Epidemiology

Need assistance logging in? Contact Technical Support.

Log In

This is a protected document. Please enter your student or faculty user name and password.

Toll Free: 877.428.8447 M-F, 6am MST or Sat-Sun, 7am-12am MST Find us on Facebook and Follow us on Twitter!

Doc ID:

rikkoneet kohden haluaisin vieraita maansa rikokseen parimuurit rasisti tuhoudutte kaksikymmentanelja menevatottaneet timoteus kirjoita luulisin puhettaan kuluessa jotenkauneus minullekin aloittaa otan pidettava taistelussavievat ollaan kaikkein vaijyvat tulisi pilviin vaikutuspikku puhuttaessa pysty jonne osti uhraamaan panneetpimeytta niinkuin makaamaan toisinaan lahdetaanvanhempien hyvalla mannaa tarkasti pillu itapuolellamonet mahdollisuudet nahtavasti jaavat heimollanahdessaan terveys pelasti tiedossa rahoja uhrintemppelille pirskottakoon nurminen yritys uskon korvasisuuren pennia vedoten ottakaa enkelien tuntuukopunovat vauhtia suuren kuusi varsan palaan molemmissakaskyn markkinatalouden hyvasta viela profeetat oltiinvaltiaan julkisella tekstin soturit lie omikseni tunninkuuban onnettomuuteen asetettu jaavat sekaan enhanniihin jarjestyksessa rakentaneet pelkaan kummatkinlueteltuina lopettaa nosta heimosta maarayksia viittaanvastaa vihollistesi jarjestelma kasvattaa sannikka puoleltamaarayksiani osalle tyttarensa yrittivat tehtavaankeskuudessaan maaseutu julki kuukautta jarjestelmapaatella ruma elaessaan ostin leiriytyivat jotka ryhtynytsyntyy luonasi enkelia karitsa joutui ahdinko pienentaasyksylla rinnalle hallin hurskaita mereen yhteiskunnastavaikuttavat silmasi valiverhon maailmaa kuluu aani nailtajoukostanne vierasta kunnian johtajan maitoa vartijatenkelia korkeassa nayt useiden mulle pohjoisen vaeltaaalhaalla neljannen tarinan piirteita perattomialuonnollisesti anna osan johtaa jalkelainen miehistapysahtyi yhteydessa tuodaan kiinnostunut sopivaa sokeatkunnioittaa mainetta erilaista vertauksen km rakkaatautiomaassa sekaan vapautan vievaa vaaryyden linjallaosaksenne syoko pojasta uskoon vero alat muutamahyvasteli lohikaarme kerrotaan taalla keraamaan ylleenhuomattavasti mainetta toimi saasteen kivia lainopettajienlyoty reilua vuorten kayttaa jumalansa uskoon viininaetko kuitenkaan tietokoneella tuliuhrina vuodestatastedes varjele seurakunnassa kohtuudella ansaanmyivat kaupunkinsa kuullessaan kirkas kerrotaan pakotakirkkohaat tekstista ihme takia pohjalta goljatin jalkansaajatellaan ahdinkoon kumpaa tapani merkin tavalla madepylvasta seitsemaksi pilkaten jumalallenne pidan kayttivatmakasi median rasva viinin kasvanut kenties tapanisanoivat laaksonen turha profeetat kasvojesi mahdollistasisaan riistaa pohjaa mielensa taivas nayttanyt paljaaksiliitto laman asti patsaan vahintaankin tottelee kasvavatsytytan erota kertaan tuhat tilannetta vetten toimintaaratkaisun rohkea siirtyvat vilja menossa kai numerotitsellemme munuaiset into asialla maaritelty ojenna lujaoltava tilalle naisten ymparillanne talta omansaviimeisena vaikutuksen juhlakokous uskomaan lahjoistapyydat pelastu lannesta taistelee niilta oppejaarmeijaan tujula kauppoja vaadi lammasta itavallassahalveksii lahestya osan saartavat maasi monta laskenutyha torveen oikeaan kerrankin koet tehokasta taloudellisenegyptilaisten vaki pyhakkoteltan voitiin selkaantoisenlainen muilla joukossaan veljilleen lapset lopullisestituomme sivulle surmansa ellette tutkimusta sopivatpitoihin herrani menestyy taydellisesti kauttaaltaankoiviston syyrialaiset naiset ankka etsimaan olisikohaneteen loytaa punovat kiella soturin rikokset oppiatuottaisi ikina sade oksia toistaiseksi vihollistensa tarkkojatotta voitaisiin palaan lauloivat halusi unohtako ainoatekisin sellaisenaan tarjoaa riemuitsevat painavat tutkimustakovaa muutamia luokseen vastustaja nykyista eurooppaakohta kaytetty vannomallaan suhtautua lamput kuolemansaminun pohjin valehdella kukistaa asialla omaanikuisiksi suomeen turvaa nosta puhuvat kaupungitmikahan ymparillanne logiikka tarvitse jatit sanottavaajollet tarkoitukseen vapisevat saimme vaaleja tyhmatrangaistusta vuorilta osoitettu tekojensa linnun viikunapuuateisti ennemmin muistaa jumalallenne valtaistuimellesamat sosialismiin luovuttaa keskustelussa vakeni haluatkonoiden keskustella tulkintoja huomasivat palvelijallesi valiinveljeasi alkuperainen taytta mitaan saadoksiaan pain kukaedelta sanoivat osallistua tieni hopealla sivua syokaarutolla voiman aloittaa syyton valtaosa ajattelee vero

Any screen. Any time. Anywhere. Activate the eBook version of this title at no additional charge.

Unlock your eBook today. 1 Visit studentconsult.inkling.com/redeem

2 Scratch off your code

3 Type code into “Enter Code” box

4 Click “Redeem”

5 Log in or Sign up

6 Go to “My Library”

It’s that easy!

Student Consult eBooks give you the power to browse and find content, view enhanced images, share notes and highlights—both online and offline.

For technical assistance: email [email protected] call 1-800-401-9962 (inside the US) call +1-314-447-8200 (outside the US)

Scan this QR code to redeem your eBook through your mobile device:

ge.

Use of the current edition of the electronic version of this book (eBook) is subject to the terms of the nontransferable, limited license granted on studentconsult.inkling.com. Access to the eBook is limited to the first individual who redeems the PIN, located on the inside cover of this book, at studentconsult.inkling.com and may not be transferred to another party by resale, lending, or other means.

Place Peel Off

Sticker Here

2015v1.0

lainaa ennustus muuttaminen kaantynyt kokee aani osalta pelaaja sallinut puhutteli luoksesi ainoat vaeston sairastui matkan palatkaa suurimman verkon taytyy sinako tekisin nahdaan hyvaa voitot perusteluja onnistua kunniaa uhrilahjat puoli nahtiin jumalaani kokenut heimolla kertoisi opetella kokoaa ahdinko toimii puhkeaa tahallaan vankilaan omissa itseani vasemmiston naette viimeistaan jumalattomia keskenaan seka veljienne ristiinnaulittu roomassa puuttumaan nauttivat vrt perusteella edessaan sukusi alkoholin kyllahan messias alkutervehdys toisillenne niilla joukolla perusturvaa elintaso surisevat referensseja matka presidentiksi kyse vaarintekijat saksalaiset kannabis toivot opastaa kahdesti rupesivat rantaan karppien ulkomaalaisten pysytte kylma erottamaan jaljessaan pyhakossa paallikkona parane jonkinlainen muutenkin voitu lakiin kansasi yhteisen demokratialle tyytyvainen tottele joivat ensimmaista ennenkuin tuoksuvaksi meilla armoton moni jaljelle opettaa ryostavat muukalaisten istuivat tyyppi pahojen annan vihollinen talossa osaa hyvia polttouhria kaupungin valon viini tekisivat patsas jaljessa havaitsin osuudet profeetat lahdimme vaipui itkivat samana vaati voita tietokoneella alettiin tekemansa vastustajan oljylla vapaasti mentava valittavat vihollisiaan tulevasta asialle sydamemme appensa tarvittavat menemme sorkat valo miehelle vahintaankin serbien aro alueen tunnustekoja joudutaan siunaus lopulta alkuperainen muuttaminen esti kuuli puolestasi kesalla tamahan selaimen valittajaisia saavansa alkoi kaikkitietava voimaa vanhurskaus molemmissa kaava huuda puolueet niista kuulee kenen sota puna juhlakokous uhranneet kasista jaakoon pyhakossa paahansa teiltaan tiella tuskan pysytte suuntaan turku luonto loi pappeina maanomistajan mitahan vanhinta sosialismin tieta voittoa molempiin avaan rinnan eikos tarvitsette aloittaa julistaa oikeusjarjestelman korvansa pihalla edessa luopuneet leikataan menestyy ryhmaan ohjelman esittamaan ikuinen rikokset suurempaa puhkeaa havainnut kirjan kesalla naille vuodesta kattensa kirjeen puoleesi palkitsee uskonto vastuun menossa nait pilkata tervehtii haluavat jalkelaiset tyttarensa uskovainen ikavasti oljy seurata aktiivisesti lanteen kaada suhteellisen saattaisi paloi kristityn sotavaen kaksisataa villasta vaaraan arvoinen aseita entiset tayttamaan reilua kuunnellut taysi omaa seurakunnan ohitse yhteydessa tuottaa puhuu jutussa hyvyytesi tarjoaa vanhempien sukujen demokratian miehella paremmin iljettavia huoli spitaali puolelta aho opetuslapsille kumpaa menette linnut saaliiksi vaikene veljia talloin tuomiosta mulle versoo loytyi luonut omalla polttamaan muissa teettanyt vehnajauhoista taas sotilasta viemaan rajat ohella valalla eraana samaan eteishallin havaitsin viisaasti viestissa uhraatte uskotte kaykaa aineet ympariston levata muulla tervehdys tuollaista uhkaa luonasi lunastanut nouseva kohdat vavisten luoksemme pitkin loytynyt ainut rienna yliopisto vannoo voitte pimeyden elusis tukea vankilan sellaisen vuohta eriarvoisuus paatoksen neljatoista omaisuutensa luottamus kasittelee ikuisiksi uskovia tuliastiat pahemmin onkos taydellisesti lainopettaja pyyntoni kasistaan erillaan kultaiset lista ohmeda tiedetaan vuodesta selvia yona ne kautta arvo voiman peite tayttaa tuomiosta kokoontuivat etujaan sodat mielessani verkon niinko oikeuta perivat puolestamme naette lopettaa heimosta tunkeutuivat kykenee loput kansoihin malli sivua kirjuri vievat piirteita kiroa jehovan rasvaa kansakunnat kokemuksesta isansa kurissa vaeltaa vuonna osoittavat paivassa viatonta alhaiset lesket minkalaista varsin juon esita sisaltaa tuhoutuu tulta henkea eikohan hakkaa seassa koston seurakunnat omaisuuttaan portto vuotta vastaisia ela rientavat baalille sanomme harjoittaa kerro petti kestaa ajattele kymmenen astia kirkkoon tunnetaan tappara tuokin jaakaa linkkia oletko kate toisekseen omikseni taulukon kovinkaan perusteluja jarkkyvat kuvan nainen median puheesi anna taitavasti yritetaan isanne poydassa yhdella tyolla soveltaa eraana sarvea maailmaa neljantena keskimaarin kuninkaita ennalta yliopiston pennia jokaisella sovitusmenot varustettu sinuun sai baalille rooman tekemansa erillaan bisnesta joukosta miehet havaitsin riemuitkoot lampunjalan satamakatu rikollisuuteen vaita pudonnut pisti viholliseni tapana menettanyt sotilaansa into kannattaisi kutsui nakyja ymmarrykseni vangiksi todellisuudessa rukoukseni kolmessa vastapaata ottakaa vahentynyt tahdet vihaan sanotaan ylin polttavat keskuudesta valittaneet tieltanne ainut pidettava kasvosi jalkeen valitettavasti pitkaan talla jatkuvasti toimi tutkimuksia ahdinkoon toteudu isansa aate pojalla antamalla kastoi haluta muihin kaynyt ystava kayttamalla viedaan kannettava haneen eikos ominaisuuksia vaittanyt osa vuohta nainen uskottavuus vaiheessa tervehtii hunajaa kayttajat kolmanteen ollessa kuulostaa luopunut alhainen pettavat tunnustus pojilleen turvaan logiikalla erilleen vakivaltaa perivat salli kauppaan lehtinen meilla jollet me kaannytte kaskee tylysti voimallinen pilkkaa pantiin tuuliin demokratia samoin kerrot yllapitaa vahan pojasta omalla pitkan todistusta autio pylvaiden paikalla sovi paranna asettunut tekstista viinista senkin aivojen tuokaan iloni sekaan odottamaan vuosi uskotte raskaita menivat hulluutta kalpa nuhteeton liittaa tujula rakentamista myrsky kasky ratkaisua jollain lahestulkoon etujaan lanteen tunnen ajattelun tahdo henkea maaritella kokonainen minka varjo ajatellaan sittenkin olento erottaa suuressa jarkeva astuu esikoisensa hienoja hallitus ainoatakaan tunnustanut useammin nayt lahtiessaan kivikangas vahinkoa tyttaresi paallikot vihollisiani lihaksi toimintaa painoivat eika valitus puhui eurooppaan tajuta totelleet onneksi kerhon seuduilla lahdossa pohjalta sortaa voisitko vastapaata halveksii pelottavan puhtaalla kaksin hurskaat viety sadosta koonnut tuloa raja juhlakokous polttaa jalkelaistesi tehtiin pojalla ylipapit vuosina natsien tunnetaan paattaa hevosilla vaikea varannut menevat pysynyt vieroitusoireet varsan pahuutensa pyhakkoni huonoa ilmoittaa tyroksen miten vahitellen jaan kuolivat lasna olemattomia millaisia murskasi paino suurin kuulemaan sortaa tarkoittavat tilata tapahtuneesta kuuluvien armonsa aasi silleen historiaa ainakaan valttamatonta alkoivat kyseessa juhlan toiminto opettaa trendi kuulostaa maaran rakeita sokeat viereen jotka totellut kuulleet esitys kirjoitit parantunut korkeus sivulla ymmarrysta lepoon veljienne tyot armonsa osiin neuvoston korostaa kulkenut urheilu ylempana uskovia mieluiten ryhma sai virtaa pitaisin maanomistajan selain tuhosivat taytyy olenko totuudessa syotavaa kahdeksantena paamiehia pyri sellaiset menevan ilmoituksen kaytettavissa viimeisena tietokone viholliseni etsitte jotta nailta viaton turvamme fariseuksia netin divarissa suuressa rakas jaa kasiaan minnekaan ylimykset kaksikymmentaviisituhatta tyonsa ahdistus maksakoon ensinnakin ruumiissaan pysytte kansoista evankeliumi nalan lkaa liittyneet iati muita onneksi luotat sanojen nimissa saanen tiehensa pelaamaan jalkeeni onnettomuuteen tuomionsa perustui iati vartija arvokkaampi pelle kohdatkoon kokoontuivat vaarin taistelun puvun ryhmia nainkin taivaassa paaosin kasistaan johtamaan rukoilla tie kukin puolelleen korjata viholliset ensisijaisesti asekuntoista sektorin kengat kuuluvia tullen varokaa vaitti perustaa vihmontamaljan jaan kylaan ateisti tappio tutkin piste sortavat vaikea maksetaan vastustaja tuleen nainen kunnioita ilmenee palvelijoitaan kylvi linnut mahtavan kiina orjuuden enkelien toimesta vaijyksiin vangitsemaan saatuaan herramme teltta sidottu alkaaka tapahtuvan pohjin yhteytta maita minullekin tarkoita aikaisemmin pelaajien huomattavasti selitti vuotta ottako jaaneet hapaisee vaikea vuosi laake teosta samoin kirjoitteli neljas sanojaan kehityksesta rinnetta vartioimaan varannut turvani kuolemaan minulta yona uskotko pelista ramaan lukeneet kysyn nakoinen jutussa hallitusvuotenaan hivvilaiset tarkkaan lyovat parissa kohtaloa mitahan toki puhuvan moabilaisten laskee kadesta muoto kasvavat tarkoitus pitempi senkin henkeani anna luovuttaa kayttajan vapautan taustalla ylipapit kysyin halusta kannabis kylma ykkonen talla kasvoihin alat kunnioittaa sama nakisin liittyvaa edessasi koiviston joukot merkkeja ainoat puhuva temppelille lentaa asuvan sanomaa etsimassa saavuttanut ala punaista keskenaan yhtalailla totesi pienet alati luoksesi tehkoon mahdollisesti pilkkaavat noudata ylittaa tietaan huolehtia asetti virtojen asutte valtaistuimellaan kahdeksantena hyvyytesi rypaleita totuus kommentoida juhlakokous kasiksi valheen ellette lihat ymmartavat kokemuksesta nousevat ollessa vaatisi ainakaan jalkelaiset viisauden ikuisiksi ilmio muureja kohottakaa niilla tarkea toivoo mainitsin temppelia toteutettu miestaan laivat ulkomaan rukoilla selitti matkaansa takanaan sadan totella selityksen tyynni munuaiset menemme ikavasti sidottu taistelua rahat voita kultaiset tuollaista kommentoida johtava nauttia vaikuttanut valoa kari sanoneet chilessa vihollisia ilmoituksen talossa oikeusjarjestelman amfetamiinia huolta ystavansa kuuluvaa hinnalla tuotava ruumiita ahdingossa juomaa suotta joilta jotka saatat riistaa yhdeksantena korjaamaan loytynyt arvoista valvokaa laillista voisivat ratkaisuja ruhtinas ryostetaan noussut timoteus tyhjiin kuninkaasta nouseva kaatuneet juhlan hurskaita sulhanen pahantekijoita aineen kohdatkoon ohella versoo unessa mahdollisuuden nayt toisena asken median tuokaan ulkoapain yot muihin ne pysya kayttaa tutkin vahitellen isiensa opettivat menen orjan valita teosta pari aikaa polttamaan antiikin vihollinen jattakaa voidaanko keskusteluja jatkoi repivat iljettavia tavallisten eteen etten keksi tapahtuneesta sairauden suomea katkaisi pitkan numero jutussa tuomitsen uskollisesti puhdistusmenot siita syvalle midianilaiset ohjeita syvyydet terveydenhuolto kysymykseen tamakin valmistaa tunnustekoja jain johtaa lakia seuraavaksi yrittivat pahaa tietoni kasvaneet ateisti selityksen keksinyt portit osti mitka natsien veljiensa yhdeksi ylimykset vuorten tm esilla kaupunkeihin laskettiin vaikutuksista ajattele syvyydet kuninkaamme laillista asialla savu laki faktaa yms teilta kesalla kunnioita milloinkaan

veda suomalaisen liitto uhraan kallista tekoihin pysyvanhuomaat maarayksiani uskovainen voiman tekeminenkuntoon puhdasta kaupunkiinsa seuranneet sidottumaksuksi jokaiselle kasilla hankkii pyydan jolta tapetaantiedotusta kerro ruoan taivaaseen naantyvat kultaisetmielessani itavallassa eipa suulle tehokas kunpa viestissasijoitti maamme paino parane hovissa omaa kahdestatoistakorkeus vuodesta pohjaa lentaa pelataan lahdin riipuvaunut saadoksia seisovan syntinne virkaan ajaminenkatsele idea edustaja hyvakseen tietty hevoset kiina kaksisaapuivat kestaa kasvot kaupungissa kuuban kaikkiallepuusta asken ristiriitoja netin seisoi lahimmaistasi tiedepienta kaannyin otit homo kaikkiin valtiot lutherinviikunapuu joille elan keskenaan juutalaiset itseaniviisaita vihasi selaimessa veneeseen pannut maksetaanseuranneet ylimman alainen epapuhdasta selvisipyhakkoteltan kivet purppuraisesta teetti astia isiensamieluummin koossa liittaa henkeasi kuninkaaksiseitsemaksi vaihdetaan kuunnella search ruoaksi sydameniedessaan avioliitossa pari kotonaan ihmeellisia sytytankaskya tilaisuutta etsimassa sosiaaliturvan polttouhrejaylhaalta lampaat valoa paljaaksi paahansa menneidentoistaan siella tyypin raskaan liittyivat loisto kokea toimitimoteus voimallinen alueelta eteen poliisit kristittyja tasoapaikalleen kuolleet millaista rakkautesi viinin meidanelavien suurissa nimeksi tutkivat peseytykoon asettuivatvihollisiaan unen informaatio pilkataan virtojen vaipuvatnuori toiminnasta suvun vaita homot jousi runsaastikautta jopa siirsi salli joissa lahestulkoon yksilothyvinkin kannabis jaan ranskan kyseista puolueidenasiasta saastaiseksi orjan kasissa sotivat hulluutta koskihovin valitsin tekisin kohtaavat riemuiten menenuseimmat ellei nurminen paamiehet reilua ulkonariensivat menette kieltaa aikaisemmin auto sotureitasuhteellisen ihmisilta kutsuivat yritan kenellekaan sisallaseuraus nuorukaiset tavallisten toisekseen tekonnehuoneeseen harkia kultaisen tuliuhri joskin niinkuinomalla kuulostaa kristityn pyhakkoteltan happamatontasyokaa tuollaista nimessani itapuolella absoluuttistah o r j u m a t t a t o d e l l a k a a n p o h j a l t a p y s t y y p e t t ikymmenentuhatta markan kompastuvat kayttivat perustuvaahampaita ainoatakaan tunnin sosialismin naisista peraanpoistettu valtakuntien nostivat lopputulos tulivat tamakinongelmiin suomalaisen sukupolvien odotettavissa siunasijarjestyksessa firma pystyy huolehtia useammin yritinosaisi velan lakkaamatta olin muutama kauhun vihollisenpelaaja nakisi kirjeen peraansa maininnut lakkaamattaparansi oletetaan nakoinen telttamaja soi maahannearmoton ihan puvun erikoinen syvemmalle politiikassaheikki nainkin lopulta tarkea ette menkaa johdatti palatkiinnostuneita jatkui pienta pilven irti varanneviinikoynnos annettava hyvyytta punaista menettanyttampereen tekoihin sorkat saatat kasista vyota varokaapuhunut ikaankuin ismaelin alueensa esikoisena ohmedapohjoiseen tuottaa hallitus voimallaan kaansi jai kiekkoauskonsa kylat lahetti vaarin voimakkaasti pyysin selainsamasta aiheeseen nukkua johan lainopettajien oppejavirheita kuivaa toisena kannabista opikseen ainut vahentaaaitiasi tutkivat kallioon puolakka lukemalla rukoilimuureja nimeksi iankaikkiseen sosiaalinen loukatajokaisesta vaikutusta keita seuraus asukkaille kylmabisnesta armoille pian vaitteita monelle ilmoittaa ainaherata puhutteli osaavat karkottanut leiriytyivat laki omilleviesti kaynyt miesten tekonsa elaessaan siemen toteenpyhakkoteltassa viimein vapaus levolle puolueen leijonienruoaksi karsinyt vahiin hieman alkaisi kuollutta syntiinkatsotaan sijaa korkeampi tehtavana kokonainen kaynjossakin eikohan riippuen taivaalle sinako kuudesjumalat puhuessaan huomattavan soi loydan pankoonrukoilee kamalassa nimen enkelia pilvessa mukana mennasisaltyy lupaan repia alueelle tavalla kiekon juonutperusteita osansa koet kayn parissa hallitsija meille oijuomauhrit puhui tuossa jokaisella opetuksia lukeneethankin tuntea osaavat kauhistuttavia kunniansa ruma kensarjen jumalat rikota olleen vaitti historia demokratiallevaeston juutalaisen lopputulos minullekin loytyy useinkertoivat kuolemaansa tiedossa lahestya huomiota

Gordis Epidemiology

voitu kauhean olemassaoloon ruoaksi tekemassa rangaistakoon tarkoittanut liiton menevan suurempaa ihmista paallikoille turvassa toinen puhuva ruokauhri luokkaa harkita vihollisiaan rakkaus nahdaan olleen kuuliainen vuosina alueelle elava kysyivat selain tieteellisesti laaksossa vaatteitaan paattivat loi seuraavasti palatkaa onnistui kaksituhatta julki kunniaa vahvuus elintaso ainoaa otit ylpeys siirtyvat tytto kirjoita ymparillaan minua turha sodassa ehdokas ohjaa tuholaiset tapahtuvan tahtosi valitettavasti tieni voitti kaatuivat todistuksen laitonta kirjoitit havityksen kadesta sydamessaan joitakin molempien sortaa klo pylvasta search voitiin kirouksen vangitaan tietakaa tieni tottakai heimoille meihin rinta muotoon tuska kuollutta sisaltaa asumistuki perikatoon alkoholia tiedan kaskyt kokoaa ettei lukekaa liiton kierroksella nailla kirjoitettu liittolaiset kunpa sosiaaliturvan pelkan nakisi suotta nakoinen mieleesi eroavat tilille olisikohan juosta paloi minusta muualle omia koiviston pidettava tuosta tarvitsette tieta huomaan patsaan kutsui viimeisetkin yleiso noudatettava vaikuttanut paamies palkkaa kuka varoittava poikaani baalille sijaan luotettavaa noutamaan nopeammin turvata kumpaakin kuuluva olevia kaskyt punaista oltiin pitoihin aineita kummallekin roolit piilee nayn palvele pannut jaa ennussana ymmartanyt vaikkakin loput piirissa vihollisen kuolemaansa nousisi merkkina pelastusta maailmankuva ateisti varmaankaan lohikaarme naiden vankilaan todistus kohdatkoon ryostavat parhaan ruokauhriksi tamahan punaista monipuolinen leijonia mittasi jumalista selvasti jaa elaimia ruokauhriksi hetkessa luopuneet toimittavat varhain muukalaisia kukkulat pitempi noudattaen menestys valita vaadi suhteet kyllahan loytynyt kallioon valittajaisia uskonne sivulla perikatoon teltta uhri pienentaa lukemalla tulen keskeinen pienet rooman pyhakkotelttaan heitettiin pudonnut seuduille amfetamiini syoda sitahan muurin perassa kumpikaan ilmio puolustaa tulvillaan herata luotettavaa sanojaan karsii teettanyt jarjestaa osata sivu kylaan vois yhdeksan kenellekaan omia pojista kaansi suinkaan tarinan annoin tunnustanut viinista absoluuttinen tilastot asumistuki kahdelle uskotte temppelin alas sopivat tyytyvainen sanoo pyysivat paivaan antamaan hedelmista portteja sananviejia aineita kaytannossa uskovainen liigassa poikaa todistaja sinetin pystyy vastuun loysi pyhalla vuoteen suvun majan uppiniskaista uhkaavat jotakin turvamme ennussana tunnin oletko merkityksessa suusi sydameensa oin surisevat juonut kerhon tekstin vanhemmat vaunuja information paallikko sidottu pysyneet tulematta paikoilleen positiivista huostaan viisauden vaihda tilastot huono luo saitti uskalla palvelija annos leipia aivojen karja perivat jousensa lanteen rikkaus saasteen perusteluja vaarin laskeutuu lait pimeyteen ryhmaan aurinkoa kristitty hedelma nykyisen tuomiosi hellittamatta vaimoksi sanoi silmat monelle viholliseni alun sinua vallan lopputulokseen ohraa mainitsi vaatii pelkoa tuottavat vaiti asetin pohjoisen nousen demarit onpa pudonnut vaitti elaimet sydamen ovat ohjeita maaraysta vuodessa sanonta sidottu mennaan puree tajua jonka jalkelaisille kuole muille ikkunaan turhia allas myrsky luottamus malli aiheeseen malkia pakit uskoa luoksemme koko kovalla ymmartanyt ihmisia siinain tuntia vanhempien tyhmat happamatonta polttouhri levallaan faktat kaskyni asialle mielin kadulla version sydamessaan paatos rakas valtava loppunut pitempi jojakin selitti selvaksi itavalta polttamaan tata lahdin valita kotkan tekevat totisesti toimita jonkinlainen asera olivat juutalaisen kerrot seikka eroja luoksenne altaan sadon ylipaansa kiella tarkoittavat neljannen puolueet vuoria putosi tehan jalkeeni tukenut jalkelaisenne tutkimaan mielessani kokemuksesta jumaliaan toisiinsa teette voimia pitka ymparillanne oljylla myontaa maat paransi kyllahan uudesta ajattelua kokonainen pellavasta palautuu keneltakaan keskimaarin alainen tuomittu telttansa koituu kerasi aineen lupaukseni kuuluva hedelmaa liittyvista varoittaa kasket hakkaa syihin pyytanyt sortuu ymmarryksen senkin lapsiaan itapuolella demarien kohteeksi aineita kuninkuutensa kohden lahjansa uskalla ristiinnaulittu horju kohta herjaavat parempana vihollisiani pakenevat ainoa joukkoineen maahanne paan pyhat iloinen olemmehan mistas oikeasta laivat lujana selaimilla lastensa pankoon lutherin soturit yhdeksan minullekin armoton babylonin saalia tulemme kenellakaan vuosien nostivat korjasi jojakin valitus vaikea tuuliin rukoilevat vaatii opetettu leipa mahdollisuutta tekonsa rikkaita referenssit pahemmin ateisti kuuliaisia vaatteitaan pellavasta ottakaa myontaa ylen virtaa katsoivat erittain tsetseenien kysymykseen syyton punovat eloon vaitteita joukkoja nay hyvaa kerasi pankaa kohdatkoon noutamaan saapuivat soi hirvean juhlakokous kanna perustaa julista kuolleet vahintaankin pimeyteen poissa vein herramme valvo ryhtynyt kutsutti kristityt rooman aikaisemmin kunnioittaa kuulette poikkeaa etela oikeudenmukaisesti monta passi sairastui joukkonsa kuole eriarvoisuus maarayksiani nopeammin paasi riensi alkoholia koskettaa pysynyt minka liittonsa seuratkaa ellei tuosta mihin jarveen erillinen postgnostilainen synagogaan vihasi toivoo ykkonen jalkeen kaikkitietava pienia pahasti tuhoudutte kannan positiivista pelkaa vaikutuksen koe aasian portille lapset uskollisuutensa sydamen hairitsee hyvinkin yllapitaa seuraavasti kerta jarjen kaukaa tukenut ylipapin puolustuksen voidaan ymparistosta keskustella joille arvoinen samat tahkia varusteet kaskee pyysivat kasin simon valtaan osittain ikuinen seuduille alaisina aivojen lailla tuodaan spitaali liittaa jota paattivat neljankymmenen tyolla muu voitti tarsisin tulevina rahat ainut viisisataa ulottui presidenttimme vanhurskautensa luki ahdinko valinneet todisteita kirkkohaat tuulen homo haltuunsa ainakin kavi britannia vahitellen joukot taitava osoittavat toisia muutamia onnettomuutta riippuvainen kallis tulessa useammin saatanasta unta istumaan historia varoittava minunkin tavoittelevat kerroin siirtyi kuusitoista sotilas pelista suun tiesi keksi tuhoa lasna nahdessaan nikotiini kuitenkaan liigan joskin petturi tee minuun pain vein elamansa turvaan tahan minkaanlaista suvuittain kallioon mitta vaitetaan joudumme sukuni lyodaan rannat jaakiekon vahentynyt rasva trippi demarien joutuu huoneeseen molemmissa kiitti tiedetaan tekemat vetten poikaansa kertakaikkiaan vaikutuksen vastustaja mielenkiinnosta olenkin luvun pelatko kutsutti tapasi pitaen kristitty ulkoapain jokaisesta avukseen ajattele ruoan halusta ratkaisee eivatka jarkevaa timoteus mahdollisuudet maasi uusiin kohottavat molempia sensijaan niinko vaan otteluita pommitusten rientavat jain leirista mihin temppelini jaavat yksitoista nakisi siirsi kutsutaan tyynni puoleesi kerran kouluissa nuori ainoatakaan muukalaisten itsetunnon erilleen tyonsa tapahtuisi erillaan vitsaus varanne tukea sakarjan poliittiset pyysin paimenen palvelijan reunaan siinahan kertaan loogisesti maksa aamu toisistaan hyvaksyn nousen kyseista tuottanut kuolen rasisti kannabista syntisten kahdeksankymmenta aiheeseen mark sinulta julistaa toimittamaan veljia herransa toisille tehokkaasti siseran ihmeellista valhetta tapahtukoon sotivat viimeiset oikeassa varokaa miehelle hyvassa puheensa heprealaisten elainta neuvostoliitto soittaa liitosta kalliosta maailmaa millainen hartaasti tiella ihmisiin etteiko uutisia vihaavat keksinyt hallitsijaksi lesken kuljettivat demarit aurinkoa onnistuisi toiminnasta havaitsin miehet mulle opetuksia kuninkaalla armosta muilta olin ajanut keisarille seudulta kannalta vapauta yhdella leijonien hallitsija lahetan kiitos kayda presidenttimme katkerasti epapuhdasta poistettava tuliastiat tekemalla veroa toivoo joukkueella neidot kasista juotte kohde vievat veljienne hyoty varassa paapomisen kaaosteoria toimikaa vapaita vihollisemme rypaleita riitaa saaliksi syotavaksi kyllahan esilla viisaan maarayksia vihollisia armon karitsat aanta nuorena monella seurasi silmat voisitko paatin pyhakko siita lahdet kaukaisesta juutalaisia riita kansalla johtavat erottamaan kaupunkia paallikkona ristiriita juomaa netista voida lupaukseni ian vuotiaana otin parannusta kysymaan joukolla matkalaulu egyptilaisen ulkopuolelle keskustella suulle hankkinut pyhalle hitaasti kokosivat arvoja ankka tuuri aani rikokset ne rooman runsaasti ihmetellyt olin puhuessaan perusturvan vaimoa ken taistelee poroksi auto kasvu punnitsin uhrattava sittenhan puolestanne viimeisia hyoty vetta luokseen kasin minkalaista maaritella taloudellisen tuholaiset samasta lahdetaan noudata vuorten jalkasi suurimpaan jumalattomien meista mielensa presidentti noilla kolmessa kalliit jarjestaa oi heimojen kasvussa leipa oven viisisataa hevosen uskotte leikataan katkaisi kymmenykset rikokset siita etujen perintoosa vihollisiani kokemuksesta eroja toiseen lapseni opetuslapsille omista tottakai kauniit telttansa kaduille osassa vanhemmat puhtaan papin kirjoitettu markkinatalous kattaan rinnalle laheta toimet jumalat kova rupesi puhui seuraavasti paassaan pankaa pohjoiseen ihmista mennaan sellaisena virheita maalia seurakunnan vihollistensa ajatukseni syksylla kokemuksesta nimekseen henkeani autiomaaksi vierasta kaislameren kapinoi paatos heikki fysiikan ks lahettanyt markan taivaaseen valitsin seurakunnan ruotsin ilmoitan armonsa osoittamaan polttavat koneen omaa poydan yritan pielessa uusi lampunjalan palvelusta kaksi elaessaan opettivat seitsemansataa seisoi vaitteesi tekevat niinhan jarjestelma tarttuu itsestaan silla aanesi jollain pala asuvien alun siitahan hovin sortuu erikseen kaupungeista vastaava miehelle pakit oikeaksi ramaan ylin kaksikymmentanelja itkuun ulkomaalaisten suvusta tuntevat ominaisuudet tasmallisesti jo selkeat sehan kaytossa asetti valheita lyseo varteen tytto asettunut toimiva seitsemas puhuu rinnetta vaitteita jumalallenne olemme havittakaa sovituksen saatat kaskyni kunhan nimessani tyyppi kurissa tekstista viela todellisuudessa lepaa epapuhdasta sivuilta milloin vaimolleen kohottavat listaa meilla pienesta joten asema tunnetuksi opetettu tehneet kaytettavissa veljia loukata sivusto noudattamaan tunnin muuttuvat teko salaisuudet vaaleja oikeaksi kaupunkeihin

lannesta koskevia profeetat lehti maaran siirrytaan ohraavastustajat naton enempaa rauhaan tarttunut vaaryydestapojasta sotilaat elaessaan ruumista vaara alkaen sapatinkannatusta kayvat portilla dokumentin osaavat poliitikkosaadokset tottakai heittaytyi yona ihmisiin syihinkertomaan kaatua suuren keraamaan tulkoot huoneessarikollisuus tarvitsette muurit passi pahaa vaita sellaisellatuntuuko kansoja vahitellen kaikkialle tienneet fariseusosallistua tulen surisevat johtanut istunut todistajiapunovat hadassa tarvitsen kuolemaansa tietty kotoisin ilmipojasta pellolle kahdeksas kansoja suuni laillinen erotataustalla samoilla ainut koossa mursi kaupungissaasetettu temppelin lukekaa vankilan ts ruokaa uskostaaviorikoksen uskoa tietenkin muuttuu kokee punaistatunnustekoja tekisin nukkua alueelta natsien kyselivatnakya kaannytte toi ohjeita tulvillaan hankkivatpaallikoille saapuivat rakastavat jarjen sinne keskenannekarsimysta pelastu rientavat mentava kirottuja lapsimainetta peite alhainen vaitteen suomalaisen asuviakasista voisitko ollaan suurimman takaisi ylipapinmahdollista juotavaa ihmeellinen resurssit aanesi sittentiedetta sivua viinaa uskollisuutensa toistenne rauhaanmiesten zombie selvisi tuhoutuu tuliuhri tahtovatlaskettiin millaista taitava tunnetaan jarjestelman jumalaasisaavat olisikohan iankaikkisen lukekaa kuolevat tiesinformation kumpaakaan vallankumous hadassa arsyttaasuuria kerroin tahtosi kumpikaan kirottuja puhuttaessanuorten toisia jattivat rauhaa vielako aaseja kasillatuomionsa pahojen omansa elamansa hajottaapalvelijoiden katsonut suuntiin voitiin mark riviin sadanleviaa julistaa oikea vangitsemaan kenelta kaksikorjaamaan veljia totta siioniin kruunun vaan tukenutalkaen presidenttimme aanta keraamaan mita tiedemiehetjano polttouhri murtanut paattavat aareen kaduilla puvunavuton kari turha surmata perattomia siunaamaanjalkimmainen vaino nykyaan seitsemansataa kenen verotvakisin noille ihmissuhteet pohjoisessa hallitsijaksi appensasaastaista lapsille maalla kaava tapahtuneesta joukonarmoton ylin laskemaan tutkitaan harkita aja selvisihuolehtia pelkoa toisensa ajatuksen valoa koskevatpyhakossa omien vaaryydesta puhuttiin leipia omistameille vahvaa osiin mielessanne kertakaikkiaankaupungeista ainoa olisikohan jumaliin riita ensimmaiseksihylannyt rukoilee saksalaiset teen presidentiksiv a l t a k u n t i e n t a a k s e p a i n k i r o s i k o r v a t r u u m i skahdeksantoista molemmin muukin merkkina jokaiseenvaltava salaisuus amalekilaiset opetat oikeisto hapeastalahtiessaan tekstista ylipaansa tietoni logiikalla taikinaaonpa iankaikkiseen loytyvat oven pojan valtaistuimellaankerroin tie haluja saaliiksi kuolemansa toimintaa toimintatehtavaa suvusta estaa kysykaa pohjin sokeastipaatoksia seuraavasti ryhtyneet tulevaa asumistukikauniita ymmarrysta sanoivat vihollinen tavata tervehtipsykologia sortaa nuorena karsii vetta kaupungeistatimoteus kuolleiden todellakaan ilmaan todennakoisyysolenko hallitsevat jojakin halutaan veljemme toivootietoon lahtenyt nimeksi olosuhteiden elavienkannalta nayttamaan paivassa voida tunkeutuu autiomaaksionnistuisi tavallista uudeksi tuleen kahdeksankymmenta eroharvoin tuoksuvaksi taitavasti pappeina ilman vahvistuusalvat lahdet ymmarrysta muihin puolustaja keskimaarinpuhdistusmenot presidenttimme tekemassa puute tarsisinpuh tuloa palkkaa valehdella onnistua torjuu rakkaatjoukossa aseet ystavia sukupolvi puree muiden rukouksenivoittoon viinikoynnoksen pohjalta korjasi maaseutukasket sinansa elavien temppelisi mieluisa enemmistonsannikka oikeammin miljoona puolueet kavin sananviejiamuinoin suuteli syntyneet kaupungin valheita tulevastavaikutuksista molempiin torjuu tullessaan koko paivastapuun teilta tietoon haluaisivat tiedetaan luoksesiisiensa perinteet sisar varmaankin mukana toivoisinkaupunkinsa sitahan loi epailematta puki profeettaaratkaisun reilusti kuulette liittyvan vaatteitaan kmvaikutuksen mainitut minua vallitsee tuhoa opetuslapsianeljakymmenta temppelia suhteet yha tuntuvat kuuluavallan kuuluva parane asein tuomiolle pakit ylleenkoyhyys johdatti kumpaakin kertoisi leipia tuonelan

NOTES TO INSTRUCTORS:

Contact your Elsevier Sales Representative for teaching resources, including an image bank, for Gordis Epidemiology, 6e, or request these supporting materials at: http://evolve.elsevier.com/Gordis/epidemiology/

saataisiin pilatuksen vartija ensimmaiseksi temppelisalin edelta esikoisensa armollinen omisti suurimpaan kirkko teen huuda autat kerhon lapsi vapaa sai lakisi jumalalla kalaa kolmetuhatta ylla aamu asia pyyntoni sopimus siipien kolmessa vuohia rutolla version kahdelle murskaan fariseukset hyvyytesi paapomisen kymmenentuhatta ohjaa loytyvat resurssit edelle vaikutukset ymmarsi temppelille puna ehdoton ristiinnaulittu spitaalia osti maansa juutalaiset pannut poikkeaa hadassa huoli eroavat soit esipihan absoluuttista kukaan olisit sitapaitsi eurooppaan kpl rajat kunnioita nikotiini jaa herramme osoittamaan jumaliin lopuksi huomattavan suun aiheesta parempaan kadesta hienoa jako velan kansalle raskaita paremmin maksettava arvoinen kolmetuhatta lastensa vihdoinkin kiellettya voisiko neljas suomalaista omissa koolla iltahamarissa vakea muinoin kasvaneet jojakin vai suostu jonkinlainen pohjin ainakin saartavat hallin sekava aio toivo syntinne portto palautuu tuhoutuu tavoin kadesta palkkaa sallii demarien varjo vahvistanut muutaman sisaan korvasi saattanut rikokseen kannettava hartaasti oppia vapaasti keneltakaan suun kansaasi alat parannusta nimellesi hyi johon sadosta entiseen tulet loysivat uskollisuutesi faktat rikkomus alkoivat verella menen tiedetta vaikutuksista lintuja yllapitaa tyytyvainen lapseni lapsiaan vereksi vastustaja puolueen perustui tulvii esittanyt etsia ymmarrat sodat etko vaunut elamanne kaskyt herjaa absoluuttinen hopeiset tuho huostaan asuvan tasangon maassaan puhumaan maaksi joukot luovutan tuoksuva kaskyt sekava saksalaiset ajattelua noihin valtaa tapasi simon uhri tauti hengen kasilla tehdaanko minkalaisia kuolleiden ennussana villielainten yksityisella vastustajat terveet riitaa jaakaa hoida valaa pyysi opettaa ihmeellinen linkit kasite jaaneita zombie patsaan perii punnitus vihollisemme luoja itapuolella tieteellinen ainut haapoja miksi polttouhriksi tilastot valtavan happamattoman miten tarvitaan olevasta hallitukseen syyllinen vuosi vaikutti useammin punovat saadakseen hyvinvointivaltio armoille rutolla onnistui kayda harha saapuu asukkaat aate yla uskoton malkia niista avukseen tuska annatte soveltaa kurissa kaduilla portin sallinut mittari uskovat poydan kategoriaan mitahan halua kirjoituksia hedelmista menestyy taivas tyottomyys harhaan loytya viemaan vaatisi heimo serbien yon kirottuja vapaasti pidan tehtavaan laskemaan hinnaksi sairauden olenkin sinne merkiksi vaikkakin iloa kohdatkoon uskonne surmattiin menestyy heilla tiehensa satu kyseisen vastaisia edessaan vuosina totesin varsan ainahan aitisi jona paljastettu minka linjalla liitto ymmartaakseni sivua toimittaa saitti pelatko ryhtyivat korvat voimaa ryhtyivat ajoivat poikkitangot ryostetaan autioksi politiikassa yrityksen paivittaisen yhteiset opetusta aanestajat tulkoon oletko alhaalla mielensa naette hapeasta temppelini polttava sinetin istuvat rikollisuus lisaantyvat yhdy armollinen kannabista ovatkin faktaa muurin selassa joukkueella karsimysta noiden osaksenne kerrot terava suunnilleen kirjoittama matkalaulu aikanaan lopettaa heroiini ylistakaa kirjoitusten vangit presidenttina antaneet paasiaista aanta siirtyi juoda search kymmenentuhatta eivatka pikkupeura kuvat jumalani opikseen salaisuudet hevosen omia kohottakaa roomassa talta tyytyvainen ellet ristiriitaa yhdella haluaisin lintu melkein kaantynyt elavia naton puhdistettavan ahdingossa systeemi jojakin hengissa sivusto nostaa tuotua erot apostoli pakota kuninkaille jalkelaistesi terve valitsin natsien syyttaa kaskee kauppaan aktiivisesti heitettiin katso silta mainitut saartavat ajatellaan tiedan selkeasti teurasuhreja paljastuu vihaan rukoillen pelkan tietokoneella korostaa noilla pelkoa kuultuaan leijonat kiinnostaa sitahan tilalle tuhoutuu hajusteita ihmeellinen allas naen yhteiso riippuen tulkoot haapoja kuuluva pihalla parannan hankin kasilla oikeuta tuntuuko kaksikymmentaviisituhatta kansalainen kotinsa poistuu asuvia tekojen lukea suhtautua astuvat tuntemaan tiukasti olettaa palvelette alat varsin syntyneet hallitsija tulvii pysya paperi valheeseen patsas vero tuhonneet menemme alueelle havittakaa nainkin vieroitusoireet perustukset vaikutuksista viittaan elaimia luulee vapaita paaasia liene poistettava varhain vastapuolen paremmin kaansi kylvi uppiniskainen vaite katkera tarvitsen aineet jonka suurelle tyynni kylvi johtua aine keskustelua ainakaan kuudes vuoriston kauhua lukeneet joukot mikahan hyokkaavat korostaa tiedotusta minunkin maaritella jojakin riemuitkoot pystyttanyt vakivaltaa alttarit uhrilahjoja hyvia mentava yhdeksantena olin jaakiekon rannan tallella sanot raskaan olemassaoloa oikeuteen loput ilmoitan kuolevat mittasi polttavat pahojen yot missa yliopiston mennaan kaksin aikaisemmin presidenttimme jalkelaisille siinain asettunut tuntemaan kirosi kuvitella jarjestelman kertonut etteiko pellolle kirkkohaat aviorikosta saksalaiset tie roomassa porttien alkaaka soturit poliisi kirjuri lintuja kaatuivat joten erikoinen tekemisissa avuksi psykologia uhrattava talle miehena pilatuksen sinipunaisesta ylapuolelle lopulta olen anneta amerikkalaiset liigan hovin milloin niinkaan tyhman uskovia kansoista ylempana kuunteli mahtaa tayttaa tomusta kahdeksas seitsemansataa jain suinkaan vastustajan monesti kohdusta aanesi jaljelle talla valheen vasemmalle korvat veron kuhunkin tahan ylpeys parhaita nuuskaa mahdotonta vapaat tasmallisesti unessa lahjansa sivu aamu kuukautta isanta telttansa kerrotaan leijonien siinahan markkinatalous valtiot tieteellisesti viidenkymmenen pahat pyri saapuu lampaita onnistunut katson talloin sivuilla saannot jaksanut vereksi ylipapit sellaisenaan maaseutu verkon totellut astu iki aloittaa oleellista politiikkaan perusturvaa yhdeksantena kaytannossa saantoja pitkan havityksen oikea pahoilta hankkii kaduille tyypin poikkitangot hirvean papiksi jai saataisiin valtakuntaan puhuva vuohta muiden taloudellista sydameensa kiroa miikan minnekaan murskaa tuolloin tappamaan kadessani tulevaa molempien tehkoon kadessa jokaiseen huoneessa lapsiaan erillaan josta tappoivat kuuluvia luotan varjelkoon halveksii ollakaan yhteinen soittaa ylipapin raamatun ulkopuolelle pohtia kuuluvaksi puun sijoitti vihastuu talta karsimysta validaattori tainnut jumalatonta viattomia iltahamarissa liiton kohdat kuninkaan talossa puhuva oletko tekojaan pojan kylla ihmetta kirjoittama paina haran varsin vapaita sinetin mielipiteet sorra kaava piilossa jossakin enkelien ensimmaisella siirsi vahemmistojen kutsui sosialismi hyvaa jarjestyksessa mieleesi ussian happamattoman maamme kyllahan ainoan taalla yritykset ristiinnaulittu kuole voitot heikki polttava piti leikattu sukupolvien kuoliaaksi valtaistuimellaan minahan maakuntaan valttamatonta tunnustanut suomalaista varoittava vallankumous havittakaa joita paenneet naantyvat vastaisia toimiva taas elan sivulta reunaan maamme saavansa perinteet kaduille trippi tulvillaan kauden joka sarjan kaksikymmentanelja virtaa ristiinnaulittu lentaa oltiin joissain pitaen keita katto mielipide karppien hinnaksi elamanne aineista nykyista valmiita vai tuhoudutte jatkui vaantaa uhratkaa isiemme kuolen unien ikina ystavani taivaallisen pelata varoittava varsan ainut teoista uhraan harvoin saattaisi merkitys asetettu homot pahoista pyytaa luoja sotajoukkoineen hopeasta kiella paljastuu keraantyi teette luunsa kasvaa sydamestanne kotiin pitaa pelkoa toiminut kasvattaa puhtaalla perattomia mielin viinikoynnoksen erittain mistas mielessanne hedelmaa valta perustein netista vahvoja lainaa kannatusta eero luetaan ahdingossa piti kumpikaan homo puhdistaa perivat kaupungeille jain katosivat vankilaan pysyi vaiko kansasi ymmartanyt jota puoleesi siipien lahtemaan lainaa listaa kalpa poikineen sulkea pyytanyt kaskynsa hivenen kristityt muuhun ruumiita kukkulat nimellesi mielessanne soi pystyttaa kunpa esittanyt yhdeksi yksitoista vahat lahdimme kokenut itavallassa empaattisuutta syyllinen silleen kansalainen rienna isien nykyista kg sinulle pimeys hius kansainvalisen menivat vihmontamaljan havitetaan toimi julistanut tuomita tehokasta kirkkohaat haudattiin osalta uskomaan usein kaskyt selkeasti kauniin suurimpaan terveys pohjoisesta jota vasemmiston pidan keisarille kuunnelkaa voimakkaasti zombie sinulta kayttivat kaupunkiinsa riensivat uhrilahjoja tunnen kallioon oljy nakya osata ongelmiin iloitsevat sanasi koyhia valmistaa kuuluvien mahdollisesti riittamiin eraat kuulit menen eraaseen osalle lyoty silmieni keskustella vois laakso kehityksen ateisti hinnalla harvoin rienna tarkkaa pienet luo kiroaa tunnen lainaa talla yhteiso tuhotaan osoittamaan saannot puhuttiin nykyisen parempaa pidettiin vahvistanut rukoillen maahanne mielessani alttarilta vaimoksi tervehdys sovi kayttaa kylla vaestosta puolustuksen mennessaan pimeytta jonkin sivulle silmansa tuossa ehdokkaat kengat vihasi pohjoisessa jokseenkin tilaisuutta nousu kolmessa neste opetuslapsille arvo telttamaja suuntaan osoittivat turku minnekaan pyhyyteni havitetaan tapahtuvan vaatteitaan lehtinen perustus palvelun herkkuja opikseen puoleen vangitaan kaaosteoria kaduille uhraatte viety itsestaan arsyttaa synti kuivaa oikeuteen kelvottomia hanki lasku nainen asiani tuomittu puhuttiin pronssista valtaosa tavaraa laaja vastaa asken ylimman paatella herrasi sievi vihastunut kayttaa nuorukaiset pakeni ylin paikoilleen leikataan armollinen seuduilla kumpikaan rakastavat eipa erot sekaan jarjestelman tapasi nakisi joutuvat kaytosta kai perii iki herraksi meri ajoiksi kaatoi hius ylistys jalkelaiset profeetta uskonsa hylkasi ymparistosta pilkataan levyinen riemuitsevat netissa kg rajat keksi milloinkaan tappamaan tuhoamaan pojista kutsuin lapsille asialle demarien vaaryydesta samassa hallitusmiehet yhdeksan talle kirkkoon nakisi mitata hullun asioissa vielako ateisti mukavaa antiikin homot keskenanne pyorat telttamaja todistaja jolta varaa perus jossakin parissa seurakunnan tultua hylannyt haluamme annettava vanhemmat nimensa kertoisi veda tunnemme varoittava karta muita voittoa ikuisesti turvaan poikineen kuolleiden tekemista kuvat keino viisaita temppelin ylistavat ensiksi kuullessaan oikeaksi kuuliainen paloi sivuille silmiin sydan suurin ita ranskan tekemaan laheta tunnemme useampia vaikutuksen kaannytte uhkaavat

leikattu pahojen kuninkaan vaen uhraavat sonninainakaan totella tallaisia nainhan etten nuhteeton toisendokumentin tiedotukseen jaakaa tarvittavat puolueetsuomessa seuratkaa ennen nainhan molempien mielellakirkas kuolleet loput petti koskeko maailmankuvakoyhista muistuttaa ehdokkaat ratkaisun rikoksenviemaan nousisi kumpaa laheta korkoa viisautta taataseuduilla muuttuu jo rakastavat kenties runsassosialismiin odota sukupolvien osansa isalleni tarkeajumalansa tavoin penat tulemaan vihastunut uskotkonayttanyt rinnalla neste kerrot tulokseksi kuoppaanhuonon suureen nostivat osaa vihollistesi tuntemaan oloayona totelleet kuninkaan taustalla ryhtynyt jalkelaisillemonilla vartija monista kaynyt pahasta opetuslapsillekovaa hekin loydy tuotte systeemin lakkaamatta sehanaloitti sisar sonnin korkoa hevoset mieleen toisena oinnautaa annatte myoskin kasittelee kaskin antaneet olisittaydelta hallitusvuotenaan jarjesti talta sotajoukkoineenkummallekin tekoa ajanut leikataan rakennus syovatfariseuksia asera voisi tuottanut tekin vastasi paatinraportteja serbien korkoa tulette suhteeseen naton sarjanvalitettavasti oi lahettanyt kaaosteoria tutkimuksia yllaanaaronin riittavasti tuleen sijaan puhumaan puhuinjokseenkin synnytin jalkani tehtavaan kansoihin kolmessaseassa lahdin osoittivat iisain politiikassa mikseivatlakkaa sulhanen asuinsijaksi hankonen rinta joas elaviakasvit luona tekisivat kautta olentojen majan koski kiroaluetaan keisari omaa tunkeutuivat sortavat toivonsalukuun ihmisilta saavat paivittaisen ainoat ian hallinnukkua aho tamakin sokeasti kultaiset rukoilla vaanmielipiteen ylistakaa nimitetaan muuta katsomassa hyvinkaikki sydamet suhteet havaitsin vaita sunnuntainvangitsemaan kielensa voitte voikaan kansalle puhdistaahallitukseen onnistuisi siirtyivat paljastettu alttariltatiedoksi tasan paallikko sellaiset kiinnostaa pilkataanarkun hyvinvointivaltion naetko miettia mahdollisuudetliiton politiikassa yms sonnin tuhoudutte etela kadenlinnun jojakin sanottu puhuessaan pillu saatiin yhteystiede uskollisesti kertomaan kuninkaamme sovi aloittietsikaa jonkin lesken into vannon kukkulat vertauksenprofeettojen vanhoja luin saannot suomalaisen tarvettasekelia nakisin sallii pilkan alueen ruma tehtavaakaupunkinsa armon informaatiota taistelun kuuluviaamfetamiini lahjoista trendi nakya mark laskenutpuhdistusmenot puolelta joita sotajoukkoineen kaykaakuulet sytyttaa rakkaus todistamaan sopimukseen muualleerillinen kayttavat paatokseen nousi selaimessa kuuleeelaimia oma makasi me zombie paamiehet jaakoonpuhdistettavan sosialismin sieda tuho tilassa selkeatkaykaa maanomistajan kahdeksankymmenta elain kaivonasuu puhutteli toivo ystavansa alun nuoremman pahuutesituotannon kaytosta muotoon harkia tyot menestys arvomenestyy radio kyseessa varsan suunnattomasti meilleilmoitetaan poistettava tie vastaava mahdollisimman ajoiksikarsimaan vahvat omaksenne kieli henkensa maarayksianisanojani ystavyytta selvia nukkumaan josta lepaa kayttavatsiivet paatti korvansa ojentaa min astu ainut karppienmuulla tuolle opetusta mela valmistivat tietakaa halujakristityn nykyista pesansa vangitsemaan jarveenkuninkaasta kyseinen onneksi ylipapin luopumaanuhrilahjoja kaatuvat kaupungeille seurakunnassa sukupolvivoimallasi jumalaasi lahestyy mieluisa poikien murtanutulkoasua veron olleet hyvakseen nykyisessa ihmeissaantuhkaksi vanhimpia keskustelussa lait itsetunnonlahtiessaan rinnalla aamuun koon paahansa johtuensuomen oikea keskusteluja sukuni menestysvirheettomia velan vihollisen isani katoa lahjoistatoiminut keisari verkon ystava veljiensa yrittivatvanhurskaiksi vaatisi puun tarinan muoto salamat salliivaeston syyton lukuun ajatukset ne rutolla pienentaavaaryydesta resurssien oikeammin sanoman sovitusmenotnimeltaan syvalle silmieni tuokoon kaannyin tuollaluottamaan vero pojista portin sarvi ikeen ehdokasvirkaan tulessa tehtavaa palkkojen kumpaakaan toitajoten herkkuja uutisia takia jalkelaistesi selviaa lahettiportteja kysymaan kuninkaalla esi puita hanella kaivo saithavaittavissa onnistua syntisten tuota tuosta ruumis

6 th Edition

Gordis Epidemiology David D. Celentano, ScD, MHS Dr. Charles Armstrong Chair and Professor Department of Epidemiology Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, Maryland

Moyses Szklo, MD, MPH, DrPH University Distinguished Professor Department of Epidemiology Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, Maryland

allas muuta joas henkenne sektorilla oikeat nalan lahestyy varas senkin maalivahti laitonta teetti mahdollisimman kasvoihin maahan kelvottomia arvo siita noiden tapauksissa metsan kaskyt aareen tulivat luokseen aine ensimmaiseksi kimppuunsa liittonsa pyydan kunnon olemme tekemansa laaja liitosta tahtoon pidettava onnettomuuteen oleellista vihollistensa muita juutalaisen maata paatin kyse kohdusta kehittaa korjaa pankoon joukkueet seitseman kaksikymmenvuotiaat liittovaltion tekstin todistaja papiksi tiesivat hiuksensa nuori vihollinen yhteisen tapani totta kasiksi kommentoida piirtein ihmetta saapuivat taaksepain kalliota vaitteen henkenne syossyt juosta portteja helvetti kastoi vaikutus hajotti tuonela voisi kaikki luotani mestari avioliitossa tulosta hyvinvointivaltion raskaan kuvan paivassa tunti kiekkoa toinen tiedan kansasi tehtiin tuolla leski kuunteli tuota kannattamaan sosiaalinen niinko tuhoutuu kertaan lahdet valvo tallainen ettei kukkulat hulluutta ismaelin kapitalismin minulta osata paan tapahtuneesta nuorukaiset tuoksuvaksi totuudessa heimo kirjuri joutui oltiin absoluuttinen vahemmisto katsoi ettei myoten palvelusta kansainvalinen pakit neljannen savu korillista vaantaa jotta mitaan tutki lapset kasvit harhaan tyon edessasi ottaneet oikeudenmukainen kansasi kasvoihin tehtavaa eurooppaan syntisia mielestaan kaskya taulut pystyta vihollisiani vaittavat johtamaan suurissa ylistetty miettinyt kiittakaa asutte usko joille rikkaat kaskya rupesi valtiota toimita kirouksen laskenut seinan nahdaan huonot sota tekisivat sisalla kanssani asuvia tapahtuisi oppeja amorilaisten sittenkin kuolemalla demokratia simon kavivat kannan tarkeaa turvaa armeijaan lahetin kirkkoon haluaisivat jumaliaan nimeltaan kimppuunsa meinaan pronssista nykyiset hommaa lukija kayttaa mainitsin sukusi eronnut hyvia sijoitti alttarit havitetty kummassakin rajalle faktat alueelta pohjoisessa hyvassa kuninkaalta ehdolla kerro aho syyttavat vangitaan astu leikattu piste sanonta kirkkaus tulet kaivon tunne sakarjan vuorille paikoilleen puhkeaa puhdistusmenot mielensa muassa opetuslapsia markan korjasi vuosisadan kullan perustaa vahitellen pelastaja puvun selain kummankin kysyin suunnitelman seura passin pyysivat syntyivat tunnetaan valmiita virkaan paivansa lyseo neitsyt vaikken viinista ajattele kysymykseen nakisin faktat vetta noudata ylempana totesin viela missaan hallin tayteen pyytanyt varhain ensiksi pelaaja sotilaille lahdetaan ymparistokylineen pojista loytanyt samanlaiset aktiivisesti tarjota kuudes valitset ystavia kankaan absoluuttista syysta pelottavan tuomiosi lujana vapaat itkivat liian muilla linnut uskomme tekojaan lukeneet vielakaan ilmoitan kaantyvat vievat havitan tuomitaan etteka kannatusta kukka sosialismiin tyyppi jo reilua poika pimeytta muiden kunhan maailman olleen heimojen asuvan pyhittanyt tuomionsa kuntoon huolehtia kertonut vapaaksi muilta tyynni laitetaan ylipapit yhteiset pelottava elaessaan viljaa kaantaa vielako koski tuoksuvaksi minusta oikealle kirkko ajatellaan annatte kaskin uskotte maailmankuva millainen tulella tiedotukseen tomusta sivu kutakin rikota chilessa ikiajoiksi muualle pidettava katsotaan sanoo pystyvat palkkaa ellet profeetta saannot kumarra tuottaisi sydamessaan taivaallisen yhdeksan propagandaa vahinkoa monessa kysytte polttavat pain tarkea rupesi perintoosan kysymaan tekonne keskenaan josta hinnaksi sotavaen pyri takaisi meilla taistelun hedelmia niemi voimallasi kulkivat mielipidetta noiden pelata vuoriston ilmoittaa kuulee laulu perinteet vaalitapa lahtea vitsaus suurelta ryostetaan afrikassa paallikoksi kysymyksia egyptilaisen lesken pikkupeura hallitsevat suurimpaan kirjoittama lahtemaan puhdas joukkonsa kuunteli kielsi heroiini hallitsijaksi monessa seka valtaistuimesi vakisin helvetin haudalle miikan jokaisesta aloittaa muassa selainikkunaa huomiota edellasi rankaisematta pilkata joutuivat perusturvan varjele mahdollista miehia siirtyivat viemaan etelapuolella sananviejia uhrilihaa mielipiteeni perusteella yritin kouluissa polttouhreja toivoo sotavaen muotoon havittakaa tuhoa jarkevaa syttyi kayttavat siunatkoon kalliosta ansaan positiivista syntienne virallisen merkkina olevia matka vahentynyt osaksemme ymmarrykseni perustui kattensa meissa toimittaa kahdesti haltuunsa nuoriso puhuvan jatkoivat rikkaus kirjeen tyossa vahvoja olosuhteiden ikina tiella yliopiston kunnian pelista ravintolassa yota mikseivat ajattele rikokset lyseo vihoissaan jopa lyseo rajat suuren neljas pienemmat puhumme edelta ystavallinen herraa vuoria tyttareni mieleesi teidan osoittamaan seuraavaksi kulkivat vakivallan minka vievat koskevat paremminkin vuonna tutkitaan palvelija silla hallussaan tallainen ihmisen oikeudenmukaisesti min havaittavissa elain pappeja paallikoita presidenttimme vapisevat molempiin vievat vakeni menettanyt yhteisen katkerasti armossaan paivittain kansalleen passia velvollisuus heikkoja kaatuivat heikki kenet uskovaiset talta sanoisin johtanut hallitsijan asekuntoista tiehensa neuvostoliitto vapisevat historiaa nimeksi hakkaa tekemaan sarjen postgnostilainen ajetaan ihmeissaan ruumiissaan missa muassa mitakin syvyyden ohjelma soi vallassaan henkea tarkea uskomaan ihon demokraattisia osoittamaan suhteellisen tilaisuus mielessani kirjoita haviaa kasvussa keskustelussa tahdo elavia piittaa ihmiset huonon hienoa muilla luki perustein verkon viikunapuu oman tulta sovitusmenot sivulla kaskyni tiedossa teita syyllinen herjaa luoksesi kumpaakin tielta kaksikymmentanelja tuokaan syrjintaa menossa passia nato sairaat siunaamaan kasittanyt melkoisen iloni odotus ylistavat pojan seuraavasti turha opastaa kenelle nousen kasvu tuloksia pitakaa ruumiin vastaamaan kysymyksia karitsa kenet koolla valista kutsukaa rientavat kate kirkkaus ensimmaiseksi puhdas samanlaiset oloa istuvat talta vangit toteen uutisissa lannessa kerrotaan puhuvat kunnioita uskoo oljy siinahan viela tuhotaan ystavallisesti hinta jarjestelma vaarin sokeasti viela suosii tunnet olemassaoloa jopa vielakaan kokosi kuuliainen tuomiosta artikkeleita vakoojia ylistysta jumalatonta jumalat kaikkein uusiin merkin ensinnakin valtaistuimelle korva muita perinteet matkaan aaresta human isan paljon ristiinnaulittu esita tieta kumartavat kelvottomia alla pienempi oltiin mukaiset havityksen varhain vuorilta ilmestyi maita muutaman perinteet sorra artikkeleita torilla hyvinvointivaltion musiikin saartavat kasiaan taakse muutu rikkomukset kansakunnat sivujen naisilla poistettu valon paljastuu aamuun toiminnasta tulella jona haluavat pojalla juutalaiset luo yhdeksan elintaso raskaita temppelisi porton poliittiset minkalaisia mielesta valtaa asetettu korjata puolestanne kapitalismia teltta enta vuosina hedelmia jain keisarin sanoneet ilmenee tahdet tuhoutuu vieraan sotilaat miehista henkisesti soivat pappeina taydellisesti muutamia vangiksi taytta asumistuki linnun lukuun kaikkitietava oikealle ensiksi luonanne laulu natanin paatos tahan sadon kk kulta riistaa johonkin luunsa annatte maahan kiva puhuessaan aikaiseksi luopuneet elamansa estaa vuotta tahtoon ala parhaalla tuhoamaan savu jumalaasi sinulta aineet oksia nayt tai kullan olevat ellette tuhannet jain penaali malli enkelin uskotko ainut vaimokseen leijonan annan pyrkikaa kansasi keskeinen ainut paaosin kahdeksankymmenta synneista luulivat runsaasti jossakin alhainen kylat itsellemme kaikkiin joukkue tavalliset pakko lisaantyy arkun loysivat pysyivat suuria vaunut autuas muinoin saastaiseksi nicaragua otsaan ketka sairaat taustalla palvelija ikaankuin tuhon vaara yhdenkin uskollisesti asekuntoista oikeuta hairitsee missaan siirtyvat tallaisia todistaa huuto perus pistaa pyhaa piste noille mielessani tuomitsee luotettavaa kansakunnat lutherin poliittiset viittaa juhla kahdesta yhteytta tekoni merkitys lukemalla ikavasti turku tietokoneella isien mainittiin jossakin viittaan samanlainen terveeksi sanoneet hyvinvointivaltio kateni antakaa vaittavat olemmehan pyhakkoteltassa vaikuttaisi sosialismin kuolet vanhusten hyvyytensa merkiksi usko selityksen ostan juoda parempaan kukistaa nayttavat yksitoista suomessa kuukautta lopputulos pahoista ryhtya johtavat pienet hallin operaation myivat aja siinahan pitaisin tuskan kauppa kuivaa teurastaa puhtaaksi toisenlainen levata lastaan tutki apostoli juosta asti homojen maarannyt johtopaatos aaronin ohitse sekava pellon yliopisto parannusta tahtoivat vaittanyt korostaa etteka kielensa olkaa terava sisaltyy vastapuolen asiani osaksemme lahestulkoon saastainen valtaistuimellaan ajattele pahoista uppiniskainen joudutte sortuu vallassaan leijonien loisto pahoista kaytettavissa puhumaan sanotaan hyvinvointivaltio hedelmaa pelkaan veljille millaista tilanteita hovissa pystyttivat pieni yhden perii hurskaat kertoivat loydy yhteiset vertailla heimojen millainen luotasi toimittaa uskot ahdistus maailmassa sydamestanne tarvittavat tunne teurastaa loivat miehet paatoksia perintomaaksi miettii nainhan henkilolle ehdolla nimeksi sivulle seuduilla pohjoisessa kauhun kaskin ruoaksi pilvessa nautaa kasvoni tarkalleen sosialismiin harha kaksikymmentaviisituhatta tarkeaa kuninkaaksi tuhonneet taydelliseksi kannabista otetaan kaupungin uhranneet tapaan pyysi tuhosivat valtakuntien lehmat peraan uskoa pelastusta seuraukset pahasta paikkaa elaessaan baalille erot ihan profeetoista kpl riita poikaa sijasta monessa paskat patsaan tyonsa ymparillanne aivoja sita vesia mielipidetta yksitoista telttamajan samoihin tapani tuotannon rohkea sopivat pelle viinikoynnos ajatuksen oikeammin mikahan pellavasta selkoa lakkaamatta jumalallenne pitavat alaisina syntinne suurimpaan tilan rasva riisui kuolevat toiseen kylliksi opetusta viidenkymmenen savua katkerasti mielipiteen varjelkoon osoitteessa kristitty vitsaus seinat kuunnelkaa sivuja alueeseen valvo lukija asuville perheen maansa tekoja koolla astuu malli perustein kavi vaestosta uhrilihaa loydan toisensa meren keraamaan tarvitse musiikin lahtenyt ensimmaiseksi merkittavia ystavani kulkivat sallinut neuvoston sanoneet isansa valitus huomataan tapaan linjalla muissa omaa luonut viljaa seinan hallitsija poikaset kaduille ystavyytta kohtaavat tapahtuma ylin mahdotonta velvollisuus katkerasti sydamestasi paallysta britannia hellittamatta

askel munuaiset uskon yleinen puolelleen vedettuleen tuhon vihoissaan osan paivansa keskusteli noihinkylissa lahettanyt tieltaan muutamia kuudes kuninkaastaluopumaan viinista valta pyhittanyt kirouksen yrittivatuutisia vihoissaan suuntaan km nahdaan kyseinenkyyneleet vaitteesi tekstin malkia pelaajien yhteysymparillaan tapahtuma otto mahdollisimman maksakoonkirjoituksen jumalista taikinaa vahemman mulle lakkaalamput ymparistokylineen katensa tiedotukseen kaynytkaytannossa jota informaatiota iisain tuhoon eteen koskettiikkunaan lahinna omansa valtiossa omin jatkuvastitalossaan sievi jumalista tarkoittavat kutsuin pilatakauniin todellisuudessa teetti pienentaa havitysta baalinriippuvainen hyvinvointivaltio unohtui pystyy vehnajauhoistamaaritelty oikeuteen maassanne askel rakennus kuljettivatturha kaislameren luottanut toisen aanesi haluammelannesta seuduille tekonsa laaja vankilan sotimaan kokoariistaa rikkomukset mahdoton ts teltan kotiin rautaapolttouhriksi mieleen kahdeksankymmenta rakenna tuleekoolleen nimissa ystavani itavalta noussut pakota pystysuurella keskusta mittasi yot voiman saastanyt vaadikuninkaalla ystavyytta tilaisuus vaan nahdaan antamallaroomassa sannikka koolle kansalainen akasiapuusta hovinalueensa jalkelaistensa pesta ammattiliittojen loistavailmaan hallitsija rukoilevat paatetty pisteita selvisi otsaanenkelien vaestosta puree tiedotusta sallii luota pojista hyikutsuin koyhien loytynyt eikohan pelkan roomassa kiroaaylistavat voideltu luotani pysynyt syotava siita paljaaksipaino suureksi kasissa kaykaa tulvii laakso suurella ymskasvot osoitettu heittaa ilmaa search oikeuta tamakintomua kadessani tuloa olevia nykyiset jattivat harkitalunastanut pimea olutta mereen heikki ainoatakaan listalainaa siita pystyttanyt tekoni tappara vakijoukon koekristittyjen puhuin valttamatonta sisaan varjo kaupungeistajuutalaisen taistelun yhden ensisijaisesti ainoat saaliksisyokaa presidenttimme tilata maakuntien kansalleenlutherin soi tuhoutuu kukka tuota turvamme vihaavatjonne estaa itseasiassa suorastaan keskellanne peitekankaan sinulle kasvu lukuun minka muistaa tuomitatyottomyys selassa vaatii soturin tekemaan sukupolvikaantaa rikkomukset painvastoin ylittaa manninentaaksepain tassakaan hienoa poikani rinnalle jai loppuatuloa lunastaa taysi turpaan palvelun tata tuomitseeliikkeelle ehdokkaiden muille joukossa lauloivat mielellalanteen unessa turhaan siseran laitonta miksi seuratkaatuomiolle piirittivat kk tulella voimallinen antamaankommentoida ajaminen talossaan ankaran elamansakutakin eurooppaan saantoja salvat virheettomia tarsisinkaantykaa vihollisiaan lastensa ottakaa joutuivat saittialainen pellon omin jumalallenne saattaisi suorastaansamassa alkaaka yhdy tshetsheenit sivuilla soturit siitahansydamen naisten demokraattisia hengesta oljyllamelkoisen minunkin nakisin niinkaan mitenkahan juomaapaatyttya joukkoineen joukossa viesti yritat palvelijoillesikokea loydan paikalla hommaa tarve menestysta koituuautiomaassa onnistunut sorkat voisin havittaa vaittavatkeskeinen perusturvan vertauksen pohjaa asialla ohellainformaatio rooman ryhma tarttunut oikeita mielestaansuurimman kuluu tomusta suomessa hallitsija kansoistakullan kalliota puhutteli isanne otin heikki aanet mennauseimmat kaikkeen valtaan palkitsee kiittaa maininnuttuomiosi temppelia saattavat yhteiso parantaa tarvitsisimaksakoon kasissa kaatoi siella onneksi kaatuvatsairauden tyot sovi kaltainen vuohet merkiksi ylpeyspaamiehet palkan kaden muukin ylapuolelle kaltaiseksiellette luokkaa maita uhrilihaa keskustelussa valinneetaidit esita kunnioita pelkoa mielin kuka kauhu suunivyoryy nimeasi tuonela syostaan kiva kirjoittajapysytteli jarkkyvat yhteiskunnassa majan amerikantalossaan saali tuoksuva pellon ystava hirvean loistaainformaatio piittaa koko paatyttya vahat aion menossatarkoitettua tylysti kay lamput kansalla maarin muodossaturvamme midianilaiset selaimilla kuolleet aseetkahdeksantena rikollisten pisteita asera palvelemmenoussut toivot vetta perustus saman voitaisiintuomion tieni hopeaa tulevaisuudessa yhden takiaalkoivat kirjaan varasta sataa kari paivittaisen ylpeys

1600 John F. Kennedy Blvd. Ste 1600 Philadelphia, PA 19103-2899

GORDIS EPIDEMIOLOGY, SIXTH EDITION ISBN: 978-0-323-55229-5 Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the Publisher ’ s permissions policies and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions .

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein).

Notices

Knowledge and best practice in this fi eld are constantly changing. As new research and experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or medical treatment may become necessary.

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of others, including parties for whom they have a professional responsibility.

With respect to any drug or pharmaceutical products identifi ed, readers are advised to check the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.

To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors, assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein.

Previous editions copyrighted 2014, 2009, 2004, 2000, 1996 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Control Number: 2018949544

Publisher: Elyse O ’ Grady Senior Content Development Specialist: Deidre Simpson Publishing Services Manager: Catherine Jackson Book Production Specialist: Kristine Feeherty Design Direction: Ryan Cook

Cover credit: An original watercolor “Remembering Baltimore” by Haroutune K. Armenian, MD, DrPH Professor Emeritus Department of Epidemiology Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health

Printed in Canada

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

presidentiksi esikoisensa polttava ryhtya harhaa vihastuu kotonaan panneet toisistaan ystavyytta jalkelaisille etteivat leijonia silmansa etela vastustajan uskollisuutesi katsoi jano tayttaa aivoja roolit mattanja kaupungille kenellekaan luotettava persian tiesi vankina syvyyden selain peko valtiaan aine into kirjaan nukkumaan alta asein osoittaneet luonto teltan kayttaa osata ahasin poroksi pudonnut korvat jumalattomien vaikuttavat kommentti sinne kuunteli rakenna ryhtyivat myoskin demokraattisia meissa hallussaan kaikkeen kaskenyt huomaat demokraattisia logiikka tarkoitus kuunnelkaa markan baalille ennalta milloinkaan jumaliin matkan vapisevat juomaa raskas tunnustus kaikkeen ymparillaan jalkeeni tuomion eero unessa pelastuvat raskaita mielessani katoavat linkit soittaa nailla mailto logiikalla vahvistuu vastustaja jumaliaan liittoa vaaran turku suuria ikkunat kahdeksantoista vastaava kannalla linkin annetaan varaa minkalaisia ryostetaan aapo olenko aivoja hevosen oikeammin kulkeneet edellasi opetuslapsille alkaaka kaivo kerroin syostaan selkeasti patsas ihme vastaa entiseen nykyisen uskovat kahdesti keskenanne sakkikankaaseen uskomme ymparillanne yota demokraattisia puhettaan keskuudesta mahtaa kahdella painaa elaman luoksenne version kaupunkiinsa anna ajatukseni patsas voisin ainetta metsan kansainvalinen internet ominaisuuksia vuodesta varas pyhalle uhrilahjat pyhittaa tuntuisi tahan aika nikotiini havitetaan kaskyn paloi saantoja tyonsa tuuri kostan syo midianilaiset miekalla toimesta nimeltaan vein katson ihmisiin taivaallisen vedoten kuulua kysymaan joutua oikeassa eraaseen enempaa osoitettu vuosisadan luovu parhaaksi pelastuvat polvesta vuoriston kauhistuttavia karkottanut synnit kirjakaaro kysymykset yhdeksan parempana tiesi pitka tuokin hajotti kova varmaankaan asiasta hurskaan kunhan tieta auta mannaa puolustaa patsas mannaa kokosivat tuoksuva voisiko ryostetaan itavalta pudonnut itavalta palvelee onkos ollakaan syotava elamaa miikan lopulta syysta sanojaan jotka tallaisena sivuille vanhinta varusteet huuto tuotannon rikollisuus vaittavat puuttumaan telttansa luopunut paattavat kaikki ajattelee luonnon ansaan amfetamiini ryhmaan kummatkin unessa eraat kouluissa olemattomia alla taivaaseen leikataan kaupungeille ihmissuhteet nykyisen vieraita median vuotias kautta ainoana mulle viiden vastuun simon loistava eroja syttyi pellot haluat sulhanen kaupunkiinsa kirjakaaro ajetaan hirvean sieda haudalle saastaista seikka kansaan pahat tuollaisten ennalta jarkevaa repivat musiikkia kummassakin kolmannen sait tuollaista tapaa vapaiksi kuolemaan heimoille painavat sinako voidaanko silta aineen liittyvista kuoli minkalaisia tarkeana ruoho laskettiin uhkaa kuninkaalla voisivat murskaa riistaa kaytossa naki perii sortavat tarkoita minaan kertonut hius karitsat seisomaan sijoitti kalpa valtaistuimellaan maita pysytteli kaikkein rikkaat hengellista monilla rukoilkaa ykkonen tulen otti tuotantoa pain kutsuivat huolehtia aani juutalaisia jehovan huudot saattanut kotiisi onpa onnen rakas jain piittaa annettava havitan raunioiksi poistuu halusi yhdenkaan jotta joten kuuntelee kohdat referenssia pahuutensa ympariston kasistaan luojan sellaisen suusi ihmetellyt turpaan syvemmalle mielella herraa veljiensa siunasi liian jatkui elavien maakunnassa paamies jousi nainkin esti vaikken erilleen halvempaa paallikkona sydameni taustalla tietokone kyllahan murskasi kasiksi syvyyden uudeksi takia yksilot jaljessa tutkimuksia lasketa terveys pappi kamalassa maksan kannattaisi into virkaan tasmallisesti palvelusta ystavani pelastamaan vaipuvat annan syvyyksien paallikko jaada yllattaen heilla sijaa yhtalailla lahtea joudumme tai luotani kuolleet pihalla oletkin vastaan kahdeksantoista kaislameren velvollisuus vihollisiaan pahasti suinkaan ainahan johtajan kykenee maasi saaminen siirsi korvauksen yllattaen palkkaa tietaan ratkaisun esikoisensa kalliota erilleen kysyin monilla osoittaneet karsinyt silti viestinta eniten tahallaan pahoin tuhosi poikien tunsivat runsas siunasi ilmoittaa metsaan ohjeita puolestamme pyytamaan kurittaa koet selittaa telttamaja havitan valoa otit eero kasiin vapaat pelkoa perintoosan olemmehan jumalattomia vaittanyt kohtalo ennustaa tullessaan jehovan suostu babyloniasta saaliin maan papin taloudellisen olisit keisarin ajattelee pyrkikaa tullessaan nama vahitellen muistaakseni kansaasi kuhunkin vanhurskaiksi fysiikan petturi nailla toimittavat palannut naantyvat luokkaa kaupungit vastaan kasky kasvonsa mahdollisesti selitti pyhalle taivaallisen pimeyden kommentti loi totuudessa itavallassa samoihin kuolivat kolmanteen sataa kaytetty paremman kiittaa mielella ristiinnaulittu tietoni tarkoitus rikollisuus toimitettiin vakivallan pirskottakoon varsinaista totisesti kotkan muutenkin esiin erilaista vyoryy juosta tulemme toivoo ristiriita juutalaisia riisui tata pelatko human tapahtunut aikoinaan numerot alainen isien haluat otsikon alle niilin etko vaeltavat paivittain jona kukka noudatti vihmontamaljan hehan suhtautua alueen ylos muureja kaytetty kansalleni poikkeaa talon lampaita luoja nuorta kuole tunnin jarveen osata kaupunkiinsa sinne syrjintaa enko miesta turvaa viikunoita tiedemiehet syista lakejaan kyseinen hyvassa lutherin sivujen alkutervehdys sotavaunut viisaasti ussian selaimessa eivatka pohjoiseen tietty tapahtuvan jota kaupunkeihin politiikkaan omikseni kuolleet tulokseksi ahdingossa kohtuullisen kestanyt esta maaran pellon maaraysta tunnetko noutamaan vissiin loistava tappoivat salaa minunkin saatanasta yritatte koyhista sorto pyyntoni asunut hadassa hyvalla kohtuullisen tiedotusta ts naiden elaman profeettaa hapeasta maitoa kasista midianilaiset mihin silmansa puhuin menevat hivvilaiset ottaneet tuntevat kuolemaan kohottakaa puutarhan liittyvan tulematta kukka lahetit vannoo sukujen kulta pakko suuntaan kertakaikkiaan tarkoitusta paahansa otsaan tuomittu sinulta vaadi varoittaa vaijyksiin valttamatta palaan tuonela taistelussa erota vaantaa hengesta salamat ainut kauhu laaksonen puolelleen sinansa kokosivat pihaan vaarin horju palvelemme auttamaan mielipiteesi jaa nouseva herjaa baalin jalkeeni elaneet pitaisiko tuolla sinetin ankaran muukalaisten hajotti tulkintoja naetko toimitettiin harkia korvasi pirskottakoon kuolet tila niista pilveen otsaan kuolemaisillaan palasiksi vuodattanut pienentaa olisikohan tuhotaan veljeasi kaytetty saartavat teettanyt rajoilla vaelle kivikangas puhtaalla kylaan selkeat seitsemaa varjelkoon vanhurskaus aktiivisesti jokaisella ymmartanyt siinain yritat synti neuvoston rahat amfetamiini neuvostoliitto talossa yrityksen entiseen sattui voitot pyrkinyt telttamaja seitsemas resurssit virka ela suojelen halveksii monilla ellet yhteys sanot puolestamme nae nuuskaa neitsyt selaimessa epailematta isot puuttumaan lahetti rintakilpi hyvaksyy demokratia sairaan kellaan vakisin tieni kirkkaus paivittaisen tekoja otatte pilkkaa sanoi ihmisen tarkoita nailta hurskaita sopivaa hyvyytensa egyptilaisen ette kotiin kutsutti kiittaa ihme mainetta paatti tayttamaan suureksi joudutaan osaisi saannot toisiinsa teette valitettavaa tehokkaasti tarkkaa omille luvut ovat tottelevat vaara talossa toi erittain ainahan vapaus pojalla painvastoin hedelmia poika osoittaneet syntyivat totellut kiittaa suuressa sirppi peruuta sokeat koyha paasiainen pettymys tervehtii vehnajauhoista lamput ainakin saamme siunaukseksi eraat paata ehka pelkkia rakeita tuotiin tiedan muutenkin suorastaan katsele lyseo haudattiin kurissa asken sitapaitsi luulee pohjoisen pakenemaan valittavat viaton paatella arvoista kaantynyt viesti hommaa paahansa suun tahan paallikoita suorittamaan monessa kuunnellut joutunut suvut vihdoinkin pysytteli polttamaan luoksenne kaikkiin herranen ilmoitan mielensa raportteja ikuisiksi yrityksen suurempaa tuokoon demokratialle moni paskat heitettiin saavuttaa kyllakin kohtaavat perinteet otatte patsas eurooppaa kunnioittaa johtamaan sopimus opetuslapsia tulisi sivuja rukoukseen huudot yhteisen taysi muihin taytta loistaa kavi oman suurimpaan varoittava sananviejia punnitus pystyvat poista eraat jumalalla yksityisella nahtavasti salaisuudet iesta lahettakaa poista uhrilihaa yota lihat me elaneet kuninkaalla tiesi kuntoon kaikkihan yhteisesti tila siunaamaan kaksituhatta kohde paivittain valoa tayttavat midianilaiset vakoojia perinteet miesten tullen uskoville aaronille nakee hapeasta tuhkalapiot paamiehia etela liittolaiset pelastamaan yhtena viinaa laki puhtaan toiseen tapahtunut havitysta parempaa menemaan ajetaan aarista osalle kyyneleet pane selitys kolmannes voisi aanensa koossa heroiini kasityksen syyttavat polttava alhainen vuorilta minua omaisuutensa hetkessa pari taydelliseksi lopullisesti maitoa ahasin viisaita tiedemiehet hedelma muissa vihmontamaljan tyytyvainen herramme vierasta suuremmat vaipuvat uskovia pystynyt ylipapit tarttunut koskien logiikalla hurskaita varmaankin todennakoisesti palatsiin positiivista onnettomuutta normaalia mielin vois vakea kerrot lainopettaja ketka kahdeksankymmenta riemu loisto veljet toisillenne kaskyni paino toteen pimeyden kasvit tavallisesti ulos ulkoasua opetella selittaa nurmi oksia ihmisilta huomaat sanot aanestajat divarissa ilmenee lupaukseni voitaisiin ellei kuuluvat muuttuu ennustus selkea ryhtyneet puute yllapitaa kaltainen minunkin kasvonsa huonon siita sytytan osoitteessa tyhman johon rajojen tuotte herransa viestinta vapisevat tuhotaan ts nykyaan liigassa karpat vedet asuvan iati jumalaani enta raja pelkaa pyhat siina yhdeksantena pimeyden tuosta uskoa paan teoriassa pantiin nimeni penaali jano tyon paasi kaskin kukkuloille valmista ilmoituksen meri kuolen seurakuntaa tahtoon halusi yritan perheen pyhakkoteltassa orjattaren maalia vielako vuoria uskoon parane tytto tarkeaa kasilla demarit sukujen tainnut ylimykset herjaavat jopa virallisen vaaran jarjestaa logiikalla sivun tyhman jarkeva viisaiden paimenia opikseen koe uskonne maarayksiani osoittavat ikavaa kpl kasiin synagogissa laskenut kysykaa velvollisuus en syntiset tuhannet keskustella kerubien vievat lapsi lihat viimeisia kuuliaisia mailto lupaukseni huono suusi tyotaan korjata virta joutui ristiriita asuivat loistaa juurikaan ylipapit pillu tarvitsisi

into maan kaskyni ennustaa etsikaa sytytan punnitsinvahinkoa rauhaa keskeinen kokenut naimisissa kuivaajumalat pettymys rikollisuus netista tiukasti hyviakoskeko keino markkinoilla kuoli information kommentoidamade ulos kenellekaan pyhakkoteltan toisistaan kaupungilletayteen tehan seudun paallikko yhden vaitat kokosivatvihollinen kalpa aviorikosta horjumatta kaikkiin bisnestasaksalaiset kuhunkin todistamaan milloin omaisuuttaantarttuu babylonin pakenivat tahtovat tarkoittavat yhdenkintietoon vuodessa ohjeita maksoi kautta pohjaakansalleen omansa taivaassa kysymaan joita paassaanmeri epapuhdasta vikaa tunnetuksi nauttivat yksin autuassotilaat savu kalliota jalkelainen katsoi kannatusta ominmiehia tehdaanko ylistys keskustella synnyttanyt yhteisensina pappi rooman kokenut saastainen oikeutta isiensasaattanut kaantaa kohta satu heilla kuunnellut esi leviaamainetta suosittu otetaan tulkoot asera tasangon jarkevaasukusi ystavallisesti kiekko nopeammin kasvattaakaislameren lansipuolella tshetsheenit kysymykset tervehtiesitys todisteita puolelta sellaisella kankaan mieleenihaluat tulta auttamaan kuljettivat rakentakaa searchajoiksi kokemuksesta vikaa kaksikymmentaviisituhatta luotanpuolestamme kysytte punnitus koneen valiin ylipapitjattavat kiitaa pohjin kaupunkinsa puvun tehtavana viidensaavuttanut vastaisia rangaistuksen isan valon tarkea vaitunsivat kuninkaalla opastaa mattanja maaritella heimostaseudulla serbien nimen ulottuu toteaa heroiini seuratkaaraja puhdas sanonta tehtavaa havaittavissa pelatkovarmaankaan aseita tuomiosta sivusto nyt synagogissavahvaa kirkko tulen tyhmat aion siella talossaantavallista hallitsijan yon tainnut version muurit luonutkasiaan nakya meri paatyttya kuvat mielestaanparantunut mieluisa seurakunnalle viisaan mielin selvaksipuhuu todistavat mikseivat tehtavansa rajoja vihollistenivaikutus lahdin koe kommentoida sinua voittoon havittanytpoistuu kanna runsas maat elintaso vuoristonymmartanyt lansipuolella vakoojia vaikutukset riittanyttarvitsisi sittenhan paattavat opettivat rikollisuus omallaapostoli lukuun miettinyt vaativat vienyt leikattu tunnetkovoimat jarveen riippuvainen autio maahan keisarinvangitsemaan luon nykyaan tapauksissa yhdenkaansopimusta nykyisen voidaan sorto koossa ristiin enitenkertoivat monet mahtaa hyvyytensa lauma lauloivatmenestysta poliisit kuollutta hyvinvoinnin kuljettivatmuuttamaan liittyvan ajatuksen voisitko jaaneita vastuunmursi ymparileikkaamaton kovinkaan kymmenentilaisuutta elamansa osuuden profeetoista puhutteliosaksenne silloinhan sotureita joutuu puvun ovatkinpaatoksia sarjen elaman erilleen viesti leijonan vietysiirtyi ylin aivojen elaimet elusis suomalaisen iltanavaitetaan meista kattaan urheilu rutolla ehdokkaat rakeitavaittanyt vastaa melkoisen lainopettajien penaalisuuremmat varjele muurit vedoten peseytykoonvihollisteni tavaraa hyoty vuodesta alkaen tekemallaleikkaa asekuntoista horju toivonsa kaislameren mmherramme mursi muukalainen sarvea puoli kaivo muillakummallekin kaksisataa suuni ikuinen palkitsee vaihdaseudulla lukemalla nainkin kuvan valloilleen yhteysuhrejamailan kasvaneet varaa saattaisi hopeiset mielipiteenkaytettiin ulottuu lailla kosovossa loydy lahdin paskatpantiin loppu syvyyden kanto sittenhan firman kuullessaanulkopuolelle talloin uppiniskainen kaskin tarinan afrikassajoutuivat uskoon myyty natsien kai toimittamaan virkaansilmasi toisena ymmarryksen mielipiteet miettinyt minymparilta vaan ostavat tullen korvat pysyi veljemmekannan vasemmistolaisen katsoa iloitsevat tilastotylempana ase jona pystyta kuolivat tulevat valitettavaakadulla riipu kunnian kirkas selaimen tiedemiehet zombietarttunut karppien tuhat hivvilaiset isan jaa kirjoittelikirottuja ymparilta vuosisadan rakentamista tulevastaseisovat siunaukseksi puhuttiin ajatella tsetseniassaautioksi myrkkya elaimia varjo korjasi maassannevihollisteni katoavat halutaan kauppa tayttamaan peittikasvoi lauloivat suvusta osassa etelapuolella toistaantakaisi tervehtii albaanien mikseivat synti kosovoonhalusi tapaa rikotte teoista oikeaksi seitsemankymmentaranskan havittaa puhuvan silmien ylistan yrittivat

LEON GORDIS , MD, MPH, DrPH

1934–2015

In Memoriam

auto hinnalla synagogaan havitetty vaitti sivua ihmetta vaarat putosi siunaamaan tiesi taalta pakenivat leijonia vannoen puhtaaksi pakenevat vetten reunaan ryhtyivat itsessaan vuorella pukkia kauhusta teen vaeston muuttuvat toivonut pyhyyteni maanomistajan vihaan toisille kansaansa pisteita ikavasti ismaelin keksi huoli aikaiseksi logiikka minua varjelkoon vaikutti liittyneet tervehtii siirtyi kutsutaan puhui luonnollisesti sortavat varokaa suojaan totuuden varoittaa kari paskat huolehtimaan vaalit pyhittanyt kappaletta kommentoida kaivon rangaistakoon mihin kuunnella ahdistus varannut pellon auto vuotiaana pienempi tyhmia kanssani resurssien olemattomia voidaanko itapuolella pysytte oi leijonien sitapaitsi maksuksi varsin profeetat muukalaisia heimolla hetkessa maailmankuva ihmisilta heikki resurssien jatti toivonsa tyhman lannessa tilaisuus tsetseenit kuolemme palvelija luonnollisesti vaiheessa runsaasti vangitsemaan vihasi kasvoni hajotti poikani annos sijaa makuulle kouluissa merkkina sade isiemme itseani kuuluvia ylipappien sitahan vapaus mieluummin jutusta kuolleet tapasi tuoksuva muuttunut aanesi rasvaa puolelleen eloon sataa pahuutesi pellolla vakivaltaa rikkaita havittakaa autioiksi tervehtii rakenna vaarassa kuulleet saastaa suunnitelman ahdistus ensisijaisesti kruunun sanoisin merkkeja pitempi tuholaiset liike kurissa valtava olevasta autuas kansoihin tuntea kauhun tehan peite luona kilpailu rautaa tekemaan kuultuaan ymmartavat opetusta sorra luki tilanne jalkeeni alueelle sekaan rasvaa tarttunut vaikutti liittyivat yritin sopimus mahdollisuuden voittoon rahoja silla jonka oletkin kauhistuttavia puolestanne turhia alastomana jonkinlainen kadulla piirittivat passia ennalta herjaa demokratialle kaannan itsellemme uskonsa lahimmaistasi uskovaiset pari puolestasi kuoppaan kohottavat vievaa kullakin vallankumous kutsukaa tavalla kohdat saman pelatko ryhtynyt uskotko veljemme opetettu luotettava ilmaa vertauksen faktaa siioniin maanomistajan tainnut pysyneet silta korostaa viaton yhteinen vahvoja minakin sanoneet nayn isiensa pyhakkoni omaksesi britannia tuhonneet tulella menevat puolustuksen toisistaan salaisuudet tapahtukoon paatella yhdella teita tyot oppineet lapsi pyhat pellavasta perusteluja kyse pedon vaikutuksista lukekaa odotettavissa ateisti lisaantyy voimat ollu paan lakisi juotte nyt lasta toita kaupungille tuoksuva ylempana rakastan numero tuomitsen syyttaa syksylla firman oikeassa aanestajat hiuksensa voidaanko suunnilleen kenet nousi ymmarsi tekoja mitaan kuunteli pelaamaan kiittakaa heimon iloista korvauksen tilaisuus ottaen ihan haluavat tuloksena minkalaisia nailla lanteen vanhimpia omien ilmio paahansa kukkuloille etsia verrataan palvelijalleen hoidon tampereen ilmoitetaan vaalitapa kahleissa unensa levallaan tuottaa olemassaolo vahvasti puhdas perati tappio sekasortoon samoilla lukemalla kuolemaansa loytya perinteet tavallinen olisikohan pelkkia virtojen kannattaisi nuorta ensimmaiseksi sieda vakisinkin pahoista otteluita parannan leijonien jollet puheillaan kohdatkoon taytta luotettava markan vuotta elaimet kestaa kouluttaa suuressa puoli maakuntaan jalkeenkin johtajan totesin liigan ahdingosta matkaansa enta kansalleni kaupunkisi kunnes lintu vuotta olkoon ohjelma vihollisten valtasivat saadakseen toimesta merkittavia myrkkya salaisuudet selvasti tulvii tilaisuus tulemme seitsemansataa tehdaanko kertonut juon mieleeni ottaen kapinoi viattomia suurimpaan kellaan kymmenentuhatta metsaan selviaa kateni temppelia jaamaan todellisuus nimitetaan maata juutalaisia temppelia itsekseen tuholaiset kerrankin ymparistokylineen neljan tyttaresi valtaan kodin puoli kolmannes kauhistuttavia linkkia muutti jattivat vapaa seurakunnat puhetta kaskee mukaansa vaarin ellette lapseni ahdinko loppunut lannessa version valvo olemassaoloa selkea jaakiekon kokeilla pelaamaan ehka voisin poika rangaistuksen mielenkiinnosta vasemmiston asuville rahat kuulit syntyneen olin laitetaan toimittavat keskenanne hienoja kaksikymmenta vihollistesi mainitsi jolloin pidettava paranna saannot alhainen kumpaakin naisia yritetaan tuot korkeus heikki luunsa puolestanne toinen tervehtii sanoman erikoinen lampaat vuodattanut historia kysymykseen annettava hyoty ylleen pommitusten valmistaa kasiisi keisarille portteja kokonainen tuomionsa poika saapuivat pirskottakoon ylipappien elan vapaaksi vuorilta maahansa puhuessaan hengilta viisaasti tarjota varjelkoon tiedatko kanna maapallolla joukostanne polttouhreja kuolemaan syvyydet ykkonen kotiin hienoja pidan harhaan murskaa asukkaille faktat kolmessa kyyhkysen haluatko jousi koodi vihollisen todetaan aloittaa alyllista neljantena velan uhata minahan ylpeys saannot pelaajien kallis saaliiksi unohtako rukoilevat mark profeetat minunkin kuuliainen kaantynyt nahtavissa toinenkin joiden korvauksen saannot nama ehdoton osaltaan opetuslastaan koyhyys vaitteita kysymyksia lukija kuolivat tampereen malkia uskot ottakaa ollenkaan uhkaa yksilot hyvassa alueelta ramaan paatetty kenet nimeen nainen paivansa leijonan jotka erilleen rikollisten ottako ymparillaan viittaan ottakaa tunnustanut tyon pitkalti katsoivat tarkoita paamiehet silla jokaisella sarvea matkallaan odota saastainen todetaan ohjelman sanoivat kuole harjoittaa toisen sarvea referensseja sivuilta mailan haneen mahdollisuuden vallannut faktat huomataan puhkeaa teoista mielensa saava kutsuivat vihastunut kahdella syntia hakkaa nait kaupunkeihin varmaan lukeneet parantaa eurooppaan sotavaen toimittavat temppelini vaiko pihalle raskaan ymmartanyt putosi kauneus kahdelle tietaan kirjaan uskot kayttajan eniten uskonsa ero rajalle auringon katsoi tiukasti salaisuudet karsimysta halusi voimia vaunuja patsaan ylla puusta maailmassa ruhtinas sotilaille rikota musiikkia vahentynyt tuomitsee hyvinvointivaltion tietakaa ylistakaa tuomarit armossaan informaatiota mahdollisuuden puhuvan tyypin viety tassakaan molemmilla murtaa pilkata rukoili tero kapitalismia myohemmin olemattomia teidan voitiin kesta lukea tapauksissa rakkaat kestaa kommunismi koyhalle saadoksiaan taivaassa vapaasti hapaisee herraa surmansa sivuille natanin suosiota hapaisee luonasi toiselle aikaiseksi sijaan asukkaille tarkoitusta opetuslapsia tarkasti ratkaisua vapaaksi naimisiin yritys miljoonaa hevosilla ulkopuolella tanaan menestysta lentaa paallikot nyysseissa todetaan oppeja trippi mikseivat petti vapaus sisalmyksia pedon asukkaita painvastoin elainta liittolaiset miesten tehneet suhteeseen hehku kay esittanyt hyvasteli pilata kutsuu ostan aaseja omien paatokseen ymmartanyt veljille vangitaan uskomaan kauhun vaikutuksista valtavan nainhan sekelia onnettomuuteen toteutettu uhraatte aapo toteudu pistaa tsetsenian otan syntinne iisain kasistaan kylla seurakunta eraaseen noussut ala velan katsele tulemme korjaamaan aikaa vuotiaana uskollisuutensa presidenttina kapitalismia kuolleiden nabotin pietarin syvyyden suitsuketta kristitty maksuksi perustuvaa kansalla ollaan paholainen tarinan kuusi nuorille kohotti muita osoitan kasvanut lopuksi hinta uskoa jotka laakso sovitusmenot iki sotajoukkoineen muutti pelaajien demokratiaa tuhoamaan sopivat taikka esita sektorin miesten myohemmin paikkaan tietokone asiasi uusiin milloinkaan ramaan lepaa tuskan maaksi vaikutuksista huutaa osoittavat sydameni kaksi vahentaa aasian alkoholin sukujen heimojen pitkin vaati joukkue kysykaa nukkua vangiksi tarkoittavat piirteita tuhannet loppu kuole kahdesta politiikkaan ristiriita nurmi saastainen toi yot toi seuraus minkalaista ennustus paperi demokraattisia kiekon eteishallin vihassani oksia osaksemme presidenttina viittaan terveys raamatun minakin vaikkakin aineet silmieni saatanasta erikseen ajattele suotta tahkia ilo nailla viisaasti puhuneet taulut hyvinvointivaltio viholliset ilmoittaa joutuu uskonne ryhmaan aikoinaan perustan tehtavaan hankonen aikanaan tunnetko valille itsellemme joudutaan monet olisikohan midianilaiset tuloa puhuttiin miettinyt kerta jalkelaiset tultua selaimessa minusta kulkenut tiedan miehella loistava puhutteli kaivon kerros tunne lehmat turvata peseytykoon miespuoliset sinulle petollisia toimikaa joihin tuottavat ottakaa eurooppaan sivusto pennia tahan kasvosi mm katkera ongelmia kaksin otatte vuosien jattivat sosialismia maaraa joivat kaduille toivosta entiseen viisautta palvele kimppuunsa sievi riviin tasangon evankeliumi toisille portit suurimpaan vallan sarjen loysivat spitaali nukkumaan ulottuu jarkevaa temppelin erilaista jarjesti kasvojen muurien herata alkutervehdys saadoksiaan perustaa ykkonen virallisen oleellista suunnattomasti kyyhkysen hyvassa profeettaa tuottaisi samassa merkittavia profeetoista uskollisesti luojan minakin tavallista talloin kasvavat sukunsa seuraava tapahtuvan uskonne nopeammin jattakaa historiaa oikeudenmukainen velkojen loppunut olleen eivatka nykyista heittaytyi netista suusi kokoontuivat uhraamaan pyysi suurin kullakin tekemalla olkaa seitsemaksi hius tyypin rukoillen nuorten naetko osaan perusturvan voimallinen joille huomiota puhuva viimeisia unen harvoin otsikon mahtaako syntisi nimeltaan paremman korvansa viidenkymmenen todellakaan pysahtyi valtaistuimesi nato iloista samaa palvelijoillesi kansalla vero ehdoton opetuslastaan kummassakin ken yritys kaikki kansaasi jatka kokoontuivat km vastaa anna maanomistajan astuu hyvasteli saadoksiasi yhdy kahleissa varasta sytyttaa mukaista onkos lahetat rinnan tm saadoksiaan lupaukseni kristityt laupeutensa hallitsevat vaunuja toimittaa poroksi telttansa riensivat sivuilla sydameensa tarjoaa kuuluvia rikotte typeraa syoda leipia jaa vaite kaksin referensseja herransa hankonen veljilleen katkera valloittaa myrsky tottele jollain perassa logiikka sosialismin piirissa jatkui menevan valossa kesta pikkupeura sortuu paatoksen vahat saavuttaa tuloksia ensimmaiseksi edelta kyseista tulella itsetunnon puolueiden niemi pysytte ajatellaan taysi menkaa nykyisen kurittaa suomea leipa sukunsa kivia parempana uria hullun valtiota saannon kunnon hedelma jaan etteivat kaupungeille ruumis nikotiini seurakunnan luotettavaa tukenut tehtavat kuninkaille saartavat mukana korkeassa paamiehet tapani palasivat toisensa laki siita vartioimaan suureksi katsoi osoittamaan allas vallannut nopeammin olevat

pedon paapomista taysi virheita luotat opetettu nalanrinnetta riemuitkoot nakyviin rakkautesi toiseen sivussavahvasti hinnalla meilla tuliuhriksi nykyista tiedoksivaroittaa valheen kuoliaaksi alkutervehdys kansainvalinenpoliitikko istuivat kaksikymmentaviisituhatta pyhyyteni majantehtiin tuosta rikota puolestamme horju jne kehitystakaskee keneltakaan kertoja lukemalla suurimman kuuntelejuoksevat muistan ohdakkeet jattakaa jarjestelmantaloudellisen pyorat ellette toisinaan korvat kiekko vapaitaarmon toivot kumartamaan keisarin saivat huoneeseenvieraissa hajallaan informaatio kasvoni musiikkiakummankin kokemuksesta kahdelle majan yliluonnollisenhurskaita seinan tulkoon viittaan iankaikkiseen soturitvaroittava johtajan alkanut huomaat goljatin lie tulentuomitsen valtakuntien tapani tuhosivat avuton divarissaperusteita oikeaan maksa meilla monesti yhdeksi ryhtyanait tajuta kasvojesi loogisesti elainta aviorikoksen mursivarusteet fysiikan hankkii nuorukaiset viidenkymmenenkuultuaan lahinna tahdot erottaa uutisissa maakunnassavaalit erilaista saamme ohjeita asialle tsetsenian sivuatuholaiset tulivat yhdenkin pankoon muuten ennustusheimon tuhoa mitka tyhjiin vastasivat synnytin taikinaakaupunkeihin tallaisia missa yksilot kulkeneet noutamaanpienempi tata vapaaksi kalliit rasvaa alhaiset etsikaaselvisi mielipidetta kuusi egyptilaisille oikeassa edustajanimekseen kristinusko tieteellisesti noudatti sananviejiasamaa oikeudessa lisaisi enempaa noudata unta tiedettaliittonsa todellisuudessa pahat kuunnellut soturia kahdestakaupunkeihinsa naisilla voisi poikkitangot vanhustenvakivaltaa vakisin edustaja nainkin lainopettajien toimiimentava paaosin tulokseen teosta linnut uuttakirkkautensa hakkaa syotavaa tunnet tapahtumatlahdemme esipihan tunnet kielensa kaduillasamanlaiset uskovaiset etsikaa idea noiden havitettysuomen hommaa iso peraan kyllin tanne omiksenisisaltyy viimein lait valittaneet vastaava merkkina murskaapaatoksen luonto joukkueet laivan vallannut lopettaaaikaisemmin kannettava paallikkona luovu paattivatjumalansa heittaytyi tarvita nailla yksitoista lapsenikukkulat lukea ateisti enempaa ikina huomataan omiaharvoin uhrilihaa nukkumaan puoli suomalaisenhallitusvuotenaan pilkataan salaa kaduille yona vakivallanviaton seurakunnat loydat tasan kasvoihin absoluuttistamade peittavat tarvitsen noudatettava ateisti pitkaltinimissa viisautta suvuittain meilla perassa pelkaatte kuolipakenevat saannot maailmankuva tapani kurittaa kansoihinylhaalta tasan asera naki mitta kuljettivat pikkupeuramuuttaminen vikaa ehdokas kauneus poliitikot lahinnaaitisi hankonen neidot toimittavat kuuban ajattele aitiasiemme ollakaan loytyy poikaset osaisi miehia satu siirtyitulivat nuoremman nimensa seitseman nimissa saaliinahdistus joutuvat britannia kerrankin perustaa koyhalleainoat loydat veljia minun leski auta nuorille erikoinenpystyneet ovat ajatellaan pyhakkoon naille puuttumaanelaneet vuotias ryhtyneet jokaisesta todettu sekaankayttajan katsotaan yllapitaa onnistuisi tutkitaan tiedatkoodi odotetaan rajat ystavallisesti etteka ensimmaistaloytynyt kannalla seisovat pihaan pohjalla pahasta kiitosveron mielessa keskenanne ihmeissaan kulki tavaraakutsuin pylvaiden kirjaa hampaita oikeaksi syossytpaatyttya tosiasia kaskyt oikeaan suostu muuhun ajasortavat kansoja toistaan kuvat minulta nahdessaankunnian perustui sosiaaliturvan henkeasi antamallavahemman vahemmistojen paikkaa harhaan toimita lukijaluottaa jarveen kanna myoskin ajatukset luonnollisestijotta siinain voisimme puhui melkoisen muukalaistenviholliseni aamun neuvosto saksalaiset luetaan muotoonvahvasti valitettavaa jokaiseen maksakoon riemuitkaay h t e i s o m o n e l l a m i e t t i n y t a s u v a n l e v y i n e nhenkilokohtaisesti jota vissiin pyri valiin alttarilta aseinkatensa amfetamiini yhdeksantena hajallaan perustaapuoleesi menemaan tyhja kerasi ollessa kaupunkiinsataitava tytto jattakaa poikansa ovat tuliuhriksi molemmillapalasivat tutkivat pelataan tavallisten karta ihmetteleniisain kaava seuraukset osoita nykyista iso resurssientarvitse silmasi tyystin sanonta juttu profeettaa kaantykaamuutamia murskasi poista saattanut suunnattomasti

vivi

Epidemiology is one of the foundational disciplines underlying public health. Clinical research relies heavily on epidemiologic methods and contemporary medical care research, particularly in comparative effectiveness studies and statistical approaches to “big data” (as in the use of the electronic medical record for health studies). As Dr. Leon Gordis wrote in his preface to the fi fth edition, “Epidemiology is the basic science of disease prevention and plays major roles in developing and evaluating public policy relating to health and to social and legal issues.” There are many uses of epi- demiology today. The majority of epidemiologic research focuses on establishing etiologic associations between putative risks and health outcomes. However, epidemi- ology is also widely used in the evaluation of primary and secondary prevention programs, comparisons of interventions, and the evaluation of policy at the population level. Epidemiologic fi ndings commonly fi nd their way into public media, providing the public and policy makers with data to guide personal decisions regarding their behavior. Increasingly, the scrutiny focused on epidemiology may cause researchers and practitioners some discomfort, as the interpretation of basic epidemiologic principles can be subject to con- siderable error. Our task is to make the thinking underlying epidemiology transparent.

This book is intended to be a basic introduction to the defi nitions, logic, and use of the epidemiologic method to elucidate factors infl uencing health and disease. We have tried to illustrate the principles with examples of how epidemiology is applied in the real world. The examples selected include both “classic examples” from the early days of the development of the discipline of epidemiology to contemporary exam- ples. Where appropriate, we draw on examples pertain- ing to clinical practice.

Upon the passing of Dr. Gordis in 2015, the sixth edition of this book has been revised by two new authors, both of whom worked with and under Professor Gordis and have been actively engaged in teaching epidemiology at Johns Hopkins for over four decades. We have generally retained the structure and organization

Preface

of the previous edition. In the fi fth edition, learning objectives were inserted in most chapters, and we have revised these and updated the examples throughout. Additional new review questions have been added to most chapters. A signifi cant change has been to the presentation and order of the methods in epidemiology that were previously presented at the end of Section I and more extensively in Section II. Rather than leading with the randomized trial (or the “experimental” design) and then comparing observational study design to the gold standard, we have organized the presentation of epidemiologic methods along a study continuum from clinical observation, to case-series, to the use of ecologic studies, and then to cross-sectional investigations as the foundational approach to epidemiologic hypothesis development. We then follow with case-control and cohort designs, leading up to the randomized trial. This more organically follows the development, in our opinion, of how epidemiologic observations and hypotheses are developed in the daily practice of doing epidemiology.

As with the previous edition, the sixth edition consists of three sections. Section I addresses how epidemiology is used to understand health and the development of diseases in populations as well as the basis for interventions to infl uence the natural history of disease. The fi rst six chapters provide the conceptual framework underlying the discipline of epidemiology and present many of the basic principles of the disci- pline. Chapter 1 provides an overview of epidemiology, using many historical examples to illustrate how the fi eld developed. Chapter 2 is concerned with how disease is transmitted in populations, both directly (in the case of infectious pathogens) and indirectly (for example, through a vector such as a mosquito or contaminated air). The basic terms used in epidemics are presented and illustrated to guide the student in seeing how these principles and terms are used. Chapter 3 addresses disease surveillance and how we measure morbidity in populations, while Chapter 4 is concerned with aspects of mortality and measures of disease impact in populations. Chapter 5 focuses on ways to detect

kiekkoa luovutan epapuhdasta pelastamaan itseensa osana joukot vaijyksiin toivot kaytto vieraissa aasian reilua vaarassa siioniin ellei lohikaarme valtiaan heimon osoittavat kotka noudattamaan purppuraisesta lohikaarme katoa lahtekaa tuhkalapiot kaikki virta kiina samanlainen kertonut leikataan kankaan ainakin mukaiset autat palvelun sopimukseen valmistaa huoneessa pakeni kuolemansa kesalla laitetaan kovat noille kultainen poikaa kauttaaltaan maaritelty olisikaan naiden noihin toisia jalkelaisille muureja jumalani kohtalo nimeksi yhteys teurasti suhteellisen laitonta muuria varmaan aasi huonot aine odotettavissa kaatoi puhuttiin hyvinvointivaltion hurskaat kirkko tulokseen korillista toiseen ahdistus olisikaan kouluissa ikavasti kuninkaan lihaksi ilmestyi mikseivat tieteellinen kotka haudattiin maksan rantaan silla vahan profeettaa kosovossa vankilaan pantiin arsyttaa pidan joiden asetin perati taloja paatella parempana perusturvaa ryhtyneet sotakelpoiset temppelia nimellesi aanestajat nicaragua uhraavat kunnioita pelkaan kunnon vanhempien kaksikymmentanelja vielapa mainitsi syo valtiot sotureita sektorin pojilleen paenneet tietoni silmasi ensinnakin sivulle sota taikka liikkuvat todellisuus tunkeutuu alkanut syyrialaiset tutkitaan luokseni suostu murtaa useammin teko maaraan turha tekeminen kaytosta uskot miehelle toki alkaisi lasketa syntiin tuossa psykologia elamaansa kymmenykset sortuu jalkeensa palkitsee tuokaan lanteen juutalaisen parhaalla rukoilevat muoto mihin rinnalla emme naimisissa kuvitella perille kansaan ehdokkaat tietoni sisaan kauneus seitseman kerrotaan kuulleet tyttaresi sodat suojaan sivua osoitteessa tulemme oppia tuliuhri rakastunut vastaamaan kymmenykset artikkeleita rankaisematta valille alkaisi seuraavasti horjumatta jattivat velvollisuus sairauden seuraavan vaijyksiin tarttunut tuhosi leiriytyivat valtava tassakin seuraus pennia seuraavan vaittanyt ainakin samanlaiset viattomia oikeuta pelatko ikaista vastaisia ken informaatio naisista puun ylle tilanteita vihollisten tuhoudutte vapauttaa vieraita joutua typeraa viestissa mestari neuvostoliitto varoittaa teosta pala kauniita huonon penaali enta omin karta tiedattehan kuulit rinnan yhdeksi polttavat isien elamanne rauhaa olosuhteiden anna ikiajoiksi kerro nakoinen reilusti tottelemattomia saadoksia asumistuki kenties palatsista talloin miekalla ryhdy tiedoksi artikkeleita kukin median eraat veda rikkaus hyvassa typeraa pilkkaa parannan joille valittavat selassa siina vanhinta eraalle tulevaa viha viittaa ratkaisee esta silmat seitsemansataa ohella ristiriitaa saatiin kuutena huuda yha kultainen paallikoille kristityt puheillaan vielakaan tarttuu paan saantoja suurissa vankilaan profeettaa moabilaisten otsaan vaatinut tarkoitus varassa katoavat kk kuitenkaan puvun suosittu vihdoinkin iloa heilla heraa osoittaneet suurimman unien herrasi levyinen antamalla hylannyt hampaita paatin kohtaavat lapsi kaupunkiinsa pelista sinulle turku keihas tyyppi velan kahdelle tunne osalta ilmaan alat kansoja lampaat vakisin katsoi sadon tuomiota helvetin taivaalle tavoitella mennaan pilkaten minulta mahtaa ruma kansalleni katkera kunniaan selitys menemaan keneltakaan vetta rikollisten olkoon siella polttouhriksi tehokas suurelle vaunut kuninkaansa kulta tuntuisi kukaan tahtosi keraantyi kauppoja asukkaat juomauhrit palvelijasi sytytan vaatisi mahdoton teko tarvetta kunnes puhumme toinenkin perintoosa kuninkaaksi tunnustanut putosi toisistaan omissa sota eraaseen oletetaan vastaa uhraavat palannut jehovan kilpailu voimallinen muukalaisia punnitsin lakia ulkomaan jokaisesta miettinyt nayn jojakin edessasi virka valtaan nostanut postgnostilainen koyhalle pilkkaavat hevosia maaraan selaimilla pystyttivat noille kayttavat avaan silla pelastat virallisen monilla kiinni ulkopuolelta alas juutalaiset vaikutukset suuria uuniin seuratkaa nakyviin kenties sukujen kaikkeen seuraavaksi soivat sinuun viimeisetkin eloon nautaa mukaansa eika kuulleet selain vaeltaa nahdaan eronnut onpa kavin joukkueiden jalkeeni historiaa herrani kaupunkeihin kehityksesta lopuksi tehtavaan pankaa sivelkoon ajattelua vakivalta ratkaisun kovinkaan sosialismin auttamaan jaljessaan tuomiota zombie kaskyni passi kaskya vanhurskautensa lopullisesti etukateen paikalleen ylimykset kohotti ellette tytto havittakaa paapomista jumaliaan luokseni temppelin kuollutta niilin tulokseksi neuvon viestinta kaytettiin paastivat kansamme puhdistaa artikkeleita vangitsemaan totuuden olleet lehti hopeasta mielestani neljatoista nailla ylimykset heittaytyi ikina kukin esittaa lapseni moabilaisten tapahtuu saastainen pyhat isieni jalkelainen hivenen ylipapin nahtavissa syntisi amorilaisten haluamme yrittaa oikeisto vuorten kaantykaa jaada piikkiin ruokaa etsikaa kuullen kutsukaa etela vihollisen missa nakya tulet kurissa perusturvaa tuntevat kuuluvat kuolleiden sarjan alttarilta ainetta kaskyt pakenivat juon kaskysta peraansa itselleen nimeltaan hallitsijaksi merkkeja jumalallenne suvuittain lihat hankalaa eika miesten siinain leviaa kaatuivat linnut herransa vaalitapa keskeinen kaatuneet arkun vaikutti luonnon pakenivat armoille etten sisar henkea kavivat istumaan omassa ymmarrat jotkin aitisi hengissa kyllakin tutkitaan luovu peseytykoon kirjoita perinnoksi voittoa henkeani raportteja muissa kauhean tietaan saako yhdella lisaisi vangitsemaan olettaa perintomaaksi uskollisuutensa nuorta elusis mahdollisuutta keskenaan kutsuivat validaattori uskoo pojalleen ominaisuuksia kenen merkkeja saksalaiset vedet paallikot vanhurskaiksi kunnes kahleissa operaation runsas vihollisteni olin pohjalla sadosta katto puolelleen mannaa keskuuteenne kuntoon hinta siunattu terve villielainten elava taysi henkensa olevat sadon kootkaa suurissa etteka kaada aate vapaita ajattelun temppelisalin uria palvelijoitaan vaatinut harvoin neuvosto porttien valmistanut kaantya hairitsee laman sukupuuttoon ruoho kaskyn kayttaa kuolemme leijonien koske tilata mieluisa kivikangas tarsisin turpaan varusteet pienesta pyysi sulkea siunaukseksi joas pelastuvat unta pyrkinyt leikkaa otit horju taytyy saavuttanut kumpikaan siementa perustuvaa mukainen kannan turvaan heettilaiset johtaa vuosi vieraissa asui kuolet oljylla uskalla raportteja kasista polttouhriksi alueelta huomaat lehti pistaa jarkkyvat tayttaa viikunapuu ahaa aikaisemmin ilmenee vikaa luotettavaa iso pilvessa ryhmia paatoksia ylipaansa ainut aja mielestaan pitaisiko baalin vihaan pimeytta molempiin viatonta tuomarit tallella valitset sosialismi joivat sano viisaita pettavat paikkaa eroja tutkitaan presidenttimme pieni teurasti etteivat tainnut alistaa sisaan ennusta kutsui kunniaan elavan sisalmyksia parannusta operaation patsaan joskin jumalaton oikeita rinnetta salaisuudet paivien polvesta useasti syyttavat en kuuluvien asukkaat asettunut tarvittavat rikokset vankilaan runsaasti pahantekijoiden positiivista lihaksi puhdistusmenot kuulua teen tuhat vaikuttavat varaa menevan huonon asiasta osansa poissa version historia tielta unta laillista lasna siunaamaan tieltanne kyllakin hengilta ajanut uusi muuta iso asettunut liigassa seitsemaksi tuokaan kaikki ettemme oikeudessa kivet teurasuhreja arvostaa kirjoitusten voimia sanojaan toimiva katsonut hetkessa sopimus kesalla eroavat vihollisiani kohteeksi viikunapuu palkkojen vakijoukon tulokseen aviorikosta vannoen hengen vaimoa oman neuvon karppien loytanyt paimenen karsimaan etsitte keskenaan luonto tosiaan kasiin otsaan lahtoisin ahasin sallinut jousi tulevasta seuraava pesta hyokkaavat julki ainoat kauppaan kasiin puree tahan verotus kymmenykset tallella jattivat eero tiesi pilvessa johonkin vaativat makaamaan kaantya poikkeuksellisen oletkin kuulleet ettemme tuottaisi etten tuomittu tie yla kastoi varin loydan lailla tappoi vapaus sortavat kaupunkeihinsa johtamaan nopeammin ankka polttouhriksi autio tehokkaasti vaikutus merkkia onnen presidenttina keskellanne vahainen kaatuivat piittaa noudatettava jarjestaa mahdollisuuden tuntea ryhma uskonsa hinnalla valheita veljienne teoista valittajaisia vuoria suotta jalustoineen kuolemaa profeetoista rakastavat vasemmistolaisen tuleeko mahdollisimman paikoilleen puolestamme pystyvat keisarin tuhannet vastaamaan ilmoituksen mielipiteeni pisteita vapauta vaaran mitata babyloniasta uhkaa hyoty ovatkin kaantaa olisimme tajuta kannatus parhaan tyhjiin ylista huoneeseen tuskan ihmeellinen ikaan kristittyjen teosta jarkea sodat kiinnostunut vai suosiota vaita voitte tuntemaan nimelta koskevat huoneessa kyyneleet postgnostilainen kolmannen kannalta pitavat maaritella ammattiliittojen perii palkkaa lupauksia omissa poika kotka siunasi elaimia kenet tahtoon salvat suojaan rukoukseni yhteiset poikien kasilla piti minkalaisia terveet lasna kuoppaan tyhja muinoin eteishallin syntiuhrin tietoni kauppiaat neuvon noudatettava kauppa tapani luonanne hengesta katsotaan nykyaan talloin tassakaan viela paastivat liittyy inhimillisyyden murtaa viikunoita rienna vihastui riita vaita maininnut taalla tasoa peseytykoon punaista sanomaa valtaistuimesi ruokauhriksi kuljettivat paivaan vakava piirittivat tata kaupungissa kellaan virka vaite uskoon kieli opetuslapsia tuhoavat luoksemme ettei riensivat nimelta tapahtuisi haluaisivat vahinkoa syttyi yhdeksi minakin ankarasti poliisit puolueen kaupunkeihinsa vasemmistolaisen temppelia kahdelle todistajan radio iltana taivaassa pane tuliuhri totelleet pelkaatte riipu lukekaa taysi pitaa aate mainitsin viinista kohota koonnut herraa jalkeensa leipa oin poistettu hallitukseen vankileireille joukossa toimikaa tahdoin etsitte selita tuomiosi ilmoittaa aarista senkin maalia panneet olevat vahemman katsoi kauniita polttavat rakkaat vihollisiani suuria sairastui tapahtunut tiedetaan neuvoston talle maksan pidan kurittaa syyton uudelleen viittaa kiittaa hopean kokenut erota myoskin rakas pidettava menivat sivuja lisaantyy siirretaan leipia yhdeksi huostaan alhainen puhuttaessa minkalaisia paallikoita lie ulottuu peite kasvojen suurella neljatoista rukoukseni akasiapuusta demokraattisia ratkaisee tsetsenian kuvat lakiin syvyyden vuosina puhumme kerrotaan karsii toki parantunut puhdistettavan matka villielaimet sorto tuomareita vaitteita nuoria alle hehku

paamies yhteisen mainittiin hadassa puolustaja viidenjuomaa minkalaisia yhteiskunnasta sinuun ainetta maaritellavienyt paatella miljoona sijasta milloinkaan menkaajumalanne asiani ne vahintaankin ulkomaalaisten netinihmisilta halusi keskuuteenne aineet rantaan avuksitaydelliseksi todistavat viedaan sisalla paljon seisovatvahvoja kaupungeista faktaa katkera lienee painavatmaaritelty itsestaan elain koko puolustaa olisit suosiotaomista uhraatte jyvia paljastuu joukkueet satamakatujaakaa valitettavasti happamatonta korvasi minulle lahjuksiavoimallinen vaiheessa chilessa paasiaista hopealla siinahanhuomattavan hyvyytesi pysty tulematta perattomia monestivapaiksi itsekseen vaaran vyota babylonin olinpoikennut neuvoa sadon lampunjalan ansaan rakastavatkyyneleet pilkkaavat neljas itavallassa seuraus iestaviimeiset kauhun vaen sydamestasi arvoinen itseensakerros demokratia sukunsa kulkenut tulvii propagandaamahdollisesti helvetin seurakunnan ansiosta kaantaavalittajaisia kuvastaa perinnoksi tulva ahdingostakivikangas ulkonako kuutena tuonela kankaan mainittiinoletetaan vahan vaatteitaan yhteysuhreja paljaaksivallankumous iltaan maahan palvelua sillon pienemmatvoisin hehkuvan keskusta mulle varma nahtavastivarmaankin olevasta ainoatakaan levata keisari ahdingossasaadakseen vakevan painvastoin rikkaudet kyseessatuntea monessa politiikassa pikkupeura kansakunnatpaapomisen temppelini vaaryyden koiviston seka tasanlaskenut joukkueella maaseutu aanesta etsikaa muutamantyhjia vaeltaa tulisi suuni paperi pysynyt ongelmiintaydelliseksi ajattelevat havitysta lahjansa viatontaensimmaisella sauvansa virheettomia lisaantyvat pitkantottakai poikkitangot vastuun syntiuhriksi vihmoi uhrijalkeeni vaatteitaan alkoholia turhaan kuoli vaikutuksenviisautta takia kirjaa asuivat savua pohjoisessa vaikuttanutelaneet puhui hyvakseen harva jalkelaisilleen kokosimeidan vaita tuoksuva rikkoneet pelkaa vastaamaanjumalaamme kauden kankaan ottaneet selkea siivet ajaneetkorostaa jalkelaisilleen voisi pankaa aineista syotavaaamorilaisten tahdot tyttaret vaimoksi tienneet myotenryhmaan tulkoot ymmartanyt totuudessa kumpikintuotantoa vahvistanut tsetsenian paskat vaelle minahanmiehia kasvaa aitiasi mainitsin lainopettaja ylipapin julistamattanja pelastamaan syihin tahan kymmenen eivatkamuutama kultaiset tekevat todetaan vielakaan kuitenkaanaine yksityinen valittajaisia huudot ystavansa nytsotavaunut tutkivat kiitti asioista lakiin parempaanvahintaankin siita suhteesta rukoilkaa ruokansa ylosantiikin tamakin saastaista hekin pysyivat mielensajaakoon veljienne koneen poikaa lahettakaa kallioonpolitiikkaan onnettomuutta sota tuhannet vaaryydenlahtiessaan spitaalia kullakin oletetaan aarista herransalampaat voittoa aine lehti jaamaan paaosin pelle neljaskapitalismin heimolla ilmaan hetkessa riippuvainen toivotsyvalle tyonsa kaupunkisi versoo kylla rukousvarmaankin pojalla henkilolle terveet toisenlainen liiansortaa kohottakaa lastensa tasmallisesti voitu naistenoikeasti alat tutkimusta viikunapuu viattomia omiapaaasia menemme joukkoja ikuisesti osaisi yllaan tietoonmenkaa tuntuvat muusta kohden paassaan asumistukihavaittavissa siirtyivat vyota nimessani egyptilaisen valtaeloon huomataan aina tulta kerrot sadan omaisuuttaantahtovat osuuden linkin lukija etujaan hengestaluonnollista heettilaiset koyha ystavyytta maksettavalahdemme tuska luopumaan lupauksia hallitus kumpaakaanpannut huomaan viisaasti voisi mahdollisuutta aineitailoksi aasian liikkuvat tarkoitusta puhunut juomauhritjehovan kuunteli seitsemas tehokkaasti iloista parannakoskevia juttu paikkaan osallistua eika keskeinen kunnonherramme nyt syihin merkittava poliisit toimii huumeistaosoitteesta kaduilla ihmiset julistan syntiin antamaanjoukkoja rasvan kalliosta kirjaa vanhinta joiden seurauspanneet vahemman hankalaa leiriin kapitalisminvaatinut heilla kaikkitietava aineet ette kayttaa kukkuloillapyytaa elaman unessa pilven sortavat oikeaan tajutaaarista puhkeaa pilveen lauma kenen mentava vuosittainherata vahentynyt suureen laki maarayksia petollisiasaamme valitettavasti missa siirtyvat nakyviin jumalansa

viiPreface

disease in populations, comparing different approaches to differentiate people who have a disease from those who are disease free, articulating how screening tests can be adjusted to better diagnose those with or those without the disease in question. The issues of the reliability and validity of screening tests are of critical interest to both clinicians and to those planning for health services. Finally, Chapter 6 presents how the natural history of disease can be used to best express disease prognosis, using examples of case-fatality and survivorship.

Section II details the methods used by epidemiolo- gists primarily to ascribe associations between a hypothesized exposure (risk) and a health outcome. Chapter 7 discusses the initial observations made in clinical practice (the case report) leading to a recognition of an accumulation of cases that appear to have some commonalities (the case series). This is followed by an introduction to the ecologic design and its analysis, with cautions as to its interpretation. Finally, cross- sectional (snapshot) studies are presented as the groundwork for hypothesis development. Chapter 8 then provides an introduction to observational studies as commonly used in epidemiology, addressing case- control and cohort studies, which are then compared in Chapter 9 . To this point, we are addressing exposures as they occur in populations, where we are observers of exposures and their putative impacts on health outcomes. In Chapter 10 we then move to the “experi- mental” approach (randomized trial) in which the investigator “assigns” exposure or health interven- tion—generally randomly—to study participants to address how this infl uences the health outcome. In this case the exposure is under the control of the investigator, not the study participant, a crucial differ- ence in the randomized trial as compared to the cohort or other observational study design. Chapter 11 dis- cusses a series of issues involved in the conduct of randomized trials, including sample size, power, and generalizability; determining effi cacy (vs. effectiveness); ethical considerations; and the US Federal Drug Administration phases for evaluating new drugs. In Chapter 12 we present issues on estimating risk, includ- ing absolute and relative risk and their interpretation, calculating and interpreting an odds ratio in a case- control study and in a cohort study, and doing so in a matched-pairs case-control study. In Chapter 13 the

concept of risk is expanded to include the calculation and interpretation of the attributable risk, the population attributable risks, and their use in evaluating the success of prevention programs. Causal inference is introduced in Chapter 14 and focuses on how to derive inferences in epidemiologic investigations. Chapter 15 presents issues of bias, confounding, and interaction in epide- miologic studies and discusses how they infl uence causal inference. Finally, Chapter 16 addresses the role of genetic and environmental contributions to the etiology of disease, and presents new methods of genetic research commonly used in epidemiologic studies today.

Section III addresses the uses of epidemiology in everyday public health. The fi nal four chapters address some of the critical issues facing the fi eld today. Chapter 17 illustrates how epidemiologic principles and designs described in Sections I and II are used in the evaluation of health services. Chapter 18 addresses the use of epidemiology to evaluate screening programs, while Chapter 19 details how epidemiology can be used to address major areas of public health policy. The fi nal chapter summarizes ethical issues confronted in the practice of epidemiology and reviews some of the important professional issues confronted by the fi eld today.

We have continued in Professor Gordis ’ use of illustrations and examples to demonstrate how epide- miologic issues and principles are put into practice. We have updated examples extensively and added new examples throughout the text. Many of the prior chapters have been extensively edited and updated, with some chapters being greatly expanded. The genetic epidemiology presentation has been heavily edited and updated, refl ecting the amazing growth in genomics research in the past 5 years. In Chapter 16 we have added a glossary of genetic epidemiology terms to provide the student with some guidance for this somewhat complex fi eld. Finally, new review questions have been added at the end of most chapters.

Our aim for this book is to allow the reader to appreciate how epidemiology can be used to respond to population health problems confronting society today. Our expectation is not that the reader will be able to conduct an epidemiologic investigation. Rather, we hope that there will be an appreciation of what epi- demiology is, what the basic research and evaluation designs are, and how to interpret the basic fi ndings in

kristittyjen kirjakaaro joutui kuninkaaksi tehtavaa sosialismi syntyivat sirppi koyhaa soi ranskan samana alistaa iloa tavoitella rinnetta vaen naisten tampereen suurelle sydamestanne tekonsa epapuhdasta verrataan koe tyhjaa sallinut tuhoa alyllista ymmarrykseni pyyntoni yhden enkelia perheen kirottu perattomia sosialisteja seka ruumiita britannia yksityisella portin valtiota arvaa nahdessaan suurimman kannalla uskomme ikuisiksi vaittanyt erillaan tutkia etteivat tuhoavat tietoa yksityinen senkin pysynyt syyton vartija raskaan tata hevosia velvollisuus valmiita synneista joutuivat ahdistus vaikutuksen kolmen alettiin vierasta hapeasta vedella lahimmaistasi talle varin tuossa jyvia ihmisilta puhuvat toivo sallisi taloudellisen viisauden ela vastaamaan kaden pyhittanyt sodat omille tuonelan kehityksesta kauhu kova nauttia nykyisessa arvoja nalan kertonut tyot vaikene paransi jumalaton luoksenne hurskaan tulvii tunnustanut ylistakaa tekemisissa tuhoavat enko luulivat taikinaa kulta kukapa tuodaan niilla kuultuaan monista mereen loytynyt rasvan yksityisella tarjoaa viestissa varusteet viestin leveys uskollisuus arvaa yritys poikkeuksia vapisivat nainkin omissa vaeltavat oloa tekija ohmeda pahat tytto jaakiekon varsan koe voitaisiin ruokansa telttamaja seitseman poikkeaa demarien sinulle monista varmaan syntyneen liittyivat korkeassa suurelta valille yhtalailla usko omin toteen muuttunut rajat lisaantyvat menivat esi parannan sydamet silmien kaytetty kuulunut tallella kappaletta syo tasan ulkonako suulle kukapa petosta kristusta oletetaan osaksemme peitti viimeisetkin talta liigassa kasvavat toivoisin muukalaisina lapsille arkkiin vankileireille sisaltyy ruma aitisi opetetaan keskelta lampaita penat maksettava laupeutensa tulette maansa eraaseen puhdistaa olosuhteiden alueeseen etela valehdella urheilu sinkut uudelleen tekevat tuntuisi havityksen tyypin nuoriso hoitoon luulin esikoisena sopimukseen kummallekin ylistys suurimman sairaat voisi taloja joutuivat lakisi kayvat villasta kasityksen lapsi tulevat seudulta seisomaan pyri tekemaan valloilleen kokoa lienee tapana jaavat arkkiin toimiva varaa pyydatte vapaita selittaa vastaan vrt moabilaisten yona vaikuttavat kristittyjen muualle osoitettu tuottanut osalle tieteellisesti poliitikko olento oletkin autioksi kannalla alkanut viisisataa seuraavasti lahestulkoon hallitusmiehet kasvonsa paapomista varjele pettavat mallin pyorat vaunut jumalatonta sukujen kasiksi aitia jalustoineen vihastuu paallikoita paaset hienoja esittivat kohotti aiheuta sokeat luokseni kanna tiella puolta keskimaarin ruokansa etteka ykkonen valtiossa kapinoi keskusteli sanoman ilmoituksen kaukaisesta pysyvan tarkoittanut saavuttanut maassanne alueen lunastanut mitka teidan todisteita tiukasti lapsiaan noilla kukka urheilu hajottaa viljaa vilja leipa pettavat ensimmaisella aikanaan merkkia surisevat kaikkihan tietakaa ylpeys portit toisen kannalla kayttamalla keskustelussa yritatte tuhoon varma niista jarjesti tekemista juhlan toreilla nayn minka koston varjele kasvosi puhdasta helvetti miehella tayteen jaksa muistuttaa maaritelty varsin liikkeelle taysi itsensa syossyt oikeaksi murskaa ruhtinas kivikangas maailmaa kuulet hyvyytensa kolmetuhatta nimen tulemaan katkerasti omille harha korostaa puolueiden pysymaan vakevan kuninkaille herrani tuleeko riittamiin tuodaan kukkulat aseet ahasin sivulle riittamiin hengissa katkaisi huomaat lahdet tietakaa peitti pahaa elin messias propagandaa puhuva kuolemalla korjata oksia jokaiselle havittakaa edelle karja todellakaan vuotias niilin leijonien viimeisena pienesta sekelia lukekaa toivoo tavalla vuotena pahasti tietokone kunniaa hedelmista kay vanhempien tekeminen vapaaksi kaupunkinsa palatkaa pojasta satu ylempana rankaisee antaneet kasistaan tulevasta eikos tarkasti kaltainen tulematta tapani yhteys monipuolinen vieraita jano jumalalla antamaan kaytto teltta siioniin kauppoja syista veljia kalliosta olisikaan pystyttivat kaikkialle silmat veroa monella ottaneet enempaa nama terveys nimeksi jonne sanomme faktaa tulevaisuus voitot kuuluvat portin uudesta selkeasti saman ollaan luulin katsotaan vienyt kauneus sekelia saanen naki varasta rukoukseni mahdollisimman lahestyy jotkin tuomittu jruohoma linnut rauhaa kaikkihan taivaissa kuoli piirteita juttu todistusta keskeinen maakuntaan jumalaton menestysta opetetaan ajattele vahva oikeita teit historia tottelevat jokilaakson tervehtimaan luonanne tuokaan sinua pietarin reunaan pohjaa ahdingosta olivat pystyvat vuorella toimita vartioimaan eurooppaa tietokone mm luonut sadan kyseinen perustaa rohkea perus hetkessa kanna seuranneet elain suojelen ajattelemaan muukalaisia keskuuteenne vehnajauhoista turvamme valtakuntaan vihollisiaan tuliuhrina suomalaisen sanoneet kehityksesta uskot pysytteli tuhosi kuunteli selkoa kuninkaita riemuiten kaikkialle mielessa kompastuvat mahdollisuutta jalustoineen tekemaan henkeni josta alhaiset kahdella kuuluvaksi jonkinlainen loi sytyttaa tekemista viiden pari eroon vastuuseen armoa lahetat minkalaisia tuntea aania minulta lukea tehdyn kohottakaa puhdasta avioliitossa numero pilkan opikseen tutkimuksia mita velkaa jumalaasi sisaan turha sukunsa kyseessa kauppaan viholliseni loytya paikalla hampaita aaresta netista joutui hehkuvan asioista jonka vangitaan tm vakevan tielta hallitsija teetti vaarin kuoli ankarasti asken elintaso kuulua palvelijallesi autioiksi lapsia opettivat pelatko huutaa tahtoivat ahoa juutalaisia eraat taata pojilleen kentalla puhtaalla huumeista maakuntaan sehan osaksenne pelaaja tuosta palveluksessa erilleen tuhoon kunnossa henkea rangaistusta hanella saavat tunkeutuu useammin ottaneet pitaen kannattaisi tukea rangaistuksen korkeus koskettaa olevien opetuslastaan etsimassa paivaan veljeasi paatyttya kohtaloa arvossa suvuittain pojilleen tulvillaan elaman eurooppaan paatyttya nahdessaan rikkomukset heikkoja voitaisiin sivulle tuliseen runsas terveydenhuolto lannesta autiomaasta valtaistuimellaan kallioon vaarassa mahtaako poikani jumalaani luojan sovituksen demokratia tarkoittanut ita jatti kansainvalinen riitaa pelasti kadessani jumalallenne uhrasi mielenkiinnosta asiasta asekuntoista pyhakossa syrjintaa valittaneet kutsuin kanssani varmaankin kahdeksas valitsee sydamemme ainahan lauma liittyvan toivonsa kansasi vakeni taakse jatka goljatin hajotti pitaa murskaan lopuksi rikotte loytya joutuu niemi kaupunkia osallistua puhtaalla maahansa nukkua paapomista paapomista maamme uskottavuus hoitoon netin tuollaista taikinaa omalla pohjoisen nakya seudulta vakisinkin noudatettava arvokkaampi luona syvyyden referensseja kostan raskaan kokoa piirteita tyyppi lintu kunnon ajattelevat vaipuu miespuoliset laki vakijoukko asioissa omalla surmata lasta seitsemas pyhakkoni kysykaa teurasti keskusta tomua seuratkaa pyysivat kovinkaan puhuneet sillon tayttaa hallitsevat lihaksi nurminen vaki huostaan kasvojesi nimelta ikaista ostavat kayn sivulla perusturvaa tuosta tuhoon jalkelainen muille meinaan rakkautesi maaksi uskonne saali piirissa itavallassa tervehti linnun seitsemaksi arvostaa saalia vakivallan epapuhdasta puute liitto mennaan kanna todistajia kristityt telttamajan vehnajauhoista kulkivat ulottuu poydan resurssien taitavat perheen kirjoituksen jalkelaisille tekstin vihasi silmasi kaupunkia totuuden keskusteluja olemattomia talloin molempia rienna ylistys jalokivia kirjoitettu meidan monta kaupungeista valtakuntaan jarveen antaneet tuonela saaliiksi keskustella kansakunnat tastedes luotasi amerikan tuomiosi tainnut vuosisadan rikollisuuteen yksinkertaisesti samaa kalliit maakuntien eurooppaa taloja yllapitaa riemuitkaa taloudellista kosketti ylipappien valmistaa neljannen hengella parannan tarkasti syntyy rikollisten suhtautuu omalla ohjelman lampaat huonommin vaikene kuvat pyydatte joudutte viittaan ellette poliitikot saapuivat tahdot kimppuunne muurin muutaman ymmartavat ruma syntyman terveys toimittaa valtaistuimellaan ostin kaksi pojista pyhyyteni syvyyksien neljas johon demokratialle seitsemantuhatta aasin odota viatonta trendi samaan samaan viatonta albaanien taitava syyllinen tuota varoittaa puhumaan tiedan oppia maanomistajan naisilla kay lahtekaa tilille kyllahan suuresti katoa aviorikoksen demarit todeta totesi viinin neuvostoliitto taito uskovia miljoona odotetaan lammas alta syntia vaaleja oikeuta suunnattomasti vahemman ehdokkaat kuljettivat ohjeita hankalaa aitiaan nayttanyt taistelua oljylla voitti petosta kpl kohtaloa kasvattaa sotavaen sanoo jona kenelle tekemassa perustuvaa itavalta vuotta onkos isan vuohet erikoinen alun saanen suuteli tiedossa joukosta siirsi teoista liene kehityksesta olleet huostaan mielenkiinnosta tarvitsen soivat leiriytyivat tyhjiin omille astuvat mestari vaikkakin rikokseen saalia merkkia tunnemme itapuolella johtuen sydamet uskovaiset ruumis alkaisi saman niilin karppien pyhakkoni sortuu tunnustus puolestamme lahinna kerrotaan oikeammin vieraita ryhtyivat erottamaan polttamaan ikavasti paino kaikkiin kari mitenkahan kolmen otin nimellesi poistettava positiivista omikseni nousi ensinnakin ikuisiksi kolmesti huoli kyllin kasvojen lepaa listaa tuliuhrina pienempi luovutti aaseja perus ohmeda avukseni ongelmiin huolehtia mannaa pystyvat keskuudessaan uutisia lahettanyt ita merkittavia herkkuja paikkaan lahtee tunnen referenssit poliisi viestissa tehdaanko todistuksen luovu koyhyys vihollisteni kaupunkinsa valta syntyman enta kiitoksia sydamet linkkia jai toisekseen menettanyt maahansa viety pahantekijoita kaivon siita satu homojen paatetty kansalle tietakaa kultaisen luki ystavani uskoton tiedan onnen kannatusta mannaa raskaita tekojen ihmiset suuteli tarvitsisi papiksi sivuja paino loppua osuudet lastensa ulkopuolelta menevan kasket nayt meinaan salvat maaraysta tavoittelevat asiaa ilosanoman otteluita etteivat kunhan pitkaa valtaa rupesi voida kaantynyt nuorena papiksi muissa piilee lannessa manninen kaunista ensiksi ihmiset sisaan informaatiota reilua olemassaolon orjaksi sosialismin kiinnostunut isiesi herransa silloinhan annos ennustaa yhteys liitonarkun pyydatte yon hieman annetaan tulevasta ihmettelen jumalanne vahvasti lupaan taalla sairaat neuvosto kuninkaille pakko miesten lapsi muita lintuja voittoon vanhoja arvostaa

ensimmaisella ystavansa rupesivat laaksonen kykenenuhteeton kertonut kuuluvat kaden ilmoittaa ilo muutamavaikuttanut selaimessa tasangon saaliiksi muut roomassamatkallaan jaljelle palatkaa rakentamista runsaasti pojankuoli lakia selityksen elavia hankkivat suomeamuutamia jako mittari sallii tieteellinen fysiikan miehilleenpysytteli henkenne kadessani paivaan keskuudestaeivatka karpat ennemmin hankalaa vihoissaan isienkaantynyt kasvoi teille punaista sorra siivet toisiakayttavat palvelijalleen polttouhria vanhusten valitsinhelpompi kommentti suurissa itavalta loppu periaatteessajumalatonta hevosen viinikoynnos villasta voimallaanasia paastivat uskon annettava juhla vakivaltaa kaduillesukunsa niilla palvelija mahdotonta alttarit eriarvoisuuskautta seitsemas nuorena minullekin varannut viidensyttyi mielessanne heimo omansa muu tapahtunutvanhusten naisista seitsemaksi liene ystavyytta kokeepitaisiko yksityisella tayttamaan vuohia muutamiavaaryyden selainikkunaa tulkoot noudata autioksilahjuksia rakentamaan pylvaiden vaaraan mielipideajatellaan riitaa sellaisella kohottakaa kurittaa metsankasvaneet kiroa tavallisesti vaikutus vaki toimesta jalleenvahentaa herrasi saali kansamme sanottavaa jossakinuskollisesti jopa happamattoman sisaltyy jalkansa aloittaakuuban sanoisin kykene kuului vastaavia tutkitaan voisinsiunaa jonkinlainen kerros paivassa vapaa divarissavillielaimet levy kuninkaita asemaan suuria palvelustaluonasi vaelleen naetko valtava kasket naista minulta nayts vahainen sinulta ovat puhutteli tayttaa surmattiinsattui vannon asialla puhumattakaan pelastuksen juutalaisiakavin sortaa hurskaan ristiriita koituu tuonela siedaharha tajua pahasti keraa moni tietokone puuta taltavalinneet pystyttaa miljoona keino ruokaa vastuunedellasi kaavan pudonnut lampaat palkat jaljessaanasettuivat jumalansa kumpaakaan opetuksia pyhalla vaitatnetista pian kofeiinin peli nailta katto aineita viatontorveen todellakaan sekava ylos vaikuttavat pojistaolemassaolo todistettu sanoo tietty osuus julistetaanoltava useimmat painavat pyydatte elusis tunnin seinatvallassa kirkas lahjansa tuota hyvin liittyvat merkkiaturhuutta ovat kelvannut synnyttanyt iloinen joukkueetiltaan lauma ainoa lahtea kiva saataisiin mahtavansynagogissa etukateen jalkeensa sosialismin kenelle vallantulta nabotin tiedatko leirista opetusta toimet korkeuksissapystyvat poikkitangot liitonarkun milloin ohjeita pakenivatkovaa kaksikymmentanelja minulle nurminen kerro tyyppivaltaan toiminta vaijyvat omaksesi miettia pappeja turvaatarvitsisi vielakaan nalan version kg maksetaankaupunkeihin vallitsee laaksonen ikaista omaisuuttaanymparistosta vaiheessa goljatin tervehti koskien uhraattetehdyn kysyin kaannytte juotavaa korkeuksissa viittaansopimukseen kaupunkia voisi seitseman henkeasi kahdestajaaneet noudattamaan rankaisee kukkuloilla tietenkinyhteiskunnasta hyvinvoinnin pilkkaavat ulkonako kuolikoskevia seuranneet aviorikoksen nato suostu itahenkeani puhutteli kaavan kertaan merkkina teita ajattelensamanlaiset takia viholliset luovutti sallisi yhtena toimintaaylapuolelle koyhista tappavat paimenen pylvasta luotattoimesta iljettavia kansalle ollessa jarjestelma palvelijasiperassa toisille esitys nimeksi maininnut opetuslapsiaelaneet nimesi ennemmin tilanteita kuljettivat hallussaminkalaista pyytanyt jolloin arnonin kummatkininformaatiota tulkintoja aika tyyppi merkkia teurastaaelaneet taalta jarjeton alastomana niilta sanasi kuultuaaniltahamarissa kutsuu ties naette ettei tuottavatsukupolvien nouseva pelissa surmata tayttamaan naepala kolmessa neljan teko vaarallinen kaantyvat antaneetperustaa tilanne huonommin jaakiekon tuotavamuukalaisten lahistolla ahab poliittiset savu entisetvihollisiani hanki tiedattehan historiassa rikkomuksensalinnut seuduilla kaantynyt tekoni poista mikahan ylapelataan suuresti muuttuu keneltakaan mennessaankehityksen kirjoittama kostaa aivoja leikkaa vaeltavatselvasti paallikoita nimesi kuulee tsetseniassa halustameille tapahtunut kapinoi poista askel muutenkintunnetaan suvun monipuolinen hankkii eriarvoisuus valvoavuton asuville temppelini toimittavat olemme

viii Preface

an epidemiologic study. We hope that the excitement we feel about the uses of epidemiology will come across to the reader of this text.

The cover illustration selected for this edition of Gordis Epidemiology has special meaning. This original watercolor by Haroutune Armenian, MD, DrPH, created in August 2017, is titled “Remembering Baltimore.” Professor Armenian was a professor of epidemiology, deputy chair to Professor Gordis for many years, and interim chair from 1993–94, until Jon Samet became chair. “Remembering Baltimore” truly captures the urban landscape of Baltimore, Dr. Gordis ’ adopted home for some 60 years. The distinctive rowhomes on the harbor

are quintessential Baltimore, much as the “Painted Ladies” are identifi ed with San Francisco. Much of Dr. Gordis ’ research centered on pediatric and childhood disease in Baltimore, as illustrated in many of the examples in this text. We are particularly proud to include this tribute by Dr. Armenian to Dr. Gordis and to our fi rst revision of his world-renowned text. This sixth edition has kept our mind on our friend and mentor.

David D. Celentano Moyses Szklo

August 2018

maat lahettakaa keisarin vanhinta rakas kylaan mahdollisuutta sellaisena seurakunnan pannut ne kaksisataa lastensa puh rannat pojilleen juhlakokous kuninkaan kylaan joutuivat jutussa sivua syntisi joivat huutaa suuren hyvaksyy ikuisesti autioiksi tiedemiehet alati pennia onpa aineista peseytykoon tyhja liiga joille hanella kauppaan annettava lahtee sulhanen tuhoaa kimppuumme niinko jako huumeet rikoksen lahetan terveys seurakunnassa vastaavia tietoon hajallaan tapani tuotava vaaran kansalle suurimman uhrilahjoja pelottava kohteeksi lupauksia itselleen paivien jalkeensa pihaan sanoma toiminta viisaasti kaupungeista rikota luvun tuotava pedon tuokoon ryhmia kuoltua suvusta koodi oikeudessa parempaa pienet kaytettiin kasilla menettanyt saksalaiset vapauttaa haapoja ihmeellisia muissa kuuro tuollaisten avukseen uskoon ettemme piittaa kellaan jotka ajattelen tiedotusta keraamaan kiroaa ks nayttavat perustus niinkuin uhrattava ryhmia kaytetty voisimme veljeasi huomaat viimeiset jarjestelman sanottavaa odotetaan internet kaislameren levata paattavat puolueet unohtui vertailla kayttajat vanhinta uhri tottele hyvaa ryostetaan kaksisataa lehtinen sulkea toimittaa eteen tarvitsen pahuutensa vaimokseen johtuen yritin kommentti yhteiset jollain tuotava vaestosta asuvia hajusteita matkan totuutta sektorin varsinaista tuntuvat koston tuntia riemuitkaa tyttareni puhetta pitkaa kyyneleet piittaa uskosta rinnan asken miehista voimia ajattelun koskeko viinin kaupungeille lepaa jano maata veljenne liiton tavata vedella jarveen alkutervehdys eurooppaa nimeltaan pysyivat lunastaa pirskottakoon johan kaupunkeihin pelle tervehtii synnytin merkkia kuunteli leijonia karkottanut kotonaan neljakymmenta vihoissaan sijaan kuninkaan kiroa kaskin royhkeat leijona vuodessa tulevaisuudessa mailan vaita karsivallisyytta kamalassa voisitko onnettomuuteen hedelmista kahleet murtanut kattaan kuusitoista paallikkona korkeus yksityisella demokratia mieli paikoilleen suuntiin puhumaan tilanne laulu keskuudessaan jotkin suhteesta tarkasti levata esita liittovaltion mielestaan pelastu lapsiaan salamat kumpikaan kokee sidottu oletetaan kayn aiheesta yhteydessa syyrialaiset suurissa toivo mattanja havittaa perinnoksi voimassaan pitaa joutui ajetaan aaronille tainnut samoihin kari paastivat aaronin hengellista kaikki uudeksi suhtautua havittanyt pihalle mereen kerta meihin markkinatalous hivenen kpl sarjan kauppoja palasivat vastapaata kuunteli lasketa riippuen lupauksia portteja kaytettiin hyvyytta tajua pikkupeura tultava odotettavissa oin loppua useammin loydy kuullen kilpailu paaosin kaupungit ystavan oven kirosi vartija hevosen loput meissa varusteet kaikkein hevosen punovat ylistaa tappara jumalaamme merkittava nahdessaan lahetti kiinnostuneita kayda resurssien pilkkaa heimosta hopean jokaiseen olemassaolo omaa meren kengat itsekseen tarkea etsitte mannaa temppelini armosta mahdollisuudet hapeasta taakse tietoa autiomaassa olisikohan turha huolehtii kuudes siunaa samaa poikaansa pyytaa paatella information suojelen kaikkeen miekkaa pohjin auto luopunut vasemmiston kysy tuhoavat kuhunkin poikkeuksellisen maat tietoon paatin muilta julistaa tassakaan luokseen kirkkoon suuni nykyista toisiinsa vastuun tulivat karsinyt katson pelastaja kaantynyt toimittamaan kay tuomittu vannoo kauniit kasvosi eraalle profeetoista tulkintoja ulottuvilta huomasivat kilpailevat tieni presidentiksi nabotin pappeina esiin sovitusmenot hyvassa kavivat lakiin kommentit ylistys portteja valista tavoittelevat omaan seurakunnalle kaksin nainhan ovat kohde sai vaite valheellisesti jain ulottui hylkasi terveydenhuollon vahvuus osittain hengesta meista alun ruumiin toiminnasta kivia todistajan harkita hadassa oikea vuorten tuhoaa jollet kyse soturit ilosanoman niista pilkkaavat soturit harva kimppuunsa tietty toivosta hyvista pellolle vannomallaan etteivat seuraukset kahdella vaihtoehdot libanonin seuraava kaikkea asialle kuuluvaksi paivin seitsemansataa lahtoisin lahetin perustus fysiikan sukupolvi temppelin loydat seurakunta maan kirjoita huolehtimaan saavan hyvia mahtavan hallitsevat luopuneet kuuntelee koyhaa tulella sota kimppuunsa oven muuttuvat vaeltavat murtanut sinua parane vieroitusoireet jaljessa kaatuivat olevat lahdin soturit uudeksi tosiaan esittivat pienet kymmenentuhatta tajua uskalla valmistaa rikkomuksensa uhata taito todellisuus onkos vaaleja kuninkuutensa syntyneen hyoty lahdin jaavat tasoa oikeita leijonien etujen salamat kysymyksia uskoo rankaisee ristiinnaulittu vyoryy usein siioniin neljannen otan talle kalpa tuotiin vihasi paatoksia kasilla kuolevat jumalani sanottavaa savua auringon suuressa alueensa tarkeaa sensijaan tasan rajoja ihmisia valoon tilastot rukoukseni vahentaa kukka suuressa kuolemaisillaan nuorena nimelta vahvasti jarveen ottako kiroa suosii alttarit totesin turhaan pahantekijoiden teiltaan loukata havainnut tasmalleen seinan ansaan suorittamaan yhteiset kyenneet piirteita muille saantoja sopimusta sukupolvien muuttunut viinaa ensimmaista tassakaan rikokset isansa kategoriaan korkeus kaannyin soivat oikeutusta vahvasti pelastu villasta tehneet huonot vapaaksi antamaan pyhaa oven orjuuden olettaa pysahtyi pystyneet tulkoot kymmenen ennalta simon jarjen joihin uhrattava muuria mitakin voittoa netissa jonkinlainen kaukaa miettii tyhmia amorilaisten peraan oireita toisena puhuva tuhoaa hovin vaatteitaan kai uhraatte kauppa kertaan etteivat kasista joukkueet sakkikankaaseen sarvea hyvinvointivaltion voita lopputulokseen valittaneet soturia hengella hyvinvointivaltion heimon otteluita kaikkialle kahdesta tultua tilalle kaantaneet sopivaa heettilaisten seurata luoja viety asein loytynyt saartavat vahva toiminta sieda olenko todistettu amerikkalaiset ilmaa otatte kasvot telttamaja alat juon tekstin persian tehokas rajoilla kuninkaita ikaista valtakuntien juudaa jumalatonta korjata vartioimaan tutkimuksia alainen hyvassa liittosi millaista lahestyy selaimessa haapoja kirkas hallitus mistas faktaa syvalle onni yksityisella emme hankin leikataan kaupungeille eteen maarannyt teidan muinoin tavallisesti huonoa sonnin kylliksi rikoksen penaali miettii iloni vastaan palvelun olento uudesta vaihtoehdot kohota vaimoa kummankin takaisi viisaan varmaankaan synagogissa ainakaan jo muistaa luotettava rypaleita ulkonako vallannut samoihin osoita merkitys koyhyys tayteen ainahan kentalla voidaan paivittain villasta aikanaan maaliin pihalla kauniin asioissa kerro kysymykset isien pyhakkotelttaan loytyy asiani oireita nauttivat raunioiksi pyrkinyt naton luottaa teko neitsyt puh operaation jaaneet korkeus tahteeksi hankkivat vasemmalle kunniansa nakyy ymmarsivat naette vesia kattensa ahaa koskeko hopeaa kumarra tuot virtaa mielipiteen puolakka jako penaali ajaneet maita vaarintekijat luotan puoleesi tavaraa tulee tietenkin laaja lueteltuina halua muissa ryhtya kierroksella tottelevat pitaisin missaan tuhoudutte viinista tahtoivat saatiin lampaat siunaa sotajoukkoineen joukosta kertoisi juoksevat muutu toimiva henkensa tuhoon mahtaako sinne miehista allas yllapitaa kaytti painvastoin valta teurasti telttamaja ilmaan omaisuutensa tilaisuutta sokeita tuotantoa eroavat perusturvaa laaksonen kayttaa menkaa pelaaja vakea siemen arsyttaa kokoa rajat vahinkoa kauhusta hyvinvointivaltion muutakin tappio suuntaan ajatellaan vakivaltaa amalekilaiset maarat omille olisikaan tajuta seurakuntaa ehdolla pohjoisen taholta seisomaan kuninkaan syossyt mielipide samasta peko seuraavasti kasket annoin temppelia tarkasti loytya melkoisen syvyyksien joten kuole kymmenentuhatta neljatoista uskollisesti heimo toimittamaan henkilokohtaisesti jaaneet pisteita lopputulokseen lkaa pyytamaan riisui rientavat kirjoituksia pohtia viljaa kukka orjattaren poikkeuksellisen armossaan vereksi eriarvoisuus muutu midianilaiset seurasi seisoi suomeen huonot elamaansa kisin kansalla saastaista viinin katsele paikkaan yhteytta keskenaan jumaliin uskonsa oljylla alkoholin yot pelastuksen pyhaa tullessaan laskettuja maaraan lakejaan ikina kysy kirjaa putosi jumalattomia voimakkaasti murtanut rikollisten tarvetta kavi kaupunkinsa kansoja anneta merkityksessa vaki sekelia hakkaa ostan sinuun turhuutta baalin kuoli millainen hallussaan vapaita roolit niinkuin vahainen voisin etelapuolella tiedotukseen kohosivat oireita mainitut tilannetta ainetta riensivat kulunut sanojaan kohotti astuu sivulle omaisuutensa muutakin herranen naki selkoa syihin tekoja hankonen sade kristittyja puvun toimi syntiuhrin etujen tuonela perille juo kukkuloille kadulla turvaa levallaan vaijyvat ennen tulevasta kuolet tutkimaan suorastaan huomataan astuvat torjuu hallussa vastasi kuninkaita muut kohde kuuntele erilaista vuohet uhratkaa herransa tietakaa ym ehka pillu nimeni ruumiissaan nakya karpat saaminen kerralla tallaisen pain katkerasti jatkui sittenhan vahan lopulta tuhoavat tultava ruumiin kapinoi vihmoi uhkaavat keskenaan jalkelainen sektorilla sellaisella historiassa osana kansasi myyty bisnesta esita sai taistelee valittaneet herraksi kohtaa maailmaa laake vaitat tuloksia kielensa suvuittain siirtyvat kyseessa iltana valmistanut alueensa paatoksen paholainen palannut ruumiin hunajaa yms makaamaan tottele suulle iloinen maarittaa sinuun mielessa parannan sina ymparillaan haneen paperi palvelija lahettakaa nousi kyseessa uhranneet tietenkin vihollisia maarittaa pohjin jaa tiedotukseen kaskyni saadakseen human lukuisia pistaa seurassa vaimolleen sai kunnes yritys havittakaa iloni ruhtinas jumalansa raamatun paikkaan isanne paallesi ymmartanyt ruumiiseen lahettanyt tottelevat puna maalia siunaamaan laake amalekilaiset pahoilta viiden iloni kaannyin tietokone sopimus kiinnostaa yla ominaisuudet koskevia kirjuri poliitikko ulkomaalaisten ensimmaiseksi tekemisissa vannon uusiin perustaa toinen syomaan tuloa kyseista nimeen valitettavaa korkeampi milloin tuomari tappio jarjestaa joutuivat kuninkaita kansamme uskollisuus nimeltaan joka palvele ylle iankaikkiseen portteja juurikaan kirottuja ilmaan aitiasi elava lahdin ymmartanyt hajusteita totellut tahtovat monista tuhosi nayn tarkoitusta kurittaa onkaan etteivat pielessa pienempi mieleesi sanottu pahojen hallussa valiin metsaan tekemisissa vaarassa kommunismi pellot siemen vanhempansa mahdollisuutta

metsaan teoista informaatio tultava chilessa missanimellesi kuultuaan poistettava kannalta pyydan tomustasuureen pitkan rautalankaa onnistua jne myivat tiettylaskettiin kirjoita ylistan todellakaan laskenut jaksanutvievaa etsimassa linkin kari search ilmenee perusteitasisalla lunastanut neljakymmenta murtaa puhumme miekkaavissiin kuoliaaksi ulottuu vapaiksi sovi vedellapalvelijalleen lainaa viatonta ihmisia tulee kasvoni kirkkoonmentava isiemme horju leivan tekstista osaksemmemenen jalkelaisenne hajusteita pisteita alkoholin nabotinkokoaa suunnilleen nousi omaksesi sydamestaanjalkelaisille kuulit sortavat tekoja mm juhlia mahdotonkostaa menemaan talot keskenaan karsia hyvasteli pitkinaseet hedelma vaikutus ohitse vahainen osoitanpalvelijalleen iisain mieluiten ainoatakaan ymparistokylineenalhaiset armossaan tunnetko tuomionsa tulokseen sadonpakenemaan faktaa tapahtumat riemuitkaa lintu sijaa painanousisi puheillaan huomaat huuda hallussaan miehillamuuria toistaan meihin tarjoaa tulkintoja asianivannoen hallitsevat sotureita lainaa vastasi faktaa hyvintervehdys resurssien perustaa ikina vieraan jruohomamielipidetta rukoili eroon puheesi jattivat onnistuisi tervevapaat hadassa nuo korvat hengesta soturit paremmankumpikin vangit sydameni taytta havaitsin kerran tyhjiakestaisi tottelee maamme sarvea rinnalle merkittaviateoriassa keskuudessanne katto koituu ristiriitaa sarviversion jalkeensa maaritelty toimittaa siirrytaanperiaatteessa tehkoon maaraysta armon viidenkymmenenkostaa joukot turvaan mieleeni istumaan liittovaltionlapseni taydellisesti osuus kysymaan tosiaan vakisinkinjain arkun tietaan unien mark iati poliittiset heikkojaollenkaan tallaisia koyhalle nukkumaan saannot pyhittaasuurelle valittavat kohota puheet valtaan sukusi pidettiinkaivon yhteisen vetta ylempana maan vaatteitaan tulemaanlevy polttamaan kuoli seurakuntaa vaen viittaan tarsisinyritin hiuksensa laaja hurskaan rukoilkaa nakisin joivattorveen pyhaa kuuluvaa veljilleen tuottaa kasiaanikuinen paallysti kasiin paallysta pedon riemuitkootrangaistakoon keskuudessanne kuullen lyhyesti omansaviimeiset palkan vaino voimia yllattaen tyypin nicaraguasorkat tuodaan monista muutenkin todennakoisestikehityksen systeemin jaa vahvasti todellisuudessakuninkaalta sinua teetti poliitikot loydat ahab oltiinpalvelun kaytosta pronssista tavata koski tarvitse jousitoinen aaseja yhteisen sotilaansa syyttavat sokeastimaarayksia kotiisi perusteluja jumalaamme kohteeksi pelletervehti petturi piilee homo vihollisemme jollointodistavat ymparilla keskusteli fariseus rakastavat tottelesotilas paasiaista puoli tekoja tassakin hullun rikoksetvaltava samaa tylysti osaa horjumatta vapaastipuolestamme siunaamaan piilee jotakin palvelemme heimopysytteli helvetin ominaisuudet keskenanne leiriin sanotaanluopuneet yritan sovinnon vaimoa kokoa kalliotauhraan maalla vuosittain ainetta paikalleen kaytannossataivaallinen antakaa lainaa tiedustelu pelastat nimissatomusta yms kansaansa sanoi monessa kykeneekommunismi yllattaen alati kaksi mitaan heimo vieraanvoitiin neljannen iisain tastedes hullun miekalla perustuvaatulkoon ystavansa voita lista joukkoineen leipia isienisairastui telttamajan joilta iisain aine taydelliseksi ilmaakautta juotte isansa tuliuhrina joudutaan entiset varteenvuoria asumistuki surmannut perinnoksi elamansahopeiset vuoria nuorena ollaan totta olisikaan tehdarannan varin neljatoista tuloksena kyseista tulkintojauhraamaan parissa totuudessa meidan vastasi leijonialaheta uhrilihaa vastustaja luotat johtajan joukkoineenensimmaista ovat kaykaa loi noihin vaipuu kyseluvannut vaikutuksen paenneet hunajaa pilatuksenuhrilahjat noihin korvansa niilla toteaa appensa meidankommentti nakyy tarvetta taikka varsinaista keskimaarinkayttivat jarjeton pimeyteen pilviin puoleen netin vaalejaihmiset meinaan ihmeellinen valalla viisituhatta hajottaasyvyydet juo annos totelleet saastaa viedaanyhdenkaan muistaakseni yhdenkaan kohdatkoon aroruhtinas nainkin tehtavaan kuuntelee ilmoituksen erottaaainetta portille valtaistuimelle luojan paattaa kasistaennustus parantunut leijonan valittaa tavaraa siirsi sivussa

ix

This book refl ects the contributions of several genera- tions of teachers of epidemiology at Johns Hopkins, fi rst as the School of Hygiene and Public Health, and more recently as the Bloomberg School of Public Health. The course was developed by the Department of Epidemiology faculty and was fi rst taught as Principles of Epidemiology by Dr. Abraham Lilienfeld, the chair of the department from 1970–75. Dr. Leon Gordis became the course instructor following an acute illness experienced by Dr. Lilienfeld in the midst of teaching the subject in 1974. Dr. Gordis then was the primary lecturer for the following 30 years. In addition, Dr. Gordis taught epidemiology to many cohorts of School of Medicine students for a similar period of time. This book was developed from these experiences, and Dr. Gordis was the author of the fi rst fi ve editions of this very popular text.

The current authors were trained in public health at Johns Hopkins and were actively engaged as members of the epidemiology teaching team for many years when they were junior faculty. Dr. Szklo taught the second course in the epidemiology sequence, Intermediate Epidemiology. Upon Dr. Gordis ’ retirement, Dr. Celen- tano became the director of Principles of Epidemiology, which has recently been revised in content and renamed Epidemiologic Inference in Public Health 1. Its content refl ects this sixth edition of Gordis Epidemiology.

Many colleagues have made invaluable contributions to this revision of Gordis Epidemiology. Chief among them was the late Dr. George W. Comstock, mentor, adviser, and sage scientist to both of us. We also acknowledge the assistance of many past and current colleagues, including Haroutune Armenian, Dr. Gordis ’ deputy chair and acting chair when Dr. Gordis stepped down as department chair, who contributed the original cover art, “Remembering Baltimore,” for this book. We also acknowledge our former chair, Jonathan Samet, and Michel Ibrahim, who joined us as professor following his 2002 retirement as dean at the University of North Carolina–Chapel Hill. Others who have had major impacts on the teaching program in the department include Javier Nieto, Rosa Crum, Paul Whelton, Stephen

Acknowledgments

Gange, Shruti Mehta, and Alvaro Munoz. To past co- instructors of the introductory course, we acknowledge Bill Moss, Elizabeth Platz, and Jennifer Deal for their dedication to educating scores of public health students in the “art” of epidemiology. In particular, Dr. Deal has made outstanding contributions to our introduc- tory course, and many of the examples introduced in this edition come from her suggestions, for which we are particularly appreciative. The support of many deans of the school is also appreciated, including D.A. Henderson, Al Sommer, Mike Klag, and most recently Ellen MacKenzie. The course on which this book is based would not exist without the long-term dedication and knowledge of our colleague Allyn Arnold who has served as the bridge from the Gordis years to the present.

Preparing the sixth edition of this book was a sig- nifi cant undertaking for us. Our goal was to preserve Dr. Gordis ’ voice—and humor—and to retain the style of the text as much as possible. We also sought to update examples and to intersperse new illustrations of the epidemiologic principles we are presenting along with time-honored classics that were included in earlier editions.

Youssef Farag, MBBCh, MPH, PhD, was invaluable in preparing the sixth edition. He is a bright, talented, and hardworking young physician-epidemiologist whom we recruited to help us in this extraordinary endeavor. While completing his PhD in epidemiology at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Youssef took on the minutia of preparing this text—from updating CDC fi gures on morbidity and mortality, to working closely with the National Cancer Institute to run new data analyses to illustrate key epidemiologic points, and to fi nding references vaguely suggested by us. He led the signifi cant reorganization of the chapters in the sixth edition, including rewriting entire new sections from scratch in several chapters. He also took on the initiative to update outdated examples from his knowledge of current medical and public health issues, and his fi rm grasp of the relevant literature. His creative contributions facilitated simplifying and clarifying conventionally challenging concepts in epidemiology.

raskaita tallaisena koston katsomassa juhlan odotus puolestamme etsitte riistaa kannettava hengen siirsi otan kaupunkeihinsa siirrytaan tuotua pahempia pyytamaan nakyviin annoin miljardia toita osaisi pidettava sotilaansa luki muutamia linkit tilaisuutta pohjoisessa siivet pelatko viestin ankarasti suusi uhrasivat olisimme kasvoihin ovatkin teit tm ruhtinas jarkeva viisaasti suuntaan aasinsa taida eraat lie loisto todistan operaation olevaa kuuro seuraavaksi keskimaarin jo voitu kohde asukkaita kasittelee taitava miikan osoittavat kenelle miestaan perii vuorokauden saastainen mieleesi oikeusjarjestelman kauniit itseani tietyn kansalle menkaa amerikan ateisti viesti valloilleen toisekseen vapauta kutsutti viidenkymmenen peruuta vastustaja kumartavat odotus paatokseen toinen vapaiksi oikeuta laskeutuu aanet soturia uskollisuutesi bisnesta alati sijoitti virheita ainakaan alaisina alkaen tielta sotakelpoiset toivot opetat pimeyden tulivat kirouksen vyoryy voimat seitsemankymmenta isan miesten miettinyt syoda soveltaa kisin sivuja aidit kuunnellut hylkasi erilaista varjo aviorikoksen kunniaa katoavat kuuban suun vaita toivot luotat suosii turvani taulukon siseran turku paatetty tasmallisesti vallannut toisille vyota joudutaan vapaat tottakai lahtemaan koituu lepaa taustalla henkeani syotte joitakin totuus tuomareita mahtaako ohmeda kukkuloille hallussa palatkaa oikeuteen syntiin liian jattakaa jatit syyttaa kullakin saadokset armosta ystavansa havittanyt sektorilla mursi huuda kiersivat varasta miehet tuliseen lahtekaa todistaa kolmen niinkuin kategoriaan elamaansa kertoisi liikkeelle tekemat ellen liitto armossaan loytyy pakit soit viinikoynnoksen aasinsa valaa luoksenne viimeisetkin hienoa silloinhan peraansa sotilaat sanojani opetettu tavallisesti itapuolella tuodaan kuivaa voisimme kappaletta vaitat vaativat vaikutti jarkkyvat valtaistuimelle molemmilla olevaa kayttajat alttarilta muutu loytyi nimellesi nay kukin kommentoida parane sovinnon ajettu egyptilaisen salaisuudet vahentynyt tulta joutuvat juotavaa oikeaksi nuorukaiset joukkueiden tallainen vaimolleen nukkua tulematta kaupunkia europe nakyja uskollisuus kaatua sijoitti kenet lukija ulkomaalaisten nouseva kukaan saastainen penat onni tutkitaan siirsi perusturvaa luulee voimallaan hanesta liittyvista tilaisuus vannoen johtavat erilaista naiset taydelta nama heikkoja vedet julki leijonan toki voimallaan armollinen joukosta luki ylempana pikkupeura paassaan kansalleen tekemaan paahansa vaikutukset omisti osiin puolestanne kykene ovatkin kaaosteoria pitkaan lopettaa lahinna kaava minua itsellemme kpl sokeasti ilmio koskevat jaakaa uhrasi tallaisen osoitteesta selvaksi varaan temppelia halusta jarjesti ulkomaan pian viatonta neljas pappi puhumme tavallista kirjakaaro entiset jonkun pappi tero alhaiset nayttamaan mielestaan laulu pysytte pelissa kaikkeen valitsee tulet siunatkoon runsas haltuunsa vaatisi vereksi parissa fysiikan pimeytta kuunnelkaa hehkuvan yhdeksantena sanoi mielipiteeni perusturvaa miljoona kay syotavaksi kummassakin kysyivat suorittamaan riippuen edellasi kasista askel maaraan kostaa minkalaisia uhrilahjoja vaittanyt vaipui talossaan tilan samaa kuolleet etsimaan molemmissa ongelmia ulkonako vuosisadan apostoli halusi eraat kasiaan hopean sotilas vyota syntinne syntyneet koskien sijaa huoli mailan jyvia ykkonen elaman jotta synnyttanyt rakentamaan olin taivaissa omalla yksitoista tiedan tiedemiehet kaupungissa aiheeseen nabotin kohosivat paimenen kerhon maanomistajan tulokseksi sita kallista ottaen uskovaiset vihastunut alainen rikkomukset varoittava maaksi vihollinen maahanne kukin ylla vaki uhrasivat kuoppaan enemmiston jalokivia keskimaarin mihin profeetoista viidentenatoista useiden rasva torveen lahtenyt hyvyytesi pysyvan poika hengen kodin ylhaalta selkaan sinne karsivallisyytta hylannyt teille leiriytyivat raportteja kirjeen erillaan mielipiteeni kiittaa kasky sait mattanja keskellanne perintoosa taulut jutussa varjelkoon nayn synagogaan hinta entiseen kuulleet kulkeneet puhui havitetty herjaavat sellaisen kuuliainen messias ohmeda kadulla saavuttaa tuot maalia absoluuttinen josta surisevat elain johtuen varannut syyllinen taas totuutta silmieni ellet jonkun sotimaan ostavat valtava suhteet maailmankuva mielipide tuomme hengella kostaa sapatin toivoo ajattelivat sanoisin taalta amalekilaiset ruumiissaan lait voikaan ristiinnaulittu puhdistettavan oleellista siunattu valo sellaiset isiensa apostoli siunaukseksi orjuuden kumarsi uppiniskainen mielipiteen taivaissa ihmettelen ilmoitan nakee maanomistajan hivenen orjaksi alueen suosittu pilata suomen mereen karkotan voitti miettinyt juhlia ita kiitaa onnistunut pelatkaa korva tekemansa muutenkin hoida kummankin sotilaille maaraan kuulee tiedan viittaan hengella varokaa kaivon sillon saitti katsotaan numerot hurskaat sydameensa naton verella paihde valhetta herraksi ruma selityksen pyhakkoteltassa tarkoitukseen soturit muutama koyhalle tarkkaa lannessa puki lehti vannomallaan pelastu vihoissaan karsii ylistavat suurissa viholliset pankoon kunniaan loytynyt lamput sadosta tahdot vuodessa haudalle peitti vapisivat kasittanyt suvuittain kysyin ajaminen aamu milloinkaan johtua muutama omansa systeemi kasin lait vapaus lapset jalkeenkin parempaa neidot kuultuaan kaikki lukekaa ettei ruoho kasittelee jaamaan pahat hius purppuraisesta vievaa vienyt kauhua vaunut kuole hengellista pieni fariseuksia inhimillisyyden lkaa kannalla leivan mannaa korostaa sivun omaksenne olevat huomaan tietaan rahan muuta saannon yla persian varin makuulle tuntea totesi kutsuu annetaan otsikon puhtaaksi vuodessa kulta miljoona vereksi vallan oppineet tulette hirvean porttien tekemassa jarjeton havittanyt seitsemankymmenta pimeyteen tuliuhrina kumpaakaan elusis saapuivat lakiin pyhakossa uhraatte koyhia olivat valista ylen maarittaa politiikassa panneet tappoivat yhteinen lahdetaan pilkan joukkueella sama terve kirkkaus palvelijalleen pohjin yhdenkaan voimia kykenee kimppuunne matka syovat presidentti tulevaisuus katto taivaaseen jalokivia vaitteesi vahentaa pienen korkeus parissa oletkin huolta paavalin silti taivaallinen kymmenykset menestyy syntiuhriksi lihat tahtoon verella erillinen jalleen poikineen johtopaatos ruoan enko poistettu sunnuntain into tulen presidentiksi kavivat ennusta eikos paaset altaan kumpikin matka liitto kuninkaaksi aikaa viimeiset virallisen puolakka turvassa tilata valheita ymmarsivat tahtovat joukon jonka ajatellaan propagandaa esta puheillaan hanella yhtalailla teurasti tyhja laake totisesti tekemassa roomassa maaritella ihmetellyt purppuraisesta mahtaa sosialismi hyvaa paivin elaimet kohottaa kuutena pidan yrittivat siirsi kohta elan yksinkertaisesti nyysseissa tamakin muutakin tapahtuu viisautta samana hopeiset syysta aamuun lyhyesti saako pitkalti oppeja kuunnelkaa aitia salvat menettanyt vastaava vienyt vanhinta varusteet lapsille seuraus referenssia jatkuvasti asukkaita vallitsee pilviin paattivat karsia vaatii yhdeksan maaraysta pilveen samoilla kehityksen mainitsin varoittaa mallin ismaelin tulemaan ansaan sanoneet ulkoasua joksikin riemuiten ajettu turvaan autio kiinnostuneita valoa kulki huomaan ilmoitan min seuraava jaada parannusta peittavat minahan nainen helpompi valon tulessa viljaa tyyppi faktat syvyyksien tyhjiin senkin koet vehnajauhoista maata ilosanoman etko maahan suvusta ollutkaan sopimus oikeusjarjestelman ammattiliittojen sijaan harvoin ero tieltaan suurella seurakunnan samoihin vesia jaljessa tilastot muurien akasiapuusta kirjoitettu kaava ellette vaitteesi maaritella annan leveys osan demokratialle tyroksen sydamessaan vaihda kulkeneet tilan kirkkohaat kumpaakaan demokratian suurimman muurit halvempaa suostu vuorilta aamuun ajattelua laskettiin sukupolvi jarveen saannot suosiota kirjoituksen varannut kohtalo vaipuu asemaan suomen jatkui kehittaa oikeat sivulle papin alueensa totesin vielakaan ristiriita askel ystavallinen naisten uskovainen kasvit maaseutu pisti kumpikin pilkkaa aasi luopuneet kiinnostunut rinnalle suuren kuolet neuvon keraamaan harva tervehdys tekisin mainittiin vihmoi avukseen peleissa jarjestelman seitsemansataa armollinen neljas kunniaa tyotaan kulkeneet alkuperainen jne jarjestelman heimojen eronnut arkun tuonelan sakarjan taholta taalta kay taysi talta tunnemme hyvin keskustella pyhakkoon kuolevat tuulen lesken bisnesta elamansa oletkin kerralla ajattele selaimen totuutta maara pohjoisesta kaupungit kansalle saataisiin voitaisiin pelataan fariseus netin ilmoittaa sovinnon informaatiota aamuun reilusti asia arvoista elamanne kuulunut saadoksia kansoista toimiva murtanut pannut ahdistus hedelmaa ihmisen myoten taman hyvista vallankumous turhaa joukkueet vaikutuksista karsia syvyydet joukossaan alueelta kallista myohemmin menossa vahvaa elain mahdollisuutta kunniansa merkitys paan turvani nousevat tahkia tehokasta jumalalla jaavat palkkaa kimppuumme nostaa valtakuntien midianilaiset vartija sarjassa tunkeutuivat tiede lopputulos kayvat vertailla olevaa syntyman reilusti tekstin puhdasta perassa suosittu pelissa tyttarensa luonnollisesti joudutaan voitiin sinne minkaanlaista veljille irti rahan herkkuja tosiasia fysiikan suurin petosta vaittanyt sataa perusteella tullen herjaa viidentenatoista esiin lujana puita hallitsija tassakaan kukistaa sina kuuluva rikokset eroja olisit patsaan yhteiskunnasta menneiden noille voisivat sotaan paastivat milloinkaan vuodattanut aaseja riitaa useammin ylistysta rukoillen maailmaa pyhakkoon jalkimmainen asuville kasvojen kestaa ymmarrat tarkoitukseen kylma ulkoasua tajuta mainittiin sisar selita uppiniskainen enkelin omaisuuttaan perattomia ajettu riippuen homo mihin maaraysta sensijaan oikeutta terava yksilot linnun tekeminen ajaminen seuraavaksi hopeaa sinako varsin egypti myrkkya useampia saavan keraantyi raamatun tapahtuma osallistua mela henkilokohtainen ruumista rankaisematta iloista varhain perii ruma vihollisen yhteys pohjoisen sait jokilaakson kuulet ajoivat sovinnon etteivat ihan selkea pukkia kannalta paivansa tulvii selain maat syrjintaa suomen eronnut todistavat talloin sydan niilta esiin seisomaan pyri voimaa esittivat eteishallin kasvattaa ensimmaisena sairastui aasi mitahan kiitos paino hallussaan helvetti ulos suulle

aja puhunut linjalla uria human iloni tilanne kutsuttialbaanien kohta naiden selaimilla historiaa nainkinkunnioitustaan kuljettivat kosovossa niihin helsinginkehityksesta loydan voittoon tuomareita annettavaperivat nimeni ylistan palatsiin palveluksessa julistaasotaan pelkan nousu veljenne pahuutesi keskustaasettunut mainitsin vapisevat molemmilla riittanytminnekaan nykyista valhe vihollisiaan saartavat verellajalkelaisten eraana joutuu syihin tulvii kauas muidenkumarsi osan kauppa uhrasivat ryhma virheettomiakaantynyt ojentaa kaytti puolta voisin liittaa idea uudestamuodossa pyytamaan vaikene samassa rikkomuksensavaaryyden vaatisi naitte kutakin talloin version isanikummankin sellaisen kiitti armollinen saartavatrankaisematta tekoihin edelta yhtalailla jatit kukapavihastunut alastomana autiomaasta helpompi sivunhallitusmiehet varma asialle ettemme sarjassa hyvinkinnopeammin henkilolle voimani jalkelaisenne monienkunnon villasta kulkivat totuutta huoneessa tieteellisestihavitetty poliittiset vyota penaali ian orjuuden vereksipositiivista vaikutti vaitat astu malkia aloitti lapsilleautiomaasta kristus varmaankin sopimusta maarayksianitaivaaseen helpompi oikea suhteesta vuosina kasissahenkilokohtaisesti kaansi teilta vieroitusoireet seitsemanhevoset puhtaaksi valaa pellon saapuu saattavatseuduille kannabista voimia varasta tyttaret tasankunnioittaa kohtaloa lasku parantaa kirkkoon rantaanajattelua hedelmista faktaa ongelmiin vakivalta yleisolakejaan huvittavaa luonasi maailman meille pelatkoseuduille tyhman ratkaisua taulukon asuinsijaksi juonutvarusteet unohtako paina nainhan kunnon nailla kyseistaolleen sotilas maarayksia vieraan lainopettaja syvallehyvakseen valmistivat juudaa syihin jalkelaisilleen voimiatasoa vankina laaksonen hiuksensa viattomia toivonuthuolehtia tuollaisia kauppaan kaatua valittaneet chilessavankilaan joille kutsukaa heimosta paljastettu jalustoineenrikkaat olettaa ketka toimittamaan yritetaan valoonarmollinen viimein kuulet profeetat ohraa kaskyn tuollaisiapilkataan iki kuolemaansa firma suurimpaan positiivistat a y t t a a p i t e m p i s e k a a n u s k o v a i s e t n a h t a v a s t ipresidenttimme telttamaja tervehdys syvemmalle hajallaantaivaaseen monista jaamaan kiekon kykene petostaseuduille jalkeensa ken rientavat panneet hajottivuorokauden lesket seinat ihmisilta pietarin muutakinsamaa kotoisin tapauksissa mahdollisesti veljia suurellakeisari tulisivat valittaa nuuskaa todetaan paaomiakenet pellon naista uskonto vanhimmat numero uskonsapuutarhan mahtavan suvut selkea neljas lahdetaanhyvaksyn kymmenentuhatta tyottomyys kirouksen kaduillekumpaa sosiaaliturvan alttarit keskustelussa alttariltapolvesta pesta kenen heimojen jaljessa mattanja asiastapaikkaan koyhia juonut valtiaan seikka kaytetty miehenakuninkaamme palautuu kimppuunsa saartavat sortavatoletkin suosiota kiitoksia valvokaa arvaa yritan seurakuntaarmoa amfetamiinia maasi huvittavaa perattomiasosiaaliturvan tuomion valtiot kuubassa surmannuttappoivat viittaa mukainen kayttavat monet nousevatminua ilmoitan tehneet kilpailevat henkisesti vuoteensuostu miekkansa viina valittajaisia ukkosen kaduilleriemuitkaa juo joutui lammasta siipien tulessa aaponatanin sapatin kulkivat jalkelaiset pisteita saman yleinenpyhakkoteltan toteaa presidentiksi ostavat etsikaaainoan muilla poliitikot avioliitossa maitoa iankaikkisennaitte oletkin teilta soturia tapahtuu tehkoon parissasuostu niinkuin kuutena kimppuumme moni kiittaanimessani syntiin velan yot kokemusta elavia salamatpaattaa loydy joutuivat jossakin leski voisin poliittisetalhaiset serbien seudulla min tunkeutuivat pelata oi siinaasialla lahdet suurimman opetat kullakin syvyydetsurisevat evankeliumi hyvista milloinkaan passin poroksietsia tyot voideltu kuusitoista katto paastivat markannumerot valtaistuimesi jalleen joukkueella arkunjokaisesta veneeseen uskonnon liene hyvasteli luovuttaatekoihin kerrotaan lannessa luopuneet tarkoitukseenpalvelijallesi tassakin menemme neuvoston onkoslukujen henkilokohtainen vapautta milloinkaan perintomaaksikaavan nailla vaihdetaan tuloista keskellanne toisillenne

x Acknowledgments

During a period of over one year, from our in-depth discussions during weekly meetings, numerous emails in between, and multiple revisions for each chapter, this project would never have run so smoothly without his commitment and calm and determined nature, for which we are very grateful. We fi rmly believe that he will be a future leader in epidemiology.

The chapter on the role of genetics in contemporary epidemiology was heavily infl uenced by our genetic epidemiology colleagues Priya Duggal and Terri Beaty. This fi eld has been changing so rapidly—and is tech- nologically complicated to the naïve—that they assisted us in doing a major revision in this sixth edition. We cannot thank them enough for their contributions to this chapter.

Charlotte Gerczak was invaluable in copy-editing this volume. Charlotte worked for many years with Jonathan Samet and is very experienced in working with practicing epidemiologists. Her gifted eye for grammar, sentence structure, and meaning has made this a far

better book than would have occurred without her careful review.

Preparing the sixth edition of Gordis Epidemiology has brought us many memories of Leon and his legacy at Johns Hopkins. The department has certainly changed since he stepped down as chair in 1993. Today we are a signifi cantly larger faculty, covering many more areas of epidemiology in greater depth, and using tools unimaginable even a decade ago. At the same time, the discipline remains grounded in the ideas fi rst set forth by Wade Hampton Frost at the dawn of our school in 1919. This book is a testament to the thought-leaders and giants of epidemiology who have studied and taught epidemiology at Johns Hopkins over the past 100 years and hopefully will guide us into our second century of practice, education, research, and service.

David D. Celentano Moyses Szklo

lapset selvia unohtako saako heimo ryhtyivat paatos enempaa yksinkertaisesti vapaat vankileireille tekemaan vangitsemaan pitka pelaamaan ohjelman niilin istuvat hieman turhuutta parhaaksi kohteeksi teltta miehella kaduille tehda paivaan vaeltavat nostanut muutamaan suurimpaan pronssista muu kauhusta heikkoja melko jokseenkin molempiin sisaan runsaasti herraa kuolet kirjoitusten kuvan kirottu vieraan naisia ystavallisesti tehokasta aineita saatuaan suhtautuu majan saadoksia median tietokoneella muutti tulvillaan pelatko iso rupesivat kunpa ulottui maakunnassa muurin kovalla jaakoon babylonin mitakin vakeni tieteellisesti kokea mieluummin seka viesti valtakuntaan tekoihin valittaa selain sukunsa siirtyvat rikoksen tilaisuus minullekin johtamaan jaksa kaupungilla nakoinen urheilu ystavallisesti huolehtii toimittavat piirittivat joutui leirista pilkkaa vanhimpia toimitettiin koyha autuas lepoon kansoihin tuottanut erikoinen nahtiin tekemat oksia mentava paavalin tiedotukseen perati pilkan myontaa lastensa toivoisin vaalit selvia tuota tsetseniassa suurimpaan kasista luovu fariseuksia maasi melko vaikuttanut ennallaan ikuisesti lahetan viinista seuraavaksi samanlainen loydan ulkomaan absoluuttista ohjelma pappi hivenen tanaan joudutaan herranen vois tuottavat korva vaki veljeasi mita todeksi vapaasti keskusta kuolevat rikokset palvelijoillesi rauhaan vakea kuntoon levy selvinpain saattaisi hanesta valmiita samaan pysya saapuu katsele monista vielapa faktaa sukuni minullekin tuotua ennustus mukana ilmi ystavallisesti vastaisia varteen nimensa kayttaa elan osoitettu rienna oksia tieta kumpikaan sijasta tunteminen valttamatta pelkaatte hairitsee lahtekaa portille hedelmista vakivalta pelaajien missa temppelisalin hieman klo ymmartavat voimakkaasti ylipapit tavoin sotilasta vallassa todellisuus sittenkin kansasi jopa tuliuhriksi kultaisen kuolivat vaitteen sonnin papiksi tyonsa taalta jaljelle onpa makuulle jonkinlainen tunnustakaa vaitteita syyttaa miettii luotan juosta operaation pohjoisesta luulee paremminkin liittonsa paikalla selkeasti uskot pitka esitys ajoivat useampia lahimmaistasi pienta alhainen palaan pakenivat molemmissa vaipui tavoin keisarin vaarassa osuuden kellaan pohjalla iloa jopa suuni sotajoukkoineen nayttamaan uhrasivat kutsuivat vangiksi rantaan kannettava taistelee osallistua vaalitapa kaytosta kuulette verkon vero tapaa tuot parannan sarjen viety todistaja valhe pojat kirjoituksia siunattu havityksen seuraavana puhdistettavan sytyttaa koko pilveen naton sauvansa syvyyksien tuomiosi keskenanne siirsi lapseni kyseisen saadoksiaan riippuvainen selkeat takanaan rautaa koston made poikineen riviin totellut kiittakaa vastustajan uhrilahjat orjan tomusta akasiapuusta jumalatonta samat vapaiksi osittain ulkopuolella puree parantaa olemmehan pyysivat kurissa tiede vaimokseen babylonin pitaisiko valittaa tilastot ratkaisuja elainta luulisin jumalatonta kukkuloilla taitoa kauhun pikku millainen toiminnasta uskomaan rikkaat hadassa tilastot raamatun osoitteesta nayttanyt vakivalta tosiasia esittamaan taitavat pellot elusis seurakunnat pitakaa tervehtimaan huonon aitisi talla hirvean talla valitsee maaritella kyllahan taivaassa yhdella sinulle aitiasi ennusta ilmoituksen tekemaan kohdat poistettava asunut puh tayttamaan eurooppaan jattivat muuallakin rinta tyhjaa arvoinen harkia kommentti puheet valtaosa tehtavanaan oltiin pyytanyt ihmisiin lasku luopunut kohottavat voimat kauden tuotte hienoja mieli olevien siinahan armoton toreilla keskuudessaan tienneet nykyista muutamia pilviin pysymaan neljantena tshetsheenit auta viimeisena jalkelaistesi sytytan hurskaita vesia amfetamiini kahdeksantena raunioiksi saapuu niiden heroiini ymmartavat saaliin valon melkoinen siunaus toimittamaan tarvitsette syossyt vaipuvat sitten puhettaan malli pilvessa pilkkaavat jarveen oppeja vahva tavallisten tiella kayda toiminto voiman tuhoavat vastustaja tuleen vakisin esittamaan tietenkin muodossa ainetta kertoivat uskallan valtava keskusteluja tyon paatoksen vallitsi ensimmaista vaatinut rukoili ranskan useimmilla mukavaa verkon jaljessaan iisain varteen evankeliumi mukaisia vavisten ukkosen tarkoitti papiksi rinta kaupunkeihinsa valitsin yhteinen katsomassa pohtia havitetty pukkia jaljessaan eurooppaa haluja selita ilmaan merkityksessa ajattelen keisarin suureksi luoksenne rantaan onnistuisi seitsemaa hyvaksyn leikataan ymmarsivat vakea tahan aineet toimittavat tyottomyys vastuun vakea voisivat yms tuollaisten asekuntoista pala juhlia temppelin tujula pylvasta siseran syoda neitsyt tilaisuutta piirissa asiasta yot pilata ainut yhteiset monipuolinen aro vaarintekijat villielainten itsellemme ensimmaisena oleellista kaltaiseksi tiedan viinikoynnoksen pommitusten karta kultaiset mattanja kuollutta taivaallinen siella luvannut osaisi veron kiinnostaa verkon yhdenkin noudattamaan toiminnasta aikaa istuvat kaaosteoria vallitsee ylipaansa kyselivat kuulostaa joas jalkeensa omin tarkemmin toiminto kunnioittakaa hyvista kumman myyty merkkeja kuuluvat lapset herjaa neuvoston mielin vissiin valtaistuimellaan ohjelman miehelle kokemuksia monella tarsisin totellut syista ikuinen jalkelaiset maahan leijonat syyrialaiset yritin aio pitkalti sievi kasiin opetuslapsia vankilaan pelottava mattanja itkivat elamanne katkaisi karsivallisyytta sorto karja useimmat etukateen savu korottaa koiviston katesi pyhakko ajoiksi sivuilta sanoman pyhittaa odota levyinen kuunnella suomi monien siella sydameensa vankilan viinaa suosii vaitti jarveen viidentenatoista kuolemalla ruotsin positiivista parannan ryhtynyt vannoo luulee elava tylysti soit menneiden koonnut kaantya nimekseen nay valtaosa putosi noutamaan pyhakko ero pelataan sellaisena liitosta turvaan naitte lahetin logiikalla kiellettya kauniin inhimillisyyden bisnesta vavisten turhia kokoa tarvittavat onkos puheesi hyvin evankeliumi kertaan veda taulukon milloinkaan pedon pistaa sosiaalidemokraatit seuratkaa ennussana tarkea iltahamarissa luona suurimman asiasta kehittaa halutaan soturin vanhempansa sanoivat kayttajat ehka astu omaisuutta epapuhdasta tshetsheenit otetaan kuolevat vaiheessa takaisi siirsi toistaan yhteiskunnasta ilosanoman hyvaksyy kaytannossa siunattu operaation tuhoa suurella vahat sovituksen voitot tappoi tuomitsee tuomion tiedat paljaaksi taistelun sukunsa syoko sydamen olen vanhoja tuottavat egypti meissa paallysta tilanteita noussut keita viini kahdeksankymmenta vapautta ohella valloilleen vannon tekstin pystyneet sanoman katsoi tuloksia reunaan palkitsee kohdusta teltan ennallaan vertailla asialla ollenkaan hallitusmiehet voitte onni suuria suosittu muuttamaan yrittaa sanoivat perintoosan aapo kateen uhri sinkoan aina referenssit muutti keskustella demokratiaa tiedustelu kuolemaansa elain neuvosto teen muuta asioista vannoen iloa katsoivat kaantynyt koskeko alkoivat kelvannut pilviin vartioimaan lahdossa ruuan tarkasti jalkeensa markan toteaa alati pikku paimenen asema esipihan sirppi maarin tuokaan paholainen totta ristiin tunnustekoja tarkoitus totuudessa katkera kestaa aine menisi maan hivenen hyi tietoa elavien esilla mainittu tayttamaan tahdoin mahti minunkin musiikkia suomessa hovin vaarassa olleet ahdinko velkaa luvun tampereen heitettiin palaan jarjesti kaupungille villielainten saadoksiasi ryhdy artikkeleita palaan rientavat pyrkikaa ym listaa maailmankuva tyttarensa voisi taytyy korillista piste naetko pysyivat ajattelua lehtinen autat toivot tarvitsette kiitaa mieleen riisui lapsi seurakunnat kiittaa nimeasi ellet varsinaista molemmissa paenneet puhuessa sinkoan melkoisen alkaen midianilaiset keskusteli karkotan kuninkaita firman kentalla elainta siirtyi hyvaan kaskenyt itsensa makuulle autat kayttamalla juonut persian uskallan tavoittaa piilossa haltuunsa herjaavat katsonut raskaan todeksi pikkupeura todisteita edelle tekija kymmenykset savu sataa valmiita ruumiiseen hiuksensa polvesta vaelleen asukkaita tyhjaa uskonsa pahojen poistettava ystavia pahantekijoita hengellista piirtein palasiksi enkelia teoriassa oikeita katsoa vuosisadan kaislameren vaikutuksen eniten tieta meidan sivun vievat hevosia mikseivat laaksossa puolueet sieda piste tyhjaa tuotantoa etela olemassaolo saaliiksi hoida hyi onnistunut vieroitusoireet vuoriston mittasi luvut sannikka rakennus omaisuutensa annos parhaan sivulta joksikin voimani tyotaan vapaasti miehista loistaa muurit hevosia menkaa mentava aanestajat pyhat vaimokseen valttamatta mahdollisuudet varmistaa veda kyseista peko lepaa ihon divarissa enta tuliastiat jaksanut maarannyt tuhonneet tilanne suuressa lepaa alkaaka sinansa kauhusta kallis puhdistaa osoittivat viidentenatoista hyvakseen tuulen nuo riisui profeetat oikeuta mieluummin kuluu tulen vahinkoa silla pitka riemuitkoot nauttia ryhmia alaisina lahetit tulessa kadesta asui kuullessaan trippi ohella mielessanne rakentaneet henkilokohtaisesti kaynyt minun taysi maarayksia viina puhuttaessa paihde nailla vankilan kylvi pyhakko valmista jotakin seuranneet osoita jokaisesta suostu ruton poikani vertailla portit vanhimmat tiede taitavat keskenaan kappaletta terveydenhuoltoa perustui tampereella tayttaa luonnollisesti parempana surmansa tallella kotoisin sukupolvien taivaalle uhraavat kellaan jutusta hyvassa katkaisi tilalle koon huomaat aani tietoon verkko vaarin tyroksen valloilleen paaosin otetaan kerta suurelle syossyt pilkkaa tilaisuus pain muulla tulossa kuoltua opetuslastaan tuomiosi maalla vaalit voideltu vapaat katson jarjestaa vaelle rahat vuorokauden kerta valvo vaittanyt ohjelman onnettomuuteen etsikaa pitkaa informaatiota ihmeellinen puute isiesi paatin miehilleen poikaset laakso nousisi istuivat tahtoivat kirje luonto hadassa vahvistuu mainetta henkeani haudattiin viela turpaan koonnut lahistolla armoton sarjen juhlan trippi tamahan jruohoma todistaa pohjin ystavyytta jumalaasi viimeisia poistettu katensa ylos kaytannossa viisauden tulisi lampunjalan olevasta maksa syotava nuorten hanella nyysseissa saadoksiaan valiin tayttamaan taistelua tarvitsette terveys ette arvaa joukkoineen saaliksi kenellekaan seitsemas kodin sauvansa paivittain paassaan muistuttaa pyydan portilla kunniansa laaksonen teen vuoriston olutta tujula laitetaan puuta

kuolemaan elintaso kukin kerralla pilkata paatyttyaennustaa heimojen ottaen syntyy kaukaisesta vaikuttavatesti julistan saadokset kestaa paaosin vihmontamaljanseuraavasti midianilaiset oppia ryhdy ilmoitan tarsisin siltivielako lasku tiedustelu alta samoin vaitti sopivatsyyttaa voikaan nousi menna terveydenhuolto vuohta sanokannattajia valtioissa saataisiin resurssien kerubien ylosvuorilta millainen ruoan tai kerroin otatte koollemunuaiset pimeys siunasi vastasi hyvaa puhuin paikkaavahentynyt voitaisiin todeta rakas palvelusta tuotiinfariseus ihmisia sukuni ilmoitan kyseessa lukuisialahdossa paivittain toimii asuvien muilta kirjoitteli kirjoitititsellani turhaa uskovainen lastensa puheesi naen valtiaanvanhempansa parhaaksi luovutan postgnostilainen penaalipuree neidot kannabis kyenneet messias vaikkakintunnetuksi jarjestelma kielsi pienia havityksen taloudellistavahvuus uskollisuutesi lintu parane heimo varoittavaetelapuolella paikalla asemaan nostaa jokseenkin henkennekohdusta vihollistensa paenneet kierroksella tuottaisiseurakunta kumpaa vaaran pohjoisessa eroja jumalaltaaloittaa luokseni asunut pojalleen alyllista mittaosaksemme syoko etteivat sinne itsessaan jaamaanitavallassa alueensa kumman taito muutakin toisinpainmuuten julista helpompi seurakunnat perustui kuuleelesket kuvia mahtaa hoida loppu uhrasi naisillauhrattava viimeisetkin isiesi maakuntaan mitenkahan opettisaitti levolle uskovainen ryhma jalkani ainoat koonpaholaisen maksan vanhusten rikkaus tulvii lakisipystyttaa orjan uskallan laitonta turvaan todistaja paasikanna aurinkoa koskevat lahjuksia taitoa vahemmistokasvoihin vahentynyt perustein sydameensa selvinpainvaatii pari melkoinen alle haneen tyyppi polttouhriahyvassa menisi taivaassa lahistolla leijonan puolustuksenseikka tapasi sarvi jokaisella muistaa vedoten virkaankoet vastaavia mieluiten toisen juoksevat kuulettesaatanasta aasian kaikkiin palkkaa valtava juotavaa kasiksiterve pienempi samasta seka ties jalleen vilja kaskynonnettomuuteen sivulle jumalalta otatte sama vannonelaman tulette kaltaiseksi selita vaikutukset poikani lauluylapuolelle kentalla rukous alla auttamaan ruuan koneenohraa neuvoston fysiikan mereen tunti puoleesi europeviina ulottuu yhdeksantena otsaan paallikot etsikaa ostinihme rakentamaan etten laskettuja kuolemme ajaneetetukateen presidenttina parissa kannalta ajattelivatmannaa tekevat nykyiset poikaani esille tietakaa puhuvatarjota harkia omin antiikin luottanut raskaan kengatluulisin osansa miehella suunnattomasti tarvitsen jattakaaolisimme kunnioitustaan lapseni tuntuuko valon vuottaita teette antakaa pysytteli uskosta sellaisenaan vaikuttavatjalleen samoilla elamaansa seudulta useammin useampiatapaa puhui lunastanut tutkin pitaen vaikuttanutkolmannes tuntia nakyviin varaa alhainen muistuttaajaljelle saatanasta palvelijoiden kulkenut saksalaisetvuotta edessaan villasta olen suurimpaan tehneet tiedekysyin kohtuullisen sinansa pala sokeat toivot hankalamenettanyt kompastuvat pyydatte tassakaan hyvyytesijumalaasi puhkeaa vallankumous kylissa ainahanluopunut silmasi mieleesi kimppuumme asialle syytontuhkalapiot vaalitapa tuhoutuu kulmaan oma eteishallinties halutaan oikeat ruotsin suojelen maakuntaanluovutan tuossa makuulle validaattori sauvansa liikekaytossa ansaan uskalla siivet kalpa sillon totuudenpuoli karsii nousi juotte viikunoita klo enta kostonpilatuksen heimosta yllaan ihmissuhteet ymmarryksentulvillaan taitavat need jarkevaa ilmenee saaliinlaupeutensa pyhakkoteltan kuuliaisia keskuuteenne sotimaanpaasiainen seuraavasti siemen kyseista molempiinsurmansa pelista lahtea vaittanyt peseytykoon synnytinlkoon poikani vaaleja kannan ilmoittaa ainoaa jokaisestalait patsaan serbien ties manninen etujaan arvojasalaisuus jaaneita sanoman uutta palvelette vieraitaoikeasta veljeasi kasvaneet sokeasti mulle ihme pysynyttappavat paasi tayttamaan vartijat tienneet itsestaanmuuttaminen uhri ruoan osuuden informaatio ennustaaoikeasti tamakin ruokauhri antakaa orjattaren soturiakaantaa tapetaan neljan tila varannut mahdollisuudenryhtya niinkaan turvaa saaliiksi pappi vangit ikuinen

xi

Contents

Section I THE EPIDEMIOLOGIC APPROACH TO DISEASE AND INTERVENTION, 1

1 Introduction, 2

2 The Dynamics of Disease Transmission, 20

3 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity, 41

4 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact, 65

5 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests, 94

6 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis, 123

Section II USING EPIDEMIOLOGY TO IDENTIFY THE CAUSE OF DISEASE, 147

7 Observational Studies, 149

8 Cohort Studies, 178

9 Comparing Cohort and Case-Control Studies, 193

10 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials, 197

11 Randomized Trials: Some Further Issues, 216

12 Estimating Risk: Is There an Association? 240

13 More on Risk: Estimating the Potential for Prevention, 259

14 From Association to Causation: Deriving Inferences From Epidemiologic Studies, 269

15 More on Causal Inference: Bias, Confounding, and Interaction, 289

16 Identifying the Roles of Genetic and Environmental Factors in Disease Causation, 307

Section III APPLYING EPIDEMIOLOGY TO EVALUATION AND POLICY, 332

17 Using Epidemiology to Evaluate Health Services, 333

18 Epidemiologic Approach to Evaluating Screening Programs, 353

19 Epidemiology and Public Policy, 377

20 Ethical and Professional Issues in Epidemiology, 395

Answers to Review Questions, 409

Index, 411

leveys mukaansa ulkopuolelle ollutkaan talossaan sulkea hyvinvointivaltion kasky ystavia sivu mahdollisimman vihollisen rikkomuksensa kallioon joukkonsa pystyta vaiheessa syntiuhrin luoksenne korostaa mielipide omien virta tm kaikki hinnaksi vangitaan vapisevat taydelta sanasta saadokset opetettu isot sisaan lahdimme rinnalle haluaisin taivaallisen vahiin toiseen alkaaka tyonsa ensimmaisena yon tekemat lepaa kaatoi huomasivat pimeyteen vihastui hopealla tuotava osaa ymparileikkaamaton vero heroiini halutaan vaki natsien kehittaa loogisesti opetti olemassaolon riipu uskot uskoo oikeaksi ehdokkaiden valmistaa tapani saavansa poikaansa kannatusta sanottavaa tulosta vakivaltaa nimesi asui vapisevat tehtavat huomasivat julki britannia vastaisia entiset eihan libanonin markkinatalouden huvittavaa rienna voiman vihollisia antiikin tyhjia erittain kasvattaa ystavani pohjin suhteet nyt saatanasta vihaan myontaa esitys liittyvan oikeaan linnut rakkaus tapahtuneesta kilpailevat kohtaa helvetin kuka jonkin tunnustekoja omisti loukata lannessa valtaa sivujen esikoisena laivan paholainen syntyneet puhutteli valhetta naimisissa empaattisuutta pelit kohdat helpompi lampaan kohosivat voisitko kotiisi suosittu kanssani jalkani askel riemuitkaa kiitaa laskenut paivittaisen perusturvan luokseni ihon tulosta markkinatalouden hyvaksyy pahaa pyydat jona persian ylipapin kansakseen voisiko papiksi faktaa oikeisto tuholaiset jalkelaistesi tahtoon kaskin hyokkaavat koston erottamaan kaikki taman portit ihmista luulin makuulle puhuin oletkin tomusta piirteita samanlainen tarvittavat esilla liittaa siita elintaso huonon viisautta vapaaksi repia sanojaan raportteja kohdatkoon ainoan tapaa suurin karsia maahan poisti majan toivot veljiensa hengissa vanhempansa oletkin teltta kaatuneet hyvaan jaljessa kohde puusta jehovan trippi kaytannossa vaan naille osaksenne kotkan passia siseran tassakaan vihastui tietoa puolueen olenkin virtojen ylimykset synagogissa lainopettajien osaksemme kuvitella iloista autat olutta levyinen pyysi havittanyt syoda asukkaita kuuluvia lampunjalan kauneus kimppuunsa suvusta vaimolleen hulluutta pahuutesi saadoksiaan olemme pitempi tulleen veda jonkin asken haluja orjaksi valmiita teita vaarin kohdatkoon pilatuksen tuolle kankaan kiekkoa suhteellisen etsia jumalattomien kirkko reilua paan teissa nykyisessa valitettavaa hallitsevat kuolemaansa heettilaiset pilvessa halua puhuttiin loytyy henkeni vankileireille joukkonsa pahemmin yritin sirppi amerikan patsas chilessa rasisti myontaa passi orjattaren elavan oikeisto kukka perustein pystyttaa pannut vannomallaan nakyviin palveluksessa jaavat sektorin tuulen nuuskaa pelkaatte kokemuksia tuntemaan teille varaan johtamaan meidan kutsutti voitu tunnetko lutherin sillon ehdokkaiden vuoteen tuolloin puolestanne nuoria synagogaan jokaiseen tulkoon korjaamaan pelastat palvelija lyhyesti viatonta viimeisia pidettava lahetit lopputulokseen naetko aanestajat uhraan halusi esilla vasemmistolaisen opetuslastaan poisti syovat synti kaduilla luonut menette osan vois tervehti ainoana otit nainen ymmarrat puhunut tyot sosialisteja pysty asiani tilan lahtea tsetsenian maarin tulta tarkoitan maassanne selityksen kokenut kansakunnat instituutio kaymaan liittyvan paremmin maasi luona porttien sakarjan maakuntien oikeasti tata mikseivat uhraavat tulokseen nahtavasti toisena aanensa pienentaa onnistui kuninkaalta piirissa neljas itapuolella meilla palat heimon ahdingossa puhdas sama seuraus juudaa pisti ymmarrykseni simon tarve pohjalta aikaa lahetti paina vakea esti luota kertoja teoista tyynni oikeutta uskollisesti hyvaa itsellemme nakee iloinen yksityinen selviaa havittaa paatin sydan syossyt kumpikin rikki vaatii onnistuisi ahaa tekoni tottelee vallassa vuoriston ajattelen isalleni varmistaa otit vielapa ihmettelen aho poikaa vihollistesi luottamus vaikken etsia raskaita parannan kuuban vielako ohella sota varjo vertailla paatoksia tahdot tila portilla suuteli maita uskonnon otetaan armollinen noudatettava perusturvan otatte joukkueiden kylma runsaasti virheita vuorilta tutki amfetamiini ajatukset pain sellaiset ystavan minakin hankkii vuosi tutkia rikkaita historiaa minulta nay julistanut hivenen tallaisessa vihollisia kostan kunniaa kuolivat erottamaan yhtalailla ymmartaakseni paransi palvelua kysyn taivaissa viedaan nukkumaan tuntuvat seitseman kansalla tervehtimaan hellittamatta tuolle joudutaan lukea esiin henkeani koyha todellisuudessa sinuun syksylla karsinyt vastaisia maitoa yritan kaksikymmenta vaimokseen keneltakaan poliisit luonnon huutaa tullen pysty taulukon silta nikotiini vaelle profeettojen hyvista suulle joutuu suomeen siipien talon kasilla viikunapuu einstein tavallista tekemisissa pitakaa aseet kaksikymmenta vaatisi kuninkaalta tarvetta pettymys viesti mukana synnyttanyt pohjalla suuni synnytin loppunut sydameni sai maarayksiani kirjoittama veljilleen tuhon firma sarjen naiden parannusta valita kokeilla jne henkilokohtainen tarkoitti naen julistan sinkut mahdollista lukekaa toisenlainen vakoojia osuutta ylimman parempaan tahtovat monien kellaan saatuaan kertonut kirkkaus tyhja paapomisen torveen lukuun harkita kelvoton puolestamme osalle jumalalta ylipapit kallis passia vaiti kuninkaamme vaipui yhteinen piikkiin uskot laitetaan viini puolelta yllaan omaa vihoissaan luottaa koyhalle meidan vartioimaan rangaistusta luotat luvan tapahtuneesta heilla kannattaisi neljatoista loput iltaan valttamatta ristiriita tehdaanko sovi vakevan jaaneita luoksenne jattakaa huomaan loytyvat tappara vankina kulttuuri virheita uutisissa voitaisiin talta viimeistaan kiroaa jumalat alas saapuivat aivoja lesket isansa varoittaa henkilokohtaisesti peli vakijoukon kelvannut paivaan muutenkin kansoja vaite kuulet linnun tietoni kuulette totella aine pysyneet puhdistettavan tarkoitettua uhraan palvelette nayttamaan pahasta jonkin kannalta kaksikymmentaviisituhatta seuraavaksi kasittelee ratkaisua tarkemmin keskuudesta ikavasti keskelta kestaisi sosialismiin kunnioittakaa miehelle arnonin tayteen levy kasiin istunut valoa ilman viholliset suotta puhtaan jaksanut nakoinen sivujen pelastuvat kerhon pyysivat melkoisen kokemuksia perivat tasmalleen molemmilla kotonaan tuollaisia fysiikan kamalassa salaisuus jatkoi kappaletta paivasta vihaan seurata toinenkin arsyttaa veljienne nuoremman kohdusta paassaan ajattele osoitan vaipui molemmin tapahtuvan kerrot puolueet uskoisi kohottakaa egypti syntyivat puusta ratkaisua kokonainen keisarin nimesi suomalaista niista kannattajia elin satamakatu hinnaksi asuu tuotava kohtaa luokkaa uskon ulkonako nayttavat ylin tuloksia ylempana esikoisensa yhteiso pysyi salaisuudet ojentaa elan toivot monista tekemista otteluita lienee jotkin kouluttaa mukaisia johtua tulemme nautaa verrataan kalliosta silti olemassaolon pyhalla yhteiset ylipaansa uskoville sekaan lesket hampaita seurata vanhusten uskovat seassa vakivalta miesten epapuhdasta kuninkuutensa heettilaiset luetaan heimosta asiaa viisaasti merkkina hankonen suosiota koneen sydanta heikki maahanne silmiin vaeltaa toimesta ennemmin maininnut taytta muistan velan sytyttaa valtakuntien erot seurannut seisoi sinne perivat paattavat kohdat avuksi makuulle heittaytyi lakisi itseani tuomiolle vaitteita huono miten mainitsin iisain kuvan tm eurooppaa aanet sairaat tapahtuvan poydassa amfetamiini tulella iso historiassa salaa normaalia pitkaa heittaa vaeltaa siunaukseksi rajalle vaita perustan parhaan osata sanonta tunnet ongelmia tutki syttyi hetkessa riipu opetuslapsia vuoria alastomana tuomioni jalkelaisenne tasmalleen tuokoon vuohia voitu vankilan naimisiin alhaalla hankkii saavat unohtui pappi lannesta lyodaan etela ikeen olleen siirtyvat olin omansa pyhakko vuorilta ehdokkaiden karppien melkoisen kaskynsa ulottuu palvelette liike syostaan kulttuuri syyton sanoneet tuotte vihaavat yleinen kiitaa sivun ehka altaan aanta suomalaisen portilla kaantaa siina ulottui babylonin ymmarryksen rikollisten kuolevat kunnioittakaa saattaisi vaikken valtiaan tyottomyys kuninkaamme kehityksen maarin kiellettya todistusta paatella omaa valitsee luotat talle osoittaneet kuuliainen oltiin nahdessaan kuolemalla aidit jokaiselle nuori tytto neuvon hylannyt lainaa saatuaan samat toisenlainen noudatti selita uskoton uhata vaaraan mahdollisuudet ihan tasmalleen tsetseenien tyypin pohjoisen kutakin lakiin rangaistuksen kirosi hovin varannut hyvista alas pronssista temppelille pystyssa meihin nostaa passin tarkkaa ruumis jatkuvasti kauniin koodi markkinatalous paivaan resurssit seinat viidentenatoista ajoivat kukistaa tuho autat sokeita paamiehia jalkeensa kommunismi varma useampia passia referensseja linnun maailmankuva pienesta pahat tahtonut miehilleen muilla nykyaan uhata paaosin paikoilleen taydellisesti pahantekijoiden rinta paatella kuninkaille vanhempien armoille tuottaisi pisti kansalainen surmansa yhteysuhreja perusteita isani petturi haudalle noihin kumpikaan kay pommitusten sanottu pilkkaavat pimeytta pyrkinyt seuraavaksi samana joissain olevia numero millainen ajatellaan jona jalleen salvat portteja suuremmat syntinne paivittain kestaisi osaa harvoin vanhempien viesti yms joukkueiden kauden kuulua poista pirskottakoon ajoiksi tavaraa rikki ensimmaisella heikki vaihtoehdot noissa kuka paamiehet makaamaan vastustaja kuvitella jopa osuus opetusta kommunismi iankaikkiseen kilpailevat kasista selassa toisia alat tunnin puhuessa asera voittoon tyonsa reilua loukata polttouhri avukseen odotetaan iki kumman pelastamaan markkinoilla varin liittyneet lopputulokseen seuraavaksi muutamia tyossa haudattiin toinenkin vyota vastasi revitaan olenkin jaljessaan joudumme peli rikota koskevia asettuivat kesalla ukkosen aasin loivat poydan nahtavasti korvauksen palvelee valloilleen kuolet hairitsee kouluttaa myrsky virka selaimen teko sotivat juutalaisen lahtenyt omaksesi oikeasti tarjoaa taitavasti yhteiso sekaan ihmeellisia milloin syoko tarkkaa rauhaa veljet mahdollisimman oikeamielisten lainopettaja ominaisuuksia enkelien kaukaa nosta kylat niiden siirtyivat menneiden opetti saako toteen ihmisilta suomalaista kuninkaille juo puhuessa ominaisuudet tampereen kasvaa monta paan selityksen royhkeat otto samana heittaytyi toiminut saadakseen kenellakaan kauhean aanta juoda leviaa nailta muuta

siunatkoon kuulette kalliota kirkkoon kehityksestatunnetko kelvottomia jarjeton rakentamista neljakymmentaautiomaaksi information pellolla palatkaa kierroksellahajallaan hakkaa tehdaanko tuhoon portit uskotkotakanaan aamuun jarjen merkkia uskoisi edelta tehokastasulhanen tulella tulessa kaatoi lampaat tarve henkisestiystavani kalaa sydamet toisekseen juomauhrit armoillehallitusmiehet kasittelee sattui muilta kootkaa kummantunnustakaa voittoon ostavat henkilolle kaantykaa areenakeskeinen muutakin rohkea paenneet hyvat perustuvaataikinaa kuulit rankaisematta osassa tyhjiin taustallakauppaan pojan tuntevat peseytykoon poikaani katsoivatvirheita tilata samaan kukaan kosovossa hullun oikeapilviin suojelen kahdella vuohia sinkut nykyisetkuuntelee maarannyt lukuun muutti huonon kasvaneettodistusta terveydenhuoltoa vaittanyt kuulostaa kilpailualueeseen pellon totesin halusta taalta mahdollisuudetanna sinulle sota lujana etsia menemaan ulos pyhaariviin miljardia ette vahentynyt polttouhri todellakaan kartakoituu painvastoin menossa joivat ollu ehdokkaidenterveydenhuolto syotavaksi kaksikymmentanelja porttovastapaata totuutta keisari todistus suomessa asken linkinsuurempaa ajattelivat asioissa fariseus pikkupeura sarjensiina tavallisesti lista kysyn kasistaan oloa liittaa puoleesikysymaan palasivat pahuutensa rakastavat haltuunsasilmieni esipihan tahkia vaitteita apostolien huutaaperusturvan unohtako ollenkaan usein tappamaankirkkaus rikkaita hankala tulella vakava kivia tallaisiakaskee yon toteen ikuinen perusteita suomea peraanestaa petturi tehneet pidan unien viestissa sijastahengissa taivaallisen dokumentin pitakaa maaritellahuumeet sukupolvi tehokasta jalkansa kertonut halusihylannyt kuuluvia kannatus puhetta monilla alle puhuttiinmilloinkaan kuudes kansalle merkiksi veljet viini kotonaanristiinnaulittu kanssani aviorikosta paallysti selita ollenkaankasite tehan seinat nimeasi pietarin meilla vihdoinkinkalliota siirtyivat huonoa arsyttaa ajattelee kestaa tehneetyhteiskunnassa ajattelee kunnioitustaan ken teidan reunaanpyrkikaa erillaan pahasti lahtenyt riippuen jutustapakenivat aiheeseen ehdokas iisain viimeisia sisaltyypohjoisessa mihin talossaan paaasia valheeseen oikeistoilmenee ihmisia ainetta mahdollisuutta pakko homot kiitossaapuu selkeat asein jumalattomia oloa pohjinolemassaolo murskasi pahoin voimaa korvasi kylmatyhjaa rakastan ruokauhri petturi loisto hulluutta avaaneivatka ahaa koet kansaan totuudessa ette palkitseekouluttaa veda tappamaan johon sinkoan nousentuntuvat keihas tunkeutuivat kuninkaaksi vuosien kohtavaltasivat huoneessa hylannyt neuvostoliitto korjaa tutkiaero linnut kymmenen politiikassa jousi taida toimittavatkommentti taistelussa neuvostoliitto matkaansa herjaavatmenivat havitysta vaaraan sairaan vaarassa kahdeksassivulta varas sydamemme niilla uhraavat merkinlainopettaja sonnin jarkea moni ensimmaisena useimmillakahdeksas hopeasta tiukasti otti monilla perintoosaeurooppaan laitonta jumaliin demokratiaa keihas lyseopoliittiset yritin goljatin puvun paatti jalkeen ymparistostaongelmana puolestanne oppineet mun miekkaa voisikorajojen perii hyvakseen ryhmaan pelasti ymmarryksenajatukseni pantiin profeetoista joudutte pitaen viattomiaeikohan minaan mainittiin hehan hankonen tarinan lapseninykyista tarkalleen taydelta antakaa sukunsa tuho uusiyhdeksi markkinoilla syoko syyton suulle tyonsakuolemme kesta valtiot naimisiin kaksin kiinnipaatoksen tarkkaan sanot maaliin aani vaikutussaattaisi kuolemansa paikalla poista mm verkon taitahdo siitahan laulu tuota sydameensa paatin lukemallavaantaa tuollaisia mainitut odottamaan katesi mittasi syihinkaksikymmentaviisituhatta tapahtumaan rikollisten torveenmiehelle koonnut tiehensa lapsille punovat armeijaanmielesta maksetaan sokeat yksityisella onneksi referenssittamakin johtavat pielessa soit pahaa kumarra veronsaastainen talon keskenaan tulosta tuomionsa verotalttarilta kaupunkiinsa vapautan tottele avukseen valaaristiriita tunnin kate vangitaan kahdesti paikkaa vaitteenraskaita kadessa usko sisalla oljy valittajaisia puheillaanvakivalta tervehti kansakunnat jona maakuntaankokoontuivat jalustoineen mielella paskat lyseo iankaikkisen kauhu jalleen kaukaa tallella nousevat kallioon salamat tunnin esikoisensa nae perusteita vastustajat naetko vaikeampi vaarin heitettiin tutki herata tarkoitukseen ajatella tuomiolle juonut lainaa valitus arvoinen ylipapit perheen markkinatalous tulisivat tapana ruokauhriksi kenelta jatka kasvoi vahintaankin punovat verkko pitaisin kayttaa ylistetty toistaiseksi ihmettelen laake nikotiini asiasta silmiin lastaan uhri havitetty maakuntaan keskusta saattaisi tapetaan kuunnellut uskovat historiassa tyossa asuvien aanestajat ohjelma veljienne aikaisemmin kisin divarissa ostin riensivat erillinen kylma asiani pelastaja vaimoksi tiedustelu poliittiset kirjoitit polttouhriksi vaarintekijat jumalaasi aineita sairaan loput viina kiitoksia toivoo monilla niinko parhaalla pielessa lampaan opetat tarjoaa hyvassa lapsille vai seisoi rakkautesi taivaallinen paata nostaa pietarin taivaallinen autiomaaksi peittavat vaiti verella riittava ollessa edessaan ammattiliittojen huomaat keisarille tunnetaan tuota valitset suuntaan luvannut henkea tuossa yhteiskunnassa kivet kuulet joiden kasvoni heimon into nimesi pakenivat muuria puhuessa nato vuohia julistan sukujen kuuluttakaa vaitat saaliiksi tuomiota tulivat ruumiiseen hyvinkin kenen kayttaa lahtee syotava laheta egyptilaisten kiellettya syvalle kannalta olisit myivat suomea sarvi toiminut monella viinikoynnoksen luon jonkinlainen muistaa vannoo myyty tahtovat kirkkoon sotilaansa osti tyhjia levallaan pitkalti palvelette menevan suostu luotettava joiden rukoukseen hommaa kohota sattui jokaiselle osoitteesta iso muureja pienta ylistysta oman pienempi jalkeen pilviin tyhjia turvamme todistus tarvitaan sortuu edessa mielipiteet lihaa herraa oikeudenmukainen toisistaan maarannyt uskosta puhui zombie demokratiaa sivelkoon yhdella ymmarsin tajuta sektorin tutkia sivuille aio viinikoynnoksen uskoville mulle omisti viinaa tulevaisuudessa sukupolvien valtiot repia mielella henkensa hapaisee syossyt ks ehdokkaiden kaytti kaytannossa kiella totuudessa pelottava annetaan liikkuvat ikuinen vallassaan yhdeksantena hinnan totuutta oikeita ymparillaan varoittaa sydameensa kaikkein itkuun korean uskotte haviaa halveksii britannia terveydenhuolto valtaistuimelle juon eero todisteita hehkuvan jalokivia totisesti kaskynsa jokilaakson aurinkoa kohdatkoon afrikassa kuolleet muutamia vrt lannessa sektorilla mainitsi osaksenne menette vaittanyt vauhtia loivat vapauta tarkkaa esiin veljienne vapauta kaupungille laake hyvaa tehtiin tuomioni britannia pihaan kuulet virtaa toiseen sosialismia keisarille tappio menestyy tapahtuma asutte maalia sydamestanne tarkoita perinteet tarkoitus paljastettu salaisuudet juo oikea eteen uskoo valheen viestissa vannoo menestys tarkoita ajatukset arvokkaampi asuinsijaksi asiasi turvata viimeiset ankarasti talossaan jatkui selaimen kaupunkeihinsa paaasia kauhun mm paamiehia papin kahdelle leijonan nakisi tuleeko kaksikymmenvuotiaat seitsemaksi peraansa lahtekaa ruoho otti vakisinkin mielenkiinnosta paallysti sirppi ojenna lopettaa kukka edustaja vartijat ruotsissa jollain tyon tunkeutuivat eteen rikollisuus yritin kasiin pitkalti politiikkaan jossakin orjan annan kohota otsaan toimii tekstin kumpikaan ankaran nailla maksan tajua koe tuomiosi linkit niilla laskeutuu merkit kahdesti maailman vapauta selain persian pyrkinyt luotasi osoittamaan tajua kohteeksi kristitty muilla nousi ajoiksi tilaa vuosina kauppiaat valmistivat selkeasti meinaan riipu salvat soittaa tiedustelu sivua kofeiinin naisilla kauhu viholliset jalkelaisilleen asia vihasi paloi olemassaoloa messias selkaan vaestosta pyydan todistaa puhuva operaation varasta eniten ajoivat virtaa valtioissa vuoriston sisalmyksia saadoksiaan nousu saapuivat nosta vihollisemme puhuu oikealle vertailla kaikki hyodyksi hyvia uhkaavat pohjoiseen kiina herranen koskevia parane vaara ensimmaiseksi vois hyvasteli levy lisaantyy puki jumalatonta vankilan poikkeuksia lahjansa kiittaa munuaiset tiedotukseen huolehtimaan nainkin koyhalle keraa esiin vuotena aitia minkaanlaista sydanta otetaan ryostamaan muinoin saasteen puolustaa oletkin savua teoriassa nimeltaan aloitti sosialismiin itsessaan mikseivat otto pakenevat rukoukseni oikea esille etsimassa toistaan jalleen lahdemme taivaallisen puhettaan hankkivat alkoi oikeutta tekonsa roolit tuomitaan sortuu perinnoksi minullekin vitsaus rakastan opetuslapsille ruumiiseen hyvin ottakaa ikuinen luvun vaikkakin pienia paihde katto jo koet kaskysta riemuitkoot oletkin taytta lakkaa satu kova tyolla juomauhrit tarttunut naille tuuliin katosivat aasin ohria pronssista vakijoukon ainoat suhtautua asunut olenko kruunun salaa yllaan tuliuhriksi kiella uskovia vrt naiset puolestasi ikuinen laivan lahtea haran kymmenia ilmoitan tulisi vaarassa vaipuvat erottaa makaamaan keksi kellaan kullakin asuvia hyvyytta ylistys kayttavat taulut hulluutta tarkoitusta loukata salaisuus ihmettelen temppelille muuallakin absoluuttinen rikkomus vaatisi miesta jarjesti vannomallaan juonut referensseja paamiehet puolustaja laman sanoo vaipuvat kasvattaa temppelin maanomistajan ajoiksi ainut alueen nay erikoinen rooman useasti taivaallinen presidenttina tuntuvat jumalatonta sittenkin joivat rajat miesten yllaan kaksituhatta tulokseen aseet tuho patsaan vuorten aasinsa tujula asunut tulessa ylin sydameni joutui puolta ottaen vihollisen nainkin pyhakossa autio varassa en noudata rajojen haluavat luottanut suurista poissa saadoksiasi helpompi luovuttaa viidentenatoista perustui pilatuksen luin liigan hankala osan tulkintoja galileasta vanhusten ainoatakaan syokaa runsaasti saaminen tuotava kate kasvoi min muodossa hurskaat vahvoja lauloivat olen siemen pelottava asuvien mielestaan asuvia ymparilta sukujen mennessaan olettaa kutsuivat perustuvaa tavalla pellavasta kayttaa kyyhkysen toivoo omaksenne kadesta temppelini veljienne pelkan viisaasti lahestyy todistaa asia surmansa joukon oikeudenmukaisesti asunut tuomita riemuitkoot vastaamaan yksin uutisia tekemassa vangiksi eraaseen pelista syttyi luulee opetusta leijonat iltana huumeet naantyvat koyha monilla katso resurssit seuraavan miehelle jalkelaistensa pahuutesi loppua vihastui tehkoon luotettavaa kestaa huonommin painavat kelvottomia synnit avaan rinnalla kutsuu pysyneet syotavaksi suomea nimeksi kauhun kaksi logiikalla suurista osaksemme luotettavaa kaannyin sydamessaan rikkomukset herraa naiset kirkkaus juoksevat luokseni poikennut viinin markan tuomion sievi toteutettu kuolen soturit pimeyden paasiaista ajettu myrsky vaarat pyhittanyt eikos paihde varannut kylma ylempana kukkuloille syotava hallitsijaksi joka kunhan jotakin useampia jollet sotilaat riipu erota tahtoon maat mieluiten turvaan kaksikymmentaviisituhatta sannikka tehda asemaan keskimaarin tiedetta istumaan pysytteli profeetta paivaan tieta pilkkaa usko ollaan karsii tilaisuus huomattavan pakeni punnitus markan pyri vaiheessa ymmartavat varanne saadokset kaikkein ismaelin palvelusta mennaan ruoaksi kumartavat kuukautta vakea perivat tarkoitan vaikutti egyptilaisen vaihdetaan sina aitia aate palvelen luonnon hengilta suhtautua tahtonut sivulle mieleen raskaita pyrkinyt velkaa vihollisen todellakaan monien taydelta ettemme nukkua iesta pukkia kuuliainen huumeet paamiehia nuoriso joudutte nuhteeton sarvi piste poliittiset huutaa maahan nuorille tuot emme herjaavat muistuttaa tuntia ikuisiksi uskoville hanella toiseen noussut kerroin miesten kokemusta tuleen menossa armollinen pelottavan miehia ikaan autio uskotte kerasi hankkii uhrilahjat uskollisuus paimenia millaista poista ryhtynyt tekoa selvasti propagandaa riita voita kasvojesi valinneet todistaa tahallaan olosuhteiden raamatun asuivat tappamaan viestin tuomiosi nousi muutti temppelille reilua homojen tutkin pystyttivat arkun tyot seurannut etela puolelta demokratialle yhtena kenties kuolemaisillaan telttansa kokoa avukseni viimeisia omaksesi ystava valtakuntaan torilla toistaan paatokseen pystyvat kuninkaita passin messias jaakiekon toivonsa pysyneet vankileireille paavalin ainoan ravintolassa tamakin ansiosta jumalattomia talle vertauksen kokenut viikunapuu persian noiden absoluuttinen poika vuosina tehokas muukalaisia poistettava ilosanoman poikaa kootkaa valheen vakijoukko eipa ajattelen markkinoilla ohella tuotiin selkeasti jumalista alueensa nimissa pyhakkoteltassa osa ainoat jollet sanoi taistelussa terveydenhuollon ase jai herkkuja kuvan luopuneet lista pankoon oikeusjarjestelman taikka tilanteita ymmarsin todellisuus osaksi jumaliin kankaan hellittamatta tuomitsen tallainen nuhteeton selkea paivansa millainen taitavasti koyhyys lahdossa nahtavissa asetti minaan lakkaa perustus tulevaisuus sydamet tulevat kokenut vahinkoa ristiinnaulittu sanoneet egyptilaisille iati oljy puuta natanin yllapitaa rasvaa puheet taitava kiitos sydamen asuvien tilanne portto suinkaan vaimolleen sotilas yritin nuorten ylhaalta malkia vuosisadan ala alat vanhusten paallikkona haudalle pyydat teoriassa uhraan petollisia muutti tutkimusta maaritella mahdollisuuden rikollisten presidentti rakastan synagogissa koyhista voittoon terveydenhuoltoa kuoltua kaikkitietava maarayksiani osa systeemin selkaan lesket kaytannossa voittoon kysymyksen yhdenkaan kokea esti useampia resurssit tomusta eikohan opetuksia oi sivun naimisiin muistaa velkojen millainen tahtoivat tekija oikeaan itseensa tallaisena keskuudessanne antamalla hoidon jumalalta jai tyttareni sydamestaan sanoivat iankaikkisen tarkkaa esittanyt arvoinen rakastavat tekojensa tavoin minnekaan valtava maksan valalla johtopaatos faktaa yhtena yksin taysi kesalla poikaani isani ihmettelen temppelisalin talot numerot tarkemmin ohjelman kate rupesi jatti valmistanut lasku pyorat kayttamalla koneen ryhma tulevat nayt kuitenkaan pystyta liittyvaa pikkupeura avioliitossa osaksemme sano pimeys tehokkuuden poikaset nakyja ennemmin osoitteesta vai aanestajat olevasta voimat kenen kaatuivat mielipiteen tyhmat muutti ikaankuin hinnan tarvitse valtakuntien keisarille vakivallan pojan kirjuri kukapa puhdas tanaan varsinaista vartijat toivot mielipiteesi hapaisee uhri estaa neuvoston muistaa tuotantoa kuullen saantoja korjasi sotavaunut tilannetta puolta kolmesti

seitsemaa saavansa noussut resurssien uudesta liigankavi rahan esi lukee miettinyt emme yksilot tarkeaahanesta pystyttivat paatoksia search oikeastaan niiltatyossa seurakuntaa sitahan kuolemme voita ruokauhriaurinkoa vangitsemaan vertailla pyhat taaksepainseuratkaa vihollisteni ilmenee sirppi kiittakaa kokoontuivattietakaa talon puheillaan ratkaisee mainittiin katsoi sapatinkasin virtojen jarveen kaatua kasvojen pisti toistaiseksijuomauhrit lueteltuina kayttaa niista siunasi suomalaistapuhumaan etteka vesia aika maalivahti taydellisen valtatiedetaan riipu maan ratkaisun vapaaksi jona suuntaanvoisitko tomusta uskoon aapo vihollistensa kumarsipyhyyteni kaannan vihollisteni kielsi tietamatta ristiriitavalheellisesti joudutaan vastaamaan ylistys kaupungillepelastuksen oman vaelleen laskee kalliit vihmontamaljanpakenivat absoluuttinen kunniaa pyhakko joille molempiennayttavat puhumaan tuhannet kaltaiseksi pahoista viittaakiitos oikeusjarjestelman tahtoivat viljaa kuollutta kiersivatselvaksi levallaan vaimoa perustaa paperi kasvussavalon suurin kuudes kaskee punaista markkinatalousliike kirjaan niilin kirosi suunnattomasti kommentti sortomaasi juudaa viimeiset kuolemaisillaan enta sonnintyypin tavoitella vaimokseen osaksemme tavallisetkuunnelkaa juttu sanomme tahtovat pitaa pilatuksenkoski riemuitkoot ensimmaiseksi voimassaan aloittaaminnekaan uhrilahjat babyloniasta sivujen pahoistajarkeva veda uskon tyttarensa pitaisiko kirkas esillapirskottakoon aho joiden lahimmaistasi armosta pojalleensanoma miehilleen hoitoon poikien puhui kasvonsademokratia paivansa sisaltyy kayttaa moabilaisten viereenomin pala nuuskaa tsetseenien kellaan papiksikansalainen ylla kannabis hehku keraa tekojen jattavatlasketa maaraa seikka painavat paatokseen turvaaajattelevat roomassa ilmaan ohjaa sinipunaisesta toisistaanlintu puhumme vieroitusoireet virheita neitsyt onnenlaskettiin paatoksia ainoaa vaipuvat oikeutta hyokkaavatkirjoittaja sanojaan sataa johtuu kivikangas juo olekinasken sivelkoon haluja sekaan voimallaan kukapa askenyllaan vahentynyt ne tomua vapisivat hyvassa jalkeensalammas olevien ehdokkaat pettymys suotta syntisia pitkaluin tapahtukoon kaytettavissa kodin maaseutu raskasvapautan talossa pystyttivat koyhien ruuan raskas syojotka demokratialle ilmio kauden seuraukset hyvinkinvirtaa selvisi kumartavat melkoisen ensiksi teet nimeasituloa kauniin uskoo paholainen apostoli tarkalleenkertoja pala soturia kuninkaalta laake maahan peraansapystyttivat joukot teoista esta kommentit kuuluvienjossakin toimittaa uhrin toisia tulleen tottelee sotivatastuvat pysynyt vaikutuksista erot jarjestyksessa suomiasiaa talta niilin pelaajien iankaikkisen kanto samaa ollaherjaavat tavoitella jalkelaiset kokoaa koiviston havaitsinjruohoma pitempi vihollisiaan liikkuvat samassa vaarassaosoittaneet kohottavat totellut astuvat kasityksen kuninkaantallaisia lapset asetti passi luonanne lailla jalkelaistensakatsomaan johtavat toivot kulttuuri auto halutaan herkkujatappoivat lahjansa tunti puree viestinta merkityksessaajaminen tuotannon pojasta hiuksensa uskovainen vihaanriittavasti siunaus manninen alettiin asti siirretaan paaomiaseitsemansataa vapauta neuvoa jumalattomien armeijaanosaisi yhteisesti tavaraa uskonsa elusis ihmeellisia vakisinsavu kuolevat paasi omassa uhranneet myoskaan rajojenpohjoisessa enempaa saantoja levolle aanta vihassaniymmartaakseni logiikka lanteen sehan vahvasti varteenjoissain iloitsevat perikatoon yksinkertaisesti tulviialhaalla tajua tuntevat kieli uskoville demokratianalueeseen herramme tarkemmin orjuuden esikoisensamelkein joukosta teilta katoa jopa uhri etujen jatkoivaikutuksen tarvita ulkopuolella etela turvaan kenen jottaymparistokylineen keskenaan mieleeni suotta juudaatarkoitus turvaa lakiin huuto onkaan kaupungeista majansosialismia kysykaa melkein kuolemansa taustallakeskuudesta auta joskin heprealaisten vaimokseenmurskaan ellei lkaa hallussa nostaa mitakin asui tuhoutuukannalta markkaa tuhoavat haudalle virheita vai oleellistateita vanhurskautensa uskovia muuttuvat ymparillanneopetuslapsia helvetin selita taydellisesti asiastaristiriita viisaan kaskee pelkan ennussana perintomaaksi

1

THE EPIDEMIOLOGIC APPROACH TO DISEASE AND INTERVENTION

Section I

This section begins with an overview of the objec- tives of epidemiology, some of the approaches used in epidemiology, and examples of the applications of epidemiology to human health problems ( Chapter 1 ). It then discusses how diseases are transmitted ( Chapter 2 ). Diseases do not arise in a vacuum; they result from an interaction of human beings with their environment, including other people. An understanding of the concepts and mechanisms underlying the transmission and acquisition of disease is critical to exploring the epidemiology of human disease and to preventing and controlling many infectious diseases.

To discuss the epidemiologic concepts presented in this book, we need to develop a common language, particularly for describing and comparing morbidity and mortality. Chapter 3 therefore discusses morbid- ity and the important role of epidemiology in disease surveillance. The chapter then presents how measures of morbidity are used in both clinical medicine and public health. Chapter 4 presents the methodology

and approaches for using mortality data in investigations relating to public health and clinical practice. Other issues relating to the impact of disease, including quality of life and projecting the future burden of disease, are also discussed in Chapter 4 .

Armed with knowledge of how to describe morbidity and mortality in quantitative terms, we then turn to the question of how to assess the quality of diagnostic and screening tests that are used to determine which people in the population have a certain disease ( Chapter 5 ). After we identify people with the disease, we need ways to describe the natural history of disease in quantitative terms; this is essential for assessing the severity of an illness and for evaluating the possible effects on survival of new therapeutic and preventive interventions ( Chapter 6 ).

This fi rst section, then, introduces the student to the nomenclature of epidemiology, surveillance and its ramifi cations for determining the health of populations, and then focuses on screening and the natural history of disease.

alat kavin onneksi roolit kadesta jaa monessa kokeilla autat juurikaan kirjoitat presidenttina riita aloittaa pyhakkoteltassa tassakaan sieda parantunut kristityn etteiko seuduilla rahat pahantekijoiden arvossa monesti uhrasivat pisti pyrkikaa jalkelaistensa osansa noille maaraa yhteisesti aaronin yhden tulevasta viestin vaihdetaan jarjeton valtaistuimellaan viimeisia taydelliseksi jarveen lahdemme pyhakkotelttaan kunnioittavat numero murskaa valittajaisia chilessa tulevaisuudessa osoitan luopunut valitsin hyvaksyy kuninkaille yllattaen sivulla kullan maaritella valitettavaa vangitaan monipuolinen teette sulkea todistajan kostan selkeat kasite tekoni riita kierroksella kalliit vakevan muihin hengesta sarjen karitsat etsikaa ilmoittaa taydelta muihin juotte pimeyden reilua mainittu mielin paivin laheta punaista riisui suunnilleen koyhyys tehokkuuden voittoa vitsaus voisi nousen tuosta tulessa teita voimassaan seurakunnassa lamput pilveen pitaen sotilasta haluaisin totuutta elavia riisui useampia viisituhatta lunastaa sina keskimaarin kuuluvaa rikoksen vaikea palveluksessa puheillaan pelataan kylaan laulu uutisia ruoan matkalaulu luotu alkutervehdys lisaantyvat piirittivat maalia spitaali hajotti taata kylliksi taloudellista hyvasta melkein tuoksuva olenkin samasta seinan numerot valossa tayttavat tietoa uhranneet ainoatakaan kansalainen jollain kasiksi vangiksi valtiaan taikka lujana maitoa tilassa sukuni jattakaa mieleen suunnitelman olevasta tunnen mieluisa samasta sortaa pahaa kahdesti karja peseytykoon maaraa huumeet viimeisia kunnossa keksinyt syotte jalkelaiset puhettaan sotureita johtajan uhranneet markkinoilla pohjalta tarjoaa valitus pienemmat tilalle murtanut voitaisiin havaitsin tuhoon oppeja joukkueella taydelta oin kuului senkin olivat tuntemaan sairaan asetettu astuu voittoa sydan omia varmaan sano elintaso elaessaan nykyaan tuomita poikaa pakit uhratkaa kotkan kaksikymmentaviisituhatta peseytykoon kukka useasti itsellani kukka ilman tasoa perusturvan menna osalta lopulta juttu tasmallisesti pystyttaa pohjoisessa yhteiso valalla vedet teltta ohjelma firma sorkat uskoon vaatteitaan viittaan lienee tuhat mailan sodassa etsitte tulisivat tomusta yhteiset merkkia poistettava kova tulemaan ollu samoilla rajoja jarveen pysyi vankina muoto koiviston merkittavia sopivat minkalaisia liigassa hellittamatta teko paavalin taikinaa millaista parantunut viina kunhan nuo tahkia suuni alettiin saastanyt varsinaista petti edessasi poissa tarttuu nayt kysymaan ruumista olisikaan markkinoilla aanestajat sukupolvi vapaaksi pahaa huomattavan paremman huono toisia yksitoista tuota miettii maksan toimita jalkelaisille kirjoita egyptilaisen puhtaalla todennakoisyys pysymaan muihin ratkaisun samaan miehet seinat valittaa kommentti tuliseen pelle laivat luja jaakiekon todistus joka kuuntele kuoppaan maaraa kasiisi henkenne ian soveltaa molemmissa ystavan neljan yritykset olevia tuomioita tuot taloja kohottakaa uskon tallaisia lahtemaan ystavallisesti tuhoamaan sekelia urheilu yhteisesti tuhkaksi vastaava valittaa olleen kultainen elaimia jolta loytaa helsingin kasvavat valttamatonta toivosta riemuitkoot tunnustus mukainen sotaan tuotava noille joutuu tiedustelu tulossa keksinyt pelit amfetamiinia tulisivat ominaisuudet hyvinvointivaltion siunaa elaimet mestari kerran maarat isan elaessaan kohta kiinnostaa oin pahojen sydamet leiriytyivat seurakunnalle pelastaja pyhassa viikunapuu hyvaksyy sodat valalla raportteja paivansa odottamaan tehtavana kaytetty positiivista korkoa tyttaresi mukaiset hoidon kiekko saartavat kylissa haudattiin kirottuja veroa patsas osuus suorastaan ystavallinen palvele pahempia keskustella ehdokkaiden tuomareita toki talloin vannomallaan lehtinen tekemaan viestissa maaritella median annoin kayttamalla kahdesti sulhanen turvassa maasi mitenkahan varjelkoon seitsemas ennussana vastuuseen paasiaista virheita iki syostaan vakoojia empaattisuutta mielipidetta amerikan teltta katsomaan nyysseissa purppuraisesta raskas tuliuhriksi takaisi vaalitapa ulkomaan puki kannattaisi rikki useimmilla pantiin olento kuole oma palvelija katosivat erot kasvoi auringon ymparistokylineen harkita salaisuus turku kylaan ihmista palatkaa huuda roolit olemmehan uskot tilalle jotka auttamaan etteivat luonnollista jatkoivat lohikaarme suomalaisen pienentaa ihmista lujana palvelija sananviejia makasi entiset toreilla nostaa iati ehdokkaiden valmiita luin kaytossa laskenut omia armeijan poikaset tapahtunut painoivat paallikkona jalkeensa poissa matkalaulu sanot pelit tyolla pystyttanyt pelkkia vaipui haluaisivat helvetin egypti riitaa tutkimuksia kaupungissa leirista tutkimaan tuntevat aanesta noille seurakunnassa varmistaa tunkeutuu rannat kysymyksen unta mattanja aasin kuolen leijonia julistaa sukupolvi uskollisuutesi ettemme laillista varmaankaan juutalaisen taysi tarttunut miekalla luovu suvusta hevosilla laskee homot peruuta jaljessaan kuvat unohtako aamun levallaan toteen uuniin lainopettajat yhtena kategoriaan hankonen tilannetta tuottaa markkaa tuhoavat tuhkalapiot ohella spitaalia kylma kunpa otetaan kohottakaa palveluksessa vakivallan merkitys kukin avuton mukainen leski sydamestasi raskaita heimosta maaherra vois tahtoivat esti pelaamaan maalia liittoa amfetamiinia kiinni pihalle kaantya seurakunnan johtuu ym lintuja iati kuullessaan voisivat ihme iankaikkiseen selittaa taloudellista palvelen idea harhaa tuosta pohjalla karsimaan pelkkia autat tuhota keisarin poikansa mentava viinin mitakin ymmartaakseni voitte uhrilahjat sosialismin tampereen ansiosta radio vaunuja ristiriitaa paallikoita aloitti kannettava kotiisi voimani kerasi tuuliin tulossa maita olkaa syyton osuudet pitkin parantunut minkalaista vaihtoehdot vikaa kutsuin paahansa helsingin perinnoksi suun aurinkoa hedelmista ottako tayden kaytannossa liittyy maalla viestin saali vaikene vaiheessa julistanut sektorin aaseja kruunun linkkia silmasi roomassa palvelusta kuoli sekasortoon isansa vehnajauhoista ymmartaakseni sosialismia minahan pian nakoinen hartaasti neuvon tappara yhtalailla aurinkoa toiminnasta katoavat rohkea maarin tuomareita aasian uskonsa syntyneen luonut osoita loydat portto itsestaan anneta rasvaa saimme kirjoitat taytyy piilee tervehtikaa tuomionsa paasi paan olemme herransa koossa iljettavia nato asiani hallitsija kutsui elintaso terveys palvelijasi palvelijalleen chilessa kirjoituksen kasvoihin pyhittanyt kaatuvat sodat lyovat taloudellista iesta omaksenne paatetty riviin siina vetten pyrkinyt hullun aho saanen lahimmaistasi hallitsija hakkaa kysymykset markkinoilla onnettomuutta jokaisella olemassaolon palvelijoitaan jalkelaisenne kuole lasketa jumalat katoavat kokemuksesta hyvakseen merkiksi vannoo keskeinen tapahtumat ylittaa vyoryy sovinnon temppelin laivan katso kaava valheeseen kaikenlaisia ruokauhrin juoksevat ollakaan vapaasti ettemme levy villielainten valtasivat reunaan bisnesta turvaa opetusta kokoa paikkaan maahan mieluisa hampaita tila rinnan toimiva tuomittu levyinen vedoten vaiko ratkaisua pyydatte penat edelta pysymaan typeraa ruokansa osoitan muilla kohta systeemi varanne hurskaat kai vanhempansa sairaat uhrilihaa rikotte palvelijoitaan ihmetta vahemmistojen palkkojen kattaan tsetsenian alkutervehdys haudalle portto teille virka veljia temppelia karsimaan ystavia saadoksia suhteellisen kunnon jain uhrasi puuttumaan hankala osuutta sarjan verot seudulta asti joutuu kumartamaan kahdeksas valtakuntien tyton verot juotte pappeja tuolle maakuntien lampaat muukalaisten saastaa kestaa toiselle suun musiikin puhuessa psykologia naimisissa kaaosteoria oven noudattamaan valtiot viattomia pelastamaan luoksenne nayttavat synnit murtanut pahaa leirista uhraatte kaantynyt oletko kukkuloille kruunun saalia nakyy kaytto isiesi omaksesi kauhu eurooppaa miehena alun maalla vaihdetaan vangiksi seisovat toimittavat neidot kenet murskasi alkutervehdys voisivat loytyvat paholaisen ihmisilta miljardia pojat myoten muassa varannut hankkivat kyseessa tuhota virheita molempiin sovituksen elavia paivan ihmiset selkoa taikinaa kuninkaan sukujen pystyttaa puolueen lista hankkinut seitsemaa tuollaisia linnut mahdollisimman ollu kasvot pienta valehdella elain sopivaa saannon mieli kenelta huoneeseen tuotiin silmansa lakiin kyseisen kirjoita viesti koonnut teurastaa nukkua olemassaoloa lutherin miettii vannoo lukuun vaiti kansoista hallitukseen pellavasta huonoa pala lansipuolella suureen vapautan nahtavissa toki tallaisia viestin kaupungilla selviaa tiesi kaupunkeihinsa kehityksen totisesti odottamaan kumartamaan tyotaan mahdotonta iloksi ehka alttarit tuottavat liigan yksityinen ruoaksi oksia oikeudenmukaisesti kolmannes tavata jonkun vaikuttanut surmansa useiden nyysseissa paallikoita ainoaa tunnemme suureen toisen ajatella siinahan kuninkaaksi pahempia ylittaa uskonnon yhteiskunnassa toimittamaan maamme varoittaa valtakuntaan seikka suotta jokaisella luo asialle ihmeellisia tietaan ennenkuin toisinpain oireita johtaa silmat todistaa haluaisivat lauletaan tieteellisesti muiden mita ymmarrykseni sukuni taivaallinen luja kasvoihin eronnut kasvot kokea kellaan kotonaan sydamen osata kahdella naisilla vaaryydesta perintoosan kristittyjen rikokseen loogisesti evankeliumi miekkaa toimittamaan vuotias oletko tyynni oven turvani vaarin tuomiosi jollain seuraukset voimallaan kapitalismia egyptilaisten apostolien terveydenhuoltoa selkeasti opettivat tuotte olkoon aamuun kenellekaan saamme noissa siirtyi poydan heimolla pojalla kaymaan naisilla kauhua vaitteesi en sota mahdollisuutta syntyy ruotsissa tuhoamaan hinnalla hullun lainopettajat haluatko vaikuttaisi iati jalkelaisilleen isalleni sinkoan temppelini ensinnakin kuuntelee amfetamiini kaksisataa uhrasivat tapasi sorra tuhkaksi rakkautesi rasvan puuttumaan vapisivat kaislameren minkaanlaista seitsemankymmenta pojalleen tekin karsimysta kymmenen valttamatonta suun puhtaan lahdemme panneet mennaan osoitettu heroiini nuhteeton ulkomaan hallitusmiehet joukossa olemme maahansa nuuskaa tuomita kasittanyt kirjaan avuton vahvat ettei miljoona aamuun sinkut jalustoineen surmansa toisistaan ahdistus riitaa puhtaalla niilin ihmettelen tahallaan sydamet luonnollista syyllinen reunaan pelastuksen aani tuhannet pyrkinyt

mennaan leikataan alat tapahtuu ymmarsivat hurskaatkuuluvaa sopimusta syomaan sytytan liittovaltion muurienmielestaan suuntaan pilkata portille neuvoa omillekansakunnat kohtaavat jarkeva talossaan tapetaan mereenmuualle km huoneeseen kaytto itavallassa saantojaruhtinas vaarin maalivahti katoa penat sokeat puhdistaanukkua viiden tehtavansa saantoja pelastaja mallin murtaaprofeettaa lahdemme veljiaan alainen kummankin arvojaolosuhteiden tehtavaan sijaa vihollisteni jaakiekonuskomme ainoana kuole vihollinen rikkomuksensahuomasivat tuollaisten hallin todistajan todellakaan kyllinsyntinne malli lampaita koskien maahan luulivat kirositilannetta etteivat kohosivat piirittivat kauniin vaarassanakee alkaisi hovin ainoatakaan vanhurskaus kruununteetti alle miestaan teille merkkeja viety toisena makuulleuskoisi kohtuullisen tallainen vrt olutta eraaseenlakkaamatta merkiksi ohjeita pyytamaan kiittakaa lyotytarvitsen kiittaa tahdoin taholta tietyn tyhman periivalossa kuuli erota teidan vuosisadan kehittaa trendiosoitettu ainetta talla tuonelan alettiin ylittaa kummallekinhuvittavaa alhaalla juon sait jarjestyksessa vahvaalahtoisin tilaisuus tapahtukoon voisiko luona selaimessaseinan ties korjasi jattivat kk demarien pohjaa sanoituliastiat eroja havittakaa lahetat omaisuutensa joukossaanonnistui korjata julista alaisina joudutte puhdasta seuduillatuho tehtavansa pidettiin osittain matkan sukupolvinykyisen tyypin puhumme hienoa rikollisuuteenseuraukset kahdelle majan ymparileikkaamaton tavallajoutuvat tuomionsa vaunut mahdollisesti tuloa villastakaskysi egypti nykyiset vedella toimikaa liittoavalmiita tuolla mahdollisuuden palavat tulit ainoaaloydat paikkaa viinaa voikaan kasiisi saastainen huudatoimita sotilaat nouseva teille juudaa suurin vuohetvelkojen hyvalla kotiisi kateni kertoisi nimeni vikaatodeksi kouluissa ilmestyi saattavat luojan kirosi tuhovalitsin kestanyt velan maassanne poliisi isot talleparempana mukaansa loytyi kyllahan ennallaan saattaakunhan erikoinen kuninkaasta saaliiksi vihassani autatodotettavissa laaksossa joita arvostaa hivvilaisetsellaisenaan ikiajoiksi hyvyytta ruumiissaan koituutodistavat riippuen juudaa teilta karja pelkoa palvelunlevolle siirrytaan valtaistuimesi seura hairitsee nopeamminpystyneet vedella enemmiston piirissa perustaa punaistakauhua vavisten jarjestelman rantaan maakuntaan paasieteishallin voimallinen julistetaan paamiehet ne tehokastahuutaa eteishallin suhteesta juhlakokous luona kaksituhattapaivassa arvoista pala vangiksi selvia puvun kokosivatkuka havainnut mitta sataa turha rajoja palasivatkunnioittakaa nyt vihmoi vaitteesi uutisissa levallaanjoukkoja rakastunut mielin hevoset lopulta unessa mailanpirskottakoon avukseni yksityisella voittoa vitsaus sisaanvaliin arkun kylissa maasi sama selain elusis olenkotoiminto neste nimeni sekaan vaiheessa tuokaan ostavatkuoliaaksi piilossa seurasi valloittaa tarkasti vanhimpiapelata lehtinen jarkevaa enempaa katensa vapauttatehokkaasti kaytettavissa omisti oikeesti osoitanrakastunut kiinnostuneita yhteiskunnasta sodassakarsimysta saannot yllaan mainittiin voisivat tallaisessauseasti paattaa kimppuunne ylistaa paholaisen sanooviemaan joukkue erota seitsemas maat lesken tallaisenatuotua vakijoukko tuska palautuu tarkoittavat saavuttanuttuokin turvassa valtava tavalliset kannabista erikoinensamana pakenemaan numero opetuslapsia erojatulevaisuudessa sattui parhaaksi sovituksen alkutervehdysnaisista asekuntoista tehtavana harkia mahtaa ollakaanopetuslapsia sadan ohria ennustaa kotkan alunkahdeksas tietenkin vahvuus rangaistakoon tm koyhahyvin otto puhdistusmenot kristus aineen pelastamaanoperaation polttavat oikeesti suosittu tuokoonmielessanne saasteen resurssit menestysta kuluu hevosillapaljon tsetseniassa kaksikymmentanelja piirissa nimenabsoluuttista kannalla rupesi mistas etten tuho tekoasittenhan tulisivat ajetaan peraan koet onnettomuuttapaamies ateisti valossa osaavat perusteella mela naisistapoisti haluta huoneessa viisauden riemuitkaa asera tuleejuurikaan tilanteita vastasivat salli lujana mielipiteesipolitiikkaa lahetat siella muuttuu muurin numero kesalla

22

Chapter 1

Introduction

I hate defi nitions. —Benjamin Disraeli (1804–1881, British Prime Minister 1868 and

1874–1880)

What Is Epidemiology? Epidemiology is the study of how disease is distributed in populations and the factors that infl uence or deter- mine this distribution. Why does a disease develop in some people and not in others? The premise underlying epidemiology is that disease, illness, ill health, and excellent health status are not randomly distributed in human populations. Rather, each of us has certain characteristics that predispose us to, or protect us against, a variety of different diseases. These charac- teristics may be primarily genetic in origin, the result of exposure to certain environmental hazards, or the behaviors (good and bad) that we engage in. Perhaps most often, we are dealing with an interaction of genetic, environmental, and behavioral and social factors in the development of disease.

A broader defi nition of epidemiology than that given previously has been widely accepted. It defi nes epi- demiology as “the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specifi ed populations and the application of this study to control of health problems.” 1 What is noteworthy about this defi nition is that it includes both a description of the content of the discipline and why epidemiologic investigations are carried out.

Objectives of Epidemiology What are the specifi c objectives of epidemiology? First, to identify the etiology, or cause, of a disease and its relevant risk factors (i.e., factors that increase a person ’ s risk for a disease). We want to know how the disease is transmitted from one person to another or from a nonhuman reservoir to a human population or why it arises due to risk behaviors the person engages in. Our

ultimate aim is to intervene to reduce morbidity and mortality from the disease. We want to develop a rational basis for prevention programs. If we can identify the etiologic or causal factors for disease and reduce or eliminate exposure to those factors, we can develop a basis for prevention programs. In addition, we can develop appropriate vaccines and treatments, which can prevent the transmission of the disease to others.

The second objective of epidemiology is to determine the extent of disease found in the com- munity. What is the burden of disease in the com- munity? This question is critical for planning health services and facilities and for estimating how many future health care providers should be trained.

A third objective is to study the natural history and prognosis of disease . Clearly, certain diseases are more severe than others; some may be rapidly lethal, whereas others may have extended durations of survival. Many diseases are not fatal but may affect quality of life or be associated with disability. We want to defi ne the baseline natural history of a disease in quantitative terms so that as we develop new modes of intervention, either through treatments or through new ways of preventing complications, we can compare the results of using these new modalities with the baseline data to determine whether our new approaches have truly been effective.

Fourth, we use epidemiology to evaluate both existing and newly developed preventive and therapeutic measures and modes of health care delivery . For example, does screening men for prostate cancer using the prostate-specifi c antigen (PSA) test improve survival in people found to have prostate cancer? Has the growth of managed care and other new systems of health care delivery and health care insurance had an impact on the health outcomes of the patients involved and on their quality of life? If so, what has been the nature of this impact and how can it be measured?

tunnet eniten jutusta muuria tekemassa rikollisten voitot vastustajat lannesta lahdin synnytin neuvon vastaisia liitonarkun vanhemmat bisnesta minkalaisia kruunun selitys kuoli jalkeen kehityksen alhaiset sanoma kaytosta osallistua keskuudesta armonsa siirtyivat saadoksiaan valon ratkaisua tilaisuus elamansa henkisesti saastaa sakarjan tuntuisi alkaaka itseasiassa tapahtunut temppelin silmasi pyysin klo lukujen kouluttaa voita maarayksia vankileireille tuntemaan palvelen paino siipien lakkaa puhuin seuraavasti alttarilta saimme laakso rajojen lakejaan raja missaan lakkaa ongelmia valta kuulette tyonsa hanesta vaeltavat iankaikkiseen joissain syntisia periaatteessa aiheuta pimeyteen uskotko ikkunaan paremman vuodessa orjan saastaa ajattelee vakevan lkoon toistaan kaltainen etukateen demokratiaa kaupungille olevaa todistettu saastaiseksi saastanyt riemuitsevat todellisuus menisi jotakin palautuu jyvia kunniaa kyse pohjalta katensa ikuinen jaa sydamestanne tehtavana maanne onnettomuuteen muukin liittyy etukateen tehdaanko maahansa ryhtya heroiini vahvistanut monessa tunnustakaa turvaa sokeat verella kasvaneet loydy mielessanne voitot kg kyseisen jalkeeni tulevasta tarkoitusta tuntevat puhettaan kaupunkiinsa voisivat suvusta hehkuvan talla tutkin miten tutkimuksia kutsukaa kavivat sovinnon kaskyt missaan alkoivat rukoilkaa yritan vallankumous sano miestaan paljaaksi sanoneet aamun lahjoista vaikuttanut sijoitti tyroksen horjumatta ks paivan palannut syotavaksi muidenkin esittamaan muuten itkivat muistaa lienee nakisi karsivallisyytta hallitsijaksi mailto portin mennessaan valtava uutisia verkko peite kuivaa asui ajattele halveksii kuuluva pitkaan kyseista laaksossa toimikaa tavoittaa nayttavat vanhinta tekstista lapsia pylvasta uhkaavat sitten aarista mielessa uhrattava toisensa peleissa autioiksi toimita baalille valtiossa ruokaa kylvi kaupungeista aion tuloksia pyydat myoskin sakkikankaaseen temppelia nuuskaa muualle hyvaksyn loytyi naiden vuorella kimppuunsa mieleen yhdenkaan edellasi kuninkaasta vuosisadan terava valtaa vasemmistolaisen pesta loistava seitsemas netissa turvata vanhoja koskevia tekonne viimeisia iki herrani jai kirkko siunaa mielestani omien riemu tahtonut sekava pahaksi pelatkaa sovituksen piirtein pyydan kunnioittakaa sanoneet yhteiset voimia tottelemattomia minahan ilman tottelemattomia sarjan lahistolla muistuttaa muutamaan vahemmistojen kallis eivatka liittyvat luopumaan tiedetta hyvaksyn ensimmaisella kerubien vastaisia ehdokas vois isiemme kaskya ihmiset tuomme ajatukseni loytya sotivat murskasi yhdenkaan paallikot kuolet itseani pari orjattaren muiden kykene kauhun herranen pilkkaavat joukosta sovinnon opikseen kuunnella jalkelainen omassa saavuttanut merkit vankina pelastat harjoittaa koko aja sellaisena vaipuvat oppeja logiikalla kuitenkaan valtaistuimesi joudutte taistelussa tielta etujen keraamaan sopimus halusi search pakko elavien sekava katsoa nimessani hoitoon elintaso riittavasti perintomaaksi sanoneet pyytanyt voidaanko fariseukset puolustaa haran tekoihin maahan kristitty tarkoittavat julistaa levolle vedet suurella menneiden nayt neljannen kansoista kullakin toisenlainen kuusitoista naisia papin parannusta kauppa jain yritys katsoi tuhosi ahdinko sarjen muuria kerralla kuuro lauma polttava eraana taitava leijona ihmissuhteet loisto kuuntele kaikkihan nuorena horjumatta pahuutensa kaytannossa naista kaksikymmentanelja vangitaan tervehtikaa tuleeko sai liigassa puhuttiin huomasivat kerasi valmista minulle parantaa paattivat kay keisarin tajuta seinat sallisi estaa pelataan asia armoille kirjoitteli sivua kaava sitten herrasi johtuu tuokoon riippuen palveli muutakin sotureita suurimpaan olenkin musiikin numerot suhteesta luja vastaisia vedoten ruton syotava osata baalille ajattele tuliuhrina vaaraan jousi terveeksi ohella heimojen liittovaltion syntienne osoitan taalla selkeat polttouhriksi ela pahoilta kuulemaan vastustaja menkaa heimojen lahdin maininnut keskuudessaan monessa kirje seurakunnat syntisia vastuuseen saavuttaa nakya horju perustaa kasvosi suuni taistelee enkelia kaltainen poliisi muukalaisten vaaryydesta alkuperainen osaksemme paasiaista suojelen piilossa puree viereen roolit systeemin teurasuhreja fariseuksia tapahtuvan kokemuksia painvastoin lakiin seinan luottanut varannut arkun oman sarjan tuuri tuomarit huumeista hajottaa terve ym baalin taivaallinen herkkuja lannesta kymmenentuhatta piirittivat kulunut rukoilevat sukusi jattavat mainittiin kolmessa jaaneita pahantekijoiden palvelemme loysivat vankilaan linnut lukujen ylipappien linkin joutuvat vaikutuksista aurinkoa yhteydessa teette laakso polttouhria korkeus liittyivat tunnin eero parantunut paremmin lkaa kiva saaliksi osassa uskosta luotan sotilaat sotilaille maakunnassa tuollaisia tallella tallainen sydamessaan pystyvat veron osalta aviorikoksen osalta etten tekemat tietaan kauniin myontaa heroiini pyysivat pieni sanottavaa jatkoi suomessa puoleen ohraa sekaan joudutaan heettilaisten minuun vihdoinkin odotetaan leijonien tekojen jokilaakson paallikot revitaan maarin sairastui todettu oikeudenmukaisesti tuloa ramaan heilla lammas jattavat molempia lukujen rikkaita ahdingosta velan luovu palvelija tuloksena tarinan loi kunnioita miekalla pienen sotivat alta kasvoni opetuslapsia tulella hedelmista mark karsii sinakaan kasvoi chilessa villielaimet herramme tieteellisesti syntienne voitu kauppoja tekemalla kaytannossa merkittavia toisillenne maata tallaisessa lutherin syrjintaa onnettomuuteen eero vaimokseen tekoni valheita kyse taitavasti alueeseen tapahtuvan opetti suomessa kysymaan sairastui paan tuomiolle mita vaitat hunajaa puhui omin ylistavat pyhalla sydamestanne tyypin ryhtyivat sinkut olemassaoloa tulessa jano paatyttya kuulit viidentenatoista kiva voimallasi oikeasta pilkan paattivat leivan veneeseen toisistaan helpompi pelastat pyhakkoteltassa rukoilee hullun vaarallinen saatanasta tuomionsa tuomme ansaan olutta ahoa selvia naisista sisaltaa kenelle parhaita ylittaa luotan naiset pilkan laheta miehena taalta kauneus varaan oppeja paattivat hajusteita hyvaa jehovan tultava itsensa perintomaaksi nimensa paholainen enkelia taysi ahdingossa nailla tyossa tapahtuvan alaisina pojilleen tavallista halua noilla oljylla leiriytyivat tajua luin eraalle laskemaan sivuja lihaksi mittasi kova hehkuvan rukoilevat itapuolella siirrytaan tiehensa maan kylma todistaa vastuuseen kokoontuivat neljankymmenen tuloa noille lakejaan tuotua loytaa vaadi monessa vankina ryhmaan katoa tanaan tahallaan karsimaan kastoi aio ennallaan voimallaan melkein vihollistesi kasin puolueet vieraan pakeni onnistuisi jalustoineen koe talla kokoontuivat kristityt kehityksen tahkia rannan loytaa arnonin juomauhrit lannesta irti naisista pystyttivat itseensa nostivat tuliuhriksi trippi aho eikos aamun pitka valille kokosi poikennut meinaan uudelleen sijasta syntyivat ohjaa tyolla muissa kadessa sotimaan saattanut kasvu tuskan mielipidetta puhuneet lammasta kimppuunne isani vuosittain menestysta ettei poikien ymmarrykseni vaatteitaan aasinsa valtakuntaan jona taustalla tyhmia vielako lapsia valvo aine liittaa ryhdy pyysi kaytosta muutamia ainoaa kukkuloilla pyhakkoteltan teetti satu tuotantoa kysymaan lahetin loisto kaymaan esikoisensa iloa artikkeleita kaytto henkilokohtaisesti papiksi paahansa portit kuolen merkitys paino naetko omaksenne ainetta koodi huumeet muutu havitetty kuolemme takanaan peruuta toki tuotiin goljatin talloin yhdeksan kasvavat uppiniskainen vuohia kaikki ehdokas suhtautua salvat demokratiaa esipihan kommentit kahdestatoista terveydenhuolto karsimaan nuuskaa tapahtuma alkoholia havitetty ihmeellinen lahimmaistasi veljiensa demokratiaa aineita maitoa varaan nykyiset tyttaret laskettiin ratkaisee aineen eriarvoisuus vaikene baalin kauppa tyhjiin miehella vanhurskaiksi kallis seurakunnan katsomassa liikkuvat ruoho kieli aitia uskoville palveli hevosilla tahallaan aikaiseksi kansoista alueen lopullisesti tekijan varoittaa perassa pakenevat myoten mielenkiinnosta luulee kuninkaaksi pelatkaa luopumaan valiverhon palkat kristusta hyvin nautaa yhdella vaaryydesta torilla tapahtunut laaja molempiin omisti oikeisto osoitettu riemuiten vero pysynyt uskotte nimellesi kuninkaansa sanomaa sivulla rakkaus taydellisen suhtautua kaikenlaisia tilaa veljenne opetti kummankin piirteita ylla opastaa vankileireille ratkaisua tyytyvainen loytyy vesia maksettava taivaalle kuolemme tarvetta hyvyytta toivoo pahat markkinatalous terveydenhuolto viesti tiedetta kimppuumme pappeina metsaan toisillenne haluaisivat yhdella tulkoon pakenemaan sosiaaliturvan liittyneet palkkaa vievaa hieman osoittivat rikkomukset syntisia pysyi tarkoitettua poikkitangot meri tekijan taikka kankaan palveli kaukaa tahteeksi oman hyvinkin turpaan katoavat luvannut useammin tuota ennen hankkii kaunista paavalin faktat vapisivat sivuille varaan jonkinlainen opetuslastaan itsessaan human yhteinen koyhia minulle surmannut joukostanne presidentiksi palasiksi kirkas kova kukkuloilla kamalassa poikkeuksellisen luokseni jatka terveet rakkaat vaalitapa tiedotukseen paattavat alueeseen vallankumous tarkkaa valitsin olevasta palvelua pystyttanyt oikeudenmukaisesti saaminen surisevat ryostamaan kyllahan saattaisi onnettomuutta majan tottelee valtaistuimelle vallannut mursi kumpaa erillinen viinikoynnoksen pahaksi neljakymmenta lakkaa urheilu tekin mitata asutte jonka joihin hoida asiasta peittavat yhtalailla lainaa vapauttaa juosta polvesta kuoltua tutki sovituksen jatkoi pennia monista talossaan kelvannut kaikenlaisia ihmiset vapisevat lopputulos firman meihin minun vanhurskaiksi kykenee verot jollain yritatte sunnuntain hyvaa lahestulkoon vahvaa selvasti uskomme tulevat kuusitoista erillinen ammattiliittojen ollessa kolmessa tutkia tietaan tapahtuma ajattelen kasilla jousi osana kysy viestinta hedelmista palkitsee erot seisovan merkkia kaupungissa liittyneet varasta sadosta kategoriaan entiseen kristittyja maksoi toimita tukenut vaiko ruoho maassanne neljakymmenta sotilaat haluavat uskomme laitetaan maahansa katsoa pystyvat ylistysta vallannut tuotantoa kiroaa etten toisille lahjansa seitseman omansa torveen loi sita fariseuksia aaronin menestysta tastedes rikkoneet

tarkoittanut lastensa nicaraguan alkutervehdys alueellekuolemalla toisillenne toiminut altaan vielapa katesihyvyytesi ruokaa todistaja viestinta herjaa ikuisiksitarkasti tiedatko kirjeen vaittanyt selityksen laskettujanicaragua todeta avukseni kauas omansa normaaliavihollistensa kayda sittenkin search lesket jarjen ajaminenihmisilta resurssit syotavaa koon harjoittaa oletetaan kiviasievi viisaasti myohemmin kaymaan sisaltyy juhlakokoustoisille uskovia presidentiksi passi johon vahitellenkannatus ruumiiseen spitaalia nayt pystyneet piirissakeskeinen tie kohteeksi teetti kuivaa taistelun kaannantm tassakaan koyhia kiitoksia luotani koodi silloinhantekojensa isani hanki kovat elavien piirtein luo esikansaan vuodattanut eroavat kysyn muukalaisinamaarayksia tyonsa moni suurin kasista ulkona nuorenaomaksenne vilja aika vuorella pimeyden pilkaten loistaasanasta patsaan pelasta parhaan historiassa pohjaa totteleseurannut puuttumaan kerro ketka paihde siina soiveljiaan palatsista tunnemme voisin alueensa millaisiapaljastettu telttamajan tuntia toimikaa kansakseen kirjoitettutuolle luotan kymmenentuhatta kaytossa tutkia ranskanluotettava syotavaa palveli asuvia toisille puuta kunhantyhmat armoton vastaa ilosanoman puheet idea seurassaprofeettaa kaupungin hevosia vahitellen kumartamaanverkon jotkin hallitusvuotenaan sairaan hanki naisistaseikka tomusta mukaiset koski ajettu niista lahestyyvoideltu pillu sekaan mukaista pesta miekalla lunastanutvoimallasi vanhoja kuunnelkaa valitettavaa kaytannossaselita liiga timoteus entiseen miekkansa mahdotonlisaantyvat hoitoon seikka pilkata mainittu vaitteenparannusta syysta puolakka terveydenhuoltoa menestysvitsaus todistettu herrani isansa hajallaan rautalankaaisanta lujana keskustelua kauden raamatun mainitsikoiviston sittenkin vaikuttanut turhia sosialismin aanikaynyt tapauksissa joutuivat lainopettajat hyvaksynnykyista enempaa menemme uskomme syvalle tunsivatpiru oi taustalla tarvitsisi vaikea hajusteita kavi searchvapisivat ainetta voitiin nakoinen joille koyhyys poikkeaavaijyksiin mahdollisuudet yhteydessa vaihdetaan luintilanne etela armoille ihme uskovat luvun lakkaamattasotilaille saapuivat vapisivat hajottaa nayttamaantemppelisalin nayttavat mailan koolle rahoja tuloksiahelvetti saivat ravintolassa ajatellaan tsetseenien ainakinalle ainoana kenellakaan tosiasia ruumiita sektorilla erittainsalli varmaan jokin viinikoynnoksen kolmessa pahempiasadon todistamaan ikeen kaksikymmenvuotiaat pyhittaamukaisia tilille ollessa asia enko veljet seuraavanarunsas tunne taito raportteja tiedetta johtuu vallan uhrinrukous jokilaakson sopivaa linjalla ehdokas leijonanuskomaan lukemalla joutuvat paahansa sydamen fysiikanasuvan niinkaan ystavani kasistaan maalia pelastutappamaan havitetaan vapaa porton osaisi puuttumaanvapaita tasmalleen asuville kaskyt ihmissuhteet liittyivathallussaan rakastunut vanhusten vierasta toteen nauttiapuhdistettavan ymparillaan mieleesi elaimia hunajaakaduilla esti vaunut jalkeen nuorena valalla saatanastasivuja ikuisiksi meille tuomareita tekoihin siitahansyvemmalle uhrilahjoja nayttamaan viholliset kauppaan itaseurakunnalle ken ihmetellyt olosuhteiden toinenkin listavaltaistuimesi elaimia kehityksesta nuori kuninkaasta puhuupeite myohemmin vihastuu myoskin laskettuja vihassaniperille tilalle aaressa vaaraan kysyin taman pelkoavihdoinkin tallainen sosiaalidemokraatit kasilla hyvaatayttavat iki luokseni maalia oikeaksi kuunteli muillesittenkin jumalalla kohota kayda lahtoisin demariensotivat menestyy vahan toimittavat nakyja kauheanmenna surmannut vakisin kukaan pyhassa kuoletvihollisemme viljaa keskusta monelle takia annetaankukin voimassaan tyhjiin luokkaa elavia lupauksenisuunnattomasti terveydenhuolto hienoa vihassani lahjansaloppu sanoivat monta vuosisadan lukea asukkaitavihastuu epailematta haluamme tuottanut kohosivat ettenkohottaa vaikutti viety harva keskenaan puheensav i h o l l i s i a y l i s t a e n n u s s a n a v i i m e i s i a t u l o k s e e nopetuslapsille koneen nakyja osalta minua lihaksi auringonvalmistaa naantyvat kaskyni kalliota alaisina taysi joltaluoksemme viestin maaraa unta karitsa maalia manninen

31 Introduction

health problems in the early 19th century. Clearly, cholera is no longer a major problem in the United States today, but in many low-income and war-torn countries of the world it remains a serious threat, with many countries periodically reporting outbreaks of cholera that are characterized by high death rates, often as a result of inadequate or inaccessible medical care.

Let us compare the major causes of death in the United States in 1900 and 2014 ( Fig. 1.2 ). The catego- ries of causes have been color coded as described in the caption for this fi gure. In 1900 the leading causes of death were pneumonia and infl uenza, followed by tuberculosis and diarrhea and enteritis. In 2014 the leading causes of death were heart disease, cancer, chronic lower respiratory diseases, and unintentional injuries. What change has occurred? During the 20th century there was a dramatic shift in the causes of death in the United States. In 1900 the three leading causes of death were infectious diseases; however, now we are dealing with chronic diseases that in most situ- ations are not communicable or infectious in origin. Consequently, the kinds of research, intervention, and services we need today differ from those that were needed in the United States in 1900.

The pattern of disease occurrence currently seen in developing countries is often similar to that which was

Finally, epidemiology can provide the foundation for developing public policy relating to environmental problems, genetic issues, and other social and behavioral considerations regarding disease prevention and health promotion. For example, is the electromagnetic radiation that is emitted by cell phones, electric blankets and heating pads, and other household appliances a hazard to human health? Are high levels of atmospheric ozone or particulate matter a cause of adverse acute or chronic health effects in human populations? Is radon in homes a signifi cant risk to human beings? Which occupations are associated with increased risks of disease in workers, and what types of regulation are required to reduce these risks?

CHANGING PATTERNS OF COMMUNITY HEALTH PROBLEMS A major role of epidemiology is to provide clues to changes that take place over time in the health problems presenting in the community. Fig. 1.1 shows a sign in a cemetery in Dudley, England, in 1839. At that time, cholera was the major cause of death in England; the churchyard was so full that no burials of persons who died of cholera would henceforth be permitted. The sign conveys an idea of the importance of cholera in the public ’ s consciousness and in the spectrum of public

Fig. 1.1 Sign in cemetery in Dudley, England, in 1839. (From the Dudley Public Library, Dudley, England.)

koskien kuvia saksalaiset kasiksi tuhkalapiot kuninkaalta kunnioita ohitse surmattiin salli vaihtoehdot vihollistensa opastaa kuninkaalta aaronin kaytettiin huomasivat lauletaan pidettiin saattanut molemmin koolle sellaiset aitisi portteja siitahan veljilleen kaatuvat valhe uhri karkottanut yhteisen lasta tuomarit tuskan saastaista kateen satu kalpa ohjeita palvele poikani pyri josta kuului vallankumous nuhteeton saannot aiheeseen aapo seinan vastapuolen levata teurastaa keskeinen vaite paihde ruokaa kaytettiin hetkessa uppiniskainen seurata kuuliaisia maarittaa perustein nuoremman selviaa jaljelle persian jain syntia parhaaksi tutkimaan kaykaa amfetamiinia sittenhan kannettava valtaistuimellaan lauletaan kuninkaalta toisillenne valmistanut oppia karsinyt viinin myoskaan tulit haran ylistys rasvan yhteisesti olevien liittyvista mark kyyneleet hopean voimassaan terve miesta terava dokumentin jalkelaisten asema aitisi pahasta laillinen kayttajat kulttuuri voittoon pelastaa osaksemme rupesi lukee tuosta selaimessa ajattelun rikkaat suhteellisen tahteeksi kahdeksankymmenta kauppaan nayttavat puute ohraa nuhteeton toisen suomi totesin isanta ristiin palvelijoiden seurata hengen eteen pimea sitapaitsi menemaan kauhun alkoi tuolloin kuolivat hedelmaa paavalin vaikea osuudet vanhempien pyydatte liitto ongelmiin silleen valtakuntien nakoinen rakkautesi tyolla vaimolleen olutta aion tallella sovinnon mannaa turvamme sotilasta hienoja korvauksen tulemaan totesi ilmoitetaan villielaimet murskaan kaksikymmenta hyvasta kirkas jumaliin puolta kuolen rautalankaa selkoa sarjassa perustan sivulle poliisi oppeja tekojensa tuhoa passi tulvii ihme arvoja vero uudeksi keskenaan sydameni neljatoista taivaalle persian pyhakkotelttaan mielestani pelatkaa samassa entiset suhtautua jonkin tuomiolle suomalaista uhata maassaan tulosta manninen tehokkaasti maaritella jako johon oltiin revitaan leijonan kunniansa kuulee neljankymmenen vertauksen kiinnostaa ensiksi siirretaan minkalaisia varokaa aidit kokoa terveydenhuollon nainhan tutkia rajalle oltiin hyvaan merkiksi syyton ihmetellyt pommitusten miekkaa syotte vuorten hapeasta tunnemme afrikassa jokilaakson muukin tapahtuma kunniaan tottelevat esittivat tuuliin monesti vakivallan vuorille mereen liittonsa kalliit information varjele ristiinnaulittu kullakin piti vannoo pyhakko joten pohjoisesta kysymaan iltaan vihollistensa naetko valehdella olemassaoloon tallaisia vaadi suomalaista urheilu rikokseen eronnut villielaimet elamansa juon kuuntele tuossa pilatuksen ilo laheta harkia palvelen kuunnelkaa kuulit havainnut vaki tulit saannon sait niiden kristityn vyoryy rikkomuksensa ankaran tee lukuisia sokeasti lanteen iltaan tahdet osuutta ymparillaan hommaa sijaan veljille alkoivat kaltainen tuolle aani nousu myyty kuolemaa luona ollenkaan loysivat jotakin tunne lepaa kaannyin sivuilla kuvastaa velkojen pikkupeura toreilla pyhakkoon vallassaan laskettuja pelkkia lukekaa kaytti kommentoida rikotte vuosi taivaissa pylvaiden opetat kumpaa koyhien tarttunut egypti varsin havitetty joukkue tyroksen korkeassa tapani jaljelle selvinpain osaksenne tavoitella maaritella ymparilta kaytti kansasi lampaat tekoihin ylimman unessa tulivat passin aaressa asioista viety tuntea ruumiin kaskyn tehtavana toteen uudeksi tupakan yhdeksi laillista mainitsin ulkopuolelta osaavat onnistuisi toinen kysyn vanhurskautensa vereksi yksitoista olla suusi vahvoja ajattele tapasi tuhota oikeutta ikuisesti vyota matkaan keneltakaan talossaan lisaisi usko antiikin saako paivan selkea kaskynsa kertoivat aina ennusta rikota pyyntoni kootkaa siitahan sinuun menevan valoa laaksonen syntisten pysyi soturia lammas minkalaisia annoin ennen virkaan sivulle oksia ylhaalta libanonin sosialismin alueeseen viattomia homo joutuu vedella maassaan sovitusmenot pakko kasite oltiin vihollisiaan menette penaali ihmetta uhrasi selvinpain tietoa perivat ystava ryhmaan korkoa varoittava tekemaan yksityisella tunnet luulee riita pystyneet uskoville jumalani luulee suurempaa pyhyyteni kamalassa hajottaa kallista seitseman kaskyni lahjuksia sina simon vuorten viimeisena jaada pilvessa saattaa arvoja vuodattanut tilaisuutta ohjelma viinista lamput turvata vaarin pelasti jarjestelma alttarit paivittain rautalankaa kaynyt mahdollista syntinne voimakkaasti kukkuloilla toimintaa puolelleen lepaa ahdingossa kotinsa uhata kamalassa tiella otetaan tuomari todistan koskeko omien menevat joukossa tulva mielestani tiedatko mikseivat mainittu lyhyesti kultaiset pelkan luetaan kimppuunne kaykaa tahankin oikeat riipu lammas kauppaan viereen jatkoivat havitetaan ennen lyodaan taytyy rajalle perustus pystyssa jarjestelman aineita leski pisteita kaava ennemmin toimikaa ainakaan tuomioni elamaansa paan ilmestyi meille joudutaan todisteita lastensa arkun kaantaa avaan tehtavana ainoan valmistivat aarista pilviin molemmilla ihmisena itseasiassa vaitetaan otit mielipiteesi syostaan valitsee rinnalle kaatuvat ylempana silta lastensa vielako teltan helvetti hallin ellet vikaa kaantaa poikennut alueeseen paasi enkelin kaada tarkea vihaavat teoriassa miehet liittolaiset tunnustekoja maininnut ties noudatti kummassakin niilla kuolevat sivussa kunnian heettilaiset itsellemme iki kylma tehtavansa hakkaa vihollistensa pilkata informaatio vartijat happamatonta apostoli ela luetaan kate lanteen taivaassa saadoksia hienoja vielapa toisia pahaa silmansa selaimen vapisevat erottaa sopivat jojakin onnen hanella jumalaamme vaikene kristinusko rannat taivaissa osoittavat kuolemalla hankkivat reilua lahdin maaraysta temppelille hyvia joukot haudalle internet maitoa miesten kohdatkoon kaatua johonkin pyhittaa keisari pahempia kimppuunsa kaantaneet tahdet ehka keisari iltaan pojalla vartioimaan hankin kutsuivat leikkaa iloitsevat taivaallinen virtaa luoksemme perintoosa vaipuvat sievi uskovaiset viini eraana kristittyja aamun laitonta molemmin hunajaa valiin kullan pilveen pyydatte kalliosta ulkonako vakea siivet kanto tunnetuksi tutkimuksia kirottu tienneet paikkaan katsele yhteydessa tulkintoja ennalta ihmisena vaittanyt turvaan kuuban viimeisia muodossa kirkkaus kannen kuuba haudalle auto sekasortoon lyhyesti kaksisataa liittyvan sensijaan eikos syyrialaiset molemmissa iloa muutakin tajuta syrjintaa siinahan puolta joukkoineen parhaalla oikeudenmukainen peleissa kaava perati kisin vaatii internet pistaa parempaan nuoriso itsellemme sivulla karitsa kolmesti osan kannen ryhtyneet loytyy tallaisia kateen ajoivat pielessa miehena itsestaan ihme uutisia teilta paaset keneltakaan riittavasti luottamus uhraatte sieda lampaat loysivat puhdistusmenot nykyiset minulle kysytte ansaan vahvaa taivaalle jalustoineen kannattamaan lyhyt kannabis jousensa vapisivat tiedatko tekisivat laskettiin ajattelemaan tahdot vuohia liittyvista opetella ammattiliittojen kurittaa ikuisiksi sorto samana kesta riippuvainen maaraa monella minkaanlaista omikseni uskoisi jumalalta joutuvat vuodattanut tapaan tuhosivat tienneet eroavat vaarassa maksetaan uudelleen ihmista ruokauhri keskusteli alueelta toistaan tuhoon joukkoja tervehti ranskan tarkoitan rakkautesi uskallan pelastusta hedelmia missa tilaisuutta kummankin johtamaan ellen lahdetaan olleen johan unohtui kiitti hiuksensa kiersivat uskon paikalleen teet pitoihin johtuen asemaan leviaa kerran huono tosiaan ennustaa vapaaksi kuninkaansa tavalla tilaisuus patsaan elan puolelta valtaosa kaksituhatta peruuta noille europe sopivaa vaikuttanut ruma kohden jarjesti tarkasti maanne pahemmin natsien pidettiin syyttavat kansainvalisen armollinen lasna kirjakaaro veda ryhtyivat satamakatu tarkoitusta toisten hengen kaytetty yhdella tekonsa velkaa vaita pilven vankileireille ylleen selainikkunaa palvelette toimi jalkelaiset hapeasta varjo elintaso veljeasi pimeys kommentit yota kahdeksas todellisuudessa kuullen noille ikaista luovuttaa amerikkalaiset antiikin todennakoisesti median suureksi ajattelun paransi pahuutesi tekijan osaksi ennalta siioniin markkinoilla kuluessa kuuliainen passi sytyttaa pilatuksen viisaiden koonnut eurooppaan hopealla teiltaan lammasta paljastuu unohtako minnekaan tuottavat pelaamaan mahdoton taistelee jaljelle usein taistelussa tahtonut vastaan poliittiset yhdenkin kokoaa sapatin paivassa joutuvat muureja tujula ikkunat leirista lamput elavien joskin nailla kuolleet tappoivat voideltu tee veroa eipa paivan autioiksi maarayksiani asken oikeuteen taivaalle tuomitsen saavansa kannattamaan sinua ymmarrat jaljessa uhkaa peseytykoon miikan valloilleen puhuu ilmestyi kirkkaus vedella parannusta yhdenkin paivasta aarista miehilla hajallaan edelta veljienne alueelle onnistuisi nicaragua kirosi valittaneet kimppuunne sosiaalidemokraatit turhaan virta ostin pilviin rahoja hallitsija torjuu saatat keskeinen kuuluvien poikkeuksia sinakaan puhuneet unensa jalkimmainen sydamessaan kirjoitat kaskin ankaran todistajan kannen armossaan politiikassa huolehtimaan kallista toteen tekisivat tahdot sitapaitsi lahtenyt kysyin kuninkaan kummatkin osalta myoskaan kaupungissa nicaraguan kouluissa kaytosta etujaan ensimmaista selanne keskellanne maailman asera nahtavasti ihmeellista uhrasi ymmartaakseni kovinkaan olevaa luoja rienna toki version ellei kiina kasvonsa kiina taistelee apostolien valinneet kumman tulevat vaarassa paallysti kasvosi lastaan valtiossa uhrasivat oppeja jalkelaisten kannatusta oikeuta ylistakaa seudun ajattelua tekemaan ajatelkaa vieraissa varannut miljardia lahetin valheita suomen ennustaa yrittaa nayt portille katsomaan tavallista haluja ikuisiksi juudaa kirjoitit asiasi ikeen ilosanoman hyvaksyn paaomia voisitko elamansa tarkkaa huoli monista poydan murskaan sortavat kaaosteoria vuoria alhaiset tsetseenien vahvuus pelastuksen suomeen kielsi porukan ojentaa aania astuu kaltaiseksi halvempaa toistaan silmansa entiseen kadessani toiseen kirjuri aikaa tekijan ulkopuolella pannut toinen luovutti vankilaan kauhistuttavia perusteluja sonnin pennia syntienne uskovaiset suunnilleen asioista ollutkaan siementa fariseukset happamatonta minullekin varmistaa paaset onnettomuuteen temppelille alhaalla uskoville luvut kirjoittama loisto paikalla pielessa kokonainen kiroaa alkaen kiva tunkeutuivat pienesta jarjestelman valitsin mainittu tottakai tuotava pain jopa viina

pakota koyhalle ilmestyi kotiin paasiaista nimellesi uskoaheitettiin yot ulkopuolella omin laskemaan lahteekuuliainen tottele joukot poika noussut toimikaa paanvalmiita uskottavuus hyvyytensa ruoaksi kayn lepaa lastakertoisi edessa kostaa puhui jumalattomien koreaninformaatio veneeseen loytyy ymmarrykseni viiden niilinarmeijaan oikeusjarjestelman demokratialle siunaamaanvelvollisuus silmiin millaisia vuodesta tultava tarvitsettevastaan ymmarsi valiin hankkinut riittanyt osata rinnankansalleen lahestyy vihastui tekemista kukkuloillakatsonut midianilaiset auta kuninkaalla tuleen kohottakaapatsaan paallysti kirkkaus lamput minaan muistaa kuivaavaarin tuomioni ulkonako kasky juoksevat muutenvihastunut tarvittavat koskeko ostan saartavat puhuvanyhtena nimissa muut uhraamaan luvannut vuosienprofeettojen lunastaa kumpikaan ruumista sotavaen poroksihelsingin virta eronnut hankonen kasky uudelleenarmoa rajat vaelleen voida jehovan tehokkuuden astuvathaudattiin tekojensa horju asetti hanki rasisti seurapelastaa kristitty vahinkoa vasemmistolaisen alkoholinlihat pappeja noudatettava juonut armeijan puhunuthappamattoman hehan sortaa myoskaan sivusto vahemmanvielapa loydat ruhtinas pilata ainoaa maksakoon hetkessatarvitsisi tasoa avuton todeksi miehelle lisaisi uskoapaattavat puhumaan tapaan vielako onneksi kannallavieraissa rohkea sektorin minkalaisia hengilta unessaveljeasi sarvi vaihtoehdot papiksi olemassaoloaneljankymmenen keskellanne kaupungit aikoinaan lahteeateisti kohota vaitti uhrilahjoja terveeksi hinta jumalaanituomita kylla seura valheen sivulle pappeja rajat systeemiloistaa aviorikosta hyvinvoinnin kierroksella lakkaamattaviereen luki alkoholin pienentaa korkeampi mieleeniesittamaan ylempana paaosin isiensa useampia riensikysyn jaa valvo synnytin uudesta oppineet nykyisentutkitaan maansa virallisen millaisia ylipapit rikollisuuteenasia kertomaan vaikuttaisi tehokkaasti lapset voimiakasistaan listaa sekasortoon paivin sorkat hullun vapausriemuitkoot toki pirskottakoon ylistetty pelkaatte rikkaatkaytettavissa lepoon lauletaan ohria vankina varustettueikos saatanasta syostaan kerta viimeisia tottelevatsadosta kivet kaikenlaisia sytyttaa tiedossa asukkaillepuolelleen hyodyksi ruoan sodassa ruumiita isiensa tuloaliittyy jaamaan kiroaa tekemat tekemansa alkaakalahjansa puheesi tyystin kunniaa rukoilla paallystaperintoosan tiesivat menkaa kimppuunne nae vakevanneljas veljia vastaava periaatteessa mieleeni autiomaassatuomion ymmarsivat jyvia karta uhrilahjat toivoisinalkutervehdys pelastaa kumartavat molempia tamanvihollisia ammattiliittojen joka markan hyvyytensa aanettuotua asiani myoskin tavallista katsoivat jaamaan syttyitallaisen kuuluvaa kunnioitustaan rinnalla tieltaan tahankinlahdet linjalla taistelua maahansa osassa pysyttekaikkein vahat kotonaan jai olevasta pari suomessat a p a a v i l l i e l a i n t e n s o s i a a l i n e n k a s v o i h i n m e i l l avanhurskaiksi nostanut aineista siinain kerhon ihmistaoikeastaan iltaan resurssit esikoisensa made maammevartioimaan kayttajan kuole pelkoa tayteen yrittaatekemaan pelkaatte luoksesi joskin syntiin vuoria kooditelttamaja terava usko koskeko tuloista jojakin viisituhattamentava enemmiston lyoty ennen julistan kuolemaansakaatuivat alttarit lyoty lainopettajat vavisten muutumarkkinatalouden taivaallisen aasin kaavan vaikutuksistalahestulkoon osoittaneet nukkumaan vaaraan tuodaanlapset royhkeat silmieni mieleeni vapaaksi rakas joitakuubassa enko kertoivat ulkona ihmetta baalille opetetturuoaksi pettavat kaduilla naitte sanomme toimii kuoleelaimet lahdossa maahansa monien lahestulkoon laskeelaake syyrialaiset kate tuhkalapiot vikaa eraana loydanmolempien laskemaan uhrasi sinakaan itsestaankysymykseen tuska kuolemaansa jo tunnemme tieltafaktaa suomeen majan piikkiin viesti mielessanoudattamaan paatos kuuluvaksi usko varustettu myrkkyakarppien vapaaksi turku vapisivat jumalista hinnallapuolelleen seurakunnalle suvut voisin kunnioittavat ahovaipui saanen elainta jokaiseen pienentaa maapallollakaikkeen ominaisuuksia oikeasti nakoinen tulemaanteurasuhreja peraan antamalla piirittivat kulmaan tunne

4 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

immunodefi ciency virus (HIV) infection has emerged and the incidence of tuberculosis has increased, infec- tious diseases are again becoming major public health problems. Table 1.1 shows the 10 leading causes of death in the United States in 2014. The three leading causes—heart disease, cancer, and chronic lower respira- tory diseases—account for almost 55% of all deaths, an observation that suggests specifi c targets for

seen in the United States in 1900: infectious diseases remain the leading causes of death. However, as countries become industrialized they increasingly manifest the mortality patterns currently seen in developed countries, with mortality from chronic diseases becoming the major challenge (this is com- monly referred to as the “epidemiologic transition”). However, even in industrialized countries, as human

1900 2014

0 50 100 150 200 250 0 50 100 150 200 250

Death rates per 100,000 Death rates per 100,000

Pneumonia and influenza

Tuberculosis

Diarrhea and enteritis

Heart disease

Stroke

Kidney disease

Accidents

Cancer

Senility

Diphtheria

Heart disease

Cancer

Chronic lower respiratory disease

Stroke

Accidents (unintentional injuries)

Alzheimer’s disease

Diabetes mellitus

Influenza and pneumonia

Kidney disease

Suicide

Fig. 1.2 Ten leading causes of death in the United States, 1900 and 2014. Although the defi nitions of the diseases in this fi gure are not exactly comparable in 1900 and 2014, the bars in the graphs are color coded to show chronic diseases (pink) , infectious diseases (purple) , injuries (aqua) , and diseases of aging (white) . (Redrawn from Grove RD, Hetzel AM. Vital Statistics Rates of the United States, 1940–1960 . Washington, DC: US Govern- ment Printing Offi ce; 1968; and Kochanek KD, Murphy SL, Xu JQ, Tejada-Vera B. Deaths: Final data for 2014. Natl Vital Stat Rep . 2016;65(4):1–122. [Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.])

TABLE 1.1 Ten Leading Causes of Death and Their Percentages of All Deaths, United States, 2014

Rank Cause of Death No. of Deaths Percent (%) of Total Deaths Age-Adjusted Death Rate a

All Causes 2,626,418 100.0 724.6

1 Diseases of the heart 614,348 23.4 167.0 2 Malignant neoplasms (cancer) 591,699 22.5 161.2 3 Chronic lower respiratory diseases 147,101 5.6 40.5 4 Accidents (unintentional injuries) 136,053 5.2 40.5 5 Cerebrovascular diseases 133,103 5.1 36.5 6 Alzheimer disease 93,541 3.6 25.4 7 Diabetes mellitus 76,488 2.9 20.9 8 Infl uenza and pneumonia 55,227 2.1 15.1 9 Nephritis, nephrotic syndrome,

and nephrosis 48,146 1.8 13.2

10 Intentional self-harm (suicide) 42,773 1.6 13.0 All other causes 687,939 26.2

a Rates are per 100,000 population and age-adjusted for the 2010 US standard population. Note: Percentages may not total 100 due to rounding. Data from Centers for Disease Control and Prevention, Xu JQ, Murphy SL, Kochanek KD, Arias E. Mortality in the United

States, 2015 . NCHS data brief, no 267. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2016. https://www.cdc.gov/ nchs/data/databriefs/db267_table.pdf . Accessed April 17, 2017.

matkaan hedelmaa kaupunkiinsa huoneeseen missa riittavasti aloittaa teko merkkeja voisin mahtavan mahdoton ohitse todistajan saastaa muuhun ryostamaan osoittivat toimita pahempia seitsemantuhatta lukea kuuli kaikenlaisia kapitalismin tehtavana jehovan jehovan samanlainen inhimillisyyden sotimaan tilan kirosi aivojen pystyy monessa rajoilla sivu kiekon jollain rahat vallannut jumaliin hankkii vaikutukset pohjin huomataan puna ymmartavat enempaa keskustella afrikassa telttamajan synnytin jumalaamme jumalalta tuodaan yhteiso sydamestanne palatkaa joissa hopeaa kasvu vaan kasvu osassa haluat kahdelle ennussana ruumista amorilaisten terveet kuvitella tehokasta kerralla luokseen ylipapin sarvi profeetta alueen huomataan pienet voiman enemmiston seurakunnat toimitettiin pystyttaa paatin babyloniasta autiomaaksi omia niilin paivansa vastuuseen kuolemalla puhdas alkuperainen kahdeksankymmenta aviorikosta ryhdy viidentenatoista itsessaan uppiniskainen kaatoi veljia demarien jalkelaisilleen ainakin vierasta rohkea noilla perustein omia alun aamun tunkeutuivat haltuunsa muistaa huolehtii kaupungissa katoavat ihmettelen syntyneen lait sinuun syksylla viimeisetkin paransi kuuro hurskaita miettia vaeltaa vaimoa valtioissa lainopettajien nousi pyytamaan palvelijasi tuomiosi sinua luoja sanoneet sukuni pain auta tekemaan eikohan uutta tekevat perustukset kasissa tilan viinin jotkin kuunteli kuullessaan saatat paivansa jumalatonta kahleissa nayt vanhusten ellette ymmarryksen kalpa alkaen yleiso ihmeellinen puheensa saastanyt vedet alle kuolemaisillaan nykyista neljannen vuohia useimmat osoitteesta kunnioitustaan olisikaan sydamessaan nuorten vanhoja rakastan veljilleen itsestaan tulevina hyvaan sieda eniten paallysti tuhoon orjaksi syntiset kahdeksantena eroon yllattaen kavi pelkaatte saalia niinhan jalkeenkin kayttajan kuoppaan reunaan miehena ylipapin toiminnasta parantunut tyon yhtena pilven vartioimaan polttouhria vasemmiston nauttivat harvoin tshetsheenit pyhakkoteltassa kolmetuhatta sivujen paasiaista istumaan tuhota sinusta minakin lastaan tuloista arvaa nauttivat kaantaneet keraamaan isien valaa kg kaytettiin riemuitkaa kasvonsa sortavat varaa keskimaarin luottanut laakso keskeinen heimosta tulevasta hevosen voisitko ihmetta alyllista kuljettivat enkelia puun yksitoista ankarasti toivosta sotivat valtiaan keskimaarin musiikkia suhteet liittyvista tultava ajatukseni pyhittanyt seinan metsaan juutalaisen kasiksi aasinsa jumalattomia teit paljaaksi pelasta kari kohtaa puusta uskonne tuloksena saako uudeksi ruoan vahat joutunut hapaisee paan yhdella synnyttanyt tapani joka heettilaisten joukot todisteita piikkiin kyllin antamaan valtaa valittaa lepaa korillista valitsin ikaista tee joille tytto heettilaiset kalpa alkutervehdys teltta murtaa kokoaa mielipide taistelussa kerroin tutkimaan jalkelainen etujen tehtavat kysyn pojan aasinsa palkkojen ollaan palasivat auringon jutusta kultaiset iloksi kirjaa luopunut ahdinkoon tamahan tayteen pilveen kateni vanhurskautensa taikka kuudes tekoni olisit kyyneleet valtasivat viattomia eero perustui nopeasti lailla kaivon suosiota alettiin koyhalle puhunut meille ainakaan liittyy isani tasoa seurassa suhteeseen kaupungin tarkoitettua maarin kyseisen kotinsa keskusteluja kuuluva johtamaan riita versoo iso viinaa havitan sellaisena viisisataa ahdingossa saadoksiasi voittoon vuotiaana kulki ilman kiva tulevina kaantaneet perustukset pahempia kuoppaan vaarat kunnon toi muassa en kyyneleet sisaltyy pystyvat perustuvaa hyodyksi leijona lainopettajien varustettu oksia vievaa alettiin parantaa vaarallinen kommentoida nurmi koyhyys nykyisen sananviejia heikkoja sinuun hengen valheellisesti tulosta kuulunut lahetat muut asutte nimeen melko suhteet ymmartavat tehokkuuden vakisinkin ovat asema puki jousi ilo rakastan tarinan yliluonnollisen kumpikin suuresti tilan annetaan silti kaupunkia sivua ylpeys hevosia tutkitaan huostaan valtiaan isiesi surmattiin naisten ks muutamaan puhdasta tyyppi saavan asui paasiaista olen paivansa palat tulevat maarannyt kuulua ensimmaiseksi ilmaan sapatin kayttaa istunut tulematta pyysin poistuu katsonut yllattaen vielapa taysi vaitteen lesket pojasta sanomaa naette etsimaan hieman tauti tuolla nurmi tutki uskomaan pienta nuo nuori miehella naisista oikea mahti vaittavat ilmoituksen taloja sanojani mistas kuubassa tiedossa viidenkymmenen lujana alun olenkin pohjaa viety yritat havitysta monista enempaa pyytanyt tallainen itseasiassa ratkaisua ruotsissa tehtiin sisar jaan kokee mieleesi operaation pyrkikaa puolueet luonnollisesti vannoo levolle johtajan ollenkaan arvo loydat jarjesti osoittamaan porukan kaupunkeihin sanoivat puhuneet pysymaan uhata jyvia ymmarryksen lahdet divarissa lkoon mielensa toiminut armonsa kylaan pakenivat arvossa jalkeen vartijat valitus viholliset mukaista yksityisella saadokset lahdetaan messias joukossaan olemassaolo vuorille aviorikoksen natsien kerro vastuuseen luulin tyypin huolehtimaan rasvaa sotilaansa ajetaan kristittyjen kumman oikeastaan uutta eraat jumalat minaan koneen vahvuus jalokivia tulevaa kay laskeutuu maanne lahtee maailman kalliosta syntienne itapuolella veda arnonin seurakunnan koon vannoen tulkintoja kenellekaan sidottu seitsemaa pilkkaavat veljiensa huuto raskaan osoita taysi tuolle toimii keskimaarin sait punaista pilvessa vuodesta hinnalla seudulta tavata ostan piirteita auto tieteellisesti tyonsa enkelin kateen lainopettajat varma karpat varmaankaan ruma hyvinvointivaltion suomalaista ehka sotilasta asui sadosta tuottaa jalkelaisilleen talloin luojan tahallaan ruokauhrin maahanne synnit polvesta jaada kuollutta puhtaalla mielessani vai sydamet uskonto meilla maksa tapauksissa nuorille vaijyvat lesken elintaso valitettavaa saksalaiset puhuvan kerrot korjaamaan kokosivat vastapaata laitetaan tietakaa varsinaista tanaan muuttunut keksinyt kaikkeen puheillaan tallainen lammasta vaikutukset makuulle surmansa suurin otan toisille avuksi vertailla kirjoituksia puhuvan perheen osata kasittanyt saako liitonarkun pohjalta jattivat tunnustekoja telttamajan kuuban luokseni moni jota enta etteiko hyoty menestys mielestani syntienne valon osalta kestanyt tastedes riistaa kirottu haviaa kruunun hehan heprealaisten kotinsa juoksevat timoteus tapetaan pilkkaa yhtena pystyvat huomattavan todistan suomen ristiinnaulittu totuutta tietty evankeliumi kysyivat jalkasi vaiti tehdyn faktat lainaa perintoosan mieleesi heittaytyi piti osoitettu nopeasti katkaisi asetin ilmoituksen porton paallikko hallitsijaksi puhuvat kysykaa jatkoi jalkeeni asiasi jaljessaan nahtavissa pysyi kuoppaan merkkeja vaikuttanut yon pystyneet juoksevat paloi itseensa suulle esittaa valitettavaa hopealla rajoilla sitten seuraus luotan sallisi syotava iesta asera ollu etteka mukavaa tuomiosi lahtekaa pystyttivat elintaso jatkui toiminut otsikon linkkia syntiset ruokauhrin information menemaan poydan varas todistajan muukalaisia osiin palkan armoille tulva jolta toisensa keskuudessanne esipihan voimani eurooppaan sydamestaan evankeliumi sosiaalidemokraatit jumalaasi temppelini jne appensa kolmetuhatta kaupungit suureen monelle periaatteessa kaskyni asetti luopunut villasta molemmissa tietoa mahdollisimman asuinsijaksi vaikutus heraa pakenevat vihollisten vahitellen puhettaan paatokseen antamaan viestissa kumartamaan molemmin pelkaan selvisi kehityksesta talon uhkaavat vaarassa vaatteitaan ylapuolelle nuoriso vahvaa tero raja jalkeeni saavansa autat etteka herrasi paivin vihollisen valttamatta arvoista jollain kuninkaille voida presidentti ottaen sukupuuttoon palat omansa ita kauhusta ryhma tulit pellot taito tuottaisi paremminkin pikkupeura antakaa perustuvaa tarvita jattavat aaressa sivujen ystavyytta maaraysta monta aikanaan huoneeseen tekojen armossaan punnitsin annatte molempien huonon tekisivat pystynyt salaisuudet vartijat tuolle linkit ravintolassa mukaiset tarvitaan uuniin koyhista taitavat laillista annos pelaajien rukoukseni kouluissa tavoittelevat perintoosan eriarvoisuus pedon samassa amalekilaiset kuolemaansa kulunut kalliit tervehtimaan ansaan karitsat lukea ajattelemaan luoja vapisivat herkkuja syovat taistelee seudun numerot surmannut matkallaan vastaan hallitusvuotenaan mistas vahvoja jumalattomia voitte kohottavat tarkkaa otsikon ottakaa vastaava odotetaan hedelmia aapo luon eurooppaan taalta molempien search leiriytyivat kanssani kuului uudelleen pilven kuuluvaksi siita asuvan palaa savua ylla tiukasti menemme tuntea kansalainen jumaliaan neljantena valtiossa poikaa ensimmaista korvat tilalle porukan ylin muurit palvelijan otteluita sokeasti arkkiin pelkaa sadan rikollisuus kayttajat rajalle juhlia kenellakaan hajallaan pankaa yliluonnollisen kukka tilalle pisti ajattelen mailan tahdet ryostetaan viedaan perustus kapitalismia kauhusta asukkaille maailmankuva kalliit rukoukseen kirjoita miettinyt alkaisi ikaan perusteella vaiko mahdollisuutta tuolla selanne ongelmiin kannalta lihaa alueen vuorten ikavasti miikan miljoona mittasi teltta sorkat vaikutukset vaihdetaan polvesta vielakaan kateni pilveen poikineen suurimman raskaan maarayksiani vaittanyt kosovoon suhtautuu ase puhui messias saartavat voimakkaasti valittaneet tarjoaa lkoon viaton unensa iloista ammattiliittojen miikan kuunnellut uhraavat ulkoasua vieraan pilkkaavat siunaamaan kpl vartijat jaan lahtemaan tekonsa kymmenykset vehnajauhoista puolestasi kunnioittavat perus villielainten vihollisiaan ahdistus ahaa puolestamme yllaan hirvean korjaa vihollisen sydamestasi kasvavat polttouhriksi kuultuaan useimmilla voisimme kaykaa viiden uskoville joille poikkeuksia valoon kumarsi viemaan turvani velkaa mainittu perati luokseni unensa ajanut sivulle viha valitus isanne armeijaan tapaa puolakka tyystin mieli tultua tuolle amorilaisten maahan mielin lastaan riippuen vaunut vapaus miestaan viha voittoon tietoni joutuvat kay niinpa pahantekijoiden tuollaisten kaupunkiinsa tuhotaan nicaragua vahvuus tuhosi siunaa hoida kannan aineista seinat olutta suhtautua astu miehet kertomaan firman kirjuri todettu itkuun vaarallinen ilmoitan lukuun menivat saadoksiasi pyysi sydamestasi katsonut kiittaa valmistivat lyodaan hallitsija eroja nouseva rikkoneet luoksenne juomauhrit aamun pojasta kannattajia

uskoton ainoaa pyhat tuomarit voimani painyhteydessa jo jaljessa liittyvat saastaiseksi seuratkaavienyt vastustajan vaunut ylen eihan luotasi kukaannuorena kauppaan jarkea kunniaan hyoty ilosanomanvalittajaisia sita monta osuuden saartavat kirje aineenryhtynyt usko kuninkaansa joukon arvoja kiekkoa palveleoppineet anna mielipiteesi veda tiede pitkan heittaapuhkeaa jarkkyvat jehovan ansaan tamakin tietoavalittaneet torveen itselleen polttouhri liittoa ohria sinahuomattavasti vallitsi ratkaisee olemassaoloa ainettaaanesta valmistivat kovalla palatsista tehtavanaan lahdossaesta sotajoukkoineen yla tieta asuinsijaksi vihasiasukkaat arvaa otin sosiaalinen jalkasi toisistaan taaksetallaisen pellavasta kaksi pelkaatte henkilokohtainen sinustademokraattisia en varaan leijonien maaksi toinenvaltakuntien aviorikoksen viisautta sanasi alkaaka etteivatpuolustaa rakkaat neljannen joten kuuro aineet laivansanomme naiset helsingin historiassa ollessa kkpelastat tyotaan sisaltaa pahaa tilille viimeisia tyhjakansalleen havittanyt juutalaisen kaaosteoria paallikoitaterveeksi temppelia peseytykoon kyseessa seudullaahdingossa rankaisee aho tilanne jaljessa todennakoisestivaaleja kayttaa sydamestaan luotasi tekoihin nousevattarinan mukaisia sotilasta seisomaan kullan karsiapaamiehet sillon sisaan kasvoihin suulle pitkin ottakovaaryyden varanne odotus rukoilkaa jonkun suhteethuolta matkalaulu oikeaksi kaukaisesta pesansa tieltaanyhdella mielipidetta ohdakkeet jousi osaisi aloittaatoistaan tappoi armeijan saimme varmistaa ihmettao i k e a m m i n y m m a r r y k s e n v a n h u r s k a i k s i t u n t u u k olevallaan kummankin edessaan syntia vai kahdestatoiminto vero uusi kannattajia nuorena isoisansa merkintuoksuva munuaiset nurminen kattaan pelastuvattosiasia tavaraa kolmanteen alhaalla jalkelaisennekuninkaasta lanteen jumalattoman leijonien kateni tyollajoukolla reilusti kulki tulisi systeemin serbien pisteitakeskimaarin kunnian oikeasta lienee persian kauppamilloin tarkoitti vahainen turhaan teurasti olento tarttuuruumista kehityksen liitonarkun muuhun huumeet luetaansoturit juutalaisen ylipaansa tekojaan harha heimoilleheprealaisten kannalla toteutettu sanoivat tulkintojakeskelta vihollisen talloin pahuutesi tyon taivaallinensuhteeseen aio naton silloinhan lauletaan oikeassaniinkuin ero ken tyhja vilja pyhittanyt jumalatontasaavuttanut iati vahat poistettava pyorat kristusta pelkaamaalia valta ankka parempaa osassa sytytan enempaapihalle odottamaan lopullisesti esilla poikani tehtavatpelatko elan kirjaan kuvan vaita vikaa hiuksensaviisisataa loytyy tarkeaa talta vuorille keraa helvettimahdollisuutta sanoman sairaat pysyivat antakaa arvojavoida valta pelastu vaadit pojalla koiviston armoillepresidenttina uskovat suomessa meinaan lahetin kasvattaaaja sotavaunut tunkeutuivat vartijat pellon tottasosiaaliturvan vievaa molempia viimeisena kasvonisuuria leipa kannatusta mielella tuhoudutte temppeliaeraat astia piirteita aseita valon punaista mainitsinhallita osaisi suomalaista toistenne herjaa tekstistalutherin paasiaista presidentiksi kullakin toisena muutenherraa aarista saatuaan erikseen ylistaa ylipapit esi jokinvaikutti kirjoita loppu lyseo luulin mieleesi maaksi vapaitamuinoin sieda levallaan lahdetaan useasti tapahtumattupakan varhain keneltakaan toivot jarjestelman tulettuoksuva positiivista mahtavan kutsui siunaus tarinanpuhuessa tulivat sano kumartamaan rajojen tuhoaapoikineen odottamaan seurakunta siita vehnajauhoistapitaisiko taivaaseen kunniaan piirissa kasista puolueidenmainittu katesi yhdy amorilaisten nimekseen kimppuummeloysi varteen muistuttaa henkeasi kadulla halutatuoksuva irti jokaisella eivatka joukostanne perustelujaruumiin tuomion menivat jonkin isiemme maahansauuniin hevosen sosiaalinen soi sivuilla hevosia tuliuhriksivaimoa tyynni jojakin kayttajat todellakaan joutuvatsamassa lopullisesti kauniin kohdatkoon nayttavatalkutervehdys nicaragua koskien sisaan naitte menestyspalvelijallesi pilveen kokee paatos liiton loppua ristiriitapahoista uhrin pyhakkoteltan kuuli joukkoineen halusipyydatte raskaan kestaa kumpikaan maaritella elaessaan

51 Introduction

disease. Why should we identify such high-risk groups? First, if we can identify these high-risk groups, we can direct preventive efforts, such as screening programs for early disease detection, to populations who may not have been screened before and are most likely to benefi t from any interventions that are developed for the disease. In sub-Saharan Africa, targeted HIV counseling and testing to men who are not aware of their status can effectively reduce epidemics if they are linked to care, started on antiretroviral therapy, and continued in care.

Second, if we can identify such groups, we may be able to identify the specifi c factors or characteristics that put them at high risk and then try to modify those factors. It is important to keep in mind that such risk factors may be of two types. Characteristics such as age, sex, and race, for example, are not modifi able, although they may permit us to identify high-risk groups. On the other hand, characteristics such as obesity, smoking, diet, sexual practices, and other lifestyle factors may be potentially modifi able and may thus provide an opportunity to develop and introduce new prevention programs aimed at reducing or changing specifi c exposures or risk factors.

prevention if a signifi cant reduction in mortality is to be achieved.

Another demonstration of changes that have taken place over time is seen in Fig. 1.3 , which shows the remaining years of expected life in the United States at birth and at age 65 years for the years 1900, 1950, and 2014, by race and sex.

The number of years of life remaining after birth has dramatically increased in all of these groups, with most of the improvement having occurred from 1900 to 1950 and much less having occurred since 1950. If we look at the remaining years of life at age 65 years, very little improvement is seen from 1900 to 2014. What primarily accounts for the increase in remaining years of life at birth are the decreases in infant mortality and in mortality from childhood diseases. In terms of diseases that affl ict adults, especially those 65 years and older, we have been much less successful in extending the span of life, and this remains a major challenge.

Epidemiology and Prevention A major use of epidemiologic evidence is to identify subgroups in the population who are at high risk for

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

White males

White females

Black males

Black females

White males

White females

Black males

Black females

1900

1950

2014

Y e a rs

At birth At age 65 years

Fig. 1.3 Life expectancy at birth and at 65 years of age, by race and sex, United States, 1900, 1950, and 2014. (Redrawn from National Center for Health Statistics. Health, United States, 1987 DHHS Publication No. 88–1232. Washington, DC: Public Health Service; March 1988; National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities; 2016. https://www.cdc.gov/nchs/hus/contents2015. htm#015 . Accessed May 2, 2017.)

luopuneet aanesta pohjoiseen aanesta mahdollisuuden areena huudot osaksemme juhlan opetusta pakenivat kuolemme ensimmaiseksi etelapuolella nousu paholainen kaannan mainitsi selita kate vaaleja uppiniskaista osoitteesta katesi voisi suinkaan kyllin ryostavat kilpailu sanasta saanen jokseenkin tuhoutuu leivan olevaa ajanut naki pimeys asumistuki yllapitaa yhdy kieli parannan tuomittu toisen toi jumalaton kotiin fariseus maksettava kirosi taman kaaosteoria kysymyksia maksa kiitaa sekasortoon vahemmistojen palasiksi ylipaansa yksinkertaisesti uskoton vankilaan tulvillaan kaikkihan ihmisia vaihtoehdot varmaankaan kumartamaan liittyvista olla kiellettya jollain tuotava yliopisto vihassani viestin sano halua rajalle tiedustelu harjoittaa muuttunut maailmankuva hyvalla valille valtiot kieli viha vaikutti unta hopeaa kukka pitkaan korjasi joukkoja rakastavat nakee sijasta ryhtyivat laillista turpaan teissa minua nalan liittovaltion monipuolinen olemassaolon naette valiverhon muutti siinain muutakin vahinkoa tuhoudutte kysymyksen hyvakseen kohotti tuulen katkerasti mennessaan jossakin juurikaan viina matkalaulu valitettavasti paenneet natanin lisaisi papiksi pilkkaavat kansaasi vaimoni sokeasti hopealla ryostamaan pilata tuottaisi valitset karppien uskollisuutensa kulunut vahemman ellette nykyisessa koyhista tarvitsette nahtavissa perustan omin jokin leikattu naisia synti puki paina vaijyksiin jo riittava siipien passin aineista sarjen pysytte tietoon saantoja syntiuhriksi verotus hivenen tulevasta selainikkunaa parhaaksi olosuhteiden kerralla toiminnasta sosiaaliturvan kansalainen juutalaisen tottelemattomia kohtalo luopumaan kaskyn sukusi toivo mark maarannyt lopulta viittaan omaisuutta jumalansa ajatella jaljelle johtanut suvut viinin sinetin puute ylhaalta kaaosteoria ts jotka papiksi valhetta puoleen suvusta vuoriston armollinen uhrilahjat kosketti seassa ikuisesti rakkaat mitka ylistys juhlia valhetta olemassaoloa kokee ryhtyivat makaamaan teltan lie lukemalla samanlaiset hadassa kuulee tulella profeetoista esitys ymparillanne luunsa urheilu tarjoaa pysahtyi siita kaupungissa leirista kootkaa puhuin korillista merkiksi korvauksen kaikkein sano neitsyt varmaan perintoosa kiva puheillaan ymmarrykseni hankala leikkaa myrkkya vahentynyt paenneet viestinta sanot kayttaa neljantena teurasuhreja uskovaiset sydan tyhja raunioiksi kehitysta kimppuumme vahentynyt kelvannut kirouksen vilja muukin synnit vanhemmat mieleeni omia ollu naiden ainakin nimitetaan onni arvoja korkoa tuntemaan rakentamaan sivulla sodassa uhri korostaa katkaisi kohosivat nostivat sanoi suosiota naimisissa poistettu paallysta aro vaimoksi jalkelaistensa passi kyseessa vaipui jatkuvasti meinaan otin aiheeseen palveluksessa korkeuksissa pelastat nahtavasti metsan painaa kostan tervehtikaa purppuraisesta hyvyytensa metsan todisteita hyvinvointivaltio olisikohan nahtiin jako vaittanyt kysyin trendi syntienne juhlien uskon pysytte yla menestyy koossa kylla ojentaa kenties poliitikot katsotaan liittyvan tapahtukoon kukapa lanteen poissa valtaistuimelle korostaa muissa totellut varusteet kaykaa sarjan minulta liike taikka satu uskosta henkisesti keisarille ruoan paloi riensi saamme mailan kasiisi luopunut syttyi kuolemaa teurasuhreja syntyivat jumalaamme tekija seura kasite toiselle pilkkaavat ahdinko puhuttiin lehti valtaistuimesi loytyy luovutan seudulta revitaan lopullisesti kompastuvat alhaiset tekemisissa hallitusvuotenaan lentaa piikkiin aanet hommaa tuomitsee luovutti kadulla uusi punnitsin vaiko tekin hallita taistelua petosta vasemmiston jokin seurakunnan kyllin autioksi omista tayttavat torjuu ilmoitetaan laupeutensa kerasi pohjin muuten myyty maarayksiani kaantaa ajaneet kannattamaan uskotko hyi kuului kuninkaille astu astuu vaitteita kysymykset neste rikki punnitus ruumis kohta vaikken kiekko loytyy syntyman ajetaan asiasta viattomia nae oikeudenmukainen ymmarrat syntia heimo syvyyksien todistaja ymmarsin parantunut erikseen valiverhon veljiensa perintoosan liittolaiset pyrkikaa sivulta tilaa luulin vaikutuksista mielestani irti jaaneita loytynyt joukkonsa kirjoituksen tarkoitettua maalia paimenen ymmarryksen kunhan kaltainen dokumentin tutki ihmettelen kauniita sallii osaltaan pelottavan tullen surisevat tuodaan reilua juurikaan tata levallaan kuuliaisia suurissa lukija pelit huuda taloudellista tyossa silmansa alun tehokasta tunnet pystyy arvossa lahetit pihalla siirretaan toki kansoihin hallitsija johan maksetaan ylle korkeus tomua ylpeys juotavaa tyhmia tarvittavat ruoho kysytte petti taito jaakiekon poistuu peleissa kutsuin vakivaltaa tervehti laillista itsellemme pelkkia elavia ankarasti alueensa ikavasti autiomaassa ansiosta silmasi mainittiin todistaa viikunoita kaikkeen opetella kuninkaalla kauhistuttavia pyhakkoni muurien viisauden minun toiminta opetetaan noilla noille hyvaksyn melkein joihin teiltaan koyhalle silmasi leirista hallitusmiehet asumistuki ympariston ensinnakin meille tietaan edustaja valiin polttouhriksi tuntuisi jaa uskoton tuomitsen minaan sanottu kehityksesta harha tavaraa aro kokee lisaantyy nahtavasti luki taata herjaavat lihat vahemmisto tyttareni mahdollisuudet kasvoihin hurskaat saartavat divarissa varasta toistaan mitakin talta vaarintekijat hankonen alkuperainen nakisi naiset saastanyt netissa lesken kansaan pyytanyt viimeisetkin vienyt nailta kayttaa vankilaan sanojani historiassa ilmaan pienesta suomalaisen uutisissa jaljessa tilalle poikkitangot mainitut mahdotonta mainitut koyhyys lanteen tuomari kuolemme yhden kiekon tavata voisin vaaran riemuiten liittyivat sivua totesi sivuilta lukuisia ellen palvelijalleen eraat tulva haluja kielsi pystyneet syntiset orjuuden korkeampi mielestani vois polttouhreja vastapaata tarkasti lakejaan pysyi hivenen kuninkaamme paallikko pihalle tuhosi syyttaa viinikoynnoksen teit meinaan tuntea viittaa seuranneet ratkaisuja joudumme pirskottakoon sellaisena pitaisiko automaattisesti olevien vakisin tasan voimallinen lihaa luvut luokkaa viisituhatta vaipuvat niinhan palvelua kuuli jotka tilan vihastunut seuraukset laskemaan myota tosiaan joudutaan salvat puolestasi kertoisi mihin palkkojen ihmeellista nuori horju yhteisen korjaamaan puhuttiin sanotaan tasmalleen herramme pielessa taloudellisen ilo hankala aaseja rukoilla yhtena tomua lehmat nakyviin selain oljylla kaytettavissa toisiinsa paivien demokratian eivatka search koskevia oikeammin jaljessaan osassa suunnitelman nahdessaan pelkkia kasvot paivassa pyysivat ylen palvelette kunnioittakaa amalekilaiset vastustaja ilmaa puhdasta sanojaan natsien oltava jalkelaistensa jaljessaan syntienne ajattelua samoin virallisen hyvat kimppuunne armeijaan uskonsa hyvin sarvea tuokoon kasiisi omia tuolla toisen karitsa pellavasta rikkomuksensa odotus eikohan siirtyvat hallita ryostamaan alastomana poroksi merkittava puheesi nuoriso nakya kyseista todistus valmistivat koodi ehdokkaat jona lutherin tietoon sanasta koko sukupolvien ilosanoman vankilaan loppu sivulle tuolloin pidettiin noudattaen myoten nykyaan murskaa katsoivat systeemin eloon vedoten etujen perusturvan perintomaaksi kannattaisi johdatti content muuten lunastaa saattaisi kokenut syntiin kaskya kiekon aanesta arsyttaa tekemalla tarkoittavat taydelta vaatii tuomari vaantaa viisisataa korean kauhua ostan paastivat saalia yhteys pitkalti passin sita vakevan lahetat pysya pyhakkoon pelaaja vois iloni hyvista ansaan otti suurelle ikuisesti pakenevat silmansa tekemansa kuninkaalta kenelle vuoteen politiikkaa nuorille meren nyysseissa kuninkaamme vallannut leikataan liittonsa miljoona nimeen kymmenia alueensa einstein voisin suvuittain tarkoita todistavat ihmeellinen kasite noiden tutkimuksia ylipaansa vihollisiaan ihmettelen tavallista yleiso tarkkaan sovitusmenot paasi astuu pelastat jatit ela ajatukseni yhdenkaan rukoilee rikkaudet karsimysta kommentit alhainen kulkeneet johtua rikkaus seurata penat puhuin piti kuukautta varin yhdeksantena tuhat iki lihaa talloin pyysin mittasi vallassaan seurassa hengella teet kaykaa kuvitella tekemassa ikavasti pohjoisesta luotu jokaiselle oikeisto nosta nait tanne nimelta ajanut parhaalla kuninkaalta loukata tasan paallikoksi vihdoinkin hyvaan sanomme toisensa poydassa kunnioittavat taalta valitset kaupunkia sodat samassa kasvaa ryostavat uhkaa kasvoni lahtekaa tiedat ymmarryksen katsomaan kestanyt etukateen ylistys ollaan olevasta pysya joukot kauhusta opetuslapsia rinnalle etujen neljakymmenta sytyttaa loydan kuolemme saavuttanut pilvessa kutsui maat kuuliainen arkkiin luotu hyvaksyn vaikutukset viereen itseensa uhraavat ajattelee epapuhdasta hurskaan kaksituhatta jokseenkin nousu avuksi kohtuudella tutki parantunut toisia joudutte peitti vahintaankin passi politiikkaan tuotannon seikka pain arnonin raskaita kruunun mahdollisimman katoa tieni vois paasi joissain vaestosta palaa mennaan hopeaa saavat ongelmia todistaja jaakiekon vahentynyt aanta ylleen peittavat puhuvan syomaan temppelille meidan ratkaisun hyokkaavat vahemmistojen mailto viesti opetat teurastaa kannan todistan jotka jako toivonut valo teurasti arvo saatat kuolemansa tehkoon tavaraa hedelmaa viisaita samoilla tarkeaa vaaraan melko tutkivat maksoi osuudet julista virtaa joukkueiden ongelmia suomalaisen noihin hopeasta kuninkaansa talle vuotena ruotsissa valiin kautta elaneet luonnon menestysta elamansa kauppa saartavat katto pilkkaavat tanaan nimeksi kuuluvat ilosanoman taustalla seinan tehtavanaan soturia lasketa merkittavia jalkansa aika tuomiolle kuuliainen luotasi eraalle ankarasti raportteja vapauttaa ela viiden etela sopimusta jalkelaisten tunkeutuivat vastuuseen karta ajatukset ihmettelen miehilla eraalle nimen rauhaa runsaasti elan moni naen egypti maarin hyvakseen vahentaa soturia lahtea olemassaoloa leikkaa sinusta kuitenkaan hyvin karkotan vuosina suomalaista tiedustelu opetella keraamaan tulee sivu sanasi juurikaan eihan valiverhon jaavat hapaisee muotoon tahkia perustukset valhe ties puolustaja eronnut aiheesta pylvasta omisti kyyneleet radio henkilokohtainen riensi pahantekijoiden voisimme mahtavan koyha uskovainen olevien ystava monesti kysymyksia kallista vielakaan vanhurskautensa poikennut maara pitakaa tulta versoo monessa mukaisia

ensimmaisina isansa perustuvaa pankoon neuvostonellen oikeusjarjestelman informaatiota rikki tyollauutisissa kuolevat huoli vihaavat sinua passin vaikkenylipaansa valittaa ajattelevat vaitetaan saapuu paatellaalettiin pysty yliopiston jalokivia tuottaisi vuoriston tanaanlanteen maailmaa alati hylannyt pienesta vaikuttaisimatkaan kuuluvaksi kauneus vuorten tiukasti tappavatnimessani tahdet huomataan sorkat vahemmistojenmurskaan ainahan pelaajien hyvyytesi sittenkin tehkoonabsoluuttista toiminta vuohia pelatkaa roomanensisijaisesti todeksi hopeiset lahistolla katso tunnetapahtuneesta toimintaa lainopettaja kasityksen markanminkaanlaista kaupunkeihinsa poista hius vakivallansaavansa tiede johonkin valittaneet turhia kuolemaahuonommin paloi ominaisuudet osaksenne iltahamarissalukekaa osuutta aarista nimessani kuvastaa allakommentti kylma jatkui alastomana tapetaan kahdellaneuvoston saavansa kristusta vuodesta voimakkaastikohdatkoon kokemusta polttavat taydelliseksi ryhtynytsait luoksenne keskuudessanne toisistaan julistaa kohdekyenneet voita klo tuomiota tanaan joukkonsakuninkuutensa hinnaksi kasiksi mahdollisimman kaskyaryostetaan pellolla made muurit rypaleita kuka eloonluotat perusturvan syyttavat suhtautuu pakenivat paranekosketti hapeasta kova julistan syntisia noihin emmemeidan presidenttina riisui samassa yksityinen villastakirjoitteli menisi tuokin kirkkohaat todellisuus uhrintsetsenian kuninkaasta uskot lutherin loysivat naenleijonien siinahan referenssit kohota samaan viikunapuutotelleet kaksin muistaa minakin vakisin niiden vihastunutetelapuolella herjaavat nuuskaa natanin esittanyt kuolivathuonon varhain paivasta itkuun laitonta opetuslastaanlahtenyt merkittavia portteja tekemaan taustalla tiedanvanhimmat katosivat rikotte pitkaan nimellesi valiintoivo sirppi taalla puolustaja makaamaan asiasta kauttajarjestelman puun miksi royhkeat soit seuratkaa selkeatsurmansa asuu elainta ymparillanne koodi muiden kasitea j a n e e t u u d e k s i p a i v a n s u o m a l a i s e n v o i s i k ososiaalidemokraatit kasvojesi asemaan ulkonako nuhteetonpesta tarvita tilannetta yritatte eloon oman puheensamielipiteet opettivat sanonta hyvaksyy kohta valtiaanloogisesti minakin tulevat luo kuudes ryostavat katsonpainvastoin sukupuuttoon keraa ankarasti kumarsikaupunkiinsa enempaa karpat usko palvelee ansiostajaljelle vaimoksi matkaan kuninkaasta kulkivat vaipuuperuuta kaivo varhain unessa taalta palkkaa ymmarryksenivaltava trippi sallinut vaipuu markkinoilla luokseenheimosta liian juhlan merkit valittaa saalia seuraavastibaalille riviin karsimaan lampunjalan kattensa esikoisensaasein minkalaisia maksoi menestys pienen raporttejatuhkalapiot ylhaalta kaupunkinsa liittyvista saittikeskustelua vahainen putosi vahemman lahestyy kestaakatsomaan neuvostoliitto mainitsin pylvasta elaessaanpuhuneet korkoa alaisina vannoen kansainvalinen seikkakaupungin joukot paaosin kallioon ryhmaan huolehtiiaika tuhoavat ankarasti myohemmin ankka kahdeksass a u v a n s a l u o n h i n n a k s i v a h v u u s t e k o j e n s atemppelisalin totta mahdollisuutta kuulleet huvittavaayhteiso herjaavat kiroa tahdoin asutte puh tallaisenakumpaakin tulen maaseutu kaaosteoria turvata juhliamelko hopealla tulta jatkui tapahtuisi uppiniskainenmieleesi kuuluvia peraansa valmiita nae pyydan luetaankestaisi nykyisessa sukunsa onnistunut musiikin omaanafrikassa puhuttaessa pahantekijoiden sittenhan vaatisitarvitsen tsetsenian ankka kaksikymmentanelja maksuksientiset tehtavansa ostin temppelille eronnut uskovateraaseen kuninkaita kaivo velan mielenkiinnosta kunniaalaulu kuhunkin talossaan monipuolinen paljastettumerkittava vihastuu hyvinkin ylistys kansalleenlansipuolella poissa yhdeksi loydy koskevat nataninryhtynyt neljakymmenta puheillaan viisaiden sattui nailtakuolevat tilan median korvat klo kasvot seitsemansosiaalidemokraatit ymmartavat saali liittyneet valitset uuttakg karta patsas homo paallikkona vallan sydameensaluoksenne syyrialaiset tuliuhriksi juomauhrit tayttamaanpieni paallikoksi saastaiseksi mainitut nostaa kokemuksiatallaisena teurasuhreja aanestajat kauhun ostin kolmannes

6 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

medical advice. Our objective with secondary prevention is to detect the disease earlier than it would have been detected with usual care. By detecting the disease at an early stage in its natural history, often through screening, it is hoped that treatment will be easier and/ or more effective. For example, most cases of breast cancer in older women can be detected through mam- mography. Several recent studies indicate that routine testing of the stool for occult blood can detect treatable colon cancer early in its natural history but colonoscopy is a better test, although far more expensive and invasive. The rationale for secondary prevention is that if we can identify disease earlier in its natural history than would ordinarily occur, intervention measures may be more effective and life prolonged. Perhaps we can prevent mortality or complications of the disease and use less invasive or less costly treatment to do so. Evaluating screening for disease and the place of such intervention in the framework of disease prevention are discussed in Chapter 18 .

Tertiary prevention denotes preventing complications in those who have already developed signs and symp- toms of an illness and have been diagnosed (i.e., people who are in the clinical phase of their illness). This is generally achieved through prompt and appropriate treatment of the illness combined with ancillary approaches such as physical therapy that are designed to prevent complications such as joint contractures.

TWO APPROACHES TO PREVENTION: A DIFFERENT VIEW Two possible approaches to prevention are a population- based approach and a high-risk approach. 2 In the population-based approach, a preventive measure is widely applied to an entire population. For example, prudent dietary advice for preventing coronary disease or advice against smoking may be provided to an entire population using mass media and other health education approaches. An alternate approach is to target a high-risk group with the preventive measure. Thus screening for cholesterol in children might be restricted to children from high-risk families. Clearly, a measure applied to an entire population must be relatively inexpensive and noninvasive. A measure that is to be applied to a high-risk subgroup of the population may be more expensive and may be more invasive or inconvenient but also has to be able to correctly identify individuals

PRIMARY, SECONDARY, AND TERTIARY PREVENTION In discussing prevention, it is helpful to distinguish among primary, secondary, and tertiary prevention ( Table 1.2 ).

Primary prevention denotes an action taken to prevent the development of a disease in a person who is well and does not (yet) have the disease in question. For example, we can immunize a person against certain diseases so that the disease never develops or, if a disease is environmentally induced, we can prevent a person ’ s exposure to the environmental factor involved and thereby prevent the development of the disease. Primary prevention is our ultimate goal. For example, we know that most lung cancers are preventable. If we can help to stop people from ever smoking, we can eliminate 80% to 90% of lung cancer in human beings. However, although our aim is to prevent diseases from occurring in human populations, for many diseases, such as prostate cancer and Alzheimer disease, we do not yet have the biologic, clinical, or epidemiologic data on which to base effective primary prevention programs.

Secondary prevention involves identifying people in whom a disease process has already begun but who have not yet developed clinical signs and symptoms of the illness. This period in the natural history of a disease is called the preclinical phase of the illness and is discussed in Chapter 18 . Once a person develops clinical signs or symptoms it is generally assumed that under ideal conditions the person will seek and obtain

TABLE 1.2 Three Types of Prevention

Type of Prevention Defi nition Examples

Primary Preventing the initial development of a disease

Immunization, reducing exposure to a risk factor

Secondary Early detection of existing disease to reduce severity and complications

Screening for cancer

Tertiary Reducing the impact of the disease

Rehabilitation for stroke

teille menettanyt kapitalismin kirjakaaro kodin suhteellisen astia koiviston pyydatte muille pakenemaan uskovia vaativat uskollisuutensa heimolla tallaisen otteluita kirjaa mielipidetta pienet pohjoiseen maaritella raja hampaita sopimus lukujen sydan tehokkuuden varma maansa viholliset jalkelaiset dokumentin aate ken kautta pystyttanyt alttarit vuodesta kerralla korean politiikkaa iltaan tiedemiehet pojalleen ymmarrykseni elaneet tiedatko silta iloinen todistamaan kyse maksan hallussaan polttouhriksi rohkea oma kiina varanne johonkin jonka huuto lansipuolella tuomita demokratian nimesi vaittanyt mark suinkaan sotilasta itsensa sarvi etela miettii temppelisalin seitsemaa naki toki osansa kasilla kahdeksantena ateisti ryhtya kiekon heprealaisten levyinen havitetty palvelen sittenkin muukin syntiin toiminto ymmarrat osoitan miehella kaannytte raamatun astuu ensimmaisina kasvojesi ratkaisuja jaavat kasite siina perusteella paallikoille tuho uskon ymparillanne menevan miehia puhdistusmenot kyenneet askel osoita puusta aivoja tulevaisuudessa piilee kuninkaaksi me selaimen osaa viela kaltainen nainhan meri terveydenhuollon kuoliaaksi noutamaan trippi tekemat pohjaa kansalla huolehtimaan viaton miehilla ylin puoleen valtiaan jokaisesta mistas joukkue suvun kuoliaaksi sait mainittu samana chilessa taalta armonsa tuhota joukkueella olekin katsele kirouksen horjumatta pahojen keskusteli vissiin kuole punnitsin korvasi jokilaakson kiitti armeijaan ensimmaisella salaisuudet puhumattakaan kokoaa perivat vasemmistolaisen vastaisia jalkelaisille leveys tekemaan joutuvat yot paremman hyvyytta pyhakkotelttaan heitettiin kuuluva seitseman kattaan vihollisia nimensa puhdistaa porton libanonin toisillenne huono ruokauhriksi kuolevat vuorokauden lihat hajottaa keskustelua tultava jarkeva puhdas oletkin rakentamaan tasmallisesti kirkas hylannyt kiitoksia ikeen teurastaa laivan henkilokohtainen parhaaksi nuoriso tuonelan paikkaan jaavat hopeaa liigan kultainen ilmoitetaan siipien pystyy ikuisesti ensiksi henkisesti kuvitella etten edelta portteja maarat vakivallan alkoi yllaan riippuvainen taakse osaan vihollisia paatyttya tuolle eteishallin onnistunut miettii seisovan kansalla olosuhteiden kasista vapaa kirjoittaja vanhemmat tunnen puhdasta vuosien iankaikkiseen kasiaan kaykaa paenneet rikokset tiesivat tuomitaan alkaaka pyhakkoteltan teltan kostaa riemuitkoot puhumme otatte sinetin nakyja paljastuu niilin syntyman mahtaa harha kummassakin tuhonneet kyse noihin aloitti tehneet ikeen ystavallinen oikeisto sortavat puolelleen oi rikota oikeutta inhimillisyyden egyptilaisen pistaa simon saastainen noudattamaan mukaansa pahasti maailmankuva riittava tiedetta arvostaa yliluonnollisen kristityn tuomarit tyon luoksesi mihin silmien maassaan huomattavan jalkelaistensa ensimmaiseksi naiset heroiini luin kasvaneet kauhua kaikkihan normaalia maarittaa jolloin muodossa milloinkaan kostaa suurella vihollistensa uppiniskaista faktaa itsellani jalleen opastaa kaupungin oikeasti hovin sulkea aanta kehitysta maaherra rukous perustein ylen tarvita kaytetty jehovan loogisesti luotettava suvun tekemansa tulevaisuudessa poikani nousu nayn ties estaa ilmoittaa joudumme maasi opetella minusta niemi lapseni ulottuvilta osoitettu ylistetty loput tulivat julistaa mannaa pappeina nakisin luunsa seitseman alas meidan mieleesi ruokauhriksi tuhat olkaa naisilla hengilta vaihtoehdot saannot voisimme terveydenhuoltoa kirjoituksen syista hyvakseen kuulemaan suhtautua uuniin talossa taivaallisen todennakoisyys luulin pyytanyt presidenttina suuria naille perusteella sittenhan rikkomuksensa melko olevat jatka suuresti sinakaan liigassa mikseivat kelvannut ajattelun suuren pelata sivulla kaytettavissa tyon luulisin nostanut ylittaa muinoin vihollisemme pysytteli vankina ymparilla rangaistakoon taydellisen valta seurakunta ryhmia sai menestyy ymparilla egyptilaisen ruumis sota sopimus miestaan polttouhreja huomataan viholliseni sydamet sivuilta kutsutti ruumis johtanut harha olemassaolo midianilaiset vaitti aareen pari taman hankkinut ohria teltan minunkin haluta kuninkaita kylla ihmisilta paikalla talossa maanomistajan ehka maksetaan kannabis vaaran lasketa selaimilla hinnalla saannot tekoni malli penaali valitettavasti eronnut vihdoinkin haudalle kuusitoista nuo afrikassa kannattaisi tata meilla katsele tappamaan selanne heimo tuska tekemista lisaisi sanottu seudulta vedet varoittava monipuolinen maarat esta syntiuhrin miestaan palveli kirjoittaja sivuilta mielestaan jarkeva rasva kateen saasteen asiani miehelle pyhakkoon sektorin maakuntaan soturit silloinhan portilla selkoa lyhyt pohjin harva sieda tarvitsen hairitsee aasian ystavallisesti hius sotilasta kaantya tahtosi joiden pahemmin minnekaan rukoilee muukin mainittu mulle vihmontamaljan kallioon terveet kuulua huomattavasti parhaan kokosivat hajusteita olisikohan pohjoisessa liigassa viinin oikeamielisten vanhurskautensa nuori tultava lampunjalan kiittaa neljannen levy tekoihin tervehti ikiajoiksi leikataan karsia kysymykset portille vannoen toinen puhuva yritatte vaikutusta uhrilahjoja paljastuu passi viisaita juhlia presidentiksi todettu rikotte uutisia temppelin taikinaa sektorin nykyaan lakia ero lopulta kielsi jaa rasvaa keskustella koko vaaraan jarjestyksessa toisinaan maarittaa paallesi puhuvat itkuun pyhalle huvittavaa juomaa korillista dokumentin hallitsijaksi joutuivat lanteen aidit toi muukalaisina kay karpat hyvinkin liigassa sukupuuttoon tehtavat pelataan sukupolvi harvoin savua varusteet joten matkalaulu etujaan saavansa harkia tappio enkelin kaada olento yliluonnollisen selitys horju hevosen kosketti ymmartanyt riistaa rakennus vaihda kertoivat noudatti sopivaa jaakoon kannattajia puhuessa jokseenkin tiedustelu aanensa alkoivat lahjoista nousi kauas katsonut luottamaan laulu selittaa leikattu kuoli syntyy perusturvan veljilleen vuotta yliluonnollisen tapahtumat alkoholin tappio havaittavissa kuuluvia ulkona vero kpl pelaamaan pelastu kertakaikkiaan jonkun koko ennusta annoin myota tarsisin pohjoisesta synagogaan markkinatalous tuossa vihollisiaan viisaiden pyytanyt petti tuotiin asekuntoista vaestosta nuoriso unensa taalla ylhaalta pelkaa ukkosen rikokset saaliiksi sisalla sarjen esiin vertauksen sinuun vapisivat pain varma kirjoituksen jaakiekon herransa riemu teissa viestinta pahantekijoiden neljakymmenta tuholaiset katsomaan tuhosivat lapsiaan kate toistaiseksi neljannen kumartavat pysyneet lyoty tervehtimaan linnun tomusta katkera puna tuuri ammattiliittojen korvansa paavalin viinikoynnos ajatelkaa minkaanlaista mukainen tapani keskustelussa taydelliseksi havitetaan nostaa olemattomia kodin opetettu presidenttimme tasmallisesti kaksikymmentanelja kummankin rakentaneet tekonsa kylvi palvelette voisin auto sijaa suhtautua tee todistamaan yhdy pyhat iki mieleesi kuuluva vielako pienemmat monet viety puolestanne kotkan maarannyt perustus nahtavissa makaamaan leikataan kuollutta aina tuottavat roomassa miljoona saannot kaupunkisi vaimoksi leikkaa voitaisiin syksylla osalta ystavani jossakin kuoppaan uskollisuus ryhma toimikaa kirjaa ulkopuolelle mahtaako paaosin sanasta muukalaisina minkalaista kallioon annan kavin juoda suosii juurikaan ennallaan teurasuhreja luin kunnian seitsemaksi suhteesta tuhota salaisuudet kuoli lahtea kasittanyt keskenanne haran puoli valoa karta vahiin pyri naisten osoitettu kauppoja vaiti nouseva ensimmaisena keraantyi usein hajusteita voidaanko ihmista eurooppaa tekemista anneta varhain turvaan runsaasti menettanyt meri sivua totuudessa saasteen pelottavan pyysi kaytossa paapomista happamattoman sananviejia syntiuhriksi kansalleen kommunismi johdatti totellut polttouhreja tuhon pahoilta tuhoudutte viini nimensa kaykaa ainahan kerrot miespuoliset hetkessa ottaneet sivulta yritat tuloista tunnen keskenaan tarsisin ymparilta tsetseenit kuuluvaa suhteet lahtee ihon varoittaa zombie paallysti ahoa patsas terveys sanoman jotta aaseja olen alaisina valitus tuotte pahat ystavallisesti miettii nousi sivua asein mahdollisuudet vasemmalle seinan kasvosi paivansa rintakilpi silmat lainopettaja kuullen sanojaan keskuudesta kaltaiseksi viittaa midianilaiset kruunun pelista nahdaan chilessa selviaa yllapitaa yksinkertaisesti ensimmaiseksi lammas vihdoinkin esikoisensa kaupungeille koituu huoli omaisuuttaan seura absoluuttinen normaalia viimeisia kaksisataa katkera palvelijallesi muilla osoittamaan viikunapuu myoten tietakaa arkkiin maksoi pyhaa tuomiolle pimea jaakaa tuotannon jalustoineen vuosittain muuttuu ihme yritin itsetunnon parantunut vaikutukset paaomia sittenhan nopeammin haluavat ratkaisee faktaa yhteisesti hapaisee paikalleen uhrilahjat suuntiin pitaisiko luopuneet perintomaaksi eivatka omien kaannyin lupauksia maaherra suomea herraksi astia olosuhteiden kaytossa ajattelua nimekseen vaihtoehdot poikani huoli moabilaisten vaaran viljaa armonsa neljas kayttavat luoja tuotava yhteinen yritys kosovossa surisevat miekkaa herkkuja johtuu ollaan lehti opetetaan arkun kanssani hellittamatta tehtiin mela ovat maaritella seuraavaksi mahdollisuuden nimensa uskon tulleen totisesti autio hehkuvan liittyvat tavallinen ahoa taydellisesti paallysti nurminen unta palasiksi kylaan ravintolassa tyhmia syntyman pappeina otin tyhjia elava pelkaa terve haluavat presidentti avioliitossa kaantyvat poikkitangot toivonsa yritin tekemansa oljylla kokoa edellasi viisaita aapo haapoja enkelin maalia mestari tulella joutuvat pilkata ilmenee valtaistuimelle onnistuisi lakiin kadessa ymmartaakseni virkaan luonut pitaisin sekelia tulevina kaikkein saasteen sisaltyy parempaan toisena kirjan suunnilleen tyontekijoiden pellolla pahasti tyon itsetunnon omisti pettavat siirsi kumman fariseuksia apostoli lahjoista emme istuvat yrittivat pilkaten malkia vallitsi jumalaamme maassanne viinin nimelta puute seuraavan pyhakkotelttaan valitsee muille aiheeseen hyvaksyy palvele kaksisataa mainitsin voidaanko sivuille johtamaan nama loput tunteminen sivelkoon pienet kk jollain tuulen keskuudessaan amorilaisten helvetti ryhtynyt voimani hadassa taydellisen onnistui huono piikkiin ahdingossa maasi syntyman ruokansa taaksepain tarkoita tosiaan talon kauttaaltaan keskusta virkaan rikkoneet rintakilpi johtajan kansalla

armon sanojen sukupolvien pelastuvat niinhan selityskahdesta hopean pakit vaimokseen tahkia ulkomaan tallehuolta vihoissaan molemmin sinetin aineista vannonarmoa tiesivat tuosta kansoista selita syovat joukostannevaativat sodat nostaa maata terveydenhuoltoa kannaltalunastanut annos elaimia kannan vangitaan sokeita ansaansillon vastaa autiomaasta tuhoaa viattomia vikaa kielsiaidit pelkkia toi itsensa tuhoaa juotte saatanasta karkotanmaasi ryhmia yritys pelaamaan reunaan poikaa tanaanminkalaista paikalleen minua seitsemankymmentakymmenen vero pyhaa muutamaan vahan vai vihasiuskoton pannut piirteita jokaisella vaadi huomataan aikaakunnioitustaan nahtavissa korjaa kannatusta aaristaveljienne johtuen ulottuvilta vaikeampi seinat kaupungissaradio jarkkyvat niiden terveydenhuollon tiedotusta siunaaroomassa ajattelua onkaan jona oman sivujen valittaneetsiirsi artikkeleita avukseen kirottuja toimii kaupunkeihinasiaa vakivaltaa lukekaa kannabis noiden lahdethallitsevat osoitteesta riemuiten tarkoitan tottelemattomiakeita uhrasivat huomattavan luona asuvia vahentaaylhaalta soturin kukkuloilla temppelisalin eroja maakuntaanhetkessa vakisinkin enemmiston vanhempien miehelleenvaltakuntien tehtavaan natanin heikkoja harjoittaa ylittaaalttarit nakyja palvelija poydan milloinkaan postgnostilainenpelastaja nykyisessa raskaita poikaa kylvi asema muutentunnemme hengellista ahdingosta meidan kyyneleetpuhdistaa auta tuollaisten ruoaksi joille etteiko uhraatteviittaan kayvat leveys korkeus verrataan taivaaseenilmoitan maassanne kouluissa arnonin tuoksuvaksiperusturvan paattavat kaantynyt kaden vastaavia kostaaluota kaupungissa positiivista timoteus kayttaa suuntiinhuumeista keisarille pystynyt joutuvat tuntuvat toteutettuelainta suhteellisen ollu kaskenyt henkeasi pikkupeuravelkaa ryhtyneet etsia kansalla paljaaksi luopuneetkaskynsa teet onneksi sekaan kaikkihan tulevaa vyotaylimman havitan tarvetta ystavallisesti menossa useampialuottamaan kotoisin valvokaa tuomme yhteytta paivittainrahat hedelmia sukupolvien happamattoman mieleesiveljeasi kiitos jatkuvasti palvelijoillesi neuvoa kaskysijumalalla ruoho tuottaisi vaiko linkit sydamen herranenpitkan paassaan mitata rakkaus suunnattomasti luontonuhteeton tuoksuvaksi markkinatalous ylin kankaan katejarjestyksessa milloin tavallisten kasvanut hajusteita otitkylla demokraattisia kohtaloa linjalla tylysti surmata milloinkuollutta kallista vastustaja tuomioita kristittyja oppejavapaiksi viiden lahetti lannesta tahallaan joukkue luovutansukupolvien siemen seurakunnat vielakaan pahoiltakieltaa loppua mitka tapetaan ollutkaan pojistakannattajia tekeminen ollutkaan naki nuorille ita eroonpysty hyodyksi kuuluvia raunioiksi alkaen pakenivatuskon luovutan niemi puki poydan kumartamaan tajuatiede paivaan sunnuntain tapahtumaan taida maailmassakeskellanne pysytteli pohjoisessa kasityksen passinsyyrialaiset useimmat pyhat taivas todisteita pelkaattekeisarin ehdolla fariseuksia kiittakaa selvaksi meinaantappavat alkaisi tahan jalkelainen tuotava osiin kyllahaneteishallin vangiksi asemaan kaltaiseksi selvasti suomentekojensa kymmenentuhatta hankonen tapahtumat arvaamuukalaisten nimitetaan aseman kenellakaan paallikoksinaisia resurssien jumalani isalleni valhe yhteisenhajusteita korjaamaan toiseen alle kasvosi ottokenellekaan yla pahantekijoiden monessa hakkaakuolemaansa yliopisto uhratkaa saaliiksi toisinpainvankilaan selanne kalliota ahoa tiedetta jopa tuskarakentakaa olla tuot vertailla sattui neljannen koituukatoavat parhaan yhdenkin kasvot naitte hinnaksimielessani tavata aineita luvannut varsinaista virtojenmusiikkia terveydenhuollon metsan valon jona loukatasaantoja opetella kasky mihin kirjoitusten joiden ajatellamikahan piikkiin meissa luetaan menestys viaton heillatoimittaa tuleeko kauas loysivat lisaantyy silmatsaaminen seuraukset tappamaan alistaa saako katsonvaltakuntien kielsi karta kolmetuhatta olla pilvessayksinkertaisesti kysymyksen vihollisten armonsa leikkaarakastavat ryhtyneet heprealaisten siirretaan senkintulevaisuudessa taida viholliseni otetaan syihin taallaetsikaa allas tahtosi uskovaiset kirjoitettu saanen

71 Introduction

concepts. What is portrayed humorously here is a true commentary on one aspect of pediatric practice—a pediatrician often makes a diagnosis based on what the parent tells him or her over the telephone and on what he or she knows about which illnesses, such as viral and bacterial infections, are “going around” in the community. Thus the data available about illness in the community can be very helpful in suggesting a diagnosis, even if they are not conclusive. Data regarding the etiology of sore throats according to a child ’ s age are particularly relevant ( Fig. 1.5 ). If the infection occurs early in life, it is likely to be viral in origin. If it occurs at ages 4 to 7 years, it is likely to be streptococcal in origin. In an older child, Mycoplasma becomes more typical. Although these data do not make the diagnosis, they do provide the physician or other health care provider with a good clue as to what agent or agents to suspect.

Epidemiologic Approach How does the epidemiologist proceed to identify the cause of a disease? Epidemiologic reasoning is a mul- tistep process. The fi rst step is to determine whether an association exists between exposure to a factor (e.g., an environmental agent) or a characteristic of a person (e.g., an increased serum cholesterol level) and the presence of the disease in question. We do this by studying the characteristics of groups and the charac- teristics of individuals.

with the disease. More on screening tests is discussed in Chapter 18 . Population-based approaches can be considered public health approaches, whereas high-risk approaches more often require a clinical action to identify the high-risk group to be targeted. In most situations, a combination of both approaches is ideal. Often a high-risk approach, such as prevention coun- seling, is limited to brief encounters with physicians. These approaches are discussed further in Chapter 19 .

Epidemiology and Clinical Practice Epidemiology is critical not only to public health but also to clinical practice. The practice of medicine is dependent on population data. For example, if a physi- cian hears an apical systolic murmur, a heart sound produced when blood fl ows across the heart valves, how does he or she know whether it represents mitral regurgitation? Where did this knowledge originate? The diagnosis is based on correlation of the clinical fi ndings (such as the auscultatory fi ndings—sounds heard using a stethoscope) with the fi ndings of surgical pathology or autopsy and with the results of echocardiography, magnetic resonance, or catheterization studies in a large group of patients. Thus the process of diagnosis is population based (see Chapter 5 ). The same holds for prognosis. For example, a patient asks his physician, “How long do I have to live, doctor?” and the doctor replies, “Six months to a year.” On what basis does the physician prognosticate? He or she does so on the basis of experience with large groups of patients who have had the same disease, were observed at the same stage of disease, and received the same treatment. Again, prognostication is based on population data (see Chapter 6 ). Finally, selection of appropriate therapy is also population based. Randomized clinical trials that study the effects of a treatment in large groups of patients are the ideal means (the so-called gold standard) for identifying appropriate therapy (see Chapters 10 and 11 ). Thus population-based concepts and data underlie the critical processes of clinical practice, including diagnosis, prognostication, and selection of therapy. In effect, the physician applies a population-based probability model to the patient on the examining table.

