Caso 282

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Universidad Interamericana de Puerto Rico

Recinto de Guayama

Departamento de Ciencias de la Salud

Programa de Enfermería

Estudiante: ____________________________ Sección: ______________ Fecha: _______________________

Profesor:______________________________ Código y nombre del curso: NURS 2234- Práctica Adulto II

Datos del Paciente

Edad Ocupación

Sexo Orientación Religiosa

Estado Civil Admitido en el Departamento de:

Nacionalidad Diagnóstico Médico

Etapa de Crecimiento y Desarrollo

Etapa en que se encuentra el cliente:

Nombre del teorizante

Tareas de crecimiento y desarrollo que caracterizan la etapa:

Tareas de crecimiento y desarrollo observadas en el cliente:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Hallazgos significativos del historial pasado Hallazgos significativos del historial presente utilizando los patrones de salud

(Hospitalizaciones y diagnósticos médicos, enfermedades desde la niñez,

vacunas)

Historial Familiar

Patrón de Manejo y Percepción de la Salud

Patrón Nutricional Metabólico

Patrón de Eliminación

Patrón de Actividad y Ejercicio

Patrón de Descanso y Sueño

Patrón Cognitivo-Perceptual

Patrón Autopercepción y auto concepto

Patrón Rol y Relaciones

Patrón Sexual Reproductivo

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Diagnóstico Médico:

Definición Epidemiología Etiología Patofisiología Signos y Síntomas

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Procedimientos Diagnósticos

Nombre del estudio o prueba y

su propósito

Preparación y cuidado del

cliente Niveles o valores normales Resultados del cliente

Interpretación de los resultados

(relación con el diagnóstico

médico)

Hematología CBC

Escribir la preparación y cuidado del cliente:

RBC Eritrocitos

WBC Leucocitos

Hematocrito

Hemoglobina (Hbg)

Plaquetas

Neutrófilos

Eosinofilos

Basófilos

Linfocitos

Monocitos

Otros:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Perfil metabólico CMP o BMP

Escribir la preparación y cuidado del cliente:

Interpretación de los resultados

Niveles o valores normales Resultados del cliente (relación con el diagnóstico médico)

Glucosa

BUN

Creatinina

Albumina

Colesterol

Bilirrubina total

Sodio

Potasio

Cloro

Proteína total

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Urinálisis

Escribir la preparación y cuidado del cliente

Niveles o valores normales Resultados del cliente Interpretación de los resultados

Color

Apariencia

Gravedad especifica

PH

Proteína

Glucosa

Cetonas

Bilirrubina

WBC (Células blancas)

RBC (Células rojas)

Bacterias

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Estudios (Placas, ecocardiogramas, CT, MRI, Endoscopias, colonoscopia, otros)

Nombre del estudio o prueba y

propósito

Preparación y cuidado del

cliente Niveles normales Resultados del cliente Interpretación de los resultados

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Procedimientos Diagnósticos

Nombre del estudio o prueba y

su propósito Preparación y cuidado del cliente

Niveles o valores

normales Resultados del cliente

Interpretación de los

resultados (relación con el

diagnóstico médico)

OTROS LABORATORIOS

Escribir la preparación y cuidado del cliente:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Medicamentos Utilizados (Orden médica en el hospital)

Nombre, Dosis, Frecuencia y Vía de

administración Indicación (uso) y acción deseada

Reacciones adversas principales y

contraindicaciones Implicaciones de enfermería

Nombre Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

Vía:

Uso:

Acción deseada:

Reacciones adversas:

Contraindicaciones:

Nombre Medicamento:

Dosis:

Frecuencia:

Vía:

Uso:

Acción deseada:

Reacciones adversas:

Contraindicaciones:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Nombre, Dosis, Frecuencia y Vía de

administración Indicación (uso) y acción deseada

Reacciones adversas principales y

contraindicaciones Implicaciones de enfermería

Nombre:

Dosis:

Frecuencia:

Vía de adm:

Uso:

Acción deseada:

Reacciones adversas:

Contraindicaciones:

Nombre:

Dosis:

Frecuencia:

Vía de adm:

Uso:

Acción deseada:

Reacciones adversas:

Contraindicaciones:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Tratamientos

Tratamientos Prescritos Racional Científico

Dieta

Tipo de dieta

Composición de la dieta

Racional científico ¿Porque el paciente recibe este tipo de dieta?

Curso y Pronóstico de la enfermedad

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Patrón funcional de salud

alterado (problema)

Diagnósticos de enfermería

(NANDA)

Metas, objetivos o resultados

esperados (NOC)

Intervenciones (actividades) de

enfermería con racional científico

(NIC) mínimo 5 actividades

Racional Científico Evaluación

Patrón de salud

alterado:

Problema (s):

Código:

Definición:

PES

Código:

Definición:

Metas:

Indicadores (3):

Tiempo:

Código:

Definición:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Plan de Cuidado

Patrón funcional de salud

alterado (problema)

Diagnósticos de enfermería

(NANDA)

Metas, objetivos o resultados

esperados (NOC)

Intervenciones (actividades) de

enfermería con racional científico

(NIC) mínimo 5 actividades

Racional Científico Evaluación

Patrón de salud

alterado:

Problema (s):

Código:

Definición:

PES

Código:

Definición:

Metas:

Indicadores (3):

Tiempo:

Código:

Definición:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Plan de Cuidado

Patrón funcional de salud

alterado (problema)

Diagnósticos de enfermería

(NANDA)

Metas, objetivos o resultados

esperados (NOC)

Intervenciones (actividades) de

enfermería con racional científico

(NIC) mínimo 5 actividades

Racional Científico Evaluación

Patrón de salud

alterado:

Problema (s):

Código:

Definición:

PES

Código:

Metas:

Indicadores (3):

Tiempo:

Código:

Dr. Manuel Colón Álvarez, RN-MSN

Fuentes de información utilizadas para la recopilación de datos del cliente:

Referencias (Libros, revistas) Usar el Formato APA 6ta. Edición:

Referencias obtenida por línea (WEB) Usar el Formato APA 7ma. Edición: