Operational Analysis and Quality Improvement

profileleoora
continuous_quality_improvement_in_health_care.pdf
Home>Human Resource Management homework help>Operational Analysis and Quality Improvement

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 1/8

PRINTED BY: [email protected]. Printing is for personal, private use only. No part of this book may be reproduced or transmitted without publisher's prior permission. Violators will be prosecuted.

CHAPTER 18 Accreditation: A Global Regulatory Mechanism to Promote Quality and Safety

David Greenfield, Marjorie Pawsey, and Jeffrey Braithwaite

“What has eluded us thus far, however, is maintaining consistently high levels of safety and quality over time and across all health care services and settings.”

—Chassin and Loeb (2011, p. 562)

The accreditation of health care organizations is a regulatory mechanism used in many countries around the world. Accreditation is an important strategy by which improvements in quality and safety have been advocated and institutionalized. The purpose of this chapter is to provide an overview of accreditation of health organizations. The chapter has five sections. The first section considers the purpose of accreditation, noting that it has become a global phenomenon found in many industries and sectors of health care. The second section discusses the extent of the accreditation of health organizations, the maturing of accreditation 513514program philosophy from quality assurance to quality improvement, and the self­governing system that has been developed. The third section explores the commonalities and differences in accreditation programs, where increasingly a common model of accreditation is enacted but with variation in standards. The evidence base for accreditation is examined in the fourth section. Finally, the fifth section considers the issues and challenges for accreditation stakeholders.

AN OVERVIEW OF ACCREDITATION What Is Accreditation?

Accreditation is the formal declaration by a designated authority that an organization, service, or individual has demonstrated competency, authority, or credibility to meet a predetermined set of standards. Accreditation is a mechanism that seeks to reassure external stakeholders that quality and safety standards are demonstrated. A secondary and more recent goal in some applications, notably health care, is to provide a basis for quality improvement initiatives (Davis et al., 2009; Gibberd et al., 2004; Williams et al., 2005). The shift to accreditation, notably from the 1970s onward, is representative of a shift in philosophy by governments whereby they have sought to provide a framework for the governance of services rather than to provide those services themselves. Through accreditation and other regulation strategies, governments have sought abatement or control of risks to society by indirect means (Sparrow, 2000).

Accreditation has become a ubiquitous part of our modern world. For example, it can apply to any of the following:

• Industries, including organic food (Gabriel, 2007), tourism (Australian Government, 2010), and telecommunications services (Association of TeleServices International, 2010) • Institutions, including education (Stimson, 2003) and health (Australian Council on Healthcare Standards [ACHS], 2007a) organizations • Products, including automobiles (Casper and Hancke, 1999) and software (Jones and Price, 2002) 514 515 • Systems, including management systems (Casile and Davis­Blake, 2002) and laboratory processes (Gough and Reynolds, 2000) • Individuals, including health professionals (Australia’s Health Workforce Online, 2008), statisticians (Statistical Society of Australia, 2009), and builders (Green Building Certificate Institute, 2010) ACCREDITATION IN THE HEALTH CARE INDUSTRY

Accreditation is found extensively in health care industries around the world. Accreditation is an element in a network of activities that seeks to regulate conduct in the health sector. Health organizations, and individual professionals, are networked together, and their behavior is assessed by independent bodies through accreditation programs, standards, and quality indicators. Regulation via this network has been called “nodal governance” (Shearing and Wood, 2003); that is, organizations, services, and professional behavior in health care are shaped by an increasing variety of government and nongovernment bodies related to but independent of each other.

Health care organizations are accredited for the management and provision of their services, including hospitals, general practices, geriatric care facilities, and public health (ACHS, 2007a; The Joint Commission [TJC], 2010; Simone and Epstein, 2009). Within health organizations, specialized health services can be accredited, such as tissue banks (American Association of Tissue Banks, 2009), pharmacies (American College of Health­System Pharmacists, 2006), and aeromedical transportation services (Association of Air Medical Services, 2010). Additionally, individual professionals from medical (American Academy of Neurology, 2010), nursing (American Academy of Nurse Practitioners, 2010), and allied health (American Physical Therapy Association, 2009; Council on Podiatric Medical Education, 2010) fields, and administrators, including medical administrators (American Academy of Medical Administrators, 2010), are increasingly required to be certified. Given the breadth and complexity of the accreditation measures in the health care industry, this chapter takes as its focus the accreditation of health organizations.

515 516 The Self­Governing System of Accreditation of Health Organizations

Accreditation in health was first initiated in the United States through the work of the American College of Surgeons, which in 1917 developed the “Minimum Standards for Hospitals.” This organization subsequently collaborated with colleges and associations from the United States and Canada to create, in 1951, the Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Viswanathan and Salmon, 2000), which is now referred to as The Joint Commission (TJC). From this beginning, accreditation has spread to be practiced across the world. A few figures highlight the global extent and reach of accreditation. Accreditation is now practiced in more than 70 countries. There are 22 national bodies and an international agency, the International Society for Quality in Health Care (ISQua), that are focused on the issue (Greenfield and Braithwaite, 2008). In the United States, TJC accredits more than 4,000 organizations, or 82% of the hospitals in the country (2010). The Haute Autorité de Santé (HAS) accredits all acute health care organizations in France, which total more than 700 hospitals (Touati and Pomey, 2009). Accreditation Canada (2008) and the ACHS (2007a) each accredit more than 1,000 organizations in their respective countries. These, and many other major international health care accreditation agencies, are independent, not­for­profit, nongovernment agencies.