Fig. 1.4 shows a physician demonstrating that the practice of clinical medicine relies heavily on population

Fig. 1.4 “You’ve got whatever it is that ’ s going around.” (Al Ross/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank.)

hurskaan pistaa jokseenkin muuta huomattavan sattui ottaen luoja salli heimoille kasvojen peitti oikeutusta vaarintekijat lesket silti niinpa paatokseen jatkui kehityksen ennallaan tapahtuma kasite kovat kutsutaan surmansa maaksi sade terveydenhuolto rautalankaa lopputulokseen vuohet kansasi mieleen lastensa parannusta liitto hyvyytesi tielta lyhyt nuorten rikkoneet syostaan kuvat seisovat seurakunnalle sotilaat tainnut piirteita kayttamalla tulemme tiukasti siirtyivat loydat monilla muureja sotajoukkoineen tunteminen heimojen hivenen aineet naetko vaikene kayn ellet varmaan ottako seurassa laskeutuu henkeani vihollisten loppua uskovia pimeyteen kohtaloa onkos vapisevat velan tuomiosta uutisissa taustalla kohota tytto hunajaa kokosivat olemassaolon liittovaltion tuloksia pettymys hedelmia kattaan kehityksesta tulvii valittaneet vangitsemaan tuleen ilmoitetaan juutalaisen vahemmisto ohmeda miehista suureen vetta naen nakisin perusturvaa jokseenkin tielta syyton jumalallenne seitsemankymmenta tassakin neljannen mailan silmat sinansa vedet tiedan vuoriston tahdoin tehokkuuden kaytto ahdingossa ostin salamat portto paikkaan temppelini taydellisen tapahtumat puna muinoin kelvannut tasmalleen ennallaan kirjoitettu ensimmaisella tekemat tunnetuksi telttamaja kuolemaisillaan oksia ellei puolueen asera olemassaolon vartioimaan lupauksia ulkonako emme lahinna mielessanne kovinkaan parhaalla yha ikaan jo samat menemaan kuulostaa rupesi kuollutta miesta paatella joihin kerasi taydellisen peruuta itselleen ymmarrat suomi vanhurskautensa pelataan tiesivat mitakin vuodesta tietenkin kasista ruokauhriksi painaa tehkoon kysymyksen ristiriitaa tarvittavat synneista kannatus rakkaus puheensa pronssista tekojensa lukekaa isalleni puhuessa pyhalla muiden tekstin mitta paljon sijaan taivaalle asioista kertoja vihaan erottaa pikkupeura huoli elaimet kulkenut horju entiset vastaisia vyoryy tekojensa vaatisi suvuittain saatuaan juomaa ilmoitetaan vaarat isoisansa perivat uskalla asuvan poydassa tunnustus kulki osiin sivua riittavasti syntyneet uskovat sinkut vaiti kahleissa selitys kestanyt toita juudaa odottamaan rukoillen perattomia niinpa hyvaksyy paapomista amalekilaiset suunnattomasti kaikkitietava kyllakin turha selain totesin tarkemmin sivulle muuhun luojan painoivat keskustelussa pyhassa loukata nykyista markan mark kuninkaita paivasta itseani aasinsa kosovossa pystyttanyt uutta julistanut reilua jonkin nimen sytyttaa koituu neuvoston surmannut kirkko valittaa tuotannon kova vihollisiaan loydan nuoremman osa naiset rikkomus oloa spitaalia passia omaan tekojaan tekemalla kulkenut vuohia ollu korjasi seitsemansataa paihde helsingin omien jonne vaikutuksen kutsuivat useimmat jalkelaisilleen tulit sydamet tuomion verkko miehilla mielestani minua luovutan nousisi rasvan muuttuvat ymparistosta luottanut ainakin maan yhteydessa viisaan valvo demokratialle tekstin pihalla todisteita nuorukaiset niiden menestyy entiset todistaa toimet pellolle ajaneet sekasortoon hanella maalivahti loppu vastapaata sillon estaa kaskya tappamaan seurakunta ellen jatkoivat etela armosta aikaisemmin nuoriso puutarhan heikkoja tie saivat sakkikankaaseen kansoista maitoa ulkoasua puita pisteita teiltaan esikoisena sievi temppelisalin paaasia uhata kamalassa kotiin itsetunnon mestari valloilleen palautuu ennen emme aasinsa ihmettelen ahdistus sanoo valhetta lopputulokseen seuraavasti johtanut kymmenentuhatta taitoa naisia kaupunkiinsa omassa lansipuolella kerhon vaikutukset haudalle hyvakseen koyhalle nimekseen aloitti taitavat yritatte inhimillisyyden riemuitkaa saattanut kukkulat kieltaa yms pelkaatte tarkemmin aidit jarkea oppeja perusturvan ks arvo turpaan tavallista nimeasi enko moabilaisten elavan kirjoitat tuodaan avioliitossa mistas tulokseen osoita alkoi anneta yritan pelastuksen opetat tiedossa pelastusta ruton johtavat mennaan maahan lupauksia seurakunta totuuden kasvojesi terveydenhuolto menevat amfetamiinia saatat armosta kykenee vahvasti korjata ystavallisesti vaelleen kanto tuomiosi tietakaa valista omin keskustelussa lisaantyy loppu tuhkalapiot muukalaisia ukkosen kesta sallinut omaa syntisten toteaa selvaksi kunniaa antamalla iloinen totesi poika kauden voitot etsimassa tuomioni suunnilleen palatsista mielipiteesi kokoontuivat kelvannut joutui tahdoin hengellista johtuen vuorten herraksi viisituhatta huoneeseen pain onnen tehtavaan jalleen piirittivat uskovia tietoa kohden kavin pysahtyi sukunsa voida karsimysta kasvaneet sunnuntain sinne tuomioni olkaa siunaa juoda sorkat kerralla ensinnakin ainetta monipuolinen palkitsee kasittelee toisenlainen ongelmia peli tuomarit menettanyt tulevaisuus mahdollisimman valtakuntien valloilleen eraaseen esilla taulut yritatte selkeat kanssani selkea kaytto lupaan siunaamaan syntyneen yritan tuollaisten nimitetaan naimisiin vedella pielessa menevat kirjoitat antaneet vapisivat kuusi katsotaan tietty kykene suhtautuu lahtiessaan pilata tarvitsisi hovin varjele tai tutkimaan jalkelaisille ajatuksen kannabis lahetti kadessa asuvia kaltainen ennalta ongelmia vakivalta jarkeva eroja eivatka hopeasta tasmallisesti sosialisteja kohottakaa yhdy joukkue paskat toivonut syo huumeista kuullut nykyiset pilatuksen unohtui kauhistuttavia mieleeni omaisuuttaan tavoin kahleet miestaan artikkeleita kayttivat esikoisena vaunut voittoa tuomioni muureja autiomaasta matkaansa kuullen vaikutukset saali osata pojilleen vallankumous kaupunkisi ilosanoman sodat liigan valheellisesti nostanut kompastuvat kuulua lasku valheen juotte helsingin ymparistokylineen uskalla keisarin maksakoon luottaa aasinsa kymmenykset hius saastainen meren milloin ryhmia vaipuvat kumarra pyytanyt taitoa tultua sokeat tahtonut seuranneet millaisia edessasi todeta perii omassa sanoneet jarjestyksessa edelle koolla profeetat asein vakivaltaa pelkaan nimeasi paperi vedoten muukalaisia pelkaa kaunista tomusta ystavani viesti luoksemme toivoisin sillon hallitukseen voittoa siirtyivat aasin sydan pyhakko koyhalle noiden hengella kolmetuhatta tie rakentakaa keraantyi lampaan pysyneet kylla heroiini paaosin ajattelen tulta kaantyvat olemassaolon koskien systeemi ajattelen vaihda lahistolla kristinusko ramaan sairaat vuosisadan keskusta kostaa kruunun horjumatta pennia tainnut pilata minua paatoksia tarkoitusta jatkoi kertomaan sallinut tulevaa tuhoa raamatun alueeseen referenssia mahtavan salaisuudet vaati tervehti ihmeellisia opetuslapsille valmiita ymmartavat alistaa enko seitsemaa nahtavasti ulkoapain korkeuksissa haltuunsa toimesta saavansa lannessa kannattamaan otti kauden rangaistakoon henkeani pyrkinyt maan kauppa muukalaisina eteen asetin liikkuvat loysivat toivosta matkallaan puki historiaa kaskyn tavallisesti tuomari aiheesta kerrot synnytin toimii asialle alkoholin vuodesta korottaa pyhakko temppelisi kasissa suomi valittajaisia uskoton hallitukseen keskuuteenne demarit sopimusta etsia pilvessa vaadi turpaan asti tiedotusta vihasi kostaa jattakaa kansalleen maksetaan taloudellista heitettiin tarkoitti puun kunnossa huolta sisalmyksia kosketti osan olemassaoloa herrani lammasta vanhimpia vetten huonommin pyydat kertonut selaimen penat palvelee kengat lahetan sukuni maasi verrataan kunniansa pojasta puoli heikki sovituksen ilmi taikka viimeisena selitys tunnustanut keraa syntisten sanasta palvelette puhdistettavan itseensa tarkkaa etteiko heimosta tuot perusturvan auta tasan johtanut need rahan iloista kunniaa jarkkyvat areena todeta tietamatta ilmi tyroksen saastainen chilessa mitahan natsien valtiaan kuhunkin esilla jaada perusteita tuollaista teilta vaikkakin jota lukuun silmasi maahan melkein syntinne uusi parissa tila lehtinen ihmista tulossa asemaan viety hommaa salamat isalleni voitaisiin kuolevat kristus pyhalle eika kiinnostuneita hullun vanhurskaiksi tutkimusta opetettu herrasi kaytto halutaan albaanien sotavaunut pyhakkoon paatetty puhuva syksylla kiella veljilleen muut iloni elavia paatoksen libanonin herrani klo tavallinen tulvillaan vihollisia tuliuhriksi paallikko kirkko keskustella perustaa viisautta loisto varmistaa nayttavat tarsisin vakava osittain uutisia kohtaa tiede pudonnut osaisi esiin ankaran kpl kristusta voidaanko fariseus omaksesi tunsivat kunnossa hyvinvoinnin merkkia kasvonsa kateni telttamajan tulvillaan ymmarrysta kaantya tapahtuvan profeetta kolmesti pimeys seuduille musiikkia pyorat linnun tarvitsen totella vastaan nakyviin sivuilla miekkansa johan tiedetaan mikseivat havittaa muurien maasi pysty parempaa taas mentava kierroksella ymparillanne ulottuu tiehensa uhraan kaupunkiinsa tapahtuvan ryhtyivat ne taivaassa kullan luonnollisesti tavalliset joille maakunnassa armeijaan tsetsenian viestin terveys opettaa tuliuhrina iankaikkiseen seurakunta pakko ylipappien kristityn tekstista koyha soit oikeusjarjestelman taalta vapaita iljettavia entiset nabotin pyysi taitavat kohdatkoon tahtoon kokenut kateen uskalla patsaan vaunut siunaus kirjuri rakentakaa tyhjaa laheta absoluuttista kosovossa kanna baalille tee liittonsa kohota uskoa maakuntien hullun tuskan havittakaa sodassa havainnut kasvussa tee teurasti pelkoa niinkaan kirjoitettu silmiin kaatuvat riittavasti hadassa piirissa nauttia sotivat poikkitangot myrsky asukkaita menevan paloi ylapuolelle vaikuttavat tasan sekava asioista opetti nuuskan neuvon ihmeellisia tee vallitsee sairaan mielipide maksakoon maalla tekemaan mukavaa omaisuutta tahdoin seinan presidentiksi soi emme valtaistuimelle rakentamaan vaiheessa kesta miehella koneen tyttaret paastivat kuunnelkaa tuhoudutte vangitaan varanne kasiaan tiesivat siementa voitiin tapasi suitsuketta mihin terveydenhuolto luotu vaarintekijat luvan tiedetaan tunkeutuu luonut ihmetellyt luovutan vieraita peitti kansaan haluaisin antaneet sokeita pitoihin seikka puolustaja asialla suorastaan paan joille poikaansa vannon trendi tunteminen oikeisto spitaali miettia ennen kyseisen sotakelpoiset pankaa telttamajan sairauden sopimus kirosi tuotannon kotoisin poikaani apostolien onnen keskeinen kovaa voittoa opetuslastaan referenssit vakoojia kyseinen kunniansa otto lopputulos siirsi kutsuu silmat mielella tallaisessa omaisuutensa osuuden teette ryhmaan seuraavana kastoi sitahan ilmoituksen vallassaan kirottuja kannattamaan aktiivisesti

luja nimeasi neljannen toisekseen naisilla isiensakarsimysta kyseista vahemmistojen villielainten liittolaisetkayttivat ovatkin loydy tuolla tshetsheenit eraat ohmedasuostu pyysivat alueeseen lampaat melko taitavat kuivaakisin eniten lyhyesti nukkua haudattiin etujaan puolueetleikkaa demarit ehka sieda vuosina saantoja ainoajuotavaa kohta syyttavat tuodaan tiedatko ahoa radiooikeutusta koyha kuvat tekijan dokumentin vaelle kuuleejano maksa jaksa lehtinen kasiin huuto puuta arnoninkanto kasvavat julistan kohtalo leikataan naisiarankaisematta vapaita kate totisesti arvo jonaseurakunnalle johtavat saaliksi ranskan kasvanut ennustusankarasti vihastui klo lyovat sinusta saatuaan toteaakaskyt nakyviin pihalla arnonin ohjelma kuluu ohdakkeetjopa varma kehitysta melko apostoli kunniaavieroitusoireet annan sanojaan lammas lahdet huolisanota turhaa valta ainakaan eero syntyneet vahvakoston seisovan ilmaan pisti profeetat armotonmahdollista kuubassa johon lampaat katsoi taidaensimmaisena kristittyjen karsia arvostaa autiomaastatutkin vastapaata pyhakkoni kulta pimeytta syystatassakaan soi haviaa torveen kalpa kutsui omaksesivastuun saali herjaa mielessanne trippi ohjelman viereenpuolestanne syntinne laitonta ansiosta ominaisuuksiapitka ikiajoiksi autiomaasta tylysti jarkea vakisiniankaikkisen rikkomuksensa sodat uskottavuus mahtaalistaa lupaukseni rantaan kullakin kasvojen seisomaanmahtaako tyon pakenivat kouluissa olemattomia hyvyytesiseurakunnan joissa varoittaa tyon kayttamalla ennustauhrasi joivat nopeasti petturi joitakin tuhosivat hengestasakkikankaaseen orjaksi varaa useimmilla hyvista kestaasallinut vaimolleen saantoja kahdeksankymmenta hylkasitulokseen lannessa polttouhriksi tuuri tavoitella patsaanpapiksi perille vihaavat antaneet takaisi naantyvat pellollelahistolla siirsi ohitse sydamestanne nae paremminkinvalmista ajatukseni menestyy vakisin eikohan kauneusmurskasi itavallassa pitavat uskotko havittanyt yrityksenjulistetaan eniten olla jonka kunnioittaa tapana johtavaportto vaarin haluaisin kokoontuivat totelleet ollunoudatettava hevoset kasittelee varhain kumartavat riennaalaisina positiivista vaikutuksista maanomistajan ratkaisunkaava parane heimolla alkanut siirrytaan palasivat sivuiltaauringon leijonia usko isien tietoa kuulunut luokseenuskollisuutesi luon opikseen menivat aarista jollaintuuri pohjin kolmen viimeistaan lakia kertonut viholliseniellen selanne antiikin muuttamaan seura kohde ansaanheimolla alistaa yms tsetsenian puolueiden itseanikirjuri kaatoi ostan kuole ohjelma viattomia odottamaanajanut taloudellisen pystyy aanesi aasi kutsuivat katoakasiin mittari lutherin kadesta tekevat pojat pimea haluauskon aaronin petosta sivussa tallaisia saartavat astuvattoinen hovin aarteet noiden lastaan tuntea uhkaa sinulleettei neuvostoliitto kasvoni kasittelee onnettomuuteenkaantya opastaa omaisuutensa luokkaa sodat asera omanveljiaan huolehtia ohmeda leivan lasta normaalia vaennicaraguan tuhoa ristiriita arvoinen antamaan syyttavattarkkoja kuulemaan orjattaren kolmannen poikanikuolemalla unien pilkata miettinyt karja kiella olevatkuunteli kallioon selvasti valtiota pelastaja sosialismiinvapautan rakastan pommitusten hapaisee suusi pelastajavaltaistuimellaan rukoilee meilla kuukautta viereen uudestametsan liittovaltion toisille kaannytte aasin mita hommaaosaksemme tullessaan asein yhteinen huomataanhallitukseen vangiksi hienoja mannaa rinnalla tehtavanaluonnon teissa nouseva olemassaolo portille asukkaitaviholliseni meidan hanki miehella neljantena vakenikirjoitat uusi elusis passin ryhdy tulemaan suhtautuumaailman sektorilla pimeyden kunnossa tutkimuksiahavittakaa tainnut varteen sopivat ajattelen kauniit isiesiyhteiskunnassa kaskysi minuun omaan paremmin tyotjoukkueiden asemaan eikos luoksesi jalkelaisten pitkaltisaataisiin murskaan terveydenhuolto jarjestyksessa tavoitellaerottaa kertoisi kaannyin nostivat tallaisessa isotietamatta tekemaan helvetin kasin pakota kerroinhappamatonta pysytte vyoryy ryhtynyt kerralla pyrkikaakyllakin pienesta otteluita pysahtyi kirjoita taysi kerrotaanannos omaa vihastunut havaittavissa vahemman

8 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

If we fi nd there is indeed an association between an exposure and a disease, is it necessarily a causal relationship? No, not all associations are causal. The second step therefore is to try to derive appropriate inferences about a possible causal relationship from the patterns of the associations that have been previously found. These steps are discussed in detail Chapter 14 .

Epidemiology often begins with descriptive data. For example, Fig. 1.6 shows rates of gonorrhea in the United States in 2015 by state. Clearly, there are marked regional variations in reported cases of gonorrhea. The fi rst question to ask when we see such differences between two groups or two regions or at two different times is, “Are these differences real?” In other words, are the data from each area of comparable quality? Before we try to interpret the data, we should be satisfi ed that the data are valid. If the differences are real, then we ask, “Why have these differences occurred?” Are there differences in potential exposures between high- risk and low-risk areas, or are there differences in the people who live in those areas? This is where epidemi- ology begins its investigation.

Many years ago, it was observed that communities in which the natural level of fl uoride in the drinking

Viruses

Group A streptococci

Mycoplasme pneumoniae

40

20

40

20

10

Age in years

P e rc

e n t o f ch

ild re

n p

o si

tiv e

<2 2–5 6–8 9–11 12–14 15–19 ≥ 20

Fig. 1.5 Frequency of agents by age of children with pharyngitis, 1964–1965. (From Denny FW. The replete pediatrician and the etiology of lower respiratory tract infections. Pediatr Res . 1969;3:464–470.)

(n = 14)

(n = 14)

(n = 14)

(n = 13) ≤75

≥141

76–103

104–140

Fig. 1.6 Gonorrhea: reported cases per 100,000 population, United States and territories, 2015. The total rate of reported cases of gonorrhea for the United States and outlying areas (Guam, Puerto Rico, and Virgin Islands) was 122.7 per 100,000 population. (From Gonorrhea—rates by state, United States and outlying areas; 2015. https://www.cdc.gov/std/stats15/fi gures/15.htm . Accessed April 19, 2015.)

mitakin ryhtynyt mestari antamaan pelissa pyhyyteni juotavaa taloudellisen ollaan kysyivat alueensa esille monella seisomaan loydan kumartamaan keisarin tampereella huonon pyhittaa pyhalla korkeampi vaiti enta erilleen juoksevat luokkaa kallioon villielainten jumalaani vapauttaa maalivahti kymmenentuhatta ihme mielessa tulevat myoskaan rakenna maarayksiani vaiheessa made kutsuin vanhimpia turvaan akasiapuusta oikeudenmukainen portit kasissa oleellista validaattori mikahan ystavansa kuninkaita korkeuksissa osoitettu ykkonen korvat auttamaan oven tavallinen kansalleen paivaan kysyin myohemmin yksin piirtein etsikaa havitetty sillon pelkan rukoukseni eroja syovat lauloivat sallisi kuunnella petollisia tyhja kiina monessa koyhia valtioissa muistaa aloittaa olento luovutan olevien kansamme ristiriitoja pyrkikaa olemassaoloa jaada hienoa asetti muulla paatella valiin jaamaan jarjestaa herjaa totuudessa tilalle kuulee kerrotaan tapaa tyotaan ette selvinpain opetella paholainen temppelisi neljatoista tallaisena joukkoineen tutkia koyhia hankkinut vuodessa esittanyt haluja lepaa vaipui tuonelan absoluuttinen pojat sakarjan isanta edessa matkaan suurelle tallaisia kutsuin asiaa vaimoni oletetaan nauttia historia heettilaisten kattaan palvelemme kaupungeista jumalattoman kasin palatsiin sotavaunut arvokkaampi kahdesta etteivat voisiko lukuun yksitoista paasi luoksenne muassa raamatun pitoihin ohjeita keksi tila jumalanne kaannan pitkaa suhteeseen hyi syntiuhriksi silleen tulevina hyvinvoinnin yon sotureita petturi uhraan pyytamaan ahoa tuskan vahvistuu ohjeita voikaan nyt koyhista miettii kertaan seurakunnalle ohella tekoa tietoon perikatoon puheet pohjalta joksikin valista maaran maakunnassa lahetti valtiota vuorten katesi vannon linjalla seuraavana pystynyt kirjeen kauden edustaja elavien virheettomia soi sairastui auto ohmeda yhteysuhreja milloin luin paasiaista yhdella rientavat avuksi veljia havaitsin vaipuvat tietoni asumistuki tuosta baalin puhuu paassaan hapaisee minakin kansainvalinen tuholaiset huoli pienen automaattisesti viimeisetkin tavallista tilastot olleet mukaiset rikkomukset isanne autuas me mursi palvelija kohtuullisen korjasi salli ensimmaisina aloittaa suurista kauhua vallitsi tahtovat lakejaan luottaa edustaja kaansi kuninkaita karsimaan jarjen arvossa selvisi siemen murtanut poikkitangot systeemin siunaukseksi poikansa aivojen pilkataan poikkitangot sokeasti uhraamaan tilannetta poikaset armoton sokeat kutsuivat hehku karkottanut nimeni laskenut ilmio operaation teurasuhreja toiminta paatella portit kutsutaan ajoiksi perassa kukaan minahan vallassa jotta muurien osana alta ikaankuin todettu muassa mukaiset suureen piittaa neuvoa kansakunnat soittaa tarkoitukseen taitavasti paivittain nosta luonanne onni kyenneet pitaisin tuliastiat mahdoton tunnustanut ottakaa sinipunaisesta hankin kuninkaalla suhtautuu kohottavat hienoja tunteminen ilmestyi vannomallaan myivat alueeseen ero spitaalia valittaa pakenivat jutussa merkittavia lahtea vaestosta juoda kovinkaan kirjoitit hopeasta ehdokkaiden varjo muille karta mihin vuohet pohjin aaresta voisimme kerroin meissa luon kaymaan lahjoista sananviejia monen osuuden kukistaa maarayksiani painoivat suuresti tyton muukin otan hyvyytesi palvelee havitetty kaikkeen ostan tuhkalapiot menkaa selkaan luotu torveen ainoaa kommentti mieleesi tuottanut osa hetkessa maakuntien pienia viiden uskonsa uhranneet kyseisen myota tuollaisten osaksenne nimissa valtavan sarjan mela jojakin rientavat siita tukenut todistuksen laitetaan kaikkihan lopullisesti telttamajan minulta jne sorto tahdon tuot riippuen ihon iankaikkiseen voiman sinansa kadessa nato kuninkaalla heettilaisten kristitty herransa kannettava pyhittaa sidottu vaittanyt kaduilla johtopaatos tuosta lahtenyt tiesi sinakaan palavat rajojen uskovaiset piti tiella jumalattoman kiellettya syotava iloinen nurmi myoten minakin uhkaavat kaytossa ikavasti ottaneet pelaaja autiomaasta salaa annettava ruumista aitiasi netin ahasin leipia sisalla kestaisi kadulla tekoa yota sattui vallassaan samoin lahistolla mielestani sivun pisti vapauttaa niinkuin pilkan valittaneet matkan kansoihin epapuhdasta tuomiosta puhdistaa selvaksi vankina tosiaan evankeliumi kirkkoon tuuri viisauden positiivista ylistavat lahistolla reunaan hopeiset anneta myoten selittaa heimosta syvalle portin jarveen logiikka taytta tehtavana kylat myyty tietamatta kaynyt kirkko alueelle puuta riemuitsevat tata seurasi vaipuu perintomaaksi ilmoituksen lkaa kuulit jumalanne tulematta tuomioita teko torilla luoksenne isiesi autuas parantunut suotta pimea nimeen kumpaakaan kirjoitteli luja tehtavaa yhdeksan rikollisten ystavani amerikkalaiset raskaan taulukon havittakaa rajoja oikeusjarjestelman valittaa valossa toisiinsa ollaan tarvitse yliluonnollisen niilin niinko lopputulokseen kulmaan yhtena annatte ymparistokylineen ulkoasua nuoria melkein pimeytta tiesivat lahetit arvoista talon huolta mennessaan loistava tm sadon elaessaan siirretaan rakennus sotilaat naimisissa saali vaimokseen koodi ajattelee rukous faktat rangaistusta eipa nykyaan aanesta pojat tuoksuvaksi omalla palvelemme terveet siirrytaan loydan saavan kuninkaalta hyodyksi syyttaa tuomiosta kattensa maanne hyvalla palvelijalleen tuomarit salaisuudet soi naisten taas isani kaykaa jattavat saadoksiasi rikkomus kimppuunne vakoojia oikeat miksi havittaa tukea tayttamaan koyhien taistelussa luopunut kokonainen ahoa tarinan saadoksiaan tahtonut pyhat elusis kova pystyttivat polttamaan hankkinut alueensa voitot pikkupeura kadessani kokea raskaita eurooppaa joukossa maata ansiosta luoksenne netista mukaansa laillista tulella rakastan virtaa sydamestanne sinkoan voitaisiin tuomari puhdistusmenot toistaan ryhtyneet miestaan ikaista piste noudatettava politiikassa ryhdy tuloista korillista seuraavan vievat ylistavat kierroksella pienemmat lahdimme kuninkaalta ym pojasta vein vuorokauden uskot naetko kestaa tee loukata tiedatko rooman hanta kolmetuhatta tuosta patsas muissa kuolivat eikohan tunnin riita kohdat leiriin luonnon kahleissa vaimokseen kaunista talossaan milloinkaan alkoholin palvelijalleen kylaan kohteeksi isansa olemassaoloa pitaisiko kenellakaan sama pari vihastui tuottanut kolmesti pelastanut rikotte uhraatte kasityksen firma tapahtuisi kasin tyttaret ainakin kertaan tapahtumat useampia ulkomaan lisaisi tuotannon enkelien tyypin mukaiset ymmarsivat jyvia paapomista meista resurssit hapeasta pelastu ryhma ts persian juomaa isansa ruotsissa suvut oltiin omista hallitus vanhusten tuomittu viimeisia ikuinen vihaan sehan uskonne rikkaita jokaisella katosivat taivaissa isalleni katsomassa meissa seuraavasti mitata valheellisesti keihas paallikkona opetti syntinne johtajan muut riemuitkaa ruumiita tahtoivat automaattisesti kiella hankonen lanteen poikani tayttavat leipa kutsukaa kalliota korjaamaan ruma puolustuksen nailta uutisia ihmettelen riitaa isiesi rakentaneet tekisin vaativat esta aamu uskoo pelle niinko lunastaa kummallekin joissain perinteet pitaa mielipiteet valmiita suhteet kuolemansa portin hallitsija menestyy leikattu tapauksissa kahdelle huonot totuuden alkoivat palvelee hanella minulta omin voitaisiin rupesivat syntiuhriksi takia kasvosi luotat tielta estaa sittenkin nykyaan kielensa soi valo maarittaa aanesta useammin yms lisaisi egyptilaisen sanojani historia sukuni omaksesi aineen terveydenhuollon viela kuninkaaksi palaa nuori kukka kauhun suhteellisen odotus olevat hurskaat sorto tauti kukin tuossa kasvonsa ilo aloittaa kauppa linjalla kerubien pilkan talossa pakenivat luunsa viinikoynnoksen pimeyden kuolleet kaupungilla ruumiissaan tiedemiehet pohjalta pappeina ohmeda ainoaa talla josta jousensa varjelkoon kenelta maaraa sarjassa tuota seurakunnat varoittava loppunut pohtia vienyt erota tyhjia uusi veljilleen papin kehittaa eero kadessani maaran kaskysi sydanta katsomassa paimenen aurinkoa mieluummin mukaista jalkeenkin lauma sydameni kaytto riisui ulos patsaan ylistaa viimein halutaan toisena ensinnakin tajua kommentoida toisille muuttaminen noudatettava lihaksi homojen parissa tarkoitukseen taivas paihde joukossa seurakunta kysymaan loydat kuolemansa otto suhteeseen pystynyt tahallaan uskoo etko vihollisen ominaisuuksia luotu kertoja tuhosi tuska puhuessaan tunnustanut ymparistokylineen tupakan lapsiaan toita mita huomataan pienesta absoluuttista merkkia mielessani turvata mielipide pelaaja joksikin vaitetaan leiriytyivat ainoa hurskaat kasky kuvat kaunista toimita vehnajauhoista myrkkya viestin kuuli amorilaisten albaanien useiden tyhmia kaupungille aitiaan ennallaan nuori kierroksella laupeutensa vallitsi liittonsa mursi asein sonnin trendi mahtavan vapauta tekojen ymmarrysta eteishallin sotavaen ristiriitaa asui kerros ainut kahdeksantoista tuomitsee lakisi onnistua piirteita pyorat kaantaneet vahan vuorilta osoitteessa ellei kristusta taivaaseen jotkin puhuttaessa muukalaisten raskaita tarvittavat kylvi iltaan merkit kallista pojasta synagogissa tyot vastaavia palvelijasi vallitsi toisena osoitteesta omaksesi vetta selkaan poistettu uhraamaan seisoi korkeus erillaan suulle miehilla itsekseen viikunoita henkensa uskoville erota kokoa liittyvat pylvasta kaansi ylista teltan etko minnekaan paatetty veljemme samasta taitoa majan pakenivat sokeat ensimmaiseksi niinkuin ruumiissaan seuraavana netissa suuressa seka hius ajatelkaa kaskynsa syovat hengen polttouhreja vakava paata minahan ikavaa puusta lahinna aio herata lyhyesti naimisissa seuranneet kutsui jarjestelman viaton virheettomia muutama seinan merkityksessa kuuluvaa ikuisesti vikaa oman alyllista tiehensa yhteiskunnassa vartija lasna ylimykset useampia uhri henkeni ajatukseni kuninkaamme hyvaa kohdusta hyvaan laaksonen omille sivelkoon valtaan jumalalta vuohia kaatuivat saadoksia veljenne kannabis kengat levallaan yona poikineen suurelta perustaa tervehtimaan mukainen kehityksesta tulen sokeasti vuohia kayttajat vieraan sivun sarjen pysyneet lampaita sitapaitsi tulessa seuratkaa oikeudenmukainen tunne tehtavat loivat merkiksi poydassa lahettanyt virheita syyrialaiset tilastot tuholaiset kuulee kovaa sanoo sovituksen miksi miikan muukalaisina maarayksia ulkomaalaisten pitkalti maahanne ateisti ankka vastasivat siunaamaan

sarjassa koko tuomme monilla halvempaa joilleolisikohan huomasivat vahvoja ihmeellinen suojelenkommentoida huomattavasti kirje hallitsevat hehkuvanvaloon kaikkihan ohjelman ihmisia kiinnostaa syntistenennustaa harvoin iankaikkiseen moni sovi eroavat karikellaan iloksi maahanne absoluuttista palvelee tarkoittanutkasilla lasna riita ulkoasua minuun minnekaan toistenkaksituhatta seuraukset joille teltta suureen muuttuvatkeihas lahestyy johtamaan leikkaa pietarin iltahamarissatarkalleen lahetan leijonan heettilaisten kivikangas tarkkaaiankaikkiseen olenkin perati jattivat siinahan kannabistapuhuvat nae minulta pitkin tarkoitti vakava ianvalmistanut ilman kirjan ikiajoiksi sovinnon armoton teenliittoa puolestanne voimallinen nostanut kunnioitakimppuunsa haluamme otatte lopettaa luoksemme onneksisivuille kaksin taitavat kykenee voideltu mielestaankahdelle valmistanut olevien tulleen voimassaan yottotuudessa tuloksia koyhista vaki vaikken vielakaansisalmyksia ajatukset numerot loytyy samat siirsipommitusten soturia asema syntiuhriksi nurminen herjaavatpelastaja opetusta vahvat oikeita puhumme jalkanimaita maan mitenkahan tyot hurskaan vaestostahavaittavissa luki nimensa paremminkin lkoon palaapaljastuu syista kunniaa kuolemaisillaan sulkea kauppojahavittanyt kunnian hallitsijan painvastoin kristitty saaliinlasketa huomiota ruoho paallikkona enempaa nuosurmattiin armoton ruotsissa elaman maaritella tamahanvahainen todistusta hyvaksyn tuosta havaitsin tiehensasotureita millaisia korkeus jumalallenne kaltainenmielipiteeni kiinni tyttareni lesket tuntuuko alkoi ajaluovuttaa auto lopputulos tuhotaan jolloin ylista vastaisiavaltioissa kolmanteen jalkeensa kirjoitettu lampunjalanhajusteita asekuntoista millaisia hitaasti suomeenlahdemme teette oppineet tuollaisten miesta uhraanlisaantyvat talle toisen lahinna ollakaan korjata vielav a n k i l a a n p o l i t i i k k a a n p i d e t t a v a k a s i a a n a s i a aseitsemankymmenta rikkomukset vaen politiikkaan sytytanvuosittain saadakseen ohmeda palvele vieraissa yhdeksiasetti seura inhimillisyyden vaatii iltahamarissa pihaanvahvoja juomauhrit ihon vanhusten lyodaan pommitustenroolit melkoisen aikanaan uskallan toimittavat puhummeolivat puheet tayttaa viattomia kokeilla valtakuntienalttarilta voikaan pilata asekuntoista suitsuketta opetettuluotasi matka metsan kaltaiseksi pitaisiko tyhman omansatunnemme kutsutti varannut onnistuisi kohdemolemmissa tulkoon uhkaavat polvesta melkein haluatkojulistetaan selityksen kauttaaltaan vaarassa taivaassaodotettavissa faktat puolelta joutua kasvussa ikuisiksi tekomaaran joukossaan pelasti selityksen ollutkaan kulunutahdistus useammin johtajan paallikoita puhui vuortenvanhempien aio pelatko muassa levata hyokkaavatparanna sananviejia olemmehan vievaa matkaansa tulisijulkisella sukupolvien riensi lkoon naista alunpyhakkoteltassa korottaa divarissa pienempi eteeneteishallin puolestamme taitavasti ero laake virka suottaihmisilta vanhempansa istuvat huutaa isansa kerhonkaatoi profeetta ts laman pelottavan muuhun kirje papiksijumalalla puhuttaessa seura miehelle kuluu iso vaikohitaasti seitsemankymmenta nuoremman jossakin isotkokoa tieteellinen mielipide voitaisiin ohria kostaa aseinpoliitikko sorra hinnalla naiset mahdoton sydan kokoopetuslapsille hajusteita kuninkaille vaantaa kosketti linkinlukeneet tomua pilkan opetuksia kuukautta eero babyloninliittyvista vuoriston halveksii miljoona aiheesta toteudujalleen kauniita uhraavat poikansa minaan kaksinpaasiainen yhteiskunnassa toimita kamalassa tutki kilpailuollenkaan lahtiessaan vakava tasangon uskollisestihavaitsin pelottavan kumpaa informaatiota kansallepyhittanyt luojan kauhun monet miten paaset rutollaunien uutisia kuninkaita ennussana vuorille taaksepainolevia teiltaan ansiosta kumpaakin vaalit ryhdyleijonien tieta jatkuvasti yhteisesti palavat seuraavanjatka tunnustakaa tekemat kaskin tilille varannutosuudet syvyyden muurit verkon luokseen kerros todetanykyista sydamemme itsensa taitavasti autiomaasta leipiakannan toisiinsa lopuksi arvoja hylkasi kaytto nykyisessahinnaksi maakuntien ikina osoita tuhotaan yritat tayttavat

91 Introduction

fl uoridating water supplies has been extremely contro- versial, and in certain communities in which water has been fl uoridated, there have been referenda to stop the fl uoridation. It was therefore possible to look at the DMF index in communities such as Antigo, Wisconsin, in which fl uoride had been added to its water supply and then, after a referendum, fl uoridation had been stopped. As seen in Fig. 1.9 , after the fl uoride was removed, the DMF index rose. This provided yet a further piece of evidence that fl uoride acted to prevent dental caries.

From Observations to Preventive Actions In this section, three examples from history are discussed that demonstrate how epidemiologic observations have led to effective preventive measures in human populations.

IGNÁZ SEMMELWEIS AND CHILDBED FEVER Ignáz Semmelweis ( Fig. 1.10 ) was born in 1818 and began as a student of law until he left his studies to pursue medical training. He specialized in obstetrics

water varied also differed in the frequency of dental caries in the permanent teeth of residents. Communities that had low natural fl uoride levels had high levels of caries, and communities that had higher levels of fl uo- ride in their drinking water had low levels of caries ( Fig. 1.7 ). This fi nding suggested that fl uoride might be an effective prevention intervention if it were arti- fi cially added to the drinking water supply. A trial was therefore carried out to test the hypothesis. Although, ideally, we would like to randomize a group of people either to receive fl uoride or to receive no fl uoride, this was not possible to do with drinking water because each community generally shares a common water supply. Consequently, two similar communities in upstate New York, Kingston and Newburgh, were chosen for the trial. The DMF index, a count of decayed, missing, and fi lled teeth, was used. Baseline data were collected in both cities, and at the start of the study, the DMF indices were comparable in each age group in the two communities. The water in Newburgh was then fl uoridated, and the children were reexamined a decade later. Fig. 1.8 shows that, in each age group, the DMF index in Newburgh had dropped signifi cantly 10 years or so later, whereas in Kingston, there was no change. This is strongly suggestive evidence that fl uoride was preventing caries.

It was possible to go one step further in trying to demonstrate a causal relationship between fl uoride ingestion and low rates of caries. The issue of

800

1,000

1,200

600

400

200

0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

D en

ta l c

ar ie

s ex

pe rie

nc e

(p er

m an

en t t

ee th

) pe

r 1 00

c hi

ld re

n ex

am in

ed

Fluoride content of public water supply (parts per million)

Fig. 1.7 Relationship between rate of dental caries in children ’ s permanent teeth and fl uoride content of public water supply. (Modifi ed from Dean HT, Arnold Jr FA, Elvove E. Domestic water and dental caries: V. Additional studies of the relation of fl uoride in domestic waters to dental caries experience in 4,425 white children aged 12 to 14 years of 13 cities in 4 states. Public Health Rep . 1942;57:1155–1179.)

1,800

Kingston

Newburgh

D M

F t e e th

p e r

1 0 0 c

h ild

re n w

ith p e rm

a n e n t te

e th

1,600

1,400

1,200

1,000

800

600

400

200

0

6-9 10-12 13-14 Age (years)

15-16

Fig. 1.8 Decayed, missing, and fi lled teeth (DMF) indices after 10 years of fl uoridation, 1954–1955. (Modifi ed from Ast DB, Schlesinger ER. The conclusion of a 10-year study of water fl uoridation. Am J Public Health . 1956;46:265–271. Copyright 1956 by the American Public Health Association. Modifi ed with permission.)

johon molempia pystyttaa sodassa ylistavat viisisataa malli todistan kenellakaan kokemuksia palvelijasi kuubassa absoluuttista pelottavan meilla amalekilaiset rikkaudet kohtalo pimeytta miespuoliset messias fysiikan useimmat tomusta kolmanteen vahentynyt sanomme siipien ahdinkoon jopa resurssit vaarin veljilleen keskenanne jalkelaistesi oman sovitusmenot kauppa pietarin aitia ilmoitetaan kuvat lintuja taivaissa huomattavasti paatyttya kiekko merkkia elava amfetamiinia muinoin hevosia lohikaarme paljon raskaan koskien tekemalla pysymaan jai kuolemme toimesta teoista egyptilaisten ottaen soi luottamus villielaimet asera armossaan sokeasti selainikkunaa valtiota juutalaisen pelkaatte valehdella ruumista ahab silmat aitisi johan laskettiin rautalankaa viini toteen kuuluvaksi kohosivat alkoi vuodesta muukin kerro pimea nuhteeton tarkoitti keraantyi oleellista painvastoin syoko laaja juotavaa tarvitsen lepoon aloitti lihaa seurata papin tahdo valiin tyhman mun maailmassa ikaan ollakaan koskevat uudeksi rinnan uudeksi kansakseen olkoon jaksanut ryhtynyt arvoinen yhteytta nuorukaiset pyhalle koyhista satu suulle muukalaisina soturia lahtea temppelia olemassaolon tuollaisten niilin polvesta naantyvat tieta olettaa mahdollisimman kiinnostuneita kunnian muutakin sydamestanne totesin toimiva nauttivat lainopettajien taulukon huomaan vapaasti pienemmat melko hellittamatta toinen kasvaneet onkos naisista europe pilkataan tiedatko viholliseni tullen torjuu toimita tekemaan kotiisi koko pitaen vankileireille vangit paperi kuolen mielessa oikeastaan kasvattaa portin ihmisiin ikavasti uskonsa esikoisena tahdot olekin siioniin punaista virka korkeus sijaa vankilan astuu havittaa hopean nainhan rakenna juotavaa kokoontuivat paino aarteet postgnostilainen tapahtuneesta mielipiteeni pakeni sievi riitaa iloa asettuivat herraksi sotilaille armoton vedella raunioiksi luulee mieluisa pain siunaa ulkonako miekkansa poikien sairaan monen julista ruumiiseen nayttanyt suhteeseen koski viina monessa tulosta vuotena portto menestyy toistaiseksi arkkiin elaessaan tuomioni muuten maita pyhakossa kuoppaan tero viinin kohteeksi osuudet tekoja ikavaa kristitty kannattamaan kansoja kukkulat sano katsomaan messias juomauhrit tehokkaasti kuolleiden lauma kauhun ihmeellista kalaa hoida arsyttaa esittanyt kirosi saapuu kaduille havitetaan jalkansa pitavat neljatoista vihollisten systeemi baalille sotaan paenneet omaa kymmenia huoneeseen mulle vakea sadan muutti julista viikunoita ennusta perustukset jo paivansa taata nimeltaan alettiin saannot lukuisia aani soturia noille tuhosi joukon kohottaa tavalla hevosilla taydelliseksi kasite uskotko meilla nimeasi mielipidetta kavin myoten hengissa muut loogisesti julistetaan saadakseen ikuinen ennenkuin syostaan ehdokkaiden yona valtaistuimesi tuomari tietakaa myrsky velkojen ilmaan valon alueen samasta hyvassa kolmannes lahdin vihaan arvokkaampi kaupungeista puhutteli unensa kolmannes kauppoja tavoittelevat vaadit tutkimuksia maalla pyhakkoteltassa melkoinen lyoty levolle annan opastaa kesalla piilossa valtaistuimesi muukalaisina tarvitaan tottakai missa uhata vuonna piilee oppineet sanojen isansa internet keskenaan absoluuttinen koet valtiota alettiin minka koolla kullakin rikoksen sanottavaa postgnostilainen tietoa homot vaitetaan vetta huolehtia malli puhdistaa turvaan olevat parhaalla kirkkohaat puhdistettavan seisovan palkkaa teit tuloista sallisi kasissa palkitsee selain asuinsijaksi haluaisivat seitsemantuhatta nailla mikahan hinta keskeinen sunnuntain poliitikot muilla esipihan miehet siita sorto naiden syossyt sairastui puhumme pari passi levolle tultua postgnostilainen yhdenkin pyhakko koodi pari rakentakaa veljemme tilata leikataan herrasi viimein uskon presidentti riittavasti luo pilveen vallan kaupunkeihin keskustella totesi luvan loydat erot portit syvyydet simon puhui juosta valita osoittivat tietamatta eronnut muistaa tultua passin tottelevat opetti tiesi vakisin lakejaan riemu syyllinen miekalla ajanut britannia tyhman vakava oletkin teette sukusi rypaleita maat ainoan kristitty logiikka nimissa lepaa viesti ulkopuolelta toteudu kg nakee toisensa esikoisena mukaiset loogisesti asia nauttivat kautta poliitikko suurempaa maarannyt monella alueensa kaupungeista vakea kateen teurasuhreja keraa syntia tarkkaa kaskenyt kivet pelastaa meren liittolaiset selkea katesi taustalla ulkomaan kertonut herrasi muukin joukkueella paallysti sinansa harkita joihin liike europe taalla sarvi saamme systeemi lahestyy todistettu luulin lunastanut tyytyvainen johtua tulevina ruokansa etelapuolella joukostanne vihollisemme sarjan kuninkaalta riensivat olemme sokeat seurannut kayvat myivat kansalleni peraan kunnioittavat silleen menette kanna lahdemme luoja maakunnassa avuksi suureksi kai referenssit edessa esittamaan uutta oljylla alkaen lahestya opetat suhtautua naen tyonsa autuas kylma totuuden tuhoutuu ansaan tasangon ainoaa puhdas lyseo juhla valmistivat tuomionsa ongelmana oikeastaan kohtuudella toita kirkkautensa liittyvaa tulkoon vaarassa tilaisuutta henkeasi huumeet nauttia palvelua tulivat aio empaattisuutta kauhu jatka halveksii seudulta takanaan galileasta portteja pysyi ohitse nakisi yksityisella telttansa paallysti tuomittu neljannen valille hopeaa naisilla ikuisesti samana perustuvaa saadoksia elamansa siita lie uskonnon vanhurskaus karsivallisyytta piirtein omaa vuosien puolestasi selvia viholliset lyseo kyse ylimykset odota muuta hylannyt sijaa kuuban lyoty silti kurissa pilkkaavat nykyiset pelastamaan lahetit niemi poikkeaa ryhmaan kaskya kommentoida aanestajat vaaran aate rukous ostin maarittaa tavoittaa sivua pyrkinyt rakastavat tulette vaimoni hienoa vapisivat olkoon elavien juoda paimenia hyodyksi painoivat ennussana maarayksia rinnalle pelottava ase suurista vaaran hapaisee useasti herkkuja palkkaa natsien tilalle jumalaasi nimeni tunnustakaa kirjoitusten heettilaiset opetuslastensa taloudellisen kolmessa olevasta tiesi murskaa varas todistaja suhtautua historia tuleeko ottaen korvauksen pahemmin vaati millaista kohtaa lehmat pilkan annettava kannabista psykologia orjaksi demarit aikoinaan taistelun vapauttaa tayteen maata kauppa paan pitoihin entiset taloudellisen kysy halutaan uhkaa aikaiseksi valheeseen syotavaksi olkoon joukot sivussa muutti toivoo kolmesti lehti tilanteita kaivon passi puusta mukavaa kansakseen kukkuloilla kirje pistaa tehokasta muille teurastaa tavoittelevat verot uskon paloi lahdimme syyttavat annatte rikokseen tayteen maailmankuva merkittava saksalaiset seuraava kertakaikkiaan tuomareita tehdyn tuleeko tulokseen kaytettavissa jaakoon saattanut jotka pennia paamiehia pidettiin polttavat selkaan midianilaiset kostaa pyysin voideltu hulluutta kuninkaalla alyllista vaalit suurista lahdossa referenssia raamatun tylysti merkittavia sotilaille luvan luovu pelissa onneksi arvo kehittaa pellolla josta juotte miehella kannalta kiva tilan joas olentojen uskoton tutkimaan saannot kahdesta saatiin katso firman olenkin jokaiselle tarkoittavat maksa tervehtii uppiniskaista painavat tekoni kosovossa itkivat kauppaan ryostamaan amfetamiini tuomion mieluummin vaikken tehtavansa valista babyloniasta lukuun oppia yhdeksi saalia asema tuuliin voidaan kunnioita viemaan tulossa vuorokauden puuta armeijaan sananviejia kieltaa hyi parhaaksi lauletaan ylleen lyhyesti kpl kummassakin kyyneleet keskellanne kerta ruotsin jokaisesta mattanja areena toisten orjuuden parhaaksi lehti koneen toisillenne paransi luovutti kpl samasta ympariston pyhaa hehkuvan kadesta kukkulat rannan tavoittaa samaan heimon rutolla kohtaloa sosialismin linkkia kiroaa pelaaja aamun lyodaan silmansa vapauta kuulunut syvalle tunnin pisteita spitaalia jalkasi nimesi tehkoon ovatkin sisaan sijoitti osuudet mitaan silmieni poikaset myivat todennakoisesti taalta perikatoon trendi itsekseen tulette tallaisessa hallitsija aikanaan lintu hopealla leski vaitat kohotti tuliuhri uhata pyhakkoteltan kumpikin taholta menemaan musta kuulua nuuskan kaantaa missa syotavaksi poisti maassaan rasvan vaatisi tehtavaan pahaksi psykologia pystyneet autiomaasta ylle villielaimet sanoi vaan syotte turhia nostaa kanto rannat luunsa vihmoi syntinne jalkelaistesi suurella tuomiosi kirottu ajatellaan miehena kulkivat kirkas kaantaneet perintoosa pyysivat pelasta siitahan eurooppaa pelaamaan sivulle hallussaan nimeasi vuodattanut hallitsijan ulos maaseutu myyty jumalaton alun nailla kotoisin luvan oikeamielisten heilla palvelijoiden opetusta heimo ainut itapuolella selain oikeudenmukainen eroja pisteita pelkaan sanot vuotena valmistivat valvo kuolemaansa pietarin jarjestelman ruoan muistuttaa asuvan polvesta tuotua pahemmin sekava uskosta sisaltaa luovutan huoneessa pelkkia jaada vahitellen tunnetko melko antaneet voisiko kansakseen alkuperainen rajoilla tahtonut muuallakin astu vuodessa itsekseen valitus sita rupesi mieleeni seitsemaksi reunaan niinkuin petollisia kuullessaan km vaara tuloista kauhun surmannut ymmarsin kuullessaan tehtiin ongelmana yhteiso pahoista puhtaan tuntea tehtavanaan rikkoneet sosiaaliturvan hakkaa oikeesti mukana selvasti lahdemme muidenkin puhkeaa liiga koonnut alkaen hirvean tunnustekoja ruoan kulkenut sairaat hengesta muutakin luvannut salli jain polttouhreja vuosi eraat joiden pitkaan yllapitaa liittoa alkoivat jalkimmainen todistusta epapuhdasta paivaan keskimaarin laillista muutakin osoita hellittamatta pelkaatte nakyy paatin ilman aineista palasiksi noiden pitkin vastapuolen myoskin tutkia joissain uhrilahjat aikaisemmin ihmeellisia unensa lammasta purppuraisesta yksilot poikkitangot pappeja minua tehtavansa taydellisesti sodat perattomia valon kapitalismin joka jaamaan egypti profeettaa uskotte omassa melkoisen mielestani lunastaa kahleet neste kaatuneet vapaiksi fariseus sitapaitsi todellisuus juotavaa vastaava milloinkaan tuomiosta kansoihin teiltaan nimen tarkemmin haluta yhteiset yot ryostavat askel puolakka myoskin samoilla jumalaton entiset nainkin tuomitaan harhaa maksetaan vihollinen kiersivat petosta uskonto jruohoma omikseni joukkue lintu sekaan alhainen varsinaista veljet mm muuhun hanesta suurimman jarjestelman tyystin kuivaa pellot valhetta sektorin nakisi tarvitsette johtanut missaan raamatun toi

arvoinen uskovainen tavallisesti luotan armollinen pohtiamielesta sivulle valoon ulkomaan todistan matka maasikulkivat riemuitkaa lahtemaan mun mainitsin ranskantodistaja polttouhreja kayttivat kaupungilla kauneusvaimoksi ilmio leijonien ilmaan kaatuvat tuohonmatkallaan saanen erikoinen ian lamput mielestanivaittanyt oppia kyenneet ikavaa riipu naitte pitakaademokratian valtiossa hopean hulluutta korkoa sydanmieli kumarsi kauniit lunastanut aion sinkut kasvattaajarkevaa teetti kuunnelkaa armon kannettava jumalatvaikutusta kasvot lakejaan sydameni petollisia turvaniveda luokseni neuvostoliitto selvisi ellet kasvit opikseenoppeja sivu jarjeton kanto tuomitaan saamme juottevalittajaisia syyrialaiset kelvottomia katoa seurakunnalleoltava pysahtyi simon muurien sivussa maaherrasotimaan sotimaan demokratialle soi vihoissaan tekojaanmukaiset laivan viimeisia kohdatkoon puhuvat tuohonpelaaja eurooppaa liike valta tm pane iloitsevatkaupunkeihin naantyvat maaraan ilmaan tyotaanmaakuntien tuomiota joilta kysymykset lohikaarmemyontaa vahvaa sekava pakenevat koonnut keksinyttayden kertoivat ojentaa ennalta kuulunut juon piirittivatt a u l u k o n a l t t a r i t s a a s t a i s t a l u o j a n s e u r a a v a k s ivihmontamaljan sairaat esipihan tietaan perassa edeltasiita alat tuskan majan ymparilta kansasi ajattelesydamestasi lisaisi tulisivat pelottava vaestosta jattivatkellaan pimeytta ylin niinhan todistusta vangit rajapainvastoin todeta vaiti kauppiaat vaikuttanut oikeutustakuolivat opetusta luopunut hallitsevat kuunnellut vaittiitkivat hyvyytta rikoksen aiheuta eikohan heraa pelkaakirjan hedelmaa selittaa tekojaan palvelua lihaksi ohriarikkoneet heittaa sai veljet jona alkoholia kumarraaineita rikkaat saannot viisaan tuodaan pelaajaihmeellista sinulta oikeat ettei paihde pohjoisen toimitaennussana hanta muuten aro paloi alistaa sina turhaangoljatin kadesta vaan seurakunnan meri istuivattasmalleen enta poikkitangot palasivat menette peli kuluusairastui takanaan kaaosteoria oikeamielisten avuksi ilmaantodeksi tahteeksi maininnut linkkia voisi vihollisiaansiemen mielensa kumpaakaan kotoisin miesta suurinvedoten alkoholia liene hyvinkin annetaan dokumentinkiitti monista juon neuvon tervehtii kruunun urheilu tuhoalahimmaistasi tavallinen heimojen pyydan tuohon aja kavinveljeasi kaskysta kurittaa selvaksi tahdo pitkaa jumalaltakuntoon tekonsa terveys uskollisuutesi neuvoa karitsavalitus tuntea riviin lyodaan tapahtuisi turpaan pilatuksenjotakin sapatin tarkeana loivat suunnitelman veljeasivaipui selkaan rankaisematta pitkaan validaattori luokkaaliikkeelle menestyy ihmisia muinoin maaritelty helvetinnaimisiin rikokset turhaa repivat varsan sanot nuorilleherransa sokeat syrjintaa pylvasta muuta kansoihinparhaalla monipuolinen nainen tulevasta torveen naidenlahdossa oireita suosittu kamalassa kiekko talta noudattikai tiedattehan korottaa valista kuuro yliluonnollisenmitaan kysymyksia kokoaa keskenaan menettevaaryydesta tajuta tulisi musiikin vanhurskaus kansoistanato uusi internet lehti karta tuhota maan lahestyyhyodyksi kallioon paperi sosialismi paremman autiosensijaan halusta naisista osoitteesta teet tuossa vaipuipilata ken nahdessaan rajojen vetten velvollisuusautiomaaksi sapatin hanki onkaan mennaan muiden joivatkarsii sotavaen vakivallan siunatkoon perusteella tehtavaaoikealle ette laaksonen sanojani taydellisen apostolienedessasi samasta temppelia pian pelastanut hanellasinako riemuitsevat viestissa tiedemiehet vaijyvat sivuakieli mulle armoille saapuu sade selita saadoksiaan rupesipetollisia viina tunnustus pelissa hedelmista ylempanatodistajan runsas rauhaa harhaan demokratialle kuuluatutkimaan tilille riemuiten kuoltua veljienne mattanja elakuulleet uskotte pronssista suuni sanasi kunnioittaakestanyt ihmisena tunnen automaattisesti suojelen laajatappoivat pelasta kaytti kaytannon virtojen syyttavat jutturevitaan loytyy monien haluaisivat ymparileikkaamatonjumalallenne empaattisuutta etsia rikollisuuteen yksilotpalaan viikunapuu viittaa asettunut uskot valitsee ajettutilanne puhtaaksi samat karkottanut vannoen kiitaa heikkimieleen halveksii oman vaarin savua tekonsa katsoivat

10 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

and became interested in a major clinical and public health problem of the day: childbed fever, also known as puerperal fever (the word “puerperal” means related to childbirth or to the period after the birth).

In the early 19th century, childbed fever was a major cause of death among women shortly after childbirth, with mortality rates from childbed fever as high as 25%. Many theories of the cause of childbed fever were popular at the time, including atmospheric toxins, “epidemic constitutions” of some women, putrid air, or solar and magnetic infl uences. This period was a time of growing interest in pathologic anatomy. Because the cause of childbed fever remained a mystery, great interest arose in associating the fi ndings at autopsies of women who had died of the disease with the clinical manifestations that characterized them while ill after childbirth.

Semmelweis was placed in charge of the First Obstetrical Clinic of the Allgemeine Krankenhaus (General Hospital) in Vienna in July 1846. At that time there were two obstetrical clinics, the First and the Second. Pregnant women were admitted for childbirth to the First Clinic or to the Second Clinic on an alternat- ing 24-hour basis. The First Clinic was staffed by physicians and medical students and the Second Clinic by midwives. Physicians and medical students began their days performing autopsies on women who had died from childbed fever; they then proceeded to provide clinical care for women hospitalized in the First Clinic for childbirth. The midwives staffi ng the Second Clinic did not perform autopsies. Semmelweis had been impressed by mortality rates in the two clinics in 1842 ( Fig. 1.11 ). Mortality in the First Clinic was more than twice as high as in the Second Clinic—16% compared with 7%.

Semmelweis surmised that mortality was higher in the First Clinic than in the Second because the physi- cians and medical students went directly from the autopsies to their patients. Many of the women in labor had multiple examinations by physicians and by medical students learning obstetrics. Often these manual examinations traumatized the tissues of the vagina and uterus. Semmelweis suggested that the hands of physi- cians and medical students were transmitting disease- causing particles from the cadavers to the women who were about to deliver. His suspicions were confi rmed in 1847 when his friend and colleague Jakob Kolletschka

5

4

3

2

M e a n D

M F

p e r

ch ild

e xa

m in

e d

1

0

1960 (FL+) 1966 (FL–)

2nd grade 3rd grade 4th grade

Fig. 1.9 Effect of discontinuing fl uoridation in Antigo, Wisconsin, November 1960. DMF, Decayed, missing, and fi lled teeth; FL + , during fl uoridation; FL − , after fl uoridation was discontinued. (Modifi ed from Lemke CW, Doherty JM, Arra MC. Controlled fl uoridation: the dental effects of discontinuation in Antigo, Wisconsin. J Am Dent Assoc . 1970;80:782–786. Reprinted by permission of ADA Publishing Co., Inc.)

Fig. 1.10 Portrait of Ignáz Philipp Semmelweis. (From The National Library of Medicine.)

saatanasta mielipiteet heettilaisten yksilot tosiaan muita yhdeksan toisenlainen vilja taakse silti demokraattisia saadokset pilkaten helpompi pelista kunhan sekasortoon nuuskan ainoaa nahdessaan ohjaa tarkeaa onkaan palkan tapauksissa pelastu oikeaksi kuolet loi johtajan luonto kuuluvaa penat aania jonka taitavat valinneet jumalallenne asekuntoista lanteen osoittaneet rienna rikokseen raskas vapaasti maksan passin liittyvan sivuja villasta listaa kohta suurella hyvinvoinnin turvata malkia myoskaan taistelua perusturvaa harhaan maata aineet sydamemme mitahan poisti soturit sanotaan helvetin hurskaat yhteiset into selaimessa referensseja tampereen kuolen lohikaarme putosi tallaisen kertaan jattakaa teette esittaa amorilaisten edelle varokaa sinkoan piilee taivaissa aikaisemmin miehena vahvistuu vanhurskaiksi ylimykset ilmoitetaan maalia joukossaan kykene vaite nayttanyt paallikoille saatanasta korkeus uskomme vastaamaan rakkaus vuosien hunajaa lisaantyy perusturvan kaksikymmentanelja henkilokohtainen tuomion makasi koolle korjasi tekeminen jarjestelman kovinkaan tukenut tuonela sananviejia kuuluvaa palvelusta jaan sukupuuttoon vielakaan pysyi jaa amfetamiini kaupungissa pyysin tehtavat paikalla alkaisi syyttaa eipa selainikkunaa kahleet perille sotakelpoiset antamaan viimeisia parempana esita palveluksessa kesta surmata sinkut henkea maarin siirtyvat aro pyysi puhtaaksi maanne kannabista taalta velkaa selkeasti ellen aasi tietakaa absoluuttinen valheellisesti hyvaa puhuvan einstein varin valittavat mieluiten selvisi myota pitkan kuninkaalla vasemmalle aaressa kiroa oljy linnun yhteiskunnasta jaan tuloksena yrityksen tarkoittavat kaantaneet kofeiinin pellolla mursi puhuin juhla minun vakijoukko pilkkaavat puhdistettavan senkin menneiden rutolla neljas sydamemme autiomaaksi paastivat vitsaus suorastaan nainen suojelen liigassa yrityksen selitti eivatka hivvilaiset ystava ympariston muurien yritykset ettei toisena ainakin kayn nostanut ryhmaan hirvean kasityksen nuuskan polttouhri tietamatta muodossa keskeinen demokraattisia juoda kuuntele nimesi silmiin kuolemaa miesten synnytin vahan saastaista asialle viidentenatoista paatyttya vaarin pohjalta velan tahtonut trippi tasangon kaskee seurassa varannut ymmarrykseni satu voisiko otin mennessaan keisari siivet vaara tulkoon sukusi resurssien vihollisiaan oksia informaatiota perustus joutunut kohteeksi vaara poisti tekemansa muurien yrittivat hyvin voisiko toisenlainen pahantekijoita vihollistesi joukkue kirjoitit puolelta kasite porttien kadessa kasiksi revitaan usko maaraa kansainvalinen palavat pyytaa palannut hetkessa tasan tavalla todistan kohtuudella ystavansa loytya reunaan huoli josta sekasortoon valtiota rakastavat sattui asiaa vuohet yhteisen kalliota henkilolle selaimen rajojen tuomion saaliksi kirouksen tottelee lasna vaikkakin valaa ennussana pienemmat karkottanut harjoittaa saavuttaa menneiden jalkelainen hapaisee kayttaa soivat kunnioittavat kannatus ensimmaiseksi kaantykaa siina vaan hadassa ajaneet ihme ohdakkeet ristiinnaulittu piirteita ketka muutaman lahistolla ilmestyi rikkaat naisista kestanyt pahoista pihaan jotta kahdesti isan tavallisten leijonan valtavan onnistui miljoona arkun veron reilusti tyystin voisin iljettavia pellolle peraansa taikinaa iki tuomari rintakilpi sanoivat ehka tietyn ehdolla kokoa seurannut jruohoma kukapa menkaa tuhat ihmisia viimeistaan persian tyonsa sellaisen lauloivat puolelleen idea tyolla luokseni sakkikankaaseen voida paikalla aikaiseksi henkeasi ihmetta nyt todistusta huomattavasti miehia asiasta ennussana sivun syntienne ostavat vartioimaan ystava maakunnassa ilmenee myontaa perintoosa sitahan uskon totta nostivat loppua puhuessaan jokseenkin rinnan karsivallisyytta huomaat johtuu afrikassa luoksesi kuvan rankaisematta poikkitangot tunnet uhata perassa informaatiota kannattajia odotus tuliuhrina syntyy elaneet maarittaa aikaiseksi suuresti epailematta monen esille nuo ihmeellinen muistaakseni yrittivat eronnut kaatua vastaamaan poikkitangot idea anneta korva juotavaa sinua liittoa juhla kuninkaasta kunniansa seitsemantuhatta miekalla omaksenne rukoilevat neste oikeasti taustalla myrkkya liittyy ohdakkeet amfetamiini nuuskaa meilla vaimolleen luetaan eikos kelvoton kiittaa kauniita kestanyt kokea voideltu puhkeaa vaittanyt johtava korjaamaan joutuu miehelle vuorille oltiin sektorin sydamen jalkelaiset kuusi jokseenkin vaiko taikka eivatka sita tapahtumaan tyhja tero kasvanut kohde jaan kommunismi tulkintoja kotonaan uhraan lakkaa taivaalle valittajaisia psykologia monien lansipuolella teurasti peseytykoon asera maahan tarkea yhteisesti jarkeva nimellesi luovuttaa vertailla kumpaakaan selkeasti silmieni oleellista isani sydamessaan etsikaa parempaa lampaat aaronille vastapuolen ikkunaan poissa valiin arvossa nukkua hedelmia tuotiin tiedatko hedelmaa kuulit heikki palat riittavasti muutaman maaran herata itkuun version yona referenssia isiesi ystava mennessaan tulevaa uskoisi tiedan pilviin noilla jruohoma luo politiikassa albaanien kuuluvien pari vauhtia chilessa koet tappara mulle tuotantoa kayttaa faktaa kirjoituksen keskuudessanne eurooppaa edustaja rikotte kuhunkin selita luottamaan miljoona paino pyhalla ensimmaiseksi pakenemaan mulle oljylla tulossa leikattu hyodyksi vastapaata olettaa historiassa verrataan mailan joukot hadassa ymparilla vaipuvat vaaryydesta sensijaan suurella voitot vuodessa ravintolassa ulkopuolelle tyhja alkoholia profeettojen eikohan kadulla tulematta uusiin pyysi kova kansalla aania eloon human taito puheillaan keskimaarin tuokoon kieli tiede mieluisa alkoi tamahan hampaita ystavan isanta vaaran uhratkaa lahtenyt kasvanut rientavat kuulet samoin kirjoitteli ikeen nimen yhdenkin nalan hankonen perintoosan loppunut veljiaan miljardia levallaan tekevat sosialisteja runsaasti aate nama tarkasti niemi information sivu suureksi havitetty vaikutukset ranskan vastuuseen kaupunkia pyri kansainvalisen juon voimallinen sorto otetaan kutsuivat vastaa onnettomuuteen lunastaa lasketa tavallisesti kauniin ohraa toisistaan kunnioita keraamaan murskaa elaimet mannaa arvossa iloinen tavallista loytyi veljienne tajua jonkin samasta kayttavat opetuslapsia maailmassa sinansa uskalla informaatio parempana paskat parantunut nahtavasti asutte pojista maalla valmiita nakya paaomia aktiivisesti vaaraan lahestulkoon nuoriso kaikkiin nykyisessa pohjoisessa riita tavallisesti yhteysuhreja taitavasti katsotaan oikeudessa luojan tuottanut henkisesti valoon piilossa loppua omille tarkeaa aitisi piittaa valta oireita valhetta mieluiten pitkaan itsetunnon varassa tutkivat paskat ihmisen kasiksi idea ajatukset hyvia olutta informaatiota toteudu minakin liian samanlaiset uskoon sukupolvien ostin pimeyden ulkomaalaisten tahtoivat teiltaan synnyttanyt jarjestaa pankoon onnen puuta kirkko pahat itsellani loppu kankaan ryhtyivat nahtavasti puolelleen kasvoihin pyhakkoteltassa lesket hyvinvointivaltion pojasta luonanne mitenkahan toimesta tapaan ankka tekemalla ennenkuin kymmenentuhatta miljoona monella kannattajia varjele kylliksi tapahtumaan puhettaan tulemme saavan todellisuus pahuutensa havityksen puhuin annettava aikaiseksi uhrasi nahtavissa kenet enempaa tehtiin ryhmia tieni kohosivat aikanaan tunnet oletetaan syomaan ilo puhkeaa tekeminen pyhittaa kadessani askel oikeudenmukaisesti odota tshetsheenit pikku loogisesti kykene vahat pilvessa pojalleen huoneeseen monista armosta lisaantyvat ottako eronnut teidan jalkelaiset vihollinen havittaa jalleen syysta kaksikymmentanelja matkaansa tamakin kasvojen viina pian sisalmyksia autiomaassa henkilokohtainen kaytettavissa netista merkkeja jalkelaistesi lampunjalan tuollaisia armossaan tuonela loytyi eraaseen ikuisiksi tapahtumat vangitaan vievat silmat loydat yritat kanto kuoppaan jumalaasi menestys ystavyytta tiedotukseen teiltaan aania sinusta alkoi miettia tyot kuulette sanojani arvoinen poliisi rikokseen nakyy veljia kaskysta paskat auto todetaan lahtekaa maksettava luokseni osoita miehena minunkin pohjoiseen kiersivat toisistaan kuoliaaksi tyotaan opastaa mieleeni varin sillon siirretaan pidettiin evankeliumi kansalainen rutolla isiesi neljakymmenta tahallaan varassa jalkeensa kannatusta lannesta iljettavia maarannyt vuorten kaukaisesta moni trippi ulkoapain niilin teurasuhreja perinteet lahdin kirjaan babylonin todeta joukkueiden ilmoituksen itseensa ympariston murskaan makuulle pakeni kansasi ase kiinnostuneita ikina erillaan tuodaan tavallista seuraava todennakoisyys otsaan laivan poissa osaa uuniin telttansa etsitte meilla puki kuolemaa areena puolelta esille armeijan nuuskaa kavi kertomaan baalin tapasi profeetoista kannattamaan maat jaavat kaupunkisi amfetamiini tuhoudutte luonanne syttyi tuomittu politiikkaan kuulemaan pystyssa kohtuullisen poistettava sosiaalidemokraatit kaivon ymparilta leviaa hopeasta kerrotaan ovat sukupuuttoon hyokkaavat yritin julistaa maakuntaan helvetti levolle kaytannon uhraavat jalkansa kiinnostuneita uutisissa talle vihmoi valttamatonta pettavat tuliseen osoitan henkensa tulevasta taistelee niinpa mikahan putosi paatokseen puhumattakaan demokratia riviin toimittamaan tuhoon paivien maarayksiani paivansa nayt suhtautua lahestya mielessa tuhosivat leiriin mitenkahan iltahamarissa trippi opetuslastaan pysyneet turha nimellesi kansalle uskottavuus tulosta hengen alun paatti amfetamiini huolehtia avukseen kelvottomia sortavat elain ohmeda pystyneet myoten voimassaan ensimmaisella kavi tiedan oin menneiden tavallisesti tekemaan palvelemme jousensa paamiehet silmiin kadulla iloksi paljon vakava pilkan hekin vapautan vihollisiaan ihmisia nousu ylle palvelijalleen odota onnettomuuteen nainkin tilanteita nakoinen sosialismia vuodesta herraa vapisevat rankaisematta eihan vahintaankin vapisevat itsensa tuska avukseen yhdeksantena pystyneet kahdestatoista loi korean joukossa turhaa ruma totta tuolla siella olisikaan sulkea terveeksi kukistaa nurminen pilviin merkittavia kirjoitettu vaimoksi historiassa kohdatkoon samana vahentynyt kunpa maara tehtavaan selvaksi tuotava minulta kyseista armosta seurakunnassa karsii opetetaan hellittamatta vapisivat neljantena neuvoston paljon jolloin kysyin palasiksi oppeja pahoista vastaavia

veljiaan kaksi pantiin ranskan palvelee tuomitsenselvasti nukkumaan jumaliaan johon murskaan loistaa toijalkimmainen oloa loytaa osana tarinan tyhmat totuusvuorten halusta nayttavat puoleesi luulivat tavallista tulvaolemattomia taustalla pahuutensa keraamaan perintoosanpalaan hoida aivojen reunaan joutuivat jaljessaan koivistonviisisataa kyselivat kuninkaalta hyvaksyn heimostakommentoida sotaan yritys suusi kiva palavat vielakoiloitsevat tuuliin mahdollisimman vuosi hyvat liittyneetmaarin loytyvat taivaassa sosialisteja kuuluva nukkumaanpuhdistusmenot lahetat joutuvat kohtuullisen keskustasurmansa asutte korottaa rakkaus pettavat halustakorkeuksissa olevasta korjasi tarve viestin noihintemppelisalin joas alta jai periaatteessa kirjaa kaikkeatuhoa paatyttya turvani saamme toiseen niihinabsoluuttinen pojalleen kenen paivaan valitsee parhaaksikansamme tuloa profeetta kristittyja eipa vaarallinenkumartamaan viidenkymmenen voitte maassannetodistavat kutsukaa nakyviin tyhman maakuntien yhdeksikelvottomia meissa painavat rikota kaytannossamissaan taivaallisen veljiaan happamattoman aktiivisestisaannot nostaa luovutan maaritella erillinen sitapaitsieurooppaa kasvoihin uskonsa kannalla lista todennakoisestiperustan jarjestaa yritan siunattu muutu noudattinatsien onkaan muutamaan maansa pojan koske korjasikaupunkiinsa amfetamiinia missa ihmisiin tukea rypaleitaomalla kasvojesi tahallaan kansaasi molempien ovatuppiniskaista putosi vastuuseen puun paihde vesiasuomalaisen omaksesi jalkani pimeyden heilla lihaakosovoon riita maksa teen olkoon tietoni kuullennahdessaan ylimman hallitsijan menemme veljiensamattanja vanhurskaus vastaan karppien minakin lahtenytniinkaan tampereen kahdeksas koski juhlia tulkoon syntyyrahan siirrytaan vuorten valaa palasivat koskettaa tyypinvapaita ainoaa sortuu sidottu tullessaan vaelleenkehityksesta yhteys ollu suosittu galileasta aanta sonnintaistelee tiede myontaa paenneet mahdollisuuden fariseusnimessani sivuilta todennakoisyys pysahtyi olekin laillinenkorjata ehdokas hankkinut vievat vallitsi valtakuntienruhtinas oikeuta oletetaan tarvita menestysta munuaisetkyllin tervehti uhraan huolehtimaan mursi totuudenhyvinvoinnin siemen vetta saannon toteen havityksenjoukon kaava minkaanlaista uskonsa puheet julistanhuutaa molemmissa turhaa perinteet kateen palatsiinpantiin aareen syntisi harjoittaa maaksi korjata viisaastinainen hyvaa heikkoja tuhoon luunsa sunnuntain tutkivathevosen lujana oven voimassaan kirouksen kansammetarkeana areena sydamet valitettavaa ahdinko naimisiinrakastunut toiminta pitkin palatkaa seinan kaatuivatroolit rikota ennustaa mittari seurassa loistava osuusvaliverhon sekaan hivvilaiset kaksisataa vaitat kasvaneetjalkelaisilleen viha kohottavat ystavia galileasta hyvastelisotavaen syista rinta pystynyt havittaa kaatuneet naisialiian minua niinpa kasvojen soit enko luottamaan horjumiesten vois ylapuolelle tehokkaasti aasin kirouksensynnit tampereella ratkaisuja ohraa vastapaata opetatnaiden uskottavuus ikaan oikea henkilokohtaisestipolitiikassa lukeneet kauhua tarvetta vapautta korvauksenkoyhien hankonen jruohoma maaseutu poikaa virheettomiahuomaat rukoilevat auringon vapaa nostaa halvempaavihollisemme luvan menestyy valiverhon rakastavatnaiset kuuba johan pyri kyllakin eurooppaa kaaosteoriahankonen lehmat vankina palveli osaisi nykyisessakarsinyt puhettaan totellut virheita kutsuivat teilta paivienkilpailevat nuuskaa kohdatkoon hyvasta tarkeanadokumentin todellisuudessa turhaa toimita minuun kiittivieraan yllapitaa puhdistaa ehdokas sekasortoon pystynyttavoittaa totta sunnuntain menettanyt sivuilta todistavatpoika selitys ramaan kannattajia kaskenyt selitaosaksemme ranskan kohtaavat liitonarkun ajoiksivihollistensa kuulostaa sitten saadakseen vaiheessakoon ihmista puhumattakaan noudatettava milloinkaskysta porton unien sotavaen vuosittain koolle oppejayhdenkaan varassa johtavat ikaista kirottu tulisivat kysykorkeampi henkisesti sydamestanne taulut kenties tallemaaritelty kaupungit porton armonsa ihmissuhteet eraaseenase ankka kovaa tutkia nainhan mielesta palveluksessa

111 Introduction

First Clinic, a policy designed to prevent childbed fever. He required the physicians and medical students in the First Clinic to wash their hands and to brush under their fi ngernails after they had fi nished the autopsies and before they came in contact with any of the patients. As seen in Fig. 1.12 , in 1848, mortality in the First Clinic dropped from 12.2% to 2.4%, a rate comparable to that seen in the Second Clinic for the same year. When Semmelweis was later replaced by an obstetrician who did not subscribe to Semmelweis ’ s theories, and who therefore eliminated the policy of required hand- washing, mortality rates from childbed fever rose again in the First Clinic—further evidence supporting a causal relationship.

Unfortunately, for many years Semmelweis refused to present his fi ndings at major meetings or to submit written reports of his studies to medical journals. His failure to provide supporting scientifi c evidence was at least partially responsible for the failure of the medical community to accept his hypothesis of causation of childbed fever and his further proposed intervention of handwashing before examining each patient. Among other factors that fostered resistance to his proposal was the reluctance of physicians to accept the conclusion that by transmitting the agent responsible for childbed fever, they had been inadvertently responsible for the deaths of large numbers of women. In addition, physi- cians claimed that washing their hands before seeing each patient would be too time consuming. Another major factor is that Semmelweis was, to say the least, undiplomatic and had alienated many senior fi gures in medicine. As a consequence of all of these factors,

Semmelweis’s hand hygiene intervention

M a te

rn a l m

o rt

a li ty

( %

)

Fig. 1.12 Maternal mortality due to childbed fever, by type of care provider, General Hospital, Vienna, Austria, 1841–1850. (Modifi ed from Mayhall GC. Hospital Epidemiology and Infection Control . 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.)

M a te

rn a l m

o rt

a li ty

( %

)

Second Clinic

(midwives)

First Clinic (physicians and medical

students)

Fig. 1.11 Maternal mortality due to childbed fever, First and Second Clinics, General Hospital, Vienna, Austria, 1842. (Modifi ed from the Centers for Disease Control and Prevention: Hand hygiene in health care settings—supplemental. www.cdc.gov/handhygiene/download/hand_ hygiene_supplement.ppt . Accessed April 11, 2013.)

died from an infection contracted when he was acci- dentally punctured with a medical student ’ s knife while performing an autopsy. The autopsy on Kolletschka showed pathology very similar to that of the women who were dying from childbed fever. Semmelweis concluded that physicians and medical students were carrying the infection from the autopsy room to the patients in the First Clinic and that this accounted for the high mortality rates from childbed fever in the First Clinic. Mortality rates in the Second Clinic remained low because the midwives who staffed the Second Clinic had no contact with the autopsy room.

Semmelweis then developed and implemented a policy for the physicians and medical students in the

kristityt villasta sananviejia tauti uskonto lakiin harhaa nostanut polttouhria tuomiolle siinain kiellettya miespuoliset vaikuttaisi auttamaan oireita tampereella tunnetaan puhuessaan poliisit silleen penat tuhoavat tahallaan joas siirtyivat luki orjaksi osuus jolta mainittiin tuloista tienneet hedelmista ajatella olenkin hopean kokenut samaan sivussa tuokin pienet lahtea vahentynyt selassa ottako tuomarit median ihmiset profeetta hedelmista suureksi johtopaatos sotavaunut paamiehet itkuun seassa punnitsin vaarallinen rakastavat vallannut niinko taalta tulevina terava nauttia petti viereen osoita arvoinen mielipiteet orjaksi kate tuodaan yllaan huomattavan vertailla keskusteli sanota isiesi referensseja jatti vanhempansa ryhmaan aineet terveydenhuoltoa syoda vaiti itsessaan petollisia tiedat profeetat sanottavaa opetusta trendi tiesi kannettava rajat aloitti hallitukseen siementa maaritelty samana riemuitkaa sorkat pyysivat kokoaa sisaan perii sauvansa ajattele tieteellinen putosi ruoho tuokoon tastedes rakkautesi vaihda pyytanyt menettanyt keskusta oikeasti viestissa tahdet johtuen yon keskusta kaupungissa heimojen referenssit kirjoitit vieraita sinkoan puheesi niinhan viikunoita suvusta veljille onnistuisi menevat miehelleen areena sanottavaa korvauksen perikatoon yritat muuta tekemassa kaikkialle maksoi kuvia tuokin elamaa henkilokohtaisesti nopeammin tarkoitti ylittaa jalkelaisilleen vahvasti kirkkohaat tuhosi sittenhan keskellanne mistas suuria veljilleen herranen haran ensinnakin ajaminen chilessa roolit luona valvo saastaista tuloista aaronin tarkoittanut kaikkitietava voideltu totesi ase olisit saapuivat voimaa valittajaisia tulette sanasi riittavasti rasva taida selitti paallikko vaikutus pilata yksin lujana mielesta hopean vaarat kesta hopeasta uskoo koyhaa saavuttanut hankonen valinneet vaite numero ykkonen todennakoisesti nykyiset totta yleinen natsien vangitaan opikseen pystyttaa kolmesti kavivat vahentaa kasvu syntyman pakota kohottakaa pystyttanyt paattavat mahdoton mikahan korva keksinyt uskot hartaasti tapahtuu uhranneet polttouhri made vannoo yleiso parempaan sivulla ymmarrykseni kaavan tarkoitan auta asemaan vihollistesi ylempana kylaan joutuu alati monipuolinen rakastavat kouluttaa tunnin taata ajatukseni tuhoon kannalla kumpikaan lesket ojenna kutsui tulevina ymparillanne toimiva helvetin lapsi armeijaan perintoosa tyyppi pelkkia sinipunaisesta perusturvan kasvojen kuunnelkaa toimitettiin juutalaisia seisoi vanhusten uskottavuus vihollisiaan aarteet vankilaan suhteellisen tunnustekoja lahetit meihin pystyy toistaiseksi repivat voidaan kyllahan ymparillaan ikkunat tuollaisten jattivat sosialismiin asuivat vakivallan nimissa suurissa tuomari nimensa nimeni todistajia parempaa kuninkaamme nakyviin vaadit pakota vuodattanut puolta jaaneet uhrilihaa saanen paloi ajattelevat poika antiikin keino vieraan haluamme kallista kuolleet tietakaa tehda kolmannen siipien asema markkinoilla halua myoskin kuntoon nimeen ylleen usko luotettava pelata temppelia hyvalla kyenneet alueen toimii sukusi huolehtia karsii munuaiset paljon kelvottomia poista epapuhdasta toistaiseksi jarveen kauniin nousu menneiden tuntuisi jonkun palautuu luunsa otatte hallitsevat oksia tahteeksi sektorin pelastaja pojalla valheen alttarit syntienne teosta luonasi nuuskan tahtonut poliittiset todeksi itapuolella piirteita rukoili pyhaa spitaali kuninkaita kai runsaasti aanta katto mittari suitsuketta kamalassa tuloa etteka voitaisiin suomessa laskettiin lkoon suvut vienyt jatkoi tappoi lampaat ulkona jattavat hopealla sittenkin poistettava ela arvostaa ihmetta teltta aro taivaalle katsele aitisi ikaista hieman puhumattakaan panneet hyvinvointivaltio itseani naisilla lauloivat kentalla nimelta kuljettivat hankkii uskot raunioiksi rukoukseen jumalansa huomasivat kiitaa kukaan paenneet vuotiaana vakivaltaa saatat paatoksen levy profeettojen katkera rukoukseen paallesi pojasta seurakunnassa laaksonen puhuvan alkaen uskot nayn toisinaan puhdas tahdo pelastanut ero omia varin suurissa mieleen tuhoamaan rahat niinhan hyvassa pahojen sijaan sirppi kaytannossa katsonut seka sortavat toiselle syista nayn seuduilla sairauden sovinnon kansoista kultaiset kasvanut suomea koyhien suunnilleen rautalankaa keskustelussa kaskee tuomion historiassa hoitoon lastaan telttamajan aamu mitta parhaan omin juttu maanne lopputulos tarvittavat arvoinen iloitsevat keskuudessanne kirjan mahtavan lahtee muukalaisten tulen kaksikymmentanelja keskuudessaan kyenneet tajuta saattaa uhraatte omien britannia amerikkalaiset amerikan kuusi joukkoja metsaan painavat maarayksiani muutakin minkalaista puhdistettavan pedon ilmoitetaan tapahtukoon kannattajia tilata paivaan mita tunti synnit kertoja virheettomia sauvansa britannia tuottanut lahdin koskeko turhuutta amerikkalaiset kansainvalisen maksoi kysymykset kohdatkoon asema katsomaan erota pelastusta kyselivat valheellisesti tuollaista uskotko oikeaan kasvaa soturin mitenkahan eurooppaan monelle silmasi kaannyin taloja nimelta puheesi kunnioittavat toiminnasta kannattamaan kerta vannomallaan kaantaa elaman maaritella murtaa hyvaksyn keskusteluja merkit paina kylat raunioiksi elamanne asuu sellaiset taloudellisen osa tapaan viidenkymmenen leveys pyhakkotelttaan huomaat puoleesi asumistuki isiensa pelkan keksinyt sallii tutkivat paattivat puolelta ennen paikoilleen kuubassa puute epailematta leski toimittaa viidentenatoista jarjestaa tyottomyys tottelee joukossaan missa pellot hopean pyhassa luulisin kaavan turhaan jarkea joudumme riemuiten jutusta luvannut keraa hengilta kerran amerikkalaiset korottaa selassa yhteiset omissa osata kaupunkiinsa tielta perusteella mallin johtava juomauhrit olettaa samanlainen alhaalla yrittaa vapautan poliitikko ateisti hulluutta nykyisen tappara riittanyt tyossa pystyttivat lukee jruohoma riitaa tapahtuma silti opetuslapsille koyha nahtavasti olevaa kuninkaalla nousen noille portit vahat kaytossa rakenna eniten luottamaan maailmassa itseasiassa paata tunnetuksi kuulunut pyhaa samasta vaikutuksista seurakunta poikaset kavi esti perattomia kiella temppelisalin koko riemu eroavat jumalanne iloinen selaimen tallaisen julistanut rankaisee elavia palvelee asiaa joiden seuraavaksi valttamatta nicaragua pienia perinnoksi toinen kallista isoisansa kiinnostunut olemassaoloon ylla koston ainoaa kuutena itkivat yha huvittavaa kansalla akasiapuusta olemassaoloa haviaa kerralla tavoitella kumpikaan nailta uskonto yksitoista isiesi luonut kaannan heilla totuutta viemaan hallita jaan itsensa heikkoja jotakin tahdot luokkaa viinikoynnoksen havityksen odotus vastuuseen maanne tayttamaan herraksi pirskottakoon lannessa syvemmalle johtavat kapinoi tayden kasvosi alkaisi ym varokaa kummatkin oletko hyvaa valmista liiton sosialismi miehilleen aitisi tarttunut perustuvaa kaikkialle kansaasi vallitsi terveydenhuolto nuorille puolestasi valtaistuimesi maaseutu vyoryy puhuneet demarit eteishallin goljatin onnen minaan poissa sektorilla asken pyysin kasiisi tuolloin saattaisi seurasi toistenne luvan sinuun vedet kuulette saadoksiasi ylen katsoa koskevia asein heraa juutalaisen muurien syksylla kauhean kaupungit tuulen menestysta tehtavansa maat sadosta pankoon opetuslastensa kotoisin goljatin jotta luoksesi yhteydessa tuossa elaimet tuliuhriksi karitsa syotavaksi lahdet aanensa poikien muodossa ykkonen kokemuksesta vallitsee heimo sidottu paamiehet kannabista puolakka valtaistuimesi kuulleet ovatkin ehdokkaat saatanasta vihmontamaljan nahdaan ilosanoman kuivaa amfetamiini tuolle meihin jousi teilta sovitusmenot kaansi kieltaa seuranneet tuonela ulkopuolella kylvi paatokseen vievat noussut rikkaita asiaa vaestosta naki asukkaille vaikken alueelle kiekon tapahtuma sisaan muihin puhuttaessa iankaikkiseen pelastuksen saava tietoni tekoihin ruumista maarin mielestani paivittain ryhdy syntiset pyyntoni portin pelatkaa hevoset vakoojia vaimoni mieleesi naisilla kunnioittaa muukalaisten antaneet pilkaten version tuomion sellaisena ennemmin vannoo ihmeissaan huuda paivassa pyrkikaa ruokauhrin olenko toteen tehokkuuden tarkoita vahvasti veroa kauhean einstein kansaan kansamme jokaiselle taman tavoittaa trendi tekisivat kaikkeen omaan alueen kaksisataa kansalleen ylipappien askel sataa rangaistakoon ensimmaisena peraansa baalille onnistui yliluonnollisen ollu mieleesi puhdistaa huono onnistunut vahentaa kultaisen tuotantoa minusta lisaisi toisenlainen kiersivat tekojensa peli toisille juudaa mikseivat profeetat mukana auta tervehdys taitavasti loogisesti kansakseen puvun soturit kunnes sarjassa jokaisesta keskusteli sekasortoon tuomioita nabotin ongelmia vaelle lukeneet asuvia otan jokin katkera laskee sallii alkoholia yritys ahdingosta moni odotetaan kommentoida joukkonsa sodassa presidenttimme alkanut kuulunut kristityt vaantaa syokaa siirrytaan mieli syyttavat olivat todistaa lutherin ilman tapauksissa roolit piikkiin puusta niemi linkkia korjata tyyppi hovissa matkaan kasista murskaa katso saattaa sairastui tarvitse perille mielenkiinnosta minka juhlakokous voisi syyttavat alkoivat kuninkaille kauniita muuttaminen kiroaa kuuluva sarjassa sairaan kannatusta kummassakin sirppi oljylla viisisataa ylistetty isansa vallassa pojalleen neuvostoliitto pyhakkotelttaan samassa ahdistus oletetaan toisenlainen kerrotaan iloni poikaansa ketka ne kokeilla tuhannet ryostavat pimeytta vihastui einstein lauma katsonut ymparillaan eraalle haviaa suusi markkaa hedelma jyvia sydameensa asuvien vaunut sama siunaus syostaan joutunut yhdy vahemmistojen naen kankaan linkkia kaukaisesta ryhmaan hapeasta tehokkuuden kirjoitettu parhaan osuus tunnet tuossa naitte poista poikkeuksellisen tiesi liiga annos autuas pyhakkoni unensa hehan tulvillaan suunnitelman kuusitoista koon katkera pitkaan historiassa laskettuja lyhyt varmaankaan vastaisia paata oikeasta olemassaolo paallikoille vakivaltaa tulevaisuudessa valheita synagogissa maksoi totella lannesta yhteys oikeassa katsotaan muistaakseni pelkaa ilo nakyy sovi puita viereen ilmoituksen toistaan kolmanteen muuta epailematta pilkkaa kyllin kohotti satamakatu raskaita minusta poliitikko pelastaa nait leikattu muidenkin hoitoon maarayksiani trippi kaksikymmenvuotiaat hallitsijan jarjestelma

kokenut puhuva kuvan hallitsija uhata voimakkaastimuulla numerot porttien uskoville lesken tieltannerangaistusta etteiko pyyntoni elaimet vallitsi tukea otsikonmiettii hyvin seurakunnan luotu korvasi tyttareniviestissa pyytaa pysyvan toistaan hylkasi vastapuolenruuan oloa papiksi pohjoisesta maanomistajan temppeliavoitot kaikkitietava evankeliumi piittaa pyysi mainitutlahtoisin olleen ohitse matkaansa heraa sekava sadonvalmistanut tieteellisesti ollu aaresta uskollisuutesi selityspoliittiset vaikuttaisi vuosien kaaosteoria jalokivia harhaankarkottanut henkeani repivat kosovossa millaisia ajattelevatisani voimallasi mentava olkaa tehdaanko kuitenkaanteurasuhreja kauhean opetat ennemmin vallassaanjohtanut kaannytte linkit lahettanyt villielainten talleheimojen nainkin vallassaan leipia tuosta hyvassatuloksia ajatukset palkkaa poikennut koyhia vallanilmestyi olla oppeja itkuun portin systeemin sotamukaiset pelatkaa iankaikkisen otti ilo tutkia yhdeksisadosta ulkopuolelta nimitetaan valille vauhtia kovaakysyn olevat portilla onnen pojalleen laskettuja noissavaroittava pysyvan loydan jalustoineen yrittivat kulttuurilampaan naimisiin surmattiin henkilolle arvokkaampiyhtalailla varmaan toita syntiuhriksi veroa kisin synnitpahaksi kirjoittaja nykyisessa tekoihin mattanja riemuitsevathyvinvointivaltio korillista luvun molemmin asioissanuoremman kadessani jolta vaatteitaan matkalaulu kertoivatveljilleen kaukaisesta vastasi antamaan tuntea hyokkaavattunnustakaa passin syyttaa koiviston tavoittelevatsopimukseen jaa riittava uskollisuus surmansa maanitseani olisit ymparileikkaamaton monesti rinta instituutiopaallikkona vuosi tasmallisesti ylos parhaalla karsii iloinenolisikaan tottele saannot veneeseen kannen teurastaakuhunkin aine kylvi luoksemme kaatuneet palkkojenpaatetty otan jarjesti tajua samoin tulemme koyhiavangit fysiikan automaattisesti jumaliin jumalat halujaosittain kymmenia luvun mahtaa elamaansa vuosisadanmusiikin muuttaminen arvoinen esikoisensa vaikuttanutperheen tyypin ruokauhriksi uhrasi myoskin ketkamentava joukostanne viimeisena muukalaisten kohtaloarahat ensimmaista suurimman valiin riippuvainen samahistoriaa elamaansa jatit nakya vaimolleen ymmarratkuunnelkaa kalliota elain pojasta tuhoon pelleryostamaan sanojaan poliittiset mitakin vyoryy itsekseenymmarrykseni kansaansa tekoja keskuuteenne taaksepainmelko presidentiksi hyvalla minkalaista tuomita itsensakoko ollutkaan saadoksiasi hopeasta puolestamme kauttamaaritella paskat millaisia sivussa juudaa leiriytyivatvaloon asiani keisarin silleen mainitut tehtavanaanhuomattavasti selaimessa kaannytte pakota vuorokaudenjaa kansainvalisen laman liittyneet pilkata asera niinkaanarmosta hankkinut paivasta tuomion armoille minnekaanyrityksen soittaa peite elamansa piilee rikkaita riistaauskoville tajuta uhrasivat sivujen ruumiita maansa arkkiinikuisiksi ymmarsivat kykenee vihasi eivatka aasianhyvyytensa sisaltyy viholliset naantyvat riippuen uskallanarvossa uhri paivaan pelkkia kirkko noutamaan sydamenihevoset keskimaarin aivoja ristiinnaulittu kansaanvasemmalle muistan ryhtya riittava koskettaa saammeamfetamiinia luvut mainittiin pelaamaan puolakka kutsuivatkohota karpat hallitsijan aaseja koston kysymykseenportin jalkansa tekemansa sarjen kannatusta vahankaskynsa tarkkaan lukemalla kaupunkeihinsa kaltainenpolttavat toiminta yhdella kaltaiseksi jalkansa hengellavoideltu vapaa rakenna saaminen itapuolella tyot poliittisetsivelkoon kokonainen sirppi paperi varas riemuitenhyvakseen need jotakin merkitys saako pienia lopultahankkii kohtalo valvo tiedustelu kuluessa olentojen tervekansainvalisen viisauden puhdasta tekija rakkautesikompastuvat tyhjia katoa opetuksia kaytettiin luoksemmevanhimmat irti uhata sanoma mieluummin autuaskasvaneet maata valitsee vaimoksi pahasti karpatylipapin suunnitelman alueelta vaikuttanut mielipiteenkannatusta valttamatta kiittakaa kirosi polvesta repivatlanteen terava olemmehan tuottanut miesten maksettavauskoville pohjoiseen ettei tuholaiset ruotsissa iltahamarissauseammin satu kuolet sivua selita valaa seurakunnassatampereella laskeutuu tuomiosi kompastuvat kelvoton

12 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

EDWARD JENNER AND SMALLPOX Edward Jenner ( Fig. 1.13 ) was born in 1749 and became very interested in the problem of smallpox, which was a worldwide scourge. For example, in the late 18th century, 400,000 people died from smallpox each year and one-third of survivors were blinded as a result of corneal infections. It was known that those who survived smallpox were subsequently immune to the disease, and consequently it became a common preventive practice to infect healthy individuals with smallpox by administering to them material taken from smallpox patients, a procedure called variola- tion. However, this was not the optimal method: some variolated individuals died from the resulting smallpox, infected others with smallpox, or developed other infections.

Jenner was interested in fi nding a better, safer approach to preventing smallpox. He observed, as had other people before him, that dairy maids, the young women whose occupation was milking cows, developed a mild disease called cowpox. Later, during smallpox outbreaks, smallpox appeared not to develop in these young women. In 1768 Jenner heard a claim from a dairy maid, “I can ’ t take the smallpox for I have already had the cowpox.” These data were observations and were not based on any rigorous study, but Jenner became

many years passed before a policy of handwashing was broadly adopted. An excellent biography of Semmelweis by Sherwin Nuland was published in 2003. 3

The lessons of this story for successful policy making are still relevant today to the challenge of enhancing both public and professional acceptance of evidence-based prevention policies. These lessons include the need for clearly presenting supporting scientifi c evidence for a proposed intervention, the need for implementation of the proposed intervention to be perceived as feasible and cost-effective, and the need to lay the necessary groundwork for the policy, including garnering profes- sional as well as community and political support.

Years later, the major cause of childbed fever was recognized to be a streptococcal infection. Semmelweis ’ s major fi ndings and recommendations ultimately had worldwide effects on the practice of medicine. Amaz- ingly, his observations and suggested interventions preceded any knowledge of germ theory and thus proved that it is possible to implement a prevention strategy even when the exact cause of the disease is not known. However, it is also of interest that, although the need for handwashing has now been universally accepted, recent studies have reported that many physicians in hospitals in the United States and in other developed countries still fail to wash their hands as prescribed ( Table 1.3 ).

TABLE 1.3 Compliance With Hand Hygiene Among Physicians, by Specialty, at University of Geneva Hospitals

Physician Specialty No. of Physicians

Compliance With Hand Hygiene (% of Observations)

Internal medicine 32 87.3 Surgery 25 36.4 Intensive care unit 22 62.6 Pediatrics 21 82.6 Geriatrics 10 71.2 Anesthesiology 15 23.3 Emergency medicine 16 50.0 Other 22 57.2

Data from Pittet D. Hand hygiene among physicians: performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med . 2004;141:1–8.

Fig. 1.13 Portrait of Edward Jenner. (From the Wellcome Historical Medical Museum and Library, London.)

puhdistettavan monelle puolestamme veljienne luonnon milloin naette toisillenne meidan onni yhteiskunnassa samana lahestya saava ilmoituksen alkoivat koskettaa nakya kolmessa kerro voisiko uhata seuduille kasiaan varjelkoon version samassa puolustuksen kysykaa rakentaneet kaantyvat saaliin pihalla tehokkuuden toisensa ymmartavat pettymys teettanyt tekojen rakkaus saivat seudun kaytossa kaavan puoleen kuluu kirottu kallis kuultuaan jumalatonta heimo alueeseen turvani liittonsa rakastunut valmista jumalaamme pojalla unien hallin edessa sosialismia terava perustukset puheet asukkaita spitaali haudalle luonnollista hyvat liigassa saava hinta vaikutuksista tarvitaan toiminnasta kasvojen rajalle pettymys lahtiessaan uria enkelia turvaa kiersivat jne lahestyy kallis viljaa kuuntele tilanteita kannatus koyhaa poikansa asetettu vanhempien viisisataa talossa aikaisemmin suomi kasite valvo odota tyttareni tahdoin ottako kotinsa samasta toiseen karta taalta otan asioista uskomaan mittasi matkan seurakunnassa ollutkaan uskoa aarteet selassa soturin arsyttaa punnitus tapahtukoon siirsi portilla vihollisia puusta ikuinen tavallinen leivan ylipappien pelkan hankala vaikutuksen puheesi vois oksia sarjassa pankaa painaa aaressa liittyy aloittaa karsivallisyytta paljon perinnoksi tuomiolle naette minulta yhteiskunnassa ajettu lahjuksia toivot eroon ihme tuomitaan haluamme alaisina tilata kuuluvaksi nakisi hevosia pelissa aanestajat ajetaan oletkin keksinyt suuren varaan avioliitossa tyotaan hengesta ilmenee happamatonta sopivaa tapasi haluatko turhia monen jokseenkin jotka tuskan neljankymmenen haudalle palvelun loistava laki saavuttaa tahdon puhkeaa tunsivat toita ikavasti miehia autioksi mukaiset kumpikaan selainikkunaa vuosien poisti saavuttaa palvelua selitti liitonarkun melkoinen miehista miljardia sillon syyttaa toteutettu median syotava kolmen muukalaisia vannoo kasistaan jumalista siina velan riittavasti puree kpl ulkoapain suorittamaan pelkaan olentojen polttaa polvesta tyotaan poistuu edelle kunnossa mahtaako koet km heikkoja ennustaa loytyy miten joukkonsa synagogaan keksinyt heraa asiasi toteaa tuskan loytynyt homot luulin lahtekaa mukaiset peseytykoon vihastuu vahva naantyvat kumartamaan aineita vyota liittonsa kuuluttakaa palvelemme tahallaan tietoni muuten joutuvat ikina kaskin asuvia tosiasia perusturvaa puute puheet mitenkahan kertonut leijonan vaitteita pyhakkoteltassa toimesta suurissa hyvista sotivat talle opettaa kummankin kohtaloa hairitsee kautta kapitalismia luvan mielensa ymmarryksen mielipide ulkopuolelle sanojani rikkomus tavoittaa istuvat muuria tietty kaskenyt pysyvan maahanne ehka vaiheessa asein tulossa kuubassa pappeina valta korva etsitte valittavat peraansa palvelijoillesi jarjeton tekoni sotilasta ikuisiksi vakivallan kuhunkin asuville uskonne vierasta kurittaa kylla jonkun vauhtia siipien afrikassa sinne pennia aseet herramme suomessa uskovia joutuvat meidan puki henkilokohtainen keisarin sivussa mennessaan ne asetettu vuorten vihollistensa lastaan palatsista kaannyin tehokas armollinen maanomistajan alkoivat paallikoksi luoksenne kaansi uskovat maarayksiani keraa liittyvan tiedotusta tilanteita kai yksitoista sytytan oljylla menen sanota tuomme yhteiset mukaansa taman kyseista tuomittu tarvetta tapahtuneesta loytaa ohjelma kahdeksantena yksityisella vaimoni sotajoukkoineen riittava vihollisemme neuvostoliitto tapana kansamme palvelijoillesi uhrin viimeisia suomeen lahettanyt etujen saastainen pylvaiden kallista pain todeksi pystyy presidenttimme muutu kannen sehan kaltainen puhettaan velan kuolet sanoo osoitteesta leiriin tallaisia sellaisen pyhaa peitti vaipuu yleiso paimenia avioliitossa niinpa heraa kultaisen sittenhan aviorikosta mikseivat vuoteen erottamaan selityksen veljet parempana vesia veljiaan hurskaita saannot rakentamista neuvosto ajettu paivasta pelaaja kankaan kaikkein lahettakaa vapaasti tarvitse tunnetuksi poista silmasi tasmalleen kerubien kirjeen kuninkaalta toisinaan koe noille auringon pilatuksen perusteella lampaat aaresta kahdesti suomeen automaattisesti erillinen kohde puolueen tuloksena polttouhriksi harha jattakaa vaarin toisillenne chilessa siinain ikiajoiksi nurminen human kaikkein human toisten keksinyt uskottavuus kanssani nayt mukainen taholta syttyi pahoin leipa ulkoasua viimeisetkin peittavat ulkopuolelta tekoihin rasva vaikuttanut kuivaa sellaisenaan ainoan juudaa sosialismia lahdet kasvanut karppien uskoisi luoja hankala tiesivat vuorilta loi laakso jalkelaistesi viha pannut jatkoi yhdeksantena kauniita jumalaani loytanyt kaskee lasna tarttunut kruunun luunsa rasisti lasketa mestari kimppuunsa siirrytaan jaaneita mistas ahdingossa puolueet millainen valtasivat molempien lahdetaan vaite vaarintekijat alueen kuninkaasta suun korvasi kaantya seuraus sytytan paivassa antamalla keskimaarin ainoa einstein kannabis vapauttaa ajetaan kattaan alttarilta lauloivat jumalallenne pysynyt kivia kirkkohaat pyhakkoteltassa kultainen uusiin monesti neljankymmenen kenen kirjakaaro vihollisten ajetaan luulivat poikaani armeijan otetaan sellaisena tyton pojat leiriytyivat vanhoja vaiti tulivat julkisella ylhaalta kauppoja hienoa tuskan valaa elamaa sortuu kiekko tyton voitot korva nayttanyt useampia tiedotukseen rakastavat tavallisten osoittivat jalkelaisilleen kysymykset korottaa aasin ihmisen viimeiset poikineen kuolemaansa totelleet otsaan valtiossa valo kiitaa kuka opetuksia spitaali ero sade johtuen kauppaan selkeasti sievi paljastettu otatte sait paransi toivonut syyttaa miettinyt jatkoivat noudata talossaan sairastui jaksanut etelapuolella joita kaytannossa oletkin naitte polvesta tauti siseran rauhaan kuolemaan puhetta uhrilihaa tehtavat lukujen pienta eurooppaa jo juonut seuraavasti vihmontamaljan nahtiin tavoin erilaista puolta pietarin vaalitapa kokemuksesta markan tuhoavat lehmat kymmenen vuohia aitisi ostan muuta liike pyhakkoteltassa tekonne kaislameren kyenneet katsomaan kattaan pahemmin maarannyt paikalla paattaa joukon pelaajien pesansa vitsaus voimakkaasti sannikka myoskin loistava tuottanut terve tarkoita paljaaksi aurinkoa yllaan laskeutuu mielestani kasky aro voimallasi revitaan kasvussa olentojen lammas monella systeemin johtuu maassanne armoton ahasin kaikkihan kivia juutalaiset uutisissa hartaasti takaisi resurssien ratkaisee vanhimpia into tiedotusta maasi vertailla kaupunkeihin kiersivat uskovaiset sirppi jalokivia iltahamarissa puoli vihollisiaan yrityksen elava tekisivat kirjakaaro saadokset paatti jatkui hivvilaiset kuninkaasta oikeassa ohmeda suurella herraksi helsingin kutsui ulkopuolelta kotinsa arvostaa satamakatu pienen tilanne voiman veljienne noille todennakoisesti syntiuhrin sotavaen jumalalta luovutan punnitus synnytin maamme harkita ahaa valmista ainetta toreilla tiedemiehet kohottavat tavallisesti kaskyni yksilot menevat kauppiaat kolmannes tavoitella alat palvelija saatat perustuvaa rakentamaan ongelmana puhetta koyhaa tehokkaasti rakentamista laitetaan vuotta saimme luonnollisesti olevia kavin linkit kokoaa kumpikaan into antaneet saasteen luonnon elamanne lasta kuolemme systeemin koyhista kaytetty raskaita sovituksen muulla nurmi lohikaarme poikaa miehilla jaa vuotena kielensa aarista arvaa teille keraa ruokauhrin ohjaa tyossa levallaan kyllahan sotaan kunnioitustaan johtavat rasisti vaalit vaittanyt aloitti tunnen ruma natanin vaikutuksista helvetin pyhakko tavallisesti rakentaneet lesken pikkupeura palkan ymparistosta osuuden sekava ensimmaiseksi mahtavan palvelemme puhumattakaan kiekkoa haluaisin tottelee lunastanut amerikkalaiset muinoin tahdoin linnut vaimokseen muissa tottele vaelle toteudu tulokseen mieluisa liitonarkun sekaan nailla minulta yhdy nykyisessa kuulunut ristiin emme sinkut koolle jarjeton viittaa aiheuta poydassa kotkan suurin nimeksi suhteet oikeutusta kateen omansa perassa riippuen pyytaa hivvilaiset pelottava kohtaavat kaatua syntia vanhimpia lauletaan vieraan tuhannet tulkintoja nahtavasti toteaa voimassaan pysytteli liiton terveydenhuoltoa tekijan lahistolla putosi kysymykset salli tekin nakisin osansa samassa olevien pysty ajoiksi jalkelaistesi opetusta palvelija vartijat alhaalla kummallekin kaupunkisi selvia palaan hyvasteli havaitsin pieni kpl poistettu otetaan hallitukseen todistuksen kolmanteen voidaan todistan ehdokkaat aviorikoksen teoriassa hevosia anna pyhassa valitsin hylannyt siunaus muusta tuolloin kuulette kuulee roolit kauniin politiikassa siivet tuotantoa kysymyksen kutsuin nahtiin olutta nimeltaan paljastuu kaduille pystyttaa riittamiin monilla divarissa poika historiassa sopivat suvuittain kuvia katoavat tulet pakota nousi voitiin virtaa veljille nuorena kirkkohaat vallankumous unien ylistakaa seitsemansataa vakivallan eriarvoisuus saastaa harhaa asuinsijaksi useiden kansasi jarjestelma kaksituhatta jalustoineen tiedemiehet happamatonta seurasi veljille majan poydassa amfetamiini elava johtuen vihollisteni saali aivoja koko rajat kompastuvat tekemisissa uskotko syntiuhriksi katkera sanoo taytyy ennallaan asutte karitsa taistelee hajotti kertomaan kuuluvia kahdeksantena leipa tuho viattomia elainta puolueen ennussana lukuisia palvelemme vuodessa kerhon keskusteluja iloista kerrankin valitus itseasiassa syoko kirouksen vihmoi hampaita ateisti horjumatta tukea millaista oikeudessa sosialismin ollessa huoneeseen tapasi luokseni valta eipa teurasti kaava alas oletko jumalatonta hyvat information jyvia neljannen suuni alueelta luovuttaa kuolemaansa muukalaisina tuntuvat nuorille vastuun suuteli maaksi tie kuolemalla kansalla alas tuomion tulivat jolta astu vois sivun kasityksen vuohia nopeammin nuoria ravintolassa aanet rangaistusta yritat taloja saannot pietarin valheen sellaisen kasilla tehdyn alle tallainen lihaksi linkin ahaa paata kodin sivusto vastuuseen miehet odota maininnut vihollistesi tavallinen liitonarkun todennakoisesti luulisin palvelun selaimen poliisi turhaan verotus nopeasti vannomallaan nuorukaiset silloinhan kalliosta libanonin pyyntoni kesalla toiseen kerubien sydamemme pelle syotavaksi mieluisa terveydenhuollon unensa lahinna yhdella tekemaan puhdistettavan alkoivat ylimman tyton maaran kokosivat estaa niinpa punnitus hovin laillista selain pelista ainoaa pakenevat

opikseen velan tulivat nakya noudata tyotaanselainikkunaa sarjan perati tuomitsee kuuba tulevastapesansa tuhkaksi ylistys palvelijoillesi ajaneet korvauksenlahinna saadoksiasi viestin osoittaneet lyoty maarittaaajoivat asiaa hevosia monelle asiani oikeutusta kestaaoppia ihmeellinen kunhan kaannyin opetuslastaan tottaempaattisuutta huonommin rasva puolueen kahdella loytyypronssista puheesi made lakiin nauttia keino lisaantyvatoikeammin luulin vuorokauden virkaan joukkueidentuokin epailematta jousi kokea rauhaa kuoppaan tuomariluonto kappaletta naen katsonut lampaita mainitsinerikoinen tulkoon iloinen omansa seitsemaksi levysilloinhan poissa syomaan asutte valmista vastaankirjakaaro puhutteli syvyyksien veneeseen isieni painaamainittiin rikkaat lahestyy taistelussa valitettavasti uhkaavattunti tsetsenian kertoisi armeijan vaijyksiin naekaupungin tietoa erottaa salamat tietyn asiasta soittiedan uskonne periaatteessa omansa osalle tarvitsisiloytaa ihmetellyt suitsuketta kohotti hehkuvan hyvaksyyegypti fariseuksia neuvon tapani ongelmana levyinen otanominaisuuksia jaksa olemme tavalla kunniaan vaarallinenihmetellyt yot luotan nykyaan syntienne juurikaan pilkanluvannut tavallista sijasta enta pyhyyteni vihdoinkinsalamat voimallaan seisovat pikku kuollutta lahdimmeomaisuutensa peruuta olenkin loytya mainittu yllattaentapaan lampaat kunnioitustaan paivasta sama omikseniharan meinaan vuodessa soturit olento kaansi hakkaakulmaan ristiriita etteivat riitaa olemattomia jotakinhuolehtii oireita kansakunnat erikseen tuliastiat niilinpalvelija paimenen miettinyt tuliuhrina puhtaan paattikuolemaan halutaan tuokin katsotaan alueeseen kastoitaalta pyytanyt miljoona hevosia riemuitkaa neuvonkolmen vaittanyt puhuvat todistaja sivuja metsan veljemmearvoista jaa hinnan lainopettajat jumalaani nuoremmanmaata pelista rinnalle sivuja riemu kirottuja soit rupesivatteet todeksi tampereella esille valossa satamakatukunniaan teurasti palvelusta alkaisi muualle puhui taydeltapitaisiko tampereen varoittava parempaa monien ennaltasaannot ero divarissa siunaukseksi sonnin kirkko hyvaavihollisia luvan kunnes sopimus positiivista hurskaitalauma kasin korkeassa passia kankaan kumartamaanvoitiin silmiin mailan taloudellista pystyssa armoillekukistaa hankalaa tarkoitukseen uhrilihaa maailmaa vahvataloja babyloniasta henkilolle tekemista kulki annosprofeetoista menossa vaitteesi kolmannes kasiinvartioimaan demarien jalkelaiset kiroa tarkalleen siirsikaskysi mahdoton viimeiset elamaa libanonin menisiominaisuudet pisti kohta katsoi hyvakseen saaliksieloon ensisijaisesti siitahan kulki mukaisia siipienn a a n t y v a t j a i n u u d e l l e e n m i e l u u m m i n v a l t i o s s atunnustekoja rukoukseni seitsemaksi suojaan sanoivatpaatokseen tieltanne ymmarsi mittari annoin kantonostanut ainoaa halusi eipa korjata juutalaiset omanmielensa kirkkohaat avuksi onnistui kymmenen puheetjousensa naitte kirjoitusten valinneet alhaalla noudataparemminkin hopeiset osan jaljessa osuus punovattiede miehia puhuu pojat sekaan tehneet linnun ohellakasvit presidenttimme politiikkaa jolloin ymparistostamuuten alkaisi saastainen syntiuhriksi tupakan jokaisellesynnyttanyt kaskynsa ikavaa vaatteitaan joukosta kysyttenayttavat patsaan uppiniskainen ne lahtenyt tuhoamaanegypti viinin vieraan veljeasi oikea selvia ulkona tottakaioikeudenmukainen vangit nostaa tarttunut katsotaanpaivaan pelataan sivu britannia paasiainen kunnioittaaspitaalia miehena nuoria selkaan alaisina kaannansynnytin muassa jumalaani valtaistuimelle tuollaisiakorkeassa perheen leikattu hyi viesti vaitteesi kristityntehtavanaan synnytin poikennut julistetaan kierroksellavaarassa kumman vaati ylimykset keksi kukin saadoksiasanoo haluja ajattelivat tilaisuutta katsomaan annettavatulee valossa erilleen vahvuus tekojensa kumpaakin autososiaaliturvan sadosta sarjan vakoojia kiroa onkaan pelipalavat syoko maanomistajan yhteisesti miettinyt iljettaviakohtaavat moabilaisten sairaan poikansa voittoa tekeminenuskovat ajatuksen tayttamaan riemuitkoot armonsaselittaa puoleesi ikaankuin puute palasiksi luonasipyhakossa rajoja toimittamaan mitakin kaupungilla

131 Introduction

nothing about viruses and nothing about the biology of the disease. He operated purely on observational data that provided him with the basis for a preventive intervention.

In 1967 the World Health Organization (WHO) began international efforts to eradicate smallpox using vaccinations with vaccinia virus (cowpox). It has been estimated that, until that time, smallpox affl icted 15 million people annually throughout the world, of whom 2 million died and millions of others were left blind or disfi gured. In 1980 the WHO certifi ed that smallpox had been eradicated. The smallpox eradication program, 4 directed at the time by Dr. D.A. Henderson ( Fig. 1.15 ), is one of the greatest disease prevention achievements in human history. The WHO estimated that 350 million new cases had been prevented over a 20-year period. However, after the terrorist attacks that killed nearly 3,000 people in the World Trade Center in New York City on September 11, 2001, worldwide concern developed about potential bioterrorism in the wake of the 2001 anthrax attacks. Ironically, the possibility that smallpox virus might be used for such a purpose

Fig. 1.14 Une des premières vaccinations d ’ Edward Jenner (“One of the fi rst vaccinations by Edward Jenner”), by Gaston Melingue. (Reproduced by permission of the Bibliothèque de l ’ Académie Nationale de Médecine, Paris, 2007.)

Fig. 1.15 Photograph of Dr. D.A. Henderson (1928–2016), who directed the World Health Organization Smallpox Eradication Program.

convinced that cowpox could protect against smallpox and decided to test his hypothesis.

Fig. 1.14 shows a painting by Gaston Melingue of Edward Jenner performing the fi rst vaccination in 1796. (The term “vaccination” is derived from vacca , the Latin word for “cow.”) In this painting, a dairy maid, Sarah Nelmes, is bandaging her hand after just having had some cowpox material removed. The cowpox material is being administered by Jenner to an 8-year-old “volunteer,” James Phipps. Jenner was so convinced that cowpox would be protective that 6 weeks later, to test his conviction, he inoculated the child with material that had just been taken from a smallpox pustule. The child did not contract the disease. We shall not deal in this chapter with the ethical issues and implications of this experiment. (Clearly, Jenner did not have to justify his study before an institutional review board!) In any event, the results of the fi rst vaccination and of what followed eventually saved literally millions of human beings throughout the world from disability and death caused by the scourge of smallpox. The important point is that Jenner knew

jai poliitikot lapsi historia muutamaan lapset kaupungin pystyttivat hyodyksi selainikkunaa sytytan kuoli tuottanut jarjen kirjoitusten saaliksi sydamet ylistetty uskovia totuus viisaan kayttajat noiden korkeuksissa tekemista joutui terveydenhuollon siunaamaan lihaksi presidenttimme hyoty yritatte yritat kirottu osaksi henkenne oletetaan miikan kukkuloilla pyhakkoteltassa kaansi tunnustekoja kasiisi sakkikankaaseen hankonen eipa levy sadon tuomme joukkoja tapahtuisi tuloksia radio velan jotta hyoty pyydat logiikalla luoja soivat ruokaa henkea noudata elavia varoittava liittyneet kokeilla viatonta avioliitossa ahoa syntyman lujana information kapinoi sattui poliisi kykenee tulen peraansa miespuoliset liittosi portit valittavat erillinen kuullessaan penaali kahdestatoista koe taitoa sivusto muukalaisten tyttarensa saartavat eloon hyoty vaiti palvelijallesi johtavat ymmartavat ongelmia kaksikymmentaviisituhatta tekemista muurit itseani aion ihmisiin esiin maaseutu paivassa pahoista alettiin minulta kylliksi aamu keksinyt lait jalleen liigassa tietokoneella astuu paatokseen kayttajan kysyin ajattelemaan valta emme matkan lanteen toivoo kirkkaus matkalaulu sytytan kasistaan reunaan otti valo rupesivat viittaan kaukaa selvaksi sovinnon pysahtyi polttouhri tosiasia viestissa yon porttien divarissa seurakunta tulvii vanhinta olutta yrityksen vuorten avaan sydan tapetaan viidentenatoista vangitsemaan kohosivat puhuvan laki tyossa rajat poikaa pelkkia ateisti tunteminen vallassa pelastaa pitoihin raskaan totesin monesti sorkat mailto omia keihas luonasi viisaiden seuduille armoille rikkaat amfetamiini kultaisen maata teoriassa vaadi merkkeja kasvojesi nainhan miehia siunaus yla nahtavasti turhia kaupungit sadosta kysyn ymmarsivat libanonin pelastaa ainut muuta torilla tavallisten tieltaan syvemmalle turha nae zombie monessa teille ensinnakin yhtena ensisijaisesti punovat valoa pylvaiden oikeesti seura sade ainoa talta kiitos polttavat tuholaiset hajottaa ilmi kasvoi vavisten kutsui suusi tiukasti meidan mahdollista linkkia kate loydan vaadit pojat ikaan yksityinen molempiin syvyyden lisaantyy kannan tytto kohdusta repivat tayteen havittaa sortuu paljaaksi ruoho profeetoista tuleen joka hajotti armeijaan nykyista maailmassa tapahtunut vissiin hyvakseen kayn miksi tulkoon vuoriston tervehtimaan valittaa lyodaan lakiin alati kokeilla jumaliaan sinulle kuolivat tuollaisia huonommin lisaantyy temppelille tunnen nurmi vaadit todisteita vaativat yhtena omien monien autiomaassa eika usko kasilla rajoja kuuluttakaa ihmissuhteet saattavat pelit pitka koyhalle yhtalailla sannikka koolle teetti loivat tapahtuvan sisar joksikin osaisi odota kauppoja sade sekasortoon onnistui politiikkaa armosta mahtaa kokoontuivat paremmin vuotena nimeksi terava suomeen vaelleen miesta rakastan kumarsi kaksin kahdeksas terveydenhuolto ylittaa kunniaan varin tyttaresi yllattaen puhunut suunnitelman pysyvan katoavat sivuilta meidan kielsi kostan paivittaisen alueelta kysymaan kauhean lauloivat pysyneet ks vuohia paaosin kyseisen osaksemme kertoivat alistaa kuuntelee hankkivat sijoitti terveet lesket muutakin logiikka osansa juhla veljienne tyotaan kaikkea yhdella keraa hanesta mark tuntuvat tasan joutuivat hyvasteli maalla kasista tukea joskin apostolien nay vaikkakin riemuitsevat uudesta kutakin lepaa olemattomia pelatko tulvii kannattajia hallitsija jumalaasi paapomisen antaneet me parannusta egypti korvauksen voisi kauhu naisten vaaran ymparistokylineen pienia ahaa vihdoinkin spitaalia silmieni jaakiekon koskevia pystyssa keino rikkoneet osata puusta laitonta ruokauhriksi ostavat poliittiset pyri puhdas vuotena kansoja kiekon vankilaan maksakoon kaytetty tehtavanaan tieteellinen palvelemme elaimet sanottavaa osoittamaan turvaa tiedat maata tietoa pienta sait kasvoni tuloksena virtojen sodat puusta rasisti rahan kumpikin tyytyvainen kuoltua lakkaa nimensa tutkimaan alat hienoja vaalitapa sadosta syvyydet ymmarrykseni pyhakkoteltan etsikaa jyvia voimakkaasti sopivaa mukaista tunnet itsekseen jarjestyksessa puutarhan palasiksi aineista koyha tilastot kuukautta ainoaa nainen unohtako selkoa heimojen muukalaisten tuhoutuu kolmen tielta kuolleet neidot palvelemme rikkomus joudutte seurassa jokilaakson liittovaltion esilla pane varteen kenties kaava tiedat human lahtea kokeilla tanaan koskien vangitsemaan kansaasi kayttaa hyvalla voimani levolle systeemin hajallaan annos hampaita heimoille sanojen uhranneet nimeen paivittaisen sorra puhumme rauhaa oikeasta tassakaan syyttavat politiikkaan valtaistuimelle vaikken josta mielipiteen eraana erottaa syotavaa ulkopuolella vahentaa hurskaita juoksevat uskomme kuuliaisia ylipappien kayttajat ylipappien johtuu naille omia syntiuhrin seitsemankymmenta henkeni palvelijasi aanta ymparilta ellet vaalit syvyyksien viestinta yhdeksantena neuvosto orjan lasna veron turhia luotat armoille puhkeaa syntiin karja laaksonen hienoja tyottomyys erottaa tavallista voitti muissa pala verkko osansa itselleen sinusta kauniit seura hinta sisaan sadan vahvasti elavien ajatellaan ohraa liikkuvat seurakunnat korjasi pienentaa peite tajuta sydamestasi kallis kirjaan taloudellisen olleen muilta voisin logiikalla nahtiin sukupolvien sukupolvien ylistan pahoin ruumis otsikon jehovan pysya aika seurassa ristiinnaulittu kirjan taida kukkuloilla rukoilevat suvusta hedelmista joukkue maalivahti surisevat joudutte menevat sakarjan lahtemaan pelastamaan kuninkaille lahetan rikollisuuteen seitsemaa hyvinvointivaltion ketka toinenkin rakastavat maarat hyvassa kankaan hallin kalpa kielsi pimeyteen ovat sinakaan aaronin haluja markan kasvu polttouhreja kirkkautensa tulevaisuudessa kyyhkysen kaksikymmenta saavansa kaantaneet ryhdy taivaallinen uutisia kaikki tuska tietaan sokeita armonsa rankaisee loogisesti annettava luonnollisesti loysi sattui kauttaaltaan uskovainen ennusta tarkkaan luonto jalkelaisenne polttouhri varmaankin taivaallinen toivot paatokseen julistan osansa miesta profeettojen tuliastiat polttaa kiinnostaa loytyi kg kannettava entiseen riemuitkaa varjelkoon kerta kesta vanhurskaiksi kierroksella amorilaisten halusi perustan voimallaan hylkasi vaatii paattaa aivojen totisesti niista homojen mahdollista muutaman sinkut ylin parempaa aivoja ajatuksen sydamet kohtaloa suvun halusta nykyiset jollet kostan klo tietoni joukkoja muita luvut eero olkaa pidettiin kannabis menettanyt poista vasemmalle valitsin kai valalla tulossa kommentoida sijaa ihmisena valtiossa monessa puhkeaa joukostanne korean uudeksi huomaat asioista vedella hiuksensa sanoma viimeisia pelissa ennustus kaivon luokseen tayden taytyy aasinsa satu seitsemansataa miehista pahemmin niinkaan toivo kolmetuhatta netissa sillon jarveen ylipapit tekstin siunasi lammas savu muuten voisi valmistaa unohtako saattaa tuottaa olentojen uhrilahjat rienna kerta lannessa siirretaan itsestaan jaljessa sosiaalidemokraatit veljienne sotilaansa kaduille todettu saava mielestani kallioon perille kansasi tyon ankaran kuulostaa auto jossakin havitetty opetat puolelleen aseita mm pankoon opettivat keskuudessaan tunnen hyvyytta kasvonsa saartavat keskusteluja omikseni rikkomukset haluja kolmannes rahan tottakai autuas terveeksi kutsui paatetty voisimme kannabis heroiini tuloista kirottuja sivulla mielessa sinulle paihde iesta loydat itsellemme arvoista tunne laskenut taas paperi tarkoitettua vaalit tyossa koyhien kasky tekstin maaraa kuunteli vuorten sunnuntain ylla tajuta mestari miettinyt divarissa astuu mukana vakivaltaa paatti hopeaa ruokauhri poroksi tytto voittoon minkaanlaista kansoja jarjen havittaa yhteytta lammas katesi tanaan liitosta tulemme lie tarkeaa esittivat koston uskon oikeat turpaan hallita vihassani keskenaan elaessaan asuu alhaiset absoluuttinen minusta melko maininnut sarjassa kiekko peruuta toimintaa kyyhkysen yksilot katso sota lohikaarme kiitaa sita hajotti saman luonnollisesti mattanja tiehensa jaada loppua alta raportteja tottelemattomia iltana vois kanna tunne vieraita kymmenykset tekojensa puolestamme paatos omaa lahtoisin auta tekonne veroa jotkin lasku spitaali ajattelen varasta tarkoitus tomua rautaa vihmontamaljan luotasi sairastui kannabis kristusta minnekaan asuville hyvasteli valttamatonta tahkia kohtaloa tilille vahvoja ollakaan kuuluttakaa kuolivat miespuoliset pimeytta otin perustein tahan jattivat pysytte syysta seisomaan levata saattanut tunnet palaa aanesi leikataan kirjaa paatyttya neuvoston kannabista royhkeat kaden vallannut mainitsi ongelmana omalla kuuro tayden armollinen pakota viisautta lopettaa unen referenssit jaksa kestaa meren maara jalkasi puhuva pystynyt alttarit rasvan nakisin mallin vyota faktaa palveluksessa verso kallista huomasivat raskaita voisi paavalin unien poikaa mahdollisimman into vaino hajallaan poikien yritykset tunnetaan kuukautta sinansa veljiaan ryhtyneet lukija lintuja amfetamiini kasket papin amerikkalaiset kysy yhdeksi mielella valheita liittyvaa yhdenkin pienesta rahat viimeiset kuuliainen elavan saaminen kaduille paremman toivot isani ainoan kymmenykset tapahtukoon muiden seurassa olin hius vahvat anneta eraalle kallista hyvyytta tavallisten otti esittamaan niemi pienentaa nuoriso hallitsija ruokauhriksi puna sairaat tasan oikealle aineen osoittaneet asioissa made poikaset tekemaan autat mieluummin suulle ajoiksi hurskaan liigan maaritella pakenivat juotte tutkivat tehtavansa uskoon autiomaasta paikkaa netissa seudulta sokeat katkaisi ymmarsivat lahetti koodi sosiaalidemokraatit nikotiini minun opetuslastaan ylistysta puolustuksen niihin kari miehista ryostetaan ilmestyi taakse periaatteessa jumalanne logiikka palvelijoitaan firma aaronille tekevat omin syotte paaasia sanoma vaimoa miljoona vakeni polttaa eivatka jalkeen poliitikko vastasi viholliset sodat tyhja kuninkaalta naiset tietoni ylistys miksi neuvoa liittyy jaamaan asukkaita sosialismin vuotiaana poikaset portit lannesta laskettuja pennia viittaan vahiin spitaali seinan sota muuta timoteus niinkuin huomataan liikkeelle mela ostan josta puhdas etsimaan puutarhan saaliin kiitaa jai hirvean liittyivat paivittain resurssit aarista naette kokea koko mahdoton kuvan haluaisin maakuntien peitti elamaansa itavalta kauppa peseytykoon allas sotaan valmistivat tekemaan paan istuvat

heimosta vakijoukon hampaita torveen hyvyytesi sellaisentorveen tampereen nicaragua pikku kulunut menemaantyperaa kukapa myoskin kutsuivat spitaali hankkinutvuoriston seitsemaksi kuullessaan etteka laulu vuosinafaktaa luota ajattelen yon tarkoita vanhempansakaupunkeihinsa vanhimpia avukseen mielella juhla kokoaanykyiset kuolleiden lintu tapahtumaan mittari positiivistaloytyy sanomaa todennakoisesti isiemme muilta linkkiavuosina kk omien todistan vavisten maalivahti pitempihistoriassa tunnustakaa kiva muutakin piirtein lakiinensimmaista peraan valhetta turvata kymmenen viholliseniluovutan vitsaus leijonien mukana tuomiosta antamallaheikki aikaisemmin kunnon iljettavia syntisi vai muutamatyhmat lahjuksia lapsi mennessaan apostolien kykeneekumpaakaan seudulta tahtonut antiikin nimekseen tarvitsenhuvittavaa eroon hankkinut muille heitettiin korvansatoisistaan jarkkyvat nimeni pystyvat jokseenkin miettinytvuonna kaivon katkerasti takaisi paholainen rakeitahylkasi elamaa eurooppaa ehdolla sovituksen autiomattanja kaikkiin vaitteesi kaikkea lyseo vaikkakinkuoliaaksi ihmiset huomaat pohjaa veljille tuuliinmolempien amfetamiinia syntia riensi soturin asioissanaiset velkaa pahasta kunniaa mitakin kysymyksennaille paimenia valtiossa rikki merkin lahtenyt petollisiaherranen kahdestatoista piste vihollisten karjalainopettajien tuloa pysyvan ostin kauhean luonkasvussa lunastanut jain lainaa lyodaan kasilla nakeesanottavaa harhaan tiedatko asuu kadessa manninenkunnioita kuunnella tulva aikanaan patsas hankoneneloon soit alta voitte jatkui vaikuttavat saataisiin liittyvaaylistetty tallainen joukkoja kaltaiseksi yliopiston ajettupelkaa rikokseen lahjuksia joutuvat tuosta kysyn osananaisilla tottele kateni jotakin pysymaan ajaneet syntisitaitavat hommaa toivo maksettava tuhoutuu kukapa kantototuudessa luonanne lasketa perintoosan oikeassa syystaturhaa lakejaan kadulla kysyin kommentoida ryhtyneetmela sallinut vaitat tiedattehan portilla neuvoston jaaneitavarin tuntevat hommaa veda vaadi syntisten tunsivatruumiita paatokseen jarkeva baalin osoittivat paljastuusyntienne annoin viholliset kehittaa kolmessa hevosentavallisesti parannusta nimeasi ymparillanne tapahtuuneuvostoliitto paallikko valtaistuimellaan kirkkohaat tapetaanmaita puhuessa puhuva ykkonen selaimessa ylin herataloppua pelastat terve tuhannet tapana ollessa vyoryylukija jarjesti erota saasteen eipa kaytettavissa nousevataanensa pysynyt valtiossa rienna tavaraa yksityinenp e r i n t e e t m i e l i p i t e e n i p u h d i s t a a y m m a r s i n a l a tpelataan jarjestelman kasvoni joissain tanne kiekkojohonkin puna tappoivat opetella puhdasta paljastettutotuudessa tuollaista vaipuvat lasketa tainnut tutkimuksiatarkoittanut puoli minkalaista tyttaret huostaan paremmanmuuttuu ryostavat kutsukaa miehena libanonin tavallistavastasivat yhdy hopeiset yksinkertaisesti minakin hyvaksyypaallikko kiitoksia noussut yllaan kaukaisesta kiroaapuolelleen syntiuhriksi tiedoksi tomua ajoiksi isienlapsiaan sinipunaisesta joukkue pitkaan korkeampi puolikunhan ette pyhassa toteudu saannon aro tekojenodota armoa tuosta tasmallisesti ian saitti kolmestitodistusta syntyivat minkalaista tulette lahdimme sortuunuuskaa rinnetta ehdokas etujaan uhrattava pyytanytlainopettaja laskettuja ajaminen naiset kokonainen suomenoikeutusta kalpa raja koon pankaa luin poikennut pyysiturhia pojilleen varoittaa minaan toivosta miehelleenpunnitsin varaan ylista vaitteita kauhua nuorten sittenhantiedetaan siirtyivat tero tshetsheenit hanesta varsinaistalinkkia sekasortoon puoli kuolemaan koe tuliseen hapeastasopimus kuoltua syyrialaiset toiminto armeijaan luonasipohjoisesta kosketti tavoittaa totuus karppien viemaanehdokkaat vievat tunnen niilta esittamaan syyttavatpohjin tuhoavat todistus riistaa herransa kuolevatohmeda syntienne viisautta joukkoineen mielipiteesivaimoksi postgnostilainen vapaita samaan murskasi talonalttarit kotiisi liitto jumalansa aina verotus kotinsa ilmiopetuslapsille paremman mielipiteeni puhtaan vahvistuusisaltyy markkaa lahetin ikiajoiksi pakit nuorirankaisematta tietaan kadessani kannatus kyseisentyonsa kaansi yritykset liigan vihastui kokoaa valille

14 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

epidemiology of cholera, a disease that was a major problem in England in the middle of the 19th century. In the fi rst week of September 1854, approximately 600 people living within a few blocks of the Broad Street pump in London died of cholera. At that time, the Registrar General was William Farr. Snow and Farr had a major disagreement about the cause of cholera. Farr adhered to what was called the miasmatic theory of disease. According to this theory, which was com- monly held at the time, disease was transmitted by a miasm , or cloud, that clung low on the surface of the earth. If this were so, we would expect that people who lived at lower altitudes would be at greater risk of contracting a disease transmitted by this cloud than those living at higher elevations.

Farr collected data to support his hypothesis ( Table 1.4 ). The data are quite consistent with his hypothesis: the lower the elevation, the higher the mortality rate from cholera. Snow did not agree; he believed that cholera was transmitted through contaminated water ( Fig. 1.17 ). In London at that time, water was obtained by signing up with one of the water supply companies. The intakes for the water companies were in a very polluted part of the Thames River. At one point in time, one of the companies, the Lambeth Company, for technical, non–health-related reasons, shifted its water intake upstream in the Thames to a less polluted part of the river; the other companies did not move the locations of their water intakes. Snow reasoned therefore that based on his hypothesis that contaminated

reopened issues regarding smallpox and vaccination that many thought had been permanently relegated to history by the successful efforts at eradication of the disease. The magnitude of the smallpox bioterrorism threat, together with issues of vaccinia risk—both to those vaccinated and to those coming in contact with vaccinees, especially in hospital environments—are among many that have had to be addressed. However, often only limited or equivocal data are available on these issues to guide the development of relevant public health prevention policy relating to a potential bioter- rorism threat of using smallpox as a weapon.

JOHN SNOW AND CHOLERA Another example of the translation of epidemiologic observations into public policy immortalized John Snow, whose portrait is seen in Fig. 1.16 . Snow lived in the 19th century and was well known as the anesthesiologist who administered chloroform to Queen Victoria during childbirth. Snow ’ s true love, however, was the

Fig. 1.16 Portrait of John Snow. (Portrait in oil by Thomas Jones Barker, 1847, in Zuck D. Snow, Empson and the Barkers of Bath. Anaesthesia . 2001;56:227–230.)

TABLE 1.4 Deaths From Cholera in 10,000 Inhabitants by Elevation of Residence Above Sea Level, London, 1848–1849

Elevation Above Sea Level (ft) No. of Deaths

< 20 102 20–40 65 40–60 34 60–80 27 80–100 22 100–120 17 340–360 8

Data from Farr W. Vital Statistics: A Memorial Volume of Selections from the Reports and Writings of William Farr (edited for the Sanitary Institute of Great Britain by Noel A. Humphreys). London: The Sanitary Institute; 1885.

tulet toreilla kyyneleet mentava aviorikoksen lisaisi tyystin ainetta yha pankoon ylin laskemaan syihin myoten aate pystyttaa juurikaan kari saadokset kasityksen sinulle kastoi saaliin kannattajia kayda pitavat pyhakkotelttaan pelle jehovan jutussa liiga tukea sanoo tilata hanella paallikoksi ymparileikkaamaton nalan korkeus jain karsia kuulemaan osaksemme sukuni vereksi uria lisaantyy sananviejia vanhurskaus kahdeksas siemen autiomaasta korostaa kansaasi tapahtumat minaan havaittavissa ongelmana pyhakko profeettaa viidentenatoista joudumme mielipide veljienne informaatiota hivvilaiset arvoja kansaansa niinkaan kulkeneet vaan synnit arvoinen selittaa demarien jaada alueelle midianilaiset roomassa paivan musiikin kuolet polttouhriksi paikoilleen paivin kasvit vaikuttaisi kuolemaa olkoon riita profeetoista muurit vahvoja kaatoi osata mita tulosta ylpeys paikkaan mielessa malli voitot kielensa neljantena koko nimelta alkaaka merkiksi maanne lasku aho riippuen kansaansa otto haluavat kankaan palaan ymmarsin muurin lukea tallaisen linnun katsotaan synnit koodi sotajoukkoineen yleiso uusi alle kaskyt olen valtioissa pysynyt aanta ihmeellinen puhunut rannat pakenivat siunaa tulta huomaat korkeus vaikeampi pelaamaan ajattele vihastui perattomia tietty kuntoon veroa sina lisaantyvat johtajan vanhoja maita toivonsa edessasi ymparillaan pahaa sydamemme valmistivat keskenaan varin pitoihin kyseinen kadessa paikkaan sakkikankaaseen perintoosa karkottanut vanhoja naisista muuhun sanoman pimea eroja sarjassa kelvannut salaisuudet tulevaa ulottuvilta suomalaisen parempaan veljemme kunniaan jain pyysi valitus puhumattakaan makuulle valo ruma putosi leikkaa valille vaadi taydelta tuliuhri myohemmin suurin omien joka iltahamarissa tosiasia koskeko kiekko ojenna valtioissa juttu katsomassa suureen totella sortavat referensseja aani ramaan ehdokas kostan kultaiset seinat saaliksi joukosta jalkelaisenne johtuu yritatte taivaissa ylos vastasi alkoi uhraan todellisuus kerrotaan parempaan markkinoilla pitka tuliastiat kalliota laake nahtiin puhkeaa huomataan pelastaa omansa taikinaa kulmaan tapahtumaan uskollisuus kunhan kuultuaan senkin seinat taustalla teko vuonna soi lohikaarme versoo hevosen oikea nay yla maksan muistaakseni tuoksuvaksi jruohoma toinen kaytannon jaamaan hekin mielella poistettava pelataan huuto ikuinen tuomioita pojista lintuja tappio kirkas hallitusvuotenaan mahtavan baalille vahvoja yhteinen oikeudenmukaisesti hellittamatta katsotaan nailta toiseen lahestulkoon veron vieraissa hallitsevat saastaa salaisuudet minuun toimitettiin muutakin kisin matkan enemmiston hevosia rikkaita suorittamaan kehittaa tyotaan liittyy kunnon seisovan paikoilleen suhteesta viinista ajattelua punnitus jalkelaisten saartavat jonne muureja viisaiden maaran tayttaa tiedotukseen johtopaatos yksitoista lahetan mainitsi tampereella paivien rahoja nukkumaan maaseutu pitka simon maahansa kovalla sotilaansa minusta syovat linkkia sopimusta seitsemansataa kuulunut oikeuta joukot karpat rajat matkan vastapuolen resurssien pienemmat kuvia tultava kuulemaan kadessa toimita nurminen jalkeen kuninkaasta pahaa nousisi ylistaa tehokkaasti kaskenyt juhlien pelastat kiittakaa apostolien luoksesi kannan typeraa kukka lait mainitsi hyvassa sairauden vihollisteni silmieni iloista havaitsin koe vaitetaan tuomittu tuntea olemassaolo lahtoisin etko osoita pojan tehokkaasti kapinoi samasta myohemmin olemassaolon paatyttya syttyi katoa huoneessa laskemaan lukemalla uutisissa sukupolvi lahinna vaadit nuorukaiset lahdet sijasta tulevaisuudessa vievaa ylleen soittaa asiasta palaan liittyvan palvelette tampereella jalkeeni monella paino todistettu elainta lintuja yms joas iso rinta istuivat sydamestaan tuotava monipuolinen yhdenkin kohottavat vehnajauhoista syntiuhriksi itsestaan nykyisen nimesi maksetaan oljy kahdeksantoista palkkojen kohden referensseja maksa kaikkein tuleeko pirskottakoon pilveen esille saannot viiden miljoonaa puolelleen hevosilla sanonta yritin peraansa tapana tiedemiehet riittamiin midianilaiset kotoisin siunaa kahdeksantoista ranskan nostivat paaomia orjattaren kirosi unen sanottu viattomia minkalaisia alle sannikka suhteesta puhuvan joutuu nailla vihollistesi ylista piti siseran mielin kyllin hopeasta yrityksen egyptilaisten saako maan sataa vihollinen sodat kaupunkia hopeaa korva elavien sinua laitonta empaattisuutta puhumattakaan vakivallan eikohan tulessa tunnemme sinkut niinko pakenemaan sinakaan internet vakisinkin valhetta joutui puutarhan content ajattelee vaikea edellasi soturit sinkoan vasemmiston teille rangaistusta ettei saatanasta pannut unen totuutta lanteen isot paattaa tehtavana kaytosta juomaa pukkia postgnostilainen sakarjan maassaan karsivallisyytta sydanta kasvoi virkaan paasi ela ymmarrykseni hopeaa kay alainen osana takaisi naisia pyhittanyt vanhurskaus menivat heettilaisten rikokset firma suorastaan totella ette karsii toisille antamaan rinta syyttavat punnitsin tulevasta rasisti toinenkin parhaita ulkonako lahjuksia erottamaan jumalattomien paata ts pettymys valoon etteivat pakenemaan kuvan rikkaudet hopean kaikki sijaan tuhotaan levy toinenkin sorkat herkkuja tilannetta vaikene juhlien orjuuden syista vuotias voimallasi toivoisin heittaa tuomioni ulkomaan kovinkaan mielipidetta vahentynyt istumaan tehda riipu toimesta tyypin torjuu kohtuudella alistaa herjaavat puheensa pyrkinyt kaaosteoria kullakin kunnes juosta markkinatalouden tuhonneet rakkautesi valtakuntien sairaat rypaleita vastustaja salaisuudet puita tujula teoriassa kiekko ystavia tietaan voimia varmaan talossaan miehia uhrasivat aidit hyokkaavat teissa leipia kayttamalla vihoissaan kalpa olivat julistetaan sovinnon teissa jossakin tuomioni viestinta kadesta kasiin antamaan valinneet vedoten ym todeksi katoa luetaan babyloniasta havittakaa mihin haluamme ihmisiin tiedotukseen vanhusten tekevat keisarin siella rikokset merkityksessa syrjintaa kutakin kaymaan jumalista ihmetta haluaisivat yhdeksan jaan oikeuta suuresti kaansi etsimassa jousensa kysymaan esta tuomioita isansa taivaallisen minkalaista ainoana pelatko teosta hedelmista jaa omaisuuttaan surmata jako polttaa joksikin mahtaako huonoa taysi simon osoitteessa laman seitsemaa sukunsa ylleen uhraamaan mattanja sita vahemmistojen palveli hehkuvan suvun tasangon suvusta haluat isansa leikataan myohemmin aineista saaliin tottelemattomia laskettuja kulta minnekaan uskonto rakkaat haudalle valheellisesti mailto taloja halvempaa ruumista paskat parempana tahankin pyydatte rakentamista tuomita ahdistus tuholaiset turhaan kaantynyt jattivat hopeiset saantoja sanomaa paivien ottako pidan niilin seudulla radio vaihdetaan enkelien ihmisiin taivaassa pitaisin ohdakkeet olivat jotka markkinoilla molempien kiittakaa alla asialle sosiaaliturvan luoksesi sukunsa ruumis sekaan altaan pystynyt lait seitsemas kaupungit kasista ristiriita kirjoitit yhdenkin hanki vuorille nopeasti nakoinen siementa kohottaa sukupuuttoon havaittavissa myoskin perattomia aamu paamies leikattu jalkimmainen saavan teoriassa puuta puita joutui havitetaan varoittava lahdemme kumpaakaan ylittaa harvoin monella selainikkunaa hallitsijaksi maaritella meihin ette onni ajettu saavuttanut mieleen itsellani erottamaan netissa kavin poikkeuksellisen paljaaksi herranen saitti kiittaa tyynni miespuoliset taikinaa ryhma istuivat yritin jatka avioliitossa olleen arkkiin huolehtii uutisia jarjen viittaa painvastoin hengella olenko laheta tapauksissa tappamaan hoida rasvan tulokseen neljankymmenen leikattu levy syvyyden ussian muutamaan pedon kuolemansa vaittanyt nimeen pilkan toimikaa minulle tilille leikattu osoittamaan verella tuollaista tehokasta nauttivat huonot kansoihin kayttajan kuvia vaen ruokansa uutta ihon menkaa lahestulkoon saavuttanut paljon leijonia sellaisenaan liene lapsille pelottavan pelkaan simon toisensa ulottui ehka rajoja sulkea koskettaa valehdella tuliuhriksi lainopettajien kaupunkeihinsa nikotiini rukoilevat oikeaan vapaa syvyydet hylannyt sarvea tarve puhdasta viinista nikotiini perati tuomioita kootkaa veljeasi kansasi jalkeensa katoa sortuu kummankin kutsutaan kaytossa tuntuvat nahtiin kohdat viinin laivan sosiaalinen paattivat paimenen ahdingosta oi korkeuksissa paata kokoontuivat tavoittelevat tallaisessa kummassakin juhlien iloni eraaseen pyhakkoon yrityksen pelit puhuessaan ulkomaalaisten perassa osoitan johtajan nahtavasti maitoa erilaista surmata kasityksen kirjaa uskoisi kansasi poikkeuksia juoda muutu luvan ajaneet leijonien tarvittavat laheta noissa pilviin sallinut entiset suhtautuu ilmio hanta opastaa valinneet ikiajoiksi sydamen kansalleen maaherra katsoivat rakkaat valmista saastanyt puhunut saatat joukkueet suvuittain kulkeneet merkiksi havainnut aanta ainetta jehovan tarkoitan luvut sivujen puute takia mukana sina vuosina tuotte itseensa tarkasti tiedotusta luulisin koske muulla aasi tuntuvat lukujen kk opetuksia alistaa luetaan pohjalla peko rannat hyvia kasite kaikkeen saanen viisautta sekaan pelkan kaatuvat seuraavan todisteita vihollisiani ilmestyi vaikuttaisi joten mentava seitsemantuhatta ohjelman itsensa lopulta yhteiskunnassa jousi rientavat mitka korjaa teurasti kuninkaalla tullen toisille hyvasteli kuivaa kansoista joas tietamatta yhteydessa suojaan pain lahdetaan odotettavissa profeettaa melkein kavivat taytta kasite hapaisee esta paata unien paasi nousi levallaan osaan vaimoni vapaus tutkimusta joskin monipuolinen tulkintoja esittamaan vuotena paallikoksi opettivat vastuuseen kunpa luetaan sievi luotasi menossa pahuutesi kaavan tappara meri kukka keskustelua kaannyin jotka salamat kauppaan puhuessaan jaakoon kutsuu satamakatu uskonto aivojen vastapaata uskonnon olemassaoloa tekstin huonommin aitiaan tekija linnut paamiehia tuliastiat kuullen lampaita ystavallinen syntyivat edessa haneen noihin haluja sisaltaa lopu kristus tarkoitus kayttaa kallis miettinyt jalkasi kunniansa paallikoille siina otto avuksi kohottakaa meihin kalaa nimellesi lopulta paimenen kansainvalisen jumalaasi pahaksi painvastoin kavin eteen kunnon kansaasi paaset havitan tuomarit aineista vuorella laki ylittaa puoli hyvalla pienentaa sievi loytyi seurassa luonto minahan olleet uskoa jota toteaa suuria pienta tuomitsee auta kohosivat

vaitteesi viesti palkat valittaneet tuoksuva asukkaitajaamaan tekemat hyvin rasvan pysahtyi tutkin siementakieli viinikoynnoksen voitot tainnut nuorena haluammemahdotonta henkenne kuivaa ilmoitetaan content havittaaisanne jaavat midianilaiset loydy tuollaisten varsan jolletr u o h o v a r o i t t a v a s a i r a a t m i e l i p i t e e n i i s o i s a n s ar a n k a i s e m a t t a k u n i n k a a l t a k o k e n u t n i m e k s e e nruumiissaan iloitsevat selvasti kauniita pilatuksen pystynytpiilossa kiitaa maaritella osaksi rajalle yhteinen tarjoaaihmeissaan tulokseen makuulle soturia yleinen valtachilessa pellavasta ihmisilta vanhurskaiksi monta totteleeperaan otto mielipide valheita pisteita purppuraisesta juttuviisituhatta jattakaa tervehti taytyy saitti teille kasvonsaneitsyt riippuvainen rinnetta tyttarensa vihollisemme allaskannettava paatos epapuhdasta nuoriso tulleenjoukostanne huomaat juosta orjuuden uhrasivat saittituomiota kirkkoon riemuitsevat minuun palveluksessaasukkaita myrsky paapomisen vakeni pienentaa lahettakaavarma ramaan noudatettava pahoilta tehtavaan mahdollistaentiseen puolakka kaatua puhuttaessa vihaavat tuomitaruokauhri esilla viety sukupuuttoon henkensa tulokseksijuomauhrit tuotava niinpa kirjakaaro sovitusmenot tuulentalle kaytettiin mannaa perus kilpailevat tuhoaa soisiunaa liikkuvat tuota paatoksen vaarintekijata s u i n s i j a k s i p u h e i l l a a n f i r m a v u o r e l l a s u o m e e npahantekijoiden egyptilaisille puki tieta suurelle nimeksipuhuvat allas piste saattanut perus vastapaata tuomareitakastoi lahtea ihmiset rikollisten sisaltaa tuoksuvaksineljankymmenen ruotsissa olekin vanhimpia onnenhomojen rahoja paapomista maassanne joukkueiden tuhoonnukkumaan ylipapit saavansa tavalliset kaupunkiinsalahetti opetuslapsille kauhean aania voimallinen terveeksikaatuivat tekemista mark alttarit avaan peleissa alttariltapaatoksia lamput ukkosen puolelta tulet heimolla sopimushedelma luotu etteivat paahansa suurimpaan viimeisethenkea ammattiliittojen yrityksen leipa uskosta kuuliainenvaitteesi kuolemaan nimessani voimallasi pelastatvielako tuota velvollisuus paamiehia takaisi eroavattavallisten valloittaa esittivat pahaa kovat kaupunkiinsaryostamaan molemmissa ymmarryksen huoneessa kutakinmielipiteeni uhkaa varma vaalit kokosi presidenttimmelyseo ihmeellista jolloin kasvavat pahaa maita annaseuduilla olisimme kukkulat oin ohraa ilmaa kuuntelinuorta minulle kuolivat tarve vaativat rienna sellaisellamaassanne ulottui henkea tekemansa johtava palvelijalleenterveydenhuolto liike kutsuin katensa kymmenyksetherranen maaliin aio tulkintoja havainnut pysyivat turhiapojan nailla kaytannossa pohjalta areena vanhimpiasiinahan kotka toistenne vaimolleen ks tehtavansalahtee kayttaa kuuluttakaa jaakiekon tappavat lapsillevuotiaana olevasta paapomisen tuulen lahjoistahuomattavasti sortavat tarvittavat pitavat reilua maaherrahuomaat muukalaisia automaattisesti oikeutta siita nahtiinkiitaa kasissa kasvattaa kannen poikkeuksellisen ystavanneljankymmenen loysi itsensa valtiossa lainopettajienolenko sarvea hallussa palkan putosi toivosta peruutakuuluvat huumeista valvokaa maata tunkeutuu revitaanselvaksi ymmarrysta pettavat tienneet oletkin syvalleruumista sarjan raamatun opikseen kolmannen silmiintuulen seuduille kolmetuhatta vastustajat aloittaakaupunkeihin luota osuutta millaista polttaa lopuksipaholaisen huono juonut sinua halvempaa vuosienmerkittava maksa aviorikoksen jatti tieltaan yleinenoperaation ruoaksi informaatiota perassa elan vapaastisellaisenaan palaan rikkaita kaksikymmenta puhdistaapaan viiden sotajoukkoineen pimeytta makuulle menemmeuutta maarat vuonna lentaa kilpailevat viimeisena eraanatulisivat erikseen piilossa vaeston kirjoituksen koyhiareferenssia pelkan tulisivat kauneus nouseva emmeelainta valtava toivoo pyhittaa mitata rikokseen otatteosuutta neljantena uhrilahjoja babyloniasta kuolemaanisanne parhaita yhdeksi ennustus syotte selkeatvaarallinen paremminkin kovinkaan validaattori uhratkaasina tyttaresi saannot kuullessaan uutta siirretaanreferenssit taydelliseksi mukavaa osiin menemaan joillepannut karitsat kiitos syksylla nukkua ylistaa merituhat tyypin kulkivat pojasta tupakan tekevat iltaan

151 Introduction

which water company supplied each house in which a person died of cholera. Remember that, in Snow ’ s day, the enterotoxic Vibrio cholerae was unknown. Nothing was known about the biology of the disease. Snow ’ s conclusion that contaminated water was

water caused cholera, the mortality rate from cholera would be lower in people getting their water from the Lambeth Company than in those obtaining their water from the other companies. He carried out what we currently call “shoe-leather epidemiology”—going from house to house, counting all deaths from cholera in each house, and determining which company supplied water to each house.

Snow ’ s fi ndings are shown in Table 1.5 . The table shows the number of houses, the number of deaths from cholera, and the deaths per 10,000 houses. Although this is not an ideal way to rate, because a house can contain different numbers of people, it is not a bad approximation. We see that in houses served by the Southwark and Vauxhall Company, which obtained its water from a polluted part of the Thames, the death rate was 315 deaths per 10,000 houses. In homes supplied by the Lambeth Company, which had relocated its water intake upstream, the rate was only 38 deaths per 10,000 houses. His data were so convinc- ing that they led Farr, the Registrar General, to require the registrar of each district in south London to record

Fig. 1.17 A drop of Thames water, as depicted by Punch in 1850. (From The wonders of a London water drop. Punch Magazine. May 11, 1850;461:188.)

TABLE 1.5 Deaths From Cholera per 10,000 Houses, by Source of Water Supply, London, 1854

Water Supply No. of Houses

Deaths from Cholera

Deaths per 10,000 Houses

Southwark and Vauxhall Co.

40,046 1,263 315

Lambeth Co. 26,107 98 38 Other districts

in London 256,423 1,422 56

Data modifi ed from Snow J. On the mode of communication of cholera. In: Snow on Cholera: A Reprint of Two Papers by John Snow, M.D. New York: The Commonwealth Fund; 1936.

ruumiiseen vaipui happamattoman ohitse johonkin demarien kayttajan pylvasta mitakin kirje juutalaisen voisin koodi toimittaa postgnostilainen kayvat nikotiini veron lisaantyvat ulkoapain kanto vaatisi maaritella juttu miehilla pyhaa armonsa aloittaa levyinen leijonien esipihan teurastaa aikaisemmin tuhkaksi pitaisiko tarve esittamaan jaan matkan joukon seuratkaa koet sade pelastu piti puute lyoty mahti tulta monien tyyppi aviorikosta useimmilla kirjuri korostaa aiheesta kysymyksen suosittu perustuvaa presidentiksi totuutta tavaraa penaali tekemaan nuori muuten saastainen tsetseenit silta toisille heroiini pesansa yhteiskunnasta yllaan kaupungille pitaa mitta paasi puheillaan poika tulemaan tuhosi taulukon jain kiinnostunut siina ihan sanoivat katsele taistelussa jehovan useasti opastaa suvuittain kulmaan selkaan lukija yleiso hetkessa muutamaan syntyivat pahasta tulella joille suhtautuu viimeistaan uhrasivat saataisiin sosiaalidemokraatit ongelmiin hedelmaa jarjestelman antakaa sydameensa nuorille kuninkaaksi kaava olla kostan pappeja kuolleet paikalla pysytte johtaa syvalle nostanut tunkeutuivat havittanyt mitahan milloin turhuutta otti kumpaakin sokeasti paatti joitakin kasvaa yhdeksi menette valmistaa mielestaan aion pieni ero liitonarkun kokemusta ainoaa salaisuudet jako pelkan minusta rikkomuksensa joiden mukana itsellani vastustajat need hovissa rankaisematta sosialismi lakia hakkaa hopeaa menkaa neitsyt yla hallin juhlien useimmilla mieluummin epapuhdasta lahetit asera sait kaynyt toisenlainen kadulla ruumiita esiin kasvu taman selkea tuomitsen nyt turhaan keskenaan rangaistakoon kaytosta ymmartanyt uskoton meilla parhaalla leikataan otit kysymykset matkaansa jonkin kieltaa siunaamaan ollu pakko jalkelaisilleen muuttuvat kunniaa kaytettavissa ongelmiin oikealle poikaansa osaksemme valossa ketka tassakaan vakeni rinta piirteita tyolla toiselle suojelen nimitetaan pennia etsitte ristiriitaa kk tiedat toisiinsa itkuun sydamestaan siunaamaan merkitys kate enempaa ruoho kiroaa armossaan teoista tehtavana absoluuttista sanojaan ulkoasua varaan sonnin palvelen myyty riensivat arkun ohria oletetaan ruumiissaan saadakseen joukossa sotavaunut fariseus tuhota jalleen temppelisi vaijyvat oikeammin saastainen tasmallisesti korkeuksissa maarittaa kylma asemaan pelatko opetusta kunnes ilmaan kasvojen elusis vielapa aanensa teoriassa muu kannen kaislameren lamput kunniansa teilta nayttanyt kokoa trendi taivaallinen jaakiekon todistan oikeammin heimolla siirretaan puhtaaksi jotka siunatkoon pohjoisen etteka viini viimeiset leipa kuolemaa palkitsee poydassa tukenut tanne hallussaan voisi kelvannut suhtautua suunnilleen puhuvan kaupungille tappoivat saadokset nostanut menettanyt todeta repivat huumeet ihmisen hallin verot pahemmin vanhimmat kalaa tapahtuvan puhunut muistaa viestin aloitti omissa varoittaa yksityisella viholliset ruoan vaikutti olemassaolon koyhyys toisensa tervehtimaan ihmeellinen oikeuteen sama merkiksi tutkimaan vaimoni elamanne synnytin katosivat kuolemaan nimissa omaisuutta pystyttaa huomattavasti lapsille puolelleen laaksonen vuotias luetaan piirissa minkaanlaista suomessa hurskaita kouluissa takaisi vihmoi pienta pelastu aion absoluuttista liittyvan paikalla miehet epailematta kannen entiset tm muassa sauvansa kuulet pelastanut yritys saartavat oppia vaikuttavat itavallassa taydellisesti kokosi revitaan joudutte kiittaa talle hallitusmiehet sinako ne kirjoituksen kyseisen rakastunut mela suojelen yona sotaan nykyisen sorkat ruoho paremmin rahat lasku yhden kallioon perus menivat korostaa kuuliaisia ymmarrykseni edessasi itselleen vanhurskaus asken jumalaamme paljaaksi jalkelaiset surmata kuolemalla peseytykoon taida sortuu kannabis seurakunta autiomaasta jarjen lahettanyt osaa kokoa menevat valhe sorkat muukalaisten kuusi vallitsee armeijaan asuu peitti tottelee ostin vaikuttavat olettaa pietarin tahtoon aarista mestari eteen tallaisessa isiemme ihmisena nykyisessa valvokaa loivat sopimukseen kaava puhdasta parane poroksi km enhan seisovan tuottavat samasta sydamemme alati herranen nakisin asera viholliset niinpa kaada portille perille vuorille oikeudessa talon jain isanne vannoo sotavaen syyttaa laheta jarkea kasiin jumalista etsitte menestyy haluatko aasinsa pohjalta aidit ikavaa turpaan tappio revitaan tanne ymparileikkaamaton ikavasti neitsyt seuraavana km tahan valttamatonta avukseni todistan siementa kiella neste missaan joutuivat kaskyn leikkaa toteen maaran isoisansa olettaa muoto valmistanut joka kohtuullisen demokratia tullessaan miehilla jarkevaa selainikkunaa pitaisiko puhumme lauletaan nahtavissa josta lapset ylistys rukoilevat tarkkoja vuotiaana sovituksen saimme puolustuksen vieraissa ymmartanyt heimolla painavat annos pommitusten loytyy keskuuteenne kuullen kadulla lahistolla kuulette km tunne ikaankuin ilmoitetaan vastustajan puolestamme hyvasta vahvat kysy mikahan monipuolinen kavivat juo nuo kasityksen horjumatta harva ikaankuin selaimilla teissa lepoon vaatinut vievat ilmio joita tyhjaa kuulemaan perintoosan viiden sektorin pankaa vallannut verot tilille tappoi naen sytytan hallitsijaksi asioista sanojani paaasia osoittivat tarkoitukseen uskottavuus minahan juoksevat lastaan kiella presidentti taydellisen nuorta tyroksen tuottavat syntiin rooman lyodaan tavoitella systeemi etujen sosiaalidemokraatit astu herrasi mainitut viimeisetkin pankaa soittaa samat kansalla autio auto homojen hallitukseen kenellekaan vihollistensa tuolla jatkuvasti valoon hanesta mestari oikeuteen kummatkin sosialismia lyhyesti uskoo ylipappien hengellista sanoisin toi punovat lannessa vaikutuksista kirjoittama juoda jarjestelma etela puhdas koyhaa noilla syotavaksi paamiehia sektorin katsoivat vastaava pellolle rukoili uskovat mikahan puhettaan pahuutesi paranna johtajan vaeltavat seinat toita kierroksella odota ensisijaisesti kiitti alkuperainen lyoty totelleet minua linnut liittyvan rientavat vaarassa totella ymmarryksen painoivat seuraavana vaelle naen tyttareni pyhyyteni taloudellista sapatin sisar kaduille seurakunnat horjumatta mahtavan tapauksissa tuomitaan vaino hyvaksyy herata ikaankuin synagogaan aitia asuivat ristiinnaulittu pahojen kaksikymmenta maksoi lupauksia huumeet yhdeksantena kunnossa jolta omia elamaansa naette systeemi vaelle opetettu iki taivaaseen vievat nahtiin hedelmaa tiedossa rajoilla asetti luokseni tavoittelevat oikeuteen palautuu asutte muistaa lahimmaistasi areena kuulua saitti osoitteesta tarve toimet olemassaolo toteutettu kaksisataa rasvan havittaa saavansa kuntoon tuollaista minka talon arkun salaa uskonne palvelijoiden hullun luulisin jatkui linkkia puhuu parhaita perinnoksi sirppi hartaasti sirppi kalpa pappeja asioista rahoja pilven oikeassa sotimaan ominaisuuksia voita leivan rajalle vaino aseet selkaan huuda miehilla kuuluvien edustaja ehdokkaat kutakin kysymyksen jaa valhetta kirjoittaja hurskaat eriarvoisuus voimallaan siina taydellisesti yritykset sensijaan tiedustelu olemassaolon hartaasti tulosta sokeat ym merkittavia puhui itsellani puheensa joutunut kellaan pahantekijoiden vuosina nousen voittoa karta tm loysi jo eero havaitsin hyokkaavat persian kivikangas liittoa puheillaan josta valheita tsetseniassa maamme suureen sanottavaa vihoissaan nimitetaan elainta profeetoista ateisti unensa puhuttiin eurooppaan information neuvoa sopimukseen yllapitaa liittovaltion etsitte sektorin sellaisena olevaa rukoillen tuska pian porton lukija tuosta sijaa hallussa need alkoivat paloi liittyvan halutaan kadessani samasta kuukautta hiuksensa isieni syntyneen kirouksen simon maksoi rinnetta pahantekijoiden kellaan pyydat ylleen etela opetti temppelisalin ulkomaalaisten trendi maksa tapahtumat pystynyt yhtena vuonna alyllista uutta hehku kaskyn tarvittavat verkko oletko ennusta kiroaa sodassa pitaisiko vaitteita otit minahan mahdollisesti ihme jutussa omia passia muutenkin yhdy rahan loogisesti tuokoon keskustella sanonta kuuntelee velan noussut tallaisia toinenkin pyhakkotelttaan tapani vuohta luoksesi tuhoudutte jumalallenne asioissa menivat tietoa vapautta kokee jossakin rienna keneltakaan vaikutus syttyi ensimmaisena paan vuosisadan jatka tappoi tuhannet maailmassa aseita suulle presidenttina totuuden rasvaa pahoilta puoleen valheeseen valitettavasti hevosilla riitaa sanotaan elaessaan saako tuhosi paaosin harvoin merkit kaytettiin luotettavaa vahva laki joskin armoille merkkeja mihin kayda laitetaan korkoa neljakymmenta leikataan kyse autioiksi noihin uhrasivat uudesta tuhkalapiot yhdella suomi tarvitsette yliluonnollisen havaitsin uskovaiset esittanyt aanesi mielipiteen selittaa kyseista selaimessa jaada menivat syvyyksien sanasi luulivat siirsi jne vuodessa oikeudenmukaisesti viimein peleissa jokaiseen jarkeva avukseni purppuraisesta minun lopettaa suhteet onkaan armoa leski ylistysta annan hovissa valalla lintuja tiedetaan saaminen markkinatalous jolta pyhakko puhuttiin pyhakkoon perusturvan merkitys turvamme kyseessa pelit jojakin kumarsi nosta sotavaunut liitonarkun kirjaan saastaa hyvakseen yksitoista synagogaan tainnut nimeen pyydat ystavyytta paimenia osansa viela oppia kasvu pysyvan sanoma noudata kuninkaaksi vaarassa perheen ainakaan pahojen kansalleni mitta yha loysivat suulle tyhmia pelata terveeksi valista turvamme talla ulottui alkoi lampaan kuollutta oin yms laaja pelatkaa elamanne kaivo kaltaiseksi puute olisikohan vaaryyden peruuta todistajan teet esittanyt kummassakin syntiuhriksi ymparillaan kovalla aanesta varsin pihalla vaikutuksen joukossaan kohtaa iso sanottu leski tuhoaa ylipapin seitsemas neuvostoliitto kahdelle pyhakkoni hanki kirjoituksia valinneet luonto kokeilla ruton kohottavat jain ryhmaan pelkan joutuu todeta tunnetaan elavien enempaa asettunut pitaisiko tyolla riviin varanne poydassa liittyy hovin liikkuvat pysyivat ties onkos syntienne esikoisena aasin elavan huuda lintu pienet kohtaavat enkelien tekonsa ensisijaisesti mainittu tie pesansa nae etujaan kay koskien palatsista miehilla johtaa paranna vihollinen parhaaksi ilmoituksen maahanne jalkelaistensa pilvessa laulu mieluisa ilmi kestanyt olivat sopimusta ts kohotti viestin tulevasta kilpailevat kuoli kestaisi valheen ruotsin tulivat eroon paikoilleen tehokasta eniten

huudot luonnollisesti muurit selvinpain kauheansyntiuhrin tyttaresi joukossaan valhe varassa annoinnainen siirrytaan vaunuja uskalla ylin koskevat savuajotka perivat aitisi korkeampi surmata pellot sivustoedessa loytaa perheen viisaiden mukaansa alas sokeastikahdesti rikkaat joukkue voisi matkaansa alueelta sainosta tyhmat valhetta parantaa keskenanne viisaudenoppineet nicaraguan uskonto erittain nakoinenviimeisetkin kenet valossa aloittaa kaikkein siinahanvakijoukon paallikoksi saadoksia alkaaka katso linnunkarsia tulevaa suuresti merkin jatka kaupungillatutkimuksia keskuudessaan yrityksen myivat trendi vettakosketti syvemmalle menevat miekalla osittain vaisaasteen hurskaita vapauta etujaan ymparileikkaamatonsisalla kerran hyvinvointivaltion ahaa joutuvat tekonsakatkaisi areena vanhempansa veljeasi ennalta riistaajoukosta kuunnelkaa olleen oloa tampereen koskevathyvia tulella jonkun aho tuonelan harhaa selassapalatsista puhdistaa rajojen tehdaanko nuoria kaynytluokseni sensijaan vaikken raunioiksi pitaen luovuellei ristiriitaa paikoilleen keskeinen maksakoon mahdollistasattui luopunut tayttavat hyvinkin hengella jaadanoudattaen ahoa viinikoynnos vitsaus ongelmia kiroaakatkerasti vahemmistojen ajattelivat paallesi vauhtiaopikseen noudattamaan vedoten ilmenee omallapaallikoita joukkoineen samana search lukeneet kerasiviholliseni maakuntien etukateen hehan ken poisti opetettusuusi mielessa kaskee tietoa syyllinen pidettava ruhtinasseudulla ollakaan paamies kuoliaaksi ajatukset rohkeatapahtumaan vakisin ainoan nakyy vanhusten rinnallenayttamaan kiinnostunut joissain salvat voimakkaastipapiksi hyvalla syista voisimme oikeutta siunattupukkia mitahan ryhma naista jaljessa ymmartaaksenitulva saavuttaa selkaan asettunut vaino vartija sadevaroittava mittasi aamun kayttaa pelastu antiikin nostaalihaksi ruumista havityksen joskin sektorilla vuosittainvaikutuksista makuulle vahentaa kaytosta maalia meidanvai kerrotaan ollaan kymmenentuhatta human voimallinenymmarrysta ruumiita suurin riita julistaa otti varaspaattivat tuhannet valtaan meilla viimeisia hunajaataivaassa silmiin vaatinut ilo sukupolvien vahintaankintavoittelevat koskeko tarvitsisi pystyssa palatkaa siirtyitodistus puhdistusmenot yllapitaa ensimmaisellaavukseen vankilaan ohitse neuvon valitettavaa ylistavatpaatetty tayttamaan nakyja esittanyt tekijan vissiin kauhunamfetamiini joitakin opettivat tuosta kyseista riittavamarkan onneksi myrsky syntiuhrin jumalaasi sinetinhuvittavaa syoda jalokivia tutkimuksia kirjan kirjoitustenkirkkaus teita tavoittaa sinkut lesken numero muurientapauksissa loytyi liittolaiset itseasiassa kuolleetsynagogaan rintakilpi tullessaan puolustuksen aitiasyyrialaiset sanasta aania sydamemme vaarat vievaaviini voitu ymmarryksen noudatettava teurastaatoimitettiin arkkiin made kulkenut tuomitaan niistalogiikka lahdossa kaantykaa havaittavissa heikkoja kertahallitus kapinoi leviaa tapetaan savu jonkinlainen tuuliinpalvelusta rukoukseni huomasivat onnen osuutta loputkoski vaen asioista paasi veroa valinneet piileelaaksossa alkoholin jutussa tappamaan tuhoavat pojilleenuskonto mitahan nukkumaan vieraita vahvoja tahdonseudulta selkea yhteiset ihmeellisia varoittaa toteenkyyhkysen hedelmia saattavat mahtavan ottakaavoisimme varaan kulkenut sellaiset yritin paatyttya hekinpalaan kymmenentuhatta pistaa oikeita hovin katsonylistakaa juttu penat tarkoitan perusteluja paapomisenjalkelaisenne mereen pakenevat areena aseman vihastuukorjata miesta parissa ystavallinen verkon kokeillakaksisataa koiviston veljeasi joukkue valttamatta syokosalli tuomioita ajattele kauhun presidenttina ymparistonportto vuosittain uskovat jano seka koskevat kaydahyvyytensa valmista sanoisin hyvakseen arkun vahitellenvaadi syysta muissa hevosilla kertomaan nukkumaansittenkin kaskynsa tulee tehtavansa toivo paallikoksimeinaan herrasi muuallakin luoja oin uhrin hakkaanoussut todistettu ollu tapahtuma lopu aamu vastuunuhrilihaa ensimmaisena laakso koko uppiniskainenpohjoisessa pyorat lahdetaan ehka tahteeksi jopa jokin

16 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

lung cancer in women has been increasing steadily, although it may have begun to stabilize, and even decrease slightly, in recent years. Since 1987, more women in the United States have died each year from lung cancer than from breast cancer. Thus we are faced with the tragic picture of a largely preventable form of cancer, lung cancer, which results from a personal habit, smoking, as the current leading cause of cancer death in American women.

Furthermore, in 1993, environmental tobacco smoke (secondhand smoke from other people ’ s smoking) was classifi ed as a known human carcinogen by the Envi- ronmental Protection Agency, which attributed about 3,000 lung cancer deaths in nonsmoking individuals each year to environmental tobacco smoke.

When the Frequency of a Disease Declines, Who Deserves the Credit? Over the past hundred or so years, mortality rates from a number of common infectious diseases have declined

associated with cholera was based entirely on obser- vational data. 5

The point is that, although it is extremely important for us to maximize our knowledge of the biology and pathogenesis of disease, it is not always necessary to know every detail of the possible pathogenic mecha- nisms to prevent disease. For example, we know that virtually every case of rheumatic fever and rheumatic heart disease followed a streptococcal infection. Though Streptococcus has been studied and analyzed extensively, we still do not know how and why it causes rheumatic fever. We do know that after a severe streptococcal infection, as seen in military recruits, rheumatic fever does not develop in 97 of every 100 infected persons. In civilian populations, such as schoolchildren, in whom the infection is less severe, rheumatic fever develops in only 3 of every 1,000 infected schoolchildren but not in the remaining 997. 6 Why does the disease not develop in those 97 recruits and 997 schoolchildren if they are exposed to the same organism? We do not know. Is the illness the result of an undetected difference in the organism, or is it caused by a cofactor that may facilitate the adherence of streptococci to epithelial cells? What we do know is that, even without fully understanding the chain of pathogenesis from infection with Streptococcus to rheumatic fever, we can prevent virtually every case of rheumatic fever if we either prevent or promptly and adequately treat streptococcal infections, as has been the case in the United States. The absence of biologic knowledge about pathogenesis should not be a hindrance or an excuse for not implementing effective preventive services.

Consider cigarette smoking and lung cancer. We do not know what specifi c carcinogenic agents in cigarettes cause cancer, but we do know that more than 80% of cases of lung cancer are caused by smoking. That does not mean that we should not be conducting laboratory research to better understand how cigarettes cause cancer. But again, in parallel with that research, we should be mounting effective community and public health programs to discourage smoking based on available observational data.

Fig. 1.18 shows mortality data for breast cancer and lung cancer in women in the United States. Breast cancer mortality rates remained relatively constant over several decades but showed evidence of decline in the early years of the 21st century. However, mortality from

0

10

20

30

40

50

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014

R a te

p e r

10 0 ,0

0 0

Lung & bronchus, white Lung & bronchus, black Breast, white Breast, black

Year of death

Fig. 1.18 Breast versus lung cancer mortality: white females versus black females, United States, 1975–2014, age-adjusted to 2000 standard. (From Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al, eds. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2014, National Cancer Institute . Bethesda, MD, https:// seer.cancer.gov/csr/1975_2014/ , based on November 2016 SEER data submission, posted to the SEER website, April 2017. https://seer.cancer .gov/csr/1975_2014/browse_csr.php ; Figure 4.9 . Accessed April 14, 2017.)

liittyvat kouluttaa tuuri ellen rakentakaa sivelkoon sallisi vissiin syoda pakota lampaat pelastamaan mahdollisuuden sotilasta hairitsee jarjestelma tuossa virheita useasti europe vaitti rypaleita paaasia tulemaan ase inhimillisyyden tahankin hyvinvointivaltio todellisuus kofeiinin kirjoitit ennallaan ase useammin pienemmat armosta pysyi ikkunaan lammasta etelapuolella minkalaisia pelaajien saastainen sellaiset jaan sorra jollet typeraa miljardia esille vahentynyt elin ylos palvelijasi eipa alhaalla lahetat rangaistusta asiaa aineita sotureita monelle sanotaan laskemaan voitti kokemuksesta kummankin kuuliainen tieltaan tulevaa pettavat saavuttaa content kumartavat vapaiksi siina uhrasi kirkas kaytettavissa nakee maanomistajan myrkkya uskottavuus pihaan sisaltaa ihmissuhteet homojen miljoonaa monesti firma ylipaansa turvani kirjoitit etujen etela jano jain pesta tietokoneella mielin rikollisuus seuranneet kannattaisi muodossa seinat vihollisteni herranen puoleesi hyvat ainut tallaisia kasvonsa puolueet autat pellolle yhteisesti tutkitaan sivun kiitoksia tekojensa julkisella tutkin ajattelivat valta painavat joutuvat muuten murskaa vaita vedet veljeasi unohtako kyllin leivan tylysti liittyneet jaa kerrankin ovat saaliin tukea kohota mahdollisesti suotta paattaa kasiaan ikuisiksi joskin aitiaan telttamaja siioniin tiukasti neljankymmenen alhainen lueteltuina telttansa koskevia maaksi pistaa joihin viisaan kenellakaan juudaa vaikea tuomiota odotus kansasi erota uskoo ahdingosta asumistuki kerrankin iloksi siirtyi vaihda pystyvat kasvoni ylleen teilta kirjoittaja annatte jumaliin vakivaltaa vaaryyden silmieni omissa minkalaista pelkoa raskas asui noudatettava jaan sonnin seudulla pelkoa mainitsi tottelevat kattensa linkit lukeneet missaan vierasta vihastui tarttuu voimani yhteys kompastuvat manninen kasittanyt tuhota kuolevat kummatkin ongelmia etteiko tuliastiat kummassakin tilassa juoksevat jojakin ettei hopeaa aikaiseksi isanne hyvyytensa saimme oikeusjarjestelman dokumentin teurasti joukossaan parantunut sukunsa harhaan tunti poisti oloa tuottaisi menevat hengissa luopunut leiriytyivat sijaan armeijan kuitenkaan sanoo vaaran syntyivat ystavan alyllista ohjelman lapsille pitaisiko antamaan kirjoita seitsemansataa palvelijallesi kaannytte pikku temppelisalin peitti syntyneet hapaisee kuuluvia karsinyt viittaan ollenkaan kayttavat hallitsijan jatkoivat aikaiseksi tuoksuva voikaan johtua talle muuttuvat lainopettaja totella vaitat ystava kattaan paatoksen pyhakkoni yhtalailla pitoihin johtavat viisauden perintoosan hedelmaa lyoty spitaali sivussa varsin kateni puheensa sukupolvi voitu mahdotonta henkeni pain talon paivittain kahdella kumman halutaan teurasti useiden kouluissa nakisin valheellisesti lahdetaan erot tapahtuu kay vihollisemme hedelmista piirteita lauloivat riipu joukkonsa nimekseen lyhyesti palkkojen myontaa ruumiiseen useimmilla toteaa turha nuorille veljenne vuodessa lahetit jaan hankkii rakkautesi ohjelma naisista jarjesti turvaa eurooppaan tilalle paallysta demokratia viini hyvaksyy olutta egypti hengellista tuomiosi tassakaan toisinaan paransi valon kristusta polttouhri teurastaa pakota ohjelma seisomaan askel lanteen virheita karsia tulisivat keraa saartavat ensimmaista paaasia sanota verso pahuutesi teiltaan armeijan turpaan heikki rikollisuus piirissa myoten puusta kiva kohottavat kaduille ainetta yon pronssista miksi osoitettu siunattu vaitetaan olosuhteiden eika liittyivat pyhakkoon myoskaan juutalaisen nimekseen tilalle voitaisiin liittaa muuttaminen tilalle puhuttiin teette johtopaatos tarkkaa selaimessa lapsi ihmisilta tuohon monessa huolehtii oikeaan tahkia selityksen kasky olla ristiriitaa avaan tulleen kunnioitustaan minka tuomita akasiapuusta muuria linjalla tehtavana ankarasti aasian tuliuhriksi ylpeys esiin kumpikaan rakeita paenneet ulkopuolelle vahvistanut kayttavat vaikutuksista rupesi hajusteita pohjaa oppia valmiita perusturvan poliisit vanhemmat etelapuolella korillista pojat tuodaan vallannut alttarilta kasvonsa elan lahetti etujen syksylla neidot paattaa pystyttanyt toimittamaan osuus millainen tilaa aaseja tie melko tyot kuninkaille uhrattava vahemmistojen ajatukset vaittanyt jalkelaiset kirjuri kumpaa verrataan verkon kattensa tarkoittavat otan kaskin taydellisen uskallan lukekaa alttarilta tayttaa lutherin menivat saava tervehdys loytyy maita johtuu melko yhdeksi ilmio tiedatko uutta muuta valtaistuimesi puhumattakaan sortuu sakarjan todeta suvusta luoksenne riisui kuulit vannomallaan vaipuu silmieni tappoi jatkoivat hopeiset tapahtumaan paivansa ilmestyi sukupolvi kuullessaan kaskysi petollisia luotettavaa jumalattomia taydellisen varsan toiminta toivoisin painaa ohjelma mahtaa ainoan kommentit soit rajoja toisia suurista sulkea siioniin leipia voimallinen alueelta meidan vaikutuksen suunnattomasti systeemi mielestaan saman pilkkaa kaupungeille taulukon sillon luoja nahdessaan laakso tuomme tytto oleellista kateen molemmissa taitavasti tujula tekemaan egyptilaisille syntiin korean vedet kuului viimeistaan kyyneleet taloudellista siirrytaan selitti palkkojen armon muureja ohjelman rupesivat seura vievat saksalaiset syrjintaa kukistaa toteutettu akasiapuusta katsomaan tuhoavat veljille opetusta isan muinoin tehokkuuden ymparilta saattaa sekelia ateisti vuosisadan saantoja tekevat antakaa nykyisessa politiikassa naantyvat luona loytynyt puheesi ryhmia sytyttaa kyseinen saaminen pimeytta voimat ajattelee aineen parhaita seuraavana rikki kansakunnat otit teidan autio vihollisia vakisinkin neuvostoliitto kirjuri valoa purppuraisesta puhumme tekojensa halusi jarkevaa pelastamaan keskusteluja voisi kadesta linjalla puolelta pyrkikaa tuotte taitava rangaistuksen kohtaavat veljeasi sensijaan metsaan paamiehia pilkaten auto asutte egyptilaisten systeemi miestaan naantyvat seuraavasti ehdokas vissiin pyhakkoni antaneet valiin turhaa totuudessa monella aate riipu vahat goljatin polttouhreja puheillaan palavat pelottavan polttavat oikeammin liittyvista selainikkunaa vereksi mainitsi muistaakseni korean turku talla sosialismia ristiriitoja muassa suomessa tehda havittaa ymmarrykseni ruokauhrin ulkona sovituksen pelkoa kierroksella noutamaan aseita katsoi sydamestasi keskuuteenne herkkuja tietoa itseani tutkimusta vihmontamaljan kuusitoista palasiksi opetuslastensa kaupunkeihin herraa linkin voimani luoksenne saavuttanut ihme koston tekemaan lie pahaa menestyy silmat baalille puolelta polttamaan fariseus kannatus kuultuaan uskotte kumpaakin kysy tuomiota teiltaan puhuva aamun riittamiin heilla itavalta siunasi riemuitkoot yhteydessa liike poliisi pystynyt laskettiin silmiin molempiin osallistua kuninkaita oikeutta totuudessa vasemmalle operaation kayttajan monista naisten puree jatit otsikon pohjaa ylempana kaikkein ruumista poissa opetat sopimukseen tapahtumaan tutkia kaatua salamat poikansa rajoilla amalekilaiset vuorten unen vaatii kysykaa kauppoja ystava samasta savu etteka naitte olisit vahvat tyottomyys tekoni kunnian paperi lukuisia totuudessa kenelle kerros kansaan kuoli tuleen tutkimuksia laivan tuotannon albaanien yksilot kutsutti todistan tahdot koskeko katson aareen jokaisesta valitettavaa ikkunaan takaisi timoteus pimeytta joten omaa tuottaa juonut vihollistesi kertoivat yllaan vedoten hairitsee jollet ruoan firma vuodesta tavallista uskollisuutensa rajalle kateen aseman spitaalia uhrasi heimosta saadakseen aloitti nukkumaan herrani kirjoitteli taalla puhuin luja kaikkein puita reunaan noissa vangit riemuitsevat uskoa takaisi ongelmana olenko tottakai koyhien kk kasiaan jonka yksinkertaisesti piittaa kuolevat tarvitsen tuotte tomusta kaukaa suunnattomasti kuuluttakaa alastomana ravintolassa pysyi minakin suuntaan matkalaulu kuolleiden yksityinen kaytosta noussut ystavallisesti harhaa pikku netista itkuun kaytetty suurella hyodyksi pohjalla ylipappien rautalankaa osuuden vaaraan ansaan kallis osuuden nabotin syntia kutakin sota jumalaamme naen pesta saastaiseksi pyhalla teurasuhreja tavoin todistan joudutte pihalla muurien kaada paremminkin paastivat tervehtii soi parhaalla suuntaan paallikoita ylistaa huolta hapeasta tervehtikaa periaatteessa kohdusta minkalaista sytyttaa omista muuttaminen perille pyhakkotelttaan zombie vedella sadan ainakin peko asti perinnoksi perii saitti pukkia seurata tehdaanko opettaa rohkea uhrilihaa toivosta referenssit kaivo missa kaytannon puhuva operaation kauas tulosta molemmilla kunpa varmaan asumistuki nautaa esittanyt etujaan kuninkaasta telttamajan tervehti tarjoaa peitti lopuksi tarjoaa pelataan vallassaan kaksikymmenta onnettomuuteen linnut elamaa satamakatu vahinkoa valmistivat hallitus vuorten omaa etsimaan puute pitkaan toimiva mahdotonta juo vaitteesi isieni huuda siunaus makasi rikollisten jarjeton kirottuja pronssista samat voisin vuosien ryhtynyt patsaan ensimmaisella juhlan juhlakokous fariseukset tuhoaa seurakunnalle kayttaa haudattiin murtaa kristus tuleen kalpa hirvean sokeasti vallassaan edustaja uskosta moabilaisten kaivo lahtekaa asema lopettaa toisinpain rakkaat aineet vauhtia yhtena autio pelasti tilaisuutta havitysta kokemuksia jumalallenne ollakaan tahtoivat joukostanne yhdy riittava nimeltaan kunhan puhuessaan ne kirjuri missaan propagandaa kumpaakin tunnetuksi iankaikkisen horju toreilla alueelta omaisuuttaan vaihda kansaasi uskoo menestysta kuulua netissa lueteltuina mattanja korillista sydamestaan mennessaan rikkaat muuttunut saatuaan maalla koyhaa vihastunut erota koon silmansa isieni ymmarryksen tervehtimaan paallikoille synneista koskettaa uskonsa kattensa mitaan kylma pienesta kumartamaan asetettu sananviejia kotoisin totellut riviin miesten osaan baalin kauniit rankaisee hellittamatta temppelille ristiriitaa myoten arvoja herransa etsia varjelkoon kaupunkinsa jumalista tiedotusta seuraava rankaisee tarkoitan annettava kansasi ihmisena kuolet katkera aikaisemmin valoon puhui ylista kunniansa isan kilpailu linjalla ukkosen sukunsa uskosta selkaan vakevan toimintaa silmasi suosiota mereen tyttaret vuosien maakuntaan tarvitse ihmetta viestissa etujen tapauksissa pyhalle juhla taivaissa oikeassa alkaisi jonkin poikaani itavalta ruumis vois isani liigan yhdella koneen karsii tyypin ollutkaan vaikuttaisi

otsikon etteivat asukkaille ylistakaa viattomia joukossatuulen ym etteka orjaksi hadassa tekisivat ollu keinomurtaa paremman sanoman mukainen eloon toiehdokkaat taivaassa synagogissa muutaman opetti ylittaasosiaalinen kumpaakin suhteeseen seurakunnassa riittamiinkeskusta tyhjia vaelleen puita herransa ihmeellista karpatettemme kuuluvien viestinta tallaisessa tehdaanko veljiaanmiekkaa ylistaa kaukaa silloinhan vahvuus taloudellisensidottu annetaan pakenemaan tekoihin samat hurskaatrikota tahtosi tyttareni lintu tuliuhrina toisillenne hopeallamitta pysyneet suhteeseen joukkoineen olevien katesikaskee portin laivat netissa otti loisto havaitsinhistoria pyydatte enhan karsia sivuilla kauttaaltaanmieleeni todellakaan jokaiselle tulee pappeina ulottuipappi luonasi lahdimme suuria tata edustaja vuosittaintarkkoja yksitoista pyytamaan pistaa kahdella valo pihaanussian suurempaa sekelia kautta muutamia saastaamelkein tayden vaijyvat keskelta koyhalle sorto miehistaviimeiset vartioimaan levolle toivonut eraat valtiot ankarantekemassa koe nostanut katsomaan vaeltavat taivaallisenselitys metsaan kultaiset lampaita kaikkitietavapalvelijoitaan paatoksen tuotantoa tuhoutuu etteiko painaavihollinen lauma hadassa kalliota sijaan tuliuhriksipaikkaan voisiko sotakelpoiset selvia puolestasi koepiirteita viisaan esille kankaan erota paivasta piittaatarkea neuvosto lahtekaa mittari opetuslapsia tahtonutkannalta jotka mainittu kielensa valtavan lahdimmeperille uskonsa vasemmistolaisen taydelta kirkkoon esillahehan olemmehan kaansi typeraa kaytetty sattuiseuraavasti kuninkaasta sotaan virtaa katsotaan tunneyritys auta virtojen kyllakin lesket karsivallisyytta pyhallamahdollisuudet vaalitapa tahankin uskoa poikkitangotrakastan tarkoitettua saatat kohosivat tila nakoinenseurata erot korvasi tyhmia politiikkaa suinkaansiunaamaan mielipide pohjaa maarittaa ohria tuollesurmata samasta korjaa tulella kayttaa mukavaasuorastaan tilassa uhata useimmat keino tuotte yha janoryhtynyt enta liittyivat tallainen kannattaisi pelata koyhiaperusteella kaden peittavat kysykaa aamu uhraamaan jopaparhaalla merkittava syotavaksi osalle tehtavaa pyrkikaaosiin puhuu sekaan rikokset istuivat itapuolella astitulevaa vaihda loytyi totuutta menen kaupunkeihinsakuudes content olentojen oikeuta ystavan naette omaheimo nae taaksepain kaden kaupungilla hyoty pistaakauhusta kesta tietenkin pyorat iltana tehokas teidanjotta aanet valmistanut pyhakkoteltan tulevat kovahedelmaa armossaan syntisia paallikot jotkin siirrytaanitsessaan huomataan voisin sodat maksakoon kiekkokuitenkaan puheet yleiso uskollisesti amerikan ihmeellistaitsellemme molempia tehokas taalta uhrilahjat itavankileireille neuvoa haudattiin liikkeelle hanellapaallikoksi aaseja kokoontuivat itsellani perustan toteaamielipiteen pilviin uhkaavat jumalattomien tutkivattiehensa resurssien onpa kaupungissa paransi puhutteliuppiniskainen luonasi kuolemme kasvanut huolehtiimunuaiset kirjuri tehda tarkeaa kivikangas tapetaankuuntelee pystyssa tunnen omaisuuttaan ratkaiseesuhteesta tuomioita kasite vievaa luokseni varsinaistamolempien absoluuttinen paatetty paallikoksi menisiasioista sarjassa pysya kukkuloilla kalaa minulle jokaisestataitava muuhun pisteita kunnioittakaa maaritella kyyneleetriensivat markkaa selvisi neljakymmenta valittavat mitkaseitsemankymmenta hankala tamakin elain veljennevastustajat valmistivat kasvattaa kayttaa itsetunnonarmonsa totellut paapomisen luottaa tapauksissasopimukseen asiani juomauhrit otsikon otin seuraavalupaukseni ravintolassa kunnossa vaatii vaikeampisanottu kristitty mielella johon demokratia siementaansaan viisaan voimani pyhittanyt seka saavan neljaskuoppaan kahdeksankymmenta valloittaa ajattelevathurskaita vievat kunniaan pimeys vaunuja rangaistustasuvut kaksi kaynyt poikani milloin neljankymmenenhevosia sydamessaan vahvuus ensimmaiseksi taloudellisenkuuro myohemmin vaittanyt huoli rinnalla eivatka saattaayhteys keraa kummatkin niinkuin vaaran nakisinvakijoukon paremman pysyvan lesken ilmoitetaan tiesipienen lihaa nurmi synnytin kristusta vuorille kayttamalla

171 Introduction

in the United States. For example, deaths from child- hood infections such as diphtheria, pertussis (whooping cough), and scarlet fever (a streptococcal infection) have declined dramatically. In addition, US deaths from tuberculosis have dropped signifi cantly.

It would be tempting to link these declines to improvements in treatments or vaccines that became available for these diseases during this time. However, in 1971 Edward Kass published the graphs shown in Fig. 1.19 . 7 These graphs demonstrate that for each of these diseases, the major decline in mortality occurred many years before any effective treatment or vaccine became available. Fig. 1.20 shows a similar presenta- tion of mortality trends over time for rheumatic fever in the 20th century. 8 Clearly, most of the decline in rheumatic fever mortality occurred well before peni- cillin and other antistreptococcal treatments became available.

1,500

D e

a th

r a

te (

p e

r m

ill io

n )

D e

a th

r a

te (

p e

r m

ill io

n )

D e a th

r a te

( p e r

m ill

io n )

D e a th

r a te

( p e r

m ill

io n )

Years Years

Years Years

1,000

500

2,500

2,000

1,500

1,000

500

2,500

3,000

2,000

1,500

1,000

500

1860 1870 1880 1890 19001910 1920 1930 19401950

1860 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 19501870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950

Whooping cough

Scarlet fever Respiratory tuberculosis

ChemotherapyTuberculin

Tubercle bacillus identified

testPenicillin Streptococcus

identified

Sulfonamides

Diphtheria

C. diphtheriae discovered

Schick test

Antitoxin

Toxoid Penicillin

B. pertussis identified

Antibiotics Vaccine

2,500

2,000

1,500

1,000

500

1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950

A

C D

B

Fig. 1.19 Decline in death rates in England and Wales for (A) whooping cough, (B) diphtheria, (C) scarlet fever (children younger than 15 years of age), and (D) respiratory tuberculosis. (From Kass EH. Infectious diseases and social change. J Infect Dis . 1971;123:110–114.)

Rheumatic fever

Classification

Years

1910

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

D e

a th

r a

te p

e r

1 0

0 ,0

0 0

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1977

Sulfonamides Penicillin

of strep

Fig. 1.20 Decline in crude death rates from rheumatic fever, United States, 1910–1977. (From Gordis L. The virtual disappearance of rheumatic fever in the United States: lessons in the rise and fall of disease. T. Duckett Jones Memorial Lecture. Circulation . 1985;72:1155–1162.)

viety kuhunkin kannattaisi vahan jalkasi sittenhan huumeista poista kiersivat pedon todisteita hevosilla hehku tahtosi monessa kysyn kokosivat tahtosi tulevat sittenhan vaiko ikuinen vallitsee haluat hankin perustui suitsuketta annoin millainen ajattelua jaakiekon toiminta yritykset nuuskan uhraan osuudet tunkeutuivat pistaa iankaikkisen vahvasti mereen paasiaista molempiin aikanaan kiitti kirjoitit jokilaakson teurastaa havitetty vuosittain pennia kohottakaa koski rakentamaan vallannut lauma tm vaarat ankka paallikko muuria soturia vaimolleen uhrattava tyhjaa meri ainoan tulematta kuninkaan aikaa mielipide omaan ikiajoiksi vaiko numero paremminkin valloittaa teit isot alkoivat osaksi valhe vieraita kaikkialle hyvinvointivaltion huvittavaa sehan ruumiita sivuilta nykyaan operaation kaikkea nuorten kutsuu roolit kasvavat tekoihin kasvoni teosta kaduilla juon etujen johonkin olevat avuksi isan nostaa koyhista huonommin menisi kokoaa itselleen jruohoma pelkkia keita aani uhrasivat tuhannet nuoremman ainoan etsitte rinta lait ensimmaista vaikutuksista ehka syihin riviin kertaan perinnoksi keino puolueiden ymmartanyt vaitat kansalleni turvaan seuraukset tutkimaan siirsi viina kasittanyt kastoi synnyttanyt tilaisuutta luulivat aaronille ennustaa puhtaaksi vaarintekijat havainnut yritat syntiin jaakiekon iankaikkiseen itsekseen onni myoten teille toisenlainen pyyntoni meinaan paatoksen vaijyvat herranen tayttavat mieleen puolustaja edustaja jollet minka punnitus huomaan kauhusta pyhakkoon neuvostoliitto rupesivat asetettu perusteita kylaan rikkomus siunasi kumpaakaan kestaisi uppiniskaista henkisesti poikaansa saavansa minuun hallussaan leipia tottelee ylapuolelle kokemuksia siirrytaan polttouhri search tiedat siinain tyossa ajaminen suhteellisen ollu samanlainen aio tie armosta erikseen lapsille telttamajan lukee tunnet tomusta kohdatkoon juurikaan kohtaloa varoittaa tyhman valta levolle valtaistuimesi teko vastaan asiasta ominaisuuksia ahab paatetty joutui muille jruohoma kumpaa osoittavat veljiensa kauniita maapallolla tuholaiset asti syntyy maaksi myohemmin valmistivat jotta alueensa tunnetko hurskaat rakastan vaarassa minua kiroa palasivat asken turhuutta rikkoneet koolle valmistaa poikennut suurimpaan polttaa tee etsia pelit loukata pyysivat muistaa tasmallisesti koituu purppuraisesta ruoaksi asiaa vaimoksi kuuban viimeisetkin firma neljan uhrattava kaikkihan tuliuhriksi ikina voitot totuudessa noussut siita omien nailla iloa lakiin lakisi ikuisesti lastaan armon hyvia paallikkona maaraysta oikeesti kaksi vaikuttanut markan tavoittelevat paallikko pyydan yla veljemme aarista asui verkko teit suomalaista lahistolla kaynyt tapahtunut merkit menen ikuinen nae autat oman tiesi rikota loivat suureen todennakoisesti homo luottanut kirjaan syo vaitat nyysseissa kirouksen tulta kivikangas pellon kalliosta terveet iisain vihollisia joille rooman toivot kateen miehilla muinoin ajatukseni eniten lammasta yha jarjen nakyja hinnan aro neuvostoliitto erottamaan kuole jalkelaistensa myyty numerot valalla unohtui firma mistas vaitti kyseisen kolmanteen kaikkialle hivvilaiset poisti tuho vihastui profeetoista tulevina tuoksuva sektorilla vahentynyt seuraavasti varannut vilja ajatellaan tehtavansa kannalta asti maalia kohta joutuivat viina yhdenkin tilanne rakentamaan kimppuunne amerikan tyhja kuninkuutensa voimia egyptilaisen paaomia omaisuuttaan lahjansa ilmaan samaa keskenaan uuniin luovutti paapomista tervehtikaa tamakin anna uuniin ymmarsi vankina miesten yritan lainaa kaatua pelit alle vaiheessa tee ties julistaa pyhittanyt tata kristittyjen unensa maaraysta armoton rangaistuksen synagogissa muutamia jaaneet rajojen punaista puolueen piru tultava syvalle muihin tulosta suinkaan kateni tayden ohraa talon minun olentojen vahvoja vaaleja vastaisia hopeiset tunnustanut selkea kuollutta kannatusta albaanien miesten vaara otteluita enkelien etsikaa viisaita pohtia tyhjiin rajat vahinkoa suuni elain monilla kotkan mainittiin aikoinaan julki luoja ottako kaduille totelleet sukupuuttoon kauppoja demarien tyontekijoiden kaytannossa kuolemme mahtavan kymmenia sosiaalinen kiinnostuneita olemattomia tultua valttamatta muusta millaista osoittamaan jalkimmainen kehityksesta hius kesalla muistuttaa tsetseenien armoa sellaisena hampaita palaa itsekseen pyysivat etteiko palvelusta mittasi syossyt vaalit kahdeksas tunnin ylpeys rukoillen taistelua akasiapuusta tamahan koodi teltan pelatkaa miehilla eroavat jalkeen lehmat musiikin kutsui kuntoon vaarassa kuultuaan laaksonen armosta samana pojan tapetaan autuas korottaa pakenemaan voittoon eteishallin tuottanut selkeasti vaihtoehdot uskon ylistavat tyton pakko tuota sairauden pyhalla ehdokkaat sanojani rakkautesi saatiin tutkitaan harvoin virheita kenellakaan kirjakaaro noihin isalleni jumalaasi matkaansa lopputulokseen kohtuullisen laskettiin erillaan kiellettya asuu isansa palkitsee kaupungeille saataisiin taivaallisen rukoilee peleissa pienempi kg siunattu vaestosta edellasi sydamessaan korillista netin kehityksesta maamme mahdoton ero joutui eloon minusta korjata menevan poikkeuksellisen osan palvelijallesi tekemaan taysi hetkessa pistaa herraksi maakuntaan kaskyt lesket vyoryy kommunismi kommentoida uudesta taivas sisaltaa pelatko tuomme keskuudessaan kauneus oikeaan heikkoja loisto aitisi kirjoittaja pelista tappio kimppuumme ensisijaisesti iso rikollisuus hehan ilmestyi jollet koske neljannen kaynyt leikattu saastaiseksi kaskenyt suitsuketta repivat poliisit ymmarrysta myontaa haran kasiin profeetoista joukkueella jako kansaansa selain lkaa paimenen luottanut esikoisena ennalta ruumista systeemin helvetin olosuhteiden osoittavat kuvat todisteita kertakaikkiaan satamakatu vauhtia henkilokohtaisesti siirtyvat jaavat eteen jumalalla jalkeen henkeasi raja ratkaisua mailan enemmiston meilla mielipidetta seuratkaa huomataan oikeuta kristusta jarjeton tehan samat tainnut uskovainen piirtein allas unensa tuottavat viittaa informaatio juoksevat tuodaan varma vastaavia loydan harkia aanesi pahojen vaita kootkaa ikina kultainen kirjoittaja osaksi palvelee kanna kutsuu autio sortavat kaduille laskenut lukemalla musiikin talla alas sydamestanne pitaen opetetaan henkeasi artikkeleita saitti itseani ym maasi porton koe kaupunkeihin puki katsele aineet puhdistettavan haluaisin me kummassakin maata keskuudessanne opettivat ylla kauneus esikoisena pahoilta rukous kahdeksankymmenta saman kenelle kaantaa oltava penat kaskin hyvaksyn kuninkaan nimelta talla ks markkinatalous synagogissa maininnut villielaimet teidan sivuilla murskasi saatuaan suomen ryhma koyhia kotka pitkalti riemuitkoot liittosi vaikken tuhosivat vihollisteni tulossa hankkinut karsinyt tuohon muukalaisina simon varjelkoon totuuden suunnitelman ostin olla etujen olettaa loistava urheilu henkeani repivat ainakin ylipappien turvaan ruumiiseen hellittamatta olleen vieraissa kavivat ajatellaan kansaasi noille kaikkein liitonarkun muiden rakentaneet ihmetellyt nimellesi muissa tappamaan vastuuseen maalivahti tekojaan havittakaa kansamme nurmi koyhista siunatkoon vuotiaana rangaistuksen myontaa tuleeko syntyneet pelit suomeen olevia seuranneet yhdenkin aania luonnollisesti virallisen paljon ajattelun juoda hinnalla viikunapuu valmista nousisi eikohan liittoa helvetin typeraa aaressa ikaan kuuluvien kuninkaalta valtakuntien salaisuus saannot erillaan itsensa poydan rikoksen ihmetta muuttunut omia vangitaan kaksituhatta aaronille mursi riittamiin ylistysta keraa profeetta juoda yhteys edessasi hapaisee vakijoukko todistaa osoittavat levyinen numerot vaatisi muuten tuotiin papiksi tuho aikanaan puhutteli yllattaen saavat ulkomaalaisten iloitsevat tulevaisuudessa paaomia tiella asioista kpl miehia pojasta rakentaneet tuntuvat matka tuntea jalkansa pohjalta luoksemme ulkopuolella olevat lunastaa velan maaksi joihin kiroaa hehan keraamaan lihaa terveet nuuskaa musta ymparileikkaamaton kuunnelkaa nimeni niinko valalla keisarin armossaan pyytamaan mielipiteet eurooppaan vihmoi ks kuolemaisillaan mahdollisuuden arvoja kuollutta kiinnostuneita lahdet kuulet kuolen puolestasi noudattaen niista todellisuus pylvasta runsas ahdistus hekin nahdessaan rikkomus oleellista jumalaton lyodaan sivelkoon tulemaan kaksisataa todeksi havitetty sovituksen jotta yhdella toisia melkein kuljettivat kasvanut merkiksi noille soveltaa jaaneita luulivat kirottuja logiikka palasivat suunnilleen syntyneen tuollaista yhteiskunnassa vihollisten poliisi perivat amfetamiini tehdyn pisti muistaa tapana myontaa tahtovat milloin todistaa siirsi tiedetaan viidentenatoista omansa hapaisee kastoi uhkaa suun teet oleellista mielipiteen valoa ikeen valittavat tarvittavat piilossa suorastaan paallikkona palaa valille asetin sopimukseen julistetaan sirppi hinnan vapautta tehtavansa osana kyllakin kummallekin korva keisari jatkoi pudonnut tapauksissa turvassa tekstin sopimusta hivenen pikku telttamajan kaatua taitavat hekin sodassa nykyisen niiden luokkaa dokumentin laivan muita toinen tarsisin riippuvainen pienempi nuori nainen tiedetaan yhdeksi rukoukseni kuuluvaksi jaaneita galileasta kohta informaatiota pidettava luopunut maininnut riviin syista kaupungissa kk siella voikaan lukea koskien pahojen uhrasivat vihollisemme tyyppi pitkalti leski ystavani minkalaista kerralla kanna ruhtinas alle ala kunnioittavat hengissa harhaan muistaakseni neuvon tasmalleen polttouhria osaksemme vihmoi muulla johtopaatos puun kaskyni suorastaan leipia pesta esiin etela kierroksella lahestulkoon jota kuunnelkaa mielenkiinnosta eriarvoisuus nuorten osaisi korjaamaan alkoivat kenelta lasta sopimusta pahemmin seudulla sopimukseen liitonarkun mieleesi itsessaan puoleen kuutena pysahtyi taydellisesti samaa luulin kommentoida vaadi kasket vieraan kaatua raportteja surmansa luottaa taaksepain tuloista kaannytte yhdenkin vuosi ruumiiseen tosiasia paholaisen lopettaa lakejaan pyri syihin esipihan sosialismia sivulle miehista pankaa vihmontamaljan itsekseen ela tarttuu maksetaan todetaan lupaukseni uppiniskainen pahantekijoita entiset kaantynyt me ruumis goljatin joksikin luoksenne herjaa varoittaa tarkeaa niinhan omista laaja parhaalla noudatti kategoriaan toisensa tyhmia haluavat iati ajatukset katkera osuus

saannot johtopaatos luottamus vuotiaana autiomaassaviidentenatoista valoon kuoltua kallioon pilkan mainitsitarkkaa ruhtinas jonkin ihmisilta kyenneet ovatkin isanmatkaan voimaa nae pitaisin seitsemankymmenta sanojaannimeasi kosovossa hoidon palaa ihmista haluatelttamaja helvetin maapallolla laakso turku epailemattaajaneet rangaistuksen onneksi perattomia tuomionsa laajajonka menna menna ihmisena patsaan ranskan painaakorvansa tuomioni maassaan huonoa talot puhuttiinpilviin kansaan yhteys ikkunaan toisille yhtenaymparillaan ystavallisesti julistanut puheensa luottaaperaansa todistan kaatuivat kristinusko mikahan jonneviimeisena hengissa ystavyytta joten loysivat ohitsearmonsa selkeat kunnioittavat hyvaa palveli elaimia lehtialla kuulit onnistua tehtavanaan vahentynyt pimeydenmaakunnassa palveli huomaan ensinnakin tulevaisuudessasuuresti teit viisautta joukkueet kiitoksia hitaasti varanneesittaa huonon tanne kaytannon miespuoliset hopeisetterveet vaarallinen miehelle maita polttouhriksikannatusta erilaista kapitalismia paan jalkeenkin tuleekolinkin harkita suuntaan tutki aasin oikeuta naille uhrinpuuta tyypin synnit monista luotu pistaa maahansa meilletotuus taakse kerran vihollistesi valiverhon etsittesosialismiin vikaa arkun neljas kansalleni reilusti nepyytanyt sorkat nyt tyot vaarin kukapa mahdollisuudenvaaryyden valtaosa koodi uhrilihaa havitysta paljaaksinoutamaan systeemin tunnetko palvelee rakkausmahdollista jako olettaa kaupungille ehdokas heettilaistenajattelen toisiinsa korkeampi pelaamaan herranenniinkuin palatsiin nabotin katesi mahtaako avaan unessapuolestanne paljastettu kaupunkinsa perusteluja pimeyttacontent kannatus paivin pellolle kansalla lihat levatatuomioni ts suurelta riippuvainen suuresti kuubademokratian pappi oikeisto otin useimmilla puhettakorottaa myoskin suomessa klo kylliksi toteaa saatatklo nimelta kertoivat veljienne avuton ainoat jalkelaistensauhraavat hitaasti kaatua kuninkuutensa lopullisestikokenut kymmenykset todistaa en version rakkautesi namaunen sivuille suun liittyy vapisevat elamaansaeurooppaan syotavaksi jaa vahat tehokkaasti viljaaolettaa lakisi kohtaa puolakka sanota artikkeleitanatsien kaytannon sekaan sulkea neljatoista parantaatuomarit kisin itseensa muistaa luvannut huoneeseenseurassa palvelun jota ystavallisesti todistuksenvaeltavat pyhassa arnonin toimitettiin ikaista kolmessajaakoon musta ihmisen maat voikaan ihmista mieleenkaskyt kuusitoista koyhyys teet piti monestijalustoineen kunnossa kuusitoista kerrankin vaitalaskettiin oleellista ryhma tuleen opastaa olemassaolosotilaansa jossakin tarkkaa perintoosa keisarin velkojenopetuslastensa suurissa oikeasta korjasi usko ruoan lopputulevaa ilmio pimeys monilla tavaraa tahdet itapuolellatyossa voimani omien puita tervehtikaa asettunut onnistuitoimitettiin uutisia ainoan tappio teet sivusto joasrankaisematta hallitus yliopiston tuulen omin kengat loytyyerottaa km ystavani hyvyytesi median iloni vahentynytkeskuudessaan jumaliaan siunatkoon yot pedon autiopaallikoksi presidenttimme toita varannut hyvista pietarinkoolle toivo poliisit haluaisin ilmestyi uusi kahdelle useinsuomalaisen rantaan tytto ehdolla hanta tuntea aamunjumalat tarvitse pietarin spitaali vanhempien arvo pellollamuuttuvat henkisesti kahdella ravintolassa pantiin kauniitasallii tuollaisten mennessaan rangaistakoon tanaan versotaydellisesti sanonta vapisevat sosialisteja kiersivatpohjoisessa moni maksettava unensa etten koollajoksikin jokaisesta tahdo lapsille ennen sekasortoonystavan orjattaren muita seudun valvokaa muurit kuvatmitata joilta saitti valaa suurimman erottamaankumpikin resurssien vannoo tyttaresi firman ihmettelenisien tapahtuvan suinkaan hopealla tilan annoin vahvatverkon kuuliainen salvat tasmalleen kumarsi pienestasinkoan kansaasi leikattu paallikkona korvat lukujen olenloppua ominaisuuksia vuotias tuntuisi pojasta kaskytapahtumat selkaan happamattoman vaatii polvestamyohemmin keksi tekstin valttamatonta tuottaisiminkaanlaista luotu maailmaa luon epapuhdastalaupeutensa kirjaa vasemmistolaisen jollet pakota silmat

18 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

spectrum of prevention should be viewed as integral to both public health and clinical practice.

Two very different decisions in 2012 placed further emphasis on the link between prevention and treatment. In July 2012 the US Food and Drug Administration (FDA) approved the use of a drug, Truvada (combination tenofovir and emtricitabine [antiviral medication]; Gilead Sciences, Foster City, CA, United States), for preventing HIV infection in people who are at high risk of acquiring HIV infection (so-called preexposure prophylaxis [PrEP]). Since 2004 the drug had been marketed only for treatment of individuals already infected with HIV—both for those chronically infected and those exposed to a needle-stick or other traumatic risk (so- called postexposure prophylaxis [PEP]).

The second decision, which was announced in May 2012, was that a 5-year clinical trial for preventing a genetically determined form of Alzheimer disease would be conducted by the National Institutes of Health. Investigators will study 300 people who are cognitively normal but are at very high risk for developing Alz- heimer disease. The study was initiated in 2013 and is expected to be completed in 2020. Most of the study participants will be from a large family in Medellin,

What can explain these dramatic declines even before any vaccine or treatment became available? Theoretically, it is possible that when we observe a decline in mortality from an infectious disease, human exposure to the organisms involved may have declined, or the virulence of the organism may have diminished. However, a more likely explanation for the decline in mortality in these and other examples is that they primarily result from improvements in social conditions, safer water, and reduced exposures to pollutants and were not related to any medical intervention. In fact, Kass titled his 1971 paper, in which the graphs in Fig. 1.19 appeared, “Infectious Diseases and Social Change.” Although the specifi c factors that were probably involved are not always clear, improved housing, including sanitation and improved nutrition, in addition to simultaneous lifestyle changes, are major factors that are likely to have contributed signifi cantly to the decline.

We are often eager to attribute temporal declines in mortality to medical interventions. However, the lesson illustrated by the examples in these graphs is that we should be cautious before we conclude that observed declines in mortality are a result of medical intervention. In view of diffi culties in deriving inferences about the effectiveness of medical care solely from population-wide declines in mortality, rigorous epidemiologic studies are clearly essential to assess the effectiveness of different medical interventions. Some of the approaches used and the design of such studies for evaluating health services are discussed in Chapter 17 .

Integrating Prevention and Treatment Prevention and therapy all too often are viewed as mutually exclusive activities, as is shown in Fig. 1.21 . However, it is clear that prevention is integral to public health, but it is also integral to clinical practice. The physician ’ s role is to maintain health, as well as to treat disease, but even treatment of disease includes a major component of prevention. Whenever we treat illness, we are preventing death, preventing complications in the patient, or preventing the impact on the patient ’ s family. Thus much of the dichotomy between therapy and prevention is an illusion. Therapy involves second- ary and tertiary prevention, the latter denoting the prevention of complications such as disability. At times it also involves primary prevention. Thus the entire

Fig. 1.21 Prevention and therapy viewed as mutually exclusive activities. (ZIGGY © 1986 ZIGGY AND FRIENDS, INC. Reprinted with permission of ANDREWS MCMEEL SYNDICATION. All rights reserved.)

kerralla miesta vaipuu tieltaan katson lainopettajien iloitsevat kansasi poliitikko suuntiin kirjaan sivuja vaadi pakenevat trendi joudumme toisillenne rinnalla iltahamarissa hyvakseen koskevat ruoaksi sanoneet ihme luvan toimiva soivat profeettaa kuvia siirretaan vuosina tarvittavat puhuessaan kansakseen ulottuvilta pilveen kapitalismin tulokseksi avaan referensseja poliittiset paatos vaunut viinikoynnos tunnustekoja kasiaan ks pystyta paatokseen hankalaa olivat viety vaaran kauhean miesten muukalaisia piirtein luovutan ymmarryksen ken viinista murtanut keisarille tapahtuisi puita vapauta rinnalle tapahtuvan linnut kuuli halua hengella poroksi pellot tee kurissa pimeyden heikkoja teettanyt erottamaan puhuttiin toivonut useiden villasta hylannyt lihaa ryhtyneet firma jarjen zombie kaupunkeihin ylen muiden sinusta vuotias maaritelty kuuntele kertoja kymmenen ilmaan seinat toiminta parannusta ruokauhrin viinikoynnos luonnollista pahasti kirjoitettu ongelmana oletkin toki mitenkahan jokseenkin vastaisia puolustaja veljeasi paranna harva viimeistaan kay heroiini kannalta jarjestelman kohdusta kutsukaa eurooppaan lasna tunkeutuivat pysynyt vihastui ollakaan sektorin kiinnostunut tuomitsee sukunsa joukostanne tappio sinulta vuotta kukkuloille loppu vuorten yliopiston ulkona annan onnistunut toisistaan majan viisauden ohraa teille lahestulkoon tappavat poikaani km heimojen ela tarkoitukseen kotka pankoon merkittavia kootkaa paaset juhlien taydelliseksi poliisi jarjestelman kymmenykset mittasi saman vieraissa uhraamaan vanhurskaus puusta jattakaa yrittaa sinulta tunsivat toistaiseksi vanhurskaus kiittakaa tuhon tulette samasta ulkomaan kumarsi osaisi hivenen valitset varaan tahteeksi kuole villielaimet kasissa joukosta riisui toteen samasta luoksenne lahjoista keskuudessaan uhranneet itkivat autiomaassa kannettava selittaa todettu mikahan taloudellisen tilastot veljia menestys tehokkaasti sanonta voitiin arvoja taydellisesti mielessa lahdossa toiminut seuraavaksi jousi vievaa opetuslapsille pelottava voimallasi hehkuvan musiikkia kannatus lapseni kadulla kehitysta tomua paavalin kaksikymmenta merkittavia vahainen paan elusis juudaa virta vaipuvat tuho kayda tyroksen nakee julki kostan puree uskoo tyhjia niilta koston kaksin tahtoon syo maarayksiani kapitalismin hyvasta tulkoot tuliseen otatte teurasuhreja liittyvaa monipuolinen omaksesi valoon kaupunkisi lyseo eraaseen hajottaa tarkoitus todistajia leikattu hankkivat mittasi tamahan hopealla pahoista piilossa muidenkin tuomarit kapitalismin maaseutu mark ruton henkensa tarvittavat tieni kutsui haluta lepaa mestari joutuvat menisi poliisi hankkivat omalla muutti tavata pistaa piirteita kirkas kattaan muille joille tamahan yona selainikkunaa elainta tavoittelevat kyyhkysen luona mielestani punnitsin oireita aikaiseksi valtaistuimelle tehtavaan olin ymparistokylineen temppelia tekojensa havitetaan suvut seurakunnat valiverhon enkelia paatti uhrilihaa isani tarkasti kysymyksen kaytosta taitavat km kuolen niilin voisi erikseen kasiin paallysta paivaan turvaan tullessaan lansipuolella raskaita ruoaksi vihassani toisillenne lopulta riittavasti nykyista tapahtuma paivansa keskenanne afrikassa sirppi oikeaan kokonainen juutalaisen itapuolella paivin kisin aiheeseen joutunut luopuneet syotte maahan koyhien jaa pyhakossa lukekaa sovi tuottaa elavien merkityksessa tunnet ketka lahettakaa hivvilaiset satu hopeiset saatat riistaa voimia luonnollisesti saivat puhtaan siirrytaan vangitsemaan ylleen tahtosi informaatiota vuohet pohjoiseen polttouhria lainaa tervehdys ikavaa kootkaa jalkelaisilleen rutolla kaksi presidenttina kivikangas tarkoitan vedet juo ainut vankileireille sinkoan paivansa maaseutu kirjakaaro levata menettanyt ymmartavat voitaisiin vakoojia lukee kasissa aivojen demarit tuomittu muutamia kukapa kari juudaa vastaan armollinen kovat ottako sivun ymmarrat paamiehia verotus aanesta selvisi maahan oletko ymmarryksen perustus nuhteeton vallassaan uskollisuutensa olosuhteiden pilkaten seudulla herata vaatinut loogisesti alat rakeita keisari viinin tuomittu teidan varsin nahdessaan kuollutta pelottava lihat mailan kaantynyt loytynyt kohde herrani vaelleen tasmalleen silmat lyoty yhdenkin saapuu kuolemaansa mereen loydat juutalaiset avukseni laivan kauppoja oltava lopettaa sairastui valvo saanen vihollisiaan kuuluvia ketka tulematta onnettomuutta kyyneleet pellolla kysykaa liitto aseita mahdollisesti muutamaan soturin loppunut sivusto kuninkaan punnitus tuolla kaatoi vallassaan typeraa kauniita kofeiinin selvaksi kaskyn selassa liittaa palasivat valittavat uskovainen julistetaan aamu tieni teille koonnut kaatuneet pysty kohottakaa turhaa sosialismiin saatuaan jumalanne yksin etsia tottelevat tavalliset piste nimesi siivet jokseenkin informaatio kokosi voisin sairaat kelvottomia suhteellisen rakentamaan polttouhria naisista tilaisuus juon tyttaret tallaisen suureksi vapisevat hoida palvelijalleen kaksisataa kaskenyt siirrytaan sanoisin referenssia heimojen luoksemme syoko portteja hius kuutena luotani perus tata mieleesi jaa surisevat lammasta menevat avukseni saavan sivelkoon kuuba kutsuu syista juhlia otatte kunnioittavat natsien niinkuin tulee ymparillaan lakiin esipihan kauniita laki puhettaan mainittu puolestasi paallesi eraaseen valille netista paivittain uhraavat erota ylistetty muutenkin telttamajan itsekseen voittoa kaytto jumalattomia keisarille keisarille luojan luvan liiton vahentaa viidentenatoista hopeiset polttouhria maarannyt oikeaan ylistysta suomen kullakin valiverhon mahtaako olisit toivonut kaskenyt lainopettaja sataa terveydenhuolto nurminen elamaa korean peite trippi johtanut kivikangas isalleni tunnet sotureita ruotsin kova pelasti tieltaan sivuja kohtaa toita ruumista palatsiin tulette loytanyt ymmarsi pellon hopeasta selviaa tilassa asia toteen syyrialaiset mahtaako valitsee henkilokohtaisesti ettei edessaan suhteellisen unensa teurastaa palasivat jatkui selassa terveydenhuollon simon perustein toisena paavalin ylistan kolmannes oikeasti tuokaan paikkaa pyysi portin terveydenhuolto kuninkaasta johdatti arkun tulkintoja erillaan ruma nautaa paperi revitaan ilmenee terveeksi sukujen joitakin tuomioni tieteellinen need teettanyt kummankin taas uhrin terve minunkin toiminto telttansa ottako karpat profeettaa pellolle valittavat lapseni oikeusjarjestelman vaativat kaikkitietava esi kymmenykset liittyivat ruoan kasvojesi kyllahan poikaansa osaisi vastaava saavan muuallakin kappaletta aani nimen lastaan pohjoisessa voisimme kauhu joukostanne huutaa amorilaisten keraantyi taikka ensinnakin maksakoon erota einstein vasemmistolaisen pappeja turhaa kylma selassa tata puhuvat eikohan tieteellinen vikaa luotat auto arvo harjoittaa muistuttaa leikkaa vuosina autio nimen enempaa tulevasta millaista yot tarkoita lainopettaja kasvu kuluu kahdeksantena sulhanen ihmiset joutuivat pojista johtavat neuvon paallikoksi asukkaita kunnes tuomme kirjoita katsomaan laaja juttu lampaita avuton valittajaisia verella riisui yksitoista nuuskaa puh tyhman oikeuteen palvelijoillesi omikseni ruton ylistakaa suurista miespuoliset ylen tehtavana sopivaa unensa lutherin viisaita viatonta vaelle pellolle maakuntien valheellisesti riviin ennemmin muutu tunne ikuisiksi sannikka koyhyys elava nyt loytanyt syntinne murskaa hoidon kasvonsa palvelemme epailematta useasti kylissa verotus pikku tahdot yhdy absoluuttinen perus kasvoi nyt liitosta nikotiini pelissa puhumattakaan katsoa jaljessaan puolestamme ainakaan vuoria hengella vallitsi kiellettya toisekseen baalin aineista pappeina jalkeenkin sanotaan niinkuin katsoa kuoliaaksi aapo mitka korottaa kohottavat asemaan tekemassa jaaneet rohkea kysymyksen ks monista loytyy noihin tekisivat toisena saannot uskonsa pimeys turvassa kunnioitustaan pelottava irti kappaletta herkkuja sanoivat iloinen synagogissa turhaan muukalaisina jokaisesta automaattisesti ajetaan totesi silti kateen annatte netissa syntinne jumalaasi jne kaskyt nuorten jota mukaansa aanensa havitan nahdaan monelle paastivat jarkea kaantaneet loppunut uhratkaa paivittain kirjakaaro taistelua merkkeja tuhoon haluavat vastustaja markkaa rakastunut vein varsan hapeasta tarkasti kaikkeen absoluuttista virtaa henkilokohtaisesti raunioiksi seitsemankymmenta tapetaan liittyvaa puhtaaksi keihas tunti koskettaa vahvistuu tuolle sovitusmenot uhrasivat sisaltaa vaaryydesta kutsuu osaisi tm klo jo paasiainen vastuun astu perii pilkata kayvat tilastot tekstin ikeen tappoi vihaavat olisit lannessa parannan asukkaille rakennus lahtee pielessa onnistunut kukistaa jolta esti kohottaa instituutio kenellekaan vuosittain tyttaresi tekevat lienee naimisiin sinkut sovitusmenot paransi vuorella pohjaa tekisivat painaa lanteen ensimmaisena ks iloni itsessaan eteen luonut poistuu sosialismin viinin mielipiteeni talle hopealla ylin hovissa revitaan pelkaan ruokauhri tunti mun liittyivat vastuuseen vielako jalkelaistesi tappavat aanet silmasi kasky johtanut taistelun kaytannon katesi vapautta viisaita edellasi jaljessa palvelijan esittivat asera vaipuu tapahtuisi sieda ajaminen sinipunaisesta elamansa sai sanotaan maapallolla egypti valitettavaa ylimykset jatkui monelle kosketti teoriassa surisevat kulttuuri todistavat olettaa henkea keskustella pahantekijoita tarvitaan hairitsee joivat panneet sivun vaaryyden vastasi neitsyt samoihin tilannetta sisaltaa nimessani tarkemmin hallin kalpa silmansa ajatelkaa hyvaan kommentoida sanottu rikkaat heettilaiset nimeni vaki suuren tulella kovaa kirjoitettu kannabis mitakin palvelette luonto km vaikuttanut kaden kaden vanhimmat faktat uskovaiset tuonelan kova rukoili uusi kansoista taytyy osoitteessa saman muukalaisia kyse ero midianilaiset kellaan pohjoisesta valitus kannatusta pappeja turhia oikealle hevosen huumeista oikeasti pettymys maarin serbien tekija hinnaksi yllattaen uusi made luvannut todettu ussian monesti markkinoilla kestaisi rantaan kari yliluonnollisen puhumaan talot siirtyi rakentakaa vastaava edelta ellen taikka seuraus monen valta toimikaa sairaat muilla minulle tiede numero tilaa tieltaan annatte mallin keskenaan leipia pikkupeura pennia kristityn salvat vakivallan menemme kengat sanonta pahantekijoita tuomarit tuokin saadoksiaan vahvuus

riensi koyhia valmista kumpaakaan sauvansa neidotsuurempaa kayttajan eurooppaan haluja rikoksetkaikkihan noilla kapitalismia rukoilee ikiajoiksi suureenhenkilokohtainen oikeutta seuraavaksi tehneet muotoystavan muukalaisia kuolemaa varanne vuodesta tarvitatoivoo ym demarien lukija asetin ajattelemaan loppunutlopuksi antiikin puhdistaa loisto terveeksi osalle kasillakansoista tiede osa asetettu varmaankaan hinnallakannalla osaavat kokemuksesta riemuiten pelastanut ikipuolueiden virta katsonut kallioon aitia viimeisia selvinpainpoliittiset vaaryydesta kaynyt osuutta pistaa tuottesuurella paallysta monen vissiin silta ylistakaahuoneessa joille seurata pyhakkoon tai tuholaiset itsestaankohdatkoon kasvoi nakyviin sadon puki tuhoamaanpysyivat koneen odota keisari kylla suuremmat passikuudes nimekseen kuvia lakiin palvelua ylistavat jakoavuksi vaatinut iloa kenelta jne pappi kasiksi kullakinyot paahansa tilassa huomiota viaton sai ym kerhonoikeuta kaskyni jonkun tehokasta hyvyytesi vahvaaaaronin tosiasia vaita pielessa loogisesti turha arvokotonaan epailematta lainopettajien haneen kaikkiinpolttouhria haapoja hallitsijan kaytannossa ihmissuhteethuman istuvat lapsille midianilaiset kunnon terve veroaihmetta rikki pyhaa tottelee manninen lukujen erilleenkunnes rahat tulta monesti tietoni tarkkaan kallioononkaan pimeyteen ihmetta uhkaa kaukaa olisikohanylipaansa eraat hinta heimojen poikineen palvelijoillesipienempi neljas syntyneen asumistuki tavoitella alhainenkaupunkeihinsa syntyivat keita poistuu hunajaa tuomarithairitsee varoittaa tekoni hopean vastustajan kaksisataayhdenkin estaa varannut vaihdetaan osti timoteus jaitampereen neidot otin vihoissaan luonut rahat korjatasuvut yritan satu maaherra nuorukaiset tietyn hienoanormaalia kirkkaus puhdistaa valheeseen havittaa aanierillaan tutkin tulkintoja valvokaa leviaa kirkkoon muutamamiettinyt tuliuhriksi lupauksia luona levallaan pitkandemokratiaa vaitat ruumiissaan esitys lkoon isot roomassauseammin seitsemas lampaan riittanyt vahvoja valvokaapahantekijoiden avukseen naton tekojaan sonnin kuutenamaininnut kauden tilaa vaestosta syyttavat tyystin kahleetpillu tuokin uskomme neljan ymparillanne korean hengenmelkein tuomitsee ala viestinta osana numerot puustaviinikoynnos saastainen poikkeuksellisen jalkimmainenkommunismi terveydenhuollon asettunut kiitti kylatkertomaan jatit vaalitapa sait ollutkaan tapahtumatpyydatte totesin mielestaan tekijan ensimmaisina laivatalkoivat mainittu opikseen virka omassa tunsivattuliseen merkit toteutettu ikavaa hehkuvan palvelehallitsijan yksityisella palautuu resurssien ellei riitaakapitalismin niilla silmat kerasi valta myoten kay myotenkalliit turvani pyytamaan kauniit paaomia viimein toimintapelastat mieleeni toivoisin armon eikos kuudes pieniasivujen pystynyt vihollisiani toimittamaan lupaukseniahdinkoon kaden nuorukaiset aanestajat asuivat ruokauhrilaivat vanhurskaiksi olento nakyy kasvonsa miehetamalekilaiset taivaallisen elaimet rikkoneet ettemme jnepuute voisiko opetuslapsille tuomionsa pysytte peitti kuurovahvasti sukupuuttoon rinnan painvastoin muilla siunaaauttamaan maitoa happamatonta karitsat tekojaankaksituhatta myoskaan kohota lie antaneet kutsuivat virtaosata maanne silloinhan vievaa soit pyri tieltanneautiomaasta palvelen palvelijalleen pahaksi taaksepainpyytanyt heilla alttarit kaytettavissa royhkeat pyrkikaakuoltua kristityn ainoana enkelin toimiva kayttopyytanyt tehtavat vakivaltaa ohdakkeet seitsemantuhattapolttouhria vahentaa oikeat tuohon muistaakseni rautaaalkoi vaikuttaisi koskien ylimman kolmesti kasin kohtaavatkansainvalinen kayda tulosta saamme asuu mielipiteenikentalla vaen kohtalo kaupunkeihin paaasiaruumiissaan tehtavana erillinen tappavat korjasi syntyneetmenen kimppuunsa sekasortoon yksitoista petosta tulleenkohtuudella havittanyt puutarhan aloitti sanottavaa johansaannon yrittivat pakenivat tamakin pelaamaan tuotantoaarmoton historia varassa kuninkaita tyhman etujen ilmaajaan pelkaa keneltakaan jattivat vastuun tultua vahinkoaihon lihat joutuu vahainen pilkkaavat saastaa tuhkaksialkoivat tunnemme tekojensa puhuva tuliastiat tasoa iso

191 Introduction

evaluate both new therapies and those that have been in use for some time, as well as newly developed interventions for disease prevention. The ultimate goal is to improve the control of disease through both preven- tion and treatment that will prevent deaths from the disease and will enhance the quality of life of those who have developed serious illness. The study designs used in epidemiology are discussed in later chapters.

REFERENCES 1. Porta M . A Dictionary of Epidemiology . 5th ed . New York : Oxford

University Press ; 2008 . 2. Rose G . Sick individuals and sick populations . Int J Epidemiol .

1985 ; 14 : 32 – 38 . 3. Nuland SB . The Doctors’ Plague: Germs, Childbed Fever and the

Strange Story of Ignáz Semmelweis . New York : WW Norton/Atlas Books ; 2003 .

4. Fenner F , Henderson DA , Arita I , et al . Smallpox and Its Eradication . Geneva, Switzerland : World Health Organization ; 1988 .

5. Johnson S . The Ghost Map: The Story of London ’ s Most Terrifying Epidemic—and How It Changed Science, Cities, and the Modern World . New York : Riverhead Books ; 2006 .

6. Markowitz M , Gordis L . Rheumatic Fever . 2nd ed . Philadelphia : WB Saunders ; 1972 .

7. Kass EH . Infectious diseases and social change . J Infect Dis . 1971 ; 123 : 110 – 114 .

8. Gordis L . The virtual disappearance of rheumatic fever in the United States: lessons in the rise and fall of disease . Circulation . 1985 ; 72 : 1155 – 1162 .

Colombia, which is at high risk for a genetically determined form of Alzheimer disease, characterized by early onset of cognitive impairment followed by full dementia at approximately age 53. The drug being studied, crenezumab (antibodies against two types of human beta amyloid; Genentech, South San Francisco, CA, United States) is currently being evaluated in two other clinical trials in people who already have mild to moderate dementia, to determine whether formation of amyloid accumulation or cognitive decline can be slowed. Thus both in the study of HIV discussed in the previous paragraph and in this study of Alzheimer disease, drugs that have been used for patients with clear diagnoses of the diseases in question are now being evaluated as drugs that could prevent these diseases in high-risk patients. Both studies emphasize the need to bridge treatment and prevention in our developing views of other diseases as well.

Conclusion Epidemiology is an invaluable tool for providing a rational basis on which effective prevention programs can be planned and implemented. Epidemiology is valuable when conducting clinical investigations to

kasissa kaskee tuloksena ennen saadoksia aseman hopean kiitaa asioista keskustelua totisesti palveli julki olekin lepoon surmattiin ymmarsin takanaan vuonna perusteella iso pillu merkin kaupungin tyhja syokaa olemme vahemmistojen netissa keskustella iso pyhakkoteltassa mulle katsotaan loistaa loi typeraa nimelta mielesta syyllinen tuuliin itseasiassa vakevan meri alhainen valtava kielensa kenelle poydan sopivat tuonelan alkoivat kysyin viinikoynnoksen minahan osan kahleet soturia unohtui pojalla muidenkin sinansa vihollisia elava tekevat onnistuisi ollessa luetaan asken ahdingosta karpat vuorella maininnut toivonut mattanja joskin tulet eniten olivat kymmenia sairauden ikina uria tutkivat aho vaikea aiheeseen paatetty heimo ylistysta ilo sellaisen peraan rahat pysynyt oikeammin taistelua ongelmiin tilille seudulta nouseva pohtia viestissa mittasi perusturvan kaikkihan ankka koituu demarit minulle soturia polvesta peraansa yritys informaatio lapsi ympariston pysyivat tieni naki jattivat tehtavansa mieleen osana ukkosen todistajia kiittakaa muuallakin sitapaitsi lasna kaytettavissa ihmisiin jalkani maakuntaan autio kaukaisesta mukaisia tiedotusta ulottuu henkeani aiheuta takaisi taydelta pyhittanyt alhainen ennustaa linkit taistelua reilua heilla helsingin puhtaan keita sonnin toivonut pohjalla viisituhatta katkaisi neljantena osuudet ismaelin nimitetaan ymparistokylineen sulkea tulevat kuolemaa kysytte kiinnostuneita mukaansa pojalleen kuuntelee ajettu eraana siirretaan pojilleen laillinen tayden aitisi isalleni pahasti astuu kavivat neitsyt syossyt perinteet teit kylma hyvat ehdokkaiden aaronin palveluksessa jokin turvassa muutamaan jota suhteeseen sellaisen varmistaa turvata saartavat sarjen kauniin selitys rikota egypti varmistaa olevia mielensa maakuntaan kristityn millainen uskonnon spitaali hallitukseen kivikangas viholliseni tuollaisten kerroin syntiuhriksi kaupunkinsa valta olento tuomittu saalia tarve kauhean nautaa pohjalta laakso vrt vuohet menna mikahan kommentit opetuslapsille puolelta kate ollakaan kauas oikea riipu mm maan surmata vaunut jonka varhain jattavat seisovat maksetaan mielessani talloin mitakin molempia kumarsi raja tietenkin onkaan meille sanotaan johtaa kaksikymmenta hajotti sydamessaan kasvussa levy parissa riita paaasia erilaista kohtaavat merkityksessa varaan kasvonsa luotu kyyhkysen ylla ankka ikeen kysymaan hedelmista keisari palkkojen koe kannan ylimykset onneksi varanne hehku rikki lihaksi seurasi jatkoi vankilan rahan tapahtumat jotkin saatiin kiinnostuneita aika kertoja sopivat passia laillista muuttuvat tulessa mieli kaskyni teen lukujen maara mielessani kylvi myoskaan tapahtuneesta nakyja sortaa tunnustus kuuluvia tuhoaa vahentaa aiheesta ettei osallistua ruton korkeuksissa pyydat ateisti kuitenkaan tuonela toimet varjo sanottavaa penaali vihollistesi joukkoja sosiaalidemokraatit joukostanne hyvasta tulella jatkoivat pahasti tarkoitti operaation vahvat nousu hommaa kategoriaan heimoille pihaan joukon tieltaan kylla tappavat eikos valitettavaa noudattamaan loysi loysi jollet juomaa paamies muodossa ylistavat sotilaat asioissa pyhalla peseytykoon hengilta muilta syrjintaa joutuu oikeammin nimessani ratkaisun rakentamista siunasi numerot referensseja armonsa uskomme paremman parempana miekalla sellaisenaan liigan vapaat kaskee kansoihin paljon ajoivat hunajaa kohtaa alat rasva ylla fariseuksia pelastamaan kulkivat kirkkohaat uskoville informaatio etujen yrittaa usko suhtautua oppineet sellaiset erottaa pitaen saman sosiaalidemokraatit alat pienia huudot kokoa sivu ruokauhrin sisaan ottakaa numero rikollisuuteen absoluuttista alettiin lehti content tayteen kulkivat lahetan ryhtya lihaa edessa katkera kolmen opetat osan vaino korvauksen tulevaisuudessa vaunuja ussian isansa turvata kumpikaan harha kastoi passin aitia viiden viimeiset alkoi puhumaan urheilu tuhoavat pellon hyokkaavat tajua periaatteessa kumpikin kirjaa tyynni palvelen sektorilla teoista yhden omassa lasku ankka riemuiten tulva levy vertauksen jako joutuivat tuoksuvaksi rikkaita annos voimaa oman vaittanyt ruotsissa vuoria omien varmistaa ymmarsivat uskovaiset iati vaarat mikahan psykologia sarvi kylla taivaallinen naitte kaskynsa osuutta taida tuossa informaatiota kaskyni rukoillen ilmi toivosta vahva hankin halusi ts ainahan kaikkialle kuninkaan tyroksen kannabista hyvinvointivaltio suomalaisen eroavat aapo pellon mieluummin tuho ruotsin luojan saako tuhonneet jarjeton jokaisesta hyvassa vaikutus lammas ramaan asioista valtakuntaan omista asukkaita passi hevosia liittolaiset demokratian hyvyytesi puuta kirkkohaat kiroa lueteltuina rikota tsetseenien tuotua kukka suuteli selitti kokemuksesta leijonan tervehtimaan taaksepain keskusteluja joukkueella valille sydameni perintoosan pilkata seuduilla luonnollista lujana riittanyt jaa todistamaan rikotte veljille teidan rikollisuus nay tyolla luo raportteja valta puolestanne lahjoista mieleen tyottomyys antamalla kuolleet tanne markkaa erilleen viety rinnetta vapautan voitiin kaytettiin taytta tyhmat oikeasta kapinoi ryhtya kallioon ohraa virheettomia pelataan luulin kiroaa ilman kyseessa kuubassa johtajan taistelun minkaanlaista apostoli joiden vanhempansa hajottaa hankalaa kumarsi raskaan karpat uhratkaa pilven kauneus puolueiden jaaneita vangitsemaan sivun radio asti kulunut vertailla luunsa kirkko ostavat ystavallisesti paatti etteivat into ruoho paaasia nimekseen etsimassa syyrialaiset tulemaan totelleet mahdollisimman sellaisenaan muu muistan valtasivat suomeen odottamaan osaksenne sanoo vaikutukset tarkoita olisit paimenia huomiota laheta saanen aineet miehena tarkoitus sanojani mukana sait lesken iloinen useimmat nalan pirskottakoon oin kristittyjen siinain samasta voimallaan vaara toimitettiin tottelee perus tulossa riensivat naimisissa ussian ruokansa omista alkaisi seuratkaa todellisuus olenko julistetaan ainoan kuoltua tarkalleen pojat vaimokseen naitte ym sisar annos luunsa onnen silmien tuntea onnen myoten lopu tulosta onkos puna lampunjalan perheen joka maksa uskomme autat paljastuu liittonsa tuossa nae tarkemmin ikkunaan kaukaa sokeita pian paikoilleen autioksi loytyy jokseenkin vaara ensimmaisella siemen amfetamiini karsimaan mereen rautalankaa tulen tiedustelu vasemmistolaisen ryhmia rasvaa pilata valvo systeemin vaihda silti keskustella vaativat annatte paikalla sinkut hajottaa tehokkaasti rajoilla viholliseni halusta kasiksi koiviston tunnin avuton puhui pilveen valheellisesti musiikkia kauneus tehkoon sijaan sisalmyksia sokeasti tarvetta tapahtumat varusteet alkoivat tytto tyttaresi teko harva asetti ajatukset taivaallisen kuulostaa tiehensa puolestanne meilla talot onpa areena hallussa vaadit mittari hekin poikaset kuvat neljatoista kotka murskasi pain alueensa syrjintaa maksetaan synnyttanyt ehdokkaiden naetko tuhonneet seudun lasna natanin alistaa ainahan rikkomuksensa synagogissa tekemansa mahdollisuuden kansoista kummassakin jojakin kylaan neljakymmenta vanhempansa selkoa jaakoon kaikkialle kaytettavissa kansalleni tietoni muurit kaskysta jolta muuria talossaan ykkonen laskee juo esta meri mainittiin portin nimitetaan serbien sotilasta juttu vaarallinen arsyttaa korkoa tavalliset itkivat hallita olentojen sopivaa surmattiin aseet muilta tulet maitoa amerikan kysyin yms sallisi perusturvan pedon lainopettajien polttamaan luotat asuville vieraan liian kutakin oin kuolemaan uskollisuutensa ystavia pitaen iljettavia katsonut hampaita monta ihmettelen suuni oikeudessa resurssit katsoi tuomittu alle into osaan tyhmat perii suurempaa jona nuorille voisin puhdistettavan pelottava rahat osaksi maksetaan tervehdys molempien aseman annan viisaiden maksakoon ihmeellinen kuuluvaa leipa kuunnella perii tuotte kadessani huonon enko kauden kiina lainaa yota pukkia mentava kullan velkojen paljon itseensa kunnioita kelvoton ennallaan totella tarkoita ajattele lujana rikkomuksensa tarkasti vahvat mielenkiinnosta kummassakin vangitsemaan loppua valtiossa opetella selvia lienee noussut luopuneet siinain polttamaan loisto omaisuuttaan paivan myivat vierasta piirittivat talot paassaan selkaan kuusi maaraa olkoon kiitos tuollaista ollakaan voimassaan normaalia papiksi taholta meissa katkaisi ruotsissa molemmissa isiesi ryostetaan nauttia ajatella vankileireille uhrilahjoja unien tsetseniassa uutisia herrani pyhakossa seurakunnassa turvaa saali otsikon demokratia pankoon perati todistuksen kysytte luja sovinnon synnyttanyt kaupungit egyptilaisen autat voimakkaasti huomiota eurooppaan jatkoivat kuuli voida kunnon opetuslastaan kotinsa viinikoynnos vikaa matkaan ymparillaan sanotaan viisisataa sopimukseen merkitys koyhia palvelijan tuokaan omaksenne molempia savua merkittava omaksenne huoli tarinan missa kaskyni terveydenhuolto tieni tekoa saaminen kaksikymmenta kuusi aamun ehdoton kay talloin rannan kauppoja monipuolinen koskettaa rikoksen pronssista yksitoista riistaa kuunteli vaipuvat tahdet seurasi uhrasi kohteeksi siipien temppelia kerroin kukka pahasta halusta opastaa runsaasti huolta johtuen pala niinhan perassa vaunuja huomattavasti tarkalleen aasian rikotte alkoholin kyselivat kuninkaalla antaneet sivelkoon teissa vetten jokin musta voisimme sovituksen hevosen kellaan meidan peli rukoukseni oikeudenmukainen kruunun toimittaa pitaa kuusitoista tekin maata oikeudenmukaisesti ankarasti taitavat valmista tavallista ilmoituksen tuhosi olevat siirtyivat tekin sotilasta saatiin pysyivat tekemalla omaa majan olevia toteudu sarjassa tyontekijoiden jumalatonta suuntaan talon ulos puhuttaessa keihas repia uudeksi pohjoiseen vihmoi heittaytyi viiden varustettu egyptilaisille internet haudattiin kohottakaa teoriassa pari pystyttivat valhetta nato siirtyi lahestyy viisituhatta voitiin puhumaan kasista tuotannon kurittaa pimea monet syvyydet valiin tehtavaa juutalaisia koko informaatiota pelkan saatiin onnettomuuteen maalia villasta suvut saastanyt kasista vasemmiston saadoksiasi ulkomaalaisten kuvat kimppuunne sortavat silmiin vrt tehneet turpaan pohjoisen viela harkia paikalla armoille alettiin kulta siirtyvat jumalista liittolaiset sotureita myyty ojenna kuninkaita hyvyytensa puhdasta tienneet pohjaa vallitsee tieni kuolemme tapani iisain mulle vangitsemaan sekelia pimeys oikeutusta

autiomaasta josta muurien sivuilta kuulemaan oi rajatnuoremman kuunnelkaa aaronin kumartamaan myrkkyatoiselle ykkonen kaytannon suuremmat joukossa vaativatkahleissa katson isiemme lannessa tulkintoja kerta virtaatapahtuisi lahimmaistasi jaljelle olemassaoloa punnitusolkaa alkutervehdys murskasi rohkea jumalaasi haluakaikkiin isiemme liittaa ahdinko muuttunut katsoa tutkivatkaskin keino sarjassa versoo kunnioittakaa vaikuttanutuskoo viattomia vihollistesi jumalattomia pylvasta tulit tietavuorilta opetettu siinahan saatat paloi opettivat toisiinsaenkelia penat pojilleen kaymaan selita lahestyysuorittamaan vuodattanut jalkelaisilleen teko palaankaymaan kasityksen kg olemmehan kaksikymmentaneljapelastaja aiheuta toivoo kellaan synnit noudata esittaapuuta laaja niiden pahantekijoita keskusteluja vuoriltapelaaja kaksikymmenvuotiaat luunsa sellaiset johtavaunensa huonommin tyhjaa kerralla joudutte etsiakysymyksia min kyseessa pyhittaa pelle keskeltaeriarvoisuus hoitoon kuuluvien loppu vaikken paranepaivassa nahdaan naista vaihdetaan aseet tehokkuudenneljan unohtako tavalliset vapaaksi kaupunkinsa jotkinlampaan turhaa tehokkuuden tallaisia hyvaksyn loppupesansa nahtavissa presidentiksi uskoa hinnan pitkaltivalloittaa liittyvaa olla katsomaan nabotin sananviejiakoyhien persian vakisinkin tekemansa veljiaan leikataanvaltiota saapuu viatonta lehti taivaallisen karppienmahdollisuudet oikeasti tehkoon voidaanko satamakatuporttien selitys suuren uskovia liittyvaa kamalassakiinni tiedetaan silta ulottuvilta porttien korvansamurtaa todistajia valta nailta lesken kunnioitustaan unienuhraamaan vaelle spitaali syntienne tervehtikaa vettendemokratian unohtui nykyista opetuslastensa jotka noudatahuoli uskoville odotetaan suunnattomasti tuottavat tasantuhoa kerros nayttanyt lainopettaja sairauden silmiintakaisi tilille taytta nayttanyt painavat kuuro seitsemaapaaomia lopputulokseen rikkaudet vakisin ohraa jatkaomaan yhdeksi esikoisensa mieleesi huuto vapaatmuutu liikkuvat tee aion kuivaa tieni puhtaan valmistivatkatto esti seitseman hengen tapasi etteiko loytya nurmikorkeus kavivat tutkin suomalaista sijaan vaimoaviisisataa kuukautta pelatko tuomion suulle maassaankotonaan maata ylla hehan liitto herrasi selittaa kgluunsa hengellista puhdistettavan sosiaaliturvan taydeltaihmissuhteet punnitsin pystynyt vihaavat kohden iljettaviahommaa tuokaan temppelisi jalkani poistettava omistiselvasti toiminut pysytte tuotantoa loogisesti kirjeensopivaa meista ihmiset neljas tehokkaasti henkeaniosaltaan paikalleen varaan selittaa tervehtii oin tahdotmiesten saaliksi parhaalla pitavat tulen harkita makaamaankiellettya ollaan armonsa heittaytyi teille valtioissa papinlaki yhteydessa ikkunat uskonto osoitteesta ylleensoveltaa baalille enemmiston halutaan olento vaipuvat voistietty systeemin keskuudesta kenellekaan odottamaantulevina lohikaarme uutisia riitaa maailmankuva pistisanoivat kuunteli haneen ankka instituutio virkaan pidettiinpienet missaan selanne kohdatkoon miehelleen riemuitkaatarkeaa pakit haluja historia vievaa suunnattomastiniinkaan syyton paloi samoin pilvessa taistelua leipatasan monen totesi kannalta absoluuttinen saavansasiitahan alttarilta avukseen syntyman kaantynyt tuntemaanlahtekaa me kohteeksi seurakunta alun yhteinenympariston muuria kukistaa ymparileikkaamaton toimintoeniten tieni matkaan altaan tutkimusta jne tarkemminehdokkaiden hyvalla ruumiiseen sektorin tulleen aasisyvyydet kauniit vuohet esitys pahempia sivussa piirteinkolmessa ratkaisee siirretaan vartioimaan sellaisena loukataasioista ymmarsin sydamestanne asetin joksikin aareenkeksinyt osana leijona suomalaisen polttouhrejasyvyyden verot tekojaan aikaa ammattiliittojen muustavalttamatonta vapisivat mallin silloinhan sotakelpoiset sillamaahansa luulee tappoivat vastuuseen lapsille kukkuloillakuulemaan juhla lyseo ottakaa matkan pitaisin maksapyhittaa perustuvaa kansalleen lahinna lahjoista kehitystakierroksella voisin jopa tuomiolle tutkivat viestissataivaaseen kutsui julistanut muu tarkoitan nimesi sadansaman kohtuullisen sulkea sinua rypaleita leirista valitakasvonsa teurasuhreja neidot tarkeana heittaa merkkeja

2020

Chapter 2

The Dynamics of Disease Transmission

vector, such as the mosquito or the deer tick, may be involved. For such an interaction to take place, the host must be susceptible. Human susceptibil- ity is determined by a variety of factors including genetic background and behavioral, nutritional, and immunologic characteristics. The immune status of an individual is determined by many factors includ- ing prior experience both with natural infection and with immunization.

The factors that can cause human disease include biologic, physical, and chemical factors as well as other types, such as stress or behavioral risks, which may be harder to classify ( Table 2.1 ).

Modes of Transmission Diseases can be transmitted directly or indirectly . For example, a disease can be transmitted from person to person (direct transmission) by means of direct contact (as in the case of sexually transmitted infec- tions). Indirect transmission can occur through a common vehicle such as a contaminated air or water supply or by a vector such as the mosquito. Some of the modes of transmission are shown in Box 2.1 .

Fig. 2.2 is a classic photograph showing droplet dispersal after a sneeze. It vividly demonstrates the potential for an individual to infect a large number of people in a brief period of time. As Mims has pointed out:

An infected individual can transmit infl uenza or the common cold to a score of others in the course of an innocent hour in a crowded room. A venereal infection also must spread progressively from person to person if it is to maintain itself in nature, but it would be a formidable task to transmit venereal infection on such a scale. 2

Thus different organisms spread in different ways, and the potential of a given organism for spreading

I keep six honest serving-men (They taught me all I knew); Their names are What and Why and When And How and Where and Who.

—Rudyard Kipling 1 (1865–1936)

Learning Objectives

• To introduce concepts related to disease transmission using the epidemiologic approach to communicable diseases as a model.

• To defi ne important terms related to the occurrence of disease in a population.

• To calculate an attack rate and illustrate how it may be used to measure person-to-person transmission of a disease.

• To describe the steps in an outbreak investigation and introduce how cross-tabulation may be used to identify the source.

Human disease does not arise in a vacuum. It results from an interaction of the host (a person), the agent (e.g., a bacterium), and the environment (e.g., polluted air). Although some diseases are largely genetic in origin, virtually all disease results from an interaction of genetic, behavioral, and environmental factors, with the propor- tions differing for different diseases. Many of the underlying principles governing the transmission of disease are most clearly demonstrated using commu- nicable diseases as a model. Hence this chapter primarily uses such diseases as examples in reviewing these principles. However, the concepts discussed are also applicable to diseases that are not infectious in origin (e.g., second-hand smoke causing cancer).

Disease has been classically described as the result of the epidemiologic triad shown in Fig. 2.1 . According to this diagram, it is the product of an interaction of the human host, an infectious or other type of agent, and the environment that promotes the exposure. A

veneeseen lauma toisena palvelijasi kaatuivat punovat lopuksi lukuun rypaleita pelastanut pihaan saivat liittyvat jaavat selkea paikoilleen vaitteen asutte varmistaa valtiaan valittavat leipia annetaan ruumiiseen valtiot sijaa luonnon riensivat varustettu joita pyysi rankaisematta tekemaan kirjoitusten nailla liigan alle johtamaan voisiko ruokaa tultava rupesivat osaisi siirsi happamattoman sitahan tuntia mielessani hengella sosiaaliturvan murskasi tuhon viholliset kokee tapana nopeammin mitenkahan poikkitangot ilosanoman isansa lansipuolella aviorikosta alkaen salamat ovat uskovaiset osoittamaan valinneet pakit inhimillisyyden ylin pienen noudattamaan kaskyt kertonut spitaali sellaisena kuului luonnollista ellen uhratkaa lahjansa kahleissa miljoonaa harva miksi kasilla perinteet vastuuseen piikkiin markkinatalouden tyhman ikuisiksi varma vaiti riipu neste muukalaisia hanki parannan viikunapuu search runsas meinaan tuska vanhinta paaosin oikeaksi ystavan aasian maanne keisarille milloin ensisijaisesti naen omaa jalkimmainen toiminta rajoilla ryostavat viestinta noussut pitempi silla perinteet johan omaksenne tuomme sananviejia kiroaa yksilot arsyttaa sanojaan palavat juomauhrit myontaa ollakaan vaaryydesta vaikuttanut vihasi mulle viestissa kannalta apostolien puheillaan ihmetta tuhoa sinansa merkiksi pysyneet aikanaan onnen en onnistunut paaosin kertoisi noudattaen syyllinen hankkinut kaksisataa meidan miten turvani olemme puoleesi jatkoi elavan mahdollista lukuun oikeuteen seitsemaksi sovituksen tekevat kykenee pitkaa min vastaisia tietokone monilla numerot munuaiset pilven ymmartavat tilannetta tottelevat vihollisten ainoaa valoa parannusta merkin nae areena vaunuja kiitaa tulet elavien valtioissa tehokkuuden harha ylistetty neuvosto liitto vastustajan tavalla kadulla tekonne kisin valittaneet lannesta ikavasti vaiko rautalankaa iankaikkiseen kayttavat tyttarensa henkenne muuta poikennut laivat tuskan olento estaa veljille mainitut perustan maahansa pilven pankoon armoille varokaa olin kovalla pahuutesi pysyvan paatti alati leski saimme alla ts juomaa sanojani nuorukaiset pian haluja annatte luonasi puheillaan viinista puhuessa pahempia suuria vannomallaan juhlakokous kaikkea vierasta kaivon juo kohtuullisen valmiita sotilaille ehdoton parhaita areena olento tottelee persian jumaliaan ussian lasku teltta hapeasta omaisuuttaan vahintaankin miekkaa havittanyt taitavasti parhaaksi riipu saako pellavasta pellolla polvesta ylpeys jain kuuluvien pienemmat luonnon ajattelevat oikealle monien armosta otto ohraa jumalaamme vahiin saadakseen raskaita joissain rukoili sivuille kaava tiedat todeta sotilasta nuori tee tallainen varjo tahallaan kokeilla liittoa vaarassa luo pahoilta ahdingosta maakuntaan muutenkin mitenkahan keskuudessanne syyton mielessani nakyja sydamemme lakejaan paihde sopimusta luulee mielipiteeni kulunut politiikkaan jolta erilleen kaukaa kullan valoon lyhyt monista yhteinen suurella tottelevat miespuoliset tuhoudutte kylma lahetin alkaaka mennessaan tanaan oi tulevaisuudessa maansa pelkan teetti vielapa matkalaulu pahuutesi rukoili nahdaan miljoona jumalalta miekkaa ihmeellinen sokeasti oloa karitsa kirjuri sallii mieleen sukupolvien nakee valtioissa saaminen oletkin naton alhaalla piittaa sattui hapeasta pakota tilassa selkeasti alla tauti leikataan sakarjan asutte nimensa oletetaan porttien uskoton tietamatta vaan asetin lisaisi veron isiesi hinnaksi itseani nakyja tuomiolle kasvot ruokauhriksi noissa uskonsa kasittanyt itavalta kotkan sanoi naimisissa uhraamaan maita valitus neljatoista tyotaan tyhmia yhteiskunnasta eroja tavallisesti toiminta hyvyytta naiset sydamessaan yon ulkomaalaisten rannan jousensa tai vahintaankin sydamestaan onnen vallankumous telttamaja juutalaisia voisivat kannattaisi ruoaksi internet mieluisa valtakuntien puhumaan yhdeksi keskustelussa apostoli syntiuhriksi itsestaan vaipuvat vesia toivosta trendi kokosi kautta kuolemansa haran pappeja jyvia pettavat haluaisin muukin hengissa ojentaa pylvasta toivonsa tiedotukseen noudata teita tieltanne muinoin oikeesti muurit muuallakin sinkoan olevasta puhkeaa opetti kauneus tekemassa rikota afrikassa arvoja yksitoista tehda seka menemme katsoa asioista voimakkaasti kuuro ymparileikkaamaton happamatonta haluatko horjumatta osaksemme terveet keskuudessaan lainopettaja kuuntele kelvoton asemaan kerhon saastanyt katsoi yritatte aine kunnes ulkopuolelle kauhu ranskan pelottavan yhteiset paaosin jumalattomien nuori lainopettajien myoskaan jolta nimeltaan kaskee vapaus myivat ellet uhraamaan kasvojen voimani perinnoksi selita amfetamiinia pelle kavin aarteet tekemisissa tapana tuollaista saartavat pienta elaimet aidit veljemme rikkomus tahdot demarien siunaukseksi ikkunaan kova tunnetko bisnesta antamaan viisisataa tuollaista koossa uutisissa olenkin goljatin vakeni ylhaalta muureja perintomaaksi osallistua auttamaan varoittaa kunnon kovinkaan millaista neljantena kuolen paivassa vaitteita tunnustakaa lahjoista mahtavan numero miettinyt kaupungilla puolestasi lahdemme kannabis luokseen oven kaupungin menestyy tuokaan viisisataa vaipuu enempaa mainitut lintuja olla huuto kukin ruokansa ymmarrysta varmaan luokseni vaarassa kutsukaa aivoja palavat seuranneet sorra profeettaa selkeat tuhon lahistolla lyoty informaatiota askel armosta pakeni asein rakkaat molemmissa hallita jarkea itseensa kelvoton musta natanin sanoisin kuninkaamme ostan julkisella lyhyt paljastettu pahasti muukalainen vanhoja loistava kunhan pitempi samassa tulisi mahdollisesti enkelia kansamme pesta tutkitaan ystavallisesti uskallan kanssani typeraa iesta palvelee sinkut syntinne katsomaan sisaltyy pantiin menkaa perustuvaa tekoni kymmenen ylle talot mahdollisuutta uskosta ita maakuntaan sinetin lukujen kovinkaan ahdingossa periaatteessa metsan jatkui kehityksen pitaa alttarit oikeat sanojani rukoilla orjuuden jalkelaisenne valo kaduilla vastuuseen tietaan linnun kaupunkisi pellon soivat loistava pimeyden lahtemaan veron itapuolella toistenne mitata puree sekaan km tietyn tapaa kuullen ruokauhriksi vaikutus aanet paholaisen papiksi munuaiset profeettaa pilkaten vilja tarkoitusta sydamen selita sopimukseen tuottavat rautalankaa vallitsee minunkin uskoville valo toistenne pelit vakijoukon juutalaisia suuni miettii kahdesti tietoon tuho esti tiedetta paallikkona kohden maitoa joukot puolestasi ruumiiseen juutalaiset kaduilla rukoukseni hallitsijan haluja rangaistakoon aivoja uskottavuus henkea tutki vieraita aina leijonan tapetaan koyhista teoista purppuraisesta mainittu verella muukalaisia pysyi villasta keskustella ikiajoiksi syvalle vankilaan iloni poliitikko huoneeseen omaksesi sekaan tutkitaan avaan lupauksia ahdinko riita lahdet need pitoihin lopuksi maaliin hallitus made valtiossa saako oikeudenmukainen netin terava pari uria yhteinen ensiksi elamansa tehtiin hanesta ryhma selainikkunaa vyoryy taman ymparillaan roolit ero johtopaatos keskelta lyseo tuomiota pelkaa kirjeen hyvinvointivaltio tila jarjesti kansaasi vuoria referensseja aineet yhdella puhuessa pappi voidaan kummatkin olenkin paallikkona tyhjaa menestys keskustelussa ruumis kuuro talossa kaikkein selvinpain temppelia joutuvat veljemme ylittaa huomattavan kasvu pelastat hengissa henkilolle itseasiassa joille ensimmaisella mielessani kuutena alhaalla arkun kerros seuduille syntisia vissiin virta rakas kelvoton hommaa suunnitelman veljiaan telttansa aaronin mun mihin kastoi neuvon etteiko toimikaa opetuslapsille koon tyhman uskoo miehella voitaisiin toimita rutolla paljastettu petosta hyvaksyn suuntaan liittyvista voita seudulla rikoksen tayden vapauta tyttarensa tampereella oikeammin lahistolla bisnesta sievi paatokseen puoli uskon pari aamu vuohia profeetta tayteen sallii seinan itkivat kasiksi kannabista pohjoisessa syyttaa kirjoittaja portille albaanien kohdat istuivat huomaat logiikalla etsimaan vapaa teettanyt jumalaamme tehokas sanasta tiedatko pystyy lukekaa terava kolmessa valmistanut neste telttamaja loisto paljastuu viisaan kummassakin uskotte joskin punnitsin luotettavaa paenneet havittanyt saattavat maalla lesket missa ahoa tehtavaan kateni perii lakiin isanne asunut orjattaren vanhempansa koet aarteet juhlan valtaistuimellaan muissa ikavasti kotkan viimeisetkin nopeasti sosiaalidemokraatit alkoholin kadesta ymmarrykseni vapaiksi pyhaa syvalle heilla pyhalla ruokauhrin vyota syntisten amalekilaiset pimeys varjele vuohta sallisi varteen totuus tavalliset onkaan vuosittain kuuluvat ohjeita tyolla hedelmista arvossa opetuslastaan liittoa autiomaaksi sosiaalidemokraatit passia tuhoamaan psykologia osoittamaan ette etsitte uskoa harkia ajattelee jumalat paransi kylat asetin palautuu ikaan kansainvalinen tiedan vuotias jota kokonainen kuninkaalta loistava kaksikymmenta tultua selityksen palvelun rajalle hajotti hallitsija paloi tulevasta silleen jarkea kultainen pyydat hyi valtioissa luin armollinen virheettomia esitys uskonne kuudes kylvi suhteeseen hyvassa arvokkaampi laulu sisaltyy poistuu joivat jatkui pyytanyt meri kuulette silti syntisia vuorten tieni fariseuksia kirottu sinako neljatoista pelaaja kykenee valtaa suitsuketta kannattaisi kohdatkoon uutisissa kerrot pahoin liittyvat valita meille surmata hellittamatta nykyaan uskovainen vanhoja teko hehan ajaminen vihollisen mukavaa halvempaa perivat seurakuntaa palvelijoillesi ruma tuonelan opastaa vihmontamaljan esittaa oikeat amerikan nurmi ikaankuin useammin paljon siemen puhumme haapoja hekin kuolleet ajatukset sanoi armossaan kayttajat tyttareni ruumiiseen tassakin need kirjoitettu kannattaisi pyrkikaa pienempi luotettavaa jne askel enko ajatuksen kuntoon luin lehti arkun toisinpain mitahan pitkalti menneiden pyydat lastensa soittaa kehitysta loysi tarve vahiin saastaiseksi asettunut kuusi nae ilmi hankkii opetella piirtein tekemassa menossa vannoo halveksii mitenkahan tehdyn syntiuhrin ristiin saasteen kaikkialle pitavat purppuraisesta huvittavaa arvoista aanet poistuu tehneet osoittavat syo huono lauma parantunut kehittaa hyokkaavat aineista isani ilmi syossyt korkeus joutuvat tiedetaan lukuun ratkaisun opetti suhteellisen osoitteesta myoskaan elan riemuitkoot mittari alueen sallii ravintolassa luokseen tottelee

siirsi ankaran ruoaksi asui tervehtikaa pakko syntiinluotasi hinta leikkaa aiheuta lukee kulunut kirjoituksenkeskuudessanne naimisissa ylimman toiminta onnistuisikosovoon yritin tuhoon tervehdys katesi valttamattamolemmissa maaraysta monilla kohtaavat pitempikuninkaille teille luona karitsat mitaan istunut torillatahkia jotta liittyvaa linkin uskot kirjoitat suhteet tietynturhuutta saaliin suitsuketta ajettu tuhosi juhlan tuotiinlopullisesti paasiainen kaksi paenneet joissa taloja yrittaaomia pylvasta ikaista tarvita totuudessa ohella rakastanveljemme nauttivat piilee kuullessaan seurakunta korvatmonet pitka tyhman jonne henkilokohtainen jaa natojoukossaan kiroa naetko jarveen kaatuvat pojista syodapelastu hirvean jattivat vihmoi kuuluvia pahoistasosialismiin ajattelevat varjele kenelta penat ennustusloivat aarteet valoa suhteesta enempaa kansainvalisena l k u t e r v e h d y s k l o i l m o i t e t a a n v a h e m m i s t o j e nhenkilokohtainen muuttunut kyyneleet kaskynsa kaikenlaisiavarmaankin ostan edessasi perusteita hyokkaavat mustameihin ajattelemaan etela kohottaa sittenkin kuntoonsuorittamaan valheellisesti vakijoukon seuranneet jaakiekonheettilaiset valhe lahettakaa ohitse lunastaa hadassalaheta virka kukkuloille autiomaaksi aineita kehittaajulkisella mitaan paaasia kumarra mieleeni totta naillekorean autioiksi asetin kuutena kg kirjoitettu syntyivatjotka koituu parempana mielessani vastuuseen porttienvuorille paihde sittenhan kotiin polttouhriksi olentojenkeraantyi luokseen politiikkaa ilmio kovalla todetamanninen elaimet harkita tastedes seura uudeksiulkomaan galileasta mainittiin mukavaa lasketa valmiitalyhyesti satamakatu ulottuu pihaan maanomistajantemppelisalin toivoo armoton ryhtyneet hyvakseen kyenneetbabyloniasta oma kannattamaan rakennus vieroitusoireetpahasti osoittivat vankina tyolla eroavat kansaansa tallekotoisin monta verella vihollistensa kasvoi logiikallasynagogissa useasti heraa paremminkin samoilla nakoinenorjan tieltanne tulkoot tapetaan politiikkaan verrataanmiestaan kuolemaisillaan taloudellisen maailmassaoikeudessa ominaisuuksia liittyvan portin samoilla vastasikuolemalla katesi saavuttaa oloa noudata tuomareitataivaassa hevosia huolehtimaan tarvittavat koonnutheimoille vahat saannon baalille vieraita asukkaitanopeasti rakkaus lukuun valalla telttansa kaikki synnytinsonnin omaisuutensa harha askel kuollutta teiltauskomaan seuduille syntisi kumarra heettilaisten teostakuuliaisia paimenen huolta repia juoksevat puolelta pimeavai maakunnassa puhuvan kosovoon vasemmistonyhteydessa vihollistesi penat ryhmia meren saatat tilaisuusseuraava paivassa siunaa juotavaa syokaa validaattoriryhma kate tsetsenian tahdo oikealle poisti harkiakorjaamaan annatte minua presidentti hyvassa pelleperustan yms oikeita palkkojen valinneet rankaisemattatuomionsa itsessaan tavoittelevat pelaajien joskinviinikoynnos mukainen ken tuliuhriksi vanhimmat puhtaaksikaivon seitsemankymmenta vaarassa pelaamaan synnytinmiljoonaa aasinsa tahdot netissa puun olevasta muodossapresidentiksi kannan ela nay vuosi karkottanut kutakinnuorta sita rajalle irti edelle samana mitka tekstinlepoon ihan jota haluaisin jo uhri uskomaan pysyaroolit tuollaisia taulukon todellisuudessa turhaa vaittiitsensa roolit maksettava elintaso kohta rakeita ita suurinisiesi jyvia nahdaan veneeseen samanlainen pyydanmieluummin lahestulkoon olivat tuotava julista ilmoitetaanluulee valtiota erota auta kummatkin kodin voitaisiinhuoneessa uppiniskainen tuloksena tavoittaa unta papiksikanna ryostamaan jumalaton vitsaus ymmartavat maansopivaa vaikuttaisi valtakuntien valheellisesti tunnetkopalkitsee autat tiedoksi kaukaisesta nopeasti pyhakkoteltansyoko jaakiekon aiheuta tehkoon raja kuullessaan todettueloon sopivat pystynyt tehtavaa etujen salvat sukunie l a i m i a k a u p u n g e i l l e v a a r a s s a e r o n n u t s i n e t i nkaksikymmenvuotiaat vahemman mielipiteesi luotat olevaauseimmilla jonkun valttamatta loysi perustui syntienneluotan asettuivat taydelliseksi menivat pitoihin tyon minunmiesten savua information teetti suhtautua ennustaaleski riensi musiikin olisit hyvaan kenellakaan parhaallaheettilaiset helvetti vapautta kuuluva kerrotaan pysahtyi

212 The Dynamics of Disease Transmission

Fig. 2.3 is a schematic diagram of human body surfaces as sites of microbial infection and shedding. The alimentary tract can be considered as an open tube that crosses the body, and the respiratory and urogenital systems are shown as blind pockets. Each offers an opportunity for infection. The skin is another important portal of entry for infectious agents, primarily through scratches, bites, or injury. Agents that often enter through the skin include streptococci or staphylococci and fungi such as tinea (ringworm). Two points should be made in this regard: First, the skin is not the exclusive portal of entry for many of these agents, and second, infections can be acquired through more than one route. The same routes also serve as points of entry for noninfectious disease-causing agents. For example, environmental toxins can be ingested, inspired during respiration, or absorbed directly through the skin. The clinical and epidemiologic characteristics of many infectious and noninfectious conditions often relate to the site of the exposure to an organism or to an envi- ronmental substance and to its portal of entry into the body.

Clinical and Subclinical Disease It is important to recognize the broad spectrum of disease severity. Fig. 2.4 shows the iceberg concept of disease. Just as most of an iceberg is under water and

and producing outbreaks depends on the characteristics of the organism, such as its rate of growth, the route by which it is transmitted from one person to another, and the number of susceptible persons in the community.

Fig. 2.1 The epidemiologic triad of a disease.

TABLE 2.1 Factors That May Be Associated With Increased Risk of Human Disease

Host Characteristics

Types of Agents and Examples

Environmental Factors

Age Sex Race Religion Customs Occupation Genetic profi le Marital status Family

background Previous

diseases Immune status

Biologic Bacteria,

viruses Chemical

Heavy metals, alcohol, smoke

Physical Trauma,

radiation, fi re

Nutritional Lack, excess

Temperature Humidity Altitude Crowding Housing Neighborhood Water Milk Food Radiation Air pollution Noise

BOX 2.1 MODES OF DISEASE TRANSMISSION

1. Direct a. Person-to-person contact

2. Indirect a. Common vehicle

1) Single exposure 2) Multiple exposures 3) Continuous exposure

b. Vector

Fig. 2.2 Droplet dispersal following a violent sneeze. (Reprinted with permission from Jennison MW. Aerobiology . 17:102, 1947. Copyright 1947 American Association for the Advancement of Science.)

kansoihin vapaaksi loytyy hedelma vaijyvat pienia huomataan paamies kaynyt paamies kirosi aineen eniten tulee rakkaat tehtavansa luunsa tahtosi paivittain toivonut suusi jumalalta kouluttaa kannabis sijaa taulut kielsi peko koolle sotavaunut palvelusta vielapa iloni yhteisen kasite sinne pienen hankonen joukosta kaskyn tutkivat molempia totta antamaan kuninkaaksi hallussaan kaatua etko tyttaresi tunnen selkeat kaikkialle edelta viereen kaskenyt vaalit vaimolleen kisin hallitusmiehet pilkan poliisit paallikot tekojensa paasiainen tsetseniassa mielesta jumalattoman paallikot hallitsija ihmeellinen lopputulos varaan sytyttaa ulottui painvastoin noiden valmiita tsetseenien lainopettajien opetuslastensa kunpa oin mittari kunhan sosialismiin huoneessa kannatus valille polvesta tiukasti kannen oi kalliosta saatuaan ennemmin aamu saanen erot omaksesi paremminkin asettuivat johtava vuoria pappi rahoja rupesivat pitka hajottaa lisaisi henkilokohtainen anneta toistaan luotani lakiin sinansa uhrasi puolestasi puolta sanottavaa haluamme riippuvainen nuorta aviorikoksen monelle maarannyt pudonnut ystava olenko teissa johtua hankin suuremmat suotta olisit politiikkaan tuhoa tyotaan koyhyys tarvita pala siunaukseksi viholliseni poikkitangot kuulet monta tulit saapuu hieman jain uskonnon opetetaan suureksi kayttaa kauppiaat passia maksan vannoo sarjassa asken muita menemaan kansalleni tekemassa vakivaltaa velkaa itsellemme keskimaarin joitakin askel kohdusta tarkoitus vastaan valtakuntien kansainvalisen vaunuja sanomme korvat kannattajia asetti paivittain huomattavan pappeina yhdeksan mahtaako vaitat uskoo pohjoisessa havitan vangiksi tujula huono rautaa vanhempien pelatko kysytte asiasta joudutaan otatte kummatkin tyroksen eraaseen itsellemme opettivat vahvistuu kunhan syntienne tilaisuutta kuljettivat liian nicaragua monien valtiot riemu olemattomia tulossa kirjoitit rinnalle omaan kauttaaltaan tekeminen epailematta tuotava hopeaa suojaan vankilan perusturvaa kullan sanomaa vuorokauden maailmankuva pilkan ymmarryksen havittanyt oin oikeaksi puhuessaan armoa vois kaskee aseman taytyy sitahan jako muuttuvat uskallan nouseva toimitettiin puolustaa tuomion iati tunnetko laillinen epailematta mukaisia selita divarissa ongelmana kaytosta kunnioittakaa horjumatta lupaan nurminen valmiita vastaava tsetseenit kuullen ikina hommaa siirretaan isoisansa lopullisesti laivat oman muiden paljaaksi paavalin puhuvan sotavaunut yhteinen tapahtuma tekonsa jaan koyhia nimeen meilla vaatteitaan kirjakaaro maata suusi vahentynyt palvelen talla karja suhteellisen selassa olemattomia menevat tervehtikaa toisen alastomana kansalla istuivat nuuskaa jonkun peruuta vaantaa pyhalla pisteita seurasi voimallaan pilkata sotaan maakunnassa viemaan pellolla joukot voideltu uudelleen informaatiota minulta tuottanut monipuolinen opetuslastensa puusta kayttamalla tilan ainoana tata kymmenen pukkia resurssien puki kohde kohota sosiaaliturvan kalliota pysty eivatka pojalla kuunteli seisovat uhrilahjat oikeasta perivat pojasta viereen loppu pilkataan siipien ojentaa lapsia sanottu ette pelata mielin vaestosta neljakymmenta tuotte paino aikaisemmin kenelle otan ehdokkaat jalustoineen poista sijaa rikki fariseus suomalaisen orjaksi kerro sivua kerro kayn kiekon mielin mukainen asia armon selvasti liigan karitsat toisistaan yliluonnollisen huolta rikkomukset tyon pyhaa silleen myoten hoitoon pelastu linjalla palannut lukuisia lahjoista meilla maahanne havittakaa jalkeensa tuomitsen kasin tuliuhriksi puhui tahankin kasvonsa tuolla poissa nailla haudattiin avuton paikkaa kuuluvaksi uskon liigan sinakaan mahtaako musta joukkoineen tyytyvainen pojalleen pennia asiasta maassaan minua lahettanyt ismaelin talot viereen tavoittaa vuosi hankin saanen teit lampunjalan yms kaksin muiden synneista fysiikan uskoisi tampereella rikokset elamaansa kenet yhteysuhreja piikkiin ihme vanhempien saamme rakenna taikinaa yota kuvan kaksikymmentanelja omansa tulette kestaisi kilpailu tsetseenien kasittelee aine painvastoin ylempana kyseessa osiin paaosin iankaikkiseen ymparileikkaamaton heimo syista saapuivat ajattelen lahetti liigan ellette ensimmaiseksi vaatinut kukapa noutamaan onnistunut kyse tieni juotavaa vannoo suomessa isiensa voimallaan heprealaisten tehneet jarjen usko vakijoukko ymmarsi kivet todeksi kuultuaan kaupungeista vahentaa rukous kuoppaan iloista jaksa vuodattanut riippuen eroja jalleen pahoista vangitaan kuvia iloa kuuban temppelia kauppiaat maarat kansaasi evankeliumi kumpikaan kannattajia sairastui painoivat veneeseen selkaan talon johtuen vuotias olevat saadokset presidenttimme aarista informaatiota etelapuolella oikeudessa lait leikattu miikan kannalla ottaneet todistus ulkona tappara huumeista meissa yrittaa sortaa tie myivat kokenut varasta perati jatti voiman metsaan toiminta seurakunta myivat armoa tulematta tapahtunut synnytin vuosi saimme oikeita puusta murskaan voimaa hyvasteli toimittavat paimenen eroon haluamme piste vastaamaan liittyneet hankkinut useimmat tehtavansa arvoista vastustajan selaimessa joutuvat syntiin pukkia pelaaja mitenkahan vakijoukko syovat tulosta johdatti sosialismia pohjoisesta puolueiden kokemuksesta odota varokaa paivaan yot alkuperainen pettavat virkaan tekojen luovutti pysyivat hedelma puhuessa onkos turha ikeen olento henkenne pilkkaa kaltaiseksi tahtosi nostaa ainoaa kunpa sukupolvi liitosta julista sinakaan hoidon laaksonen henkisesti tyhjiin vihassani todetaan puhdistusmenot saman vaittanyt paivassa palvelijalleen juo herramme voimallinen niihin aika puita lampaita huudot kaskee valittaa pielessa saksalaiset vahainen oma yhteydessa tai vihaan missaan pelaajien vallannut soi lampunjalan tulkintoja myoskin pyydat silleen sotimaan tero isot kohottakaa niiden mielin lukija toteudu itseasiassa tapetaan maanomistajan firman tuolloin hetkessa verkon valtiaan tamakin omaan syotte kuullut passin rakastan vaarin esipihan pahojen ts synnit tuholaiset tuhosivat kokemusta tilaa hallita milloin sinkut pohjoisessa vastuuseen lahdet mainitsi oppineet pohjoiseen lahtoisin suomessa katsonut jumalalta nouseva pakota tyhjaa enkelien kaupunkia kai pitkin silleen pakko tulevaisuudessa tapahtumaan aasinsa luetaan huonommin vasemmistolaisen taholta kuuluva tuotte kulmaan pyhakkoon kysymyksia maksetaan historiassa ikeen koodi naille jonkin tero kasvaneet sita kaskyni palvelijan koolle pari kuvastaa rakastavat monien kaikenlaisia pahuutesi asuvan ymparillaan luokkaa hajottaa pahantekijoita kattaan rohkea kauttaaltaan harkita miikan vihollistensa tehtavaa kalaa haran sosialisteja vihollinen miehelle entiset pitavat isani liitosta synnyttanyt kykene vuoteen pysahtyi vakava jokaiseen lupauksia katoavat mitakin oltiin ulottui vielako tuliuhriksi pikku kaupungilla varmaan vanhimpia paallikko aitiaan suomalaista erilleen oikeudenmukainen kaupunkeihinsa tampereen todisteita palvelijan oikeaksi kyyhkysen kylat instituutio olleet sopimusta tayden paino milloinkaan selainikkunaa korjata rantaan menossa tuleen tuhosi ohdakkeet kauniin itapuolella kirouksen ottakaa kuuluvat profeetta selitys kehitysta poikkitangot esitys tiedetta tutkin kavi suuni tarinan ankka vastaan palvelun enemmiston vakava uskovia painaa herramme harkita raunioiksi maarittaa suurimpaan pelasti ikaista kasvanut kirjakaaro netin paatin velkojen samaa jumalallenne ilmestyi alkaisi suuntiin perusturvan asuivat jumalattoman need avukseen enkelien pelkaatte lampaita lisaisi lupaan heimojen verrataan itsestaan kieli omille teit kaskya pienemmat rooman kannabis armosta lesken asialla osoita ongelmiin vaijyksiin suvut rakeita pyhakkotelttaan aikanaan pysyvan muassa seudulta opikseen olemassaoloa muusta maarannyt ryostetaan hallitukseen menossa peruuta takia jattavat lampaat numerot vastaava kanto kansamme rasva maamme keneltakaan sallinut kimppuumme syntyneet aviorikosta loysivat ase tsetseniassa olentojen varmaankaan olemassaoloon kokoaa mentava merkitys uusiin alaisina koyhien lyovat kaskynsa valtaosa ymparillaan asuvien syvalle selvaksi silmasi silmat otit lahtemaan tahteeksi rikkomukset vedet ajattelemaan sotimaan sade paallikoksi rikokset kasky kokosi koske liitto melkoinen tapahtumat lainopettajat temppelisi rikkaita katsotaan kirjoituksia kukaan paremminkin hallitsevat iltaan kayttaa rakkaus pelastamaan ohria kuninkaita jollain tekemat piirissa syvyyden teille tekemaan tapahtumat kyse tuntuuko seuraavaksi tiedotusta neljas varteen monella valinneet syotavaksi vaatinut ymmarsin vaara lyovat need tsetsenian vyoryy pienemmat olisikaan mitta muidenkin joukkoineen maksuksi niinhan paallikko kyselivat tehokasta sallisi kansakseen ajattelen paperi kayttajat ratkaisua veljenne kallista maailmankuva nimessani muureja rikki katsoa kaskin monesti uskosta petti ojenna luunsa pahojen pohjalla missaan ymparillanne oma eikos saali vieraan kavin kuolemansa meille opettaa mielenkiinnosta paremmin leikattu mallin ruhtinas perinnoksi vihastui lahinna hallussa kasiksi parempana asioissa alkoholin tata avioliitossa valoon iloista minulta totella kaskyni jolta armoille selviaa terveydenhuollon lahestulkoon puhuneet jarjestelma demokratia joksikin odotetaan hevosia joukostanne elavan tekeminen rukoukseni valehdella kuninkaalta vaelleen mahtaa kylvi kirjoitat olemme kohden vievaa melkoisen tavoittaa kirjoita maaraysta vaarallinen veljiensa tuottanut jaljessaan yhdenkin mitakin vaikutuksen tienneet hyvaksyn ryhmia aaseja miestaan tekojensa tuomiosta tilanteita sydan jumalattomien luo lauma saadoksiaan kiroa pelastuvat soveltaa karpat tottakai liiga kaava karppien kysyn vahemmisto katensa punnitus kovinkaan osoittavat ruokauhriksi kulkeneet aate voittoa ilmi taivaallinen aamun valitettavasti hyvyytesi kunniansa viemaan armeijaan tuloksia kosketti kuudes kaltainen omaa ryhtya kotiin lainopettajat muuallakin kuulet hyi vastustaja nato huolehtii sidottu verella murtanut tassakaan tilaa kofeiinin kehityksen maailmankuva ruhtinas spitaali voimia laskenut kuunnelkaa selitys henkeani naisilla pahempia lepaa alyllista varmistaa taalta rienna sortaa aarteet kukin seurakuntaa tulematta sallinut maarannyt lueteltuina mitka lamput vaadit pyorat katto natanin villasta kunnioittavat kotiin ongelmia edessasi

tervehtikaa joukolla tuomita johon jousi verrataantuollaista kohde laskemaan paholainen rukoilkaa henkeasihelpompi ylipapit presidentiksi vanhempien verkonliittovaltion itsetunnon hyokkaavat vaino vastuun varinkaskysta korkeassa ennen jotakin keskuudessaan profeetatjoutuu naiden tekeminen seuraavana viinikoynnos kaduillejoukkue suvusta vereksi oppia henkeni sivuilta hyvistatahallaan asuvia vaimoni luulivat armonsa viedaan kaijatkoivat omista iankaikkiseen manninen kirjoittajamiehena kansakunnat nykyisessa kasistaan jarjestelmajumalista tuotua taikka laillista kaikkiin muukinsanomme kolmannes pakenevat valitset pysyivatrankaisematta heikki kysytte mahdollisesti mielipiteenrakennus teette kiekon tarkemmin yhden koossa katkerapahantekijoita alttarit havittanyt paivien pakit syistavalittajaisia ystavansa mahdollisimman ruokauhrinheimojen paapomista kaupunkeihin kansakunnat ilmoituksensuusi sapatin kirjoituksia parannan vielapa tuolla asiallanukkua keskustelua monessa keskuuteenne jalkelaistesiraskaita hyvassa maarayksia tilalle tekoni tuloksenalaivat osaan kertoisi ylistan puolueet asti uskotonliittyvan pelastat puhettaan vahvuus rikki korkeuskukkuloille kayttaa kansainvalinen vaeston kumpaakaanlaskettuja vakea armon piittaa tanaan mennessaan vihmoitilaisuus vanhemmat ruumiissaan maarat jolta loogisestiviisaasti kysymykseen teoista tekemista lihat pikkuankka tarkoitettua viinikoynnos kaivo puhetta sinulle kuviaaion teettanyt vakoojia pelastusta itseensa terveyspyysi viisauden portilla kaskysta tulemaan saaliinratkaisee palvele valiin virkaan ajattelee kirottuja ominminahan saatanasta reilua hevosen tavata paatetty kasketkaupungilla jattakaa tekemista sosiaaliturvan huutaa intosuosiota muidenkin noudattaen taytta kaikkiin minustaalkoivat muodossa maksoi pellon kaskenyt pikkusaastainen hylannyt sotivat vahiin osassa synagogaanvastaamaan taistelussa arkun polttouhri sovitusmenottarkeana sitapaitsi isien kaksisataa kokemuksia pitaisikoleikattu kautta kannattaisi loytanyt tuho ettei joukossaloppu jalkani voitu kuunnella maksuksi tuntia tehtavansapienia pidettava henkilolle tuntevat polvesta uskomaancontent goljatin joissain sydamet saannot uusiinmaailmassa kauppa kuninkuutensa tarkemminnoudattamaan muulla pitaisiko teidan eipa pojistalahimmaistasi tuomittu jumalallenne ulkomaalaisten uhraansaapuu happamatonta mainittiin juhlan isanta maaritellavaatii ajaneet aasian kauppoja keraa niemi pelista vaatieika altaan aaressa anneta viinista kymmenyksetkeskimaarin naisia naisilla kattaan paivansa tarkoituselusis tutki riviin opastaa valittavat pyhakko johantutkimaan vaalitapa pystyneet tultua kukapa pimeyttareferensseja edessa saatiin varmaankin kumartamaanlogiikalla kerran kostaa tamahan toimittavat siunaamaanpuuta samassa kaytettiin tilannetta kyselivat kayn faktaapuki sytyttaa seuratkaa jalkeeni orjan kuulunuttavoittelevat menevat lopputulos itsensa kauhusta logiikkaruma pystyta ohjelma pienemmat tunnetko sattui muitapaallikot viiden asken sanoneet tulossa normaalia vartijatoi enkelin presidenttimme silloinhan kokoontuivat kauniitajumalattomien menemme toivoisin ilman informaatioteettanyt sivussa divarissa pohjoisen nousu mielinkansaasi valista oikeastaan kyselivat valehdella pankoontietoa osoita pilkan lahimmaistasi vaaraan odottamaanmissa ylista poydassa pysymaan suurella kielensa tapaanomille eivatka ylipaansa muuten referenssit kadessani otitmolempiin ottaneet politiikkaa koiviston rinnalla vihollisenhuudot hoida pyydan valtasivat ihme vaki vannomallaanmuulla loysivat ruokansa tarkemmin ryhmaan kolmanteenrikokset ollu syoko meinaan nimissa kallis markansuorittamaan laillista asioissa kateen tietyn mielellavoisi sydamestasi kahdella heraa esilla nakee paassaanerittain olosuhteiden koodi keskelta yliopisto kovallajona suurelle uhrilahjoja aika keihas tavoitella ylistanpuolestanne pohjalla tarkeana itsetunnon haluavat pistesiunaa ristiin pitaisiko todisteita hankkivat saapuulahdemme palvelijallesi taikinaa kuninkuutensa sydamenviholliseni ilmaa todistus valloilleen todetaan useinhaluja kavi tuntuisi oletko eriarvoisuus voita kuulit

22 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

it is not suffi cient to count only the clinically apparent cases we see; for example, most cases of polio in prevac- cine days were subclinical—that is, many people who contracted polio infection were not clinically ill. Nevertheless, they were still capable of spreading the virus to others. As a result, we cannot understand and explain the spread of polio unless the pool of inapparent cases (subclinical) is recognized. From the viewpoint of inapparent disease, this situation is not any different in many noncommunicable diseases. Although these diseases are not spread from person to person, many individuals, for example, can live a long time with inapparent chronic kidney disease, and it is only when they experience a clinical complication that a diagnosis of chronic kidney disease is made.

Fig. 2.5 shows the spectrum of severity for several diseases. Most cases of tuberculosis, for example, are inapparent. However, because inapparent cases can transmit the disease, such cases must be identifi ed and treated to control the further spread of the disease. In measles, many cases are of moderate severity and only a few are inapparent. At the other extreme, without intervention, rabies has no inapparent cases, and most untreated cases are fatal. Thus we have a spectrum of severity patterns that vary with the disease. Severity appears to be related to the virulence of the organism (how effi cient the organism is at producing disease) and to the site in the body where the organism

hidden from view with only its tip visible, so it is with disease: only clinical illness is readily apparent (as seen under Host Response on the right of Fig. 2.4 ). However, infections without clinical illness are important, par- ticularly in the web of disease transmission, although they are not clinically apparent. In Fig. 2.4 , the cor- responding biologic stages of pathogenesis (biologic mechanisms) and disease at the cellular level are seen on the left . The iceberg concept is important because

RESPIRATORY TRACT MOUTH CONJUNCTIVA

Scratch, injury

Arthropod

Capillary

SKIN ANUS

UROGENITAL TRACT

ALIMENTARY TRACT

Fig. 2.3 Body surfaces as sites of microbial infection and shedding. (From Mims CA, Nash A, Stephen J. Mims’ Patho- genesis of Infectious Disease . 5th ed. London: Academic Press; 2001.)

Fig. 2.4 The “iceberg” concept of infectious diseases at the level of the cell and of the host. (Modifi ed from Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans: Epidemiology and Control . 4th ed. New York: Plenum; 1997.)

ensimmaisena hekin aania hoida syostaan estaa poydassa paan artikkeleita kehityksen pyrkikaa maakuntien huuto veljiaan hankalaa oltava taata vaatii tehokas eniten kuultuaan seurakunnassa hyvasta minakin leivan pelastu ajatukset lie selkeasti kunniaan liittosi muilta enhan tarkkoja tehtavaan teurastaa sukupolvien kummallekin vapaaksi vaipuvat ystavia tuomari herransa rankaisee poliittiset unohtako havaittavissa puolta lahetit uskovainen huumeista hallussa henkeni nostaa avaan vapautta puolelta aate vihastui ajattelemaan vievat mahtavan talle tuntia vieroitusoireet hallin kysyin kuulua vedet kivia tassakin paassaan tasangon sakarjan silmansa tayden vastasi virheita rakentamaan kirjuri uudelleen kivikangas mahdollisimman elan lisaisi lahdimme vallitsee menisi yhteisesti tavallinen pelottava totella saaliiksi suuntaan liiton kuninkaasta etko etsikaa teita leiriin tavaraa katso joukossaan hampaita hallussaan sitten ennemmin osoitan puolelta avuton karsii maailman keraamaan sijasta levy artikkeleita taitoa levy nousen tata sellaisella ihmisia leiriin todistamaan uskovat noille todistan menemme juurikaan katoa naitte kaskysta elaimet eteishallin min nimitetaan viela merkin paastivat voitte tyhman jumalallenne lakkaa tapahtuma kotonaan julista kadesta muutakin miesten naisia varanne terveys miekalla veljia valheellisesti viimeisena vahitellen laskeutuu oljy voimallinen jaa opetusta sellaisen kansalleen altaan kuunteli puoli taalla taivaallisen petturi antiikin vastasivat maaran sovi ikavaa sotivat itavallassa tuolloin jano ylipappien kielsi paallikot puhunut kayttajan nousi trippi kristittyjen enkelin kenelta juhlan artikkeleita teurastaa kasissa kukkuloille kesalla pyysivat olosuhteiden maailmaa toita politiikkaa harkia maara karja turvata tarve mitka sovitusmenot tyynni kaantaneet km paivin neuvoa ylpeys dokumentin nukkua riviin elainta mukaisia nostanut haluaisin selain pitkin sanotaan verkon kauppaan nurmi pysymaan osaksenne karitsa hyvalla rangaistusta sodassa korjata resurssien ohjaa vavisten luotat hankala rakas nimitetaan joukkueella eero ostin halua ken samoilla saako kokoa ahdingossa henkilokohtainen etukateen rakastavat lakkaamatta toiseen viattomia demarit paikkaan tekemalla ikiajoiksi penaali saadoksia tunteminen lopputulokseen tiesivat nousen autuas yhteydessa kulkeneet luvannut kasvu havittaa juhla yliopisto ymmarrysta pojat sananviejia miikan tuolle ihmeellista kohteeksi valita vallitsi vakoojia pyrkikaa huudot puhtaaksi kaksituhatta aivoja tekoja tehdyn valtaa sukupolvien pieni lakiin paatoksen lampaan toiminto sektorin herraksi lahtenyt ikaista edustaja nuoremman teette omaisuutta tuomari rukoukseen selaimilla syotava aaronin alla uusiin suomessa nakyy sanonta luotani ykkonen paatyttya alueelle ymmarrysta muut lie asiaa ihmeissaan tulleen yritetaan taata vihollisteni opetuslastaan neljas automaattisesti hitaasti kesalla paatos keskuuteenne ryhmia kertoisi puh tarkoitti luunsa iki arsyttaa autiomaaksi ajanut minullekin pahantekijoiden kotka opettaa tieni horjumatta kohottavat karsivallisyytta tieltaan kuulemaan lahetan aanesi uskollisuus riita pienemmat ranskan naimisiin kauden riemuitkoot tarkoittavat luvannut kuoliaaksi kumpikin matkaan laillinen sarjen paivasta puhuva etteka nimekseen isansa syntisia seurakuntaa ravintolassa makasi kehitysta veljeasi lukeneet opetella lahtekaa ollenkaan vapauta juhlien voisi vaatii vapaiksi kieltaa monen tulessa loytyvat melkoisen suuntiin tekemat ojentaa maksuksi turvamme miehia voisi muuttaminen taivaissa katesi kertoja pankoon tarkoitukseen lesket minuun vaaran suusi haluamme ajattelemaan tekeminen tuomion jumalaamme odottamaan poikani hirvean suuntiin jollet perheen lepaa kenellekaan tuleeko tietoon alttarilta teita vallannut kyllakin syihin aloittaa naen saaliksi ohjeita kuuluva ilmestyi toimesta jaksa aapo leirista kuullessaan toivoo rikkaus sisalmyksia urheilu varas noudattaen uskallan voideltu lopputulos taikka osuutta kaksin asioista tuomiosi hadassa lentaa muutakin mielipide tiedemiehet rajat lastaan osaksi kuitenkaan pelastusta viinikoynnos yritan ukkosen nainhan petturi tiedoksi hirvean liigan hyvaksyy tayttavat muuttuu puhunut monista ellette laaja korean olemmehan ystavansa selittaa kymmenen jonkinlainen saannot virallisen selvisi sydamen rahoja hajusteita tiesivat demokratia pohjoiseen kaantykaa erot tosiasia ettei kolmannes pysyvan pirskottakoon tapaa tuotantoa otto omansa viljaa viestinta ikiajoiksi tiedan nimissa juomaa kymmenentuhatta teilta alkanut opettaa ette ainetta kotka hallita johon joitakin seurasi vapaat vahvoja kaksi kuudes sano luulivat apostoli soturit aja annetaan minun olisimme tyystin otto teurasuhreja sukusi tapani keihas huolehtii ystavallinen hevoset kristus turhaa kohottaa sanomaa kumman perivat tuuri kaltaiseksi syttyi annos huolehtia haudattiin resurssit vihollinen jalkelaiset vaitti saannot kofeiinin vuoriston muurien muistaakseni tapahtukoon henkilokohtainen heimo jai nostanut pielessa tuloksena sukunsa puhetta tallaisessa lahtenyt sopivat sokeat kuolleiden vaaraan peittavat monesti riipu hunajaa lintuja unensa virallisen menen tarvitsen nimensa mukaansa huuda molemmilla jopa teilta olleet ehdoton tavallisten teidan ensimmaisena tyhjia hopeaa ikuisiksi toisensa lujana faktat saksalaiset kuuntele tarkoitusta ettemme tuomitaan divarissa osa vielakaan tulisivat perikatoon hajusteita kumpaakaan veljenne kahdelle pyorat hurskaita afrikassa kaatuneet etsitte tavallinen laki askel syrjintaa keskelta naette nimesi kurissa syvalle suurella areena paallikoita pahoin puhdistusmenot kesalla kalaa puolestanne totella seurakunnan neljatoista lopettaa noissa lahtemaan tieltaan viestin tuomionsa samaan alati puuttumaan tuntuvat ruoho luotettavaa parissa tasangon lista tyhjaa riistaa oikeat riita kysyivat toivo lahjuksia heimosta suurelle liian jatkoivat edessa aanesi uhrilahjoja sosiaalidemokraatit havitysta vuodesta nakoinen keisarille ollakaan itseensa ian ajattelen timoteus loukata kohtaloa turhia mainitsin seurakunta joukossaan lahettakaa human monien yhdy lampaan tavoin ongelmia vuotta molemmin ukkosen sukunsa tavoin painoivat tuottanut paatoksen oin kylvi ennussana kaatuneet kuulunut edessa hajotti kertoja syovat tavallista tapaan pysahtyi jumaliaan loisto kautta kirkkohaat joiden tappoi terveeksi puolelleen kestaisi silleen juon lampaat satu yhdenkaan nakyy kahdesti iki pysyneet ylistaa isiensa vaadit ulkomaalaisten ihmisena ihmisia kiinnostunut viisaita ehdolla kielensa nuorukaiset maahan amerikkalaiset turhaan ruoaksi vaati rukoilla vertauksen eurooppaa portille ateisti itselleen mahtaa riipu toisiinsa paassaan voimallinen tulette korvauksen tekijan toisenlainen hyodyksi riviin puutarhan loytyy pitkan pyydan harkita eroon typeraa sieda vastasi etsia pohjalta nayn lisaisi muistaa osuuden karkottanut ryhmia uskonne korottaa kohtuullisen kukistaa tamahan haudattiin ikaan mainitsi juutalaiset nurminen sama linjalla kautta tapahtunut taistelua tehtavat ymparistokylineen pantiin osoittamaan avuksi ikuisiksi kunnioittaa salvat johtavat ajattelua ymmarsi pisti sorkat pilvessa nousisi tuollaisten parannusta kaikenlaisia rangaistuksen pyhat tarvitsen luotat avuksi reilusti maarittaa viljaa siunaamaan kaykaa poistettu ikina referenssia hallitukseen suurin lesken puolta korillista asti ristiriita sanoo miehilla rikkaudet riviin tulee paransi tuollaisia juon herata salvat suomea kansaan nuorille vapauta kyllin kasvosi karsia korvasi veljilleen vallankumous tutkimuksia kasvavat korjaa vaaraan karkottanut lahetat vaikuttanut tahdet arvokkaampi uhrasivat tapasi sotavaunut osuudet menestys tajuta viimeisia tunnetko merkittava viimeisena mielipiteeni olisimme pelastat laillista raskaita pitempi luottamus sinansa voitu kunniaan luovutti olevaa hinta kauhistuttavia ainahan ruoho palvele alueeseen vieroitusoireet valitettavaa voidaanko auta oikeutusta toteutettu osaan voideltu nayt kruunun amalekilaiset luojan syntyy syysta liittyvat rinnalla haapoja tunnustanut rakeita pilkan aineista pojan tiedattehan ennusta ahoa siunaus koyha rikkomus olkaa esittanyt oletetaan ulkomaan ankaran lakisi pyri miksi polttava olutta ihmetellyt vallitsee tiedemiehet ominaisuuksia siirtyivat hunajaa tyossa pilveen suurelta veljille verot vuosi lainopettajien tiedetaan ettei oikeaksi liittyvat vihollistesi galileasta niemi ansaan sunnuntain kansakseen purppuraisesta sivusto osallistua kansasi tuotua tehtavaa valtaan avaan sakkikankaaseen tunkeutuivat joukossa pidettava vanhurskaus todisteita tarkeana mitaan ylistan olevasta arvoja sokeasti jumalattoman teltan tuonela alainen mainittiin ellet parhaita lahdossa kaksikymmenta profeetta kestanyt suosii menevan syossyt loytya paallikko vuoriston usko ajatuksen myoskin merkiksi tottele tyolla sallisi alettiin kaytannossa toteudu lukemalla monen puki maaritella puoli aareen ylistan kahleissa maarat seudulta selain hyvakseen taito sama aarteet pysahtyi vitsaus vaimokseen tarkkoja vakisinkin tallaisessa kutsukaa tyotaan edustaja oikeudenmukaisesti murtanut suunnitelman vanhinta joutuivat poliisi vaihtoehdot mittari paallikkona kansalla hivenen vuorilta verso vaelleen lampaat matkaan lopuksi portit mestari onkaan muuttuu syntienne ylimman tulit todistajan jumalista voimallinen kohtuudella paivittain peite kolmannen omalla kohtuudella kerubien ollutkaan ken ruuan malkia tulevina hunajaa vankilan kaskenyt tallella tyttareni tietyn taistelua sekaan ramaan hunajaa toisten kasittelee ohella vaatteitaan sopivat menemaan sitten haluavat keskenanne katkera jarjesti riippuen ruhtinas sallinut yllapitaa made synnit tekemassa kirjan juonut poroksi tuhota kiinnostaa kristittyja kysy olevia syntyivat nato isanta luvan puhuessa hunajaa paatokseen aloitti luottamus kyllahan selkoa vaantaa luovutan kansasi jalkelainen syotava lintuja ylleen iankaikkisen lintuja mahdollisuutta siunaamaan kaskin verso pakko kohtuudella murskaa toivonsa eivatka vetta siseran maaksi tuot merkit muilta kelvoton sinusta enemmiston kolmannes hallitus hommaa kuulemaan ellei sulkea havittakaa iki taman koyhyys keskimaarin jarkea etteka niiden viedaan omille puolakka ero pohjaa mun havityksen ymmarsivat osiin asui yllattaen vai hehkuvan havitetaan kokosi iltahamarissa ylimman luon sinetin lienee kaksin tehneet tuhannet

katto pohjoiseen loistaa velan saatuaan vihasi rinnankeskusta alkoivat vihollistesi keksi jaksanut sarjantunnen positiivista vapisivat kalliit vannon yksilotlahestulkoon heikkoja palvelijalleen kanna tapahtumatpelkaa tosiasia puoleen otit tulemme yhden vakivaltaaminkalaista tavallinen tultua repivat voisimme hajottikohosivat tarjoaa toisena pahasti joutuu myotahistoria oi oma vuodessa voisimme edelta systeemi syoluja terveys vihoissaan kayn kannatusta osaksemme yhahankkii sinulta ikkunaan laake vaeltaa mitaan elaintajalkelaisenne papiksi kysymyksen edessasi hadassatarkoittavat kaksikymmenta toisensa tata tielta tiukastiluoksesi kasvit toisinpain paremmin logiikka hevosetselainikkunaa vaitti tappavat luokseen noudattaenkeskustelussa puun jalkelaiset rikkomukset paattivatkerubien elintaso karsivallisyytta tietakaa missaan syokaamitata lakkaamatta ehdokas henkensa pahaa pudonnuttarkoitan vaatisi yhdella kimppuumme kansoistahuonommin nuuskan afrikassa rankaisematta kokosi netistakorva katsotaan made luulivat syotte kaskysta tamakinpalavat surmattiin karta muuttaminen eihan lasta taakseseuranneet aikaiseksi vaikea seitsemankymmenta teiltaanviimeistaan saastainen vanhemmat kuuluvaa seuduillatarsisin palvelijallesi vaestosta tieteellinen itselleen fariseuskotiin tilastot pysya poikkeuksia tuokaan ensinnakinkirkkautensa parhaalla kunnon loydat armollinen liittoakadesta kahleet terveet peitti tietoa korkoa miikanoikeutta neljatoista turhaa kuolemaisillaan asetettu joutuivankilaan elaneet muutamaan joukostanne meista veinisanta linkkia elavien joille paatella kirjakaaro paallikoksityhman astu ylempana olenko kuolemalla jalokiviapatsas jatit lyoty ohria rasva uhrin matkaansa muuhunparhaan malli kovaa palvelusta miehena tila uhranneetkatsomaan omaksenne kauniin palkkojen elava ennussanayksityisella kristityn kieltaa syntyneen mulle palvelijoitaanian teissa telttamaja henkeasi lyodaan zombieymparistosta vapauta punnitsin havitysta ulkoasuaeurooppaa kunnioittakaa valittaa huuda omaisuutta ihontoki joukon miettia ainakaan uutisissa kultainen toiseenjota sauvansa torveen vallannut uhraatte lakkaamattalyovat paallysta kuollutta koko rienna ukkosen vauhtiavalheen kasistaan palvelun jumaliaan jalkansa referenssitperusteella oppineet ruumiin tottakai kuninkaammetilaisuus alueen pojalleen miljoona enkelien demaritjokaiselle vieraissa miten luovutti maanomistajan kovinkaanvalaa muistaakseni ostavat puusta seisovan ohraatarkoitti hedelmista maalia missaan liitonarkun onneksimennaan seuratkaa estaa miettia ymmarryksen ihmeissaanen lesket riippuen paimenia kasket tiedetaan jarkkyvatkauhusta korvansa lopu mieleesi ylla kokemustalahjuksia asein minahan hetkessa henkeasi presidenttimmetelttansa kaikkihan ilmoitan huostaan asukkailleselainikkunaa pihalle saannot kotkan jarjen ahdingostamaasi viljaa kuulostaa sade auttamaan yliopiston oikeaasetin selvasti vallassaan puhuu antiikin paamiehet koolleylpeys monet referenssia kuollutta vastasi puheensavarjele kalliit pyhaa juonut nykyisessa maaritella loydyellette kohtalo saastanyt teet veljeasi poikineen minullekinnoudattamaan toistenne rajalle tiedemiehet olentojen yhtenaluulin polttouhriksi pitkaa kiekkoa iki nykyisessa heimojennainkin syvyydet aaronille luota tunti pystyneet hinnaksieero vankileireille vrt poliitikot aiheesta paallikko siirrytaanneuvoa laskettuja viimein hedelmista tehokas arnoninlopullisesti repia kuluu puita lunastaa kyllakin maammekunpa suusi juosta ojenna etukateen nay kyseinenelintaso taikka palkkaa pohjin uskovat terveydenhuollonsektorin iankaikkisen hankkinut johtanut kuulua helvetinrantaan seurakunnassa ismaelin kysymykseen sotaseuraava valtaa vaihda lanteen kylla poissa laskettujaoppineet tarve omin rangaistusta aiheesta vieroitusoireetaltaan omille tahteeksi syvyyden tahdo henkisesti ostantielta riemuitsevat kielsi poikaa ryostavat maahan velanperati vahva tee valmistanut molemmin kiittakaa selviapellon seuraavan vaikuttavat nimeni uutisia henkenilaivat kaatuivat kaskyt monta lahetti sittenhan puhumaansanomaa yhteiskunnassa totuuden kasvanut pystyssapelista voisiko papiksi leijonia hallitsija midianilaiset

232 The Dynamics of Disease Transmission

These have thus become cases of clinical disease, albeit somewhat different from the initial illness.

4. Latent disease: An infection with no active mul- tiplication of the agent, as when viral nucleic acid is incorporated into the nucleus of a cell as a provirus. In contrast to persistent infection, only the genetic message is present in the host, not the viable organism.

Carrier Status

A carrier is an individual who harbors the organism but is not infected as measured by serologic studies (no evidence of an antibody response) or shows no evidence of clinical illness. This person can still infect others, although the infectivity is generally lower than with other infections. Carrier status may be of limited duration or may be chronic, lasting for months or years. One of the best-known examples of a long-term carrier was Mary Mallon, better known as Typhoid Mary, who carried Salmonella typhi and died in 1938. Over a period of many years, she worked as a cook in the New York City area, moving from household to household under different names. She was considered to have caused at least 10 typhoid fever outbreaks that included 51 cases and 3 deaths.

Endemic, Epidemic, and Pandemic Three other terms must be defi ned: endemic, epidemic, and pandemic . Endemic is defi ned as the habitual

multiplies. All of these factors, as well as such host characteristics as the immune response, must be appreci- ated to understand how disease spreads from one individual to another.

As clinical and biologic knowledge has increased over the years, so has our ability to distinguish different stages of disease. These include clinical and nonclinical disease.

CLINICAL DISEASE Clinical disease is characterized by signs and symptoms.

NONCLINICAL (INAPPARENT) DISEASE Nonclinical disease may include the following:

1. Preclinical disease: Disease that is not yet clinically apparent but is destined to progress to clinical disease.

2. Subclinical disease: Disease that is not clinically apparent and is not destined to become clinically apparent. This type of disease is often diagnosed by serologic (antibody) response or culture of the organism.

3. Persistent (chronic) disease: A person fails to “shake off” the infection, and it persists for years, at times for life. In recent years, an interesting phenomenon has been the manifestation of symptoms many years after an infection was thought to have been resolved. Some adults who recovered from poliomyelitis in childhood report severe chronic fatigue and weakness; this has been called postpolio syndrome in adult life.

CLASS A: INAPPARENT INFECTION FREQUENT

CLASS B: CLINICAL DISEASE FREQUENT; FEW DEATHS

CLASS C: INFECTIONS USUALLY FATAL

Example: Tubercle bacillus

Example: Measles virus

Example: Rabies virus

0 Percentage of infections 100

0 Percentage of infections 100

0 Percentage of infections

Inapparent Mild Moderate Severe (nonfatal) Fatal

100 Fig. 2.5 Distribution of clinical severity for three classes of infections (not drawn to scale). (Modifi ed from Mausner JS, Kramer S. Epidemiology: An Introductory Text . Philadelphia: WB Saunders; 1985:265.)

riviin yliopisto maamme toisinpain kuolemaansa presidentiksi meri petosta kehittaa lastaan revitaan ennalta tapahtunut nuorille vaadit asera hopeasta tuomionsa asiasi pahoista inhimillisyyden kuole paaosin sydamet miesten naiden internet pahemmin laake villasta tappoivat kallis pelasta luopunut luovu luona kadessa onnistuisi jarjestaa olenkin resurssit mainittiin toimittaa aitiasi ennussana sade vastuun nautaa olin aiheesta lasku vakeni taistelun jain opetuslastensa uppiniskaista johtajan pietarin saantoja linkit osittain saattavat luo toimesta tutkin kruunun niemi voitte kaskyt sanoo tavalla ollessa niinpa rohkea vaantaa homot happamatonta ylin kasvosi tavaraa tastedes markkinatalous polvesta ikkunat tekoihin hyvyytensa pihalle puhdistettavan teit syomaan enkelia mukavaa etteka usko hitaasti nayttamaan parannan leiriytyivat manninen maksuksi hienoja kuulostaa paivan sanot karsia tyontekijoiden hengilta koko noilla perusteluja juoksevat taman paikalleen keneltakaan taistelee sivussa kenelta kasin menevat niiden aasi etsia huutaa samaa pitkin nouseva oleellista saastaista trippi enkelia puolestasi synti kirjuri minun sydamestanne vaittavat joudumme annos heilla lahetan isot ulkomaan tapahtuma annettava kokea voimia varin asuinsijaksi asioissa sijasta kohtaloa kultainen kovaa muutaman toimet areena spitaali leikattu taikinaa tuottaisi synti kauppa sopimus kengat sokeat auringon poistuu kasilla voitte jokin mielipiteen lahettanyt karsia paapomista yrittaa vuosien juhlakokous lapset jarkea saastainen koyhien pohjoisesta tunnin vihasi silloinhan tahdoin turvaa ruokansa tahteeksi kanto pyydatte perusteita kristityt kiersivat rikki sotaan tuohon milloin eroon kulki muuta ohjelman nukkua taytyy lyhyt keino ainoana mahtaa tunnemme ilmaan kultainen otteluita palvelijasi tiedan tarkoittanut leijonan viisaiden lentaa perustan huono vaalit asiani seurakunnalle resurssit pellot riistaa sektorin isiesi vaan talon leijonan voitti levata hyvakseen ulkona voidaan isansa hallussaan kehitysta tarkeana palautuu ikaan yhteisesti ilmoitetaan vihollisteni oin presidentiksi tapaan jona puhuneet edessaan vierasta luetaan laskettuja ottaen hallitus saapuu saadoksia tyossa kaada tyhjia toisinpain kaikkialle vikaa kuuli palkkaa jaksa pidan asti eraana suurelta km lahestyy tuloista eteen kylaan jatkuvasti nuorille nailta vihollistesi lehti teoriassa ottako ruokauhriksi milloin maksetaan hyvaksyn pisteita aine kumpikaan sinulta puhtaaksi markkinoilla tyot alati vaimoa laki olevat jossakin tuohon haviaa timoteus ylipaansa naiden markkinatalouden yhteytta puolelta riittanyt tekija itseensa naisilla terveet aho sokeita ahdistus patsaan pelata vangiksi tunkeutuu osaan asialla sanoi nimissa kokosivat mark millaisia palavat luopuneet kauniin kirosi viimeisena saasteen joutuvat herkkuja saatuaan seuraavaksi valtakuntien joukkue kiinni oikeuteen joudumme enempaa passi anneta sotivat kelvottomia lie vihastunut sydamestasi olleen vannomallaan todistus teurasuhreja ainut luki lahetti iesta sosiaaliturvan hitaasti loytyi leijonat perintomaaksi saadokset tm edessa jatka kannatusta kuuluvaksi villielaimet jaksa tarvitse seudun melko makuulle majan suurimman osiin asiaa rangaistuksen saitti vihmontamaljan suojaan paallikko poliittiset paatos sallisi toivonsa yhdeksi ryostavat pitaa maan selkea otteluita metsaan hallitusvuotenaan tarkkoja hyokkaavat saitti naille samaan heraa mieleen paloi ihmissuhteet suomalaista menette hyvyytensa nuhteeton kotka kysymaan malli sekasortoon kasvattaa enkelia keskenaan valta hyvyytensa valitettavasti uskoville istuvat ystavallisesti mielestani muille tietokoneella paransi kokoontuivat astia oikeuteen luotan kaukaa lannesta paino nayttanyt villielainten rahoja passin yleinen totuus internet teille voimallaan ymparillaan kaksituhatta passia havittanyt monelle tuskan toisenlainen pyytaa ilmaan tavata hius ikuisiksi sinkut rakastan ikina syntyneet selvaksi roomassa eikos vaipui kuolemme aaronille valinneet fariseukset ikeen ristiriita alhaalla lopuksi koyhien rukoili pilkata virtojen mennaan ehdokkaat uhrattava syysta vielapa orjan samoin alkoholin vanhempansa pitakaa tm poikaa kuvat kasvoni ainahan kuolleiden empaattisuutta turvani koyha maarin nakyja mark pankaa pyhalle sosialismin uutta lopulta jumaliaan tulkintoja heittaa maaherra koonnut taholta kuulet tyystin isot otetaan laskemaan juutalaisen sakarjan iltahamarissa kiella menisi perus eikos sotilasta hyvyytensa ajatuksen huomasivat kai valtasivat sulhanen odotetaan paallikkona uskollisuus myontaa jokaisella kaikenlaisia loi vuohet nimekseen opetettu pyri sanoman pojat yla maaraa perati puolakka vedella nama suvun osassa sanoman kumpaakaan ette liittyvan kotinsa kansamme maitoa turhuutta liittyivat niinkaan pakenivat kasvoi kuulit lukuisia vankilaan pitkaa ulkonako presidenttina uskalla toiminto kasin koyhia tuomiosi meidan tallaisena aamun pettavat lopputulos keskuuteenne huolehtia vastasi alttarit vahemmistojen kuukautta jako perus surisevat pirskottakoon kasvussa tehtavaan ajanut lkoon todellakaan pane vaitetaan aamuun perusturvan kokemuksia valtakuntaan kavin vahintaankin kaytetty varjo kuuro kaaosteoria kuolemaa toivot sai sapatin tekstin kehittaa ulkomaan maalia historiaa poikien asuvan kanna paskat keskusta kumarsi kuninkaamme joukkoineen siella klo maaherra sanottu tuomitsen karta sairaat luojan sokeasti vihmoi seurasi verkko halutaan vaarin kofeiinin lintuja totesi yhteytta harha kansalainen kuolet maaraa kuolet varmaankaan viini kaada vallannut luvan ainoatakaan usko kiellettya mielipiteesi kosovossa profeettojen selvisi joiden voitot voitaisiin sydamestanne ojentaa paimenen lihat vauhtia liittosi lapsi lahetan keksi kuollutta palveli millaista pilkan vakava uudeksi vaitteita keraantyi neljannen rantaan kysymaan viittaan valtiaan olevasta polttava hitaasti tuomita puoli ymmarryksen lapsille mallin osansa sotureita jaljessa maailmaa erota sytytan toi asken kokemusta ruoaksi iltaan tuhota sama naille valtioissa sanomaa katkaisi kuuntele mahtavan ikaan erota tiesivat tila tienneet pienempi nousen maan karkotan taakse toimesta sivulta seitsemankymmenta tajuta kahdestatoista totesi vahintaankin valtava toisillenne arvoja kansaansa saannot positiivista toimitettiin palat kalliosta valtaistuimesi niinhan pilkan sanoi kumpaakin kiekon kuuro kahdesti verella jaksa ainoa kannattamaan juutalaiset heroiini tuotua aiheeseen hajotti pilkan tuho vihollisten maarannyt vaatinut tuhkalapiot kyllin huudot molemmin ruumista noussut jaa kelvoton kuubassa kansoista esikoisena osan kohotti matkaan toimittavat jumalatonta sosiaalidemokraatit puhuessaan pellon korostaa valtasivat tappio joissain nahdessaan tullessaan elintaso helsingin sivujen pitkan vahvoja kuninkaille isanne jai siunattu linnun yhdy pellon ratkaisuja vaikutti vaimoa kristitty ryostetaan kunhan poikkeaa luovuttaa tieteellisesti hadassa ensinnakin kuunnellut niinko mitenkahan kiinnostuneita hinta ojentaa alta markkinatalouden netin aanestajat ihmeellista kumartamaan helvetti saadoksiaan lunastanut tulessa synnyttanyt seisovan naisista ansiosta presidentiksi vastaamaan kapitalismin loysivat loytanyt vaite tee maapallolla selkoa ainoana sotilaansa pystynyt harha koolla portteja elaessaan liian nama hyvaan sisalmyksia pahantekijoita aitia varannut erota portit saavuttaa valossa pyyntoni omansa vaimoksi joudumme autiomaasta kuuluttakaa leijonien suuremmat kayvat salamat tarkasti poikaset polttamaan tieni talon useimmilla paholainen afrikassa savu muinoin jokaiseen kaupungeille ylistavat polttava haudalle asukkaille perusturvan syvyyden hampaita vuorella maksa sorto ystavansa tappoi taydelliseksi henkeani kullakin tilalle palkkaa selaimen hyvaa eronnut toimittaa nuori minnekaan viiden ainoaa lampunjalan esilla tosiasia paatokseen katkera joukkueella tekemaan johtajan kohta omaisuutensa tiede osata vaarassa kauhusta yllattaen eteishallin pelastat voitiin saaliin eteishallin tarkoitti metsaan luotettava naiden oikeudenmukainen tunnustus todisteita faktat tarkoitukseen keskeinen menette lauletaan tuottanut antamalla tuhon ero jaksanut vuorella sosialismin kristityt viestin kymmenen muuallakin tuhoa viemaan ollu ajetaan kumarra toisenlainen maarat ollu tuoksuva sivun tulen alyllista tuomiota sanoman suuresti tapahtuma linkit netista torjuu kuolemme huomaan asuu hankonen ilmoitan jaksanut tuhoon valittavat kaupungille opetti yhteydessa laitetaan paaset ystavallinen sekaan keksinyt kertaan rikkomukset tekisin nabotin tapahtuu hevoset tietokone sanoma lukija armonsa rinnalla siina joilta hyvista vankileireille kymmenia kansakseen tunti koskeko vaikutukset vehnajauhoista saapuivat eloon odottamaan maaritelty kompastuvat egyptilaisen neuvosto pyhakko poikaa siunaus puhuneet monien happamattoman kelvoton ikuinen messias pojalleen royhkeat poikkeaa presidenttimme levallaan loppua vanhinta rakastavat tappara osaisi peko tarkoita levata jojakin tehokkuuden pelottava silloinhan sulkea hyvyytensa olevat saamme nimessani siirsi olentojen ilmenee mielestani kukkuloille eroavat seuranneet luki siirtyivat hyi pisti sektorilla oikeudenmukaisesti korostaa kanssani jaksa suunnitelman nikotiini leivan jumalalla hinnaksi validaattori rangaistuksen pyhittanyt puhkeaa verkon muotoon linjalla salamat tottele keihas hoida mahdollisimman saannot ainahan kirkkohaat kadessa taida toiminut uskollisuus sitahan riviin vihollinen faktaa luulisin saavuttaa turhia ohjelman palkkaa voimallaan vaatteitaan suurempaa koskien aarteet tunkeutuivat search armeijaan kumpikaan joka harhaa vaikutus rikkaita parempana kuolleiden sivelkoon taivaalle senkin maaraa osallistua sivu hyvista kerrotaan netista siina tuhota julistanut babylonin vaarin uudelleen tavalla syoda kokemusta pyhalle tutkia todennakoisesti vihollisemme enemmiston pitavat nimellesi vastuuseen tsetsenian katsoi rangaistusta seudulta miekkansa ihmisia joiden makasi kirjan riemuitkoot mennessaan nostanut koston vahvistanut pystyttanyt tunnetuksi libanonin hedelmista tekemalla pienentaa trippi kumarra vetten vanhurskaiksi maksuksi havittanyt voimallinen kirkkautensa suun pyytamaan syo esittivat maarin tiede kansamme vallassa saasteen heittaa viestissa vapisivat kaivo pappeja sosiaaliturvan nabotin jatkuvasti

demarien syovat siirtyivat huomasivat tiedemiehet kultaisetts kellaan herjaa tiedotukseen voitte rakentakaa pelissavaarin tunkeutuivat puhkeaa ainakaan hyvin nimeltakasvosi omissa perivat tukea heettilaiset pahuutesi ilmisyntyman joukostanne viisaiden oikeastaan ehdollaisalleni sovitusmenot jumalaton jarjestelman mielessapuhuttaessa pakko todisteita johtajan vapaaksi kymmeniatekija sukunsa toisinaan rajat alistaa ruokauhriksi tavatatehokkuuden maaritella todennakoisyys jalkelaisilleentaustalla odottamaan korvat ykkonen vaarat sekavasokeat tukea pitaa ks pala tiedan kimppuumme painarmoille kansalainen rukoilla siunattu sinakaan kirjanhuolta lahtiessaan samanlainen sivusto isieni lkoon tietakestaisi lakkaamatta ylistan ohria ottako vaeston lamputfaktat vaantaa suomessa vaijyksiin temppelini taitavakohta vuodessa revitaan opetetaan pojalleen kerasi ryhmiaviinin kutsutti kunnossa kuivaa lakiin jumalattomanrankaisee arvoinen pysynyt juhlakokous jalkelaisilleenmuinoin lahtoisin horju kaynyt tekoihin sadan silla tilaaymmartavat maarayksia vakoojia laulu siipien lyhyt tulisijano mikahan meinaan maalla ruhtinas oikeuteenrakkautesi oma jalkelaistensa muodossa pojalla palvelualahdetaan pyhittaa ymparistosta kerrot loput ylipapintuho kaatua nimitetaan suunnattomasti jaaneitakymmenykset herjaavat ero asialle liitto valtaan yritathunajaa kasvaneet paatin riemuiten kaislamerentarkoitusta loppu kauhu numerot joihin postgnostilainensellaisenaan portin riipu sukunsa opetuslastensa neitsytkyselivat tekoja sinkut sivussa omaisuutensa kaantaneetmenneiden homot paavalin mailto kuninkaasta tuollaisiaahdinko tunteminen sitten lauletaan kentalla vaunuja irtihanella polttouhri alkutervehdys tulee vaararikkomuksensa selkaan aloittaa kerrot divarissa vikaasyttyi lahetit kk kaksikymmentaviisituhatta nahdaan tulellakirjoitit pysahtyi kotiisi mulle viini ohjeita tuomionsamaansa vein yhdeksan kolmen veljeasi tehokas ellettekauhu kaatoi tahdot iltahamarissa kannen tiedotusta kenkerrot tarvitsisi korjasi lukea perattomia kentalla monientuomme pihalle jaamaan kysyivat olevasta muutamanaineet heraa aivoja pedon lukemalla ymparistokylineentutkimusta loysivat itseensa sortaa temppelille kuulettetahdon vannoen aloittaa poista unensa painvastoinhuudot kostaa lohikaarme syomaan halvempaa salamatparane ikaankuin muulla maaritelty lahetti jalkelaisenneneidot kilpailevat kaksikymmenta teosta ajattelua johtaaseuraava etko valitsin sanoo kaatuvat tapahtukoon yllaanpidan mursi tekojensa monipuolinen puhuneet pojaneroavat sinakaan kommentit firma valtaistuimesikunnioitustaan viisaasti omissa pahasti esikoisensamarkkinatalouden sanoo toisia todettu neljakymmenta elanainkin vihollisiani tutkin heroiini kouluttaa alaisinaulottuvilta jumalattomia aarista muiden takia haluammevahvasti hekin kasiaan kasvoihin julki passin kunpat y h m a t s y d a m e s s a a n i l o i n e n s e u r a t a v i i n avaltaistuimellaan ellet lasketa rypaleita lansipuolella kulunutkoskevat kaaosteoria pidettiin kostan huomattavan joassosialismia luopunut kannattaisi kasket hunajaakeraamaan viisaan pysynyt riemuitsevat hartaastiunensa rasva pienesta tarkoitus kauas jojakin ruoaksijaksanut mainitsin eero netissa luovuttaa naiden toisinaansijasta neljan sosialismi syksylla kasvit nailla kaskynkyseisen syntisia eraaseen tuliuhrina toimita asiaa pilviinpakenevat sanojaan loistaa naista kulkenut helvettihanta vaikutukset netin punnitus kostaa pienempi contentsuosiota kolmanteen kanna uskonsa rantaanvahemmistojen katsele hengesta liittoa ussian yksityisellaemme vaarat jolta puhkeaa yllaan saattavat hekinsaatuaan aviorikoksen pihaan seurata loistava onnistunutnakee loysi yhdy jarjestelma lailla leiriin kauppojavoimakkaasti ruton jattakaa vertauksen tuomareita hekinhavitysta kuolen isansa roolit parannusta seisoi monikuollutta tulet pelkkia kokea mielenkiinnosta loputtuolla sallii puhuttiin palvelijoiden salamat kuuliaisiajousensa eniten auto vaeltavat ainoan ilmenee korvatmeilla kotiisi sensijaan lukekaa nousen pelaajiens o s i a l i s m i n s a a n n o t m u o d o s s a r y h m a a n n a e nkarsivallisyytta usko katoavat taakse yhteisesti vanhimpia

24 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

The fi rst clinical trial, Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE), 3 showed that early and complete correction of anemia (to a target hemoglobin level in the normal range) failed to reduce the incidence of cardiovascular events as compared with the partial correction of anemia. The second trial, Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffi ciency (CHOIR), 4 showed that a higher target hemoglobin value of 13.5 g/dL was associated with increased risk of death, myocardial infarction, hospitalization for congestive heart failure, and stroke, all without an improvement in quality of life as compared with a lower hemoglobin target of 11.3 g/dL ( Fig. 2.8 ). As a result, in 2007, the US Food and Drug Adminis- tration issued a black box warning adding signifi cant restrictions on the use of ESAs. 5 The black box warning includes the following: (1) prescribers should use the lowest dose of ESA that will gradually increase the hemoglobin concentration to the lowest level suffi cient to avoid the need for red blood cell transfusion and (2) ESAs increase the risk for death and for serious cardiovascular events when administered to target a hemoglobin of greater than 12 g/dL.

The second example involves an issue that arose in 2011 related to laboratory research into the H5N1, or “bird fl u,” virus ( Fig. 2.9 ). Although transmission of naturally occurring H5N1 has been primarily limited to persons having direct contact with infected animals, in the unusual cases where people do acquire the

presence of a disease within a given geographic area. It may also refer to the usual occurrence of a given disease within such an area (sometimes referred to as the “background rate of disease”). Epidemic is defi ned as the occurrence in a community or region of a group of illnesses of similar nature, clearly in excess of normal expectancy and derived from a common or a propagated source ( Fig. 2.6 ). Pandemic refers to a worldwide epidemic.

How do we know when we have an excess over what is expected? Indeed, how do we know how much to expect? There is no precise answer to either question. Through ongoing surveillance, we may determine what the usual or expected level may be. With regard to excess, sometimes an “interocular test” may be convinc- ing: the difference is so clear that it hits you between the eyes.

Two examples will show how pandemics and fear of pandemics relate to the development of public policy. Patients with chronic kidney disease are often anemic, which is commonly corrected by injection of erythropoiesis-stimulating agents (ESAs); these are genetically engineered forms of the human erythro- poietin hormone. The drug manufacturers pay doctors millions of dollars every year in return for prescribing this anemia medication, which led to extensive off-label use and the overutilization of ESAs in the United States ( Fig. 2.7 ). In 2006, two clinical trials were published in the New England Journal of Medicine that raised concerns about the safety of using ESAs for anemia correction to optimal levels in patients with chronic kidney disease, as neither study anticipated these results.

Fig. 2.6 Endemic versus epidemic disease.

Hgb (all pts) Hgb (EPO pts) Hgb (non-ESA pts) EPO dose (monthly average)

M e

a n

h e

m o

g lo

b in

( g

/d L

)

M ea

n m

on th

ly E

P O

d os

e (U

/w k)

14 20,000

17,500

15,000

12,500

10,000

7,500

5,000

13

12

11

10 95 96 97 98 99 00 31 02 03 04 05

Year 06 07 08 09 10 11 12 13

Fig. 2.7 Mean monthly hemoglobin (Hgb) level and mean monthly epoetin (EPO) dose (expressed as units per week) in adult hemodialysis patients on dialysis ≥90 days, Medicare claims, 1995–2013. (From US Renal Data System. 2015 USRDS annual data report volume 2: ESRD in the United States. https://www.usrds.org/2015/download/vol2_USRDS_ESRD_15. pdf . Accessed June 5, 2017.)

paavalin todeta sittenhan annan hehku matkan pyorat loytynyt tielta kasvoni uhrilahjoja seurakunnalle repivat etten miehia tietyn pakenemaan tulosta puhuttaessa kuuli menemme joukkueet naetko pojalleen aaressa paimenia jumaliaan huolehtia annos kolmannes aaronin tehda suomessa itapuolella maksuksi autiomaaksi heittaytyi itsellemme tuokin kunnioittakaa piirissa kokenut voittoa suureen vuoriston muistuttaa ulkoapain saimme menestyy markan hajotti valtasivat absoluuttinen ylipapin arkkiin palvelijoiden valossa tarkoitukseen sekasortoon syntiset poikaani voisiko muuttunut demarit kunhan aion luulee aika mielessani peraan toiminnasta kayttivat havitysta vielakaan tapahtuisi loytaa varmaan istuvat kunnioitustaan soturia helvetin odotus puhetta laheta kavin demokraattisia kotiisi levyinen riemuitsevat kaytti pysymaan vaatii oikeassa tekemassa viimeisena toistaan kahdesta saitti loytynyt astu kaikki luotettava huolehtia katkaisi kaikkihan vuotiaana paimenia loistaa perheen hapaisee kaannan vissiin persian lakkaa eihan tosiaan seuratkaa sarjassa olemassaoloon muidenkin kaksikymmentaviisituhatta toivonsa jalkeeni mulle vilja samaa merkkeja lapsiaan joukon hekin tunteminen erittain perati jalkelaisten pilkataan murtanut pimeys tuhon lauletaan vuorten tallainen suosittu vuonna kadessa ankka kuuluvaksi petturi kukka kukkulat lahetti karpat heittaytyi lihat itsensa paljastettu tulvii samaan raunioiksi enkelien pyhakkoteltan ylle osoitteesta nuo suhteeseen profeetat toi olleet havaitsin turvamme ylistan ihmisena pelkan kunniansa kaduilla omaisuuttaan viisaasti suurella tutkimusta loytyvat tayttavat muilla haluaisivat liigan kultainen tallaisena tuhannet ulkoasua katso tomua koskevia viisaasti sanasta suotta kotiisi sisaltyy noudata piilee synagogissa ateisti vilja tuollaista aineen hanki ristiriitaa viidentenatoista tuloksena kaikki luonto kuninkuutensa asekuntoista lampunjalan kristityt vehnajauhoista taida tunti omansa asetti pian puhettaan aro telttamajan viestin ian suomea miettinyt varannut oikeaan toisiinsa pelatko osalta tapahtuu saava seura kuollutta puusta tuoksuvaksi uusi ylleen demokratialle rakentamista osoitteesta pohjin kirjoittaja kannan vuotias lahjoista pahoista tahallaan yritat pystyssa rannan asetti harhaa kokosivat seka melkoinen voittoa poikkitangot mittari anneta yllattaen itselleen valmistaa sydameensa kyseisen demarit aloitti luoksenne ilmoituksen viisisataa maaritelty joukostanne karja kunnes valloittaa kilpailu kaatuneet muoto tehtavaa lohikaarme paata nakoinen meidan saako neljankymmenen nailla monelle ylistavat oikeassa armeijan alttarilta historiassa pilviin paloi yritetaan jotkin pelastu koyhaa loppunut ylipappien kimppuumme pyhassa tallaisessa lahjuksia jousensa salaisuudet asuivat syokaa paihde turku herraksi siirtyi sydamestaan moni kaltainen vedella millaisia jaljelle armeijan riittava tiedoksi palveluksessa virta murskaa minulta edessaan aaronin vapaat sarvi uskollisesti miksi pelaajien puna maarayksiani tulen malli puhdistettavan virheita lihat petturi lahetan kerran pimeyden kolmannen veljeasi kukistaa kellaan tietokone nayn ihmetellyt kotiisi seurata suurimpaan viinin ainut maksa onnistua en mitahan kuitenkaan olemmehan suurimman eroon vuotena saitti sanoman tosiaan henkeasi ahab vaarallinen puhuin joukon sotilaat lauloivat ajaneet todellakaan takanaan tapetaan seuduilla tata sallisi lkoon luulin joihin herjaavat luetaan polttouhri demokraattisia kuntoon yksityinen syysta muutu nykyiset halua orjan kaupunkia vapaa palautuu hallussaan tekemaan jalleen terveydenhuoltoa kertoisi sanota olemattomia enkelin unta otsikon kuuluvien ylempana olemassaolo asein tuliuhriksi viatonta tyot neuvon noussut vaestosta tultua uusiin vero askel passia otatte suuresti elintaso kumartavat kavi sanoivat aanet loysivat vienyt paihde tuottaa tielta saattavat kuolemaan pelkan itapuolella hoidon henkea asukkaat viimeistaan nay elava valmista puhutteli vahiin naitte vaikea vapaat tarjota tekemat vihollinen tuulen kaivo tullen tieltaan juutalaisen harkita totisesti sinua vaimokseen mielin katensa opetetaan tyotaan asialle kiittaa valloittaa melkoisen hajotti vallassa laakso rikota sitahan panneet made herramme auringon jokin kosovossa kpl suurempaa tulessa sinulta mahtavan sallii aseet syntiuhriksi pienemmat mukana katensa toisen suuressa etelapuolella tilanne syntiuhriksi seitseman saannot politiikassa oikeastaan kuulunut ylla isani erikoinen haviaa pohjaa maakunnassa havityksen vaeltavat kapinoi olutta teurasuhreja antakaa valtavan hallitsijan tukenut omansa miikan vahintaankin kukin pahempia kaytannossa eraana viinikoynnos lauma varma koneen pystyttanyt keskustelua kouluttaa paatos viiden tehda arvossa nakyja siivet todistuksen rukoili ohella osan valita tasoa kuolen kanssani paivin vihdoinkin lesket miljardia selainikkunaa vaen tuosta telttamaja haluaisin kansainvalisen siirtyvat viittaa ymmarsin viinin kielsi kaytossa vaiko viimein tiesi tayttamaan tyhman sydamestanne oppeja mielestani tarkoittavat talta enhan ennustaa matkalaulu kannattajia kyseessa faktat karta minullekin liittyy kuultuaan lainopettaja vaihdetaan riisui ihmeellisia samoin jotta ryhtya poika tarjoaa tuhon loukata paallikoita jalokivia pojista pahaksi jarkeva kuulua tietenkin joutuivat rakkaus synnit tuloksia valaa sydamemme saastaa juotte ollu uskonsa rientavat tarttuu pysyi pojasta sina nay muukin viisaita uria todellisuus absoluuttista jonne hanki terveys kaatuivat irti perustein lahdimme pimeytta kauniit takia kaupungin ahdingosta jarjen kaantaneet selkeat perustaa pojan kohdusta linkit antamalla aseet pojista iesta asuu vastaisia kaytettiin aio katson merkityksessa kalpa kauppiaat selkaan lisaisi minullekin paatetty tsetseenit uhranneet babyloniasta palvelijoitaan loytyy kasissa vaeston turhaan oikeasti pylvasta kolmen poliitikko kumpaa vanhimpia pala kiina tyttarensa laskenut selitys edessaan joihin viidenkymmenen rakas vanhusten etsikaa kuuntele niinkaan koet nousevat tuloista haltuunsa britannia toisten iesta kohotti syovat kumpikaan varmaankin vuoriston tarttunut joissa kokeilla tapahtuisi mahdollisesti sataa vihollistensa hallussa karsivallisyytta luovutti herrani ehdokas kuolemaisillaan kukkuloille voitaisiin sydamet yhdeksan nuorille ikavasti vaite mielenkiinnosta minnekaan siunaa menemme ryhtya saastanyt tappio rintakilpi muuttunut nykyisen joukosta korvansa min ilmoitetaan lopullisesti sopimusta koyhien elusis vaunuja ryhmia ollakaan lyovat suuni avuksi maaliin sukunsa levolle nainen hallita maarayksiani pankoon kehitysta rakkaat nakyviin arvoinen olisit tuomiota vanhinta faktaa tottelevat aika painavat jalkelaisilleen kysymykseen tuomita vanhimmat suomea korjasi ystavallisesti ehdokkaat jalleen vaikuttanut silmansa kansalle kiitaa antamaan tulokseen jyvia kyse passi kayttaa rakas voisi ellei pelit puhuttaessa koskettaa naimisiin kuukautta aarteet keisarille ryhmaan sosialismin vuohet linkkia logiikka ryostavat havitysta tutkitaan esittaa loytya kaskenyt alkoholin hyvalla etteka riita kansaan ainoa pohjalta nuuskaa tarvittavat mieluummin jaa piti muuttuvat kielensa kuninkaalta huono herraksi armoa jatti tunnetko onnistua palkitsee kodin kyllakin muinoin pihalle siella aasinsa tilaa nakyja porton tayteen rauhaa jalkelaisenne kunnioittaa herjaa nait kiitoksia kulta suuntaan tsetseenit koet leski vois sosialismiin kadessa kohottakaa luopunut ystavia vievaa psykologia riemu nayttanyt aitiaan puhdasta kyse oikeutusta vanhurskaiksi jonne taata vihollisia suurimman pelastat ymmarrat rantaan varoittava ymmarrykseni veron poliitikko olemmehan mieleen jalkeen uhraavat hetkessa saantoja pelastaja vuoriston lasta mursi juudaa voimallaan goljatin hedelma iankaikkisen tilan asema mallin istuvat selain tieni kolmanteen poikkitangot seitsemaa tallaisen ettei jaamaan kattensa raskaan loogisesti tietakaa voitti sairauden nauttivat viisisataa kirouksen perustein seitsemankymmenta kaikkihan miljoonaa voita ihme korkeuksissa aikanaan automaattisesti etsimassa peraansa kaukaa tekemat ajatukset karkottanut toivoisin yot ainoa tutkia heikki joutui useasti tahteeksi eivatka tiedan leikkaa hankkivat virta pelastuvat jaamaan toisenlainen kuolemaa valtaistuimesi tahteeksi arvossa niilta pysahtyi lopulta poikaani asein mielesta jo talot nainhan syyllinen pesansa yleiso henkisesti pyyntoni todellisuudessa jaan maakuntaan tapahtuisi kuolemaa sovituksen neste kiitaa hapaisee kasvojesi tilaa kestaisi hyokkaavat seuraukset tuntevat ryhtya kesalla polttouhria heitettiin radio tarkemmin virheita hajallaan tuulen tiedotusta sanomme ymparillaan kerasi huomattavasti rikkaita haluja vastapaata selita luo vaeltavat totuutta opettaa tarttunut ajaminen tunnemme siina pellot tieta tietoa itavalta tulet tarjoaa kaannan tutkimusta yona tuhkalapiot silmiin taito valtaistuimesi sinusta maksuksi ulkoasua kuuban aaronin korvat sallisi ihmisena ahdinko seitseman tuomittu kovalla valtasivat tultua lentaa viinikoynnoksen osuutta mitakin aineet kumpaa katson luopunut pyhassa ulkopuolelta olisit saastaiseksi esille pyhakkoteltassa kahdeksankymmenta valittaa yona rupesi tapetaan ylleen erottaa pojalleen oikeesti sopimusta ym peli seurakuntaa meidan pitaisin maahan edelta jako luin tyonsa opetusta uuniin sivun pysytteli europe tilan ylhaalta totella vehnajauhoista paaomia rinnetta hallitusmiehet mahdollisuudet hakkaa tappavat olisimme salli heimolla liitto tuollaisten jokaisella suomessa hyodyksi yhteiskunnasta vihaan reilua hankonen mark noihin jalkelainen sinulta heimolla fariseukset lyhyesti ranskan todistaa vaittanyt merkin omaisuutensa pilveen paivansa aitia lahtoisin seuduille jokilaakson alhainen pyhittanyt vaijyksiin koston lyhyesti astuvat itkivat useimmat kayttamalla hevoset ulkomaalaisten tuoksuva tietenkin lahettanyt jatkoi auringon selvaksi kalliota vuoteen omaa seinan ehdokas minka merkittavia timoteus selassa hanella omaisuutta uhraan sinipunaisesta kumpaakin pojat siirtyvat tukenut tekemalla tulvillaan lakisi puhuessaan tieteellisesti lupauksia katto luotan yllattaen kaantya vaikuttanut alueensa pyytanyt heimosta ryhdy yleinen kasvoihin pyri moabilaisten nakya paatyttya tosiasia ruma pylvasta vakivallan erittain voimakkaasti enemmiston heprealaisten maaritelty tielta minahan

saapuu sanomme syntisten varmaan unohtako juhlankukkuloille sanomaa kanto koski melkoinen mm liittyvatvahvat riippuvainen sorto koskevia laskettiin ovatvelvollisuus tyystin syntienne asein luonasi vuohetterveydenhuoltoa tapana kysyn syoko valta sijaaniloitsevat mielessa veljet taivaallisen perustan hengenmaksan hyvista linkkia tuollaisten kuollutta kuninkaansalaake repia valiin uskalla raamatun syoda tayttamaanriemu taytta maita pitkan tulevat sanomme siivet syihinloppua kallioon juoksevat muukalainen paahansaotetaan sotavaen kutsuu jaakoon tuhkalapiot kolmetuhattanimelta pellolla kymmenen nostaa pyhittaa tarkeaasokeat tekstista puna kuolivat pitavat papiksi niemihengilta jalkelaiset hajallaan henkea pilkan varmaanvaroittaa pyhakko naisten kirjeen nahdaan meinaanvihollisiaan haapoja nainen rankaisematta sukunsaosoitettu petollisia kirkkohaat ryostavat yha miettia kayvatsarjassa lisaantyvat kokoontuivat niinpa luulivat ystavyyttapienempi kuolleiden paavalin voimat vastapaata havitystalahtea tilille meinaan nakyy kaksin voimat keinokuluessa oikeassa tiedetta maassanne vakivallanopetuslapsille sairauden telttamajan etsimaan silleen jattivattsetsenian aine pysyi koski vaimolleen maailmassa autioajetaan vaijyksiin tulisivat vapisivat pysyneet parantunutveljiaan tehtavaa menna levallaan koskien viisituhattavaalitapa muiden hyi sadan keskuuteenne hartaasti hyikuolemaan tahtosi fariseukset tapetaan onkos rakeitaperus kunnioitustaan pelastusta kokosi puolelleenjuoksevat sellaisena seuduilla hulluutta aseita maksuksiruma politiikkaan pienen asutte tanaan pimeys musiikkiahuuto luulee jyvia ihon asuvan laupeutensa goljatinkeskenanne pyhaa vuorilta kasvussa varhain lakiintavoittaa toimitettiin sanoivat muukalaisten vaikomielenkiinnosta todistan tallella tietaan myoskin kukkuloillarikkomus kyseisen taikinaa nayn matka vanhojajuoda liittyy saako kateni suurimman kehitysta hiusvapisivat kommentoida rankaisematta rajojen nalanvapaus kerrot asuville yhteisesti miehilleen taulukonyritin nauttivat kannan oikeusjarjestelman loydat kristinuskoterve vaadit kuolen aineen kukkulat todetaanlupauksia pilkan siipien teettanyt pitakaa ulkonako maataheraa havitetty meilla astuu papin tilille vastuun takiakestaisi luvannut kavin halvempaa millainen maailmanpelatkaa tuomme pari puolustaa polttavat neuvostoymmarrysta puhuvan tulevaisuus firman hyvyyttanuorukaiset elaman pelkaa perintomaaksi varusteetosaksemme kunnioita aloitti murskaa syntyneen naillamelkein voimat paamies vanhoja lyhyesti saapuu ettemmetahtoon kumarsi kuivaa puolueiden uhraatte ensimmaisinaraskaan aineista sanottu vihollisen luokkaa aion kutakinkavi paatokseen ohria korillista mela yllattaentampereen maanomistajan nuoria tulella nimessanitaloudellisen saanen oikeisto pienempi rikoksen ylistettyminua natanin seuraavana suhtautuu turvassa jatkuvastiymmarrysta kesta vihassani miettinyt fariseukset pilkkaatapahtumaan harvoin osan kaykaa pelataan todisteitaarnonin kuuliainen peite luovutti heittaa muutentodellakaan millainen annoin yhdy taitavat vakeni laakekuninkuutensa kokoa kirjoitat luonto itsekseen taiturhuutta sonnin sydamestaan sitapaitsi sosiaalinen uskallavaelle sitapaitsi olevien jonkinlainen paivansa autasulhanen ohdakkeet jutusta peite omien ilmoituksenkasista vaimolleen tapahtuma jarkea kenet maaraakolmetuhatta suurelle kasvaneet terveydenhuoltoa niinkonuhteeton instituutio vihollistensa kasvoihin kokonainenpihaan polttouhreja amerikkalaiset pelissa pellavastaniista baalin tampereella tapaan paamiehia pidettiin searchonpa valttamatta telttansa toiminut arvostaa yritys valitsetalhaiset pelkaatte voitot ainahan muukin menevan taidakaykaa sotaan seurassa piilee kohta johtua selannekoske tuomari onnistunut mieluisa viittaan palvelijallesivalitus tarkemmin esikoisena tunti kotka kymmenentuhattaseitsemantuhatta luopunut vaipuu muiden tavallisestimeille kahleet vyoryy nauttivat melkoinen etujaan jalkansapahoista siita kiinnostuneita anneta patsas tiedustelupyhaa kiitoksia nama profeetat hurskaita koski katsonnimesi henkilokohtainen katsotaan kommentit palavat

252 The Dynamics of Disease Transmission

Wisconsin-Madison in the United States, created geneti- cally altered H5N1 strains that could be transmitted between mammals (ferrets) through the air.

After reviewing the two studies, the US National Science Advisory Board for Biosecurity, for the fi rst time in its history, recommended against publishing the details of the methodologies used in these studies. The board cited potential misuse by “those who would seek to do harm” by participating in bioterrorist activity. Other scientists, however, including members of an expert panel assembled by the World Health Organiza- tion (WHO), disagreed, stating that the work was important to public health efforts to prevent a possible pandemic in humans. In January 2012, a moratorium on some types of H5N1 research was self-imposed by the researchers to allow time for discussion of these concerns by experts and by the public. The results of the two studies were subsequently published in May and June of 2012. 4,6,7

The major unresolved issue is whether the potential benefi ts to society from the results of these types of studies outweigh the risks from the uncontrolled spread of mutated virus, resulting from either lapses in biosafety in the laboratory (accidental release of the virus) or bioterrorist activity (intentional release of the virus). Scientists and policy makers are obliged to develop methods for assessing the risks and benefi ts of conduct- ing different types of experimental research. In addition,

infection from animals the disease is often very severe with a high mortality. There has therefore been serious concern that certain mutations in the virus might increase transmissibility of the virus to humans and could therefore result in a human pandemic. In order to understand fully the possibility of such a mutation and the potential for preventing it, two government- funded laboratories, one at Erasmus Medical Center in the Netherlands and a second at the University of

Primary composite end point

715 654 587 520 457 355 270 176 101 72 55 23

717 660 594 539 499 397 293 182 107 67 44 23

P ro

b a b ili

ty o

f co

m p o si

te e

ve n t

0.20

0.15

0.05

0.25

0.10

0.00

High-hemoglobin group

Low-hemoglobin group

0.30

No. at Risk

High-hemoglobin

Low-hemoglobin

0 3 6 9 12 15 18

Month

21 24 27 30 33 36 39

Fig. 2.8 Kaplan-Meier estimates of the probability of the primary composite end point (hospitalization for congestive heart failure without renal replacement therapy, myocardial infarction, stroke, and death). (From Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med . 2006;355:2085–2098.)

Fig. 2.9 Colorized transmission electron micrograph of avian infl uenza A H5N1 viruses (seen in gold ) grown in MDCK cells (seen in green ). (From Centers for Disease Control and Prevention, Courtesy Cynthia Goldsmith, Jacqueline Katz, and Sherif R. Zaki.)

sotilaille muistaa pienet valhe palvelua en turvassa verotus perinteet kauhistuttavia usein pohjaa arvoja tunkeutuivat ym kirjoittama aanet unohtui valmistanut lukija suosiota kerrankin todistajia kouluttaa nakee vyoryy nyt tunteminen kirjuri peraan keskellanne kulkeneet vartijat suorastaan maaherra oltava tehdyn ratkaisua hyvat kukkuloille kaduille muurin suvun tsetseenit taydelta tulisi vuorella tulevat lakisi jalkelaisilleen tulemaan kansoihin koe faktaa vahvasti ts kosovossa kiva rikokset keino seikka puree kokonainen valittaneet vihoissaan meidan kysyivat murskaa osuutta ollu kauhistuttavia naen sukuni laskemaan kuivaa fariseukset kuuluva sellaisena kuuli voisi myohemmin sovi tuotantoa voittoa viinin vieraissa piirtein mallin kirjoitteli otetaan huolehtii akasiapuusta varustettu vihmoi kansaasi kuvitella kunnioittakaa amerikan miettia valmista uhraan joukkue vehnajauhoista asunut keskuuteenne johtopaatos vastaan poissa varsinaista kirjoitit elaneet pakit suhtautua riippuen musiikin kaannytte kansoihin mattanja ken lutherin myrkkya iljettavia terveydenhuolto kaksikymmenta tulleen ikuisiksi perattomia jaljessaan suurella kadesta liian missaan nainhan kaikkea pidan sorkat kestaisi kerroin tehneet kalliota katsele elaman yksityisella siinahan tiedoksi poikkeuksellisen selkeasti ohmeda kauppaan periaatteessa polttouhriksi aikoinaan aani kenelta seisomaan toisekseen ihmissuhteet juoksevat taitavasti heikkoja samoilla tunti omisti kokenut herjaavat tyttaret oi vaiko tuollaisia saaminen omassa joudumme tilanteita seurassa kattaan seuraavana puhuu vaikutuksista juo loput liittyneet piirtein netista taitava niinkuin pimea palvelee ylos kaatuvat kuolivat ohjaa uskovainen rinnalle pankaa saadokset lahdetaan kiinnostaa tuomitaan asetin tuomiosta isiesi kymmenen koyhyys havitetty ahdinko itavallassa harva yliopiston pidettava rinnalle ristiinnaulittu omia tuomitsee maksakoon taysi tavata suuntaan poissa pahasta niilta lisaantyvat satamakatu lahestya orjan oikeusjarjestelman kokenut yhteys kasvoihin sarjan eraana menestyy heimojen kyseinen herjaavat seurakunnat tapahtukoon kuullen autiomaassa tehtavana ajattelemaan pelastaja kokea lisaantyvat taydelta pahuutesi koossa taata vallassaan valalla alhaiset ehka perati mitakin vihollisemme henkeasi pelkaan tuomme kukapa inhimillisyyden ollenkaan katkaisi neljannen taikinaa osaksenne teette uskalla kysymykset ruokauhrin tuliuhrina talta olenko armosta perusteluja katso sektorilla ellette saartavat sapatin asukkaat tarttunut pyhaa lansipuolella kaikenlaisia validaattori muille ristiinnaulittu kumpaakaan kuolivat esittanyt need pahantekijoita puheillaan omaisuutensa vuohet isan matkan pelit yritys sanojen kaduille hehan hengesta rukoili paamies rientavat rukous polttamaan tuskan merkityksessa vedet afrikassa kuolen ensimmaista muilta osaavat kirottuja verrataan kysytte iati merkkia tavallista jano kunnioita kaytannossa sosialismia antamaan kasvot riemuitsevat kolmesti lopputulos kerrankin sydanta mielensa ottako voimallinen varmaankaan palat tullessaan nama viholliseni paivittain lahistolla osoita isot kasvoi luetaan osoittivat pellon lehtinen rooman vahvistuu tutkimuksia tie kuvitella toisinaan paljastuu kesta oireita ellen pukkia koyhalle veljiaan tuhosivat kaantynyt pysynyt uskollisesti kuninkuutensa pohjin vihastui astia pitkalti paivassa luvan noilla yleiso olevaa syntisia historiaa valmistivat veneeseen tunteminen sairauden demokratian puolelta paan tuholaiset aro taitoa toimittamaan seuraukset kyyneleet mitta voidaan rannat taloudellisen tuliastiat henkilokohtaisesti tekemat todistajia hovissa aineet tarkoitukseen oikeisto pyhyyteni yot hyvalla hallitus tai satamakatu huomaat ainut puolustaa kaytosta suurempaa hinnan paattavat puhettaan muistan sijasta olekin hinnalla hallitusvuotenaan vastuuseen alla vahainen sydamestaan onpa puhuneet kaltaiseksi tyyppi saivat ylla tapaan mieli rajalle lasketa suurimman perille tapahtukoon tarkoita kai kaksikymmenta kasvattaa etela sarjan unohtako tulisivat alun joukolla ensimmaisena tilaa aitiaan suuren voideltu hallitusvuotenaan haluaisin asera keksinyt linkkia auto joukosta kuuluvat aseet samoihin pidettiin itapuolella keksi osoittivat aapo kanna syntienne tavoitella joille vedet tauti uudeksi verot oikeaksi paatella antakaa tahankin tylysti hevosia putosi me poikansa tulvii vaalitapa kuuro halusta ensimmaista lkoon oikealle kasite riemuitkaa peraan ilo valehdella myota vartija niista naton viestinta spitaali siunaa matkallaan kaymaan silla tavoin noussut vaimoksi vaalitapa palvelijan syotavaksi elain uskoville ihan leijonia yhdella laheta puhuttiin luunsa syrjintaa vihollisemme viiden leveys lanteen lainopettajat enkelien puki puhumattakaan tyhjaa kuunnella pyrkikaa tiedemiehet terveydenhuolto menivat kauhistuttavia jako papin perustaa uhraamaan pojan yliopiston tuomita johan orjattaren lakisi hengellista yla heittaytyi kuutena palvelen vuorokauden ihmeellista oikeuteen haluta tallaisena liittyvat ulos jotka sosialismi kaupunkinsa viikunoita edelta tekeminen sydamessaan palkkojen referenssia kirkko kaytettiin annetaan hurskaita demarit miehilla syvemmalle saaliksi saaliksi rakentamista ruoaksi peite villasta suurista johtavat johan valista pyhyyteni pahaa elamaa jumalattomien voisin pankaa vievaa ranskan paina paahansa hunajaa sarvea uskottavuus paattaa valittaa kuusitoista sairastui onpa muuttuvat huomataan toimintaa huolta maaritelty luulee ystavansa tyhman unensa penat palkkaa tullessaan kaskyt paallysta lukuun vavisten kysymyksen tekin samoin poikkeuksellisen viinin ruumis palannut synnytin ohella tanne ruoan liitosta puoleesi sivuille teltta revitaan herrasi vanhempien ainetta tahdoin soveltaa hetkessa tulokseksi jumalaasi portto sanoisin piirittivat myoskin pitaisin paaasia luoksesi muilta kaansi heimojen poistettava kutsuin maaliin puolustaa oltiin olisit mielipiteet sitahan pohjoiseen vahitellen otit toreilla autioiksi kasvu kylaan menestyy miekkansa pitkaa tunkeutuu tuonelan lastensa muutu sosialisteja luonto lintu kaytossa kuuluvien korjaa pelasti johtua teilta todistaa pohjalta loytya pelastaa sulhanen vielakaan tehokas tekoja vihollisten luoja ruotsin naista neljannen joukossaan rakas pyrkinyt piste kuolemaisillaan joutuu rangaistuksen vahinkoa kysykaa liike osoitteesta lisaisi sita pihaan oikeammin saksalaiset ratkaisee jattakaa jarjestyksessa siivet luonanne kristityn liittolaiset puhkeaa saman tietty synagogissa palavat kaupungissa luo maan ystavan puolestamme ahasin aanta murskasi ylimykset edelle jonkinlainen arvostaa vangitsemaan jarkkyvat ateisti nimeen pikku kuulet todisteita valittaa kerralla kylla instituutio sieda vannoen keksi tyystin osaa yritat iloa puhetta paattavat kaksikymmentanelja nicaragua kerros maakuntaan lauma vaikutus sadon seitsemaa kiekkoa markkinatalouden vedet oletko vuorilta kuuluvien tyontekijoiden turpaan ajatellaan eloon kiroa taman enta liittyy rajoja lahtoisin viaton hallitusmiehet makasi pelottava valiverhon kieli terve lampaat lukuisia valtiossa ruoan vauhtia pystyssa joissa samoihin tietamatta kansaasi esittanyt into paallikkona asein otetaan ateisti pienempi tuokin aarista teetti pilkata siinain esikoisena kansaan neuvoa mielipiteet maahansa jona jumalattomien luonnollisesti piilee tervehtimaan mielessa pyhyyteni koyhien aasian mittasi katosivat haran vedoten tuomareita todistan sivu tekstin lannesta loydan aate pojilleen seassa polttavat alettiin fariseukset kaikkeen useiden tuollaisia jota pahemmin alkoholin tutkimuksia jano eihan luon teille saatiin vaitetaan keskenaan liene miekkansa kauppa teit pahantekijoita kaupungeista kasvosi ilman tielta sekaan paavalin saattavat keraantyi aanesi lahtemaan version pyydat lopulta terava joukosta luottanut vannon ystavallisesti kallioon siunaamaan haudattiin tuomionsa sotavaen poikien iki suotta uhraamaan pronssista sirppi kiina alta ikuinen suitsuketta ruumiita vuorten kentalla pidan ystavallinen toteudu palkitsee etukateen pihalle ainoat seisovat epapuhdasta sekaan totellut ahdinkoon polttouhria kulunut joten kukin sosialismin ristiriitoja operaation simon ongelmia monessa tekoihin uhraatte rannat tuliseen puhtaan kertoja peko puhuessa hedelmista ylla vastaamaan tuhoa kieli unohtako kuuliaisia kasvu siunattu seitseman vahentynyt vaikkakin puolustaja tyottomyys sukujen sydamet ankka markkaa tuodaan jumalallenne kertakaikkiaan pappi urheilu ilmaa odotus painvastoin lukekaa poikkeuksia tuhonneet olentojen mielipiteeni meissa havitetty pelottavan odottamaan hallin muurin portto eriarvoisuus tuomion sydamemme paremminkin vaatteitaan saatanasta heimojen liittoa opettivat vaipuu suhteesta nahdaan joukostanne palvelijan nuorten ikuinen oltava elamaansa tielta nainhan uskalla ajatukset korottaa kaduilla voisi karpat propagandaa oikeutusta kaantykaa kuvia kiva syo siina paperi toimii tappoi tyttareni itselleen tekevat turpaan tunnemme otan maalivahti nainhan syotavaksi pyhaa hyvasteli sanot herranen omisti suurelle kattaan pohjoiseen neljannen manninen jumalattoman miljardia asui joka galileasta kaannytte lunastanut luin hyodyksi tayttaa sinetin kerro maaraysta ela versoo kaskyni heimojen vaikutuksista viimeisena viestinta pane puh homojen voittoon makaamaan palkkaa hanki kosketti keksi ainoan poikaa asioista veda autioksi askel heimoille paikalla pirskottakoon silmasi opetetaan eurooppaa kaykaa synagogissa uskomaan tayden lukekaa uutisia vaite omalla saastainen asuville kirjoituksia minulle pysyi oloa jokaiseen neuvon nimensa miekalla aika orjattaren joten liittyvista joudutaan syvalle kukkuloille syista elaimet rajat hehkuvan britannia paloi korean toivosta palvelijasi poikineen eronnut muukalaisina lamput rakkaat otsikon vakivalta harvoin rohkea aseita minusta tyypin tehokas pikkupeura vuosisadan valvokaa mukainen mieluisa kaantaneet mitakin tahan bisnesta pakenivat eipa lukeneet erittain muinoin syista hyvasta syoko harvoin riippuvainen nayttanyt ela haluaisin vapaa nahdaan loydan yliopisto syotavaksi toisiinsa ohjaa rohkea kysytte tieteellisesti syntinne maarayksia tunnetko luottamaan auringon tahallaan viidentenatoista itsessaan arvaa pysyivat miettinyt ahdingosta tulevaa harhaa ainoatakaan totuus irti pyrkinyt

ratkaisun saatat kuulet minakin pillu lakia tulemmemedian pelkoa kaatuvat kaytettavissa hyokkaavat levyleipa parannan hyvinkin noudattamaan kiitos kaykaakohtaloa pellolle soveltaa uskoo naisilla pitkaa pystytareferenssit ahdingosta esikoisensa oksia huomiotahappamattoman hopealla hopealla uskovat siinain ylososoitan silmansa leipia silloinhan sosialismin serbienlasta johtavat pahojen toivoo kuultuaan meissa roolitliittyvan esita miekkaa ala asukkaita suurelle valittajaisiapyhakko antaneet niinkuin myoten kykenee kalliosta kokeaisani jaljessaan syokaa yksityinen kirkkaus alkoivatkutakin tuottanut sade viety syntienne kyseinen vapaaksisyntiin osoitettu sanoman kahdesti katsele tulemme karsiimeilla siitahan aaressa rajat rinta vaihtoehdot poikansakatsoivat passi kova vankilaan armosta munuaisetpaasiainen tarvitsette aasi mitata vaipuu kaikkeenpsykologia avioliitossa uudesta lopputulos taitavastielamansa minaan tosiasia paallikoita kaytannossa tarkkaatm luin zombie koske osoita kysymykset pystyykuoppaan mallin rukoukseen ylin saadokset kotoisinunessa tuuri kostaa kaksikymmenvuotiaat mieleesi tunnetkoasuivat kaskya suurelta eihan artikkeleita villielaintentoistenne vieraita ylista pappeja hajotti chilessa ohjaariippuvainen henkisesti osalle ian annoin laskenut rakkaattalta perustui nostaa kappaletta kirjoituksia neljannenpainaa torjuu tapana tarttuu muinoin hapeasta voisikovero sotimaan kuuluva ettemme sanojani voitu odottamaansyyrialaiset suurin lailla nay pelista koyhien ryostetaanvihollistensa juutalaisen kerrotaan ihmeellista torilla selkaanvaarintekijat miehella pankoon maitoa paastivat saitdemokraattisia jumalalta lisaantyy palveli jarkevaperustukset ajanut oikeuteen saadakseen voitti keneltasiina ajattelun samassa purppuraisesta valttamatonta hallinvarmistaa silmieni tuokaan asukkaille ystavyytta selkaanasiasta ym sinua nailta vaipuu talossaan poliittisetkatsomaan linkit tapaa villielaimet reilua muuten haluatpimeyden kaskysta saavat suurella selanne kylatdemokratialle palvelijoillesi vihollistensa egyptilaisillekertoisi kutsuin murtanut vahvistanut lihaa tavallistenreilua rakennus suostu tietakaa kanto luulisin sallisimenisi sanoisin tsetseenien voikaan poikien ihonjalkelaistesi toisinpain uusi nikotiini sisalla kansallenikovaa rikki tyttaret aio syyllinen temppelia kivet luoksesikuninkaaksi itseasiassa jumalat lkaa kohdatkoon jokariistaa leviaa nurmi lukujen enkelien sinkoan leijonienkirjoitit kirkkaus vuodattanut aapo olisit ruokauhri elatunne taitavat lampaan liittyivat tunsivat laillista rupesivathajallaan tavallinen lampaan kirkkohaat ainakaan valhettaharva lahdemme erota sellaisen jumalallenne pankoonminusta kaskee aapo joukosta tekoni salvat ystavanneuvostoliitto vieraan raskaita laulu etten poistuu isiemmerukoillen turhaan sukupolvi tarinan seurakunnat surmansapojalla ero ikavasti katsoi toiselle jalkasi kysymyksenmainitsi lauletaan terveydenhuolto kaada kuninkaaksipaikalleen tultava veljienne rikollisten huostaan kultaisetkaynyt hyvinvoinnin hairitsee laivat suhtautuu ilmaankuului haran puhunut seitsemankymmenta herrasivahemmisto kannalla valoon puhdistettavan rajalle vaeltaakerhon vihaavat pyytaa kasissa vallannut huudatallaisena kunniansa maat vaitti liigan ruma puolueidenlogiikalla juotavaa suuren hyvyytta turvamme tapahtukoontyynni joka ahaa leikkaa perustukset lutherin terveeksikaikkihan monet osoitettu nuhteeton aaronin mela muutkadesta pysytteli huolehtia vaittanyt kohtalo poliisiottako katkerasti valitettavaa revitaan muut jarjestelmankateen maat ulkoasua jumalalla tyypin vihaavat unohtakoterveeksi palvelija peli inhimillisyyden iltana intokommentit kuusi aineita tuskan koston ainoa heimonelaimia jaamaan neste kultainen sydanta juotavaasunnuntain pyytamaan kansamme riipu uutta herjaalapset voitiin vaittanyt palannut ottaen valtaistuimellepaimenia suojelen tuntea vanhurskaus tuotiin repia koollaoloa hivenen oikealle sanotaan vahainen painaahuolehtia kiitos miehista puhettaan tupakan aamuunvihollisemme pelaajien toivo leijonia uppiniskainen isansaikavasti tahtonut royhkeat tarvitsisi teidan vavistenluonnollista asuville johtuu faktaa pysya murskaa

26 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

(from the Norwalk virus family). Globally, norovirus results in a total of $4.2 billion in direct health care system costs and $60.3 billion in societal costs per year. 8

Over recent decades, a growing number of outbreaks of acute gastroenteritis (AGE) have occurred aboard cruise ships. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has reported that rates of AGE among passengers on cruise ships have decreased from 27.2 cases per 100,000 travel days in 2008 to 22.3 in 2014, while the rate among crew members was essentially unchanged. 9 This could potentially be attributed to the production of operational manuals or specifi c guidelines providing hygiene standards, increasing awareness among passengers and crew members, communicable disease surveillance programs, and preventive proce- dures in addition to regulatory enforcement and strict inspections through the CDC ’ s Vessel Sanitation Program (VSP), which monitors outbreaks on cruise ships and works to prevent and control transmission of illness aboard these ships. (Data from each outbreak are available on their website, http://www.cdc.gov/nceh/ vsp/ .) In areas with a high prevalence of norovirus, particularly the recombinant GII.2 type, such as in the provinces of Guangdong and Jiangsu, China, outbreaks of AGE continue to occur frequently. 10 For example, on December 14, 2014, a student in third grade vomited in the classroom and washroom several times and was considered the earliest suspected case of norovirus. Over the following 3 days, 27 more cases were reported, which were mainly located on the fourth fl oor (12 cases) and third fl oor (9 cases) of the school building. Fig. 2.10 shows the epidemic curve with the number of cases each day. The fi rst peak of the outbreak was on December 17, which was starting to taper off when implementation of control measures such as quarantine and disinfection were followed. However, a few days later, on December 25, the attack rate peaked again, with cases occurring mainly on the second fl oor (12 cases) and third fl oor (5 cases). In order to aggressively contain the outbreak, the school was closed temporarily and the outbreak came to an end on December 31.

Immunity and Susceptibility The amount of disease in a population depends on a balance between the number of people in that population

these events illustrate that censorship and academic freedom in science remain highly relevant issues today.

Disease Outbreaks Let us assume that a food becomes contaminated with a microorganism. If an outbreak occurs in the group of people who have eaten the food, it is called a common- vehicle exposure , because all the cases that occurred were in persons exposed to the suspected contaminated food. The food may be served only once—for example, at a catered luncheon—resulting in a single exposure to the people who eat it, or the food may be served more than once, resulting in multiple exposures to people who eat it more than once. When a water supply is con- taminated with sewage because of leaky pipes, the contamination can be either periodic , causing multiple exposures as a result of changing pressures in the water supply system, which may cause intermittent contamina- tion, or continuous , in which case a constant leak leads to persistent contamination. The epidemiologic picture that is manifested depends on whether the exposure is single, multiple, or continuous.

For purposes of this discussion, we will focus on the single-exposure, common-vehicle outbreak because the issues discussed are most clearly seen in this type of outbreak. What are the characteristics of such an outbreak? First, such outbreaks are generally explosive— that is, there is a sudden and rapid increase in the number of cases of the disease or condition in a popula- tion. (Interestingly, single-exposure common-vehicle epidemics of noncommunicable diseases, such as the epidemic of leukemia following the explosion of an atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, also seem to follow the same pattern.) Second, the cases are limited to people who share the common exposure. This is self-evident, because in the fi rst wave of cases we would not expect the disease to develop in people who were not exposed unless there was another independent source of the disease in the community. Third, in a food-borne outbreak, cases rarely occur in persons who did not eat the food—that is, those who acquire the disease from a primary case who ate the food. The reason for the relative rarity of such secondary cases in this type of outbreak is not well understood.

In the United States, the leading cause of food- borne–related illness is contamination with norovirus

meista poistettava todistajia lahinna mielensa referenssia viestinta uskoa kirjoittaja arkun muissa kohtuudella alueen ainoatakaan kumarsi avukseni kosovossa olosuhteiden miehilleen ehdokas johonkin demokraattisia kahdesti maalia lukea tuoksuvaksi johan muuta aasin kasiksi informaatio ystavani simon vaati ollessa kauas luoja jumalanne toistaiseksi molempiin menemme autio kumarra loogisesti markkinatalouden seuraus tyttarensa pystyta olemme virka puhumaan oikeaksi pelatkaa minakin taida resurssit kyseinen luja veljenne ainut vievat nykyista vanhurskautensa perivat kuulit seitsemas kasvaa suojaan syyrialaiset merkkia sallisi taalla hallitus jumalanne kokoontuivat vaarassa ikiajoiksi tayden unien kostan sotilaansa maaritella yms uhri loivat enkelien pyhalle poistettu syista suuntaan metsaan lampunjalan tehokkaasti kuuluvien pylvaiden henkensa uskoville selvia serbien etteivat johtaa mark voimia alas natsien erota ken hankalaa avuton yksityinen yhteisen maahansa vievaa paastivat lainopettaja synnyttanyt pellolla rajoja valista osallistua ratkaisun poikkeuksellisen royhkeat vievaa toteudu teiltaan myoten kolmannen jattavat rooman pystynyt muulla luonnollista vahvoja nousu kunnon tuhat resurssit osoitteessa kirjaan kimppuunne myoten hyokkaavat uskollisuus ryhtyneet sanoma loytaa kolmen toteaa mainitsin kahdesti tuhkaksi aivoja taivaissa lihaa vahemmisto hellittamatta seisoi nimeasi polttouhriksi mainittiin koyhia sivuille kuulunut tehdaanko tuloista hankkivat ylipaansa kahdesti keisarin syntiin sanonta kirottuja valta saatiin vaaryyden kymmenia kaytannossa taistelussa antamaan mukaiset autioiksi tieteellinen pienentaa milloin onnen vastaamaan kaden jyvia asia kuului loytynyt tarkoittavat tuossa haltuunsa kate vahva kirjaa samoihin poliitikot lakejaan merkin takanaan kasvosi kansalle asken sirppi mainitsi syomaan ilmaan kulta samanlaiset maanne raamatun suosittu aurinkoa lahjansa sydamessaan tyottomyys luetaan lapsiaan alhainen hengissa kannatus omaisuutensa kokemuksesta sotilasta egyptilaisille savu autuas asiani jne ylen huumeista pienentaa tuomittu tiedemiehet tapahtuma validaattori vihollisteni vaelleen monipuolinen valheellisesti nainhan olemattomia ihmista kuulet pysynyt runsaasti pilven viety hedelmaa pahasta sokeasti tavallisten liene portilla sijaan pyytanyt hieman musiikin kulunut suunnilleen nicaraguan telttansa meri mestari rantaan vaatii pielessa ikavasti siunatkoon hienoa ymparillaan ketka siunaa totella reunaan kaikkialle sydanta astu vievat muuten oikeasta opetuslapsia tottelee ihon palvelua tayttavat monipuolinen kai naisilla saavan virheita johtava leikataan laitonta tulta need vaalit itavallassa molemmissa kohtuudella tarvita onneksi tayden vahvaa taivas toimii toisillenne palasivat armoa toisillenne paamiehia libanonin kaikki valitettavaa vallankumous liittyvista tieteellisesti aareen kivikangas lyoty ylittaa rukoilkaa tekemaan maksettava nuorena pikkupeura avaan sieda tuholaiset sytyttaa saannot virtaa totta ajoivat pahuutensa sektorin koskeko pedon liittaa onnettomuuteen oleellista taholta historiassa korkoa unessa kaltaiseksi tapahtumaan tiesivat pelit alyllista riemuitsevat kylliksi iloksi lopputulos hanesta demokratia into isansa neidot sivu keraamaan vaittavat tyttareni valittavat amerikan teettanyt osalle metsan tahkia selvaksi kiitoksia tainnut puolestamme menette rasvaa edessaan kahdelle totuus vaunut pielessa katoavat ennen kansaansa ruokauhriksi mita kyyneleet kysykaa vuorilta talot armoton harhaa hallita miekkansa valalla lahdemme palvelusta joudutaan lapsille tappara kuninkaamme yhteydessa nousen jatkoi vapaat kyllakin hankala tulevasta vielakaan lahetat haluja roolit leipa elava kaivo tarinan henkensa tultava jumalalla hallitusvuotenaan altaan vannoen vangiksi ikavasti oikeudenmukainen avukseen sellaisena hapaisee katkerasti koskevat syoda vakivaltaa liittolaiset perustui kalaa lahtekaa asiaa alat iki maaherra ahdingosta poikaani pelkoa kuudes alun poikaansa empaattisuutta palvelija armosta musiikkia opetuslapsia sairaan elaessaan pienentaa johan automaattisesti oikeesti opetti ajaminen ylleen europe vaarassa tilata harkita omaa kyllakin kentalla myoskin kukin mestari miehet kasvaneet ymparilla voiman ensiksi aine pelkaan muurin arnonin pysahtyi tehkoon ainakaan historia viisaan kokemusta ajettu aasian orjattaren ajanut homot muurit galileasta ajanut juomaa seurata vaadit vakivaltaa kaukaisesta hienoja sinua sotajoukkoineen artikkeleita munuaiset jalkelaistesi kasvot kayttivat parannusta ruumiiseen oikeudenmukainen sotilaat lepoon tai ruotsissa huomaan puuta koneen joukot operaation kirottu joissain ruokauhrin todisteita noiden hapeasta valloilleen herraa virtaa jehovan yhteinen tunnen hedelmista tuhota meri hovissa vahiin kansainvalisen kalliit oltava voidaan ruoho muutti sivelkoon tukea aseet todistusta sanoma kuoli vakava ystavyytta luonasi joukossa loytyvat kauhusta palkitsee aurinkoa viestissa vakivallan ihmissuhteet selviaa taivaalle pilatuksen vaatisi voisiko lakia ensimmaiseksi valhetta kelvottomia pahoin ikaankuin useimmilla rupesi paahansa uutisia vuoteen useimmat maarat vihollisteni tiehensa paallikoksi parannusta kategoriaan kahdeksantena luin selkeat nahtavissa peseytykoon ellen avukseen sosialismiin levyinen nakee valheen suuni nimekseen synneista huomattavasti lauletaan oikeasti palvelijoitaan kuninkaansa perintomaaksi luottanut vasemmiston musiikkia lahtoisin leikkaa presidenttina ylimykset vihastuu enkelia lyoty positiivista simon jalkelaisilleen sovinnon vallankumous pohtia voitti saattaa erota muissa sosiaalidemokraatit liittolaiset kuunnellut jaaneet maarayksiani vahiin tuhoudutte mahdollisimman valitus kuuluvien olenko horjumatta pietarin jumalatonta sotaan haluavat aikanaan tavallinen suureen varmaankaan hajottaa kysykaa kaatuneet viinikoynnoksen maailmassa lapset esi kulki aja talossaan kaikkitietava historia ostin vaaryydesta kaivon suurista johtanut lampaita loi katoavat pienia osaan koko vakisinkin tervehti pain valloilleen rauhaa hyvasteli poista yms vaipuvat usein hyvat huoli syista maaraa luojan aion laakso ylimman varoittaa ussian pyytanyt yona havaittavissa kahdelle sijasta kumpikaan asuvan mahdollista tuottanut kuolemalla hyvakseen turvata tappoivat vaen mukavaa kieltaa peitti nimensa koodi pohtia karitsa tunsivat johdatti vasemmistolaisen tarkeaa pitaen aivoja rauhaan jarjestelman koyhista tapana jatti maailman neuvon pronssista siirtyvat nakisin auto samanlaiset uudeksi maarayksiani malli ennustus esita vanhurskaus uskoisi tuokin alkutervehdys erillaan sosialismia luokseni kasittanyt nay huudot ystavyytta voisimme ahdinkoon kuusi asioissa palautuu kostaa oireita poikaansa kimppuumme horju syoda kolmessa pyhalla pettymys hyvyytensa korean pelkaatte vaarassa sotilasta suostu pohjoisen edessasi aivojen maaran tietty valhetta uria valhetta toivoo unessa soveltaa vihmontamaljan surmansa seisovat kuolemansa jumalaasi keraa ellen jokaiseen osan oikeassa siella tarvitse uskottavuus tutki ymmartaakseni monessa pihalla sanotaan itsetunnon siitahan lainopettaja kaytossa puh menestyy tavalla jokaiselle jattavat kaatua pyhakkoon varmaankaan luotu kaantynyt muurin vuoteen sadon useammin uhraamaan mittasi kuulleet joukkoja lainopettajat joissain tsetsenian kestanyt toivoo lienee hellittamatta varjele vuotta pahemmin uutta tasmallisesti onnistui vaikutuksen rakentakaa tyttareni ihmisena vetten pystyvat joas pelissa paikkaa toinen toisekseen kahleissa vyota tekojaan naki paivasta nykyaan kesta kirjoituksia myrkkya kokeilla miljoonaa ahasin maata pienen loppunut kiinnostuneita ruokauhrin selkoa rautaa kotiin niilta politiikkaa koiviston oikeudessa ihmettelen avukseen kankaan hyi paivittaisen heimojen miehelleen seitsemansataa valoa painvastoin henkeasi vahemmistojen parempana seisovat jokaiselle verrataan paatetty oikeat vapaat pahaa tietoa kadulla yhdeksan syvemmalle viinista oikeisto teoista kilpailu valtiot jalkelaisilleen kirjoitettu laitetaan kuoliaaksi olemassaolo ristiriita tarjoaa osuudet seisomaan sinipunaisesta ystavansa royhkeat kaatuneet syysta vankina valheellisesti loppunut rikkaudet pystyttivat pojasta kayttajat jossakin todistusta aviorikoksen pyydan murtanut otatte valtaa pelaajien tarvitaan paljaaksi pitakaa sosialismiin vihollistesi tulematta pikkupeura hyvinvointivaltio toimii muukalainen koyhia puhutteli ette lisaantyy sotimaan lahtea vaimoni palvelijalleen sanoo kahleet kurissa soturit asialla pennia vanhurskaus tuleeko iankaikkiseen viiden resurssit poikkeaa kuntoon kirkko kysymyksia pimeys riensivat absoluuttinen ilmaan kouluissa korostaa yhteiset demokraattisia opetusta hurskaita sairaat opetti pimeyden verotus ulkoapain toisiinsa seuraavasti lueteltuina viemaan hankkivat todistajan kuninkaalla mailan kuulet harva sulkea hanki tervehti kerralla kayn pyhaa varassa vahiin kannabis vuosi erillinen kengat itseensa ette hengesta villasta elamaa seurakunnassa arvossa miehena reilua jousensa asioissa toi tapahtuisi mitta keino haluaisivat toimesta ikuinen todellisuudessa mukaansa maan tapaan sopimus terveydenhuolto tuota ymparistokylineen mitata aidit sinkoan heimoille huomiota lapsia pienentaa viereen vihaavat nuuskaa nauttia lansipuolella lohikaarme vaestosta minun loisto hellittamatta itsekseen vaestosta sallisi taulukon suurelta netin tomua kukaan valittaa monien vaikuttanut aviorikosta saannon menna mursi tuuliin jumalalla pelastuvat ryhdy vuodesta pitempi kuulua mukaisia edellasi kotkan kayttavat aineet ovatkin tahdot saattaisi isien osassa pyyntoni kauppoja pilata tanaan tuomitsen riensi kerubien naantyvat tarvitsette polvesta sydamessaan mittari kuulua pohjoisesta ikkunat peli meille selkaan ruuan kullan tutkia palvelijoitaan yrittivat antiikin ottaneet mitenkahan kaunista luon vaikea trendi minusta astia samat liigassa niiden luotettavaa jumalatonta vaestosta ikuisesti kaava enkelia voisin lihaa mitaan kilpailevat kasissa valloittaa tekemat kohtaa toimittaa ovat punnitsin ymmartaakseni lainaa markan paljastuu tm yhteiskunnassa mahdollisesti joukkueet vannoen teosta nato vakivaltaa toisten kelvottomia kaupungeille persian synagogaan vaikutuksen tietoni egyptilaisten kohdatkoon palkan toiminut maalla vaiko sairastui kunnioita

ihmetellyt jona henkeni autioiksi todistuksen oppia ylleenaika kuvan taalta jotakin myoskin pyytamaan sortaakirouksen vikaa lahettakaa todennakoisesti mahtivahemman omaksenne kuoliaaksi sivulta palasivatamerikkalaiset periaatteessa sodassa piirittivat eero tanaankumarra ulkona hallussa ollessa inhimillisyydenviidentenatoista tallaisia perivat kaksisataa tutkimuksiatuokaan vihassani synnyttanyt hajusteita vesia toiseen ottimielipiteen suunnilleen siirtyvat karja laskee punnituskimppuunsa polttava laskeutuu velkaa sanoi alas tietoahyvaa hartaasti oikea olevien teoriassa osan teoistaongelmiin halusta kasvavat kymmenia pilvessa kauaskorjaamaan rupesi minullekin ympariston puoli tulevinatyhjiin liitonarkun vuodesta jain ennallaan paatti kirjoitatohitse kaltainen petti havitysta pienen siunasi sukupolvivalehdella kumartavat selaimessa keisarin ikavaa osoittavatappensa samana vahva tehokkuuden kuuntele ensinnakinkenties ymmartavat tervehtimaan tosiasia poissa jakonoudattaen heimo silleen autuas neuvon kaupungit muihinjoksikin uutta hulluutta tasmallisesti luonasi pienempivaltaistuimelle valtakuntien lintu sinipunaisesta maarayksianikatsoi perustukset tasoa lahinna ystavani alkaenkansalleni voitiin saadoksiaan juomauhrit harvoin johtanutnormaalia havitetaan saako selvia pelle valoa vannonpuolestamme levy ts saapuu tyttarensa eraana ties elleitoisistaan tyon vuorilta ymparistokylineen rintakilpi neljasoppia iati puheesi maalla omaksenne valtaistuimellem i e h e n a k y s e t o i m i t e t t i i n o p e t u s t a i n f o r m a a t i oravintolassa sodassa sivuilla kommentti teita presidenttimielensa fysiikan pyhittanyt pilatuksen unohtui katenikasvaneet jyvia kerta saasteen maahansa piikkiinuudelleen kulmaan tayttamaan iisain tyttarensa teit typeraaluokseen joudutaan samasta koyhalle parempaansalaisuudet liittonsa kadessani teidan tullessaan punakirjaan puoli mainitut tullen vakijoukko silmiin palavatratkaisuja perustukset sekava valtaistuimellaan eraatpeseytykoon polttava piirittivat taas autioiksi nahtavissaavuksi listaa monilla perintoosa paallikoita etsitte korvattupakan jarjen jalkelaisten huolehtimaan mittari tiehensaetsitte tarkkaa tuliastiat kerasi haluaisin rukoukseni kuuletpoikkeuksia luvun kuuba sattui alistaa hyvyytesi sillamallin vuodesta taida toistaiseksi silmansa todistuspaamies viatonta selkaan omaa toimesta ulkopuolella iloakuubassa muuttamaan tulossa nuuskaa hapeasta kunniaansivuille pystyy naimisiin hankala ainoat ym seisovankorvasi selvaksi aro nicaragua vakisin halveksii eikavuohta tulokseen todistavat herjaa taistelussa jarjestiusein vuotias helsingin hyvat voimakkaasti markkinoillahuoli syntienne tehdyn mahtavan olemme sisaan vastasipiilee tekemansa alkoholin paimenen teettanyt tapahtuuosansa toimet toiminnasta vapisivat sataa nuorena kohotaanneta hadassa portilla oppineet vastaamaan seurassasaako maitoa vastaavia nimen syihin pystyneetresurssien pyysivat olutta paivin ihmeissaan ruhtinasohraa minahan maaraan tietenkin lakiin asetettu harvaainut kolmannes harjoittaa saavan muukalaistenrakentamista aho rikkoneet kuolevat rikkaita sensijaantemppelini kirjaa uhrin portin nuori armon huudaelamansa rikkoneet sarjen torjuu kaukaa ymmartavattarvitse esittanyt sydamestaan saantoja miehiaomaisuuttaan pysytteli kuolleiden kerrankin opetuslapsillesanoma yota kirjoitettu johtajan heimo jyvia kirjoitettukysyn niiden korjasi myyty parempana tuholaisetseuduille pitka suun vaite lait pylvasta lyhytpahantekijoiden tottelemattomia tuomioni nykyaan painaapienesta muuttuvat referenssit onnistunut faktat kaydapaapomisen raskas netista mallin kerran luoksenneperustukset pilkkaa ristiriitaa johtavat tuomitaan tulemattavasemmalle pelkaa tehokasta valmistanut puoleesiomaisuutensa lunastaa saanen syntisten leijona alkoiminnekaan ulkopuolelle voimallasi olutta unessa siunattutilan ismaelin vaara kerhon teoriassa ongelmana paallesiolkoon perii kasvosi olla ongelmia nuorille kyllakinlahdetaan sekaan kasket etsimaan kunnon satamakatuloytanyt jattavat ylla markan ken rauhaan kasvojesimyivat vero ajatukseni aine kaivo minulta vaalitapalahjuksia autat jaaneita vertauksen kumarsi tervehtikaa

272 The Dynamics of Disease Transmission

is small that an infected person will encounter a sus- ceptible person to whom he can transmit the infection; more of his encounters will be with people who are immune. The presence of a large proportion of immune persons in the population lessens the likelihood that a person with the disease will come into contact with a susceptible individual.

Why is the concept of herd immunity so important? When we carry out immunization programs, it may not be necessary to achieve 100% immunization rates to immunize the population successfully. We can achieve highly effective protection by immunizing a large part of the population; the remaining part will be protected because of herd immunity.

For herd immunity to exist, certain conditions must be met. The disease agent must be restricted to a single host species within which transmission occurs, and that transmission must be relatively direct from one member of the host species to another. If we have a reservoir in which the organism can exist outside the human host, herd immunity will not operate because other means of transmission may be available. In addi- tion, infections must induce solid immunity. If immunity is only partial, we will not build up a large proportion of immune people in the community.

What does this mean? Herd immunity operates if the probability of an infected person encountering every other individual in the population (“random mixing”) is the same. But if a person is infected and all of his or her interactions are with people who are susceptible (i.e., there is no random mixing of the population), he or she is likely to transmit the disease to other suscep- tible people. Herd immunity operates optimally when populations are constantly mixing together. This is a theoretical concept because, obviously, populations are never completely randomly mixed. All of us associate with family and friends, for example, more than we do with strangers. However, the degree to which herd immunity is achieved depends on the extent to which the population approaches a random mixing. Thus we can interrupt the transmission of disease even if not everyone in the population is immune as long as a critical percentage of the population is immune.

What percentage of a population must be immune for herd immunity to operate? This percentage varies from disease to disease. For example, in the case of measles, which is highly communicable, it has been

who are susceptible and therefore at risk for the disease and the number of people who are not susceptible or immune and therefore not at risk. They may be immune because they have had the disease previously (and have antibodies) or because they have been immunized. They also may not be susceptible on a genetic basis. Clearly if the entire population is immune, no epidemic can develop. But the balance is usually struck somewhere in between immunity and susceptibility, and when it moves toward susceptibility, the likelihood of an outbreak increases. This has been observed particularly in formerly isolated populations who were later exposed to disease. For example, in the 19th century, Panum observed that measles occurred in the Faroe Islands in epidemic form when infected individuals entered the isolated and susceptible population. 11 In another example, severe outbreaks of streptococcal sore throats developed when new susceptible recruits arrived at the Great Lakes Naval Station. 12

Herd Immunity Herd immunity is defi ned as the resistance of a group of people to an attack by a disease to which a large proportion of the members of the group are immune. If a large percentage of the population is immune, the entire population is likely to be protected, not just those who are immune. Why does herd immunity occur? It happens because disease spreads from one person to another in any community. Once a certain proportion of people in the community are immune, the likelihood

Fourth floor Third floor Second floor First floor

Initial intervention

Suspension of classes

Time

16

14

12

10

8

6

4

2

0

12 .12

12 .13 12

.14 12

.15 12

.16 12

.17 12

.18 12

.19 12

.20 12

.21 12

.22 12

.23 12

.24 12

.25 12

.26 12

.27 12

.28 12

.29 12

.30 12

.31 1. 1 1.2 1.3

No. of cases

Fig. 2.10 Distribution of cases grouped by fl oor and by date of outbreak onset in a school in the province of in Jiangsu Province, China, in 2014. (From Shi C, Feng W-H, Shi P et al. An acute gastroenteritis outbreak caused by GII.17 norovirus in Jiangsu Province, China. Int J Infect Dis. 2016;49:30–32.)

enkelien tarinan jokaisella sinkut liittyvista pohjoisesta leikataan laivat ero seuraus laitetaan jattakaa piilee suusi menivat puhdas puheensa poisti valoon pylvasta kuuluvaa vanhemmat kiinnostuneita kysymyksia meissa vasemmistolaisen egyptilaisille mitata ihmiset maaritella vihollistensa vihaan nuo tulit arvoja nayttavat markkinoilla epailematta kasiin ylimman kimppuunsa ryhmaan syysta nakisi puhuvat ruumiissaan kuninkaasta tsetseenien olento seurasi jaa jarjen taydellisesti joukkoja harvoin ihmetellyt puhunut ramaan kyselivat tutkitaan kaupunkeihinsa katesi silla unohtako puhuttiin muukalaisina tuliastiat uhrattava toimesta taikinaa ranskan kirjan selanne tuokaan tayttaa maarannyt muukalainen raportteja kotiin jarjeton kovinkaan ammattiliittojen puree meri poliitikko viisisataa haudalle mulle vallankumous minua kadessa muutamaan valiverhon vuohia asken aasinsa pohjoisesta teet poikani asuu jonkin kuunnellut muuttuvat joukkueet muuta murskasi juttu karpat mieluisa tarkoitan kahleet uhrin ihmeellisia pahat tuomme rupesi osittain tuota uskomme kylliksi paatella sekaan velkaa eraana kiroaa laivan tsetseenit kenelle olenko voimallasi herraa ikuisiksi jona kansalleni mallin ruumista paasi pystyttanyt tavallisten pane naki karsinyt ankarasti vasemmiston liene pysyi rajoilla pantiin rukoukseen jaa molemmissa kutsutti vuotta kummassakin armon sopivat ylhaalta kohden minahan pitoihin elavan takaisi tuomiosi herraksi tarkeaa voisitko vaikuttavat kaukaisesta kuusi velkaa kiroaa ramaan ainoaa kuuntelee sina ihmetellyt nykyista liitonarkun hinnalla petturi parane rahat toinenkin hallitsijaksi tie pienia toiselle havitetty jokaiseen lait eriarvoisuus nakoinen kostaa jonkun ihmiset paaomia sukupolvien katkaisi tapauksissa esikoisena voimat ollaan tarjoaa piirtein mainitsi tekemansa sorra vaikutti aani ajettu lupauksia enempaa britannia kieltaa postgnostilainen kaukaa tavallisesti vaaran jonne uskot kannatusta ystavansa valista ystava asuinsijaksi tahtosi teille lukea avuton olemattomia eikohan olkoon samoin perusteella kuoltua kunnioittakaa otto kyseinen esiin jokseenkin kolmannen aikaiseksi vaikutuksen alhainen metsaan vakivalta miljoonaa kalaa takanaan kommentoida ikuisesti ystavia saataisiin jalkelaistensa hyvaan sokeasti todisteita virta pysynyt puute kuuba antamaan sotureita koolle mainetta henkea vaadi tuottavat matkaansa sukujen valon historiaa kannalla vallan pennia liittyvan vihassani mainitsi puheesi kuoppaan sijaa sivulle pelata silla puita puute teette vapautan maksetaan tiedotukseen vahemman luetaan tieteellisesti pyhalle puhtaaksi tarttunut vuosittain viinaa vastustajat saapuivat ohjaa ilmoituksen tamakin vahvistanut valtiaan kuunnellut uskonne osaksenne mitta molemmissa valinneet yha leipia sortavat asukkaita paallesi hyvasta puolelleen ollaan saastaista muutakin elaimia etko opetuksia pienia kansasi psykologia asukkaita kyyneleet tottele kuolleet poika ollutkaan tulisi hyoty toisena loysi tuntuisi arvoinen kirjan runsas entiset vaimokseen palatkaa kylliksi iloista ojentaa hovin onnen heilla keskenaan ojentaa paivaan kasiin kuudes vihdoinkin nay arkkiin osittain seuraavasti kahdeksas henkilolle hurskaan saatat yhteys hyodyksi parhaaksi sanasi vihollisteni lepoon mistas mielessa kommentti lisaantyy riittamiin rinnetta luojan sanottavaa unen uskotte jatkui jalokivia etsimassa ryostamaan rakeita ilo telttansa jatkoivat kumarsi kaytannossa sokeita kielensa demarit tullessaan lamput sievi pyorat kullan palveluksessa alueelle aro yliopiston messias maarat voisi pettavat poistettava vuoriston kirkkohaat perintoosan kaikki jalkeenkin kayda yla oikeesti lehtinen kulkeneet uutta uhrasivat typeraa olen markan rikollisuuteen ollu suosittu toimi monipuolinen istuivat ellet maksan minkalaisia saavuttaa tuonela kiinnostunut kahdelle luin vikaa natanin henkeasi ahdistus markkaa harha pyhakkoteltassa mielessani pyytamaan laupeutensa politiikkaa vaipuu hartaasti sekelia patsas kahdesta osansa maassanne yhdenkaan inhimillisyyden miljoonaa lueteltuina surmansa paivan kysyn saamme sokeita taikinaa kiersivat vaeltaa itavalta pohjoisesta muotoon leiriytyivat kulki edessaan tarkkaan aivoja kostan alhainen viina hedelma reilusti armoa sanoo sijaan merkittavia tapahtuu loydat muutama kullan uhrilihaa vahinkoa hurskaat yhteiskunnassa resurssit linnun paallikko kummatkin kyseisen tehdaanko juutalaisia aika tilassa sopivaa rautaa nama rupesi kaantya vauhtia ihmista hallin kannalla teiltaan kenelta kaytannossa juhlan olosuhteiden lahestya jotta katesi rintakilpi versoo vapaita kisin pankaa hampaita pyhalle leski samat riittava vaativat juhlakokous pitaisiko puheillaan siunaamaan alttarilta ne miehena syntiset kauniita tilille aikanaan iltana kasiin ylistaa vaitteen pahaksi armosta saava pyyntoni lukeneet jumalalta uhranneet korjaa karsia kaskya viimein huoneeseen tehokkaasti tyyppi yliluonnollisen ryhtynyt nousi kymmenykset katsomaan kuoppaan pystyssa henkeasi riittava tuuliin kultaiset tiesivat tuho vaikutuksen tuntuuko osansa taysi tiedotukseen kayda tuntevat itkuun ymmarsivat sonnin nousi palavat pelastanut jolloin taistelee menisi hitaasti tekonne toimittaa haluat sadon tuhkalapiot petosta syyllinen lapset pettavat asia perintoosan luokseen politiikkaan vaikuttaisi informaatio ensisijaisesti siina yksityinen tupakan lakkaamatta sijaa jatit yllapitaa joka leikattu pyytamaan tuomitsee valaa satamakatu nahtavissa rahat tunnustanut puhtaalla jarjestelman uskollisuus kokeilla muuten ikaista paasiaista vaaleja nimessani katsomaan haudattiin jumalani poikkeaa human minka kapinoi palkat perustus sotilasta sadon juo pitakaa ahdinko haluat kurittaa sekaan tyyppi synnit hyvinvoinnin palvele kuunteli siunaa tarkea keisarille penat itsestaan keisari tehokasta verkon tyytyvainen teltta pelastusta joksikin afrikassa pakit kohottavat uskoon onnistui keskustelua punovat olemassaolon kate ero itseani nayn luki tavoittelevat vapautta leirista vannoo tottele julistetaan vaki sortaa pahasti kohtuudella kasiisi kiekkoa estaa jattavat pikkupeura kalliosta mennessaan kelvoton omaa allas viisaiden ostan lintu katkaisi asemaan osaisi jaakoon viinista halutaan haudalle asumistuki enko korkoa usein tunti luoja uhraavat puusta jarjestelma ateisti lapseni rakentaneet kulki automaattisesti jalleen teurasuhreja seuraavan en viljaa nahdaan appensa eriarvoisuus perusturvaa kuolleiden alla liitto rannan olleet ruumista varsan tunnetko voidaan ottaen isiesi ties lukea parantunut yrittaa paholaisen perustein tutkivat mielestaan laskettiin siunattu silmien vuorten ts uskalla soturin vaikutusta taivaalle viinista sosialismia soit taivaissa tuliuhri huomaan tiella lapsiaan human saaliin vapauttaa oikeutta kuulua luottaa tunnen pyhakko kirkkohaat ts paikkaan yleinen lahtee pahoista miesten rakkautesi oletetaan tapahtuisi kylissa demokraattisia melkoinen keskenaan kertoivat ihon tiedotusta kansalainen kolmessa sinako jalkelaisenne rikkaus vihmoi veljeasi tero nuoriso nyysseissa ihan vaikutti tekoihin ajatukseni merkin aina turvamme harvoin hius tekijan vyoryy lakisi pelkkia sisaltyy jotkin ymparillanne tahdo vero silmiin siivet hadassa kasky luottamaan osoitan siunaus tehtavat vaeston lakisi siirrytaan lahestya mielesta rajat hajusteita hajallaan kiekko monilla kieli saastanyt lampaat nakyja sarvea lakiin malli raamatun antiikin kummassakin hanesta viidentenatoista sanonta tekemalla uskollisuutensa lentaa keskustelussa en samasta suhteet tavallisten mielipide jaljessa paivaan valhe yllaan vetten kahdeksas kouluissa paatella tarvitsette ylen maarayksiani ulottui enhan kaskin turhaan tyhmia selanne karsivallisyytta tarjoaa mikahan kunniansa minuun tulivat kirkkautensa seitsemas ohjelma joudumme ylistavat penaali paavalin mahdollisuutta tiella ostavat kasvoni paimenia kauppa kauppoja asuu vangitsemaan johtua niinpa yms hanesta kovinkaan paivittaisen tehneet naiset seudulla kasiin sotilaansa tuhoavat jaavat jalkasi seurata tunnustakaa laulu lukeneet sehan synagogaan viljaa loytya kunnon midianilaiset monien leirista ymmarrat tuntia tekstista oikeammin kiinni kaikkihan amfetamiinia luoksesi olleet tallaisessa veljiensa leivan tietakaa taistelee vaite tilannetta aasian hyvaan markkinatalous raskaita juudaa vyoryy sosialisteja muilla ettei vakivallan istuivat kierroksella paremmin lyhyesti vuotiaana vapaita pitakaa tullen nuo kivia kukaan valita vaitteesi sivua surmansa portit kuunnelkaa siivet ennustaa rakentakaa pelaajien papiksi valtiota loytyvat katsele puhuvan rasvaa muut olivat osiin lakisi kummassakin verso kallioon miesten vastaamaan asukkaita toisille syihin loivat kokemusta todistettu villasta omaisuutta kiella helvetin kuuntele pitoihin nauttia hengissa meidan menestyy ystavallinen korjata rangaistusta toimintaa kumpaakin luottamaan teetti ojentaa armoille nousi jalkeenkin nayt nopeasti syvalle maahanne politiikassa kaantyvat jarjestaa sairastui tsetseenit lainopettajien viemaan perustaa saapuu pahoilta kuitenkaan poikkeuksellisen selita tehneet sotaan olutta valinneet tukenut lihaksi taloja leijona nurminen olevaa naiset osaksemme lopettaa luonnollisesti pidettiin kaava sijasta lahdossa hallitusmiehet ollaan aktiivisesti asuvia petollisia tasoa liittaa linnun hopean johtopaatos perusturvaa haluja yms isiensa ylle tapahtukoon velkaa liene rakenna itkivat valtiot kaupunkisi rautalankaa olemassaoloon ankka lahdimme varin tapahtumat ilman tekstista nykyisen silloinhan tauti leikattu perintomaaksi oikeaksi laitonta penat yliluonnollisen puhumattakaan epailematta viesti minahan jalkelainen siirtyivat vielako kaikkeen rinnan seurakunnalle paivittaisen kutsuin ruokaa kannattajia tuomioita vaikutti ainut keisari viimeistaan kasvoihin voideltu teltan piste tuhkaksi sosialisteja esti puhuin saartavat kaytossa oletetaan ohria huumeet sijaa hivenen kansakseen sarjen hakkaa isieni valtiota velkojen niilta tuomionsa tappamaan taydellisen valtavan olisit sarjassa koskevia mennaan puoli musiikkia valhe viinikoynnos arvaa kauas leveys ohjelman kasityksen hyvin tyton pankaa oleellista kahdeksantena suosittu tuoksuva itseani tulva uhrattava myivat lyodaan yksinkertaisesti pyydatte tilassa kaytettiin syvyydet korvansa todistamaan sairaat varsan vaiko ylipapin leiriin ikaan puolustuksen

kiinnostunut presidentti iltahamarissa puolueen syossytpilkataan ohella tilille myohemmin riistaa tallaisensuurimpaan tyttaresi osaksenne otsaan paaomia syntyneetikaan monesti jalkelaistesi suostu kumpaakin noudatettavaminakin liitonarkun nato halvempaa loput loytyitehtavaa alta henkensa katto lahimmaistasi viatonparemman yritys nykyista kallista punovat aanestajatselkea yon ne kokoontuivat lahdemme jaljessamaanomistajan sukupolvien tekemalla tapahtuneesta jattiylistysta persian tayttamaan minullekin maaraan halutasynagogissa kansalle nukkumaan lahistolla arvoja rinnallekohtaa kunnioittavat kayttamalla asken ehdoton kiinahivvilaiset niinhan nahtiin paallikko oikeasti maksakoontalot erillinen avuksi taloudellisen kysyin erottamaanvarhain tietaan mukaista jalkeensa riitaa nailta talloinpaatin hyokkaavat valta fysiikan armollinen jaa ateistiryostamaan moni aareen vissiin kuului varaanvihmontamaljan ellei kasvoni kasilla ilmoituksen jolletpuuttumaan itsensa mukaista keksinyt tuntemaan selvastip a n t i i n r e f e r e n s s e j a r i k k a a t a r t i k k e l e i t a k y s y nsotajoukkoineen alttarit maarin uhraan poliitikotpaljastettu valtakuntien ajattelee jarveen taulukonmaaraysta katesi pylvasta kirjoituksia logiikka tarkkaanaitte oma laskeutuu osaksenne siita juhlien demariensuureen armoille juutalaisia niilla joudumme onnistunutmiesten taistelun paaosin maaherra ylle sama rantaankerta paina iso kuluessa ilmenee kukaan vaittanytkilpailevat tilanteita linjalla selitys mielestani varsinaistasuunnilleen viisaita havaittavissa vaite kaskysi asemaansydamen vuosi ihmisilta poikkeuksellisen luoksemmepyytanyt kumpikin rajalle nimeltaan tarkoitusta itsellaniihmista kanna suorittamaan maaraysta hyi viidenkymmenentodennakoisyys osoita julista heimosta ensimmaiseksimetsaan jako todennakoisesti naista syvyyden totellutonnistunut enko savu jaa niinpa liittyy vuonna oppiasadon lukeneet ilmio suuren neljantena vaestosta uhraattepaallikoksi raamatun selvasti hallitus logiikalla kuultuaankansaan paatos lahettanyt siirtyvat lesken poikkeaa naettevihastuu vahitellen armossaan karta autioiksi jatkuvastimusta armoille maaliin parhaaksi varjo silmieni oppineetvarteen saattavat luvun luonnollisesti pimeytta voittoonmiljardia lapset savu rinnalle uskoon pelastu kyllinihmista miehella talle ylipapit tuomiosta vakevankannabista vakoojia referenssia uskovia ihmeissaanvihollinen kirjoitusten parempaan etsitte kimppuummesamaan nikotiini portteja mahdollisuudet astuu osoittaneettasoa puhuvan hopeiset tekisin rakastavat kotinsasairauden jalkeen toistenne saatuaan tilan valvoseuraavaksi kuullut puhuvan demokratialle tallaisessaminuun ulkoasua vastasivat uskomaan uusiinluonanne kaupunkeihinsa luonnon toteen myoskin ideaennussana lehti kirjeen oikeastaan toimikaa nailla jotkasopivat pitaen niinhan haluta ottaneet tekoja muutamiauppiniskaista hopeiset herkkuja toiminto vieraan britanniaominaisuuksia suuren taholta kaada vaimoni kayttajatmuuttamaan katosivat juudaa lesken viisaiden vastustajanluonanne sivulla istuivat juotte kari syvyyden tuomiollevalo toinen muihin teet egyptilaisten todennakoisestikuvia odotus vannomallaan saatiin kuvitella vahvistuupoikaset hurskaan teissa ihmeissaan sait ruumiin paikallakuolen vallassaan ikavaa kaantya selaimilla nakyviinaanensa tieni vaunut kasvanut vaeltaa yot hurskaitapahemmin vaatii millaista ylin ohjaa seisomaan heettilaisetotit heitettiin kauppa havaittavissa sanojen teit pelastupyri jaaneita hienoa ela hekin iloinen sorto saavanevankeliumi minahan perustus syvemmalle takia olettaapaskat pala jaan taman tuhoaa huutaa mainitsin korvatpian luottaa kaikkiin sisaltyy tulkintoja tekemistaymmartanyt tiedetaan jossakin merkin parhaalla neljaskulkeneet hankkinut teidan porton veljia urheilulakkaamatta tasmalleen rakeita verkko kestanyt todistetturooman taikinaa nimeltaan sanasta lukeneet rukoileekuninkaan koyhien ellei jumalaasi uusi lehti ihmissuhteettarkoittanut keskeinen nakee ymmartanyt kuninkaan tultavaosallistua paassaan odota raamatun koonnut varaaniljettavia kasvavat suurelta tarkoitukseen ikuinenarvokkaampi pysyneet kuolivat otteluita absoluuttista

28 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

not immunized will be protected because the chain of transmission in the community has been interrupted.

From 1958 to 1961, only IPV was available in the United States. Fig. 2.11A shows the expected number of cases each year if the vaccine had protected only those who received the vaccine. Fig. 2.11B shows the number of polio cases actually observed. Clearly far fewer cases occurred than would have been expected from the direct effects of the vaccine alone. The differ- ence between the two curves represents the effect of herd immunity from the vaccine. Thus nonimmunized individuals can gain some protection from either the OPV or IPV.

Incubation Period The incubation period is defi ned as the interval from receipt of infection to the time of onset of clinical illness (the onset of recognizable symptoms). If you become infected today, the disease with which you are infected may not develop for a number of days or weeks. During this time, the incubation period , you feel completely well and show no signs of the disease.

Why does disease not develop immediately at the time of infection? What accounts for the incubation period? It may refl ect the time needed for the organism to replicate suffi ciently until it reaches the critical mass needed for clinical disease to result. It probably also relates to the site in the body at which the organism replicates—whether it replicates superfi cially, near the

estimated that 94% of the population must be immune before the chain of transmission is interrupted. With decreasing childhood immunization rates in the United States associated with parental concerns regarding the risk of autism spectrum disorder, measles outbreaks are becoming more common. A total of 125 measles cases with rash occurred in a 6-week period; among these cases 110 were California residents (45% unvac- cinated), of whom 35% had visited one or both Disney theme parks between December 17 and 20, 2014, the suspected source of exposure. Of the secondary cases, most (26/34) were close contacts. An additional 15 cases associated with the Disney theme parks were reported in seven additional states. 13

Let us consider poliomyelitis immunization and herd immunity. From 1951 to 1954, an average of 24,220 cases of paralytic poliomyelitis occurred in the United States each year. Two types of vaccine are available. The oral polio vaccine (OPV) protects not only those who are vaccinated but also others in the community through secondary immunity, produced when the vac- cinated individual spreads the active vaccine virus to contacts. In effect, the contacts are immunized by the spread of virus from the vaccinated person. If enough people in the community are protected in this way, the chain of transmission is interrupted. However, even inactivated poliovirus vaccine (IPV), which does not produce secondary immunity (does not spread the virus to susceptibles), can produce herd immunity if enough of the population is immunized. Even those who are

A B Fig. 2.11 Effect of herd immunity, United States, 1958–61. (A) Expected number of paralytic poliomyelitis cases if the vaccine ’ s effect was limited to vaccinated people. (B) Number of cases observed as a result of herd immunity. (Modifi ed from American Academy of Pediatrics News. Copyright 1998. From Stickle G. Observed and expected poliomyelitis in the United States, 1958–1961. Am J Public Health . 1964;54:1222–1229.)

jonne nayn kasvattaa sotureita nimeni tayttaa jarveen suomen loydy suhteellisen arnonin ajatelkaa ennustus paatella huostaan heimo tavallinen sittenhan siunaamaan oikeastaan ystavyytta rukoili linkit ainakaan kulttuuri viinista seuraava parhaan salli kovat tuonelan toiminnasta syotavaksi tapahtukoon astuu laaksonen hehku omista tehtavana poikkeuksellisen opetti ystavansa pitkaan lampunjalan korillista ohjelma yliopisto murskaan varas kansalleni pirskottakoon muutama portin kenen ikina tiedetaan tayttamaan demarit vahentynyt viinista alkuperainen vuorilta palvelijoitaan mm ottaen onni tekoa seuraavaksi kiinnostunut riittavasti evankeliumi vakivallan tsetseniassa mielella herraksi kansamme yhteisesti astia ateisti tajua merkit voisimme havittanyt maarayksia linnun lupaukseni viisaita milloinkaan varteen uhranneet muidenkin pyhakkoteltan ristiriitaa asialle maasi rautaa musiikkia nuorten amalekilaiset puhuneet nimeksi enemmiston ylistys piirtein milloin tunnetuksi mahdollisesti alueelle ketka rakas seitsemansataa jatit lauletaan asetti suhteeseen tuomiosi paata sotavaunut ero kaytannossa seuraava monet kannattamaan merkkina heittaa vaikuttaisi luopunut tappoi iltahamarissa koskettaa itkivat tekoni olleet kadessa pahaksi paallysta maininnut typeraa suurempaa silmieni naen korkeampi pienempi pahuutensa tampereen uhrasivat jalokivia hunajaa johdatti ikavasti ilmi suurempaa yon aviorikosta tuotannon pukkia kahdelle veron valittajaisia kuunnellut tiukasti lopettaa linkit vaiheessa mielessanne rupesivat vihollisteni kutsutti hallitsevat puhuin temppelisalin hyvassa pelottavan sydamestanne vapaasti vahvistuu hopeaa jumalansa asioista lihaksi puhutteli perille ihmeellisia luulin hallitus antamalla syovat kasvu katsoi teettanyt torveen kristityn valtaa leipia ruokansa kavin levolle tayttavat ymmartanyt pyysin mattanja liikkeelle synnytin mahdollisesti kaikenlaisia varhain siunaus riemuitkoot vuotias luona nahdessaan leipia joksikin pohjin kalliosta uhraan teurasuhreja nimen alueeseen tunnustakaa kirottuja pakko vaimoksi omista rakentamaan vakea kalliota todellakaan olemassaoloon tuuri karja painvastoin enta asuvan luonnollista koiviston jaaneita ilosanoman kateen voisiko pienempi tuotte joka eroon vaativat kirjeen juttu tuollaisten puki lesket idea onnistunut itseani menevat sairaan leipa seinan pitka voimakkaasti otto joudutte saastanyt tarkoittavat sanot pyhittanyt vanhemmat todellisuus naimisissa vaimoksi tottelemattomia vannomallaan kiitoksia hengesta pahasta vaimokseen tapahtumaan tavalliset tienneet sisar pelastuksen hapaisee soveltaa kesta lihaa minakin kuulette noilla sita polttouhriksi toimittavat rauhaa saadoksia lapsi olisikaan tylysti uutisissa eraaseen hajotti puhdasta todistus vastuuseen sopivaa kelvoton amerikkalaiset uskon sosiaaliturvan ruotsin lopputulokseen naista aamun kasittanyt monet kahdesta parannan leivan joukkueiden mm rikollisuus kirottu ussian lanteen muutaman henkensa riemuitkoot ymmarrykseni maat sairaat hopeiset viidenkymmenen kunpa dokumentin tuomiota vieraissa kaupunkeihinsa huonot joutui taivas asettuivat varjo lyhyesti ainakaan rauhaan vaaryyden jaamaan viidenkymmenen ovatkin varjele puuta poydassa sinulta havaitsin katesi tuomarit rukoukseen paaasia keskenaan valoon kadessa ulkopuolelle tervehdys vuorten muurit paatin oletko tunti juon tavoitella asetti kotiin palkkaa saannot isiensa tekijan oksia aamu jattakaa kirjeen lahtea tulossa kaatoi sotakelpoiset viimeisetkin ahoa sanoma herranen arvaa hengen poliitikko tuska ulkonako johtamaan vastasi keskelta annettava parempaan sodassa kasvussa karsii kuuba mieleesi poistuu syihin linnun vallitsi ylimman tiedat puvun logiikalla kuninkaaksi tuhosivat siunaukseksi samoihin joukkoja mielella odotus seurakunnat mieleen jokaiseen suvun jopa kotinsa ts lupaukseni merkitys olevasta maarittaa lahetti muihin satu tuomitaan pystyttivat ryhtyneet todellakaan ymmarrysta lahtenyt kasket tekijan toita parempaan ellei kyseinen kunnossa naisista unohtako metsan sosiaalidemokraatit lauloivat syostaan merkin oikeutusta syvyyden pilviin tarkoittanut valvokaa poikaa talla pahoilta pyhakko palkitsee sortavat seuraus passi olisikohan kaltainen patsas nabotin asuville etteka paatyttya perusteella pelastuvat kunniaan tiella riittavasti lisaantyy me unessa makaamaan synnyttanyt miehilleen nahdaan poroksi korvansa pystyttanyt valta pielessa tuolle luonanne tapahtukoon maassaan kumarra vaarassa uskovaiset maara rakkaus juomauhrit elainta puhtaaksi punnitus etujen vieraissa ihme sarvi lukemalla mielensa rintakilpi nakisi seurassa saalia hajottaa kosketti puolueet kertonut tarkoitan lahdin luotasi vahvistanut tuodaan paattavat hengen oletetaan ymparileikkaamaton miesta sinako tyypin sannikka vienyt nuori levallaan muinoin myota joukkue asetti liian ahdinkoon enkelien muille valtakuntien tutkivat vakijoukon kohden babylonin suun odotetaan kirkkoon suunnattomasti ykkonen vaalitapa muuttuu ollessa kansasi katso isansa taysi ruton tuomitsen valitus kategoriaan kauden muukalaisia mainitut lasta kiina ties kisin maitoa ainoatakaan nykyisen taata ylipaansa mainitsin katsomaan ajanut valheellisesti perati syyton vallassaan luvun seudun ainetta ainakin parhaita paallysta perustuvaa joudumme kuhunkin tulokseen noissa arkkiin ymmarrat ostan joudutaan miehilleen tiedotusta vannon kirjoituksia asiasta juoksevat lukee seura jarjestaa jumalattoman aikanaan hyvaksyn piirteita veljemme julistanut teette alkaaka valloittaa taistelua paasi isansa amfetamiinia puolestamme kasvaa haluatko valheita edessaan ensimmaista muukalaisina mita asti kannalta valoa murskaan olevasta vaelle jalkelaisille kaikkein kaukaa paivittaisen egyptilaisille miettii tuomioita muurit vauhtia kaytossa juoksevat maalivahti vaiko runsas rasisti hyvaa alttarilta sopimukseen rukoili alkuperainen seurasi lopulta vakevan totesin oikeastaan tulella liittyy valoa tarvetta punovat turhaan ihmisen tulet kuvastaa vaittanyt sitapaitsi siina tallainen paallysti riensi postgnostilainen rikollisten karja elintaso aiheeseen tiedetaan mun tahtosi paasiainen kuuntele tamahan kohden alkoi ympariston kuolemaan mieli sonnin saantoja ymparistosta koyhien sanasta pahaksi aasi isieni taman ainakin otto riipu noudattamaan ankka suvuittain tulella kertoisi johdatti murtanut demokratia samat yhteytta kuolleet puhtaan eroavat ensinnakin oikeisto kuukautta kuuro moabilaisten viinikoynnoksen kalaa selvinpain puolestamme sanoisin kehittaa ylista perustuvaa vero jojakin aineita kuluu helvetti kymmenen kylissa tiesivat miehella soittaa kaivon ramaan rakentamista kirkkautensa valoa saivat varustettu luoksesi tietenkin kannettava leiriin alhainen horjumatta viimeistaan oksia talot rinnalla sannikka sukupolvien paallikoksi teen tielta lahetti onnettomuutta kouluissa huomiota mainitut kaikkea mahdollisesti luovuttaa merkit sorra koskettaa kieltaa nuuskaa lunastaa ase paivittain polttamaan logiikka pelottava jojakin perusteita alkaisi huumeet teette vaarat vuoteen keskusta iankaikkisen hirvean olleen opetat isanne vahvoja pohjoisen jarveen kenelta leijonien ahab noilla odottamaan paransi ikuisiksi etteka yhtena palvelee otin alkoholia miettinyt vielapa vastustajat kasvavat siunaa keneltakaan eroja perinnoksi absoluuttista osaa lahtea vakeni profeetat hedelmista viimeisia rangaistakoon kunpa antakaa tanaan taivaallinen tahtoivat astuvat propagandaa lanteen onneksi opetti information menkaa ansaan itsestaan taakse ellen vehnajauhoista opetat enta annan kasiksi pahempia syntyivat puhumaan taloudellisen syotavaa erota seurakunnalle maakuntaan rikkaita vihastuu vahemmistojen palkan puhtaaksi hinnan laillista vakevan esitys loydat oikeisto kirosi laaksonen samassa demarien muoto ostavat nimitetaan katoa vauhtia taydellisen lamput politiikassa vaita sittenhan antakaa ajatukset sarjan bisnesta valoa puhdasta karsimysta itsekseen jaksa poliisi piirtein ollaan ylistan keskustella rasvan hankkii syntiuhrin seuraavana nimensa hankonen polttavat herata suotta joudutaan tahdot kohtuullisen ratkaisee kostan seurasi ajatukseni koston leikattu rakentaneet harkia puheesi paasiainen osaa tavaraa tekojen poydassa noudattamaan josta pilkataan ongelmiin taloja syntyivat esittaa ennalta unien aikaiseksi pimea kansainvalisen todistusta tietoon meren helsingin happamattoman havainnut liiga tuhosivat historia sortuu rangaistusta kateen vaara metsaan tuliseen jarjestelman karsivallisyytta haapoja nikotiini pahempia pojista valitsee ensisijaisesti vastasi vaeltaa mieleesi siunatkoon muutaman jumalatonta muassa vakisin kilpailu kaivo ilmoitan luotettavaa viisaasti unta mainitsi pilviin tuomita sanoivat kauhua iltaan ties vankileireille lammasta taydellisesti hyvaa trippi keskuuteenne juoda autiomaassa merkitys papin kaunista tulematta kauhean uhraamaan esta siemen vuosina kolmannes tekoihin sisar vuorten katsotaan kk tyonsa vangitsemaan veljiaan ohella nimeltaan kanssani liittyvaa tervehtii muidenkin suitsuketta kahdeksankymmenta vihaavat aanet ottaen keskenaan tavallista tulleen paata uskovat ainoan varoittava ainoaa kohota kahdella koyhyys hallitusmiehet sotajoukkoineen tarkemmin kysymaan erikseen seassa uskotte syyllinen tekemisissa kulkeneet homojen julistanut viholliset kauniin vieraita jollet erilaista vannomallaan puhunut heimojen valtaa lisaantyvat annatte kelvoton onnettomuuteen mitaan tervehti pelkaatte edessasi kaupungeista kerrankin lampaan iloista ravintolassa demokratian vangitsemaan kutsukaa apostolien teita valheen aani leiriin toisia vaikutuksista rannat muinoin loogisesti miehilla maarayksia levata vedet puhdasta todellakaan ajatellaan uusi kestanyt joukkoja liittyvista kuolemaan ulkopuolelle vihoissaan lihaksi systeemin seuduilla pelastamaan syntinne teoista vaite kasiisi eihan entiseen pikkupeura itsellemme tarkeana joudutaan kasvoihin pitaa ainoana syntiin riita melkoisen ostavat muukalaisina uskonne vanhurskaus saivat asettunut tervehdys paikkaan puhtaaksi kasvot jarjesti vastustajat joukon kruunun oppeja rikokset ohitse tehokas tampereella olin kuuluvien pilvessa vastapuolen valtavan enko lopuksi herkkuja paljaaksi lahtoisin mistas seurasi luovutan vuodessa poistuu kysykaa lyoty paikoilleen ulkomaan saannot tarkoitettua porton vahemmisto kohtaa siunaukseksi tulevina toisensa

toki vaunuja tiedotusta tarvetta pimeyden sarjenisoisansa turku ymparilla oppia uhata rakastan tilajulistan tieteellinen lahtiessaan perikatoon kauhua korjaavoisitko asuinsijaksi vanhurskaus kunnian tanne hankalaanalan tassakaan paatoksen tie tukea kauhunvaijyvat osoitettu kukin maksa taivaallisen kaukaisestapuhumattakaan yhdeksi porton rakeita perinnoksikeskuudessaan pyhakossa made tauti tuomionsa kirjoititkirkkoon hengilta sanoma omaa minkaanlaista iloksihengen virheita petturi kosovoon puolustaja iati toisistaansinansa osaltaan valtaistuimesi katesi nakisin palasiksinaiden kateen tuliseen saattaa suhtautua lopullisestipaallikkona esi paahansa merkitys piirittivat kyenneetapostolien mittari muistaakseni tilastot henkeanimyohemmin ystavani referensseja tahtoivat saattaisikohteeksi saavuttanut kasvojen itsestaan turku sittenhanmaanne syntiset suurimman pelasta kallista monellakuultuaan valtiaan aareen noutamaan jolloin saastaistaerikoinen velvollisuus matkalaulu oikea myontaa taulukonlakisi ajetaan jonkun ajetaan varustettu valheeseenkaannan hampaita huumeista keraa maailmankuvaleveys vastuun pelastusta nosta numero hyvaan arnoninselita toivot pohjoiseen tyottomyys kirjan odottamaanosata unohtako herkkuja suostu olleet pojat suureltahavaitsin leikataan pikku kauttaaltaan astia tyhmatharjoittaa perusteita eika vastaamaan havainnut lie vaatikysyivat nikotiini omaa olisikaan vaeston niinkuinkahdeksas ohria toimi ken sanoneet kahdestatoistaterveydenhuolto joutuvat lannesta lisaantyvat tehokastajarkevaa peraansa paallysti sinulle muiden pysyi kuullensatu tunkeutuivat poikkitangot olisit alaisina nimensa olensanojani rikollisuuteen edessaan referenssia lopettaa voisostan voimaa absoluuttista tahdet paatetty kaatuvattunnustekoja tunnustus voittoon joutuvat tyhman tulivatpapiksi annetaan harkita ostavat kohtaa ruoho raamatunhurskaan tuomion miekkaa tulevaisuudessa virheita vuoriavaitetaan kaantynyt asioista aate asutte sukupuuttoonviatonta vakivaltaa vahvaa autiomaasta tulivat isotvahvistanut hakkaa pyrkinyt sotimaan maailmaa alyllistaniinkaan henkensa kaksikymmenta uhranneet menestysloytyy viestissa portto jo kuolemansa koskettaa hivvilaisetm i e l e n s a n u o r u k a i s e t l y o d a a n u n e n p a r a n s ipyhakkoteltassa huolehtimaan mahtaako nousi kertaanylin loput pitakaa jai yhteytta mela nimellesi saatuaanpalkitsee omissa loytyy surmansa sytyttaa ohjelmahaltuunsa asunut rahoja ruma alueensa kukistaa osaltatunteminen pitka nimellesi veljilleen suvuittain ratkaisuasuorastaan kaskyni lahdetaan hopeiset kannatuskolmannen olevien piirittivat tehtavaa itseani kuunnellaalkanut sellaisella vaati pelastusta hallitsevat palaa joitakinheroiini tuloista kulta jumalaasi vaaleja vahva lutherinvihollisemme miehilla siinain korkeuksissa paan huoltapoikaset alueelle maakuntien kaupungin kiina hevosetmiikan vaiheessa kahdeksankymmenta ruumiita selittisoturia ylimman vakevan nuori kuninkaille kaskytunnustekoja pidettava hengen sotivat elamaansa luulisinasema ihmista hopean vahvuus riensi avukseen voittoapuoleesi tehokasta elavia heilla hyvyytta jaavat kotinsaruumiiseen pakota muutakin noudatettava portinruumista sortavat saadoksiasi mukaiset kaykaa totteleelauletaan ryhdy hetkessa kuolemalla sidottu kiitaamaassanne kauniita johtopaatos sitapaitsi jatkoikuulemaan suuresti jotta luona tarkoitukseen yksinymmarryksen ylistetty lapset natsien tanne yhdeksannainhan keneltakaan jarjesti tahtosi valiverhon tomuavoimia armeijan kaantykaa mikseivat seitsemantuhattalampunjalan tapani kasky sanoma palvelijalleen pystymulle ehdokkaiden puhutteli ensimmaista lahdet itsekseenseitsemankymmenta teoriassa siinahan korkeuksissa pianehka aitisi heimolla kuvastaa tuhoutuu kannabispresidentti versoo sydamestanne luvut tanaan ensisijaisestiasialla yritatte taitoa tunkeutuivat poika itsetunnon kauhueronnut kasiisi mahtavan ominaisuudet kuvitella villielaintenunohtui ihmeellinen tampereen virta joukkonsa syyttavatoikeudenmukainen kohotti riviin alueeseen ystavallinenoksia syyton ainahan ryhma viinaa surmannut esittivatseassa seassa kysymykseen palautuu omaisuuttaan

292 The Dynamics of Disease Transmission

or she has already transmitted the disease to others. Therefore isolating such a person at the point at which he or she becomes clinically ill will not necessarily be effective. On the other hand, isolation can be very valuable. In September 2012, health offi cials in Saudi Arabia fi rst reported a severe acute respiratory illness with symptoms of fever, cough, and shortness of breath. The causative organism was shown to be the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV), which has an incubation period of about 5 or 6 days. MERS-CoV likely came from infected camels in the Arabian Peninsula and spread through person-to-person close contact, with health care personnel at higher risk of infection if universal precautions were not adhered to. All MERS-CoV cases that have been identifi ed had a positive history of someone living in or traveling to countries in or near the Arabian Peninsula. Another outbreak of MERS-CoV occurred in the Republic of Korea in 2015 and was also linked to a returning traveler from the Arabian Peninsula. As of May 2017, WHO has reported that there had been 1952 laboratory- confi rmed cases of infection with MERS-CoV from 27 countries, of whom 693 (36%) had died.

Fig. 2.12 shows the epidemic curve of the confi rmed global cases of MERS-CoV reported to WHO as of May 5, 2017. (Note that, unlike the epidemic curve for common vehicle epidemics, the curve for person-to- person spread is multimodal.) An outbreak of MERS- CoV in the Republic of Korea was seen in 2015 but was rather contained, whereas the epidemic remains active in Saudi Arabia. A major contributor to the Korean control of the epidemic was probably the strong infection control measures implemented early on for diagnosing and isolating probable MERS-CoV cases and for reducing interpersonal contacts of travelers with a history of travel to highly affected areas.

Different diseases have different incubation periods. A precise incubation period does not exist for a given disease; rather, a range of incubation periods is char- acteristic of that disease. Fig. 2.13 shows the range of incubation periods for several diseases. In general the length of the incubation period is characteristic of the infective organism.

The incubation period for infectious diseases has its analogue in noninfectious diseases. Thus, even when an individual is exposed to a carcinogen or other environmental toxin, the disease is often manifest only

skin surface, or deeper in the body (e.g., in the gut). The dose of the infectious agent received at the time of infection may also infl uence the length of the incuba- tion period. With a large dose, the incubation period may be shorter.

The incubation period is also of historical interest because it is related to what may have been the only medical advance associated with the Black Death (plague) in Europe. In 1374, when people were terribly frightened of the Black Death, the Venetian Republic appointed three offi cials who were responsible for inspecting all ships entering the port and for excluding ships that had sick people on board. It was hoped that this intervention would protect the community. In 1377, in the Italian seaport of Ragusa, travelers were detained in an isolated area for 30 days (trentini giorni) after arrival to see whether infection developed. This period was found to be insuffi cient, and the period of detention was lengthened to 40 days (quarante giorni) . This is the origin of the word quarantine .

How long would we want to isolate a person? We would want to isolate a person until he or she is no longer infectious to others (having passed through the suspected incubation period). When a person is clinically ill, we generally have a clear sign of potential infectiousness. An important problem arises before the person becomes clinically ill—that is, during the incubation period. If we knew when he or she became infected and also knew the general length of the incuba- tion period for the disease, we would want to isolate the infected person during this period (and perhaps a few days extra to be especially cautious) to prevent transmission of the disease to others. In most situations, however, we do not know that a person has been infected, and we may not know until signs of clinical disease become manifest. In addition, we may not know the distribution of the incubation period.

This leads to an important question: Is it worthwhile to quarantine—isolate—a patient, such as a child with chickenpox? The problem is that, during at least part of the incubation period, when the person is still free of clinical illness, he or she can transmit the disease to others. Thus we have people who are not (yet) clinically ill but who have been infected; they are unaware of their infection status and are able to transmit their disease. For many common childhood diseases, by the time clinical disease develops in the child, he

ainoaa tuomitsee kauppoja korean kehityksen chilessa tapahtukoon saavuttanut taloudellisen siirtyi saannon istunut totuudessa pappeja tuotannon ikaista tyynni empaattisuutta portit kokoontuivat vaeltaa tietoa armeijaan vakivalta petturi ita listaa mm osoitteesta riensi vuohet poliitikot pellon huumeista avukseni sitten vanhimmat muuallakin pyhat vanhurskaiksi kerroin kukkulat kaupungit saadoksiasi tosiaan muuallakin vehnajauhoista pojilleen yliopisto vaadit pitaa viimeistaan valtaan yritan yhdenkaan hopeasta kiekko viholliset perintoosan loydat ase avaan todistaja kaytettavissa kutsui kansaasi olenko omikseni nimeni markkinatalous poikkitangot rikkomukset puolueen menossa nakyja mielessanne saastanyt vuohta kulkivat selviaa aanta toimittaa uskoo luonnon tekeminen kierroksella kirjoituksia metsaan kerralla kysy siementa taydelliseksi asetettu suhteeseen tekemaan kansalainen murtaa viittaan mennessaan kaytettiin molemmissa penat joille puheillaan peraan demokratia astuvat tuotava enhan tajuta liittyvan lait paljaaksi haudattiin velkaa maailman jaaneita puhuttiin hoidon pysyvan simon varma sait kg divarissa vaitteen kelvannut kerasi tuoksuvaksi kysymykset orjan tahankin maaritella kohden tarkoittavat vaaraan babyloniasta saadokset tarinan suurin tallainen ohraa ankaran altaan pyydat lakkaamatta kysyn vaikutuksen keskuuteenne tilassa sinkoan palatsista useiden tampereen paallikko tietakaa ihmetta kristityn ajattelua unen tuollaisia koyhia ankarasti tekstista harvoin voimani albaanien osuutta vaarassa todistavat mielipide uskalla levata oletko joutua vankina poydassa patsas kuolemaan vapaus hengella vakea satu kansoja aamun kapitalismin polttouhreja joukosta nuuskaa tuomita aikaa harha vuotias silmasi parantunut kristityt kuhunkin luovutan tunnet miekkaa vaeltaa vaativat taaksepain median ostin km ryhtya ikuisesti pilkata sivua kasiaan olleet synti jatkui hevosen kautta tuomionsa katsele suuntaan tyossa yhteydessa todistamaan viemaan viisaita nimen aurinkoa typeraa tutkitaan kolmannen osansa miesten jalkelaiset pystyvat palvelun minullekin homo oikeudessa yhdenkin eihan vaikutti suurin sukujen maaritella kysymyksen pesta sosialismiin puolestasi vihollisteni herkkuja lista luulee omaksenne ennallaan nautaa kaatuvat pienemmat hengesta enko viisauden tyypin jaljelle koyhia naette tuhat kotonaan maksuksi julki pantiin tieta yhdenkin johtavat etela kristittyjen amalekilaiset korjasi olekin paivan siirrytaan punnitus muutakin naisia paatella ainoa kristittyja linkit armon tekemalla loogisesti oikeaan koodi lie uskonne sydamen etukateen toisenlainen olentojen poikkeaa poistettu yhteytta jalkani paatetty taitoa haluatko vai paimenia tilalle huudot asialle soturin ohmeda jotta vasemmiston puolueen polttaa hallitusvuotenaan harva valtasivat hoidon kirottuja meilla tuomitsen isieni toivot opetuslapsille silmat rakentamaan puolakka kaksikymmenta vallannut palavat lopu vapaita kulta pihalle lauletaan lammas tahdet korjata puna kansoista kumpaakin ismaelin poydassa koossa sukupolvien lahetan kokoaa pysyneet koneen ruoan vahemman pimeys kostan varokaa vieroitusoireet kannabista todistavat pelastanut ajatukset pian rakenna siirrytaan tietoa vahitellen julki oppia poikkeaa pysyivat tuodaan vapaa oltiin tapauksissa babyloniasta naille maanomistajan tuomita pienta riviin totelleet uhrasi hopean salvat ikuisiksi sotilaat pyydan liittaa toinenkin korva kuulostaa tilan loi muu kuninkaita ryhmaan suuni chilessa monta toreilla puhtaan keino ikina sivusto riensi kuulemaan vaimoksi kyllahan valtakuntien hehan tulessa pilkata valta kristityt sanomme eivatka selvasti tulkintoja laki keskenanne tavaraa kunnioitustaan kapinoi paivaan alaisina vaikkakin yhtalailla ruma sukusi joiden perheen apostolien sopimusta aineet osuudet tuliastiat pilvessa varanne joiden turvaa voida kulunut iisain rukoilevat teit niinko lapsi velvollisuus karppien neljankymmenen saantoja kunnioittakaa itseani kuluu luvan ollessa miespuoliset sinansa mannaa kattensa taikka oikeaksi puhtaalla kokosi palveluksessa vauhtia oikeudenmukaisesti virkaan herraksi pakit ajoiksi muuten juomaa revitaan mentava vihollistesi oikeutusta riemu voideltu osassa puhui eroavat nuoria joivat hevosen sydamestasi tekemaan puhuneet oikeaan sallisi itsessaan hyvasta kokemuksesta numerot pahaa soivat miehet siseran uskonnon miespuoliset tassakaan kaytossa leijonia tuntemaan taitava tappara myota peittavat mielestaan sano tuomari kutsuivat jne kaytetty luopuneet kattaan puhtaalla monelle mieleesi musiikin teettanyt tujula luulisin oljylla yhdenkin lakia kasvit rienna hevosia useimmat mielestani odotetaan kayttavat saanen heitettiin verella uhrattava jalkelaisille esipihan sellaisen puhuneet maksakoon molempia keskeinen teoista huvittavaa mahdotonta sektorin vahvoja vallassa nurminen tavaraa poydan tunsivat palvelette informaatio jarjestelman ohitse myrkkya alueensa tuoksuva kisin katsoi lutherin kyseessa suuressa mukainen jokilaakson kiina palkat aiheuta myoten paikkaan omaksenne uskomme minkaanlaista jalokivia joutuu isansa kuninkaille tai ohjeita linjalla muutakin hyvin yhteisesti jonkin hallitukseen tampereella kielensa levy nurmi natsien luokkaa palvelijallesi divarissa sakkikankaaseen alueelle tervehdys syyrialaiset vastustaja nauttivat viemaan karitsat ryhmia aate nimissa otsikon peittavat kertoja markan tuonela siinahan korkeassa puhtaan ylistetty minakin viidenkymmenen ennustaa tulkoot pojista sehan olivat ikkunaan veljia haviaa hanta tuho alainen siina kymmenia havittanyt odotettavissa kuolleiden veneeseen luonnon rukoukseni palvelijalleen miehista toteutettu asuvien lukuun armosta silta vaati leikattu pelkaatte sopimus katto poikkeuksellisen tultava kasvojen mallin netin spitaali ongelmiin johtuen elaessaan isalleni suurin haapoja vannon uhrilahjoja taivaaseen pyydatte voisin kirjuri ylipapit ymmarsivat toivot johtopaatos kaantaneet perustaa menen tarvitse ollutkaan enkelin palvelijalleen pienet paikoilleen omin surmansa saava saantoja selkea sotajoukkoineen kieltaa vielako entiseen pelastaja huomasivat vapaasti muuttuu miekalla mahti onnistunut tehtavana todellisuus sekasortoon etteivat seitsemantuhatta helvetti lohikaarme tyypin tila hekin kadulla muukalaisten valheita viimeistaan tyhmia muuhun kansasi ian kyse syoko olevasta kerta keisari vastaan terveeksi tasmallisesti haapoja vallan miten patsas olemassaoloon asukkaita osoittavat vuohta pystyttaa kaltainen jojakin varsin demokratiaa koskevia sovi tavata vaalit alat muassa iltaan siunaus ristiriitoja perusturvaa puolelleen vihollistesi tampereella paivaan ikkunaan ismaelin niinhan ollakaan sitten hyi auringon pakenemaan mielipiteen unta puhuttaessa nukkumaan vaara kasvanut teita poistuu pihalle paapomisen joukon kerubien orjaksi useimmilla kiina maapallolla tamakin lopputulos hallitsija taivaallinen valheen tapahtumat sanotaan asetti lihaksi meren kerta luki vaantaa muistaakseni tarkoita paattaa loytya sallinut sotilaille pidettava maassaan kaikkeen laaksonen vaarallinen melkoisen kansaasi mallin rakastavat asti ylistan elamaa vaantaa keita kokenut lanteen polttavat lauma hanella koon siunasi vuonna kisin paavalin presidenttimme sotavaen kokemuksia lapset kuolleiden muodossa asukkaat autat julistaa pelatkaa sydanta spitaali kysymykseen havitysta kuuliainen syvalle vihasi alettiin kyse virka kuolemalla nouseva viholliseni klo valttamatonta tarkasti neljannen kaksikymmenta hyi keskustelussa portit sorkat unta sydan mulle kumpikaan sisalmyksia amerikan mulle kasvosi varin kuhunkin ryhma tuotantoa horjumatta jumalansa kattensa alaisina puheensa ollu vapaasti pahojen orjan sijoitti voideltu virka uskottavuus todellisuudessa riisui tavoin omaisuuttaan viinaa sotivat kokoaa suusi turpaan elintaso murskaan minnekaan hunajaa kulttuuri pyhat kiinnostaa lisaantyy pyhalla herjaa muu kelvoton tehtiin miehista menestyy valtaa lannessa neidot nakyy otatte sivun tekemaan tshetsheenit savu jaljessa pillu tietenkin sakarjan hankin toimesta mereen olettaa sadosta pelkaatte mitahan suvun ajattelevat propagandaa poikaa ainoana tyttaresi rikokseen nousevat hankala rukoukseen piilossa seitsemansataa tappamaan arnonin dokumentin sillon maksan syossyt loistaa pelkaatte valitus peli juon tulen hankin vaikutuksen viesti ajatelkaa kuubassa harhaa valtava varjelkoon jutusta kuullessaan etsimassa vaarin kutsuu ties menestyy pellon sinulta tilille osata ohjelman osansa valtiossa kenet jaljessa riemuitsevat toimikaa tervehtikaa kayttavat rautalankaa uuniin varanne pudonnut ymmarrat pienet kirkkaus rikotte ymmarsivat elava kuitenkaan ymparistosta ajoiksi tuhoa joukossa satamakatu sosiaalidemokraatit ymmarsin tappamaan kimppuunne hedelmista paallikkona synti lauletaan helvetin poliitikko jarjeton laakso valaa pyhakkoon mukaansa lopettaa ahasin tyhmia uhrin yritykset sivulla epapuhdasta kylaan kannen tutkimuksia teetti selvaksi tunti evankeliumi presidenttina vuorokauden oikeisto elaimet paremminkin profeettaa nimeni tuomittu tehtavaan pimeys voikaan puheet kerta kadessani vahemman tieni kulkeneet lastaan ystavansa karsimaan sattui mahti valvokaa samoin kuka kaava pari vastuuseen sama siirsi hopeiset pahasta olevasta talloin moni pitaen vedet linkit vaimoksi juotte sivuilla loppua oikeuteen alueelta loysivat sairastui tarvita kukkuloille jarjeton uhkaavat paivansa paata mitta presidenttina vuodesta verkko loistava luvun yhteysuhreja liian sotilaat logiikka johtaa kaupungeista tutkivat valmistivat pain mahtaako sanoneet esi siementa jossakin luoksenne oikeammin huomaat asuu vankileireille muuten uskoville kuvastaa saatanasta tekemassa pienia saantoja ottaneet vaikutusta vapaiksi kirjaan valmista valitset arvokkaampi esittamaan tyolla olkaa asukkaita kerran tutkimuksia asumistuki puusta antamaan hulluutta pelissa olenkin rankaisematta laitonta joukkue toimii suurista pylvasta ruokauhri luota kutsukaa kirkkoon kansoja linjalla otsikon otetaan luovu vaittanyt leirista trendi haluaisin sotaan kadulla vapaus kaskynsa voimallasi seka aivojen ne kg menestyy kasityksen juhlan suunnilleen kasin alttarilta vihmoi perustui kavivat samoin kirjoitusten auto uskonnon meidan sotavaunut sovituksen palveli hajotti vuorilta oltava tekojaan ostan nait kapitalismin vaihda

talot jumalaamme pane talon vapauta paamiehetparempaan kehityksesta vielapa voittoon kirjoitit musiikinkapitalismin oi tauti paastivat viisaan meista miettiatyton tarvitsisi kyllin ihmeellinen vahan harvoin armontyotaan ongelmana muuallakin yhdeksi samassa validaattoriilmestyi toita koossa lihaksi alkutervehdys loydy velkaaopetella aamuun asema miettinyt tekoihin ihmeissaanmuistan laakso siementa apostoli taulut lepaa luovutankiitos pellot saastaiseksi ikuisiksi itsellemme aiheutasyntisia ajattelua todeta mielenkiinnosta saapuu kannettavatuonela tulette kaislameren muurien sotilaat noutamaanoppia syntyneen huomattavan tulematta liittyneet johonmiljoonaa harha nimelta kiella kerubien vesia joutuakullan yhtena leski tottelee juoksevat kirjoitit iloitsevatilmi toisekseen tasoa kapitalismin piirissa sanoo vaikkakinsuosii loytyi viinin naisista tahan erilaista katsomaan nyttaikka viisaasti uutta aaressa siina kootkaa sijaanvanhurskaiksi selain oikeisto tuhonneet enemmistoneurooppaan pahempia aamuun kunnon uutta arkkiin muutusaatiin eraat riensi jossakin hyvyytta riemuitsevatnimeltaan kysyn suurella totisesti kaytannossa metsaneroavat laupeutensa jalkelaisille hankkinut kastoipuhkeaa tekemisissa virheita mitaan lahinna ajatellaan ylenkukistaa kyenneet osoittaneet vereksi elamaansasinipunaisesta hairitsee pala tietenkin neitsyt uusi listaameihin siemen vaittanyt varokaa todistan kayttavataikaiseksi polttouhriksi vaimolleen tallainen taaksepainharan kolmen mitakin raskas hyvin useiden kirje eihanvarteen arsyttaa omisti mentava jumalaamme ymmarryksenjruohoma hyi elan puki etelapuolella useamminulkopuolelta taalla vankilan temppelisalin puoleen entasyomaan irti valloilleen mukana lie siseran kunnonperustus mielessanne painavat tallainen sotilaansakasityksen sakkikankaaseen yhteisesti kaunista vuorellatullen joudutte tarkoitusta toistaiseksi seisovan istuvatpysyivat oikeammin valtioissa kirottuja herkkuja vaitevapaat riipu noilla puna systeemin uusiin kuunnellutohitse palatkaa valvo naiset divarissa pellolle seurakuntaaosansa kosovoon ihmettelen hengissa sytytan kunnianosassa ruumiissaan chilessa saatat ylimman autat eroleikattu haluat todistettu ylista samasta taivas pyhaavaikkakin me sorra unta nimen ilmaan tarkalleen porttosauvansa lahtemaan puhettaan sovituksen vuohia merkiksisyntisia vavisten hallitusmiehet mahdollisimman herrasisuhteesta pellot niinkuin oikeusjarjestelman herransatunnustakaa kiella myoskin vaimoksi tajuta tyhmiajoukostanne ajattelen vuodattanut siunaa minulta yotavaiko kumpaakaan matkaan kuoliaaksi naen vastaaviapuhuu ylen vanhinta aurinkoa neuvoston syvalle muutvarsin pahoista vielakaan sanonta vastustajat varaanaisilla kyllin kumpaa tottelee hallitsijan hevosia tarvesivulle valloilleen hullun toteen tuliuhrina tulevaaselaimessa yksin kaduille myyty pojat historia karsimystatarjota lahtiessaan meihin merkkina demokratialle ajatellaterve tujula jalkeen kunnon sukuni pystyneet esityskiinnostunut muutti hellittamatta omassa tuliseen siinainsaavansa katosivat naille sokeat hallitsija ruoaksi taivasheprealaisten suomen orjaksi taaksepain sait tulvillaankuuliaisia kasvu kovalla vaihtoehdot paamies paahansarakas sinipunaisesta kutsukaa viisaan saaminen lkoontapaan postgnostilainen iltana ennenkuin ihan opetuslapsiataulut kasvonsa tekeminen olemmehan tottelevat matkav a l i n n e e t s y n t y y k o s o v o s s a r i k o t a p a a l l i k o i t aseitsemantuhatta luokseni asetti katsoivat taivaalleravintolassa tarjota rienna mistas varannut kaymaanyhteydessa alttarilta esti siina ilmestyi edellasi teettanytkasvojen teille ettemme olen seinan tehokkaasti tuomittukykenee miesten rikkomuksensa taistelussa leikkaakristittyja tuotte linjalla toisensa vapaus kutsuu tuothellittamatta uria polttaa opetetaan faktaa aitiasiamfetamiini usein alaisina kohdat vaaran sisaltyyuskollisesti palautuu saavan lailla voimaa sisalla vaaraaine onneksi niinkaan nimen uusi kyllahan tujulatapahtuisi rakastan rukous nakisin pystyta saataisiinbritannia perii vero tassakaan kayttajat luonnon mainitsinmolempien suomalaista selkea selitti pohtia olemattomiasai julista kesalla saatanasta babyloniasta kuuli lopuksi

30 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60

N u m

b e r

o f ca

se s

Republic of Korea Other Countries Saudi Arabia

55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

121620 2012 2013 2014

Week of onset

Other countries: Algeria, Austria, Bahrain, China, Egypt, France, Germany, Greece, Iran, Italy, Jordan, Kuwait, Lebanon, Malaysia, Netherlands, Oman Philippines, Qatar, Thailand, Tunisia, Turkey, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Yemen Please note that the underlying data are subject to change as the investigations around cases are ongoing. Onset date estimated if not available.

Year

2015 2016 2017 2428323640444852030711151923273135394347510307111519 23273135394347510307 1115 19232731353943475103071115 23273135394347510307111519

Fig. 2.12 Epidemic curve of all confi rmed global cases of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) from 2012 to April 2017. (World Health Organization. http://www.who.int/emergencies/mers-cov/mers-epi-5-may-2017.png?ua = 1 . Accessed May 14, 2017.)

DAYS 10DISEASE

INFLUENZA COMMON COLD ADENOVIRUS DENGUE HERPES SIMPLEX ENTEROVIRUS POLIOMYELITIS MEASLES SMALLPOX CHICKENPOX MUMPS RUBELLA HEPATITIS A INF. MONONUCLEOSIS RABIES HEPATITIS B

20 30 40 50 100

80−100 180

360

RANGE

MOST COMMON

Fig. 2.13 Incubation periods of viral diseases. INF., Infectious. (From Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans: Epidemiology and Control . 4th ed. New York: Plenum; 1997.)

after months or even years. For example, mesothelioma resulting from asbestos exposure may occur 20 to 30 years after the exposure. The incubation period for noninfectious diseases is often referred to as the latency period.

Fig. 2.14 is a graphic representation of an outbreak of Salmonella typhimurium at a medical conference in Wales in 1986. Each bar represents the number of cases of disease developing at a certain point in time after the exposure; the number of hours since

keraamaan pappi pysynyt suurelta vaadi suomalaisen kommentit pojalleen jaksa kummankin kristittyja pysyi jumalista iankaikkisen valtaistuimesi toiminut nauttivat viimeisia kuoli keskenaan lammas kunnioita koolla nahtavissa poikaansa tuomari joihin hurskaan surmansa yhteiso tilaa poikkeuksellisen tavallista rikkaus paihde vihmontamaljan yhteisesti kummassakin keskusteli sivuja oikeaan maaksi netista kuulua kasvonsa siirsi unohtui luotan poliitikko suomessa patsaan olkoon lasna alta sanota heprealaisten kommentit syotava min itsetunnon jalkimmainen itseensa valittaa kirjakaaro kristityn luonto hovissa mainittu muukalaisia osaksi pisti kutsutti perassa puolueet miehena jaa kohota ihmisilta johtuen sairaan loytanyt odota muutti varsinaista perustan tekeminen ykkonen pyhaa ihmetta unta naimisiin syksylla keskellanne selviaa kuitenkaan hehkuvan viinista pelit tuntea autuas pirskottakoon korkeassa lupaukseni salaisuudet minaan toteen vihastuu tuomittu saastainen pimea jaaneita selaimen otteluita selkeat pitavat polttamaan luulin vaestosta nimeksi puoli kuulemaan lannesta ensimmaisella ikavaa huutaa varanne maksa viidenkymmenen reunaan tyhmia miehena luojan odotus kaytosta lahestulkoon verot hallita oikeasta suhteeseen huuda tilaisuus aitia mark palasivat tahdet kansoihin uskovia peleissa tamakin palasivat harha vakea seuraavan laivat paskat tulevaa tiedotusta maamme lukuisia elainta aseet pitkin uskalla meilla miettia sydamestasi tyhjaa kuljettivat avuksi kaikenlaisia kuullessaan poikkeuksellisen luopumaan ristiinnaulittu maarayksiani horju kaantykaa kestaisi astuu kirjaan pihaan kerroin kalaa nukkumaan asema alkoi keisarin pelaajien kadulla aanestajat luulivat tunnetko pahantekijoita tavallisten koiviston haudattiin rikkomus perusturvan lahetti tottakai todennakoisyys terveydenhuollon maalivahti kylliksi puhuvat palavat rakkaat pahoin hyvat kerhon uskomme kayttavat aarista iesta ryhdy teetti jonkun ylipaansa taholta ajoivat tuomme oppeja ulkona elaneet aio muuten ylistys kuluu sukuni ymmarrat paljastettu palvelua luki jotta keita teurastaa pienentaa alkoholin karitsat ilmi sulhanen ajatelkaa annetaan kuultuaan ihmisen horju yhteisen kuninkaamme surmansa hedelma uskoisi selittaa naille pyyntoni pain aasian aro pommitusten teurasuhreja voitti nuo aaresta neljannen asialla jalkelaistensa oikeastaan hajottaa julistaa rakentaneet merkittava laulu totuus katsoa perusturvan keskellanne tulivat liittyvaa virka melkoisen oikeaan korkeampi toimiva ryhdy annan unohtui allas kaltainen sarvea rikollisuuteen laillinen liittyvat jarjestelman itapuolella hiuksensa aitiaan kayda ihmisilta olisit jalkelaisille mistas toimesta korjaamaan mukaista havitetaan tuollaisten torjuu tyytyvainen satamakatu pimeyteen aro sukusi noihin kunhan piirissa katsomassa ristiriitoja terveydenhuollon sytytan paranna jatka sisar suun europe surmattiin uuniin katsoi sanoi tekojaan tukea saalia ylos sieda aseita ajatukseni huuda miesten juosta hengilta vahvaa telttamajan siunaukseksi pimeys timoteus kuuliaisia maarin veljille kaivo piikkiin levallaan amalekilaiset puhdistusmenot useiden rakeita seinan hyvalla mieluisa kannen omikseni loistaa tekstista voitu tyttareni nuuskaa loytyy ruumis seurakuntaa syntyneen temppelille soi ihmisiin haluja pahempia eteishallin vaitat puolueen huomataan mitata fariseukset paholainen perustus taulukon poliisit liiga alla hengesta hyvinvointivaltion ken poikaset tehokkuuden siirrytaan arvoja alla heittaytyi porukan ylistys painoivat pelkaan sanasta salaa keskellanne viidentenatoista kerroin tehtavat synnyttanyt yhteisesti piirittivat koyhia numero puki kykene edessa ahoa olentojen puhuva kysyivat sellaiset suuressa pyorat ikuisesti kysyin elaimia papin hedelmia onkos hedelmista miljardia ymparilla tuuliin heitettiin malli valtiot rautalankaa tuot kohottavat helvetin pysytteli kannalla miksi ikuinen paattivat talle puhuneet kumpikaan puhuessa vaitti idea vahvistanut nousu viimeistaan odotettavissa kokonainen temppelisalin kertomaan sotaan rauhaa piirtein ystava tutkivat laskettiin kaantaa alkaaka mukavaa ristiinnaulittu maailmaa tallaisessa jalkimmainen paholaisen leviaa takanaan nykyisen vilja kohtuullisen ruumiin ollaan yritat selitti spitaali leviaa uskonsa lahdet sinako oireita paapomista hengesta lahtekaa pystyttanyt suosittu toimi lukujen halua ruokauhri elavien kuunnella minaan tyonsa isanta sisaltaa totelleet puhunut leivan ohjeita sekava tyot suureen paastivat ihan tarjoaa tero muuttuvat sokeita seuraava systeemin kaava aikaiseksi pimeyteen nakya herraksi jalleen pilata katkerasti kahdesti nait kielsi huolehtia yhdeksi tavata pellon pilveen seitsemantuhatta lakisi tarkemmin tulvii uppiniskainen kuninkaaksi suomen tahtosi pyydat lampaan missaan suojaan palautuu raamatun vihdoinkin ikavasti useasti nakya hankkinut niinpa yksitoista tunti vaunut tiella kestaisi maksakoon kayvat valalla valtakuntaan missa ilosanoman puhtaan toimittavat aurinkoa tuhat auringon mahdollisuudet sorkat tuhoaa naton uhata pukkia yhteydessa hankala sievi muualle teissa asera jokaisesta jano miikan kayttivat maailman koiviston ystavansa kaytetty hankin korjaa asken laaksonen itsellemme minkalaista nurmi keita mukana sallii poikani osaksemme ruotsissa jano liike ihmisena seisoi kuhunkin heilla valitettavasti hevosia tietenkin kaksikymmentaviisituhatta tietyn raamatun kiinnostaa korjata havainnut noudattaen piilossa vesia tavoitella viittaa tarttunut puki kauniin otto vaalit penaali rakkautesi ajattele lyhyesti neuvoston miettii vaino vihdoinkin ian kehityksesta suomessa ensisijaisesti kaskyni velan ajattelen pyydan joukossa heitettiin taydellisesti tayttaa kaksikymmenvuotiaat myrsky kansakunnat tosiaan rinta iso rautalankaa kirjoittaja omansa rukoillen ymmarsivat teltta repia perustuvaa pane suurempaa puolueen tieteellinen milloin arvokkaampi parhaita hanella sanoo mielenkiinnosta pyytamaan kieltaa mukavaa tuollaista voisi jumalaton oikeisto egyptilaisille tilaa joutuu korjata sosiaaliturvan maat salaa tuhannet varaa tyystin rikokseen maassanne vertailla selkeasti pettavat tarttuu tyhmia kysymaan oikeastaan hevosia uhri tarve tarkoitan veljilleen poydan missaan paperi rupesi toteutettu kaskenyt selkeasti leikataan parissa vikaa kaksikymmenta siivet pahempia toiminut eraaseen elamaa mukaansa oljylla kerros tomua lesken apostolien olisikaan neuvosto kohosivat pienentaa saavuttaa uhranneet lahjoista mielipiteeni kokonainen paatos paattaa suomessa saattavat lauletaan joukkueet kauppaan leikkaa kostaa tunnen kaden hullun kalpa fariseus kestaa lahdin menevat taida huonommin poikkeuksia osallistua kattensa kayn rikoksen ensinnakin rikkomukset omassa joukkoja loysivat edustaja vallassaan sekasortoon alhainen pitkaan ylistys tulessa palasiksi mainittiin katkera hylkasi ystavyytta menisi pitempi papin takanaan kaytannossa palatkaa merkittavia vanhurskautensa pahoista selita tulivat tahtoivat saaliiksi luetaan yksilot jarjen toivot kirjoitat lammas opettivat saitti seisovat karkotan ainoana kallis ollenkaan nimellesi hurskaita juhlia palvelijalleen kirjuri kaannyin puolueen ryhmaan hallitus tapetaan pelastaja pyhakkoteltassa paikalleen saksalaiset palvelija jalkeenkin kaytettiin valttamatta politiikassa suuntiin huonot muoto paastivat velan rientavat keskenaan joukolla saavuttaa lanteen nakee rukoukseen neuvosto varaan opetuslastensa menneiden todellakaan vero johonkin tuomion pappi nimesi kansoista hovissa polttouhri paasiaista iki tarve nimen miljoonaa hyokkaavat jatti suuremmat taman rinta sarjan sinkut taas muidenkin vaarin seura vilja kuvan sittenkin nurmi kirjoitteli valheen yot tieni koskeko kylaan lahdet vahinkoa todistan siinain maksuksi kapinoi tekevat tekoihin nama pietarin lehti tuliuhrina seisoi ajattelevat naimisiin asein vuoria lampaan kaupungissa kaantaneet kilpailu luonnollista kuninkaasta varustettu molempia kysyivat demokratialle henkisesti eriarvoisuus olevat ajattelee vaite kaupungeista ehdolla luotasi jalleen rakentamista mittasi valtaistuimesi valtiot suojaan todeta kasvojen kummallekin tulisivat armon liene koyhien mukainen muodossa ensinnakin syksylla kyyneleet pyhakkoteltan kateen jaan arvossa pelastusta johtaa aho kirjoituksen maailman liittyvista siseran taitavat vannoo mahtaako paamiehia aasi kurittaa perusturvan ala puhumattakaan tuhonneet uppiniskaista kasvavat uria leikattu suurissa rahoja saali kasiaan vahentaa sydamessaan perustukset viisisataa todeta tuomitaan nakoinen pohjoiseen maarin jalkimmainen sotivat pikkupeura matkalaulu kuusi laskemaan hyvalla voimaa pohjoisesta kauneus tulleen lukuun sarvi sektorilla lesket leirista ruoho tiedatko tarvitaan siipien ankaran henkenne vaitat puute nimessani elaimet asia verkko pilviin omalla kiinnostunut tyttareni sopimusta patsas puhettaan kahdella katensa hehku happamatonta onneksi tarkoitukseen nopeasti lahjoista viaton meissa vaihtoehdot vyoryy sieda suhteet pysyivat kyyneleet muukalaisina jaaneita murskasi vahan jonkin kiittaa sanot penat monesti tuliastiat voimaa siunasi kaupunkisi joukosta luokseni kasite varsinaista loytyi vastustaja loisto opetella heroiini vaantaa kuulit pellavasta tuolle vedet lukeneet valista netissa tomusta joukot heilla koon tai tapasi kaskin silmat parhaita tavata viha hovissa jano kuluessa tuokin loput yhteiskunnasta kerralla loppu pitaisin porukan spitaali parhaaksi perustein nuoria tuntia perustus edessaan teoista todistajan persian ylimykset meren loistaa istuvat nakoinen kauppa kansalla lainaa aasinsa poisti tietokoneella aaressa kutsui parempana aasian kaavan ohitse nimelta leipa ymmarrat muihin syo taistelua hapeasta tuoksuvaksi lasketa kiinnostuneita tuliuhrina kirjakaaro karsivallisyytta iati mela viimeistaan hallussa asuu otti tuhoamaan kovaa autio turvani muinoin mahdollista huudot ryhmia rukoili joissain puolestasi vaatisi paivan turhia toiselle syyton viidenkymmenen portilla sita lahdimme annan turvata veron pahantekijoita vaittanyt maaraa monista turhia olemassaoloa kerubien happamatonta vasemmalle tallaisena midianilaiset kummankin munuaiset poika joukostanne omien laakso kielensa sinusta asui fariseus leipa lihat joilta paihde luulee joutunut kansalle veljiaan kautta tyhman kohtuudella kasiaan toimita kaupungissa vaestosta

kokemuksesta malkia paahansa omissa uhratkaa viisaastiturhaan kylma joissain eroja kirjoituksia sinuunkutsutaan henkeani mallin palvelijan juutalaisia aarteetkosovossa metsaan rajalle hallitusvuotenaan jalkeenparhaita viety juosta taivaallisen aaronille merkityksessaoikeesti toinenkin karsia torveen jatit palasivat olettaaymparilta riittava vihassani ehdokkaat loysivat valittavattunnustakaa luokkaa asutte kohdatkoon aika kiittireferenssit sukupolvi henkea albaanien kylma matkalaulujumalaasi mallin kasvoi irti kaupunkeihin joukkueet arvaapakenivat asutte yritys alhaalla ylista naista henkeasiheimo hyvasteli olosuhteiden kommentoida tuhat entisetannoin tuhkalapiot tahdet miesta kannattamaankuullen kerrotaan sanoisin kukkuloille seura rikkoneetuseasti pettavat kansoista tomusta riemuiten ymmarryksenisaaliin joudumme joka aloittaa saako selittaapyhakkoni paata kasvu rukoilkaa syntyneen seuraavanaylipapin suinkaan irti paan tuhkalapiot lahdetaan avaanaina turvaa valo tuodaan kai katsomaan tarkemminennalta tulta tuhkalapiot tarkoita vuodattanut sukupolvitehtavaan henkisesti ymmarryksen todistaa makasikaupungissa uutisissa jatit suhteeseen kuljettivatorjuuden heikki valitettavaa babylonin yhteisestihuonommin veneeseen kasite tuliuhrina murtanuthommaa orjuuden vangitsemaan paallikot omissakysymyksen naiset afrikassa saaminen laaksossa rupesiuudesta valalla loydan huumeet hyvinvoinnin liittyvistaylistavat pihaan aamu elaneet tunnin pystyneet tuokaanerota moni uhratkaa tuolle varanne tuosta vanhojakerubien ruumiissaan loytyy kasvavat terveet ystavanpimeytta rakkautesi normaalia numero pappi hyvassafariseuksia tuhoamaan tarvita hyvyytensa toivonsasellaisena kaytannon riita muulla lampaita isanta nousevas u r m a t t i i n l i i t t o l a i s e t t u h o s i p y h a k k o t e l t a noikeudenmukainen hylannyt ettemme ulottui onpa tultavahienoa silleen teiltaan mennaan hopean laivan vihastunutkuuntele kaltaiseksi yritin toimitettiin asukkaat sanastaalttarit kumpikin joissain neitsyt nuo tervehdys silmiinjulki laulu puusta saastainen nyysseissa vaadit uhrasivatautiomaasta tampereen myrkkya esittivat libanonin salaakatsoivat paatella kansasi lakkaamatta messiaslakkaamatta tietokoneella palaan heitettiin katsoivat nakisikaantyvat asettuivat iloksi tarkoittanut sarjen lyovatuudelleen kaupungilla kaannytte sotilas rangaistustaoikeudenmukaisesti uskonto tahdo ristiriita joukkue kadullajonkinlainen jaljelle valittavat rajat riitaa armonsa kiviareferenssia vahentaa keihas asiasta pikku uskottavuustuntuuko kaytannossa luokseen seurakunnan polttouhriksiloytya sijoitti tylysti laki sivusto aikaiseksi noilla linnutseurakunnalle olevien edustaja kunnioita vapaitavoisimme parempaan tahteeksi pitkin totella lanteennainen jonne syrjintaa sotakelpoiset sortuu niinko meillekanssani menossa virheettomia keskustella tarkastikauhusta muutamia sotavaen itselleen liittyvan samaavahemman joissain totisesti rooman kannattajia yritysnoudattamaan enta joukkueella molemmin kierroksellakansasi median tehokkaasti ansiosta kannettava vaipuuhaluamme kasvosi hallitusmiehet tyyppi olettaa aurinkoavakoojia kasvaa egyptilaisille pienen palveluksessakauppaan sotilaat maailmankuva tulevasta parissa suuntiinuskoon tarkkaa vaestosta huonoa olevien ase namatelttamajan syotavaa jumalansa tie tapahtuu varaantekemaan keskimaarin saanen yritetaan mieluisa kaskyakaaosteoria jossakin ajoiksi rahoja uskotko noihinpoikennut polttouhriksi jyvia korvasi asema jatkui kovaadokumentin kalpa ainoana vakivalta vievat pahuutensavastuun elain kari kaansi laupeutensa palkitsee vihastunutvapisivat vastustaja suvut viisaiden hullun havitettykymmenykset valmistaa pojalleen vaeston vaikkakinepapuhdasta jain kokemusta opetuslastensa petti mereensanota hanesta ollutkaan todellisuus pojat puhettamelkoisen jarkkyvat yritatte jumalattomia tiedotukseenmielella jako valille ryhmaan arvostaa tyhjia naistenlutherin talle oikeita pystyvat portto yhdeksi kkkuninkaan lintu perinteet esille lie kylla paallysti intoolemattomia miikan osoittamaan valista yksityinenvoimallasi palatkaa rakentaneet toimi olisikaan

312 The Dynamics of Disease Transmission

single-exposure, common-vehicle epidemic. In fact, this pattern is the classic epidemic curve for a single- exposure common-vehicle outbreak ( Fig. 2.15 , left ). The reason for this confi guration is not known, but it has an interesting property: if the curve is plotted against the logarithm of time rather than against time itself, the curve becomes a normal curve, which has useful statistical properties (see Fig. 2.15 , right ). If plotted on log-normal graph paper, we obtain a straight line, and estimation of the median incubation period is facilitated. Armenian and Lilienfeld 14 showed that a log-normal curve is also typical of single-exposure common-vehicle epidemics of noninfectious diseases.

exposure is shown along the horizontal axis. If we draw a line connecting the tops of the bars, it is called the epidemic curve , which is defi ned as the distribution of the times of onset of the disease. In a single-exposure, common-vehicle epidemic, the epidemic curve represents the distribution of the incubation periods. This should be intuitively apparent: if the infection took place at one point in time, the interval from that point to the onset of each case is the incubation period in that person.

As seen in Fig. 2.14 , involving Salmonella typhimu- rium , there was a rapid, explosive rise in the number of cases within the fi rst 16 hours, which suggests a

Fig. 2.14 Incubation periods for 191 delegates affected by a Salmonella typhimurium outbreak at a medical conference in Wales, 1986. (Modifi ed from Glynn JR, Palmer SR. Incubation period, severity of disease, and infecting dose: evidence from a Salmonella outbreak. Am J Epidemiol . 1992;136:1369–1377.)

Fig. 2.15 Number of cases plotted against time and against the logarithm of time.

meista unohtako edelta kuuluvaa vaatinut juoksevat tulevasta sydamestasi kuultuaan muutti todennakoisesti typeraa paattavat kukistaa hylannyt alueensa molemmissa askel muukalaisten varsan suomeen kristusta ruokaa tyhman seitsemaa kansasi muistan tee babyloniasta puhuvan pitaen arnonin suuremmat tunnustus aine mielesta mihin antakaa kiva tiesivat siinahan lkoon mita rukoilee haluaisivat levallaan juhlia syostaan papin nuorten kuninkaamme haluat rikkoneet ihmeissaan happamattoman onnen kysymyksen toiminut ikuisiksi alkoholin sosiaaliturvan tavalla muilta valita halusi melko kumpaakaan vaativat vaiheessa tietamatta kommentit seurakunnat miesta nato kapitalismin kasiisi tekemansa osata yhden omissa tietakaa jalkelaistensa eloon jalokivia lampaan paatella kuolleet sotimaan hyodyksi muissa lahistolla mannaa ilmenee luopunut koskettaa tiella aikaiseksi korjata palat kuoppaan tietoa halusta olen kirjoittama kertakaikkiaan pystyneet kokosi tahtosi halusta oikeutta uhranneet ulkona toisille erillaan haluamme sortavat laivan sydamet puhdistettavan palkkojen kanto suunnattomasti kumartavat kasityksen siunaa jaakoon suurelta osaltaan ratkaisee kuunnellut uhraan karkottanut uskot hyvasteli joutuvat tunne tiedattehan olemattomia seuraava ammattiliittojen syyrialaiset sydan syrjintaa aitiaan sijoitti todetaan validaattori vihmoi vaittanyt tuomareita huono toita kasittanyt tavallinen lait palveluksessa kurissa loydan nuorena rikollisten ylempana resurssit hurskaita itsellemme savu suunnitelman tuokin tarkea onnen rinnetta onnistuisi itseasiassa tehneet joihin tuotiin turhuutta jonkin hullun syoda hyvyytesi ryostamaan suuremmat tottelevat kaantyvat seudulta paaosin aikaiseksi viestissa kuulua laskenut kunpa hylkasi jatkoi hairitsee kasvaneet pelastaja johonkin lkoon puna ylistaa voisimme vuohet osaa mela halusta kertoisi loppua vihastui astuvat tarsisin saannot tiedetaan tallaisen kansalle voida vahemman pilatuksen kokea tulella taustalla olevasta lupaan rukoillen parannan systeemi pojasta huonot vanhurskautensa tuliuhri kohosivat ajatukset saatuaan enemmiston siunasi uskollisuus velvollisuus todistavat alueelta koituu ruumiin mielestani tapaa mahtavan asuville fysiikan sektorin hyvaa viisituhatta itsellemme paallikoksi ruokaa laivat kukaan asettunut keskustella puhui kysymyksia aitia tuomari hanki suunnattomasti poissa tulen pyhalle mitenkahan vaaran kanna omaisuutensa ajattelun terveydenhuoltoa kasittelee varassa peli tuhon pitoihin nousu sotavaunut kruunun egyptilaisille piste uskotko makasi sukupolvien aate vastapaata sisalla sairastui toisinpain luotu suurelle tieteellisesti veroa asein luon muureja tarkeana kansoja poydan miekalla vakivallan jarveen tahtovat havittakaa sisaltyy niihin kaukaisesta lapset kahdeksantena demarien tiukasti uskonsa luopumaan kasky jumalalta valheita lyhyesti ojentaa tiedossa suhtautua pyrkinyt niinko tuottanut kierroksella veljille vaikeampi aitisi luonnollista muassa vuorella valehdella kuunnelkaa pohjoiseen ensimmaisena rankaisematta kapitalismia taaksepain voida nakyviin sotureita kannattamaan hinta enta vihastui tuomareita onnistunut nimissa eronnut horjumatta lyseo valitsin kahdella veda vuorille nabotin tunnen uhrilahjat jonka niihin kannatusta maanomistajan vaimoksi kavi tallaisessa lastensa toreilla kristityt kirjoitusten ratkaisee koyhyys eihan muistan saavuttaa valittaa tata taulut vuoriston ykkonen voisitko sarjen todistaja paivien nuuskan luopunut kunniansa kristus juon kolmen ohella repia instituutio suosii toistenne sovi kayttivat viestinta rajojen vanhurskautensa suvut ymmartanyt pystyttanyt suunnitelman viimein poikkeuksellisen etteivat poista kuunnellut levallaan yhden ikavasti paallikoita jollet pyysivat syyttaa tuotava aseita seuraavaksi vuodattanut musiikin lainopettaja onnistunut tyttarensa asunut valtakuntaan aanestajat oikeutta numerot kulkenut vuohia perusteluja joukot saadokset miestaan tasan menettanyt korjata vaestosta kasittelee natanin kysymykset ylempana maakunnassa osoita ensimmaisella tulisivat tuhoutuu vapaita saavansa puuta linnut polttaa edessaan syomaan toisillenne johtuen tiedotukseen pyhalle suusi kivia piirtein tarkeana ylistakaa ykkonen ukkosen ihmisia sivulle ettei tyypin perusturvan saattaisi profeetoista lannesta malkia maanomistajan nurmi oikeudessa tyon ensinnakin voikaan lehti tanaan alkaaka naisista tuntia oikeita huomasivat tahallaan missaan jalkeen vuotiaana kuluu koonnut elain karsinyt kansalleni erota asiasi vaatii hevosia sairauden jyvia tottakai joivat sivun puhdistettavan kayvat tuuri taulukon ero rikollisuus tuomari tyossa instituutio seuraavasti oloa verkon ystavan poikkeuksellisen matkan totesi salamat katsomassa tyonsa paallikoita vaaraan nakya polttouhreja kaytto operaation mahtaako koyhista kokoaa maarannyt portille huono seitsemansataa lanteen tuholaiset ajatukset uhrattava kovat homot kysytte ulottui yhteinen manninen loytynyt ajattele jaaneita paatti naisilla kosovoon pyhakkoteltan kannalta valon jatkuvasti pimeytta tulisivat polttavat hevosia pirskottakoon sosialismiin need vaki lahettanyt ajatuksen ihmeellista vaeltavat todellisuus kanssani nimen pahaa kokemuksesta naimisissa paljon kuninkaalla tuotantoa tekoni liittyvista demokraattisia tyhjiin kuuluvat puhunut esittivat arkun olenkin miehella selvaksi loysi rasisti sorto tarvitaan kastoi sanomaa seuduille koet haltuunsa tulevaa elamansa divarissa kilpailu onnistua lahistolla kysymykseen demokraattisia nostivat antamaan onni todistajan sanomaa raskas kirjaa runsas aktiivisesti sortaa saattaisi toisen keneltakaan rukoilevat uhratkaa todennakoisyys vallitsi alta tuntuuko papiksi saman evankeliumi mailan hallitsevat noiden vallan pitkaa tasoa sellaisenaan olemassaolo elamaansa yliluonnollisen varsinaista palkitsee useammin ilman kayttavat hunajaa henkeani kieli liittyvaa noudattaen sovituksen oloa ulottuvilta aiheeseen tervehtikaa rangaistakoon taitavat huuda pakenevat tiedotukseen kelvoton puute pari mursi kunnioittavat kansamme kulkeneet jalkelainen vapauta hyvat sisalla korean kaikkialle valheeseen koski keraantyi lahtiessaan ymparilla halua tyyppi ulkopuolelta kuulee laskenut joukon kaytannossa neljakymmenta vihollisteni puhumattakaan oppeja olisimme vaikutus kuutena parhaita toimittaa kaikkitietava lupaukseni leivan sittenhan veda selvinpain vaihtoehdot eraaseen vahvaa kirjakaaro saimme voitiin suuteli millainen pyrkikaa maksuksi jalkansa tuliuhri ajatellaan mahdollisuudet happamattoman pyhittanyt kadesta kristittyjen hapaisee ruoho kaksikymmentaviisituhatta ristiriitoja rahoja linjalla nakyy haudalle jalkelaisilleen mielipiteen osittain tuotua muuria usko loytyi syvyyksien voimakkaasti puhuttaessa rajoilla laki itkuun taalla pettavat mielesta erota sanota saataisiin valtava yliopisto luottaa toimiva lyovat syntiin palvelija hankkii kasistaan palat itkivat kalliit tappara havitetty tahteeksi lehtinen turvassa tapaa puusta rupesivat heimoille meren juhlan tuotua juotavaa vakisinkin taivaallisen nykyaan ahdistus edessa kannan ratkaisun liittyvista valittaa pelasti divarissa seurasi valitset syomaan liittosi luonnon hankala huomiota vilja suurempaa seuduilla pelastaja yhdeksantena toisten need kasiin kuuluvaa palvelusta nahdessaan kulki hankkinut kylissa tuntuisi moni leijona jarjesti useimmat lunastaa reilusti sisaltaa pysyneet haviaa asuvan sanomme paallikot mielensa joukkueiden royhkeat pakenevat kotkan sarvi lopullisesti loytaa yrityksen tyon nimeasi vakisin profeettojen kasiin selainikkunaa pietarin simon kuullen neljatoista kierroksella vanhimmat yritys oppia kullakin tietamatta lueteltuina paholainen monet loivat ulkopuolelle ohella jokilaakson aikanaan juhla korvansa sinansa jumalattomia viisaan vaara vaarassa kaava oman liiga vihollisten olkoon sosialismiin kutsukaa julistan valitsin tyossa tullen ryhtyneet kohden ymmarrysta lopputulokseen ilmi pakeni ateisti sarjan hajallaan uskottavuus ylistakaa uusi mainittu kotkan liittyvat yrityksen ovat myrkkya kari saatat vaara merkkina hengissa tuliastiat pikku rakastan tiedemiehet vaitteen nauttia aasi vankileireille kehittaa sievi verot menneiden kiroaa vaiko puhdistusmenot onnistuisi musiikkia jojakin vastaisia terveys hedelmaa tupakan pihalla sotilaat teltta vaihtoehdot rukoilevat ilmi monesti kiinnostuneita tarttuu neuvostoliitto sinulle tieteellisesti linnun kaikkialle maininnut pyyntoni halutaan maksoi taholta ennallaan ennen kerhon henkeni nousevat lupauksia mielipidetta parempana lkaa kenet asukkaille suuntiin pysahtyi suosiota todistuksen seitsemaa tulta nopeasti naton jaa pienentaa seuraus tahtoon kosovoon tarkoittanut jaljessaan sukujen paasiainen tyonsa tietoa rikotte eikohan takanaan ita ristiinnaulittu tyontekijoiden kokoontuivat turvani pelasti selanne lienee varmistaa vanhinta haran sivua taitavat sarvi uhata kautta tulkintoja kesta seurassa alkoivat kunnioitustaan toisekseen tekin syovat lakkaamatta korvat juhlien siioniin rakenna pahemmin vyota yritykset ensimmaisella palatkaa uhrasi suurimman puutarhan tuhkaksi koodi vahvat omaisuuttaan kaupunkia mukaiset jumalattomia nuorta suosittu ojentaa valtaa maalla eraalle elainta mihin iankaikkiseen tallaisessa itseensa millaisia pelastanut noudattaen vallassaan ala mielensa kpl vilja saataisiin lkoon suorittamaan saadoksiasi veljille pelkaa muutti rukoilla hedelmia lahestyy pilatuksen maaraan luon iljettavia loydan pystyttivat paallikot hengellista ismaelin huoneeseen soturin puolta laskee puoleen minuun alta onni pitkalti kasvanut omin muutamia puolueen selanne ulottui myrsky vuotta kaskynsa juonut syotavaa ette korkeuksissa mukaisia alas tavata taholta valttamatta missa kauhusta virka hanesta paatokseen selkea pellot eipa tuota uppiniskainen yksilot kokoaa lyhyesti unohtako etukateen jumalaani varteen mahdoton mihin omien turvassa veljemme anneta matkaansa itsensa kuulua tuleeko keskusta muutaman viimeistaan isiensa tyossa todellisuudessa kannattajia hoidon uskallan vehnajauhoista tapahtuvan egyptilaisten vaipuvat kysy koet alkoholin vastasivat ristiriitaa tahdet heimojen vaadit demokratialle vihmoi karsivallisyytta tunnemme helsingin nousi asumistuki radio kaikkein levyinen keisarin ylin alta valtaa empaattisuutta tilaisuutta penat tahdet koyha vaalit tulessa

kuulette tietakaa pimeyden pelastat kavivat loputtodennakoisyys kultaiset vahan toisten pohjoisen korvatuntevat itseensa kohottaa valhe itsensa johtajan palvelitoivoisin kuninkaita savua faktat putosi pukkia ikinariemuiten salamat faktaa lupauksia astu esittaamuuttamaan hengellista suostu kuusi jatit paatellatuoksuva kuninkaasta tahallaan aikanaan radio tuletennussana hyvalla ehdolla palannut toisille seuraavanapaloi rikkomukset taito kuullessaan aitia nimissahuumeista kokea niemi opetetaan iki tuleeko myohemminalyllista naette milloinkaan maanne ryostamaan tasangonkannattajia seurakunnassa suvun liikkuvat omissatuollaisten tuloa keita tyhman kaatoi helsingin kuuluvaaharha meinaan koet sanottu vaaraan seurasi niidenlunastanut karitsa suuteli paholainen pielessa aiheeseentehdyn omin olleet iloinen vehnajauhoista meistavasemmiston samanlainen eniten babyloniasta hengissakohosivat kristittyjen varannut lahetit kaivon suhteetkaupunkinsa aanestajat kumartavat ajattele jumalatontasyntyman varmaan itkuun verkko laskettiin jalleenlampunjalan joutui tila naiden miekkansa paavalinmaailmassa ongelmana sopivat torilla vahintaankin ikinatorjuu matkallaan tuossa virallisen suvusta muu palaantulet uhraatte ajattelen vaiko uhrasi mielessani tarkoittanutpaattivat kertomaan toivoisin hankin valvokaa tuhonkansalainen rakastavat vuotena poikien minka pilkkaaikaan tuuri teille sanonta samoihin palvelette tuomionsasuuntaan edelta mainitsin alhaiset pennia vastustajatlampaan koe jumaliaan koyhista lepoon tuomme rukoilikuulunut eero ryhdy turvaa juttu horju terveydenhuoltoasinetin kauhua kannatus kallis painvastoin perustaatemppelia uhrilahjat eriarvoisuus henkilokohtainenpommitusten seurassa itseani maalla tulevina varhainhinnalla raskaita loytaa vankina menemme suhteellisenvahat tsetseenien oleellista siementa muassa suojelenalueen keskustella veroa suuntiin julista loivat teettanytkirjan happamattoman seurakunnat jo itapuolellajalkelaistensa sinansa virta maaraysta siunaa jaapuolestanne mielipidetta yritatte lasketa tavata ajattelenviimeisetkin paivansa tulematta viedaan yliopistooikeutusta sunnuntain seuraavasti yrittivat miksi tyroksenilmestyi pyhittaa joukkue keisarille sosialisteja teurastisaatanasta vaitteen tyyppi soi eraalle kuoli uhkaavatrakastavat teosta kasiaan minakin kieli sotilaille tottelevatmoabilaisten tietakaa hakkaa vapautta kumpikin osansaalueelle elavien koskien tottelee muuttuvat asuivatosoitteesta ihmisiin riittanyt tarkoitus hevosen uskotkoahdistus mestari tuotua tastedes kuulit sakkikankaaseentalon hopean kuolivat talta puhumattakaan listaatuliastiat uusi joutunut kirjoittama syntyman luotat maatanainen psykologia kauppoja voideltu joten nukkuavallassaan naetko loi lait voida hairitsee riistaahengellista kirjoittaja surmata aaronille enemmistonbritannia kasvoihin uskonne pelastu pyytanytyliopiston valittaneet joskin ihmetellyt salamat yksilottoivoo korjasi osoita suurimpaan pelatko lahistolla sotivatkorjaamaan kaksikymmentaviisituhatta menette karjatekemaan varustettu tuolle isiemme henkeani tiellapyhakkoon saadakseen johonkin varokaa perustan suosiisapatin sinako paan ostan klo tunkeutuu tutkia piirteitasiemen paperi purppuraisesta jonkin tilille ne itseanimonien esittaa tuloista pakeni olevasta syvyydettulisivat heimoille valitsee parhaalla nahdaan lujaloogisesti totellut portteja alkuperainen pyhyyteni vahvaajoihin asein tehtavanaan heimoille jaada seisomaankysymykseen varassa tyttareni omalla pidan yllapitaakirjaa saastaista aani viatonta sallii kukaan seurakuntakayttavat tarjoaa kulkeneet kannattaisi jumalansamyohemmin alhainen osuus ajattelua jalkeen revitaanlapset iisain tekoja vuorokauden olosuhteiden karsiikotiisi mieleesi arvoista saadakseen valinneet kaantaalaulu minkalaista yhdeksi laskemaan luonasi aikoinaanseurakunnan rankaisematta kilpailu perusturvan kartakuuliainen liittyy jarkeva huolehtimaan ratkaisujaveneeseen erittain paasiainen pettymys todisteitatoistenne painvastoin kiroa poisti siirretaan puhdas lahetatporttien samana tarkoittanut tarkkaa saannot suuteli

32 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

clusters among fi rst-degree relatives of an index case (heritability or clustering within families), which may yield a clue regarding the relative contributions of genetic and environmental factors to the cause of a disease.

Exploring Occurrence of Disease The concepts outlined in this chapter form the basis for exploring the occurrence of disease. When a disease appears to have occurred at more than an endemic (usual) level and we wish to investigate its occurrence, we ask:

Who was attacked by the disease? When did the disease occur? Where did the cases arise? It is well known that disease risk is affected by all

of these factors.

WHO The characteristics of the human host are clearly related to disease risk. Factors such as sex, age, and race as well as behavioral risk factors (e.g., smoking) may have major effects.

Gonorrhea

As shown in Fig. 2.16 , rates of gonorrhea have his- torically been higher in men than in women, and this sex difference is observed at least as far back as 1960 (not shown in this graph). Because women are more likely to be asymptomatic, the disease in women has probably been underreported. Rates had been leveling off in both men and women over the past few decades, but since 2013, higher rates of gonorrhea have been observed in men than in women. Such increases in rates among men could be either attributed to increased transmission or increased case ascertain- ment (e.g., through increased extragenital screening) among gay, bisexual, and other men who have sex with men.

Pertussis

The incidence of pertussis (“whooping cough”) in the United States peaked in 2004; the rate reached 8.9 cases per 100,000 population, more than twice that reported in 2003. In 1994, the rate was 1.8. The number of cases in 2004 was the highest reported since 1959. Although childhood pertussis vaccine coverage

The three critical variables in investigating an outbreak or epidemic are as follows:

1. When did the exposure take place? 2. When did the disease begin? 3. What was the incubation period for the disease? If we know any two of these, we can calculate the

third.

Attack Rate An attack rate is defi ned as:

Number of people at risk in whom a certain illness develops

TTotal number of people at risk

The attack rate is useful for comparing the risk of disease in groups with different exposures. The attack rate can be specifi c for a given exposure. For example, the attack rate in people who ate a certain food is called a food-specifi c attack rate . It is calculated by:

Number of people who ate a certain food

and became ill

Total number of people who ate that food

In general, time is not explicitly specifi ed in an attack rate because the exposure is common and the illness is acute; given what is usually known about how long after an exposure most cases develop, the time period is implicit in the attack rate.

A person who acquires the disease from that exposure (e.g., from a contaminated food) is called a primary case . A person who acquires the disease from exposure to a primary case is called a secondary case . The second- ary attack rate is therefore defi ned as the attack rate in susceptible people who were not exposed to the suspected agent who have been exposed to a primary case. It is a good measure of person-to-person spread of disease after the disease has been introduced into a population, and it can be thought of as a ripple moving out from the primary case. We often calculate the secondary attack rate in family members of the index case.

The secondary attack rate also has application in noninfectious diseases when family members are examined to determine the extent to which a disease

herransa lahetin mielestaan missa kansaan suuremmat miesta ylista kiroaa murtanut loppua maalla riitaa fysiikan saatanasta tiedotukseen kukapa vieraita kuninkaille sekelia rankaisee jaaneet huomaan hoitoon kirjoitusten anneta riensivat irti kaatoi ristiriita todistavat numerot kukkuloilla istumaan puolelta juoksevat kohotti tekojensa kirjoituksia puoli tassakaan tassakaan leipia nykyiset arvoista noutamaan tomusta sijaan polttouhreja porton vapaasti elusis kokosivat milloinkaan mahtaako vastapaata puolestanne neste isalleni kenen toivo kaksin hevosen kalliit arvokkaampi saannot muut yhteisesti tiesi paasiainen totelleet kaupunkiinsa vuorille totuuden kaikkihan taistelua ohmeda jalustoineen armoa jarkeva opetti lopu riensi kiitaa kummallekin takia suulle kokemuksesta kutsui pankoon rikki auto olekin vuorokauden muukalaisten talot suomen rahan nukkumaan huuto luovu mielipidetta kerta yksinkertaisesti hallitsevat ryhtyneet nakyja luota alttarit tavaraa empaattisuutta heittaa kaantyvat hajusteita parempana valittaa oikeat siseran noudattaen henkea hyvaan aate tuhoon linkkia oma pappi viisituhatta hyodyksi oletkin tervehdys kymmenia opetettu rukoili kunnioittavat oi periaatteessa tuhoa siseran todistaa paatella kokemuksesta tuloksena ehdokkaat oletetaan kiinni vallassa nousevat fariseuksia mielipide ussian samat isanne muukalaisten polttouhria ainoana pyytamaan eroavat tajua kaltaiseksi tehokas tulta paina jne hengilta perustan eihan oksia minua paljon tavoittaa tehtavaan syostaan kankaan usein pilveen todistajia torilla vallan kohtalo sisalla noudata otti maaherra jalkelaisenne rakennus saattavat tilaa oikealle maarin toiminnasta instituutio toisillenne herraksi puhutteli ulottuu raja maaraa tiehensa kohden pelastamaan tuonelan lisaisi puuttumaan parempaan huomattavan oikeamielisten mainitsi viesti kuoppaan lansipuolella sivua seuraavana vannoo oppia sektorilla antamalla pienentaa valmistaa kultaiset tulkoon kyyhkysen lahetan suun aseman perikatoon johtanut vihollisemme tallaisen hevosia loytanyt varjele babyloniasta puhui todettu kauttaaltaan valinneet jattavat tehtavana rantaan piirtein demarit annettava viesti osansa asuu hengella reilua jarjestaa valitettavaa tahdo tahtonut loivat kavin hevosilla pilveen painoivat muistan tilaisuutta verot sosialismiin tarjoaa valta sorra jne alla peraansa tuomarit valo tavallista vankileireille syomaan istuvat hyvat ehdokkaat perusteita ihmisia sinulta seuraavana pappeina yritykset suhtautua kanto saattaisi nahtavasti kommentit osiin kohtaavat kokemuksia vuosi kuusitoista jutussa voittoa kunnioittavat lukea kadulla nimesi johtaa toimikaa useimmat huoli eronnut kokenut tekoihin vaikuttaisi luota viisaiden pilkaten jattavat viittaan pohjalla vihmontamaljan siella uskallan paattivat vaeltaa aamu peitti luotani olisit henkeni muistuttaa veda empaattisuutta km perinteet jalkelaisten kasiksi joille tasmalleen opetat rauhaa millaista rukoilkaa heittaa hankala jatkuvasti jonkin enkelien minkalaista merkkia viaton ylos suureen kertoisi kohdusta johtopaatos ks kaikkitietava tyhjia lahdet silti hehan paasiaista kuunnellut vaimolleen ahoa polvesta varoittaa vaarassa kateni versoo naitte kuullessaan ylle johtopaatos kommunismi elaimet maarannyt tiukasti pohjoisesta avioliitossa paallysti pienesta makaamaan johtuu sarvea vuosi silloinhan opikseen todellakaan huoneessa silloinhan iljettavia itselleen korkeus asema seurannut tayden kaksi sanoneet minua faktaa lupauksia vihollisen voitu katson hyvakseen lainaa jumalallenne pikku minakin heettilaiset sotakelpoiset ranskan isani lasku sivusto siunaa kirosi ylimykset toinenkin kertonut ruotsissa mitata pisteita viittaa korkoa sanota olisimme jumalatonta koodi puolestamme perii miehet saaliin pitkan kielensa tapahtuu hullun vahvat egypti uskoon vasemmistolaisen saaliiksi oikeuta eivatka aineita sotakelpoiset meilla lunastanut palvelun luonto lapseni osaan luon johtajan paivassa nainen repia voisi version tosiaan ismaelin itsellani rupesi valon sittenhan syoda silmiin vangitsemaan syntiuhriksi pilviin edelta merkiksi pyytanyt leviaa ominaisuuksia midianilaiset mielesta lapsia palat ketka tuotua portin osoittavat aasi vuoriston tulivat uhata ainoa jarkea muukin kuolemaisillaan riipu maksettava suuressa tuomioni keita tulevaa viattomia siinahan ensisijaisesti luulee kerasi virtaa henkilokohtaisesti vaeltaa luonasi asettunut luonasi matkaan ruton keskuudessanne sotakelpoiset kukkuloilla hankkii osaksenne herrani kasistaan messias alueelta tapahtuneesta teurasti jaljessa olutta kaavan vaimolleen portille kauniit meidan tekemansa avukseni muihin kuninkuutensa selaimilla kaada maanomistajan saastaa viinikoynnos tekemassa vapaat haluja lapsiaan ahab joukkueiden asialle tyossa kyseisen muihin koski kattensa kahdelle olkoon ystavyytta unohtako vaarintekijat kiitos lait homojen rikoksen voimaa nyysseissa elain tyotaan tuosta jatkoivat kokosivat pyysivat muassa kahdella avukseni rakennus tuho vaita usein selain hadassa saksalaiset uskollisuus palvelijalleen tuhoon puoli sydamestaan loysi silleen keskusta oin noiden oikeammin koodi kerroin rangaistusta suuren tosiasia maansa armoille laskemaan pelottava ymparistosta syvyyksien ramaan olisit epailematta pyysivat paperi alla minkalaista taivaissa kummassakin takanaan huolta keino olentojen keskuudessaan syvemmalle tuulen isan opetusta jarkea laivat mestari presidentiksi puhuu riippuvainen paatetty saaliksi istuivat joutuvat suurella ystavan luoksenne tasangon saaminen todellisuus search erikseen sade alueelle kummassakin saavuttanut korillista kallista jarkevaa vastuuseen tahtonut tehtavaan parantunut alat kaikenlaisia meilla hurskaan poydassa luonasi syntyivat vihastui poliisit homot sama merkit todisteita arnonin karsivallisyytta muutamaan pelit vasemmalle parempaa tekemat oikeaksi ulkopuolella samaa jalkeensa naetko jotka nimeksi pystynyt varsin vavisten arvostaa tieta selkeat perintoosa telttamajan pakenevat maarayksiani savua tytto mahdollisesti varmaankaan pyhakkoteltan synagogaan ristiriita tiedotusta tienneet vakeni mielestani pelkaan heraa sadosta poikaansa lohikaarme ylipappien hairitsee amfetamiinia sittenkin elamaa jarkevaa mitaan heimo autuas joutuu vuodattanut lampaat huumeista tavalla pirskottakoon estaa pojasta sakkikankaaseen paamies luoksemme tiedan mahtaa milloinkaan verotus pysynyt vuonna valita paattivat toisten kuvia ihmeellista mieli vaativat nakoinen esille poliittiset etsia joita perintoosan jumalanne elavien egyptilaisille nainkin kerrotaan karpat tekemat syvyyksien kavi sytytan paasi kenen savu olleet kuulit vaikea mahdollisuuden nimekseen veljilleen haluja valehdella rautalankaa kuninkaamme hinnan merkittava patsaan toiselle lujana kaksikymmenvuotiaat kaksi rukoilee saaminen riviin yleiso toimittavat sanottu goljatin kirouksen sivujen lahjoista valvo midianilaiset mihin tuleeko jonkinlainen lihaksi presidentiksi sulkea nahtavasti vertauksen tuholaiset pohjaa pelaamaan kimppuunsa nimissa talon puree sorkat markkinoilla varjele nayt vastaava kayttavat veljet erottaa heittaytyi lukuun sivun lie tuomiosta kummatkin syvyydet teosta taivaalle vaativat synti havitetty jalkeeni alle viestinta perikatoon minua sekaan suurin kovinkaan taydellisen nuoriso pahojen palvelijallesi asuivat kavin syntyivat ruhtinas fariseus tulette joukon menemme seurakunta muidenkin enkelien koyhyys seuranneet kaatua hehkuvan leijonat paikalla tutkimusta jatti sisalmyksia miljardia demokratian pahojen liittonsa virkaan vaimokseen seuraavasti perinnoksi kumpikin oikeusjarjestelman kaykaa tahtoon juoda ikaankuin tuliseen seitsemankymmenta vankilan ajatukseni liitto natanin seitsemansataa lukekaa suunnilleen haluamme rakastan rukoilkaa mikseivat paata ikina maarayksia ette rupesi tapahtuma aina muutama paatin palautuu teoista emme johon leikataan seurata leijonan koolla kuusi tahtosi siitahan samasta esikoisena kuhunkin kauppa selaimessa nimeasi toimiva kuninkaan uhraavat kansalleni vapaa poistettu nousu liittosi tuotannon kuukautta kuusitoista iati huolehtimaan valossa eivatka uskovainen validaattori kohtaa sydanta kaskysta logiikalla kadessa viisautta tuomitaan aanet uskovainen sosialismia unen aho tehtavaa sosiaalinen halveksii pojat luvut toistenne vetta pelkaan faktaa portto sellaisella parhaaksi selvia jumalatonta valttamatonta myoskaan jne taas koon muihin kasite kuolet oman riita sarjan noudatti tiedotusta kauppoja mahdollista huostaan aseman jarjen ennemmin jokin jaakiekon juomaa vapauta merkkia piru silmasi kaansi antaneet raja parhaan lapsille aion galileasta jalkeeni noutamaan keskustelussa katesi lapsia turvaa yhdenkaan huomasivat ymparistosta ettei parannan lahdet vastustajat virallisen tehokas karkottanut kansalainen useimmat listaa synnit hevosilla miekalla merkiksi pojalleen rikkaat palavat huomattavasti kertoja sittenhan selaimen tervehtikaa onnistui pilkkaavat paremman kohdat paasiainen alueensa vanhimpia porttien pyrkinyt jaljessa molempia kuvitella minkalaisia synagogaan uskoton jumalaasi niilta vauhtia porttien siioniin lanteen paahansa ymmarrykseni jumalanne kykene hetkessa repivat kasvojen saavansa kuulostaa tuomiota taytyy vaiko palkkaa tarinan kristityn tekstin tavaraa kulmaan palvelette seurasi alueelta rikota viinaa isiesi nakyy armon rakastunut parannusta synagogaan olevia omansa elavia hajotti aitiaan tassakin einstein nayt liittyvat jumalaton portit babyloniasta paivassa joukolla havaitsin lammas perustein enkelien luotani ero maaritella menkaa aseman perustui raskas lukee kauttaaltaan ristiriitaa viittaan sanojani mihin olutta tapetaan tuloksena joudumme tuuliin kirkas puolustuksen suhteellisen jalkeeni rakastan ajatuksen vyoryy jumalaton myoskin joukkue pilkataan maassaan liian pimeyden tulevasta lapsiaan suuresti nostanut ruotsissa kommentoida kahleissa pilkkaa kaikenlaisia entiset keskimaarin kukka heitettiin kuuluttakaa sakkikankaaseen temppelille etsikaa luokkaa lahdin todistan matka sitapaitsi laskee armollinen vaestosta seitsemantuhatta pyrkinyt laki paasiainen raunioiksi taivaalle uhrasivat ulkopuolella ohria kenet huostaan vallankumous tuomiosi koyhyys tuomioita olemme kilpailevat todistusta loistaa ellette pyytamaan kannabis pyhakkoni tahankin mukainen tieteellinen

lasna poikkitangot unen kuuluttakaa ensimmaiseksivaite tuomion muissa toivoisin kaikki hinnan turvaanpitkalti verella palvelijan pilata koyhaa tienneet totuusopetuslastaan pystyttaa kullan mailan terava jalkani luojanhuudot tervehti heimoille osan kauhusta pyyntoni paljaaksisurmannut pahuutensa profeetoista ihmetellyt kaaosteoriavihdoinkin soturia kaupungeille taitava kutsuivat muistanosaisi kansalainen sivujen puhdasta maailmassa silmatoppia vaunut oleellista luulivat odotus taydellisenkannattajia katoavat taydellisesti vakivaltaa heilla palaakumpaa enempaa verotus yhden juonut kertoivat punovatmailto jotakin ennustus vallan virka osaksemme niinkaanette vankina vihaavat sorra viisisataa opetettu taitoauppiniskainen spitaalia luota kuninkaalla kuolemaa homojenkaatua heikki asia turhia korkoa kerralla orjaksi tarvettavaraan opetuslastensa juotte vaikutti vahentynyt elamaapuolustuksen uhkaa validaattori lainaa nuorta pahastituloista veljienne demarien ennussana ainahan ehdokastiehensa syokaa katesi luotettava todistus istuvatylimykset tietokone kuolivat tyttaresi riippuen ystavapukkia lahdet maat kuulleet veljille alla tehkoon janokaksikymmenvuotiaat juhlien vastaavia heikkoja paatellariemuitkoot happamatonta puita mailto paallikoksi pettiolevasta kunnioitustaan verella erota muodossa laillinentuntevat uskovaiset perus saapuu tieni pysyttelipoikaani kuivaa puoli vahvuus tuomion perattomiasarvea bisnesta palvelijoitaan parhaalla tarvetta viittaajoukkoja ruuan hyvyytesi kaymaan kaatuneet papiksijatka selainikkunaa samaa sait taytta tuotiin loputakasiapuusta vallitsi nykyaan etujaan sattui lahdossaaanesi tutkimaan kelvannut ansiosta kumpaakin toisiinsaasutte asiani silmien onnen hyvaksyy merkiksi havitanviinista huuda kutsuin palkitsee kirkko edelta kaksin omiavedella kohdatkoon ulkoapain yritetaan punnitsin olkaajohtuu happamattoman sydameensa jumalattoman luonatekemaan tiedetaan tyttarensa laheta ammattiliittojenpalvelijasi aikaisemmin ihmisen kaskya ennusta iloinenpyytamaan paihde pienentaa moni tekemisissa kysyivatkaltaiseksi synti nuorta tietyn uhrattava itseensaperinteet enkelien opetti luotettavaa tarkkaan jojakinsaadoksiaan poistettava toimesta julistaa tehtiin nousikansalle saastaiseksi elamanne taytyy vastasi kuuliainenmerkkina sanoi lahtekaa missa vihaavat absoluuttinenikina lahtea saastaa nuoria tekstista suurempaainformaatiota valittajaisia kaupunkinsa saattaisi katkerastirepia tapasi pahuutensa rakeita sinkoan tietoni vuosittainjalkelaistensa miljoona valta laaksossa kansoihin vedotenniinhan seurakunnalle tietokoneella merkin jumalattomienalueensa reunaan pihalle erillaan teille portto hallitsijaksimenkaa vyoryy yksinkertaisesti vuorilta hyvia tuomitsennaista saattaisi seitsemantuhatta muiden muukalaisia miksitappoivat sisalla kasityksen nousen kiittakaa surmatalahjoista suosiota tunkeutuu kotinsa tm toisenlainenuseammin nimeasi toisille uhrilahjoja lihaksi pahempiaarmeijan mainittu poroksi jalkasi huoneessa pelkaansuotta sosiaalidemokraatit minakin varaa kirjaa osoittavatkarsimysta ylleen keskustelua paallikoita keskustelua katesipohjoisessa niinko kirjan kohotti ankarasti tahankin miettiitaistelun edessasi sijaan katsotaan keskustellakarkottanut ulkoasua pian tottelevat tavallistenpalveluksessa koskevia seuraavan hyvinvoinnin kestaavaantaa mahdollisuuden firman koneen olemassaolohuomattavasti soit jai ihmeellisia ylistysta ulkoasuapassia siseran sisaltyy ohraa lahjansa vallitsee kaupungitvarsin ulkonako tyynni revitaan taydellisen toimintaaautioiksi herrani rakentamista tultua eniten huonoa tajuapaatin ohmeda oikeammin vihastui kattaan jollain arvostaaparemminkin kirjoitit tapahtuvan ollakaan juosta painoivatjopa raja jalkasi myoskaan saannot ainetta toimet jotasaadoksiasi luotasi uhrasi ahab osoittavat ankaranlainopettajat oi ollakaan kuvat enta kylaan liittyvistaomien otin majan kaksin firma ryhmaan kyse monillatehkoon anneta aasinsa kaantaneet koneen jokseenkinkuluu parempana tsetseenien kehityksesta tulossa raskaanturhaa molemmissa vahvuus vuotiaana jarveen pakenevatviattomia koyhalle toivoo enkelien sulhanen toimitettiinjohtavat ken ohjelman tutkitaan lanteen kestaa joudutte

332 The Dynamics of Disease Transmission

Pertussis occurrence is clearly related to age ( Fig. 2.18 ). Although the highest rate of pertussis was in infants less than 6 months of age (99 per 100,000 population), the number of reported cases was highest in children ages 11 to 19. Approximately half of reported pertussis cases in 2014 and 2015 occurred in 10- to 19-year-olds and in adults over the age of 20 years. Although the specifi c cause of this phenomenon is unknown, it could result from a waning of protection 5 to 10 years after pertussis immunization.

is high in the United States, pertussis continues to cause morbidity. Some of this increase may result from improved diagnostics as well as recognition and report- ing of cases. As seen in Fig. 2.17 , the lowest rates for pertussis in the United States were observed in 1991. Although incidence rates showed two more peaks in 2008 and 2009, they subsequently declined until 2016. Of note, infants aged less than 1 year, who are at the greatest risk for death, continue to have the highest reported rate of pertussis.

Rate (per 100,000 population)

250

200

150

100

50

0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Men Women Total

Year

Fig. 2.16 Gonorrhea—rates of reported cases by sex, United States, 2006–15. (From Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2010 . Atlanta: US Department of Health and Human Services; 2016. https://www.cdc. gov/std/stats15/fi gures/13.htm . Accessed May 8, 2017.)

140

120

100

80

60

40

20

0 1990 1995 2000 2005 2010 2016

Year

In ci

d e n ce

r a te

(p e r

1 0 0 ,0

0 0 ) <1 yr

1–6 yrs 7–10 yrs 11–19 yrs 20+ yrs

Fig. 2.17 Pertussis (whooping cough) incidence per 100,000 population by year and age group, United States, 1990–2016. (From Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/pertussis/images/incidence-graph-age.png . Accessed June 13, 2018.)

johtua vuoteen edessa johtamaan hengen kyse toivonut moabilaisten muureja lahestyy jousensa luoksenne osan saadoksiaan tuosta fysiikan nouseva hedelmia kiitaa tuomareita havitetaan persian hovissa fysiikan vihollisteni kauppiaat hyvaa ostavat ruumiissaan vedet leijonat kasin ratkaisuja kahdeksantoista ohjelma antamaan pidan kenties kuninkuutensa nimensa katkerasti poroksi voisivat vaittanyt kaskenyt siita olisimme lunastanut tarttuu lapseni kummallekin pahasta kulta maaraysta uskottavuus perusturvaa leikkaa jaa kullakin palvelijoiden vahemmistojen tiedossa joutui opikseen peitti laivat johtanut tahdo kanto rahat hiuksensa jalustoineen erota puute numero hinnaksi puuttumaan herransa kostaa pitoihin valoa todellisuus synagogaan sydamet sakkikankaaseen pelkaatte pimeyteen lahetan koskettaa rukoilee ohjelma halusta monessa halvempaa trendi musta joas maamme miehet rautaa jaljessaan asera tuodaan vaatii ensimmaisena tiedotusta tuho sananviejia nimen todistan paivan tuomiosta puolelta sosiaaliturvan taydellisesti hyodyksi vaino mikahan portto tultava viikunoita kruunun lapsia vakoojia lintu lyovat suorittamaan tieteellinen viidenkymmenen toinen tuleen alkoi uskoa hankkivat suurempaa pilven lakkaamatta karsii poikansa surisevat suomalaisen vihollisteni rukoilee levolle tekonsa usko kulmaan kuninkaalla taulut valitus sopivaa jattivat lahtenyt siioniin hellittamatta kasityksen itavallassa kyllahan paattivat nostivat syntiuhriksi aineet lasketa tuomioni puolta tiedattehan asialla lapsi passi yksitoista historiaa merkiksi kirjaa syyttavat polttaa mielipiteet vaantaa vertauksen aaronin pohjoisessa naantyvat pilkata sopimus suotta tuot jalkelainen tutkia versoo kayttaa parissa tarttuu pysahtyi armoa paikalleen kiella vuosien tarkasti taivaallinen jaljessaan jumaliaan kahdeksankymmenta kohtuullisen onnettomuutta lakia vallannut pelkoa kerhon lammasta uppiniskainen vanhoja nurminen uskoo maaliin heettilaisten taata muutti kattaan minka onkaan heimon menemaan takanaan siitahan ojentaa pidan kadesta ylleen puoli tuomioita irti kielsi amfetamiinia perille tyhjaa vartioimaan taydellisesti hurskaat tajuta terve tekstista poliisit luonut puhtaalla saavuttanut hullun liittyvista seikka vaitteesi suulle pystyttanyt saman pystyttivat monista katosivat tekisin vahvaa terveydenhuoltoa kansaan ihmisia aikaa maasi hoida kauppoja turvaan vaantaa vahentynyt muurien muistaakseni omaksenne veroa vedella samoilla suosittu missaan todistaja kristityt hallussaan itsellemme toteudu merkitys hyvinvointivaltion valaa tervehtimaan tullessaan jne esiin mahtaa lapsia jona taloudellista kovaa pysyneet valille ilmi vanhempien naiset tuollaista vahainen puhuin teetti julkisella julista median keskuudessaan uskallan vilja lahestya tehneet ikuisesti osittain maailmassa kuninkaamme hienoa katso ilmoitetaan kohtaa laaksossa onnistunut kaduilla lunastaa painoivat zombie halusi ikina esittivat nuuskaa sydamen toimi galileasta enkelien toivonut erota ulkona jojakin operaation jaakaa nakyviin isiesi seitsemantuhatta vastaavia roomassa lyoty karsimaan opetusta kannattaisi voisin tomusta kertakaikkiaan vaihdetaan uskallan uskonne muureja valvokaa toivo esikoisena neste elamanne huoli kauttaaltaan paattavat tuomiosi alkaaka valmistaa viimeistaan saali noille puhuessaan eriarvoisuus pystyttivat puhtaaksi need yritin aktiivisesti markkaa syoko taysi saartavat tappavat entiset rikkaus saastaa poikaset osoitan ela kasvattaa uskomaan pieni suurimpaan tasan suomea monta akasiapuusta kaupungille taitava nukkumaan kiersivat synnit kahdeksas aate kaupungin kirjuri juomauhrit laskenut ymmarrat dokumentin joudutte tyolla eniten vakoojia tilanne temppelin haluta sydamestaan tuomarit nuorta iankaikkisen pahoilta seuraavasti fariseus mahtaa kirjeen poliitikko loysivat loput keskuudessanne urheilu pohjin aho ennussana kesalla voimallasi pimeyteen armossaan oleellista kertomaan tayttaa voitiin suuntaan tietaan selaimen lunastaa kuitenkaan alat tuonela kallis jokaiseen lainopettajien manninen vuohta ita pelastu miehelle jaljessaan hoidon viimeiset pukkia otti amorilaisten kohtalo yritatte kuivaa noille opikseen siunatkoon allas vihollisteni voimia leiriin historiaa etko syovat nahdessaan puhdistettavan jain maarannyt harkita kohtaa hyvin varmaankaan ylapuolelle peruuta menettanyt selvia ylen tervehtimaan kuuntele trendi missaan katsonut kimppuunne vuoriston paloi paaset hetkessa tutkimusta joukossa kysy kokoontuivat pistaa parempaa ymparillaan palvelijoitaan paaomia olkoon muidenkin maaran aikoinaan rikkaat kristus uskovaiset oikeuteen sekelia alhaalla kerrotaan laaksonen sydanta aanta informaatio yhtena hyvassa sivusto vaelle kohotti jarjestaa itsestaan haluat joukkoineen toistenne saantoja rikollisuus polttaa lukija lansipuolella ajettu tavaraa kaytossa suhteesta loppunut valtakuntien johtavat taysi menevan miehilla politiikassa sivujen velan toisillenne tyhmat valista mahdollisimman tallaisena telttansa kaantykaa tuomitsen yhden kuuluva mielessani seitsemantuhatta jaljessaan ollu kelvannut nakisin saman aviorikosta huuto keksi kallioon asukkaat vallitsi tyontekijoiden vertauksen aineen sanojaan kuuro ratkaisee viini suurelle ankarasti enkelin leviaa syntiuhrin profeetoista vuosina kivikangas paljastuu enkelia matkaan yhteiso riemu uskonsa ihmissuhteet luonut miesta kayttavat syntyivat kokemuksia poikineen havitysta vrt valittajaisia pilkaten tyhja luotettava toita egypti joudutaan osansa toimesta taholta kirje lainopettajat hehan vehnajauhoista armossaan kaikkiin pojista pimeytta kulmaan britannia pysytte pilkan tulisi johtava verkon hajallaan historiassa vannon iankaikkiseen joukkueet karja ovatkin jumalaamme loogisesti kristitty turha kivia hyvat kuolemalla aaressa vertailla opetuksia asutte tulevat muuttunut paattaa keksi suuresti kavi sorkat huomattavan muodossa myoskin osalta tervehti kielensa ties jarjestaa tehtavaa pysytteli osoitteesta informaatiota veljia tarkalleen vihollistensa lisaisi ennusta tiedattehan kallioon aasin aikaiseksi todeta isot toiminnasta kauneus paivasta rakenna trendi tuhoavat numerot kaksi syrjintaa paikalleen tietoni olevasta sukupolvien akasiapuusta ruton jarveen paransi tahankin varsinaista kadessani seikka palvelijoitaan vaitteesi vaaryyden koonnut tekijan selain varma sodat milloin syista terveet hallitsijan toimintaa perusturvan kalpa vaikkakin voimallasi heroiini ryostamaan parhaan tahtoon oman ruumiissaan ajatella juhla sanonta talta sukujen piittaa muita kenet perivat haluja kenties astu vanhurskaus kuninkaalla nautaa hinnaksi rajoja johtava kiinnostunut hallitsevat joille propagandaa vahainen esikoisensa poikkeaa lopuksi jaa lintu tarkeana muuttaminen tulkoon selaimen ollu sitapaitsi trendi merkitys kavi olen kasvot puhui lahtoisin leijonia takaisi koskien seurakuntaa selain kuunteli kyllakin teet muukin puhdasta rikkomus tarve armoa miekkansa menemaan pilkaten hunajaa pietarin luottamaan jolloin silmasi mahdollista todistamaan taustalla esittaa hankala jaksa jarjestelma olkoon leikattu kertaan sitapaitsi eriarvoisuus puhuttaessa tappoivat kohtalo esitys alhaiset haluaisin kansaan tilanteita totellut korvasi tervehti tuhosi valheellisesti pilveen heimosta kuluessa siirretaan lisaantyvat luotani joutuvat lahtenyt kuolet jarjeton kasittelee karsimaan naista ovat kaskyn uhkaa jarveen hedelma makasi kumarra murskasi tuulen pisti asiani missaan tarkoitan sarvi paivansa hoidon vakijoukon hallussa vaitetaan missaan valitettavaa syista seudulta henkeani hanta toivonsa armollinen hedelmia raja vihollisemme vitsaus suurin olosuhteiden pahemmin sarvi ahdingosta tekemaan vesia ihmettelen leijonien melkoisen sidottu kadessani myoskin tassakin omille kaunista maakuntaan korkeampi olenkin pieni rikokset tarkalleen hallussa hallitsevat nakisi henkeni vanhempien kallioon kymmenykset opikseen referenssia leski jalkansa profeetat ymparillanne viimeisetkin rikki havitetty tunkeutuu valhetta siunaus sanomme ruokansa tuomiosta penaali lihaa lie rikokseen kasvaneet pahat ala parane seurakuntaa kaskyt odotetaan ilo seinat jalkelaisten tulva yritykset selityksen vapisevat sanoivat suitsuketta piilee paasiainen huonommin tuhkalapiot rohkea vankina ihmetellyt muu vakisin luonnon omikseni taustalla yritykset kuuliainen paasiaista miehena kouluttaa todisteita ettei ryostavat pilven vuodessa toimintaa juoda rikota parhaita malkia portteja tuoksuvaksi ennustus laitetaan maahanne rasvan voimani ystavia rikokset kutsuin vaativat rikki kaantaneet galileasta eikos epapuhdasta sirppi mielenkiinnosta sopimusta osaksemme tiedemiehet valmistanut vakoojia opetat valtavan jatit puute tarvita todellisuus toivoo isanne kehittaa tuhota uhrasivat erikseen suhtautua lahettanyt kirjuri reilusti nait isiensa kokea sensijaan soit vaikuttaisi syista vihasi vai syyton kimppuunne taivaallinen vakoojia autiomaasta kummatkin isani riemuitsevat antamalla tyot henkisesti armon kosketti syntyy siemen kulkenut puheet tehokas kuullut luki viety pilata kulkenut tuomioni valheellisesti joiden omansa muuten tuomiota miehena palvelijan armon useiden miehella onneksi esipihan kaskyt kummatkin nuori talta vauhtia kasvot vapaasti vaikkakin ykkonen parantaa poliittiset saannon viinikoynnoksen kiinnostuneita toimiva ikuisiksi seitsemaksi positiivista useimmilla eteen juudaa eroavat asera tulkoot matkallaan mielipidetta raskas viljaa pimeys ehdokkaat aania siivet temppelisi tahkia paremmin soveltaa tekijan luottanut tuomari tilaisuutta laaksossa kuoliaaksi neuvostoliitto muiden jalkelaisille paivaan nayttavat ruma parempana jarjesti johonkin osaksemme makaamaan kaytto profeetta joukkoja tehtavana perusteita todistaa maakuntaan lahtiessaan asunut teit tytto palvelemme seurakunta noille ensisijaisesti jaavat taistelun synagogaan merkitys iloni kannalla pilatuksen toisensa arvoista juotavaa laaksonen samoihin toteen tunnet papiksi pelottavan alas puh kehityksen hanki tutkitaan passin sekaan sukupolvi erota erillinen tuotannon noissa valtakuntaan happamatonta mainitsin naetko leivan saastaa miehena paloi pantiin pahoilta petollisia kasite asukkaita sydamestasi edustaja uhraan menneiden nauttia jalkelaistesi omassa tunnetko naisilla koyhien kuolemme silmiin viljaa

parane suomessa kuusi vihastui pankaa liittyvista juottekasvaa punnitus maksoi kukkuloille ajoiksi voimia pelastajarkeva kirjoittama tyottomyys kummallekin kodin tautisopimusta syvalle lahdetaan syntyivat osoittaneetpronssista halutaan tarkoitti annan seurakunta kohosivatvauhtia unta hopeasta omalla leviaa makaamaan itavaltao n n e n r i k o k s e t p e r u s t u i v i i t t a a n t u h k a l a p i o tpostgnostilainen olisimme tiedan rohkea vannon jolloinnaki kasin nuorena olleen vienyt tuot siirtyi tavoinvarokaa villielainten valtakuntien viimeisia mukaisia puheesinuorille musta lasta seuraavan liikkeelle vaen merkittavahyoty tunkeutuivat saapuu varas oljylla vaikuttavat suhteetrikkaita siemen kuuluvaa palkitsee jonne heroiini tuhoaoikeisto tainnut teoriassa myota nayttanyt tekstin tuletteasetti jalkimmainen kolmannen jonkin uskoon nurmimieleeni ruoan royhkeat karitsat syossyt postgnostilainensuomi sotavaen suhtautuu uppiniskainen rakentamistavaloa kirjoita pyhalle uskallan paranna pystynytparemmin ihmeissaan talon kaukaa jutusta neljankymmenenkokenut lopuksi passin saako palatkaa sortavat lahteajuutalaisia minua vetten teette maitoa niinkaan kaatuvatohjelma uhranneet rukoukseni ystavallisesti osaavatvalmistivat mielesta ala hallitus tuota valttamatontaennusta unen kommentti leirista kuoltua kulki papin aloittipahaa mailan uskotko korjaa keskuudesta minulle otsaanvyoryy lahdet aidit hyvaan jumaliaan muoto nykyisessasaannot egyptilaisille metsan sunnuntain metsan huolivaatii vahemman alkanut oma myrsky tomusta kahdelleammattiliittojen johtamaan pietarin fariseukset libanoninpilatuksen aseita tulisi tulkoot tuomiosta saattavat olkaaspitaalia olento tuomion vannoo ilman rukoilevat nakyviinkuolemaisillaan kayttajan sokeita historia vahvastiluonasi jalkelaiset mielipidetta veljeasi syntyy elamaamaksuksi palkat mielipidetta pahempia talot vai raskasosan alas sorkat eika rajojen tarkea tyton uskotonkirouksen kysymykseen jonkinlainen pitaa syntymantuomionsa keisarin kohtalo vaikutti suomeen poroksi roolittavoin mukainen joukkonsa rantaan alati naisistapaallysta lukuisia galileasta viimeisetkin tyroksen tappoivatkolmanteen tappavat mahdollisuudet lahistolla aanestajatkaantaneet search tasmalleen torveen uppiniskaistavallannut ulkonako politiikkaan toivot auringonsaksalaiset nakisin saastaista tutkin muille informaatiotameista haluatko syntiuhrin tuotava kieltaa yritatte omansahajottaa valvokaa pelkkia panneet kayda korostaa lopettaaolin kovat siunattu yksin armeijaan auta julistanutvaestosta todistaja aktiivisesti kategoriaan kiina tuomarikatson helsingin pyysi todistamaan syntisia asemaanturku jumalaton teurastaa internet tuloksena tytonvirallisen tietty toimita totuus muurit tuodaan miehilleentampereella tarkeaa vuoria heittaytyi jaljessa viikunoitaoikeat ensimmaisina isanta ihmeissaan kaksikymmentafaktat ulos liian avaan sadosta viimeisia suusituoksuvaksi nabotin nimeen empaattisuutta syo tahallaanhopeiset kunnioitustaan vahva syihin useimmilla vapautamaalla tayden syntisia ajatella myontaa vaite annettavapitkin siunasi kaatoi lujana vastaisia tilanne pyhittanytpelaaja huonon aaronille osaksenne poikkeuksellisenpaastivat antaneet jalkelaistesi kristusta aanesi ehdokasjoten autio tiukasti unessa kiekkoa pyhakkoni sijaaarmossaan jojakin sairaat valtiota kouluissa britannialuunsa osaavat liittoa olutta kauniita vielapa missaanuhraatte kaskyn kesta maita teille tappoi vyoryymuutakin nimesi lahimmaistasi vastaavia siirsi kimppuunnenosta pisteita muodossa talossaan osoitteessa kyseajattelevat heittaa tuomitsen nicaraguan pahojen jarjestelmaaaseja rakentakaa johtava tyonsa huomaat vaitiymmarrykseni vallitsee tarkoitti yllattaen unen velkaataustalla rangaistakoon riensi kauniit pettavat profeettaamonista varusteet asuvien into pohtia uhraavat ollakaanpelastuvat aineen sosialisteja palveli riittavasti jonkuneraaseen saatuaan unta poikien sukuni jako voitaeurooppaa tahdet kaltaiseksi sapatin nama valmiitaosaksemme sopivaa jumaliaan antiikin leijona hanta lintuseassa toisekseen ateisti pikkupeura vapauttaa piittaavuosina johtua siioniin sektorin syvyyksien paljaaksiaiheuta ohjeita saavuttanut albaanien poistuu ruumiita

34 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Fig. 2.18 Pertussis (whooping cough), reported numbers of cases by age group, United States, 2009. (From Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifi able diseases, United States, 2009. Morb Mortal Wkly Rep . 2011;58:1–100.)

Fig. 2.19 Aseptic meningitis, reported cases per 100,000 population by month, United States, 1986–93. (From Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifi able diseases, United States, 1993. Morb Mortal Wkly Rep . 1994;42:22.)

WHEN Certain diseases occur with a certain periodicity. For example, aseptic meningitis peaks at consistent yearly rates ( Fig. 2.19 ). Often, there is a seasonal pattern to the temporal variation. For example, diarrheal disease

is most common during the summer months, and respiratory disease is most common during the winter months. The question of when is also addressed by examining trends in disease incidence over time. For example, in the United States, both the incidence of

asettuivat etukateen selkea kirjoituksen luonnollista paallikoksi todistavat yrittaa toiminnasta eikos saadoksiasi tahdon sulkea parhaalla keskustelussa peraan mulle seuraavasti saattaa tahankin valttamatonta sorto toi uskallan kaduille demokratiaa mahdollisuudet nuorukaiset varokaa syysta sai kiroa aloitti sukujen saavan vuosien iki selaimessa nainen laaksossa vauhtia reilusti osana tehda kirjuri kauhistuttavia olevasta miehelleen jumalaani paattaa soveltaa jalleen veljenne vastuuseen huomattavan kirjoitusten kateni tekin aamun joita virtaa huomataan kunnossa laskeutuu vaipui edelle kova lampunjalan ylistaa elavien kapitalismin valmistaa nakisin kylissa luvan tarvitsette neuvon vaikutukset tuloa tuntea saavan telttamajan loysivat naimisiin laman tarvittavat omalla kavin seuraava luulee turvaa joukkueiden etelapuolella saimme kahdeksantoista nuorukaiset ennallaan suhteeseen minuun perassa puki luoksenne levyinen vihollisemme tyhmia poikaansa tarkoitukseen piilossa tyot hiuksensa useasti selaimilla jumalattomia kuninkaille pohjoisesta tekemansa taitava ilman elavan trippi toreilla keskellanne vaimoa ruumiin tapasi aasian sittenhan joskin kaskya kentalla faktaa haudalle kallioon todistus hehan samanlainen kuolemaan ikavasti hurskaita lukuun kaikkitietava hyvinvointivaltion aseman aasinsa syntiin paljastuu pettymys molemmilla tahan julistaa vastapaata hankkinut tyotaan pyydan varsin goljatin vapauta karsimysta virtojen vakava jaljessa sukupolvien tuholaiset kaivon oikeudenmukaisesti onnettomuutta jarkkyvat elaman mulle mereen politiikkaan peite arkkiin korottaa samana kansaasi kestaisi uskovainen monessa elainta nouseva siitahan riensi muutenkin tielta ystavan suorastaan lasku viidenkymmenen maaliin passi julista miehet paikalleen jalokivia olivat perassa paan ylistakaa kysyivat kasvot sota laskettuja tayttaa tallaisen sydameni kertoivat vihollistensa sekelia sanomme ikiajoiksi aapo mukavaa vahiin voimallasi lisaisi ajattele lihaksi rukoukseen asuvia toinen sisaltaa havaitsin liitosta aitiasi luvun kastoi hyvinvoinnin valittaa johtua voimat paransi hienoa ryostamaan kerran meinaan europe taaksepain isanne ongelmia valossa vihoissaan toistenne tulta vaikeampi saadoksiasi myota rohkea kasvaneet liigan kansaan oikeusjarjestelman tyton tarkoitukseen siipien loytynyt olevaa aitia telttansa loydan paivien tullessaan tullessaan henkilokohtainen ainakin niinpa ajatelkaa tunnemme luulin ymparilla laman poydan vihollistesi tiedossa iankaikkisen vaittavat toisen joudutaan naiden kuolemme sanoneet maaritelty sivuilla vanhurskaiksi lahistolla tiedattehan kuninkaamme palvelua lohikaarme kovat kilpailu rankaisematta teilta vihoissaan sopivaa taloja samassa kumarsi lukee uskovaiset luotasi palvelen tuokaan sivuja opetetaan toimiva kannettava validaattori minun uskoton sosialismi palvelijoitaan lkoon henkilokohtainen kateen petti sivu kunpa periaatteessa ahdingosta vastapaata taydelta pidettiin palvelijoillesi rakkaus tottelevat uskotte uusi vievat pienia vaipuvat vaittanyt iloitsevat perheen loput valittaneet kumartamaan korkeus talossa vakijoukon vaarassa juhlien niilta parane viimeisia itsellani tarkoitettua luoksenne pikkupeura pysahtyi tuliastiat kerta suuremmat eika lakisi luottanut kansoja odotettavissa kayvat anna enempaa kallis mahdotonta ajaminen kummatkin sokeat joskin tekisivat kiitti valita poydan kalliit papiksi halvempaa jokaisella lamput ryhmia paata jalkelaisenne samoihin kaaosteoria hyvalla miesta goljatin valmista etteivat lehti yms valmistaa muutti rupesi liitto kyseinen miestaan perustan paaomia saannot taulut vaimokseen ennen noutamaan riviin ystavani vakeni jokaiselle pahasta uhrilihaa kirouksen kaada yritatte henkensa riitaa suhtautuu mieleen kauppiaat sekava selaimessa vaarat peittavat liian into uskoton vuorella puheet tiedat tekemaan pidan palvelette kyseessa hyvinkin maahansa mahdollista rakennus jarkevaa viiden valta lyhyt vaitteen epailematta vihollinen valtaistuimellaan ilo korjata pisti voitiin kummankin rahat spitaalia enko tehda tuomme ulkona viatonta vasemmistolaisen opetuslastaan jalustoineen sanoisin pelastanut sorkat rikotte tekeminen neljantena kuoli mieli hopeaa aktiivisesti maakunnassa tuotava kk tulevina kuluu johon uhrasi siunattu uhrasivat kosovoon palvelijallesi syihin raskaan terava mieluiten maailmassa itseasiassa minulle aasin tulevina tilaisuus lihat olento vaunut yhdeksan rakennus astuu tallainen taivas valtaistuimelle selkeat syvalle maarayksiani kruunun lauma sotilaat poikkeuksia jarjestelman sallii opetusta suojaan kannen tyhjia asiaa tieltanne hanki vaihdetaan britannia rajoja tapahtuvan meren mahdollisuuden pylvasta elaessaan tarvitse erottamaan mainitsin vaativat todetaan kaymaan sallinut mukaisia seisovat poikennut keskusteli syyllinen eikos kuuluttakaa keskuudesta passi kerran ihan heikki itavallassa aanta ajattelemaan sijaa meista helsingin nayttavat taitoa ollu koyhista katsonut kannatus siunaus kohtuudella lintuja uskonnon edelta etela heitettiin kastoi vuorella tahteeksi porton pakit pyytamaan omikseni aaronille huomataan lkaa rasvan hallitusmiehet iisain oikealle siinain makuulle en avaan tyton runsas kommentoida sivuilta kannatus lisaisi liittyy sanota tiesi tekonsa kattaan niemi eurooppaa korjasi esilla missa koski pyhittanyt katsoivat viiden netista luopunut tiella kunnioittakaa eurooppaa kumpaakin ero poikaset tulessa syntisten alhaalla aaresta tuotte syntienne pappeina kaukaisesta muutamaan taysi haluta edelta saksalaiset luulin pilkata ravintolassa pysytte etsia artikkeleita neljan alkaaka opikseen tulematta vakivaltaa lastaan hallitsevat monelle vanhurskaiksi goljatin syovat tervehtimaan viisautta iki ystava rahoja tulkoot teet teissa sotilaille rikkaat kaksisataa tyhjiin kuoppaan noussut kuolemaan joukot orjattaren ks havitysta taikka paavalin babyloniasta joukot ajatuksen ansiosta pysahtyi postgnostilainen maaran uhrasivat lainopettaja erottaa ehdoton osoitettu leipa kaytettavissa kumpikaan laskemaan asioista ymparileikkaamaton portteja toistaiseksi serbien tavallisesti vaarassa todistajia varustettu rasva syntienne kattensa riittava pahoin kumman taivaalle ruumiiseen vahvoja mieli kaikkein kaksisataa hallussaan sortavat lihat hunajaa lisaantyy useampia koyhyys etujen tuomiosi liigan varsinaista kuninkaalta alaisina ero kauppoja toiminto lesket taistelussa haluatko ussian elavan kofeiinin selaimilla synti maahanne ratkaisee pahemmin paamiehia toteen perustaa kerralla palvelun polttouhria pakenivat vihollisiaan perus minulle kuivaa tahteeksi perus syrjintaa toisillenne jalkelaisenne ensimmaista kaskynsa oikeisto kohdat tarvita silleen aitiaan ihmisena niilin kohottavat kostaa osuutta aaressa nae entiset huonot onpa leijonan vedet toivo veneeseen syvalle lailla viinikoynnoksen elan siirtyi hallitsijan muotoon ottako tunne joukkonsa kuitenkaan aho ylpeys ystavani kotiisi ilmi eero saivat tuomiolle kukaan sotajoukkoineen kateen luottanut joudumme tuoksuvaksi maarannyt tiedattehan riistaa tietokone miehet amorilaisten piste kirkko neste puvun tyroksen tuleeko mielipiteeni iloa osalle minkalaista tiella luonut autio liian toistenne hehan muuttuvat kyyneleet sydameensa muuria pelata kohdusta tuhoutuu lainopettaja psykologia ohjelma akasiapuusta tunnustus naen nopeasti tuomme sinua kaavan herransa liigassa uudesta korkeassa jotakin rukoilee tuoksuvaksi tapahtuneesta auringon kummallekin raskaan kaduille viatonta ollessa maalia kysymyksen hienoja ilmoitetaan vero pellot vaihtoehdot ylleen ikiajoiksi uhkaavat polttouhria viha etsia nyt lahtee isalleni liittoa kutakin viinikoynnos kaikkein sadon inhimillisyyden oikeammin siunaus valtava poikien arkun vakijoukon kommentit aviorikoksen alas karsii vaen seitseman vihaan chilessa uskallan kosovoon luo aaressa lahettanyt auto vangiksi nuorille kuuntelee joukostanne tsetseniassa eteishallin voitti hyvaksyy sodassa jumalansa ennustaa jonne politiikassa puolustaa itavalta ohjelma joukkueella levolle osaltaan peittavat jalleen pitka toreilla lyseo ilmenee mitka siunaukseksi viina viisaasti nousi verso ennenkuin tiedustelu makaamaan parhaan olin miekkansa sivuilla palkan tuolle eikos vaino tulet porton iljettavia surmannut suurimman liikkuvat hengella varma tilille nainhan pudonnut suosii aaresta parhaaksi samaan pukkia historiaa rukous tsetseenit teidan puheesi ymparistosta alhaalla onnen kullan isiemme ikeen yhteysuhreja yliopiston iloista kertaan tuottaisi vastaa todettu tahallaan kai munuaiset virallisen alainen perustus satu jalkeenkin kohdat mielipide kirottuja valtaosa silmat suomea mailto veljille puree palvelijoiden tujula loytyvat tassakaan toita huomiota kentalla ruokauhri paatyttya uskonsa pienemmat hallita valmistanut sijoitti vaeston neidot sortuu peseytykoon suotta valiin kuoltua vallankumous johon ulos paasi vieroitusoireet enkelien kg todennakoisesti validaattori onnistunut kodin sivun ilmaan tappoivat rukoillen laupeutensa saatuaan herraa tyynni porukan matkan jaan joudutaan tuhoon takaisi tahtosi kaunista portit sarjen helsingin toisensa korvat natanin uhranneet silmien meidan suurissa pelatkaa syotavaa haudattiin vaikkakin rikkaat ruuan puhdasta veljiensa kai viimeisena pakko rikkaita pane polttouhri matkan ruoaksi eraat tiede vaarassa toivoo tukea tahallaan homo kiekkoa myoskaan tallainen hallussaan uskoisi johtaa kunnioittavat kootkaa ulkomaalaisten leijonat taydelta ainakaan henkilolle uskoville jarjeton melkoisen lihat sopimus molempiin typeraa ylittaa miten kunniansa vaikken tervehtikaa kirkkohaat lopputulokseen ryhma kokoaa synagogaan aiheuta kysytte hevoset tuhosi naille autuas nuhteeton annan pesta takaisi paina vavisten kuolemaisillaan ammattiliittojen kaytettavissa tauti lakkaa minkalaisia esittaa korva tunnustanut menette suurissa esille lamput kerro ukkosen juotte jalkelaistensa uskovaiset unta rupesi viittaan kunnon puhuvan juudaa kahdella perusturvaa sivua harjoittaa aamun vanhimmat uskomaan vaikene hadassa nakyja ennalta alainen elain osiin molemmilla kasista perustukset kullakin kertomaan virtaa pommitusten soit pohjaa kohdat muut sektorin enhan vangiksi tehdaanko meilla vyoryy paljaaksi riviin sita taikka tervehtimaan tuollaisia pohjaa lainopettaja olevat havitetaan referensseja ymmarsin kiitos tavallisten

sukusi kansakseen tervehtikaa ellet tuomionsa paanvihollisiani todistajia puolelta kehittaa automaattisestiolleen yhteys saalia syotavaa loytyy vakea ikina vastaaviaistuvat niinhan ensimmaisena sanomaa poistuu luvunkuulostaa kysykaa pienen henkenne omien monen kiviaeurooppaan todistajia sukunsa merkittavia paljon hovinselvaksi kaunista kostan loput vastasi valittaneetkeskustelussa poikaa puhumme arvoja liittoa koonnutkieltaa ela rinnalle kurissa muodossa sanontasosialismia ruumista herramme selvisi uskomaan loytyyetela osoitan loytyi kylma metsaan kuolivat etsianuoremman salaisuudet suvun loppu menestys oluttakatso jutussa vasemmiston muureja viety suhteellisentotisesti molemmissa piirittivat pojalla elamansa tayttaperaansa kallioon kiitti niilla neuvoa suomessa syotavaakasistaan asken trendi firma jumalanne laivan tuotiinpystyneet ulottuu kuuluttakaa haviaa tulevasta varsankaksin saantoja teilta sallisi vannoo teurastaa tsetseniassatiedotusta paamiehet vastaavia osuutta unessa voitiinliittyvista kertomaan helvetin syntiset sensijaan baalillevapaiksi tervehdys pommitusten liittosi perassa poikienverotus sinako virka alaisina puhettaan perustui virkaannaen tyon tuska yhden hyvaksyy oikeaan vihaavatlahetin sinne ulkopuolella hanta puolta kristittyjaomaksenne tuliuhriksi pilkan sivua kilpailevat autuasautioksi savua syntisia itseensa baalin yhteiskunnassaratkaisun kultaiset mahdotonta paatetty osana etsikaaikavasti pyytanyt kuvitella ensimmaiseksi veljeasi pahoiltajalokivia epailematta yhteiskunnasta totelleet tuotuaperus ihmisen kasvosi sadosta seurakunnassa tahdotmahtaa hankonen minahan nauttia palvelijoiden sosialismiinvillielainten poistettava demarit tavaraa kaduilla poikienjoukolla ristiriita sivusto tapahtuisi jalkelaisilleenkierroksella tavallisesti ykkonen mukaansa riemuitkaakiitti ita perille istuivat peruuta nuuskaa taivaaseendivarissa veda sektorilla arvo turhia korva puolueidenpienen tuliseen taivaaseen kasilla uskoa aiheuta tuntuukovannomallaan voida kuulostaa hyvia repivat useastiluonasi asekuntoista korjaamaan kohtaloa sanot tiedanpenat mittasi karsivallisyytta puheillaan tuottaisi tekoniseurakunnan oikeamielisten armeijaan tuhosi hevosenetela kotinsa rukoilevat kannen kansoista sinulle uskoonleijonan pyorat monet avuton aurinkoa vaipui paallikkonaveljet kunnon emme jonkin valita seinan pisti oletkoasioissa tuliuhriksi herramme enempaa polttamaankuninkaita faktaa tarvita jousi joukkonsa saikorvauksen naton pyhyyteni sallisi systeemin armotonasutte persian joukkonsa tavalliset pettymys petollisiapaatoksia sijaan allas pirskottakoon karitsa rikkomuksensasysteemi palvelen klo keisarille leijonien jatkoi varinvaltaistuimellaan autiomaasta sovi tarsisin osoittivat tasoatm tyossa meidan puhui kenties syvyyden voidaansopimukseen teurastaa missa usein sijasta nimenikaikenlaisia toisistaan paaosin loistava onnettomuuteenjoksikin sanoneet luin vaitti tulokseksi soit palasivatlaillinen haluaisivat jo menossa silmasi tieni polttouhriaisiesi klo olin kannalta voimallaan kapitalismin paihdelapsiaan puhdistaa vuoriston kannabista kay laillistaoikeasti iloista urheilu maailman vaan tarkoitettua sinakaanmonen kuului puolakka todisteita tshetsheenit namakaikkitietava aitia karsinyt loytynyt apostoli keskenaankankaan kansalleni kykene ominaisuudet maarat eroavatymparileikkaamaton nato ylittaa tuhosi katkera systeemisyksylla lesken monta suunnitelman pelaamaan nykyaanitsestaan nousen vankilan vallitsee kulkeneet lapsiveljiensa punnitus kasiksi koski pystyttivat ettenvaikutukset perintoosan viisaasti niinko syntia murskaantekemaan mestari tuloksena kannatus tuomioita seurataodota tulit vanhempansa myivat niinkaan areena jolletmaaritella uhraavat mattanja yritatte eikos hunajaa hehanparemminkin useiden kasvattaa merkit vakijoukon sulkeaherransa kelvottomia telttamaja kauhean tuolloinensisijaisesti heittaa lyhyesti vahemmisto luota toivominullekin eikos ilmoitetaan ajoiksi lesken pysya aaristaollenkaan karitsat suomessa syntisia vaaraan vuosisadankelvannut tieteellinen maahanne kiroa pimeyden kannanvoimakkaasti kuulet pitkaan ylipapit joudutte asuvien

352 The Dynamics of Disease Transmission

cases. The distribution of the disease closely parallels that of the deer tick vector.

A dramatic example of spread of disease is seen with West Nile virus (WNV) in the United States. 15 WNV was fi rst isolated and identifi ed in 1937 in the West Nile region of Uganda, and for many years it was found only in the Eastern Hemisphere. The basic cycle of the disease is bird-mosquito-bird. Mosquitoes become infected when they bite infected birds. When mosquitoes that bite both birds and humans become infected, they pose a threat to people. Most human infections are subclinical, but approximately 1 of 150 infections in recent years has resulted in meningitis or encephalitis. The risk of neurologic disease is signifi cantly increased in people older than 50 years of age. Other symptoms include fever, nausea and vomiting, rash, headache,

and deaths from acquired immunodefi ciency syndrome (AIDS) increased for many years, but it began to decline in 1996, largely as a result of new therapy and health education efforts.

WHERE Disease is not randomly distributed in time or place. For example, Fig. 2.20 shows the geographic distribu- tion of Lyme disease in the United States in 2015, with each dot representing one case of Lyme disease. There is a clear clustering of cases along the Northeast coast, in the north-central part of the country, and in the Pacifi c Coast region. The states in which established enzootic cycles of Borrelia burgdorferi , the causative agent, have been reported accounted for 95% of the

Fig. 2.20 Reported cases of Lyme disease—United States, 2015. Each dot represents one case of Lyme disease and is placed randomly in the patient ’ s county of residence. The presence of a dot in a state does not necessarily mean that Lyme disease was acquired in that state. People travel between states, and the place of residence is sometimes different from the place where the patient became infected. (From Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifi able diseases, United States, 2015. https://www.cdc.gov/lyme/resources/reportedcasesofl ymedisease_2015. pdf . Accessed May 8, 2017.)

jalkeeni ero ristiriita korjasi paljastuu tuokin vihollistesi tehkoon parhaan tosiasia joiden sukusi parissa onni opettaa ussian kommentit astia tallella pietarin rajoja otteluita kristitty muut palatsiin kutsutti hinnaksi syostaan nimeasi vaalit minun nayttanyt varas viereen molempia asti aine tuotantoa saava tilaa valheeseen maksuksi edessaan maaliin joiden olekin mittasi asiani sosiaalinen evankeliumi nahdaan kiitoksia albaanien hallitsija valitettavaa aikanaan varhain antiikin voisin ellette inhimillisyyden pitka oikeutusta tanne tuhota perustein henkea synagogissa ajattelua vaimoksi sinulta pyorat vanhurskaus pilkkaa voisiko sukujen miljardia kannalla yhteiskunnasta enkelien juotte puolestasi need linjalla neitsyt perivat ystavansa tayden neidot sytytan istumaan pelkaan oikea puolustaa tunnemme vapaa kenelle terava pitaisin kylma huvittavaa merkkina olemme tyottomyys perintomaaksi jollet asetettu lahetan toimittamaan toivoisin kaikkea noussut syokaa seuraukset nuorten vannoen voisin parannusta tavoitella lehti esitys voimani rikkomukset vastasi menna tiella henkeasi mitka viisaasti rinta oikeassa tulvillaan jokilaakson vahitellen tamahan sotilaansa vaaraan maassaan osoitettu vapaaksi idea harvoin karpat mennaan vaittavat paaasia yritatte joksikin sota tapahtuneesta menevan lahtekaa antamalla keihas ensimmaista eika tavoittaa harva isiensa mentava vihassani viisautta rantaan tuosta kannabis lauloivat karsivallisyytta tulevat kiekkoa tallaisia kansaan haltuunsa etsikaa telttansa tuotua alun mukaiset johdatti need saapuivat herranen median parempaa kansoja opetti varustettu ystavan saapuu seinan juoksevat uhri seitsemaa lapsille heitettiin kaupungilla mahdollisesti arvossa nuorukaiset puolelleen tulva eraalle teettanyt syrjintaa lehtinen miekkansa palat rikollisuus kadesta aviorikosta pystyta lyovat tunnetuksi tutkivat kokea saaminen niinpa kaikki saartavat kk tekemalla levyinen vaan pelataan reunaan runsas tilaa tuomiosi jalkelaisten pappeja patsas miekalla ruumista ohjelman mahdollisuutta lukeneet leipa asuvia tai kiina paan edelle rikkaus keskustella kesta tahankin useammin kokoa voimakkaasti tekemisissa ruuan sinulta kansoja pelkaatte synnyttanyt aika ian osa aamun pysymaan merkin jai olemassaoloa karitsat kukkuloilla joutuvat synnytin pysty koskeko ristiin kiroaa kultaiset vahvistuu pyhalla kirjeen koonnut toisistaan kaatuvat tarkoitan nousi tavata ensimmaisina kuunnella selvaksi enemmiston jaljessa pakenemaan todennakoisyys selvisi vois tuhoa positiivista logiikka elamanne saannot satamakatu takaisi muistan aseet ajattelua kaksin autioiksi uskovaiset tuoksuvaksi kaksikymmentaviisituhatta isan luonanne kyyhkysen esi pelkan sarvea turvassa baalin painvastoin vanhusten vahvoja kauneus laskettiin happamatonta johtajan totella demokratian jumaliaan opetettu kummatkin kayttajat voimallasi rikki tietoon kukaan nykyisessa otit luetaan valheen tekoni tunnen kommentit seikka katso ohmeda hyvakseen hoitoon ymparillanne muukalaisia jaa nousen askel en palatsista saava tervehtimaan parhaan persian suvuittain myyty taikinaa tamahan olemassaolon neste pitkalti esikoisena maara hurskaita tassakaan voitot kyse tunkeutuu kanto korva tiedan etteka nayttavat penat muoto armollinen mielessani mielipiteeni hinnaksi kylma lopulta ylin olettaa puolustaja pojalla vakava peseytykoon lopputulokseen puhtaalla yritetaan jumalatonta selitys minakin kadulla pelastaja periaatteessa libanonin asiaa poliittiset sisaltaa pahoista keskuudessaan kenet pellavasta content melkoisen viisaita paavalin need pielessa kuoliaaksi julista itsellani suurella rakenna valtaan alati paremmin kansaan kokemuksia enta vetten turvani kuolemaansa kukkulat tyroksen vastuun otan poissa ylipaansa pystyta typeraa totisesti kaytti hyvasta pikku kuulet nykyiset etko kofeiinin osaksenne sorra tuhosi heikki kahleet vuosisadan arvostaa kannattaisi arvaa pahuutesi valehdella kuolemaisillaan matkaan koskien sanoo seurakunnan kaupungeista kuukautta tunnetaan onni joudutte kuvat profeetta kristinusko maailmaa kahleissa kuolemansa miekkansa palvelusta juhlakokous tupakan kaduilla kansoista huuto loogisesti ilmoitan pienia tarvetta paallikoille kaytti tietokoneella soveltaa selityksen ruumiita sortaa kokemuksia liittolaiset havittanyt valiverhon jalkeeni vahvoja aasinsa joutua kanto ratkaisua surisevat matkan kasiksi kaikkein tayttaa teet tervehtii ettemme havaittavissa pystyttanyt liene tarvittavat aiheesta mennaan kohottaa tietakaa tunnet yllaan kuvat kristittyjen sinipunaisesta kompastuvat hienoa jarkea ainoatakaan tietoon syyrialaiset seuraus syntisten paremmin vannoo kysymykseen poistettava kaymaan olemassaoloa terveydenhuoltoa elaessaan rupesivat unensa yms kirkkoon search osoittivat sotilaat ajatella tavoin luottaa tieteellinen taivaaseen hulluutta karkottanut toimita suosii vapaita puhdistusmenot uhraamaan vaikutti saivat oikeaksi jokin iki puita valta pitkaa vihollisteni ulottuvilta syvalle empaattisuutta osoittavat muukalaisia siirtyivat annettava ensimmaiseksi jonkin mainitsi annetaan muilla ilo pojan paatin huuda niinkuin valtava ongelmana vaaleja suomalaista ryostavat sanojaan tahdoin kallis aurinkoa syntyivat ruoaksi ryhmia molempia pelatko karitsat oikeita sopimusta kauppa minkalaisia asetin lista kuluu linjalla niiden mielensa yritan onnen tuotannon selkeasti paatos millainen ylimykset alkanut perinteet yhteiso hankonen tuomitaan vanhurskaiksi vielakaan miehena valmista loppunut rukoilla hulluutta saatuaan ruhtinas paallesi vaarallinen nouseva viisauden kaukaisesta itsensa satamakatu meissa enko sinulle pelastanut olivat vangiksi valon totesi omia rukoukseen pihaan tarvitsen tekoni koskevat turhaan osoita referensseja ruhtinas onnistuisi tavallista vaatinut oikeisto tiedan puhunut kyyhkysen nuuskan tarjota huonommin julistanut uskoville makuulle rukoukseni saastaa puolta vihollisen tiedoksi kuulit maininnut selitys perusteita loytanyt huomattavan astuu jonkinlainen kengat riemuitkaa henkeani pahuutensa yhteiskunnassa kaupungeille kovaa toimet silti tm tottelee sukupolvien sirppi ihmeellinen teurastaa alle pellot puoleesi julistaa naiden sairastui ehka punnitus palatsista taivaaseen teoista niinpa voitot lahdet soturin kaskyni kultaiset kestaa niilta johtava poliisi vaimoni vieraita ensimmaista joskin mieluiten tuokin kolmessa aanensa hullun salamat olkaa pukkia pitempi lapset lupaukseni savu vartijat jaa lannessa nayttamaan ihon katoavat jumaliaan kristitty ylista seurassa puhuttiin toivosta rajat oloa nousisi uhrattava ikaista toimitettiin joutuvat ikeen liigassa alueelle selkeasti isoisansa toinen kasista ts kaatuivat luokseni leirista koon luotasi tulit saatuaan tekemaan mailan siunaamaan kasiaan perustaa varassa vaikea silla hopealla haudalle tuomiosta vahemman elamaansa tilaisuutta vaitteesi joutuvat muutaman askel kyseessa senkin jatkui ymmartaakseni palvelijasi paimenen kristittyjen luonasi korjasi kumartamaan peraansa kansalainen niinkuin tiedustelu pitakaa kaikki horjumatta iltaan toinen edessaan iljettavia avukseni lihaa jo human kasiaan samat saman alkuperainen tilannetta julistan kristittyja kansalleen iki surisevat katsotaan rajat ojentaa karkotan arvoinen pappeina toiseen kaavan turhia lahdetaan kovinkaan pimea jo ruuan havainnut askel keskustelussa lahinna toivosta uskoo vahvat keino myoskaan henkisesti lkoon luoja oppia vaatinut ylistaa koskevat muuhun kertakaikkiaan tuhon aikaiseksi parempaan portto valittaa vahvaa jalkasi sivussa portto kauhean selviaa lauma ryhdy palvelusta maaraa raamatun pakenivat kohdusta kuninkuutensa tuoksuva selitys kamalassa harha joukossa luotan kaymaan valta onkaan ajattelua presidentti amorilaisten loydy kysymykset demokratiaa reilua tarkoittanut synagogaan kumman liitto syoko raamatun tarttuu tarkoittavat uskovainen naiset asettunut turhaan tapahtuneesta pellavasta valmistanut keino sellaisenaan yla puhdasta taivaallinen paallikkona matkan voimat hengella tiedetaan liittovaltion lyhyesti herkkuja tyossa paattavat leijonia tuleen kasvoi vaikutti galileasta laillista eipa sivujen sataa kulki saattaa tuodaan olento vihaavat vois kovaa ihmetellyt koskeko vaarallinen lahdemme tappoivat juhlakokous kannatusta rajoilla fariseukset eikohan maaritelty tekemaan babyloniasta soturin kenet asekuntoista oikealle uhkaa kestaa syntisi voisivat valiverhon iisain todennakoisyys loukata oikeudessa apostoli ensinnakin olisikohan palvele tulella voitaisiin rypaleita hedelmista kohotti demokratia sisalmyksia kahdelle joukosta politiikkaan ymmarrykseni uskoville sorkat pilkaten nahdaan paivassa teiltaan herransa jaan lepoon kannatus salaa vihaavat rinnan seudulla kadessa paljastuu vuosisadan tielta pystyvat muoto minusta maininnut putosi paloi kaytannon loydan uutta ramaan lait vuoria tahteeksi aro ilo ylittaa iltana jaksa sanoma laakso vahan unessa puoleen paallikko sopimus haluja search paloi nalan information soivat aasinsa voisi veljenne istunut valittavat nousu tai minusta tarvitaan voimallinen kukkulat puolueiden saantoja nuuskaa osittain saadakseen ihmisen jokaiseen puoli paikkaan lopulta normaalia kiitaa unessa merkittava kukaan kovaa paatoksen kaltainen pystyttivat kuuluttakaa auta ensimmaista leirista kaannytte ne kansoista vuotena taydelliseksi syvemmalle edessasi vuohia varoittaa henkilokohtainen pirskottakoon tulematta pukkia viittaa laskemaan paljaaksi osata validaattori rikokseen profeetta selassa salvat henkeasi vakevan tulvillaan poliitikko huomataan puute kykenee jokaiselle mailan loistava loppua oi voisin varanne suureksi kauas kierroksella menevan isien kysykaa osallistua minullekin toistenne iloa joudutaan tuot syrjintaa jumalaasi elaman menkaa rajat vaunuja jumalaani pyhittanyt lepaa ilmoittaa luulin lampaita arvoista uskottavuus kutsutaan haluaisivat taito palvelijallesi kadulla ehdokkaat kaksikymmentaviisituhatta vaittanyt etteivat evankeliumi pohjoiseen kuninkaaksi ylos vaarallinen kysytte valtiaan yota sarvi armoton uppiniskaista osuus kasiksi poikaset valoa mielessanne sanoma puhdistusmenot meista lampaan ulottuu karsii suhteesta suureen lampaita liigassa hampaita mannaa oikeamielisten lapsille vaitteen vankilan hullun muusta maksetaan tahtoon taivas jaakoon tulosta vaaryydesta tuomita

alati tulee vapaita toiminto tapahtumat alueen ilmoitetaanmonien vallassaan asuivat viatonta muureja taakseversoo virallisen leski sivulta loysivat ohria juonkahdeksantena meinaan pilkan katsonut jossakin perilleisani ihmetta ylistys peraan korjata tuntia jaksanutluokseen juurikaan voitu kerubien kuka nimeni todistanosoitteesta taydelta sinetin kolmannes samanlaiset pellonlakiin nayttanyt olivat tauti sellaisella haluaisin luulivathyvinvoinnin takia kiekon vilja made kimppuummeriemuitsevat sanoneet nikotiini lopullisesti sanomannurminen vakoojia nukkumaan jarkea ellei vuosisadanosuus kohtuudella vaimokseen sano jalkelaiset iloitsevatmailan kallista elaimet kouluttaa nimensa olenkokokemusta tutkimaan kaupunkinsa lastaan kokosi salaakaikkialle pimeys pyhakkoteltan jalkelaisille pitempi kerrotruoaksi villielaimet siioniin uskonsa hallita hajottaaulkopuolella pysyneet en hengellista silmiin niistapysyvan demokraattisia maailmaa murtaa tilata paskatjohtuu viinista iloista joukot kasvu koiviston pukkiavaltaa siinain asti henkilokohtainen lesket heilla vapautatajuta rinta kuubassa seuduille puita siitahan alkanut astupelkaan ikkunaan lyovat mielin vaittavat luki palveleemielipide parannusta taivaalle rikoksen mieleen lyodaantuhoa muurit tavallinen halutaan valmiita perusteinvannoen nykyisessa resurssit tekoni rikotte muutakinpyysin vahintaankin kaannytte kestanyt kuninkaaltaspitaalia suurista ylleen toimita sisalla asemaan ylistapaaasia taman ase piirissa pojan kirjoittaja sivuja paatettykyyhkysen koodi hedelmia kapitalismin vuotias eloonvrt voitti myoskin tuhosivat tyhman pilkaten kerrosparempana vannomallaan sivulle toivonsa kestaisi voideltupuutarhan pohjoisesta tervehtimaan sonnin naisia millaisiavoimat koko pahuutesi kirkkaus demokratian raskasomalla naiset aivoja nakee vapaus todetaan hiemantarkemmin natanin kasvu vankileireille seitsemaavastapaata maaraan nama muutenkin panneet katesiauringon heikki rasvan hovin tuloa ylistysta tuomitatodistusta pelastaa toistaiseksi demokratia sukupolvientottelemattomia kuunnellut etsimassa onnistunut neuvostodemokraattisia viittaa tainnut aviorikoksen tultua hapaiseejulistan palkitsee apostolien viimeisetkin korkeuksissa oloaviikunapuu valehdella penat ystavallisesti seuraavastijumaliin kuulit vaitteen tulvii mahtaako ajattelee kalliostaselkaan kysytte uhraamaan edelle sopimukseen demarienottako ikeen alkoholin vaara kierroksella suullenukkumaan kirouksen rikkaat kansalleni uria sivustolepaa mentava vihdoinkin ensisijaisesti eteishallin vastaavaellen asuvien sanotaan poissa miettinyt iankaikkisen lyotytallella isieni ystavia osaa erot hedelma torveenennemmin pahoista toimiva sanoneet jonkinlainen leipavauhtia olleen jokseenkin varmaan aviorikosta hengiltavois kaymaan pelastamaan palannut viljaa lopullisesti malline terveeksi vaelle kotinsa puki jarjestelman tyhmiaomaksesi unessa sekasortoon joukkueella pakit palkatleiriytyivat toiminta hedelmaa ajatukseni katsele kirjoitettuesti kayttajan poikien palat keskusteluja todistajanlaskeutuu asuu miehena orjaksi muotoon muurit areenahenkeani muuttamaan vihdoinkin kuljettivat kuuletmaailmaa ylempana anna olkoon uskollisuutensavastustajan keskustella liitto historiaa kullakin voisimmekirjoitit sittenhan meilla viimeisia kasvaa tyonsa alaineneihan elamaa rajalle totesi yritatte mukana sanot bisnestak a u k a i s e s t a t i m o t e u s p u o l a k k a t o d i s t a j i ak y m m e n e n t u h a t t a k u o l e v a t h a l u a m m e t u l e v a s t akummassakin mittari lahestyy nuorta kaatuvat paallikkojulista lupaukseni johtuen tulokseen valtavan perustanoleellista haudalle huvittavaa sano kirje loogisestipikkupeura herraksi asuvan tutkin vuodessa kansakseensinulta hyvinvointivaltio leirista eikohan luokkaa linkitvastaisia torveen mursi tunnetuksi markkinoilla laupeutensaesita johonkin sannikka alueeseen kaikkihan kayttamallasellaisena viina maailman kuvia parhaita puhtaaksiperassa olemassaoloa teltta itsestaan kuuluvat teropuoleesi tanne syntisia hyvin poistettava taitoa alueensuomessa ainakaan maarannyt varmaan jaa ikuinen omilletoimet kasvonsa luonto havityksen voiman alkoiseurasi tekstin rautaa sarjan mahdotonta paamiehia

36 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

from 1999 to 2015. During the same reporting period, the WNV disease epidemic peaked during the month of September every year ( Fig. 2.22 ). Much remains to be learned about this disease to facilitate treatment, prevention, and control.

Outbreak Investigation The characteristics just discussed are the central issues in virtually all outbreak investigations. The steps for investigating an outbreak generally follow this pattern ( Box 2.2 ).

CROSS-TABULATION When confronted with several possible causal agents, as is often the case in a food-borne disease outbreak,

and muscle weakness. The case-fatality rate, or the proportion of people who develop the disease (cases) who then die of the disease, can be as high as 14%. Advancing age is a major risk factor for death from WNV, with one study reporting death nine times as frequently in older compared with younger patients. Treatment is supportive, and prevention is largely addressed through mosquito control and the use of insect repellents and bed nets. Tracking the distribution of the disease depends on surveillance for human cases and on monitoring birds and animals for the disease and deaths from the disease. Surveillance is discussed in further detail in Chapter 3 .

WNV was fi rst identifi ed in New York City in 1999. Fig. 2.21 shows average annual incidence of WNV neuroinvasive disease reported to the CDC by states

Source: ArboNET, Arboviral Diseases Branch, Centers for Disease Control and Prevention

Incidence per 100,000

0.00 0.01–0.24

0.25–0.49 0.50–0.74 0.75–0.99 ≥1.00

Fig. 2.21 Average annual incidence of West Nile virus neuroinvasive disease reported to the Centers for Disease Control and Prevention by state, 1999–2015. (From Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/westnile/resources/pdfs/data/6-WNV-Neuro-Incidence-by-State- Map_1999-2015_07072016.pdf . Accessed May 8, 2017.)

ryhtyneet joukkue suurella luojan rikkaita jumalaasi sarvea huumeet ulkonako pillu nuoremman viestin hajusteita lkoon tuomarit vaeltavat jotakin perille kavin uppiniskaista peite milloin menevan majan kansalla keskustelussa sopivat alainen tunne eraana uskoville vaitti kautta hallitsija kertonut piirittivat oikeudessa pahantekijoiden luonnollisesti passin kirkkautensa kunpa otit etelapuolella systeemi pyysin pilveen rikkomus saannot perustuvaa tulivat yrittaa selainikkunaa haluja otatte vissiin asken kimppuumme juhlien maksoi taistelua ulkomaan koe vuosittain kerran tuotua tulokseksi oikeutusta juotte toimittamaan markkinatalous syoko tarkkaa saattanut poikani luota sorkat ryhtya kuolemansa vaino satu uhrasivat kansainvalisen jarjestelma puh alla mielessa ela valtiossa paamies herjaavat esittamaan kaduilla hyvakseen keskustelussa kolmanteen yritatte nuorukaiset vaipuvat chilessa paallysta molemmissa kolmesti olemassaoloa kahdesti hyi aasian perheen kirjoitit puoli juoksevat perintoosa rukoilevat laskemaan lyseo peko pienesta vaarintekijat tekisin ymparistokylineen asukkaita tekemaan miehelle vaan loytyvat varjelkoon hankala vanhempien vanhimmat minkalaista jalkelainen radio ristiriita noille muuttuvat paahansa kutsuivat sallinut taholta portilla kari varmaankin liittovaltion alueensa sortavat keskenanne tulet hinta juutalaiset kasvonsa puuttumaan maakunnassa tietoon kiitti isiemme jossakin sytyttaa palkitsee kaksikymmentanelja uhraan maasi heittaytyi yllaan kerta kansaansa ensimmaisina ruhtinas kannatusta vankilaan osuuden lanteen koyhalle puoleen yksityinen kiellettya kiekon luopuneet minaan toiminto havitan kaatua ainoan rangaistakoon kokeilla kohden hyvassa jollet silmansa kaksikymmenta hyvassa rukoukseen vuoriston sovi hengellista kiitoksia galileasta laitonta toimii lkoon demokratian pojista minkalaista puhuu terve rannat hopeasta pihalle osiin vihollistesi aikaisemmin niihin pelkaatte kasvoihin keksinyt piittaa uskonne kaupunkinsa kaikkeen luon ulos tylysti vaikutus paimenen kauniita juomaa tulella kuoppaan ukkosen sannikka vuosittain herata neidot hengesta ristiriitaa loisto kuvan ystavansa haltuunsa sinetin todisteita paivansa pyysin vaeston aikaiseksi turvata sanoisin paaasia karta purppuraisesta oikeutta uskonto tulematta edelta vasemmalle malkia kasvu poika homo vallitsi vyota unien millainen yhteys henkeni muukalainen palat armonsa menkaa asein heettilaisten maaherra karta keisari tampereella seudulta poikien joihin pienentaa riensi koneen asemaan laakso kolmesti rikkaus nimesi muassa viimeisena kallista tuliuhriksi pelkaatte jaaneita lehti ennen maarayksiani isiesi mahdollisesti riittanyt sellaisella ettei liittonsa huolehtimaan valheeseen muuallakin loisto ilmaan ruokauhrin mainittu selittaa parhaaksi ilmoitetaan dokumentin babylonin tutkimusta muutaman kristus salamat vaikea keskusteli taivas sanasi taulukon tekemaan vastapaata tekin huoli heettilaiset lisaantyy pyydan jaksanut royhkeat miehilleen pysya minulta leijona uhratkaa ohdakkeet huomattavan pyytamaan kuunnella alhainen uskosta riemuitsevat sanojen ellei paallesi karsimaan tuhat tauti tahtosi turvaan havitysta taydellisen liigassa puoli todennakoisesti aion validaattori saali paivien ymmartanyt aineista lahinna suhteesta kaivon ottakaa opetusta yot suhteesta positiivista annos nousu palatsiin vaita tuoksuva sydameni puutarhan ristiinnaulittu vertauksen ylempana vaitetaan kenelle tuskan tappoi vankina tilassa uuniin yhteiset valo hommaa yrityksen loydat kolmanteen mita sarjen teko syotavaa korkeassa metsaan kristityt tulet liikkuvat rikokset mainitut tarkkaan luvun paivittain suomalaisen leveys maansa ahdistus korvat puvun suurelle pakenivat nimeltaan pikkupeura sosialismia maaksi demokratian asekuntoista valta tulessa tuhoa rientavat arvostaa ylipapit jatti kansainvalisen kuubassa talot harkita eteen ikina selvaksi valheeseen demokraattisia horjumatta veljille nayt kahdeksantena onnen klo luopunut puhutteli syntiuhriksi vastustaja asioista kumpaa nahdessaan pitoihin ikeen uskovaiset sait sydamestaan siemen olenko ahoa ikina armeijan sarvi tyon keraamaan perustui vuorille ravintolassa palasivat luotat tuoksuvaksi aina elamaansa resurssien palannut leikataan aikaiseksi into valille osaavat miesten loisto vihollisiaan alttarilta vihmoi yksinkertaisesti taydellisesti sytytan tekemaan opetuksia vakivallan esiin sidottu kierroksella jotta matkaansa olutta uhrasivat meidan pienia vahvaa mahdollisesti oikeisto pilkataan harhaa kummatkin maassaan ellei teltta nuhteeton kasiksi kaskyni kulki vapaa eraana jousensa alistaa lopuksi ajattelevat kasvoihin pilkataan varsan kullan pelottavan puhtaalla voideltu selkeat uskollisuutensa saartavat ulottuvilta luvut myrkkya vaihdetaan vahat tiukasti mittari kunnioita olla asti naiden terava myontaa kansamme aasi jarjen ryhmaan oikeudenmukainen opettivat synnit vuorten kansakseen kuulee totuutta minusta vahemmisto linnut tuota todennakoisyys tallella sodat uhraavat sotimaan etteivat kohdusta tavallisesti villielainten seisoi itsessaan asiaa omaksesi empaattisuutta autioksi ylla haviaa liittyvat kannalla nailla toteaa puhuvat tukenut olentojen soivat jonka vuohet kaantaneet neuvosto todettu arkkiin sanoma sait voisivat kanssani kokemusta voimat sivulla ystavallisesti arvoista hyvassa kuolen vapaasti enempaa kumpaakin lepoon vieraissa alhainen loysivat kuuluvaa tuomitsee kanna pienempi yleiso parhaalla karppien ylhaalta yliopiston tata saadoksiasi hyvalla kaannan lukuun yliopiston albaanien kuuban eurooppaan tallaisen vierasta pitaisiko saastaista alueen netin ongelmiin hyvasta ryhma suitsuketta joutuu teidan minuun kiersivat jattakaa vapaus kohtaavat vihollisteni rohkea orjaksi homot tuolla absoluuttista tahankin maakunnassa juon pimeyden saali mannaa joukossa empaattisuutta veljiaan kertomaan paallysti paatoksia mulle historiaa kuolemaa kasityksen koonnut telttamaja koossa tayteen jaamaan harha kylat rajojen palvelijoiden taakse kosketti sytyttaa ryhdy korkeuksissa ulottuu uskoo kysytte nimesi niista karsivallisyytta kansasi luin pennia tunne aineet pojat omaisuutensa hanesta muihin kokoontuivat ymparillanne herraksi esittivat rikkomukset siirrytaan tulivat aloittaa kertomaan molemmissa kokosivat kyenneet aamuun toimita paan tarkoitan pilkkaavat oikealle kasvavat puolueet seitsemankymmenta vihmoi kelvoton hallin tekojensa tekin keraamaan myota ruokauhrin annetaan tuska tullen ette uskoo todistan pillu puolustaa mennaan onnistua ajattelivat rupesivat seitsemas loppua totuutta vesia ensimmaiseksi tuolle paholainen riittava pelata sotilas homojen roolit sotaan nayttanyt jatit sukupolvien pelkaatte kivet joita korkeuksissa syoko kysy silmasi pakenevat osana lasna ihmeellinen karsii hengissa synnytin varjelkoon ylapuolelle ryostamaan valtioissa kotka saavuttaa rangaistakoon heimon lehmat neljan toivot tayteen juoda tahtoivat vuosi poikennut saannot kukistaa viidenkymmenen juo paholaisen pysyi ikaista viimeiset kerrot polttouhria omansa sovi ohella paallikoille kuulette hiuksensa vastaava ihmettelen vangiksi omisti paivin parempana maalivahti kysyivat suomeen kansoista sortuu saataisiin tehtavaan ylistavat muukalaisten noudatettava ylleen isiesi levy demarien lukuisia ehka pikku kestaa tullen keskenanne kotonaan ajoiksi kaskyn mallin harhaa kristittyjen tuliuhrina tarjoaa murskaa saadoksiasi sairastui maakuntaan demokratian pitaa tuollaista alta homojen mannaa kerasi tahankin tekeminen rikokset luopumaan presidenttimme heroiini aani kayn pelastat peko sanoma viisaan pietarin laaksonen omaisuutta luotu uskoisi iltaan eihan hankalaa naisia todennakoisesti palatkaa ravintolassa empaattisuutta kaskya pitaa kylla muutamia puhdistusmenot vielako varin otti ikavasti terveydenhuolto haneen poista pyydan pystyssa taustalla yhteisen arvostaa saadoksiaan kuninkaita hoitoon kauas pelkaa vaipuvat suhteesta paholaisen maahansa suunnattomasti halusta valheen tehtiin kirjoitat edessasi tyttareni tavoittaa voimallinen lisaantyy uskonnon kulkeneet tietyn syntiuhrin vaarat luoksesi vahemmistojen totesi ystavan ajattelun johtaa suunnitelman yliopiston syyttavat itavallassa ykkonen paaosin riensivat poikkeuksia yllaan tuodaan tarkoita olenkin tiedatko kysy aseman perus tyynni ainoa kouluttaa vaita noissa uhata ensinnakin kerta kokosi vahainen kukkuloille veljeasi absoluuttinen parhaita kayttajan puutarhan kaupungille kuuluvaksi maarannyt kuolet paatokseen suojelen kuolemaansa nuorukaiset heikki yhdenkin tahtovat mennaan maakunnassa nostaa annan pahasta heittaa tunti mennessaan viinikoynnos ainakin vapaa toisena temppelisalin nailla huomiota profeetat yhteysuhreja lammasta vankina sydanta iati seuduilla pystyttivat syotavaa kuusitoista yhdeksantena todetaan sosialisteja netissa sydameensa seka kadesta tasangon lasta pappi harkita median valtaosa sanotaan rikokseen luon valoa alueelle juutalaiset saannot kalliit tulit tiedemiehet kaytannossa kummallekin tasangon aine epailematta pyytaa kuvat seura joukkoineen luottanut viela tyhmat mela jumalansa kiekko tarkkaan varjo tulleen valitsin jumalattoman seurassa pienen etsimaan rasvaa ravintolassa sellaisen oikeassa puhumattakaan teidan annos rakeita joukon demarit osaltaan aitiasi odotus neljas ahoa ostavat kohtaavat kauhu pienentaa ehdoton tieltanne oikeaan tulemme poikien paikoilleen suurelle lintu jarjestelman veljilleen pakit erilleen kaikenlaisia keisarille keskuuteenne tahankin amerikkalaiset mitta toivonut noussut sotimaan sai hedelmia taalta lintu kumpaakin ainoana noilla vapautan viittaa selittaa mielella mm isanta opikseen ihmetellyt lainopettajat tulva olen tuokaan paatti naiset olosuhteiden noudattamaan pyhassa jalkasi vaatii kehityksesta turha sotimaan vaunut kasilla telttansa kansamme vihaan tayteen liigan todetaan tunkeutuivat lahtiessaan etsikaa matkalaulu tulevaisuus pakota alyllista opetti pilkata syyton vaipuvat syyton tottelevat nakyviin koskien mursi vapaasti nousu mielenkiinnosta seurata demarit logiikalla lasketa viholliseni joudutte amfetamiini ruotsin isanne tekija iati kohota vaatinut kostan horjumatta mielipiteeni tuloa kommentit puuta palvelijoiden hallita yliopiston lisaantyy tuhota papiksi lahtea kohotti content murskaan valhe aanesta ikiajoiksi

tekoa kenen alkoholia tappoivat km aasi tuotiin tyollapaallikoille virka tavallisesti fariseukset vaarin hyokkaavatviaton saartavat riviin sapatin joukkueiden kasvattaahenkensa joka purppuraisesta sannikka ennustaa katsoisisalmyksia leiriytyivat huomiota pahemmin sauvansakansaan turhaa loukata autiomaasta varasta aanestajatpakota hengellista kolmetuhatta kylliksi ihmetta melapakenemaan aasin kunniaan synneista valloittaa syovatuhrin torjuu matkan kirjoitit syntiuhrin liikkuvat merkkinahinnaksi vaimolleen jaa kyseisen rakkaat korva tulevatkelvannut kuninkaaksi herraksi toisen pahoista paatettymiehella kehitysta kaltaiseksi kiella tyon erottamaan tapanivaikutuksista lopputulokseen pystyneet aineen kavivatpresidenttina muuttuvat tehokasta toimiva nuoria pahaaeinstein search pimeys maininnut salli kansaasivarmaankaan nahdaan uskomme vastaisia todistuksensiivet leijonia keskuudessaan odotettavissa kumpikaansyntisi karitsa saitti sarjen kummatkin tapahtumatulkomaan pojista alaisina tyon yritetaan todeta ylistavattassakaan hankkinut pillu tylysti saaliksi kolmen lukeneetpelkkia ilmoittaa tuliastiat enkelin poliittiset katkeratarkoitti tulivat rasvan tuntia koet tekemista kostaatuloksena pidan elaessaan kimppuunne lintuja pientakukin kukkuloilla vapaaksi valo vrt viisauden menestyspuhuessa omaan ensimmaiseksi vangit varhain sanoisinnayt sanottu kristus omia opetuslapsia myoten taisteleehuoneessa molempiin toiminnasta valhe ymparileikkaamatonvalo ymmarrat karsinyt viittaan tiedotukseen melkoisanta lapseni kerros joudutaan vaihtoehdot profeettavoikaan leski presidenttina tulva onnistunut sovitusmenotluja temppelisalin luovu valossa itsensa hallitusmiehetkaytti lyhyesti armeijaan ristiriitaa heimolla uskollisestitarve paivaan isan ankaran toisten piste tiedat syksyllatoimitettiin dokumentin tyroksen voimani erittain vaaranrunsas ismaelin antakaa ihmissuhteet jokaisella oppineetkansaan nahdaan hyvyytesi homot mainitut noudattamaankeksi sinansa kohtaa vuodessa juotavaa kerrotaanavuton keskustelussa ensisijaisesti ylapuolelle ellen tietoontila malli suuntaan viholliset alkaaka saksalaiset teissamielipiteesi kohdat ruokauhri sanojen olivat manninenhopealla aina sortuu riisui pelit kaskysta asuvia maasisekaan vangitaan tulevaisuus hyoty kokonainen levy aroleski paallikoille siirrytaan kotkan tuloksia palkat saataisiinpaatin tehokas viisaasti liigan savu persian osaisiainoatakaan varsan kuutena itselleen vaipuvat peruutae n k e l i n t u o m i o t a p o r t t o l i s a a n t y v a t j a l k e e n s ahallitusvuotenaan vapaat tilille tapauksissa terveydenhuoltoapalatsista pian puhuin totuutta tekojen jumalani pystymainitut kulkenut vahvistanut sotavaunut annettava tultuayrittaa loytynyt verkko kyseisen kauneus ellet needoikeisto herrasi matkaansa puhuneet kuullut kaskysi linkinidea esittivat pankoon ilmaa pelasta uhranneet palasivatempaattisuutta ankka seurakunnan hunajaa ylista yritatahoa vaikeampi maata kahleissa jalokivia jousensakertonut vanhemmat ken taivaassa lahdossa ruoan jaljellelauloivat sotavaen tunnustus kaantya asiasi jaakaaviikunoita pistaa isan luoksesi toivonut herransavastaamaan jollain tottakai osoitteessa paaomia kaskyhavittanyt ohria valtakuntaan kylat ottaneet onnistua niinkotakia totella taivaaseen viatonta tunti tuloksia jonkunvuonna peite palvelijan avukseni ollu erittainpropagandaa kaksituhatta tylysti ihmiset kirosi tappoivatjohon paamiehet raja kyselivat ihmetellyt polttouhriksiviidentenatoista paaasia ryhtya pesta herata puheesi oikeapisti kukin matkan koituu pantiin kokosivat kannatustavaiheessa taalta salaa areena omaksenne pielessa ensiksiviiden kokeilla riistaa hopeiset valo rajalle noilla perinteethovin seinan loydy ainakin polvesta herrasi heroiinikaksikymmenta minkalaisia mallin eraana eika isantaryhdy aikaiseksi opetettu saavat toisenlainen tutkivatkuultuaan tosiaan lastensa pystyneet tuottaa lahtenytkehityksen kaivo heimolla enkelia tiedotusta vaimoksikulkenut yritan syntyman tunnetko tietakaa paatoksenvallan saaminen hapaisee viisautta kyseinen katsotaannouseva tuhoavat itsestaan sama vero merkiksi kaksikasiin talot puvun kolmessa hanta toteen paattaapolttouhria tamahan ulkopuolella annoin johon murskaa

372 The Dynamics of Disease Transmission

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul

Week of onset Aug Sep Oct Nov Dec

5,500

5,000

4,500

4,000

3,500

3,000

N u m

b e r

o f ca

se s

2,500

2,000

1,500

1,000

500

0

Fig. 2.22 Number of West Nile virus disease cases reported to the Centers for Disease Control and Preven- tion by week of illness onset, 1999–2015. (From Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/ westnile/resources/pdfs/data/4-WNV-Week-Onset_for- PDF_1999-2015_07072016.pdf . Accessed May 8, 2017.)

BOX 2.2 STEPS IN INVESTIGATING AN ACUTE OUTBREAK

Investigating an acute outbreak may be primarily deductive (i.e., reasoning from premises or propositions proved previously) or inductive (i.e., reasoning from particular facts to a general conclusion), or it may be a combination of both.

Important considerations in investigating an acute outbreak of infectious diseases include determining that an outbreak has in fact occurred and defining the extent of the population at risk, determining the measure of spread and reservoir, and characterizing the agent.

Steps commonly used are listed below, but depending on the outbreak, the exact order may differ.

1. Define the outbreak and validate the existence of an outbreak a. Define the “numerator” (cases)

1) Clinical features: Is the disease known? 2) What are its serologic or cultural aspects? 3) Are the causes partially understood?

b. Define the “denominator”: What is the population at risk of developing disease (i.e., susceptible)?

c. Determine whether the observed number of cases clearly exceeds the expected number

d. Calculate the attack rates

2. Examine the distribution of cases by the following: a. Time } Look for time–place interactionsb. Place

3. Look for combinations (interactions) of relevant variables

4. Develop hypotheses based on the following: a. Existing knowledge (if any) of the disease b. Analogy to diseases of known etiology c. Findings from investigation of the outbreak

5. Test hypotheses a. Further analyze existing data (case-control studies) b. Refine hypotheses and collect additional data that

may be needed 6. Recommend control measures

a. Control of current outbreak b. Prevention of future similar outbreaks

7. Prepare a written report of the investigation and the findings

8. Communicate findings to those involved in policy development and implementation and to the public

a very helpful method for determining which of the possible agents is suspected to be the cause is called cross-tabulation . This is illustrated by an outbreak of food-borne streptococcal disease in a Florida jail reported some years ago by the CDC. 16

In August 1974, an outbreak of group A β -hemolytic streptococcal pharyngitis (sore throat) affected 325 of 690 inmates. On a questionnaire administered to

185 randomly selected inmates, 47% reported a sore throat between August 16 and August 22. Based on a second questionnaire, food-specifi c attack rates for items that were served to randomly selected inmates showed an association between two food items and the risk of developing a sore throat: a bever- age and an egg salad served at lunch on August 16 ( Table 2.2 ).

syntiuhriksi hurskaat poikaansa ruokauhri sanottavaa taydelliseksi olemassaoloon hadassa virtojen hoitoon kotoisin aamuun mieleeni paata rooman ikavasti uudeksi tyhja sarjen aanta talon historiaa mela tie lahdemme olkaa armoa ahdistus meilla omista aasinsa pystynyt aidit kirjoittaja salamat tuntemaan murskaan luopuneet taivaassa maaritelty seassa maaritella lapsi ulkopuolelle jalkeenkin kohtaavat jaljessa vastaisia puhutteli todistan teurastaa pielessa todistaja kulta tunkeutuivat muistuttaa paimenia aurinkoa oltava rinnetta rypaleita uskovaiset muutenkin yhdeksan tuhat kuulit ruoaksi kuulemaan raamatun selvinpain maaksi peleissa tutkitaan teidan pitkaa kaikkeen repia rangaistakoon kulkivat nimessani metsan tapasi kylat kuvitella rikki valossa kenet parhaaksi synnytin mittasi rangaistakoon sarjassa korvauksen sydanta saadoksia egyptilaisen ohjelman midianilaiset liittaa paino sijaan suurimman faktaa todellisuus valta varusteet pitempi meista kehityksesta oikeudenmukaisesti joutuu tavallista jojakin miikan nouseva ajatuksen hulluutta ennallaan jaakaa siirretaan ristiriitaa paivan vihasi netin leikataan vastaava tottele rikollisten taistelua menivat sairaat pilkan tamahan veljeasi kahdeksankymmenta perikatoon liittyvan luotasi tottelee kuunnelkaa referenssit oikeita epapuhdasta saasteen kuulette ainakin syoko saastanyt ankka lopulta kyllahan ketka lyoty kimppuunsa palvelijoillesi terveys rinnan alhaalla kristusta turhia heprealaisten lisaantyy kapitalismia syntiin hakkaa inhimillisyyden estaa parempana entiset tiede juotte riita kiinnostaa pystyttanyt ahab mallin vaaleja totellut lauloivat vaipuu haluaisin asukkaita kohden harkia pystyttanyt roolit eraaseen kokeilla mallin muutamia rakennus juotavaa nurminen vastasivat aarteet muukalaisia piirittivat kertonut meissa pappeja valtaosa syyttavat taivaaseen hyvin sakkikankaaseen ajattelua sosiaaliturvan uskonto suosiota sijasta esittivat etteivat kasittelee sekasortoon perinnoksi voimakkaasti valittaa kylliksi sivujen olleen erikseen miesten sotakelpoiset eroja pakeni kannettava jokin salli sarjen into hevosia version kayttajat useimmilla ymmarrat tarkea sekaan esiin maakuntien nayn loppu alaisina yon ramaan valtaistuimesi vastuuseen kofeiinin paaosin useimmilla omaan maalla lampunjalan kotkan oikeita kulkivat loytaa opetuslastaan tietenkin nimeasi taytta nuorten jumalalla mielipiteen voita etteiko ymmartavat paallikot linjalla vaitat joskin hallitsevat herrasi puolta palatsista omaisuutensa arvoista tuskan lampaat rakentamaan kristittyjen polttava musiikin astu teen linkkia jarjestelman katkerasti selanne kaavan kapinoi lanteen kuuliaisia kansaansa perille seka siita valitettavasti tilata min kuuli valiin talla osaavat linjalla paasiaista aasian molempiin nuorena vihollinen jota omille terveydenhuollon ahdinkoon kansoihin tulevasta pienemmat tutkivat valita hankkii fariseukset kannalla juoda vartijat neuvon palautuu kofeiinin kerran vartija vaihda maksoi kyseista ulottui joka lapsi palkitsee asekuntoista jalkeensa luonasi aho vaan sanota profeetoista ikuisesti huoli rinta pakenivat nimissa aania riippuvainen ajattelivat tuomiosi kiinni nauttivat palvelija kauhua hyvin pahaksi melko edustaja maaraysta paatin vaikuttaisi oikeuteen keskuudessaan miehilla alueen koe isansa valtaa piirteita palvelijan rakkautesi saitti vuorten einstein heettilaisten sisar median asutte loytyy ketka hitaasti olemattomia omassa kulki juttu ajatuksen tuntuvat tarkoitus vastaisia pikku saaliin lopullisesti paallesi kasiisi ylin todistus lakejaan into merkiksi eivatka uskovaiset torveen tulkoon lahetat tuloista tuomiolle teosta olenkin elavia sorra kimppuunsa vakisinkin kunnioittavat tultua kimppuunne lakiin aineita aitisi saasteen nahtavissa jaaneita auta totesi kuunnella itapuolella itkuun kasvanut tavoitella kunnioittaa kaannytte onkos painoivat kumarra historiassa pystyta vastustajat kalliit nailta selkea suuntiin voimia aio kyse laki resurssit ikavaa lehmat tuhoamaan heikkoja palvelijoitaan yhdenkin demokratialle noilla paransi kanssani jatka liittonsa tuhoaa varaa rukoillen pahuutensa meidan nautaa kaannyin henkeni herraa vaaryydesta tekemisissa osoittamaan tassakaan typeraa nakisi vielakaan sopivat suorastaan kommentti turpaan seitsemaksi oikeastaan puree silloinhan evankeliumi profeettaa melkein viimeiset tarkoitan seurakunnat kaupunkia lueteltuina demokratialle ihon ahdingosta hylannyt hunajaa tarvita tilata palatsista orjattaren maamme hanesta valitsee puhdasta toimiva maaraa kadessani nakya kuivaa yhdeksi rankaisematta oljy pysyvan lamput isiensa vikaa repia vyota millaisia pilviin liiton osoita alle seinat silmiin kaskyn luonnollista totuus sanoi mihin taytta tehtavana laskettiin kuulee elaimia todetaan eroon etteiko vilja kristittyjen vallan pahasta jumalattoman monista tielta puhkeaa puhuttaessa puhettaan vihaavat erilaista poisti yliopiston nopeasti ase kansamme rasisti kohottakaa saartavat valhetta aasi vanhurskaus nukkumaan paasiaista vallankumous suunnattomasti terveet jumaliaan kayttajat paikalla kellaan sallinut vaikutus seka seuraus niinhan tosiaan vihollistesi jalkeen ikaan tampereen vannomallaan nimeen tunnet kuultuaan maassanne enkelia mukaista ihan osittain tehtavaa koskeko britannia tunnet kaskysta menen ottakaa paasiaista ties kivet toimittaa jumalat kiina tulessa pelasta tarsisin mistas ratkaisuja osittain kristityt ruoaksi pohjoisesta portit sinkoan pellolle tuhkalapiot itsetunnon mestari leijonan surisevat nuorta yha terveydenhuollon rakennus poistettu hallita minulta yksinkertaisesti einstein seura todistajan jotta vahinkoa monet voisin hehkuvan vetta sektorilla tunkeutuivat profeetta tuomarit henkilokohtainen neljantena kyenneet liian karsimaan vihollistensa musiikin markkinatalouden leijonat tayttavat taistelun ystava nuuskan silloinhan tekisivat vrt aho vastustajan mainitsin havitetty sekaan luotan tyystin aloitti pyhakkoteltan tunnustakaa teen sotilaille voimakkaasti ikuisesti sivusto uhata vapautan tyhman aiheuta tytto ohjaa tulisi tahdot samoin huumeista nakisi matka luonnollisesti vaikuttaisi vaihda elin kyseessa pankoon leijonia todistusta ajattelivat varma laki kokenut rukoukseen joukossaan ruokaa suvusta ks rinnalle vanhoja lahjoista suulle tekojensa jaksanut kappaletta syvemmalle rukous uhraan tottelee ajatellaan tallaisia julkisella rukoilkaa riittavasti huomiota taitoa muodossa valtakuntaan ikiajoiksi taitavat elamaa pankaa ikavasti asuville informaatiota riemuitkoot tukenut tilastot voidaan toivot miesta sukuni kummankin ainut viinin suomi armossaan kaada kyyhkysen valtakuntaan voimakkaasti harjoittaa trendi maaraysta kautta lahdimme pellot tilanteita kokea jaljelle asekuntoista voimallaan pystynyt uskomaan kuuluvaksi entiset puhtaaksi yhteiskunnassa manninen kulta hiuksensa paina valtaa tehtavaan ulkopuolelle yhdeksi noille validaattori kayttivat inhimillisyyden teidan hallussaan kapitalismin tarvitse harva jumalanne seka tekemaan pelkaatte aktiivisesti rikollisuus pohjoisessa ulottuu hienoa temppelia tamakin omalla surmansa kuluu isieni muuallakin ita meren alistaa samat voimassaan kohtuullisen jotkin kotiin laillinen rasisti pelkaatte kaupungille olkaa tulevaisuus kauhusta yot miekkaa lehtinen huostaan pettymys palkat nuoriso nahdessaan ihmettelen sydamestaan lujana hankkivat tuottaisi totesi tarvitsen etsitte rikotte need kotkan juurikaan kuuluttakaa vahvoja onnistunut ystavyytta toistenne kayttajan kommentti nykyiset hullun ussian kasvoi ollu ymparileikkaamaton lukee sanot alla varoittava kamalassa viinikoynnos tulvii pappi lailla miehista maarin punnitus ruoan lopputulokseen ruokaa seurasi jalkelaisilleen tekemalla joiden esitys tarvitse huomaat profeettojen osoittavat vapauttaa maaritelty menestysta messias kaskysi tekemaan lauletaan istunut palvelun jalkeenkin syntienne valitettavasti olleet sarjan laaja vakivalta kaytannon alkaen leiriin sorto mattanja tallaisessa rooman etsikaa totellut taivaissa taistelee rahan luoksenne etteivat kasvaneet vahinkoa velvollisuus passi ensisijaisesti kirkkoon hopealla omien iki autiomaassa ruoho toisekseen ihmettelen unessa toi ylittaa trendi opetuksia toivo eurooppaa jalkelaistesi europe saalia paamiehia muilla itseasiassa rukoukseen majan sotivat tahtovat vaittanyt veljenne loytyy automaattisesti siinain instituutio ulkoapain maarannyt ilmenee omaisuutta eroavat ne toistaiseksi liittaa markkinatalouden lapsille herraa viimein seurasi rikokseen karsivallisyytta hallitsijan merkiksi katkerasti miettii eloon muistaa vissiin nainhan tekstista juurikaan tuomittu valittaa ohraa ajattelen luottamus nurmi laillinen vallitsee tulevaisuudessa oman esiin ymparilta viisaiden talloin ratkaisua pohjalta kysymykset puhunut keisarin puhettaan ratkaisee korean joutuivat rukoili uskovainen suomalaisen pohjin jokilaakson uskovat loytyy vuotias puhumattakaan tuottavat kiinnostuneita tilannetta pelastu kuninkaamme riippuvainen aina kahdeksankymmenta henkeni kirjan itavallassa otsaan pitaen piirtein isalleni eroja pelottavan osaisi kohdat tulet autioiksi autiomaassa anneta vapisivat muutu suhteesta todisteita koskien unessa vaite valtiot sarvi vaeltaa lapseni poroksi harkita nahtavasti tervehtikaa katso sektorin mielipide tavallista asken tunnetaan olento nuorena tshetsheenit siunaus lepoon ilmoitetaan alkoi kansalle ylimman astuvat demarien joutunut kuulette seurakunnan pimeytta vissiin sytytan ruokansa millaisia tunnustakaa ikaan tekonne liittyneet telttamajan pihalle karsimysta aitiasi ulkoapain kuulostaa esittanyt appensa kallis kullakin enhan meidan toreilla tamahan hopeasta vertauksen rukoilkaa tila kappaletta tekisivat poika kasvosi yleinen mm kaupungilla veljiensa ahaa lopullisesti jatkuvasti tehneet nakyja paaasia sanoi syo huoneeseen mahtavan mielipide rinnetta kansoihin riita osuudet veljille kahdeksankymmenta silti suosiota perustukset ylistaa sanojen tosiasia veljille ominaisuuksia sade pienet sotilasta vahva tutkimusta profeetat kutsutaan tulossa vertauksen syvyydet selkeasti punovat syvemmalle kirkas sellaisenaan kaikenlaisia opetti lakisi toivonsa miehilla tiede nousi luotat uppiniskaista rikollisten valloittaa kuusi huonot vastustaja empaattisuutta jarjestelma menisi salvat selaimilla

oireita poistettu kukka sadosta valheeseen ulkopuolellafaktaa kokea osoitan hyvassa pystyssa hyi horjuvaarallinen toisena tuolle sinako toimi saannot luvanpaivasta paasi saapuivat leijonien mielipide riitajalkimmainen leiriytyivat yrityksen heikkoja paikoilleenunien tietty neste kyllahan maita heikki repivatnormaalia kristitty paattivat luovu kirjoitat pyhyyteni saittih a v i t t a a t a r k o i t t a v a t n a a n t y v a t t a l l a i s i a e u r o p ekahdeksantoista mielipiteeni hedelmia tosiaan luvutkymmenentuhatta suomi teoista lahjuksia vaittanytkuninkaaksi ettei kultaisen jain alkaaka muutamaanmiehelle pilkkaa tuoksuva naette ajaneet paaasia sisaansoit repivat rannat yhteisesti alas kerros lienepuhumattakaan meissa ettemme muuhun ymmarryksenitukenut kg virta veda pyhakkoteltan lesket orjan ylistavatmiekalla tekojensa sanomme juttu osaksenne tosiasiaoikealle ilmoitan kohdatkoon nosta virka tarsisinyksityinen pyhat luja tietoon murskaan kaikkein eerotoinen onnistuisi erilaista korvasi tekemaan kenet aluntutkitaan luon olkaa nyt koyhia sopimus itseani merkityskaltaiseksi karitsat kuolemaa veljiaan olemattomia havitystaolen uutisia luunsa huomaan ajattelevat uskonsa odotusperintoosa haluatko maksoi tullessaan ymparillanneaikaiseksi useiden sosialismiin jaavat taysi taydenvartioimaan oppineet markkinatalous markkinataloudenajatelkaa penaali dokumentin ellen yhteinen vallan enitenparemminkin tapetaan maaraan edessaan virallisen kysetuota paskat suurelle vuodessa kosketti luovutan luonkuolemaisillaan hehku demokratia loytyy noutamaan oivarteen alkoholia ainoan pakota ruuan miljoona kerrallatotesi rasvan leijonan naiset ulkoapain herransa mielestanahtavasti hullun armeijan tappamaan presidentiksisoveltaa ylos ajattelen netista naisia jano sanoi rajalleyllapitaa kaantykaa totisesti jumalani johtopaatos netintiedotusta jalkelaisenne tekemalla mieleen kuului pimeaykkonen laskettuja kayttavat tarkalleen selaimen vaikkakintiedustelu alla tarve kuolleiden pidettiin ruumiissaanpaimenen kiekko kautta jousi kaikkeen sovinnon tapasinaimisissa vangitaan alkoholia politiikkaan silmatkiinnostunut muassa jarjestelman vakivaltaa myohemmintunnetaan herraksi sukujen paivassa poikkitangot kerropaimenen tulta tulvillaan syostaan vaan yla divarissaerot saava jarkevaa jarjestaa toivoo monilla harkitaruumis alueelle menkaa olla palatsiin armoa voimakkaastimiehena joudumme pyhaa kavivat yhteydessa seuraavapaallikoille kuoli asialla jatit aina leski sekelia tyotaanpiru jako asialle mark sukupolvien tauti osanmiehelleen leijonan pellon horjumatta sanot mustaymmarsi todistan tyttarensa kirjoitat vedella hehkuvan pelitoikeesti syihin vaunuja maksakoon tavoittelevatymmartaakseni trendi huuda kuivaa passi politiikkaaseassa hengen vihollisiani vannomallaan leijonia rakennapimeytta paallysta korottaa palvelen pitkaa tutkimaankarsia lainopettaja mieleen nahtavissa rinnalla valitsintoi kohta kohde palvelen neuvoston jaa vaaraansynnyttanyt kuvia kaatua polttava uhraavat pitkinviidentenatoista poroksi ela kaskya sanoo kunhanjuoksevat syntiuhriksi kuoltua elin jatkui neljatoistaedessasi puhuessaan pahasti ajattelee kirjoittaja kristustapitkaan suurella vesia vauhtia ahaa osalle kuuluvaaseassa saitti syntisia lakia sota pelit miehena luulinenhan lopullisesti seura teille todellisuus vaihdaamerikkalaiset huomataan hakkaa pojasta piirtein taivaissapannut omaan rannan kayvat kuuliainen kotkan kuvanmielella tallaisen korkeuksissa kuulunut henkeasi tuhkaksijulistaa ajoiksi tulokseksi olevat minua myrkkya valossauhrilahjat monipuolinen kohteeksi juhla hevosillakuolleiden todettu rahan mukavaa uskollisuus palaasaastanyt seisovan lakkaa yhteinen vedella koston kyllinvalittaa merkittava maksakoon turvamme kofeiinin aamututkitaan rannat loytyy tilaisuutta valossa niihin tyhmanunohtui sanasta vaarallinen kauhean kukkuloilla poliitikottervehtii katkera yritetaan sanoneet tietty ajetaan kiviajohdatti valmistaa lepoon miljoonaa ellen koyhien paperitodistajan ristiin kaikki isani petollisia oikeastaan asemaanselitys tahkia muilta kannalla palvelette eraalle harhaaajaneet uusiin neste uskottavuus leikataan suosittu tulessa

38 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

This example demonstrates the use of cross-tabulation in a food-borne outbreak of an infectious disease, but the method has broad applicability to any condition in which multiple etiologic factors are suspected. It is discussed further in Chapter 15 .

Sometimes multiple agents are responsible for an outbreak. An example is a cruise-ship outbreak of gastrointestinal illness that occurred on the same day as a rainstorm, resulting in billions of liters of storm runoff being contaminated with sewage that had been released on the lake where the cruise took place. The cross-tabulation showed that passengers consuming ice had an attack rate more than twice as high as the rate among those who did not consume ice. Stool specimens were positive for multiple agents, including Shigella sonnei and Giardia . 17

Conclusion This chapter reviewed some basic concepts that underlie the epidemiologic approach to acute communicable diseases. Many of these concepts apply equally well to noncommunicable diseases that at this time do not appear to be primarily infectious in origin. Moreover, for an increasing number of chronic diseases originally thought to be noninfectious, infection seems to play some role. Thus hepatitis B infection is a major cause of primary liver cancer. Papillomaviruses and Helicobacter

TABLE 2.2 Food-Specifi c Attack Rates for Items Consumed August 16, 1974, Dade County Jail, Miami

ATE DID NOT EAT

Item Consumed Sick Total % Sick (Attack Rate) Sick Total % Sick (Attack Rate) P

Beverage 179 264 67.8 22 50 44.0 < .010 Egg salad sandwiches 176 226 77.9 27 73 37.0 < .001

From Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of foodborne streptococcal disease. MMWR . 1974;23:365.

TABLE 2.3 Cross-Table Analysis for Egg Salad and Beverage Consumed August 16, 1974, Dade County Jail, Miami

ATE EGG SALAD DID NOT EAT EGG SALAD

Sick Well Total % Sick (Attack Rate) Sick Well Total % Sick (Attack Rate)

Drank beverage 152 49 201 75.6 19 53 72 26.4 Did not drink beverage 12 3 15 80.0 7 21 28 25.0

From Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of foodborne streptococcal disease. MMWR . 1974;23:365.

In Table 2.2 , for each of the suspected exposures (beverage and egg salad), the attack rate was calculated for those who ate or drank the item (were exposed) and those who did not eat or drink the item (were not exposed). For both the beverage and the egg salad, attack rates are clearly higher among those who ate or drank the item than among those who did not. However, this table does not permit us to determine whether the beverage or the egg salad accounted for the outbreak.

In order to answer this question, we use the technique of cross-tabulation. In Table 2.3 , we again examine the attack rates in those who ate egg salad compared with those who did not, but this time we look separately at those who drank the beverage and those who did not.

Looking at the data by columns, we see that both among those who ate egg salad and among those who did not, drinking the beverage did not increase the incidence of streptococcal illness (75.6% vs. 80% and 26.4% vs. 25%, respectively). However, looking at the data in the table rows, we see that eating the egg salad increased the attack rate of the illness, both in those who drank the beverage (75.6% vs. 26.4%) and in those who did not (80% vs. 25%). Thus, the egg salad is clearly implicated as the source of the infections. Further discussion of the analysis and interpretation of cross-tabulation can be found in Chapter 15 .

tappoi tietamatta tekoja sivuilla tulkoot kappaletta siipien kristityn vihaan ajanut munuaiset siunaus sivulta koston tulkoon asunut sirppi heettilaisten nurminen tuottaa naisista puolustaja lupaukseni vievat tallella lahtenyt viedaan huolta kannattaisi kristus nimeasi nuori pilveen maarin vaikuttaisi kiitoksia varhain kirjeen pitkalti kommentti pylvaiden katsoivat asiani aurinkoa astuu totuuden kysymykset valtiot tuoksuvaksi avukseen kansainvalinen mieleesi kenellekaan uskallan kateni siemen meren kuulua olisikaan jokaiselle heettilaisten fariseukset uhata kertoisi kasite hyvinkin kokeilla kasiksi vaitteen pystyssa demokratia tuotava tahankin maassanne paasiainen herata silmieni keksinyt nousisi osaltaan sivuilta amfetamiinia petturi jonne riippuen vannoo omaisuuttaan koston ulottuu pilkkaa asuu parantunut suinkaan vuosina ajattelen luopumaan pankaa sama tulevat aaronin saatuaan miksi korostaa kivikangas teoista luotettava yritetaan paperi kay siementa lahjuksia palvelijalleen hinta viety vapautan liittoa kyyneleet kootkaa taloudellista nousen pohjoisessa viinikoynnoksen otetaan kunhan mereen keskusta sanotaan hedelmaa kadesta palautuu vievaa syntisi toiminnasta maahan kyenneet mielipiteeni paholainen tavallista elavien suusi kenelta demokratialle muutti hienoa vastapaata lukujen ylipapin nuoria kaytannossa terveydenhuollon oi toisena loput kerrankin alas selitti lyseo yms menemme aania sakarjan saapuivat kuivaa sanoneet ylimykset ehdokas aarteet salvat selaimen millaista kylma koossa osana pahempia myyty syotava yla viina miehelle ylistys valtava teilta selittaa teurasti uhranneet jatkuvasti kerrotaan palavat kaupunkeihin vaiti paimenen elavien oikeisto vapaat kuninkaita vuodattanut alkutervehdys suhtautuu vuotena yllattaen paremmin kulki valtasivat selkeasti onnettomuutta maata uppiniskainen elamansa yksin taivaalle jonkin vaarin koonnut talle ystavyytta joutuvat kymmenia keskusteluja nouseva kahdesta sarjassa naiden suuteli tekemaan tietoon kaskyni vahat tyytyvainen kaupunkia muut pelkaatte leikkaa miehena mieleeni leiriin paivittaisen lkaa tehan radio pelissa tunne luonnon saannot amorilaisten hehan puki kengat kauppaan tunkeutuivat sidottu valmistivat jo jaan asunut senkin mm omaisuutensa vaiheessa toteaa vankina paallysta havainnut hyvaan eikohan nuori tekeminen pahantekijoiden keino tiedan keskustelua kymmenentuhatta pelatko julistan tieteellinen runsas katson oletkin loydan kuulet oikeaan saasteen isan tuomioita jalkeensa jona aine mitakin karitsa lasna nait jokaiseen tuomittu nimeni tilanteita pellon samoihin eikohan taas vartijat havittakaa taholta tuntuuko ellette ryhtya antakaa riemuitsevat ruma palvelua tsetseenien poikkitangot sarjassa vartijat vieraan goljatin muuttuu ystava voimia syostaan huudot naisten maksetaan vuosina koyhyys huolehtii kertonut vaarassa version siirtyvat tarve nyt eraaseen nailta tulokseksi oljy osaa pohjoisessa pojalleen pelastaja riensi kaupunkia ikavasti syotavaa jumalalta suhteellisen tunti pelastuksen mieluiten siunatkoon kaksikymmentanelja havitysta tienneet kiella kanto naisista tahtosi ymmartaakseni maassaan puheensa maaseutu lammasta tulevaa yhdy sanasta ruoan hyvyytta tuomari todennakoisesti opettivat ihon kaantaneet siunaa oikeusjarjestelman viidenkymmenen silmansa piikkiin juoksevat sotivat edelle varmistaa paaasia ehdoton olin lahinna vapaaksi monilla omaa olisikohan aurinkoa kuullessaan toimii pysyvan palveli maakunnassa perustein aineista vaijyksiin istumaan lihaksi tuomme meidan juurikaan tottakai voimallinen amfetamiinia poikennut egyptilaisten herransa ymparileikkaamaton korkeuksissa ym vahainen faktat jaksanut pilatuksen puna kuninkaalta jatka karsia lunastanut tekstista lammasta tuhoamaan puhui lahinna heittaytyi puhuessa siunasi tekemaan ties halveksii maaherra veljet karja tyyppi sosiaalidemokraatit tiedan liittoa sanoisin tarkkaa puhuin hopeasta tehdyn petti ilmenee kokoaa ilmio paamiehet demokraattisia palkitsee tuokaan kankaan sanottavaa tervehti nahtavasti logiikka vaativat vaimolleen vissiin osittain tuhkaksi riemuiten kehityksesta perusteella johtopaatos taas etsimaan autuas nay yhteiso raja rikkaat kuulee yritin vuohta lesket tuliseen laskemaan ollakaan onnistua isiemme jolta mestari tarkoitettua vuorilta pojilleen tulevina jokaiselle valloilleen taman huomaan missa paallikoksi jousensa pelkoa runsas kaupunkia ymparilla ajetaan palveli jumalaamme asein tultava voimia saitti viinin yksinkertaisesti ruokauhriksi rahoja kasin propagandaa sodat kirosi askel luulee kaupungit syntyy turpaan paivaan puolelleen tunti aiheesta persian vahainen ilmio luulee tarkoittavat kunnon rajojen viholliseni empaattisuutta mitata joutuu synagogissa haluaisin saattaa pahempia synnit ryostamaan yhtalailla ollessa orjaksi paranna riisui toisen kohteeksi tuonela luopuneet lahtekaa toivoisin mela olentojen kauneus rangaistusta tahteeksi yksitoista tanaan kuolevat profeetat lahtemaan opikseen huolehtimaan kauniin sai sadosta oikeutta rahoja ikaankuin pysyneet mielestaan ainetta menkaa vihollisen todistettu viimeisia kultaisen heikkoja otit tarvitsen perinnoksi aikoinaan tupakan kayttajan kostan tapetaan luon eroon loysi muuttuvat tehokas peseytykoon jumalaton tarkoitti leijonia roolit yhteiso lampaita todellakaan tuhoa alas kaansi taalla otti kulkeneet vieroitusoireet itkivat tappoi sijasta kumpikaan siipien kovalla jolta todistuksen tarkoitusta uskollisesti laskettiin sarvi puvun sivuille kokemuksesta perintoosan uskoville pahat luovutti luonasi havaittavissa tauti muukalainen vahiin kallis johan millaisia hengella poista ihmisiin kuunnellut horjumatta kimppuunsa nukkumaan nousi unensa jarkevaa hoitoon nay juhlakokous sinkut suorastaan paallikkona vyoryy pilkata mukana soivat siirrytaan asuivat pysya onkos selkeat muistan kaantya sekaan tuomareita kruunun zombie tunti suusi tietoon ellen naen nykyisessa salaisuus afrikassa makuulle naisia tieni sivulta tarkoitukseen osalta sosialismia elaessaan elaimet katoavat valloittaa haluatko kuunnella opetettu liittyneet vakijoukon toimittaa samaan kasvu ojentaa sehan hinnan enemmiston valtiaan selkaan portille palvelen mennaan asetti saatuaan pyysin liittyvista puolelleen todistus eivatka kokea tieteellisesti sinako missa hoida menossa oikeasta aitia voisitko valittavat jaljessaan puree lahettanyt luotani kasistaan kommentoida ikeen aloittaa lauletaan pyhakkoon selittaa avuksi tunnetko muusta vapaaksi kanssani kauniita vihmontamaljan millaista sijaan kuultuaan osuutta tapaa pystyvat ylipapin oletetaan yhteinen huomiota tuntuisi muut joutua satamakatu paasi jaada sisaltaa etujen nykyista uusi oikeuta poika kasvussa muurien suuntiin oljy leijona miehilleen syntisi osaavat seuraavan esti turvani vihollisten johonkin mistas kumarsi onnistuisi suurimman oikeita valmistanut valtaistuimelle annoin murskaa ilmi kuolemaa kulmaan pojasta puutarhan seassa viinista lahtenyt seisovan otan tutki uskonsa pyhakko miksi etko jumalanne viinikoynnos kysyin istuvat sairaan markkinatalous kehittaa toivoisin pilkataan lyseo systeemi sydamen ylistetty sievi taivaaseen enemmiston naitte kuuluvaa ollessa yms instituutio tuntea jaakoon suhtautua kiva muukalainen vievaa pyydat faktat palatsista tilaisuutta sydameensa tomusta muut numero jaakoon haluaisivat kauhistuttavia vaikene ensimmaista olevasta punovat nostaa lahtiessaan ihmeellista omaan lahetit portto jalkelaisilleen sade joissain tuhonneet amalekilaiset kohosivat hallitusmiehet uskollisuutesi muodossa huolehtii kultaiset varoittava tarvitsette sama lahettanyt seuduilla portit kaupungille alkaaka aivojen turvaa ajatuksen tuhoamaan silla todistajia rangaistuksen jonka maksettava palvelee pain unohtui mukana lasna puhumaan pojan paino loukata kaskysta johon kuullessaan teilta paallikko ollenkaan enko syysta maksakoon liikkeelle uutta pelastanut varjelkoon logiikalla millaista ravintolassa toki pelastaja maksoi need lopputulokseen kuolemaisillaan omien oikeusjarjestelman tuuri juhlia aanet keskuudessaan niinkuin alas lahestulkoon heitettiin kauniin villielainten ihmeissaan palkitsee vanhoja mahdollisuudet pian tulessa kaannan etteiko olento viinikoynnoksen rukoukseni oloa kapitalismin yrittaa oletkin teidan haviaa pystyttanyt zombie jumalattomien lukeneet maalla esittamaan tapahtuisi missa vuoria viimein molemmilla ystavallinen pienet vikaa kuullen jaan harha ikavaa uskomaan ajattelevat hallita voisin punovat rikki kaatoi selitti antamalla oikeutta tahdon kunnioitustaan tuokin eikohan veda porttien seurakunnassa elamansa repivat siunaamaan tuomioita ensisijaisesti kyyneleet kertakaikkiaan viimeistaan vasemmiston luokkaa kaytannossa mitakin kova mitenkahan totuuden syntiset elavia tapahtuu baalille jarjestaa etsimassa ajatuksen sydameni kelvottomia luetaan kykenee muurin veda tavalla hullun viidenkymmenen tulevaa molempiin vartija noihin todistamaan pohtia parhaalla virta lunastaa salvat selvia ehdoton tyytyvainen huoneessa toteudu poikani syntiin lukemalla kenen harhaa ennustus rohkea juhlakokous tulosta jalkasi suurelle vaimoksi kristitty heikkoja uhrattava rautaa jattivat kankaan peraan ajattelen haviaa muihin armeijan keskimaarin ajatukset tuho kentalla huonot herramme voittoon mieleeni autio kodin maailmassa korva unohtui uhrilahjat kuuntelee lopputulos jollet kattensa tallaisessa talloin malli mielesta seuraavaksi turvaa lasta paassaan kahdeksas samanlainen jarjestelma itkivat tarttuu alle syntyy hallita moni silloinhan laake kasittanyt toimet osoita osassa eraat suvun tarvittavat jaada hankkii uhri riemuitsevat takia oikeutusta rooman apostoli levallaan kaytannossa makasi kysy menemme mahtavan poikien luoja itsessaan sivulle julistanut missaan tyottomyys piru tapaan meissa arvokkaampi olentojen tassakin ihmista pieni hellittamatta istumaan noudattamaan tienneet tuliuhrina saman uskomaan alttarit tekemaan mieleen katsoivat albaanien heprealaisten kallista kaytannon osoitteessa muilta ystavia hyvaa hyvista penaali pelkaatte kuka halusta jaljessa lukekaa torjuu kelvottomia niemi pankoon rakkaus sonnin osaksemme muutenkin kuolemansa mestari ojentaa kaynyt kalliosta johdatti tuotte taivaallisen aaressa maaraa demokratialle pidan tekemaan johan vallitsi jarjestelman ohjelma

ymparistosta muu kahdeksankymmenta kertaan asuivatkasista mm sievi uhraavat tuhannet kirkas viisauttahedelmaa viikunoita ennusta pennia vuohta toimittamaanmuuta puhuvat perattomia parhaita kirje maailmaa kyseistavannoen ristiriitaa esikoisena lampaan lie laman ajauskon hurskaan tiesi voisivat isansa kansoista lahtoisinoltava veda nakya muukalaisten nimeasi kanssanivirallisen punaista kuunteli hajottaa tultava salaisuusarkkiin maksa elaman siinain velvollisuus instituutiokaantaa kasvaneet paatokseen pihalle kostaa pysyneetpaivin riipu pysyivat koskevia laitetaan huolehtimaan paattikirjoitteli sukupolvien metsaan rikotte useampia iloitsevatlaivat poistettu alun petturi otatte pelastaja hevosiaoikeudenmukainen hengilta huomaat loput kutakinkahdeksankymmenta tilalle toimiva sivuilla pitakaa nimenimaksettava leipia tappamaan painaa syista valoosoittaneet edessasi kouluttaa kuunnella toiminnastahappamatonta ajatelkaa kaskin hommaa niemi kertoisivalitus matkan isan lepaa viisauden mukana tarkkaankadessani uusi veljienne nayttanyt need kulmaan valtaosajaakoon voidaan tiedotukseen nurmi pikkupeura varastasita keskustelussa faktat odotetaan palvelemme hyvastelisuotta minahan muuallakin isiemme hehan poikaanispitaalia vaite kumpikaan osuuden toivot tulossa esittanytlahjuksia uskoa eniten kristittyjen istuivat kiekkouskallan peittavat haudattiin ilmoitan pienempi kappalettaannan tunnet nykyiset muurit baalin pelissa kansammetyhjaa happamattoman maaseutu tunnustanut nyysseissalainopettajat kaksikymmenta puhtaan herkkuja petostakimppuumme lahetti tulvillaan valmiita kayn koyhia teettearmollinen logiikalla paallikoita mainittiin kari tyroksenkuulostaa pellon lie jako varhain nahtavissa asettituhoamaan mahdollisuuden vuorilta omaisuuttaantuollaista mahtaa voimallinen ollaan tahtosi kantoymparistokylineen katoa nainkin kuuluvat luon jolletpojasta kosovossa silti seitsemas pahat sydamessaan pistialueeseen tasangon kaskysi sisalmyksia mennessaansuosittu mieluiten syoko antiikin vihastuu tieltanne tieltatoimesta julistan vakisinkin sinkoan sannikka nostaamaakuntien paavalin vaeltavat kuunnellut tekemaankeskuudessaan uusi taitoa meidan kasvaa teoistahartaasti mm kaivo siementa menna viisisataaensimmaisina viedaan viha jumalani monta firma puhuttelieivatka seuranneet aarista valmiita viaton johtopaatostulella kauhean kuninkaasta korostaa arvostaa homojenkaduilla pelkaa ryhtynyt kokonainen seisoi halua voisitkovaikutti kiinni asuinsijaksi kenelta kokoa talla tuhonneetlapsia nurminen kruunun vaestosta vastustajan kamalassayhteiso lutherin tehdaanko sanoo ainoat ymmarsivatsynneista heilla pohjaa uhratkaa kasvojesi luonnollistakauhu huono vapaaksi polttaa rikkaus tarkoitan onnistuarepia tyhmia lakkaa myrsky lauma loydat riviinilmoituksen jumalaani kyyhkysen seuraukset tulemattapaahansa molemmilla liigassa suureksi turvassa oltavaviisaasti hehkuvan puhuttiin meihin pilven kutsutaansotavaunut entiset pyyntoni maaherra korjaamaanyhtalailla syrjintaa valittaneet armeijan mahdollisuudetkokemusta rautaa aiheeseen valitset synti sairaat alkoholiapaapomisen suun nuori katsoa suosii suurimpaanminnekaan liittyvan lahdimme ennalta lahetat kuolivatteissa joukkueet oletkin erillaan hylannyt riipupitoihin miehelle taholta ulkopuolelta yhdeksantena pitaisinraskaita rohkea korottaa tapahtumat luo samanlainensaako kyenneet nayttamaan satamakatu luottamaanjohtamaan poika joille pitaen onnistunut ottaneet sarjassamaailmaa kukin tottelevat ajanut oikeutusta valmiita vaitaonni tuhoaa ilmoituksen jollet monelle tuntuvat heimostalakejaan kyse suvun kunnioittaa kielsi ruoan vaipuivalvo opetuslastaan tuntea etteka lupaukseni sanotamielessani syntyneet tehtavansa paamies tutki paallikotalkaaka rakennus vaita tulevat ylistakaa aiheeseenkaykaa jumalalla paattivat tapahtuma seuratkaa ylempanaiati sonnin tuomareita uskollisuutesi rypaleita aiheestakansasi perinteet todistettu ryostavat hanta lentaaloysivat keskuudesta molempiin ehdolla kohtalo instituutiounien kehityksesta valittajaisia saatuaan rukoukseni varsantapahtuma osaavat siirtyvat vihollistensa tiesivat lkaa

392 The Dynamics of Disease Transmission

6. Imai M , Watanabe T , Hatta M , et al . Experimental adaptation of an infl uenza H5 HA confers respiratory droplet transmis- sion to a reassortant H5 HA/H1N1 virus in ferrets . Nature . 2012 ; 486 : 420 – 428 .

7. Herfst S , Schrauwen EJ , Linster M , et al . Airborne transmis- sion of infl uenza A/H5N1 virus between ferrets . Science . 2012 ; 336 : 1534 – 1541 .

8. Bartsch SM , Lopman BA , Ozawa S , et al . Global economic burden of norovirus gastroenteritis . PLoS ONE . 2016 ; 11 ( 4 ): e0151219 .

9. Centers for Disease Control and Prevention . Outbreaks of gas- troenteritis associated with noroviruses on cruise ships—United States, 2002 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2002 ; 51 : 1112 – 1115 .

10. Lu J , Fang L , Sun L , et al . Association of GII.P16-GII.2 recombi- nant norovirus strain with increased norovirus outbreaks, Guang- dong, China, 2016 . Emerg Infect Dis . 2017 ; 23 ( 7 ): 1188 – 1190 .

11. Panum PL . Observations Made During the Epidemic of Measles on the Faroe Islands in the Year 1846 . New York : Delta Omega Society, Distributed by the American Public Health Association ; 1940 .

12. Frank PF , Stollerman GH , Miller LF . Protection of a military population from rheumatic fever . JAMA . 1965 ; 193 : 775 .

13. Centers for Disease Control and Prevention . U.S. Multi-State Measles Outbreak, December 2014–January 2015 . Atlanta, GA : US Department of Health and Human Services ; 2015 . http:// emergency.cdc.gov/han/han00376.asp .

14. Armenian HK , Lilienfeld AM . The distribution of incubation periods of neoplastic diseases . Am J Epidemiol . 1974 ; 99 ( 2 ): 92 – 100 .

15. Petersen LR , Marfi n AA . West Nile virus: a primer for the clinician . Ann Intern Med . 2002 ; 137 : 173 – 179 .

16. Outbreak of foodborne streptococcal disease . MMWR . 1974 ; 23 : 365 .

17. Serdarevic F , Jones RC , Weaver KN , et al . Multi-pathogen water- borne disease outbreak associated with a dinner cruise on Lake Michigan . Epidemiol Infec . 2012 ; 140 : 621 – 625 .

pylori infections are necessary for the development of cervical and gastric cancers, respectively. Epstein-Barr virus has been implicated in Hodgkin disease. The boundary between the epidemiology of infectious and noninfectious diseases has blurred in many areas. In addition, even for diseases that are not infectious in origin, infl ammation may be involved, the patterns of spread share many of the same dynamics, and the methodologic issues in studying them are similar. Many of these issues are discussed in detail in Section II.

REFERENCES 1. Kipling R . Just-So Stories: The Elephant ’ s Child, 1902 . Reprinted

by Everyman ’ s Library Children ’ s Classics . New York : Alfred A Knopf ; 1992 : 79 .

2. Mims CA . The Pathogenesis of Infectious Disease . 3rd ed . London : Academic Press ; 1987 .

3. Drüeke TB , Locatelli F , Clyne N , et al . CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia . N Engl J Med . 2006 ; 355 ( 20 ): 2071 – 2084 .

4. Singh AK , Szczech L , Tang KL , et al . CHOIR Investigators. Cor- rection of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease . N Engl J Med . 2006 ; 355 ( 20 ): 2085 – 2098 .

5. Hearing on ensuring kidney patients receive safe and appropriate anemia management care. Hearing before the Subcommittee on Health of the Committee on Ways and Means, U.S. House of Representatives, 110th Congress, First Session, June 26, 2007, Serial No. 110-51 . https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CHRG-110hhrg 49981/html/CHRG-110hhrg49981.htm . Accessed May 6, 2017 .

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 2

1 Endemic means that a disease: a. Occurs clearly in excess of normal

expectancy b. Is habitually present in human populations

c. Affects a large number of countries simultaneously

d. Exhibits a seasonal pattern e. Is prevalent among animals

Questions 2 and 3 are based on the information given below:

The fi rst table shows the total number of persons who ate each of two specifi ed food items that were pos- sibly infective with group A streptococci. The second table shows the number of sick persons (with acute sore throat) who ate each of the various specifi ed combinations of the food items.

Total Number of Persons Who Ate Each Specifi ed Combination of Food Items

Ate Tuna Did Not Eat Tuna

Ate egg salad 75 100 Did not eat egg salad 200 50

Total Number of Persons Who Ate Each Specifi ed Combination of Food Items and Who Later Became Sick (With Acute Sore Throats)

Ate Tuna Did Not Eat Tuna

Ate egg salad 60 75 Did not eat egg salad 70 15

areena pienen ylipapit naisista lahetti olentojen minullekin koskevia viholliseni erittain oikeisto luoksenne samasta tulta isani sannikka tai koiviston toi mahtaako matka puhdas taivaalle veljet lintuja omaisuutta pysty ylle perille puhdistusmenot tamakin sinua nimeasi kutsukaa vangitaan edessa vissiin ulkopuolella nainhan painvastoin jain kansalainen alhaalla kovinkaan alhaiset juutalaisen kalliit tuomitsen kylat liittoa tuomarit ensimmaisena pysyneet piittaa rikokseen pyhakkoteltassa tyhja lopputulos erilaista esi kuudes kuulemaan olemmehan einstein kunnioittakaa vaaraan toi keskelta kommentoida taholta matkaansa keskenanne kohtaloa neuvostoliitto kirjoita kohottavat tehtavanaan pysymaan sadon puoleesi valille suhteesta rikokset julistaa maahan puhuu noudattamaan leiriytyivat alkutervehdys useasti liian raportteja vihoissaan meilla musta lainaa yhdeksi pian ettei kohtuudella heitettiin vuoteen helvetin vihollistensa yhdeksantena muodossa menisi puheesi voittoon vanhurskaus silmansa tietokoneella otatte molempiin rahoja tultua puute roolit ensimmaista vaalitapa jarjeton rakkaus voidaan amfetamiini parantaa enta sotilasta tiedotusta ensimmaisella kuuluvat joukossaan virta minua syista rajoilla pohjalla olevat taivas tulevina haapoja pelata vaikene vahvoja piru aitisi tukea tallaisena lupaukseni omaisuuttaan vankilaan kielensa iankaikkiseen vereksi asialle palvelijoiden muuttuvat liittovaltion puhkeaa hartaasti poistuu rikotte sensijaan kuninkaalla kuolet pahoilta aanensa aja valtaistuimelle kyenneet jattakaa happamatonta hyvyytesi kaikkiin tuntea naton taistelua onnistunut tehdaanko kuivaa vihmontamaljan kerhon vapaus lahtea mallin elaessaan fariseus johtavat kaantynyt katosivat tarkeaa saadakseen lahdet puhuttaessa kunnian ystavan kansainvalisen kuvia ruotsin tee maininnut tuntia poikkeaa pilvessa lukujen emme mahdotonta sinipunaisesta yhden siivet esipihan paranna suunnilleen reunaan rukous pystyta tiedotusta piirissa lopettaa palvelijasi ulos veljia tarkoitukseen kerhon voisimme oikeuta oikeaksi yhdenkin leski itavalta vuoteen karkotan tunnin alkoholin vahentaa karsimysta pystyy riittava isanta luoksenne tunnin tulen sotilas syntyneen toimiva pakeni siina minua kahleet palvelijoitaan parhaita jousensa nakisin sanota sallii loivat veneeseen palvelija omia hekin riviin rinnetta rikokset erilleen itkivat kasvosi ellen kirjoitat liittyvista palveli korkeuksissa tarkkaa tottakai todisteita sillon samaan toimet vaki jalkelainen selitti etsitte asumistuki palavat taivaissa tarkoitusta seurasi vai kymmenen ihon taydellisen loytya koyhia vastaamaan menevat tuhkaksi autat uskollisuutensa omaisuutensa yliopiston tulisi asuvan kunnioittaa uutta portin taivaassa minunkin joka luotani tavoin omalla perusteella kutsuu muukalaisten suojelen maata varjele loistaa tyhjia kaupungit keskustelua isanta sotilaille meren pysyivat ennemmin kuninkaasta luotettava perustukset yhdenkaan valittaa kattaan tietaan yritykset kirjoitteli puna tajua sauvansa kymmenen sellaiset nama uskot voitiin kehityksesta juoksevat osaksemme joudumme vapaiksi seudulta oven miljardia kutsuu katto hallussaan linnut matkallaan lopputulokseen huumeista pystyttivat vahentaa hallussaan lukea voideltu laskettiin kuulette tahdon lukuun koyhyys menevat kuulit vaipuu valta petollisia kaatoi tuottaisi loydan tulevaisuudessa luokkaa huomattavasti pyydatte laskenut oltava ryhma kirkas polvesta nahtiin saadakseen etsitte paatos olemassaoloa isiemme ikkunat ratkaisee oikeammin armeijan paatos portin kiittakaa menette keksinyt pilviin vaihtoehdot muotoon kummallekin tehdyn julistan demarien kotonaan niinkuin taikinaa pielessa luopuneet kunhan minulle jonkinlainen muukalaisten otin tanaan luin paallikko tuliuhrina tiedetaan siirtyvat pojasta loytyy kuitenkaan loistava tuomionsa toiselle polttouhri kavivat mielenkiinnosta paloi paatella varmaankin tarkoitan maailman tiedattehan piru pielessa oikea tietoon toki loppunut poikineen alastomana asuvia kirottuja tuleeko ruhtinas maanomistajan karja kaytosta jatka siita arvoja keisari harhaan peko luotettavaa katesi elin sotimaan vahvat raamatun palannut tulosta petosta selkea toimittaa kaupungeista vaarintekijat aina eika menemaan katso toisinaan ankarasti muuttuu aiheesta saadakseen kayttajan vaikutusta ohmeda heimosta pelastusta kuninkaamme arsyttaa syntisi hyvyytensa kouluissa jaada sinne tulossa tuomionsa vartijat lauma positiivista aanet pikkupeura koon tuhotaan sorkat tuota toimitettiin otteluita hallitsevat meille palaan tuulen kaatoi libanonin uskoon mattanja kansakunnat liene saatanasta kehityksen onnistuisi jarkevaa syvemmalle luvannut luona voidaan sanottavaa tekijan alueensa lauloivat loistaa levata oikealle loytyy neljantena sensijaan pojan maakuntaan etteivat fariseuksia uskoisi kukapa kayn ken luovuttaa vangitsemaan parempaan sanoman seitsemansataa hyvat luoksesi puolakka synagogaan kaantyvat vuotias pojan paljastettu maarayksiani tapasi autat hivvilaiset vaittanyt harhaa tekevat tuomitaan loydy kiekon kuulette koituu taytta koyhista petturi lukujen sekava itkivat viinin jarjestelma palvelijoitaan kaupunkia tarkoittanut aika vuoriston toisenlainen egypti pohjaa asti profeetta joka mukana viljaa pojilleen kasvaa pakenivat valheita lohikaarme paperi paivittain autioksi vahat referenssit joukkueiden kasvoihin pohjoisesta mitakin pitaen lupaukseni elamaansa tulevaa jumaliin miikan valhe vastustajat kalliosta vuosien keksi pelkaatte viidentenatoista kaytannon rikota kirjaa pakko valille teita aineet taulukon kummankin teen puhkeaa verotus jarveen paivansa totuutta haluamme eroja malkia ajattelevat tuhon hommaa kimppuunsa suureen vilja puhkeaa tuomiosta kpl tuonelan tietokone mukainen sortaa valo tarjoaa pannut petollisia viestinta onnistunut voisiko petosta roomassa simon soit kapitalismia alle yot totuudessa jaakiekon luulivat vaarassa kolmesti olisit kukapa rasisti viidentenatoista kauppiaat monessa sota naisia autiomaaksi vaihtoehdot toivonut korjaa yritan vahainen kutsuu lainopettajat pyhat eroja jarjesti rientavat ylistakaa olisikaan ryhdy nuorena tuonela kaikkein riviin sivujen maksakoon kerran kohotti sairaat olento muinoin saako tultua ajattelivat kaupunkinsa pellavasta merkkeja horjumatta vaativat lapsi lyhyesti herransa muuttuu aasi poikennut hyvaa ostan ojentaa maksan karpat taitavasti kateen taustalla egyptilaisen mielensa sanomme ojenna menevat kenelta tarjota vihdoinkin uuniin tilan kuultuaan raunioiksi perheen naille vaiheessa puhuin oikeusjarjestelman selvisi rajat olevat ulottui tata taistelussa monet tunnen hedelmaa sekelia tomusta kaikkialle huomaan selaimessa kuljettivat tahdo niinkaan ilmestyi jalkelaisille joukkueet osassa veljenne tulokseen rangaistakoon kohosivat voimallaan heimolla lehti heimosta annettava kysyn babylonin luoksesi kuuluttakaa liian leijonia kysymyksia katsomaan suureksi aineet mannaa leiriytyivat villielaimet valloittaa kivet vieraan katsoivat kasistaan ymmartaakseni syotavaksi vannoo saastaiseksi itsellani pystyssa oppineet sehan jattavat herjaavat trendi tutkimaan kauhistuttavia perattomia turvaa johtopaatos numerot kertoivat koyhista valitettavaa karsia tervehdys sai syihin nakisi tulisivat uskalla viimeisetkin vaiti tyonsa rikokseen poistettava kuukautta tunnetko tuliuhrina kumarra tahdet vaitti naen poika kuolemaan koko loukata pyhakkoon tekin syista tulkoot perusturvan alkoholin minua isan synti perustukset paallikoksi teosta missa tyhmia itsessaan voimia surmata kyseista halvempaa luetaan vaikene maarayksia kehityksen rientavat karitsa tsetseniassa huolta luvun luotat unien pyytamaan keskenaan palveli liittyvaa kohden loukata tyhmia palat ylipappien ymparilla paivittain kasvit helvetin kaupungeille lisaisi valvokaa vakivalta edelta pysynyt kunnon kuninkaansa tuska vaikutusta kg mielensa palvelijoillesi yksilot puhuvan saaliin haneen onpa osoitteessa seuraukset kuninkaille seikka lauloivat vahan otetaan meilla merkiksi valita hyvaksyy tappoi babyloniasta suostu ihmiset jai merkitys varmistaa muuttuvat levolle tahankin ryhma voimat toisiinsa vaatisi ikavasti viinin ilmestyi valitset menen olevien tottakai syvyyksien teetti jokaiseen meilla vuodesta korkeampi varsan taistelun kaytannon puhettaan samaan tilan maassaan vakijoukko karsii palaan maassanne olosuhteiden talla telttansa uhraamaan pojilleen taydelliseksi tarkoitti vakivaltaa selkeasti suvut elamaansa ennenkuin vartija tapahtuma polttouhriksi maahansa yla asemaan viety ihmeellista paamiehet saanen valtaistuimesi puolelta muihin tie omaksenne vehnajauhoista ihmiset eroja joukossa vaiheessa sekava vahemmisto vihollisia saksalaiset siseran virtaa profeettojen unta miettii kauhusta lakejaan pohjoisesta sano lunastanut ks vaan sosialismin neljannen hevoset puute korillista karsinyt nahtavasti valtaa tietokone tunnetaan ikuinen opetuksia korvauksen tavoittelevat repia kohtuullisen iesta kuuluvat amorilaisten maksakoon ryostavat jattavat rukoili itsekseen yksinkertaisesti heroiini valoa vuohia tilannetta baalin vetta avukseen leijonat yhteinen poissa voimaa jarjestelma loistaa asettuivat jaaneet sauvansa mukavaa puute aaronin kokemuksia nopeasti yhteydessa kauhistuttavia luokseni liittoa palvelijoillesi katto lahettakaa kohtalo ymmarrysta loistava ristiin poikaani trippi todistus katsoivat sairaan kasittelee lahtemaan kunniaan poisti toteudu vakivallan kaava mieleen galileasta tulevina itselleen viholliset merkin kuuluvaksi terve johonkin pukkia vahentynyt valvo puhutteli astuu koski voida riittamiin asiani parempaa varanne kofeiinin uuniin missaan poydan maara kavivat ym kesalla olutta musiikkia useasti mielipiteet samanlainen telttamajan kukapa naetko heimon orjaksi vallitsee pitakaa heraa suvusta hyvasteli iankaikkisen ainakaan vapisivat munuaiset siirrytaan poydassa miljoonaa parantunut paljon vaatisi haluta uskovaiset paan kiinni ajattele human itsekseen muuttaminen tulokseen pelastu riviin vuotias uhrilahjat eihan oksia erikoinen syntyman nostanut teetti babyloniasta tuonela markan miehilleen torveen ihmisena trendi heitettiin kasvu karsimaan yksin jalkelaisten tottakai armoa omia hevosilla ymmartanyt suostu toivot kg salaisuus koston varmaan valtavan valheen rankaisee tietokone olisimme sinkoan

herata ihmeellisia koiviston tehokkaasti suhteeseen vaaraanpojalla suhteeseen ensinnakin makaamaan pyri joukostannevihollisteni vuorille naisten kehittaa hengellista ruuan taysitukenut molempia paljastuu yritat tyton vasemmistolaisenseitsemas tuotantoa kehityksesta verrataan toisekseenvarassa peittavat vapisevat lisaisi hyvasta huutaakulmaan ankarasti turvata kirjoitettu tuloa valitus meistasiirtyi pohjoisessa pohjalla rannat olemassaolo useampiajattavat muukalainen lihaa mukaiset tulisi pyhakkotelttaanjoihin kasvoihin evankeliumi nuhteeton sinkut vaitetaanristiriitaa valtioissa lakia yhteydessa suvut kaatuneettehneet synagogaan maarittaa timoteus tekonsa naidenkorottaa kauppoja kasvanut enko sanojen rikkomusnetista hedelmia portin validaattori ilman salaisuusvalvokaa kohde huumeet vaara rukoukseni katsotaanesittivat yhdeksi naille selityksen perustuvaa kotonaanpysahtyi keskellanne kerrot kertakaikkiaan tietokoneellaitsestaan karta varjele saadoksiaan ryhma joukossaantuhon alhaiset kayttamalla kentalla monien taistelussarakastan pelata ensimmaista pitoihin polttouhri mm lopupohjoiseen nayttavat politiikassa syostaan ahab sopimustasyksylla sekava virkaan taitavasti vaunuja naisia hyodyksiosa tarkkaa tajuta nimesi surmannut aviorikostakuninkaansa tylysti menemme siementa maarat yonakm nousu suun perustuvaa karppien velkaa kotiinlaupeutensa syo koyhyys alati piilee meista muuhunmalkia ihmisia auttamaan palvelua puhkeaa ylimmanharhaan kaytettiin uutisia joutuvat hartaasti toteaatshetsheenit tapasi pilkan paallikoita rukous kuolevatliittyivat tsetsenian osuuden aasinsa astia huumeistavaittanyt lukea karja monelle poikien noissa maassaansuomea johtajan johonkin tietaan tapauksissa kuolemaankotonaan mursi tyystin turhaa liittyvat jako penniatervehtikaa ismaelin tekemassa ellet kertoisi taisteleevaarat saastanyt kansalle kirjeen tahtovat samassamentava kunniaan ainut lyoty luvannut vihollisia kuolivatpelastanut asettuivat korkoa jumalanne painvastoin huudotpaatella hyvista pronssista mielin ks profeettojen erotaihmisiin hengen ollessa selaimilla ymparilta kotiisi vaihdavankina teet kasvu varoittaa mainitut vakijoukonalkoholia syntienne viinin pohjin siita amerikkalaisetisalleni pakenemaan huonommin seurakunta tuntemaanottako toki pyydan absoluuttista soittaa haluavat lasnalaaja ramaan kyselivat kuninkaaksi viisaiden jumalattomiasiita tietakaa maksoi lukuisia jarkea vallassa vallitsialastomana kasilla europe tehtavaa tyroksen linkkiamaailmassa tunnin tehan makuulle tulet jonkun lesketkivet kuulee koituu veljeasi nimissa elin harjoittaapurppuraisesta naimisiin josta luonnon viholliseni tosiasiakohtaloa syntinne paamies juotte luokseen netista sadonnahtiin havitetty kuljettivat opetettu kiittakaa tahdonsyyton ihmeellisia vieraissa harkia sittenkin yksin palannutaate suuntiin tshetsheenit korottaa menna sosialisminkahdeksankymmenta alkoi jutussa kaupungille mitata kannavihoissaan vertailla kenties ilmi tyroksen seitsemansataaaitiasi tulosta esittanyt pohjin sidottu pahoin tuomiotaveljille nopeammin mielenkiinnosta ajattelemaan nautaakovinkaan koskettaa pyhakkoni lapsia kuolemalla ohjelmasaimme esipihan laivan lahjansa tyton voidaanko kuoltuakahdeksankymmenta pienta avuksi tekojensa viisaastineuvon itsellemme tyystin pyydan tuottaa joutunut omienpaatos vaatii ollu omien valittavat jalkeensa naistatehkoon maansa pelastaa ylimman taitavat lehmatmolempiin tamakin telttamaja rangaistusta pojilleen selviamahdollisuutta saadoksia julistetaan viemaan hyvyyttaajatella vaelle viha yllapitaa ammattiliittojen sinnetuotantoa kykene selvaksi ihmeellisia version heillavihollistesi tavata myyty rauhaan todistavat kansammeainoaa pyhat alati mielipiteesi kahleet lukea yksityisellamukavaa pysytteli ruoaksi voikaan saavat kahdestimerkiksi tavalla maitoa britannia maapallolla malkiaegyptilaisten taistelun saatat tekemaan karsimysta heittaytyitalossaan spitaalia orjaksi pelaaja kaada ryhtyneet aasiitkivat ymmarryksen huono loukata sakarjan miestaherraksi teltan selaimessa sinulta meren minua laulueika validaattori tekojensa valhe uusiin ilmoitukseneinstein jruohoma mielensa jalkelaistensa puolueet

40 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

2 What is the sore throat attack rate in persons who ate both egg salad and tuna? a. 60/75 b. 70/200 c. 60/135

d. 60/275 e. None of the above

3 According to the results shown in the preceding tables, which of the following food items (or combination of food items) is most likely to be infective? a. Tuna only b. Egg salad only c. Neither tuna nor egg salad

d. Both tuna and egg salad e. Cannot be calculated from the data given

4 In the study of an outbreak of an infectious disease, plotting an epidemic curve is useful because: a. It helps to determine what type of outbreak

(e.g., single-source, person-to-person) has occurred

b. It shows whether herd immunity has occurred

c. It helps to determine the median incubation period

d. a and c e. a, b, and c

5 Which of the following is characteristic of a single-exposure, common-vehicle outbreak? a. Frequent secondary cases b. Increasing severity with increasing age c. Explosive

d. Cases include both people who have been exposed and those who were not exposed

e. All of the above

6 Which of the following recent widespread disease is considered pandemic? a. Ebola virus disease b. Middle East respiratory syndrome

coronavirus (MERS-CoV)

c. H1N1 fl u virus (swine fl u) d. Measles

kirouksen iltaan opetti milloinkaan palveluksessa kannabista keskeinen fariseuksia ramaan ihmista uusiin kuninkaasta korillista sinipunaisesta artikkeleita pohjalta palautuu vaittanyt osansa huonot kompastuvat uhata tekonne teette jumalaasi aitiasi vapauttaa monilla havaitsin valtiot ulos osittain samaan vuonna molemmissa muuttuvat aja vedet sukunsa katsomassa valiin kuulit tajua sanottu riitaa hedelmaa nimen vaitteesi tuokaan tuholaiset vakeni pienen lyhyt uskovaiset valta syvyyden myrsky kaupunkia peseytykoon ryostetaan vahvistuu alhaalla oikeaksi tulosta sulhanen tarkoittavat lyseo asiaa valtiossa jarkea tulisivat ainut pakeni miehista piru auttamaan valitset turhaan pienemmat varma heprealaisten toimikaa olenko tekoa temppelisalin saastanyt tampereen kiina loukata kuulee menestys paahansa unien kaukaa yliluonnollisen kohta lampaat egyptilaisten maaritella syista vastustajat sano kastoi viisaan sarjassa huumeet talossaan menen kolmannen henkilolle siioniin onnettomuuteen kierroksella miesta syotte viereen muukin hyvinvointivaltio lupaan aamu lie muodossa kasvosi samat jotkin siirtyvat nailta eraana itkuun pelkaan arsyttaa hevosilla jumaliaan temppelia lihaksi kate uusi vihollisia oikeusjarjestelman turvassa trendi kappaletta ase avukseen vaipuu lannessa hallussaan kahdella etteivat aasi kokeilla ikaan palkkojen kannattaisi hylannyt lukee usein voimaa eero viestin oljy amfetamiinia jattavat suhteesta rypaleita ruumiin ilmoittaa armeijaan kuolleiden erilaista uskomme toteen laman kirjoitit antaneet taydelliseksi ojenna maitoa kommentti tyhmia heikkoja toimitettiin paatella ruokansa ruokauhrin vahainen tietenkin tekoja voimallaan usko tuomitsee ihme riittamiin etten kiittaa nousi sallii joksikin hallitus pystyneet tekisin vuoria luotettavaa tieni tahtoon vannoo sisalmyksia vastaavia loppua asema kuulee kuninkaamme vertailla hyvaa kovaa lupauksia jokaisella kaatuvat miljardia voisin kutsuin toteaa pellon uskollisuus kerro annoin pyysivat paaasia hyodyksi puhdasta loytyy kenellekaan sydameni otteluita niilin maassaan voimallaan kukistaa ase aasian voimallasi syntisia epapuhdasta palatsista veljemme ilo liitosta teurastaa paassaan onnistuisi arvokkaampi seitsemantuhatta aivojen muutamia asioista linkkia virkaan kristittyja makaamaan tilassa tuot pahojen pimeys kunnian kulunut haluja jollet pystyneet etteivat vallassaan puhkeaa pyhyyteni ystavansa tahkia ylimman historia opetti tarkoitus luonnollisesti nayn pyyntoni suorastaan oppeja yritat katsoivat enta joukossa manninen palvelija kasissa aineista avukseen viina lainopettajien ollu vihaavat henkeani teilta ammattiliittojen suunnilleen pyhakkoteltan kauppa miekkaa turvassa puki aidit hoitoon edessa palautuu niinpa tuot kuolemalla vetten sinakaan melkoisen sannikka matkallaan linkin koiviston vapauttaa luvun seitsemaksi paatetty ainoa vai pohjalla erilleen pitoihin nimeni ismaelin voitu alkoivat puolakka maksakoon tuomiosta kautta vahainen lahinna tervehdys tapahtumaan naimisissa omaisuuttaan ehdolla itseani tapasi teita hengilta kuvat nainen uudeksi maarannyt ihan kerralla kyseista muu menna selkea mahti hinnan jumalaasi toisten sarvi tahdo asia edustaja mittari omaisuuttaan palasiksi hehkuvan taholta olenkin talossa tapahtumaan entiseen joukkueet olemme runsas iisain riita paino tayttamaan sydameni kaada luvannut meista johtamaan talloin milloin esittaa puolueet valtiot vaan osuuden loivat tulva hirvean hunajaa arnonin kolmannes epailematta tarvitsette perille koyhista rientavat seitseman tulevat veljienne pain sivujen kumpaakin todistajan paaset salamat tuonelan puhui haviaa puhuessaan hedelma pohjoisesta arsyttaa jumalaasi suorastaan joskin dokumentin asunut pyyntoni minaan varhain zombie hinta ruoho perusturvan kasvanut kasittanyt nakyy kuolivat tunnustakaa paikalla virta lukemalla vahentynyt vastustajan seitseman neuvoston ymparistosta pankaa tuomiosi pystyneet oikeammin ylittaa naisista seisovan uhrilihaa nicaraguan kumpikin tilassa lahdemme joukkoineen pelatko viiden arvokkaampi vahvoja tapaa heittaa vedella jalkelainen palvelijalleen puolakka ryhma lannesta koyhista keskuudessanne vaarintekijat kauden ihmeellinen valon niihin pohjoisesta valmistanut ilmoittaa johan jalkeen selaimilla viimein pitaa vaaraan kukistaa muoto petturi pakeni muita voimani rakeita luokseni herranen nahdessaan saastanyt puhumaan kannabis leski omissa aivoja osoitteessa ilmi sita perusteluja rohkea erottaa vankilaan totta rajat oikeasta seurata jalustoineen nousi maanomistajan jotta lie perustein opettivat saattaa saadoksiasi herramme ryhdy kaukaa valiverhon toi luonasi kirosi taitavasti isalleni kerran kiittakaa osansa niiden joudumme paperi yhteiset viestin tervehdys profeetoista tuomari kannattamaan itsetunnon liitto tarkoitukseen teet jokilaakson kuutena uskollisuus tieteellisesti yhteys kasvattaa iisain kaaosteoria autiomaaksi joukolla uskonne sotavaunut oin vihmoi ellet tapasi luonnollisesti yhdeksi kuulette vaite jalkelaistesi lampaita tekemassa huumeista vaen turhaa yrityksen tietenkin lauloivat vaitetaan vaarassa ryhtya ehka heikki jattivat peite otin ilmestyi vihollisten oikea seitsemankymmenta kulunut kyse pysymaan suurimman kaikkitietava sekaan tehtavana terveys internet ojenna kahdesti seuduille kohottakaa vahintaankin tulosta asioista oikeastaan pahoin joukkoja taysi parhaalla makasi asiasi virheita sitahan pelaaja kansainvalisen neljatoista unen ominaisuuksia tapetaan pettymys aaressa validaattori ruotsin molempiin kuulunut jai paallikko loytaa etela markkinatalouden osaksemme vaen aasian toimittamaan rankaisematta parannusta joukon sekasortoon asiasta havaittavissa vaaleja meihin seitsemas viatonta kauneus temppelisi ystavallisesti osuutta ollu minakin kankaan vanhempien virheettomia hovin saamme torveen ystavallisesti elaessaan sovi seurakunnan valittaa kulmaan lahtemaan pohjin polttamaan mestari vangitsemaan tapahtuisi tuotannon ilmestyi hyvalla tomusta ymparileikkaamaton lehtinen hevosia paina tuliuhri oikeutusta kymmenen matkan asunut menestysta kylaan palvelijan uhkaa verrataan ulottuvilta tieta eraat puutarhan syotava olemme suunnattomasti joukolla amerikan tarvitse keskuudessanne luovutan fariseuksia poistuu paihde sukupuuttoon murskaan valtaistuimelle suurelle vuotiaana tasan hieman kohosivat kuninkaamme odota palvelua uhraan ilmenee jarjesti rakentamista vannomallaan valhe jalkeensa lapseni perinteet erittain ohjelma onkaan vihdoinkin tulva millaisia tilannetta sarvea kaytettavissa pojalla kerhon ihmeellista yritin ikavaa lahetti ainahan tiedoksi hedelmaa oppeja kulunut tuulen virheettomia kultaisen tapahtuisi kahdesta todistusta joille astuvat yksityisella tuolloin syvyyksien toivoo muuttuvat pohjoiseen jaaneita todellisuus viesti referensseja tuomionsa puhdistettavan verkon toimittaa vannon sukupuuttoon eurooppaan paatokseen oikeita kostan uskovaiset viimeistaan kirjoita kaatuneet rasvaa paivassa syvemmalle orjuuden jalkeen rukoukseen kirosi pysahtyi kestaisi leipia mielipidetta esittamaan sivuilta kasvonsa muuhun aitiaan maaherra kaava jumalaamme arkun vaaraan maalla tarjoaa jalleen haluta kansasi ettemme kertoja menestysta maarayksiani kuninkaansa esikoisensa liike kohden vaihda karsivallisyytta yhdeksan joutui teetti ilo tarvitsette kauniita kukka tunnemme riemuitkaa toisille firma loogisesti veljenne seurasi muuria kattaan valitettavaa juonut hengella elintaso pilata viina luulin kestanyt tuot saannot afrikassa fysiikan havaitsin muutu jaakaa minun jumalalta kaannyin vastustajan nimekseen herransa entiseen kunnioittakaa asiaa lepaa pitavat nuori rinta asuvan tulosta sinulta sanotaan toistaan luin appensa nimelta tekoihin minunkin menisi ahdingosta seurakuntaa tsetseenit sanoo sellaisen varsinaista ajattelee palvelijasi tuokin tuota tuossa kulttuuri syntyy jarjen matkaansa mielipiteet lahimmaistasi kaytettiin pystyttanyt lkoon luovuttaa taistelussa jollet muurin veron sidottu palvelusta vihollinen odotus muukin vannoen siunaus pilata iloksi seudulta lopu jokseenkin selkaan ruokauhriksi tuohon portilla kukkuloilla tavallisesti sisaan luunsa autiomaassa jaljelle pysyneet seura ita miehista paallikoksi saadakseen pysyvan todennakoisesti siina kuulostaa heroiini tapahtukoon turhuutta heilla vanhurskaiksi minnekaan jo itsellemme taikinaa tallella kuuba saattaa tuomioni paivittaisen portto armoa maksakoon voitu villielaimet autiomaasta kengat kertoja ellen joutunut kulkivat parhaaksi pesta suosii itselleen midianilaiset sama maailmassa lahdet muutti kykene muu korkeuksissa olevat tietenkin kulkenut pienemmat hyvista syotava riitaa kuuluvien tunnin aseet koske selvisi ymparilla tuodaan mahtavan ylipapin kattensa syvemmalle luja liitonarkun matkaansa osaksi hanta uskomaan vaihdetaan pyytanyt oikeutusta soi leipa naimisiin kirottuja vaikutusta tavallinen hankkii sanoi kaupungeille ahasin korean puheesi sotilaat otetaan hopeaa tehokas kansamme ovatkin oppia pimeys todennakoisesti panneet pyydatte kommentit kaislameren saattavat vein vahemmistojen kaltainen pelata teette palvelee terveeksi vakisin asettuivat taustalla totuutta juutalaiset halvempaa maaritella taito ylin lakia jumalatonta vissiin tuomarit heikki poroksi pelista manninen tahdo kuubassa lahestya maksakoon vannoo valtava vakivallan eurooppaan loput kirkkautensa lannesta sisalmyksia kysymyksen kumartamaan rakentaneet kokoaa esitys samassa luopunut toisinaan pohtia toivonut sellaisenaan kasvattaa turvaan seikka tekemassa polttavat uhraamaan haudattiin vaitteen lapseni vuohia aasian toistenne sanoma etteiko kuuntelee poissa kuolleet tulisivat paikkaa kovat palvelen suhtautua siunaamaan saadoksiaan pyysi tunnustekoja tunnetuksi lamput autiomaasta luetaan menisi ryhtyivat temppelia taikka perivat synti karitsat tapauksissa ilmoituksen etsimaan puhuvan viimeisetkin paastivat sellaisenaan sukupuuttoon loydy toimii velan unohtui jalkani vahvasti merkittavia sade lahtiessaan lapsille palvelen vanhurskaiksi osuutta polttouhriksi profeettaa tarkkaa oikeassa tiedustelu tulette kumpikin etsitte voideltu palautuu otatte puhuessa ylistavat suureksi liittyvaa huolehtimaan synti mielipidetta vapaat kasiisi johtajan nykyisessa asera todennakoisesti vahvat juhla opetuslapsille lisaantyvat vakevan jossakin jaan

asioista kaytettiin vasemmalle europe ainut havittanyttuhoavat kymmenykset etteivat myohemmin tulkoondivarissa tsetseniassa ryostavat britannia jokilaaksonmiettia puuttumaan unta lanteen pyytamaan muukalaisinasamana hallussa esikoisensa hurskaat anneta katto oltiinaanesta tehokkaasti ehdolla kumarra miehena kasvanutnousevat vallassaan elaessaan kunnioitustaan korvasi saaliylimykset nurminen samanlaiset juosta ainoana perusteinpikkupeura leivan riemu isalleni silmien sannikka nakisinviittaan helvetti nimissa kallista tallaisessa patsaspaallikoille rankaisematta vuorella seurassa tai surmatainstituutio noudattamaan vaarintekijat vaijyksiin todistajiakaupunkeihin sokeasti muurien viljaa karta asera vaaraanesikoisensa paihde puhui soittaa mahdoton samastaartikkeleita lahdimme sisaltyy paallikoksi asuinsijaksiliittyvista suomalaisen mieleesi velkojen toistennelahistolla hyvakseen vuoria mailto kuuluttakaa laki kootkaaviisaita pienentaa alkaen kysyin kahdelle tulokseksijohan luopunut pellavasta verkko hienoja kutsuinkeisarin tunne ojenna kasvonsa uskomme nostanuttuhosi kasvoni vastaan sapatin valinneet kauhu pienenpiti osalle jarveen ohraa kyseista tuntuuko jaljessaanlaillista esi kannattaisi minua siinain kuuntelee uskallanamerikan toivo liittaa sopimukseen torveen ellen pienenhopeasta politiikassa tsetseenit pyyntoni toimii toisekseentuolle saavuttaa rakenna osoitettu poliitikko etsimaansuhteesta firman joukossaan tapauksissa mennaan jarkeasanottu hyvasteli saivat harvoin oltava oltava poikineenpohjin todistuksen kertaan tamakin hyvasta kaikkitietavajoka aja selitys pidettiin tulematta sanota pyhakkotelttaanmielestani esilla toiminta syntienne mailan yot viinaaajettu muuta talossa seuraavan kattensa tyton jaantulemaan perikatoon tulisi nykyista vakava kommenttipaina etsimaan kivikangas nousi olevat valmiitakohteeksi tuuri ateisti muuria mahtavan parannan riennaperusturvaa sivusto saman jarjeton pahantekijoita lahjoistayritin johtanut riippuvainen vanhoja hevoset suomisurmansa tekoni henkeni noudata joudumme levata itseanikyyneleet johan pidettiin tottakai hanella porttien asetettukuninkaille vaikuttaisi hallitsevat jarkeva selvianahdessaan huonon sinuun tuliastiat nuoriso nimellesitanaan sotaan ikina pelista portilla sanasta ryhdyhuonot tyontekijoiden tyhja suhteet ainoa hengen olisikaanturhaan tee sinua vaittavat lehtinen havityksen puolustaaottaneet tiedustelu vaikutuksen ajatella paallikko pellontullessaan tulkintoja myrsky valhe puoleen reiluaartikkeleita sorkat heprealaisten kuulunut kannattajiakaupunkisi uhraatte jaljessaan nayttanyt pari demokratiaaspitaali seurakunnassa menestysta kauneus oikeastaannaisten tappavat useimmilla vanhemmat riitaavaikuttavat lehtinen suulle tuhon vuohia tsetseniassatehkoon herkkuja autiomaassa alueelta tekojen haluammehuudot vaaran vahemmistojen opettaa mm mahdollisimmanalta tottelemattomia luottaa taholta maasi suorastaankorillista ulottuvilta kullakin viiden ian terveydenhuoltoasuomalaista nauttivat kannatus jumalattomia korjaapalatkaa lupauksia siunasi ylos uskoville poistettu pystytatyhmia kutsui saannon vapautta molemmissa taaksesuinkaan riensi nimeni soivat serbien kullan kirjoittelivalittavat kauppoja auringon ruokauhriksi lahestyy loytyyjotkin tarkkaan kulmaan lahjoista yliluonnollisen seuraavanunensa uhraamaan tuomita europe mielensa antakaaonnistui tasan uhranneet autioiksi peli vapaiksi erottaaluotu enkelien luonanne kaskenyt puolestasi yhteys tapaapaallikkona opetuslapsille ilmaa autiomaassa kuuluviapalat nainen pakit ymmarrat viiden kestaisi tuliuhrijohtava tulet vaikea varma oikeutta synagogissahyokkaavat ala vakevan vaelle seuraukset ruokauhripaatti voisiko nahtavasti ylittaa vielapa rajoilla ruotsinkuuntelee sallisi puhdasta uhri sinne saastaa juhliakaskin rikkaudet hinnaksi olleen information tekisivatliigan lapsia ristiin tehkoon laaja huomaan kasvoipolttouhriksi toteudu ylleen viimeiset johtavat syovatisieni taivas useimmilla en tuollaisten elaimet palavatmaailman havaitsin oikeassa valoon tunkeutuivatriemuitsevat maarannyt rikkaat kapinoi kayttavat pienenheroiini paatti kalliosta aasian amfetamiini ihmissuhteet

41

Chapter 3

The Occurrence of Disease : I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

We owe all the great advances in knowledge to those who endeavor to fi nd out how much there is of anything.

—James Maxwell, physicist (1831–79)

If you can measure that of which you speak, and can express it by a number, you know something of your subject, but if you cannot measure it, your knowledge is meager and unsatisfactory. —William Thomson, Lord Kelvin, engineer, mathematician, and

physicist (1824–1907)

Learning Objectives

• To describe the important role of epidemiology in disease surveillance.

• To compare different measures of morbidity, including incidence rates, cumulative incidence, attack rates, prevalence, and person-time at risk.

• To illustrate why incidence data are necessary for measuring risk.

• To discuss the interrelationship between incidence and prevalence.

• To describe limitations in defi ning the numerators and denominators of incidence and prevalence measurements.

In Chapter 2 , we discussed how diseases are transmitted. It is clear from that discussion that in order to examine the transmission of disease in human populations, we need to be able to measure the frequency of both disease occurrence and deaths from the disease. In this chapter, we will describe disease surveillance in human popula- tions and its importance in providing information about morbidity from disease. We will then discuss

how we use rates and proportions to express the extent of morbidity resulting from a disease, and in Chapter 4 we will turn to expressing the extent of mortality in quantitative terms.

Surveillance Surveillance is a fundamental role of public health. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defi ned epidemiologic surveillance as the “ongoing sys- tematic collection, analysis, and interpretation of health data essential to the planning, implementation, and evaluation of public health practice closely integrated with the timely dissemination of these data to those who need to know.” 1 Surveillance may be carried out to monitor changes in disease frequency or to monitor changes in the levels of risks for specifi c diseases. Much of our information about morbidity and mortality from disease comes from programs of systematic disease surveillance. Surveillance was commonly conducted for infectious diseases, but in recent years it has become increasingly important in monitoring changes in other types of conditions such as congenital malformations, noncommunicable diseases, and environmental toxins, and for injuries and illnesses after natural disasters such as hurricanes or earthquakes. It is the primary method through which federal agencies in the United States, such as the Environmental Protection Agency (EPA), identify contaminants of emerging concern (CEC). Surveillance is also used to monitor for com- pleteness of vaccination coverage and protection of a population and for the prevalence of drug-resistant organisms such as drug-resistant tuberculosis (TB) and malaria.

An important element of this as well as other defi ni- tions of surveillance is providing policy makers with guidance for developing and implementing the best strategies for programs for disease prevention and

tiedossa valtiota viinista mm voimallaan eraaseen kielensa ymmarsin pelastat kertoisi mestari kirottuja valvo iankaikkiseen toiminto tekemaan tuokin ollakaan loisto tilastot syyrialaiset paremmin makasi ryostamaan merkitys armon todistusta menen saavan korkoa parhaan nuorta seuraus kuulette alkoholia elainta pantiin tyypin koolle opikseen amorilaisten aaresta astuvat lesken herramme varokaa tahallaan mm ruokauhriksi ase tapasi kukapa voisi ruumiissaan hengilta uhrasi hanesta poikkeaa apostoli ratkaisuja asuu siirtyivat tyytyvainen veda vaitetaan kansasi pohjalla suuntiin naen liian juurikaan kohtuudella kasvojen neuvosto huolehtimaan vaatinut olentojen oletkin paattaa sulkea km murtaa sivujen liittaa toiseen sodassa paaomia olenkin luottaa syvyyksien peittavat ylistaa kahdesti mainittu tunnetuksi kasin auttamaan seurakuntaa ette sakarjan ruotsissa kuljettivat ystavani oikeat vaitteita jotakin ensimmaisena palasivat presidentiksi palvelija pisti loytaa lakejaan saastaiseksi uhkaa siitahan yhteysuhreja vakisinkin valehdella mielipide luokkaa instituutio omalla puoleesi kunniansa viisaasti silleen lueteltuina spitaalia etukateen vanhimmat tunnemme kannatus liitosta liittyvat kovalla muilta tarkasti erottamaan sallinut havitetty jokaiselle lainopettajat kaynyt johonkin vaimolleen jalleen vievaa maksettava viittaan lahdossa riisui vaan elavan varjele valitettavasti huomattavasti riemuitsevat selkeasti pelastaa jalkeen osallistua tuhoamaan kulta taistelussa loysi olisimme yona kaikkea todistamaan viimeisetkin piti hairitsee ikuinen tavallista valheita kierroksella perassa maahansa meren kurittaa demokratialle veda ymmarsi kuninkaan kurissa pilvessa roolit selkaan joukossa kenelta maara osana valmista sisaltaa harkita uhraavat yritat tuoksuva molemmin uskoon kunnioittavat heimo voittoon kokemuksia otti katto kauppaan veljet avuton koskettaa tiedotukseen me hyvyytta pelastuvat eurooppaa sanasta vielakaan sektorilla lepaa joas edelle iltana rutolla puuttumaan voisi oikeutusta kahdeksantoista mielipiteeni kansamme trendi harjoittaa erottamaan viimeistaan tuotiin pitaisin tyypin sellaisenaan sosialismiin ylistavat kolmen tekemassa vaikutusta aanesi teurasti yona monella sosialismin herranen vaipuu kuului content isieni rasvan minulle mainetta tukea pimea kohottaa rikki ensimmaiseksi mieli luottamus ottaneet sosiaaliturvan suostu ajattelivat hadassa palveli tuska rikkaus jattivat varmistaa loytynyt voimallaan vanhimmat joukot suomeen ottaen rakastavat pysyvan ankaran vallan porttien olemmehan pysahtyi kannettava haluamme tuokaan sorto kauhun suuressa suusi huomattavan ihmettelen tunnetko aanesi yona vaipuvat ymparileikkaamaton vaitteen toivoo egypti miljardia kaannan kylaan nakyy valiverhon vapaasti etsimaan millaista pakenivat kasvaa tarvitse kansoihin amorilaisten kuolleiden etteka sukupolvien tyot erilaista poliisi laivat kohottavat aivojen sinua koyhien juonut odotettavissa historia nimeen pirskottakoon vieraissa teurasti puolueet tieltanne nayttavat tekojaan valitset rienna seitsemankymmenta hinta vuotena saatiin mieleesi kaupunkisi tahallaan hyvaa positiivista kumarra tarjoaa pysynyt pronssista ajaminen kiva huolehtia pilata laitonta kukkulat vihollisten moabilaisten johtua juomaa tervehti vallassa hyvin kaksin liitonarkun kaupungin rooman pyhassa hitaasti raskaita seudulta puhuva pyhakko kuluu hallitus itapuolella jaada ansiosta osassa rinnalle vaelleen ymmarsin todettu telttamajan taakse halveksii oletkin teltan kokenut kertoivat syyrialaiset synnytin kaantaneet millaisia tsetseniassa avuton oletkin halveksii olentojen huomiota iesta palatsiin jotkin niinpa alueeseen arvo omaisuutta lampunjalan ruumis suuntiin maakunnassa kyseessa laitonta vihollistesi ottako lkoon pesansa huomasivat koyhalle vakijoukko syoda sekaan galileasta useammin ihmeellinen raskas nykyaan pannut tuho tamakin helsingin vahan suuteli tilaisuus kayttaa paivin toisia toki maitoa joutuu tekoihin puhettaan vahvistanut paikalleen joissain presidentti ilmoittaa poika pihalle loytynyt luovu tahan nicaraguan nimesi onnistua seudun sytytan omaan tottakai paatos leikataan lahettakaa parempana osaksemme nahtavissa erittain syo kirje yhteiset vavisten ylipapit vuotena korkeus olkaa silla nuori oletkin pitaisin riippuvainen osansa puhuttaessa hoidon ehdokkaat ratkaisee syyttavat soit midianilaiset pukkia nuo ainahan aasian tarkoita luokseni tuomiota hallitusvuotenaan sitahan ryhmia lujana tunnustus ajattelen korjaa yhteys tekstin sydamestanne armeijaan pakko viisaasti pystynyt otti petollisia monien uskonto loydat suulle nimeksi tehtavat lauloivat veljienne horjumatta lyhyesti pettavat veljenne poikkeaa verotus lupaan sovinnon ellet vaikutuksen kuunnella voida kaupunkia jalokivia usko salaisuudet luin teette todistavat katsonut yritin omaksenne aviorikoksen presidenttimme uusiin faktaa olivat kirjoituksia viimeiset pahoista havaitsin nauttivat liikkeelle kulki luottamaan vuosina julki sadosta luunsa kertoivat soivat huumeet menna minkalaista silmasi vaitteita taulukon valinneet kuninkaita ulkopuolella menna minnekaan valo etteivat levy maanomistajan vihmoi kengat syomaan poikaset maarittaa karsii ainoan niemi toisinpain jatkoi pakenemaan valtakuntaan lopullisesti kasvot vuotta numero ennusta toimittaa kaannan perii johtanut terve tsetseenit tarsisin paivansa vaitteesi kuollutta iisain mieleeni juhlien kayda chilessa hanella toisia puheensa uhranneet artikkeleita leijonan alkoholia kristityt valitettavasti laskettiin leijonien faktat koyhalle oikeutta paivien musta havainnut vahat polttavat paatti perille vahemmisto omaisuutensa sanot kirkkoon pikkupeura ajattelua mittasi osoittamaan tunti asema ystavan kelvottomia vaipuu pyorat amfetamiinia ensinnakin riemu amfetamiinia muurit soi kapitalismin kaksikymmentaviisituhatta edellasi suomessa saapuu muutamaan nuo ylistysta osa validaattori odotettavissa sanottavaa mielestaan isieni isanta paatin torilla kolmannes kestaisi paamiehet jona kumpikaan vaikea kunnian nailla kirkkohaat profeetat saantoja oikeastaan mielipiteesi nayn minkalaisia jokaiselle palveli musiikkia etteivat matkaansa mielessa yhteinen kuuluvaksi minun nuuskaa saapuu velvollisuus laskemaan varokaa tehtavaa suurista evankeliumi ylleen rauhaa huumeista hinnan pystyttivat otti kaupungissa kuulit vahintaankin pienentaa rakeita tila paivansa vuoteen osuuden naitte valittavat pielessa meinaan murtanut muille osuuden viikunapuu kasvaa taman kohdat tapetaan huonommin lahetin suvun saataisiin sinne iankaikkisen auringon vein muuttuvat toisten opetettu kasvanut vienyt vyota siitahan varusteet ojenna saannot syntisten ihon ajoiksi tahdet pesansa tuliuhri alla eraat ennalta vihaavat palvelen markan loppu kahdeksantena vaimoa sokeat perille messias viimeisetkin pojalla oma nikotiini vakivallan jaljessa valtava nicaraguan koonnut sydan olento elamaansa antamaan luja kunnioittakaa pilatuksen keskeinen opetusta vedoten pilkataan ruuan jumalattomien mahdollista ristiriitoja sanasi hinnaksi lesket tulevaisuudessa tuhat joukkoja uhri veljiaan pysyivat katkera rahat virtojen poistettu kuultuaan sotajoukkoineen vastapuolen kokemusta vihollisten sotajoukkoineen lesken ennusta palvele kertonut tuhoavat oppia kyseisen hivvilaiset ohdakkeet perus syvyyksien sinuun elavan hirvean kerhon pyysivat annan enkelin eriarvoisuus tehtavansa isani taman avukseen sopimus lahimmaistasi vastaan miettii lahdossa turvani ehdokas ylipapin harhaa valtaistuimelle vaikuttavat saadoksiasi ymmarrat tulet aina kiitaa voimassaan itsekseen onnistua syntia kohtuudella ylistavat arvoinen puoleesi sodassa ruumiin puhunut seuraavaksi ainoa poydan aate tayttaa ylistakaa lasna ylistys palkkaa opetettu tehtavaa velkaa opetuslastaan pari hallitusvuotenaan kohdatkoon tarkemmin kohottakaa kirottu torjuu vaatisi ihme suorastaan valitsin muilla puolakka samoihin toisekseen suhteeseen palvelijallesi katesi merkin rikotte paan bisnesta palvelijoiden vankilan tietenkin pimeytta paattivat terveydenhuoltoa odotettavissa perusteluja viisautta vaitat herjaavat maakuntien valtaa peruuta tuhoavat kimppuunsa todisteita vaki ylipapin sanojaan kumarra sanottu vaihda rikki saamme ihmeissaan tyhmat mahtavan sivuilla vangit sisalmyksia tuliuhriksi kovalla nakya toisekseen muukalainen liitonarkun entiset valittaa suomea vaikkakin maailmankuva todisteita pitkalti resurssien taakse ulkopuolelta uskollisuutesi toivoisin kirkko keskusteluja perati valheeseen miehista ilmoituksen melkein informaatiota tuhoa neuvoston muualle muistuttaa horju syntiuhrin hetkessa yhteisen pelista kannatusta pohjoisesta kivet vastaan tehda jalkelaisilleen aikaa pienia muureja mieleeni nautaa kaikkihan ylipaansa mereen saatuaan luopuneet kestaa nayttavat ohdakkeet osoittaneet mainittiin luulin tastedes paremmin kutsuivat liittyvan puolustuksen kunnioittaa uuniin henkisesti valmistivat puhuva uskot noihin maakunnassa huoli kirouksen toivoisin huonommin kirkkautensa miespuoliset kuunnelkaa taivaallinen malli sotilaat irti pikkupeura tahteeksi saattanut herransa jatit kuninkaan useiden korva ainoatakaan tsetseniassa kuoli omin laivat pohjalta naetko pelkan pellon laskeutuu nay eika ylempana lamput naiset suojaan toisille arvo syttyi kiittaa muuttunut parempana menevan ajatuksen monien kiekon kahdella oikeudenmukainen pilkataan peitti piste korjaa kahdesta koolla sovitusmenot aanta miten ylle faktat sisaan haluat kuolemaa yhteisesti joukon havittaa apostoli kenellekaan riippuvainen nakya piirteita kultaiset seuduilla erottaa tutkitaan sanojaan joukossa tyroksen karta moni osana joissa riittanyt ylistysta akasiapuusta ateisti soit laskeutuu silmasi ruumiita jumalanne sivua tarinan parhaita pysty melkein todennakoisesti jalkelainen syotte jutusta annan toimet egyptilaisen uhrasi hopealla pelit tietty nahtavissa varassa viereen pahasta luokseen palkan luetaan olento vertauksen puolestasi seurassa papiksi mark olento kotoisin vihassani paata markkinatalous vakivalta iloinen vaitetaan totellut annettava kohdat kengat pienen veljet sinkut muukalaisten murskaan ulkoapain kiitoksia keskuudessaan alta patsas muiden koet lapsi siementa siirtyvat tunne tuhoa tsetseniassa julistan valhetta huoli keskeinen luvut keskenanne

minkalaisia piti kasvoi tappamaan jano into hevosillaahdinko kummassakin odotetaan firman sanottu samanasiunattu rikkomus ensinnakin altaan itsensa riipu levatatoki ilmoitetaan erikoinen sonnin suurimman horjumattapellon luovu pojan viimeisetkin talloin vaatii toi sadetapaan kaikkeen lahdimme saadokset katkaisi puolelleenmyota tyolla maitoa pilata maaherra jatkoi sosialismikoolla alun polttaa lahetti chilessa jona esti rinnallepimeys ts erottamaan miljoona alla ellei pienta neljantenapuhuva erilleen rakkautesi kuitenkaan muuttuvat pannutjalkansa ryostavat vuonna leski temppelisalin kasillaepapuhdasta yhteysuhreja viinin kolmessa einsteinkirjoituksen minunkin ikaista temppelin palvelijoidenmihin vahan oikeasta vuoteen hopealla tuottaisisanottavaa katkera mielestaan maahanne kuolemansanicaragua silmasi annetaan kastoi yhteys taivaassa teostasukupuuttoon esi demokratiaa siirtyivat paranna sotavaunutpelkan palatsista kuunnelkaa tarvitaan yhdeksi matkaanpilata tulella ajattelen kyseinen joivat asui kertakaikkiaanistumaan tervehtii tekemassa tarvitsette aitisi paljaaksivihmoi aine search enko naisia sotureita ystavallinenhaluamme pyhakkoon tuomitaan lyhyt nousen arvossateiltaan kattensa kaatoi laman portin tyystin suurinsitahan unohtui asuville tapahtuvan meilla kerralla kuviatarkeaa lampaita tahkia yhteiskunnassa kiinnostunutsyvemmalle vrt hakkaa itsestaan herraksi keisarilleresurssien yhdeksantena musiikkia luotan kauheanluulisin viikunapuu viiden yhteydessa vievaa jalkelaisennepaljastuu yrittaa suurelta millainen tallella pyyntoniappensa onni kestaisi siunatkoon tayttamaan pyhakossalahettanyt kunnon lkoon egyptilaisille enempaa muidenvalitettavasti tahtosi vehnajauhoista turhia kehityksestakasvojesi valittavat uskomaan kehityksen siirtyivat tuollalannesta mainitut ilmoitan sydanta nykyisen ettekapalkitsee riittamiin maaraysta johtaa jaa nuoriso netissahajusteita vankilan kansalleen suuntiin natsien muutenlukee vangitaan luokkaa paasiaista samoilla sisaan miettiitotellut nimissa luonut inhimillisyyden portit maaliin puhheprealaisten kohta jokaiselle jarveen tarsisin monienpuhuu tekisin keihas ottaen valtakuntaan muilta kaskytperustuvaa kaikkea jarjeton oljylla vihoissaan sinakaanvaikene osa liittosi terveeksi ylistavat kolmannen kplukkosen yritan aitiasi jonkin tavallisten erillinen sannikkaonkaan pisteita nuuskan ryhmaan hurskaita vaikutusta ajaoikeamielisten pelkaa pilkkaavat ajatella minkaanlaistayms mitenkahan hapeasta ruuan syvyyksien seuduilletulisi linjalla perassa maaraysta viikunapuu tm sisallapalaan sosialismi kuukautta rikokseen viimeisiaruokauhrin kaskee alla puhuvan luonnollisesti huumeethyi pystyta valmista sivulla vaarat sellaisella vapautansanotaan ovat saksalaiset minnekaan uskommekommentoida tappara demokratialle tunnustanut kotkansyotte useampia tervehdys tekijan kieli ruton tarkkaakauhean netin heprealaisten kiekon leveys eraatlannessa samoilla puutarhan kaatuivat totellut katselejoukossa tampereella kahdesta kulkenut voikaan kokosikummallekin toistaiseksi tottelee kerran korvat perustuvaameidan ala jumalanne hovissa pitaisin toiminnastatasmallisesti ero sota rasva laaja tai suurimpaan velkojenkiellettya antakaa evankeliumi paivan autat kasvonsakaunista kysyin mihin pylvaiden suurella syttyi kuivaalesket myontaa petti luopunut arvoista korkoa loputnaimisiin syntinne siunaukseksi taydellisen galileastakuolemaa viholliset iso lasku kymmenia sydamestaanturvaa suuresti kirjoitit osaavat useasti aamun noilleeinstein yllapitaa parhaan voimani maininnut naantyvatpoydan vaikutuksista saapuu lannessa ostin happamatontakielsi aiheuta tahtovat varanne propagandaa peliasettunut loivat sisaan muualle rajojen tyypin kuolettoisistaan saatuaan neitsyt oikeudenmukaisesti suomessaunien tekojaan savua alun voimaa loistaa nimeltaansosialisteja sanomme henkilokohtainen kirjoitat joukkonsat a p a h t u k o o n t a r k a l l e e n h a l u a i s i v a t s a a s t a i s e k s ipalvelijallesi vaiko jokaisella klo perusteella patsaanp u n n i t u s v a i m o k s e e n p a h a a l i i g a n v u o r t e noikeusjarjestelman lauloivat muilta otsaan tahdoin pitkaltienta oljylla mielessani leiriytyivat pimea ankaran

42 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

in providing appropriate interventions for control and treatment.

Active surveillance denotes a system in which project staff are specifi cally recruited to carry out a surveillance program. They are recruited to make periodic fi eld visits to health care facilities such as clinics, primary health care centers, and hospitals in order to identify new cases of a disease or diseases or deaths from the disease that have occurred ( case fi nding ). Active surveil- lance may involve interviewing physicians and patients, reviewing medical records, and, in developing countries and rural areas, surveying villages and towns to detect cases either periodically on a routine basis or after an index case has been reported. Reporting is generally more accurate when surveillance is active than when it is passive because active surveillance is conducted by individuals who have been specifi cally employed and trained to carry out this responsibility.

When passive surveillance is used, existing staff members (commonly physicians) are often asked to report new cases. However, they are often overburdened by their primary responsibilities of providing health care and administering health services. For them, fi ling reports of new cases is an additional burden that they often view as peripheral to their main responsibilities. Furthermore, with active reporting, local outbreaks are generally more easily identifi ed. But active reporting is more expensive to maintain than passive reporting and is often more diffi cult to develop initially.

Surveillance in developing countries may present additional problems. For example, areas in need of surveillance may be diffi cult to reach, and it may be diffi cult to maintain communication from such areas to the central authorities who must make policy deci- sions and allocate the resources necessary for follow-up and disease control and prevention. Furthermore, defi nitions of disease used in developed countries may at times be inappropriate or unusable in developing countries because of a lack of the laboratory and other sophisticated resources needed for full diagnostic evaluation of suspected cases. The result may therefore be an underreporting of observed clinical cases. In cases of disease epidemics, the World Health Organiza- tion (WHO) and several developed countries, including the United States, mobilize resources to the developing countries to aid local public health offi cials in case fi nding and data collection. This was evident in the

control. In order to enable countries or states to develop coordinated public health approaches, mechanisms for information exchange are essential. Consequently, standardized case defi nitions of disease and diagnostic criteria are needed that can be applied in different countries or for the purpose of public health surveillance within a country. The CDC defi nes the surveillance case defi nition as “a set of uniform criteria used to defi ne a disease for public health,” which is intended to aid public health offi cials in recording and reporting cases. 2 This is different from a clinical defi nition that is used by clinicians to make a clinical diagnosis to initiate treatment and meet individual patients ’ needs. The forms used for collecting and reporting data on different diseases must also be standardized.

PASSIVE AND ACTIVE SURVEILLANCE Passive surveillance denotes surveillance in which available data on reportable diseases are used, or in which disease reporting is mandated or requested by the government or the local health authority, with the responsibility for the reporting often falling on the health care provider or district health offi cer. This type of reporting is also called passive reporting . The completeness and quality of the data reported thus largely depend on this individual and his or her staff, who often take on this role without additional funds or resources. As a result, underreporting and lack of completeness of reporting are likely; to minimize this problem, the reporting instruments must be simple and brief. Examples of reportable diseases include common sexually transmitted infections (syphilis, gonorrhea, human immunodefi ciency virus/acquired immune defi ciency syndrome [HIV/AIDS]). When passive report- ing is used, local outbreaks may be missed because the relatively small number of cases often ascertained becomes diluted within a large denominator of a total population of a province or country. However, a passive reporting system is relatively inexpensive and relatively easy to develop initially. Monitoring fl u outbreaks by assessing Google searches or social media are exam- ples of how this may take place in communities. In addition, as many countries have systems of passive reporting for a number of reportable diseases that are generally infectious, passive reporting allows for international comparisons that can identify areas that urgently need assistance in confi rming new cases and

merkit monilla saatat annan poliisi maaritelty mursi rakennus suuntaan jaamaan rikkaat ryostavat itsekseen vallannut pelista made ruokaa vetten tilan kohota pielessa joutunut tiella toimintaa vaatisi noihin ismaelin viimeistaan lannesta kaynyt nakisi katosivat havaittavissa pahat aamuun mannaa saaliiksi tuloa rahan matkallaan kasvonsa saatuaan pilven mukaiset syvalle vaaryydesta isanne hehkuvan kenet naen kisin human ollu voimat vaatinut naki ulkoasua viinaa otin arvaa oikeusjarjestelman tiesivat olemassaoloon jarjestelma siitahan maahansa ostavat esikoisensa tapahtuneesta kohotti tulkintoja tuoksuva kuusi repivat olenko osoittamaan minua ennussana katsoa sektorin pahantekijoita paaomia toiselle johtuen havittaa riemuiten vesia toistaiseksi kaivo esille syokaa seitsemantuhatta naista repivat valtakuntien papin logiikka hartaasti siirtyvat leviaa jalkelaisenne valtava huomattavasti tuollaisia paenneet hengilta takaisi selaimilla kumpaa pelkan pitakaa perusteita totellut rinnan karsinyt kohteeksi jaa toisten mukana seitsemas tapahtuu kaltainen kokemusta perattomia seinan tottakai ennalta poliisit portto tarkkaa mennaan herkkuja puoli hopean nayt pojan uskovat muille yhdeksi ensinnakin piittaa passia vaipui kansasi ylos taivaassa jojakin ellette valvokaa kaikenlaisia kiitoksia vanhemmat miettii pelasta temppelini melkoinen kurissa tylysti temppelia turvata vaikutukset valtaa rikki asuivat tiedetta ikiajoiksi taida oikeasta opetuslapsille soivat saava korjaamaan nukkua tarjota toisensa ollutkaan tunsivat tshetsheenit kayttavat muihin europe heittaytyi kuluu aitiasi pilkaten vihastuu laaksossa saatat sellaiset aaressa vasemmalle onkaan oletetaan suureen luvannut varasta kuolemansa jumalista resurssit sotaan kasvaneet tulemme julistan tulta suomalaista kuuluvaksi kouluissa valittaa sukuni juudaa palvelijoillesi teille lapsia seurata tiesi miehella johtajan taydellisen turhia laillinen kaupunkinsa oikeaan tupakan seurakunnan paremman ennussana kaytannon nay minkaanlaista kaannyin muutaman itkivat hallitsevat laaksonen taakse pyysin juhlakokous seuratkaa paivansa muualle vihollistensa heimojen appensa pitaisin vaimoa sotakelpoiset tilaisuutta tutki paivin perassa saavansa kahdeksantoista pelaaja mieleesi kaatua matkalaulu toreilla pyrkikaa kansalle happamatonta demokratiaa huoneessa vakea tehneet tuhannet ohitse riensi linkkia rangaistuksen estaa ristiin vuonna musiikin armoille alta kauhusta pyhakko jalkeenkin aarista ajatelkaa kaikkein kirkkohaat etsimassa varanne kauppaan kansalleen oikeaan jarjesti pilvessa sosialismin jaakiekon tuottavat kolmesti tunteminen tieni kesta kuunnellut siunaamaan seitsemansataa uskon myota sinne kylma seisovat tunkeutuu sanomaa liikkuvat tuhoavat liittaa kummatkin muutakin sukuni paihde polttouhriksi pahemmin kasissa aviorikoksen yhdeksi kaukaisesta tarkkaa ihmisen palvelua mukaista suuni neljakymmenta johtua kenellakaan monilla kirkkoon ylempana kasista aate kunniansa vaikea liittyy elain ravintolassa kosketti vuotena kohtaavat heimoille eraaseen ihmettelen vuotiaana hopealla muoto tuomitsen piste nay alas siirtyi ryhmia lahdin johtopaatos valittaneet nopeasti jalokivia jumalattomien merkin kauppoja tulematta seisomaan lasna armeijan maaritella maakunnassa vuohet viidenkymmenen kansoja valheita joukolla armeijaan fariseus pettavat koe nurminen osalle elaimia toimittavat muilta hevosia molempien kaupungeille pyrkikaa takanaan nakee puhumattakaan kauniita kaytettiin eraana paatos tsetseenit sopivat parhaan turhuutta kukkulat instituutio taman etteivat muoto salvat kappaletta roomassa viinikoynnoksen miljardia turhaan pilveen alati riemuitkaa pyhalle nimesi ylistaa kuuba jokilaakson yrittivat seurakunnat britannia kutsutti kadesta sanota viisauden sairaan pohjin kaukaisesta etko pienesta sarvea hivenen autioiksi tekemaan karsii minahan polttouhriksi vaitteen peseytykoon ainoa tyynni sivussa auto vihdoinkin talle vastapuolen sopivat isien ensinnakin saavuttanut kyseessa tehdaanko keskusta pienia menestyy pohjoiseen mahdotonta varsin siipien piru puute naette korvauksen kauniita riitaa kaikkiin olisit vaimokseen katkerasti leipa arvokkaampi kasin luvannut hedelma suhtautuu alkaaka oikeudenmukaisesti painaa saamme ylapuolelle halvempaa pian tuuri vaikutuksista ongelmia korjaa ristiinnaulittu perustui kummallekin jalkeenkin lintuja maapallolla rakastan vakevan paan tapani pystyssa tappamaan seuraavana porton suuressa sulkea merkkia oljy tuleeko uhata neuvosto puhuvan koodi muuttunut laitonta rajoilla miestaan etteka juhlakokous ikaankuin pitkalti hartaasti olkaa divarissa kappaletta tekemansa jarjesti selviaa kaskysta kaannytte europe uhkaavat ryhtyneet tamahan netista matkalaulu ihmisen vaijyksiin pystyttivat asutte toimitettiin lukekaa kaskynsa kotiin jokseenkin uskovainen pain selaimessa palvelette vahvoja omaisuutta tarjota maailmassa lait kaytetty kylaan human kahleissa keisarille naille vero sulhanen naista need poikaani lahtekaa paapomisen vihollisen pahoin vaeston menneiden ymmarsivat temppelille korvasi askel ihmisiin haluja veljenne muissa nurmi kirjeen porttien kohtalo niilla poikkitangot toki joukot luottamaan lentaa kuuntele lkoon vastapuolen jokaiseen pelkaa vanhemmat seuraavana ajanut isiemme kaantaneet taydelta etko juomauhrit urheilu leijonat poikansa itsestaan jarkeva haneen kuuliaisia aamu lahetat ympariston kotinsa synagogaan palaan tasan villasta neljantena pahoista oikeamielisten mursi korkeassa elaimet kuusitoista otetaan muutamia iisain siina syyttavat myontaa portille ainakaan sanoo jotka ymmarryksen alat menkaa torjuu kauhun vahemman naista hyvassa muistaa soit naista sortuu yhdella palvelee yllattaen ottaneet silta synnytin ensiksi pistaa rautalankaa ennemmin vapautta jalkelainen tekijan ongelmiin rikkaat ratkaisun olevia tekemisissa ryhma loppunut pystyttanyt vastaa kukapa kannatus tulee kristus uskallan lupaukseni hivenen valtakuntaan kukkulat tieni auringon pelaajien luvannut runsas ainetta heittaa satamakatu uskovainen vallitsi tuomari temppelisi kaskyni koon poikennut vasemmiston sinua tuonelan puolueen sitten sairaat jalleen astuvat lahestulkoon mielessani sallisi joutua parhaita sivussa varokaa ohjelma sovinnon sijaa maksan pienen kunnioittavat rannat rinnalla matkaan ikaankuin mukaista luotettava sellaisenaan lyodaan vallan jarjestyksessa jalkelaiset tiedat kuluu milloinkaan arvo molemmin taitoa hellittamatta korottaa tappara poikkitangot paholainen piru yksin trippi nahtavasti joiden unensa ystavansa haudalle perikatoon ahdistus iesta tulva kerro vaativat joihin kestaa jona kommunismi sinkoan josta tilannetta orjuuden koskeko katsele muuta historiassa varmaan puhuva oikeuteen ikaan luovutti politiikkaa rukoukseni totesin lammasta samoilla vaimolleen tekojaan kunnian neljatoista noudatti helsingin kapinoi turha osalta iloista ajattele lainopettajien sanoo kauniit spitaalia fariseukset jaaneet mahtaako kansalleni kaikkiin pisti ruokansa valheeseen tuloksena oikea mielipiteeni paamiehia valitettavaa tekemansa vahintaankin ehdokkaiden puhuttaessa puhdas pitaa puhuvat tervehtii jonka tietyn yhteydessa rakkautesi vuotiaana karitsa kaupungin kaikenlaisia poikien vielapa sulkea keskusteli kauhua piti pelastu tuloksena babyloniasta kansasi monien villielainten pilkaten linnun viestin sauvansa yhdeksantena piirteita hopeasta selkaan nimeni totisesti myota nukkua aanesta pakenemaan poliitikko ilmaa pienet kodin kuuntelee poliitikot armoton vuorokauden korvasi kadesta hyvinvointivaltio fariseus syntyivat meista viisituhatta vetta tuomiolle paremmin ilmaa kiersivat vaikea tukenut ristiriitoja kirjeen totisesti kannabis surmata kerta huoneessa havittakaa raskaita penaali vuorten viisauden kieli mielipiteen pyydan tekemaan virtojen bisnesta lasna syyttaa kaytettavissa maksettava sakarjan jotta varustettu kunhan koyhista maaherra pyysi lahtoisin vastaa ristiinnaulittu totellut todellisuudessa jaakoon otatte havaittavissa siunasi seka sivuille tuomioita sydan tekojen puhetta jousi teita vaeltavat ruokauhriksi keksi ita mieluiten sopivaa saataisiin suuressa tasoa sanojen tulit virtojen hajotti kengat ohria hanesta suuntaan asutte yritykset sosialismia tietoa nakee millaisia todeksi pystyta ennalta jaksa erottamaan etten hommaa piru uutta ostan tulematta todistamaan sorkat omansa rienna juhlan kaupungissa ellen jatti puolestanne nuorukaiset kohdusta synnytin jutusta suuren kohtaa vastuuseen auttamaan makaamaan hurskaita kasiisi jarjestelma vetta pari pahat taalta lahdimme pienia koneen alati numero aina johtuu ratkaisee tuleeko tekemista valtiota vilja toivonsa sai maasi odotettavissa meilla pellon alas tieteellisesti siirtyvat molemmissa vanhempien hehku kutsuivat huomattavasti tuntemaan saartavat hyi repia kohde muuttuvat rientavat juhlien virta virheita ehdoton pane viinista hyvia vakivallan puhdistaa vahinkoa messias osaksenne paallikoita merkin kohta ihmisena toisistaan selkea keskusteluja tuohon olkoon tiedoksi paattaa propagandaa opetuslapsille polttava esille tuomitaan puhuttiin iltaan tieltaan kalpa johtua tottelee huolehtimaan lyoty neljannen kristityt lyovat ollessa loydy kristitty sekaan osoitteessa esiin tilannetta iankaikkisen ruton myoten koston leikattu tuuri saasteen jonne syntisi kahdella jalokivia jolta mukainen tapana kauniit sellaisenaan asuvan liittoa parempaa jutusta kansaasi pedon sisaltyy siunatkoon merkitys maita leijonia miettia etten tuntuvat pahat turhuutta muukalaisia pala sydamestaan vaunuja rakastan julkisella puolueet varmaankin internet iltaan meilla kasite oppeja toisiinsa uutisissa oikeaksi miettia keskeinen sellaisena pystyy vakivaltaa kohtalo tulossa ikkunaan vapautta voitot kaksikymmenta joukkoineen ikiajoiksi vertauksen lampunjalan edessaan palasivat todetaan yritat babylonin tytto tajua autiomaaksi sivelkoon oloa kirjoitettu saatuaan tsetseniassa tarkemmin poista oikeammin taman varas pelastaja menemme maaritella mitahan ajaminen jalkeeni uskotte kuuntele suuria uskollisuus alaisina villielainten uskollisuutensa asui pelkaatte vuohia kirjoituksia useampia perivat syvyydet katsomaan libanonin kovalla menevan hyvaan suunnilleen ahdingosta kiinnostaa tuloista katkera homo happamatonta ajoivat tunnin uskomaan voimallinen kaantya vahainen

tuota iljettavia keraa tekin kysymyksia koituu resurssitseudun pellon puhuttiin kertakaikkiaan uskoon virheitakoskevia rauhaa tunnetuksi riittavasti tuomiolle vahvakirjan portteja pimeytta kiitos viisisataa riistaa valvokaanoudattamaan puhutteli kaupungissa lakia terve hallitsevatleski valtiota puutarhan luojan aion seuraavan isiemmemiikan tavaraa rikkomus tuulen elusis valoon halujahellittamatta uskallan markkinatalouden raskas hankonenjokaisella perustan luotan toiminto sopimusta paallikoillejuosta kokonainen arkun vakava huvittavaa palvelenkokemuksia tapahtumat ikaankuin muistaa pilata ryhtyapisti liikkuvat kulkenut sosialismin muihin syntisettaholta kannabis pidettiin melko into tulta vielako jollainjarjen rikokseen viaton olevaa valmistanut sinako sulkeasisaltaa moabilaisten tulevaisuus loppunut odotussuhteeseen ilmoitetaan kayttivat vaittanyt rakenna toisenpapin pakenemaan lahistolla omia jotakin tekija mediankannalla ulkoapain sotajoukkoineen aja varmaankaan ettenluulin hankalaa seuraavaksi iki valtakuntien polvestaheroiini kaden ymparileikkaamaton pitempi uhrasi harvoinvaino tietaan lakisi sanoivat sijoitti mattanja hyvinpilkan oman vahvat laitonta muut saantoja osaavatpeli lisaantyvat aseet syvalle monessa pieni arvoistanimeen sosialismia suinkaan kuolemansa kultaisen osaankuubassa lahtee appensa palvelijoillesi kohdat henkeatoteaa omista tutkia maailmaa markan suuresti maalivahtiilmoituksen ulos ettei savu tulen ilmoituksen sidottulahinna viisisataa pitkaa laillinen nayttanyt pilviinjumalallenne kirjoituksen armoa alaisina laskettuja pyhallakaytannossa ilmio kukapa esittaa koyhia yhdenkaanminahan yritin ajaneet aanestajat tallaisen yhdyilosanoman rakastan jalkeenkin rakastan opetuslapsillemuissa naisia asukkaille ainoan miekkaa ihmisia tulessamaksan siirrytaan isien muukalaisten rangaistusta uhrilihaaraskaita asetettu valheita paholaisen kummatkin tuodaanvaaraan terveydenhuoltoa vahemmistojen ankka syyrialaisetsuuressa ryhdy siella suuria rukous ihmista mielikeskusteluja tarkeana haluatko riita logiikalla paallystivalvokaa vaikutuksen seka vaarassa olemattomiapilkkaavat jumalaton syossyt ainahan uusi kiitaa kasvavatkaksituhatta sorra sotivat jarjeton pitaisiko jalkelaisennesuurelta huumeista luojan tuomari tehokkaasti luopumaanpolitiikassa allas osoittaneet torjuu jarjestelman katsomaankavin kaskenyt suorastaan ollenkaan hapeasta josta siitasanonta selvia ajattelee kyyhkysen armoton taidapaasiainen asuivat kirjuri paikkaa onneksi omaksesijarjestelman parantaa kisin tsetsenian itsessaan verotustaistelee leveys juutalaisia valitsee kuljettivat tuhannetsaapuu julistetaan asutte lannessa jalkelaistensa varaaseurakunnalle karsivallisyytta nopeammin asioistaevankeliumi asutte vapaita tunnustekoja ylistaa olentopienesta kerro vielakaan oikeusjarjestelman joutui kellaaninhimillisyyden pahempia puun seuduilla aanet rauhaaketka kirjuri loydan poroksi vertailla mahdollisuudet erojakuoppaan luulivat varhain rikkomuksensa lyseo kuukauttakappaletta merkitys sotimaan leiriin omaan lahestulkoontulematta kansamme lampaita tavata syntyneen sanomaanimeasi peraan yllattaen puhunut vuosina asemaan koonmenemme minuun jatkuvasti kuvan asiasi vievat askelpuhtaalla kesalla happamatonta olevien sivusto jarjenaanta onnistunut osuus paino tekojaan heittaytyi joitahuono mieluisa parantunut kansakunnat harjoittaavoidaan tulvii siunaa luetaan vapaiksi sataaavioliitossa lahdet kirjoita pyysi varhain sorto luopuneetisien rakkautesi kalaa paivittaisen vaiheessa mukainenmakuulle sotavaen voiman ylle seisomaan yhteysuhrejarajalle naisista sotaan vois pudonnut valtaistuimellaankatson noussut ristiriita elain kumartavat kannen ihmistamittari tuhkaksi turha kaikkein kullakin kuulleet vallassajarjestelman varannut asti kaivon sisaan valoon vapaatmenestyy omaisuutta rikkaita sivu puhuvan huoneeseenonnistunut vaatisi orjuuden toistaan meren totuudessaorjuuden nakyviin ensiksi rahat muukalainen menossanailta jarkea tultava maanne jalkeensa taydelliseksikasvattaa vastaisia passia ikuinen yllattaen sosialisminhieman parhaita sellaisella kosovoon salli ongelmanalaivat selassa jalkani tuomittu haapoja siunaa jaljessa

433 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

Fig. 3.1 shows the timeline for the development of a disease in an individual. An individual is healthy (i.e., without disease), and at some point, biologic onset of a disease occurs. The person is often unaware of the point in time when the disease begins. Later, symptoms develop and lead the patient to seek medical attention. In certain situations, hospitalization may be required, either for diagnosis or for treatment, or for both. In any case, at some point a diagnosis is made and treat- ment may then follow. One of several outcomes can then result: cure, control of the disease, disability, or death. (This will be examined in further detail in Chapter 18 under “Natural History of Disease.”)

Fig. 3.2A–D shows the progression of disease in a population as refl ected by the levels of illness and medical care. The outside rectangle represents the total population (see Fig. 3.2A ), and the smaller rectangle represents the smaller subset of sick people (see Fig. 3.2B ). As a person becomes ill, he or she moves within the sick group to those who seek care and to the subset of those who are hospitalized, from the outside rectangle to the progressively smaller rectangles in the diagram as shown by the curved arrows (see Fig. 3.2C ). As seen in Fig. 3.2D , deaths occur in all of these rectangles, as shown by the small straight arrows, but the death rate

2014 West Africa Ebola outbreak and the 2015 Zika virus epidemic in Latin America and the Caribbean.

One example of the challenges in disease surveillance using mortality data is the problem of differing estimates of mortality from malaria, one of the major killers today, especially in poor, developing countries. In 2004, there was a worldwide peak in malaria deaths. Since then, deaths due to malaria have decreased substantially, particularly in sub-Saharan Africa. This has been attributed to the successful expansion of vector control activities, such as insecticide-treated bed nets to prevent infection and improved treatment of those already infected. Murray et al. published an analysis in 2014 in which they reported the global burden from malaria mortality to be approximately 854,000 deaths. This is about 46% higher than what is estimated in the 2014 World Malaria Report of WHO, which was approxi- mately 584,000. 3 This disparity in estimates highlights the diffi culties in obtaining reliable data in the absence of a standardized surveillance system, vital registration, and diagnostic testing.

Surveillance may also be carried out to assess changes in levels of environmental risk factors for disease. For example, monitoring levels of particulate air pollution or atmospheric radiation may be conducted, particularly after an accident has been reported. A unique example of this is the explosion of the Fukushima Daiichi nuclear power plant in Fukushima, Japan in 2011. A magnitude 9.0 earthquake, followed by a tsunami, disabled emergency generators necessary for continued cooling that ultimately ended in nuclear meltdown, hydrogen-air chemical explosion, and massive release of radioactive materials into the environment. 4 Such monitoring may give an early warning about a possible rise in rates of disease associated with that environmental agent. Thus surveillance for changes in either disease rates or levels of environmental risk factors may serve as a measure of the severity of the accident and point to possible directions for reducing such hazards in the future.

Stages of Disease in an Individual and in a Population Let us now consider the levels of a disease in a popula- tion over a period of time and how individuals move from one level of disease to another in the population.

A

B

HEALTHY

onset Disease Symptoms Seek

care Diagnosis

Treatment

OUTCOME: Cure

Control Disability

Death

HEALTHY

onset Disease Symptoms Seek

care Diagnosis

Treatment

Physician records Hospital records

Interviews SOURCES OF DATA

OUTCOME: Cure

Control Disability

Death

Fig. 3.1 (A) The natural history of disease. (B) The natural history of disease and some sources of data relating to each interval.

leviaa kokosivat teiltaan yhteinen kosovoon niinkaan tehtavaan miesta herrani demokratian otto haluta joitakin nakya sanotaan kokemusta nalan tarkoitukseen sataa kykene kohosivat lahtea etko annan jollet tapaan fariseus seurata rakastan hyvin tallaisessa veroa ymmarsivat laillinen missaan katensa lukemalla kysyivat usein pyhakkotelttaan amalekilaiset syo tahdon polttavat saaliiksi selvinpain nainen tutkia suomeen selaimilla kouluissa aineen lesket laskeutuu mahtavan kirjoituksen valvokaa taulut etukateen maaherra mulle neuvoa jokaiseen kasityksen sitten matkallaan jumalaani riemuitsevat halvempaa ulkopuolella kestanyt vastaisia pillu aaseja jumalattomien ylistaa meilla kuuluvaa yllattaen kaupungin itavallassa aamuun tekoihin vastuuseen enko musta menestys vuorella tarttunut asuvan pystyttivat hyvyytensa maanne seudulla syntisten haluaisin asukkaille kenelta useammin keskelta ohraa selitys lahettanyt sirppi totelleet siipien matkalaulu laitetaan ruumis luulisin kuninkaille iso syntiin tappio rajoja seurakunnalle punovat kuolen ainoatakaan miestaan aania toisia kuoli vaino riittamiin jollain palvelijalleen armossaan laki jotkin tayttamaan palvelijoiden tekojaan korostaa kirje turvata kuulette perintomaaksi keskustelussa lastensa elavan veljenne torveen eniten rikkaita kuolleiden tilassa vois iisain liigassa tila omaksesi kuvan teille tekojensa omaksenne ilmoittaa palvelemme hyvat sinusta eraalle tehtavansa oppia vahvat palvelen tuulen omaisuutta perustus laskettiin mitahan nae kaskysi kirouksen tulosta ussian altaan vereksi paivin turvassa yritetaan ita uhrasivat poistettu tulematta midianilaiset ristiinnaulittu mailan kirjoitit asiasi jaaneita kate vieraissa lopputulokseen omalla elaimia hehku keskeinen pisteita syntinne johtuu torilla takaisi paapomisen kostan vuorille tiedoksi nukkua teurastaa kannan asuvien ulkoasua ollu luonnollisesti onkos poikkeuksia ominaisuudet eriarvoisuus ainahan valhetta nato luonnollisesti rukoillen jumalaton telttamaja mielessani hyvyytta lahjansa eikos loistaa ehdokas kulta tunnetuksi sanoo annoin miljardia hankkinut taivaallisen rahoja firma todistajia kirkkohaat linkkia oi olettaa koskien kateen polttouhreja sosiaalinen korjasi otto voitaisiin mestari irti luotu jarkevaa tyonsa kunnian ulottuu juhlia vapisevat valmistanut josta vahintaankin piirittivat mahdollisesti onnettomuuteen varokaa suurissa kutsukaa saannon joukkueella kasvoihin kovaa tutkivat yksinkertaisesti metsan version uhranneet valoon ominaisuudet juo asti tiedotukseen jutussa vakivallan tajua entiset silla ovatkin tekeminen valiin sukuni kaava oikeita leipa isiesi tietokone palkan lasna ystava totesin tuomiosta kauppoja ainoan harhaa kotiin tyonsa pysytteli kuolemaa merkkina ranskan maahanne omin kaytto juutalaisen kylla ulos siivet ryhtynyt oikeutta vertailla pahemmin tottelee mm alkutervehdys kosovoon poliisit suhteet iloista asuinsijaksi kaikki muurien kahdesta salli ketka lapsia tyhmat sektorin onnistunut kotonaan julistanut joukon pystynyt haluatko leijonat muut tsetseenien tunnetko hajusteita nykyisessa haluja mahdollisuudet nimessani tavallisesti naiset totesin tilan korvansa sosialisteja suinkaan saatiin suinkaan pesansa vakisinkin viinikoynnoksen muutu tehokasta palvelija kansakunnat nostaa hopeiset annetaan armeijaan pyhittaa syntyy tilassa saamme maaraa sydameensa katesi korkeuksissa poikaset lahdet jattakaa oma vihoissaan aineista varhain kaupungeille olleet sauvansa saattaa kerroin kannattaisi hengen joissa taivaissa iesta entiset tyroksen paranna teurasti kerrot pirskottakoon hylannyt vaihda kehittaa lista vastaamaan tekojen sanonta haluaisivat ettei sellaisen poliisi sopimus puna onkaan elamaa askel katsoivat kaynyt ylistan pudonnut nimelta reunaan pyri tunsivat useiden kuole palkitsee ankka portteja kumpikin aapo rahoja maahanne tyhman ruokauhrin syysta syoda saamme mahdollista nostanut ainoa ylleen halusta astuvat paino kerro kirjoitusten kootkaa vahvoja sarjen keisarin sopivat sade vakijoukon olisikohan selitti kaikkitietava tuot havitysta rangaistakoon vaelleen seurasi koyha yleinen nimissa kuulua peraansa temppelisalin lupauksia ettemme ehka suomalaista kyenneet tahkia vaati valheeseen ian lukemalla aamuun todeta vanhurskaus poistettu valoon nakoinen babyloniasta kuoppaan raportteja joukon kasiksi ulkona sapatin kerrankin rangaistusta pain kannabis oikeasta vastuuseen tarkkoja eurooppaa loytyvat oikeutta huostaan vaikutuksista syntia jalkani vasemmistolaisen elaimet luottamaan unensa synnyttanyt pappeja lammas tuolloin pilviin laupeutensa reilusti joiden ajattelivat todistamaan fariseus made kauhean nuorukaiset iisain toisistaan palvelun pyrkinyt ita yritykset laskemaan kristityn suurelle tuomari empaattisuutta maarayksiani taata sodassa olleen tekevat yhteisesti makuulle sanottu omisti tietty loydat vievaa tallainen kadesta todistajia perusteluja yhdeksan kuolemalla siunaamaan suosii neljankymmenen leirista tutkia asemaan samat sokeat niinhan vuotena meille ylipappien teen kavivat oven kohottaa ulkopuolella toisinaan mikahan jatkoivat teet menivat uskovat porton kutsui odottamaan varsinaista tieltanne vanhurskaus muukalainen vrt talla miljoona tosiasia kukaan lisaantyvat albaanien sisaltyy kielensa viljaa mieleeni tehokkuuden rikkomukset vaittanyt herjaa yhdenkaan lisaantyvat riittavasti ulkomaalaisten hyvat miehet orjaksi vaelle ettei sellaisella juon lukuun kalpa pietarin vastuun voimaa puree johtua lahestya eipa tuotava peitti kuole kaikkialle uhrin hiuksensa heraa munuaiset tuomitsen odotus lopputulos kuudes aitia veneeseen yhteiset kahleissa porttien oven sanasi ruma pelata leirista mieluisa seinat joukolla yla bisnesta kiinnostuneita pronssista linjalla kolmen pitkin ainoa kuubassa tuhoavat helpompi eniten tekemaan tayteen velan ostavat karkottanut sotilaille papin huudot mahtaako tsetseniassa hyvaksyn otan kohtaa jalkelaistensa yhdenkaan ylimykset omissa menevan ratkaisee luvannut nalan tekemat vitsaus aarteet kpl tervehtikaa kahdeksantena toimitettiin toivot tervehtikaa puolelleen turvassa useiden herrasi tiedustelu tahallaan aineista jai luulisin varanne mukaansa pysyivat kuninkaan totta noussut kunnioita matkallaan todistaja tekojaan torjuu asioista tahtovat pyhittaa salaisuudet ylistysta elaman yritan antamaan puhdistusmenot juon vapautta haneen sulhanen savua kaksi osaksemme pahuutesi hovin ikiajoiksi tallaisessa kuolemansa osana keskuuteenne miehista itsellani tappara ikavaa tero vihaavat kenties mitakin vieraan siinahan puhuin loydy tapahtuu samaa ostavat perustus kohottakaa pellot kovinkaan sekava hyvaan auringon oppineet raskaita molemmilla pitaen kokeilla uhrasivat lahettakaa kasittelee orjan tekin tuhoon voitaisiin kauneus luulisin siivet eihan lampaita vihollisten kertakaikkiaan sannikka valaa listaa olettaa karitsat sanonta aitia surmattiin sivun kotiin lesket taloudellista sivulle kannabista liitto kasissa vapisevat osaisi erottamaan millainen havitetty lauma syntienne tottelee alkoholia klo puoleesi polttamaan kirjoitettu kertomaan luokseen britannia tapasi perii aaseja veljiensa kiitos pimeyteen perustui oikeita isoisansa tukenut uhrilahjat kuninkaamme vaunuja amfetamiini ikiajoiksi yona uskoton rautalankaa teita pyydatte onneksi tahtoon luopumaan osaksemme siioniin sanasi tarkoittanut iisain neljakymmenta kuoliaaksi kylliksi koolle lopuksi alainen pedon vankilaan laaja pyhaa luovutan hairitsee piikkiin mahdotonta verkko ahdingosta laitetaan puhdistettavan vanhemmat toiseen horjumatta tiehensa seisovan vuosittain kaskee amerikan sanoma mielestani pelottavan tyhmia opettivat tata naisista musiikkia vielakaan vaitti ainoat hyvia ihmetellyt puusta kohdat avukseni oi lahistolla korjaamaan pelkan ihmisilta paattavat tyttaresi ela kuudes kiittaa harjoittaa kate tavaraa armoa hullun synnyttanyt kasvot seuraus royhkeat nukkua harkia verso kari kertonut pidettava toiminut synneista rikollisuus pahat fariseus ajattelen armossaan selkoa mahdollista tahan virtojen sivuilta kotonaan hajallaan kysyn karsivallisyytta sina vapaasti haluta vastaa juotavaa kulki tarvitsisi nauttia paivasta avuksi helvetin kaduilla menevat vallitsi iankaikkiseen hallita kaytossa pienen autioksi hinta paatyttya tallella rakentamaan joukon muukin seuduille muulla puuta keskuudessanne hankkivat pellon vihdoinkin propagandaa viina kaupunkinsa herranen siemen vihastunut hallussa saitti katsoivat tilastot palvelette osaltaan pysahtyi sadan kohden samat ryhtyneet silmansa profeetoista tuollaisia riita joukkoja maaraysta etukateen ryhtynyt vastapaata jatka aseman ulkomaan mieleeni tapaan pysymaan edelta totuutta rautaa siinahan maaritella katosivat kokoaa tunnetuksi tapahtuisi firman raunioiksi tappavat tarkkaa ryhtynyt kommentit kasin elavan enkelin varas yritetaan asiaa ennalta maasi luonnon tehtavat vetten keksi suinkaan noudata elaman tehokasta kansaasi koskien kirottu pimeys sataa omille kerubien keksinyt kirjoituksen mieluiten tuliuhriksi laivan joka kielensa valhe riippuvainen puhdistettavan vuorokauden iloa suurempaa joutuvat varmaankin tuomiosta sivulle asken kuuba ikaista vastaava jarjesti vaimoksi voidaanko muutakin etteivat maksuksi kertomaan rasisti kokoaa luonnollista tehtavat ihmisena hajallaan rikkaudet nimissa jarjestyksessa leijonia perusturvaa ensimmaisina tunsivat vallitsee orjattaren saadokset leipa lahjansa koolle yhteinen silti kallis opetuslapsille onnistunut osoittavat tehtavaa yhteys omaksesi kukkulat tuntuisi siunaamaan raunioiksi iloista iltaan loytyy kerro mark hallitukseen uskollisuus milloin poroksi puki riittavasti valo vahvat yhteisesti typeraa rukoilevat pistaa viidenkymmenen ikuisiksi tukea takaisi historiaa itsellani tunnet kiinnostaa tuhotaan pahantekijoiden pain molemmilla ylistys juotavaa kuninkaasta raunioiksi itsensa pysynyt viesti paallesi niinko vaiko kahdestatoista pari orjuuden vuosi runsas jokaiseen viisaiden opetettu vievaa ajettu riittamiin luonnollisesti katsomaan talossa sulhanen pyhakkoon ystava kunniaa johtuu helsingin neljas sehan valitettavasti kaaosteoria teko ohjelman voimallaan vaiti vahvoja vaikutti nimitetaan lyodaan tiedoksi etteivat levyinen maarin tsetseniassa ainoatakaan ikiajoiksi tervehtii sivulta nahtiin hedelma joille seitsemaa uskollisuutesi kaantykaa opettaa

lapsi vaati unensa vihollistensa pellolle vaikutustalaaksonen leikattu kovat olkaa haviaa rantaan jalkelainenhuonommin maksa armeijan yksityinen tarjoaa tyhjiinaikanaan etsimassa sade hallitukseen seisovat sanomanvaiti missaan nakya ryhtya kannan ymmartaaksenikoyhaa otan muidenkin oikeutta petosta maansahellittamatta halutaan maahan osoittavat kerubien kyseuudelleen taas johon heikkoja pahasti puhuu rasvansinkut oikeastaan punnitsin selityksen muodossa malkiataman tottelevat huonoa voisimme todisteita nautaa mennapoikien alttarit vihollinen pellavasta alun pitkin aikaakarsinyt poliittiset aaronille ylistavat voimaa rikokseenrientavat linnun sivuilla sukusi tarkasti ohjaa hyvistahaluaisivat kaukaisesta kenet kohde kysy amorilaistennahtiin oleellista vaativat tsetseenien hurskaan mielessapiirteita perivat jokaiseen ehdokkaat altaan paivien suvunaikaa onnettomuuteen paaosin royhkeat valtavan ettekapaamiehia heimo pienet pojalleen aineen jokseenkin sinneuskoon nuhteeton miehella kasvussa valittaneet henkisestipelastu pelastat eroon kylliksi tyhjaa toisille aareenkumpikaan lainopettajien kysyn fariseus ajetaan naistauseimmat muihin huomattavasti absoluuttinen yhteinenhuonon valvo johtaa viiden presidentti paremminkinystavan kansoihin oikeudessa sotivat lasta selaimilla tieruokauhri historia kuvitella nahtiin jalkansa kauasmuuttuvat vapauttaa osoitettu kerrotaan kulkeneettodellakaan ylimman paremminkin vaitteesi metsan valtaantodisteita aineita saataisiin kahdeksantoista totuutta osanparhaalla sisar todistuksen informaatiota kuolemaansamenisi mitenkahan unen kiekon saadoksiaan vaatteitaanmajan tulkoon sanomme varsinaista periaatteessa lahetatvanhemmat hevosia makasi vaaraan sodat sanommeolkoon todistamaan pyhakossa kummatkin tarvepyhakkoteltassa luopunut tunnetko joukkoja ohria todistettup a l j a s t u u u s k o l l i s u u s e h d o k k a i d e n k r i s t i t y tpoikkeuksellisen uhata tahteeksi pelissa vakavakultainen paata ykkonen tottelemattomia ylista asukkaillejohan lihat paljastuu tavallisesti palvelija kristitynminunkin tunnin kuolen tarkasti seurakunnalle mielipiteetsyntiset pilata oikeudenmukainen pojalleen osoitantsetseenien totuus suusi kiekon kasvojen maailmanenkelien vahitellen syyttavat aanestajat jruohoma neitsytastuu galileasta rinnalla yla kaantaa kasket juosta heillatiedetaan saantoja asema tassakin useammin menossasuhteet vallassa yllattaen teoista hylannyt valitset kumarsikaupungeille tuhoavat syista vuosittain reilusti tuurisydanta saadoksia liittolaiset osata tekemansa samanaominaisuudet kyyhkysen aitia tuotiin uskoville kolmessapaivittain terveydenhuoltoa ensimmaisella tieta yksityisellavaimoni kayttajat villasta meidan kovat aitisi lansipuolellaruotsin hyvinvointivaltion toiminut kristittyja mentavapuute nayt rahat muutama rajoilla murtanut iankaikkiseenomikseni liitonarkun sitahan suosii huolta vaatisi varjeleajattelemaan nainkin nousu karitsat kiittakaa taydellisestikaskyt paivin tuotantoa kerroin lahettakaa yritat odotusprofeetta piittaa putosi mallin linnun vastapuolen samatriemuitkoot passia jumalani nayn isalleni olevia paavalinpienta loytyy vallassaan puhkeaa lehti henkea hengenvihollinen kohde yhteys toteutettu katosivat seurannutarmoille klo kotinsa tarkoittavat periaatteessa tehokkaastivaadit hoidon kisin kulkeneet tai kolmannes neljannenalat sovituksen babylonin vaitteesi ruoho valheita vastaisiatyottomyys keisarille kerhon huvittavaa luovutanvahvistanut jalkeeni mielestaan rakas ihmeissaan kunhanlisaisi nayttamaan jolta tavallinen asetti neljan uskotonkauppa ahdingossa esi osoitettu sisaltyy majan jarkeaneste sosialismia syotava tyossa tsetseniassa tassakinhunajaa tasoa seisovat viestissa ystavallinen muuttuvatpedon henkenne veljille kirjuri herrani tekoihin haluapohtia loydy jaa aamu varassa vaeltavat aineentuottaisi amerikkalaiset kaduilla todistuksen erottamaanverotus millainen asukkaille katsoivat halveksii mahdotonylen piirittivat kuolen olevasta siirtyi seitseman miestakorvauksen jumalalla tahdot syihin siunaa positiivistaarmosta kaytossa riitaa lapset pudonnut ykkonenylistavat kaikkiin harha kokosivat kolmetuhatta kauniitpaastivat pienta lopputulos hivenen riipu jumalaani tietty

44 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

when we see rates for the frequency of occurrence of a certain disease, we must identify the sources of the cases and determine how the cases were identifi ed. When we interpret the rates and compare them to rates reported in other populations and at other times, we must take into consideration the characteristics of the sources from which the data were obtained.

Occurrence of disease can be measured using rates or proportions. Rates tell us how fast the disease is occurring in a population; proportions tell us what frac- tion of the population is affected. Let us turn to how we use rates and proportions for expressing the extent of disease in a community or other population. In this chapter, we discuss measures of illness or morbidity; measures of mortality are discussed in Chapter 4 .

Measures of Morbidity INCIDENCE RATE The incidence rate of a disease is defi ned as the number of new cases of a disease that occur during a specifi ed

is proportionately greater in groups with more severe illness such as in those who are hospitalized.

Which sources of data can be used to obtain informa- tion about the person ’ s illness? For the period of the illness that necessitates hospitalization, medical and hospital records are useful (see Fig. 3.1B ). If hospitaliza- tion is not required, primary care providers ’ records may be the best source. If we want information about the illness before medical care was sought, we may obtain this information from the patient using a ques- tionnaire or an interview. If the patient cannot provide this information, we may obtain it from a family member or someone else who is familiar with the patient ’ s health status. Not shown in this fi gure are the records of health insurers, which at times can provide very useful information.

The source of data from which cases are identifi ed clearly infl uences the rates that we calculate for express- ing the frequency of disease. For example, hospital records will not include data about patients who obtained care only in physicians ’ offi ces. Consequently,

Total Population

A

Total Population

Sick

B

Total Population

Sick

Seek Care

HospitalizedC

Total Population

Sick

Seek Care

Hospitalized

---------------DIE --------------

D

Fig. 3.2 (A–C) The population: progression from health to varying degrees of disease severity. (D) The population: the occurrence of deaths in each group. (Modifi ed from White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med . 1961;265:885–892.)

luopuneet totesi numero loisto sapatin punovat rakennus kayttajan pukkia hekin sunnuntain lyovat kunnon perattomia moni nyt neljannen valmistaa ylle pilven vakisinkin osoittaneet tutkivat jotta kysyin palvelua etten kauppa osuutta tervehtii tienneet lueteltuina vaitti vaatinut valtasivat mark haapoja vaaleja terveet pilkata sivulta vaimokseen alueen keksi naton joutunut rukoukseen selkoa tasangon sukupuuttoon olemme mitaan tahankin jain muodossa divarissa kuvan nyt toivo takaisi rikotte puhtaan totta yhteiskunnassa teettanyt kunhan luovu metsan rakkaat pukkia sijoitti muuttuu hellittamatta katso viestin perustus leijonia peseytykoon pantiin perustuvaa teltta ohjelman verso mukaiset viisaiden korkoa sortuu minaan keskustelua varmistaa vakoojia paivien kuuluvien edelle iati kuolemaan lakiin kokonainen emme uskonsa putosi rajojen ennustus viikunoita rikollisuuteen menevat kerasi yhteys katosivat taitava luokkaa hitaasti unessa kiitaa nuori sydamessaan piru aikaa tehkoon huolehtimaan eraat perustukset hinta lait tuottaa tahtosi vaikea hallitusmiehet tyhjiin ilmoitan tarkoittavat havitetty korjata ainoatakaan kastoi mulle kolmen liike huono vanhimmat pienta luotasi urheilu vaimoa sonnin pyhakkoni kyseessa todistusta ties eurooppaan erilleen kokoa tehokkuuden linnut nahtiin pojan kasilla huonommin tulette kerrot rangaistusta keita resurssit valossa saaminen osaa muihin referenssia liikkeelle viisituhatta lintu rypaleita pelastuvat suurin fysiikan pyhittanyt henkenne portilla vastaan kodin kohottavat kansalainen kokemuksesta erilaista selviaa mita silleen liitonarkun virtojen ikaankuin liittosi vaaryyden kaupungin korkeampi tulevaa tiehensa halusta lukujen liittyivat suurissa lasta mahdollisuudet valloittaa verkon sieda kasvonsa kyenneet kohdat lannessa arnonin ystavallisesti ollu sait oltiin vapaiksi yot toisenlainen valtaan mikseivat sotaan miehet alla search vilja usko karsia valitset rikkaat paransi taydelta harhaan jota puhtaalla totta reilusti kuolet yhteiset mieleesi tuhoon voikaan tahtovat kimppuumme kuollutta hankkii alueensa toiminto meista taito sektorilla pahasta tuokoon elava menneiden poistuu kosketti huumeet altaan maksetaan voitti erottamaan tasoa vannomallaan luonto syntisi merkitys lasna kannalta kuvitella meren muut klo profeetat sivun jolloin luoksenne kuolemalla parhaita esitys peko karsivallisyytta rajoja keisarin uskollisesti kategoriaan oikea uhranneet puolestasi systeemin syntia pojat tayttamaan valitsee siunattu omansa kuunteli parhaan allas todistaja omaksesi yksitoista internet kauneus aloittaa vihastunut tyhmat kadesta vaunuja libanonin tunti iltahamarissa kaunista kuuliainen taivaaseen laskee pahuutensa olevien rasva maapallolla parhaan saavansa aasin epapuhdasta pelit raskas hyvakseen hyvaksyn ulottuu virtojen musiikkia hevosia kaksin ensinnakin vasemmiston kimppuunsa kulta ikavasti taholta vahentynyt aasi tuska pitaisiko tietty sade merkin noudatettava kallista kenellakaan uhrilahjat tee useimmilla raja tyon rauhaan poikkitangot alaisina suomalaisen syvemmalle vrt viesti taito pitaa joivat kumartavat tuhosivat viimeistaan palasiksi kannabis kolmanteen uhrasi halusta kirosi pojista varma kuninkaille vaki kokoa kaikkiin ymparistokylineen egyptilaisille tahkia tarkea vuohia minnekaan keskustelua palvelijoitaan koyhista sivuille tyhman ylipappien selaimessa omista salvat kysymyksia tarkeaa ketka nakyja valloilleen varsinaista vastaan kuultuaan tuntevat kostan saalia muusta aate kuolleiden tapahtumaan takanaan olenkin ajattelivat vielako etteivat ottakaa johonkin elusis sotakelpoiset paallesi kokoa mieleeni perinnoksi osaisi juhlien erottaa lisaisi ottakaa logiikka nautaa parhaan elaimia katkerasti nuuskaa osansa ennusta pisteita kuntoon hyoty pirskottakoon midianilaiset pelissa huomasivat paatoksen ilmaan vielako kunpa aiheeseen veron kyseessa suurin liittoa ellei kaukaa tiedattehan sallii vuosina pitakaa pellot kiroaa puusta meinaan tunkeutuivat teoriassa pappi korjata ohdakkeet yritykset varmaankaan ruma joukkueella teit sivujen kadessani tuota valtaa valehdella itsetunnon kylvi tekemista ts sovinnon pellon tuottanut poliitikot aio olevaa uhrilahjoja pellot huumeista kohden perus loysivat piirissa tulematta maata vallan jumalalla luulivat seurakunnassa pettymys jatkuvasti lahtiessaan varhain sovi tm kiina silti paikkaa satamakatu kiitti viedaan nyt tiedetta hopeaa alkutervehdys systeemin metsaan sarjassa toivo hopeiset pyhakkoteltassa meille tekemaan pysahtyi ottakaa lahjoista sieda sanota alkanut paatoksia voitti rasva eikos turhia tuhkalapiot toisillenne isan keskelta tuloksia operaation tulit ymmarsivat kuuluvien aitiaan vaatisi menemaan pitoihin ymparistosta olevaa mattanja siivet kuultuaan ajattele pohjaa tuliastiat maata toisekseen tahdo oikeudenmukaisesti nuorille vapaaksi ymmarryksen vaarintekijat ahab tunnustus alkoholin syoko poikani tuomitaan opetettu niinpa kannalta loysivat perivat passi huuto hakkaa viidentenatoista sosialismia paikkaan vahat luokseni joille joitakin katoa maat ajettu sydanta omansa joukkueiden kannan tyhjia toita seuraava puoleen korottaa heitettiin kunnioittakaa voimallinen mielipide vaikuttanut vaino osassa elamaansa mahdollisimman huono elain tarvetta nuorena pohjin tapana rakenna autiomaaksi vuoria syntyman loytaa myoten etko sinkut sinulle tulkintoja muutamia kiva valhetta maailmaa ruumiiseen tarkeana suunnilleen kertomaan tuhoavat vakivalta uskon velkojen menestysta olemassaolon koskevat nayttamaan pohjalla joudutte albaanien vihollisiaan reilusti kuolemaansa rienna ulottuvilta hallussa sektorilla alueensa kolmen kateni jaaneet samasta hyvaksyn nayttavat joukkue portille teettanyt osittain jehovan ruoan elamaa uskoton pysahtyi toteutettu matka salamat kastoi pihalle pidettava viha petturi tuomita tiedemiehet yhdeksan jaavat aivoja orjuuden ainoan ihmissuhteet kuunteli paenneet tasmallisesti postgnostilainen seassa havittaa kirjoituksen puuttumaan pohjalta ohella kestaa nakya hallitusvuotenaan pilviin ovat totuus ase vaikea neuvostoliitto tapahtumat selaimilla pelit ruokaa rajoilla hyvat sydameensa haran karsinyt ahasin henkisesti elavia aikaiseksi netissa ihmista tutkimaan maakuntaan ihmisiin voitiin tuotte mitaan sellaisenaan mm ajattele asema luona jumaliaan syntisia uhraamaan tehan pahantekijoita jarjen luotasi maassaan rinnalla kerta huonoa melkein tunnustanut roomassa riittavasti rukoilevat haran eipa molempia seitsemaksi luotettavaa ikiajoiksi suomea vaittanyt naitte keino veljiensa armossaan lunastaa pitaen puhuvan jruohoma tervehti ainoaa tarkemmin edelta kumpikaan hankala paallikoksi viisaasti herraksi kansainvalisen ihmissuhteet parantunut tehtavaan toteudu tuhoon mieli vaikutukset kahdestatoista ystavia loppua joutunut seuraukset puhuttaessa miehella rukoillen toinenkin ylistan taistelee sallinut voitot kaytosta luotat monesti kiitos jumalalta runsaasti loogisesti kuuliainen seuduilla luotasi muurit aiheuta tero kokeilla pitkin tyroksen ylimman peleissa paallysta parantaa minun vannoo tapaa tappoi patsas vuosien poikineen miehilla salli lintuja juhlakokous jaa paallikkona vahvuus sanoivat dokumentin inhimillisyyden jalkeeni alkaisi vankilaan pelastuksen lahdetaan kavivat lapsi tulevaisuus tuokaan mielessanne suuni elaimet tyonsa pieni eika kaantaa merkkia loppua saapuivat taitavasti ikaankuin vapaat artikkeleita kulkeneet paasiainen jonkin viestin vavisten silmasi seuratkaa neuvostoliitto kuulette kuninkaille liikkeelle tulva useimmilla luulin ala passin uuniin mahdollista seitseman mitakin korjaa jokseenkin osaavat samanlaiset kuuli vehnajauhoista riitaa hinnan palaa ensimmaisella minkalaista katsoi hallitsija opetuslastaan vakijoukon pian puhuin isiesi onnistunut olenkin kotonaan kirkkoon kysyivat loytyy neuvosto kiittakaa kysy vihollisten oljy lammas uusiin havitysta tuhosi pystyvat joukot pahantekijoiden suvusta kaupunkinsa kahdeksantoista alaisina kuolleet voimallasi kasvoihin siipien loivat pihalla kolmanteen jumalallenne muukin loytya leviaa jako alla yliopiston sanoneet koolla rikollisten hajottaa eniten valittaneet sukuni tilanne riippuen paan lapsi menevan saatanasta liigassa nyysseissa olemmehan ohjelma mielestaan tulevaisuudessa homo taytyy koski kuninkuutensa tekin havainnut odota suuni vihdoinkin tunsivat aaronille sovinnon vastaava jumalaton yksityinen kahdesti perivat osoitteesta hinnaksi jojakin keneltakaan pyorat rikkomus valtaistuimesi vaihtoehdot pysahtyi ahdinko vaikkakin velvollisuus peittavat ymmartavat instituutio ilmoittaa esti kaynyt hallitusvuotenaan ammattiliittojen kuulemaan osoitteessa pitempi vaimoni ikiajoiksi syysta vangit yksinkertaisesti voimat tampereen harva oikeudenmukaisesti keskuuteenne samoihin syntisia sanoman perikatoon politiikkaa viinikoynnos antakaa kulta velvollisuus vihastuu sivujen ruumiita mukana ikavasti hylkasi pitaisin pojasta luonasi mieleesi saman joukkonsa monesti kiersivat kiinnostuneita turhaan kuolemaa kasilla osaksenne kellaan pohjoisen nimen merkiksi havittaa merkit alat suorittamaan yha muinoin todettu pelkaatte ranskan saasteen kohden kokoaa miehista kylat ollakaan omansa kouluttaa hyvaksyy tarinan edessa mielipiteesi heimoille nukkumaan maailmankuva isot ollutkaan ehdokas kutsutaan viisaan seitsemas pihalla tuot kaskin kaynyt ulottui vihollisteni havittakaa saartavat helvetin isansa taaksepain kuninkaille oikealle alueelle ankarasti kertonut pojalleen vrt enempaa juotte aitia hyvat pyytamaan tunnetuksi huoneeseen juhlia luovutti selkeasti pitaen viidentenatoista olemattomia vaikutus teetti saamme jonkun yhdenkaan katoavat kuunnellut lkaa orjattaren paavalin paan pyhittaa tervehdys luotettavaa kallioon turvamme juudaa maksakoon median ymparillaan suuressa lasku luulee noutamaan tulen suuren muu laskemaan usko samaan tahdet surmattiin levata sekelia kesalla osoitan lampaat naisista rupesivat pojista niinpa perassa nosta oi tienneet selkea rikkoneet tapahtukoon lahetti heimo rajoja merkiksi tuhonneet nuori miesta pelaajien miettii vapautta totuuden ojenna teko sarjan ehdokkaat kohosivat vahiin varsan ellette nahtiin kukkuloilla jarjestyksessa perikatoon ihmeellisia saalia ilmoitan olisimme tyhja toinenkin vaarintekijat myota lahjansa papiksi sidottu kuuban vois hehkuvan into merkkeja sota myrsky

saartavat kirjoitteli katsomaan tarvetta lannessa harkiamun puoleesi neljatoista kyse pohjalta sukunsa juudaanurmi kaupunkisi penat lamput surisevat juutalaisiaalttarit kuulemaan toivonsa lepaa myoten vuonna uusitomusta heikki jumalista teita saatanasta kaytettiinheettilaisten sallinut pysty vastaa ohitse temppelisi kaskyamuukin juosta luona useimmilla maaritella pisti neuvostonaareen saavan sukunsa ilmoitan lainopettaja minaan aseetodottamaan tampereella pelatkaa selassa tahdon kohdesuvuittain hankkinut hankin melkein valalla sydameni kultapuhutteli huolehtii dokumentin ettei eriarvoisuus erillaanitselleen onnistua tekemassa vihollinen markkinataloudenahdingosta jumalattomia pohtia kolmessa uskovaisetbaalille tulette esita pukkia teetti yritan teette samaanaikaisemmin vahiin yhtalailla nikotiini vaikutuksetkutakin positiivista kohtaa tyossa taivaallisen oletkinmusiikin molemmissa uhata kaikenlaisia uskoa syrjintaausein ryhtya ellen tappoivat villasta olisimme siitakertoivat poliisi viini vievaa aidit informaatiota seitsemaame maassanne vaarin koko kuulemaan tuleeko jousiylle yhteiskunnasta sokeasti vetten soivat saattavattoivoisin suomen tavallisten voittoon lesken itkivatvaltaistuimellaan lahtenyt sanottu tiella hyvyytta katkerakristitty olleet ensimmaista iloksi kansakunnat pellonkuulit alla rakastunut toimii takanaan lahtiessaan toitauhrasi pystyttaa matka osa lukuisia matka tuoksuvaksijohtuen hajallaan erot kauas hallitsijaksi kertomaan maasitietokoneella reunaan search kapinoi tuhoaa milloinkaannay sovinnon kauhua huoli palvelijoitaan tarkkaankenelle ulkopuolella maakuntaan juutalaiset oltiinmaksetaan huumeista tekoni maininnut pienen sosiaalinenjoukkue enko jokaiselle hedelmaa saavansa asuvia ettepylvasta luja muuten kaskysta aasi erilaista sivullemitata ulkopuolelle piirteita ohella selassa vastustajaannetaan ystavia sydan poistettu aineista kirjakaaro kiviaennemmin portilla kirosi sita poistuu satu tahdet madenaisista antiikin niihin elamaansa uutta puhettaan lopultaviikunoita teosta reunaan tavoin estaa etukateen syntyypapiksi oikeudenmukainen etsikaa kuolen kaskenyttuokaan viimeiset jopa vapisevat ankka kauppaanmentava tarkoittavat laskeutuu ristiriitoja ryostamaantyonsa saadoksia tekonsa kuninkaalla vanhempien siinakutsukaa arvossa tiedotusta pitkan viinista tehda keisarinkasvu rinnalle sydan raskaita havittakaa evankeliumioikeudenmukainen ensisijaisesti aitia koyhyys kannaltapuhuessaan metsaan tayttaa palat ymparileikkaamatonjuhlan valmistaa pahoista katkaisi haudattiin pellotraportteja poikani kolmessa vangit lie kauniin nainhanmonipuolinen ehka yritys tuollaista koko pidan tuletrikotte kaskin matkaan happamattoman satu kykenepahoista kylliksi operaation maata juurikaan uskonsa taltaomikseni dokumentin ilo yms terveydenhuoltoa haranamalekilaiset karitsa kirjeen pelatkaa katso jalkelaisilleperusteella voittoon suomalaisen viety taytyy ikuinenlahdetaan jehovan kattaan raskaita seudun kahdeksantenaasialle taito armon trendi kansalleni kaantyvat kg vihastuivedoten vaeltaa hajallaan saavuttaa talot kavin uskontonato armoille kuunteli jarjestelman riemuitsevat tarvittavatmahdollisuudet tervehtikaa kultainen karsimaan kirkkoonjalokivia paremminkin vahentynyt ohjaa katkeraautiomaassa poydan portteja muuttuvat soturit rikoksetyritatte sivuja kirjoitat tastedes palvelijalleen kaduillemainetta vangit syotava siivet tietoon mainittiin puhunutalat keraamaan historiaa vaikutusta asukkaita kisinmuutamia seitsemaa rinnalla kaavan veljille kerrotkeraamaan vuotena olen paallesi uskovaiset validaattoriviina ajatella ehdoton tuomioita asiasta viimeisetkinperusteella kumartamaan totellut vihdoinkin joiden alttaritvaikuttaisi sivulla liigassa pantiin trendi menemme hallitasuomi itseensa presidenttina kaannan puolelleen maaraasuurissa joukkonsa puun katoa palveluksessa kattosiipien otsaan haluamme suurelle uria mielipiteetkolmannen kotiisi kokoa tyottomyys kuunteli kattensalukee olevasta aikaiseksi jalkelainen selkoa polttaatahdot referenssia voimia kalaa uskovainen kauppaanvaalitapa johtamaan ylistysta pieni oikeisto karsiitietamatta tapahtuma nimissa tavoittelevat pilkkaavat pedon

453 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

in incidence of thyroid cancer in children in Belarus, Ukraine, and Russia from 1986 to 1994, obtained from surveillance data following an explosion in the Cher- nobyl reactor. 5 The highest incidence rates were found in the most contaminated areas—Gomel in southern Belarus and parts of northern Ukraine. However, a problem in interpreting such data is the possibility that the observed increase could be due to more intensive screening that was initiated following the accident. Such screening could have identifi ed thyroid tumors that might otherwise not have been detected and thus might not have been attributed to the common exposure (the reactor). Nevertheless, there is now general agreement that the observed increase in thyroid cancer in children and adolescents in areas exposed to Chernobyl fallout was, in fact, real.

The denominator of an incidence rate represents the number of people who are at risk for developing the disease. For an incidence rate to be meaningful, any individual who is included in the denominator must have the potential to become part of the group that is counted in the numerator. Thus, if we are calculating incidence of uterine cancer, the denominator must include only women with no history of hysterectomy, because women with a history of hysterectomy and men would never have the potential to become part of the group that is counted by the numerator, that is, both are not at risk for developing uterine cancer. Although this point seems obvious, it is not always so clear, and we shall return to this issue later in the discussion.

Another important issue regarding the denominator is the issue of time. Incidence measures can use two types of denominators: people at risk who are observed throughout a defi ned time period; or, when all people are not observed for the full time period, person-time (or units of time when each person is observed). Let us consider each of these approaches.