Accreditation agencies assess organizations and services against standards, and develop and supervise peer reviewers to maintain a surveyor workforce. Additionally, some accreditation agencies set and revise their own standards. Accreditation involves assessment against minimum standards and more recently has evolved, as a result of higher quality and safety expectations, to be a developmental process promoting continuous quality improvement (Cudney and Reinbold, 2002; Parsons and Riley, 2009). This current trend is especially notable in public health in the United

States (Parsons and Riley, 2009). This model of accreditation is reflective of practice in many countries, including, for example, in the United

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 2/8

States (Parsons and Riley, 2009). This model of accreditation is reflective of practice in many countries, including, for example, in the United States (Viswanathan and Salmon, 2000), Australia (Greenfield, Braithwaite, et al., 2008), Canada (Touati and Pomey, 2009), France (Pomey et al., 2004), and Lebanon (El­Jardali et al., 2008).

Accreditation programs in their initial phase typically focused on standards aimed at the structures and processes of organizations. As programs 516517have matured, and new ones have emerged, attention has shifted so that organizations have been increasingly required to demonstrate that in addition to having structures and processes in place they are functioning effectively. That is, there has been a philosophical shift from quality assurance to quality improvement. The former is regarded as a program that strives to improve quality through defining and measuring it (Silimperi et al., 2002). The latter incorporates both retrospective and prospective assessments and is aimed at developing strategies to make things better and to create systems to prevent errors (McLaughlin and Kaluzny, 2006; Parsons and Riley, 2009). In simple terms, quality improvement involves health professionals constantly asking themselves “Despite having the ‘right’ things in place to do the ‘right’ things, what are we doing now that we can do better?” Furthermore, accreditation is about answering the question posed by external assessors: “What systems have you implemented, how do they work, and can you show me how you are planning to do things better?”

The shift can be illustrated by an example concerning patient satisfaction surveys. An accreditation program promoting a quality assurance approach would focus on a patient satisfaction survey and how it is developed and administered. In contrast, an accreditation program with a quality improvement philosophy would focus on the response rate of the surveys, the issues identified by the patients, the organization’s actions, and confirmation of improvement in subsequent surveys.

While the continuous quality improvement model is the dominant accreditation model for health care organizations, there is an alternative, more generic model that can be described as an “audit model.” In this model, an external reviewer, with or without health care experience, uses a generic set of quality standards to assess the presence or absence of organizational quality activities. This model is endorsed by the International Organization for Standardization, which accredits organizations in many diverse industries, including health (see http://www.iso.org).

There are external and internal motivations that drive health care organizations to seek accreditation (Greenfield and Braithwaite, 2007). External motivation comes from governments, insurers, and consumers requiring that organizations undertake efforts that demonstrate outcomes that advance high­quality and safer health care (Accreditation Canada, 2009; ACHS, 2007b; El­Jardali et al., 2008; HAS, 2008b; TJC, 2010). 517518The internal impetus comes from staff who make up the health organizations. They report a desire to improve their services and the care they provide (Greenfield and Braithwaite, 2007). Together these two motivations, which are mutually reinforcing, have combined to draw many health care organizations under the umbrella of accreditation.

Accreditation agencies, involving many of their stakeholders, have constructed a self­governing system (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a). It is a system responsive to the conduct and culture of those being regulated; this approach has been labeled “responsive regulation” (Braithwaite et al., 2005). The system seeks to influence the attitudes and practices of those involved, whether they are in the role of accreditation agency personnel, surveyors, or health staff, in an organization being accredited. Through participation in the development of accreditation programs or the accrediting of health care organizations, a common understanding of standards and shared expectations is constructed. Additionally, participants regulate their own and other colleagues’ behaviors to comply with the standards and expectations. The system combines internal assessment, or self­regulation, with self­directed improvement strategies overseen by external peer review. It is a cultural control strategy whose influence is significant on those directly involved (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a). Those health professionals who participate in their organization’s accreditation activities generally report improvements to quality and safety. However, as recent research has shown, the influence of accreditation can wane as participation in the program declines (Paccioni et al., 2008). Health professionals not directly involved in their organization’s accreditation activities are known to remain skeptical about the purpose, value, and benefits of the program. They question the bureaucratic and time­consuming activities associated with an accreditation program.

ISQua promotes self­governance through their accrediting of accreditation agencies. That is, ISQua provides guidelines, support, and assessment of accreditation and surveyor training programs (see http://www.isqua.org). Furthermore, the self­governance modality is reinforced through ISQua’s encouragement of participation in its organization and the international health quality and safety conferences it convenes. Consequently, the work of ISQua has evoked an international convergence of understanding about, and similarity in the enactment of, health accreditation programs.