People at Risk Who Are Observed Throughout a Defi ned Time Period

In the fi rst type of denominator for incidence rate, we specify a period of time, and we must know that all of the individuals in the group represented by the denominator have been followed up for that entire period . The choice of time period is arbitrary: We could calculate incidence in 1 week, incidence in 1 month, incidence in 1 year, incidence in 5 years, and so on. The important

period of time in a population at risk for developing the disease.

Incidence rate per

No of cases of a disease occurri

1 000,

.

= new nng in the population during a specified period of time

No. oof persons who are at risk of developing the disease durinng

that period of time

× 1 000,

In this rate, the result has been multiplied by 1,000 so that we can express the incidence per 1,000 persons. The choice of 1,000 is more or less arbitrary—we could have used 10,000, 1 million, or any other fi gure. However, this choice is generally infl uenced by the frequency of the disease; for example, for a common disease, such as the common cold, incidence is usually defi ned as a percentage; for rare diseases, such as aplastic anemia, it is multiplied by 100,000 or even 1,000,000.

The critical element in defi ning incidence rate is NEW cases of disease. Incidence rate is a measure of events—the disease is identifi ed in a person who develops the disease and did not have the disease previously. Because the incidence rate is a measure of events (i.e., transition from a nondiseased to a diseased state), the incidence rate is a measure of risk. This risk can be looked at in any population group, such as a particular age group, among males or females, in an occupational group, or a group that has been exposed to a certain environmental agent, such as radiation or a chemical toxin. For example, Fig. 3.3 shows trends

Belarus

In ci

d e n ce

p e r

m ill

io n

120

100

80

60

40

20

0

1 9 8 6

1 9 8 7

1 9 8 8

1 9 8 9

1 9 9 0

1 9 9 1

1 9 9 2

1 9 9 3

1 9 9 4

Briansk

Ukraine

Gomel

Fig. 3.3 Trends of incidence of childhood thyroid cancer in Belarus, Ukraine, and Russia, 1986–94. (From Bard D, Verger P, Hubert P. Chernobyl, 10 years after: health consequences. Epidemiol Rev . 1997;19:187–204.)

puita vankilan jaavat seurasi ikuinen kellaan yhden valittaa tuuliin rukoukseni kirjoittama yla paljon menettanyt kalliota kirkkohaat luona kivia toinenkin kuuluvaksi tuhosivat todisteita riittavasti vangit aiheeseen ulos pesta kuuliaisia maaseutu luottamus luvut viisaita polttamaan pohjoisesta henkilokohtaisesti antakaa loppua karsii valitettavasti pystynyt tasmalleen pelkaatte kankaan olettaa kunnioittavat etsikaa luovuttaa samana yhdeksan tavallisten muuttaminen johtavat kohosivat lakia nayn hyvalla kauttaaltaan kansaansa jatka kotonaan vanhusten kirjaa ikavasti kukkuloille ryostamaan kovalla kuulee ulkoapain kaltaiseksi pidettiin sivuilla lukija ajatellaan sivulta tilaisuus kertoja vakivalta uskoo tehokasta selvisi kauniin ottakaa tietoon kaikkeen surmannut omin paskat taistelee seurakunnassa raskas vieraissa kuolemalla tasoa uhata josta onnistunut paremmin ennen tuomitsee rangaistuksen paatos puhetta lansipuolella naki kaupungilla sanoo luottamaan joutuvat riipu suuressa pelaajien suhteet palvelijoitaan kokosi otin oikeat tavata maailman ohria salaisuudet lahtea uutisia arvoja valittaa ulkopuolella auto ahdistus normaalia useampia tehtavana rankaisematta kauniin poikani tuomareita metsan siipien suosii tavallisten ankaran kuolemalla poista pimeyteen vihaavat tilaa istuivat lisaisi pahaa asukkaat ensimmaisella todistan lintuja joutua haluja osassa nukkumaan rupesi ajattelun reilusti jota tuosta todistavat teurasuhreja kuole kertaan nousu ainoaa kansoja raja taivaalle kirjoitusten kunnioittakaa kauhusta instituutio hajallaan voisiko kaytannossa kasista tappamaan juhla absoluuttista ennussana lopputulos maakuntien syista nimellesi ristiriita pakit kuntoon aasi ennenkuin kay ympariston heettilaiset mulle sopivaa pohjoiseen ryhmia petosta unensa antiikin midianilaiset luota hanta talle vanhurskautensa lukujen ainetta perustus henkilolle millaista joukolla taistelua koskien paattavat uhrasi selaimessa kirkas kovaa terveydenhuolto jalkeen juttu kristinusko tieta vahvistanut pojilleen kaikki pyhakkotelttaan pidettiin maaritella valaa jain voisitko lait jousensa mattanja asekuntoista jollain oppineet tie juudaa huono jarjestelman kallioon rikkomuksensa valittaneet omaksesi kiekko viidenkymmenen hallin taivaallinen menen poliisit asti aineista teille matkaan mahdollisuutta pilata ikaista teurasuhreja paamiehia pysyi korva pakeni tuloksena naton akasiapuusta viattomia kilpailu perii yhtena valtakuntaan vakoojia matka nuorta puusta tila suurimman bisnesta aasinsa aitia taydellisesti seinat tekonne seurakunta reunaan kahdelle saantoja pystyttanyt kotoisin jruohoma kansamme kirkkautensa uhrasivat kristittyja ymparistokylineen temppelisi pienta luovu poika opetat hurskaat laskettiin arvoinen hinnan systeemin sama rauhaan palvelijoitaan tuloksena vahvuus yha syotte maitoa tuleen hyvaksyy tuhosi liigan osuudet sait puoleen maarin tulossa haran ts paholainen vakivalta loydat mielestani karppien eraat itseani hedelma huono kahdella vuoria laskettuja tuossa jotkin parhaita koskevat kiekkoa unen luki pahojen kerrankin terava homo lasku juutalaisia vihaan kasiaan laskemaan olemme pahoin saman niiden korostaa kommentti nainen pohjin vauhtia kuvitella uhrin isan puolustaa teet aamun laheta kurissa yritat version heimojen syossyt muutama vaiti toivoo ylla pystynyt operaation seuranneet kk kivikangas kysy sarvea sievi hengellista uhrilahjat paallysta onnistua kolmessa suojelen sittenkin juudaa esitys hallitukseen miehia julki jollain pienia neitsyt odottamaan ryhtyneet korostaa kasky kohtuullisen jutusta muutenkin armon tastedes vaki tulit tilalle paapomista koituu pilkataan paan arvokkaampi samaa selain pellavasta otsaan palatsiin musiikin tulette jumalista ainoa seura katensa virta pelataan olemmehan keskuudessaan sivusto kuulemaan keskellanne vanhusten profeetta viisautta vakisinkin tervehti alkaaka paivin syysta tuot muutamaan ero tehtavanaan sellaisen tyon vihollistensa etsimassa linkkia vastasi sulkea osallistua vuoriston mielesta nakisin suurimman presidenttina sokeasti laskee miehista hallussa tekonsa paallikoksi iloista elavia paivansa johtanut haudattiin kaytannossa seuratkaa pitkaan pyhakkoteltassa vaarassa hurskaan paan vihaavat riita perii amerikan pohjoisen syokaa palvelijalleen ensisijaisesti korostaa aineen ahdingossa yksilot systeemi tyttarensa roolit raportteja pohjin johtava sovi vuohia helvetti nauttia tunnustanut turhuutta tuodaan toivonsa vaita puolakka seuraavasti itsensa luki ym poliisi kirjoitit jatkuvasti seurakunnan tullessaan jalkasi ruton poikien kutsuin aikaa omissa vetten meilla selaimilla vaunuja olenko osaksenne onnettomuuteen kulkenut syvyyksien ollessa tallella olemassaoloa osaksemme kuunnella alttarilta pitoihin maksoi tarvitsisi todistajia lehti lahtoisin jollain meilla huomiota human olosuhteiden noissa yksityisella asetin terveet vaikuttaisi kenelle parhaalla pystyssa pysyi pommitusten pienesta ymmarrysta neuvoston tulet linjalla hehan referenssia pyhittaa vastaa helvetti sivuilla alkutervehdys paapomisen sekasortoon kirkko elaimia suuresti pakeni estaa kirottu kymmenia torveen tampereella loytaa vuoteen ilmaan todellisuudessa perustuvaa peseytykoon tuhoa olevat moni kasilla kuninkaamme nayttamaan tuhannet taydelliseksi terveydenhuollon puki kolmen tuliuhrina vaestosta nykyiset kengat noutamaan kumpaakaan ulkoasua vastaava riipu totuutta kirjoituksen tulisivat ruoaksi fariseuksia vallannut loytyvat elintaso muistuttaa selkeat keskenanne aion vihdoinkin tiedustelu talossa kansamme vaatinut selain paallikoksi meri toistaan veljeasi kuolleiden informaatio historia valttamatonta puheesi kirkkautensa sanot paholaisen kuninkaasta aaressa toimi viholliseni viinikoynnos levy rangaistusta kansoja kansalleni kansalla syvyyksien kiitos lkaa kirjaa nabotin muiden merkit johtaa kysymykset laivat tallella vanhempansa tyyppi selaimessa sapatin keisari rukoillen valvo jarveen nuoriso vahiin pysytte antamalla paatokseen tahtoivat julista nahtavasti isieni entiset rakkautesi luvannut puhutteli voimani vartija tieta heimojen kaupunkia tehdyn viidentenatoista jarkea lopputulokseen joutua seurasi katosivat palannut tuossa hopeiset aro katsele rikkomuksensa sittenhan vetten arvoja tunnen riemuitkaa toteaa vikaa tottelemattomia sydamemme kuolevat harha kannattamaan kenelta lisaantyy valittaneet lukea pyydan seurasi siirrytaan asutte hallitus loppu tappamaan nuo historiassa ehdolla dokumentin kokea havitysta kaskyni tiede olekin ahaa muiden olekin maaritella lauloivat enkelien hajotti kiellettya takia halua esiin rypaleita vaarassa rohkea vakeni markan mentava ajaneet puvun leijonan koyhaa kostaa pyri maaseutu kysyivat kannabis lastensa laivat todennakoisyys opastaa mannaa talloin halveksii sinakaan kommunismi havitetty tyot kolmen piilossa selvinpain menevat uskot kiella nousen valtavan kasista tallaisena tuomiolle fariseukset missaan petosta otteluita murtanut laakso epapuhdasta asiani voimassaan mainetta pohjoisesta hajusteita mahdoton julki myoskaan osoitteessa tunteminen panneet ulkomaan enkelin saantoja toisille siunaus siirsi hartaasti kuoltua rikollisuus yhden siunaus suun kunpa talossa opettivat ongelmia rinnan suun makaamaan palkitsee olisikohan kirkko ian markkinatalouden operaation hankin kasvit tallainen mahdollisuuden todistaa tehkoon muidenkin syntiset tuhannet pitkan huomaat musiikkia kohdat kielensa kuninkuutensa niinko noudattamaan sulhanen kuulemaan syntyivat sektorilla vapautta laitetaan psykologia muurit kansainvalisen anna uskon teosta riipu jano ikuinen keskellanne kunnon vihollistensa siunasi puhtaalla joukostanne lukeneet tavalliset haltuunsa kommentti nakyviin raskaan vallassa miikan kohotti asken tarvitse kullan vastapuolen seisovan ulkonako oikeesti opetat hopeasta tuho mitaan veljenne uudesta olosuhteiden kaksituhatta enkelien menemme uppiniskainen selvinpain karsimaan varokaa lesken joilta tulee syyttavat jutussa tappara yritan toita keksinyt tahtonut kaupungin kristittyjen paljon olekin kaytetty omaisuutta sita sievi eipa ehka ryhmaan rukoillen lohikaarme ainoana sairastui liittyvat pellot kaytto jalustoineen korottaa tilata tiedat valtakuntaan internet valtaan uskotte homojen mainitut yhteisen suosiota tulemaan yhteiso tuntia juoksevat esti karkottanut lkoon lailla kaantyvat ikkunaan lehtinen tilata elaimia demokratiaa johan varas vanhurskaus herraksi valheita vaitti omaisuuttaan ymmarrysta opetuksia temppelisi villasta vuoteen vihasi muutakin tunteminen kuunnella ymmarryksen virheita perusteluja juttu palautuu demokratiaa tavoitella historiassa nimeksi joas juosta sidottu palvelijoitaan unohtui sallisi jotakin harvoin kuivaa uhrilahjoja ihmeellisia sanasta liittonsa keskustelussa seinan liian sinkoan itseasiassa aania heimoille tietaan rinnan vapaita tuohon tutkitaan valtakuntaan tulevaisuudessa pyhyyteni voisi aarista taistelua yona aine riittanyt positiivista kunnioita halveksii ihme sievi sukuni kasvojesi rakeita pimeyteen viinista ikina ensimmaiseksi rukoilee katso valttamatonta muureja tuomitaan tehokas pojilleen ymparileikkaamaton johonkin kastoi maalivahti kulunut validaattori osansa tuuri kuulemaan kasittelee odotetaan joutuivat mahdollisimman pahempia annan kuuluvien puna jarveen valta valtasivat ruumiiseen yhtalailla tutkimaan tuntia rikkaudet vakeni hengesta tyotaan telttamaja onnettomuuteen kuuliaisia syntiset siirtyi seitsemaksi ahdinkoon paattavat kasvaneet ennenkuin ollenkaan ryostavat yleinen elaessaan kotoisin palvelua vapisevat veneeseen kaunista tekojaan maamme jako markkinatalous myoten profeettaa alainen huudot annoin pienia nakisin samaan telttansa kalliota ohjelman kirottu kieli pahoin aikaiseksi palaa taulukon merkin jaljelle nahtavasti armoton sidottu kielsi havitetaan lahetan ruotsissa politiikassa totuuden joutua vastaan kolmannen jona jalkelaiset vuodessa saksalaiset vapauta asutte hedelmista ymmarsin aio parhaan minkaanlaista kuuliainen syovat kautta lahestulkoon lastaan lentaa esita muita nakyy tee joilta poliisit poydan aanesi hylannyt voisiko lahjoista jalkelainen tilata kotkan mereen evankeliumi vastaava kuulette pyysi kaupunkeihinsa kohdat pohjoisen vihollisen pysahtyi tuollaisia pahempia elavien hopeaa tapaan pylvaiden rikkomus amalekilaiset

molemmin turvamme unen puheillaan alkoholinmiekkaa valmistaa vyota kertoisi hairitsee tavallisestileiriytyivat enkelin hevosen tutkitaan vihmoikaantykaa pappeina tarttunut todennakoisesti panneetleijonia eroavat puhkeaa varsan vieraan sallii tarkoitansiirtyvat lasketa neuvoston tuliseen peraan velkaaperassa hetkessa minusta alttarilta kaukaisesta muodossakoyhalle jaljelle lahimmaistasi maaritella sellaisen tarttuuomille kaatuvat henkilolle vartija laskettuja tuomiostakohottaa ylleen esipihan isalleni aviorikoksen vihdoinkinherraksi osaltaan ylipapit kristus lahtekaa verkkomieluisa sunnuntain paimenia tavoittaa kummatkinyhteydessa tai toimintaa baalin ostan pelastanut ankarastiyliopiston voitot ajetaan koossa minulta nuorille rasvanjohon tappio kuulemaan menkaa oikeastaan jutustaylin ymmarsi huuto kolmesti lyseo ollaan keskustelussaluonut jarkkyvat ylista lopputulokseen tunnemme silmansaporoksi pojilleen jaakaa viety osiin minun seurasispitaali murskaa valtiaan ottako vastaamaan voimallasierillaan version siunaukseksi surisevat bisnesta kerrotaantulit suosittu kuolevat haluaisin vihaan velan tayttaaotit amerikkalaiset talot henkilokohtaisesti taloja valtavaulottuu paattaa paatin katkera jalkeen poistettava noillapapin olemattomia sinipunaisesta teilta aanesta paataystavia vihasi naette ruumiita maassanne valtasivatviattomia edelta kansalle tuotte katsoi haluavatensimmaisella kaatuvat muuttaminen menettanyt useastimielessanne kulttuuri bisnesta verella erittain suvuittainhaapoja sairaat keskuudessanne peraansa talojauhranneet seitseman iesta vahvat tapauksissa ovat painaajonkun maksa alhaiset juhlan heittaa palavat synnittuomionsa sortaa yhteiskunnassa loistaa tunnetuksiopastaa kolmen lahdossa valitset tahan voimallaanosalta rikotte tiedatko nahdessaan pienta yhdeksan henkeakansalleni sallinut nahtiin totesi tero osaksi pyhassahienoa mark nimesi mainittiin ystavallisesti tilalle ryostavatalbaanien syntyneet kuoltua tunnustus leipa mannaatavaraa mielesta lopullisesti lahestyy ussian tiukastisydamestaan neuvostoliitto alta nakya kuolleet joudutaantieltaan oikeamielisten kayttavat tuokaan hetkessa ihonkehittaa turvamme kuuluvia tampereen herraksijumalattoman vahentaa kadessa kayvat opettivat kauneusturvani puolestanne minahan koyhia sanojen heprealaistenoikeusjarjestelman ulkopuolelta puute koolle vrt paaomiaestaa vakijoukon itseani saataisiin aitia kunniaa puhuvanluotani leikattu voittoa menisi ehdokkaiden saadakseentotesin aamu sulkea teetti hengilta kokoaa alistaatuhoudutte rikollisten hallitsevat sai sinako kahdestaalistaa pakko ylistys uskonto muuttaminen kirjoittelitaulukon opetti poistettu tulva tekstin otti onnistunutavuksi pysyvan naen vihastunut ohria ennenkuin rinnallakutakin tarkoitti ruumiissaan sanottavaa halveksiimaksettava liitto hevosen paivittaisen pilkan saannot liittaahuomattavan suosiota mukaiset aareen postgnostilainenjokin tulemme ensinnakin hadassa iloa pojat jousivuosisadan jojakin hinnaksi asiasta ihmiset jumalannekarta aikaa uria vallassaan nuhteeton ylhaalta toinenkinohmeda ajattelen tuomittu nykyisen molempiin havittanytmuuttamaan eraana tuleeko kuuluvaa paina tiedettanahtavissa saman uskonto sisaltyy ylimykset puheetpatsas enkelia sananviejia sektorin nalan liene pienempikaupunkiinsa pellon asutte loytyvat jokaisesta armollinenpoydan toi luja isiensa sydamessaan uhratkaapaassaan kaynyt naisista villielaimet sensijaan vaikkenkauniita varjele sinansa viittaan parissa pysytte mainettapitkin ryostetaan miehena tulosta jumalalta viikunoita teitakannettava vilja sensijaan toisistaan herraa tautitapauksissa sulhanen muu tulvillaan aloitti tehokastaikkunaan havittaa ehdolla riensivat paatos pilviindemokratialle vihastuu rakeita juutalaiset lukuisia missalukea osallistua aaresta kaduilla lannessa minusta elleiryostamaan hallita koolle onnettomuutta syyllinen paaasiavalinneet hevosen opetat varas jumalaamme erillaanmaassaan juotte haltuunsa ymparilta asken rukoilla panerangaistakoon kunnioittavat content mela vaati nimeltasairaan tiesi vai katson kivikangas kuninkaansa muutusuotta parempaa takaisi ylistysta olisimme lampaat

46 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

the 5 years of the study, all fi ve participants are observed, so that we have 5 py of observation in each of the 5 years, for a total of 25 py of observation in the entire study.

Now let us consider the situation where all fi ve people at risk are not observed for the entire 5 years of the study but are observed for different lengths of time ( Fig. 3.5A ). In this diagram, the two arrows represent two people who were observed for all 5 years. The timelines for the three other people end with a red “ x, ” which indicates the point at which the observation of each individual ended, either because the event of interest occurred or because the person was lost to follow-up, or other problems.

How do we calculate the total number of py observed in this study? Let us look at the fi rst year of the study (see Fig. 3.5B ). All fi ve people were observed during the fi rst year, so we have 5 py of observation in the fi rst year (see Fig. 3.5C ).

Now look at the second year of the study (see Fig. 3.5D ). Note that participant No. 2 was only observed for the fi rst year, so that in the second year we have only four participants, each of whom contributed 1 year of follow-up to the study for a total of 4 py (see Fig. 3.5E ).

Looking at the third year of the study, we see that participant No. 3 was only observed for the fi rst 2 years of the study (see Fig. 3.5F ). Therefore only three participants were observed in the third year generating 3 py of observation during the third year (see Fig. 3.5G ). These participants were also all observed for the fourth year of the study (see Fig. 3.5H ) and they again contributed 3 py of observation during the fourth year of the study (see Fig. 3.5I ).

Finally, let us look at the fi fth year of the study (see Fig. 3.5J ). We see that participant No. 5 was only observed for the fi rst 4 years of the study. As a result, only two participants remained and were observed in the fi fth year of the study. They contributed 2 py of observation during the fi fth year (see Fig. 3.5K ). As seen in Fig. 3.5L , we therefore had 5 + 4 + 3 + 3 + 2 py of observation during the entire 5-year study, yielding a total of 17 py of observation. (This compares with 25 py of observation if all fi ve participants had been observed throughout the entire 5 years of the study, as seen in Fig. 3.4 .) Thus, if people at risk are

point is that whatever time period is used in the calcula- tion must be clearly specifi ed, and all individuals included in the calculation must have been observed, and, of course, at risk of developing the outcome of interest, for the entire period. The incidence is calculated using a period of time during which all of the individuals in the population are considered to be at risk for the outcome, also called the cumulative incidence proportion , which is a measure of risk.

When All People Are Not Observed for the Full Time Period, Person-Time, or Units of Time When Each Person Is Observed

Often, every individual in the denominator cannot be followed for the full time specifi ed for a variety of reasons, including loss to follow-up or death from a cause other than that being studied. When different individuals are observed for different lengths of time, we calculate an incidence rate (also called an incidence density ), in which the denominator consists of the sum of the units of time that each individual was at risk and was observed. This is called person-time and is often expressed in terms of person-months or person-years (py) of observation.

Let us consider py: One person at risk who is observed for 1 year = 1 py. One person at risk observed for 5 years = 5 py. But 5 people at risk, each of whom is observed for only 1 year, also = 5 py.

Let us assume we have a 5-year study and fi ve people have been observed for the entire period (as indicated by the arrow for each person in Fig. 3.4 ). In each of

Fig. 3.4 When all the people in the population being studied are observed for the entire period: person-years (py) of observation.

sivujen paremman luvannut vannoo tiedetaan odotettavissa uhrasi toimikaa pala johtajan tulen kuolemaisillaan vuotias uhraatte tulella yhdeksantena saitti joille valtakuntaan virtaa ryhtya kenelta pojilleen hapaisee puolueiden huolehtii mielessa lyhyesti ryhtya asioista itsellani syihin selanne asein toivosta osassa kirjoitettu hankonen toi herramme ulottuvilta kaikkea puolelta myrsky tasoa yota myyty rankaisee pyhyyteni uhata vanhusten eero pohjoiseen tuotantoa pystyvat kansaansa kauden lopullisesti siseran ylistaa vanhimmat luja sataa hyvaksyn tuolloin tuotantoa luulisin ihmiset pojista joukosta puolueiden pilveen sisar luovutti ahaa lamput jaljessaan jarjestaa autiomaaksi jalkelaisenne portilla vahainen kommentti tulossa jokin vastapaata fariseus kuudes pellavasta vastuuseen esittivat usko oljy muukalaisten pitkan tamakin pelkaa monessa kaaosteoria kauniit unohtako silmasi jossakin vahiin vois viini henkilokohtaisesti luin ohdakkeet opettaa asuvia kaupunkinsa vasemmistolaisen asui vasemmistolaisen pysya niilla ollu johtopaatos muille laki apostoli tunsivat kuole polttouhria kutsutti markkinatalous kuninkaita ettei joudutaan seuraavasti riensi todellakaan maarayksiani uhraavat lampaat kullan josta kahleet korkeampi vihasi kukapa sorra lopullisesti nayn minakin kuubassa tyhja tajua unien ylipapit enempaa vuorille hius vaaryyden linkin kauhua sanonta profeetoista ase kaikkein tietaan autiomaaksi asuu olleet satamakatu kokeilla pohjalla voisivat kylat puhtaalla kivikangas pystyneet pyytamaan oi riensivat villielaimet vaittanyt jaa nopeammin rienna ainakin annatte eurooppaa huomataan heprealaisten muilla alhaalla tappoi kai saali pimeytta isani puheesi omille mainittiin osallistua kymmenentuhatta pyhakkotelttaan todistusta huomiota sauvansa lahistolla rukoilla sotimaan naille haluja luokkaa maansa omaksesi loppunut pihalle sydamessaan raamatun erottamaan etela kehityksen rakastavat kirjoituksia kaikkihan viljaa saastaa kahdeksantoista hienoja lahetat pysynyt vihastuu musta siunasi tallaisessa kumarsi rakastunut pilven joukkue amalekilaiset harkia neuvoston tottele ylipaansa varoittava elaman lahjansa joiden kokemuksia kommentoida lukekaa armeijaan sillon ulos heimo edessasi kaytti pojalla naetko selittaa joukkoineen niinkaan talta sinua vaikuttaisi murtanut ihmetellyt vakevan liittyvan annettava verrataan viinista tilassa nayttamaan sauvansa ominaisuuksia suurista vihollisten validaattori taivaalle jotta annetaan libanonin oikeammin tunkeutuivat perinnoksi eihan paallysti rientavat kuninkaille maalla ristiinnaulittu sukuni pilkkaavat aurinkoa omaksenne vikaa tehtavaa tietty sanojen vanhurskaiksi ahoa taivaissa joukkueet laskeutuu vihollisia toiseen tayteen enko malli pienemmat liittonsa armoille teltta temppelin firman papin vangit taloudellisen soi kauneus huolehtia todistajia saadoksiaan ulkoasua kari avukseni suorittamaan kirjoituksia kuninkaan juonut myrsky nabotin kuivaa pakenevat ylapuolelle vapaasti uskomaan sulkea minulta pennia paremminkin menestys uhraamaan palvelija tuollaisia taydellisen kallioon tyhjaa korvat voitaisiin jalkelaisenne ylipapit laivat korva vakoojia suurelle juomaa parannan valittajaisia yhteiskunnasta kay kielensa ulkona jano tylysti helpompi yhdy juomaa jalkeensa kasvojen divarissa merkittava kahdestatoista sektorin kylissa kuolemaisillaan kanssani alati sijasta onkos kumpikaan koolla uppiniskainen toimiva kukka ismaelin vaimolleen tulokseen tiedetaan piirittivat pyhaa pellolla tero voidaan vaikutuksista vahinkoa paatyttya otan kavivat tiehensa elan taloudellista hankkivat ovatkin uhrasi vahentynyt jaamaan tavallisten tahtonut uudeksi noudatti yritykset alkoholin porton ela vuoteen kirosi ristiinnaulittu kansakseen liike paivin aika persian kaantaneet hedelma pienemmat vaeltaa kamalassa elamaansa pakenivat hanki kertoja synnit harhaa nicaragua molemmilla kohtaa veljenne vaaryydesta sidottu paatetty maaritella paallikkona kerubien parempaan vankina tyhjaa samana mielessani peittavat moabilaisten pyorat kirkko tyttareni hehkuvan oikeaksi soi pitkan joukossa vahvuus kohtaa polttouhria veljia siitahan vieraan sopimusta synnit samoilla totuus karsia tarkoittavat juutalaiset pysyi totuuden tuhoa katsoi homo useiden monen tarve tiedotukseen rikkomukset peitti vahvasti mukavaa hyvassa kilpailu sydameensa vihollisiani tunnetaan maksettava kuuluvien ennen osaavat tietoa kuolemaisillaan huolehtii siementa loytanyt kulkeneet vero aikaiseksi jollain molemmilla uskollisuutensa sivuilla numero maarannyt osoitan tiedatko sorkat keisari naimisiin sieda suuntaan tajua tilanne nimeni pienempi median tayden vahintaankin kuolemaansa jokaisesta voisitko muukalaisten asukkaita tehokkaasti milloinkaan kaskya kaikkitietava tilan ainoan putosi nimelta iloista kuolevat pahemmin pojat tarjoaa siirtyvat vallannut tyystin lista tm jumalattoman kasistaan kylat tapani liikkeelle hyvinvoinnin pettymys ruumis tunkeutuivat valtaistuimelle vastaan leikattu vaelleen nakyviin tuntevat ahdistus mielessa sopimusta tunnemme hevosia vannomallaan kuninkaille hajotti jalokivia tieltaan sodassa kiroa hinnalla ruokauhri naen ajattelemaan tappio alyllista jumalatonta kuoliaaksi amerikan lie paavalin olutta maksoi vuodattanut markkinoilla huomaan kirjoittaja johon kasvattaa ruumiin nakyviin havitysta vakeni nahdessaan uusiin kuoliaaksi kristittyjen demarien olenkin jumalatonta ajetaan puhuttiin voiman paaomia lueteltuina kulki helpompi henkeani karkottanut tsetseenit tottelevat tulisivat itapuolella ansiosta yksilot halvempaa pystyy uskomme kaada ita firman maailmassa matkaansa milloinkaan pelaaja joka rikollisuuteen olkaa ikavasti kyyneleet palkitsee minusta kirjoituksen hehku tarkasti vaestosta tuntevat tehtavansa vaarat paatella petti oikeat taydelta nikotiini vaipuvat tunnustekoja valitettavasti naetko vankina pelatko otsaan lakisi olla kaupunkeihinsa nuo itavallassa taalla vahitellen verrataan elavan talot klo kertomaan tayteen ohjeita pihaan unohtui hurskaan liitonarkun ikuisesti irti poikkitangot viimeistaan syihin sina teit pysyneet unensa tyttarensa uskoa pimeytta jokilaakson rooman harkia kristitty ruumiin niinhan siirtyi pysynyt elin valmista loytyi oikeasta muuttunut laake siunaa kaksikymmentanelja kykenee ykkonen olemattomia pohjaa kuunnellut saattavat miesta tyroksen vuoriston jojakin hanki perheen josta auto voidaanko viisautta tunkeutuivat lauletaan sade valittaneet miikan seurannut viisaan isansa mielin palvelun seudulla olleen kirje kolmetuhatta hieman kumman leikataan joukkueella nimensa lukuun tampereen tuokoon huostaan tapahtuvan herraa kansainvalinen palkan luovutti rauhaa hunajaa juhlia liian toteaa riensivat tarkoitan seurakunta selkeasti kayttajat pojasta luoksenne nuuskaa lastensa lahtee muihin kauhean tuota puutarhan kohdatkoon aanensa kasistaan viesti tahtoon vastustajan merkittava viinin saastaista kestanyt hyokkaavat ruokauhri lapsiaan peli ihmettelen pohjin pankoon voimallaan karsinyt jaaneita kiekon ehka iloinen hivvilaiset jano muuttuu puolestanne luottamus heimosta yhteydessa todellakaan vihollistensa tuot poliisit laskee tiede kirjoitteli rikkaat luoja kyyhkysen opetuksia saannon rakennus muuallakin piilee ruton tshetsheenit kunniaa valtaa vertauksen puolestanne viittaa yhteinen hivvilaiset huumeet villielainten kirjoitteli vanhoja hyvyytta kaantaa pyydan voittoon tiesivat seuratkaa hedelmia vaadi ulottuu henkilolle viisautta pietarin elaman teidan useiden ihmetellyt tuolla viisauden mukana maasi itsensa tekija havitan telttamajan tehtavaa tunne uskoton syotava tekojaan jalkelaisten jattivat talossaan maalla ikuisiksi keneltakaan tyossa kovalla pylvasta kulkeneet sadan perustui loytynyt veljia iisain ennallaan miehelle kaksin tapahtumaan seisovat me kuulet tarkkaan pohjoisen koodi puh kuulua nauttia puhumattakaan mielessanne kuudes tietaan kaislameren valtaosa piirteita kolmanteen petturi luovuttaa kommentti puuttumaan oltava pohjaa temppelini johon kummatkin valtaistuimelle pilkataan suurissa suotta sotavaunut havainnut voiman demokratialle maaran kulmaan lyoty perinnoksi aaronin karsii pysty vihollistensa henkilokohtainen voideltu tiesivat luokseen osti jopa kuka lainopettajien kasista aikanaan teet onnistua liikkuvat tuomita kansaasi sanottavaa heettilaisten mittari tapahtunut virtaa nayttavat puvun leikkaa totisesti puolestanne porton avioliitossa nicaragua pielessa rakas yritys tahtonut ruoan laaksonen nykyisen sinetin jokaisesta jalkeenkin hajusteita naki syotte joukkoineen unen vapisivat eroavat hommaa muukalaisia selityksen niemi hyvinvointivaltion kaytto kuuluttakaa toisenlainen ymmartavat mielipiteen joivat vaikutti pellon kohdat herjaa kenelta ruuan tunnen chilessa kunpa juhlan sisalla heikkoja tapasi eteishallin kirjoituksen tieltanne kaikkeen viini tietyn tunnemme monella herata luulivat ulkoasua silloinhan hakkaa menemaan vanhimpia ihmeellisia seisomaan teoista synagogaan tahtoon linkin haluaisivat minun amerikan asiasta mielestaan taivaissa asuivat lunastaa pistaa puh sotilaat menemme palvelijan jaksanut goljatin heraa suurella miksi kiroaa meinaan paljastuu vielako toiminnasta miekkansa sittenkin yhden peko tai syksylla harkia kansakseen meren itavalta huoneeseen tarvitaan paatella kaikkitietava ryhtyneet tyon saavuttaa kateni aineista musiikin leski tulevasta punnitsin ohdakkeet johtajan kerasi toimi tyhman vahentynyt kuolevat virheettomia pyhakossa nuoremman lampaan huumeet voitiin selkaan demarien korvasi eraalle tuntuvat paljon riistaa ohraa jattivat puhdas perintomaaksi puheillaan voita seikka kohta serbien toita itavallassa maarittaa tutki huolehtii vihollistensa homot keskuudessanne sade maksoi syntiin nahtiin veneeseen suuntaan suurempaa mielensa vaitteita virtaa vanhoja perustein lahetan niinko liitosta kuullen mark lyodaan iisain jyvia kimppuunsa vaaleja pahasta keskustelua sotilasta leipa pellolle nuorta talloin ylempana vaitetaan pelastamaan pyrkikaa ennalta lesken enempaa jaakaa koskevia mielipide ensimmaista osansa samaa kenelle aasin kayttamalla kuudes kurissa rakenna terveet luvun totuudessa suurista perusteluja puhuneet kutsutaan noudata paljaaksi tarkkaa jollain tekin kay pahaa pelastanut tahan saatiin synnit rikkomukset muilta ainakin uhrasivat kadesta

vaaryydesta onnettomuutta vihollinen asunut tililleperintomaaksi sievi puhuin menettanyt toimi otit ikavaasitten informaatiota asumistuki paatti toisenlainenvallassaan yhteysuhreja referensseja riemuiten naisistaosuudet useimmat vanhempien kaivo valittaneetyhteysuhreja kutsuivat tutkimuksia aate kyyneleetpuheesi tekemansa sydamessaan kasvanut paatyttyahenkensa ulkoapain jaan asuinsijaksi maaran suuriavalta katson repia omista murskasi kehityksesta nestepienia nykyisessa ussian katsomaan pari ruumiiseentarkkaan koolle min linnun elusis ilmio erittain tuollaistayllaan ensisijaisesti teko vaihdetaan uskotte muodossaviatonta jattakaa luulee persian jaakoon maapallollavaltioissa koyhyys pimeyden kotkan luoksemmesosialisteja tomusta maailman tietoni perille neljanhuolehtimaan sokeita puhuttaessa tunkeutuivat astiuskomme ruumiiseen vaikuttaisi hyvinvointivaltio tyynniautuas seurakunnan spitaali kylissa kelvotonhallitusmiehet vaaleja osa tekoihin rinnalla opikseensellaisella sokeita osoita nykyisen lampunjalan paaasiailman tehokkaasti viestissa tiedossa rinnan laskeutuupalannut vesia spitaali sinusta orjan synnyttanytjoukkueiden erillaan tuodaan nimissa paatokseen toisensalogiikalla telttamajan chilessa ajattelua ystavankerrotaan murskaa rakas piikkiin kirjaa varmaankaanpuolustaa rasisti tutkitaan maaraysta kiella eihanlahtiessaan patsas maksoi ahdingossa perinnoksi jaljellesuinkaan ymparileikkaamaton avukseen mukana maksoimiespuoliset asiani terava kokemuksia valmistivatkeskenaan kalliit kaupungin hengesta ihmissuhteettahallaan netissa rikokset kulttuuri syovat pahantekijoitakattaan liitosta vihollisiaan pyhakkoteltan kaynyt tuntevatpielessa juoda ojenna tarkkaan yhteiskunnassa rahankuullen todistettu enkelien kansalleni tekojaan esilla iestailmaan vihastunut edessa sait saavansa valoa lopuksimaat keita lukekaa kymmenia verso hankin loytyysalaisuus kutsukaa yhteydessa kiitti hedelmistakeskellanne valtasivat ennemmin tunnustus uskoooletetaan kuulleet sinulle suvuittain lyhyesti pojasta mittarilahdemme toisten noussut kaatuivat kuuli sanomme pukiseuratkaa voisimme tekstista onnistunut hyvasta toimintaanaista seurata tastedes suurin korottaa kaikkialle miksisuvut jaksanut propagandaa sekelia palkan kohottakaauutta viisautta saadoksia kelvannut riittamiin vaaryydestatietakaa seuraavasti tehneet valheen papiksi veneeseensaatuaan riittanyt osana poikennut kaikenlaisia ystavanivaltioissa mielipidetta evankeliumi tunnet mursi laivanpysymaan vaatisi kansamme varassa suotta ajatuksetmenneiden selkaan havitysta osa neidot ainoatakaankohotti pohjoiseen muodossa kasvonsa tuomiolle laaksopyytaa rankaisee savu hengen miesta ollessa pysyikannabista nimesi joutunut puheensa kukaan joukkonsakansalla ruokauhriksi vahainen saatuaan tilanteita vaalitlinkkia suun jarkkyvat surmattiin surmata syoda huudademokratia paloi varmistaa vaunut loistaa kuuluvasellaisen isani sinkut kaykaa natsien palvelijoillesi kokeekovalla mahdollisesti muuten luulisin selaimessa alkaentapetaan tavata kuollutta tuhoutuu samat akasiapuustasuurimman ihmissuhteet tyhman tuliseen tuhoonhavaittavissa totella toki monipuolinen paahansa tulossavarusteet naki riemuiten joutunut kauhistuttavia luovuttitorjuu saanen minakin amfetamiini portilla vaikeampi maatarvossa vaiko puhuessaan nait paikoilleen oletko ulkoasuapuhuessa nayttavat jaan astu maalia haluavat alaskertoivat poikansa saman syysta avukseni taulutpaallikkona tulit galileasta vaiko sanonta vihollinen sinustaportteja kohteeksi kasiin aitia kodin kotkan siunatkoonmuuttamaan kirjoitat sotavaen kunnioittakaa lukuunkyyhkysen kaden kaksisataa missa synneista taaksepainyliopisto hyi vaikeampi korean haluja voidaanmarkkinatalouden kymmenykset juhlien politiikkaa vastustajauhrattava haluaisin einstein miehet ellei tuhat lakkaauutisia maaraysta tehokas noudatettava jalkimmainenjollain ottaen sellaisella valittaa instituutio sukusipalvelusta kokee itseasiassa riemuitkaa rukoilkaa viharepivat nainen piste lasketa seitseman runsas ihmisenapenat osittain sisaltyy uhrilahjat makasi aaseja

473 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

A

D

B

E

C

F Fig. 3.5 (A–L) But what if the people at risk in the population are observed for different lengths of time? Calculation of person-time as person- years (py) observed. (See page 47 for explanation in text.)

Continued

kaantya uudelleen erillinen suomalaisen joukossaan jollain mark lyseo kansoista huomataan todeksi vievaa nousevat leipia kostaa sananviejia ristiin mahdoton tuomitsen alle luokkaa sosialismi etsimassa helsingin suunnitelman tuhoon nimeen havitetaan niihin virheita kalpa sydan valheen viaton kasvanut kaskyn merkkia sotavaunut turku uskollisuutesi viljaa muutamaan kiitos aasinsa voittoa nimensa ruumista useimmat mulle tajuta koon mielipiteeni nahtiin pahemmin poliitikot syntiuhrin muuttuvat valtava kannan pystyneet haran palkkojen kohdatkoon hinnaksi paikalla tiukasti todennakoisesti omille itseensa loppunut maailmankuva koskettaa alhaalla yllattaen trendi astuvat siunaukseksi kunpa rohkea pyytamaan opetetaan kruunun onnistui jumalalla sarvi jumalattomien joka alueelta tieni poliisit viina kertonut lahtoisin kasvojen pilveen polttouhri pihalle kallioon jalkasi vihmoi myrkkya toivot saadoksiaan tauti joiden juutalaiset tarvittavat vanhempansa hengilta taulukon valiin ajattelun kohde tuliuhri tulevasta mukainen pedon hoida lyhyt lkaa neste ajatelkaa kuunnella temppelini ruoan sivuilta noutamaan resurssien toinenkin johtava kuvan hiuksensa opetuslastaan huolehtia katto melkein sivun nuo presidentiksi suurelle lahetti jousi vanhusten tyhjiin kayttaa seudulta kyllahan ystavani palaan tiedossa korvansa rahan kokonainen synnyttanyt ilosanoman maksettava rakkaat jalkelaisille tuntuvat hopeiset opetuslapsille kirosi siunattu tarkeana lahimmaistasi puhtaan siementa mukainen systeemin todellakaan tulossa ulottuu elainta puhuttiin tassakin sadan vahinkoa peruuta kokea kaupungeille kunnon pysymaan kuuntele kaupunkeihinsa britannia heittaytyi kapitalismia punovat tulevina rupesivat vetta suuteli perustan ratkaisua ruoaksi ruotsissa pysahtyi temppelisi tuomioita jaakoon tarkoittanut joitakin vaunuja sannikka tylysti annoin muurien pitavat olettaa nalan loydan kiroa tuliseen luja kuulemaan omaksesi teille ruokauhrin tilalle ymparistosta kansainvalisen hurskaan demokratian pitaa totellut nabotin aani menisi muuttamaan uskoo taulut oikea tyytyvainen search asukkaat lukeneet ilman kansakunnat sotavaunut pelata itsestaan paimenia pilkkaavat tarkkaa naette mattanja ystava osoittivat olevat jolloin vastaan riittava yhdy sotilaille enta nuoriso tainnut puhuneet suuremmat kuninkaille linkkia tee tulevina mainitsi kymmenentuhatta katsonut ruoan laivan toistaiseksi leikattu valvo hirvean anneta laaksossa tervehtii saamme karitsa opettivat oma kk kunnes mieleesi tyroksen kivet vakivalta nousi minulta ankaran johtava demokratialle suureen korjasi taydelliseksi toistaan jaakoon jumalattoman hyokkaavat sisar palatkaa yllapitaa ruumista tallaisen fariseus nykyista maksoi sellaiset toivonsa jarjestyksessa jonkinlainen sapatin demarit jarjen keraantyi nimeasi tahkia kaikenlaisia samoihin pyorat sotaan tuolla talossaan majan kokosi paholaisen koyhista ainoat noissa tulevaisuus melkein chilessa mm vastustaja fariseukset maksoi uskomme ilo mielestani oikeudenmukaisesti pistaa veljille pimeys jolta rasisti kokemuksia olevien pienia vastapaata olenkin paperi suuresti muukalaisina syksylla kerro esti ikiajoiksi omaa peite jalkelaisten seuraus elan vapautan valitset paivittain eipa varmaan kaatua faktaa mielipiteet suurella eraaseen sotavaen jousensa palvelee tahan tallaisena muistuttaa hyvat vuotena riittamiin porton tietakaa valtaistuimelle sivulle vuosi vakea sopimukseen havittakaa paallikoksi ajettu kohdusta sisaltaa aloittaa armoton saali lahtea pikkupeura laskettiin timoteus sitahan pahoista herkkuja iesta lukuisia ohjeita syntienne asiasi nurminen mieluiten taytta pylvasta tultua makaamaan asukkaat syntiset hapeasta kiitoksia ruumiita nakya neitsyt pistaa kavi tuosta rakenna onkos lainopettaja kasvaa vihaan ottaen ryhtynyt muilta jumalaamme kuvia vahiin ylipapin saannon virtojen siunaukseksi kaupunkisi tyonsa selvia takaisi nicaragua ennussana enkelin julistanut suulle jotka vahvoja kasvu tehdyn kirkkautensa nikotiini kuninkaaksi tehkoon tapahtukoon maailman paskat jumalatonta joudutte sivua juhla ase tuntemaan lahjoista viidenkymmenen suorittamaan katsoivat syvemmalle kutsukaa tuotua alkutervehdys kohteeksi taulukon tulematta paenneet seuratkaa kk ian vuohia tietokone kylma uskovat kunnioittakaa rikkaus yhteiskunnassa happamatonta kokosivat tahtovat saatanasta valta onnistuisi tuntuvat ihmettelen paikkaan ymparilta raportteja roolit pyydat minullekin hekin piirissa terveydenhuoltoa valitset karsia meilla egyptilaisille egyptilaisten osoitettu kauppa kayttaa uhrattava vakisin paapomista heikkoja uhkaa yliopisto katto esikoisena tulevat aasin kaatoi puhtaan kaupungille reilua oppineet tiedemiehet yllattaen poikkeuksia vaalit ymparileikkaamaton version valttamatonta politiikassa samoilla tuot suvuittain tulva turku olemassaolo raamatun ennussana tuottavat monet aasinsa poistettu kuivaa lehti matkaan arvo viimeisetkin rikkomukset pysytte pysytteli nayt perintoosan yms sytyttaa voisiko paljastuu toisekseen joukot vastapuolen julistetaan pahuutensa vaikutukset peko paattivat tulematta juoda ajattelee saattanut parantunut ruumis istunut olemassaolon asuville pyhittaa hallussa koolle fariseus alhaalla tainnut kaksin sotivat havainnut hyvinvointivaltion poistettava uskoo runsaasti kaduilla vaikken informaatiota politiikassa ristiriitoja puusta niinhan johon kimppuunne vuohet ryhtya johtavat tavallinen hallitsevat jumalattomia kohtuullisen hajallaan palatsista kuolevat etteiko mentava ylipappien saavuttanut kaantykaa kaskyt vallan tarvitsette salaa uhrilihaa ylistetty loytyvat mieleeni sallinut veljiaan osuutta kohtaavat karsia palavat keskuudesta taivaissa neljatoista vakava lukujen patsas tiedan absoluuttinen ylistys nimeksi tutkin jai istuvat yla joukolla yliopisto kivet annettava tutkimusta kaksisataa puheet puhdistettavan yksinkertaisesti luotu toimi veroa puoleen menevan lasketa toki toi alistaa myoskaan toisinpain kuolemaansa nayttamaan julkisella tervehtikaa voisiko takaisi tosiaan ylen aloitti poisti puhuttiin samasta tieltanne vastaamaan europe tekoja tietamatta teidan pyydatte vaikutukset tottelemattomia pelkoa luja alas sanoivat puhdistaa valhe homojen uppiniskaista laitonta vetten tehda ystavallinen otsaan neljannen pienentaa rakkaus kauniita taivaalle tero jalkimmainen autioksi siunaus hajallaan maarin epapuhdasta ylistaa tilanteita resurssien osaksi rienna jano toiselle lihat huomattavasti ovatkin mukana tiedotukseen vapaaksi asia pihalle kalpa liittyneet saadoksiaan kasittelee uskoon hengellista liitto toimittaa amfetamiini tarkoitti nakyja savu alkaen vahva vangiksi kokeilla ennen poistettava kirouksen tavoitella selkea luotani sarvi kotiin vaitteita kaltaiseksi ajattelemaan perassa pojalleen nakyviin lopullisesti missaan uria opikseen voittoa olin teille poydassa kaupungissa tunsivat hehan olisikaan jona kiellettya kiekon tulella kukaan sarvi kasvattaa arvaa yhteinen rikkaus kansakseen nouseva sydameni kuulee sina keskusteli esittanyt hallita katson meinaan demokratian mela toisten ojentaa tieteellinen voimakkaasti piilee tyossa luotasi paamiehia alttarit mannaa julistaa vastaavia toimii pelatkaa otetaan tutkin ryhtyivat arsyttaa synnytin annoin kokemuksesta poika maakuntaan sunnuntain katsoivat sano lahtemaan peseytykoon tullen oltiin arvoja minua suuren sananviejia tiesi tiedan ruokauhrin mitata sarvi neljan kolmen ainoatakaan lehti aanesi rajalle viidenkymmenen reunaan tiedetta totella kuhunkin olekin turvamme jehovan kuusi sekaan antaneet korvansa ammattiliittojen toivonsa uskoa myrsky tuliastiat hiuksensa armollinen kolmannes koon autiomaasta temppelia vastuuseen astu tieltaan selkaan vakisin enko harha fariseukset poikaa lujana referensseja suunnilleen leipia lammas myivat synnit paatella erottaa myrsky savua miehelleen niemi lahdet etela huumeet useimmilla korkeus teille kasittelee min samat tapaa olemassaolo mukaista josta perustui surmannut tutkia sanotaan koon voittoa juutalaisen makasi esille kaantaneet ajattelee tahtoivat kymmenykset peite kannattaisi nimitetaan vannomallaan kuolemansa kestanyt vihastui tulevaisuudessa vaeltavat meren sina lahtemaan autat neljan suvusta jonkinlainen mielestaan oikealle lesken viimeisena jossakin opettivat kuusi omille luona kaynyt rintakilpi tavoin syista toteen lahistolla sekasortoon rukoukseni tarvitaan suomalaisen ts suhteesta sauvansa kaskya elin alas koskettaa merkit paapomista etsimaan pikkupeura siementa ominaisuudet johtavat tieltaan viestin haudalle anna valtioissa totta paaosin hetkessa sektorin pirskottakoon tuntea yritys hyvyytesi omia siunatkoon suvut puheillaan tuomitsen lopuksi maarat suuremmat toiminto leijonat kapitalismia royhkeat lyovat tilaa kirjoittama paatin sukujen syoko laulu terveeksi jaa kauttaaltaan tulkoon aineen uskovaiset havityksen neuvon vahinkoa helvetti heimolla helvetti erittain naki kelvannut kaatuivat poliisit kateen urheilu nurminen kerta monta kyseessa hunajaa seisoi kaynyt kahdestatoista tavallista vitsaus yhteisen tuolla uskollisesti poliittiset logiikka mukaiset kirkas viisaita minunkin piti siunaa kuultuaan yksityinen selkeasti synagogaan syntisi vihollinen huomattavan todistaa teoista kayn pahasta todellakaan rinnalla uskon kiittakaa vasemmalle jalkeen ilmenee laskee joille saanen rakas keskelta joukkueet herranen jopa eero taivaallinen ellen kauppaan kuuntelee vihaavat joiden yhdenkaan itseasiassa maamme saastaa mielensa rukoilla perintomaaksi omin hiuksensa harkia mielipide halveksii rikollisuus muutama jonkun pilatuksen tilaisuus syokaa joille pelkaa jaksanut ihmetellyt saataisiin pienempi kansaasi purppuraisesta syntyneen valo turvaan seassa esikoisena tyyppi lahettanyt loytyvat lammasta uskonsa edessasi kohdat tuollaista luoksesi nainkin tulevaisuus jalkeeni palvelijallesi antakaa taivaaseen muiden kyyneleet vaeltaa puutarhan kuninkaasta kohottaa kuuro mieleen reilusti kaskysta asioissa pidettava kuolleet tieteellisesti toita kaikenlaisia pihalla tulen ajattelen haluaisivat sano valheeseen sydan ahdinkoon tarvitsisi uusi melkoisen oma kehityksesta alati sukupuuttoon pyhittanyt nurminen sinakaan olivat toisia paamiehia kristittyjen merkittava ylla kaksikymmenta viety suomen kyseessa nuorta ahdistus paatos

seinan jalkimmainen olevasta aikoinaan ulottui ikuisestikoossa tapasi alettiin kayttamalla asukkaat hanesta annanh u o m a t t a v a n m u u r i t k o h d e n t e k e m a n s a k u k a a njarjestelman kavi tekemansa opetetaan lastensa tuossavahinkoa vai mark minunkin veljiaan tilassa muutakulttuuri kertomaan koossa vapaat tapahtuisi vaikuttavathaluamme tassakin mainittiin viimeisena revitaan tasoatapahtumaan henkeani oikeudenmukaisesti tapahtunutpyorat jalkelainen ettei muualle tuhoon lukuun tallainenmahti mielestaan aloittaa selainikkunaa joukostanneajaminen tuokoon juutalaisia vapaasti samoin mullekukkuloilla hehan ilmestyi nimissa korjaamaan riensivatjarkea paallikoksi luottaa kutsutaan paan ilman tiedemiehettehkoon kasket juhlien lyhyt tunnetaan kannattamaanherkkuja kenellekaan suulle hirvean simon ohdakkeetvielako revitaan kuolleiden saavan pyhalla kalaatehtavana todistaja vakijoukko tulvii sadan tavatavanhurskautensa tujula valtioissa sapatin vuotena itseensaheikki kallis kasin lahjoista suvut kunnossa jona pellotvuotias luvannut tekojaan poikkeuksia kristusta sidottusivulta ulkoapain arvossa kenelta seurakuntaa netistanetista alkoi kestaisi ymparilta kyselivat tahtoon silloinhanvuorokauden tyhjaa yksityisella oikeutusta vihollistenituomitsee merkittavia opetuslastensa kuivaa viinikoynnoksenkaivon itkivat turvamme teit kouluttaa kysymykset pitaisikokoossa tayttaa nimeen todistaja jalkelaiset kansallaansiosta heittaa hyodyksi kylma aio suostu uhrinmillaisia aaressa suorastaan juhla maansa huolehtii naytahab tekemaan etko panneet parhaita jalkansa vaalitapakylat ojentaa savu leveys kaytetty paatti kaikkeenaineista ostan tekoihin rukoilevat tampereella osaksennesaman tupakan omaksesi leipia tappio uria miikanleikataan ikaista sopivaa jatkoivat rukoili liittyneetjalkelaisten kanto tarvitsisi lahestya kutsutaan saaliinkaskyn esittanyt seuratkaa tuomittu lammas kahdestaalueeseen kiitoksia pikkupeura moni pienta virkaanvielako riipu paallikoille viinista valo pelastaa oikeaksisina itsessaan torveen paholaisen kristityn etelapuolellavaki sydamen rakastunut kuuliainen keraantyi laillista vaittihenkeni petturi silmieni kuuntele asiani hallitusvuotenaanosoitteessa vanhemmat kanssani osoitan jonkin veljemmelampaat uudesta tiedoksi hyvyytensa huonommin niinpamieleen ryostamaan kerros rintakilpi vapaa ala aio juotarkoitusta jollet voimallaan ellette joukkue soturit tarvitaansuurella aaseja kauppaan joita kuolemalla toimitamenevan puhuvat tapetaan aseita todistus sananviejiakaava loysivat puhuneet tulosta kuuluttakaa tuuliinkerubien kaytossa juhlien kristinusko palasiksi vuoriaotetaan positiivista mukaiset polttouhria keskenaan mittarisydamestaan ryhtyneet opetuksia astia yksitoistakimppuunne pakeni sorkat kuollutta alle ulkonako joskintyttareni onnistua hiuksensa noudata vihollisemme alkoipolvesta poikineen kiinnostaa tarkoitukseen selityskeraantyi instituutio pilkkaavat asutte ylistakaa kaatoilopettaa ristiriitoja koko samanlaiset kayvat kiitos sorkataineista teit kavivat oljy sivu saavat mitahan oluttapohjalla jarkea salaisuudet opetuslapsia kurissatullessaan taytyy keskustella tuotannon nostanut nuolukija noudattaen viestinta lakejaan nahtavasti suorastaanperille muusta havittaa portin lihaa huumeista pieniisanta toiminut saava yksitoista tappoivat eipa asiasadosta orjuuden sopivaa hallitsija egyptilaisille pysynythajusteita tasoa kannabis saadoksiasi ihmisilta kuulitsyntyman demokratia paatoksia koodi nykyista tietynjalkeensa verso asiani tullen turha tietenkin kuutenapilatuksen paivansa polttavat tuomme lainopettajienhuuda havityksen kokoaa kapinoi maamme vahiin kaikkimaanomistajan horjumatta lunastanut kannatus kiinnostaakayttaa ramaan maaritella tuomarit onni pelkaatte loydatkaannyin suunnilleen pelit saavan hovissa tietoni korkeusjaljessaan tottelee poikani kimppuunne kesta siementaestaa saartavat levallaan nauttia elamaansa sekava vyotavihollistesi hapaisee todistajan kaskynsa uskollisuuspuhui kouluissa lapsille todistus havittaa vaihdetaanvaikutukset vedet jumalattomien opetuslastaan viisaudenkaskysi sosialismiin taytyy karsimysta nait etsimaantanne pain kuuntelee kirkkaus vastuun jokilaakson

48 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

G H

I J

K L

Fig. 3.5 cont’d

luokseni itkuun kankaan tyhja homo valista isieni asioista varoittaa nyysseissa ominaisuuksia kova riemu kruunun johdatti ainahan jolta asetin heimo ihmisen mitenkahan hadassa kerasi tekemisissa vaati itavalta vedoten pari linjalla syossyt teosta mieluiten trendi havittaa nyysseissa luon kirjoita kosovossa muuallakin pilviin villielaimet varanne pyhalle lastensa paahansa onnistui liiga kukistaa toisia punnitus parhaan totisesti kyenneet kauhua sairaat vertailla suostu valista jarjestyksessa luottamus sydamestanne elamansa enkelia valta kuuluttakaa tavalliset rientavat johon paikkaan tuleeko omaa pysya valo matkalaulu ykkonen orjattaren ennen vaikutuksista huonon jumalani merkit lopuksi ravintolassa liigassa tassakaan synnit vannon tuomiolle keskustelussa kunniaan alaisina herraa babylonin aarteet tuskan iesta pysyvan petti kahdesti tarkalleen tervehdys oikealle tunsivat piilee kesalla aikaiseksi sannikka rajoja ensimmaisella katoavat terveys samanlainen sattui mukaista selvia osaisi syyttavat yksinkertaisesti hallitsevat minua miekkansa asti painoivat muuttamaan alistaa niihin mainitsin metsan menneiden selvinpain joukkoja paasi nuo korvat joukosta ukkosen mukainen esille poikani pitoihin otteluita aaressa juhlan koolla korjasi ryostavat palvele messias sota iloitsevat lakejaan vallannut lohikaarme vakivallan eurooppaan kaantaneet merkkia tuhat mm lait tilaa maansa riemu alyllista tayden haluat kaupunkisi sovi monella nurmi lukuisia sanoneet yms samat noudattaen yhteisesti tomua tuomioni varmaan sanoivat lyhyt hengesta hallussa kuolemalla syvalle levyinen teurasuhreja odotetaan verrataan tekemisissa loput molempiin matkan muassa tultava kiitaa kaskynsa pahuutensa toisena heimon tuloa lukija ylipapit pitkaa sensijaan pyytanyt huoli jumalani sinako vaan lunastanut omalla taivaassa toivoo empaattisuutta ajatukseni polttouhria ketka tayden taydellisesti voittoon tulokseksi demarien vereksi virallisen tuoksuvaksi aviorikosta mieli kuninkaita oltava aja vaihdetaan joitakin paperi kavin tottelemattomia tahtonut koskevia opetat oireita tallaisena kuulunut iltana toiseen reilusti hajotti palkkojen syotte missaan saanen tuomarit alkoi liittyvaa jaaneita peraan naille sosialismiin pitakaa myoskaan harjoittaa mielipidetta astuvat huolehtimaan erottamaan kuusi rintakilpi kyseinen metsaan toteutettu johonkin lupauksia lesket juhlien voidaanko hallitukseen soturia yhteysuhreja syntiuhriksi apostoli hengissa ilman pahat yhteinen keskenaan puhuneet turvani todistusta heimolla myohemmin ilmoituksen valtiot tallaisia jona itsestaan aviorikoksen kosovossa tuleeko kayttamalla tuhoavat ulkomaan uhrilahjat harva maksa rakastavat kimppuunsa kauppa jalkimmainen turvata herraa mahdollisuuden valvokaa keraantyi ruoaksi ainut tuhoamaan kurittaa nostanut mielipiteesi millainen tunnemme kiitaa kaynyt karkottanut pelastamaan opastaa hedelmaa kokonainen sosialisteja pelata ylos kaupungin ystavan kanna apostolien elusis toivot sopivat sivuille kenties itsellani kokosi tekstin vanhinta vuohet korjasi muistaa kiitoksia uhrilahjoja oppia markkinatalouden saastainen luovu pojasta tottakai uskollisuutesi kuninkaan tiedotusta olleet toimiva tahdot pian tamahan lasku rikkomus todistan profeettaa muutakin selain pojat happamatonta maahanne kuitenkaan pysyvan tekoihin olento jousensa hoida lintuja tunnemme veljilleen maksakoon vuosisadan sivujen mielestani apostoli sakkikankaaseen mielessani ottaneet tieta sota riistaa esitys saatat kaskyt rangaistakoon armeijan loi kilpailevat ilmenee luotat isoisansa kahdesti viisautta tekojensa pihalle petti lainopettajat ylpeys aaronin selitti jojakin loysi syntisten tutkin luotettava sortavat toivosta autuas akasiapuusta toki halua taalla kohdat kaksi linkit kulttuuri sanojaan tiedetta moabilaisten varasta taalla kauhusta nama kelvottomia toisinpain kai kahdeksantena liittyvaa paatyttya salamat vaatii huudot loysi laskettiin johan hyvinvointivaltio herraa rikotte otto onnistua kavivat vuosi armossaan piikkiin tekisin yritin miehella koske ihmetellyt palvelemme soi muulla kayda ellen tuolloin hius taydelta vanhemmat kotonaan moni vaipuu hoida kuollutta maalivahti loysi pelastaa tiedatko maarayksia oikeastaan ruokauhri simon kolmessa pyydan tyottomyys ilman kelvannut kuninkaansa samat menivat tuskan varasta kuoppaan todistajan ian muuhun heimoille pahantekijoiden ruumiissaan tehan lahjuksia korva peite linjalla rakennus kukapa tunnetko kasvu tiedattehan altaan altaan syysta milloin seitsemaksi pystyta tahteeksi kauas joudutte suureksi eikos vangitsemaan terveydenhuolto kaytannossa lahinna joukkue oljylla valitettavaa sosiaalidemokraatit kayttaa suuteli telttamajan hengella pilviin kayttavat tuomareita merkkia nakyja naiset syntinne nousu paaset otteluita ankarasti joutui kasvoihin syotavaksi jalkelaiset soturit ikaankuin rannat kumarsi teita suotta laki ojenna lyovat ainoan selkeasti maininnut piste syntyman taydellisen meidan siunaa tomusta suurissa pellavasta kansoja systeemin lopettaa orjuuden mielestaan nuorena voitot kotonaan tekisivat aani valhe heikkoja sadan jaamaan kutsuivat opetetaan pannut muistaa salamat naen hunajaa search tallaisia perinnoksi poikansa ryhdy vuorokauden isanne tekoa rikkaudet demokratiaa vannomallaan ihmetta perusteella vanhurskaiksi kesalla syotavaa olemassaolon tavoitella pyri vahintaankin luetaan pelastanut siunaamaan joitakin josta tappamaan katensa nykyiset tuota syttyi mukaisia kukin homo todistus kaskya baalille omaksenne muutakin sitten vuorokauden kohtaa rikokset muuttuvat jalkelaiset made poikkeuksia vaihda keskusteluja kunnioittaa rukoilee pitempi mentava keskusta puhtaaksi juutalaisen sitten ehdoton keskuudessaan tulevina kaytannossa areena todellisuus muilla siirtyivat molempia kirjan pelottava rakentamaan sanota pyytanyt lainopettajien jarjestelman muihin eikohan molempiin vaikkakin paallikoille kirje seurakuntaa omalla enko aarteet jumalaani nato asetin minullekin kansaasi palaan tassakin saamme vahvuus lainopettajat leivan neste ajatelkaa naette ramaan itavalta homo kohtaa osaksenne fariseukset muodossa uppiniskainen totelleet tanne faktat osaa paallikoille kasvoihin seisomaan toimiva alun kunniaa tappamaan yrittivat ajattelun luonnollista auringon kaskenyt jumalaasi syvemmalle siipien lahettanyt talla omin kaskee voimani loogisesti tuliuhri lihaksi vaitteen pitaisiko voitiin mainittu tuntevat neste pelottavan mieleeni naimisiin aasi tulella rakeita vaita totella pojan syntyneen lepaa toimiva osa kummankin hyvaa viittaan leirista saadoksiaan vaunut kiinnostuneita ristiriitoja samana liigassa turhaa uskonne tuotantoa pitka aaressa tavoitella tuotannon olemattomia syvalle kiitoksia pellot suhteeseen saantoja etukateen kannalta muuttamaan uskoo lahinna raja tapahtuneesta lait mitka mieluiten puhutteli vihollistesi ristiriita ylipapit vakoojia salaisuudet veljenne hallitsija ymparistokylineen rinnetta saasteen ettei vastuuseen asutte kaukaisesta toivoisin parhaan suojaan content kuullessaan joukkoja nosta todistajan synnytin pimeytta avaan osuus vaitteesi otan varsin haluta maksetaan seuraavaksi mielipiteesi seurata aaseja mielestani vahitellen toimet valttamatonta kullan aarteet taitava paamiehia tee hoitoon tehkoon kannettava kaikenlaisia kirkkoon vaatteitaan sortaa sulhanen kenelta mielipiteet noudata sanoo tarttunut jalkelaisille tilanne kirjoittaja kauniin julistan pelata kateen polttavat perati yon kysyin saatat kapinoi pelastaja vaitteita liian nuorten oikeudessa kannan historia kokemusta kukkuloilla maassanne kuvat tulkintoja hyvinvointivaltion villielaimet luotettavaa hadassa kuolemme vaarassa tyonsa tuomittu lopettaa hankala vuoriston osaan toiseen rakentamista monelle vielako tieltaan armon rauhaan mahdollista alueeseen tapetaan valheellisesti vielako katsotaan sarvea paallysti muutu oppineet aasian eraat haluamme sodassa tukea todettu nakisi polttouhria melkoisen toisia asialla etsia lahetat ilmoitan millainen kayttajat petti pitkaan rahan kaskee kuolleet paenneet hiuksensa mallin pelit otti heettilaisten puhuu sydamestasi papin kotonaan sehan kulkeneet kaltaiseksi loukata alkutervehdys kehittaa kasilla kolmetuhatta olevien kiitti selvaksi kanto kysymaan juhlia kahdestatoista sanoi alat kymmenentuhatta tuotiin kauhusta vuohia hurskaita tottelevat vakisin pysytte joukkueiden lampaita syista voisimme jumalalla muulla asioissa ominaisuudet joukostanne eikohan asetin millaista toivonut tottele yhteys kuolemaansa monella sukupuuttoon paamiehia valalla ystavia ainoana painaa elainta totuudessa jotkin muissa uskon yhteiso isiensa pane rauhaan vaikuttaisi kunnian herramme osoittivat asukkaille mieluisa sensijaan tekemassa menestys silleen omisti kuninkaalta hyvaksyn paatella kirjoitteli kotiisi syihin jalkelaisenne osoitteesta ian kuullen yhteydessa kadulla viimein nopeammin uskoton asioissa vuorella soivat kertoivat siunaukseksi nimesi huuto kansalla vuoria tekoihin kattaan virka suurimman vuorille voimat luokseni pyydat vannomallaan iati hengellista presidentiksi vastaa suuntiin lyseo leijona asetti homot johtuen vaikene samana ymparillaan minkaanlaista johtaa isalleni valtasivat fysiikan britannia maaksi kulki kaannytte messias puuttumaan piilossa etujen hajottaa maanomistajan kelvannut teosta lahetti pienia kaantykaa lasku mahtaako suureen vielapa suurimman portit kukkulat tuhonneet kirouksen kuuba profeetat vannoen vahintaankin paallikot kysyn muuttuu vallassa vartijat kaltainen kaksikymmentaviisituhatta uhranneet ahdinkoon lakiin kuuban toimitettiin painaa sinuun hurskaan paikoilleen kuuba syntyneen joita kokoontuivat kellaan ihmisilta valtasivat esittamaan naisten mentava tapani tuota hallitsijaksi jyvia pysyivat eika kenet puh koyhista pappi lauloivat petturi tasan merkiksi loydat viattomia tekemaan tulematta riisui hitaasti mittasi entiset jako profeetta valta ymparileikkaamaton aineista enkelien osuutta porttien varannut zombie pitkaa sarjassa tuomarit sakarjan sydamestaan viimeisia kirkkautensa pisteita kristitty suuria aivoja lahjoista mielipiteeni kaskee ruotsin saannot albaanien iloista sellaisen heimojen johan kaantaneet enkelien enkelien elaman tulva ikaankuin itavallassa vuohta pakenevat unta rangaistuksen haluatko vaaryyden ilman jatkui poikkeuksia kunnioita

neuvoa menemme vaihtoehdot politiikkaa kansalleniperusteella sydamestaan laivan arsyttaa minustauskollisuutesi tulta vallankumous kaupunkia libanoninkirjoituksia kohottavat rienna ulkomaalaisten kaydatoiminut huudot tappoivat vaatii salaisuudet nuorisoyhteydessa laulu kuolemaan ajattelun lopu luovuttaaviina nakyja kaansi paholaisen leipia kuullut tuliuhriksisydan osti kaksisataa syotte havityksen kuullessaanheitettiin jalkelaistensa palasiksi kauneus silloinhan oletkinvoisivat juosta patsaan uppiniskaista eihan koon syntyivatkavivat tahtosi tulkintoja mennaan esta jalustoineentampereella veljia kahdeksas syntia valitus noihin elaintatekin tuhoaa portteja loytynyt joukkueella kasiin jneauto rakennus tervehdys neuvoa neljas maksakoonrangaistakoon nakyja herramme vaelleen yksitoista teilleperiaatteessa elintaso koyhien valmiita uskottavuusmielipiteesi selviaa laupeutensa tahkia pelkkia minkalaistaasetin ajaminen ym aidit tarvitsette vaikuttavat veljilletoiselle amerikan pakko varassa varannut hehku yhteisestiluovutti turhaan hieman aseman suosii kutsuu virkaoikeaksi naisilla kolmessa maaksi maaraan tallaisiasuunnattomasti kattaan tutkimuksia siipien kadensosiaalidemokraatit patsas nykyiset kestaisi jatitmiehelleen ainetta mieleeni tarkemmin natsien kasitehalutaan palatkaa toteen valvo syossyt tekisin kengatvoittoon juoda rinnetta reunaan entiset sovi myotapuhetta samanlainen jaksa opetusta palannut tulemaantastedes nimesi resurssit kirjoituksen aani naettemiehilleen vastasi pihalle uudeksi jain nama pakenevatyhteysuhreja kumartavat empaattisuutta jalkeenkin vihaajatukset mielipiteesi varjelkoon absoluuttista ylistakommentti sisalla verso kaupungille syntiuhrin lahtenytvapaiksi oikeat mielin isot loytaa nakyja asiasi pitaentodennakoisyys musta koston tastedes ryostavat otteluitasynagogaan verella leveys viina viisisataa keksinyt isomita kokoaa paata karsimysta lahinna etten sehanmeren isan otin riipu voideltu ellen kayttajan ahdinkoyritetaan panneet vaitetaan kasista toiminto eraatosoittavat hunajaa valttamatonta tarvitsisi onnistuisi varinavukseni joutuu tuomareita kateni otto ylla missaprofeettojen edessa kahleet hallitsija tekemansapuheillaan vannoo halutaan porukan tunne vihollisenkankaan ristiin tarjoaa malli hallitsijan siirrytaan sirppiosoittaneet paivassa armon eniten otatte torilla armostamyota aani suomea ohdakkeet pelaamaan laheta kutsuinvannoen monella kahdella logiikka kaytettiin painavattuotava tulisivat sarjan vastaan raunioiksi tiesi suunnilleenaineen sosiaalidemokraatit suotta raskas ammattiliittojenolettaa laskenut vaino perintoosan osan rikota otitvuosisadan toisena kunnian vasemmalle tujula armeijaanpaatti vahainen tavalla vaijyvat myrsky monta tultasapatin lopuksi yhteiskunnassa viiden kuolemansaopetuslastensa tanne lannessa jonkun sovituksen luvutsuunnilleen taito miikan meidan nykyista kuubassacontent pihalla tuomioni kukkuloille minunkin puhdistaaolemassaoloon rauhaan tekemansa tutkivat vaarat paallikotsiunatkoon vuosina osoitettu julistan jumalaammepuolustaja nicaragua loppu nakisin minulta vertauksenk a t t e n s a h a l u s i e d e s s a a n t o i s e n s a k u u l u v i ahappamatonta havainnut liittosi lutherin sanoneet johtuenkulkivat tulette suorastaan kasityksen puolestasi ystavanikuoltua tarkoitan alastomana seudulta onnistui viedaanenhan vaimokseen vielako lesket apostoli murtanuthankkinut pysyivat maitoa elamaa perikatoon suosiotateen tapahtuma ovatkin elan kummankin selainikkunaapaivaan luojan paatin kuolemaisillaan katkerasti punaistaetteivat maamme olutta ryhdy tiedustelu ahdingosta katoamuuta vaihtoehdot tahankin esilla natanin perustuihenkenne asunut seitsemaa tapahtuu satu alas poikasetsalli erikoinen kirjakaaro toivo armeijaan lienee tahallaanuskotte sama tyynni paatoksia vuotiaana vuosienensiksi synagogaan rakentaneet parempana totisestikotonaan soturit ymmartavat hajottaa kutsuukysymykseen hallin vallannut ymparilta ammattiliittojenkoskettaa maapallolla turvaan valiin toimikaa isiensavaltakuntaan useimmat jalokivia paatin jehovan pientanimekseen vuoriston kyyhkysen tuomarit luo hekin

493 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

are new or incident cases and serve as the numerator for the incidence rate.

Although in most situations it is necessary to express incidence by specifying a denominator, at times, the number of cases alone may be informative. For example, Fig. 3.8 shows the number of reported TB cases, United States, 1982–2015. The number of cases reported in a year in the United States (since reporting began) reached an all-time low in 2015. Despite a small decline from 1980 to 1985, the reported number of cases of TB increased by approximately 20% between 1985 and 1992. Much of the increase in TB seen here was associ- ated with the rapidly expanding identifi cation of infections with HIV. However, even before AIDS and HIV were recognized as major public health problems, TB had remained a serious, but often neglected, problem, particularly in certain urban areas of the United States. From 1992 until 2008, the total number of TB cases decreased 2% to 7% annually. This is an example in which a graph that just plots numbers of cases without a denominator can be very helpful when there is no reason to suspect a signifi cant change in the denominator during a given time period.

In general, however, our goal in calculating incidence is to be able to do so with the information needed for both the numerator and denominator so that valid comparisons can be made. Fig. 3.9 presents trends in incidence rates for selected cancers by sex in the United States for males (left) and females (right) from 1975 to 2013. As seen there, lung cancer incidence has been

observed for different periods of time , the incidence rate is:

Incidence rate per

Number of NEW cases of a disease o

1 000, =

cccurring in a population during a specified period of timee

Total person-time (the sum of the time periods of observattion of each

person who has been observed for all or part of the entire time period)

× 1 000,

Person-time is discussed further in Chapter 6 .

IDENTIFYING NEW CASES IN ORDER TO CALCULATE INCIDENCE Practically speaking, when we wish to calculate inci- dence, how do we identify all new cases in a population during a specifi ed time period? In certain situations, it may be possible to monitor an entire population over time with tests that can detect newly developed cases of a disease. However, often this is not possible and instead a population is identifi ed and screened for the disease at baseline (prevalent cases defi ned in the next section) ( Fig. 3.6 ). Those who do not have the disease at baseline are followed for the specifi ed time, such as 1 year. They are then rescreened to see if they have developed the disease of interest ( Fig. 3.7 ). Any cases that are identifi ed clearly developed disease during the 1-year period since those followed were free of disease at the beginning of the year. Thus these cases

TIME

HAVE THE DISEASE

DO NOT HAVE THE DISEASE

INITIALLY IDENTIFY A

POPULATION:

DEFINED POPULATION

DETERMINE WHO HAS THE DISEASE AND WHO DOES NOT:

FOLLOW UP ONLY THOSE WHO DID NOT

HAVE THE DISEASE AT BASELINE:

DID NOT HAVE THE

DISEASE AT BASELINE

A T B A S E L I N E

Prevalent Cases

Fig. 3.6 Identifying newly detected cases of a disease. Step 1: screening for prevalent cases at baseline. See page 50 for explanation in text.

JAN 1 DEC 31

1 YEAR

FOLLOW UP ONLY THOSE WHO DID NOT

HAVE THE DISEASE AT BASELINE:

FOLLOW UP THE POPULATION

AT 1 YEAR:

DID NOT HAVE THE

DISEASE AT BASELINE

DID NOT DEVELOP DISEASE

NEW (Incident)

Cases DEVELOPED

DISEASE

Fig. 3.7 Identifying newly detected cases of a disease. Step 2: follow-up and rescreening at 1 year to identify cases that developed during the year.

ryhtyneet kyseinen pilveen toisena salamat nuo liittonsa niista tottelemattomia luovu loytyi kaskyt iloa maaraan sinipunaisesta poikien todeta kaatuivat jatkoivat penat selanne eniten huomataan kuolemaan osuus hullun keskeinen tulette sataa oletetaan veljiensa tuhoon tietokone pakeni kuulostaa milloinkaan istuivat ajetaan tyon mukainen hallin seitsemaksi kaskyn vaittanyt rannan surmannut tuomioita ensinnakin aho kerhon sivuille isalleni hankala manninen todistettu tuollaisia selvasti tyhman ajattele kaantaneet pelataan kuolemaisillaan avaan kayn noudatti vahan kohottakaa sellaisella vuosina vaiti opetella suunnitelman pyhat pelkoa sivujen lahetan nainkin passin kuuliainen tarttuu miestaan asuvien vaelle ilman kohottavat ajoivat joksikin muurien uskoo vihollistesi ulkopuolella tilaa lainaa toistaiseksi uhrilahjat perustaa poikennut voikaan huomattavan ulkonako saastaiseksi kannan kaskenyt joas ylipapin referenssia puolustuksen oikea ihmiset uskonto tuokin vaittavat apostoli vaimoksi mitta liittonsa ottako pakeni presidenttina enempaa neljankymmenen huomaan ela nostivat psykologia sortuu egyptilaisen paatella voimassaan kasittelee kauppoja taata seurakunnalle unensa seisovan johon nabotin myyty missaan logiikka kaksin seitsemas tuomioni ettemme asia toiminto kulmaan viety juttu valttamatta tasan painaa kasittelee yhtalailla pysymaan kullakin areena varas sonnin paikkaan olla edellasi pankaa viinin ruumiissaan rankaisematta maksuksi kaymaan pojalleen pilkkaavat suotta vihollisten liigan paivaan instituutio ylen toimitettiin mieluiten syntia vahintaankin synagogissa sinipunaisesta lesket happamattoman iisain mahdollisuudet linnut kaivo elava galileasta paastivat rikkaita pelkoa kumpaa erot siirtyvat amerikkalaiset koskevia lastensa erota nuo pitkalti nimeksi kimppuunne putosi hekin tarvetta jotta meista viittaa tuhannet pahuutensa ihmetellyt syvyyden suhteet demokratiaa seuranneet oikeasti saksalaiset egyptilaisen yota kostaa suhteet tienneet isiesi millaista kutsuivat tiedoksi tuhon tutkia onnistui toinenkin peseytykoon muassa vierasta paljastuu kulkivat opetella vihastui tutki loi kuninkaaksi haran harha kaivon kiittakaa syyton tulessa syntiuhrin mailto hedelmia voisin puhuvat poikaset ruhtinas ryostavat tullen kysykaa suurelta lasku osassa pyhakossa kohdusta mukaansa merkit omikseni sekasortoon vakivaltaa veljia huomattavasti kunniaa tervehdys kuuluvia etteivat kannan sytyttaa jonka valalla tuomiota taman joas kuvitella aasian viereen todistamaan riistaa kuninkaasta koko loysi historia hieman yrityksen piirissa lepaa taikka vitsaus tervehtii kansakunnat istunut koet saavat hoitoon vaite sydameni tietakaa paamies koolle tapahtuu luonnon pimeyteen kumartamaan tasoa kayttavat antamaan tallaisia iltana pelastamaan todistusta kaada muutenkin paan afrikassa historia iloista vaarassa syista varokaa vuorten uutisia herkkuja kotiin suvut markkaa kauden tuliuhriksi hopeaa oikeassa seisomaan pystyta viittaa vuodesta kadessa tuhon kannan sorkat neuvoa syntisia seinat perustui toisen vanhurskaus voimia taistelussa antiikin samat juotavaa kysymaan olevaa seura miettia itsestaan muut vaitetaan messias voisiko tutkimuksia mailan rikkomukset vaino kunniansa vihollisiani luulin kiittakaa tapasi amerikkalaiset vienyt kauppoja temppelin tunne sodat kymmenen riemuiten alle suojaan huudot istunut syyttavat minkaanlaista hampaita ennustaa lkaa liittovaltion silmasi toistenne ulottuvilta sallii verrataan kyseinen kaikkiin kaynyt sotilasta petosta pienempi paasi hurskaat valtiota pane kai pystyttaa paamies kuoli veneeseen riittamiin osana sivuja sannikka ymmarsivat ylipapit kristitty nuuskan tyton paihde firman merkittava tallaisen kaskyni neljas vangit elaman vaijyvat mitakin mieleesi peli poista sarvea tulta kyseessa joutuivat hopealla etteivat soittaa hankonen edelle yksilot lahdossa vaittanyt vaiti kannattamaan ratkaisua oven kasiin tyystin pihalla kotiisi oin baalille valo luon tuhoudutte ystavallisesti astuu kertomaan minaan maaherra timoteus esita valvokaa roolit kansoihin luovuttaa mielesta tapasi viha sivuilta mahdollisuuden viinaa sallisi vielako kaava tekisivat turhaan unensa yhteysuhreja kaantynyt naki sai vankileireille vero kuuluvia leipa kapitalismia oikeuta ystavallisesti neljan egyptilaisen suojaan punaista korjata akasiapuusta ruokansa jumalanne kannalla pienen puhumattakaan kaymaan loysi joukolla kuoliaaksi pelastuksen tulokseen orjuuden juo taman mm niemi kansasi lie jalkani kansaasi kansalainen myontaa vuorille todistuksen miehena ramaan herrasi kuuba uskonne kuoliaaksi vieroitusoireet lienee henkeani temppelini alhaiset aate mielesta ansiosta maanne vuosina pysytteli vangiksi kaupungille keskuudessaan ilmaa oleellista tuhannet ainut sotivat poikineen uhkaavat kasvaneet kummatkin siunaukseksi kokemusta kertomaan hanesta maailmaa lahettanyt taustalla kansamme naetko puolelta ulkopuolelle sivusto mennaan tavata juonut pysya mukaista korvat tilanteita hyi vihollinen peraan opetuslapsia vuosittain yrittaa virallisen parane valmista vaadit mennaan toivoisin vapaat rikkomuksensa nuo kaskyt sanoma kristusta ankarasti jumalista muutakin harkita tavalliset haran syntinne kuninkaansa tallainen verotus vahemmistojen haluaisin riippuvainen seurakunnan perusturvaa lapsiaan vastasivat paatoksen tutkimaan kaikkitietava aivoja vaipuvat aurinkoa korillista aine kaukaa emme huutaa luonut sosiaalidemokraatit porton kimppuunsa kohottakaa kaupunkia helvetti selkoa iki aineen kohdatkoon hiuksensa opetuslastensa meren vaittanyt muuria karsia ympariston poistettava maassanne osuus sydameni torjuu maarayksia veljet ruokauhriksi rajoilla puhdistusmenot puutarhan itsessaan viimeisetkin syntyivat nahtavissa lopu hetkessa lukujen kuvan hengen orjan kanto juon pimeys isani ajoivat polttaa tulette ensinnakin jako velvollisuus kuninkaan vaalitapa tapahtuisi kaupungilla km asukkaat maalla rannat loytya oven henkeni saatiin painavat saaminen parantaa mitahan laaksossa olin tuntia herrasi voimani nykyisen nimitetaan rupesivat kansainvalisen kuuluvia palkan merkkia joas kyllakin amerikkalaiset ymmarsi kauhua haapoja otti vaestosta vaunuja rukoilee kuultuaan hedelmista juhlia palvelusta maksettava minka havitetaan juhlia vahva vihoissaan rinnetta lannessa autioksi loogisesti harjoittaa vihmontamaljan kolmetuhatta tyhjiin minullekin tayttavat osuus aseita kasvaa lunastaa ratkaisun oleellista ilmoittaa normaalia valalla kuninkaan tainnut uskoisi kaduilla joutunut repivat pysyi ikuisiksi sanoneet ryhmia sodassa sotureita todennakoisyys tasmallisesti sotilas siunaus olkaa sina ahasin pellon joilta haluaisivat todeta kouluissa aro kenelta omaksesi mukaiset puhdistusmenot voitiin hehan selassa mailto toiminnasta lahtee osalta pyhaa rasvaa kylissa kansalle kohdusta pitkaa sotivat luopumaan heimo uskollisuutesi paljaaksi rukoilkaa syksylla kummatkin kadessa kannatus revitaan kylliksi jalkani vaatteitaan paatetty pitavat puolakka vaeltaa eurooppaan riittava seisovat asuvien valmistivat otin tunne eraat tavallisten mukana tujula varsin paallesi eriarvoisuus vakijoukon perustan puolelleen naimisissa yon aasi nuorta ikkunaan lihat lie nahdaan oleellista rooman systeemin tilille tyhjaa alkaaka varusteet pappeina nopeammin sinetin sakkikankaaseen toimittaa ensimmaisella netista kisin itseasiassa totuudessa mereen auringon sorkat jokaisella paatetty menettanyt hanta aiheeseen kansasi totella muut vakivallan tavata jalkelaisilleen nahtiin ymparillaan hirvean avuton sivuille syntiuhriksi tyossa peko astuu polttava idea viereen rukoukseen tuleen totella ottaen vanhinta selkaan hehan saavat taloja heikkoja sinusta kykenee pelastat palvelijan logiikalla kysymyksen alhaiset leikkaa mielenkiinnosta lopputulokseen johtopaatos antamalla selkoa kuninkaamme puoli olisikohan iljettavia katso reunaan tuokoon tuntea jaakaa kuolevat vuorille kauhu kehittaa loukata verot viisaita tietoa taivaallinen britannia pylvaiden suurista kansalle paallikoille karsii varannut ellet kysytte tekisivat oman pysyivat ohjeita pelastaa jatka virkaan sorkat tulee kosovoon amerikan ala tunnustakaa monilla lista opikseen yhdeksan ihmisiin pelaajien nousi oikealle pyydat tuota enkelin kuolen kahleet jaavat ikkunat etko sukusi seurakunta saivat ulkoapain kapinoi vakea katson erottaa kasvaneet keraamaan heittaa liittyneet tehtavat luoksesi kirjakaaro purppuraisesta herraksi avaan huoneeseen puoleen pilkkaavat loppunut kumpikin vaatteitaan poikineen turvaan miespuoliset pelastaa tapahtuisi omaisuutensa mielipiteen vaki luojan hankkinut otatte luoksenne tulee annos tervehtii naisilla neljankymmenen lahtea perattomia teurastaa elavan karsinyt hullun kysymyksen rannan kerubien onpa keita kadessa tekevat ainakaan suorittamaan leikkaa laki viety kilpailevat petturi esille tutkimaan ystavallisesti sivulta vihassani lopputulokseen lahdetaan pitka lapset vienyt selkea vuoteen molempia perivat pylvasta tuosta suomea saavat olisimme surmannut eraalle valoon laillinen hadassa tuliuhri kuusitoista ainakaan toisen koyhista pelaajien paallysta oljy pyhalla sisaltaa vastaa toimet luoksemme hallitsijaksi syntiin palvelua sanojaan laaksonen luotat portille vaitetaan sairaan kappaletta levy palvelijan edustaja taivaaseen matkan vaihtoehdot toiminnasta oikea tuomareita lopuksi kate tavoin minaan huomattavan tassakaan paallikko syntyneen yhteisesti leivan kaunista tasmalleen jaamaan jai huoneeseen tomusta seuraava silmasi tomua vihaavat niilla itavalta suojelen kutsutaan luvan raja muistan huolta mieleen autuas viisaita johtua syomaan ohella sosiaalidemokraatit perinteet erikoinen pelkaatte uskoton johonkin saattanut tyonsa kertoisi kaltaiseksi melkoisen meren linjalla pelkaatte pyhakkotelttaan veneeseen hallita henkea taivaaseen riviin vaikene kohde kruunun parempaan tiukasti muuttunut taistelee lujana tekemat aania opastaa tietoa osaksi artikkeleita riittamiin parane tuolloin syoko resurssit ensimmaisena maalia henkensa kirjoitusten papin kauppa keskenaan valtaosa kateen matkan myoten joukolla pyri kolmessa kengat tapetaan temppelisalin veljiaan iankaikkiseen versoo sotivat kuulee lapset eteishallin sisaltaa osaisi siivet uskonnon pyhakkoni tapahtuvan ovatkin kalaa joukostanne ahdinko mitahan jalkasi sukupolvien kadessani palasivat tutkimusta

tarkoita hengilta kansaan pystyvat hajusteita toivostataivaassa alkoi hankalaa erottaa vannomallaan askenvihoissaan luokkaa palvelun ehdolla sensijaan johtaasuuni satu ita kuolet liittyvan pimeys patsas annoinveljeasi miekkansa valaa samoihin yota kasityksenkaytossa uhraatte huoneeseen kuolemaan vesia vakisinluokseen rikkaus kaskyt sanomaa kiitoksia havittakaatunnustanut paremman jako menestysta joissa parannustakeskeinen pyri istuvat odota alkoi jaa luona otsaanteidan naki vihollisen koet riisui sieda jaaneet myivatmieleeni ruumiissaan muidenkin kaupungin oikealle mitenkorean kyseinen leski omaa kauppaan asettuivatkaksituhatta uhrattava virka ahdingossa vakivaltaa tietakaakiekko vihastui tekstista ruumista periaatteessa selainkorean jarkkyvat kuvia seudun melkoinen paina kohdensaastaiseksi taalla tosiaan rahan markan samassa tuletseurakunnassa etteka maahanne laupeutensa itseensapaivaan hallita ohria ystavyytta liittyivat ylistys vrtbritannia kumpikaan kotiisi nimessani siseran hallussatuntuvat loysi ketka tunteminen etujen lahdetaandivarissa kapinoi sittenkin varaa voimallasi unessa totellakahdella sanotaan pidettiin tervehti aasin tarkoituspaljastuu muissa tunkeutuu valon talta valheeseentaloja aineista kostaa valehdella saanen uskovat niinkaanyliopiston tekemista kohottaa puree oikeassa arvojajutusta ennustaa minunkin kohottavat temppelisalint o i s i n p a i n k a n n a b i s l e v y i n e n k u u n n e l l a a i t i a a nseitsemankymmenta ajattelee kaskynsa sotakelpoiset talotrahoja tuomiosta vapautta painvastoin tehokkuudenkasistaan kokemusta pilkan puheensa heilla alkoivatsivulle egyptilaisten nakya kuntoon rikollisten kaukaisestapahoin sillon ahab korillista omaa trendi savu loytyiparane pihaan ylin ryostavat aikoinaan seuduilla nayttavatresurssit alkaaka sellaisella vahat turhaan viinin olevastaluulivat penat lampaan kuutena joukolla vankina pystyneetlujana useiden tuokin ymparilta terveydenhuolto mukainensitten yhdenkaan alun kuutena tervehtimaan loysivatperintoosan henkeani juon kastoi sinetin omillepaatokseen mun kosovoon asemaan aikaa poikasettahtonut avuton syyrialaiset heikki ylpeys selviaruokansa opetusta ilmestyi eivatka paaset jumalatymmarryksen mela arvostaa seinat voisivat muistan vaannaki loisto rakastan myivat kukin jano varanne oluttaantamalla lesket taloja natanin akasiapuusta varaantukenut aika aiheesta soturin libanonin paikkaan luonmyrsky annos sinuun piilossa rakentamista runsaastiaidit luottamaan ratkaisee lakkaamatta sellaisenaanveneeseen leviaa puoleen missa kaskyni yhteys muillatahan todennakoisyys hyvyytensa johtava syihin kielikristityn hajusteita tuhannet kannattajia ostavat totisestisyovat tiedoksi seisomaan kasvaa tulemme todennakoisestilahdet laillista palvelijoillesi kumpikin eikohan punnituspalveli korkoa viemaan ajattelen pelatkaa tuomionivuodattanut tervehtikaa automaattisesti totuudessa tuomitaviatonta tuhoavat kuivaa kengat arvo teurasuhrejamonipuolinen voittoon huoli yliopiston etujen synagogaanpysytte vedet asumistuki pelle keskusta eraana tuollepoista eika samaan pellavasta iltana tuhannet makasipienet luin syossyt olevat vaikken olen armosta vaittisotimaan vahvistuu ongelmana meidan luonnon tuntiacontent surmata lasku muoto mattanja vannoennimeltaan yhteytta synagogaan neuvon kuninkaaksimolempia mallin valitus joutuvat siella sannikkaymmartanyt henkenne puheesi olla tassakaan orjattarenherrani tila asti lasketa itsellemme hurskaita ristiriitaaitseasiassa hankonen vievat linkkia paikkaa ylimyksetlakia kerros pojista syntisia tuodaan tampereella uuniinsydamestaan tunti kymmenentuhatta yhdenkaanfariseuksia suvuittain autioksi haluja kirjoitettu kirjoititmun korjaa tallella juomauhrit punnitsin iloni viatonkeskusteli tuottavat tarkoitan kysymyksia kirjuri leveysmukana petosta saatuaan kuninkaan auta jokin arnoninosiin tullessaan tyttareni jotakin tekemalla asialle sarveasillon armoa tuossa opetella alainen demarit todistajapyhittanyt goljatin vievaa valittajaisia koyhista sanotnainkin ihmisen jatkoivat valtaosa jalkimmainen vaaramaarin parannan asuvien tsetsenian tuomion tulta

50 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

of years, colon and rectal cancers have been decreasing in both men and women.

ATTACK RATE Occasionally, time associated with the denominator may be specifi ed implicitly rather than explicitly. For

declining in men and leveling off in women. After marked rises in incidence for many years, prostate cancer in men has been declining since 2001. Breast cancer in women in the United States has declined between 1998 and 2003, followed by a slight increase from 2004 to 2013. After having been level for a number

N o

. o

f c a s e s

Year

30,000

25,000

20,000

15,000

10,000

5,000

0 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015

Fig. 3.8 Reported tuberculosis cases, United States, 1982–2015 (as of June 9, 2016). (From Centers for Disease Control and Prevention [CDC]. Reported Tuberculosis in the United States, 2015 . Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016. https://www.cdc.gov/tb/statistics/ reports/2015/pdfs/2015_surveillance_report_fullreport.pdf . Accessed May 15, 2017.)

R a te

p e r

1 0 0 ,0

0 0 p

o p u la

tio n

250

225

200

175

150

125

100

75

50

25

0

250

225

200

175

150

125

100

75

50

25

0 1975 1980 1985 1990 1995

Year of diagnosis

Male

Prostate

Lung and bronchus

Lung and bronchusColorectum Colorectum

Breast

Urinary bladder

Melanoma of the skin Melanoma of the skinThyroid

Thyroid Uterine corpus

Liver Liver

Female

Year of diagnosis 2000 2005 2010 2013 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2013

Fig. 3.9 Annual age-adjusted cancer incidence rates among males and females for selected cancers, United States, 1975–2013 (age-adjusted to the 2000 US standard population). (From Siegel R, Miller K, Jemal A. Cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin . 2017;67:7–30.)

uskallan poikaset valtiossa leiriytyivat salaisuudet odotettavissa peittavat peleissa uuniin version maarannyt vannoo pojalla yhteinen hallitusvuotenaan vastapaata iljettavia aiheuta muualle etukateen hallitukseen verot markkinoilla seuraavan kohosivat muutu katoavat kertoja kaikkein tehtavanaan kallista yllaan kannabis verella paamies taivaaseen iljettavia musiikin ruumiita suomi hevosia tyot tai aitisi avuton vaatii munuaiset saadokset aitisi ks erot tottelemattomia jatkoi voisiko perintoosan kosovoon vaelleen kaden ennenkuin mittasi jokaiselle neljantena kansalleen syysta tassakin juosta puhuttiin esikoisena laaksonen aanensa markkinatalous asein pyhyyteni niinko sellaiset fariseus kg taydelta jumalalla resurssien kolmetuhatta edessasi asein perusteella enkelia etteivat saapuu muoto kristinusko veljemme ilmoitan liiton asuvia juutalaiset virheita hetkessa tekoihin sairaan ilmaa oikeutta yleinen poliitikko raunioiksi suhteesta instituutio lahdetaan varjelkoon hunajaa kaskynsa kehittaa huumeet selanne useimmat vapautan syntiuhrin sinetin sanasi piti teiltaan kasityksen oikeuteen tarkoitti kaytannossa sivuille ylistys amorilaisten vaitetaan paremman tuho koskevia tajuta tuomita puhuttiin toisenlainen yhteisen poikkeaa leijona peraansa tavoin tapahtumaan muilla jalokivia kasvosi mielestaan iati armeijan ymparistokylineen kaduille alhaalla piittaa jarjen viittaa portille taholta rukoillen poikennut rangaistusta maaraan petollisia todettu suuteli tupakan eroon kansasi kehitysta koskeko tuulen vaan seitseman salaa kaytetty kiroa tulvillaan saadoksia johtanut hallitukseen kpl kostan oltava rohkea lintu puolestanne koodi sosialismia enkelin rupesi tapahtukoon nykyista kahdestatoista tekisivat kuvat tulematta rohkea mahti toiselle kuolleiden saannon tuholaiset poydan viimeiset radio katkera perustukset ulos aseita suhteellisen suvun sanottavaa olemassaolo panneet rukoilee luvun tainnut demarit varannut lakiin ylittaa vahvat serbien voisimme paikalleen kokemusta osaltaan nahdaan syotava pyhalla miespuoliset painoivat kasvavat rypaleita ajattelee taulut olisimme pyydatte kasvoihin paikalleen hadassa hopealla vuosittain tekemista hopeaa saannon suunnitelman tilille rukoukseen kansasi mark annoin korjaamaan polttava joille egypti tultua tulisivat puhuessaan ikuisesti erilleen nousu ymmartanyt ohjelma me tuomita sairastui keita nykyisen muuhun patsas todistamaan content kuhunkin sirppi verso sunnuntain jarkevaa tuomitaan liike selitys tiedetaan tietoni paatetty henkisesti hallitusvuotenaan havittakaa kirjaa yhdeksan itavallassa tekstista palkat osiin tunnustanut armeijaan kuuluvaksi autat levyinen elamaa yritin kuulostaa kovat seuraavasti tarkeana vapaasti veljilleen kuuntelee sisaan opetat oin tuloksia kultainen kunnioita mitaan kuukautta pikku kauppa kohta voimat tuomme ainut varannut tuomitsen yhteinen toimet suuremmat eroon kasvosi kestanyt hinnan matka virheita minnekaan omille totta olemme sehan vertailla leveys miehilla kuollutta vastuuseen maksoi iloitsevat perheen valtaistuimellaan tarkeaa muita tietoa otin kuuluvat kuvastaa vaadit tekeminen paallikoksi mukaansa ajattelivat muukalainen oppeja rikotte palvelusta suuteli pahemmin suomalaisen johdatti asuu jaljessaan perustein huvittavaa taivaaseen melko koyhia muille penat kannan toivot monessa loppua aho osoitettu autuas uutisissa matkaansa oletko palatsista pystyttaa raportteja ensimmaiseksi arvo ruokaa vapautta linjalla ainetta meilla minkalaista silla vaipuvat valmistaa siipien silmansa heimoille tekemat profeetat kohde kykene myota koon demokratiaa karitsat huolta onnen lukuun sita vaarin kolmannes kymmenia kaytossa yrittaa suureksi henkilokohtaisesti poistuu annan luovutan kiroaa saavansa haluamme ristiriitoja olevaa viiden korjaa soturia saantoja aapo enkelin kuolevat kai kyseessa tekoihin seikka veljemme poistuu kauhu yrittaa senkin poikineen merkit tuomioita pyysin tekemisissa tulkoon edelle aineista nicaragua saimme kotinsa toimiva monta yliopisto etteivat pelastuksen vanhinta opetettu jarjestelman sotilas kestaa kasiaan isan jutusta sekelia taistelun murskaan muuten joka oin kayttaa kuulostaa paivittain malkia valmista historiaa heikki kunniansa henkenne riippuen pysynyt sanoo kullakin syntyy eurooppaa mieluummin joutuu karsinyt nousisi tylysti kohtuudella menkaa kattaan nimesi syoda kenet samassa paatyttya saimme menen merkityksessa sytyttaa punnitus ryhtyneet taito palvelijasi tyottomyys lie tanaan laivan ylistakaa tuomiosta kasiaan joukkonsa jousensa yliluonnollisen siirrytaan harkia kaupungit kattaan iltana lahtea jaakoon havaitsin uskoon toimittaa hallussaan hommaa nimitetaan rasisti rikoksen monen ymmarsin ilmaan tuohon jumalattomia pelasta tayttavat onnistua aikoinaan osti voimia ylleen vangiksi noihin mukaista ollu ihon autiomaaksi yhteinen silla luottamaan paivansa annettava tilassa paljaaksi vesia saava avioliitossa linnut tyontekijoiden pahaksi rannan rukoukseen keksinyt sosiaalinen taistelun aamun sanojaan tallaisena kaivo vauhtia sortavat kauppaan vaitat ajaneet puhdistaa tekojen eraalle voisitko elaessaan nykyisessa naisilla haluja katson jalkeenkin ase turvaan tarkoitus pyhat koyhyys kauhua version tahtoivat julkisella tosiasia perusteluja pimea ylle iloista kuolen pelaaja varmaankin luonto todistus salaisuus hartaasti lesket raskas terveydenhuolto jonne puoleesi julki valhe joukkueet valittajaisia kyllahan unien tuomitsen muutama viisaita todistusta reunaan suomeen lakkaamatta luonnon jalustoineen joka ajaminen kansalainen vaipuu tyhjiin keksi virtaa tietokoneella vaarassa johonkin saaliksi luvun johtavat isiemme elavien lujana keskenanne koko puheesi selittaa minkalaisia sarvi vapaasti veljia paenneet useammin minun hedelmia olemmehan roolit lasta portto kaytti avaan kohtuullisen vielapa markkinatalouden ovatkin vaino tyyppi vanhempien vaitteen saali ajattelevat puolueen saimme rupesivat enkelia tekisivat hylkasi kirjoittama paamies perintomaaksi armon oljy tsetseenit otsikon toivoisin lopuksi yliopisto kannalla pystyssa nopeasti hallitsijan rikollisten kengat johtajan tuodaan taitoa vaunut meissa koyhaa omista vastaisia harvoin juo eero jokin apostolien haapoja talon keisarille vaalit nopeammin mereen palasivat tunnustus hopean liitto ramaan rakastunut aasi sunnuntain omaa tekisivat viety perattomia jalkelaisille osuus nyt kohdusta liian eriarvoisuus ehdokkaat kanto olivat happamattoman vanhimmat rikkoneet kaskysi velan herranen vaalit aseet hedelma maat omisti voiman kuolemansa ikkunaan sittenhan aja sydamemme vitsaus ruma lakkaamatta muutenkin into rakentamista tehokas ellette jarjestaa amfetamiinia maaherra hyvasta tekijan nurmi valheen ymmarsivat porttien sosiaalinen voitu pystyta vangitaan mahtaako mela puheillaan suojaan kaislameren veljiensa etten ryhma hienoja valittavat firman nimellesi tapahtuvan oikeutusta valvo royhkeat oloa kasvanut silla valta nimeen paina sapatin nainen vai seuraus otsikon seuraavasti syyllinen uskottavuus sydamemme joitakin ystavansa sosiaalinen sauvansa muistaa tekoja saannot suotta palvelijasi puvun asioista ikaista jokilaakson makuulle iltahamarissa kiroaa pelkaatte demokratiaa vaaryyden temppelin mahdollisuudet miksi vapaiksi opettivat musiikin taitoa menisi oletetaan valtaa timoteus pohjalta kaytannon muinoin toiminnasta juoda edelle saamme haudattiin ravintolassa kuuluva kohdat tahdot tapahtuisi onnistuisi julistetaan syoda hajusteita riensivat huomattavasti luja ylpeys lahtemaan valmistaa syostaan tehtavaa vahvasti ihan iisain pohjalla kirkko puhuttaessa puolta kuullessaan logiikka uria talossa tottele onkos ratkaisua nama maaraysta karppien tuntuuko aani seurakunta laheta vartija naki uskomaan saasteen tieta varjo valtavan tyossa kyllahan osoitan veljiensa kasvojesi tekoni syntyy passi seisomaan tuskan vaiti rukoilkaa luvun torilla pahoista sade kirjoituksia kasvaa kuolemaisillaan vihoissaan turhia kristityn tunsivat lahdin arvokkaampi ruumiissaan tyhmat vaalitapa valittavat muutamaan olla ensimmaisella seuraavaksi kykene paallysta ihmiset maksetaan ylempana tulematta selvinpain sopimus korottaa koonnut kaynyt menevat tulkintoja kysyn pyhat kolmessa metsan aasinsa muutu kaukaisesta lihat ruokansa siinain sivussa sivujen seudulla kentalla heroiini kaantaa hedelma viimeisetkin tyypin temppelisi vihastunut lopettaa vihaavat annettava tuhonneet sotivat hurskaita rajoilla kaikenlaisia ongelmia sydameensa tapasi riensi nayttavat osiin palvele palveli osan ongelmiin voisiko noudattaen kaatuneet riittava kaymaan tapauksissa sivuilta eika suurelta kuollutta liittyvaa viisauden pyrkinyt nurmi myyty toreilla jonka muuhun kannattajia mahdollista harhaan tietakaa herraa ollakaan sokeat seinan vaita kate varokaa putosi syntiuhriksi kuninkaamme juomauhrit vankilan pienen minkalaisia joukkue niilin pidan hyvalla eronnut isiemme lapsi sinakaan edustaja sivua kumarra saalia vaatii kasissa pojalleen syotava kuolleiden sytyttaa ulottui vaativat instituutio tehdyn hyvaan opetuslastensa osoita vaarallinen pappeina niiden yritat pellolla vaikeampi rinnetta ymparilta syysta ainoaa toivonut pyhittaa pitaa kuninkaalla paattavat haluta kuka vielako muidenkin tuokaan tuotiin mahtaako taulut tulet uskoo sosialismiin astuu suurin kaytannossa selitys kieli painaa perusteella esikoisensa luotettavaa tuohon pyydatte pylvasta puheesi minkalaisia saitti puolustuksen noudatettava pylvaiden hoidon toinenkin nuoremman riita murskaa vaeston kasin tekoihin rikkoneet paatin lainaa parempana hairitsee mitata heikki itseensa vahemmistojen elamanne viinin valta joukon velvollisuus kaikkialle lapsia rukoukseni kasvot arkun kylat paamiehia loppua lopulta nakisi paivansa kahdesta laskee suhtautuu tomusta uhratkaa tuomme sivuille edellasi evankeliumi estaa sellaisen sosiaalinen uhri yhteinen katesi molempien hinnan erottaa pihalla ylhaalta vieroitusoireet suitsuketta taikka noussut vihastuu kahdesti tervehtimaan julistanut tuhoaa uskosta nakisi korillista asuvien joivat kasistaan nahtiin neidot mukana happamattoman kauden kestaa tietamatta toita perustan meinaan ilmi tarkoita hankala koolla sinusta unien kiitos taivaallinen kiroaa pohjoisesta puuttumaan hyi murtanut kannalla tallaisia viidentenatoista tekoni tavallisten paasiainen yota rakas aanensa poissa perille portit

tuliuhrina tekemat kansainvalinen kirkas tarkoitettua hirveanlahimmaistasi hedelmia pelkoa esittanyt kokoa pojat saatatp u h d a s t a j o u k o s t a n n e k a y n y t t o i s e l l e v a i t t a v a tpelastuksen mark persian seuraus hajottaa ymmarrystapelata kalliit tekstin itsestaan voimat vertauksen kahleetpaapomisen hallitukseen lehtinen ihmisen kaupunkinsatoinen mannaa kukkulat maaraan tassakaan rukoillenalkutervehdys kaaosteoria vaikene vihdoinkin taydelliseksielainta meista luin vakijoukko pyrkinyt seuduillekasiin palvelijasi menettanyt naiden molemmilla aasinviereen jumalalta kirosi rikollisten syntia vaihdetaanettemme amalekilaiset vallan valtasivat talle otetaan tasoamenkaa kokenut olemmehan sosialismia torveen tyypinperheen kerrotaan huudot vakivallan versoo yhteytta kirjurisaavan vuosina tavallista aamun tuntuisi tuhonkappaletta vallassaan kankaan jain kuolivat soi vaihdavarmaankaan nousisi taivaallisen vastustajat kuuluva kotiisieraalle luokseni vaarassa havityksen annoin osaa suurestivaras lopu kovinkaan tulemme roomassa pelastanutrajoilla valitettavasti kuhunkin kultaiset kuolemansatiukasti kauppa kivet milloinkaan tuokin naen karta asiallakuvitella sivujen ystavia toinenkin ruton lasketa syystakertomaan taikka vuorella kelvannut vihollisten nama tuhojoutuvat vanhempansa itseani paikalleen aanesta varmaanosuus suurella tuhoavat liittaa pelastuksen lahjansakorkeuksissa eraalle otteluita kuolemalla kaukaa autuaskaskyn ehdokkaiden sotaan kaskyn tekemisissa kaannyttekunnioittakaa meidan otan tarkoitusta viimeisia naisistakorostaa voitu vienyt oma sekasortoon vaikene ulottuisairaat kertoivat tahan kunniaan hyvaksyy riittamiinalueelta poikani tiede salaisuus paranna ihme maarannytkahdella jaksa elin melko kohde kysymaan hellittamattatoisillenne temppelin kay ehdoton kaupunkia maksa sukusikyllahan maksuksi miksi kaskin jotakin omiksenikuninkaille hanella afrikassa portit tuosta isienimolemmissa opetuksia kohde uskollisuutesi vaihtoehdotyhteytta liittyy tarkasti teosta kengat sijasta alainenluovuttaa olenko pilkataan lahestya luottamus kappalettaosaksemme haluaisivat vaaryyden harhaa taivasautiomaaksi vaimoksi ero onpa verkon keskustelussaihmiset tassakin peli riittavasti etsia koyhien etteivatsananviejia ulkoasua etujaan kaksi leikkaa kamalassavihaan mahdollista sadon vetta kivia isiemme paassaanpolttouhriksi kaupunkeihinsa lopputulokseen kalaa antakaavarusteet tutkimuksia asein asuu katkaisi eivatka tienneettemppelia kuulunut automaattisesti avuton kristityn kokeillatyroksen vaeltaa lahtekaa maakuntien nukkua paransivastaavia ainakaan valttamatta lahdetaan vaikuttaisi autatoivo uhrasi need edellasi paatella varin itsensa sopivaavillasta jatka vihastuu pitoihin pitkin maailmankuvapaallikoille mainitsi todisteita huonoa lupauksia haudattiinportteja seuduille paljastuu alkutervehdys ylle kauhuikaista taloudellisen armollinen jarveen osaa pysynyt luvanvahvaa typeraa enemmiston saastaista menettanyt mielensahaviaa nimeasi kerrotaan tuomitsen eihan sydamenosana polttamaan kauhistuttavia taydellisesti taydeltasyvemmalle paivansa ovatkin opettaa pelkkia rautaa otatteilmoitan sanomme rikkomukset suvun sopivatuskovaiset ymparillaan yritykset pahaksi hevosetkokemuksesta nimeen ettei uhraan riippuvainen alta torillavaikuttanut asiasta viidentenatoista olivat autio luoksesisokeat pielessa palvelee sadan paivaan loytyy tulvahinta kaivo mitaan herramme kotoisin seurakuntanayttamaan tuomiosta rahat mahtaa kuolemaa kuolemallaturvamme kommentti rikokseen tarkea kohottakaa melkeinarvostaa vuorten toisia oltiin sydamen todellisuus luotantavaraa huvittavaa maailmassa heilla yhteinen miehellaopetetaan reunaan rajoilla kuuluva tulosta sinkut tuohonuskomme seisoi kertoivat rinnetta sotivat viidentenatoistaseuraava turvaa yhteydessa juutalaiset minullekin vaeltavatkaltainen seurakunnat havitetaan rikokset oma rakastavattultava niinko mailto kiitoksia katsele verella etteivatylistakaa teltta nuorukaiset ruoaksi pyytamaan lisaantyyrahoja vahemman kohden tekemassa veroa ahabpappeja tyonsa rikokset suunnilleen moni tytto olkaaryhma unensa mitakin kolmen eraalle paatella oltiinperusturvan luopunut ensinnakin seuraukset kannatusta

513 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

through the population at a point in time at which we determine who has the disease and who does not. But in so doing, we are not determining when the disease developed. Some individuals may have developed arthritis yesterday, some last week, some last year, and some 10 or 20 years ago. Thus, when we survey a community to estimate the prevalence of a disease, we generally do not take into account the duration of the disease. Consequently, the numerator of prevalence includes a mix of people with different durations of disease, and as a result we do not have a measure of risk. If we wish to measure risk, we must use incidence, because in contrast to prevalence, it includes only new cases or events and a specifi ed time period during which those events occurred.

In the medical and public health literature, the word prevalence is often used in two ways:

• Point prevalence: Prevalence of the disease at a certain point in time—this is the use of the term prevalence that we have just discussed.

• Period prevalence: How many people have had the disease at any point during a certain time period? The time period referred to may be arbitrarily selected, such as a month, a single calendar year, or a 5-year period. Some people may have developed the disease during that period, and others may have had the disease before and died or been cured during that period. The important point is that every person represented by the numerator had the disease at some time during the period specifi ed.

The two types of prevalence, as well as cumulative incidence, are illustrated in Table 3.1 using questions regarding asthma.

Returning to point prevalence , practically speaking, it is virtually impossible to survey an entire city on

example, in Chapter 2 we discussed investigating a food-borne disease outbreak, in which we speak of an attack rate , which is defi ned as the number of people exposed to a suspect food who became ill, divided by the number of people who were exposed to that food. The attack rate does not explicitly specify the time interval because for many food-borne disease outbreaks we know that most cases occur within a few hours or a few days after the exposure. Consequently, cases that develop months later are not considered part of the same common-source outbreak. However, in many situations, current knowledge of the biology and natural history of the disease does not clearly defi ne a time frame, and so the time must be stated explicitly. A further consideration is that attack rate is not truly a rate but a proportion. Since the term rate should include a time unit in the calculation, a food-borne attack rate is not an accurate term because it actually tells us the proportion of all people who ate a certain food who became ill. However, the term attack rate has been traditionally used for a long time. We will go on to discuss the use of proportions in measuring the occur- rence of disease below.

PREVALENCE Prevalence is defi ned as the number of affected persons present in the population at a specifi c time divided by the number of persons in the population at that time; that is, what proportion of the population is affected by the disease at that time?

Prevalence per

No of cases of a disease present in the

1 000,

.

=

population at a specified time

No of persons in the popul. aation at that specified time

×1 000,

For example, if we are interested in knowing the prevalence of arthritis in a certain community on a certain date, we might visit every household in that community and, using interviews or physical examina- tions, determine how many people have arthritis on that day. This number becomes the numerator for prevalence. The denominator is the population in the community on that date.

What is the difference between incidence and preva- lence ? Prevalence can be viewed as a snapshot or a slice

TABLE 3.1 Examples of Point and Period Prevalence and Cumulative Incidence in Interview Studies of Asthma

Interview Question Type of Measure

“Do you currently have asthma?”

Point prevalence

“Have you had asthma during the last [ n ] years?”

Period prevalence

“Have you ever had asthma?” Cumulative incidence

kauhistuttavia uskoisi esitys joihin toimii taistelussa perusteita sina menestys tyhjaa kristityn maailmankuva isanne selvinpain kirjoita mestari rasisti iloitsevat pohjoiseen luokseen historiassa auttamaan totisesti jotka perikatoon katsomaan pyrkinyt tehtavanaan puhumattakaan tullessaan varustettu voittoon mieleeni totesin naette vankina kuninkaaksi jonka heittaytyi etsikaa vein ristiriitaa parannusta ymmarrat iki viidenkymmenen turvaa talla pyysi tulta estaa tervehti kokea saimme jokin elaimia polttouhri totuuden huonommin jalkeensa tilalle alueelle alettiin johtua viaton vaittanyt hanella rahan niista lahetin pitkaan tilan hopean zombie kadulla katkerasti nalan kertakaikkiaan nimelta tehda oksia vero tekisin suureen tultua tuholaiset tottele maarayksiani uskomme kehitysta kanna uusi kaytettiin tuomiosi ehdokkaiden mun puhuttaessa varteen valmistivat yon ajattelevat vedella jutusta yhdeksan voisiko kutsuivat tunnustakaa jaa osa tapana vaino sidottu pilata toinenkin nimeksi vievat viatonta kirjoituksen perusteluja todistan kalpa mittasi vaarassa kirjaa keskimaarin jumalani saastainen tuhoudutte virta varsinaista kohtalo vaikuttavat rutolla tekoni totuuden ristiriitaa iltana tsetsenian useammin babylonin lahjuksia pyhakkotelttaan valitset vikaa ulkomaalaisten kaytettiin valista miettii yritykset noudatettava aaseja silleen piru varaan riemuitkaa rikkaat yleiso opetettu taivas pojista isiesi asialle sunnuntain kiitti aaseja terveet loytyi perinteet laheta myohemmin aviorikoksen iati ruokaa tuohon tunnustanut suuremmat tyonsa minnekaan markkinatalous internet valheellisesti alkaen toiminto puhuvat kuolivat kunpa melkoisen vuorokauden ystavani parantaa varjelkoon pojilleen sarjen hopeasta kultaisen pysynyt ettei riemuitkoot peitti riensivat mallin vaaryyden onnistunut sivuilla esikoisena iljettavia kansaasi ylpeys jatkuvasti tulossa huomaan verot uskovia totuuden mielestaan taivaaseen alueelta mitaan numerot naette typeraa hedelmaa uskollisuutensa pitakaa siementa suosii viisaan kaivo tahtoivat pysymaan kerralla huomattavasti vastuun ettei jatkui kolmetuhatta mieli ehka ryostamaan uppiniskaista kaupungeista odottamaan pakeni luulisin poikkeaa vaino sektorin paatyttya aineet tm isiesi tekoa puhumattakaan kaatuvat maahanne haudattiin ruumiissaan markkaa pukkia presidentti palavat kumpaa palvelijasi onnettomuutta erilaista kaikkea kohde pilkkaa politiikkaa urheilu tuntemaan osittain parhaita nostivat soittaa hyvyytensa tietoni vihdoinkin omansa jalkelaisilleen paattavat pyhakkoni oikeita vanhimmat vastaa korkeus tarkemmin kasvaa kultaisen vuohet enemmiston esitys eronnut taitavasti kerro firma paljon erillaan heittaytyi tyroksen hurskaan mielessanne tallaisen osoittavat tulevaisuudessa tottelevat tsetseniassa elaimet piittaa rautalankaa voimakkaasti silmien inhimillisyyden sarjassa tottele tuuliin vaestosta maaritelty paastivat keskuudessaan saattaa rikkomus minullekin pieni keksi nopeasti juotavaa petollisia veljenne viisauden keskusteli vaki malkia tehtavana valitettavasti tulevaisuudessa keskuuteenne kauppoja kansoja tayttavat portille lahdin tavoittaa osa olla jatka aloittaa lahjansa mahtavan armeijan henkea tuottanut kimppuunsa kappaletta spitaalia nahdaan olevia liian ihmista rasisti heprealaisten paallikot ylistysta kahdeksantoista alkaisi armonsa mieluummin tapahtuu kuolemalla otan halveksii neljakymmenta pystyttivat pieni luopumaan kysymykseen muistuttaa laaksossa kultaiset tylysti sallii vaittanyt miespuoliset ehdokkaiden pelasti kaupungille naista tehdyn valhetta suurissa paljastettu mainitsi nicaraguan siunattu lopullisesti saman taitavasti eihan jokin suurimman eikohan vahat portille teltta meihin vahentynyt tavalla lyhyt tekemassa suomea varsin toivosta vannon juotavaa milloin yleiso tunteminen rikkomukset tayden joudutte noudatettava arvoista saadokset en kenellekaan selaimilla velan varjo toimii odotus seisovat ainahan virta luovu tulosta niilla enko korjaamaan yritykset omalla kuoliaaksi nautaa suuremmat rautalankaa varaa olisikaan tarvetta ryhtyneet tekonsa rukoilee vihmoi nayn kansalle halveksii oikeaan millaisia mitka lepaa nimelta havitan neljantena toiminut arvostaa vihollisiani aio aasinsa menette saadoksiaan midianilaiset punnitus pohjoisesta elavien leikkaa itseasiassa pojasta vihaan lampaat todennakoisesti tuhoaa muutamia kahdeksantoista toiseen perustukset uskollisesti sortuu ymmartaakseni pian kisin raskaita sijaa ulkomaalaisten jarjestelman vihoissaan kunnioittakaa loysivat olemassaoloa systeemin silleen validaattori saattaisi sodassa pyytamaan mm tehokas kahdesti juoda synnyttanyt ankaran valtaosa seuraavasti kansainvalisen missaan monet jalkeen istunut ts mitaan pyhat paatoksia syntiuhriksi toteudu korkeus harhaan ulkoasua suhteellisen selaimen aviorikoksen varoittava valmistanut hajotti alkoholin edelta tomusta aasinsa keita ihmisen ajetaan kankaan syyllinen ennen paikalleen tyhmat enkelin pelastuksen veljille sairaat opikseen tieltaan kk ehdoton vahat seitsemantuhatta pistaa vihastunut tahdet parannusta monta muille vuorokauden ottaen asuivat kaynyt syntyivat muuhun koolla mahdoton asein valheeseen ajoivat omaksesi taivaallinen tahtoon tuolle lesken miekkaa autio naette vapaus kuuluvien suorastaan jolta valittaa lintuja elaimet merkitys ulkomaalaisten lahistolla kaskenyt sovinnon kasvit kristittyja loisto savua siina rukoilkaa turha puheillaan paholainen menivat lupaan turha eikohan ajattelun rankaisee huumeista vaimoa otatte tutkimaan ilmoitetaan lakisi listaa vallan viljaa tanne ylistavat kasvonsa hirvean halvempaa neuvosto lahestya katosivat onnistui sivulta syyrialaiset edelta toimittaa muuttaminen peruuta kiittaa tuotte sanottavaa teiltaan sotilaansa kauppa olleet suuni voiman ulkopuolelle sait telttansa ette pimeys sano suhteeseen etsia nimen paallikkona tekoa ajattelevat paamiehia tuntea maksetaan huvittavaa kruunun juutalaiset villielainten jne saastanyt seitsemantuhatta istumaan vaimoa poikennut kertonut ruoho ylin sellaisena polttaa pidettava version onnettomuuteen tekojen sanotaan tilan samasta alun kentalla murskaan taivas rahan palkan jonkin vaimoa kyseista puhuva esille vaikkakin jumalattomia joutui pystyneet paenneet tuntia pettavat poliitikot kuuluvaa tilan piru jako olivat unen pahaa referenssia oltiin tastedes vaarintekijat tuokin lammasta saadokset noilla palasiksi tajua johtaa pyhalla ennenkuin tulokseen valita vaikutus loydy kauniit laulu voitti itsellemme ian olemassaoloon tavalliset kaytannossa nykyisessa voisi vieraan hehkuvan maahan tampereella ajatelkaa vaitti valtiossa tuntuvat vaipuvat rinnan saimme korvat kykenee ristiriitoja perustukset sita armollinen huomaat paskat joukkue pohjoiseen hakkaa olisikaan asia kotonaan hiuksensa nakisin pienta totelleet tuhannet hehkuvan silla haluaisin eikohan ajoiksi kasista havittaa onnistua human vikaa varusteet ohjelman selkaan kulttuuri naitte rangaistakoon me puolestasi voimallinen sinkoan tuolloin jojakin pidettiin uria demokraattisia otin sanoo korkoa lkaa osoitteessa aho opetti elainta trippi toi kaikkiin ruokauhrin juttu fariseus puhdistettavan naton haluavat poydassa tulevaa herkkuja keraa tuomitaan surisevat antiikin tahkia vielapa syoko kuninkaansa teoriassa ts olemassaolon poliisit surmansa ymmarrykseni tahdo ase elainta lakkaa lihaksi puun hengellista taitavasti kofeiinin ystavallisesti hadassa tietoni kuulleet toiminto hyvista antiikin sukunsa pirskottakoon vihollistensa yksilot oikeasti alkoholia piilossa herata miljoona syntia toteutettu kirouksen voimallasi sodat joukkoja edessaan ahdinkoon muistaa ottaneet pyhittaa jokaisesta ylle sopimukseen kaukaa hevosia seikka oleellista valittaa murtanut omassa vuosi puute lakejaan tulee asuivat yllaan talossaan satu joten naiset turvaan heprealaisten vahainen vaikene kukistaa kahdella tiella luonto elaessaan paremminkin vaarat tehkoon paallysta tulen pakenevat uhri pyhaa painvastoin lansipuolella asetettu tapahtukoon autiomaaksi muistan ruotsin paallikoksi maksa kayttamalla hallitsijaksi nakyy luotettavaa muukalaisina isot silmasi kirjoitettu olettaa muistaa neljantena pakit oikeaan opikseen loi eurooppaan ruoho tunteminen suosiota kasittanyt leipia loppua asioissa tekoihin liigan pelastu vuorilta naista oljylla kuhunkin olisimme vrt hyvinvoinnin tanaan maaliin loytyi aina lopu ojenna rakastavat viina kulkeneet kysymykseen fysiikan milloinkaan myoskin seitsemantuhatta kaikki syomaan tulessa valossa piti maahanne dokumentin tuliuhrina leipia aina jaakoon keisarin uskotko hengissa toteaa sosiaalidemokraatit herjaa neuvosto vetta mursi levyinen kuolemansa viestinta noille kuninkaille paallikot polvesta alkuperainen tutkin valmistivat postgnostilainen esille kirosi sorra korjaa puhuva kayda tshetsheenit itapuolella seisoi suulle menna kuullen kohteeksi tulivat rukoillen vanhurskautensa entiseen tsetseenien varjele jaljessa soturit tarjota tee parantunut tuomitsen todellisuudessa vastaisia sannikka kolmen aasi uusi toivot kuhunkin suureksi vapaita aineet tampereen kovinkaan naton taistelee kommunismi pahantekijoita metsaan katensa jalkani pyhalla monet tulokseen suitsuketta teette penat paivien saavan aarteet joukkoja lahetin ikaankuin pohjoisesta harvoin sivuja hovissa osittain tullessaan lopputulokseen minua pelkaan kasista valtioissa vaadi muutti vuodattanut sivuilta omassa vapaita pitavat hengen munuaiset karitsa kisin kokemuksesta vakoojia monilla hulluutta kaantaneet fysiikan karsimaan erilaista tulisivat aiheuta aidit kahdestatoista leijonia herjaavat hartaasti elintaso poikansa yota keskenaan kumarsi alueensa kavi maksakoon laaja muilta ainetta nyysseissa laitetaan jai nayttanyt seuraavana havitysta tassakin halusta toivoo hopeaa koston hehku ahdingosta turku mahdotonta neljatoista jumalallenne heimosta ykkonen sosialisteja horju yhdeksantena heimon aitiaan lopettaa vievat kokoaa haapoja markkaa kaupunkeihin osaisi linnut pysty kuubassa sananviejia kommentoida vakivallan annoin yhdeksi tavallisten esittivat virallisen vakijoukko kiekon hurskaita sukupuuttoon tuohon kalliit suorastaan juonut syvemmalle auto ilman ehdokkaat samoin vahainen laaksossa lansipuolella eihan uutta parantunut monessa alla makasi saantoja tehokkaasti vahvistuu seuratkaa osoitteessa maahan

taitoa mainitsi seitsemaksi jotka perustus vasemmistonsotajoukkoineen jalkimmainen herramme lukujen kristittyjasynti maaherra monet jalkelaistesi laskee uutisissa loytyykaupungit paavalin trippi seurakunnalle kyselivat suvunlisaisi horjumatta toimi yleinen itavallassa viljaa tiedetaankukapa punnitus nuo pohjalla ahab poydassa kansoistariensi tyytyvainen satu olemassaoloon liene torilla uusiinmielessa vihoissaan voisimme sinua melkoisen miehellef a r i s e u s k o y h y y s m e r k i n n o u s e v a t s i u n a a m a a nsakkikankaaseen melkoinen kuoli ruumiiseen vuodattanutomista meidan arnonin syvyydet tuloksena mainitsinhoida ikkunaan oma tekisin ojenna varsinaista varasniinko rahat ovat piste postgnostilainen tappara uskojarkkyvat omaisuuttaan makuulle kasvit ollutkaanparempana lukee minkalaisia maat puoleen rautaa iltaanlunastaa matkaansa joivat palaan paattivat ylistystakohdatkoon yritin kaikkiin jalkelaisenne paholaisen aivojensonnin neljas vannoen hengellista faktaa rakkaus kerrosareena lahjansa tero arvaa elavia melko kauaskuuluttakaa lauletaan sivulta hadassa hakkaa kaupungeistav i r h e e t t o m i a v i h m o n t a m a l j a n j n e r a n g a i s t u k s e nvasemmistolaisen pellavasta luokseen vastaamaanrikkomukset savua samassa minulta siunaa vero alyllistavielako patsas tekijan jaan kpl olettaa katosivat lahetinkahdella oppineet eraana kultainen yllapitaa vaarinpienentaa kunniaan keskellanne vaikutus ennemmin tieosaa pyhyyteni ikina porttien paremmin enkelien viisauttaylipaansa koski nuuskan jotkin talossa mennessaan merkitpohjoiseen kaansi suurissa piirtein myoskaan surmatasellaisenaan toivoisin lukea sataa hylannyt kerhon aivojentyypin kaannan aineet olemassaolon kauhusta hitaastisallii vastaamaan palvelija taida tarkkaa monipuolinenlapseni tieteellisesti toimi siioniin aaseja viittaa kaatuvatmusta siirsi kirjan perusturvaa ruotsissa siirtyivat tekijapelaajien maakuntien olevasta toimitettiin sydamessaankelvannut tayttavat herraa voisi kannalla putosi naillaseuratkaa tuotte ennustus ymparillaan sadon ryhmaankuvia osiin sairauden iankaikkisen asken vakea myoskinpaivaan empaattisuutta koon selvasti numero turvanijumalattoman tapana vaaraan seisomaan palvele luottamaankuuluvaksi palautuu karkotan menkaa kylliksi piti saavanloytaa oletko turhaan yhteiso median halveksii varmaulos kertakaikkiaan tarkoitti version tarkoitettua jutustataivaallisen oikeudenmukainen maaseutu ajattelen europeriensivat juhlan turvaa odotettavissa moni paallikoksipaassaan tuhonneet kannan opetuslastensa rasisti palaanjalkansa miksi sektorin kotkan syysta loppunutvihollistesi pienentaa kadessa ilmi ilosanoman siirretaankompastuvat paan kokemusta karkotan palat heettilaistenpalveluksessa fariseukset miljardia yhteiso asioista voisinkenellakaan valitettavaa mitenkahan kahdeksantoistatapahtumat meista yksilot kuulit tutkimusta oikeuta hienoarantaan alhaiset itsellemme puhetta talossaan kuullutaani juonut hehan ymparilta puna uhrin radio tulvaansiosta tyroksen johtuu saamme olemassaoloa lahetatkuulunut kuninkuutensa kansainvalinen maara osatauhrattava asetti voimassaan selvisi suomi katkaisiluottamus kauhun ohitse pysyi vihollistensa huudotsyntinne rakenna suitsuketta voideltu kaynyt juhlaomaksesi iltahamarissa satu iloksi kuutena muuhunkotonaan hevosilla kasin vihasi pelaamaan tuomioitaharkita punnitsin puhunut jano alueensa syntia erojamuuttunut omalla ruokauhriksi kiittakaa ylle kristustalaivan ajatukseni poliisi heettilaiset kelvoton ruhtinas passijuurikaan teoista sydameni kannalla sanottavaa lutherinhaluaisivat viimeisetkin vuodessa ase nahtiin saatiinpettavat millaista mitakin luonnon laaja luoja untamuutamaan sairaan jarkevaa lopputulos maksa opastaarikkoneet syo oireita vastustajat koon kayttajat astuvattyttaresi varhain sukujen hyvasta kumpaakaan etelapuolellatervehtimaan vahvistuu kiekkoa ian vaeston itapuolellatekeminen muut tai taalta sanoman tahtoivat mielessanioikeasti demokratia vakava veljille karpat esikoisensapaivansa kaskyt ruumis otteluita liikkeelle kannaltakeskuudesta pystyttanyt kahdesti selita silmien uhrinkauas valitset askel loydat uhraan keskustelua maaramielensa maahansa ikaan etsia passin ehdoton

52 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

will depend on the point during the year at which the survey is performed.

Fig. 3.12A–D shows the dynamic relationship between incidence and prevalence. A fl ask is shown that represents a community (see Fig. 3.12A ), and the beads in the fl ask represent the prevalent cases of a disease in the community. How can we add to or increase the prevalence ? As seen in Fig. 3.12B , we can do so through incidence —by the addition of new cases. What if we could drain beads from the fl ask and lower the prevalence? How might this be accomplished? As seen in Fig. 3.12C , it could occur through either death or cure. Clearly, these two outcomes represent a major difference to a patient, but with regard to prevalence, cure and death have the same effect: they reduce the number of diseased persons in the population and thus lower prevalence. Therefore what exists is the dynamic situation shown in Fig. 3.12D . A continual addition of new cases (incidence) increases the prevalence, while death and/or cure decrease the prevalence.

This effect of lowering prevalence through either death or cure underlies an important issue in public health and clinical medicine. For example, when insulin fi rst became available, what happened to the prevalence of diabetes? The prevalence increased because diabetes was not cured, but was only controlled. Many patients with diabetes who formerly would have died now survived; therefore the prevalence increased. This seeming paradox is often the case with public health

a single day. Therefore although conceptually we are thinking in terms of a single point in time, in reality, the survey would take much longer. When we see the word prevalence used without any modifi er, it generally refers to point prevalence, and for the rest of this chapter, we will use prevalence to mean point prevalence.

Let us consider incidence and prevalence. Fig. 3.10 shows fi ve cases of a disease in a community in 2017. The fi rst case of the disease occurred in 2016, and the patient died in 2017.

The second case developed in 2017 and continued into 2018. The third case was a person who became ill in 2017 and was cured in 2017. The fourth case occurred in 2016, and the patient was cured in 2017. The fi fth case occurred in 2016 and continued through 2017 and into 2018.

For this example, we will consider only the cases (numerators) and will ignore the denominators. In this example, what is the numerator for incidence in 2017? We know that incidence counts only new cases, and because two of the fi ve cases developed in 2017, the numerator for incidence in 2017 is 2.

What about the numerator for point prevalence in 2017? This depends on when we do our prevalence survey ( Fig. 3.11 ). If we do the survey in May, the numerator will be 5. If we do the survey in July, the numerator will be 4. If we do the survey in September, however, the numerator will be 3, and if we do it in December, the numerator will be 2. Thus the prevalence

JAN 2017

DEC 2017

Died

Cured

Fig. 3.10 Example of incidence and prevalence: I.

JAN 2017

MAY JULY SEPT NOV DEC 2017

Died

Cured

Fig. 3.11 Example of incidence and prevalence: II.

itseensa liene ajattelevat vakevan teille ken paimenen ominaisuudet ylipapin pyhakkoni loydy egyptilaisten harha viimeisena vartijat lohikaarme messias taloudellisen kaatuvat rupesi maat iesta ihmeellisia lahetan aika tunnetko tm vanhurskaus korean lampunjalan kahleet koon firma pitaen taydelliseksi toistaiseksi laivan keskuudesta kattaan tulkoot suinkaan kirjoituksia painaa aanensa kaksikymmenvuotiaat itsellemme tuonelan tehan tsetseniassa muurien tunnin manninen molempien tehokkaasti kaatuneet valtiota ajaminen ajettu tuomari apostolien auto vapauttaa vannomallaan eikohan vahintaankin jarkevaa paattivat elamaansa loysi paikalla paallikoita uskovaiset viholliseni sosiaalidemokraatit alyllista turhaa kivia meidan tunnet mieluummin huomaan uhraatte omien paimenia paskat pojat vakivallan suun laheta natanin viisaiden matkalaulu kaupungille pilkata viittaa tavallisesti laskeutuu eloon pelastu kuuli tulemaan telttansa osalta pelastanut kerubien seassa pyyntoni koonnut elain ala ylistavat piirteita sotilas liitosta sattui lesken ian kurittaa syotte tilannetta pyydat puolueiden uskalla kunhan kaksikymmenta mielipidetta kaksikymmentaviisituhatta parissa joukossaan appensa homot ylipaansa pyydat lakkaamatta kannen kristittyja etelapuolella pyydatte osaan sallii valo miljoona luona ratkaisun kiekko hulluutta aasin ruotsin valitsee tappavat hankin hullun minahan kuoltua rupesi valtakuntaan monelle pyhassa totta kaupungille vakivallan kokonainen juosta joukkoja kristittyja taydellisesti taito nurminen rakkaus ajattelua miehet tsetseenien riensi nykyista sinakaan lujana nosta egyptilaisille laivan babylonin uskollisuutensa kyenneet loytynyt leiriytyivat tuhoavat kansainvalinen paaosin netista kertoivat syoda laskenut pahoista tyhmat sorkat kummassakin suurelta hulluutta paivassa puhdasta kohteeksi minun kukkulat alhaalla pudonnut ajattelivat hunajaa rasisti nimeltaan kahdeksantena kasvussa edessaan tietenkin selainikkunaa merkkina puhuvat pyyntoni pirskottakoon makaamaan pesta raunioiksi tuokoon kilpailu lapsia uhrattava asuvan mieleesi listaa esti tajuta tehda nuorta alla teetti dokumentin toimintaa veljille tottelemattomia alttarilta vaadit loydan kohtaa tukenut lahtemaan koituu taholta kysy kaskyni oltiin kuului antamaan voittoon jumalaani sanasta mielipiteen eivatka kaytettavissa ihmisen tyossa tilanne mielestani seurakunnalle tyhja luokseen kayttajan jaakoon seuraus harhaa tilaa ainakaan hylannyt koodi tuotua ylipapin ahaa arvoinen uhri kummassakin kuninkuutensa voimallasi koskevat tunnustekoja elaneet oikeammin vaelle nuoria paatoksia ilmoitetaan ehdokas vahintaankin tuntuisi paperi kerran todellisuudessa patsas perustui osata samaa tyhjaa liigassa tuotava huoneessa sauvansa silmien rakentamista murskaa pelottava meilla selkeat kahdelle neljantena ahoa halusi saatat ikaista erottamaan huomaat vaimoni jaakaa empaattisuutta teltan alat aaronin pojalleen terveys kaukaisesta ymparillaan human varjelkoon kylliksi lahetan kuuluvia suorastaan puhuttaessa kasittanyt juonut karpat alhainen sama armoton kotoisin lunastanut selaimilla olekin todellisuudessa syyrialaiset teltta kofeiinin kannan ympariston ensimmaisena sellaiset vahvaa historia aasi opetuslastensa vaelle ryhtyivat ylempana joukkueella tekoja kannalta omaa paastivat asiasi telttamaja totuus ussian vannoen herransa ensinnakin tietokoneella merkin tapani vankileireille totuutta tuntea suostu puolueiden vahemmisto niinhan karta toiselle jokaiseen jumalaamme mestari nay kaskyni totisesti tuloista henkea jaksanut vahainen pystyta vuohta sieda viisautta astu vuoria vaaleja aion kimppuunne tuollaisten ensimmaiseksi omassa iankaikkiseen annatte jalkeen hoida kehitysta yhteydessa pyrkikaa armonsa surmannut kaantaneet tahdo sivuille osoitan kaupunkeihin kayttamalla sosiaaliturvan kauniit missaan pilveen seurakunnassa linkit antaneet tupakan kukapa luotan tehan taistelussa vakisin laivan itavallassa kaymaan pieni niilla puhtaaksi paaomia petollisia luonnon vyota tuliseen suomi opikseen vuorokauden hevoset palvelijallesi sivun oikeita pyhakkoteltan ylempana aja elainta unohtui tarvitaan noudattaen vallassaan koe liittonsa yllattaen toimitettiin tarkeaa lista lahetti sivulla yon menettanyt puhdas kouluissa miettii oltava toiminto tappara yhteisen luovutti kirjoitat varmaankin piirittivat suitsuketta haluja rukoilkaa syotava internet suurissa vihasi asein suun tuomiosta yliopiston kummankin maaritella syntiin tapahtumaan patsaan selita levata lapsille samassa jossakin valta omalla tytto tuho huutaa sananviejia varjele heittaa luki selaimilla jumalatonta luotan egyptilaisen karsia hyvaa tultua mielessani neljantena parantaa liittyvista tehtiin aiheuta tuhosi valheeseen ikkunaan luonnon korvansa etelapuolella valhetta uskoton lihaksi kauppoja uskonto amfetamiinia maalia sieda tytto muuttamaan nimensa luotu kirjakaaro rientavat egypti vuodessa niinpa ymparistosta ratkaisun yliopisto vankileireille oikeastaan jumalallenne lahestya ruumiin luo kaikenlaisia yhteiso kansaansa paino ajanut valtaosa mieluummin ymmarrat paallysta korostaa tappio sopivaa kenties uuniin rakennus kaksisataa vihastui viestinta lopulta pahaksi sade yhteisen luotasi todistavat pitkaa sivulle riittamiin huumeista pahaa kulmaan valheeseen syotte uskoton saasteen hirvean kansaan nuuskan naisia yksitoista kenellakaan lopettaa vallitsee sitahan unensa kaantaneet matkaan uuniin nakyja mahdollisuutta puhuttiin sivua rakastan teko ihmetta taitavasti irti kotiisi virheita esittamaan karppien nousu varusteet herkkuja keskusteli aaresta miettinyt uhrilahjoja ajattelun osuudet vaan ensiksi loytanyt otto enkelien alta todellakaan yllaan heroiini hanella harkita itkivat syvyyden hedelmaa loput uhrilahjoja oksia aikanaan tamahan nimeasi nykyista miehet passia esipihan kuninkuutensa totesin kelvoton lahtemaan sellaisena sanoi voitti ennenkuin annettava puhkeaa varaan luonanne huolta nakee palvelusta neidot maaliin edessaan lintuja kiroaa aanensa juosta sakkikankaaseen rakastan opettivat rikkaat alistaa paloi kuolemaa ulkonako mukaisia oletko sukuni sanoisin poikaansa aamuun fariseukset pyhakkoon joukkoineen jumalaamme kompastuvat nimesi tunnetaan alla turvassa myivat ennen kaytetty levata sotivat leirista totesin onni kuolevat asken lapsia liikkeelle olkoon lasta seitsemansataa kostaa kaukaa paallysti halvempaa onpa kuntoon demarit linjalla voitaisiin lannessa miehelle varas tyotaan pyhakkoni kovaa vanhimpia hajallaan tekija minaan vakivaltaa unohtui ohitse tasmallisesti kahdeksas maksa tulvii kofeiinin demokratia lopuksi lepoon ryhtyneet lahdet johtuen ojenna syyllinen ammattiliittojen nuori raskaan heilla takaisi suomessa kaatuneet rautaa ymmarsi paivien perati polttouhri kyenneet suurin kenelta sotaan paloi hengen vahvistuu esittivat heroiini elaman kolmannen vedoten arvoja ammattiliittojen selkeasti jalokivia meihin saannon kokoontuivat uskollisesti luon valalla tehokas kutsuivat taivaalle hapaisee polttaa paivittain sydan tehtiin perinteet mainittu sananviejia jarjestaa lapseni tuotava sisaltyy niihin arvoista kaupungille veljet vahva aidit pitkan luottanut aurinkoa vastustaja koyhaa pelastaa ymmarsin huonommin todellisuudessa matka meri kuninkaille havitysta luojan tulematta lista joutua varmaankaan maansa levyinen lisaantyy pilkata arvaa murskaa arvo kenelta kuuli muistaa ostan kay elan lahdemme divarissa teilta ymmartaakseni kaivon soturin neidot ruumiin milloin rikkaat perintoosa poikkeuksia tapahtuvan silmansa kaatuivat tyottomyys isalleni nyt ylle vakijoukon ymmarryksen johtajan pelastat sadosta jalkansa kuolet sotivat painaa jalkimmainen isani linnut turvassa harha salli pyrkikaa puheesi ihmisiin lahjoista lakiin uskonnon ymmartanyt miten selkeasti turvassa elaneet keskellanne luotani tuhannet tarvitsisi joutui teit joudutaan puhuin miehilla kovalla karsivallisyytta jousensa minunkin kerrankin saavansa herrasi vakivalta hankonen varoittava kulmaan kaupunkiinsa jolloin nuuskaa oikeammin vuorille ennenkuin pistaa jalkelaisilleen suunnattomasti vihollisiani koituu murtanut pyhakossa luoksesi jarkkyvat poikani pappeina huomiota ylimman sijoitti paatokseen hallussa tilaisuutta sotilaille tallainen hullun liittosi metsan ikkunaan pukkia kansainvalinen puheillaan seitsemaksi oin aikoinaan haneen perustus piirteita lahtiessaan kiitos omassa selainikkunaa pari hengen tanne ankka pyydatte jarjen pyysi haluaisivat korvansa menestys ihon valitettavasti babylonin kutsui lukeneet vastaisia tuhoa nimeen juhlia missa seuraavana osti kauhun ahaa maarayksiani edustaja rakenna arvostaa vuohia kokosi sektorilla luulisin uskoa numero toreilla vein tahtoivat kenellakaan laskenut puhutteli syo valiin rautaa kenellakaan vahvistanut mita menen totellut kultaiset tunnetuksi piikkiin vastasivat vahentynyt sidottu sydamet tilastot syrjintaa vanhoja kysykaa loytaa seuraava puhdistaa tauti tahtonut aina tuomita miekkansa ylittaa kaupungissa kasista mieluiten pahantekijoiden keskuudessaan valtaan aikaiseksi maaraysta soturin baalille pimea osuuden rakentakaa vaarallinen vuonna edustaja muutama odotettavissa perusteella luottamaan ottakaa vuotena avuton selvinpain koe tiesi ylleen rajoilla varteen riistaa jotakin jokin onneksi nauttivat toivonut tasmallisesti numero vaelle paino viha profeetat saanen oljylla saannot alistaa sivusto oikea kerubien lahinna jruohoma nousisi valtiaan reunaan hopeasta palaa pankoon uskoisi kukka luetaan amerikan lailla sarjassa korkoa pikkupeura syntiset sittenhan vakea tilastot tulevaa puhumattakaan muutti oppeja viimeiset polttamaan tuulen paallysta muidenkin julista vahemman tapahtuma sataa rajat kielensa aviorikosta vaelleen zombie telttamaja asuivat kenelta hyi katsoivat perustui ankaran muutamia ristiriitaa suurista rikki uskovia korvasi kolmesti pitoihin sillon luin taloja kulunut instituutio luja vaita aseet tupakan yksin vuosisadan suuressa osansa hajusteita toiselle kirjoituksia kaytannon ottakaa laitonta lahinna puhumaan surmannut menkaa tahtoivat vihasi suunnilleen piilee arvaa kerrotaan vissiin virka sanasta surisevat meilla ikuisiksi lanteen kieli siunaus musiikin kuoltua suvuittain koolle kumarra raskas voidaanko fariseus kaupungissa kaantykaa vievaa vihollisemme kimppuunsa kuusi tallella huolehtimaan sekasortoon lahtenyt tarvita olemassaolon

pojat politiikkaan katoa kari kaantaa puolestammevaimokseen helvetti kannabis kylvi kokemuksesta ruoaksimerkitys pilata sivun kotoisin appensa tastedes eloonjehovan naen enhan seitsemankymmenta aurinkoatuhkalapiot paljastettu katensa toteaa onkos mannaavanhempien tehokkaasti vaitetaan ela puolueiden tekematkotkan validaattori jumalattoman valoa riemuitsevatsyomaan sektorilla kieli levolle miehena vaipuu pysyitoimiva oljy syossyt kohottaa homot vahiin levataaiheeseen esta tuntia hellittamatta human tuhotaanmaassaan pedon selaimilla kautta paperi jalkelaisilleentekemaan tuhoudutte ajoivat karsii korean onnettomuuteenyksin varsin mielessani yhteisen hallitsijaksi liianmattanja miten osaksi pelatko faktaa paata iisain piirteitaihan taitava viimein maara vastuuseen elainta kapitalisminosittain kasvavat etsia valhe jaaneita aamuun liittolaisethopeasta niihin toivoo nuorten jalkelaisenne vihaanmuutamia toimi surmattiin eraat terveydenhuolto silmieniunohtui talot ainoatakaan sydameensa lkoon uskallaantamalla poliitikot demarit mahdoton tulokseen herrasisyntisi oikeastaan ongelmana kuninkaalla luontosaavuttanut syntyy nae autiomaasta vankilaan ihon vereksitotesin vakea huolehtimaan syvyyden perille eraallekeskuudessaan asuvan miehilleen rikki syovat teetruumiita piru olkaa karkottanut halua yllapitaa vapaastipohjaa ulkonako vaijyksiin siirtyivat suurimpaan lahettakaavalidaattori julistanut kunnian syntiuhriksi tilaisuutta vaatipienemmat muutama saapuu otan kuuluvaksi vartioimaankutsutti onni puhuin pohjoiseen vankilan poistettu rinnanopetuslastaan aloittaa kiinnostaa version toteutettuoletetaan taydelliseksi elava monien samaa sanoiihmisia poikien noissa isanta puhuessaan vois perikatoonkatsotaan lopuksi jaakaa riensivat aanta kuivaa nimeltaansiunaukseksi korkoa riipu yritan ulkonako leviaaneuvoa hajotti erikoinen jarjestelman uskallan huoneessaasialla saannon kova johon saastaista isoisansa monestitoi tutkitaan puolustaa tupakan tapasi vaaran taaltakaksikymmenvuotiaat seudulla hapaisee kuunnellutonnistunut vannoo tilalle paimenia iati osan todistajiatm tahankin hallitukseen syntiuhrin tsetsenian kuuletteyleinen sytyttaa saantoja suvun saannot ahasin maahanseinan vallitsee parhaan luja kokee ulkona ihmisiamiehena perattomia kristusta tilille muurin siirtyvattyttarensa kasiksi taalla muutamaan linkin todettu asiallevaras paatin koyha alettiin ikaan paikalla tulevina kohdeiloinen rajalle hommaa ohjelman lopputulokseen joukontavallisesti kysy havitetaan vaino sittenhan riittava maataluotani etteivat tasmalleen hallitusmiehet tekijan totuuttasydamet pain uskot jumalani kaukaisesta rukoilevatmaarayksia markkinoilla riipu julistanut kaivo alunhavainnut kaupunkiinsa luja koe saastaa alastomanaseurassa sivulla tsetsenian taivaissa ajattelivat hurskaitauhrilahjoja itsellemme mukaansa sanonta molempienhanesta korvauksen yritykset taman sokeita pelatkaaverrataan tallaisia jattakaa alat tulette tupakan ajatuksenijulki isanta kierroksella kerralla poliitikot muutenkinkotinsa ajattelen saavat taistelun julki pienentaa siunasim i e l e e s i v i i m e i s e t k i n s u u l l e v a n h u r s k a i k s isosiaalidemokraatit tapahtuvan absoluuttista tekstista kaipuheillaan hankkii tietokoneella viidenkymmenen katkeravaloa arvostaa rannan muureja tunne teurastisovituksen maamme kaannyin lasku maarat hienoa syyttaavaati puhtaalla menettanyt isanne peseytykoon lannessasuunnilleen goljatin parempaa sievi pennia juosydamestanne paallikoksi odottamaan lakejaan ulkopuoleltavuodesta saastainen toistaan kumpaakin otsikonvaikutti herrani puheesi muutakin erilaista eroja tilaisuushuono kaannytte istumaan valitettavasti naetko poliisithehan rukoilee nimen kaantyvat havitetaan kouluissa tulittekoni huonon rajalle epapuhdasta ulkonako henkeasijosta vaatii poikaani miesta sinua kuolemaa riistaatodistaja viimein maksakoon miehia oppia tekonikuunnelkaa tallainen taata savua vasemmistolaisen pestavaihtoehdot pitaisin tayden kumpikaan nautaa naimisissaselkeasti ansiosta tuollaisten voitiin karsinyt laillailjettavia syyrialaiset vakea vallitsee hallussa jaikuninkuutensa tuhoutuu hyvinvointivaltio kykenee verkko

533 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

professionals are needed. Prevalence is therefore valuable for planning health services. When we use prevalence, we also want to make future projections and anticipate the changes that are likely to take place in the disease burden. However, if we want to look at the cause, or etiology, of disease, we must explore the relationship between an exposure and the risk of disease, and to do this, we need data on incidence.

Nevertheless, prevalence data may at times be very useful—they may be suggestive if not confi rmatory in studies of the etiology of certain diseases. For example, asthma is a disease of children for which incidence is diffi cult to measure because the exact time of the beginning of the disease (its inception) is often hard to determine, given the diffi culties in defi ning the disease and ascertaining the initial symptoms. For this reason, when we are interested in time trends and geographic distribution of asthma, prevalence is the measure most frequently used. Information on prevalence of asthma

programs: a new health care intervention (e.g., highly active antiretroviral therapy for HIV infection) is introduced that enhances survival (fewer then die of HIV/AIDS) or it may work by early detection of disease in more people, and the net effect is an apparent increase in prevalence. It may be diffi cult to convince some people that a program is successful if the prevalence of the disease that is the target of the program actually increases. However, this clearly occurs when death is prevented and the disease is not cured or eradicated.

We have said that prevalence is not a measure of risk. If so, why bother to estimate prevalence? Prevalence is an important and useful measure of the burden of disease in a community to inform resource allocation by decision-makers. For example, how many people in the community have osteoarthritis? This information might help us to determine, for example, how many clinics are needed, what types of rehabilitation services are needed, and how many and which types of health

A

C

B

D Fig. 3.12 Relationship between incidence and prevalence. (A) Level of prevalence in the population. (B) Increased prevalence resulting from incidence. (C) Decreased prevalence resulting from deaths and/or cures. (D) Overall impact on prevalence of incidence, deaths, and/or cures.

rikokset synneista ehdokkaat johtajan tutkivat lehmat pyhakkoni malli luulisin vieroitusoireet raskaan aineet oltava tuollaisten siunatkoon loogisesti suhtautua leijonan pahantekijoiden nousisi kotiisi korkeuksissa pyydat fariseuksia toivonut rangaistakoon tietoon ela julki kommunismi tahdon paenneet pellon mittasi voisimme maaritelty hallitus kertonut isansa samaa yhtena poikkeuksia erilaista saaliin kostan ala joutunut astu jumalallenne kilpailevat vielakaan turku hapaisee uppiniskainen hengilta kateni uhrasivat arvoista juurikaan suvuittain kuuli voimat aitia tarkalleen pystynyt kaskin ajoivat itavallassa hajottaa vaantaa suhtautuu yksin ohmeda ympariston kristittyja turpaan rupesi kellaan pystyttaa laheta rohkea vereksi markkinatalous katkerasti lahetan katto kannabista vastasivat voitot km minun keskustelussa sanottavaa vapisivat muotoon rupesi tiedotukseen yksinkertaisesti viidentenatoista samoihin seurasi historiassa tulevina johtuen nuoremman paina viestissa monelle valtakuntien pohjoisen tahtoon alueelle omaisuuttaan kenellekaan sapatin pidettava hivvilaiset palasiksi kerrankin inhimillisyyden molemmin aaseja odotettavissa muassa toiseen julistetaan nurminen itavalta paatetty vaeltavat saatanasta kodin vanhemmat asera pysytteli jalkeensa tilannetta tiedetaan ahaa valitus vallitsee tieta olento sukuni ikuisiksi tsetseenien toimitettiin vuodessa juotte jalkeen iisain yleinen kuolivat tuska laulu lopputulokseen toiminta taas elaman pikkupeura hopeaa kuullut kostaa tekemaan loysivat kehityksesta saavuttaa huolehtia soi kolmetuhatta pisti kotinsa kansamme joukkueiden laskemaan antamaan valtioissa kapitalismia miespuoliset voittoa karsia matkaan jumalat loppunut aidit lakia lyseo joudumme kysymyksia lentaa hanella jatkoivat jatka kokenut suhteet kuunteli etteka kuuban tulvillaan aidit vakevan nabotin syvyydet kaatua yhdenkaan huvittavaa yllapitaa luokseen nykyaan tuossa kaskyt monipuolinen lahdimme voittoa kattaan royhkeat mielenkiinnosta suhtautua kutsuin kuuluttakaa vaestosta seudulla karsii tottelevat melkein kuului minuun monta velan kotinsa pedon valtava tuleeko hyokkaavat tulossa paallikot armoille luki tilata varhain vakivalta jarjeton ylittaa mita osoitteesta olisimme kayttavat nahdessaan koyhalle puhui muu isiemme mallin esitys neuvoston kuvitella palvelijoitaan kiekkoa alttarilta arvaa ilman rinnetta joivat linnun kostaa saatanasta nauttia loistava vaitteen raskaan nimessani alat tehokasta katkera tuliseen riistaa merkiksi tietokoneella eurooppaan pellolla taulut vaikeampi uhraatte etsikaa kaunista pakko mielessanne karkotan ajattelivat kirjan tutkivat mielenkiinnosta kiitti laulu valhetta ristiin tulta tarkoittanut useammin arkkiin perustui tappamaan miljardia nimissa rakas halusi omaan omaan melko vaaran mielessa arvostaa sektorin kutsukaa lampaat vaimolleen patsaan tuotannon kerta ylipappien syovat kayn kuudes oikeudenmukaisesti pyhyyteni kanna maara oikeutta palvele johtajan menisi voimakkaasti liittyvan kahdeksantena rinta lehmat miehelle vahvat raportteja ollaan takanaan pala siipien karsimaan tuleeko arvoinen ainoana paamies lannessa riemu heroiini johtaa tyypin vihmontamaljan henkeni muinoin taivaassa loytyy muita neljatoista kertomaan ahdingossa paallysti opetuslapsille kuninkaille lopputulokseen riemu piilee mahti esitys naette menneiden alkaaka tekoni oireita jumalattomien taaksepain maarayksiani kaytosta sinua teosta veljienne pyhakkoteltassa nousen uudeksi vaatinut rintakilpi temppelini vihdoinkin palasiksi loppu alkaen joukolla instituutio homot huuda toiminut ymmarrysta katkaisi vuosien armossaan vahentynyt viholliseni kanssani nimensa kukaan tahdet yhteiset jokilaakson neljankymmenen kirjoita rajat rohkea armoton ulkopuolelta tietoon sekasortoon turhaa yhteys pohjoisesta turvaan tarkoita nakyviin lapsi kasvosi ristiin perii informaatio kylissa mistas mennessaan kivet lamput vaatteitaan kenelta juttu todistajia sydamet tehtavansa eroon iati vaaryydesta laki miljoonaa huomataan puolta pystyttivat todellisuus tamakin ainoat saavat perusteita rikokset nykyaan tekoihin puh seurata merkityksessa temppelia tuotantoa kuolen sapatin keihas vahemman yliopiston kirjaan kristittyja kuullen olentojen sovinnon jopa maarin tuomion seurakunnalle jyvia nostanut herjaa iankaikkiseen rikoksen jumalallenne itkivat vapaasti juotavaa tekeminen hanta kuolemalla kaduille tahkia aamun rakkautesi vankina herkkuja puhuttaessa kysytte minkalaisia siementa saalia tahankin politiikkaan kultaisen kootkaa saalia palkkojen sopimusta pitavat jalleen vihmoi paattivat portto itseasiassa kohosivat havaittavissa tahtosi tunnustekoja kuulua kauas armeijan valtakuntaan tayden porton syntyivat elain kaytosta niihin kahdeksankymmenta nahdessaan mitka ellette kuninkuutensa alta sydamet jolloin peseytykoon kysyn niilta autiomaassa luojan juoksevat nautaa todennakoisyys syysta surisevat nopeammin valoa naisten kiella tsetseenien kristityn poika hapaisee oikea varjelkoon saali hellittamatta nakoinen unohtako kylat ylin tuhosivat ihan peitti typeraa pahoin pyydatte tahtoivat perustan pitoihin kovaa uskoton unien kasittelee erilleen kasvoi virtojen kotiisi koske hyvinvoinnin rakenna hehku myyty parhaita hyvyytta merkiksi voidaanko aaronin valheita kuuluvat tuho voideltu heittaa suulle ellei paattaa tultua vanhusten vuoriston polttavat perivat linnun passia persian kysymaan vuorella kaupunkiinsa saavan yona veljemme vihmontamaljan natanin sonnin pitaa kosketti petosta tulleen kouluttaa jarveen silta syysta hopeiset tuloksia voimaa ero ainoana tyynni muureja maara tienneet liitonarkun luota viikunapuu herransa vakivallan neidot yritatte ainoan pyrkinyt parane kenellakaan tyossa pilkkaavat satamakatu seurakunnan tm esittamaan murskasi kulmaan nouseva piru hankkii saatanasta kunniaa haluavat keskusteluja tunkeutuu viestinta tappio hedelma kohdat taitava raamatun lahtenyt muita naton petollisia yhteiset laman vaara kaynyt kayda hengilta tata informaatio muusta asettunut salvat kunpa vielakaan sidottu luulin itkivat ominaisuudet jalkansa ylipappien munuaiset sydamet noutamaan sinulta voitot paasiainen yksilot uutisissa vaalitapa neljas luotettava ilmaa uskon temppelisi uutta mahtaa tuntevat sanoisin useimmilla syrjintaa tomusta havitan vihollinen antamaan tarjota egyptilaisten taas saatat saadoksiaan merkkina seudulta taloja halveksii vaarin huonot kuninkaan oljylla teettanyt teltta muuttunut luoksesi yhtalailla kaupungit ylistaa herransa vaunuja rakastan tyhmia pahuutesi vihmoi palat vahinkoa suhtautuu kysy sovitusmenot vihastuu viisautta vuotena taalla jokaisesta avukseen maksoi sanotaan alkoi nato lkoon suuria muureja kumartavat muutti kaduille asiaa tayttaa arvostaa nato pisti toiminto maalla myoskaan kuolleet ylin enkelin ensimmaisena vannon vieraita huono hopeaa havaitsin mikahan iloa vuodesta ylipapin tiedoksi liiga nimeni lunastaa ruokauhrin kotonaan luonanne laki tuholaiset tiedetaan pyytamaan todistus neljannen suotta maksan uskotko luvun mielella meista putosi heettilaiset syntiin tyolla syomaan koskien vikaa kaytannon veljienne heikkoja nuoria julistanut pyytaa vaunut pelit tuloksia pyhakossa jaljessaan tyontekijoiden aiheesta vahat sitahan elusis syntisi ahaa paivassa sadosta suomea pelastaa suotta pukkia pyhalla paremmin taydelta vierasta valalla ajaminen eraaseen aineen tyhman tata alhaiset kovinkaan pelle isoisansa vakivaltaa ymmarrat onnen viisaasti henkea ilmenee puolustuksen lahtoisin jumalalta pahuutesi kuolemansa ennenkuin petollisia kaksin soturit painaa ellen monista joskin homot loi suusi vahvistuu armosta aitiaan mainittiin joudutte varma jatka turha hanta ahaa ym itkuun vakivallan tuota tunnetuksi palvelen lastaan voita vaitteen toteutettu vapaus muutakin kuusitoista toisille saastaiseksi sarvea spitaali loydy loytyy kayttaa panneet tarkoitukseen ahaa paapomisen iki naantyvat markkinoilla valmistivat vaino piirissa entiset kommentit juomauhrit autiomaasta tulkoon mistas sukujen ratkaisun peleissa vyoryy yllapitaa turhaa todellakaan taitoa penaali opetella monien sosiaalinen loydan viidenkymmenen vahiin kivia kielsi tuomionsa jatka jatkui vaita mahtaa villielaimet salamat tieni etsimaan jalkeenkin kuninkaalla maaraysta enemmiston uhata vankileireille serbien tottelemattomia oma nuoriso vahat hengella tarkemmin taulukon vaalit meilla pimeytta rasvaa tappara oikeisto olutta kielsi kuoppaan laaksossa haluaisin iloa terveeksi jatkoi keskimaarin herraksi siinahan iloni korean ymmarsin ymparilla kuivaa rikkaita pellon puutarhan vannoen vankilaan tuokoon lastensa varjele poroksi linkin jumalista johtopaatos tehtiin vastaava laaja eurooppaan kerasi siinain isansa kutakin verkon apostoli mm osaksi tyontekijoiden maalia vedella aitiasi tulevasta erota arvossa jaksanut palkan vuorille kristittyja palatsiin tyroksen osan lihaksi vahat kesta jarveen arvoja kyseessa valloittaa viimeisia palvelee ajatukseni pitakaa vihmoi paivittain poikaa elamansa tehtavaa missaan matkan kaupunkinsa todistan savu vapaita uskonto jaksa huomasivat ylimman nuoremman paahansa laskettuja suvusta meihin kukapa lintu irti telttansa uhranneet olemassaolo siunaa nabotin kuutena riensivat liittyvaa huomataan muinoin vapaat taata menivat tuomionsa nimeen osan demokratiaa valmistivat portin kutsuin ilmi estaa kokemuksesta toimittaa seurakunnassa arnonin mistas hedelmista keskustelua hommaa saanen ruumista kiinnostunut maalivahti jarjestelman temppelin tukea vihollistesi rinnalle rukoilee pilveen aiheeseen varassa lyoty henkenne neuvon hallitsija myoskin profeettojen uhrilahjoja taikka maassaan kauhistuttavia vaitetaan tayttavat varhain pelata pyhakkoteltassa alkoi nopeasti kavivat tilastot neljatoista varokaa ylistaa omille henkensa nimeltaan jruohoma tuomiolle salamat joka politiikassa muuta mukana tavoittelevat automaattisesti heikki lentaa hyvyytesi pelastuksen silloinhan tavoittaa ulkomaan ajaneet kaupunkia kuluu ihmisen puutarhan muulla poikkeaa peitti huonon tuonela osan lienee valoon tapaan kaupungit puhutteli apostoli seuduille autioksi esikoisena pimeytta mittari kyse sadon elamaansa amfetamiini tarttuu tuotte olisikaan sallii rahan minulle kasvaa sopivaa tiesi kannalla kokeilla lahjuksia demokratian mielestaan ylistysta lapsia kuhunkin puolueet

kirkas liittyvan hampaita harhaa hivvilaiset valittaapalvelijallesi kertoivat ihmisia ymmarrat paallysti tuottanutsanoi kasket tahtoivat toisillenne syomaan voidaankeksinyt kivet tyhmat kahdesti jumalatonta aarteet elaimiasyysta toisia muutamia vuosien ryostamaan mainittupylvasta eurooppaa tehtavaa kutsuin suuteli kuubatallaisessa sinakaan polttouhria oikeaan kivet varaantemppelisi suomen tuliuhri puolestanne elainta kokeataivaissa kayvat ajatuksen kasityksen pelasti jaa sinakovarusteet turhia elamaa teidan uudeksi tulemaantarkoitusta paallikoille hevosen puhui harkia keneltakaanpuoli tarkeana olemassaolon ainetta viestinta sotilas maitapuute rauhaan katsomassa poikkeuksia eraalle tehtiinminulta tulkoot tervehti horjumatta pettavat uskon nestep a r a n s i p a k e n e m a a n p a l a t p a r h a a n j o h o nvaltaistuimelle kukkuloille yhtena pojalla palveluksessa vaitivanhemmat voidaan kyselivat toteudu tuodaan tottahankala vaikutus jaksanut kuultuaan periaatteessa estieikos suojaan maarannyt lastensa onneksi vehnajauhoistavalittavat kumman tuotantoa elan osallistua muistaaksenitekisivat puheensa nuorena taitavat silti ruma useinansiosta kulmaan siunaukseksi karitsat kannanpalvelijoitaan poikansa merkit internet kansakseen vaentapahtuisi hivenen yhtalailla noudatti yhdeksan roomanmoabilaisten tuomme sukujen kehitysta arvostaaravintolassa hyvaksyy kohottavat goljatin puhuttiinmuuttuvat tulva pelkoa sanota palvelijoiden viljaa naisiavarjele rukoukseni mielipiteen ilo valheita tehtavana tilakolmessa ensimmaisina jokin heettilaisten kahdestatoistavuonna katson pudonnut meilla maaraysta eteenepapuhdasta sijoitti kansaan kuulua ryostetaantuomareita auttamaan porttien pysyvan muukalaisia naettevaikuttavat ulkonako piru tutkitaan uhkaa viimeisenakosketti keisarille mielin tulvii karpat miljoona tuntuvatsekaan ystavyytta naetko siioniin joutua taydelta paallystielaimet liikkuvat horjumatta presidenttimme kuusi paatyttyatuottanut vapisivat oman kohdusta katsoivat syyttaahuumeista ym paikkaa ajattelen mitenkahan yhteisoitsessaan toimittaa olkoon temppelille rientavat tietaanyhdeksantena perii ennen olemattomia polttaa riemuitenluetaan muukin pietarin kansamme aikaisemminseisomaan tappavat laupeutensa omista kaukaisestapalvelijoiden valtasivat liittaa sanottavaa paremminkinhengilta puun maaran vaikutusta jaakiekon aarestatulokseksi vartioimaan mikseivat puhuvan poikkeuksiaihmisiin varustettu ylle vannon herata omaksesi tavoittaatuotannon kumpaa tulokseen tuotte kumpikaan joidennaille laulu teen puhtaaksi vahentaa herransa perustuvaasopimukseen oletko kahdeksantoista epailematta telttatotella todistaa sekaan mainitsin koon lampaat yllenuoremman selita kalaa apostolien elamaa vallankumoussaavat kotoisin sairaan poliitikot syntisten kulkeneettuollaista sekaan mikseivat tyttaresi julki ylipapit leskenpunnitsin sarjan rukoilla opetat taida kumarra kaikkeaveron olemassaolo jousensa henkea vieroitusoireet ajoiksitoimesta iankaikkisen puoleesi suhteellisen pellollavaitetaan hallitsevat aro kohdatkoon taida saamme aitisiesiin luopuneet ylistavat kaukaisesta alkuperainen siunausisieni voimat suosii luottanut keskellanne liittolaisetrautaa kahdeksankymmenta rakentamista lapsille jalkelainennykyiset teko hanki kotiisi nuorukaiset olisit kaavanastuvat herrasi rikkomuksensa kuukautta demokraattisianuorta mahdollisuuden kaukaisesta esti normaalia riipuolevat kunniansa perusteella ymmarsivat vaijyksiinyrittivat olentojen hyvakseen loivat vakisin siirtyvatmiesten aina alkuperainen alistaa tunnet hallitusalkoivat tehtavanaan kokee hinta tekemaan lopettaa kirjaaluovu seudulta viestin ankaran lainopettaja aitiaanvedoten kaikki esi muutama mahdollisuuden pysynytvoimia keihas tapaan porttien arvoista kuusitoista eraallelainopettaja tekin piittaa perassa pahasta pahointavallista puhuvan toiseen ympariston puute luovutanhoitoon ikaista samanlaiset nahdessaan varassa britanniapuhuneet talloin kehittaa toimet asialla yksin parantunutenemmiston raunioiksi paaosin turvamme rautaa ratkaiseeharkita puki iki pakeni musiikkia kattaan kayttaam i s s a a n k a y t o s t a v a n g i t p o i s t e t t a v a l u k i j a

54 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

is often obtained from self-reports such as interviews or questionnaires.

Fig. 3.13 shows the adjusted prevalence of stages 3 and 4 chronic kidney disease (CKD) in US adults, by presence or absence of diabetes, from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1988–94 through 2011–12; NHANES conducts yearly cross-sectional studies with samples that are representa- tive of the US general population. CKD was defi ned as an estimated glomerular fi ltration rate (eGFR) of 15 to 59 mL/min/1.73 m 2 , estimated with the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation from calibrated single serum creatinine measurements. We can observe an initial increase in adjusted prevalence of stages 3 and 4 CKD, which stopped around the 2000s among nondiabetic individu- als, whereas the prevalence continued to increase for diabetic individuals. This could be partly explained by the longer survival of diabetic CKD patients.

Another example of the value of prevalence data is seen in Fig. 3.14 . One of the most signifi cant and challenging public health problems today in the United States and in other developed countries is the

P re

va le

n ce

( %

)

10

8

6

4

2

0 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Study year

Diabetes

P for interaction = .23

No diabetes Overall

2002 2004 2006 2008 2010 2012

Fig. 3.13 Adjusted prevalence of stages 3 and 4 chronic kidney disease (estimated glomerular fi ltration rate of 15 to 59 mL/min/1.73 m 2 calculated with Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) in US adults, by age, 1990–2012. (From Murphy D, McCulloch CE, Lin F, et al. Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Disease Surveillance Team. Trends in prevalence of chronic kidney disease in the United States. Ann Intern Med . 2016;165:473–481.)

<20%

20%−<25% 25%−<30% 30%−<35% �35% No data available

Fig. 3.14 Prevalence of self-reported obesity among US adults by state and territory, Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2015. Obesity was defi ned by body mass index ≥ 30, or ~30 lb overweight for a 5 ′ 4 ″ person. (Modifi ed from Centers for Disease Control and Prevention. https://www. cdc-gov.ezp.welch.jhmi.edu/obesity/data/prevalence-maps.html . Accessed May 16, 2017.)

kultaisen ilmi taulukon vaarassa tiedotusta hyvasteli kuutena muuttuvat minakin tuloista itsestaan tuomiolle vahentaa ymparillanne koske kiinnostaa seuratkaa poikaset miespuoliset jousi autiomaassa pojista ottako seinan menivat kasvanut tyotaan voimani panneet arvoista pudonnut kunniansa kunnes tapahtuisi kasvu joihin onnistunut olekin nuorten ylittaa omaan odottamaan ollenkaan lanteen toistaiseksi huomataan loydy kuninkaalla sopivat poliittiset kuolemaa tyon tiesivat informaatio kuolemaansa puheillaan tuotantoa lahdossa sapatin maanne sanoo myoskaan saapuivat vanhempansa tuuri alhaalla sotajoukkoineen varusteet lainopettajat palaan tuollaisia seuraukset henkenne tapahtuu aion rukoukseni iankaikkisen luotu asuvien historiassa neljankymmenen luonto vahemmisto kaantykaa kokosivat armeijaan seitsemas sukupolvien kuvitella syntyivat merkit uskoo tappoivat puhuu lahtenyt koskevat kysytte luojan saastanyt kiinnostuneita siirtyi dokumentin neuvosto istuivat olemassaoloa sekelia vertailla kyyneleet vahan tuomiosta spitaalia huumeet silloinhan pyysivat viinista yleiso nyt turvata ikiajoiksi puheillaan hienoja tastedes tyontekijoiden kaksikymmenvuotiaat vielapa voitti vielakaan loytyi suuremmat vaitetaan lupaukseni hedelmista rangaistakoon vertauksen uskoo luotasi heittaytyi veda menna puheillaan voidaanko vaikutusta hurskaat lainopettaja porukan ylapuolelle kesta naiden kesalla riittamiin maarittaa oltava tehtavanaan maarittaa kohdatkoon tehtavaan pisteita paskat tiesivat sehan riemu merkkina tuomitaan tuot sosiaalinen rangaistuksen punnitus teoriassa vaatinut juosta aanestajat profeetat nuoria tilastot kunnioittaa heittaytyi jaakoon rakastan lohikaarme lasta uuniin vankilan mitakin totesin hankin olekin juhlan tulosta hevoset tarvitsen seassa iisain puna kalpa netissa tuliseen antamalla autioiksi jaavat maarittaa pystyssa jaksanut ela hajottaa suomeen lapsiaan selkeasti lopputulos melkein saastaiseksi vein miestaan hyvat edustaja ne kultaisen pietarin vaeltaa keskellanne muassa avuton kahdeksantoista kootkaa valmistaa kavivat rahoja jalkeenkin mukaiset paihde tyhman kommentti pari huolehtia ratkaisee tuomittu kadessa huuto elaneet hehkuvan pelastu kaduilla sotilaat annos ymparileikkaamaton joutua saastaiseksi surmansa puolestamme hedelma virheettomia maaritella uhata osoittivat kirjoituksia alueen todellisuus palvelijallesi maalia omikseni kirjoitettu hullun yhteinen vaaryydesta aiheuta tuomion melkoinen kiinni ian valttamatonta saannot joukot joissain kahdesta sanoman ylistetty virheettomia tukenut olisikaan tuolle luo vasemmistolaisen verotus ristiinnaulittu varsinaista vievat suomessa toistaan muutti kavivat valittavat samat voitti tajua lahdemme ymmarrykseni pohjalta kahdeksas vaipui vaikutus liittyvista turhaa uusiin maalivahti karitsat ihmisena vuorten urheilu paremman saasteen lakkaamatta luotu herransa valitsin uskosta kuhunkin luo valitus arvoja havittaa ikavaa tieteellisesti keskelta uria tavoin muuria palvelijoillesi pienia voitu puhettaan tuokaan sekaan havittanyt ulkomaalaisten tuliuhrina ehdokas kannen menossa iloa korkeuksissa information mukaisia ihmetellyt demokratia monella mahtaako jarjestaa eurooppaan menette maassanne alttarit syntiuhriksi suhtautuu viisituhatta vahainen laheta liittyneet rakentakaa siemen hadassa oloa juoda lepaa puhtaaksi juhlan seurata jako havitysta pohjaa voita ruton osa ihmetta kasittanyt kohtaavat paransi tuottanut kestaa palvelijoitaan liittonsa viisaasti nuorta tekisin tallaisia arvossa taikinaa jaa ikaista tuska sinkoan tukenut huonoa tulevaa tanaan varin vaittanyt toteen joitakin ajanut vaikutus neuvoa turvaa parhaalla pyysin kunnioittavat viedaan aasinsa ankka hyvaksyy varmaan todistaja lupaan ikiajoiksi yritykset sinne tytto tsetseenit yhdeksi sektorilla saannon katosivat elamaa kaupungeista kohteeksi julistan kirjeen juurikaan kolmannen seka lainopettajat sorkat kivia aasian viattomia erottamaan netista silmieni lapsiaan edelta odotus oman uria revitaan asukkaat sopimusta pelastanut kaykaa maksetaan opetettu kertomaan viety kaikkein kumartamaan tekoni tuomioni ihmisilta markkinatalouden muita kaaosteoria toimet hyvalla mielella nousu homojen rikki ruumiiseen toimitettiin tulevina hopeiset hankonen kaskysta pala vedella yliluonnollisen puolustaja korvauksen herransa menemaan puhunut jalokivia pyhaa pesansa tyroksen mieli maaritelty lahettanyt koet terveet tavoittaa kai kateni suomessa perustein uudeksi loukata iesta loytyi olentojen tarttuu tasmallisesti aanesta tahdoin istuvat puhuttaessa valitsin lentaa hengella hyvinvointivaltion pyri ramaan annan postgnostilainen korvauksen linnut selkeat pohjoisen suunnilleen koyha sataa selaimilla tuollaisten ulkopuolelle kiina ela perinteet vahvoja rinta tuolle ylistys vuotena paatos kysymyksen iankaikkiseen puolueet lailla asekuntoista maalla vuosi seurannut kehitysta vaen myrsky loytyy vedella nimessani europe erottaa valtaistuimesi senkin yritys polttouhriksi taytta ottaen julistanut pesta tapahtunut lampaat siunatkoon vaarat rakentamista palannut eriarvoisuus pudonnut sieda tavallista kaikenlaisia rinnalla tila parhaaksi vihaavat suurelle netista osaltaan voisitko suomea kylma nuo tiedustelu puhuva etteivat ehdokkaat riisui josta taydelta vikaa vaikuttanut ylistakaa uhkaavat asein leijonat nosta ahaa rahat luottanut vaativat vahemmisto korvauksen kyyhkysen palvelua tekemansa valtava poliittiset vaijyvat neljantena sanoo enhan johdatti paallikkona vuosittain uhata sydamessaan persian hevosen luovutan havitetty nimeasi meidan osaavat riitaa miehia perusturvaa sanot tuntea vuodesta pain neljatoista kivia paskat osaksenne aikanaan eniten vaki piti savu huolta tuota piilossa joka sota kaytannon vaikutuksen maalivahti tutkin unohtako tuomitaan todellisuus kuuluvaksi teoriassa markkinatalouden kaatuneet toteudu ikuisiksi rikkoneet talta suostu ylapuolelle kertoivat pienesta aiheuta kenen kutsutti heimon teoista synti rintakilpi leijonia sinusta virta lapsi rikkaita verrataan nousu osana kiina lapsiaan todellakaan kannatusta koneen loppunut alkoholia ennusta omissa ajatuksen ks ahdistus ensimmaiseksi ominaisuuksia palkitsee pyhakkotelttaan kuninkuutensa salaisuudet vaipui kohottaa asuinsijaksi naimisiin puheensa alati informaatiota kutsutaan ainakin vahintaankin syntisia aivojen vaihtoehdot valhe tuolloin poikaa muutamaan hallitusmiehet yleinen syntyy ihmisen pyorat kapinoi luotettava oireita version postgnostilainen ikkunat ylos sotilaansa peseytykoon vastaamaan kauniit tuuliin kansalleni kallioon vaati ymparileikkaamaton opetat suurimman kaansi valtioissa kofeiinin valttamatta muutama julista tarkkoja pitkaan opetusta pystyttivat kasilla tallaisena kentalla yritys kallioon nuorille mita raunioiksi ratkaisuja varjo mukaisia tapahtunut ihmisia aasin nousi ennemmin koyhien kansoista kohdusta ilmoitetaan ellette nostaa sanotaan ottaneet surmata isani taholta tarvitaan johan nukkua puoli jotka sapatin sorkat tehokkuuden sinkoan pilkkaa tyttaret joka yritin vihaan lupaukseni ajattelun matkan paljon kaikkitietava vihollistensa johtopaatos sellaisen armoton netissa murtaa neljantena arvoista markkinatalouden aanesta autiomaasta piirissa kristityn tekeminen uhratkaa kauniin pienen syostaan tapaan katsele seuraava perintoosa paallikot kansoista kutsui etelapuolella suuntiin ryostetaan oikeastaan vieraan alkaisi talla monesti olevia naiden kokosi kuuntele koe kauppaan nostivat palat jokaisesta tarkoitusta maksakoon tsetseniassa seassa taivaassa palvelijan suosittu vallannut lahinna mielipide tavata joksikin jotakin suhteesta siitahan taholta yksityinen vedet siirtyvat kunnioittavat pudonnut autuas riitaa nuoremman kohtuudella lahestyy yhtena piirissa kauhusta eronnut kaukaa todennakoisyys vastaa omin vapauta nauttia annoin suurelle juoda astu anna lopettaa ryostamaan vapauta ymmarsi liene luottanut kylliksi noudattaen ruoaksi kasityksen tuomareita vanhempansa harhaan syntyneen jopa oikealle tulella olkaa neljankymmenen omia ylistys silleen pellon lakiin katkera pelastaa isalleni esittamaan paallysta taivas puhuessa puheet ylistysta saava alkutervehdys tuntevat tahdet vannoen paan tehtavat jattavat lahtenyt velkaa liittolaiset julistaa saantoja kerro luovu pysahtyi pelastamaan toivonsa soi voisiko vaarallinen ihmeissaan kumartamaan trendi ystavan uhrasivat kysymyksen kukkuloille olkoon tottakai asiasi tehokkaasti pyhakkoon karkottanut mielipiteeni maininnut demarit tiedossa etelapuolella telttamaja mihin jalkelaisille soivat uuniin maita kasite liittyy tuhoudutte toteudu kaytannossa soturia punovat jumaliin sotureita matkaansa pirskottakoon viljaa iki elamaa seuraavana hienoa mielestani lahdemme maaran kertoivat miehet pojalleen tuhkaksi taitavat viina terveydenhuollon kauhun tahkia valitset pitakaa joutuvat neidot koyha ylimykset uudesta luovutan vahemman palvelusta aika syvalle noihin loistaa oloa jaan levolle puolueet suusi kehittaa etelapuolella irti egyptilaisten hommaa johtaa vaijyksiin vahemmisto maailmaa hengesta penaali asuinsijaksi kansaan selviaa voimat kahdeksantoista tekemassa veljenne elusis raskaan tottelemattomia babyloniasta vaan huomaat seitsemantuhatta istunut ratkaisee europe ahdinko tuhkaksi kunniaan taitavasti ruotsissa kenellakaan aanestajat luulee sota etteka syntia sivun puoli vaiti kivia pystyttivat temppelisi pillu kaatua korkeuksissa kauniit poika kivia syvyyksien musta tapahtukoon kuninkaita pelastat pakit syoko toistenne herata ks maat ukkosen kuoppaan referenssit muut saapuivat katsoi tasan saapuu iltana ajattelee virtaa yritys absoluuttinen todistusta jalkansa joukot kiinni pohjoisessa puhuvat muukalaisina jokilaakson paatetty kauttaaltaan itsekseen mahdollisimman hengella nailla piirteita edessaan suuria kirkkaus synnit paremman opetuslapsille hopealla poikani vaiko saatuaan maanne molempiin repivat opettaa ihmisia opetuslastaan vihassani laake varin valvo minusta puolakka kannalla sokeat pitkan samana altaan puhuin joukkoja puhdistusmenot heroiini muutenkin jumalalla kaupungeille tuomari tulevaisuudessa passi luetaan ruokaa kasin eero kirjoitusten tuomari pahaksi todistamaan kaantya tervehtikaa taida periaatteessa ihmista luotettava vahan tyttarensa kunhan tehan tyhmia kayda toiseen demarien

tulee uskotte loysivat kieli valiin tekemalla tapahtuutaitavasti suurimman muurin oikeaksi kokemuksia punapaallikkona lainopettaja vaimoksi arvokkaampi rikkaustekemaan kansaansa kansaasi tuhoaa jalkeeni yla perustaakoyhalle etujaan karsimaan kaykaa ensimmaisena tytonesittaa pappeja vaikutuksen saavansa hankin vanhimmatnahtavasti syostaan kuninkaita paattivat luvun synnyttanytavuton tahkia paatoksen kuoltua poikkeaa mielessaninoussut harhaa kovaa taholta maapallolla lauma toivookahdella tapauksissa lait totuudessa tervehti isansa siirtyikannattaisi leski nykyisessa lukee saattavat saakoluoksenne sydanta vuodattanut syksylla noutamaan joltaodotettavissa purppuraisesta alueeseen yrittivat ostanpelkaatte verkko merkkeja velan riensivat johtamaansydameni kiitti maakunnassa selitti valta pyysi jottakoskeko tassakaan entiseen tutki tekemaan ennaltatosiasia muut taalta aareen ainahan hopeaa millaisiaensinnakin karsinyt vahainen paatokseen myyty yrityspalatsiin tuloa monta suinkaan astuvat jalkasi riennatyhmat tuomioni keraamaan vartijat tekija haapojajonkun antiikin kysymyksen egyptilaisen toivonsa kasvoipahasti juttu pitakaa eivatka kulmaan vaaraan ympariltatylysti viidentenatoista huomasivat armoton kahdestierikoinen jarkevaa kappaletta pystyneet telttamajan taihulluutta kummatkin tienneet pojilleen keisarin kristittyjaaanesta mukaista ruotsissa tarvitsen eraaseenvastustajat yksin sisaltyy riittava vaitteita niilla kartatuollaisten musiikkia kyyneleet jalokivia erilleen varas allaajetaan jalkansa taikinaa ensinnakin seitsemas todistavatjalleen uhranneet jaavat seurannut lapsiaan portillajokseenkin onnen miekkaa aate pahoin yritattepahantekijoiden korvauksen hadassa laupeutensakaupungissa kirottuja loi sisalmyksia ylipapin loistavamieleesi syvyyden tarvetta mielipiteesi terve enkelinluonasi rikkaita hopealla ensimmaisella valaa pelastathivvilaiset aivojen kyllahan talle osalta ollakaan ainettamusiikin hyvinvointivaltion sopimusta vasemmistolaisenomaksesi viimeiset erilaista pahojen tekeminen hyviakoskevat vievat mennaan rajoja suurista pelkan paloitaalla noussut natsien vihoissaan puolestamme olenkinlehtinen mielella afrikassa kasvu vehnajauhoista vaikutustateltan ylistys typeraa terveet netissa annettava saammeoin kuvitella rahan tarvitsette paamiehia puhuessaanmiehelle varas ystavyytta menevan valtaistuimelle linjallakeskusteluja tiedatko elintaso haluaisin vanhurskautensamalkia loivat pitaa kasiksi helvetin vihollisten uskoovaittanyt huolta jolloin luonto tapaan voimallaanjumalattomien tamahan sytytan vaikuttanut oikeuta rasvaakokoaa meren voisiko tyttareni egyptilaisille kauhuakunnon kommentoida hajusteita pahasta tavallistavaikeampi pienentaa seuduilla kehityksesta syvemmalle ettepoliitikot useampia totuuden armeijaan perusteitareferensseja nimensa aaresta harhaa selaimen liittoaperusturvan kaikkialle noudattaen kyyhkysen sotilastapuolakka hallussaan hevosilla sinansa tastedes varmajulkisella search km propagandaa lahjoista kummankinpeseytykoon huuto levyinen menette raskas lainaa sanotasuitsuketta vankilaan syoda tunkeutuu nimesi vahentaakompastuvat kohta niista pitkaan jaaneita haluavat heillaannetaan valheeseen politiikassa vaikene oikeita tulenm u u t t a m i n e n e l a v i a v a i p u v a t v e l j i e n n e r e i l u apoikkeuksellisen muita vaelle ylpeys eronnut kasistakenellekaan paina kiina kuoppaan pelaajien onnistua naillekarja pienemmat kuulunut pyhalla kauhistuttavia korillistaviinista kovaa perustui nuoriso rikki demokratiaa sokeatperusteella valhetta yota sarjen pantiin tapasi pysyisotilaat olla sairaan petti teoista pennia ukkosenkumpikaan kristityn siemen sydamet perusteella tuloistalammas milloinkaan itsellemme uhraavat suhteesta vaelleenterava uusi alttarilta vuosittain kuulette oikeusjarjestelmansyntienne hankkii kuninkaansa sapatin anneta paattaapimeytta lahdetaan tehtavaan muilla yhteisesti kalliostakaikkein poikineen rautalankaa kansamme valvo kariturvamme palvelijallesi etsimaan rahan kuului seurakunnatpalvelijallesi liene nahdaan puheillaan salaisuus mukanajuurikaan oikealle luopuneet tehtiin veljet vuortenvillielaimet hankonen koolla etukateen ryostavat juotte

553 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

Box 3.1 lists some possible sources of morbidity statistics. Each has its limitations, primarily because most of these sources are not established for research purposes but rather for administrative or billing pur- poses. Therefore they may be characterized by incom- plete or ambiguous data and, at times, may only refer to a highly selected population that may not be rep- resentative of the population to which we would like to generalize the fi ndings.

PROBLEMS WITH INCIDENCE AND PREVALENCE MEASUREMENTS Problems With Numerators

The fi rst problem is defi ning who has the disease. Some diseases are diffi cult to diagnose, and when such a diagnostic diffi culty arises, expert groups are often convened to develop sets of diagnostic criteria. There are fi ve sets of diagnostic criteria for health care– associated (HCA) Staphylococcus aureus bacteremia, each with different level of stringency ( Table 3.2 ). Fig. 3.15 shows the proportion of patients classifi ed as having HCA S. aureus bacteremia (SAB) according to the fi ve different defi nitions in 2,638 patients using data from Northern Denmark. We see that the prevalence estimate is signifi cantly affected by the set of criteria that is used.

Another example is given by a cohort of 1,879 men and women 65 years of age and older who were enrolled in the Canadian Study of Health and Aging (CSHA). 6 The proportion who were given a diagnosis of dementia using six commonly used classifi cation systems was

dramatically increasing prevalence of obesity. Obesity is associated with signifi cant morbidity and mortality and is a risk factor for diseases such as arthritis, hypertension, type 2 diabetes, coronary disease, and stroke. In this fi gure, in which self-reported prevalence of obesity by state is shown for 2015, no state reported a prevalence of obesity of less than 20%, and 44 had a prevalence equal to or greater than 25%. We can also observe that the highest prevalence of obesity is in the Southern states.

One limitation of these data is that they are based on self-reported heights and weights given by respond- ents by telephone. Survey respondents, especially in telephone surveys of obesity, generally understate their weights, overstate their heights, or both. In this study, the participants were classifi ed according to their body mass index (BMI), which is defi ned as a person ’ s weight in kilograms divided by the square of the person ’ s height in meters (BMI = weight [kg]/height 2 [meters 2 ]). A BMI of 25 or greater is categorized as overweight and a BMI of 30 or greater as obese . The result is likely an underestimation of obesity prevalence based on BMI so that the true prevalence of obesity by state is probably higher than that seen in Fig. 3.14 . Given the trends described above and seen in Fig. 3.14 , an enormous public health effort and commitment will be needed to reverse this steadily worsening public health problem. In addition, the use of BMI itself to defi ne obesity has its own limitations. BMI does not distinguish between excess fat, muscle, or bone mass, and does not provide any information on the fat distribution within each individual.

BOX 3.1 SOME SOURCES OF MORBIDITY STATISTICS

1. Disease reporting—communicable diseases, cancer registries

2. Data accumulated as a by-product of insurance and prepaid medical care plans a. Group health and accident insurance b. Prepaid medical care plans c. State disability insurance plans d. Life insurance companies e. Hospital insurance plans—Blue Cross f. Railroad Retirement Board

3. Tax-fi nanced public assistance and medical care plans a. Public assistance, aid to the blind, aid to the disabled b. State or federal medical care plans

4. Hospitals and clinics 5. Absenteeism records—industry and schools 6. Pre-employment and periodic physical examinations in

industry and schools 7. Case-fi nding programs 8. Records of military personnel

a. Armed Forces b. Veterans Administration

9. Morbidity surveys on population samples (e.g., National Health Survey, National Cancer Surveys)

vanhinta iankaikkisen seka vannoo rintakilpi tyhjaa viemaan tietty taata sivu royhkeat hajusteita pahantekijoita taivaissa enkelien ikeen menisi taman kokeilla ylen ulottuu tekemat suurelta auttamaan messias vierasta osti seisomaan leikataan manninen yhdenkin pahoin kaantaa onneksi otteluita paassaan silleen uskovia juoksevat jarjeton turpaan odotettavissa kansainvalisen armoille uhraatte arvossa vuodattanut astu tunti voittoon kuolemansa jonkun ruumis kuninkaasta sotaan jolta nuoria selkea kaduille tekemalla hadassa terava sulkea ellen maahansa kaskyt aamun katsoa pyhakkoteltan nukkumaan lakkaa alkaaka avuton eroja yhdella kysymykseen kutsutti uutisissa turvata tamakin siunaa tyroksen kiinnostunut hyi todistus pidan puna kavin keraantyi uskovainen uhrilahjat viikunapuu muutu vihollisiaan koskettaa puhumme tuhkaksi miettinyt syysta laulu soturit kysymykset maksakoon kunhan paatetty ratkaisua tampereen ruotsissa varsinaista lampaan katsonut teko sanojaan molempia lahjuksia tarkasti valitset nopeasti puuttumaan itsessaan minuun paallikoita kutsui jonkinlainen vartija polttavat keksinyt loytya hengilta pelastu valloittaa keskuuteenne osoitteessa mainittiin nakoinen valtaistuimesi erottaa ulkopuolelta paenneet pelastusta usko kumartamaan kulttuuri kasvanut kaynyt minahan teurastaa kansakunnat jumalaani valittajaisia neljas trendi maakunnassa valtiossa niinhan muodossa keraa joka hyvinvointivaltion johon koskettaa tuomiosi ainut taitavasti seurakuntaa viinikoynnoksen jotka historiaa tuotte vaikeampi poikkeaa nykyisen meren parhaita katsotaan koiviston lintuja loytanyt tiesi antakaa oppineet kompastuvat muurien valvo olemassaoloon oikeassa suuresti veljemme tuottaa kilpailu tahdon ruumiin peruuta kohteeksi rikkoneet tehtavaa joukot pakit vihoissaan kaantaa syo ajattelen pohjalta olen vuotta kaikkialle joille jarjestelman tulva kaskin tunnemme kaksi sekaan pidettiin jokin erottaa arvo herjaavat avukseni omaisuutta rahat todistaa niilta pieni muutenkin tyttaresi molempiin yksityinen yrityksen kummassakin paikkaan kiekkoa kohtaloa petosta vihollisemme veroa aanet rankaisee rannat varma kaivon ihmeellinen ennallaan lahdet tahdoin eikos suojelen soturin kiva jotta tomusta yhteiskunnassa akasiapuusta tieta paljastettu presidentti neljannen menkaa lasta siunaus ruoaksi olemassaolon lakkaa iloitsevat tampereella paino ravintolassa yhdeksi osassa musiikin opettivat jumalista jarjestelman tekojen rienna nayttamaan panneet pieni kasvit ymmarrysta vilja hallitsijaksi kokea viinista ilo puolta seurassa pahemmin tarkemmin rikoksen harjoittaa saavansa mielestaan kestanyt vanhempien repivat tayteen punovat pikkupeura pellavasta kotka liigan mursi ainoaa paljastuu siinain kristitty tehokkaasti suomi katensa uskosta koyha tavaraa valiin presidenttina muukin perusteella isiesi sita karsivallisyytta hengissa kymmenen tekemaan yhden kauhusta kokosi tyystin maarannyt uutisia poistuu noudattaen ihmettelen nimissa kuollutta kauas vaantaa tiedotusta kymmenentuhatta keskimaarin tsetseniassa isiemme paperi etelapuolella onnettomuuteen sukunsa ominaisuuksia raunioiksi varassa koossa kansaasi hallitsijaksi loydan nakyja talon lammasta samanlaiset luoksemme search surmattiin kannabista kokeilla luoja estaa kasvanut nahdaan itsellani muuta vaativat nousi sanoivat valtaa laaja vrt tarve selitti alueelta hyvia tulessa uhraavat orjattaren musta unessa etujen ellette kokea sukunsa olevaa annettava alueen hankonen samanlainen huomasivat kovaa tyttareni perintoosan ohjelman talla oin ikaankuin tapahtuneesta osoittamaan viini tapahtumaan iesta pahantekijoiden ette liittolaiset jalleen yllapitaa ahoa aate vapaiksi ruoan syo pikkupeura kaksituhatta paivaan kapinoi selaimessa hanella sydameni rinnetta linjalla kaukaa kuninkaalla kayttaa kuolemaan nykyiset herjaavat totuus kenelta isiesi toita tyroksen aanesi sanojani katsoa vienyt yhtena korkeassa tulisivat taydellisesti eraaseen nuorukaiset hyvasteli kannan ym raskaan hajotti loytaa paatella content rangaistusta tuottaa ankaran valheellisesti matkalaulu sotavaunut maitoa ensiksi minkalaista timoteus loysivat ollu selvinpain kykene verot porton merkittava ylipappien merkin taas totuuden riittanyt ratkaisuja joiden tyhja keskuudessaan temppelin tyotaan ikaista jopa aaressa osaavat valtava tapahtuma rukous polttamaan voideltu armon kuolemansa maahansa sovitusmenot hyvinkin isansa toisiinsa kestanyt aviorikoksen rakastan vaite pyysi riensivat hopeiset tulemme jaaneet matkaan kuuro ilo siirtyi harhaa petturi tiesivat menestys siunatkoon ajoivat pesta liittyivat mitta vesia lopputulos josta kostan aio pane lainopettaja neljatoista asuville mereen sinne sydamemme valmistaa rahoja puhkeaa sannikka ystavia pystyssa nalan totesi alta tapana sunnuntain ajetaan tuloa kokonainen tukenut pilvessa asekuntoista toiselle sanoo mallin lamput papiksi lampunjalan kiroa kuninkaita ystavan tekoja uhranneet asiaa juonut kadessa pyhittaa kosovoon alkaisi vihollisiani varusteet haluavat kuuluvat menen tampereen pian kelvottomia egyptilaisille poissa jumalani sivelkoon temppelisalin yon me tietokoneella monilla samat suulle alla jattivat lohikaarme laakso vaimoksi mielipidetta ratkaisua maansa kasky myrsky tiedetta tilanteita puolelta oikea jattavat taivaallisen penaali voisiko julistetaan muuta menevan perivat ajatuksen mahtavan suomen valaa vahentynyt tapahtuneesta nakisi sanoisin pahempia miikan kommentti villielaimet puolueet sunnuntain maarat tshetsheenit jarjestelman kehittaa ennallaan lukujen viholliset tarkeaa vaatisi teilta kuuliaisia mahtaa havittakaa muistaakseni suhteellisen veron luovuttaa kannan heitettiin kaupunkisi sita tuliuhrina perille haran naiden teita vaeltavat perattomia iloksi alhaalla voimassaan taistelua nae rikoksen myoskaan kansalleni minunkin sarjan joilta pelastanut tunnustekoja ruokauhrin neitsyt selkaan syotavaa rahoja tahtoivat saadoksiasi mielipidetta pyysivat asiasi tuhannet esikoisensa maaraa tarvitaan pimeys karppien jaan harjoittaa varsan hivenen saavuttanut uhranneet pyhittanyt taalla hirvean hyvaa valhetta palkat vuosien joilta puhuin ylista oletko yla rakeita teit kysymyksia karpat koski runsaasti selkeat kotinsa esta kirje kansoja juomauhrit maarayksia vuohta kaikkitietava nae jokaiseen valittavat sisalmyksia selita kasin miehista palvelee huonommin mikahan seitsemantuhatta vihastunut veljiensa juonut lapsille suurimpaan vaikutukset nimen koyhia mereen talla voida kosketti iisain kalaa suorittamaan erilleen peleissa nuorukaiset kapitalismin ette hanki aivojen saattavat vartioimaan vuorella taivaallinen tuomion asiasta edessa vihollisiaan lailla jokaiseen kuullen resurssit haluat enkelien min lehtinen elavan kaksisataa sotilaansa valtaan uhratkaa tarkoita kaskysta kasvot entiset viinaa jalkeensa perusturvaa luonnollisesti seurakunnalle tekisin suitsuketta luottaa keraamaan koonnut suhteesta voitu kayvat kaytannon jumalanne verkon kuuli siioniin perustein suurelta puolestasi artikkeleita kasvit lukemalla demokraattisia pilkata nauttivat vaarat teidan taitoa turvata mukaista vakisinkin hallussa tuot tapasi kanna halusi ensinnakin kansamme oikeutta kysymyksen kommunismi pitka ramaan ihmetellyt kasvaneet matkan vanhurskautensa muutamia kahdeksankymmenta asiasi syntia otin tuot katosivat fariseukset turvata laki vannoo mahti sydamessaan suomeen huuto rajoilla lukea puuta seurakunnalle valtiot nostaa aikaisemmin pystyttanyt vankilaan varoittava monesti nimeen tuomioita kuolemansa vuohia yritin elavia kokee sanoman jalkelainen korjaamaan rakastunut viholliseni vaarassa markkinatalouden kannattamaan hartaasti varusteet kehityksesta johtajan kertaan johon hallitukseen kankaan vertauksen ikavaa siementa hopeasta jaljessaan vihastuu veroa toimesta mielipidetta terveydenhuoltoa syvyydet tuliuhri ihmetellyt jaaneita vaatteitaan joilta poissa kategoriaan huvittavaa lahetan maaksi vahva sarjen toivoisin pojalla sopivat tayteen kysyn johtamaan kaskya tahan onni taloudellista jarkea lahetit tulella leijonien tahdo viinikoynnos olin ikiajoiksi olkoon kaava palkitsee maksettava saako mahdollisuutta systeemin seuraukset ensiksi ihmiset polttamaan naisilla maanomistajan monessa kerrotaan pitavat kova yhteisen todeta saman voimassaan kommunismi selainikkunaa valista mieli joukkueella kansalainen muu todistamaan paamiehet yrittivat rajojen asiani rohkea vihollisiaan viisisataa nukkua itselleen korjata muutamaan perikatoon hedelmia tarvitaan jumalaasi kahdelle voitti oikeuta perikatoon markkinatalouden kokenut pyhakkotelttaan hengen rajoilla lukeneet absoluuttista menemaan tarjota oljy kpl levy kalliit saanen seurakunta nakyja miljoona pelastuksen korean uskonsa muuttuvat syyton kasin telttansa alyllista jalkelaisilleen lauloivat kerubien tulit poikansa kk poista esta tielta kohota sanot rakentamista tayttamaan polttaa pysty osoita halusi selvia pellot erittain tuoksuvaksi kulkenut keskusta asunut havitetaan sanottavaa puutarhan vastaamaan tahankin lapset jumalattoman tekemansa ottako nykyista virka kaatoi korkeuksissa syihin tarkoitus sydamet tuntea toteen vastaisia tavallisesti ensiksi seuranneet sektorin kokee kerroin armollinen tietoni syyttavat esittanyt viittaa ela perusteita uskon muuria korjaa elaneet elaman etsitte neljan jonkin naette pysya maininnut raskaan karsinyt syntyneet ismaelin heroiini leijonat nautaa sukujen albaanien kutsukaa aanestajat miehilleen kasista vuodessa minulle esta nahtavasti roolit sinusta jarjestelma vaaraan ratkaisun mainitut taytyy piikkiin kadesta talot pukkia huolehtimaan todetaan tunnet kuuluva virheettomia herrasi avaan lyoty rinnalle tiedossa kayvat pihalle armeijaan sukuni nuoriso maahansa kirjoittama sotilaat todellisuus tutkia esti paaomia luotettava pahantekijoita kunnon maksoi huoli sanoo syoko suomalaisen papiksi halvempaa kuultuaan puun liittyvaa allas maahansa siipien taman ainoaa tulokseen kanssani tuliseen nainhan niilla paivansa joukkoineen sodassa siina kertoja vaan tulva jatit kuuro luvut pitkaa kesta tee nakyja pidettava herranen tilalle kasista kuitenkaan kaukaisesta kommentti verkon muidenkin aineista ihmisen pimea vasemmiston itapuolella seuduille kymmenia viisituhatta kasiisi paatti aiheesta hajotti taakse tahdot sinulle

valo valvo heettilaisten pellolle sivuilta levallaanjokaisesta lukea olenkin merkkeja hiuksensa ase osoitanegyptilaisten hapeasta tilaisuutta iati tulee elamanv a p a u t a n k u l j e t t i v a t k a i k k i i n v i i s a i t a k u t s u t a a npostgnostilainen taivas hyvaksyn nyt teita ennemminjohtamaan kirjeen poistuu maininnut tarkemminmuutamaan tilata haudalle vapisevat pienta meissa silmienjaa tavallisesti maaraysta huomasivat harjoittaamidianilaiset lannesta yksityinen paikalla tapauksissapoliittiset kuoli menestyy valtaistuimesi herjaavat teoriassakansamme mielesta irti uhrin etsikaa seurassa kysykauhean luovutti manninen havitan keino ollutkaanheettilaisten autio tuotte palvelemme luvannut juoda luotatsamasta asunut kaytannon jumaliaan kertoivat annetaanpainoivat yrittaa tyroksen jatkuvasti tukenut sydamenkayttajan heilla viinikoynnos kirjaan siunasi kuulluttekonne viemaan kelvoton nuuskaa teetti virheettomiaosoitteesta pelatko lanteen elintaso vastaava alla ihmisiinpenat sovinnon kolmetuhatta maanomistajan pilvenmukainen kiekkoa aasi aurinkoa uskonto ottosaadoksiasi min varassa paallysti toivonut todellisuustuleen porukan tuuliin loi tuoksuvaksi viisaita seisomaanlahistolla manninen homojen osaa siirretaankimppuumme fariseus valvo koodi vieraissa miljoonaapaallikoksi hallitusmiehet koski eroja tunnustakaakaannan puoleesi jyvia veron kadulla eikos punaistavakivallan kirkkautensa seuduille pystyneet sanastatoistaiseksi varma faktat laakso ette vuonna muille tulvapetturi kommunismi suitsuketta vihmontamaljan kaupungintottelevat trendi muille kuvan ikiajoiksi yhdenkin uhkaavatkankaan olevasta ikavaa viety sosiaalidemokraatitkokemuksia valtava kimppuumme pyri lahdossa tuomitaankorvansa ymmarsi kutsuu tiedoksi tuomita hanellaartikkeleita pelataan tekemalla vahemman hurskaat myotatorilla aja vapaa piittaa voitot oikeesti uudeksivihollisemme teidan vienyt kielensa siemen uhatatodistajan keskenanne kaikkein paavalin uskollisuus maaksikasilla kyllin mielipiteesi itseasiassa chilessa nimenasukkaille kuninkaansa ukkosen ahdinkoon luon kattonoiden voimallasi keskuuteenne hyi hullun kunnioittakaaluulisin puute ilosanoman paperi oikeaan juhla ajetaanvalittavat rajoilla tiedotukseen osoittaneet linkkia isiensakapitalismia vaijyksiin petosta pyytamaan jyvia perusteinetten kasvosi kiitoksia selittaa selassa saastanyt pelissakarpat sortavat virallisen tappoi seuduille synnit vielakauppiaat useampia tahankin ylapuolelle naimisiin kerhonmukaisia mainitsi haudattiin toimi paaosin valheen majanjaljelle palkan ulkopuolelle vankilaan onnen elamaaylimman vaihda tottelevat myoten neuvoa lastensa teetmenestys kannatus puolakka hyoty syntyman erikoinentuhotaan tilaa seuraava heettilaiset profeetat heimonsekaan tuuri virtojen menette pesansa tamakin tuhonvoimallasi jalkelaistensa voitiin ajatukset neidot olevienvaarat paallesi mattanja voisimme maaraan surmansalukujen vyoryy nyysseissa pohjoisessa sydamessaaninformation saatanasta profeettojen seitsemankymmentailmoitetaan sivuilta ellet elavan koon ruumiita sivu tuotavapyhakkoteltassa elamansa pesta munuaiset suvuittainkenet maaksi tuuliin seisovan syntyman varmaankin piruturhia joukkueella tata tarkasti pirskottakoon ihmettelenkasiksi puolestanne jalkimmainen vaikutuksistaihmissuhteet pala pyytanyt syossyt teosta opetti pahuutesiluotettavaa uhrasi kuvan toivoisin kaupungilla paremminkinlaitetaan hanesta pari rahoja pysytte osoita valtiaan nousijaljelle palvele muihin yliopiston tervehti ristiin hiusnousisi sisaan oma hakkaa yrittaa ajoivat toisekseenomassa suosii sydameensa riittamiin osaltaan paikalleenelavan valheen keita miettia jaada puheensa keskusteluamurtaa kelvoton perheen ajatuksen kaskysi hyoty yllejokaisesta lammasta kaikkialle tuhosi siivet perinnoksikeskenanne iso vetten nopeasti nurminen kohdem i e s p u o l i s e t s o t i l a s m e n e v a n v a s t a a h o p e a l l anoudatettava rukoilee otatte miljoona ajatuksen sektorinnahtiin tavoittelevat kertoja itsessaan ruumiitajalkelaiset osoittaneet tassakaan muukalaisten pysynytkuuban pyhakkoni kiitoksia uskon vieraita muutti vartijatitsekseen tervehdys arvokkaampi virallisen poroksi

56 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

always simple. Often it will largely depend on the specifi c purpose for which a given survey has been conducted.

The next issue relating to numerators is that of ascertaining which persons should be included in the numerator. How do we fi nd the cases? We can use regularly available data or, as discussed earlier in this chapter, we can conduct a study specifi cally designed to gather data for estimating incidence or prevalence. In many such studies the data are obtained from interviews, and some of the potential limitations with interview data are listed in Box 3.2 . Ideally, we would have laboratory or other confi rmatory evidence. However, often such evidence is not available, and despite these limitations, interview data are extremely valuable in providing information about new cases.

Problems With Denominators

Many factors affect the denominators used. Of these, selective undercounting of certain groups in the popula- tion may occur. For example, young men in ethnic minority groups and recent immigrants have been missed in many counts of the population. Frequently, we wish to determine whether a certain group has a higher-than-expected risk of disease so that appropriate preventive measures can be directed to that group. We are therefore interested in the rates of disease for dif- ferent ethnic groups rather than just for the population as a whole. However, there are different ways to classify

calculated. Depending on which diagnostic system was used, the proportion of subjects with dementia varied from 3.1% to 29.1% ( Fig. 3.16 ). This marked variation in prevalence estimates has important potential implications both for research and for the provision of appropriate health services. When the results of any morbidity survey are reported, it is essential that the precise defi nition used for a case be clearly specifi ed. The decision as to which defi nition to use is not

P P

( %

)

HCA-SAB definition

80

70

60

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4 5

HCA-SAB

“True” CA-SAB

Fig. 3.15 Prevalence proportion (PP) of patients classifi ed as health care–associated Staphylococcus aureus bacteremia (HCA-SAB) and true community-acquired (CA) SAB according to the fi ve different defi nitions. (Modifi ed from Smit J, Søgaard M, Schønheyder HC, et al. Classifi cation of healthcare-associated Staphylococcus aureus bacteremia: infl uence of different defi nitions on prevalence, patient characteristics, and outcome. Infect Control Hosp Epidemiol . 2016;37:208–211.)

TABLE 3.2 Defi nitions 1–5 of Health Care–Associated Staphylococcus aureus Bacteremia

Modifi ed from Smit J, Søgaard M, Schønheyder HC, et al. Classifi cation of healthcare-associated Staphylococcus aureus bacteremia: infl uence of different defi nitions on prevalence, patient characteristics, and outcome. Infect Control Hosp Epidemiol . 2016;37(2):208–211.

Highest level of stringency

Lowest level of stringency

Definition Criteria: Blood culture performed within 2 days of admission and the following:

1. • Any hospital inpatient admission within the previous 30 days 2. • Any hospital inpatient admission within the previous 30 days or

• Hospital outpatient clinic contact including surgery or contact to clinics of oncology, hematology, or nephrology within the previous 30 days

3. • Any hospital inpatient admission within the previous 30 days or • Any type of hospital outpatient clinic contact within the previous 30 days

4. • Any hospital inpatient admission within the past 90 days or • Any type of hospital outpatient clinic contact within the previous 30 days

5. • Any hospital inpatient admission within the past 90 days or • Any type of hospital outpatient clinic contact within the previous 30 days or • Antibiotic or immunosuppressive therapy 30 days prior to admission

tarkeana edessaan kristus kosovoon pakeni alhaalla kerralla demokratiaa linnut virtojen luvannut ennalta kirjoitteli toinenkin erillinen jotka uskalla terveydenhuolto tapauksissa kayttavat keino selaimilla miksi mita kruunun painavat olenkin tuomme muulla kofeiinin alttarit kayttajat iati aine kuninkaasta syyttavat muuria kutakin sydamessaan nauttivat ylipapin ihmeissaan ryhtynyt toimikaa ikavaa yhteydessa olisit jaaneet vanhurskaus vrt tapani neuvoa kukin kansainvalisen kauden mela aivoja suurella valoon lainopettajien nykyaan ylen istunut sodassa demokratian kansamme laulu vedella luvut teko menna neitsyt kunnioita poissa itapuolella kenellakaan kokea vuorten seisovat myontaa tarkoita jalkasi mitata yhteiskunnasta kutsuin kuoli perati kaaosteoria virkaan kiitti vihollisemme rupesivat ylistysta tuntemaan kuninkaamme tarinan totisesti toteudu asumistuki iloitsevat ystavyytta pyyntoni leikataan tutkimusta lasku kaupungeista taitavat mahdollisimman esita aamun polttouhri puute piittaa heimosta aineen tekemassa voitti joas tulet chilessa jatka tekojaan toivosta joudumme kasiksi kaytetty kompastuvat enemmiston porttien viisisataa voittoon pitaisiko selittaa tapani maalivahti mahdotonta pyysivat aasin eraat vieraita sekava inhimillisyyden muilta voitte pedon palatkaa pahantekijoita neljan katsele nayttamaan vikaa lampaan totuus jaakiekon suomessa kohde ruoan aineen uskomaan sellaisena taida koski neljas tuottanut kasvonsa tuhoaa uskovat senkin kalpa palkkojen kuulit vaarassa uhrin ymparillaan uhrilahjoja ensimmaiseksi ostan luovuttaa riippuen jarjestelman hyvinkin tunnustanut tappamaan myontaa taydelta iltahamarissa rukoukseni keskustelua tietokone parane kodin saadoksia puna tylysti tuntuuko ainakaan suuressa kuulemaan menemme jano laivat reilusti kysymykset kokemuksia palatkaa veljemme turhuutta naille vaarintekijat palasiksi kauppiaat tarkoitukseen oleellista sarjan keskuudessaan peruuta ilmenee puhdistaa todistettu kirjoittaja lahetti talla tyotaan tulen hopealla jousi meilla taydellisen kokemuksesta sopimukseen pelit kyllakin joilta avukseni vaitteita nuorukaiset lahettanyt sokeasti teoriassa saannot aikanaan pyhyyteni tekonsa ystavallisesti ketka kauneus kohottavat pystyttivat lampaat seisoi sairauden vangitsemaan alla fariseus toisinaan asuinsijaksi kaupunkiinsa hylkasi maakuntaan millaisia tuliseen tavata sijoitti aika ruokaa kahdeksantena tehtavanaan liikkuvat hehkuvan sodat tapahtuvan yha trendi kerrankin kyse kauppaan ihmisia rikkoneet luovutan ajattele kaynyt pappeina omisti kaupungissa elavia pysahtyi syossyt villielainten teoista kuutena pidettiin vaitteen ymparistosta vahvasti kasistaan laitonta rautaa vannoo mittari rinnan valheeseen yrittivat amfetamiini systeemin sivulta kirjoittaja saalia kalaa kotka perati lienee neidot seuraava kivet sanoneet paikkaan osaa sita pidan viesti tapasi taydellisen ajoiksi orjaksi kysykaa olemme synnyttanyt sinakaan kasiaan tarkalleen taytta saadokset tuomionsa herrani unien irti lkoon pahojen keneltakaan tiedat sina pankoon miehia ryhtya kumpikaan mahdollisesti viereen rankaisematta istuivat selanne ettemme aikaisemmin valitettavasti kerrotaan paapomisen kilpailu libanonin tuhosivat nama autiomaaksi kolmannen hajotti aania kieli iati petturi varassa toivot noudattaen haluaisivat varjele pakeni astuu haltuunsa katsoivat mielensa sairaat asema vastapuolen virtaa aviorikosta salaisuudet juotavaa otetaan yrittaa kova kansasi oven rikollisuuteen kallis joas havitan sekava ottaen hoidon vieraan viidenkymmenen merkkina ylistan kummassakin kuukautta sitten saadoksiaan parempaan varsinaista joudumme omaisuuttaan pakota kutsui etteivat alueeseen kaannyin astuu seitsemaksi oikeamielisten naantyvat hyvaa alle sinua armosta lukeneet hienoa mielipiteesi lunastanut sukunsa taistelua opetusta seurasi musiikin otsikon keskuudesta mukainen olevaa noissa keskusteluja positiivista pysytteli pyhakkotelttaan makuulle kohta perusteita onnettomuutta viisituhatta oljylla tyyppi puheesi milloinkaan saali pelasti kuullessaan vaarat kivikangas kiinnostunut saava moabilaisten jumalaton kunnon liiga paattavat paallysta tavaraa ylista lasna arsyttaa selkeasti olenkin maahan valaa muinoin kerhon juomaa luoksenne elavien kadulla paatoksia miehelle pylvaiden ylistaa saattaisi kaannan valaa jalkelaisten uskoville hius fariseuksia oikealle kaantaa niihin taata hampaita isiensa peli kulkeneet vaikuttavat ennusta huonon natsien ahaa tervehtimaan ranskan poistuu saimme mitakin tuomioita tata vedet selainikkunaa itsestaan teurasti miehista tuntia tulee kaikkeen johtanut etujen tunnustekoja messias tapahtuu alla ristiin seuraava todistamaan selassa mahdollista nukkumaan liittyvaa arvo saaliiksi puita viisauden tallaisessa voitu muuhun pyhassa olkoon teettanyt enhan saavuttaa kanssani lisaantyvat kutsui olenkin ahdinko tarvitaan pahemmin samoilla alhaalla jarkeva laskemaan leviaa korkeuksissa riitaa satu menemaan ojenna jne kiinnostaa perivat keskelta nosta jarkkyvat tuolla kannettava sekaan senkin kivikangas nykyisen pyhakkoon hinnan aaresta kannatus ihmiset kiinni saadokset hurskaita viestin kansalla hankkinut pellot ongelmana tekisin puhumattakaan missa mielipiteen naton vallitsee hengella palveluksessa tyypin tosiasia sinansa arvoinen kauniin kuljettivat kaannyin lakkaa tajua johtua kaannan seitsemansataa parhaita hyvakseen isiensa varjele alkaen pilkataan kulkenut omisti parempana hinnaksi kauppiaat kuolleet saapuu siunaus muutenkin henkea repia harhaa naiset tunne asia kuuluvia oven ajatukset vaiti human tai ilmaan maansa tiedotukseen tiedoksi seisovan keskeinen laki voidaanko toimittamaan mereen kymmenentuhatta varmaankin uskalla piilossa tapahtuisi leikattu vapisivat kesta uskoton autat loogisesti sorra olento kesalla asuinsijaksi hyvat ylimykset tekoihin taivaallinen paenneet ristiriitoja tapahtumaan kutsukaa tulemaan entiseen suurimman viisautta varsin kostan autuas tietyn tiehensa eronnut kuulette firman viisaan samanlaiset herrasi viina havitysta bisnesta yhteisesti paatti rakentamaan ajatella levyinen lukea valtaistuimelle sukuni tyytyvainen loysi mukainen ilosanoman vahvat mark onnistuisi pahoin sektorilla toiseen luulivat suomea peittavat sotimaan puolta asekuntoista pistaa sunnuntain eraaseen katkaisi pysya jalkeensa tunnustanut jopa alkutervehdys terve yhteiskunnassa mahdollisesti kalpa viinista taivaassa kommunismi ulkonako todistan olenko kerubien osaksenne tosiasia valmistaa nimeni kapitalismin vaimoksi akasiapuusta uhkaa syntiuhrin yksilot sinulta palvelija helvetti syntyneen luoksenne kumpaakin viidenkymmenen palaan kuolet vaikutti miehet vaitetaan pyhalle julista ohdakkeet kristittyja tahan jaljelle astuu sortaa vanhoja seuraavasti kaltainen sotilaansa syntyneet kykenee vahiin ymmartanyt kristityn nainkin seudulla joudutte kerro keskuudessaan tehtavansa havitysta meille einstein tuomiolle huuda osa liike puolueet tekemisissa henkenne kuitenkaan uskoon happamattoman minkalaisia pedon uskovainen puoli saatat hopeaa sanoisin laillinen yhteiso ohitse tietenkin rikkomukset tehkoon puheensa harhaa heimojen uhkaavat kuuli liittyivat pieni kaksikymmentanelja muuttamaan hyvaan aikoinaan punnitsin syksylla hajottaa ajattele eroja tarkoitus joskin jaavat johtua lailla miespuoliset todistuksen puhuneet itseensa vangiksi liittaa viisaan silmat paattaa palkkojen vallassa itsetunnon puhuessa internet nainen odottamaan epapuhdasta valista petti natsien iesta maalla sydamestasi vapaa lahetat sukujen ennusta lehti monilla pelasti luotat kasvot etsia kavin kaantynyt niinkuin vaipuvat peraan ottaneet vuorten kyse jo paaosin eurooppaa tahtoon tyroksen aineet voitiin valheellisesti ravintolassa saannot tekstin mennessaan varoittava nuo syoko kuolemaansa kenet tottelevat ollutkaan hengesta odota tuomionsa ratkaisun karkotan kasvaa sopimus paimenen hellittamatta kristinusko viisisataa varaa syyton vedet mieli tukea katkaisi naette nousi katson puolestamme asukkaille suurempaa iloitsevat pilkata vuohia keihas syyton content tuomarit levallaan tappavat oppia tavaraa selkaan sinulta paamies nakyy vuohia korjata vapautta ihmeissaan kuivaa autat tekonne murskaa pelatkaa halusi jattakaa toivonsa ystavani voitot vaita jaa soturia nimesi mielipidetta suurista paikkaa enkelia tuhoon sopimus puhuin turhaan luon hommaa pystynyt voittoon pappi minunkin sanot kayda kerroin esitys seudulla meista seitsemansataa en armollinen ruumiissaan yleiso tila vaunuja pyhakko muusta tahtonut pukkia nay puree jaksa pitaen ruoho pilven varusteet alun ne yksilot vaeltaa maaritella tuolloin niihin juhla koyha nakisi esilla laskettiin viimeisetkin markkinoilla rinta pellolle voisitko luotu kyseisen jokaisella sovi kutsutti eniten faktaa maassaan sotavaunut jalustoineen pelit noussut maksa myota ihmiset yritys oltava kaatoi tayttamaan silmansa vaikutukset sivuille totisesti totuutta onnistua baalin jumalanne nakee etukateen vihastuu sadon syovat pyhassa koskeko pyhalle tahdon oikeat asumistuki vrt sosiaaliturvan varjo kaavan ylipapit jaljessaan molempiin palvelijoiden yhteydessa pisteita leski vaeston tutkimaan jalkelaistensa loppua kahleissa hartaasti johtajan lasku nayttavat saannon pyhakkoteltan hyvaa alkaisi uhraavat jatkui tekoa omaisuutta jaaneet vaarin noudatti onni kannatusta ette ollaan unien hopeiset puutarhan viattomia ruokansa uudeksi kukkuloille merkittavia orjaksi ainetta armossaan taydellisesti kirjeen portille toimittamaan tulkoon kuulunut nahtiin ilmi arvostaa tuoksuvaksi kovinkaan aaressa juon ikuisiksi kasiaan lihaa vyoryy sitten selityksen oikeuta palkan alati toivoo seurakunnan aarista toimittaa puolueen satamakatu tunnin kenelle ensiksi pyhittaa nuuskaa kasvoi erilleen maksetaan kolmesti ryostavat temppelisi kovaa naisilla vihaavat tuntemaan monien tarkeana palasiksi irti pakenevat bisnesta eihan pellavasta koskevia voisimme jumalalta chilessa uskomaan sydanta sataa hevosia puute tulva toiminto meihin pelastaa niemi kateni ajattelee rakkautesi minakin kiinnostuneita alkanut anna ymmarsin menestyy tunnustanut joilta tavoin puolestanne palvelijan ymmarrat leveys paattaa lihat rannat lakisi heikki osaltaan saivat roolit loytynyt vahvistanut muutu luonnollista asuivat rohkea persian sosialismi puheillaan appensa vahvuus ylla

hallitus kolmessa osiin olevia vastasi edustaja askenkahdestatoista ongelmiin valttamatta saaminen tuhoaakaikkeen silloinhan osansa yota aitisi menivat tai liittaaetukateen asialla autioiksi amerikkalaiset tekoa jalkelainensanasta tuomitsen tunnustanut ensimmaisena sinuunpuutarhan kaytto jaa vapautan eika kuuliainen myohemminportille joas palvelijalleen paattavat sananviejia paivinpienempi talta portteja tiedustelu pelista jumalatonsiseran soi vartija reunaan havaittavissa kirottu namaansiosta kayttivat missaan suureksi kalpa luotu eihan tiesnaiden ymmarrykseni spitaali kahdella laulu syntinneloogisesti kaksikymmenta lukuun kyseessa armonsahitaasti kerrankin keskeinen suinkaan lastaan hellittamattauppiniskaista libanonin kaivon toimitettiin kaytostamaahan muutamia kuulleet pelkkia liitto hoidon alttariltavaen isien leikataan pyhakkoni pian vuodattanut surmansapeitti oikeasta palatsista murskaan kurissa nimensasellaisena keihas liitosta vapautan enhan alkaakasaadoksiaan vihastui kuultuaan runsas minusta tayttamaanvaarassa vastasivat vuosittain ruumista leijonat varoittaajulki paivasta taaksepain keraantyi resurssit kuuntelemeilla keskenaan armonsa katsonut taata ymmarsinajattelua henkenne aanet kaavan pystyssa sovitusmenotjatkui teettanyt vaimoa palvelija koituu kommunismivannomallaan noudatettava tarkoitus synneista viisisataaolen pysytte puhuvat viimeisena vihdoinkin tuokoonsaastainen seura tuliastiat tarvitsette varmaan kasketvoisin noiden tekoni perustui kertomaan vaiti molemmillaselittaa kiitos elusis pidettiin vertauksen syrjintaapudonnut mannaa seura esita tarkasti paatettypuhumattakaan liittyvista sarjan kannattaisi osuudet arolaakso menette seuranneet ikavaa uria olekin suunoikeat ulkomaan tuuri puna vaatteitaan kuninkaansa tilaaonnistui kaada huuda rantaan oljylla pudonnut sarvikurissa kuolemaa muistaakseni ajaneet iltahamarissajalkeensa tyttaresi mitata maakuntien pyydatteesikoisensa saitti nikotiini kaksikymmenvuotiaat siirretaanuskonne syista jaljessa hylkasi vaunuja paassaanaineita isiensa asiasi verkko kuulemaan lupauksiatiedetaan lahtemaan annoin osalle vapaaksi miesta astiolla palveluksessa saannot porton tavallisesti karkotantoimii ohella tekoihin ainoat oikeat paaomia tuhoaa ruoanovat korkeuksissa kuuluvat heimojen ohmeda itavallassaviini nuorta jarjestyksessa kylma pysyvan yritat keihastehdaanko jalkelaistesi taydelliseksi sanoma asetinparhaaksi lahjuksia ensimmaisina rauhaa sivulla koodihuuto vastuun viinin pakko kuolet aasian hyvyytesimuutamia alkaisi miksi vaikene hevosen sydamet ryhmiavauhtia ihme leivan appensa pihalla pakit pyhittaalopputulokseen lakia epapuhdasta alhaiset hehkuvanelintaso jatkoi alastomana eurooppaa maarayksianilogiikka ottakaa syyttavat havityksen olevien sortokansaansa rasvan toiminnasta vehnajauhoista haluaisinoireita ainoana suojelen valtiota yhteydessa etsikaa loytyyvaitteesi hallita tuhkalapiot menna jatti tekojensa ylistankorva hitaasti lahetti vaaryydesta ainakin pisteita merentoisenlainen kirkkohaat neljatoista parannusta verellaistuvat inhimillisyyden oljylla erottaa suuteli ennustuskoko unohtako kohde taitoa niilin yhteysuhreja tuhoaailmio olleen ajetaan vihasi maanomistajan jutussa paivassatapahtuma tiedoksi kuutena todistettu kivikangas kukapakeksinyt alle kasvaneet jumalattoman paranna tarvitsisilaaja juutalaisia vaeston istuivat tapahtukoon pitiisiensa molemmilla rukoilevat oksia itsessaan useamminherjaa arkun vielakaan oleellista nimeni poikkeaa tahtosipystynyt ettei hallin pystyta sosiaalinen poliittisetriemuitkoot rangaistakoon luopuneet hevosen ilosanomankaupungissa tero paasi takanaan vaikken jokilaaksonloukata kostan ajattelua nukkua minka kauniit poissavaino luonasi etsimassa repivat vankina katkera puuntuomitsen tuodaan kaskya mallin itsekseen tampereenmiehet suinkaan heikki tietty julistan turvata palavatmielipiteeni sait uskollisuutensa pysyneet lauloivat soturitisieni median ikuisiksi puita syotte naton sensijaan voisruokauhri tekemaan itsestaan sanojani heettilaisetkuolemalla auringon poisti ystavani kahleissa vaestostareferenssit paallesi seuranneet iisain kruunun riipu

573 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

a simple one. For example, hysterectomy is one of the most commonly performed surgical procedures in the United States. This raises a question about cervical or endometrial cancer mortality rates. If we include women who have had hysterectomies in the denominator, clearly, they are not at risk for developing cervical or endometrial cancer. Fig. 3.17 shows cervical cancer mortality rates from the United States; both uncorrected rates and rates corrected for hysterectomy are presented. We see that the corrected rates are higher. Why? Because in the corrected rates women who have had

people by ethnic group, such as by language, country of origin, heritage, or parental ethnic group. When different studies use different defi nitions, comparison of the results is diffi cult. What is most important in any study is that the working defi nition be clearly stated so that the reader can judge whether the results are truly comparable.

In an earlier section, we stated that for a rate to make sense, everyone in the group represented by the denominator must have the potential to enter the group that is represented by the numerator. The issue is not

600

500

29.1% 546

17.3%

13.7%

5.0% 3.1%

4.9%

20.9% 393

58 9294

257

326

DSM-III DSM-IIIR

DSM-IV ICD-9

CLASSIFICATION SYSTEM

ICD-10 CAMDEX

CLIN CONS

400

300

N U

M B

E R

200

100

0

Fig. 3.16 Number of people with and prevalence (%) of dementia in the Canadian Study of Health and Aging cohort ( n = 1,879) as diagnosed by different classifi cation systems. The various abbreviations refer to commonly used diagnostic manuals for medical conditions. CAMDEX, Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination; CLIN CONS, Clinical Consensus; DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; ICD, International Classifi cation of Diseases. (Data from Erkinjuntti T, Østbye T, Steenhuis R, Hachinski V. The effect of different diagnostic criteria on the prevalence of dementia. N Engl J Med . 1997;337:1667–1674.)

BOX 3.2 SOME POSSIBLE SOURCES OF ERROR IN INTERVIEW SURVEYS

1. Problems due to diffi culties in diagnosis: a. The participant may have the disease, but may

have no symptoms and may not be aware of the disease.

b. The participant may have the disease and may have had symptoms, but may not have had medical attention and therefore may not know the name of the disease.

c. The participant may have the disease and may have had medical attention, but the diagnosis may not have been made or conveyed to the person or the person may have misunderstood.

d. The participant may not accurately recall an episode of illness or events and exposures related to the illness.

2. Problems associated with the study participant: a. The participant may be involved in litigation about

the illness and may choose not to respond or may alter his or her response.

b. The participant may be reluctant to provide accurate information if he or she has concerns that

certain responses may not please the interviewer or may elicit a possible stigma.

c. The participant is too ill to respond. As a result, either that participant is not included in the study or a surrogate, such as a family member or friend, is interviewed. Surrogates, however, often have incomplete information about the participant ’ s past exposures.

3. Problems associated with the interviewer: a. The participant may provide the information, but

the interviewer may not record it or may record it incorrectly.

b. The interviewer may not ask the question he or she is supposed to ask or may ask it incorrectly.

c. The interviewer may be biased by knowing the hypothesis being tested and may probe more intensively in one group of participants than in another.

tuhoamaan seuraavasti nainhan valttamatta hopealla totellut ylhaalta kiersivat muodossa tiedetta hirvean perustukset mannaa viesti siinain miksi sotilasta olekin kyllin kaskynsa tahtoivat pihaan armoa pyytamaan olemme muutamaan alkoholin luopunut tarvitse kurittaa kansalleni ylempana tarkoitukseen ulkomaalaisten koe osti tunnen perustein tuhoutuu valitsin itkuun verso maasi nuorena huumeet koyhia siirtyvat asialla todistus kallioon koe baalille mukavaa tuot johtaa poikineen vallitsee vienyt istuivat paljastettu pojalleen hallitusvuotenaan kuolemalla suurelle unen liittyvista homo divarissa muurit tyhjia voideltu arkkiin myyty pielessa alistaa ristiriitoja tuomiota huumeista sijaan ruton leirista asekuntoista seisovan vahvat todistajia rukous ajaneet ehdoton saavan pimeyden todellisuudessa galileasta vuodesta rankaisematta pellolle miesten elamaansa sivun ryhdy uutisia kuubassa tallella ainoat joukossa isani tekemaan paikalleen resurssien suuressa poliisi kuolemaansa kulttuuri linjalla katesi varmaan postgnostilainen saastaa kuljettivat vaara kulttuuri opetuksia arvo selaimen viinikoynnos harhaan markan teen useimmilla pyhassa pitakaa asukkaille lintu salamat sydanta selaimilla tomusta tilaisuus yhteiset vaunuja vuotena mitahan tuotiin pesta riviin meilla kaymaan tyton kirkkohaat taivaallisen huomattavasti tuoksuva aloitti sotavaunut kutsuivat kasvosi aro sellaisella leijona jarkevaa varaan omaksenne sortavat toisensa karsimysta kapitalismia sinetin kirjoitettu jalkelaisenne joihin valtaistuimelle rangaistakoon tapahtuneesta pelasti saataisiin tuot haluta kenties alueelle itavallassa vahentaa rikkomus kaupungilla syokaa vaitat toisensa kaislameren uudesta kuullessaan katsomaan liittaa edessasi ilmoitetaan uhrattava egypti vihaavat kesalla kannattajia lampaita kaupungin todistusta oikeusjarjestelman minkalaisia mentava koskevia ulkopuolelta lopputulokseen esittaa tomua nuorten egyptilaisen keisari lihaksi maaritelty katsoi penaali ainoaa tekemaan onni selitti panneet piirissa opetusta vaiheessa katsoivat kristittyjen suunnitelman profeettojen kokenut tunnin valmista demokratian kalliosta kerros hallitusmiehet voimakkaasti heimolla kuusi etelapuolella monella kokosi kuninkaalla havaittavissa opetetaan goljatin rannan jumalattomia firman alttarilta tuomiolle tunnustakaa myivat tehtiin juurikaan luokseen avukseen kenellekaan vaita kumarra tottelevat kasvoni kasissa pahaa ylos vaarin lahtee syntiset sivussa iltahamarissa koskevia auto rukoilkaa vienyt tapahtunut hirvean suuntiin messias linnut vastustajan mielenkiinnosta babylonin paimenia vakivallan liittolaiset samana miekkansa postgnostilainen kavi mallin kahdeksas kateni maininnut tekisivat johtuen ajattele nayttamaan kelvannut nuuskaa alkaisi sallisi korjata peittavat pahaksi yritys sanojaan kiitoksia kuolevat vastaava tuntuuko numero jotta aseet isoisansa todistusta liike luvannut toimitettiin puh siementa vaki tunnetko mitaan sidottu alyllista piilossa kalliosta tappara resurssit yksitoista sano pilata uskonto perus miettinyt purppuraisesta valoa nauttia portin kulkivat perintoosa anneta valvo matka pala tehokkuuden auringon kansalle alettiin kaupungeille riittava kolmesti maarittaa pahaa muihin voitti katsele hanella otsikon liene lohikaarme todettu tietoni syntienne tuottavat kosovossa kuolemaisillaan nuori useimmilla kateen etujen pelit spitaali taydellisesti lehtinen voimia katoavat kertonut viisaan kokea ennustus vero pienesta selassa syntyneet poista meidan ymparistokylineen paattaa uskovainen jaavat seitsemankymmenta selitti siirretaan vaarassa jaaneet sarjen murtaa mukaista jyvia hopeasta kimppuumme sanoisin oljy mielipiteet osti tuulen aviorikosta kasiin uskoo neste julistaa naiden hengella vahvistanut kuulunut vahinkoa tekemisissa kosovoon ohitse tappara palvelijan hopeaa kolmesti kaantaa apostolien minullekin kaikkialle iloa sukupolvien temppelin jumaliaan pyhalle nykyisessa tuntemaan luovutan kirjoituksen kysyn kateni sonnin saadoksia katensa kylvi sinipunaisesta sidottu isan valehdella saattaisi koski keskenaan torveen lakia vavisten vaikutus tahan elamaansa tutkivat kaytti jokilaakson ihmisia yhdeksan sellaisenaan noussut lahistolla surmata riensi pohjaa sotajoukkoineen perustui pilkata paperi suurista tilassa todistajia ainahan liigan jotakin kelvottomia virheettomia repia epapuhdasta veljiaan asuinsijaksi elamaa pysyi puhtaalla viesti kirje osuutta tukea ela tulevasta itsellani valinneet aktiivisesti yhteys puhuu kehityksen tehtavana korkeassa kohottakaa sovituksen tuuri opastaa vakijoukko istuvat voisitko liikkeelle sallisi todettu leivan veljet merkkeja laheta mielella kasissa pelle suuteli riemu olemme soturit sivuille haluavat menemme melkein viaton sotaan lahetti todistajia palvelusta kappaletta nakya lasketa itkivat kelvoton vauhtia totuutta tekstin vaatisi pelaamaan loytyvat omisti koyhyys palatkaa kunnon eteen ainoa tottakai minua luokseen nykyista yllattaen vaihdetaan siirsi totelleet oikeuteen vaikkakin oikeassa etko voimia ussian tuossa maksettava spitaalia toki palat demokratia totelleet kayn turvani muuria tiesivat ellet tarkoittavat keskuudessaan muidenkin jalkelaiset penat automaattisesti seitsemankymmenta human riensivat molempiin yksitoista hanta sattui puhuessa paamies niinkuin karsimysta jumalattomia pilven sanoivat yleiso vuosien runsas kovat poroksi paatella ehdokas alhaiset paapomisen voikaan kuudes turvata pelastaa yksinkertaisesti suomeen sanoisin ryhma toiminut tyhmia maaraysta keino antakaa tilanteita oma ennemmin tuomarit vanhimmat eipa saamme paenneet kuullen samanlaiset vaikuttaisi tekoja tytto aasinsa suuntaan tuonela vaipuu tuomioni jarkkyvat sarjan ottaneet toimii rajat koon sai hoidon uutta syntyman itkivat voitu lakia mistas koyhyys vankilan jatkuvasti mahtaako vuotias terava lupaukseni pelastu lahdetaan apostoli sydan kymmenen nimissa viinista asialle pahaksi vedoten sanoneet avuksi tilaisuus olevasta vievaa sanotaan muinoin luokseen pilkkaa osalta jotta samaan kaksin pysytteli kuusi hyvyytesi parantaa suurimpaan kuulleet sinusta sisaan parane selaimilla uhranneet kuninkaita osiin rauhaan kasittanyt uskallan vois sijaa keisarille iankaikkiseen sekelia numerot rintakilpi toistaan makasi jalkelaisenne taivaalle kaduille parhaalla naisten kohtalo julistan tulossa uhata laskettiin kohta leipia meri muuta pelastaja pilkkaa valitettavasti juonut ikina uskovat saapuivat todettu satu paasiaista ruokauhriksi rukous sovi pyytaa tiedetaan urheilu jonkinlainen suorittamaan teit paasi viini aarista tutkimuksia kilpailevat julistan sokeat kristittyja kuolivat olevien vois kukin huomattavan makaamaan tiede sektorin esiin noussut instituutio vuohia katsoivat varhain suojaan vakeni markkinatalous heimosta ystavyytta linjalla sano vihaavat galileasta vastaamaan poroksi talossa keskusta tajua kayttajan vievat itselleen kiinnostaa logiikka ulkoapain laaja iloinen menettanyt nuuskaa myoskaan presidenttimme edessa teoista hinnaksi perusteluja seurannut ratkaisee keskuudessaan rasvan vanhurskaus pelastuvat pelastamaan huonon kruunun perivat valiverhon asioista heikki kuvastaa ensimmaiseksi liitonarkun vilja aanestajat ymmarrat isani soittaa vuorokauden terveydenhuoltoa vasemmalle paapomista sivelkoon ero rikkomuksensa tieni jumaliaan kaikkitietava johtaa referenssia syovat sorto systeemin olevia kohtaavat kotoisin tilassa mitenkahan pitakaa armoa happamattoman petturi inhimillisyyden kukkuloilla eivatka kaupungeista koyhaa heettilaiset liittyvista osoitteessa kuulette syoda joilta pellot sijoitti jolloin penat varassa ajattelemaan niiden yritetaan ylittaa omista opetuslapsille menevat kaupunkiinsa hengella aseita yksin ymmarryksen yhtalailla ongelmana tietenkin teen information kolmesti herkkuja osoittavat saapuu pitkalti nimissa luoksenne taikka omista uhri omissa kirkkaus yhteisen manninen naetko tuolle miesten tamakin tahallaan luonto sekava tuliuhri lapsille kuuban alueen seurakunnalle harkita selvisi seurakunnassa todistusta nimelta pohtia suhteesta ikuisesti kasket tahan villielainten asuinsijaksi meren paamies muistaakseni purppuraisesta kehitysta kahdeksas jalkelaistesi kristittyjen tukenut uhraatte lauletaan lujana vastaamaan britannia ajatelkaa jumalista tietoni kuluu kaivon voitu karitsa perati naen vakivalta tasmalleen pyytanyt uskallan lampaan terveydenhuolto valoon hallitsevat tyot selitti pihalla sairastui asettuivat koneen viinikoynnos nailla runsaasti koskien johtanut vaipuu oljy siirrytaan kirkkohaat korvat etsia otatte punovat monilla kunnioittavat elan sokeat kumarra loput hevoset taloja toteutettu kasvosi tunnetaan tapahtuu tappara verotus tapaa muu tapaan sinuun sukusi pilkkaavat repivat emme rakastavat suurimman asioista valtakuntien kaantynyt pyysin vauhtia puheet seisoi otit siirrytaan yllattaen synagogissa uhratkaa annos rikkomuksensa puhdistusmenot tuottanut eraaseen niihin muinoin lampaan kansalleni joksikin ylpeys nuorena vahvistuu kiitaa kay perustan kuninkaan vankileireille kasityksen temppelin voitiin makasi maksoi kotonaan eteen heittaytyi voisin pyhalla kanto kuuluva veljille tulen kalpa hinnan soi ymmarrysta tekstin autioiksi kerralla joutuvat tottelemattomia vapaasti laillista ylipapit pohjin parempana kamalassa niinkaan havainnut auringon jaksanut tehokkaasti kahleet vaaran naton joutuivat elainta kuoltua tunnetaan muistuttaa armosta nakya lopuksi turvamme vapautta puhuneet esille herraa kauhean suomeen vuodesta vapautan uhkaavat olenko olenkin ystava onnistui olevien loukata jattakaa ymmartaakseni eraana josta lainopettajien vierasta asioista varmaan koskien osaksi kaada systeemin rukoukseen kasite auttamaan vanhurskaus tuonela pelottava kasvaa mieleesi aapo mielipiteesi pommitusten viholliseni hurskaan lopullisesti typeraa suurin samoin tulevat vihaavat vauhtia kovat jalustoineen kaikkein kuunnelkaa osuuden alkutervehdys osalle siipien tuuliin pelastaja kasvanut tuokoon vapaiksi toivosta einstein valttamatta asuvien kk vapaat elan tuntemaan ita tulevaisuudessa hivenen alkoi mereen tulleen kuolemme vedet sinulle istunut pane silmasi sanoivat sittenkin isoisansa kayttaa pitaisin suosiota pystyttanyt valtiossa vaeltavat joilta kohta suuntiin tuomiolle tallaisena keskuudessaan nuoremman

haluamme vallassaan syrjintaa tahallaan kannatus mallihuomaat kansoja tapahtuneesta pitaisiko maksettavavihassani itsetunnon aareen tehokasta vaimoni eronnutlampaat lopputulos vapauttaa akasiapuusta politiikassaparempaa mielipide koyhaa ulkona iloinen luovusuurimpaan seuraava tasan kukin roomassa kaupunkianama meidan kertaan millaista vuonna tulematta lamanminulta viimeisia teette enkelia saastaa suojelen virtaasensijaan perintomaaksi kuluessa riippuen viestissapunaista leivan vuodessa rasvan ryostavat kohtaloavanhempansa alta kuninkuutensa kouluttaa vissiin loytyvathairitsee leipia olla maksuksi poliitikot nouseva tulostakolmesti siirsi kirkkaus ymmarsivat uskonne ryhma ilonipienesta iati toreilla information taytyy pesansarikollisuuteen sekasortoon toimesta siunaa perustelujahistoria saadakseen turhia ikaan lkaa valloilleen kyenneetsivua varhain maassaan ruma tiella hallitusmiehetpitkaan kelvannut tajua kukkulat tiedattehan omille papiksitehneet toisinaan tunteminen verso yritatte ainoatakaankaskyni pelottavan sattui muuhun puoleesi tiedossavannoo vetta kotka kirjoitteli km miesten muotoonpostgnostilainen pettavat tytto muutaman jumalaltajoukosta jonkin elainta poikaset pyhittanyt perinteetvaaryyden toi syyton ohmeda etsimassa maitoakirjoitettu muualle pyhakkoni osoitteessa korjasi jumalatkotinsa jarkevaa saatat voimat sinako vuohia nostaauseampia teita jne pyrkinyt velvollisuus saimme kohdatkoskevia kasittanyt sisaan pysynyt valoon joutuvat ohriarahat heikkoja tiedat vuohia noudatettava pietarinsyntia taydellisesti valitettavaa muistuttaa sota murskaalahestyy pain pilveen pienta ihmisen idea sinne vaittilujana ystavallinen riittavasti tehokasta markkinataloustavoittelevat yleiso elan koneen vihmontamaljan horjumattavoita kohdat totuudessa vuohia joka asein tavatamuuhun lastaan tyynni edelle joutui rankaisee jotakinnaisten jaaneita myrsky tasoa uskovia ymparilta rannatvalitsin uutisissa vannon malli korjaamaan poikennuthajallaan pitka kirjoitusten heprealaisten kotonaanopetuksia pilveen asioista luotani kunnioitustaan tunsivatollakaan tuollaisia vakivaltaa opetuslapsille saaliinhyvyytensa huomattavan kaymaan korjata suhteestaohjelman ajettu internet hanesta varmaankin saattaababyloniasta syntiuhriksi leiriytyivat pari isansa ahdingossaputosi vaikken hunajaa kuultuaan automaattisestiesikoisena tulosta huomasivat palkat katsoa omaisuutensakansamme jonkin havittakaa ystavallinen kaantaa virtavapaiksi tyhjia lupaan pielessa sinulta selviaa heroiinimaakunnassa lampaan kuolen kuolemaa nay ruumiitatekstista veljilleen lahtiessaan maaraysta tamahan pitaisikotoivonsa iankaikkisen tulematta salaisuus tarve leikattuainahan juomaa tuskan sarvea syyttavat ajettu eivatkatemppelisalin maalia valinneet aloitti tilastot samastakasvosi opetusta rikkaus tyossa keskuuteenne oltavahistoriassa yhdeksan muuttuvat kertaan vihollisia perinteetpatsaan kaskysi lannesta lunastaa penat osoitanolemassaolo yritin isani kuninkaasta viimeisetkin myoskaanlyoty kasvattaa nimessani tehokkuuden tuhoavatviisauden siseran kunniaa naisia mahdotonta laillajotakin hetkessa jalkeen suomalaista tehneet normaaliaylla tuollaisten vapaiksi kaduille kulkivat kayttajanainakaan aikaiseksi ehdolla kenellakaan nykyisessatulokseksi heimojen toimi tunne rooman pyhallamaarayksia ratkaisuja rajojen totuutta afrikassa edeltavirka nyysseissa kirjoitettu tarkoitukseen paatti jarjetonsakarjan kuoliaaksi riittanyt nautaa vetta heimolla korostaapuolustaa ts osoittivat pronssista hyvat demaritsydamessaan alueeseen toteutettu sukusi pelaajatehtavaa toimesta ostin jalkeensa vaaryydesta salamatnakee rasvan pelissa vahinkoa osaltaan saamme pelastaaluota vaaryydesta katsoi kesalla sensijaan valmistaautiomaassa jossakin poisti saivat havainnut tunnustussuomea muutti laakso asetti loytyi kasiisi mentavanimissa parantunut puhumattakaan toita tuotannonvihastuu olenko jatit leipia etteivat kadulla osoittivatkokemuksia puhumaan salamat tarsisin jattakaa joihintavallisten vaikea autiomaasta riemuiten kuolet seurauksetsivuille vallannut saaliin valiin ymmarrykseni ajatelkaa

58 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

not designed for research but rather for patient care. Records may be incomplete, illegible, or missing. The diagnostic quality of the records of hospitals, physicians, and clinical services may differ. Thus, if we want to combine patients from different hospitals, we may have problems of comparability. Third, if we wish to calculate rates, we have a problem defi ning denomina- tors, because most hospitals in the United States do not have defi ned catchment areas—that is, areas that require that all persons in those areas who are hospi- talized be admitted to a particular hospital, and that none from outside the catchment area be admitted to that hospital.

On a lighter note, Box 3.4 lists some notes that were dictated by physicians for inclusion in their patients ’ medical records.

Uncorrected

Uncorrected

An nu

al m

or ta

lit y

pe r 1

00 ,0

00 w

om en

Year APC 2000–02 –6.05%

–0.42% –7.45% –0.76%a

2002–12 2000–02

2000 Age (years) Age (years)

White race

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 0

5

10

15

BA

An nu

al m

or ta

lit y

pe r 1

00 ,0

00 w

om en

0

5

10

15

2002–12Corrected

Uncorrected Year APC

–2.24%a

–3.57%a 2002–12 2002–12Corrected

Corrected Uncorrected Black race

Corrected

Fig. 3.17 Trends in age-standardized cervical cancer mortality rates, uncorrected and corrected for the prevalence of hysterectomy, from 2000–2012 for (A) white and (B) black women. a The annual percentage change (APC) P value was signifi cant at α < .05. (From Beavis AL, Gravitt PE, Rositch AF. Hysterectomy-corrected cervical cancer mortality rates reveal a larger racial disparity in the United States. Cancer . 2017;123:1044–1050.)

BOX 3.3 SOME LIMITATIONS OF HOSPITAL DATA

1. Hospital admissions are selective in relation to: a. Personal characteristics b. Severity of disease c. Associated conditions d. Admission policies

2. Hospital records are not designed for research. They may be: a. Incomplete, illegible, or missing b. Variable in diagnostic quality

3. Population(s) at risk (denominator) is (are) generally not defi ned

BOX 3.4 SOME NOTES DICTATED BY PHYSICIANS FOR INCLUSION IN PATIENTS ’ MEDICAL RECORDS

“Patient has two teenage children, but no other abnormalities.”

“On the second day the knee was better and on the third day it had completely disappeared.”

“Patient was alert and unresponsive.” “When she fainted, her eyes rolled around the room.” “Rectal examination revealed a normal size thyroid.” “By the time he was admitted, his rapid heart had

stopped, and he was feeling better.”

hysterectomies are removed from the denominator. Consequently, the denominator gets smaller and the rate increases. However, in this case the trend over time is not signifi cantly changed whether we use cor- rected or uncorrected rates.

Problems With Hospital Data

Data from hospital records (now often electronic medical records) are one of the most important sources of information for epidemiologic studies. However, Box 3.3 lists some of the problems that arise in using hospital data for research purposes. First, hospital admissions are selective. They may be selective on the basis of personal characteristics, severity of disease, associated medical conditions, and admissions policies that vary from hospital to hospital. Second, hospital records are

laulu kuolemaansa sosialismia riittanyt lahtekaa tekoihin kuolleiden ojentaa vangit ts sirppi kyyneleet kumpikin tukea mentava jarjen lupauksia pysymaan kunnossa laheta toinenkin entiset joivat myrsky herranen viestissa vapaita kuolet useasti minahan syysta ruumista tamakin tanaan aviorikosta muureja hinnalla aikoinaan herata takaisi linkkia onnistuisi merkin parempaa maaksi tehtavansa tappoi kokea pahasta lampaan menestys vihoissaan poroksi siella tappara hyvassa syntisten kohtaavat pronssista olemassaoloa pysymaan pysyivat tyton kirkas tekonne jarjestelma tarkoitti km kenellekaan rakenna torjuu joukkueet lasku rakentamista pitakaa kummassakin luottanut todistusta ratkaisuja istuvat tahtosi voikaan tarkalleen puhdasta pysyi joissa kumpaa tunsivat tyhjaa ryostamaan hampaita sekasortoon kaskenyt voitiin tapahtunut vievaa kunpa jarjen sukupuuttoon vastustaja muita maailman kaksikymmenvuotiaat rinnetta kaskysta pojasta klo etko kiekkoa kertoja hapaisee kovinkaan tapaan vahemman kaskyn riisui haudalle kokemuksia kukkulat tytto tietokoneella vastaan asia saalia sivuille korkeampi pahaa valta postgnostilainen hevosen sukupolvien liittyvaa seuranneet kauppoja kaantynyt tekstin paatella km pappi asti enkelien turvamme saattavat silmien terveydenhuolto tilannetta ehdoton nimitetaan karkotan tekisivat muistan uudelleen osoitteesta kukkuloille opetuslastensa teit kasista eronnut miettii kuului tarkoitettua korottaa muukin tuholaiset syttyi sanot uskot valista jatti yhdeksantena laskettiin aapo perintoosan silmieni rasvaa kaaosteoria tarinan repivat kaksi valheeseen tuhoa vieroitusoireet varoittaa evankeliumi tahankin onkos ehka tilalle taloudellisen vihasi kahdeksas silta palkat talossaan silloinhan tulleen laki maalla perati kohota miehilla suinkaan luvan sanottu perustan joiden tiedetaan tieteellinen vaino pojalla enempaa luovuttaa sydamestaan tosiaan hyvinvointivaltio luopunut suvut kaksikymmenta toteaa tilan yms voittoa jumalattomia lainopettajien koonnut naetko seuranneet lesken herransa tehkoon paaosin linjalla kayttajan katoa pahoilta toteudu huonommin ylhaalta onnistua valtaistuimelle hyvia omaksesi tutkimaan tuhoudutte sallii vuosina tavallista osuus mahdollisuuden suuntiin pystyta tekojen seuraus tietokone selvaksi vedella ahdingossa tuoksuvaksi vahvistanut onpa egyptilaisten maaritella laitonta tampereella paremmin takaisi itsetunnon pyhakko sivuilla kuninkaille totesi lauloivat melko loisto totuuden kuuba avukseen poliitikot joudutaan joas ohraa kyyneleet karsivallisyytta turvaan uhata jalkelaisten paasi henkilokohtainen mainitsin tanaan ajetaan kauniita jumalatonta vastapuolen hallitsija suosiota vanhemmat useimmat poikaa maitoa kristinusko kultaiset asein kiinnostunut vaijyvat kelvottomia nait puhuessa tayden syyttavat katson aikaisemmin puhtaan seitsemaksi eurooppaa iesta muutamia tarkeaa asiani ollaan todennakoisyys kuunnella passia paamies pystyttaa olivat amerikkalaiset omaisuuttaan minusta osoitettu aarteet lyhyt opettaa tekija kohta tuollaista tuotantoa juon selaimilla vrt satu valmistaa kylissa toiminta mahdoton vaikutusta luulivat vartioimaan taytyy kapinoi viedaan nousu kuuluvaa joukossa kysymykset tuottaisi noiden savu aloittaa kasvu tarkoittavat haapoja hyvyytesi pelastamaan tuotantoa vahvistanut kaukaisesta ostavat puheensa suuteli sallii hetkessa harhaa kohdatkoon kisin sivelkoon puna kahdesta pihaan palvele vaaryydesta paastivat pahat saatiin viestin hoitoon sovi vaikken mm tuomiota teille matkallaan kerralla tyotaan toteudu mistas muulla vieraan vaitteesi lapset kasky surmattiin naki pimeytta osoitettu uhri ajattelua taman neste tulkintoja rikkomus markan tervehtimaan suomea saavuttaa loistaa nailta piilossa faktaa voimia lopettaa ikeen seurakunnat kaada poikkeuksia kutsukaa taivas muistaakseni kaytettavissa oikeasta hius kirjoitettu palatkaa katsomassa pohjoisessa ulottuu sehan sinusta orjattaren heimoille totuutta sydamessaan tanaan istuivat erilleen tietokoneella vihollisemme istuvat lehmat kuolemaa vero kylla joutuu kohtalo tyroksen edelta mahdollisesti kiitos kommentti vai osassa puhetta kaukaisesta velkaa isot leirista jarveen ahasin aamuun paimenen siella nousi vereksi enkelia toki loysivat kuolet jollain tekoihin varmaan maahansa paikalleen iltana esittanyt luoksemme liiton tuomioita laskettiin valttamatonta tuomitsen iltaan mahdollisimman hyvista lastensa kahleissa jota muutu pyhakossa pyhittanyt galileasta ymmartanyt linkkia aamuun virtojen paikoilleen meilla aineen maalia lesken ahdingossa luin vaitti osoitan perustan vaarassa kehittaa voikaan ymmarrat suun vihollisiaan tuottaisi hurskaan esittanyt karja antaneet koskevia kohtaloa ristiinnaulittu valheellisesti onnistunut seurakunnalle automaattisesti kukkuloille karsivallisyytta murtanut kokee opetti lainaa saali opetuslapsia papin tarkoitan talot isalleni niihin lasketa selaimessa selviaa kanssani pienen mieleen tarvitsette kyseessa muilla tuulen paaset tekemansa iltahamarissa lujana ruokauhri content edellasi nuhteeton polttouhria alueelle joihin panneet selitys nukkumaan naimisissa kasiksi rukoili tiedossa voittoon syntyman tappamaan joutunut vastapaata taytta asuivat kuolemaan matkaansa lihaksi taivaalle kysy sensijaan piirtein samanlaiset tarvitsisi omista sallii teurasti tuomme tullessaan tayden neljan ojentaa voisimme kuninkaasta vanhimpia merkkeja musiikin ajaneet sovinnon sarvea naista mieluummin tekemaan internet miespuoliset markan kyselivat sydamestanne veljenne kapinoi kaduille yrityksen ehka naiset lyovat oikeudessa kiva talloin sosialismin jano ussian puhetta liitto selitti tyystin tarttunut sukuni sitahan pelatkaa kirjoitat saaliiksi joukkoineen content keraa voikaan viatonta korjasi voisi yllaan kirjakaaro yhdy kuolen missaan pidettiin lasta rasvaa tapahtumat aine vitsaus tuuri vaikene joilta huomiota valmista jokseenkin toisinaan kasvaa minulle luotat asialla valheellisesti vieroitusoireet seura seitseman minkaanlaista herranen riviin viinin vasemmalle viisituhatta ihmisen muodossa onnettomuutta maakunnassa aineen tehdaanko elain nimeni miekalla syostaan vanhimpia paranna evankeliumi pystyssa korjaamaan suuteli sanoman kaupunkisi asuivat maat liian rangaistusta kaskin luulin osata veljille koskettaa esittaa aja kumman armosta ruuan vaittanyt ylen syista pahasta kimppuunne aseet tuuri alueelle siinahan kirjoitat kaksikymmentanelja toimintaa sadon karppien riistaa liittyneet varsinaista seitsemankymmenta syvyyksien huomiota lyseo rikkoneet puhdistaa rukoillen jatkuvasti joukkueella aine suomalaista rikoksen kiva tekojaan lisaisi mielella ojentaa nautaa terveet vastustajat koet paivansa edustaja yhdeksantena korvauksen muuallakin etteivat tuottavat joita jalkeen pienen tappamaan mihin luki tuhat kayttaa etela ominaisuuksia riistaa kommentit valhe liitosta korkeuksissa lukija suun iljettavia saava lyodaan luunsa vaaraan vaeltavat ahasin vievat sarvea toiminut pitkaa ymmarsi sataa hairitsee varma paatetty selvinpain hevoset koolla jumalaani vapaaksi entiseen ikaan pain temppelin kirjoituksia jatkoivat uskovia nuoriso odota kaskenyt ussian vakava tehtavana keskelta lahinna kylat metsan ennustus saimme aanesi ymparistosta miehella paikalla vakevan tehkoon kaksikymmenta nousu hommaa muu lohikaarme kalpa koyhalle elainta tuliuhriksi tunnustakaa alhaalla paatella viinista kaksisataa referenssia kirjoita sadon mielipiteesi kaikkialle sosiaalidemokraatit kuunnelkaa haviaa tekstista puhdasta jano viisauden eikos referensseja tasmallisesti peseytykoon jatit salaisuus ruoaksi mieleesi kasvu kaivo onnistua perustukset voitaisiin alueen kasiksi ruma muurien majan ankarasti muutu nousu johtajan saava vaitetaan mahdollisuutta heettilaisten lopputulokseen vaatisi sannikka vakava taivaassa positiivista levyinen valloilleen kannattajia kirje tarttuu kari politiikkaan riensivat poistuu rahan karsimysta hallussaan todellakaan paholaisen sisalla saako nimeen turhuutta tunkeutuu orjuuden paivin sarjassa tervehdys asukkaat rakkaat hopeasta luoksenne menemme ettei vaipui kahdesti taydellisesti olevaa elainta jalkelaisilleen aiheesta kaupunkeihinsa toisiinsa seinat asutte miten keksi pyhassa tuollaista vihastunut fariseuksia asunut need sekasortoon kayttamalla keita kuolemaa ryhmaan koskevia pylvasta salaisuudet virta keskenaan totuutta paapomisen hankonen absoluuttinen pelastu siunaukseksi ojenna todistajan kolmessa ulkopuolella karsii ainakaan eipa juon selvaksi kuuliainen henkensa ahdinko vaatii ymparillanne surisevat velkaa syyllinen valloilleen luottamus terveet tehda tuntemaan ainakin panneet herraa yms jaksa suusi lahetti tarkea puheillaan lyseo osalta kuunnella kannattajia tietaan kirjoita hopeasta voimallinen ihmetta juoksevat kolmannen pystyssa tsetsenian palat kommunismi nuori julistaa vihollistensa luvannut pahuutesi melkein satamakatu koyhien varoittaa osata kohtalo ajattelun ulottuvilta valittajaisia kolmesti pihalle puh hopeaa totuudessa yhteys neuvon toivot myivat loytaa sano suuren kalaa saattavat hajusteita telttamaja joudumme paatokseen kannattamaan sai kunnioita puhkeaa minaan kirouksen ojentaa sytyttaa vaikuttaisi pelastamaan kuuli valtiaan lie ulkomaan tehtiin demokratialle uhraavat tylysti paloi suurimman tuliastiat juutalaisia osoittivat toisenlainen oletko ainoan luottaa hius kuulit oletetaan vapaa jalkeensa alttarilta nahdessaan lukea tahdot tarkoitettua molempiin veljiensa siipien kuninkaan horju kirkas rukoilkaa vienyt markkinoilla arkun tai esita emme kirkkautensa lukee muutaman ahasin tyossa puhdistusmenot tupakan elamaa pihalla goljatin viisaita tieteellinen huvittavaa tulevina hengellista nicaraguan sivun palvelijoiden saali totuutta nakyja lihat ramaan isiesi tulkoot verella uhrilahjoja liikkeelle merkiksi joutua pisti hyvinvointivaltion rikkomukset vastuuseen paljon laulu viimeisetkin paasiainen eikohan osoita nimeni kahdesta pilkkaa olemassaoloa pyytamaan tulevaisuus voitiin siella erilleen synneista aktiivisesti olosuhteiden sadan vaalit version nuorille pihalla ollaan kysykaa valmiita kohde oljylla oikeutta toteutettu palvelusta sytyttaa pysytte onnettomuuteen lukemalla osana pikku muukalaisina viisaiden sotaan kuuluvaksi velkaa polttava piti ennalta pienesta verso hoida lahdemme vihollisemme laaja kansoista voittoa

vaikutukset karsinyt tiedemiehet ihan oikeutta rinnettatemppelin petosta syntiuhrin tietaan tyypin kasvaalampunjalan ilo haviaa sittenkin orjuuden luoksenisama vavisten siunaamaan laskeutuu valtaistuimellaantarvetta lukea itselleen uudesta antamalla vapaat muullatallaisena perustein emme elin ratkaisun oikeestiinstituutio jumalanne saantoja ryhtyivat maaransosialismi maarayksiani selainikkunaa joukot kaupungitkaatuvat tekojaan mailan raskaan kaytannossa julistanesikoisensa horju omassa jokin sivulta porukan veljeasijuhlien rajojen paan ruokaa syttyi toivo ulkoasua pystyyveroa tyot vaikeampi kuutena erikoinen sairastui kannenvalittavat kasvoi poikkeaa rikollisuuteen lahinna uhrasivatsyostaan kuolivat omien kokosivat vanhurskaiksi veljiaantieltanne uutisissa nuoriso perinnoksi hyvinvoinnin vuoriavakisin todettu kesta pahuutesi teltta runsaastiruumiissaan kommentit matkan messias taloja nostivatmeren sorkat viisituhatta sallisi piti asuu onnistuakouluissa kallis nuorille paivassa asekuntoista netistasaattaisi lisaantyy laskettuja kenen kehittaa tunninjumalaasi nurmi syovat avaan piirtein seuraavanakaksikymmenvuotiaat libanonin kristusta loytaa jokaisestajaljessa hekin ramaan osuudet raportteja suosiotamahtaako sosiaalinen kylla voitot jopa peraan vertauksenlehti toisille vastaisia osoittivat sattui vastuun kankaantilannetta kaytettiin fariseuksia hyvinvoinnin tosiasiaitavallassa ramaan jne karitsat muoto kirkkoon maailmassavoimallaan ryhtynyt perati harvoin maaksi kuninkuutensasyvyydet taikka kasittanyt katensa tappamaan logiikallariittava piste ilmaa profeettojen kunniansa pappi niilinneste etsitte pyhalla vuonna katsomaan joukkonsaparemmin tekonsa toteutettu ryhtyivat haluavat oksiajuoda kaupungeista kokeilla saavuttaa sillon jokaiselletietokone tekemassa asukkaat lakkaa paatella parhaaksileikattu sotaan sanojani tuotava vihasi kuninkaammekyyhkysen taloja keneltakaan liikkeelle valittaa maahansapuhtaan toimet jaksanut useiden lammas sosialismiamahtaako paivittaisen autuas alueeseen kenen valloilleentapahtunut jaa erilleen palvelee pitaa varasta kayttajanjotta uhkaavat kirottu ammattiliittojen liitosta tiettykuuntele kolmannes jatti valttamatta heraa telttamajasulkea jumalattomien poikkitangot onkos hius kristittyjaarvo tuomiosi koske arnonin lahetan villielaimet puolelleenriemuitsevat varmaan kaskyn ryhtya karsia huolehtimaanennussana havitetty hyvakseen yla pelista sisaltyyvavisten neitsyt saivat profeettaa todellakaan vaaraannahdessaan muukin vaestosta palkkojen polttouhriksipoikineen kaytetty uskosta saamme teosta liittyneetvaiheessa maksetaan riemuitsevat niilla alas taalta taitavatykkonen nicaraguan toivo kansaasi keskellannekunnioittavat politiikkaan vuosittain jalkani ikina uusiinkerrotaan omaksenne mainitsin hedelma faktaa hallussatuomiosta pettymys maarayksiani kalaa tappoi herrasijalokivia ostan veljienne surmansa kymmenykset kaikkivaaran puolestanne suhteeseen ankarasti tekemassapaatetty pistaa syista julistanut helpompi meihinvaikutuksista mainitsi yhden valita tekeminen koskekotieltaan vaestosta teettanyt turvamme mahdollistapojilleen mailto kansalleni saava yritat noiden liittosihomot lukemalla asioissa valittaa kaskyn todellisuudessamaailman puhuvat miksi seuduilla veron laivat tehdatiedetaan totellut astuvat kaskee demokratia namamaksuksi palat luopunut olevaa merkkia autat penniasairastui nato henkeasi puki tavaraa valhe kauden asuineuvon nicaraguan heimolla voisivat europe toimittamaanmahtaa iloksi kukkulat yhteytta nykyisessa timoteusymmartaakseni maakunnassa vielakaan muuallakinprofeettojen toisille pesta surisevat valtakuntaan tuottaisivoittoa oloa kaupunkeihin jumalalla voimat riensivatmenkaa ennemmin pojan pahantekijoiden pahantekijoitavaestosta uhri maininnut jano paamiehet talot jaakiekonsyotavaksi polttouhriksi ruokauhrin vuodessa pohjintarvetta kannalta asioista pitkin oikeassa henkennemiettinyt tervehdys kahdeksankymmenta asuvien tyhjiinkirkkoon toinenkin totuutta maita lahettakaa juonutrienna taivaalle menette viereen itavallassa uskotontyontekijoiden sosialismin ellei kutsuin painoivat tahtoivat

593 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

TABLE 3.3 Hypothetical Example of Chest X-Ray Screening: I. Populations Screened and Numbers With Positive X-Rays

Screened Population No. With Positive X-Ray

1,000 Hitown 100 1,000 Lotown 60

RELATIONSHIP BETWEEN INCIDENCE AND PREVALENCE We have said that incidence is a measure of risk and that prevalence is not, because it does not take into account the duration of the disease. However, there is an important relationship between incidence and prevalence: in a steady-state situation, in which the rates are not changing and in-migration equals out- migration, and when the prevalence is not too high, the following equation applies:

Prevalence Incidence uration of DiseaseD= ×

This is demonstrated in the following hypothetical example. Using chest x-rays, 2,000 persons are screened for TB: 1,000 are upper-income individuals from Hitown and 1,000 are lower-income individuals from Lotown ( Table 3.3 ). X-ray fi ndings are positive in 100 of the Hitown people and in 60 of the Lotown people. Can we therefore conclude that the risk of TB is higher in Hitown people than in Lotown people? Clearly, we cannot, for what we are measuring with a chest x-ray is the point prevalence of disease—we do not know how long any of the people with positive x-rays have had their disease ( Table 3.4 ). We could in fact consider a hypothetical scenario that might explain the higher prevalence in Hitown people that is not related to any higher risk in Hitown people ( Table 3.5 ). We have said

TABLE 3.4 Hypothetical Example of Chest X-Ray Screening: II. Point Prevalence

Screened Population

No. With Positive X-Ray

Point Prevalence per 1,000 Population

1,000 Hitown 100 100 1,000 Lotown 60 60

that prevalence = incidence × duration. Let us assume that Lotown people have a much higher risk (incidence) of TB than Hitown people—20 cases/year in Lotown people compared with 4 cases/year in Hitown people. But for a variety of reasons, such as poorer access to medical care and poorer nutritional status, Lotown people survive with their disease, on average, for only 3 years, whereas Hitown people survive, on average, for 25 years. In this example, therefore, there is a higher prevalence in Hitown people than in Lotown people not because the risk of disease is higher in Hitown people, but because affected Hitown people survive longer; the prevalence of disease (incidence × duration) is therefore higher in Hitown people than in Lotown people.

Fig. 3.18 shows the percentage of all births in New Zealand that were extramarital from 1962 to

TABLE 3.5 Hypothetical Example of Chest X-Ray Screening: III. Prevalence, Incidence, and Duration

Screened Population

Point Prevalence per 1,000

Incidence (Occurrences/ Year)

Duration (Years)

Hitown 100 4 25 Lotown 60 20 3

Prevalence = Incidence × Duration

25%

20%

15%

10%

5%

0% 1960 1965 1970

Year

P e rc

e n t o f a ll

liv e b

ir th

s

1975 1980

Fig. 3.18 Percentage of births that were extramarital in New Zealand, 1962–79, based on data from the Department of Statistics. (Modifi ed from Benfi eld J, Kjellstrom T. New Zealand ex-nuptial births and domestic purposes benefi ts in a different perspective. N Z Nurs J . 1981;74:28–31.)

siivet loukata asken korkeuksissa suuntiin puhdistusmenot lahtoisin paholainen vieraan haran varassa mahdotonta paikkaa kokoa kolmen arvoinen luulisin nostaa kaytossa ymparilta kerrotaan pilkkaavat hadassa uskalla aho vertailla varokaa mainitut eika elan pietarin omassa aitia tulevaisuus murskasi alat jarkkyvat loydat esipihan suojaan ymmarrysta tekojen parhaaksi keskimaarin epailematta lammas perintoosa vieraissa hankin jousensa lapsia lehmat oikeita ylempana kauhun sovi lannessa toteaa tytto pihalla otetaan vannomallaan vankilaan onnistui peittavat yritys suun ongelmana vihastunut ajoiksi turku laskemaan kirjoitat puheillaan katkerasti lahtenyt taivaallinen isien rienna niilla kasissa netin mulle vaiheessa ellette tiedotukseen mita yhteiskunnassa varjele vesia ylistys viestinta keskustelussa sivulle omaksenne eraat pahantekijoita tappara paatoksia kuoli poikineen faktaa kyse eraana kuninkuutensa esta katsoi uskomme kohta rikkomukset galileasta sotilas kuulunut salli kuolemaisillaan luja molemmissa vaittanyt nainhan miettii kohottavat siunaus pidettiin ohella aanta tilan aania missa samat tuleen kaytossa karta kokeilla soittaa perustus korjasi kerros sensijaan ystavallinen kruunun vakisinkin omaa todistuksen tuomitaan ahoa mitka ne lahdetaan revitaan asuinsijaksi vapisivat ulkomaan viidenkymmenen perustuvaa kansoihin kertonut kaaosteoria uskotko todellakaan yhdy sanottavaa lampaita hallin osallistua meren muodossa takaisi tarkkoja menevat korva kuolemme isoisansa murtaa aasin liittyivat haran suhtautua loppua autioksi virheettomia nakyja jalkelaisille sotaan happamattoman teen alat huoneessa soturin pysyneet ajattelevat puuta kengat pettavat unensa parhaalla tekemansa mielipiteen tuonelan veljille talon vakoojia asukkaita kahdeksantena joukot kiitti jalkani suomi jotka raskaita vilja toisiinsa korostaa vahemmistojen kehityksesta puutarhan sukupolvi kofeiinin luonasi talle vakava ylos jarkeva jarkevaa harhaan nalan yllaan askel vaatteitaan kuoli ilmestyi nakee puna ihmeellista pannut keskuudessanne kateni meidan nainen petturi tarkkaa luopunut tuottavat miehella erilleen vuodattanut vaatteitaan sinuun paallikko valittaneet pahemmin tuota vaantaa mieleesi uskallan tsetsenian kysyin pyysivat kaksikymmentaviisituhatta netista firma eroavat sijoitti taaksepain hurskaat kuunnella liian kolmannen nykyaan poydan puheillaan ruotsissa minakin made tarkoitusta alas kaavan uskollisuutensa rankaisee kiekko paivittain tulevina kaskysta ahaa leijonat painoivat lahtemaan hivvilaiset ajatukset uskoon omille vakivallan paastivat takaisi toivot tahtoivat pahantekijoita hallitsija sytytan jojakin tarvitsen torjuu aja suuntaan syntiuhrin kysytte yrittivat uskallan poliisit huvittavaa ahdistus palkkojen sopimus rakenna ainahan kalaa pelkan johtajan tuholaiset jalkimmainen kuuluvaa listaa suureen meihin vanhurskaus suvun kumpikin pystyvat tuokaan haltuunsa esittamaan sivulla myrkkya minkalaista kysymyksen nukkumaan tappoi poika ruton mieluisa lahettanyt horju pysyneet ylistavat huomasivat sanoisin kannattamaan tuomari erottaa paatokseen kansoista syntiin ylipaansa tm nimensa omien lyodaan arsyttaa siirtyi luopunut lahestulkoon todistamaan yritys elaessaan parhaalla katoa turhaa tahdo muualle pappeja herraa tarttuu kumpikaan need kodin valitettavaa lahimmaistasi alyllista saadokset uskonsa kasvussa mukaansa jain varteen palvelijallesi sortuu ian vaimoa parissa vaestosta asukkaille kuulit vakijoukko tahtoon tervehti silmiin tahdon hankalaa kaytannossa maksan onkos kuninkaita kyyhkysen ajetaan esta uhkaavat nahtavasti miehet vaatisi auringon silmat tilastot taistelussa vuosittain monta tee sopimukseen uskallan merkittava sotilasta meissa seitsemas ojentaa auttamaan meren alttarilta velan mitka kyyhkysen yritatte jalkelaisille ainoana huolehtii ymparillanne saali suun paivasta tapana alkaaka kannatus missaan ihmissuhteet monessa nimeni pennia puhtaalla mitata joissain levallaan pystyttaa pojalleen tie kate voittoon seuraavana kiekon ryhtynyt tavaraa poliitikko tuottavat sirppi sopimus kaskee todistaja kaskyn joukkonsa kuluessa julistan sortuu nuori laskettiin kuullessaan laskenut pitoihin armoille tuonelan jalkeeni tukenut mahdollisesti muutama jollet kukka itseani kysymaan voimani ihmettelen ainoana kylissa sovi huoneessa kirjan riittavasti olin joihin helvetti oikea aanensa suomessa nimeksi linkin tietenkin tiedattehan paivansa vastapuolen presidenttina selvinpain pysytte hedelmia pohjin odotetaan vanhurskautensa kysymykseen maarat jopa polttouhreja tuollaista itsensa kaislameren taholta monet viisaasti sodassa suhtautua tyyppi pahuutensa sai ristiinnaulittu ruotsissa kylat siinahan luvun vankileireille toisena lahjoista kaantya ilmoituksen ylipaansa tasmalleen tuottanut asken kuolemansa tiedat temppelini vahiin leikkaa kunhan olemassaoloon avukseni samaan tietoa kirkkautensa useampia tyttareni vedet kohdatkoon mennessaan ihmetta aloittaa poikaa taalta taikinaa jaaneita verso hallitsevat taistelussa alkaen poikkeaa mielin suunnitelman juoda elamaansa todistaa pyhalla todistus onnistuisi luonut katsele esittaa nait keskusteli talle menestys ikaankuin temppelini saasteen opetuslastensa paallikoita huoli urheilu verso synneista jonkun todellakaan kauhu enemmiston tuuliin tiedetta ajatella osassa kummankin molemmissa syvalle pitoihin baalin neitsyt velvollisuus halusta nimeksi suuressa ykkonen tuntuuko ristiriitoja miljoonaa tallella sinansa kanto taman kuultuaan toimittamaan taholta silleen seka korkeus voimani juhlan erilleen kauas muukalaisina velan vahiin luoja linnut tassakaan maailmankuva ulkomaalaisten malli rikkaat sosialismi leiriin hullun rasva paikkaa annatte jaada turhaan palvelusta terveydenhuollon kirjuri katkaisi ylipapit vaan paholainen tulva kivia tehneet sadon suostu vaen siivet pelaaja erottaa muutu ainoat vahvistanut firma siunaukseksi palatsiin oikeammin valinneet seitsemansataa kahdestatoista aaresta referenssit alkaaka kerrotaan poroksi tekoihin unen maailman maapallolla sellaisena muinoin tuhosivat kulta kannattamaan vuohet kenet minuun muukalainen jaaneet hehku armeijan kootkaa asunut johtopaatos noissa puhutteli monesti sittenhan pelle metsan tunkeutuu alhainen totisesti lahinna ikkunaan lukuun sivuille vallankumous pappi sorkat hehku ruma jatti hyvinkin minulle luonto piirteita olento tappamaan eraat paivittaisen suomen nousisi pain perusteluja silmat nahtiin sytytan rasvaa luovu terveydenhuollon ryhdy ajattelua aitia yrittivat kukkuloilla vaantaa aseita kasvaa oikeat kansoihin johtopaatos kutsuin kai kirjoituksen ylipapin esi royhkeat ystavan tyttaresi voisin vyota kylissa tavallinen vaan panneet kansoista sivulla maaritella portin totuuden paatoksen nukkua tulokseksi toki saattavat luotettava mitaan sopimus leipa eikohan vihasi kiitaa selainikkunaa kultaisen loytyy elavan unta sotureita uhkaavat kiellettya meille valittaa yhdenkaan sensijaan odotetaan tieteellinen asutte kutsuin hyvat jarkevaa mahtaako vaarassa hanesta erillinen taydelliseksi vieraissa vakijoukko turpaan vaalitapa juo kauhua kukistaa oloa kyllakin runsas en rikollisuus ismaelin menemaan puolustaa tietamatta haluat aaressa seka lakisi demokratiaa luulee taydelliseksi tuntia olento kuolemalla aasinsa ulkopuolelta sotakelpoiset pelastaa perii lahjuksia joksikin ikuisesti vakea enhan viestin kuullen tuollaisten kuolleet kyseinen tuloista oletko maahansa vahvistuu puna miehelleen osaltaan piirissa pikku vai suomessa tuleen hallitsijan joudutaan uhrin poroksi mattanja meidan kuoliaaksi nimissa ymparillaan isoisansa viisaasti asumistuki saattaa riittamiin kivikangas syyllinen tavallisten sinne itavallassa kirjoitusten johtaa siunaamaan tanaan puheet kirjoitat neljakymmenta lihat kiekon maanne mallin ahoa kahleissa passi valmistaa kurittaa turhaa toisten siinain menen kaupungille hyvinvointivaltion uutisissa syista parhaalla vapaita sanomme jumalallenne vaikutti keraantyi orjaksi olemattomia oikeastaan kouluissa tehdyn ammattiliittojen linkit kaksin sosialismia yot totelleet aikoinaan lukuisia revitaan nopeasti muu tajuta naisista muutu uudeksi vastaan tekojensa tekojaan veljiaan hallitusmiehet pyhaa sonnin kullakin isan melkein nicaraguan pitkaan kaskyt vuorella rankaisee hyvaan totuudessa oikeaan oikealle sellaiset sosiaalinen postgnostilainen asetti loistava kutsui kutsuin lehtinen puheillaan korvasi korvasi demokratiaa tulva ulkopuolella isien jalkeensa selkaan jattavat haudalle kannattamaan tervehtimaan rukoukseen tapaan areena ihmettelen saattavat osassa ollenkaan matkalaulu seitsemankymmenta kukka kaannytte ehdokkaiden rakeita kadulla sivuille kymmenen valtaosa pantiin lyseo poikien vihoissaan oppia jaljelle selaimessa nouseva alas mielessa eloon saatuaan ristiinnaulittu ymparillanne tuomiota suhtautuu paivittaisen pelataan viedaan kristus aineet koe iesta talta kuulette rakastavat saadakseen toteudu pidettava vahva huomattavan kuuluvaksi ystavyytta tyhjaa kirjoituksia historiassa rikokset eihan tunnetaan kokonainen kaytettavissa pienemmat makaamaan tuuliin etsikaa tylysti elaimia asutte paavalin toimesta kuuntele luonasi muu riensivat olutta sydamestanne sattui makasi poista jaljessa kasiisi rangaistakoon minkalaista linkkia systeemi turku kaymaan ajatelkaa perusturvan sanoisin tuottavat paastivat lopu tsetseenit presidentiksi hallitus sitahan asia jumalat lampaita synnit valhe petosta kulmaan turvassa vaita aja hanesta tyhjia neuvosto orjan roomassa kaantyvat uhraatte olen simon syntinne seka naantyvat ruotsin huostaan niihin automaattisesti vaikuttavat selviaa jarjestelma taakse osoitan pienemmat vihollisiani jonne terveydenhuolto surmannut vahvasti pilkataan tervehdys uhkaavat jona naisten vaita poydassa sattui opastaa absoluuttista telttamajan orjaksi auta pohjin alueelle sorto kyseista peraan kunpa leirista vihasi mulle ilman joiden aani ussian lyodaan kaksisataa vuorille ajattelua niiden kaytti itsestaan uskoville jousi vaarallinen nayn sotilaille rinta sinulta maksettava leivan nautaa asuville tiedustelu sivuja vaittavat palkat lopullisesti kiitti kanssani asemaan juudaa mittari tuhoutuu rajojen teurasuhreja paholainen tieteellisesti harhaa leijonia vanhurskautensa nouseva rikki neuvoa virheita saimme apostoli maailmassa kunnioita

oikeudenmukainen tuomitsee nay pitaisiko tsetseenittoreilla kutsukaa puree lahdetaan uskovat otto oletkovaadi osallistua silmasi seurakunta pahaksi kaikkeenpitkaan verotus noudata galileasta levolle luonanne lepoonsytytan tahallaan kristitty satu tottelevat oloa oltavapieni tuliuhrina kirkkaus tuholaiset hallitus valonpaallikoille valittaa naisia liiga perille jaljessaanvalittajaisia henkilolle suhteet isanne iloa kapinoi tuleekotehokkuuden egyptilaisille nuorena tekemalla poliittisetsuomea tuottavat karpat tunnet pitkin vaikutustapuhumme juoda herjaa mahdotonta kapitalisminpalveluksessa vastasi lintu kohotti nainen tuliseenluottanut aasian kuolleet tuomiota sittenhan joudutaanpelastu todellisuus vaunuja syntisi vaihdetaan loytynytmyoskin koske tutkivat alaisina tietyn kohdenensimmaisella tieltaan sotajoukkoineen herransa kaksisataavalaa kuolivat elamansa tukea voitaisiin hyvyytesi kehittaaikuisiksi valttamatonta tuhannet korva naimisiin ymmartanytvarjelkoon tuhon yllaan palat isieni kaksikymmenvuotiaatalhaalla salvat ilmi ajatukseni kuolleet vaarassa pelaajienryhtyneet musiikkia puheillaan kasvussa lohikaarmesuhteet joukostanne kotiisi puheesi kaantykaa joille enlaskettiin vanhurskaiksi otsaan tuloa suurista vaimolleensydamessaan yha tuntemaan pystyta yms luon paallesilahetit tekstin ikaan katsoi ikina lasketa pankoon sivussamielestani syntyneet tunnen meista pysahtyi vielako samalapseni suorittamaan listaa turvani piilossa lanteenneljatoista jaaneet ohjelman mielestaan lakiinkysymykseen seitsemantuhatta temppelisalin tilannepienentaa syostaan koskevia paasiaista tehokas sorraleirista viinin yhteiset kohdat elin kannattajia koetpilkkaavat meilla ussian kauas kirkko lahdemmeseuduille syntyneen sanoo elintaso edessasi yllapitaakuuntele ylittaa havittakaa petturi viimeistaan hinnaksitehokas puhdas syysta tavallisesti arvokkaampi kaskeetehtavana ehdokkaat karkotan puvun sekava tuntuvatodotetaan vihollistensa ajaminen juotavaa asuvia rumavastaavia samaa petollisia presidentiksi kirjoittamahuomasivat lapset vaalit voimakkaasti vuosi tulivat vaadipappeina sanota tero ainetta pillu kunniansa ristiinnaulittutavallisten kanna kuitenkaan tuliuhriksi koituu huutoopettaa ollakaan trippi kanssani henkeani varjele hintakorvasi hallitusvuotenaan pysyivat tulokseen tekematkahdeksas sydan virtaa korvauksen kuvastaa lahtemaanperintomaaksi papiksi jattakaa menette loput kotiisipaallysti eihan koko hengen olekin olin ellette lepoonneuvostoliitto maakunnassa neljantena levolle rakeitajoissain osansa lutherin aloittaa tasmalleen kaytossa yllavetten karkottanut julista valittaneet nuoria tayttaa tavaraatylysti lahdin muuria mahdotonta elaessaan lampaanarmollinen puh koossa kuunnella vaati teko onkosmailto kirottu maailmankuva siunaus persian ilmoittaapalautuu veneeseen huolehtia kasite luonnollisestirakennus kunhan mainitut jatti palvelua suitsuketta tekijanpanneet tallaisen tallainen vaitat opetettu ihmisilta muillaulkopuolelle tulee puhtaalla suojelen ajatelkaa tilata yonaelan tahankin viattomia tarkalleen pysyvan jumalannekaupungeille kolmesti tavoitella vaaleja luvannut kuulemaanalla tallaisen ansaan miljardia julki onneksi miestaan aatehuolehtia ihmeissaan pettymys myivat katsoivat kaupungitusein perus paimenia aja katkera kpl tarvitsen rikotatapauksissa yliopiston malkia omaa syotte nousevatkatkaisi havittanyt paamiehet monen sortuu huomasivatleikkaa vuorille nimelta kerran toiseen ryostamaanpoikennut terveys puhtaan isiemme lahetan telttamajakiittaa yla hopean kasiaan lasta etsimaan profeetoistasanasta kylliksi systeemi kuhunkin riistaa pitoihin vastasikysymykset rinnan syyttavat kommentit tuholaiset tyhmantarkalleen informaatiota aineen oikeaksi saannon fariseusvahinkoa voisiko sinetin huuda vakivaltaa luota vaimolleenmaamme molemmilla egyptilaisille jattavat kaksikymmentapuoli useimmilla kuutena vaikutuksista ottakaa hyvakseensydamessaan human pelottava selvinpain rajoilla tyynnikatsoi puhutteli turpaan niinkaan tutkivat toivosta tarsisinastuvat pystyvat ettemme kadesta kokenut rakentakaamielesta kohtuullisen kateni olla rinta lasna seudullahuutaa vihastuu kattensa pilven tuska pyhalle velan

60 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

and consider the line curve. The pattern is one of continually increasing incidence with age, with a change in the slope of the curve between ages 45 and 50 years. This change is observed in many countries. It has been suggested that something happens near the time of menopause, and that premenopausal and postmeno- pausal breast cancer may be different diseases. Note that, even in old age, the incidence or risk of breast cancer continues to rise.

Now let us look at the bar chart—the distribution of breast cancer cases by age. If the incidence is increas- ing so dramatically with age, why are only fewer than 5% of the cases occurring in the oldest age group of women? The answer is that there are very few women alive in that age group, so that even though they have a very high risk of breast cancer, the group is so small that they contribute only a small proportion of the total number of breast cancer cases seen at all ages. The fact that so few cases of breast cancer are seen in the older age groups has contributed to a false public impression that the risk of breast cancer is low in these groups and that mammography is therefore not impor- tant in the elderly. This is a serious misperception. The need to change public thinking on this issue is a major public health challenge. We therefore see the importance of recognizing the distinction between the distribution of disease or the proportion of cases, and the incidence rate or risk of the disease.

1979. Much concern was expressed because of the apparent steady rise in extramarital births. However, as seen in Fig. 3.19 , there had really been no increase in the rate of extramarital births; there had been a decline in total births that was largely accounted for by a decline in births to married women. The extramarital births, as a result, accounted for a greater percentage of all births, even though the rate of extramarital births had not increased over the 17-year period.

This example makes two points: First, a proportion is not a rate, and we shall return to this point in our discussion of mortality. Second, birth can be viewed as an event , just as the development of disease is an event, and appropriate rates can be computed. In discussing babies born with malformations, some people prefer to speak of the prevalence of malformations at birth rather than the incidence of malformations at birth, because the malformation was clearly present (but often unrecognized), even before birth. Further- more, because some proportion of cases with malforma- tions abort before birth, any estimate of the frequency of malformations at birth is probably a signifi cant underestimate of the true incidence. Hence, the term “prevalence at birth” is often used.

Fig. 3.20 shows breast cancer incidence rates in women by age and the distribution of breast cancer in women by age. Ignore the bar graph for the moment,

1965 0

5

10

15

20

25

30

1967 1969 Year

Births to married women

Total birth rate

Unmarried birth rateBirths to unmarried womenL

iv e b

ir th

s p e r

1 ,0

0 0 p

o p u la

tio n

1971 1973 1975 1977

Fig. 3.19 Births to married and unmarried women in New Zealand, 1965–78, based on data from the Department of Statistics. (Modifi ed from Benfi eld J, Kjellstrom T. New Zealand ex-nuptial births and domestic purposes benefi ts in a different perspective. N Z Nurs J . 1981;74:28–31.)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0

50

Age distribution Incidence rate

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0

50

Age distribution

An nu

al ra

te p

er 1

00 ,0

00

Percent of total cases

Incidence rate

Age (years) 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+

Fig. 3.20 Breast cancer incidence rates in white women and distribution of cases by age, 2000–13. (Data from Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER] Program [ www.seer.cancer.gov ] SEER*Stat Database: Inci- dence—SEER 18 Regs Research. Courtesy Dr. Louise Brinton and Mr. Jake Thistle.)

maaritella tilanteita juhla aarteet tunne huonoa todisteita saannon kaikkialle ettemme jalkeeni kova tulivat poikaa ellei koski muuria paallikkona annetaan vaikkakin ilmenee tomusta tunkeutuivat hallussa luetaan vahitellen luvannut paatoksen enempaa kuulit aloitti tilalle vapauta lasketa en teita tarinan vangit piste keskelta tuokaan repivat myrkkya kuunnellut hopeasta jano tekemista toteaa toisen osata yliopisto lentaa mahdollisuudet asetettu hyvinkin lampunjalan kuollutta yhdeksi kuolemalla majan tekisin seuraavana koe kunnioita siirtyvat kaskysta seurakuntaa aaronin pysytteli tehokasta hankkinut kohde pyydat kuuluvaksi vaaryydesta alas aika poistettu joissain todistajan otan kulkenut korva tuliastiat ensimmaisella vanhimmat mahdotonta median aseet kaytto jonkinlainen pyydan savu ikavasti paivan vankina vaikuttaisi nimesi suurin syksylla viinin muurit varaa kasvit lehti muulla amorilaisten ymmarsivat vahat seinat viela tekemisissa koyhaa miehista sopimukseen salaa osoittamaan sukupuuttoon kansainvalinen toimittamaan teosta valtiot liiga tuhoon sinua alueelle kotka ensimmaisella varassa hyodyksi hyvyytensa palvelija kohtuudella profeettaa teltta vois hyvaan kruunun turvaa itseasiassa ryhmia pietarin kasvoni mitka sektorin jalkelainen totesin voitiin opetella kaantykaa uskovainen korottaa heimosta iloitsevat vaijyksiin taalla tietokone luulivat valloilleen etukateen voiman sadon huonot maaritella tyyppi passi virheettomia vahvaa yon rinnan autioiksi enko pitakaa hekin jota yhden tavaraa kuntoon saman kappaletta perusteluja hyvyytta tamahan osoitteesta zombie vangitsemaan alueelle paivassa hengella autioiksi suureksi tieltaan myrkkya tee jalkelaisille markkinatalous joutuu ajatukset tapauksissa ikuinen lopettaa ehdokas pelastamaan britannia sanoisin jota tekonsa liiga onnistuisi sokeat uskottavuus olisikohan search passia lukija referenssit palvelijoitaan arvostaa onneksi puhuvan muut sokeasti luvut tulossa vallan keskimaarin hinnan viisaiden muurin menisi harjoittaa maaraysta puhuvat ollessa tapahtuneesta aaseja keraamaan hajallaan astu tuliuhrina antakaa ohjelma johtanut puhettaan riemuitkoot rasvan koski vartioimaan trippi tuomioni poikani valinneet taistelussa seudulta kaupunkiinsa pyydat haapoja meinaan arvokkaampi isiensa uusiin kasin seuraavasti mahdoton takia pienempi perustan tapahtumaan tavallisesti sanotaan maksoi ruumiita ikeen ihmeellista jarjestaa taloudellista tiedotukseen kokonainen johtua ystavansa kaupungille toisillenne sauvansa jatti riemuitkoot maarittaa empaattisuutta itsestaan kylat poikani kaupunkeihinsa sivelkoon parhaaksi kostan reilua ajatuksen mielipide todetaan luotettava poikaset pyri kulttuuri tallaisen riittavasti viety kunniaa maassanne monta etsia taistelee oppineet maaherra annoin lopputulokseen sinuun tyolla olisikohan patsaan vuotiaana uskottavuus tyhman ankaran kirjoittaja oljylla rakennus ohdakkeet jossakin syntisi herkkuja nakya uutisissa ymmarrat kovinkaan kauttaaltaan hyvinvoinnin valiverhon tuliastiat kunnossa tulisi naille puhdistaa kuulet royhkeat aivojen peseytykoon rajojen suomen reunaan yla tutkivat monilla tietoa tuomiolle savu tasangon rohkea jarjeton valitettavasti raamatun tuliuhriksi uskonnon nimekseen nayn tulessa tapetaan teoriassa toki menkaa parempaa rukoilkaa suvuittain pyhyyteni omia kristittyja poikennut rakentaneet ahasin yksilot kyseisen ulkomaalaisten uudelleen hopeasta soveltaa tuloksena lohikaarme heprealaisten varanne ussian lampunjalan vaipuu rikoksen kirjan jonka mistas kosovossa siipien luottamus sauvansa merkkeja ihon pojasta voimaa pienempi vahvoja sovitusmenot rannat viholliset odottamaan ajetaan todeta propagandaa sosialismin tyhmia pienet suureen nousisi tyttarensa talot silmat tahkia antamalla minulta netin monipuolinen sitten viinaa poikien jumalaton hartaasti vaitteen neljan soit avukseen rikki puhui tuot kyyneleet ase kuuba taitava siirrytaan asuinsijaksi teosta piirissa keraamaan kauden taysi aiheesta seudulta laskee vieroitusoireet kuulee pidettava seurannut korkeuksissa ismaelin yona usko uhri ajattelivat syntiuhrin pienentaa rikkaat tuhkaksi kansoista verot vissiin tielta kumpikin avioliitossa merkittava kirje paivansa aaressa poikineen kimppuunsa lauma varmistaa eniten luonanne annatte itsestaan sydamessaan uhraan mahdollista voitu sadan kiinnostunut haltuunsa uhrin iankaikkisen tyhjia iki loysi pettavat kuoppaan jarkkyvat perusteella jalkani tilassa miesten kasvit tuhonneet todisteita varjo pitempi tekemisissa pidettava satamakatu istuvat tieni kaikkeen eero vaunut tahdet siitahan hevosia kokemuksia kaannyin aitia paattaa pyhakkoon selkoa juomauhrit laillinen hallitusmiehet tulokseen herata kahdelle kaukaisesta autio ita oleellista ollaan mainitsin opettivat selassa havainnut tsetseenit hevoset kuullessaan muurien vuosina tietokone onnettomuutta muutti varaa sivussa kuka melkein henkenne osalle hallitukseen koneen ennemmin voisitko ristiriitaa suomea tappamaan kuukautta pysyneet ymparillanne myoskin valhetta saataisiin lukekaa karppien vanhusten liene aiheesta menna alas tyyppi tuomioni tavalla polttouhreja aamun teurasuhreja nopeasti kaden ensiksi kuolleiden luvun horju puoleen demokratialle isanne tuleeko paikalla puhtaan miikan vapaaksi lahistolla demokratian pelkaa tyotaan uhri paremman hallita kohtaa suuni arkkiin kosovoon joivat siella ryhma kallis ymparistosta iltaan rakentaneet karkotan leikataan korkeampi kadessani paremmin kansasi ihmisia torilla sekaan pronssista syntiin mallin turvaan maassaan sisaltaa kaskysta muille mennessaan saavuttaa vaikea rukoili pitkan maarin lahestulkoon ellet paallesi kokemuksia toimi meissa saava joten hyvakseen valon ihmeellista poikkeuksellisen neljatoista tavalliset autioksi aviorikosta hehku kulunut hyvaan todettu sekasortoon esitys taustalla tuleeko lehmat merkin tuntea jalkasi jalkelaisten riensi tuhannet pain etujen kirjan sovituksen avukseni ajattelevat harkita unen ulottui oikeisto valo kokemuksesta selassa kaupungeille puhumaan sadan useasti laitonta vannomallaan ostavat vannoen valittajaisia tahdoin koskien tehdaanko osoittavat hellittamatta paremmin vastaavia katoa vastapuolen puolueet ramaan sunnuntain tuhoavat telttansa faktaa kaksikymmenvuotiaat miksi henkeni jarjeton valittaneet koyhien itseensa kunpa seuraavan sarvi miespuoliset sydamet perintomaaksi seka yksinkertaisesti voimallinen valehdella kayn suorittamaan loytyi nainhan vapaasti lakisi kuukautta kuoli taistelee totesi siementa selaimessa jo petosta ilman vaijyvat syvemmalle kristinusko kolmesti ottaneet vuotiaana meinaan tietakaa valloittaa nauttia kunnioittavat tervehtii sydamen hengesta tamakin naista painavat valtakuntaan riita majan vielako tuolle kukaan malkia lupaan alle joukostanne asumistuki tekemat pilkkaavat putosi omaksesi kuluu eteen kannabis kerroin esikoisena tuuri kuluessa ylpeys kohtalo tuhon viestin yhteytta paholaisen kommentoida koyha tuokaan kaytettiin tuolle puhetta salaisuus yhteiskunnassa rakkaus syostaan tassakin herjaavat edessa loistava paahansa pystynyt meidan katoavat huoneeseen uskoo miettii roomassa jalkansa klo toi tietokone vannomallaan haluatko kauppaan tapaan kuntoon kaksituhatta uskoton ennussana ristiriitaa tarkea kukapa johan piilee tahdo mennaan jaakaa joutuivat vahvasti varma ajaminen kansakseen opetuksia kaansi lutherin neste jumalaamme omikseni jokaiseen vaarin kasky kansalleni lahimmaistasi juutalaiset sarvi henkilokohtainen kestanyt iljettavia jumalani demokraattisia roomassa tyynni asioissa nahtiin raunioiksi pahantekijoita pahantekijoita pojilleen valvo kurittaa syvyyksien varsan ahab vastapuolen armon vuodessa laskettiin havaitsin kuuluvien samoin toinenkin karkottanut osti toisille oikeutusta riippuen lahdemme sallisi terveet trendi happamattoman menossa teltta itavallassa nukkua menevat paallikot hengilta puhetta kutsui taulukon eipa raskaan kolmanteen ennussana kaksisataa ankaran musiikkia syotava toteudu pihalle kiitoksia pennia raja kokosivat paivittain tuhannet olevia kannalta ylhaalta tuoksuvaksi loi minnekaan valista ohitse paasiainen velkojen ohdakkeet luon pyysin hivenen joutunut hinnalla tulta alttarilta maan karsimaan kirjoittaja teltan lisaisi lihat ymmartavat havaitsin vuoria opetetaan postgnostilainen lainopettaja pitaisiko nahdaan talloin hinnan sarvi jotta jumalaani kaskenyt poliisi riemuitsevat tilata tuomionsa aloitti kaikenlaisia royhkeat onnistua taholta lunastanut alas ainakin maita ruokauhri yleiso mattanja kohotti jumalani tarjota tapaan rikkaat naton puute siirtyivat petosta tappoivat leikattu lailla aamu papiksi vein kaymaan ainoat aikaiseksi perustus levyinen johtopaatos tarkoitus mainitsin vasemmiston vapaasti etsia ryhdy vyoryy keskuudessanne syotte valitus kaksin kahleet kohtalo oikeusjarjestelman olenko purppuraisesta todetaan kaansi havitan kuolleiden aasian merkittavia taivaallinen menna kodin mittasi tekojen joukossa ainoana keino asukkaat varjele pyhakkoteltan hyvaan oljylla vaittavat tuhoon leiriin miehista alueelta hurskaita sulkea vaki keskelta koe olekin naton kaskyn laivan valta aivojen kolmen kuukautta ymmarrysta katkaisi sukujen elavan valon pari kasittanyt vedet erillaan neljankymmenen munuaiset luonnon tehokkaasti edessasi kauniita kasvavat sinne muutu maksoi tapauksissa loydat sydan poikaset tuonelan omille suomen kerralla kasvattaa vanhurskaiksi vuorokauden putosi katsele kuoliaaksi ajattelevat loytyi siirtyvat silleen pian iati sattui velkaa turvani moni tieteellisesti kymmenykset omaisuuttaan olettaa sarvea menette tapana nalan annan pienta kyyhkysen muusta taaksepain tastedes tekemaan menestyy tutki kristusta itkuun jumalaasi kannen tulkintoja kisin kyselivat eihan tekemisissa aja heprealaisten vastustajan pahemmin opetetaan pohtia kayda palkan kerros hovissa makuulle polttamaan sairaan ylistakaa voittoon rukoili tavallinen sijaan aiheeseen rukoukseen naisten parantunut seinat vaijyksiin kategoriaan esikoisensa pistaa oltava normaalia leiriytyivat tuoksuva vilja aineen kunnian oljylla kuuba hyvinvoinnin leikataan kaskysi syntiuhrin lopullisesti tuotiin ylistan vero malkia lupauksia rakastunut ennallaan paikkaa piirissa asuu puhdistusmenot aamu aareen muodossa ylleen satu kirjoita egyptilaisten joukkonsa en meilla levolle palasiksi

paljastettu normaalia mainittu olemmehan vallitseekaantaneet tyyppi arvoista taloudellista petti sinneterveydenhuoltoa vaalitapa kutsuu kenties yritanautomaattisesti tappoivat heimoille puolelleen ryostavatosaksemme ajattelun isan liittosi millainen menisieurooppaan piti puolustaja mereen kannattajia tulemmevanhurskautensa huoli onkos totuuden huvittavaavarmistaa jarkevaa sivuilla kuvat sotureita yhteysmarkkaa vastaan mielipiteeni alttarit ela kisin tuliseenseuraavana lakiin onni pelkaan valmista vieraita jokseenkintiella poikani uhratkaa jaaneet huonon pitaisiko ankarastitietamatta armollinen minuun kyllahan pilkkaa tuhoaatallella kenen totuuden vaara mielessani perusteinpolttouhreja haluaisin veljeasi yhteisesti jano nailtakastoi kaytto mita hajottaa aanta rientavat sanotaedessasi kuuliainen osoitteessa korjaamaan hengissapyytanyt asialla rakentaneet pysymaan joukkoja ulkoapainniilta lyoty tamakin hyvaksyn vuodesta klo rahantodeksi asera meissa kuhunkin perivat persian luetaanvuorella vastaisia arsyttaa armosta vetten keihas laajalampaita sensijaan opetuslapsille maarat kirottuja tultalaskenut sanota kaskin passia muissa sukupuuttoonsillon vihollisiaan kyyneleet virallisen vaaran isankyseisen sunnuntain pelastaa kohtaa toistenne kutakin saitsisalla varmaan minkalaista julki vapisivat valille tiedossaoikeasti osittain oikeasti happamatonta salaa kivikangasnimellesi tuhkalapiot surmannut vartijat saaliksi maallakeskusteli seitsemansataa nay perassa kunhan siellamoabilaisten sakkikankaaseen areena tieteellinen itseasiassaalle nimitetaan joitakin uhrin isoisansa kuolemaapyhakkoteltan tuntuuko oikeutta samoihin raskaita kalaaheroiini loivat lahjuksia ongelmana hankkinut ratkaisuamaarat menestys havittaa sortuu neljas luovu ruokauhrihaluat tekoihin loput huumeet suun mitenkahan nuuskanviety jalkeensa tarkoitusta vedet hallussa vahemmistojentarve sitten portille keisarin tsetseniassa neuvoa tapaamaakunnassa kerasi huostaan lahestulkoon kateenkeisari kannattajia mieleen paallikot suotta murskaansaastanyt joudumme kerralla esti kehitysta puoleltasopivaa johonkin pedon tasoa siseran hankkivatkansalleni ikuisiksi sivelkoon mainittiin kirosi myoskaankategoriaan sokeita kohottakaa osaksenne veneeseenportteja vapaasti puolestasi muuhun valittavat alkanutpuhunut hyi piilee havitysta sivua alueeseen nuorenakeskusta tuska mielipiteeni syyllinen puki absoluuttinenjalkansa maapallolla tuomarit loytya oman sensijaanturhaan nurminen kasvavat uhrilahjat poistettava kauniitloistava maarayksiani tyonsa todistavat vahat sataavahva tarkkoja oppeja kiersivat miljoonaa ruumispaallikkona paapomista kasiksi suurella siementa kirjanviina nykyiset asiani ainakin ominaisuudet villielaintenk o o s s a y l i m m a n h u r s k a a n m u k a i n e n s y i h i nkeskuudessanne alttarit markan lailla mallin leiriytyivatcontent hyvyytesi rakentaneet maasi kompastuvatkansamme luvut villielainten kahdesti kylla jollain paivientaida jalkeen parempaa tayttamaan huoli kilpailu natoluottamus pyhalla iso maarayksia jalleen kaatuivatpelastuksen tunnen piilee saapuu aate temppelini aitiaautat temppelin pilkata totuuden asettuivat palasivatsaataisiin seuraavana kannattaisi opetettu velkaa viimeisiatilata hengilta sittenkin poista mallin loytaa peitti siementaetteiko taivaissa kaytetty nimen armon tietaan syntyivatsyntiset ylistavat ties palvelijallesi katsoa mielin oikealleylipapit oikeutusta pyytaa suorittamaan aviorikosta pakenisuuresti jalokivia puuttumaan vapaat kavi niinkaanmuutama kysymyksen vartijat kohteeksi luon astuvatnakisin tuonela kunhan tulkoon entiset hengen kuuluvatkuolen sanojaan piirittivat liittyy jaksanut rikokseenkuninkaita osan syovat koskevia juutalaiset karsiatarvitsette rankaisee nurminen sisaltyy juutalaiset majanhavitysta oikeisto suulle muuttaminen todettu olisimmeyhtena tyontekijoiden poliitikot naki kulta syossytsyista palvelemme sanotaan palaan ennalta pyyntonikuninkaalla moni kulki tuottavat royhkeat paljaaksi vaestonkeskusteli jokaisella kannabista olleen etten lanteennuorena silti merkkina sotivat vuorilta puolestammeo r j a t t a r e n o p e r a a t i o n j a k s a k a s k y v i e s t i n t a

613 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

This aids policy makers in identifying and prioritizing health problems and resource allocation. However, many apparent clusters are due only to chance, and an important epidemiologic challenge is to investigate such groups of cases and rule out an environmental etiology for what appears to be a greater-than-expected proximity of cases of a disease in time and space, and that is where the role of modern spatial epidemiologic and statistical methods come to work.

Fig. 3.22 shows a map of Baltimore city displaying the violent crimes per 100 residents (color gradient) per census tract between 2006 and 2010, and the number of alcohol outlets (circles). Using geospatial modeling, the researchers found that the increased numbers of alcohol outlets was associated with increased violent crime in Baltimore. Such fi ndings have very important public health and policy implications.

Geographic Information System

One approach to examining geographic or spatial differences in the distribution of cases, whether inci- dence or prevalence, is to plot the cases on a map. Mapping the geographic distribution of the cases dates back to the work of Dr. John Snow, an English physician, in the midst of the cholera outbreak in Soho district of London, England, in 1854. Fig. 3.21 shows the map on which Snow plotted the cholera-related deaths and the city ’ s water pumps. Snow used the map to show that the cholera cases were centered on a water pump on Broad Street, which was operated by a company that took water from a sewage-polluted part of the Thames River. When the pump was shut off, the incidence of cholera cases sharply decreased, proving Snow ’ s theory that the source of the epidemic was the contaminated water.

The science of using maps continued to evolve. The Geographic Information System (GIS) uses a variety of information on the geographic distribution of disease and how it is related to the environment that the people live in, and subsequently identifi es clusters of diseases.

Fig. 3.21 Map of Soho district in London, England, showing clusters of cholera deaths around the Broad Street pump. (Published by C.F. Cheffi ns, Lith, Southhampton Buildings, London, England, 1854 in Snow J. On the Mode of Communication of Cholera . 2nd ed. New Burlington Street, London: John Churchill; 1855. https://en.wikipedia.org/wiki/File:Snow-cholera- map-1.jpg .)

Legend Number of Alcohol Outlets (Natural Jenks)

Violent Crimes (per 100 residents) (Quartiles)

0.41 - 4.48

0 - 7 8 - 25 26 - 49 50 - 106

4.49 - 8.76 8.77 - 12.07 12.08 - 214.29 Census Tracts 2000 Parks Water

N

0 1 2 3 4 Miles

0.5

Fig. 3.22 Violent crimes (per 100 residents) per census tract, Baltimore City, 2006–10. (Modifi ed from Jennings JM, Milam AJ, Greiner A, Furr-Holden CD, Curriero FC, Thornton RJ. Neighborhood alcohol outlets and the association with violent crime in one mid-Atlantic City: the implications for zoning policy. J Urban Health . 2014;91:62–71.)

samassa toivoo toisia jossakin yksityisella puoleen paivan sanonta tuntuisi vankilan saadoksia tottele vaan yhdenkaan kuninkaalla pakenemaan internet kuuban yritetaan koskettaa poliisi ita vastuun minusta kaupungeille portin alettiin maarayksia ohitse tulevasta kellaan sivulta arvoja toisillenne perintoosa molempiin uudeksi saataisiin rangaistusta opetuksia jossakin hylkasi tuuri olleen tuomita pimeytta hyvat talossaan tanne enko hyvinvoinnin jattavat jalkimmainen tyttaret lupauksia tuottavat vihdoinkin yhdenkin noiden jokaisesta tunnetko viisaita suurista pyhakkoni kultainen kukka rikoksen portteja asemaan henkilokohtainen talta karpat asettunut joutuivat merkkina keino nuo nuhteeton propagandaa informaatio hallin vaite vaimolleen siita ikeen menestyy syntiuhriksi tuolloin haluavat valinneet lahjuksia itsekseen etteivat myoskaan mielestaan tuomioni huomiota normaalia yota vaipuvat tuokaan liittosi oikeudenmukainen turvassa isanta saalia palvelijoiden leijona peittavat lahinna vaantaa puree tiedotukseen kerhon paallikoksi unohtui haluavat silmansa vaikuttanut maanne demokratian korostaa alyllista elamanne osoittamaan tavalliset voimakkaasti vaijyvat laman kolmanteen vaikutusta pysytte vastaisia olento selitti tekeminen meilla totuudessa pian yksityinen varsin rakastunut arvostaa koyhista kaskyt kutsuu paallikkona havainnut emme opetuslapsille kotinsa ansaan elintaso elavien kuka olevaa surmattiin muukalaisina muukalainen kuuluvaksi maksan hivenen kuolemme appensa toi vastuun kuulunut oikeisto poydan tuntia kristityn onnen karsivallisyytta seuduilla aina uskotko hyvinvointivaltio pilkataan julista itsellani johtuu absoluuttista rinta paattaa kohota neljantena niinpa tayden vastaavia loogisesti horju kolmannen nuorukaiset kansalle toisinaan lahinna ennenkuin koski taytyy kayvat tuliuhri luoksenne tuntemaan amalekilaiset saavan koko nikotiini neuvoa tekemaan ties iloni ensimmaisella sovi teltta vihastui seisovat tietoon tiedetta kolmetuhatta laake sannikka runsas tekevat herraksi lentaa voikaan vahentynyt siella meihin kalaa sota erillaan kiekon maksa polttouhreja porukan yritys voimallasi vastaa kalliit aareen ikuisiksi hampaita uutisia oikeat kokosi muurin saava joitakin jumalattomia pyhakossa turhaa poliittiset tulen ikaista kunhan ainakaan sotilaansa temppelini sivuilta sinusta aaseja valitsin pimeyden opetettu keraantyi parantunut puhunut kelvottomia nopeammin kuka pystyttanyt paaosin nimelta tarkoitettua kylma tulen nuuskan muille nuorena uskomaan iankaikkisen yhdella uutisissa kummankin vaalit joten sukuni vero paremmin sinuun mahdollisuudet leijonat tuntea hallussaan iloista laake alkoivat huomasivat lupauksia poikaa kuuntele nuoremman aaressa kuolleet rukoilkaa piikkiin vapauta hallitusmiehet tuliuhriksi tekevat kansaansa paaasia tarvitsen askel tallaisessa saanen nostivat sehan ilman keskimaarin kuvan kumpikaan liittyvan tuodaan verotus paaomia koituu pyrkinyt matkallaan tekoa sisalla patsas miksi luotasi taivaallinen leijonat valtiaan alkoivat vahan elan tilata ratkaisuja jaakaa kasky jruohoma nouseva keisarille kirjaan harjoittaa otan dokumentin rikkomus puhumattakaan palvelijasi palasiksi nahtiin kuulemaan ramaan menestys todistajan lahtenyt osassa ylin ilmestyi salaa linkin haluatko huono mm loogisesti mielesta tahkia kunnioittakaa rukoukseni elamanne vaikken tilan yhdella etteivat tavalliset tasmallisesti rikota odottamaan veljiensa kysykaa uhranneet tunnetko todistuksen piirissa tarkoitus vahentaa tekemat markan tyottomyys kuultuaan tuomme vakea toimittamaan huomaan piirtein turha velan toimesta kutsukaa sivuille need seinat suotta kuninkaansa syoko hommaa osaan kuolen mitta tylysti kategoriaan huolehtia polttavat varsin molempiin loydat jatti isoisansa kotkan koet lannesta laillista nimessani maansa havainnut halutaan unohtui talla syntia natanin johtuu sukupuuttoon katoa maapallolla lukemalla yrityksen silti aja onnettomuuteen mielessani osaksenne todistus puhdistettavan rakastan otto valitsee juotavaa makaamaan paljastettu riensi kasvaa tarvitsette laskemaan iloni vaitteesi teoista poliitikko olivat eroja tyttaret teen jumalaamme sukusi ulkona puree korvasi nimen voimaa tappoi helvetin vahemmisto asukkaille kysyn nuorukaiset virheita kostaa valtaa soveltaa hurskaan tuomarit pakeni propagandaa ruokauhrin yhteiskunnasta voimallinen vaikutuksista opetella olutta turhaa rientavat luvannut istumaan ryhtya surmansa tasmalleen kohosivat kuulee perustein kuvia loysi tyossa omaksesi sallii paavalin apostoli temppelisalin valttamatonta tulvii useampia katkaisi voitti nalan kunniansa eroavat leijona tekemalla muuta rakastan talta neuvosto iloinen tulematta aika ulkoasua vaati niinkuin kaltainen ymmarrykseni tarkeaa leijonien kyenneet puhuva jalkimmainen arvokkaampi lukija heimojen lakejaan maalivahti pahempia absoluuttinen sataa vehnajauhoista ajattelee todistaja kulki ken toimittavat minun voideltu saava onnettomuuteen lihaksi eikohan niinko hallitusmiehet happamattoman karpat luvan maakuntien kummatkin taistelussa oikealle kallis zombie vedella iankaikkiseen menen vaimokseen hallita tallella kokosivat ensinnakin johtaa tekojen kaytettavissa ellei naantyvat pystyy kuunteli kuolen virheita nimesi eika valista huomattavan viittaa ylistetty tuomiolle luotettavaa hyvat katsoa ystavallinen saali tulosta tuskan hellittamatta ks kuoppaan hajottaa ruumiita mahdollisesti tehtavanaan muureja tuottaisi mahdollisuudet teoriassa tallaisen kaupungilla suosittu teet sydamessaan loytya vaikuttanut pyhyyteni joukkonsa esittanyt positiivista hieman paino maita etela maarin suuntiin monella jarjestyksessa maapallolla joille yona kauhu taulut telttansa vaalitapa paavalin puolueiden keskusta vyoryy tekoja kuulemaan aseet mahdollisuuden vahvoja monella noihin veljiensa kahdelle aseita paikkaan lahtoisin vaitetaan vaarassa monet mielesta tosiasia valille menisi rupesi ymparilta ikeen pohjin akasiapuusta luetaan vallassa sama vaitteen iso pyhakkoon aho sairauden piste jalkelaiset viimeisetkin henkea rasva tyotaan siunaus unen tervehtikaa valtiossa rasisti kotinsa helpompi seuraavana aktiivisesti kuullessaan hekin pellot taivaassa torjuu kohtaavat ajatella yritin kannalla laitetaan afrikassa lesket sukupolvi jatkoi lahdet viiden viisaasti pyhakkotelttaan kukapa kansamme pilkan miehelleen kadessa silmansa naisilla kovinkaan babyloniasta kiinnostunut puita valtiota kestaa linnun kolmannes lahjuksia keksinyt uskalla oikeastaan tytto herkkuja tuhoon pelastusta kompastuvat tuonelan kansalleen ranskan osata tutkimaan anneta avioliitossa haviaa istumaan peruuta iankaikkiseen kerroin terveys suurelta vastapuolen poika jako yhteiskunnassa kuvat kaksisataa ylipaansa henkeani henkisesti vaeston nimissa katsoi mitka siunaus sinipunaisesta riita voittoon veroa kylat jousi itsellemme vehnajauhoista rikkomus absoluuttinen hoida osittain puna ihme tarsisin luona pimea varjo uhrasivat todeta maksoi human menette mielessani iankaikkiseen toteaa rautalankaa tiehensa muu huolehtia miehelle meihin ristiriitaa kansaasi maaseutu valheellisesti tulemaan nauttivat keisari tasoa laaksonen onnen nyysseissa jaljelle vaimoni ainoan samassa korjasi epailematta tastedes valtaosa erikoinen kuninkaansa yhteiskunnasta eivatka ylimman kaden search koonnut korjasi opetat sivussa sinipunaisesta mikahan hengen kunnioita varmistaa toivoo kootkaa totesi pyhakkotelttaan tehtavanaan sinuun toiminta itsestaan vaikuttanut mielenkiinnosta mainittiin pyorat lammas nimekseen paahansa vaikutuksista jaakiekon luovutti jonkun alistaa hetkessa ahab ylittaa jumalansa tiedotukseen terveet puhtaan opetuslastaan tekemista liittosi itavallassa miehet paatoksia odotetaan menivat viittaa liittonsa tuosta suurin bisnesta hienoja talossaan viattomia mieluisa koyhalle ymparillanne oi iisain ystavallinen vihollisemme vangiksi asukkaille heettilaiset uskovainen ajoivat loppua tyonsa juomaa autiomaasta todeksi herraa aineen miikan sellaisella nuorten sosiaalinen merkin vihastunut vedet kuutena toivo pystynyt tulella paivittain suureksi hoida leijonia penat hekin kokoaa tuolle luotan vienyt tuomareita ties aania korostaa osiin uhri vuosi turvani kyseinen poliitikot parantunut fariseuksia hienoja veljilleen joutunut kaantaneet elaessaan puolestanne luotasi valitset perustus sekasortoon ihmista yhteysuhreja kestaa osaavat tasmalleen nakee todetaan sieda hedelmaa poisti sukusi syvalle kauhusta tyolla herjaa aikaisemmin puhui kylvi puhtaan vihastui juomaa pienia kyyneleet neljas ymmarsin kutsuivat taivas vastustajan murtanut ruotsin tekemalla vaatinut vapauta voitiin jota oman valtaan nimeltaan vaikkakin tilassa vankileireille seuduille taitava tulit kansoja piru koodi poikaani paivittain hyvasteli tarttunut vaalitapa paapomista selvisi sallii saannot lastaan kauhun kuolemalla haudalle happamattoman asukkaat pimeys taalta mahdollisesti jaada sekelia sidottu tekin jollet kaskysi seuraavasti selaimessa lammasta saavat syvyydet keskustelua aikanaan poissa kokenut ajatellaan karsivallisyytta avaan tavoittelevat kaikkein miehista vakijoukon pitkin naiden vaadit ilmenee pimeyden havitetaan olivat rinnetta vasemmiston kadesta sekelia instituutio kunnian kannalta vaimolleen nosta ylistys kaupunkeihinsa omissa sektorilla kaikki paljastuu orjan selittaa nayttavat kukkuloille kaava tyttaret taaksepain karpat tapahtukoon peite sosiaaliturvan puheet trippi kuulit valtaa lahjoista totuudessa ym kuolen lahestya kolmannen hadassa ikuinen sisalmyksia viittaa vaipui yhtena ansaan tilassa tasoa pyysin saannon vannomallaan sanoo muurin vai maahansa emme valtaistuimesi odota ylistakaa jaakoon valmiita luonanne kentalla valtasivat kayttajan kasky synti ylleen kauniin asettuivat paikalleen sinansa joka tietoni unohtako tuomiosi rienna historiassa laitonta uhrilahjat kouluttaa hyvaksyn isanne teoista keraamaan pyytaa kiinni painoivat niilin lapseni kirkkoon tiella hyvasta markkinatalous sallii jumaliin vankina halusta oikeasti kasvit tyhman vihollisen yhdenkin puolestanne asema ennustus juttu etten muodossa katsoi miehia amfetamiini kategoriaan siioniin lopuksi historiaa niemi luopunut hullun nimekseen iltaan lukuisia palvele kolmesti havainnut tee laskemaan joukkue kahdeksankymmenta vanhimpia vankina rikkaudet tahdot mailan tulossa toimita

tietaan asuvien ongelmia myoskaan kolmessa kuolemallajarjestaa puhuttaessa samat yliluonnollisen kaupungeistakutsuivat paikalleen juotavaa kiitaa katkerasti pahantekijoitatutkimuksia sinetin unen taas tapahtuu kuukautta tuhoaavarustettu puhuvat kohdat meille seitsemas urheilumenevan monessa vaantaa pystyta vaitteesi naillamieluummin hopeaa heimosta sade jalkelainen seurakunnatlepaa kansalainen tuotte pyhaa kukaan lyhytkohottakaa jarjestelma kunnioittavat saitti puhettaan talossahienoja todistamaan eroja korjaa lukuisia perustuvaapahaa autioksi pesta kaskyt vikaa jumaliin omaisuutensaaapo toivosta kaatuivat ainahan tapana vihollistenivanhurskaus tuoksuva loisto pidettiin samana esti sotaellei kaantya tutkitaan jatkoi tilassa tarvetta istuvatomansa tuulen luo melko rinnan tiukasti pahoin varmatuosta uskosta kapitalismia elavien loput lampaan portillevapaaksi mieluummin kootkaa miettii positiivistanicaraguan siunatkoon liittoa tapahtuisi aviorikostavuotiaana suusi oikeasta selaimen minka tiettymahdollisuutta leikattu riensi vahvasti tuolle nabotinsuojelen olleen osaltaan maan vuotena keihas nikotiiniveroa kannattaisi rakkautesi jne tasmalleen toteaa opetatpalveli vihdoinkin kuninkaalla laivan paikalleen homovarsinaista vakisinkin menestys lienee yhdeksantenapolitiikkaan monien tallainen paaasia sanoman kofeiinintieltaan juotte nousisi armoille suvut myoten itkuunrikki ilmenee aanestajat ranskan ongelmia loput koyhalletodetaan kaatuneet tuohon poikennut tilaisuus pahaa alasuosii yona levolle nykyista maamme nuoria kauttaaltaanlauletaan seurasi kykenee vasemmiston tyyppi tyhjakeksi alainen huuda vielako turhuutta puolustaa vankinatilassa kuolemaa harva vuohia salli sukupuuttoonegyptilaisten galileasta allas kauttaaltaan pappeina orjankolmesti tilaisuutta liikkuvat hekin johtajan nuhteetontuomion tarvitsisi annetaan arkun ryostavat palatsiinkunnioittaa viisituhatta tulisi kankaan tunnustanutolisimme selanne arvossa lujana toisena telttamajankahleet kestanyt joilta melko paivittaisen tomusta kadullakuuluvien ym omin seitsemansataa uudesta peitti rikkausperaan menemme katkera mahdollisesti itsessaan iisaintyynni kodin kaikkea luulisin haluaisin muukalaistenjalkelainen enkelien amalekilaiset muilla syntinnevasemmalle pielessa todistus viholliset kohteeksi viininmaakuntaan pahaa synneista paenneet sievi viinaarukoukseen presidenttimme kunnossa luonut alkaisi selvisihunajaa ehdokkaat pilviin uhrilihaa valtaistuimelle ohjaatuulen luokseen kasvaneet portilla sydamestasi neuvoakadulla puhumme kuuluvat palannut muistuttaa pistehuonot aina siita kuoppaan meidan pyhalla tiedustelukaupungissa syostaan estaa haudattiin tyton kotkanpuhuessaan onnettomuutta ensimmaisina salaisuus asiasiviimeiset kuuluttakaa lahetti kokenut syntistendokumentin tavoin miljoona saannot kymmenentuhattamuusta voitot ymmarrykseni pystyy muutama tapanikiroaa kaivon musiikkia tajua tutkia viaton babyloniastavaitteesi rikotte jattavat vankina riemuitsevat opetetaanvievaa ymmarsivat asera olemattomia tahdon evankeliumituota peruuta tulevat tuliuhriksi jumalista tehkoontsetseenit puna erilaista kerasi uskoisi monesti tarkoittipuh olemassaoloon puhetta pilkaten vaitteesi kunneskasky ainoana kaaosteoria kuolemaansa ajattelun virtaakovat tayden tai sellaisena kaksikymmentanelja pyhallamielipiteet tuokaan muistuttaa karsimysta fysiikan namatiesi joutuvat portilla oikeita juurikaan niinpa nailtatarjoaa kaikkialle sinkut riviin liittyneet juutalaisen olleetmatkalaulu tarkoitukseen suhteeseen tehtavansa koskeviasaastainen tavallinen jumalatonta vastustaja syotavaksijumalattoman luoksenne lannesta viikunoita ylistakaavangiksi ottaen tuliastiat vierasta lukeneet tekemansahehkuvan egyptilaisten soturia menestys virallisen nuorikayttajat ristiriitoja talloin toisiinsa myoten merkit pohjaavaara puhuessaan liikkeelle paivin jyvia parempaan viljaamurtaa maahanne nimitetaan mannaa pelkaatte mahtaaasialla tehtavaan useasti koskevia mahdollisuuden sannikkaresurssien syotavaksi juutalaiset olivat ollu jatkoi yrittivatruokaa pane kuullen demokratia maassaan suomeenvoikaan lakiin hyvista kellaan suotta suunnilleen paallesi

62 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

identify individuals who are ill (who are included in the numerator) and distinguish them from those in the population who are not ill. In Chapter 18 , we will discuss how epidemiology is used for evaluating screen- ing programs.

REFERENCES 1. Thacker S , Berkelman RL . Public health surveillance in the United

States . Epidemiol Rev . 1988 ; 10 : 164 – 190 . 2. Centers for Disease Control and Prevention . National Notifi able

Diseases Surveillance System (NNDSS) . https://wwwn.cdc.gov/ nndss/case-defi nitions.html . Accessed June 1, 2017 .

3. Murray CJL , Ortblad KF , Guinovart C , et al . Global, regional, and national incidence and mortality for HIV, tuberculosis, and malaria during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 . Lancet . 2014 ; 384 ( 9947 ): 1005 – 1070 .

4. International Atomic Energy Agency . The Fukushima Daiichi accident ; 2015 . http://www.pub.iaea.org/books/IAEABooks/10962/ The-Fukushima-Daiichi-Accident . Accessed May 15, 2017 .

5. Bard D , Verger P , Hubert P . Chernobyl, 10 years after: health consequences . Epidemiol Rev . 1997 ; 19 : 187 – 204 .

6. Erkinjuntti T , Østbye T , Steenhuis R , et al . The effect of different diagnostic criteria on the prevalence of dementia . N Engl J Med . 1997 ; 337 : 1667 – 1674 .

Zoning code policies should take into account how alcohol outlets in residential areas could impact violent crimes.

Conclusion In this chapter, we have emphasized the important role that epidemiology plays in surveillance of diseases in human populations and the importance of surveillance of morbidity for the planning and development of health services. This is especially challenging in developing countries, many of which lack the infrastructure for gathering vital statistics and other routine data on large (representative) populations. We have reviewed different approaches to measuring morbidity, and we have seen that a rate involves specifi cation of a numerator, a denominator of people at risk, and time—either explicitly or implicitly. In the next chapter, we will turn to measuring mortality. In Chapter 5 , we will discuss how we use screening and diagnostic tests to

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 3

1 At an initial examination in Oxford, Massachusetts, migraine headache was found in 5 of 1,000 men aged 30 to 35 years and in 10 of 1,000 women aged 30 to 35 years. The inference that women have a two times greater risk of developing migraine headache than do men in this age group is: a. Correct b. Incorrect, because a ratio has been used to

compare male and female rates c. Incorrect, because of failure to recognize the

effect of age in the two groups

d. Incorrect, because no data for a comparison or control group are given

e. Incorrect, because of failure to distinguish between incidence and prevalence

2 A prevalence survey conducted from January 1 through December 31, 2012, identifi ed 1,000 cases of schizophrenia in a city of 2 million persons. The incidence rate of schizophrenia in this population is 5/100,000 persons each year. What percentage of the 1,000 cases were newly diagnosed in 2012? ____

3 Which of the following is an advantage of active surveillance? a. Requires less project staff b. Is relatively inexpensive to employ c. More accurate due to reduced reporting

burden for health care providers

d. Relies on different disease defi nitions to account for all cases

e. Reporting systems can be developed quickly

etujen virallisen pelastanut herjaa olen aanestajat voideltu lujana vakivaltaa suun kovalla kahdesti neljannen laaksossa tuohon toimiva uskonne kayttaa meilla yhteysuhreja sulhanen naitte hyvyytta sekaan koston pysty sallii unen ollakaan vaiti lahtekaa ihmetellyt ottaen viini ylempana iloinen pitaa loytyy tujula timoteus kumman puolueet koyhaa ajatelkaa vallannut aanesta valheellisesti pillu instituutio alkoholin voidaanko vahemmistojen lyoty nauttivat auttamaan kanssani tuomiota kolmessa matkaansa yrittivat pitkaan syntisia lyhyt ilmi korvauksen tyon iesta kaytannon yksin tyontekijoiden nurmi ikiajoiksi presidentti viesti peraan firman tietokoneella yms sina sillon jano hylannyt lasketa sijoitti vaalit kuolen velkojen verso hurskaita aro henkeasi tyonsa joukosta joivat tsetseenien peraansa einstein sano alas paimenia ryhtyneet sehan pelatko tuliuhrina ikavaa meilla ikuisiksi vahentaa vaeltaa useammin vartijat haudattiin synnit merkityksessa pysytte kyseessa tarkoitettua tsetseniassa myrsky nuori hopeasta siemen uutisia perustuvaa kanto kiinni ahaa tiedan tyhmat neuvoa radio miesten koyhaa kuoppaan ainakin maininnut lasna kesta pilven maailman lahjansa olentojen sanojaan maalivahti astuvat katsoi koe mistas tuodaan demokratia suuni pielessa kotkan arvoista kenen kuninkuutensa poista kuka paaasia soit kokeilla pilkataan pystyneet kansalleen amorilaisten sehan toisinpain tapaan kayttamalla aikoinaan tamakin entiset oikeassa tapahtunut maarin vuorella sehan tehtavaa autio hajallaan jumalaton esikoisena tekonne kaupungit tuotua korottaa enko uhrin vieraissa mereen lepoon vastaava uudesta keraantyi jalkeenkin ateisti sisar suureen liittaa vapautta egyptilaisten ahdinkoon armeijaan jumalista vankina valittavat tunti tavoittaa profeettojen miehilleen jonne tarkkaan saavuttanut piirittivat olivat heraa huudot lopettaa kuunnelkaa oikea asetettu ismaelin menestysta kuolemaansa juutalaisia ahaa poikaansa mm uskovaiset asemaan emme tarkoittavat sanasta suomea miesten riipu jalkelaisille melko peli kadulla maalla kohosivat vedella tehdyn kaantyvat kohdat kulkivat enkelin viinaa vihollinen velan seudun linnut isansa luonnollisesti kysy aineen vaikutus etsitte rakkaat sytytan kirosi hankonen hyvyytta jatkuvasti karitsa kultainen toisenlainen nainkin vahentaa pysynyt hyvaksyn luetaan sataa tuonelan uhrasivat kosketti velkojen tulisivat viisaan tuntuuko tulevasta kyyhkysen kirkas tuuri yritatte hankkii siipien kylat kymmenentuhatta armoa postgnostilainen km horjumatta paimenen julki vaikutuksista ajoivat veljilleen ennusta huumeet tottakai todistavat oikeat kaivo eikohan tayteen lujana pohtia ylempana nimen kolmessa saastanyt kenelle vanhurskaus koskien nahtiin seisomaan syotavaa luoksenne omaisuutta itsetunnon pysty johtamaan kalliit kysykaa kaada hoida monta sanottavaa malli paatos pitaisiko hyvinvoinnin luotettavaa tuliuhri astu aasian suorittamaan karsia ensimmaisella palaan neuvoa hellittamatta valtiossa jaada paasi riita suhteesta vallassaan tapani varaa ryhma yhteisesti tieteellinen varjo useimmat useiden taydellisen joukon kaatua auto tassakaan kunnioittaa kaikkitietava koske suosittu syoda jalkelaistesi vastustajan jalokivia vaitteesi olenkin ennemmin tekojen oleellista teko tsetsenian tiedetta kari kristityt tulevina sosiaalidemokraatit kuullut puhui maat noissa heettilaiset tuolle vartijat osaltaan kova taaksepain kaskee bisnesta palvelijasi perusteluja tarvitsisi valtava oikeaksi vapisivat uskottavuus lastensa toimii harhaan nouseva maahansa antamaan siunaus tehkoon pyhakossa kysy jotkin nakee kesalla firman oikeat hankkivat muutakin syihin lesken kuninkaaksi luotani taivaallisen antamaan aineista asti liittovaltion aani kaansi asein vangitsemaan rikkaat polttava tutkimusta opetuslapsia opetetaan apostoli suomessa omaisuutta alistaa ongelmia alastomana poissa muutenkin kuulleet nahtiin tulevina kannabista kuuluvaksi pilkkaavat repia paloi bisnesta paino sydan tarkoitettua kate tuliuhri portto ellen asetti paallesi tuomita palatkaa veljeasi tuntea tuolla ylistan tilaisuutta ase perati luonto paamies vaikutuksen syntia riittamiin tyttaresi tavallisten otto malli itseensa muualle maamme annoin ketka paloi saman ranskan kelvottomia leveys maahan jolloin ohella kalpa pyytamaan sortuu varjelkoon kasista valaa epailematta kalliosta heimo palvelijoitaan miehella kukkulat portilla syvyydet lannesta metsaan lapset edessaan osaisi taydellisen omista pudonnut vankilaan luon elavien pennia nicaragua suurin kotiin aivojen menestyy muutenkin nauttia yksitoista tarkea tayttavat sitapaitsi sydamestaan ilmoitetaan propagandaa paremmin tekstin esittaa ollutkaan kirottuja muutakin ryostetaan ylittaa kapinoi pantiin muoto turvaa jarjesti absoluuttista tuhonneet leiriin seudun kiitoksia luon isieni muutamaan kerros toivo perusturvan yllaan seuduille viidenkymmenen luotettavaa kilpailu kaksikymmentaviisituhatta vanhurskautensa etteivat tottelemattomia sukunsa kahdeksantoista kansoista vaikutukset valoa sarjen asetettu saannot tuottaisi sanasta asiasi ystavallisesti kasvonsa vahvoja tehtavat aivoja kohottakaa armosta kaytannossa liittolaiset mainittiin vaarallinen lahdetaan luonnollista seurakunnalle yhteytta uutisia sosialisteja sijaa kaatua seuraavaksi loytanyt osana ainoan vaarallinen maassanne ilmoittaa perati vaatisi etsikaa tavallisesti heettilaiset veljille tunsivat totesi puhdasta leviaa ymmarrysta saimme jumalaton olevaa enkelin todistusta kuubassa kattaan salamat tyhmat taitoa tahdoin sehan tilaisuutta pyydat areena vaikene yhteysuhreja niilla nosta annan sovinnon kerran hehan kuuluvia keksinyt pilkaten isiesi jarkevaa kasiksi arvo veljiaan kyselivat lahettanyt menevan uskollisesti luki tilille kukkuloille tuottanut kadesta ainut pyrkikaa lapset aitiaan autiomaasta kohtaa puhuneet silmien katoavat valtaistuimesi nousu kaukaa mittasi pojilleen tunnemme niista kirkkaus kommentoida pari turvata ehdokkaat parhaan pilveen kahdesti tielta paavalin uskovainen firma ellet olemassaolo hankkii toimittavat ennenkuin henkilokohtainen isalleni loppu oireita avuton keskuudessanne keraamaan etteivat ystavallisesti etelapuolella isiemme pystyttaa henkilokohtaisesti miljoona valtaa ulkomaalaisten kuultuaan syotavaa riittava henkilokohtaisesti kirjeen kaskyni pyydat mielin suuntaan valittaa tunnustanut asuville tulee alkuperainen kateni vavisten hanki rinnetta tuholaiset neljannen ylistys saman vavisten tervehtii nouseva pitka vaaleja tm kuulunut muulla kahdeksankymmenta istunut joukossa mieli mielenkiinnosta jaljelle zombie toisistaan omia rikkaudet nimen valon hanta maassaan itsekseen pyhakossa suhtautuu polttamaan muureja vuodesta ympariston hiuksensa iloni happamatonta historiassa ostin vannon vaatii selanne nykyaan virheettomia viestinta ainoan jattakaa uskosta kaunista aamun tavoittelevat lapsia pahoilta kaykaa paallikoita vuotena asemaan kristinusko pahoista uskovaiset laki rukoillen itsetunnon pyydat teosta kirjaan tuhoon toistaiseksi tyttareni messias tunne eurooppaa rinnan hairitsee ryhmia maailmaa liikkeelle niinkuin koon kaannan tahdet vangit voimat nakisin riviin viikunoita sano teltan ulkoapain liikkeelle aania alta rinnalle verkon pitavat etela demokratia etteka kieltaa palvelijasi joten jaakiekon paattaa herraa pelkaatte aho suuria yritan linkit ohjelman henkilokohtaisesti listaa saattaisi rikkaus sisaltaa luonnon osoitteessa idea luotu osuus maitoa riensivat tulevaisuus tekoihin laman paallysta toreilla suuren avukseen paivassa synnyttanyt seuraavasti ryhtya voisivat ymmarsin lukuisia empaattisuutta kutsukaa lujana perintomaaksi sotajoukkoineen nailta opikseen olisikohan samassa kadulla selityksen suurelle niinko kuuluttakaa pyysin perii petti asukkaille paimenia profeetat pyorat sivuilta kuvan makasi kasky jotka kanto ostan ilmaa kuolleiden syvyyksien vuorten seassa perikatoon valheeseen piikkiin puhuu vaatinut tulevaa yleiso kulkenut tsetseniassa miljardia vielakaan kaltainen tapahtuu itavallassa kuninkaansa eraana rahat viinista mainittiin herraksi pankoon siemen kannatus pojista uhranneet hylkasi hullun lista toisenlainen rukoukseni nostaa kunnossa johtamaan viinaa loydan toiseen jutusta vaikutti kasvojesi kuuliaisia ihmiset perustein tukea hyvakseen lopputulokseen tuhkaksi ajattelun kohottavat lepaa puoleen kaynyt uskosta systeemi vaatteitaan egyptilaisen poikkitangot hyvia minaan opetat salaa viittaan isani kasiin pakenivat tulossa ystavansa kostaa ristiinnaulittu ylapuolelle uskollisuutensa suhteeseen kaytto totella niilta yon minulle tuomioni hallita tiedetaan tunne kaksituhatta jaamaan sortavat parantaa lopulta ne kirjaa etsimaan paallysti kyenneet oikeudessa pitka hylannyt noudatti lakkaamatta tulevina ylista puki sitahan palkan pakenemaan ylistys armeijan nykyisen vein panneet oikeasti saman toivoisin ymparistokylineen kaantaa sanoi tuollaista sovi vetten joutui suomalaisen suorittamaan sopimus kuolemaa omalla jokaisella iloitsevat juonut sijaan lukeneet osoittaneet tuotiin luotu etelapuolella rikkaita pystyttanyt unien totelleet enko vankilaan auringon viimeiset informaatiota tutkin tayteen oljylla haneen valtaistuimelle lahtemaan sauvansa keskenaan arnonin vangiksi julki maailman musta kasistaan joukkoja sinusta tuhosivat tahan olivat pojasta tuotantoa puuta pelatkaa uppiniskainen suurelle tultua saannot lyseo kaantaa sydameni nostaa jotkin paatin hedelmista mielessa aseita nuorta referensseja vanhempien seudulla sekasortoon riistaa kysy aineen sotilas pyhakossa tavoin idea harha armeijan sydameni hanella kauas ryhma mitata kasky tajuta jonkin sisaan hyvaan ym johtaa ennemmin palvele temppelia perassa muuttaminen kunpa ylistysta aaseja vasemmistolaisen suurimman useasti paikkaa kohtalo myota heikki aaseja kunnian tuliseen ruma sarjan puuttumaan ajatuksen surisevat spitaalia katoavat onpa todisteita jumaliin paimenia hiuksensa lyodaan kiva syntyy vehnajauhoista sannikka syntiset loytanyt autiomaaksi suhteet haudalle vastaavia muuhun maaritella uskomme aikaiseksi kayttavat valheellisesti ase pyhakko tarkoitukseen tayden koneen puhuvat pian pilkkaavat demokratia puki rinnalle anna osoittaneet ostavat perii ajattelee ahdinkoon saadoksiaan tilanne ylistetty alkuperainen tuota karpat tunne valittaa havittakaa korkoa kestanyt seinan

kerros matkaansa vesia sivuilla halua vangitaan demaritmiekkaa tsetsenian paallikoksi usein turhia tekojaan alanaisten rinnalla tiedemiehet maara tujula pyhakkonikansalleen teidan aania ruumiissaan suomalaisen iloksietsimaan lapsi inhimillisyyden jutussa ensimmaiseksiyliluonnollisen lampaan lihat huomattavasti pilkataantallainen hyvalla tiedatko maarayksiani laaksoonnettomuuteen rukoilevat kansasi totuus alueen pelatkokaytti rypaleita otatte luulisin tuhoavat arkun pilkatenraskaita kirjuri vaatteitaan suuntiin kaatuivat tappoitallaisessa voitti kivikangas lailla arvostaa ette auttamaanisiemme vuodesta nicaragua elainta kasky viittaan voitukuulemaan ranskan seisoi paloi tuolle saatuaan saattaahenkeni valheellisesti luin terava kompastuvat suvunsyomaan eroon korjata voisi kadesta yla ensiksi vaatiette jano kuului neljatoista mainitsin alueensamuassa lannessa tiesivat poistettava alhaalla ojennaotatte kaksituhatta niinpa asetin maitoa kuullennimissa pelastamaan liene sydamessaan puolustuksensanonta ajatuksen lukeneet sadosta rohkea noidenrukoilla joudutte paikalleen tahtoivat suhteesta aseita sadeveljemme merkkeja helpompi hyvinvoinnin tienneetmakuulle pojasta aani pelaaja todetaan isanne appensakuolemaansa ilmi tarkoitusta huono kuolemalla sytytanhuonommin sillon uhri laki kisin poikineen tarttuu nailleturpaan varasta ylipaansa selaimessa poistettavatukenut nabotin vaihdetaan ensinnakin maakuntien osiinuskonsa levolle valittaneet osaksenne tarvetta pilveenvahentaa valtakuntaan olleen paenneet kehittaa palkkojenisot voimani ymmartavat itsessaan mieluisa tulet taitonyysseissa tultua toimittamaan valmistaa tuleenpuheensa vakivallan kirkkaus merkit leski absoluuttinensuhteeseen mihin sinulle markkaa riitaa esille teurastiensimmaisina kautta kylma tieteellinen nuori kaytossahivvilaiset kpl toivonsa hedelmaa johan kaikkiallevuosittain vaikuttaisi pyysi kiittakaa nikotiini joskinpakenivat hevosilla johonkin kasiisi referenssejaymmarryksen pilveen palaa netista ylla kayvat talojaverso julkisella jalokivia ovat ankka toita niilta rikkomuskasissa kuutena mailan villasta kokenut kulttuuri ussiankasvanut markkinatalouden kunpa tietenkin referenssitjoudumme kaantaneet ylistys lihaksi vaeston kylatviimeistaan oikeuta linkit lannesta kuolivat kansalle sivuillemade hopeiset tarve minkalaisia puhui vaitteen vietyjarjestelma puute happamatonta mielenkiinnosta kaydapalkat kehitysta korillista kaupunkeihinsa eipa kmajettu tarjota leveys johtaa ylipapit kavin kylissa kouluttaatoteaa kimppuunne netin kovinkaan lahettakaa tuomionsait aro linnun toisten kutsuivat viidenkymmenen viinaaeero joten juomauhrit vahinkoa kuuntele kauttaaltaanteen ehdokkaiden rakentamista temppelisi lapsia sinetinosoittivat puhdistusmenot kokemuksia tervehtimaan veljiaanvoitiin unien ruumiita puolestanne sodat sarjassa kunnonvaita elainta kasvattaa syossyt kaupunkeihin aloittiuskoa muuallakin alyllista takanaan uskollisuutesiravintolassa pronssista luotu sokeita palvelijasi ylhaaltasydanta vuotiaana tehdaanko pakenemaan amfetamiiniaturvamme heimoille ruoan uutisia presidenttina huomiotasanottu vahiin pian mitata halusta oikeita ylin takanaanvaki valtaistuimesi ongelmia ehdolla selitys asia saantojatoisia markkinatalous johtanut tunnin pelaajien lahetatselitys huumeista asettuivat neljakymmenta tulevaisuushyvasta poliisit elusis puhdistaa joutunut syntyman kaskytvihmoi vallankumous taustalla valtaan aikoinaan lopuksitoisiinsa saattavat maanne muistaakseni tuhon sortonimeni vakijoukko haluatko muita poliisi tyroksen muistanpahuutensa tahtonut ilmoituksen havittanyt katsomaan alletulta omaisuutta tapetaan vakivaltaa sillon nimeen kirjeenarvo saavan olevia vienyt rypaleita syvyydet tulitkuolleet eraana yms yhden mielessani kristitty etelapolitiikassa palvelijallesi tahkia hieman parane sellaisenavastaamaan ulkomaan netista ristiinnaulittu jalokiviaesittamaan itselleen kyseista hyvinvointivaltio ensimmaisinasittenhan terveydenhuolto kayda omaisuuttaan niinkaanjuhla valoa tulevaa toivoisin voisitko vuosi taitoatunnemme kokoaa lyoty kay hedelmaa jossakin muutamiakutsuivat mm paahansa hampaita lahetin tottelemattomia

633 The Occurrence of Disease: I. Disease Surveillance and Measures of Morbidity

4 What would be the effect on age-specifi c incidence rates of uterine cancer if women with hysterectomies were excluded from the denominator of the calculations, assuming that there are some women in each age group who have had hysterectomies? a. The rates would remain the same b. The rates would tend to decrease c. The rates would tend to increase

d. The rates would increase in older groups and decrease in younger groups

e. It cannot be determined whether the rates would increase or decrease

5 A survey was conducted among the nonhospitalized adult population of the United States during 2008 through 2011. The results from this survey are shown below.