518 519 COMMONALITIES AND DIFFERENCES IN THE ACCREDITATION MODEL The Accreditation Model

A common model of accreditation is enacted by many health accreditation agencies (Accreditation Canada, 2009; ACHS, 2007b; TJC, 2010). A breakdown of the process typically involved in this model is as follows. An organization seeking to be accredited develops, implements, and continuously reviews its quality improvement plan and self­assesses progress against the standards of the accreditation program. It concludes this task by providing a written self­assessment report to the accrediting agency. The accrediting agency assesses the organization’s report and dispatches an accreditation survey team, comprised of peer reviewers, to visit and assess the organization on site. The visit comprises observations of facilities, interviews with staff, and a review of documentation. The survey team during and at the conclusion of the survey provides verbal feedback to the organization. The accrediting agency receives a written report from the survey team a short time after the visit. The report summarizes the survey team’s assessment of the organization’s progress in achieving the standards and makes recommendations or commendations as appropriate. Following the correction of any errors of fact by the organization, the report is then considered by the accrediting agency. The agency assesses the report and decides whether to award accreditation status or not. Accreditation is for a defined period, depending on the program, and typically for 3 to 5 years. It is common for accrediting agencies to send survey teams to reassess an organization during the accreditation period. The survey team reviews the organization’s continual progress against the updated quality plan and accreditation standards. The surveyors provide verbal feedback, and, after endorsement by the accrediting agency, a written report is provided to the organization. The improvement cycle continues, with the organization using the report to initiate further reflection and examination of its structures, processes, and practices to identify and drive areas for ongoing improvement.

Accreditation Standards

Accrediting agencies are responsible for the development and revision of standards. It is common for agencies to develop standards using 519520representatives drawn from the health industry. For example, in the United States (TJC, 2010), Canada (Accreditation Canada, 2009), France (HAS, 2008a), and Australia (ACHS, 2007b), standards are developed through consultation with a wide range of stakeholders, including combinations of health care experts, researchers, representatives from industry groups, consumers, and governmental agencies. The number and status of standards vary from accreditation program to program. For example, the U.S. Public Health Accreditation Board program has 32 standards (Parsons and Riley, 2009). For the accreditation of hospitals, Accreditation Canada uses 30 standards (Accreditation Canada, 2009), and

HAS, the French accreditation agency, has only 13 standards, or “priority practices,” as they are called (HAS, 2008a). ACHS, from Australia, has

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 3/8

HAS, the French accreditation agency, has only 13 standards, or “priority practices,” as they are called (HAS, 2008a). ACHS, from Australia, has 43 standards in its program, of which 19 are mandatory and 24 are nonmandatory (ACHS, 2007b). In the ACHS program, failure to meet the requirements of a mandatory standard will result in an organization not being accredited. However, an organization may be assessed as meeting mandatory standards but not meeting a nonmandatory standard and still be conferred accreditation status.

Accreditation standards cover infrastructure, organizational, service, and continuum of patient care issues (Greenfield and Braithwaite, 2007; HAS, 2008a). Standards are focused on organizational processes and systems and the availability of appropriate resources for the organization to deliver the defined services. Accrediting agencies are increasingly examining strategies to expand standards to incorporate organizational performance and clinical measures (Accreditation Canada, 2009; ACHS, 2007a; HAS, 2008b; TJC, 2009). Accreditation Canada, with the introduction of its new accreditation program “Qmentum,” has introduced performance measures “to strengthen the rigor and objectivity of the accreditation process” (Accreditation Canada, 2009). The measures are used to direct surveyors to examine particular parts of an organization requiring close assessment.

Alternatively, outcome measures are being reported upon separately to accreditation surveys. Accreditation agencies are producing reports of organizational and clinical compliance with expected guidelines to raise awareness across the industry. For example, in the United States, since 2006, the TJC has tracked and reported upon quality of care measures (TJC, 2009). These items are evidence­based, standardized, national measures that allow comparisons across organizations. Currently, TJC is 520521reporting on 31 measures, with data drawn from more than 3,000 accredited hospitals. In particular, the report documents, over the last 7 years, increased quality performance results for heart attack, heart failure, and pneumonia care. Over shorter time periods, there have been improvements on individual surgical care performance measures (last 2 years), individual heart attack (last 3 years), and pneumonia care (last 4 years) measures. Similarly, 1 year of measurement shows very high compliance, more than 99%, on two individual measures of quality relating to inpatient care for childhood asthma. Two measures were identified as problematic for many organizations: Providing fibrinolytic therapy to heart attack patients within 30 minutes of arrival was achieved by just over 50% of hospitals, and only 60% provided antibiotics to intensive care unit pneumonia patients within 24 hours of arrival. Consequently, the report notes that improvement is still needed, and there remains unacceptable variation between organizations.

As these examples demonstrate, the use of quality of care measures in accreditation surveys and the publication of compliance reports are strategies by which accreditation agencies are working with health organizations to assess, measure, and improve their care. Their use forms part of the system of self­governance within and across health organizations.

THE EVIDENCE BASE FOR THE ACCREDITATION OF HEALTH ORGANIZATIONS

While the accreditation of health services has expanded across the world, to the extent that it is now undertaken in more countries and covers more health settings than ever before, the evidence base remains underdeveloped. There is a pressing need for increased research, transparency, and innovation into accreditation (Greenfield and Braithwaite, 2009). This is not a new development, with calls having been made over a number of years for increased research into accreditation (Fernandopulle et al., 2003; Øvretveit and Gustafson, 2003; Shaw, 2001). What is new is that accreditation agencies are reportedly undertaking research studies and programs. For example, in the last few years, substantial research efforts have been commenced by the HAS, TJC, Accreditation Canada, the ACHS, the Italian Society for Quality of Health Care, the Irish 521522Health Services Accreditation Board, and the Spanish accrediting agency Fundación Avedis Donabedian. What remains unclear is how transparent the accreditation agencies will be with their results (Greenfield and Braithwaite, 2009).

Systematic Review of the Accreditation Research Literature

A systematic review of the accreditation research literature was published in 2008 (Greenfield and Braithwaite, 2008). The review initially identified nearly 34,000 items of literature associated with accreditation and accrediting agencies. By focusing on substantive work, the sample was reduced to just over 3,000, less than 11% of the original search. Subsequent analysis of the abstracts identified that the vast majority were discussion or commentary papers. There were 66 empirical research articles identified for the review. The studies were analyzed and grouped under 10 headings. The assessment of the accumulative findings for each category is presented in Table 18–1.

TABLE 18–1 Classification and Assessment of Accreditation Research Literature

Literature Category Assessment of the Cumulative Findings

Consumer views or patient satisfactionInadequate studies to assess

Public disclosure Inadequate studies to assess

Surveyor issues Inadequate studies to assess

Promotion of change Consistent

Professional development Consistent

Professions’ attitudes to accreditation Inconsistent

Organizational impact Inconsistent

Financial impact Inconsistent

Quality measures Inconsistent

Program assessment Inconsistent

There was an inadequate number of studies to draw conclusions about three issues: consumer views or patient satisfaction, public disclosure, and surveyor issues. There were consistent findings for two items only. Studies showed that accreditation programs promoted change and professional development. Accreditation programs were noted to have improved the organization of facilities, policies and guidelines, decision making, and

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 4/8

development. Accreditation programs were noted to have improved the organization of facilities, policies and guidelines, decision making, and safety. 522523A link between professional development and accreditation was also identified. Accreditation programs were observed to encourage and support professional development, although the effect was considered to be small.

In the remaining five categories, there were inconsistent research findings. Professionals expressed criticism and support for accreditation programs. Concerns related to issues of cost, compliance, standards, surveyor consistency, and what the program was perceived to add to patient care. Conversely, professionals perceived accreditation programs as a strategy for promoting and making transparent quality and collegial decision making; the programs resulted in improved organizational performance. Many health professionals, whether they participate in accreditation activities directly, indirectly, or not at all, seem to hold strong opinions about the value and benefits, or lack thereof. It is an issue that seems to generate polarized views. The organizational impact of accreditation programs was unclear. Accredited and nonaccredited organizations could not be distinguished in one study, but organizational improvements were noted in other research. The financial impact for accreditation was reported as proportionally greater for smaller organizations and considered by some to be high overall. However, the argument has been made that the costs incurred are not additional but part of an organization’s required investment in quality.

At present, the relationship between accreditation and quality measures—clinical indicators, quality indicators, or clinical performance measures— is opaque. Accreditation has been shown to generate improvement in some cases but not in others. The question has been raised as to whether we should expect to find a link between accreditation and different quality measures, given they are developed and implemented separately and not linked. Overall, the assessment of accreditation programs has provided mixed evidence. In some cases, programs were deemed credible; in others, their value and results were questioned.

Findings from Further Research

Since the preceding review, completed in 2008, further research has been published. Unfortunately, these studies do not clarify the picture significantly. One research investigation has argued that professionals who fail to participate in accreditation efforts continue to perceive the efforts as external bureaucratic reporting mechanisms (Touati and Pomey, 2009). Other work shows that participating in accreditation has cultivated communication and cooperation among individuals and teams, thereby 523524promoting change in an organization (Paccioni et al., 2008). Accredited hospitals formalize, and at times realize, improvements in quality management practices (Braithwaite et al., 2010; El­Jardali et al., 2008; Paccioni et al., 2008; Touati and Pomey, 2009). Another study found a positive effect from accreditation on patient satisfaction (Al Tehewy et al., 2009).

There continues to be considerable discussion among stakeholders about the relationship between accreditation and quality measures. Concern has been expressed about the lack of a relationship between the two, and the argument persists that this issue needs further investigation (Braithwaite et al., 2010; Chuang and Inder, 2009). One large­scale randomized study that examined accreditation as a predictor of health care performance has been conducted (Braithwaite et al., 2010). The study investigated relationships between accreditation performance and clinical performance, organizational culture, organizational climate, consumer involvement, and leadership. Positive correlations were found between accreditation performance and organizational culture and leadership. A positive trend was noted with clinical performance. Accreditation was unrelated to organizational climate and consumer involvement.