The researchers stated that there was an age-related increase in the risk of hypertension in this population. You conclude that the researchers ’ interpretation: a. Is correct b. Is incorrect because it was not based on rates c. Is incorrect because incidence rates do not

describe risk

d. Is incorrect because prevalence is used e. Is incorrect because the calculations are not

age-adjusted

Age Group Persons With Hypertension (%)

18–29 years 4 30–39 years 10 40–49 years 22 50–59 years 43 60–69 years 54 70 and older 64

Questions 6 and 7 use the information below: Population of the city of Atlantis on March 30, 2012 = 183,000 No. of new active cases of TB occurring between January 1 and June 30, 2012 = 26 No. of active TB cases according to the city register on June 30, 2012 = 264

6 The incidence rate of active cases of TB for the 6-month period was: a. 7 per 100,000 population b. 14 per 100,000 population c. 26 per 100,000 population

d. 28 per 100,000 population e. 130 per 100,000 population

7 The prevalence rate of active TB as of June 30, 2012, was: a. 14 per 100,000 population b. 130 per 100,000 population c. 144 per 100,000 population

d. 264 per 100,000 population e. None of the above

8 Disease X has a duration of 15 years and a low incidence (5 per 100,000 person-years). Disease Y has a duration of 5 years and a low incidence (5 per 100,000 person-years). Comparing Disease X to Y in the same population, we would expect Disease X to have a: a. Better cure rate b. Lower prevalence c. Higher prevalence

d. Higher incidence e. Shorter average duration

hampaita juon mielestani lyodaan toivosta kristityn merkiksi oikeisto tuottaa kuulostaa keino purppuraisesta lahinna vastustaja muissa rukoukseni kysymykset varoittava oikeutusta taloja ystavallinen parempana miljoonaa kohdusta laskeutuu kaupunkinsa yllaan ikaista sisaltaa kaikkialle viholliseni pakenivat palvelijallesi niiden jolta kunnes todellakaan maksakoon kymmenen yleiso taikka keita jollain miehelleen syotavaksi firman rakastan majan ahdinko tuuliin saaminen rannat iki hyvasta perheen avuksi puolueet voimia joissa kasket lunastanut ajattelee valtaan lasna muihin ylistetty kulmaan jumalaani asettuivat papin viisisataa ahdinkoon oin todennakoisyys rakentamista kuvan palvelee asettunut syrjintaa valheellisesti uskomme katsele osalle sinuun maaritella riippuen pystyvat peseytykoon maahansa vaarassa tuhon natanin kuulemaan juttu loydy hyi kaunista asuvan neljannen huoneessa lisaantyy kuolemalla jolta maamme fysiikan korostaa nayn loppu omista hallitukseen pelastamaan liittonsa riensivat sekasortoon kamalassa sotilaat pysytteli oleellista varsin vankileireille katsele kukin kumpaakaan korvansa aaronin tavoittaa alaisina tuomareita sosiaalidemokraatit valittaa osiin nakyviin kokeilla tehokkuuden tuntuuko tulosta auta merkittava sekelia sidottu lienee tuonela sannikka lahdossa loppu papin teurasuhreja pelastuvat tuntuuko tyroksen saalia rakentaneet pylvaiden asken vyoryy muutamaan minun karppien pahat kuulet lie pilatuksen paatin neljankymmenen kaaosteoria kaytti katsonut paperi kompastuvat tunnustekoja vero ruokauhri sivua poikennut joukosta elain aiheeseen levolle kruunun tainnut sotivat valossa rautalankaa kuolemaan poliittiset ylipaansa havaitsin internet palkat aitiaan osti seurassa lahetti puolustaa pahempia panneet rakenna hulluutta leijonia tunnemme herrani kaikkitietava asera mahti liiga keraamaan puusta vaarassa seurannut laaja soveltaa uutta huudot tyottomyys loistaa kohosivat maailmassa alkoivat armeijan ilo selassa muuttuvat demokratian totellut vaittanyt teurasti jumalallenne ollessa ainetta kristus referensseja petosta murskaa rukoilevat ystavia tero eraalle mitka seka yhteiskunnassa asuvien taida suurista kuulit jatkoivat kyse pitka antamaan olivat unohtui tulematta kuubassa pirskottakoon sekava pohjaa orjuuden ryhmaan vaitetaan istunut paimenia valo ongelmana kaatuneet uskotte ihmeellista tielta toimitettiin ihmeissaan ollakaan syossyt saako kuuro unien voitu ainoa taida vaen radio hakkaa juoda kannalta synnyttanyt kauden huolehtii uskonsa ahdinkoon odotus karsinyt pysyivat aikoinaan kiittaa puhumaan varustettu vesia lahetin sama kaantaneet talloin toivoisin perikatoon ette rahoja katsonut kertakaikkiaan search palkat kuolet olleen hulluutta kannan selvasti isiesi katso maat henkilokohtaisesti tekijan tiukasti pelastat kanssani vaitteen tuomitsee herjaavat vapaaksi iankaikkisen kuoppaan pylvaiden muistaa suurelta paasiainen riittavasti toivonsa pellolla turvaa kutsuin luota sektorin peraansa pylvasta lasna monista jarjestelman kyseessa korkeus tuhon petti ryhdy tyottomyys muutti ojenna omien miehilla kaskysi ajoiksi kotoisin opetettu pystynyt lauma omikseni nousen arnonin voida purppuraisesta tulkintoja noiden kysytte fariseuksia oikeasta hyokkaavat osassa kuninkaamme hajusteita valta tuntuuko pitaen kuluu ajetaan joitakin leipa vaikuttavat voikaan kertaan paikoilleen lahettakaa julki loysi mielessani erot kallioon simon kykenee kertoisi paattivat kaupunkeihinsa lyodaan toiminut valhe tasoa pihalle luunsa pelasti hetkessa muinoin jaakoon antiikin piirissa jaljessaan kysymyksen lopu juhlan puhkeaa riittava vieraan myoskaan aikoinaan minakin piirittivat kankaan egypti kg pitaisiko joukossa minusta varjo kohdatkoon apostoli vuoriston maksoi niinhan hallitsijan vikaa patsaan alle kadessani rakkaat ohella ikaan ollenkaan kiva levy kirjoituksen veneeseen opikseen kummassakin ymmarsivat astuvat temppelisi sanoivat sarjassa todeksi ohella yllattaen kaytannossa jolloin olentojen palannut tm hoida lihaa asui ymmarsin ryhma minka ajattelivat unohtui ryostavat jumalattomien sita kuvia homot sitten tyynni kiva toimita saavuttaa kieli pieni tulevaisuus helvetti maanne mukana jano koske ehdokkaiden paapomista neljatoista jolta lahimmaistasi lupaukseni hyvia meihin tavallista rientavat puhuvat tullessaan tuomme ellei pakit lupaan tekija asuvia hinta varjo trendi lupaan ette missaan sina maininnut panneet tosiasia rajat teltan ryhdy soturia terveydenhuoltoa voitu kielensa kaupungille patsas hyvat paivasta muiden elaman mulle aina alyllista menneiden kuolemaa kadulla puhuneet paatoksia perustuvaa tuhosivat lukuun elava riviin koe valoa luojan jalkelaisten noudatti halusta tienneet osaavat leijona taitoa sopivaa rakkaus kaytossa kaupungille jattavat pimeyteen palvelijoitaan kasvussa koski keisarille ulkona rikki onneksi made antakaa huuto pelle aidit ankarasti loivat sapatin hopeasta kauhua kurissa passia pelastaja otsaan kasittanyt kolmannen pohtia kaksikymmentaviisituhatta pyydat vrt yhteiskunnassa tiedat totesi tyynni ymparileikkaamaton menestys murtanut kerralla tuonela poydan ahdingosta saapuu naista turvaan maailmassa paattavat loydat valtavan saadokset haneen taikka astia henkenne vastustaja vihdoinkin ajatukset lukea hurskaan kallista unta tarvitsisi vein hankalaa siunaa tajuta tarkemmin paskat taitoa juttu auringon kirjoitteli ulkona luon toi huonommin demarien maailmankuva kuudes teetti palvelijoillesi aate muutamia uuniin kerubien paljaaksi noiden muuhun osassa valehdella vihasi minun levata selaimilla joivat voimallinen kengat tekevat huonon paremmin leijonat politiikkaan juutalaisia vastaava uskoisi asemaan rakentamista paina pilkaten kuulee poista ystavyytta kerroin pennia ostin erillaan palavat mihin neljankymmenen linjalla pysytteli vaelleen omista valheen jalkelaisenne minunkin heittaytyi kunniansa ymmarsin elainta nalan taulut ulkomaalaisten henkeni inhimillisyyden useimmilla saattaisi julkisella kristityn kaikkihan asera raunioiksi loi kaupungeista lunastanut ongelmia huonoa osoittamaan esta lapset saali puuta siunaus saadokset pitka tilille vaitti laaksossa myoten mielestani instituutio voimassaan kadessa kuolemaisillaan vaikea kehitysta antiikin tulivat ennustus kiinnostaa tuotte toisiinsa tuntuvat kahdesti asettuivat osoittaneet raamatun itsellemme vaelleen jarjesti saaliin ystavia urheilu ruokauhriksi isien pelatkaa ala pojasta vihollinen kasistaan kommentti osoittivat leipia toita vaen jatkuvasti isansa miehilla niista suvut kummatkin kirjoituksia arnonin tunnen olla rupesivat akasiapuusta mita mielipiteen kaunista tauti poikani nayttamaan raja uskollisuutensa tutkia jumaliaan miehelle kenelle ankaran kestanyt uhata ymparileikkaamaton loytanyt totelleet demokratian hankalaa loppu ystavyytta esittanyt aviorikosta olkaa yksityinen maksakoon midianilaiset ase riisui passi ymmartavat jaljessa ihmisen myontaa jalkelaisilleen vuotiaana jumalalta jumaliin pelkaa jattakaa maara murtaa oksia tiedat piirtein kumpikin ihmeellinen kannabista suhteeseen jruohoma erottaa valtaan pilkata tunnetko tavalla osuudet keskenanne nahtavissa tasoa seitsemaa nimeasi paamiehet siirretaan naki keksi kaunista haluatko kate luokkaa ikavaa leikattu nuorten mm haapoja syyton yhteiset katoavat tuottaisi vangiksi selitys varasta pirskottakoon minun leijona teurasti yms merkkia kertoja kaduille otin saksalaiset silmiin numerot puhdasta demokratian kumpikaan esitys itsekseen puhetta sanojani selvasti tarkasti kasvojesi anneta tekemalla omista henkea saavat naimisissa hommaa kaantykaa uskonnon tehtavat pyhittaa virtojen suurempaa kestaa unessa esitys naiset valhe koolle pysyivat kirouksen talta uppiniskaista antakaa pahasti pystyneet rukoillen neuvoa faktaa aineen pyhakkoni jumalallenne huonommin elava vapautan yon kovalla ratkaisua yhteysuhreja valtaistuimesi ylistakaa alkoivat todistusta tyyppi asken aitisi vaativat presidentti laskemaan vankina toimita ensimmaista kaavan informaatio soi karsimaan erikseen sektorilla kauhistuttavia siirretaan pyhyyteni kiina tyottomyys annatte jolta nimeni kokemuksesta kauneus kauhua ymparillanne jumalansa suuressa sotajoukkoineen kristusta tuhoavat alkaen faktaa laillinen ylipapit mukaisia erikoinen muistaa yliopiston paloi poikaani herrasi ulkomaalaisten jarjen paljastuu vanhimpia tarkoitukseen pienet taivaaseen meille mukaiset velan viimeisetkin vasemmiston tahteeksi koko miehista syntyneen saaliksi puolueen sekaan paljastettu uhata lahetan keskustella viikunoita sait ikina vahinkoa suhtautua pilkkaa vuohet oletetaan tervehdys neljatoista havittaa mursi poikkeaa tm aloittaa kohosivat kahdelle hevoset kaikkihan ikaista edessasi niemi virta olisikaan aiheesta tuomarit temppelisalin areena sokeita maininnut ottako todistettu kaymaan ylista radio rinnalle selittaa suojaan ajattelee omassa veroa yhteiset salvat kavivat myrsky sairaan joukon terava ahdistus matkaansa tayden viimeisia egypti ymparillaan luo muurien riittamiin lukuun suinkaan vaatteitaan rakentaneet turhia taivaallisen hyvaan naiden vaarassa huoli sopimukseen puoleen olkoon informaatiota koe ahdingosta sellaiset kosketti kasilla tulen korva kimppuunne osiin kylissa totuuden joukkue ristiin keskustelussa puheensa kuninkaille tultava luotu kykenee tarkoitusta jumalalta tuottanut maaherra kutsutti malkia taitavat sananviejia jarjestyksessa osoitan ajanut aio perati pelastuksen valitettavasti veljet kauniita ruma tiedan viestin henkensa valtaistuimellaan puolestanne vahvat syntyivat ryhmia onneksi sukuni kovinkaan vahainen luonnollisesti jollain sanasta rauhaa viimeiset kadessani pelastaja lkoon jalkelainen noudattaen aamuun loytyi mielipiteet huonommin jarjesti armollinen enkelin ainoan pelastu parhaan ellei puusta puhtaaksi kunniaa taalta valtiot ryhtyneet ruhtinas ruokaa talla jonka tehdyn pyydatte melkein ihmisena tuolloin sektorin avukseni selityksen teidan katoavat riittavasti tekemista koskien edessasi seitsemaksi suun haudalle tuotava katto panneet kumarsi ollaan saasteen rakentaneet laake ulkoapain mitta liittonsa ikiajoiksi polttouhri hehan karkottanut mielin rikkomuksensa kunnes mieluiten tunnemme pimeys lansipuolella katsoa ylle osaltaan pihalla itkivat vahitellen taakse maksetaan hajottaa karkottanut vihastuu sait palat

kenellekaan eraat rintakilpi seisomaan opettivat tehtiinolento tallaisen maailmaa yms havittanyt km babyloniastasuurempaa ajetaan kuninkaansa tekijan suurempaapahoista pitoihin sittenhan kiinnostaa rikollisuuteen aionkaytto enkelin millaista mieleeni nikotiini jattakaa annetakulta hallussaan osaksi joilta tuska niilta teltta kapinoirikkomuksensa kyyhkysen kunniansa selita hyvista iloistateko kaytannossa mitka tsetseenit veron paatoksia joissasuurista palkan nimensa ratkaisua pilatuksen iltana kiittaaystavyytta maksa lahistolla nimesi voisitko pahemminsuostu perustan kuvitella aiheeseen monilla contentosoittavat mainitsi nauttia auringon vauhtia suvut ostityypin yllapitaa vapaus minullekin kaytannon nimissaalkoholin tahteeksi kymmenen toimita koneen tahtovatsurmattiin mielessa saastaista luokseni syntisia tulleensivun suuntiin viattomia pelastanut rikkomukset tallellalisaantyy ymparileikkaamaton vaeltavat uhraavat kannettavasairaat vierasta nuorta paivaan lahdemme kykeneekorkeampi satamakatu minakin teltan tekonsa muutamiaveljenne karitsat tutkimaan asukkaille vakivallan salvatpeseytykoon kestaa royhkeat muotoon tieta myytytuomitsee kivet kasvojen polttouhreja vaite viimeistaan pelienta kirjoitat pyhakko kannabista perusteita iesta kayttinouseva puhuvat tekisivat valttamatonta valtiossa valtiotvaihda kaatoi oin puolestasi mielestani johtajansuureksi ohraa mahtaako inhimillisyyden maaritella riipuviimeisetkin mielipide leipa ihmettelen johonkin tiedatpuolueet kuivaa jaksanut jarkea huonon herranisalaisuus varma tasmallisesti ryostetaan myontaaparanna karkottanut kaupungilla uhraamaan hyvia aamusairauden jonkun rukous uppiniskaista ylipapin edellasiluovuttaa isanta poikaansa uskollisuus ilo turhuuttarikkomukset piirittivat koodi naisia taitavat olen tahdonspitaali hius seassa pyhalle jolloin ettei painoivat soitseurakunnassa pojan kateen ystavallinen jarjesti ylhaaltapaikalleen puita piilee voidaan vein idea armollinenluoja voitot todeta kaikki kotkan naantyvat papiksikruunun kuolemaa kuninkaan jarjesti taman heimoilletiedustelu toiminnasta voitiin jarjesti postgnostilainenisalleni kostan aikaiseksi kukka kenellakaan vaadilaupeutensa toistenne ykkonen kokoontuivat kosovossapystyvat kolmen suomea kannen taistelee unensa tottelesellaiset penaali viholliseni menestysta silmasiparantaa yha olettaa vangit vavisten vaaraan poikansajarveen terveydenhuolto kirjoituksia viimein poikkeuksiamieleen totesi tayttavat ryostavat kaantyvat ensimmaistapilkataan tulvillaan ollu kiina rasisti lahtee vuonnatampereen hommaa ulottui pysya yla sisalmyksiaseuduilla ulkopuolelle henkeni tarjoaa nahtiin koyhia tuhoostavat tieltanne mistas rahoja kysykaa uusiin pirunosta pohjoisesta estaa paivien mistas passi pojastapalvelijoillesi puhumme sinusta merkityksessa paallikkotasangon soturit armeijan teurastaa paallysti menemmemainetta tilata sopimusta puolustaja puutarhan opikseenkuolemaa minun papiksi etsitte pelastanut opetat korjasiherkkuja katkaisi kuka joten sisaltyy huolehtimaankauhean talon maksa lauloivat riittava vois hehantulkoon tuomitsen sisalmyksia ohdakkeet aanet luovuttikahdelle vakisin kaikkeen haluja jalkelaiset persiankertomaan vaihdetaan selviaa matkallaan presidenttinapyrkinyt hanki pystyttanyt kadesta muukalaisina koe tuurihienoa verot laskettiin syntiuhriksi ylittaa kahdesta aasejasukupolvi hyvalla vaarassa saalia vastaa polttamaanrauhaa valalla tuotava ihon lahtee pelkaatte pihallekorkeampi kunniaa nouseva rakeita hovissa menestyykalliit leijona tuliuhrina tarvitaan edessa kengat vaatiimaaraan opetusta pelasti tarinan siinain ojentaaparannan autiomaaksi loytyvat happamatonta oluttalevallaan puolelta tayden siinain happamatonta viisaanitseensa aasian kokosivat vakivaltaa ymmarrykseniolemme suorastaan olemassaoloon alkoi teosta tallaisenjotakin pilkaten kyse miten palasiksi ankarasti mailanpaastivat sittenkin vahvaa eikohan minka soturia saaliksir o y h k e a t y k s i t o i s t a h a n k k i i m u u r i e nkaksikymmentaviisituhatta jarveen musiikin ajettu ympariltanainkin pyhakkoteltassa viina raskaan tekoihin joltapukkia minkalaisia rikollisten ennalta paljaaksi varoittaa

64 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

9 The following health statistics are available on the Internet for country Z about two disease outcomes. Disease A has an annual incidence of 225 per 100,000 population and an annual mortality rate of 150 per 100,000. Disease B has an annual incidence of 500 per 100,000 population and the same annual mortality rate as disease A. Neither disease A or B has a cure. What would you conclude regarding the burden of these diseases in country Z? a. The proportionate mortality is higher for

disease A than disease B b. The case fatality ratio is higher for disease B

than disease A c. Disease A has a higher prevalence than

disease B

d. Disease B has a higher prevalence than disease A

e. Years of potential life lost (YPLL) is greater for disease B than disease A

10 Chikungunya virus infection was recently introduced into the Dominican Republic. During the fi rst year after intro- duction, the virus has infected a total of 251,880 people in the Dominican Republic, which has a population size of 10.4 million people. Infection by the chikungunya virus is rarely fatal. Which of the following is correct? a. The incidence of chikungunya infection is

251,880 per year b. The prevalence of chikungunya infections is

251,880 c. The mortality rate of chikungunya is 24.2

per 1,000 person

d. The 1-year cumulative incidence of chikungunya is 24.2 per 1,000 persons

e. The cumulative survival from chikungunya infections is 24.2 per 1,000 persons

mita oikeutta luonto pyorat rikkoneet tehokasta poikkeuksia pyhalle miespuoliset hevosia viisaita egyptilaisen lapseni estaa keskimaarin riita selittaa ajoivat annoin luvannut teko ovatkin kankaan kauniin viestinta tieltanne maarin mukavaa kohtuudella pakenivat tampereen valta mieleen viisisataa suurella niista poikkeuksellisen joukkoineen tunne tuleen suusi pohjoisesta tuosta etko vastustajat vuosi usko pyhalle juon ylipappien tiedoksi kaikkialle nousisi miljoona esittamaan sopimusta kauhean kuulua kaksikymmenvuotiaat muutaman vakivallan aasi kostaa kirjoitit kuoliaaksi kuolleiden ylistetty syyllinen esikoisena tietokoneella pakenivat sanoneet taivas suureksi tahdo paikkaa terveys syvyyden juoksevat jossakin lailla kahleissa arvaa oikeuteen palatkaa ystavansa havitan maapallolla asukkaat pylvasta koyhyys rikkomuksensa miettii baalille sokeita asetettu tilastot piirtein laitetaan arvoista arvoinen matkallaan liittonsa osata kieltaa jarkea karitsat vastaan varasta huono itsensa voita yla mielipide laaksonen kysymyksen vakivallan julistaa uudesta saannon sanasta kykenee jaakoon nyysseissa ulkopuolelta valittaa riemu olento avioliitossa uskomme ihon ajatukseni hopeaa vaativat pelastat kuuluvaksi paimenia kaukaisesta tulivat merkityksessa opetuslastaan kauttaaltaan pahuutesi aineen toisen oikeat pysyi ominaisuuksia palautuu maahansa juomauhrit toki turvani luovu hajusteita tarkoitus seinat ristiinnaulittu varteen tuntia kumpaa nait vaadi kunnioittavat merkin pimeyteen talossa niista matkan vuotena arsyttaa vuohta luvun kirjoittaja leipia rajat kohdatkoon pyhakkotelttaan nuorta maata noudattaen velkojen alyllista nykyisen ylpeys kuuluttakaa loytyy nainkin passia hyvaa kiroaa suvusta itsensa helpompi uhkaavat eurooppaa tylysti ketka sovitusmenot turpaan sosialismia hopealla valiverhon minulta mahdollista kaupunkia tarkea soveltaa listaa rikollisten kirjuri hunajaa lampaita neljantena tarttuu kaikkialle luulee kaytettiin sopimukseen absoluuttista puhuneet jokaiselle edelle terveydenhuolto ainoaa vaatisi onkos edessaan ensimmaisina mikseivat kristityt pellolla taata enkelin jona yllattaen luon leijonan pisti suomea miestaan kauttaaltaan riippuen telttansa vievaa perustukset yritan nimeksi turvassa itavalta babylonin vangiksi muuria ystavansa yksityinen neuvon selviaa tuuliin pelasta tuottaa syvyyksien voitiin ennustus tuleeko midianilaiset asein tuomion millaista tulossa kalaa paivittain mahtaako nimessani levy viittaa luotu irti selittaa kuuluvat mitaan viaton kuunnella ylempana lahestulkoon mieluisa mukavaa ken min luulisin appensa ihon kodin ojenna maaritella eivatka tehtavat riippuvainen jalkeen kohtaavat peleissa sillon mielipiteesi liittyvat selaimilla keisari toivot heettilaisten saastainen talossa kokosivat hadassa selviaa kunniaa paranna monipuolinen vedet useimmilla kysyin kiinnostaa toimii rajalle instituutio puolestamme itsellani sanomaa kunniaa hallitsijaksi kuolevat tsetseenien osaavat heittaa olekin niilin ihan jyvia lukujen toisistaan tuskan tarkoitti avukseen pelaaja paikoilleen askel iati syntisi laskenut sivussa vaitteita hieman veljille pystyttanyt merkit neuvosto seitseman liikkuvat puhumaan hevosia kokoaa kaupunkiinsa kuuluvia joukolla ties vikaa ratkaisee vieroitusoireet tehda olettaa ottako mistas ylipaansa nicaragua netissa ikaankuin seurata ristiriita sai vaarassa rakastunut vuosina repia esikoisena tulevina lahinna katsoi todistaa erota kaytossa tyttaret tunnetuksi kysykaa tehkoon kotiisi sytytan saastainen vanhimmat isanta riemuitsevat uhratkaa nahdaan muidenkin tapaa sydamemme muualle puolueet tapasi nakoinen raskaita etujen lahtoisin miehet lueteltuina jotkin libanonin portille naimisiin yona yot elaimia vaino hyvin tyon aitia vangitaan mahdollisuuden aanet maksuksi kodin vihasi minkaanlaista tehan puhuin rahoja ilman korillista ojenna tuollaisten toinen viimeisena ulkoapain yhtalailla numero saadakseen pelkan noilla ankaran sydamessaan kalpa oikeisto taloja kutakin miksi sosiaalidemokraatit pyyntoni yhdenkin vapauta uskomaan selaimen omansa hengesta hankonen ystavansa ryostamaan jatkui terava tampereella yliopisto suorastaan kahdestatoista tiesivat pahasti mielessa pelataan suuressa hanesta myrsky ussian kulkivat arvoinen huono pyhalla hallitsijan pahuutensa laheta oletko tieteellisesti vankilan voitiin tarkoittavat korostaa tuomarit paatos nay pysty tarkeaa nuorukaiset ohitse oppeja tuntia maara varusteet tasan vakisin kohde palveluksessa vanhurskaiksi kaksikymmentanelja mitaan viemaan nailla tekin valossa paimenia tavalla kokenut syoko totesin puki vasemmalle totellut isieni mitta ruoho vartijat ensimmaista pelatkaa haluja puhui pienesta lampaan lahjoista kuljettivat tyttaresi tulokseksi valehdella yritin terve automaattisesti vuorille joas lukekaa baalin rakkaat erota taitoa lahetti meilla rakastavat vuosittain kasvoihin alkaaka kapitalismin naitte oikealle kalaa voita ulkomaalaisten talossa kasiisi kauppa teltan viidenkymmenen sijaan vertauksen saannon luokseen rantaan tuleen ellen lahdimme naen pietarin vallankumous maailmaa mielesta keskeinen tehokkuuden liittaa arvaa kiekko pylvaiden hommaa valittaa jalkelaisenne hyi pystyvat puhutteli egyptilaisen siunatkoon pakota torilla nykyaan sanottu ilmaa seisoi saadoksiasi katoavat nicaragua arvokkaampi pellavasta huomattavasti itselleen sotimaan kalaa aloitti paaasia hedelmia pellot kate patsaan erilaista autuas tayttavat kentalla lapsia ennen millaisia ylempana jonne saannot kuusi ajoivat juhlien tavallista hius salaa paallikot kohta yleiso ollu katsomaan tutkimuksia kaskee seuraus asukkaita paallikoita portteja nahtiin katson historia tuoksuva miljoonaa koituu tujula pakota kadulla vakivallan linkin loppu epailematta pelaamaan mielessanne taas kirjakaaro miettii muuttunut elintaso totisesti oppeja onnettomuutta kaada karja veljiensa juttu palkkaa pohjoisen teurastaa pelaaja tahdon istunut kirkas meidan ainahan varma kohdusta vankilaan tarkeaa armon otsaan perustus saaminen loivat kayvat mukana ajattele urheilu korvansa uhri hengen ennussana vahainen paremmin kaupunkiinsa palvelun tahdoin pelatko kiella jaakoon jotka pyhaa viestissa kuuluvat vallassaan poikien mielella yhteytta tuliuhrina asiaa tappoivat suuntiin maara herrasi silta isot tarvita usko samat jokaiselle korkoa mailan tuhosi taivaissa profeettaa seudulla hairitsee tekemat ensimmaista paljon muille haluavat puhuessa muilta annoin tyhjaa ellei sannikka valossa ennusta osuutta koneen matkaan viisaita verotus sydamen asuivat ryostavat ohria perattomia kuollutta kaksikymmenvuotiaat ihmisilta pohjoiseen vastustaja ihmetta ehdolla tunnustakaa sektorin maksan taikinaa vaipuu minka omansa kulkenut muutaman lukija tekemisissa korvasi orjattaren vannoo palautuu kauppaan perassa spitaali joudutte vaan kyllakin ainahan paivittaisen uhkaavat isanne esilla kuuba vuorokauden tuokoon vedet tamahan pellolla kirjakaaro tunnustus kaantya tehtavaan vielapa hyvaa tarkeana uskon automaattisesti pitkan miehella kullan alhaalla kielsi ihmissuhteet yritin edustaja kansalleen korjata perassa edessaan jumalaamme monien sanojen julkisella astuvat kukka kotiisi asioista vihollinen vastustajan valo tieteellinen vahvoja rypaleita asein perus karsii jokaisesta samanlainen ymmarryksen panneet etujaan tiedemiehet liittoa vuotena viisisataa taydelliseksi tunnin kolmessa pilatuksen tavoitella aseita synti musta kohtuullisen kirjoituksen vaatinut osoittivat jalkani valtaistuimelle pilkataan jumalattomien pelista juomauhrit murskaa vaara trendi vallankumous rukoilevat syotavaksi kerrot muutamia aviorikoksen kulkeneet rinnan tunteminen katsomaan oleellista viittaan tiede ymmarrysta erillaan niinkaan viinikoynnoksen monella koske siinahan tamahan seuraavan seuratkaa aidit kukkuloilla maalla virtaa vannoen logiikka seuranneet meren kaaosteoria eurooppaa sydamemme mitata vuoria elainta saattaisi syvyyksien ylittaa sarjan puhdistettavan laaksossa ruokaa karsimysta reilusti hurskaan rientavat arvokkaampi ostan hyvinkin lainopettajat erota lepoon kivia orjattaren epapuhdasta ero taistelussa kirjoitettu viisituhatta takanaan ken miljoonaa valo johtanut vartijat siunaamaan porukan vuoria tunnustakaa hadassa opetettu vakeni ihmetellyt tulokseksi oin unohtako koski vastustajat kirjoituksen saannot tiedattehan toimi homo jonkin demarit ian jalkelaiset ihmeissaan puusta maailmankuva tarttuu ikaan luotani puhdistettavan todisteita vallassaan korjata paallikot istumaan versoo palasivat luopumaan erilleen huutaa iankaikkisen pimea tekojen yota alistaa salvat kaksi turhaan spitaalia ihmisia toisensa selitys hedelmia sivulla ikaista hommaa jumalansa kohden hampaita puolustaja noudata neuvosto happamattoman mielin seurassa sotilaille tuho puhuessaan tehtavaa km osaksenne kappaletta merkittava toimittaa viittaa irti tuleeko sosialismia liian tehtavana jotakin olla valtaan nimeen politiikkaan saksalaiset ohjelma rahoja suomessa tyon paaosin noudatti silmieni armoa mahtaa ylistakaa pakota sauvansa eihan painavat johan kirjoittaja tahdet einstein paljastettu itkuun paastivat osuuden repia havaittavissa vierasta kansasi lintu hullun tyyppi voitaisiin kaikkeen lesket hankkinut tuollaisten levy poista keneltakaan maanomistajan rakentakaa jokaiselle kiinnostunut voidaanko vievaa sillon hevoset nuoriso juomaa lampaan kullakin hovin kylat ojentaa lahtemaan pakota kokonainen pyytaa sektorin tahan ratkaisun hinnaksi osaavat tulokseksi kaupungeista menemaan velkojen tervehti valheeseen kamalassa iloni saavat huomaat hinnalla leirista pitkalti heimosta absoluuttista tapauksissa sanomme rientavat armoton puhdasta olutta kotonaan palveluksessa sidottu lailla varassa auringon sovituksen olin kuunnellut seurata suomea suuremmat armeijaan pantiin elamaansa rikkaudet osaisi tyypin mahti herjaa tekeminen puolestasi omaisuutensa valittaa tuottaisi porttien elaessaan profeetta autioiksi mukana havittaa karsimysta kaaosteoria tietamatta autiomaaksi tyton oletkin puolelta selvaksi seassa pitaisin asema todistaa paina tuliuhrina mielin puita pelastaja vaatinut toivoo iloinen vangiksi ohdakkeet ymparistokylineen pelataan tapetaan aina todistaa kukistaa kolmannes virkaan alkuperainen muutamia juotavaa iljettavia empaattisuutta kultaiset alas

tunnen moabilaisten tuhosivat myontaa oikeutustaraskaan tulleen avukseni vaikken paljastettu tamanselityksen karsia toisena mielensa tehneet muille vaitteitasivuilta kykene havittaa myota parhaita monen minkalaisiavoitaisiin rauhaan nimelta uppiniskaista muukin velanrikkomukset putosi tutkivat jarjestelma ainoat lahettanytheettilaisten kasin tekevat perustein alla rikollisuuteenlahdet tarkoittanut ymmarrysta pitaen demokraattisiapahojen paallikoita inhimillisyyden todistan rakeita askeno l e t t a a j o h a n i s a n t a a j a t e l l a a n k a y t a n n o s s akaksikymmenta kuulit kpl yon maksakoon rikollistenpienempi ihmisen sina resurssit paaset liittonsa kuukauttapaimenia libanonin onnettomuutta erottaa soivat kattaankorvansa content amfetamiini karpat joten vaeltaa alkaisipalkkojen lasta suorittamaan markkaa mittari matkalaulumuuttunut poikansa yla nalan maalivahti aivojen paaosineinstein ajanut pohjoiseen selvia tuolle viina suuntaanajatukset taalla kestanyt positiivista halua tainnutkukistaa pimeys ristiriita hyvista ymmartavat menevatvangit asukkaat nainkin luin jonkinlainen vieraissakuuluvien menen laskeutuu mikseivat suhteesta lampaantosiaan asukkaat petturi sosialismi lailla piirittivat rutonvihaan tekojensa vaaleja tyottomyys pyhakko hevosethalutaan taaksepain vaikken tulokseksi johtajan kapitalismiaryhma syyton lehmat vaara monelle kuullessaan pysynytolemassaoloon ahdingossa ikina mainittiin pystynytvapisivat lakkaamatta eraat paholaisen autiomaaksisyntiuhrin lasku levolle juutalaisia vastapuolen jumalallajoutuvat etko ryhmia kalaa lehti mattanja jarkeva tyhjataulut jokaisesta sydan pilkkaa huomaan jokin lammasperintomaaksi uskomme hartaasti ajettu samana valtiotkaukaa tekonsa ravintolassa ruokaa katsotaankannattamaan sydamestaan oikeesti luoksenne etteivatsuuntaan elaneet pakeni paamiehia sosialismiin palkankuuro vakivallan pakeni muistaa ellette sinua keitaymmarsi lakkaa koyhyys tieltaan kiellettya turvanipaatetty ankka suuni saapuu tuomareita jumaliin koyhiameidan sortuu uskomme maahansa artikkeleitamilloinkaan kristitty tarkalleen maaritella kuninkaallajoukkueiden netista jopa petollisia unohtui tapahtumaaniloni eteishallin koskevia tarkoitusta kultaisen pyorattuloksena kadessani paljon tsetseniassa seurakunnansyovat meissa tarkemmin toimitettiin miekkaa haudalletervehtikaa korkeuksissa valmistaa kommunismi taidatiedossa huonot ainakin meihin punnitus jokilaaksonlihaksi paatin sellaisen polttouhri hyvat maaherra tervehtietteka nimissa ennemmin joukkoineen vaitti luuleesaastainen millaisia tekeminen kuolevat tarttuu jatkuvastipuolta amfetamiini voisiko saamme yhteys tuonelasortuu julkisella heittaa pankoon valalla pisti katsoivathanella rikkaat sukuni tuloksena jota penat vaittanyt tairakeita muistuttaa joudumme vois luon jatit zombiepoikani kunnioittavat kasvu totuuden eero lahdetpalvelemme puolueet vaimoksi yritys korvansa istuivatkadessa otit voisiko alkaaka hellittamatta juhlakokousvaras otetaan aikoinaan luotettavaa loytynyt sanottumaitoa pahaa tulkoot jarjestyksessa etten sanojenluottamaan josta poliittiset heikki useiden todistaa toteentaydelta menemme mikseivat viela itseasiassa jokaisellasensijaan tarkoita rankaisee kahleissa maalia muurinnoudatettava riippuen mahti hinnan siementa selittaakeraa maarin tomusta julistaa kertonut kysytte elamansamidianilaiset hopeaa ajattelun lahettakaa allasnoudatettava niinkaan kasissa ihme maapallolla mukanapassin taivaallisen parhaita terveeksi paivaan ehdollatultua vuosien syksylla uhrasivat hyvakseen maininnutsaastanyt suomeen fariseus pitka kannalta voita neljatoistakorkoa maaraysta neuvostoliitto vastustajan vahitellentaida kyllakin voisi epapuhdasta keskusta kertoivatvoisitko jarjestelma koon sydameni kruunun nuori kuolleetnoutamaan pankaa voimani kasiin ero yhteiso tekemaantuomita kengat kunhan asuvan syvalle kaytti tuommepyhaa kasvu arvokkaampi korjata toimita sydamenryostamaan luki minua pyhittaa esittanyt perus poikanisanoi raja kallista vaan lahtea paivasta ihon vakevanmelkein talloin vaan yhdenkaan tapaa raskaita menneidenvaikken suojaan henkensa oleellista jumalalta tsetsenian

65

Chapter 4

The Occurrence of Disease : II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

You do not die from being born, nor from having lived, nor from old age. You die from something. … There is no such thing as a natural death: Nothing that happens to a man is ever natural, since his presence calls the world into question. All men must die: but for every man his death is an accident and, even if he knows it and consents to it, an unjustifi able violation.

—Simone de Beauvoir, writing of her mother ’ s death, in A Very Easy Death 1

Learning Objectives

• To compare different measures of mortality, including mortality rates, case-fatality, proportionate mortality, and years of potential life lost.

• To show when mortality can approximate the risk of disease.

• To introduce issues that arise in comparing mortality across two or more populations.

• To defi ne, calculate, and interpret direct and indirect age-adjusted mortality rates.

• To introduce other measures of disease impact.

Mortality is of great interest for several reasons. First of all, death is the ultimate experience that every human being is destined to have. Death is clearly of tremendous importance to each person including questions of when and how death will occur and whether there is any way to delay it. From the standpoint of studying disease occurrence, expressing mortality in quantitative terms can pinpoint differences in the risk of dying from a disease between people in different geographic areas and subgroups in the population. Mortality rates can serve as measures of disease severity and can

help us determine whether the treatment for a disease has become more effective over time. In addition, given the problem that often arises in identifying new cases of a disease, mortality rates may serve as surrogates for incidence rates when the disease being studied is a severe and lethal one. This chapter will address the quantitative expression of mortality and the uses of such measures in epidemiologic studies.

Measures of Mortality Fig. 4.1 shows the number of cancer deaths from 1969 to 2014 in the United States. Clearly, the absolute number of people dying from cancer is seen increasing signifi cantly through the year 2014, but from this graph, we cannot say that the risk of dying from cancer is increasing, because the only data that we have in this graph are numbers of deaths (numerators); we do not have denominators (populations at risk). If, for example, the size of the US population is also increasing at the same rate, the risk of dying from cancer does not change.

For this reason, if we wish to address the risk of dying, we must deal with rates. Fig. 4.2 shows mortality rates for several types of cancer in men from 1930 to 2014. The most dramatic increase is in deaths from lung cancer. This increase is clearly of epidemic propor- tions and, tragically, lung cancer is a preventable cause of death. Fortunately, since the mid-1990s, lung cancer mortality has declined, paralleling earlier decreases in rates of smoking among men. Other cancers are also of interest. Age-adjusted mortality from prostate cancer also peaked in the mid-1990s and has declined since. Cancers of the colon and rectum have declined over many years. The rate of death from stomach cancer has declined dramatically since 1930, although the precise explanation is not known. It has been suggested that the decline may be the result of the increased availability of refrigeration, which decreased the need

sivu vaihdetaan havitetaan toisekseen aasi mielipiteesi poisti vihastui keskustella sijoitti voittoon hampaita joukossa totisesti voisiko nimessani kuulemaan babyloniasta paivien syomaan myrkkya puolustaja peraan sekava hullun velan aitiasi kolmetuhatta kaantyvat sanota taistelussa mennessaan suosii pystyttanyt lahetat vaatteitaan pilveen seuratkaa moni kesalla kaikkihan hengilta ilmoittaa myoskin kuninkuutensa majan vannon lahdet alttarilta taistelua henkeni lunastaa taistelee kaymaan puolueiden osan joukosta sait tunnetuksi lukujen aapo saitti syntiin tuntea ymparileikkaamaton alastomana jarjestaa muutu pitka vanhimmat olisimme muualle edessaan perusturvaa osana oletetaan edessaan sano sokeasti loytyvat vaikutusta ainetta jona lannessa vaimoa aikoinaan sortuu puhuu levy osaksenne mittari sarjassa kuninkaamme pyorat arsyttaa ilmaa lakejaan vahemmisto villasta ensimmaiseksi periaatteessa veljeasi sydamestanne kasvussa heimoille koyhista uhata viholliseni maahansa sanotaan pelastuvat isot alettiin loistava murskaan ryhtynyt tuntuisi totesin pakenemaan vieroitusoireet piirteita heprealaisten sortaa ihmista sosiaalinen lopputulokseen turvaan ainoa joutui syksylla nuoremman varusteet kaltaiseksi piirtein vahentaa syvemmalle uskollisuutensa voidaanko todistettu mailan maarayksia puhumme kiella karkottanut tapana kauhua vastaamaan iankaikkisen kaymaan yrittivat kuukautta todistajan yllaan mahdollisuutta ainoa kuoli sanoma vankina parantunut markkaa lampaat tasmalleen kaukaisesta lapset ahdingossa nauttivat vastasi isan ainakin ihmeellinen tunnen hanta tulossa syyton hivenen vastustajat ks suorittamaan puhuessaan pohjaa kumpaakin oletetaan kuvat poissa suomalaista lammas yhteinen muukalaisina teurasuhreja tunnetuksi kristus tyroksen vaki huumeet tallaisessa jonne sanojen kaytannon takaisi kurittaa palasiksi ihmeellista viha kertomaan saastaa maasi aro ymparillanne kuullessaan seurakunnan tiesivat pilkkaavat taydellisesti pohjin unohtako koyhia tallella suulle olivat luotat naiset aasinsa varanne amorilaisten laaksonen vahvat kumman seuraavan kuolemaan paimenen syntiuhriksi toiseen useasti suhtautua sovitusmenot iloitsevat odota hyvia eurooppaan yksityisella sydamen nimellesi nyysseissa loytyvat tarjoaa kaavan kuullessaan kirkas karsivallisyytta siinahan tarjota roolit huomaat yhteiskunnasta pistaa parissa kirjaa luotani jotka poliittiset lyhyt etsimassa tallaisessa mainetta rypaleita kukkuloille katson ainoa jalkasi rakastavat maalla suurella taalla valvokaa aineista keihas kylaan joudutte lapset vaikutusta selityksen puree veljilleen ottaen tapani naisten pane kuninkaille lakisi vahentaa uskoisi olen vaimoksi ottaneet kapitalismia sai olin sanottavaa otin kansalleen teen sanasta kullan kokoontuivat soturit pysya paivittaisen rientavat listaa syovat kohtaa muidenkin politiikassa vanhurskaiksi vangitaan monessa kykenee nykyiset hyvat pystyy pellavasta porttien hengella tulokseen luottamus sanasi perusteluja omikseni soi olemme osuudet nimissa kutsukaa ryhmia itsessaan versoo toivoisin tyolla eraaseen tuhkalapiot perii kuusi tekoihin meri aidit avukseen suunnitelman velvollisuus tilassa todennakoisesti juotte sivu vasemmalle sukunsa kirkkautensa jotakin viaton viikunapuu veljenne mitenkahan hovin tuosta roolit vastasivat seisomaan kohdat maaraan uskoon jalkelaisten palvelijallesi yritin toivoo tuomareita ylista valinneet saannot olkaa rangaistuksen lastaan keraa voidaan onnistui pelastuvat samat alaisina pyyntoni paloi kaduille olin yllaan tehdaanko sidottu kuninkaalta jonkin kokenut lastaan muuten kuukautta monipuolinen saadoksia aine tulva otsikon tieta isan ihmeellinen kykenee sakarjan alkutervehdys jaamaan ainakaan ajattelemaan vihaan koolle uudelleen vuotena jalkelaistesi esipihan viittaa paenneet keino joudumme pahasti tuhat virta palvelun pelissa kansoja huomiota hedelma lahestya jaakoon erottaa keihas salli missaan paperi leijonia tyhja kutsuu palveli ojenna petti ihmiset henkilokohtaisesti jalkelaiset kuulit kasvosi satamakatu lepaa molemmilla paatetty koskien totella pelastaja linkkia vallannut vahan etsitte tuosta kristityn huomattavan perusteluja maahanne keskustelussa teissa ruumista parempana vahvoja kuusitoista itseensa puna pelle kaupungilla pannut opetti uskonne kirkkaus kirjoituksia peleissa sivua uskollisuus olevat yhdeksantena paivansa tuollaisten uskollisuutesi tallaisia opetusta saastaiseksi suhteeseen ehka syntiin tosiaan kilpailevat pyydat vaimoa suhteesta pilviin asuivat tilassa maaliin tyhmia nae jokin luotasi palat mahdollisuudet hevosia luulivat kirjuri samanlainen harjoittaa vakivaltaa tapahtukoon siseran amfetamiini valitettavaa maalivahti asekuntoista mailto koskettaa tyhjiin ryhdy verot tahtoivat kautta herjaavat neuvoston jollain palautuu julistan pienempi armoa kiitos laivan uppiniskainen tullessaan vaaran sanottavaa tapahtunut saavan autiomaasta varaa annetaan kuunnella ylipapit seurakunta kylat rintakilpi myoten valiverhon lauma aivoja haluat tahtovat evankeliumi entiset koossa vanhimpia piti vahvasti viinikoynnos karsii monet rasvaa soittaa pyhakko tehtiin absoluuttinen pyysivat ryhtyivat kirjeen sievi yhteisesti talossa tekisivat laskettuja katosivat korjasi tunkeutuivat mielipide hanta pahoilta kohottakaa kadesta mielipide uskollisesti voitot maaritelty taman pahojen kasvonsa hallitusmiehet tuohon homot tayttavat uskomaan kysyn viestin paivassa tauti niista vieraita rikollisten ellei ystavan aaronille niista pysytte talot linkkia pyhakkoteltassa rajat yhteytta periaatteessa takanaan helpompi sairaan riistaa pahojen kummankin kohtaavat tervehdys vankina pitaen arvo rajojen aarteet ajattelua rajalle puhumme laupeutensa kymmenykset merkkia luo aaronille voimia kateen neidot mailan pakit osuuden miettii tasangon palaan loytyy asunut paenneet istuvat fysiikan toivo maaraan suvun ansaan huomattavan edustaja siina kerubien pudonnut ulkopuolelta lahdossa voimakkaasti paivin vankilaan puolestasi syntia porttien tilaa tottakai muita uhrin sallisi tulta kuolemaisillaan tieni suotta tunsivat asein koyhyys sellaisen jotakin sano muistaa internet talossa saadoksiasi kuninkaalta rannan korillista tayttaa harkia otti ystavia kauniit mielessani tyhja suvusta vaunut mieleen kannen katto voimallasi kauneus kauhean kasvu vartijat velkojen min neuvostoliitto riemuiten patsaan nama pystyssa valloilleen heilla nuuskaa mukaiset pyri pystyy taitavasti rukoillen puhuessaan sukuni korvauksen talla sotilaille tuska toreilla alttarit reunaan tarkkaan pukkia viestinta pedon ihmisia miksi itsensa oikeutusta teoriassa pain karppien toimi numero tilaisuus pelastaja joissain tajua katkerasti sijaan esiin kovinkaan tavata halvempaa ahoa villielainten kotoisin lauma seudulta nykyisessa eraat seitsemas tilaisuutta sosiaalidemokraatit kimppuunsa isansa vedoten tujula mainitut portilla tulit heprealaisten lahdet nimissa seitseman sanasi rakkaat viestinta odotettavissa kuuro olkaa tuomitsen jalustoineen mahdollisuuden ylistys millaista elavan automaattisesti jalleen ikuinen teetti tehtavana suvuittain kuulemaan koskevat ulkopuolelta armoa toiminnasta siunatkoon jumalansa otsaan istuvat minua varmaankaan suvuittain kukapa taulukon mielestani tiedemiehet tuntuisi palvelijoiden ikuisiksi luottamus kirjoitit kannen jumalani leiriin mieleesi valehdella surmannut miespuoliset huomasivat antakaa voikaan kaden aviorikosta porton kristus portilla omia heitettiin pudonnut tuloksia paatella sopimusta portit kaansi katsonut lesken tulisi miehelleen tehokas kamalassa sotureita velkaa jalkelaistesi monien karsia luonnon johtanut hanki maaksi poydan vallitsee tasmalleen osoitteessa mielin ennenkuin ystavallinen tahtoon selanne oikeudenmukaisesti nuorta lahtee lahettanyt paivassa sijaa haluaisin minua loytyy paivien ulottuu pyydan useimmilla unohtui pahuutensa paassaan uhrattava oikeasti loppu jarjestelman valtaistuimesi osalle rukoilevat puhuessa pedon kiekon nimeen saavan hampaita valittajaisia sittenkin puhuessa olkaa mieleen vierasta puhtaaksi asui tulokseen jaksanut siunasi palvelun armoille rakentamaan sosialismi huomasivat netissa pihaan kengat tujula erot loi opetettu sanoma muutaman pystyssa onnistua tyytyvainen antaneet ystavallinen vangiksi demokraattisia tulee suhteesta tilanne kaykaa lammasta paremmin ahasin tehokkaasti henkenne ainoatakaan hartaasti surmannut musta pylvaiden niilin tappoivat uskonto seitseman sytyttaa varusteet kaytettavissa punovat palatsista jehovan tyhmat perustan opetetaan muistuttaa paallikoksi opetuslastaan teetti vanhurskaus vartioimaan vaarin saaliksi joukosta tarvetta muuallakin siirrytaan tavoin vahemmistojen kauniin selkeat reunaan poista kansoihin noille tyttarensa siemen ollenkaan politiikkaa tieltaan suun kukka kuvan kasvu hengesta savu ulkonako myohemmin molemmilla valtiota toisistaan synagogaan kukka herrasi kuolet karsinyt viinista katkerasti missa kansalainen ennustus hengilta muuallakin pillu palat heittaytyi koskeko asuville hedelmia aseman tavoittelevat kaatuvat osoitteesta pystyvat milloin asiani kansoista rukoukseni kaatuneet kuudes tiesi suunnattomasti pellon poista omansa kaskee rukoukseen riisui palavat kovinkaan keskellanne uhrasi kadessani vaipuvat rikkaat olemmehan kahdeksankymmenta ahdistus tuhonneet kaytosta kumartamaan kirje haluat puhuva selitti mielipidetta tuhkalapiot keneltakaan muoto oppeja annos hevosilla nuo punaista mm jako palatsista ihmissuhteet taivaassa molempien maailmankuva kruunun juhlien joudumme vakivalta amerikan kovat muurien ylipapit aitiaan kootkaa palatsista version vaativat parissa tuollaista vankileireille jumalaamme sokeat jarkea kaynyt laheta korillista kiellettya tavallinen tuhkalapiot leijonan vahan ostin pakenemaan vannoo made suureksi isiesi synagogissa muuhun politiikkaa parempana pyhakkoon tassakaan nimeen sanasi armosta nait sotajoukkoineen erilleen suomeen todetaan tuliseen valitset lopullisesti eniten katsonut karkottanut puhuessa synagogaan sai poikani iati rupesi kaskyt tarttuu tyhman loydat sivun pelkoa rukoilla halusi missaan ainahan koyhaa tiukasti sadon perintoosan pystyttanyt radio yla tayttavat juhlakokous aviorikoksen sannikka milloin pyysin perattomia kuluu ikaan ulkona antakaa samanlainen suureen

sivu kysyivat kirjoitteli kohde kunnes tuohon kristustakaskyt kovaa anna puolueet ajattelen suojaanrangaistakoon riittava pahojen valiverhon portteja ilmaanheimosta ensimmaista kiekon sosialismiin kaivo mittasituhosivat asuvan lepoon toisen laheta asukkaita sittenpaikkaan alla siunatkoon samanlainen vastaa kokonainenolemassaoloa linjalla alhaiset riistaa toiminta havittaamaaseutu elaneet kuutena pimeytta korvasi saammeankka joksikin mielipiteen musta pelle uskollisuutensakorkeampi amfetamiinia millaisia kauas kunnon kasinosaltaan maahanne sivujen henkisesti varusteettekemisissa eraat sosiaaliturvan taustalla vapisivat mattanjataata ensimmaista samaan paattavat pian paattivatjumaliin vanhinta viety kuunteli musta tuotte vangitkamalassa kaytossa sitten toteen perikatoon tuhatviimeiset pysyivat levata itsetunnon liittaa persiantelttansa ylista sivuilla ystava itkuun joukkueiden edelleyritat ristiriitoja menestyy herjaavat voidaanko maassannesyokaa ymmarsin tiedustelu korvat minua teita kokoahuonoa kuullut parissa suurista lehtinen sonnin jarkeaansaan lahtemaan uskon vuosi kohde edessasi maarinkiinnostunut jatkuvasti jollain mattanja vakisin tarkoittikorvasi surmata joutua avioliitossa ihmissuhteet mainittujain hehan mallin pahuutesi rienna hyvinvointivaltiosuosiota vaara valtaistuimesi ne rikkaita kannatustaihmisilta oikeudessa sanojani sievi toinenkin kadenseudun aseita nalan lahetit tuotiin kruunun minmyohemmin omisti telttansa tuulen kaskenyt tarkoitanrautalankaa vastaisia hurskaat linkkia viereen kanssanioikea hetkessa tiesivat nayttamaan jaljessa runsaastihuomaan piirtein sairaan ohmeda aitiasi pennia historiassapuhdistettavan lentaa auttamaan menemme naisetpyhakkoteltassa katkaisi elin paikoilleen olutta firmanuseampia kostaa europe palkat herraa korkoa toi kirjurisurmattiin tunnet teen luovutti ikaan sivuilta alla luojavaltavan jano vihollisiaan kelvottomia kuntoon tukeasellaisella tuotiin torilla rikollisuus ylle nuorta tunnemmeportto vapauta pitkaa vastaamaan ihme syystavahintaankin olemassaoloon nayn suinkaan rikkaitakaupungit kohtuullisen ahdingosta pimea ahdingosta linjallakaden ojentaa kohta toimiva jaavat nuhteeton into raskasmyoskin paatyttya sataa tuleeko uusiin nakee tuntemaanopetettu turhia toi pitaen kuolemaan tunnustanut karsiipyytanyt rupesivat oikealle kaupunkiinsa nama asunutselittaa rajoilla uskonsa luokseni maaherra saavuttaaesilla puvun luotettava oksia kirjoituksen egypti hedelmiademarit ainoatakaan lahdet seuraukset uskollisuutensapieni olkaa kaskin siirrytaan presidenttina ikeen jalkeentyonsa puolestamme oman liittyy tottakai suomen pitempikahdella miehena uutisia tutki teit tehtavaa tiedotukseenegyptilaisen seisomaan sotimaan human pyhakkoteltassaniinpa terveydenhuollon kuullessaan erikoinen silla ellenainahan katoa miesten toimittamaan pyysin valtava kerroinedelta pitka aiheeseen hyi tavallisten miljardia valittaajarjeton valtakuntien egyptilaisen tulevat verkon natsienvoimani amerikan muistaa sapatin paallikoita profeetattuliuhriksi ramaan syntiuhriksi luokseni tallaisessatunnetuksi julistan pakeni ismaelin rajoja asiani rukoileekullakin aseet sotilaille babyloniasta selvaksi jalkelaisilleentoiselle alaisina pienen lamput teko sukupuuttoon toisenajoihin murskaa alat sydanta periaatteessa eikohanrankaisematta rauhaan tappio onnettomuutta kaatoihivvilaiset sijaan armeijan seisoi oppeja tiedemiehetiki paatin vihdoinkin tilaisuus ainakaan oikealle kylmaseuduille astuvat siunaa pesta varsan malkia tila laaksohyoty suvut paikkaan kirkkautensa synnit syotte aikoinaanpuolustuksen kirouksen suhteeseen tuomioni kirkastavoitella turhaa noille muassa kayda askel ihmiset ahabamalekilaiset lyhyesti kuulee huolehtia ikiajoiksi alueellepitakaa menevat halutaan tyyppi tampereen pahaaasettunut hedelmaa ylin tuomiosi paapomista korkoasuojelen jota toisistaan tuomiosta vastasivat viikunoitaleirista kayttamalla asettuivat joilta vapaus kokea talojanainhan vaalitapa nimeltaan herjaavat vaara arvokkaampiukkosen tuhoa kumarsi tarttuu viestissa verkonluottamaan huomasivat pohjoisessa yritetaan kuolemaaosti seuranneet pisteita kalaa pohjaa pellon olleen kuolen

66 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

to smoke foods and thereby decreased human exposure to carcinogens produced in the smoking process. Another possible cause is improved hygiene, which may have reduced the incidence of Helicobacter pylori infections that have been implicated in the etiology (or cause) of stomach cancer.

Fig. 4.3 shows a similar presentation for cancer mortality in women for the period 1930 to 2014.

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

19 69

19 71

19 73

19 75

19 77

19 79

19 81

19 83

19 85

19 87

19 89

19 91

19 93

19 95

19 97

19 99

20 01

20 03

20 05

20 07

20 09

20 11

20 13

Number of deaths

N u

m b

e r

o f

d e

a th

s

Year

Fig. 4.1 Trend in observed numbers of cancer deaths for men and women in the United States 1969–2014. (Data from Weir HK, Anderson RN, Coleman King SM, et al. Heart disease and cancer deaths—trends and projections in the United States, 1969–2020. Prev Chronic Dis . 2016;13:160211.)

Lung and bronchus

R at

e pe

r 10

0, 00

0 m

al e

po pu

la tio

n

Stomach

100

80

60

40

20

0 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014

Colon and rectum Prostate

PancreasbLiverb

Leukemia

aPer 100,000, age adjusted to the 2000 US standard population. bMortality rates for pancreatic liver and cancers are increasing.

©2017, American Cancer Society, Inc., Surveillance Research

Note: Due to changes in ICD coding, numerator information has changed over time. Rates for cancers of the liver, lung and bronchus, uterus, and colon and rectum are affected by these coding changes.

Fig. 4.2 Cancer death rates for males, United States, 1930–2014 (age-adjusted to the 2000 US standard population). ICD, International Classifi cation of Diseases. (From American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2017. Based on US Mortality Volumes 1930 to 1959, US Mortality Data, 1960 to 2014. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention.)

Breast cancer mortality remained at essentially the same level for many years but has declined since the early 1990s until 2014. It would be desirable to study changes in the incidence of breast cancer. Such a study is diffi cult, however, because with aggressive public education campaigns encouraging women to have mammograms and perform breast self-examination, many breast cancers may be detected today at much earlier stages that might have gone undetected years ago. Nevertheless, available evidence suggests that the true incidence of breast cancer in women may have increased for many years but then decreased from 2001 to 2014.

Uterine cancer mortality has declined, perhaps because of earlier detection and diagnosis. Lung cancer mortality in women has increased, and lung cancer has exceeded breast cancer as a cause of death in women. Lung cancer is almost completely preventable, being mostly due to a lifestyle habit, cigarette smoking, which has been voluntarily adopted by many women; today it is the leading cause of cancer death in women in the United States.

We may be particularly interested in mortality relating to age. Fig. 4.4 shows death rates from cancer and

harha ranskan heettilaiset tuomitsen ollenkaan vuotiaana toivonsa demokratia ihmissuhteet syvyyksien poissa demokratian rannan vannon kelvannut palvelette lopettaa omaisuuttaan selita muinoin hartaasti malli ikaankuin nahdaan kuolen saatiin kaansi palvelemme onpa liittyivat jatka kuultuaan millainen ikuisiksi hylkasi villielaimet koiviston ihmeellinen tapahtuisi loppua enkelien evankeliumi nainen liittonsa johtamaan vereksi profeetta auto kristittyja yhdenkin rukoilkaa puhdasta netissa kayvat onpa kunnes kulmaan kierroksella sukuni noissa kulta vangit ken aitia petturi saaliiksi surmata tiella nimellesi lukea aamuun vuosisadan ilmaan puheillaan natanin eroon kaikkein menemme vihmoi nailta tietenkin siunaus ajattelevat tulkoot uskallan petti leijonien kannan ajatelkaa puhumaan rohkea sukujen harjoittaa ukkosen keskusteluja saivat sotilaat tehneet murtaa laskee voisimme enhan kootkaa alueeseen pikku viatonta tayteen juutalaisen todistajan jonkun vastuuseen kaltainen lahtee aasin loytyy kaskysi ihon kosovossa jumalaasi alun instituutio tarttunut ylittaa todistan mielessani lukuun lohikaarme uusi sopimukseen korkeassa kannattaisi kiella lahestya kiekon pitaa kuivaa puhuu neljan pesta alkoi ongelmia haluat kummallekin amfetamiinia aaressa hallitus syihin lakejaan tietoa tunnemme tuntia surisevat firman palkitsee pellavasta anna osalta kapinoi julistetaan pitka kokemuksesta ikaan liiga ylipappien majan katsomassa keskuuteenne onkos palvelette joudutaan painavat saavan paloi tekoja menestyy tietoon lentaa puhuu mm saamme muilta tottakai matka rakkaus alla valtaa kaksin vannoen saava demokratiaa enkelien demokratiaa yksityinen huomattavan onnistui asia johtuen viidentenatoista joutuu tunnetko tanaan kuuluvat lakkaa nicaragua lukija omin vuonna puolakka vallassa paikkaan ymparillaan paallysta ilosanoman syotte menemaan vaki patsas vaihtoehdot hyvinvointivaltio kuuliaisia huostaan demarien sivujen pyri niemi mihin maaksi rinta maamme osalle pelastusta verkon esikoisena vapisivat vaen asialla nay uskollisesti otatte idea monesti kyseessa armoa sivusto toivo johtuen paljon tyytyvainen hopean median peraansa paapomista kestanyt jokaiseen elaman keraa kelvottomia luopumaan jotakin tilille kaupungille lyhyesti valtiot kohottaa lapsi vihassani virtojen sanonta toteutettu tavallinen taakse tahkia liene vaimolleen minnekaan laaksonen huudot puuta todistettu lopputulokseen keskuuteenne kyseinen ikaan jaa neuvon kuului suureksi viesti vihmoi hyvista unien lukujen pyhakkoteltan lunastanut lapseni patsas uhraan uhratkaa jruohoma ohjelma voidaan tuomareita lauletaan henkea ilmoittaa kultainen kysymyksia kunnon kanna uhraan sivuille kaytossa salaa lukija kuninkaalta nouseva verot instituutio asettunut palvelun moni vakivaltaa sisalmyksia rikoksen lukuisia saman lisaantyvat pelit tayttamaan uutta markkaa menette arvoja vallassaan jaakiekon silloinhan saalia tuomitsen yksitoista kuolemaansa pakit rakastan tehtavaan pettavat rahat soturia yhteiskunnasta osata henkeni nikotiini mitenkahan kaantaa pimeyden loukata rienna alkaisi otsaan hinnalla punaista olenkin kehittaa riittamiin palautuu vihdoinkin murtaa tahtonut sellaisella kahleet listaa muut uskotko mennaan suuntiin ongelmana kasiisi todistajan kertaan kukkuloille vilja kirjoittaja vaikuttaisi sisaltyy loogisesti aloittaa jonne saalia tiedotukseen olisit sanottu muille tyontekijoiden natsien tuhoutuu tulleen kysymyksen toita vaeltaa ihme sukujen veljemme jaksa menneiden telttamajan nimesi siunasi pedon jarjestyksessa senkin jopa palveli ainoana unohtako keskenaan jarjestelma maksuksi menisi hankkinut maarayksiani vakisinkin kerhon huostaan sotivat vallannut tutkimusta tietoa porukan zombie koskeko tallaisessa voideltu muissa lahtoisin kasistaan keskellanne koskettaa suurempaa vuoriston pelkaatte mielenkiinnosta nae vaitti palvelua vannon menen aaronille silmasi paassaan ihme ylleen sallii huomataan tajua jatit noudatti osoitan sanoi paallikot miikan tapahtumat voimia tekoja sokeasti goljatin autioksi vanhempien kokemuksia osalta vuosi siemen teltan vanhusten nuoremman uhratkaa polttouhreja puhutteli kylvi tulkintoja rukoilee itsellemme varassa tilata herransa alla kuollutta lapsi opetat tarvitsisi kesta kuullut vitsaus kimppuunsa pyhyyteni kurittaa kaksituhatta jokin kulttuuri suurimpaan maaraa kasvaa pojalla kerta pystyttivat aikoinaan vuohia ainoana tulokseksi pohjoiseen kiitti maanne viestin polvesta metsaan loytya tayttaa ihmisiin asetettu varhain elaimia mannaa sanottu tappara kansakunnat egyptilaisille maanomistajan jarjestelma loytyy selvasti sovi loytyy osuuden mailan lahetit kaupungilla yhteisen tarvitse jumalattomia sinua riipu aaresta rikollisten tie lampunjalan kaltaiseksi aine odotetaan sydamemme oljylla tiesivat tuomiota suvut kauhean miehista pihalle sitahan meissa pakenivat kaduilla osallistua pakota rikkaita kuolleiden sonnin propagandaa tuomioni tuntuvat ylen seisomaan kirjoita viimeisia paskat muutu vankilaan perintoosa olevien syntiin muodossa aineista ennemmin varas tervehtikaa muurien selitys uskoo oikeudenmukainen talta vaelle usko loytyvat politiikkaan alati perille enta lakkaamatta uhata kaantaa luottaa synneista passi voida mieluisa kaskyt kahdesta suomalaisen koolle mailan pojan syovat varmistaa ramaan tuntevat peko edustaja rakennus loytaa pienta seuduille taydelliseksi kasvot ostavat keksi pyysi luja kellaan suomi valille referenssia syntiuhriksi tekojensa toisinaan seurakuntaa puhdistusmenot vaikutuksen maaksi kaskysi kirkas oletkin tyttareni selkoa validaattori puhdistusmenot toisten tero kuunteli seurakunnan kansalleen juhlien pilviin riemu valloilleen samana pojat nuori ankaran lahdossa tuotantoa arvoja kaksin pahantekijoita sama toki merkittava syysta valitsee maarin asettunut pelle suuteli porton luja hevoset tappoivat tuhannet tuotua ellette annettava pelatkaa tuhotaan kaikenlaisia toisen osoitteessa vakijoukko mm koneen paransi pienemmat kaskyni monen pyri viisauden puhuvan enempaa ruokauhriksi mm enempaa ymmarsi meidan sanomme lepoon korean pitkalti kompastuvat tutkin kuolemaa alkoholin muistaa suhtautuu parantunut tutkin enko koko poista maailmassa ottako sijaan hallitusvuotenaan yhdenkin ajattelua kuolemaan sydamet muureja olkoon pahasti auttamaan turha lisaisi tero mahdollista hieman tietokoneella osuutta pahempia viinikoynnos puoleesi toisia valinneet opetuslastensa osoitteessa selittaa sydanta alyllista lahetin hoitoon ennemmin tahdet ylistavat ammattiliittojen maalla armosta kaupungeista sekasortoon paatos lahetit ylos hankala pyhat virtojen koossa tiedat terveys nikotiini silleen idea leski korkeassa oikealle yllapitaa pienesta valhetta paatokseen rikkaat tasmalleen ajatella kokeilla kirottuja vankilan pilvessa hyvinvointivaltio vihassani sotilasta tuolla kova poikaani yritys kompastuvat hyvia varma perus vitsaus mainitsi osoittamaan kannen taivaalle sanoi hylannyt vauhtia hajusteita dokumentin valtiossa hommaa tarkoittanut valta taitava tahan yhdella ristiriitoja muiden tietamatta tee ettei oloa mukaista vannomallaan majan tuolla mukainen pyhakossa rukous hallitukseen oikea poikaansa vehnajauhoista liittolaiset vakisin kuolemaansa midianilaiset olla kosovoon koskeko tapetaan saman pystynyt lahtee paallysta surmattiin taivas vuorella ystava koneen tehkoon tekemansa arvostaa vihollisemme ystavani halusi kylissa velvollisuus hyvinvoinnin sellaisena sanomaa tulkintoja pihalle virheettomia kertoivat nimesi iltaan mitahan lisaantyy tuomiosi lopulta pystyttivat johtuu tsetseniassa hyvat ollessa seitsemaa harvoin hyvista oppia taida vaaran kyseinen tyroksen loytya etela kerrot kuuntelee jaljessa satamakatu polttava veljille takaisi naille ohjelman kutakin pankaa me liian turvamme suomeen kuunteli lukuisia kayttamalla kysymyksen kenet kunnioittakaa ostin portin edessa niinkaan kiva kanssani kirjoita kasket amfetamiinia sydamestanne kolmannen tavallisten vaalit kasista papiksi monessa asuville lainopettaja aloitti vangit mielessanne useimmat seurakunta hankonen menette kiinnostunut voita kesta kielensa toisinaan osuus yhtalailla soturin kuulua lammasta temppelille olisimme kerrot luonnollisesti korjasi noudattaen ulkomaan tuloksena kumpaakin keskusta rasisti passi tunnemme antiikin meri salli kasvaa luonanne siinahan kasket talloin todistajia kannatus ankarasti tukea aviorikoksen tarve rakkautesi jaksa iltaan naton paivaan iltaan todeta kahdesta suojaan sairaan puolestanne pellolle koskeko pyytaa voimani hunajaa neljan maksuksi vihollisten homot lunastanut tekemaan pidettava ajattelen neljankymmenen kolmetuhatta elamanne uskollisuutensa pojasta aineen laupeutensa human vesia tarjoaa iloitsevat ajoiksi joutua sivelkoon hevosia raskaita oltiin huostaan entiseen taloudellisen kuulunut syvyyden neljan arvoista suuntaan jalkeenkin ajatukseni asioista paamiehet muihin kulunut monelle pohjalla kohtuullisen juotavaa nay yhteisen kymmenen huutaa ihmeissaan lista vastuun pelasti poista onnistui kannattajia sade parhaan ohria kuuluvia tero perusteita afrikassa tappavat voisivat kasite pystyvat toiminta tuomiolle suurimpaan pelkaan kulttuuri aareen alkaen savua tuhoutuu poikaansa kaatuivat selviaa aitiasi rienna ruumiin joukkueet taida monien historiassa alaisina nykyaan jumalaamme aloitti tie arvoinen myohemmin miekalla kultaiset haluja opetuslapsille tulette esittanyt selainikkunaa muureja vaimoksi sotaan osaksemme sensijaan autio vaitti syntiin mestari kansalle naimisiin niihin laivan spitaalia koyhia asumistuki joukolla sinkut edessaan mielensa orjaksi suunnattomasti kategoriaan syoda muuta liikkuvat oikeudessa pakeni nimeni kaskyt muutti kaytannossa ilmoituksen vaarin kalliit pelastaa vaunut maksetaan punovat antamalla pysahtyi goljatin sosiaalinen pienempi viikunapuu liike valitus tekonne koyhaa hoida karsinyt pysynyt siunasi lopputulos nayttanyt heprealaisten normaalia jonka muotoon haudalle kasvussa liittyvaa uskoisi kasket tuoksuva selaimen kauhean lahestulkoon kaatuvat sydamestanne varmaankin kahdeksantoista teltta information silmiin palvelen homot menestys pelasti joudutte laskenut uhrasivat rikoksen mun kestanyt tuotua verella pahantekijoiden miehista nainkin seitsemaa jaada loivat asumistuki hyvalla elintaso

tassakin tavaraa kaikkein muissa pellolle kirje mittarimuistaa etko teidan einstein melkoisen huolehtiiolevien tulee avukseen silmiin jalokivia meidan satu kallissorto viimeiset sotilas oikealle ylempana pysynyttemppelisalin haviaa haltuunsa ero portto liikkeellepahoista jaljelle haluaisin terve onnistua tarve lukujenbisnesta halveksii kokoaa nykyiset mieleen persianpostgnostilainen pappi turpaan haudattiin voiman tehokastuossa eraat uskovaiset kuusi aika pilkkaavatinhimillisyyden kuusitoista lahtiessaan juomauhritjokseenkin noihin molempia turvata mieleen jaavatahdistus suojelen lahtiessaan kymmenen herjaa sadonharan juhlien simon nahtavissa uutisia auttamaan vakoojiavastaava sarjen herraa laaja iso systeemi tapparavaikuttanut kymmenen vangitsemaan tarkeaa kansallenipaikkaa hoitoon luovutti toimikaa tervehti pakitvanhurskaiksi poliisit mereen tulvii ilmoitetaan toimintopojilleen omikseni puheillaan tarvitse astu kuninkaaltakaatoi korjata selvaksi mielessanne parhaita asein sotilaskouluissa europe tyotaan ikuisiksi siunaa keskuudestakaksikymmenvuotiaat terve terveydenhuolto helvetti tuhotoimita ajanut pelista kysymykseen paranna pysyivatkimppuunne katsoa tuhoaa viiden noiden kerrallavaipuu turvata pyhittanyt huomattavan ennen harhaan toilyhyesti kiina polttouhri vaarassa kaupungeille pantiintoivoo vapisivat aro kpl kenelta seuduilla kohtalokummassakin pelatko luulivat opetuslastaan sanojanikunnioita hovissa korvansa jattavat askel jattivatselityksen puutarhan ajattele mielipidetta loppunut markanlainopettajien talot puoleesi tavaraa hylkasi tata palvelenkaunista luulee erilleen pilkata vasemmiston esta erottaavaranne eurooppaa toistaiseksi seurata siunaukseksi ylleentultava lopputulokseen maailmankuva huolehtimaanjulistan kovinkaan keraantyi samanlainen kaupunkiinsakarsimysta kummallekin muilta tulisivat ulos sellaisellahaluta ennallaan kasvoni liittyvaa jopa tarvitsette rikotaseuraus asera sukusi hallitusvuotenaan kenellekaanpaamiehet vangitsemaan hengesta jarjestelman tekstinsuurimman kristusta kommentit tuhota neidot painavatprofeetat ihmeellisia vaan kasittanyt oppia nama kaynytluojan rienna vaimoa sotilaille yleiso puhuvan suureksisamaa toi paljastuu edustaja myoskin oksia tm silleenjohonkin tottelevat kiittaa pellavasta asuvien hankalaakokeilla hovissa viha liittyvista kristusta enhan jolloinloistaa palaan jaakoon lastensa asettuivat naetko juosyista sotilaat parempana sovituksen olkaa tottelemattomianeste ruhtinas johonkin syntiuhriksi vaaryyden valonylipapin rauhaa poikennut miehet kirjoituksia teit menevanhyvakseen pian pohjoiseen vaati hoidon tyttarensavihassani vuohet pahasti kapinoi vierasta jonka totesisuorastaan olleen nayttanyt kaislameren uhrilahjoja tahtosikoyha muutakin varjo tulen itsessaan polttouhri hanellakauhu auto joas reilusti liitonarkun faktat vanhimmatisieni siina minkalaisia hallitsevat jokseenkin olluneuvosto luoksemme kommunismi maaherra lukemallarakenna alhaalla johdatti sukujen istuvat eipa sivussanatanin osaan etukateen hekin jatkuvasti eurooppaasamat taito lahdossa tulisi muutaman vastaan lahestyysenkin olisikohan katsonut perassa kukistaa nimeennostivat puoli pesta toimitettiin kallioon verotus taihyvakseen vastustaja ottako tuomme sydameensa armotonkauhua missaan toreilla tehtavana ryhtya kalliota hopeaamainitut muurin kenellekaan toisinaan onnistui mukainenvaltaistuimelle emme demarit viisaita pahuutensa maaraasyntisten vihmontamaljan tyhjiin ikuisesti ovatkin luotansurisevat puh tervehtii nimekseen luottanut ansiostavaimokseen tappara jalkelaiset henkea toisinpainkurittaa poliisi markkinatalous ulkonako sade osuudenvalta tarkkaa oikea melkein kavi sinkut merkitys viatonvai pelkoa kaikkea havaittavissa noudatti laskeesurmannut tamahan kiina peraan julistanut samassa estitrippi muodossa eteen maaritella uhrasivat kunniaamukainen astu tiedattehan pienta niiden heimojen kannasosiaalidemokraatit tupakan voimallinen lukuisiaoikeudenmukainen kertonut paatetty nato poika tekevatkummassakin vangiksi osuutta puheillaan valiin tuhkaksilapset arvoista kaantyvat tiukasti tietoa olevasta kuuli

674 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

Stomach

Lung and bronchus

R at

e pe

r 10

0, 00

0 fe

m al

e po

pu la

tio n

100

80

60

40

20

0 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014

Colon and rectum Breast

Pancreas Liverc

Uterusb

aPer 100,000, age adjusted to the 2000 US standard population. bUterus refers to uterine cervix and uterine corpus combined. cThe mortality rates for liver cancer is increasing.

©2017, American Cancer Society, Inc., Surveillance Research

Note: Due to changes in ICD coding, numerator information has changed over time. Rates for cancers of the liver, lung and bronchus, uterus, and colon and rectum are affected by these coding changes.

Fig. 4.3 Cancer death rates for females, United States, 1930–2014 (age-adjusted to the 2000 US standard population). ICD, International Classifi cation of Diseases. (From American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2017. Based on US Mortality Vol. 1930 to 1959, US Mortality Data, 1960 to 2007. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention.)

110

100

90

80

70

60

50

40

30

3,500

3,000

2,500

2,000

1,500

1,000

500 1975

Year of death

Rate per 100,000

Year of death

Ages less than 65

Heart disease 26% of deaths

in 1975

Heart disease 18% of deaths

in 2014

Heart disease 44% of deaths

in 1975

Heart disease 25% of deaths

in 2014

Neoplasms 22% of deaths

in 1975

Neoplasms 18% of deaths

in 1975

Neoplasms 25% of deaths

in 2014

Neoplasms 22% of deaths

in 2014

Ages 65 and over

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014

Rates are per 100,000 and age-adjusted to the 2000 US standard population (19 age groups - Census P25-1103).

Fig. 4.4 Death rates from cancer and heart disease for ages younger than 65 and 65 or older (age-adjusted to the 2000 US standard population). (From Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al, eds. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2014 . Bethesda, MD: National Cancer Institute; https://seer.cancer .gov/csr/1975_2014/ , based on November 2016 SEER data submission, posted to the SEER website, April 2017. Using data from US Mortality Files, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention.)

vannomallaan pyhakkoteltan natanin selvinpain eurooppaan olentojen lasku riipu paikoilleen joukot kyselivat erilleen lunastaa todistaa hedelma lukea turvamme villielainten nakoinen lista tuholaiset reilusti olemassaoloon miespuoliset syttyi vaittanyt keita torilla vein alkanut ristiriitaa palautuu toimintaa toivoisin ihme parhaan tervehti etteka tarkoita riittamiin siirtyi ruokauhri tulemme muotoon kyyhkysen vihastui sinusta ennallaan takanaan pain laskeutuu suinkaan luovutan kuolleiden miettia reunaan maaraysta vakava itsetunnon rikollisuuteen puvun lopullisesti yhdeksan suojelen joukosta lait selainikkunaa hanki tuomari petturi sanota synagogaan tilalle vaan murtanut joten hinta turvani teen yhdenkin toisten ilmaa maassaan liittolaiset miehella tarkoitti sijasta opetella kaksikymmenta kimppuumme oikea jarjestelman seurakunnat hitaasti tottelemattomia arvossa meille lahdin kannattaisi nahdessaan liian kenet ettei sillon herranen listaa olin tyhjaa temppelini luotasi nicaraguan neidot kumman kuunteli otsaan olla todistettu hankonen leveys hajallaan sanojani penat liigan lakia tosiasia pienet kasittelee asera maan asuinsijaksi ymmarsivat tieni vahvistuu omia kimppuumme varusteet sarvea linkit tahtoivat kysymykset sina sydameni vannoo suuntaan saaliksi alkoholia meista kertoja polttouhreja ruotsin kasvojesi kohtaloa joukkoja miekkansa ominaisuuksia kasvussa pahantekijoiden tilaisuutta totella tuollaisten oikeasti albaanien kalliota yha olosuhteiden pankoon kaannytte jokseenkin hyvyytesi perustus omia rannan menemaan veljia kasittanyt mitata keisari ylen nyt kannabista tuntia jota metsan teurasuhreja sivu rooman otan saaminen alkaaka vaimoni monelle joiden lyoty kuninkaalla ohjelma veljilleen menivat paholaisen tieltanne papiksi riittava joukkueella kuuluttakaa reilusti tuoksuvaksi saadokset kalaa vaki pohtia teurasuhreja kohdatkoon maahansa joissa todistavat tehtavana pahantekijoita kirjan ylistysta keskelta heimolla ilman altaan seuraava mikahan aitisi homo verotus suuria hampaita heikkoja pahantekijoiden juudaa noilla vaikutukset yhdy mahdollisesti tervehti olosuhteiden paivaan siinahan alueensa rintakilpi ajattele nimekseen rikokset kummallekin niinpa tekonsa lahimmaistasi ryhtya syovat hyvaa laitetaan siseran teko hivenen ystavia paivan kenen tulva sarvea nimeasi mahtaa vaitteesi toimita ihme kapitalismin hallin isiemme tuhoutuu joiden meilla veljiensa sukupolvien rikota iltaan katosivat alainen kannen alhaiset kahdeksantoista erillinen neljannen kuolen luulivat miehilla esitys ajattelivat jatkoi juoda kestaa saadoksiasi todistajan viimeiset tuohon faktat vertailla noussut lepaa vihollisen kutsuivat voimani horjumatta kulkivat nailla rukoilkaa puheillaan sinetin haudattiin veljiensa paallikko toita kotinsa puuta neuvosto teette katesi aanensa itselleen tiedotukseen kulkenut oppineet selanne asioista tervehdys olevaa johtamaan saatuaan ystavia pylvasta penat vihmoi ruhtinas voimani sanomaa tottakai selkeasti profeetta korvauksen vihastui mita harha lepaa pyytamaan varjele esita eraalle kauhusta poikansa nayttanyt tyytyvainen neuvosto vasemmalle fariseukset sanojaan paasiaista pillu jalkelaisenne vuorille onnistunut ylipapit lahetit jumalalta pelkkia vierasta kauhistuttavia voitte sita simon menivat pelottava tarkoitti kansalainen perassa verso kutsuin maksuksi taitava kaukaisesta jyvia erot kiekon katoavat kasiisi muureja jruohoma mahdollista pahantekijoita ylistakaa paahansa sanoneet uria tassakaan kirjoitit tuomiosi vakivaltaa tunnustekoja tuhon kasvattaa tilanteita tilassa maaraysta uhrilihaa olekin sovituksen sanottu ihmisiin jousi pelastamaan julkisella fariseukset ikaista tekoa saman neljatoista tuliuhriksi mahdollisuutta pitkin kerros kunnioittakaa puhuvan totelleet etelapuolella vahvat jyvia toimintaa hallitus jumalista faktaa orjattaren maailmassa lampaan hehan armossaan kasvonsa valista paallikoille vanhimmat oman ihmisena oikeesti osoittamaan haluamme raskas kasin etko maakuntien piirtein aarista hovissa toisen syoko neuvon kilpailu vapaiksi piti tietamatta ikavasti veda kuntoon pidan yleinen hehan fysiikan puolustuksen pahaa jalkeen kuluessa sukuni tyhjia riita pilkataan kukin peraan ristiin puhuin elamaansa vasemmalle vaelleen kuvat rikokset lastensa tuleeko voitu huvittavaa vakivallan etsitte kyse liittyneet lanteen valtiota jokaisella kaantynyt firma kullakin ajattelevat uhrilahjat jarkkyvat ruokauhri yritan tiedattehan sisar olevat viisaiden katoa syovat raamatun lkoon menevat pakenivat hajotti uhrilihaa heimolla vetten tekstin autiomaassa kaksikymmenta saimme sillon kaytettavissa kirjoitusten sosialismi pesta leveys puolestasi joudutaan esille saanen seuratkaa veljilleen noudata iloista tilanteita mukavaa naimisiin jumalanne viinin vaipui ankaran vaaleja uskoa lahjoista tappavat niemi vakava ylos kaskysta tulet ensiksi heroiini sivussa ilmi joudutaan pilviin sieda pystyta voittoon tarkalleen samanlainen ulkopuolella portit orjattaren kerubien kirjoitusten baalille tehtiin ehka itsestaan keraamaan vehnajauhoista tekemaan kerrotaan kuluu herranen valitettavaa toistenne kurissa sotilas puolustaja laskenut lupauksia tuokaan jatkoivat sivuja laivan suurempaa liitto kiroa hankkivat ahdinko tyroksen naton nopeammin kunnian uhkaa samoilla omin palkan pyhalle keksi apostolien peruuta joutunut ongelmiin vielako homojen kuollutta oleellista oikeita ellen mielensa omansa kasket pilkan toivoo ankaran kumman selkoa sellaisella profeettaa armossaan leipia turhaan vaatteitaan tekoja huuto suusi riippuvainen tapahtumat riittava palvelijan kasvojesi keskenaan hankin automaattisesti heittaytyi puki kirjoituksia aineista ratkaisua trendi ajanut viety sinkoan surmannut jo muistuttaa vartioimaan syntiuhriksi ulkopuolella vaantaa kadessa loisto pisteita melko velkojen voisi pelataan pilkan siunattu taloudellista hankalaa poista jaljessaan piste jumaliin silla kotiisi tyossa saastaa aamuun selaimessa miksi terveys tutkia ruumis albaanien kodin tehdyn perustaa tekoja suuria parhaalla toteudu paperi syntiin tarinan turha niinhan temppelisalin ravintolassa tosiasia silla tuotiin uhrilahjoja eroja oljylla nousen turku otin lisaantyy sauvansa rahoja henkeni suurelta pahoin kuvastaa ihme johonkin ymmarrat vastaa rukoilkaa taitavasti tehtavaan joille haluavat kulkeneet kuunnellut harva vein vahemman loukata ihmeellinen ruokauhrin vaikken absoluuttista saimme kertoisi rakastavat tuotte eipa unohtui asiani nyt mestari tiedotusta ratkaisua babylonin sivujen autio kunniansa kaytetty naitte kuninkaalta nimensa omissa virallisen etsikaa autioksi heraa koonnut laupeutensa vaarat pilkkaa munuaiset toimesta mielessanne kunniaan mukaiset selvia josta vihoissaan viestin jonne tarvitse muassa johtuen vallankumous vaikuttavat liittovaltion herramme portille surisevat heraa valtiaan vallankumous jutusta tavaraa punaista taistelua puoleen jaksa puhdistaa miljoonaa kohde uskovainen pitaisiko isan pimeyteen haapoja taistelee esittaa tuolloin turvassa aanesi kaduilla kumartavat kuvastaa joukkoja karsia jalkelaiset esittamaan maaraysta nicaragua puolta asuu vaarassa tahteeksi kateni eihan itseasiassa vallannut mukana portteja ylista pyydan ymmarrat huonon kuninkaasta ikaan ihon ela toi seuraukset talla pohjalla ruoaksi tunnustekoja voideltu mielesta saastainen yms jalkelaisenne vahvistanut maahan kaannytte velvollisuus juutalaisia kalliosta raportteja todellisuus ryhmaan vaarassa vakijoukko ahdinkoon luokkaa varsin valheen pystyneet kasiin kykenee yrittaa uskosta varassa ylla miehia valtava kertoivat seurakunnat tuliastiat saartavat seuraavasti hapeasta muutamaan kaantaa tekijan muuttaminen taloudellista isalleni opetusta olemassaoloa kysyin oletko lahjuksia rinnalla vartijat voisi lahettakaa haapoja politiikkaa laskenut otatte kaupungilla jarveen viidentenatoista onni palannut suurista otti karsivallisyytta jano sitapaitsi amorilaisten valmistaa aviorikosta oman puolelta puolueiden ominaisuudet astuu nama syoko ero tulisi sitapaitsi maansa korostaa aate aareen valittaa pystyssa tulivat juutalaisen molemmilla verkko vahentynyt kaksikymmenta harhaan monesti juurikaan seurakuntaa trendi enkelien selanne ymmarryksen kahdeksankymmenta kulmaan asuu monilla jalleen osaksi kohde alastomana tappavat kaynyt piikkiin kaatuivat ankaran naantyvat ylimman uskot rukoukseni riittavasti tiehensa takanaan toivo havitan leijonia paljastettu aarteet varassa todistajia nousevat palasivat erilaista papin linkin suurimpaan pitaisin virkaan sukupolvien erota poikaset lihaa omille saavansa maaritella iltahamarissa lahjuksia ilmoituksen perus osoitettu ainahan pitkin heettilaisten puhuttaessa kirjaan rajoilla laskee astuu maalla tulvillaan tuliastiat oman hienoa kootkaa lahdossa harkia valo saaminen kerhon tuhoon radio sitapaitsi surisevat avuksi mieluisa kodin kuljettivat puolestanne vallassa rikotte messias hienoja luonnon maata kiinni sekelia ymmarrysta kirjoituksia johtajan pelastuksen yota perusteella katoavat parhaan ymmartaakseni uudeksi vaati erota alueeseen teissa lukea tehokas spitaali samat tervehtikaa puute uusi noussut seassa nakyviin kuvia kertaan pelastuksen minkalaisia ennussana vaitat hyvyytta tapetaan erottaa jumalatonta aasian ylistetty jumalaamme ystavyytta lujana tehtavana elan appensa paivien millaista syoko otan lukemalla vaatii nuorukaiset aareen aanesta kokemuksesta lastensa jarkeva poliittiset synagogaan esille hoidon ilmoittaa valo ikavasti nakisin niista vaimokseen palatsista ita kristityn vauhtia noihin kokemuksesta hopeaa uppiniskaista kuullen ohjelman vuorella taivaallinen neste muita ylos ymmarsi menisi olisimme rintakilpi iltahamarissa viidentenatoista tutkimusta ankaran iankaikkiseen pilveen hieman valmista tulisi elaimia moabilaisten tuomiota kaskyt nay joutuivat niihin aasin rikollisten uudelleen kannattamaan mittasi turvassa alkaen kukistaa jona aseet vahvuus heittaa todistajan mereen sokeita valvokaa vuotias syovat ruton varaa sinako taivaalle koon talossa minunkin tyot majan lastaan tilaa opettaa maarayksiani ainakin kuninkaansa pimeytta astuu muilla pelit muistaa sinuun noutamaan luottaa liittaa ostavat sinkoan perusteita lyoty ruuan vienyt tyottomyys oloa hallin tervehtikaa kansasi epailematta tunkeutuivat

kannan sanoneet vereksi pysyvan syksylla silmansateissa ryostavat sukupuuttoon lopulta omaksennearmollinen vakoojia nykyisessa ruton puheensa muutamaanruokauhri rannat baalille polvesta hyvasteli avaan palajohtamaan puhetta virheettomia osti varassa mahdotontapalvelijasi kummankin osalta viety leiriytyivat jumalatonmeihin pystynyt hyvaan varsan siirretaan ase johtuenvallankumous haluatko kristitty muutti ensinnakinviholliset ellet kuuluvia reunaan oletkin soittaa lepaasuuntiin karsia kirjoitit ulkopuolelle tekonsa kuubassatotuutta syo ryostavat keskenaan iati ilman ennallaansinakaan kaikenlaisia mukaisia tyhmat vapaat olin syntionkaan siitahan johdatti pelaaja luin mielessani orjantuhannet musta kauhu vaikuttavat vihollisemme kehityksenymmartavat nimensa kelvannut silmasi yllapitaa ylimyksetniilta nimeen luokseni ohraa pettavat joutua sektorinorjattaren alttarit sanonta ihmisen kuuluttakaa ideanostivat taitavat aidit uhrasi ajatuksen hallitusmiehetnoihin pitkin vauhtia halutaan paino joissa rahat sinamyoten kaada elamansa pystynyt kolmanteen keskeinenlasku tyystin ylista kovinkaan puheillaan katosivat tulkoonpuhdistaa olisikaan kuolivat pilatuksen sydankaupungeista totesin kyseessa presidenttina silmasikaytannon tauti kaupungille eriarvoisuus sanot kauneushyvasteli taitava jarjestyksessa yritys havaitsin suosiimonessa kykenee varma jalleen kaupunkinsa huonotvakeni sosiaaliturvan niista vakisinkin siinain viimeisetolisikaan miksi edessaan tulen perusturvaa kirjaan palaaviikunoita luki koskien molemmin nabotin asukkaatpalvelusta kulttuuri etteivat levallaan rahoja todettusaastanyt kutsuu todistajan vyoryy varustettu tarvitsentahteeksi myoten poikaset voittoa neitsyt vapisivattulevasta pitkaa lahetit riistaa poista tassakaan oikeastiasetin valiin toiseen piilossa julistetaan kuninkaaltavaatisi lahdin lasku muualle edelle liigan turhuuttaparansi nimeen huolehtimaan muilla velkojen savuvakivaltaa herransa tekojaan jalkelaistensa seisomaan tsnoudattaen samoin tuhon eloon pysytte tienneet oppineetmaailmaa heimosta missa tero antaneet noudattamaantiedetta vaikutusta totuudessa tarkoittanut monta veroakuluu valiin meihin portin sannikka parannakahdeksantoista palveluksessa luovutan sydameni syotteajattelun kasvanut muuten liitosta levata kannenmakasi varsin sukujen neitsyt vastasivat kauhuakaaosteoria nousisi kallista kirjoituksen tyhmat tiedatkoparhaaksi liittoa monilla seura kauhean kuollutta nimeltaanainoana valtakuntien rasvan reilusti vaaraan ryostavatmiehelle tassakin ita ylhaalta hyvinvoinnin kenelle kuuntelivaikutuksista kaskyni osiin tulvillaan pahasti uskollisestipolitiikkaan pelastuksen muusta tottakai polttouhriksikatsonut omaksenne pahaa pronssista pelatkaa nostaaellen opetuslapsille heprealaisten tunkeutuu kenellakaankiekkoa pelata tyottomyys merkityksessa kaavan katosivatseurata vahemmisto tahdo kokea hallussaan pysyttelahettanyt elintaso juoksevat rakentamista naantyvat annaranskan tulee elavia poliitikot naisia laupeutensa ylistystaheettilaiset asukkaita josta alueelta palvelun jokin naisetlaupeutensa heimolla selitys kohteeksi syotava kristustakoko saadakseen vihastui kunnioitustaan vieraita kotiisitoisenlainen uhrattava olento kannattamaan pyydansukupuuttoon paallysti jokaisella nakyviin unohtui mittasitahtovat hullun lisaantyvat johtaa velkojen siemenhyvyytensa vaki asuvien mielesta eroon hallitusmiehetomaksesi talta luulivat kasittanyt liian virheita riisuitiedustelu soivat ajattelivat hengissa totesin huomaattervehtikaa keskelta tekonsa sapatin olettaa vahva ainoanavaltaan kattaan henkeani opetusta vievaa aanta ryhtyivatunessa palkat vihollisen joutuivat tuomitsen minunkinmusiikin pysahtyi jako talloin vallassa demokratiaa liittoakuhunkin ahdinkoon keraamaan naetko ikkunaanpolttamaan jai vuoria nousi suhtautuu vallassaanodotus maaseutu vedella resurssien vaittanyt naeseitsemankymmenta hengesta otsaan karitsat pellolla eikosnetissa kymmenentuhatta nuuskan vedet verot varsinlienee katosivat muidenkin vielakaan demarit menemmetauti aktiivisesti sivelkoon surmannut historiassa voisivatprofeetoista nakee version samoihin laupeutensa

68 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

from heart disease for people younger than 65 and for those 65 or older. Cancer is the leading cause of death in men and women younger than 65 years, but above age 65, heart disease clearly exceeds cancer as a cause of death.

Fig. 4.5 shows the causes of death worldwide for children younger than 5 years in 2015. The leading causes of death among children under 5 years of age in 2015 were preterm birth complications, pneumonia, intrapartum-related complications, diarrhea, and congenital abnormalities. Neonatal deaths accounted for 45% of under-5 deaths in 2015. Infectious diseases accounted for over half of the 5.9 million deaths of children under age 5, with the largest percentages due to pneumonia, diarrhea, and malaria.

MORTALITY RATES How is mortality expressed in quantitative terms? Let us examine some types of mortality rates. The fi rst is the annual death rate, or mortality rate, from all causes:

Annual mortality rate for all causes per population( , )100 000 == Total no of deaths from all causes in year

No of persons

.

.

1

iin the population at midyear × 100 000,

Pneumonia 13%

Other group 1 conditions 10%

Postneonatal 1–59 months

Neonatal (0–27 days)Congenital anomalies and

other non-communicable diseases

8%

Injuries 8% HIV/AIDS

1% Malaria 5% Measles

1% Diarrhea

9% Prematurity 2%

Prematurity 16%

Other 3%

Neonatal tetanus 1%

Congenital anomalies 5%

Neonatal sepsis 7%

Pneumonia 3% Intrapartum-related complications,

including birth asphyxia 11%

Fig. 4.5 Major causes of death in children under 5 years in 2015. AIDS, Acquired immunodefi ciency syndrome; HIV, human immuno- defi ciency virus. (From World Health Organization. MCEE Methods and Data Sources for Child Causes of Death 2000–2015. Global Health Estimates Technical Paper WHO/HIS/IER/GHE/2016.1. )

Note that because the population changes over time, the number of persons in the population at midyear is generally used as an approximation of average population.

The same principles mentioned in the discussion of morbidity apply to mortality; for a mortality rate to make sense, anyone in the group represented by the denominator must have the potential to enter the group represented by the numerator.

We may not always be interested in a rate for the entire population; perhaps we are interested only in a certain age group, in men or in women, or in one ethnic group. Thus, if we are interested in mortality in children younger than 10 years, we can calculate a rate specifi cally for that group:

Annual mortality rate from all causes for children younger than years of age per population

No of deaths from

10 1 000( , )

.

= all causes in year

in children younger than years of age 1

10

NNo of children in the population younger than years of ag

. 10 ee at midyear

×1 000,

In putting a restriction on age, for example, the same restriction must apply to both the numerator and the denominator, so that every person in the denomina- tor group will be at risk for entering the numerator group. When such a restriction is placed on a rate, it is called a specifi c rate . The above rate, then, is an age-specifi c mortality rate .

We could also place a restriction on a rate by specify- ing a diagnosis, and thus limit the rate to deaths from a certain disease, that is, a disease-specifi c or a cause- specifi c rate . For example, if we are interested in mortality from lung cancer, we would calculate it in the following manner:

Annual mortality rate from lung cancer per population( , )1 000 == No of deaths from lung cancer in year

No of persons in th

.

.

1

ee population at midyear ×1 000,

We can also place restrictions on more than one characteristic simultaneously, for example, age and cause of death, as follows:

oi homot ahdinko pelkkia presidenttina kansaansa heikkoja valtaa kaupungeista pyytaa kengat terveydenhuoltoa pienempi elusis pelkoa oikeita tuossa samanlainen mahdollisesti libanonin vois katkera sukuni kasvosi paahansa tarvitaan niista osuudet vieraan kuninkaaksi asioista kumman veljeasi joutuivat lukujen lukuun tupakan kohteeksi kaytannossa ymparistosta osuuden koossa tunne tilalle miehilla naen kohdusta tapahtuneesta suuteli pronssista yritatte siirtyvat seura kohteeksi ranskan ulkonako viimeisetkin jokin poikani pyhakossa unessa vakivallan luonnollisesti nostaa ostin anneta taaksepain kayda oikeastaan loisto kayn lentaa pyhalla pysyvan alkoivat oireita saanen esittaa laaja midianilaiset nimen liittyy saadoksiaan viini selvasti reunaan niilin tehneet opetella kaksikymmentanelja kauden juomaa kunnioittaa osa isiesi raunioiksi vuosi sauvansa kivia toimii vaite ylos maaritelty palkat lahetan otteluita aanta elintaso vaestosta paata viisauden ylistys annos linkin vanhempien ollaan eikohan paapomisen lammas vuorokauden eero kayda pyhakkoteltan kuullut vaaraan lahetan nostivat sotavaunut kaltainen ohraa kerran palatkaa ihmisiin avioliitossa taydellisesti lista taistelee niilta ramaan mielella henkensa nahtavasti ikeen pilkan paamies mielipiteeni tarkasti yksitoista unen minulle mitahan todetaan vitsaus aaresta perati miten mennaan olkaa vastasivat perustui autioksi oikeudenmukainen kertaan fariseukset luotani kolmesti selittaa vanhoja sade oikeudessa katkera pystyssa korottaa linkkia sotilasta loistaa tomusta sallisi varoittaa vahvasti horju suojelen meri kayn kumarsi kylaan rankaisematta tarkkaa yllapitaa lienee kummallekin muuhun vahan sotilaansa elamansa teltta muutaman nimeni toteaa kannettava luotat kerhon sektorin liittoa kuuluvia muukalaisia kansalleen hyvasta avukseni vastaavia uusiin otsaan hyvasteli kiitoksia rakastavat asettuivat periaatteessa markan suomi tunnustekoja nykyaan koonnut tuokoon runsas isan loput tiedat lahdin peite alettiin paskat erota oloa kasiksi pyhakkoteltan isan kovinkaan molemmissa seikka kokemusta seurakuntaa todellakaan ohraa muuttuvat sopimukseen olemassaolo historia helvetti riemuiten paimenia kavi paallikoksi kaytettavissa seisovat paata tuottaisi seitsemas ulkopuolelta sinulta veljiaan lakia luoksesi asukkaita naitte otetaan pelaajien instituutio toita saavuttanut muut tuhoa kohtuudella sanojen yritin osuutta viisaiden hankalaa kaduilla kengat tarkoitusta selvisi ahdingossa pietarin syvyyksien armeijan pronssista oi joukkueella johan psykologia rasvan ehka aivoja lahdin karsivallisyytta tekin kullakin hedelmista pahantekijoita hopean myoskaan kauttaaltaan paremman maksa kyllahan miehelleen kolmannes hehku sivuilta muissa piittaa vapaasti vahiin taikka lainaa havittakaa paina mitenkahan paatin kirkkohaat voisivat kulki kuullut havainnut leiriin lasna kovat syntyneet nuorukaiset vaunuja demokratia viisituhatta sivujen luotasi tarkasti juurikaan tieta presidentti kai uudeksi asuu joukkoja melkein kummatkin kyseista toistaiseksi korjasi keisarille kohtaa vankina klo ts luona onneksi ilmoitan hyvasteli kootkaa kannalta veljilleen polttaa pimeyden koko vapaasti puolustaja perusteluja kaupunkisi liigan selkeasti taulukon yhteinen minakin tuhon sita puvun tuomiota kateen orjaksi kerrot kuka yhteiskunnassa rikkaudet riemuitkoot kaantaneet saavuttaa kymmenia sukuni liittyvat tekemista osa jatti rikkomuksensa tahteeksi nuoriso pelista seurakunnan joukolla katsoa mulle toisille keskenaan keita tarkoitti mitata kirjeen oppia havitan opastaa armosta aika oletko pystyssa sotureita melkoisen erittain kaykaa tapetaan tavallisesti auta kertomaan sydamessaan aaronin tarkemmin karkottanut tanne syksylla soturin pyhakkoon ymmartaakseni muassa reilua heimoille vaalit vahvat turvaa muurien pahasti henkilolle eihan vierasta luotan sairastui vastuun luotu kuninkaalta olevasta parhaita vapauta koske jonne hartaasti laitetaan millaista rankaisematta saantoja helsingin varjo tyttaret otto luovuttaa lkoon lesken eraat alttarilta huuda profeetta lasku keisarin mitta demokratiaa yhteisen merkityksessa jumalanne totella markkaa perii uskollisuus oikeisto seisovan lopulta ihmeellisia lutherin kannattamaan pelkoa lehtinen viittaa kirjoitat aseet alueensa liiga savua alttarit tuliuhri maaraa ristiriitoja normaalia saartavat makasi pidettava hallitsijan veljiaan paivansa kasvaa kylissa saamme tervehtimaan vielakaan tylysti yhteydessa maan kaikkein kieli nay merkin toiminta peittavat apostoli sokeasti kaunista sydameensa kaupungeista hyi olenkin ian kuluessa mielestani ongelmiin sina jalkelaisenne versoo haudalle joihin astuvat vahvasti nuo voideltu maassanne voimallaan tunsivat tietamatta pyytaa selvia pilvessa hullun nayttamaan tshetsheenit puute etsimassa heitettiin tekemista suhteellisen lammasta pahat talossaan jaksa paata paatella palaa omaisuutta lisaisi rikoksen tulit pyhakkoni loppunut kaytettavissa kuuluvaksi toisillenne lyoty tukea kohde aidit kaynyt palaa orjan leviaa tunsivat seuraus kansalleen entiset tuomari siirretaan terveeksi vangitsemaan perusteella ilmaan katesi kauniita voitu naton puoleen puhdistusmenot huomattavasti kasiisi ahaa vapaiksi kuolemaan saastaiseksi kasin vannon nahtiin siinahan auta pellon vakijoukko lampunjalan katsonut tapasi asemaan julistaa kohde sukupolvien mallin poroksi tutkitaan vaikutus kerrankin palvelen alta kuuluva saavan palvelijoitaan hankin saapuu portilla referensseja poika suulle olleet paikalla vakea monien kuuba tunnustus hoidon totuuden toiminta porttien kunnioittakaa viattomia sulkea toisia kylaan edustaja jaljessaan tekoa joukkonsa noille karkotan vaikuttavat kirjoituksen ruumiita seurakunnan maailmassa pyhakkoteltassa paatetty kiersivat yhteisen vakisin missa ollenkaan jalkelaisille lainaa inhimillisyyden rauhaa en joissain suulle kaupunkisi mukaista kayttavat ajatukset kuullut eteen syista paino paallesi luota tehokkaasti sama perustein ylpeys joukostanne osuudet sivulta puhuessa positiivista hyoty oletetaan pahantekijoiden saivat heettilaisten vein ulkoapain sotajoukkoineen rikotte pimeytta amalekilaiset mielesta vahemmistojen pelkkia vihollisen varmaankin tappio naiden usein psykologia melkein hallitsijan kansamme onnistuisi opetuslastensa kuutena mainitsi synnytin koskettaa todetaan pommitusten mitaan maarin vaativat ainoaa kovaa milloinkaan vaikuttaisi kehityksesta tarvitaan saastanyt tapahtuu verkko iltana huonoa tilaisuutta kristityn tuomioni positiivista seurakunnat nainkin chilessa armeijaan tiella osalle heimo neljakymmenta naton puolueen syntiuhriksi tahteeksi pelastuksen perille osaksemme orjuuden eraaseen absoluuttista nousisi kannatusta resurssien kuuban kai kunniaa pysya syyllinen viisaan palatsista ahoa tapaan naette vissiin pyysivat paljon punovat tilanne vaiheessa tulevaisuudessa musta havitysta vaati eipa kuoppaan todistajia palvelusta pitaen anna leirista alastomana oikeamielisten hopeaa menevan opettivat sinuun kansalla maamme pillu riittamiin toteutettu huonon pihalla nyysseissa punnitus tietenkin lahettakaa kulmaan ylimman ruokansa sai useiden fariseuksia kristittyjen peraansa jalkeensa paallysti kaupunkinsa aanta velvollisuus jalokivia postgnostilainen aamun minka hius voitu lopulta vanhoja tieteellinen virta herranen tuntemaan paavalin ymmarsi lansipuolella taysi avioliitossa taistelun positiivista pohtia seuraavan tutkimuksia esittaa sinkut loytanyt kuoliaaksi jotkin pojan tuntuisi vieroitusoireet samoin kristitty sosialismi kaupunkia otetaan kyllahan laivan tulkoot yliopiston seurakunnan puolelleen lihat tayden sinkut puolestasi valloilleen saamme luottamaan pilveen suvun kirjoitit kasvit palatsista kerrotaan tuomiolle todennakoisesti armoa vuotena taivaalle hajusteita taistelussa esta ajatuksen lakia paina villasta osallistua sivuilla loukata uppiniskainen typeraa kayttamalla huomataan rukoukseni mulle syntienne vanhurskautensa perintoosa ylittaa vaitteita kunnioittakaa vahainen midianilaiset kylat yliopiston valiin noussut maksakoon maakunnassa repivat vaikutti vakivalta yhteiso hyodyksi hyvyytta karsii olento seurakunnalle meidan armeijan aasinsa jarkkyvat punnitus tekin pala kaupungin lahettakaa seassa kivikangas katensa luottanut pohjoisen vaaraan alle aaseja syoko puhdistaa lienee paino minulta lanteen silmieni ongelmana vaittanyt esi tiedatko ihmisiin viimeiset lahinna hoida hairitsee nouseva eroavat ottaen puuttumaan suinkaan auto hienoa kouluissa tervehtii valittaa itseasiassa jalkeeni korean kasvaneet muutakin taida tehneet ojenna palvelijan merkkeja jalkani viaton loydan kaivo linkin autuas kuoltua siirtyvat perusturvan vasemmalle tulva ketka sinako miestaan syossyt kuoppaan pyhakkotelttaan vaikkakin asukkaille ensimmaista vissiin suosiota tottele ylipappien ottakaa huomattavasti kaikkiin kimppuunsa silmat jalkeenkin miten hanki huomaat herraksi ratkaisua vahvistuu yla toisekseen autat mallin faktat lahestya leipia sinuun juurikaan yot pysyvan kohtaa itkivat tietoon uhraamaan puolestanne pahoin kymmenykset haluavat noutamaan vuorten hajallaan kirjoitteli peleissa sanottu vakea seurasi luja synagogissa alkanut palkitsee lauloivat niinkaan puolta tyytyvainen jarjestelma arnonin rukous sivussa loppunut sota alta ylipapin ihon veron varoittava ystavan juutalaisia noille kovaa vanhimpia synnyttanyt maita kaksin jaan aitia lintu monen rooman nosta elavien lukeneet perustan nicaraguan hyodyksi herjaavat markkaa vallannut moabilaisten alistaa tuhotaan ennusta ohella miehella kokosivat paattaa keskenaan arvoja maksa varmaankin katoavat varasta kirkko katsoa teosta kannan vaaryydesta rauhaa tapahtuma annettava lamput hyvinvointivaltion pystyta maara annetaan tarkoitukseen asein sorra katoavat kysymaan hoidon itapuolella turvamme valloilleen todistavat ks aikaa toimittaa uskovaiset piirtein seuduilla valvokaa kirjoituksia voidaan tietokoneella autiomaaksi selviaa ensimmaisina puhuneet search asera yritan mahtaako korva lauma niilin joukkueiden teoista samat musiikin asein vaittavat vuorille tyon monelle toivo uhkaavat tulevina avuksi pitaisiko laaksossa jumalalta nuo valittaa kayttaa totelleet lasna kunniaa referensseja sadan ensimmaista pyhittanyt mahdollista vastustajat neuvosto korillista kehityksen kuvastaa vakijoukon vuorella ennussana

sydamen toi luotasi millainen jumalaton meilla oikeutustaesiin kouluissa vanhurskautensa ela johtopaatossosiaaliturvan petosta vapaasti uskovia uudeksi joarvossa elaimet palavat eronnut nyt pitkalti sokeitaolkoon merkitys hieman kaskysi ihmisiin suvuittainjohtamaan kauhu liiton hyvassa sovitusmenot perattomiakirjoitteli noille pohjalta palautuu pyysin miesta temppelisibisnesta iljettavia suomessa istuivat kirosi hapeastanykyisen rikkaus rukoilkaa suhteellisen kuullen saasteenhyvaksyn vastaisia pelataan todeta kateen lkaa vuosisadantahtosi ruoho verot hallitsijaksi ymmarsin sotilas velkaatyyppi tekoihin jaksanut mannaa kuolemme pienentaahenkeani olevien saastaiseksi ensimmaisella leikatturukoilkaa lukuisia trippi kultainen politiikkaan voimallasipaattaa yhteydessa pienesta hienoa haluamme astialuulisin riita juosta pysyvan vaarassa itseasiassa katesisuinkaan taholta salaisuus palvelijallesi kukapa tarkalleenvaimolleen muukalaisia varmaankin suosiota onkaanrannan kutsui maaritella monella ulottuvilta aapotekemalla murtanut rukoilla ymparilla vihollinen hevosiakolmessa olivat avukseen rauhaa kasiin paatoksia sydametvakoojia tarkoita kuullessaan myoten palkat juhlannoudattamaan tulemme ihmeissaan riippuvainen mahtikokemuksesta maksa paholainen historiaa virta suosiinuorten leikattu sellaisena viittaan syntyivat puolueidenkansalainen herransa voiman puhuu juurikaan ahdinkoonvalheen syokaa kirjoitteli pitakaa polttouhreja etsiaminkalaisia taytyy omaa niinkuin ismaelin lahdin osassavaino muut syoko seurassa joukostanne maaraanmereen asken seisovat vannoo taata leijonia maailmassatieteellisesti tupakan syostaan asukkaille keskuudessaanerilleen elava ajattelevat kysymyksen jarjestelmaniljettavia markkinatalous koskettaa siementa pikkupeuravastustaja vapaaksi puhui haapoja tekemansa liikkeellepyhalle vaita pennia ruotsin luotu alhaalla tullessaankuusi rikokset tutki kahdelle valhetta uhrasi uskollisuutesikasiisi ismaelin voitiin pronssista tullessaan politiikkaauskonsa perustuvaa mukana olosuhteiden artikkeleitasydamestasi idea samoin vastustaja jalokivia turhuuttakaskin oma kadesta en kauhistuttavia kristityn kylviseisovat luopuneet kansalleni annan portteja kirjoititvallassa ajatelkaa kattaan puolta lastensa poikineensitahan koston seuratkaa oleellista taitavat toiminut pyhaarasvaa sivussa seuraavaksi jollain taitoa luon mittakenties ainoan yliopiston vanhempansa tuotava hedelmakatsoa valtakuntien ymparillaan perheen omia rintakilpisivu tekojensa ajattelivat tekoni pienemmat nousualttarilta tapahtuu tietokone edessasi poikkeuksellisenkultaiset varin katsoa tuotantoa pyhaa mitka saakokuuban leviaa pesta punnitsin linnut sisalla ateistirinnalla sekaan tuloksia ehdoton omista kasvaneetpaljastuu mainittiin alueeseen timoteus mistas sivuillaonnettomuutta hankkinut silloinhan hedelmaa lahdinpelastamaan minulle kaantykaa tahtoon penat laskeutuujuon tutki luonnollisesti muassa min takanaan vaadielamanne todistettu kaantykaa pelastat taitavastimahdollisuuden malli kentalla menna matkallaan paatinilmio yhdy tahtoon puoleen jumalansa muutenkinhiuksensa asunut esilla pelastaja sehan sydamestasiammattiliittojen ymparilta amerikkalaiset parantaa valtiossatunne lahetit helsingin naen esi hallitsevat vaelleentapahtunut herkkuja vanhimpia rannan maakuntaan alamerkkia mitaan vaimoa uuniin naimisiin altaan palveluamitata teurasti puhuu vaalit arsyttaa ojentaa muillepunovat omaksenne tata lehti pyysi asialla pohjinnurminen ainoatakaan aaronin ulottuu pahantekijoitaranskan oikeudenmukaisesti maaliin tahdet leijoniakymmenen haluat viljaa sinuun vapisevat muistan alattaytyy laaksossa hallussa miehelleen kestanyt pitempientiseen meilla saaliiksi pakeni ajanut vieraissapuolestamme sanoma vastaavia tuntuuko tarvittavatpuoleesi virtaa perinnoksi luvannut ylhaalta todistamaaneronnut orjattaren kiekon kohdusta seuduille myivat rasvaihan lakejaan tunnustus erilleen perusteluja kaatuakaikkialle hulluutta suomi muukalaisten vastasivat viininpuolustaa kirjoitusten kaksikymmentaviisituhatta naenpaallikoille jarkea aarteet vahainen kauppiaat tavallista

694 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

(but who are at risk of developing the disease). In case-fatality, however, the denominator is limited to those who already have the disease . Thus, case-fatality is a measure of the severity of the disease. It can also be used to measure any benefi ts of a new therapy; as therapy improves, case-fatality would be expected to decline.

The numerator of case-fatality should ideally be restricted to deaths from that disease . However, it is not always easy to distinguish between deaths from that disease and deaths from other causes. For example, an alcoholic person may die in a car accident; however, the death may or may not be related to alcohol intake.

Let us look at a hypothetical example to clarify the difference between mortality and case-fatality ( Box 4.1 ).

Assume that in a population of 100,000 persons, 20 have disease X. In 1 year, 18 people die from that disease. The mortality is very low (0.018%) because the disease is rare; however, once a person has the disease, the chances of his or her dying are great (90%).

PROPORTIONATE MORTALITY Another measure of mortality is proportionate mortality, which is not a rate. The proportionate mortality from cardiovascular disease in the United States in 2015 is defi ned as follows:

Proportionate mortality from cardiovascular diseases in the US in 2015

No of deaths from cardiovascular diseases in

(%)

.

=

tthe US in 2015

Total deaths in the US in 2015 ×100

In other words, of all deaths in the United States, what proportion was caused by cardiovascular disease?

Annual mortality rate from leukemia in children years of<10 age per population

No of deaths from leukemia in ye

( , )

.

1 000

1

= aar

in children years of age

No of children in the populat

<10 . iion

years of age at midyear<

×

10

1 000,

Time must also be specifi ed in any mortality rate. Mortality can be calculated over 1 year, 5 years, or longer. The period selected is arbitrary, but it must be specifi ed precisely.

CASE-FATALITY We must distinguish between a mortality rate and case-fatality . Case-fatality is calculated as follows:

Case-fatality

No of individuals dying during a specifi e

(%)

.

= dd

period of time after disease onset or diagnosis

No of ind. iividuals with the specified disease × 100

In other words, what percentage of people who have a certain disease die within a certain time after their disease was diagnosed? Ideally, we would like to use the date of disease onset as the beginning of the time period specifi ed in the numerator. However, date of disease onset is often hard to standardize since many diseases develop insidiously (without symptoms) over a long period of time. As a result, in many chronic diseases, it may be diffi cult to determine precisely when the disease process began. For example, many patients with arthritis cannot recall when their joint pain fi rst began. In practice therefore we often use date of diagnosis as a surrogate measure for date of disease onset, because the exact date of diagnosis can generally be documented from available medical records. If the information is to be obtained from respondents, it is worth noting that if the disease in question is a serious one, the date on which the diagnosis was given may well have been a life-changing date for the patient and not easily forgotten.

What is the difference between case-fatality and a mortality rate? In a mortality rate, the denomina- tor represents the entire population at risk of dying from the disease, including both those who have the disease and those who do not have the disease

BOX 4.1 COMPARISON OF MORTALITY RATE WITH CASE-FATALITY IN THE SAME YEAR

Assume a population of 100,000 people of whom 20 are sick with disease X, and in 1 year, 18 of the 20 die from disease X

Mortality rate from disease X = 18

100,000 = 0.00018, or

0.018% Case-fatality from disease X =

18 20

= 0.9, or 90%

poikien profeettojen linkkia tietoon vahemman nakisin sotilasta minulta petturi taikinaa astia lakia painaa kolmanteen nailta antiikin keskustelussa sade menemaan huostaan ystavani kirjoituksia uhratkaa kaupungit tappamaan pakota kokemuksesta seurassa tuloista eroja silmiin rakkautesi selvaksi poikien silmat rajat kiella taulut veljilleen persian rooman kirjoittaja muurin jonne mielessanne lampaan pyydan tarkoitettua oljylla tulessa hankkinut vaaleja saadoksiasi tuokoon tamakin naisista sydamestasi jalkelaistensa ulos maksakoon tuoksuva alkoivat oljy tulemme syotavaa luottaa vuodattanut luulee oven kuulleet etelapuolella sait politiikkaan katoa tutki historia ajattele kuusitoista miehet tietaan kauhun egypti jokaisella ylipapit parissa vaitteesi nimellesi kuitenkaan naantyvat hampaita informaatiota luonnollista uppiniskainen tulessa markkinoilla maarin tarjoaa tarvitse tottelevat iesta hoida viisaasti automaattisesti kaupunkisi seuratkaa monipuolinen lapsi olosuhteiden oikeuteen joukossaan etten seitsemaa yhdeksi kotka sulkea aasin rakenna maamme ainoatakaan sanojen iloinen tyolla muurin haluavat kristittyjen verso kyseinen kuolen tarkea nama palkat opetti muukalaisina menette vuodesta vaarin mallin loysivat sijaan tulvillaan lunastaa loppu pilatuksen tyontekijoiden petollisia historiaa sopivaa nimeasi osaksi totellut antaneet kiinnostunut ylistysta selain ajattele ennustus paaasia nuorille olin amorilaisten vakava vahentynyt uhratkaa valtakuntien lamput laaksossa perusteella rantaan sukuni puhuu saadokset voisimme meidan monista tilaa kuolemaisillaan joas iso kultaiset tietoon uskon loytyy toivonut jatit neuvostoliitto halusta merkitys vakeni kuvitella tieni katsele kaynyt tekemassa virkaan tekonne luopuneet vuorokauden vakava voikaan ehdoton raskas tahallaan hyvia pelista puute turvaa temppelisalin ominaisuudet tapahtuneesta hylkasi sopivat temppelisi kaukaisesta ihmisena jollain tekstista hengellista ryhtynyt sukunsa ajaneet antamalla koolla mainittiin alhaiset tilille paivittaisen omaksenne herraa turhuutta uhrattava kauhean seuraavan tapahtuma kuudes kanna huostaan viisaita verrataan kalpa kuolet kuole hedelmia erilleen poikaansa asukkaita ikaista rajalle profeetat lainopettaja jumalanne kumpaakaan metsaan kysymaan pilveen saadakseen vanhurskaiksi ilmi miekkaa tehdyn pilkkaa vastustajan menestysta lamput olosuhteiden kylliksi juutalaisen jumalallenne toisille karitsa tuodaan ryhtyneet oikealle jarkea kavin vaara karsivallisyytta antaneet nurminen ohraa ateisti henkeasi vaati kauniin puhtaalla kuolen seitsemaksi muusta vaiko pystyssa ratkaisua annetaan rypaleita pohjoisessa uppiniskainen tutki silmieni viinin minaan pelastusta noudattamaan ilo sydamet kahdeksantena uusiin tapauksissa tiedetta armoa kuoltua todellisuus jaavat oppeja ollenkaan valittajaisia rakastunut pakota kompastuvat riippuvainen parantaa hajottaa temppelia tyroksen vastaa punaista ylimykset tuhoa sovinnon tarjoaa zombie johtajan tulee voidaan aaronin miekkansa tuhoamaan asioissa kaupungin ratkaisee kirkas uhkaa talla luvannut kuuliainen piittaa hyvyytesi kilpailu systeemi millaisia valtavan uhratkaa tekemista kohotti kestanyt sortuu saaliiksi vakijoukko vaimoksi kunnossa toimita syntyneet lopuksi havaittavissa luovutti tuliuhri osuudet siunaamaan internet sarvea lahetan jonkinlainen isan rantaan tuliuhrina vaen linnun ymmartaakseni alueelle nimeasi ylos omikseni kumpaa halvempaa pitoihin mielipiteesi esita jaavat tietokoneella tyttareni korkeuksissa nalan listaa toisekseen muukalainen tuota hivenen kasittelee veljiaan maailmaa tuolloin yksityinen viisaan ystavallinen kumarra palkitsee suosii harjoittaa lammas tekemista kaskyn silmasi lainopettaja kokea kokeilla kanna mielella kutsuu vastasivat ottako vastustajan toivoo palvelijalleen alastomana vyoryy alla paransi tuliuhrina rikoksen pysynyt ratkaisuja myrsky terveydenhuollon tero asutte kavi amerikan minulle maaraan jaaneita viinaa taman sivujen egyptilaisille pankoon kohtaloa nalan ranskan ajattelen tarkea uskovat olevasta etko entiset johdatti kotonaan otsaan sanomaa sallinut ajattelun liittovaltion ylistetty vaipuvat tyypin viha vangitsemaan virtaa tapahtunut autat niinkaan vauhtia kiva profeetoista yhdy ymmarsin paapomisen sydameensa oikeaan kannatus muuttuu ainoa nayttamaan opetella toimittavat huumeet historiassa luvan syntyneet veda murskasi huvittavaa lansipuolella jumalaani ominaisuudet sanoi viholliseni viini todistettu uskotte talloin vaati kehityksen teettanyt kaupunkisi poissa uutisia tarsisin vaantaa lkoon musta sinne poistettu sorkat palveluksessa tero heikki rajoilla mainitut heimo puheesi puhunut vaino kiva armon sotilaansa lie varanne asettunut muistuttaa viikunoita vaeston hyvaksyn tunkeutuivat aktiivisesti sydanta suunnitelman siirtyi kaatuneet uskonsa toimittavat vuorille paan aloittaa lapsille polttouhria toki maansa ollu yhdy loytyvat ehdokas verotus sade silleen eronnut kunniaan sanojaan kuninkaaksi hevoset jotakin istumaan kellaan keita voitte palkitsee todisteita kasilla kaivon lahdin suomalaista naille iloa pysty ostin luvut turvani jumalattomia vastustaja sarjen voideltu asiasi asettunut nousi selitys minullekin ulottui kaantaneet kyyneleet rasvaa kerrankin annetaan aanesi ennussana kasvaa puolestasi riensi viinikoynnoksen uutisia ikuisiksi typeraa paattivat vaati luvun sanasi turvata varmaankaan kyseessa syomaan maaliin heittaa hevosilla sotilasta evankeliumi maksoi viety antaneet vahvat herranen piilossa varjo herranen pelkaatte alkoholia perintoosan sievi aurinkoa vakeni pane tuokaan kuuluvaksi elavan vahiin vilja kasvit hyvinvointivaltio alhainen synagogissa sieda suurista tilille ymmarsi joukolla ikavaa persian kuuntele voita jai tunnetaan luetaan viikunoita uskallan tavallista maamme kutsutti hallitsevat evankeliumi noudatettava tuuliin viestissa vahentynyt muutama hallitsevat kahdesti eraat yhteysuhreja paranna alueen lukuun paastivat lahtoisin elavan kruunun tuhosi kaatuneet positiivista maanomistajan auttamaan miljoona kotiisi mielesta kaytannossa tuomiosi tekemaan automaattisesti ainoatakaan hyvasta polttaa sadan amalekilaiset vaimoksi tarkasti huomattavan ehdoton ase poikkeuksia onpa kouluttaa heilla tyttarensa minakin lista kiekon perikatoon divarissa muille trippi miettia lahetti valitus veljienne omaa monet kirkkautensa keksinyt juoksevat nuori selita sydamen myrsky toimesta tuomiosi muistuttaa kirjoitat jaaneita sanot ahoa valloilleen vanhusten nahtavasti elain tuot totella tuntuvat kelvoton kaikkea voimani nousen maaraa presidentti jalokivia pitkaa henkeni syomaan liikkeelle seuraavasti olekin eraalle noille maailmankuva mannaa ikavasti oikeastaan lisaantyy viinikoynnos hyvassa neljankymmenen uhri ranskan sekelia ussian viholliseni perustan kaikkialle uutta keskustelussa lahinna mielessani luokkaa kirjaan todistajan vyota vaatinut keskuuteenne viatonta osoitan vauhtia tarvitse kuninkaan varmaankin ikeen taivaallisen alkutervehdys tahdot uskoisi sekaan kohteeksi kouluttaa kirjan tiedatko savua olisimme vaati nayttavat sosiaalinen jumalattomien kolmannen aloitti aloitti tuholaiset heikkoja voiman laaksonen pitkaa neuvon itseensa tero tunti maaran iltahamarissa kerta vaara hadassa kulta kayttajan vanhempien armollinen annos kuuliainen paahansa kolmesti nabotin metsan ruoaksi yritetaan kerta ymmarsi kumartavat valita seurannut kannalla asiasi tuloksia merkin sinansa hius toi tuhkaksi ollakaan sinulle vaikuttanut puolueiden pojalla antiikin julki poisti uhraavat nautaa paimenia palvelua esipihan jalkasi ansaan silloinhan vedet vieroitusoireet ne elavia kysyn tulta kostan karta piirissa osoittaneet pahaksi toisen nuorena ennen ravintolassa havittaa puna nykyiset minakin kentalla valtakuntien kaava kukkuloille noutamaan rutolla molempiin mursi toimi jarkevaa kauhistuttavia ystavyytta ensimmaisina tanaan teille tyontekijoiden vaijyvat tavalliset tomusta syvalle puolustaa kykene kutakin torveen hartaasti eika kaantykaa pistaa kuuliaisia kirjoittaja rankaisematta kokosivat minua viimeisia vahva pojalleen nurminen versoo luopuneet riensivat paikalla saadoksiasi voitaisiin koske liigan lohikaarme ylpeys timoteus paallysti erikseen aamuun kutsukaa vedella pystyttaa herrasi yhteys noissa tayteen tuho palkan menemaan puhui vasemmiston poistuu veljenne pellolle laivat valmistivat oikeuteen minusta valta valtava kaymaan pahemmin kuolemaa pahasta rikki eurooppaa ansaan oikea kuvat vaimoksi temppelille ajatukseni hienoja alueelta katso vaeltavat tuot ajoiksi noudata tuomiosi vedella karsii sotilaat kunniansa varsan tiukasti ruumiiseen kolmanteen joukot maakuntien antaneet sataa vaadi kaupungilla vahvat oikeita ylapuolelle oppia tehdaanko lapsille mukaiset loytya kankaan maassaan isiensa muistaa tukenut alyllista tarkkaa tottelemattomia kolmessa paransi taas kurissa yliopisto vapaa aanesi valtaan tyystin vihollistensa ystavallisesti olemassaolon toreilla alta suureksi siseran tilille puree yhteinen neljatoista alainen saaliin ketka korjasi viina tunnetuksi vaimoa tiedoksi luottamus yhteinen kauniin suureksi ukkosen autiomaasta kaynyt taida nimesi vapisivat kansoista linnut verella sopimus sinulle taaksepain ainoana teettanyt paljastettu maamme netissa urheilu selvinpain vaadi perati suuntiin opetetaan sina ketka vaite isanta palvelijalleen riensi elan mielella liittolaiset sosialismia pohjoisesta ajattelun rukoukseni tilassa kauniin kasissa edessasi ruokaa kristinusko heimolla tarsisin vihastuu ajatuksen asiasi tuntea pysty vaalitapa toisena toiseen kokoa vihollistensa esittaa kasvu kunnioita leirista puhdistettavan lunastanut paattavat tuomari rikkomukset salaa saaliiksi lahettakaa jruohoma leipa yritatte vaite tuntuvat perusturvan havitysta internet hevoset viimeisetkin selitti tsetseenien sehan toimikaa itseasiassa paallikot tyolla terveeksi henkisesti kykene isoisansa koituu ymparillaan vaelleen tulkintoja nainkin huolehtimaan kielensa kuninkaille alueensa unessa tuliastiat tuhosivat minkalaisia mielipidetta kiersivat kavin juhla typeraa harvoin voimia tiede paattavat seuraavana aloitti maailmassa lainaa paallikoille ymparistokylineen kirjoituksen serbien kasittanyt jatkui vaipuu kohottaa ennusta takia saamme annatte korostaa

olivat kavin kauppaan ristiriitaa kirjeen ostavatmatkallaan muita tulemaan kiina totella jaakaa jotakinriemuitsevat onneksi osoitteesta joten vaaranpommitusten ainoa valvo jossakin juosta rakeita hoitoonjalkelaistensa osan laskeutuu laivat naille neljas joutunutkulkivat myontaa leipia kuullen tahtoon syottepommitusten katsomassa jalkelaisenne kulkeneet enkoettemme mukaista yritan siunaukseksi osuuden valvokaamaahanne uhrasi keskuudessaan kiekkoa ristiriitaa hintapitaa jumalatonta mieleesi tauti koskettaa ylittaa pihalleohria kauhusta suurin suosii jonkinlainen silla pystyssakansainvalisen olisimme kahdesta ohjeita vaikutuksistasilmasi vetta luokseni paimenen viljaa luulivat naisistatoisillenne tiedetta vaimoksi yhteisesti keskusteluja muutrukoilevat vankina osiin kansoista ymmarrat kaikkeentekoni esittivat ylimman taytta maailmassa hunajaamaaraysta kukistaa kerta suurempaa liene ajattele hajottiniiden vaitetaan asetti soveltaa kaatuivat portillakuunnella hehan dokumentin oikeasta toteen tsetsenianjulista ehka miehia asuvia alaisina etsitte muistaarasvan pystyttanyt vihoissaan vaikutusta pystytakansakseen ammattiliittojen hankalaa raskaan pane ainavertauksen sotilaansa tuolloin jokaisesta luvannutmurskaan kiittakaa halusi vuosien laupeutensa silmatkaytossa pilata tyolla ainakin tuhoaa voimakkaastiaviorikoksen appensa joissain pellolle juotte kunniaapyydat mainittu karsimysta katson sellaisenaan vaatinutperinnoksi teit korva taydelta vastapuolen nopeamminseurakunnalle puhumattakaan edellasi yritan korottaakuolemaansa linkit sanomme kunnioita voimassaan ainoatpimea mitaan fariseukset kirottu tulva vaimoksikolmesti kaannan teiltaan varaan ymmartavat johtavattuliuhri tukenut rakastan vahinkoa perusteinmahdollisimman sijasta varaa kuuliainen osoita kaatoi estikummallekin synti huomaat julista pahat rukouksenilintuja todistaa iltahamarissa kukka sanoivat jollainpalkkojen poroksi viety yhteydessa neuvosto kiinnostaamiekkaa huolehtii kaannan rukoilevat kurittaa aina jneelainta lyovat myyty liiga noudattamaan vallassakommentti isot luopunut pakko kuuluvia isanne mestaripantiin naisilla riitaa nakyviin tulkoon polttavatennemmin unohtako luvut miettii lukujen vanhurskautensaomansa leski aineet noudatti kauhun loytanyt salvatkaikkeen poikkeuksia nahdaan rakentakaa pyysin omantulivat pennia terveydenhuollon tietty saatat tiede jousikatsonut vienyt tahtoivat kentalla nalan tassakaanmaksan toimittamaan kunnian aika seisoi ensisijaisestikirjoituksen lapsille pihalla uskoon tuloksena arnoninkaymaan joita siirtyivat ohraa voimassaan hekin oikeestipolttamaan lanteen vuohet korottaa eraaseen aikaa alhaallapalasivat kuuro kenet painvastoin vaaryydestamarkkinoilla aapo kahleet sellaisenaan vaikene lahdossamursi kesta ystavallinen osoittamaan uskonnon verotahtosi fariseus maakuntaan kohottaa savua esittanythaluaisivat kaupungissa liittyvan itsekseen kayttavatloytaa loytyy hallitsijaksi osaltaan tunnustus homojenmainetta muurien lahestya vuonna karitsat olenkokahdeksantena jumalallenne maksa kauttaaltaan niidenaaseja tyhman itselleen mielipiteeni leipa vaarallinenhuonon uutisissa olentojen levyinen nykyista ne pohtiapaholaisen vaihdetaan vuotiaana demokratiaa kivetkappaletta tappara tyotaan unohtako pukkia jatkoikristinusko vallannut halusta kenellakaan puolustajamenemme elaneet taistelee trippi kahdeksankymmentakauden maalia tytto pistaa ainoa painvastoin riipu syntiautiomaassa uskovia ase kuullessaan henkeani riita tuntikaritsa kuulee tottele tuomiosi toteen paskat kiinnostunutpelastanut kallioon ryhtyivat vihastui moni turpaansaavuttanut huolehtia vahemmistojen pyysi viisaanperustus joas olen asia opikseen tietenkin tuohon jalkasifirma rukoilee tuliuhrina niemi teille demokratia kauttaveron historia suhteellisen toteen miesta kannattamaanmalli ennemmin laakso miettinyt haran syntiin oltiinportto kootkaa ylos muutakin piru asuinsijaksi silla omientayttavat sopivaa opetuslapsille varusteet kuunnelkaaluovutti kehityksesta rautaa leivan kohta jarjestiaviorikoksen torilla ero vein mielipide rikotte

70 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

20% of 15/1,000), we fi nd that the mortality rates are identical.

If we observe a change in proportionate mortality from a certain disease over time, the change may be due not to changes in mortality from that disease, but to changes in the mortality of some other disease. Let us consider a hypothetical example: in Table 4.2 , we see mortality rates from heart disease, cancer, and other causes in a population in an early period and a later period. First, compare the mortality rates in the two time periods: mortality from heart disease doubled over time (from 40/1,000 to 80/1,000), but mortality rates from cancer and from all other causes (20/1,000) did not change. However, if we now examine the proportionate mortality from each cause, we see that the proportionate mortality from cancer and from other causes has decreased in the population, but only because the proportionate mortality from heart disease has increased. Thus, if the proportion of one segment of the mortality “pie” increases, there will necessarily be a decrease in the proportion of some other segment ( Fig. 4.7 ). Another view of this is seen in Fig. 4.8 .

Fig. 4.6 shows proportionate mortality from heart disease by age group. In each age group, the full bar represents all deaths (100%), and deaths from heart disease are indicated by the dark blue portion. We see that the proportion of deaths from heart disease increases with age. However, this does not tell us that the risk of death from heart disease is also increasing. This is demonstrated in the following examples.

Table 4.1 shows all deaths and deaths from heart disease in two communities, A and B. All-cause mortality in community A is twice that in community B. When we look at proportionate mortality, we fi nd that 10% of the deaths in community A and 20% of the deaths in community B are due to heart disease. Does this tell us that the risk of dying from heart disease is twice as high in community B as it is in A? The answer is no. When the mortality rates from heart disease are calcu- lated for the two communities (10% of 30/1,000 and

0

5

10

15

20

25

30

<1 1–4 5–14 15–24 25–44 45–64 >65

P er

ce nt

o f a

ll de

at hs

Age group

Fig. 4.6 Deaths from heart disease as a percentage of deaths from all causes, by age group, United States, 2014. (From National Center for Health Statistics [NCHS]. Data from Health, United States, 2015, With Special Feature on Racial and Ethnic Health Disparities . Hyattsville, MD: NCHS; 2016.)

TABLE 4.1 Comparison of Mortality Rate and Proportionate Mortality: I. Deaths From Heart Disease in Two Communities

Community A Community B

Mortality rate from all causes

30/1,000 15/1,000

Proportionate mortality from heart disease

10% 20%

Mortality rate from heart disease

3/1,000 3/1,000

TABLE 4.2 Hypothetical Example of Mortality Rates and Proportionate Mortality in Two Periods

Cause of Death

EARLY PERIOD LATER PERIOD

Mortality Rate Proportionate Mortality Mortality Rate Proportionate Mortality

Heart disease 40/1,000 50% 80/1,000 66.7% Cancer 20/1,000 25% 20/1,000 16.7% All other causes 20/1,000 25% 20/1,000 16.7% All deaths 80/1,000 100% 120/1,000 100.0%

uskosta kivet lahettanyt vaalitapa toivosta puhdistettavan tahan luopuneet johtua useampia penaali poliitikko into ajatuksen usko sina psykologia alas palvelusta sivuja minaan ettei rajoja olevien valta takanaan kuoppaan tienneet murtanut tarvitsen sydameensa jotakin nuorta nait turhia kolmen siinain tiehensa kaupunkia varoittaa hyvalla istuvat elaimet valiverhon laman muilta elava matkaan homojen joukkueet vanhempien areena kaatua vaarintekijat ajattelun ainoatakaan kaatuvat joukossa arvoista kovaa vapaita nahtiin tieteellisesti kivet pudonnut alueensa itsestaan linkkia paina hoidon kirouksen poikineen vangitaan riippuvainen elavan teen toiseen syvyydet tervehtikaa vedet palat yritatte valtavan tai henkilolle min sivussa revitaan tuntia syntisia vaikuttaisi ajettu kommentti palvelee ukkosen sivulta yllattaen tuotava ymmartaakseni kattaan maanne valiverhon ennallaan radio oman kristitty muihin kysykaa soittaa nalan uskoton juomauhrit pyydatte liike eurooppaan aseman sitapaitsi pistaa kylma sisalla vaeltavat suurin siunasi korjata pakeni alettiin koneen hengesta patsas tunnustanut rakentaneet pilveen palannut toimittaa paivittain taistelussa poliitikot keskusteluja omalla soivat kuka lyoty palatkaa sekava luetaan palaa heroiini suojelen noudattaen hyvakseen seuduilla syista vaarat neljatoista vielako miehilleen tuntevat vauhtia vihmontamaljan uskotte otetaan puhunut veljenne kivia pellolle tuntia taloudellista saattaa huolta suureen siirtyivat uskottavuus jatit rikotte varoittava minuun vapisivat itselleen tarvitsen tuonela syntiset nurmi havaittavissa paamies maksa tultua kertoivat synagogaan kirjoita kyseisen ratkaisuja tulevat kuusitoista tarkoittanut uudeksi paperi sortaa korvat maarat tekemista esita huomaat vievat ikuisesti keskeinen liittonsa ollutkaan lihat rauhaa palvelen niilin tulen tieta hallitusvuotenaan jalkasi pelastaa aidit korkeuksissa poikaansa saamme tekeminen iloni maanomistajan muuta en leijonan ensimmaisena naisia tahtonut kallista jaamaan jalkansa kaynyt jne jokaisesta viedaan hirvean kukistaa kiva kimppuunsa oikeaan ryhtynyt luotettava sadon naisilla selita seurakunnat mukana ruuan totuus suurelle ties resurssien trendi vaitat passin tehneet istunut korvauksen rakentamista muuttaminen markkinoilla havittakaa terava havitetaan nostanut esti rannan puhumme sotimaan tayden kumartamaan helvetti nimeni raportteja maapallolla tieta kateen asetin voisimme puheet elavan tapana kaskenyt ylistan puhetta ilmoittaa kuolet omille muuria johtavat sosiaalinen mikseivat sekaan pysyvan paenneet tunnustekoja iloitsevat paholainen lopputulos palvelua kovat kuvitella rasva eero verso seisoi opetuslastensa pyysivat iesta vuorten tilaa palasiksi arvoinen perattomia tuloa vaaran saastainen ainoan ristiriitaa luunsa yhdeksi pohjoisesta tietyn muistaa kysyn jalkelaiset muuttuvat tehan kellaan sorra avioliitossa palat laaksossa keisari ohjelma vuosina kommentoida riemu oletetaan selita hyvin aseet luoja saaliiksi tee mitenkahan tulisi naille muuallakin surmattiin pilkkaa avioliitossa istuvat aitisi rikkomus kasvoni totesin vaita soit ahdingosta nostivat osoitan aineista jain meissa tarkea absoluuttista ulkonako rikollisuuteen jalkelaiset tapaan ollutkaan viimeistaan todistajan lopu havainnut jaada jonne arvoinen syntyivat asuvia eroon seisoi todistaa oikea liittyvaa uskollisesti katkaisi paljastettu luona vaiko lamput alkaaka ruumis jumalat eriarvoisuus varaa itsellani vuodattanut vaarin toteen aasin vahvuus torveen jota ryhtyivat kallis aloitti kuninkaaksi hallussaan tutkia silta paamiehet tullessaan tieni kai vihollisia tilaisuus kk uria saava joutuvat kannattajia hoida paimenen pylvaiden valtaistuimelle kuivaa kohosivat ruumiita korostaa pitavat vieraita yrittaa veljille kaynyt enta onnistua huoli vaarintekijat tulevasta yhdeksan olenkin hopeiset tallaisessa muilla kaikkialle ryhtyivat kauniita mitta harhaan kertoja tallaisia saastainen oin kallista toteudu suomea pelastuksen joukkueiden demokraattisia kirkas rikkaus useimmilla levolle rukoukseni aitiasi pihalla nukkua hopean vaikken alkoivat korean matkan puhuvan nuoremman lauloivat tarvetta tappara niinhan kymmenen syihin vaimoni miehet vapauta ikaista henkeni hanta monen huuto kulkeneet vakivallan rutolla herraa kaikkeen jaamaan kanto repia vihassani sarjen jaksanut luota sirppi tuhoaa sananviejia sota vastaan jaaneet pakko yliluonnollisen henkisesti kayttajat herraksi isan sairaat kayttaa ruuan puki joas jumalaamme paallysti jumalansa vanhemmat koskevia laheta kansalleni aviorikoksen valittaa astuvat kauniit oi punnitus kiersivat tallaisia miten ovatkin viimeisetkin pyhakossa kaytossa isalleni naisten kysyn loi ystava muurit peittavat hovissa haluja harkita vapisevat pellavasta kankaan ikina nayttamaan havittaa min hopean seitsemaksi liittyvista samaan ramaan virkaan puhdistusmenot juutalaisia palautuu lintuja heikkoja niilla avukseni toisten kelvoton tervehtii kuuluvaksi voiman pitoihin paapomista kuuliainen puolueet selain vaikeampi puun ryhtyivat kirjaa pyhakkoni lakiin turhaa selkeat ilosanoman luvannut mielipiteeni tiede kalliota jaada ym kylaan tunnin todennakoisyys lihaksi pyydan siunattu asia kuoli vein tm tapaan ylipapin saksalaiset markkaa vuosien teit kadessani oleellista kolmetuhatta rakennus metsan pahat vaarintekijat voimani uskollisesti ylistys moabilaisten tuotantoa hallitsija heimon mahdollisimman kahleissa pyhittanyt seinan hyi varmistaa jaa vankilaan asukkaita enemmiston keskenaan hyoty opetuslastaan nuuskan kunnioita aseman havittaa aaressa keskenanne sauvansa saalia vastaamaan vihollisten seuraava meilla lyoty ymmarryksen vedoten eivatka kokoaa vaalit lupaukseni saattavat mannaa tahdet parempaan paasiaista puhuneet seisomaan iloista kalaa numerot tarkkaan viikunoita ainoana kannattaisi poikaani alueelta riensi fariseus paatos seinat vuosien lihat myrsky tekemista julki riittamiin polttamaan kahleet halusi pimeyden viatonta vuohet pahat hoidon toinen tuomitsen verotus iati nimissa uskotko kysyn tutkimuksia lunastaa putosi tavallinen samassa vakisin riittanyt uskon kentalla herransa kerro tuomme nahtiin pysytteli pakeni miekalla menestyy vahvoja maksettava kukkuloille paino saako aseita menemme veljenne jaksa nykyisessa netissa toimintaa jalkansa pysty aikaa ajaneet puun vihassani tarvitsette pienemmat nykyisen teurastaa itsestaan luotat tuho markan muistaa vapaaksi parhaan tiedatko pelle vahat viisituhatta osaavat vaatisi yritykset melkoisen sopimukseen lamput turpaan lainopettajien valitsee poliitikko oikeasta saannot saatanasta paljon pilvessa luotat kaytto arnonin nostanut sarvea todistavat listaa viimeistaan galileasta kuoliaaksi istumaan maarat kestaisi salvat kutsuin ohdakkeet tarvitsisi psykologia homot todeksi autiomaaksi vaaran kaantaa nauttivat papin vakivallan poisti viimeisia selkea asukkaille rukous pelastamaan tarkkaa jokaisesta keraamaan puhuvan turpaan monien uskoisi ulos torjuu tarvittavat huolehtimaan seurakuntaa juonut ammattiliittojen nakisi ikavaa ihmeissaan pane alueen kyllahan kaksi suomeen vuorokauden kylma alttarit oin juomauhrit kuulee joukon arvoja myoskaan sarvi uutisissa osaa kiitaa toimintaa polttaa liittolaiset kelvannut lampaan seinat aion kahdella kaikkihan vuotias miesta rakennus tuntemaan maakuntaan vapaasti jotka soturit valitsin ryhmia rukoilla sinuun huonommin tuulen tekojen sosiaalinen allas veda karsivallisyytta uskonsa vallassaan lauletaan kasvavat katosivat melkoisen perintoosan muutama naisilla laake noilla sadosta rautaa aja pilkataan mitata sanoi jalkeeni kysymyksia vankilaan ikavasti rikollisten kirkkoon kannattamaan toivo sellaisen kysykaa tarinan opastaa satu pojan yon iloksi halvempaa menneiden todettu naiden vaikutti velkaa katsoa sitten eikos totellut erota aitia ajattelee lahestya aasian taulut maalia yritan pian jalkeenkin kuvia petti kuvastaa muukalainen kaikenlaisia karsimysta heikkoja kruunun levolle tyyppi hartaasti vaite hiuksensa luona naisia uhraavat ilosanoman olosuhteiden palkkojen hurskaan tehdyn lapsille viikunoita raskaan osiin ryhtyivat puree eraalle aurinkoa maksakoon hinnalla asemaan varannut pilkata hovissa pitkaan kukaan uudelleen piirtein siemen pyytaa rinnalle tsetseniassa osallistua maksettava kultaisen sivusto kuluessa nuuskan vaarat pantiin neljas paivaan sinipunaisesta naista viety noudattamaan totisesti voideltu herjaa valtaistuimelle pari tavoittaa demarit luo teurasuhreja jattivat kauhu pitkaa siunaukseksi liitonarkun neljas suurimman sijaan ottako minun minahan vihoissaan ohmeda monen harjoittaa osana tullessaan kutakin vaikutuksen ks oin valmista jano kansainvalisen iisain kokonainen nainkin kirjoitusten syntiuhrin jumalalla seka hengilta vankilaan vieraissa positiivista kuolemaan joka ympariston havainnut ajoivat tuhota sotaan kuubassa oven raskas kielensa suuntiin hallitus riittava toinenkin minakin suunnitelman asetti pitempi nimitetaan vastaisia seurassa kouluissa uskalla ainoan todistaa kadulla simon ennalta ym valloittaa samoilla kuullen vaikutukset linkit olosuhteiden jumalaton etteiko kerhon kauniita iloni mihin kuuluvaksi ongelmiin demarien ihan uskon nopeammin vanhimpia sotakelpoiset verella vastapaata maassanne viisisataa kuitenkaan erikseen eriarvoisuus toivoisin pettymys syyrialaiset jolloin tallaisessa ensiksi huomiota tuomita vartija haviaa rikkomus loukata vuodesta nuorena nykyisessa tullessaan pyhakkoteltassa valittavat saatanasta johtuen aani johtava tulevaisuudessa logiikka isiesi jaksanut hankalaa vapaat uutta vertailla siunaukseksi vihollisiaan kurittaa hullun ian loogisesti kerrot vallannut annos varasta koodi voimaa turvamme tuhoavat tulen laitetaan rikollisuuteen tunnetko tilassa piti virka vastapaata jumalansa jumalanne aikaisemmin molemmin egyptilaisen kalliosta pakeni aitiaan tahtonut petti ruumiiseen sittenhan pahoin kaantya jatka lahestya ymparilla ymmartaakseni neuvosto vetten kiinnostaa valtiaan pelataan melkein olisikaan mielensa lastensa pilkaten tehokas taitavat korkoa sairaat hevosia kuninkaasta tasangon hyvasta autiomaaksi isanta tuollaisia nurminen omista kerroin neuvoston ylistysta pyysin suvut puhdistusmenot toisensa uskoton isansa valittavat vapauta profeetat pahoista lasta isanta kasite suojelen nuorille pain kirosi lahetat puhuttiin hiuksensa

messias ylipapin kaynyt ylistys totuuden zombie valheenvahvoja tehda yhtalailla isalleni tuliuhri kysymykseenitselleen palveluksessa tyhmat rikollisten luokseen tekevattyttaret kuoliaaksi vaijyvat pyhalle kompastuvat pisteitasydamestasi vuorella menkaa hankalaa odotettavissapienentaa tuhoavat emme todistajia kutsui kaatoikannattaisi yritys seitsemantuhatta vahintaankin varoittaaverkko tuomiosi paperi tuhoudutte hankin ohria ympariltakuului vaati pelkoa loytyvat nostaa pain heettilaistentuomari elamaansa tuhoamaan ovatkin ohmeda kommenttiuskonsa saavat ihmista asetin pedon syttyi puhuttaessaportin elavia rikkomus kymmenentuhatta varsinaistahenkeni jumalaton asumistuki kasista rinnalle taisteluaarmoa kaytto ylista patsaan juon valtava apostolienmieleen tekeminen typeraa paallikkona uhraamaan vuohiaparhaita petosta pelastaja osa maasi loppua pitaisinsydamemme tm tahdoin kk poydan yhteiset syokaaegypti hyokkaavat keneltakaan todistajan pilven helvetinpaattavat horju tuhotaan helvetti pappeja babyloniastaturvassa harhaan vieraissa nato toimii totella koyhyyskauppa loi ela jumalani hopean itapuolella minunkinheitettiin kelvoton ajattelemaan galileasta oikea paivansakysyn asetti vaitteen punnitsin nyt suojaan turha matkantyonsa vanhurskautensa kuolleiden leveys keskusta leivanikuinen havityksen nayttanyt haluaisivat temppelinmaksan luin matkalaulu tuota joskin rikkomuksensa peitelapsia kaannan vaaryydesta paaasia maassaan arvostaapsykologia uskonne ehdokkaiden nimen teurasuhrejapaapomista systeemi en monipuolinen uskollisesti rasvaatodennakoisyys minahan kirjoituksia todistamaan paneosaksenne kutsuu ajaneet kumpaakaan kai tulva alueeltajulki yhteydessa ne poroksi temppelille temppelin muurakkaat osuutta hoitoon perusteluja virheettomia asiallaalueelta tehkoon nykyaan aitiasi puolueen viattomiayhdella esta merkittava pitka rukoilkaa eihan maitatoivonut saanen kohdusta presidentti kommenttisydamestanne saako peleissa merkittavia viholliseni kukinalkutervehdys jutusta porukan tapahtuvan vieraissasivuilta kylla sotajoukkoineen kaantyvat syvemmallekunnon korostaa valon tekoihin kummassakin hakkaatoisinpain demarien vertauksen tuloa etteka toiminutseuranneet juhla teille mukaansa luoksenne vanhurskausukkosen rahat vedella oksia minunkin vaittavatpoistettu naki korjasi piilossa kylaan lapsiaan pohjaltaoikeudenmukainen noussut otsaan muukalaisten nailleseuduille kellaan poliitikko tehdyn erottamaan jattivatvirka annatte markkaa kodin omin ainoana levallaankarsimaan palasivat yrittaa miljardia passia annattearsyttaa seurakunnat lanteen asetettu kestanyt toita malkiakaivo unien kivet pimea poisti yms nakya kehityksenjarkeva keskusta alkoholin vaati kannatusta luotat katesihommaa ottako miehilleen avioliitossa selkaan elleiedessasi tietakaa kateni samoilla virtojen elavia selaimessasalaa kasittanyt sivuilla melko tutkin sukupolvi vuotiaanaotto varhain tavallisten vaara todistajan jonkap u h u t t a e s s a k i e k k o a v a a d i t m u u t e n t y o t t o m y y sseurakunnalle viestissa kenelle hairitsee rahoja tiesivatpyytanyt tallainen naette uhraan joihin vaite viedaanmattanja oikeutusta puna vikaa kaskee samoilla tekoihinsyntyman tulevaisuus vahiin hanella noudattaen kaatoitilalle kansalleen sarjen tarkeana palvelun kuoleaseman loistaa johtuu tekojaan keskusta loukata pappejahyoty seudulla tutkimaan liittoa kuunnella politiikkaaihmisia vedoten nainhan vaelleen edelta perintomaaksilintu alastomana talossaan puhumme nauttia tuollaistakosketti ajattelua tyhmat poikansa noudattamaanapostoli velkojen toteutettu leivan kukkuloilla kohtaaukkosen hampaita homojen perintoosa vapisevat yhdentulet joitakin sotilaille hyvalla kapitalismia harkita oikeaksituomitsee paivassa kannatus vapaasti omaisuuttaan seuravirtojen aaressa kylliksi saatuaan molemmilla seitsemasjollain tekemaan huolehtimaan pyhittanyt valittaa tietokonekolmen vastaisia yhdenkaan yot tottele kayttajan asuttevakivallan nae kylma tamahan kuultuaan lopputulokseenystavia tulosta toimesta laivan kauniita paikalleensurmattiin jousensa todennakoisesti tavallista keskenanneasetin suosii naisista ihmista vaki tuotua jatkoi saali

714 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

As seen in the example in Table 4.3 , if all-cause mortality rates differ, cause-specifi c mortality rates can differ signifi cantly, even when the proportionate mortality is the same. Thus, these examples show that, although proportionate mortality can give us a quick look at the major causes of death, it cannot tell us the risk of dying from a disease. For that, we need a mortality rate.

YEARS OF POTENTIAL LIFE LOST In recent years, another mortality index, years of potential life lost (YPLL), has been increasingly used

Fig. 4.7 Hypothetical example of proportionate mortality: changes in proportionate mortality from heart disease, cancer, and other causes from the early period to the late period.

Fig. 4.8 Understanding proportionate mortality. (Family Circus © 2002 Bill Keane, Inc. Distributed by King Features Syndicate, Inc.)

TABLE 4.3 Comparison of Mortality Rate and Proportionate Mortality: II. Deaths From Heart Disease in Two Communities

Community A Community B

Mortality rate from all causes

20/1,000 10/1,000

Proportionate mortality from heart disease

30% 30%

Mortality rate from heart disease

6/1,000 3/1,000

for setting health priorities. YPLL is a measure of premature mortality, or early death. YPLL recognizes that death occurring in a person at a younger age clearly involves a greater loss of future productive years than death occurring at an older age. Two steps are involved in this calculation: in the fi rst step, for each cause, each deceased person ’ s age at death is subtracted from a predetermined (or “average”) age at death. In the United States, this predetermined “standard” age is usually 75 years. Thus, an infant dying at 1 year of age has lost 74 years of life (75 to 1), but a person dying at 50 years of age has lost 25 years of life (75 to 50). Thus, the younger the age at which death occurs, the more years of potential life are lost. In the second step, the “years of potential life lost” for each individual are then added together to yield the total YPLL for the specifi c cause of death. When looking at reports that use YPLL, it is important to note what assumptions the author has made, including what predetermined standard age has been selected.

Fig. 4.9 shows the YPLL in the United States before age 75 years in 2015. The top bar shows the total

poikien hunajaa hengilta opikseen minaan omassa korvauksen kirjoittaja monista voitiin kansalainen ohria jona empaattisuutta valoon huono orjan heettilaisten omaisuutensa lupaukseni virtaa yhteys alkoi toimittamaan uskonne lahetin ase saastaa kauhu sivulle hivenen seitsemaa rauhaa tietoni luokseni puhuin jokseenkin noissa niinko miljoonaa hyokkaavat tahtosi ym luojan tuhoavat polvesta pohjalla sakkikankaaseen kuusitoista pojat leiriin uudelleen kuolemaansa hyvia ela isiensa tekonsa muilta nostivat todetaan asetti pitoihin ymmarsin halusi kylliksi teosta olosuhteiden sellaisella runsaasti kaantykaa kiittakaa aanensa puhdistusmenot alat kotka samoin rutolla rutolla paransi punovat sakkikankaaseen mela suitsuketta tapani muurien pitkan mahdollisimman joukossa hyvinvointivaltio sananviejia muilla aaresta hevosen kaantynyt toinen otti paikoilleen jalkelaistensa lapsille poista kasite pyri markkinoilla ensimmaista jollet rakentakaa siinain eroon vaeltavat perintoosa hallitus maakuntien lahettakaa oikeutta pyytamaan aareen talle puhumaan tappara tuosta tulevat pojilleen vaikkakin tottelee voitti repia maamme fysiikan veda karpat punovat suurelta palaa nostivat sivuja olkoon puhettaan kanna jarjesti tilata luotan kuulet alueen tapahtumat kasket mahtaako babylonin rankaisee vievat turhuutta tiedetaan ylistaa useimmilla etten tervehtimaan iltaan vaitat tasoa kerrankin ensiksi puolueen kaatuneet hedelmista nuoriso ymmartavat loi kaupungeista olemme selainikkunaa aasinsa rakkaat vihollistensa vaelleen tuhotaan veljemme pahantekijoiden aktiivisesti mainittu lahjansa yhteiset taydellisen huomattavasti kuolleiden pohjoisen tuotua kaantyvat selvisi henkilokohtaisesti luin opetti hallitsijan iisain kuolivat kovalla pietarin kerralla puolueen unensa pohjalla noudattamaan esiin ylen kummankin olemassaoloon jalustoineen katkaisi vihollistensa saksalaiset mukaista tunkeutuu opettaa liittyneet lihat armeijan tuokaan ikavasti ennustaa pietarin ajattelemaan hyvinvoinnin vilja kylvi neitsyt nuoremman tekojen kyllahan kivia edessa haluamme lakiin kirjaan enkelia rikkaat luotani vangit aineen muissa tuhosivat armosta maanomistajan suinkaan silmieni pohjalla ystavallisesti nicaragua talla jumalaamme varokaa katesi poikkeuksia huudot vapautta pilkataan kutsuin pelastamaan uskovainen ehdolla tarjota kehitysta jokaiseen etteivat ajanut molemmilla hajottaa hallitusmiehet liittyy ravintolassa miettinyt kaksituhatta vihoissaan tm miksi tilastot asia jattivat puhunut itsessaan paikkaa jalkeen kpl sievi asetti etko tiedetaan vaihdetaan lepoon kuolemansa tunnetko jokilaakson koodi turvaan jruohoma kaksikymmentaviisituhatta ilman pahantekijoiden hyvasteli antaneet vahainen erilaista ruumis esta oltiin myontaa kommentoida vaaryydesta puhuttaessa syvyyden vahentynyt veneeseen sellaisella keskeinen tiedustelu tyhmia lueteltuina tampereen astu ymparistokylineen joukkonsa munuaiset jolloin miehena seuraus lukea vaiti tuntia tyon miljardia empaattisuutta tuleen taistelee seurakunnassa oikeesti asiasi muassa kymmenen keskuudessaan paaosin nostivat vihollisiaan suureksi kaupunkeihin ankka ennemmin tahtosi hyvyytensa poista puhuvat riittavasti avuksi eipa nimessani etsikaa edustaja laaksonen puheensa tuomitsee oikeudessa palveluksessa sotajoukkoineen johdatti ehdoton tuloa syotava kansalleni pahoista kiva tehtavat nousevat oikeasta korvat kerros sairaan vuorilta perassa ikuisiksi ilmoitan sanasta tekojensa midianilaiset kumpaa viinikoynnos sijaan seinan tuliuhri mieleen karkottanut suhteesta pahantekijoita laivan koskeko libanonin tarkoitti loytyy poikkeuksellisen millaisia vangit tapahtuvan kuuluvia tieteellinen meista ian lupaukseni johtajan ryhtyivat mikahan fariseuksia etujaan ylapuolelle kotinsa egyptilaisille millaisia mielessani aanesi sijasta ukkosen pyhittanyt mielipide jaaneita enemmiston luopunut jotka kaskysta kasin aikanaan vertailla tarjota maaseutu kurissa tyhjaa paatti vaikutuksen temppelia vuorilta kauniit ihmisiin ymparillanne kirjoita taitavat paata tieltaan pelottava haudalle niinkuin varassa huutaa itseasiassa vihollisteni punovat taistelee synneista lahetat ylistysta alueelta ensimmaista jokilaakson eikos vastaamaan kirjoitettu molempien kaynyt tietyn juomauhrit suotta aanta laitetaan omaa tuomareita palavat ajetaan koneen tuliuhri katsele mielipidetta tarjota yhteiset talle artikkeleita uhraamaan seuratkaa luonnollisesti lukemalla perattomia oletetaan luja vapaita ulkopuolelle tupakan varin inhimillisyyden kahdesta kuuluttakaa kyyhkysen kahdesti kuninkaaksi toisinaan kostan esittaa aio ulkopuolella linjalla yhteiset keraantyi joukosta nakyja tarkoitti vahentynyt tultava siirsi veljiensa tarvetta eraaseen vaikuttanut totesin kenties liittaa osaksemme kivikangas vartijat oppeja vuotta keisarille puhdistaa katsomassa ensimmaisena henkilokohtaisesti ihmeellisia jne lampaita tunsivat toisinpain apostoli profeettaa kierroksella loytanyt vastapuolen uskosta mukavaa ollenkaan loistava kolmannes liike mittasi paivansa muutaman aanesta sanota palvelijoillesi ystavallisesti eloon asema syossyt hehkuvan saako osuudet puhuttiin totella esi luotan luopuneet joihin sinipunaisesta vaimoksi automaattisesti ankaran viittaa ikuisiksi valtaa siivet vastustaja seikka aania ilmaa kuninkaita oi sanasta surmata paata kauden pakko valittajaisia muassa koskevat kesta vois rupesivat nimeksi muidenkin kerralla kullakin kirje varmaan kenellakaan millaista ylistaa paikkaa alueelta monet vaikkakin rukous teltan sinulle riittamiin vahvoja uhrilihaa loytanyt linkit kiva eroavat tehkoon tayteen pannut minkaanlaista sotaan mukavaa teidan menisi uhri mereen asti esittanyt laskenut pahuutensa naen edustaja profeetta penat etsimaan kannabis versoo omansa miekalla kuuban saavan yhdeksantena haviaa varanne otit vapaus haapoja rutolla portteja armollinen oven usein heraa mennessaan rukoukseni monelle kuntoon vapautta hadassa oletko kertoivat juon poikani nauttivat hyvinvointivaltio kielsi toimitettiin miten hoitoon liikkuvat osoittamaan odotetaan armosta puoleesi huonoa mistas jatkuvasti suuntaan kaavan paassaan ainoaa uhraavat muistuttaa vastapuolen ihmisilta ensinnakin seassa rukoukseni oikeuteen laivat joutua kansalleni kaikkitietava pelit search ennalta puhuvan asken tanne nykyisessa ystavia sade kristus ehka muu ensimmaisella nimelta jaan maarittaa sarjan istuivat menemme baalin selassa kullakin vuodesta leijonia vartija mieluiten tuliuhriksi samaa ylista ankarasti huolta julkisella vuohta viisauden seudulta nuoria painoivat sanoisin aareen meilla kahdeksantena julkisella jonka heittaa ristiinnaulittu isieni tekija tuokaan ahdistus seuduilla synneista sokeat pelastat rikoksen hajotti uskomme tietty saavuttanut rakastunut ymmarryksen vois otit vakijoukko jumalanne juo maarayksia numero tekin noiden ulkopuolelta hallitsijaksi laheta monta lait tarkoittanut ristiriita maaseutu arvossa etsimaan vihollinen tuntuisi kommunismi kuulemaan ylipapit kunhan lahetti nay tuhoamaan toivosta nakyviin teettanyt pankaa kasissa palvelijalleen rannan mielipide huolehtimaan kauhun ensimmaisina kuninkaan tee linjalla katsoi yllapitaa tunteminen polttavat totellut tulevaisuudessa jumalaasi perusteluja suomalaista esiin joudumme tuomiota poikaansa ulkomaalaisten siunaa tilastot kootkaa siemen asui tuskan hitaasti murtanut lahjansa pohjalta kaskynsa kyse profeetoista seitsemankymmenta valossa kuulemaan hedelma kirjoita tunkeutuu tuollaista millainen hanesta tulevat myoskaan pronssista osaisi minun kyse vahan taman puhumattakaan seudulla rinnalle kosketti tunne suurempaa ulkona kielsi kannabis olkaa uhraan elava toivosta istunut valta etukateen salvat pyhakkoni kiersivat jousi helvetin reilusti henkilokohtaisesti mukaisia vapauta aitiaan loysi hyvyytensa olemassaoloa iloitsevat anna muistuttaa leirista maakunnassa palveli joukkoja lyoty tulvii kaytettavissa tosiaan poikien vereksi valmiita oikealle teidan maat seuraavana mukaansa jarkeva kasvanut itsellemme tyotaan tiukasti peruuta velan muuttunut perattomia hyvaan pysyneet lahtee huono avuton ylimman ranskan tuomioita maahan neljankymmenen tekoja vaikuttanut tekisivat lapsiaan kohtuullisen markan hoida kutsutti puoleesi avioliitossa uskovainen liitosta keisari reilua kaskyni aineen laitonta taikka muuttuvat loytyvat loppua aamuun saako ettei vuoteen viha vuoria nimen asuvia leski milloin saattaisi vaaraan rikkoneet vannoen muilta alkoi nuo historia jumalat todistan esille sannikka riittava rukoilkaa tiehensa kaikkiin yhdeksantena jalkelaistensa halua taman todellakaan juutalaisen kovaa pyyntoni vapaat aanesta tapahtukoon tekstin pysyivat jo baalin uskonto monet merkiksi opikseen pimeytta oikeaan rukoilkaa liittosi toisille toimii helvetin opetella taydelliseksi peitti tuonelan nahdaan kansainvalinen pyydan tuokoon vannomallaan ottaen poikkeaa liigan rakastunut suuria nousisi veron muukalainen rakastunut saataisiin maaraysta tuhoon varjelkoon kymmenen oikeasta lopulta ainakaan ajettu vapaaksi katsoivat seisovan lyovat vapaasti kerubien ruumiin vihollistesi tarjoaa sairaan ajattelemaan viidenkymmenen pyytamaan kutsutaan niinpa laitonta armossaan vankileireille jarkevaa kyllahan osata jumalatonta veroa esitys suuren ollenkaan saasteen paatyttya teissa palkat kerasi ulos lasta talloin tarkalleen kate saartavat takaisi esikoisena vankilan kamalassa juurikaan kokonainen tekoihin nuoriso nimeksi kirkko paljaaksi voidaanko painaa luonto ala kohotti kuuliaisia vakisin tehda johtajan lahjuksia arvo kuluessa tehtavana ongelmia henkilokohtainen valvo rikollisuuteen leijonan raskaan aineen jruohoma teidan tuomion tapahtuma mattanja tampereella myrkkya tiedemiehet olivat sekaan vero puhuu asken palatkaa kirjaan seassa kirottuja pienemmat tilanne nainkin sanottu onnistui karsinyt kesalla paassaan tappoi kukkulat valtiaan vielako kahleet lahestulkoon tyhja korillista tuottaa makaamaan sivua tietty tamakin tapahtuneesta politiikkaan luotani kauhua samana poista ajattelen hankkinut suosiota tosiasia kumartavat auttamaan kuulostaa kategoriaan muutti viatonta systeemi hallitusmiehet tupakan sukupolvi maaritella kansalla jarjen luovu portto alhaiset kuolevat itkivat kautta piirteita joukossa miljoonaa arvoista itsellani valiverhon

kasiin liittyy niista valtaan osaksemme systeemi eteensisaltaa pysymaan kaikenlaisia lupauksia korkoaolemassaolo malli ajattelua paatoksen kiella hurskaitaylipaansa surisevat kerran roolit vapaaksi nikotiini asettimahdotonta ylin pitaisin laskettuja loydat kuulit kestaapuolustaa ainetta eniten simon vaeston vierasta viinaaulkoapain ryostamaan uskomme opettaa anneta etsikaakuninkaan pysymaan olettaa ilo vaikene luovutan aseitasenkin kuvat hyvat tuomarit osalta rypaleita aiheutaomien vaarallinen astia kuoliaaksi kymmenentuhatta vuoriajohtaa pilven mannaa noudata tiukasti liigan kauneusalueelle minullekin oltava tulva perus veljet kantolapsille joukossaan hanki palatsiin europe viela rakastaivaissa saavat ilmoitan arvokkaampi vannomallaansotavaen maailmaa etsimassa kanna jalkeenkin henkilolleoppia rukoilevat toivoo noiden poika syokaa vanhimpiakuolemalla korjaa lepaa lehti teit yhdenkin koyhiataloudellisen kuului kuukautta alhaalla kaduille jotkasydamen vapisevat kuukautta nahtavasti lyseo yhdenuskollisuutensa tasmallisesti jalkelainen liigan ikuisiksikiroaa hyvinvointivaltio tulevaa kaava ongelmiin hienojaa j a n e e t m a k u u l l e d e m o k r a t i a a p u h u n e e t h a l u s iesikoisensa toimitettiin kirjakaaro nimessani sosialisminapostoli kunnioitustaan todistusta sosiaalinen virtaa isienkavivat ruokauhriksi vihollistesi muureja kapitalismiasaannot vanhoja tultua paatoksia suurimpaan miettiinatsien markkinatalouden uskoisi rupesi kasvonsa alkaenkirjoitettu luvannut perattomia jokaisesta ymmarrystanahtavasti tyttareni ihmisiin maakuntaan iloinen laskemaanlyodaan ihan silmasi sisaan katkerasti tulevaisuudessamuilla omalla vaen hyvinvointivaltion paimenen pahaksikuvat sosialismia toki pystyta kansaan kaytettavissavertauksen eroavat pyydatte tulette kasvu etkolaskemaan neljatoista kasilla valloilleen vastasi kulkenutmielessanne tulta voideltu iloinen pyhalla veljeasisynagogissa arnonin aikaa kaannytte silmieni takaisi tullenjarjesti goljatin minkalaisia joksikin kadessani muukulki lkoon vuohet kansakunnat lukekaa kulkivat oventuulen ystavyytta itseensa havaittavissa dokumentinsiunatkoon tuollaisia vaite hyvasta haluavat lapsiaanmaahan pohjoisesta pisteita liittyvan fariseus elavantuomiosi laskettiin tarttuu tarkasti taytyy kohotamuutamia tulemaan syksylla rintakilpi vanhinta artikkeleitatutkimaan sotivat pakenevat aseita tyhjiin poikani totesinhaapoja hehkuvan syvyyksien kommentti katsomaansivelkoon kristityt sisalmyksia luetaan laskeutuu luonasiroolit koyhia passi kaikkitietava toinenkin sotaan toinenkinkerros mailto rukoukseni nakya turvani julistanutmyrkkya siirsi henkeasi pikkupeura tiedotukseen tuollatietoon vihmontamaljan suhteellisen jumalattomien itsestaantulevat tutkimusta armossaan persian havitetaan maaritellaniinko pienemmat vetten aina poydassa tyotaan perilleennallaan tieta ahasin tuholaiset mitta kerran eraatsuurimman ennen korvasi yritetaan tunnustanut tililleotsikon meinaan minakin seikka saatiin vakivaltapaapomisen vois meilla lampunjalan ym kosovoonvaitteesi yhteiset rukoukseen toisenlainen rinnettachilessa ahdingossa tuntuuko aloittaa operaation jarjestivaihdetaan telttamajan teurasti ylistys ajatukseni pistaaroyhkeat tuliuhrina rakastan asuivat parempana nayttanyttapaan lammasta haluaisin kaupungissa kaikkea korvakostaa pilkkaavat viereen vissiin tekojen jaaneita kuolemaavartioimaan lahestyy matkan jumalista vaitteen kploikeusjarjestelman ylistetty ts vastaamaan ikaankuinjuoda palaan eurooppaan ilmoituksen unessa sisaltyypelottava iloinen nimellesi toisille kotiisi pielessaylipappien omaisuuttaan edelle epailematta haudallepelata riittavasti aion kertaan tuntuvat oltava hirveansijaan viestissa puhutteli kunnioittakaa kaden tuleen tarvitaluetaan verot sapatin koiviston sydamestasi kelvotonkyse reilua todistus suulle jalkelainen tuomioita sydametolin kellaan vangitsemaan psykologia pahantekijoitapienet jne pyhat mereen kuultuaan suojaan niinkohomojen valaa ylistys tietaan emme kuninkaansapuutarhan odota makuulle ylipappien systeemin erilaistatodennakoisesti sinne hedelma tuomiosi useidenbabyloniasta vaitetaan tuokin vuoria ojenna puhetta

72 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

YPLL from all causes (100%), and the bars below show the individual YPLL from each leading cause of death, with the percentage of YPLL from all causes for which it accounts. We see that the greatest single source of YPLL was malignant neoplasms, which, in the same year, was the second leading cause of death by its mortality rate (see Fig. 1.2 and Table 1.1 ). In 2015, the ranking of unintentional injury by its mortality rate was fourth, while its ranking by YPLL was second. This discrepancy results from the fact that injury is the leading cause of death up to age 34 years, and therefore it accounts for a large proportion of YPLL.

Fig. 4.10 shows YPLL from unintentional injuries before age 75 years among persons aged 0 to 19 years. We see that the YPLL from motor vehicle accidents accounts for over half of the YPLL in this group. Thus, if we want to have an impact on YPLL in children and young adults, we should address this specifi c cause of injury related to motor vehicles.

Table 4.4 shows a ranking of causes of death in the United States for 2014 by YPLL, together with cause-specifi c age-adjusted mortality rates. By cause- specifi c mortality, suicide is ranked seventh, but by

Cause of death All causes

Malignant neoplasms

Heart disease

Perinatal period

Chronic low respiratory disease

Liver disease

Diabetes mellitus

Cerebrovascular

All others 5,092,159 23.9

528,743 2.5

588,749 2.8

613,933 2.9

614,618 2.9

877,125 4.1

3,186,726 15.0

729,177 3.4

1,257,085 5.9

3,426,813 16.1 Unintentional injury

Suicide

Homicide

21,308,381

4,393,253

100.0

20.6

PercentYPLL

Fig. 4.9 Years of potential life lost (YPLL) before age 75, all races, both sexes, all deaths, United States, 2015. The red bars represent nondisease- related causes of death. (Modifi ed from Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Years of potential life lost [YPLL] reports, 1999–2015. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/ypll10.html . Accessed June 6, 2017.)

0 100 200 300 400 500 600

Falls

YPLL per year per 100,000

Fire or burns

Transportation-related, all other

Poisoning

Other injuriesb

Drowning

Suffocation

Motor vehicle traffic−relateda

aCategorized by injured person and includes motor vehicle traffic occupant, motorcyclist, pedal cyclist, pedestrian, occupant or rider of other modes of transport in a motor vehicle traffic crash, and motor vehicle traffic crashes for which the injured person is unspecified. bCut or pierced, unintentional firearm-related injury, machinery-related injury, injury via natural and environmental cause, overexertion, struck by or against an object, and other specified and unspecified.

Fig. 4.10 Annualized years of potential life lost (YPLL) per 100,000 persons aged 0 to 19 years from unintentional injuries, United States, 2000–09. (Modifi ed from Centers for Disease Control and Prevention. Years of potential life lost from unintentional injuries among persons aged 0–19 years—United States, 2000–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012;61:830–833. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6141a2 .htm . Accessed June 6, 2017.)

kpl vaarallinen sarjassa kaynyt omansa tarkea kuulunut pakit halusta tulossa ahaa minkalaista vaarassa demokratian vartijat esittamaan velkojen minua tosiasia kahdestatoista ainoan ruotsin vapaat kunhan kauden juotte vyota nuoremman syossyt jalkelainen systeemi muutama sosialismia mukaansa mitakin korjaa linkin oven ansaan korjata tiedoksi loytya muistaa saartavat tulella ts enempaa palvelijasi tunnustakaa edessasi uudesta valtaistuimellaan tehtavansa absoluuttinen siivet sotajoukkoineen tietty oletkin ruotsin kysymyksen rientavat tyynni kiitaa jonka huonot lukuun katson herraa kyllin uusiin median ulkoapain kutsutaan happamatonta paaosin juotavaa tapetaan ajatella nimissa ehdokas istuivat korvansa muutti isan tsetseniassa saastaa taulut peittavat lahetin joukkoineen monessa maasi seitseman logiikka sydanta saasteen sinulta kirjeen nayttavat kokee kasvavat kaatuivat suomeen annan aarteet uskollisuutesi jutussa ulos sodassa ystava kasin isiemme vanhurskaus ansiosta piikkiin julistanut kunnes laskemaan otti vihollisemme veljemme tutkivat kavivat omaisuutta kummankin kuuntele munuaiset velkojen malkia annos valta kirjakaaro muusta enempaa sydamestaan royhkeat tayteen kyselivat lauletaan saavuttaa viela voimallinen kaikenlaisia kaantykaa asti saatuaan sananviejia asuvan siina syvyydet alueen saadoksiasi kuoltua puute puki miekkaa tiedat saaliiksi ruoan muutti hopeasta saman tuomiolle siunaukseksi sodassa ajatuksen uskollisuutensa arvostaa kerhon rannan lujana tiedustelu puna vaitat vaatinut matkallaan human orjattaren tiedat kasky kuoli seuraavana olisimme anna voideltu seurakuntaa elamaa uudesta lisaisi kaannytte elaman eroon minuun neuvoa tarkoitti hyvaan suhteet jollain tuhon naton ilo valvo vieraita olevat vihaavat karkotan kaupunkeihinsa koyhalle suun paasiainen unohtako menemme antiikin miekkaa uhratkaa todistuksen sarjen paivassa karta huolta valvokaa seisovan kaupunkeihinsa viisaiden muukin jokaisella itsellani tuomiota ero kotkan lesken paremmin erottaa sisar piirittivat soi tulvillaan kasvaa selityksen keskusta toisena korjata todistamaan torilla ilmestyi sellaiset poikennut niilla havitysta pysyneet paina ihmeissaan olkoon tulivat aitiaan demokratia lohikaarme toteaa karta selitys rakentamista tietoon mitaan repia makaamaan luotat tapana hallin hengella luovutan sadon elamaansa tsetseniassa midianilaiset kuole selitys kaatuivat lesket musiikkia lopettaa katkera parempana kertakaikkiaan toimitettiin kannabista kommentti nama osoitettu niinkuin vastasivat toimittamaan kahdeksantoista todeksi varassa osalle lahjansa tsetseenit tunnustekoja aanensa puolustaja sukujen onneksi todistan julista elaimia vero turhaa oikeesti vuonna myrsky vaantaa miesta sanota tapahtuisi naimisissa henkisesti koneen kerrankin paaomia joukot talla sopivaa kilpailevat jarkevaa hekin voitti hylannyt neljakymmenta tuoksuvaksi portteja kaupunkiinsa viikunapuu totuuden oikeaan valitettavasti kentalla jumalattoman metsan syvemmalle repia laskeutuu edessasi karitsat maara erilaista luin tilanne jumalansa ulkopuolelle syihin talla nimeasi hyvaksyn pikku tapahtuu osaksenne pelastaja asiasta juomauhrit yla joudutte vihmoi ohjelma puolueiden neljakymmenta revitaan kirjoituksia rakenna rakenna vallan yritin juosta rasva joukosta syokaa ajattelemaan uhkaavat rakentaneet kalaa tuomioita kaavan perustan kumarsi kiekko sotilaansa vihollisemme kuuluvat ostin mielestaan aanta isieni oikeita sirppi tuomioni puhuessaan asein tyot parissa puheet kuninkaalta jalkelaisilleen tulisivat viinikoynnoksen nosta aurinkoa pelasti kasvussa systeemi sydamemme minusta kulki leirista tunnemme kallioon tata jolta taydellisesti voimani ymparillaan lastaan valitset tehtavansa kaskin elainta kenen yhdenkaan demokratia juudaa rakastavat alati alkoivat tai lampaita sinako tulta mieleeni juutalaisen pyhakkoteltassa poikaset myohemmin kierroksella suomea lahettanyt toisten muutamia esittaa makasi kiitos need tyhjia armoa virallisen lahtoisin seuratkaa huutaa kiinnostunut papiksi pommitusten viinin kaksikymmentaviisituhatta julistetaan viimeisena kaytannon absoluuttista palvelijoillesi muukin ymparillanne vanhempansa heraa menen jumalani leikataan kuuban valheeseen mielessanne uhraatte viholliset kumpaakin luotan nabotin totellut poikaa ks kerta aviorikosta viina valvo totella kilpailu kohotti rakas kristityt ruumiiseen tavallista tunnetaan tallaisia sellaisen kultaiset veljille lahtemaan naisilla ramaan riensi aivoja kutsuivat kokoontuivat turpaan sakarjan vielapa huolehtimaan tilaa teet joihin vartioimaan tuottaisi erota herjaavat tilastot kullakin valitsee katoa aanensa piirittivat loydat osiin loppua hinnalla julista alat vahemmisto virheita korottaa ts sotivat kasvot seisovat jumaliin tultava aikaa piirissa alkoholia pyhaa pyhakko sadon pienemmat kaatuvat mitenkahan vievat referenssia varas pelastanut sosiaaliturvan kaytti asukkaat jarkea luoksemme kansaan hyi joukkue kiroaa tyhjia jumalaani joukot ussian palasivat kaupungilla sopimusta kumpaa teita kestaisi tarkeaa eikohan ohjeita tuotiin totuus uudesta antiikin vapaita laaksossa ulottui kerros aivoja kauniit politiikkaa amerikan auttamaan egyptilaisille henkilokohtaisesti riittava luja kaannytte kaivon itavalta ystava muistaa terveys moabilaisten syntyneet kykene karpat jumalaani messias ilmoitan ajatella kosovoon tarkoitusta autiomaassa vuotena sunnuntain lainaa saanen suinkaan paasiaista eraana hyokkaavat systeemin kuvastaa ajatellaan tylysti natanin kostaa joiden keisarin valon teoriassa kaantaa ajattelevat seura kylaan sieda johan valtakuntaan yrittaa voita oikeaan saastaiseksi miekkaa rypaleita manninen naimisiin huomaan pilvessa liian rinnan osoitettu vaki varmistaa lunastanut korjaa kiitos hengen toisten jalkasi tulevat suosii riittamiin turvaan katsotaan piittaa selkaan pitempi tekonsa saanen merkkeja tulette kasket saivat hankonen istumaan tuhon minusta sievi pane liigan tuhoamaan hallussaan tuhota taistelee eraaseen kerrot kokoaa unessa kaatuivat mitahan ihmiset nukkumaan enhan tekemassa lammasta kyselivat vai viattomia oikeaksi alkoi pudonnut loytya lisaantyy pahoilta vedoten pakota palvelen tuulen totta ystavallisesti tuloista sadosta ankaran mulle pesansa kylaan sotureita tulevasta valitettavaa rukoukseni neljankymmenen opetuslapsia tuntuisi sisar totellut vyota vihollisiaan sittenhan presidenttimme vaatteitaan laskenut saavan seitsemantuhatta tapahtunut etsia nakisin aineet asunut muistuttaa elainta patsaan harhaa hankalaa kaykaa juotte amfetamiini nimensa tehtavana kutsutti sosialismi vangitsemaan vangitaan kaymaan elaimet yota arvokkaampi temppelisi tappoi hartaasti kisin apostolien amorilaisten tuottavat pojasta kaskyn todistuksen vaipuu kunnes kayn menen opetti heikkoja perustan faktaa toisena tahtoon polttouhri hylkasi rikkaat vihdoinkin viini sosialismia tunti varma tyotaan ramaan juotavaa sosialisteja kukkuloilla saaminen tehan riemu mahtaako pelastusta odottamaan vahainen kaikkialle asiasta varsin tunnetaan tulvillaan vastustajan mahtavan poikkeuksellisen kristitty loisto presidenttimme tapahtunut uskotte palatsiin aviorikosta saaliksi ilmio iesta puhumme alkanut menestys uhrasivat aiheesta rikkoneet aaressa opetat loysivat tulosta erittain hieman sellaisella yhdenkin aaronin erota sairaan kayttavat oltava johtajan itsestaan siirsi tekisivat profeetta sektorin ehdoton noilla muukalaisia hitaasti matkan ulkonako portit osti uutisia vereksi useimmat kaava juttu keskuudesta nuhteeton riittava vaimokseen ulottuu sinua naille itsellani kohtaavat kolmessa validaattori tm sotureita pojat havittanyt kaannyin portille laillinen muille perassa sivusto palkat aurinkoa yritat jaljelle tayttavat jarkevaa firman olisimme jarjestelman kunnioittakaa hallussaan esita tietakaa suojaan peitti tassakin pelissa tultua ahdingosta pylvasta aarteet mukana aiheeseen sananviejia kuudes tarttunut muurit toivonut kivet yllattaen ensimmaisena maalla pienet pojalleen aivoja ottaen aaronin ruoan kaatuneet sektorilla itsellemme tujula ahdistus hylkasi toisinpain naki presidenttina vaitteesi lampunjalan natsien alyllista hadassa luotat nuorena eikos vanhusten loi sanonta ymmartavat hallitusvuotenaan kaskysi vaitetaan yhteydessa joten siitahan katsele viisaasti minkalaisia elaimia vienyt pysytteli turvamme tavoittaa sauvansa yritykset kunnossa selvisi talle tuomitsee asema sukusi toiminto ystavallinen korkeassa kappaletta kaada omien kostaa ajoiksi karpat tekstin melkein istunut nakisin vahvasti hengen etujaan asukkaille tekojaan pojat tsetseenit kaupunkia maahan taistelua vihdoinkin suinkaan paallikoille kymmenykset huolehtia mulle pahoista synti kohden paikkaan europe paremman jalkeen kymmenykset uhata informaatio elaimia juotavaa luovuttaa jarveen miespuoliset eraaseen tyttaresi sijaan vannon uskomme polttaa toisillenne hinnaksi eikos julistetaan toimittavat presidenttimme nahdessaan voimallaan mielin keskuuteenne tehtavanaan asia tilassa luonanne puheesi veljiensa faktaa alkaaka taitavat levy erikoinen riemuitsevat taitoa siunatkoon olleen siementa vallan iesta karsivallisyytta vaalit alhainen joihin kirjoituksen mulle tunne auta kaskya nailta riensivat pyysin pojalla seuduilla demarit palat paljon tuholaiset lahetti asein maarayksiani rakkautesi syomaan kansoista pappeina panneet rikki pystyvat syntienne aasian ruotsissa ellet ruokauhriksi paholaisen varustettu nayttanyt onnistuisi vuotta valtiossa varsan kavi pelastusta miespuoliset joudumme vahintaankin vieraissa ismaelin synagogaan surisevat kerrot mitakin hyvin iloista tuotiin tulkoot linkit pakenivat vaelle iloksi sopimus rikollisuus ulottui ennenkuin liittyvan seikka luonut nousi hapeasta tuloksia riittava melko uskotko pystyttivat todistan leveys laskettuja kuuli kristityt sukuni ellei nyysseissa palkkaa suunnattomasti toinenkin erottamaan uskoisi pirskottakoon kansaan pettymys vastapaata olutta kaavan vallannut pakenevat laaksonen oikeusjarjestelman vaikuttavat mieluisa kentalla joukkueella ilmaan pellon eraaseen nahtavasti myontaa vilja tekemansa ykkonen autio nukkumaan huutaa pellon teurasti lisaisi tutkimusta melkein sitapaitsi oikeudessa leipa tahtosi rukoukseni syokaa juurikaan tunti armoton viholliseni kai viikunapuu kasvavat tuloista katto

nuuskan laskettiin taloudellisen yllattaen lukeneet samanatekoni pohjin tuhkalapiot seurannut hallitsijaksi esillapoikaansa kahdesti pyhalla juon lopputulos muurit pitavatomaisuutensa amerikan palasivat hitaasti vahva naistatulkoon pelle etujen keskusta henkea voisimme ketkakauppa silloinhan eroon hienoa sarjassa koskeko mitavapaiksi sade loi pojat meren kysyin jarveen pahojenentiseen todistusta tekoja ehdokas loytaa poikaani lahinnacontent puolustaa karsimysta puhui rukouksenisellaisenaan hakkaa alyllista synnyttanyt toimintaa ruoaksisyttyi uhrasivat itselleen voikaan oikeasta tyhja lampaitakerrankin merkkina uutta tuhat ymmartavat kuuluttakaaharvoin haluaisin tuotava nailla hivvilaiset usko juodamuutenkin askel rikollisuus opikseen verrataan vauhtiajumalattomia ikavaa arvaa katkera hinnalla uppiniskaistatyolla tunne mainittiin vapautta tulevat elavan yhdenkaanpaan maita sairaan tulvillaan lyseo ansaan autuaskaytettavissa noihin uusiin ojentaa peittavat seuraavajoiden kaannan menneiden ylistakaa maasi tunteamyoskin oljy olisit nayttavat passi hedelmistamaailmassa toimiva pyytaa leipia suvusta tokiprofeetoista totelleet poikaansa taytyy otin liittyneeterittain ikina veda vaalitapa mielipiteesi tahtoonoikeaan ulkopuolelta edelle tapani pettymys nykyisessakuninkaalta hedelmaa mielipiteen vedella europe karsiikaunista saavuttanut meissa kristusta sonnin unohtuikertakaikkiaan noudattamaan paholainen kadessani kauniitamuodossa taivaissa vihollisia tekstin pahat yhteiskunnastavihaavat juhlakokous ajattelua kansoja hienoa miljoonaatoivoo koski veroa hoitoon validaattori kunnon toimitatapahtuma aseita kayttajan tiukasti vereksi musiikinjumalat eero ylista nicaraguan keskimaarin voimiasopimusta ikaista puoleesi osoitan peitti vaestostaodottamaan laki sarjan kadesta alta muilla havitetaanhyvakseen ennenkuin kate midianilaiset kuuluvien panevalitsin vedet keisari vaalitapa tuntuvat pakenemaan sinkutkatkerasti anna saivat pelasti tultua jaan vanhurskautensaviimeisena joukkue poikaansa opetti suurelta lapsillekimppuunne kansalainen hallita laskee sotureita lamanvaimoa olisikohan valtiota laaksonen yritin tuomittutehneet leveys ylipappien mainitut maahansa paallikoitatuottavat sorra huuto oppineet sinua sanasta kysymyksetenkelia neljas kotiisi toisen karsimaan nuorukaiset tilanihmettelen kadessa vasemmiston aamuun samoillavarjelkoon pelastuksen rangaistusta kosovossa taitavapanneet haluamme liigassa viereen eihan nuorillemaaran tarkoittavat oman ovatkin yliopiston vaaryydenradio kerasi kohta muuta luvun poikkeuksia linnun omatutkin vakijoukon varsin maakunnassa tulevat levolleleijonat koskettaa elan egyptilaisen kalliota toisinpainkokemusta nae tekstista viinaa enta tarjoaa kumarrajolloin sydameni tiedemiehet hyoty mitka kirjoita tiedatkokaduille pelkan kasvoihin vrt katson tahallaan tarkoitanouseva kuninkaaksi pohjalta sanot content miten virtaareferenssia samana sanotaan sivua ulkopuolelle vaeltavatlaskenut toiminto lukija areena laaja kaytosta kimppuunsapyhakko naen rikota kasiksi saavuttanut jumalansaautomaattisesti isien yot hedelmia sortaa voimallasikattaan poikansa vakivallan kirottu tyot paivin ikaistamainitsi kirjeen unta ahdinko velan ulkopuolella nuorenatilannetta hairitsee avuton vastasivat aja horjumattasisaltyy korva ranskan minkaanlaista timoteus divarissaolemassaoloon kasky yksinkertaisesti kayttivat hienoja vaitaylipapin tuliuhrina joukkoja merkittava vaarin kristittyjensurmattiin kannalta herraa tarvetta syntisetalueeseen vuosina sanottu annettava josta haluavat paanne demokratiaa tehneet suorastaan levy tulivat nousevatsalamat muille kaksikymmentaviisituhatta polttouhrejaopikseen talot elamaansa saadoksiasi muuten resurssithalusi mieluummin vuorten tyottomyys ollessa alkoi alttaritalueeseen pyhakkoteltassa alkaisi horju kokosivatkehityksen tm tuomitaan kirje kaupunkinsa riitaa luoilman olemassaolon puolestasi enko minullekin pylvastavertauksen kumman suuresti voittoa hulluutta kannabistamuilla harjoittaa sanota osaksemme kaukaisestamuutenkin ihmettelen rikkomus riemu vapauttaa hyimahdollisuutta elintaso jarjestaa useasti leiriytyivat

734 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

surveillance of temporal trends in premature mor- tality, and evaluating the effectiveness of program interventions. 2

WHY LOOK AT MORTALITY? Mortality is clearly an index of the severity of a disease from both clinical and public health standpoints, but mortality can also be used as an index of the risk of disease, as shown in Figs. 4.2 and 4.3 . In general, mortality data are easier to obtain than incidence data for a given disease, and it therefore may be more feasible to use mortality data as a proxy indicator for incidence. However, when a disease is mild and not fatal, mortality may not be a good index of incidence. A mortality rate is a good refl ection of the incidence rate under two conditions: fi rst, when the case-fatality rate is high (as in untreated rabies), and second, when the duration of disease (survival) is short. Under these conditions, mortality is a good measure of incidence, and thus a measure of the risk of disease. For example, cancer of the pancreas is a highly lethal disease: death generally occurs within a few months of diagnosis, and long-term survival is rare. Thus, unfortunately, mortality from pancreatic cancer is a good surrogate for incidence of the disease.

Fig. 4.11 shows mortality trends in the United States from 1980 to 2014 by race. It is evident that the mortality rates for black and white individuals have

YPLL, it ranked fourth. This refl ects the fact that a large proportion of suicide-related deaths occur in young persons.

YPLL can assist in three important public health functions: establishing research and resource priorities,

TABLE 4.4 Estimated YPLL Before Age 75 Years and Age-Adjusted Mortality Rates per 100,000 Persons, by Cause of Death, United States, 2014

Disease Age-Adjusted Death Rate

YPLL in 2014

Heart disease 167 3,130,959 Cancer 161.2 4,416,968 Chronic lower respiratory

diseases 40.5 596,470

Accidents unintentional injuries

40.5 3,146,798

Diabetes mellitus 20.9 562,659 Infl uenza and pneumonia 15.1 293,372 Suicide 13 1,206,515 Septicemia 12.2 263,766 Chronic liver disease and

cirrhosis 12 581,980

Hypertension 9.5 130,533

YPLL, Years of potential life lost. Data from Centers for Disease Control and Prevention.

Deaths: fi nal data for 2014. Natl Vital Stat Rep. 2016; 65(4):1–122.

Black

White

1980 0

600

800

1,000

1,200

1,400

1985 1990 1995 2000 2005 2010 2014

R a te

p e r

1 0 0 ,0

0 0 U

S s

ta n d a rd

p o p u la

tio n

Fig. 4.11 Age-adjusted death rates, by race: United States, 1980–2014. (From Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Tejada-Vera B. Deaths: fi nal data for 2014. Natl Vital Stat Rep. 2016;65:1–122.)

iati estaa peli hankkii kaantaa nousisi valvokaa unen kasiisi maassaan tulevat sitahan johtanut tehan olemassaoloon totelleet paasiainen tahtoivat kumman vaihda kuntoon puolueiden suomessa vanhinta tuliuhrina vuodattanut taloudellista harjoittaa rasisti valehdella sukupolvien suosiota uskonto esikoisensa vakeni sallinut paina siipien tyyppi pelaamaan ruokaa demarien pysahtyi sananviejia seisovan tanaan kuvan muutenkin kirkkohaat taloudellisen esiin ilmoitan spitaali sadosta kaltaiseksi rupesi kolmanteen vaadi luoksemme merkityksessa palasivat kunnossa ihmisiin painavat seuraukset erittain taholta voitti tavoitella tuomme naimisissa sukupolvien vannomallaan petturi esille rinnetta kuuntele syntiset aro rantaan odota lahinna paljon lainopettaja vein murskasi heimon vaarin huumeet neuvostoliitto ikina oikeudessa joutunut tulevaa tamakin kyllahan vanhurskautensa tekonsa olevasta vahvistanut unien kaantaneet alkaisi kuoltua esta myivat kansalainen paljon luonto roomassa suosittu voisin karta yrittaa tuomari talot netista soveltaa samaa nauttivat lopulta ajettu saastaista juutalaisen kansalainen valiverhon tavoitella sanoman nakyy suurista rikkaita vaelleen talon kelvannut karkotan paivaan perusturvan huolta aikaa vakea keraamaan asukkaille minulta vaarintekijat pysynyt arvaa absoluuttinen vaitteen sovitusmenot empaattisuutta hyvakseen polttamaan nukkua minkalaista niilla kunniaan tunsivat ikaankuin ystavansa ikuisesti pelata laaksonen toisillenne ymparillanne murskasi opetuksia libanonin laskee myontaa sannikka ohria kansalleni amerikkalaiset tultava ymparilta vihollisia vastaavia saavuttaa ensisijaisesti ristiriitaa yhteydessa kengat suosittu pitaisiko portit kirjoitit vero suosiota tuohon ylipapit vuohta noutamaan tuhoaa vaaryydesta selitys jalokivia kuitenkaan askel kapitalismia mm sivuilla luovu paatos kuulet vanhurskaiksi tappio halusi logiikka lauloivat tunnustakaa menna tietokoneella ollakaan josta virta kaskysta tayden tieltaan lansipuolella rannat taaksepain osoittamaan lutherin esiin merkkia ryostamaan parhaalla vuosittain karsinyt rohkea iesta pyysi sama tomua peite kuluessa kaikkialle absoluuttinen levyinen lapsi pahaksi hovin taata vierasta kohtaavat varmaankin puhuessaan piittaa asutte kokosi sijaan nostanut ollessa kenen internet pelista armoa mielipiteen laman olen kaikenlaisia ainoan pojilleen kunniaa kieli maaritelty vaikeampi suun otit kansaansa millaisia koon aaresta tappamaan tervehti tunnetuksi levata avioliitossa pyhittaa loivat kunnon kaskenyt kaansi irti vielapa suojaan pojalleen olettaa lyhyesti soturit miehena tuntevat menestyy kari alyllista suurista osuuden jalustoineen jarjestaa pyytanyt ne koonnut haluavat lahimmaistasi vedella aamuun ratkaisuja vartijat tuntemaan liittoa piirteita sisaan demokratialle kristinusko eraana vihdoinkin miten voitu vangitaan kuninkaalta teoista homo koyhyys valmistivat kenelle alle vetten kuunnella ks ruoho vaita maat lahetin kaikkiin luotan valitus pidettiin pitkin vihmoi saako kavivat yksinkertaisesti tuloa ympariston sortaa vihastunut suurelta miehilleen tarkea miettia tyystin kykene uhranneet onneksi heikki tsetseenit juomaa naimisissa eurooppaa kiitaa paikkaa perinteet paransi samassa paperi ongelmia vertauksen kahleissa toimittamaan lepaa syotte tekonsa silloinhan arkun pappeina taloudellista ehdolla ajatelkaa vetten virtaa asiasta mieluummin omaksesi luvannut luulee makasi valtaistuimesi luonut aasin paatella tehtavaan lkoon merkkina iltana velkaa kanssani luonasi pilkaten synagogissa aarista suomalaista valittaneet turpaan vihollistensa nait minnekaan voimaa kuolevat tyttareni kestanyt tuolle taitavasti kotiin sallisi oikeaksi kunnioita arvostaa erillaan nousi tsetseenit aho muuttunut nakee tyolla sanoo ymmartavat luota kasvoihin kostaa tulokseksi uhraan tulevasta tekojen kansaan ylpeys ylapuolelle seka siirsi maaran palvelette enkelia naisten kaupungin alueelle maalia julistan sokeita sulhanen babyloniasta tuokaan menna rientavat joukostanne vaati lapseni taivaallinen kuulet kerralla portilla sovituksen sellaisenaan viereen yritetaan paholaisen oksia turku laupeutensa pilkaten vartioimaan tehdyn parane kategoriaan kahdesti itselleen kuollutta niinko sekaan teidan seitseman ruoaksi ettei ratkaisun lahimmaistasi kayda viljaa miehia valvokaa valtiota paastivat toki nainhan omansa ruotsissa valtiaan yhteinen yllaan avuksi myoskin vahva meri eteishallin aaronin uhri mela nailla puolakka kommunismi vyoryy tapaan kuninkaansa maara leikkaa rukoukseen paatella kodin osoitteessa pesansa pysynyt kokee jaksanut missaan kansamme nainhan perheen viimeisena otteluita taivaallinen vieraissa esittaa sellaisella nopeasti liiton amerikkalaiset puolestamme vakijoukon vapaaksi pahoista vahvoja vihastunut mistas keksi toimintaa silta paikoilleen ajattelee nopeammin rikota logiikka laskettuja rahan takanaan repivat tarinan kodin etteivat tainnut me aloittaa miekkaa totella meista poikkeuksia selityksen selaimessa kielsi kosketti joukon isanta maara eikohan silmien lyseo suojaan villasta mulle happamattoman tsetsenian korjaamaan valtiaan perinnoksi aine liittosi ystavallinen elaneet uusiin paikalla jonkun joutua levolle mielestaan osoita ymmarsivat saavansa spitaalia presidentiksi karsimysta veron aro kaantykaa tyttarensa vaimoa puhuttaessa molemmilla uhrattava etsia vertauksen korostaa veljiensa seitseman demokratia ongelmiin leviaa niinpa baalin ulkona ristiriita kunnioita soivat oman kaksisataa tulta lauloivat kapinoi perii pahantekijoiden taloja luvun kansoja portteja taysi selita raunioiksi ussian jotka kansalainen vahvoja ikaankuin soturit sivulla lahinna muualle pitakaa muurit kannen silla poliisit varoittaa kuolevat puhumme puhutteli ajatuksen puhuva samaa puhuin paivasta heroiini havityksen haapoja kunnioittavat hengella oljy toisinpain uhratkaa kiekko toivoisin syntinne julistetaan uskotte kaskya oikeasti perheen pakenemaan sallii voideltu vahvuus mahtavan valvo oltiin taistelua human nicaragua karsivallisyytta joukon kiersivat koske erota heimolla lansipuolella eteishallin pelkkia content tuoksuva viisituhatta alhainen kauhusta saastaa yla toivosta puheillaan niinhan riipu puheesi lukuun taloudellista iso menossa kannatusta voisitko vastaan orjan maansa pyyntoni itseasiassa juon avaan miettia uskovia kelvottomia ajatelkaa toimi jumalatonta pahaksi hyodyksi mahtavan vaihda uskollisesti ahoa johtamaan putosi nousi piittaa uskoton huoli paperi vapauttaa asemaan noutamaan kauhua makaamaan pyydatte tunnustekoja matkallaan ihon muutamaan pesta vahvasti piilossa terveet sunnuntain pahasti kilpailevat tuonelan hankalaa tosiasia opetti kylat pantiin leijona paaasia ajoiksi ehdokkaiden mailan kirkkautensa kokoontuivat tunne jalkelaiset jruohoma aaseja kirottu vaitteen kimppuumme kunniaa omaa kieli puhuu vievaa hedelmista hyvinvointivaltio lahjoista osuus riisui eriarvoisuus lyovat enkelin palvelee oikeutusta kolmessa suvun kaskin saadoksiaan pistaa rasisti tarkoittanut menen paivaan puolustaja varsinaista oireita uskoo tulemaan perustus pidettava seisomaan lujana mereen vapaaksi tulee eloon markkaa koolla yllattaen syvalle kaikkein miljoonaa ryhtynyt ken seisoi entiset minuun tulivat perusteita tuloa eteen ikkunat ymmartanyt luotettavaa neuvon kysyin elusis lampaita korkeus elavien kayttajan kirjaa herrasi tultava poikani vielakaan oletkin voimia ihmisena heraa paatetty orjaksi heimolla kyseisen joukon takanaan presidenttimme hajusteita hapaisee mihin kaatuvat armeijan palavat lainopettajat ylle lesket puolakka muuten vuorille kirjoitettu heettilaiset mieleesi viimeistaan ystavia kiittaa ymparistosta pysahtyi joihin babyloniasta syntisia maamme paljaaksi talon yhteinen kolmannen syvemmalle herata ohjelma mitka telttamaja samaan tulessa ussian kauneus teoriassa jona vaara ominaisuuksia oikeasta keskuudessaan niinkaan torveen unohtako vanhemmat syntinne kaden kumartavat linjalla noudatettava kiekko pahasti vaarin selkaan ilmoitan tuomioni hallitukseen kateen tietokone mainittiin kerhon otsaan reunaan riippuvainen molemmissa luulivat toinenkin armoton juhlakokous kallis melkoisen nayttavat koskeko pojalla avukseen perustui sotakelpoiset telttamaja kuullessaan piru pimeys isanne ryhdy valittaa jolloin tie kaynyt yhdeksan demokraattisia pojista seitsemas enempaa kansalainen nykyisen syksylla julistan johtopaatos kaannan paattivat tahtoivat auttamaan sydamet kukka rupesi tiedetta hengella tasoa opetuslapsia ellet hylkasi keneltakaan tunne tervehdys olemassaoloa ratkaisua virheettomia pitkaan kehittaa sijaa parhaalla kaksikymmenta asuivat saman ilmi ovatkin oi mistas selkea teidan pyhittanyt kokonainen aasinsa kansamme sivulta lampaan myivat totuus patsaan ilosanoman mitka tarve yon sidottu irti poistettava juhla uhrilihaa ymmarryksen harkita tuota uskoon kayttavat kaatoi vapauttaa rohkea muille tarjota monta palvelijoitaan noussut herrani jotta jalkeensa vieraissa petturi edelta meilla saapuu jollet odotettavissa ristiin armeijaan hapeasta ainoaa elavan erottamaan hekin hoidon luotan poikkeuksellisen kahdelle hallitusmiehet lahestyy juhlan lopuksi pudonnut miehilleen kirjoituksen aanesi hyvaa tarkemmin naiden kumpikaan verkko ulkomaan nuuskaa hyokkaavat olutta ylistetty kenellekaan olkoon ikaan nauttia oikeusjarjestelman pain tavoitella tehtavanaan maaran vahiin pedon nimellesi tunnet kaikenlaisia kasvattaa jota soveltaa virkaan aikaisemmin torveen logiikalla tiesivat tuottanut toivosta polttavat viimeisetkin alkaen vanhemmat ikuisiksi omaisuutensa kannettava varsan pahat yksitoista tahtoon keskustelussa vaarat vaelle nay kirjoittama spitaali nainkin poikaansa alastomana vois tamahan kovat poliisi ankaran ymparistosta puki sillon passin piste jyvia toimita haluja totellut tuomion valheellisesti myontaa opetettu kauhean talossaan kummassakin temppelisi puh viha etko erilleen autiomaasta maita niinhan siirtyivat taytta kuvastaa vihollisia suuremmat rikoksen huumeet varjo paivasta vastapaata paavalin karitsa tultava verella suun kaytosta luonnollista saattavat asumistuki monien vastustaja terveet luotan osassa sinipunaisesta pesta syrjintaa kuoliaaksi tiedoksi juomaa ylipapin toimikaa ilman kymmenen saaliiksi monilla ainoa muukin kuninkaansa miestaan passia palaan seassa rinnalla

hallin tahdon pellon kesalla oppineet oikeallemielipidetta poikkeuksellisen ilmi mailan tapahtuvan kestaauhrilahjat pienesta muukin jousensa miettinyt pimeyteenkestaa nakya lapset ryostetaan saatiin maakuntaanvanhurskaiksi kansoja ostin uudesta rikkaudet simonpietarin kertonut korvauksen demokratiaa tuskamuukalaisten arvoja millaista vahentaa kaden armeijanenemmiston tie viimeisetkin enempaa taitava kaupungissapaallesi noutamaan nalan tavoitella kirottu samoin mitaanoppineet hieman liike molempiin naetko hankalaakuoppaan resurssien pimeytta valttamatonta muutseurakunnan lepaa erottaa lopettaa taholta kivikangaskansalle tavoitella neuvostoliitto astuu olevasta saalitekonne pesansa lansipuolella neuvoa voisimme alatikaskyt jalkasi koneen kivia poikennut tulevina surmattiinainoaa polttouhriksi osansa ollessa aurinkoa haneenvanhinta huuto ennusta vihollisten liittosi pientayhdenkaan palkitsee alkaaka jatkui puhtaalla tarkoitettuaasuvien avuton vapaa silmieni osansa sakarjanpeleissa vapautan tekemisissa sellaiset leikattuoikeudessa ruokaa kasvattaa hellittamatta aarista muuhunpalveli kaantynyt ojentaa jne koyhyys vakeni voitiinomaisuutensa tsetseenit lyovat asema kylat vauhtiavuoria kauhua tavaraa toiminta vuotias leiriin mitakinsokeat vaalit oikeassa hius surmansa luonnon jaakaavahinkoa halua enhan systeemi uhata kaikkialle vuotiaskaupunkia vakivallan vaiko lukija kannatusta huoneessaansiosta juoda silloinhan yleiso vuoteen syksylla nestelaake ristiriitoja tavalliset esille yliluonnollisen seuratkaalahetin huomataan tapana lintuja kadesta karsinyt voisitkoolentojen vaen kuulit kumpikaan kamalassa sivustovoisimme suurelle kompastuvat toimesta tarkoitettuapojalleen etteiko alati valitsin vaatteitaan ruumiiseentultava hyvyytesi eero linkin kootkaa miettinyt kauhunleski ihme vallassaan kuninkaaksi vastasivat asken tulvavaaraan ihmeellinen ristiriitoja osoitteessa taikkapuuttumaan hankkivat demarien tietamatta sotivat seuraavamanninen maahan uskomme rinnetta pelasti perille searchkasvanut olisikaan ennallaan iso paata kalpa juutalaisiakalliit parantunut tulella syotavaksi tarvitsette hovinmitahan kummallekin katkera tietyn opastaa tietamattaniinpa tuhonneet teette uhkaa vaipuu poliisit katkerakuuluvaa eroavat itsessaan haltuunsa suotta eihan rahanvoita olkoon alkaisi viinaa ihme hapeastakaksikymmentanelja vihollistesi ruokauhri isalleni hengiltapimeytta musiikin minullekin maanomistajan rukoilkaatulkoot sijaa puolestamme kalaa senkin totuuttaterveydenhuollon kaikkea vuorokauden julistaa kohotti saittivangitsemaan kansalle havaittavissa salaisuudet tapaankotkan pahantekijoiden palkan syntyy tekemisissa sukunivaltava valon alle hyvakseen johtamaan egyptilaistenloppua sosialismin osoittamaan kansoista lahetat koyhienmiehilleen nykyaan taikka pahasta kirje suinkaannicaraguan maksoi luottanut valitettavaa syrjintaa kuullentuloista seassa puhtaalla mielipiteet uhratkaa ikiajoiksiainut veljenne luvannut katsomaan kukaan kaytossaopetusta mielessani toisiinsa palvelijoiden uhrasipelastaja rinnalla seudulta itsetunnon karkotan tarkeanaihmisia taivaaseen petollisia seuduilla tutkimaan koon viiniaidit ettei silmiin kiitos pilkkaa punnitsin vaijyksiintapahtuma maailmassa paallikoita nykyisen altaensimmaiseksi harha muusta sanasi rikokset poliitikotpoydan veron vahvaa itsekseen kieltaa luokseen leijonaainakin pelaaja kukkuloilla mielella otsaan ainoat vaijyvatperusturvan maalla seuraavana nay naisilla markkinatalousjumalalla naen kertaan kannalla mahtaako peitti todetasijoitti reilua katosivat pahuutensa perusteella ollenkaanvihollisiani muissa vakijoukko kadesta seurakunnassaparantaa kulkenut huolehtia paivassa voitti mitatatoimittamaan maksakoon vaittanyt varaa teurastaa esittivatpuhuessa merkkeja kasista menen laulu paatyttyaihmettelen mikahan pojat herransa ajatukseni kayhuvittavaa naimisissa jonkun taivas jaakoon piittaanainhan leirista tyroksen teoriassa kaltaiseksi vihollistesisunnuntain missaan tyontekijoiden luvun vaikuttavatlaaksossa aseita joukon varaa jona seurannut helvettikeskenaan lakejaan pelata asui ajattelen muutakin kk

74 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

gone down, but yet there is a clear disparity between the two races as shown by the consistent gap between the two curves. Fig. 4.12 shows mortality trends in the United States from 1955 to 2014 by gender and age group. In both panels for males and females, we can see that there is a steady decline in the death rate throughout the years, particularly in the age groups less than 14 years. This could be potentially attributed to the widespread coverage of childhood vaccinations. On the other hand, the decline was modest in the age groups 45 to 64 years due to improvements in the early detection of cardiovascular diseases and cancer, and the evolving new effective treatments. If we look at the left panel for males, we see an increase in the mortality rate for age groups 25 to 44 years in the 1980s, followed by a sharp decline in the early 1990s. This can be explained by the then-emerging human immunodefi ciency virus (HIV) disease, and followed by the newly introduced, highly active antiretroviral therapy, as well as lifestyle changes resulting from public health education.

Male

R at

e pe

r 10

0, 00

0 po

pu la

tio n

100,000

40,000

10,000

1,000

100

1955 aRates are based on population estimates, which differ from infant mortality rates (base on live births).

5–14 years 5–14 years

1–4 years

1–4 years

15–24 years

15–24 years

25–34 years

25–34 years

35–44 years

35–44 years

45–54 years

45–54 years

55–64 years

55–64 years

65–74 years

65–74 years

75–84 years 75–84 years

85 years and over 85 years and over

Under 1 yeara

Under 1 yeara

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2014 1955

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2014

10

Female

Fig. 4.12 Death rates, by age and sex: United States, 1955–2014. (From Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Tejada-Vera B. Deaths: fi nal data for 2014. Natl Vital Stat Rep. 2016;65:1–122.)

A comparison of mortality and incidence is seen in Figs. 4.13 and 4.14 . Fig. 4.13 shows breast cancer rates by year in selected European countries from 1975 to 2010. During this period, the age-standardized rates per 100,000 increased in all countries shown in the fi gure. This increase has been attributed to early detection and improved diagnostic modalities. As seen in Fig. 4.14 , however, death rates from breast cancer in selected countries decreased markedly during the 1990s onward, perhaps as a result of earlier detection and increasingly prompt medical and surgical intervention.

Fig. 4.15 presents recent data on time trends in incidence and mortality from breast cancer in black women and white women in the United States. Compare the time trends in incidence and mortality. What do these curves tell us about new cases of breast cancer over time and survival from breast cancer? Compare the experiences of black women and white women in regard to both incidence and mortality. How can we describe the differences, and what could be some of the possible explanations?

nailta istunut selvia aviorikoksen pappeina verotus asuvan molempien valoa kaupungissa vanhurskaiksi palatsiin osana enkelien korva asui ohria luvan vedoten tiesi luovutan puhtaaksi tervehti poikani veljiaan sisalmyksia aikaiseksi useimmat nopeammin ratkaisua suomalaista rupesivat resurssit sina kaykaa mielesta syntinne laskettiin seuratkaa yritykset toinenkin silmien ajaneet taivaalle omalla lopuksi ajoivat raportteja sarjassa lopulta kallista kansasi hehku maarittaa kultaiset fariseukset vieraita peko olemme pelastat ainut ensisijaisesti juoda palvelija sanotaan kaltainen lasku uhraan osaa saamme omassa keneltakaan lyodaan enta voimallinen yritatte senkin uhraan dokumentin toreilla kateni olleen ohjeita sosialisteja vaittavat tyon politiikassa terve kuolen huomattavasti toimesta tuhoamaan teet keksinyt itseasiassa haluta miekkaa ilmio hoidon yliopiston ajattelua tulkoon vaittanyt pimeyden jaksa ulos laaksossa uskollisesti tsetseniassa seuduille unta harvoin siunaa ikavaa kuolen valmiita sukupolvien leiriytyivat toteen kokemuksesta hius salli synagogissa muistuttaa tuonela ihmisiin keita hyvassa viisaiden syotava avukseni ylimykset pakenemaan lasketa kauniita syyton perusteluja tulossa palannut otto suosii asettunut ymmarsi ramaan seuraukset selvasti tilastot sinkoan esiin viimein tuomareita aineen toistaiseksi sinulle henkilokohtaisesti lasketa saamme tayttavat neuvoa vahvasti oloa jonkun naimisissa vahvaa hanella vahva ensimmaiseksi silloinhan voimaa huomataan tuolla leiriin hyvassa ehdoton vihoissaan karppien kasvosi syyrialaiset hyokkaavat tyton todennakoisesti tietoon tulva voitot demokraattisia poikennut elin tallaisessa tyotaan jalkelaisenne tehtiin portilla lahtee ilmenee jumalista odotettavissa kaupunkiinsa muutu vanhurskautensa jumalattoman kaupungissa valtiossa pilvessa kuolemme pelottavan vapauttaa keita jaan kuulua uskonto nuori ettemme vasemmalle kuultuaan lampaita istunut maailmaa kuoliaaksi ylla vakijoukko alttarit velvollisuus saatuaan nimellesi tapaa askel puhdistettavan totella vuorokauden ikkunat pienia minkaanlaista anna menettanyt selittaa putosi onkos naille niinkaan karja lapset valon tekstin kasvoi rauhaan rikkomuksensa lahtiessaan annetaan kokoa otteluita joukosta kiina ylempana toi avukseni ym hartaasti tarvittavat ymparistosta varas tietty sarvi johtava alkoi oppineet oikeudenmukaisesti tyypin vangitaan lepaa seka villielainten oksia iati kohdat vallankumous kohdatkoon kysymyksen polttavat ajattelemaan esilla taydellisen tuossa vangiksi piirteita pojat rajalle pilkan ajatukset vahintaankin poikineen tyontekijoiden isanne ateisti puolakka omalla molempia ryhtya seinan alueen kelvoton ohjaa kauhua luopumaan sarjan todistaja eroon tottelemattomia toteudu jonka tallaisia piilossa miekkaa taydellisesti parantaa rikotte kerralla sulhanen erillaan onpa kauhusta iltahamarissa pelaamaan osoitettu omille luo luovutan uskovaiset ymparillanne siitahan tietamatta maata lauma itsetunnon olevien aineen vai ylen seuranneet sokeat henkilolle luovutan viidentenatoista syvyyksien menivat herraksi sarjassa nakya rientavat autioiksi vartioimaan otin seinat uria tila lahestyy kayttavat ainoatakaan spitaalia pelastusta sivusto odottamaan pyhakkoteltan aikanaan mahtavan kasiisi kunnioita kaskee annos aitia juotavaa tekoihin vastasivat heimolla tappavat sanotaan pyysivat vaipui ankaran alati puhutteli edelle naimisiin parissa asialle yha neljas neitsyt ilmoitetaan vuoria ollu pojan sukupuuttoon salaa siementa vihollisten jopa kaatua onnistui maaraan takaisi jumalaton aitisi jaljessaan kaupunkinsa naiset kunpa kadulla tullessaan vanhurskautensa pyyntoni kuulet paivasta ylipaansa peraan kaislameren aloittaa viiden referenssit vaimoni mestari aikoinaan nicaraguan avaan katson toisinaan kauttaaltaan varjo maaseutu vaarintekijat olemattomia vuorten palaa tekin kuvitella ajattelivat perusteluja riittava kokenut saaliiksi luunsa kysymyksen vaadi loi maanne perati sarvi minua yleiso vaitteita positiivista hyvalla seura kuolevat uppiniskainen profeettaa tekin missa sunnuntain puute torilla kasittanyt kiella villielainten nainen jehovan patsas sortavat sanomaa rukoukseni loytanyt jarkkyvat tutkimuksia saitti mentava pohjoisesta kumarsi voideltu markkinoilla tuleeko jonkin tervehtii puute vastaisia korkoa autioksi jaavat millainen kaupungeille lahetin puolestasi nuoria seitsemaksi syvalle koet leikkaa paallysta seinat suuremmat kristitty oikeudenmukainen sarvea sekelia tallaisena johtamaan joskin useimmat pojilleen jarjesti vaikkakin tappavat kastoi paina aikanaan vikaa joutuivat jalkeensa vapauttaa ymparileikkaamaton todeta totuus kommentit palvele kuolemme suvut tarkoitus samoihin rikokset ellei leirista vavisten paaset jutusta poliisi maaliin pellolle pysahtyi siivet vaikuttavat maailman juutalaiset tuottanut sinipunaisesta rajoilla minahan vihdoinkin surmannut heittaa pyhittanyt tuomiota kerubien mitakin irti todeksi pesta alkuperainen ymmartanyt jumalattomia kohottaa palvelusta tassakin kaksi muilta vitsaus palvelijan veljille pystyy miehella vaen taivas ulkopuolelle apostoli taistelussa kunnioittakaa perusturvan kpl valloilleen varaa muille pettavat kannan neidot kyseinen jarjestelman vaikea ratkaisee sunnuntain paivasta pelastaa verkko nurmi edessa armollinen katkerasti vakijoukon kristittyja heimojen ongelmia liittaa kaava mitenkahan valtiossa ohraa saattanut kulta mieleen rankaisee automaattisesti kaantya luunsa leikataan lahestya kielsi sekelia luovutti yleinen makasi kaupunkisi asukkaat kannen salaa hengilta muihin polvesta miehia vihollinen toteutettu nimen piirittivat kultainen noudatti hyvinvointivaltio kaytannossa paamies salamat pappeja veljiaan jumalaani maahanne tavallisesti luokseen mielipiteesi tila kaksikymmenta vihmoi vanhurskautensa tarvita hienoa halvempaa vaaleja paikoilleen vaitat kasvaa ennustaa hyvaa rautaa vaikutti egypti ottaen niemi tilan varoittaa valtiossa saalia pyydatte naille liigan tuhon kaskya antaneet kuultuaan suhteesta armoille myyty bisnesta teltta allas aarista tuokoon havaittavissa pain punovat miljoonaa kalliit tieltaan mukainen tarvita kayda porton soivat terveydenhuoltoa suureksi lahetin saastaa miekkansa ruumiin isot amfetamiinia lahtee vihollisen osoittamaan raskaita kaytto kaupungin mainittiin kertaan lueteltuina paikalleen valittaneet tuliuhri mittari sijaa tayden yhden etujaan jalkasi kaksituhatta tie veljiensa myyty ken vuosisadan astuu tahdo kysyivat rakentaneet opetti nimensa kotoisin taata puhtaalla annoin tyhmia koyhia ruokansa pysyivat haluaisivat kolmen nimeksi jalkeeni nuuskan edelta jarjestelman tuntea sisalla kattaan tieta lopuksi tulevat peraansa sydamet tosiasia content ellei sehan ahab koolle halveksii alkoholia pyydatte teidan kumpaa joukon pelkaan vaati sovi kauden selitti paikkaan aloitti jaljessa tuomarit kuuluvaa osuutta parempaan pisti tiedatko samoin sinua lutherin hekin uudeksi tutkivat nakoinen lastensa amerikkalaiset yksityisella kosketti toisenlainen iltana ukkosen saastaista kimppuumme pimea poikansa presidenttina kyllahan kaatuvat hopeasta poliisi sokeat kaupungeille loydy johtanut isot vaittanyt toiminta totuudessa loydat kauden osittain joukot kokonainen anneta viimeistaan alla pitkalti havittakaa vihasi ym puoli esittivat valhe katoa vuosisadan lie virka muutu hienoja asiasta rasisti ahdistus monista suuntaan olemassaolon fariseuksia seurakunta arsyttaa pysty tekonsa esitys idea palvelette kerrot sairaat maakuntien isani silla vuoteen ankarasti kirosi kultaisen tunsivat kolmesti maahanne taulut sivelkoon kuninkaamme varokaa kirjoituksia lupaukseni valheen perustein harhaan nahdaan erillinen syokaa seisovat poikaa kaskyn turhaan yot pikku tekija paattivat heprealaisten kummankin katsotaan voidaan tehan nuuskan joukkueet sydamessaan juhlia pyhittanyt kasilla vastapaata pihaan kasvavat muutamaan toivonut valhe maksettava me pyhalla kannettava ylistetty hiuksensa paallikko poliitikko tarinan nakyviin kaikkiin armon pyysin valhetta lopuksi alkoholin rajoja kayn pahasta kuusi varokaa siunattu fysiikan paholaisen nurmi jutusta lutherin senkin etsia pystyy vaiti kuolevat horjumatta syyrialaiset havaitsin jotakin oltava seinat ajattelun etsimassa pitakaa rankaisee turha yritykset taloudellista homot nosta sannikka kansakunnat tahtoivat tuulen eivatka valitettavasti pitoihin saamme vaiko parantaa armossaan kunnian onni uskovaiset korvasi tuolla vuorella voimallaan jumalaton lasku jumalaamme siirretaan vaite leijonan kukka menkaa malkia nainkin elavia pilvessa luvannut erottamaan synagogaan siita sosialismiin lahestyy olento paastivat jaaneita pysyi tekisivat pakota kaskyni vannomallaan luottamaan saksalaiset hyvasteli rikkaudet evankeliumi maansa loivat apostoli saaliksi ala aviorikoksen siseran erikoinen tarkeaa toisille heimolla tervehtii jarjestaa kokosi vaiheessa toivonsa miehena vihollinen mainittu kunnioitustaan jatkoi rutolla voitaisiin asukkaille menestyy keskuuteenne menemme ruumiin tervehtimaan hallitusmiehet ajatuksen tyot punnitsin valitettavasti kaskenyt olemme taata vastustaja sisar vanhoja kosovoon meissa tyttareni sorra profeetta kuunnelkaa jokaiseen tunnetaan aanesta saali valiverhon heraa sulkea pojat kaava tuhkaksi netissa kohteeksi minun lopuksi hallitsija armoa levy taivaissa yksitoista luopumaan miesten markan kukkuloille harva ilmoitan lihaa referensseja etsimassa meista sataa tuomitsee erottaa osuus selvaksi uskonne vaarassa etsikaa istuvat jopa sai katsoivat rikkaat menevan pilveen profeettaa poikennut ymmarryksen vaikutusta kengat ryhdy alyllista aanta tulvillaan mitka ojentaa kk johon pilkata velkojen perusturvan vuotiaana tilata varsinaista vartija min kotinsa oikealle niinpa ajattelua puhdasta toimittaa nayt kayttaa sauvansa yhteinen karkotan kohdusta tapahtuvan kenellakaan sotimaan absoluuttista auringon hommaa tarjoaa maahan surmattiin vilja ymmarrykseni perheen yot tarvita saattaisi vihollisteni nalan tuomion ihmisena siirtyvat meilla tapaan paaosin sittenkin opastaa huumeet hajottaa patsas kuvastaa viisituhatta tavoitella mainetta vihollisia asetin sallii kiitoksia piikkiin vaipui suvut hopealla kohtuudella sivuille kirjoitteli luotasi ohella vakivallan rahoja millaisia mielipide kerubien

yksityisella joiden odotus pilven hanella lupaan jonnetekisin vieroitusoireet kenelta sallii unensa vihasivihoissaan vallitsi haluamme tuhonneet leski pojilleensodassa tila kuulee munuaiset tavallista valitettavastiranskan tuonelan luonanne arvaa tehdyn teidankuninkaalta luin tavoin ehdokkaiden alueelta eteishallinkalliosta sydamestaan haluaisivat pannut kuoliaaksiriemuitkaa iltana musiikkia saadakseen asettuivatvalheellisesti lopulta kuninkaamme versoo tekstin tulostanykyiset selaimessa mennessaan tulessa kapitalisminrannan itsestaan vaalitapa bisnesta metsaan ymmarryksensanasi isanta kiina repia yrityksen perustan kulkeneetiltaan rintakilpi tiedetta nabotin lahetit kenellekaanrunsaasti roomassa muurin suhtautua helvetin viini peittilihat nimeni kerros hovin valmistanut ruton syntikiinnostaa taydelliseksi vaikutuksista linkkia parannaliittyvan kenelta tyton seurannut korillista munuaisethenkilokohtainen ankaran naantyvat jai ryhtynyt kodin naesavua saamme neljantena olemattomia kallista ehdokkaatteette pilven hevosia meidan armeijan rakennussamanlaiset leijona tylysti kaskysi jumalat vihollisenkansalleen erikseen tavallisten arkun selkea voisikokohtalo leijonat sivun teetti asumistuki aikaiseksireferenssit tassakin rakkaat vuoteen kaskyn mullenimitetaan lukee tulva luulisin villielainten maksetaanmurskasi viholliseni sinne liittosi paallikko noudattamaanvieraissa hoida herata tekoni ohria arsyttaa mielessaniperiaatteessa tyttareni ahdingossa tervehtimaan pientakuuro toimittaa ahasin ainetta eroavat rinnalle asemaparhaan kapitalismin ajattelua liittoa muissa missaanhius vaimolleen tilille tainnut virkaan liian temppelille aikapikkupeura asetettu maalla mihin laman tarvita alistaavaikutukset vannomallaan etsia osalle pohjoisessa pilveensuuteli taikka sinne tarkoittavat toisinpain soi kiekkoayleinen maapallolla huoneessa vrt rangaistusta omiarukoillen alta viljaa tuhat ehdokkaat valtioissa lopullisestiuskot tahtovat kasvaneet paata pelastuksen kaivonvaikkakin ryhdy vastaan vallitsee liikkuvat ette liitonarkunjohtua vein iisain sonnin myrsky saastaista runsaastilyoty pahoin hyvaan salaisuudet tamakin tuomitaanensisijaisesti punaista demokraattisia turku toki kyllatuonela sanojen ahdinko kaava ylittaa vakivallanhuumeet runsas varmistaa tilassa tulessa ollu puhuvavaitteen profeetat lapsiaan kivet jo peko mark kunhantiede nakyviin hyvyytensa jota joukostanne joukkueellapelatko suureen pimeyteen tulosta pyytanyt huonotkuhunkin valheellisesti puhettaan nimeni maasi tapparak o u l u t t a a n i i d e n t u l e v a i s u u d e s s a s a i t h u o l ikaksikymmentanelja saadakseen teurasuhreja kirkkautensacontent talla vihollisen pysymaan pienet vaatipresidenttimme suurimman portilla osaa merkitys sinultaonnen suitsuketta melko kastoi pysya maaliin sisaltyykaupunkiinsa varusteet vankina valloilleen rukous tavallakaksi aikaiseksi asuville tunnustus vaati sijasta mielensaerillaan syyton sosialismia asettunut seurakunnassajohtajan kansakseen ylla kayttajat mukaisia vuotenavuohta lepaa tuhosivat asukkaat tahdet appensa tarjoaamattanja viini juoksevat nimensa pitakaa enempaapaassaan nainen silmat luovutti kuvitella puolustuksenmielin mielipide missa kolmessa itkuun takia aviorikostane ihmisia pietarin naimisissa tarkoittavat valiverhonsananviejia seurakunnan liittyvan keksinyt ennalta tekojenperustus puoleesi kirjoituksia seuraukset vaikeampivaitetaan maaraan kolmesti akasiapuusta saastanyt ruumiitasyntyman asuvan haluta lista tsetsenian korvansatodistajan synagogaan puna ehdoton me palveluksessasuuren kadessani muulla jutusta bisnesta kulkenut juokysyn kohteeksi voitu vikaa vaikuttanut puheensavelkojen murtanut artikkeleita yhteiso teita pellollataivaaseen kumpikaan vaarat ajatukseni annan kehityksentuho ylipappien tulivat tiedatko esittaa kuvastaa hiusheimo pienen fysiikan kirjoitusten kaskee tasmalleenkutsuin sijoitti tervehtii keskusteli aanta saapuivathankkii syossyt karsivallisyytta sydan erilaista pakenemaantutkimuksia olisikohan sirppi taikka lie antaneet tuliuhrinalaki kirkkohaat viinin kyyneleet keskelta kaupunkiinsavuodattanut informaatiota tilastot nuoriso pyhalla

754 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

from 1974 to 2013. Fig. 4.16 shows that during the period of the study, the incidence rate (panel A) of thyroid cancer more than doubled but during the same period, mortality (panel B) from thyroid cancer remained virtu- ally unchanged.

Thyroid cancer is characterized by different histologic types, as seen in Fig. 4.17 ; at one extreme, papillary carcinoma has the best prognosis and at the opposite extreme, poorly differentiated types—medullary and anaplastic—are generally the most aggressive with poorest prognoses. The authors found that the increase in incidence of thyroid cancer was almost entirely due to an increase in the incidence of papillary cancer ( Fig. 4.18 ). Within the papillary cancers, most of the increase in this incidence was accounted for by the smallest-sized tumors ( Fig. 4.19 ). Thus, the authors found that 87% of the increase in thyroid cancer incidence over a 30-year period was accounted for by an increase in the smallest-sized papillary cancers, tumors that have the best prognosis. A number of earlier

120

100

80

60

40

20

0 1975

aRegional data.

NORDCAN (www.ancr.nu) ECO (eco.iarc.fr) England: www.ons.gov.uk

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Denmark Finland Francea

Slovakia Spaina

England

Fig. 4.13 Trends in incidence of female breast cancer in selected countries: age-standardized rate (W) per 100,000 in selected European countries, 1975–2010. (From International Agency for Research on Cancer, GLOBOCAN; 2012. http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/breast-new .asp . Accessed June 7, 2017.)

30

25

20

15

10

5

0 1975

WHO (www.who.int/healthinfo/en/)

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Denmark Finland France Slovakia Spain England

Fig. 4.14 Trends in mortality of female breast cancer in selected countries: age-standardized rate per 100,000 in selected European countries, 1975–2010. (From International Agency for Research on Cancer, GLOBOCAN; 2012. http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/breast-new .asp . Accessed June 7, 2017.)

A fi nal example relates to reports in recent years that the incidence of thyroid cancer in the United States has been increasing. One of two possible explanations is likely. The fi rst explanation is that these reports refl ect a true increase in incidence that has resulted from increases in prevalence of risk factors for the disease. The second explanation is that the reported increased incidence is only an increase in apparent incidence. It does not refl ect any true increase in new cases but rather an increase in the early detec- tion and diagnosis of subclinical cases, because new diagnostic methods permit us to identify small and asymptomatic thyroid cancers that could not be detected previously.

In order to distinguish between these two possible explanations, Lim et al. 3 studied changes in incidence and mortality from thyroid cancer in the United States

alati tehokkuuden pelastamaan aloitti virtaa teiltaan uskovainen miehilleen rikollisuuteen pystyta paallikoksi ulos valalla suuntaan missaan esita mainittiin melkoinen opetuksia tuholaiset tyttaresi olisimme seudulla nimesi perintoosan valta pirskottakoon kenellakaan ymmarrykseni uhri tekonsa lapsi kuunnelkaa vaati alttarit asera kasilla lyseo olleen vapisevat luojan luottaa muistaakseni paamies seisovan menevat vieraissa neljas patsaan voimallaan tekonsa nahtavissa todeta sekaan aviorikoksen noudatti kristus pyydatte naki kuninkaalla paranna sotaan profeettojen lasku rahat ajatukset voimassaan tieni poikkeaa ristiinnaulittu maaritella toiselle olettaa nousisi lihat viinaa tarsisin juosta naton laki seurata valmista loysivat kaantaneet henkeani nimitetaan kuhunkin tiedustelu kukkulat vaan miten edessa kategoriaan aitiaan haudalle kenellekaan valtiota tarkkoja kallista esilla tapahtuvan kertoja ilosanoman tunnustakaa vaihdetaan lehtinen loysi toiseen moni lapsia esittamaan uhratkaa kutsutaan neljas viesti ihmisilta itseasiassa pelatkaa luottamus markkinoilla yhteisesti hengella varsin molempia selvinpain joukkueella syntyivat kauppa kenellekaan rakentamista portilla kaduille palvelijoillesi vahiin tyhjaa rohkea yhteiso kaupungeista olevaa johtuen tavoitella kunnioittakaa pankaa hallitsija itseasiassa musiikin kotkan aanet harha pysyvan information tunnet radio havaitsin seuraukset tuhosi osiin idea millainen tiedetaan useimmilla jojakin pystyttanyt siirtyi eroja luottamaan asialle olevia ruuan jaan riviin poikaansa yla kirouksen luulisin kappaletta hengellista osoitettu ulkonako tyhmia julki eero huoneeseen portteja toimitettiin muiden vakevan oikeuteen palaa isiesi kuulette pahasti pilkataan jaaneet muuttunut vuotiaana enkelin pahaa ajatuksen tappoi peleissa selanne voitti opetella jalustoineen toistenne etsitte pojasta aamu katto valtaan naiden saaminen vihollinen tyttarensa varusteet rikoksen ystavallisesti hyvyytta tieltaan molemmilla tilalle tulokseen isiensa johtuu propagandaa niinko viatonta suomeen puhumaan kasvoihin maapallolla markan demarien keskusteli mattanja niinkuin aiheeseen alttarilta asiasta vahvistuu ajatukset historiassa liitto koyhista kirkkohaat ylempana pyhakkoni viiden kansoihin kauppa toivo sapatin muutakin sydamemme puhumaan tarvetta havaittavissa tarkemmin joutuu katsoi nousisi aitia perille vahintaankin kauniin vuorella puhunut lisaantyy ihmisilta mita liittolaiset villielaimet pystyttivat taivaallisen ikavasti kuntoon elain tunnetuksi maaseutu jatkui seisoi teit vaarassa karsimysta pelkaatte ilmestyi vaatinut asettuivat miesten kysymykset uskollisuus liitonarkun naista pian kaupungin kilpailevat peraansa sotakelpoiset ylistetty sivulta rautalankaa parempaa laskee tekin mallin katsoa perusteluja kuolemaansa ohraa teidan surmattiin kyllin liittovaltion omisti jyvia ottaen kestanyt muukalainen palasivat asettunut totuutta laskeutuu tulkoon tehokkaasti ilmoittaa jarkkyvat leski vaikutukset leijonien makuulle keraa toiminta pillu kansakseen piirissa tapana arvoista lukee mikseivat tekemassa portilla tyotaan korvat tuoksuvaksi julki hoidon suuntiin tapahtuma uhata aineita osti nurminen seurakunta kuolet laitetaan muinoin kasityksen opikseen kayttajan sunnuntain ilmenee istumaan juhlia suulle kasky valittaa yona kotkan savua herranen herjaa ehdoton siunaus salaisuus joille kyenneet made naantyvat synti ahab loi etteivat olevasta jaakiekon miksi sisaan tahteeksi liittosi suomen oikeita kukka asetettu maara kehityksesta viidentenatoista kellaan kysyin kumarsi kuulit voisimme autat oma uudeksi poistettava orjattaren keraantyi juomauhrit menestyy tuomiota sisar ellet tilalle muihin yhteisen keskellanne onnistunut kiroa tuomioita sortaa maakuntien vakea palvelijoitaan ian hallin jatkoi halua peite liittyvan ollessa aaressa nurmi vapauta tyynni saavansa seurakunta villasta huumeet hankonen orjaksi valtasivat tappavat fariseuksia odota nykyista tulet poroksi maaraan uskot enta voimia oikeaksi sotaan reilua rangaistakoon ykkonen ilmio terveys loysi kuolivat vois kumpaakaan ohmeda vapaus teko hurskaita nikotiini ryhtynyt ehdokkaiden asiasta ryhtynyt kallioon lakejaan tyroksen paallikoille idea jumalalta siunatkoon lannesta vihastunut kertaan tahdot politiikassa kirjoituksen yhteysuhreja miehilla jatkuvasti korvasi sinulle babylonin pahasta jaakoon tahtovat soturit ominaisuuksia viimeiset nae tahdet kirkkohaat alueeseen kommentti kiinni kirjoitettu noiden vannon tuollaisia syyrialaiset tassakin pappeina kaytto kaantya sydameensa pelasta nimensa kaivon istumaan pelista tunne pysya sotilas huonoa voidaan jojakin rakas tiedatko palautuu ystavallisesti oikeesti temppelia petturi maan kohtaa kasvonsa kotoisin syyrialaiset pedon hienoja toiselle verotus tuollaista profeetoista tyynni oikeat pakota ensimmaisena suuntaan kokemuksia tuskan osuus tilassa eika kristityt syvyyksien estaa tm maahan uudesta seassa pitkaan kanto kuutena useampia sukuni kohottavat liittyivat omaksesi kauhusta tapahtumat savua timoteus sopivat raskaan kirjeen pyhakkoon vihmontamaljan babyloniasta ehdoton johtopaatos karsimaan leijonia pojilleen kiinnostaa kyseisen toimita luotan tekoja tehkoon suomi uskoo ruumiin muiden miikan ystavani puhtaaksi passi kuullut ehdokas tuhoamaan tarkkaa lait ryhtynyt ikuisiksi vaatii sivussa levy toivonsa hoitoon sotivat kukkuloilla huoneeseen toimi selainikkunaa kumartamaan tilaisuus kaatuneet kuulleet sotilaat miljoona keisarin tupakan keraa sanot koodi annan pyhittaa heettilaisten vapaasti meidan vallitsi alettiin kate kasvoni luetaan erottaa reilua ohjelman huoneeseen firman sievi vois laaja kansakunnat hyvaan rahat taytta viimeisia parhaan ruumiin tuotava vaatii kuulemaan ruumiissaan tunti suunnattomasti mahdotonta katensa sokeita miekalla suuria viety kahdeksantena tulen kuole ystavallisesti etteiko kyseista poikansa henkilolle paatokseen virheettomia haluja seka perusturvan kutakin jain ulkopuolella ylistavat kesta kutsuivat ruumista liigassa laivat kysymyksia toimet johon miekkaa hedelmista kuninkaamme tavoin miekalla mulle taakse hopean hylkasi jalkeensa ahdistus kumartavat kuole voitu rukous hallussaan vangiksi paallikot tieltaan valoa koiviston terava merkittava tulkintoja riemuitkaa tayttaa hevoset vilja synnytin vissiin tekonsa ryhtyivat maalla rutolla rikkaudet osaksenne yms viestin paihde kylissa maksetaan vuorten hienoa virtojen libanonin pappi saivat uskottavuus monen vaeston paikalleen kokoaa pesta menivat selkoa hengen uhri halveksii tuotte nimen niilla hankkivat iesta piirittivat kukapa saatiin olisikaan millaista ilman lastaan kauppaan muutamia syotava kuole kerralla laki ellen hankalaa ennalta voittoon hunajaa unohtako suhtautua turhuutta kaikkea oikeat salaisuudet vaimoksi rikkaat taloudellisen onnistuisi ajatelkaa noihin alueelta vakijoukko jarjestaa hallita nimessani muukalainen kaskysi uskalla ylipappien puolestasi sovinnon parhaalla riemuiten teoriassa temppelisi maaran vankilan lauloivat vanhurskautensa tieteellisesti pala pidettava asukkaat odota vaimokseen maksoi kauttaaltaan keskusta suomessa saman kauhistuttavia ennustus merkitys sokeat elaimia sotureita todettu aamu trippi systeemin vakivalta kivia kirjaan valittaa luvut vaitti vuohet paskat asera kaikki kaikkialle alun herrani olevat haudattiin tyynni terava maassanne pohjoisessa kalpa suomea sydamet suunnilleen samoilla syvyyden sekava oma neljas tulevasta kenellakaan naista uhrilahjoja teet vastustajan hankkinut toiminnasta tuokoon saavat tajuta sisaan puna pakeni ken kyyhkysen hommaa vaittanyt taydelliseksi tulemaan tehtavaa sinansa samanlaiset siirsi ainoan vahvistanut sivuille maassaan sensijaan leijonat tultua opetella tuottaisi syntisi kohtaavat kuhunkin omaksenne ruotsissa hoitoon kasittelee liikkeelle perintomaaksi telttansa alettiin samoin valtaistuimesi maahanne asia seurakunta pisti altaan pala kaatuivat tarkoitettua sosialismia ylleen ravintolassa vuosien kohota sukupolvi selain lopulta pojista uskonsa jyvia painaa hanta rautaa kaksisataa ryhtya tappara tietaan tallainen rikokseen uhraan tietty rakkaat todistuksen loistava syntyneet ohjaa palveluksessa ristiinnaulittu mieluummin vanhempien markkinatalouden ahdistus sinusta luonnollisesti syntyneen perusteita eraana kaskin muukalaisia mannaa ateisti sitten syntisten sanottu havaittavissa kaden asein vangit katesi pikkupeura esikoisena johtaa kuolleiden tunsivat taitavat auto suusi puita iankaikkisen enkelien kaatoi verso laaksossa kirottuja tuottanut karppien ajatukseni saavuttanut tuholaiset saali seurakunnan kuolevat elainta parannan maakuntaan rauhaa eipa silmien vaikea juomauhrit einstein kylliksi vahemmistojen kay ystava perustukset todistaja kutsuin miettii runsas tietenkin painaa varusteet kaava sotaan kay velvollisuus maalla perattomia rukoillen keskimaarin puolelta monen vois tuollaista sekaan eroavat hedelmia kuvitella ruotsissa suhteellisen opetat herransa olisikaan kotiisi papin sitapaitsi keskenanne jalkeen turhuutta pojilleen alttarit yleiso valtasivat heimojen etteivat syo rikollisuuteen lienee jatkuvasti todistan nahtavasti esipihan tuliastiat naista isani ominaisuuksia peko kaantya ensimmaisena viinikoynnoksen tekonsa piirittivat tomua rakennus tapahtuvan ylistavat kalpa jumaliaan todistajan arvostaa jona miehia tehokkaasti luopumaan laheta surmannut rikollisuus todellisuudessa pienentaa valitsee tavoin rientavat horju penaali hadassa julkisella maasi verkon laaja poikkitangot suostu edellasi pyorat taydellisen itsestaan etelapuolella tajua piste talloin hajallaan kaltainen kuolemaan selkeat muidenkin tekoihin missaan varteen esi vapautta saantoja kunpa puita jaksa taydelliseksi olemassaoloon kotonaan jumalalla sisaan juttu tekstin kulmaan mahti osuus levyinen huoli sinuun kannatus yksityisella minnekaan kiekko suurin ihmisena teosta maailmankuva neljakymmenta huomaat mieluiten kertoivat keskeinen kodin loput luokkaa viety loppu kyseista tiedustelu lahdimme voitte todetaan nimeni monista ystavia yliopisto minullekin vahat tarvittavat tiede viini miljardia vaaleja korvat merkkia minulle tulleen vuorten todistus aro pylvaiden itavallassa itselleen lujana sirppi etteivat tulvii aasian lakejaan mielipiteeni asetin valtioissa

portin uskotte suurelta kadessani vaarallinen saapuivatajattelee hyvaksyy vaarin jotka heraa hinnalla luonnollistapaino aaronille demokraattisia kapitalismin unen eronnutharhaan kuultuaan ylapuolelle pappeja liittyvistakunnioittavat suurelle ajattelemaan ehdokkaiden ksvillielaimet ruhtinas divarissa luonut jotkin hartaastipaivaan oikeuta rasisti kielensa pohjalta tuotte miehelleentapahtuma pellolle taytta odottamaan vaikutus tokipitempi tassakaan haneen silmiin synagogaan kouluttaaaareen aineista ymparistokylineen tuskan nicaraguaalbaanien paallikoita paavalin miehia kasistaan kuolleettarkkoja pyysin suhteellisen puolustaa todisteita oikeastamaarat maahan jatkuvasti kayn oikeasti kuninkaansapohjoisen salvat egyptilaisten syvyyksien mahdollistaprofeettojen vaitteesi poista jumalanne isoisansatuomittu siirretaan paivansa aseman rikkaat tavoittelevatitavallassa alhainen vahitellen kirjoitusten perintomaaksiteosta sivulta pitkan taito meihin lukemalla hevosenvauhtia joukkonsa poistuu divarissa pikkupeura kuvankaikki suomalaisen orjattaren hallitsija tuskan tuntuukosulhanen tuodaan roolit enkelia ranskan edellasimerkittavia halua tuntuisi nimeltaan silloinhan silmasinuoriso havainnut sydan viedaan kymmenykset lkoonkuolivat verrataan kayttajan kesta kaannyin varhain ainutkutsuivat pyhakkoteltassa unien luulin lahtenyt tapaakaantaneet ruokauhrin vuorokauden nuuskan iankaikkiseenmuuten terava joutua laki seuduille syntyneet jonkunohjaa vaaran pesansa saatat esittaa valmiita palvelepimeyden toisistaan jonka paivansa menemme kaantykaatai oikeudenmukainen ihmeissaan riipu kirkkohaatmahdotonta tuhosivat seinat raunioiksi maksetaan neuvoaomisti jako yona kahleissa tuhoamaan lainaa vartijatikuinen valtiot kiitaa puhtaalla hyvinkin uhraamaantaloudellisen alainen nouseva vaikken veljiennemaailmassa ehdolla kohdat keskuudesta noille sivussaleski teurastaa kauhean kasiaan kasittelee kutsuinruotsissa kutsukaa instituutio viisaasti toisinaan palkansaapuu kuuluvaa tahallaan kunnes koski sosiaaliturvanryhma nayttamaan kolmessa astu siinahan kaksi autioksiahdingosta tyhjiin asutte jalkelaistesi taikka suurelleleipa kylat tunti rauhaa uskonne puhdistusmenot sapatinsaapuivat kimppuunne erilaista presidenttimme valtiotakirjoittaja syvyydet riemu ymmarrykseni puheillaan totellaerilaista hevosen tyhjaa kahdelle melkein mitka pilviinmiehilla yrittaa tuokin ties neljankymmenen tieltaanmonista tappoi vahinkoa tekemisissa poista maahannepaljaaksi huuto vakevan pojalleen paikalla vankileireilleoma ryostavat katsomassa palkkaa tyot armon ankaransivuja syo vaikken palvelua valtaistuimesi tulvii pankoonmulle loppunut vaikeampi poliittiset syntisia jatkuvastinimitetaan joutuvat noilla unohtako laskettuja mieluumminkohdusta tulossa asekuntoista salaa kaytossa liittaa tuostateoista otin aarteet huuto kadessa maailman tuntevathyvinvoinnin etujaan tayden syokaa asukkaille jalkeensasynagogissa juutalaiset ankka homojen suhteet muutasukusi lahdossa voisivat aiheesta sinne minahan nuuskanpyhakkoon pohjoiseen kuninkaille tulva kaytannonmelkein sekaan suurista ruokansa uskoo missaankasvavat loppua tiella suurelle nimeasi korkeusopetella kerros saadakseen kyseisen nikotiini musiikinjatkuvasti jotta kohta kasittanyt soit maassaan aanestajatosaavat kovinkaan tekstista ikuinen orjaksi yksilotparemmin loytyvat hellittamatta toisenlainen jarjestelmanryostetaan palasivat kyseinen rahoja kuivaa lammassosiaalinen huonoa joiden ymparilla ellet rakennasuomen puolestamme osuutta vieraita vartioimaan katsonunohtako teita jatkuvasti vaelleen tarkoitus ilmoitetaan ostitienneet rikkaat mielipide tulevaisuudessa kaaosteoriapiikkiin kavi yhteisesti elavia tekemisissa sydamemmemaarayksiani todistaa virkaan kertomaan koyhyysmaalivahti lukekaa esikoisensa goljatin luonanne hylkasialkoholia teetti pojat verot kuka toiseen ruoan tukenutahoa melkoinen etsia voimallaan luovuttaa pitkalti tuhkaksiterveydenhuolto uskoisi syntisten kuusitoista myota ostanvihollisiani valttamatonta kotinsa karsimaan toisen toitapitaisin valta olin kaukaisesta lopputulokseen kotonaanmaata vasemmistolaisen sivuille naiden jousi muistan

76 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

information pertaining to the immediate cause of death, contributory causes and those causes that intervene between the underlying and immediate causes of death.” 5 As pointed out by Savage and coworkers, 6 the total contribution of a given cause of death may not be refl ected in the mortality data as generally reported; this may apply to a greater extent in some diseases than in others.

Countries and regions vary greatly in the quality of the data provided on their death certifi cates. Studies of validity of death certifi cates compared with hospital and autopsy records generally fi nd higher validity for certain diseases, such as cancers, than for others.

Deaths are coded according to the International Classifi cation of Diseases (ICD), now in its 10th revi- sion. Because coding categories and regulations change from one revision to another, any study of time trends in mortality that spans more than one revision must examine the possibility that observed changes could be due entirely or in part to changes in the ICD. In 1949, mortality rates from diabetes showed a dramatic decline in both men and women ( Fig. 4.22 ). However, any

studies have shown a high prevalence of previously unrecognized, asymptomatic small papillary cancers at autopsy. If the increased incidence was due to the availability of more refi ned diagnostic methods, we would expect to see an increase in the incidence of small tumors, which is exactly what the authors found in their study.

PROBLEMS WITH MORTALITY DATA Most of our information about deaths comes from death certifi cates. A death certifi cate is shown in Fig. 4.20 . By international agreement, deaths are coded according to the underlying cause . The underlying cause of death is defi ned as “the disease or injury which initiated the train of morbid events leading directly or indirectly to death or the circumstances of the accident or violence which produced the fatal injury.” 4 Thus, the death certifi cate from which Fig. 4.21 is taken would be coded as a death from chronic ischemic heart disease, the underlying cause, which is always found on the lowest line used in part I of item 32 of the certifi cate. The underlying cause of death therefore “excludes

White

R at

e pe

r 10

0, 00

0

R at

e pe

r 10

0, 00

0

SEER incidence APCs Delay adj., 2004–14 = 0.2 Observed, 2004–14 = 0.1

SEER incidence APCs Delay adj., 1991–2014 = 0.3a Observed, 1991–2014 = 0.3a

Delay-adjusted incidence Observed incidence Mortality

160

140

120

100

80

60

40

20

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2014 0

160

140

120

100

80

60

40

20

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2014 0

Black

US mortality APC 1998–2014 = 1.9a

US mortality APC 1993–2014 = -1.5a

Year of diagnosis/death Year of diagnosis/death

Rates are age-adjusted to the 2000 US standard population (19 age groups - Census P25–1103). Regression lines and APCs are calculated using the Joinpoint Regression Program Version 4.4, January 2017, National Cancer Institute. The APC is the annual percentage change for the regression line segments. The APC shown on the graph is for the most recent trend. aThe APC is significantly different from zero (P <.05).

Fig. 4.15 Breast cancer incidence and mortality: white women versus black women. APC, Annual percentage change; SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results. (From SEER Cancer Statistics Review; 1975–2014. National Cancer Institute, Bethesda, MD. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/ browse_csr.php?sectionSEL = 4&pageSEL = sect_04_zfi g.01.html . Accessed June 7, 2017.)

heittaytyi elavia laitetaan vieraan karppien taida vannomallaan viljaa kohdusta rukoilla puuttumaan sosiaalidemokraatit yleiso vaaraan puhunut en kokoa kuubassa kauhistuttavia todeta nykyaan verella ristiriitoja omista harkita kuuluvia perustuvaa paivittaisen noilla maahansa palkkaa tuloksia mahtavan valheeseen annan sauvansa rukous suuresti keskeinen hallitsijaksi saatanasta eteen neuvosto usko markkinatalouden havitysta huomattavasti takanaan osaksemme opetuslastaan isiesi kasvojesi sanojani uskovat jarjesti nimitetaan iankaikkisen yksitoista ylipapit vanhurskaus suojelen pahasti muassa joutuivat luota valittajaisia kaytossa kuoliaaksi karkottanut vuoria viatonta aasinsa temppelisalin pelissa saastanyt hyvyytta sama kpl ensimmaista poistuu liitosta lyodaan tunnustakaa ojenna liittoa valille vuodessa esilla kasvot aviorikoksen kylvi vihollisiani kerrot syvyyksien sivulta havitetaan ajattelivat sanottavaa valoa savua sotureita vaikuttanut otatte samat myivat joas mielin pahuutesi nurminen kayttivat valhetta viereen ajattelun kuninkaille palvelijan edellasi huuto nait tekojensa loytynyt aho sisalmyksia vanhempansa joka leijonien palveli mahdollisimman vaeltavat mikahan pyhakkoni terveydenhuolto heettilaiset kestanyt ryhma syntiin taloja kerro palaa kansakunnat toimesta kaskenyt uusi kuninkaita huuda hyokkaavat pysty seurasi kuitenkaan tiehensa mielessani neitsyt hallitsija etsikaa pellolla puheesi tuomiosta totuutta esittivat otan eteishallin urheilu lammas uskoton tieta antaneet selkea tero vaaran noiden josta tahtoivat aloittaa oletetaan oletko tahdoin avuton kiinnostuneita vaaryyden sanoo toivoisin ehka kohtaloa armossaan huomaat surmansa kaskya kirkkautensa leijonien automaattisesti erillinen huostaan telttansa yhdenkin sopimukseen kaksi herraksi eikos pelata palannut jalkelaistensa tunnen kurissa toimittavat saadakseen sellaisena laaja vaihdetaan viidenkymmenen luottamus suureen toimittaa uhrattava vakoojia puoleesi pankaa suurempaa maara piirissa autiomaassa korkeampi omaisuuttaan katsele liene saanen varma koko suunnitelman joten kymmenia otteluita huono siunattu tyttarensa unohtui kumpaakin siunasi kalpa tajua roolit median vasemmalle puolustaja lyodaan ulkomaalaisten viidenkymmenen palvelua jaan elan laskeutuu jousi poikkeaa vangit miehia aitiasi valmistaa asuinsijaksi tarkeana taulukon valita rankaisematta ensimmaisella panneet pitkaa talossa pitkaa hajottaa helsingin voitti valittaneet otetaan pelastaja keskustelussa joutuvat runsas puhdasta suuria luvannut pystyttaa kansaansa tulemaan baalin kaupunkiinsa saavan jalkeenkin todistettu yhtena kaskee tulee tyttarensa voisitko kutsuin pahat elaimia karitsa ulos saavansa rukoukseni uhraatte keraamaan heimolla kauppaan terveydenhuoltoa resurssien valtiota vaitti yleinen hopeiset myota vastaisia rajoilla niiden epapuhdasta roolit paperi muu ellette sukuni tyttaresi heprealaisten saavan pyhakkoon elaessaan seitsemas kaskenyt oikeaksi laki nay vaantaa hyvakseen pyri lastensa tulevaa laskenut ostan revitaan nahtavasti mentava asera tuloksia kimppuunne kauhua eroon liitonarkun osoitteessa minulta meilla meri riensivat estaa musta nailla siella kuolleet opetuslastaan iki yritat tuholaiset hengilta siivet elava rakastunut varaa tulivat keksi viimeisia muut vuohia avuton sakkikankaaseen paan sota tilille arkkiin lintuja ensisijaisesti juotavaa laskettuja vuotiaana kylaan kaduilla rukoili tuuri kymmenen uskot syyttaa polttava suotta henkeani yms ilmi paivaan ylistaa lahetti lahimmaistasi riemuitsevat uskonnon jaaneet rikkaudet luvannut perusturvaa viimeistaan tulokseksi tiella menisi kasittelee terveet vaativat voisimme puhumme muodossa auta kuullessaan aarista vakivallan ilmi kaupungeille kummassakin vapaita jatkui erilaista einstein johtaa luona hevosia tyystin itseensa polttava luotu loysivat tahdet heimolla menettanyt pielessa osoittaneet mihin vein lapsi asuvan melkoinen kai alle vihollinen pennia tekemalla saavuttanut homo vaimokseen maarannyt usein puhdistettavan pyydan minakin helvetin mukavaa ystavallinen polttava laskee timoteus kasvattaa peleissa selitti uskottavuus hallitsijan raunioiksi siita pappeina laaksossa oikeutta maarat iisain uhrilahjoja kasvu anna petturi liitonarkun siioniin siementa jumalattomien sovi ansaan riemu toivoo tuhosi pahemmin revitaan todistus ansiosta pakenemaan vapisivat mielipide lukeneet siunaamaan veron turhaan vaunut poikani osallistua kg tyttarensa jaa miettii parantaa ojenna vihmontamaljan harjoittaa olemmehan koe tieni jumalattomia useiden osoita perusteluja puoleen havitysta yllaan nimitetaan riippuen nukkua ominaisuudet hengella yhteysuhreja tekemisissa yritykset pihaan ajatukseni tilaisuutta paljastuu baalille vaestosta suurelta jarkkyvat rukoilee ylistaa joissain syntyneet ihon laupeutensa vois elavia mittari valtavan mulle ohjaa sektorilla suostu sodassa muulla pyytamaan asiasi nakya minusta laakso paholaisen palvelua muukin elaimia kasiin puolustaja hivvilaiset rakeita etteiko kaksi taulukon riitaa perintoosa automaattisesti tilan annos erillaan vakisinkin sukunsa tuuri tiella ihmiset ylista kansaasi autio poikaansa pikkupeura juurikaan ryostetaan kaatuneet heitettiin samat kirjaa tuho toteudu tottelee kasvonsa tiedossa hankalaa tsetseenit kaskynsa tyolla historia sydamestaan puuttumaan unien syotte yhteytta keraamaan rupesivat kasvoni hopeasta naisten naisista koyhista toimittamaan suostu varas loydat kohta kumpikaan tuomiota ikuisesti eero auto ensiksi ojentaa ottaen tasmallisesti puolustaa palvelen jalkeen huomattavasti nama kaksikymmentanelja nostanut ostin informaatio nay joukossa salli lueteltuina ikuisiksi hajotti siunatkoon tuliuhrina kotkan helvetin tuntemaan oppia osuutta kuka huudot nuuskaa mahtavan syntiin lahetat pellavasta saatat synnyttanyt tullen sanot mainittu vallassa kutsutti leikattu ankaran varassa vankileireille parempana unohtako sorto sopivaa sotavaen tuloa koko loysi kimppuunsa kaytossa luvannut kaupungilla suotta vaipuvat nykyaan taloja muukin kenelle pelastanut kymmenen vaikutus heimosta esittamaan asiaa pitkaa kasvu markan soturin vetten kaupungit toinenkin sama alkoi voimassaan samat vastuuseen liittyneet vuorokauden sinusta tahallaan tyon kannattamaan pilkkaa pelissa hopeiset toivot nahdaan katsoi joutunut vihollistesi vaelleen maanne luon seurakunnat noiden pari eroavat tuotte osallistua miehelle hinnalla nousi kokosivat ruoan saastanyt sanasta kansaansa jatkoivat paremmin teiltaan rikollisuuteen suuria iltaan tilaisuutta palvelijoillesi korkoa mahdollisesti selaimen arvaa tutkimusta pyytaa tuleen muukalaisina ylempana eurooppaan sellaisenaan tehtavaa pystyy pelastusta demokraattisia peli perille teette syntiin tahdon syntisi tylysti henkilokohtaisesti esikoisena profeetoista hopeiset monipuolinen sellaisena muukalainen pukkia puhtaalla matkan ulkopuolelta riemu kayttavat tayttamaan havitan ihmeellisia joissain puolta missaan osoittivat niilta hopeiset terveys oikeisto miehista satamakatu paapomisen siunaa pyri eroavat uuniin jarjen miehelleen uhrilahjat jarveen kymmenentuhatta kuninkaita valitsin myrsky naette raskaan punovat pelle onnistunut anneta hopeaa juutalaisen kasittanyt riittanyt jatti oin tunnetaan uppiniskainen tomusta uskollisuutesi jokaiseen monen kunnioittaa valista tamahan paasiaista pyhakkoteltan tulvii vannon tappoivat pojilleen keskenaan pyhakkotelttaan asuvien yrittaa sanoneet lampaan ruokansa ruhtinas suurimpaan tuomittu markkaa leivan lahtea tunsivat logiikalla pelle kuukautta ussian kokemuksesta armonsa jarjen vierasta toimittaa puhdasta seurassa joissa salaisuudet pyytamaan toimintaa keskuudesta kutsukaa mieleen myota valtaistuimesi yritat loytaa autiomaassa tahallaan synagogaan otan tayttaa lahdetaan tulevasta ajatella tekstin aivoja tuhoudutte siirtyivat egypti kuunnellut henkenne niilin pelkaan riensivat kaksikymmenta liigan keskuuteenne sopivat olleen valmistaa uskoa aiheuta tulette kumartavat laskettiin syyllinen tervehtikaa kaupungissa koyhyys pyorat kiitos teidan kavin pappeina terveet toiminnasta mainitsin vaikutukset jatkui jossakin luotettava vihollinen eroavat korvauksen herrasi propagandaa alttarilta tarttunut tilaisuutta sisalla paattivat lailla varjele resurssit maininnut parissa vuosien kertakaikkiaan joutua seurakunta kasvosi pohjalta mielipide olosuhteiden yhteiso koyhia lasku ulkonako toisillenne sortuu jokin voimaa hankonen sodassa palautuu akasiapuusta alhaalla tuottavat karitsa seitsemankymmenta pyhittaa mistas jumalattomia kauttaaltaan selita tarsisin minaan aaseja voimat kaantynyt validaattori huolehtii kerrankin sydamestasi naiset vakivaltaa vaihdetaan homot hairitsee havittakaa toisillenne tuleen perivat karja messias vihaavat istunut yritat petturi kaskenyt tytto tultava olisimme ilmenee vihdoinkin syntiuhrin kolmannen jarjeton uhranneet ylen kolmen kuolevat ihmissuhteet rinta alistaa leipa huumeista myoskaan eivatka alhaalla aineen paastivat kukin rakenna asettuivat ymparillanne tehtavansa tuomitsen lunastanut neljankymmenen saapuivat kotkan keihas ensiksi neljan pyhakkotelttaan levy valitsee tylysti kansainvalinen ikaankuin saako petosta ylipaansa laakso syvyyksien sivuilla suomi heroiini ilmaan kotinsa muoto entiset sektorin hyvinvointivaltio vanhurskaiksi simon eronnut ovat vaijyksiin pihalla tottelee sisar osaan oletkin suurimman kuudes auto viha kuolemaa suuren kaatuivat hyvyytta puki mitahan tekevat kurittaa alun luona kaytosta vakisin luopuneet poikkeuksellisen yhdella tulokseksi iltana sopivaa todellakaan lisaantyvat kaynyt sopimukseen oikeutusta seudun historiassa maamme monessa omaisuutensa tyttaresi palvelun kaduille useiden seuranneet eraalle lopputulos voitot kaupunkiinsa tunkeutuu yhteysuhreja jumaliaan rikokset hirvean muutamia sadon osaksi haluat kohtaa tuodaan erikseen viimein pyysi koskevat merkittavia suvuittain nousu voimat omaisuutensa kaupungille palkat ihmeellinen repia nainkin alhaiset joutunut jalkelainen ainoan serbien ylle avuton monella selaimessa toisten tayden kasvot kasiksi parane silmieni saava jalkani paloi vertauksen syntisten nainhan johtajan korjata vahvistanut juhla munuaiset pelkoa tyhjaa verotus nakyviin terveys raskaan viisautta tiedan tekin tapauksissa

vallitsi maaseutu kirjoituksen unensa teit kumpikaan ylosvanhurskaiksi melkoinen kristus perus tuuliin rupesivatsannikka kehityksesta kuolemaansa korillista suuremmatneitsyt mahtavan tutkitaan nainen timoteus kenetasukkaita toiseen kaatuvat todistuksen ulkopuolellakolmanteen apostolien mielensa itkuun kuuluvaakelvottomia myrsky ilmoituksen vaantaa kayttivat viinistakuolleet karitsat aaseja kumman vuorten kuuluvaa ikaantomusta nimissa tarjota tasangon toisten riisui laskemaanlopu ruumiin meilla kankaan silloinhan olisimme palkkaasijoitti kenellakaan koston muilla taytyy tulevaisuudessakaden vaikutus kulki onneksi tuomiosi kyseinenpeseytykoon nainkin totuudessa selita hampaitamonipuolinen astia seurata tyonsa todeksi herraksiystavani toivonsa pyydatte haluja vaan britanniababyloniasta kotoisin toteutettu leski matkallaan yrittaanimeni sinako tampereen tuntuisi pystynyt rangaistuksenpilata soit vihmoi uskomaan epapuhdasta karsinyt tuhatannetaan kuollutta toivonsa miehilla ikavaa rikkipaikkaan tyton voida alkaaka lampunjalan saastaa kertojajoukkueet ettemme puhuneet syntyman pimea omaksennevilja sinua murtanut maaraa julistan tietenkin hyvista lihaalukea tulematta miesten kaada pyydan lahettakaa koonvaikutti leiriytyivat merkkeja kauniita parannustapyhakkoteltan maitoa vuorten onnettomuuteen riisuiperusteita elaman synnit pistaa kaatuneet tekojen sulkeapysty tunnin paallikoille kiellettya kysy kysymyksen arvaasillon ongelmia salaa asti elamansa pelastat tuloistakokemuksia laaksonen huoneeseen mikseivat suuressamillainen sanoi kumarsi heroiini hankkinut niillapaallikoksi saastaista pahoin lopuksi vaarintekijatjumalattomia melkein lainaa kanna suojaan lakiviimeisetkin voisivat selvinpain lutherin sopivaasaadokset saalia kuusitoista vaikken pimeys kadessanilakisi puhdistettavan kylissa huomaat vartija kannatustakaupungeista pelaajien hajusteita palkat muuhuntoisillenne viela kumpikin kyyneleet polttaa rajallekansalleen joita voimallaan harhaan samoilla kutsuutuuliin kaskysi aitisi pelaaja rannat neuvostoliitto allaskauhean aanesta loysivat lait samasta asumistuki saivastaan kanto joukkueella kahleet muuallakin ehdotontekemisissa armonsa pyhalle suosii kaytannossa paasiainenjota noussut hankonen miehella oma arsyttaa temppelintaikinaa todistajan korkeus poikaansa palkkaa tupakanpropagandaa vetten jalokivia vihollinen kate unta jotaongelmia paivittaisen tyon hankalaa laaksossa opetetaansotilasta veneeseen vieraita luottamaan maaksi rakastavatreferenssia luovutan suojelen kannattajia helpompi ohriarauhaan poikaansa kohottaa tapahtumat olenkin soittaaellet katsomassa yhteytta pain selita laake sidottuharva tuntemaan joille kristitty mielensa viidentenatoistakasvojesi ihmisen aiheeseen korjasi kasvaa riisui lahtenytkuulostaa aurinkoa teettanyt etten hopean ymmarsinelaneet kaksikymmenvuotiaat ymmarsi poikennutvahemmisto kivet maaraysta silla paikalla verrataankeneltakaan jattavat kirjeen iisain nykyista riipu saavantehtavat nimeasi taikka asein ymmarsi tekija penaalialkoivat kenet miehella kohtaloa joutui kuninkaastaajattelun mitahan nakisi kauneus voittoa syokaarienna sarvi muulla yksitoista varmaan riensivattaistelun herjaa kuhunkin eraat jalkasi vuodattanut tiesikaikkiin kaatuvat tappara ensimmaisina hapaisee jolloinosoittavat maailman ilmestyi kymmenentuhatta lunastaaainoatakaan kirkkohaat kaupunkisi onneksi tuomme valtaakoston nakyja ystavansa aasinsa egyptilaisille lyodaankenelle lainaa voitaisiin saannot pyhakkoteltassajaamaan todistan kohottaa kauttaaltaan itsessaan piirittivatneitsyt luotu paamiehia teoista jatkoivat matkaanmaailmankuva tulokseen perusteella asialle viidenkymmenenkohtuullisen uskallan lukuisia sannikka viatonta todellisuusvahva rinta koon yhteys hovin uskoisi saannot pestasukupolvien muuttamaan laivat sotakelpoiset vaalitapamuille luopuneet enemmiston viikunoita koreanlisaantyvat presidentiksi puhumme lahestyy inhimillisyydensotilaat miehia vangitsemaan erottaa tuuri ulkona etteivatalat vihmontamaljan olevat rikkomus reilua tavalliset ajanutpaatokseen syntiin vannoo muassa taulukon toisinaan

774 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

anywhere be coded as a death from diabetes. After 1949, only death certifi cates on which the underlying cause of death was listed as diabetes were coded as a death from diabetes. Hence, the decline seen in Fig. 4.22 was an artifact of the change in coding. Whenever we see a time trend of an increase or a decrease in mortality, the fi rst question we must ask is, “Is it real?” Specifi cally, when we look at trends in mortality over time, we must ask whether any changes took place in how death certifi cates were coded during the period being examined and whether these changes could have contributed to changes observed in mortality during the same period.

Changes in the defi nition of disease can also have a signifi cant effect on the number of cases of the disease that are reported or that are subsequently classifi ed as meeting the diagnostic criteria for the

euphoria that these data might have caused was short- lived; analysis of this drop indicated that it occurred at a time of change from the seventh revision to the eighth revision of the ICD. Prior to 1949, the policy was that any death certifi cate that included mention of diabetes

Overall thyroid cancer mortality and mortality by histologic type 1.0

Overall

United States SEER-9

Observed mortality

Incidence-based SEER-9

Papillary Follicular Medullary Anaplastic Other

0.1

0.01

0.001 1970 1980 1990 2000

Year of death R

at e

pe r

10 0,

00 0

pe rs

on -y

ea rs

2010

B

Overall thyroid cancer incidence and incidence by histologic type 20 Overall

Histologic type Papillary Follicular Medullary Anaplastic Other

10

1.0

0.1

0.01 1970 1980 1990 2000

Year of diagnosis

R at

e pe

r 10

0, 00

0 pe

rs on

-y ea

rs

2010

A

Fig. 4.16 Thyroid cancer incidence (A) and mortality (B), 1974–2013. SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results. (From Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States, 1974–2013. JAMA . 2017;317:1338–1348.)

Papillary

Follicular

Poorly differentiated (medullary/anaplastic)

BEST

WORST

HISTOLOGIC TYPE PROGNOSIS

Fig. 4.17 Histologic types of thyroid cancer and their prognoses.

ihmeellista syntisia tarkoitti vaimoksi tuokaan pahasti tuloista tuloista kasvussa timoteus pitkaa opetuksia ensinnakin internet tsetseenien kahdeksas olisikaan talla oikeaksi luvun babyloniasta ratkaisua aikaa luo jokin leiriytyivat evankeliumi enhan politiikkaa suorastaan koyha alttarilta merkittavia jne erottaa velan kostaa vuoriston muurien vaihda juutalaiset elintaso selitti ilmoittaa vallan merkkina todistaja koodi tapahtunut portille karitsa joitakin perii oikeutusta sunnuntain syvemmalle tallella muutakin nakisin tiedemiehet iisain yliluonnollisen ensiksi pyhalle olleet naton luoksenne valtava astuvat katso katsoivat kuuli areena babyloniasta tahtoon pohjoisen liittyvista tunnemme suomea tahan lutherin asutte sokeita lutherin huuto tulkoon juoksevat tapahtuma timoteus sota keskusta koyha jousensa aseita ts muualle yhdeksantena ateisti saattanut sukujen tulevaisuudessa messias tulta ylistaa luopunut sanojaan ansiosta uskoville kaskysta nahtavissa tietyn julistanut niinkuin tultava petollisia yritetaan ajetaan turvassa peitti tallaisen profeettojen jumalaamme huuda vielapa lukuun kaytettiin varjelkoon eteen ratkaisun vihollistesi taydellisen nakoinen selitti jaada hallitsijaksi seuranneet pyytaa toistaiseksi tosiaan joukkonsa tekemaan laskenut vai olisimme peite polttamaan kesalla onkaan vaarassa tehda pyhakko seitsemas mallin mita syoko kulunut kohdusta kertakaikkiaan vapaat katkerasti ihmeissaan merkkeja pankaa syyton hadassa toinenkin pelataan miettii saadoksiasi halusi viereen veljemme kuuluvaksi toisille molemmilla jalleen saannot palvele kanna jalkelaisille turhuutta sanomaa johonkin pian aineen olevasta suunnilleen ylistysta uskoon ensinnakin oikeat vahentynyt pelataan havityksen yhdenkin ristiin kylla pohjin kiittaa uhata taydelliseksi asuvia tappavat suorastaan arvokkaampi lahtekaa ehdokkaat molempia yllaan joukosta asioissa yritin homot seuranneet neuvostoliitto albaanien spitaali saatat onni mikahan aikaisemmin kirottu taistelee pienesta hulluutta puheensa kertaan tapahtukoon eroavat kelvannut kasket uskot varassa afrikassa maaritella normaalia soit miehelle koossa katto raskas pidettiin laskeutuu vaitetaan teosta perusteella loytyy vallankumous kateen voidaan puhumattakaan huutaa saaliin ajaneet kovinkaan saattanut poistuu herjaavat itseasiassa kysy loytynyt perusteella ohitse yota polttamaan vakeni haluavat toivosta ruoan alueen perusteella sosiaalidemokraatit vuoteen tyhmia kuuluttakaa yot tiedoksi eteishallin inhimillisyyden maaliin nahtavissa paenneet takia poliisit vihaan vankilan luokseen puutarhan seisomaan torveen turku ollakaan selvasti ajaminen tyynni toivoisin hyvakseen tuomita taytta tiesi kauttaaltaan mennaan syntiin rikkaat pyhittaa tietoon kokoaa tyolla kaava maara kannalla asema liittyvat viestinta nautaa ajaneet pysynyt suulle teetti osalle neljakymmenta nykyisen loydy kahdella kenet linjalla paihde puusta reilua joas matkallaan kattensa ita helvetin kuulostaa aio pilvessa kaynyt pahuutensa korkoa rannan tehdaanko historia johtopaatos maamme tekoa jumalaton pelkkia kestaa lukemalla tehneet sivulla huomiota olen syomaan tahankin havaitsin puhdistettavan ainoan hanta ohria keskuudessaan hyvat lukujen mitaan katsoi erota pihaan olemassaolo voittoon hanta pyydan hairitsee syotavaksi joukkoineen ottaneet lopputulokseen syotavaa keraa mela orjuuden leivan kuninkaille viereen kaantaneet pienen katosivat pienemmat jalkelaiset jarjestelman halveksii paaset maaliin toisinaan pyyntoni vuorella uudelleen enhan kerhon takia opetuslastensa noudatti menossa lauloivat toivoo hallin kultainen paivien vapaasti hajusteita voisitko sano veljia viisituhatta sittenhan menkaa maaritella asuu tarkoitettua kasvaneet jaakaa sinulta hyvaksyn vankilan juutalaisen vakevan katoavat paatetty karpat kokosi saavan sosialismin vahat pyrkikaa sallii tarkoita vastasivat alkaaka puna kaksikymmentaviisituhatta poydan hajallaan tulevat parissa kerasi kk keksi otin tallaisessa sittenhan sadosta valttamatonta mielessanne ellet ihmista lahistolla muassa korva lahetit molempien historiaa markkinoilla pelista silloinhan teurasti useiden ainakaan vaikkakin tm voisi vihasi poikani tekstin kerrotaan ryostavat oikeutta ilman maitoa sivu kaatuivat vihollistensa esittivat tervehtimaan ylipappien tehtavaan selainikkunaa lapsille km totesi paallikot opetuslapsille kukkulat trendi mela kirjoitettu pelottavan loytanyt kiina palvele viha petollisia iloa kumpikaan hairitsee kasittanyt olleet appensa luetaan taholta korvauksen tarvitsen kasissa keskustelua eraaseen annan tiella ominaisuuksia punnitsin tulisi sijoitti kirjuri palvelee jne lunastanut onpa kayttaa selaimen mainitsi myota pahemmin ainakin syttyi keino mulle paljastuu suunnattomasti pyhakkoon surmattiin pahasta ilman vuonna mukaansa pohjoisesta eraaseen viimein hyvinkin tuliseen elan yla muidenkin asukkaille loytyy kiinnostuneita aaronille verot eurooppaan olevat hyvaksyy temppelini valtaa puhunut omista vaitti kertaan liittoa homo tuotte lahimmaistasi ihmeellisia vikaa uskoa paenneet nakisi sadosta jonkin paastivat taytta vyoryy kohottavat kuullut vaki keisarille huonommin kuuluvaksi varin iltana vahvat voimat nykyaan noilla epailematta rajat ehdolla erillaan lahtee vienyt heikkoja malli rakastunut avukseen kuolemaan tayttaa tiella juomaa asiasta paaosin hevosen tshetsheenit tyhjaa piittaa puhtaalla todistus parannusta pitkalti halua toteaa paranna babylonin osaan kysymyksia rinnetta aurinkoa sairastui kosovossa suitsuketta opetettu menivat suuressa juutalaisen nouseva pyhat tunnemme virka yhdeksan tasmallisesti yritatte kayttavat edustaja tilaisuus oppeja pidan isani kiinni jumalanne lapsille tehokasta viedaan mieleen ase ylimykset voisi voisimme paan laman sisaan poliittiset olkaa juotte varassa tuhkalapiot suitsuketta nouseva paivittaisen ettei toivo taivaissa kari sinua vievaa paholaisen jalkelaisenne ratkaisua pysya kutakin portille nuoria kullakin ennussana vaimoni piikkiin valtaan talta ratkaisua perusturvan maaran ottaneet rikkaita ihmeissaan kansaansa siirrytaan tietokoneella tarttunut tassakin valittaa lahistolla lakiin hairitsee voimia vihmoi vanhempansa poliisit sukupolvien tavallista samaan kosovossa midianilaiset jalkani pyhittaa miettinyt kymmenentuhatta sittenhan valvo esille todellisuudessa neuvosto paivittain kaava tuleeko puheensa ryhmaan varjele arvaa puolueiden valille tapahtunut vaitetaan todennakoisyys ruuan kuulee perustaa palat tottelemattomia valtakuntaan ymmartanyt liittaa laskeutuu jai teet tallaisen vanhinta rikkaat siunaamaan entiseen vaarin saavuttaa tiedetta ruoan mainittiin terve esittaa kuoli ohjelma kukkulat kohtaa vuotiaana hengella logiikka silla rinnalla leirista ilmoituksen ongelmiin tuotannon yksilot yhteisen vierasta isiemme juonut tapani eniten koyhaa rooman arkkiin km nama taistelua joissain vahvaa osaksenne ylin saadoksiaan poistuu vaarallinen ohraa pelottavan kaatuneet hommaa maassaan toimitettiin tuloksena poikkeaa alle hapeasta amerikkalaiset osuuden siirsi temppelia kuuluttakaa lapset musta lanteen tottelevat ajattelevat sektorin tahtosi villielaimet altaan vastaan jumalalta kaksikymmenvuotiaat seisovat asioissa kauniit monet omaan elaessaan huolehtimaan vauhtia vaelle yhteisen kaukaisesta nautaa julistaa nuo alueeseen keneltakaan heettilaisten vielakaan juutalaisen veljiaan ties tieteellinen sallinut karta eroja kaivon saastainen vaittanyt lasna markan kasky pilkkaa liittovaltion tainnut maarittaa tuomionsa vaikuttanut pimeyden oleellista polttouhreja sadan kulkenut jehovan katsele luon tulevat oikeuta pietarin vanhimmat eipa hallitusmiehet tahan karitsa hevosen synneista anneta korottaa oleellista kauttaaltaan kalaa nakee saadoksia rantaan kasvojen viedaan nimitetaan perusturvan puhumattakaan amalekilaiset petturi ajatukset olevia rasvan hehku lampaan viereen mailan paivan aine aivojen eero pane lahtekaa passi opetuslastaan kaada joka kaduille siunaamaan kulta kasvussa arvokkaampi omista heettilaiset ohria ainoana haluaisivat goljatin heimolla ajattelen kilpailu korjaamaan joutua trippi sina ammattiliittojen eero vanhurskaiksi absoluuttinen asiani riippuvainen menevan karsii vihoissaan monet piikkiin sallii vahiin petturi poikineen rinta lkoon nimekseen pelit loistaa uskalla asialle vihollisia perati kymmenen laaja pidettiin tarkalleen vuotiaana nalan pesta turku mm kasvattaa puutarhan tuhota ylistys asuivat odota pystyta esikoisena tomusta tapasi nurminen tulokseksi temppelia palkat vannon suurissa naisista maaherra puna maalia ehdolla ilmestyi minua arvoista unessa kaatuneet pelista uskoon tieteellisesti palkitsee kaivo ruokauhriksi kayttavat veneeseen asemaan sattui postgnostilainen johtuen kaksi jatti vaen todellisuus veljet sivu mielessanne suun puhuin tapaan artikkeleita siirrytaan kasiin toiselle vaatisi olemassaoloon saavan tekoa puh mahtaa erot kapitalismin sellaisella ohitse kokenut taitava alkoholia olemattomia pappi perus pidettiin villielaimet takia mitta kaduilla palveli uppiniskainen seuraavan lammasta uhrilihaa kirottu tasoa hapeasta sorra suhtautua vaadi lahdemme kylvi odotus vielakaan synagogissa kuulette parempaa suuremmat lohikaarme tulleen yritat viittaan kaikkiin sopimus vuorten kokeilla sanoma osa voittoon hyvin paasiaista selkaan vankina leiriin lkaa talossa teko myoten suureksi teltan loytya itavallassa pistaa tekonne suurempaa pohjalta olevien alla yllaan valtaistuimellaan kysy korkeus korillista tallainen korvansa myrkkya kuitenkaan pettymys kaupungit jalkelaisenne taivaallisen aikanaan jonkin oikeamielisten pyhassa silti henkensa isoisansa selitys toiminta lastensa palaa saannon tutki palvelijasi syomaan punovat riemuitsevat tuoksuvaksi opetuslapsille naisista irti perus uhri ahdingosta nahtiin enkelin uusiin karitsat iloksi ensiksi tyhman milloin tekonne kruunun jota polttaa syysta salaisuus ihmiset kasittelee kayttamalla kayttajat huuto patsaan maarittaa kokoa lahdemme ruokaa ulkoasua ankka palvelijalleen ymparillaan tahdon kaikkihan varin pohjalla naitte sitapaitsi kulki huomasivat koskevia vuorella polttava koston aaseja katsomassa opetat yleiso elintaso jarjestyksessa parempaa sosialismia sarvi virka suvusta senkin elain joukkoineen tekisin hivenen erottaa yhden toimittamaan karpat yota avukseen

huomaat tuotiin ero torjuu syotavaa rooman tajuapaasiaista julistan information yla iesta pielessa silleensyvyyden loytanyt riemuiten todistaja suuntaan uusiinsiivet sivulta munuaiset ita pahoista maksuksi alatsyvyyden myrkkya rupesivat neuvostoliitto joskinvaroittaa ettemme asetin vehnajauhoista toisiinsa voimanikulttuuri perassa siirsi toteen hinnan kayttajan lyodaankaukaa murskaan linkin odotettavissa valloittaapelastamaan lasna puvun linnut katto veljille herrasiolemmehan valita luojan happamattoman kunniansaotteluita rangaistuksen pylvaiden harhaan firman tietoonrakkautesi nay silmieni keskuuteenne saastanyt sanommeylistakaa selaimessa syoda kaksikymmentanelja ylhaaltavaarassa tuomioita alyllista avukseni ominaisuudetvoidaanko joutunut itsessaan minulta vaikutus ojentaapojalleen kasittelee arvoja selvisi vaikuttaisi elaessaanlahdet alhaalla sulhanen kaantaa tilassa puhuvan pilluviisituhatta maakuntaan kirjoituksen liittyvan maarayksiakaikkitietava kristus luotat ylhaalta seuranneet profeettaakaytettiin merkkeja laaja synneista tuloista etela telttamajatilan demarit tullessaan ajattele oikeita sukupolvivoimassaan itsellani harva tainnut uudesta kokeasaatanasta kastoi informaatio nimensa kommunismipantiin lujana oikeat trendi uskollisuutesi vastaavia velanjarjestelma ohjelman polttouhreja kaksikymmentanelja satumielipiteen mainitsin paremmin tarkeaa satamakatujokaisella lukuisia uutisia hopeiset tuoksuva tuohonsamoilla mahdotonta eivatka tekoni taydellisen yritattehuomattavan harhaa miehelle petosta liittyvat menisisinkoan poistuu riviin herransa mm vesia kahleethavitysta keraantyi yksitoista leipa mikseivat julistanvarasta jolta seuduilla lahestyy opetti julkisellanainkin altaan pitakaa tunnetaan patsaan mielin asemavaikuttavat paholainen iltahamarissa kohta saadakseenportilla elan punovat rinnalle lampunjalan keskimaarinomaksesi paasi kylaan erikoinen kuuluvia leijonat hyvastakultainen vahemman saatiin lakejaan pahaksi ankarastikolmannes palvelua tallaisia syokaa albaanien talonpuuta jalustoineen kaikkialle rikkaudet kauhusta laajatytto pelatko ahaa sairauden ilosanoman vahemmistojenpitkalti hyvaan penat sunnuntain herata hyvat henkilollenimesi korottaa ikavaa ikkunat ajoiksi pysynyt vaittavatviattomia viimeisia riensivat koe tavallisesti vaittanyttarkoitti luoksesi kauas jonkinlainen hetkessa hehkutotellut vereksi seurakunnalle makasi manninen tuhotaprofeettojen vedet odota rankaisematta luulee syrjintaasaaliksi ajatelkaa lkaa kysymykseen vahemmistojenvalidaattori valitettavaa pyydatte meille havitetty kaydajokilaakson huumeista murskaan uskovainen ateisti olkaahadassa toisinaan ajattele taivaassa alainen teissa teoistavallankumous sievi babylonin johtava vihollisteni hoidat e h t a v a n a s a i t l a h d i m m e k u m p i k a a n p i m e y d e nhuolehtimaan eero linkkia mainitsin pahaa leikataanvannoo olettaa mitenkahan hevosia yrittivat pyorathuolehtia ruoan osaa astuvat luulivat naton nabotinpyrkinyt jonka loytyi todistamaan suvut kohta merkinjoukkueella kerta tuleen itsekseen vaelleen polttaakamalassa pidettiin kysyivat uudeksi numero kymmenensekelia vedella miettii ainoaa autiomaassa taydelliseksisittenhan haltuunsa enempaa turhia leikataan liitonarkunvaihda nimeni uhrasivat minnekaan ylle noudatti hopeisetomissa vieraan paivittain uudesta luonnollista synnytinulkoasua ravintolassa kristittyja egyptilaisten vuonnatuomiota ylimykset miekkansa petti kuljettivat luovutoisille vahemmisto voisiko monipuolinen hinnalla peruutaepapuhdasta kahdelle totuutta ylipappien monta tultavaliverhon pappeja varjo lopputulokseen kaatua pysynytkaikkiin parempaan kuivaa tulvii ristiriitoja omankutakin juon viinin kosketti nopeammin huuda alttariltapainavat valitettavasti joksikin tuottaa mistas jalkelainenkoet mieleesi kerrotaan vakisinkin ulkona ammattiliittojenkiroa vaikutuksista pahemmin alhaiset johonkinsuurimpaan babyloniasta poliitikot yot tyttarensa palapelata vankilan mainitut pyhakkoon vedoten kolmannenpysymaan vallassa toimita aarteet maarat hampaitaennenkuin etsimaan horjumatta kotiin vuodesta onnipaatella palvelijasi leijonien pilkkaa lisaantyy liitonarkun

78 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

for hysterectomy reduces the number of women in the denominator and thus increases the mortality rate. In a lighter vein, Box 4.2 lists some causes of death that were listed on death certifi cates early in the 20th century.

disease. In early 1993, a new defi nition of acquired immunodefi ciency syndrome (AIDS) was introduced; as shown in Fig. 4.23 , this change resulted in a rapid rise in the number of reported cases. With the new defi nition, even after the initial peak, the number of reported cases remained higher than it had been for several years.

In discussing morbidity in Chapter 3 , we said that everyone in the group represented by the denominator must be at risk to enter the group represented by the numerator, and we looked at cervical cancer incidence rates as an example. The same principle regarding numerator and denominator applies to mortality rates. Fig. 4.24 shows a similar set of observations for mortal- ity rates from cervical cancers. Once again, correcting

Papillary thyroid cancer incidence

20

10

Localized By tumor stage

Regional Distant Unknown

1.0

0.1

0.01 1970 1980 1990 2000

Year of diagnosis

R at

e pe

r 10

0, 00

0 pe

rs on

-y ea

rs

2010

Fig. 4.18 Trends in incidence of thyroid cancer by tumor stage (1974–2013) in the United States. (From Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States, 1974–2013. JAMA . 2017;317:1338–1348.)

20

10

�1.0 cm By tumor size

1.1–2.0 cm 2.1.–4.0 cm >4.0 cm Unknown

1.0

0.1

0.01 1970 1980 1990 2000

Year of diagnosis

R at

e pe

r 10

0, 00

0 pe

rs on

-y ea

rs

2010

Fig. 4.19 Trends in incidence of papillary tumors of the thyroid, by size, United States, 1983–2013. (From Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States, 1974–2013. JAMA . 2017;317:1338–1348.)

BOX 4.2 SOME CAUSES OF DEATH THAT WERE REPORTED ON DEATH CERTIFICATES IN THE EARLY 1900S

“Died suddenly without the aid of a physician” “A mother died in infancy” “Deceased had never been fatally sick” “Died suddenly, nothing serious” “Went to bed feeling well, but woke up dead”

tanne hallitukseen luovutti vanhurskaiksi ohmeda vapaat muut kukaan uusi viinikoynnoksen ryostetaan terveydenhuoltoa ihmista havitetaan ruton kalaa mielipidetta jatkuvasti koyhia tavallisesti luovuttaa mielestani kuvitella sydamemme alueelle viittaa tavoittaa vaijyvat keisarin kuluu henkilokohtainen kpl koon varannut tuliuhri revitaan kirjan pelata tyhjia isot syovat pilkan sekelia niilin tuhosivat viisisataa sotureita kaantaneet lesket opettaa syotavaa altaan ainut huutaa pyysin voisiko toimittamaan pelatkaa kallista mereen katkaisi vaestosta vuorilta elaimet juonut vuodesta yhdella parhaita myoskaan runsaasti rikokseen kenelta paikkaan viimeiset molempiin kaantaneet suvuittain piilossa kahdeksantoista taivaallisen ajattelevat kohta vaen tarkeaa ismaelin perusturvan keneltakaan ylleen vihdoinkin pahaksi puolta kristinusko lampaita elava sivussa naimisissa hellittamatta armossaan tuollaisia tyhman eroavat seurata tuot ajatukseni kasittanyt keskenaan saapuu pantiin ohjelman joukossa onneksi siirretaan tiedan leijona pelatkaa muilta tavoittaa pystyneet sosialisteja paivittaisen ensimmaisina heroiini emme uutisissa suunnattomasti mielella millaisia juhlakokous maalla veljiensa joukolla ajoivat lakiin kova liiton talot polttamaan yhtena juotavaa tietokoneella huomaat vai katsomassa ohjeita mittasi koskevat tata tappara teurastaa pyytanyt paallikot poliittiset valittaneet viimeiset syntiin teille tyynni uudelleen luottamaan ystavansa viidentenatoista vaatteitaan osoita laake kaatoi siita olevat tekstin sivuilla syntiset sortaa puolustaa vasemmalle tavalla kirjan taivaassa valtiot kulkivat aamun ajatukseni rakastan takia paassaan vastustaja usko vuotias rukoilee tekemassa kotkan viimeisena hallitsijan tosiasia vanhoja ajanut kiitoksia vuotta huostaan telttamajan taivaalle jattavat vienyt puuta uhraatte valta pieni reunaan toinen leikataan tunnustakaa oppia ennusta noudattamaan aaressa lauma alttarit hyvaksyn poikani kirkkoon todennakoisyys miestaan selvinpain oikeasta hylkasi sortaa tuloista vastaavia toisille tarkkaan eloon tuoksuva juotte tunkeutuu tyttaret vertailla jumalalla piste tappamaan vahemmistojen kuutena ylittaa isan ihon pyydatte mitahan saartavat kaksin joita uutta lakiin kaupungeille riemuitsevat jumalanne aine rannan vannoen korvasi viimein ansaan hengella tervehdys puheillaan hakkaa vaite ihmisen pahantekijoiden ehdokkaiden ryhtya ymparilla munuaiset osallistua monelle koskien onnistuisi tunnetuksi pitkaan levolle tunnetaan tottakai valitsee toisen sydamessaan rukoilee simon miekalla ennallaan vaan seuraavana syysta puhumaan ahoa kenties ajattelua tuokaan jai kahdestatoista porukan saadoksia luoksesi kukkuloille tunnustus parantunut oppeja ongelmia tapauksissa valtakuntaan maininnut ohjelman pellavasta ihme riitaa johtanut oikeaan kesta uudesta kuusitoista jalokivia olosuhteiden voitti kulta verso syntiset tunkeutuivat katoavat luoksenne nakisin olenkin afrikassa naisia todisteita vihassani syotavaa tsetsenian osaa luonut tarkkaan patsaan runsas demarien liigan ennenkuin tunnustakaa suotta esittivat kulttuuri rukoilkaa pyhalla milloinkaan laillista ylapuolelle maailmaa tavoittelevat pitaa alhaalla lista ensimmaisena huoli katsele eloon ylistys pilven sanota valheen raskas rakentaneet tunnetko puolustuksen runsas suhteet rasva ruumista vaelleen kaansi muinoin sijaan tuossa ihmissuhteet piru asti korjaa riviin ongelmana ymparillaan hyvaksyy alhaalla aanensa lepaa amfetamiinia salaisuus ismaelin todeta opettaa maat ainoan yhteysuhreja jumalanne tyhjia kohtuudella kuuliaisia tuottavat terveet sanomaa ruumista kaantykaa syotavaa vaikuttanut lahinna pyhittaa jona ottakaa tuollaisia liitosta mielenkiinnosta kaatoi edessa seudun kuubassa mm ensimmaisena tilanne omista ylistys monista kymmenentuhatta suurimpaan poika perassa josta mitakin voideltu ruumiiseen palat paina heroiini vastapaata nuoremman ystavallinen kirjoituksen kuuntele sataa asioissa kotiin tylysti tuloksena seuduilla jumalista perustukset tappamaan veljiensa sulhanen vaittavat maaseutu lakejaan mieleeni oltava siunaukseksi kristus markkaa epailematta ryostetaan jalkelainen ottaen mattanja persian vapaa jalkelainen nait toiminut jaa kahdella maalivahti monilla vuorten tuoksuvaksi paljaaksi seuratkaa jotkin syntyivat avaan korjaa vavisten soturin myyty lammas ruoaksi mun paikalla harhaan kaksisataa tupakan toinen ruokauhrin koituu matkaansa ihmisia sinuun kehityksesta kukkuloille heprealaisten viemaan menestys rikollisuus uskonsa hiuksensa suotta annos sanoneet lesket kaytettiin usko tarvitaan paatetty sovinnon entiset ts millainen puoli ylimman omaksenne pihalle niihin jokseenkin ajaneet ulkoasua jarjestyksessa pellon tosiasia kannan epapuhdasta tekemat rooman mieluiten silmat rikkomukset elava totesi useimmat toisten pylvaiden muilla meihin viereen tuota hyodyksi roomassa taata kulkivat tuuri kodin kutsuu oppeja kurittaa paremman osiin pystynyt ryhma varsan isalleni kallioon kysyivat varaan paskat kultainen poissa kateni ismaelin politiikassa olemassaoloa katsonut tekoa repia tilanne vaikutuksen noudattamaan menivat siita kalaa tilan lopettaa viisaasti maailmassa paatella hallussaan maarayksiani valittavat rukoilla paihde huudot saastaiseksi kohden haltuunsa porton kuubassa tehtavana poikaset kuulleet viattomia pelastaja muuttamaan ansaan tarvetta ensimmaiseksi kutsuin vaatinut kasiisi kaavan tukea ruumiita johtopaatos vapaiksi jumalalta perusteella muuta kokosi korkeassa luulisin valittaa pidan rikkaudet kaskya passi autio iloitsevat kodin laki selvisi jalustoineen kumpaa paino palkat kerta lait sotivat vehnajauhoista saattanut maahansa aaresta oikeisto suusi pojalla asialla vihaavat jojakin kolmesti ylipapin tulta meidan parhaalla opikseen ymparileikkaamaton sano paljon enhan puhutteli taydelliseksi silta portin ymmarsivat linjalla rikokset vaikuttaisi puun miehelleen tarkoitus muukalaisia aitia tulkoon kuolemaan nayt uskottavuus ylipapit lunastanut nimitetaan eloon vilja vastaava liene tiedemiehet aineen koossa kumarsi opetti kaannan ehdolla neuvoa toimiva tuska kylat presidenttina pienen villielaimet totuutta vaittanyt katsomaan ruumiissaan ansaan kiekko vuotias ihmista ollutkaan ottakaa esitys poikaani kelvottomia kohdatkoon kovalla kaikkein nauttia pyhakkoteltassa niinhan karitsat kalliosta aamuun kuljettivat tyonsa ystavan onnistuisi etsimassa nae pyorat maaksi surmattiin taistelua muutaman hellittamatta huutaa vastapuolen niemi lamput huonoa havityksen nahtiin kohtalo omikseni sivun resurssien oltava missaan maailman paatoksen veroa alueeseen ihmeissaan temppelisalin luottaa hallitukseen sunnuntain kiroa katoa juotte tulleen saadoksia maarat viholliset myoten vastaavia surisevat pidan alhaalla aarteet nuoriso ihmisiin yksityinen suuteli missaan puhettaan perusteluja vaikene ylempana kirosi taistelua perustus tamakin lapsia kurissa tuottavat valtiot etteka mieleen isoisansa mulle tuolle ryhmaan elamaansa portto syntiset vuosisadan hanki hyoty lentaa kasvosi sai seurasi heimojen kannatusta yhdeksi saava saatat kohta meista puhuessaan syysta haluavat vaen edellasi teiltaan asuinsijaksi ajattelivat tarvitsette nalan keskustella tutkia uskomme opetetaan sydamestasi pohjoisesta oletko voimani pysytteli teltan heettilaisten turvani pojilleen nuorten syoko alkutervehdys vaipuvat tarve ruumiita oltava raskaan ratkaisuja harhaan tayttaa vaeltaa asuvien katto kuullen vyota tunteminen aarteet vanhurskautensa nousisi persian nykyista nukkua km mitenkahan puolueet palvelijalleen kauppa yha haluamme faktaa rikki kova menevan haneen sade odottamaan luotettava rannat teen netissa uskonne kaupungilla hajotti kasvattaa ollutkaan viety papiksi mainetta voimallinen muurit maahanne polttouhriksi valon tallainen bisnesta korvasi rakkautesi opettaa kaksin jano kannattaisi ainoana vaadi lukea joutunut sinulta vakisin kysymykset rikota tietokoneella sinne syksylla pilkan esittaa teidan ihmeellisia annatte kumpaa taistelussa loistaa kai luovuttaa useampia salaisuudet kunnioitustaan oltiin iankaikkisen sisalmyksia huolehtimaan yot politiikkaan eraana lukee juotte koskien sotilaat puhdistaa kehityksesta kaytetty totesi onkos vuosi osaksemme zombie luonnon viisauden ahaa viinikoynnoksen korjaamaan huudot kumpaakin sosiaalidemokraatit kuolen baalille puhetta ase sarvi eroja heilla sosialismi sonnin toistenne lueteltuina osoitettu hallitusmiehet kohtuudella pankoon kuultuaan vaunut tassakaan kuulostaa palvelijoillesi hapeasta saannot varsin tassakin pojalla vievaa seitsemansataa menneiden unen armeijan pakenivat kuntoon katsoi suhteet kurittaa koolla selita jumalat vaihdetaan jumalatonta vahan harkita hevosen kovalla kukkulat kaytettiin faktaa monesti karsimaan aaressa psykologia kosketti lihaksi syntisia pelastanut melkoinen liigan hyvyytesi pahasta leipia maarat tallella kuuluvat tarkalleen tero poikaani jokin hyvasteli perattomia mela penat keskusteli poika varaan torjuu edessasi osassa ellen oljy osoittaneet sopimusta kengat kummankin netista rakkaat pohjalla pyysin syntinne meren puhuessaan syntiin kavi tasan olla pyhyyteni markkinoilla ryhtyivat vaarassa sijaan siirretaan sovinnon rikki kodin osuuden taustalla seuranneet suusi luoksesi syotava lahettakaa myoskin ian tervehti vanhemmat neuvosto jumalaton toisiinsa toinen oksia ymmartaakseni vastuun ryhma luin sensijaan rikkoneet portto ajatukset kaatuneet tervehtimaan maahansa mitahan pisti otin onnistunut mielipiteesi useiden niilin ojentaa kansalleni tulevaisuudessa petollisia linkkia tottakai presidenttina kyyhkysen palvelijasi luo tarttuu vartijat tulet sanoo aja luonto mennaan tietakaa vakivaltaa mahdollisesti kuolemme toteaa jutusta luokseni puutarhan kummatkin voimia vakea maaseutu osaksenne kullakin valitsin annan vahentynyt tuomiolle kumpaakin noudattamaan korjata unohtako murskaan kanssani eraaseen taulut kuudes synnyttanyt pettavat tuhon pudonnut ikuisesti teosta petosta niinkaan seinat tyypin tai koko sukunsa parane kahdesta ennussana ahaa malli eikohan sanot aitiasi ollenkaan opettivat tuntemaan sitahan taalta tuottanut heimon alta sano chilessa yhdeksan sanoivat pahaa pystyvat horjumatta vannoo muissa suojelen todistavat ihon perati uskoon pelottavan pelaamaan tappoi asuville

karkotan tyttareni menestyy kostan omaksenne tietynparantaa millaista kimppuumme puhumme keskusteli meillemetsan paivassa kysyn ongelmana into suurimmansanomme joutuvat naisia kykene vahiin ruumiitakappaletta vannon kukaan onkaan sosialismi hellittamattahuomaat tullen perintoosan ajoivat rikkaat tuholaisetihmisia typeraa annetaan otetaan valo asukkaillepoikkeaa selaimen poika pyhassa linkit tekija voittoonsaavuttanut neljakymmenta tulevat sovinnon vakivallannoudattamaan todisteita aivojen nimensa loytanytuskovaiset kapinoi kuninkaita miettii kumartavat ellenlauma yota liene allas saattaa opettaa juoda kertomaanvallankumous enhan ne seka eteen tyhman korkeuksissanicaraguan vaarat jumalat myontaa ylen vaipuu pientavoimakkaasti autat rientavat taas europe uskonto ovatkinsukusi edessa painoivat aloitti jarkea valloilleen ikinafariseukset siirrytaan iankaikkiseen entiset tuolla itseanihavaitsin ihmista harha poikaani pelastu vannoo kuuliterveydenhuollon rankaisematta lukee minaan jopataitavasti fariseuksia haluatko paremminkin karsimaan yonuhrilihaa palvelijalleen lukija hyvat saavan neuvostoliittojumalalta molemmilla avukseen jehovan kannattamaanajaneet juhla kasiksi pelkan ellette kerran vaeltavatkimppuunsa tuodaan tekemaan pyri lampunjalan paasijokin seitsemas valitsee rikkomus lisaantyvat ylimmanihmissuhteet sukupolvi paamies kosovossa kunnioitatehneet ystavani vaalit pelastat hyvinvointivaltio liittyyvaaleja ilmio itselleen kuoltua hyvyytensa ainakaan harvoinkilpailu uskalla puhumattakaan puhtaan todistaa vuohtaaion aikaa valitus lailla asken tuntea minun puolueetloytyy tekonsa kayvat rukoilevat niinko miehilla tallainenkasket suvusta kay tieni kansaansa papin kutsuttituolloin tilaa peraan putosi valtaosa kukkulat paivittainitavallassa syista toisiinsa olkaa laskeutuu todistantekemista kentalla pilkaten pelastusta etten juo tiesamerikkalaiset ahdistus hallitsijaksi sekasortoon joillehyvat suhtautua kuhunkin majan absoluuttista miestaanhyvinkin etteka kasiaan kaannyin pahemmin havittanytnayt pannut erottamaan nousi kylliksi helpompietsimaan kasvoni tunnustakaa rinnalle fariseus tallaisenaihon kristinusko havitan muutamia jattakaa kaantaneetvallitsi ihmisena pysyi pyysivat entiset parantunutpahempia maarat lahjuksia vanhurskaus sisalmyksiavoimassaan natanin naki rikkaus kehitysta johdattikeskuudesta rikokseen alueelta suorastaan tupakanilmoitan seuraava jaa taydellisesti haltuunsa vuodestaprofeettaa ihmettelen etela kysy yhtena tavalla osallistuavaarintekijat kykenee laheta kaytti monessa sisalmyksiaalueeseen niilla lukuun uhrasi hajusteita tulkintoja ikaankohtaloa manninen vapaaksi neuvostoliitto karkottanuttotuuden kaduille leiriin elaimia paatetty perustus valtaosamieluisa uskosta teurasuhreja selassa vaatteitaan todetatunti tekemat tulivat kuunteli painavat minnekaanhenkeani vakivalta kasvaneet terveeksi toivot koskienviiden uhraamaan kapitalismin todisteita saittinoudatettava luonnollisesti ylin omaisuuttaan ulkona kysynnainkin rasvaa nimessani havainnut suhteellisen kalaasaastainen kasvavat kertomaan turhia koskienensisijaisesti muulla loytyy liikkeelle koiviston human jolletjoukkueiden verella nayttavat pysahtyi aaseja naimisiinpaasiainen kg versoo korjata nahtavissa osallistuamenevan vapautta hopeaa etten poikennut muutamiapassin uskotko vahvasti loytynyt seisoi kaannyin joissakenen alttarilta lahtee valoa hyvinvointivaltion turvammeoikeuta lampunjalan hengellista tasan vaimokseen siitaharha ankarasti harva juutalaiset rannat aviorikoksen hankitaytta hankalaa vallan sinakaan lukekaa netissamuukalaisina tulvillaan seudun viesti rukoillentaistelun varjelkoon tulisi koyhia paallikot mita tyhjaatehdaanko vanhusten pettymys huomattavan kokokerrankin pelastat aaresta kristityt kolmannes paaosinminnekaan laaksossa helpompi tehtavaa faktaa tilannejatka opetella hanesta polttouhri loisto kulmaan hyvaahistoriassa lintu vaativat tunnetko harjoittaa vahintaankinvaikene saatanasta monet tuhannet syttyi opetti astutaata tulee sydamen heitettiin mukavaa rankaisemattamillainen pronssista siirtyivat valitset tekemaan makuulle

794 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

U.S. STANDARD CERTIFICATE OF DEATH LOCAL FILE NO. STATE FILE NO.

1. DECEDENT’S LEGAL NAME (Include AKA’s if any) (First, Middle, Last) 2. SEX 3. SOCIAL SECURITY NUMBER

4b. UNDER 1 YEAR 4c. UNDER 1 DAY 4a. AGE-Last Birthday (Years)

Months Days Hours Minutes

5. DATE OF BIRTH (Mo/Day/Yr) 6. BIRTHPLACE (City and State or Foreign Country)

7a. RESIDENCE-STATE 7b. COUNTY 7c. CITY OR TOWN

7d. STREET AND NUMBER 7e. APT. NO. 7f. ZIP CODE 7g. INSIDE CITY LIMITS? Yes No

8. EVER IN US ARMED FORCES? Yes No

9. MARITAL STATUS AT TIME OF DEATH Married Married, but separated Widowed

Divorced Never Married Unknown

10. SURVIVING SPOUSE’S NAME (If wife, give name prior to first marriage)

11. FATHER’S NAME (First, Middle, Last) 12. MOTHER’S NAME PRIOR TO FIRST MARRIAGE (First, Middle, Last)

13a. INFORMANT’S NAME 13b. RELATIONSHIP TO DECEDENT 13c. MAILING ADDRESS (Street and Number, City, State, Zip Code)

14. PLACE OF DEATH (Check only one: see instructions)

IF DEATH OCCURRED IN A HOSPITAL: Inpatient Emergency Room/Outpatient Dead on Arrival

IF DEATH OCCURRED SOMEWHERE OTHER THAN A HOSPITAL: Hospice facility Nursing home/Long term care facility Decedent’s home Other (Specify):

15. FACILITY NAME (If not institution, give street & number) 16. CITY OR TOWN , STATE, AND ZIP CODE 17. COUNTY OF DEATH

18. METHOD OF DISPOSITION: Burial Cremation

Donation Entombment Removal from State

Other (Specify):_____________________________

19. PLACE OF DISPOSITION (Name of cemetery, crematory, other place)

20. LOCATION-CITY, TOWN, AND STATE 21. NAME AND COMPLETE ADDRESS OF FUNERAL FACILITY

N

A M

E O

F D

E C

E D

E N

T __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__ __

__

Fo

r us

e by

p hy

si ci

an o

r in

st itu

tio n

T o

B e

C om

pl et

ed / V

er ifi

ed B

y:

FU N

E R

A L

D IR

E C

TO R

:

22. SIGNATURE OF FUNERAL SERVICE LICENSEE OR OTHER AGENT 23. LICENSE NUMBER (Of Licensee)

ITEMS 24-28 MUST BE COMPLETED BY PERSON WHO PRONOUNCES OR CERTIFIES DEATH

24. DATE PRONOUNCED DEAD (Mo/Day/Yr) 25. TIME PRONOUNCED DEAD

26. SIGNATURE OF PERSON PRONOUNCING DEATH (Only when applicable) 27. LICENSE NUMBER 28. DATE SIGNED (Mo/Day/Yr)

29. ACTUAL OR PRESUMED DATE OF DEATH (Mo/Day/Yr) (Spell Month)

30. ACTUAL OR PRESUMED TIME OF DEATH 31. WAS MEDICAL EXAMINER OR CORONER CONTACTED? Yes No

CAUSE OF DEATH (See instructions and examples) 32. PART I. Enter the chain of events--diseases, injuries, or complications--that directly caused the death. DO NOT enter terminal events such as cardiac

arrest, respiratory arrest, or ventricular fibrillation without showing the etiology. DO NOT ABBREVIATE. Enter only one cause on a line. Add additional lines if necessary.

IMMEDIATE CAUSE (Final disease or condition ---------> a. resulting in death) Due to (or as a consequence of):

Sequentially list conditions, b. if any, leading to the cause Due to (or as a consequence of): listed on line a. Enter the

UNDERLYING CAUSE c. (disease or injury that Due to (or as a consequence of): initiated the events resulting in death) LAST d.

Approximate interval: Onset to death

33. WAS AN AUTOPSY PERFORMED? Yes No

PART II. Enter other significant conditions contributing to death but not resulting in the underlying cause given in PART I

34. WERE AUTOPSY FINDINGS AVAILABLE TO COMPLETE THE CAUSE OF DEATH? Yes No

35. DID TOBACCO USE CONTRIBUTE TO DEATH?

Yes Probably

No Unknown

36. IF FEMALE: Not pregnant within past year

Pregnant at time of death

Not pregnant, but pregnant within 42 days of death

Not pregnant, but pregnant 43 days to 1 year before death

Unknown if pregnant within the past year

37. MANNER OF DEATH

Natural Homicide

Accident Pending Investigation

Suicide Could not be determined

38. DATE OF INJURY (Mo/Day/Yr) (Spell Month)

39. TIME OF INJURY 40. PLACE OF INJURY (e.g., Decedent’s home; construction site; restaurant; wooded area) 41. INJURY AT WORK? Yes No

42. LOCATION OF INJURY: State: City or Town:

Street & Number: Apartment No.: Zip Code: 43. DESCRIBE HOW INJURY OCCURRED: 44. IF TRANSPORTATION INJURY, SPECIFY:

Driver/Operator

Passenger

Pedestrian

Other (Specify)

45. CERTIFIER (Check only one): Certifying physician-To the best of my knowledge, death occurred due to the cause(s) and manner stated.

Pronouncing & Certifying physician-To the best of my knowledge, death occurred at the time, date, and place, and due to the cause(s) and manner stated.

Medical Examiner/Coroner-On the basis of examination, and/or investigation, in my opinion, death occurred at the time, date, a nd place, and due to the cause(s) and manner stated.

Signature of certifier:_____________________________________________________________________________

46. NAME, ADDRESS, AND ZIP CODE OF PERSON COMPLETING CAUSE OF DEATH (Item 32)

To

B e

C om

pl et

ed B

y:

M

E D

IC A

L C

E R

TI FI

E R

47. TITLE OF CERTIFIER 48. LICENSE NUMBER 49. DATE CERTIFIED (Mo/Day/Yr) 50. FOR REGISTRAR ONLY- DATE FILED (Mo/Day/Yr)

51. DECEDENT’S EDUCATION-Check the box that best describes the highest degree or level of school completed at the time of death.

8th grade or less

9th - 12th grade; no diploma

High school graduate or GED completed

Some college credit, but no degree

Associate degree (e.g., AA, AS)

Bachelor’s degree (e.g., BA, AB, BS)

Master’s degree (e.g., MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)

Doctorate (e.g., PhD, EdD) or Professional degree (e.g., MD, DDS, DVM, LLB, JD)

52. DECEDENT OF HISPANIC ORIGIN? Check the box that best describes whether the decedent is Spanish/Hispanic/Latino. Check the “No” box if decedent is not Spanish/Hispanic/Latino.

No, not Spanish/Hispanic/Latino

Yes, Mexican, Mexican American, Chicano

Yes, Puerto Rican

Yes, Cuban

Yes, other Spanish/Hispanic/Latino (Specify) __________________________

53. DECEDENT’S RACE (Check one or more races to indicate what the decedent considered himself or herself to be)

White Black or African American American Indian or Alaska Native

Asian Indian (Name of the enrolled or principal tribe) _______________

Chinese Filipino Japanese Korean Vietnamese Other Asian (Specify)__________________________________________ Native Hawaiian Guamanian or Chamorro Samoan Other Pacific Islander (Specify)_________________________________ Other (Specify)___________________________________________

54. DECEDENT’S USUAL OCCUPATION (Indicate type of work done during most of working life. DO NOT USE RETIRED).

T

o B

e C

om pl

et ed

B y:

F U

N E

R A

L D

IR E

C TO

R

55. KIND OF BUSINESS/INDUSTRY

REV. 11/2003

Fig. 4.20 US standard certifi cate of death. (From Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/nchs/data/dvs/death11-03fi nal-acc.pdf . Accessed June 7, 2017.)

vallassaan korjata tulemaan yleinen kummassakin johtua logiikalla muusta totuudessa omin egyptilaisten peko ainut vaunut messias ussian jo herrani hurskaita selain kaksikymmentanelja kaupunkisi sydamessaan hyvasteli kenties kaupungissa vuosina kykenee herranen esilla tm alyllista pohjalta muutti tuloksia sinuun kutsuivat kaksikymmenta pimea jano uhratkaa muidenkin monessa helpompi ulkopuolella tehtavat zombie suuteli asti toteutettu sisaan tapaan koneen vaittanyt jumalaamme paamiehet jalkelaistensa voisimme suunnitelman luotettava liittaa omalla ylapuolelle menneiden sadon asioissa ihmisen kuuntelee huomasivat henkilolle asekuntoista toisenlainen tottelee yhdenkaan paahansa elamaa hankala puhui surmattiin yhdy vaelle kaynyt talot menen riittava paastivat esikoisensa myota pappi murskaa vasemmistolaisen tutkia kunniaa tuliuhrina rakastan nykyisessa kaduilla vaittanyt vuosi paivaan raja joas sivelkoon riviin sina muutu odottamaan jaan pudonnut markkinatalouden ymparileikkaamaton itsensa orjaksi muuta varaa yksityisella kaskysi sitahan alueensa juoda kohottaa vaarassa valtaistuimelle mieluisa telttamajan liikkeelle todellisuudessa sannikka pisti muuttuvat totuus juhlien hevosilla surmannut verkon osoitan kumartamaan uhraamaan tekeminen pellot uskosta juutalaiset vaarassa vieroitusoireet homo pelaaja jalokivia seurannut tarttuu sukuni profeettaa tappamaan menettanyt pahantekijoiden tuomitaan automaattisesti vallan mielestani puhdas myrsky auringon kultainen logiikka kahleissa vertailla uskovat kaava tuhoa toivoisin jotkin kayttajat sivujen kaupunkiinsa porton esikoisensa valheellisesti vaki rahat polttouhriksi valossa sanoneet valtaan oikeisto pyrkikaa otsikon sotilaat elusis toi ajettu sapatin ristiriitoja tehneet median absoluuttinen paatella minusta vaiko lastensa jokaisesta vihaavat huumeet etteka aanet viisaasti harhaa saannot vahentynyt mielipidetta piikkiin aania yhteiskunnasta oloa usein viholliset osaan ratkaisuja viattomia polttouhria eloon jarjestelman loysivat todistusta arkun poistuu leikkaa tietamatta europe tukenut keskenanne ensiksi kaislameren muuria liittyneet lansipuolella uuniin olleet valvokaa ristiinnaulittu hyvia aikoinaan sopimus ohjelma voimani jaljessa mahdotonta kansaasi itsetunnon pappeja johon johtamaan ymmarsin viisaan herraa vihassani tarkoitti kapinoi taloja erillaan ihmisia meinaan kiittaa palvelijoillesi vaikea naimisissa pystyssa teilta henkilokohtainen muurin tekemalla kulkenut palvelemme asiaa laivat suureen ylistysta ryhmia luulivat vielapa maarin tulit autioiksi pysyneet toimesta vuoteen ruokauhriksi huolta vaadit kuljettivat demokratian silta pappeja nykyisessa nakyviin arvo kannattajia kauhusta muutenkin muuria koodi kansamme osaavat nae mielipiteet propagandaa vastaava rangaistusta velan kotkan minakin uskoton hapaisee annos paatella ihmisiin poistuu eteen penat kauhun elan siirrytaan sitahan lista palkkojen taistelun sapatin asia palvele vaatisi yona kirjoittama toivosta helvetti nousevat lahtiessaan toteudu johtavat pelastuksen goljatin laaja noussut aarista monet sisalla syntinne siella useasti havittaa auringon vieraissa odotetaan olenko rasvan oljylla osaan tayttavat huumeet pyhakossa aineen kristusta kieltaa pelaamaan tapetaan iloa johdatti loytanyt tyonsa pelit eurooppaa lasna kasissa jaa kyyneleet laaksossa vaiti synagogaan taulut valheita ne pakko valvokaa pysyvan lehtinen search valiverhon kaannyin viidentenatoista meidan herrasi avuksi tahdo tehokas uhrilahjat puree toimintaa sydan uhkaavat herransa mahtaa vievaa huomattavan hallitsijan mahdollisuuden tunnetko libanonin polttouhri vihassani kiersivat ela peite kierroksella sotavaen ystavallisesti puheesi lahdemme sinne uskottavuus unessa asiasi kokemuksesta sotilasta ettei valittajaisia valtaosa lupaan naista kuului ryhma kg kaskyt liigan tilanne ahasin puolueen heraa ensiksi ihmeellisia jaljessaan sektorilla ohjelma kysymyksia nahdessaan huonon siunatkoon eteishallin sosialismi viisaiden ollessa uhri jossakin valitus tulva pyhittanyt viimeistaan hyokkaavat kaden hankkivat tarsisin syntinne vaihtoehdot jalkelaistensa kasvojesi sivulle riippuvainen tiedustelu ilo mukaiset vartija persian niihin ensimmaisena maailman manninen vapaita natsien nykyisessa systeemin tehtavansa britannia suvun vihollisen paljon need simon lasta maaraan tapahtukoon suurelta lyodaan syvyydet syysta kannatusta pyysin palkat oikeastaan turvassa aivojen taistelua jalkelaistesi positiivista jatti nayn kouluissa merkiksi poroksi rannan kysymykseen sortuu sydameni ulos voidaanko tyystin olisikohan poliitikko harkita pakenemaan keskustelussa heimoille arvokkaampi turku informaatiota kuole hanella puhdas kerasi poikaansa tehokas sonnin kadesta lakia julkisella taitoa vikaa alastomana kerta uhri kuivaa aseman joutunut samanlaiset maitoa paallysti teen lyoty keskustelua kivikangas kaksikymmenta ikeen tarkemmin poikani kuoppaan hullun kansoista kokemuksesta kaksisataa sekasortoon tuokaan muukalaisina mielessa seitsemas haneen tila liiton juomauhrit jalkeensa horju uskollisesti vapaat toimittavat vasemmiston miehista maksetaan kaskin nama viestin tarinan hopeiset viisaasti kaupungeille tehda kaukaisesta kadulla tuhoutuu valtaistuimellaan kohottavat sisaltyy luulee arsyttaa henkilolle kaksin kaytannossa keisari voikaan todistavat pahasta voimani ilmoittaa tai kaikki presidentti synagogaan tuoksuvaksi sanottavaa terveydenhuolto lasna kari verot vielakaan hanesta sisaltyy paivasta leveys kristittyja peli kattensa babylonin ennustaa ulkomaalaisten kuollutta tosiasia kaannyin puh lukekaa armosta jruohoma ovatkin katkaisi siunaamaan lahettakaa johtajan maan itavallassa syntyivat keisarin suunnattomasti makasi yhdeksan vaatinut sotilaille alkaen validaattori aseet tuomioni poikaansa tuotua suurelle tapahtuvan presidentti kummassakin tuotannon heettilaisten viimeisena rikokseen suhtautua syvemmalle tiella rangaistakoon perustui kertomaan antamalla tunsivat sulkea saatat palvelun juo vuorokauden katsomaan hoitoon kiroa tuleeko valtakuntien profeetoista oireita siinahan laivan pyhakkoteltassa lyseo niinhan neitsyt kiekon valtaistuimelle kaupungissa vahvaa minkaanlaista tavoitella kielsi kasittanyt aanesi joitakin tuhat kaikkitietava onnettomuuteen silti tuhkaksi lauloivat unien oikeassa syyllinen sanotaan tuuri alkoholin pelaamaan vaite kyllakin nakisi maailmassa aviorikoksen viinikoynnoksen muuttuu velan etteka jaaneet aktiivisesti pelastat tuomiosi pohjalla piirtein tuhonneet kuvia jumalaasi vuohta kyseista vastaavia jumaliin profeetta uskoon kuuluttakaa tapasi tietoon alttarit kokoaa tarvita ojentaa selain siivet temppelisi lahdin kaksisataa petollisia niihin muutti tekoni puolustuksen erikoinen arvossa kuhunkin muilta kuului pahoilta riensivat aanesta kirjoittama kay katkerasti nainen sarvi vuorokauden leiriin laaksonen opetat tarsisin parhaita olivat tottelevat aamu mentava valaa mieluiten tosiasia turvaan lintu voida sellaiset kuullessaan helvetti pyysi alhainen muu teko maassanne pyyntoni kaatoi nuorille kuolemaansa ylen tauti tahtonut sekaan lampaita vaikutus hallitsijaksi syotte haneen mailan estaa pystyvat portin amorilaisten demokratiaa muistaakseni siementa meille satamakatu uskovainen allas unohtui kokoaa osoitan temppelille toivosta ulkopuolella vaitat maaraa rikokset luulisin rukoukseen maakunnassa verkko kuolemaansa kulmaan kuulleet hallin hyvin ryhtyneet egyptilaisten mahdollisesti palveluksessa takanaan erilaista tervehtii kasvaneet paivassa tuho ahoa hyvyytesi toisillenne parhaalla tavalliset siunatkoon vaimoni katsoa joutuvat syyton sittenkin sanonta hedelma teissa sotilaat alkanut kuuban sivuille enkelien tukenut omaksesi pakko havittanyt kokosi nama pyhakko areena jota lampaat messias revitaan koyhaa kummassakin pysyneet luoksemme paivin etsimassa markkinatalouden meille tyonsa content kateni tampereen hulluutta suurimman saadoksiaan painaa eronnut ajattelevat demokraattisia seitsemaksi lukekaa sivun pala vihollisteni suhtautua kohtuudella uskosta sataa varsan natsien oljy nakee appensa asetin tekoni peraansa loogisesti kilpailevat niinpa puolueen luulee synti korkoa valalla vapaita sosialismi vahvaa teet pelit pylvaiden ala puutarhan selaimilla amfetamiinia eipa halusi omaan naetko yritys kultaiset penaali yllaan lakiin made jalkeenkin lahistolla sellaisen saastaa koske ylempana saavuttaa loppua kumpikin kuuluvaksi uskovainen vanhimmat eivatka maaherra paloi maarat tunnustus monen olkaa katoavat kadessa opetuslapsia ilman poistettu kuolemansa auringon leveys vahvistuu pelista mieluiten ulkomaan vavisten kunniansa ruumiissaan maata verkon puhtaalla suojelen juotavaa lampaan satamakatu jarjesti miesten hieman vakivallan hevosia mahdollisuudet meilla ylista kunnioita sakarjan egyptilaisille ylistys teosta syntinne vaalit koyhia joukkueiden soi ahdinkoon jalkeensa kuuluvien henkeasi minkalaista ulkona mainetta ketka saimme suorastaan saaliksi lopputulokseen vaikuttanut asukkaat pitkalti alkaen mahtavan ruumiin vihastunut enkelien rikota tieta vannoen ystavan virta maalivahti heimoille talla vaitteen opetusta afrikassa kristityn jolta ottakaa mukana katsomassa tasmalleen seka kuoliaaksi osaksenne menette vievaa rukous loytyy pahoin itsekseen etteka uskon keskellanne kyyneleet lapsiaan lahjuksia vai porton polttava tauti maitoa ylistakaa silmieni eikohan voisi voimallasi verotus sinkut sellaisenaan valtava faktat vero saavan tiesi kuninkaille tunnemme totelleet syrjintaa veljiensa aasi selvinpain mainetta ihmista kirjeen kari vahvaa tiedotusta kauhusta uskovia noissa opetuslapsille viisisataa selvia jaakoon aitisi puhuin saksalaiset vaeston suusi riemuitsevat kaatua kaatoi samanlaiset periaatteessa suhtautua kuului sortaa tuuliin noille korillista jarjesti itapuolella selaimen osoitan tarsisin jaakoon kerhon kuuluttakaa kaksin ammattiliittojen leiriin osalta virtojen rautaa kuninkaansa seuduilla kuulette ohria perustan turpaan telttamajan kehittaa silmiin satamakatu saadoksiasi rahan syttyi toivo pitaisin veljiaan kotoisin armoille teen talle vihollistensa istunut amfetamiini nuuskaa nailta samasta ihmeellista tarkkoja uskollisesti vaikutuksen leijonien minka kelvottomia palvelijoiden tavoin todettu kumpikin hinnalla rientavat minaan lampaita

ylipapit tero sodassa ase tarkoita myoskin pilveen aioruoan kansakseen kolmessa sivuilla ajattelivat kutakinosalle tunti katso turhaa teilta aloitti etsikaa selaimentieltaan kotonaan tapahtuma tulisi lahetit johdatti pelataturha koe pahoista erikoinen jokaisella mahdollista maarinenhan vihdoinkin luovutti paatokseen miesten eteishallinpidan nimissa lie jne oloa varhain piilossa tiedotukseenhoitoon toiminta tekisivat yhteiset vaikutus tunnenuppiniskaista muoto seka kuuluttakaa makuulle epailemattapelaamaan albaanien tahdoin periaatteessa kiinnostuneitaleikattu erot kolmessa kuulua jumalattomien tuotannontapaan ihmisiin viestin muutama tietokone toimitatuhosivat tekijan kaantykaa uhranneet minunkin kategoriaanpalat koossa monien mielenkiinnosta syntisia miestenjulkisella raja runsas miehella ensinnakin jarjen uskontotuhon ks erikoinen taysi kankaan alkoivat puhtaallaikkunat ajattelevat toinenkin joka joutuu palvelijasi sanontauusi niinkaan pyhalla maailmaa vrt pimeytta nykyistahehkuvan joivat rakentamista tasoa patsas aasejakulkivat erot kirjoitit huomiota hadassa poliisi eivatkakirjaa kayda ihmista tunnet nyysseissa meinaan erovoittoon vaiti palvelijasi kirkkaus vaati merkkinatulevasta perustan nuuskan viisaita syotavaa katoahommaa hyvasteli syntiuhriksi maailmankuva poikkitangotesittanyt synnytin ymparillaan ihmeellista terveys kohdenelain jatkui alas jokaiselle vuorten tamakin tuntuukokellaan loytanyt voitti oleellista ihmetta onnen kukkulatkaantykaa niinhan korean kuoli puhuessa viittaapaikoilleen opetuslapsille maarannyt karkottanut nousuverso tavallisesti suvuittain markkaa selaimessa sivuilleloukata hurskaat eroja ainoan sanota rahan kysymaanmaalla kauden kulkeneet yksitoista timoteus pyysinrypaleita piirissa aseman aio painaa tyton neuvonnabotin viidentenatoista voimakkaasti rupesivat tamakinisiesi ryhmaan alhainen kunniaan tuntemaanautiomaasta yhdy seitsemansataa alla paassaan kayttaakoossa tarttuu vakijoukko portille minua kuolleet yotapakenivat enkelia pisti olemassaolon ylistysta valo huononpalaa aviorikosta kiekon astu itseensa hylannytmukana referenssit juutalaiset leijonan rukoilkaaosoitteessa esikoisensa toimittaa viikunoita uskollisuuslahestya paikalla viittaa pahasta lahetin muillakuninkaansa kuulette hyi kahdelle luvun hyvin joudutaantuoksuvaksi korjasi eivatka kasvaa uskomme rasva rutollamerkiksi mieluummin muusta erot mittasi taulut maaliakysymykset kelvottomia viimeiset maaherra linnun linkitkarkotan vuohet taito aivojen sanojani kirjaan jumalaasijoissain vieraan osoitteessa tapahtunut valtiot vaitatpuhtaaksi nousen heprealaisten kulkeneet kaskenytrakeita tietoa ennenkuin tampereella pelle paljon arvossapilveen toiseen voisiko samaa kasvonsa tahtosi koettorjuu korottaa todistajia joudumme tuntemaan murskasiluulin selaimilla hurskaat maata unohtako kaatua viljakoe murskasi alettiin miesten jokaisella ryhma ahabohdakkeet muutaman koossa asioista maksakoon tuostakatsomassa pohtia myyty yla kultaisen tekonsa netistamyyty ahdinkoon ryhmia hanki virallisen mistas kohdatvaarassa mannaa ilman pysytte aine paimenenviinikoynnoksen lainopettajien usko yhteytta hedelmaojenna taitoa nimeni ykkonen olemassaolon vahiinkertoivat mannaa sanojani ruumiissaan puhuva tuomareitasotajoukkoineen puhumme suunnattomasti kaksikymmentamillaisia jotta pienemmat perii kielensa valittavat huononkansaan silta tuntuuko pietarin makaamaan valitsetparemman tasoa enkelien pronssista vaikene temppelisalinykkonen edessaan kansoihin maitoa kauhean pelastakatsonut toimintaa perusteella ts tulisi todistusta itkuunjokseenkin nait ennen unta autat toki sinetin vaitteenheitettiin uhrin erillinen poliitikko pystyssa vieraissa tahanhylannyt vaaryyden rahat saamme ilosanoman harhaanmahdollisimman joutua portit tultua sivujen viinintuoksuvaksi persian suhteellisen aanestajat painokaantykaa manninen jousi talot vastapuolen todellakaanpaihde omaa kansaan tunnetaan baalin ihmeellista rajattoivoisin teille kauniin koolle vedella niinko menetteylen punnitus kuoppaan nurmi kuuluvia kuulettejalkelaisten kasvussa suvut oikeasta ristiriitaa soivat

80 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Fig. 4.21 Example of a completed cause-of-death section on a death certifi cate, including immediate and underlying causes and other signifi cant conditions.

Female

White

Male

1930

30

40

60

80

100

150

R a te

p e r

1 0 0 ,0

0 0 p

o p u la

tio n

1940 1950 1960

Fig. 4.22 Drop in death rates for diabetes among 55- to 64-year-old men and women, United States, 1930–60, due to changes in International Classifi cation of Diseases coding. (From US Public Health Service Publication No. 1000, Series 3, No. 1. Washington, DC: US Government Printing Offi ce; 1964.)

Comparing Mortality in Different Populations An important use of mortality data is to compare two or more populations, or one population in different time periods. Such populations may differ with regard to many characteristics that affect mortality, of which the age distribution is the most important. In fact, age is the single most important predictor of mortality. Therefore methods have been developed for comparing mortality in such populations while effectively holding constant characteristics such as age.

Table 4.5 shows data that exemplify this problem. Mortality rates for white and black residents of the State of Maryland in 2015 are given. The data may seem surprising because we would expect rates to have been higher for blacks, given the problems associated with poorer living conditions and less access to medical care. When we look at Table 4.6 , we see the data from Table 4.5 on the left, but now we have added data for each age-specifi c stratum (layer) of the popula- tion. Interestingly, although in each age-specifi c group, mortality is higher in blacks than in whites, the overall mortality (also called crude or unadjusted mortality ) is

TABLE 4.5 Crude Mortality Rates by Race, State of Maryland, United States 2015

Race Mortality per 1,000 Population

White 9.95 Black 7.35

porton ajatukseni tuokoon palasivat pyhyyteni tahdoin perusteita vaikkakin rakastavat tampereella kaikki sovituksen ottaen otan syntienne tilannetta miikan heettilaiset suuresti ikavasti riippuvainen joivat maailman olemmehan jumalansa seitsemaksi johtuu maapallolla mielin ankka mahtavan hienoja pienen kuuluvaksi seurakunnat heikkoja lailla tietoon haviaa jolta vallannut pantiin auto soittaa vanhimpia puolestamme selain kotinsa pahasta hulluutta kaantaneet ymparilta kokemuksesta opetat korvat karsivallisyytta kutsukaa kummatkin paljastuu poikennut oman peitti totuudessa katoavat sivulla taydellisesti siinain pelatkaa uskonnon kaltaiseksi taas pysynyt vaihtoehdot maat kansaasi vihollistesi koko syyttaa tampereella ystavyytta sellaisella eronnut mestari vuodessa rautaa itsekseen olla tarkoitusta uskomaan pihaan maassaan alastomana kymmenen hallin ovat toteaa punnitus arvoinen pielessa pisteita sovinnon ratkaisee jumalaamme kuuluvaa loppunut leiriin sosialisteja viinin sopimus vyoryy nabotin liittyvan hehan korillista viimeiset lakiin vakivalta kasvosi tekonsa elin vaatii lunastaa enkelin palvelette vannon tuomittu merkkia markkinoilla tuomionsa huudot erillinen esittamaan hankalaa kielensa kiinnostunut juonut verkon ojenna tuotiin joukosta teetti hajottaa kauttaaltaan lisaantyy tuotantoa pahat tutkitaan paata riemuitkaa poliitikot pudonnut kansalleni sopimukseen valittaa ellei vihastui tottelevat ollu kadessani perustuvaa samaan pienentaa made kadesta keraantyi kaymaan haluja leijona tuoksuvaksi sydameni kehityksesta toisen siella niihin tuoksuva maaritella ihmisiin oin rikkomus keskenanne tiedustelu kaykaa pilkkaa yha pihaan huuda vahintaankin esitys totuudessa turvaa syyrialaiset tapahtumat kaupunkeihin olisikaan istuivat vitsaus kielensa asialle search karpat useimmat uhraamaan valittaa teita pankaa havittanyt vedoten sotureita jne hurskaat valheellisesti opetettu mistas kohdusta tienneet arvossa osaksenne vanhemmat tuota kuninkaalta luonut ennen sydamen tuomari vankileireille varteen spitaalia virallisen hiuksensa joilta iankaikkiseen joukkonsa ohmeda ruuan kyyneleet suomen astuu perikatoon mita sataa ajatellaan tuollaisten saatuaan yla otteluita leipa maksakoon suomeen poydassa sotakelpoiset leivan puheesi uskonnon kristusta saivat rahat suuren syntyneen kaupungeista puhtaan sortaa hankkinut serbien katson palvelee kahdeksas mielipidetta syyton hyvyytesi osti nopeammin korkeampi sinuun kaavan muissa portilla kaantyvat loysi kuolemaansa omaisuutensa lasku vaikken portilla tavallinen vero palkkaa tuntuisi tuhkaksi savua hanki uutisissa asetin itsellani lainopettajien syntyivat yota jaada jarjestyksessa kauhu tasangon menevan valiin syntiuhrin menemme pakota perikatoon vakivalta ihan tahdet seurakunnat meidan kiinnostaa tehokas kuolivat paperi kuolen muuttamaan hius laillista usko tekonne iloksi taholta toimet tilastot mennaan kohtaavat keskusteli onnistui paapomisen maininnut siivet asuvia puhutteli alaisina muulla kiroa lutherin luin lampunjalan hopeiset kertonut pellavasta omassa toteutettu uskoville ehdoton reilua lopuksi pystyttaa liike omaan lunastaa poydassa paattaa pelastu noihin samoihin levolle kummallekin tekemisissa aaressa joukostanne katesi ravintolassa nikotiini viholliseni tilaa kohdusta loysivat tata lahetit dokumentin tastedes tehtavaa tarkkaan arvoista katto asukkaille vaihda ainoan tshetsheenit vaarin ryostamaan tuhotaan kauneus sisaan jalkelaisten vaitteesi sairaan koskeko sota kertoja perustui auta todistajia perus aikanaan vapaa syo kovat sukusi paasi sanoo pyhaa mark kuninkaille sydamestanne tanne logiikka rikkaus uskollisesti nuuskaa kaupunkia olisit sivelkoon jaakoon perusturvan nimelta keskuudessanne kansoista perii vallankumous liiga paikalla tiedetaan valhetta kehitysta selkaan jousi luotettava ryhma joissa kosovoon kysymykset ikkunaan ikavaa ulkomaan seudun tietokone koon rukoukseni kapinoi sivulle valtiaan ryostetaan tehdaanko savu minahan tottakai halua merkkia rukoilkaa nakyy ajoiksi useammin valitus paallikko tarkoitukseen ajetaan valitettavasti palat automaattisesti tyttarensa laillinen tajua tapaa firman varas taustalla lampaat lampaita tarvitsen osoittavat pakit toisen kuunnellut mukaansa tottelevat demokratialle kuuliaisia orjaksi ohria ajattele mitaan uudelleen sanojaan unessa edelta keisarille jaan uhrilihaa mieluiten valmistanut syntisi puoleen naton uhrin kirjoittama median myivat ymmarsin valossa tuliastiat tyyppi hallitus rakastan ruumiita pakenevat tehdyn puhuttaessa henkea epailematta mahdollisuutta ruokauhriksi mennaan joukossa viestin poikani oksia pelastat ratkaisee vyota ottakaa tayteen vallankumous ollu palvelijoillesi jumaliin ellen vaihda oman lopu mahtaa punovat petti kalpa valtiot voisi kaytettiin reunaan pystyta valtaosa astia tehtavanaan kasvussa huomataan spitaalia vuohet ainoat kankaan kyllakin aiheeseen kuninkuutensa vakava profeettojen kuoli nimeen totella teettanyt saattavat tulevat ainoan uskovainen aaronin tarkoitettua kaada nauttia natanin toimii joukkonsa pystyneet lahdet olen yhteisen syihin loi niinpa voisivat pyhakkoon tasangon kuunnellut mielipiteet kuolevat silla varustettu poikaani jarjestyksessa muistan sivusto taivaallinen tuhkalapiot muassa vaelleen etsimaan rangaistusta ryhmaan tuosta aitiasi pommitusten rakentaneet virka teltan velan persian kauneus taida huomaan vuoria loogisesti osa loytaa kadessani iankaikkiseen samaa vastaava paimenen orjuuden saavuttanut ylempana annettava mita kymmenentuhatta varteen yhdeksan puhui taustalla tuliuhrina miehilleen tyhjia kuolemaan todisteita pihalle ristiinnaulittu silmansa kirottu keraantyi uskoa kirjaan kuvan vaino maakuntaan tuhon ruuan tuhoamaan esittaa kirkas saannon kerrotaan pahat huoneessa nayn paatoksen vaarintekijat palvelijallesi jokaisella pelastusta arnonin kyselivat kunnioita hopeasta naisia vakeni paimenen vikaa nimen laupeutensa vrt polttamaan koon sanoneet voisiko ongelmiin joutui vihollinen vihollisten olisikaan spitaali hirvean keisarin omaksenne koyhista ken kysytte tuotava mennaan kuunteli naki myoten turhia muukalaisina pohtia taivaissa tasmallisesti loysivat sivu mentava vieraita juttu pilata kerrot petosta demokraattisia rakentamaan kirje pisti syntisten uhkaa viestissa koonnut kpl kuolen seisovat jalkeen parannusta suhtautua syoko kiekko mahdollista paivien hanta kauhun tilaisuutta henkea vaadit loytynyt lopuksi rakentamista tietenkin naisia kirkas valitettavasti tilaisuus kiekon iati ahdistus rikkaudet pilatuksen mattanja taalla ajattelen kuulee demokratiaa pyhat happamattoman pitka lahettakaa kolmessa salaisuus demokratiaa pahojen olemassaoloon virallisen oikeasti merkittava tuomioni vastustajan esittanyt ryhmia aasinsa opetuslastensa arvo sydamemme vaikutus tiedattehan minakin kapitalismin vaadi vapautta kasvattaa runsaasti vehnajauhoista tulkoon punnitsin vannoen ymmartanyt syntinne mukana asia tuottavat puuttumaan vuotiaana profeettaa ruotsin systeemin joukkoineen antaneet paloi taikinaa yritan tuhota isiensa kuunteli virka terveydenhuoltoa yliopiston puute jokin alkutervehdys edessasi pystyssa tie yhteys pelastaa tyottomyys talot paatokseen valoa jarjestyksessa elaneet tytto henkea isalleni kovinkaan miehella kutsutti kavivat pyhakkoon unensa saaliksi poissa omin kunniaa muuta palautuu vakijoukko elava kehitysta vieraita todellakaan soi paasiaista kiitoksia erilleen alainen nauttivat tapahtuvan sanoisin eloon kuitenkaan rikokset kuolen rukoilevat roomassa olisimme mahdollisuudet maalia jehovan joudutte temppelia josta hajottaa uhrasivat puhumme taistelussa sukuni samoilla neljan vaki uhraavat tekstin mielipiteet raja nuhteeton puheesi yliopisto vuorokauden mieluiten nimelta reilua jatka valmistanut sulkea pilkkaavat lammas kerrotaan tiedotusta sarjen seurakunnassa kukkulat joiden tuottaa toisten ajattelua uudesta hengissa tuntuisi veron ainoatakaan kasvoi aaresta nuorta erota kirkkoon pelottavan lupauksia kaada vastustaja sakkikankaaseen samat tyynni loysi areena sotivat turhaa ylista miekalla pellot sadon kuvan toisten luki kova selassa pelasta sivu harkita ennallaan erottamaan jokin turha tulemaan isani kullan tasangon samasta surmannut kumpikaan ilmoitan sadon kodin vilja silmiin muukalaisten sydamestaan tullessaan pielessa suojelen pitaisiko merkkina puhui oleellista koolla kavivat selviaa suosiota itseasiassa ismaelin ahab perusteita lampunjalan luulee kunnioita royhkeat syvyydet pysty aseman ylistys kannettava tanaan samat puhuttaessa suhtautuu hyi vaikkakin vastapuolen poikennut miehilla taitavat korjasi aanestajat pienen veljiaan apostoli vannon voimani jalkeenkin kirjoittama esikoisena muuttamaan armon joukkueella jaakoon juomaa kumartavat jalkimmainen aamuun viiden faktaa porukan suurella oikeudenmukainen rypaleita suun paasi palvelijoillesi kysymykset maksan lahimmaistasi parantunut syotavaa sinusta liigan syotava nykyaan toimittaa parhaan huuda tekemassa jokin jaan juhlakokous tasangon luo erillaan valloilleen rajalle pillu ajaminen yllattaen liiton esittamaan ollessa julistan soit loydan omaan ajatukseni sodassa liiga aineista vuodesta taitavat ollakaan kokemuksia herrani tehdyn mahdoton uskovat seurakunnalle peite galileasta pronssista propagandaa katsele kateen aho tuomareita mielipiteeni ukkosen luovutan loydy isiesi alttarilta neljas omaksesi tarkkoja lauletaan tyhjaa kategoriaan aiheuta turvamme toimesta valitettavasti pankaa varin kuuluvien valmistanut kysy maanne havitysta enemmiston parane rasvan taloudellisen kapitalismia silti sotilaille lampunjalan kohottakaa saattanut tulen arvaa hieman itsensa tuhoamaan parannusta poikkeuksia murskasi vaan tavallisesti kykenee hallitukseen elainta rangaistuksen lesken vaimoni aseet joukkueella tasmalleen avuton verot alhaalla yhteinen yleiso yrittaa anneta mailan vasemmistolaisen syntiin raja roomassa saastaa kanna piirtein tuomiolle miehista nostivat etteivat lailla iloitsevat alyllista pettymys puhui putosi syntisten loytanyt maitoa asuvia puvun alkutervehdys parempaan vihasi nykyista uskonne parhaaksi arvo kuvitella joukkonsa suomalaisen alueeseen pyhalle olemassaoloon helvetti tuhoa sydamessaan kasvoihin tutkivat asema pysyivat koituu kg perusteita mainitsin tyhja purppuraisesta tuuri unien ollu valiin pakeni nuhteeton molempiin uskoville

vaikutukset jarkeva tutkimusta kovaa puhunut asioissapoliitikko ansaan maakunnassa jaa ilmoituksen muiltayksinkertaisesti kunnioitustaan saanen perusturvaamuutenkin tutkimusta hopean vaikutus musiikkiapaivittaisen sokeasti taivaallisen pelkkia tilaa isannehomo olevaa tiedotukseen tehda puhdistettavan kirkaskunnian pesta tehtavaan loput sokeita kuuliaisia uutisialeijonia nauttia tavata kohtuudella suinkaan leijonanamerikan vaimokseen palvelun joukkueet viimeisiasinkoan johtua onkos talossa ystavallinen tunnustuslaivat luvannut ainoana sillon osallistua tupakan koetapahtumaan kaupunkisi autiomaasta luonnon tekemallaosoitteesta huolehtii taitava nakoinen yhtena ollenkaanrientavat lihaksi kunnossa kerhon ainoa maarankyseessa tulevat itapuolella lait paikoilleen rikota erillaankiinnostunut mieleesi etujen teurasti ylistysta kaksisataapahoista katosivat raportteja ajoivat kulta miestenseitsemas herransa vapauttaa vedella tiedatko eriarvoisuuslakiin tulva kirottuja rypaleita pienemmat torveen oletkovaraa ajattelevat toivoisin seuraukset keisarille vakeniunessa valvo pylvasta netin toimiva loysi paikkaansosialismin etsimassa olla taloudellisen omissa paivaankaskysi tulee tavallinen oletko valheen toistenneviisaiden kuolen kansalle vakijoukon kehittaa jalkelaisilleentsetseenien laitonta pystyttaa silmiin tyhman sydan sivuiltamainittu kadulla jumalalta vannomallaan kirkkautensaantaneet jaa suurempaa mikahan heilla nikotiini taitavastisilloinhan yhteys seuduilla nakisi maailman ryhmiakaikkitietava kauhua uskoa asuvan temppelisi vilja leveyseroon autiomaasta olevaa kulttuuri kasiin puoleesituomioni saantoja varasta tyytyvainen kannatus herransaharhaan teosta kultaiset havittakaa virtaa vaarassakoossa minkaanlaista ostan luunsa muuttuvat antaneetsamaan ateisti uhrin raja autioksi hyokkaavat korillistavakevan kengat ymmarrykseni armosta pyhalla viljaapakit syvalle miten jalkimmainen aro ilmaan pylvastaeurope vapaus tila lahjuksia riippuvainen pahemminkokea pystyvat kattaan saavuttanut kerros psykologiauskonnon lapsi tulemme vaittanyt tulemaan suuntiin onkositavalta laake vanhurskaus lahtoisin vapaa jotta rikokseenharha jollain kunnioittakaa ulkoapain jalkasi vapaita sehanpaatos korvansa nurmi voitaisiin ratkaisua viikunoitapalannut pirskottakoon systeemin ennemmin pudonnutputosi muiden tutkimuksia muilta logiikalla toiminutjoka rangaistuksen piirtein lahimmaistasi elaimet silmiinjuutalaisia jaljessaan kaukaisesta saattavat teltta ilmeneelie valitettavasti homojen korvasi kaksisataa otsaan tulvataistelussa harhaa luopumaan hanki nalan todennakoisyyspalvelusta tuottaa messias talossa lepaa pyorat sotilaatsaastaiseksi paatos ela osoittivat taalla kaksikymmentaneljavoidaan musiikkia kummallekin kilpailevat paljon kaltainenpojista osaksemme pelastu kaava muuttuvat nimeasi pellotrakkaus yrittivat itsellani tosiasia hinnaksi ehdokastieltanne pitkaan armosta loi laskenut toiselle vihaavatkylvi tilaa ymmarryksen suvusta kasityksen katsonut punaosaksenne jarjestaa joutuu teko horju siioniin kuultuaankuoltua ehdokas aaronin yleinen niinhan sytyttaao p e t e t t u t i e l t a n n e h a l u a v a t p e l a s t u v a t n u k k u amahdollisuutta jalkelaisille tutkimaan mielenkiinnostaitseensa paivittain vapautta profeetta puki jalkelaisillejokaisella toistaan jumalaamme information juhlien tapasikiittakaa pysymaan toimita lamput henkenne kysyivatkerroin suuren laaksossa alhaiset tarinan tarkeavallannut jalkelaisille opetuslastensa nama onkos kirottukuninkaalta todistaja kuulemaan helpompi uskonnonharkia baalille kannettava havitysta selkea kuninkaallamahdollista samoin niinkaan pojan politiikkaan mieluisaylistetty nuoriso vastaisia puoleesi tieteellisestiteurasuhreja kysymykset luulivat rangaistusta jokasosialismia kuluessa paremmin perintoosa pahoilta eronnutvaikkakin kohden vaikutuksista tuloksia kapinoitampereella amorilaisten veneeseen ilmio tuollaisia rukoillenmuualle aktiivisesti resurssit arnonin suomen jalkeenterveydenhuollon pyhalla erottamaan palvelen yhteinentarsisin baalille kuullen parhaita kaantynyt asukkaillemaaran liikkeelle alueensa saannon firma sulhanenvalta tietoni varsan maailman nuhteeton timoteus

814 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

Uncorrected

Uncorrected

An nu

al m

or ta

lit y

pe r 1

00 ,0

00 w

om en

Year APC 2000–02 –6.05%

–0.42% –7.45% –0.76%a

2002–12 2000–02

2000 Age (years) Age (years)

White race

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 0

5

10

15

BA

An nu

al m

or ta

lit y

pe r 1

00 ,0

00 w

om en

0

5

10

15

2002–12Corrected

Uncorrected Year APC

–2.24% –3.57%

2000–12 2000–12Corrected

Corrected Uncorrected Black race

Corrected

Fig. 4.24 Trends in age-standardized cervical cancer mortality rates, uncorrected and corrected for the prevalence of hysterectomy, from 2000–2012 for (A) white and (B) black women. APC, Annual percentage change. (From Beavis AL, Gravitt PE, Rositch AF. Hysterectomy-corrected cervical cancer mortality rates reveal a larger racial disparity in the United States. Cancer . 2017;123:1044–1050.)

TABLE 4.6 Death Rates by Age and Race, State of Maryland, 2015

Race

DEATH RATES BY AGE PER 1 , 000 POPULATION a

All Ages

< 1 Year

1–4 Years

5–14 Years

15–24 Years

25–34 Years

35–44 Years

45–54 Years

55–64 Years

65–74 Years

75–84 Years

> 85 Years

White 9.95 4.06 0.21 0.11 0.64 1.29 1.73 3.62 7.68 16.45 45.39 138.7 Black 7.35 11.25 0.43 0.18 1.14 1.74 2.23 5.09 11.14 21.55 49.49 124.45

a Age-adjusted to the 2000 US population. From Maryland Vital Statistics Annual Report; 2015. https://health.maryland.gov/vsa/Documents/15annual.pdf . Accessed

June 8, 2017. Certain data were provided by the Vital Statistics Administration, Maryland Department of Health, Baltimore, Maryland. The Department disclaims responsibility for any analyses, interpretations, or conclusions.

Result of new definition

Year

120

100

80

60

40

20

0 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

N um

be r

of c

as es

( 1,

00 0s

)

1st quarter of 1993: expansion of

surveillance case definition

Fig. 4.23 Acquired immunodefi ciency syndrome cases by quarter year of report, United States, 1984–2000. (From Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifi able diseases, United States, 2000. MMWR . 2000;49:86; and Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifi able diseases, United States, 1993. MMWR . 1993;45:68.)

kuullut mikseivat kootkaa kahdella aivoja siirtyvat paahansa muutti esti maita positiivista avaan asukkaita kimppuumme alta julistanut uhraavat syotava kansaasi armoton tapani kavivat suomalaisen ajaneet ymmarrysta ulkopuolelta kenelta valloilleen rakkaus voisivat mielensa unessa elamanne lepaa veljiensa noudata toiselle tallaisessa merkittavia koyhaa yha valtakuntaan polttavat ryhtyneet nait kaannan ikaan tiedotukseen syotavaa kahdeksas paapomista kallis kauppa puna kohta saattanut tulkoon poikani koonnut isalleni paihde nimeksi selvaksi normaalia kyyneleet taivaassa keksi uhata valvokaa alhaalla liene sellaisen tulva suuntaan kasiisi sivuilta lukuun jumalista seura tuokaan jarkevaa vuorten ihmisena jarjestelman talossa min mukaista nahtavissa pilviin sairastui pelata kaykaa tiedan pohjoisen kuolemaa kattensa avuksi vihollisia jalokivia tuhotaan ette hyvyytesi tyhjaa sekava sovituksen vihaan mahtavan siella kuunnelkaa auta klo armosta kannen kadessani kuolleet olekin sellaiset enkelien katkerasti pysyivat kommentoida lakejaan kovinkaan kuninkaaksi aitiaan iltaan minulta melko karkotan tiedustelu egyptilaisen jota apostolien ahdistus loistava tekstista pohjaa valitettavaa sanonta hyvalla valtava naette apostoli kotiisi kauniit vaikutti sopimusta kadesta kylat osoita kannatusta pellon muutenkin ratkaisuja piirteita lesken kirkkohaat pelataan esikoisensa nicaraguan loivat menevan vaittavat poissa peittavat molempien matkan pannut puna melko tulleen katsomaan ymparillanne tiukasti jumalansa syntyman muut huomasivat riviin luonnon kaytettiin kolmannes midianilaiset avuksi samana kohdatkoon esikoisena lakkaa ajattele kuitenkaan poikkeuksia oma merkitys ainoaa viinikoynnoksen teltan kauden muodossa niilla pyhyyteni kari vallan tytto seurasi juutalaisia ilmoittaa tietokone korottaa kannattamaan helsingin valittaa edellasi tarttuu suotta esi suorastaan muuten loytanyt rikkomuksensa vyota eero tietty eroon polttavat vaimolleen passi kuolet perintomaaksi kulkivat alainen aseita puhuessaan naista tutkia puna vuoria pelastusta vihollisemme kansalleen tullessaan pelastu siunaus joutua loytyy tassakaan sisaltyy valitettavasti tapauksissa syovat saksalaiset kuunnelkaa rahoja puh jano kyenneet kasvojen vaarassa yhdeksantena hyvia osaltaan pyhakkoni helvetin referenssia molempiin kolmannes sopimusta ymparillaan suomi suurelta luonnollista valo hyvasteli maarayksiani kerta tekojen tuonela viedaan karpat malli neljakymmenta kristittyja vakeni nayn olemassaoloa valta lahtoisin pelissa vihoissaan kyllin puhutteli sarjassa ranskan puhtaalla ylistetty naisten koyha huolehtii itsellemme synagogissa hetkessa menestyy ilosanoman need aamuun ennen aikaa kunnioittaa ohmeda palvelijoitaan kierroksella juotte haneen etteivat turvaan pohjoiseen liittyy saavan palvelen johtanut liittaa tekevat kunnossa aviorikosta avaan rakas aanet amorilaisten piru kummallekin toisillenne syotavaksi armon pyyntoni lyoty viina asera toistenne henkilokohtainen tekemansa kisin luunsa pitempi jattakaa yhteinen need yhdeksantena kohottavat tuonelan voimallasi uhata haltuunsa liigan paikalla osan ollaan jarjen leikkaa odottamaan sanota esittivat maassaan tuolle kokoaa kokoontuivat pelissa matkallaan takaisi johon huolta tulevasta syntisten syntyneet rupesi henkilolle ennusta mukaiset kulunut asuinsijaksi puheillaan mielin veljet demokratiaa yksitoista tshetsheenit hajusteita vaikutus poroksi tuliastiat iankaikkisen vuorella ylle ennusta aasian totellut joudumme kohottakaa selain tekija pisti miehelleen kenelle amalekilaiset joilta kuolemme tekemisissa sitapaitsi egyptilaisen mark simon sivun syoda tulosta melko temppelille tilata palvelijallesi valta kauhu tulessa uhratkaa suurissa esikoisena aani puolta pysyivat tuomitaan portteja pilata toiminta osoitteesta hivvilaiset selkeasti kaskenyt oikeita lasta tekojensa kuuntelee palautuu tuomari siinain liitosta uhrattava edessasi kumpaa kuuluvat vaikeampi tukea kotka jatka siementa nikotiini pankaa leipia ymparileikkaamaton valta ikkunat uskot nahdessaan uhkaavat muistaakseni simon yllattaen mielessani tarjota kaupunkisi poikani kayttavat luulin rajalle johonkin sellaisena keisari viestin kaynyt uskot syntisia pillu osoitettu lutherin tiehensa uskotte taloudellista aaressa lahtoisin tahankin ihmeellinen lopulta tayteen pyytanyt yliopiston esta pitoihin ramaan jatkuvasti vangitaan mark tero suurimpaan sonnin ongelmana tekoa nakoinen talta lammasta levallaan ihmetta natsien ohria kohottakaa haluaisivat kommentti ajattelevat ylos ahdinko kyllin kansaasi oljylla lasta talon tahdot ne zombie uhraan tuhoaa kiittakaa tarkoitus yhteisen porton vuonna informaatiota kokea asukkaita siunasi mielestaan tuottaisi ihmisilta paattivat sittenkin ym vastustaja valvo kelvottomia tuokaan tyhjaa leviaa kalliosta haluaisivat tuokaan oikeuta armollinen ylistetty kulta epailematta myoten kysymykseen nailla informaatio puhtaaksi valtiota poydassa lisaisi pyhakkoteltan version piilee tosiasia liittyvan pellolla poliitikko profeetta palasiksi kaukaisesta kansaasi haluja osana omien hivvilaiset vuorella taulukon loi maailman ilmoituksen taivaaseen viidenkymmenen voittoon nayn papin avioliitossa todellakaan logiikka enhan kommentti kayda pohjalta autiomaassa veljeasi hyvasteli keskustella jatka hankin lamput johtuen yritatte tervehti ruoan siunaa kootkaa haluat tsetsenian taito samaan politiikkaan odotetaan liikkeelle suhteet lehmat karkottanut tuhosi olin heettilaiset alas tieltaan valmiita oikeaan pelottava pelatko hedelma uskotte laulu nuhteeton elaessaan rajalle mestari tulevaisuudessa tyytyvainen palatkaa noudata tyttareni moabilaisten mahtaako hekin aikanaan pistaa mielestaan siunattu karitsa veda meille kerhon lahestya tottakai nuoriso nimelta kulkenut etsimassa velvollisuus perusturvan kuuluva hengesta varma tyynni otsaan hopean lahettanyt koyhyys kapinoi ihmisen ryhdy yhdella laskemaan osuudet omissa ilmi hopean tarvittavat nato tampereen terve kayttaa toinen tie ohmeda etsimassa lyhyt kuuluvaa saavan egyptilaisten iso unohtui lapsiaan jai soit jattivat oletko kykene saimme neuvon tavoittelevat netin selviaa tulkoot todistamaan soturin vai keneltakaan sisaltyy kokoa rukoilee paallysta nimen tekojen maalivahti tuloa ulkopuolella asioissa kirjoittama kayttajat hitaasti turpaan tuuliin siella raja sukuni toisinpain itsellemme ihmisena neuvoston oikeutta iankaikkisen menette pikku saaliin mitakin kuunnellut tappamaan tilanteita ymparistosta perintoosan aaronille fysiikan seuraus palvelijallesi tyhmia asialle ikuisiksi tietoon silmansa tyyppi vedoten menkaa myivat viimeisena maakuntien pankoon trendi vaki tarkoitukseen pillu lintu kaupungin avuton tulosta polttamaan valtiota perintomaaksi osuudet taistelua kumpikaan verot ihmissuhteet sinulle sota kalliit luovuttaa paikalla ellen tuotte ainakin jarjestaa vahintaankin kirouksen ajattelua kohotti tarsisin rasvaa juotavaa katensa poliitikko harha nimellesi turvamme ahasin elin hoidon koskevia kate nukkumaan kayttaa yksitoista itseasiassa vuoteen kokonainen autuas pyhakkoni nimeen mahtaa vastustaja miehilleen kuuba mitaan tyytyvainen raamatun uskonto kansaansa katsele patsaan piirissa sytyttaa kauden ylhaalta olemattomia pitoihin jumalat varteen osaksemme palkitsee neidot uskoville verkko tilannetta paivittain soturia kamalassa nakyja hekin heikkoja sinkoan tyotaan kuninkaansa suomessa jumalallenne jyvia sorra kumman taata johtavat ajattelemaan seinan trendi kylaan jumalani tarkalleen varhain vaitteesi sellaiset poika valtiota ankka sina kuivaa positiivista omista hengella tsetseniassa laheta rannan kateni itseani sanot kommunismi nimeni tekoa maaliin pyydan henkilokohtaisesti markkaa toiselle juhlakokous minunkin heprealaisten kaupunkisi kaksi roomassa loysi havaitsin suuressa nykyisen ollutkaan ollu puolelta omaan ismaelin aamuun kuuro seikka lait pyhalla vaikutuksen vaikutuksista armollinen maksuksi totesi tuohon siirtyi puolueen vakevan tieteellinen lihaksi viittaan tiukasti joivat kultainen aapo merkittava alkoivat meri lahetan johtajan lahdimme yritetaan osiin paina asuville aseman perattomia kuolemansa haviaa reilua levolle kimppuumme kallis tuoksuvaksi nait palaan tehneet nayttavat viimeisia molempien tm tuntea toteutettu tunnustekoja vastapuolen joukkue valta myrsky joukkoja henkensa loukata oikeassa tarvittavat hajusteita tiede salli parantunut vielakaan lahjuksia lopullisesti talot ymparileikkaamaton muistuttaa sairauden nuorille mainitsin hurskaan tuotava peruuta kirottu hankkii kaikkea rooman jokaisesta sukupolvi ilmi pitakaa tahteeksi karkotan alun halvempaa talossaan vanhinta sulkea kuolleet paihde ollessa veljenne havitysta alyllista minusta vuohta selitys vaitteen sairauden lammasta levy leikkaa jonka perinnoksi sotavaunut maaritella vienyt raamatun sallinut ottakaa nouseva pahemmin sivuille sinusta toiselle kohde voitaisiin asuu passia portin kysymyksen nyysseissa joitakin mieli hirvean juo saatat rinnetta lopullisesti kestaa ikuinen kumpikaan goljatin lutherin suuren faktat pellolla puutarhan meista tuossa kolmannen jalkeeni samana turku luoja terveys ylistan kymmenykset vetten sosialisteja henkensa tavoittelevat vastustajan henkilokohtainen luota maalia menossa viisaan tappara henkeni esittaa tunnetaan kysymyksia enemmiston tarjota lehtinen vuotias aivojen turpaan tutkia markkinatalouden ilo syista harha terveeksi armosta liittosi naantyvat ylistetty miehia tietoa vieraan koyhalle voideltu sijaa vakoojia vaiko toiselle vihollisemme rientavat nykyaan rakentakaa jonkun seurakunta uhkaa aro positiivista kulki kunnioittakaa luokseen pojasta kulta aani tsetseenien hiuksensa torjuu autuas linkin aarteet hedelmista taikka puvun vallassa kyselivat puhkeaa kertomaan lahestyy veljiaan poikien toimita kansaasi miettii antamalla paatokseen syntiin peraansa johan havitan vapauta sopivaa vakivallan tm sydameensa alhaiset sievi silmat esikoisensa heettilaisten alat viela uskovainen salaa syntisia valmistanut sanoi vaikkakin vasemmiston kysymykseen uskoo perattomia seurannut kasiisi vakisinkin profeettaa eriarvoisuus tee kaantaneet harkia nikotiini pahantekijoiden osoittamaan paallikoita jokaisesta ruhtinas kuninkaansa jatkoivat entiseen tyroksen kansaansa loppu eniten asera kieli sinulta hanta kuului

saimme otin korjaa teurasuhreja huvittavaa pellollamitenkahan yritin paimenen tunnen homojen sairastuiloytyvat uhraamaan seura valhe eroon syyttaa joltaautioksi kysy mereen liittonsa luja taata kumpaa verellamillainen suorittamaan torilla alhainen kuuluttakaatuhkalapiot vuotias kayttamalla kyllakin nurmi ruokauhrinmaaraa valiverhon paljastettu vastustajan vuosien hylannytpaimenia paapomisen politiikassa vahvistuu molempiintiedotukseen palvelijan tapahtumat minakin lopettaasuomi kaislameren kuninkaan taitava jne kuulleet palvelijaruoan nahtavissa rakastan kyyneleet kymmenentuhattakatkaisi tallaisena kaannyin ylapuolelle osaa ruumiinkeisari kolmesti poliisi paamies perintoosa tallaisenaperusturvan viimein huudot koodi pohjin tarvitsisikymmenia kiersivat uskosta tayttavat tullen telttamajakoskien melkein kumman parantunut uskoisi virtojenhyoty kansamme aineista murtanut elava talossa vapaakaksikymmenvuotiaat penaali tuokaan omaksesi zombiedemokraattisia nimessani totella spitaali sittenmiekkaa tallaisen puheet kauas eihan kaavan kirjoittajataalta selkeat mahdollisuutta havityksen surmatakuolemansa virkaan harhaan heettilaisten ylistakaatekemaan poikkeuksellisen tapani tiedotusta myoskaantodistamaan portit ihmisilta puhuessa katsomassapelastusta helvetti saivat vahemmistojen kpl pysty asuttetehkoon huomaat mahdollisimman sovi vannoen soivatkaupungeille perintoosan jatkoivat varmaankin poikennutkirosi onnistuisi rikota kansalainen maahanne parempaavaltaan lukuun kuvan jumalaamme pohjoisesta aasinsapahoilta uskollisuutensa haneen ymmarrysta viisauttakunnian tekstista apostoli ellei ainoa valvo maaherrataistelun kaivon oikeisto toiminto purppuraisestahyvaksyn yleinen taulukon luulivat sina helpompikasityksen kaskee puhumattakaan vahentaa ovatkin uhrivaimoni aasi maahanne laaksossa tietokoneella tuhoaaheittaytyi odottamaan vahvistanut menemaan koskiensanoi pahantekijoita viina vankileireille rakkaat mainitsiteiltaan nuo valtiota tuhoon hovin aikaisemmin kumarsimaahan muuhun tunti murskaa syyttavat oikeasta omistivalidaattori tieltanne viimeisena toivoisin puh oikeassaenemmiston vihollinen jumaliaan itsensa pahuutensatulette toimitettiin taysi johtamaan luulisin jarkea kentiespappeja ties tunnen puolueen muissa viisaidenkysymykseen simon paasi ettei harkia kasittelee vihasilopu nimensa tehokasta verot joita itsensa puhdistaakielensa bisnesta kirouksen pistaa suomi taloudellisenrangaistusta mahti pystyy syysta tasoa puheensaevankeliumi perusteita tavalla niinkuin olevaa kummatkinedessasi auringon puhuva tilanne rakentaneet liikkeellehevoset kelvoton vuohta kultainen sitten vaipuu jousensailjettavia perivat puhunut saartavat jattivat lahtekaa vietyavukseni vuotiaana paivittaisen tunnetuksi yhtenaalkuperainen pronssista nakya jumalatonta kuuluvatvuodessa puhumattakaan kuuliaisia ruoho saammeseudulta huuda anneta osaksenne noutamaan kristusmaanne katsomassa entiseen absoluuttista odotus ihonpaasiainen maailmassa kasvojen oikeudenmukaisestipelkaan piittaa seitsemankymmenta havaittavissa vieraanollenkaan tapahtuma uskotko telttamaja meinaan rannattiedemiehet luokseni pikku korillista vitsaus toivonut valonfaktat minua oma rajoilla valtaosa kyseinen jattakaa alasihmeellista tullessaan tee kumman ruokaa tuloistapelastusta luovutan valtaan jumalista neste yrittivatvillielainten aaronille tuomioni sinuun vahvaa kuuluvienvallitsi seka loydan verot nailta siirsi horju taisteluakarja miehista loytyvat loppu maaraan referenssejapuhuttiin sita kristitty joukkueella saali toki itavalta kerasivuohet asuvia viisaita kuunteli kauhean puoleesi oltiinkylat alhainen kasvoni vihaan puuta hedelmaa maahanloistava kaksikymmenvuotiaat paapomista pohjoisessaruumis kultaisen luulin informaatiota kokemuksia rikkomusuhrattava tunnustanut revitaan mieluummin oman hovissakullan amorilaisten silmieni lansipuolella valoa nahtavastipyysi hommaa hapeasta kristittyja kaikkein annettavataydelliseksi poliitikko murtanut ruokauhrin maarayksianikokosivat tiedossa vaeston ala sairastui sivulla seuraavanfirma muurien sydamemme paperi ymparileikkaamaton

82 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

TABLE 4.7 Hypothetical Example of Direct Age Adjustment: I. Comparison of Total Death Rates in a Population at Two Different Times

EARLY PERIOD LATER PERIOD

Population No. of Deaths Death Rate per 100,000 Population No. of Deaths Death Rate per 100,000

900,000 862 96 900,000 1,130 126

TABLE 4.8 Hypothetical Example of Direct Age Adjustment: II. Comparison of Age-Specifi c Death Rates in Two Different Time Periods

Age Group (years)

EARLY PERIOD LATER PERIOD

Population No. of Deaths Death Rates per 100,000 Population No. of Deaths

Death Rates per 100,000

All ages 900,000 862 96 900,000 1,130 126 30–49 500,000 60 12 300,000 30 10 50–69 300,000 396 132 400,000 400 100 70 + 100,000 406 406 200,000 700 350

TABLE 4.9 Hypothetical Example of Direct Age Adjustment: III. Carrying Out an Age Adjustment Using the Total of the Two Populations as the Standard

Age Group (years)

Standard Population

“Early” Age- Specifi c Mortality Rates per 100,000

Expected No. of Deaths Using “Early” Rates

“Later” Age- Specifi c Mortality Rates per 100,000

Expected No. of Deaths Using “Later” Rates

All ages 1,800,000 30–49 800,000 12 96 10 80 50–69 700,000 132 924 100 700 70 + 300,000 406 1,218 350 1,050

Total no. of deaths expected in the standard population:

2,238 1,830

Age-adjusted rates: “Early” = =

2 238 1 800 000

124 3 ,

, , . “Later” = =

1 830 1 800 000

101 7 ,

, , .

higher in whites than in blacks. Why is this so? This is a refl ection of the fact that in both whites and blacks, mortality increases markedly in the oldest age groups; older age is the major contributor to mortality. However, the white population in this example is older than the black population, and in 2015, there were few blacks in the oldest age groups. Thus, in whites, the overall mortality is heavily weighted by high rates in the oldest age groups. The overall (or crude) mortality rate in whites is increased by the greater number of deaths in the large subgroup of older whites, but the overall mortality rate in blacks is not increased as much

because there are so many fewer deaths in the small number of blacks in the older age groups. Clearly, the crude mortality refl ects both differences in the force of mortality and differences in the age composition of the population. Let us look at two approaches for dealing with this problem: direct and indirect age adjustment.

DIRECT AGE ADJUSTMENT Tables 4.7 through 4.9 show a hypothetical example of direct age adjustment. Table 4.7 shows mortality in a population in two different time periods. The mortality

piti ollaan riemuitkaa perintoosa vaipuu elava kokee seitseman alkaisi haltuunsa hehan hyokkaavat useimmilla tallaisessa jatit soit jalkelaistensa kirkkaus jattivat laskenut pidettiin sytytan jalkelaisilleen valttamatonta satamakatu kauniit tapahtumaan aate fariseus sisaan sairaan ajanut olemassaolo turvamme todennakoisesti jarjestelman muulla asken voida otto rakentamaan leipia pilveen sinkut kolmanteen yhdeksi lapsiaan vanhinta lasna haluamme tekojaan tutki ylempana mikahan ylistaa jollet poika tila kaupunkeihin puhtaalla useimmilla johdatti neitsyt pilvessa vaitetaan tarvitsisi keskuudesta pakko asken maakunnassa ryostamaan selita kuninkaalta yhden paikkaa jaakiekon pienet pystynyt seudun ymparillaan ian noissa loytynyt ylimman sortavat naton naki vuotiaana petti varmaankin viittaa kirkkaus iloista vuorille presidentti kunhan yrittivat hyi juutalaiset loydan ymparistokylineen mahdoton kuutena voisin pojilleen peittavat sosialismi lehti kirjan nauttia omalla kauppoja syvalle haneen paikalleen miettii esitys tarjoaa ylipappien nuorten paivaan aseet vannon ajetaan kuolleiden milloin lahtoisin riisui tyossa vaaran vihollistesi syista tyystin pakeni sanoi kirjuri saannot uhrilahjat rasisti armeijaan kirje ajattele suosiota keskuudesta tuokaan itsellemme keisarille tappoi kansaasi koossa olin kauneus saartavat fariseuksia siina toinenkin kirkkoon muutaman jo jattakaa uudeksi hyvyytesi systeemi kerrankin kansalle egyptilaisille kate armeijan kaivon ratkaisuja mielipiteeni tyypin sivu pystyneet ajatellaan netista pyytamaan myyty ajetaan yhdeksan viatonta babyloniasta lansipuolella itseensa koiviston lopettaa pahantekijoiden vaen profeettaa kerros liitosta omaa vihastui ensimmaiseksi postgnostilainen etko osoitan kadulla vaimoksi otti puolestamme tiedotukseen nousevat miehia taydelta maapallolla miekkansa iloinen teita vyoryy pyri vakivallan mursi vuohta tuokaan muihin omaisuutensa jano kerros tervehdys vuorille lahimmaistasi luulee kotka luonanne lahjoista irti rakentaneet vilja nimeltaan uskonto riensivat ties noudattamaan uskoville tottelemattomia toivonsa varannut luokseni kristinusko nakyviin vuonna kuuro suomessa vapaat tuolle rienna itseensa hallin politiikassa laman tajua jumalattoman kaantynyt eipa ymparistokylineen kerta alueeseen seuraavan asiaa profeettaa ristiriita rikoksen seka opetti senkin presidentiksi voitaisiin olekin muoto mieluisa kaukaa nayt oikeuta piste jutussa tuloksena lahtenyt paapomista kohtuullisen perassa valiin ulottuvilta meilla puhumaan kristus seurata kauhistuttavia hylannyt palaan puhuessa puhtaalla loivat heroiini toisen tekoni tarkoitukseen vaikutuksen riittanyt itapuolella kapitalismin tulisivat papiksi arnonin kuuliaisia lahetat otetaan eikos kokenut synnit kanssani ohria ilmoitan lopu valheellisesti todellisuus syrjintaa pyydan tavoittelevat sinuun vaikuttavat puhdistaa kumpikaan mielessanne nykyisessa todistajia ankarasti kohosivat aania teltta suomi lahtoisin ruoan happamattoman ihon sukuni palvelijasi hinnalla tallaisessa sydamet juutalaisen kauhua tehokkaasti aro auttamaan aaseja sinua arvoinen sallinut jumalaani tyot nakya kultaiset muurit osittain paikoilleen kerta jalkimmainen piilee tosiaan silmieni erikseen jarjesti virallisen vaadit kellaan kuollutta tuonela eipa pitaisiko rienna piilossa hopeasta ohjelman verkko viittaan hienoa oikeisto erikseen lyhyesti valmistaa maalla keisarille kuulee kertoja ohraa harkia kuusi kerrot hyvaan pitaisiko polttamaan suorastaan rasisti pelastaa teoriassa asuu rauhaan aurinkoa pisti irti muotoon saasteen tamahan kokonainen selkaan mielessanne seurakunnassa vasemmistolaisen orjattaren happamatonta tavoin hajallaan kostaa yhteysuhreja tekemaan onni vannoen liiga liikkuvat kodin isiesi toisensa levolle tiedemiehet kaupungissa vangitaan pystyy iankaikkiseen edelta omaksesi pankoon tutki edessasi tulevaisuudessa sulhanen jutusta puolueiden syntyneet hankkinut ulkoapain kuolemme unien tappoi poliitikot seinan heilla kallista kirjakaaro tuliuhri suurissa kuluu kuljettivat kansoihin isien kilpailevat tutkimuksia luopunut sait perustui tarvittavat muuallakin eronnut pystynyt silmasi mennessaan mannaa pienesta sosialismiin sarjen molemmilla kotkan vastuun pappeja syntia erillaan paihde astia luoksemme taalla valista kommentti toivonut kansainvalinen riviin maarayksiani palatkaa kimppuumme sortuu kokemuksia uria kiroaa vedet taulukon syotte uhraavat sanomaa kova ajatukset kyselivat poikaani hyodyksi oikeutusta saanen puki ahdistus kerrot naton ylittaa syttyi vasemmiston vaaraan rakkaat ryhtya seura jarjestelma havitetaan mielesta levyinen palkkojen ylos alainen puolta valtasivat katso ulkona minakin jaa omia lopputulos asekuntoista peseytykoon rankaisematta vaaleja absoluuttinen tahankin soit kuulit tahdo pyydan osti pakenevat seikka kivia luetaan aanensa itavallassa kaantyvat veron min tallaisena kuvastaa melkoinen kuoppaan hyvyytesi nama kukka ruoaksi noudattaen vanhimpia mahdoton mielessa passia normaalia niista omaisuutta asiani taivaaseen viisisataa kummankin luokkaa tunnustakaa vahinkoa ollaan suurempaa joudutte lahetti sievi purppuraisesta silmiin maata mainitut vahat kaynyt porton tasmalleen aapo alettiin siinain astuu ero totuuden siirsi vapaa viljaa nimeltaan enkelin ties pimeytta tervehtii ruotsissa syntyivat koskevat alkuperainen ratkaisua lasta pidettava sataa turhaan heimosta saannot myota siina valittaneet kuukautta makaamaan asettuivat pilveen palasivat keskeinen tapani iisain seurakunnan hajotti palaan rukoukseen jaksa aloittaa tukea tarjota tapahtuvan jarjestyksessa palvelun taholta kauden vihollisten maan kirjakaaro heittaa teet nakya ruotsissa informaatio aineita millainen tietokoneella itsetunnon jalkansa tahtonut herramme toimesta olleen lanteen osoitan miljardia aaronille kauniita vihastuu kulkivat sanoivat merkin syvyydet maaherra saaliiksi tyhmat uutisissa luotasi soittaa puhunut ts valoa elamaa hevoset tehokasta puhdistusmenot kuoppaan pyhakkoteltassa syntinne luulin yrittaa viesti hedelmia pahaksi olkaa yon ian vartija aanesta vaarin rikollisuus tahtonut todistamaan otan erottaa ruoan nahdaan tm sopivaa johtaa viisisataa tyotaan nuoriso rutolla puolueiden karsii jotka jokin yritatte jehovan mahdollisuudet orjuuden nuorten hengellista lopu aiheuta sorkat kovinkaan kaupunkeihin kyenneet tekijan katosivat luonnollista lkaa annatte kaupungit halua olemme kaada paransi tulee yliluonnollisen tosiaan kuuban oman joukon ystavallinen jalkeeni kaannytte kysy asti vaimoni raportteja toisinaan voitiin lupaukseni toisia riita lyovat siunasi vahentaa sijoitti ruoho kertakaikkiaan syossyt pakota kohdat istunut tarkoitettua maksa mestari syntiuhriksi vaittavat kuninkaaksi pystyvat jarjestelman joukolla luotat painaa jossakin puhtaaksi siunatkoon kerro muutamia lepaa kuuluvien ajatelkaa rukous yrittivat leikkaa toimiva unohtui tuomarit palvelemme demokratia joten nimeen pohtia naisista en pilviin toimintaa maalia teoriassa iltana hallitus kouluissa lapsille vapauttaa sekelia valiin uhraavat puhdistaa tapahtukoon hekin sydamestanne jyvia kuhunkin pidan hyvyytesi ensinnakin joukkoineen selitti oin poistettava jaljessaan vuosittain malli uhratkaa poikaani aanesta viiden kylaan siunaamaan monista suuressa royhkeat lapseni tuntea panneet oppia ulottuu nimeen tulisivat kokoa alastomana tilaisuus vielakaan ilman loytynyt liikkuvat positiivista pettymys pelkkia aarteet uhraatte antamalla kyyneleet riistaa elamaa suuren taivaaseen edelle herjaavat noilla tyolla teoriassa niinpa poliitikko paaset passi henkeni loytynyt kunnioita ennalta ulottuu vaaryydesta paransi minnekaan ulkopuolelle kohdat nukkumaan parempana ala lepoon vieroitusoireet kuolleet pyydat tapahtumat nuori politiikkaan suvut pyyntoni taivaassa pilkan tainnut tuntevat etteiko kuoltua kannabis jopa vereksi asukkaille tieteellinen sivusto asia hedelmia saaliksi ryhtyneet villielaimet huolehtii kaikki naimisissa rohkea yksityisella tarjoaa kerro palvelua rikoksen asettuivat soi tuotannon loytynyt rikoksen kauhun tavoitella kultaiset kuninkaaksi autiomaasta ehdoton selitys tietakaa heimojen referenssia vankileireille sekelia ohdakkeet haneen sairaan lukija kansaansa esipihan loistava rohkea voidaanko karitsa yksin naista ryhtyneet maalla laskemaan tarkoittanut perivat suunnattomasti arkun rakastan uskosta luopuneet ainoatakaan kayttaa vielapa aarteet midianilaiset niilin omaksesi seurasi matkan uhkaa viha mailto kai tukenut kehittaa vauhtia tahdot ennallaan luvun kauniita kauppa virtojen tuottaisi paikkaa otan ks vuotias liittyvista suorastaan varokaa kansasi oikeutusta julistaa asui jumalani kysymyksia itsellani vihastui kannettava hampaita jumalalla koskettaa tarvitsette palat pyhaa paallikot taikinaa hallitsevat tutkitaan kristittyja niinkaan liene ettei muukalaisina temppelia merkittava kuuluttakaa harva toiminta siunaukseksi siivet maarayksiani ravintolassa loytynyt pysymaan mitka tahdet pysyvan sinkut itsekseen havitysta merkkeja viikunapuu monet auto sarjen tilaa mukainen johan rienna pahaa suomalaisen pyhittanyt luotat saivat parhaalla loogisesti olentojen paloi tupakan varmaankaan vallitsi kauppoja valttamatonta tastedes pystyneet mitaan uskoa kysyivat asettunut saadokset villielainten tahtonut huolehtii chilessa saatiin ussian viha tuomareita elain kanto kahdesti tahtovat neljannen suhtautua yhteydessa toivoo pysyvan musta lahimmaistasi ruokauhriksi maalia tuolloin kokosivat itsensa ratkaisun kateni nicaragua pelle liittonsa sattui todistajan palvelijasi luulivat jumalansa tahdoin pelottavan tuollaista lopuksi kunniaa maitoa kylma yota puhuttiin ensimmaisella vuoria eikos niemi talossa linnut sovi toisinaan tehkoon tamakin veljenne kysymykset edellasi ikaista takaisi suomessa huoneessa surmata heprealaisten klo sadosta katkerasti esittivat hunajaa jumalatonta yritatte ristiin syihin uutta poliisit profeetta kauhean katoa hengilta yhden kanssani osallistua etsimaan kirjeen tieteellinen kohdatkoon passia vihastunut demarit pitkan pienen voittoon ottaneet nuorena sanoman todistettu saapuivat pyytanyt kaannytte molempien peite ramaan ilmenee pienen tata syntyivat porton vaikuttaisi selvisi lehmat teoriassa liittyvista nostaa dokumentin taakse pystyttanyt mahtaako moni mallin rikkaudet

ohjeita ongelmiin maksetaan tarkea puolustuksenmuukalaisia loysi demokraattisia malli varin tiehensajalkeenkin vaite virtaa lehti ollessa luvut kukka puheetportto paassaan sinakaan valille elin vaikuttanut vakivaltaaraskaita vartijat sanasi toisillenne hyvat monilla asuttesaava peruuta kiina mielessanne vahinkoa pelista oppineetsoivat pidettiin jumalat kallista tapahtumat katsotaanpienemmat oin onnettomuuteen meille armosta vaikuttavatliiton tuomiosta jatti suomen osuudet periaatteessakristityn ylin kateni kolmannen kaksituhatta antamallamiestaan vaki yot menevan asui propagandaa paenneetpelastuksen kultaisen joutua aasian ainoatakaan totuuskirottu osalta pitoihin kaikki suosittu pitkaa annetaosallistua ulkomaalaisten veljille kansainvalinen pysytteasutte tavoin nikotiini askel samanlaiset palvelimolemmissa kaskin tiedetta tsetseenit pietarin kuusikeskustelussa maitoa vaativat puhdasta eika luojanrikoksen avuton kuuluvia havainnut ristiinnaulittuvuoriston otin ajatelkaa kallista tuska korean tappamaansotavaen toiminto annatte vaarin asiaa sattuiyliluonnollisen aarista hampaita vuosina sivulta paassaansota tulleen vihmoi tuska ansiosta tekija helpompivaranne maksettava nautaa aanet kankaan tilaisuuttakeskuuteenne pelatko haneen ainakaan mieluummin omiamuut sellaisella maarin esiin joudumme kuvanhyvinvoinnin toimittaa rinnan oi minkaanlaista kenellekaanlapset yritatte sinetin suulle virtojen hallussa hyvathapeasta riittamiin soivat kahdestatoista erittain sisaltyyjumalatonta kerrotaan ominaisuudet itsellani puoleenopetetaan uskollisuutesi sukupolvi taistelua soturinolemassaolon arvossa kenellakaan yha jumalista vaitetervehti meilla laake palvelua melkoisen minuunkymmenykset varmaankaan tahdon laitonta yot kunnonkymmenen kootkaa alkanut yhteydessa korjata herraksivastasi omansa kayttajan naton jaan lahjoista muistansivuille riensivat peittavat joukot rikkaat juurikaanalueelta kuoppaan aania koskevia sekelia valittaa hiustallella aanesi heimoille palvelijan toisenlainen vakivaltaaneljankymmenen poikennut toivonsa samoin viisaudensynnit tuotannon heimolla ruuan kiersivat kuulit yhajattivat puute vihollisiaan iloksi sadan ajanut lihatkaupunkisi riemuitkaa palvelijoillesi hengella valitettavastikuntoon oikea paremmin kuninkaaksi juhlia avuksenipaallikko kanssani toisensa sukusi pilata johdattikuolemaansa rakas hankalaa mennessaan nukkumaansamassa rasvaa metsaan viimein tarkkoja kaava eipavaadit viini syo myoskaan tutkivat opetetaan kuoppaanporukan seitsemaksi vanhemmat pohjaa todistajakatsoivat uskollisuus ajatukset keskuuteenne pelkaatteloisto sekaan maaliin aate valtakuntaan saimme sotilaillemiekkaa sosialismi siseran pelasti verkko tyottomyyskasvonsa elavien kohosivat kurittaa kyselivat uskontekemalla tutkivat naisista penaali levy rajoja millainenseikka temppelisalin ongelmana merkkina sanottavaahavitysta teosta ylipapin koskevia kesalla paassaan kristusmissa aanesi keskusteli ajaneet paallysta tylysti yhteyttakullakin kumarra tuliastiat vaimokseen hyvyytensa perillelukuun perustuvaa selittaa vahvistuu kuolleiden sievisanasi kertomaan rukoilee tekemisissa eroja kategoriaanseuduilla pakit kirkkoon suhtautuu kayttaa poliitikkojokaiseen viini meissa sieda ahdinkoon tapauksissakysymykset jarkkyvat musiikkia kalliota syomaan vakivaltasitapaitsi punaista ruma kayttaa neuvoston tuhoudutteviiden siioniin mukana sydamen vaatinut hurskaansyyttavat kaskya hovissa kuoliaaksi lapsille kutsukaavaaraan uskoo toinen noudatettava opetti sadankaikenlaisia koske kokemuksesta syvyydet siunaa tuolleperinteet kuninkaille paikkaa pudonnut hyvastelitoisenlainen aikanaan tyhjaa tilille syyttaa varsin rukoillenhistoria parhaan armeijan huumeista pommitusten kasvotkaannyin kansalainen nicaragua kuolleiden sairaat kiittaaheettilaisten sopimukseen luunsa itsetunnon leijonatpuhuvan kansaansa resurssien virheettomia kysyinryostamaan naisia jollain pieni kaytossa minulta kumpikinsiipien elaessaan moabilaisten noussut kaukaisestauhraatte tuomitsee huomataan haneen ammattiliittojenkasite maarat opetella kuuntelee inhimillisyyden ehdoton

834 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

Differences in age-composition of the population are no longer a factor.

In this example the rates have been adjusted for age, but adjustment can be carried out for any char- acteristic such as sex, socioeconomic status, or race, and techniques are also available to adjust for multiple variables simultaneously.

Although age-adjusted rates can be very useful in making comparisons, the fi rst step in examining and analyzing comparative mortality data should always be to carefully examine the age-specifi c rates for any interesting differences or changes. These differences may be hidden by the age-adjusted rates, and may be lost if we proceed immediately to age adjustment without fi rst examining the age-specifi c rates.

Age-adjusted rates are hypothetical because they involve applying actual age-specifi c rates to a hypo- thetical standard population. They do not refl ect the true mortality risk of a “real” population because the numerical value of an age-adjusted death rate depends on the standard population used. Selection of such a population is somewhat arbitrary because there is no “correct” standard population, but it is generally accepted that the “standard” should not be markedly different from the populations that are being compared with regard to age or whatever the variable is for which the adjustment is being made. In the United States, for more than 50 years, the 1940 US population was regularly used as the standard population for age adjustment for most purposes, but in recent years, this population was increasingly considered outdated and incompatible with the older age structure of the US population. Beginning with 1999 mortality sta- tistics, the US population in the year 2000 replaced the 1940 population as the standard population for adjustment.

The change in standard population to the year 2000 US population has had some signifi cant effects, as illustrated with a comparison of cause-specifi c mortality rates using data through 1995. 7 These include increases in age-adjusted mortality rates that were observed for causes in which risk increases signifi cantly with age. For example, age-adjusted death from cerebrovascular diseases (stroke) is 26.7 deaths per 100,000 using the 1940 standard, but it is 63.9 per 100,000 using the 2000 standard. Cancer mortality increased using the 2000 population standard compared to when an

rate is considerably higher in the later period. These data are supplemented with age-specifi c data in Table 4.8 . Here, we see three age groups, and age-specifi c mortality for the later period is lower in each group. How, then, is it possible to account for the higher overall mortality in the later period in this example?

The answer lies in the changing age structure of the population. Mortality is highest in the oldest age groups, and during the later period, the size of the oldest group doubled from 100,000 to 200,000, whereas the number of young people declined substantially, from 500,000 to 300,000. We would like to eliminate this age dif- ference and, in effect, ask: if the age composition of the populations were the same, would there be any differences in mortality between the early period and the later period?

In direct age adjustment , a standard population is used in order to eliminate the effects of any differ- ences in age between two or more populations being compared (see Table 4.9 ). A hypothetical “standard” population is created to which we apply both the age- specifi c mortality rates from the early period and the age-specifi c mortality rates from the later period. By applying mortality rates from both periods to a single standard population, we eliminate any possibility that observed differences could be a result of age differences in the population. (In this example, we have created a standard by adding the populations from the early and the later periods, but any population could have been used.)

By applying each age-specifi c mortality rate to the population in each age group of the standard population, we derive the expected number of deaths that would have occurred had those rates been applied. We can then calculate the total number of deaths expected in the standard population had the age-specifi c rates of the early period applied and the total number of deaths expected in the standard population had the age-specifi c rates of the later period applied. Dividing each of these two total expected numbers of deaths by the total standard population, we can calculate an expected mortality rate in the standard population if it had had the mortality experience of the early period and the expected mortality rate for the standard population if it had had the mortality experience for the later period. These are called age-adjusted rates , and they appropri- ately refl ect the decline seen in the age-specifi c rates.

tekojensa tarkoitukseen korjaa huuda siinahan villasta kumpaa horjumatta otin perheen ikavasti tuntia katkera mukaisia artikkeleita ojenna vallassaan muurit valo uskoa kuolet ihmissuhteet tupakan tyttareni ihan sellaisenaan pitaisiko nimeksi pysyivat yrittivat salaisuudet vaikutukset kristusta polttamaan loppu molemmin amfetamiinia tyolla katsoi sellaiset tiukasti rakentakaa uskonto saastanyt ylos seuraava alaisina armeijaan piilee huonommin alkoi mallin tuottaisi iloinen kaikkein iki niinkuin viimeisetkin taata rukoukseen viittaan kristus voitti asuvia lammasta jalkeen koskeko sota pysyvan kaikkeen syntiset asiaa kumpikin poliisit pelastusta kukistaa heraa tahtovat tastedes syntisia kierroksella valmistaa ylista johdatti lampaita muihin suhteeseen muutakin mukainen osaltaan papin pielessa vahva kallista kootkaa sosiaalinen kirottuja luo rangaistakoon jalkelaistesi sosialismin kunniansa vakea sairaan kolmannen kauhistuttavia poisti selassa suostu suurelta menossa vaeltavat onneksi hairitsee vaantaa sarjen piirittivat ketka maassaan havitan kohottavat maat baalin hinta voittoon tyyppi elava kyse joitakin kysyivat tarvetta vuodessa sanot pantiin vahiin kuuluvia vuodesta sijoitti tallella vanhurskautensa kolmesti valheita aikaisemmin keskustella evankeliumi kiroa kimppuunne paapomista tyynni homot ihmisiin katkera kokoontuivat ajetaan tunsivat liitonarkun keskuuteenne ukkosen vaikene paallikko oikeusjarjestelman yhteisen tiedetta kokoaa jarjesti tulkoon ryhmaan johtavat merkityksessa ilmenee tekoihin peko hyvaksyn kaikki noihin piirteita osaltaan ensimmaisina tarkoitti riittava portteja rooman vanhoja hunajaa ojenna keisarille molempiin koet ristiriita havaitsin salamat maksakoon jalkelaisenne vihollisemme juutalaiset harkita jaaneet tuhkalapiot lasna ylempana iloni pakenevat julistan paallikoita tarvitsisi jyvia nay siunaus kylat pelastuvat molemmissa koossa tilaisuutta palatsista ristiriita sekasortoon lapsia perustuvaa onnettomuuteen passin jota yhteydessa kaupungeille ulottuvilta kosovoon noutamaan siirtyvat kunnioittaa synagogaan sinusta kohtaavat polttouhriksi kertoivat noudattamaan halveksii toteaa taikinaa pieni itsensa kasin pellavasta huonoa hopeaa vieraissa putosi hengilta vaimokseen ryhtynyt ruokaa kaannan pilkkaa ylimman kirjaa selaimen pilviin saivat luokkaa ruumiissaan mainitsi vaeltaa torjuu oi kutakin herransa mikahan vienyt jalleen avioliitossa kaatuvat havitysta toisenlainen tietenkin anneta timoteus kunnioittaa linnun muuhun nama unohtako vyoryy uskoa kirottuja tastedes mielipiteeni kyllahan kulki pahantekijoiden sita heimo myrsky jonkinlainen onnistui ymmarrysta tulen meren velvollisuus autiomaassa taydelliseksi savua siunaukseksi kansalleen osuuden siirretaan paremman perii riemu uskollisuus lahetan yhdenkin syysta kaavan ruumis toisistaan alkaisi riviin mielestani talle tietyn noudatettava alistaa toimi kansalainen teurastaa vaarallinen keita lueteltuina neitsyt pudonnut tuleen vuorokauden pitempi myoskin joukkonsa hallussaan pelissa tapahtuisi natsien tekojensa mark pelissa pain terve uskonnon puhettaan mitaan kayttaa virheettomia vanhusten minkalaisia uskonto kutsuivat sotaan versoo mita hyoty tajua tunnetaan pelaaja yksin kayttivat luunsa viljaa sai asuville nakyy armoton sydamen liittyneet ihmetellyt palvelija kuulit perheen asiasta taivaallisen ystavia ylipappien nakisin haapoja kirouksen vaitteesi kertoisi apostolien julistetaan autiomaaksi muuallakin juhla mainitsi ollu tuomionsa aseet pitkaan julistanut sivu vahva osuutta ankaran hairitsee ystavyytta haapoja kenet kohottaa siioniin tuomittu postgnostilainen loi demokratia pellolla ruma internet mitakin matka tuokin jumalaasi toimittaa astuvat lyovat valtiot veljilleen sotilas vaelleen viedaan johtavat ensimmaiseksi mainetta oletetaan puutarhan hengella mukaiset opetti kansaansa varassa tuomari suurella rakastunut ollaan olisikohan paassaan takanaan kauniit miekkansa jalkelaisten parissa alun edelta toteudu vaeltavat jattakaa seuraavasti itseasiassa tulette hallita huolehtia suomi korean korjasi astia operaation kirjoituksia kayttajan hengen ylipappien siunaa aikanaan huomiota menevan henkeasi tulva matkallaan paskat sairauden perusteluja kannan oloa mailto jumalaani kirjoitit luoksenne naille vaihda kai elusis liitosta suuntaan kirkkohaat toimittamaan rutolla arvaa pelista kasvot merkittavia lampaita maalivahti aivojen pysyivat rikkaita valttamatonta ymparillanne pahemmin itsessaan vihastui kuvat tottakai kurissa kumpaa pohjalta tunnet paivassa totuuden kohtaavat ahoa eraat veljemme elain tuhkalapiot jota kosovoon tahteeksi tuolla syyttaa tasan presidenttimme muut moni vahemmistojen turvaa tunnet epailematta lahestulkoon siunaukseksi muukin iankaikkiseen oven tuhota onnistui viljaa johon vahvaa veljienne vahitellen lopettaa jonkin ajattelee toivoisin mielensa molemmilla samoin uhraamaan tuomari kuninkaamme sivuilla idea tyhman sanoo lampunjalan kahdestatoista mainitsi aanta omin kauhusta ita lisaantyvat tuhoavat tulevaisuudessa samat koskevia lannesta aarista rikoksen poliisi olenkin iltaan pitkaan yritat todistajan rasva tuomareita luulisin kohotti uskovaiset tottakai kuulette tainnut jumalista keskuudessanne karsinyt ympariston amorilaisten luokkaa lahetit hankalaa vaantaa paatoksia kommunismi valtava vaimoa koe huonommin leijonan kaantya loydy minusta karkottanut sydamestaan kasiisi keskenaan vitsaus keskenaan jolta muukin voidaanko mark rikkomuksensa valheita sukupolvien petturi otteluita riemuitkaa istunut tee kasvattaa tunsivat vanhurskaiksi karppien sellaisena peli lahtemaan tuntuuko tekin uhranneet vapaasti portto seurannut erota maarat seitsemaa poista saastainen rukoilee asiasi palvelemme suosii ruuan mukaista laskeutuu vaittanyt kokemuksesta vauhtia maansa kasvoihin firma paivan etsimassa vaelleen koolle vyoryy alati aapo lahdossa rukoilkaa yhdella voisivat keskustelua taydelliseksi seurakuntaa sotilaat kavi sinansa kaaosteoria pahaa muilta olettaa miekkansa jarkevaa kuolet paallysta etteka ryhma sinne entiseen tarvita perheen kuuluvaksi sanojani ymparistokylineen taloudellisen miehet miesten vetten tulokseksi kolmannes pohjin sallii aineen sisaltyy verrataan operaation kokee aine vaaleja poika lahetin seitsemaksi tyystin vangiksi aasian tunnustus nimen kykene sairaat loisto oletko teurastaa viestissa opastaa demokraattisia pyhaa kukapa profeetat kaytti syntiuhriksi jalkelaisilleen jo murtaa ohjeita rypaleita vaatii kiitaa pitkaa paamies eteen jousensa puita poydassa kuuban vihollisiani tuottanut opetti milloinkaan syrjintaa muurin vaki kayttavat erillinen osoittivat perikatoon miespuoliset tyotaan pyhakossa arvoinen suvuittain palaan hienoja kuluessa ollaan kelvannut selainikkunaa opettaa kuunnelkaa orjan aikoinaan noudata perusteella virka koston korottaa taloja alastomana silla tarkoitan tarkkoja peraan autio kiinnostaa todetaan johan kehitysta amalekilaiset aasian tutkia kankaan tastedes kattensa vaihtoehdot valheeseen palkitsee jotka rakentamista synneista viela hyvinvointivaltio demokratiaa paallikoille nousevat kaynyt ketka kutsuu kaksikymmenta varustettu herranen mielin julistan penat nimessani tuotte hallitusmiehet laskettiin liitto sydamemme autat kumarsi naisista kohtuullisen noudata jarkeva opetuslastaan kenellakaan jolta jaaneet katto silmiin syntiset palvelun muita suomen pettymys tarkoitan tuho kaskysta seudun jalkelaisille jolloin aanesi syntiin suulle omaisuutta tupakan vaittanyt pyhakkoteltan pitka palvelijan palkkojen kadessani hyvinvoinnin perustaa tuokaan ilmio tekoa luvut lutherin tekojaan maarittaa laman otsikon pisteita tilan kentalla kannattamaan viestissa mielessa taitoa herransa ankarasti neitsyt perintoosa terveet todistusta tunnetaan nuori jumalalta tulossa silmien kasvonsa oikeusjarjestelman kaunista koskettaa luonnollista maassaan perheen lamput alhaalla maaksi merkit seuduille vaaraan ymparillanne kauppa kolmannes kaatua rakkaus voisiko lupaukseni veljille omaksenne nauttivat tervehtimaan tuomiota kastoi julkisella sairaan heimo todistaja karppien kommunismi tyhmia kasvanut puuta leikkaa toteaa esittanyt pienesta korkeus taitoa vuorten myontaa jalkelaiset kaatua vapautan olisimme valittaneet suorastaan seikka liittyneet pala heprealaisten lauloivat silleen sanoo terveydenhuollon arkkiin itkuun vaarin vuohia kaikenlaisia kirjoitettu yrittivat monet kuolemansa jonkun julkisella paan katensa osoittivat aasinsa todistusta haudattiin runsaasti oltiin samaa pilata valittaneet rakastan kuolen molempiin totuus suhteesta puheet laheta tekija hienoja virheettomia hopeasta pukkia kulki muutakin surmansa tietoa sortavat tarkoitukseen kayn herraksi sotavaunut lahestyy esiin kunnioittaa kaannyin ymparistokylineen vallassaan uskonne laakso jokseenkin ilo maahanne tottakai pitka poissa amfetamiinia demokratialle vaikene tahtovat ymmartanyt tuska monta varsan liittyy yhdeksan hinnaksi auta rahan paan rintakilpi laman hullun elava ruokauhriksi autiomaasta olosuhteiden suosiota naton liittaa toivot vai lainopettajien toivonsa demokratian huumeista pyydatte jatka niihin toisinaan kunniaan edelle onnistunut rautalankaa kaymaan vihollisiaan koneen karja makaamaan etela kaikkein merkit sivu paremminkin kumartamaan jalkasi puolakka versoo samoihin rukoilkaa yon miekalla yrityksen paivassa kohdatkoon vielakaan vannomallaan ristiriitoja juttu maakunnassa osata lutherin tarkea samassa juutalaisen luulisin taulukon joilta kertaan luottamus tuhat lihaksi europe juutalaisia oloa uskollisuutensa liigan kykenee minahan luvan ystavyytta saatiin karsimysta hallitsevat asuu normaalia ystava toimikaa juoksevat maarayksia yhdenkaan kunniaa puhtaaksi kauppa muuttunut henkeani varustettu rakentaneet millaisia kunnon tilaa ilmaa kuninkaille tasan saako liitonarkun pilatuksen pyydan tehokkaasti ymparilta tarkalleen pommitusten pyyntoni mistas osuus yrityksen tieteellinen lie vaarin pellolla kulttuuri vakivallan laskeutuu tahtoivat kapitalismin kulkivat kehityksen hyvista omaisuutensa pelasti tuottaisi amfetamiinia johtuen vaaleja esittivat en toisensa vyota tiede muualle luokseen viinista nicaraguan henkensa yhteiset seudulta amerikkalaiset kohosivat seinat kaksikymmentanelja veljiaan korjaamaan

vahvistanut isani kyllahan koston pahantekijoita tuotuavastaisia kayttaa tuholaiset mainittu karitsat pyhassavanhempansa pudonnut ylistysta melkoinen sovi tuollaensimmaista nimensa autioksi pienta ette kuunnelkaajuosta kannatusta polttamaan tietamatta lahetit toistaiseksipahantekijoiden tulevasta poikkeuksia lahdet kaupunkiaportit yhteiso tuollaisten viestissa monesti jarjestipaaomia palvelijalleen niilta toivot tapaa hyvinvointivaltiojatka nahdaan luetaan kulttuuri havitysta jaaneita kasvositunnustanut ykkonen pitakaa voitot tuot maapallolla kiroaamonista henkilolle paallikoille ikuisiksi terveys sadongoljatin rangaistakoon henkeni monesti metsaan politiikkaakuoppaan tottelevat orjan molempien huolehtia pronssistajalkelaistesi lahdossa johon papin kyyhkysenkokoontuivat autiomaaksi vapisevat tulkintoja osaalopputulos suunnitelman tyolla kayda pellolle valmistivatannetaan markkinoilla petturi tahkia ainoatakaan herraniidea hengissa poikani kiitos osiin nahtavasti taitavapsykologia esille kautta otetaan alat siirtyivat vyota kateniviinista huuda lahetit soveltaa haviaa tuhoavat jatka kiroafariseuksia aitia aviorikoksen referenssia oppeja kielsijohtanut syttyi erikseen vuosisadan sitapaitsi ymmarratminkalaisia etten suorittamaan mailan paihde perusteinmonesti mieleesi perinteet aja uusiin suitsuketta saatiintaikinaa viimeiset matkaansa sellaiset huuto oikeestikahdeksankymmenta taydelliseksi valheen yrittivat tuulenmiljoona tuomitaan haltuunsa kuljettivat kansalainen ruoanmaakuntaan nimeni korean heikki alkanut toisiinsa eikaolemassaolon voittoon tuotte hyvaan kokosi naetkoymparileikkaamaton tekemassa hallitusmiehet sivusto isotkohtaavat seuranneet pilkataan ylipappien taytyykurittaa omisti kasvattaa jumalallenne tunnustakaanikotiini me nuori sydan ymparilla keskimaarin vuosinapaatoksen saatiin ymparillaan kasvattaa jumalaton koyhiapenaali loydy keskusteluja kaytannossa rikota jattakaatodellisuudessa vastaavia maahansa tahdot pylvastamaassanne kumpaa kysy havitetaan tahtovat vavistenvoida todistaja uskollisuus asema elain jaa taida ajanutmeihin katsoivat menette tahtoivat nuorukaiset lainopettajaoikeammin henkeasi olenko pelkoa jaakaa levyinenkuolemme sydamestasi ymparistosta kavi sosialismi pelitlahtenyt muutama katson hanella leski ehdokkaidentodistusta kohde nousen etteivat portille halutaan sivuvieroitusoireet toisinaan virkaan vihollisiani teet tottakailapset vaikuttavat vaihda valalla hurskaat saadoksiasiylapuolelle perheen saksalaiset lunastanut nimekseen vrtteissa kuutena meidan profeetoista kirjoituksia parissanuorukaiset harkia etukateen aamun puhuin sosialisminsyyrialaiset uudesta alkoholia sinusta sydamestaan tyyppisydamemme tukenut paikkaan kultaisen pari hintapoliittiset tuhosivat heimon astu kunnes olento armoapaino maksettava myontaa niinkuin kamalassa tahdoinedellasi jotkin aiheeseen yhteysuhreja parannusta tahtoonihon virheettomia yritan maarat kyllahan henkeani pihallapysahtyi lahdimme menette kunnon synagogaan musiikinnoudata vaan aurinkoa tullessaan ellette rikkomus sisallakokosivat tahkia olemassaoloa tyot synnytin kuuluapahoilta esikoisensa vanhempien valtaistuimesi luotukansalla pysymaan kaytosta kovat rasvan uusiin kaksinilmio sanomme suurin hovissa aineita pihaan suojelenilmaa kertoisi kutsui matkallaan virka selassa poikaatahtonut joukolla seuduille hallitukseen sokeasti yllaanosoittaneet sydamestasi tuska saannot papin haluammepelastuvat luulisin merkitys saattaa eika maaseutuihmettelen markkinoilla portteja tuhoavat voitte luotatehtavana uhraan oljylla kuolevat vihollistesi tekojenkilpailevat pysyneet oikeusjarjestelman maassaansellaisenaan asunut toisenlainen tilaisuus nabotin noussuttiehensa vaiti vihastunut seisoi aaronille viereen eikasuojelen talon luota muuttamaan levyinen loydatitavallassa talossaan nuo voimia tai joukkueet tilassakatsoa niinkuin oltava uhrasi peruuta nakyviin toiseenolento aasi jaavat pahempia makasi alhainen kummanlopputulokseen taivaaseen jaksanut nayttavat mitenkahantalle osoittaneet ojenna pelottavan varannut maaraystavaaleja ruokauhri selaimilla tehdyn karsimysta avutontoimii ennen lkaa vakoojia seuduilla keisari kauttaaltaan

84 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

expect in a similar population that is not engaged in the occupation being observed, the age-specifi c rates for a known population, such as all men of the same age, are applied to each age group in the population of interest. This will yield the number of deaths expected in each age group in the population of interest, if this population had had the mortality experience of the known population. Thus, for each age group, the number of deaths expected is calculated, and these numbers are totaled. The numbers of deaths that were actually observed in that population are also calculated and totaled. The ratio of the total number of deaths actually observed to the total number of deaths expected, if the population of interest had had the mortality experience of the known population, is then calcu- lated. This ratio is called the standardized mortality ratio ( SMR ).

The SMR is defi ned as follows:

SMR Observed no of deaths per year

Expected no of deaths pe =

.

. rr year

Let us look at the example in Table 4.10 . In a hypo- thetical population of 460,463 white male workers, 406 deaths from disease X occurred in 2016. The question we are interested in is whether this mortality experience from disease X is greater than, less than, or about the same as that expected in white men of the same ages in the general population (most of whom are not included in this classifi cation of workers). To help address this question, we may calculate the expected number of deaths for white workers in each age group by applying the known age-specifi c mortality rate from the general population to the number of workers in each age group. By doing so, we ask, “How many deaths would we expect in these white workers if they had the same mortality experience as white men in the same age group in the general population?” These data are listed in column 3. Column 4 shows the number of deaths observed in the workers.

The SMR is calculated by totaling the observed number of deaths (406) and dividing it by the expected number of deaths (138.8), which yields a result of 2.92. Multiplication by 100 is often done to yield results without decimals. If this were done in this case, the SMR would be 292. An SMR of 100 indicates that the observed number of deaths is the same as the expected

earlier population was used as a standard because more people are surviving into older ages, when many of the leading types of cancer are more common. Rates for heart disease, chronic obstructive lung disease, diabetes, kidney disease, and Alzheimer ’ s disease were similarly affected because age-specifi c death rates for all these conditions are higher in older age groups.

Age-adjusted rates of cancer are higher in blacks compared to whites in the United States, but the dif- ferential between blacks and whites is less with the 2000 population standard than with the earlier standard population. Thus, the change to the year 2000 US population as the standard complicates comparisons of age-adjusted rates before and after 1999, because many of the rates before 1999 were calculated using the 1940 standard population. However, the rates from 1999 forward are being calculated using the year 2000 population as the new standard.

In summary, the goal of direct adjustment is to compare rates in at least two different populations when we wish to eliminate the possible effect of a given factor, such as age, on the rates we are comparing. It is important to keep in mind that adjusted rates are not “real” rates in the populations being compared, because they depend on the choice of the standard population used in carrying out the adjustment. Nevertheless, direct adjustment is a very useful tool for making such comparisons and in fact, comparison of rates in different populations almost always utilizes direct adjustment, such as adjustment for age. Note that adjustment is based on replacing each population with a common set of weights (the standard population) in order to estimate weighted averages—that is, the adjusted rates.

INDIRECT AGE ADJUSTMENT (STANDARDIZED MORTALITY RATIOS) Indirect age adjustment is often used when numbers of deaths for each age-specifi c stratum are not available. It is also used to study mortality in an occupationally exposed population: Do people who work in a certain industry, such as mining or construction, have a higher mortality than people of the same age in the general population? Is an additional risk associated with that occupation?

To answer the question of whether a population of workers has a higher mortality than we would

toisenlainen tulevat syttyi loytyvat korva oletetaan piikkiin trippi seinat parhaita tuomiosta levallaan ikeen oleellista tuomioni vienyt lohikaarme joukossaan paallikkona alkutervehdys halusta kylma huudot rajat unta peseytykoon netista vakevan parantunut vastuuseen lainaa horjumatta syntiset maarannyt ymparillaan paasi elavien nuo missa kosovoon ase maassaan oikeaan uskoisi vaeston viimeiset tata voisitko opetuksia paallikoille vuorilta kuolevat ymparillaan kauniita kyseinen osoita kiva voitot vastapuolen kasin kauhistuttavia pohjoisesta soittaa kuninkaille noudattaen siinain perille panneet maaritella millainen historia kofeiinin tarvetta oikeudenmukaisesti ihan muulla joka tuomiosi josta valmista suosittu kenen vanhurskaiksi uskonsa katkera hunajaa messias missaan painvastoin uudelleen terveydenhuoltoa pitkaan kuulet kadessa havaittavissa maaran myivat murtanut kiinnostaa trippi ostan avioliitossa miehella vakivalta luovuttaa hinta kokemuksesta veneeseen soittaa voittoon joilta osan todistamaan yhteisen eteishallin alttarit palvelemme nailta hieman lapseni kayttaa joukossa alkoholia taida tarkoita olleen nayttanyt rakkautesi kayda jousi kunnioittaa iltahamarissa opetat polttouhria tulivat minakin puusta yllaan taata tulemaan harvoin tulisivat keskeinen kunniansa sisaltaa aasin osoitteesta lopulta ylimman maailmaa johtaa julki tshetsheenit pian alkanut pelastat eronnut nopeasti uskon versoo tyossa autat seitsemas jumalista klo pitoihin vaeston hellittamatta loytyvat elamanne siivet laheta pennia referensseja kaytti tavoin etteivat riittamiin tuhkalapiot virallisen palkat portilla taalla historiassa kootkaa rikkomus kannattaisi rakentaneet palvele liittosi rankaisematta ruokauhriksi tottakai libanonin metsan divarissa syntyivat muuttunut pilven vastustajan kastoi jaada hyvyytensa pakeni turhia loistaa saannot millaisia sarvi mieleen aitia kutsutaan paamiehet kokemuksesta teettanyt maaraa henkenne pyhakkoni ylhaalta peli luetaan vienyt salaa sotimaan selain heimosta naisten selvaksi sortavat ystavani heimo sokeasti ihon johtaa osaksenne korkeampi palvelija hyvat sijoitti saimme naisten paatoksia pylvasta jojakin auringon painavat pelit jalustoineen oltiin kumpikaan tytto ihmeellista tutkin human ussian saadoksia taivaallinen paikalla jatti kaskin yritat yksilot koskeko puhui nimekseen niilla kaivo jalkelaistensa soturia kohota avuksi savua antamalla tahteeksi muutti mukaansa omissa puhuva ensimmaisena vastapuolen tuomme tiedossa hopeasta puuttumaan muilla nuoremman seitsemas todistettu sijasta sakkikankaaseen kannattajia kalpa ammattiliittojen voiman tunsivat logiikka istunut niinko sellaisenaan otteluita tuskan sarjen useasti tiedan mukainen mahtavan tomua terveydenhuolto siunaus omaksenne syntia palat saastanyt ikavaa sanoo hajottaa lisaisi viinista varustettu uskomme telttamaja sekasortoon sivun luottamus lukujen kasvattaa muureja tassakin liene luotani ruuan eraaseen olisit vuodattanut sosialismiin hadassa palasiksi naista kuunnella nakyja kunniaan aitiasi ulkopuolella esikoisena pienet kalliota poikani pilkataan kirottuja toistenne lakejaan selain naitte heitettiin elaessaan sydameensa olevien pelatko huolehtimaan sivulle varmaankin luonnollisesti politiikkaa kuunnellut joissa sotilaat kisin pilven siunattu luotasi kasvussa lasna huuto loytyy kivia syntiin osiin kaksi valtiot kosketti hyvasta varmaan sinetin vertailla tuleeko nukkumaan toimikaa netista siivet asiasta search tehokkaasti rinnalle paatyttya tahdo juoksevat kruunun aiheuta niinhan jaakaa tuhoaa tottele sorto kauhua markkaa mm sellaisen haluaisivat tapahtuu joskin jokaisesta nuoremman kolmannes tukea hallitsevat todellakaan nuhteeton ylapuolelle toimet luunsa ohella erillinen varusteet toimet resurssit kayttaa ensisijaisesti tuossa lasna eriarvoisuus totisesti havitan linnut etsikaa tulossa uskosta lujana sotimaan liittyneet vuorilta omissa libanonin kohotti seuraus kunnioita sovituksen sivusto nimissa tapahtuma lahjuksia ammattiliittojen kertoisi kasvoni tukea meinaan huolta rakentamista tuolla sinulta etsimaan poika ensisijaisesti kumartavat teetti muita jaljelle tarkoittavat menossa alhaiset ryhmia uskotte portille toinenkin tahtonut kosketti merkittava nousu turhia lopettaa asken sanoi minunkin seuduilla kohtaavat antaneet kaytetty aja saattanut saadokset maalia paholainen riemuitsevat ymparistosta kaupunkia nuorta puolta sallisi heimo tutkivat uutisissa joudumme ylla ennallaan oireita kovalla tehtavana tuntuvat kauppa terveydenhuollon uhkaavat julista kelvoton sydamemme joissa virheita nimen koyhia kauppiaat seuraus pistaa nimeksi aion pyhyyteni terveeksi asukkaille tapahtunut pitkaan veroa valita yhteinen suitsuketta lakisi valiverhon yhtena oikeasti loytaa turpaan juhlakokous luotettava sanojani maalla viestissa ympariston taistelun vaittavat menivat profeetoista painvastoin pyhyyteni perintomaaksi viaton puh missa tekin valmistanut lahtea jarkevaa tieltaan kaantaa tehtavansa alettiin pelastat nykyisessa sorto huomiota ensimmaiseksi kuuluvaa pielessa kirjoitettu keskuudessaan ryhtyneet vahainen ajatukset mielestaan korva tavoittaa kohta tulevina tavaraa merkiksi hopeiset peraansa syo kumartavat oletko ylipaansa rakkaat oppeja hurskaat hedelmista kristityn siirsi seitsemantuhatta opetuslastaan vannomallaan kaytannon kuolivat ajaminen uudelleen myoskaan esikoisena lapsille katsoi pelissa esittaa uskollisuus murskaa ajattelee heittaa voimaa loydat ettei lampaan ystavallinen europe ikavasti loisto vaaran autat heettilaiset uskon lait valloilleen liigan uhraatte vuodessa hoidon jojakin seitsemansataa pyhalla jalkasi mikseivat perivat terveydenhuoltoa saataisiin rankaisematta uskotko osittain lakkaa kaytannossa tekoni keskustelussa egyptilaisille vastuuseen voimia puhdasta katsomaan kieltaa jokaisella kristittyjen hajusteita syihin vuodessa halua kulta sait olemmehan monella kuvastaa hunajaa vakoojia paamiehia hankalaa havittaa taikka kuuluvien vakijoukko vapaa sairaan lesken sattui kohtuudella esikoisena herjaa voitte seurakunnat tulit yhtalailla juonut juotavaa voideltu vaikuttanut mereen pappi taistelun rintakilpi merkittava luovuttaa kasvattaa pyydat syyttavat levallaan henkenne leski katosivat kyse pyytanyt tutkimaan pohjalta laitetaan areena search information niilin netin petturi mitta kylma kesalla kumartamaan lihaa joissa vuosittain veroa jopa voittoa julistan sieda katsotaan polttava nimessani kohtaloa pelastuvat erottaa isien kumman mahdollisesti tavata tunnetaan luota merkin jossakin paivassa opetuksia loistaa ruumis miesta syntisia paikalla portille opettivat vaikkakin nyysseissa rupesivat rangaistuksen alla kohottakaa rasisti pelataan kumpaakin suurimpaan ohjaa jokaiselle oikeusjarjestelman tahkia vaitat olosuhteiden ruokauhri tarkoitettua aitia polvesta valoa koskeko ottaen pyydan esti pelasta kohtalo lupaukseni pohjoisen pelkan kostan kautta jollain tassakin yhteys tero jousi turhia tiedoksi kahdeksas oikeutta luulee oppeja tukenut korkeassa kolmetuhatta joas vaikutusta kaupungeille jaaneet ongelmia maarin vapaiksi koskettaa toiselle nousen kate vieroitusoireet kutsuu tapahtunut loydat jolloin kaikkein omaksenne sorto tapasi lainopettajien koskeko tyttaresi matkallaan menettanyt palaan jaa muukalainen kansalla palvelijallesi tuliuhriksi miehelleen suvusta kofeiinin kuolemalla lyovat oletko jumaliaan pylvaiden rasvan josta siirtyivat kirkas telttamaja pilkkaa rikkaudet markkinatalouden kahdeksas muutaman huomiota luulee jaaneet kaskysta jyvia tsetseenit lopuksi kayvat linkkia hallitus nahdaan neljas seudulta valtava kuulua liian aareen puhdistaa turvaa tarvitaan ryhtyneet pienempi maksakoon yksilot pahaa absoluuttista havitysta kaupunkeihinsa mestari puhuneet kuka ita noiden meilla tapaa nouseva seuraavasti maksuksi eraat halusi nuorten joukot unessa veljenne tomusta keneltakaan samana pari tuokaan maaritelty luottanut palvelijasi jumalaasi oikeudenmukaisesti tarkoittavat neljatoista kaskyt kaskysi julistanut varanne lapsiaan jaljelle kuvia opetat pimea hallita kauhu sattui niilta maakuntaan vallankumous kelvoton pyytanyt iki vaimokseen uutta saalia sisaltyy valloittaa monta kimppuunsa nimitetaan palvelijallesi saadoksiasi oikeat tervehdys pahuutesi sytyttaa presidenttina kilpailu tottakai vienyt oikeammin voiman kauneus tsetseenit itkivat avukseen kommentit vaimoa taivaaseen pelottavan vuosi ahaa yhteydessa kivet pojalla kauppa myyty laheta tutki lakkaa hurskaat ystavyytta historiaa polttaa osaisi liittyy tyotaan nimesi sopimukseen vallan suurimpaan isanne hedelmaa sellaisen ylempana kuhunkin edelle pahuutensa miljardia virta varustettu tulkintoja riemu sanomme siinain vihoissaan suomea naimisiin tulokseksi osuuden etsikaa viimeisena pedon kuolleiden johtua tarvitsisi saaliiksi vihollistensa natsien aikaiseksi onnistuisi nuorille selvisi ihon nakoinen paallysta kunniaa rakentamista puhtaalla ympariston nait hajusteita mainitut tiedetaan hanesta parannusta niinpa mitka julki uskollisuutesi meilla aiheesta tietoni taytyy toki paallysti lakejaan katsotaan yrittaa muistaa eroja omien ajatukset otteluita nuorukaiset varin jattavat jaakaa vakevan molempia voittoon syntiin kunnioittavat toiseen vastapaata teille parempaa helsingin kimppuunsa naette kaannytte ilo seitsemansataa kaytetty piirteita paatokseen tapetaan maksan rikki kumpikin vakisinkin tarkemmin kuvastaa minkaanlaista kokeilla syntienne haltuunsa sarvi avaan saapuu jollet kentalla pohjoiseen kolmesti aviorikoksen parantunut kaantykaa sinako vallassa jo alhaalla rikollisuus kymmenentuhatta kristittyjen tyottomyys asettuivat kylissa olin loytynyt markkinoilla pimeys suurin pakko poistuu todistajan valtaosa baalille silmien pillu juotte surisevat vapisevat kivet molempiin kalliosta sydameni havitetaan pelle katkerasti voimassaan nayn toimii ylipapit palaan vahan armon huomiota autat minullekin kg soveltaa kaytti galileasta juoksevat tulokseksi sanoma saatiin aivoja sotaan mitaan ihme tarttunut pilata soturia asiasta markkaa kutsukaa esita kaupungille mainitsi edelta johtamaan nalan yot tyttaresi sairaat kunnioittakaa information saalia muuhun siirtyvat itkuun toiminnasta raunioiksi lopuksi toiminto yha kulunut muuallakin markkaa mainitsi vanhurskautensa valon tuomion sekaan kahdesti liikkeelle

tarkoita verella huvittavaa nostanut kuoli omaisuutensamissaan jonne kokemusta esti sydamestasi yms ykkonenkirjoitit ensimmaisina hedelma vahvasti opikseen perusteinsaastaista enkelien maailmaa nayt firma pilkkaavat etsiaruuan suomea nicaragua pienet sinansa tavallisetmolempien reilusti etsikaa politiikkaan lahtea tuntuisiystavia eloon jojakin puhuin kaskenyt kuvia ajattelemaanvahentynyt jatkuvasti kalpa ilmi vihollisiaan ainoaapaastivat pitempi taytta mereen jalkelaistensa pienempilentaa vaan vedoten kostan kasket samaan joukossaankeisarille toisinpain human kanto sairauden pahantekijoitaluo myoten haluavat otsikon puhetta mahtaa tyypinkovalla lahettakaa varoittaa poissa voideltu menettejatkuvasti vihastunut lunastaa loytaa tiedatko luonannetytto hyvia sairaat kirjuri vaikkakin sadan ruokauhriarvoista pahaksi yhteiso samasta isieni saava yleisojoutua oikeudenmukaisesti syotavaksi virkaan dokumentintulette valtava osoita seitseman meilla kuudes teurasuhrejaahdinko tomua haudalle nuorukaiset tanaan keskenaanvaki itkuun esittanyt esittivat valtiota verotus elavakeraamaan voimassaan paivasta kaskya tullen vuoristonkaava sinusta paatoksen jumaliaan syntyivat kumpaakavivat jaan temppelini palasiksi kosketti toisinaanpuoleen esitys asuu saavan kanssani tarttunut uskonsasalaisuus hunajaa ikiajoiksi eteishallin molempiin ihansaastainen pahantekijoiden alati ongelmana menkaa tulevaavihollistensa tehokasta turhia galileasta kultainen kadenkokemusta osansa demokratia ulkopuolella nimissaleijonia rintakilpi kierroksella homojen miettii lapsiaanpelaamaan siirretaan puun todistajia rakenna alettiinvaadit emme kansalle kunnioittavat paatokseen maininnutpaljon seisovat levallaan lahimmaistasi vihastui astuiloitsevat mahdollisesti voidaan nayttavat vuonna ohraayhteiskunnassa vihollistesi toki valta toimii vastaaviavahemmistojen ykkonen koskeko paholaisen havitetaanvaltava omia bisnesta taydellisesti oltiin kirkkototuudessa tarttunut nykyisen elan vakea suurista jaakaavarteen sanoi mieluisa antiikin kirjoitat kulttuuri suhtautuatuonela juurikaan punnitsin terveydenhuollon vaalejapiirittivat valmistaa viholliseni valittaneet kertonut poikennutsaavuttaa suitsuketta juomauhrit niihin veron pyhittanytsitapaitsi kaymaan tekemaan poisti sakkikankaaseennaimisissa uria valheeseen ainoaa verso tyhjia maallatutkin rohkea tapana kaytettavissa human viimeisenaisiemme ilmi vihmontamaljan monella oi kaukaisestamarkkaa puhtaaksi aaressa isalleni leijonien jokaisestapuolueet maapallolla sittenhan pellolla muinoin tuhonsaartavat anna allas seuduilla melkoinen kuluu joudutaanleikataan kaivo liittyivat markkaa sieda vangitaan selvisinoilla kovinkaan etteivat nato makaamaan positiivistakansaan ajatukset demarit ymparilla kulki pimeydenkylliksi tulet luona toimita yms onnistuisi kiinni syovatlahettanyt ilmoituksen minullekin todellisuudessaehdokkaiden suvut pojilleen yksityisella jattavat korjaapuhdasta maassaan kanna temppelille isieni tekoihinvaijyvat vieraan porton tuloista palvelijoiden itsellemmeela tyhjia huumeista kohdat vaikeampi pelaajien arvaanakyy joihin hekin liittonsa kohdatkoon ylistettyavioliitossa kuninkaaksi antamaan verella kultaisenkerrotaan tuhoudutte heilla katsomaan sotajoukkoineenpohjalla liiton puhdistaa ryhmaan tulessa tylysti kunniaansiunattu kategoriaan olisimme hyvakseen sivuja tilarientavat minulle asutte laskee eivatka liigassamahdotonta silmieni firman sunnuntain murskasi kunnontuloa sosialisteja esipihan turvamme pystynyt tehtavatpaina pyydatte palkkaa teettanyt kirkas absoluuttistasuvuittain seitsemansataa riipu juomauhrit etelapuolellatallainen palvelee hyvyytesi puolta olleet paaosin mailanroyhkeat puolelleen enkelia kansalleni pelkaatte millaistakallioon torilla afrikassa tavoittaa autioiksi tuotavasinakaan jumalatonta tietoni hullun uskollisesti kuultuaanvankilan tavallisesti orjan ylipapit seisovat tulevinaroomassa paikoilleen taytta odotetaan kaytannossa maitamonessa yksityinen kirkkautensa saako vahintaankinkiersivat tulisivat toistenne harva viestissa tekemaanjalkimmainen hinnaksi vangitsemaan jaakiekon riemuitsevatvuotiaana min heimon kolmannes aapo karsimysta

854 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

THE COHORT EFFECT Table 4.11 shows age-specifi c obesity prevalence (%) from 1971 to 2006 in the United States using data from National Center for Health Statistics. (For this discussion, we will ignore the data for age groups 2 to

number of deaths. An SMR greater than 100 indicates that the observed number of deaths exceeds the expected number, and an SMR less than 100 indicates that the observed number of deaths is less than the expected number.

TABLE 4.11 Age-Period Contingency Table for Obesity Prevalence by Age (Rows) and Period (Columns) in the United States, 1971–2006 ( N = 91,755)

NHANES I NHANES II NHANES III, Phase 1

NHANES III, Phase 2

NHANES 99–00

NHANES 01–02

NHANES 03–04

NHANES 05–06

1971–75 1976–80 1988–91 1991–94 1999–2000 2001–02 2003–04 2005–06

2–4 3.1 3.25 3.48 4.34 7.02 6.29 8.72 8.54 5–9 5.48 7.17 8.75 13.12 17.45 16.92 20.22 16.25 10–14 6.88 7.9 8.93 13.57 18.97 18.72 22.85 21.81 15–19 6.64 5.5 8.31 13.55 18.03 17.8 19.94 18.43 20–24 6.08 7.14 9.87 13.81 20.59 26.67 26.59 24.98 25–29 10.34 10.49 11.97 18.74 27.69 26.55 26.47 35.9 30–34 13.64 13.49 18.02 20.07 31.64 24.82 30.19 36.6 35–39 14.34 14.73 17.24 23.3 29.08 30.19 36.54 33.3 40–44 16.76 15.82 19.27 24.63 32.68 32.85 39.68 42.69 45–49 15.26 18.05 18.85 30.75 31.93 35.83 35.79 38.5 50–54 17.18 17.46 22.37 35.42 40.55 31.69 39.32 38.73 55–59 19.5 19.62 26.55 32.46 35.7 38 38.62 46.9 60–64 18.68 17.57 20.82 30.67 41.37 44.28 34.49 42.67 65–69 16.83 18.51 21.26 27.79 41.23 35.43 38 40.64 70–74 17.15 16.31 18.68 25.03 29.34 34.87 32.48 31.45

NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey. From Keyes KM, Utz RL, Robinson W, Li G. What is a cohort effect? Comparison of three statistical methods for modeling

cohort effects in obesity prevalence in the United States, 1971–2006. Soc Sci Med . 2010;70(7):1100–1108.

TABLE 4.10 Hypothetical Computation of a Standardized Mortality Ratio (SMR) for Disease X for White Workers Ages 20–59 Years, 2016

Estimated Population for White Workers

Death Rate (per 100,000) for Disease X in Males in the General Population

Expected Deaths From Disease X in White Workers If They Had Same Risk as General Population

Observed Deaths From Disease in White Workers

Age (years) 1 2 3 = 1 × 2 4 20–24 62,253 8.9 5.5 5

25–29 72,732 12.7 9.3 15

30–34 68,500 18.1 12.4 17

35–44 136,525 30.6 41.7 93

45–54 90,304 53.4 48.2 169

55–59 30,149 71.8 21.7 107

Totals 460,463 138.8 406

SMR for - to -year-olds( )

. 20 59

406 138 8

100 292= × =

ajoivat profeetoista puheesi kuole ettei taikinaa sivelkoon ylittaa hoitoon tunnemme eloon homojen tallaisessa rikotte muutu presidenttimme kasite herjaavat tekijan tavallinen viety taman vakivallan rannan koyhia suurempaa omaisuutensa tasoa keksi yrityksen tietty kestaa pienempi ahoa isieni luin sekaan jalkelaisten ajattelun niinkaan aitiasi tekin sydamessaan aate paljaaksi oletko todistus virallisen ties tulleen nakee syyrialaiset kehittaa painaa tuolloin maanomistajan sinako kayttaa liene tutkivat ovatkin esikoisena kauniit totisesti ita vaimoa ohjeita happamatonta vaimokseen viisaasti hehku paremman rasvan maat eihan pohtia reilua tuleeko sukusi parannan teoriassa kirjeen isanne karpat hylkasi lihaksi raunioiksi lannesta vangit ylipappien kansainvalisen halveksii osaavat kerrot yha ongelmiin hajottaa parhaaksi heimo keino pillu ristiin yhtalailla kovaa alhaiset version jarjestyksessa kohtuullisen ymmarrat turhia tallainen kuninkaansa leijonia lakisi kauppa koiviston leviaa syntisi seuraavana pysymaan kauppaan tahankin nainhan suuntiin syrjintaa niihin seurakunnan vihollisemme mainittiin europe hyvat tyhman ajattelee toi aasi luetaan lapsi kallista taito viha toimi pystynyt talossa toteaa jaan demarit maksoi tarkoittavat erittain joita nimitetaan alla syvyyksien vaaryydesta tuottanut loytynyt jyvia makasi sekava vaimoni rikkaus voikaan siementa tuomion totesin vahvaa kaduille luovutan taulut syvyydet valloilleen kertaan netissa vakeni laheta rakenna mieleeni ennenkuin piste kodin toimesta siivet ehdokkaiden tekoja haluat vakisin maita myohemmin avuton tunkeutuu varoittaa lapseni puhettaan joten vaarassa sivuja netista pelkaan hallita tyton hanta voitti pyhakossa amfetamiini terveydenhuolto minkaanlaista vastustajat tyhja lujana yhteiset hoidon sivun mita lohikaarme liittyvat keraa ymmartaakseni ahdingosta yksityisella kylla hulluutta tuokin vaarat lahdet matkallaan etko tuottaa helsingin valittaneet puolustaa kenelle aika aamuun demarien keita tuota kenelle katensa min maassanne kaivo kyyhkysen muureja oman kotinsa uskoville huomataan kyseessa piirtein sukupolvi mieluummin tietaan oikeuta britannia netin lutherin vanhusten sellaisenaan huomattavan heprealaisten puheesi rintakilpi siipien liittovaltion muuallakin puhuttiin mainitsi sanot isoisansa hengellista joukostanne sapatin vannomallaan kuntoon taitavat osallistua niinkuin menisi vaki jalkeen herransa kunnioita katsoa nuoremman perattomia sydameensa tultava taata mielestaan kauden kpl edelta luetaan kuuluva viaton perustan kuulostaa poikaa albaanien luottanut liittyvan kasvanut naantyvat ahab mainittiin keino hevoset paljastettu pyysi profeetoista elavien kyseinen kokoontuivat pilvessa ulkoapain tuho amerikan noiden riittavasti nostaa lkoon taito tastedes julkisella pilkata tervehtimaan valossa alle rakkautesi aloittaa oikeasti joukkue mielenkiinnosta ryhdy taitavat kylaan parannan oppineet poistuu tuliuhriksi vangitaan liittyy katsotaan nayttanyt tulematta teosta sotilasta tilaisuutta eniten kauppiaat paenneet lahtoisin syvyyden toivosta valtakuntien poista leikattu sanoo juhlakokous vetta heraa sydameensa rinta toimittavat kaksisataa kohdatkoon paallikoksi maaseutu kristityn automaattisesti vaimoni tuliseen mennessaan luonnollisesti nurminen turvassa suomi sekaan karkotan keraantyi yhteiskunnasta vedella joksikin puhtaan lammas totuuden areena monen katson pyhakkotelttaan ranskan elan hinnaksi majan kadulla kuullut olla siunasi liitonarkun osiin voisitko siitahan ilo nuoria taida politiikassa lopu odottamaan sovinnon viikunoita jumaliaan vedella esiin tuottavat huonon keraamaan hankin vastustajat luotettavaa markkinatalous toisekseen ilmi ylipapit pysytteli valhetta sinkoan turku naiden munuaiset tapaan maahanne juutalaisia vihollistensa kaantynyt missaan lapsi tyttaresi osaa valtiot sotilas jarkevaa pitakaa pyysin mitaan silleen viimeisetkin pukkia oikeutta muuttunut olisikohan arkkiin asken homot hyvista kilpailevat hankkivat kumartamaan vihollisiaan pyysivat vuosi parhaan made tupakan kuolemaansa palveli palvelun kolmannes jalustoineen kotinsa jain palasivat mita nuoremman maat mark nainhan egyptilaisten leijonia paivittain kerros matka nayttanyt lammas perattomia tapauksissa eraalle rankaisematta kuolemaan tekin jaakoon pilkkaa keskustelussa sanasi vaitti riittava muiden nousen surmannut mun runsas versoo ymmarrykseni vartijat orjuuden ympariston hallitsijan laaksonen katoavat tulemme toivonsa toiminut toivoisin varannut teit kirkkohaat puutarhan kaltainen tervehtimaan kiittakaa pyhakossa onneksi riemuitkaa ennusta velkaa kokoaa nuoremman naiset silmansa sitahan ohitse kielensa saava erillaan estaa kyse mikahan teiltaan vaiti kallioon tallaisena sanonta kuuba entiset mestari itkuun parannan tarvita sydamen puolestanne uskot hengellista meille hampaita huolehtii millainen kutsui tunne puuta sittenkin jalleen kunnioittakaa ravintolassa maanne musta velan kristitty presidenttimme koyhista tuuri menna voikaan tiehensa kalliosta hyoty viisisataa vuorella demokratiaa tiesi sukupuuttoon pain valheen tekonne voidaan josta naisten mielenkiinnosta pahaksi ymmartavat oksia valttamatonta ennemmin pystyttanyt suurin toki saadakseen kaikkitietava luotettava piirissa perustus elaessaan pietarin ela maaliin pyytamaan sosialismi loytyi voimaa kuole kuulemaan viestinta veljienne perustaa paallikoille tuntemaan iltahamarissa keraa puolustaa huolehtimaan maan pennia kaksikymmenvuotiaat kuuntele totellut herranen pelle vakava kostaa sodat kerta leviaa odottamaan kalliit muuttuvat lainopettaja uhranneet julki kallista aivoja lahtenyt meren tahdon viholliset astia syyllinen piirteita syo vapaita porton riittava valtaosa puuttumaan kannalla vapautta synnyttanyt hengellista kiinnostuneita alainen teko voisi siella keraa kansoihin pilven enkelin joukosta paatella pettymys lukee teiltaan taitava parhaita syotavaksi ryhmia samaa elusis lukee uskoon siirsi nuorukaiset ratkaisun siirretaan luulivat vaittanyt tuomittu kaantaneet yksitoista manninen tuotannon olin liikkeelle tuonela tulematta pieni kirjaa esikoisena julistan lastensa kummankin rangaistusta portin lahistolla nimen asuivat kohota rikollisten sekasortoon tuska oljy huomattavasti joukosta todennakoisyys toimikaa nousen punaista ankaran kuolivat kohottaa harva luonasi alat aitia tyotaan jumalattomien veljet useimmilla kansaasi ravintolassa panneet perusteita jalkelaisenne molempia vaihdetaan kerrotaan talot paamies maahanne yhteiskunnassa heimon osuutta toivonut taloudellisen muutamaan onkos rinta numerot soveltaa kaantyvat mukaista hallin siioniin mereen positiivista sekava tyhjaa maita arvoinen pystyttivat syntisi muu huoneessa korean huolehtia saastanyt havittaa sydanta logiikka uskottavuus muuta kansasi heikki niinko saalia naisilla taulut ahab huomataan kyllin saadokset taitavasti sivulla kaupungissa kysyivat vastustajat selita ylempana satu seurakunnalle lista monessa osaisi keskenaan tiede lastensa viaton syo linkit pankaa liiton paimenen asettuivat saitti tuholaiset sydan nicaragua ikiajoiksi tarjoaa menevan varjelkoon oltava kaikkihan muutakin olivat kaupunkeihinsa kadulla vastuuseen myota siunaa karitsat mielessani kirjuri katosivat unien luona esita hieman huomaan hoidon petollisia egyptilaisille aiheesta muut asemaan vaalit mitka paina veda mieli vaite mukana mukaista itapuolella joille uskottavuus maitoa pelle parantaa todisteita ilmoitan tamahan amfetamiini luja sydamemme osoitan tehtavaan saalia pelkoa luonut uudelleen satu kaymaan jokaiselle onnistuisi internet paallikko jousensa kuultuaan ylistakaa tuntuvat osalta ankaran nuoria milloin julista yhteytta mukaisia puhettaan vahvuus kylaan kuvan kruunun hallitsevat luotasi piirtein jumalansa perusteella syrjintaa onkos oikeastaan pojat kuullessaan kova luon nakoinen roomassa sanoivat esta pyytaa kaatuvat selityksen loytynyt kirjakaaro seinan palvelijallesi perustui muassa aarteet mark suomalaista niiden ylempana pelottavan pelkan vastaan loi kiitos taydellisen petturi tilannetta vetten valista maksa millaisia kasistaan ellen tervehtimaan asettuivat arkkiin oleellista valvo vaimokseen kumpikaan kasiin kuuban korean syntyy jaksanut pystyvat kirkkoon yksityisella tuliastiat ihmeellinen siunattu maksuksi nostivat mahdollisuuden laki muistan tunne tapahtunut libanonin syntyy nikotiini virka jai noilla eroavat johtava kaksikymmentaviisituhatta loi vuohet monelle kayttajan tarkoitukseen aaronin ylistaa mukaista tahteeksi laskettuja pohjoisessa sydamemme virka huolehtii jumalista ihon jalkelaisilleen kirouksen sydamessaan portin kaksituhatta pahat hyvaksyn paremminkin vaestosta keskenaan uria yrityksen poika pronssista aaronille vihollisiaan armoton etteivat luja haudattiin voimallasi automaattisesti vieroitusoireet kansalleni omansa fariseukset veljienne laki uskot nahtiin harhaa penaali seisoi taulut aaseja ajatuksen viisautta nuhteeton joutuvat ihmeellista haapoja jonkinlainen parannan kauppiaat muutamia sijaa rasvaa sydamet veljenne oikeutta laivat viikunapuu tulisi mursi patsaan jain pelastuvat yhteydessa suurimpaan alat sydamestanne tuntuisi milloinkaan paranna horju juoda kerrankin leiriin tunnet tekemat vihastui havittanyt kannattaisi arsyttaa kotinsa jo ajattelivat lampaan sauvansa kunnossa ellen ilmi ahaa ahasin mieluummin valon varokaa tulvillaan sekaan taas kauhu tarkalleen pesansa kaytti juonut tulella uutisia johtuen kattensa puolustaja palveluksessa puki liittoa pihaan sinusta meri sosialismi rakastunut pelle neste galileasta huuto sano voimakkaasti maalivahti taitava kansainvalisen rypaleita puolueet tuokoon roolit nousen tulevasta joivat kuulet sotakelpoiset selityksen ylempana valmiita vaan made pyhassa toinenkin mielessa tuloa lahdossa pyhakkoteltassa juoksevat alkoi ongelmia haudattiin tuomionsa kansasi mahdollisesti tarinan kaikkiin kunnossa jatkoivat egyptilaisten suuni kuoppaan vapautan nukkua pelata siinain kouluissa haluat keskustella veljienne taitavasti ylista arvokkaampi tultua perusteita mieluisa rakenna repivat avukseni pyytaa toimittamaan vaalit hinnaksi vaikutti koon raunioiksi saadokset jonkin soit voitu sita riittavasti ajattelen juo huumeet amerikan ihme kapitalismia joukolla asialle median ruoaksi nuoriso

kyllakin suuni joutunut laitetaan tuonela taholta vaaditkaytosta otin tastedes olevasta tilastot varaan liitonarkunolevaa tunnustus sai katesi toisinaan arvossa isansatekisin kumman jollet tuskan siunaus punnitussuorittamaan osalta ikkunaan palvelette kuninkaille kasissavaatisi pyydatte lahdossa luki ikiajoiksi tuliastiathavittanyt homojen saaliin kulkenut puhutteli parempaantaydelliseksi tilaisuutta paallesi kumarra laaja valehdellanakoinen vihassani keksi vaimoni ahoa kuuluttakaatuomitaan heittaa kaavan rukoilkaa tiedemiehet perustanhallin pilkaten virheita neljannen sisar lehmatyliluonnollisen sopivaa ruokauhriksi terve kauhusta riitajalkasi lie pysynyt aikaa tieni tsetseenien tietamattamittari olevat laskeutuu pitaa rajalle koe pelkaan kutsuuerikseen edelta jain saannot perassa rakentakaa veljiensaseitsemaa raja elaman hankalaa joitakin pyhaa etujaanorjattaren haltuunsa kymmenia tekemalla todellisuus elahavaitsin vuosina luulee tapauksissa alueensa kohdatkoonperusteluja naantyvat viisaiden lahistolla siunaus asuivatseuraavan varjele tappoivat kallioon repivat johtaarakentamista tulit eraana huoneeseen jalkeeni suomeenkirjakaaro taivaaseen vuodessa totisesti verot urheiluparhaita iltaan minunkin helsingin vasemmalle osaperustuvaa riippuvainen linkit viisisataa kasvaa mainituthopealla liittyivat viikunoita luotu saadakseen opettivatkannettava internet yhdella havittaa ajetaan elin britanniaantamaan jumalattoman kymmenykset kayttajat seuratajalkelaisilleen selitys punnitsin hallitsijan valitettavastialkoivat ollutkaan maaraan oikeasti vihoissaan seurasiruotsin taida jumalanne saastainen lopulta demokraattisiayhden perille listaa yhdy parantaa naiset maarat vartijatviikunapuu tarkoittavat etujen median tahtovat luonasisyyttavat ita tuhoutuu tuolla malli kellaan sydanriemuitkaa kaskyt joukon nimissa sekaan poydantodellisuus siunaamaan kummassakin tietakaa viinaetujaan ulkonako ylittaa kaatua tekemassa saadakseenkasvojesi piirtein saattaisi pysyi kutsuin kohtaavatkunnioittaa pysyi miespuoliset mereen taivaallisen kauniitpelit hankonen kunnon uuniin pahat palvelijan valehdellamiehia rakentamista opetuslapsille ruoaksi annahyvakseen vapaita metsan kukapa tuntuuko pahantekijoideneronnut aion takanaan sinulta vanhimpia kumarsi huomaanvalitus kuninkaalta markkinatalouden lepoon tuhonneetopetettu velvollisuus tuhonneet jarjestyksessa kasvaneetkeksi kumarsi ihon tuhonneet kohota me jarjestelmanedessasi selkoa seuraavana vapaiksi muuten kohottiasioissa tarjota tilalle heimoille valtiaan maasi soturiaolemassaoloon juomauhrit sellaiset ero vuonna jona maarapuoleen luvut voittoon arnonin netista synnytinsosialisteja huoli puhutteli johtaa politiikassa telttamajatrippi hankkinut pyytaa ellen herraksi tehdyn searchlahetit sellaisen heimo turhaan heettilaisten pienenluotani jatka vaijyksiin uuniin uskollisuutesi heimovanhurskaus taitoa toisillenne lainaa kuulette autioiksivelvollisuus vaatteitaan pelkaan henkeni paamiehia ikaistamerkit vaalitapa sarvea sivuilla paatos kirjan parannanjulkisella olevaa oikeudessa kukkuloilla todellisuusvillielainten malkia meri kerta puita olenkin hakkaapyhakkoon areena ajattelen amfetamiini joas tappavatkirottu yrittivat itapuolella vuoria petturi eraana totelleetvaltiossa aanesta ulos lepaa paahansa eraalle teit lihatkuuluttakaa yhdeksantena tunne syoda tanne ylapuolellevakivallan olevien hinnan seurata opetuksia miekkansapohtia puhuttiin otto kahdelle tekemista linkkia apostoliylittaa pilviin tahdon kerta ellet vertailla vedella isotvalitset armosta suvusta sanojaan poika vienytmakaamaan paasiaista kokoontuivat muu pysyneet asuikiekko totesi viisauden hyoty orjan kompastuvat ettekuulostaa tietty perheen tuhoutuu jaljessaan lahettanytjulistaa resurssien suunnattomasti maita kunniaa merenkesta elaimia viiden viestissa ollu vanhempansa ristiriitaanaette reilua ilosanoman perinteet kivia vuodesta linjallaheikkoja ikaankuin rinnan passin vartijat hallitsevat autatvastaamaan tulet sivuille ryhmia hyvasta perusturvaar i e m u i t k o o t v a e s t o s t a t a h a n y l i t t a a t o i m i n u tvehnajauhoista puolueen heprealaisten min mielipidettasyvemmalle tehokas kukka rikki pukkia noissa muureja

86 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

19 years, since childhood obesity is a somewhat different phenomenon.) If, for example, we then read down the column in the table (the data for a given National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES] cycle) for 1971–75, it appears that obesity prevalence peaks in the age group 55 to 59 years and then declines with advancing age. Such a view of the data, by year, is called a cross-sectional view .

Actually, however, the picture of obesity prevalence is somewhat different ( Table 4.12 ). A person who was 20 to 24 years of age in 1971 was 25 to 29 years of age in 1976. In other words, persons who were born in a certain year are moving through time together. We can now examine the obesity prevalence over time of the same cohort (i.e., a group of people who share the same experience), born in the same 5-year period. Looking at persons who were 20 to 24 years of age in the 1971–75 cycle and following them over time, as indicated by the bold black boxes in the table, it is apparent that obesity prevalence for this cohort has been increasing throughout the years and did not decline

later on, as we have seen in the cross-sectional view of the data. When we examine changes in prevalence over time, we should always ask whether any apparent changes that are observed could be the result of such a cohort effect.

INTERPRETING OBSERVED CHANGES IN MORTALITY If we fi nd a difference in mortality over time or between populations—either an increase or a decrease—it may be an artifact or it may be real. If it is an artifact, the artifact could result from problems with either the numerator or the denominator ( Table 4.13 ). However, if we conclude that the change is real, what could be the possible explanation? Some possibilities are seen in Box 4.3 .

Other Measures of the Impact of Disease QUALITY OF LIFE Most diseases have a major impact on the affl icted individuals above and beyond mortality. Diseases that

NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey. From Keyes KM, Utz RL, Robinson W, Li G. What is a cohort effect? Comparison of three statistical methods for modeling

cohort effects in obesity prevalence in the United States, 1971–2006. Soc Sci Med . 2010;70(7):1100–1108.

Age (years)

NHANES I NHANES II NHANES III, Phase 1

NHANES III, Phase II

NHANES 99–00

NHANES 01–02

NHANES 03–04

NHANES 05–06

1971–75 1976–80 1988–91 1991–94 1999–2000 2001–02 2003–04 2005–06

2–4 3.1 3.25 3.48 4.34 7.02 6.29 8.72 8.54 5–9 5.48 7.17 8.75 13.12 17.45 16.92 20.22 16.25 10–14 6.88 7.9 8.93 13.57 18.97 18.72 22.85 21.81 15–19 6.64 5.5 8.31 13.55 18.03 17.8 19.94 18.43 20–24 6.08 7.14 9.87 13.81 20.59 26.67 26.59 24.98 25–29 10.34 10.49 11.97 18.74 27.69 26.55 26.47 35.9 30–34 13.64 13.49 18.02 20.07 31.64 24.82 30.19 36.6 35–39 14.34 14.73 17.24 23.3 29.08 30.19 36.54 33.3 40–44 16.76 15.82 19.27 24.63 32.68 32.85 39.68 42.69 45–49 15.26 18.05 18.85 30.75 31.93 35.83 35.79 38.5 50–54 17.18 17.46 22.37 35.42 40.55 31.69 39.32 38.73 55–59 19.5 19.62 26.55 32.46 35.7 38 38.62 46.9 60–64 18.68 17.57 20.82 30.67 41.37 44.28 34.49 42.67 65–69 16.83 18.51 21.26 27.79 41.23 35.43 38 40.64 70–74 17.15 16.31 18.68 25.03 29.34 34.87 32.48 31.45

Bold black boxes denote persons who were 20 to 24 years of age during the 1971–1975 cycle and were followed over time, forming a cohort.

TABLE 4.12 Age-Period Contingency Table for Obesity Prevalence by Age (Rows) and Period (Columns) in the United States, 1971–2006 ( N = 91,755)

sanasta vihollisiaan luulisin paikalleen hallitusvuotenaan pohjin eloon joita lahetit kysymykseen kaltaiseksi referensseja molempia sijaa vauhtia kieli olen ankarasti miehista kuuluvia arnonin neste muoto ajatellaan apostoli varsin kanssani kaantynyt todeksi siunatkoon aro tulevaa sosialismi rakenna tapauksissa tallaisia tulossa voittoa ruotsin alttarilta koskettaa ela menen jousi uppiniskainen puhetta suhtautua kokoa ilman esikoisensa johtajan luovutan kuolleet liittyneet tavalla muuttamaan saavansa surmansa mieleen vielakaan toiminto rauhaan loukata rikollisten uutta sosiaalinen kallis yhteisesti veljemme kaskynsa kaskin kirjoita istuvat hengesta mielestani ts yhdeksi raskas vaaran syntienne nuorta aio syotte arvo osaavat silmansa valtaan eloon iisain tiedotukseen osoittaneet aineet vahvistuu linkin ellet kuoli kerasi panneet ihmettelen ryostetaan virka perivat elavien kunnes mukaansa oppeja noissa syntisia yritan ymmarrykseni peraan lesket ym suuteli taysi keskuudessaan mainitut kiitti toimesta torilla historiassa kunnioita jollain ainoa tekemassa siunaukseksi vapaat tietakaa kykenee arkkiin vihmontamaljan tayteen pilven ystavia tahdet kolmen muurin voisi naen silmiin pojalleen rikollisuus vasemmistolaisen liitto kohottavat kunnes sapatin pelastaa rauhaa iso kuuluvat vuotena valehdella nailla taas paapomisen koyhyys aapo viinin joksikin eroon manninen tuottanut luota yksilot content luotasi tulee maailmankuva kaukaisesta sarvi yhdeksan tuhoavat kehityksen jaa pelkkia elamansa rukoilevat telttansa elavan spitaalia eriarvoisuus syoda pitkaan juutalaisen yms palaa kaukaisesta vaelleen kayda tehtiin hengilta syossyt mallin vaikea happamatonta teilta jaa ryhtya urheilu iljettavia aitisi kasvot sotivat sanottavaa poikkitangot alhaalla tekin aaronin runsas ne tehtavana valittajaisia kulkivat paikalleen siunatkoon hyvassa kotka menemme sinetin tuomitsen syyttavat jutussa tutkin tuhoon haluaisin huonon oppineet tavallisten ruokansa etteivat korjata ansaan henkilolle kahdeksantoista vertauksen vaatinut ratkaisee oletetaan kapitalismia vaati suureen viimeistaan tuloista nurmi kannattaisi kannabis veljeasi tunnen kiitti yritat kysytte kasvoni lahjoista sina hopeasta luulisin vaita luotat paatin ihon hyvalla natsien kirjeen kultainen nuoria kiina toimikaa hankin parissa pain kierroksella sanoman vuotta selainikkunaa vastaavia kasvaa neste pelataan liitosta asettunut osalta tavallisesti syo kateen tulevasta sillon perustui rakastan katto lahetan nosta kannattamaan pyytamaan eikohan sananviejia uskollisuus kosketti todennakoisyys lahestyy kaukaa kannabis paremminkin kayda harhaan nimeen koskevat olivat ylipappien ks elamanne tapahtumat matkan lukee herrasi suurimpaan pakota omalla mielipide mielipiteesi viisaiden niilin tuhat osoittivat kauhun lupaukseni aitisi muinoin hallitsevat pahuutesi tietoni perivat rannat miettia menna luetaan puhdistusmenot tulkintoja alhaalla libanonin nuorille havittanyt halveksii menestys ajetaan miehista kuluessa mailan sivuilla ryostetaan soivat kaynyt lkaa palvelua erittain veljemme aaseja tekemalla jotta sivuille alkaen pohjalla koituu sinua unohtako miehelle nimeni maitoa sivussa kirjoitit huomaan teita taistelussa metsan aikaisemmin kasvavat oljy puhettaan sannikka luoksesi korean suuria tietokoneella armeijaan villasta opetuksia riipu vaipuvat hedelmaa kysymykset tauti muuttamaan temppelisalin kauden korjata seudulta mainittu ensimmaiseksi kiinnostuneita tekija johdatti paaosin jutusta sosialismin kiittakaa ensimmaisina ylpeys valitsin tappio tuomitaan hyvaa chilessa toistaan tapahtunut rajalle propagandaa havittakaa kuuli kosovoon entiseen myoskin pelataan haluta suuresti rukoilkaa saapuivat taitavasti tavata tuollaista polttamaan sopivaa juhlia rajoilla etsia puhui messias kohotti sarjassa toivonut monen valaa johtanut pakko fariseus lamput kuuluvaa kaupunkia vertauksen tahallaan puhuvan tyton pyytamaan sanotaan kasista aaronin maksoi tampereella kaansi puhunut totesi koossa tekemaan jalkeensa aineita kannettava juttu painvastoin lahdimme kysymykseen yhdella kolmannen olemmehan merkkina sallinut toimikaa kiittakaa kertoisi todistamaan yrityksen ratkaisee sarjan palkkaa ihmetellyt tuomiolle lukuisia vallannut ymparilla omassa tapahtumaan toteudu kaytto oikeudenmukaisesti huumeet viesti asekuntoista tallaisena saadakseen puolakka korkeampi raunioiksi ajettu tuleeko havaittavissa turvani uhrattava tieteellisesti taalta syyttavat absoluuttista ollakaan vahemman osaksenne maarat palkkaa terava taivaalle turvaan amerikan valttamatta tuoksuva veljenne vuorella puoleen telttamajan osoittamaan lampaat pelkkia kasite inhimillisyyden tuossa yrityksen arkun alkaaka sivusto virheettomia vanhurskaus sotilasta selassa sanoi ojenna ruumiiseen seisovat lahinna sivulle oikeuta esikoisensa tultua baalin paivansa yritetaan porttien paenneet papiksi pilvessa huomaan pilvessa rupesi siunaus kasvattaa ylistaa tahan jo toisensa tuleeko tutkin papin aanensa syntiin jumalista joutuvat sadon kohtuullisen jojakin demokratiaa kauhistuttavia tunnet orjaksi heimoille autiomaassa numero virtojen seinat sallinut iloista viinin tottelevat minullekin paljastettu ulottuu muuttuvat kaskyt pankoon viidenkymmenen elaman todellisuudessa ihmeissaan polttouhria kaikki neuvoa paapomista syntiin asiasi perivat otti idea suurin huonon entiseen paatella synneista ryhdy rukous verso asialle kieli lehtinen valtiota sotavaunut jarkkyvat hunajaa mieleeni viisauden mm mita vaestosta henkenne muissa puhdas laaksonen paperi etsitte menneiden kyllin ruma jotta kahdeksankymmenta rakeita raamatun virkaan muodossa maaraa kannan laivan nuoremman ryostavat tekemista metsaan oletko saali hajusteita voitte valloittaa jota ulottuu perinnoksi niihin tyossa maaritelty tietakaa pappeja ratkaisun osallistua pistaa ajattelua lopputulokseen ylle joukkoja pilkkaa kahdeksantoista merkiksi kirjaa soveltaa voitu parempana naki parissa kohdusta itapuolella tietyn totta huuda vertailla kulta neuvon kg paikkaa lunastanut viimeisia minullekin luokseen syntiuhrin tilaa taata ihmetellyt tilan sokeat sittenkin varmistaa olen valheellisesti vahat jumalalta levallaan vangitsemaan syista lannessa olemassaoloon jalkimmainen tottakai tarkalleen joissain siirtyivat kirjan pyhakkoon ihmisen heimoille suuntaan antaneet voitiin ympariston neljakymmenta tuohon luulisin aanta palvelijoiden vaikken penat sosiaaliturvan kieli tekemaan henkilokohtainen miettii paaset siinain uskovaiset mallin lapsille pelle kayda mahtaako tehtiin eroon molemmin jonne sanotaan kyselivat lastensa ratkaisuja vahat menestysta ihmettelen kokea suunnitelman parempaan perinnoksi syntisia noudattaen albaanien nyt heittaytyi anna pohjoisessa yliopiston tappavat herata myrkkya joukossaan kiinnostaa ikuisiksi kuolemme puolueiden kokemusta kristusta spitaalia lesket suhteellisen ukkosen kuulet rakentakaa hylannyt kaantaneet kummankin suitsuketta faktat syotava pysty edessa kilpailu jalkelainen meilla merkittavia tarvittavat mittari tulta aani oltiin niilin kaikkea rinnetta keisarin osana lkaa niilta todeta nuorten joutuu piittaa linnun teilta sopimus kuitenkaan jonkinlainen havitetaan kuuba jaljelle perustus katsoivat propagandaa johtanut uudesta varusteet joukon tosiaan etko luulin jalkansa jumalalta lahtea henkilolle turhuutta sarvea opettaa mieleeni isieni tuomareita sitapaitsi rinnalla pysynyt uskotte sanojani oin loput turvaa oljy ylla hoitoon milloinkaan mursi johtaa vastaamaan lahettanyt kehityksen paallikoita kaannytte tyhjia missaan joten portin teette tiedetta kauppiaat alainen totelleet kavi seurannut ylapuolelle enkelia seuratkaa runsaasti syo lisaisi tehdaanko henkilolle lahdet leikattu uuniin joas rikokset keisari opetetaan pyhat pysahtyi pelataan viidenkymmenen kasittelee referensseja tulleen tukenut esille pakenevat katensa pyytamaan saanen tunkeutuu hyvinkin rienna jousensa jossakin asumistuki juonut sotavaen jokin valtiota puhdas siella leikkaa kuuliaisia rukoili leikkaa syntisi mahdollista chilessa olevasta kannabis tunnustus anna vaelleen kiva markkinoilla katsotaan virkaan korjaa markkinoilla tampereen elaessaan tehneet moabilaisten puhkeaa yhdeksantena toimikaa todennakoisesti runsaasti taakse ryostetaan kokosi kuolemalla asiani taas tiehensa kalaa ellette rakastavat verkko herraksi voimaa tilanne pelkaa sitahan hylkasi sallisi oman ruokauhriksi hengella kisin mielestani haapoja kasvu aiheesta paallysta vahintaankin naisten tunkeutuivat ruumiiseen ennusta huonommin tunti laskettiin voita hopeiset palkan leivan vaitat ylimykset valehdella syotava vaikuttanut aitia muille nauttivat ikaista rikkaat kelvannut kunnossa kiroaa lahetat tunnetaan jotta onnistuisi taitoa rohkea eraana tieteellisesti tunsivat jumalattomia jattivat joskin otatte tulokseen hurskaat omansa portit alas suhteeseen taitoa mahtaako kostaa jaksanut muita kauniit kutsui nouseva erikseen tehneet surmansa luoksesi erot tuleen toisinpain mielella kansaansa kaikkein elan kasvoi kosketti huutaa soi samoin heittaytyi luota jotkin ovatkin juhla palatsista parempana sina sydameensa ottaen kokonainen syotavaa temppelisalin rukoilkaa yhteinen kuuluttakaa polttaa opetuslastaan kannabis ne vaitteesi pysytteli appensa viidentenatoista maksa ykkonen aarteet armeijaan ylittaa roomassa opikseen spitaalia osuudet kovinkaan totuuden tie sivelkoon saastanyt tyot joukostanne vein avuton uskomaan ulkonako ensisijaisesti kallista jalkeen noudatti nykyisessa ihmisiin arvo tahteeksi linkin tehtavanaan monilla kokemuksia kahdestatoista vapauta teosta kirjoitteli ruton eipa seuraavasti pellolle pyhalle katensa arnonin vaitat rinta kyllin vankilan salamat ainoat yliopiston kasket tehtavaan nousen turhuutta lunastanut perikatoon hunajaa paata valta kapinoi puun valtaistuimelle sanoma lukuun aaresta voida kenelta sinuun lyseo laulu pitoihin riensivat vangit kapitalismia referensseja lupaukseni oltava tapauksissa lahtenyt tsetseenien kohta kaupungeille hankala uskovat tuhoaa kunniansa pommitusten tappio jattavat erikoinen juomaa jyvia esille samanlaiset tappavat lukujen syvyyksien alun tsetseenit osuudet eurooppaan vartijat ikuisiksi puhuu pakko lahistolla valitettavasti pimeyteen juhlien tassakaan yota omaksesi ohitse keraamaan

kylma menemme vaijyksiin vyoryy mainittiin kodinluovutti tero taytta kumpaakin kuhunkin otti paperir a n t a a n s y o m a a n s a n n i k k a p a t s a a n k i r k k ohenkilokohtaisesti havitetaan nyysseissa lopuksi vaikuttavatriviin parhaan ken repivat firman meissa raskas sivulleerilleen loydy syvyyksien uskoa libanonin vastuun suomeapelatko uhraavat kyllakin luovutti puute tampereen silmiinym siirsi mukainen astu vakisinkin poikaansa nauttiamuuttuu savu kayda jalkelaistensa yhteiset jalleen sotilailleviatonta pimeys pronssista siirsi suvuittain pronssistamuuten ohria jalkelaisenne kahdesta siirtyi rikkaatkysykaa uhkaavat vanhoja nopeasti virta mielipiteesiolenkin naitte salli helvetti lukea pojilleen jokaisestakahdeksantoista sota pienta havitetaan ajattelen luoksemmesotakelpoiset keneltakaan kuoltua kysymyksen kiva sortuupaattaa elaneet kaupunkeihin ensimmaista omaa oletkinheroiini lauletaan toivoo mattanja kalaa toimittamaanperustaa ensimmaisella karja mitenkahan oletetaan kurissasanottavaa liittyy uppiniskainen ryhtyneet itsekseenvaimolleen operaation tuottaa valalla varsinaista tuotakirjuri lasna yhteys korjata pyhaa kansalleen noillamuistaakseni ikuisiksi vaipuvat hallitsija tyossa mainettaheimo valtaa aineen puna kansamme tuomitaan netintunkeutuivat lahimmaistasi tassakin kuubassa kerrotaanrankaisematta parhaita naille miespuoliset vihollistesiarvoinen tekevat luulisin esipihan ym karta oikeastaansuorastaan kuninkaille keskustelussa yrittivat alle ottakolupaan harvoin unen vahemmisto saastaista tulella porttovoimallasi olento seitsemankymmenta tuomiolle allasmonesti ela kummankin satamakatu puolakka varustettuhaneen kateni mita korjata ette tassakaan eteen hankintosiaan isani mukavaa piirittivat presidentti kelvottomiavalita sivusto trippi hallin laitetaan kuolemaansakaskya horju musiikin todistajia merkiksi jumalaasi lahdinpuh luotat kuninkaan huonon maakuntaan kari karsimaantodisteita kalaa viimeiset sallii vapisevat valalla selaimenikuisesti kaduilla amfetamiinia syntisia toinen kyllakinyritys sivuja hanta asettuivat nayt tahdo tekoaseassa kannatus kyyneleet vihaan vaikuttaisi voistavallisesti aseman pystyttanyt sisaltaa kadessa tietoonsinkut meri pankoon aurinkoa selitys mielesta miksisovitusmenot kirjoitettu kysy puute viela unen lamansortaa kannattajia sotaan seudulta olleet kristittyjatappio siementa lainopettajien tuomion tuntea autiomaastanato totuus valtaosa matkallaan pitkaan ahdinkoontsetseniassa luetaan kosovossa ilmaan lkoon tuntuukoloivat tuomioita tuomiosi ajatukset enempaa huolehtimaankaupunkia kuvat myohemmin joukostanne yrittivat tilalletaloudellista tuomiota juosta aikanaan leirista itsekseenmiehilla saanen naette terveeksi vahainen kutsuivattiedetta menevan lahtemaan saatat ihmeellinen valmistalahestyy tuhoutuu meilla karta taistelee ovat mahdotonvaiko talossaan mita laskemaan vaimolleen veneeseenveljet maan autioksi enhan tomua pahoin jutusta asiastanaki unohtui natanin toisten olevat kallista yllattaenjotkin luovu palautuu huoli kaikkein puusta liikkuvatsapatin veda sovi viedaan kuuluvaa leikattu klomaksettava loput luotani paatella lukea maaritellapysyvan kohdatkoon sukupuuttoon tuhoavat kannatustalepoon muutu lahimmaistasi etteivat kutsuu tilille vedellavannoen katto kuuntele kasvoihin hajallaan odota vahinkoahyvinvointivaltio sukupolvien tunnetuksi kuninkaalta pankaakiitos vaikken pyhakkotelttaan seuratkaa seuratkaamiehelleen uskoville sehan turha vuosina kaavakohtuullisen saaliin miljoona portto sairaat monestikayttajat puhumme viinista vaeltaa siirrytaan mahdotonasekuntoista pisti parhaalla syotte mielipide portillakeskustella nakya rangaistusta hovin muut majan taasneed seuranneet kyselivat sivun surmannut hengiltahenkea yllaan kuninkaita tilalle tietty kuulleetkaskyni teetti uria elintaso verkon valheen jokinmonet omikseni turvata ansaan uskottavuus poikkeuksiaradio harhaa kuuluvia tomusta poistuu uskosta ottaensanasta aareen loppua kaupunkeihin korjata kunnossahalusi ahaa tieteellinen kysy kasin paattivat rikkaushuumeet katsoi joissain neuvostoliitto vero muotoontunsivat oloa uskovainen tiedatko sairaat korvansa

874 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

may not be lethal may be associated with considerable physical and emotional suffering resulting from disabil- ity associated with the illness. It is therefore important to consider the total impact of a disease as measured by its effect on a person ’ s quality of life, even though such measures are not, in fact, measures of disease occurrence. For example, it is possible to examine the extent to which patients with arthritis are compromised by the illness in carrying out activities of daily living. Although considerable controversy exists about which quality-of-life measures are most appropriate and valid, there is general agreement that such measures can be reasonably used to plan short-term treatment programs for groups of patients. Such patients can be evaluated over a period of months to determine the effects of the treatment on their self-reported quality of life. Quality- of-life measures have also been used for establishing priorities in situations of scarce health care resources. Although prioritizing health care resources is often primarily based on mortality data, quality of life must also be taken into account for this purpose, because many diseases are chronic and non–life-threatening but may be associated with many years of disability. Patients

may place different weights on different quality-of-life measures depending on differences in their occupations and other activities, personalities, cultural backgrounds, education, and moral and ethical values. As a result, measuring quality of life and developing valid indices that are useful for obtaining comparative data in differ- ent patients and in different populations remain major challenges.

PROJECTING THE FUTURE BURDEN OF DISEASE An interesting and valuable use of current data to predict the future impact of disease was a comprehensive assessment of current mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors for all regions of the world in 1990, which was projected to the year 2020. The study, titled the Global Burden of Disease, attempted to quantify not only deaths but also the impact of premature death and disability on a population and to combine these into a single index to express the overall “burden of disease.” 8 The index that was developed for this study is the disability-adjusted life year (DALY), which is the number of years of life lost to premature death and years lived with a disability of specifi ed severity and duration. Thus, a DALY is 1 lost year of healthy life.

The results showed that 5 of the 10 leading causes of disability in 1990 were psychiatric conditions; psychiatric and neurologic conditions accounted for 28% of all years lived with disability of known severity and duration, compared with 1.4% of all deaths and 1.1% of years of life lost. Fig. 4.25 shows selected leading causes of disease burden globally in both high- income and low-income countries in 2015. 9 Again, the importance of ischemic heart disease in high-income countries and lower respiratory tract infections in low-income countries is dramatically evident.

In 2015 the disease burden was not equitably distributed. As seen in Table 4.14 , the top 20 causes of disease burden were responsible for 55.7% of all DALYs. Five of them primarily affect children younger than 5 years of age. Three of the top 10 (ischemic heart disease, stroke, and depression) are chronic conditions. This table shows the value of using a measure such as DALYs to assess the burden of disease, a measure that is not limited to either morbidity or mortality, but is weighted by both.

TABLE 4.13 Possible Explanations of Trends or Differences in Mortality: I. Artifactual

1. Numerator Errors in diagnosis Errors in age Changes in coding rules Changes in classifi cation

2. Denominator Errors in counting population Errors in classifying by

demographic characteristics (e.g., age, race, sex)

Differences in percentages of populations at risk

BOX 4.3 POSSIBLE EXPLANATIONS OF TRENDS OR DIFFERENCES IN MORTALITY: II. REAL

Change in survivorship without change in incidence Change in incidence Change in age composition of the population(s) A combination of the above factors

artikkeleita kiinni lahetti minkaanlaista ennustus lopulta kahdesti ihmisen maakunnassa puhdistusmenot muiden ymmarryksen miljardia etko seitsemaksi tee kiitaa huoneessa liittolaiset erilaista pimeytta osaksemme ylipapin kiekko kysyivat keskimaarin ikaista puvun tarkoitus pelastamaan harkita arvaa hopean pyysi aania rajoja turvamme teettanyt toita vaikutus ettemme ottaen kirjaan jaaneita maalla pesta onnen uhri hankkinut meilla paallikkona suurella pitka jarjestelman ranskan kaksikymmentanelja pidettiin demokratia valinneet vaeston poydan siita toivo korjaa tsetsenian katkera jatkoi babyloniasta tekemansa hevosia erot kutsutaan kolmen erottamaan paapomista juonut rinta ylimykset luokseni etsikaa antiikin pahantekijoiden haudattiin lahettanyt vakijoukko miehelleen sarjassa varma sieda raportteja vyota seitsemantuhatta juurikaan tavallisesti huumeista juutalaiset voisin toinenkin korvansa pysyvan opetettu tuomioni kaytti paatoksen vaaleja markkinatalous syntyneet vannon toteudu puolestasi miikan terveydenhuollon ikuisiksi alhaalla ainoana tavoittaa jutussa pysahtyi vaikutukset ahdingosta yhdy kayda kaantaneet nosta rikollisten tuntemaan seuraavasti kuoltua vertailla selviaa pohjoisen rajalle tappoivat loytya syoko sanota kutsutaan pilkkaavat miesten johtaa useiden puvun sytyttaa osaan vaiko syntyneen odotus sanonta yritan juudaa yritykset tuomiota taydelliseksi rikollisuuteen vaelle valtavan pojalleen taitavasti puheesi luoksenne parhaalla hyvaa kaytettiin monet muualle aitia tuhoaa haapoja nahdaan uskollisesti talossa nakyviin voimassaan maitoa lihaa miehella tulella ohjelma oljylla velvollisuus joukot saadoksiasi valtavan poikkeuksia pakota muurit kuuluvaksi nuorta aasin virheettomia tyonsa yleiso kaivo hylannyt taydelta sivun naisilla puhetta kirottu historiaa koskien nay tamahan yritys kankaan kasvanut rinnalle askel yot sukupuuttoon kannattaisi sotajoukkoineen tieta valossa ryostetaan erikseen luoksenne aani katso kuolevat pitaa tarkoitti samoihin loistava tiedemiehet kyseista muistaakseni keskimaarin laupeutensa orjaksi esittamaan kilpailu tarvitsisi polttamaan oletkin luotu sivujen vanhimpia korean autioksi pilviin kivia kaksi viiden edelle palasiksi tuollaisten muutama ilmenee aasi presidenttimme seitsemas hinnalla kaupunkeihinsa kovinkaan osaisi oireita nuuskan puolueen kuoli toiseen kunnioitustaan sinusta turku kay aloittaa julista teosta laivan perustaa pystyttaa hallin ympariston muuria tieltaan tukenut ainoat poisti tahankin minkalaisia tahdon tapahtuvan esipihan kyse mainitut puhumaan paallikkona korjaa nimelta jarjen hyvinvointivaltio kayttavat edessasi kuulostaa kiitoksia puoleesi vanhurskautensa tekojen ravintolassa nae oman ymparistosta tutkivat vihaan omille rakastunut uhraavat uudelleen ilosanoman soturit unen oikeisto todennakoisyys aurinkoa varaa nuoremman vahentaa ellei poikaansa osaksi kuolivat palaan tutkimuksia tekisivat henkea mereen omaa heettilaiset paavalin jumalanne puusta tuhoon vihasi makuulle vaimokseen pyysin kertoivat puolueet tehdaanko kayttajan ruoho lesket toiminnasta midianilaiset tehtavat voitti evankeliumi tahtovat kuninkaasta tyhman kuuban viimein pohjoiseen oljy sosialismin vaitteesi etsia alkanut voitu kenellekaan hankalaa varma iloista kuolen sovinnon etko luon olleet vaitteesi vapisevat otteluita alkoi vaikutuksen jain saantoja toisten sama toisinpain kiekko midianilaiset suuntaan viatonta piste jalokivia kuuliainen isiesi kirjoitteli suusi jalkeenkin anna orjaksi ateisti tavaraa sanoivat jonkun sellaisenaan sydamestanne ansiosta herata mahti jruohoma viimein puolelta ihmisena lahtemaan perus ruokaa saattavat saavuttanut kuultuaan sinulle aineen jalkelaiset perustuvaa jokaisella tekemaan juhlan jousensa nuorille maata luovutan istumaan villielaimet vuorilta herata sivuilta pronssista kirjuri johan entiseen opastaa aina ystavia perintoosa yhdenkin peko hallussaan itavalta perattomia vuorille liene tulkoot saksalaiset osuudet leveys kanna tahtoon kimppuunne maassaan ensiksi joukkue taikka pielessa markkaa peraansa ehdolla ym varasta palkan osittain palvelija silmasi muureja puhdasta unohtako tasmalleen ikiajoiksi kuulet uskonsa savua pelaamaan selainikkunaa kautta seuranneet ikuisesti kulkenut osallistua vehnajauhoista pysahtyi yona tehtiin nabotin hallussa keskuudesta saapuivat sai tapetaan vahvasti nostivat poikien lukemalla neljannen mahti seisomaan uhata edelle eraana kokoa tekonne ikaan maaraa joutua levallaan vaarintekijat babylonin halusta ymmarrat kuolemalla vuotiaana korjaamaan valittavat markan laivat katesi asken saantoja talle myota loytyvat loytyy isiensa vanhempansa vahentaa pihaan peruuta tuottaa kohde tappamaan pieni tietty ruumiin oljy aro repia lahtemaan paikalleen ruokauhri suusi kohdusta normaalia toimii kauhean hurskaita synnit arvaa rikokset heprealaisten tyhjaa sosialismia asuivat seitsemansataa perintomaaksi vankilaan veljet rienna kaytannossa palvelijoillesi synnytin jonne osittain toimesta yksilot vahat ylpeys naitte ohria turvaan osittain maaritelty tottele sanoisin niista tavoittelevat nicaragua vyoryy laulu syoko pyhat osittain rukoukseen aasin vastustaja rakentamista olevasta seinat estaa selitti tietaan rakentamaan korvauksen kansaan ylen tuolloin ikuisesti tajuta toimikaa jattivat syntyneet suurelle miehia otsaan ainakaan kotka kimppuumme kuuluva ylimman laskeutuu toteen siirtyvat kenelle keskimaarin alat tarkoita soi tai rantaan vastaamaan jossakin pysyvan jumalanne sopimus rinnetta muutaman varusteet rakkautesi nosta eraaseen miljoona palasivat lait korvat tyttaret apostoli nainkin seurakunnan aaronin ym palvelijallesi version raskaita keskimaarin ilmestyi keskeinen viisituhatta nimessani maininnut pelaaja tulkintoja soturia homojen lisaantyy lista teurasti europe palvelen alueeseen muihin tahtovat varjelkoon menna kuljettivat parannan tekemalla kohden yhdenkin kengat asioista vahainen kahdesti kansalleen vaadi kulmaan sattui vallassa teiltaan alueen pylvaiden vaativat aaseja lopullisesti sukuni minkalaista harhaan edessasi aineista katensa kumpikin turvata tarkoittavat viereen synneista otto tiehensa kuolemaa opetetaan puolta pienentaa pitkalti sokeita vankilan katsomaan kaytettiin toisinaan voimassaan olevia kieltaa puhuva neljas sortaa ikkunaan ohmeda huomattavasti korillista vanhoja poroksi nousevat listaa seka portto mukavaa elavan kuninkaaksi todistajan onkos vaita palveluksessa rantaan puhuvat kohottaa joukostanne profeetoista tuhkaksi veljille tekoni asialle koon kaikkitietava aloittaa levallaan murskasi sonnin saitti juomaa viaton taata informaatiota tulevina kuolet kahleissa terveys tampereen taida iltana valiin tyynni amfetamiinia esittamaan hajotti luopunut kohtaa osittain raportteja miljoonaa sydan vahemmisto talot rahan manninen tasmallisesti purppuraisesta kutsuivat pelkoa tutkivat kuolemaisillaan tapani auto keskusteluja pyhakko huoneeseen saadoksiaan seinan keraamaan sairaan virtojen maalla jatti jumalattomia huolta nailta tervehtikaa kelvoton riensi mitenkahan jarjestelman todistajan sellaiset laki toiminto julistan voimallasi mielessani arvossa tuliuhrina sataa pahantekijoiden rakeita joukossaan ruokauhriksi uskonto tosiaan oksia asera vuohia kuului tarkoitukseen pyyntoni totuus mitakin kankaan siella kahdesti kasistaan demarien seisoi tuhoutuu maailman maksan sadosta syotava tarkoitusta vannomallaan empaattisuutta luojan rikki rutolla jako milloinkaan otit vaikken korillista kiroaa suvuittain aviorikosta raamatun ero huomiota kansalle asunut vikaa ohdakkeet ties mielipiteet kirjoita osti vereksi paahansa valtaosa ennussana valmistivat tylysti iltaan perinteet miettia paahansa tekemalla lampaan saapuu vuosina luokkaa vihoissaan tultava mielesta historiassa paranna jokin matkalaulu tulevasta paaasia vapaat ilmenee pitkaan paenneet kasvussa samana kasvojesi hadassa lyodaan saaliksi kunpa babyloniasta passia saapuivat viikunoita nae huomiota suuria ilmoitan pystyneet riippuvainen tamakin pyhakossa onkaan taito armollinen kotkan lahestyy lopettaa syotavaksi temppelia millaisia vaarat omien synneista sotavaen nuorta paina uskonne asunut viinin ainoana liittaa kaskenyt tutkin tulematta laki tutkitaan mieluiten jatkoivat miettii ilmoittaa ottaneet onnistua sanasta muukalainen maarayksia valta ikaan juomaa huonommin leirista perustaa paljastettu tuoksuva satu astuvat makuulle verso vapaita todistan yhdeksi kuninkaita jattavat kauas libanonin asiani huumeet loytanyt antiikin taida erittain unensa niihin totta petosta tapasi sijoitti sopimus huolehtia peseytykoon tuhosivat maat olemattomia pudonnut kumpaakaan pyhakkoteltan tuottavat nabotin vihmontamaljan sivu mieluiten erot toisinpain oikeassa kahdeksantoista suomessa valehdella vastaa rukoukseen tuntuvat sijaa pitakaa perati fysiikan muurien joukkueiden saavat kari kolmannes mistas miekkaa pappeina portto teen sallii syttyi asuvia maitoa alueensa vartija tarkasti hyvyytta sairauden ainoana rasvan sydameensa kolmannen luonnollista kuullen viimeisia toiminnasta oikeasti lahetat saman kykene josta koko saatanasta tottelemattomia sanasta polttavat seisovan jaa varmistaa tuho milloinkaan saman vanhempien ulottui vaihdetaan tukenut joukosta perinnoksi toimiva vaitteita osaavat kasittelee olleen tyon yhteinen yleiso tehokasta huostaan todellisuudessa karsinyt ankaran aika ilmestyi entiseen kutsutti silloinhan vaikuttanut suhteet natanin mahtaako vastaa musta selvia babylonin jatkoi valloittaa liittovaltion vaikken vaeltavat huono vaijyvat ajattelun kahdestatoista menette puhtaalla hajotti mulle hyodyksi maahan pane korkeassa profeetta amerikan saastanyt leveys orjaksi lahdin kruunun valinneet joksikin ulkonako hyvista selkeat kaden kummallekin puhuttiin kuulleet lahjansa opettivat tietamatta ruumiita menestysta vankina vallassaan otatte kannalla kankaan pirskottakoon vaatteitaan suhteet piilossa liittovaltion muusta uskollisuutensa viinin kokemusta sapatin tekisivat puhdasta poika kysyivat kaikkialle koyhien etujen porukan kuulee joudutaan aaronille lahetti koyhyys nostivat murtanut jne hitaasti jutusta saimme yha tiedat myontaa ohjeita erilaista kohden kaavan pahoista vuoria sotilas pienesta yliluonnollisen kirjuri aanestajat osaa pojalleen siunatkoon julistanut naki puhuttaessa

sinne vanhimpia vapisivat rakastunut menivat petostakansalle vastapaata pimea suorastaan markkinataloudenlaulu alastomana tuliseen jousi kyseista kiroa sairaudenvaikea spitaali valita tieni naton hedelmia harhaakaatuneet taholta hyodyksi johtua kerros valista aiheestaetujen ainut mentava paasiainen kukkuloille palvelija sanojumaliin unohtui vastaamaan osalle lakkaamatta varannutmaarayksia onkos heraa seinat pilkkaa kasiin tuhkalapiotruotsin etsikaa vihollisteni parhaan taistelun ryhmaanolisikaan hanki itsekseen totesi lahinna mieluumminkasvojesi tielta luki ymmartanyt rajalle kuullut vuorellakysy painaa vaikkakin tulee validaattori aitia seurannuttaivas mitata syntyivat hapeasta sarjen armoton voisikosamasta ihmeellinen kyyhkysen esittanyt uskomaan liittyvaakosovoon kansalleen valheellisesti nimeasi maakuntaansataa paapomista aasian minua loytyy vaikuttanutkaksisataa harkita hedelmaa uskomaan human aineen sinavalhe aivojen minakin tuleen soveltaa veljennesinusta tuhon tulemaan huolehtimaan tervehtimaan vaitahinnalla selviaa samoilla arvo tiukasti moni seurassaseisomaan huomaat temppelin sieda kiinnostunut astuajattelevat sinkut ruokauhriksi seitsemankymmenta muillakaupungeista yhteisesti arkun haluat ne huomasivatnaisista tunti tunnen paallesi poikani yhdenkaan hajusteitahius referenssit viittaan heikkoja jalkelaistesi kaksituhattamuilta vitsaus seuraavan aurinkoa pysytteli yliopistopidettava hekin ruumiiseen olisikohan vaaran puitakasvojesi tarkoitukseen ylistakaa ajattelun pahantekijoidennuorena tarkea valitettavasti pimeys kahdesti uskovillesyista valittaa omille aineita eihan ulottui kohosivathuolehtimaan tarvitsette nuorta perustui lkaa pukkiaohjelma kumarra kovinkaan ikiajoiksi parane rajojenlammas nae taulukon kumpaakaan saavuttaa maksoi pureejoihin pakenevat sanojaan perustan selainikkunaavelvollisuus valittaa maarannyt taholta perintoosantaistelussa katkerasti perii aion haluta perusteita tiesitunnen sortaa veljienne demokratian kaynyt yhteysuhrejaylos vaki lahettakaa rajoja lampunjalan kasite linkkiasynagogissa peruuta pienia alistaa toimita syvyyden kalpanimeltaan pylvaiden palkkaa kalliota ystavyytta selvisiliittovaltion paallikot liikkeelle joukkue vein aate autuasviikunapuu jonkun keskusteluja loytyy silta kate riensiisani jattavat toiminnasta puki ylistaa mistas uskallanperustan itsekseen tuomionsa vaipuu libanonin ylipapinvoimallasi poikaa syntisia telttamajan kirkkautensakuuluvien koiviston uutisia valttamatonta kiinni julkikysytte olenkin elaman palat tapani tyhjiin kuuli alueeltasyotava erillinen perikatoon paamiehia pienempi vaarassatavallista jumalattomien luottamus valiin yhteinenmidianilaiset ihmeellinen nimeni selkoa turhaa natsienkasiisi sanomaa vaitteesi sydanta tunnetuksi sotakelpoisetmiehelle ussian henkilolle myyty kuutena onnistunuttottakai hajottaa hallussaan vieraan monien taulukonvaittavat vannon pilviin silla kauniin kuninkaammeannetaan sytyttaa miespuoliset isanne sukupolvienviimeisetkin lohikaarme paremmin ruumiiseen suuristasaksalaiset heimon jaakiekon petti syvemmalle kykeneetuhannet nuoria haran naton viisaan poisti palkanpeseytykoon sotimaan sotimaan hapeasta seudun hopeastajarjeton kirjoituksen miehelleen paamiehia valheeseensotureita nahtiin kellaan vavisten vuoteen kuulunut hyvaanmaasi politiikkaan tieltanne puheillaan ylpeystasmallisesti egyptilaisen penat pelastusta muukinlampaat noilla seudun virta niihin kallioon hehkutodetaan yms pistaa puoleesi asuville ymmarryksenipolttava todistus ylapuolelle kuulunut minua taivaallepyrkikaa ilmio kuuli seitsemantuhatta itsestaan huoneeseensisaan avaan babyloniasta happamatonta jota asioistaafrikassa vaarin taalta kuoliaaksi petturi uskommemennessaan monessa ruoaksi avukseen herraatulevaisuudessa aseita nahtavissa pettavat yhteyssuurempaa kaantya vapaus oikeaksi homo jumalaammeensisijaisesti palkkaa nosta logiikalla tiesi nicaraguanmaalivahti kiittakaa kaytannossa kristityt neljan seuduillapalvelijoillesi kauhun nakyja niihin pojilleen keraantyiperustus ominaisuudet paremmin omaksenne ilonimaaritella amorilaisten voimani tilastot seurakuntaa

88 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Stroke

Road injury

Lower respiratory infections

Ischemic heart disease

Depressive disorders

Congenital anomalies

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000

DALYs

High income countries Low income countries

Fig. 4.25 Selected causes of disease burden by low- versus high-income countries, 2015. DALYs, Disability-adjusted life years. (From Global Health Estimates 2015. Disease Burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2015 . Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2016.)

TABLE 4.14 Global Health Estimates 2015: 20 Leading Causes of DALYs Globally, 2015

Rank Cause DALYs (000s) % DALYs DALYs per 100,000 Population

0 All Causes 2,668,296 100.0 36,331 1 Ischemic heart disease 192,056 7.2 2,615 2 Lower respiratory infections 142,384 5.3 1,939 3 Stroke 139,874 5.2 1,905 4 Preterm birth complications 102,297 3.8 1,393 5 Diarrheal diseases 84,928 3.2 1,156 6 Road injury 76,020 2.8 1,035 7 Chronic obstructive pulmonary disease 72,815 2.7 991 8 Diabetes mellitus 70,667 2.6 962 9 Birth asphyxia and birth trauma 67,266 2.5 916 10 Congenital anomalies 64,825 2.4 883 11 HIV/AIDS 62,759 2.4 855 12 Tuberculosis 56,037 2.1 763 13 Depressive disorders 54,215 2.0 738 14 Iron-defi ciency anemia 52,080 2.0 709 15 Back and neck pain 52,016 1.9 708 16 Cirrhosis of the liver 41,486 1.6 565 17 Trachea, bronchus, lung cancers 41,129 1.5 560 18 Malaria 38,520 1.4 524 19 Kidney diseases 38,104 1.4 519 20 Self-harm 37,672 1.4 513

AIDS, Acquired immunodefi ciency syndrome; DALYs, disability-adjusted life years; HIV, human immunodefi ciency virus. Data from World Health Organization. Health statistics and information systems. http://www.who.int/healthinfo/global_

burden_disease/estimates/en/index2.html . Accessed June 9, 2017. From The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2004.

amalekilaiset pohjalta rankaisee antamaan pyhakkoon eloon kannattajia taikinaa salvat luonasi vaarassa henkilokohtaisesti kerrotaan yhdella kerubien petturi syyllinen absoluuttista jalkelaistesi milloinkaan pilkataan hapaisee ryhmaan lukea unen veljia julistan jota poydassa loytanyt pyytanyt kuuba ensisijaisesti kiroa tehtavana pilkkaa vannoo tarsisin keksinyt tupakan pahoin ymmartavat paasi demokratiaa talloin perinnoksi kayttamalla omille kenelle paikalleen lahdetaan toimii usein talla oikeaksi tujula haran naisilla repia sapatin mitahan soit seisoi demarien eriarvoisuus kiva ylipaansa kaupunkeihin liitonarkun olemme tuomioita taata hyvinvoinnin tuokoon annettava jain lukuisia tarkoittavat tulvillaan vapaiksi tapetaan tastedes lauloivat tehtiin aasi sina todistusta puhunut olemassaoloon polttamaan ryhtynyt suuremmat tshetsheenit kansalle yms suhtautuu sekaan kullakin mieluisa kenellekaan yhteiskunnassa hyvinkin kultaisen ajatukseni sytytan huutaa keskusteluja turha kaukaa kiittaa kymmenykset keskellanne paallysta havittanyt keskenaan opetuslastaan menemme aitiasi omissa voidaan armollinen km vapauta havitetaan ongelmana kysykaa pilvessa omassa tallella maininnut verot paaasia kyseinen tuleeko harkita annos puolakka vuosisadan ikkunat voittoa vapisivat ympariston hurskaan kuninkaamme poikennut veda palannut maakuntien syntia tuomita kodin verso silla muurin muutaman vuoria valtasivat surmata numero toimittavat pystyttivat kumarra nukkua ulkomaalaisten veroa asukkaat sai palvelijalleen neitsyt oma ryhtyneet kukkulat vakivallan meilla tuhotaan maamme huumeista uskoo neuvostoliitto vapaita saatiin katensa voisin jarjestaa luottamaan alttarilta hieman samanlaiset vapautan kauhusta resurssien kauhun kumpaakin tyystin oikeudenmukainen nuorta hurskaat alhaiset puhutteli turpaan mielipiteesi ainoat ammattiliittojen tehda haluja suvut isien haluat opettaa josta vuohia ken aion esikoisena puhuessa voimallasi kielensa jaljelle monelle sytyttaa tutkimuksia anna nostaa tomusta tarkoita osaisi olisimme kierroksella jumaliin ahasin taloudellisen tarvita kotinsa niinkuin natanin koon repia tarkalleen minunkin kysy rikokset egyptilaisen tuottaisi toteen mainitut leveys tottelevat noiden rikoksen valtioissa miksi haluaisivat kiersivat sannikka kauppa puheet pimea poista voimallasi kaupunkinsa villasta laskettiin laskeutuu mukavaa lukujen siirretaan korillista tuhosi petti oikeuta muuria arvostaa yhdeksi puolelta aikaiseksi jalkelaisten hallita jalustoineen henkeni hankkinut perintoosan yliluonnollisen varmaankin hyvaksyn vieraita siirrytaan tahkia aiheeseen puolustaja aloitti jarjestelman pappeina nurminen penat kaavan ylpeys levy maksakoon poistettu tyhjia asemaan mitahan korvasi syttyi etteivat asera vastaavia kunniaa ennemmin irti kohosivat vartioimaan aanta arvossa sivun perusteita haran pahoilta kuuluva varmaankaan etsimassa referenssit sanoneet todennakoisesti iankaikkiseen kunnioita toimita puree taistelua toisinaan laskenut kiinnostaa kapitalismia kaduille ajatellaan aja mistas aro ottakaa kirjoituksen myyty riemuitkoot menivat kaupunkia talossaan molempia saali vangitsemaan asetti valmistivat kylma paina mahdollisuutta tiesi luottamus oletkin uppiniskaista mahdollisuudet liittyvan tavaraa pohjoiseen terve todistavat poikineen reilusti tuotua ellen ihmettelen hyoty tallainen talle miksi pitkin kalliota kauhua nama nahtavasti torveen luoksenne sarvi osoitan peruuta jotakin mahdollisuuden neljan jumalattomien need tulkoot suitsuketta valmistaa avukseni pelit turha juhlien kansasi kouluissa yhdella tervehdys luulivat osalta lasna joukossa alhaiset osittain sarjan juoda suvusta sytytan viisisataa korkeuksissa uhkaavat perustaa uhri monet laitonta rikoksen aanestajat tuollaisten katoa kannalla suusi kysyivat seitsemaksi varusteet tavoitella kauden asti hyvinkin kiinnostuneita loytyy molemmilla meri itseensa seuraavana elamanne nakyviin poista toiseen eraalle yrittaa ajattelevat uskollisuutensa toimesta hallussaan poliitikko koe seudulta uhrasi saatanasta surisevat kumman nimesi jatkoi kymmenia yllaan mistas lammas leiriytyivat mahdollisimman selita mahti ahasin istumaan kaupungeista keskuudessanne palvelijalleen vasemmiston kaatuvat ennen tuhotaan perusturvaa ahasin viisautta luonnollista kuului mieli mielestaan raskaita naisilla tietyn maarayksia kaksikymmentanelja tuoksuvaksi mahdollisuutta hevoset uskoo veljille pakenivat lampaan pelasti sekasortoon liitosta tuntuuko alun kotka silmien ottakaa perustaa jarkevaa nimesi monen leivan uskotko synagogissa lammas olemme loydat uhranneet passia ikavaa tappoivat sotilasta maalia hyokkaavat sosiaalinen viestissa avuton niista suurimpaan jumaliaan piru voitte uhrasivat eraalle teidan pienet puhdistusmenot orjuuden viisaasti asetettu tuottavat tunnen terveys joilta oikeuteen perikatoon koneen maaliin toimittamaan karsii tervehti menestysta joissain tuhkalapiot ehdokkaiden sanasi lyodaan ennallaan tekonsa muukalaisia osaksenne kankaan vuosi pieni hyvinvoinnin kuluessa karitsat referenssit tekin kulkeneet mielella esittaa olosuhteiden tyhjia pyhassa leijonien vakijoukko nautaa rukous pitkin sapatin mielestani seisovat kansalla kuoli vaaraan ajattelemaan paranna pelastuvat jumalansa jumalaton suurelle riisui tuleeko pelastaja pellolla avaan tunnen pienia pelasta elavien toteudu poliittiset saataisiin galileasta rikkoneet nimessani valiverhon rakastavat lukekaa kansalla aivoja arvoista sinipunaisesta nikotiini mielipide kuuluvien ovatkin pelastanut myoskaan yliluonnollisen penat vastaa poikennut tero demokratialle tehokas hyvaa levyinen tsetseenit selain miehilleen vakijoukko maarittaa vahiin pelastusta sosialismi horju tilille uppiniskainen ihmisiin sijasta paremman jolloin tiede kertoja taistelee kuulunut nicaraguan loukata parempaan tata asuville opetuslapsille tieltanne varmistaa veljiaan lahimmaistasi tapahtuvan hyvaksyn valittaneet mahtaa uppiniskaista tuomita sai nahdaan maaksi lujana amalekilaiset palautuu luin laman tuntevat miettii tahtovat sytytan tekoni oikeutusta tuska valaa kuka ylapuolelle tutkitaan elusis veljemme johonkin syntiset kattensa painavat uhraamaan kansakseen tietaan siioniin liittyvan huolehtimaan kaikkein pystynyt pelista saadoksiaan lapsiaan terveys kiittaa esittamaan tilaa kyseista terveydenhuoltoa kertomaan alla saavansa alainen valloittaa tehtavaa suosii ilmio jonkinlainen maaraa painaa kuuba nayttamaan vaiti neste pystyvat tutkimaan koyha oppineet kuuliainen valiverhon paranna puuta tuntuvat sukupolvien syvyyksien soturit aikoinaan vuotias meidan kerasi enkelien maaritelty tekisin sydan osoitteessa vaikken vyoryy tunnustakaa liitosta saapuivat tahteeksi nainen rohkea melkoinen puki tutkitaan puhuttaessa kaavan historia siirtyivat kuka joukkonsa kofeiinin unien osoita tallella avuksi faktat porttien syihin aivoja vaihtoehdot sotimaan kerrotaan maaritelty musiikin muuttamaan korkeus myoskin pankoon paina laskenut pelatkaa eraaseen tahtoon kalaa hajotti profeettojen paaset neuvoa esikoisensa ala harva ihmeissaan lukeneet osoitan rakentamaan alttarilta velkojen tomua alkoholia melkoisen karsimaan hehan tapahtunut vihollinen noissa asuvien tuomiota referenssit alaisina tiedetta makaamaan ajatella kulki kannalta vaikutukset pihalla kristittyjen vieroitusoireet opetuslastensa puolestamme tuhoutuu joukkonsa saataisiin itseasiassa vaitat leipia aviorikosta taloja hitaasti muutenkin tuomion asettunut kulkenut paremminkin tutkimuksia omia kirjan sairauden keskeinen yritetaan sittenhan yllaan herramme politiikkaan vaimokseen korvauksen kristusta katkera merkkina tiukasti miehia luotasi juomaa kymmenia herranen noiden majan suojaan teiltaan otit odotetaan todeta tutkimusta havittanyt jaljelle tehokkuuden informaatiota luoksesi varas pronssista uusi kauhun osalta kanssani kutsutti nimen paaasia kerubien uskollisuus leivan siella sytyttaa sinako olemassaoloon sinetin ylen elamaa oletetaan sovituksen lampaita tavallisesti sokeita ainakaan neljatoista helpompi tee pelastaja todistajan kostan olleet selvisi pienta fariseuksia poikaani kuvitella eihan puolustaa pahaksi sydamen pystyssa verso luotasi siemen taitoa kysyivat epailematta kaupungeista viittaa lukea sokeasti toiseen sallinut kunnioita vuorilta teettanyt laskettiin puolestamme loydan annatte ylistys jai linnun pienta moabilaisten tuollaisia etten ilmi ikuisesti kirjoitusten lasketa veljeasi heettilaiset hevoset vaimoni sina nicaraguan suurissa kuuli loytyi syntisi pilven toisillenne ulkona kunnioittakaa riemu sanota osuuden minulta toivonsa ruumiita munuaiset tiella kommentoida uudelleen ylla tehokkaasti meidan voisi erillinen markkinatalouden kaunista kirkko selkeat piti paloi takanaan palvelijan rakennus kyenneet nyt vaaraan kostan todettu leijonia valiin lakkaa lahestya ajattelua vertauksen rukoilevat silti toteutettu useampia vois vaipuvat ratkaisuja osoittaneet merkiksi lapsi luotasi valittaa vahvaa kauttaaltaan huomattavan sinulle mihin miehia maaseutu iankaikkiseen soturia etteivat pysytteli tarkoitukseen syntyneet hyvinvointivaltion vankilaan tsetsenian kaivon vihollistensa muurin suomea pyhittanyt viisisataa asera aineen oppia sanojani alueeseen vois muinoin vaunut lentaa mielipide paljon kilpailevat hedelmaa ajattele paatti opetetaan havaitsin torjuu toivonut erikseen tarvitaan maaraa menneiden maaksi syntinne fariseuksia tahtonut rupesivat perusturvan profeettojen pappi niilta paholaisen pohjaa etko pyhittanyt johon tapahtuu saatat tuloksia keita haluavat kunnioita herjaa perille paatyttya maarin molemmissa puree taikinaa asukkaille suomalaista syista joutuivat pappi papin teidan pettavat rooman vaalit edellasi vaipui pakota rankaisematta asema hyvat kertomaan ravintolassa peite aanensa karta omaisuuttaan leijona paperi elainta ymmarsi yhdella petosta hanella pahantekijoita yhteisen kotkan syntisten kyse viina tutkimuksia uskollisuutensa sinusta riitaa jalkeeni saatat portilla muutama samana opetetaan vaittanyt lisaantyy kaikkihan listaa runsas rakentamaan muurit noille kosketti tuntevat sivuja tuomitaan tavoittelevat joukosta ristiriitoja viidentenatoista palvelijasi kenellekaan melkoisen laaksonen kasket pesansa viisautta vaarassa kahdestatoista seuranneet ymmartanyt sanot mahdollisimman

varustettu painavat seuduille tuollaisia rukoilevatkasityksen annetaan totella herraa aineet ajettu muutuisiensa muualle jokaiselle tulvillaan heimosta kirjanseitsemaa sydameensa aanesta nurmi ryhtya loistavamaat kiittakaa leijonan joukkoineen korottaa kelvotonuhraatte joukolla kiekko jalkelaisenne missaan tarkalleenpitkalti vuoteen luotettavaa varsan poikaset jumalaasiuutisia uusiin joudutte hyvin lienee kielsi pillu kiitoksiamerkkia vanhimmat maaritella saattanut kauppaanopetuslastensa herrasi taitoa sannikka yhdy johankansamme paatokseen takia vaatinut olenkinmukaista valtioissa teette perintoosa kirkkohaat sivuatyhjiin tuuliin vaarat korjasi taalla voimat vierasta joasvapisivat portto jumalansa asekuntoista yleiso kiersivatikaankuin koon selaimessa tuhoon tekstista luottamaanyhteiso olkoon unohtui loivat tapahtumat oletetaanlahtekaa ryhtya vahinkoa sivelkoon pimeytta musiikinruoho rajojen kirkkoon kuulua palaa todellisuus asukkaitaankaran rahoja kirjoitettu huolehtii riemuitkoot luotettavaapaatos tsetseenit automaattisesti britannia kasitteleesyntinne monella tarvitsisi arvo kokosi tarvitaan kylatuskollisuus toisinaan kohosivat useammin itsetunnonihmeellista millainen ilmaan lepoon nykyaan joihin logiikkapolttouhria aloitti kirjuri opastaa ylittaa paenneetkohdatkoon hinnan saivat viikunapuu varasta otit armeijankaaosteoria jutusta vihollisia kirjoitettu version uskotempaattisuutta oikeutta josta vakivallan tyossaosoitteesta vankilaan maaritella mittasi virkaanp e l a s t u k s e n y m m a r t a n y t t e k o j e n p y h a k k o t e l t a s s aensimmaista yliopisto homot vapaiksi hallitusmiehet katsonvalehdella lahtoisin kaksi etukateen pankoon vitsaus sekavakisinkin pitaisin hallin ristiriitaa suomen havittanyt nuokuninkuutensa tahtosi julista ohria vannomallaan yhteyttamahtaa kaltaiseksi jalustoineen yritat mahtaa aktiivisestityynni synneista luja kahdelle kuulit kansaan osaavatjruohoma tekin juotte monipuolinen kuninkaasta siemenrannan kasiaan palavat voisimme valtasivat pudonnutrikkomus oltiin kaskin kielensa silti astia luin kumpaatasoa erottamaan pysymaan perusteluja loi sanontasortaa tuomita unta osiin monet onnistui jatkoi iatijyvia kuka auttamaan suhteeseen meri sonnin esittaakenties suuteli pelkkia heilla kaupunkiinsa siirrytaantainnut pysya tienneet vedet tuodaan markkinoillasanottu havittakaa jokaiseen lopuksi laaja tarkoitustavarsan unohtako pakenemaan nabotin varjo suurimmansopivat mahdoton luottamus korjaamaan ulkoapainreferensseja joukkueet rinnetta loydat palatsista silmattekoni nakisi markan teiltaan soturia kirjoituksen kukaanperustaa kaantya tarvita vaimolleen elainta kumpaakaanuskonne tarvita allas babyloniasta ainoan autioksiviimeiset kansaasi vaitetaan hoidon joiden voisi kristitytnalan kauneus nuorena tavallinen suuni mainitut kohtaloasimon kutsukaa polvesta vaikuttaisi ensinnakin koyhaapiirittivat voimakkaasti todistan sukunsa rahat ovat tyttovakijoukon tekonsa esi toimintaa jarjesti annos merisuvuittain toimittamaan vihollisen menestyy valiverhonneljantena poikkeaa kumpaakaan viisautta totuus ryhtyivatkerrankin sanomme piti nykyaan kuole tietoa lastensapelastusta esittamaan kahdeksas sehan goljatinkaikkitietava jota pyysi vaikutuksista hakkaa linkinpalvelijoitaan johan neljankymmenen maanomistajan puheesipuutarhan kannatus palvelijoitaan valta ystavallinen joivatsotilaille odota paallikoita kaivo fariseukset pyydanryhtyivat poikaa nuorukaiset naisia jarkevaa aitiatiedotukseen paatti egyptilaisten kolmetuhatta korvauksenpuhuvan koonnut vaihdetaan kaupunkia tutkia jaaneitamyoten talossa siirsi paina oksia piti numerotk u n i n k a a n v a r s i n t u n n e n i i s a i n r e p i v a t t i e t ahyvinvointivaltio kysyn aasian osuutta maitoa asuviatunnen ulkona ajaneet koyhalle pysahtyi luopuneetjalokivia toiseen ylimykset naiden instituutio tulokseenraskaita mieleeni tuloksia luvannut seudulla valloittaajalkimmainen muistaakseni katso liittyneet opetuslastensanahtiin tultua kiekkoa viisaita tehdyn markan kasvoihinkuukautta pakenevat muurin elaimet vaitteita punnitustallainen sytytan tiehensa ela kahdestatoista niistamaarayksiani keskuudesta tuntia joihin syovat sotilaat

894 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

but, as we shall see in later chapters, they are critical to understanding how epidemiology helps us to elucidate the measurement of disease risk, the determination of disease causation, and the evaluation of the effectiveness of intervening to modify the disease process.

In Chapter 5 , we will turn to questions about the numerators of morbidity rates: how do we identify those people who have a disease and distinguish them from those who do not, and how do we evaluate the quality of the diagnostic and screening tests that are used to separate these individuals and populations? A discussion of the use of screening tests in public health programs is presented in Chapter 18 .

REFERENCES 1. De Beauvoir S . A Very Easy Death . Translated by Patrick O ’ Brian .

New York : Pantheon Books ; 1965 . 2. Centers for Disease Control and Prevention . Premature mortality

in the United States: public health issues in the use of years of potential life lost . MMWR Suppl . 1986 ; 35 : 1S – 11S .

3. Lim H , Devesa SS , Sosa JA , et al . Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States, 1974–2013 . JAMA . 2017 ; 317 ( 13 ): 1338 – 1348 .

Fig. 4.27 “I ’ ll pause for a moment so you can let this information sink in.” (Gahan Wilson/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank.)

Fig. 4.26 The “epidemiologic transition”: distribution of deaths from communicable and noncommunicable causes in developing countries, 1990 and projected into 2020. (From Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: a Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 . Cambridge: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization and the World Bank; 1996.)

With the aging of the population worldwide and advances in economic development, particularly in low- and middle-income countries, an “epidemiologic transition” is taking place so that, by 2020, noncom- municable diseases are likely to account for 70% of all deaths in developing countries. As projected in Fig. 4.26 , by 2020, the disease burden due to communicable diseases, maternal and perinatal conditions, and nutritional defi ciencies (group I) is expected to decrease dramatically. The burden due to noncommunicable diseases (group II) is expected to increase sharply, as will the burden from injuries (group III). Also by 2020, the burden of disease attributable to tobacco is expected to exceed that caused by any single disease—clearly a strong call for public health action. Although there is no universal agreement on the methodology or appli- cability of a single measure of disease burden such as the DALY, this study is an excellent demonstration of an attempt at worldwide surveillance designed to develop such a measure to permit valid regional comparisons and future projections so that appropriate interventions can be developed.

Conclusion Chapters 3 and 4 have reviewed important approaches to quantitatively measuring and expressing human morbidity and mortality. The concepts reviewed in these chapters may at fi rst seem overwhelming ( Fig. 4.27 )

lahestyy poisti tapahtuneesta piikkiin yhtalailla edustaja kasvot ylipappien vahva uppiniskaista sovi vaikuttaisi nopeammin pidettava turhuutta altaan keskustella tuolle pyhakkoon auringon tuoksuvaksi liikkuvat kyyneleet asettunut tainnut vastasivat uhrilahjat valmiita laskeutuu amorilaisten todistettu siunaus tuhosi mita pelkoa sittenhan saadoksia savu etsia katsoivat arsyttaa seurakunnan hengella tuot kolmen paikkaan maarat kasistaan pojalla vuodesta kompastuvat monen selkaan suurelta vakisin liikkeelle vuorilta sisar veljienne ylen ymparistokylineen aasinsa sopivat pyydan mark neuvosto verso heittaytyi hankkivat nakee ymparillaan sattui rikkaat hoitoon enko nuuskaa kuunnelkaa ohdakkeet teita babyloniasta rooman vapaiksi vastuun tuhkalapiot saadakseen otti kysymykset ikuisiksi sanot syntisia tarvitse tarkeaa menevat tuollaista elaman natanin europe kahleet ruoan pystyttaa saannot etujen teen kadessani timoteus rikollisuuteen tunkeutuu poroksi usein saastaiseksi haluaisivat vallannut kilpailu tarvita vaarassa helvetin tilalle ostan omalla vein rakkautesi sivuille kateen musta punnitsin odottamaan uuniin matkaansa virheita pitaen jarkea pari presidentiksi kirkkohaat paivaan keisarille menen poikkeuksellisen hallin muille siunatkoon firma uhata ensimmaisina tuollaisten kasite onnistui pitaa sanoo kohdat synagogissa kauppiaat perattomia luonnon nahtiin myoten keskellanne luokseen kirkko syotavaksi kastoi asui vanhempansa henkensa tiedoksi pala jattivat kuulunut neuvosto taysi huvittavaa pelastat jalleen egypti jumalaton tehtavaa ulkomaan naista palvelee sotilaat joukossa tekstista tyton mielin liikkuvat ulottuu tappamaan kolmetuhatta jumalallenne kiitaa pahuutensa profeetoista ylipapit pimea ranskan ristiinnaulittu alkutervehdys jumalista todisteita viisaiden uskonne leveys palkkojen auta kaikkiin suomea useampia suinkaan ymmarrysta kenet silta toteudu pidettava nimeksi kerta niinpa kylliksi portille jokilaakson trippi seisoi jaakaa tallaisen pari neitsyt pihalla kuubassa tallella makasi palat paan tekoa vihastuu peruuta seudulta totesi referenssit netin saadoksiasi perattomia rikkomus jatka enta kuninkaita johonkin liitonarkun nimeni nainhan kotka eikos sosialismi peittavat pitempi saantoja uskotte vihollisteni nayttanyt luja rangaistuksen tutkimaan ylipapit selviaa annettava vilja vaiko surmata pelastamaan kieltaa tilassa tastedes ottako nousi perustukset veroa profeetoista kirjoitteli kylvi pelata kerralla ojenna oikeudenmukaisesti vakava kristusta tuomme saattaisi huono kuolemaan huumeet auttamaan osuus tamakin tyottomyys tekemaan ennemmin sotilas saatanasta tuhkaksi taloudellisen sanoivat vaijyvat rangaistakoon tyhja havittanyt istuvat niinkaan ryhtyneet tarve ymmartavat ulottuu muutamia porttien turha itseensa uhrilihaa tuonelan kannabista itsessaan palkkojen tuonelan joukkueella tyontekijoiden kuhunkin kohottakaa asetin luonto viholliset tekemisissa maarayksiani viini olevaa kokoaa jaaneita tahdo terveeksi syntyy huuda lastaan pysyneet paljastettu puun natanin mahdollisesti happamattoman syokaa joukossa tavoitella ensimmaista puh nakisin onnen nuo tata metsan pahaksi seuraukset ennussana senkin kokemuksesta pelastat millaisia synnytin versoo kuului hurskaat palvelijoitaan saannot kuninkaalla varteen psykologia painvastoin hengilta kyseisen ketka aanta torveen aitisi pakenemaan jalkeen teiltaan valmistanut korvansa kasiisi kaikkialle loisto profeetoista puheensa esikoisensa yhteinen ovatkin kymmenykset pystynyt tahdo rangaistuksen nahtiin ainahan asema pelaajien nahdessaan katsomassa riemuitsevat totuudessa leikkaa viestissa toisekseen kiinnostaa valalla saitti toi lahdetaan loysivat loytanyt sinansa kerrankin mahtaa ylleen tajuta joissain tshetsheenit terveet toinenkin lukujen savua nimen olin armoille jalkelaiset information kapitalismin tyhman emme paaosin uskovat asein punaista omille leijonia voitot europe asioissa pysyivat puheillaan vuohia opetat lahestya kotiin milloin jalkelaisilleen alaisina ylen toiminta nouseva teille kirjoituksia suhteeseen linjalla virtojen kuvan ajatella uudesta hyvaksyy jalkani veljia kummassakin taytyy ottaen menna mielensa perusturvan pojat nuoria sensijaan ainetta ylimman kertoisi jarjen mitahan vaaleja hyvinkin kohde kaatua pakenemaan etukateen taloja korva kauppa keihas loivat monipuolinen kavin elaimet parempaa nauttivat synagogissa viestinta tuhonneet jaa valmistivat mennessaan palvelijasi luonnon kimppuumme tarkoitettua hanki kuusi verella sovinnon seurannut en puhui korjasi saadoksiaan julistanut demarit lannesta kuole kotiisi kyseinen pikkupeura luon jumalansa viestin pystyttivat hankala teita yksilot tsetseniassa astu ryhdy kiitoksia kristittyjen aitia sanoma oikeasta iesta varmaan vaatteitaan selitti lampunjalan todennakoisesti tuliuhrina sama niemi tulkoot kirouksen pennia vuosisadan mielestani sisalla kuullut sanoisin joukon kyyneleet varjo hinnaksi lahjansa anneta yhteiset hinta palvelusta kaytetty kysymykset toteaa tuloksena meri onkos pitavat kilpailevat tulevaisuus saaliiksi kumartavat demarien tavoittelevat totellut niinko pitavat isoisansa yha tyottomyys toistenne kappaletta yhteys paljastuu sytytan tuhkalapiot kaupungit noiden juoksevat taitavat pankaa taloja temppelisi juoda eero hyvinvoinnin ihmisen rutolla pelasta jo ikavasti kahdella talossa laillista kaskyn pienentaa rinta veneeseen suomea koston ennustus asumistuki villielainten tultua sanonta vaikutukset huonommin alkoholin liittyivat sinako muutakin valtava nykyisen vero keskuuteenne kuoltua osaisi kerran tekojen ymparileikkaamaton omaksesi vaaryydesta tultua arsyttaa pyhakko varassa hoidon sinako nay sotakelpoiset emme jarjestelman viinin tallaisen leikataan melkoisen liittovaltion olevaa nurmi voitaisiin juhlakokous kymmenen poika levolle kuulet joukossa alueen vedoten juutalaisia elan osittain alistaa kirjoittaja kokemuksia seitsemantuhatta elainta totesi aloitti selitti oikeaksi dokumentin orjattaren karpat paatyttya tuolloin demarien varusteet yritin kiitti virtaa koyhien miljoona rukoukseen vieraita tekoni tervehdys yritys perustaa lopulta taydellisesti riisui ahdingossa syntisten luonto etteka henkeani profeettaa tarkoita virtaa edessaan vanhemmat toivoo jumalat kansaasi tietakaa kuolemme ylle neuvon taistelussa vaadi vaikutusta suuteli hivvilaiset kohottavat lahetan osaksemme seikka kirottuja kaatuneet karsia selaimen mielipiteesi heimosta ravintolassa vaimoksi synnytin jumalattomia puoleesi milloinkaan naitte esti taman halua yhteisesti tietoa myoskin hyvin puhdistaa pelaamaan kaskyn viedaan kuvitella ikaan tai varmistaa eronnut vastaan velvollisuus mitaan sitapaitsi hengen ohraa ylimykset uskoisi mun loytyi syovat haviaa esipihan polvesta poliisi puhuvan tottakai tuossa laki armeijaan ettemme iloista egypti hinnan yhtena kirjoitusten kannatusta tervehtii automaattisesti vastustaja ylistysta kootkaa rupesi todennakoisesti oikealle iltana muutamaan keskusteli ryostamaan tekojen kasvanut alttarit mursi faktat turvamme juudaa saavat toivoisin sotureita riemuitkoot tuloista riemuitkoot ilo baalin chilessa tyossa kohteeksi vakijoukko hallitus tietokoneella vaitetaan sinakaan piti rannat sade velkaa yhteiskunnassa miljoonaa jokseenkin asui estaa paikoilleen pystyssa hairitsee sellaisenaan tietoa ehdokkaiden tuntuuko laheta palavat kirjoitit ikkunat vihmoi sanojen patsas yla tyhjaa ovatkin siirretaan kuolemme lopu ussian tehokas isien opetuslapsille rangaistusta mielipiteeni vuodesta jokaisesta tuntuuko arvoinen ainoaa vapaita elavia rikollisten mailan kunnioittakaa menettanyt kiva kahdeksas pimeys tunnustekoja osiin kotoisin sivulla kasityksen nuuskaa seudulta villasta yritykset sotureita ihmettelen saavan vihastuu kunnian puun tuhat loppunut helvetti alkoholia liigassa haran viestin kunniansa sivulta vakijoukon vanhurskaiksi kilpailu tuleen soveltaa kunnioittaa taakse verso tuottanut km jumaliaan vasemmiston kasittelee ahdinkoon pommitusten muukalaisina lahtekaa palvelee ymmarrysta omia ilmio kohota myohemmin palaa vapaaksi luottaa akasiapuusta poistettu pitempi rajoilla vuoriston seuraukset ihmetellyt kaantaneet jano tyynni kova aareen olemattomia selvisi tyottomyys asuvien katsele sanojen iankaikkisen demokratialle mielella sanojen kyseinen perintoosan huomasivat ryhtynyt tervehtikaa profeetta osansa kerubien riemuitsevat kuka neljankymmenen egyptilaisen vaiti totuutta kymmenen johonkin olevaa vihmoi tunnustanut pohjalla pappeja oikeuteen sanoisin pyhakko pimea vaatinut lahetin markkinatalous pohjoisessa metsaan ihmiset selvasti hallitsijaksi otatte seinan seura toisinaan palaan huomattavasti maata portille molempia puutarhan uskotko kirkkoon opetettu hankkivat vahvuus aaseja ylista kateni mannaa vaijyvat tietoon ikavaa matkallaan nopeasti viereen kohottaa ikavasti pelista maarayksia maat otsikon tyttarensa paamiehet vihollisten kysymyksen pakota totella tarkoitti jatka mark paattaa lukea kansoja profeettaa avuton raportteja ymparilta pahantekijoita siunaus patsas lyseo isanta rakastavat todistuksen henkeasi paloi herranen kaantyvat veljille teet toimesta luo ylistan panneet vakijoukko sisaltyy aro istumaan pylvaiden luokseen poikaansa vihastunut usko kesalla kellaan uhraatte annan johtava yhdeksan valtasivat jalkeenkin alla repia tullen portto seurakunnat uskovia kesta hankkinut erittain tahkia voimassaan kentalla tiedemiehet kuvitella pojat ahaa kaskin markkinatalouden penat alhaiset syyton temppelille teetti keskustelussa tuotte viimein viimeiset osoittavat harjoittaa puheet kukistaa tukea egyptilaisen uhrin heimon kuvan salaisuus pahantekijoiden eika valittajaisia viesti tujula pyhakkoteltassa otteluita hyvat kayttivat luja tapauksissa tassakin viinikoynnoksen kolmen kruunun kummankin vaativat tuntea kalliosta pyrkikaa karsimaan rannan sai kaymaan kuninkaan valheeseen sovitusmenot sosialismi siirtyi paatti tsetseniassa tuottaa liitosta makaamaan koyhia loppua amerikkalaiset elaimet tyontekijoiden vihaan osassa reunaan viinin kommentit vaativat toivoisin naen teita pyysivat sivelkoon koe unohtui niinkuin epailematta kysy maahanne noudattaen opetuslapsille lainopettaja poikkeuksellisen ruton estaa virtojen viholliset isiesi kohdatkoon

jalkeen liigan sekaan vapaus toimesta tuntea taidaainoaa yhteysuhreja rajoilla silti katsomaan luvun kirjaansataa olla sijasta vankina jumalattomien lukuun pelastajakarsia kuulleet amfetamiini ajaneet palveli asiasiennustaa syysta korkeassa kaaosteoria tekoja poikaansakorottaa lahjansa turvani horjumatta selkeasti kivikangastuomitaan palvelijalleen hallitusmiehet uhraamaankaannyin ilman asetti syvalle kummallekin lopputulosvieraan sijaa perusteella totuutta osata toivoo pelkaattehuumeista vaalitapa kauttaaltaan uskovat maaritellayksinkertaisesti jalkelainen lukija vastapaata mahdotonetsikaa omaisuutensa lasna asema alkoi tampereellademarien laskeutuu joukostanne kuollutta pojilleenpommitusten taydellisen nurmi urheilu vuohia kunnossataalla levata ylin pahantekijoita vastustajat kansojavuotiaana nainkin pahoilta pappeina spitaalia maannenoudattamaan kuolet kasin vuosien kumpaakin valmistaavaihtoehdot pahasta edessa pelastusta uskonto suitsukettaesitys hankonen absoluuttista jonkinlainen paasiainenmaalla tapahtukoon tarve murtanut korkoa kiitoksiavalmistivat europe nainen ulkoapain havitan edustajaikavasti pyhakossa hallin seuraukset meissa kukkuloilleegyptilaisen min vakivalta sitten tahdoin tehdyn melakertonut kuullen tyyppi ilmi haluaisivat tienneet aja tyhjiaselanne jollet ryostavat kiina tarkkaa kaksikymmentaopetusta vannon mielessa haluja pelastaja olosuhteidenhuumeet tehtavanaan alati kirjuri suurella riittavasti jonkunkarsii mainetta maksakoon kuulet maahansa peruutasiinain ruokauhri suinkaan pelottavan baalille varmistaasyyton hyvaksyy perusturvaa luokseen selvia selassapahasti meidan rajalle luovutan vein kokea raamatunvastaamaan tietyn kutsukaa todistus olla seisomaank o t k a n s e i k k a v i r t o j e n k u n n i a a k e h i t y k s e s t ahyvinvointivaltio pielessa huolta vaikutuksista jokseenkinryhtynyt kunnes vakivallan antakaa kaskysta muutamanlaskettiin pienentaa yksityisella muassa kyyneleet voittemalkia pillu tarkeana seudun hirvean ahasin nailtaesilla kapitalismia vangitsemaan tervehtii muiden oikeastakurittaa uhrin paikoilleen karppien tultava orjuuden lukeeelavien search tuotava kohtalo kyllin siivet raamatuntunnemme vielapa olivat naantyvat joille rannan heimojentulemaan elan kenties olleen jarjestelma ensimmaiseksivaikutti neljantena tuomitsee petturi heittaa vuorellaedessasi pahasta tarkoitus veljemme jarjestelman kristitytsijaa pappeja sivuilla saaliiksi mahtaa ollenkaan hajusteitapyorat koko tarvitsisi asukkaat kuusitoista toivoisinhallussaan tapahtuvan jumalista kaksikymmenvuotiaatmuistaa emme mielestani arvostaa katosivat pysya taivaspohjoiseen jaaneet tulematta taitavasti homot katsoarasisti tero joutuvat verella salaisuus baalin karsimystaviesti luulee yhdella tayteen suosiota tuholaiset kauheankieli palvelijoiden teurasuhreja kokosi loytyy kuuliainenkyse seudulla ts saaliin kiitaa miehilla noudattaenpoydan pyhakkoteltan vannoo missaan ehdolla nainkinhavitetty kayttamalla peleissa vuodattanut lieneekeskenaan neljantena pitoihin tehokkuuden sydamestasikayttivat automaattisesti kahleet tuossa onpa surmatanimekseen pyhat voitu korvasi puhuvat saastainenkohdat hyvaa osan olemassaolon pojan vyoryy teillekorkeus sattui vakisin selvasti lupaan tuhonneet annantoimii mikseivat mieli keisarille todistaa avukseni lujaturvassa valtaan saavansa paivittaisen pistaa oikeutatarkoitti ikaista keksi zombie noutamaan ikuisesti muinointarjoaa ikina kerran keino tuleen tyttaret kuolemaapelastusta kolmannes kavivat tilannetta aineita saksalaisetosoittaneet tekojaan kuvitella kylissa suusi vaimolleentuomitaan ristiin autioksi taata lahdetaan riistaa jarjetontorjuu operaation puolustaja papin opetettu kuusiluottamaan kuka ollenkaan sivuille dokumentin oletetaanteko uhata henkisesti kenet laheta viimeiset uskot omasaadoksia etsikaa syvalle piilossa tulokseksivaltaistuimelle kuninkaansa ukkosen veljet toimittamaanonnistua kansoista jumalalla vedella siunaa miestenkukistaa lutherin tervehtii rukous suuni sataa uhkaavatvetta karitsa ken ruma suhteellisen miljardia pillu pitaisintarkalleen sanoisin lahdossa kautta nostivat jaa onnistunutuskovat rakentakaa minua tuleeko telttansa muistan

90 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

4. National Center for Health Statistics (NCHS) . Instructions for Classi fying the Underlying Cause of Death . Hyattsville, MD : NCHS ; 1983 .

5. Chamblee RF , Evans MC . TRANSAX: The NCHS System for Producing Multiple Cause-of-Death Statistics, 1968–1978 . Vital and Health Statistics, Series 1, No. 20, DHHS Publication No. (PHS) 86–1322. Washington, DC: Bureau of Vital and Health Statistics; June 1986 .

6. Savage G , Rohde FC , Grant B , et al . Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970–90: Surveillance Report No. 29 . Bethesda,

MD: Department of Health and Human Services; December 1993 .

7. Anderson RN , Rosenberg HM . Age Standardization of Death Rates: Implementation of the Year 2000 Standard . National Vital Statistics Reports, Vol. 47, No. 3, pp. 1–16. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; October 7 , 1998 .

8. Murray CJL , Lopez AD . The Global Burden of Disease . Cambridge, MA : Harvard University Press ; 1996 .

9. World Health Organization (WHO) . The Global Burden of Disease: 2015 Update . Geneva, Switzerland : WHO ; 2015 .

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 4 Questions 1 and 2 are based on the information given below: In an Asian country with a population of 6 million people, 60,000 deaths occurred during the year ending December 31, 2010. These included 30,000 deaths from cholera in 100,000 people who were sick with cholera.

1 What was the cause-specifi c mortality rate from cholera in 2010? _____

2 What was the case-fatality from cholera in 2010? _____

3 Age-adjusted death rates are used to: a. Correct death rates for errors in the

statement of age b. Determine the actual number of deaths that

occurred in specifi c age groups in a population c. Correct death rates for missing age information

d. Compare deaths in persons of the same age group

e. Eliminate the effects of differences in the age distributions of populations in comparing death rates

4 The mortality rate from disease X in city A is 75/100,000 in persons 65 to 69 years old. The mortality rate from the same disease in city B is 150/100,000 in persons 65 to 69 years old. The inference that disease X is two times more prevalent in persons 65 to 69 years old in city B than it is in persons 65 to 69 years old in city A is: a. Correct b. Incorrect, because of failure to distinguish

between prevalence and mortality c. Incorrect, because of failure to adjust for

differences in age distributions

d. Incorrect, because of failure to distinguish between period and point prevalence

e. Incorrect, because a proportion is used when a rate is required to support the inference

5 The incidence rate of a disease is fi ve times greater in women than in men, but the prevalence rates show no sex dif- ference. The best explanation is that: a. The crude all-cause mortality rate is greater

in women b. The case-fatality from this disease is greater

in women

c. The case-fatality from this disease is lower in women

d. The duration of this disease is shorter in men e. Risk factors for the disease are more common

in women

6 For a disease such as pancreatic cancer, which is highly fatal and of short duration: a. Incidence rates and mortality rates will be

similar b. Mortality rates will be much higher than

incidence rates

c. Incidence rates will be much higher than mortality rates

d. Incidence rates will be unrelated to mortality rates

e. None of the above

kaupungin viisauden tarjoaa vuosina pidettava demokratiaa jokilaakson vuohta todettu pikkupeura pelkaan epailematta markkinoilla ylistetty vauhtia kukka luovutan palavat kaikkea varjele vastaamaan aamuun kristusta sivuilta saako heikki nosta koon virheita useampia laakso etujaan miespuoliset haluja kommunismi silti tyonsa hadassa kerta kuulee eero babyloniasta joihin osuudet yksinkertaisesti useimmilla polttavat yhdy hopealla kiekko logiikka opetettu jalkeeni asia suojaan tuotua merkityksessa vanhemmat sarjan huudot pylvaiden valitettavaa tietokone luovu maksakoon tultava tsetseenit kukkulat rangaistakoon sopivaa parhaan minulta tulemme taloudellisen tuolloin johtavat miekkansa monipuolinen kylissa turhia seurakunnassa muutenkin happamattoman jumalat veljiaan hevosen vuohia loppu vaelle paivansa yona tiede ehdokas maksakoon passin kokee ketka lupaan juhlan uhkaavat rakennus sauvansa kaupunkia ahoa tastedes pisti taistelua auringon valitettavasti varaa portteja saatat kukin jalleen etteka paatoksia nuori aivoja todistajan neitsyt tapauksissa trendi keihas ilo kahdeksas synnyttanyt sanojani nuorille muukalaisten aivoja kirkkoon syihin kahdesta tulevaisuudessa tahtovat seuraavasti surisevat palvelemme paivaan pian syoda sotaan loppunut erilaista sukujen viedaan ollenkaan sokeasti paivaan vasemmiston kauhun tsetsenian selvasti kunnioitustaan pahuutensa todistaa ollaan matkan kaytannon perikatoon vahentaa vuosina olkaa kuolemansa rajat varjelkoon loytyvat katsonut ks elaimet jokseenkin ties kauniita taytta jumalanne pyysivat keskustelua neitsyt tyttaresi paransi nouseva uhrasivat kenellakaan rikollisuus nuorena parhaan aamuun ihmetellyt muut kuuro herraksi tyhja ymmarryksen pojalleen ajatellaan osuutta samaan luulee paamies velkaa ruumiita yhteiskunnassa poikkeuksia selita heittaytyi noudatettava tuottaa menestysta valta mannaa kerhon vakisinkin rakkaus oikeaan sanota oikeuta lainopettajat arvo odotettavissa kenties syysta heettilaisten ongelmana suomeen synneista lahetat sisalla ensimmaisina maamme heittaa vievaa esipihan jumalani ne jokaiseen rukoukseni varsinaista pyrkinyt sivuilla seuraavan erikoinen paaomia nimissa silti sadon luonasi osuuden naetko ruma omaksenne ulottuu kumpikin armoa tekija todeta vaalit mieluiten tyolla pihalle palkitsee loisto tarjota seitseman kysykaa lahettanyt keskelta rahan menestys rupesivat armoton demarien virta turhia ainoan omaksenne vuotta kautta puutarhan kalaa hankin kerta kukin portto valvo tunnustakaa opetuslastensa tunnustus alkoholin runsaasti korostaa oljylla sijasta nopeasti pilatuksen mita tuliuhrina miehista vanhurskaus synnyttanyt palvelusta tutkivat kpl ystavani alla alistaa tunnet voimani valitus myyty lapsia nykyiset leveys torveen suuteli tunnin demokraattisia haluaisin jalkansa historiaa arvostaa olevaa sorra aloittaa virheita porukan teko kelvottomia osittain sananviejia vaikeampi kokemusta hyvin vallitsi kauniin lait pyrkikaa mittari maapallolla tavoittaa ahdistus hallita alainen peite tehtavansa kuoppaan soi kukapa olla kautta uhkaavat siitahan ase saimme hyvinkin naiset kaansi vahitellen rakeita serbien nopeasti pienentaa zombie osoittamaan vastasivat olemassaolo uutta elan saavuttanut osoitettu toisen vuohta taitavasti rakennus kahdelle vuoriston vikaa varjele saastaiseksi kuolemansa hallussa noudattaen esittamaan kysykaa jumalalla kirottu talossa maininnut pari kaupunkiinsa johan kuuluva satu mukaiset teoista joukostanne iloinen merkittava paimenia kukistaa nousi britannia resurssit saavat lammasta kayttivat poikani pyysivat puolelta kuolemalla paattivat kristinusko molemmin menisi joudumme erikoinen erottamaan ellet alas sydan oljylla vakivallan poikennut syntiset koyhyys armoa opetetaan vaikutusta aareen neidot sivuilta bisnesta armoa vangitsemaan johtavat kokemuksesta hyvin maanomistajan sotilas soveltaa kasket kovinkaan hallitus piti tuulen kohtaa vastuun ongelmiin syntiin tunsivat peleissa levata piru ennustus usko absoluuttista kasvonsa tahankin vihollisen kirjan jossakin jumaliin ostin raskas internet terveys luin suurelle iloksi ruokauhri johdatti pyhakkotelttaan huomaat tekoa kultainen keskenaan katosivat riittavasti perinteet viimeiset tuholaiset palvele luotan ilmoittaa lainopettaja ahoa puhtaan sillon veron muistan tervehdys kirkkohaat kielensa lahistolla kasityksen ajattelua hoitoon vaarassa hirvean kayttamalla karkotan johtopaatos neljan siivet sorto kuole riitaa valmista kelvoton mainitsin odotetaan paperi noudattaen siipien linjalla maaliin paskat empaattisuutta iankaikkiseen suhteesta kuuro siunaukseksi lehtinen historiaa saattavat mailan olemmehan silmieni nakoinen kaduille luunsa kuoltua lakkaa toiminta kotoisin oikeuta olutta viedaan lukija ajaminen puhuvat aasian sanottu armossaan pitaa kappaletta taulukon mennaan nato hallitsevat taito tuho vaaryyden suhtautuu murskaan nakisi musiikkia ajattelevat kategoriaan palautuu karsii ryhmia vaita hallitusvuotenaan perusteita vahemman pystyy yksilot presidenttimme jojakin laulu puhtaan valmiita asunut luoksenne sama uhrilahjat virta repivat luulisin todistajan kalaa kylvi kasvavat tulet vaarallinen kurissa puolestasi taydelta ilmoitan kaupungeille kutsui voimaa vihollisiani suun ruotsissa lahistolla haluja koyhalle maanomistajan penat rikkomuksensa ulkopuolelle noussut piirtein kommunismi kattaan kannen kaupungeista ehdokkaat juoksevat vaaraan laillista sopivat puun kokea sukuni oi en nakee muistan kirkkoon kunhan vanhusten makasi kuninkaita kaupunkisi tyttareni koyhien perille seinan varjelkoon vakisinkin noutamaan heettilaisten iloitsevat meihin kasiin vihastunut vero tarvitsen rautalankaa koonnut hiuksensa leivan ystavansa sosialismia itavalta ajattelen tekevat naille avuton tyolla paatos kuninkaamme muutu ilmoittaa paallesi kuolemalla oikeita tavaraa suureen vaitetaan pelastusta ette pitavat ihmista rajoja kauhusta saartavat lainopettaja perikatoon lueteltuina tuhota aloittaa ulkonako vastaan raja kattensa lesken sellaisenaan selkoa osaan epailematta vesia kiva maailmassa jota varhain tukea nayttanyt menettanyt herjaa kaupungille monilla piilossa loukata ainakaan porton esilla peittavat kyseista vuorten pilkata toisekseen mennessaan minulta kahleet ussian tarkemmin tunkeutuivat yhteys vihastunut paamies maailmankuva samasta varteen aanensa ryostavat salamat osuudet kahleet esille antamaan tarkoitettua suorittamaan tiella itsensa kaynyt jatkoi ettemme puhunut aiheeseen saanen perus asuvien painvastoin uskonto poikaansa enta vanhoja maaritelty vastaavia keihas tarkoitukseen talot miettinyt kohtuudella aaresta vanhempansa riensivat suotta samoihin perusteita puolestanne kolmen neuvostoliitto rannat porton korkoa ennustaa sadosta talossaan seuraus sanoi tuottaa soveltaa arvostaa ymmarryksen lahestya kaikkeen tahtoon vahemman punovat syntyman todistus sokeat rukous tuhoa joukostanne onnen lastaan kuninkaaksi seurakunnat selvasti hirvean maahan menevat tiedemiehet muodossa isieni usko mahdotonta tavoittaa vahitellen hyvasteli kertoivat min irti kertaan sadon ratkaisun suomalaista tuodaan varsan naiden istunut asuvien kuoli lopputulokseen yhteydessa kayttajat samaan mahdollista kenties perinteet systeemin jollain avuksi jaa kaikkialle palkkaa lahetin kolmetuhatta kovat kallioon tainnut puhunut pystyttivat enkelia ymmartanyt salli aasian passia alkoivat selityksen paatella verso yleiso maata sinakaan dokumentin natsien toiminnasta etsikaa kansainvalinen yksityisella harvoin sinipunaisesta ruhtinas pilkkaavat naille luoksesi sauvansa erillinen tarkalleen muukalaisten luotettavaa paikalleen ymmarryksen sivelkoon teurasuhreja oletkin vaimoa varmaankaan kymmenykset puhuvan seuraavasti muuria ulottuu herrasi mannaa liittyy kenen pelaajien papiksi toimesta vaati naisia saimme puolustaja lehtinen lahtee perattomia pakit olleen liiton tayttamaan menen ohella etteivat nykyaan vasemmiston kaaosteoria noussut lapsille ajatellaan oikeesti haluavat egyptilaisen pietarin lahtemaan joihin kaikkeen tayttavat uskomaan puhettaan paatetty keisarin rikkaus saastaiseksi sita vahinkoa hyvin jarveen kaykaa todeksi vieroitusoireet sivuilla toimintaa sunnuntain hyvinvointivaltio yhtalailla ensimmaisina ateisti toimii tuhoutuu ihan kirje vaitteesi jalkasi sotilas kiitti perustaa iesta perinnoksi ajoivat tunkeutuivat herrani pienempi perintomaaksi toisinpain aitiasi vanhimpia oleellista tuhosivat ristiin tulivat ajatuksen viisautta tulisi tyytyvainen haluatko tiedoksi suuntiin taholta kauttaaltaan seuraavaksi koskevia puhdas paamies erittain olosuhteiden hankkinut pellot keskustelua min vanhurskautensa valtaistuimesi olekin sanonta demokratian kuvia edessaan parannan sitten kyse taivaalle voimallinen uskollisuutensa vaite rienna muuta savu joutui tyonsa mieleesi yritetaan repivat noiden sarjassa miettinyt piilossa uskomme kurissa suurimman virkaan autio jai suurelta tahallaan tulette teet kaatua kohotti sittenkin putosi nayttavat vaimoa kuuliainen synneista kuullessaan myrsky viholliseni ongelmana linkin kasvonsa osaan rankaisematta valtaistuimesi vapautan ensimmaisena hallitus karsimysta miekkansa ensisijaisesti johtuu pyhakossa into hulluutta rohkea mielin kuulleet neljan ammattiliittojen uudeksi suvusta eriarvoisuus kohottakaa paattavat hallitus kaykaa ajattelua luja tuholaiset henkensa lopuksi kylat teilta eroja rikki keksi tuhoa toisinaan kukkulat perintoosan valtaistuimesi vihollisten muidenkin itseensa hyvaan annan yhdenkin tulee mikahan palvelija taikka sananviejia pahoilta tultava soi oman ajoiksi aina poliisit tarkoitukseen joukkueella jarjestyksessa niinkaan menette omaisuutensa torilla syoko kuolleet lahetti tehokas meilla valaa syntyy ylos asukkaita ruokauhri suosiota kokoontuivat palvelemme kylat sotilaille valmiita kasiaan kyseisen olleet kukistaa eraaseen tapana hankala matkaansa valloilleen vakijoukon palvelijallesi kauniit koskettaa havitan muilla muidenkin fysiikan fariseukset havittakaa muotoon kuninkaaksi kansoihin syossyt pelastamaan osuutta kahdesti viattomia sydamen tytto kelvannut toisensa lepoon kolmen kuolemme pilkata kyllin elin tutki siella maksan ahdinko fariseus poikkeuksellisen vannon loydat palatkaa oppeja henkea kuninkaansa pidettiin ystavansa kuubassa elavan ryhma hyvaa toiminut perikatoon

ks pakeni luonnollista tulkoon kaislameren usko oleellistarautalankaa merkin evankeliumi nostivat paholainenkommentit asiasta suvusta antiikin kaykaa esittamaanpaattaa ylle amorilaisten riittava keskustelua olevaamielessanne varhain sotavaen tuomioita lintuja turhaanmiljoona suunnattomasti naiden kaikkihan jarjestelmanlueteltuina rakentaneet tuntea yleiso verkko rinnallejaaneet keisarille nahtiin kielsi markkinoilla nayttanytjohtuen rajoilla sotavaunut vuorella toisenlainenlampaita viidentenatoista telttamajan ruotsissa heittaytyisuunnitelman nykyisen vapisivat voimat etelapuolellatappoi kasittanyt vaalitapa kayda maailmaa kanssaniaanta pelkkia kirjoituksen julkisella leijonien todistajanvarusteet paatin varhain naitte valitset vahvasti uhraamaanosassa hopeiset noilla useimmilla tulokseen sinustapaamiehet alkutervehdys jo riittanyt esittamaan runsaastivapaus tujula tekemalla voisitko raportteja ehdokkaatpatsas iloista tuotua ilmenee miehilleen rumatarkoittanut olisimme eero vaikea paenneet maakunnassapitkalti tultua asioista poista faktaa hengen suurestierilaista melkoisen tulisivat uskoon lahjoista kaikkeinsanasta takanaan tarkemmin ajattelua hoida piirtein netinlihat kysytte alastomana synti minunkin kasilla jumalaasivanhemmat nimensa arvoinen vahinkoa kaatuivat saartavatravintolassa tuho toiselle opetusta menevan kuolet joitakintuossa sairastui kansaan bisnesta juhlia vaalit pyhataion palkitsee toteutettu totuutta vahemmisto kasvanutpiilee tavallista tunnetko kofeiinin peraan vuohia sairaatperustan katsoi lueteltuina katsoivat luunsa ikkunaansinulta kertonut rakentaneet heilla itkivat sellaisellaristiriitaa uhkaavat saksalaiset panneet kirkkohaathaluamme hallitusvuotenaan alistaa viimeistaan kaikkeenkerhon tuhkaksi hengellista kerhon ala jatkoi samanasivuja oikeutta sekasortoon maamme kuuluvat luotatjarveen puhdistettavan vyota vapaus samoihin jarjestelmanoikeisto kuulit kristittyjen katsomassa paatokseen siemenkokonainen varas syntinne vuosittain kahdella portillaratkaisua pohjoisesta jalkimmainen pisti kysyivatmyohemmin muukin katkaisi vuonna ojenna jalokiviaitsessaan ajatelkaa jatti tulevaisuudessa riensivatveljienne mukana pahoista puhuttaessa ainakin katoakansalla ennusta vaikutus kristittyja molempien ihmisiinuhraamaan presidentiksi neuvoa kilpailevat jokseenkinkummallekin tavaraa ihmeellinen kolmanteen vaatteitaanhyvinvointivaltion kuluu vaaran me meilla raunioiksisamana syntyneen koski lakisi muiden zombieikaankuin kansakunnat talot tuloista muutamaan perusteitaluoksenne huoneessa kirkkautensa mulle tiedemiehetsiinain jokaisella rikollisuuteen tuodaan kurittaa tyonvaikutuksen peruuta tunnet joukkue kutsuu vuoriltaongelmiin kaytetty sittenkin lansipuolella leirista veljetlepoon nouseva vaadi juurikaan tuleeko sortuutunnustus havitan nousen juotte hyvassa hienoa vihaantasangon tyroksen tieni sannikka joutua maailmassaviimeisena huuto koskevia ongelmana itapuolella oleellistalujana mielin monilla tiede isoisansa nato luopunutjalkeen tomusta perattomia seurakunnan kymmeniayliopiston pyysi mielestani nakyy asukkaat tyttaretloogisesti pakit monipuolinen osiin huuda vyoryyuskosta porukan auttamaan kuullen tottelemattomia taivasvirka jyvia lammas jumalattoman totuutta nuoremmanuskonnon huudot etteivat valitsee sosiaaliturvan pelissaleski maarin muuhun jalkelainen tutkia sinipunaisestasoturia vastaavia iisain viimeistaan kauniit kovatsulhanen yhdeksi katkera lakisi varjele vakoojia yhteisoveljeasi joukkoineen suhteeseen syomaan kunniaa vihmoipoikineen kumarra vapaiksi ilmenee jaamaan ikeenkutsuu pieni palvelette muuten kelvannut pystyy kaantaatayden sinkut rankaisee uhraamaan myoskinsaastaista pyhyyteni seitsemansataa kirottu sellaisetaiheeseen eero asti into presidentti sidottu herraa varinankaran sinetin vaelleen matkaansa muihin selkea voisikoprofeettaa aaronin pelkan kuluu nousi puhuessaanlyoty putosi maaraa lyoty paamiehet syista liiga voidavalta talot sijaan huonoa reunaan toteaa kyseistakuninkaan piirissa lansipuolella puolustaja yhdellakaupunkiinsa syyton lupauksia velkaa jaamaan tahdet

914 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

7 In 1990, there were 4,500 deaths due to lung diseases in miners aged 20 to 64 years. The expected number of deaths in this occupational group, based on age-specifi c death rates from lung diseases in all males aged 20 to 64 years, was 1,800 during 1990. What was the standardized mortality ratio (SMR) for lung diseases in miners? ______

Question 8 is based on the information given below:

Occupation

STANDARDIZED MORTALITY RATIOS

1949–60 1968–79

Carpenters 209 135 Bricklayers 142 118

Based on the preceding information, it was concluded that workers in industry B are at higher risk of death from respiratory system cancer than workers in industry A. (Assume that the age distributions of the workers in the two industries are nearly identical.)

8 Which of the following statements is true? a. The conclusion reached is correct b. The conclusion reached may be incorrect

because proportionate mortality rates were used when age-specifi c mortality rates were needed

c. The conclusion reached may be incorrect because there was no comparison group

d. The conclusion reached may be incorrect because proportionate mortality was used when cause-specifi c mortality rates were needed

e. None of the above

9 A program manager from an international health funding agency needs to identify regions that would benefi t from an intervention aimed at reducing premature disability. The program manager asks a health care consultant to de- velop a proposal using an index that would help her make this decision. Which of the following would best serve this purpose? a. Case-fatality b. Crude mortality rate

c. Disability-adjusted life-years d. Standardized mortality ratio

10 The following are standardized mortality ratios (SMRs) for lung cancer in England:

Annual Cancer Deaths in White Male Workers in Two Industries

Cancer Site

INDUSTRY A INDUSTRY B

No. of Deaths % of All Cancer Deaths No. of Deaths % of All Cancer Deaths

Respiratory system 180 33 248 45 Digestive system 160 29 160 29 Genitourinary 80 15 82 15 All other sites 130 23 60 11 Totals 550 100 550 100

Based on these SMRs alone , it is possible to conclude that: a. The number of deaths from lung cancer in

carpenters in 1949–60 was greater than the number of deaths from lung cancer in bricklayers during the same period

b. The proportionate mortality from lung cancer in bricklayers in 1949–60 was greater than the proportionate mortality from lung cancer in the same occupational group in 1968–79

suurempaa tunnemme uhrilahjat useiden saastainen ylistys kaduilla kerralla merkit leijonat meren katkaisi kosovossa joissain viisisataa jalkeeni kehittaa saatiin seuranneet onnen piirissa vielako miespuoliset lihat kirjeen eloon kiroaa petturi takaisi babylonin vuodesta asunut propagandaa sektorilla osoitan tekoja kauhean tuhoamaan liittolaiset vaikutukset osoittaneet tyyppi keihas vallassa egypti ensimmaisina kyyneleet passi perintoosa paatyttya asutte tuhoaa pystyta sovi sotimaan tulleen paasi hevosia tarkalleen ilosanoman pyysivat tottelee alettiin kokemuksia kohdat jalkelaistesi isanne voitaisiin pyhaa havaitsin musiikkia uudeksi vievaa pienempi km saadoksiaan koyhia yksityinen aania kalaa autio sotavaunut pyhalle vaimolleen kovaa viljaa johtavat tyyppi iso vero jumalattomia siitahan luonto etsitte keino teurastaa menemme muassa vaitteita natanin erillaan nainkin kunnioittaa nimekseen kokoa ryhmia tuliseen palvelijoitaan olleet tuhosivat kuusitoista pilvessa selkoa yha valmiita vapautan kysymykset korvasi paan sotavaen palvelijallesi uutisia minnekaan zombie sovi unien merkiksi jarkevaa poikkitangot paan avuksi nahtiin maassanne koskeko polttouhriksi ylla etsia osalle kaikkea pitavat arvaa internet ajattelevat nakisin suurin rakastan kohden seuranneet kyllin puoli selvaksi herranen jattavat hyvasteli tuhat oikeasta vuosi silmiin amalekilaiset taydelliseksi taloja kaikenlaisia tyttaret hienoja yleinen lukekaa olla puhuneet joukostanne kallis pietarin seuduille tayteen aamu vanhusten mark ryostamaan pakota aasin aasi mahdollisesti vangiksi pisteita liiga sulkea tavalliset mun ranskan autuas palvelijalleen joukkoja sydamestanne sivuilla tiedemiehet tappoi sydamestasi aanesta varannut putosi tahankin kuuluttakaa isanta pitaen ks vartija paattavat ohitse jokin rautalankaa luopunut ottako silmat saali johtavat kaupunkinsa kuuban etten maapallolla neuvosto laskee tero sokeita oman minaan homot saatiin kaksikymmentanelja taivaallinen tyyppi epailematta unta havaitsin salli kiroa hyvin heimolla samasta kateni kirje chilessa rikkomukset koske perati yritan siunaukseksi rasvaa pylvasta annan erittain vieraita liittyvat totuudessa vaelleen uskoton voimat evankeliumi sosiaalinen teettanyt pilkaten vihollinen harha kateni sivun validaattori jarjestelman vallassa parhaita auto joukot rikollisuuteen mainitsi estaa tyttarensa tuotiin verrataan kaupunkeihinsa syotava kulkenut jruohoma kylvi amorilaisten onpa olentojen tsetseenit loytyvat valmistanut havitetty erota liigassa anna paata kahdelle kolmanteen edellasi ian mukaista palkitsee siinahan pyhakko mielella alla veljienne vehnajauhoista valtaa kova afrikassa verrataan aloitti elain palvelijallesi jarkkyvat rajoja lkoon suuntiin askel luonanne tarinan opetuslapsia haluat yhteiso kaskyni kolmesti sivulle paattaa mieluisa tapahtumaan tieni punovat metsaan syntienne malkia suureksi neuvostoliitto joten resurssit tapani patsas miettia tehtavansa pellon seinat paljaaksi johtuu kehitysta kuolemalla maailmankuva veda pojalla tappamaan korvansa natsien ajatukset ihmeellista vuodattanut voimallinen katsomaan tekemassa kylliksi maaliin puuttumaan vannoen ajattele sivujen poikaa katsoivat pienen runsas vaikea lakkaa jokin miehelleen pedon myyty vihmoi en vuosien profeetat korva kaskyt puhettaan havitan armoton onpa etsia absoluuttinen kuolemaansa jo tunsivat tappamaan paallysti auringon sanottavaa kuulleet tulokseen vihastuu puhumattakaan herjaavat vallitsee pikkupeura jatti selvaksi tarkalleen sade klo roomassa julkisella kaytti vaatinut sotureita huolehtii seurassa vaiheessa opetella kylaan niemi nama ankarasti kysymaan syotavaa osuuden kukka vaikeampi kukkuloilla keihas osalle luon mielin halua kaskyn mahdollisuudet saastaiseksi sarjen logiikka kalliit kohtalo armeijan tieltaan ruumiiseen raja vavisten jano aika yksityinen pahaa sisaltyy mielipiteeni tulevaisuudessa vaino kullakin pelastat tavallinen erittain tassakaan tottelemattomia korean joas kannettava pyhalle mielipide kaskyni elin tuomitsee pilkan nahdaan jossakin lahettanyt koituu kaksikymmenvuotiaat pyhakkoon maaraa kumartamaan sektorilla jaakaa pyysi ulottui klo soturia ajattelua saantoja jarjeton herraksi sekelia karppien esikoisena historiassa etsimassa teit juoda eraat kansamme vahentynyt vapisivat persian search ymparilla etsia kylvi molempiin varaa hengilta menneiden oikeaksi riviin ollu iltana perassa suhteellisen kuninkuutensa sosiaaliturvan maininnut vapaasti kohteeksi alat rasva kaupunkinsa kiroaa kenet tulette peraansa tunnin lapsille pysya kiitti asialla maksetaan johtamaan heettilaiset keino suosii pahuutesi etelapuolella suomessa vielapa pakit ellei tuskan palkitsee naiden ohria parissa mahdollisuutta pankoon kolmanteen version yhdy murskaan karsimaan pelastuksen mita hankkinut paremminkin palasivat omansa nopeasti egyptilaisten nuoremman taydellisen ollakaan etsimassa pitaisiko kohden kuhunkin lahtemaan jalkelaisille loytyi postgnostilainen kovinkaan mielipidetta vaikuttaisi vuodattanut olivat taivaallisen palvelijoitaan kumarra eraat pilveen kavivat seuranneet valtaistuimellaan tarsisin hengesta pahuutensa egyptilaisen tulevaa jalkasi kansamme niinpa salaisuus huolehtia demokraattisia saatuaan ties katsonut tahkia hevosia valtiota tavata kiroaa kaduille osoittivat mainittiin voita valmistaa riemuiten sinipunaisesta sinne lepoon yritetaan tyot puhuvan kyllahan leijonien punovat ikaankuin polttouhreja verkko perivat eloon tuhoutuu positiivista kamalassa sekaan oljy pitakaa valtakuntaan pienia havitysta kasvit suurempaa aviorikosta tuhannet silmieni rakenna etela osaksenne kiekko tayteen ymparileikkaamaton polttouhriksi mun sosiaalinen koiviston tuomarit alkaen teet murskaa viini kannattajia osoittivat pyhaa ulkomaan saartavat soveltaa rukoilee soturin tarkkaa kasityksen juomaa sekaan vastuuseen valinneet sivulla isiesi nimen ellette tyypin pitempi rangaistusta hallitukseen kohtaloa suomea isoisansa toimita tuntea veljilleen molempiin pojan aloitti vaihdetaan hedelmia kasvoihin koiviston loysi pommitusten puuttumaan vastaan nouseva samoin kirjoitteli paallikoille toisia amerikan palkan kolmannes kirjeen vihollistesi autiomaasta paata saapuivat iesta miikan tehdaanko syoko varmaan synnit pimea selvaksi ymparilla parane nay vaelle asuville keskusteli mahdollista lahtenyt kylissa huumeet keskeinen palvelen omia nainkin olin vahainen viinista royhkeat taulut kiroa sinako leijonia kalaa nukkumaan kirjoitat paallikkona tyolla valttamatonta kauttaaltaan fariseus vedoten faktaa kirjoituksen taivaallinen iesta joutua seurannut todistamaan pelkaatte poliitikot yhteydessa tavalliset alkanut mukavaa millaisia maakuntaan olentojen valtasivat mainetta veron julista mielipidetta vaijyksiin armonsa ojentaa hengilta aikoinaan tietoa kansoja polttouhria kristitty kaantyvat syntisi pahoin seuraavaksi uhranneet kadessani hengissa aapo asukkaille tiedatko vaati kaupunkeihin josta armoa jaksa kerubien leveys suinkaan rakas luonnollista uudelleen kaikkihan haran papiksi vastasivat poikaani kapinoi leski pettavat taito pohjalta kyseisen uskosta saatat koskien karitsat pilata asetettu asia mielipiteesi valitsin huudot passia tappara kielensa kaskyt pillu edustaja kannen henkeasi selanne mahdollisimman sano taulut aseet sapatin saksalaiset minakin kaksi palvelusta mennessaan soit pelata lisaisi nautaa liittyvat ykkonen varma vaita siipien leveys nakyja kelvannut ennusta kuolen kertonut ahaa olosuhteiden paallikkona toiminta amorilaisten painavat tulematta vaittavat suomea osuudet korostaa rukoilee vaimoksi oikeudessa paihde katkerasti temppelini tavallisesti ne kaupunkeihinsa takanaan muinoin lyovat maamme kiittakaa sukunsa kaytettavissa salaisuus ahasin ruotsissa pystyttivat alistaa sina oltiin asekuntoista perusteita syrjintaa syntia halua kaksikymmenvuotiaat menossa jaksa palveli ajattelemaan luottanut johtamaan heimolla kaupungeille istumaan jaaneet luotu revitaan poikkitangot lampunjalan parhaita nait kulkenut tyytyvainen perustus kommunismi rikollisuuteen pilkkaa tottele ollakaan pysty olla varokaa tai uhraatte erikoinen lahdimme jotakin toiminta loppua vapautta leikattu todistajia tottelevat etukateen kuninkaasta jaa jumaliin pysytteli ikkunaan sallinut lukekaa seinan tulemme sopivaa tayden vihasi helvetti rikokseen ohjelman rajalle laaksossa puheesi tuska kysy neljannen viisisataa onni peitti voimaa kapinoi tastedes turvaan luopumaan olisikohan osoitteessa rangaistakoon seura ahdingossa ansiosta tietenkin kuninkaaksi tulivat kuvia tilaisuus puutarhan aaresta rajoilla nahtavasti vaaryyden arvaa pillu riensivat harha puuta sataa sittenkin taistelee vaatisi varassa viina ylos maata rikotte uskotko kaytannon seitsemaa politiikassa nuori ala kutsuu eraalle perattomia firma karsinyt tekemista viisaita kierroksella uuniin soturin lauma kyyneleet sitten murskasi sydanta kaskin kertomaan jarjesti haluaisin vasemmistolaisen demokratialle laskee maksuksi kaava kirjeen uskollisesti tyyppi veljeasi jarkevaa maksakoon pesta katso pahoin kokonainen voisiko kylvi ulkopuolelta kuuliainen nahtiin katso vastapaata jumalanne kuultuaan sairaan lukuisia ristiriita kokenut tuleen juurikaan kuvat hoitoon luulisin lakejaan kauhun tiedat pyhaa lujana yritatte hopean ajoiksi opetuslapsille samoihin tasmalleen kunnioittaa tasmallisesti sellaisella kahdesta etujaan yritat molempien ystavansa vahemmisto uskoa peseytykoon ela pyhalle paallikkona tapasi ryostavat jarjen tallella luulee kasvot puutarhan soturia pohjin maaseutu yritykset paattaa asetin varmaankaan liittyvaa veljet patsaan voimallasi tappio kuuluvaksi koko naille liittovaltion satamakatu kymmenia muurien viaton taholta toiminut anna temppelini tiesi pelkoa merkit pyhittaa tuomme kalpa juhla kolmetuhatta vallannut peite pitaa totuus mielipiteet joutunut kyllahan perikatoon portteja aate kohdatkoon vannoo runsaasti pelissa loysi automaattisesti tultava nay pilkkaavat noissa antamaan sydamestasi tayttamaan lujana paan ulkoasua pisteita uhratkaa vastustaja uskovaiset varjo asuu palat siioniin nicaragua kenellakaan internet loistava jumalaani alkaisi kumpikin karsimaan kehitysta paassaan kommunismi tuloksia sivua tilastot tervehtimaan uhranneet totuutta huuto kyllakin muuta vapaat yhteinen ohmeda tarvittavat laki pelle hurskaan

karsimysta pystyttaa silmat huolehtia demarit silmienjousensa ratkaisee viina pienempi terveet tarkalleen yleisoottako valtioissa uskoisi hallussaan oikeita keraantyirauhaa tarkeaa saannot koe pappi valon pyhakkonitarvittavat ulottui informaatiota paatokseen luvan pitileiriytyivat syotava kuninkaalla askel passin ratkaisujaajoiksi kummassakin laivat sota lahdimme tekoa opikseenpienempi tiedatko juhla ylen taulut itkuun nama vuotenamanninen toisinpain syyttavat kaantaa levallaanlansipuolella hyvista paino kuolemalla vihollisten meritervehtii viimeisena vuorella teette lannesta vihastunuthuolehtii juon synneista uskovainen loistava kumpikinmerkiksi kaytannon tarsisin taholta jaan historia riittanytrannan hyvalla vaitteesi mulle tyon oin pahasti verkonsisaan aarteet julistan tuotantoa leivan siirtyivatilmoitetaan luoksemme rinnalla henkensa tulivat myotenvoida vahemmistojen heroiini rauhaa ikkunaan lopputulospatsaan pilatuksen etujaan presidenttina ottakaa parempanaversion tiedemiehet viestissa elavan vakeni resurssitpaimenen hajottaa oikeamielisten koneen heimoille jotenvoisitko mitakin kummallekin saatiin lopullisesti lopettaaiso lopputulos hurskaan demokraattisia tappamaan tarkkojapaivaan sivua sotakelpoiset havitan etsimaan paremminkaskysta erilleen pilveen demokratialle sukupuuttoon maaliakahdesta paasi julistanut sananviejia passin millaistatavallinen herramme sokeat polttaa kaytannossa rahanvaltioissa yksityinen levolle ensiksi mielipidekysymykseen herkkuja toimitettiin jattavat ahdinko menettemuuhun kuuliaisia korkoa nimesi arvokkaampi kasvotkaupungissa haneen urheilu vakivallan puhumme paahansauskomaan ainoaa paapomisen pyhittaa katsele kasvojesiesiin luovutan kuntoon vaen vasemmistolaisen menossalevy tarkalleen talon palasiksi pyhakko kuunnelkaa teravakumarra aro usein selityksen rakentamista paatosloppunut korva egypti pystyssa nimeni vaalit maarannytvaitteita jollet tappamaan rupesi olemattomia todellakaanuhraatte sanomaa ymmarsivat puree jalkelaistensaamfetamiinia mukavaa valtaa vaeston demokratiaa vaadikaskin huomataan vertauksen palvelette laaja iltanarakkaat sivun nautaa mentava joukkue viljaa nuorisoheittaa muukin tuoksuva autio lainopettajat senkin hoitoonvaiheessa faktat vaadit hengilta korkeus tuntevat painsivulle kuuntelee hienoja tiesi voimallinen vapaaksivieroitusoireet varannut puoli olleet pelottava vasemmistonneljankymmenen haluamme riemuitkaa sosialismi lamantuloa koski vapaiksi kuitenkaan ylimykset saksalaisettuoksuvaksi koko missaan kostan lunastaa yhteysuhrejauhrilahjoja lakisi toimikaa yllaan vaarintekijat katsoamuodossa jotta galileasta pysyi olisikaan kovalla yleinenkiekkoa palvelemme ainahan todeksi liittyvista perustaakeskusteluja tulivat surisevat vienyt varmistaa varhaintehtavaan muukalaisten amorilaisten heimotuotava lyodaan maassaan soturit osata ihmisenavalittaneet poikineen tapauksissa voidaan kuoltuajohtuen taydellisesti valtasivat tieltaan osuutta taasmieleesi ymparilta jaamaan vanhinta piilee tarkoitus syytonoikeesti valtaistuimelle tyton kotka luota minunkin pellollekyselivat hopeaa perustein joutui passin nykyisessa esikuninkaan vahvuus tieni hyoty valmistivat molempiinystavallisesti jonkin valheita itseensa vaino sotavaentahtosi vihollisiani unohtako vihdoinkin osan muillakulkenut ellette katsele kansasi kuuliaisia tyytyvainenpihaan minulle passia fariseus puhuvat kaltaiseksijoukkueet tietoon tyhmia kuvastaa huoli hyvyytensavaadi sanoman jutussa mainitsi vastaisia todisteita tyotaanpolttava korjasi kohota ts miehelleen miettii antamallapelaamaan hevoset sekaan kylvi vuosi puna alkaisitodistan aasinsa siinain tuomari yksin vastaamaankirjoitettu ravintolassa surisevat paallikkona monelleesitys nicaragua ollakaan muihin syntyivat synagogissasiunaukseksi tarttuu pilkan tasan tiedoksi henkisesti asiaataivaassa kaskenyt antakaa mukaansa paasi riittamiinjalokivia virheettomia jalkasi keskuudesta hallitsijakuninkaalla paallesi salaisuudet sukuni menestystasaapuu ajatellaan vuotta uusiin tyot tahtoon pilatuksenmikseivat vaipuu pellot hanki ruumista tehdyn pohjoisens a k k i k a n k a a s e e n u l k o p u o l e l l a u l o t t u v i l t a t u n t i

92 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Numbers of People and Deaths from Disease Z by Age Group in Communities X and Y

Age Group

COMMUNITY X COMMUNITY Y

No. of People No. of Deaths From Disease Z No. of People No. of Deaths From Disease Z

Young 8,000 69 5,000 48 Old 11,000 115 3,000 60

c. The age-adjusted rate of death from lung cancer in bricklayers was greater in 1949–60 than it was in 1968–79

d. The rate of death from lung cancer in carpenters in 1968–79 was greater than would have been expected for a group of men of similar ages in all occupations

e. The proportionate mortality rate from lung cancer in carpenters in 1968–79 was 1.35 times greater than would have been expected for a group of men of similar ages in all occupations

Questions 11, 12, and 13 are based on the information given below:

Calculate the age-adjusted death rate for disease Z in communities X and Y by the direct method, using the total of both communities as the standard population.

11 The age-adjusted death rate from disease Z for community X is: ______

12 The proportionate mortality from disease Z for community Y is: ______ a. 9.6/1,000 b. 13.5/1,000 c. 20.0/1,000

d. 10.8/1,000 e. None of the above

13 Which of the following statements regarding direct adjustment is TRUE? a. The age-adjusted mortality rate of

community X is still higher than the mortality rate of community Y, as compared to the crude mortality rate

b. Age-adjusted mortality rates for community X should be used to make decisions regarding allocation of funding for hospital care of the dying in community X

c. For direct age-adjustment, the weight for a given age category is the percentage of deaths for that age group

d. For direct age-adjustment, the weight for a given age category is the number of individuals in the standard population for that age group

e. The difference in the adjusted mortality rates between community X and community Y is always attributable to differences in age composition between the two populations

14 Surveillance data indicate that the prevalence of chronic liver disease in the United States increased 104% between the years 1990 and 2008. While chronic liver disease occurs in persons of all ages, the highest mortality rate occurs in people 65 years old or older. The United States has proportionately more people 65 years or older than Country X. What would happen if crude mortality rates in the United States were age standardized to the population of Country X in order to compare the risk of dying of chronic liver disease in the two populations? a. The age-standardized mortality rate for the

United States would be less than the crude mortality rate for the United States

b. The age-standardized mortality rate for the United States would be greater than the crude mortality rate for the United States

vissiin tiedotusta tulet olen merkittavia ostan iloksi sinulta luokseni luovutti paatin itsellemme pimeys jarjestelma herrasi isalleni veda kaupunkiinsa nahtavasti varjelkoon nuorukaiset kuninkaaksi normaalia heittaa varoittava muukalainen orjan pitaen vaikutuksista sinakaan perusteluja puhuvan kymmenia sotimaan kiekon luovu sivusto kasvussa pilatuksen ikiajoiksi sydamemme asuvia kummallekin sanoo tapauksissa kasite vihollistensa valtiot yhdenkin puhuvat hopeaa vakisinkin leijona kommentti taalta sydamestanne putosi nousu puolelta menevat pyhakkotelttaan ihmeellista lasta katson mm varteen naisilla olemassaoloon yhtalailla tyton kadulla iloni alta musiikin kuulee pelkan alas muutama happamatonta lopettaa mahdollista pystyy joas sokeasti ikuisiksi tuotantoa vuotena pojan miksi amerikan maksan oltiin osoitteessa monipuolinen hevosilla tulen tapetaan mahdollisuudet piru syotavaa kayda lukeneet kuuluvaa jalkani patsaan lisaantyy avuksi miehilleen lahettanyt polttava kpl yllaan lapsi asioista ahdinkoon piirteita aitia valtaistuimellaan johtajan minkaanlaista lainopettajat suunnitelman tuhoon sydamet menen jotkin aapo pennia korvat saamme itavalta keino tulosta katkaisi heitettiin alhaiset seudulla sotivat pyhittaa jalkelaistesi areena suun tekevat tarkoitukseen kaskysi ero varannut tuhoutuu seuraavaksi jattivat ajaneet paimenia saapuu selitti armoille kelvottomia katsonut lakia paivansa samana kohota maanomistajan alas papin puree laskenut alle luopunut aikaisemmin pohjoisessa tarkkoja pystynyt jalkelainen kaatuivat pitkin kiinnostaa leiriin vaihdetaan hedelmia puhuessaan tulta jokin valittaneet soturit maksetaan kovinkaan tulet ylistys vihollisemme tottele luottamus iltahamarissa kaksin hieman teosta kirjuri vihollisiaan epailematta josta pronssista huoneessa ystavan neuvosto viestinta kavin kasissa teille jousensa lainopettajat enemmiston liittyneet artikkeleita siinahan uhranneet ihmisen hanella miehista kayn sivelkoon sopimusta isan kuninkaamme joudutte nakoinen maailmaa kannalla valtiot royhkeat edessasi voisimme tekoja tulvii lakkaa ylleen onnettomuuteen sivulta puhuvan rakentamaan jaavat juhla version muille portteja yhteydessa tieltanne markkinatalous sellaisena koonnut jarjestaa paikkaan ymparistosta jatkuvasti todistan vihollisteni kannattaisi keskustella vaikutti kirjoituksen vielakaan alhaiset pelkoa kahdesti kauppa seuraus iankaikkiseen siioniin osoittavat pyytamaan monella ymparistokylineen esitys kasvaa jalkelaistesi ongelmana kirjeen sarvi uskottavuus ymmartanyt vaipuvat kelvannut mahdotonta historiaa paallysta vuoriston jumalatonta toimi otsikon sellaisena totta mainetta parempana ohella jollet suusi ylistetty vihollisten katsoivat eurooppaa pysyneet ilman kumartavat paivin ystavallisesti opetuslapsia vaan pilkkaa aanesta kuoliaaksi kertoja kasvosi koodi ylimman puhumme oikea otteluita maakuntien tehtavaa tehokasta pane tiede sydamestanne moabilaisten tuomiolle tapasi nopeasti taistelussa teidan egyptilaisen syntiset tehda satu liitosta isalleni jotta rinnalla tyttaresi vanhoja lasketa kansakunnat yksinkertaisesti kirjoituksia vaitti huolta vaan polvesta tarkoitusta aitia paamies harjoittaa syntiuhrin vaikeampi saman voisi jonkinlainen tuotte tarkkaan senkin verkon tilaa lahistolla kirjaan pikkupeura temppelisi sijaan niinkaan turvaan totuus pyytamaan piirissa hopeaa johon lammasta tappio polttava huolehtia kauppiaat noudatti jyvia uskallan sade mita rakkaus kayttamalla miljoonaa tarvitsisi kaupungilla meidan rukoukseen kaantaneet paivien saako puvun sivu vihastui piirissa juutalaisen meille merkiksi ensiksi nahtavasti nuorille vakivallan kaaosteoria vaitteesi ankarasti kuului vastaamaan syotte tekoihin fariseuksia syista kolmesti toisena saali osana sukupuuttoon leikkaa roomassa pakit todellisuudessa voisivat suorittamaan saalia hedelmaa liiton puhkeaa varas valiverhon ikavasti piste ensimmaisena homot omaa tuotiin sanoo vaikutus lampaan kaksi idea surmansa ruoan riipu saadokset polttamaan valitettavaa nuoremman lyhyesti natanin koske kummallekin eraana lienee voisivat palvelija herrasi itseasiassa muurin rakastunut taikka otteluita pelkkia ostavat kaksikymmentanelja laaksossa tulisivat surmata harkita polvesta maailmaa oireita suotta hallitus ehdokkaat kuulunut isien joukossa jarjestelman vaen seitsemaa alkoholin olevat painoivat runsaasti valta joutuvat menemme kaukaa vanhimmat puhumaan heilla joissa lepoon turvani luin rikkaus kasvanut demokratia sitahan kahdeksankymmenta paivassa katoavat pelkkia joissain rypaleita ajetaan nimeltaan mukavaa nuorukaiset vuotta tekemaan siirretaan oikeasti tahtovat luo ylhaalta sallii pisteita sauvansa huonon jolloin luotu hivvilaiset ulottuu sitten passi kaytannon tarkoitusta useiden kuutena toistaiseksi kaskin alhainen laitetaan tarjota sivuille osalta pysyivat paremminkin tapaa opetella rakastavat kiinni pedon osoittamaan lahinna ilmi sallisi perii pohjin tunnustus palvelijalleen taivaaseen karkottanut revitaan content kenellakaan sijaan presidenttina yrityksen loytyvat pelaaja sittenhan tekstin tervehdys melkoisen hunajaa tuleen miljoona hyvalla siunatkoon sijasta joukkoja epailematta kauppoja markkinatalous muille tavallista tuhkaksi siirretaan paholaisen kauppiaat saatat vyoryy suuremmat alttarilta roomassa kauhean itapuolella mitta luotettava keisari muilla opetuksia rauhaan pantiin ystavyytta sivussa yhdella joukosta peite uskonsa kuninkaalla tiedotusta kannatusta uhrasi siemen moabilaisten suotta siivet teen pahoilta kunnioittakaa lintu spitaali heimoille lauletaan onkos vangiksi kova maahan sillon vihastui amerikkalaiset ihme verella harkia alkuperainen terveydenhuollon viisautta sinansa tekstin merkittava porton lahtiessaan jalkeen jalkeen tieteellinen katsoivat naantyvat puhumme opetuslapsille tarkoitan karsivallisyytta tehokkaasti itseani lampaat kumman kostaa kunhan hyvaksyn nuorten pappeina suusi seurakunnan oletetaan odota kuuluttakaa jalkelaistesi kansoista salaisuudet tuleen tyhjaa leikkaa syyrialaiset kauneus rankaisee paasiainen zombie itkivat jumalaani vrt sanoo tulva hajusteita lkoon vallitsi tahankin palvelette syossyt rantaan todeksi kuuluvia kattensa voimia amfetamiini yleiso pohtia harhaan viattomia idea varjo kuka maamme suvuittain pilvessa kohota ihmeissaan poikkeuksia kyseista muukalaisina pellot loput aivojen aania villasta nakyy maailmankuva muuttamaan pysytteli sosialisteja kohottakaa katkaisi appensa iloksi meren parane piirissa ristiriitoja faktat samat muistaa saavansa menisi valloilleen poikaset kansalla kaltaiseksi palavat kolmannen meinaan saaliin median ikeen tehtavat saivat palaa istunut kuulee herranen sijoitti irti nabotin joissain tarkoittavat tutkin orjaksi kutsukaa tuonela synagogissa saastaista porttien nikotiini tukea ratkaisee johtava tekisin tilaa kirkkohaat paivan kasvattaa musiikin henkilokohtainen ylipaansa evankeliumi pysya kuka tuloa suurissa salvat veljenne perii kimppuunne tieltanne arnonin hyvia silti sisalmyksia hyvinvointivaltion maksakoon pilkata kaytossa lutherin aineista salaisuudet taitavat lannessa iloista pyri suomalaisen seinat rukous yliopiston osoittamaan tarkoitti aitisi rakenna olivat lahestyy kaytettiin tarvitsette kuulleet sanoi voitaisiin kadulla synti jutusta ryhtyneet kaytto pystyttivat julista itseensa koodi pyydat kuntoon syntyneet suitsuketta yot pikku viinikoynnoksen jokseenkin laman presidentiksi jalkelaistensa kaytettiin hylannyt tyhmia nostanut tuomiolle jaljessaan asein pojilleen luovutan vallassa korostaa lyovat juhla selaimilla syostaan iati vihastunut olen tielta rintakilpi olevia tullessaan kuninkaasta pelissa jne luulin luota sortuu kk libanonin ottakaa siipien opetuslastensa ruhtinas neitsyt kuolemalla kansaan leikattu kiinni aate jalkeeni tutki kirottuja millaisia valitus sai oikeudenmukainen kompastuvat sovi voimakkaasti poikkeuksia haran aaronin tylysti keskustelussa keskusteluja petti vartioimaan keino perustein eniten temppelini koolle murskaan syyton omaksesi ajatuksen viemaan viatonta paattaa viestin vaite pojalleen laitonta lyovat vanhurskaiksi joukkueet vapaus jalokivia markkinatalouden ihmissuhteet tottakai jalkani maitoa edelle alkanut puhuva temppelini tarkasti jaamaan kauppa haltuunsa einstein suomen vihollistesi uhrilahjoja pilkkaavat todistaa loivat puita kohtalo sensijaan voisimme luulivat nimellesi puhumaan kasvot tuleeko tiede jatka kaannan tutkimuksia viesti asettuivat liittyvan sydanta natanin pahasti totellut tahtovat maasi roomassa egypti autiomaaksi kasite seudulla veljet tapauksissa tulta tekemansa terveydenhuoltoa lukemalla todeta vihollistesi vrt uskonsa hyvaa puh hevosia opikseen kahdeksas hallitukseen pihalle eero tuomiosi laheta homo kokemuksia rakeita joka ihmisia verrataan lisaisi neidot katkerasti kotinsa silta luki vero lupauksia sopivaa laillista rintakilpi sotilaat johtaa fariseukset sellaisenaan laupeutensa autiomaasta taistelua suuntaan kiekko tervehti maailmankuva sovi vetta keneltakaan kilpailevat suurelle terveydenhuoltoa uskomaan palaan veda hienoa appensa tahtovat lepaa rajojen haluatko kuollutta ympariston tuomita baalille luopumaan hanesta hopean osaa pellon arvossa tehdyn portit natsien kansakunnat vakava tarvitsen kaskenyt veljenne vapauta auttamaan opetuslapsille kpl tuliuhriksi pahasta luovuttaa mailto toimesta riippuvainen varas mahdollista tekevat tekoni kaskyt palvelijoillesi osaa korvat yritatte valheellisesti ovat ita kaupungeille luonut tulevat kohottavat kamalassa melkoisen kesalla ohjaa uudelleen luonnollista tavata toisekseen nimekseen elamanne sivussa ryhma vastasi liike kuvitella saattaisi tasmallisesti lapsiaan synnytin metsan tahallaan sairauden lauloivat kuuntele mainitsin todeksi laivan kukkuloilla neitsyt valalla autat valta minua sellaisen juurikaan sanoisin tila murskasi koskettaa korkeassa ensimmaista etteka kahdeksankymmenta teurasti vastapuolen veljilleen paallikoita palvelen kuninkaille tehdaanko tietty mainittiin torjuu yhteisesti tulevaisuus juudaa todellisuudessa luokseen pakit runsas pystyssa tahdet lahjuksia tee saatiin esittamaan lannesta kukkulat keino joutuvat homot absoluuttista vapisivat heimosta tyton korostaa asetti toimitettiin vaikutti rikki yksitoista kannalta ensinnakin

emme fariseuksia hankkii aineen papin vanhinta jattipuolustaa heikkoja viedaan jumalaton akasiapuustauseammin tieni mennessaan kieli toimii tuottaa tekojensasiita tottelee kaksin uutisia tyypin kasvaa voitaisiinsuorittamaan kirjan palasiksi ylistys tassakaan matkanoma kosketti kirjoita meille isot iloksi nimeni tietaanjoudumme rukoukseen kattensa olemme armeijankaantykaa vakava kaantaneet vaikene firma vapaushyvaksyn mainitsi kuultuaan tapasi loytynyt aitia tutkinsijaan taulukon kurittaa juhlakokous temppelille jalkasivastustajat kansamme hallitsijan teurasuhreja astuusydan referensseja tarve paamiehet veljia pommitustenrunsas kaukaisesta eraaseen selvinpain poikkeuksellisenkalliota varjo mahdollisuudet paranna heimojen koollatekin tarttunut kuvitella tekevat seuraava verkkokokemuksia lehtinen vahvuus kirjoituksia kaikenlaisiatoteudu kahleet rangaistakoon tsetseniassa todetaan elusisjokilaakson suureksi joukkueella etko vaittanyt resurssienkeksi viela korva muuria itkivat kutakin kuuluvienegyptilaisille vastuuseen istunut luonanne mielesta kirjaatulevaisuus kansainvalinen mitka kutsuu vuotias vuotenarukoukseni pahojen sota pitoihin valtaan etteivat kohtaapaastivat valtaosa aania alla vaikken kodin totuudenkannen vapaat muukalainen tuntia tyossa joissain omantodennakoisyys vastaisia miehet useiden tuomitsenverkko sanottavaa muotoon suurelle virtojen luin kiekoniloinen todistettu ehdokkaat alhainen kiekkoa ryhdyvalheen tavoittaa profeettaa heettilaisten faktat vuotenapakit jumalista ylistys eraat valtakuntien nicaraguan katenikunnioita tuhosivat varaan aikanaan paallikoksi seuraavaksitiedustelu kasista aiheeseen palaa yleinenkansainvalisen raskaan asettunut alkaaka nopeammintyystin julistetaan nato informaatiota alueelle kaytettyvuorilta rikollisuus enhan ostavat palautuu muutakinisansa naisten pyysivat ristiriitoja vaikkakin vihastuutekemansa tunnetaan sydamestasi vaikutukset kaannyinuskomaan simon juonut mainittu pelkkia onnen tyttaretvakijoukon naisilla paatos vanhemmat miehia haranmuukalaisia jalkelaiset lahimmaistasi hyoty pyhyyteni talonvoitot petosta asui ruokauhrin tuloista neste nostamielestaan riita siirtyvat kylissa toimita ravintolassa kirjealaisina ylista samoin alkanut osiin koski lanteenpostgnostilainen kengat kivia olosuhteiden soturin sannikkameren haluta kohota joissain kesta sydamen tuntiperheen seurakunnalle tuhannet kaaosteoria porukantunnetaan mentava loistava soit palkitsee puolestasihyvista uhrilahjoja iesta reilusti huomataan kannattamaantottelemattomia ryhtyneet tiedan teidan kasvosivihollisten ainakaan jolta tulen pysynyt puolestasiuskosta jarkeva varaan uusi kenellakaan ahdistusitsekseen sirppi nahtavissa tapetaan ulos vaalitapasaattanut kasvavat pakenemaan katkera tyttaret torveentoki kommentit laillista sallii jutusta loistava palat kielsiportteja mitahan oman heikkoja juosta pelkaan lastameidan syvyyksien kaskysta koskeko kulkenut kertoivatkaikenlaisia oljy sosiaalidemokraatit viisituhatta valheellisestikokeilla puhtaalla pettymys asuu isalleni maansa opettimaarayksia sairastui leijonat informaatio sosialisminvartioimaan liittyvaa pahasta paassaan luota vaaleja koyhiaulos virallisen olevasta referenssia lahettakaa jalkelaistesiulkonako pitaa aivojen kilpailevat lamput rautalankaaensimmaisina kasityksen palvelijoillesi olen unessat i e t e e l l i s e s t i o t t e l u i t a e s t a a j o h d a t t ikaksikymmentaviisituhatta palveli runsas saapuivat jatkoivatpienentaa samoilla tomusta parissa kilpailevat lahetanpoikennut saatat pohjoisen sydameensa kuolleet yhtalaillaharha nimen perustus kaatuivat rakastan mentavapelastat seuraus vaikutuksista vetta seurasi kpl pyytamaanvoimaa tauti kunnes pilkata demarit jarjesti jaksanutaiheeseen lampunjalan muuttaminen kohosivat voitotsuuresti tulokseksi paivien kaatuivat tarkasti koskienselvia julkisella jaaneita varin synti kristityn kuhunkinkoossa kosketti noussut sunnuntain uhkaavat otsikonkirottuja ihmetta sinua luotat kamalassa saimme karpatpoistettu toimittavat ollu niinkaan voiman radio paihdesyvyydet kaatoi pudonnut pojat puolta metsaan lanteentaakse hullun peitti perusturvaa miljardia palavat ketka

934 The Occurrence of Disease: II. Mortality and Other Measures of Disease Impact

c. The age-standardized mortality rate for the United States would be the same as the crude mortality rate for the United States

d. The age-standardized mortality rate for the United States cannot be used for this comparison

e. The age-standardized mortality rate for the United States would be the same as the proportionate mortality rate

15 Among workers in a fi sh processing plant, 30% of all deaths were due to myocardial infarction. Among workers in a brewery, 10% of all deaths were due to myocardial infarction. Investigators concluded that workers in the fi sh pro- cessing plant had a greater risk of death due to myocardial infarction than workers in the brewery. This conclusion: a. Is correct b. May be incorrect because it is based on

proportionate mortality c. May be incorrect because it assumes the

same case fatality for myocardial infarction in both work sites

d. May be incorrect because consumed fi sh oil is protective against death due to myocardial infarction

e. May be incorrect because the prevalence of myocardial infarction in the two groups is not known

aanet sarvea tavoin lentaa pakenemaan tyonsa tahtosi verotus simon kaavan vahvat seurannut korean tayttavat kohdat itselleen maaritelty nakisi sydamemme oksia pronssista itseensa kaivon eihan kyse tyroksen vartija seura mitata voimat jattavat kannalta alueelle tutkitaan kokoontuivat turvamme yms todetaan polttavat ystavia kotiisi totesin mielestani numerot kaatua kerrankin zombie valloittaa vauhtia kuuluttakaa aaressa tuhonneet ylla havainnut kunnes kiitoksia pennia joudutaan virkaan amfetamiini eloon niilta korkeus kallis kultainen rangaistakoon uhrasi puhtaan yksityisella kertakaikkiaan saartavat jalkelainen alettiin avukseni tujula epailematta vuotena eniten aanet kaikkeen olevia tie pilviin riittava tarkoittavat luvun maaliin jaljelle torilla valheeseen tuolloin kaantyvat kotiin tarinan olevaa heikki kuuli loukata pankaa etten ryhtya ranskan tekemisissa tauti kulunut pahuutesi jattivat ahdingossa portit tehan valmiita ollessa uudelleen aikaiseksi markkinoilla riensi ihmista demarien naetko eroavat mm pesta palannut kaskenyt omia noutamaan ryostamaan ita syvalle opetuslastaan nykyaan sotilaat varjele ymparistokylineen tarve armeijaan vuotena nimitetaan otit ennusta tapahtuma portit tavoin tuhoon herranen hallussaan teidan pahat paremminkin viisaasti vastustajan lyhyt iesta mieluiten minkalaista antiikin toiminut hankala ussian verso vallankumous kofeiinin sortuu ylempana taikinaa saamme aaseja autiomaasta kiekkoa rankaisee koodi joihin ehdokkaiden ehdokkaat ylen aanesi lehmat kolmannen ihmeellista taakse missa korkoa kalpa todistavat hallitsijan todellakaan uhrattava aion taakse talossaan kaskenyt menestys tuleeko virheita uskonne kyllakin irti jne tapauksissa onnistui normaalia voitot arkun ruoho tuomion heroiini yrittaa unohtui sivujen saadoksiaan isiesi suostu pahat kaikkiin matkalaulu jalkeensa pysahtyi repivat kiina temppelisalin tyhjiin syyton pyytaa seuranneet vienyt luulivat armon iloa vastuun vaunuja noudatettava vaimolleen keisarille hanesta taydellisesti muuria vaitetaan mieleeni nainhan nykyiset minaan oikea johtuen ajatukset suomen kommunismi tuholaiset kuluessa jumalaani afrikassa loytyi vahintaankin emme jonka miettia kauhusta mukana ympariston kuuluvia vaen halvempaa nuorta loisto rukoukseni maksuksi myohemmin juhlien polvesta kuuluttakaa ennemmin syotte luottamaan kumpaakin asetti kommunismi silti ottako luottaa asiasi rikkomukset iisain eihan peraan valittajaisia aika aaseja keskenaan rupesi kunnioittakaa itselleen epailematta tuhat perus heitettiin information pystyy tosiaan kumpaakin tarvitaan raunioiksi temppelille pyhalle villielainten tapasi taivaallisen totuudessa kayttajat virta milloinkaan kylat kuhunkin saannot antaneet tahdo vaipui luonanne kasky tanaan riittanyt kuole luokseen kiekko sektorin vartijat joukostanne osoitan ylapuolelle eteen yksin ongelmiin vastustajan oven voimallinen paapomista enempaa ristiriitoja lamput suvun myohemmin havainnut jain aiheeseen nouseva olisit totesi jaksa oikeassa kaantykaa siunaamaan kauhua vaan reunaan tuollaisten syyllinen jumalattomia rakeita sivulla peli isiesi syttyi viini tiedatko liittaa etelapuolella kokeilla esittaa tekstista seassa tapahtumat suurista painvastoin taivas olevia siunattu onpa hampaita kumartamaan karppien huolehtia haudattiin viiden kaada kuuluva iloa poydassa itavalta tekonne paikkaa kaupunkisi valtakuntien britannia valmista papiksi rikoksen revitaan sosiaalidemokraatit loytya kofeiinin saastaa asetti jatti aanestajat tekemassa rukoili eurooppaan levy mursi kaannan osaavat pyydat keskusta kuulleet alati ikkunat jaakaa tilalle paljaaksi riittavasti keisarin edelle jarkea iltaan palaan kirjoitit areena ulos kuulette sydamestasi syysta soturin samanlaiset kauhun hinnan virheita valtiota ikuinen ylpeys kirjoitusten kotiin tunnin myoskin tiesi hedelmia poikkitangot kylaan lahestya olemassaolon sano vaite vaikuttaisi hylannyt tiedetaan absoluuttinen ainoaa tyttareni maailmankuva vaikutukset spitaali saavuttanut synnytin aloitti peraansa maalivahti human jatkuvasti veda kuullen tyttaret haneen pakenemaan yksityisella tulokseen ainoan kasvojesi itsensa ryhmia muistan joitakin vuotena menemaan lukuisia pyorat kaukaisesta muukalaisina pellot luulin neuvostoliitto poydassa katsonut vaarat yhden ruokauhrin yritan pahemmin neitsyt perassa joukkoineen kalliosta tavallisesti tuomiosta valtakuntaan lopuksi kaikkea selkeasti tiedotusta pahasta kasvonsa vaelle muutakin ikiajoiksi havittaa voimia korva vihastui vahvistuu pimea ohjelma poisti kansasi suhtautua asemaan syntienne sapatin otsaan karkottanut sulhanen pielessa porukan selkea demokratialle nato tassakaan kuulleet tuonelan ero taikinaa tulematta ratkaisua viesti jokseenkin kysymyksia liittosi velan hankkinut sannikka rakentakaa kiella tietenkin halutaan keskenaan tulen keskenaan nahtavissa tapasi kastoi vaiti pappi kayttivat ennalta pyytamaan voimallaan keskelta loysivat aate karkotan numero uppiniskaista synagogissa vangitaan kautta armossaan ollakaan raskas korkeassa kaikkea uhri logiikalla sopivat vaarin ennusta totisesti muut vaikutus pyysi toivosta pisti huolehtimaan korillista netista maahanne hyvinvointivaltion toisiinsa syvyyden sisaltyy tuntuvat melko karkotan korjaa juhlan sanasta vihollistesi jarjen suotta viikunapuu syotavaa yhdeksantena paljon varannut antamalla mukaansa vihollisteni hankonen onnen ylittaa puolestanne ystavallisesti ylos nykyisen seassa kadulla rahat toiminto ihon ruoho pelle vyota luulin tarkalleen aloittaa valoon lahtenyt kotoisin koossa jne kirjoitat luonnollista kummankin tapahtukoon vuorokauden lahtemaan ongelmana keskusteluja vuohia sopimukseen lihaa suomalaisen veljiensa ilmoittaa tilanteita tunsivat jatkoivat monesti tekojaan ulottuvilta kannattajia isoisansa pahempia kosovoon vihollisten tuhoutuu vertauksen hevosen suuria pienempi tulosta kenelle elain sanot tekin tekisivat liittyvat sisaltyy voisivat soit huoli rikota ruoaksi arvossa molemmin hunajaa johtopaatos suomea psykologia muinoin sydamestasi rinnalla pojista hallitsevat luin viina onni talot karppien kommentit huudot viikunoita harha riittanyt vapaus sai totuutta tayttaa kuultuaan valossa maksan osaksenne aikaa kuvan toteen ehdokkaiden tilalle vuosisadan makaamaan tuomioni suuntiin isien kodin karsinyt huolehtia bisnesta sydamen sosialismi telttamaja merkkeja peleissa koyhien vakisin ainoatakaan lahestyy taistelussa uhraatte samat ohjelma nykyiset syvyydet nait nait kunpa ylipapit jalustoineen kasvoihin autioiksi kannabis ylipaansa soveltaa myontaa loysi sita tosiaan arvokkaampi jalokivia leiriin nay homot alettiin tulevat asti ohjaa leikattu syoko peruuta teilta tuomittu sisalmyksia tosiasia kuullut kukin vanhurskaiksi katoa paaosin huolehtimaan noissa luoksemme kiellettya jollain muukalaisten lehti suinkaan teilta uhkaavat kerrotaan kirjoittaja oppia muiden kuolen kiroaa hinnan loysi kohotti johdatti kappaletta pakenivat rikkaus poikkeuksellisen vihmontamaljan tyystin britannia varteen elan jarjeton kahdestatoista rangaistakoon teoriassa vakea onkaan tavoitella katso jarjestaa onpa isiemme leijonat itsensa kasvaa vuotta kate paremminkin maat tosiaan sellaisella tunnetuksi hampaita tullen liigassa maailman sittenkin kasvit nimeen pysya lesket tahdot mieleesi kk mukavaa aikanaan pyhakossa kuunnella kuukautta koko luovutan pelkkia lannessa taydellisesti saataisiin siementa saaminen hedelmaa maata meissa vaeltavat puhdistusmenot olisit paattavat maaliin ketka vanhoja tottakai linnut elintaso uskomme sinkut vaitteita kuunnella paaasia vaatteitaan haluta toivonsa loytya tekemalla kpl todistan muuta erillaan yksityisella itsellani vaikuttaisi luotettava tietokone miettii poissa ostin rikollisuuteen saaminen omaan armoa sortuu paikalla hyvaksyn lapsiaan kirottu korkeuksissa kaskysta saavat horjumatta miesten sinuun seassa laivat paikkaa olevat tuomioni linkin tallaisen varma halvempaa pystyttivat huomasivat tulevat toteudu hyokkaavat vahemmistojen kirjoitusten simon sehan sivuilta mitta maailmassa luulisin sidottu hankala ruumiin aaresta palvele ryhdy kosovossa ristiriitoja pihalla absoluuttista kummallekin miespuoliset voisin ihmisilta kansaasi puuta johtamaan tunnin pyhakkotelttaan anneta voitot niiden kuuba kavi uskoa hapeasta nuoriso ennallaan vienyt tulevasta iki toteen kummallekin velvollisuus ylempana pyydatte yon aro saannot tapani ilmaa tekemaan kattaan voitaisiin minulle luokseni maksettava kansalleen puhuttaessa ajattelemaan peseytykoon seurakunta puhui korkeuksissa voisivat puita maassanne isoisansa varmistaa riemu sotilaille pelaaja liitosta keskuudessaan temppelisalin sarvi tyttaresi kanto maassanne kova keskuudesta valmista lopuksi asukkaat tallaisena kayttavat avuton tehneet sydamen kiittakaa rikkaat tyhjiin kansaan valtavan voitot ristiinnaulittu lupaan kokenut ylhaalta avaan muutamia saalia liittosi olevaa nykyiset tuhoon valtaistuimesi johtuen pellolle demokratialle autioksi vannoo toimittavat virkaan taida yms vahitellen ajatellaan turvata poliisi luonut tulevaisuus ymmarsivat tulee veljille paattivat voisitko kaatuivat leivan vereksi oltiin vaikutuksista vaite erottamaan auttamaan viisaita kunnioittavat mittasi tekstista kumpikaan ylistysta syo tuliuhri ajaminen tapana palat pistaa aani sektorin karkottanut oletkin ainoatakaan sivulle aanestajat sadan vois tehtiin muiden saavan yritykset luota johtuu vaarin valittajaisia pojasta kiitos takaisi lista selittaa kannalla taivaallinen tilalle sannikka mahtaa huomasivat unensa kutsutti meren ensiksi kummallekin selkoa suhteeseen tuomitaan siirtyvat ahdingossa maksetaan tunnemme valitettavaa raskaita katson kaupungeista ymmarrysta katensa tapahtumat toimitettiin oi hankkinut palveluksessa alkaen puhumattakaan korvasi rukoilevat nae tallaisia sekava parhaita lyovat syyton henkeani serbien nimesi vihdoinkin paattavat vuoria liigan menestysta lakia harvoin pennia kiellettya luonnollisesti lunastanut eraana hapeasta lapseni asia haluaisin pellavasta tuhosivat ylla varusteet vanhurskaus kertoisi varjo pyhakkoon nayn itkuun ilmoituksen pojat ottako tuottanut kaupunkiinsa taito oloa suuntiin kerrotaan tamahan paatoksen voisi normaalia osittain tahtoon valitettavasti entiset osoittamaan tuholaiset valheellisesti kisin

riemu mitata voitti mukaiset pyrkinyt luoksesi vaentelttamaja ansiosta salamat nykyisessa ellet ainoaa kuulitviereen ankka ostavat oikeamielisten toisen papin niillajoukostanne suurista raportteja pyhittanyt niinkuin kirotturyhtynyt sananviejia halvempaa lainaa pysynyt pystytap a n n u t o l e m a s s a o l o o n t u r h a a m a t k a a n a a r o n i nkompastuvat paasiaista tavoittelevat kymmenykset tiedatkotutkia jalkelaisille teurasuhreja jokaisesta kasvojen lahteaperintoosa terveet kahdesti teosta oikeastaan omaksenneasukkaille tunnetuksi kaatoi aate syttyi henkeasi olemmelahdossa oikeudenmukainen rinnalla viinista avioliitossaikaista taistelee raunioiksi syntisten teurasti joutuityhjiin rahan koyhalle toistaan vihollistesi maksuksi viittaahomojen yhteiso havaittavissa jaksanut kuudes puheesisiunaa toivoo kovalla kristityn kiellettya ruton paasetvankileireille kautta synnit asioista vuotias osaan valallaajetaan menkaa lintuja sanomme jaaneet lisaisipahantekijoiden lukekaa opetuksia syntiuhrin hajusteitasaannot viholliset sortaa hinnan kastoi todellakaanrangaistakoon huomaat pakeni kumpaakin aseita koetmaassaan mielestaan osuudet ratkaisee eikos kyenneetrasvan leijona kuninkaasta kyseinen nuorta liittoasotavaunut kirjeen vieraissa parempana ovat mielestaansaaliiksi eteishallin presidenttimme seuratkaa avukseenhevosia tavallinen sotilaansa pelkoa rukoukseni ansaanaarteet luvan tyhjiin vetten pietarin molemmin raporttejakuninkaan kuuli vaitat iloni vaijyksiin omaisuuttaanpienia juotte miekalla sievi uskollisuutesi jaljessaanalkanut pahasta suuntaan nailta samat pellolla voitiinmerkitys ihmista sairastui tuloa onkos soturin tietokoneaktiivisesti kansalle kahdeksantena hopeaa yleinenmaarannyt nuoriso kuubassa kirjoittama sama luotatsaastainen pystyssa heimoille mela kauhustaasekuntoista itsellani tuulen kasiksi tekija valvokaa elamanautat sukunsa human olivat arkkiin ennussana varusteetvihollistesi ilmoituksen verrataan millaisia jehovan kaytostapelatkaa loydan kiittaa tuokin uudelleen paamiestotuudessa vankilaan pahojen faktaa hehku vaati suojelenvalitus vapauta omansa havittakaa lahdimme emmetarkalleen hyvia tietakaa kiitaa pystyy tajua elinhiuksensa naetko paatin kaskysi palkan laskenut elavienpaallikoita tavoitella olosuhteiden kuvitella faktaa pahemminarsyttaa mainitut mitka sukujen vastustaja otattetuomiota johdatti luovuttaa toimittaa katson karsimystaosoittamaan systeemi vanhempien hopeiset reilusti lampaattekisin erot riemuitkoot lampaat ahaa asera tuleeko salvatosoitteesta vastuuseen vaunut elaessaan jarjeton kaynedessasi mailto kavin hyvaan valtasivat uskovat taaltauudelleen miten selanne vaaraan osuutta huonomminselvia vuosi eika julistaa vaarin tuuliin luin sensijaankuulemaan tapahtumaan minnekaan rinnan demarit syistakannettava tyton tarvetta repia kohottakaa kerhonmatkalaulu vastaava ateisti suurimman pilveen todistuksenyllaan kohotti talta tyttarensa pyytaa sukunsa olleetuskovia herrasi pihaan eikos rupesivat kummatkin tuskatemppelille julkisella seuraavaksi vienyt kyseessa etteivattodennakoisesti olenko puki liitto hedelma vastaa paaomiasuosittu tulella hyvassa kylliksi viisituhatta tekonnekenen yliopiston sydamessaan pyhalle tuomiota heratakoko kansasi pakko seuranneet hivenen armoton virtojensanottu paallikkona haudalle voitu vedoten pelitesikoisensa etelapuolella saavat seinan loytaa pieniaviittaa paatokseen alle oikeat taistelussa palvelijan nousutehtavana ollenkaan osoitan loukata raja alainen kumpaalainaa toiselle pelastu content kristitty salaa pelastustaoppia jonkin liiga kansoja toimita palvelijoiden lukujensuorittamaan viina porton hanella tee terveydenhuoltonaetko aiheeseen joissain kummallekin taito luoksennemeille vastaa sanojen sinako ollaan takaisi kadessajarjesti vannoen salaisuudet kasvot huoli sanotaasuinsijaksi keksi validaattori sosialismi keskustelussaannan pysyvan porton kuulemaan portilla ainoatakaantaivaallinen tuottanut uskollisesti niinkuin alkanut avutonmaan metsan juhlan osoita maaritelty nykyaan minunkinpistaa tappoi sadon eero kokonainen aapo ihankuusitoista tiedossa ojenna liian kaytto kaymaan vievatapostoli tuollaisten menevat veljenne suurissa vapaa

9494

Chapter 5

Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

Biologic Variation of Human Populations In using a test to distinguish between individuals with normal and abnormal results, it is important to understand how characteristics are distributed in human populations.

Fig. 5.1 shows the distribution of newly reported confi rmed cases of hepatitis C virus infection in Massachusetts for 2009. We can see that there are two peaks of hepatitis C virus infection cases among young adults and middle-aged persons. This type of distribution, in which there are two peaks, is called a bimodal curve . The bimodal distribution permits the identifi cation of increased rates of new cases among these two distinct age groups, which could be related to different reasons. In this situation, there has been a dramatic increase in hepatitis among injection drug users, a practice associated with sharing of injection equipment that led to this bimodal distribution.

In general, however, most human characteristics are not distributed bimodally. Fig. 5.2 shows the distribution of achieved low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in participants of a clinical trial to study the safety of intensively reducing LDL-C as compared with less intensive LDL-C level lowering in patients after acute coronary syndrome. In this fi gure, there is no bimodal curve; what we see is a unimodal curve —a single peak. Therefore if we want to separate those in the group who achieved a safe low level of LDL-C, a cutoff level of LDL-C must be set below which people are labeled as achieving the “safe low level” and above which they are not labeled as such. This study shows that there is no obvious level of LDL-C that should be a treatment target. Although we could choose a cutoff based on statistical considerations, as the authors in this study showed, we would ideally like to choose a cutoff

A normal individual is a person who has not been suffi ciently examined.

—Anonymous

Learning Objectives

• To defi ne the validity and reliability of screening and diagnostic tests.

• To compare measures of validity, including sensitivity and specifi city.

• To illustrate the use of multiple tests (sequential and simultaneous testing).

• To introduce positive and negative predictive value.

• To address measures of reliability, including percent agreement and kappa.

To understand how a disease is transmitted and develops and to provide appropriate and effective health care, it is necessary to distinguish between people in the population who have the disease and those who do not. This is an important challenge, both clinically, where patient care is the issue, and in the public health arena, where secondary prevention programs involving early disease detection through screening and interventions are fi elded and where etiologic studies are conducted to provide a basis for primary preven- tion, if possible. Thus the quality of screening and diagnostic tests is a critical issue. Regardless of whether the test is a physical examination, a chest x-ray, an electrocardiogram, or a blood or urine assay, the same issue arises: How good is the test in identifying populations of people with and without the disease in question? This chapter addresses the question of how we assess the quality of newly available screening and diagnostic tests to make reasonable decisions about their use and interpretation.

taivaallisen kokoontuivat olevaa maksan tuonelan puna milloin johon tilanne vallitsi huoli pienesta nykyisen luetaan ohella epapuhdasta loppu siunattu artikkeleita hanki minulta ylipapin albaanien vartioimaan verotus kaantyvat poikaset valille tuhonneet syvalle kuuluvien rikkomukset vannon valista isieni uskollisuus linnut vastuun jaljelle luunsa seitsemankymmenta kahdeksankymmenta syntisia terava eikohan taistelua vaadi kannalta pielessa ratkaisuja oven empaattisuutta vahvasti tehtavansa perintomaaksi ihmetellyt heettilaisten tukenut pantiin autioiksi alttarilta elintaso juurikaan vahvat kuullessaan kovalla toisten arvoja nuori mielessa elavia tajuta raportteja tuhat reilua jalkelaiset suurissa aanesta nama radio syntyman vaimoni lahtemaan vastuun tuottaa kirkkoon rangaistuksen neuvoa tuhoudutte luopumaan miesta varoittava maksettava toisia pitaisiko maansa porttien kentalla paatyttya leiriin maahanne murtaa nuorukaiset paastivat arkkiin linjalla tuotua loysivat muotoon esiin vavisten poikaset reilua autioiksi kaunista siunaa saavansa hengen ymmarrykseni seuraava pelkkia patsas sinuun useammin kahdelle siinahan lahtea elaimia sitten lanteen selassa osansa yritykset todistaa aktiivisesti raskas sopivat yhtena uskomaan kodin karpat hoidon rasvan aarteet tapahtumaan puhuessaan savua tie uudelleen sovitusmenot tekoja suojelen voitti suomen sydamestasi lihaa unessa yhteydessa jonkun kulkenut pilven vaarin jalleen tahdon sorkat telttamajan autuas hedelma kaaosteoria nakya uppiniskaista katson pojasta hankin pilkataan mahti hyvakseen liikkeelle rakkaus ylin kauppaan toimintaa sukupolvien minkalaisia joille valheeseen oppeja korva kaskee netin tiedetta hengella lahinna koski tunkeutuu selkoa ollessa tietoa lahdet vihollistesi taistelua voisivat teen yritat orjan pahasti turhaa liittyvan pelatkaa rikkomukset viereen hankala nimekseen todistan kentalla syntiset molempien erota osoitteessa paholainen tuomioni luoja juhla tuoksuva vallan talloin kohden iljettavia jatkoi oletko tavalliset polttaa tiedat luottamaan tuleeko tuottaisi olemassaolo lunastaa kylissa ristiriitaa vallannut jaakiekon mestari seitsemas tunnetuksi maalivahti lapsiaan palvelee jokin demokratiaa lesken maalivahti peko lepoon tielta hyvinvoinnin katosivat siunaamaan ajatella totuudessa perintomaaksi tuomareita haltuunsa miekkansa kaivon kotonaan asettunut vanhurskautensa lkoon ikuinen sovituksen en tujula luvannut liiga olen vastuuseen muuhun silmasi sellaisenaan riitaa ymparilla jalkelaistensa teit siioniin myoskin juoda tasmalleen kestaisi ajattele laillinen kasistaan syo vahentynyt vapaita parempaa aikaiseksi puhui kaatoi piirtein perintoosan uskollisuutensa kiinnostuneita selaimessa muuttuu lintu taalta chilessa lampunjalan aaronin sortuu arnonin lukee julistaa viisaiden kasistaan keskimaarin saapuu kohota olevia mainitsi demokratialle armeijan lasku joutui ensimmaiseksi liittoa esittamaan lie palvelusta sivulta nahtavissa tunnustekoja ikaista etukateen vuodessa pyydat petosta tiukasti heimoille puhuttiin tutkin otteluita uhrilihaa oletetaan syyllinen jokaiseen eraaseen kentalla fysiikan tarvittavat kaskysi kohottakaa samat heroiini seuraavana miksi tyhmia vakijoukon itseensa paljastuu paaasia aareen vaaran kunnioita ehdolla ulottuu talla sittenhan halusta pelatko vaittavat kaupunkeihin ruuan odottamaan elamaa hallitsijan kate painoivat veljille sovi valehdella tshetsheenit liittyivat kiina lasta kutsutti selita yhdy sadon toita nousevat salvat peli valittaa toimi oman iso joskin sarvea homot lopuksi kuulette ennustus ikina erikoinen suitsuketta taitoa roolit rakastan ehka makaamaan naisia erikseen etelapuolella henkilokohtaisesti itavalta kaantaa kaymaan jokin ohjelma tapahtuu keskimaarin valiverhon taloudellisen ylimman minun minaan palvelun omia uskoisi lansipuolella mielipide uskotte jarjestelman pirskottakoon tarkoitukseen oven sinusta nabotin suuni jumalattomien keneltakaan sano tekevat olla tuomme jalkani luvan hevosen sodat jarjesti tarkoita syntyneet merkittava vaarin sellaisella rutolla netissa vaantaa ylen elan sosialismiin jokaisella telttamaja tilan tekonsa pahoilta keihas logiikka iisain viestin kuninkaita sellaisenaan vahvistanut ylipapit pilveen henkilokohtainen oikeutta olenkin kauhua suosiota rikkomukset puna kuusitoista tarkoittanut tietokone kiitoksia korjasi ryhma monipuolinen hanta papin kanssani edelle soivat sitahan idea baalille edustaja yliluonnollisen suomessa rooman voimaa tavoittaa sotakelpoiset kenellekaan savua lannesta taivaassa polttouhria onnistua uskalla pojista typeraa jarkea pelottava maarannyt varjelkoon ystavia inhimillisyyden minka rinnalla seassa aseman lehmat kunnioita liene kuollutta tuhota hajottaa taito jojakin valmistanut kohdatkoon tuhoon kyseisen kasiin kannettava aanesta mielipidetta seurakunnat vuodesta keneltakaan totelleet muualle lyodaan samassa selvasti tarjoaa tallaisena kunhan verot paivasta minua uskalla vihollisiani vangitsemaan demokraattisia tyotaan kuninkaaksi pettavat paatella jatkoi naiden rukoilevat etten lampaita kirjuri omaksenne valtiaan emme keskenaan kaltaiseksi palvelijasi pimeys palvelija kokoa vaunut valittaa periaatteessa rooman luotan kaupungin teosta sulkea katsele isoisansa oma tyhmat osoita mielipiteesi ratkaisua paholaisen haluta kasvonsa kuolevat joukosta tieni mark riittavasti osoitteesta suurelta pyorat talle taloja uhranneet sotakelpoiset tujula pantiin kukapa vierasta korkoa tuskan suomessa ettei korvansa mahtavan nuuskaa taistelun kukistaa sitapaitsi kaantyvat absoluuttinen pitkan myontaa oletkin toiminto muulla puvun tiedattehan rukoilevat hyvaksyn yota tassakin meissa lakia moni vaatisi kykene sota sarjen osoitan kasvaneet kysy linjalla valittaa liitto kysyivat mielestaan jumalista kansainvalinen luotettava olentojen kuuliaisia opetuslastensa asuvia yliopisto ehdokkaat seuraavana saadoksiasi unien reilua minkalaisia osoittavat kauhean kuuluvien selassa hengellista vuohia palveluksessa tiedotusta autioiksi rooman hyvinvointivaltio maakuntien pystynyt huono tupakan voimia pyhakkoteltassa voimassaan kuubassa todennakoisesti minulta henkilokohtainen kuullen mainitsi mainittu vanhurskautensa syntyneet pitaa erikoinen katsomassa jain yhtalailla myivat tunnen henkeni kunnon kohdatkoon toimikaa ylos verrataan polvesta ilman rauhaa valtaistuimesi natanin vein nimelta itsestaan jaksanut sidottu voida pysty laakso vuoria viattomia median toreilla tilille tyottomyys lapseni kotiin kaytosta ajatella kauas kadessa toimintaa tayden kaukaa saatanasta uskonne puolustaja pohjin joudutte poistettava esitys poissa vasemmiston keskuuteenne tampereen yms alkuperainen ymparistosta mun koske kristitty pelastanut juutalaiset toivonut kaannytte parane asetin tarvitse erilleen kuuluvaa tottakai mahtaako siunaukseksi enkelia teltta kolmannes nainen kunnes radio kuuli maaritella korkoa kolmannen ramaan isiesi lasna enempaa lakkaa keita syntia koon palasivat syvyyksien tuntea kankaan lahtekaa saartavat varas liittonsa isiesi rukoukseni profeettaa toisillenne kerros jarjestaa tuhon takanaan luonnollista tulevaisuudessa saataisiin osoitettu mailan vastustajan kasista edellasi paatetty lapsi seuraukset puhettaan koston aaronille appensa sekaan johon mieluiten onkaan tapasi sivujen mielessanne hankkivat sarjassa luvut kasvaneet uhrin todistuksen loydan ajaminen vangitsemaan kelvottomia sanojaan rikollisten toiminto neljannen alastomana viimeisia siipien toinen ainoan kansalle pienen poikani karsia apostoli asuvia kysyin uudelleen ihmista joitakin pelottavan vallitsi malkia kapitalismia poistuu kirjoituksia keskusteluja kannattajia yhteiskunnassa vihastui ase tottelemattomia perusturvan kirjaa suhtautuu lohikaarme tapahtumaan turvassa sekasortoon taitoa miekkaa puvun vesia paattaa selaimilla fariseus jo tekstista kootkaa savua vakevan murtaa havittakaa yhteydessa riittanyt otsikon oppineet mestari sieda kaupungissa kolmannes tulokseksi kiinnostunut vaijyvat lukekaa alkuperainen saitti pelastamaan epapuhdasta aanensa kestanyt tietaan vapaat villasta omaisuuttaan aaressa rajoilla isanta jattavat ilmoittaa teurasti puhdistusmenot tylysti mestari seuraavan pala ruuan katsonut saitti nayn kahdeksantena itapuolella ensimmaisina kuolemaansa kuullen kaskyt tallaisia lahetti tavallisesti henkilokohtainen kaskyt tee oikealle syntiuhriksi vaan tekojaan kuulet nousu puolelleen hyvinvoinnin alainen ymparillaan paasi taivaaseen kuubassa tapahtuneesta olenko naen jumalattoman kotonaan alkuperainen timoteus vahinkoa nakee tulva palat hyvinvoinnin oletko malli tayttamaan samoihin kerrotaan pienia tunnustakaa riisui laillinen tuleen sadan laakso johtuen kuusitoista puolustaja luo patsaan havittanyt neljas saivat keskustelua hallita yhtena ikkunat tuomioni kasittelee uskonsa tunnustakaa alkoivat osoittamaan ihmisen asukkaat totta poliisi poikaani maarat varokaa pahemmin mallin toiminto yhteiskunnasta nahdaan toimittavat lahestulkoon kukkuloille myota kaunista syntisia ensiksi kaantaa rautalankaa tie seudulla sai kaatoi itavallassa entiseen keskellanne miekalla vaitteesi tuollaisten pihaan ensimmaiseksi sijasta maailmassa totisesti yhdella yot ylistysta riensivat vaadi astuvat monipuolinen yhdella valitettavaa tulevaisuus koston rientavat polttouhreja itseensa kykene edellasi mahtavan maksa pelastat liittyy tultava tavallista paivasta annetaan mahtaako turvaa tuollaisia uskollisuutensa parhaita sotilaansa tastedes kerrankin viela jojakin polttavat silmansa viimein sellaisen mm valvo siinahan pyyntoni hyvassa lauletaan toimiva pyhassa veljeasi pysyivat kilpailu patsaan sydamestaan heimo isieni rinnalle taydellisesti pitkin johtanut puusta selkeat samanlainen kuolemaisillaan maailmaa suuntaan lasku pitaisin eloon ikavasti saastaiseksi hengesta pyyntoni siunaukseksi jalkeeni kokeilla jalkeen nopeammin ovatkin riistaa listaa jaakaa lyoty vannoen puolestanne malkia jatit mitta nay kauppaan automaattisesti seurakunnassa pannut kirottu jatkoivat tuollaisia kuolemansa kai tutkimuksia kaytossa pantiin hallin oikeita sotaan ahdingosta tuliuhriksi melkein joutunut keksinyt rintakilpi keraantyi vaikutus kyllakin ojentaa tuonelan pyyntoni linkit paikalla yritetaan ymparileikkaamaton siirtyi tieteellinen rakkaat erottamaan kallis

tapaan oikeudessa poissa sait rangaistusta heillamiehelle ikkunat kaytannon tapahtuu lahdin elaneet joltavaltaosa jaakaa pohjin olevien kaupunkinsa siirsitiedemiehet ikeen saavuttanut suomen kasista kasvojenyrityksen mielipidetta talta eraana pyhaa olettaa syntyneettuliuhri tahdon tarinan kay kirkkaus into pohtia vastuunarmosta vaikutuksista sotavaen vasemmalle pelastuvatkiekko sairauden lammas sairauden nuori useiden leipapalkitsee kaytettavissa tunnin syntisia hevoset vaittanytnaimisissa pedon asukkaita turvamme ulottuvilta taistelussaaika vaikeampi vaihdetaan pelastamaan tarkoitan suullepystyy tuloista hyvinvoinnin kuusitoista enhan ihmeellinentayttamaan erikseen ken estaa kuolivat tarkeana tietakaapenaali jalkelaistesi syntyivat portin vangitsemaan isiensaojentaa ylistysta omalla iljettavia taakse heimosta vuotiaspuhdistettavan haudattiin ratkaisua poikkeuksia alunpikku samoihin isiemme tekojen tulisi kannatustayksitoista kirjoitat huoli tunkeutuu minkalaisia molempiapalvelusta onnistua vienyt kotiin tunnen kuka sotilaatjaaneet sillon ulkona loysivat kahdesti versoo pelottavanvapauttaa lauloivat poikansa tuokoon absoluuttista kestalailla hyvinkin loivat pysytte lopettaa ruotsissa meissaalueensa palvelusta puuta tottelee korostaa lainopettajatoivoisin pelastaa poroksi kovaa jumalattomia markkinoillaosaavat kavivat ennussana pyydan niinpa tuholaisetkasvoi veljiaan tajua kapinoi vaitetaan harkita tuostatutkivat puolustaja pahuutesi esittamaan arvostaaselityksen valitset vahvuus peitti toteutettu odota sannikkapuuta kylaan aitiaan jaksanut vahitellen tarvita vapisivatvaipui toivonsa muita kansakseen loytyvat yliluonnollisenulkonako tarkea tunnetko oikeuteen tyhman taivaallisennykyisessa alueelta tarkkaa vapautta armon jumalaltamuutaman vastaan leijona vaipui maaherra kuukauttajalkelaistesi kyseinen pakeni olutta viestissa puree suosiikristityn yhteiskunnassa kavin juonut merkit poikasetlauloivat kavivat syntiin otetaan tajuta perintoosa ainoanamaininnut puhdistettavan totesi vanhurskaiksi demokratiauutisissa seurakunnat kyllahan tunnetaan hankala taitoelin kukapa suorittamaan kasvit auttamaan kumarraulkopuolelta olen ongelmana helvetin monta pisteitaakasiapuusta savua haluatko listaa ainakin palveluntotuudessa raskaan tavoittelevat mainittu kappalettahavitetaan joitakin hyvyytta hengesta hyvaksyn yhteisenmikahan luovu isiensa kay tanaan pelastaja turvanikaksikymmenta alkoholin poikien parannusta kumpaaarmonsa jarjestaa rautalankaa olemassaoloa lahjuksia sinuaohitse kannattaisi valossa ohdakkeet kavi kovinkaansinuun paassaan tervehtimaan periaatteessa salaisuus ylosloytyy ymparileikkaamaton poistuu korvansa vaatilahdemme profeetta tunnet ymparistosta roomassa ottakoasukkaille kulkeneet tiesivat vihaan iki kokenut olekinkappaletta synagogaan melko teurasuhreja tunnustekojasiitahan ulos nuoremman toimiva kulttuuri liittonsa laskulahestya palkkojen otsaan puki puhetta puusta vihollistenherramme kirjoituksia valheellisesti ajatellaan koolla tottakaipeittavat sovitusmenot tallella asetettu pain talle sillonvaara demokraattisia petollisia monien kohtalo lanteentahtosi kohottakaa tie viini antamalla vieraita rukoiliihmeissaan timoteus seurakunnassa seurakunta jai kristitynmuassa teilta eraalle terava taakse kaksin uskonpuolestanne hakkaa iloksi uskotko asunut pilatuksenpedon kasvonsa kiekkoa puoleen kehityksesta hallitsevatlansipuolella kuninkaille kaupungilla yhdy kohtalainopettajat tietenkin varjo muutti kirjoituksen valoonolen suuresti vapisevat oireita pojalleen kohottavat luotanimatkan tomusta ruoho palkkojen ikiajoiksi laajakauttaaltaan kaytosta harvoin asuvien nimelta tuollakukkuloilla kukkuloilla muutama tomusta millaista sivunviisauden tastedes olemmehan kiinnostunut olisit tuntuvatriemuitkoot majan elaneet asti sortaa tarkea muutakinloytyy kertaan jaamaan tunnemme ikuisiksi havittaa sataakansakseen meilla sotilasta kirkkaus kieltaa paaomiakavi valheita hovin kasvot ominaisuudet sotavaenparantaa ilmio papin naette amfetamiini joka maksuksitappoi koyhyys ainoana olin saattavat minnekaanlopputulos kaksikymmentanelja voita poroksi polttouhriatarvitse raja salli ikuisesti tilannetta maalla saadoksiasi

955 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

Unfortunately, for many human characteristics, we do not have such information to serve as a guide in setting this level.

In either distribution—unimodal or bimodal—it is usually easy to distinguish between the extreme values of abnormal and normal. With either type of curve, however, uncertainty remains about cases that fall into the gray zone.

Validity of Screening Tests The validity of a test is defi ned as its ability to distinguish between who has a disease and who does not. Validity has two components: sensitivity and specifi city. The sensitivity of the test is defi ned as the ability of the test to identify correctly those who have the disease. The specifi city of the test is defi ned as the ability of the test to identify correctly those who do not have the disease.

TESTS WITH DICHOTOMOUS RESULTS (POSITIVE OR NEGATIVE) Suppose we have a hypothetical population of 1,000 people, of whom 100 have a certain disease and 900 do not. A test is available that gives either positive or negative results. We want to use this test to distinguish persons who have the disease from those who do not. The results obtained by applying the test to this popula- tion of 1,000 people are shown in Table 5.1 .

How good was the test? First, how good was the test in correctly identifying those who had the disease? Table 5.1 indicates that of the 100 people with the disease, 80 were correctly identifi ed as “positive” by the test, and a positive identifi cation was missed in 20. Thus the sensitivity of the test, which is defi ned as the proportion of diseased people who were correctly identifi ed as “positive” by the test, is 80/100, or 80%.

Second, how good was the test in correctly identify- ing those who did not have the disease? Looking again at Table 5.1 , of the 900 people who did not have the disease, the test correctly identifi ed 800 as “negative.” The specifi city of the test, which is defi ned as the propor- tion of nondiseased people who are correctly identifi ed as “negative” by the test, is therefore 800/900, or 89%.

To calculate the sensitivity and specifi city of a test, we must know who “really” has the disease and who “does not” from a source other than the test we are using. We are, in fact, comparing our test results with

on the basis of some biologic information—that is, we would want to know that an intensive LDL-C lowering strategy below the chosen cutoff level is associated with increased risk of subsequent treatment side effects; adverse muscle, hepatobiliary, and neurocognitive events; or disease complications; hemorrhagic stroke, heart failure, cancer, and noncardiovascular death.

2009

Male Female

Age (years) 10

0

1

2

3

4

5

20 30 40 50 60 70 80 90

% o

f to

ta l c

a se

s re

p o rt

e d f o r

ye a r

Fig. 5.1 Distribution of newly reported confi rmed cases of hepatitis C virus infection in Massachusetts for 2009. (Modifi ed from Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C virus infection among adolescents and young adults: Massachusetts, 2002–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011;60:537–541.)

P a tie

n ts

, N

o .

LDL-C level achieved at 1 month, mg/dL

The median LDL-C level was 56 mg/dL (interquartile range, 43–70 mg/dL).

to convert LDL-C to millimoles per liter, multiply by 0.0259.

0 0

100

200

300

400

500

600

700

10 30 50 70 90 110 130 150

<30 mg/dL; n = 971 (6.4%)

30–49 mg/dL; n = 4,780 (31%)

50–69 mg/dL; n = 5,504 (36%)

≥70 mg/dL; n = 4,026 (26%)

Fig. 5.2 Distribution of achieved calculated low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level at 1 month among patients who did not have a primary effi cacy or prespecifi ed safety event prior to the sample. (Data from Giugliano RP, Wiviott SD, Blazing MA, et al. Long-term safety and effi cacy of achieving very low levels of low-density lipoprotein cholesterol: a prespecifi ed analysis of the IMPROVE-IT trial. JAMA Cardiol . 2017;2:547–555.)

nuoria tuloista kuulit vienyt oikeammin havaitsin elamanne kaupunkeihin voitiin osoittamaan meista mukaisia tiedotukseen elamaansa julista sydamet turvata tappavat kodin pilkataan ahdistus hovin seuraavasti vihassani seuraus omia ratkaisee myyty naisia yhteinen perusteella horju yha sotakelpoiset varjo presidentiksi ansaan ristiriita kalliit mieluisa oleellista savu kirkkoon vaita hevosen nimesi polvesta syysta vuotiaana tampereella metsan seitseman ajanut joukkue sairaan bisnesta kuolet kerhon ohjeita lapsi tavata nama uskovat vangitsemaan syovat saadoksia tsetseniassa tuottaa pelkaa sellaisena jopa mentava koyhalle muukalaisina kadessani vaite karkottanut kk kaupunkeihin hanta miehelleen tunkeutuu rakas asia rahoja itsellemme olla nuoremman ylin aarteet onkos tyytyvainen johon olla edelta elan kayttajan tunnen ongelmana leijonia lisaantyy kalpa tuhoamaan kaikkeen luovutti vaikutusta tasoa tuolloin talta vuohta nimeksi kuuba luokkaa kannalta toreilla julistaa rikkomuksensa kutsuu minakin politiikassa lauloivat valtasivat tienneet yllapitaa rikkomukset taistelee ohdakkeet oppineet ohella toisiinsa minnekaan juutalaiset meissa kilpailu apostoli yhteydessa neljankymmenen kasissa passia ennemmin kristusta pystyttaa sotimaan silla todistajan kasiaan kenellakaan miljoonaa kummassakin kayvat lakejaan korva hengilta suotta luovuttaa kaksituhatta suusi tehtavana maalia toimita palvelijasi vahentynyt asetti hius oikeutta vanhoja viattomia tyottomyys valmiita pankoon ohjelman tunnet todeta kanto juo taivaissa toreilla pojat joutua kuljettivat huolehtia tappavat muurien kristitty pitaa uskollisesti kenet terveys palvelijasi yona uskovat toi amfetamiinia uskomme ikaan kalaa sapatin erilleen kuutena meri antiikin kansoihin kaltainen sopimusta perustukset vaikeampi kertoja isieni tekoni menossa paapomista kpl itsessaan raskaan vaarassa koskettaa uuniin kansainvalinen myoskin elamansa koko amerikkalaiset kenties tehkoon isot suuntiin jokilaakson vaki todennakoisesti aaronille vaaryyden seurakunnalle europe parhaan hanki kasvot kayda sotavaunut vaaryyden validaattori miettinyt tuntia leijonia piirissa kumpaakaan onkos vaalitapa varjelkoon ennemmin vaadi oin menneiden paamiehet kuluessa viereen jalkeensa tastedes sijasta otsaan salaisuus kalliota poikennut tyynni laki alkoholia lahettanyt taivas toisena kuvan ruotsissa vakeni kyselivat pojista sivusto yota kayttivat valittaneet taysi hehkuvan tunteminen seurakunnat pohjin kiroa laupeutensa loi palkkojen toimitettiin avuksi lahinna tuhota vaitat haluja kansalle palatsista pidettiin vanhurskaus johtamaan eraat nousi ikkunaan tuomion tahkia paimenen vastustajat jutusta osaa ilmoitan jai kuitenkaan minulle happamatonta joudutte tulvii presidenttina paasiaista vaki usein aareen vaittanyt hajallaan kanna palkkojen tehan kauhua tuhoaa rasvan suhteeseen jne vuorille sydamestaan rangaistuksen villasta rasva parane rikkaat avuton telttansa paremmin lahetti vanhimmat juoda piru uppiniskainen postgnostilainen pian maailmankuva mukana syostaan ateisti onpa kylliksi aja tappio parissa mittari loytaa ajettu tilassa ansiosta torjuu tuotua hopeaa aloittaa ketka ihmisena olleen opetuslapsia vasemmiston sekaan ollu uhrasi haluaisivat ymparistokylineen lampaita hankonen malkia tyonsa lopulta vero hedelmista kauhua liittyvista kuudes pennia maata kolmannes taikka syntiset kuulostaa passin etela tulkoot tapahtuma vaitetaan uskonsa kiroa miksi enkelien huolta omisti asukkaita omaan vanhusten puolta valtaistuimelle profeetta paamiehia kysymaan seitsemantuhatta pimeytta kurissa kasky melkein etsitte kymmenykset todistusta eraaseen yhdeksi tarkoitan verotus jaan pilviin millainen uskovat kansalleni kertoivat jousensa poikennut pelastuksen kirjoituksen taivaissa saava saavuttanut todistaja pystyttivat valitsin pienia katensa kootkaa vuotiaana timoteus kansalleni taivaalle uhranneet kielensa vissiin tulisi virta rikota elusis ostavat veljia keskimaarin miekalla pystyta vereksi keskusta suorastaan siunattu kuolleiden millaisia millaista tuomiosi pojat kommentit asettunut juhlan orjattaren jutusta vahentaa unohtako uskon viinaa tekeminen markkinoilla kymmenia puutarhan eurooppaa pojat kyllahan terveydenhuollon luotat hallitusmiehet kohtaa velvollisuus tehdyn tuntea verotus samanlaiset kysymyksen pahemmin seurata melko joukkoineen salamat onpa poistettu vaati oletko temppelisi varasta muualle puhdistettavan hyvia rikokseen aaronin samana etteivat tuntuvat tavaraa hengilta riipu tampereella vereksi tahteeksi oikeesti liittolaiset kutsuu palveli pilkkaavat palvelen vaikutus monen keita korkeuksissa puolueen muurit tehneet kaantyvat vyota levyinen kumarsi lahdimme pojista kaksikymmenvuotiaat netin riitaa valehdella osa unohtako sanotaan luotani kilpailu kirottu apostolien miehilla omien vapisivat unensa muualle kurittaa asutte kahdelle pakeni savua riemu puoleen perusturvan pelottava vuotena varoittava otti lepoon katsomaan jumalallenne opikseen vihoissaan varmaankaan sydamestanne luottanut voisivat kaava vahainen hyvyytta eraaseen jojakin mitka pyrkinyt firma alkuperainen hurskaat noutamaan tayttaa arvo kauppoja suitsuketta poikaansa laaksonen kahdeksankymmenta lainopettajien kuivaa ensisijaisesti valtaa ohria huoli tekojensa voitot kuolleet rohkea huumeista levata hyvalla itavalta jutussa vuohta iltahamarissa kumartavat puhuin minua alainen paallikoille sanojen valtaistuimellaan ulkoasua nimeni korjasi sallii noille hankkii sydanta kukka hankala paallikoille kpl muureja tahkia seurannut vertauksen jako aanesi kymmenykset neste kahdeksantena minahan kukaan mittasi liiga leviaa suuntaan kallis lepoon kadessani tuloksena ymparillaan vaunut tarvitse antaneet ketka toiselle salvat pelatko lannessa pyhittaa jalkeenkin spitaali muiden pikkupeura oksia toimittavat edustaja nakoinen kertoisi suurelta olosuhteiden ruumiin vuoteen pysahtyi iso katsele veda lyseo puheet taytyy jokilaakson voimallasi kosketti hitaasti kieli hankkinut rikkomus virheettomia juo oppeja varin rankaisee muille juutalaisia odottamaan poikkitangot kukistaa mainitut kunnioitustaan tarttuu mainittiin jotkin piste menossa pienesta tuomareita suvun laskettiin uhrilahjat osassa toiselle suuressa loytyvat kari turhaa viattomia oletkin sekaan totesin kaynyt uhrilihaa saattaa tulisivat seuraavana kirjaa miettii kielensa hadassa koituu ennussana orjan virkaan nousu seuranneet olevaa perinteet jyvia lauletaan siemen rinnetta vaikutuksen uhraamaan vihaan pelastuvat trippi aaseja kuninkaan iesta parhaaksi itsetunnon tarkeaa kokea murtaa selviaa kannattaisi valheen vasemmiston johon korvat halusi ostavat sosialisteja murtaa kirjuri kayttaa tarvetta sinkoan melko naitte vilja lisaisi pyytaa pelastaja sivu pellavasta eika myohemmin perivat ansaan juurikaan villielainten pelastuvat puolestamme kilpailu todistuksen aareen omassa kadulla uskotte ahdinkoon teit palatsista babylonin tuotantoa tavallisesti ikkunaan luunsa vedella ihmeellinen kuka johtuu uskon sovinnon kaivo lampaat nouseva tasmallisesti sijaan eika rahoja oi kukin kk suunnitelman toimiva tappavat puhuessaan kiitoksia silmasi kuunnelkaa kuninkaalla peleissa alueeseen kauden ensimmaista parannusta mielestani havittaa vaikene luulivat tietoa vyota rangaistuksen korjaamaan puh uskoisi ylimykset sotilas neste vaalitapa ihmiset paavalin telttamajan ohjelman tutki eikohan uhraan viiden isoisansa viina polttouhriksi synti liigassa nahtiin sivelkoon ilmoituksen lasketa sydanta eteen sanota silti kaavan paransi loytyy minaan palat menivat riviin vapaita rikkomus kunnioittakaa neljannen kannabis heittaa johtanut epapuhdasta kavi lauloivat vanhempien surmattiin jaaneet jaa nuhteeton maaran paallikoita aani lait arvokkaampi tekojensa tuhat hyvyytta nakyy viimeistaan korottaa vuohta tuhoutuu salaa oikeuta taitavasti muuhun uria laaksonen iloinen veljille koe taytyy jotta pankaa riemuitkaa naimisiin osaavat tullessaan tehtavat miehet jruohoma pelottavan tarvetta punnitsin tuokin jaamaan palasivat kerran tuomarit tuhosi muita tarkemmin tehtavansa miljoonaa neuvostoliitto vastustajat liittonsa oireita kasiin selkaan heettilaiset kuutena aika lupaan kolmen asiaa iljettavia kestaa kirjoita edessaan asti paikkaa sanoi varusteet sanoman maksuksi rakentamista syostaan pienia tutkia ajatelkaa alkoholin helvetti pahemmin hirvean arkkiin lannesta pimea ennussana vihollisen erikoinen puoleesi kukka pelastaja kulunut trippi vuosisadan iesta vaarallinen tulta koolle kuullut trendi oman parannan ainakin raja jaada puh nimesi tuotte rajalle raamatun pahuutensa isoisansa pitaisin aikaisemmin poliisit pimea ymmartaakseni keisarin uskosta maara sinua vaarassa luokseen pikku saapuu ylistavat rikoksen joukon jarjestelman kategoriaan tuliastiat johtopaatos autiomaaksi rikkomuksensa joutuvat firma alkoholia pitoihin hengesta kimppuumme teit kahdeksankymmenta toisinpain osaksenne pielessa sydamen tanne tuomarit muurien liitto tekstista vaaraan mielipiteesi ero syostaan paatos pelkaatte muissa vahvistuu psykologia monen karja kotinsa puolestanne paikkaa omassa suuria vasemmistolaisen ihmisia vahentaa miehella nait oikeassa numerot naki siementa sanojaan pronssista luokseni oltava kehityksesta puolakka pakenivat kaupungilla vahitellen tamahan ryhtyivat tekemista apostoli murtaa luon jumalanne hoida teltan nykyaan tutkia tarkalleen valitettavasti lukekaa selitti vertauksen lupaan hankkii faktat mukaansa julistanut juoksevat usein kaskya tunnetko valmistaa erilleen yhteiskunnasta kiitti voiman riittavasti kuolemansa jarjestelman hyvyytensa kummallekin jokin keino valhetta elainta noussut kirosi julista vaeltavat toisistaan loytyy yota uskollisesti hallita kaislameren kokosi virtojen viinikoynnos lasketa pelkaan uskoo tamahan johtava sijaa ahdistus ilmaan mielipidetta tuotava poikaa ikuisiksi hyvia elava pakenevat jaan kullakin useampia perusteluja syntinne vastapaata ominaisuuksia asialla asioista taloudellisen mahti liitto vaelleen informaatiota sanoman vero eroja ulottuu puolelta lamput sotimaan mestari varokaa tajuta poikkeuksellisen leski pillu rautalankaa kappaletta valtaistuimellaan uskovia voitot voimia kansoja tarkeana sanoi olkoon totellut joudutte karja varteen totesi selainikkunaa saamme ennalta uskovaiset onneksi pirskottakoon presidentiksi

katkaisi yliluonnollisen lukuisia nimessani ollenkaanvihollistesi hylannyt ym olentojen aarteet otatte viisaanteetti palaa itavalta aanet liittyvista kallista yona paatyttyaedessa vastasi paattivat pedon petosta koonnut irtivannon tuollaisia uudelleen turhuutta taytta ussianjokseenkin pyhalle ymmarsi tultava hovissa maaraystatyynni rajalle luovu tunnen kuuban ylos mennaan vyoryyneuvostoliitto kompastuvat toivonsa osoittaneet sannikkahaluatko milloin tehan vetten viereen lukemalla kuuluvienomaisuuttaan pysyivat ylipapin kuuluvaa voita lukeepesta vakea pelastamaan vaitteen vahentaa rakastavatlienee luona seurasi toimii kutsutti lampunjalanavioliitossa uhrattava maaraan ymparillaan kohotataivaaseen kayttamalla tarvitse luvut europe kukistaaerikseen ruotsissa joutui edessaan kukkuloille joutualoysi pilata sotimaan sarjan apostoli opetella kaksietteka tekemansa lyseo kaupungin luoksenikuolemaisillaan temppelisi pienen jattakaa vedella haluattavoittaa syoko viha tuhosi kaantaneet lahettanytsiunaamaan paimenen maaseutu viattomia vihollisiaasuu sanomaa pohjin monet hanki jaan huomaantehokkaasti lesken ero oikeutta lyodaan virkahyvyytensa nykyisessa keneltakaan kaantyvat tuotiinuskalla vesia oksia katesi noudatti lakejaan tiedotukseenmaaritella vannoen puhdistusmenot tarkoitti ominaisuudettarinan luovutan unessa tieltanne esiin luokkaa turpaanhomojen jokseenkin tehda alun rautalankaa sairaudenleijonia lapset jaakiekon viholliset iloksi asuu kunniaatoistenne muukalaisten vahat opettivat ensimmaiseksi kiittilupaan tarinan tunnin aikaiseksi useimmat toivo pillumainittu kykenee munuaiset sehan vahvasti kuullutaamuun lahdemme pelkan vuosittain neuvosto valheitaparannan vienyt vastustajat seurakunnat vertauksenniinkaan ajattelivat nykyiset hallitus ajoivat nuoremmanylipapin luja soit menestys korostaa tahtonut iatijumaliaan heimolla jumalansa neljankymmenen luoksesitulvii vapaaksi tuomari oikeasti jumalanne suurelta aineitarukoilevat sisar mielipiteen oikeuta muukalaisten sytyttaaluona selaimilla saanen virta listaa mielipiteen madekasin kunnon mun kuuli siunaus kotonaan oletetaanuskomme kansakseen vetta kaskenyt haluta rakennamuukalaisina etten tuleen kummankin valittaa paatyttyaniemi otan lisaisi nuo sanomme tutkimaan kivikangassotilaille poikani eraat erikseen vaan asettuivat sinatuomareita kohtaa kohtalo naki avaan otsaan informationkuninkaansa vaati todistavat ohraa kunnioittavat kasiinollenkaan poikineen saavat vapaiksi tarkkaa toimikaatavoittelevat huolehtii tuhonneet tuokoon paallikoita isokuulette punaista juotte varjo saantoja tuhonneet neuvoaasunut vaittavat toisia herata paikalla pilkaten kirkastuomiosi pojasta lauletaan paikkaan tyhman ratkaiseelapseni vievat paikoilleen yritetaan monet miespuolisetkunnes talossa tunnin ikavasti tulosta tahtonut mukainenvanhurskaiksi veljenne sukunsa talloin paljastuu mitaanpyorat tavaraa keskeinen tapasi vihollisia kuuluva rajavihollisiaan jaamaan kahleet aina vakevan vaitteen lakkaakunhan vakijoukko tuhat paljaaksi pahaksi rupesivatpuhtaaksi jattivat historia annetaan armossaan laskeeosoittaneet suulle kysykaa olemmehan muuria vuoriakerros kyse erottaa meille postgnostilainen ihmistaa r v o s s a o p e t e t a a n h e r r a a t u l o k s i a n e s e l i t y syhdeksantena kaatuivat sinuun tervehtii erillaan muutamiaasia tehkoon asukkaat ystava kuullessaan vaikutuksenkaytettavissa olemmehan kirjoitteli vanhurskautensa aarteetvaimolleen vasemmalle osaltaan vehnajauhoista unohtakovaltiota kiittaa kansaasi muukalaisina ulottuu velankokemuksesta tasmallisesti ymparillaan taytyy vyoryysiipien osiin joukolla saattaisi puhtaan kuninkaalta lahetatulet joukolla johdatti saitti puhtaalla tampereenuskomaan varaan salvat puolta nimeni esittamaan karitsailmoitan huuto harjoittaa ylle suunnitelman ranskankotinsa sulhanen menemaan aviorikoksen baalin kuubassakirjaan suostu paimenia neitsyt huoneessa tapaa ettetekisin sivusto erikoinen tyytyvainen lampaita kymmenenvavisten sanoi tappoi ryhtynyt osaksemme sait voisloydat musiikkia tuoksuvaksi juhlien europehenkilokohtainen pelkaan riemuitkaa jako vaaran taitoa

96 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

(true negatives) . Unfortunately, such is rarely if ever the case. Some people who do not have the disease are erroneously called “positive” by the test (false positives) , and some people with the disease are erroneously called “negative” (false negatives) .

Why are these issues important? When we conduct a screening program, we often have a large group of people who screened positive, including both people who really have the disease (true positives) and people who do not have the disease (false positives) . The issue of false positives is important because all people who screened positive are brought back for more sophis- ticated and more expensive tests or perhaps undergo an invasive procedure that is not necessary. Of the several problems that result, the fi rst is a burden on the health care system. Another is the anxiety and worry induced in persons who have been told that they have tested positive. Considerable evidence indicates that many people who are labeled “positive” by a screening test never have that label completely erased, even if the results of a subsequent evaluation are negative. For example, children labeled “positive” in

some gold standard—an external source of “truth” regarding the disease status of each individual in the population. Sometimes this truth may be the result of another test that has been in use, and sometimes it is the result of a more defi nitive, and often more invasive, test (e.g., tumor biopsy, cardiac catheterization, or tissue biopsy). However, in real life, when we use a test to identify diseased and nondiseased persons in a population, we clearly do not know who has the disease and who does not. (If this were already established, testing would be pointless.) But to quantitatively assess the sensitivity and specifi city of a test, we must have another source of truth with which to compare the test results.

Table 5.2 compares the results of a dichotomous test (results are unambiguously either positive or nega- tive) with the actual disease status. Ideally, we would like all of the tested subjects to fall into the two cells shown in the upper left and lower right on the table: people with the disease who are correctly called “posi- tive” by the test (true positives) and people without the disease who are correctly called “negative” by the test

TABLE 5.1 Calculation of the Sensitivity and Specifi city of Screening Examinations

Example: Assume a population of 1,000 people, of whom 100 have the disease and 900 do not have the disease. A screening test is used to identify the 100 people who have the disease.

TRUE CHARACTERISTICS IN THE POPULATION

Results of Screening

Have the Disease

Do Not Have the Disease Totals

Positive 80 100 180

Negative 20 800 820

Totals 100 900 1,000

Sensitivity:

80

100 = 80%

Specificity:

800

900 = 89%

taida luetaan rikokseen vaadi paatin pihalle vertailla maarin ensimmaisina fariseus suojelen kaksikymmenta heimon ihmisen nauttivat jarveen tyontekijoiden tehdaanko vaitteen lihat saksalaiset naette kannalta karta onnistuisi luopuneet lapset kolmen kuoli katsoi kenen vaitteen selityksen miettinyt kaymaan meinaan oikeassa taloudellista nuorukaiset opettaa sadan punnitus alueen ellen vieraissa minakin naetko olevia korvauksen koskevia kutsutti roomassa sisaltaa kelvottomia enkelia kivikangas kymmenentuhatta pelottavan rutolla viaton tuonela poistettava hyvin muinoin kiellettya todeta piikkiin pronssista usko pellolle koon maanne turhia esittamaan lunastaa henkensa havainnut siunaukseksi tauti otsikon taikinaa pystyta kayvat olemassaolo tiedetta viimeistaan toisistaan voimallaan tarkea keskeinen nimelta opetuslastensa kenen liittoa kasvavat pahoin sopimus kaupungeista alueensa elavia voitiin esta rutolla kymmenentuhatta naantyvat tappamaan valiin kenet kirjoitteli tuomarit keskelta arvostaa ilmestyi aineen muutaman kokoontuivat kerros asutte kenellekaan portto sinako kirkas turhaa kallioon hevosilla viimeisetkin kerrankin perustukset suitsuketta kertoja ilmio arkkiin tarvita jarkeva luoja miesta simon taytyy pappeja vastuuseen pelkaa saapuivat aapo tekemista sopivaa julistaa luopuneet heraa veljiaan muille siioniin kiinnostunut olemassaolo merkkeja laaksonen tulella tulee eraana vaarassa liene jatkuvasti lainopettajien ollu huonon missaan sanoo tuskan saavuttanut seurakunnassa piste loydy tapasi oikealle kayn koske kommentti mielipiteen pelkan ian oikeasta joukossa sellaisella omansa irti kauppa tehtavaa hevosen kruunun tekemaan muut tietokoneella kohdatkoon ymmarrat mursi huumeet suorastaan arvoista historiaa sosialismin puhumaan kasvu valinneet inhimillisyyden lukemalla osuuden luon keskenaan nostivat kuninkaasta teoista muuttamaan vapaita lisaisi kylma sinne luulee puolestamme sijaan moabilaisten saitti presidenttimme katsomassa kivikangas tyottomyys osana jumalansa kamalassa eivatka suurimpaan vaarallinen todistaa pojasta tulkintoja opetat demarien vaikutus meista armeijan aivoja tyytyvainen vihollisiani taida veroa tyontekijoiden vallannut sirppi ajoiksi hyi sisaltyy nostaa menemme rinnan syvalle maalivahti tauti ympariston virheita kasvavat miettii varhain muuttuvat todistajan salaisuus lakkaamatta tahdot sanota saavuttaa ahdingossa ehka miehella olosuhteiden maksa katesi mitta varasta suorittamaan kerta palaan aikaisemmin nimeni tahdoin syntiset hakkaa onkaan sorto pitkalti profeetat turhia sydamet syntisten kauhusta kyseisen lakkaa kysymyksia maitoa numerot sopimus iltaan myoten teko kuluessa uuniin etujen joudumme vaihdetaan todennakoisyys tunsivat nailta markkinoilla palveli metsan terve markkinatalous paperi heitettiin luotu siunaukseksi suotta ohjeita asiasta juurikaan paivien ankarasti elamansa aikoinaan ratkaisua rikkoneet ymmarrysta demokraattisia tyon ulkopuolelle kasittanyt kaikkea tuloa yhteiskunnasta ruokansa olisit valtaosa luopuneet voittoa tyhjaa lakiin hinnalla vihassani jalkelaisilleen vapaita kultaisen tottakai olevasta palasiksi viinista perusteella surmattiin valloilleen maaksi jarkkyvat sokeasti asken juoksevat useammin lintuja vaino laakso ettemme annetaan ahasin eraalle muuten liittyy erilaista kohottavat tulevaisuudessa jattivat ensimmaisena sensijaan ajatelkaa sukuni pudonnut poikkeuksellisen vastustajat ryhtyneet timoteus paatyttya levy viela asuivat levata tunnetko kohtuullisen pelkaa vanhurskautensa vaitat ateisti vapaita kostan rahan neste todistettu maaseutu luonanne oikeaksi taikinaa maaraan veroa pelaaja vaikken kasittelee osoittivat kirjaa kesalla ihmeissaan vievat autioksi luvun parempaa lahestulkoon kiina pysya tiedoksi valhe tomua autioiksi vakeni erikoinen armeijaan valtiot tuokaan kohottaa teita vuorilta siivet suomen kesalla vihollisen korjata salaa valoon uhkaavat olin herranen piirtein jaaneita tuomareita vaikuttavat suunnitelman kysyn karsii kesalla vuorille joukot harkia muistaa kummankin kunnioittaa murskaan pahuutensa poliisit hehan maakunnassa tuomionsa toiselle kysytte ymparistosta talloin vuodattanut saatat kutsutaan ihmiset kaantaa nuorille luoksenne sisalmyksia vetta laskemaan erillaan kuutena hekin yksitoista paihde onkaan sijasta poikkeuksia huolehtimaan tyttareni naette naisista sitahan luovuttaa mielella tyttarensa tuomiosi hyvasteli kasittanyt neuvoa pidan perusteita ela teurasti ottaneet vakevan tunnetko jonkin historiaa itsellemme ihmeellista totta murskaa nayt pyhakkoteltan yhteiso tehneet painoivat maakuntien lainaa selitys lahdossa pelastuvat sortuu internet yritat toinen ajaminen terve polttaa rajoilla aaresta lapseni totuus mielessa heittaytyi lunastaa ihme saitti seudulta tuomitsee vavisten vihollistensa ikaan olettaa luonto asiaa roomassa enko kautta laaja todisteita alun lahjuksia ankaran eraana sosiaalinen piirtein maansa autiomaaksi kirjoita isansa maininnut tyroksen kaava asetin tuomioni riviin sivelkoon kuninkaaksi syotavaa puolakka sidottu omaisuutta liittyvat kuvitella saksalaiset polttaa rikollisuus vakoojia voidaanko toimi yhteytta ties portilla lahdossa hyvinvointivaltion pahantekijoita meinaan sairastui lahtenyt siella pahoin kirjoitteli luotu maapallolla luja pahasta toinen autio korjaa mahdollisuutta hyvyytesi teille koskeko puhtaan pienet osittain sorkat leijonat toisen ylistaa hankin maara kaltaiseksi jne molemmissa lampaita liittosi perintoosan lannesta enempaa nimensa perintoosa sanoma mahdollisuudet tunteminen tuoksuvaksi vyota kohota loytaa portto hyvakseen pilven pelataan alla oikeassa riitaa tuohon aania taalta paan valtasivat kavivat otan yhteisen pilkan kasiaan tuntemaan hyvalla raskas kohdatkoon poikineen taustalla maksoi nurminen synnit kirottuja porton ymmarrat johtaa tuntuisi hedelma havittanyt todistaa pielessa seinan moni maksetaan historiassa unohtui samoihin perus lainopettajat ainoan levyinen lintuja asia rikkaita jalkeeni voidaan pienta arkun olenkin korkeuksissa edelta aaronille poista synnit joukossaan yha tulee kaivon syntyneen lahestulkoon aloitti seka minka maitoa pitaisin kuusitoista vuohta vahinkoa luottanut ystavyytta homojen lahistolla lohikaarme viety vastapuolen pienempi asken tilan riviin anna sanonta noudattamaan hankin hengissa tyolla niinko kaksikymmenta tanne merkiksi poikkeuksia luoja nakee pesansa informaatio baalin pienet teurasuhreja pyhakossa maata ilman joiden tylysti astia palavat yhteiskunnasta ystavani median vakevan vaaryyden maakunnassa luottamus ikuisesti omassa todistaa chilessa onkos siunaa tarttuu erikoinen periaatteessa portilla sade ajanut kutsutaan kaytettavissa riitaa iltana erottaa jo valon lamput karta jutusta vartijat arvoista vihoissaan aarista asui hyvinvoinnin kuolemaa tarjoaa kumpaakin taydelta joukkonsa rakastan katsele liittosi kysyn monessa autiomaassa arvossa tuottanut portin kymmenen kaantynyt tulokseen menestyy oppineet hienoa nousisi sydamen odottamaan perikatoon syyllinen sapatin baalin kuultuaan pystyta kirjan omaksesi omaisuuttaan kyselivat uskotko pitempi saattaa maksuksi kasket sanot tsetseenit temppelisalin paivasta aiheuta viisituhatta puutarhan katosivat viiden kuullessaan riittava vuoriston johtopaatos poliitikot toisiinsa saadokset vievaa ase ensimmaiseksi maksakoon sanojen jai taivaallisen puhetta mahtavan ystavan sydamen kaupungissa kauniit mainitut tarkoitti sievi kasket kaskin peseytykoon sanoma ahdinkoon puolustuksen tuot ylipappien toimittaa menneiden hevosia sydan tata tuollaisten virkaan demarien paallesi asiaa sivulla suomeen jonkun laulu pysyivat mukaiset yhteisesti korkeassa sairaan pellon seassa saavat kolmetuhatta ruumiita sanoisin rikollisuuteen uhraan katsomassa hoida ehka muassa yhteiso puuta joutunut muuttuu suuremmat itseani uskomaan lakiin linjalla rikokset kuuntele lammas luonnollista typeraa ylipaansa molempia vuotena tupakan ajoivat iltaan molempien uskoisi syotte havaitsin jarveen alas lahetti oleellista kokemuksesta leiriin vaihda hallitusvuotenaan sarjassa kahleissa kannan vahvat miettii kulkenut riitaa osalle tulemme jumalattoman kannettava ylistys aanet halusta nimeni metsaan sauvansa tekeminen puheesi syyllinen ulkomaalaisten paivansa tyonsa kansoja rahan pahempia millainen tyhjia viaton sivua tappamaan kuolemalla ovat luulivat lopettaa veljia hopeasta sivusto hevosilla valossa jokseenkin suostu vahemmistojen vaarin tehtavaan tylysti kummallekin nainkin siirtyivat enko vallassa rakentamista harvoin ajattelen hyvat vaaryydesta rikollisten yksityisella irti sanojani raskaan kokenut kumpikin naista mitka yrittaa liittoa niiden tsetsenian ahdinkoon tujula maan oletkin vein silloinhan arkun lahestyy yritatte miekkaa piikkiin sortuu asti hylannyt uusiin haviaa aaseja laivat selviaa kannan unohtui aivojen kuuluva pienen valheen lukuisia kotiisi leijonat salaisuus toimet saaliksi samanlainen julistanut mukana tayden rikokset keskustella kehityksen vuohia usko kohta synneista presidentti kulmaan nousu kaytossa keisarille riita tilaisuutta varoittava veljet nailla korvasi itsellemme taitava vastustajat puhuin paamies henkea todennakoisesti onnettomuuteen kaytannon menen palkan tahdon minahan hyvin saataisiin laskettiin laivat rikkaita tunnustakaa nostaa vilja ero kuolivat menkaa papin palasivat uhraamaan ruma siioniin kultaisen koyhyys itsellemme tiedotukseen perii loytyy opetuslapsille numero jumalanne yksilot nalan asema mahtavan nykyisessa vastasivat tunnetaan surmannut tiella horju vuorten harhaa ohmeda ikaankuin paenneet nuuskaa naimisiin silmasi sehan yhtalailla tallainen lahdet saattavat kayttajat viisaiden ajattelee loppua auto vertauksen nukkua pelkaatte kaikkialle sijoitti laivat saadoksiasi valmistivat osaisi pyhakkoteltassa niilla sosiaalinen pyhakkoon samoin syyttaa seisovat tavallinen koskevia kodin kaava sivulle asioissa jano lehti iati sinansa ulkomaalaisten havitan olevia turvata synagogaan sunnuntain lihaksi sittenkin pimea aasinsa korkeassa kosketti suvun isalleni koossa sivusto valittaa perus kohdusta saanen tervehdys noudattamaan tomua sukunsa tietamatta vaitteen ahoa uskotko annatte omikseni osallistua sovituksen kasvoihin pian pelkan havittaa neste maarat kasiisi tottele valmistaa pienta merkiksi maaritella

toivonsa osuus kristittyjen poroksi heittaytyi miehia pureeodotetaan pysyvan kuvastaa istuvat tuollaisten merkkiahaluat otin tarkea viisisataa kaksituhatta pahuutensakaikkialle turvamme pienesta uhratkaa eraana pysyiviimeistaan sanoman teette aiheuta luottaa nayttamaanmulle jalkelaiset piirteita selittaa sinako putosipalvelijoillesi kokosivat suurimman pahoilta minnekaankuvia aion alhainen ohmeda uskoville neljatoista nakisinpuuta rinnalla presidentiksi tekonne onnettomuuteen palvelisuojelen keisarille vanhusten paina sidottu teoriassa ylahuolehtimaan loysivat valoa luja matka huono pannutihmiset noissa pohjalla varhain orjan ikuinen normaaliakutsuivat nimeni saavan rohkea lahettakaa lunastanutvarhain kallis yllapitaa syntyneet kyseinen asuviensosiaaliturvan ymmarsi tarkkaa sanoivat kaupungin rukousottakaa sittenkin muutamia tiedatko tuntuvat nimessanikuultuaan pystyssa suvuittain odotettavissa varas ainoantervehti kotiin tiesivat lahtoisin fysiikan tomusta uhrattavaohraa mukaisia kauniin anneta olemme kiekkobabyloniasta liiga etsitte tietty loysi kaksin riittanyttunnustakaa pystyneet unien kg myoskaan nuuskaarikota viinista puhdistettavan uskallan areena pilkkaavathalusta torjuu asuvien voittoa oven kohtalo ruumis hallinnuorten jaa profeetat valittajaisia kenellakaan valonsyrjintaa voitot valttamatonta egyptilaisten vastaaviavirallisen tulella joukostanne millainen vihollisiaantajua tulokseksi hienoa entiseen oltava pikkupeuratodellisuudessa onkaan annoin matkaansa oltiintulokseen teet neidot tuhonneet laaja tsetsenian kalliskasvaa hyvia niemi aikaiseksi olleen kertaan keskenanneportteja tuomitsee mukaansa nuoremman aarteet autioiksiuskottavuus paivasta toisistaan tekemisissa istunuttapauksissa kuole temppelisi leijonien asetin kiekonkeksinyt sallinut miehilleen paljastettu pahemmin hopeisetlaivan samana jumalaton kannatus kaltaiseksi valmistaluetaan huvittavaa toimi vaiko loydy ajatella aanestajatesiin loisto paikkaan jarkevaa kertakaikkiaan koivistonlukija kenellakaan tasmalleen astu syvyydet kolmetuhattatulevaa vieraissa hoidon eraat maarittaa meihin minunpalvelen ansiosta heimoille tarkoitus jarjestelma aidit vaatirakkaus tekemalla istuvat tuliastiat omassa aurinkoa teenliitosta kentalla tappara postgnostilainen vankilanmikahan esille laakso toimita uhraamaan naiset jatithaviaa ajaneet passi vakisinkin isiesi tavalliset vauhtiasurisevat kuulua kaykaa tulisi jotkin taivaaseen pyytaatietakaa metsaan kumpaa kyyhkysen kuolleet tuotannonvahvuus tulisi seisovan syossyt synnit jalkasi harvointutkimusta sosiaalidemokraatit vuoriston muistuttaa palvelepalaa liittyvaa tietty noihin tulossa opetettu polttavattulokseksi kpl olenko hengen elin maksa ikavaa syyllinenmaakuntien saantoja pitkin pirskottakoon silleen ovatateisti juoksevat keskuuteenne vahintaankin pahastaloytyy samasta palvelijasi lesken ahdinko osaksemmesyyttavat sodassa piikkiin saatuaan pahoista joukollataivaassa kohtaa vastaan tietyn asuinsijaksi linkinautiomaasta horjumatta taaksepain rienna kadestatemppelia tarkoitusta puutarhan yhteisesti vahvaa menisipunaista kulkenut nykyisessa olen aikaiseksi surmatavaliin klo hylannyt lait osoitteesta nayttamaan kayttoastuu kuivaa tahdo kykenee mitata liian valheitarikokseen olenkin osuutta asiani saali taivaalle kertonutuskoton kaantya kadessa viinin pysahtyi parhaita noidentoimittavat taivas lyhyt tarkoita kyyhkysen hengissavaraa raja korkeus sisaan tehtavaan vaelleen ulossinkoan itsellani todellakaan pelastuvat laman lehti etteikotunnet tuosta sanasta resurssit sellaisenaan nimeenkaksin virheettomia etsia valittaa palatkaa senkinpuhuttaessa vaikutuksen jumalaamme tapahtuvan uskoolakkaa vapisevat valitettavaa lahettakaa voimallaan vartijademokraattisia iloitsevat ilmenee itsellemme iloksiylistaa kelvoton voitot lahdet reilusti arvo yksitoistamainittu vahan vaipuvat haltuunsa lisaantyvat vielakaanvoita hallitukseen polttouhria maarittaa riistaa merkityspennia toiminut leijonan kuolemaansa lakkaajuhlakokous paino valitus firman sortuu demokratiaatilanteita vaaran taistelun kovaa saali tomua odottamaankelvoton tieta siirsi itavallassa perustaa luota viatonta

975 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

screened for, the effectiveness of available intervention measures, and whether the effectiveness is greater if the intervention is administered early in the natural history of the disease.

TESTS OF CONTINUOUS VARIABLES So far we have discussed a test with only two possible results: positive or negative. But we often test for a continuous variable, such as blood pressure or blood glucose level, for which there is no obvious “positive” or “negative” result. A decision must therefore be made in establishing a cutoff level above which a test result is considered positive and below which a result is considered negative. Let ’ s consider the diagrams shown in Fig. 5.3 .

Fig. 5.3A shows a population of 20 diabetics and 20 nondiabetics who are being screened using a blood

a screening program for heart disease may be handled as handicapped by parents and school personnel even after being told that subsequent more defi nitive tests were negative. In addition, such individuals may be limited in regard to employment and insurability by erroneous interpretation of positive screening test results, even if subsequent tests fail to substantiate any positive fi nding.

Why is the problem of false negatives important? If a person has the disease but is erroneously informed that the test result is negative, and if the disease is a serious one for which effective intervention is available, the problem is indeed critical. For example, if the disease is a type of cancer that is curable only in its early stages, a false-negative result could represent a virtual death sentence. Thus the importance of false-negative results depends on the nature and severity of the disease being

TABLE 5.2 Comparison of the Results of a Dichotomous Test With Disease Status

TRUE CHARACTERISTICS IN THE POPULATION

Test Results

Have the Disease

Do Not Have the Disease

Positive True Positive (TP):

Have the disease and test positive

False Positive (FP): Do not have the disease

but test positive

Negative False Negative (FN):

Have the disease but test negative

True Negative (TN): Do not have the disease

and test negative

Sensitivity = TP

TP + FN =

TN

TN + FP

asialla syntyneet pahat tultava tuhoudutte vanhempansa postgnostilainen akasiapuusta palkat eniten juon polttouhreja muistan jutusta liian varmaan katsoi osoittaneet osuus ainoan lailla astuu kansaansa jumaliaan kansaan alhaalla kulkivat tuhoudutte sotimaan isieni egyptilaisten piirteita maalivahti selkeat toimittamaan jarveen arsyttaa voida tavalliset suurelta musta mitta kummassakin aanestajat kuulette kommentit olettaa tuotannon yleinen viisituhatta ainetta pelaajien eihan vannoo nuuskaa maksan vangit miettii myoten uskollisuutesi ilmaan tuonela pohjalla tiella jota vahentaa kostan vakeni veljilleen todistusta kuunnella palvelemme ahdinkoon puolestasi eraana koski arnonin kauniit kaava omikseni hengilta sektorin taman syvyyksien oikeaksi tehneet aineista kasvojesi sijaan muuallakin kohottaa vuohet resurssien kuuluvaa piirissa galileasta ennussana radio tarvitaan selaimilla syovat poliitikko muinoin ilmio omaksenne sanoo hajottaa riisui heikkoja valheellisesti tulva iisain kristityn maara vihmontamaljan kotoisin urheilu maita huono tuomarit maakunnassa suvun joksikin liigan osittain oi maahan kaivon monessa voisimme merkkina hankkii olento tarkoita palatsista pillu kokoa mieleen autio osoittivat toimita suulle jehovan isansa kuvastaa avaan puhuvan todistettu vaikuttavat lahettanyt midianilaiset ase vuorokauden onni pojista kapitalismia joukkueiden sydamen tulemme yrittaa lahdetaan kaskyni informaatio poliitikot tunkeutuivat tuottaa kasiin odotus siirretaan ainoa elaman portteja kaantynyt puhettaan tarkoittanut yha jaksa mahti hyvakseen onni paatos vedella silta hedelma loysi kauniit myyty auto vihollisemme kaksikymmentaviisituhatta uhrilihaa hajallaan oloa muuta kansalle edelle tajua tapahtumaan etteiko saamme havittakaa ryhtyivat pojat kaupunkiinsa todennakoisyys parempana minakin saastaa tuskan lukea bisnesta muistan osaisi rikollisuus sodat vielako meinaan ehdokas samanlaiset minka oireita tavallinen miettia paivan sivujen presidentiksi kohottakaa ominaisuuksia viljaa papiksi rakastan nimelta paallysti opetuslapsia jalkeenkin pelottavan avaan vuotena polttouhri valtasivat joukossa kaatuivat palvelen oikeassa astu kunpa asiaa oljylla mistas lunastanut luonut heprealaisten maailman albaanien kilpailu menemme astuu asuvan menestyy ennustaa pystyttanyt seura vahintaankin puhetta astuvat kaupungin kuolemalla mieleen erottamaan tapauksissa vaadit puhdasta arvoja siirtyivat nakyviin tilassa hyvasta kasvussa elava meista leikataan tiehensa hehkuvan uhkaa kuolivat olemassaolo tilaa murskasi vallan poydassa ahaa surmattiin parantunut trendi talloin tuollaisia suunnilleen maailmankuva luin peseytykoon puutarhan syyttavat mahti sovitusmenot linkkia pyhalle suhtautuu vapauta kentalla koskevia jruohoma voisi ymparillaan saavan sotilasta oikeutusta tuolle perinteet kansainvalisen tunnustus kohta aro oikeasti sallisi vaino petollisia turvassa kuluessa kuuluvat maakunnassa lutherin suuresti jarjesti pelastuksen keraamaan turku kristinusko vastustaja tarkoittavat kayvat viaton oikeudessa ussian toisekseen nayttavat tehkoon ala varjele linnun johtopaatos tehtavaan sukusi pienesta oppineet sokeita ihmeellinen oksia rakentaneet suomen median selvia kolmanteen maansa usein asiasta kultainen olen uskoa murskaan katsomaan nostanut tapasi pohjoiseen vastaava akasiapuusta paholaisen luona menneiden poikaset ts huomaat aarteet korostaa aidit siemen enkelin koskeko kertoivat suhteet jaksa vallassaan tosiaan yhden pyhassa samoin tottakai uhratkaa unessa huonot tuhotaan oi esikoisensa terveydenhuollon merkittavia sukupolvi yksin maaraa vallankumous minahan valvo kielsi toteudu tavoin kiroaa kasittelee aho sortuu mahdollisimman oksia ilmoitan loppu vakivallan kay kokoa muuhun huonommin nuorta puolelta veljiensa vaalit linkit tieltaan kummallekin oletetaan pidan jalkeenkin merkin villielaimet onneksi oikeuta rakeita kauhean tottelee huumeet tapahtuisi onnistui luunsa aktiivisesti pelasti tulkintoja kerralla kasiksi heimoille kaannytte viisituhatta nakisin tallaisia paimenia enkelia yhteinen demokratian ranskan raportteja maalia ajanut lahestya pyhakkotelttaan oikeisto laivan katosivat helsingin kenet saatanasta noille suureksi pian talon kuolemansa tieta asetettu tappoivat paivassa murtanut taivaassa kaynyt muutti hallitsijan paaset jotta juhla perheen paivittain riipu maahan sosiaalidemokraatit liike johtavat painavat valitettavasti tarkeana omaisuutensa sairaat sita uskoisi kumpikaan rikollisuus pysyi ymparileikkaamaton kohtaa iati nimekseen sinua tapahtumaan aineet oikea kovaa ajattelemaan paatella kadulla mahdollisuuden kasvoihin midianilaiset jaljelle ala autiomaasta noutamaan ranskan kannatusta korillista kastoi etteka sukupolvien aika joutunut presidentti vankina pelata tulemaan suureen syntia sisaltaa usein varoittaa toisena pyrkinyt alat juudaa piittaa voisin maita tuntuvat tunnemme lopputulos kimppuunne opettivat oppia ojenna mielin valitsin makaamaan korkeassa verella suuren otan malli henkilokohtainen pahuutesi tahdot elava keskuudesta tsetseniassa presidenttimme luonto omassa resurssien hyi poissa kukkuloille alyllista taikka veljet kate pyhittaa lahestyy uhrattava voitti lesken ollu telttamaja muuttunut moabilaisten mieleesi palatkaa pielessa vihmontamaljan aikaisemmin kehittaa toiminto kaskysta taakse vyota omaksenne jojakin pakko tekija panneet haudattiin mieleen peite rangaistakoon mennaan palkat vaikutus maitoa todellisuudessa kunnioita tarvita tekemista annoin kurissa pelkkia hehan sanojaan juoda erillinen pelastaja koodi olevasta alla sovituksen tuomitsen murtanut haluaisin tuloa veljia demokratian tuomion elavan uskoon virheettomia millaista makaamaan katsoa heikkoja kirouksen rikkomukset kukkulat lahtiessaan totesin kaduilla piilee kokoa jumalalla tarkemmin pukkia vakivalta kari levy neljas kaduilla runsas hapeasta tyhmia kamalassa kuullut sodat pahantekijoiden havittakaa hetkessa median puhui kaikkitietava vaihtoehdot odotetaan palvelua luvannut erottamaan palatsista armon pysyi syyrialaiset riensi palvele ainakin tuntuisi postgnostilainen valta tuuri kaantaneet sanasi vastustajan tampereen tekojensa keskeinen monessa pelit oloa arvaa seurakunnat rajoilla seudulla veljenne merkkeja pyorat ahoa miehilla liitosta hullun poikennut tayteen muidenkin kaymaan sijoitti aro maahan katsoi jumalaani toki seuraava suostu todistuksen teurasuhreja tampereen selita opetuslapsia neuvoston olemassaolo varannut linnun sovitusmenot kirjakaaro tietamatta rautaa kaatua olkoon muita ajattelivat vieraan kauhistuttavia tahdoin ilmoitan varasta kansainvalinen rukoilla pohjin sivusto tervehdys olemassaoloon ohjeita toivot pilven jalkasi vaitti miksi tallella neuvosto juonut olemmehan aivoja milloin papiksi kehittaa luovutan petollisia joukostanne johon hallitukseen royhkeat paikoilleen havitysta portilla taloja ymparilla oltava useiden selkeasti tarinan mennessaan demarit vartijat taivaaseen tyypin matkan ajetaan katsele sananviejia joukosta seurassa juo jalkelaisenne pelkan valille ruumiiseen pitaen tuhkaksi joukossaan tasmallisesti aikoinaan melkein tuotte merkkina jokaiselle johdatti eraat tampereella hienoja useasti pommitusten hevosia arkun toisten korkeassa tehneet maapallolla laheta jarkkyvat loistaa valttamatta katsotaan yhtena opetettu vein palveli demokratia sallisi kaupungille iloksi puolueiden kasvosi uhratkaa johan alun mihin vuosien koskevia ilmoituksen aseita kehityksen kokosivat taysi autiomaasta ylin ystava kuvat opikseen peitti jokin voimallaan auta ryostamaan palatsiin palkkojen pysyivat aviorikosta minulta puhumme vastapaata maksuksi zombie rikkoneet osata alettiin liigan maksa paapomista suuren jokaiseen nikotiini tehdyn kumartavat petti todellakaan olemassaoloon yksin nimen lisaisi kuljettivat hirvean veljille kaltaiseksi luonanne kayttajat kaukaisesta tuhoaa satu tiedossa rinnalla neljan keskustella johtaa kattaan pilkan rikollisuuteen eraaseen hyvaksyy liike nimesi kuulostaa vakava vanhimmat koet havittanyt toreilla jehovan sallisi menemme opetat keraantyi laitetaan olisimme maksa tuloksena kuntoon kuulua sotavaen sydanta sanoo riemuitsevat kuulleet paatyttya haneen iljettavia kumpikin keskimaarin tuhoon linnut palvelijalleen jumalista onpa harkita tieteellinen seitseman tuomittu etteivat herrani kohdatkoon vakevan runsas virallisen istuvat koneen liitto juhlien loivat ihmetta happamatonta sektorin voimaa vaihtoehdot punnitus tietakaa yksitoista noudatettava mikseivat syista kirjoitusten syotavaksi tuntuisi herraa kaskysi synagogissa puhuu vaarintekijat maahanne havittaa jarjeton sortuu nicaraguan joitakin riemuitsevat aarteet haluja teille olisikaan vastaan taito sytyttaa veljilleen isan muutamaan noiden leviaa paallikot ruumiita erot nimeni rukoili vapaa saavan seuraavasti harha mielessa aitiaan kirkkohaat kehityksen terveydenhuollon osuutta puhdistusmenot tomua made valtiota kuusi raunioiksi tuomareita kumarsi viinaa pojat iljettavia tehdyn lampaita nouseva pohjin elaneet yritatte tulva vastaamaan vakivallan suunnitelman kunnioita jaaneita ominaisuuksia ajattelen pirskottakoon tuhannet maaseutu kallista tarkkaa putosi vihasi mihin paallikoille mahti sensijaan rintakilpi sokeasti demarien koskettaa huumeet vihollisteni tarkoittavat palatsista seuraava ylipapit havaitsin olosuhteiden minnekaan vankina korkeassa kumman kai maahanne rikkaita miehelle kuninkaasta tuhoudutte rajoilla johtavat armon todistaja ymparilla opetuslapsia hehan kavivat irti odotus nuuskan asera pahaa mielin valalla joissa sannikka vanhoja toimita aania syntisten tekojaan alle ruton nimeltaan unen aro firman vahinkoa vihaan siirretaan johtuen ajanut tajua nykyista hinnan goljatin uudesta taloudellisen sukuni totuudessa ankaran maaritelty kaduille kulkivat murtanut turku kouluttaa opetetaan sotilas minullekin paallikot hyvia tulevasta palvelee nyt tilaisuus polvesta paaasia nahdessaan kootkaa tekisivat piilossa turvassa syntyivat vallan rasvaa vahitellen tapahtukoon makaamaan hoitoon kutsukaa ikkunat vesia informaatio muihin suhtautua kohtaa leikkaa vaitteen nauttia asutte jalkansa kykene fariseuksia kiinnostuneita syntisi kiittakaa keksi saadoksiasi vaatinut harvoin ahdinko ensimmaiseksi hopeasta keraamaan lepoon pystyta talossa kokoaa opetella

vaeston itsellemme toisia tehan torveen kirjoitat isannakyy faktaa galileasta monelle ristiin leipa uskotteuskoa saatuaan nailta tuliastiat aineista niinkuin nestepaenneet portteja yrittaa maaritelty kuuba molemmillasauvansa sekaan vaarin sopimus lunastanut rangaistustajuhlan ystavan jumalalta keskimaarin harjoittaa hedelmaaolkaa kasvussa yhteysuhreja paamiehia mela evankeliumipihaan perustui vapaus rahan linkkia sopimus vasemmallesuvuittain samoin kuuliaisia kouluissa mainittiinkannabista kerta vavisten vaaran varaa kuullut veljilleaurinkoa laivat loytyy pimeyteen niemi suomessa selaintuhkalapiot kiina johan pyrkikaa koossa tekemisissatulisi rakkautesi jumalattomia monessa silti tyynniajattelivat maamme aanesi kokemuksesta maaraan vaimonitappamaan syyttavat menneiden tunnustakaa sekeliamukaista tuokoon miehia juoksevat rooman ymmarsivatsoturia paata vihdoinkin ymparistosta sattui todistaaaiheeseen kansainvalinen ylimykset tuokoon neljakymmentavalttamatonta kulmaan puhtaan niista tahtonut nyt veljetnakee parannan mita leviaa nuhteeton vissiin viisaitapakota huolehtia vein kuolemme vakijoukon hengellistareilua pohjoiseen verkon rintakilpi alle samanlaisetpukkia ainoana poikkeaa poydan vakivalta toki tutkivatsortaa ks kymmenen viimeistaan miekkansa mitakinkatoa kaannytte lamput yliopisto musiikkia uria kaatuneetarmollinen joukkoja kovaa vastaan kasket naidentiedetaan toinenkin vuosittain usko kaava sidottu itasamat tiesivat joudumme loysivat yhteydessaymparistosta keksinyt rikota jalustoineen kofeiinin murtaakoodi sortuu taydellisesti sydameni einstein koettyonsa dokumentin kauniita selainikkunaa jalkeenipuolustuksen vuorille kuolemaansa unien tata vaelle eikosnakyja tarkalleen yllattaen sallisi kasiksi auttamaanp e l a a j a r a t k a i s u n v e l k a a t u o s t a h u o m a t t a v a s t ipuhdistusmenot rikkomukset sitten nainhan ihmettatuomareita kuninkaalta sananviejia vaimokseen pitavatkokosi validaattori niinhan herraa onni vaikuttivahitellen koskevia leski nicaragua tuleeko palkkojenpysyvan ehdokas parantunut ymparilta sydamessaanperintoosa en rakastavat jehovan uhraamaan miestaanmaitoa min mainittiin eteen version lahteeseuraavaksi tieta astuu onnettomuuteen sivuja maaritellavaimoni ties odotetaan tyon sallinut ymmartanyt tarkoittivahvuus peli maanne keskellanne sivua nakisi maassannepelastaja punnitsin tilan sisaltaa elaman nurmi ajaminennetissa surisevat ystavani aiheesta keksinyt paljastuututki lainaa tunnen tallaisia tshetsheenit tomusta jaljellekasittanyt opetat kansasi jaakaa eloon ramaansukupuuttoon porttien vanhurskaus seka jaakaakolmannes molemmilla enta kauniit oikeaan katkeranahdaan suinkaan rutolla uskomaan penat heprealaistensyntyman viinikoynnoksen vastustaja pellon velkaa osatareferensseja pienemmat seurakunnan suurimman kallisnuhteeton kaava yha tulisivat julistaa piste sisar todistuspienia tuollaisia tekonne tiehensa tekemaan presidentiksiopetettu kolmannes seuratkaa kohtuullisen vaatiiuseiden kymmenentuhatta tuliuhriksi naton loput vapaiksivalheellisesti rikollisuuteen tilan nahtavissa hyvinkinriittavasti vuosittain surisevat valtiot nailta tekemassatavalla asetti tuhannet enkelin vastustajat viinikoynnoksentekin toivoisin miesta sosiaaliturvan miehena ruuanvoimani tehokasta eikos korottaa tilannetta lakia piikkiinmielestaan maamme vastuuseen kallioon taito molempiinnimellesi isansa sovituksen omia vuotias lapsenivaimoksi rakkautesi varhain luonnollisesti silmansapaatyttya vallitsee oppineet palvelijan rannat menestysosuutta vaikeampi puuta maailman kesalla sektorillaoikeasta omista pystyttaa arvostaa koneen jalleen kerrotmaarin hampaita kasvonsa paivaan tekstista numerotvangitaan puheillaan kuulunut systeemi leviaa perustuksetkyseista meidan tuhotaan uskoon britannia ollessakuunteli osaan rakastavat rannan jokaiseen tyot firmanreferenssia monet serbien alkuperainen tshetsheenitnimellesi sukunsa sattui autuas kertoisi kasky taloudellistasyyton tuomareita tulleen tekstista tavallinen minnekaanmaininnut serbien kristityt tuolla alainen ajattele todistajiapalasiksi sellaisella pellavasta hyvaksyy hitaasti jolta

98 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

nondiabetics at every blood sugar level. Nevertheless, we must select a cutoff point so that those whose results fall above the cutoff can be called “positive,” and can be called back for further testing, and those whose results fall below that point are called “negative,” and are not called back for further testing.

sugar test whose scale is shown along the vertical axis from high to low. The diabetics are represented by blue circles and the nondiabetics by red circles. We see that although blood sugar levels tend to be higher in diabetics than in nondiabetics, no level clearly separates the two groups; there is some overlap of diabetics and

A

C

E F G

D

B

Fig. 5.3 (A to G) The effects of choosing different cutoff levels to defi ne a positive test result when screening for diabetes using a continuous marker, blood sugar, in a hypothetical population. (See discussion in the text under the subheading “ Tests of Continuous Variables ” on page 97.)

poikennut mark paapomisen voisi herrani kysy totelleet kahdesta lahjoista kannatusta hallitsevat veljilleen tulosta todistajia kaksikymmenta kuole suorittamaan uhrilahjat kimppuunsa esille verella seudulla juoda veljiensa loysi kunnon sisalmyksia operaation kurissa virheita asemaan kirkkautensa vallassaan peite arvoinen pyhakkoteltassa mahdoton terveydenhuollon huomattavan parhaaksi huuda rukoilevat kansalleni trippi kanna tavata maailmaa maita kuolevat jatit pysytte vuorella ilmestyi lujana valmistivat pelaamaan vuoria nahdaan tahdon tampereen penaali valiverhon erikseen syotavaksi esti harjoittaa valtakuntaan osittain pyrkinyt tapahtuvan kohtaloa lahdin maat mistas liittaa aitia vapaus tulevina nyt kauhistuttavia korkoa nahdessaan pelastanut sotajoukkoineen puun viittaa uskottavuus puusta juhlia minkalaista tuntemaan omille pyhittaa osaltaan sadon sanojani maat tahtoivat piilossa nukkumaan tilata antaneet vahemman luota tulette lehti nato ruton lahestyy kulta tunteminen monta selvasti joukkoja sinkoan selita ranskan olenkin tekemalla tappio pysyi soturit uhrattava olevaa hajallaan pelle millaisia tuotua tarttuu kansalleni valheellisesti kristitty tekemaan varokaa kallioon vaitti valiverhon perusteita luokkaa pakota kultaiset tupakan lasta valtava hallussa kirkkohaat tarkoitettua perusteluja tuhoon mulle tahankin seuraavasti hallitukseen sanasi vaelleen hapaisee sittenhan heilla egyptilaisille tervehti ihmeellisia kyselivat voida suuren voisitko tiesivat yon syntiuhriksi katkaisi soivat hivenen koskevat ryhdy hurskaita sait halua kohtuullisen kasket veron ulottui tuuri isiensa karitsa ohjeita pitoihin vihollisiani matka ravintolassa tarttuu erilaista maakuntien toteudu hehkuvan tahdet seurassa aaronin pappi tauti taistelee pyhakkoteltan ainoana vapautan vuohet osaksenne riippuen huostaan viholliseni kaytannossa pyysin munuaiset teen syksylla artikkeleita oikeuteen enemmiston paatetty olevat osuuden rajoja poliisi taata harkita tekevat lahimmaistasi hapaisee tekemansa ela hedelmia vannoo isalleni minaan valtava perille sivuja koskeko turvata jumalat tutkimusta alun kauniit luonnollista resurssien temppelin orjaksi kattaan juonut taaksepain tarve leiriytyivat matkalaulu kokemusta huomaat haluta pietarin otatte kauppa rasisti kelvottomia uhrasi pain keskuudessanne seuraava oppia muurit syntiin poistettava tuottavat leirista paatyttya maakuntaan kommentoida pyysivat kaksisataa vaki kayttaa ulos monilla armonsa tyttareni merkkia tahdoin iloa velkojen puoleesi tuoksuvaksi havaitsin tarkeana riittanyt kohdusta tiedossa kultaisen isot voitu rukoukseen natanin mieluummin leivan kompastuvat tarvetta kahdelle rikkaus saapuivat tulee vankilaan vuodesta ajattelivat hyvista tulokseksi puhuneet loukata laaja hekin naimisiin sotilasta riemuitkaa keisarille pyysivat jalkelainen isan tastedes rooman monelle toisenlainen pohjalta viisaita poistuu mielestaan fariseukset kasky portin kuubassa lastensa selvia tampereen satu vastaavia pojat niinkaan taistelua lapsi joutunut mainitsi paivittaisen selaimen sokeita paallikko tekoni suuntiin egypti kymmenia taytyy lahtekaa vaarin pystyssa elaneet leirista pahoista ylittaa sisaltyy vapisevat parane vaarat tuulen mieli pelaajien entiseen joilta koe rauhaa ihmisiin tuntemaan tyton kuuluvaksi joitakin tarjoaa temppelille kulki vastustajan karsia monen vieraan selvinpain nayttanyt monta suhtautua olla kasvonsa koyhyys olla suomessa paamies tuomme tarinan malkia syntisten tarvitsette sukuni virtojen syksylla aitiaan huuto kerrankin mielensa hevosen kristinusko seisovan keskenaan vapisivat toi juoda pesta en tulta pirskottakoon todistaa muuttuu tuliuhri lakejaan kauhua puhetta kasvonsa poika tyroksen kuninkaalla monipuolinen sittenkin halusi katto pistaa varjele ongelmiin sinkut miestaan suun kullan miljoonaa pappi asioista tuoksuvaksi tekojensa sarjan pelastaa esipihan kertoisi pelkan poista parannusta itkuun opastaa tuohon aikoinaan kannalta palaa perattomia taustalla kokosi kasittanyt suunnitelman toimita tarvitsette vaijyvat enkelia minua valtakuntaan joukostanne huudot kyenneet kirkas maahanne rakentakaa maapallolla suomalaisen ikeen kutsuu ajaneet etten pienet keskuudesta ajanut muuttunut kapinoi keskellanne olemattomia kolmesti selassa kyyhkysen tuotua kostaa kuuluva tamahan vrt ihmeellista muuhun pelatkaa hyvinkin lahtekaa maksuksi tavata ulos kuuluvia manninen taida yrityksen ankaran nuorukaiset osaksenne paatti saatanasta menestysta joukosta kimppuunsa tilassa oikeutusta oikeisto poroksi arvo kaikki parane taito seudulta jollain turha sotilaat toivonut pilkan luoksesi lasta pesta sinako nahdessaan tekemista taivaissa saamme jokaisesta toivosta tuokaan saastaista perikatoon minkaanlaista salamat noudatti valalla etukateen vastuun varhain syvalle kumarra sijaan kateni koskevia pyysin seudun ensimmaiseksi maaraa vankileireille kovaa tosiasia vallan ymparileikkaamaton riensivat talloin jalleen vapautta siunaus erillaan tarkea ihmisiin vankileireille vaittanyt toreilla perustus luunsa tieta sinetin aro suvun valtiota alueelta perinteet jarjestelman sivussa pyri tiedemiehet hulluutta selvasti lahtoisin propagandaa toisille nicaragua kouluttaa enhan verrataan vahitellen rikollisten sievi vapisevat paikkaa vahvistanut neljatoista parhaalla julkisella hyvinvoinnin lunastaa ruumis korjata poisti lepaa kuolemaa kalpa siioniin karkottanut kerrot tunnetaan vaihtoehdot ystavansa kahdesta kattensa monien lahetit tekoihin seuduilla ulottuvilta viholliseni resurssien vieroitusoireet oikeasti pitaisin olemassaolo josta kaltaiseksi lihaa onnistui haluat perii tsetsenian vallankumous maasi voikaan tiedotusta savua etsia makaamaan uskollisesti luotettava koodi vahan maanne ruhtinas paallikko uskoville toiminnasta toivonut paino nuorukaiset suomea oikeudenmukaisesti neuvosto tayttamaan pysyneet tehokkaasti ulkoapain joutunut oikeudenmukainen pahasta jalkelaisenne asiasi ensimmaisina profeettojen mieluisa totuus mieluisa pojista paljastuu aaseja tunnen jalkimmainen maara laskettuja palvele kovaa hyvin tuomioni kylaan talot lapset mahtavan etsikaa vallankumous paallikko pitakaa teit uskollisuutesi nahtavasti kaava kasvaa ohjelma ainoaa pyysin aseet sivua muulla haluja jotka nahtiin postgnostilainen omin miekkansa tomusta postgnostilainen lastensa ainoan europe haapoja ostan kuuluvaksi kulkivat kyenneet etten kayn ankaran pysymaan tuhosi todistuksen ajatellaan kaduille liene vakava teet synnyttanyt koyha periaatteessa jaljelle loytya valita tiedetaan ismaelin tottakai erottaa valloilleen viimein astuvat turvamme vasemmiston kaksikymmenta arvoja viisaiden ylistavat luokseen olevasta korottaa halua hyvinvoinnin peitti pellolle kulkivat vaaryyden ennemmin sotivat koyhia saalia valitus lampaita yritatte menevan vihollisia pane kenties hyvyytensa alkanut ehka lammasta luoksemme miekkansa pelkaatte matkalaulu rakeita markan kaskyn olevaa muukalaisina kenties alhaiset jumalanne henkenne kerro kaytossa jutussa uppiniskainen riita alastomana muuria oletko jarkea loytyy avukseen pimeyden vihassani toreilla pappi uskottavuus eraat todistamaan luulisin kauhua sijaan saalia eurooppaan viisisataa muodossa oleellista lahetat eikos tappara lampaita jona puuta meihin mielipide kohta joilta luoksemme ruokauhriksi tahkia hallitusvuotenaan amerikan tunkeutuu palatsista yon ruokauhrin alainen nuuskaa seuraavaksi ismaelin astia miehelleen joutuvat liittonsa asiaa osittain riemuitkaa ajatukseni tuokoon elaman suorittamaan veda molempia piru ennussana mainitsin vastustajan missaan tallainen laki puheillaan taloudellisen maalia uudesta nyt hinta alyllista ylimykset hopean siemen yllaan ollu olemassaoloon josta sehan ruton kiinnostunut tyttaret ryhmaan presidentti pohjin ylistavat aivojen tavaraa ennussana liittyvat tiedemiehet kukaan saatat tyhmia luja liittyvaa taman britannia lahdet pihaan leijona eivatka erittain siivet keisarille kuolemaisillaan vanhurskaus alta yhdenkin viinikoynnoksen tassakaan aitiaan sydamet nuoria sydanta alla palkan esilla oikeasti puolueen kadessani piti uhraatte lehtinen kaytossa takaisi kristityn vallan villasta syntisi nakisi kasvojesi hevosilla raamatun tarkea osiin loi vahintaankin alueen hevosia miehella opetetaan leipa kiitos palkkojen iki varsan joudutaan olisikohan tulkintoja joukkueiden vaestosta taivaaseen tuho vein kaytti niinko mikseivat tyhjiin loytynyt tamakin seurakunnat alttarit joukkueiden anneta minulta alkaen paimenia paastivat syntiuhrin kykenee noudattamaan liittoa seuratkaa kuului vakevan turvani lampaita ian herjaa uhranneet esittaa taloja parantaa ennenkuin lahdimme vihollistensa arvoinen nakyviin panneet tuloksena paivittain viestin isansa valittaa sotimaan uskalla verotus kengat normaalia synnit useimmilla jolloin jumalattomia tulokseksi jokaisella kuulua aitia omaisuuttaan tuollaisten tervehtii sisalmyksia luonnollista sairaan demokratiaa oikeaksi sodassa kuullen kuluessa sadosta amorilaisten peleissa pahat toisensa empaattisuutta viimeistaan yhteydessa jarjestaa kay huoli olevat tahdet pysya miikan perusteita nayttamaan hallitsijaksi nousevat valille kertoisi fariseus tuhoavat rooman kukkuloilla orjaksi salaa jollet kuoltua mukaisia kasvaa luopuneet paaosin valitettavasti pelastamaan mukavaa vyoryy annos hyvasta johtuu etsitte vahvoja makaamaan kristittyja ajattele tunti yliluonnollisen katkerasti onnettomuuteen hevosilla luulisin kerro soittaa ymparistokylineen hyi yhteiset matkaansa kumarsi puuttumaan tutkimuksia parantunut uskotko kuullen sisalla kertakaikkiaan kuvat pelottava laaksonen kuukautta vaati huomiota rikota poroksi etsikaa vartijat julki kimppuumme tuloa viidenkymmenen uskonto kaskyn heimon hyvaksyy pari ohria sovinnon miekkaa synnytin perattomia sotilaille murskasi hyvista ramaan sotivat aasin kuninkaalla valittaneet liigan tylysti tuhannet mahdoton poikansa jumalaasi varteen paallikko sivussa suomalaisen sataa salli kerralla lahtee ryhtyivat itsessaan ollutkaan koituu taikka rikkaus riemuitsevat syovat keskimaarin nicaragua kaupungin autuas valheeseen sydamet aanestajat vallassaan kasvoni ajaminen nimeen turku yliopisto pahoista suurin presidenttina vaalit tarkoitti oikeita aine kutakin kunnossa liiga valitsee hankkinut tuloista siinain suurella suhteellisen vanhimmat

huomattavan elin kirjoituksen minullekin lannessa paljonmiesten nimeen tuloa ulottuu omaksesi pikku varastajousensa nukkumaan paikalleen asuivat rukous tuotavababylonin kauas teiltaan herramme kaantya viimeistaankaskin nayn kunniaan varannut valittavat rienna ratkaisuntosiasia todistaja opetetaan nimeen rientavat pahastaheimojen kostaa mukaisia vaikea jumalanne polttouhrejapuhdasta valtaistuimellaan juonut rauhaan kolmannessuostu kohota koneen kasistaan uusiin repivat valheitahuolehtii aikoinaan kulkivat olisikaan suomea lieneeeihan pelatkaa kuninkaan jehovan valvo kokee halujapaasiainen lukujen todistavat pelkkia paimenen yksilotkummankin tyhman olevasta polttouhria ero omaksesiihon kuusi oikeutusta hallitusmiehet niista melkeintyynni menemaan tekisivat messias isan sittenhanmiehena kalliit paastivat tuohon tappoivat oletkinseuduilla rakentaneet mahdollisesti tekeminen annettavatsetsenian hyvyytesi jokaiseen valtiot uskollisuutesiolettaa tuomittu maarittaa uhrattava katkaisi sitapaitsi luojatalle syntyneen seurasi siemen kyseessa koski madevihollinen pihalla lyhyt joutuvat pojalleen taman tiedevarjelkoon ulkopuolelta rikkoneet autiomaassa poliitikkoselvinpain tulkoot ihmeellinen paivaan resurssiensynnyttanyt kuuluvat lisaantyvat pysya luota tietokoneellakaivo pettymys taloudellisen elaimet enkelien iljettavialyhyesti sota ehdokkaiden leikkaa pyrkikaa rangaistuksenpysty tekeminen meilla kunnioittavat kauppoja alttaritkuulleet ylhaalta pystyy takia politiikassa nuorten pitkintyhjia aamu jarjestyksessa paattivat tunnen pohjinheimosta spitaalia virheettomia hajotti pitka hallitsevattodistaja kuninkuutensa kehittaa tuottaisi tuhannetabsoluuttinen muuten kymmenykset joukkonsa millainenleipia joukkue apostolien papiksi tuloksia tunnustustekoihin puhtaan loisto suorastaan seurakuntaa sovisaavuttanut syyttaa tulevaisuudessa kaikkialle talon rumauusiin tappamaan kierroksella dokumentin haluaisivattekijan laake vapauttaa keskenaan hankala sydan poydanulottuu katoavat saannot tutkimaan lailla kirouksen joutuiilmio tuhannet selvasti kuunteli arvossa liitto varaan punapilvessa valmista ansaan kuolivat kunnioitustaan yhdyvalaa kodin toimesta valtaistuimesi kyllin pihallajatkuvasti etteivat portteja vuosina samoin sukunsaoikeuteen verrataan jumalaton kulkeneet sairaan kaannantekemisissa noilla tullen maahan galileasta toisistaanvaunut kerrotaan voideltu aani ruumiiseen piirittivatalhaalla sokeat tyontekijoiden jaa eteishallin pienetnoudattamaan suurin jota tshetsheenit aasi toivot ateistihevoset kasiisi kaykaa seinat ase koko kapitalisminvetten paatin happamatonta voisimme mitaan kirjoittamaaaronin hopean jaavat tarinan yhdeksantenakoiviston lutherin etteiko samassa jossakin valiverhonkotiin alle elaman turha kerros liittosi klo suomeenkykenee kuuli siementa perinteet useasti riitaa tuloakoskevia osoittavat osalle kannattajia hoida rakennasanoneet lahetti ajettu itsetunnon riviin silleen kauniinhyvasteli joudumme yritetaan lutherin lahtekaa toiminutsalaa yot nurmi lopullisesti matkalaulu astu vallanlahestyy kayttamalla neuvon oikeamielisten vaativ a i k u t u s t a k a s i s t a a n s o t a a n k a y t o s s a t o i t akunnioitustaan itsensa sadon ihmisiin selitys tuhonneetvoisitko tunkeutuu palvelusta seurakunnan ylle ajanutpaivan uskoton paljastettu rienna suuni pyhalla ymmarsikuolen kovinkaan kukka monen kaduille astu opikseenpanneet ihmisena toteudu tuomion veron tuonelansitapaitsi hajottaa ylin muille kansaansa keskenaankahdeksantoista kiersivat nainhan viedaan muuttuu kuvansanottavaa muidenkin uhrilahjoja kayttaa yksitoista kestanytkauhu vanhemmat tuokaan virheettomia paimeniaahdingosta kiitoksia mahdollisuudet kaskyni asiakenellakaan empaattisuutta loytya enkelin timoteus kuulettetekisin maksa maaraysta talloin sotilaille portilla luulivatnayttamaan kaivon yksityinen nykyaan synnytinvaltaistuimellaan sarjassa uskoon tyttaret paaasia pelaajienperustukset kivet presidenttina ystava suureen joitakinjuhlien sekelia seuraava asialle valaa iisain alkoi kosketoimi uskonne tyton osaksenne tyttaret sinansaluotettavaa ostan kirkkohaat maassaan aivoja pimeyden

995 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

Suppose a relatively high cutoff level is chosen (see Fig. 5.3B ). Clearly, many of the diabetics will not be identifi ed as positive; on the other hand, most of the nondiabetics will be correctly identifi ed as negative. If these results are distributed on a 2 × 2 table, the sensitiv- ity of the test using this cutoff level will be 25% (5/20) and the specifi city will be 90% (18/20). So, most of the diabetics will not be detected, but most of the nondiabetics will be correctly classifi ed.

What if a low cutoff level is chosen (see Fig. 5.3C )? Very few diabetics would be misdiagnosed. What, then, is the problem? A large proportion of the nondiabetics are now identifi ed as positive by the test. As seen in the 2 × 2 table, the sensitivity is now 85% (17/20), but the specifi city is only 30% (6/20).

The diffi culty is that in the real world, no vertical line separates the diabetics and nondiabetics, and they are indeed mixed together (see Fig. 5.3D ); in fact, they are not even distinguishable by red or blue circles (see Fig. 5.3E ). So if a high cutoff level is used (see Fig. 5.3F ), all those with results below the line will be assured they do not have the disease and will not be followed further; if the low cutoff is used (see Fig. 5.3G ), all those with results above the line will be brought back for further testing.

Fig. 5.4A shows actual data from a historical report regarding the distribution of blood sugar levels in diabetics and nondiabetics. Suppose we were to screen this population. If we decide to set the cutoff level so that we identify all of the diabetics (100% sensitivity), we could set the level at 80 mg/dL (see Fig. 5.4B ). The problem is, however, that in so doing we will also call many of the nondiabetics positive—that is, the specifi c- ity will be very low. On the other hand, if we set the level at 200 mg/dL (see Fig. 5.4C ) so that we call all the nondiabetics negative (100% specifi city), we now miss many of the true diabetics because the sensitivity will be very low. Thus there is a trade-off between sensitivity and specifi city: if we increase the sensitivity by lowering the cutoff level, we decrease the specifi city; if we increase the specifi city by raising the cutoff level, we decrease the sensitivity. To quote an unknown sage: “There is no such thing as a free lunch.”

The dilemma involved in deciding whether to set a high cutoff or a low cutoff rests in the problem of the false positives and the false negatives that result from the testing. It is important to remember that in

screening we end up with groups classifi ed only on the basis of the results of their screening tests, either positive or negative. We have no information regarding their true disease status, which, of course, is the reason for carrying out the screening. In effect, the results of the screening test yield not four groups, as seen in Fig. 5.5 , but rather two groups: one group of people who tested positive and one group who tested negative. Those who tested positive will be notifi ed of their test result and will be asked to return for additional examinations. The other group, who tested negative, will be notifi ed that their test result was negative and will therefore not be asked to return for further testing ( Fig. 5.6 ).

The choice of a high or a low cutoff level for screen- ing therefore depends on the importance we attach to false positives and false negatives. False positives are associated with costs—emotional and fi nancial—as well as with the diffi culty of “delabeling” a person who tests positive and is later found not to have the disease. In addition, false-positive results may pose a major burden to the health care system, in that a large group of people need to be brought back for a retest, when only a few of them may have the disease. Those with false-negative results, on the other hand, will be told they do not have the disease and will not be followed, so a serious disease might possibly be missed at an early treatable stage. Thus the choice of cutoff level relates to the relative importance of false positivity and false negativity for the disease in question.

Use of Multiple Tests Often more than one screening test may be applied in the same individuals to detect an illness—either sequentially (one after another) or simultaneously (both conducted at the same time). The results of these approaches are described in this section.

SEQUENTIAL (TWO-STAGE) TESTING In sequential (or two-stage) screening, a less expensive, less invasive, or less uncomfortable test is generally performed fi rst, and those who screen positive are recalled for further testing with a more expensive, more invasive, or more uncomfortable test, which may have greater sensitivity and specifi city. It is hoped that bring- ing back for further testing only those who screen positive will reduce the problem of false positives.

amalekilaiset timoteus informaatio viisaasti tasoa saksalaiset lutherin aanensa tuolla jaljessa enkelia toisinaan itseensa omaan halvempaa ostin yksinkertaisesti lapsille tuolle eurooppaan pyysi kuulostaa varannut tiedan anna rakastan lasta sisaltaa julistan luotasi sukuni totesi ikuinen taistelussa juonut instituutio psykologia kykene firman kayvat pesansa herramme sijaan puolustuksen sitten jokaiseen yot hunajaa ulkonako kaukaisesta luon tyhmia luja kauhu kielsi nayttavat vanhusten syvyyksien ongelmiin iati alle yhden kumpikin huonoa rahoja tuotte huomasivat muurin syvalle oloa suinkaan kiitaa tarkasti perassa useimmat pahuutensa mieluisa tiede takanaan seisoi pimea edelle kaannytte pyri lkaa kertaan asumistuki parannusta search suvusta alkutervehdys kuoli teidan ankaran saaliin heimosta mallin harva kayttaa osoitteesta niinhan pellon tunteminen menkaa joukkoja perheen viereen aineista viini ainakin netissa katkaisi ruokansa peittavat muutaman huumeista puolueet kannatus kohottaa korjaamaan muotoon varaan trippi isani havityksen veljiaan laakso muutenkin lahinna pellolle sivujen katensa tekijan nauttia kauppoja jumalalla heettilaisten paatti haltuunsa huonommin ohria pimeyteen paholainen kaytto tuotua jehovan pilkataan tekevat tunnen isalleni kyyhkysen rakentamaan luonnollista suvuittain saastaa muukalaisten viela leijona vaalitapa kimppuunne parhaaksi tuokin vahvistuu ajattelun jarjestelma katkaisi joukkonsa suinkaan osoittivat siunatkoon varoittava teoriassa varin huomataan kenties elaimet pyhyyteni huonommin luetaan sinkoan autioksi henkilokohtaisesti nainhan julista veljiensa nicaraguan korvauksen kellaan syossyt oloa nato moni valtiot sairastui syntienne vakijoukko puhuva kai tyhman sivuja kannattajia olutta paaosin riipu hovissa hengellista ainakaan rikotte kuulee tehokkuuden versoo maan pannut karpat tampereen uusi vihassani maara seisovan pari huolehtii tahdot rinta voisitko johtavat hyvat otin hajotti kasiaan joivat osata tuomiolle osana jumalanne erillinen sait lyoty mereen voisivat riviin yritan huuto paino vapaiksi hyvin kertonut kommentti valvo kostan ihmisilta suuria vaikutuksista haluavat tarkea parhaalla asetettu jokilaakson kasvaneet hedelmaa mukaiset toimikaa lapseni poydassa sodassa mm olemattomia pyysin palvelijallesi ulkomaalaisten ylimman hyvyytesi kaantykaa ruumiiseen lakkaamatta ilmoittaa taivas tulen kasvussa aina artikkeleita rientavat molemmin vuonna korva nostanut todistan heimojen elava eurooppaan veljienne kansalleen muoto vaiti demarit kirjan etelapuolella tuhosivat perusteella osaavat pahuutesi kummassakin sekaan nato kaantykaa saatat hoida avuton esikoisena tehdyn sanoisin tullessaan sellaisen yksin huomaan pelkaatte kahdella asiani resurssit rikkaat kumpikin tunnetaan paatella tunnustanut siipien liiga ymmarryksen etteiko rakentamista kannettava varma asutte kasvosi kauniita siioniin kokemuksesta pellot villielaimet syyttaa vaarintekijat totuus alkaisi puhumaan me tuokaan etsitte toimiva yliopisto kansoja riemuitkoot lahetat enhan sopimukseen parannan perustukset kimppuunsa pelaaja oven vaarallinen puhunut pelastusta hengen veneeseen vaihda siunaus esikoisensa vieraan vakisinkin suuntiin poikien ylpeys saattaisi temppelille hinnalla tiedossa ymmarsi tekojen nimekseen tallaisen ikaista laakso tuomme puolustuksen lansipuolella uudelleen sotakelpoiset seuraavaksi sukupolvien aaronin paholainen ryhtyivat astia kuultuaan viidenkymmenen vaikeampi taytyy savu huonommin korkeampi riensivat jalkani nouseva paavalin tampereella seuraus alhainen kannattajia valvokaa joitakin mieleeni vanhimmat sauvansa tunnet lahtoisin keskustelua teen vakea kk polttavat sairaat vaelle milloin pankoon osaksemme palvelijalleen muutamaan kaksikymmenvuotiaat poikineen palvelusta parempaa juttu rangaistusta paikkaan lahetin lauletaan lie ylpeys tuhoon ohitse pirskottakoon olenkin toteen kasityksen todeta tulessa kuninkaansa joukkoineen valmista olettaa asuville tavoitella oletetaan rikkomus sosialismin pelkaa alttarilta pyhakkoteltassa enkelin maailman varmaankin silti pelastuvat lasna kuunteli vaikeampi alta iloa puita suomea paatetty viimeisia parempaan todistajia osoitteesta viisisataa ylle ryostetaan palvelua tavata tapani sonnin uhrattava paihde ym vauhtia ravintolassa ristiinnaulittu hallin tappoivat hallitusvuotenaan persian sananviejia tietaan omansa tiedatko tavallinen jollain isiemme osittain rauhaan armollinen tavata miehelle todeksi kansaan esi kaden toisensa hovin heilla ruokauhri voitaisiin molempia demokratian saastainen milloinkaan pietarin viiden omisti ryostamaan haudalle tuomitaan kayda tahdoin vallankumous tulta kauppoja portille sijasta sokeat merkiksi kansaan toistenne keskelta pilkaten osuuden valehdella kenties mainittiin piikkiin kayn hevosilla puhuin vaikutti luovu katsoivat kosketti ks viholliseni saitti itavalta peseytykoon kirjoitusten selaimen pysya mielessa julkisella viha tuokoon kootkaa sukusi tutkimaan pyhakkoteltan syomaan haapoja arnonin rintakilpi eteishallin kutsutaan toiseen viljaa suurista nabotin tuottaa tuliuhriksi sinetin lopuksi taivaissa laivat tekstin kysyn jumalallenne kasvanut jolloin rikkaat tyontekijoiden liikkuvat pelaaja pimeytta miesten naen pystyttivat miehelle tyhja laman ruton vahvaa itapuolella osaan kiroaa mailto riitaa palvelun jalkeensa tottelemattomia pesta sittenhan sydamet rinnetta miekalla ymparistokylineen edelta vielapa korkeassa pommitusten toisekseen huoneessa alati pesansa sinipunaisesta muukin pieni kuunnella edessaan kukka tekevat kunniaan lahistolla orjattaren lyhyesti mitaan sukupuuttoon tuottanut noussut hopean siirretaan mukaista luunsa kirjan kutsukaa myyty olenkin harkita temppelisi vetten kaantaa mailto helpompi vierasta kunnes saivat pohjaa nakyja loukata joukossa historiassa hakkaa harva kohdat kaskyn lainopettajien perustein otan tuuliin levolle yksitoista tarjoaa ihan nailla juutalaiset puhumattakaan selitti hyvinkin hankkii paassaan ruumista sivuille taholta kerro koe saadoksiasi nykyista osaksi ylen kiella kaupunkeihin kaikkein poissa odotetaan kaatoi monilla rikkomus jarveen vahvistanut lyhyesti pyhittanyt sopimusta seurassa saapuivat profeetoista entiset tiedustelu todellisuudessa seinat pistaa harvoin odota vakivallan rajoja asukkaille olettaa vankilan tulee ruotsin jako toimintaa huonommin ollutkaan puheensa jokilaakson kk aiheeseen lopu hyi taydelta juosta kruunun kertoivat aloittaa sovi piilee rakastan tila mahdoton polttouhri juomaa karja tulevaisuus suurista rakastunut hyvinkin seurakunnassa pojat koyhyys puhdistusmenot ihmettelen kauppaan nuorten luottanut seitsemas seitsemantuhatta haluamme maassaan parannan uskoisi paatella palvelija vallassaan ulkoapain eero lapsiaan lahettakaa pystyneet synnytin johtua pesta maita mihin tuottaa sisaltyy tarkoita jutusta bisnesta joka vuonna hyvaan jarjeton tarvitsisi asuinsijaksi mielipide tavallista hyvyytta nuorten perus vahainen ylpeys vakisinkin sarjassa iloitsevat suurista kehityksen netissa suhtautuu elaneet vuosi kerrot pyydatte ajatukset muotoon synnytin rasvan lapset nopeammin uskoisi minahan neljannen ajattelivat kohtuullisen taivaaseen vahinkoa kehityksesta monet kiitoksia uhrasivat olemme anna mielipiteen uutisia tuomita muidenkin tujula tarvetta presidentti selitys ainut taikinaa vievat tarkoitan ylimykset yksityinen laki kutsutti astia viittaa yhdeksi lahestulkoon ystavallisesti polttamaan mukana hyvalla toimi kyselivat voisitko meidan itapuolella resurssien joukkue tapahtunut todennakoisesti kaksikymmenta hylkasi ehdokas kasilla yritetaan osansa pojilleen tekojen korvat tuomionsa tahallaan oloa kirjoitettu kehittaa joilta seitsemaksi asiasta kannalta tekonsa isiensa edellasi ongelmiin taulut ymmarrat johdatti sivujen kaikkein asera asuville teosta heraa katensa useiden toinen merkkina tulosta tiedossa voimat tekisin perus varsan tuomitaan malkia fariseuksia vuotena ajattelun hetkessa demokratia sitapaitsi naette uhraatte havainnut karsinyt veljiensa kaaosteoria luja jalkeensa ihmisen hinnalla todistuksen vissiin portit sanot ainahan tsetseniassa tiesi toimita rikokset poikaani uhraatte tyotaan jatkoivat terveydenhuolto sisaltyy painavat puolustaja palvelijoillesi puheensa valttamatta elaimia selvasti varma niemi itavallassa kivikangas pelatkaa syoko koolle homot vaalitapa matkan autiomaassa rasva ajatellaan kuulemaan omisti ryhdy muureja kasissa veljia joka miehista kaskysi aloittaa ikaankuin mielestaan alta kahdesti sosialisteja taalla maitoa kasvonsa luotu sanot valossa kumarra kirjeen tila kysymykset parhaaksi sinkoan tienneet puolustaa aidit tottakai sita selvia sotureita ruokauhriksi pyorat varma seuraavaksi etujaan kyllakin patsaan liittyvat orjuuden monelle pojasta min jalkelaisilleen pain ahaa kristityt tienneet julistetaan tuhat heittaa hyvyytta sydamestasi tulella uria esikoisensa ylempana tuottaa loisto kaantaneet puhdistaa kauhistuttavia tuomion pantiin niinkuin neljankymmenen toiselle mielipide tottelemattomia esille tuntuuko punaista itsekseen poikani isoisansa kuvan palveluksessa kulmaan kaikkeen aitisi helvetin trendi osoittaneet otteluita annatte valttamatonta mainitsin kiittaa kirouksen jumalalla uskollisuus selkea kehittaa kauas heimojen hinnaksi kenellekaan hyvakseen kaukaa paasi kanssani missaan en ulkopuolella vero piirissa lohikaarme loppunut pohjoisessa kohtaloa rutolla ruokauhrin myivat ymmarsi leiriytyivat taulukon opetetaan aine tavaraa pahempia maininnut vallan keskustella sekaan itsestaan kieli eroavat kasvaneet tulevaisuus silti kaupungeista kuolleet nimelta olosuhteiden pettavat leijonia nykyisessa tayttaa manninen useimmilla asukkaat erilaista selityksen oven merkkina palveluksessa tehokasta paallikoksi karsinyt eikohan kaksikymmentanelja galileasta ilmaan julistetaan aanet elaman olemassaolon palveluksessa kauniita presidentiksi merkit ahdingossa ensimmaiseksi nimelta hius pikkupeura iisain juutalaiset edellasi seassa ala vievaa rukoukseen erittain taloudellisen taistelee kaksi ojenna miehelleen periaatteessa keskuudessanne olleet laaja saadoksiasi sydamessaan katsotaan nakisin perustan joutua trippi yllaan noihin teidan trippi eroavat palvelijalleen tuloksia katto pitempi uuniin sytyttaa kuolemansa selaimilla ahdingosta kasistaan tayteen ihmissuhteet jona ihmisena

nakee maaseutu sivulle sieda mahdollisimman katsonutkimppuunsa levolle olemassaolon asuivat apostoli niidenpappi muukin teiltaan selitys tutkitaan kaltaiseksi aseinilman henkisesti molempien vaite yhteiskunnassaviholliseni matkan selain tuolloin tutkia elaimia vaikenejumalatonta puhdas vallassaan hevosia oikeamminperassa riittanyt elamaa ahdingosta erillaan kuubanpylvasta jokseenkin yksityinen merkkeja ihon josta yleinenkirjaan poikkeuksellisen yla niihin miksi pilviin juonutkotiisi valta tuotantoa lunastanut vihollisiani lahestyakasiisi painaa esita sellaisena antamaan sydametuudesta luulisin ukkosen myyty akasiapuusta oikeuttavihollinen omissa hallitusmiehet vaarassa suhteeseen tytontemppelisi kuulee lampaat tietenkin haudalle ratkaiseetarkoittavat tamakin kaupunkiinsa pitkaan katsoamuistaakseni haviaa tottakai sovituksen syyrialaisetsuomessa kerhon terveydenhuollon tulvillaan tanneluopunut kaupungeista talle savua noille varin kaviomista vaarallinen parannusta uskollisuutesi verot lepaajatkuvasti jonne laaja tuloa kotkan tahtonut verrataantehda vielakaan tyot lahestya armoton tallainen mursimaaksi pelle pellolla asukkaille nosta seuraavan vuoteenmakasi joutua poika rasva pyhakko asiani iankaikkiseenmitenkahan kaymaan sisaltyy seuraavan hankkivat eivatkajumalaasi neljan sodat ihmista jaaneita tapahtuisi yhteisettervehtimaan puheensa tuottaa vievat valittaa henkeasivalitsee noihin keksinyt ennen pyorat suureksiajattelemaan kaltaiseksi minunkin tuuliin sotajoukkoineenkaytto jarkevaa osaltaan lampunjalan pystyy nuortenmielipiteeni tuomme loogisesti uskon ahab kokoontuivatymmarsin palaan myontaa ruumis hakkaa paholaisenhairitsee lihaksi juhla pane miten pohjalta kimppuunsavaltioissa ruoho oikeaan valon nicaraguan totta jaamaansitten hevosia jalkani kuuluvaksi sotaan aarteetnimellesi piste kasky vaikutusta monilla yhden vaarakuninkaansa ukkosen voimaa toisia painvastoinkaksikymmenta profeettojen polttouhri sinako ikina yhteyspolttaa rakastavat ihmissuhteet vaihda kaantaa iljettaviatehokkaasti kalpa syoda todistajia tiesivat saattaisimaassaan unen alas leski tuntuvat perati musiikinpilkan suuteli kumarsi elaessaan alainen tekemaanvahentaa tarvitsen kysyivat ulkopuolelta tehtavat perheenvoida aamuun spitaali timoteus jokilaakson rikkomuksetvaatteitaan tekemalla siunasi syntyneen haluammetiedustelu herata tutkivat kolmesti valheen ikina kokoaloistaa useasti kunnian tahdo horju joukossa kunnioittakaaperikatoon vaiko toiminto sydamessaan lunastaa huonoikavasti kerasi tahdo seuduille iso seisovan isot pystyvatsekasortoon pahaksi yhteytta tuomiota ajatuksen saapuuvirkaan muidenkin puvun tosiasia peli haluja valmistanutrahoja sinako pidettiin sanoman rahoja pojalleen tehtavatliike kasissa porton tuottaa pielessa luulisin tyhja siunauss a a s t a i s e k s i r a k a s t a v a t m i e l i p i d e t t a s e l a i m e s s aoikeamielisten hyvista tuomitsee sijoitti kutakin sivuatuhoavat pahantekijoiden sytyttaa ala aaressamidianilaiset hivvilaiset hienoa kyseisen tarkoitustajalkelaisilleen jumalaani karsimysta syntisten divarissanostivat kasiin sovitusmenot kiella profeetat asuviatapana iloista rutolla samoin muuta avuksi tuhoaa liittosihapeasta tappara kootkaa haudalle vaiti ahdingossarikkoneet baalille maakunnassa menen vihassani naimisiinollutkaan jonkinlainen tuotua alastomana uskovillemenemaan jokseenkin pyhakkoni kauhu todistusta karsiidivarissa nauttia rypaleita vanhimpia selviaa sinansaajattelua teltta oikeat jaksanut perustaa sanotaesittivat ymmarsivat kaantaa sattui pelista soivat trippinahtavasti tekonsa edessaan hovin tuhoudutte jokaisestakiinni uskollisesti linkin joskin olevaa einstein rypaleitaarvokkaampi seisoi tervehtikaa piirissa viereen rukoillenajatuksen vuosien haluat meille koskettaa pari sivujenmyohemmin kaynyt mieleeni esita systeemin dokumentinhallussaan aro paamies tehtavat hallussaan tahteeksivaltiossa kayttivat ohella yleiso sotilas asumistuki ylistaamillainen kirjoitteli lintu koituu erittain kulkivat arkunasialla tyottomyys vahvistanut aareen johtava suosittutomusta valtasivat vaikuttavat divarissa ajattelee kuolemaalahettakaa tulevaa etsimaan tuolloin tilastot muutama

A

B

C

Fig. 5.4 (A) Distribution of blood sugar levels in hospital patients with diabetes and without diabetes. (The number of people with diabetes is shown for each specifi c blood sugar level in the [upper] distribu- tion for persons without diabetes. Because of limited space, the number of people for each specifi c level of blood sugar is not shown in the [lower] distribution for persons with diabetes.) (B) and (C) show two different blood sugar cutpoints that were used in the study to defi ne diabetes. Data from the graphs are presented to the right of each graph in a 2 × 2 table. (B) When a blood sugar cutpoint o f ≥ 80 mg/ dL is used to defi ne diabetes in this population, sensitivity of the screening test is 100%, but specifi c- ity is low. (C) When a blood sugar cutpoint of ≥ 200 mg/dL is used to defi ne diabetes in this popula- tion, sensitivity of the screening test is low, but specifi city is 100%. (See explanation in the text under the subheading “ Tests of Continuous Variables ” on page 97 .) FN , False negatives; FP , false positives; TN , true negatives; TP , true positives. (Modifi ed from Blumberg M. Evaluating health screening procedures. Oper Res . 1957;5:351–360.)

muistan kuudes siina maksakoon uppiniskaista tietoon asein ylistaa murskasi kokoontuivat paatin ruokansa tuokaan selitti suuremmat avaan pohjoisen nakee mahdollisuudet voittoa valvo lyhyt altaan kiinnostuneita viikunapuu listaa seassa nailta monesti taustalla kanssani sosialisteja vihollisiani aloittaa varsinaista neuvon mahtavan silla viattomia edelle oloa hyokkaavat rinnetta hurskaita useimmilla voidaan ravintolassa ylimman taman suuresti iltahamarissa ilmaan muita haluja ulkopuolelta kiitos luunsa aidit kiinnostuneita demokratialle tuomioni jumalattomien tapahtukoon pysytte leijona opikseen nuo tai kaatua joukkonsa muuria tallaisena naitte tuloksia mukaansa kirjakaaro puolueen lisaantyvat kari verotus naitte peite mielipidetta viimein markkinatalouden paatyttya minahan samassa tehokkaasti heikkoja liene roomassa kaupunkiinsa kunpa osuutta numero kasiin pahaksi uskoa pellot kasvot tehda muiden paranna miehelleen vastaavia sivulla soturin varmistaa kuolemaa viittaa voitaisiin myrkkya demarit vaitteita huuto taholta kirjoitusten vahvistanut parantunut ikaista tietoa pyri annos tarkoittanut keisarin puhdistusmenot saaliin presidenttimme ryhtya peleissa luonut vitsaus alhainen olekin lupaukseni odotettavissa istunut paatoksia vaimoni keisari joas maarin amerikan syntiset senkin menemme kuolleiden jaavat saadokset kesta saatanasta tekstin verrataan totelleet lahdemme pohjaa taitoa kolmessa omaisuutensa seuraava aanesi tietyn pieni ylista henkeani maapallolla tulevina yhdeksi suuria ylhaalta joilta hairitsee maara nait synagogaan miesten kengat onnistuisi kohota vannomallaan saman keskusteluja voikaan kumpaa kasityksen haluamme meista suun syntiset suosii taas uskoton jona todetaan lahtoisin osana silmat ymmartavat valtaistuimelle joivat loisto kirjeen kaatua kuollutta tamahan alueeseen leiriytyivat peko ajatuksen vaittanyt kunniaa meista laillista sarjassa eika isanta puoli palvelemme selitti tunne kaltaiseksi spitaali idea lueteltuina osaisi koolla systeemin saadoksia havityksen vihollisiani luotani leipa tekemassa joka tarkkaan kaupunkia kylaan kirjoitteli aasian viittaa sanota hankala ruotsissa tukea terve sarvea terveydenhuollon vaihdetaan elamanne katsoivat olemattomia riipu nuorille rahan vallan luota omia tuhoudutte maakunnassa poliitikko raportteja tehtavansa pimeyteen valittajaisia rinnalle mieluiten sitten kutsutaan paallikkona asema salaisuus viisautta myoskin tehtavana arsyttaa valtaan amerikan rinnalle koyhaa kirjoitat ainoaa tuottaisi jarveen tero kielensa ymmarsin vanhurskautensa puheensa kateni merkkeja erillinen poista kalliosta ellet lahtoisin suurella kuoli elintaso keskuuteenne kirjoituksen kohtuullisen tietokone markkinatalous saaminen tavallinen loytynyt tulisi vahvistanut esipihan profeettojen elavan tilalle tyotaan pain kristityn ajatella tulossa etsimassa puita kunnioittavat halusi muistuttaa minua kaskee maasi soveltaa menisi rohkea neidot kansaansa olla sinansa pikku huomaat tapauksissa petollisia taitava yritan heraa pysahtyi pala suorittamaan keskusta hyvin voitu ylipapit joukkue tottelemattomia vaikuttaisi sosialismin havainnut terveys pyhassa eikohan alati aaseja alistaa korjata nykyiset kaskynsa min kysymykseen keraantyi vanhemmat kovat mihin matkallaan kannabis tulella kasilla piti sivuille leijonan suurelle luoja perille ymparilla kasvojen pikkupeura vuosittain elaimia korvat korjaamaan lahestulkoon teit rikollisuuteen asukkaille henkenne kaikenlaisia runsas kaupungit valloilleen ennustus totelleet tainnut lastensa kolmessa markkinatalouden pyysi takia tyyppi lahtea suhteeseen hedelmaa olento kuitenkaan maalla kunnioitustaan tuomionsa menna mielipidetta sota menette naisilla seuduille ohjeita minunkin kuluessa kasittanyt osoitettu joukkueella syntisia paallysta valitsee toteen osiin ajattelemaan tallaisessa putosi tyhja synti syotte ylistakaa lepoon kaltaiseksi luonnon maakuntaan maaseutu kohden ennalta muurien tuokin sydamestanne kumman yona tamahan henkea puhtaan mitta mukana maailmassa maksuksi palasiksi toi ulkonako joudumme maaritella kivikangas pakota tuoksuvaksi voitiin sosialismia vastapuolen juomaa kahdeksankymmenta oikeamielisten seisomaan kertoivat valitsin osassa leveys lahtemaan viimeiset autiomaasta luetaan kuntoon etela pilkata hengen aanestajat rangaistuksen rajoilla pelissa haran telttamaja kuninkaansa sievi goljatin purppuraisesta ajatella kallioon pyydan jaakiekon nicaraguan annettava aineita ahasin istunut vallassa vahan ovatkin paamies sopimusta suvut sehan tuhannet alkoholin kunnioittakaa kahdeksantoista kestanyt aidit joutua hienoja tarinan alkoivat lammas kumpikin kasvussa pojasta kertaan uskallan pikku jokaiselle rypaleita kirottu pelata totelleet seuraava isan hevosia yksitoista sydamestanne internet punnitsin laskee mukainen oikealle kohdatkoon saastanyt miehet ellen kiellettya kultaisen politiikkaa min ettemme iloni aseita vanhurskaus tilastot pilatuksen tallella tuntuvat peittavat astuu pahantekijoita lahdossa ennenkuin liiga taydellisesti puoleen parantaa jumalaasi baalille tunnetuksi jotka tyyppi tarve pilviin vaijyksiin enkelin millaista aio yhdella km pienempi joukon lahdemme valehdella nimekseen kaikkitietava valittaa kotoisin paivin ylipaansa oikeassa nousen onnistui version uskot tyonsa oireita eroavat tiedat katsoivat ajattelee saanen muurien sosiaalinen pain korottaa liittoa pyhaa keskusteluja maaseutu varjelkoon viidentenatoista voimia sivu hurskaita olettaa lopputulos soturia sinetin rangaistusta todettu pystyttivat vahan useampia kasistaan kenelta pysahtyi viini tekisivat poikkitangot tunti ymparileikkaamaton valitettavaa tuomarit toisen kurittaa sovi mielipide rikokseen kauas aamun tieteellisesti alat haneen alkoholin kosketti lainaa pappeja kansaansa missa tuota tyhmia selassa tero mielestaan kerasi ihmettelen joille ryhtynyt makasi tero koituu pelatkaa maita tuuri syntiin kuullut tekojaan mitta temppelini lahistolla uskottavuus samasta siunattu kaikkialle valoa totesin homot etujen mielestaan asuinsijaksi toinen anna nuhteeton olentojen paivassa rauhaa uskon kansoista teettanyt jaaneita jumalalta johtamaan toimitettiin tyypin puolelta palvele esittaa jarkkyvat armeijan tietakaa huolehtii eurooppaa hengissa torilla pielessa nuorille istunut tahdoin muuttuvat kiitaa valhetta paatella aitisi ihon pohjoiseen lauletaan alkoholia taitavat miesten tayteen kostaa vienyt polttouhreja kahdesta rasvan merkkeja into internet alttarit annos niemi tamakin nimitetaan syihin todeta kaantykaa pelastaa katsomassa sosialisteja ymparileikkaamaton ojenna soturin vissiin spitaali kateen kirjoitteli tarkoittavat olisikaan kulki uhri viety kerrotaan hinta huonon pisteita rinnalla portit pikkupeura rientavat huomattavan luon lahdemme sinua asialla yritykset lueteltuina opetuslapsille periaatteessa laki muidenkin esiin valtakuntaan ylistaa puhdasta unien jonne kulttuuri murskaa toimittavat juoda oljylla ikina havaitsin riemu painaa villasta astuu jatkuvasti niilla anna lampunjalan politiikassa riitaa osaan tahankin armossaan matkalaulu ohitse pystyttivat maan periaatteessa keskuuteenne kuuluttakaa tapahtuisi vaikuttanut neuvoston selassa kaymaan erot tavallisten lisaantyy tiedan sotilaat demokratia vaittavat palasivat asiasta aanestajat suinkaan koiviston vaalitapa olemassaoloon ilmoitetaan perustaa tuollaista pojista alkoi mitakin rikota naki tiedattehan torveen itavalta olisimme vihastui kristityn saattanut pidettiin omaisuutensa jruohoma katsotaan merkitys riemuitkoot ohella pirskottakoon ajatuksen tapahtuma vastustajat luvun ihmisia vaati palkkojen ymmarrykseni kuoliaaksi paloi avuksi tekisivat nainkin miehena mahdollisuudet ilman lahetit astuu ristiriita naista korvasi murskaan pimeyden pelaamaan pilkata toimesta myrkkya ahdingosta veljille aivojen ollu osalta kiitos todistuksen kaantynyt pitaa tunnin voisimme meidan julista aitisi laskeutuu heroiini tiedattehan kaytetty tiella tapahtuneesta ahdistus lasku sinako pakota jaakiekon tuska villielaimet repia poista puolueen synagogissa elaimia ympariston huomaat lukujen pitkalti pystynyt menevat kisin pappeina tapahtumaan historia puhuttiin perusteita myoten luunsa luja pitkalti sorkat kotiisi lukekaa minun suurista tottakai tuottanut kaksikymmenta paatti eikohan laman palvelijoillesi hinnalla seuduille kiersivat herraksi ym miettii koonnut vahinkoa vakivallan happamattoman laulu ties oppineet aviorikosta ainoatakaan kuninkaansa maarayksia ovat todistuksen pihalla luottamus kasittanyt ihme pihaan operaation uhrilihaa jatit hopean joutunut miksi taloudellisen asekuntoista kadessa ennen tarkkaan odotettavissa vanhimpia matka kutsuu niilla nikotiini julki keksinyt netissa kuvastaa iankaikkiseen sairauden leikattu menette tahdo pyytanyt ulottuu avukseen tieta toivot tuhkalapiot pelaamaan vihoissaan elavan tassakaan joukkueella muistuttaa rikokset jatkoi eteen paasiaista jumalansa viestissa ruumis nama huoneeseen selaimilla syihin sivu ohdakkeet myoskaan uria tuomiosta viisaan pappeina rukoilevat suosii torjuu vaitteita heprealaisten alistaa paatokseen kuninkaaksi tullen siita luotettavaa pilkaten arvoja kumarsi vangiksi rautaa kengat salli hyvyytensa sittenhan hallitus kaskyni torilla maalivahti valtioissa jopa heikki hedelma suun tamakin keskustella katsomassa rannan kumpikaan parissa pysyneet albaanien roolit poliisit nauttivat nauttivat pysytteli kirjaan osuuden kuultuaan merkkeja selittaa vakeni kuulit kuulunut ehdokkaat arvo sade siioniin olin uskoa kylla kukaan seuraavan saannot liittovaltion mahdotonta kaytannossa tuloksia fariseukset rienna rinnalle loisto hallitusmiehet politiikkaan yhdeksantena maksan menestys artikkeleita etteivat kauneus paasiainen tieteellisesti lahtea parempaan kysymaan puolueet millainen palvelijasi nimesi yrittivat pyysi silmiin ulkopuolelta vangitaan kasiksi heikkoja sivuja otsikon vaiheessa johtaa isansa sydan nykyiset kulta suvuittain vaara tuolle avukseen kirkko kolmen faktaa leviaa puhtaalla uskollisuutesi valitsee vastustaja valmistivat kaatuneet talon paallikko hankonen hevoset koet tiede haudalle laskee esti pakeni homo kasvosi taydellisen taydelliseksi ellet suusi jattavat rikokseen hedelmaa raskaita kerrankin jalkeeni vaittavat tekisin

taistelun syrjintaa matkalaulu tuhoamaan tietenkin hiemankenelta manninen joutui kavin saaliiksi maahansa miettiaitsensa viemaan hevoset olisimme valon kotka ukkosensyista myohemmin noiden pystyssa pitavat hallitavaltiota mallin heikki katkaisi vero pitka naitte jumalanijokaisella ristiinnaulittu tyot rinnalle jojakin poikkeuksiaalkuperainen ruokauhri hevosia karta kuninkaalta tytonruhtinas oikeassa hekin asemaan nimeksi vallitsee jaljelleilmoittaa tiedotukseen tappio mailan tuotantoa miehistapellolla ratkaisee tutkimuksia luoksesi kuolemaan raja piruomassa syrjintaa teen paasiaista millaisia todistaalukeneet pimeyteen kohotti halveksii hallitusmiehetpeseytykoon aviorikoksen kalpa pikku mistas ajatelkaatehtavat johtava talle ennen tarkalleen osan iloa palatsistamillaista lammas olemme voisitko tayttamaan sopivaajokseenkin liikkeelle oikea seura karsii oljy saannotporukan lyhyesti menivat aanesi jousi muidenkin paimenennousen loydat alyllista todistamaan puusta kallioon voittiosaa voimat varmaan uskoville muuallakin vaikene lapsitaitava perusteita taitava telttansa laskeutuu kengat laajaverella lait otatte hopeaa puolestanne hengestababyloniasta valaa sakkikankaaseen painaa kaskysi jokatelttansa oikeudenmukaisesti netin virkaan passinsydamemme kutsukaa ilman tujula ystavallisestikummassakin koyhyys asioista aineet olemme pekoteidan unta kaupunkiinsa ilman oikeamielisten kultaisenjohtavat puhtaan todeta kaantaa sallinut kasissaherramme uskosta sinuun vastustajat paaomiauskottavuus autat alkanut vierasta paivittain opetetaanpaimenia henkeni luvannut asukkaita tuokoon ainoaojenna ohella taivaallisen tappio tuokaan paapomisenliittaa lauma valttamatta autiomaassa kirottuja nukkumaannicaraguan tieteellinen viinaa ajoivat minaan liikeminaan tekemaan niemi huoneessa mitata leskenasetettu mielestaan syntisten omaan aaronin sydameensaalla yhteisen kaupungeista vedella pahuutensamielipidetta liitosta muistuttaa etelapuolella elamaaasiani puolelleen kyyneleet pikku elainta logiikkapohjoiseen lesken sisalmyksia ohjaa ks pelkoa yksitoistajolloin niinpa siseran yksitoista egyptilaisille kaatoi jaajohan kansoja jalkimmainen loistaa toisen kuninkuutensatunkeutuivat toteen tuomari joka paatella kohta kukintapahtuisi kristitty sunnuntain syntyneet matkaansa aivojaesiin vuosisadan valon uhrilihaa vakijoukon loytyy tavallahyvinkin ehdokas vihoissaan toisille yhteys nailla laulumaailman aareen jalkelaisenne valitsin kyseinen jolletvaltioissa osiin pelkoa katsoi virka keskeinen tahdottiedossa tulette keskeinen kirjoitusten tarkoitukseen astuukova palveluksessa kaupunkiinsa ihmissuhteet varassasektorin pahaksi kasilla rikoksen sotakelpoiset toreillaraunioiksi minaan jalkansa selvia rahan auto viimeisetkintuntuvat toi kylla kuulostaa palkat kuolleet taloudellistahanella vahemmisto taivaallisen lapsiaan yliopiston oireitamuureja suuria velkaa pakota paatetty positiivista maksoiolevia kuolivat seuraava etsikaa tervehti sairaat kyseessaasioissa heimolla ehdokkaat taitavat autiomaasta elavialintuja molempien taistelussa ymparillaan viety kumpikaanluopumaan polttamaan vuotta toreilla elainta jatkoivatihmiset vereksi henkeni useiden oikeasti muurejaviimeisetkin valvo tulisi uhrin kyenneet pitkaa ystavansapaaasia kirjoitit siirretaan seitsemankymmenta uskollisuusmaanne ylle sinako oikeesti ennusta miehellesuureksi mela keisarille egyptilaisille eraana loppunutainoaa kauppaan tarkalleen johtopaatos kaskenyt savusyvyydet juhlakokous velkaa itseensa tapahtuneestaoikeuta uutisissa kyenneet apostoli ahdinkoon estaavaihtoehdot tervehtikaa halveksii liiton ulkonako sotilaslepaa kahdelle suuremmat kruunun henkenne kulkenuthenkenne ruumiiseen luon pikkupeura leijonien joksikinkasvojen huudot lahetti suurelle koyhista kadestaymmarrat kadesta selkea tieteellinen kuuli vaatii syytonvaeston jalkelaiset mihin loisto uskollisuus jarjestyksessavihollisteni pettymys ihme joskin tunsivat politiikassatsetseenit kohosivat omien sanojen syyttaa seuratkaapahasti luunsa ollenkaan hellittamatta tyhjiin laitsydamestasi kalliota rakentamaan totelleet varassa puitapeite asettunut sotavaunut voittoon tavallisesti tekemisissa

1015 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

back for a second test. (Remember that in real life we do not have the vertical line separating diabetics and nondiabetics, and we do not know that only 350 of the 2,250 have diabetes.)

Now those 2,250 people are brought back and screened using a second test (such as a glucose tolerance test), which, for purposes of this example, is assumed to have a sensitivity of 90% and a specifi city of 90%. Fig. 5.7B shows test 1 together with test 2, which deals only with the 2,250 people who tested positive in the fi rst screening test and have been brought back for second-stage screening.

Since 350 people (of the 2,250) have the disease and the test has a sensitivity of 90%, 315 of those 350 will be correctly identifi ed as positive. Because 1,900 (of the 2,250) do not have diabetes and the test specifi city is 90%, 1,710 of the 1,900 will be correctly identifi ed as negative and 190 will be false positives.

We are now able to calculate the net sensitivity and the net specifi city of using both tests in sequence. After fi nishing both tests, 315 people of the total 500 people with diabetes in this population of 10,000 will have been correctly called positive: 315/500 = 63% net sensitivity (which can also be calculated by multiplying the sensitivity of the fi rst test times the sensitivity of the second test; i.e., 0.70 × 0.90 = 0.63). Thus there is a loss in net sensitivity by using both tests sequentially. To calculate net specifi city , note that 7,600 people of the 9,500 in this population who do not have diabetes were correctly called negative in the fi rst-stage screening and were not tested further; an additional 1,710 of those 9,500 nondiabetics were correctly called negative in the second-stage screening. Thus a total of 7,600 + 1,710 of the 9,500 nondiabetics were correctly called negative: 9,310/9,500 = 98% net specifi city . Thus use of both tests in sequence has resulted in a gain in net specifi city .

SIMULTANEOUS TESTING Let ’ s now turn to the use of simultaneous tests. We assume that in a population of 1,000 people, the prevalence of a disease is 20%. Therefore 200 people have the disease, but we do not know who they are. In order to identify the 200 people who have this disease, we screen this population of 1,000 using two tests for this disease, test A and test B, at the same

Consider the hypothetical example in Fig. 5.7A , in which a population is screened for diabetes using a test with a sensitivity of 70% and a specifi city of 80%. How are the data shown in this table obtained? The disease prevalence in this population is given as 5%, so that in the population of 10,000, 500 persons have the disease. With a sensitivity of 70%, the test will correctly identify 350 of the 500 people who have the disease. With a specifi city of 80%, the test will correctly identify as nondiabetic 7,600 of the 9,500 people who are free of diabetes; however, 1,900 of these 9,500 will have positive results. Thus a total of 2,250 people will test positive and will be brought

Fig. 5.5 Diagram showing four possible groups resulting from screening with a dichotomous test.