In the period since the 2008 systematic review, there have been a number of studies examining surveyor issues. Reliability in surveying has been investigated. Reliability is noted as being a critical issue in accreditation, and in health care more broadly. Being able to conduct consistent assessments, interpretations, and judgments, individually and collectively, is a challenge for professionals working in many areas of health care (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a). As such, the challenges of consistency faced by accreditation surveyors are not unique, and surveyors will have encountered them in their normal professional activities. Recent research has highlighted that because accreditation surveying is an activity based on document analysis, observations, and interviews, survey findings need to be credible and verifiable (Greenfield, Braithwaite, et al., 2008; Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a). Survey teams use these three qualitative data collection methods (document analysis, observations, and interviews) to triangulate their assessments (Denzin, 1989; Ely et al., 1991). The results produced through this complex process are not precisely replicable, as human judgments are central to the data collection and analysis process. Nevertheless, striving for rigor in application of standards, individual and team conduct, and transparency in interpretation and decision making is essential. Hence the finding that “Where surveyors and survey teams achieve process consistency and program interpretation from survey 524525to survey, their findings can then be said to be reliable” (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a). In other words, accreditation agencies, rather than focusing on reliability of outcome, which is by definition unachievable, need to be encouraged to implement strategies to promote and ensure reliability of process and consistent application of standards. This recommendation is supported by the findings of an empirical study examining two survey teams in situ (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009b). While the study did not unfold as planned—the problems encountered highlighted the difficulties of conducting in situ research into organizations—the study confirmed the need for survey teams to ensure reliability of process and consistent application of standards.

Reliability in surveying has been shown to be promoted or undermined by six factors (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a):

1. The accreditation program, including documentation requirements for organizations and survey teams 2. Member relationship with the accrediting agency and survey team 3. Accreditation agency personnel 4. Surveyor workforce renewal 5. Management of the surveyor workforce 6. Survey dynamics’ effect on the reliability of surveys directly and indirectly

It is argued that reliability in the accreditation process is constructed through the interplay of these factors. They construct shared expectations and conduct among stakeholders; together they promote standardized beliefs and action that become accreditation cultural norms (Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a).

It is important to distinguish between intra­ and inter­rater reliability. Intra­rater reliability is high when the assessments made by an individual surveyor or survey team are consistent from case to case. Inter­rater reliability is high when assessments made by different surveyors or survey teams are consistent with one another. Reliability in accreditation is a concern for accreditation agencies and organizations that have been or are considering going through the accreditation process. Two studies developed scenario exercises, using real data, for individual surveyors 525526and survey teams to examine the respective issues. Individual surveyors assessed, at two points in time, scenarios of individual standards relating to a large hospital, and their results were compared. The findings revealed that intra­rater reliability is problematic; that is, individuals struggle to consistently make consistent assessments. A 20% variation in surveyors’ individual assessments that potentially could have affected accreditation outcomes was noted (Greenfield, Pawsey, Braithwaite, et al., 2009). Similarly, scenarios based on real data and comprising written information and a role­play were developed and presented to survey teams. In contrast to the intra­rater findings, the results showed that the

examination of the inter­rater reliability of survey teams demonstrated more consistent agreement (Greenfield, Pawsey, et al., 2008), thus

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 5/8

examination of the inter­rater reliability of survey teams demonstrated more consistent agreement (Greenfield, Pawsey, et al., 2008), thus highlighting the mediating effect of teams on individuals.

A unique typology based on surveyor styles has been developed from the empirical research into reliability (Greenfield, Braithwaite, et al., 2008). The typology, using the dimensions of recording (explicit/implicit) and questioning (opportunistic/structured), classifies four accreditation surveyor styles: the discusser, the explorer, the interrogator, and the questioner. The typology is suggested for use by accreditation agencies in their surveyor training programs and offers the opportunity to match teams of surveyors with a blend of approaches.

Research has been conducted to understand the value of surveying to volunteer surveyors and to the institutions in which they are regularly employed (Lancaster et al., 2010). Health professionals who act as volunteer surveyors derive four benefits from the activity: exposure to new methods and innovations in health organizations, opportunity to engage in a unique form of professional development, opportunity to acquire expertise to enhance quality within the institutions in which they are regularly employed, and opportunity to contribute to the process of quality improvement and enhance public health in organizations beyond their regular employment.

ISSUES AND CHALLENGES FOR ACCREDITATION PROGRAMS

Accreditation stakeholders have a number of significant interrelated challenges to address. A list of these issues is presented in Table 18–2.

526 527 TABLE 18–2 Challenges Facing Accreditation Stakeholders

Voluntary or mandated accreditation programs

Rigidity or flexibility of accreditation programs

Financial costs to address quality and safety issues

Standards: the role of process and quality indicators to foster improvement

Surveyor workforce: sustainability, role, and reliability

Expanding the evidence base for accreditation

Voluntary or Mandated Accreditation Programs

A majority of accreditation programs, with a few notable exceptions such as the French and Italian accreditation agencies, are voluntary programs. However, this term is a misleading one. In many cases, health care organizations are required by external stakeholders to demonstrate efforts at improving quality and safety, including through participation in an accreditation program. Governments, insurers, and consumers, via industry groups and voicing community expectations more generally, seek to be reassured that organizations are making efforts to achieve published standards or address quality and safety. The “choice” many organizations have is not whether to participate but with which accrediting agency and program they will be associated. In effect, accreditation, in many countries, has become a requirement in practice but not in name. If accreditation were made mandatory, what impact would this have on accrediting agencies, health organizations, and surveyors? Would this change the practice of accreditation? Would accreditation agencies and health organizations be under more pressure to achieve a favorable accreditation result?