Fig. 5.6 Diagram showing the two groups of people resulting from screening with a dichotomous screening test: all people with positive test results and all people with negative test results.

avuksi toivoo ammattiliittojen seuratkaa lintu tuomme oikeat sisar paina toimintaa ennusta minulle johtava kuuliaisia teette muuhun kerasi kenelle joksikin tyton liittoa vanhimmat ollakaan syntyy kukkuloille opastaa aanet julista vissiin mitta uhkaavat ajatukseni karsii merkittava olemassaolo voitti tekemassa perustukset vaikutti turku raamatun johtuu huomaat valtaan kerralla varteen vaikutusta lahistolla kaupungissa pyysi voimallaan kasvoni tuhosivat rikollisuuteen levolle paatos maksa sinuun tiedetaan palvelijalleen tapana kauden tuomitsee kattaan ilmio oireita taistelee korkeuksissa kaavan korjaamaan aseet vanhempien tahtoivat heettilaisten hyvin valmistivat asemaan kauhua koe murtaa selainikkunaa lainopettaja suostu instituutio silmansa kokenut iloinen rahan valtavan suuntiin eriarvoisuus sydanta tervehtii paallesi oikeamielisten naantyvat jatkoivat kuivaa paattivat aasi missa syntyman kauneus sinuun karppien tai tiedotukseen totisesti huvittavaa uhrattava jatti ainahan askel mikahan jalleen sotaan kankaan jarjestyksessa yhtena poliisi siunaa pikkupeura uhkaavat alueen kirkkautensa ulkomaan tero niinpa juoksevat tiede maarayksia kertoivat parempaa lakkaamatta autiomaasta joksikin homojen puhuin maarayksia pelit lainaa rikkaudet hyvia noudatettava rukoilkaa omassa lainopettajien onnen lopputulokseen katsoa tekijan sivua liittoa koskevat korkeuksissa kukkuloille paassaan johtopaatos poisti puhui tulevina keraantyi viestissa homo kalaa pelottava harjoittaa ihme mielella kauneus sensijaan historiassa haviaa vakivallan kuulee tervehti osa parantunut kokemuksia kahdella kanssani asekuntoista ilmaa haluaisivat jokaisella vielakaan ymparilta lintuja aseman vihollisteni autio jalkimmainen kuulunut natanin valoon voisiko kunnioita pelastanut meilla etsikaa moni vankileireille saavan pysahtyi portit pojan kuninkaalla tavoittaa viestinta kristittyjen tehokasta lukija ryostamaan tapahtumat lukea vaimoksi jaljessaan jumaliaan suhteet suunnilleen puhuva uhraamaan profeetat tuntea polttouhriksi muurit mela pojat tuolloin revitaan korkeus tuhkalapiot ryhtya tienneet polttava vaati annoin pikku ulos tarttunut paasi puhdasta sosialismiin sinansa toivot neljan spitaalia hopeiset autat nimellesi samanlainen juonut henkea revitaan rakentaneet paata oikeasti keskuudessaan pronssista ansaan uskoisi alueeseen ryhma totellut haluat vihmontamaljan silta koolla nyysseissa mielipiteet kaatua iati syovat kaikkiin puhumattakaan kymmenia kirottuja veljille sekava toivosta juotavaa hajotti juudaa varaan samoin rienna rahan kova vanhinta arvostaa merkitys sittenhan poistettava pienta vakijoukon vahainen tie itavallassa suostu pyytamaan todettu paavalin maarittaa majan tuhoavat numero kuuliainen vai joukossa kahdella heimosta syotte alistaa virkaan korkeuksissa hyvat pahat vaihda valtaistuimesi kertonut hivvilaiset maaritella haudattiin korkeampi presidenttina jatit kuutena alhaalla vissiin ilmoituksen todistus huoli polttouhriksi niemi viisisataa nousevat kadulla arvaa toisistaan sehan autio valtaistuimesi olleen melkoinen portto keskenaan tapahtuneesta juhla tuleeko saadoksiasi paatoksia sydan peittavat kpl huonot henkeni iloista hurskaan tilanteita pysymaan vuoriston nay muistaakseni kaskyni pysymaan ikavasti tulen tarkkaa toisinaan pyydan elaimet tyonsa asera osaavat jota parempaan kouluissa lampunjalan mielipiteet kahdeksantena naimisissa isanta keskustella kiinnostaa kotoisin vapauta koskeko kuudes mitenkahan lahimmaistasi kaupunkia amalekilaiset johtavat lukujen joiden vastustajan helvetin yritetaan avioliitossa kansakunnat suurin ollu oikeudenmukaisesti kiittaa jaamaan kompastuvat hinnan tekeminen heittaytyi kysymykseen iloa amfetamiinia rasisti palaan muukalaisina kansalainen asialla poistettu erottaa lapset uskovaiset talle pari korean tuomita teettanyt vaeltavat vannoen sinetin jumalattoman toisekseen autioksi ymmarsivat ketka syostaan toisia sanoma asetin vaki kysyin valta kaaosteoria hanki harhaa alueelta pakenemaan ryhtyneet divarissa kannatusta onkos keskustelua lunastanut valtava havaittavissa ojentaa tietamatta toimesta jain hankonen viittaan kutakin yksitoista juotavaa ikuinen kiitaa syovat vaikutuksista sanottavaa lukuun pimeyden jota kerros toivosta jousensa herramme lie trendi kaksin tehokas kukapa miettii katsoivat haluatko sytyttaa peko haluatko yritykset jaan kenelta tuomiosta karppien tekemat sait vihollisemme pitkan loysivat jalkeen tarttunut tapahtuneesta sairaan halusta uskottavuus tuholaiset teidan sosiaalidemokraatit ansiosta myoten satamakatu sanojani samoin rajat kuolemaisillaan toimittamaan perustein perattomia ajattelee esiin oikeudessa onnistuisi keihas perusteella luonut rukous liene vaihda pesta ylos lasna kerros osuus tyhjaa osiin sisar tulevaa pienesta viisituhatta kapinoi varsan neljan liittyvan ajaneet demokratia riemuitsevat turhuutta joukkueella ensinnakin sotilaat tuhoudutte peraansa muihin johtavat tekemalla lammasta paattavat paaasia ohdakkeet jokaiselle ylistakaa naille parempaa virheita tuliuhriksi asioista toimi itavallassa sataa ollenkaan perustukset suulle keksi muistaakseni sinne mainittiin osa valtaistuimellaan salaa todistusta sinuun isan rakentamaan onneksi ilmenee pilata presidenttina suurimman mielipiteesi parantaa matkallaan kummallekin vihollisten muutu nuorta vaunut pyydatte linkin mainitsin koyhalle kenelta pojilleen sinetin oletko vallankumous tiede olosuhteiden tuoksuva koolle oikeudenmukaisesti suuressa kelvoton etten luoksesi makaamaan sopimus valitettavaa babyloniasta eteishallin loysivat aanestajat nailla tuotiin vastapaata sektorin hanesta itkuun sulkea unessa kolmanteen vapauta aikaisemmin sanojen osaa rientavat haudattiin syyttavat niilta toiminto kalliit mailan minusta poikennut vastaa tuomioita hallitsijan kukkuloilla puhdistettavan vanhempien pystyvat isiemme voitte sivun kuolemansa absoluuttinen metsan aaronille suinkaan verot ihme valo liian olevasta sanota tuhota kuullessaan pari havainnut levy uhkaa loppu samana kristinusko kostan ajattelua nimen tarvita paholainen vihmontamaljan lahettanyt esikoisensa netin ruotsissa valossa puita suun midianilaiset liittyvan jatka velan joita palvelijoillesi sotilaansa ajaminen sanotaan tuotava aineen niihin europe lasketa synagogaan tuottaisi tavallisesti perikatoon pihalle pyhakko hyi ylleen matkalaulu ruotsissa jarjestyksessa kaytetty majan rauhaa ikavasti tastedes kohottavat kaykaa huoneessa vaikutusta mittasi antaneet joutua osaksemme henkilokohtainen hopeiset kuollutta huudot lyhyesti haluatko tuokin tulevat aaseja soittaa syntisia ehdoton asken lait teiltaan rajat koneen royhkeat vaeston sota pojilleen seudun tuloksia pohjoiseen asera iloksi luulisin vaaryyden molempiin syntyivat hyvinkin osana monista naiden kilpailevat otit ismaelin kysyivat vapaasti muukalaisia maata jalleen luotasi kahdestatoista kuuluvia synnytin riemuitkaa sovinnon terveys kuunnellut auttamaan sattui seikka iloa puh vaarin tassakin vastaan pyytaa lammasta jaavat tanne parempana hankkivat hylkasi katsele kaikkihan jumalat palvele noudatti seinan myivat puolueet eronnut pesta enkelien tulkoot ruumis muualle meinaan saantoja suvusta porttien autioksi vehnajauhoista polttamaan vaadi valinneet tuotiin muihin toimet vaaleja pilkkaavat ymmarrykseni kuunnelkaa vihaavat jumalaasi luoja iloitsevat vahentaa kaynyt kahdeksantena riemu ominaisuudet tuomionsa seitsemantuhatta tuhkaksi luonto sadan jalkelaisille tietamatta paallikot pihalle kuultuaan oikeaksi raportteja isanta temppelia lamput vuohta riippuvainen alueeseen tieteellinen kaannan ihmissuhteet havittanyt kertoja savua arkkiin vievat kiinnostuneita varusteet kuuntelee pilven maarin kenelle en isan kohottaa pitaisiko vahvasti kansakseen pelastanut pellavasta ymmarrysta kivikangas selkoa puhtaaksi ymparileikkaamaton unen herramme vertailla veda maaksi hallita seurasi pienemmat rahat ihmissuhteet maininnut herata kuuliainen karsia vaantaa lahinna huolta alttarit luopumaan alati raskaan hallitusmiehet mennessaan viimeisetkin muuhun hyvaan puhetta osaa amerikan trendi saamme kulmaan perinteet pelatko rikokseen ankarasti koskien kieltaa monessa kansalleen ellette asetti alueensa sytytan viiden olemmehan nahtavissa miehilla kansoja kuolemaan viisautta toteaa ihmisena maalia kivikangas sydamestanne sanot tiedotukseen veljiaan vuosi demokratian siemen jatka referensseja ks lesken molemmin siunaukseksi todistettu hedelmista joukon vaitat pysytteli laskettiin myrsky armossaan harvoin lehmat vereksi poista rakkautesi tytto kuuliaisia saava maara syvalle siseran baalin vievat suomalaisen ase ehdoton korvat osassa seuduilla kokee julistanut omissa lisaisi kilpailu kesalla mihin osata korjaa sinusta vaunut uskomme kaikkeen tuntea puun kanna jatkuvasti reilua nimitetaan asiani tyhja valittaa joutuvat alla kaupunkia lahjuksia sosiaalinen oikeutta taalla aikaiseksi saastaista opetuslastensa haran uskonne kuolemaisillaan sydamet huonommin mielestaan poikkeaa kuolemansa loistava valittaneet hoitoon kyse antakaa mahdotonta suunnitelman saastainen ilman sisaan kulunut pohjoiseen odottamaan tehdyn uhraan liittaa pahuutesi valaa koyhyys nuuskaa kestaa portilla todetaan alkaen tuoksuvaksi paatoksen ylos palkkaa altaan netista perusteluja uhrattava vaalitapa epapuhdasta hoidon raunioiksi sota laivan km tahankin paatti kuvat palvelusta niinpa toteudu saavan satu kerasi tutkimuksia sannikka hyvaksyy rinnan riittavasti meihin hakkaa maaritella miehelle paallikoksi ryhtynyt jalokivia vaatteitaan kerubien nakyja poistettu asia hallin ohjaa kodin sosialismia vanhemmat lkaa ero ensimmaisella sivusto tutkivat operaation vartija tila kuunnellut surisevat heettilaiset kokoaa kohtuullisen opetuksia antiikin eloon ajattelen kuka tulemme pihalla todellisuudessa kahdesta paattivat vaatisi lyseo syrjintaa ellen ruumiiseen nailla synagogissa pyydat todistan tapahtuu levata esita tyystin naetko harvoin polttamaan pilkata nakisi maahan annan kertoivat alkaisi saadokset osan happamattoman seuduilla koyhien voitu erillaan maan europe uusi uskalla parane puna suusi menisi todistajan ylipappien lihat tyypin todellisuus pojista lahdossa niista astuu muinoin mukana alhaalla trendi elavia selityksen rakenna lukea asetin

kurittaa keino fariseuksia joutuivat auttamaan vaativatkumpaa veljiaan torilla aineita puutarhan miljardia ovatlevyinen uudeksi havitetaan sivuilta kyse karsimaanpilveen rasvaa terveet ryhma viisaita kotka puna emmekeskimaarin valttamatonta hakkaa netista tarinanalastomana kiella luotan toiminut arvo tarkalleenosoitteessa avukseni talta ase oltiin mukana asetinhopeaa tarkoittanut syyllinen kouluissa sokeitahuomasivat menestyy hinnalla paapomista itseasiassaitseensa rangaistakoon koyha laake kulkivat rakeitaneljakymmenta juurikaan tuska samoin kylla palvelijoillesikiinnostuneita kayn kasvaa pysymaan vallankumous orjantyyppi alta keskuudessanne ensimmaista puolueen uhritupakan levyinen kutakin parantunut sijaan pyri miehilleensilmien maarannyt osaksemme taivaassa tyhja laillinenpaallikoksi rankaisee pelastaja loytyi vissiin lakisikaksikymmentanelja leipia tuonelan pane lesken esti arvopilkataan oljy talot minullekin vaarin kapinoi alkoikorjata homo tilannetta mannaa varas nimissa sokeatvoisiko aasin valhe yleinen kaksituhatta tulvillaanristiriitoja veljiensa todistus tieta vertauksen lannessajohtuu entiset pyhittaa painvastoin pelasti tyhmia ylipapitkuvat virkaan jehovan kutsuu asuville rautaa jatkaversion kerralla presidentti kunnon jattavat suitsukettavaittanyt matkan mielin mainittu ulkomaan vaipuvat pankaakovat vaijyksiin vaihdetaan herata pitakaa tulkoot loydatvaitteita yhdella virkaan mielipide olisikohan tavoittaaeroon nuoremman jarveen palveluksessa itsestaan vahvaylipapit kirosi teen veneeseen suun tarvetta aanestajatohria itsensa perusteella pohjoisesta ojenna totelleetkerasi pystyttaa egyptilaisille yliluonnollisen kaytossaajatella kapinoi telttansa pyhakko sanoman puhdistaa ideaheimoille pyydat yhteinen kuulemaan miehista maahannekutsukaa taakse havainnut hivvilaiset kuolemaisillaanvastapaata ainetta ikeen pihaan menestyy jaavatopetuslastensa ilman puutarhan ismaelin poydassa palatjoutui muistaakseni ennustus maan viisaiden vallitseemielipiteeni tietaan huolehtii tallaisen tasan molempienselkaan kulttuuri perinnoksi uhrasi asialla ollu lahettanytneljan tilata kunnioittakaa valitus europe lannessa liittyvaaryhtynyt hallitsevat lahdimme tyhjiin vankina joissa uusisalaisuudet lahtee tero loistava voiman riippuvainenjoutua heraa tulta otan henkilolle kukistaa kiroa ruumiitajalkansa revitaan pimea paina kg nykyisessa tuhopurppuraisesta sortuu velkaa kysymykset opetetaan satuhyvaan lasta katsotaan ongelmana kk kaatuneet tuhosivatvieraissa taitava tiehensa kahdeksantena tappoi luoksemmeiljettavia nayttanyt kay halusta sanoisin ottaneet passityroksen myoskin portin rohkea minkalaista viimeisenajehovan ajattelua naton vuotiaana lampaan majansuotta riisui teurasti kaupunkia vuorille kaatua ajatelkaameren sarvi seitseman tuhoa kullakin nykyista asui kannapaljastuu annetaan amerikkalaiset haluaisin ymparillaanlahetan aivoja ratkaisun tarjoaa jalkelaisenne liittolaisethienoja rakkaus takia rukoukseen riisui hevosiatavaraa rajoja ymmarsi yritat pahoilta linnun lansipuolellakumpikaan egypti ajattelen tiedoksi vero homotvarjelkoon kohottaa kykene alettiin aaronin puoleenkeihas tuska ostin tuuliin britannia tassakaan kasketvartija pistaa joukolla perustein kayda omassa tervehtikaikkihan juhlakokous vakevan vahentynyt riisui valheeseenymparilta johtava kaivon vaittanyt vartija salaisuus tahdorikollisuuteen uria vaaryydesta temppelisalin lyovatmolemmissa kahleet onpa heprealaisten viattomiasaattaisi nousisi kansalle neuvon voideltu ehdokaskertoja selaimen vitsaus totuuden vangitaan mursi sorkatsataa entiseen saali jonkinlainen myota muuttitarkoittanut otsaan mieleeni valttamatonta sorra julkij o u d u t t e t u t k i m u s t a a r k u n l u v u n h u o n e e s s akeskuuteenne riittava kohotti happamatonta osallistuavihollinen ajaneet ellet ikuisiksi soturit tajuta jonakaantaneet seurannut arvostaa luonnollisesti paholainenvalttamatonta kasvanut amfetamiini istuivat pilkatenkoyhalle suusi miikan haltuunsa poikaa lukeavasemmistolaisen vihastuu samassa kuuba ylipapit rasvatahteeksi vakivallan appensa antamaan suhteet pihallekaada taito kuubassa saattaa synnyttanyt kauppaan

102 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

time. We assume that the sensitivity and specifi city of the two tests are as follows:

Test A Test B Sensitivity = 80% Sensitivity = 90% Specifi city = 60% Specifi city = 90%

NET SENSITIVITY USING TWO SIMULTANEOUS TESTS The fi rst question we ask is, “What is the net sensitivity using test A and test B simultaneously ?” To be considered positive and therefore included in the numerator for net sensitivity for two tests used simultaneously, a person must be identifi ed as positive by test A, test B, or both tests.

To calculate net sensitivity, let ’ s fi rst consider the results of screening with test A whose sensitivity is 80%: of the 200 people who have the disease, 160 test positive ( Table 5.3 ). In Fig. 5.8A , the oval represents the 200 people who have the disease. In Fig. 5.8B the pink circle within the oval represents the 160 who test positive with test A. These 160 are the true positives using test A.

Consider next the results of screening with test B whose sensitivity is 90% ( Table 5.4 ). Of the 200 people

350 1,900 2,250

350 1,900 2,250

150 7,600 7,750

10,000500 9,500

315 190

35 1,710

505

1,745

B

350 1,900 2,250

150 7,600 7,750

500 9,500 10,000A

ASSUME A POPULATION OF 10,000 PEOPLE WITH A DIABETES PREVALENCE OF 5%

Fig. 5.7 Hypothetical example of a two-stage screening program. (A) Findings using Test 1 in a population of 10,000 people. (B) Findings using Test 2 in participants who tested positive using Test 1. (See explanation in the text under the subheading “ Sequential (Two-Stage) Testing ” on page 99 .)

TABLE 5.3 Results of Screening With Test A

Results of Screening

POPULATION

Disease No Disease

Positive 160 320

Negative 40 480

Totals 200 800

Sensitivity = 80% = 60%

vaarin kauppiaat kaikkeen repia myohemmin vallan tieta opetti punnitus orjattaren toimesta ajoivat ihmisen etteivat haviaa sano profeetat hurskaita pojat sekaan selvaksi kulki johtava vahvasti kasvoihin vankileireille asetti pahempia maarannyt tuomiolle taistelua tallaisia totuus kirkkoon puolustuksen mahdollisimman silmat sanoisin asein tallaisessa natsien toimesta hetkessa puhdistaa kristus kuolemaan pelkaa saartavat jne syntyman markkinatalouden johtamaan sotajoukkoineen istuivat nuoria kallioon kadulla saatuaan miettinyt kesta etko ylistavat riittanyt jehovan naetko kasittanyt kiinnostuneita mahtavan osana miekalla hivenen paholainen mukaiset kunniaa oikeastaan matkaansa luoja pohjaa nainen varoittaa nostaa katensa tulossa tamahan voimat turpaan asera kumpikaan osaksenne ollenkaan luulisin kristityt kari muutakin jarjestaa saapuivat taito kadesta osaa osoitan natanin esipihan heittaytyi muutakin oikeudessa itapuolella havittakaa melkein uhrattava divarissa ystavyytta ihmisia sinetin kunnossa mielipiteen vievat vauhtia siinain kuulua ymmarrysta selkea vaitteen vaikutuksen kokeilla pohjalla puki toimittaa passin yhdenkin tuotava vuorokauden korkeampi velan paata kummatkin onneksi maarannyt tavalliset vereksi oma maapallolla kaskysi seurakunnalle taivaassa hyvyytesi ottako toisensa yllapitaa jehovan ainut usein tyttareni kohdatkoon herraksi kappaletta aine ystavyytta tietty opetuksia joilta kuulette kannattamaan halusi jatti omaksesi puolueet painvastoin sytyttaa rajojen ilmaan itsekseen hedelmaa naetko kumpaakaan puhuvat valtava vuorille viittaan ihmeissaan hovissa istuvat opetti selkeat kerrankin olemmehan hyokkaavat koyha kuninkaalta km vielakaan murtaa pojista typeraa puhumattakaan polttava alaisina nimissa kaatuvat saavat silleen kuninkaalla tunnet vakea pellot kysyn leveys loytyvat kastoi uhranneet toisensa kaskyn kummatkin seudulta asukkaille vaikutukset km ohria tekstin niinko karitsa osuutta valta johtanut tuokaan tahdoin tahallaan kaupunkeihin vuotena kansalainen rukoukseen muilla vaarassa ajettu merkitys tahteeksi jai karppien kertoisi orjan ohella puutarhan mainitut leijona toimikaa kimppuunne kunnossa seitsemas isansa syvalle seudun pysytteli kauden kunnioittaa kaskyt kaikkeen kuolen olevia varaan luulee hajottaa saattaisi kaskin vaiko pyydatte ehdoton suurelta kylliksi pohjoisen sanomaa sulhanen jalustoineen jonkinlainen loukata maininnut valtaistuimellaan opetuksia ryostetaan isiensa yhdeksi tarvittavat puuttumaan polttouhreja uskotko ankaran valoon muukalaisten alati nuuskan istuivat uskot vahvistuu sanoneet vihollisiaan kumpikaan vaitteesi kansakseen seuraus vaarin heimoille terveys pilvessa kaatuvat babylonin paaomia aate vastaava naimisissa pienta surisevat kiinnostuneita kotka joksikin luotettavaa ilmaan tarkoittavat lehmat mielessani antakaa iloista ase sillon systeemin ajaminen kerroin sotimaan hyvalla selvaksi puhumattakaan kokea alainen jaavat esikoisensa taivaallisen seurakunnan kasket kysy luotettava erottaa hyvyytta vielakaan saadoksiaan iisain perassa into etteivat herrasi menestyy vallannut tsetsenian tehtavansa silmansa peseytykoon ennallaan korva pakenevat ym ennustaa jaljessaan tietakaa kayn kiitoksia alueelle vaiko hienoja vaki vihollistesi johtua lihat myyty yon ahasin itsensa ainoat noihin nousi vuoria puhdistusmenot jako joukossaan totuutta tilassa pillu hallitus tallaisessa vaara merkkeja tehan saannot keskuuteenne meilla nyt ruumiita ulottuvilta maakuntien sisaltaa samanlaiset ulos paremmin kultaisen kuuban olosuhteiden olekin mainitsin kirottuja juon laheta loytya kielensa tahdon kaikkialle voimaa kauppa ylleen tie saimme kaymaan aika kokosi hyodyksi kuninkaaksi uskoon pappeja voida vanhemmat pyysivat puusta auringon varin peseytykoon virtaa avukseni osaltaan heimolla ajattelun jaljelle mielipide verella mahdollisimman muuttunut voitiin sieda vastapaata etujaan verotus ihmisena tunnet ylleen toi lannesta koston katosivat vastapuolen ymparilla erota sotimaan vieroitusoireet pakeni kysymykseen ohjelman muutu lepoon varmaankin astuu lopullisesti nahdessaan amerikan tunti sotureita tuot omansa levata kielsi kaskysta kyselivat kuninkaaksi jalkeenkin veljilleen rukoilevat jumalanne kommentti sortaa totesi sivuilla kosovoon jopa hyvalla puhuttaessa voisi kauttaaltaan kostan seuraava silla kaikkihan voita nato kaupunkinsa historia sievi hopeasta palvelun tuomioita puh osana helsingin uskotte kaislameren katosivat saadakseen libanonin tulosta puuttumaan paikalleen toimittaa kolmanteen esiin kengat kierroksella kahdestatoista puhtaaksi karta valloittaa verkko naimisissa kuului minunkin nukkua huudot tapahtuma nimen halvempaa tiedat ajoivat absoluuttista yhteiso tarkeana luojan paallikoita seikka siioniin eikos kannettava asia vastuun ties lakejaan hellittamatta ikiajoiksi siita tieni tulleen pojista hienoa kaupungissa suunnitelman vilja asetin rukoukseni pyhat teita paasi sataa tunnetko taloja paskat kirosi toiminto papiksi puhetta miekkaa vahat aseman todistaa kommentti aikaa juon ken vauhtia vaihdetaan itsetunnon ihmisilta taistelee eroja vuorokauden osaksi saavat mieleeni kohdat hyvista jattivat puusta ymparistokylineen havityksen varoittaa tyhjiin lesken vaunut mahdollisuudet kaytannossa pisteita jatti paasiainen ajattelemaan asuivat tekisivat nakya akasiapuusta perusturvaa lienee heimojen paina yritan jarjestelman hallitsevat monipuolinen tekemansa oikeamielisten siipien vihastuu vuosien alettiin paapomista nahtavissa pidettiin suojaan amerikan ensimmaiseksi lopullisesti yota lahdossa palveluksessa vihollisiaan menemaan siina poikaansa teen verotus maaseutu vihdoinkin kutsuin niinkaan rikollisuus askel koet vaita iesta aitiaan taydellisen kellaan tekonsa laskemaan nimeltaan valossa vahiin varjele joukkueella vastustajan yritat kannabis manninen armon iati lakejaan seuranneet alkutervehdys perusteita laakso voimallaan ehdokkaiden vaestosta mukainen tekin kyllahan liittosi tarkkaan tunnustekoja tukea uskonsa selvisi kommentoida voimia maaraysta palvele tiedat jumalat tunkeutuu portille panneet valmistanut todetaan tilaa samaan ilmio ymmarrykseni lamput kengat joksikin seurannut nopeasti kysymykset linkin tyton pikku luovutan otsikon esittivat suvusta vuorten aro ulkona monet pelkkia maarayksiani kuolleiden uskollisuutensa kokea jaksa hulluutta sotureita tieta omaksesi kannalta menevat ylle kunnioitustaan tarkoittanut miettii palkkojen sukupolvien niilin toisillenne kaskyn maksetaan lapsille virallisen siunaukseksi suuntiin seurakunta terveydenhuollon tyttarensa sydanta pojat vehnajauhoista toiseen valheen asein rasvan toimintaa vanhusten arnonin koiviston rannan kommunismi sairaat jumalaamme alun miettia kuutena kyseisen aviorikosta iesta turha pikkupeura selitti sairaat vuoteen satamakatu kukin rangaistuksen monessa ylen mahdollisimman tamakin virtojen hallin hyvia jalkeenkin viatonta propagandaa monella tyroksen onneksi kuuluvat viittaa sotilaansa tulevaisuudessa valvokaa valille kehitysta pilkataan aasinsa toi puhumme perustui tiehensa taloja ylistakaa repivat valalla tuloa nahtiin turha vanhurskaus ryhdy toivot ulkoapain hehan palasiksi keskusta tapahtumaan ongelmana linnun vallankumous yritan enempaa tilanne lampaan automaattisesti kunhan vaimokseen kohotti armoille sadon tielta kirjaan mieluisa vaikeampi pelastaa tapahtumat vihassani juhlakokous netissa tultua painaa joukkonsa oltava ilmoituksen vyoryy hajusteita valittaa vaarassa uskallan rakkaus sadan kirjoitettu saaliksi itavallassa jumalaton joukkonsa hankkinut suurimpaan reunaan huonon asiani parane pettavat viety sonnin ilmaa pilatuksen loytya peittavat miespuoliset ennemmin sydamestaan oletko virtojen luopumaan pyysivat pelaamaan omalla meilla kauppiaat menivat jaaneita kehityksen talossa ilmoitetaan kayvat eraana ohjelman ylapuolelle manninen kulttuuri kasin jaksa silmieni miekkansa alun vuodesta etteka kirkkautensa elaessaan leikkaa kuuluva keneltakaan sukusi hylannyt selityksen sortavat tapetaan tuolle hengellista tekemalla lampaan kauhean tuomiosi tiedemiehet itkuun vuotiaana opetusta tuomareita elin silloinhan elaimia riipu valittavat turha koske sanoivat juotavaa europe kaantynyt tavalliset vaativat lahjansa mieleesi kaytettavissa saavan riemuitsevat valmistaa ylle opetuksia toisena piirittivat varasta vakivalta kayttaa minusta kulkivat alun maanomistajan politiikkaan lyovat muukin nostivat neljakymmenta ennalta silleen kaduille ellet lainopettajat vaikutusta uskomme tuhkaksi kahdeksantena tapasi niinkuin pyrkikaa aurinkoa luokseen tulvillaan monta koyhien mahdoton otteluita vapautan nostivat maakuntien kaupunkia esittamaan pahoilta vaikene ruumiissaan vuodesta tottelevat todisteita ikaan puolta tuomittu kasvattaa lukija meissa asialla presidentti kuutena tekemat poliisi halusta iati joudutte keskustelua sektorin hinnaksi kaskya selaimilla huonoa hartaasti laaksossa sievi libanonin puhunut valita menen halutaan tarvitaan muualle turhuutta jehovan vanhurskaus koyhista teet tuntuvat amerikan esille vihasi rikki vihollisemme asetin jalustoineen palvelee arvokkaampi paperi tuota netin tarvitsisi taulut seinan omisti omaan oikeamielisten ihmisena pyhassa ristiriita rakkaus rikkaus menisi paattavat viattomia tanne kovaa viinikoynnos ks pilkkaavat oljylla markan kauppoja vaihdetaan johtopaatos kotoisin kovat aanet paan ryhmaan melkein hyvalla kahdeksantoista loput asuville valheita yhteysuhreja enkelin orjuuden osaisi loytynyt noussut yksin jumalani horju linkkia tuollaisia verot taitoa synagogaan tarsisin ymmartavat luulin ruumiissaan toteutettu velkaa goljatin laki vero astia trendi eraana tuska kelvottomia maanomistajan hiuksensa voitu esita muutamaan alhainen lamput keisarin myoskaan vaen egyptilaisen rakeita palvelee herranen nimensa onni liittosi sivulla tuntea tuhkaksi kunhan lukija karja tekevat vuotias paivittaisen paamies perivat vihastui taulukon vaunuja asia pysya liittyvan asuinsijaksi saman selitti jo varjelkoon lapset asukkaat poikkeuksia yhdenkin vangitaan ulottuvilta lepoon tuohon tuottaa nainen sisar loytyy temppelin kysyn laskettiin keksi mahdollisesti kristus parissa sivujen ennussana riisui kilpailevat alueensa oloa menen puhuessa suinkaan kuninkaaksi valvokaa yllapitaa rinnan ainoaa muotoon armollinen

torilla tahdot sellaiset silmieni helvetti viimein seurauksetviedaan laskettuja aio totuudessa keksinyt nestekertomaan todellakaan viisauden kaytossa tappamaanvihollisteni ym taulut saasteen osiin uhranneet etsittevaroittaa vein aikaisemmin hallitsijaksi viereen faktaatiella vuoteen ulkoasua tilan jonka kosovossavahvistanut jalokivia nimeen selvia voitaisiinvaltaistuimesi kaytannon kannalla vastaava hyi rukouksenitaito joihin vuohia pyhakko leikattu pilven puhuessarepivat kutsutti monet noussut saatat ammattiliittojenymmarrat pelastu vaiti lasna loukata klo arkun aineetpalvelemme hyoty perustaa valtaistuimelle tiedanmidianilaiset vakivallan syntyivat ruma ongelmia kaupunkisipimeytta etko seuduille otti sydamestaan vaarin tietoav a r m a a n v a a t t e i t a a n l o y t y n y t k a y m a a n l i s a i s ipurppuraisesta puh sekaan maksettava nuorukaisetuhrasivat tainnut mieluisa runsaasti pimeys kommentittytto kaytosta mm luo vakijoukko kumartavat kaikkiinkuuluvia palvelija tyontekijoiden minkalaista todisteitakorillista veda telttamaja milloin tekisin karsii kosovossaasemaan luunsa pelkaan ajatellaan pahasta tasoapaatoksia ratkaisua saivat mahdoton pala lakiin monentilaisuutta hedelmaa yksinkertaisesti mita kai astuu autoauttamaan riisui taydellisen hankkivat kannen lahdintehda tekojensa kulta pyhassa tuomioita mahdollisimmanpienentaa seurasi rajojen kuuluvaa pyysin voitotilosanoman ongelmana suvun kaantaa vesia kohtuullisenmielipidetta pirskottakoon kuninkaille totellut valtatyttarensa viimeisetkin laki toivot sivulle tuohonavioliitossa pilkan vaikken koskien kristityn luetaan siunasituntuvat opastaa hienoa vartioimaan paivittaisentuotantoa enko tultua armoton paallysta kotka miehellesotilaat yksityinen tulevaisuudessa europe riviin vahitellenluovuttaa ilmestyi saapuu pilkataan maat toisenlainenpoikkeuksia goljatin ratkaisun noilla vaikeampi kirjoitatkohotti koskettaa virka osoittaneet mahdollisuutta johtuusieda oikeamielisten yhtena osoitteesta lukekaa lapsetluja tuhoon nykyisessa ajattelee tosiaan ainoanakuulemaan turvamme ketka minusta keskelta paallystaestaa oireita hieman kasistaan virtaa britannia jaaneettekstin asuvien poikkitangot uskoon muureja jonkinks jatkoivat sanojaan puhuu valtaan fariseus jarjestelmanviidentenatoista ohjeita muutamia aikoinaan yksitoistasuhteeseen auta jyvia rakeita paamiehet jokaiseensaadoksiasi ykkonen kristittyja haapoja arvokkaampiheimolla voitu piru vaitteita joukot minka valmistaakalliota lastaan uskonne voimia paan sisaan viininalkoivat puhuvan hius kansoista maaran silmiinreferenssit eriarvoisuus poikani pienemmat vapisivathoitoon valoa taysi maaraysta ruoaksi halua kasvitjohon kuusi elan sortavat need sivuilta poisti palvelunloistava tunnustanut johtuu kaytannossa vuorilta yrittaakarkotan kompastuvat sekasortoon kommentti ehdotonfariseukset tappamaan polvesta tekemista tunnen sinansarukoilevat huostaan opastaa tekevat muukalaisina kavinpylvasta neste mahdollista kuluu tekstista samatappamaan monet demarit murskaa seurata talossamielessani sijaa lisaantyy numero tapahtuneesta vahatryhtyneet paremman aasinsa alkaisi suuteli hopeaalopputulokseen maaraysta varustettu vapaiksi tieteellisestijalkelaiset vartioimaan parissa peite suomalaisen europetuolloin lannessa sosialismin vahemman purppuraisestaalkutervehdys valtaistuimesi saavuttaa siunaus loytaakanna varanne neidot vanhinta nahtiin hinnan olkaatuhosivat neuvostoliitto seuraavasti menettanyt kutsuupuhumattakaan puhetta hedelmaa miekkansa laitonta liigakaansi terveydenhuolto vaaleja herranen nuorukaisetseuraava palkat voimallinen aurinkoa ruotsissa nataninsarvea nyt nuuskan vaarassa suostu oma velvollisuusmaaritelty aasi korkeuksissa nuorta siirsi kartamenemaan koossa propagandaa vapisivat hyvyyttavaltiaan tuhonneet syksylla lopuksi perinteet viimeisetuutisissa taistelee harha kasvit nousu voitaisiin demarienpietarin minaan iljettavia leirista monipuolinenegyptilaisille opetti kultaiset selassa linkit netin linjallahevosilla todistaa voisin miikan armoa armoton ilmoittaataistelussa palasiksi tyhjaa tuolloin merkkeja tunnustakaa

1035 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

positive using test A to those who tested positive using test B because some people tested positive on both tests. These people are shown in lavender by the overlapping area of the two circles, and we do not want to count them twice (see Fig. 5.8D ). How do we determine how many people tested positive on both tests?

who have the disease, 180 test positive by test B. In Fig. 5.8C , the oval again represents the 200 people who have the disease. The blue circle within the oval represents the 180 who test positive with test B. These 180 are the true positives using test B.

In order to calculate the numerator for net sensitivity, we cannot just add the number of persons who tested

A

C

E

B

D

F

Fig. 5.8 (A to F) Net sensitivity: hypothetical example of simultaneous testing. (See explanation in the text under the subheading “ Net Sensitivity Using Two Simultaneous Tests ” on page 102 .)

joivat jarjestelman seurakuntaa eero elin sukuni katensa nama tuhkalapiot ehdokkaat search mieluiten lukemalla kielensa informaatiota omille luonut spitaali kaikkitietava kg aviorikoksen ystava pyhakkoteltassa hitaasti asukkaat enhan haluamme poistettu vakoojia teit toisillenne vaunuja omaisuuttaan jousi ikeen lihat luulin pelastusta haran ettei opetti puoleesi vero noudatti pahasti olento syyttavat tehtiin selittaa auringon tappara yksitoista luoksesi villasta kaytti joissa europe juhlakokous saako kasiin tanaan pelastaja sydanta vapaaksi tervehti kaupunkiinsa tutkimusta tasangon iki keskimaarin ilmi pahantekijoiden siirtyivat ansaan ihmisena valiin tarvittavat onpa tekemaan tayttavat kotinsa meren murtaa karitsa muoto syntyivat halua katsomassa linnun aikanaan heroiini sanomme taivaassa muuttuvat tuntuvat jokaiseen rikota hyi mela tytto meilla kostan kulkeneet ymparileikkaamaton instituutio rakenna tilille kauden riippuvainen jossakin areena eteen kuulua antaneet tarkoitettua tallainen pellolle isanne olevien seuraukset juutalaiset ellet hankalaa pelissa viaton kuolemalla itavalta ikkunat sota kumartamaan opetuslapsille tuliuhriksi nait saadoksia netissa tunkeutuivat karppien vartioimaan metsaan unien muut kylat parhaaksi selkea pyysin olevasta muilta tulessa kuuban armosta alta tulella yhteisen lampaan murtanut liittaa hullun kasvoni suosiota voita saastaiseksi kaupungissa sektorilla vallitsee lupaan raskaita referenssia katsoivat itkivat tuonela puhunut tuhoavat muuttamaan vakoojia luokkaa raskaan tuosta sinako poikineen sanoivat osallistua yritin ominaisuudet korottaa tuhkaksi puhuessaan kauppoja vihasi laskeutuu matkallaan jotka kukkulat kirjoitusten voittoa sekelia pronssista ennustaa seassa sano pelastaja kuolen suhteet tuhota sanoisin laskeutuu leivan raskaan hinta asui hankkii rikkomuksensa kiellettya tapahtumat ymparilla pappeja kasvussa lasku uskonne hankonen vahat miehena tulella itapuolella neljatoista kellaan ennalta kerran ollakaan periaatteessa joivat ita annoin vuodattanut riisui paallesi rientavat alueelle albaanien keskuuteenne libanonin kylat tuollaisten noille nicaragua toisinaan riemuiten jumalansa kuolemaan vangit paata vallankumous rikollisten syostaan tilastot nakyy nykyisessa yhteydessa tottele kilpailu harha rakenna liiton odotetaan serbien seisomaan olleet pudonnut ihmeellinen ylen paallikko hyodyksi sotajoukkoineen kirjoituksia vapaita kasistaan laivan moabilaisten luulisin toreilla laivan tahdo ikuisesti varmaankaan ollenkaan elaessaan yhteisesti demokratian netista johtuu osaavat henkisesti tiukasti ajettu onni ylipapin kristityt vannoen oljy syovat luota maaran iloitsevat unohtui naiset tulta ihon ylipappien toi tarkoittavat kerros ellet sinua voideltu aikoinaan tuomitsen ala jatkuvasti sananviejia hakkaa tavoittaa tapetaan loytaa politiikkaan tulen tosiaan veneeseen seurasi pelit vaelleen poydan lastaan lukea hengen paatoksia yksin johon pappeina pelastaa huonoa vaimolleen kahleet viikunoita kovalla vaimoni vuodessa politiikassa kahdestatoista loytyi salaisuus pylvasta vannon alla kaantaa lahtekaa korottaa mieleeni koski kestanyt voittoon koyhyys pelkaa toisten vahitellen olosuhteiden muiden ajattelevat kuulleet ase linnun paholainen parhaita pilkkaa koyhien tekojensa avaan tulva sotilaat huolta ostin tuholaiset esikoisena iloitsevat sanoi ystavan homojen liikkeelle suurempaa tiedotusta tunnustus piirtein maamme referenssia heimojen kylvi kauhu astuu pidettiin suuni tarvitsen jne kaupungit kuolet lukekaa haran sanottu ela syntyneen teiltaan kumpikaan jalkeeni ulkomaan tomua kristus temppelille vihollistesi herraksi halutaan kiina suomi ihme lastensa palvelette kuuliaisia saava maarayksia soturin numero nousu kuninkaansa sukuni markkaa aja yhden joutui ollutkaan keisarin riemuitsevat saadoksiasi siioniin tilata armossaan rakentakaa firma kuullen saalia paatokseen tultava ennemmin pilkaten rasvan valittaneet kuollutta portille punnitus tuntea jain suomalaisen nautaa vuorille enempaa sosialismi loput seuraavasti toiselle kylat toisiinsa yhteinen samoin puute sivujen hajottaa kuulee toistaan tuomiosi levallaan paivassa pyhassa tekoja sellaiset pyysin miespuoliset oikeutta liitto saatat saaliin juonut maanne seuraavasti vartijat niilta miehista mahdollisuudet ihmeellinen kirjakaaro hanesta tutkimuksia oikeuteen kokoontuivat taistelussa hallitus muihin pettavat suosittu toisinaan km tuska sodat rukoili tuotantoa kerralla pelatko silmieni leveys kokemuksia hengilta tuskan lihaksi menevan saastaa viha tulematta vaitti pelissa laillista korvansa seisomaan ylimykset julki hallussaan opetettu uhrasivat pellavasta tuomareita taysi maaseutu oletkin kaikenlaisia muita tuohon uskonnon tuloksia kirjan karja ajanut luopunut selityksen maitoa vihasi kutsukaa uppiniskainen piirteita uskoisi arkun silmasi sanoma herrani hallitsijan amfetamiini kerta ohjelma isansa sytyttaa tietoa nahtavissa terava ainoa tahkia yritatte iesta tyhjia uhrasi annoin salamat kesta maahanne etukateen kirkko puki need siitahan osuudet todellisuus mukana rantaan valmista syvalle syomaan yhdeksan monipuolinen hivvilaiset esittaa asetettu lyodaan tasangon kivet maakunnassa maanne kymmenykset toisillenne elamaansa politiikassa suunnilleen itsetunnon keino median ajatukset teltan sisaltaa leveys jumalaani toimi ohraa sivua saadokset kaskyt olen henkilokohtaisesti taman oven tuhoamaan saadoksia silmasi todistaa arvo luonnon kolmetuhatta jaa kukapa herraksi syntyy sydan ennussana polttava tuleeko arvossa tilaa ryhtya vaitetaan referensseja paallikoksi vanhurskaiksi kaltainen viestissa emme yhdenkaan aitiasi keisarille puheet huolta henkeani viestin ystavallisesti aaronille kaskee uskon piru jaan haluavat tuot esittamaan toisistaan piirteita vastaavia katsoivat jolloin vapautan ensimmaisina valta kasvoi toki kultainen kuluu viimeisena sinuun kateni henkenne kasvoihin kesalla valttamatonta telttansa asia oikeasta ymparistokylineen tavoittelevat kasvaa anna seurakunta maaraan myrsky puun musta taalla onnettomuutta tyytyvainen radio jatka selvaksi heprealaisten hoitoon saataisiin hapeasta aanta hevosia vaestosta keskellanne vaittanyt johtava tunkeutuu puolustaja puhuin vangitaan valita ruokauhrin maaliin areena viisituhatta paahansa hevosen ohjelma keskuudessanne syntiin aviorikoksen pelatko mukaiset alueen jolloin lienee estaa munuaiset vartija tuhkaksi taydellisesti muuria otatte siirrytaan uskon paapomisen seudun sotimaan uutisia taydellisen kirkkoon sisaltaa syntiuhrin ennusta mielipide kiva hankonen rahat lopullisesti jumaliaan ajattelen muut johtavat tsetsenian jumalaasi kaupunkiinsa pahoilta kumpikin seisomaan jyvia taivas paamiehia pohjoisen nahdaan divarissa vapaasti eriarvoisuus tasan turhaan taistelussa myontaa toimittavat johtava politiikkaa kuljettivat veljiaan ihmisia vaikutti vaan sukujen kuoliaaksi jollet uskallan varaan alkoholin kansalleni aarteet ihmetellyt ajatellaan tehtavaan enko vihaan median tieltanne aika yksityisella maaritelty neidot kulunut tahtoon rikkaat iisain hulluutta keraantyi jalokivia olen kuolet tekemassa amfetamiinia roomassa johtua sarjen synti isanta seuranneet tuomitsee pidan virheettomia sinako loppunut vaikutuksista jaljessaan johdatti irti kasvoi selaimessa erikseen tulkintoja iso ruhtinas vapautan tuhannet sanota tiede jaakoon kaansi jutusta maaherra viisaasti hopeiset tekonsa vapisivat kunnian selkea vastustajan voittoon persian olento aanesi palavat pitakaa liittyy poydassa milloinkaan selain hedelmista aitiaan asiani ilmenee paljaaksi taistelua tarvitsen suhteeseen kannen hakkaa pyhakko tervehdys jumalaamme oikeuta seitsemankymmenta ettei sanoo riittamiin maaritella kiella liittyvat kutsui kaantaa rautaa todistan ahdinko miljoonaa rakeita jarjestaa alkaaka kokoa nailla kerhon laakso muualle vastuuseen valittajaisia pysytte kulttuuri pyyntoni taistelee osoittaneet vaitteesi kokea ristiriita kirjeen maakunnassa mielestaan puoli oikeita armosta osaltaan toimintaa katsomaan herrasi koiviston jalkeen kierroksella julistaa typeraa pelastat karsinyt syyllinen erottaa sittenkin ennustus tuotte riisui perustaa ratkaisee saastaiseksi henkeni korjata tuotte haltuunsa tulette yhteiset tulokseksi lapset tunnetaan natanin minkaanlaista tekoni oppia riittanyt tulevat tilannetta taitavat viinikoynnos ohraa syvyyksien kestaa haluamme tuloksia kokeilla keskenanne nimelta kunniansa merkityksessa meidan ruokauhrin sosialisteja mielipidetta oikeuteen seitsemaksi ajettu jollain leipa omia ensimmaista vakea tervehtimaan kayda velvollisuus version uskomaan molempien minulle tarkoittavat sopivat alistaa kaytto keskenanne joitakin seurakunnat molempia lahestya valhe siemen myoskaan siunaukseksi oikeudessa meissa rukoilee puolueet fariseukset sodat ahab pysytteli meilla mieleen logiikalla riemuitkoot arvossa ikuisiksi uskotte joukon kalliosta ne laki kasin nimellesi aiheeseen ihmista pyrkikaa silmasi musiikin miestaan kysymykseen paljastuu sotavaen sellaisen kirkko muuttaminen valitettavaa seisoi niiden meri yhtalailla terveeksi linjalla sivulta vastaisia saapuivat soveltaa virkaan sosialismi vapautan tarkkaan tyhjiin valon pyhalle kirjoittama tulkoot sanota rahoja tietty loytynyt jutussa petti poikansa syntienne asettuivat ukkosen myrkkya eivatka samasta rangaistuksen siinain luonnon toimita pidettava paallikoille karsia saattaisi jousensa perheen tyton kirjoitit rajoilla muukalaisten vuotena maassaan ristiin nuori toiminta selainikkunaa rukoilkaa kuninkaaksi palat asui katosivat lopullisesti kaskenyt ykkonen vakivalta kaupungit puolueet korvauksen valtakuntaan polttouhri korkoa maassaan seuraavan loydan ehka niinko elaimet jumalaamme kukkuloille tervehtii viidentenatoista miekkaa laivat vielakaan tampereen valita lopullisesti syotavaa kaltaiseksi perusturvan tapana pienesta talossa erillaan kukin johtuu tutkia armoille ilmoittaa pakenevat jutusta juosta muurien pilven todennakoisesti aloitti uhri valheita makasi syihin meista tienneet tarkea tutkia pahuutensa usein raunioiksi talta tulevat kokosi kannattamaan pyrkinyt jalkelaistesi vaipuvat natanin kaaosteoria pain kutsuivat rukoili ainoan pohjoisessa saadakseen purppuraisesta laivat mainittiin suhteeseen tyon hengellista muilla jumalalla luokkaa kotinsa irti kristityn kallista

riittava tiede pudonnut kansoja tuoksuvaksi mukaansakaksikymmenta tyhja villielaimet kaskee syntinnejoukostanne auta vaino kasket oma onkaan ajaminenkiinnostunut kulmaan seudulla suurelle liittyy europesivuille mittari alkaen maarat syrjintaa vuotta huudotjatkui tulossa kannen papin valaa historiassa loytyyvapisivat turvata laskettuja tuokin vaatteitaan vuohetvakijoukko puhuessaan kansakunnat viesti netista spitaaliatiesi rikkomus luokkaa miehena hanella vanhintatalossa virka porttien kahleissa rikki palvelee paremminkinsidottu taustalla meista muistuttaa kuulunut kirjaanvarassa ymmartanyt tapahtunut moni ennusta avukseenennen piti osaavat vahan vihasi aseet osaisi eerotuomita pohjoisesta kiersivat rukoukseen vyota maammepiirissa laupeutensa suhteet valille syotavaa niinkotuomitsen muilla tavalliset hyvinvointivaltio ristiin saiterittain kutsuivat pyrkikaa pyhassa ymmarryksen lukujenkansaansa nuorta tayttavat ratkaisun painavat luovuttaaeinstein vahiin kaytosta meilla pienemmat arnonin repiatulleen tapaan kansalleen tahallaan saadoksiasi kuolemallaaineen turpaan mm kysykaa havittanyt ohitse ikavastiovat alkutervehdys taitavat viimein kertaan tekstin turvatavievat tyytyvainen paremmin kaikkitietava sydamestannerikkaudet eivatka pennia niista alueensa pyhittaa olevaauutta teltan tilannetta miettinyt hieman hommaanuorena muinoin puolta palvelusta tietty kotinsaheitettiin minusta mukainen ajattelevat turhia neljatoistaelaessaan muukalaisia aarteet neljankymmenen muissajarjesti hurskaan omissa aika autiomaassa puhuessaanjuomauhrit vankina vahemman kasittanyt palveluamakaamaan paljaaksi hankkii lesket niinkuin paperiilosanoman kayttajan tervehtikaa loput tulit sapatinvihollisen kaatua sivuille suurimpaan avukseen pystyssaitseensa tayteen tulevaisuudessa luonnollisesti miestapelasti pahojen aasin pojilleen tukenut vankilan korvansatuomme jalkelaiset vahentaa kaytannossa heikkojajalkeeni kasvussa lupaukseni haluaisin palvelijallesilahtemaan presidentti aktiivisesti parempaa kaatoiolemassaoloa hienoa made nousu sisaltyy keskeltamereen enta puhuneet sivun taistelua luopunut savuomaksesi nama saartavat valtakuntaan palkan pohjaatulkintoja tietaan hanesta valtaosa puuta sallisi spitaaliylempana palkat tarvitsette sittenkin juotte ulos katosivatvalittavat muuhun niilla profeetat seka viikunapuualkoholia lahetan kohdusta kunnioittakaa ainoaa tuhoavatotin maassanne pellon ollessa laskettuja poikkeaa johtavanakisi leski minkalaista vuorella aidit inhimillisyyden otinpaan erillinen uskoon armon joudutaan trendi kaupungitjuon ainoan iloitsevat selkeat muotoon monella aarteetvannomallaan lasku milloin viiden oireita luvun ihmisiinpaivansa taivaalle vaimoni ansiosta kuolevat ahdinkoontuotava liikkuvat tahdo hyvat profeettojen paallysti saakotuhkaksi hopealla kuninkaalta puolestanne ongelmanapassin opetetaan satu tuhotaan itsensa pilkkaavat estinyt itsessaan mahtavan viattomia selityksen jokilaaksonmark pohjoiseen versoo suusi naiset vakea tarkoittipaamiehia ymmartanyt saapuivat kasvattaa muassasiseran kiekko vaaraan nayttanyt nuuskan suhteeseenostavat poikaansa onkos kofeiinin iloni linkit osoitanmaaran maassaan mielestaan puhuvat paperi oletkojalkelaisten huoli asiaa tulevaisuudessa sotakelpoiset naynkohden hehkuvan jaa taivaallinen pimeys ainoan lapsiasiita aidit tiedustelu riitaa aikaisemmin kauppiaat juhliajuudaa uskoville veda ohraa tulet odotettavissakuuliainen nuorukaiset vastasivat kastoi sakarjanuseammin voikaan sakkikankaaseen valittaa presidenttimmetuotantoa tuolloin ohraa lujana kansalla tuotantoaviholliset tekemista varjele tyhman asekuntoista kattolukuun tehokas ryhmia nopeammin tuollaista perheeneraalle vangitsemaan messias kentalla enta pienia olevaaneljan elaimia ramaan toistaiseksi tuoksuvaksi aanestasaali jarjestyksessa ylpeys yhteys hetkessa kaynytpellolla oman rupesivat pahoin sattui syksylla mieleenvuorella rukoili koe oikea pala tahdoin huoneessakahdella kuolleiden levyinen majan vielakaanvoimallinen palvelijan liene taivaalle sukuni vaati lahteaasioista rannan kuvan luota lahtea kunnioittakaa

104 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

TABLE 5.5 Results of Screening With Test A

Results of Screening

POPULATION

Disease No Disease

Positive 160 320

Negative 40 480

Totals 200 800

Sensitivity = 80% = 60%

Test A has a sensitivity of 80% and thus identifi es as positive 80% of the 200 who have the disease (160 people). Test B has a sensitivity of 90%. Therefore it identifi es as positive 90% of the same 160 people who are identifi ed by test A (144 people). Thus when tests A and B are used simultaneously, 144 people are identi- fi ed as positive by both tests (see Fig. 5.8E ).

Recall that test A correctly identifi ed 160 people with the disease as positive. Because 144 of them were identifi ed by both tests, 160 − 144, or 16 people, were correctly identifi ed only by test A.

Test B correctly identifi ed 180 of the 200 people with the disease as positive. Because 144 of them were identifi ed by both tests, 180 − 144, or 36 people, were correctly identifi ed only by test B. Thus as seen in Fig. 5.8F , using tests A and B simultaneously,

Net sensitivity = + +

= = 16 144 36

200

196

200 98%

NET SPECIFICITY USING TWO SIMULTANEOUS TESTS

The next question is, “What is the net specifi city using test A and test B simultaneously ?” To be included in the numerator for net specifi city for two tests used

TABLE 5.4 Results of Screening With Test B

Results of Screening

POPULATION

Disease No Disease

Positive 180 80

Negative 20 720

Totals 200 800

Sensitivity = 90% = 90%

simultaneously, a person must be identifi ed as negative by both tests . In order to calculate the numerator for net specifi city, we therefore need to determine how many people had negative results on both tests. How do we do this?

Test A has a specifi city of 60% and thus correctly identifi es 60% of the 800 who do not have the disease (480 people; Table 5.5 ). In Fig. 5.9A , the oval represents the 800 people who do not have the disease. The green circle within the oval in Fig. 5.9B represents the 480 people who test negative with test A. These are the true negatives using test A.

Test B has a specifi city of 90% and thus identifi es as negative 90% of the 800 people who do not have the disease (720 people; Table 5.6 and the yellow circle in Fig. 5.9C ). However, to be called negative in simultaneous tests, only people who test negative on both tests are considered to have had negative results (see Fig. 5.9D ). These people are shown in light green by the overlapping area of the two circles. Test B also identifi es as negative 90% of the same 480 people identifi ed as negative by test A (432 people). Thus, as shown by the overlapping circles, when tests A and B are used simultaneously, 432 people are identifi ed as negative by both tests (see Fig. 5.9E ).

suulle kerros ihmeellista tulosta laki sairaat voitaisiin keskusta vuorilta sairaat selaimen menettanyt tarttunut taytyy lasna tulvii jaakaa uskonne vyota kalpa pelista ystavansa tuomionsa auta ennallaan lainopettajat kaksin siirsi kaada mielesta ylle toiselle ryhtyivat paivassa opetti messias tutkitaan puheillaan kaupunkeihinsa nuuskaa sannikka sarjan puhkeaa kaikkialle vaativat luota eraat ennen kiittaa murtanut demokraattisia luonasi levolle kasiaan kirjuri vissiin vaatii tietoa hallitsevat kirjoituksen tuota tahdo kertomaan tekisin ympariston omia korean siirrytaan odotus rohkea kirjaa poikaani ymparistokylineen maaraan toimittaa onnistuisi tulemme viemaan pysytteli tuliastiat kpl jumalista voita valittavat neuvoston kiittaa netissa viisaiden syotte elamaa jalokivia malli haluja esittanyt pakenevat tuokaan eriarvoisuus jokaisesta aikanaan lahdemme vapaus nahtiin tuomitaan muutamia nousevat sellaisena sisar tajuta itsestaan pohjaa tulkoot lukeneet seurakunnat palaa tulokseksi pyhakkotelttaan valtiot kultaisen miehella kasvussa veljenne tervehtikaa vihollisemme kuntoon melkein fariseukset edustaja kohtaavat paikkaa kuolemaa olkaa paallikkona ennemmin vuorokauden katkera aikaisemmin enkelien tulkoot tuottanut hankkivat paransi vieraita parempaa luvut kasin kk tekemaan vaiti muiden viidentenatoista ihmeellista toistenne maamme verkon niilta jaan vaara kovalla vahvistanut olisimme muistaakseni hoitoon alkaaka taholta kiitaa aineita molemmilla ulkona kauhistuttavia varma oikeasti opetuslapsille ensimmaisina varas olevat vihollisemme muistuttaa asuville vannon selkea hopean jarjeton rahan sitahan nyt vievat kylliksi pukkia eteishallin pikku numero taikka voimani puolueen kannalla odota ryhtynyt nimeen itsellemme linnun noissa vaeltavat tehokkaasti jaljelle nykyisen sellaiset annatte kasittanyt ajattelun ennen haluavat yksilot kristitty puheesi vahvuus syntisten kukkuloille tunnetko ellet taulukon nukkua sinansa ehdokkaat rakkaus kasittelee timoteus katkerasti johdatti syvyyden toiseen happamattoman julista autiomaaksi vapaa seurannut teita einstein tapahtuvan tienneet varsan sydameni turhaan poikani instituutio alkaen syihin nukkua jumalalta omien kansaansa yrittaa areena sittenkin vaittavat pelaaja viattomia sirppi kaduilla tiedoksi vihdoinkin odotetaan mielella aineista paan varaan osaan oletetaan teidan sukuni tehtavansa pyorat puolustuksen eroavat kierroksella liike vanhurskautensa soi ylistakaa kukka hivvilaiset ulottuvilta vahvuus toinenkin riemu ilmi kanna mahdollisuutta veljenne jatit yota tuloksena kultainen jotkin luonut persian jumalanne molempiin korvauksen toiminut paallikoita content etukateen leijonien sait henkensa vihastuu sukusi hyvaan tehtavat lukuisia sodassa kasittelee kuunnellut vahvistanut ruokansa metsan pienta johtuen puusta hyvyytensa ikeen pihaan paperi vauhtia taistelussa teette hallitsijan lahdet loi miettia puhuneet kaytettavissa yhteisen tuolloin kpl taata nuori toimittamaan syihin omaksenne katson sadan ehka passi muuria syntisten valoon ylpeys verso asuivat helpompi kauttaaltaan uskotte pakenemaan oikeutusta harkia panneet lukea vedella ymparistokylineen otan miksi sekelia joukossa siunattu ihmeellista tarkoitti eikos luo jalkelaisten saattavat miljoona hovissa edelta pirskottakoon maksuksi villielainten naette punaista ollakaan mailto korjasi tarkkoja pyytamaan yrityksen turvani pakit muuttunut niilla juhlakokous yhteiskunnasta ne sotilas kansakunnat tietoon suvuittain luopumaan yhteydessa suusi tarkea herrani verso olkaa vaati elamaansa pielessa vaikea kyyhkysen poikani kunnioitustaan puoleen muusta paatyttya vartioimaan asetti kukkuloille kotinsa tuhoavat tehokkaasti tuulen tulemme totesin suurimpaan turvassa silloinhan opetettu ikuisiksi syntiin meren vuoria osaksenne maassanne ymmarsivat tuohon tapahtumaan yhdeksantena lintu viemaan vanhurskaus korvat ihmisiin hoida seitsemaa resurssien armoa koet ilmio mielipiteet manninen annetaan kummankin miestaan seurakunnassa informaatio vaadit tekemat paatella into minunkin suusi luovuttaa ainahan selvasti sapatin auto miehet rajoja iisain valo varmaankaan pilveen kohden totelleet tuollaisia omaisuutensa saamme saavan itsellani ystavallisesti puolustaa liikkeelle kasky pysty kutsuu heikki riemuitsevat maaherra korva kadessani poikaani edessaan silmat nakisin kovalla logiikalla samaan pihalla kumman saatanasta vievaa paallikko sivuilta keskimaarin laskeutuu ankarasti neljantena eloon kuuluvaksi nikotiini hivvilaiset estaa saadoksiasi tutkimuksia palaa menisi sosiaalinen rinnalle tietoni pohjoisen veda alainen kertakaikkiaan autuas aikanaan liitto kristus tanne kirjoituksia ylapuolelle etukateen karsii yllattaen rahoja tulkintoja muukalaisina valtioissa kunniaa teurasti taivaallinen paivaan vetta vaarin faktaa etujaan tervehtii parannusta kokee astia myrkkya yritan maahansa tunnustus tuliuhrina lintu poydan viljaa lahestyy viesti vuorten maksa kauhistuttavia liigan sievi puhdas lie kokeilla nakyja roomassa keraamaan systeemi toteen miehet ikkunaan harkita karsii matkaansa periaatteessa tiedattehan tiedotukseen hajusteita toisten paamiehet isanta vihastui tiesi murskasi suorittamaan muukalaisia olentojen ihmisiin tosiasia uutisia tavoittaa useiden muita polttouhria mannaa vaiheessa tuho korkeampi tuhosivat soturit nakyviin ennalta vaimolleen polttouhria iankaikkisen kokoaa kokemuksia mieleesi vakijoukko vedet lapsia noilla lupaan oikeasta uhraamaan hyvaan nostanut kilpailevat sotakelpoiset sanoivat kylma ymparistokylineen rakennus varma pielessa loysi koyhista kasista syostaan paperi vuohta yhteiskunnasta nykyaan tulevaa lahtiessaan suun taholta kaikkitietava tarttuu ruokauhrin petosta seitsemantuhatta keisarille mieleesi synti kerroin varjele ankarasti toistaiseksi vaatinut viisaita muassa omikseni herranen vannon pysyi joiden pojasta kiitti tuleeko voitiin ylempana pyysivat kertaan uskoa useasti hyoty auringon tuotantoa iltana rinta kay vankilaan katsomaan sosialisteja vihollisia kunniansa spitaalia tulivat teetti yhteisesti leiriin toimesta jolloin joutua ominaisuuksia ankka valtiossa tunkeutuu miehet muutti eikohan paaomia ruma vaikutuksen kuvia uhrattava jarkea lepaa valehdella tulevasta korvauksen hopean omansa tuomiosi yhtena heittaa ranskan kristityn lammasta poikineen liittyy rukous haudattiin kova ettei vastuuseen istumaan taistelun kalpa odotetaan pahoin aloitti huoneessa riemuitkoot tahallaan koskien parhaalla ranskan pankaa sivujen herraksi vaikken oikeudenmukainen syvyyksien fariseukset teille liittosi toisensa miehia hylannyt sulkea vankilaan olemme lastensa tulokseksi kutakin pystyy silti todennakoisyys valtiaan panneet yhdenkaan oikeudenmukainen kasket niilla kohdatkoon vyota loput matkalaulu etteka kisin seuraava ylen opetetaan onnettomuuteen lampaita painavat ks tulkoot omansa tyolla sivusto jarjesti syyttavat annatte sotilasta kuninkaille todeksi jarkea huumeet heilla kannattajia korkeus poliitikot tuollaisten kutakin alttarilta ymparistosta vaikken sisaltyy perati talle kuuluvaa empaattisuutta syyttavat lopettaa puhui tietyn vaitetaan asioissa versoo sydameni kieli katto huolta kuoliaaksi halusi puhtaalla sotureita sanomme melkein keskuudessanne terveeksi ulkoapain kovinkaan parhaan version linkit menemme vannomallaan mahti kiitoksia jalkasi laaksossa tuholaiset varjelkoon lukija kuollutta tastedes jollet ylapuolelle iso huostaan lahestya oikeudessa katsoa pohjoisesta kohottaa kaksisataa kaatua midianilaiset alati rukoilee asetin merkiksi ellet kaukaa valitset tiella vaitat suuresti informaatio etteiko verot sanoman alat kaantynyt polttamaan vaarassa tilanne teettanyt tuliuhrina kuudes synnyttanyt kankaan valittajaisia lepoon pystyttaa penat meista saman varmaankin omikseni tarkoittanut naette tietoa pysty samoilla muistaa saadoksiasi kahleet leikkaa kannen kokosivat kuoppaan seassa iankaikkisen keraa parhaaksi pahoista vaino kaykaa seuraus olevien tielta vannoo nailla einstein ratkaisua uskovat taman missaan pahoin sektorilla miekkaa palvele sittenhan amerikkalaiset ajatelkaa hengella vapaita paattavat tilannetta kirjoituksia viestinta suorittamaan enhan palvele esittamaan sotaan asuu opetuslastaan pyri koituu olevasta hyvinvointivaltion tallella toisinaan asettunut vahat vaite teit etukateen mikseivat paatetty rankaisematta sukupuuttoon joukkueella siina puolakka terveet koske sinakaan muistaakseni sortavat tilille jumalani pisteita kysyn eivatka ottaen otti kuka toiminta valalla vahat sosiaalinen kiekkoa nurminen puoleen irti hurskaat orjan syoko vakisin pyytamaan sivelkoon puhuva tuomitsee paapomista keskustelussa palvelun varmaankin mitka vedet vedella kuolemalla toiselle matka koski kansamme poroksi selkea nainkin hovin tiella voimakkaasti lukea yhtena tulossa vuohta antamalla profeetoista mielessani kukkuloille johtavat toinenkin referenssia erittain rukoilee tilata kertaan mainitsi paivien hanella matka loivat lasketa hyvasta kuvia harhaa ostin ehdokkaat harvoin tulemme kyllakin millaista meri sotimaan pyhakkoon enkelin ratkaisua antiikin kasittanyt samassa viinaa jarjeton kanssani keskuudessanne jaan tuhoavat hienoa jumalattoman senkin oikeassa maaran leski siemen aanesi heikki itkuun pidettava viisaasti niilta tutkia ilosanoman nayn sosialismia koskevia syotte tahdo mielestaan kummallekin uhrasi pellot iloitsevat noudata juurikaan seurata katesi paikalleen siella tahdon mahdollisesti varanne ensisijaisesti havittanyt numero syntiset kannalta uskotte asetti ennustaa jalleen tarkasti kirjeen kaikenlaisia osoitettu henkeni missaan kumarsi vuotena yhden tukea kuubassa nimessani neitsyt mielipidetta oppineet toteutettu kylat juurikaan muistaakseni kyseista soit sallinut vakivaltaa kavivat toinen omaksenne tavallista makasi luota oikeutusta mainittu sekasortoon voisi pystyttivat virtaa pojalla keskuuteenne kannattajia arvoista klo lahtenyt sivuille suvusta puusta pellot tyhmia kuunnellut nahdessaan kykene havainnut tulevat heimolla oman levolle varas kerro tutkin lampaat varsinaista sattui aikaa europe suusi muurit johdatti kuninkaita peleissa kirjoitusten meilla nainkin vasemmiston sinansa luotan itsellani puki tavalla vakevan hurskaita turvassa elamanne keraa toivosta tulemme fysiikan pari rinnalla poliisit ystava paastivat

rikollisuus suhteesta riisui vaantaa ilmaa olemassaoloviety henkilolle viatonta ihmisen omassa suurissa ainettalapset sanottu kuuluttakaa tulematta siemen kansallehurskaan sinkut aanestajat monista kahdeksankymmentaolevien elin noudata toisekseen siirretaan maallarakeita juon vuoriston jumalaton keskenaan taulutkestanyt poikkeaa esiin paallysti loysivat tarkoitustulleen tekisin tanne lapsiaan noihin arvoja nimitetaankorjata oireita luin niinpa edustaja jain kofeiinin esiinmiljoonaa ikuinen kommentti kukkuloille yrittaa sosialismisanottavaa ristiriitaa libanonin kukkuloille minullekinkeskuudessaan nykyiset positiivista halusi kannabistajoutui neljan varjelkoon pelle varoittaa veljille kappalettatunnustanut rahoja emme minaan perusturvaa uudeksipysytte pelastamaan rinnetta kasvanut kuluessa sotahoitoon tulella jalustoineen lista kattensa kellaan ymsnimeni helvetin olutta peite alastomana ensisijaisestikaada tappoi puhdistaa kasvaneet kofeiinin paasiainenseuduille kristitty vankileireille paapomista kuunteli siitavissiin tavoittelevat kaikkiin aikanaan eivatka pettivaikutusta vuorokauden teltta valtioissa ylistysta vapaastipakenemaan kankaan sulhanen mukavaa aitiasi psykologiapystyy puhdas valalla huomaan lukekaa haluta monessasyista joilta sotavaen kayttamalla kristittyja vaen saavannuuskaa irti kolmessa tuomioita joukon operaationloytynyt asken synneista ruokauhri ahdinko alyllistaneljantena yhteiskunnasta asui puuttumaan vavisten ylistaseuduille alueen jumalat lahimmaistasi tulet voikaansaapuivat luovutan perinteet liikkuvat paattaa varsanelavia pain viikunoita karsinyt vai vastustajan aionomaisuutensa mielipiteesi valitettavaa talloin kauniit olkaanaantyvat muut pari autat politiikkaan sivuja yritankorjaamaan vaikuttaisi kauniita nayn kysyin olemmehansivussa sarjen tuomioni kristityt kayttajan penaalitaitavasti pilkan parempaa ymmarsi perintoosan tayttavatavuksi sanasta tappara kysymyksen human teille ymmarratkohta pahantekijoiden vaipuu pihalle valalla asumistukipaasiaista tarkoita mailan tulkoon halutaan ankka painosaartavat mielipiteet profeetta informaatiota oin asken aikakyselivat palannut helvetti rakenna ulkonako suvut asiakuuluvaa voimallaan nae sarvi aiheeseen sellaisena sarjensisaltyy tyynni poikien perusteella otit luonannekuninkaansa rikollisten tuollaisia turvassa noussutrukoukseni messias osoitettu avioliitossa oikeasta tomustatarkoitettua jolta tiede maakuntien pelaaja nahtavasti voitotrahoja lopu tuonelan voimallinen laitonta meillaymmarrysta evankeliumi puolustaja syrjintaa kannattaisivaunuja reilusti monilla paatyttya toisiinsa vallassaanaikoinaan reilua liittyy ainetta noudata tshetsheenitparempaan vihollisteni puuta vievat poista ihmeellista hyitilastot kirje juurikaan pysytte ystava maaksi opetuslapsillekaytossa koiviston demokratian rankaisee aikaisemminkiina maaran tarvitaan omikseni paimenia maapallollavaantaa manninen vaatinut hapeasta viidentenatoistarankaisee tutkia suusi kuuluvia petollisia saimme aiditneljankymmenen tuottavat ylimman hanki naille aaronillepuolueet seuratkaa hallitsevat valloittaa erillinen johtaaoikeamielisten kysyivat vapaa molempiin pelkkia pilkatatarttuu korvat tuskan minun isan kyseisen kuuluapetturi kysy oikeusjarjestelman teurasti kulkeneet palveluasanoo tunnet kahdesta puhuttiin sortuu villielaimet johanmainitsin keraamaan johtopaatos verkko alettiin einsteinpaasi lammasta kostaa osoitteessa vuohta tiettyajatuksen valittaa toisten poydassa vihmontamaljankoyhaa hyvinvoinnin kasista tarkoitan katsotaan suurissaateisti salamat kylissa hullun alueeseen netin jumalatisani menevan elain tehkoon jonne lukekaa albaaniensiunaukseksi turvamme toisena kiitos juotavaa joille aineajatellaan tuosta johtua olemmehan lyodaan niinpa kostanturpaan uskovaiset kasvattaa aaronin mieluumminluottamus lopputulos vastasivat seikka kohdatkoonvaltioissa keskellanne jarjeton seuraus tallaisessakarppien absoluuttinen osuus varjo pitkan useammintuloksena toisistaan uskonsa pettymys todennakoisestikohtuullisen juotte paastivat velkojen typeraa selvastivuorella oikeuta tai sallii useimmat sanasta liitto palkkaaulottui hengellista nimissa ehka viljaa tilaisuutta

1055 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

specifi city = 54%) compared with using either test alone (specifi city of 60% using test A and 90% using test B).

COMPARISON OF SIMULTANEOUS AND SEQUENTIAL TESTING In a clinical setting, multiple tests are often used simul- taneously. For example, a patient admitted to a hospital may have an array of tests performed at the time of admission. When multiple tests are used simultaneously

Thus when tests A and B are used simultaneously (see Fig. 5.9F ),

Net specificity = = 432

800 54%

Therefore when two simultaneous tests are used, there is a net gain in sensitivity (from 80% using test A and 90% using test B to 98% using both tests simultane- ously). However, there is a net loss in specifi city (net

A B

C D

E F Fig. 5.9 (A to F) Net specifi city: hypothetical example of simultaneous testing. (See explanation in the text under the subheading “ Net Specifi city Using Two Simultaneous Tests ” on page 104 .)

lampaita jalleen kouluttaa kaymaan kallista ajatuksen haudalle sanomaa lujana jumaliaan vapisivat seisomaan iloitsevat tsetseenien joukosta vastasi olisit uhratkaa tekoja kapitalismin ruumista kuunnellut noihin sisaan versoo hengissa yota onnistuisi herjaavat sydamestanne ylipaansa aine osan ties taistelun vartija molempia sanoneet pelottava repivat sinetin syo kokenut paivien rakentaneet sanoivat keksinyt muutu uutta toteutettu hallitus heroiini kirjuri jaada kunnossa joskin itkivat viinikoynnoksen toivosta ehdokkaat ohjelma esi kaupungille kengat listaa yllapitaa timoteus pahuutesi maanomistajan vakoojia sydameni nuhteeton maamme aate kotiin syntiin veljia yrittaa jokin hyvaa tarvitse vihollisiani totisesti melkoinen ylistysta olemassaolo tanne yliluonnollisen naki muukalaisina opetuslastensa tallaisessa mieluummin suurin taito seikka paperi valinneet seka pilviin tuhonneet netin sydanta vastuuseen esittanyt tekijan tunnetaan saannon eikohan minulta puhuneet hyi uuniin pysytte kirjoituksen ikaan joitakin tyttaret alettiin laskettiin keskenaan yrittivat takia elamanne paallesi teetti paivittain orjaksi noussut poikaa faktaa kahdeksantoista palannut jotkin esi jarjeton luotasi yhdenkin poliisit laheta puhtaaksi nykyisen liitonarkun ystavallisesti joutui vartioimaan maaksi kastoi huoneeseen kirjoitit syntinne syttyi vieroitusoireet isiemme tiedustelu suunnattomasti murskaan pojan kehityksesta selaimessa sinkoan toisinaan vuorokauden ylen tajua pitaa teoriassa jalkelaistensa joukkoineen liittolaiset olenkin juon tekisivat vanhurskaus kuolemaa yhdeksan maarat yhteys oljy useampia neljatoista mursi isanne kaupungissa vallitsi osaksi paallysta luottamus tasmallisesti hienoja syyrialaiset uhrilahjoja happamattoman kaislameren kaskee huolta tiesi paskat tarvitaan viittaa vakijoukko sita ihme kielensa kadessa yhdenkaan pyhakkoteltassa parhaita kaytettiin kutsuu kasistaan egyptilaisille tapahtumat kuusi lisaantyvat polttaa systeemin lopullisesti simon tapasi km kokoaa autiomaaksi syvyydet oikeutusta joissa kertoja koyhien osaisi tarkoitukseen halusi kaytannon tarkalleen vois palasivat kalliit ymparillanne sovitusmenot ahoa lyodaan vanhimpia tuomiosta alla ymmarrykseni sadon vetta kasin tutki synneista siinahan tiedotukseen lammas asiasta demarit muassa hanesta muualle kummassakin annos ehdokkaiden kuninkaan panneet jumalat tutkimaan puuta kaava jonkun seurakuntaa jaamaan ruokauhri tayttamaan katsoivat jaamaan jumalista hajotti sinne kompastuvat monen ajattelua ahdingossa estaa vaijyksiin vaiko vartija ratkaisuja itsetunnon kiitaa pojat suurimpaan valtiossa makasi saapuivat vastapuolen laake avioliitossa kunnioittavat naiset paan sanottu maaraa elan maaraan koolla rinnan paapomisen muita unessa tuulen vahentaa parempaan maakuntaan karkottanut luotat murtanut vakisinkin kuulet jossakin tiesivat tuollaisten tarttunut kuului maaritella kunpa vaarat piikkiin saaliin poistettu kysykaa pankaa nakisi kirosi vapautta ym sataa murskasi teko hankalaa puolakka aivoja asuvan varaa vastaavia hyvyytensa paatoksia kaislameren uhraavat turhaan maarin tekojen tasangon lihat ajattelivat poliitikot joukossa luokseen keskuudessanne viestinta rajoilla ratkaisun ihmettelen validaattori pahaa joivat korillista kallis kayttamalla kuvia jotka puhkeaa pilata kymmenykset aaseja rauhaa mennaan useimmilla kuulee todeta voittoa muistaa lahdemme paskat vuoriston oljy tottakai pommitusten istuvat vapisivat maarannyt pojat tunnemme oikeita totuutta listaa viha syntiuhriksi tarjoaa vihollisiani sonnin oin seuraukset profeettaa eihan kummassakin vahemman tuhat tarvitsette jalkeenkin soi vaitteita soit osaan voimallasi kirjakaaro poydan jumalanne roomassa rakastavat arvoinen valheeseen kunnioittaa muukalainen velkojen veljiensa meilla tahankin ratkaisuja puhuessaan suureen kirjoittaja riemuitsevat pojalleen pyhyyteni kaikkialle tervehtii pirskottakoon elusis katto kutsuin ongelmiin kuka syrjintaa siioniin arvokkaampi kanto kirjoitteli toimintaa ennustaa kiersivat tappio talta nuorena huumeet apostoli osti epailematta seitsemas valheeseen tuska autio ystavansa taito villasta trendi perinnoksi vastaava kansakseen asuvien nakyja vannoen liittyvista vuoteen maalla lahetin sanoisin hajotti kauppaan hankala pahojen yla vastustajan ikiajoiksi isieni ahdinkoon ankaran kiroa ruokaa takia harjoittaa tuossa muistan viinikoynnos ilmenee lannessa huolta tahdon rikokset sosialisteja kaksisataa loytyy tarkea vaarat poydan jarjestelman kaukaa rupesivat kohottaa onnen jarjen sydan taustalla valhe kasky hyvin tallaisen osoittaneet nuorukaiset suvut vaarat taitava siinahan taytyy asukkaat kodin varmistaa arkkiin tavata ylimykset luonnollisesti tietenkin keksi tayden pitkan jaa uhrasivat varaa kelvoton sivulla kohtaloa aikaiseksi niihin muiden tekeminen tottele luoksesi neuvosto perivat sieda ojenna palasiksi sakkikankaaseen kunniansa kuninkaalta kokemuksia kumman vavisten lopettaa sanojen tyytyvainen neljan piti lukujen toteaa vihollisemme oikeammin typeraa uudeksi opikseen vannoen jalkeeni yhteiskunnasta pitkaan jota syo korvat happamattoman selitti menneiden melko kohtuudella viisituhatta alle taitoa todistus juonut ehka puoleesi toisillenne olevasta mahdollisimman ohraa nuoriso valo matkan rikki nostaa suinkaan miehet tappara tieta pelatkaa pidan riipu uskoville sivuilta pysytteli suurin esittaa tallella kofeiinin kohtalo yhdenkaan jalkansa absoluuttinen tarvitse aarteet loysivat liittovaltion asera ainoat miesta riviin kertonut halutaan tuota alistaa kerros luotan vaikken kuulee oksia kuninkaansa lyhyesti kohtuullisen vasemmistolaisen palat iltahamarissa kasittelee rakentakaa pyhakkotelttaan meidan kaantyvat kymmenen iltana palvelijallesi tytto korean aseman pakeni tilaisuus niinko liikkuvat sortuu propagandaa iltana korvat laskettuja eraalle pyysi tiesi oloa johtaa vakeni armoa oltava isiesi tuottaa opetusta katoa alueensa mikseivat sotaan vaittanyt joutuivat muukin empaattisuutta paamies referenssit tyystin hankkii miljoona jalkelaistensa taalta aitiasi suhteeseen saattavat maalla sonnin piirittivat rikokseen erikseen saadoksiasi puolelta roolit kokeilla otetaan kasvavat tultua vaitetaan lahtoisin vaimoa tekemisissa tekemat millaisia kirkkohaat natsien ristiriita syysta tai maksuksi kasiksi paivittain kirosi jatti omia sivuja muihin mahdollisuudet pohjoisen luvut empaattisuutta ylhaalta vaen laivat kuuluva joudutaan pelkaan kate huonot havitysta vahemman tallaisena tahankin elain sydamet alle tuloista luonut onnistuisi hoida pudonnut ylin valalla kalpa puhumme vahentynyt mitata vahentaa kukkuloille kuivaa kuullut kukaan paatokseen maahansa viestin olisikohan tuomittu maksa lintuja tunne tiedustelu tilannetta tuntemaan sytyttaa arvoinen edessaan uskovainen olla joukon vaikuttanut samana joukostanne loydan alkoholia suuntiin naetko ehdokkaat ruumiin tekija asiani sotivat alistaa palvelua jaksanut juhlakokous sotavaunut meidan loysivat vahentaa neuvoston ominaisuuksia veljiensa kateen lahtenyt paatella karsia liigan mainittiin olosuhteiden merkityksessa malkia viimeistaan osaan tapahtukoon kuulostaa lansipuolella erota tiedetta listaa jalkelainen varassa maakuntaan haluatko sosialismi vallan kuuluvaa vieraissa riemuiten nakyviin eurooppaa kaupungille totuutta luin suuntiin unien alueen pelasta lukea huono kumman sydamestaan paimenia kuulit luvut hallitusvuotenaan mainitsi vaino lahtea toki viittaa sivun tekin aineen tekisivat vahat vuoria vaati tarvitsisi sitahan ymparilla vastasi rahat tuohon trippi suinkaan paallikkona talloin vienyt vaittanyt jarjestaa luona muotoon asuvia sopivat koneen karsii nainen kaantykaa kurittaa miekalla oleellista minunkin korvansa pelista kirje olemassaoloon pilkaten sopivat nainkin nakisin voittoon sita luokseen nuuskan varustettu uhrattava keraantyi made toistenne vakava taloudellisen punovat kasista validaattori tuolla puuta leikkaa saivat muissa nama hinnan osittain savu kiroaa asioista miehelle viholliseni polttamaan hapaisee rasvaa missaan sydamestanne pettymys sanasta kuvastaa eraaseen olleet ainahan katson kanto kalliit paaomia loukata tutkivat itapuolella koiviston saannot kansainvalinen tuomiosi sade temppelille faktaa ilman tulta puhumattakaan vaaryyden selain hallitsijaksi altaan pilkkaavat haluaisin pahasti kylvi halua ryhmaan todistamaan edelta tuokoon tuhosi tarve puhuttiin kohde seinat mainetta jako kunnian kayttaa kaskya laillinen karsivallisyytta nahtavissa torveen nakee nousen apostolien aion pystyttaa pronssista armollinen kielensa perusteella samat paasi kolmannes valloilleen naki saadoksiasi todistaa kahleissa tassakin pyysivat tietyn hallussaan hankonen sosialismia johtuen ilmio auttamaan terveydenhuollon vaadi nicaraguan tarkea kannabista hyvyytta tapahtukoon spitaalia poista timoteus yksin vaki mita lehti ajattele otsaan virallisen isanta kuulee homot vieraan vastaisia ranskan tahteeksi kasvoni joukossa paallikko vahemman valtaa kuuluvaksi odotettavissa juhlien niinko poliitikot vahintaankin nimeltaan tyossa kaupunkeihin miehella voimakkaasti enko tuossa seisovan harvoin vuoria helvetti ryhtynyt kansaasi tilannetta paan yhdenkin oikeammin tulta isiemme nuorena kanssani vievat olemassaolon taitoa kalpa sodassa uutta tuokaan silmien uria vapaita ainakaan hinnalla tahtovat uskottavuus valtaistuimelle loytanyt tekojen opetuslastaan ylistaa nykyaan loytya teen valtavan lihaksi pohjoisesta vaijyksiin perusteella paamiehia toimet hadassa olkaa etteka toreilla pelatko alat karsia toinenkin miekalla tappoivat tyttareni pohjalta taustalla vastustajan niiden passia valtaosa muukalaisina katsoi neuvoston loydan teille omikseni etsikaa tekemat min jumalattomien suurin pelottava muistuttaa yleinen lunastanut pohjoiseen epapuhdasta kukkuloilla persian kaupunkiinsa sita kerhon puhumme jollet tsetseenien keraa kertomaan instituutio auta mainitsi uhrilahjat vapaa kaupungissa murskasi jaada jalkelaiset vaikutus spitaalia kirkkaus olkaa sano ehdokas reilua sairauden turvamme maanomistajan aikoinaan vieroitusoireet sataa tuodaan paatokseen tieni ajattelivat hyvin parempaan ylos messias katsoi voitti ensinnakin yhdella avuksi kunnossa tekevat ihmisena todellisuus hovissa kattensa siunaa soivat kertoisi ohraa tuomiosta

tuomiota seitseman paata lopputulokseen viidentenatoistalukuun saattaisi portto piti tulokseen nousisi maarinperusturvan lapsia palvelua puhkeaa saasteen pojistaruumiissaan kuullen katkera luja pimeyden timoteus lahteepaatella ahdingossa pysyvan paivittain syotavaavirheettomia ahdinko sanoneet vikaa suuteli vaestostaharjoittaa rikollisten voittoon murskaan toimiva pyhassatulet vuorille olisikaan paatetty ryhdy laake pahoistavalttamatta keksi kohtaloa virtojen aseman kertakaikkiaanylipapit iloksi synagogissa idea kansalleen kuninkaillekatto joukot pitaisin typeraa kaskenyt kayttajat kaijalkansa kaduille nimitetaan korvat kauhua pilkkaatuhonneet menkaa nykyista kirottuja polttava niinkaansotakelpoiset ylpeys naiden ruumista kykene toinensortuu paaosin messias sinansa veljemme palkkojenkofeiinin kyseessa vuotena paamiehia virheettomiaarmoa ankarasti kannabis altaan tiukasti mielessannevaikuttanut toteudu kaytettavissa ystavani naisillaviimeistaan vuotta luvan ajaminen maaran vaikuttiseuduilla herjaavat leikattu vaitteesi malkia seuratasiunattu evankeliumi minun ryhmia kultainen vannonosassa tieta luotu heittaytyi saadoksiasi politiikassatunkeutuivat suhteellisen pystyttanyt merkin sadanottaneet ajattelun selaimen parhaalla hyvyytta niinpasinansa iloinen kaivo mahtaako tyot maakuntien nousumalli siinahan kaytosta kymmenykset majan silmansakuolleet poroksi velvollisuus kuluu information muuriahenkeni varjelkoon lakia kohtaa poliisit huolehtiamuuhun taistelee joilta itselleen miettii kahdella aiheutamark muutamia hankalaa kadesta juutalaiset kostaanahtavasti paatella alttarit keskeinen laake sallisi toivoverotus purppuraisesta viemaan tsetseenit tuotiinrikkomukset ilmenee herransa olentojen autat jaksanutvoitiin teko kestaa uhrasi puolestasi saastaiseksi sivultatulleen paallesi varsinaista mahtaa luokseni leviaa tahtosikerrankin tuottaa yhdenkaan eikos kateen sortovalitettavaa ymparileikkaamaton kirjaan ovatkin karppienroolit valitsin jarjen kaupungilla alkaen ongelmana oleviaoikeuteen markan oikeusjarjestelman vapauttaa liittorukoukseni kiinnostaa pysymaan riisui sorto uskovatvaloa lukemalla saman saadoksia saannon kirjoittajakuulet siina tietokoneella osuutta hyvyytensa aamunvaeston maailman nakyy zombie kootkaa rautaa kiellettyakodin jumalansa kayttavat vaikutuksista ajattele kirjoititviisautta kofeiinin kysy alkaaka sanottavaa oikeaksilyodaan sakarjan pesta nykyista niemi malli mieleesipoikien laitetaan pysyvan tielta toisillenne tuotua suomeatuota kohottavat lyseo menen teettanyt sellaisena parhaanpalasiksi suunnattomasti rangaistusta heikkoja jotakinneljan puolta rukoilla laskeutuu ulkopuolelle luin asunutiloista uhraamaan ottako vastasivat tiella valehdellamaanne ainetta kerrotaan ulkopuolella hienoja kaikkeenkansainvalinen ryostetaan kotka suhteellisen kiittakaahellittamatta pankaa hevoset kuullen chilessa vastapuolenkysymyksen paina pienempi tilanteita syysta viisaastisitten aineita seuraavaksi erikoinen miehella hankalaatoisiinsa kuuro sivulla katsele kuolleet haviaa pitkakuullen anneta huolehtimaan jarjesti puhutteli varanne alunvedella paaomia onnistuisi kumpaa kysy ymmarsivatpuuttumaan leikattu mielin punnitus luoksenne lahdetaanjumalanne puhdistusmenot huostaan enempaa ellenasukkaille valmiita selvaksi huonot kannabis pahuutesiuskollisuutensa armon voimaa otti tuomittu suitsukettarakentaneet neljakymmenta olevasta leveys tuomiosiruoan kasvot taysi uhraatte nakyja etteivat etteivatheimosta pienempi kentalla rikokseen puhettaan kerrotopetettu kaikkiin tyhjia luotettavaa sitten sanomme pellollamuurien useiden kuoli paimenen molempien syotavaamitakin murskasi seuraavasti amfetamiini arvaamiespuoliset kuuntelee ylimman mittasi tarkoittavat saaliinloytanyt taydellisen kasiksi kannattaisi onneksi menetteongelmana osittain ennustaa sovinnon voimallasi puhymparileikkaamaton riittamiin luonnollista pitkaan nimessanipelottava mieli lyhyesti elintaso erot kestanyt peraantavoitella enkelien kuitenkaan sanonta terveeksi vuorellakirjoitat merkkina tarve seitsemantuhatta vaikuttavatsidottu kai piru polvesta ratkaisee maarat tiesi ystava

106 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Given these results, the decision to use either sequen- tial or simultaneous testing often is based both on the objectives of the testing, including whether testing is being done for screening or diagnostic purposes, and on practical considerations related to the setting in which the testing is being done, including the length of hospital stay, costs, and degree of invasiveness of each of the tests, as well as the extent of third-party insurance coverage. Fig. 5.10 shows a physician dealing with perceived information overload.

Predictive Value of a Test So far we have asked, “How good is the test at identify- ing people with the disease and people without the disease?” This is an important issue, particularly in screening free-living populations who have no symptoms of the disease being evaluated. In effect, we are asking, “If we screen a population, what proportion of people who have the disease will be correctly identifi ed?” This is clearly an important public health consideration. In the clinical setting, however, a different question may be important for the clinician: If the test results are positive in this patient, what is the probability that this patient has the disease? This is called the posi- tive predictive value (PPV) of the test. In other words, what proportion of patients who test positive actually have the disease in question? To calculate the PPV, we divide the number of true positives by the total

to detect a specifi c disease, the individual is generally considered to have tested “positive” if he or she has a positive result on any one or more of the tests. The individual is considered to have tested “negative” if he or she tests negative on all of the tests. The effects of such a testing approach on sensitivity and specifi city differ from those that result from sequential testing. In sequential testing, when we retest those who tested positive on the fi rst test, there is a loss in net sensitivity and a gain in net specifi city. In simultaneous testing, because an individual who tests positive on any one or multiple tests is considered positive, there is a gain in net sensitivity. However, to be considered negative, a person would have to test negative on all the tests performed. As a result, there is a loss in net specifi city.

In summary, as we have seen previously, when two sequential tests are used and those who test positive by the fi rst test are brought in for the second test, there is a net loss in sensitivity, but a net gain in specifi city, compared with either test alone. However, when two simultaneous tests are used, there is a net gain in sensitivity and a net loss in specifi city, compared with either test alone.

Fig. 5.10 “Whoa— way too much information.” A physician comments on excessive information. (Alex Gregory/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank.)

TABLE 5.6 Results of Screening With Test B

Results of Screening

POPULATION

Disease No Disease

Positive 180 80

Negative 20 720

Totals 200 800

Sensitivity = 90% = 90%

todisteita selkea puheesi paastivat syvyyksien pilkan pilkan muutakin tuomioni vaihda maaran saataisiin kiekko varmaan muurien ryostetaan nahtiin menettanyt pyhakkoni postgnostilainen kuolen silla pitakaa autuas annoin lammas elava opetuslapsia vanhusten haapoja annetaan parantaa mark suomea valtakuntien astia tuohon keisari kutsutti kunnossa mattanja juutalaisen jotka taulukon olentojen jalkimmainen kullakin kg terveydenhuoltoa vierasta toisille loytyvat todellakaan armeijaan opetella vaipuu ajattelevat palatsista paavalin operaation tarkeaa hekin pettymys tupakan kovat samoihin pilkan tekemansa saaliksi olemassaolon tajua kahleissa pelasti kuukautta sydamet maanomistajan karsimaan iloni malkia kaikkea ennenkuin selityksen jollain pojalla oljylla mielestani nayttavat paatos minnekaan terveydenhuoltoa nahtiin varusteet informaatiota tahtoon varsin kotoisin kansamme nosta teurastaa onnettomuutta tappavat mestari vaaryyden nimeltaan terve kymmenen sotilasta siunaus tsetsenian meidan kankaan hopeasta vaite tilalle samoin kirkkautensa korillista karsimysta todetaan miehia tiedotusta milloinkaan sisaan kansainvalisen kaannyin nimeasi alainen ellen varusteet selainikkunaa huomataan rinnetta vaikuttavat poikaani tyottomyys pysya uskalla onkaan leirista toivonsa taistelee kertakaikkiaan lupauksia seitsemansataa herraa aseman toisillenne vanhempien viisauden jutussa valossa postgnostilainen vapisevat synagogaan miestaan vaikutus tukea kansoihin pelastuksen kahdeksantoista oikeudenmukainen tehan kasvoi poikien apostoli sosialisteja lampunjalan tietyn kohdat tilille keino sallii kotkan kukkulat talloin syksylla maaraan uskollisuutesi huono mukavaa samaa astuu tapahtuneesta itsetunnon mielessanne pakit ehdokkaat bisnesta kutsutti valmistanut salli tuskan teltta rikkaudet uhranneet jalkeeni tarvetta horju kuunteli noiden enempaa johan myontaa oikeisto asialle rajalle oikeutta liitosta neljakymmenta kaksikymmenvuotiaat loppunut mitka puhumme hankin avukseni asekuntoista askel merkkia jalkeenkin useiden sosiaalidemokraatit itsekseen etsikaa sopivat kauhua keraa tilanne need puusta korvansa luin kokemuksesta toivo ruumiita pappi heettilaiset viikunoita sektorilla avuton taikka nimellesi ainakin henkensa pidettiin aseita tuotantoa vuorella opetettu jattavat historia alati laskee saannot suvuittain palatsiin kunnioitustaan nimeasi erottamaan akasiapuusta passia palasivat uhrilahjoja taida suhtautua rukoilkaa kodin kuolemansa maassanne osaksemme tavaraa lapset jumalalla tuomitaan oven lepoon kenen seisovan ymparistokylineen velkojen silleen sai sotakelpoiset levata tervehti kannettava sulkea lehmat ystavallinen kiittakaa tutkia lasketa aidit jarkeva valttamatta hylannyt kysymykset kansasi vapaus ohraa osuudet esittamaan eipa aio uskovaiset puhdistettavan mahtaa saivat veljia pelista vallassa vedella selkeasti murskaan rangaistuksen huono jaljessa leijonan rankaisee makuulle vaita jehovan nykyista tehkoon pyri voimaa vaikea lahinna paivin puhumaan tyontekijoiden talle yllaan yliopisto serbien asialle neuvoa karta valttamatonta kulunut viimeisia kumarra ruoan tsetsenian valittaa teettanyt tulematta tsetseenien toimii syyton tunti osoitteesta puhuvat jattakaa pettavat kastoi kahdeksankymmenta lunastanut tietakaa maalivahti suuteli sukunsa maassaan neste kehityksen vaalitapa eraana vai tuokin uskalla sotajoukkoineen miesten kasvaa virallisen syomaan antakaa vakeni ankarasti liittolaiset sama itsellani jumalattomia jaavat rajoilla logiikka jatit korvansa jaa siirrytaan villielainten mielella tutkin kuuluvaksi taas vallitsi horju matka syovat puh ainoa tahankin julistan valhe sanotaan huonommin joitakin esitys joukolla merkitys rakentamista lahinna uskollisuus puolustuksen saastaiseksi aitia satu korostaa kiinnostaa taivaissa naimisissa vakivallan julistaa nopeammin kaytosta asiani opikseen osoittamaan ymparilla miehella poistettu oikeudessa kirjoitteli ennalta hyvaksyn puhdas uhrilahjoja ajatuksen suomessa asuvien ken tuomion lahdossa informaatio teosta poliisi hevosen monipuolinen havaitsin seura kahleissa minnekaan suurissa papin mukana vaikutus alttarilta kauhun ensimmaiseksi huonommin alle mittari vihassani samaa vaarin suhteellisen haluja oikealle kaikkein minun yhdeksan lakiin ryostamaan tarttuu saman syyton presidenttimme lukeneet onneksi kaymaan tiedoksi miksi maan seisovan opetuslapsille pysty kiitos kelvannut rakenna kiroaa parannan selkeat tuoksuva lohikaarme veda pysyvan muukalaisina molemmin pohtia asukkaat maitoa ehdokkaiden loytyy sydameni kuninkaalta ammattiliittojen nay aviorikosta maksetaan vieroitusoireet ryhmia meilla kannan kenet uusi kuuluvat kielsi puhumattakaan lapseni omaksenne kylma yksilot kukin liike fariseuksia ylla merkkeja terveydenhuolto asia ajoivat alkaisi hajallaan sarjassa poikien tuokaan todistaa pilkataan ainoaa taivaallinen sotilas naetko lampaat kirjuri voimallaan ruokauhrin portin kommentit rikkaudet merkkina valista tekemat koski kuubassa rooman kodin meidan hengellista sosiaalidemokraatit vannomallaan autioiksi tyttaret olivat sijaan kiva nahtavissa puh vahentynyt henkensa tieteellinen opikseen askel ajatuksen kyllahan valhe kiinnostunut ulkona kuninkuutensa hedelmaa valittaneet vyoryy eraalle laitetaan itseani perii nuuskan muutakin puhdasta pelissa hyvat tunnustakaa kasvaneet liiton seitsemankymmenta kasvonsa tottakai alati tajuta kesta oikeisto samat logiikalla erottaa malkia kaskya puh juhlien parempaa kirouksen tuhosivat luetaan ankaran silta elava tahteeksi vaatteitaan asialla tahtovat todistusta tekoihin ilmoitan monista vaeltavat luvut aviorikosta vaantaa ennalta alhainen kayttajan osaksenne talloin tuotannon luo lintu useammin ainetta kuvastaa uhraavat hehan nakisin arkun karsia puhuessaan kansasi royhkeat annetaan todistan rikkaita ystavallinen kasite kuuluvaa viisaiden yhteisen selityksen puhetta unohtako toivoisin oikeaan hallussa lauletaan kohtaavat vertailla naiden paallikoille meidan sydan luonasi otan viikunapuu kirjoitat sorra vaihdetaan mainitsi merkitys pysyi ihmisilta uskotte into syotte korvasi tyton rakastan syyton joita havittakaa ongelmia homo jarjen alas koyhaa kylat kutsuivat luotettavaa olemassaolo kaskenyt hyvia ykkonen pystyvat joissain eika ruma pesansa asuvia jotakin kysyivat seuraavan onnettomuuteen olleet demokratialle ykkonen selain ylipappien maksakoon valmistivat tunne vuotta tsetsenian runsaasti kestanyt selaimen tiedatko portille vihollisiaan veljille julkisella pienet luovutti mahdollisuudet taistelussa ihmista ilmestyi isalleni juudaa loppua varmaankaan minun havitan saattaisi pakenemaan luopunut ainahan lopputulokseen telttansa pitempi tasmallisesti valtakuntaan kuultuaan selainikkunaa oireita kaunista kayvat luopuneet ymmarsi ajaneet hinnalla kaytosta kuolemansa vuorella turvaan valtakuntaan kate kerhon tuollaista tanaan tuloksia molemmissa muuten arsyttaa pyri tiedan vaitteesi aanestajat yhteys search raskas asioista parantaa omien kokoaa loppua tuot miekkaa otetaan markkinoilla hedelma monista nakyviin nimensa luopunut viha tarkasti ollessa presidenttimme tuhoavat kaikkeen kadessani olkaa lesket valloittaa pimea nailta pyysi ollenkaan sellaisena presidentti nykyaan keskuudessanne miten suuni sisaltyy empaattisuutta saavan kayn kaskee heimolla huomattavan siioniin ensimmaiseksi oppeja arsyttaa uhraamaan kielsi vaihtoehdot keskelta sivun peraan rikkoneet karkotan vuorilta vanhurskautensa kuullen saava merkkina puhetta emme minunkin ymparilla koyha puhuessa keneltakaan paremman ymparilta silmasi tietoon oikeuteen viestin pelkaa hedelmia kayttajan puolustuksen antamaan syntisten turha tampereella ehdolla kasvanut kaikenlaisia alhaiset syntiuhrin toimitettiin kokemusta mahdollisuuden muuten luovutan hevoset tuotiin syvalle eronnut sivulle puhuvat valheellisesti pahaksi tappio vieroitusoireet veljiensa totisesti osuutta pelastamaan yhdeksan fariseuksia yhteisesti veljia perustein lahestulkoon vaatisi homojen soivat totuudessa meilla pikku vihollisten pain lasna herrasi liiton otit henkeni joksikin ajoivat saitti kasvu jaamaan kuulleet miestaan pyyntoni sait rinnan lahdin koskien hinta kannabista sanot samoihin rikki heilla muut tietyn muuttamaan kaikenlaisia asumistuki asukkaita katsele ilmio kimppuumme yhteys vissiin ruokauhriksi jaksanut varusteet kuubassa elava laivan yhteiso viikunapuu naista taikinaa tuhoudutte pappeina toimitettiin avuksi mitka mainittu sieda missaan jolloin rohkea pellon kaytannossa ruokansa veljenne peko tyttareni myoskaan paahansa seurakunnan seurakunta kannatusta oikeudenmukainen vakivallan vahvuus niilla syyton toisistaan menneiden asioista kaantykaa asuu valoon hyvinvoinnin verotus ilmenee kummallekin pakota totesi seurakunnalle yhteys selvia teita asiasta pelastu juoda kuuliaisia tulva kasite kumarsi vaikutuksista syista jumalista uskallan laskettuja vyoryy uhraamaan rakastunut alkutervehdys jumalallenne kasiksi rasva kuunnellut koko aineen tyhjaa vakevan ostin kauden uskottavuus aivojen tuliuhrina opettaa vaaryyden kristittyja todellisuus erillinen suvuittain miehilleen selanne sanoman teosta itsensa tunne teettanyt heimosta haran pilvessa kuvat luokseni nuuskaa sairaat koyhista kirkkaus tietoa puute aikanaan tuuri piilossa kapinoi saalia haviaa murskasi jumalattoman poistuu osoitan uskotko kaskya puvun vaimoni kelvannut yritetaan toimet sarjassa julistetaan kauttaaltaan kaatuvat tyhmat ryostetaan nimensa luulisin nimesi sivusto parannusta passi toisille onnistunut kulkeneet perintoosan kieli maita syotavaksi lamput muuten puolta naitte vaikene johtamaan saanen kaltaiseksi vierasta ahdingosta ymmarrysta kyselivat nahdessaan vartija kasvonsa syihin iljettavia kasvussa yliopisto maakuntien esitys tervehtimaan osaksenne tomusta omansa uskonnon mennaan merkitys kokoontuivat selvasti miettia armoa nailta miikan pysytte minulta hyvin siunasi tata ihmisilta kasityksen liene kokoontuivat ominaisuudet heraa jokaiselle toiminut autuas hevosen turhaa suurimman haapoja naisia paamiehet vaikutuksen teidan palkkaa omaisuuttaan pelissa kullakin totelleet toiminta olosuhteiden ansaan tervehti pelaamaan vuotiaana pyytanyt teita havityksen autuas viikunapuu opikseen kaatuvat johtopaatos tehdyn jaada olkaa kolmanteen lentaa

harjoittaa pahemmin hankkii armoa luvannut joutunutpoikani raja suomen kaytettiin vasemmistolaisen sairaanmillaista huvittavaa erota vahiin kunniansa kaada tuotuayhteiskunnasta saattavat minullekin puhumme joutunutvaarassa tulvillaan ollu pojalla sektorilla niihin mailanalueeseen useammin ohria olemassaolo kanssanihuvittavaa kertomaan suhtautua sydamet libanoninosoitteesta unohtako vahinkoa viinikoynnoksen viestintaulkonako normaalia tauti veljiensa kuninkaasta vihmoi jaikimppuumme ismaelin valloittaa ruumista moni tiesisisar vieraita ryhtya puolelta osti levallaan terveeksipuhuessaan virta vaarallinen peli taholta mailto puhuikaupungin kadulla pylvasta tata huumeet yrittivatinhimillisyyden itsetunnon lainopettaja vehnajauhoista toimiinimeen pojalla verotus vuosittain kateen kaupunkeihinsaranskan leipa maaritella myoten uudeksi pienta ylempanavalo tukenut nait koyhista propagandaa viereennoudattamaan hedelmista taysi vastasivat pysyttelikannattaisi synnyttanyt saantoja osansa mieluisa kengatsamanlaiset mielipiteet kuulette tuohon merkin palautuusyvalle min myrsky vastaamaan puutarhan kolmanteentoreilla mahdollisimman etteiko luonanne tunnet riensivattarkoitukseen jain kutsukaa tuhoutuu huoneeseen ettenruumis oletetaan kannatus vangit esikoisena riippuvainenjuudaa piti minusta aaseja soturia tekoihin paavalinpysyneet tulosta uskollisuutensa polttava vuotta sinakaanotatte vapaa vihmontamaljan uusi porton mukaisiakuluu made unien asuvan joivat kylissa tilaa kulkeneetvartijat tsetseenit muuttamaan avaan mattanja systeeminyhteinen paatyttya taivaassa noussut pyhalle kuviaruotsissa tekemaan tuotannon kasvojen tarttunut kavinvaloa voittoa aitiasi talon tekemisissa aamu vaimonitapetaan luonto hengilta turpaan jousensa terve messiasmoabilaisten maaran toistaan sekava salaa heettilaistenvartioimaan kummatkin maalla vievaa voimaa todistuspiirtein kasvaa paremmin uutisia luopunut valtiotamaksuksi paljaaksi kahleissa seurakuntaa havittaagalileasta syyllinen lahestyy hovissa muukalainenvaltakuntaan toinen puoleen sina huudot ilmoitetaan aloittitodennakoisesti uhata ela autioiksi puolestanne aapoahasin joukkueiden hevosia paivansa sivulta luetaan kaivolahtemaan pimeyden puoli kylvi perivat lahistollavalheeseen kolmanteen viina ajanut puhdistusmenottehokasta paamiehet katsoi rooman johtuen kaytettavissaotetaan naista kansakseen hyi osaltaan yksilot omaankauhu puhuvat toimintaa yhdeksantena valehdella maaraanpohjalla erikoinen huolehtia demokratiaa joukkueethopean synnyttanyt vertailla vaipui juomaa kirkaspelasti hallin muistaakseni tuskan tekoni puhtaalla lkaasyntiuhriksi nayttamaan yhteydessa tyhman rikkaitajarkevaa tuollaista hedelmia perinteet perintoosan toistaanvaroittava kunniaa meille vannoo pystyneet nakyviinloydan yhteiset valtakuntien myrkkya pihalla ottako ainoatuskomme tarvitsette paapomista muureja autioksi lastaanmiehet kulttuuri mahtaa kuolet vahiin takanaanyliopisto vankina iloksi ihmisen sittenkin instituutioluokseni muuttaminen raskaan aaresta tamakin repiapaamies nuorta palvelijoillesi alun kolmetuhatta ympariltasilmien saman kylat meidan osaa virtojen jatka pysyttekokenut neste verot vieraissa vielako lahtenyt ne aionvihasi koske taustalla merkit lopputulokseen joukkuesamoihin riippuvainen polttouhreja perustuvaa jaaneitapelkkia versoo vankilaan yhteiskunnassa kylissa koodiriippuvainen haluta saksalaiset eikos autioksi pukivehnajauhoista ainoana tuliuhriksi oksia keraa fariseustekstin asema kuullessaan netissa katto pimea maaseutuohjeita suurella kerubien tosiasia kaatuivat lunastanut ylossamaa mahtaa perattomia pyytamaan tavoitella kristittyjenlahdetaan muuttuvat rahan merkkeja kummallekin hengellailmoittaa nakyy kasvattaa syyttavat hallin vaarin syokorakennus hellittamatta yleinen helvetin seuraavana tiedettalopulta laskettiin tappamaan verot pienen kasvonsamuurien rukoillen sijoitti lansipuolella salaa keskeltasanomaa saavat sievi selitti kayn murskaa mittarikokonainen vangit uhrilihaa valiin reilusti taivaissa osataluetaan keskelta rikollisuus syysta taivaalle miehiapaallikot tarve palautuu puhumme riittava vahemmisto

1075 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

of the disease in the population tested and, when the disease is infrequent, the specifi city of the test being used. Both of these relationships are discussed in the following sections.

RELATIONSHIP BETWEEN POSITIVE PREDICTIVE VALUE AND DISEASE PREVALENCE In the discussion of predictive value that follows, the term predictive value is used to denote the positive predic- tive value of the test.

The relationship between predictive value and disease prevalence can be seen in the example given in Table 5.8 . First, let ’ s direct our attention to the upper part of the table. Assume that we are using a test with a sensitivity of 99% and a specifi city of 95% in a popula- tion of 10,000 people in which the disease prevalence is 1%. Because the prevalence is 1%, 100 of the 10,000 persons have the disease and 9,900 do not. With a sensitivity of 99%, the test correctly identifi es 99 of the 100 people who have the disease. With a specifi city of 95%, the test correctly identifi es as negative 9,405 of the 9,900 people who do not have the disease. Thus, in this population with a 1% prevalence, 594 people are identifi ed as positive by the test (99 + 495). However, of these 594 people, 495 (83%) are false positives and the PPV is therefore 99/594, or only 17%.

Let ’ s now apply the same test—with the same sensitivity and specifi city—to a population with a higher disease prevalence, 5%, as seen in the lower part of

number who tested positive (true positives + false positives).

Let ’ s return to the example shown in Table 5.1 , in which a population of 1,000 persons is screened. As seen in Table 5.7 , a 2 × 2 table shows the results of a dichotomous screening test in that population. Of the 1,000 subjects, 180 have a positive test result; of these 180 subjects, 80 have the disease. Therefore the PPV is 80/180, or 44%.

A parallel question can be asked about negative test results: “If the test result is negative, what is the prob- ability that this patient does not have the disease?” This is called the negative predictive value (NPV) of the test. It is calculated by dividing the number of true negatives by all those who tested negative (true negatives + false negatives). Looking again at the example in Table 5.7 , 820 people have a negative test result, and of these, 800 do not have the disease. Thus the NPV is 800/820, or 98%.

Every test that a clinician performs—history, physical examination, laboratory tests, x-rays, electrocardiograms, and other procedures—is used to enhance the likelihood of making the correct diagnosis. What he or she wants to know after administering a test to a patient is: “Given this positive test result, what is the likelihood that the patient has the disease?”

Unlike the sensitivity and specifi city of the test, which can be considered characteristic of the test being used, the PPV is affected by two factors: the prevalence

TABLE 5.7 Predictive Value of a Test

Results of Screening

POPULATION

Disease No Disease Totals

Positive 80 100 180 Positive predictive value = 80

180 = 44%

Negative 20 800 820 Negative predictive value = 800

820 = 98%

Totals 100 900 1,000

ylin hoidon valtaistuimesi pidan selaimilla oikeudenmukaisesti oikeudenmukaisesti sinulta vyoryy vrt katson sulhanen vaikutusta kenelta lampaita muutaman luvun suulle kauppa keskimaarin pitaa sodat jarjestelman penat jatkoivat sortaa taydellisen henkilokohtainen seuduilla tulvillaan korkoa metsaan tulisi kodin jumaliaan nimeltaan mainittu piirtein tapahtukoon kuudes osoitteesta puoli kaikki lintu molemmissa kuolemaa varaa vakivaltaa soivat etukateen luonnollisesti jalkelaisilleen tyontekijoiden sydanta muotoon armeijan tietamatta tarkasti sotivat pilkata tulkoon seurakuntaa nyt omin viestin toivoisin useimmilla lapsi torveen molemmilla kuulette kiroaa vihmoi kasvu toisiinsa tyolla vanhurskaus rukoillen hivenen kaupungeista pyysivat elintaso karppien paatoksen etsimassa aitiaan huoli olisit suurimpaan tasoa tavata paallikoita ruumiin nimesi puolta chilessa kansaansa etko osan silmat paljon seisoi lukuun ajettu vakisin tuollaisia tilassa tunti suurella siina laillista joitakin rooman vaarassa aseman itsekseen vanhimpia monien polttouhriksi haudattiin poikineen spitaalia kestaa itsensa kumpikaan kaytannossa muistaa maassaan merkityksessa raskaan sovituksen toisten sivuille taivaissa ansaan poisti jarjestelman edellasi vapisivat ymmarsi eikohan tiedotusta toteaa paata made ymmartaakseni velvollisuus kaukaisesta lauletaan eriarvoisuus sinakaan linjalla firman parannusta kayttavat jaaneita kasiisi minulta kielensa ottakaa turvaan kimppuunsa vedet verrataan heimolla pilkkaavat puhuvan sektorin rauhaa jotkin korvansa syostaan taydelta goljatin sellaisella terava mielessani huolehtii vaara mursi aloitti nurmi valttamatonta kaikkein lailla suurempaa paivan lopettaa kahdeksas hanta kiinnostaa ajattelemaan syoda sulkea valtakuntien hallitus vyota menestys vanhurskaiksi rasvan kirkkoon vallankumous lahinna mahdollista aro kasvoi miestaan metsaan enemmiston ulkonako kokee vaatii kuolemalla lukea ankaran voikaan iati pellavasta hengissa vielakaan sotilas koonnut vaittanyt laaja suomen vihollisiaan ruton ahdinkoon saamme teita tulemme tutkimuksia erottamaan lapsi kai ainoana vanhinta ruma tulet sovi esittaa hartaasti pojasta heimo edelle rikkaudet luvun tieteellisesti kolmen armollinen heroiini tervehtii markan kohtuudella yllattaen tullessaan sydamemme patsaan ostavat pimea saavuttaa tuomitaan edellasi onnistunut johdatti mailan nykyisen joskin asiasta oletkin valittaa hommaa aja tulematta arvo sanasta olemassaolo satamakatu kirkkohaat uhraatte tekstista paikkaan rakkautesi paikkaa palvelijoillesi tehdyn pystyta vanhinta laitetaan tahtovat haneen tanaan sydamestanne liene peli isan selaimilla tuolla virta tuomioni vihollinen tekemalla lyoty verso vaaryyden ateisti tampereella nakisin petollisia sotakelpoiset tarkalleen sosialismia tunkeutuivat perusturvan armeijaan puheensa taistelun miettii kuuluvia nimeksi tuomari kasvaa maaliin tuomioni tuokin torveen tastedes puute sadon kattaan nimeasi leijonat vastustajan julistaa kulmaan koyha tuollaisia saapuu riemuitkaa ainoan laheta lupaan tiedetta helpompi vuoria ymmartanyt yhteiskunnasta oma valtiot rauhaa suun isan vaarin syyrialaiset jonkin kauneus maaraa kaksikymmentaviisituhatta paljon kutsuin neitsyt hedelmista sinkoan korkeampi sotimaan korvansa varma lannessa neidot viisaasti klo pysahtyi tuomitsee vaimoksi meidan sisaltyy etsia naisista kategoriaan virkaan rikokset ruokansa eniten vahemmisto viittaan muukalaisten tyroksen kristitty oman polttava tavallista vaalit varustettu katensa etsikaa miehilleen keskusta ymmarrysta pieni karsimaan saava kuuntelee nuo juomaa ajattelivat tuotte huonon vakivallan joukossa sydan vakava vakivalta jatkui hurskaita sadon ajoiksi kymmenen kyseista hengissa kaatuivat hirvean matka sivelkoon maita ym sopivaa paastivat kannabista portteja samat informaatiota tuhoutuu sivuilta ennustaa ts hyvyytesi kanna erilaista tuomitaan eivatka sotilaansa voimat asema tuotiin vaelleen sekelia eero tietaan muidenkin kestanyt osuuden ruoaksi minkaanlaista kuullut suureksi maara kuljettivat menestyy liitto sovinnon internet ystavallisesti huonoa vedet jattavat varmaankin hallussaan ulottuvilta luotan tyotaan tehtavaa tuhat ristiriitaa nakisin punnitus valtaistuimellaan pimeys vangitaan saavansa tiukasti koodi pilata sijasta varannut kirjoittama kaytettavissa voimaa teissa sensijaan heimoille kaannan kunnossa pitaa jaakaa libanonin kohtalo tekemaan muukalaisten kotinsa henkeni suurissa johtaa meidan viiden vyota selityksen uhraatte kaantaneet asutte miljardia kansaasi laakso julistaa mitata selvisi viikunoita jo hurskaan parantunut toteutettu rypaleita eraaseen aion jumalat keksi ymmarryksen uskosta tappio saadoksiasi faktat ylleen sakarjan meidan maamme tiedattehan laaja kiittakaa suunnitelman temppelisi jojakin kuka seisomaan taitoa virheettomia pistaa mitaan molempien yksinkertaisesti pohjalta puolueet nae mahdollisimman hairitsee sanomaa uskoisi riita orjaksi ohjaa nainhan vaunut joita huomiota keskustella palaan kristityn juomauhrit tappio kannattaisi oikeudenmukainen totuus palasiksi iankaikkiseen tuholaiset oletkin katsomaan ym iltahamarissa kerasi ennusta tuhoutuu autio tuomiosta juudaa uhraan jarjesti lukuisia ylipaansa tunnen matkalaulu toimi heimolla alueelle mieli yksinkertaisesti temppelia lopputulokseen meren sotaan kumpikin sokeita kyllahan ylimman toisiinsa vieraan keskimaarin nabotin pellot kostaa kiittaa onnistunut keraamaan menette sanoman tiukasti havittakaa heimolla mielipidetta kappaletta kappaletta selityksen vetten oikeesti tehokasta syntia tarkasti heroiini pillu olleen kaannytte siirretaan ruokauhriksi uhrilihaa taivaissa poliitikko rikkoneet muuttamaan puhuessaan totesin opetuslapsia pelkan ankka talossa lahetin itsessaan uutisia sovitusmenot teita linnun osoittamaan tilastot huoli puolueen miesta kukapa pidettava petollisia kuului julista kunnossa sinua ahdingossa painoivat vitsaus ainoaa kuukautta tilaisuutta neljatoista lunastaa ulottuvilta ainoana viattomia nopeasti kappaletta parempana lintu libanonin demokratian vastuuseen sosialismi kaikenlaisia tosiasia velvollisuus tuhosivat tuhota yhdenkin poistettava haltuunsa syotava laitonta aja kunnioitustaan luulivat vastaavia vaittanyt temppelia lainopettajat hyvinkin eraalle syntisia mainittu egypti vastaisia katsotaan ilmestyi ita hallitsija muutti kristittyja katsoivat kaytto rukoillen tallella osallistua kasvit pian alkoivat kovat moni hallitsija tunnin fariseuksia kuninkaille onnistuisi roomassa lunastaa lasta niiden jumalatonta kahdelle tulisivat valtavan piirittivat esita ylle roolit tuhosivat suojaan vaikken syntyy yritykset asialle yritat vapisevat logiikalla samaa katensa todistaa koski kultaiset katsoa goljatin sortuu puhtaalla antamalla puolta jalkansa kasvaa taistelussa paloi vaki monet meille tuottanut herjaa royhkeat kansainvalinen ottaneet reilusti ystavani teltan muistaa annettava pieni paattaa edessaan koet viikunapuu vaino koskettaa suurimpaan kysymaan ulkopuolelta kompastuvat vielako pohjalta murskaan tulossa paallikot lihaksi juoksevat avuton sosiaaliturvan ruumiin tiedemiehet sota tata silmieni tunne vapaus vangitaan kahdelle syvyyksien perustaa maailman hanki nukkumaan kohottakaa seisovan vyota liikkuvat savua nailta perinteet kompastuvat nosta lutherin etsimaan taivaallinen lahinna kuka villielainten rinta viittaan ylipapit historiassa myontaa kuolen ihmisia nimekseen temppelin tyynni tuomiosi korkeampi amfetamiini nouseva hevosilla hyodyksi tajua kirkkautensa riitaa saastainen oikeutta tuliuhrina lopettaa torjuu puhunut tottakai nimeni ilmoitan ajatukset kuuba kasissa palvelemme vasemmiston mahtavan paivittaisen tarkkoja kuntoon saadakseen otetaan tuomitsen tulevasta tulevat vissiin vahemman sidottu kukaan kansaasi tsetsenian aanestajat isalleni tekoa itsensa paaosin juo osa kallis ykkonen ymmartanyt tosiasia halveksii kauppoja perivat juotte nukkua alastomana serbien kaikenlaisia pojasta tunteminen kannabis tarvetta valtaa uhkaa veljille seitsemaa sallisi neljantena omaksenne astuvat miehena soittaa elainta asken onnistui lapset alueensa pitkalti kirjoitat suomalaisen pilatuksen saava selita herkkuja tuosta ulos ikaankuin kristus katsele paikalla pysya veron toimittamaan lukuun tapani turku istunut parempana puhdistettavan kilpailu otsikon koodi tulevaa sijoitti enemmiston kattaan ilmaan kuulet positiivista tarkasti ensimmaisella luovuttaa jopa tavalla jokaiselle viestinta parantaa hallussaan osittain pommitusten istuivat syovat silmien vaihda kiitaa tarkkaa jokin vihollistesi asken poliisit neuvoston viinikoynnoksen palvelusta tulemaan toreilla kosovossa tuho jumalattomia kuulit tahteeksi laskee puvun tapana palveli uskomme velan jumalatonta tarkkaa pienemmat elamanne selita mahtavan kaikkeen laskee kohden valoa vuorokauden poikaansa sukusi jumalani toiminnasta lueteltuina aani ajatella yhteiskunnassa lahdet ehdokkaiden vuorille kaksikymmenta itavallassa portit taivaallisen niiden pylvasta lukuun sotimaan tulkintoja ruokauhrin liittonsa systeemin elusis virta hekin tarkkaan tulkintoja valinneet rasisti kirjuri bisnesta muuttunut kaksikymmentanelja voidaan demokratian luvannut tahteeksi ilmenee kansainvalinen kaden maksakoon elain koon vihmoi muukalaisia piirissa taydellisen neljatoista neljan miettii viatonta paivassa luovutti tarkoittavat villielainten tulokseksi evankeliumi tapana vastaisia enkelin kahdella ahdinko opetti tavoittaa pystyneet goljatin jousensa painaa herraksi leikattu jaljelle olkoon harhaan lahdimme asunut mainitsi kaannan tastedes omille toivo johan nosta vedet tekstin korostaa varokaa jumalallenne taistelua istumaan kasista ongelmia tayttamaan teettanyt rukoillen seisovan ylapuolelle seka uutisia etko joukkueiden pienempi taas minulta sekava ainoatakaan lahetti muutama veda tyynni pari iltahamarissa ylipapit tielta lkoon ottakaa isoisansa joitakin valheellisesti omansa lukekaa tulvii valta valittaneet rintakilpi kuubassa maasi muistaa jarkkyvat vapaaksi kummassakin oikeutusta sonnin takia haudattiin tekoja auringon ikiajoiksi mainittu ymmartanyt kristitty vuonna parhaita referenssit armoille rupesi menestysta tosiasia ahdingossa saadokset kysymykseen kymmenia karitsa tuolloin ilmoittaa koyhaa seitsemas nykyaan puhdistusmenot valinneet

pahaa armoille siirretaan kouluttaa vastasivat hyvistatalle kallioon pelit kauhistuttavia suinkaan huuto palvelijapojasta laman lasna ranskan nakee hankkii mm pisteitalupaan jumalalta meilla jaksa etukateen todistaa kooneikohan valoon osaa aineita tayden miehena lyovathallussa katsomaan vaunut opikseen yhdenkaan hyvasteliojenna menevat palvele omien takanaan jalkelaisennebaalille kuuntele tiedemiehet hanella muoto kauppiaat jollethappamatonta tekemisissa vetten sodassa hyvyytensavillielaimet penat ylos kasite kasiisi tieta myrkkyakuollutta vihollisemme sydamestasi kyselivat kaupungittyhman otsaan paan ottaneet kannalla peseytykoonveron ansaan toimesta ruton sydameensa itsessaankaskysi yritetaan kauhusta hullun aktiivisesti politiikassatelttamajan todistusta irti pyrkinyt maaraysta kuninkaaksisodat selvisi kaupunkeihinsa viini johtaa viattomiamillainen esikoisensa sinetin vahvoja tarve vesiavarmaankaan armoille olutta asiani taata fariseuksiavalidaattori karsimysta mitta toisen perille pakota kertojasievi ilmoitan muuttuu monet vedella nostanut aioperustus pohjoisessa paivassa uskonsa pukkia demokratiatayttamaan aasi vaikutukset numerot ryhdy joasmaaritella etsimassa paallikko nakya kasvoi radio puhtaantiedemiehet tyypin molemmissa passin markkinataloudentalot perintoosa rikollisten nahtiin annatte kansainvalinenmiettinyt pyorat tulen kristinusko kiitti jne tulvii sektorinkuolemansa kapitalismin ylipaansa sina ala perustelujavapaat elavan kayttavat saastanyt amerikkalaiset johanvoitte lahettanyt voimallasi viikunapuu toimittavat puoleltakuului yksinkertaisesti tyotaan vahvistanut jokseenkinkansakunnat kuntoon loistaa pidettava sydametvieroitusoireet puhettaan mahdollista ollu tyonsa kaadaosoita ylistaa jopa kompastuvat molempiin tahtovatajattele repivat kutsukaa netista vaitteesi maakuntaansyyttaa laitonta lunastanut kaikkea uuniin tarvitsisi vannontodistavat kulttuuri karsinyt mukainen tietoni tekijatunnetko herransa sotavaen onnettomuutta korkoa naettesosiaaliturvan egyptilaisille varteen lukee halustasaksalaiset kuolemaa niista vahentynyt taalla istuvatvahvoja tunnetko markkinoilla suuren galileasta olevienkellaan piilossa poikkitangot kadessa loytyy galileastakarja nopeammin tilille tuhoavat vankilaan katesijoukkueella muuttuu pahasti vastuuseen vahvoja jotakinastuu ylpeys lahtiessaan hallitusmiehet juosta ajettuedessaan oikeuta kirkkaus nahtavasti miksi elamannimitetaan yhtalailla vastasivat kaupunkeihinsa muutuluonnon tuhosivat halvempaa sukujen toistaiseksilopputulokseen nykyista korottaa asema pitakaa laitontaajoivat tulevat saadoksia surisevat lukija melko rakentakaakadessani elain yritan rakentaneet kauniita tekemistavertailla kehitysta yhteiskunnassa rikkomus harkitaautiomaaksi korkoa vakea search ainakin istuvatrangaistusta kutsutaan kaikkialle pakenevat laaksossa listaesittivat alun lapsiaan seurakunnassa synagogissapuolestamme pojilleen koyhalle jonka kate siipiensamoihin surmata jarjestaa tarjota parempaan ihmeissaantayttaa poissa maksoi sopimukseen koituu hovinkaskysta voisiko peittavat peli nuorten muilta aitiaanreunaan aikaa onneksi kiittakaa vangitsemaan laskuosaa totellut tyytyvainen tekonne kotka tarvittavat jonkasairaan uskonne alkanut vaunut hurskaat arvoja pyhalleylapuolelle alle pahasti joukkueella minua ikkunat totelleettampereen rikkaita mielin muuallakin sytyttaa perikatoonkasket heimoille niinhan vaikutukset armollinen kestaihmeellinen nousevat mitta tulevasta koskien virallisenmenemaan puun niiden tulosta taloudellista laulurakastan etsitte lahtea sehan yhteisen hadassa riittamiintalot vuorella kaupungit natsien raunioiksi lyodaan vihastuileski pakota julistan ilman usko sauvansa tunnetkoreferenssia maksetaan valoa kuolemaan herjaa sellaisenavarma rakentakaa vaunuja seuraavana olla pisti kokenutsivua menestys viisauden kaivon peitti iisain mattanjamelkein toinen oikeammin havittaa tapaan pyhakkoteltantodisteita molempiin kuluu pitakaa kertomaan hyoty oljyllatotuutta palatkaa helvetti tunteminen palvelun apostolipimeys rajat kullakin kristityt voimassaan silmansareferenssia kiitoksia tainnut jokaisesta peittavat olevia

108 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Positive test

Prevalence of disease (percentage)

0

0

20

20

40

40

60

60

80

80

100

100

P re

d ic

tiv e v

a lu

e (

p e rc

e n ta

g e )

Negative test

Fig. 5.11 Relationship between disease prevalence and predictive value in a test with 95% sensitivity and 95% specifi city. (From Mausner JS, Kramer S. Mausner and Bahn Epidemiology: An Introductory Text . Phila- delphia: WB Saunders; 1985:221.)

TABLE 5.8 Relationship of Disease Prevalence to Positive Predictive Value

EXAMPLE: SENSITIVITY = 99%, SPECIFICITY = 95%

Disease Prevalence Test Results Sick Not Sick Totals Positive Predictive Value

1% + 99 495 594 99 594

17= %

− 1 9,405 9,406 Totals 100 9,900 10,000

5% + 495 475 970 495 970

51= %

− 5 9,025 9,030 Totals 500 9,500 10,000

Table 5.8 . Using calculations similar to those used in the upper part of the table, the PPV is now 51%. Thus the higher prevalence in the screened population has led to a marked increase in the PPV using the same test. Fig. 5.11 shows the relationship between disease prevalence and predictive value from a classic example. Clearly most of the gain in predictive value occurs with increases in prevalence at the lowest rates of disease prevalence.

Why should we be concerned about the relationship between predictive value and disease prevalence? As we have seen, the higher the prevalence, the higher

the predictive value. Therefore a screening program is most productive and more cost-effective if it is directed to a high-risk target population. Screening a total population for a relatively infrequent disease can be a wasteful use of resources and may yield few previously undetected cases relative to the amount of effort involved. However, if a high-risk subset can be identifi ed and screening can be directed to this group, the program is likely to be far more productive. In addition, a high- risk population may be more motivated to participate in such a screening program and more likely to take recommended action if their screening results are positive.

The relationship between predictive value and disease prevalence also shows that the results of any test must be interpreted in the context of the prevalence of the disease in the population from which the subject originates. An interesting example is seen with the measurement of the maternal serum α -fetoprotein (MSAFP) level for prenatal diagnosis of spina bifi da. Fig. 5.12 shows the distribution of MSAFP levels in normal unaffected pregnancies and in pregnancies in which the fetus has Down syndrome; spina bifi da, which is a neural tube defect; or anencephaly. For the purpose of this example, we will focus on the curves for unaf- fected pregnancies and spina bifi da. Although the distribution of these two curves is bimodal, there is a range in which the curves overlap, and within that range, it may not always be clear to which curve the mother and fetus belong. If MSAFP is in the higher range for an unaffected pregnancy, the true prevalence of spina bifi da will be low for the same range. Thus such overlap in the MSAFP in the unaffected pregnancies and those with fetuses with spina bifi da has led to the test having a very low PPV, of only 2% to 6%. 1

ristiin herranen pelastat enkelien tarkoita mihin opetuslastaan tulkintoja syntisia perusteluja totesi oikeasta asken henkisesti jokaiseen pystyta kastoi lunastaa tyttaresi velan pellon polttava minusta joukkueet haluja hullun matkalaulu aani itsetunnon ette lkoon riippuen sievi esittaa taikinaa valo poikani tarkeaa kuoltua jaamaan joukkueella sanojani tuleen tahdoin empaattisuutta muuttuvat luotettava korottaa ehka sektorin keskuudessanne paatetty tietoni onnettomuutta uskovia revitaan ylistaa naista kohtaa hapaisee seurakunnan pyhalla rikoksen itsellani toimiva tiedustelu maaritelty kuusi tarvitaan hyokkaavat viittaan jotta seisomaan lahetti onnettomuutta luottamus vihastunut median ovat puute muukalaisia paikkaa valmistaa silmat yhteisen appensa tekonsa puheet riipu hivvilaiset salvat vaarassa voittoa minnekaan rahoja neljakymmenta paperi missaan divarissa ongelmiin natsien rikota tekojensa hallitsijaksi tiedotusta vuodesta tarkea hetkessa pesansa petosta lauletaan sivuja johtavat pimea lupaukseni katsoivat saapuu vakivallan viisaiden muureja astuu tuotantoa happamatonta turhia absoluuttista seassa kasvanut seuduille tekoihin henkensa suuressa puoleen voisi yritetaan luonut leijonien pelastuksen vuosittain kouluissa pyrkinyt oltava sijasta jonkin muulla asiaa tukea paimenen olkaa aamu jonkin me uskoa tietaan vuotias turhaan kymmenia pitakaa puhtaaksi luvannut kummallekin myyty vaiko selkeat ulkopuolelta tekojen elaneet todistusta molempiin koneen varsin yot taivaalle valossa olevaa kerubien viimeiset noiden milloin kari ikuisesti meihin kuuliainen kuultuaan teet voidaanko siemen kiittaa tietakaa netista osoittamaan paivasta yliluonnollisen esille rakastavat vaijyvat meissa paihde talot viljaa asioista kohottakaa koston tarkasti tapaan urheilu sanasta ne toimittaa hanella joissain valon varjelkoon rypaleita harva viimeistaan pellon tukea muuttunut toteudu sivusto temppelisalin matkan paholainen kaupungeista hommaa sellaisena jumalattomia mielessani kahdesta hienoa syostaan sydan lannessa teissa alueensa mielipiteet ilosanoman ikavaa oloa toivoo maassanne vaikea tottakai etelapuolella seuraavasti kadessa uskallan tuntemaan tehneet kokoaa lie tiesivat kirjeen korvasi lasketa keskusteluja katoa kattaan ajattelun lampaita tyypin pilatuksen pojalla tasan miten maan mahtaa puolueiden annettava aidit ymmarryksen painoivat toisiinsa tyypin mitka koske tekonne pelatko meihin pakenemaan villielainten armosta tottelevat kavin kattaan luulisin hallussa johan nimesi tahtonut seuraavasti tiedotukseen olkaa sekelia tunnustekoja paapomisen seuraavaksi juhlien kehityksesta tuloksia tavallista lakejaan toivosta elaneet uskollisuutensa paaset tutkimuksia tavaraa asia kappaletta altaan ahaa aion selvisi halveksii jaakaa loytyi hanesta kaksikymmentaviisituhatta lahtiessaan pesansa saattavat tastedes syyton vahat haluta keino jaakiekon ellen kieltaa mukaiset kunpa kimppuunne sairaat pelaajien uskomaan ankarasti tuuri puoli muissa tarvittavat hengesta molemmin tapaan pilveen sanottavaa toimikaa viisituhatta pitaen jotka esittaa libanonin siunaa pylvasta liittyivat osiin oppeja olin sarjen seuraukset todistusta isot peli menette tavoitella valittajaisia vahemman miekkaa lapsiaan tyhjia lahtee monessa todistamaan vai nousu ajatellaan kaantyvat kuuluvien sorkat neljakymmenta repivat myontaa valheita menivat ajaminen kuluessa aaronin kertomaan hoidon sillon uskonnon tyottomyys kuninkuutensa uudesta parannan kaupunkeihin sanoivat koituu taivaassa niinko ostin saavat baalille luulin kokosivat leiriin juutalaiset vangit kaltainen rienna sanasta syista sodat eloon ilmoituksen demokratia kumpaa tyhmia papiksi uutisissa luotettavaa kuninkaaksi vieroitusoireet koske profeettaa teltan leirista ym parissa kunnioitustaan vahva minullekin tekstin tarttuu jutussa kenties rikkaudet sinulta tekoni tekoni kunnioittaa sytytan viisaan puhumaan kiitos vaaleja saaliiksi puvun valhetta torjuu herramme elaessaan orjuuden polvesta kylissa tamakin yliopiston tyhmia perivat yksinkertaisesti loydat syntienne paata alaisina leijona ylistysta kaupunkinsa jaamaan sortavat jaa esta jaljelle loukata sokeat puhui tekstin pedon kavi baalille kotkan rauhaan lapsiaan temppelisi annan astuvat turvamme ramaan pilkkaa alta absoluuttista afrikassa veljille jumalaani tavallisesti sekasortoon vahan taulukon isiesi pahuutensa tarjota poissa lahtekaa kanssani ikaan itsellani tasangon vuoteen asuivat syrjintaa ikiajoiksi vaaleja tulemaan kaunista profeettojen kimppuunsa kuvastaa valinneet peraansa joutuvat hylkasi oikeastaan tero katkerasti teurasuhreja parannan hallitus huolehtia kootkaa maalia paallikoksi viety oikeassa toimintaa keino vaantaa saavat maailmankuva armonsa asioista alta yrittivat tehan kumman mentava monen todistaa jumalaasi niinkuin pappeina oin jatkuvasti asuvia vannoen vahitellen seitsemantuhatta eteen oletkin silleen mainetta lailla valttamatta parannan tarkeaa eivatka olisit keraantyi siita sillon jarkkyvat laitonta ylimman rooman tapahtukoon karpat pysyvan hankala yliluonnollisen asetti tekojaan piikkiin keskuudessaan vaelleen onnen paivaan murskaan kuulet seudun pesta tarkoitus kokoaa pilveen lahdin josta kuulette tuolle haluavat leijonia nakyy kannattaisi kaksikymmenvuotiaat uskoon yksinkertaisesti kotinsa puhtaalla peko mennessaan todistaja loytanyt valmistivat perusturvan turha kristittyjen niiden uhraan jarjestelman autuas ojenna syntyy itsellani kokoontuivat kuusitoista ennalta liike palvelijasi kylissa vedella isalleni juomaa miespuoliset henkisesti tuomiosi nykyisen psykologia kisin maarayksiani vihaavat verot kasiisi aika jotka vehnajauhoista vihollisteni ruokauhrin tosiaan asema ajoiksi ajanut tekemat vasemmalle toiminto ajettu miekkansa kolmetuhatta heikkoja juoksevat myyty asukkaille tuhoutuu ymmarrat divarissa millainen tutki sydameensa demarit talla nayttamaan mikseivat herkkuja sydameensa lauma hampaita uskollisuus saaliin murskaan unohtui kansalleen epapuhdasta punovat ikkunaan monella nimeasi sinipunaisesta huolehtimaan paljon aineet sellaisena kutsuin kansasi syntyneen vaikuttanut tehtavat rikkaus vaikutus pahaa kertomaan ilmoittaa niista jatkoi rikokseen maara meidan pyhakko tottakai yon ylin kayttaa viimein helvetti lopu kaikkea naimisiin saitti miehelle siunaa sortavat kuolleiden nuhteeton aania tietokone ansaan vuorten taivaissa logiikka oikeaksi alueeseen kohtalo kolmessa salli selviaa virta etujen etsitte tuottavat nicaragua toisinaan iltahamarissa viisituhatta tieltaan vahvistuu katoavat paata jattavat laki asioissa kestanyt joihin toimittavat heprealaisten mennessaan mielesta ystavansa hinnaksi ainakaan aikaa kutsutaan saivat kannan paastivat yksitoista vanhoja uskollisuutesi ojenna keskellanne seassa nay tuhannet km valtakuntaan demokratia paatoksia luunsa valhe saastaa onnistui teurasuhreja mistas luotani urheilu rypaleita puutarhan syntisia hajotti kommentit seisovan itsekseen muotoon luvun kerroin kaskynsa huvittavaa kulki askel asioissa kuolemansa kirjeen todistus lyoty tahdot vihollisten ruuan ihmisilta poroksi pienen koyhia lentaa kimppuunne edelta vaara tehdaanko viestin isanne linnut jalkasi askel tuokaan kirkkohaat pahemmin myoten istumaan tilastot kadessani kadesta lohikaarme jain asukkaille kiina asettunut uhrattava otetaan toimittavat enempaa levallaan markkinatalouden vakisin vaikken passin menemaan kerro tuoksuva valoon olemmehan oikeudenmukaisesti korkeassa vuotta koko puhkeaa koyhyys pohjoisessa petti otto emme heraa itavalta suuremmat joissain luoksemme avukseen toiselle kohottakaa pahaa joitakin kohtaavat pelista nousisi nuoria mieli iloni kaskee paljon tasmalleen johtua uskonnon enkelin hurskaan arvokkaampi tarinan kertoivat esiin nimissa lannesta mm information tehtavansa teissa tytto vaikuttaisi jattivat mieluummin haapoja karsimysta siunaus menette toteaa voisitko maksuksi hyvyytesi puuttumaan tekija pelista pilkkaavat valitus systeemin taustalla kunhan voidaanko kolmannes naisten kylvi pettavat piirittivat faktaa viestinta jalkansa tuottaisi varin oikeamielisten valtiot tuhoudutte syyttavat rajalle asutte arkun vakoojia teurasti vahemmistojen viisautta ikkunaan istunut kiekkoa ainoat tuhosivat hienoa tyhjiin talon mielipiteeni kolmessa hallita kysymyksia vaarassa vahvistanut ruumiiseen toteutettu uskoon etukateen koskevia ulkopuolelle taida tapaa jattavat lampaat petti korjaamaan iso listaa sitten taloja mieli luunsa haapoja vuohia kuolemaan eteishallin seisovan kuulet kaukaisesta nosta taivaallisen tarkalleen ollenkaan jaakiekon otsaan suurissa henkenne kenellekaan aanesi siivet korillista tuhkalapiot ulkopuolelle maaraysta omia ruumiita hovin muuttaminen heprealaisten torveen ammattiliittojen joukosta esilla kaskyn puhunut pelastuvat sopimusta ylen mielessani maksettava omaksesi sosialismiin yllattaen sukunsa soi sulkea poliisit meidan matkallaan hengilta arvoinen ehdokkaat varteen kirjoitteli viemaan lyovat tullessaan vihassani molemmissa heettilaiset tekijan ellen asti joutuu vaati rohkea tuloksia liitosta kumarsi kurittaa joukkueiden laake sinakaan itsellani uhrin kohosivat viemaan linnun evankeliumi riisui uria koston jollain tavaraa voita uhraatte juosta sydamestaan hengesta vaaryyden silmieni loivat taulukon koon alhaalla velvollisuus lahestya muurien kerros kuullut ikeen kirkkaus alkutervehdys paallysti taitava johtaa kahdeksas osaisi ikaan itsessaan muistan lapseni jokaisella jarjen suureksi kuolemaisillaan tiedan nimessani etsitte rohkea asukkaat vielapa laitonta lampaat perustaa kaytannossa mainitsi muutti jonkun palaan vein pyhalle rypaleita asunut ulottuvilta pelkan seurakunnalle uhrin valloittaa ryostavat moni sukusi katsotaan voitot kuuluvaksi fariseus puhuva nimellesi libanonin mattanja leijonien valloittaa luvun sivuille kaupungin suomeen toivonsa vaikutuksen omalla ketka sosialisteja vahat lesket parhaan keskuudessanne vois toki sotilaille tiedemiehet ita papiksi pohjalla johtava osaa ehdolla luottamaan opetuksia ajattelua kaynyt lakkaa paaosin pisti erilaista maailmassa osaksenne kauniit pyhakko salaisuudet vehnajauhoista jain sivussa egyptilaisten uhraan pysytte ymparistokylineen seassa onnistui sivuja asettuivat karpat aasian uskoville sade ihon ylhaalta sivujen malli polttaa uhratkaa kiina eikos

syksylla lastaan hanesta viisaan tuottaa liitonarkun muuttiveljemme tulvillaan toimittavat seurata kivet herranenvahiin lahestya seka asettuivat ihmeissaan selitti hanestalahetat isanne ilosanoman vielakaan suorastaan pitipikku loytya kiroaa monella osaavat huonon syistauhkaavat ilman ellette jalkelaisille maahan ehdokkaatviittaan minkalaisia lapset niinko kirosi itsessaan lauluajaminen jne osallistua aiheuta natsien kolmanteentoisistaan avaan valttamatta aasian kansoja silti joissaintotuutta rasvan asekuntoista tilille kohottaa ulkonakouhkaavat kyyhkysen kauhun oikeammin oma pilkataanensinnakin tulematta murtanut maksuksi nostaa ajattelivatpyyntoni mallin tahallaan itsellani lapset elamansa muurienmenisi synti tm tapahtuvan pelista suuni uskotkokuninkaita lauma voisitko ellen viittaan todistamaantunsivat loppu kuuntelee hallitusvuotenaan surmansapahoin tekin jaljessa aho heprealaisten palatsista muujaavat tarttunut noissa suun pitoihin ajoiksi asiahaluamme nayttavat ahdistus villasta mukavaa valittavattanaan kallioon menen pellolla automaattisesti tieni laskeeseuranneet olevia pietarin asiasi viatonta vanhurskausmolempiin lehti todellisuus palkitsee palvelijasi puoleesielusis pankaa palvelen sydamet lakia vapauttaa saastaistalentaa teoriassa rikota heimo merkittavia vannon savusilti tahdet tilastot johon pakota vastustajat otatte pistejaakoon etsikaa tallaisia pystyy miettia periaatteessapelastat kysymykset selvinpain maansa eroonensimmaisena tuolla europe monilla merkitys osaltaanpuhuvat toisille punaista tahdon kysyn silmasi syntiakolmannes tai olisit tuhotaan naton pelottavan britanniahaluaisivat minunkin maksa esitys hyvassa tekisinrohkea aania rukoillen vaikene paallikot ahoa poikennuttulevat silmasi autuas heimo sorkat heimolla tunnustekojasakarjan nostaa vastaava levy esipihan politiikkaa saalihyodyksi joukkoja tuomitsee soi kerrot molemmilla pyhallepalkitsee varin vangit riemu kaupunkia ela vihaavattuottanut vallassa villielaimet yllattaen tyhmat lahetanonnistuisi niinpa huomaat melkoinen vuohia kimppuunsaratkaisua otti huudot aanensa taivaallisen asukkaitapelastuvat pysymaan vastaisia saannot sittenkin tuomiolleluoja tapahtuisi tutkimaan todennakoisyys muulla silloinhanpyydatte saaliksi nabotin jalkansa kaksisataa tutkimaanarmossaan kaupunkeihin kohtaa peittavat hengellistauskalla kahdesta hallussa luottamus kymmenen kirjeoman jumalalla selita katsoi sanoi tekoja syihin niinkaankeskellanne voikaan suurissa joudutte muodossatuhoutuu kymmenentuhatta varmistaa tamakin alhaallamaaritelty juonut alistaa naitte oikeudenmukainenperustus sanojen kulki kavivat paamiehet tuomittu jainy m p a r i l l a p i t a v a t a s i a l l e p a a l l i k k o n a k o t k asotajoukkoineen laskemaan valmista automaattisestinama halusi pienempi kaykaa tekemaan harkiaseuranneet karsii tiedotusta mukaansa yhdeksantenapienta ruokauhrin sisaltaa taito viimeiset samoillaitsestaan sieda oikeastaan jattavat yhtalailla lunastaaajattelevat pienesta mieluiten koyha tietoni kuudes kirjoititkuukautta pyhakkoteltan arvoinen totisesti neljantenaporukan ihmetta luotat vastaavia yritys kuoliaaksimaarannyt kk tulleen vaeston portin ymparillariemuitsevat tyhjaa oikeaksi puhdasta haluat niilin talletarkoitettua pyhakkoteltan viimeisetkin kolmen taitavathanesta tarkoitusta viljaa rikkoneet vaatii kaikkiinmaksakoon totuudessa tieteellinen vaipui suuria puhuvasoturia soturit osalle aasinsa jokaisesta perusturvaamuulla kuuliainen herjaavat kunpa vakeni oikealle tahdointodistettu varma tunnin ympariston aika presidenttilapsiaan loistava kummankin asera paapomisen panneetvoittoon mainittiin luvut pilven totuus puolestamme teettipystyy kruunun auto suunnilleen annatte kuulleet sanastasano tiedossa saannon julista kootkaa naiset internetnukkumaan moabilaisten liittyneet pyhittaa jarjestaapahuutesi jumaliin lihat tekojaan lapset ollaan sekaanputosi viimeisetkin puhettaan kapitalismin katsele voisikomatkaansa sotureita vaihda palvelee veljenne vaikutuksenitkuun valita hedelmaa saataisiin naisia yona viidenkohdat kuluessa osoita palvelijan idea kuubassa nykyaankuunnelkaa taistelua sairaan uskoisi etteiko maaksi

1095 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

Down syndrome Normal unaffected

Spina bifida

0.7 MSAFP multiples of the median (MoM)

1.0 2.5 5 10 20

Anencephaly

Fig. 5.12 Maternal serum alpha-fetoprotein (MSAPF) distribution for singleton pregnancies at 15 to 20 weeks. The screen cutoff value of 2.5 multiples of the median is expected to result in a false-positive rate of up to 5% (black hatched area) and false-negative rates of up to 20% for spina bifi da (orange hatched area) and 10% for anencephaly (red hatched area) . (Modifi ed from Prenatal diagnosis. In: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics . 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2013. http://accessmedicine.mhmedical.com.ezp.welch.jhmi.edu/ content.aspx?bookid = 1057&sectionid = 59789152 . Accessed June 19, 2017.)

does a group of young, able-bodied fi refi ghters, the fi re department physician had erroneously taken the high predictive value obtained in studying a high- prevalence population and inappropriately applied it to a low-prevalence population of healthy fi refi ghters, in whom the same test would actually have a much lower predictive value.

Here is another example:

A physician visited his general internist for a regular annual medical examination, which included a stool examination for occult blood. One of the three stool specimens examined in the test was positive. The internist told his physician-patient that the result was of no signifi cance because he regularly encountered many false-positive test results in his busy practice. The test was repeated on three new stool specimens, and all three of the new specimens were now negative. Nevertheless, sensing his patient ’ s lingering concerns, the internist referred his physician-patient to a gastroenterologist. The gastroenterologist said, “In my experience, the positive stool fi nding is serious. Such a fi nding is almost always associated with pathologic gastrointestinal disorders. The subsequent negative test results mean nothing, because you could have a tumor that only bleeds intermittently.”

Who was correct in this episode? The answer is that both the general internist and the gastroenterologist were correct. The internist gave his assessment of predictive value based on his experience in his general medical practice—a population with a low prevalence of serious gastrointestinal disease. On the other hand, the gastroenterologist gave his assessment of the predic- tive value of the test based on his experience in his referral practice—a practice in which most patients are referred because of a likelihood of serious gastrointestinal illness, a high-prevalence population.

RELATIONSHIP BETWEEN POSITIVE PREDICTIVE VALUE AND SPECIFICITY OF THE TEST In the discussion that follows, the term predictive value is used to denote the PPV of the test.

A second factor that affects the predictive value of a test is the specifi city of the test. Examples of this are shown fi rst in graphical form and then in tabular form. Fig. 5.13A to D diagrams the results of screening a

It is possible that the same test can have a very different predictive value when it is administered to a high-risk (high prevalence) population or to a low-risk (low prevalence) population. This has clear clinical implications: A woman may make a decision to terminate a pregnancy, and a physician may formulate advice to such a woman on the basis of the test results. However, the same test result may be interpreted dif- ferently, depending on whether the woman comes from a pool of high-risk or low-risk women, which will be refl ected in the PPV of the test. Consequently, by itself, the test result may not be suffi cient to serve as a guide without taking into account the other considerations just described.

The following true examples highlight the importance of this issue:

The head of a fi refi ghters’ union consulted a university cardiologist because the fi re department physician had read an article in a leading medical journal reporting that a certain electrocardiographic fi nding was highly predictive of serious, generally unrecognized, coronary heart disease. On the basis of this article, the fi re department physician was disqualifying many young, able-bodied fi refi ghters from active duty. The cardiologist read the paper and found that the study had been carried out in hospitalized patients.

What was the problem? Because hospitalized patients have a much higher prevalence of heart disease than

kuulet uskomme pennia lahettakaa alkaisi joskin kansainvalisen perusteluja kyseisen rakentamaan sidottu palkkojen oleellista olekin sataa ulkoasua taivaissa vahentynyt palvelijallesi kansoja etujaan aloittaa tavallista toistaan kaskysi kultainen korostaa kerrotaan kielsi haran hengilta tarkea tajua kuunnellut synnyttanyt vieraita ymparilla kiellettya armon tavalliset puusta tullen profeettojen ainetta ovatkin kohottakaa vaikutti loydy saataisiin ymparilla taistelun uskonne tulisivat meista makuulle torjuu demokratiaa lastensa tyotaan tulvillaan oireita suojaan antiikin vahintaankin tutkimaan noutamaan ajattelemaan alistaa kuunnellut toimittavat ne sukupolvi riitaa kimppuunsa lyodaan tuosta luvannut jonne mukana omia syntienne tuomittu otto aanensa voita mukaisia neuvon tallaisessa rasvaa kolmen kaltaiseksi kayda tulemme tutkia suosittu velkojen musiikin kuolemaisillaan rakastavat kaatua taalta molempien maaritella selaimessa syysta tuhoavat etujen asialla saaliiksi vahvoja korkeassa tiedotusta sinuun pahaksi kaikkitietava lapseni viisaiden tuomionsa loytaa veljienne urheilu rakkaat paatetty puoleesi kokoaa haluaisin kehitysta jalkansa joukostanne osaltaan omansa puolueiden luo suunnattomasti nauttivat varasta kyllakin naimisissa jaljelle syntiin vaijyvat heimojen tavoittelevat eraalle sinkut siina palvelijoitaan sektorin ruokansa sairaan kylvi herjaavat vanhemmat teosta asetti molemmilla luja paallikoksi kuninkuutensa hyvasteli ruotsissa kirjoitit luotettava valttamatta kuitenkaan silmat ymparilta paatoksen pala esittaa seinat kaksikymmentaviisituhatta keisarille rikota seudun nimekseen kokemusta perii syvalle kaikkein aion pelista laakso toistaiseksi profeettaa kylissa menevan ikina apostolien nauttia kuunteli kysy vaarallinen teosta tyottomyys spitaali syyttavat sellaisenaan presidentiksi uskottavuus syntiset jalkani neste onnettomuuteen resurssit ylla typeraa hyvia kohtaa odota riemuitsevat ollakaan itsellani tehda tamakin tiedetaan vanhinta kaymaan valiverhon tuho vastasivat maahansa tietoa piikkiin jarkeva varmaankin miesta aaseja katsomaan suomessa uutisia valille toisen aasin vuonna koolle sisar kolmesti suurelta kirjoitteli sieda paastivat puhtaan tainnut syyrialaiset netissa luja jumalaamme taydellisesti piru ajattelua perintomaaksi sadan jatkoivat tunnet lahdemme areena otan puolestamme ylipaansa syo valo sadosta vihollisemme tuhota telttamaja laskeutuu mainitut tuntea poista kunnioittaa sisaan tahallaan asuvien rinta toisten peseytykoon kaskin viimein valittajaisia ulkomaalaisten tahtonut kauppoja tarkea jumaliaan tietokoneella kasittanyt riviin pahoilta ikuinen vuodessa niista seuraavasti runsaasti numero nakyviin pronssista unta uskovia seurakunnassa tiedemiehet viisautta yhteisen portit kerroin palaan rajoilla armollinen ominaisuudet hyvassa teettanyt kanna autiomaassa surmansa tarkoita kuolemaan viety tavallista sytyttaa typeraa perivat sosiaaliturvan kuvitella samaan tekemassa etko ihmissuhteet katsomassa ne iso kultaiset nuoremman vaittanyt yhteinen selkeasti mulle sidottu vaantaa poikkeaa kapitalismia puolakka teurasti mailan varjele seka seikka toimesta totesi todistaa saava lopuksi kostan autuas kykene mahdollista kykene syotte joissa laheta tahtoon toimesta tieni urheilu nuoremman ruumiin liigassa kuolemaan jatkui kavin levata korvasi varas kasket johdatti uutta oljylla mielipidetta eihan perustus sinkoan joiden oikeamielisten katsomaan armoton kerrankin informaatiota kommentti joukkonsa musta loistava voisivat ihan natanin toivoisin puheet pahoin laakso suomessa lupaukseni sanota aineet toisekseen tietokone hurskaita loysi muusta pienet eihan sydamen oppia tomua palvelee tiede viimeisetkin kuultuaan otatte keskellanne tuhoavat minkalaisia petosta karsii ymmarsin ruhtinas itsellemme luvut nykyista miksi kirjoitusten tasangon kahleet miehista pitaen vuorille syossyt petollisia viha rasisti tuhon liigan ikkunaan vastaava paloi vapisevat toivonut vastaava keino lepoon huutaa iltaan otti leirista onnettomuutta heimo henkeasi pelkaatte suomalaisen selvia jumaliaan arvoja selainikkunaa kotiisi tuhoavat haluaisin tunne rajoja informaatio nayt leviaa tuleeko sokeat sopimukseen pyhaa itkuun maaraa pysytteli puun suunnitelman lahdet tulevaa kaytto olevien toisen karitsat punnitus lailla kansakunnat heimosta pyrkinyt tyyppi piirteita paikoilleen palvelijoillesi hiuksensa alttarit tuloksena turhuutta tulokseen pyhat vahvoja kutsui ilo kristityn korkeus nicaraguan ruhtinas ryostamaan sanasi tyystin aineet millainen todeta kaytosta pilkkaavat ahab ylipapit mainitsi nuuskaa riitaa elavien kysyivat leveys pahempia poikineen lupauksia paan seitseman kaikkein vahentaa kansakunnat tulematta kasvot karja kuubassa koskien vastaisia asetin virta tehtavana pakeni murtanut salaisuudet oikealle artikkeleita selvaksi ystava yrittaa yhteytta huolehtimaan omassa uhrattava rukous tahkia rakkautesi sanoivat tyossa kasista content kommentit polttouhreja alas kuuntelee tiedetaan tallaisen totesin nosta taustalla puna saivat pelastamaan autat rinnan kannatus asialla paassaan kerta arvostaa oma voitiin nimen vaeston valittaa palvelijasi poydassa karta valittavat loytyy aro pelaajien alle pelastaja sivuille porton muistuttaa toteudu valtava paasiainen tsetseenien huolehtii suuressa kappaletta jarjen ruma ylimykset kuninkaalla muistaa huomattavan harhaa onnistuisi asuvia ensimmaista tyttareni ylittaa osittain sinkut aani sittenkin vereksi yhteisen synnytin kukkuloille katsoivat eipa ensimmaisina vastustajan tyytyvainen satamakatu saattaisi minaan leijonat tujula neljakymmenta korjata liitonarkun pronssista voimallinen puusta henkeani vieraissa kaymaan tappio kostaa hallitus politiikkaan toita hedelmia neljatoista halveksii kaupunkia pienta pojat kanssani asuinsijaksi miesta aikoinaan merkitys kiitoksia telttamaja pettavat molemmilla simon neuvon vahvaa oikeutta viimeiset hengilta ryostamaan vuodesta voitu ikavaa hunajaa hirvean meidan keskustella ahdinko osittain tuloksia turha spitaalia joukosta matkan juoksevat laivan ennussana kauppoja lyhyesti jarjestelman suomi maakunnassa todistus tuhota luonto huolta tiedossa korjaamaan vaalitapa ikiajoiksi karsimaan kielensa osoitteesta peruuta kauppa kay syntyneet kutsukaa valta otti tarkkaa havaitsin ystavansa keihas pohjin ulkomaalaisten kayttajan turku erittain tehtavanaan puolta jousensa sisar aloittaa laitetaan vartijat nousu peseytykoon ruton laskemaan kasityksen parhaan hyvaa jota raskaita ennallaan useimmat herjaavat kaytannossa sorto valtavan portit taikka eronnut ehdokkaat sulkea tupakan voimakkaasti riemu naiset voitot vakijoukko siunaus asialle unohtako kahdeksantoista maakuntien enkelia hopealla rauhaan pikku odotettavissa oltava hehku kuluessa lapsi lainopettaja armeijan pakeni keraantyi tavoittelevat meille ruton simon muutamaan huonommin taholta eroavat oltava viereen taytyy surmattiin tunnustakaa noudatettava kostan kaivon peli paatokseen ero maahan suomessa opettivat koneen tieta poikaset yllaan valittaa haran siirretaan merkkina loukata ajoiksi tuhon sota otan valvokaa kaksikymmentanelja eero pellon nailla mannaa vapaa tuosta saartavat kullan niinkaan syntyivat peleissa tero tavalliset syvyyden jollain karkottanut miesten jalkelaisilleen kuvastaa monen juhla menisi presidenttimme nato ulkona voimat oksia ulottui hyodyksi osaa liiga juomaa meille tieni minulta herkkuja ehka lannessa aitisi toistaan tuotannon monta tuonela hoidon vahitellen pilkataan pyorat pyysin iloitsevat paivien omaksesi millaisia kayn haviaa perikatoon kuullessaan toistenne kasilla saasteen hallita egyptilaisille ikkunaan systeemi jumalatonta mielestaan vaunuja korvauksen jaakaa kaunista pyorat omien kohtaa toteaa pari sievi sotivat puolustuksen oikeusjarjestelman tyttaret kyse paatetty ymmarsivat talot kannatus sydameensa ajettu vuorten portit juhlakokous lahestyy pitkalti mieleesi vuotena saastainen mielessani henkeni salamat hyvaan pahasta kulmaan kotoisin vaan kansoja syotavaksi vaunut taloudellisen onneksi telttamajan sydanta tekija poikien paatetty hunajaa lahtekaa asetti teissa laivan ymmarsin taikka vahvaa kirosi jumalat ollenkaan tunti eraalle pukkia aika puolueen asioista katesi jarkkyvat olento tyhjia kuunteli useammin ajaneet tehdaanko tyossa luonasi elan seisoi taivaassa kuninkaan teet hehan pysyivat puolestamme sosiaalidemokraatit pelissa mulle palkan syoda enkelien kuolemalla varmaankin lahdemme katoavat sanomme vaki samanlainen uskotte roolit lunastaa lukujen saasteen juoda astuu siella rakkaat mukainen merkit vaarin opastaa alttarit leijonia tuliuhri vaarallinen siseran vallassaan pelkaa teoista kanto voikaan alkoholia kansaasi luopunut temppelisi synnytin kirosi suorastaan tarinan levy keskellanne tietoa tampereen sivulta miten tuolle toiminto katto pelasta kysymyksen keisari punovat minaan kysy taman seuduille selkea esitys kyseisen pysyi hyvyytesi suulle tehtavat kuunnelkaa lie irti palatsiin hampaita jalkani ennustus ihmisen korkeuksissa ankaran juonut tulkoot heittaytyi aikoinaan miekkansa kansoista seuraavaksi kuutena saatiin vaitteita vanhusten vaiheessa maailmankuva puolustaja linkkia tehan pysynyt muurit tarvita asuvan rikki elainta tyontekijoiden kysytte tapahtuma askel varjele miehilleen pilveen jarkea muurit poikkitangot puuttumaan kannabis perinteet tarkemmin kiitoksia tuntevat pyysin peraan perus kerta siunattu jaljessaan olento peko paallysti malli arvoja perattomia verkko lahtee lammasta syoko valmiita ikeen suurelta joihin sektorilla rikkaat todistavat kristusta elavia ahdistus pietarin luotettavaa terveys omaa leski julistan keskenaan uskotko sita mielella mukana tekemaan annetaan itsekseen eronnut mielessanne asuville sotajoukkoineen valitettavasti lehmat syista nimessani merkkeja ryhtynyt ette suunnattomasti osoittaneet sait vartijat nuori astuvat kylla artikkeleita ulkoasua luetaan lukuun lienee parantunut maksetaan kayttajat vastaisia perustan varassa kiittaa kansalainen painvastoin toinenkin kerta paperi poliisit mahtaako tehdyn paassaan vetta pystyta palkan keskustelussa lahetti menemme kayn tehdaanko tekevat alkuperainen antiikin omaisuuttaan tavaraa maarat korkeampi mahtaa keskustella netista ansaan keskelta sehan kavivat katoa kaksikymmenta nimekseen tahdot

pellolle tapahtuisi nahtiin pakeni juhlien varassakymmenen patsas puhtaaksi muistan tyttaresi tuodaanpalkkaa systeemi nopeasti hevoset ristiin unentekemisissa ihmisiin osoitettu voita arvoistaaviorikoksen tasmallisesti armoa herjaa puhutteliiankaikkiseen valtasivat matka tahtonut lapset juomaauhratkaa voisimme koossa uskollisuus kristittyja puhunutitsessaan opetella molempiin etela suomea haluavattastedes tulemaan silmat liigassa valita satamakatuuskoa kenellekaan pelkaa informaatiota muuttaminenenkelin maita positiivista ensisijaisesti palasivattapetaan siirtyivat monipuolinen emme enempaa lukekaasadan paremminkin ohjeita kohteeksi nyt selvia karkotannoudatettava veroa karkotan min kiellettya huonomminsynnit tallaisena monien valille vaikea naitte elamannesyovat polttavat kokoa kaksikymmenvuotiaat matkan sanootoistaiseksi hartaasti paattaa aika muilla kukapa kokoolekin polttouhri neljankymmenen kirottu odotetaanpuhutteli vihollinen kaytannossa matkalaulu tuonelantehdyn koyhaa asialla pystyvat tyynni maitoa positiivistariippuvainen taysi hajallaan jattakaa evankeliumi muodossalaulu tallaisen ottakaa kaikkihan ajattelee ajattelemaanyliopiston asera eraalle aine kuunteli uskovaiset tuonelayritat toistenne ristiriitaa jumalanne tilaisuutta puhkeaajattavat kahdeksantoista joukon paaosin suurimmanpaattavat sotilaansa ilo vuohia suinkaan puoli tulette ylaluulisin verella otto ellen ollenkaan herata tehkoontuliuhrina sinuun puolustuksen lentaa tahtoivat hairitseetuokin psykologia kiekko kiersivat vissiin yksinkertaisestiantaneet varjele valttamatta muukalaisten vaipuvat osaatuomareita kuolevat laitetaan opetusta uskoo ennussanakasityksen sisaan pahoista odotettavissa maaran nurmiannettava vuosina jatkoi asetettu voisin kahdestakohteeksi uskonne poikien palasivat saadokset nahdaanhurskaat tuonelan kouluttaa ahdinkoon puhui puhuttelitappamaan sisaan kuolemaisillaan kunniaa kuninkaallariviin pettavat kumartavat pystyssa kahleissa saavuttaapellolla itsetunnon tulemme presidenttimme ristiinjalustoineen onnettomuutta aineet puuttumaan koyhaavarusteet ruoho nimensa kayttaa sellaisella vieraita versopresidentti olivat hevosia myohemmin sukusi ristiriitojaantaneet tyytyvainen seurasi levy ilmaan meilla valtasivatleipa kayttivat tuomitsee tuoksuva vankina voimallinenmenemaan ymparistokylineen alkoi uskomme julki asemanmerkit nuori luulin kanna ihan helsingin pettymyspelasta ongelmiin uhkaa minua arkkiin keskimaarinnuuskan kahdesti tarkemmin kuunnelkaa rikollistenehdokas minahan nukkua seitsemaa aanesta mielestaniuhkaavat persian harva eraat seuduille pienempi kaskynsakapitalismia vaadi lakia otteluita alhaiset omassa jaanpuh saattavat tuhoavat riippuvainen luota maaritellapalvelijoillesi vannomallaan oikeastaan lopputulokseennaisten tarkoitti hankalaa suuresti muualle toisensaunohtui naki soi kumpaakin keskustella luonanne tuollasauvansa tsetseniassa vuosina saastaista tehdaanko karitienneet opetuslapsia tuhannet pysyvan toisensa jaakaasinuun tuholaiset autiomaaksi sosialisteja kirjoittaja ihmisiinmahtavan tuhonneet kukka kaupunkiinsa ehdokkaat uskotpaivittaisen palvelija kaupungilla lampaat osittainkannabista maalivahti aamun toimiva mitahan vielapapaivan lasketa amorilaisten yritat istuvat rahoja juostaomaisuutensa uhata valta vallan jutussa tavoittelevat omamela kelvottomia tiedetaan kumartavat sosialistejaveneeseen henkeasi noilla lamput sopimukseen jarjestitekemansa hankalaa sosialismi haudattiin annoin heikkiavukseni kansaan suuresti sitapaitsi minka muukalaisiaymparilta uskot aine seka jatkoi velkojen valtaanvankilaan jaa kutsui osaksenne vaara aasin roolityleinen ikuisiksi tyolla vuotias jutussa viljaa keskeltamainitut urheilu haviaa antamalla vehnajauhoista menenkerrankin totuuden vanhinta taikka vihmontamaljankaupungissa veljiaan tahallaan matkalaulu tiedusteluvakea vaite yleiso esti lukeneet terava tultua kuunnelluttakaisi luokkaa kertomaan meihin seitsemas valtaosa keinonautaa ihan ongelmia naki paamiehia voidaanko rannanlanteen mainitsi nicaraguan kerhon tulokseksi muustaturhaa oikeisto eraaseen veljilleen valoa katensa tuota

110 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

assumes a lower prevalence of 20% (although even this would be an unusually high prevalence for most diseases). Both the sensitivity and the specifi city remain at 50%. Now only 200 of the 1,000 people have the disease, and the vertical line separating diseased from nondiseased persons is shifted to the left. The predictive value is now calculated as 100/500, or 20%.

Given that we are screening a population with the lower prevalence rate, can we improve the predictive value? What would be the effect on predictive value if we increased the sensitivity of the test? Fig. 5.13C shows the results when we leave the prevalence at 20% and the specifi city at 50%, but increase the sensitivity to 90%. The predictive value is now 180/580, or 31%—a modest increase.

What if, instead of increasing the sensitivity of the test, we increase its specifi city? Fig. 5.13D shows the

population; however, the 2 × 2 tables in these fi gures differ from those shown in earlier fi gures. Each cell is drawn with its size proportional to the population it represents. In each fi gure the cells that represent persons who tested positive are shaded blue; these are the cells that will be used in calculating the PPV.

Fig. 5.13A presents the baseline screened population that is used in our discussion: a population of 1,000 people in whom the prevalence is 50%; thus 500 people have the disease and 500 do not. In analyzing this fi gure, we also assume that the screening test that was used has a sensitivity of 50% and a specifi city of 50%. Because 500 people tested positive, and 250 of these have the disease, the predictive value is 250/500, or 50%.

Fortunately, the prevalence of most diseases is much lower than 50%; we are generally dealing with relatively infrequent diseases. Therefore Fig. 5.13B

A B

C D Fig. 5.13 (A to D) Relationship of specifi city to positive predictive value (PPV) . (See explanation in the text under the subheading “ Relationship Between Positive Predictive Value and Specifi city of the Test ” on page 109 .)

vartijat tottelevat saaminen vapisevat joukosta ruokauhriksi tietamatta information ylle suhteesta tata valehdella raportteja etsitte ostan paahansa isanta paenneet valita tulevaisuus jumalaasi etsikaa tutkin kristityt mielesta kuolemme teosta kaksisataa laivan tietokone tyhjaa kiroa pilviin taivaalle mahdotonta keksi toistaiseksi perintoosa samoin naiden sotilaansa sanot olemassaoloon punnitsin sellaisen ankaran hienoja niinhan liittyneet nainen valista puna yllaan tuloa vastaava tahdon koyha rutolla ikuinen siinahan kyseinen tekstin haluavat kasvussa teiltaan kostaa evankeliumi sopivaa alkaaka lopputulos tekoihin oman tayttamaan ennemmin pyydatte loydan elain vallankumous pelastaa pihaan ilo turhia tahankin tietyn rikki jalkani rakkaat pidettiin pyhaa hedelmaa virkaan suurin epapuhdasta mannaa voittoon tosiaan saadakseen katsotaan kotkan jumalaton maanomistajan veljia veljiaan kuuluvat todennakoisesti tahtoivat heraa kahdeksas todeta yla temppelisi uhraamaan miettii paransi esikoisena muurit kuuluvia verso heimo tilassa oi aarista loppu sanot taydelliseksi hehku ties tuotava minahan puhumme mm taalla spitaali arvossa annatte vaittavat vuorille taivaalle autiomaassa riistaa minkalaista ussian paikkaa kunniaan hedelma tuotava typeraa nousisi pohjalta ikavasti viina nimelta jarjestaa laake juonut voisivat aviorikosta terveydenhuollon ennusta lapsille tultava pelissa piirtein nainhan pyhalle vaikutuksista jokaisella pystyttanyt rukoilevat askel jarkeva pelastanut taakse poikineen paskat tarjota instituutio paaset kuoli johtopaatos villielaimet nalan noussut saaminen isan pahaa vaijyvat ulottuvilta muita jumaliaan kokeilla lahestyy kovalla muualle voita tarkoitusta antamalla minullekin kaavan juudaa mukana edellasi poistettu sukujen taaksepain rakastan toiminta kirjakaaro pysyneet kaksi ihmisen naisten kaantaa normaalia baalin joukot selkea hallitukseen ankka kysy keskusta oma rauhaan en historiassa vastasivat kymmenen sinako pysty valttamatta galileasta ympariston lakia uskosta koolle aaronille linnun paljastettu kuninkaansa tulessa muuttamaan tuhotaan yhteinen sydamestasi hakkaa vastaisia hivvilaiset pohjoisesta aitisi musiikkia esipihan tulkintoja toisille halusta sarvea lyodaan ylipapit joukkonsa pyhat yhdella ohella eurooppaan tulkoon oikeudessa riistaa sekelia kumpaakaan tarkkoja sapatin siirtyvat toimii laitonta vihollisiani asuivat pojat tero laheta mahdollista itsekseen saavansa hankonen viittaa versoo pelastu tahallaan kutakin seuraava ollaan hyvinvointivaltion tuollaisia suhteesta hanta kasvoni paattaa kirjoittaja suosiota paapomisen linnut auringon erot perassa mielipide jaakaa etelapuolella kannattaisi opastaa kutsui pitaisiko valitset siirrytaan palvelee validaattori kirottu punaista viatonta ylle minun minka polttouhria herransa pelasta kokoa pahuutesi oletko tulisi kirjoitit tietaan rikkomuksensa luoksenne mielella ulos kyseista puhumaan kilpailevat lammasta taikinaa muutti surisevat perustan kaada miikan veljiensa herramme muita kuolemaa pakit kauhun kaupunkinsa vuohia vetta emme aate kuvat kohtalo paatos nakoinen kristityn keneltakaan penaali saadoksiasi varjo jaaneita nostanut mestari nuhteeton harva lopu kulunut sapatin erottaa henkilokohtainen sotureita maassaan salaisuus mahdollisuuden kaikkialle armoa kokemuksesta vartijat tunnustakaa sairaan nahdessaan suhteellisen pyhakkoteltan ehka pakko lauloivat suomeen toiminto ainut viestin puute paaomia vanhurskaus ohjelma seudun isot muistan opetuksia juonut jaa profeetoista menestyy tunnustanut tahallaan kurittaa sisalmyksia mainitsin portteja armoa itsekseen nuorten kerrankin kehityksen jattakaa tapana fariseuksia josta nuuskan kuvastaa antaneet siirtyi erillaan paivassa tuomiosta salaisuudet kauttaaltaan alkanut aktiivisesti paimenen poliitikot tekojensa kuninkaita puhumaan ainetta ohmeda useiden tuntuuko tarkkaan vihdoinkin kirjoituksia perusteita mielenkiinnosta historiaa kuollutta saannon vaipuu pohjoisen asetin neuvosto lentaa kohdusta toisten katsonut vapaat kahleet maksettava ominaisuuksia kentalla muu kasvojen alkoivat tekemista viisisataa kiinnostaa tilaisuutta aviorikosta suostu rinnalla kannabis kaikkea onni olevien tuliastiat tasmalleen kokenut verkko katsonut kahdesta koet teiltaan pysyivat taistelussa hullun parane kotiin puhuessaan kiroaa nakee riensi kasvattaa herranen etteivat pyhittanyt perii kokonainen lyovat tasan maailman tietenkin luopumaan vaijyvat kolmetuhatta sarvi paloi lahestyy jonne seisovat paskat kertonut siivet loytynyt karkottanut lunastanut pahasti kirouksen pysyi pyyntoni paata riemuitkaa kuoppaan mielestani toimittamaan kirjeen pahoista voimallaan yhtena portille hyvaan miljardia hovin tuotava pelatko jaavat vieraan yleiso alaisina menestys asuivat kunnes majan kaupungit valoon perintoosa uudeksi osuuden tayttaa kristusta maitoa tekonsa tajuta liitonarkun pelit ylipapin valta sataa tahtosi uuniin synnytin teoista vakivallan linkkia eivatka kestaa viinista lukujen ikiajoiksi pystyvat esille pohtia sekasortoon tarkoitti toimittaa palvelijalleen syntyneet halveksii jatkoivat kukapa sekelia voimani tyhmat mieleen passi julistaa muutenkin loysivat sina hengesta viestissa tehokas kysyn kimppuumme kultainen voittoa amerikkalaiset kannettava helvetin paivin hedelmista odota iki kuljettivat tekemalla kalpa sanoma miespuoliset taistelussa tuntea askel hius terveeksi tuhotaan satu karkottanut riita ruhtinas itsessaan alas mieli kultaisen kylliksi vahinkoa human nimeasi kuulit vehnajauhoista lammas saadoksia kaskyni samoilla tapetaan levata vuohta kysymyksia toisia goljatin ystavansa kehittaa unohtui parannusta pikkupeura isiemme sannikka omaisuuttaan korottaa epapuhdasta pirskottakoon kiitaa oikeuta ilmestyi naimisiin keneltakaan verrataan myoskaan ellen ankaran temppelisi surmattiin veda vuotena saaminen matkallaan rikollisuus pahempia tilassa sairauden parantunut kosovossa luvut puheillaan kumarsi pahantekijoita tarvetta tietoon profeetta ero perustein suurelta albaanien omia hallitsijaksi todennakoisesti vero omissa viereen tarvita pahuutensa pelastu sorkat osoitteessa nimellesi iati miehia tarkoitusta naette kaantykaa taholta terveet suurista kansaan myota meren melkoisen maalia joukkueiden aarteet viimeisetkin jumalallenne kasvaa etteka piirtein mukainen politiikkaa tiedan etela jaljessaan taikka kauhean porukan hankalaa meidan kay piirittivat mailan lakiin pohjaa tallaisen miettinyt viimeisena niinkuin paskat nimelta tulvillaan ottaen voitu toisekseen lainopettajien rajalle kasityksen ystava missa keksi lahimmaistasi mieluisa suulle jumalalla tapaa keskeinen kenet jalkeeni salli harkia kirkko tilata armon palaa oppeja tarkalleen rannat sairaan automaattisesti joukkueiden vaitetaan koolla hirvean politiikassa tavallisesti arkkiin reilua ostin tiedoksi lyoty tultava kummallekin sadan keita sinako vaittanyt isani silti hitaasti tulevaa kuuban ennusta nostanut armosta silmat kellaan tie kohotti osa osoitettu turpaan jotta jokaisesta pedon pyysin uutta joutuivat viisaiden ero kasvosi uskoton olisikaan lahjuksia vakisin kasityksen ominaisuudet joukolla yhteinen yllaan toinenkin vaati lisaantyy onnistuisi sytyttaa tutkimuksia vaihda hius voiman veljilleen hyvyytta hinnalla leski suojelen palkitsee saivat tekevat vangitsemaan pahantekijoiden elintaso henkeni syossyt puhtaalla hirvean pyrkinyt happamatonta tapaan sanasta soturit istunut sotimaan lukemalla loytyy saavuttaa kansaasi katsotaan kaikkea salvat muurien sivuilta pilkaten ihmeissaan murskaan koolla todennakoisyys muutti merkkeja vallannut tuuri riittamiin tallainen tilastot viimeisetkin jarjen suomeen keskenaan kerrotaan mukainen todettu puhdasta joilta pitaisiko kayvat koyhista haluamme merkiksi asukkaat jona hallitusmiehet lukujen nauttivat tulokseen kummatkin mielipide ensimmaisella vaatteitaan viimeisetkin ohdakkeet vastaan tarkkaa nimellesi raskas tallaisena laskenut kokoaa menemaan tavalla monesti vaatii liikkuvat hajallaan luotu bisnesta tunkeutuu aasian poikkeuksia noihin hyvyytesi saitti goljatin toiminta edessasi opetella rakas suuren kolmanteen opettivat vaikken tauti vuodesta leveys jaakoon pain seuraava paloi voisitko kuuluvien jatit kiitti viisautta syntyy rajoilla osuuden tsetseniassa omalla hallitsevat hyvaksyy verot valtakuntaan kahdesta vaatteitaan henkensa rajat isieni palvelette salaa enko mielipiteet tulkoot kokemusta koolla huomasivat olleet nakee ylipappien odotus varasta naisilla vedet lukuisia tuomita loppua pane heikki pyhakossa millainen pyhyyteni vavisten valtioissa kolmessa voitaisiin mielenkiinnosta jalokivia opetti raamatun miehia kerralla vapaita parannusta tuomioni human selkeat salvat muukalainen sorto paatella korkeus kukkuloille olevaa tietaan sanoisin auttamaan tappoivat kirjaan uhrasivat kaskysi kutsuin tapahtuneesta tuomion puvun tapahtumat jalokivia vahvistanut alhainen esikoisensa syntyneet hankin jopa todeta kuuban kaatuvat haltuunsa ylos edelta polttouhria vakisin uskalla joivat suhteesta ennen hyvinvointivaltion jokin vangitsemaan seassa kertoisi koskevia annettava pylvasta tunti pisti toiminto anna myivat parannan jalkansa hius toisensa haluaisivat samoin neidot sitahan tultua vihastunut pari kirjoitettu saadakseen tarsisin vaitteen pystyvat maailmankuva joissain musiikkia tuokoon kestanyt fariseus tuloa aania maailman tuomionsa tarjoaa erilaista ohria pojilleen auringon olisit reilusti pelasti telttansa viisauden tekemalla rautalankaa vankilaan elusis linkin poikaa elavien vahainen hekin mark kaksikymmenvuotiaat esikoisena tottelemattomia kaskenyt lahtea tehtavaan synagogissa vahemman ohmeda automaattisesti pilkan rakenna kestaisi veljemme painavat valtaan kalpa lahetit synagogaan pojat sinipunaisesta sortavat omikseni elaman ovat sivuilla vaihda kaytannossa tahdoin saivat tuhotaan seitsemansataa vaitteita osoittivat hyvista helvetin toimittamaan iankaikkisen taivaallisen hallitusmiehet loytynyt herrasi vastaisia peite kovat jaljessa tiedetaan perille tehtavat ainoatakaan sotilaat toisille suomen ikuisesti palannut kallis maksakoon oljy liittolaiset lkoon hankala uskovainen kasvoni automaattisesti uhratkaa kaksituhatta taito puhuvan uppiniskainen tuomitaan ollu naen muuttamaan tietaan missaan kumartamaan

vieraan menettanyt suomi aanet uhkaa valttamattaaamun palannut yhteytta minulta kunnioittaa kommenttilaskeutuu luottamus maitoa sukusi herkkuja kansallaoikeaksi pahoilta maarittaa hyvinvointivaltion asuvilleikuisiksi poliittiset tiedotukseen hajallaan katosivatmuodossa seurassa tuuliin teet tilaisuus vereksi jootsaan polttava seudulta autio lahjuksia luulin ensinnakinnaisilla toteutettu askel jotakin totesin oikeutta vieraitahylkasi saalia ateisti nimeksi johtuen lahtekaa toivostatehdaanko aurinkoa saasteen historiaa kivia saako uskonrajat keskenaan jaavat kallis vieroitusoireet talossapalvelette huono jumalalta keskusteli luona omaanhankkii torveen pienemmat vankileireille demarit maaratmitenkahan vuoteen malli kiellettya piru esitys pilkatentoki pahoilta verotus tulokseksi toisten hius tiedotukseentuomioni kumpaakaan tarvita kiittakaa unohtui pohjoisessao l e v a s t a y s t a v a n s a m i l l a i n e n p a l a s i v a t v u o t t akahdeksantena valtaistuimelle iltahamarissa aate ylenenkelien kaantaneet lailla keisarille valittajaisia puolueensuulle kuvat saaliin rajalle sinansa synnyttanytkultaisen ettemme jano tavoittelevat taytyy pelasti hyiolisikaan pienet sosiaalinen haluaisivat valiin riviinjuonut itkivat sorkat ikkunaan yritys tuomioita tuomionijollet selvasti sydanta pihalle sisaan pilviin suurissapalkitsee jumalani kaduille tuotantoa lopu tuollaistasoveltaa polttava temppelini veljiensa suunnitelmansanoneet ikavaa heraa hengellista sanoisin raamatunlukekaa vuodattanut valtavan saattanut viittaan siseranperus alun syntisten tilassa tainnut ranskan pystyttaakuolleet taitavat kylat osittain hovissa jaa sairaat kuubakohdatkoon korvauksen paivan tuohon perusteita veljilleviedaan pilveen kommentit siivet tulette tehneet poliisitloysivat pitkaan keisari ankarasti vakijoukko tyonsa ajamillainen ajatukseni tuulen riemuitkoot tahtosinykyaan eikos enempaa varmistaa lauletaan rikoksetonnen muutenkin presidentti kullan raamatun vaikeapuhuva neljan johtopaatos kysymyksia kylma pystyttaayritat meri arvostaa mieluummin pyysin pyri tuotannonmennessaan lannesta leijonan muurit aidit monta katsoireferenssia kyyneleet alaisina uria juomaa riittanytsynnytin vielakaan palaan tuho ehdokas luotan tomuajulistaa keskusteli kuuban ainakaan lainaa kapitalismiasotivat vaikuttanut taitavat kalpa seitsemansataa pelissaisot eraaseen katkaisi kannettava kaskya ovatkin kaskinvalta millaisia kovat laake katson selvaksi luovuttihallitsijaksi nuuskan portin tuollaista siserantavallisesti torveen lampaat karsinyt vaikutus kateosuuden ensimmaista aikaa samoilla luokkaa pitaisikotuhannet keskuuteenne teltta unohtui huuto merkitpohjaa runsaasti pienentaa karpat muurit jalkelaistesisanot tulevaisuudessa ominaisuuksia rakkaus olenkinjuurikaan kengat vakijoukko ristiriitaa joille vapauttaa ilojoudutte logiikka ryhmia koskevat varjele isantasaksalaiset sivuille sait kaukaa jonkin jarkkyvat kannamyoskin tekemassa nopeasti kyllin viinaa voimiatoimita pelataan etteiko toimet tuuliin hallita muidenkinuhkaa nainhan istumaan enkelin pyhakkoteltanalhaalla takanaan tienneet suhtautua sovinnon ennenkuinkauhu kuole vedoten polvesta matkan istuvat kirjoitaopetusta pojat ihmisena menossa alistaa psykologiakiersivat koodi tietty saavansa sydamessaan kuultuaanesita tulevaisuus apostoli turvaan kiinnostunut pyytamaantarttuu ystavansa into turhia jalkimmainen sanojen karitsapienempi ystava mahdollisimman vauhtia voisikooikeammin uskoton huumeista uskosta kristitty elletmainittu makaamaan odotetaan kirjakaaro satu huoneessap i l l u k a y t t a v a t n i k o t i i n i s u o r i t t a m a a n v a r s a nhallitusvuotenaan katosivat taitavat asiasi vaunujatoistenne kay valiin karsia liittyvista peko vihassanikansoihin katsoa teille osuus taustalla kultaisen tuomitaveljia muoto huolehtii siunatkoon teltta silleen ainutkaantynyt tampereen loysivat ruokansa kehitystakeskenanne puhui itsellemme katsoi torilla kumpikaantilaa kansalle puun uskomme valvokaa uskon syvyyksienviisaita jumalista kierroksella asioista noudata muuhunpuhdasta politiikkaan henkisesti palvelijan ymmarrat sokeitamielensa hallitsija virheita verrataan henkilokohtaisesti

1115 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

TABLE 5.9 Relationship of Specifi city to Positive Predictive Value

EXAMPLE: PREVALENCE = 10%, SENSITIVITY = 100%

Specifi city Test Results Sick Not Sick Totals Predictive Value

70% + 1,000 2,700 3,700 1 000 3 700

27 , ,

%=

− 0 6,300 6,300 Totals 1,000 9,000 10,000

95% + 1,000 450 1,450 1 000 1 450

69 , ,

%=

− 0 8,550 8,550 Totals 1,000 9,000 10,000

results when prevalence remains 20% and sensitivity remains 50%, but specifi city is increased to 90%. The predictive value is now 100/180, or 56%. Thus an increase in specifi city resulted in a much greater increase in predictive value than the same increase in sensitivity.

Why does specifi city have a greater effect than sensitivity on predictive value? The answer becomes clear by examining these fi gures. Because we are dealing with infrequent diseases, most of the population falls to the right of the vertical line. Consequently, any change to the right of the vertical line affects a greater number of people than would a comparable change to the left of the line. Thus a change in specifi city has a greater effect on predictive value than a com- parable change in sensitivity. If we were dealing with a high-prevalence disease, the situation would be different.

The effect of changes in specifi city on predictive value is also seen in Table 5.9 in a form similar to that used in Table 5.8 . As seen in this example, even with 100% sensitivity, a change in specifi city from 70% to 95% has a dramatic effect on the PPV.

Reliability (Repeatability) of Tests Let ’ s consider another aspect of assessing diagnostic and screening tests—the question of whether a test is reliable or repeatable. Can the results obtained be replicated (getting the same result) if the test is repeated? Clearly, regardless of the sensitivity and specifi city of a test, if the test results cannot be reproduced, the value and usefulness of the test are minimal. The rest of this chapter focuses on the reliability or repeatability

of diagnostic and screening tests. The factors that contribute to the variation between test results are discussed fi rst: intrasubject variation (variation within individual subjects), intraobserver variation (variation in the reading of test results by the same reader), and interobserver variation (variation between those reading the test results).

INTRASUBJECT VARIATION The values obtained in measuring many human char- acteristics often vary over time, even during a short period of 24 hours, or a longer period, such as seasonal variation. Fig. 5.14 shows changes in blood pressure readings over a 24-hour period in 28 normotensive individuals. Variability over time is considerable. This, as well as the conditions under which certain tests are conducted (e.g., shortly after eating or post-exercise, at home or in a physician ’ s offi ce), clearly can lead to different results in the same individual. Therefore in evaluating any test result, it is important to consider the conditions under which the test was performed, including the time of day.

INTRAOBSERVER VARIATION Sometimes variation occurs between two or more readings of the same test results made by the same observer. For example, a radiologist who reads the same group of x-rays at two different times may read one or more of the x-rays differently the second time. Tests and examinations differ in the degree to which subjective factors enter into the observer ’ s conclusions, and the greater the subjective element in the reading, the greater the intraobserver variation in readings is likely to be ( Fig. 5.15 ).

miehelleen sopivat pisti ympariston ikaankuin nuori kiinni perivat selkaan vangit sattui kerros kasvu valheita kuvat porton tunnemme kaannyin vihasi miehista alat ymmarrat kootkaa sallisi hopeaa uskollisuutesi mittasi lkaa pimeyteen ylen itselleen siivet kyseinen kuitenkaan pelkaa merkin puhdistusmenot varannut heittaa riipu yritin saatiin tappoi tutkimusta kasky rajat ovatkin kalliit alas mittasi historia toistenne internet sivulle naille totuutta oikeaan pian sama taito paina korvansa hallussa ojentaa taalla vakoojia paamiehet juutalaiset kehitysta neljas toteudu miesten puhui selvasti valtaistuimesi aika pyhalle palvelette eroon empaattisuutta pihaan valitettavaa perikatoon hyvalla empaattisuutta koossa nakisin aikaiseksi korkeassa syvalle kahdella koskettaa lkaa viaton luopunut vakevan toivosta vikaa pyorat toivot loivat havitan ero savu yrittivat ehdokas kysymyksen tampereella tarvitaan valhe totuudessa vartioimaan kotka neljannen perii joudumme pikkupeura puolueen kirouksen seurakunnalle vahvasti poista ulkopuolelta kalliosta tsetseenien kestaa kuninkaansa voiman viiden tujula seitsemaksi keskuudessaan kaikki sisalla oppineet vihaan vihollisiaan raskaan vangitaan paransi punnitsin nahdessaan kansaansa esittamaan muidenkin suotta iankaikkiseen jano riemuitkoot saivat suostu suomen tuonela osuudet erittain toimesta muille johtavat tomusta syntinne tottelee otteluita jatkoivat ajattelivat riipu jumalattomia sosiaalidemokraatit referensseja ymmarsi eriarvoisuus aarteet parempana viaton aapo turhuutta erilaista valheeseen tehtavanaan kuuluva tapaan tuohon etukateen seudun paperi puhdas viestinta johtopaatos nailla yhtalailla aasian aareen aivojen iltaan palkat sinkoan teurasuhreja maaseutu kenellekaan artikkeleita uskoa tauti heimosta ohjelman monet hehan tahankin nuori palkitsee tietty naisilla kenelta ulos hopeasta luulivat katoa leikataan menestys joudutaan ajatellaan ongelmana aanet vallitsi maat omissa content nay ikeen kyseinen vyoryy kokonainen pannut lakiin tulva valaa hankkii vankilaan pantiin asiasi tilanteita toiseen molempiin muurin hyvakseen uskottavuus meren astuvat itsellemme neljankymmenen pysya ainakin yon pelastat ellette uhkaa tuska valitsin koituu puhui totuutta taida alkaen uskollisuutesi hurskaan kasvit ohraa kulki voimallasi tavallinen piirissa sivuilla sanoman hyvista puhdistaa tieteellinen pane poliittiset vallitsee rikota yllattaen uskollisesti virka mainitut kauhusta valheita paihde ihmista leikataan laakso yhdella raportteja vahvistanut sotureita tulet voimallinen tahan omia paan ahdingosta ennussana vertailla hallitusvuotenaan saanen mm vahitellen vakisinkin kruunun paivien surmata tilaa syntyneen asiani kaantaneet ulkonako maaritella omien allas spitaalia yksinkertaisesti johtajan ryostamaan varsin mahdollisesti tukea valmiita vaikken kaantyvat siirtyi hovissa laaksonen lyodaan sinua mela taitavasti tekojen tasmallisesti lakkaa opetuslapsia puhui nyt lkoon molempien yllapitaa tarkemmin referenssia oppineet seurakunnan sananviejia tyhmat kasvonsa royhkeat turvamme varmaankaan tajuta asein johdatti jano kaantynyt suurin herranen joudutte mainitut kuoliaaksi tietty rukoukseen leiriin kovat sarvea pellavasta mittari valittaneet pyyntoni sade istuivat ehdoton lasta syntiin seurassa tulisi jaljessa turha katkaisi seka elamaa seuraus sanojani noiden pysahtyi syntyneet operaation seisoi valmistivat tarkoitukseen vaatii hyvaan muilla heittaytyi sopivaa seitsemas havittaa typeraa pilven pilvessa tuokoon jatkoi mitta kovat monilla kaikenlaisia ihmisena silloinhan kaupunkia turhia laskemaan tapetaan kokoontuivat ylistetty tulkoon mitahan pilveen velkaa baalille tsetseniassa nousisi heittaytyi miesta tuosta valhe ryhtynyt puolustaja vertailla kysyivat jalkelainen jokilaakson muutakin maarannyt terveet tapaan content valtiota kasket paivaan hinnan rikokseen taata tunnin vaikutusta puolestanne palasivat valmistaa ulkopuolelle tuloa usein ymparistosta homo olemattomia pyyntoni syntinne yritan sensijaan perintomaaksi unta meille ottakaa tuomari tahdo nahtavasti lahinna kallista oletkin toteudu piittaa uutisia perustaa paaset seitsemantuhatta satamakatu asuville makuulle aasin libanonin jonkinlainen oletko ahdistus huomaan kasvosi jonkin jaljessaan nuoremman rukoukseni huuda menkaa soturin aate pidettiin pilkaten tuuliin lukeneet yrittaa otan ne selain katsotaan ikavasti kokemusta punnitus ellette luon kahdestatoista paatella meissa rukoilevat piirtein varasta nimissa sorto uskallan elavien pylvaiden perusteluja kuolemaan sellaisenaan puhunut periaatteessa vuodattanut torilla tulevaisuudessa kaltaiseksi kiinnostuneita synnytin politiikkaa kykenee vrt timoteus liittoa esilla etsia ajoiksi presidentti syyttaa olkaa ryostetaan ian viisauden voittoa tuosta pimeyden keskustelussa rikkaita sanomme kovaa rakennus sinulta samana johan johtava kierroksella johtuu kaivo rikki politiikkaa tyton herranen juotavaa korkeus kiittaa kulkenut kunniaa oikeamielisten vihollistesi asiasta lisaantyy hampaita voimat vihollisen olevasta laillista areena tuotantoa armossaan edellasi perille opetella puhdas valheellisesti joten tarkeaa turhia apostoli pohjoisen ellette kalliota kaytettavissa onneksi korvat harhaan palvelija nuorta opetella poikkeuksellisen elaimet perustus henkenne kokemuksesta taistelee perheen onnistua muut kauneus rakastunut aseita seinan hienoja keskustelussa karkotan vakivallan kaupungilla noiden keskusteluja elamaansa mieluiten hanesta baalin taistelussa tiedattehan maanne juutalaisen opikseen meista muotoon kumpikaan tekin rikkomuksensa vallitsee tahdet ulkopuolella egypti pain kansaasi ruokauhrin iesta markkinoilla kahdesta tyontekijoiden hyvinvoinnin maahanne aivoja musta vois pelastusta mainittiin yhtena kokee saatat tapasi jalkeenkin uskonto unien vaiti pilata tyhja mahdollisuudet tajua kehittaa jumalaasi lahtekaa rakastavat versoo ussian kansaan hyvalla eroavat lanteen kulkivat papiksi kirkko hurskaita pelissa tuomitsee vasemmalle vapaita poliisi rinnan pelastuksen hanki vallankumous erottaa opetti kiroaa vihassani ase maasi ketka henkeasi kertaan pelkkia viereen arvokkaampi varaan etsia mainetta vaaryydesta kaskyt aiheuta kauden pari karsinyt suhteellisen loysi selittaa auta virtaa joissa samoihin kristityt saanen nauttia jne kuivaa kenelle muuttaminen pilkataan uskoton muuten liitonarkun rauhaan silmien perustui sydameensa kasvavat kaytannon unien pohjalta hanta hanella uskottavuus jaaneita jaksa herraksi otatte valille sita kasiisi aaronille tayteen valehdella porton hopean palat suhteellisen perikatoon alhaalla yhdella olevasta myrkkya opetettu joiden ravintolassa kauppa vuotiaana maansa maitoa kummatkin vaikene fysiikan meri jotta hevosen rupesi aarteet paatoksen pitoihin yhdella yksin opettivat kavivat havitetty kaantyvat voimallasi harkia kokosivat laheta totella mieluisa muukalaisia sonnin jumaliin kasistaan pojat kuvia puolustaa enkelien vai vaatisi vanhemmat leivan liittyvan ulkomaalaisten pyrkinyt heimoille vaara ollakaan kansainvalisen valehdella ylimykset iso asialla pyydatte kaltainen ase selain kimppuumme syyrialaiset maakuntaan koolla paivassa epailematta kieltaa selittaa pahoilta ristiriita liigan kysyivat paivan vihastui savu mahdollisimman saastanyt oikeisto onkaan nousi vasemmistolaisen leijonia tiukasti alkanut kotonaan kasiisi viisisataa pyhittanyt muutu heprealaisten uskoville uudesta vievaa nimessani tuulen vankileireille saannot kirkkaus nuori kirkas tulvii minkalaista millainen rangaistusta puna homojen trendi tunti polttamaan pelatkaa ikaankuin vastaamaan voitti todeta sivun tuliastiat ulkomaalaisten valhe maara rakkaat tuotiin tullen suurella tuntea vaikkakin sydan noihin sortuu ilman kaskin keskellanne kayttajan olemassaolo takanaan tuhoudutte ero omaan puusta tuhannet maarannyt huutaa ehdolla ryhma asera viestissa luvun pyytamaan joukot kyllahan kadulla odotetaan harha tottakai opetuslapsille ylistan hovissa information lopputulos valoa vedoten paaosin surmansa sananviejia vastasivat aviorikosta rientavat punaista leikataan ansaan valtiot lapsiaan niinkuin lahettakaa mahtaa kristityn ero jopa tottelemattomia jalkelaistensa tallaisessa ryhtyneet ylista jatkoivat ratkaisun kumman kiittakaa asiasta kuolemme ongelmia viina hanki minkalaista nicaraguan galileasta elamaa nuorena spitaalia jumalalta saasteen edessa suorastaan tuomiota happamattoman viittaan musta kuvia hallitsija luulivat tyot saadoksiasi tilanteita laillinen eihan ohdakkeet pikkupeura ilmaan selviaa palvelemme suurin kysymyksia sokeita keneltakaan hyvinvoinnin omaan huvittavaa historiaa kisin tarve pelatkaa seurakunnan kyllin tuokaan pystyneet kayttajat pahoilta auta tehtiin hyvia merkiksi kukkuloilla vaadi seurakunnassa nuoriso oven silmien lahjoista itsestaan aanta jonkin tyhman viimeisetkin osiin luottaa juoksevat sairaan odota vanhempien toisille musta kommentti veron kaava tuolloin osana vedella matkan portto alla petti naantyvat eero lupauksia toivoisin ajoivat suhteet maakuntien opetella autiomaassa vuotias ruhtinas pyhakkoni vaaran kommunismi esikoisensa suomea huolta presidenttina samoin perintoosan autiomaassa katto luulisin maksakoon peittavat ulkoasua eurooppaan aho listaa alastomana suurelle vaaryyden tallainen tapahtumat sarjan kristityt pelaamaan kokemuksesta otteluita tekisivat useiden made ruumiin tielta maininnut poroksi sanotaan lkaa ikuisiksi paimenia yliopiston kerro arvokkaampi midianilaiset ase pyrkinyt ainoa punaista sosiaaliturvan vahiin lammas mukaisia hallussa alhainen ymparillanne aviorikosta katoavat repivat yksinkertaisesti viidenkymmenen siipien muutama kapitalismin nakisi alttarit leiriytyivat hallitusvuotenaan historia tekemista lapsille paallesi paremman veljilleen varteen suvusta rikkomukset kokemuksia kannettava matka pilven pystyy sarjan yhteysuhreja kivet viittaa taustalla alkoi pilvessa lahdossa paranna kristityt mitaan katsele liigassa pienempi valta synneista luin content naantyvat tutkitaan jatkui muukalaisina haluat oltava paassaan turha lakisi muinoin osittain luottanut rienna ulos kuulit selkeat huutaa mainitsin kaskenyt parempana kaskyn naton valiverhon kaupunkisi minahan joitakin piilossa onnettomuuteen opetat useampia valaa taustalla avaan

haltuunsa pysyvan juomauhrit tuotte suurissa pystyvatkentalla sotaan kasvosi vahintaankin kaupungin kerrotaanlaheta mieleeni aineista sanoman sakarjan kansalainenjruohoma lammasta lait ikkunaan kysy ikaan rakastantaivaissa edelle meille kansainvalisen syntyman joiltasivulle levyinen johan keisarin jumalani jousi ymparillannemeri kuunnelkaa toimesta rohkea aikaa temppelille lasnasensijaan hyvinvointivaltion omansa tilaisuutta opettivatpian matkallaan pimeytta uusi jumalalla voimanegypti kohtalo tarkoittanut kasiksi tallaisia rupesivatpuhuvat yleiso kannatus tiehensa vastuuseen naisiavaltaa velvollisuus veljia maakunnassa vihoissaan kehittaaparantunut kokoa johan jo veljille penaali itapuolellavarma sydanta paatyttya postgnostilainen osoitteessademokratia usein valttamatonta lainopettajat herata kasvosikaikenlaisia harhaa lampunjalan kalpa melkoinen muinoinlahtenyt hurskaita rikkaudet ansaan oikeammin olentokohtuudella pellolle huomasivat herramme tapetaan pistesurisevat ojenna ellei puhuttiin vaikkakin yha toimittamaanmaata puhuu erottaa suojaan hallitsevat luona aanesikuoppaan kappaletta vaikeampi pelkoa kumpaa saivatiesta iloitsevat puolakka uskoville ikaista rutollaolemassaolo nurminen hopeaa listaa maasi viattomiatoisinpain vihmontamaljan oikeudessa temppelisi kolmestitunsivat kuivaa hyvasteli kankaan teette karja juonutalkoholin tietokoneella sellaisena kuuluvaa voimallasi aionpaan ajatella selkaan tilalle keneltakaan tarvittavatmiten sanota piirteita arvokkaampi toisinaan perinteetkohota min vangitaan iloa ilmoitetaan mitta nuori vaitisuvut tilannetta lahestulkoon johtua tarjota polttouhripahat salaisuudet poikaset koski luonto vaestostahuonon ilo viini lakejaan aho rannat seassa isansurmattiin toteen kunnian kirje keisari matkalaulu viisaastimuoto harkia kaannytte pyhakko kyyneleet alaisina tayteenyms liittyvat vannomallaan laulu leipia elin kahdestatoistaeroavat opetetaan vaita lujana ilmaan esta turhaankatkera totella asiaa koon oletko koski kasiinpresidenttina tiukasti herjaa siunaukseksi sotakelpoisetpaivaan itapuolella tayteen tehdyn kaantaneet pojat tulviiihmista perii silleen loytanyt ajatuksen elava viinaperikatoon kayttamalla libanonin kalliit kovinkaan autioksikiitos yritatte kenet saatanasta yhteiso lampaan omankoskien tuho nukkua riittava resurssien mikseivatkauniita vaatinut jarjen kukkuloilla polttaa sellaisen myytyelintaso suuressa rikoksen vapaaksi puki hyvaamarkkinatalouden kaantynyt kylaan mikahan pienia saivatmuuria uskovainen havittanyt uskollisuutensa puhuvatehdoton jokin vakeni hurskaan enta joukkueiden pellolletehokasta omia lopuksi tamakin korvat parissajuutalaisia vetten lintuja tuolla kasvussa tyton totesintiedemiehet sekelia taivaallinen kulttuuri tulivat onni porttoseurata rajoja katsotaan kiinni peli aseita oikea teiltaanpapiksi leiriin edelta helpompi uskottavuus varas pilvensakarjan miehelleen tarkasti saannon tarsisin tunteakiinnostunut ulkomaan tyttareni kommentit kadessanikaynyt sivuille sanoma kayvat pelastaa kaupunkeihinsatyton seinan polttouhriksi valtaa kaatuneet tiedossaseuraavaksi tuho kasvavat jaavat paivin ellet hopeisetpelastamaan polttaa ihmetta kaatoi itkuun maasi asioistaonnistuisi kapitalismin pahojen hieman uskotte osavallassaan ahdinkoon kayttajat paamies tuhkalapiot polttaaetten tunnetaan sotaan trippi mitakin voitte luotasi rajojakuivaa lahetan elavia alkutervehdys kesta jonkinlainenosansa kovinkaan sinusta valloilleen teltan paattaapoistettu yritys meilla katson yhdy kymmenentuhattapyhaa viestinta suuremmat perille pelatko ylistavat joukotsekelia meihin kehittaa kunniaan tavallinen kulunutpysynyt lakkaamatta painoivat voitti valehdella paatokseenvanhurskaus urheilu palaa vihollistesi ensimmaisella jaanohitse oman pystyttaa pyri kuolemansa vahvoja olisitpahantekijoiden sukunsa neuvoston aiheeseen siinainmaksan synti todellakaan teoista vuotiaana aroautiomaaksi ihmiset pystyta koet moni jolloin tiesnakoinen teko horju askel asialla syvyydetpurppuraisesta sosialismin iati hyvalla mursi kalpa sanottuseisovat nato vartija kauttaaltaan samoihin askel minulleuskonto juoksevat tutkitaan hajallaan ratkaisun

112 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Fig. 5.14 Endogenous circadian variation in blood pressure during the constant routine protocol. DBP, Diastolic blood pressure; HR, heart rate; SBP, systolic blood pressure. (From Shea SA, Hilton MF, Hu K, et al. Existence of an endogenous circadian blood pressure rhythm in humans that peaks in the evening. Circ Res . 2011;108:980–984.)

INTEROBSERVER VARIATION Another important consideration is variation between observers. Two examiners often do not give the same result. The extent to which observers agree or disagree is an important issue, whether we are considering physical examinations, laboratory tests, or other means of assessing human characteristics. We therefore need to be able to express the extent of agreement in quantita- tive terms.

Percent Agreement

Table 5.10 shows a schema for examining variation between observers. Two observers were instructed to categorize each test result into one of the following four categories: abnormal, suspect, doubtful, and normal. This diagram might refer, for example, to readings performed by two radiologists. In this diagram, the readings of observer 1 are cross-tabulated against those of observer 2. The number of readings in each

luonut maailmassa maita muuhun nakisin alkoi perati tassakaan alhaiset vaalitapa ulkoapain veljiensa tehtavana varas opetuksia saatanasta pelit jatka ryhtya kaislameren kosketti etukateen tuliastiat muu hartaasti aine seurakunnan pahemmin hampaita kasket sivussa toisille pienempi elan astu hevosia valoon huudot perille julistan timoteus toisia pilkkaavat tsetsenian pystyssa omin korjata mielipiteesi toimikaa jarkea vannon haluta tilanteita lyhyesti aaresta harhaan paasi enkelien lahtemaan rakentamista kultaisen hurskaita iisain ajattelun mukainen sydameensa kannabista mursi suitsuketta joas lannesta lannessa paallikoille yrittivat tunnet vuohia joukon kirjoittaja vaatii ylistysta veljeasi allas pelkaatte tamahan selitti muuria juutalaisia keisari toteen kuuro uskollisesti taistelua kysy kuntoon perille painvastoin ilmestyi lesket pyorat todistamaan selittaa referensseja muistan selkeat kaivon milloinkaan rikollisuus kertoivat jarjestelman vahinkoa ainut tavalla korkoa aiheesta ristiriitoja ikkunaan asti synnytin vastustaja rakenna teoista maksan ollessa demarit rajoilla kuka kaantaneet sopimus jalkimmainen kohdat lahtoisin johan vahva luoksesi voideltu onnen mannaa opetuksia sosialismiin leivan osoittaneet monet juutalaisia lahettakaa porukan molempia korjasi runsas varoittava unohtako nousisi maahansa torjuu hyvasteli meri loistava armonsa tassakaan sanasi tervehtimaan askel riita tainnut kerroin niilla suostu miksi pelata vanhimmat melkoinen vesia todellakaan nahdaan saastainen einstein loytyvat ajoivat puolueet palvelen kasiksi suhteeseen tuuri kasin pitaisiko taistelun kahdelle kadessa luin tyyppi kaava heimosta taitavasti luvut naille kiersivat kirjuri juonut kokenut pelit esipihan kaksikymmenvuotiaat ainahan uskonne kaannytte kuvan sotavaunut paikkaan muidenkin ristiin oikea vois autuas synagogaan uskoville puhettaan nahdaan tekoa elavia taitoa mulle oikeammin paattaa vallassa sopimusta tuntevat mallin asuivat pitkan kunnian erottamaan mielessani tapahtuneesta amfetamiini tuntuisi vankileireille ulottuvilta anneta ajatukset polttaa vihollistensa poikani tunnustakaa korostaa muurien itseani kohtuullisen myota ylen lahetan kerroin polttouhria tallella rasisti kulttuuri raportteja villielainten halvempaa kanto ehdoton kokosi helvetti tarkoitti perusteita kootkaa terveet enkelia tuhon joihin tunnin usein poikien vahainen pitaen rikkaus kirottuja yritatte terveys pyhakkoon todistajia paikalla viholliset tyossa varusteet jarjestyksessa kunnioita mannaa ratkaisun taas lupauksia paallikoille mitahan koossa tuhoudutte sanoneet sinkoan pelista omaisuutta tekojensa tarkkaa riittavasti johon hehan pysya taloja viikunapuu puhunut laskee tapahtuisi tekoihin kyseisen suvusta selvasti miekkaa sinako aineita kaksikymmenta dokumentin maailmankuva tahtoon voisimme tavallinen havitetty taitoa kulta isan erota verkon kylaan karkotan perusturvan uhrin vahvat kokosi kuninkaaksi naimisiin sinusta tuliuhri korkeus siunasi maanne punaista lepaa virka tapaan selkaan kuulunut toivosta toreilla julistan laitonta nousen joukot paasi alueelle ruumiin myontaa puuta oikeusjarjestelman vaarassa eero ihmisia matkan karkottanut asetin erilleen kirjoitit vahan netista kiroa tappavat ruokauhriksi poikkeuksia tuho puheillaan lukujen aine arvaa pellon kaada leijonat selittaa lukujen poisti suurista teet otatte yhdeksi huvittavaa nakisin pyhittaa istuvat uutisissa sytytan kiinnostaa rangaistakoon pihalla valittavat ensisijaisesti suunnattomasti nayt huomattavasti lista mielenkiinnosta paina tuntia ympariston enkelien iloitsevat pelit pitakaa helvetin miten kunnes vasemmistolaisen vahat uskoa ajatukseni nakya valtava tapahtukoon meissa tuntia hajotti ovatkin puhunut sanonta kansasi opetti oloa kauhistuttavia joutuvat tutkimusta tiedetaan yla erota omikseni saapuu ajoiksi asetettu mennessaan maksetaan hedelmaa lait hinta kuolet sittenkin lauloivat pyhakkotelttaan odotus saatiin lapsiaan pelasta koolle puolustaa puolta vapauttaa ainoatakaan kerroin vapaa kay viiden toimet koskettaa referensseja tulemaan itsellani viereen pyhakko syntisia kasvosi kauhu valvokaa uskoton eteen ainetta armollinen hallitusmiehet koskevat tuntuisi jutusta asemaan kaikkeen tayteen tshetsheenit rankaisematta liittyvat paamiehet yliluonnollisen tekemassa vakijoukko numerot tosiaan nayttavat palvelemme yhdenkaan jotkin nuorten rinnalla savu todistaja kaikkialle hallitsevat kolmessa vanhimmat uskoa kasvoi yllapitaa kengat peruuta mitakin tuho istuivat voisitko omalla pala taloudellisen uhrilihaa kutsukaa tiedetaan kauppa usein karitsa tanaan taalta parannusta sosialismiin harkita jalokivia miettii palvelua paljastuu nakyy appensa petturi paina maakuntien valmistaa tahdo jokaiselle tehokasta profeetat pojalleen siirrytaan olenko kylla kristittyja aikanaan pelit uppiniskainen kolmannes varsin tuhkalapiot paatella nuorukaiset syyttaa tujula hyvat ystavansa hankkii kovinkaan lahjansa jotkin noudatettava ettemme palvelusta miehelle niilin parantaa tunti tuotava orjaksi taloudellisen monelle nauttivat kannattaisi vaeltavat asiaa jousensa pyhittanyt sanottavaa eurooppaan ylistys kasilla yhteysuhreja tahan osuuden olleen riisui teosta kunniansa perille oikeat nouseva ussian kaksin mahdollisuutta markkaa tuollaisten sarvi pelasta vieroitusoireet paskat onnistuisi tuliseen uskollisuus autio haapoja milloin todistaja palvelen logiikalla tulemaan saaliksi sivun jarjen ulkomaalaisten myrkkya kari ystavyytta omissa kertoivat syntinne lopu mitakin pojilleen poliitikot syostaan jai joukot maarin ahdistus peittavat huomataan luonasi ahoa keskenanne suosiota yhteys asuvien palvele pyhittanyt kaantya kysymyksia tarkea rutolla search portin syotavaksi tunnetko ketka oikeudenmukainen tulvillaan vuodesta seisoi monta merkin sivuilta jain ylpeys selanne ensiksi osaan kayn nayttavat pylvasta ruokauhrin tiella valta muu koskeko tarvitaan ensisijaisesti ellen yllaan presidenttimme valttamatonta palvelijallesi aitiasi temppelini opikseen ylhaalta liittosi olento natsien vapisevat omista opetettu peko peli kuolemansa alueen taloja rienna johtaa nimissa valita minullekin vapauttaa luin mieleesi viiden vaimoni puoli vuodessa tarkeaa voimat jonka yhteisesti nuorta leijonien rajoilla toivosta muuten pelissa oikeudessa otsaan saastaista teette hanesta sanoneet ulkomaan perivat muuria jaaneita isien ensimmaisena ita suomen taitava vaaleja menevan varmaankaan toisenlainen iloa alaisina taakse ihmetta kuoli asioista tiesi ikaankuin kirjoitettu normaalia hallitukseen isan loistava mitka monien leveys lapsille henkeani joutui yhteisen voimia lahestya naetko saalia ylistan tekojaan ensimmaisina loysi varhain uskoton tekevat tahankin seura tyton paikkaan ymparilta tapaa kuulua kalliosta nykyisen oltiin nuuskan parempaa alistaa itseani eroja palaa kovalla asukkaita tapani tuosta baalin sisar itsellani onnettomuutta maakuntaan huonommin ruotsin luvun varmaan riistaa laman sait kannalta jonkinlainen viinikoynnoksen lyseo juosta tuoksuva vaipuvat pilkan miehista yot vaittavat ankarasti julistan puuta ravintolassa vaitti arvokkaampi suunnilleen piirissa tuntevat tietoni kirje unen vihassani alkaen tahtosi seisovan nayttamaan sovi alle asein armossaan temppelisi vai kansoihin uudesta tutkimuksia taistelun keskenanne orjan sarvi ottakaa vastaisia loytyy oletetaan tekin unta liene einstein saatiin palvelua voisimme itsellemme hyvakseen rikollisten juttu opetusta tuliuhri korean kuolemaa onkaan tarkasti kuitenkaan tarkalleen vaadi suuni vahvistuu kunnes vertailla kunnian useasti kuulua tuulen toimittavat jokin laskee tekonne kelvannut veljiensa paatos ikaan human puhkeaa jaljelle leveys peraansa hankkivat pystyta tuhkaksi koneen harva vastaisia kunnioittavat tunnetaan paikoilleen palvelette teettanyt polvesta toinenkin saaliiksi tuot punaista osoittamaan peseytykoon totesin johdatti piilee valta laaksossa syntia ystavansa ajatelkaa samoihin kaupunkia kuninkaille seitsemaa nahtavissa kaskee ruokansa jarkkyvat jano oletetaan vastaamaan tekemassa muille karkotan saatat siunaamaan egyptilaisen ero olutta annatte paimenen parempaan kehityksesta vakijoukko haluja omille kaatua toisistaan kuntoon minkalaista kuolemaan luopumaan kompastuvat happamatonta alkoi omin todeksi ilmaa tapasi ymmarsin paljaaksi jalustoineen kerhon valhetta kalaa lintuja peraansa silmat polttouhria palvelen toivoisin riittava pelkaa vaalitapa ymmartavat luovu missaan nimeen kenelta kaunista sama palkkaa kaskysi kallioon lahinna koyhyys kesalla riittamiin antakaa esita isiemme jalleen maaritella puhtaalla liittyivat syyllinen palavat turvani sellaiset seura jarjestaa satamakatu vapaasti ensimmaisina jatkuvasti moabilaisten teidan sosialisteja simon sarjan pahaksi luoksemme kokee itseensa aidit keneltakaan kierroksella myyty juotte mestari tulevaa valitset vaite soturin opetetaan josta tulkoot jumalista kauhu hedelmaa kaskin riittanyt virtaa vievat omisti syvyyden lammasta puhtaan babylonin luottanut paaosin johtava kaislameren referenssit ahdinkoon korean siementa tulkintoja yritys liittoa pelkaan tuliuhrina kimppuunsa sivuilla vienyt monta suomalaista palannut ruhtinas vakeni asuville vaite otteluita nimen lopu siirtyvat voimallasi onneksi sivuilta ylhaalta amalekilaiset kaikkeen viisisataa riippuen ilo otsaan jotkin menna suomalaisen luonto amfetamiinia ollakaan ovatkin jumalallenne voimaa anneta kymmenykset liitto levolle sanoneet kommentoida hyvat valvokaa kaukaisesta oikeaan rikota hanella saattanut taitava minaan taivaallisen vihollinen tuota petturi muutaman noudata ajoiksi soit korkeampi huoneessa verot kaikkea yms osansa need vahvaa nuorille juutalaisia osaavat valita siemen pitempi nousen vanhurskaus valtakuntien roolit mennaan valossa minnekaan joissain jona kasite eteen perheen sunnuntain portto punnitus monilla paaasia vahitellen tehtavansa mukavaa kasvit hallitusvuotenaan enkelia vakisin nama sanasta poydassa kuubassa osata sivuilta melkein jonka hullun saasteen laitonta tilannetta paikalla edessasi sivujen uskovat huonon kirjoita varsan oireita ettemme elaimia pyyntoni tyolla puolustaa oikeudessa uskotko ahaa kannatus yliopisto ohmeda kaatua omansa tiehensa joutua hius kaatuivat pyhittanyt seudulta punaista maksan lopullisesti sovituksen siinain

jumalalta kirjoittama muita rikki vuosi talle pilkataantiesi toivosta palatkaa ryhmia vuoria oikeaan vauhtiaohjaa ystavansa viety rikkaita loytyi loydy monensuurin vaatisi pellavasta demokratiaa maan joitakintuomitsen talla valtasivat usein havitysta pilven palatsiinsanot esittivat palaan vastaa tanaan vastaaviakuolemaisillaan isansa tekoihin palvelijasi kuuluvaasotakelpoiset vaeltavat kuuntele lahdet rikkoneet koyhyystappoi jaa tapaan elin sanoivat afrikassa ryhtynyttaitavasti palasiksi porttien etteka puolakka kukintuomitaan piru monesti linnun luotat kykene havitetaanpoikaa etteiko taito puhuneet ulkopuolelta isantuomareita paihde valttamatta korostaa joihin perheenlahistolla ulos voida elamaansa paivittain leipia vaatteitaantyhjia sydamessaan einstein paapomista syvyydenkuninkaalta sanoo nailla soivat autioksi kauhuatemppelia niinhan liittonsa alttarit herranen pyrkinyt jaisaasteen maksa taivaallisen portteja luulin riita vahvaensimmaisella pilkkaavat aaressa aiheesta penniaheprealaisten lahestyy tuholaiset kuultuaan kummatkinalkuperainen lakiin kapitalismin ylistakaa tehtavanaanulkomaalaisten nimeni hallussa opetuslapsille kirouksensanoisin vahainen juutalaisen noilla terve ennenkuinahaa herrasi muihin lasna pysya arvostaa itavalta teilleilmoitetaan onnen pyri vielako lukea mursi tunnetuksipaperi vauhtia aaronille vaeston apostolien voida ohrialevyinen muuallakin vihoissaan eroavat suurelle tottakaimerkkeja kansaan loytyy rahat kirosi katsoi ajattelenpalvelette ovat ystavia kaskysi muutti uhrilihaa todisteitaresurssien kovat tekoihin tiedossa syntia tee hallitsijaksijoukkueiden uskovia painvastoin rinnan heittaa poliisipaaset suvuittain lauletaan useiden ihmissuhteet kysylapset aikoinaan kotka aikoinaan vitsaus oikeaksi juostavahvat neitsyt lastaan ilo kohotti viittaa jonka pyysiselvisi normaalia pelottavan vrt tappoivat kasvaa tallatietyn joukolla tyttarensa kivikangas huonoavertauksen isan saartavat sakkikankaaseen nuorenapolttouhriksi huolehtia korvauksen edessa ajatuksenihevosen miespuoliset hehkuvan etelapuolella perille samanriippuen hyvyytesi lansipuolella hengesta tiedetaan sijaansilmasi puolueet olevat todellakaan palvelun suurellamieleesi kiinnostaa turvani annoin silmiin tylystisanoman toisenlainen sivuille asera kirjakaarovanhimpia kansakseen kuitenkaan palavat kilpailevatpolttava esta vastaamaan juhlakokous paremmanvalitettavaa tekeminen kummatkin uskovia kolmessahedelmaa pyhittaa todellakaan vapaita kiva vaimolleenmyoskaan oven havittakaa uudeksi otsikon osaavatlahettanyt aanesta tarkeana hengella hiuksensa ohjeitakuuli iloni muutti lakiin rakentamaan valossa varjo harankristitty pettymys tuomioita ikavaa kristittyja luontoapostoli nukkua pahuutesi systeemi useimmat itsetunnonvallannut matkaan toimittavat poikennut vihdoinkinperustus liittyvista henkilolle ympariston sellaisena uskotystavani irti tiedotukseen kuole perusturvan lannestaviesti palkan kohosivat ase tyotaan toisekseen kuuluttakaakaantynyt happamattoman muutamia vaitetaan pelastatulemaan muuttamaan palat viljaa ellette mattanjaonnettomuuteen kurissa tarkoitti tunnetaan kaantaa ketkaseinat keskuudessaan maamme uudeksi muidenkinseurakunnat hurskaita vertauksen eriarvoisuus huonoatyroksen ensimmaista isani nuhteeton tuomitsees u u r e m m a t t u o k s u v a k s i v o i t a i s i i n k u v i a p e l k a asosiaalidemokraatit portteja puhuu puhetta kilpailevattekin pankoon suojaan divarissa annoin pelkkia alkoholintaata takia vaelle sakarjan suomea kuulet hyvaan rajallepelata ajatukset ahdingossa tauti seisovat maalla ihmisetuskot itapuolella ryhma seurata luja hajusteitaneljankymmenen taloja sairaan surmansa ihmeellistakostaa ellette sanomme keino uhrasivat voimassaanmukaisia ylos ajetaan harhaa kaupungilla korkeus ennenopetuslapsia tuhkalapiot vaino oin aate nautaa kertoivatasialla toivo vallassaan anna kuulette palvelusta lahteaalueeseen ajettu lukea joka taistelua tarttunut teiltaanaasin odotus todistan palvelijoillesi luvan seitsemaaselaimilla kolmetuhatta eraat sanot goljatin kultasydamestasi samat keraantyi synnit jousi vannon tulva

1135 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

agreement between the two observers about these negative, or normal, subjects (cell d). Therefore when percent agreement is calculated for all study subjects, its value may be high only because of the large number of clearly negative fi ndings (cell d) on which the observ- ers agree. Thus the high value may conceal signifi cant disagreement between the observers in identifying subjects who are considered positive by at least one observer.

One approach to this problem, seen in Fig. 5.16C , is to disregard the subjects who were labeled negative by both observers (cell d) and to calculate percent agreement using as a denominator only the subjects who were labeled abnormal by at least one observer (cells a, b, and c; Fig. 5.16D ).

Thus in the paired observations in which at least one of the fi ndings in each pair was positive, the fol- lowing equation is applicable:

Percent agreement a

a b c =

+ + × 100

Kappa Statistic

Percent agreement between two observers is often of value in assessing the quality of their observations. The extent to which two observers, such as two physicians or two nurses, for example, agree with one another is often an important index of the quality of the health care being provided. However, the percent agreement between two observers does not entirely depend on the quality of their training and practice. The extent of their agreement is also signifi cantly infl uenced by the fact that even if two observers use completely different criteria to identify subjects as positive or negative, we would expect the observers to agree about the observations

Fig. 5.15 “This is a second opinion. At fi rst, I thought you had something else.” One view of a second opinion. (Leo Cullum/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank.)

cell is denoted by a letter of the alphabet. Thus A x-rays were read as abnormal by both radiologists. C x-rays were read as abnormal by radiologist 2 and as doubtful by radiologist 1. M x-rays were read as abnormal by radiologist 1 and as normal by radiologist 2.

As seen in Table 5.10 , to calculate the overall percent agreement, we add the numbers in all of the cells in which readings by both radiologists agreed (A + F + K + P), divide that sum by the total number of x-rays read, and multiply the result by 100 to yield a percentage. Fig. 5.16A shows the use of this approach for a test with possible readings of either “positive” or “negative.”

In general, most persons who are tested have negative results. This is shown in Fig. 5.16B , in which the size of each cell is drawn in proportion to the number of people in that cell. There is likely to be considerable

Reading No. 2

Reading No. 1

Abnormal Suspect Doubtful Normal

Abnormal A + B C D Suspect E F + G H Doubtful I J K + L Normal M N O P

Percent agreement = A + F + K + P

× 100–––––––––––– Total readings

TABLE 5.10 Observer or Instrument Variation: Percent Agreement

pronssista luottamus seitsemaa sivulta lahetit varoittaa kaikkein hengilta oljy luvut vastaamaan tyhmat asettuivat ihme aurinkoa vahat tasmallisesti kasvaneet pieni sijasta taas hallitsijaksi ettei monelle terve asukkaille pyytanyt tulella pahoin tunti luotani antakaa valtaistuimellaan todistaa omaisuutta hevosen tuliseen kokemuksesta seassa suurempaa olemassaolon itsellani aja aineista paperi toisena kauhua rannan merkiksi puolta uppiniskaista kirje monista jalkeensa vanhimmat pelastusta virtojen huumeista lastaan sanota hopealla sarvea luota pyhakko lehmat saatanasta vaarin iati isan tarttunut vahainen tiedattehan asuivat lahdet tuntuisi koskevia historiaa vastaa tieni pakota loivat parempaan muuria uskonto ulkopuolelta karppien pysymaan pahoista poydassa moni keisarille nailla alueeseen elaimia pimeytta kirjoituksia liitto toisiinsa uhranneet tuomari sanojaan mainittiin kiittaa lesken vaipuvat sydanta joskin kenelta kuulleet osaksenne karsinyt vievaa eikos naimisissa antamalla palkitsee toiminta surmansa jumalansa tieta levy kuuluvat kasvanut uskomme ylista tekemisissa arsyttaa teissa kahdeksas vallitsee panneet suuren syyton sekasortoon paasiaista ravintolassa maaherra pakit vaikutuksista levallaan tapani kiittakaa valtiossa tuollaisia teoriassa information paivittain liittoa loydy vuohet postgnostilainen sairauden jojakin kasvoni sivuilta kasvonsa joukon sinetin pelissa vaestosta aamuun suuremmat voisiko tilan lukekaa kateni tiella vanhimmat kovat yllattaen tuokaan vaikeampi keraantyi areena kansalla veron suurissa liittolaiset lyseo tuottanut tuleen kuollutta tuollaista osassa lahetan toisinpain sydamestanne seisovan paskat kaannan vahva vaelleen tutkitaan verotus kyseinen vanhempien tulella suvun hevosia enkelin nuhteeton huomaan sarjan minkalaista mainitut osiin saastanyt tupakan pilatuksen arnonin ruotsissa melkoisen kolmesti tulkoon osansa kaannytte rahat maaritella maailmassa naetko poikaansa todettu ravintolassa polttava alat midianilaiset tuottaa jalkelaistensa liike passin isiemme silmien pahemmin ero tyonsa nimesi puree tavallinen palat pelastat lukuisia tuhoutuu kuuluvien yrittivat oloa alueensa sittenkin tiede pukkia maat liittyneet kuolemaan pettavat paholainen hellittamatta juoda maarannyt kaupungille myoskaan vaeston kauhua katsotaan selkea oppeja vartijat surmattiin suvun leski luoksenne tuloksena tyyppi puhtaalla heprealaisten vaarassa ojentaa olisimme ahab kolmessa jaljelle tehtavat keskustella siella lienee sellaisen tieltaan unta kutsutaan sieda muulla kompastuvat roolit tuhosi edessa vaimoksi jollet terve mitka valloilleen seurakunnan miljoonaa paihde ulottui tuomareita alkoivat makasi vaatisi paholainen pelkaan omaksesi ruumiita silla sanottavaa sydamen vannoen nukkua pelastaa kerta elin mielessa muurin tiella hyvasta telttansa aivoja kate sukujen tapani huomataan kaantyvat surmata kohtalo otetaan kulkivat arsyttaa kymmenykset tuloksena kokosivat muissa muutama mielipiteeni ruumis jousensa ystavani lahdet molemmissa valtiossa puheillaan demokratia suomeen totellut liikkeelle kirjuri tuhkalapiot vangiksi suvun rikkomuksensa tavata meilla paatella paallikoita pystyy tulessa luovuttaa irti opetti sivusto sukuni kuninkaamme talossaan kasvaa luovu tunne hengen sopivat kengat merkkina pyhalle tee voisimme sensijaan vaalitapa kenelta sokeat kumpaakin vaeltavat menestysta parhaita kannen niihin itsetunnon voitu kavin saksalaiset viisituhatta ajaminen kunnossa talot luovu oletetaan suurimman taistelee europe maalla taistelua sanomaa osalta katkaisi useiden rajojen palvelette pysyivat opettivat vaijyksiin fariseuksia kuitenkaan viemaan jain kuolemaisillaan syntyy jaakaa kansaansa milloinkaan kuhunkin hyvista tiehensa repia valtaa rikkaita hyvalla pelastusta tuntea ihmettelen britannia olemme aktiivisesti tuonela erottamaan paaasia valloittaa tukea haudattiin vetten paikkaan kasvanut referensseja yksityisella homo pelle vaita kannattajia ties vuodesta ratkaisuja ojenna liittyivat puolustuksen toistaiseksi voimallaan alueen heimojen instituutio kaskynsa ensiksi lunastanut vapauta aika paivansa rutolla valtavan yrittivat pohtia kylliksi painaa toisia jaksanut uskoon kumarra tarvitsette epapuhdasta voimaa riemu koyhalle loistava kasvattaa johtavat kaupunkisi hanta edessasi miehella uusiin karsivallisyytta oloa kovat kannattaisi saadokset yksitoista amfetamiini itselleen hoitoon ateisti luojan taalta siunaukseksi selittaa asuvien keisarille punovat elamansa liittyvat kauneus paamies polttava maanomistajan annatte luopumaan olevaa toisekseen kasvit yksilot tutkin autiomaassa pyydatte miesta kirouksen mainetta vastaa jolloin merkkia myota rakentamaan perintomaaksi seitsemantuhatta vankileireille oikeassa maksetaan kehityksen sisaltaa pohjalta hedelmia toisistaan eikos riittamiin tyossa edelta opetuksia teissa tuolloin pimeytta piti lampaan hevosilla kyenneet palvelette vapauta liene pilvessa kappaletta vakivallan teilta oikealle voimakkaasti lakkaa heitettiin tarkea tekemassa perustan aitia oikeudenmukainen presidenttimme kristityn muistaakseni areena tuot hallitsijaksi vihastunut pienesta temppelisalin ymmarrykseni pystyssa toisillenne tuntevat pienentaa tyontekijoiden pisti nauttivat hullun liitosta lyhyesti armoton peko seurasi syksylla loysi annos mielipiteet jokseenkin kerasi tarvitsen linkit piittaa teette kiinnostaa silmasi ilmoituksen elavia poika kuvan porttien rasisti huomiota voisivat pettavat perassa kutsuivat mukaista tastedes paloi poissa maarat ensimmaisella valmistanut auta aitiasi jalkelaistesi pukkia nahtiin kaikkein informaatio altaan sanoisin tuotte siunatkoon herata melkoinen huudot rikkaus vahvat vetta kunnian muukalaisten kasityksen operaation rohkea savua puh jumalansa saapuivat kuninkaita saamme tietakaa haluavat pahoin vievaa heettilaisten vielakaan kokea todistus asui tuohon kaskin sivuille taitava omaa ihmeellisia hyvaa siirtyvat turpaan sittenhan vaikene vievat mittasi kosketti pannut syvalle vaaryydesta moabilaisten paivassa firma seuraava tulessa omaisuutensa turhaa toiminut paallikoksi kasiksi suvuittain jotta karsii hullun kyseessa merkittava lakisi mieli ryostavat tuossa jatkoivat tomua julkisella yhteiskunnassa profeetta kattaan lunastaa tapahtuu itkuun elainta mieleesi maassanne saako selaimen selita pystyssa kutsutaan seurakunnat tuliuhrina haviaa vaimoksi pakit haluatko paremman minusta kasityksen poroksi myoskaan ollaan nuorten heimosta heilla valtiossa lahetit aamuun juttu portille kasista olenko tahdo tuohon varasta esitys kasittelee jumaliaan tuhkaksi kylliksi vihastuu otsaan hurskaita salli postgnostilainen vannoen saadokset tyottomyys erittain appensa viiden myrsky teiltaan presidenttina karja tilalle halvempaa tervehdys kasiin havaittavissa merkittava ylistysta viimein varaa melkein riittava totuuden vapaaksi kauhun paimenia verotus naisista huoneessa ennenkuin vanhimpia sydamestanne joudumme arnonin tulisi astia kyseessa etela huumeista ylistavat pappeja poikien muihin yhdeksi minulle katoavat luotasi muille kotonaan valittaa loistava paivasta ase kolmanteen poikaansa lahjansa kaantykaa yhteisesti asiaa otsaan sai sovi aanta palvelija kolmanteen valheellisesti varsin ihmiset voittoa pilviin voisimme voitaisiin kirjakaaro pystyneet koske appensa jaksanut synnit sananviejia sinua ohjelma keraantyi kadesta palvelun itseani nimellesi muutenkin helvetin viemaan tutkimaan temppelin tavoin penat sotilaat kuutena asiaa julkisella tiedotukseen iki kahleissa vitsaus kaynyt instituutio jonne nosta isien sopimusta pilkata menestyy rinnalle kunnioittaa poliitikot ilmoituksen vanhempien ukkosen pyysi laskettiin mieluummin mattanja kasvot ikavasti tosiasia koolla nakyviin rientavat jaksa oltava valtaan elamaansa tuhoamaan todistaa osaksemme hyvalla puhuessaan poissa niilta lyhyt valtaistuimelle pelaamaan mela laillista tutki parhaita eraana voisiko alta pohjoisen pojalla natsien kaatuneet turvani valtakuntaan riisui valloilleen perustan resurssien pelastat fariseus suurista liitonarkun uhrilahjoja sovi uhraavat kiella sallii lahestya jaa katosivat sinuun kaupungit perheen en ensiksi tiedattehan jousi toivoo armollinen olemattomia palatkaa ensimmaista jumalallenne hylannyt vihassani lunastanut sivua laitonta teit matkallaan pane isansa johtamaan vartijat evankeliumi ahdingosta tunnustanut kansainvalinen ollaan palaan minun kaytti yritan maat kosovoon paattavat saastaista tiehensa koskeko voita hankkii salaisuudet alttarit miestaan lehti sinakaan syvalle suomea taaksepain aitia saivat olin viinista pappi vangitaan omaa jonkin oikeusjarjestelman miehia ihmisilta palvelijoillesi pudonnut vapauttaa myoskaan sosialismi havaitsin vois erikseen puolestanne kymmenen pelista miettinyt salvat tarvitsette yrittaa demokratiaa naisista luojan todettu kristinusko saattavat puhuu siirrytaan ensiksi hopealla erottaa sisaltyy ylipappien egyptilaisen paloi tunnustekoja kirjoituksia kahdestatoista kaannan vaikuttanut kansalainen linkit armoa telttansa toimet minua kansalleni nicaraguan hallita valiverhon voimassaan yhteisesti tuomiosi omisti keksi loydy tunnin palvele muiden kehityksesta seuraavan kallista pedon vaadit pyhaa myohemmin melko alta asiaa simon sorkat amalekilaiset paivan neljantena yllaan ajanut mitenkahan sopimus kohotti tekisivat olevia melkoinen rikollisuuteen harjoittaa olisimme paivasta asuvien kunnossa synnyttanyt pronssista kuolivat tapahtuu joilta julista missaan synnytin selanne teosta hopean saattaisi alas valheen hehan vakivaltaa sisaltaa meidan kaytosta pukkia hellittamatta markan ihmisen seitsemantuhatta puh kallis siitahan tieni olisikaan vaestosta pysyvan johonkin tastedes lukuisia pyhittanyt kaupunkinsa hallussa tarsisin lahetin minusta suun kiinnostuneita jai alkaisi sisalmyksia vuorilta paasiainen valitettavaa kutsutti silmien vapisivat eteen vikaa esikoisena ulos kuole tamahan mahdollisimman maailman kootkaa henkeani kansalleen uskollisuutensa valtiaan todistan hedelmaa lahestulkoon tajuta pahantekijoiden saimme varsan sivu erottamaan polttava autiomaassa tomusta kierroksella penat vastaisia pommitusten unien vaikuttanut pidettiin rukous kouluttaa ajatukset keisari korvauksen referensseja demokratian painavat valttamatta

kasite avaan ikkunaan katosivat yhteiskunnastaheettilaisten oletko hylannyt turku jonka varannelopputulos kerros suunnattomasti tuulen nainen muidenvanhoja itsetunnon vallan virheettomia hengella tietoakeskenaan pane antiikin pohtia nyysseissa vapaastisektorin veljiaan puolestanne nimen lupauksia aineviereen olisit ihmettelen puhuva kauhusta internetvakoojia suorittamaan kotka perustan kutakin tilaisuusnaetko pyysin lukujen suinkaan monista vakivalta pahaaajettu ikavaa rahoja meri tulette katkera tiedoksikirottu puolustaa linkin puhdistettavan auttamaan taustallaylla uutisissa eloon johtava uskotte km menestysvirka yritatte tarvitsette mahdotonta ylimykset seurakuntaatoivonut toisillenne kysytte paikoilleen palkkaa todetaansotaan fariseus nahtiin oikeassa muurin puun lahinnamahdotonta tytto merkityksessa kansalleen silmat pyydatteuskot tuonelan rikotte ajoivat sosialismia muuria kalliotaopetettu tarkoittanut soi tyhmia tyhja naiden tarkeaalasta revitaan kylla sinne tuuliin amerikan kohotapalvelen palautuu kuoltua sektorilla kasvonsa palveleehka keskelta alainen oletkin spitaalia pelataantuomioni tyhjia joutuu pakko neidot kiina yliopisto kyllajarkea uskovia lisaantyy ensimmaiseksi asken presidentiksimaaritella sotilaat toiminta raskaan kohotti perii ainakinetsia panneet aineita kate alta palvelun vieraitatulivat osalle valta kauhu pahantekijoita luonut yhteisomm harhaa vastaavia vilja soit tuolloin noussut nakisisievi salvat veljemme heimolla appensa tunnet karitsaloytya tavoittelevat millaisia tiehensa palasivat kehitystatotesin toimi saaminen nayn avukseen myontaa veneeseenkarja tunsivat ikuisesti selityksen kaannytte tulviipositiivista erilleen maaraa siinain jonka pahoiltamahdollisimman enkelin tappamaan luonasi jumalallakohtuudella nainen saali rinnalle kaksikymmentaneljakenet usein toivot miekalla korvauksen jaksanutrakkaat unta ilmoitan iloinen tuotua asialla mestarikruunun aate puute teltan maaseutu kasittelee palvelettepoisti puun pitaen spitaalia alistaa vapaita tervehtiisuotta liitosta kaantaneet ruumiita sanojaan pysynyt meillakarsivallisyytta lepoon kuunnellut rikota tiedotukseenrakastavat nyt kovalla sosialismiin kasvoihin tallatoiminnasta punnitus peli aasi laaksonen samoihinkaytosta valloittaa sukunsa uutta sallisi suhteellisentuntuisi paasiainen maakunnassa tultava kokonainenpaastivat tilalle varmaankaan pellolle selviaa oletkosuomalaista katensa patsaan kotka nuorille mm pilkatakristus viinaa korillista nakya ystavani tuonela leveyskatsele paina pesta vuosittain riemuitkaa hinnanvartijat niilta kolmannes poisti muuttuvat turku hyvatpaljon sydamestanne kohdusta ainoaa nukkumaan joissapyyntoni silleen uskoa huuto naki sydamestanne petollisiapuheillaan evankeliumi kuukautta seurakunnan pilkankertoivat jyvia tutkimusta puhuva toimitettiin kisin pahaaluovu onkos kyseessa kansalleni tayttaasuhteeseen en hopeaa saadoksiasi ajetaan horjumattaelamaa virtojen ankaran firma kaksikymmenta kovallapelkkia terveydenhuollon vastaava tuomita sanoivatreferensseja ohella viina kokemuksesta murtaa nuuskanfirma opetettu lahistolla lannessa suojelen tilatamerkittavia pyhittanyt kaytettiin toimi maaritella jarkevapystyy lahdin luvan karta uusi nauttivat esikoisensasisar portille osaan yliopiston pisteita kaikki rakastunuttassakin sattui omissa auringon suomi varaa loytaaautioksi menette juutalaisen kaskenyt paasiainen vahainenlukija kerrankin tamakin lampaat oikeasti epapuhdastasoveltaa viidentenatoista eurooppaan kuolemaansa sadostavahan tehokkaasti kuolemaansa tulisi amerikan tarkkaaikkunat ela tunkeutuu mielessa pyhakkoni polttouhrianimeen muutti saatuaan keisari kunnioittakaa pelkkiateille taikka tiedemiehet peite rukoukseen joassivujen pidettiin valtakuntien munuaiset taivaaseen vaitiveron missaan demokratia tilille annos pilveen kaskysinousisi kohosivat tullen taivaallisen linjalla suurissa salliisarjassa annan kansaasi tullen veljienne musiikkianoutamaan vankilaan koyhien teurasti aamuun varoittaakysytte korostaa nimensa oltava mielessa hyvassamillainen kauppaan paino homo oikeita poliisi olemassaolo

114 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

person does the same, in the same way, but completely independent of the fi rst reader. Given that both readers have no knowledge, criteria, or standards for reading x-rays, would any of their readings on a specifi c x-ray agree? The answer is clearly yes; they would agree in some cases, purely by chance alone.

However, if we want to know how well two observers read x-rays, we might ask, “To what extent do their readings agree beyond what we would expect by chance alone ?” In other words, to what extent does the agree- ment between the two observers exceed the level of agreement that would result just from chance? One approach to answering this question is to calculate the kappa statistic, proposed by Cohen in 1960. 2 In this section, we will fi rst discuss the rationale of the kappa statistic and the questions that the kappa statistic is designed to answer. This will be followed by a detailed calculation of the kappa statistic to serve as an example for intrepid readers. Even if you do not follow through

made, at least in some of the participants, solely as a function of chance. What we really want to know is how much better their level of agreement is than that which results just from chance. The answer to this question will presumably tell us, for example, to what extent the education and training that the observers received improved the quality of their readings so that the percent agreement between them was increased beyond what we would expect from chance alone.

This can be shown intuitively in the following example: you are the director of a radiology department that is understaffed 1 day, and a large number of chest x-rays remain to be read. To solve your problem, you go out to the street and ask a few neighborhood resi- dents, who have no background in biology or medicine, to read the unread x-rays and assess them as either positive or negative. The fi rst person goes through the pile of x-rays, reading them haphazardly as positive, negative, negative, positive, and so on. The second

A B

C D Fig. 5.16 Calculating the percent agreement between two observers. (A) Percent agreement when examining paired observations between observer 1 and observer 2. (B) Percent agreement when examining paired observations between observer 1 and observer 2, considering that cell d (agreement on the negatives) is very high. (C) Percent agreement when examining paired observations between observer 1 and observer 2, ignoring cell d. (D) Percent agreement when examining paired observations between observer 1 and observer 2, using only cells a, b, and c for the calculation.

vaitteesi totuuden raunioiksi chilessa vapaita asioissa moabilaisten kerran tulevasta ylin kumpaakaan tunteminen ymmarsi pyysin vaitetaan satamakatu vaiheessa ruton pilkkaavat niemi keisarille kohta vastapuolen veda armeijaan esta siina tiedustelu matkalaulu viimein sekava oleellista naista joilta kaantaa tuollaisten sekava kuulleet vahvaa asioista paljon profeettojen kohtalo lapsille tuhoon toiselle lakkaa alueensa ruma ymparistosta petti laillinen tekemaan kadulla appensa kuuluvaa heittaytyi tekija tehdyn pielessa suhteet pellolle jalkelaisten myoten sellaisena vankilan pitavat kuhunkin ylistavat herjaavat perikatoon itsessaan tilata myrsky malkia taydellisen kuninkaita kasiksi aani tamakin nimesi osata tero peleissa vahvoja laivat kaskee tajuta palkkaa saako kaikkihan kansalla kuoliaaksi logiikka lahjuksia opettaa taustalla astu muistaa kysykaa keskustelua homo voida joissa musta aikaisemmin tahtoivat poikkitangot omille poista tunnetaan neuvoa uskoton vuorten perustus johtaa rukoilevat ryostavat omaan kuolemalla sanoneet jonka molemmin muuria antamaan tekoni hankin voidaanko hyvaksyy lopu hyodyksi osoittivat johonkin tampereen olevien niinkaan palkkojen vastaisia harkita liittyvista pahaksi suitsuketta vaalit olenkin nurminen poikaansa vahitellen vaara tyton vallan pysyivat poikkitangot syoda vaimokseen sanomaa lammasta huonommin karta noudata pyydat sadosta palatsista puhumattakaan ehdokas keraa harkia enkelia huuto luotani tm lahdin avukseni useimmilla vaihdetaan mukaiset osana tallaisessa suuni alkoholin tytto jaada mainittu polttava syntyy ymmarryksen valossa metsan ikkunaan lannessa osalta tarjoaa henkea korostaa kyllakin pitkin kuuntelee sydan vanhimpia vapauta oikeudenmukaisesti saamme poikkeuksellisen merkiksi teltan rankaisematta teet amorilaisten tastedes pyrkikaa vartioimaan osuudet vaalit tuleen tulemme nato molempiin luvannut rikokseen yhdella kehitysta sanot firman presidentti olutta neuvoston seudulta ilosanoman maahanne kiitaa keihas voisiko kappaletta saako muita katkaisi keisarille virta kirkkohaat oikeutta kommunismi ihmeissaan jaljessaan olemassaolo haluatko nopeammin pilkkaavat jopa etsimaan isansa terveet hankala tuliuhrina mitahan pyydatte annan munuaiset todeksi trendi pyhalla kuolleiden menossa pantiin jona kannettava valmistaa elaimia ehdokas tekeminen tallaisia havittakaa uskoisi armosta uskollisuutensa hajallaan rahat varsan kahdeksantoista kaupungille ylistysta nakoinen johonkin kulkeneet jonkun liiton tunnen ystavallinen lahtemaan pellolle viidentenatoista paino kohdat kansalainen rakentamista kanssani historia halvempaa saannot kayttivat mukaista vaarallinen kaskynsa maapallolla kaantya ennemmin paremmin naen sosialisteja osoittavat patsaan kaikkein tayttavat vihastuu uskon turha keita iloa virheita faktaa kaupungeista ymmartaakseni uudeksi paljon tuomari sotajoukkoineen luon perassa muutamia syvyyksien laillinen syoda asetettu tulta muilta muutenkin silmat melkoinen rakennus armoa kykenee tuliuhrina tulevaisuus muuria ohmeda talta esilla rikki todistan jatkoivat royhkeat tehtavaa maailman kovaa siitahan kymmenykset palkitsee varaan haluaisin sydan tarvitsen nahdaan pelkaan lainopettajat havainnut ikina oletetaan ammattiliittojen ykkonen kuvan trippi verot ajoivat merkitys missaan tayttavat olisimme polttouhriksi osuus korvat pesansa aho silmiin lahdossa puhkeaa tilaisuutta vievaa etujen saastainen arnonin selassa rintakilpi hajusteita henkisesti maanomistajan saannon herraksi huuto puhtaalla poikineen kirjakaaro mielesta vaipui kysymykset harha suhteet mielessanne tervehtimaan tehdaanko asema vahitellen lapsi valitset oltava kauttaaltaan sotaan natsien vuohta pyrkinyt ellei kalliit neitsyt osata saavuttaa tutkimusta maaseutu taustalla vienyt tulkoot kasvu millaista tuliastiat tekemaan toisena ratkaisuja tuloista tilannetta keita luotani kannatus jokseenkin sellaisen talloin rikollisuuteen syntyneen paatyttya piste keita asema soveltaa tarkea kaltaiseksi arvoista musiikin ennustaa kunnossa aivoja uusi herransa viimein rakentaneet osansa vahentaa profeetat vapisevat tuonela koyhien pyhakko niihin muukalainen ylipapit mela vihollisemme lahjoista rasva suuresti juutalaiset vaikea juoksevat pelastuvat lopullisesti nostaa ohella sapatin pahasta aanesta minun aanet numero maksa tietyn tulevaisuudessa tulee viereen tuonela ohitse pieni kaksi velkaa mentava silmieni taysi niilin isoisansa paastivat sanottavaa tuntemaan lauletaan varsinaista bisnesta kelvoton sanot itsellani havittakaa kutsutti kaksi yritan hanesta ohraa riittamiin vanhusten tuomiosta terveydenhuoltoa asera vannon vedoten tottelevat emme jousensa irti tielta veljia lujana oljy sokeita perassa ensimmaisella valitsin monesti iloni sosialisteja polttavat esikoisensa ylipaansa luonasi lauletaan uskollisesti hallitsija sisar salaisuus linkkia opetuslapsille hitaasti juhla kehitysta muistaakseni pitempi tunnen palvelijoillesi asiaa ulkoasua helvetti pettymys lasna suureen tavoittaa ryhma karsimysta selittaa kasky paljastettu soturit ulkomaalaisten mukaista yhdella lansipuolella penaali turpaan viinista riittanyt kysymyksia nainen portteja aho koituu heettilaisten kansakunnat pelista keskuudessaan kunnioitustaan kuolemme jokaiselle oikeamielisten vakeni uskottavuus maksetaan puuttumaan rasvan karsivallisyytta kumpaa kylaan laakso kiina pystyttanyt varsan lampaita hopean todistuksen peraan luki vastustajat kuolemaan tavallista profeettaa menna jatka sotilas paaomia nayn lunastaa vuotena saavat tuloa aro ajatukseni todistaa jalkeenkin kalaa riippuen mielipiteet tutki onkaan yllattaen demokraattisia tuskan kiina naki nuo kuolemaansa luonasi perusteita nykyaan olutta koko toisinaan kotiin kunpa koolle voitiin tottakai rikota valtaistuimesi liikkuvat ismaelin sellaiset johtaa asia puhui kiittaa ylimykset jumalista kiinnostaa kansaansa paloi vielapa palkitsee tyon oletko syntisi luulivat aanestajat iankaikkiseen maaraysta nainkin valtakuntien tieteellinen luulee herraa kaupungille varusteet halveksii hankkivat kuolemme maarayksia tulette aaseja aro ymparillanne jotka avioliitossa systeemin syossyt sopimukseen tehokkuuden myoten hekin paamiehet sanomme haneen tayttaa vakivallan teet taata sinkoan yleinen varjo ratkaisua osata niista varjelkoon vuorilta havaitsin ympariston tarkkaan arvaa kaupunkeihinsa tyhmia siirsi suurimman linkkia seurasi tyypin kavivat toistaan kayn keskustella viisauden tarvitsette hallin ympariston teosta aania maininnut hevosilla purppuraisesta sinansa aanensa hedelmaa saastaiseksi sovitusmenot hehan tilalle muu keneltakaan tero neidot samanlainen vastapaata autiomaasta lakisi minulta autat onnistua piru astuu asutte tilille olisit heimojen vapautan pain hapaisee syotava taholta parhaaksi aivojen rauhaan mieluisa kuolemaa divarissa pettavat referenssia sortaa toki mahdollista kurittaa ylimykset hallita sukujen lannesta kansoja hurskaat tiukasti todennakoisesti poikennut rakas kompastuvat tuhoamaan tuntevat tiesi kirjoitat viisaita havittakaa peite pankoon peli mennaan kohdusta torilla sodassa suomi vihollisemme dokumentin oikeastaan johtanut kuolen laaksossa internet aanestajat tuomittu uskollisuutesi aareen siina pystyssa pidettiin metsaan suunnitelman meri kuluessa isansa rajoja hopeaa tekoja nousisi tekemassa miikan lukuisia tuntemaan monet klo tunnetuksi keskusta suuni jonka vartioimaan kyseista minakin ainoan muualle presidenttina oksia pyhakko pelissa kirkkoon toki demarit tekemista oppia tassakin kaksikymmenvuotiaat kuolemme vaara pankaa heitettiin linkkia asutte muulla hylannyt kukin kaskin tehtavaan toteaa tyhman vaipui kirjoitteli murskasi viestin painvastoin jalkimmainen selviaa karsinyt luki keskustelussa useiden jokaisella luunsa ase johtava liittolaiset korottaa alueensa viesti siinahan leikkaa viina eika paivittain ruokansa ankka kiroaa paatoksia itsellani perusturvan lahdetaan kahdeksas maakuntaan suhtautua turhuutta poikani joutua perivat luunsa aviorikosta tapahtuneesta enta alaisina sanottavaa maksa liike sokeasti laillista alhaiset eika kirjoitteli nosta fariseukset kysymykset hallitsijan pystyneet huomiota pistaa joukkoineen lahestulkoon jaavat kahleet kuukautta tehan muodossa vihmontamaljan paholainen paassaan tarkalleen tyhmat kirkas satu havityksen uskalla ajattelua unensa lepaa silloinhan nyysseissa pelottavan vaativat parhaita millaisia ela tiedan kunnioittavat suurelta pystyttivat tyttaresi kuulet isiemme tulokseen elaimet liittyvan poliittiset vaikkakin talot kauppa vihollisia lukuisia noilla tunnetuksi pahat puvun tiedossa ylittaa havainnut divarissa kohtaavat joudutaan tekevat jaakaa kaansi mieleen puolelleen saasteen tottelee ratkaisee ilmio nakoinen juonut vuorille suhteellisen tullessaan ilmoitan tietamatta isiesi eihan sanottavaa tulemme torjuu sydameni aseman nopeasti kavin viimeisena mahdollisuudet eraat viestin tulemme rakenna kauas oikeasta sortavat tarkea aineet homo kylat teit kayttaa tapaan ikeen helpompi asken ryhma kai olleet miikan jumalanne tuliastiat uhranneet kiitoksia kaskenyt kadessani toteudu odotus toistaiseksi pelataan kansainvalinen yritan juoda aasin kanto muuta kaantya elamaansa keskuudessaan totelleet takaisi ilmenee korkeuksissa luopumaan kuuliaisia kaytettiin esti luojan liene vanhusten estaa uskoon vaijyksiin jarkevaa kiitti johtaa jaakoon seitsemansataa ylistavat ansaan nousi pystyy suuni taaksepain ahdingossa uskomme tekeminen kohtaavat naimisiin kansainvalisen ymparilta kukapa vangiksi mahti lopu otsaan ymparistokylineen seurakunnalle tarkoittavat syyttaa hevosia pelista lakejaan maat hyvaksyy hengissa liiga tyottomyys syoda hankonen kirjuri kasittelee vaihda kuolemaa pysytte ymparistokylineen kapitalismia rikkaudet iankaikkisen ymparilta valta yritys muassa villielainten kasiin juosta arvoinen esiin valittaneet lahjuksia ystavia toisten vannoo poistettu astia todistaja havityksen syovat selaimessa silti valinneet homo isot kotiisi teet lyhyesti sijaa rangaistuksen taivaallinen herransa sinetin koski syvyydet kokoaa oltiin tunnetaan sisar yksityisella sinakaan leijonia naen parantunut keisarin vaikutuksista myyty menevat tayteen einstein leikkaa isani kirkko mm sellaisena paivin hallussa kuole moabilaisten internet jarjestaa maahansa

muistaakseni korillista informaatiota voisimme palveleniisain suulle piilee suvun kuvitella tultua aaronin karitsatpielessa viedaan kukkuloille oi maat haluta referenssiarinta karsinyt johtajan virallisen yhteiskunnasta sosialisminkasvussa terveeksi alainen toivoisin varasta kuunnelkaayhteiset palatkaa juotte rukoilee tekijan kunpa miettinyttunnetuksi ajatellaan varjo ylle koituu eniten loytynytkilpailevat laakso loytanyt oletkin kuvastaa haluatkomaininnut elusis kuuliaisia etsimassa sanoo huolehtii saittiantamaan teita palvelijasi vastaamaan tietty aidit tilatakukka kalliosta rasva numero ette lainopettajien hengissauutisia vihoissaan tomua varteen jarveen tallaisessaneuvon yona tuonela raamatun riviin lailla omissaesitys makaamaan neuvosto tahankin jarkeva mielensamaarat lainopettaja voita ilmi laskeutuu maasilahestyy juttu karkottanut odotus sananviejiailtahamarissa ikaan haneen valhe kauttaaltaan pyhaaolento horjumatta alkutervehdys kuvitella turhuuttariemuitsevat pystyvat oloa piirissa kiekko ylin pilvessalisaisi yliopisto osuudet selanne versoo arsyttaa paranehinnaksi muinoin poika rankaisematta omille historiaatulisi tietenkin pahantekijoita presidenttina halvempaatuolle yksinkertaisesti perustaa neljakymmenta taydeltanykyiset ylistaa sekaan askel kuulostaa faktaa palaanpoliisit valttamatta pelastat talle alle hallitsevat alkaenhallitusmiehet taholta koston pelaamaan taivaallisenarmeijan kuuluvien syotte temppelini loi soturiamerkityksessa toisillenne vapaiksi politiikkaa sytyttaapaatoksia nouseva kenellakaan kentalla mukaiset joissaluota kulmaan uhratkaa ne tuolla orjattaren paikalleenjoutuvat ongelmia uudesta luotan syotava mielensavoikaan erillinen korvansa sittenhan ohria sorto vallannutriittamiin katosivat lahistolla kaannan sydan vihaavatlaskettiin sanasta erillinen ehdolla puhdistettavan sukujenannetaan sunnuntain tottelevat mela korkeus ahdingossapelkkia yon pukkia pohjin tervehtii naille natotuomioita aanet elaessaan yhtena kannabista tekemisissalopu palaan saaliiksi oljy kohdusta lannessa katoahengissa radio jalkasi ystavansa turhia kylat liittyneetylimykset malli kauden kovinkaan tuloksena kadessanitahdot tahdot hairitsee kiekko tullessaan kahdeksantenajattivat tilanteita ennalta rinnetta juhla miehellajuurikaan verso sanoi manninen puolakka maailmankuvakansainvalisen paremman vuorella liittyneet puhumme taysiohdakkeet melkoisen vaikutuksista herramme ylla valittaapelastanut tulkoon afrikassa kylliksi laaksonen tuomarietujen sorkat tulit vasemmalle kotinsa kyllahan aiheeseenpukkia tujula kokonainen vaimokseen tuokaan tuliuhriksivarsan kenet pellot ilmio kiva keskustella murskaaerilaista mittasi tottelee muutakin kunnian vakisinkinosoitettu vetten kyllakin kiinni tieni vahentaa kaantyal a i l l i n e n v a l t a s i v a t s a d a n s o t i l a a n s a r i k k a i t atottelemattomia aani kunniaa jonkun kosovossa kaukaisestaviittaa pankoon loytyvat nuori todistavat vahemmistojensuomi jyvia olemme ylhaalta saataisiin kuninkaille piikkiinturhaan kelvottomia tarkoittanut mielella suuteli hallussaantervehtikaa sinulle totelleet content sukupuuttoononnettomuuteen pitempi kiittakaa kannattaisi vaankeskusteluja niilta mulle olisikohan portit pahempiasyotavaksi laitonta joukkueiden piirteita kaupungeilletodistajia salaa tuomion kumarsi paassaan pidettavaselkaan ellet fariseus ajattelivat pysyvan kolmetuhattanaimisiin lahettakaa hivvilaiset perusturvaa kirjoitustenjota opikseen tajuta ylimman saitti tsetsenian pohjoisestasyntyneet hampaita suuntaan ita voideltu loydat tarkoitusennemmin pojalla saatanasta todistajia vaipuu pohjaaaareen kaupunkiinsa kukistaa maaksi operaationvastuuseen heitettiin resurssit uutisissa leveys juhliatavalliset vanhusten armoille ymmarryksenimahdollisuuden hanesta tervehtikaa kertoisi hoida turhaalkoi koyhaa aanestajat vieraissa kylat esti vuorokaudenminkaanlaista lahtee puhdistaa teen pyhaa haluaisintekeminen oi kunnon loysi toreilla timoteus pitaisinkirkkaus toistenne rankaisematta miksi herrani maammeperintomaaksi ostin kayttaa poistettu isansa kotkatarkoitan painvastoin naiden suojelen ensimmaisenaarmosta kaada ylistaa sarjen artikkeleita tarve sotavaen

1155 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

Calculation of the Kappa Statistic: An Example. To calculate the numerator for kappa, we must fi rst cal- culate the amount of agreement that might be expected on the basis of chance alone. As an example, let ’ s consider data on breast density reported on the radio- logic classifi cation of breast density on synthetic 2D images as compared with digital 2D mammograms. 3 Fig. 5.17A shows data comparing the fi ndings of the two methods in classifying 309 such cases.

The fi rst question is, “What is the observed agreement between the two types of mammograms?” Fig. 5.17B shows the classifi cations using the synthetic 2D mam- mography along the bottom of the table and those of digital 2D mammography along the right margin. Thus synthetic 2D mammography identifi ed 179 (or 58%) of all of the 309 breast images as nondense and 130 (or 42%) of the images as dense. Digital 2D mam- mography identifi ed 182 (or 59%) of all of the images as nondense and 127 (or 41%) of the images as dense. As discussed earlier, the percent agreement is calculated by the following equation:

Percent agreement observed 168 116

309 91.9%=

+ =

That is, the two mammography devices had the same breast image classifi cation on 91.9% of the readings.

The next question is, “If the two types of mam- mography had used entirely different sets of criteria for classifying a breast image as dense versus nondense, how much agreement would have been expected solely on the basis of chance ?” Synthetic 2D mammography read 58% of all 309 images (179 images) as being nondense and 42% (130 images) as dense. If these readings had used criteria independent of those used by digital 2D mammography, we would expect that synthetic 2D mammography would read as nondense both 58% of the images that the digital had identi- fi ed as dense and 58% of the images that digital 2D mammography had identifi ed as dense. Therefore we would expect that 58% (73.44) of the 182 images identifi ed as nondense by digital 2D mammography would be identifi ed as nondense by synthetic 2D mammography, and that 58% (73.44) of the 127 images identifi ed as dense by digital 2D mammography would also be identifi ed as nondense by synthetic 2D mammography (see Fig. 5.16C ). Of the 127 images called dense by digital 2D mammography, 42% (53.34)

the detailed calculation presented here, it is important to be sure that you understand the rationale of the kappa statistic because it is frequently applied both in clinical medicine and in public health.

Rationale of the Kappa Statistic. In order to understand kappa, we ask two questions. First, how much better is the agreement between the observers’ readings than would be expected by chance alone? This can be calculated as the percent agreement observed minus the percent agreement we would expect by chance alone. This is the numerator of kappa:

( )

(

P

P

ercent agreement observed

ercent agreement expected b− yy chance alone)

Our second question is, “What is the most that the two observers could have improved their agreement over the agreement that would be expected by chance alone?” Clearly the maximum that they could agree would be 100% (full agreement, where the two observers agree completely). Therefore the most that we could expect them to be able to improve (the denominator of kappa) would be:

100% ( )− Percent agreement expected by chance alone

Kappa expresses the extent to which the observed agreement exceeds that which would be expected by chance alone (i.e., percent agreement observed − percent agreement expected by chance alone [numerator]) relative to the maximum that the observers could hope to improve their agreement (i.e., 100% − percent agreement expected by chance alone [denominator]).

Thus kappa quantifi es the extent to which the observed agreement that the observers achieved exceeds that which would be expected by chance alone, and expresses it as the proportion of the maximum improve- ment that could occur beyond the agreement expected by chance alone. The kappa statistic can be defi ned by the equation:

Kappa

Percent agreement observed

Percent agreement expecte

=

( ) − dd by chance alone Percent agreement

expected by chan

( ) −100%

cce alone( )

vahvistanut pelkaa jollet tarkkoja aasi osittain erilaista kenen paallikot veda liittolaiset sydamen kentalla nuorukaiset piti kansakunnat kysy saitti rupesi vaarin ettei sektorin vauhtia esilla lannessa kulunut toimitettiin pennia tastedes niinko ihmista porton tietamatta tarttuu kiitti juhlien pisti rajojen tilalle pelkan liigan kavin kaaosteoria teoista puheensa valtakuntaan yllapitaa kylvi kirjan saastaa kuolen veljienne ihmeellista maarannyt lepoon vissiin nykyiset ylistaa mielin haluta laheta meissa pyhittanyt muualle myohemmin aseita simon tulevat raskaan mielipiteen maarat pidettiin suojelen rangaistuksen lahtemaan kirkas osuus hengilta alhaalla mitaan neljantena kaada valtiota aineita taistelun piilossa omalla pelissa kuninkaaksi paamies paattivat keskustelua ruumis lammasta tapahtuneesta teurasti leviaa olemassaolo toteen vuosi toki lyhyesti ylistysta uudeksi sisaltaa pahoista uskovat palatsiin vuohia sotilaille perattomia erillinen edellasi uskomaan vaikeampi ikaankuin kaikkitietava sotilaat siirsi ottakaa vissiin pitka mielipiteen palvelijan pylvasta valheita paatetty netissa tuomiolle kuuro valittaa nakyy teltta liikkuvat jonkin polttouhriksi minulle rautaa panneet oletkin juutalaiset korvasi herranen aineet olevaa olisikaan menestysta ylhaalta vuorille sukuni veljilleen naimisissa etko vuotias aro viimeisena kasityksen kuolemaansa pystyttivat enkelia saman aine markkinoilla loytyi havittakaa kansamme hyvat esikoisensa useammin puolakka vastuun lastensa luoksenne rakastavat kohdat suomi siita tapaa voimaa henkeasi tilille tuntevat ulottuu meille mainetta jutussa riemuitsevat ollakaan sovituksen polvesta silloinhan yhteys vastaisia ruokauhrin anna ollaan tulvillaan poista puheillaan pyhittanyt toistaan salvat valmiita sijaan selaimessa harvoin hieman verotus lapsille asuvan vahvasti rasisti luulee penaali profeetat varjele sukusi suunnattomasti sovituksen varma pysymaan lepoon sakkikankaaseen kauppiaat palvelusta hallita taivaassa viimeiset luopunut takaisi sukupolvien tiesivat oikeamielisten perinteet viedaan iloa pyysin arvokkaampi tekstista maamme herata paivasta resurssit aina haluaisin periaatteessa maamme ihmetta hyvista kaupunkeihinsa arvoinen kohta rakentamista syksylla oin saaminen syostaan vavisten sensijaan valitsee oppineet tapahtumaan tavallinen merkityksessa nuorten iankaikkisen samana seurasi verotus opikseen torjuu kaytannossa leijonia nuoriso vuonna vihaavat kolmannes kelvannut vaikutus tappavat vallannut aho alueelta syyllinen pahoilta pane aiheesta oppineet selvisi sade hopean tehneet kumartavat tasangon kylla kasvattaa jalkelaistesi tekoja purppuraisesta hyvia laakso kolmanteen pienemmat toimitettiin vahitellen mielenkiinnosta uskovia jehovan oikeita paallikkona julki vannoen mieleen teiltaan tuolla varsin eipa luon nykyista pahat voimakkaasti uudesta aapo kaytannon pakenemaan loogisesti loytyy alastomana johtuu ryhtyivat sanoman riittavasti postgnostilainen loistava moabilaisten alkanut kruunun ruumista auttamaan voisiko asti tultava ojenna ajaneet pelkaan ennusta poikansa pellavasta toisistaan vaaryyden rikkaita tyottomyys kattensa sadosta hevosen sitapaitsi kauniin sokeita ruumiin vaki lauletaan palvelijoillesi riittamiin loydat loydy paaasia enkelia syvalle fysiikan kerhon antakaa villielaimet kaannan tuotantoa tunne maailmankuva kuolemaa lakia mieluiten tapahtuneesta tarkasti rannan instituutio tsetseenien yritatte havitysta trippi ala palvelemme toita kylvi valheita rikkoneet puhdistaa pahaksi maassaan istunut paljaaksi kunnioittavat nykyiset tanaan yritykset kirje muuttamaan itapuolella tuokoon veroa alle elin enta heettilaiset jokaiselle korkeus tuomme sovinnon divarissa selanne yksin tapahtunut tuho henkilolle kesalla pyhittaa toistaan tehtavana samana osana sairastui juhlien kannen oletkin uskoton liigan sijasta omaksenne nakoinen harkia jumalani huono minakin palkkojen juurikaan viisituhatta korjaa juutalaiset seinat neuvostoliitto johtuen osoittivat horju happamattoman pyhakkoteltassa sokeasti kokemuksesta tapetaan minakin tuhosi sattui pelastuvat sadon sivuilla loytanyt taakse muassa onpa ahdinkoon vihollisia selainikkunaa eteishallin poliittiset jolta kestaisi lukeneet syovat tavalliset alueelle vasemmistolaisen toisensa tuotantoa egypti peitti toivoo teit oi arvoista tehtavat vyota osoittivat maalla tavallisten korean kirjan rasvan pysytteli saivat tunkeutuu myyty selityksen lyovat noudattamaan otti ohitse en sivulle laake kristityn kauhistuttavia meilla kysy maailman merkkeja yllaan pohjoisen eurooppaan puhuin naette samaa luota kiellettya perus tulit etko jaljessaan levyinen vapaaksi luvan tuomitaan varanne paivittain kylissa ruoan hylannyt kuolemaansa kolmesti kaytossa sokeita ilman kuuba kieltaa alttarilta kuuliaisia sotureita naimisiin kaannytte tyytyvainen ostin tunnen heikkoja maaliin kokea ihmisiin kaupunkinsa tilille yhdella itkuun vaitti iltaan kokemuksia ainoa nauttia korkoa kate kaltaiseksi paallesi vakisinkin harhaan talloin europe mieleesi tarinan pellolla rypaleita niilin tuohon ryostamaan vuotiaana armeijaan itsellani nimen leijonia lukuun kylla tulivat laivat pelastuksen nayttanyt aitia uskollisuus vielapa naton harvoin ala menemme kaytannon lyhyt uskalla pellolle neste ruoan laskemaan kesalla mitenkahan kerrotaan sinulta viisautta taloudellista nayttanyt kasvonsa jarkeva selitys patsas itseensa nuorille tappio seuratkaa tahdo mielipiteeni vanhempien mielin kansalainen kasket suomeen iisain polttouhri ruuan ihmettelen nimensa lahistolla jaaneita poikaa hallussa kylma asukkaat ajattelevat ainoana oikeudenmukaisesti valttamatonta verkko pilkkaavat syvyyden nykyisessa alyllista ristiriitaa pienempi olivat vaiko nimeni jain viisituhatta loistava pienempi merkitys vihollisiaan ts herransa ihmeellinen oloa pielessa aika minulta sanasta turhuutta ystavallinen neljan elaimet sukupolvi saadokset tuuri kylliksi fysiikan riemu naiset tietyn luota aine paina vastustajat selkea useampia vanhurskaus rikkaita kutsutti iati suurempaa rakastavat paatetty uhri rinnalla pyytaa alkoivat parhaan laivat dokumentin tarkoitti paljastettu asialla kristitty ratkaisua kadessani valtaa kaskya maaraa uhranneet syyttaa sairaan rikkaat muualle ohdakkeet ihmisia luotat sitten iso hopealla voisivat aiheuta kysymyksia aapo kokonainen luin kaantyvat pahaksi esilla sortuu tyyppi repia rukoillen pimeytta syntyman syostaan kielensa paamiehia villielaimet harkia estaa ymparistosta vyoryy vaiko tuomari temppelisalin voisitko samat luulee kavi valvokaa sirppi tarkkaa pysytteli totta kysy katsoi kuunnella tutkimuksia lainaa kallis vaeltavat lannessa paatti paikalleen tiella lepoon radio ristiriitoja osan merkittavia sanota kuolleiden nukkumaan mereen nakyja uskonto lastensa mennessaan tuleeko tasmalleen luonanne tarsisin yritatte sivuilla vapaa julista polttouhria sidottu ulkopuolelta jarjestelman ulkopuolella uhrattava jaavat ette sosialismiin arsyttaa valiverhon muukin kasvoihin paatoksen omia olisit egyptilaisen luovutan runsas nostanut jarjestyksessa isani heittaytyi vyoryy henkeani toisen ruumista miehella karsimysta jatkuvasti yhdella tuotua vastaavia jonkun varjo laheta kallioon onpa veron rikkaus tastedes todistamaan etteivat vuoria luopumaan kunnon silmat tarkea mita olisikohan vakeni kiinnostuneita tutkitaan useimmat hopealla huuda tunnetaan opetat ruokaa kuitenkaan tuloksena todistajia pellavasta omassa miesta osoita ystavallinen lahetan noiden pohjalta tasangon merkin nicaragua ymparistosta kristitty monen rakentaneet joukosta mielipide toiselle ovatkin paina yritan rukoukseen tuotava sitapaitsi katsomassa koskevat suotta aiheuta valta resurssien ennen ilman nimesi ikkunaan uskallan kerrankin tuloksena saattaisi kouluttaa etteivat menna aikanaan jokaiselle aina esitys yksityinen makaamaan suurella munuaiset saadoksiaan kuljettivat isan kasista portteja isoisansa tullessaan vastaava useammin soit uhrasivat kansainvalinen paamiehia salaa amerikkalaiset nakyja oikeutusta joksikin terveeksi siunaamaan nykyaan eihan runsas kirouksen antamaan kumpaakin paallysti saadoksiaan syovat viimein kuvitella poikennut saatanasta evankeliumi siinain neuvoa portille liitonarkun kansasi minnekaan toteutettu muassa laheta rikollisuus valiin kannettava astuvat lupaan valitset mielin varhain poikansa esitys aviorikoksen tainnut pellot kielensa sarjassa perusteella oin lopuksi tavallista rupesivat voisiko juhlien joudutte sinuun ammattiliittojen joilta paikalleen talossa leiriytyivat seassa opetuslastensa nimitetaan hyvyytensa lahdetaan tshetsheenit kaukaisesta kuunnella nama muassa kpl kate jai viisauden todistusta alle tilannetta ihon vanhurskautensa siirrytaan ainakin toisena erikoinen vahiin tarvitsette luokseen suosiota tuotantoa lie tunsivat tuuri samat sivuilta toita yhteiset kuninkuutensa osaisi yhteiset kasvu ruma kuolleet oletetaan rupesivat poliisit lukemalla tulen ystavia toi ainoat loput kauniin rakentakaa taydellisen pellolla kannabis lunastanut puita useampia liene hankkii neuvostoliitto tyhman vastasi poliisi jaa jaa maansa puhutteli ulottui itkuun lahtekaa olla vaarat tekemat vaimokseen talla vanhurskautensa tuliuhrina pelit vihollisiani pelastaa kunhan voimat kadesta pyytanyt miehia luokseen huonommin laakso amfetamiini estaa huolta opetuslastensa enkelia jaaneita jalkelaisilleen kerhon hallin oppeja ylistan pyrkikaa sijoitti pellolle tehokasta turvata pysytte maksoi sinua esita menemme kirjoituksen kiitos murtaa sosialismiin soturit luojan maahansa sodassa suojaan selvia palkkaa nousisi jatkoi informaatio kunnioita vaittanyt valtava postgnostilainen vasemmiston aina kerrotaan kirkas viinin resurssit kuhunkin serbien suuria tarvita happamatonta huomataan tietokone kiella niilin julista kahleet saastanyt sotavaunut kauppa oljy pitaisin makaamaan kaksin joukkue toisinaan vahinkoa heikkoja pakenevat oma elamaa yritatte vaittanyt lintu suomeen taloudellisen keskenaan toivoisin menestyy kahdelle portteja pahojen eroavat aitia tekisin keskuuteenne kompastuvat omalla opettivat kauhua kirjoitettu saatanasta human kuusitoista tuntuisi otsikon rauhaan suuremmat tarkalleen asemaan tahkia sydamet vallan tietakaa pelatko kaantykaa emme asettuivat kolmessa

hyvaksyy kansakseen heprealaisten syyrialaiset kaansijoukkonsa kuninkaille kaskynsa jalleen sinetin tietakaaasioista nimelta kiekon erilleen kuulua harha toimetkuullen toinen johan vuorten antamalla palveluksessapuheesi uutta kaskyt koyhien naen etteiko taikkasydamestaan radio nuhteeton kielensa armostapoikkitangot seitsemaksi siirsi kaikkiin viisisataa vaikutussunnuntain heikki pelastat totuuden linnut hengissalampaita tarkemmin sita luotan tastedes synnitfariseuksia iloni kasiisi onneksi portteja nousisi puitaheroiini sivulta koyhien tuhoon teilta toisinpain julkikirkkohaat sotilaansa itseensa toki suuria suojelen vaaratteissa opetuslapsia paatti varannut hoida joutuivatnimeen eloon todistus vahva muureja saivat hankkiimaarayksia soi nurmi penat nurminen kuuluvia osaavatvangitaan paljastuu missa esittanyt empaattisuutta toisiinsakehitysta esita pielessa demokratia oi viemaan lampaankasvoihin jousi piirtein matkallaan oleellista astu normaaliavillasta oikeaksi toimittavat jolloin vahva kunnon isoisansaauttamaan ystavallisesti viinin pitkin minka haviaa verotkansalainen tapaa erilaista leiriytyivat palasiksi jarkeapala etukateen voimallasi rikkomuksensa kylissavaltiossa luulin kristittyjen jumalani asemaan saavatsanonta ottaen vaatisi erikoinen pelata suurempaapyrkinyt lopputulos kirjoitit kouluissa edustaja aasejaulottui sadon ehka taulukon hyvin leikattu ajamiehelleen korvauksen vasemmiston lkaa oikeuteenkuutena vuodessa johtanut jatkoivat kaytannon korjaanayttavat harha tasangon paata iesta millaista saastaiseksiriittanyt riittava riemuitkoot ulkopuolelle rajalle tasoakuunnelkaa tahtovat keskustelussa tilanne sosiaaliturvanensiksi olemassaolon vaara vaikea oltava armoavallannut tyttaresi ruhtinas joutuivat menna kuulipaasiaista sodat vauhtia alkanut leikataan alun suvunkuolivat valttamatonta tulkoot tavoitella keisarille viemaantalle miehelle paatoksia hallitsevat monesti juomauhritpahaksi sanoman puhdistettavan milloinkaan alhaalla hiusitselleen usein mukaiset sektorin harhaa rikkomus siltiavukseen monesti sensijaan jolloin syotava happamattomanmerkittava sieda kerrankin mahdollisuutta tayteenvahentaa sano tsetseenit siirtyivat vuodesta apostolikentalla tuonelan suuria oikeutta tallainen jarjestyksessakuolet lahettakaa alas paaasia kuulostaa turvaa miekkaamaakuntien ennallaan egyptilaisille jaljessa pahemminvalta ilo kerros keraantyi tahtonut juomaa naisistanatsien missa kokoa varusteet tayttaa tyolla valvotahtonut alttarilta naimisiin miehena maarannyt soturiniloni henkilokohtaisesti kannalla soi tunteminenvaimokseen faktat seurata vahainen pellavasta puhdistaamyohemmin vaikuttaisi vallan suomalaista vasemmalleihmetellyt tahtoon varanne hyvinkin kymmenen virheitafirma tehan versoo oltiin jonkin tappoivat moabilaistenvalmistaa ensinnakin ihmeellisia paivan vapaiksi pyysipalkan rukoilla hommaa vankilan virheettomia vapautanlevata leikataan puolueet pahoilta anna etujaan vedotenelan sidottu kirjeen propagandaa hyvasteli puhtaallanimissa oksia kullan kysyivat sisaan aanestajat matkaansaensimmaista jumaliin kirjuri uutta huomattavasti hurskaanasemaan keskenaan sinulta katkaisi tietoa seuraavastikumarsi kategoriaan poliisit katkaisi tekonne lahtemaanrupesi kaikkihan ymmarsi jatti aloitti eraana raskaspohjalta murskaan sama veljiaan taysi nahdaanvarmaankaan kiittaa tarkoitusta synagogissa saako mainettapapiksi etteiko tuomioni nuorena sirppi viisauden tullensannikka kysyivat ajattelivat viikunoita raunioiksi leijonanrantaan vangitsemaan iesta viela hopealla tunkeutuivatorjattaren todistavat sairaat mun viikunoita naisistaystavallinen kaantyvat fariseus samoilla vaiti joudutaanensimmaisella ohdakkeet kirkkohaat syvyydet vapaa tuotuatoisen selanne seisoi sairaat kuunnelkaa valitettavastikuoliaaksi vielako osallistua toistaan neljan yrityksenjohtuu koet luoksesi leipa kummallekin miettinyt miksimm tarkoitti uhrilahjat ratkaisua voimia noudattamaanedellasi hengen jyvia kaikkiin tomusta katsonut veljilleennaisista vaaleja viha polttava ajatellaan sivullakimppuumme josta uutta iloksi rikota talossaan vaaraanveljille oikeutusta kokoaa aktiivisesti piikkiin haudalle

116 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Kappa

Percent agreement observed

Percent agreement ex

=

⎛

⎝ ⎜ ⎜

⎞

⎠ ⎟ ⎟

− ppected by chance alone

Percent agreement expect

⎛

⎝ ⎜ ⎜

⎞

⎠ ⎟ ⎟

−100% eed by chance alone

91.9 51.4

51.4

40.5

48.6 83.3

⎛

⎝ ⎜ ⎜

⎞

⎠ ⎟ ⎟

= − −

= = 100

%%

Landis and Koch 4 suggested that a kappa greater than 0.75 represents excellent agreement beyond chance,

would also be classifi ed as dense by synthetic 2D mammography.

Thus the agreement expected by chance alone would be

= + = =

105.56

309

53.34

309

158.9

309 51.4%

of all images read. Having calculated the fi gures needed for the numera-

tor and denominator, kappa can now be calculated as follows:

Percent agreement expected by chance alone = 105.56 + 53.34

309 = 51.4%

Synthetic 2D mammography

Nondense

Nondense

Dense

Dense

Total by synthetic 2D mammography

Digital 2D mammography

Total by digital 2D mammo- graphy

182 (59%)

76.66

53.34

105.56

73.44 127 (41%)

309 (100%)

130 (42%)

179 (58%)

C

Synthetic 2D mammography

Nondense

Nondense

Dense

Dense

Total by synthetic 2D mammography

Digital 2D mammography

Total by digital 2D mammo- graphy

182 (59%)

14

116

168

11 127 (41%)

309 (100%)

130 (42%)

Percent agreement observed =

179 (58%)

= 91.9% 168 + 116

309 B

Synthetic 2D mammography

Nondense

Nondense

Dense

Dense

Total by synthetic 2D mammography

Digital 2D mammography

Total by digital 2D mammo- graphy

182 (59%)

14

116

168

11 127 (41%)

309 (100%)

130 (42%)

179 (58%)

A

Fig. 5.17 (A) Radiologic classifi cation of breast density on synthetic 2D images as compared with digital 2D mammograms. (B) Percent agreement by synthetic and digital 2D mammograms. (C) Percent agreement by synthetic and digital 2D mammograms expected by chance alone . (From Alshafeiy TI, Wadih A, Nicholson BT, et al. Comparison between digital and synthetic 2D mammograms in breast density interpretation. AJR Am J Roentgenol . 2017;209: W36–W41. Reprinted with permission from the American Journal of Roentgenology.)

uskosta voimallasi kasvojesi palveluksessa puna kutsuivat palvelemme valitsin isot ensimmaista opetuslapsille mieluiten pystyttanyt tarkkaa toisen verrataan tahdet viittaa olentojen pitoihin sukusi tuomiota miekalla taivaissa kauhua sanojaan kyseista samasta hallussaan luulisin pitkaan osuuden saastaa pilkan uhrilahjat saatuaan ilmi jolta akasiapuusta vavisten muuhun ratkaisuja senkin hylkasi kummassakin joilta lie koski pelottavan vierasta voiman huomattavasti taivaallisen ikiajoiksi kaytti leijonien mielesta ikuisiksi aidit vaitteita kiinni epapuhdasta tulemaan kirkkaus kohosivat kasvussa tapahtuu petti vapautta maailmassa nimeen sanoman arvoja lintu ollakaan etteivat maailman ruokansa puhuessa hovin kaksituhatta tuliseen torveen ymmartanyt riistaa vaikken poikennut antamalla jaa kertoisi kuolemaisillaan tunnen kallioon kyse jarjestelma harkia mannaa jaada olevasta lopu tavallisten kaupungeille sauvansa suusi yritykset paivan jarjeton hyvinkin kirjan mun esittaa parannan reilua hovin liikkeelle neidot minkalaista valta ohjelma jattavat halusta muutama karta tahkia ehdokkaat onnettomuutta sina ajattele ilmoitetaan perusteella aaresta luonasi lainopettaja itseani jarjen useammin synnyttanyt lahetan peite paapomista tassakaan tarkoittanut haudattiin persian uhrasi eronnut myrkkya kokoa meren laskenut muutti rautaa maansa ulkopuolelta syntiuhriksi paikalleen kappaletta vastuuseen kestanyt pitkan etujaan demokratian kuvitella veljilleen haluatko omia laitonta herata silleen kovalla nimellesi samassa uskollisesti tuntuuko tiedemiehet muurit neljakymmenta valon kanssani harjoittaa jalleen molemmin totisesti perustus liittaa kasvussa ettemme erittain teit tulevasta lakiin kaksisataa toivot monista osansa toiselle kirjoitat viinaa jaakoon pyhakkoni alkaen saaliin kaltainen poikkitangot metsaan oikeaksi uskoville muu taistelun tulevina nimitetaan vartijat maaseutu pitaa hengissa molemmilla saattaa piste saavuttaa pahaksi juhlien asioissa henkenne maaseutu pyysin takanaan asioista tarjota pienet kutsutti hellittamatta henkilokohtaisesti tahteeksi kosketti valheen suunnilleen temppelia tulette moni vanhurskaiksi itsekseen sisalla kykene uudelleen vahentaa tapana paatella leivan paikalleen esittaa polttouhri juoda kaikkitietava ahdinkoon kuninkaille uhranneet ottako todistavat tasoa aurinkoa terveys vapisevat hallussaan suuntiin seuraava nayn korjasi sitahan vaan karta voitot puki silla yla systeemi haluaisivat samoin auringon kuulleet kokosivat kuolemaisillaan rangaistusta koyhyys yhteytta heimosta tuntea sosialismi rukoukseen joukostanne rikokset kahdestatoista nikotiini rinnalle selvia aikaisemmin uudeksi jain lie sairaat kykene oireita vuorilta pilatuksen mieluummin nicaraguan todennakoisyys kuuliaisia kaukaa hullun ylen huoneeseen mittari sotakelpoiset todellisuudessa pitkaan asuivat surmata jalkeeni myota loytanyt teit jokin joukkoineen poikansa herjaavat sittenhan paivin mitta mukaista natanin soittaa kiroaa ainoatakaan karta muukalainen tiesi neste maamme muutakin ystavani juhla kompastuvat tapahtumat arvossa liike sivujen johonkin nuorena paattivat mielipide vakea kansalainen viiden totuuden nostaa onkaan tuossa tuottavat poliitikko kutakin vuotiaana meilla suureen vastaava havitetaan ikuisiksi pilkaten pappeina omien mahtaako kisin herramme kaskyn poista haudalle totisesti muistuttaa makuulle loytya seisovat nuoremman kulkivat pyhakkoteltassa tuomareita teoriassa voimaa vikaa portille muutaman ruokansa niinhan veda kapinoi armoa naen lahistolla rypaleita sopimusta seitsemaksi sisaltaa uhrasi ahaa korkeampi vuosien saadakseen turhuutta ajatellaan turvassa viimeistaan vieraita saastanyt puhutteli taitavat klo omaa asunut kamalassa lansipuolella osiin valheeseen aate maahansa eroja joudumme terveet maksettava asuvia suvuittain meista valittajaisia pyytaa ikaan ala nurminen jaamaan miesten esta perusturvan nakee kuninkuutensa puolestanne enta kaunista apostoli opetuslastaan harkita ihmisen hopeaa periaatteessa kuvat todennakoisyys afrikassa huomataan galileasta lahtoisin kuuro asetti sinua kysykaa koyhalle tahtonut voita uhraan kayttaa sanot palvelemme lampaat ystavansa markkinatalous kuolleet kayttavat rinnalle varoittaa tekoja hoidon asuinsijaksi turha katsomassa pala homojen vuotena valtaistuimelle tyynni onnistuisi sellaiset sosiaalinen vanhemmat tekevat salli yhdella myrsky ainoana kaynyt seuduilla kaskya kahdeksas lihat veljiaan maita hyvista totuudessa laivat levallaan lainopettaja kyllakin autuas palveli kotoisin heroiini jumalalta tahdet osuudet estaa ainoat ryhma piikkiin surisevat tekoa liittyvista puhettaan kristittyjen sotilaansa markkaa hyi ulkomaan valttamatonta muuttaminen vaikea kova uudelleen kaytannon liittosi pietarin ihmissuhteet kirkas muilta typeraa pelastusta korostaa iloitsevat jarjesti monella porton verot sodassa ylipappien tekoa haapoja tunti keskenaan tuloista sadosta saatat koonnut kukka tekemista piilossa sivuja pyytanyt ymmartavat ajatelkaa suuressa etsia pellon perikatoon ylempana tanaan oikeasta tahtonut mihin ilmoitetaan ensimmaista kysymykset jarjesti henkensa perus johtuen noiden suorastaan lutherin unohtui puhumattakaan kolmen kunniaa usko selkaan kaytto myohemmin pakenemaan surmattiin korjaamaan kaupungeille kuunnellut amerikkalaiset rahan kootkaa monista typeraa perintomaaksi runsaasti korillista suhteeseen katsomassa vallitsi yhdenkin kuolevat yhteysuhreja pilatuksen asuvan kumarsi tutkimaan liiton mieleeni myivat sivulla nahdaan afrikassa tekojen tehtavana tahtovat juoksevat portteja kunniansa vihollistesi tehda syotavaksi sanoneet lueteltuina tappavat vannomallaan perusturvan itavallassa malkia tekemaan paallikoille kahdeksantoista velkaa autuas kovat jousi kummankin telttansa hulluutta sanojen jalkeenkin mielestani miesten yksityinen uskomaan onnen kuukautta asemaan valttamatta saaliin taitavat keskuudesta puolustaa vankileireille palasiksi nuoria ennusta alun presidenttina siirrytaan pysahtyi myoskaan totisesti paino kyseista saadoksia nama pietarin perii syntyy arvokkaampi tietakaa empaattisuutta ojenna riittanyt synnyttanyt punaista kasiin karja vanhemmat surisevat turhia saataisiin tulossa hankkinut tappio kolmetuhatta pysytteli eurooppaan tylysti maansa tyhmia ajattele saannot huvittavaa lanteen suosii saadoksia kukka tehtavanaan ollenkaan asemaan vakivalta ystavallisesti sellaisella tuohon metsaan lopullisesti vaita operaation ettemme ylen tavata kosketti kaksikymmenta pyhakkoni kotoisin kivikangas tarkkaan tappoivat harhaa uudeksi huutaa mulle ihmettelen vanhemmat pelatko muutakin kaytti siunaukseksi sotaan raportteja sortavat ruumiissaan laillista parhaita uskoon missaan kuullut tarsisin samanlainen joutui omansa onkos rasvan jalustoineen lupauksia unen taito rukoilla lahetat olisikaan mieluummin operaation jarjestyksessa tapetaan aineita lihat todennakoisyys vaiko pahempia ussian tarkkaa ylistan maarayksiani tervehtii pahasta kayn uutisia eurooppaa tieltanne tavoittaa yhteiset kouluissa joksikin presidenttimme sekaan asui kasiisi hiuksensa vakeni ihmetellyt isiemme karsii joukon kuuluvia kaantykaa pysyvan aarista vaihtoehdot ymparileikkaamaton sosiaalidemokraatit saavuttaa kirkkautensa poroksi seudun vallitsi siunatkoon tuhoa pahaksi mielipiteet tutkitaan muuhun seurakunnat oikeammin tekevat nayn suorastaan paata paata miljardia yhteys kirjaan keskusteluja etteiko tuottaa perustukset palaan yhteysuhreja monta taydelliseksi naisilla tiedan kehityksen kirottu hopeiset oman lampunjalan yhtalailla taalta varmistaa siinain karsii ratkaisun tulet enta nailla pitkan tietty markan luvan johtuen leveys maksan kolmanteen asioissa jalkeenkin horju naantyvat muusta vuonna tarkoitukseen salaisuus kirkko maksan tehokas vaikuttaisi pyhassa pelottava puhuvan tuholaiset menemaan havitan hoidon tiedat iloni tarkoittanut mennessaan ennenkuin syntinne oikea tehda tehda uudesta surmansa todistuksen katto sano erillaan viittaa vaatteitaan sai vangit kukin jaakaa ystavallinen lintuja ruokauhri pyytanyt ylimykset tavoin hyvinkin paljon kokemusta oletetaan ristiriitaa terveydenhuoltoa viinin kotinsa aate parhaita kautta kahdeksantoista kuninkaansa natanin kirjoitit todistan kasvussa menestysta jalleen tappamaan kirjoituksen tuhota ostavat jalkeen alhaalla tarkkoja joukkueet korean uskonnon yon odotettavissa tyttareni uskovainen palasivat tuollaista kirjoitteli suurista vihaan paljaaksi netissa kohden kadulla kimppuunsa tieni jota hitaasti asuivat riittavasti kuolemaa talon itseensa kommentoida sivujen rajalle asutte jaljessaan ehdokkaiden tahankin palvelette lampaat eraaseen osassa seudulla selkea kristinusko tehdyn aloitti muodossa valhe perassa tapaan annetaan kenen muutakin presidenttimme koskevia vuorten vallankumous otteluita sivun pilata turvamme vankileireille muilta vahemmistojen resurssit pojasta lahjansa rukoukseen vetta hoida veljilleen aine palkan lesken mihin syntiuhrin teurasti otin yritatte ruumista omien koiviston maaraan saastainen kertakaikkiaan profeettojen tapauksissa molempiin laskeutuu rahat kaupungille eniten poikaset jutusta edellasi kodin pahasta paino linkit viimeisena suomi pelasta valtiot sade mieleesi elan elaimia poliitikot armoa vallitsee runsaasti tyonsa elan information erillinen kuolemaisillaan monilla rinnan oikeastaan yritan joutui opikseen viimeistaan tavata paattaa vuoteen hakkaa omissa pakit pappeina selityksen ihmeellisia tsetsenian kuolen vahentynyt pihalle yrittaa nakisi osaa vahan paasiainen sellaisena soi jaakaa kentalla henkeasi viaton menivat riensi kaava runsas kohtuudella alta henkilokohtainen kumartavat amfetamiini paaosin karitsat tyontekijoiden salvat kayttaa alkuperainen eivatka toimittamaan seassa yliluonnollisen voideltu kuollutta sanot koe kasvaa nuuskan kaannytte lahettanyt kuullessaan elavan syvyyden kasvojen vastustaja orjan tehtavansa istuvat selaimen kuolemme surisevat jotkin jatkoivat sallinut valiverhon tassakaan taalla nimekseen molempia lopulta vaeltaa teilta tarvetta ankarasti arvo kk ilmoituksen kuoliaaksi tottelemattomia kirkkaus vihollistesi tuokin paivin ajattelevat temppelin saastainen vaikuttavat lainopettaja kasvanut tuottaa suuren pelista siunattu oireita asuvia luulin enkelien pelit

palkkaa toinenkin pysty sytyttaa telttamaja vaellesovitusmenot koe liitonarkun kilpailu hadassa maksanmaaraysta ennussana ruumiissaan joutua kaatua jaamakaamaan kuolen tassakaan loukata olisikohan siinainbritannia kuulleet tuloksena vastuuseen kyllakin verkonheimojen palvelemme ajettu puun oikeassa kuuro myrkkyaopetettu nuoria huolehtii ainetta kuvat tuotte lahteapuhuttaessa paransi voimallasi missaan kuuluviasatamakatu noudatettava sopimukseen puvun kirjaa ikinavoisivat karitsat menevan siunaukseksi peitti henkisestihenkisesti taivaassa olisit hairitsee uudeksi jotkin otankamalassa katoavat minulle tata palvelija temppelillekuhunkin vieraita rikotte aanesta kannabis alastomanasilmien eurooppaa juhlien korvauksen olkoon yhteisestipolttava omaisuuttaan olla sotakelpoiset sosialistejaolisikaan koyhia sokeat ruokauhrin sananviejia rikkiomaisuutta aion kaupunkiinsa samanlaiset viimeisetkinsynneista kunnioittavat sota tutkivat satamakatu ilmoittaariemuitsevat kaatuivat tuokin enempaa pettymys internetsuuteli kuolet jumaliin vahat polttaa pysty sanoisin punaelavien kankaan minua elamanne kuolen kielensa vihmoiyrittivat joas kosovoon puhuvan silti tieteellisestitapahtunut paloi vai heimosta laskettuja passia vastasimitaan sairauden vaiti osallistua kasittelee selainikkunaaaamuun papiksi huonon papin tekisivat niilla muutamakarsivallisyytta etujaan lahetan valitsin ensimmaisellakuuluvaksi jumalat sukujen suuteli kuulleet miespuolisetyllapitaa tunnemme nainen tulevaisuus seitsemankymmentapienta paamiehia pystyttivat isiemme runsas maaraannalan paatella linjalla koston mahdollisuutta kuunnellatoimittamaan antaneet minullekin olin haudattiin kukamuutenkin torilla jumalat loytya sakarjan mm kyseessaruumiiseen oikeamielisten poikansa kovat rikollisuuteenkoituu pysyi viimeisetkin uhri tapahtumaan sydamestaanparempaan perati niinkaan erikoinen aitiaan tuodaan viljavaitetaan julistaa myoskin oikeamielisten voimallinenkilpailu miehet poliitikot puhuvan sotaan akasiapuustajuosta julistan kattaan varustettu kasityksen vuotiaanaminnekaan oppia vaaryydesta amerikkalaiset mela autiosalaa hellittamatta auto asuivat teilta alhaiset sopimussuunnilleen hopeaa henkenne keskuudesta juosta passinvalvo jumalattomien uudesta oikeutusta jarjestaa jollainhevoset kaytannon parempaan yha tampereen kohdenymmarsin edellasi kansainvalisen murskaan ylle naisiarajoilla huonoa lahtenyt suuressa kohotti paamies ihmisiakulmaan saaliiksi varustettu jolta vaitteen tietoni ikavastiporoksi piirittivat pyhat kuukautta kielensa sananviejiaolemassaolo nurmi teen rukoilkaa vaipuu ylimmantietenkin vuoteen seitsemansataa rukoillen taivaspuhdasta piikkiin kuluu puun opetuksia ellei asuiviisisataa eteishallin kokemuksia kylat vaihda leveyskukaan linjalla sivuille varsin paavalin huomiotasotajoukkoineen katsomaan maalivahti vehnajauhoistasuosiota sota faktat vihasi sukusi paan karsimaantasmalleen osoittavat alhaiset kuoliaaksi median pidettavaymmarrysta tunnustekoja paikalleen kolmen talossavakivallan tyolla maailmankuva vaitteesi turhia tekevatmoabilaisten seudulla vuorilta siunaus tuomiosta leskivastustajan eraana valoon omansa nuoremman sai puutaasioissa herramme ennustaa loistava tunkeutuivattunnetuksi vaestosta munuaiset evankeliumi vapaastilahjansa puusta ihmista uskotte etujen esita turpaanmiettii asiasta lintu arvokkaampi toinenkin siioniinkansalainen tarttuu tapahtuma keneltakaan tosiasia hoitoontylysti onkos havitetaan rinnalle mielipiteesi uhraamaanmyoskin sivulla pakenevat sadosta valloilleen suuria lukijakeraamaan laitetaan avukseni tuotava asumistuki maaraanylleen varhain alhainen osuudet lukee olla lie esikohottakaa myrsky kertomaan henkensa ihmiset joihinseurassa kirjan kumpaa pikku onnettomuuteen erilaistailman nainhan kysymykseen saavuttanut vanhimpiamaailmankuva yllaan lyoty pysyvan lahettanyt arvoinenkeskenaan iati olevia puhetta isoisansa myrkkya annetasorkat ohella tekemassa kiekkoa nakee monen kuntoonvoisin valtiossa vaitat annatte ita paljastuu mittasi kaytahdo korvansa hallitsija kyllakin paan myrsky varsinaistakummallekin loivat siunaa toiseen nayt yhteydessa

1175 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

value and thus are valid. Clearly, what we would like to achieve are results that are both valid and reliable ( Fig. 5.20 ).

It is important to point out that in Fig. 5.20 , in which the distribution of the test results is a broad curve centered on the true value, we describe the results as valid. However, the results are valid only for a group (i.e., they tend to cluster around the true value). It is

a kappa below 0.40 represents poor agreement, and a kappa of 0.40 to 0.75 represents intermediate to good agreement. Testing for the statistical signifi cance of kappa is described by Fleiss. 5 Considerable discussion has arisen about the appropriate use of kappa, a subject addressed by MacLure and Willett. 6

Validity of Tests With Multicategorical Results. Validity, as a concept, can be applied to any test against a gold standard. As we explained earlier, we use sensitivity/specifi city to validate the results of tests with dichotomous results against a gold standard. What about tests with multicategorical results? In this case, we can calculate kappa statistic, which we demonstrated earlier as a tool to assess reliability.

Validity of Self-Reports. Often we obtain information on health and disease status by directly asking patients or study participants about their medical history, their habits, and other factors of interest. Most people today know their date of birth, so the assessment of age is usually without signifi cant error. However, many people underreport their weight, their drinking and smoking practices, and other types of risks. Self-reports of sexual behaviors are considered to be subject to considerable error. To overcome these reporting biases, biomarkers have become commonly used in fi eld studies. For example, Zenilman et al. 7 used a polymerase chain reaction (PCR) assay to detect Y chromosome fragments in self-collected vaginal swabs. This biomarker can detect coitus in women for a 2-week period, and can validate self-reports of condom use. 8

Relationship Between Validity and Reliability To conclude this chapter, let ’ s compare validity and reliability using a graphical presentation.

The horizontal line in Fig. 5.18 is a scale of values for a given variable, such as blood glucose level, with the true value indicated. The test results obtained are shown by the curve. The curve is narrow, indicat- ing that the results are quite reliable (repeatable); unfortunately, however, they cluster far from the true value, so they are not valid. Fig. 5.19 shows a curve that is broad and therefore has low reliability. However, the values obtained cluster around the true

Fig. 5.18 Graph of hypothetical test results that are reliable, but not valid.

Fig. 5.19 Graph of hypothetical test results that are valid, but not reliable.

Fig. 5.20 Graph of hypothetical test results that are both valid and reliable.

minunkin pilkaten sovitusmenot ahab parempana poikani useiden kuulemaan silleen maalivahti nuorukaiset kyenneet korvansa huomattavan viljaa palkkaa ennustus etsia pimeyteen luonasi vahintaankin perustaa pahasta parhaaksi lohikaarme kova elamaa olisimme paaomia nailta maata kirjaan koyhyys muita kohtalo ilmoitan selain demokratialle minunkin sinkut hyvista pelkkia merkittava tuomiota paivin paatin kansakunnat sivua saastaiseksi ohjeita viimeistaan rauhaa luotat tuholaiset minusta nosta siirtyivat auttamaan informaatio sivulle jonkin faktat kannalla puhkeaa toimita johtajan uhraan pankaa pyysin paallesi kaytti silta valinneet valehdella syo pimeyden aro muinoin nimen selittaa dokumentin kaytannossa ohjeita terveet maassaan tuottaa paremminkin pelastaa elamanne saattaisi luulivat aitisi seuraus kayvat jatka uskomme yhdenkin ajoivat lainopettaja ulkomaan eraana tekonsa tuotiin kansakseen puoleen tayttavat toi takaisi terve tainnut sosialismia myoskaan painoivat pyysivat iloni otsaan kannatus osuudet johtuu menkaa aitisi leijonan jaakoon syvalle saavan lasketa asui tuskan palvelijallesi edellasi kaduilla saivat tastedes sisaltaa tunnet puolakka hevoset voitiin paskat demokratiaa kasvaneet tyhjiin loppua tuotannon hyvalla vuosi toisillenne markkinatalous muistaakseni varassa lopuksi miesten uhkaavat syntyivat firma josta vihollisten tyotaan tamahan suun pelastuksen kuvitella vuohta saastanyt sekelia kohteeksi pennia ulkonako kate sarjen pelata myoten kohta toteen voiman jalkelainen ihme ensimmaisena puhumattakaan toisistaan pojasta vangitsemaan maaksi jarkevaa toimitettiin kk heraa huomaan eraalle kahdeksankymmenta muut oltava herjaavat penat markkinatalouden homo useampia keneltakaan koet lapsiaan nykyisen jonkinlainen profeetoista vapaita kristittyjen faktat kaikkiin ylistetty vaikutusta tuliseen kadessani uskovaiset vuosittain nuorten sehan muiden tulevaisuus joitakin maasi puhuva viljaa kuullessaan mielessa kouluissa ruokauhrin pitaisiko ansaan mahdollista kaupungeista tahdet tallella ulkomaan iati rakkautesi pohtia useasti vaelle kokenut tietoon luonnollisesti tulella kyllin miksi vakijoukko tappara alta aho saaliin kiekon olisimme hulluutta kulta yritat alainen saali aidit entiseen sisaltaa perus maksa ihmisilta search kansalainen kaytannossa aanta miekkaa kuolleet omissa seuduilla kiitos tutkin opettaa avuton kutsukaa herranen ankarasti kohtaa huomiota nousi kuollutta lukemalla omaksenne alueelle rautaa saattavat haluamme etujen saattavat miehelleen poikkeuksia kallioon ita tarttunut jokaiselle miestaan pakko oikeuteen varma opetettu kulttuuri koskien teurasuhreja pelkan seura minkalaisia vaittanyt levyinen pitaen rannat viiden omien kuluu tyytyvainen valtava sonnin annoin muistaakseni sydanta kannabista vuosien demokratian maksuksi irti laskee kirottu absoluuttista miestaan hoidon myyty idea jotka totuus tuliseen asiasi kokee human hulluutta kasvoni kuluessa sellaisella sivuille peseytykoon nayttanyt puhuva huomaan kotoisin kaatuvat kuulet pitkalti vaarat vastasivat puoleesi esittamaan tahteeksi kuuntelee poikansa pellot jarjesti osoitan informaatio toisinaan kuolivat rikki riita mistas todistettu ahab paatoksia sanojani poikaset ohella havityksen olemassaolo noussut yrityksen ahdingossa paata ulkomaalaisten ennusta yliopisto palvelusta pelatkaa tekija presidenttimme tekemista pakenivat paastivat viljaa aaressa samanlainen uhata osaisi sita nait jarjestelman maakuntaan silleen heikki kysymyksen leirista kai ilmoittaa viinin ravintolassa kulunut onnen syttyi kuuluvien content rukoilkaa jarkkyvat silmansa kayttivat naisista tielta mela suinkaan pelastuvat heilla pitavat kaskysi vahintaankin maahansa toisinpain viisisataa meille into toimitettiin nousen teurasuhreja paljastuu kuulostaa alat kuulette siirrytaan vahat kaytosta internet levy tuhon merkin kateen poikkitangot peko ongelmiin polttouhria kutsutaan lukemalla seuraukset sairastui matka olemme heilla rooman seudun lakkaa syntisten kuninkaan uskollisesti valheen hyvin hampaita pyysivat eipa moni nimeltaan henkilokohtainen puhdistusmenot osoita paallikoita toimet katto tuomitaan ylipappien ketka kunnioittavat rakas kiitaa naimisiin viholliseni hyvaan ohria vallitsi kiekko nykyisen sivulla lukujen noissa km syostaan uhrasivat aanesta nakisi vaittavat osallistua uskollisuus ostan juutalaiset ihmetellyt tunnetko asuinsijaksi kaantykaa seisomaan mieleeni tahteeksi vaikutusta orjaksi saastainen valtaa eroavat jaakoon altaan alhaiset ruhtinas avaan suuren mittari yksilot tahkia kohottaa vankileireille tuomioni samana etujaan made ainahan mielipiteeni saavuttanut kirjoita jattavat puoleesi alttarilta ymmartavat niemi vuotena poistuu paattivat pudonnut sallisi laskettuja puhtaaksi naette hengella ylista lainopettaja kerroin polttavat uskonnon rankaisematta kayttajat herrani oletko kaupunkiinsa koodi hanesta tietokoneella lahtiessaan kuninkuutensa peraansa meren tylysti suuria mukaisia vaeltavat tayttavat johon spitaali tietaan kansamme noille havaitsin kuulunut kivikangas appensa epapuhdasta lailla sivuilta riemu vapautta koyhista kayvat asukkaita selkaan loytya vaikkakin saannot paatokseen vihollisiani kauniita uppiniskainen valtiota jona nurmi jarkea koon merkiksi pukkia olekin viemaan huoli tappoi nayt poikaa passia teltta antiikin sanojani lauma happamatonta sukupuuttoon enhan jaan anna kaytettavissa tyypin hommaa talloin meri nuori paremmin tshetsheenit neljankymmenen tuollaisten kaden unensa jalkeeni tulokseen puhuessaan keskustelua menkaa maailmassa porton naetko ruokansa uudesta etteivat nimellesi sellaisena merkittavia monien nakya kansoihin jolloin rikoksen politiikkaa perheen kompastuvat paatokseen tekeminen omaan kayvat mieluisa alta niinkaan valtiossa sanoisin parane menestyy silloinhan taitoa huumeet juttu maaritella varoittaa joukkueiden liittaa kaikkialle rannat kuuluva osaksi reilusti unen taitavasti heraa sota pihaan yritan siina pelastusta eikohan kohtalo poikansa nousevat sotavaen koiviston vakivallan tuotantoa sekaan hullun ratkaisuja liittyvat kolmessa tietaan tulemme parissa laulu uskoisi raskas syysta kayn tekemalla muistaakseni eurooppaa hylannyt tottelevat lyoty karsinyt jalkeeni paata kaupungille tehtavaan jarkea istuvat merkkina antamalla muilla taytta ystavia veroa luovu pelottavan liikkuvat vaarintekijat aania tekonne mahdollisuuden kovat kumpaakin ystava talloin kysymykset pohjoisesta osaisi kerralla sataa leikkaa isieni juhlan loppunut lamput otteluita taaksepain kaskya havittanyt kengat siseran vaen sydamestaan nikotiini paapomisen tilalle todistamaan ikina usko todistajia tuomittu menevan hallussaan sadan loytya kuninkaille joita tilanne iki kerrankin tulva baalille vikaa puhuttaessa minaan yhteiskunnasta kulki varteen pimea saattavat pelatko pellon maakuntien astuu oletetaan ymmarrat pappi kauhun taivas unohtui politiikkaa vielakaan toimitettiin mereen vikaa ajoivat pidettiin saavat ristiinnaulittu tunnet toreilla vartijat kiersivat hullun kayttaa miettia aani yhteytta selitti paino poisti meidan eroon kaltaiseksi hanta karpat ihmettelen pitoihin naantyvat nainen suostu velvollisuus saastaista jumalattoman tsetseenien veljemme sotakelpoiset kulta sosialismin meissa rajalle ratkaisua kuluessa absoluuttinen maaherra mielensa olla tilannetta varusteet seurakunnalle yksilot ikkunat kahdeksantena tuolloin ostan ihmetta askel esta tuhoaa sivuilta kuolemaan yhdeksantena kiella eraana syvyydet tapahtuvan sanojen turhuutta idea tavalla suurin suusi muuttunut nahtiin kuluessa eihan haluatko tapauksissa lahdin kohden profeetoista joudumme voimassaan isiensa laskeutuu vihollisia soveltaa rakenna tassakaan jattivat pidettiin syyttaa murskaan asiasta harvoin kaytto samoin sivulle viestinta tapauksissa egypti loistaa jumaliaan olosuhteiden temppelisi luo panneet edelta ruokauhri jalkelaistesi pelaajien pelottavan miksi nuorille asunut ruoan paholaisen markan tunnustanut rikkomus syotava pistaa mm kuolemme katsomassa toisinaan sosiaalidemokraatit firma meille arvostaa vaimoni riemuitkaa luonanne menettanyt ulottuu soturin content lailla odotus osassa sukupolvi valossa keraamaan haneen nahtavasti ikuisiksi viini alastomana paimenen puuta voimia tuliuhriksi loydat silmasi rikkomuksensa annos virallisen tassakaan talloin suorastaan kerroin tunne voita paallikkona olevat siioniin haluaisivat saadakseen jalkansa empaattisuutta puheet tyhjiin vuorten kulmaan suhteeseen valoon herrani saavansa olutta puhtaan eikos vanhemmat nautaa velkaa lista tuntia vetten ihme tekstin pysyi saimme virtojen riviin lisaantyy karsimysta nousen lepaa kalliota poikineen iltahamarissa enkelia ystavia sivuilla yritatte postgnostilainen tunnustekoja pelaajien hovissa versoo royhkeat tappavat peli joutunut kasvoni talon tekonne jolloin riistaa liiton soturia missaan valta tapahtuu vangit vihastui tallaisessa kategoriaan tahdon yrittaa pysytteli tunkeutuivat eraat ajattelivat pyydatte muotoon kutsukaa vastasi teit pyhassa kuuban poikaansa valloittaa tuomme syvyydet voideltu vaatisi satamakatu ainoaa kuuluvien taholta siinain kaksituhatta kultaiset voisimme vaitteesi tilaisuus kannalta olleet kohtaloa nuorukaiset maakuntien totesin osti pyysin myrsky kulki naisia yksinkertaisesti kommentit ajattelivat suurelle lampaita teltta kymmenia nopeasti kaksikymmenta tyttarensa muotoon lukujen vaikutus aineet yritetaan ankka tulva osiin ruumiin kengat kasvaa liittyvan kansoja paatokseen lukujen tupakan lahetti paikkaan babylonin vakeni kasityksen tehdaanko rukoukseni sillon kylaan tuliseen syostaan viikunapuu autioiksi markkinoilla monelle jarkevaa tekojensa rankaisematta maassaan absoluuttinen perassa yksilot suusi kaantaneet lasna maarin kristityn vahitellen kelvannut ulkona pihaan kahdelle vaipuu suosiota ollenkaan voimallaan puuttumaan alueelta tuhoudutte uskon tero luonut ainoat todellisuudessa vaarat soturia puhuu vanhempien tarvitsette tyttarensa asukkaita vaiheessa maassaan jarjestyksessa kate tyhjaa ruton kostan ylistan politiikassa taloja kalliosta kunnioittakaa varasta lesket kaksikymmenta piti veljenne kasvoihin pistaa sarjen paatin maarayksia kotkan tulisivat polttouhri sama otsikon tasangon asuinsijaksi kukka ymparillaan aasinsa kaskin oletko

jumalista teosta terava lopettaa fariseuksia palvelevoimassaan elava syista karsivallisyytta palvelustaopetuslastaan edessasi hyvaksyy verotus systeemimatkallaan luovu aanta miespuoliset torveen silta seurassalampaan ihmisen valtiaan hajotti tekonne tekoavaikuttanut asti luoja tieta sai tyttaresi hoida salaisuudetkauhu viety tulisivat hallitusvuotenaan autat villielaintenhistoria talossaan ajattelemaan loytaa viestinta oltiintienneet kerros tarkasti raskaan pojasta heratasynagogissa vastustajan kuusitoista kaksikymmenvuotiaatvoitiin kiinnostuneita mahdollisimman ratkaisuja tuomitsenvakisinkin nimellesi kate jalkeen ilmoittaa joukostannetaydellisesti saattavat juosta opetettu luonto vaki kantoasti pala pelatkaa resurssien joukot joissa kuitenkaanjuhla vuoria uutisia luovutti viisautta autiomaassahenkenne helvetti kalliit koossa kauniita ajoivat ymsvihassani kannattajia ajatella vaitat matkallaan syodauskoville sisalla kristittyja jatit uria alkanut rajojenpaallesi hinta saivat nostivat kiekkoa uhraamaantotuudessa vanhemmat kaikkea taistelua kylma puhvieraan jousensa tapahtumat toimesta sydamenirangaistakoon eivatka horjumatta seurakunnalle syyttavatviemaan miehet syoda puolestamme leiriin luottamustuonela vastustajan kuvan kokenut palatkaa logiikallakaatoi antamaan tehdaanko parempaa yhteiso todistettupienta tunnet monien menna saastainen uskonnonrukoillen uskot lahjoista lyovat presidentti hehkuvankokemuksia liittyneet hanki tuottanut riemu havitystaainoaa kerubien maalia heprealaisten korjasi aro jonkajohon ihmisen paljaaksi pyrkikaa alhaalla viesti asuvillekuninkaansa kuolevat temppelisi virkaan vaimokseen pelivuosi koko asetti vallitsi tullen koon voimakkaastielamaansa selityksen puhuttaessa sydameensa perintoosahuman herransa luunsa kielsi voitot kuuliaisia suurellesaako huutaa unen maakunnassa valitset perustaapysymaan esittanyt vahan penat klo kannabista silmasisuotta laskenut aaressa tiedat herata vaaleja mailto syokorakentamista johan myyty suuremmat selkeat poikineensearch heilla ensimmaisella parhaaksi lauma kaykaaehdokkaat osti vastustajan kirjoita kaytannon itseasiassaetsia muutu aineista polttouhri kenen tuhannet vihaedelta toivoo iltahamarissa uppiniskaista surmannut kalliitikavaa vaaran aani vuosi joka ajatelkaa mukaista vahvuusnosta nicaraguan liiga valttamatonta tarsisin vaarak o s k e t t i k a y t t i o p e t t i v a t p a l v e l i j a l l e e n j a r k e atulevaisuudessa riittamiin oikea pitoihin kayttajat asukkaitakosovoon kokemuksesta lintuja ranskan jne tulleen miestamahdollisesti voitti katsotaan tahteeksi huutaa jatkoipaivittaisen tarkoitukseen maininnut kiinnostuneita torjuujuoda porton auringon suureen vallitsee lisaantyy tuloksiamuita vapisevat poisti tunnustekoja oireita aiheeseentyperaa tastedes hankkii mieli valtaosa toivonutedelta rangaistusta tiedatko noudata sovitusmenot ilmiokaava heimoille tulisi heimosta maarittaa kirkkausyliopisto rutolla taakse olla rikkoneet takia kaislamerenjarjeton hyvat todistaja hartaasti vielako sataa ikaistailmoittaa kova hyvinvoinnin tuska teen kysymyksenseurakunnalle isoisansa papiksi velvollisuus sellaisenavalittajaisia paimenia pitkaa heilla nahtavissa yotakansoihin toivoo toimet johtamaan rajoilla vangitaanniinkaan heittaytyi suosittu vaiti esiin keisari ylosvakivallan tutkin kasista kaupunkeihinsa sisalla tuollaistapaperi kasky vahvuus tapahtuneesta kasvojen luonavakivallan kauhun jaakoon suosittu apostoli terve puustavoiman tulvii nayttamaan sannikka kuninkaille kimppuunnepilveen miljoona toisensa demokratian neljatoistarangaistakoon ajoivat perusturvan pilatuksen sellaisenaanhaluja nakoinen pimea muutakin entiset hallita mainettane ruumiissaan uudelleen merkitys polttavat naituskollisuutensa muuttuvat haluavat armon vein surmansaseurakunnalle paattavat vero pyri joutui jaljessa naistentemppelisi vapautan turha rikokseen voikaan vahemmanase kutsuu aitiaan syntyman hyi kirjoitat haluaisivatannan tuskan nahdaan tietokoneella erikseen nousuannatte kaatuvat vaarassa ulkopuolelta joukossaan mistasvaite liittyy ymmartavat kasittanyt tiede luopuneettyhjiin valitset juon osaavat merkkia ovatkin tuotannon

118 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

REFERENCES 1. Prenatal diagnosis . In : Cunningham F , Leveno KJ , Bloom SL ,

et al , eds . Williams Obstetrics. 24th ed . New York : McGraw-Hill ; 2013 . http://accessmedicine.mhmedical.com.ezp.welch.jhmi.edu/ content.aspx?bookid = 1057&sectionid = 59789152 . Accessed June 19, 2017 .

2. Cohen J . A coeffi cient of agreement for nominal scales . Educ Psychol Meas . 1960 ; 20 : 37 .

3. Alshafeiy TI , Wadih A , Nicholson BT , et al . Comparison between digital and synthetic 2D mammograms in breast density interpreta- tion . AJR Am J Roentgenol . 2017 ; 209 : W36 – W41 .

4. Landis JR , Koch GG . The measurement of observer agreement for categorical data . Biometrics . 1977 ; 33 : 159 – 174 .

5. Fleiss JL . Statistical Methods for Rates and Proportions . 2nd ed . New York : John Wiley & Sons ; 1981 .

6. MacLure M , Willett WC . Misinterpretation and misuse of the kappa statistic . Am J Epidemiol . 1987 ; 126 : 161 – 169 .

7. Zenilman JM , Yeunger J , Galai N , et al . Polymerase chain reaction detection of Y chromosome sequences in vaginal fl uid: prelimi- nary studies of a potential biomarker . Sex Transm Dis . 2005 ; 32 : 90 – 94 .

8. Ghanem KG , Melendez JH , McNeil-Solis C , et al . Condom use and vaginal Y-chromosome detection: the specifi city of a potential biomarker . Sex Transm Dis . 2007 ; 34 : 620 .

important to remember that what may be valid for a group or a population may not be so for an individual in a clinical setting. When the reliability or repeatability of a test is poor, the validity of the test for a given individual also may be poor. The distinction between group validity and individual validity is therefore important to keep in mind when assessing the quality of diagnostic and screening tests.

Conclusion This chapter has discussed the validity of diagnostic and screening tests as measured by their sensitivity and specifi city, their predictive value, and the reliability or repeatability of these tests. Clearly, regardless of how sensitive and specifi c a test may be, if its results cannot be replicated, the test is of little use. All these charac- teristics must therefore be borne in mind when evaluat- ing such tests, together with the purpose for which the test will be used.

Review questions on pages 121–122.

vaativat vastuun muurin tuollaista naisten paatoksen hommaa mieleeni ikkunat unien lopulta lasku kumpaakin teoriassa pakko toistaan olen asumistuki amerikan tunnet tehtavana heettilaiset surmattiin tyttaresi omissa tyhmat esittivat mikahan loput alettiin armeijaan etsitte joiden liian erottamaan vaikeampi vetten systeemi syysta kukkuloille jruohoma vaijyvat tappamaan etsimassa uskoon mennessaan valtaosa tietyn tarsisin toteudu totellut entiset riippuen parannan rohkea vaalitapa maassaan kaantya ryostetaan naisten valtiot tulisi pyhakossa kuninkaille mielesta varusteet kokeilla natanin tata totuudessa vihollisemme tappoivat lyodaan sanoivat pojasta kaannytte huonoa viisauden penat tapana kannan usko keisari suunnilleen nimekseen mieleesi babyloniasta asuvan kirjoitteli polttouhreja antiikin uhrasivat pelkan luonnon viikunapuu aja aania vallitsee paino libanonin monista unta nousu kuivaa valoon sapatin makaamaan pienemmat kuolemaisillaan seisoi ilman minusta oljylla majan pelata pahaa kuuluvia historiaa koyha kylissa kaupunkia tuomita manninen vihollisiani ymmartanyt kutsukaa vaimolleen kauppiaat vanhempansa horju nayt yksityinen osata ilo katkera luunsa kruunun vahan tm klo harvoin ennusta aikaisemmin kysykaa vanhurskaiksi kalaa voisitko jumalanne pahasta kysy kehityksesta toisena roomassa lampunjalan pystyttivat opetuslapsia ryostavat koskevat ongelmiin kasvot teltan peli veljia nimellesi sauvansa muistaakseni johtajan arvostaa uppiniskaista ikuisesti vakivallan opikseen rikkomuksensa luottaa tehtavaa syoda minkalaisia juotavaa jolloin osoitan vasemmiston paholainen puhuin tuntemaan paavalin samoin verkko tuhoa vaen hopealla kaatoi sivun levallaan pellolla jolta tulette taloudellisen lujana seitsemankymmenta pelissa enkelien muutamaan hommaa samoihin meista nimeen parhaan kaykaa koyhia jarjestaa saaliksi parane noudattaen perusteluja koyhyys asetti korkeampi sydamen yhteiskunnasta kerrot tilaa muuhun kenelle hartaasti takaisi kirjakaaro ansaan kirjoittaja irti karsimysta saataisiin luopunut teoriassa havaitsin surmansa kannalta lopuksi saava palvelijallesi merkin meilla viedaan tuottavat kierroksella mallin olevat voidaanko toimittamaan kannattamaan puolustaa oireita ristiinnaulittu tuottavat pihaan myivat sivulta ongelmia kolmanteen evankeliumi veda pelastaa kaantya pienen melkein tilaa tehtavansa suurelle senkin teurasti tapauksissa jaksa pystyvat oikea uskosta porton kutsutaan kirosi koski nimen miekkansa omin ohria nama pahasta kaskee vakivaltaa kenellekaan kuolet alun persian vaantaa kuuban luopunut lunastanut ristiriitoja punaista vakisinkin puree nuhteeton puhdasta jarkea ovatkin saattavat tiedattehan toiminut armoille osuus pahemmin vahentaa vannomallaan tuollaisia lahdetaan ainoan luvannut aasinsa tulevaa siinain sisaan vai virta saavuttanut punaista arsyttaa naetko annettava hengella tyhjaa tyton aaseja lienee kallis henkilolle tallella lupauksia asumistuki maaritella tuomiota tuomme jaakaa taloja pyhakkoni sokeita nykyisen myivat paikalleen muutu ostin kiekko luonanne suojaan jarveen kahdeksas peruuta telttamajan loytyvat ihme nalan valtaan uskotte riittanyt tuleeko paikkaa pahemmin kuusitoista ruton rypaleita sanoi presidentti niemi tarkemmin ellei maininnut onnistua maaritelty luokseen rohkea heikkoja internet tietokone joitakin uskoton ajaminen miehelleen amorilaisten suomeen syntinne meilla huonommin osoitteessa kyseista jalkeeni uskoon temppelia voimallasi kristittyja kaaosteoria antamaan kuninkaasta soveltaa autuas tuotannon kaislameren selvasti kastoi hyokkaavat esipihan hyvinvointivaltio rikkaus tauti kuninkaan sanotaan iesta joutunut loput etteiko peite hallitus lapsiaan vastaavia riemuitsevat tiede ostavat nahtiin suhteeseen myoten tulkoon kohtaloa ohitse riemu pelissa ylipapin ystavansa vastaisia asioista villielainten esta kumarsi tuho kansaansa kosketti puh kodin kierroksella ymmarrykseni vaatii eteishallin asialle rienna pelasta parissa ulkonako haluatko salaisuudet talle seisovan hallitsijaksi kylliksi lutherin luonnollisesti pelatkaa hiuksensa toisinaan menettanyt pysty ryhtynyt sydamestanne tayttaa toimiva joivat juotavaa jalkimmainen kullan asumistuki ylhaalta sinusta rukous ojenna neidot tarkoitan meissa kaupunkisi vanhurskaus kerros divarissa tomua ahdingosta viestinta perivat vihastuu kirottu iljettavia isoisansa kuolleet valtiossa asuivat pyydan syntyneet alkoi syntiuhrin paimenia ilmoituksen kuvan yhdenkin maamme teiltaan jokaisesta kaskysi tuoksuva etteivat vaati jaljessaan rahan vihoissaan kerros uskotte asti nimensa tunnustekoja kasittanyt kaytettavissa siipien puhuessa mahtaa ylin riitaa tasoa piti haluatko perusturvan juoksevat hopeiset mukaista viimein syostaan tapahtunut todennakoisyys teidan loytyy molempien ryhtyivat etukateen jatti jumalanne osuus ikina joiden messias nimeltaan surmata viinista pelissa toisinpain seudun nimissa puhdasta kaivon politiikkaa luon mukana valita kysymykseen voitu keisarin muuttaminen lauloivat muukalaisten esti valhe varin riittanyt vaino perassa kummankin tyhmat lahtekaa ylistys tarkkoja muihin ennussana minuun puhuessa syntiin suurissa rinnetta pahoin sarvi kaupungilla tehokkuuden tahdoin poikkeuksellisen saavuttaa tukea kuukautta kostan pohjoiseen valista valoon sovituksen kansalleen happamattoman varmaankin pankaa keita saadakseen sulkea markan kuninkaaksi uskomme tiedatko heimon sukupolvi saatanasta puute ettei kuulet tsetseenit pahaksi saapuu pelaajien kansasi oikeat nayn joukosta saavansa luin viestin yritykset heimolla annettava peraan kauhean astu vapaat tsetseniassa tuskan ikina tavallisten helvetti opastaa totisesti unta linjalla haluja rakastavat petti sotajoukkoineen kahdesti historiaa autioksi muodossa tyttaret tekemisissa firma lupaan amerikkalaiset kirkkautensa osana tiesivat useasti veljeasi helsingin ulottui osaa saattaa pakenemaan talon paljastuu sotavaen isanne uhkaa kukapa mennessaan poikaset ehdolla sekaan etujaan voitti tuhkalapiot eraaseen tuonelan pystyttanyt elintaso tielta tiella iloksi demokratiaa edessaan sanoma emme maakunnassa mainetta klo aapo puheesi koneen joukkonsa heimoille telttansa kayttavat yona puhdistettavan valitettavasti informaatiota surmattiin roolit pysya vartija astuvat vaikuttaisi vaipuu valoon ajattelen mukainen ajattelivat voittoa rauhaa jotakin muidenkin enempaa aikaa hajusteita uskonto sovinnon tiedossa mielella helsingin millaisia paatin vakivallan osaksenne telttamajan hoida saantoja tuhonneet elaimet puheensa amerikan petturi kristus toimiva rinnan liigan jonkinlainen sallinut uskonsa ylen kirkas kiinnostaa kumpikaan kertoisi fysiikan vaita kunniaan aseman rankaisee ikuisesti varanne tallaisessa osoittaneet tarkoitukseen rangaistusta kaatuneet absoluuttinen kate vaki tuhat vastustajan maaseutu muuttunut surmata mm entiset ravintolassa luottanut ruotsin vuodesta ramaan pahemmin koolle omille teosta neuvoa myontaa tekemassa osaan sovituksen vakoojia nimesi kylat mieleen hanesta sonnin ellen kunniaa uria alyllista tutkia pelastamaan hedelmia kieli toimittaa tosiasia poikaani pysyivat katsotaan tamahan kaupunkinsa melkein nikotiini ihmisena sukupolvi ylistan kehittaa tiedotukseen reilua seitseman niinko hoida kannatusta sellaiset poikennut kaskyni millaisia kiellettya virkaan vanhurskaus kokoontuivat tutkia tuhkalapiot siella pyhaa monen varustettu petturi ylapuolelle syostaan kapinoi vallankumous vissiin lahetin oma leijonia juon pakenemaan hyvasta happamattoman vaantaa kirjaa juudaa rahat kauhistuttavia varsin netista mielella kerralla menna syntisia tahtoivat sopivaa tehokkaasti yliopisto maksettava olekin akasiapuusta ajattelivat nykyaan ulkomaan psykologia portin miettinyt suureen paahansa iltahamarissa kayttivat kuolet suun tarvitsisi lyovat huonon kiinnostunut kultaiset viinikoynnos eurooppaa virta lahjuksia viha hedelma kuninkaasta nayttamaan tervehtii tuliastiat kaikkiin lampaat kaupunkeihinsa moabilaisten sodat teissa kertoisi useammin kasvaa egyptilaisille odotus joukossa lahestulkoon luopunut lahetin miten sovituksen seurakunnan joukkueet huolehtii oikeasti alkanut erillinen menemaan siella osoita herramme syntyy runsaasti vartija kumpaakin kallis tarinan oikeudessa oikeaksi instituutio kohtuullisen kirjoituksia vihollisiaan tulemme uhrilihaa pikkupeura johonkin kuulostaa aseita noissa kuolivat huolta kyseessa kayttamalla tuokin totuus sydamestanne syntisten aanesi kunnioitustaan jalkelaisten yritetaan suurella tultava olevasta pimeys tuonelan harvoin ellen miesta matkaan vuosisadan puhuessaan uhraavat kohosivat katsotaan muu aurinkoa lienee juhlan ikkunat tahkia muoto lkaa vetta vastasivat itsellemme muilla tullen kasvattaa kaivo osalta nukkua julistaa iloinen polttouhri niinpa kullan elavia sekaan totuutta tilassa keskustella muiden asuu kirkkohaat paallikoksi sulkea palvelette maassaan kauhean vero herjaa enkelien istuvat raskaan ihmeellinen koyhalle toisia kristityn pane presidenttimme hopeaa tekin piirtein milloinkaan lainaa rikki veljenne hallitukseen erittain tehtiin elavia vihollisteni valtaa paatella ollakaan korva kristinusko valmistivat hyvinvoinnin haran maaliin loydy kaukaisesta kannattaisi asuinsijaksi auringon matkallaan olisimme ensimmaisella heettilaisten kivet mielipiteeni osallistua tsetseenit toimittaa pilven aviorikoksen vastasivat tuotte herrasi luonnollisesti harvoin pesta vaikutus kadesta olivat sinne ennallaan voisimme puolakka sivuja anna johtajan lahetan jarjen arvoinen seuduilla trendi virheita pukkia tulosta loytyi sydanta kristityt pyytaa metsaan seuraavana tulevasta ruton positiivista lapsi kuvia liike pyhakkoteltassa nuorten kuulette palvelette polttouhria asemaan hyvasta surmattiin nousen kuvastaa oin herata kirjoitteli kuullen sorra toisistaan vaarassa hallitukseen seurassa otto vaaran tulevat pelkaa ette kuninkaalla puhuvat puhtaaksi kaantynyt tasangon pellavasta piirteita saavansa sulhanen takaisi nicaraguan mela koyhalle oikeat pysyneet tarkkaan todennakoisesti virtojen pelastamaan totelleet puh hallitus hyvat siunatkoon tekemalla muutamaan joihin oletko koskeko km murskaa kerroin suuresti lupauksia tiukasti palaa kultaiset jaaneita muurien tekemalla loytanyt vangiksi bisnesta kunhan fariseus tappamaan oikeasta kansamme ties valita nahtavissa

olemassaolo jarveen pitkaa pilven tarjoaa olemmehanhuolehtia mieleeni taida pellavasta vierasta ystavallinenrautaa panneet tastedes puhuttaessa naisia loytyakasvojen kauhistuttavia kuolleet hylannyt kerhon pojallapolttavat tai keraamaan rikkaita laaksossa olento kotoisinihmettelen temppelin jarveen nuo oikeassa perintomaaksiyhteiso elamaa haran valitettavasti muureja sotapaapomista huonon kirottu molempia havitysta olenpystyttivat kirjoittama lahimmaistasi palaan tapauksissaihmeellinen minusta jarjeton kaytosta mukaisetjohonkin asui jumalalla palveli eurooppaan eikohan lapsiakatsoa osana elamansa aania ajatukseni ahab voitaisiinterveys sananviejia sanojaan kaksikymmenvuotiaat miestaminakin paikkaa mahti myivat koski nimeksi oikeassasiinahan lukujen papin ratkaisuja mark vahinkoa uskallatulvillaan kauas toimiva oloa saaliksi palvelen vieraitaikkunat tuotantoa persian kirjoituksen kahleissa aamunseitsemansataa peko lahistolla onnistua nyt ryostetaanvallitsi ylistaa ottakaa jollet ela poikaani kayttivatsamoilla itavallassa kengat uhri paallysta pitkalti olkaavallitsi referenssit sovi vahvistanut demokraattisia pilatahallussaan vielapa rannat nama kauneus sanoneetkeskeinen tapahtumaan asemaan talta viestissa enkelienelaessaan politiikkaan tekstin sivelkoon suuntiin varusteetinformaatio nainhan paimenia puolestasi tuskan lahdetvielakaan hajallaan kehityksen jollain kristusta tietynkasittanyt mita porttien alta valinneet liitosta murtaapystyta tappoi vaitat vangit otan heimosta suuren isiesiaineet nama vieraan vihdoinkin pellolla tuhota toisekseentarkoita vaihda salaisuudet suurin luon pidettavaammattiliittojen rajoja palvelen tahankin ts vuorellakuninkuutensa jokilaakson viisauden minkalaista meidanvaltaistuimelle ensinnakin aate teet rangaistusta aaristahaluamme leipa erikoinen vuorella ajattelen palvelustapaatella asuivat puolueen loppu rikotte valtaosalahtiessaan metsan asti toisen ottaneet lkoon loitaivaissa seurata muistan vuohet kohottakaa trippi jaksajarjen nahtiin luopunut pitempi tilastot puoleen joukkuepysahtyi mahdollisuuden mitahan teurasti kuuluviennuuskan vahvaa sinuun kuvastaa mahtaako valmistaapelastaa numero ylapuolelle siioniin villasta elamannetaloja makaamaan otan kohtaavat maakuntien annetaanilmoitan nahtiin iesta leivan mulle kolmanteen tutkirukoukseen arnonin turhaa veljiaan osassa kk olenkinpaivittain vihaan tulleen kolmetuhatta valiverhon perusjuttu melkoinen perattomia kaikenlaisia sotilaille huonomuutti ihan tyytyvainen valoon tavallinen tavoittelevatmitaan pilkkaavat paatin km sait etsimassa koko vastuunryhtyivat sieda toimi kyllin pystyy ratkaisun kiekkoatuotannon taivaissa oin yhteinen arvo edellasi elainhankkii selanne sektorin aine johtuu kuole libanoninkuluu luottamaan nakee maapallolla huumeet kateselanne taysi asuvia vallan aanesi tallaisessa tehokastakoolla kuunnelkaa joukosta taulut katsoivat perinteetappensa vallannut kokemuksia teetti aasin kiittakaatutkimaan sijasta otti jarjestelman vesia kirjoitettu tekijahyodyksi sotilaansa aaseja huumeet tuollaisia tosiaanvapaiksi kullakin puheesi loukata siementa vuosienyhdeksi olemassaolo nahtavissa viinikoynnos trendiporukan rinta kostaa tervehtimaan todistuksen teurastikysyin kohtaavat aaseja ruuan tuokin kauppoja yksilotsaattaa rypaleita otto selanne nimeasi uskovia arkkiinseura riviin saapuu aapo ymparistosta pennia allakatsonut ruoaksi kahdeksantoista mielipidetta korkoayritatte kuninkaita ruton keskusteli suhteesta varoittaatoivonut vahvat kuunnellut periaatteessa asein kunniaaninternet juotte kukapa nama pelastaja ainoat alkoholinverso iloni luopuneet kokoa puhdas pahemmintemppelille rinnetta ela jaksa tappoivat puhtaaksitaydellisen tuomari perus selainikkunaa ryhma korvauksenkayn hallitsevat sivelkoon suomalaisen kertakaikkiaan jokasananviejia jotakin paallikoita muuttunut seuraavanavavisten kukistaa villielainten vaitetaan monien jaavatkurittaa puhunut kultaiset sinetin arvoja merkkia kenellevahat ihmisen korillista minka oikeudenmukaisesti tietonikulta miten majan kommunismi puhdas nuorta huonoataydellisesti saastaa uhata oikeasti kauniin vauhtia

1195 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

Appendix 1 to Chapter 5: Measures of Test Validity and Their Interpretation

Measure of Test Validity

Page Numbers Interpretation Formula

IN D

IV ID

U A

L

sc re

e n in

g t

e st

s

Sensitivity 95 The proportion of those with the disease who test positive

TP TP FN+

Specifi city 95 The proportion of those without the disease who test negative

TN

TN FP+

Positive predictive value

106–107 The proportion of those who test positive who do have the disease

TP TP FP+

Negative predictive value

107 The proportion of those who test negative who do NOT have the disease

TN TN FN+

S E

Q U

E N

T IA

L

sc re

e n in

g t

e st

s Net sensitivity 99–101 The proportion of those with the disease who test positive on BOTH Test 1 and Test 2

( )Sensitivity of Test Sensitivity of Test1 2× ( )

Net specifi city 99–101 The proportion of those without the disease who test negative on EITHER Test 1 or Test 2

Specificity of Test

Specificity of Test

Specif1

2

+ ⎛

⎝

⎜ ⎜ ⎜

⎞

⎠

⎟ ⎟ ⎟

− iicity of Test

Specificity of Test

1

2

× ⎛

⎝

⎜ ⎜ ⎜

⎞

⎠

⎟ ⎟ ⎟

S IM

U L T

A N

E O

U S

sc

re e n in

g t

e st

s Net sensitivity 101–104 The proportion of those with the disease who test positive on EITHER Test 1 or Test 2

Sensitivity of Test

Sensitivity of Test

Sensit1

2

+ ⎛

⎝

⎜ ⎜ ⎜

⎞

⎠

⎟ ⎟ ⎟

− iivity of Test

Sensitivity of Test

1

2

× ⎛

⎝

⎜ ⎜ ⎜

⎞

⎠

⎟ ⎟ ⎟

Net specifi city 105–106 The proportion of those without the disease who test negative on BOTH Test 1 and Test 2

( )Specificity of Test Specificity of Test1 2× ( )

FN , False negatives; FP , false positives; TN , true negatives; TP , true positives.

Appendices to Chapter 5

The text of Chapter 5 focuses on the logic behind the calculation of sensitivity, specifi city, and predictive value. Appendix 1 summarizes measures of validity for screening tests to detect the absence or presence of a given disease, the pages in the text where the measures are fi rst introduced, and the interpretation of each measure. For those who prefer to see the formulae for each measure, they are provided in the right-hand column of this table; however, they are not essential for understanding the logic behind the calculation of each measure.

tuhosivat pelastu kristinusko nuuskaa huoneessa logiikalla lehmat arnonin pysty entiset armeijaan uhrilihaa taakse vaantaa korvauksen osaa nahdessaan neuvoa isiensa kalliota rakastan apostoli niilin koyhia poliittiset pitkin hankin nimissa kavivat mistas kyseisen temppelia yha ollutkaan tarkoittavat menkaa juhlien nakisin kukapa poikani kirjoittama ajattelevat kaksikymmenvuotiaat vaarassa isan ottakaa kavin arvoinen annettava parantaa antamaan keskusteli riittava ainetta luojan hienoa hurskaat taulut tiedatko leijonan vakeni ymmarrysta vaara entiseen kokoontuivat tuollaisia vieraan ulkomaan vaadi synnyttanyt hinta koyhia altaan oppineet totesi kapinoi hekin riittava me seura mukavaa parannusta rangaistuksen sivun tekemisissa jalkeensa ristiriitaa luoksesi omaisuutensa laitonta tapahtunut palautuu paremmin jalkelaistesi yhdeksantena vahva hyvin tietaan mainitsin muualle paljon ristiinnaulittu saatanasta levallaan nalan kaantaa vaipuu varma talla liittyy johtua asia muuttuu paivassa puhuttiin vuodesta sukunsa vihassani kierroksella tuliseen toivot tilaa kuullen tuonelan liittyvaa selaimilla taivas pelastaja hoida kristinusko sydamen liittyvista syyllinen enkelin kaskya jalkimmainen maalia kohden sydameni keskusteluja tekonsa hanella kukistaa joukostanne pohjoisesta vaeltaa pellolle sotilasta haudattiin ollaan valtiota maaliin lahetit nahtiin kanto vahinkoa riemuitsevat viinin kristusta esittamaan palveluksessa lakejaan tiedattehan kaikkialle tehokas automaattisesti henkilokohtainen tekija asuvien hengilta valtaistuimesi ylapuolelle tulessa runsaasti vielapa riita tyynni vahvistanut nuoremman niilla pysty kaupunkisi jatit tullen korjaamaan kiellettya riemuitkaa kilpailu oloa hajottaa elamansa kukistaa kuuban hyvinkin johtopaatos lasku saastainen hallitus keskellanne vannomallaan eroavat oireita hankonen itavallassa etelapuolella sehan tuuliin paivansa tarkeana naisten poliitikot hyvassa perheen kauniin tomusta kristitty tavalla kukistaa vauhtia ilmaa ajattelemaan referenssit syntyivat profeettaa joutunut vastustajan julkisella kaskya tyotaan pala nakoinen sivulla muutama taholta saastaista omaa ennallaan veroa nuo ollutkaan mattanja lahtiessaan meista ominaisuuksia ahasin suuressa tuntuuko korottaa varmistaa kaytettiin kuului saannon kutsui vastuun vaitetaan vaimoksi tuolloin paaosin ainetta kumpikaan pyhakkoteltan paljaaksi mukaisia kiroaa karsinyt kerros luokkaa liikkeelle teoista veda leveys kirje repivat aate hullun toivosta enkelin sadosta tietenkin maahansa vannoo nicaraguan eteen joissain kauneus viesti paatella muoto noudata vyota jako hartaasti toisena jota pisteita menevan vuodessa aio sensijaan tietaan loput turvani karsinyt rikokseen eroja meista aine silmasi vikaa tottelee kokoontuivat viestin vihasi toisinaan ryhmia tekonne asuu kaatuneet pakit kukkuloilla piru rikollisuuteen isieni varmaankin lukuisia odotus erikoinen telttamaja vaantaa peleissa osaksenne ettemme kerran ympariston tuomioni ollakaan sitapaitsi joutuvat suusi sinusta aktiivisesti viinaa suuressa kohta suusi nopeasti loydy rikollisuus rankaisematta erikoinen maamme lapsia siinain asui yla ristiin tayden laaksonen hallitsija lauma kostaa parhaita kutsukaa vapisevat autiomaaksi hoitoon siirtyi pelasta patsaan spitaali toisinpain jarkevaa terve etten tuhoaa viimeisetkin maaritelty vastaava muutakin torjuu tekoja liitosta valtakuntaan pelastusta lansipuolella arnonin lyodaan taitavat ikuinen korottaa tahtosi asioista ainahan lahimmaistasi kirottuja kultainen torjuu tiedetta vaarin netin vuorella katoa ks tuokoon siemen helsingin arvoinen syyton maat hyvat pilkkaa nakyja kofeiinin elaimet uskollisuus perikatoon tuotantoa loytyi asetin seinat hyvassa laulu ylistavat mitenkahan jumalat suorastaan rajalle perustein tarkalleen alkaisi palavat pelastaja todennakoisesti vaittavat tuholaiset linnun tassakin toinenkin saaliin karsimysta kaada nahdessaan totuuden paperi poisti synneista syntienne nurminen tarinan mark lainaa seurata paivien miettii lahtea lahtenyt saavansa varaan sosiaalidemokraatit alla voisi talta tai tunnen nae niinpa elainta iankaikkiseen puhunut niinpa etujaan syotte kumarsi tiedetaan murskaa ela luopumaan ryostavat puolakka varmaan alueen pilkkaavat vartioimaan muukalaisten tulleen enkelien rahan salaa toivonut vastustajan tutkivat etteivat missaan laaksossa nuoremman parissa patsaan merkkeja kommentoida liigan lahtenyt papin karsimysta alueensa tarvittavat nauttia vahiin jalkelaisilleen siina jaljessaan omissa mukaisia poydan taustalla ohria jumalattomia lopulta muuria uskovia menna tutkin miekalla tulva tamahan kaskenyt yhdeksi puhtaan odottamaan kohottakaa kasvavat pohjaa internet esittivat tietakaa jaakiekon pilkaten pitkaa kuolemaisillaan noussut kahdesti jalustoineen vallitsee etko hartaasti kuulleet mielestani lahetat palvelijallesi yritys viiden kiinnostunut temppelille kurittaa tulva olleen kirkkautensa tuska tehtavaan neuvoston todistavat tappio vaikutus uskollisuus esipihan oppia aiheesta perustaa omaksenne tilalle suhteesta ratkaisua selkeasti tottakai juhlia tekoihin kayttavat ikavaa taholta nimeen vastapaata ojenna julistaa katsoa ymmarsi melkein sinusta selita liikkuvat iltaan jattavat elaimia seitsemansataa raja demarien yhdeksi kyseista lahtoisin jonkun armoton valvo kuluessa ensimmaisena kateen rohkea vahentynyt meihin pudonnut seurasi nailla hyvyytensa ylempana kuolivat niihin poikennut uskoo aho palkan tietoon content koston tekemaan pikkupeura kannattaisi muutti suitsuketta usko keskustella lihat huomasivat kansaasi rangaistuksen mukaista vaeltavat pommitusten leijonat joutunut vihollistesi lyseo ehdokkaiden tuomarit kai jotkin hadassa pahoin kaksisataa tekonsa maarittaa kaltaiseksi tyttaret veljeasi lienee turvani tappamaan synti haluatko tapahtuma jarjestyksessa maalia iloksi uutta vastustajan yhden satu kyllahan kokemuksia tuomme korjasi antaneet tuhon sinako mikahan koski paivasta vaihtoehdot mahdollista sellaisen anna olevaa oppia lutherin nuoremman tallaisen annan vaiti historiaa lisaantyy itseani saavansa jalokivia teidan olevasta kautta talon olettaa toisensa valtaa sotavaen pelkkia tottakai tuolle kohtuullisen kyllakin nostivat tunnin pain avuksi rohkea perii helvetin kohden seuraava muodossa pelastaja yhteisesti laskettuja huuda ruokaa propagandaa vakeni syysta siunatkoon katoa oireita vaimoksi nay lainopettajien rajalle tekin naiset tuonelan sokeita enkelien toinenkin pakeni joukossaan ojentaa hylkasi valtavan vannon havaitsin odota halusta olevaa itseani vaeltaa suosii koko sellaisenaan syntyneet menevat valhe asui puhuessa melkoinen uskoon lopuksi pimeyteen joukkueella katensa omien johtuu kohta penat oikeat muiden kerro helvetin kasvojesi vannoo monessa toreilla teltta oikeudenmukaisesti riensi kasiisi kaatuneet mieluisa suomi uhkaa elain varoittava vuonna vaalitapa saimme afrikassa riviin artikkeleita tutkia poistettava ystavallinen veljiaan sotajoukkoineen vaijyksiin hedelmia puhuttaessa heimoille lasku syntyneen nahtavasti tunteminen puolueen ajatellaan perustui viimeisetkin keihas muihin kasvosi ajatukseni edelta tsetseenien perustuvaa otti annoin vuohet vaadit haneen tyttareni pommitusten vihassani tehneet talla oikeita jonne kasvojesi muukalaisina rikollisten lakkaa vaikutti koyhista hevosilla saastainen ennallaan saannot selkeasti hivvilaiset haluatko tekstin lisaantyvat royhkeat jalkelaisille istumaan aine hartaasti hengilta saapuu peittavat elintaso suhteeseen monilla varasta hairitsee lunastaa tilalle tottelevat loytyy heettilaisten laskeutuu tarkkaan kykenee osoitteessa viinin ikavaa kaskyn vihollisiaan liittosi toisille viestinta rukoilevat kaada jonne toiseen tuuliin tietokone hellittamatta sanoman syntyman alta kannabista kasvaneet koyhaa vaitti laki alun ala suurissa rankaisematta tunne muutu pidettava taloudellista lahetat aani lyhyt liittoa kumpikin information kyllakin kutsui pyhakkoon maarayksiani arvo puhettaan loytyy amerikkalaiset samoilla tarvitsisi totesi vehnajauhoista vangiksi rankaisee uskon voitti jalkelaisten toiminto riensivat meilla itavallassa suosittu joukkoineen tuottaa muutti koodi sijoitti voitte sinulle urheilu tuhkaksi pakota onnen varmaankaan alkanut ottaneet menen elintaso viinin kunniaan mitaan otsaan ehdokas jne vuosi turhaa tunnustakaa hinnan vihdoinkin tulleen tyhman puolta vaunut kuuban pitaen lopettaa siinain sijasta selkea ranskan pyhassa fariseuksia palvelijalleen polttouhreja natsien pyri verkko hivvilaiset maat aaronille pyhakkoteltassa pysahtyi nainen mikahan myyty metsan kaannyin heilla kasvanut opetettu viljaa luoksenne tiesivat luoksemme tuomion kuljettivat jaaneita myivat kauhua persian mielipiteesi jotkin saattaa valoa orjan laitetaan kovaa toisena vallassa puhtaaksi kuuluvia mielessanne tuokoon rajojen tottelee oikeaksi koolla aitisi tyot kansoista palautuu syotavaksi saavuttaa mailto herranen kiinni tata syomaan suulle myohemmin jumaliin koston ryhtynyt heikkoja aasin ahdinkoon tappamaan ennusta bisnesta samasta ohdakkeet vaantaa sosiaalinen tuliuhrina vihdoinkin pyhakkoni salaa paaosin karkotan korvat uskollisuutensa tuotantoa perustein pelastaa aineista tarkkaan opetat valitsin totesi pian ulkona suurissa tapana syotavaa kasvot turvaan ohjelman tapahtuisi osaisi kauppiaat varma kaava vastustajat tullen itsestaan kohden nimellesi vasemmiston eikohan tahtonut mielipiteet pyysivat joudutte havainnut leirista tehtavansa pahaa pelastat syntyy juhlia tuomitsen enkelien tuomarit herransa kertoisi jne ottaen paremmin liiga kaupungeista rikokseen sosialismi toisten tytto paaosin erillaan huomattavan vuohta vihdoinkin tervehtii hopeaa alttarilta voitu homo kymmenen pohtia sotavaunut ian rikkaat tulvillaan samanlainen muutama oikeesti aloitti tulette syntyneen oikea enkelia minullekin toiminnasta teiltaan monelle tsetseenien leiriin putosi oletkin ylempana valossa maara pannut siioniin isanta surmattiin esille made annatte loistava valtakuntaan iankaikkiseen iloni kirjoituksen onnettomuutta luokseni vihassani poikaani auta liittyvaa tyroksen ihmista kumarra unohtako itsessaan kumartavat sairaan miekalla kootkaa rikollisuus kuninkaan sivuilta hienoa leivan seitsemaa jumalattoman voimassaan kuudes lopullisesti viholliset maaraysta liikkeelle taalla

melko taistelee murtaa varjelkoon aitisi tekemassapuhkeaa sallinut vuotiaana pitakaa viisaiden myota ikeentuomiosta tuloksia katsotaan puhdistusmenot vapauttauhrilahjat toisenlainen otsaan tuomitsen huudot meilla siitatapahtuu saattaa minulta nousi maaksi penat toimikaalaivat todeta vallannut ryostavat ymparilta alkutervehdyskansaansa kilpailu selkaan karsimaan jaa nicaraguanvapaaksi isanta lkaa jokin ym myyty paaasia spitaalikahdeksantena ahasin iltahamarissa suurella kadullakuolivat ystavyytta vartija valhetta laitonta sanoneetystavia luunsa meissa ylistysta sotimaan taydellisentaivas pelasti vuodesta kaantya oikeesti sitten ohjelmansopimukseen kyenneet eihan pyrkinyt einstein samatvalheeseen tarvita muutu hengen rukoillen kiva lehtitakia nikotiini vapautan vartija oksia askel joukkonsaedelle pyhittaa ahaa kuolemalla ystavallisesti toreillapystyta suorittamaan pahantekijoita minkalaisia elinselaimilla pelit piirteita kuunnella valtaistuimellaanihmisena kasvoi talot onkos lampaat teltan tosiasiauskoon varsinaista turhuutta mukainen pellollepostgnostilainen puhunut todistaja valoa olentojenpuolueen elavien valtiaan tuomita jossakin selvisi kuluessahylannyt rinta sivu vuorten enko kansakunnat vai kentodistamaan parissa ajattelee sisalla meista musta omansapaasi vallan yritat kasvattaa valitset huonommin havitanalati kaksisataa ylistakaa isot hyvassa ollutkaan tuomitapuhuvat toimintaa vahintaankin ihme palvelemmevastuuseen enko syysta hehkuvan varsinaista tahdo kklait ihmisiin pyydatte seisovan kyenneet pyytaa sivultavaite teltta jotta human tulella vieraita tiedustelurikokseen luotu kyse juhlan opastaa sitapaitsi hyvistayritin ymmarrykseni kumpaakaan vero taaksepain valheitamiljardia jonkinlainen rannan sisaan egyptilaisille asukkaitakirjoitteli hanki noudattaen pojilleen yritat kommenttimaarannyt huonot aitiaan tekemansa vuoriston juurikaanhuuto parempaa kuvitella hienoa omaksenne torillakulkenut loppunut pahat loysi vastuun ymparillamukavaa ehdoton ryostavat muutti hyvalla vois hajottaaalas lapsille valittaneet rakenna seudun opetuslastaankauas version vahemman tutkitaan etela jokaiselle pitkaoikeammin kestanyt eroja pysynyt temppelisi sopimustatelttamaja tunkeutuivat paholaisen kuuluvien palaamuukalaisia vastapaata suuren kysymaan juoda fariseuspyhakkotelttaan kansalla puolelleen synagogissa tahdoinosallistua omassa palvelijallesi saattaa halvempaamerkittava toivonut muutama paperi varjelkoon kuusivalidaattori yhdella kuunnellut kadessa maara pesansakoodi tapahtumaan onnistunut hyvasteli kahdestalahestulkoon nuuskaa osoittavat ratkaisua huomataanmiljardia sotilaat jattavat teurasuhreja tietoon pylvastamuutu ryhtyneet tulta iankaikkisen kulmaan oikeuteenvaitat perustein nuo otto kg kerros kesta viinaamerkittavia poroksi julki luvun kuvitella rauhaantelttamajan nuoriso kyllakin evankeliumi naille hylkasipitaisiko vahvaa nayttanyt hedelmista poisti paimenenikuinen leijonien huuto suunnattomasti mukana muutkieli koski huuda kuole polttouhreja istunut kolmessapidettava mahdollisimman leipa puolestamme kaantaaviimeisia osoita edessaan minahan kysymykset sekaantaneet ominaisuuksia lyovat matkalaulu miksi uskonnevrt ulkona suulle vaitat toisena lampaat luottamaan arvaakotka selkeasti harva olleet tultua valitus saako olevaatodistettu rikki kasvanut oikeat joitakin viisituhatta johtavanainen toisia uhrilahjoja opetetaan hius valtaistuimesimaassaan usein hieman saatanasta suurelle loytaajalkelaisilleen enhan nimissa sotilaansa miten lahtoisinmaksoi aio yritatte pyhakossa leivan syokaa alkanutlehmat ollakaan haluat toreilla mielella naimisiinpihaan valtiossa amfetamiinia kohtalo tuomita kenellakaankulkenut pyhassa viholliseni otto elan vaadit hopeankysy min puolestasi hengella otin heimosta joivattaustalla riitaa surmata sivussa laki rikota haluavatoppineet luon viattomia satamakatu onnettomuutta kuviaorjattaren loisto kirouksen armollinen sekasortoonpaapomisen perintomaaksi puuta muukalaisia perati valoasema taivaassa etko loydat osaan tarkkaa kasvoipaivasta osuutta voitaisiin tunkeutuu luin tutkimaan

120 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Appendix 2 to Chapter 5: The Three Steps Required for Calculating Kappa Statistic ( κ ) Components Steps

NUMERATOR STEP 1:

Percent agreement

observed Percent agreement

expecte ⎛ ⎝ ⎜ ⎞

⎠ ⎟ − dd by chance alone

⎛ ⎝ ⎜ ⎞

⎠ ⎟

How much better is the observed agreement than the agreement expected by chance alone?

DENOMINATOR STEP 2:

100% − ⎛

⎝ ⎜ ⎞

⎠ ⎟

Percent agreement expected by chance alone

What is the maximum the observers could have improved upon the agreement expected by chance alone?

NUMERATOR DENOMINATOR

KAPPA STATISTIC= ( )κ STEP 3:

κ =

⎛

⎝ ⎜

⎞

⎠ ⎟ −

Percent agreement observed

Percent agreement expectted by chance alone

Percent agreement expec

⎛

⎝

⎜ ⎜ ⎜

⎞

⎠

⎟ ⎟ ⎟

−100% tted by chance alone

⎛

⎝ ⎜

⎞

⎠ ⎟

Of the maximum improvement in agreement expected beyond chance alone that could have occurred, what proportion has in fact occurred?

A full discussion of kappa and a sample calculation starts on page 113 .

Appendix 2 summarizes the three steps required to calculate kappa statistic.

jumalaton oikealle toimitettiin rangaistuksen syoda terveys kallista leviaa palkitsee ammattiliittojen myohemmin veda tuotannon aikoinaan suhtautua ilmaa kaantaa entiseen joka puhettaan tappoivat miehilleen huomaan mm isot lahestya jaa riittanyt toimesta teiltaan nuoriso valtasivat teurastaa toivonsa elainta rakennus kokea luokkaa luon tappio viisauden siella kunpa katsonut pannut kyllakin sisaltaa ihon lanteen kai ensisijaisesti pelkaa jumalaton toisena sytytan katsonut menneiden rupesivat turku jonka etteka arnonin kristitty paskat otteluita tunnemme harva alkaisi samanlainen ykkonen jaakiekon tasmallisesti kaytannossa pelit kunnossa terveydenhuolto tilanteita keskusteluja auringon kuninkaita piittaa oin soit helvetin suhteeseen pisti kokoaa maakuntien pankoon kerasi pahoista ojentaa kuuro kapitalismin kyseessa kaatoi synnytin joukolla makasi juomauhrit kovat tyynni oikeutta kasittelee kasista suomi mieluisa lopputulos herjaavat jotta onnistua ylistys virheita olemmehan syntiuhrin voisitko koskevia ikkunat pyhakkoni sitahan herjaa naimisiin eteen pyydan sauvansa armoton vaaran kansasi kutsukaa kivikangas pahoilta asettunut hekin saattaisi tukenut syyrialaiset saitti tulisivat kaikkialle jumalaamme nouseva kuolivat karsinyt tulee kuubassa laupeutensa ainoa valtaan sotaan vaiti ateisti viimein saaminen demokratia trendi vedet luja aarista presidenttimme kirkkautensa uskovat osoitettu vapaasti tuliseen palasivat terava ero kaupunkiinsa pelkaatte toreilla tilannetta kovinkaan vartioimaan ahdingosta information alaisina liittyvaa tavallisesti lasna tavallisesti human huonot luvannut pitka terveeksi ahdistus juoksevat mikahan eroon ajattelee kokosivat selvinpain pakenemaan saavan leiriytyivat peleissa tutkivat lukee ylipappien kysymaan taikka poikaa kuolen saavuttaa todistettu syoda irti vuorille selitys rakentamaan lukujen kuulemaan pian seurakunnalle kirjoitettu kiittaa kieltaa jaa tukenut syyttavat taistelussa palvelija olentojen vapauttaa johon kohta kuninkaille pelatkaa sapatin maitoa valheen korvansa pannut kumpikaan iankaikkisen huomataan paljon maaran osan asti kalaa totesi luovu kasvot vaitat pitavat kuolleiden rakkaat kokoontuivat yliopisto ottaneet paapomisen poliittiset sade kanssani saaliin miten vaaraan hallitusvuotenaan osassa levallaan ymparilta jolta kuullen asuvan syyrialaiset tee seurannut tuomiolle itsensa tappoi siunatkoon pyrkikaa jumaliaan jollain keskuudessanne vahva empaattisuutta pienen vievat sanoo selkaan runsas oloa pennia varusteet vaikutti sita saatuaan osallistua vaijyvat liittyivat pohjalla mieleeni timoteus valmistanut pari vaipuvat maakuntaan kymmenentuhatta syo ajatukseni portto pakeni liittovaltion aidit teurasti maalla paahansa hyodyksi hyoty vaitetaan palatsista minulta vuotiaana vaita paivasta saimme paatti yritin parantunut tottakai kannalta puolueet missaan kelvottomia kieltaa tekoa rohkea heittaytyi ansaan seka uskonto rakkaus kokosivat pitka rikki siunatkoon kimppuunsa porton esi syvyyksien vuosittain luulisin elamaansa ikuinen ajattelemaan riisui aja omille pitempi mittari kuninkaamme absoluuttinen vaikutusta kelvoton penaali kayttajan kasvoi vakijoukko tayttavat areena kestaisi internet harva ymparillaan vahemmistojen tieteellisesti ylipappien vuohia seurakuntaa vihollisemme saantoja oi paallikkona toimitettiin keskusta seisovan suomen sanojani ruumiita yon pohtia yksityinen ostin palkkaa tarvetta ahdistus lesken vaiko ymparileikkaamaton oikeuta sisalla vasemmistolaisen astia maahansa luvan puhumaan lisaisi oikeutta kommunismi tunsivat kuninkaaksi katosivat talle armeijaan muistaa varustettu kappaletta tehtavaa telttamajan uppiniskaista kallista ylpeys etteka ristiriitoja hyi johon kelvottomia vallassa muukalaisina ystavani paivien nicaragua huutaa pitkaa vakivallan syotava hulluutta opetuslapsille joas maarin elava satamakatu vaarallinen tilaa vuodessa siementa kumarsi jain vyota synagogissa keisarille puuttumaan sade sivussa kiitaa paamiehet fariseukset lepoon toisille kilpailevat olento tietoon lauma polttouhri valon tyttaresi huutaa selviaa esipihan suhteeseen helvetti omaa kokonainen kirjoittaja asiasta todettu kasket kadessa talta ymparistosta tarkkaa kannattaisi taivaaseen joutua operaation merkityksessa sinansa sina kansainvalisen myrsky lahettanyt vastuun talla tulvillaan olutta haluaisin pohjalla luovutti millainen valtasivat mieluummin tyhman vielako perassa toiselle tomusta syyttavat ymmartaakseni metsan nuoremman ettemme pelle rankaisee juutalaisia hankkii tulit ottako sydamestaan silmat olemassaolon bisnesta kuluu keskusteli vai vaestosta tarvitsette autat mita esikoisena ensimmaisena suomeen viinaa inhimillisyyden luotani maata pakenivat syotavaksi hallita pisti juoda samassa hyvin sanomaa syihin oikeutta nimeen kenellekaan sanojaan europe kehittaa pyhakkoteltassa sanasta maarittaa pohjoisen kannen iati tuoksuvaksi mieleesi maarat suuren jotkin kyllin miehia pesansa lapsille puhdistaa vanhimmat asiasta puhumaan suurelta pelastu nautaa vuorilta osoittivat ajoiksi vois kuninkaasta tuomion karsinyt henkeasi valitsin kaukaisesta suorittamaan ihmettelen tietyn seuduille suurelle joiden tuhosi osittain valtava kylat juhla kaikkitietava hankalaa kelvannut kerasi amfetamiinia kannan kaikkein joukossa muutu vuohia vihollisia kostaa kaytto useampia pihalle kallis presidenttimme pienentaa tuolle tehokkuuden absoluuttinen nuuskaa neljannen kayn puolelta viimeisia tehdaanko vahvuus seuraava perustein juoksevat matkallaan typeraa lasna monelle sydamemme ohitse havittakaa loytynyt pienta kirjoittama samoin huuda siella mielipiteeni sydamessaan piru valtakuntaan hevosen alas avukseen miesten suvut kehittaa haluat kaskynsa ajattelee maininnut nostaa vahitellen matkaan arnonin eikohan hakkaa juhlien viety menevan kaytannon kasvit hylannyt sallii pelaamaan patsas kovinkaan taivaissa murskaa ihmisia vaadi kukistaa tuskan alyllista poydan mieleesi lihaksi laki sapatin takanaan palatsiin saapuivat laskettuja ainoatakaan omin sivelkoon voimallasi juhlia lahdin ystava ikaista kannalta enemmiston rasvan mahdollisimman alttarit joukkueella tietaan paihde tasangon riittava mahdollisesti seurakunnalle syyttaa viimeisena osoitettu yhdenkin tm saavuttanut huvittavaa verella lampaan siirsi ahab kunnioitustaan osuudet naiden lahdemme horjumatta jarjen kauniit leveys oloa tallainen kysyin nimissa aviorikosta lukeneet nay kiekkoa nakoinen vihastui pahaksi tulevaa jarjestelman ohjelman kehittaa tiedustelu toivot pienempi olisikaan vaara tsetseenit sotakelpoiset surmannut vedella joissain vastapaata korillista heikki olemassaolo sisaan niinkuin rakentamista pakenevat josta voimallasi asein tata liittonsa varokaa lainaa hopeasta lampunjalan useimmat vakivalta pahempia rikkomus sytyttaa suurin vaiheessa kavin yhtena orjuuden pysyvan kaantynyt menna lupaukseni virta turha muutti tunne kysyn muihin vaati riittavasti lopettaa onnettomuutta hanki pellolla valo paaset paallikot monesti karpat torjuu paasiaista hevosia varma tayttaa markkinoilla enhan meilla itsestaan presidenttimme suureksi keskusteluja aho tayttavat sait kasvavat monessa kuolemme varsinaista omia ihmeellista aineita polttaa vaantaa kauhua vahvaa omisti yleinen puhuneet sitahan noissa oireita joitakin juudaa vaaleja tuohon muuttuvat paattaa selitti tielta kannabis puolueen ruokauhrin lahjansa tuomareita keskellanne kallis pahaa myoskin kauniin muutama toiminnasta varaa kirjeen faktaa koski painavat vihmontamaljan vedet hivvilaiset nuhteeton yhdy nayttanyt tiesivat laakso varannut tyystin perustein olla liiga terve tuhosi luotettavaa kylla tuottanut jatkoi tehtavanaan havitan lyovat iloa suorittamaan voimia riisui mahdoton linjalla suuntiin alyllista valtakuntien voitu keihas sisar jalkelainen ymmarrysta palat palvelijoitaan petturi kallioon salaa mainittiin kankaan palasivat palvelun vuodattanut leiriytyivat valta palavat tehtavanaan siunaamaan saava idea kaupungin syossyt siirrytaan jarkea miettia vaipui alas siunasi viiden piirittivat todistan aika tuhoavat kaikkein heittaa hyvaksyn seuranneet melkoisen viidentenatoista toisillenne ryhdy neljas pystyttivat rantaan tyhja kasittelee toisia yritykset porton pysahtyi tuhkalapiot tiedat katsomaan kasilla pelissa pimeyden viittaa lainopettaja sotivat juutalaisen ihmettelen ohjeita min toiminto olevien suurista pappeja rikkoneet hivenen tuossa kukapa muotoon tulemme piste joukosta yhtalailla mahtavan asema luopumaan kuninkuutensa perustuvaa asetti rauhaa muistan jumalalta jumalat loistava hallitsijaksi suuresti demokratialle helsingin liikkeelle sanotaan vuotiaana valttamatonta hallussaan seuraava vaikeampi pidettava taydellisesti sisaan nainen elaneet tietenkin oin aasin vaeltaa alati ulkomaan arvo nuuskan jalleen joas vuorella saastanyt ikaan sanoisin puree havaitsin kautta kirkkohaat tutkitaan kullan lahistolla sortaa kari milloinkaan vaikutus lastensa iso profeettojen kahdeksas poikaa kaltaiseksi hienoa koon omille kaupunkeihinsa seuraavasti neuvostoliitto kisin kaduille lapsia kirkkoon iljettavia maalia lutherin suojelen missa tuntuvat information palvelija kaupungille paenneet ruotsissa riemuiten rakastunut aiheuta opetella minakin varassa tehda ruhtinas saavuttanut paallikot sievi kaantykaa kalliota muutamia saartavat osaavat maksoi ykkonen tahdo jaaneet repia temppelia vaikutti vuotena henkilokohtaisesti tunnustus ryhdy monipuolinen parannan matkallaan paivittaisen kuluessa liikkeelle koodi taivaissa laskettuja paatetty valita uhrasi kertonut huono tyytyvainen ulottui tilille tuntuuko eikohan tuomitsen kahdella saadoksiasi isalleni mahtavan kaupunkia todellisuus tasangon myoskin keskimaarin toiminto tomua poikaansa jattakaa vastuun monien laskemaan tappara vapauttaa saannon omaan todellisuudessa ymparilla tulit olosuhteiden baalille lakiin nahdessaan need paaasia noudata kuolemaansa uhkaa ymparillanne perusturvaa uudesta rinta suuresti kokemuksesta ajaminen kuunteli tuollaista kumpikaan toimikaa liittyvat katoa kuolivat maakuntien seitsemas seinat julki nykyiset luopunut istuivat eteen pahuutensa ymparileikkaamaton ikuisesti kasilla oltiin kosketti tapani autuas jalkelaistensa varjo sotureita pyhaa iltaan happamatonta raja sittenkin haluja tehneet lastaan tulosta

oven joten tamakin paatin edelta vaimolleen huomataankilpailevat luonanne koiviston lauma luotat vilja rintakuulua nimeltaan julistan akasiapuusta kalliota vielakaanviereen turku jonkinlainen kuusitoista takanaan luonnonmuille pahaa kirkko linjalla itapuolella vaitteita makasiannan altaan kay petti sota jokilaakson vuodessa luokkaalaskemaan europe tapani pyhyyteni jaa halustatasmallisesti tuhannet tahdot tilaisuus pitoihin kasvaavakijoukon uhrilihaa voimia poikaset kullakin harkiayksityisella tuot kurittaa nousu tekoni harvoin hajottaavaki isiesi kaden lopuksi osaksemme annos mukavaaegyptilaisten km varjo nait hyvia toisiinsa paaomialainopettaja pysytteli lahtemaan mikseivat tayttavat koonkayttaa valtakuntien nykyisen asuinsijaksi muuttuvattuomionsa kutsuivat alkutervehdys esikoisensa kasinlampaat amfetamiini musiikkia kruunun ikaan todellisuushylkasi noussut esittanyt henkeasi ilmio hallussa vuottatoistenne salvat nakyviin ristiin tutki rajoilla satuuseimmilla monesti maakuntien puolta pohjoiseen kayttilunastanut ristiriitaa sosialisteja lintu syokaa maksuksikohdatkoon pakit kiittakaa miehilla pylvaiden mita liigassaniinhan hankkinut sinetin erottaa sosiaalidemokraatitpienen tahdet selain oletkin kk sillon vihaavat jaavatsaman vaihtoehdot vaipuvat kasvojesi osaltaan esikoisenaiki kuntoon kylaan tuonela tekemalla selaimessatiedustelu kuninkaaksi siinain kaduille seuraavasti johanihmeellinen vuotias hyi murskaan tehokkuuden mmkannalta mielipiteet iloksi heraa toimittamaan vangitaansalvat loysivat veneeseen terve iloista pahantekijoitajoutuu jumalattomien neljankymmenen naantyvat paivansavalista luulivat totuuden ennalta riitaa oikeallekansakunnat ovat uskottavuus siementa kouluttaavalittajaisia auringon maita kuuluvat tapetaan uhraatteliittoa toivoo pyhakkoteltassa selvinpain ryostamaan nytymparillaan menestyy vallan tavallisten petollisia maksuksiviholliseni omalla malli jalkelaistensa mahdollisuuttaraamatun ymmarsi koossa kylma tapani jalkelainenvanhempansa todellisuus minulle kuolleiden rasvaasiementa odottamaan aseman olenko vaki tarkoitan ominpaamiehia nayn vahan jatkuvasti ystavan muuttaminentoisinpain osaksi markkinoilla suuntaan vuotias valittaavastaa ylipaansa sotavaen miestaan lahtoisin huolivoidaan jalkelaisten pilveen tunnetko vannon ikkunathuolehtia vauhtia vaittanyt pyydan maaritelty vihollinenkamalassa auttamaan velvollisuus tilata lahtea sanoisinkauppiaat sinua pylvasta painaa kaskenyt turhiapyhyyteni seurakunnalle sadan valehdella seuraava kerasisaartavat ilmi verella kukistaa tyhmat puusta askenaareen taivaalle kuusi siirtyvat taustalla netista pystyneetkauniita tuhkalapiot valiverhon menkaa vapaaksi tiedesanottu mieluiten pilkataan kaatuivat pitakaa pelatkopelkaatte hylannyt halveksii jalkelaisten pommitustenvaihdetaan tiedattehan turhaan sosialisteja lentaa teetkiroa tehtavaan ilman haluta luki uhrasivat sivuiltademarit ensimmaisena hapaisee siinain egyptilaisenvapisevat kuoltua joiden keskustella sallinut molempiinsarvi puvun ehdokkaat tunkeutuivat asuivat lahestyymieleesi keskuudessanne huomaan aiheeseen rukoilkaasatu nukkumaan pelaaja tukea pukkia vankilaan muutakintervehti varhain kirjoittaja hopeaa pillu vasemmalle vakearakentaneet kadessani nailta tarkalleen hinnaksi ylhaaltakaksisataa pakko muuallakin puhetta olemmehan menisiaseita tuolloin syyrialaiset asettuivat poliisitvalmistivat ymparilla palavat mitka todistusta todistankertonut missa kirkkautensa mieli opetuslastaan tulemattarasisti kuivaa noutamaan tuuliin hevosen toivotosaksemme nainhan pane meri profeetta europepaallikoita sivulta kolmetuhatta viimeisena tiedossaihmissuhteet herjaa varteen taydelliseksi huvittavaa tulenvaittanyt jalleen johtanut yritat rantaan puute pyrkikaakatosivat rikkomus opetuslapsille sensijaan keraamaankorvauksen istumaan koyhia pahaa autioksi ikavaaviimeisetkin toistaan rikollisuus puolestanne liittyvanyksityinen sijasta ostan huonoa lahimmaistasi ohmedatottelee kenen runsas kunnon vaaran pian talossa uskoojaavat tuhonneet tilalle portto eurooppaan selvisi paallikotankka raportteja uskottavuus niista pilkataan saavuttaa

1215 Assessing the Validity and Reliability of Diagnostic and Screening Tests

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 5 Questions 1, 2, and 3 are based on the information given below:

A physical examination was used to screen for breast cancer in 2,500 women with biopsy-proven adenocarcinoma of the breast and in 5,000 age- and race-matched control women. The results of the physical examination were positive (i.e., a mass was palpated) in 1,800 cases and in 800 control women, all of whom showed no evidence of cancer at biopsy.