Chapter 16 presents a discussion of voluntary and mandated public health accreditation initiatives in the United States. One example of successful mandated accreditation is found in North Carolina, where a local health department accreditation program has been in place since 2005, with more than 50 of the state’s 85 health departments accredited through 2009. A second round of accreditation is under way, after a brief delay caused by state funding shortages. A full evaluation of this program may yield some answers to these questions. See Case 15 in the companion casebook (McLaughlin et al., 2012) for further details.

527 528 Rigidity or Flexibility of Accreditation Programs

An issue that is confused with the question of voluntary or mandated programs is the rigidity and flexibility within a program. Some accreditation programs have been shown to be rigid and flexible at the same time. Research contrasting two programs, one mandated and the other voluntary, found that both programs incorporated compulsory and flexible elements. There were positive impacts from both the mandated and voluntary programs, and it was noted that there was a convergence of the two approaches (Touati and Pomey, 2009). The program conducted by the ACHS in Australia has firm and flexible aspects to it. As noted, there are standards that are classified as mandatory or nonmandatory (ACHS, 2007b). The rigidity and flexibility of accreditation programs remain largely an unexamined issue. What is an appropriate degree of rigidity and flexibility within an accreditation program? What are the effects of specified levels of rigidity and flexibility in an accreditation program?

Financial Costs to Address Quality and Safety Issues

Addressing quality and safety issues incurs costs, through consuming organizational resources and requiring health professionals’ time. Where accreditation is not considered part of an organization’s ongoing or routine activities, the challenge is determining the costs vs. benefits. Separating the costs and benefits associated with accreditation and those incurred independently as part of an organization’s ongoing quality and safety efforts is a complicated task, and no one has yet constructed a convincing study. This issue is a significant challenge for accreditation stakeholders. Are the costs incurred by participation in an accreditation program to be considered part of the ongoing organizational costs to address quality and safety issues? If not, what is the cost vs. benefit analysis associated with participation in an accreditation program?

Standards: The Role of Process vs. Outcome and Quality Indicators

Accreditation programs are currently focused on assessing the organizing and delivery of care. The standards have been termed “process indicators,” as they focus on how care is delivered rather than the outcomes of the activity. Opponents of programs have argued that because they do not reflect the outcomes of care, they are limited in what they can 528529contribute to our understanding of quality and safety. Quality indicators are advocated as being more effective measures. However, the use of such indicators within an accreditation program is an issue that raises continuing debate (Braithwaite et al., 2010; Chuang and Inder, 2009; Øvretveit, 2005; Touati and Pomey, 2009). Concern is voiced that the

use of quality indicators is problematic until the relationship between accreditation and quality indicators is clarified (Braithwaite et al., 2010). The

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 6/8

use of quality indicators is problematic until the relationship between accreditation and quality indicators is clarified (Braithwaite et al., 2010). The issue remains unresolved as to whether they examine similar or different aspects of health care performance and quality.

This issue is an important one with which to come to terms. How do organizations use the results from process and quality indicators and accreditation programs? Are they to be used independently or together? How do we resolve the differences in their findings? A closely related issue is whether accreditation programs foster quality improvement, and if so, how? (See Case 15 in the companion casebook [McLaughlin et al., 2012], which addresses this issue relative to local public health department accreditation in North Carolina.) With each revision of standards, do we keep raising the bar to stimulate efforts to improve, or will this strategy promote adverse behaviors? Knowing how best to stimulate improvements in quality and safety in health systems facing significant cost pressures and increasing demands is a challenge for accreditation agencies.

Surveyor Workforce: Sustainability, Role, and Reliability Issues

Surveyors are an important element of accreditation programs. Accrediting agencies can have surveyor workforces comprised of full­time or part­ time (usually volunteer) surveyors. The ongoing support and development of this workforce requires careful management. Surveyor workforce sustainability and the reliability of their surveys are ongoing challenges for accreditation agencies. Accrediting agencies face difficulties in being able to continually recruit appropriately experienced health professionals as surveyors. The demands of their regular employment can be incompatible with the time required to participate as a surveyor. The surveyor role is a demanding one. It can include educator, judge, evaluator, regulator, or a combination of these functions (Greenfield, Braithwaite, et al., 2008; Plebani, 2001). The status of the accreditation program, whether mandatory or voluntary, will shape the focus of the role and how it is perceived by others. A health professional taking on the surveyor role may be comfortable with some part but not others, or with combining the roles. Additionally, potential 529530or perceived conflict of interest issues have been raised when health professionals are surveying colleagues and organizations with which they have ties or with which they may seek to work in the future (Bohigas et al., 1998; Plebani, 2001). Furthermore, when enacting the surveyor role, intra­ and inter­rater reliability are issues of note (Greenfield, Pawsey, Braithwaite, et al., 2009; Greenfield, Pawsey, Naylor, et al., 2009a).

Accreditation agencies that use full­time surveyors see this as a strategy that can work toward increasing the mastery of survey techniques and more consistent interpretation of standards. Conversely, part­time surveyors have current knowledge of the health system, management practices, and clinical expectations, but may not be as consistent in surveying as their full­time colleagues. How then is it possible to sustain, develop, and manage a surveyor workforce to increase the reliability of assessment?

Expanding the Evidence Base for Accreditation

The necessity to expand the evidence base for accreditation is noted in the literature (Greenfield and Braithwaite, 2008; Greenfield and Braithwaite, 2009). Securing more empirically derived findings is necessary to provide a firmer foundation for accreditation programs. It is hoped that studies in progress will be published in the peer­reviewed literature. Doing so will work toward resolving inconsistencies and gaps in understanding. Transparency of findings is important for individual program credibility and contributes to the broader knowledge base (Greenfield and Braithwaite, 2009). In particular, it is worth noting the positive contribution made by ISQua in encouraging and assisting the spread of knowledge between practitioners and accreditation agencies in different countries. Consolidating and expanding the evidence base for accreditation is important to secure its ongoing utility and effectiveness. How can the credibility of accreditation be strengthened? What actions can be taken to expand the evidence base and the publication of results?

CONCLUSIONS

Accreditation has been instituted, and has become institutionalized, in health care sectors and jurisdictions around the world. It is a governance strategy that enables health organizations individually and collectively to self­govern their efforts at improving quality and safety. Empirical studies as to the value and contribution of accreditation present an incomplete 530531and somewhat mixed picture for stakeholders. The research evidence demonstrates that accreditation has resulted in improvements and benefits in some areas and is uncertain in other respects. The challenges facing accreditation stakeholders are significant and include the following:

• Deciding whether programs should be voluntary or mandated • Achieving a balance between flexibility and rigidity within a program • Managing the financial costs associated with accreditation • Understanding the role of process and quality indicators within an accreditation program or their relationship to accreditation results • Creating a reliable and sustainable surveyor workforce • Expanding the evidence base for accreditation programs

Accreditation agencies and their partners are actively taking steps to better understand the organizational and clinical impacts of accreditation programs. Further work is necessary, as is the sharing of the knowledge generated, to build upon and continue the improvements made. How the challenges are addressed will shape the regulation of health care and, ultimately, the quality and safety of care provided to consumers.

Cross­References to the Companion Casebook

(McLaughlin, C. P., Johnson, J. K., and Sollecito, W. A. [Eds.]. 2012.

Implementing Continuous Quality Improvement in Health Care: A Global Casebook. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning.)

Case Study Number

Case Study Title Case Study authors

12 Quality in Pediatric Subspecialty Care William A. Sollecito, Peter A. Margolis, Paul V. Miles, Robert Perelman, and Richard B. Colletti

15 North Carolina local Health Departments accreditation Program

David Stone and Mary V. Davis

REFERENCES

Accreditation Canada. 2008. Annual Report 2008. Ottawa, Ontario: Author.

Accreditation Canada. 2009. 2009 Canadian Health Accreditation Report: A Focus on Patient Safety. Ottawa, Ontario: Author.

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 7/8

Accreditation Canada. 2009. 2009 Canadian Health Accreditation Report: A Focus on Patient Safety. Ottawa, Ontario: Author.

531 532

Al Tehewy, M., Salem, B., Habil, I., et al. 2009. Evaluation of accreditation program in non­governmental organizations’ health units in Egypt: Short­term outcomes. Int J Quality Health Care, 21: 183–189.

American Academy of Medical Administrators. 2010. AMAA credentials. Retrieved January 22, 2010, from http://www.aameda.org/ProfAdvancement/professionaladv.html

American Academy of Neurology. 2010. Become an AAN member. Retrieved January 22, 2010, from http://www.aan.com/go/membership/join

American Academy of Nurse Practitioners. 2010. Why AANPCP certification? Retrieved April 1, 2011, from http://www.aanpcertification.org/ptistore/control/index

American Association of Tissue Banks. 2009. Accreditation. Retrieved June 27, 2011, from http://www.aatb.org/Accreditation

American College of Health­System Pharmacists. 2006. ASHP regulations on accreditation of pharmacy residencies. Bethesda, MD: Author.

American Physical Therapy Association. 2009. American board of physical therapy specialties. Retrieved June 27, 2011, from http://www.capteonline.org/WhatWeDo/

Association of TeleServices International. 2010. Industry accreditation/ certification/standards committee. Retrieved April 1, 2011, from http://www.atsi.org/atsi/Industry_AccreditationCertificationStandards.asp?SnID=2

Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). 2007a. Annual Report 2007–2008. Sydney: Author.

Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). 2007b. National Report on Health Services Accreditation Performance 2003–2006. Sydney: Author.

Australian Government, Department of Resources, Energy and Tourism. 2010. Quality tourism: Quality systems. Retrieved June 27, 2011, from http://www.ret.gov.au/tourism/policy/national_tourism_accreditation_framework/Pages/ NationalTourismAccreditationFramework.aspx

Australia’s Health Workforce Online. 2008. National registration and accreditation scheme. Retrieved September 3, 2010, from http://www.nhwt.gov.au/natreg.asp

532 533

Bohigas, L., Brooks, T., Donahue, T., et al. 1998. A comparative analysis of surveyors from six hospital accreditation programmes and a consideration of the related management issues. Int J Quality Health Care, 10(1): 7–13.

Braithwaite, J., Greenfield, D., Westbrook, J., et al. 2010. Health service accreditation as a predictor of clinical and organizational performance: A blinded, random, stratified study. Int J Quality Health Care, 19: 14–21.

Braithwaite, J., Healy, J., and Dwan, K. 2005. The governance of health and safety and quality. Canberra, Australia: Commonwealth of Australia.

Casile, M., and Davis­Blake, A. 2002. When accreditation standards change: Factors affecting differential responsiveness of public and private organizations. Acad Manage J, 45(1): 180–195.

Casper, S., and Hancke, B. 1999. Global quality norms within national production regimes: ISO 9000 standards in French and German car industries. Organ Studies, 20(6): 961–986.

Chassin, M., and Loeb, J. 2011. The ongoing quality improvement journey: Next stop, high reliability. Health Aff, 30(4): 559–568.

Chuang, S., and Inder, K. 2009. An effectiveness analysis of healthcare systems using a systems theoretic approach. BMC Health Serv Res, 9: 195.

The Commission on Accreditation of Medical Transport Systems. Retrieved June 27, 2011, from http://www.camts.org/component/option,com_frontpage/Itemid,1/

Council on Podiatric Medical Education. 2010. Accreditation: The Council on Podiatric Medical Education. Retrieved January 22, 2010, from http://www.apma.org/Members/Education/CPMEAccreditation.aspx

Cudney, A., and Reinbold, O. 2002. JCAHO: Responding to quality and safety imperatives. J Healthcare Manage, 47: 216–219.

Davis, P., Elligers, J., and Solomon, J. 2009. Accreditation as a means for quality improvement. In Bialek, R., Duffy, G., and Moran, J. (Eds.), The Public Health Quality Improvement Handbook (pp. 113–125). Milwaukee, WI: ASQ Quality Press.

Denzin, N. 1989. The Research Act: A Theoretical Introduction to Sociological Methods. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

El­Jardali, F., Jamal, D., Dimassi, H., et al. 2008. The impact of hospital accreditation on quality of care: Perception of Lebanese nurses. Int J Quality Health Care, 20(5): 363–371.

533 534

Ely, M., Anzul, M., Friedman, T., et al. 1991. Doing Qualitative Research: Circles Within Circles. New York: Falmer.

Fernandopulle, R., Ferris, T., Epstein, A., et al. 2003. A research agenda for bridging the “quality chasm.” Health Aff, 22(2): 178–190.

Gabriel, S. 2007. Council Regulation EC No 834/2007. Off J Eur Union, 1–23.

Gibberd, R., Hancock, S., Howley, P., et al. 2004. Using indicators to quantify the potential to improve the quality of health care. Int J Quality Health Care, 16(1): i37–i43.

Gough, L. A., and Reynolds, T. A. 2000. Is clinical pathology accreditation worth it? A survey of CPA­accredited laboratories. Br J Clin

12/24/2014 Print | Continuous Quality Improvement in Health Care

https://online.vitalsource.com/books/9781449679606/print?from=514&to=549&skip_desktop=true 8/8

Gough, L. A., and Reynolds, T. A. 2000. Is clinical pathology accreditation worth it? A survey of CPA­accredited laboratories. Br J Clin Governance, 5(4): 195.

Green Building Certificate Institute. 2010. LEED Green Associate Candidate Handbook. Washington, DC: Author.

Greenfield, D., and Braithwaite, J. 2007. Researching accreditation. E­Hospital, 9(5): 18–19.

Greenfield, D., and Braithwaite, J. 2008. Health sector accreditation research: A systematic review. Int J Quality Health Care, 20(3): 172–183.

Greenfield, D., and Braithwaite, J. 2009. Developing the evidence base for accreditation of healthcare organisations: A call for transparency and innovation. Quality Safety Health Care, 18: 162–163.

Greenfield, D., Braithwaite, J., and Pawsey, M. 2008. Health care accreditation surveyor styles typology. Int J Health Care Quality Assurance, 21(5): 435–443.

Greenfield, D., Pawsey, M., Braithwaite, J., et al. 2009. Intra­rater reliability in accreditation surveys: Is there evidence that the practice exists? The 7th Australian Conference on Safety and Quality in Health Care, Sydney, Australia.

Greenfield, D., Pawsey, M., Naylor, J., et al. 2008. Improving the reliability of an accreditation program: Using research to educate and to align practice. Poster in ISQua 2008, Twenty­fifth International Safety and Quality Conference: Healthcare quality and safety: Meeting the next challenges [International Society for Quality in Health Care], Copenhagen, Denmark.

Greenfield, D., Pawsey, M., Naylor, J., et al. 2009a. Are healthcare accreditation surveys reliable? Int J Health Care Quality Assurance, 22(2): 105–116.