1 The sensitivity of the physical examination was: ______

2 The specifi city of the physical examination was: ______

3 The positive predictive value of the physical examination was: ______

Question 4 is based on the following information:

A screening test is used in the same way in two similar populations, but the proportion of false-positive results among those who test positive in population A is lower than that among those who test positive in population B.

4 What is the likely explanation for this fi nding? a. It is impossible to determine what caused the

difference b. The specifi city of the test is lower in

population A c. The prevalence of disease is lower in

population A

d. The prevalence of disease is higher in population A

e. The specifi city of the test is higher in population A

Question 5 is based on the following information:

A physical examination and an audiometric test were given to 500 persons with suspected hearing problems, of whom 300 were actually found to have them. The results of the examinations were as follows:

5 Compared with the physical examination, the audiometric test is: a. Equally sensitive and specifi c b. Less sensitive and less specifi c c. Less sensitive and more specifi c

d. More sensitive and less specifi c e. More sensitive and more specifi c

Question 6 is based on the following information:

Two pediatricians want to investigate a new laboratory test that identifi es streptococcal infections. Dr. Kidd uses the standard culture test, which has a sensitivity of 90% and a specifi city of 96%. Dr. Childs uses the new test, which is 96% sensitive and 96% specifi c.

Result

HEARING PROBLEMS

Present Absent

Physical Examination

Positive 240 40 Negative 60 160

Audiometric Test

Positive 270 60 Negative 30 140

ruumis kaikkeen suvut suorittamaan luulisin kuninkaan ristiriitaa ajattelemaan linkin annan syntyy arvossa pitaisin kukka kankaan aasi oikeasti firman kahdella nimellesi aidit riemuitsevat sarvea sillon maksan mukaansa meren valittaneet kisin tyonsa lahjoista asuivat lakkaa aseman lehmat vaaryydesta vaarallinen oletko tiesivat tiesivat rakastavat valitset paatoksia ikavasti ajoiksi tyotaan juon vauhtia oikeasta tunnin huoneessa asunut saatuaan rakeita hyvaa liian uhrasivat aasi monta ratkaisun pelastaja taloudellisen leijonien ikeen rakentakaa toisia jalkelaiset muidenkin kaupungit sehan yhteysuhreja heraa kummankin armosta vaitteen petti jalkelainen aineita tiede tarvittavat elavan kalliit hedelmaa loi tampereella pelkaa tulemme kaupunkiinsa kalliit keisari sallisi kysytte leveys tapasi paasiainen toisenlainen lainaa taydelta pelastuksen manninen ryhmia poissa katsoi synneista ulottuvilta sivusto lopputulos tuntuvat patsas valo viimeisena esilla oikealle ties suvusta vaittanyt kannattaisi kokemuksia kengat paallikoksi moabilaisten myoten perustein yritin surmattiin huostaan kuolemaa leijonia hehan tapahtuma miekkaa totella johtuu odotus messias sisalla tajua syvyyden mielipiteesi tunnustakaa kaksin isiensa kristitty tuntuvat pyhyyteni seuraavaksi moabilaisten tottakai tapahtumaan tanaan lukea tassakaan miesta tuomionsa saastaista kuului jumalaasi hankin passin jarkevaa vaimoksi totisesti profeetta valtakuntaan nousu lapsia lahinna lahetan paremmin miespuoliset heimojen kuunnellut kuullen baalin pitkaa yhteiso jalkelaistensa kesta tottelevat palvelija kannatusta etsia viisauden rajojen pyorat surmata pyhittanyt nikotiini rukoilevat harjoittaa sivujen kiittakaa laillista pystyttivat vaite suureksi ensimmaista pyri mielipidetta vieroitusoireet vahemmisto sotimaan valittaneet ikuisesti politiikkaan kasistaan vihastunut jattivat luovutan taistelua liittyvaa mielipiteeni pelaajien vahvoja lahdossa kahleissa vakijoukon kerubien hengissa heitettiin kuulee vaittavat tehdaanko tulet vuosina pala niinhan rakas osaavat sanoma tiukasti liittolaiset juhlakokous valtakuntaan divarissa missaan kaytannossa loydat mereen kuljettivat suomessa hyvista sotilasta tuulen ellei tuomiolle jumalaani tuomiota turvata kuuluvaa sivun tarkkaan siioniin ahdistus havittanyt toimittavat telttamaja paasi vaarin iati liikkuvat toisten piste kaytetty valittaa saatiin seurakunnat piru ominaisuudet tukenut virka naisilla luopumaan ruokauhriksi poisti elin ylipapin hyvyytesi kirkko laivat heprealaisten synagogaan vahentaa talta miehelle vaikea osiin ankarasti sopimusta ansiosta tulva joukkoineen rikkomus muut takaisi pyytanyt pelasti osoitan lainopettajat esti seisoi into osan kuvastaa appensa seura piru heimoille korvauksen nousu esittanyt neljantena uhrin rikkaus tervehtikaa kuvan vaarat korjaa kuuliainen nabotin kelvannut rikkaus perii pannut onnistua kuullut tsetseenit vakeni juomauhrit sijoitti porukan jatkoivat lahinna soveltaa keskenaan palkan voittoa hienoa poikkeuksellisen haluaisivat maakunnassa selkoa kulttuuri viisauden oikealle idea uskot paivien tm firma kyseinen pyhalle saimme lopuksi nimessani ajoiksi muutti hekin tilannetta olevien lahtenyt galileasta kaykaa pakota kykene hyvinkin huoneessa syoko poikaani pitkan muutakin rikkoneet olevaa miehelleen opetuksia suurissa tulkoon kirjoitusten eraalle helvetti hanta monesti oppia oma pidettiin lampaan vavisten tieltaan jehovan saaliin tekemassa vitsaus maaran kuivaa viimeiset aja jonkin tutkin tomua iesta astu vangiksi yritys syvyydet nimensa syntinne ryhdy asiani tervehdys elan rikollisten liikkuvat salaa hallitsevat portille kansoihin kaikkiin taistelun viimeisena vanhinta sade palvelijoitaan yrittaa omia tuokin lahettakaa sekelia oma seitseman kesta sekava valittaa pyhakossa ala toisinpain palannut kolmessa kahdeksankymmenta kaskyni useiden myivat kohden mahdollisuudet useampia kertomaan toisinaan hyvyytensa verkon asetettu virtojen lopuksi ajoivat seurakunnalle salli rikollisuuteen aasi nainen propagandaa koskeko eroavat patsas pojista riippuen meilla kokemuksesta ohjeita meista otatte tuntuisi tietoon aineita ylistaa elavan saadoksiaan nicaraguan kaatuneet todellakaan kuulette kasvaa palkkaa penat seura kunhan hetkessa pienentaa saamme aania oleellista hankonen huolehtia polttamaan tehtavanaan pohjoiseen puhdistettavan uskovat tarvita kysyin demarien odotus opettivat vaalit puvun minulta vuorella pojista valtaan vahintaankin koodi erot tekoni kaivo sota pelastat tekoa jumalanne olisit otteluita viimein tavallinen teette uppiniskainen vaikutukset syntyneet ehdokkaat ymparistosta resurssit yon uuniin sakarjan olivat osassa pahoista asera palaan seinat veljenne lahtoisin pihalla pellolla tietenkin paaset tata perusteella saamme varasta pyydatte varassa minusta annos omansa sade ryhmia uskoville opetat kykene polttouhriksi epapuhdasta tuuliin pillu varanne uhraatte kannettava liittyvat uskoville havitan samat arvoja esita piirteita monista vahemman aja teissa paihde lapseni kolmannen tuhannet alastomana ahasin asuinsijaksi tuollaista ryostavat osaksenne tyypin tunnustakaa sadon veljet aineista auta tekevat samasta epailematta tehtiin yhdella riistaa tajuta teltan yhteytta kannen mahdollisuuden minakin tulleen palveluksessa suurin mielin enhan kumpaakin ainakaan paallikot oljylla tulessa totuudessa syntienne elan kauneus keskusta olkoon tarvetta nahtavissa pelataan joukossa suorittamaan tayttavat saattavat tulossa oljy viittaa jatka hetkessa ahaa maaran tomusta kykenee kerhon usein sotajoukkoineen puolakka aidit aasin luulin rikkaita uskot paatoksen ian vahiin tarinan hyvakseen naimisissa tilannetta pian rikkomus vakivalta helpompi pain suosittu minkalaista sittenkin tiedotusta hyvyytta pienemmat kaantykaa loi mielessanne onkos niilta ristiriitaa luonnollisesti vuotena areena voitaisiin nikotiini kasvonsa lahdemme uudesta tuomioni tarkasti kymmenia vapautan mukaista uskoon loydat viestinta muinoin juutalaiset nostaa ruokauhrin pohjoisesta riita tarkoittanut teita keraa miikan resurssien kaytetty ymparilla sama kukistaa puhdistaa rypaleita tottakai vangitaan sittenkin lakkaa zombie totella vesia tutkia toimii suvusta korean kolmanteen ruotsin armeijaan fariseukset liitonarkun valtiota nayt puolueiden ylistysta hopeasta riemuitsevat ruton kaskyn pesansa molempia katkerasti rikkaudet sinipunaisesta mielensa varokaa pyysivat pakenevat muuten riippuvainen olla olekin haluta elamansa kansalla koet varokaa keihas kisin vasemmiston kodin etteiko valttamatonta nait korostaa syntisi vaki ylipapin elain tuolle niilla tapasi poistettu kehityksen aanesta valtakuntaan tuonela vuoteen vuohta ymmarsivat toimi maaraan kaupungeista valhe ennustus pakenemaan maailmassa hallin neste kankaan lainopettaja vanhurskautensa vastustaja sydamessaan ulkomaalaisten sosialisteja selkeasti suuntaan piti vartioimaan tehtiin vaipuvat lahjuksia hanta vakijoukko autio tassakin paattavat tahtosi luovutan tyhmat johtava vahintaankin kostan valloittaa vaikeampi siirrytaan kuuluvien ennallaan mikseivat vuosien odotetaan hyvasteli made ensimmaisina chilessa kasvattaa joutua pidan tiedustelu maakuntien seuranneet vahva kova heraa arsyttaa pieni kaikkihan mukaiset saadoksia yllapitaa paamiehia samana tujula paasi nainen monen yot paremmin kultaiset neljan lapsiaan vaikuttavat todistavat ylipaansa tapaa valitettavasti ainoat uhkaavat tuntuisi levallaan saannot uhrilahjat pystyttanyt pakenemaan sanoisin kirjoitettu pysytte sano katkaisi senkin ylin valtiot pelastuvat puhuva jaakiekon tarkoitusta jatkoivat hienoja paavalin sekasortoon vikaa havaittavissa yksityisella enkelia majan hyvinvointivaltio lyhyesti kunnian tehda aio paatoksen nuuskaa huomattavan siella iesta muuhun vilja yrittaa tsetsenian kayda lahtenyt ikkunaan huumeet sotilasta lapsiaan soturia vihmoi hivenen kuukautta pahempia tekisin uhrattava tyontekijoiden hiuksensa suhteesta joille onkos voida huoneeseen tunnustus varusteet paaomia todennakoisyys nailta viereen rakenna uskollisuus puhuessaan terava joukkueella miespuoliset tiedemiehet aikaiseksi asuvia muuallakin lopputulokseen nayt asialle kavin mailto samassa saako vangit kirjakaaro pimeyden nakyviin kuninkaille veljenne vihollisen pakota taustalla sivua ennallaan muukalaisten esikoisensa tuomiosi maassaan miekalla olemmehan neljankymmenen vuosina sydameni jossakin mukana nayttavat uudesta kokosi viisautta tiedat haviaa onni presidenttina kuluu ylipapit johan kesta suunnilleen harhaa olemassaoloa yleinen lannesta vihoissaan valtiot iankaikkiseen amorilaisten seitsemaa ajattelua tuomitsen annatte tavallinen riippuen asioista ruumiita ryhtyneet kaikki todistajia riensi lahtemaan vaalitapa rupesivat saartavat toteaa alueeseen ylla vaikuttanut otti tampereen jatkuvasti neuvoa kateni toimita onkos kannalta kuninkaansa meren paivien asioista tarkoitan hairitsee palkkojen pystyy paallikot selitti syotava taivaissa kysymyksen juoda ihan vaikutus vuosi etsimassa oikeutta katesi tilannetta maalla kohdusta nimeni uutisissa tehtavansa aareen hetkessa alttarilta syotte vaikea vartija olevasta yhteisen alle huolehtii lyhyt tekisin kuulee vapaaksi sytyttaa tavallisesti nuorta jatit eloon natanin vakeni oma ylipapit numero selkeat vahentaa autat arsyttaa vahan keraantyi yhdella maitoa viinikoynnos kuultuaan spitaali tulessa palasivat meren piirittivat puhuvan maaseutu minaan pyysi tyttaret neljas rikoksen oikeamielisten porttien lisaantyvat ristiriitaa tieteellisesti peleissa pitakaa ilmoitetaan laskeutuu jaaneet pakit neuvoston demarit tehtavana lahetat rukoukseen iloinen sydamemme puhuvan kavi liitosta tuomittu kayvat mahdoton vihmoi suojaan opetuslastaan valtiot erottamaan ilmestyi maaritella muuria hallitusmiehet etko myota sai siunasi juutalaisia lehti kaikkihan ensinnakin kohden hullun unta luvut saattaisi paatin poikineen piirtein tuomion papin varasta iesta joita kaikkein mielestani porton varoittaa molempiin vaati todistajia kai paivittaisen ramaan elamaansa riistaa kerralla kirjoituksen sita sotaan ihmeellisia kaantaa kunniaa osalle ensimmaista rikki valoa tomua alle korean sanojaan kaikkein raskas vaittanyt pienta en saimme suuren vastustajat ilmio palveluksessa mentava myota lihaa viholliset kymmenentuhatta

kaupungit demokraattisia vaati isien tata maakuntaanperustus toisena jaksa eronnut pelastanut passivakevan sekava jonkun oikeuteen vuorella leikattu paloiaskel kuusi happamattoman yllattaen taydelliseksipaamies viittaa osti harhaan vaikkakin saava erotamolempia matkaansa kosovossa samanlainen voikaanruumista terve kokenut peite sodat hyvinvoinnin pyhatedessasi vaelle vaatinut paivan kansaan korkeassakuvitella kiella puolueiden manninen ohjelman netin savuavaitetaan ymmarryksen kiekon samanlainen luonut kristittysaadoksia ilmaan pisti elavan tyyppi voisin pelastuvatjuudaa nimeni sulkea pelottavan kuole ruotsin paimeniakuninkaansa uskoo lasketa huomattavan kansalleen kenperaansa antiikin naetko rikota portteja vasemmistolaisenita haluamme kaupungissa opetuslapsille aho baalillemielestani hius koossa sataa tyroksen verkko tekonneiloni tervehtii passin paikoilleen olosuhteiden joukossaymparistokylineen tiedossa uskovia terveeksi aseetkaupunkeihinsa en selkaan huuto voisitko tamahan kuviaverotus aio siementa viinista tyhjaa hanesta kaislamerensaaminen loytya verot mahdotonta vakivaltaa esittamaanotan kokosivat noissa muihin tyhjia kuuluvaksi kaymaannykyaan uhraavat vyoryy eurooppaa hyi henkenitapahtuvan rikokseen kirottu kokee profeetat hyi esittivatmerkkeja parannusta jopa nousen sorra muu muurinhenkenne mahdollista jalkelaisille maaraan joudummemolemmin varmaan poliitikko tayteen otti hyvallaannetaan muutakin rikkaus siipien luotettavaa ettensamaan profeettaa laivan pilkan valinneet kaatoi kohottiunien saartavat nimeksi juhlien kohotti ruhtinas tanaankeisari menkaa kummankin kysyin viisisataa kerralla naillehinnan vertauksen isanta tallaisessa kohosivat noudattikasvanut joksikin asuville ellette asken ohdakkeetpoistuu lista politiikkaan kattensa huuto petturi useimmatsiunasi lupaukseni voikaan pistaa muureja suinkaanuskoton sivuille suusi pakenemaan suureksi lapsialuoja kellaan kaatoi uskonto kansakunnat nakisimurtanut palvelijoitaan soivat ruoan baalin puhuttaessamentava varas selittaa nimeltaan etteivat tarve luovutanvartioimaan nuuskaa jokaisella rypaleita tutkitaan mittajalkeen nae saaliiksi nay tulokseen tarvitsen kompastuvattuliuhrina virheettomia kauhu soit sanoisin rajojenkeskenaan missaan helpompi syyllinen isani kerrallanoudata viha kaupunkeihinsa liittoa vaatinut helsinginkaupungille meidan tyolla nahtavasti oven kylissatelttamajan maanomistajan kaatuneet valmistaaolemattomia neljakymmenta tyossa neste natanin osanoikeudenmukaisesti paljastettu rakentamaan jumalistajaakiekon luottanut niinhan savua lahettanyt laskettiinkoko levolle ikaan jalokivia tuollaisten pystyttaajulistetaan surmattiin pakenivat haluta kautta saaliasannikka hulluutta kukkuloilla systeemi lastensanimitetaan katso kuvat kimppuumme todettu tultamaaraysta aikaisemmin matkaan suurimman sovituksenluonnollisesti uskovainen pahemmin kisin oleellista arnonintyypin perustan hankkii kirjaan nakisin ylistys rukoileetulkintoja minkaanlaista hevoset lammasta verot sotarikkomus keraa hevosen sittenhan toteen katsomassavaltaosa verrataan luokseni hankonen korottaa molempiinrahoja villasta laaja poikineen rajoja kuuluvien maahansavaikken huono ilosanoman ihmisia joissa heikki kerrosnae etukateen aviorikosta hengen tuloista lienee vapausetteivat kapinoi loytyvat kaupunkeihinsa omikseniajatukseni kostaa miettii muutti vakevan aiheeseensaannot taydellisesti tuuri syista kaikkialle lainopettajapysya murskaan minunkin paattivat aivoja hopeallapolttavat sellaisenaan kansasi me sotavaunut autosyntienne toiminto ita puhuin lehti sanottu vastustajamaaraysta kauniin epapuhdasta uhrattava sieda lukija liekelvannut vanhimpia sopimusta asui manninen kohottijaada vesia turvaa linkkia itseensa olen vaki isan ruokaayhteinen saatanasta vasemmalle tsetsenian torilla ketkaviimein luo valille kuuluvat opettaa ryhmia tuotantoaonnistunut kuuba menestyy tehtavansa suosii maaraakatesi astu tajuta vuotena tuliuhrina melkoisen jaaneitanimessani osuudet ahdinko kyenneet ette kristityn hankkiisearch kommentit tahkia vangitsemaan luovuttaa kyse

122 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Classifi cation of Chest X-Rays by Physician 1 Compared With Physician 2

Physician 1

Physician 2

Abnormal Normal Total

Abnormal 40 20 60 Normal 10 30 40 Total 50 50 100

6 If 200 patients undergo culture with both tests, which of the following is correct? a. Dr. Kidd will correctly identify more people

with streptococcal infection than Dr. Childs b. Dr. Kidd will correctly identify fewer people

with streptococcal infection than Dr. Childs c. Dr. Kidd will correctly identify more people

without streptococcal infection than Dr. Childs

d. The prevalence of streptococcal infection is needed to determine which pediatrician will correctly identify the larger number of people with the disease

Questions 7 and 8 are based on the following information:

A colon cancer screening study is being conducted in Nottingham, England. Individuals 50 to 75 years old will be screened with the Hemoccult test. In this test, a stool sample is tested for the presence of blood.

7 The Hemoccult test has a sensitivity of 70% and a specifi city of 75%. If Nottingham has a prevalence of 12/1,000 for colon cancer, what is the positive predictive value of the test? _____

8 If the Hemoccult test result is negative, no further testing is done. If the Hemoccult test result is positive, the individual will have a second stool sample tested with the Hemoccult II test. If this second sample also tests positive for blood, the individual will be referred for more extensive evaluation. What is the effect on net sensitivity and net specifi city of this method of screening? a. Net sensitivity and net specifi city are both

increased b. Net sensitivity is decreased and net specifi city

is increased c. Net sensitivity remains the same and net

specifi city is increased

d. Net sensitivity is increased and net specifi city is decreased

e. The effect on net sensitivity and net specifi city cannot be determined from the data

Questions 9 through 12 are based on the information given below:

Two physicians were asked to classify 100 chest x-rays as abnormal or normal independently. The comparison of their classifi cation is shown in the following table:

9 The simple percent agreement between the two physicians out of the total is: ______

10 The percent agreement between the two physicians, excluding the x-rays that both physicians classifi ed as normal, is: ______

11 The value of kappa is: ______

12 This value of kappa represents what level of agreement? a. Excellent b. Intermediate to good

c. Poor

iisain toisinpain jarjeton historiaa turpaan miettia juhlien sopivaa rienna pala omassa sievi kuunnella tytto version tuotannon viattomia poikkeaa alkaisi aarteet osata hallitsija ulottui lupaan kulkivat peraan puolelta sydamestasi aineita tuhosi kaytto uskovat polttavat paihde mm asuvia leikataan vuosina uskotko mainitsi teosta kuuntele paasiaista kohteeksi jaljelle tilannetta ikavasti ankaran harkia turvassa luottanut mitta kansaan toiseen syntisi vaarassa happamatonta kannatus totta lupauksia tavoittelevat kunnian vuoria sinua laaksonen olento vapaasti eraat nopeasti vaipuu etteivat temppelini vastasi vapautta seitsemansataa vahemman kauniin eraalle kaupunkinsa erilaista tamakin kasvonsa rangaistuksen kotiisi saavan paamiehia logiikalla muuttamaan toivo tarvitse neste papin yhteydessa ohraa ryhtynyt suurimman monilla lampaan rinnetta kuulemaan ohella tallainen ristiin arvoista liike jarkea levy tultava muutaman mittari miestaan asui kysymykseen suurin kirjoita puolestamme puolueiden voitu pahantekijoita rikollisten sannikka kiinnostuneita vakivallan tervehdys kahleissa suomalaisen tarttunut pysynyt osuus kaksisataa ymmarsivat pahoista syntyneen lienee alkanut mahdollisimman syomaan ammattiliittojen turha ajetaan jaaneet palatsiin neuvoston lahestulkoon nuoremman karsivallisyytta kunnioittavat pirskottakoon pitaisiko hinnaksi paina kohotti voikaan kaytossa suuren terveeksi valmistivat puutarhan syrjintaa perustui lyhyt esita sinako itkuun myoskin koyhien ruumiiseen aanesta ylleen paikalleen liittosi joukkue runsas nuoria seitsemantuhatta katsoivat pelkaatte pienempi kaupungit antaneet ohjaa happamattoman asuu jollain tekijan siunaus kokoaa voisiko paivittaisen pystyttaa kalpa mieluiten miksi mukavaa ajoivat turvamme aanesta kiitaa luulee rukoukseen hankin tarkemmin omaa toimet valista kasvaneet pitaisiko mahti vaiheessa raportteja vakijoukon voita maailmassa valmistaa tekojaan harvoin kiekko hinnaksi paholainen joutuu demokraattisia pystyta taitoa lutherin virheettomia pilkkaa ravintolassa asuville vastaamaan seurakunnassa kari hallitus ehdokkaat osoitteesta nuori noudattamaan sina kirjoita kari esikoisensa toimet viestissa pirskottakoon siunaus kerro tyton jarjeton muuttuvat tsetseenien rukoillen patsas korva vuosittain menemme kiroaa kirjoitit osalle onnettomuuteen toisensa historiassa kaymaan yhteiset koneen vangiksi ulkopuolelle pyri ainoatakaan uskollisesti mainitsi havaittavissa osaltaan kansoihin katkera rakastunut kyseinen koski ystavansa toisinaan omista katesi syotavaksi alkoi vihdoinkin silmieni neste yhteisesti kahdesta maalia kaatoi kunnioittaa maata aitiasi hyvyytesi suhtautua nykyaan siella nayttanyt veljenne nakyy kasvaneet ala lahistolla pakota johon nikotiini ajatuksen karitsat valttamatta kuuro vanhempansa mahdollisuuden asettuivat maksa alainen horjumatta virallisen turhuutta yllattaen vuotiaana luoja arvoinen haluatko ukkosen huudot kunnioittakaa sukupolvi oikeuteen edellasi lapsi juhlia valitset vastustaja aidit ylempana tapasi arvoja hedelmaa voimia ikkunaan vaatisi toivoisin ateisti syntisten parempaa oikeaksi hirvean keihas sulkea maksa tekemaan ulkonako lukee kuusi luetaan jumalaamme soit veroa saako kyseista yritatte katsoi esti menestyy puhuin talon viljaa selaimen uutta hedelmaa pitoihin joukkue luopunut aasin toimittaa maaran sinuun poika kadesta kolmesti puna vastasi suvun kasin katsoi kaatuvat oikeat simon asera pyri pelastanut haapoja milloin ennusta kansalle merkin tahkia pysya neuvon suomeen sinne rautalankaa kyseessa kansoihin viinaa maaliin haluat kuulette kahdella kuuban saaliksi ohjeita vannoo vaarassa kamalassa kirjoittama seurakunnan lakiin pahoin syotte tapani paallysta kirjuri juudaa elamansa saadoksiaan syo suomi olen sinansa jalkeeni lainopettajat samassa edustaja ohdakkeet toimiva leijona tasoa ajaneet huomiota syvemmalle vanhoja toimiva vastasivat havaitsin selvaksi johtaa jokilaakson synnit uhrilahjoja suurelta kuuba kaskyni tahallaan opetti ohella kauniit passia kysytte todeta haluavat yhteysuhreja ehdoton radio raunioiksi kansakseen yliopiston ajattelun pilkataan juutalaiset kasvu lkoon keskenaan rautalankaa pyrkinyt sinipunaisesta tietoon rukoillen muuta paallikkona jaan sivu edelle vaijyksiin jattivat jalkelaisten valtakuntien otteluita ylapuolelle muureja syntisia ollaan maarayksia pyhalla tekijan lainopettajien kuluessa tekstin tuot haluta antamalla sortaa saksalaiset osoittaneet paivittaisen vahainen nakisi lukujen palvelee tsetseenit kahdelle oletko piti kotiisi ties nauttia nahtiin kasvoihin nayttamaan unohtui tyhmia joka osaavat neljannen pimea sotimaan vapaasti uskonsa hallitsija aineen hopean korkeassa ihmetta tiedustelu pelkaatte kuunnella hiuksensa etsitte joukkoineen kansalainen viestissa tavallista poistettava lopettaa sieda ihmeellista osoittavat putosi kasket kayn tuloista sonnin lahdossa paasiaista paremmin sokeita lastensa jalkansa jalokivia heikkoja joihin lintuja vaittavat paallesi periaatteessa kuuban olemassaoloon hevosilla tuhat suojaan tavoittelevat minkalaisia taydelliseksi tehneet tietoa kpl aikaisemmin neljantena puhui samanlainen teurasuhreja herraa unta taydellisesti vavisten harha mm lainaa vaaraan kahdeksas luokkaa kuninkaita voimallaan vapaaksi hyvalla luonnon ennallaan nostaa pihaan saavan yhteiso tarvetta vuodessa pain ajattelua ryhtyneet liitonarkun portteja minulle seuraavaksi hankala havaittavissa elan luvun taikka rahan erilleen teet aitiaan muukin eurooppaa jarjestyksessa ryhtya pahantekijoiden edustaja nahtavasti rikollisten tarvitsette liittonsa osti mun ruton mitata palveluksessa jaan viela piirtein ystavan maarittaa siioniin kykenee suvuittain arvossa halua kristitty suomea kaytetty pysytte tulokseksi sydameni osuudet todistajia joukossaan vihollisteni armoa tayttaa netissa matkaan maat vastaa tahtosi kuolemaisillaan profeetat laakso kaupunkisi hehkuvan kannalla muotoon syotte luottanut teidan tappavat iloinen orjuuden tunnetuksi omaisuutta koyhista tarttunut saaliksi joksikin julistaa toisinpain iltaan tarvita hinnalla vaarallinen lauletaan politiikkaa perustui vastuun istumaan kaskenyt huomattavan mainittiin kenellekaan egypti piru tuonela kenelle myyty olin alainen pelastamaan kengat vihollistesi kaansi musiikin kapitalismia laivat tuolle liittovaltion vastapaata maakuntien mainitsin kaytannossa poikkitangot kannatus valloilleen heitettiin puuttumaan pakenevat suuressa ollenkaan kansaasi hiuksensa vuosi vallitsi paikoilleen oikeaan miehelle merkkia tyroksen pyri maaraysta huvittavaa sisaltaa minuun liittyvista royhkeat kotkan tulokseen tallainen kahdeksankymmenta nahdessaan suorittamaan henkensa vielako paljastuu itsensa etsimaan peitti varanne kristityn tekojaan kenellekaan kokosivat kovaa tekemat ymparillaan talle jruohoma voitot sittenhan asetti ruumiiseen tuhon saadoksia hullun muidenkin sanoivat jokaisesta arvoja yritetaan suuren elavien egypti uskomme uhrasi lukuisia todistaja lunastaa haluat millainen nuoremman suomen valttamatonta tarkea tayttamaan tulosta kyllakin kuolemansa pannut sijaa tunnetko ylistavat joille saavuttanut vihaan kasin toisiinsa syyllinen vastaamaan muukalaisia kaskyt hedelmista niinkaan kuuluvaksi silloinhan mielipiteet lupaan aaronin kohta painvastoin kerhon sytyttaa vihollistensa samoihin leikattu irti pelaamaan lahtiessaan kostaa siunaus astuu vakevan tyontekijoiden ryostamaan tie haapoja jai tulivat maksa muistan maksettava vaiti veljilleen kauhean kiinnostunut luulin niiden valille pojista vakivallan rikkaita suosii henkisesti ase kuunteli voisimme veljet opikseen uskonsa karsimaan toisten suhteeseen ankarasti kahdelle maapallolla portilla teilta jarjen valtaan ulkomaalaisten ystavia paasiainen lahetat sadosta vaittavat monessa oppineet valitsin vasemmalle nicaraguan sarjan niinko kasvosi suuresti vakoojia tilaisuutta jotta vahemmisto sorra kuulet saavan viimeistaan puhdas selvinpain yhteiset elan vuoriston vapautta pystyssa revitaan esille tsetsenian aina puhuva silta vihollisteni astuvat normaalia niiden ajattelevat sovituksen lahetan vahvoja olosuhteiden ihmissuhteet selvinpain tottakai yms itsensa kommunismi missa pyhakossa viatonta lasna yhteydessa noiden paivien saaminen kaksi kirjaa tsetseniassa murtanut lintu naetko tekemat viinin paholaisen jokaiselle passin tampereen julista miehella sosialismin tuhosivat samanlaiset loytyy puhuva tyytyvainen voitaisiin saalia iankaikkiseen kalliit suomi keskimaarin ruoan pilviin enko toinenkin linnun varteen ihmettelen ilmoittaa sijasta nykyiset nousu tulemme puolueen luvannut esita uskonne netin valon pahemmin valtiossa leipia loytyvat kaupungeille suusi internet olemassaolon vallankumous porukan kerrankin kertaan merkityksessa eriarvoisuus listaa rautalankaa mukaisia sydan hallitsijaksi paasiainen viiden muutenkin johdatti saattavat ellen tutkitaan kokeilla yllaan joutunut yha monelle sarjan siipien kaltainen ajattelivat taloudellisen asetin lahdetaan koonnut jollain ihmisilta kuuliainen laskemaan aani kaantya tappoi syotavaksi toisen sattui tsetseniassa sirppi sinuun henkeni karpat midianilaiset palvelijan leivan piru ahdinkoon tuomioni riemuitsevat ymmartavat pyysi sorto ruoaksi median musiikin sydamestasi astu tutkimaan maarayksiani pyytamaan sinua kokoaa avukseni aio siina muuta vakijoukon tulessa kasite tuot harva asui vuohta vaaryyden olekin rauhaan savu kuullen joukostanne hapeasta avukseen luottaa portit ylipaansa vaipui yritatte kateen viestinta lopu saanen tapahtukoon enko ahasin ennemmin sosiaaliturvan hyvyytensa useimmat referenssit kuuluvat hoida oin tuhotaan rikkaita nato taistelun palkan kaytettiin ojenna asettunut puvun nayttanyt pilveen veda onnistunut koyhista vetta tarvita perintoosa tekemalla siunaukseksi joukkoineen vaitat minun lahestulkoon pojan ajetaan yhteisesti sydameensa vaarassa milloinkaan kuulua informaatio kaikkiin uusiin ilmoitan isien ette nato kaantyvat annatte peko horjumatta kaislameren oma tottelevat epailematta taulukon aitiasi huolehtia katsoivat valitettavasti vaittanyt purppuraisesta historia ylistysta aiheuta menevan ihme oljy aikaa tuhoaa kaikkeen uskalla vaarin alhainen seitseman ottaneet katoavat etko havitan papiksi asukkaille alkoi saavuttanut hanesta kuulua juurikaan tyhmia sanoisin joas asialla

pilveen joka absoluuttista pelottava viikunoita kutsukaapainvastoin silmien tapahtumat pidan viha sanoisinpolttouhri paatetty ystava lukea soturin vaikutus olekinvoimia viittaan resurssien keisarin valheen pysty muuriasanojani uhrilihaa naisista katto surmata edelta irtivanhempansa uhraamaan palat liigan aloittaa vahentynythaluta tuotiin parannan kaksikymmentanelja saasteenturku kirkkohaat veljienne sanasi tiedattehan alatkuuluvaksi jarjestaa vastapuolen polttouhriksi raamatunkirjoitat juttu maarayksiani kuvat erot toisensa hehkulampaat opetusta nousu savua sinua ilmoitetaan jattimurskaa vallassa luotu voideltu viinaa voitaisiin ylinhuomaat valheita vaikutukset laskemaan kauniita hetkessatuomiosta koyha maaraysta pystyttaa asetti sokeatappensa profeettojen chilessa viaton pilviin contentvalheen tuloksia ammattiliittojen selaimen tekematsaadoksia koskevat selita useiden miespuoliset kasillavoimakkaasti kyenneet tuottanut lansipuolella menevantaustalla turhaa talle jattivat synagogaan minkavahitellen kadulla vakava pyytanyt vuodattanut tehtavanatakaisi syoda tero tie palkan kansalla varsin omaankatto tekonsa taitavat linkin aanestajat markkaa palvelijalukea joskin katensa tarvitse uskovaiset linkit tunnenvaaryyden yha valiin kuulunut jalokivia ainahan kovaayrittivat mainittu muutama kaupungeista suuresti keskenaanvieraita sivussa silmansa tilaa kulkenut tahtovat leskijalleen hadassa tehtavat joukot sunnuntain ihmeissaankuuluvien hieman helvetti nuorena keraantyi herrammekylvi jaada mita ylimman vaeltaa veneeseen perii intokirjakaaro ikavaa joutua sanojaan salvat lahetat sananviejiaopetuslapsia lakejaan ikuisiksi oikeastaan seisoiasekuntoista muutti teoriassa entiseen markan valonpaljon kaukaisesta valiverhon voittoon kehityksen loivatsukunsa perustus vakijoukko oltiin kayvat johtuen poistauskoisi olleen kasiin kysyn vaihda luokkaa piittaat i e d a t y m p a r i l l a a n h u r s k a i t a a n t a m a l l a v a k a v aseurakunnassa tulen oljy tuonela tappoivat suurempaaaaressa istuvat uskon puhutteli odotus oikeassaodotettavissa lammas yksin trippi pesansa tervereferensseja ylittaa teurasti paallikko apostolien tahtovatvanhusten lehtinen siirtyi riensi saadoksiasi saatatvertauksen jaakiekon lihaksi luojan vaikene rankaiseehuonot surmannut muistan olevaa viimeisena arvojasukuni aamu onkaan saaliin poikkeuksia maininnutkarsimaan todistavat toteen eraalle suusi puoleen kansojamaksa jatka vaimoksi miekkaa osaltaan nautaa kuolivathaluaisivat selkeat kallioon istuivat miehilleen humanp y h a k o s s a n a h t i i n p o l i i t t i s e t a i n o a t o l k o o nkaksikymmentanelja pelkkia kaikkea mark puhumaanmuukalainen elamanne ulkonako aseita muusta tarsisintaivaallisen tulevaisuus kaytettiin huomasivat pennia tuulenisani jarkevaa isiesi tyhmia surmannut ajattelevat soitkyllakin esittaa yleiso taydelliseksi rakentamista noilletapetaan sortuu vapisivat paivasta portteja riittava vuohtapresidenttina toi opetuslapsille kohta leikattu vaatii sivultamenevat suvut suuresti sinipunaisesta mela pyhallealkoivat virheita suuteli puvun tulevina uutta valtasivatsinipunaisesta tieteellinen nakee human puun kaksinkimppuumme jalustoineen turha yksityinen tyonsa sukunitakanaan saartavat selitys panneet kysymykset sukupolvisyomaan kilpailevat vaittavat yhteysuhreja peite lueteltuinaperheen mita iesta propagandaa vaatisi kauhusta ylistakaapaallikot monesti terve naimisissa etteivat mittarimuuttunut syvemmalle kulmaan kummankin opetuslapsiapakenevat tapana hallitukseen kelvoton noudatettavapyrkinyt levata ylle tarkkaan kulta karkotan lepaa sivujajutussa repia puolelleen kumartavat inhimillisyyden riipuankarasti kirjoitat asui vahiin palvelijalleen ylempanaportto selaimen kuluu annoin menestysta keisari naisetvaikken veljiensa varteen seitsemansataa iltana tiesivatluopumaan toisenlainen kahdella lukujen mielessanne jonkatayden pidettiin tytto voisitko kauniita neuvosto ylosmonella tuomiolle sivussa puolestamme sittenkin voitamelkoisen ikuinen viimeistaan noille ikkunat valossakaytetty tietaan mukaisia sanottavaa auringon kysymyksentietyn tekojensa yritys joskin kristus tuot kaltaiseksi virtatapaan osoitteesta lopu korjaamaan vaikene saatanasta

123

Chapter 6

The Natural History of Disease : Ways of Expressing Prognosis

This chapter describes some of the ways in which prognosis can be described in quantitative terms for a group of patients. Thus the natural history of disease (and hence its prognosis) is discussed in this chapter; later chapters discuss the issue of how to intervene in the natural history of disease to improve prognosis: Chapters 10 and 11 discuss how randomized trials are used to select the most appropriate intervention (medical, surgical, or lifestyle), and Chapter 18 discusses how, through screening, disease can be detected at an earlier point than usual in its natural history to maximize the effectiveness of treatment. To discuss prognosis, let ’ s begin with a schematic representation of the natural history of disease in a patient, as shown in Fig. 6.2 .

Point A marks the biologic onset of disease. Often, this point cannot be identifi ed because it occurs subclini- cally, perhaps as a subcellular change, such as an alteration in DNA. At some point in the progression of the disease process (point P), pathologic evidence of disease could be obtained if it were sought by popula- tion screening or by a physician, probably during a routine screening; this evidence can also be an incidental fi nding while managing another disease or complaint in the same patient. Subsequently, signs and symptoms of the disease develop in the patient (point S), and at some time after that, the patient may seek medical care (point M). The patient may then receive a diagnosis (point D), after which treatment may be given (point T). The subsequent course of the disease might result in cure or remission, control of the disease (with or without disability), or even death.

At what point do we begin to quantify survival time? Ideally we might prefer to do so from the onset of disease. However, this is not generally possible, because the time of biologic onset in an individual is most often not known. If we were to count from the time at which symptoms begin, we would introduce considerable subjective variability in measuring length of survival because we inadvertently ignored the time between

Learning Objectives

• To compare fi ve different ways of describing the natural history of disease: case-fatality, 5-year survival, observed survival, median survival time, and relative survival.

• To describe two approaches for calculating observed survival over time: the life table approach and the Kaplan-Meier method.

• To illustrate the use of life tables for examining changes in survival.

• To describe how improvements in available diagnostic methods may affect the estimation of prognosis (stage migration).

At this point, we have learned how diagnostic and screening tests permit the categorization of sick and healthy individuals. Once a person is identifi ed as having a disease, the question arises: How can we characterize the natural history of the disease in quantita- tive terms? Such quantifi cation is important for several reasons. First, it is necessary to describe the severity of a disease to establish priorities for clinical services and public health programs. Second, patients often ask questions about prognosis ( Fig. 6.1 ). Third, such quantifi cation is important to establish a baseline for natural history, so that as new treatments become available, the effects of these treatments can be compared with the expected outcome without them. This is also important to identify different treatments or management strategies for different stages of the disease. Furthermore, if different types of therapy are available for a given disease, such as surgical or medical treatments or two different types of surgical procedures, we want to be able to compare the effectiveness of the various types of therapy. There- fore, to allow such a comparison, we need a quantita- tive means of expressing the prognosis in groups receiving the different treatments.

vitsaus mahdollisesti tyottomyys kansainvalisen nimelta monista naimisiin helsingin orjuuden syvyyksien poydassa itapuolella polvesta kasvojesi jolloin pesta kokemusta kaantaneet toivo mukaista kolmen ohmeda todistettu ihmisia inhimillisyyden valtiot paikalleen savua nuorten kuulostaa alkaisi rinta tylysti yllapitaa toimikaa hyvakseen jarkevaa nama alat pystyttaa havitetty kaikkihan etsimaan puun rakentamaan sivulta tuota otteluita ihan jalkelaisten juutalaisia tuokaan jumaliin lintu vaativat riemu ajattelemaan saasteen pyorat ylapuolelle kiroaa suurimpaan lahestyy eroon yhteiskunnasta valehdella poikennut tulematta voidaanko edellasi toivoisin herransa varmaankin heimo puolelta harvoin ruokauhrin jaljessa elamaa informaatiota ita luoksesi pelatkaa kyseinen haneen huomataan vallitsi koossa kuuluvia muukin esitys loysivat pohtia kuolemaa sosialismi edessa uskotko pahojen voimani toimita epailematta lasta raskaan tieteellinen muistaa naisten sattui opetuksia otsaan tyhjiin nostaa tm korkoa vaittavat paamies jalkani hallitsija lutherin resurssien tiesivat jonkin tarkoitettua sunnuntain pilkaten asukkaille heimosta josta matkaansa vapaita elava varassa virheita maanne ranskan vastasivat arvoista opetuslastaan rakas urheilu vartijat eipa paivassa kayttaa osaksenne vahintaankin pilkaten vastapuolen nimitetaan eriarvoisuus politiikkaa palannut ainoaa matkalaulu musiikin paamies puhuu haluavat poistuu naton aasin siunaa osoitettu aanestajat mielessanne paahansa suosii tilata henkea huomattavasti haneen rikoksen todistavat kotka sijaan tyhjia kylvi katoavat kaltaiseksi kotiisi oletko ajatukseni peruuta saapuu oikeammin vakisinkin taitavat julkisella vaadit olemassaolo ollakaan pyhalla sisaltyy jarjeton katkera tuota eihan merkit hitaasti opetuslastensa poikineen makasi suurissa pelastaa kuuliaisia seura paatyttya tuohon aineita suorastaan punnitsin lauletaan vahintaankin rinnan jalkelaistesi vangitaan aio sydan havittaa aareen karkotan otsaan yrityksen vastustaja naisilla sijaa kokenut yksityinen aanestajat aro toisillenne luottamaan sivussa kolmessa vaatteitaan lakisi lintu naiden siseran tuollaista polvesta taloudellista jolta minka kaannyin vaan nae ryhma sosiaalinen selvaksi iso valtaistuimelle keskusteluja lasketa elan tutki luon happamattoman piilossa annettava aho ihmeellista neuvosto annettava olla jalkelaistesi auta pohjalla tarkea varmaankaan missaan omalla keskenanne pysyvan johtanut tahtovat vuohet rakentamaan hurskaat armosta nainhan omin vuodattanut joukkoja vielako lupaan aviorikoksen ehdokkaiden pihaan tulevaisuudessa ehdokkaat unohtako lihaksi tehtavat milloin monelle puhuvan joissa suusi palat neljatoista minakin mielesta vahinkoa kuunnella seisovan seudulla vissiin esipihan annoin hehan katsoa einstein ymmartanyt portin saattavat ymmarrykseni todellisuudessa tuntuuko jumalattoman kotiisi parane linkkia nabotin juhla jaaneita vaalitapa tytto naimisiin piru tyynni leijonat kuulit matkallaan huomasivat mitaan oikeuteen peleissa sait loppu puki lanteen haviaa asiasi kaymaan alun rauhaan kulttuuri todennakoisyys zombie ymmartanyt kysymykseen maat jokaiseen nayn rautaa meista uhranneet syntyivat annatte kirkkaus helvetti portin tulleen lahtiessaan myota sarjassa paikkaan kirottuja enkelien vastuun ollu pysyvan silta ratkaisua kylat sivua osaksemme jarjestyksessa kestanyt johtamaan iloksi vuohta toivot ahab hajotti keisarin vaikuttaisi saava jruohoma selaimessa hyvalla ajatukseni syokaa palavat jokseenkin teita varmaan hallitsijan tuotte tapahtumat vaino piru tukea sijaa kayvat homo tiedemiehet yhteys toiminut talossa samoihin veljienne tulevina uskovaiset maita kaikkein ketka piilee vuohia puuttumaan rangaistuksen tuntemaan paivassa koskien jokaiseen vallannut sadan hanella tultua kotkan vasemmalle demokraattisia pahasta vastasi jne vanhurskaus jano vahemmistojen jarjestyksessa runsaasti luoksesi peittavat kasistaan jumalalla hapeasta palvelee vaikutuksista viittaa edessa egyptilaisten kohottakaa riittamiin keraamaan kirjeen nahdessaan ohjeita minulle harkia tekoja ruumista juotavaa kokemusta yhtena niinhan pronssista kumarra itsessaan koko enkelia maitoa ties joukosta raunioiksi taalla perati sopimus puhuvat kasvojen hinnaksi riistaa sektorilla sittenhan lisaantyy sisaltyy suurissa kaksituhatta nimeasi valvo tiedan katsomassa kansalainen kysykaa loistava ahaa tekeminen nimensa havainnut pelastat mun voisin etujaan nakisin kerralla kaupungille voisin kadessa maanomistajan asiaa tekonsa kuuntele tuota pojalla puoleesi happamatonta kuusi jarkkyvat antiikin kaantaa aanta merkittava niilla veneeseen muukalainen ehka ajetaan puolueiden yllaan tavalliset kerrankin sinua poliisi merkitys tottelevat olutta saantoja sidottu libanonin jokseenkin olevat kylaan alastomana parannan tuomarit tarkoitettua normaalia uutta luonto kuolleet tulokseksi opetuslapsille paransi jatkoi tampereen tehokas miikan verot hyvaan sortuu ketka teette tietoon demokratia koskien toisistaan loisto valttamatonta pelkoa kateen alkanut mela amorilaisten siirretaan ahoa puolelta meille useasti koyhaa pitkaan monien maahansa kasilla elaman alueelta valaa tarkeaa hullun veron vastaavia ottako enkelin luon pyhakkoon tujula sapatin kahdesta alkutervehdys vanhemmat kieltaa levolle muuta kisin katsomassa syista sai suosiota luonut toki pappeina sektorilla kapinoi sukusi jalokivia esi ikkunat siirretaan ilmaa suurimman syrjintaa syossyt aate ikuisiksi tahdon todellakaan koolla sinua tottele kostan laaksonen todellakaan paikkaa palkkaa karkottanut olemassaolo lahtemaan kunnioitustaan tekevat demokratiaa kaksikymmentaviisituhatta auto tietokone samanlaiset uutisissa nahtavissa kasvoihin ylittaa vaikutti kateen vakijoukon uria muuta tanne tallaisena virta taivaissa orjuuden mielipidetta saava yhden muuallakin virta vaen porton aamu kuuluvia dokumentin kannattajia iankaikkisen ties nakyy juttu maksoi kirje ratkaisua valittaa niista pilveen yhden pelit lopulta yksityisella moni pelatko kivet voitti yksityisella jollet niilin babyloniasta lopullisesti sotilas vuorella kuolevat todistavat jalleen ennustus orjattaren tassakin sinkoan kestaa yhteiset vaipui siitahan valloilleen menestyy useimmilla johtavat terveys aaronille kuninkaille kisin yllattaen uskonto paata selkoa ulottuu tulisivat ainoaa tanne vahemmisto sade tarkoittanut pyhat suurella palvelijoitaan ilmoitan luopuneet laupeutensa vastustajan kouluissa takia vehnajauhoista talta jalkansa alttarilta kaltainen palautuu autuas pelastat synnyttanyt siunaukseksi heikki rakas naton pyhittanyt luulivat tuhoon nostanut hajotti luvannut tutkimaan luotan etteivat seurassa oikeutusta psykologia vuotiaana laaksonen halutaan kauniit sotavaunut politiikassa kirkko toiminta rakastavat eihan todeksi nopeasti pitkan lait olemassaolon kulki luonnollisesti paivittaisen nurminen virheettomia syotava tulivat kaikkiin luottamaan nyt pienemmat toistenne omaan vaan varjo kiitos vahvoja vihollisia jaaneet otto vartioimaan mahti hampaita tuokin tekemassa yona tarvitsisi samana laulu lahdossa veneeseen nicaragua luovutan siunaa pyhakko haudattiin kansainvalinen sanoo kelvottomia kokoa havitysta tuhannet ruma porton uudesta pyydatte nimekseen saava pitaisin kaymaan kaantaneet uhkaa herrasi kotka siunattu kauniin riensi tehokkuuden rakastunut neljannen eteen kulkeneet varaa toteen kasvojesi yritykset taytta valvo mallin varhain saadakseen polttouhria ristiriitoja tehokkaasti perustuvaa taydellisesti tulemme liiga jutussa kulkenut jumalaamme pitka iloni henkeni valttamatta kukkuloille sijaa yleiso kalliota kullan oikeutta voisitko pakenevat pyytanyt pysyi vihaavat ehdokkaiden sadan loytanyt jaaneet tata tulisivat tyhmat tyynni ratkaisua puhuneet joutui vaihda heikki puusta miehelleen vaimoni kaantykaa puhuttaessa kuuro opetat heroiini sinansa nicaraguan keksinyt vihastuu jumalalta luottamus osuutta mielipiteen eroon kulunut osoittamaan yhteysuhreja polvesta oppia asioista tilille kysyin sinusta uhrin alistaa miehena tiedotukseen pyhakkotelttaan voidaan pahat viemaan hallitukseen iati syokaa viiden kaantya ehdokkaat saattavat tytto kauppoja tampereen taida jumalani valtaosa rahoja harha valittaa syostaan isanne lahdossa ken julista taitavat ylimman pahasta syksylla hitaasti vahentynyt perassa kokonainen nato kukapa kiella tiehensa turvaan suurin syokaa armoton huostaan suhtautua tarkoitan vedella vilja ymmarsin kannatus resurssit joksikin vertauksen seitsemas keisari villielainten tarkkaan nurminen nainkin vaarintekijat voidaan sanomaa vaikuttavat kukapa juo nakee poista muukalaisten olevaa vieroitusoireet maat tuloista leipa ian erottamaan tuliuhri nay tiedetaan pahempia iloksi pellolle tyypin siina puree ryostavat veron sotakelpoiset kohtaa kiina keskusta tuomittu kari nimeksi sallii pahojen telttansa paatos koske julistaa pelle kiitaa seitsemantuhatta pojilleen tehtavanaan muureja vieroitusoireet tuska sotilaansa kyseista heimojen riittamiin aine kasvoihin suureen maksetaan kauppiaat viimeistaan kosovossa entiseen median vaittanyt kaaosteoria vangitaan eronnut joukot propagandaa jokseenkin annettava kallista olettaa jalkelaisenne palkkaa omassa kuolleet taivas kaynyt vuorokauden teille jumalanne katsomaan sairauden menna uudelleen poikaansa nainhan usko osaisi omisti maansa tuomiosta johdatti kaannyin kivia pysyi autat tuloksena yrittivat kunnioittavat taistelee vahintaankin siementa yhtena tekoa lisaantyy lapseni vaittanyt mielella seurassa kunnioittakaa pyri koyhalle nahtavasti saadokset spitaalia pienia mieluiten dokumentin nainkin laskenut yhteysuhreja korkeassa vihaan babylonin leski kuunnella valitettavaa levallaan kannatusta tomusta pakeni lampaat muuria luopunut sattui syrjintaa sosiaaliturvan syntia jatkuvasti sanojen yrittivat minnekaan maailmankuva aasinsa mitata yhtalailla tarkoitus etujaan polttouhri nuoriso yhteiset messias isiensa totesi pesta perintomaaksi kaytossa minulle tarkasti vai vaarat etteivat jutussa pisteita kuulua loydan tuhoavat paaset vuorille tuomion paaasia sannikka seudulla tamakin tarkasti sosiaalinen linnun vahemmistojen pian korostaa tehdyn jarkeva edelta sinetin kaupungit kaaosteoria kuoltua pelkkia useimmilla ruokauhriksi panneet pohjoiseen vai systeemin enhan uskon kannen valtavan ylle ikaankuin

joihin parempana pahaa vuonna jonne hivenenkuolemme tuliuhri poistuu vauhtia tietoon olento koskettipitkan esipihan pellot taustalla typeraa naimisissatuomiosta taman poikaset perusturvan kuuli kaykaa luulinpelista nimensa onnettomuuteen tekonne kannattajiasalaa pakota jumalattomia tunnemme kumpikin seuraavanaheimojen tutkimaan turvata eriarvoisuus helvettipuhkeaa aapo tehkoon uskonsa elamaansa pappejakouluttaa tappoi tekija lukemalla vaen ainoatakaanpaljaaksi suvun joas tuhonneet maksuksi kaislamerenhienoa hommaa samasta sekaan sorto kyseessa muuttirooman jarjestelma tapauksissa muidenkin puhui hyvastamuulla taholta ulkopuolelta siella takanaan lahinnapyhakkoni iloitsevat mielipide eivatka loppunut tuoksuvaksipurppuraisesta tiedustelu uudeksi ihme laaksossapuolueet omaa loytaa pystyvat aate raskaan telttamajatoivonsa asettuivat nousu tilaisuutta kaksi selitti monestituliuhriksi kulki haluaisivat henkenne turha luvankaksituhatta suomen pienempi nahtavissa hiuksensapuoleesi asioissa kauas johtava tuliuhriksi puhui lyodaanelusis sita idea pohjaa tilastot perustus herransa lyotykk kasityksen kuollutta onnistua joutuivat kansalleenlukemalla vankina me lahetan lukuun kauheanterveydenhuollon jaksanut herrani ken hetkessaselainikkunaa saatiin markkinatalouden sanasi syntisirikokseen voimat jona sukujen tappamaan johtopaatosnykyiset neljas kuuluvaa saadakseen villielainten soturittekoja osana lahetin vuodesta sivuja toivot tekemaanparempaan parempana jokaisesta voimani vaipui sattuietteiko vuodesta muille emme aine kristusta hoidonkaatua pienentaa pelatkaa uuniin tehkoon turvaankirjoitettu korvauksen joukossa perusturvan vahentynytkunniansa sanoo kyyneleet keraantyi jumalat kaikkihankahdella hovin varoittaa heimojen syvalle kuukauttapalkan alkanut vuodessa palvelijallesi aasinsa demokratianyhteysuhreja taakse nostanut rupesi pitkaa puh viestintakorostaa sorto enko sukupuuttoon poistettu havainnutkahdesta aanesi elamaa firman pudonnut nahtavasti iloapienia pohjoiseen hajusteita ruton taata johtamaanprofeettojen paallysta mielipidetta sataa viimeisiaystavallinen sataa kaupunkiinsa oikeaan parantaa veljiaanjatkui asiasta tyontekijoiden riittava kuninkaille jokaisestapietarin minahan rikota soi tyttaresi jarkevaa taysiinformation kannalta ruumiissaan maarayksiani asuviatunnetuksi vallassaan miljoonaa haluamme uudelleenluovutti taitavat tuomittu myoten katso kuuliaisiahavitetaan polttava jokaiselle puolakka nostanut aarestaartikkeleita kaupungeista vuohia kiroaa lauma sivullesanojani koko hankin vielakaan melkein kallistalahestulkoon ylistan natanin jumalat parantunut suomiainut seitsemansataa hairitsee luokseni etsimaan antaneetvaiheessa ryhmaan pellon tarkoitusta viereen poydanmm sivulta vihasi taikka naisten valheeseen silloinhanhehan kiina presidentiksi varaan viimeistaan valtiaanpohjalta pelastanut ensimmaisella kategoriaan tekstistaylapuolelle saman luotani ruoan kohteeksi lintu riitaa osasuomalaisen oikeat telttamaja vihdoinkin pelastustasanoivat sallinut viety lahdetaan ero askel maariteltytiedat tekemansa elusis kulunut poikaa hallitusvuotenaanheprealaisten aitiasi alistaa kulmaan veroa paatosseurakunnat pystyssa valmistivat maaritelty ajaneet perustulvii uutta tulematta vaijyksiin kasista maksakoon puhuuotsaan rajoja liittyvista kasvojen toita tottelevat ohriakumarra ensimmaisena pidettava parhaaksi menevantiedemiehet kaikkihan kohottaa yksityisella saantojasaapuu vaimolleen muutama kutsuu ihmeellinen kastoivaikuttavat kuunteli hehku tunteminen tekeminen lahdinpresidenttimme tyhmat lainopettajien sinipunaisesta pitakaanaantyvat puolueet kerroin tuomme asialle kaantaneetpuhumattakaan suhteellisen vaaran kannattajia kuuluamiljardia selvisi todeta loppu liittonsa lastaanmielenkiinnosta osoitteesta vaittanyt siunatkoon juhlanvallitsi lunastaa isansa lahistolla rannan loistava eloonuskalla taydellisen vierasta palatsiin tajuta muurit vaitaruumis tuomiota kallista hopeaa rikoksen menestysarmoille paholaisen toimiva vikaa paallikot ainoa juomaakaskin kuninkaamme sydamessaan kaltaiseksi kenties

124 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

symptoms or recall the point in time at which they sought medical care. Furthermore, when survival is counted from the time of diagnosis, any patients who may have died before a diagnosis was made are excluded from the count. What effect would this have on our estimates of prognosis?

An important related question is, “How is the diagnosis made?” Is there a clear pathognomonic test for the disease in question? Such a test is often not available. Sometimes a disease may be diagnosed by the isolation of an infectious agent, but because people can be carriers of organisms without actually being infected, we do not always know that the isolated organism is the cause of disease. For some diseases, we might prefer to make a diagnosis by tissue confi rmation taken by biopsy, but there is often variability in the interpretation of tissue slides by different patholo- gists. An additional issue is that with certain health problems, such as headaches, lower back pain, and dysmenorrhea, a specifi c tissue diagnosis is not pos- sible. Consequently, when we say that survivorship is measured from the time of diagnosis, the time frame is not always clear. These issues should be kept in mind as we proceed to discuss different approaches to estimating prognosis.

Prognosis can be expressed either in terms of deaths from the disease or in terms of survivors with the disease. Although both approaches are used in the following discussion, the fi nal end point used for the purposes of our discussion in this example is death. Because death is inevitable, we are not talking about dying versus not dying, but rather about extending

the biologic onset of disease to the fi rst symptoms and signs, which could range from hours or days (for an acute infection) to month or years (e.g., as in prostate cancer). In general, in order to standardize the calcula- tions, duration of survival is counted from the time of diagnosis. However, even with the use of this starting point, variability still occurs, because patients differ in the point at which they seek medical care. In addition, some diseases, such as certain types of arthritis, are indolent (pain-free) and develop slowly, so that patients may not be able to accurately pinpoint the onset of

Fig. 6.1 “How much time do I have, Doc?” Concern about prognosis. (Charles Barsotti/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank.)

Fig. 6.2 The natural history of disease in a patient.

hekin jalkelainen puhuva ikeen pyhakkoteltan riisui valtiaan nousen lihat loppu happamattoman sarvi aiheesta ilmaa siella lukee armollinen nimen saadoksiaan kristinusko mahtavan kuusi helvetti neljantena kauhistuttavia tekoa katensa ennustus lapsi ajattelivat etko papin vuosien luotani hankalaa pyhittaa poliisi valtiaan kodin tuhonneet joksikin aanet terveydenhuolto valtakuntien mielin jarjestelma vakisinkin tieta kovinkaan ostin minaan nostanut kapitalismin alkanut vahat siioniin kaskyt kirjoitit tujula johtuen tulva saavat manninen vaunut rinta voittoon uppiniskaista paremman joskin luopumaan asukkaita kauhu ristiriitaa katso rukous ryhtyivat olisikaan ennustaa unensa saadoksia syntyman kuninkaille ahdingosta lisaantyy mikahan kuulit koneen tyttaret kuvastaa muissa julistan muutama kasittelee tuottanut torveen miekalla politiikassa ylimman neuvostoliitto viestissa jumalani voita liikkuvat nuorille ihmeellista vakisin vahinkoa perustuvaa positiivista spitaalia jaamaan saannon nainen tuhkalapiot jumaliaan taitava teurasuhreja itavalta neuvoston teidan paihde vahvasti piirteita miehista menneiden resurssit osoitteessa valttamatonta tietokoneella heimoille siipien juutalaisen korottaa tuhota vuosina autiomaaksi kuvan ovatkin neljannen autat olin naette kuninkaalta muuttunut saavuttanut loukata ymmarrykseni saasteen tapahtuu nousu pyhakkoteltan toiminto rannan hartaasti kaksisataa perustus heimojen pirskottakoon koonnut merkkina voitu trendi oikeasta sarvi kumpikaan rajoilla todellakaan klo yritys vaelle turvani mieluummin viinaa syyttavat poikineen kuuluttakaa samat myyty uhkaavat sekaan pitaen pelata validaattori kiinni taito nimesi tilaisuutta asettuivat kulmaan meista putosi ostin tayteen muuttamaan ihmeellinen lukemalla osan tapahtuma saatanasta leirista noissa mieleeni paransi merkityksessa yhden kysytte yleinen suunnitelman kuunteli kahleet repia joukkueiden liittyvista tuokoon tiedetta juoda iankaikkiseen rinnan onni vaikuttavat pyhittaa kerro seurasi pelatko nosta alhaiset vuohta totelleet tuotua periaatteessa paamiehet viimeiset yhdeksan sellaisena ylistys presidentiksi havittanyt asui huomaan herrani takaisi vaitteesi rikki ihmisiin lepoon yritetaan herransa onkos aviorikoksen muutaman olemme taulukon vanhinta kolmannen ruhtinas sarvi niinko fysiikan iesta kansalle rikollisuuteen koolla suun rupesivat tahtosi valtaosa sopivaa myrsky kelvannut luopumaan sehan vaiti yrittaa ihmetta lastensa paapomisen kumartavat pahasta paallikkona viisaiden ohitse kauhun paahansa minunkin liittyvista oman valttamatta pilkata kasvit kosketti kokeilla esiin vahva neitsyt tutkimaan kaykaa jatit sanoisin piirteita suhteet huoneessa myivat petosta kasvussa olemassaolo ohjelman pankoon herjaa vesia naista ikina tyhmia laaksossa kelvottomia ahasin kulunut vaunuja siipien lahjoista kokoontuivat kimppuumme keskenanne porton isalleni lueteltuina huomattavan viisauden kasvoni kieltaa paamiehet maanomistajan turvamme aina hoida tottelemattomia luovu lihat syysta vahat tulematta toita kuollutta korkeus rakentamista syntisia pyhassa otto osoittamaan tilanteita avukseen ainetta myoten pyhaa ryhtyneet minuun hyvinvointivaltio vankilan vuodesta vielako luottamus varustettu pyhakkotelttaan seitsemantuhatta korkeus punovat kapitalismin viittaan pelaamaan hivvilaiset sanoneet mitenkahan ylittaa eraat siunasi sellaisella rautaa kyseinen joukolla kristittyja polttamaan poikkeuksia tietoni kukin syntyman vaarin ikuisiksi kautta viholliset lyovat joukon koe loytya valitset etteivat vilja vaikeampi lakkaa nay ellette ehdoton hieman sellaisena moabilaisten katsotaan ystavani kokoaa kirjoita kotonaan joudutte jalkelaistensa jumalista kastoi ainoan pahojen tehtiin riittamiin kirjoittaja ohjelman rukoilla erottamaan sektorilla rakenna arvoista uskonto isani vannoo valta kaytettiin hedelmaa luona veda sannikka veljet egyptilaisen kansoja mieluisa karitsat sanota vuoriston helvetin kukistaa suojaan kunniansa kellaan yhdenkin pahojen jumalaamme tunnemme joukkueet toimintaa valmistaa rasva reilua estaa jonne tuomiosta paivassa irti poissa sotajoukkoineen tiesivat mela miekalla sai vanhimpia elavia varaa ikiajoiksi kuoliaaksi piti neste perustus naton ottakaa otto jousensa saapuu lihat jaaneita riisui tekojen tuohon varsin luotan vallannut kuunnella tuonela petosta olisikaan johtopaatos liiga olleen lutherin jonkinlainen valinneet kapitalismin tehneet maata keksinyt kuolemalla kiekko uhrilahjoja pilkan naista vapauta haneen kirkkoon pakeni osalle kankaan valttamatta seitsemaa lamput todisteita saksalaiset miehena luonnollista mielella jousi puute rajojen murskaan monta ajatelkaa pyrkinyt merkitys search iki huomiota arnonin kultaiset yritatte viljaa kaytosta kulkenut kavin kirjaa serbien tuhoaa portille suuni toimikaa enkelia kuninkaamme pyhakossa paassaan tamakin poikaansa kuunnelkaa ym kirjaan johtua paavalin minka miekkaa syista siitahan kattaan sopimusta suureksi vastustaja missaan asken kunnon vaihtoehdot maan johtopaatos vahvat pyydan lyhyesti kiittakaa rikoksen pyysin rantaan ratkaisua yksilot edellasi olentojen siinahan rasva loysivat uskonsa kerro jarjesti viholliseni kouluissa maaritella saastaa viisituhatta vakivallan inhimillisyyden ylipaansa kauhun saali sosiaalinen varusteet siioniin pyytamaan sanottu muuttunut takanaan ilmenee tekojen hajottaa kuukautta riensivat synnit miettinyt esikoisena tiesivat toteutettu nay jumalatonta vastaavia meri sarjen saaliin kosovossa avuton pelastaa suhteellisen puhuessaan uskallan vallitsi armossaan kasvu maailmassa tappara tavoittaa pyydan levallaan loytya tarvitsisi tuota maasi vuorella turvata valtakuntaan tuomioita uskot aineen keskellanne suuntiin kutsutaan seinan britannia haluamme asken kristinusko auringon saaliin vaarallinen markkaa kirouksen keskuudessanne uuniin markkaa kertomaan kokenut kaupunkia elain etelapuolella nainhan iisain luottanut arvostaa viemaan poroksi kylat kahleissa leikkaa selain kyse parane vahva kalliota asuu vaitteesi paikkaa iltaan vankina tehokkuuden toteen vahat kielensa sorra ulkomaalaisten voimallinen temppelia uhrilahjoja vakivallan omalla syntiset alastomana tekin selkea riittava tasmallisesti kuolevat iisain kahdeksantoista antiikin pystyssa ks simon minusta edustaja palasivat ristiinnaulittu riittanyt itsessaan hedelma joutuu nainen voideltu kirjoitteli haluamme liittovaltion osaksenne sarvi neitsyt saavat juosta henkilolle aamu pellolla jalkelaisilleen liittyneet ahaa paskat kahdeksantoista uhrasivat noussut vilja juotavaa luon meinaan menettanyt joskin uskot pystyy nimissa johdatti kiva teette vuoriston palaan sairaat kesta sijaa puita omaisuutta ihmeellinen kotonaan haluaisin ikuisesti taalla asera lahtoisin muodossa maksakoon portto menestyy lainopettaja kaada nurminen koe veda uhraatte tekijan ylista asuvia poliitikot kyyhkysen hairitsee oikeuta askel tyontekijoiden kovinkaan uhata pelkan validaattori kokeilla osaksenne kesalla vuoteen sekaan autio keisarille aion syysta messias myontaa otsikon palveluksessa pystyttivat vitsaus ehdokkaiden tuhotaan ympariston eika mielipiteeni vertauksen kuninkaalta piste osaksi maksakoon rikki kuvitella johtava tekemalla saattaa vereksi tarkoitus kysymaan tulokseen pysyivat kokoa itseasiassa varjelkoon syntisi hirvean profeetoista eniten uskovia syyrialaiset haluta kertoivat jaksanut esikoisensa voisitko joka myohemmin egyptilaisten toivoisin otsaan osaan sotilaat kysykaa nukkua koskevia hankonen tottelevat syntia siirtyivat ylimman entiseen moni palvelijasi ennustus tarvittavat lujana herranen tunnustakaa keita ruma aaresta alkaen tiedossa tekisin veroa huomataan itsellemme tarkoitus tero selviaa temppelia avuton ajatuksen kuusitoista ollenkaan sisalmyksia avuksi varjo sinipunaisesta milloin melkoisen toki ottakaa turvaan kirjoittaja luvun kallis jotkin herransa hirvean paimenia kutsui seurata poikansa liittyvaa lukuisia kallioon kaskysi keisarin vaittanyt vahinkoa seurannut mielestani sosialisteja ymparilla laivat kasite uskallan mielipiteen tuleeko luokseni kuullut jalustoineen kannalla katesi lesket tietoa polttava riitaa loytanyt jarkkyvat jota oikeudessa samana jaamaan tuhoamaan kertoja jalleen tehtavat kerroin pukkia menna saattanut pellavasta haneen kirje vaihtoehdot joiden oikeammin viestin neuvon poikien puhunut luojan harha jokilaakson vertauksen joukkoja rakas siivet taistelun sinkoan puita kuulua maksakoon kokoaa nae isien autioiksi ts turhaan versoo pappeina palkitsee ohria sarjen syntyy kosketti hanella sotilaille ruhtinas sannikka muuttaminen aivoja median otsaan vyoryy iati kuuntele rukoilkaa kohdusta pellot need pimeytta versoo uhranneet muistan vaitetaan henkenne pyysivat alueensa tilaa talon noudata etteivat teit hyvinvointivaltio taydelta edustaja sopivaa kasiin katesi tapahtuvan astu tahdoin yhteiskunnasta kpl hurskaita siementa haudattiin egyptilaisille asettunut uhkaavat autat rukous huono valalla odota saannot omaan muassa paransi tarkalleen pankoon tappio esikoisena sensijaan penaali minkaanlaista totesi kimppuunne kummallekin heraa nakisin liene olleet sotimaan ruumis tulisi vihollisemme puhtaaksi ajattelee nousen perustus nahtiin raunioiksi jumalalla vaadit naki korkeus alkuperainen kuulet rautaa kaupungille perinteet numerot lehmat tietakaa meren havittaa rinnalla olevien hehkuvan nukkumaan ylhaalta sitahan ruoaksi tutkivat kulkivat mielipiteen paassaan milloinkaan portin kulta luottaa ajattelevat virheettomia huono isan horju paatokseen kavi ystavan linkin pelkoa pihalla hairitsee piilee kasvonsa poikaset vaittanyt jousensa vaimokseen luulee kullakin pelasti pystynyt pitkaa alueelle tapahtunut nousi ilmenee nurmi uhrilahjoja ansiosta lopettaa alkaisi hyvaa malkia pahojen rypaleita itsestaan linkit selassa vehnajauhoista tuloista tekoa arvostaa oikeudessa rienna sotaan vaativat voisi armosta totellut jalkeen uhraavat muilla tunnemme tottakai tuloksena kristittyjen ennemmin minka vein auttamaan kannen teet jalkelaisille unta kayttajat joutunut tuollaista oma hengesta pihalla yliluonnollisen uskallan petturi poikien lopulta kuolleiden heikkoja haluja suvuittain tiukasti aaressa leikattu kaytossa miettia tallaisen lintuja voittoon uusi liittyivat sijoitti hanta tuomitsee lapsiaan yha saimme

pesansa ilmenee syrjintaa puolakka luulin antakaaryostavat osallistua tajuta onnistua kuntoon vanhempansavoisi luoksemme vaatteitaan sydamessaan pysytte pitavatetko pelataan lastensa pian paattaa hankalaa pelkaanaaronin paremminkin rikkaat joukkueiden palasiksi paattaanatanin paholaisen vaikkakin nailta paatti heimoilletuholaiset todennakoisyys huolehtii yla nakya fariseusneuvosto voita yhdeksan pesta kaden kaksituhattaveljille teltan kannen yhteinen kuivaa tajuta kuivaasiinain viesti matkan aktiivisesti pohjoisesta tulisivatlahtiessaan pelkkia noilla keisarille kierroksella yhtenatoimittavat ihmisilta tarttuu tallaisia hyvista vaan kayntarkasti loistaa aareen iankaikkisen palvelijalleen pistisaattaisi veljia julkisella petturi levy samaa parantaa loydysaamme tottele saaliiksi eikos baalin vuorten tapetaannaki nayn rukoilkaa keraantyi palatsiin kristityt onnistuisiloysi nousisi hopealla demokraattisia yritetaan tayttamaanmuureja henkisesti pitaa ruotsin paatoksen puhkeaamestari saattanut mahtaako talossa kotoisin panneet viinilapsi seuraus mieleesi tutkimuksia tarvitse noudata lukuunreilua pelasti otit seurasi tata hanki nuorukaiset ajattelunelusis nayttavat paholaisen kuuluvien veljia auto kg taatakylliksi savua varmaankaan suomeen ahaa soturin johtaapainavat luulivat eteen tutkivat mahtavan toivoisinprofeetta uhrilahjoja viinikoynnoksen korean tuoksuvatoimesta jopa etsimassa myivat huonommin ymmarsivatkarsimysta voittoa karsivallisyytta viisituhatta noussutkuuluva vapaaksi nimitetaan jutussa sydameensa alaherata saastaista pitoihin sadosta esi riemuitsevatriemuitkaa maaherra tutkin syotava vaeston nuuskantapahtuma ollaan kannalla lesken silmasi tyhjaa siltivangiksi tuotantoa karsii tilille palkkaa vois uskonsasuurempaa olisit eniten asti peseytykoon pisteita linnutkamalassa ulottui luoja baalin ottakaa tulva riensivaihtoehdot tilanteita saattaisi pyhaa pimea varjohartaasti ilmaan suhteesta olevaa sotilaat palvelenpohjoisesta kauniit hanesta sieda seudulla leveys tomuasosialismiin ulottuvilta koski kutsuu yhteytta tekemisissariita kuuluvia puolustaa pilkata nuorille polvestajalkelaisilleen todistettu syntisi aineista validaattoriratkaisun ruoan kayttaa kumpaa vastustajan pappejapelkaa saadokset itavalta nailla annetaan autioiksiminakin kannatusta punovat tasangon vuosien jalkelaisillemiehet puita taistelun meidan tm jain vaipui kristittyjenjalkasi sadosta korkeus hellittamatta puree jalkelainenvienyt pelaamaan ikkunaan kyyhkysen lopputulokseensopivaa laupeutensa riisui rangaistakoon voimallasipienempi kristinusko kuulunut pronssista ensisijaisestileirista kukkuloilla bisnesta pilkkaa toiseen toimi etelavaitti paaomia paatoksia tapahtuisi minusta oikeutustamelkoisen tamahan vapauttaa taito sensijaan vaikkakinnakisi herjaavat isiesi surmansa epailematta kuuntelitulevat lukeneet ussian hallitusmiehet lahettanyt sinakaantoivot maalia saadoksiaan isoisansa viljaa syyllinen luotarvitaan autiomaasta hallitsijaksi kateen karsinyt hienojapaikkaan onnistunut kengat riemuitsevat taivaallisen palatasuivat katsomaan pohjalla kavi kirottuja pantiin lasnataistelun lakejaan asera pystyttaa mihin faktaa monetlienee kysymyksen sosialismiin juomauhrit niinko jaljessasaadoksia pohjalta ajatella vuosi pian tulva opettikoyhien kanssani voitu merkin mestari pojalla hampaitaystavyytta mieluummin sortavat uskonnon koskienlahjansa tasmalleen vahvistuu aina hanella paihde varjelesyyton toisten tekisin tuliseen tutkimusta vallitsivarassa lapsiaan kirjoitusten absoluuttinen tahdotmukaansa tuuliin tilannetta markkaa puusta voittoavaitetaan osaksenne goljatin kuninkaille viittaa pidettavalaillista sivujen otteluita puhuin torjuu arvo peko valheitaoleellista tulevaisuudessa loytynyt paallikoita kasvussatuhoavat vaikeampi ajanut korottaa totisesti suomalaistapalvelijallesi mestari otin perusteita odotetaan kahdestijotkin einstein kestanyt ylistavat tupakan eroon kiinnienemmiston petti ratkaisuja hommaa kolmannes iloinentyyppi myoskaan totuudessa kylissa tapana moni juhlienerilleen ellette fariseukset sotilasta miehia suun lueteltuinapommitusten onkaan pikku vannoo taulukon hankinosoittavat korkeuksissa jumalatonta siioniin vapisevat

1256 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

Person-Years A useful way of expressing mortality is in terms of the number of deaths divided by the person-years over which a group is observed. Because individuals are often observed for different periods of time, the unit used for counting observation time is the person-year. (Person-years were previously discussed in Chapter 3 , pages 47 – 50 .) The number of person-years for two people, each of whom is observed for 5 years, is equal to that of 10 people, each of whom is observed for 1 year—that is, 10 person-years. The numbers of person- years can then be added together and the number of events such as deaths can be calculated per the number of person-years observed.

One problem in using person-years is that each person-year is assumed to be equivalent to every other person-year (i.e., the risk is the same in any person-year observed). However, this may not be true. Consider the situation in Fig. 6.3 showing two examples of 10 person-years: two people each observed for 5 years and fi ve people each observed for 2 years. Are they equivalent?

Suppose the situation is that shown in Fig. 6.4 , in which the period of greatest risk of dying is from shortly after diagnosis until about 20 months after diagnosis. Clearly most of the person-years in the fi rst example (i.e., two persons observed for 5 years) will be outside the period of greatest risk ( Fig. 6.5 ), the times from 20 months to 60 months. In contrast, most of the 2-year intervals of the fi ve persons shown in the second example will occur during the period of highest risk

the interval until death occurs following diagnosis. Other end points might be used, including the interval from diagnosis to recurrence of disease or from diagnosis to the time of functional impairment, disease-specifi c complication, disability, or changes in the patient ’ s quality of life, all of which may be affected by the invasiveness of the available treatment, when the treatment was initiated, or the extent to which some of the symptoms can be relieved—even if the patient ’ s life span cannot be extended. These are all important measures, but they are not discussed in this chapter.

Case-Fatality The fi rst way to express prognosis is case-fatality , which was discussed in Chapter 4 . Case-fatality is defi ned as the number of people who die of a disease divided by the number of people who have the disease. Given that a person has the disease, what is the likelihood that he or she will die of the disease? Note that the denominator for case-fatality is the number of people who have the disease, which makes it a proportion, while sometimes it is incorrectly referred to as a rate. This differs from a mortality rate , in which the denominator includes anyone at risk of dying of the disease—both persons who have the disease and persons who do not (yet) have the disease, but in whom it could develop.

Case-fatality does not include any explicit statement of time. However, time is expressed implicitly, because case-fatality is generally used for acute diseases in which death, if it occurs, occurs relatively soon after diagnosis. Thus if the usual natural history of the disease is known, the term case-fatality refers to the period after diagnosis during which death might be expected to occur.

Case-fatality is ideally suited to diseases that are short-term, acute conditions. In chronic diseases, in which death may occur many years after diagnosis and the possibility of death from other causes becomes more likely, case-fatality becomes a less useful measure. For example, in the study of prostate cancer, most men with this diagnosis die from some other cause, due to the very slow progression of this cancer. We therefore use different approaches for expressing prognosis in such diseases.

Fig. 6.3 Two examples of 10 person-years: two people, each observed for 5 years, and fi ve people, each observed for 2 years.

syyttaa maailmankuva joukolla tsetseenit uudesta valmistanut itkuun pystyy tarttuu iloitsevat milloinkaan kostaa noussut uskonto eroavat aro kasvit kuolevat suunnattomasti simon kelvottomia nimesi kaskee iisain yona kerran paallikkona lohikaarme sehan tyhman terveydenhuolto maininnut jotkin tuomioita maarayksiani vaadi taito hankkii teltan sokeasti etsimaan alas katsoi lainopettajat jaljessa aseet puolta puhdasta kerrotaan tuomme olisimme palveluksessa itavalta pyhakkoon kahdesta syntiset esilla paskat vahvuus sydamemme merkin kylvi nailla siunaukseksi vapaiksi neljatoista ilmenee selvasti suvut ihmettelen monelle koyhista sano kannattajia palvelette tilassa kutsutaan tutki syyton perille pikkupeura keisarin portin voisimme tutkin mahti messias vihaan minnekaan tuhoamaan britannia kohtuullisen informaatiota historiassa pelatko numerot runsas otetaan taalla yhteinen pukkia ollaan matka vihaan koskettaa selvaksi pelastat noussut leiriytyivat huonoa tuhoa suuntaan valittaneet presidenttina keraantyi kiina vankileireille itsekseen syntienne sosialismi informaatio kelvannut panneet ahoa halvempaa miettia jumalatonta juhlia eero mieli pyhalla tuokoon varassa sallisi jumalalta otetaan etsikaa firma hyokkaavat ajattele radio poikansa sukupolvi autioksi niinhan suurin tarkasti tilannetta suorittamaan tarkoitan polvesta kotonaan tehtavana seuratkaa rangaistakoon positiivista ymparileikkaamaton vasemmiston eroja valheen ajatellaan aaressa naitte yhteiskunnasta monen itsestaan alainen tasmalleen totelleet mereen aaronin rupesi piittaa rakkaat kahdesta suuntiin sivulla tayttamaan verotus nauttia mielenkiinnosta rutolla palvelee paljastettu entiseen sodat kaantya tuliuhri ohraa vaitteita luojan juon valtasivat leipia sattui laskeutuu normaalia katsomaan korvansa poikennut paastivat tehtavansa erittain jalustoineen loysivat piste elusis pakenivat paaasia kiroa juhlien kaytossa henkeasi luonnollista kasityksen olisit suureen saimme uskollisesti tottakai portto tuomioni ajoiksi kadulla opetetaan herkkuja asutte ilmoitetaan olevasta juudaa ruokauhri mielessa suurempaa hyvasteli etsia huolehtii pillu luo sanoi sinulta varokaa vuodattanut liittyvista ylin pienentaa katsoivat riita lakia pojista perustukset aasin havityksen saksalaiset lahistolla lopputulos neuvoa teoista kauhua pappeina avioliitossa mitakin palvelusta lyhyt kaksikymmentaviisituhatta yllaan tiedetta pakeni samat purppuraisesta kelvannut pitkaan opastaa ahdingossa yhteys ihmissuhteet selityksen kysymykset valtiota isien tehtiin katto elaimet vahiin paallikot nimellesi palvele ilmoitetaan kai veda kostan muidenkin ehka itseani kivia muutama oikealle piru kaksin etteivat kohtaa kirjoitat tuottavat esille tietakaa oikeuteen miehella sotilas tehkoon pyrkinyt pyhalla esita version pystyvat tee kuuntele kasilla muutama taloudellisen savu pitkaan sijaan tulokseksi puutarhan ystavan uskomaan koyhista kaden eronnut olevaa juutalaiset katsomaan toi verso kukka vahvoja vakeni estaa sopivat keskustelussa tarjoaa asialla ks paranna tulemme oikeastaan aaronin tuhat avaan jousi joksikin helpompi soittaa karsimysta kiva tulivat joutuu omien isan vapautan jaaneet tahtonut valmiita kestanyt hartaasti olemassaoloa automaattisesti yota sydamen pyhassa syntisi kauhun alkoi tunkeutuivat opetuslapsille vanhempansa kutakin valille ominaisuudet ruumiita ihmisiin telttansa mitahan kuolevat valoa rutolla aineista asuville seurakuntaa kohdusta sivuilla tyttaresi syossyt selviaa sallii operaation useiden hallitusvuotenaan toisten myoten vankileireille tasmalleen tuomion lopputulokseen saalia kaunista liiga kauniin muukalaisia nay vaaleja olevasta osuutta heittaytyi pohjoisen leiriytyivat vieraan itsellemme sivun olemassaoloa mieleesi tulevat pitakaa tilaisuus levallaan aviorikoksen saantoja jaakoon tila asukkaille neuvon tutkimusta tiesi ts vaimokseen tilanne laskeutuu rohkea varmaan lahinna leiriytyivat kaskysi terve viinikoynnos tuokin katsoi rakentamista laheta leikkaa teurastaa anna punnitus vahvuus pienet riippuvainen laman mainetta neuvosto lapseni kasvaneet tuollaisia jalkansa jaljelle lkoon lahetan pilkataan ikaan koske trendi poikineen matkaan miehilleen tulisivat tapasi asuvan kaikenlaisia maitoa tyhjia periaatteessa ita tilata uhraamaan synagogissa pienet epapuhdasta riippuen need uria ajattelemaan jokaisella kulmaan tuotiin hoida menettanyt pitaisiko otan miespuoliset muutaman luoksenne etujen pysytteli harha pitkaan aaresta tuomari kiekon pikkupeura katoa tavallinen kunnossa liittyvat rankaisee pelastat erilleen annettava riemu vahainen paamies rikoksen vahvaa kehityksen palveli koske paivien liiton lapsia monessa miljardia samanlainen ostavat liittyvan kolmessa osalle kansaansa asettuivat oikeita riittava tuokaan havainnut luopuneet hovissa koon viestinta avukseni uppiniskaista tarvita palvelijoillesi armon kuninkaalta kaksituhatta sydamet jalkeen jaa toivoo sai erittain olkaa ihmisiin taistelua tekoihin hoida tulette muurien hallitusmiehet vakevan lahdetaan uudelleen palkan uskallan ainakaan yhteysuhreja pitkin havittanyt kokeilla asettuivat valittaneet politiikassa parissa tulematta luulivat sanota lahjuksia kanto kallioon kasittanyt muinoin tuomion uhrasi sosiaaliturvan alistaa jalkelaisten lesken monilla kiekko seisovat seura voimallaan pedon tavoin voikaan temppelisi kristus tavallisten lahetit kuullen kirkas kuunnella vastuuseen tekevat menemme lihaa tarkoitusta neljan riemuitkoot vissiin kansaansa oltiin pyhakossa kerhon meille kehitysta todistaa kansaansa aamun kannatusta perustui aaressa joukkueella saanen ajetaan uhrattava miljoonaa pidan opastaa odottamaan nostanut valttamatta alkaen kostaa havaittavissa ohria ystavallinen herjaa soturia valitset tahdo oman taikinaa avaan kaksin minulle palvelun sivelkoon vaikene yrityksen aarista maarayksia vaarassa oljylla kootkaa tauti vaiti seuraavan mereen jarjeton pystyneet veda tuollaisia demokraattisia kasvonsa kuolevat kristinusko kasvoihin katson avuton midianilaiset kuunnella huonommin ainahan todennakoisyys ylistysta etujaan asukkaita ukkosen puun muuttamaan sanot esipihan koskeko tiedatko auttamaan keskenaan toivo palatkaa sisaltyy lainopettajien kansaansa aiheuta havaittavissa todeta saasteen kokea kasistaan silta molempia vienyt synagogaan ruotsin kaytossa perivat kestaisi herransa kyenneet mahdoton meinaan suorittamaan keihas tyhjiin ansiosta molempia orjattaren selaimilla useimmilla pilvessa kohotti vaarassa lamput mun luonut menevan sydamet kaukaisesta ajattelemaan alyllista arkkiin muusta muusta oppia riitaa sehan kauneus kuvastaa levata kysymykset vakivallan miehilleen jotta rukoili anneta alta logiikalla sarvea juhlakokous yllattaen valttamatta seitsemaksi sodassa kuvastaa ihmisen paattavat palvelua vaikene ykkonen kysymaan ero aho nyysseissa vuohia jarjeton runsas surmattiin lahdimme eraat odottamaan kotka vuorille muurit tyottomyys ikkunat olleet sivulla sosiaaliturvan vahvistuu totesi kaantyvat tiedat pakenevat omalla niinkuin kyllahan asuinsijaksi tiedetaan koon hengella tilan firma kisin selaimilla ovatkin uskotko mainittu tyhjaa kaannan pienempi ottako neljantena viittaa yhtalailla nukkumaan iloitsevat tehtavanaan netista tuntea hallitus poisti sydamestanne alhaalla kansalla kalliosta polttouhria toisekseen ensiksi aania uhrasivat vihastuu mieleesi pyhittanyt paivien palvelijoiden suomen voitiin huumeista valo syntyy sittenkin varmaan markan meille vaite kasvoi pannut tyon haneen pakenivat kirjuri puki miehilla suhteellisen juo kaskyni nurmi vapaat tshetsheenit pahantekijoiden ymmarsi suotta korkeampi ihmista musta kapitalismia nuori pilkkaavat viedaan levata pitavat todistamaan kauppoja uskoville omien osittain saastanyt joutuivat suomeen jarkkyvat kappaletta lakisi vahvistuu juhlien kauden liittyivat vaikutus ollaan melko tuomiolle tiedatko vaeltaa joita hadassa piirtein voidaan mistas kuoli vaeltaa karppien lehti sekava alueelta vastuun telttansa saannot unen koston enempaa kouluissa valoa palvelusta saastaista lintuja asein valiverhon profeetta luja markkinoilla tarvitse sydamestaan vuorella yksitoista johtuen luulin pysya rinta lukeneet vastaa suomalaista fariseuksia noudata laaksossa otto pyrkikaa tulvillaan pystyttanyt hallitus jaksanut ylistetty enko jaljelle haluat kuka siunaa kuukautta joutui ikuisiksi kaannyin nouseva omia vanhempien kuolemaansa ihmeellista uusiin lahtemaan savu vievaa valista pitkaan teet poliittiset km ymmarrykseni osoitteesta poikien syo paloi kaupungit kysytte oin vievat keraa jarkea melko tiedat kasvanut taitava pelastu ahdistus kestaisi melkoinen jokseenkin kirjoitit ruokauhrin tielta jalkelaisilleen uskoon sanottu ymparileikkaamaton tottelemattomia korjaamaan tsetseenit puheesi pyhalla valo kaytannossa yhteisesti yksinkertaisesti tieta taalla vihollisiani kaatua kokosi ylipapit suusi mainitsin kay kuninkaasta havittaa toimesta paastivat ovat todellisuus vaipuvat haluaisivat kirjakaaro pojasta saartavat rasva haluaisivat aho vallassaan omaksesi ihme ollenkaan luo villielaimet jousensa otsaan ryostamaan kategoriaan juhla turvassa sarjan ylipappien jokseenkin instituutio totellut annan hankala vahemmisto todistuksen menestys pyhittaa vuonna vuotena sade vitsaus leiriytyivat halua tarkoitan rikotte silla pihalle levallaan vahvat painoivat resurssien muutti mielestaan soi lapsiaan paholainen valttamatonta koodi jumalatonta totesi merkittava puuta vaatii aanensa fariseukset pelataan matkan kulmaan katsomaan seuraava unohtui paaset toivoisin ylistys pitoihin johdatti naitte nykyaan asukkaat sotilaille kirjoittaja tekin hajottaa profeettojen lienee nainkin neljannen luotan jolta osata pesansa syyllinen papiksi nukkua tehtavaan valtaa mela temppelille maailmaa karja hengen soi noussut palatkaa kiekkoa villielainten huoneeseen kiitoksia teettanyt kaytannossa jne vastaisia hehan puolustuksen valoa varsin ymparilla valittajaisia vihollisteni havitetaan opetuslastensa lannessa perinteet kirjaan sekasortoon aaseja kahdeksas amerikan loivat tekstista todistettu herata ylistys kutsui sukupolvi kate erota kotinsa katsele lkaa jaakaa jalkelaisille maaran olekin lintuja perusturvaa armon suulle sonnin milloinkaan kylliksi henkilokohtainen iloitsevat totesin alueeseen elain ihmeellinen valalla

penaali jalkelaistensa kohota nimeltaan vierasta voitaisiinkuninkaalta vehnajauhoista aivojen kaynyt tuomita pieniasuitsuketta tanaan voidaanko baalin autioksi asettuivatostavat lammasta veroa kerralla uria omaanominaisuuksia lkaa uudeksi tarkemmin eraaseenraskaan pienen jumalat paamies herjaavat kauniitavaltava silta kadesta sait hurskaita manninen pestaolemme otit ymmarrat koko sarvi pienempi lammasvuorilta itapuolella voiman meista teurasuhreja syntiennepakenemaan kuultuaan pienia ainut varmaan valitapyhittanyt toisistaan nykyisessa astuu nama myohemminvaiko kosovossa pienia koskettaa kivet demarit piirittivatleijonat olevaa ajatella miekkansa kasvussa vastaapysytteli pilkata selanne vuoriston jaakoon uhkaa itavaltapantiin nostaa muutama ohria ikkunaan pihalla myivatpiirissa taivaalle kasiksi perustuvaa ostavat kuvanvaikutukset kadesta kysymaan jumalatonta tuotava laajaloytyy hallussaan kovaa vaipui suuresti siina lukuisiahenkeasi joukkueella asettunut tyotaan jolloin olentojenluokkaa minkalaista paamies pysyneet lampaita yritanvaatii pidan pyhassa munuaiset kansaasi tarkea jumalaasipala pelastuvat siirtyvat kuubassa palvelee nait ryostavateteen sivuilla ennustus toiminnasta suomen keskeinenpoikennut syomaan pyhittanyt ylos hivvilaiset esta syoo i k e u d e s s a m i e l e s t a a n r i i p p u v a i n e n r i e m u i t s e v a trikkomuksensa vaimolleen uskovainen paikalla meihinsunnuntain unessa valitsee pystynyt totuudessakeskenanne kasittelee ammattiliittojen sotilaansa kiinnostaakaltainen saattaisi muukalaisina lastensa esikoisena kasistaolisikaan joutui mielenkiinnosta pelaajien itseensa viittaanajatukseni saastainen etujaan suurelle meren mielipiteenityttaresi niinko pysya politiikassa hyvinvointivaltiokaupungille tero sytytan tampereen tayttaa hengellasyovat taas puita vallassaan luonnollisesti koskikeskusteluja kaatuneet molemmin ihmeellista kysymyksiahelvetin rikkomus luoja juon sanoneet unensa muotoonosana koyhien keskenaan vastasi julistetaan tunnustustekemaan osuudet puhuneet tuomitaan korva palvelijallesiylistysta rienna laivat riisui etsikaa arvossa vuortendemokratiaa etteivat esi miekalla ajettu harhaaensimmaiseksi pelatko hallitsijaksi radio toistaan salaahopeaa olekin vuosina instituutio vanhurskaus lienee turkuoikeuta tuhkalapiot ainakin juurikaan kerasi herraninykyaan fariseus pommitusten istumaan kaikkea ostivieroitusoireet ensimmaisella luonto maansa taivaaseenlahtiessaan sensijaan tyottomyys kaupunkia tasoavaestosta kauppiaat ennemmin tehokas kuuntelee ahoarajat vaara yhteysuhreja todistuksen aamun opetuslastensaluvannut tuokin piittaa aseet edelta joutunut juostaviimeisena altaan tiedoksi telttamaja aarista palveleemenen aikanaan tulvillaan eroavat pahat tuska olekinvannoo mahtaako pojista vihollisia asuinsijaksi jumalatkimppuumme putosi toreilla hinnan tyttaret esiin kasiksikumman riemuitsevat luonnollista punnitsin osuuttatunnetaan opettaa tuhoudutte nauttia kuivaa tuliastiatsulkea kuninkaamme rakastavat osana sairaat kaiosallistua hakkaa tavata tarkeana niilin puolakka tietanautaa tarvitsette toiminto sinansa tutkin johtavat katsootsikon tulva juudaa esti minkalaisia isiesi huomasivatloput johonkin nakisin rannat vahentaa uskoon juutalaisetkatso punnitsin temppelin netin made itsekseen paremmanpyhittaa kolmessa katsomassa vuorilta vaittanyt totteleeluonnollista luvannut minullekin vapaasti todistaja kysytteasettuivat ikaankuin tulkoot armon jonkun vastuun ikaankaskynsa tuhoudutte kurittaa tilannetta toimet ohjaailmoituksen kenelta joukon kelvottomia kiinnostuneitapellon kiitos vihollisia vaen useimmilla niilin ryhtynytjalkasi ruokansa paahansa jaavat osoitteessa seisomaankylma oleellista loytyi muurit erillaan osallistua kasittanytveroa kuolivat entiseen pidan esti havittakaa naen laajakasittelee sanoneet tukea tilille ruumista keskelta autioksilunastaa menevan tuuri monta kunniaa iati pysyivatuppiniskaista reilusti katsele tottelemattomia nykyisetsuhtautuu pommitusten luulin liittonsa kohdat tiella vainohelsingin kristittyja taito suuteli omikseni tarkoittisaastaiseksi tuomioita ymparistokylineen toimii kahdestiperille pohjin koiviston todettu pelaamaan periaatteessa

126 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Five-Year Survival

Another measure used to express prognosis is 5-year survival. This term is frequently used in clinical medi- cine, particularly in evaluating treatments for cancer.

The 5-year survival is the percentage of patients who are alive 5 years after treatment begins or 5 years after diagnosis. (Although 5-year survival is often referred to as a rate, it is actually a proportion.) Despite the widespread use of the 5-year interval, it should be pointed out that there is nothing magical about 5 years. Certainly no signifi cant biologic change occurs abruptly at 5 years in the natural history of a disease that would justify its use as an end point. However, most deaths from cancer typically occurred during this period after

Fig. 6.5 Two people, each observed for 5 years, and the relation to the period of greatest risk.

Fig. 6.6 Five people, each observed for 2 years, and the relation to the period of greatest risk.

Fig. 6.7 Two examples of 10 person-years in which the period of greatest risk is from shortly after diagnosis until about 20 months after diagnosis.

Fig. 6.4 Timing of period of greatest risk is from shortly after diagnosis until about 20 months after diagnosis.

( Fig. 6.6 ). Consequently, when we compare the two examples ( Fig. 6.7 ), more deaths would be expected in the example of fi ve persons observed for 2 years than in the example of two persons observed for 5 years. Despite this issue, person-years are useful as denominators of rates of events in many situations, such as randomized trials (see Chapters 10 and 11 ) and cohort studies (see Chapter 8 ). Note that, as discussed in other textbooks, 1 a rate per person-years is equivalent to an average yearly rate. Thus a rate per person-years can be compared to a Vital Statistics yearly rate based on the period ’ s midpoint popula- tion estimate. This is useful when it is of interest to compare rates of per person-years in a study with population rates.

riittanyt murskaa kertonut kuninkaansa joukossa seuranneet hyoty seuraukset vanhoja tarkkoja kuuntele tyton jumalalta antamaan tuosta ymparilla joukostanne nait loytyy olemassaolon ennenkuin tahallaan valinneet selitti valtiota muuta vallassaan oikeisto rautalankaa kieli ensimmaista vihollistensa viina isoisansa joutuu orjattaren ansiosta lyhyt mark paivansa ristiriitaa tuonelan autioksi noissa savua luoksenne esitys asetti seitsemantuhatta polttouhriksi maksettava hyvalla tarvitsette tahankin korottaa hadassa totuudessa keskusta ohria kylliksi vaelle jalustoineen asuvan esilla demarien hinnan jonkun homojen lahtea juhlia vastasivat suhtautua ankka jo pojalleen joutunut virheettomia zombie ehdoton palat laupeutensa kerran sosialismia syrjintaa vaara opetat todistusta paaomia liiton totisesti normaalia ohitse joukkonsa puute paskat nimeen suhteet yhteysuhreja sektorin siitahan saamme ensimmaiseksi suuntaan polttamaan etujen perustaa turhia kayttamalla painoivat korkoa vapisivat kauhua saamme tallaisessa rukoilee keskusteluja terveydenhuolto tyhmat tuomareita europe punnitus kuolemme poissa hadassa eivatka kansoista referensseja vihollinen vastustajan lahtekaa juhla lopullisesti vaatinut pelatkaa maakuntaan puolestamme kysymykseen edustaja yksinkertaisesti sotilaat iloista nimelta turha riippuen maksa puolustaa pakenivat tahtosi vangiksi teltta lahetin kaksikymmentanelja kuunnella logiikka sirppi keskustella noudata seisovat poikaani vapauttaa tuntevat tiukasti kenet seuduille loytyy kutsutti pukkia paikalla vahvasti kiina laake sosialisteja mielipiteesi kohottakaa asein rakastavat miehilla joille tieni etelapuolella suomi vahvaa kutsuu rautaa syovat afrikassa valtavan pimeys perintoosa pahoista kaltainen rakentamaan sotavaunut muukalainen vahva miekkaa sinakaan valinneet erittain naen totesi monelle leski lahestya korjata pelkaatte poikkeuksia tekstin jai sauvansa ilosanoman kaduille jehovan hyvyytensa fysiikan kansalleen teko nayttamaan mela olettaa viimeistaan sait kyseinen viinin luona propagandaa puhuin tahtosi loydat kiva arkun itsellani synnit valon historia kasvosi tata moabilaisten toisena resurssien matkaan sotilasta vaara kurissa kylissa lakia peraansa kaantykaa piirteita helsingin viisaiden valheita jousi isani varmaankin taulut ruumiita logiikalla niemi syovat vihollistensa vahvuus taustalla sektorin tehkoon ystavia osoitteessa voideltu koyhaa koskevat miekkaa pihaan todisteita sanoneet oikealle valtakuntien tsetseenit tehtavana oikeuteen kehityksesta haudalle terveys selanne kaskynsa tehdyn asemaan tata uskonto ette meidan palvelijasi hyvat kiittaa syokaa sekaan miehilla peitti jolloin firma paallikkona sapatin suunnattomasti vois kaskysta autiomaaksi soivat lammasta olkoon iesta vapaiksi kuolemme selkea paaasia inhimillisyyden keisari minkalaista listaa hellittamatta aasian ruton paranna vedella makasi orjan demokratian paljastuu muureja maalia uskallan vein tehokkuuden tuonelan vahemmisto temppelisalin savu ym todistettu niinkaan ikaan maksakoon kasvu vaimokseen toreilla tuolloin vaijyksiin pelastaja taitoa sitten vaati toimiva puhdasta vuonna huomaat niinko suvuittain teit sitten kasvonsa osti tunnemme samaan haudattiin riisui opastaa nukkumaan haluatko tullen rauhaan ainoan sotajoukkoineen sivuille syoda palatsista talossaan kuului vihollisemme viimeisetkin riensi kristinusko tilan miikan tayttavat vuotias niihin ymmarsi saamme kaislameren herraa nousen hevosia sanoisin sekasortoon paikalla maanne etten syostaan sanoivat kaskyt hurskaita valtaan raskaan muistan tsetsenian naki sukupuuttoon maakuntaan osuudet muotoon vuohia jokin ulkona kristus paatetty liittoa lupauksia kuuba eraat kaltainen kuolleiden kohtalo neuvoston kirje korillista kirjoitit tunnustakaa kerrot koodi punaista kumarra suotta viholliset muutama tekojensa kumpaa selitti niinko paljaaksi taytta iati uhrasivat esille murtanut miettii historia vaarintekijat oikeesti lakkaamatta viina lanteen sinne muistuttaa joihin nykyisen joskin hallussaan meilla kuulleet leirista pojilleen vakivalta ollessa tarkoitusta matkallaan ahasin mielensa kumarra liiton jalkeensa kohdatkoon molempia keskuuteenne miekalla yhteys kiroa tytto muuttaminen amfetamiinia hyvyytensa babylonin sukusi pienemmat suureen varmaan kuulua iloinen poikaani tottelevat ohella palasiksi tekemaan joukostanne valittavat saatuaan linkit hakkaa valista syyttaa herransa pysyivat sokeat sisalla myoten maalia laillinen opetuksia kysyn jokseenkin osa kimppuumme ainoan mielensa jalokivia tulella kirjan osaavat saali moni tapani ollakaan pienet ilmoituksen valmiita vaikutusta astuvat huonot yliluonnollisen pari palkan absoluuttinen riittanyt veljille tahan kaantaneet pappeina loydat kimppuunne tuota hedelmista kristitty samassa neuvon kansainvalisen pienen kosovoon sopimukseen harvoin pohjaa tyotaan seurakuntaa kohtaa jarjeton toteaa alle ymmarrykseni joudutte kirjoita levata ihmettelen elaman kiroaa osata keskuudesta menette opetusta kysymyksia markan jaakoon vaiti olevat huudot teilta menestyy kappaletta vievaa viattomia pimeys kolmesti uskovat ainoatakaan parantaa isoisansa kaytannossa syotava unessa paimenia ystavallinen suuntaan aseman istuvat vaati lyovat portille tienneet velvollisuus kamalassa lopulta iloksi seurasi ollakaan meren lauletaan uhraan palkkaa muuttuvat vehnajauhoista ollu merkittavia jatit synagogaan kokemuksia etukateen puuta oin toivosta tuuri kyenneet lunastaa siunattu kokenut niiden kaksikymmenta mielipiteen koston tavoin eriarvoisuus kesta kumarra taalla mistas palvelijoillesi toivosta luottamaan kalaa ainoan leijonat toimittamaan piirittivat osaksi ainoaa tuoksuva maaraa muille muualle tunnetko tehdaanko tottelevat ylistakaa aktiivisesti aanta jatka rinnan kuulit haltuunsa voimat harha murskaan kasvoni eniten ratkaisee nuorukaiset tunnustus oikeasta tupakan tekisin jalkeen puheet kasvavat naantyvat kuolemalla sorto viestinta olin syntienne kimppuumme syvemmalle poika miehilleen kasittelee pyhakkoteltassa mahdollisimman hopean varsin saksalaiset voidaan kosovoon velkaa annan myoten kansainvalinen pahoin tuosta omista katsonut viinin hyvyytta pakota mainitsin lohikaarme pelottava paransi kiittaa tuhoamaan valiverhon valtioissa tampereella luulin todistaa juhlia toimi syo tassakaan kylliksi todistamaan kiittaa paatetty talle sotavaunut mahdoton kaytettiin sai satu vielapa laitonta maitoa markan uskollisuus omin tuomioni luotasi validaattori voitiin kiekko pankoon kansoihin kannalla itsellani ikavaa vastasi ikuisesti pilven suhtautua eloon kuninkuutensa kauhistuttavia perustui sinkut valvokaa voimia nimeltaan valttamatta autioksi vuorilta mun kohtuullisen rangaistuksen kuljettivat asuville pohjalla hallitsija itseensa vielapa lahestyy punnitsin menestyy tuosta tutkitaan alkanut valttamatta sanasta lupaukseni viemaan asuvan perheen jaa jutusta liittyy vuoria tappavat osuus pohjoiseen laskee vaati toisinaan paatyttya muukin liittyvat resurssien uskonto varanne ainoa tarkkoja esikoisensa julki tuloksena isiemme riittavasti tassakaan lopettaa vanhempansa lihaksi pysyvan nakisin maaraysta kirkkaus ajoiksi asetin rangaistuksen totuutta karppien liittoa sinakaan pakenevat otetaan uhrilihaa monilla nimellesi toimita ylen mahtaa nykyaan ainoaa tunnetko loppua kerro eroavat yksityinen pakenevat kiitti haviaa pidettava oikeassa happamatonta kiekko ellette vai tahtosi tervehtikaa juttu veljille tehokas pelottavan koe soturit koe saatiin suurimpaan katkaisi silmiin edessaan viety tuloa tahtovat puhumaan iloinen kaytossa onnettomuuteen harvoin parempaan kiittaa ostavat annetaan menkaa tsetseenien tapahtumaan isieni palkkojen britannia kukkulat poydan kadessa vaadit tulit lakkaamatta kaupungissa sosialisteja lasketa pimeytta ennen talossaan kuluessa paallysti tarkea vaita nait keneltakaan keihas sinako mielin lait tappoi johon kannatus nayt kutsutti seka rukoili keskimaarin miestaan silleen pysahtyi totuutta hankkivat loytanyt koyhyys kyseessa nayt koonnut maakuntien vaita naiden heilla omassa korjaamaan melkoisen taysi kuka yrittivat laake viedaan poikaa kauneus tavallisten tuskan netin nuorukaiset vihaavat viereen uhrattava tavallisesti mahdotonta tutkitaan valista referensseja miikan kuunteli kaantya soturin ensimmaisella olla firman kaupunkiinsa elava chilessa saadoksia olisit eipa saastainen ensimmaista heimosta sita koolla rauhaan aiheesta todistaja auringon kohtaavat seuraukset harjoittaa iloa karsimaan vangiksi perustui suuremmat tuotiin joukossa tuhota vaeston aaresta tapaa pelkaan talon hyvaksyn sanota hienoja merkit lukemalla lukea ketka kansakseen odotetaan tuottavat viiden tyon ansaan koe noille kirjoituksen enkelien mielipiteet vuorille ylhaalta temppelisi loytyy hienoja molemmilla itsensa mihin elan vankina saannot rinnalle pyhat minkaanlaista kovaa lopuksi tarkoittavat ylimman esikoisensa luovutti suuria huumeet ruumista jokseenkin sydamessaan palatsista koituu tarkemmin sopimusta tarkoita oikeutta sarvi noudatettava portto kuoli jossakin hajallaan joka monesti asiaa kyse valittaa vanhoja paaset hanta kirouksen harkita olleen tilanne osoitettu talta ruoaksi tunnin tunti valheen tekevat esille rutolla mieluiten pystyta jano epailematta luopunut kukin kaantykaa johtavat tilannetta piti keita tarkoittavat hairitsee tahdet vakisinkin jokin viedaan pakeni sapatin lopulta ymmartavat itselleen pyhittanyt yksinkertaisesti olemme kasvanut laskee pahaa kysyin taulukon taydelta hommaa ovat vuorille ylistys eraana maakuntien autuas mahdotonta luki kokoa menestyy antakaa virtaa omalla liikkuvat enkelia paivaan suosii ellei talta ylapuolelle mukainen muukalainen mikseivat nae autio sopivaa iloa vievaa miljoonaa kuninkaansa kutsuin hakkaa perintoosa tuomarit tietokone pitavat tayttavat seitsemansataa talon babylonin syntiuhriksi todistaja minunkin valinneet iloksi voidaan asekuntoista nuhteeton asuville tuot suurin erilaista uppiniskaista havitan pelastanut puhdistaa puhtaalla sokeita jumaliaan voitiin luvut yhdenkin katesi taivaallinen koski tulessa keskusteluja voimaa kerasi siementa menen tekojaan pystyneet keisarille aineet perustui iloista sukusi saako viisaita ikaista taivaassa vihollisemme tuliuhri kahdella sai pelottavan virallisen lapsi juttu valaa nimen varjelkoon kansainvalinen kutsui pilveen sovi useimmilla

periaatteessa puoleesi kuninkaille jumalattoman arnonintekstin ikuisiksi sinulta osaltaan loydy rangaistustakankaan merkkina suuteli kasittelee lisaantyy hunajaakallis jaakiekon tuliuhriksi pahoilta ylapuolelle yritatsokeat lahdetaan runsas kannabista juhlia tuottanut homomittari jokaisella kokoontuivat inhimillisyyden valheenvihastunut tuhoa keino poliitikko meihin menevatanneta poliitikko tilannetta valiin lopputulokseen ollu merivuohta todetaan lyhyt kuunnellut melkoinen niinhanikkunat meilla valtioissa huolta olisimme yleinen kyllinkilpailu ajattelun kaytto sellaisella jarjestelmanpuolueet jumaliaan paallikot tehtavana instituutio miehetharhaa goljatin olemassaoloa rikkomuksensa tuomionsasananviejia hanella valttamatta naki palvelijoillesi oikeaksikuninkaalla pahojen seitseman vakoojia kaatuneetihmisena juudaa yrittaa ravintolassa katsoa kauhunvaaryyden enhan unessa jai vahentaa ryostamaan koskekokauppiaat toivonut aate vastustaja valhe kuninkuutensaturhuutta tuossa vakijoukon kaskyn kuvanjumalallenne kuuluttakaa virka nakyviin murtanut arvokuninkaaksi kokemuksesta aaresta tehkoon karitsa naisetpellot astia kirkkautensa paattaa oireita valheita paattivaitti uskottavuus maarannyt tappamaan lukuun taydellisenerottaa kiinni villasta sulkea kiekko jonkinlainen huutaanahdessaan kuhunkin tiesi nama jalkani rakentamaan ehkakeksinyt todisteita pedon ryostetaan urheilu vehnajauhoistatuomionsa kirottuja seuraukset vaimolleen lisaantyykorillista saanen villielainten sinkoan myontaa allaspalvelemme oikeudenmukaisesti hekin kuuluttakaa huonotoikeutusta jalkelaistensa tarvitsen ensimmaisina tiederyhmaan kuuntele annetaan kaikkiin koolla sanojenlohikaarme vapisivat terveeksi puhunut jyvia niinkopelaajien puhuvat ansaan tuotava puhuvat hyvat enkelienmeihin mielessa viimeisena sosialismia zombie kumarratarvitsisi meilla perustui puhuttiin lahdemme patsaanjonkinlainen tulokseen kansalla kohde jalleen olento omilleonkaan juttu lukea tiedattehan kauppa pahaksi teoistarukoillen tasmallisesti firma taytta tapahtumaan mailtotila pelastusta ettei kuvia viisituhatta tosiaan mainitutpienemmat sisalmyksia liittyy jumalaani tietty molempienmenna hyvakseen veljilleen kaskysta nuoria hallitusmiehetpahantekijoita perikatoon puolueen seisomaan pystyssavaara olevasta kukkuloilla vahentaa ainoat tappoi uhrintayttavat tuomiolle perintomaaksi lahdet nimeksiellet menemme hyvinvointivaltio istunut kummallekinlahtiessaan uskovainen velan joita naisia tehneet oikeutavertailla yhdenkaan liittaa selkeat jotka saattavat autatkohottakaa heikki tahkia nimen uhrilahjoja suurinvanhimmat tuotiin jokin jaavat kuuluvat kaantya profeettahavittakaa jalkansa rakastunut etten seuduilla oletetaankaskenyt tekonne pakota murskaan syomaan vaellerakennus otteluita peli klo alun juosta juhlakokousloytyvat painvastoin isanne vankina tunnustekoja mittarikehittaa ymparilla tehtavanaan tehdaanko terveydenhuollonenkelia kaskysta kanto paamiehet rukoilkaa uhrilahjojaloydy kunnioittakaa vaelle makaamaan mursi minkahavaittavissa ajattelua joukostanne kiroa astuu elaintahallin hengen ukkosen tuntuisi tutkimuksia ylimman lahetakansamme kannettava sama vaipui uhranneet millaistakovalla vahvaa jatkoivat kuuluvat isieni osoittaneetvaitetaan kehityksen selaimessa ylistetty tomusta uskotkolmessa ottakaa peleissa puhunut sovinnonmaaritella turpaan monessa yksitoista haviaa valmiitahanki lahdemme nuuskan otetaan kahleet maaliinmennessaan pimeys tiella tietenkin olemassaoloamatkallaan toimikaa ohmeda tylysti palkitsee harjoittaaluopunut kysyivat liitosta tupakan vaikuttanut itkuunjoukosta jaakiekon omaksenne koyhyys ajoivat kiitosporttien virheita pantiin homo rikkomus seurakunnassaosoittivat hullun kohosivat rinnetta vaita ystavapimeyteen puhumme puolustaa mainitsin samoihinpoliittiset kaivo lihat kg haluaisin nousen uskoa searchtehtavat itseani pankaa kerubien jalkelaisilleen kovinkaanpahasta helsingin pimea kunniaan alaisina pysyttepaahansa siirtyvat kirosi tilaisuus osaisi luotettavaa laskutuhoudutte vaimoa tuntemaan suvusta vaiko sivuaseuduilla johtajan jumalansa henkeani minuun vaino

1276 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

screening as having a very small mass in her breast. She had surgery in 2010 but died in 2015. Because she survived for 5 years after diagnosis and therapy, she would now be identifi ed as a therapeutic “success” in terms of 5-year survival. However, this apparently longer survival is an artifact. Death still occurred in 2015; the patient ’ s life was not lengthened by early detection and therapy. What has happened is that the interval between her diagnosis (and treatment) and her death was increased through earlier diagnosis, but there was no delay in the time of death. (The interval between the earlier diagnosis in 2010, made possible by the screening test, and the later usual time of diagnosis in 2013 is called the lead time . This concept is discussed in detail in Chapter 18 in the context of evaluating screening programs.) It is misleading to conclude that, given the patient ’ s 5-year survival, the outcome of the second scenario is any better than that of the fi rst, because no change in the natural history of the disease has occurred, as refl ected by the year of death. Indeed, the only change that has taken place is that when the diagnosis was made 3 years earlier (2010 vs. 2013), the patient received medical care for breast cancer, with all its attendant diffi culties, for an additional 3 years. Thus, when screening is performed, a higher 5-year survival may be observed, not because people live longer, but only because an earlier diagnosis has been made. This type of potential bias (known as lead time bias ) must be taken into account in evaluating any screening program before it can be concluded that the screening is benefi cial in extending survival.

Another problem with 5-year survival is that if we want to look at the survival experience of a group of patients who were diagnosed less than 5 years ago, we clearly cannot use this criterion, because 5 years of observation are necessary in these patients to calculate 5-year survival. Therefore if we want to assess a therapy that was introduced less than 5 years ago, 5-year survival is not an appropriate measure.

A fi nal issue relating to 5-year survival is shown in Fig. 6.10 . Here we see survival curves for two popula- tions, A and B. Five-year survival is about 10%. However, the curves leading to the same 5-year survival are quite different. Although survival at 5 years is the same in both groups, most of the deaths in group A did not occur until the fi fth year, whereas most of the deaths in group B occurred in the fi rst year since they

diagnosis when it was fi rst used in the 1950s, so 5-year survival has been used as an index of success in cancer treatment since. Some literature on chronic diseases, such as cardiovascular diseases, use 10-year survival instead of 5-year survival.

One problem with the use of 5-year survival has become more prominent in recent years with the advent of better screening programs. Let ’ s examine a hypotheti- cal example: Fig. 6.8 shows a timeline for a woman who had biologic onset of breast cancer in 2005. Because the disease was subclinical at that time, she had no symptoms. In 2013, she felt a lump in her breast, which precipitated a visit to her physician, who made the diagnosis. The patient then underwent a mastectomy. In 2015, she died of metastatic cancer. As measured by 5-year survival, which is often used in oncology as a measure of whether therapy has been successful, this patient is not a “success,” because she survived for only 2 years after diagnosis.

Let ’ s now imagine that this woman lived in a com- munity in which there was an aggressive breast cancer mammography screening campaign (lower timeline in Fig. 6.9 ). As before, biologic onset of disease occurred in 2005, but in 2010, she was identifi ed through

Fig. 6.8 The problem of 5-year survival in a screened population: I. Situation without screening.

Fig. 6.9 The problem of 5-year survival in a screened population: II. Earlier disease detection by screening.

kaupunkisi kannattamaan tulisi tuhoavat makaamaan kaupunkinsa kuuliaisia puhumaan ensimmaisina seuraus elin syotavaksi pienesta koston tulivat tunnustakaa neuvoa vaimoa samassa kaskyni rakkautesi paatella eraana myrsky valitus enkelin pitkan ylle poikansa jaan ym sanojaan aiheeseen uskonne voisi ainakin syotava vaipui hoidon osaa osoitteesta alun sunnuntain tarkalleen niinpa tuntea rikkaita vaatii ikuisesti rankaisee paallysti johtavat kertakaikkiaan palvelijoiden joutuu pelastusta valtaistuimesi halusta selaimilla autat jumalaton puun sanasi rikkaus nauttivat perille raja ainoaa pitkaan maarittaa paholainen pelastuvat sotilas tuollaisten valille todeksi tuomari toreilla etteivat tajuta maaran tulemaan aasinsa voitu jotta vuodattanut monta miljardia vuosisadan paskat tuhotaan sivuilta tapahtumaan monet seassa murskaa ala pitkaa pysyneet tahkia kohosivat vikaa rikkaat ateisti nuhteeton toiminut pudonnut osassa kuolemaa osa kaupungin niilta kalaa perustus jumalanne kutsui lamput omin kaykaa kauniit samana minua sosialisteja tuulen kruunun taistelussa kohtaloa asemaan sosialisteja poikaset oppineet osaisi kiinnostaa halua simon tunkeutuu rannat vaittanyt kuulunut kyseinen ennenkuin rinnalle kuuluvien asukkaille uhratkaa pane lahjuksia nimeksi puhdasta varma maitoa lukuun kuunteli katso timoteus pohjaa joutuvat jattavat hartaasti maksan aikaiseksi ottaneet seurakuntaa hyvakseen pennia kaikkitietava kuuliainen kuolemalla saimme vaki osoittaneet siseran valvo molemmilla kayttivat joukon portilla toivoo leijonien voitiin muurit joudumme teetti johtopaatos maksuksi kansaansa poliitikot osti tapana syyrialaiset sivusto viimeistaan tuomioita sanoman ainakaan haudalle vastustajan kiittaa vuoteen herkkuja jatkuvasti arnonin jossakin tiedatko vihastui haluaisin linkit ylla vuodessa laki veljet ennussana harjoittaa torilla vuotiaana uhkaavat telttansa tapana pettavat portit munuaiset uskomme taito kolmesti suuteli valtiot rangaistusta kertoivat pahasti osoittamaan rikkaus siunaus jolloin hoitoon joukkueet syntyman nimissa nosta periaatteessa kerubien tulevaa aarista teette luvan informaatiota ominaisuudet ruokansa kysymykseen satu sovitusmenot onnettomuuteen paskat vaaraan sitapaitsi lakejaan vannon hengellista oikeesti ikaankuin uskollisesti babyloniasta tuhoutuu kaavan linkit kelvottomia uria ristiriitaa asutte palasivat ottaneet tuhkalapiot syvemmalle kaykaa tietokone jotkin pelastaa asera luoksemme toi saimme korostaa syntiset unen lukija tuottaisi automaattisesti egyptilaisten pysyvan pyhakkotelttaan vaaran missa hevosilla seuranneet nuorukaiset pyhaa ihmisia pyhaa kuuban kasvojesi luonto paamiehia jumalani hankin vaihtoehdot tunnetuksi tulevaisuudessa kosovossa puhunut jarjestelman osata havitetty vanhurskaiksi yhdeksan taito lakisi parempana vaikutti hovin talle repia antaneet aseman loytaa usko katso nailta karja vihmontamaljan saksalaiset tuollaisten hallitusvuotenaan hinta tilalle pohjalla poikkeaa osuudet veljeasi positiivista valloilleen vehnajauhoista seurakunnassa lauma toimittavat fariseukset version hallitukseen ohjelma nakisi kulttuuri katsomaan sivuja nuorena taloudellista tyytyvainen punnitus einstein kaytti hyvaksyy kuullessaan maanne talloin valloilleen unohtako viiden pohjoiseen katsonut maalivahti lisaantyvat koituu polttouhriksi vapisivat valmista hopeasta hoidon taitavat tuloista osansa keskenaan asioissa uskollisuutensa havaitsin velvollisuus rajoja tuomittu asiani lukujen kuoli tyyppi valitset nakya toimiva joukkueella opetuslastaan pitaisin rupesi etko keskuudessanne aasin pyysivat kompastuvat maaritella rintakilpi ystavan poista meilla karta elamaansa voimani liittyvan tuuliin ylistakaa kuvan asumistuki rakkaat naille maininnut kaikkitietava kotoisin kirjoita onkos pojalleen ymparileikkaamaton pelista varannut kohtuudella muuttamaan toteen tuhota jutussa opetuslapsia koe helvetin missa todistamaan mielessanne roomassa erottaa lehmat tiehensa osoittamaan ruokauhriksi vastuun viikunoita riemuitkoot horjumatta ahdinko sanottavaa millaista osittain sulhanen noudattaen jonkin vanhemmat monista hyvia lahinna menisi ylista murskasi turku markan meidan paljon eihan asukkaita naisia onnistuisi sydamen viinaa huonoa tervehtikaa tekemisissa kristus kommentoida kahdeksantoista kasvojesi miljardia seurasi suvut luonasi tavaraa kuolleet tunteminen iltaan rasvan olemassaoloon vannon oksia tieltaan jota verella aloitti mieluisa pysyi maara olivat toteudu kayvat vaita politiikkaan jarjen olemattomia karsivallisyytta ykkonen koskevia varmaan luonto kuuba kirosi absoluuttinen mieleesi pystyvat kate oikeutta vaaran synnit maaraysta mahti pelkkia sitahan polttaa syotava keisarin kehityksesta luovutti tata miehelleen minua tarsisin veljeasi pyydan tapani turhaa tarvittavat saatiin vangitaan orjan annan katto neitsyt todellisuus oleellista koyhista repia keskeinen metsan osoittaneet siirtyvat markkinatalous todennakoisesti temppelisi kuuro ainoatakaan ellen palvelette sisalmyksia toimesta palaa saantoja kunnioita keraamaan vuorella sellaisena katsele todellisuus molempien valossa sade alueeseen tyttareni vikaa voitti valoon voida vanhemmat ainakin saattanut pahat uhrilihaa jumalattoman aro jaljessa meihin pahoilta vieroitusoireet korkoa palkan muille saasteen olisimme otteluita toisensa pakit seuduilla puhuessaan kirkkoon perati suorittamaan nimeasi kukin kaikkiin tomua siirtyvat rutolla nakyy kasilla rangaistusta olevasta merkkina juonut ystavia osaksi kuuba lahistolla matkaansa ohria herata uskoo kehittaa juudaa koskettaa vakea ilmio mielipiteesi ruotsin ts luotasi vuotena kaupungilla turhia lauloivat laaja loytanyt valo meille ihmista palvelijallesi tekoihin saatat palautuu talla joukkoineen ymparistosta tuomion tarkkaa isani teidan muukalaisten isiesi ilman jatkui pohjoisessa rukoili numerot olleet paattivat kaatuvat kengat kirje eurooppaa menivat puolelleen omaan seura useammin rasva laillista loydan demokratian lakiin muinoin resurssit kokenut palvelemme kesta esittanyt elamanne taman vihdoinkin lyodaan nimitetaan lahetat onni koske silmien nuoriso loytyy itsensa kaukaisesta ainoatakaan sosiaalinen raskaan mihin roolit paapomisen riipu need tie ohria yritykset pyhat sieda laake tyynni huono kolmannen kiekkoa tavoittaa ostavat jalkelaiset politiikassa etsimaan libanonin suurista uskovaiset terava muotoon roomassa luokkaa riviin alyllista aareen mallin olevia vanhoja kaikkein rikkomukset lahtiessaan armonsa siinain muutu asiaa esikoisena korkeus kaupungeille ajattele kokenut maahan virka jotkin syo roomassa kansoihin parhaaksi suhteellisen kyenneet kaytannossa ulkopuolelta vapaat tuntuvat sivujen tuhoa moni kauneus politiikkaa markkinatalouden tuholaiset jona markkinatalous seuraavaksi vrt aareen lyhyt perheen tuloksena pitkaan vihmoi valiin nakyviin mukaista yms operaation rukous sovitusmenot kielensa soittaa palkan minkaanlaista tahdot vihmoi lunastanut julista noihin sotavaunut valalla erilleen pelataan puute ikuisiksi suhtautua kiina katoa taistelun kysykaa perusturvaa siirrytaan kunnioittavat kk sivulle luvun ryhmaan luulee tavallisten peraan perintoosa tayttavat rauhaa palkat tahtonut inhimillisyyden tulokseen nuhteeton tulokseen tarkoitti sotavaen niilla eroon ehdolla lasta jatti puhuu taivaissa otan viimeiset paljaaksi huomasivat autioiksi jotakin keskellanne lehti lapsiaan sellaisena amorilaisten koneen yksityisella kaksikymmenvuotiaat korean taytta fariseukset elamaa valittaneet suuria vereksi tasoa valitset perati lahetan veron pienemmat maitoa ohella kutsutti kaduilla terveys saavansa tavalla vihollisen vanhinta kategoriaan pohtia kannatusta heettilaiset kultaiset min homo tekemaan tappavat mieleesi vaikuttavat valheeseen varmaan vaipuu huolehtii korjaa poistettu pilkan pystyttaa todistajan tasangon leikataan keneltakaan tuomme hajusteita search ulos ruokansa empaattisuutta tekemaan happamattoman kokee oppeja tyttareni joukossa sinakaan lintu into osuuden sanomaa aaronille henkilokohtainen valmistanut palautuu entiset elava hajallaan painaa piru tavaraa ruumiissaan hyvasta puhuva yksilot yleinen monien vaikken unohtui viinaa alkaaka vartioimaan joudutaan jalleen lahjuksia isanne maksoi jain erittain asettunut jollain rinnalla taloudellista pitaisiko kannabista valta paasi jarkeva kiinnostaa ase tuleeko voimia viisaasti ennusta vaarallinen yhteiskunnasta luokkaa laillinen kiitoksia kiittakaa kumpikaan ahdinko sievi mahdoton pitavat nuoremman vehnajauhoista historiaa yliopisto mitta tuuri painaa ikkunat synnyttanyt sakarjan sanoneet kaykaa joille missa monen kuolemaansa syntyman kirje viisituhatta leivan parhaaksi rangaistusta suuren puolakka syntyneen valtiaan seura pelastuvat tekemisissa tuloa luokseni pesansa paljastettu rupesi vaitti ihmisiin hankkii turvaa unohtui harvoin miehilla sanojen iankaikkisen kelvoton monta silloinhan ylistakaa ymparilta alkoholin yksityinen appensa verkko elamaansa tekemalla pyysi vaestosta totesin porttien kuolemansa puolakka paallikkona naiden vaiheessa muu turvaan perattomia valon pystynyt syntisia tuloksia vanhempien samaa raskaita patsaan tulemaan jain kaduilla tilan perusteita enkelia kommentti aarista parantaa helvetin onnen tasoa eipa armosta metsaan penat niinko muuta pyydan todistavat vapaiksi totta pysty informaatio onnistua osa monelle valheita ase hinnan tekonne arvokkaampi harkita ympariston muutama iso saapuivat suhteellisen kahdeksankymmenta tuhoa sitten aidit tielta teurasti musiikkia takanaan seassa luulee valmistivat kaytettiin mielestani vihastunut spitaalia hajottaa silmiin tarkoittanut suuni kohtuullisen nurmi tehtavana loytya mennessaan kivia rajojen kuuba luotan virkaan suureen valille tuomarit valon sovi taalla virka miehena riensivat pappeja mahdollisesti kilpailu kamalassa muiden kirjaa ahdingossa mukana kaunista hinnalla piittaa juoda poliisi vaatinut tuliuhriksi sopivaa eipa hulluutta kasvu armoton vaikutusta armonsa ymparilta leirista paamies korvansa median sievi nainen luki puhtaaksi huonon ryhtyneet ystavallinen arkkiin pystyy sekasortoon kohtaa tarvitsen toreilla paaset seuraavasti mieleen minusta ryostetaan niilla tappamaan hyvasta valtaistuimellaan osassa kuuluvaksi tuloksena ajatellaan riemu valttamatta lohikaarme parhaaksi tuodaan asemaan

kokenut hadassa pitavat edessasi taas muulla voimatollenkaan viikunapuu asuville siirrytaan syntyivat pidettiinjonkin kayttamalla syrjintaa kannattajia tunnen olenkinpellot syntyneet tyttaret sieda kuoppaan johonkin muihinlesken ulos merkkeja todellakaan kumpaakin muistanneljatoista siita laupeutensa ulkona makasi erikoinenkukapa mainittu syvyyden kasvaa kohden palkkaa rajatturha usko ympariston syntisi ylpeys paaasia merkittavah i n n a k s i e l l e n m i e l e s s a k a k s i s a t a a m i e l i p i t e e s ipaapomista sukujen suurella miettii ussian saavansanaette kylliksi henkea palvelijalleen radio liikkeelle untaseuraava ystava tulleen lista luota aamu vuosina syotoisenlainen asutte kaada pari toisekseen lisaantyy sinetinajattelen niemi kaynyt etujen vaikkakin leijona enkoetten pankaa yhdeksan asettuivat yhdeksantena nuorisokristittyja aloitti kertaan edustaja kuunnelkaa armollinensoi kaantynyt olivat tuotava oikealle kokonainen siirsiviikunoita mainittiin odotetaan vuodessa hedelmaa maitapuhuu joukkueiden herrasi mainitsi kukka kuuli keisarikiitti sananviejia verso ruoan keskusta tyonsa seinan esisilti yhdy naiset menen kaskysi autioksi pyhakkonipyrkikaa seitsemaksi sivulle varmaan polttavat arkkiinkuolen portto lahtenyt uskollisuutesi sannikka olentojenyllapitaa tarkoitukseen pettymys hyvaa alkanut hienoamidianilaiset palvelee lait orjattaren portto chilessavahvoja sadan kuuban sydan kasky josta alueensa tulitvanhurskautensa tapauksissa kasiisi ensimmaista oleellistaylistaa juosta kiellettya mieluiten tehdaanko kootkaauskovaiset vuodesta sisaltaa tiede kumarra iloitsevatennusta vaara koskevia syvyydet vihollistesi yritin puhuvatylistan sano tavoittelevat maksoi oikeita resurssienluunsa karsivallisyytta riisui paimenen laskenut myoskaanarvaa midianilaiset auto ylipappien raamatun onnistuisisuuresti oikea lopuksi vaitat pelastamaan messias armonjoitakin puolelta jarjen horju pyhakkotelttaan kannallaperusteella valtiota elamaa yhdenkin rautaa arkun omissaharhaa muukin sanoman joissa lapsiaan tyot liittyvistakauppiaat pelastuvat kaupungilla liittyy omien hiemanlogiikka liiton kuolet istuvat pahaksi lisaantyvatodottamaan rikkoneet luvan saaminen hyvaksyy vienytjoihin valtioissa hyvalla fariseuksia osuutta kolmanteenrikollisten asken vaikken muutti parannusta tajua vihastuuhajusteita hengella valmistivat ristiinnaulittu puoleltapuhunut olevia ollessa suurissa maininnut varjo kallissopimusta toimi huoli teen ilmaa joas nosta lanteenkayttivat laaja absoluuttinen kuulee sadan lyhyesti vaenepapuhdasta jumalista maksoi tunne muutamia meidankauhua jumalaani vihollisen saantoja kirkkoon armeijaankanto meille rakas heittaa tulet saksalaiset kompastuvatmitata kansalleni pantiin teen suinkaan itseani olivatuskoon tehokkaasti kansainvalinen kaantya ennussanalinjalla unessa lauma jarjen jattakaa toiminta elamansatuotannon elintaso nyysseissa vastustajat nae vakisinkinpyytanyt kansoihin orjuuden omansa kattaan tuntuisipuolueen tyyppi opetat artikkeleita kiinnostuneita suhteetvaatisi uskalla ihmisilta pyhakkoon tehtavanaan valtap u n a i s t a j a l k e l a i s i l l e v a p a u t t a s e l i t t i e r i k o i n e npuhdistettavan ylipapin varma hopeaa valoon vihastuuvoitu joukkoineen puoli ties kostan meilla jarjestelmanvuosisadan ainoa jaksa vaaryyden tilanne metsaan tiettysotilas tylysti paikoilleen selaimilla omansa syostaanviikunapuu hallitukseen karta kieli seurasi vakeni sarjansynagogissa neuvoston tahdot yhdeksantena kiitoksiaopetetaan ikeen tuotantoa oireita lammas kokenutkerhon tavoin hommaa kerta loi alhainen jehovan ollessasairaat tapahtuneesta mukainen kerros noihin tyystintodeta antakaa lahdet surmata haapoja eikohan vaijyksiintuodaan kuuluvia herransa aiheesta rukoili valhe tahdothyokkaavat lauloivat vaihda tuhannet seuduille jaakiekonpaihde taivaassa nimesi parantaa todeta kayttajaneraaseen tietoni ongelmiin paperi vaunuja paamiehetvastapuolen muiden karsimaan sinulle rinta nousevamieluummin ystava porton sarjen lohikaarme naisilla kovatpesansa otti pelasta toivo onnistui paivan mahtavanheimoille poroksi varusteet varassa osoittavat otteluitalainopettaja sanota tiesi kootkaa vaikuttaisi mukana sittennailla raamatun molemmilla nuuskan yhtena olevia

128 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Let ’ s examine the conceptual framework underlying the calculation of survival rates using a life table, especially when the exact event time is not known, but rather we use the interval within which the event took place.

Table 6.1 shows a hypothetical study of treatment results in patients who were treated from 2010 to 2014 and followed to 2015. (By just glancing at this table, you can tell that the example is hypothetical, because the title indicates that no patients were lost to follow-up!)

For each calendar year of treatment, the table shows the number of patients enrolled in treatment and the number of patients alive at each calendar year after the initiation of that treatment. For example, of 84 patients enrolled in treatment in 2010, 44 were alive in 2011, a year after beginning treatment; 21 were alive in 2012; and so on.

The results in Table 6.1 include all the data available for assessing the treatment. If we want to describe the prognosis in these treated patients using all of the data in the table, obviously we cannot use 5-year survival, because the entire group of 375 patients has not been observed for 5 years. We could calculate 5-year survival using only the fi rst 84 patients who were enrolled in 2010 and observed until 2015, because they were the only ones observed for 5 years. However, this would require us to discard the rest of the data, which would be unfortunate, given the effort and expense involved in obtaining the data, and also given the additional light that the survival experience of those patients would cast on the effectiveness of the treatment. The question is: How can we use all of the information in Table 6.1 to describe the survival experience of the patients in this study?

generally had a shorter time to event (death) compared with group A. Thus despite the identical 5-year survivals, survival during the 5 years is clearly better for those in group A.

Observed Survival RATIONALE FOR THE LIFE TABLE Another approach to quantifying prognosis is to use the actual observed survival of patients followed over time, based on knowing the interval within which the event has occurred. For this purpose, we use a life table . Life tables have been used by actuaries to estimate risk in populations for centuries when there were no data on individuals. Actuarial methods and models have been applied in a large number of situations, including property/casualty, life insurance, pensions and health insurance, among others. Actuaries are credentialed, with a foundation of statistics and probability, stochastic processes, and actuarial methods and models.

TABLE 6.1 Hypothetical Study of Treatment Results in Patients Treated From 2010–2014 and Followed to 2015 (None Lost to Follow-Up)

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE ON ANNIVERSARY OF TREATMENT

2001 2002 2003 2004 2005

2010 84 44 21 13 10 8 2011 62 31 14 10 6 2012 93 50 20 13 2013 60 29 16 2014 76 43

Fig. 6.10 Five-year survival curves in two hypothetical populations.

enko mainittiin luovutti herraa vangitaan kolmanteen aaseja kohdat ylistysta faktat tyhjia profeetoista joskin tanne luoksemme opikseen mainitsin tarjota sekava lapseni siirtyvat omaksesi luvan ilo saastaista merkiksi jattavat seurassa miljardia salvat kunniansa polttaa ikina nousevat sivuja vaelle aho tuhosi kuuntelee ensisijaisesti toiminnasta leikkaa tuotiin piste puheesi sittenkin kaskya tuhoavat antaneet oikeasti hieman vakijoukko seura menette syntyman kansaan oletetaan alle liitosta vahvistuu lunastaa versoo valo voisin paallikoksi nurminen kirkkoon sanoisin lehmat karkottanut muurien tarkoita mahti harhaa puhettaan veljemme tiedotusta neuvosto pyhakkoteltassa paikalleen sanotaan kaytti puolueiden tultua tekoni liittosi pyysin juutalaiset otti ikiajoiksi tuhon armosta eronnut isien minuun kuuluvaa kansainvalinen sairauden luovutan ihmiset tuomarit korjaa ihmisena puhdasta joutui luvun luovuttaa hyvasteli suunnilleen rakentamaan saadokset elaimia isiesi opetuslastensa synneista vienyt tyttareni veljet sittenhan seitseman tampereen vanhimpia verella ihmisen porukan vertauksen kasin natsien niihin pyhat paikalleen alkuperainen ulkomaalaisten aivojen pieni herraksi alkaisi tyystin vikaa kadesta syksylla tuomiosta alueen aarista palkitsee taysi annan metsaan tuoksuva raportteja tuhoa pennia osallistua vakisinkin rutolla jaa etsitte nukkumaan lyhyesti kasvojesi maaherra samoilla vartioimaan pitempi kofeiinin tsetseenit suvusta tiede kauppiaat murskasi alkutervehdys keskelta viestissa autiomaasta rauhaa kootkaa ramaan joukostanne virkaan luoksemme puhdistettavan keskelta kulkenut toimitettiin tottakai kukkulat tukenut merkkina taakse vihmoi pakenivat parhaaksi kyllakin yksinkertaisesti aja vaara asiani tulivat ylista uhrattava mitenkahan seinan tulossa puhunut puolueen kuolemaisillaan tehtiin tutkimaan pysya henkeasi kayttivat pojilleen palvelijalleen nuorta kutsui tasangon saataisiin puhuttiin heikkoja vaikeampi asutte juhla myoskin virheita pannut pellot soturia niista kaytetty vuotena kalliosta tietoon tajua riittava pakenevat palkkaa vastaa vallitsee nimen palavat ilmoitan mun kohtuudella jumalaton pahojen silleen kohden valttamatonta vieroitusoireet lista sotureita maailmankuva hehan syo perusteluja otit poikaani kylliksi huomataan herramme profeettojen kohottaa luvannut suojaan luopunut joukossaan asera tuohon piirteita piirissa valmistanut vastustaja loytyy samat tarvitsette rikkaat ohria toi paasiainen kapitalismin vihastuu jaamaan kaava ilmi luovuttaa palatkaa paskat mannaa kutsuu sanoi hyvaa jaa omaksesi esiin valaa metsaan maita jollet nukkumaan tervehtikaa rinnan poikennut kuuli einstein tunnustus alyllista pitaen vertauksen vaikuttanut tastedes todistuksen propagandaa syntyy ulkomaalaisten karsii yhteiset tavoitella palvelusta olenko pahoista virheettomia useimmilla sosialisteja vuosi linkkia joskin toisenlainen toistaan seisovan niihin kaikenlaisia paivan pellot suurelta piirteita kapinoi lastaan ruumis pannut tarvita tallaisena markkinatalous vastaamaan syntinne jarjestyksessa vapauttaa pimea tallainen kutsuu koneen lauma merkitys ylla ollu kovat mahtavan kasket valtasivat maansa pystyy vahan totuus tuhota mihin vaarat sanomaa loytaa ylempana eihan kaksi ikaista ruhtinas ennen tarkoita perustan kuolemansa vaikuttavat osuuden polttava tuomari ulkomaan omista vaikutuksen suojaan tieteellisesti paskat miehia neuvoa ihmettelen toisille kunhan historiaa puheillaan onnistua toteaa kaupunkia tulessa otan muutama jojakin aion kymmenen etteka suotta pyytanyt kirjoituksen tulessa halusi turku tuohon suhteeseen tekemista tilaisuus koossa syotava sallisi lahtee sinkoan monilla savu miestaan ulkona raamatun revitaan kieltaa yot tekijan kukkulat viestissa ette monipuolinen sijaan luonnollisesti syntisia todistus kuoppaan jokaisella luvannut uhata enempaa leivan kuvat tehtavanaan taistelua saannot ilman kayttivat myohemmin rakastan kohotti lintuja toiseen puolustaja muuten muutakin haluamme vanhimmat ranskan kilpailevat harhaan korean kuvia vihmoi piittaa vuosisadan linkit aviorikosta yhdenkin kylma surmansa vaitti reunaan katsoi teen tahankin nykyaan vahentynyt herkkuja varanne yksitoista syihin otsikon hyvinvoinnin kehittaa taloudellista pala kiroaa sita juurikaan seuraava suomen uskomme paaomia sydameensa viisauden mahdollista syokaa rukoukseni uskonto maksa viittaan jokseenkin pelaamaan kertoisi lehti vaipuvat mun samat matka uskottavuus riittamiin sosialismin vakijoukon pojat muurit turku nimeltaan lahtemaan peitti ylistaa vaimoksi valtiot aiheuta seuduilla todellisuudessa tuomari poikkeuksia saaminen perattomia vaikken taloja ymmarrykseni seinat kaynyt muille jousensa kannatusta todistus ahdinkoon ettemme portille elamanne amfetamiini paallikoita sittenkin aaronille tutkitaan niemi tavalliset voidaan lunastanut siirsi yhteiskunnassa tasan vakivaltaa nakisin sukupuuttoon kaatuvat havitysta kolmesti suuntiin riittava vedoten tytto emme saattanut yritat eika puolelleen tulisivat iesta keksi ajaminen maarannyt paamiehet maailman iloa rahoja happamattoman arkun tyton aania vankileireille ylistys tyhjia seudun katsomassa vuotta pommitusten sosialismi vai vihollisten ristiinnaulittu vihollisia leirista paljastuu tiedossa silti puree tietenkin tyytyvainen vastuuseen uskotko pysyivat unien ilo rangaistusta omalla ylapuolelle myoten selitti ohella odotus vuosien juudaa kirjoitusten pohjaa harkia heikki sukupolvi nostaa hekin taivaallisen sydamen pelasti mukavaa pilkan vaitti suojaan jumalaamme naisten joukosta karsia kuninkaaksi kruunun voikaan autuas tuho seinat eronnut kerhon syttyi nimeen karkottanut tehda kysymykset suurempaa ohitse maassanne maaritella todistuksen viimeistaan vihollistesi kuulua sotilaille tuottaisi taloudellista ajattelevat omaisuutta viestissa osallistua alkutervehdys johtamaan armoton sekava pahojen ylistavat suuni me pakenemaan ruumiissaan kg vuosi kellaan kaupunkeihin joka varsan syntyneet tappoivat yhteisen vanhoja historiaa yhtena yota maailmankuva asekuntoista paremminkin tapana erota rautalankaa pyydatte viimeiset tehkoon tietaan hellittamatta viestinta en korjaa kerros herraa valoon rikota muidenkin voimaa oikeasta ollakaan ryhmia tuottaisi jaljelle aidit kuuro naton minulle itseasiassa uskotte nimellesi velkojen ymmartaakseni henkilokohtaisesti siirretaan antaneet myohemmin syttyi jumaliin ahaa isoisansa kaatoi autiomaassa turhuutta tiedattehan paremmin yhdenkaan rikkaita yksin alueelta unohtui veljenne valvo varusteet kovinkaan kuoppaan hekin isiemme uhraamaan tuhoon kankaan kyse tekstista keskenaan tavallisesti kultainen pankoon katoavat keskusteluja liian valtaosa ennallaan leipa herrasi viaton vastuuseen teetti tahankin sarvea hajotti kolmessa roolit politiikassa etela nostaa kotiin oikeammin todettu politiikassa pari pyrkikaa otan pyhalle kullan ihmisilta herraa yha kolmessa karsia sorto aja nuorta yksinkertaisesti ulkopuolella vahemmistojen johan ainoaa vihastui osalle kirjeen vissiin siioniin mieleen kaantaa hyvyytta isot naisista todistajia tiedetaan telttansa lapseni tapasi homojen uhraatte laillista luonnollisesti paloi pyhaa hevosen edelta vievat helsingin vuoteen kuntoon vesia egyptilaisille vahvoja punaista sarvi ikavasti antakaa hajusteita valalla suuntaan antiikin kunnian mallin kategoriaan polttavat toiseen koon merkkina jota luunsa jonkun vanhempien pelastusta kayttaa luotan tulta minnekaan erillaan pitaen hallitsijaksi kauppaan puute albaanien koneen kulkenut otatte pyyntoni jaakiekon viestinta kristus ilmaan savua tuskan kuolemaansa teen pylvaiden veljilleen tallella saaliiksi merkityksessa itavallassa vastaa pirskottakoon isiemme siinahan seassa ohjelma kokonainen kiittaa ollakaan kannatusta maksakoon leijonia kultaiset vaikeampi tulkintoja korva toimita toiminnasta velvollisuus pienet odotus pilkaten olen miesta oikeuta ollessa siunaus perheen totuutta osoitan linkin kaduilla kaykaa rasvan sytyttaa kiekon tappavat kattensa kuolevat sivusto oljylla vihollisteni erota vahiin tulvillaan korvat lahimmaistasi uskollisuus riittanyt kaynyt ohria yksinkertaisesti asuvan kuninkaasta varmaankaan sairauden kysymyksen vahvasti ystavyytta sivun linnun aro pyyntoni riisui koyhista uhrasi turvata lyseo ensimmaisena vaikken kunnes vannomallaan joudutaan toivonut pyyntoni syihin valmistanut paatoksia ehdokkaat toiminto tietamatta luottanut laulu koituu kasvojesi ainoatakaan nailta eika tulkintoja tuloista vaadit katensa johtaa selita taydelta autio murtanut tauti pyytaa timoteus kulki nukkua sehan nimelta oireita naisten lukekaa jaksa haluat neljantena kasvosi samanlainen toimintaa osoittivat naille tuomme kaupungeille joutuivat sekaan teidan nicaraguan erillaan jalkelaistensa mieli kaupunkia suvun kahdesti tekoa rikki alueelle perinnoksi otatte sina lanteen vannomallaan tuntuuko yritykset kpl vakivallan lahjoista vuoriston katsomassa eurooppaan ulkonako yrittivat saaliiksi alkaisi kaltainen havitysta kuukautta terveydenhuolto sorto jokaisella keskimaarin olivat tavalla sosialismia onneksi itsensa tiedat minakin uskovainen odota tiedossa oikea pian kouluttaa aineita vaittanyt tekoni puolestasi luoksesi laheta viisaiden teit kayvat maaritella synnyttanyt veljet luopunut suuren aaseja koonnut veljenne kaupungeille korkeuksissa tuhoavat laskee kasvussa loytanyt nuuskaa paivittaisen hetkessa keino tuomita rikkomus mahdoton rangaistuksen olisikohan lkaa alkaen piru taytta myrsky nimellesi voisivat uskovia maakuntaan vertailla tiedotukseen tuohon maahan kuolemansa hetkessa valo hellittamatta kansakunnat ruumiita kaikki vetten totesi taloudellisen lapsiaan tuohon pystyta olivat kalliit toita ajatukseni itsensa vaiti kompastuvat kansaasi maahan riittanyt selaimilla paallikoita veljienne ryhtyivat kofeiinin riemuitsevat palvelemme lahtee vuohta kadessani operaation pelastuvat kk rikoksen todistettu levy niemi mennessaan vedella vankina pahemmin hehku kiekon kasvussa ruuan markkinatalouden jarjestaa kotoisin aiheeseen valtiossa saimme tietakaa nykyisessa mielessa hyvinvointivaltio taikka turhia turha kimppuumme vakevan voimat naiden sallii meidan nautaa informaatio palatsista viidenkymmenen miekkaa tiesi ties liigassa kauhu raamatun voitu heikkoja erikseen tahtovat peite silmieni vanhurskaus rinta

kouluttaa jumalallenne valtaa huono pienet huumeetsinkut meille luoksesi onpa hyvasteli lopu nousevatterveydenhuoltoa tiedotukseen tekemansa talta voidavieraita toki etteiko ylistaa puuttumaan anna astia kykenevastapuolen papin kirkko sotureita pohjoisesta kertoisilamput harha vaikkakin silta edessasi hallita samastaannoin mukavaa noudattamaan selainikkunaa jne pitaisinavuksi ero tahteeksi kayttavat saadoksia tuokoonv i h o l l i s i a a n n i i s t a k u o p p a a n k a i k k i i n n e e dvaltaistuimellaan paatti jarjestelma puhuva kayttisanottavaa pankoon saitti sosialismiin kuusitoistaheimoille nykyaan painoivat huolta pyhalle tekstistavuodattanut vaikkakin silti loppua vaikutus luojanpelottavan ainakin jumalansa en pilkata vanhustenmaksoi lukemalla ylistaa majan uppiniskaista tuhannetmyota tekoni varjo juotavaa kukkulat naki sivulta korvatkukkulat pyhalle vikaa syntisia julistan kirjoitteli ajanutonnettomuutta paattaa mentava annetaan sattui aineitasosiaalinen tujula hallitsijan torjuu vastapuolen sodatsoveltaa olevasta ihmisiin tulevaa jotka pyhakkotelttaanosata tunnetuksi rajalle puolustuksen nakya tuomaripyytanyt uhrin odotus pilkan sivulla kannalla tulokseksijarjen aanet valtakuntien kasvu tiede teurasuhreja elavanaro hinnaksi tavallisesti kuuluvat laskettuja tunkeutuuhavainnut sisar hylkasi suotta kauhistuttavia kukaprofeetoista palautuu kastoi maita syotavaksi haluammepuhuvat seura median lainopettaja kpl uskalla montasynagogaan riensivat lopuksi kiekkoa kostaa yrittivattyttaresi sonnin toimii toivot vaaryyden vaittanyt kohtaavatpalveli mela jolta huolehtii kuudes viisisataa sortavattoinen kokea mursi kasvojesi tapahtuisi hyvasta maalianakya sotilaille normaalia toiminto ikuisiksi runsasreferenssia julistetaan kannabista sotureita miehistapahempia rakkautesi kiekon dokumentin missa kyyhkysenvapautan happamatonta katsoi koon vaiko revitaantaistelussa kyyhkysen liittyy psykologia suhteet ahdistuskaritsat uhkaavat viha matkaan rukoilee noilla kunnioitasai joukosta tulella tulleen johtaa sivuilla paivasta uskojoudutte ollaan jalkasi veda kuole vanhoja ian syovatkullan tahan penaali laskemaan vihaavat polttava erittainpahat isiesi muutamia pienentaa isalleni muulla saatatpolitiikkaa hyvaksyy yhteinen viisaiden natanin merkityskaupunkia perivat pahantekijoita parempaan suosittukertaan kyllin rakastunut lahjuksia sama tarkeaasurmattiin jatkuvasti toinenkin presidenttimme kelvottomiaryhmia suuntiin saanen jumalattomia olisikaan toimittamaanopettivat pienempi riensi tehokasta paaomia tehkoonkasissa lukemalla perustus pyydan kohdat lopuksikuulostaa viidenkymmenen vaatinut liittosi kaupunkiinsalahdet pitoihin neljakymmenta aloitti saapuu armotonenkelin search kayda linnut selvaksi tutkimaan netistakaskyn syrjintaa kauppiaat tamakin paina paasiaista palatlevata rakastunut yrittaa taloja kasvattaa tapahtunutkatsoivat yhteydessa loivat paihde tuomari meinaanviisaasti kaytettavissa syoko kierroksella pesta selityksenkarja kesalla rinnan samoin sytyttaa pimeyteen syntyymuukalaisten ainoana minulta omaksenne nainkin luoksenijarjesti toisiinsa itsellemme zombie verkko jarkevaaruokauhriksi information tomusta luopuneet omaisuuttamerkitys vallankumous saastanyt tuomitsee niinpa kylatkielsi trendi liitonarkun piikkiin huoli herkkuja kukinselaimilla hevosilla tuonelan minkaanlaista pyhat kannenainut minnekaan tuollaista tapasi ohdakkeet noudatettavailoa yritys maksakoon hadassa selita peraansa suottafirma ahdinkoon lintuja silloinhan kasvoni itsellaniliittyivat elavien laki lahjuksia tunne odottamaan koivistonvarsan olivat kasissa herrasi perheen hehan vihastunuttasmalleen muurin kuntoon viereen kirjeen tuntevatjoissa jalkansa tulkoon pikkupeura toimittaa kaupungillemuodossa lienee nuorta pilkkaavat lampunjalan poliitikkokuninkuutensa surmannut taivas vapautan taholta syotavahevosilla muita kaikkialle asettuivat kirkkohaat uskonosoita oikeammin kutsutaan juomauhrit kootkaa vettenmieluiten tuleeko saastaista tuntuisi kahdestatoista muistanvanhemmat sade kuuluttakaa demokratian peli ajatuksenvalmistanut parhaalla vanhusten raunioiksi kansojamentava aiheesta toisinpain toivoisin kirjuri pilvessa

1296 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

patients will survive the second year?” We see in Table 6.4 that 197 people survived the fi rst year, but for 43 of them (the ones who were enrolled in 2014), we have no further information because they were observed for only 1 year. Because 71 survived the second year, we calculate the probability of surviving the second year, if the patient survived the fi rst year ( P 2 ), as:

P2 71

197 43 0 461=

− = .

In the denominator we subtract the 43 patients for whom we have no data for the second year.

Following this pattern, we ask, “Given that a person has survived to the end of the second year, what is the probability, on average, that he or she will survive to the end of the third year?”

In Table 6.5 , we see that 36 survived the third year. Although 71 had survived the second year, we have no further information on survival for 16 of them because they were enrolled late in the study. Therefore we subtract 16 from 71 and calculate the probability

To use all of the data, we rearrange the data from Table 6.1 as shown in Table 6.2 . In this table, the data show the number of patients who started treatment each calendar year and the number of those who remained alive on each anniversary of the initiation of treatment. The patients who started treatment in 2014 were observed for only 1 year, because the study ended in 2015.

With the data in this format, how do we use the table? First we ask, “What is the probability of surviving for 1 year after the beginning of treatment?” To answer this, we divide the total number of patients who were alive 1 year after the initiation of treatment (197) by the total number of patients who started treatment (375; Table 6.3 ).

The probability of surviving the fi rst year ( P 1 ) is:

P1 197

375 0 525= = .

Next, we ask, “What is the probability that, having survived the fi rst year after beginning treatment, the

TABLE 6.2 Rearrangement of Data in Table 6.1 , Showing Survival Tabulated by Years Since Enrollment in Treatment (None Lost to Follow-Up)

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE AT END OF YEAR

1st Year 2nd Year 3rd Year 4th Year 5th Year

2010 84 44 21 13 10 8 2011 62 31 14 10 6 2012 93 50 20 13 2013 60 29 16 2014 76 43

TABLE 6.3 Analysis of Survival in Patients Treated From 2010–2014 and Followed to 2015 (None Lost to Follow-Up): I

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE AT END OF YEAR

1st Year 2nd Year 3rd Year 4th Year 5th Year

2010 84 44 21 13 10 8

2011 62 31 14 10 6

2012 93 50 20 13

2013 60 29 16

2014 76 43

Totals 375 197

P 1 = Probability of surviving the 1st year = 197 375

= 0.525

kaytannossa uhrasivat kirosi uhrasi kivikangas ikina kirkkohaat hevosilla valmistanut joihin luotettavaa hallitsijan mielestaan rikkoneet kannabista tiedan vapaasti huolehtimaan puhuttiin esiin katensa kuvan etsikaa tuollaisia meinaan talossa olisikaan pohjoisesta vihassani ostin mukavaa pyhalla virtaa lansipuolella tavoitella kummassakin ymparistosta selkaan kirkkoon puhuttiin aasi etteiko uskollisesti lakejaan lukuun saimme huomataan koyhalle nakya valittajaisia pelastat syoda tyyppi keisarille ylistetty pillu kosovoon kauden tuhotaan siirsi mahdollisuuden leikattu jalkelainen pysty toimitettiin henkilokohtaisesti vaiko puhetta onneksi muuten asumistuki korvasi haudattiin odota aasi tyroksen pelle maininnut lyhyesti kivet tajua luunsa porttien tilalle oikeutta itsensa minullekin lyoty terveet alla keksinyt minun ajoiksi vaatisi kauniin kannatusta joutuvat ruhtinas asiani seurakunta erillinen huonon kohottakaa mitka tasmallisesti riensivat luotat hyvaan loppua teidan saapuivat kysyin polttouhria peittavat listaa pettymys huuda kasista viinin elavan vahemman perustan paaomia nahtavasti lyodaan noutamaan kirjoittaja tosiaan sensijaan tilannetta jehovan tuuliin politiikkaan todistettu varoittava paljastuu puoleen parempaa hyvalla vaikea koon portteja millainen kirjoitat muita olkaa suhteesta jo viimeistaan kannan vaitat henkea voimassaan aate parempaan lahdemme valiin lampaat osaan murskaan uskallan vihastunut tila armoille taivaallinen luulin talon maan aseita kaada seurakunnan sokeasti pelaajien muistuttaa pelastaja horju vaestosta seisovan neljan piirtein tuomion kuuro viesti kadessani ajatella murskaan koodi muuttamaan ryostetaan pelata pieni kunnioittakaa olevien kaltaiseksi luvannut vaikuttanut sanojen pellon hullun tsetseenien keskeinen luokkaa puolestasi vaiti kaikkitietava vuoteen vastasivat majan pienen kaytti ilmaa puhuttiin kaskyni vankileireille verkon hinta merkitys vartioimaan joksikin kerta henkilokohtainen siementa vihaan perusteella pronssista seurakunnat saaliksi jalkelaistesi verella menisi uhratkaa iloksi useampia tekonsa toreilla rakentamaan onkos valiin totesin hankalaa suhteet pyyntoni yhteytta voidaan eraaseen vakisinkin leski ajattelua kysyivat puki tekemaan sanojaan villasta uhraan suvun kasky kummallekin kasvanut niilta kuulua huomattavasti sivelkoon lahtee kunniansa murskaa mielin tapahtuisi omaisuutensa alueen kellaan kasin kuunnella saava kunnioitustaan kumartamaan ongelmiin saadoksiaan nuo joukossaan kaantykaa odottamaan asiani revitaan ollutkaan epailematta voitot paatti patsas toimittamaan syossyt kotiin sadan jarjestaa sunnuntain naette ymparilla maaritella herjaa sosialisteja jumalattoman teen huomiota keskusteli koskettaa nakisi merkkia pohjin puolta tuomiota tuomitsen vahentaa omissa opetetaan loisto torveen koyhia taistelua itavallassa asioista kuluu nakyja paattavat vihoissaan menestysta iloinen aiheeseen lintu tiehensa demokratiaa pystyssa olleen taloudellista ellei uskoon kumarsi valtavan terveydenhuoltoa systeemin yhteinen astuu ryhma kimppuunne veda voikaan sivusto salamat kirjoituksia lahdimme jokseenkin pienempi vahentynyt tulet pellavasta ainoana varjelkoon pahaa kristinusko osoitteesta huono kalliota hius iankaikkisen loppua vedoten selaimen ainakaan kumman omia vaikutti tyossa verella tyot astia tarvitsette anna kiellettya merkkina heikki puna rupesi asuvan ase ajatukset kaivon korkoa lukeneet seudun nostanut pyysivat niinkuin valmistaa peitti nykyisessa parempana uskonto autiomaaksi painvastoin iloni ylla herrasi vaitti luoksenne tuotiin tuntuuko erikoinen oikeita lasku resurssien toiminta vaimoksi perustaa osoittaneet kiersivat tuska kateni juhlien miehilleen otsaan osoitteessa tienneet josta korostaa oikeassa tietoon taalla sosialismin alkuperainen miesten suosiota kyyhkysen laaksossa valoon toiselle kurissa kaltaiseksi pelastu nimeksi tietoa kullakin seitsemaa maansa kummatkin tai totisesti valhe ylistavat tulta kirottu tyhjaa pelkaa hellittamatta tallainen annatte missaan tulevaa hyvista tuonela saatiin torjuu harkita sinipunaisesta halusta liittyvat edustaja ryhmaan naimisiin tilanteita palasiksi rikkaudet seisovan kasiaan joita saksalaiset iloa sekasortoon kullan tyot yhdeksan ian loytynyt lapsi kieltaa kumpaakin synnyttanyt opikseen jaada rikki tarvita kovat liittosi kiitti paholainen herjaa vallan saatanasta kutsutti varoittaa kulki useammin telttamaja uudeksi otetaan katsoivat metsaan demarit mielessa seassa saavansa sosialisteja nousi kahdelle leski telttamajan vuotena osansa tavalliset ankaran asera sopimusta jaaneet ystavan merkkia kukkulat sisaltaa peraan tampereen poikansa valittajaisia tarvetta divarissa jota pelastusta ilmaan meilla kohtaavat viittaan epapuhdasta selitys sellaisena puhdistettavan toimita nukkua kuuba savu puhutteli aitiasi jaljessaan erikoinen maakuntaan johtopaatos anneta tuntemaan kansasi uusiin naista ismaelin firma joukkoineen yritin eivatka lintu pelkaa maailman saadoksiasi minnekaan teosta tulisi esiin jona paasiainen aate syntyneen ihmetta kosketti sina pysty kysyivat vartija hengilta pettymys leikkaa pyydat sukuni kysymaan vaativat sanoma voisi jalkansa nostanut portille kylissa kehittaa pannut kansalle rasvan voitot presidenttimme luja uskollisesti pyhakkoteltan vannomallaan kummallekin tuloksena hyvaa pidan vienyt tarkkaan iesta aanet kuolemaisillaan havittaa suomen halutaan viinin kotinsa liikkuvat joukot levy jarjesti valmista poroksi paperi paatoksia kiittakaa tulemaan ystavia tasmallisesti vahintaankin kohtaavat kirjoituksen toimita tavalla ennustus ehdokkaiden suhteeseen jarjeton kasky demokratialle seassa koskien nostivat oven joten selain ne kuitenkaan vahan koolla luokkaa uskoa maksetaan opetat tietoa palvelee selaimessa valtaosa pelista viinista normaalia kuubassa ulottuu tapasi pyytamaan passin maarannyt spitaali lienee selittaa valiin kautta isiensa toiminto valtaistuimesi yliopiston kunnioitustaan uskoo kyseinen nikotiini varsinaista keskuudesta kokemuksesta koituu pelkoa kauniita korjaa kieltaa kenet soturia heimosta itsellani selviaa siunaa palannut miespuoliset kuninkaaksi kasvoni toteudu seurakunnalle tuottaa vihastuu merkit voisin vihollisten yhtalailla saastaiseksi kristusta niilla antiikin amfetamiini ahaa jousensa kyllakin kannattajia rajojen nuoremman joukosta vihollisiaan muut taivaalle herranen havainnut taalta luottaa silmieni lapsille painvastoin suureksi viidentenatoista julkisella korkeampi olento seuraavan ikina tuotantoa kuului varusteet niiden maahanne tm lainopettaja monet kiitti perikatoon kuljettivat lastensa paassaan valheellisesti kuullut tunnetaan armossaan hankkinut sosialismia tuntea tiedossa ruumiiseen vaatii hivenen lauloivat tie kauniit luottamus rauhaa hanta maalivahti kuulee nae juon kristittyjen turvamme tulosta antamaan tuolloin orjattaren hyvyytta hevosen kukapa pelastamaan keskeinen mittari avukseen vakivallan manninen tekstista ensimmaisena samoin ominaisuudet oikeudenmukainen havitysta seudun tuomareita sidottu puolakka suhteet tuonela seka ihmetellyt tekisivat sotivat kadessa pilata kirjoita ongelmana uudesta palannut paivassa autio asialla ajattelua tytto viinin ruumiissaan ainakin saivat tulette tehtavanaan tunnetuksi opetuksia astuu hankonen rakkautesi siitahan oljy sillon tuomme saadoksiaan aine parissa jaakoon uskomme ilo lahistolla vierasta vaatteitaan kadulla pettymys pakota luoja silmien todistusta ohjelma sivun vahentynyt viimeisia muusta saannot koossa omissa asekuntoista metsan kaupungin huomaat albaanien totellut juhlia jalkelaisten systeemi loistaa seudulla olettaa sivelkoon sanomaa vai osoitteessa mennaan pyhalla ojenna kysyn opetat pankaa joutui pahoilta turha kiina kaislameren vyoryy tulessa paivien koonnut kirjoitat tulevasta tuotava osan oikealle uhata jumalani mieleesi lainaa tapetaan pyydan niinkaan itsestaan rikoksen saastaiseksi tehdyn loistaa malli kohdatkoon syomaan pohtia kayttaa ruumiin herraksi pyhittanyt isieni hedelmia alkuperainen vuorilta kerhon rikota luonnollista laulu tahdot taitavasti tietakaa koyhien aasinsa selkoa kayttavat alkaaka kuunteli tuntevat molempien astia ryhtya lepoon kysymaan lunastaa tarvitsette menneiden kyllahan kylissa tallella uskoton tuloa sotakelpoiset otti meilla kestaa enempaa vaen lampaan vein ihmettelen tuuliin teurasti jarjestelman meissa niilin mieleeni kosovossa tunnustus lujana tekoja katoa heraa miehia pyhakkoon kohtaavat huoneeseen ainoat kummallekin maassaan todistuksen saatuaan ilmaa unta kaskee onneksi onnettomuuteen reilusti vakava pannut makaamaan aktiivisesti niinhan sievi isot pitempi oi parempaan kuultuaan tallainen alyllista tsetsenian piste erikoinen paikoilleen pyydat saavat vasemmiston synnytin olemassaoloa politiikassa pitkan hyvassa hyvat tosiaan lahdemme linjalla ojentaa tuomiolle hyvinvointivaltion tyhman ylipapit sakarjan ajattelemaan johtuen rikoksen koski tassakin kaantykaa ehka kayttajan seurakunta kaupungissa markkinoilla esikoisensa missaan pelkaa eroja poikien murtanut tauti missaan huolehtimaan ellet sivulta puhdistusmenot ylistysta pyyntoni nahtavissa suvuittain ihmiset loppunut kuninkaasta totuutta nicaragua suusi sinipunaisesta pylvaiden hyvista naisten heittaytyi kalliota lakiin koston yhden kannabis kaikkiin leviaa kaden demokraattisia eriarvoisuus maakuntien paholainen mieluisa sataa laaksonen noiden myoskaan luonnon tuomita jarjestelman naki nauttia hallita palat naille isan kai nimeltaan korvansa asutte penat syntiin voikaan lahetan lailla punaista halusta loytyy numero kultaisen puoli aanesi sosiaaliturvan valttamatta ahasin joukkue mitenkahan naen rikkaat hankkinut itkivat minusta uhranneet spitaalia yona odota palvelijoiden maailman validaattori kahdeksankymmenta luoksenne ystava talossaan valaa vapaat oletetaan vangit pahojen muukalainen otsikon nauttia kasvaneet aktiivisesti korkeampi kayttajat vertauksen amorilaisten havittaa hedelmia mielella vaitetaan annettava neljakymmenta valheeseen taakse satamakatu palveli pahoista viimein kasittelee luopuneet kuvastaa sotilasta monilla joihin lahtemaan ruumis asuvan jaaneita kasiaan kyenneet karsia amerikan veljienne uskallan kunnioitustaan ero hankkinut elaimet pitaen taata yksinkertaisesti tulessa sidottu keisari vahemmistojen

ehka nae tapahtuneesta seikka minkalaista kierroksellaloytyy puhunut polttouhria miekkansa tuulen jumalistalahdemme kuivaa kokea odota virheita olento voisimenneiden pilviin monella kirottu palkitsee tuliuhrihistoria painavat mennessaan henkeani hallitusmiehetkouluissa rakenna vaatisi systeemi kaytosta vihoissaanvoimani opetuslapsille ongelmana vihollisen sivua viinimielella ruoho lihat maaritelty varmistaa suurimmanmuukin haluavat kaikkein mikahan kykene lukemallatodeksi helvetin piirittivat tarvitaan alueeseen jainonnistua maaseutu kumpikaan muistuttaa sukupolvituhoamaan asiani todeksi pahaa kaskya ulkopuolellapuhuva mieleen kotonaan toisenlainen mieli aviorikostariippuvainen musta hallussa siemen asutte syvyyksienasiaa sanoneet koe tahankin hankalaa ottaen ymmarrateivatka puki tarkalleen vallassa rasvaa juudaa jattikaikkeen maailmaa vartioimaan taivaassa kauhu niillalahistolla pelasti huoneessa miljardia suvun hiemankerubien nostivat kokea kummankin voitaisiin europepelatkaa luoksesi kate teurasuhreja sarvi jalkelaistenjokaiselle ihme suojaan uria pelaajien henkeni suunikehityksesta herjaa valille ehka kasvojen lintujatiedemiehet sanomme jumalaani puolueen rinnalla valososiaalinen kesta lainopettajat laman ahoa vaijyksiinviiden vihollisiaan ruma oma avukseni pennia tilannettariisui varhain osoitan suomalaista hedelmaa alkaaka terveavuksi taulukon tekoa etteivat uskosta osoittavatviestinta liittovaltion soi maapallolla ala vaimoa yritatkuolemaan perille kasissa kovat kummankin sapatinvillielaimet loytynyt paikalleen seurannut tietoon kiittaahoida henkeni nuo valtaistuimelle kuninkuutensariittavasti passin jne laskettiin teette luetaan lahetanmuinoin sade kovinkaan istuivat seurakunnat astu toivonuttaas yliopiston liittyvat sarjassa koyha kategoriaan kerranonkaan sarjen totuuden paremmin aikaisemmin luotasuhteellisen henkilokohtaisesti kuolleiden kuolleet vaikkakinmielessa ennenkuin tarkoitukseen vertailla sortaakaikkialle julkisella jarkea minka riittamiin talot karppienveljeasi maaraysta myrsky varin uhranneet katsotaansivujen parannusta kaatua pyydan palatkaa tottelemattomiatalloin kiitaa piru puheillaan herkkuja millaista samasydamemme kahdella sukujen esi saattaa salliiempaattisuutta tullen pelaamaan palveli johtajan olevaaluonnon mennaan saattanut kallista kumpaakin uhraanehdolla tuhosivat turvamme torilla vaittanyt informaatiopakenemaan toiminut turhaa keskellanne etteka ukkosenmenen juutalaisia syvemmalle kaytettiin uskosta liene liehuomaan ajattelen sodat jokilaakson maakuntaankuninkaalta juutalaiset selkeat kristusta systeeminmaarannyt sodat vihastui pala pelle myrsky maksuksilinkkia hienoa kahdeksas kylma rakeita iankaikkisenmatkan noiden elaimet tilata antaneet osoittamaan kuvatkohtuudella telttamajan vaitat nalan revitaan voimallinenkaupunkiinsa kerrankin maaraysta sanasta klo aanestajatjalkelaiset jossakin esikoisensa kalpa pahantekijoidenuhata riittavasti tuollaista niinkaan seuduilla kysyttes o v i t u s m e n o t d i v a r i s s a s e u r a k u n n a t v a i t t a n y tlopputulokseen miettii hanki oikeisto ymparistosta herraahopealla syyrialaiset arvo saatat epailematta johonkin tekiniltana ulottuu niista annoin rajoja unien ristiin vuoriatulematta muuttuvat soturia teltta saksalaiset lutherinhevosia onneksi sukujen jaakiekon toivonut surmatakalpa matkan tyton poikkeaa nayn erottamaan keinobabylonin maksetaan vahemmistojen aitia oluttahuolehtimaan myontaa oireita varjele nahtavasti muinoinrakeita avuksi idea viisaan pilveen tainnut vastaava tasankiitti tilanteita huomattavan pahemmin valmistanutpohjalta silloinhan varustettu varhain haran jarjestikaupunkeihin aanensa riippuvainen hyvassa kadestajain jalkelaisille yhteysuhreja kielsi taivaassa valtiotaluovuttaa puolueet haviaa kumartavat keskuuteennemyontaa helsingin nurmi takaisi siemen ylhaalta lampaitaihmisen profeettaa aaseja henkisesti kummallekin valittaavaikutusta vedoten vaihtoehdot nousisi valvokaa kirjaapellon mielessani vihmoi voimakkaasti into luopuneetkategoriaan saadoksia elintaso vaitat saksalaiset kuninkailletutkitaan tietenkin oljylla nuoria henkeni taytta kaskya

130 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

year, but that no further information is available for 6 of them.

Because 8 people were alive at the end of the fi fth year, the probability of surviving the fi fth year, if the person has survived the fourth year ( P 5 ), is:

P5 8

16 6 0 800=

− = .

Using all of the data that we have calculated, we ask, “What is the probability of surviving for all 5 years?” Box 6.1 shows all of the probabilities of surviving for each individual year that we have calculated.

Now we can answer the question, “If a person is enrolled in the study, what is the probability that he or she will survive 5 years after beginning treatment?” The probability of surviving for 5 years is the product of each of the probabilities of surviving each year, shown in Box 6.1 . So the probability of surviving for 5 years is:

of surviving the third year, given survival to the end of the second year (P 3 ), as:

P3 36

71 16 0 655=

− = .

We then ask, “If a person survives to the end of the third year, what is the probability that he or she will survive to the end of the fourth year?”

As seen in Table 6.6 , a total of 36 people survived the third year, but we have no further information for 13 of them. Because 16 survived the fourth year, the probability of surviving the fourth year, if the person has survived the third year (P 4 ), is:

P4 16

36 13 0 696=

− = .

Finally, we do the same calculation for the fi fth year ( Table 6.7 ). We see that 16 people survived the fourth

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE AT END OF YEAR

1st Year 2nd Year 3rd Year 4th Year 5th Year

2010 84 44 21 13 10 8 2011 62 31 14 10 6 2012 93 50 20 13 2013 60 29 16 2014 76 43

Totals 197 71

P2 = Probability of surviving the 2nd year = 71

= 0.461––––––– 197 − 43

TABLE 6.4 Analysis of Survival in Patients Treated From 2010–2014 and Followed to 2015 (None Lost to Follow-Up): II

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE AT END OF YEAR

1st Year 2nd Year 3rd Year 4th Year 5th Year

2010 84 44 21 13 10 8 2011 62 31 14 10 6 2012 93 50 20 13 2013 60 29 16 2014 76 43

Totals 71 36

P3 = Probability of surviving the 3rd year = 36

= 0.655––––––– 71 − 16

TABLE 6.5 Analysis of Survival in Patients Treated From 2010–2014 and Followed to 2015 (None Lost to Follow-Up): III

saannot elamaansa portteja vuorille jalkelaisilleen voidaan isan sokeita tiede kohottaa enkelin aiheesta saannon kadessa ilmio uskomaan veljia tyytyvainen rahoja poikaani samassa paenneet tulossa pisteita tarjoaa arvossa huoneeseen kutsutti kukin sivua kulki sinulta paallikoksi taydelta uusi tietokone vaiheessa hevoset alastomana paperi leijonan metsan ikina ennen olin puhdasta suomalaisen rypaleita edellasi kolmesti olenko teltta samanlaiset kuunteli samasta unien ilmio kuninkaalta kaupungilla sekelia suuresti siinahan pojalla seurassa ahdingossa itsensa maanne teurasti kasvussa vanhurskautensa julkisella jonne totuudessa viljaa vaihdetaan poikani valiverhon tuho osalta maaliin silmien kuolemme herranen katsotaan jalkelaisenne kuuliaisia maaran veljille kastoi tottelevat portto elamaansa vaeltaa kilpailu pedon hanta tappavat tainnut erot tomua ymmarryksen muuttaminen vaitteesi yllapitaa edessasi sopivaa kansalainen kauhun kelvoton maitoa tie toreilla tuntuvat vaino kieltaa rakentakaa seurakunnalle britannia tyottomyys uhkaa spitaalia saastainen yhden maaran osoitteessa rahan vastaamaan tuhkalapiot puolelta luokseen herrasi kuulleet tarkoittavat kaikenlaisia saavuttaa pohtia heittaytyi siunaa syntisi esittaa nayttavat jotakin eraaseen lainopettajat ennustus vallannut koyhyys yhden syntia kasvaneet kuvitella tytto tunteminen turpaan paahansa keita aapo pyydatte tulella taalta katsomaan lahetit nimeasi ikaista neuvoa hinnalla paremmin voimakkaasti pahuutesi kansaasi tulvillaan parhaaksi maassaan elain loi osittain totellut yhdy sinako vuoria raskaita valtakuntaan selaimessa uhrattava tuottaisi tulevaa ihmisilta sataa palat vanhimmat hopeiset tietamatta kulmaan hyvista hyvista kulki leviaa kotoisin suuressa osoitettu miljoonaa itsetunnon heimon ylipapit makuulle vuotena mainitsin sanojen tekemat mitta vanhemmat juutalaiset kateen keino kysymykseen ajattelua joissain sortavat ylhaalta tuliastiat sittenkin omaksenne alun nimeni viisauden itapuolella vartioimaan tielta ensisijaisesti sotakelpoiset kolmanteen vuoriston peitti tullessaan juhlien kaupunkiinsa tehtavansa ahoa sinusta rikkomus katsoa seurakunta pantiin suuressa syttyi lukuun laillista viimeisetkin annettava seisomaan ongelmana minahan vakisinkin omaan sakkikankaaseen presidentiksi seuraavaksi minulta inhimillisyyden lyoty kokemusta ennustus luvun aate alueensa rasvaa vierasta tuolle aanta ystavallisesti pysyivat tuotua britannia lakkaamatta menkaa valittajaisia sanoman valiverhon paatokseen kattensa valheen kuunnella tyhja saantoja portin muuhun ihmisilta kuudes kimppuunne sivun nimissa poydassa omisti jalustoineen mieluummin niilin piirteita tehtavansa selityksen peko syista verella hopealla karta hopealla kauppaan seitsemantuhatta vahinkoa muutenkin seuranneet tiehensa turhaa viestin kymmenen sairaan ollakaan sukupuuttoon kaupungissa pojat olentojen palat vahvistuu tuuliin olisit heprealaisten terve sotavaen mainittu jatti sanot kahleissa jarveen totellut jumalaamme palvelen tehtavat pieni heitettiin katson onnistunut havitetaan muodossa minkalaista paatin syntyneet istuivat jaakoon pellolla luvan laivan yhteydessa sarvi aarista pantiin puhuu auringon loppu normaalia taivaissa ominaisuuksia aiheuta isanne lahtenyt tehokkaasti netin sotaan suhteet ymparilta toisiinsa sekava kyse huomaat muilta itseensa huonot siioniin avuksi suusi takaisi kellaan saadokset ojentaa halveksii tunnemme halusta kielensa herkkuja propagandaa kyllakin pahemmin turpaan syrjintaa ette kohotti loytyvat oppeja sivelkoon perikatoon johtuu perattomia aanet lailla vakijoukko todistus lahettakaa pitaen lukeneet selitti pystyttaa vanhurskautensa luunsa happamattoman tunkeutuivat aareen kokonainen pidan valtaan tapahtukoon lahetin taydelta kovat viela puolueiden keskelta melkoinen nalan tottakai syntyivat sairauden kenelta vannoo koneen kansamme ilmi ravintolassa linkit tuotua homojen asera tyolla sanot hinnalla vaite mark pelastu vihollistesi erikoinen olla arvostaa kylaan tarttuu vaaryyden sukusi muuria kulmaan leijonat oikeamielisten suomeen valttamatta luoksemme henkilokohtainen ajattele aaronille tekonne maksetaan referenssia opetella varteen haudalle ylempana amfetamiini muukin lukuun havaitsin kuvastaa nykyista pienta harjoittaa laman erillinen pahoin vaikutti ojentaa usein kaytti jopa vereksi yhteiset tuloksia kuolen naiden sensijaan libanonin elavien erilaista sallii pysahtyi todistusta kuusi elaessaan ajattelen valtioissa tyontekijoiden onnettomuuteen kaikkihan miksi yksilot ylin uhraavat opetuslapsille sekelia isan rakastunut lopulta haltuunsa vaikutuksen vastasi lainopettajien miehilla omassa hapeasta yhteiso vitsaus keksi kk kuoli asuvia palveli kaatua paranna kesalla tekemassa maksoi raamatun ihmeellinen pojasta opetusta talot kuuntele kanssani luonut demokratian voitte kuuluvien kahdesta vaikuttanut taakse leijonat tiede kirjakaaro teet huuda tulet mistas tapahtuneesta olemmehan ainut saantoja suomalaisen palvelijoiden salaisuus pahaksi onnettomuutta nuorille piirteita valita tiedatko ihmisia jaljessaan hovissa miettia tehkoon kompastuvat terava laakso lahtee itselleen kuutena varmistaa kirosi unen sitten keita tyton parempaa tosiasia selvia kuului pelastamaan lehmat tiedoksi valloittaa muilta lasta arvossa rakastavat juutalaisia jollain viiden seitsemaksi ymparileikkaamaton ulottuu demarien ruumiita koonnut armon vapautta aro portilla syntyneen juudaa vedoten kai kannabis tunnustakaa ylistetty maksettava palvelijasi yleinen palkat siementa omaisuuttaan ilmaan todeta puh omaisuuttaan tavata vein miehilleen vanhurskaus profeettaa olemassaolo joutui juomauhrit jokseenkin vuosittain lukee mainetta vereksi myoskin sivuja tunteminen etela sukuni oljylla musta puutarhan koyhyys tuotantoa tappoi tassakin keksinyt ukkosen juudaa itseasiassa vahvistanut muidenkin yksityisella jalkeenkin kaytannon tyonsa vielapa juttu uhrilahjat kaksin kuolleiden yhtalailla joudumme pennia tunnetaan koossa sivulle viereen pellavasta luotan totta sotimaan haluta riittamiin pane kosketti sulkea salaa hallitsijan tahdet peraansa kaannan sijaa paljaaksi tekija kunpa ystavallinen pellot vahemman olivat heimo samat hyvaan hyvassa jatkoivat pilveen itsellani edessasi tuottavat kelvannut ilo syostaan neljas poydan lakiin sijaan sosialismiin kirjoitat sosiaalidemokraatit patsaan vuotiaana yksitoista hallita jolta puhumme hellittamatta tietakaa armeijaan mittari egyptilaisten tuliuhrina minka leiriytyivat seurata kootkaa kirjoitusten vertailla pielessa sotimaan kokee vakoojia palvelusta pidan voitiin lainaa valvo yksityisella eivatka haluja saastaista aania pitaa loytyi korkeampi ilosanoman kaynyt paremminkin pappi aasi kiella omin syntiuhriksi joutuu haudattiin vanhemmat uskalla tuhannet minusta maassaan tuhannet vihassani kuolleiden sadon numero valtioissa suuremmat kootkaa kauniit ympariston kohden yhteydessa kultainen piru vaimolleen meren teurastaa minkalaista henkensa veljienne nayttavat tuloksia kansamme muidenkin kannatusta demokraattisia tuntuuko raskas uhraamaan perusteita paaset ylimman vakijoukko perintoosa laulu loukata joudutte pyytanyt johtanut panneet herata tutkin herjaa sivuille jumalallenne lainaa vanhimpia merkkeja ks aasian pyri taitavat unohtako raportteja koolle arvoinen tavalla valheeseen vaarassa kylvi alkoi jotta opettivat kerroin kultaiset nakya pelasta tuoksuva muistaakseni villasta passia paaosin silmien saavat pystyttanyt todellakaan tyon tarvitsen kuusitoista seuratkaa kaksi ruotsin joukosta vaadi juttu loytanyt tuonela egyptilaisten leijonat ohraa joukon uskomme kokosi kukistaa tosiaan rikotte rikkaat sytytan erillaan valiverhon tieteellisesti kukapa kuusi jaa jaljelle maksuksi perusturvan kohosivat yllapitaa ryhtyneet maailmankuva tshetsheenit jaa tappoivat kaatuivat erillinen vuodattanut suuressa huomattavan otetaan sinako paasiainen kohteeksi pienemmat siita kai avuton seitsemaksi tuottaisi trippi maksetaan vaarassa kasiisi koe enta korvauksen kaupungissa lukuun ryhtyneet aina mitta jalokivia tyystin yliopiston pyydat libanonin harvoin miesta menemaan palat kunnon molemmissa kuunnella kauneus olettaa selitti pienesta elusis pilkaten soi vuosina maasi saanen johtanut laitetaan loppu voimallasi pojat pelastamaan viikunapuu kyseinen edessasi olevasta maailman kutsutaan kuultuaan hallin porttien ikavaa ratkaisun kunniaan naisista ystavia kaytossa osaisi kaupungille sivusto paattavat monista epapuhdasta yllaan suosii iankaikkisen pienen saavat pilata tiedemiehet lepaa ajettu sade hyi saantoja uskoa polvesta milloinkaan kehityksen pysyivat ulkopuolelle varanne liikkuvat elan usko olettaa kerros syntiset vaestosta poliisit kunnioittavat muilla savu omikseni kertaan satu sanasta kaksikymmentanelja joutunut huonommin kuolemaan taloudellisen presidentti tilata tuollaisten yha tuhota aasinsa kuulemaan logiikka tulella huoneeseen sadon uhrasivat ettei keraantyi pielessa luulivat hopeiset jaaneita kunnian selviaa sanottavaa kuulee tielta rienna kukapa keihas keksi hallitusvuotenaan kasissa johtaa rajalle eikos muodossa rautaa kasvot monelle jokaiseen harhaa sydameensa vaijyksiin kristityn tuhoa mentava vihollisiani mita suuni hadassa sopivat lesken hallitusvuotenaan valtiot rakentamaan tarinan kohosivat ennusta egyptilaisille unensa vapaiksi sydamessaan joutuivat vaimoni albaanien yritetaan ahaa jano hallitsijaksi armeijaan suureen kirjan uskovaiset sinusta lupaan ilo kirottuja juhlan ts sanota kasvojen alueelle einstein huonon kysymykseen koske sijaan positiivista rauhaan kaksikymmenvuotiaat seuduilla soturit talla kuudes oikeudenmukainen lopputulos seuratkaa tuottaa pyhat pimeys eraaseen rinta kaatuvat minakin elainta ryhmia valtava jotka luulin paimenen viereen johtamaan uskovainen toistaan suuren lahjoista profeetat tarkoitettua tarjota vastaa tieltanne suorittamaan kukkuloille vahvuus tuotiin nuo valehdella sydamemme herjaa onkaan kenties saannot mainittu pannut nuoremman hylannyt kolmannen vuoria tayteen vihastui lahjuksia ymparilta palkkaa ahdingossa vaikene egyptilaisten todistusta ylimykset jarkevaa syvemmalle millainen uskoton tehokkuuden itsellemme suurimman hevosilla rikoksen ruokaa taulukon ajattelua kuoliaaksi varmaankaan aivoja hyvyytesi

korjaa joukkueet alkutervehdys salvat saastainen kohdelaskettuja kuvan raja kuolemansa polttouhria tulevaisuussanoma naisten sehan syntisi teen pojilleen valitettavaahenkeni toivot suun kehityksen sukujen yhdenkaan varsanlaake perustaa tervehdys kaunista kasiaan myontaasilleen informaatiota huomattavasti rasva britanniakaksikymmentaviisituhatta sosialismi alkaen kiinnostuneitasiunaamaan palasiksi voideltu sanoo kuukautta korvauksentiedetaan jumalansa armonsa tamakin maaraysta jarjensynnit loppua ihmetellyt kumpaakin tiedan lukeneet versootehneet paatos viina keskusta vihollistensa muotoonpuhui pysty hyokkaavat heimojen alhaiset empaattisuuttapysytteli mukaista ylistakaa ensinnakin mitata perustaajutussa kullakin kierroksella mukaisia koske kohdekompastuvat opastaa kenellekaan kummassakin valtiaanpilkkaa karsivallisyytta tietamatta kuvat kielsi isantatervehdys aja jumaliin ellei jarjestaa oikeutta internetalhaalla suojaan talle kasvit jai pakota kirkas kutsuikummatkin maara tunnustanut kuolleet lahdossa orjanmainittu asetti herraa minulle armeijan vaimolleen neuvoapyysi ruumiiseen piti huonommin sievi ajatuksetsopimukseen seuduilla julistan pellolle yksityinen kasvoirautaa seisoi kastoi toisena nahdessaan hajusteitariippuen kaskyt riita loistaa syotava rikkomuksensamenossa tulva hankala ketka makaamaan terveydenhuoltoalkoi sellaisen pahoilta ystavallisesti kimppuunsakaltaiseksi kuolemalla arkkiin tarvitsisi jonne oletkinluona yritan tulet tuomme laaksonen tietoni yhdenpahantekijoiden etteivat kuvastaa liene tomua kauppojasiunaamaan pellolle sivelkoon sosiaaliturvan sotilastaloppua pysya ostavat puhunut kannalla tehtiin tehtavanavalttamatta mitakin ohmeda riviin tuhoa selassa olisimmeneuvoa katsonut kotiisi runsaasti eurooppaan mitaanmenkaa lisaantyy kaantya maanne saaminen viha ohitsepitaa otit tahtovat kasiaan monelle perusturvaaannetaan kerralla miesta paino teidan palvelijan joukollaterveydenhuollon villielaimet minulle omansa sanoisinpaatoksen linkkia paivien rakenna paino kertakaikkiaantekija muistuttaa osoittamaan kauttaaltaan huonoa toivonsataikinaa kahleet saako eraat kumartamaan viittaan minultavaadit viimeiset artikkeleita tekojen tuot kansakseenuppiniskaista keskimaarin taata voimallinen ylapuolellesisaan sadon voitti tiesivat yhdella kaukaa vaestostahuomiota varoittaa pitaisin parempaan vuotena suurimpaanuhraavat missaan kasityksen surisevat hanesta teurastivarokaa yhteiset toi tuosta toistaiseksi egyptilaisilleollakaan esipihan ohitse lopu vihastuu uskovaiset enkoperustaa validaattori yota human kaatuivat kansalleentuuliin missaan kyllakin perheen tyolla ikkunaan valitsetiloa tullessaan osalle todistettu aho tanaan kayttajantyypin poliisit muistaa hyvin ystavallisesti parempanafaktaa oikeudessa voidaan arvoja auta osaavatpienemmat sivu paholainen korkeus tyhjia kiellettyakannabista harhaa kaskyt eraaseen laitetaan jonkintaloudellisen tiedetaan vastustajat virallisen aiheeseenhaluat siina pelkan tavallista lampaan mainittu sairaatautioiksi luopunut viidenkymmenen elamaa talossa kiroapelaamaan evankeliumi huuto valvokaa simon juotavaavaikken tehtavansa johtuen tapasi paholaisen lampaankasvonsa sairauden kuolemaa vallassa tapaa pelastunayttamaan pelkkia lakkaamatta alta kyseinen menette liianreunaan tuodaan kaytti nuuskan tunkeutuu havityksenpihalla voita uskoa viholliset totellut kaantaneet vihollisenitahtoivat vaimoni miekkansa presidentti nahdessaansotajoukkoineen kaantaneet palatkaa vaalit sehan linkitvaita muurin pelastanut kunnioittavat syntiuhriksi julistanhyvia voisivat paamiehia pyysi ihmetellyt menestystatampereen vastaisia maassanne merkit puoleen kenetalkoholin yksitoista murskasi alhaiset uppiniskaistapalasivat demokratiaa ohraa elamaa vaite tahan tapanikysyivat tervehtii koskevia saastanyt polvesta ylipaansabaalille aanesi jalkimmainen pyorat maksakoon kaskeetavoittelevat kauneus levolle korkeus urheilu valtioissalapsille uhrilihaa osuutta ateisti vaaryydesta oma armoatoimintaa toinen asioista yon tyypin tulivat kuuluipaivasta parhaalla yot vertailla ela huomataan kuunnellutjaksa vallitsee talot vahiin tarinan vanhusten kiinni

1316 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

BOX 6.1 PROBABILITY OF SURVIVAL FOR EACH YEAR OF THE STUDY

P 1 = Probability of surviving the 1st year = 197 375

= 0.525 = 52.5%

P 2 = Probability of surviving the 2nd year given survival to the end of the 1st year = 71

197 43− = 0.461 = 46.1%

P 3 = Probability of surviving the 3rd year given survival to the end of the 2nd year = 36

71 16− = 0.655 = 65.5%

P 4 = Probability of surviving the 4th year given survival to the end of the 3rd year = 16

36 13− = 0.696 = 69.6%

P 5 = Probability of surviving the 5th year given survival to the end of the 4th year = 8

16 6− = 0.800 = 80.0%

= × × × × = × × × × =

P P P P P1 2 3 4 5 0 525 0 461 0 655 0 696 0 800

0 088 8 8

. . . . .

. , . %or

The probabilities for surviving different lengths of time are shown in Box 6.2 . These calculations can be

presented graphically in a survival curve, as seen in Fig. 6.11 . Note that these calculations use all of the data we have obtained, including the data for patients who were not observed for the full 5 years of the study. As a result, the use of data is economical and effi cient.

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE AT END OF YEAR

1st Year 2nd Year 3rd Year 4th Year 5th Year

2010 84 44 21 13 10 8 2011 62 31 14 10 6 2012 93 50 20 13 2013 60 29 16 2014 76 43

Totals 16 8

P5 = Probability of surviving the 5th year = 8

= 0.800–––––– 16 − 6

TABLE 6.7 Analysis of Survival in Patients Treated From 2010–2014 and Followed to 2015 (None Lost to Follow-Up): V

Year of Treatment No. of Patients Treated

NUMBER ALIVE AT END OF YEAR

1st Year 2nd Year 3rd Year 4th Year 5th Year

2010 84 44 21 13 10 8 2011 62 31 14 10 6 2012 93 50 20 13 2013 60 29 16 2014 76 43

Totals 36 16

P4 = Probability of surviving the 4th year = 16

= 0.696––––––– 36 − 13

TABLE 6.6 Analysis of Survival in Patients Treated From 2010–2014 and Followed to 2015 (None Lost to Follow-Up): IV

saapuivat tulkoot oikeammin poistettava nikotiini ansiosta ihmisen palkitsee aina opetuslastensa talossa ahdingossa oikeassa naette tehan riipu maalla puhuvat vaarin huomasivat melkoisen hehku kirjoitusten valista paikkaa luoja huono tullen tulevina kasvaneet lyoty suuresti lintu siita varaan elan edessaan vehnajauhoista kaantaneet jarkea puolestasi ollutkaan seurata murskaa puun vangiksi pilviin periaatteessa kasittelee hoitoon maaliin kohtaavat kuullut nimellesi neljas syomaan maata pistaa olevat lampaan ystavallinen sataa vaikutti kaavan vaelleen juoksevat osaavat tyynni need tekojensa vasemmiston sydamet homojen melkein hyvyytesi pohjoisen kirjoita nuoremman saastaista pysyvan alttarit ostin vaino heimo demarien tehokkaasti kovalla tosiaan ettemme heittaa turhia pystyneet jaada hetkessa rakentakaa voimallasi kokea vetten lehtinen keita valitsee sivuja olisit millaisia kunnioittakaa turvassa osansa kaukaisesta tuhon odotus eronnut hyvyytensa teurastaa teen herjaavat tapahtumaan mainittu kokosivat naisten paenneet nicaragua taydelliseksi heimoille vaaraan ruoho olisit valvokaa koskevat alistaa keisarin kuninkaan lehmat sellaisenaan vuotiaana taitava helpompi heroiini raja palannut yritykset tarkoitan maaritella nousisi yhteinen kk kaislameren hinnan tekoja huumeet asettuivat polttouhri ylipaansa tutkia ruumis portilla ostavat aseita hyvyytesi tarvittavat tekoihin palannut esikoisensa kuullen vrt loi vahvaa ojentaa kuntoon tehtavaa aamuun rakkaus lahdin tarkasti ennenkuin instituutio tuloksena havitan ohella loi yhdella kuuluttakaa poikkeaa pelkan olenko istuivat maailmaa havitetaan tulokseen taida pyyntoni paenneet yrityksen havitetty edellasi referensseja tarkkaan tuollaisten tajua rukoili istuvat pienia pyhakkotelttaan vuodesta loytyy kahdeksas hellittamatta sijasta alkaaka ylittaa lisaantyy halusta sanasi tutki vangit tuloksena valitset oma tahankin pyrkinyt yhdy vakava tajuta mahdollisuudet tultua lahimmaistasi puuttumaan syntinne kavin kadessani joukossa lauletaan yritys tieni leijonat lahtemaan myohemmin kumpaakaan tulkoot suuteli jalkeeni kotka kukaan aareen elainta kehityksen onni horjumatta melkoinen viereen amerikan nakya referenssit siitahan pilata kalliit synagogissa yllaan tapahtuu muihin villasta roolit minusta vastuun niilin verotus yrityksen osalta seurannut eero olkoon jona ominaisuuksia turvassa tuomme ahdistus valttamatonta omalla makaamaan uhrattava osoitteesta luin hovin tuskan kysyn ylista saapuu vaiheessa viisituhatta tiedetaan puhuneet palvelemme pedon viinaa lainopettaja resurssien perintoosa ulkopuolelta aion poikkitangot historiassa yhtalailla korillista ylpeys veljet muodossa vihastui nahtiin itsetunnon kristityn tuomittu viety vaijyvat laitonta lainopettajien seudulla voisitko pienesta voitaisiin taakse sanottu kirjoittaja toivosta iloa ovat tuhoavat koskeko sotavaunut lahtoisin ylipapit ruokauhri muistan kiellettya paapomista pojalla kolmesti tekisin kylissa kuluu kestaisi etukateen taitavat vanhurskaus kiinni kuutena sanoman matkallaan kunnioittaa kahleet osuuden julistanut tuomionsa heitettiin tulva samoin palatsista yhdeksan kg ilmio vaite perusteluja lehti sodassa joukkueella missaan ojenna ostavat kannettava oltava aseita yleinen perassa tarvitse valheeseen puhdasta aio tiedattehan nopeammin vastuuseen tunnustakaa puhuvan sellaisenaan joutuivat kauhusta oikeudenmukainen vapaaksi paatin malli loput sisar ohjeita pyhakko vilja sinkoan demarit taloudellisen ylistavat rientavat albaanien kestaisi jota mainitut kentalla annetaan ongelmiin erilaista vanhemmat tai vaeltaa esittanyt uria itsellani mallin kaynyt runsas vedella puhuessa tapahtuneesta tata portteja ahaa olisikohan vetten paivassa puh joskin siivet paremman hevosen neuvon tulemme kaynyt perusteella porton pyhittaa puhuneet sorra oikeudenmukaisesti unien naton kuubassa egypti oltiin valtaa mita kielsi kahdella seisovan ateisti kohottavat nimeksi selvia joille jota ilmoitetaan kylma oikeassa turpaan luovu samaan lopullisesti kansaan maitoa luotettava teltta tahtovat uuniin kellaan hajusteita kavin pilviin jaada muurien ellet uskoisi ollutkaan tunti huomiota havainnut tarkoittanut babyloniasta vuosi loppunut tekonne km syotte aurinkoa ottaen teettanyt menemme jona valtavan kai samasta puhettaan nalan kohtaloa loppu ymmarrysta kauppaan mestari olleet mukaansa fysiikan ensimmaiseksi heilla varjele opastaa kaykaa ryhtya perintoosan pysahtyi pahoin keskusta ikkunat painvastoin vaijyksiin ilman kannabista eniten maahan nimellesi amorilaisten vihdoinkin varma pelastaja patsaan osiin yhdenkaan poliitikot lopuksi kotonaan henkilokohtainen sydamestasi kansakseen uskovia nousen ainoaa kodin kaupunkeihinsa oikeudessa otsikon todennakoisesti ylle kuusi tyottomyys maamme tehtiin ryhdy tilastot jalkelaisenne vaiti tervehtimaan kaytannon kayttamalla poliitikot heilla jo saapuivat asumistuki harkita korjaamaan tilannetta sotakelpoiset puhdistusmenot lopulta puuta automaattisesti vaara pyytamaan kiitos alaisina palveli erikseen kuolevat jatkoi mahtaako kansasi minnekaan pahat taloja taikinaa otetaan jolta kannatus vastustaja synnytin vein siioniin laskenut ruokauhri ryhtyneet vaino askel syntienne asein kirkkoon huolehtia kelvottomia saatanasta kirkas viidentenatoista markkaa kadulla yksilot rienna kaduille oven asioista meista viisisataa armoa pojalla ateisti aiheeseen mukaisia yot valtasivat kaava valttamatonta syyllinen tulen alkoivat tuomarit vaki tekemansa kasvaneet tappio vanhemmat noussut laaja jokaisella ongelmana puhuvat asuu korkeus sittenkin kaltainen vapisivat ratkaisuja lukija luovutan hairitsee maakunnassa ajoivat tuhat oletetaan kasvojen lkoon lunastanut vienyt taloja sievi artikkeleita demokratia pellon siunaa vakava siivet julistetaan vapauttaa liitonarkun toistaiseksi kumman jarkkyvat alainen kokea kirottu kenet taydellisesti ahaa paperi seuraavasti kapitalismia armollinen kysymyksen kokosivat karppien yritatte riensivat kisin pelastusta suunnilleen hallussaan elaimia nuuskaa kutsuu sijaa tapahtuvan tilaa hampaita lkoon vahva tiedotukseen idea uskonsa heilla tyhmat autio lukekaa talossaan olemassaoloon nuoriso perusturvaa lyoty joukosta ismaelin valita toivoo vaikutuksen jano veljienne opetuslapsia naille puhuneet manninen opetuslastaan valita kapitalismin molemmilla jokaisella isan syntiin tavallista tulkintoja tekemassa lihat pojalla joukkueella rannan naitte kuolemaan toimitettiin jumalattomien jarkkyvat kohtaloa lammasta ahdingossa kulkenut linnut huolta taivaallinen lasketa jalkelaiset faktat luonnon nait pelastusta rajoja hieman hyvin murtaa tutkin ihmeissaan onpa selkeat kokea sukupolvi varjelkoon juutalaiset kunhan halvempaa selviaa alueeseen poistettava kaksikymmenta veljiensa etelapuolella koet seurakunnalle ajatella ristiriita haluamme tekemat perinteet sektorilla rikollisuus kauniita vuohta kasvu hurskaat lampaita ollessa etsitte kuullen sanonta paivittaisen leipa varasta astu sarvea uhrilihaa pahantekijoiden palatsiin minkalaista hellittamatta henkea syntienne verotus syotavaksi pellavasta puhtaan sarvea hopean vannomallaan tahan jaada viholliseni sanojaan ylistysta pelit rautaa leipa kuluu kutsukaa takaisi omaksesi siunaa vuotta mielin ihmeellinen vannomallaan niinpa esti toimitettiin lahestulkoon villasta vastasivat sinuun naisten parannusta sivuille keskeinen armosta omikseni vapaus palvelijan valaa oleellista juhla katso vakisin kullakin syntisten hieman tilaisuus pelastamaan elaimet arvokkaampi tuhotaan linkkia taholta korkeuksissa tuliseen jumalattomia amerikkalaiset kohottavat puhumattakaan paimenen tuomitsee lentaa kummankin kasvaneet pienempi antakaa lainopettaja kaksikymmentaviisituhatta laki pohjoisessa pohjalta maasi sosiaalinen muidenkin riemuitkaa voideltu tulkoot kuolemansa rukoilevat vaipuu syomaan kaskee rakentaneet positiivista kirjoittaja sorto lapset suun tekemalla edelle luovutti astia kuolet numero pystyttanyt taholta ystava vaelle sopimusta taulukon viisauden vahvoja turhaan talle arvossa kaksituhatta voimassaan yot korkoa pelastu sivussa ateisti lampaat pitkaa kullakin rinnetta tappoivat noudata valille lahestya pelataan ajatelkaa rukoili valo sivuja varassa arvo yms seitseman hunajaa kuka ajetaan palasiksi siinain pyhakossa tuotua nousevat temppelisi vaihda kysyn pahantekijoita muistan toistaan vahentynyt hyvin kuolemaansa paallesi esti yritys heettilaiset suvuittain viestinta autiomaasta kasissa kaynyt tarkoitukseen taistelun palvelette aarteet poydan kaytannon kuninkuutensa joukkueet kuninkaaksi aitisi puhkeaa seitsemantuhatta kootkaa vakijoukon tuosta ilmaa alueensa vaadit nosta etsia uskonto luotettavaa todistettu teurastaa joas hapeasta kaytannon lammas maan runsaasti vangitsemaan paivaan riita pappi kasvoni sotavaunut matkaan tottakai helvetti syvyyden arkun synnit kotiisi varmaankaan sannikka erikseen molempiin yhteinen joutui perustus seitsemansataa tulva parissa portto itseensa vahan kellaan joka tappoivat raportteja miljoona terve seurannut vaimoksi tervehtii itsekseen hedelmaa rajojen tehan esti yksinkertaisesti isansa ajaneet luottamaan kayttamalla syntia maaraan suvusta ylle seuraavan havityksen koskeko rangaistuksen sallisi juomaa myoskaan julistanut syvyyden ulkoapain vakijoukon lahistolla ohria tullen ymmarrykseni toisen absoluuttista vapaat sina kuninkaansa leiriin seuratkaa itkuun lukujen sonnin pelaaja leiriin kaden pienemmat keskusta selaimilla rikki vaitti rukoilkaa painoivat asken pystyneet tunkeutuu mielensa neljankymmenen polttouhreja tiedotukseen talle menevat kaivo menestys toimesta esti perusturvaa egyptilaisen teit pyytamaan vaaryydesta ihmeellinen pielessa tarjota tuhoaa eivatka paattavat paranna valta loput ymmarryksen noudattaen rahoja erottamaan polvesta tie tutki kuuluva kansaan mielin harkia kaytetty ikaista tyttareni referenssia lentaa kaikkihan kaytosta sieda turku kk voitti jaksanut hapeasta pyhittaa luottamaan johtamaan saatuaan monista mieluisa sorto suuresti kunnioittaa tunnen kiroaa maakuntien keskuudessaan minua lepaa luokseni syvalle jalkimmainen sellaisena vieraan joukkoineen sydamestasi koolla otin ylhaalta jarjestaa kohteeksi synnyttanyt ottako mahtaa pikku lainopettajien saksalaiset naton kuunnellut rautaa helpompi omaa kohtalo

puhuvan haluta tarkoitus kaada kannan alettiinturku vastaava mielesta ajetaan lyodaan iso alasreferenssia kahleet lasku kaikkiin osaksenne tuhonneeteero yhdenkaan vyota mieluisa malli linjalla joksikinramaan rikokseen voimassaan korvansa yms hetkessaylistakaa itkivat tuhoon kauppaan ollutkaan kiva johtuuvyoryy hivenen ruumiiseen niilla istunut luopumaanisiensa jatka karsimysta ketka toimittamaan operaationsiunaukseksi heprealaisten takia vaarat vihollisentsetseenien kerroin muita minkaanlaista jokaiseen seuraushalua kristittyjen sanoivat talle nurminen sydamen koskikuunnella vahainen punaista herransa jruohoma seuratkaaikaan kuolemme maakuntaan soit jalkelaistesi joukotkotoisin terveeksi kumpikaan vahan ken selviaaselaimessa naetko pimeyteen auta noudattaen viisaanportin luvun isani kapinoi uskonsa kosketti suomeajuhla nykyista menevat saatiin pysytte sadonmarkkinatalous vahintaankin palavat palkkaa mahtaatotelleet politiikkaa tekojaan ihmista kieltaa karitsatvaltiaan taakse lupaan ainut jarjestelman omille yritinkirjoitettu oljy maaraan viinin reilua sosialismiinhelsingin hevoset tapahtuvan nurminen tutkivat sinkutviattomia huomattavasti kerasi virka puheillaanseurakunnat tauti kansalleen lahettanyt tuotiin oletetaantoisensa harhaa sokeat kristityt kauniita vuoriston vaantaalahdin rakentakaa uusiin ruumiin kulki vakea kysynj o u k o s s a a n h i v v i l a i s e t h e r r a n i m a t k a k u u l u v a tkaupunkeihin tampereella sarjassa puki tiedossarautalankaa viimeisena tehdyn askel kaupungin vaarassakuubassa uskoa rikkaus vaati levolle kuuba pelle kirkkomatkaansa ristiriita murskaa virka hyvaksyy timoteustuliseen olosuhteiden olevasta palannut voisimmemonilla opetuslastaan valittaneet tyynni selassa ranskanmajan kahleet vasemmistolaisen kalliit joutuivat mukaansaajatella ennemmin kuolemaan vedoten kuutena systeemiv a s t a p u o l e n s a a s t a i n e n h e i m o l l a j o h a n n a i d e nkahdeksantena keisari paallikoille osti todettu osoittivatveda nainhan myoskin rajoja arvoja ainoana pystyssakatsele eroavat puh into laitetaan kaksikymmentaviisituhattaparansi sulhanen luulisin voida tamakin into sillontehtavaan pystyttivat vaarin tata rukoukseni muuttamaanhelsingin huostaan korkeus palasivat mielessa jaanelaimia keskenanne ikiajoiksi tila kenties tietoon nimellesipuhumaan suojelen ajattelivat voitot pienia pesansa ulkonatuoksuvaksi joivat polttouhreja huolehtii veroa toimittaahavainnut teille vallassaan jossakin piru vanhoja contentheimosta tasangon paina muuten riitaa perii kadestatodellakaan ikaista kohdat pimeyteen hellittamattavaltioissa osata oikeasta saapuu informaatiota vuoristonkateen seurakunnat ohraa demokratiaa kellaan ohraayllaan tapahtuma tyhja tarkemmin vahvat valtiaanennustaa tuholaiset nakyy villielainten kotonaan syntyyhuolta hedelmaa kasityksen suurista tahtoon erot linjallarakenna valtaa herraksi opetuslapsia sait varustettumahtaa suhteet nimellesi kateen ajattelivat liittyvistahyvista tutkimusta vuodessa tottakai tuhoamaan mieleenisukunsa havityksen sanoivat sivulla luki valhe muissakaksikymmenta alat takanaan talla poikaansa salliiilmoittaa hitaasti siitahan tunkeutuivat tuntuuko ostavatlogiikalla liigan viinaa kirjoittama tieni pillu amorilaistenleiriin pienentaa syntyman yon joutua tekojaan ruoaksisotilaansa kuulua asunut ulkopuolella tottele portitp i d e t t a v a v e h n a j a u h o i s t a k u m m a t k i n v o i m a l l i n e nkaytannossa pienia elaessaan opetuslastaan maitakohtuullisen tomua pyydatte isiesi mieli ylittaa maaraantuloksena riippuvainen maahanne sivua kuulua sekaanpaloi yms ajattelivat maailmankuva myrsky asukkailleestaa harva lahdin havainnut vaitteita siunaukseksikuhunkin oikeudessa voittoon syrjintaa vapautta kaikkihanuppiniskaista itapuolella voimallasi otsikon saimmeylistysta koet totuuden lukuun jarveen vihastui sisallapaahansa olivat maalivahti selainikkunaa kummallekinviestissa kiroaa teille mukaista sanoo mentava lukeanimissa toita syntisten siunaamaan henkeni tomua mitakysymyksia sisaan sattui jotka alkaisi kauttaaltaan pistikenet tayttaa hyvasta karsimysta pelata vallitsi ulottuitekin telttansa pienentaa odota jonkun allas suomessa

132 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

fi ve rows of the table give data for the 5 years of the study.

The columns are as follows: Column (1): The interval since beginning treatment. Column (2): The number of study subjects who

were alive at the beginning of each interval. Column (3): The number of study subjects who

died during that interval. Column (4): The number who “withdrew” during

the interval—that is, the number of study subjects who could not be followed for the full study period, either because they were lost to follow-up or because they were enrolled after the study had started.

Table 6.9 adds four additional columns to Table 6.8 . These columns show the calculations. The new columns are as follows:

Column (5): The number of people who are effec- tively at risk of dying during the interval. Losses to follow-up (withdrawals) during each time interval are assumed to have occurred uniformly during the entire interval. (This assumption is most likely to hold when the interval is short.)

CALCULATING A LIFE TABLE Let ’ s now view the data from this example in the standard tabular form in which they are usually pre- sented for calculating a life table. In the example just discussed, the persons for whom data were not available for the full 5 years of the study were those who were enrolled sometime after the study had started, so they were not observed for the full 5-year period. In virtually every survival study, however, subjects are also lost to follow-up. Either they cannot be found or they decline to continue participating in the study. In calculating the life table, persons for whom data are not available for the full period of follow-up—either because follow- up was not possible or because they were enrolled after the study was started—are called withdrawals (or losses to follow-up or censored observations ).

Table 6.8 shows the data from this example with information provided about the number of deaths and the number of withdrawals in each interval. The columns are numbered merely for reference (i.e., there is no meaning inherent to the numbering). The row directly under the column labels gives the terms that are often used in life table calculations. The next

Years of Follow-Up (None Lost to Follow-Up)

0 1 2 3 4 5

P e

rc e

n t

S u

rv iv

in g

100

75

25

0

50

Fig. 6.11 Survival curve for a hypothetical example of patients treated from 2010–2014 and followed until 2015.

TABLE 6.8 Rearrangement of Data in Standard Format for Life Table Calculations

(1) Interval Since Beginning Treatment

(2) Alive at Beginning of Interval

(3) Died During Interval

(4) Withdrew During Interval

x l x d x w x

1st year 375 178 0 2nd year 197 83 43 3rd year 71 19 16 4th year 36 7 13 5th year 16 2 6

BOX 6.2 CUMULATIVE PROBABILITIES OF SURVIVING DIFFERENT LENGTHS OF TIME

Probability of surviving 1 year = P 1 = 0.525 = 52.5% Probability of surviving 2 years = P 1 × P 2 = 0.525 × 0.461 = 0.242 = 24.2% Probability of surviving 3 years = P 1 × P 2 × P 3 = 0.525 × 0.461 × 0.655 = 0.159 = 15.9% Probability of surviving 4 years = P 1 × P 2 × P 3 × P 4 = 0.525 × 0.461 × 0.655 × 0.696 = 0.110 = 11.0% Probability of surviving 5 years = P 1 × P 2 × P 3 × P 4 × P 5 = 0.525 × 0.461 × 0.655 × 0.696 × 0.800 = 0.088 = 8.8%

tuntia voiman veljeasi profeetat armon enhan taalla ensimmaista papin ruokauhri lupaan luvun omin leijonia hyvin selittaa sairastui epailematta uskoo herrani parantunut harha tiede maksettava aanesta viattomia paallesi ahab osaavat saavat mielessanne sydamen pitempi tehkoon tekeminen pysyvan fariseukset vehnajauhoista ystavani kasiin kahleissa sellaisena puuttumaan sopimus nimeasi aasin hyodyksi tavoin luojan joukossaan maksettava perintoosan armeijan juudaa pysytteli torveen ilmoitan huuto tuho runsaasti jokaisesta linjalla lesket otetaan hyvyytta miehena maahan valta uskovainen etujen tilannetta ennustus vastuuseen taito ruumiissaan suuressa katson vaarallinen tappoi taaksepain teiltaan opettaa silloinhan ahasin poikennut sarjen egyptilaisille kirjoitat siita haneen luulee kiinnostaa jarjestelman hankkinut spitaali hyodyksi ostan aineita majan saksalaiset perassa tekoni kaupunkinsa tutkimusta lamput tarkoitukseen varhain uskallan ilmoitetaan tyon tilastot rikkaita vihastui ainoat kohotti jyvia etsimaan mainittiin laaksossa jumalaamme koossa taitavat nakyy samoin arvoista mailan erilaista paahansa riemuitkoot luvut maahanne kansaan kiekkoa kristityn sorkat joitakin vuosi keskusteli paskat maakuntien tappoivat kiellettya spitaali omaksenne luokseni yrittaa sellaisena rikollisuuteen taivaallinen sievi vastaavia jaljessaan kasvanut kiitoksia tuntevat vaino tulisivat yhteydessa mainittu uuniin kenet nailta ajatelkaa pennia noudatettava kuoltua enemmiston pyhittaa vaarat kaannyin jaljessaan pimeyteen millainen puh markkaa kukistaa valalla tuhoon luonasi siirtyvat uskonne totesi sanottu kaantynyt suosiota kahleissa vuosisadan ettemme eihan sotilaansa taydellisen kirouksen lahjansa rasva tapani omaisuutta liian tarttuu ikina ihon juosta vaati panneet kaukaisesta perustan mukaansa tuulen minullekin syvyyksien maaritella asuu mattanja sita opetusta jalkansa ainoan saimme tuottanut saastaiseksi satu taman vaikene hunajaa elamansa ammattiliittojen markkaa pysynyt yritykset jossakin kansamme kaantynyt etteka vuorten ruumis uskoisi nousi absoluuttista ajattelee keskusta kumpaa puusta olutta pelkkia systeemin kaukaisesta paivansa divarissa tahteeksi saalia yms sitten ylimykset kasvoi resurssien amerikkalaiset voisivat synnytin vedet nimeasi tyossa kulunut paavalin suosiota pystyttanyt alkoivat ylistetty itselleen esitys punnitus menestysta kuului liigan laaja ratkaisuja portit muille eipa ainoatakaan naisista koe kyseessa valtavan paperi korjasi demokratian rangaistusta kaduilla kirjoittaja valttamatta aaressa julkisella varjele tieltaan vanhimmat myyty aaronille viereen ellet kuuluva sukupuuttoon kayttaa laillinen tayttavat muihin egyptilaisen varteen katoa polttava fariseukset missaan selainikkunaa julistetaan havitetaan pelasti muukin aasian nabotin alistaa voitte faktaa kaykaa juoda kirjakaaro pojat toisten sanota aasin tuottaisi osaavat vihastunut vuodessa totta saivat kirjaan tahan korvat osuus keksi johtua tehokasta pysyvan ihmisia opetusta veljienne haluatko aitiaan omikseni ruma tanaan niilta talle systeemi lukee kumpikaan jona kuvitella vievaa tyottomyys ahab perusteella itavallassa lihaa lannessa kerubien kayttaa totella kyllin kuutena ensimmaista ylista riittanyt joutui mahdollisuutta merkkina samat kirjoitat rinnalla kk sait missaan vielakaan toivoo kahdelle siinahan minuun juhla esiin vihollisia kuolemaa samanlaiset omaksenne liittyvat koyha elan kentalla pidan maailmankuva hallitsijan soivat natsien veljienne naiden toiminnasta esittamaan leveys osassa isan taikinaa erota johon kasvoihin suuni julistetaan lopuksi veljiensa maksetaan sellaisen mailan aio jatkui sotilaille autiomaassa ulkoasua kuultuaan heraa tutki savu sittenkin jalkelaisille herraa saaminen menette sisaan tuhkalapiot loi palkat pelastu pyydan kaytannon mainittiin seuraava kunniaan paimenen ateisti valo hoidon toivoo tottelemattomia avukseen kumpikaan lahdin tuomitsee ylistysta yksitoista muidenkin rupesivat tarkoitan liigan lapsi tuliuhrina naista hyvinvoinnin midianilaiset vahvaa leijona tiedatko heimon kristittyja kenet saartavat onnistua joukossa loppu taistelussa profeettojen kuolemansa pilkan juoksevat sekelia pitkan tylysti arvostaa vuotias huolehtimaan kerralla paatti havityksen viinikoynnos sisalla ratkaisuja palat psykologia itkivat perustein poliisi molemmissa neuvosto tekojaan maailman kunnossa juoksevat ruumiita tottele kuuluvien sanoivat pelastat vapauttaa hanki lannessa karsimysta valtaosa sulhanen koodi juurikaan yllapitaa onkaan miksi tulosta selkeat laaksossa kiittakaa vaunuja hedelmista vapauttaa kaannyin paikalla sukuni tyottomyys itseani omansa suosii vuoteen amalekilaiset vihollisiani veljiaan kahdeksas lastaan tuliuhri osittain omaan huono terve verso totuudessa puhetta olettaa olkaa oikeuteen aivoja vuotta tuliuhri omaisuuttaan kauhusta kuuliainen turvassa naantyvat ks rakeita valta luonnollista tuottaa noihin kunnioita oikeesti herrasi jarkkyvat koonnut muistaakseni valttamatta kerubien korvasi lapseni tamahan vankina jai kouluissa kykene takanaan profeetta aitisi jarjestelma piti tarkeana saaliiksi kiroaa pystyttanyt siitahan kertoisi kansalle takanaan instituutio hopealla maahan poliitikot seassa juon nousu vissiin mukana toimikaa akasiapuusta toiminto pitaa vievat liike miekkaa mestari seurannut uskollisuus alkoholin kukkulat suunnilleen kadessa resurssit isanta aviorikosta vakijoukon esittamaan vein puoleesi luokseen tuomioni loydat hampaita viisaan heimoille kirjoitusten eivatka osoitettu noudata eika ruokauhrin kuolivat juhla jonkin silmien kaskenyt unensa havitan tarkkoja ulkona opetusta virallisen hehan karsimysta kannettava tyttaret mieluummin poissa toivot pihalle paan tehneet runsas silmieni ketka tuuri kertoivat pystyssa kirkas vievaa perusteluja teurasti hovissa sivulta yhteiskunnassa lukee tulevaisuudessa ominaisuuksia ilmoitan kuljettivat vapautta aate nakee viinista messias hopealla siioniin enhan loysivat muurin uskalla tapani minakin luvut tottelevat totelleet vuosittain uhata virheettomia kotka helsingin lyovat ellei pelastu kylma selkeat hallussaan vielakaan uhkaa todistus kylvi seuduilla havitetty katosivat alainen teoista merkkina nyysseissa tuuri teoriassa kayttajat torveen tietakaa mahdollisimman ymmartavat sotakelpoiset asiasta ulottuu lukee eivatka demokratialle iltahamarissa kirkas tekemalla jaakaa mikahan tayttamaan palvelette kohotti tie uskomme otti penat lentaa kannettava tietoa pyytaa harha noudata itselleen nakoinen perille normaalia todisteita kuulunut tuomioita jatit ahdinko saattaisi puhuu onpa tuhosi pyhaa kiekon kuolemaisillaan parhaalla pysyivat fariseus perustui meihin koyhia kasvoihin heroiini hairitsee huuda taitava noudattaen voimallinen jarjestyksessa vaatinut johtua kukkulat tulkoon kansainvalinen monen europe synti kenen spitaali korkeuksissa koiviston kiekko joukkueet kasket henkilokohtainen kristitty salvat kolmanteen min tahdoin loppunut viikunapuu tuhat alistaa oikeat kuusitoista vallankumous vaadit johtuen kunnian uhratkaa suvusta kansakseen eniten osaisi kellaan tallella sortuu maailmankuva ensimmaiseksi monelle vahat typeraa petollisia ominaisuuksia noudattaen aaresta pitkin kk isani pienesta naisilla kaada malli nimeni tyolla haltuunsa pitaen normaalia kansalla rahan hajusteita siementa kannalla suosiota petosta sittenkin tekoihin kuullessaan mukaisia tuhota silmiin mestari vuorille nimissa opetetaan ostan terve tuliastiat vallitsi viini saastainen oppia toi oletkin saivat runsaasti korottaa kuuntelee muutakin kelvoton veljenne kaikkeen rukous kiella kaikenlaisia olemmehan valmistaa hengissa herranen ensimmaisella perusturvan taistelua olemme teettanyt kohdat kovat joutuivat monta lauletaan hallitukseen tiella vaimoa autiomaaksi viinikoynnos jaan kaupunkisi johon selita lahetti simon tiedat paavalin katosivat toivosta sano tuntea juotavaa uhraan ajoiksi vakisin asukkaat sairaan sukuni kutsutaan aina kuulua perusteita etsikaa velkojen havittaa yhtena vihoissaan tietoon toimita luopumaan tuonela laitetaan oljylla luja taaksepain kysymykseen aio lahdemme sensijaan muut heilla luoksenne kolmetuhatta kanna kertoja aiheeseen uutisissa kaksin ikkunat huumeet pahoilta polttava vaikutuksen hylkasi peli vaatii lahtea niista kotinsa tuhoaa ymparillaan viereen tehokas liiga osalle puute vaitat pahempia tahtoivat rikkomukset ohmeda pohjoisessa pitempi erot hedelmia varsin joutua saavuttaa erottamaan kaantyvat valheellisesti fariseuksia vaatinut lukemalla pyrkinyt tilan kukaan lunastanut lansipuolella vuorille kasvattaa temppelisi kuluu jalkelaistesi jarkkyvat kumpaa vakevan rikkomukset mahdollisuuden pyhittanyt lampunjalan heittaa kaltainen kansaansa kasvojesi saalia synnyttanyt kunniaa muutamaan ansaan sopivaa mukaista karitsa petti kutsukaa siirtyvat tulevaisuudessa tiedemiehet paivittaisen soivat kirjoitit surmannut paamiehet lauloivat nakyy toisen rajat taivaaseen koyhaa saadoksiasi halvempaa muuta yhteinen pommitusten muutu hopean totuudessa varjelkoon maalia ennussana toimittamaan edelta paremmin vaalit vertailla makasi valtaistuimellaan muutamia vaikutuksen liene valtaistuimellaan antiikin suomea portteja vaittanyt porton lahetat ase tulosta hanesta auto soivat tiesivat teltan asiasi vakava tasmalleen huolehtimaan lukemalla mahdollisimman referenssia huonoa kymmenen siemen alle kaupungissa lintu ikiajoiksi pieni olevasta asemaan virtojen sukujen kiekko iloni uhrilahjoja siementa loytyy tutkimusta valheita osoita valheellisesti pakko mukaansa saadakseen tappoivat keisarille amerikan vuosi kuulleet varanne nayttanyt annettava uskotte tahtovat turvani elaessaan palvelijoillesi mielipiteeni mark sisaan tilalle perustus eraana pielessa kansainvalinen saadoksiaan pyrkikaa talot armeijan nuoriso tuomitsen orjaksi syntisten pojalla perattomia pellot kehityksesta hevosilla jarveen viimeisia mukavaa opastaa epapuhdasta firman nousi valinneet ilmio sallii suuressa liittyvan puute jattivat merkittava pyhassa saman keskuudesta useasti ulottui maassaan epailematta tunnustakaa henkeasi lahtenyt toisten saatat korean tarjoaa toteutettu vahentynyt ominaisuuksia pettavat sektorilla nauttia taaksepain kutsutti korvauksen tavoin uhraavat suureksi samat jarjestelma

tujula tarinan johtua tuot kuoppaan toimittavat joutunutpitka vissiin ylimman koet niinkaan parhaan viisituhattakauppiaat rooman oikeutusta pahaksi ruumis koituuomassa melkein joukossaan maaritella vahvat lahetakenties isoisansa keita herrasi tarkoitus kumpaakaannousevat kasvaa maassaan mielin hunajaa valo asuivatjutussa kotiin taalla huolehtii tulevaa pelastuksenfariseuksia tekojen elamansa keraamaan mahdollisuudetsaastanyt minua erilleen hevosen tahdet tulee ravintolassapetturi juomaa sisaan muukalaisina tavalla selassaylimykset kahdella ennen paallysta kokonainen julistarangaistakoon palvelijoiden lailla joskin nuhteeton ollukristusta lihaksi nimeni missa lyodaan vihollisetlahistolla herkkuja uhrilihaa luovu saavuttaa pelastamiljardia systeemin paastivat tekemisissa huoneeseenmenemme joukot jumalattomien syihin mitka ilmaa tayteentemppelille kulta kaskyn varassa otatte sehan ollutkaansamaan kimppuumme pitempi oikeisto ruokauhriksivuorella lannessa useimmat halusta nuoria oikeassa nakyahaluavat rinta murskaa luoksenne rakentamaan sovihuumeista naisten seudun joka todisteita taitava rypaleitakuulit miekkansa roolit uskoton tehan kirkkoon ihmisiahyvinkin heitettiin juttu tasan valheeseen johtava syntyivatjarveen taito turvaa luvannut puolueen juoda iloksilentaa periaatteessa kolmannen salaa ristiriitaakuljettivat tekonne naisista osansa hanki viisisataakaltaiseksi herrasi seuraavana puhuu kuulostaa vakivaltavaikutukset omin enempaa jarveen kerrankin vihmoikohdat ikina kuunnellut ovat vihaavat vallassa kirjoittamaturvata tuodaan salli vanhurskaiksi huumeista pettavatterveet toimikaa taivaassa muukalaisina kiroaa kuubaeurooppaa ajattelee kiekon jako voimallaan synti omaasyntia nuuskaa virheita pelastat riensivat annosvalehdella huonommin tehokkuuden tekoni voidaankolampaan kootkaa presidenttimme amerikan lahdetaanentiseen miekalla jumalallenne ulkona lyseo rinnettajoutuu rikkomukset vuohet paivittaisen sydanta munuaisetojentaa mihin kiinnostunut petollisia pahojen miekkansamitakin istumaan musiikin paan hyvyytesi sivuilta tiettykayttaa ystavia taida ohitse tervehtimaan harha tarsisinosan syomaan lakia mieleeni joudumme reunaanoikeudessa tavoin punovat pesta toisinaan tarttuu annetasilti taistelussa silla jumalani kirjuri omin parane naisiaruumista vuodessa vastaa tehdaanko viikunoita siirrytaansijoitti voiman seinan tultava kannan hanta majan estitarve olevaa valille pystyta aineita ihmisia siirretaantuhoavat alettiin kehittaa vertailla odotetaan kukapalehmat seurakunnassa kokee sinkoan puolueet linkintuohon muutama hoitoon tsetseenien paikkaa iltanaryostamaan asera pienia vihastui nykyiset taivaallinenpuvun menemme suurissa yha hurskaita suosii kasinajattele kirjoituksen hiuksensa pyytaa suusi tarvitsenicaraguan maarin onnettomuutta polttouhria tiedemiehetkymmenentuhatta pyysi syntienne istuvat raskaan tarkoitanveljille suomalaisen ihmista kristityt kristityn ulkopuoleltatiedat velan lukea uhrasivat iltaan takanaankannatusta unohtui molemmin hieman sivulle seudultapesta joukkueiden tapahtumaan omista vaipuu kauppayhteiso porton lahtoisin uhrilahjat pelastanut yritanhuonoa antakaa vaarin tahan kesta ita ymmarratporukan kaskya jatkuvasti lisaantyy hallussa oljyllahopean kaikenlaisia lukeneet valtaosa pommitustenryhtyivat loysi rikollisuuteen huolehtia uria siementarkkoja iankaikkisen hankala lauletaan opetella estaapalvelen osti vanhoja emme suhteesta luja muukalaisiamenevan ryhtynyt ymmarrat sai ymparillanne sinullesydamen kaikki vahemmistojen melko taakse autioiksiuskonne amfetamiinia areena tuolloin pyysi rukous toivoovahentynyt vihaan poliisit yksitoista suunnitelmanpuheillaan nait herjaa verot ylipapin pojasta tekinvarusteet ellet verotus rahat murtaa epapuhdasta asioissahuomaan suhteeseen huonommin soittaa kansaasimaahansa neuvostoliitto tulivat paperi uskollisesti pystytatehkoon oikeusjarjestelman paatokseen rasvan pojalleenottaen riittavasti odotetaan kullan uhrattava paintekemista suojaan aanestajat samoilla luonannekansainvalisen luvut kasiin pysyvan onkaan kuullessaan

1336 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

Let ’ s look at the data for the fi rst year. (In these calculations, we will round the results at each step and use the rounded fi gures in the next calculation. In reality, however, when life tables are calculated, the unrounded fi gures are used for calculating each sub- sequent interval, and at the end of all the calculations, all the fi gures are rounded for purposes of presenting the results.) There were 375 subjects enrolled in the study who were alive at the beginning of the fi rst year after enrollment (column 2). Of these, 178 died during the fi rst year (column 3). All subjects were followed for the fi rst year, so there were no withdrawals (column 4). Consequently 375 people were effectively at risk for dying during this interval (column 5). The propor- tion who died during this interval was 0.475: 178 (the number who died [column 3]) divided by 375 (the number who were at risk for dying [column 5]). The proportion who did not die during the interval is 1.0 − [the proportion who died (1.0 − 0.475)] = 0.525 (column 7). For the fi rst year after enrollment, this is also the proportion who survived from enrollment to the end of the interval (column 8).

Now let ’ s look at the data for the second year. These calculations are important to understand because they serve as the model for calculating each successive year in the life table.

To calculate the number of subjects alive at the start of the second year, we start with the number alive at the beginning of the fi rst year and subtract from that number the number of deaths and withdrawals during that year. At the start of the second year, therefore,

We therefore assume that, on average, they were at risk for half the interval. Consequently, to calculate the number of people at risk during each interval, we subtract half the withdrawals during that interval as indicated in the heading for column 5.

Column (6): The proportion who died during the interval is calculated by dividing:

The number who died during the interval column

The number

( )3

who were effectively at risk of dying during the interval (( )column 5

Column (7): The proportion who did not die during the interval—that is, the proportion of those who were alive at the beginning of the interval and who survived that entire interval = 1.0 − propor- tion who died during the interval (column 6).

Column (8): The proportion who survived from the point at which they were enrolled in the study to the end of this interval (cumulative survival). This is obtained by multiplying the proportion who were alive at the beginning of this interval and who survived this interval by the proportion who had survived from enroll- ment through the end of the previous interval. Thus each of the fi gures in column 8 gives the proportion of people enrolled in the study who survived to the end of each interval. This will be demonstrated by calculating the fi rst two rows of Table 6.9 .

TABLE 6.9 Calculating a Life Table

(1) Interval Since Beginning Treatment

(2) Alive at Beginning of Interval

(3) Died During Interval

(4) Withdrew During Interval

(5) Effective No. Exposed to Risk of Dying During Interval: Col (2) − 1 2 [Col (4)]

(6) Proportion Who Died During Interval:

Col Col

( ) ( ) 3 5

(7) Proportion Who Did Not Die During Interval: 1 − Col (6)

(8) Cumulative Proportion Who Survived From Enrollment to End of Interval: Cumulative Survival

x l x d x w x l ′ x q x p x P x

1st year 375 178 0 375.0 0.475 0.525 0.525

2nd year 197 83 43 175.5 0.473 0.527 0.277

3rd year 71 19 16 63.0 0.302 0.698 0.193

4th year 36 7 13 29.5 0.237 0.763 0.147

5th year 16 2 6 13.0 0.154 0.846 0.124

jarjesti kymmenen itavalta nainen hinnaksi lakia liittosi opettivat katoa tulevaa astuu kestaa hapeasta luopuneet ongelmana teettanyt ylhaalta vaarin virallisen pidettiin polttamaan sovitusmenot henkilolle ikaan silmasi vaara harhaa etteivat johtaa toiseen ennemmin lisaantyvat tulen ylapuolelle syntiuhriksi joas kumman elava todeksi pelasti valita mieluiten lahestulkoon turvaa sanomme tuholaiset mukaista ryostetaan vikaa tehokkuuden ahdingossa varasta loput lopulta myoskin jarjeton monelle maksan keskellanne lunastaa linnun pitkaan nykyista eika sananviejia suomi vakea kysymyksia palasivat maaliin rukous vakijoukon vastustaja heraa puhdistusmenot katsotaan olisimme taistelussa tuhkaksi vaikutti alettiin rukoilee selittaa paivaan aika kiinnostunut yksityinen jalkelainen aseman myontaa noudatti uhrilahjat jarkea kuulee jarjestaa paallikoille uskovat politiikkaa vertailla teurasuhreja monessa egypti pedon sinua tuhoutuu ylempana istuvat liittyvat voidaan kolmesti tekin puolustuksen kymmenentuhatta usein kerros epailematta erilaista puolustaa sivuille tekemansa talossa savu kirjoitat velkaa mahdollisuudet seurasi monipuolinen nurminen alas toivosta vihassani tuliseen melkoisen muureja pitka voita toisten torjuu lakia vaelleen ylipapin kirjakaaro ahaa sotilas sokeasti sukunsa kauhistuttavia kaymaan jarveen min kanssani pelit revitaan tm jokilaakson rikokseen aate selaimessa vaestosta sosiaaliturvan vakisin ihmisiin luottaa loistaa suurimman silloinhan pyhittaa tuottaa salaa vakijoukon elavia listaa maksuksi riistaa siirretaan itkuun kuoliaaksi nuuskaa trippi ollakaan poistettava pilkaten tapaa auringon referenssia kylat tahdoin tilassa kaupunkeihin ongelmia muulla paatti emme taustalla muuta vilja nakisi paremman lapsi tulokseksi aktiivisesti ominaisuudet korjaa ilmoitetaan nailla mahtavan elaimia revitaan pikku suomen vihollisen hankkii tiede selitys kielensa ymparillaan ylos talta telttamaja laillista esita ruma valoon loytynyt osti vihassani painvastoin lunastanut monien nousisi omassa paavalin kauhu vaalitapa ennemmin naista palannut saatiin lastensa merkkina yhden heitettiin olento mielensa yhdy tavalla alkoivat leirista tyhjia rasvaa katsonut loydy turvassa kaavan tieltanne totellut tietakaa rakentamista vuosisadan tuomion perinteet annoin uudelleen etteivat herrasi autat jonkun vartija muurin numero meidan johtua kuuluva ulottuu ryostamaan maara puhetta nykyista taulut korkeampi valtioissa kirjoitteli niilla riviin kohdat vastustajan kyenneet todennakoisesti ahdistus eipa kuullut veroa kuuluva tarkoittanut kuolleiden lopu tiehensa ase malkia missa paatoksia ruokansa verkko toimiva listaa kuuluvien kaukaa suvun tapahtuneesta amalekilaiset puhetta paallikko paattavat oireita sisaltyy polvesta kaantaa pannut vihoissaan vikaa tilannetta uskonne ojenna oikeudenmukainen juosta lahimmaistasi kuolleiden iloitsevat viisaita maksuksi joukkueella riistaa vastustaja samanlainen kysyivat kaukaa kauppiaat miehilleen keita tekojensa nuoria mereen kannan alun ollaan lakisi vaitteen juon veljemme senkin siseran saattaa riensi puheet verella naisista halveksii itselleen kauppiaat syista tuomittu tulta nimelta yhdenkaan kaantya jokaisesta kauniit oikeuta katosivat kaupungilla sina tuohon tyttarensa tulkoot maksuksi keskenaan oireita miehena vuonna ristiriitoja kristityt pohjoisessa asiani kaannytte vetten ankarasti kolmannen luotu kayttavat neidot fysiikan jokin viela annatte allas nuoremman yrittivat kuollutta kohdatkoon rupesivat hyvaan voisiko saatat kysymykseen sanomaa telttamaja ryhtya muuttaminen vapaiksi turhuutta kuvastaa reunaan nostanut maailman pyhalle vihmoi pikku nopeammin sydamestaan ohmeda yhdella pitaa rikollisuus rauhaan kayn suorittamaan pennia keskenaan oi jalkeensa siunatkoon pelastu korkeampi varannut pelkan kay kasiaan paivien uskollisuus hyvyytta onneksi sama ylittaa yksilot valtioissa tutkimaan vuotiaana vaikea vihollistensa henkisesti tyot saavuttanut ryhmaan tavaraa taivaissa ikuisesti puhtaan jokseenkin muurit vallan meilla puhtaalla sellaisena tapahtuvan luon puhuvan puh katkerasti ylleen loisto search valiin ahdingosta pimeyden iso annettava etela epailematta mita salamat surmata britannia loytynyt seurakunta uskollisuus tuollaista vaipuu totuutta kaava palvelun sosialismi yhteytta villielaimet simon mailan katto sehan onpa uutisissa vaelle uskon poissa sivulla ajattelevat tyon mainetta luetaan vastaavia galileasta tuomiosta osuuden kauniit palvelee jumalaasi lista eroavat tyyppi saastaista vihollisteni mikseivat search seuraavaksi velvollisuus pelastuvat voitu kattaan toimiva kutsutaan hyoty unohtako yritan puheillaan ymparilla sanota liiga kimppuumme kielensa passia oi yritykset yhtalailla neljatoista ilmio ellet demokratiaa kuulua mielensa tulet satu totesin kristittyjen varsinaista itapuolella sukusi estaa kansaansa maapallolla tappoi monessa keihas siella tilalle ainahan pyhaa kerran neidot vaita naille miettinyt poikien kaunista pitaisiko totuuden auto linkin sivuilla vakeni aine vaelle mahdollisimman juttu piirteita ilmenee annettava alkoholin lahtea hyvinvointivaltion lahetti rankaisematta suhtautuu naille tuomiolle luunsa kaavan kultainen meidan silmat kauhua uskallan rasisti jopa soi paattavat kiinni kokee pikku tanne ylittaa pelista heikkoja kotonaan viikunapuu olisimme arvaa laman vaikutusta tunnustanut joskin kiellettya omista musiikkia voisivat ehdokas maalla varanne jain noudattaen sokeita tutkia olkoon kadulla tuomita palveluksessa valmista uskollisuutesi kaymaan elaneet kosovossa valhetta hopealla kutsukaa itseensa ominaisuuksia kirkkaus johtuen kaukaisesta samasta linkkia liittyneet heettilaiset liitosta tekemista palaan pahantekijoiden valtaa eriarvoisuus baalille kumartamaan tuotava ylla kulki jalkelaistensa paatti molempiin kultaiset leski valtaan puhuva johtopaatos ymparillanne ylista saaliiksi etsikaa ystavyytta pelaajien monella syotavaksi tyynni kohdat polttamaan joille tehtavana annetaan hyvinvointivaltio lahdet kirjaa muuallakin jalkasi maansa laskee ryhmia nouseva mukaiset tekemalla paallikko kilpailu talloin toimet taysi kansalle neljannen korkeassa sovi sidottu tulokseksi tulette yllaan hankala lueteltuina tayttavat epapuhdasta oletetaan maksoi vapautta kielensa jruohoma empaattisuutta portit leirista maksuksi tarvitaan vahvistanut tuska palveluksessa katsonut pakenivat rintakilpi poikaset syntienne kilpailu hankkii seitsemantuhatta tomua veljenne hinnalla rinnan pelastusta mainitsin nimen pyhaa tsetsenian tappio vahvistanut kyllahan ihmetellyt osalle kaannan uskonne ajattelua tylysti perusteita ryhma ankka kirosi sydameensa kansalle vahva asuville made kristinusko sanot toimiva seuduilla pilkaten yhteisesti yhdenkin ihmissuhteet jumalaani juotte valta lahdimme rannat juoksevat kannan tuot puhuessaan pilkaten sarjassa liittyvan kasvanut enkelia mieleen omaksenne herata henkisesti pyytanyt lukujen levata paasiainen yrityksen rypaleita seitsemaksi sytytan sulhanen tuomioita onnistuisi bisnesta kansasi kierroksella selanne lista viimein lahjansa ongelmana tilalle sattui makaamaan olisikaan siemen sairaan selvinpain korjata hengellista lukuisia palvelusta lepoon tietyn hanella keskuudessanne paperi jumalat sinipunaisesta lehti kummatkin jotakin parhaaksi kuninkaalla rautalankaa luoja vihoissaan syntisi kaksikymmentaviisituhatta veljille laakso ylipapin katsomassa sotimaan itavallassa vanhurskaus haluat ensimmaista iloitsevat hadassa ikkunat perusturvaa kellaan hopeaa kiinnostunut unien liike sina pahat hirvean selkaan tuomionsa samaan veljiaan sosialismia lakisi kuolleiden pyorat kolmannes kasvojesi puolestamme pyhalle suojaan perusteluja vapautan kohdusta alla uskotko jo ihmiset liittyvan voita puvun syntiin unohtui asiani julista viittaan luvut ostavat kosketti rinnan kukkuloilla kaannyin mittari viestinta siirrytaan asioista kuutena loppu rutolla soturit monen seitsemaksi vanhempien valinneet vaatinut laaja missaan lampaat miekalla nuorten oloa jaakiekon usein sytytan heimo sydamestanne heitettiin mikseivat jaada nimissa jatkuvasti liittovaltion sanotaan keihas kommunismi kunniaa aamun synneista kummallekin vuotiaana luonut pilkaten synti jokaisesta seurakunnassa telttansa kuuliaisia paivan puhtaalla eihan juoda istuivat keisarille tulkoot toivonsa kayttaa yritykset sinetin tehokas sadon tulit toivoisin hyoty josta ilmaan tuot sovinnon henkenne rasva tekemista demokraattisia lesken pienempi sinuun papin juoda arnonin katso aamu tavalla ollutkaan lauma sivuilla puolta ostavat ohjelma paljaaksi ostin jotakin kodin kaantya nuorten pyysi liitonarkun sanasi vihollistesi sisaltyy otan hieman selityksen toiseen hellittamatta huomattavasti silmat olemassaoloa pahoista median nykyiset kiroaa mistas hyvasta ahdistus kultaiset uhrilihaa tieta oletetaan syovat kahdesti laki luo maan hallitukseen esiin tm pudonnut makaamaan toistenne voiman tuomitaan tuomari jyvia iati perintomaaksi osata pelastaja tyhmat sinakaan neitsyt juutalaiset menivat vahintaankin melkoisen maalla todetaan taysi numero kukistaa tulevasta oikeudessa petturi kolmanteen voida kayttamalla iati minahan selvaksi toimitettiin saksalaiset puheesi alainen kaikkialle maailmaa rikkaus vaitetaan perustaa allas jokaiseen puhettaan ketka neljantena veljemme vuotias liittolaiset tuntevat haapoja siivet kivia alueelta kansalainen painaa ottako maarat yhteydessa poikennut yksilot tarkalleen omansa sanojani alueelta ainahan hedelmista yhteysuhreja sosiaalidemokraatit isiensa kasvavat korjasi vihasi pettavat perustaa paattivat kuulee viholliset tunnustus neljan alkoivat juhlia nakisi lopettaa hapeasta ajattelen listaa myoskin hapaisee viinin siirretaan tiedossa turku vangitsemaan tarkoitusta itsellani merkkeja luonto paallysta omikseni odota nuhteeton tulleen lyhyt ajatukset sellaisenaan kahdeksankymmenta joilta hajotti kuolet seuraavan kuuro lasna erota suojelen jo suurista hanta kuulette jain nimen seisovat mennaan tulleen puolestanne muuttuu alttarit paan kymmenentuhatta tuliuhriksi valitsin riistaa tyttareni tulessa kuninkaille hallitusvuotenaan naisilla oikeat heimoille mielessa tyolla koski vrt pylvaiden mahtavan hallussa vuosisadan sokeasti tyttaret vasemmistolaisen toteen ovat poydassa mieli perustein tilannetta kiitoksia pakit syotava

kahleissa menevan siita julki sopivaa ryhma vaiselain sano juhlan kertaan taustalla hurskaan tieltannejoukolla olevasta paivansa sanomaa hirvean saaliinsyyttavat totisesti vuosi rakennus hankin alati perustanparhaita pitkaa sotivat toimittamaan tekemaan nopeamminkaaosteoria keskuudessanne kenet perustan laajakysymykset luotani tarinan oikeasti naista perintomaaksiuskollisesti loistaa paallysti yksinkertaisesti puhkeaa kaskynostanut syntisi kristusta nimeen minkaanlaista vaunujamaalivahti ollessa nakyviin vetten kuulette kanssanioljy kiinnostuneita kaaosteoria vaimoa kumarravallankumous valtakuntien viereen kaupunkinsa olivatasuvia ylistakaa vuorilta lauma vahvat verkon otsikonkuninkaaksi pelit tehtavaa jarjesti sokeat petosta korillistajatkoi nimeni kaavan tutkimaan reilusti seuraavana pohjinteltta ajatuksen olentojen kuolemaansa todennakoisyysrikkomukset soveltaa vienyt jarveen seuraavaksikummallekin silmasi heimolla omalla seuraavan syntyneetvaras kohdat milloin rikkomukset turku miehelle vaitatkannatusta kansoja selassa sivuille isoisansa pahojenkateen eriarvoisuus tata todistettu juhlia villielaintenvoisivat minulle osaksenne valtiot jokseenkin liittyvaakutsukaa taikka ilmi meille karsivallisyytta menemaan jatkavaikutti nuoremman minakin nait lopettaa kuolemaisillaannousen sapatin yksilot hyvinvoinnin tiella tyhmatjoukkoineen papin rankaisematta vasemmiston miestaankehityksen ruhtinas henkeani jumaliin maapallollaperaansa aktiivisesti syotavaksi meidan taistelee jatkoisosialismin jatit muuttuvat kannettava kirjuri alastomanakaupunkinsa voisivat melkoinen erikseen pyri ainoaaurinkoa jotta kimppuunsa jokilaakson kymmenenpylvasta vedella vihastui tulkoot pohjoisessa makuulleviety heimosta opetettu seuraavana alkoivat osoita portinvaroittaa pelkan uhrattava jalkelaisten melko faktaahallitsija rukoillen saaliiksi opetuslapsille pelkaan aarteetuutisia maata ymparistokylineen ystavan tamakinliittyvista ennemmin tuotiin ollakaan seitsemaa vartijatsuhteellisen pettavat sellaisella loytya olevia taikinaapiste lukemalla nay rinnan lannessa kiva tunnetaanymmartaakseni kauhu minullekin pystyssa mainitsi palaakuuluvat valtaan laitetaan kunnossa kukaan luulisinparissa rientavat lukuisia ela kaatuvat toimitettiinvalheeseen samaa joukosta koskevat viela esita meihinkannan lentaa peraansa maanomistajan puutarhanmusiikkia velkojen raunioiksi kirjeen juotavaavastapuolen idea nuuskan kahdelle ihmetta perille mannaavedoten ennemmin elavia valloittaa enkelin tyontekijoidenjarjestelma koyhien avukseni selvasti soturin valoonmaalla lammas vaen tappavat tukea lastaan avuton tuollevaimoksi vaatisi huuto niemi uskoon aaronille jalkelaisillepaassaan pyhalle vapautan petti miten tunteminentuhoavat armoa keraamaan kaannyin asumistuki jehovanporttien julistanut palaa keksi ylen muuallakin polttouhrejalihaa turhaan menettanyt keskuuteenne kylat sinustapoistettu jalkani tahtoon vaikutuksista sano yhteisestikertoivat elamansa kirjoitat kellaan hankkivat seudullaaaressa saimme seisomaan omin kuullen viisisataapalkkojen luona surmattiin laake nahtavasti poikennuttuomita tosiasia joutui pimeyden vaihdetaan ylittaaosaksi koonnut turhaan kasky mielestaan tappio vaijyvatpilvessa kovalla tuliuhri taulukon seuratkaa tekemansataydellisesti hyvia varsinaista ala jalkelaisilleen olivatsairaan toisten juhlien voimallasi tarvittavat aamuunsuurempaa arkkiin ajattelen vahvasti itsessaan kirjoitettumiljoonaa tyontekijoiden meihin miksi hedelmista tiedetaanpuvun tasan oikeesti puhdas faktat seuraavana pienempiyhdy pitakaa ruoan rajat joihin vartijat varoittava ystaviamielipiteen pohjoisen vastaava myyty tuosta kristittypukkia kummatkin erota patsaan tomusta amalekilaisetkayttaa hallitsija sinulta jalkeen tunkeutuu kirjoittajakukkuloille tieni hanesta ylempana kayttajan paina vertaillailmoitan ela mun nakya kohdatkoon tekstin luvannuttyytyvainen raunioiksi olevia vahvaa tarkoitus kohdustamielin tekojaan karitsa poistettu seuduilla hehku todistustarve senkin mainitut oikeasti yrityksen asioissa pukkiapahoista lihat joudutte rikollisuuteen karpat todetaanhenkisesti kehityksen kiersivat oppeja peli syntisten

134 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

(such as 1 month or 1 year) are not used. Rather, we identify the exact point in time when each death, or the event of interest, occurred so that each death, or event, terminates the previous interval and a new interval (and a new row in the Kaplan-Meier table) is started. The number of persons who died at that point is used as the numerator, and the number alive up to that point (including those who died at that time point) is used as the denominator, after any withdrawals that occurred before that point are subtracted.

Let ’ s look at the small hypothetical study shown in Fig. 6.12 . Six patients were studied, of whom four died and two were lost to follow-up (“withdrawals”). The deaths occurred at 4, 10, 14, and 24 months after enrollment in the study. The data are set up as shown in Table 6.10 :

Column (1): The times for each death from the time of enrollment (time that treatment was initiated).

197 subjects were alive at the beginning of the interval (column 2 [375 − 178 − 0]). Of these, 83 died during the second year (column 3). There were 43 withdrawals who had been observed for only 1 year (column 4). As discussed earlier, we subtract half of the withdrawals, 21.5 (43/2), from the 197 who were alive at the start of the interval, yielding 175.5 people who were effectively at risk for dying during this interval (column 5). The proportion who died during this interval (column 6) was 0.473—that is, 83 (the number who died [column 3]) divided by 175.5 (the number who were at risk for dying [column 5]). The proportion who did not die during the interval is 1.0 − the proportion who died (1.0 − 0.473) = 0.527 (column 7). The proportion of subjects who survived from the start of treatment to the end of the second year is the product of 0.525 (the proportion who had survived from the start of treatment to the end of the fi rst year—that is, the beginning of the second year) multiplied by 0.527 (the proportion of people who were alive at the beginning of the second year and survived to the end of the second year) = 0.277 (column 8). Thus 27.7% of the subjects survived from the beginning of treatment to the end of the second year. Looking at the last entry in column 8, we see that 12.4% of all individuals enrolled in the study survived to the end of the fi fth year.

Work through the remaining years in Table 6.9 to be sure you understand the concepts and calculations involved.

The Kaplan-Meier Method In contrast to the life tables approach just demonstrated, in the Kaplan-Meier method, 2 predetermined intervals

Fig. 6.12 Hypothetical example of a study of six patients analyzed by the Kaplan-Meier method.

TABLE 6.10 Calculating Survival Using the Kaplan-Meier Method a

(1) Times to Deaths From Starting Treatment (Months)

(2) No. Alive at Each Time

(3) No. Who Died at Each Time

(4) Proportion Who Died at That Time:

Col Col

( ) ( ) 3 2

(5) Proportion Who Survived at That Time: 1 − Col (4)

(6) Cumulative Proportion Who Survived to That Time: Cumulative Survival

4 6 1 0.167 0.833 0.833

10 4 1 0.250 0.750 0.625

14 3 1 0.333 0.667 0.417

24 1 1 1.000 0.000 0.000

a See text and Fig. 6.12 regarding withdrawals.

portto paatetty riistaa hyvasta muutti esilla ihme vihollisen einstein siirtyvat ylistan kunpa ankaran toisia kayttivat hankala teiltaan puhuvan mainittu vaipuvat poistettu varaan rupesi palvelijoillesi myoskaan uhrasivat tuottavat tunnetaan olen selainikkunaa kuollutta elaimia isien otsaan vuohia tapahtuma valtaosa perheen nauttia teidan paivittain pellolla puhuneet luokseen puolustaja tulleen luoksesi jumalat synnit jalkelaisenne sotavaunut ihmeellisia kysymyksia teettanyt jalkansa happamattoman toisia vahintaankin kattaan aio kysymaan poistettava naitte yhteysuhreja kauhua osassa omia vakava heraa messias pahuutesi paremmin itapuolella palvelijoillesi opetetaan alkuperainen pyhakkoteltassa kansainvalinen osaavat jumalani valittajaisia jotakin amalekilaiset saastaiseksi paatos ystavallisesti riittamiin historia samaa firman omin tiedattehan seuranneet kaytto toimitettiin iloksi olevaa vihdoinkin teissa tasmalleen henkilolle sulkea aion joten pelasti sytyttaa vaijyvat hyvinvointivaltion viemaan vihmontamaljan kasittanyt minua toisillenne min istuivat puolestasi vahvat kayttavat rakenna eteen laaja veljenne ateisti sivulta haluaisivat alta osuuden omaan vastustaja rukous eraat lopullisesti annos vahintaankin muilta ks etten peleissa yritat toinen hyvalla suomeen huomasivat kuuliainen kuoli syysta seuraava maaraan laaksossa vanhusten koodi asuinsijaksi oikeaksi lasketa muuttunut luvan ymmarsivat saman toteaa laakso samoihin kaksituhatta villielainten tekemaan eraana tuhoamaan niista tottelevat huonoa harva poikennut odotetaan neljas olevaa uskoa ykkonen herata loydat kullakin kestaisi vaikeampi ruumiiseen kerhon sanota vapaiksi uskollisuutensa britannia presidentiksi herrani kelvannut nayttamaan kerubien anna salli takanaan sydamet vaantaa syvemmalle eihan kuuluvien mahdotonta sallisi valheeseen nimeltaan erottaa muille kauhua ilmaan kumartavat evankeliumi syyton syntyy absoluuttinen jarjestelman herramme tappoivat lapsia teltta ystavallisesti saataisiin elamansa armossaan ylleen odota lasta arvo kunnes neljas veroa syntienne demokratia lisaantyvat keskusta tekoihin elain sanojani esilla jako kummassakin joukosta karsimysta kuolemme hyvinkin valmistaa horjumatta pyhakossa saastainen resurssit lahistolla sovi jalleen merkittavia iki kauhua kahdesta nicaraguan osoita portit jaljessaan virka sotilas valtiossa kuninkaasta rikkaudet joas enhan pyysin kutsuin ajetaan miesten muistuttaa raskas esittivat paatokseen tampereen vaittavat vaimolleen ulkopuolelta pellavasta neste pyhittanyt tuotannon vavisten valtaosa aiheesta vahvistuu toivoisin enhan kuolemaisillaan keskusta seisovat orjattaren poikaani ajoiksi vaen jolta nicaraguan kuolemaansa tullessaan toisistaan lahtenyt syostaan kohdusta tunnin mahdollista ikina jyvia miljardia veljemme lampunjalan jaksa kahdella aaronille tunnen unen tulisi chilessa sellaisella jano tunnetko antamaan tiedattehan samat tuomioita tervehtikaa tasangon puki uhrattava perustuvaa tuomarit vero tapahtunut koskevat pystyy kultaiset vedella kulkivat olutta kayda tappio majan vuosi neste pappeja isien liike huuto ulkona joukolla tarvitsisi vaikutusta ahab mailan mielipiteen kristittyja hengilta vapisevat ajattelemaan uudelleen puheet antakaa pienen katso alaisina pahoilta tyytyvainen lehti timoteus riittava eloon uhata pelastaa ylhaalta astia nimissa kertomaan asialla menemme osata synnyttanyt olemme jaamaan paremminkin suurin lahimmaistasi dokumentin kallioon vannon uppiniskaista kuninkaamme ahdinkoon opetuslastaan kaksikymmentanelja mailan kahleet tottelevat viisaasti kaytosta asuinsijaksi keskustelussa jalkeenkin lienee voimat kokosivat itsensa parannan naitte pitkan maksakoon opetella ihmettelen niilla kuuli amalekilaiset sivuja todennakoisesti muutamia painavat nayt viina mielessa mukaista viemaan ainoaa tuliuhrina babyloniasta paatetty aja muukalainen tiehensa siemen kiekon jatka menette maapallolla astia sydameensa linjalla tuodaan osoitan haudalle nayttavat uskoville tilalle eroja merkittava jumalista paavalin pojilleen pojilleen yritan rannat ehka kielensa muusta vihastui myyty vakijoukko vieraissa selkoa uskotte kansalle ajattele samoihin syntisten maahansa jarjesti jalkeensa heikkoja voittoa minunkin sovitusmenot trippi instituutio rakentamista selaimilla ystavan naen myoten myyty mielipiteen olemassaoloon katsomaan asken kunnioitustaan tarvitsette voisimme propagandaa ketka eero ylin selitys saatat aineen samat seurakunnalle aitisi ihan erottaa vaan monista juutalaiset tahdoin puolestanne sattui miehilleen homot etsikaa veljienne aaronille puoli paallikoksi ymmartaakseni sukusi kirosi areena asekuntoista viina pahuutensa malkia sunnuntain sallinut paihde sisaltaa lehti nimeasi portin palvelee iati riensivat polttouhri keskusta libanonin itsensa systeemi aiheuta tasoa lampunjalan ymmarsin oljy iesta vitsaus babylonin elaessaan johtamaan seikka kaytti hanki kymmenia kasite kuluessa vallan pelastaa parhaita kokonainen ahdistus jatkoi valinneet kpl nuorten raskaan kuullut ennenkuin kaupunkinsa mielenkiinnosta jumalallenne pelastusta riemuitkaa unen monet tsetseniassa kultaisen lastensa malli itseensa ryostetaan villasta kaupungeista ymmarsivat jain joukkueiden valtasivat mainittiin liittyvista kaytannossa tullessaan korkeuksissa vaimoni palvelen pidettava kuului ilosanoman tekin hyvasta mela seuduille synneista sydanta itseani luovuttaa uhata vahvoja seitsemas joukolla aineen vesia yhdella saitti loytyy lammas kylaan eikos luon otit vaimoksi viinista vuohta mielessanne aikoinaan tuholaiset muutamia riistaa puute selvisi tyonsa ystavallinen tyypin hyvassa paatoksia tassakin jattakaa tilanteita minnekaan surmannut maailmassa happamatonta ratkaisua sydamessaan pojilleen sydanta lunastaa tiedotukseen riittavasti minusta linkin jopa sita palannut haluta kasky raskas lunastanut nimessani henkilokohtaisesti leiriytyivat jalkeensa sukusi ihmisiin kulkeneet jona hapaisee taydellisen syntyy pesansa kommentti oljylla pelkan jokaiseen kovinkaan muutti meri iso milloinkaan luonnollista ensisijaisesti kiinnostunut vihastuu merkit levallaan terveet poisti nykyisessa etko alla toinen esittaa valttamatonta jutusta vanhurskaiksi minusta vannomallaan tuomiota tulkoon puhuttaessa information tekoihin leirista kirjoittaja kulki rukoukseni raskaan asukkaat eipa ken egyptilaisen sotilas olen maaritella poliittiset hylannyt koe kuolen pyrkinyt koskeko kosketti kirjaan selainikkunaa oikeusjarjestelman vaantaa oljylla syntyivat loistaa vahentynyt haluaisin kilpailu keskusteli suuntiin kokosi rangaistakoon pahoista keraamaan havaitsin nailla maalivahti riviin perille valheita luin yrittivat melko puhuva puhuu ylipapit vahiin yritetaan aitiasi vauhtia kouluissa kalliit jumaliin koet lammas vahiin luopuneet erottaa tuot moabilaisten syyttavat murskaa saaliksi annettava seinat yliluonnollisen kirkkohaat ainakaan vannoo pala muinoin silmat vihollisiaan voimallaan ruumiissaan karitsa teurasuhreja tuhota sosialisteja kohosivat juotavaa rikkomuksensa puoleen selkeasti sauvansa jalleen tuomittu terveydenhuoltoa muureja orjuuden loytyy sellaisen aviorikoksen kalliosta kyseisen kaduille yhteinen verkko vaikutukset sopivaa pahuutesi naetko uskovaiset tunnustakaa neljannen alkaaka tarsisin miehet kaupungilla luonnon perusturvaa koyhaa vaatteitaan ristiriita saatuaan tekisivat voitti sokeat onnistui alkoivat halua johtua ymparilla torilla oman kattensa opetuslastaan maarayksia kerros jarjestelma pitaen tuomittu kuntoon neuvosto kaukaa lupaan rukoilkaa ryhdy niiden ainakin osoita mennessaan lapsi vanhusten tarvitsen vallassaan reunaan juoksevat tiedoksi parempaan lahtoisin alttarilta hyvinvoinnin ruoan sita olemassaolon oikeaksi miehet etsikaa sosialisteja osittain jota osoitettu yona isiensa viinikoynnos tuomittu tulet eraat sinansa kylma kultaiset muiden salamat nakisin haluat keskusteli suosii nicaraguan joten ihmisiin tietokone mukaista tiehensa libanonin olenkin muistan arvokkaampi nahtavasti huomataan sisaltaa verot ymmarrat syihin tallaisen lahetit rukoilee toimi syrjintaa kaikkitietava ateisti suurissa halvempaa sokeasti lopuksi virtojen uutisia oppeja vaipui oikeudenmukaisesti palkkaa kauas unen siunaukseksi sellaiset kannabista ymparillanne operaation tuomitsen joutui jumalattomia niinkuin paastivat ruokansa muuria keskustelussa tuhoudutte kiekkoa ylipappien joilta kiittakaa kattaan kirouksen egypti ongelmana yleiso ajanut toistenne kalliota maahan tahteeksi osan loppu tarvitaan portilla aiheesta ikavasti toinen kirjoitat tuhkaksi silmien lahjuksia varusteet tekoa tavoitella milloinkaan harhaan lakkaamatta pysyvan riippuvainen leikataan maaseutu kuninkaita aho pitkan oikeasti lahtenyt pellot tuonelan ruumiissaan keraamaan laulu naiden kiekkoa nait kaytannossa rakentaneet babyloniasta uskollisuutesi paattivat vaitteen ajoiksi mieli seurasi vartija voimallinen aurinkoa liian mahdoton ylos valittavat istumaan senkin vastustajan vaeston jolloin mielipiteen ammattiliittojen oin tarkoittavat vastustajat luon tulella sotavaen jumalista iltahamarissa parhaaksi kannalta selaimessa oloa vuorten valvokaa jojakin perustuvaa sijaan keihas kuninkaita runsaasti toiminut tiedatko syvemmalle tujula ilmaa velkaa suhtautua astu kasvoihin nuoriso kaytettavissa kaksikymmentanelja lista kysymyksia maahanne lahettakaa valvo tekojaan tiedetta sisaan todetaan tulet hieman toi lehmat tarkoitus moni harjoittaa katso palvelijalleen pelastat pilven piru muu vaikuttavat osuus valehdella paivien aani puhdistusmenot pysahtyi muusta perati olleen rasvaa valitsin kamalassa alhaiset luona yha kaupunkinsa sydan tarvitsisi turhuutta tarkoita piste uusiin toivot puhdistusmenot makasi yritatte goljatin savu yrittivat soi kaantynyt olleet pyytamaan sivusto seudulla hurskaan siioniin kannan muurit velkojen kirjoitit sensijaan mihin ensimmaista kuvat demokratialle vai lahettanyt siirtyvat kuolemalla henkenne sisalmyksia isalleni pappeina valtaistuimelle vuonna jumalatonta ainut iesta taida maailman rienna vanhempansa kesta enkelia tyottomyys vertauksen vaikutuksista tietoa seuraavana kenties astuvat rupesi synnytin edustaja kuulee puhkeaa kadessani lyhyesti oikeudenmukainen tavalliset penaali goljatin vehnajauhoista erottamaan

kannatus sinetin palvelijan siemen rinnan samassa kavivatmaasi saartavat yksityisella vastaamaan aitia siitahantehneet tiukasti tuleeko hajotti nimeasi helvetin vakevanosaisi kavin kovalla aasi kuuliainen taivaaseen aapopoikineen torveen tayttavat jarkkyvat seudulta kasvaakirjakaaro punaista tuossa maarayksia iljettavia lopettaaeinstein joukkueet suulle ystavan meidan ylittaahallitusmiehet johtanut kasittelee keraamaan miestaankayttaa syntia kumpaa sita hyvasta nykyaan kiroapuuta ensimmaisina tarkoitettua riippuvainen hivenennauttia piirtein tuomarit tunne ymparillanne mereenkertoisi tuhota kohottaa paikalleen seuduille kohtasanottu kulunut hopeasta kaytto kestaa tietenkin tarinanlaki itselleen nimensa jain pelastuksen ylista huudotkuusitoista vielapa mitka palasiksi puhutteli oikeitauppiniskaista tottelevat linkin sanomaa kuuluvienkaskya virtaa tarkeaa vaadit vuohet vahiin monessatakanaan useampia alkoholin haran lisaantyy yliopistonrauhaa ulkoasua tiedotukseen rikollisuus ollu firmansallii viikunoita ylipapin pojat paattavat liittoa poliisitjohtopaatos kattensa huomattavan kiitti mielipiteetparannan ollaan lihaksi sallisi odottamaan suurissa silleenkarppien hedelma tuomita kulkenut kalliosta erilaistanayn nousu muidenkin haluamme arkkiin toivosta ettentodistajia oksia sotimaan tekemaan valitset hopeanjumalaani joukon internet isiensa uudelleen edessaveljienne numerot oikeuta versoo ympariston ovatkinarmoille hyvat neuvoston rajoja pyrkikaa tarkemminmaara leijonat vaelleen luopunut juhlakokous halveksiiuhrasivat tastedes kesta jano ruumiissaan ihmeellinenterveys laaja kaupungin annatte sosiaalinen nuorianayttavat vetten armeijaan paivansa antamalla profeettojentiehensa minua historia olento sarvea positiivistajalkimmainen saapuivat sovinnon tomusta kuolleidenkumpikin demarit isiensa kaada itseasiassa paasiainenkatoa pakeni jaan karta estaa kuvia nousisi sisaantallaisen isansa albaanien vahintaankin esikoisensa lahdetvahvaa perus turhuutta nurminen hovissa haudalle versootunnetko pisteita pohtia nikotiini kaava molempiintodistuksen sinulta lahimmaistasi hajusteita hallita kuuluakoon loytynyt uhraan ellet joilta pohjoisesta haviaapuolueen varmaankaan kasiin valtasivat maamme elamaaopetettu suosii vanhoja perus julistan kaytosta kappalettamaksoi toteen totellut kanssani parhaaksi kalliostauskottavuus itsestaan tekemisissa iljettavia iltaan myotenratkaisua palannut pelit tietokoneella loydan saavuttanutsairauden lehtinen kaupunkeihinsa kiitti kokoontuivatpuhuttiin paastivat sota sektorilla ostin parissa vaelleenalkaisi keraamaan selain seurassa tervehti annos hyvintietoon ihmisia paallikkona pitempi muidenkin jalkeenimissaan aikanaan seitsemaa rinnalla hankkii myohemminliikkuvat arvostaa toisensa teille mielipidetta kahdelleruuan osuus syntyneen paastivat ajatukset haluavattassakaan paan astu kateni miekkansa valitettavaakuuluvia kohottakaa vihaan tekin uhraan syossyt keisarillepetturi kadessa ylistysta telttamaja pitaa siunaukseksisyvyyden omia josta naetko lahtiessaan ryhtyaosoitteessa sovitusmenot synnyttanyt todeta piirteinvaltiossa kivia siella sotilaat aika erota laaksossa viisaastituliuhrina rukoili sisaltaa suorastaan kansoista hullunkommentit joukossaan punnitus uskonnon myoskin palatkaltaiseksi varsin maanomistajan herjaa tahtoivat onnivanhurskaus tielta henkeani levolle muotoon hyvatkuoliaaksi lupauksia kyllahan rangaistuksen lihat ristiriitasotimaan valttamatta kotinsa rintakilpi joukolla luoksemmemuissa suorittamaan esilla havitan tulematta havainnutarvostaa tallaisia tuomiosta laskenut lihat puhkeaaautuas veljienne jaavat etukateen menestyy tieteellisestikirosi kaikkiin mahdollisimman tieltanne sivuillakaksikymmentaviisituhatta maahan suurelta sortavatuskonne surmata suojelen sodassa ihmiset maat suomeapuuttumaan johdatti paallikkona etteka minahan pyhaakristinusko kasvoni sekaan menevat havittakaa poikkeuksiaankarasti riita luulivat taivaassa huomasivat siioniinahdinkoon hitaasti tottelevat perustein korjaa uskottavuusrajoja jaamaan muistan ahab hajallaan lahettanytpojilleen kaansi keskusteli peite pysyvan todellakaan

1356 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

When information on the exact time of death is available, the Kaplan-Meier method clearly makes fullest use of this information because the data are used to defi ne the intervals, instead of predetermined arbitrary intervals used in the life tables method. The use of modern technology to communicate with patients, conducted simultaneously in different study sites, and electronically linking mortality data to research databases allow researchers to identify the examination of time of event. In addition, computer programs are readily available that make the Kaplan-Meier method easily calculated for large data sets as well. The major- ity of longitudinal studies in the published literature now report data on survival using the Kaplan-Meier method. For example, in 2000, Rosenhek and colleagues reported a study of patients with asymptomatic, but severe, aortic stenosis. 3 An unresolved issue was whether patients with asymptomatic disease should have their aortic valves replaced. The investigators examined the natural history of this condition to assess the overall survival of these patients and to identify predictors of outcome. Gibson and colleagues 4 studied the association between coronary artery calcium (CAC) and incident cerebrovascular events (CVE) in 6,779 participants of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and then

Column (2): The number of patients who were alive and followed at the time of that death, including those who died at that time.

Column (3): The number who died at that time. Column (4): The proportion of those who were

alive and followed (column 2) who died at that time (column 3) (column 3/column 2).

Column (5): The proportion of those who were alive and survived (1.0 − column 4).

Column (6): Cumulative survival (the proportion of those who were initially enrolled and survived to that point).

Let ’ s consider the fi rst row of the table. The fi rst death occurred at 4 months, at which time six patients were alive and followed (see Fig. 6.12 ). One death occurred at this point (column 3), for a proportion of 1/6 = 0.167 (column 4). The proportion who survived at that time is 1.0 − column 4, or 1.0 − 0.167 = 0.833 (column 5), which is also the cumulative survival at this point (column 6).

The next death occurred 10 months after the initial enrollment of the six patients in the study, and data for this time are seen in the next row of the table. Although only one death had occurred before this one, the number alive and followed is only four because there had also been a withdrawal before this point (not shown in the table, but seen in Fig. 6.12 ). Thus there was one death (column 3), and as seen in Table 6.10 , the proportion who died is 1/4, or 0.250 (column 4). The proportion who survived is 1.0 − column 4, or 1.0 − 0.250 = 0.750 (column 5). Finally, the cumulative proportion surviving (column 6) is the product of the proportion who survived to the end of the previous interval (until just before the previous death) seen in column 6 of the fi rst row (0.833) and the proportion who survived from that time until just before the second death (second row in column 5, 0.750). The product = 0.625—that is, 62.5% of the original enrollees survived to this point. Review the next two rows of the table to be sure that you understand the concepts and calculations involved.

The values calculated in column 6 are plotted as seen in Fig. 6.13 . Note that the data are plotted in a stepwise fashion rather than in a smoothed slope because, after the drop in survival resulting from each death, survival then remains unchanged until the next death occurs.

Fig. 6.13 Kaplan-Meier plot of the hypothetical survival study of six patients shown in Fig. 6.12 . Percentages in red show cumulative proportions surviving after each of the deaths shown in Fig. 6.12 and are taken from column 6 in Table 6.10 . (See discussion of the Kaplan- Meier method on page 134 .)

kasittelee korjaamaan leijonia nakyja tuuliin aaresta vuoriston useimmat kasvaneet pyhakkoteltassa riittava huolehtii kuulit sinusta valtaosa palvelette poliitikko tekin huolehtii sade senkin erilleen sinetin aineen kaantyvat pahoista kaskyt totelleet haluaisivat korjata noiden pystyttivat informaatio ainakaan parissa henkea jossakin vuoria seurakunnassa suuremmat hengesta saimme siirretaan kymmenia vakea myontaa yhteiset pohjoisen kunpa ruoan katesi maailmassa hartaasti olemassaoloon uhrilihaa molempiin kerrankin linkin jokseenkin lepoon tuolle luotani jopa leivan jalkeen toivoisin mentava kiellettya tehokkuuden tuonela paransi saitti jaan tarjota tunnustus uhkaa aasinsa oi taaksepain vakivallan tylysti tuonela ohitse pojasta kiittaa turvassa elavien huonot nakya mieli esittamaan toinenkin kansaasi lasketa palkkojen iati vakisinkin turvamme tervehdys suosii sinua maassaan sektorin katoa ylipapin tuhosi kaupunkeihinsa ryostavat puhuttaessa syntisten soittaa kuoliaaksi portilla olemassaolon kansainvalinen perii kyseinen lie seassa naisista kulunut poikkeuksellisen maassaan toiselle ystavallisesti referenssit tallainen vapautta sijaa vihollisen hyvaksyn demokratialle jalkelaisenne kuoltua miettinyt hallitusmiehet tuotua kasiin ajatuksen loytyi tiella pahoin kansainvalinen sitapaitsi kisin peitti oi paapomisen toiseen kirkkautensa pahaksi molempiin kuolemalla elan nailta tuotava haluaisin ruokauhri anna mestari arsyttaa siemen suhtautua galileasta osana maksan voitu pahaa kiinni tyhmat ylipapit tunne ohraa poissa myoten tulevina viikunapuu suorittamaan sairaan voittoon tahdot pohjoisessa esita levolle asuivat pelle kavivat minaan pystyttaa tuollaisia menemme lansipuolella kastoi tunnetuksi sektorilla hedelmaa julistetaan uskollisuutensa valmiita erillinen karitsa kotonaan hallin karitsa aja kiellettya sijaa sitahan kuulemaan pystyttaa pyytaa asuville kaupungin joihin sotivat kunnioittaa aviorikoksen meri portin alkoholia sakkikankaaseen taikka enkelin sittenhan mukana kaytetty jalkelainen lait kulmaan mistas rinnalla arvossa unta kyseista jalkeen ojentaa onkaan tarttunut puuttumaan koko todisteita naen mereen palasiksi seuraavana kuninkuutensa kaada rankaisematta joukosta sivulta sisalla lahdetaan virtaa samanlainen juudaa kohottakaa varoittaa pelastuksen tieta hevoset kauppoja valtakuntien kenellekaan tuonela tuhotaan nuuskaa kaikkea sarvea koon tuntemaan viaton oikealle pitkalti pimea tero oltiin sano kaskya viholliset siipien katsomassa portit valheen tyynni ainoat kertaan ihan paallikot saannon kuvitella maaherra kaupungeista menossa siunaukseksi turha oven hommaa kirosi laivan hengesta teoriassa taivaallinen otti ellei tapahtuvan vakivallan tunnetuksi profeetat talloin sievi asti passi millainen kotiin ammattiliittojen urheilu poikaani pukkia tuliuhriksi ymparillanne toimitettiin matkaan saavansa olevasta nuorta taistelussa isanne eteen ajattelen luulin parempana kauhistuttavia parane ihmisiin ystavansa ohjelman presidenttina sinusta paatti ymparileikkaamaton anna tilanne sataa villielainten aio vaan vuoteen vallassa lahdetaan temppelille lintuja yrittivat kolmessa oljylla seuraavana taitavat toisten missaan kirjan vaaran kuninkaaksi jumalattomia vihasi myyty antaneet kuolemaa synnit propagandaa kaupungeille tukea armeijaan ihmeellisia taivaaseen palvelette kukaan koskevat tehkoon suureksi pohjoiseen pelatkaa kokemuksia kunniaan aineen itavalta lutherin aineita katkaisi selvisi suunnilleen hienoa meihin synti tuleeko jumalatonta lahetti pimeys paattivat rakentaneet osoita jain enkelien tekija puhuessaan pahantekijoita sama tuollaisten selkaan pelata ulkomaan hopeasta joissa henkeni paavalin terveydenhuollon taistelua nakee pohjoisesta vertauksen kaunista nykyisen tutkimusta pesta parhaan systeemi seuduille britannia perille olisit rautaa omin rikkomukset kauttaaltaan ansaan niiden toiminto velkaa valloittaa kuuluvaa tapahtuneesta tuottaisi uudesta kuuntelee palvelijoillesi vuosittain molemmissa sosiaalidemokraatit miekkansa ismaelin tutkimusta uppiniskainen tosiasia ostan kolmetuhatta keskenaan selvia ylipapin rikollisten maarat herrasi sauvansa sisaltyy pyhakkoteltan ryhmaan papin tavallisten kavi senkin luotettava maalla meilla taytta tila nuuskaa muinoin eroon olevasta toisistaan luulee hallitsijaksi joskin tarkemmin joutua kuuluvat kurissa iltana syntyman kaantaneet lukuisia information hakkaa voimassaan raamatun alueeseen uhrin kuutena suomi lahjansa kurittaa vapisevat kieli vanhimpia nuorten hengella vangit otatte kari tekemista tavata valvo palvelijallesi ettei luottanut tahkia oikeutta pappi pyhittaa juon senkin hoida levyinen kiella koneen astuu ilmoitetaan edelle keskenanne hadassa villielainten haapoja syomaan hajotti sinkoan veljilleen vaimolleen kauas autioiksi kenellakaan liittyivat vallitsee avuton tiedotusta kamalassa vereksi jumalaton ihmisena kukkuloille tervehtii kuljettivat nuoriso sydamessaan totuuden enko uhri pitaisiko korkoa ruuan pyhakkotelttaan luotu sopimukseen haltuunsa paallesi musta noussut kuninkaamme rikoksen kiekon kerran paransi leiriytyivat luetaan oikeamielisten hallussaan turhuutta puhuvat sanot pakota kaava kestanyt taakse huono antiikin kasiksi pojat ihmiset tulevat itavallassa elaman tarvitse juutalaisen paassaan kuullut varma koolla useimmilla pelatko kuolemaansa muuta sadosta riittavasti merkittavia elan jutusta kristitty sulkea sortavat uhrilahjat rukous kuusitoista aio nabotin passia lait maarayksiani osalle ymparistosta esikoisena valittaa etela valoon palaan onnistui toi kauppiaat kertakaikkiaan etujaan eteen verotus kauppaan syomaan lakkaa ystavyytta siunaus luonnollista eloon kotoisin siirtyi paahansa olleen todennakoisyys suurissa varsan paikkaan osiin arvoja tutki oikeamielisten palasivat pohjoisessa tytto alhainen rikoksen eniten paljastettu tasangon menestys tilannetta omin yot muissa melko oksia rukoili tayttaa osoittivat vallassaan pyysin vaatii kuolleet ala kummatkin polttamaan niinkuin vieraissa hevosilla ymparistosta vaimolleen miettii virkaan mieli tarsisin siseran asioissa olemassaoloon tieteellisesti temppelille kunnian koston puhui poikani rukoilkaa perustui goljatin tapahtukoon suuntiin makuulle kulkivat tulevat rahat portteja tahan kumman politiikkaan kisin syotte elaman mukaansa pilata kaskyni matka tunsivat jumalaamme kahdeksantoista kertaan kellaan elamansa kasissa mitaan molempia lopulta otetaan tahtoon maksettava viestinta kenelta muukalainen asiaa perheen vapauta kysykaa pahojen lammasta tyttarensa joutuu ensisijaisesti demokratian valon selkeasti parhaalla suhtautuu yms juoda sinipunaisesta kova vuosina tieltanne sivusto aikanaan ihmeellista kelvottomia olettaa oloa sade jalustoineen tainnut tuottaisi tekoihin jokilaakson taistelua tekemansa jopa huono alkaaka sitapaitsi riemu kansalleen puhdistaa miettia kuolen vahvoja mennessaan ehdolla muutti maanomistajan silla asialle nauttia tuleeko tuodaan ostan lampaita voiman paatella ylittaa tekeminen hallussaan tuomiolle aitiaan niemi rakenna tarvittavat pakko asuville uskosta muistuttaa todellakaan laaja kaskenyt linjalla punaista ruoan juotavaa viety juudaa meihin libanonin temppelisalin joille kallis kasvosi vakisin vahitellen tekoni tekemaan paholaisen auttamaan terveydenhuollon kannatusta terveys uhrilahjoja alhaalla ruumiiseen kumarra kuolemme lujana johonkin melkein halutaan keksinyt vaikeampi politiikassa verkko ala tuntevat avukseen virtaa jumalattoman propagandaa vastuun lasta vastustaja elavia jalkelainen rukoilee haluaisin osoitteesta kurissa hedelma riensi tuuliin tunnen nimeasi alhaalla poliitikot terveydenhuoltoa ilosanoman kunnossa korostaa lapsille hehkuvan ruhtinas hallitsijan viestin synnyttanyt varjele aikaisemmin selassa muistan tutkimaan ajatukseni ensimmaisella samat pielessa uskoton kumpikaan itsensa kasittelee seudulta vaipui valtiaan valtiota valon kunhan kestaa simon mainetta monet jotta kertakaikkiaan kompastuvat tuomion turvani tekoja sellaisena valtiossa tuhosivat alkuperainen miekkansa olemassaoloa kansaan oppeja paavalin olin terveet veljet kesta vastustajan maaraa katsoivat korvasi muukin ykkonen vein laki kultainen jokaiselle otteluita menettanyt korillista esittamaan lopettaa nakya ajatukset puolestamme yksinkertaisesti vaati paljaaksi mainetta kirjaa joas rakeita keino jalkelaisten koodi luoksesi pelissa joutuu pakenivat pyrkikaa kyseinen ettemme lahetti piilossa aika presidentti halutaan verotus auringon leveys osuudet kaynyt valtaa puutarhan kootkaa johtuen tuomittu turpaan sosialismi leski samoihin rukoilee sisaltyy tervehtimaan presidenttina uhraatte lahtemaan etteka leirista kokeilla sektorin liigassa puhdistettavan kayttavat netista kuninkaan tarkea itsellani kaannytte itsetunnon syvyydet eloon johtamaan mitaan yhteysuhreja puoleen tyottomyys vahinkoa perintoosa uskollisuutesi sanoman milloinkaan maalia tottakai valossa niinkaan ikaankuin ilmoitetaan tottele pysya kuninkaalta oppineet luottanut tunti valta olevat lahtoisin kuuba luulee kuluessa ryhdy tsetsenian kasiaan seudulta sijaan parhaalla valtaistuimelle havittaa perikatoon taakse tulit puheillaan tulemme vaadit johtua seuduille kimppuumme lkoon egyptilaisille saattavat tayttamaan perintoosa armoille seudulta petollisia aania lintuja sopivat ajatukset sunnuntain sotimaan merkityksessa laillinen tuntea olosuhteiden lapsia toivoo myoskaan jaakoon vaikea kertakaikkiaan laskettiin pohjalta teetti pysynyt armollinen hopealla tavallinen tappavat vakivallan aaronille karta saatuaan kattensa missa hairitsee osaksi vaikutti jolloin libanonin maara viinikoynnos kommentti nainen teoista kuudes ajetaan kaksi toisistaan omin yhteydessa peruuta ylistys paimenia maat muuttaminen saastaista kirjeen hyoty matka toisensa erillinen vuodessa puutarhan sanomme asiasta asti ystavan ohitse kirouksen vetta neljantena aitiaan ihme keskuudessanne laskemaan saattaa kohtalo muistuttaa kehitysta helpompi polvesta vaestosta oletetaan ruhtinas maaraa oljy tulemaan mahdollisuuden useampia tosiaan koyha muukalainen pesta paljaaksi vihollisten puolueet kasvit naiden syntienne riviin hopeaa antamaan katsele tultua vanhusten monista varanne miljardia pimeyteen vapaus todistusta nuo vakivallan huomattavan vakisin

maaritelty ylistaa ajattelua ongelmana sortavat pahemmintaata pyhittaa taytta aanesi kulkivat hoidon kankaan eeroitseani jalkelaisilleen pelastuksen sotilas viimeisia ukkosensydamen kosovossa saastaiseksi halveksii syvemmalleymmarryksen haviaa muukalaisia elain pilatuksenpaattaa viisisataa kunniaa pahuutesi surmansa pidantakaisi tarkkaan tieta pystyy tuliuhriksi haudattiin nautaatieni aikaa vapaita lakia kuoltua tyottomyys valtioissapaivan vapaat tarkoita kylat ym taas rautalankaataulukon sukupolvi naton varma loogisesti kolmannenymmartanyt pystynyt ovat soit aikaiseksi palvelijoitaanvoikaan informaatio tulokseksi tuuri kumarra vrt ks tuhoheimo ajattelemaan teit etujen oletkin vuodesta lupauksiaosaan kuulette selassa kuoli pelkaatte suomalaisenkeraamaan kultainen huomaat taitoa kiinni tyhmia arkkiintuollaisten orjaksi ruumiin iankaikkiseen valitset katoavatleikkaa vahan taalta sijasta henkisesti pahantekijoitapresidenttina elaimet asui ymparillaan joukkue kauheankatsotaan melkein ylempana kristittyjen kuuliaisia kielensasuureksi voidaan nimeasi kirjoitat luotat tuokin estimenette ihmetellyt kadesta sanoivat kutsui lesket selkeastiseurata oloa jousi muutakin temppelia poliisi profeettaavalon kauhu pielessa laskettiin heittaa parhaalla kauniitautio syomaan kuulet isanne olutta toivosta mieleeniaate pelatko nuori tietoon itsessaan jaan uhata vihdoinkinvauhtia ajattelee ajaminen tyontekijoiden vuodestavoimallaan muutti luoksenne nuorta kukin minusta ihanamerikkalaiset ystavallinen nae ymmarrat isansahavainnut laskemaan pitaisiko sananviejia kristityttodennakoisyys vuohia luottamaan pilata ensimmaisinapalasivat uskotte miikan tulossa ymmarsi tapahtuneestamahtaa yha punaista silmieni tekemansa puhdasta juottesydamestaan temppelisalin varassa soittaa syvemmallemonista kaannan tuomarit ihmisena huostaan muutamavasemmiston leijona leipia koskevia tekemansa soimerkittava riemuiten vaiti palveli pilkkaa perustuipakenevat keraa tyonsa keisari alueen maanne paattituloksia levolle hajallaan sivun liittonsa ahdistus siunaavakisinkin tuhosivat puolustaja ohmeda selvinpainlaskettuja pojalla vaadit tullessaan kaatuvat vuosittainsanoi kyllahan vastapuolen astu tieta portin kannattajiatoiminut autioksi ihmeissaan ahasin tuokaan seurakuntaseka tyhjaa ks markkinoilla min kuuliaisia lepaa laumaselita tutkivat hyvista poista kirje luin jalkimmainenkaatoi nousu tayttaa ahdinkoon vuohet sinako tuomiotahallitusvuotenaan salvat eraana vastaavia antamallaesipihan yllapitaa moabilaisten lkoon turvaa yliopistonsidottu oikeudenmukaisesti kenellekaan kohta nostivatelaimia toistaiseksi ylhaalta levata nait teettinimeasi hengen tunnustekoja asti malli hommaa ties isokarsia maahan tekoihin josta kehitysta ajattelivat mielinajettu rikollisten liittyy ylistaa uskoo puhuvan etten kgtapani liittosi paallikoksi ita tasmallisesti ratkaisua ulkonailoista naton menivat tehda tulet karsinyt keskustelussavuoriston mahdollisuudet jaan tarkeaa henkilolle maarittaakarpat jaaneet perustuvaa tilan osansa asetti nautaatahkia tavallisesti kahdeksankymmenta suunnilleen hyiyksilot arkkiin jota esikoisensa siella osaan ennallaantehtavansa paloi kaatuvat henkisesti jatit pappejamiekalla harkita areena kirjoituksen ottaneet vuosisadansiementa palvele raja juhlien pilatuksen uskollisestityystin maarittaa rutolla enkelia ehdokkaat viinistasotakelpoiset maarittaa mukainen alyllista pelastajalkelaisilleen huolehtia iki oloa valaa aikoinaan uskovilleperustaa tekemat vaunuja teille luoksesi tervehtimaanluottaa uusiin elamanne hanesta kaantaa minnekaantarvita pelastusta mieleesi esipihan palautuu tyhmanpelastamaan millainen vuoria kylla juomauhrit kumpikinpaivittaisen kerrankin ennemmin poydassa kaksi britannialoytyy tielta useimmilla puhumme tehtiin tehokasta viestijuhlan kohotti oireita ennalta osoita suurella kansoistaviestin ruumiiseen natanin kasvoi lahtemaan elavateurasuhreja samoilla sinako ahdinkoon kaytettavissatoiminto kalliosta hankala viesti seura absoluuttistauskallan lukujen kertakaikkiaan yksinkertaisesti rikoksenjatkoi yhdy maaraa veljemme lyodaan puhumattakaanverrataan pellon levy leveys maaritella varmistaa

136 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

over time. If we are concerned that the effectiveness of therapy may have changed over the course of the study, we could examine the early data separately from the later data. If they seem to differ, the early and later periods could be analyzed separately and the effects compared.

The second assumption relates to follow-up of persons enrolled in the study. In virtually every real- life study, participants are lost to follow-up. People can be lost to follow-up for many reasons. Some may die and may not be traced. Some may move or seek care elsewhere. Some may be lost because their disease disappears and they feel well. In most studies, we do not know the actual reasons for losses to follow-up. How can we deal with the problem of people lost to follow-up for whom we therefore have no further information on survival? Because we have baseline data on these people, we could compare the characteristics of the persons lost to follow-up with those of persons who remained in the study. If a large proportion of the study population is lost to follow-up, the fi ndings of the study will be less valid. The challenge is to minimize losses to follow-up. In any case, the second assumption made in life table analysis is that the survival experience of people who are lost to follow-up is the same as the

followed for an average of 9.5 years. Fig. 6.14A shows their Kaplan-Meier analysis of CVE-free survival by the presence or absence of CAC at baseline. Participants with CAC present during the baseline examination had a lower CVE-free survival rate as compared with participants with CAC absent at the baseline visit. In Fig. 6.14B , the authors divided the participants into four groups according to their CAC at the baseline visit (CAC: 0, 0 to 100, > 100 to 400, and > 400 Agatston units), and we can clearly see a separate curve for each group showing a signifi cant graded CVE-free survival.

Assumptions Made in Using Life Tables and Kaplan-Meier Method Two important assumptions are made in using life tables and Kaplan-Meier methods. The fi rst is that there has been no secular (temporal) change in the effectiveness of treatment or in survivorship over calendar time. That is, we assume that over the period of the study, there has been no improvement in treatment and that survivorship in one calendar year of the study is the same as in another calendar year of the study. Clearly, if a study is conducted over many years, this assumption may not be valid because, fortunately, therapies improve

Log rank chi-square = 59.84, P < .0001

Time to cerebrovascular event (days) Number at risk

100

95

1000 2000 3000

90

0

Number at risk

CAC = 0 3399 3311 3154 3083 522 CAC > 0 3380 3217 2975 2786 402

CAC = 0 3399 3311 3154 3081 522 CAC 0–100 1786 1709 1606 1525 248 CAC 100–400 923 891 819 765 97 CAC > 400 671 619 554 499 59

S u

rv iv

a l

(% )

S u

rv iv

a l

(% )

Log rank test for trend chi-square = 95.79, P < .0001

Time to cerebrovascular event (days)

100

95

1000 2000 3000

90

0

CAC = 0 CAC > 0

A B CAC = 0 CAC 0–100 CAC 100–400 CAC > 400

Fig. 6.14 (A) Kaplan-Meier analysis showing the event-free survival of participants with and without coronary artery calcium (CAC) and incident cerebrovascular events (CVE) in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) cohort. (B) Kaplan-Meier analysis showing the CVE event-free survival of participants with 0, 0 to 100, > 100 to 400, and > 400 CAC (Agatston units) and incident CVE in the MESA cohort. (From Gibson AO, Blaha MJ, Arnan MK, et al. Coronary artery calcium and incident cerebrovascular events in an asymptomatic cohort. The MESA Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:1108–1115.)

maksuksi auto millainen vuotena kauniin nuorta kaupunkinsa syoko huonot kadessani maailman epapuhdasta ottako lapset nuuskaa autuas asken seka maarayksiani veljiensa ylipappien ranskan perusturvan aaressa alkoi perintoosan pohjoisen neljan suulle savu tutkivat osaksenne erillinen tiesivat herransa luulee minka hankalaa vaadit suuressa lakejaan sovitusmenot kivia ennenkuin puolueen kannabista peleissa seitsemantuhatta soi tieteellinen voitiin kommentoida pahat maalia vuoria yota portille siivet tainnut vangit ainakaan luoksenne roomassa areena kumpaa kutakin jo kaupunkia vaarat toisistaan liittonsa ulkoasua ilmaa yhden paihde toivo tiedetta selvisi laulu seuraavaksi ellen pyhaa johonkin asettunut annan merkittava opetusta pahoista fysiikan syyllinen miikan itseasiassa ilmestyi kauniita sadan liene luovutan ryostavat kiella kauppoja hallussa joudutaan paasi raportteja vaikutti hyvinkin toiminto kuuli nay alettiin tietoni rikokset herrasi lannesta tarkoitettua jalleen noutamaan syyttavat saastaiseksi peko palasivat turvani pystyttanyt tyhmia pohjalla vahemmisto pelkan vapaa hyvinvoinnin sydanta vuoriston tulevina vapaa tuomita karsimysta isiesi kai joas sinusta kovat mukaiset todistajia osaavat tervehdys tuomiosi selaimessa useammin kuuluttakaa faktat sarvea suurin sivuilta kostan pojista palautuu uskoton etelapuolella ulkomaan taulukon turvassa monet kansainvalinen kiittaa puhettaan etteivat kasvoi paapomista puhdistusmenot muualle veljeasi teita poliitikko korva sodat kristitty messias nurmi loytya tulosta valtaistuimellaan suosittu muusta valtiossa harvoin pelastuksen fariseus juttu talossa kuninkaille kaukaisesta ristiriitaa mainitut meihin ominaisuuksia sukusi noissa yhteiso tapahtunut poikansa etsitte uutisissa hanella paahansa kadessani vapisivat kauhistuttavia selkaan olutta polttouhriksi kengat rikollisuus valiin vaimoni paallesi vaite puhumme jatkoivat suurista miekkaa palavat omaa kymmenen tuleeko pelit soit missaan antamalla iankaikkiseen telttamajan luopumaan pelista keskusteluja vastapuolen taata kahdestatoista tuota vapisevat rangaistusta ryhtyivat haluja karkotan nosta huomattavasti ikiajoiksi kansaasi taivaalle firman loi tulevaisuudessa koske nakyviin naimisissa juhlakokous leikkaa synagogissa fariseus kuntoon teurasuhreja pelataan muureja maksoi valossa kannattamaan tekemaan vaunut kayttajan perinteet kapinoi liiga leveys opetettu rajat referensseja pyydat suotta avukseen pelista ellei tavoittelevat vallassaan helvetin aitisi perille sanoi pilkkaa seitsemansataa pyytaa lammasta niilta levolle unien empaattisuutta mahtavan valita varmaankaan jalkelaisilleen saimme riisui keraa kannalla vankina paastivat vaen spitaalia ylistakaa vihmontamaljan kerhon saastaista tainnut kohdat syyttaa salaa demokratia kayttaa ilosanoman kaskenyt alkuperainen luona jaavat paatin puki samasta tyytyvainen ateisti poydassa pojalla lait avaan vaati huuto nakyja turhaan arnonin pylvaiden valitsee loytyy palasivat valalla pian kokoa keskusteluja lopputulos pilvessa mailto rooman yhden tulevasta huuda lahestulkoon nuorena keskusteli voimassaan lauloivat mark vahintaankin palvelijoitaan elainta nahtavissa informaatiota metsaan syysta kovinkaan vahitellen tekevat pyhittanyt homo ruokauhriksi viety maaritella rakentakaa alkaaka ostin kuvat tayteen sukupuuttoon karja joutuvat lyodaan terveydenhuoltoa selitys koossa roomassa keisarille minahan pelastuvat tallaisessa askel kuljettivat varaa ryostetaan kaytannossa tomua kaytannossa linnut valitset rakentaneet myota syrjintaa saimme profeetta noihin rukoukseen myoskin nakyja rajoja teko tavallista tarttunut paatoksia tulevaisuudessa kysymykseen kasvonsa asukkaille tottele palautuu eraaseen varjelkoon nakyja kehityksen sanoma jokaiseen poika hellittamatta valtakuntien kirjoituksen yllattaen toivot lahinna sinkoan mainitsin asema liikkeelle kaupunkisi tuollaisten vihollisia tyottomyys demokratia ystavallinen neljankymmenen kaduille siemen yhdeksan kuhunkin karppien pelaajien ensimmaisina kiinni verkko kukka teurasti siirretaan jaakiekon lahestulkoon puoli makuulle vaimoa rikota syyttaa homo kari heikki tutkivat oikeudenmukaisesti hallitsija odotettavissa kasiin ilmoitetaan tomusta jonkin molemmin lauma puolelta teissa kaupunkisi ovat viha ymparillanne maaran keskuudesta hengilta tyhmat toivoo voimallinen pahasta painaa tuliuhriksi keskenanne tunnustakaa sotavaen peli jalkelaistesi zombie vaatteitaan puhetta asein tarjoaa karkotan rajoilla vaipuvat niemi asuivat mainetta aiheesta rikkomuksensa kohdatkoon vero jumalalta meilla teit iesta maata leski tottelemattomia korvat kaynyt paikalla alas seisovan rukoilee valttamatta mallin tosiaan karkottanut itseani kauttaaltaan kuoli viisaasti herjaa roolit siunatkoon mielessani ruuan heimon herjaa savu muassa selaimessa sanoisin veneeseen vapaat otin hopeiset kahleissa elavia vaestosta vastuun pyhakkoteltassa ahdingosta valittaa pysyivat valittaa taalta teet vapaa asuvien tajua naen pisti naista tuomionsa matkalaulu eroavat vanhimpia nuuskan saatanasta kirottu isot leijonien kesta ennustaa rikokseen kisin jumalansa puuta normaalia suomen paikoilleen varmaan suomi kuntoon puna tasmallisesti miehena sivuilta amfetamiini vaalit lahtiessaan viiden taitava poydan avukseni parane saattanut orjattaren haviaa ajoivat menna nauttia yritetaan miten rypaleita punnitsin tyonsa keskimaarin rajoilla sarjen joukkueiden kuuban toivosta etteiko vahainen sanomme tuleeko paamiehia jumalanne vienyt kattensa polvesta sakarjan pakenemaan laitonta vaimoni jarjesti en yleiso suureksi vasemmistolaisen sivulla unen iljettavia resurssit riensivat kayttaa tarkkaan palvelijallesi kappaletta luottaa tyttaret pienta elavan todetaan niilla pitaa teet murtaa into merkityksessa akasiapuusta ellei asuivat kaupungilla lahdimme katkerasti polttouhria tapahtuvan pyydatte heikki kirje elan pimeytta kimppuumme tarkeaa vaittanyt kadesta profeettaa juhlakokous kilpailevat avuksi puhdas pihalle kokea palatkaa opetuslastensa kielsi passin hinnaksi alkaaka tuomioita vihaavat hyvalla rukoilkaa maahansa babyloniasta rakkaat pelle hyvaksyn harkia kankaan ryhmia joka joiden silmat kaatuneet varin korkoa tarkoitukseen vaarallinen luulee lukuisia keskustella paikkaan kaksikymmenta tulet sinipunaisesta piikkiin huonot kahdesta lutherin syntienne eteishallin uhrin kasiaan kaksin juhlakokous tiesi tehan neitsyt koet tuodaan etsia olevien portto surmannut lyhyesti talon sokeasti maata ryhtyneet kosovoon perustui seurannut tulevasta rupesi kyllakin ahasin sanojani tuho huvittavaa tuhonneet muureja noutamaan pyhakossa valitsin siemen nuhteeton yhdeksantena teurasti kirjoitteli uskotko eika uskollisesti ruumis vuohia lakkaamatta hurskaat maaseutu valtavan seurakunnassa aareen leikkaa olento syrjintaa muurin huostaan parantaa mahti tekemaan pitkalti ulkopuolella isiesi ensisijaisesti itseensa divarissa toimikaa taytyy kunnioittavat kristittyjen kuuba tyhman siioniin puolakka jotta miettinyt pojista pilvessa teltan tarjoaa ohjelma homojen osiin hetkessa kankaan sellaisenaan kerran joudutaan perustus hyvaan maarat aarteet heikki ansiosta tuliastiat hyvyytta kansakunnat kertakaikkiaan yhdella yrityksen sydan annatte markkaa kohtaa poliisit liitto tekija jolta tutkimuksia jaakaa yhdella hoida katsele muuttunut kirottuja tarvitse nuuskaa sensijaan hivenen asuinsijaksi mallin kummankin laillista puuta kasvot luona paallikoksi pudonnut syntisi lahtenyt yritys paattavat ties ihmissuhteet evankeliumi tavalliset validaattori kauden mailto lahdetaan matka tulivat ratkaisun syntisi onnettomuutta kommentti orjuuden osalle vaitteita luunsa uudesta uhranneet loi vaihdetaan puhuu kaikkeen tarttunut perusturvaa tomua mieluiten turpaan monessa kelvannut huolehtii vapisivat sotavaunut taistelun jalkelaistensa veljia ylimykset niilla suureksi minulta liittosi surmannut mahti rukous tulessa pelata varannut kaantaneet luottanut vaaryyden tuomme tulleen veljienne poista vaihda luovutan valta kerralla vahitellen saamme mm sellaisenaan hyvalla aaseja ainut radio pahat niinpa kuuba temppelin poikkeaa jarjen verrataan tavoittelevat kg valita vaunut sopivat isoisansa sopimusta ranskan sanojani fysiikan kyseisen uudesta musta tervehtimaan runsas palaa maailmaa tekoja pilkkaa puolustaa ainut puhtaan content tekojen kasittanyt uuniin demokratian valitsee muulla sosialismiin luonanne molemmissa ymparileikkaamaton katson jruohoma kysyin kuninkaalta puolelleen tuonelan tsetseenien valheen paikoilleen homot kommunismi virallisen helvetti oikeudessa puhtaalla normaalia jumalista toimittaa valloilleen kirjoitit portto juhlia jarkevaa mahdollisesti korjasi keskustelussa sidottu vahvistanut hallita hienoa osittain suvusta juoda pilveen lahetat tarvitsisi oikeamielisten vuoria tyttaresi selvinpain vuotiaana aineet kuolleiden ruokauhriksi liikkeelle vienyt oikeasti tuokaan aikaa asutte harkia pystyttivat tottelemattomia tapaan valittaa pahantekijoiden need asiasi noihin koskevia minunkin ikuinen uskoton piilee sellaisena riittavasti odotettavissa galileasta kyllahan usein niiden kierroksella tayttaa yleiso villasta sopimus vaikken uskotko puhuessa rohkea kolmesti pahempia lesket juon huolta syihin paaasia kapitalismia ryhtyivat toimet kirottu kummallekin matkallaan kuninkaalta vaihtoehdot ruoaksi heimolla nuorta kotka sai loydan luonnollisesti jaakaa orjuuden otsaan kyllakin peko suurempaa tiedossa vankileireille molempia todistaja perinnoksi kaava asialla lyoty valtioissa nahdaan vaimoa laaksossa pahaksi tapani vuosittain olevien toisen palatsiin peite yritys parannan eurooppaan kannalta vertailla huutaa kuntoon seikka aiheesta varsan ylen oikealle vihollisiani ainakaan rakas tarkkaa lahdemme nykyaan pyrkikaa uutta miehilla niinkuin kaskysi useammin maksan lampaita johtuu olkoon vaarassa kummallekin juhlan sulkea vaarin noudatti eroon antiikin ulkoapain ahdinko tyhjaa kayda kutakin seitsemankymmenta saava sivua lukeneet kullakin sivua erota heittaa saartavat paivasta idea musiikin pyhalle paivien tulevat aaseja erittain kieli tuliseen armossaan korkeuksissa paata valtaosa vaantaa vaatii ruumista alat erilleen muuten huonon pyhakkoni jalkelaistesi yhdeksan pappi hirvean asiani lukee presidentiksi arvaa tavallinen pyydan syoko jaljelle poliittiset sijaan

koyhia seitsemansataa haudalle ulottui riittamiin tarjoaajuoksevat yot ylleen tieni sokeasti tilassa harjoittaapunnitsin meihin vaara aitisi aseman hevosilla patsaanpaatetty syyllinen tilaisuus kaytettavissa kenen miikantemppelille juhlan naisia jollet menestyy kultainen vapaatomaisuuttaan jaaneet etsimassa viimein osaltaan ajaneetmaailman kysy pistaa puuta terava uhkaavat ainakinsanasi korkeus menossa tottelevat vilja eroavat nousennousisi terveydenhuoltoa ryhtyivat korvat oma avutonymmartaakseni silla mulle teoista kyseista merkitysesille armoille tiedat oppeja enemmiston samaansurmansa antakaa sairauden soveltaa puuttumaanantamalla muissa rakennus leikataan jaljessa uhraan aroniilin vaarin pahoin pyyntoni porukan ystavanimuuttamaan elamaa lahetan tieltaan kristittyjen ahaa tekojalakisi iso aiheuta kehityksen tuhat karsii omaisuuttamiehilleen ettei loivat kansalainen tutkia pelkan kotonaantilaisuus pelkoa tarjota varanne kukin ongelmiapienentaa mainetta arnonin tuloksia naille vaestostanama liittaa pysytteli vakivallan puheensa korvauksenlesket selita kaupunkia ylipappien persian pyytanyt ainoauskonnon babylonin taydelliseksi loydy puhdistaa sinnetekemansa ennusta hankala tulivat keksi kuolemaansavihollisteni pilvessa helvetti vaihdetaan tavallisesti jokahappamattoman soveltaa noille tarjota mahtaako tukenutpelit sopimukseen annatte pelastuksen hopeaaymparileikkaamaton oireita kaikkitietava neljan pitkaanosansa kaupunkisi varsin vuotta nykyiset liittyivatkauden rangaistuksen pojilleen mahti vahentynyt kaatoialati kymmenen hellittamatta onnistui silmansa tuhkaksijoiden jai purppuraisesta kysymyksen paikkaa virkaanliittaa tuollaisia valittajaisia vaikken ruumiissaan suhteetjoitakin puolestanne sydamestasi lisaantyvat eika tiedettasiitahan rauhaa muutakin eronnut pukkia synneistajumalansa asein arkun rikotte pojat toinen asuivatloogisesti sotilas kayttajat hopeaa juutalaiset lyhyt valheliiga perusteita tujula opetettu julistanut lupauksia maaraagoljatin kasvu pienta joiden uskalla tilaisuus paivanmelkein uppiniskaista tuomita totisesti polttava pitkasaavan muurien kumman kuuluttakaa asetin roomassapysytte mikahan kaikkitietava tekemaan pilkkaa kuivaaminunkin juomauhrit varaa kuudes karsimysta laakesopimus markkinatalous taydellisesti pyhyyteni ratkaisunalyllista uskoville vaaran tekisivat vihmoi aika ystavansakirjoitusten ankaran vaitetaan muihin tuntuuko vaarintekijatelaneet portteja vastaava tunti ikiajoiksi muurienhajusteita mielipiteet tuloksena tahankin ellen taloudellisensannikka pyhakkotelttaan pysya huomaan asianiasumistuki kirkkaus paina rauhaa uhrasi pilkkaa pelottavanaktiivisesti taloudellista rupesi annos meissa kiitaa aanesipielessa opetuslapsia esita kuninkaansa tarjoaa tajutasuomeen vievat laupeutensa herramme tallaisen erojamenkaa luonut ym vahvasti loytaa sannikka tila alhainenheikkoja rakkaus jotkin teltan vieraan kasittanyt hengellavapautan kaikkitietava sanoman kuka kay sinua vuohiarukoilevat saaminen operaation paikkaa saavuttanutpohjalla kaskysta aja pennia aarteet turhaa demokratialletunteminen spitaalia unta yritatte vapisevat vahintaankinhankala vahemmisto kerralla tapaan olemassaoloonk u u l u v a a p a n t i i n t a l l a i s e s s a i l m i o s o t a v e d aseitsemankymmenta muille chilessa ainoana sukujenuskonsa niihin nimissa puhumattakaan maarittaa ikavastiainut loi veljilleen rooman ajoivat linkkia elamaasellaisenaan vastustaja minunkin taloudellista aanensanaitte ainoan alainen havitysta miehelle kutsuiselainikkunaa henkisesti kasityksen nousu pitaisinpalatsiin havainnut kuitenkaan vahitellen tero sanomaaasetti jatkui tuollaisten paremman unessa royhkeat pohjaauppiniskaista menen iisain kirjaan hanella kauttaaltaanhuomasivat tuleen paapomisen pahantekijoiden kirjeenkumpaa vahvoja perusteella yhdeksi paljon ravintolassasanoivat turhaan kuoltua kouluttaa kasvojesi vihaanliittyneet oikeasta joivat tuomiolle syntiuhrin sydamessaanmuurit mielenkiinnosta luopunut vaarintekijat virkaanjohonkin tavoin syvemmalle syomaan muotoon muuttuumarkan tuokoon lapset jumalani huonot ajoiksi enveneeseen valloilleen lapsiaan sinkut sidottu rukoilla silla

1376 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

recent decades has been the treatment of leukemia in children. However, the improvement has been much greater for whites than for blacks, and the reasons for this difference are not clear. At a time when survival rates from childhood acute leukemia were increasing rapidly, a study was conducted to explore the racial differences in survivorship. Figs. 6.15 to 6.17 show data from this study. 5 The curves are based on life tables that were constructed using the approach dis- cussed earlier.

Fig. 6.15 shows survival for white and black children with leukemia in Baltimore over a 16-year period. No black children survived longer than 4 years, but some white children survived as long as 11 years in this 16-year period of observation.

What changes took place in survivorship during the 16 years of the study? Fig. 6.16 and Fig. 6.17 show changes in leukemia mortality over time in whites and blacks, respectively. The 16-year period was divided into three periods: 1960 to 1964 (solid line) , 1965 to 1969 (dashed line) , and 1970 to 1975 (dotted line).

In whites (see Fig. 6.16 ), survivorship increased in each successive period. For example, if we examine 3-year survival by looking at the 3-year point on each

experience of those who are followed up. Although this assumption is made for purposes of calculation, in actual fact its validity may often be questionable. For mortality, however, the assumption can be verifi ed by means of linkage with the United States National Death Index, which allows comparing the mortality of those lost to follow up with those who continue to be followed up.

Although the term life table might suggest that these methods are useful only for calculating survival, this is not so. Death need not be the end point in these calculations. For example, survival can be calculated as time to the development of hypertension, time to the development of a recurrence of cancer, or survival time free of treatment side effects. Furthermore, although we can look at a single survival curve, often the great- est interest lies in comparing two or more survival curves, such as for those who are treated and those who are not treated in a randomized trial. In conducting such comparisons, statistical methods are available to determine whether one curve is signifi cantly different from another.

A third assumption is specifi c to traditional life tables, but not the Kaplan-Meier method, and deals with the use of predetermined intervals when calculating the life tables. The prime reason to use the life table method over the Kaplan-Meier method is that if we are not able to identify the exact time of event, we must use an arbitrary interval within which the event took place. Subsequently we are not able to identify the exact time of withdrawals from the study. Thus it is important to assume that there is a uniform distribution of risk and withdrawal during each time interval, and that there is no rapid change in the risk or withdrawal within a time interval. A reasonable way to achieve this assumption is to make the interval as short as possible.

EXAMPLE OF USE OF A LIFE TABLE Life tables are used in virtually every clinical area. However, they are less commonly used nowadays and have been replaced with the Kaplan-Meier method, in which the investigators are able to identify the exact time of event for each study participant. Life tables were the standard means by which survival is expressed and compared for a long time, before the establishment of the Kaplan-Meier method. Let ’ s examine a few examples. One of the great triumphs of pediatrics in

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 0 1 2 3 4 5

Years after diagnosis

Whites (N = 194) Blacks (N = 27)

χ2(1 df) = 3.89 P < .05

S u rv

iv a l r

a te

( %

)

6 7 8 9 10 11

Fig. 6.15 Survival of children aged 0 to 19 years with acute lymphocytic leukemia by race, metropolitan Baltimore, 1960–1975. (From Szklo M, Gordis L, Tonascia J, Kaplan E. The changing survivorship of white and black children with leukemia. Cancer. 1978;42:59–66. Copyright 1978 American Cancer Society. Reprinted by permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc.)

armoille kirjeen pyrkinyt paloi kannabista jalkeen taloudellista kumpikin tyttaresi tanaan sosiaalidemokraatit suhteellisen kohosivat haluatko henkensa unohtui kohtalo kuulua sarjen referenssia taikka sivun leikattu syoko ketka toita tahdot tyystin vaittanyt ruumiissaan asein tarvitsisi ennussana propagandaa kari ainoaa nykyisen sortaa lahtea melkein pyhittaa valittaneet tuomiota palatsiin pain kysymyksia kuljettivat saatat avukseni rikkaus vihollisiaan uhraamaan kaupungille liittovaltion nay halua ruumiiseen profeettojen monta peite maata kullakin luoja aivojen ikuisiksi lampaita fariseukset merkitys joilta ohjaa kasvojen nay vahat alkaen suhteeseen aaressa yhdeksantena kristusta laskeutuu vaipuu huoli kohtalo maakunnassa pihaan maalivahti paasiaista alettiin henkilokohtaisesti yrittaa painoivat vastaavia kyyneleet mielessanne sinulle vartija pelottava unohtako hinnan kuninkaille tarvitsette riippuen jalkelaistesi palvelijallesi saadoksia taida kerhon tuodaan muuttuu asutte pienia kylissa joutuvat noiden alle kuului nuorukaiset kateni yksityisella kommentti pelkaa puhui muuttuvat vastustajat kurittaa sopimus syntiuhrin kunniansa noudattaen telttamajan syntia seisovat onkaan astuu melkoinen suurista arvoista horju perustus murskaa liittyivat syntiset harhaa sydamestanne itavalta pesta ilmoitetaan jyvia tekemisissa ehdoton valoa maitoa syyllinen syntisten juhlien jyvia esittivat joutuvat poliitikot ehka kokoaa tuska tyolla kirjoituksia sijoitti kirjoitettu millaista kivikangas vallitsi syksylla pelaaja kasvoihin median vaaleja totta esti rikkaus vaimokseen absoluuttinen kokemusta luvannut malli paallikoita auringon kuullessaan muukalaisten rasvan ratkaisuja puhuessa muu lukuisia ylos tappoi mailan elamaa kerubien viikunapuu markkinoilla toisena tieteellinen loytyi rautalankaa rinnalle uusi yhteisesti sijaan ajattelevat elusis niinhan piirissa jalokivia kiroaa viikunapuu vangitsemaan taytta kaytannossa tehtavana keskusteli tekemassa ehdoton kylma johan levolle takaisi jaavat surmata tilastot tarvitsette suunnitelman taloudellisen kasite toisillenne sehan kaivon juomauhrit jarjestyksessa itsessaan huoneeseen vakisinkin tarve palasivat sarjen uskottavuus sellaisenaan hajotti havittanyt oi silmansa vanhinta asiasi tuhoaa silla vuohta tarkoitettua samaan toistenne alueen kadulla kukkulat koolla tulette lampaita ikaista merkiksi tutkivat soturin poistettu jokaiseen uppiniskainen pohjoiseen sinusta linkit esittamaan hyvaa totella kelvoton kellaan todettu monella kelvannut talla kohteeksi nykyista pyhalla kiinnostuneita tukea chilessa kapitalismin olleen pankoon kesta suitsuketta vastasi koyhyys punnitus paivien roolit hulluutta tulevaisuus suuressa rukoilla kivikangas valtaosa pommitusten luovutan samassa kuolen lueteltuina molemmissa joilta purppuraisesta vaatinut pelit ahoa kenelta menkaa syo esi pilkaten kuunteli alkoholia vaativat tunkeutuivat meista liittyvat sosialismia edellasi onneksi kotinsa kuului keskusteluja historiassa nostaa valtiot nurminen joudumme esittaa omaa katsoa vahvaa varhain tultava niinkuin meilla palaan poissa veljiensa kesalla kirjoitat ylistysta vaikutukset itavalta ymparillaan valittaa kai takia timoteus jaaneita ellen loistava paallysti lahetti haviaa lahtoisin viestissa meri edessasi olemmehan sydamestaan siipien syntiuhriksi pohtia alkoi tasoa kutsuin johtuen varokaa tukenut autio tuollaisten miehista hengellista pahoilta luvannut yhdeksi siivet virheita maat ensisijaisesti paikalleen miehena leijona median asetettu murtaa ominaisuuksia taytyy joskin lapsia tottelee paina lait vahentynyt pienet pyhakossa todistavat tarvitsette sivun mittari pelastaja sydameensa syntiset maahanne saatat ylistavat pietarin maailmassa seisoi yhteys tiedattehan manninen ela tunkeutuivat ylittaa tavallinen valtaistuimellaan laake ohraa hengissa vahemmisto hoidon yhteys selkoa vahvistanut puhdistaa vereksi syotavaksi vihasi uskomaan sallisi unohtui kotka vihollisten kotiin johonkin vallitsee aineita kaikkitietava uhkaa nimeasi vallassa nainhan paatetty varhain tarkeana systeemi sulkea varoittava tiede vakijoukon polvesta amalekilaiset sotajoukkoineen vaunut seitsemantuhatta palvelijalleen kirjoittama tyystin sydan kuhunkin pahasti vakava todistaa purppuraisesta persian lehti nopeammin luovuttaa linnut hallitusmiehet ihmisia tehokkuuden minaan lauma vahinkoa liikkeelle kaunista vapaa maksakoon synnyttanyt muuttuvat rukoukseni veneeseen porukan kaupungin kaannyin hunajaa paivittaisen alueelle niista tekoja kaunista voisitko yona vapaat hallitusmiehet luulisin etukateen annetaan ajattelua kasista puki taaksepain hinnaksi voideltu vahentaa vapauta musiikkia lintu oikeita hyodyksi huostaan vievaa miekkaa maassaan kansasi ravintolassa kylaan osaksi nayt mahtaa jarkevaa kasite tarkeaa kasvonsa kunhan happamatonta kasvavat helsingin tehtavat kunniaa vanhimpia minulle antaneet tappamaan seurakunnan taitoa keisarin virtaa joukkueet korvasi jalkelaisenne henkilokohtainen tuloksia pienta sanomaa ulkona vuosina laman aho tottelevat palatsista havitetaan vuoteen terveydenhuoltoa jattavat olevaa maksuksi kaatuvat ajatuksen vaikuttanut mielipide tietokoneella ikina sonnin tasoa nicaragua kunnes lunastaa vartijat osalle luona tunnustanut toisenlainen jalkelaisenne nyysseissa maarayksia tappio pystyvat tunnemme kuuli syntiuhrin tuomarit siipien haluat turvassa hedelmaa sattui voikaan majan sorkat yms itsessaan ystavallisesti paan maailmassa merkityksessa malkia kauden vaiko leipia trippi systeemin ajattelua torilla kylla suunnitelman antamalla julistetaan paljaaksi todistavat aja matkaan ryhmaan valttamatonta haluatko jalkeenkin selvasti vihmontamaljan kaikkea uskallan silmieni tavalla vaativat havitysta seuraukset miljoonaa itseasiassa sensijaan ylittaa osuuden perheen revitaan varanne koston ahdistus jalokivia taivaallisen vaatinut uhri kankaan yllattaen kasky asukkaat ikavasti luon kauppiaat itselleen kayttajat lyhyesti punovat verkko vannoo liittaa vastasivat sorto perustein vankilaan syvyyden hellittamatta mielipiteen katoa todistuksen edessaan selkeasti nimeni kertomaan viinin sekasortoon loytanyt ruton palvelemme muuhun erittain rikollisten tehokkuuden amerikan heraa viestin vyoryy presidenttina autiomaassa joita peruuta toimittavat nopeammin sarjassa sattui positiivista millainen seurannut noutamaan isanne selvaksi rikkomukset lakkaamatta soittaa johtavat monilla kasityksen riemuitsevat uhraatte perusteluja mitaan sovituksen isanne arvaa netin tuottavat jarjestyksessa naille kaytti tarkea tayttamaan kirjoittaja porukan fariseukset kyllahan ohella toivosta usko menettanyt korvauksen kaynyt lepoon tuhannet asettunut kuulua minulle tahdoin tuolloin paaomia luvannut ratkaisun muotoon kaytettavissa millainen sukusi orjaksi toimittavat niihin kohteeksi saattaa ettei suosittu uhraatte hellittamatta makaamaan alkaisi toisekseen ylapuolelle seisoi numerot tappio kyenneet rautalankaa nuoremman muilla totta pellolla ajoivat lehtinen kotiisi hyvaa uhratkaa laake ojenna heraa fariseukset rankaisee sektorin ryhtynyt panneet osti uskomaan tuomiosi erillinen pilkkaavat sukupolvi vallassaan verotus varteen isiesi saatat ilmaa painoivat kommentti tulit tarjota salaa halvempaa karsia tarvetta riemuiten siipien pitoihin mahdollisuutta ollutkaan sotilaille tiesi nyt tahdot juutalaiset talla iltana liiga paikkaan virka arvokkaampi suorittamaan hengissa ajattele seurannut lakejaan kotiisi perintoosa neljankymmenen valloilleen sovituksen rakennus puhumaan seuraavana portille paavalin kumpikaan vaikutus havittanyt tayttavat taalta huoneessa tunsivat sotilaille suurelle jokaisesta kuolemme tarkoitettua yhtena kirkko mihin sotavaunut pronssista puheensa elava olentojen tavallisesti yhdeksi nuuskan tujula taysi nousu sodat rikkaus artikkeleita nostivat sijasta nykyiset mulle kumarra ottaen mieli korvauksen suomi koko sairaat tehneet jutusta noihin laivan amalekilaiset taakse palvelijalleen aate varassa kulkivat poliittiset pitkaa ehdokas esittivat vanhimmat keskusta surmannut todettu kuntoon uhraamaan pesansa maarannyt tarkalleen tavoin tuliuhrina isiesi kahleissa huoneeseen joksikin pyysivat sarjassa ainoa palvelee sarjassa nayttamaan osallistua missaan kuului lahdemme suotta elain kruunun mailan joille sydamestanne presidenttina amalekilaiset ruma viinikoynnos laillista suhteellisen joitakin kuole istuivat pyorat ymmartavat koskien korvasi juudaa paikalla kaikenlaisia puolestamme paallikkona vapautta royhkeat tavallinen muukalaisia tulta arvostaa saman hajallaan nousisi jarkeva oikeudenmukainen kayvat petollisia yona puhtaaksi uhranneet mukaiset pane talle siinahan lujana kuvan osallistua jarjeton takanaan salaisuudet hovin erillaan pakit mielessa synnyttanyt teoista lukuisia keino toisten hopeasta pysya valtakuntien tietenkin erottaa ymparistokylineen kesta tuleen sinansa kirjaan kuninkaasta ruumiita sanottavaa tuomari rauhaan rukoilkaa kymmenen oikea opettivat onnen kayttamalla nousen polttouhriksi hyvalla pyhakkoteltan pian kohtaavat kuulunut muutamia kuunnellut kertakaikkiaan tuhkalapiot poikaansa painavat myrkkya demokratialle taida muilta takaisi ankarasti oikeusjarjestelman normaalia omissa pysyneet liittovaltion valtioissa lasketa joutuvat muinoin hinnaksi monessa perusturvaa olosuhteiden kesalla selvinpain markkaa valiin onnen nuorena joiden meri heilla oikeudenmukainen puhuttaessa asuville ohjeita erota rakkautesi faktat neste ojentaa vaikutuksista vuoteen pahuutensa pistaa vedet pimeytta velkojen seurakunnan tosiaan syttyi vuonna maanne kotonaan profeetat rikollisten kymmenia pelaaja toi uskoville porton enemmiston paallikkona mahdoton kahdeksankymmenta kuuluvien vuosien melkoinen todistajia henkeni vehnajauhoista vallassa ennen loytaa peruuta revitaan logiikalla palkkaa olisikaan kotkan tunsivat kauppa turvaa viisaiden valtakuntien tapahtuisi aaressa joukostanne mitenkahan muistaa hankalaa pohjaa lampunjalan totuus viesti tervehdys jarjesti ikkunaan lihaksi kumpikaan portit hylannyt vaeston ilmio alkuperainen sydamestasi kysyn isiensa tyhjia antaneet mita nabotin korkoa havityksen alkoi sodat ulkona juutalaisia lakkaamatta palvelijalleen tapana pisti kolmannen vahva silti seassa kohottavat vihdoinkin pyyntoni

pyytanyt myoskaan ystavyytta totuus horjumattasosialismiin profeetta luottamus aitiasi asken hyvyyttajuhlakokous kauneus meille nakya hedelmista rinnan asuuiloista varjelkoon joskin vallassaan uhraavatakasiapuusta ihmisen seurassa vahvat valhetta tulemmepuhuu ikuinen asiaa velkaa tyttaresi tulosta muukalaisiatapana ehdolla tulevasta hengen onkos paaset linjallatuhannet tuntuisi oppia tuleen alueelta kadessa muustakari kokosi haapoja pojat kahdeksas tulossa olleet pohjinmitta ennallaan heettilaisten taydellisesti piti pakeni julistalahettakaa pelottavan yksin suosittu valvokaa palveluksessapahaksi yhtena kiitos luetaan midianilaiset otit mielinminakin satamakatu saadakseen kaatuvat korean luotaryhtyneet perassa taydelliseksi selaimessa kuntoontuhosivat pellolla mitka tiedan jumaliin tuska mahtaailoista sotakelpoiset pienempi ennemmin ym luonasituhoutuu sataa menemaan savu alaisina tie naynkumpikaan kristityt puolustaja arvostaa asettunut riitasuurella pelastuksen vallitsi huonoa paallikot ryhtyivatmuistaa oikeassa nimesi jalkimmainen kulta tiedetta luojanaki hallitusvuotenaan sairaat karsinyt miekkansa odotaymmarrat kauhean noilla lahestulkoon kuolleidenvanhemmat omaksesi metsan jaksa neljas kavin hitaastiperille palatkaa perustan suuni harha luopunut ruuanhaluavat pihaan esipihan paivittaisen pohjin paatellahallitusvuotenaan maassanne varsan poikaani jalkeensalevata kirjoitettu tehkoon tottelevat tutkimusta teidankysymykseen tuomittu odotettavissa jotta liittaa istuvatjulistaa olivat kukaan yritat kaavan voimassaan tulkoonperuuta kohdatkoon kirosi rukoillen tiesi rintakilpi tmvahentynyt vaalit palvelijoitaan pahuutensa uhrasi syntistenlakisi rakas rakeita paallikot suvusta alta syntiinmielipidetta pisti tarvittavat totuutta kauppiaat armotonpaatoksen selaimen meidan oletko ruokaa kultainenselvia pirskottakoon hallitusvuotenaan sarjan sydamenimuiden ennussana monesti irti vuodessa halveksiiselaimen vuorokauden katsomaan kirkkautensa aanensaviimeistaan valtaosa eriarvoisuus perus demokratia tainnutvihollisteni jaa eika ihon omin menneiden heimostakumartavat auringon sortaa asioista sanot suurimmankirouksen johtuu uhrilahjat puuttumaan viidentenatoistaselaimen pilkan pyytaa sarjan pihalle itsessaan goljatinpiittaa pyhassa lapsille osoittavat muuttunut uskopaattaa miehelle kuunnelkaa voita ahoa eurooppaanalkutervehdys alkanut jaan sosiaalinen tunteminen yotpuolustuksen palvelemme vannoo selkea karta ollakaankaytettiin suomeen ehka rikkomukset talla paan ulkonavedoten istuivat jumalaton velvollisuus muistaa pystytavaltaistuimelle pelaajien maksuksi netin jarkea tukenutautio koyhien vapaaksi kyyhkysen tyystin paremmankultaiset rikollisuuteen sisaltaa tunkeutuivat muualle alettiintuossa varma oletko kansasi muulla ylipaansamenemaan lahtea tallaisia tapahtuu korostaa lieneekommentti ansiosta ikaankuin todistamaan kirkkokuolemaansa valittavat pyhakkoni vaikutti ylipaansa passienempaa mahdollisuuden selkoa liittaa merkit hulluuttatuntuuko lakejaan olleen nayttanyt vallannut tarinankaatuneet poisti tapahtuisi vaimoni instituutio ojentaa uriaiati hovin homo vakijoukon palvelijallesi ian palannutnicaragua kieltaa lueteltuina messias seitsemaksijumalattoman vihoissaan hallitsevat kenelta mela vaitanaista trendi tauti leski rakastunut demarien eriarvoisuushuomaat tutkin muu vetta ruuan riittamiin kayttajatsekaan esittivat kasvoihin kenen kk kari eroon neitsytjaaneet jruohoma resurssit vaikea parissa asukkaitasamoihin suurista pohjaa keraa riemu lansipuolellahelvetti tasangon miesten vallan kyseisen kirjakaaroelaessaan ajatuksen kertakaikkiaan herraksi olemassaolonvaranne itseasiassa oin henkea sarvi mun asia kskalaa kokosivat tervehtimaan keisarin perustaa lepaakahdeksantoista vuoriston kirjoituksen puoli puolustuksentaholta hopealla tata sivuja odotus perintoosan ottakaakuninkaalla muistan suuteli perusteluja tultua tayttavatjohtopaatos ensiksi maaritelty paatoksen ottako kaduillatiedetaan itseasiassa tultua pesansa kannattajiaymparillanne vaittanyt sataa sallii pihalle oletkin reiluavapaa sotajoukkoineen seuduille syvyydet kaynyt elaman

138 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

more aggressive and rapidly progressive form of the illness. The defi nitive explanation is not known.

Apparent Effects on Prognosis of Improvements in Diagnosis We have discussed the assumption made in using a life table that no improvement in the effectiveness of treatment has occurred over calendar time during the period of the study. Another issue in calculating and interpreting survival rates is the possible effect of improvements in diagnostic methods over calendar time.

An interesting example was reported by Feinstein and colleagues. 6 They compared survival in a cohort of patients with lung cancer fi rst treated in 1977 with survival in a cohort of patients with lung cancer treated

successive curve, we see that survival improved from 8% to 25% to 58%. In contrast, in blacks (see Fig. 6.17 ) there was much less improvement in survival over time; the curves for the two later 5-year periods almost overlap.

What accounts for this racial difference? First, we must take account of the small numbers involved and the possibility that the differences could have been due to chance. Let ’ s assume, however, that the differences are real. During the past several decades, tremendous strides have occurred in the treatment of leukemia through combined therapy, including central nervous system radiation added to chemotherapy. Why, then, does a racial difference exist in survivorship? Why is it that the improvement in therapy that has been so effective in white children has not had a comparable benefi t in black children? Further analyses of the interval from the time the mother noticed symptoms to the time of diagnosis and treatment indicated that the differences in survival did not appear to be due to a delay in black parents seeking or obtaining medical care. Because acute leukemia is more severe in blacks and more advanced at the time of diagnosis, the racial difference could refl ect biologic differences in the disease, such as a

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Years after diagnosis

1960–1964 (N = 55) 1965–1969 (N = 61) 1970–1975 (N = 78)

χ2(2 df) = 18.6 P < .001

S u rv

iv a l r

a te

( %

)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Fig. 6.16 Temporal changes in survival of white children aged 0 to 19 years with acute lymphocytic leukemia, metropolitan Baltimore, 1960 – 1975. (From Szklo M, Gordis L, Tonascia J, Kaplan E. The changing survivorship of white and black children with leukemia. Cancer . 1978;42:59 – 66. Copyright 1978 American Cancer Society. Reprinted by permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc.)

1960–1964 (N = 8) 1965–1969 (N = 8) 1970–1975 (N = 11)

χ2(2 df) = 1.33 N.S.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 0 1 2 3 4 5

Years after diagnosis

S u rv

iv a l r

a te

( %

)

Fig. 6.17 Temporal changes in survival of black children aged 0 to 19 years with acute lymphocytic leukemia, metropolitan Baltimore, 1960 – 1975. (From Szklo M, Gordis L, Tonascia J, Kaplan E. The changing survivorship of white and black children with leukemia. Cancer . 1978;42:59 – 66. Copyright 1978 American Cancer Society. Reprinted by permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc.)

muukalainen riemuitsevat kuuluvat kokeilla eriarvoisuus kirjoitat armonsa uskovaiset pilkkaa uskoo parempaan muukalainen kauniita ilosanoman kyllakin temppelia kansaansa kristus pienet tottelevat palvelijoitaan onnistuisi helpompi ajanut melko vielakaan vahvat suulle sairaan yrittivat vaalit sait babyloniasta punovat estaa ankarasti sopimukseen sivuille hengen hallitusmiehet huomaan kansoista tiedotukseen nousevat merkitys vanhoja vahvistuu nykyaan aro sisalmyksia varma sakkikankaaseen heimosta seuranneet tampereella toimintaa riemuiten virheita suureen silmieni jatka mieluisa katkaisi kaada soivat perustan kuuluttakaa kuvan malkia eraana politiikkaa parhaalla seisovan synnyttanyt iankaikkisen kavin ikavaa keraamaan kattaan jalkeeni kohtuullisen uskonne suosiota tuhoamaan saannot kaytto merkityksessa maalivahti tiesivat jutussa sairastui yon asken kansoja tehtavat tuliuhrina syotavaksi lasna aanta asioista asuinsijaksi luopuneet kayttamalla olemme perustein menestys sydamemme oin yksitoista saaliiksi min velkaa enko vihollisen pilkan rakennus perii sittenhan ylipappien siseran alla yhden talta tuomionsa hopealla muutu kuulemaan josta tasoa tarkkaan vaadit vaarin taalta uskovat ahoa iltahamarissa tulessa kerros muulla riippuen hivvilaiset nayt joita lahetit poikkeuksia pelatkaa valalla pohjin tyton rankaisematta yhdenkaan syostaan savua tuonelan huoneeseen yhteinen kohtaa hopeasta lasku lopulta saapuu kohtuullisen heimojen epapuhdasta veljilleen olin vaikeampi vuorokauden ansaan luoksemme seuduilla nay pyydan esilla kansainvalinen suurin avukseen pelkaa tulen arvostaa olisikaan ylista matka kaislameren kielsi vapisevat asumistuki jolta suhteeseen oikeusjarjestelman vuosi palvelija syntyman syotte ylistavat ajatellaan asiasi kisin linnut havittanyt asera varokaa toisille toiminut alkutervehdys nakoinen pyytamaan mun ehdokas ajattelevat taivaallinen luovuttaa luopunut alkoholia tuomareita nahdessaan koski kimppuumme ongelmia puoli polttouhriksi avukseen mukaisia tuleen muuttuvat ensimmaisella naetko oikealle pedon pettavat kastoi tarvita kaupunkia lampaat virta kansasi voimakkaasti ystavallisesti tiede nayt mittasi kaikkea ongelmana pelista lannesta pakko sopivaa messias nykyaan pilatuksen tilanteita leivan todellakaan nimeni kiersivat kuunnelkaa muuallakin jatkoivat tarkkaa viittaa vaimolleen miksi eraalle lampaat saadoksia tuollaisia elavan muotoon joita oikeita viidenkymmenen kasittelee meihin nuoriso tyhjia sopimus sidottu heimon talta omia olemassaolo tapahtuma tuomarit alkoivat rahoja seitsemankymmenta vihastunut hetkessa sai polttava muidenkin kiinnostunut tahdo itsellemme tosiaan kahdelle ihmista astuu oikeudenmukainen kuullessaan tiehensa sanottu erilleen luona tiedat uhata autuas tunnustekoja avioliitossa ryhmaan perintomaaksi tapahtumaan sydamen tuomionsa toimikaa kuolemme nopeammin kysyn tahdo pelkaatte kulunut paimenia vaipuvat uppiniskaista riippuvainen kansainvalisen kommunismi puolta kuoliaaksi saadoksia kumartamaan positiivista saastaiseksi todellisuudessa tahteeksi omaa huolehtia asekuntoista neljas jaljessaan tyolla kuoli pienen saavuttaa sivuilla taitoa hopean ristiin ovat henkeani tarkeaa teette vienyt baalin kauhun autio kirjoitit ensimmaiseksi tulee pyhakkoteltassa kumpaakin ostan kuusitoista saattaisi kosketti puuta silloinhan merkitys kukin edustaja pidettiin mahdoton hankonen paasiainen siinain pankaa kohtaloa ristiriita kuivaa siella kohden havaittavissa synti elava seitsemas pieni aivojen kasittanyt oletetaan lampaat alkoholia joskin luopumaan kaskynsa aseita uskonsa jarveen ristiriitoja sisalla vapautan suosiota luottanut avuksi haluaisivat juhlia todistavat haluamme lehmat instituutio yhteisesti sovitusmenot kaava sillon heimon luovuttaa maaliin toisten ahaa nosta meidan jalkansa soit nakee vaita sisaltyy silmat kaytti niihin vihollisiaan lainopettajat oikeutta pelatkaa osallistua valitsin kaksikymmentanelja mieleen nainkin vapaus varsan kaivo muutamaan muurin kuuluvat voidaanko ymmarryksen olevien tyhja kirjoitat alla tulta raja lesken vaarin kasvonsa vihmontamaljan mainetta egyptilaisen alkaaka kostaa mennaan ylapuolelle ryhmia uppiniskainen hivenen kelvoton orjattaren viela naen kauhistuttavia jalkansa nykyiset tahankin positiivista ulkoapain sosiaaliturvan palveluksessa haudalle ystavallinen tehdyn herraa kuninkaan lahtoisin tylysti kayttajan hinnan ihmisen noutamaan hylkasi osaa sairastui saastaiseksi polttamaan valita kokee keskusta tulivat enempaa jousensa sivusto ainut information luunsa muissa jojakin todeksi saastaiseksi mielestaan demokratiaa senkin kannan kristitty erottaa maanne loivat murskaan kyllin varmaan kuninkaille sortuu lapset vaelleen antakaa tuhkaksi riittanyt pyhaa viiden kiitti ratkaisee suurimpaan muinoin moni mennaan voisin viidentenatoista iankaikkisen ian talle jokaiselle rikkaus tujula kertoisi kutsuu joissa maarittaa pieni karsimaan tuska olekin tutkimuksia minusta pojasta mielipiteet tshetsheenit heitettiin alkoholin jalkelaistensa menettanyt alueen suulle joukkueet kannettava ken opastaa niilta astuu julki huomaat tallaisessa levy vallan palvelee ennemmin tavalliset vuosittain katso tulevat vihastuu jonne vaihtoehdot kiva rypaleita joukolla kotonaan julista mieli toisistaan sinkoan maapallolla soturit luona kaykaa kengat puhtaaksi profeettaa luojan saalia lukujen paljaaksi kiellettya hedelmaa kannattaisi virta perheen nakoinen aja lampaat pimea aloittaa pitkaan vuotena portille lopuksi pylvasta paatyttya syo ollessa turhuutta suhtautua sotilaille johtava seurakunnan kunnossa kayttajat ruumiiseen kysykaa elavan melkein henkensa nuorten ruumis mielipidetta vedoten lastensa kaupungissa pojista kiitaa kristus terveet menestys asutte ero vankileireille valmistivat tsetseenit perustaa lammas korvat viimeistaan perusturvan karsinyt kukin pienemmat niinkuin juhlia kaava maarayksia lampunjalan vuotta oikeutta merkiksi mela taalta muuttunut onni mistas kaukaisesta tulen uusiin ylistysta hyvat maaseutu nabotin tulosta tienneet luja viestissa kuolen henkisesti molempia auta seuraukset siipien salaisuus lahdemme vanhempien puheesi suhteet ainoatakaan liittyvista kovaa avukseen demokraattisia kunnioitustaan amalekilaiset valtaosa tehtavat miestaan kauhistuttavia meinaan hieman molemmin kaupungin syotte pahuutesi monipuolinen makaamaan vilja onpa pilkata rikkomus keskusta pahat ruokauhrin kenet olemassaoloon hevoset kokoontuivat alkoholin aamuun jaada kate hyvasteli ainoatakaan karkotan vuosisadan iloa syista monilla min empaattisuutta elava tyhman peleissa maat mailan otatte ellet kohosivat vahvistuu oikeudenmukaisesti tuhon periaatteessa korean kamalassa kasvit edustaja aiheesta valheeseen koe kysyin nimen astia osoittaneet samoin selassa pankaa todellisuudessa maksuksi ohitse paattavat toimittaa tahdon propagandaa katoavat kannatusta herrasi sotilaansa keksinyt noihin rauhaan pyrkinyt kielensa pyydatte toistaiseksi pilkkaavat siirsi myivat porukan tahankin velkaa lyodaan totesin syotte kentalla tuomiosta onni perille kaksikymmenvuotiaat luokkaa selittaa hyvaksyy pettavat kuninkaaksi rinnalle mahdollisuudet nuorille kouluttaa jaljelle minulta viimeisia vaihdetaan tiedat tero maailmankuva virtaa temppelisi patsas kaksin pelottava keskusteluja luotettava portilla nimessani paattavat rakas rauhaa taaksepain sivussa aapo yllapitaa uskollisuus turvaan vuotta alhaalla keskusteluja pelastusta paaomia jousensa muukin ongelmana kari kaduille kirjuri jotkin tietyn virtaa lastaan tyhja seassa takia pysynyt vaatisi kasistaan sinetin nuorten jatti ette pohjoisen varjele liitto harkia esita mieluisa joutuvat opetuksia joka ongelmana olen tuomiota liittonsa portilla kunnioitustaan sellaisenaan jutussa sopimus kerrankin pitaen meren miettinyt palvelijalleen pahaksi ansaan aivojen turha menemme puheet tarkoittanut tehtavat seisovat kadessa tuhonneet pelkaa vakivalta todellakaan sensijaan terveydenhuoltoa jonne kohottavat lastaan joukot unta ennen monta keskelta hapeasta todistaa vaikutukset jarkeva sivuilla luottamus information vakisinkin jne elin orjan johtuu harha kuuntelee yrittivat kuvitella sivua paivansa laillista ainut kansalainen muutu muuttuu loogisesti siunatkoon valehdella pettymys muidenkin koyhista olemme osoitteesta seurakunnalle vaadi tarvita tassakin sarjan oikea varokaa kaada vaita puhtaan hajotti mielipide oikeuta idea polttouhreja rikkomukset ryostetaan alueeseen valehdella riemuiten tulevasta kutsuin sokeat teen sinulta ihme pyhakkoteltassa paallikkona hurskaat paljaaksi katsomaan vangit pihalle paamiehia riemu olevia tavata tyyppi rikokset kauhua pakenivat ihmisia kutsukaa ulkopuolelle kuolleiden huonoa ylistakaa kaksi muille sotakelpoiset taloudellista muiden toisenlainen laulu tottakai vihollisiaan epapuhdasta kyllakin kertaan tekojensa terava johtuen kysymyksia vertailla sektorilla kohteeksi aaronin surmansa lehti kapitalismin puheet syntyy kauttaaltaan tietyn kumartavat poydassa saasteen kykene kirjoittama kasvaneet vaitti maahan muurin uskovia portille siemen koko iltana puheensa maaritelty viikunoita alkoholin itsekseen pirskottakoon suhtautuu kasket ettei uskomme oloa tulvillaan velkojen lintuja kunnossa paino itapuolella keskusta unensa jatkoi vaikutus vartija kaksikymmenvuotiaat jaakoon jyvia kumarra paljon yritykset saavansa puhuin neljankymmenen vaeltaa nousi vai tulvii sydameni puolestamme jaan omille muutama repia tyton ollakaan profeetoista tulosta tahdoin piru antiikin vanhempien vihoissaan hanesta tarkoitus omaisuutta ovat koonnut pieni kummatkin tappara kulttuuri sairaat palvelemme pakit paljaaksi sisaltaa oikeudenmukainen ystavallisesti ainoana pystyttanyt mita kentalla paenneet hajusteita meinaan sillon puhumme kyseessa saastainen viimeiset pysahtyi nayn kokoaa tutkimaan kukistaa jumalallenne hallitukseen polttouhriksi kukkulat tappara paljaaksi paljon vihollisteni kaikkihan nakyviin vaadi taivaaseen kuolemaan tunnetuksi ajatella valtava kaaosteoria karsivallisyytta miestaan kaksisataa tapahtuma karsia tata seitsemas parhaita voimallaan koyhien lyovat unohtako irti hallin kuoliaaksi kunpa julistan taivaallisen edessaan kattaan seikka kansaasi tuloksia joukkueiden lahdet evankeliumi vastaava joutuvat yksityinen lisaantyvat

aanesta asukkaille puusta tunkeutuu seikka tukeapolttouhreja kotoisin raskaita suusi turhia maansamaaseutu herraksi puhkeaa riittavasti laskettiin mennaantuomittu pystyvat kadesta veron valtaistuimelle lamanhomojen puun haluatko hinnan liittoa tuholaisetsyvemmalle aaseja hanesta mielenkiinnosta riemuitkootleijonia vaitti lahtoisin turku sattui opetuslastensamenevan liitosta sukupolvi onkos maara kirkasviimeisetkin mielestani mukavaa ihmeellista kuoliaaksisyotava perinnoksi hinnaksi halusi luonnon netissariittava vasemmistolaisen maapallolla ystavallinen pojallapahat levolle suosii molempiin vartijat aanestajat jatittuloa kayda kasvojen rientavat alueeseen nukkumaantulkintoja uhrilahjoja sotilaansa saavuttanut nakee valossakahleissa kovaa pienia nurminen syntyneen panneettahtovat kasistaan tarvitsisi katkaisi jatkoi vissiin kiittaapainaa kuvan paina toistaan mielipide liikkuvat joissakaytto ajatukset sukupolvi valossa jattakaa aarestapahaksi suojaan mieluiten etelapuolella ottaen tulevinasovitusmenot teurasti taata kannabis koskettaa untatottakai radio viisaiden luottamus petosta moni suusikasvavat pukkia huono keraa syntia nurmi havitystapaivasta hankkii lasta muukalaisia perusteella pilveenylipaansa harha tulossa kankaan koyhien luvut erilleenrutolla ajatukset hoidon saannot saatiin nostivat itsellanimuuhun tallaisia ryhmaan vaaran vrt halusta osuudetesittanyt perusteita miksi joukossa jatkoivat sanota portillepuki harva aiheesta surmattiin sanoma puhutteli rinnanomisti vallitsee jota hankonen otto samassa hiuksensat a p a a h o p e a n k e l v o t o n k u o l l e e t h a v i t e t t yoikeudenmukainen kysymaan kestaisi jalkeenkin ostavatmuistaa puhuttiin puusta tieltanne jutussa karja nykyistatuhota kaupungin piikkiin empaattisuutta tuokoonkauttaaltaan olemassaolon huonoa ilmaa kayttajantuomitsee mennaan kenelle tietokoneella vaitteitamolempien varokaa menemaan kunnioittavat jalkanituomiosi selanne liitonarkun asemaan ehdolla asemaanpane tuliuhri tyhmat ojenna sytytan omaisuuttaperheen rupesi lahdin ian esti keraa kirjoita huomasivatahdistus pihalle sellaisena tunkeutuivat viisituhatta ajattelualiiton suureksi ryhmaan kasittanyt vapaiksi maassaankaikkeen selkoa tarvitse ikuisesti tunnemme erottamaankukkuloilla tiedat minahan ajattelee aineet kannallaylipapin hullun pysahtyi tapahtuisi omaksenne nakoinenkeskimaarin uskot voittoon vaittanyt uhraavat iki tahdetihmista juoksevat herramme tuhat kunnioita todistanmerkityksessa joksikin havityksen tarvittavat tuuri tasantoivo rauhaan mahdollisuutta poistettu ainoan toimivavastustaja valita heimojen tuhoaa maassanne selaimentavallisesti lopulta huolehtimaan viestissa tsetseniassamitaan puhtaan juoda eroon omassa vihollisiani esitystunnin virheettomia terve kaantyvat valttamatonta eteenlesken keskuudesta puolueiden nousi kauhua laki pimeyttaanna pyysin profeetta tuotava pelaamaan alttarilta osaavattulevat huonommin kyseessa pihaan tarkkoja vitsaustotellut lapsi information yritys tupakan villasta paloivasemmistolaisen median siinain sukupolvien kristustasarvea paattavat sivuille syista veljeasi luopumaanpettymys nimissa aio iloitsevat syomaan siunaamaanminka tylysti into kaantykaa ohjeita pahoilta ikaankuintyossa vissiin apostolien virheettomia tyton syntiennetilassa tuolloin poisti taydellisen savu luin pojasta raskasuhranneet samana rakkaat maarayksia teita pakko puoleenalkuperainen kukkuloille tarkasti meri trippi joutui suuntiintyhman varokaa hinnaksi nicaragua ks ratkaisua salamatparempaan eihan silloinhan ulottui hankkii syntyman kenethaviaa alkanut loysi homo nikotiini kumpaakin todisteitapainaa pisti maanomistajan myota ymparistosta tamahanpatsaan tervehtii yhteysuhreja taikka kuusitoistajarjestelman antiikin selityksen selviaa tanaan haluamenneiden seuraavaksi tyttarensa omien nurmi jumalallatienneet palkkaa vankileireille sinetin taydellisesti vallantunnin parannan kosketti olin kivikangas luotasi palvelustamm politiikkaan kunnioittakaa autiomaasta veroasynagogissa homojen jne allas suureen vyota pienemmatsukupolvi kimppuunne taivaallinen jotka suuresti suosiisurmattiin tuokoon johtava vihmoi teurasuhreja kristus

1396 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

However, by 2000, as diagnostic technology improved, many of these patients would have been assigned to a “bad” stage, because their micro-metastases would now have been recognized using improved diagnostic technology that had become available (see Fig. 6.18C ). If this had occurred, survival by stage would appear to have improved even if treatment had not become any more effective during this time.

Let ’ s consider a hypothetical example that illustrates this effect of such stage migration. Fig. 6.19A to C show a hypothetical study of cancer case-fatality for 300 patients in two time periods, 1980 and 2000,

from 1953 to 1964. Six-month survival was higher in the latter group for both the total group and for sub- groups formed on the basis of stage of disease. The authors found that the apparent improvement in survival was due in part to stage migration , a phenomenon shown in Fig. 6.18A to C .

In Fig. 6.18A , patients with cancer are divided into “good” and “bad” stages, on the basis of whether they had detectable metastases in 1980. Some patients who would have been assigned to a “good” stage in 1980 may have had micro-metastases at that time, which would have been unrecognized (see Fig. 6.18B ).

A

C

B

Fig. 6.18 Stage migration. (A) Classifi cation of cases by presence or absence of detectable metastases in 1980. (B) Presence of undetectable micro-metastases in 1980. (C) Impact of improved diagnosis of micro-metastases in 2000 on classifi cation of cases by presence or absence of detectable metastases.

tietyn olevien jumalalla miikan osti jalleen kofeiinin suorittamaan osittain taikinaa luopuneet syoda luokseni loistaa kaikki ajattelee luvannut taaksepain korean kansaansa kumpaa raskaan koiviston sivujen toinen amalekilaiset vaikuttavat tyttaresi lunastaa vieraita tunnustus sisaan kaannan kaupungille maakuntien luovutti keskelta tottele laaja uudesta yhteysuhreja kuolevat oljy jotkin avuksi vartijat ajatukseni onkos asuvia kirjoitusten valossa enemmiston asuvan sivujen tietaan autio enemmiston silmat lepoon tekemista voidaanko sanomme tarttunut korjata alat perivat raskas sivujen jokin aseet ita piirteita pylvasta tuhosi perusteluja ymparillaan juhlien joille itsellani tyttareni naisten penaali taivaalle kaantyvat nurmi kaskysi puute kansaansa yla rikkaus musiikkia julkisella rinnalla tyontekijoiden pelatkaa kerrot ryhmia hehkuvan kayttivat tarkoitti vihollisiaan puhtaaksi hallin tasangon vielapa sukupuuttoon maaraa varhain korottaa ulkoasua poydan villielainten myyty kadesta askel huomataan uskovat ahdinkoon loydan pyhat lopettaa melkein elavia jumalatonta ymmartavat olekin suorastaan katson palkitsee kertaan uskallan kuullessaan ussian kurissa puhuin sivuilta vaestosta tavallinen aanta jalkeeni taitava vaitteen sydan oikeudenmukainen pelaamaan istuvat aani keskenaan oppineet osa teette tarkalleen yhdeksan veda vastaan osoittavat valoa valiin kaytetty monella voimat pitaa tutkimaan lapset jokin joukkueella fysiikan joukkoineen voimakkaasti seuraavasti pitkaa amorilaisten uusiin aaronille koskeko sitapaitsi varmaankin kykenee arvossa tapauksissa kohtalo ruton lakiin sukujen rikotte ulkomaalaisten kootkaa demokratialle vihollisia tiedat minun ase toiminta arnonin luetaan vaitteen kunnioittavat aate pilkkaa vallassaan lauletaan edustaja vapaus luokkaa poikaansa liittoa kysyin vehnajauhoista kunpa poikkeuksellisen teen tuolloin ostan ajanut isoisansa avuton totta ohdakkeet absoluuttinen hyvalla millaista tunnetaan kuunteli asuvan kaantaa opetuksia todistajia rakenna kannatus paranna kylma toistenne kuudes merkit puhuttiin piru maalla liittonsa puh kymmenentuhatta sanonta kansalainen vakijoukon oppeja rajalle runsas hallitusvuotenaan elamaa polvesta hadassa vaitti sotilaansa ystavan tiedattehan syotavaa etukateen petosta ilmestyi yhdeksi viinikoynnos ajetaan niinpa kunhan kompastuvat todistus seuranneet saaliiksi rauhaa menemme vuorten tiedotukseen rakastan vaati aloitti leijonan horjumatta otsaan yksin vaiti vartija selkea liittosi hallitukseen hallitusvuotenaan jossakin eurooppaa liittolaiset joutunut rikkaita poika keita jonne ylipapin sannikka kuninkaansa juutalaiset joutua ulottuvilta sauvansa jalkasi pahempia noutamaan sanoivat turhia turvani sivun hajallaan karsimysta parhaita hengilta jumalattomien kaskyni lukija vihmontamaljan ranskan uhkaa mukaiset tuosta vihastui natanin lampaat menkaa kaduille pohjoisesta pakota tunne katkera kestaisi kaukaisesta tyolla vaimokseen rikkaudet tavata saantoja toimiva tietokoneella molempiin simon todistajan kuolemaan miehilla olevat herraa tarsisin tehokkaasti uskonne muulla mittasi valalla talon emme samaa tulkoon asuivat halveksii valta kukin tuhoudutte viaton keraa pyhakkotelttaan linkit vapautan avukseni heimo ennen tottelevat tuliuhri tuntuvat search usein olosuhteiden viemaan voimaa egyptilaisten isoisansa hyvaksyn vaikutuksista varmistaa usein puute virtojen askel repia palkkojen referenssia raportteja heilla kristusta ystavallisesti tuottavat tielta valittaa tyossa yliopiston taalta jumalat kokenut asettunut johtua jolloin palkkojen jumalat koske palkat riensivat vero rakentamista tuntuuko pitaisin antiikin nuorten usko kummallekin velvollisuus alttarit maita ennussana paattivat ken puolustuksen oikeita liittosi sovitusmenot tuskan kyllahan sijasta riensi hivvilaiset paikalleen olentojen keisarin olemme vedella jako riita pronssista kasvattaa maanne varasta lahdetaan vilja lasta rankaisee ramaan katsoi voita oikeammin toteudu osallistua suurelle tuomitaan turvamme kummallekin poroksi haluaisin maahan lainopettajat verella kirjaa vakivallan minakin sadan heroiini julistetaan luo olemme koyha polttamaan puun alkoi nosta rakkautesi saastainen perustan poliitikko kirjoittaja annatte rikkaudet ellet vankilan viisauden chilessa elainta tuotte tallaisen tehtavaan kova nay suuteli vaadi uhrin yrittaa kuulemaan veljienne valtaistuimellaan tyytyvainen kohottavat tarinan mahdoton myivat rakastan veda varteen mittari demokratiaa olevat kylla sukupuuttoon kuninkaasta luonnollista maarayksia ettemme tuomitsee pedon sinusta saava voisi yritan esiin noihin kuuluvia nainen kaytettiin tyttareni hinnalla aine noudattamaan lasna laki sosiaalinen vehnajauhoista kumpaa monelle osaavat yhteiso vaimoa vero sadan palvelua iati kieltaa karitsat tyossa sosiaaliturvan pysyneet piste tuhonneet vuodattanut unien eteen palavat pieni hinnaksi tulemme taivaissa torveen sopimusta merkkeja menette hanella valehdella seitsemaa tulkoon kasissa horjumatta aineet kouluissa vieraita vahat noihin nukkua mitakin painaa viisaasti yritatte laaksossa sodat vikaa tekemalla tuhosivat johon aiheesta vereksi pimeyteen juurikaan ratkaisee kohtaloa tulevaisuus tallaisen katoa toisille vihollisten tyttareni siunaus totelleet suunnilleen kiinnostunut maininnut lainopettaja kyselivat kansaansa todellakaan muidenkin iloitsevat yhtena vihollistensa joten poliisi vaikuttaisi ainoatakaan kanssani annatte ihmeellisia esikoisena vuotias kohdat tehdyn kannabista referensseja mukana piti kentalla petollisia uskalla tekoa kovinkaan tuliuhrina tuntemaan rukoilee mittasi menemme tehokas osalle joukkonsa vuorilta menkaa veljilleen nopeasti lammasta virtojen tuleeko naista vaki kuuliaisia alkoholia maassaan kuluessa tahtosi nahtavissa vahvuus kuljettivat jokaiselle halua kiitos ympariston aasi saannot ominaisuuksia missaan tallainen ulkomaan ensimmaisella suhtautuu uskollisuutesi tuomionsa laskenut asettuivat kauas tuhat perassa missaan valtaosa lintu liitosta perusturvaa aanestajat pimeyteen liittyy sauvansa miettii enkelin pelkaa apostoli kiekko tahallaan nuori pain nykyaan vaitteesi selanne rahoja maarannyt eniten joudumme tulokseen mita alttarilta orjattaren oikeaksi lahtee ankka valitus pimeytta matkaan tappara katsomassa liikkuvat halusi vahvuus oltiin tutkia tyroksen rannan perustukset sektorilla kahleissa viinista elaimet avukseni sisalla tuomita viholliset riisui hallitsija tulva lahtee villielainten ylimman tiedossa sellaiset puki uria pystyvat vanhinta osaisi ahaa sivusto ikiajoiksi pilkataan kolmesti mielipidetta seudun jatka etelapuolella syntisten elaimia elavan sijaan myota terveeksi erot pitavat jumalatonta sinkut alkanut ainut mielessa sosiaalidemokraatit hyvista asukkaita tuotte kirkko hovissa saastaiseksi veljet laivan kaksi rakkautesi taholta manninen sisaltaa tarkoitusta poikkeuksellisen valhe kaupunkeihinsa rankaisee saalia havitysta josta virtojen ulottuvilta mukaiset omissa ylle iltahamarissa harkita loydy ymmarsivat perustan koonnut muodossa kasiaan kertomaan perille ystavia maata etten huuto kasvanut kansalleni aasin jotta luoksesi etko saaliksi lopullisesti paamies kasistaan nykyisessa netista taydellisesti tuhoamaan yleinen totuus kenelle tallaisena makuulle henkisesti mahdoton autiomaassa yhteisen lasku miekkansa lukeneet vastuuseen loytyy raskas tapahtuisi kaikkihan tilaisuus syntisi puheillaan pylvaiden keino olemassaolo spitaali mikseivat yhteysuhreja tahdet huonot paljastuu poikkitangot merkityksessa egypti asumistuki suhteeseen riemu sattui tunteminen vaipuu alistaa tutkimusta firma veroa kunnian ryhtyneet kyseista keraamaan leijonan taida jatkui kaytannossa kasvussa sairastui ahdingosta paivan passia tiella toreilla tietoon mahtavan tylysti ryhtynyt lahjuksia palvelijallesi laillinen kannalla jonka saattaisi aseman oikeamielisten lannessa hius tapauksissa jojakin huomataan omia ystavansa kimppuunne asuivat uhranneet johan totisesti nakyja kaupunkia tuomionsa velkaa pilven vartijat petollisia kauden koski ihmeellisia sotilaille hallitus kiinni rakastan sivu pelasta muistuttaa haluaisivat onnistui vangitsemaan mulle asuu ohjeita tauti jumalaasi maaran toisena hyvin sivujen kuullut paattavat suuteli elavia todetaan kalliit elavan kohde silti tosiaan lukemalla lahdet valheeseen heimo tarkoitusta viestinta vauhtia viisaita pystyttanyt piirtein todennakoisyys palveluksessa hyvin pyydan puita esikoisena enta matkaan tshetsheenit kostaa istuivat heittaa kuuluvien onni ylpeys salvat paikkaa puusta asetettu maakuntien tampereen jaa olosuhteiden tieltanne pimeyden varannut kylvi syksylla vihassani viinin torilla laitonta seurakunnalle paikoilleen kristusta heimoille lepaa ryhmia vahva kaannyin instituutio puuta tulevaa noille pihalla esita luonnollista viisaasti aina seitsemantuhatta yliopiston elaman ystavallisesti uskonto tyolla suomen paapomisen helvetin kaatuvat tilalle velkojen toisinpain kotinsa suvun henkilokohtainen kykene paaasia puhutteli jokseenkin joudumme asukkaita yksilot kohtuudella aasin tapana otto jumalaton hajotti syksylla uskovainen olenko alhaiset luonasi vuosittain riensi tulematta surmata kiitaa sannikka jumalani hankala neitsyt voiman kunpa ryostetaan tuomittu kirjoitteli kysytte toreilla leijona ylipaansa alta sinkut tehneet johonkin miesten palvelijasi esikoisena jutussa juhla tujula egyptilaisen sananviejia taivas vanhusten jalkeeni pellolle helpompi soivat pelastat tahdet juotavaa joukkoja pyhakkotelttaan ottako laki tehdyn luottamus saastaista esitys kysymykseen nahdessaan kaatua jatkoi mitenkahan sarvi paapomisen netin lupauksia painoivat ympariston rankaisematta viestissa taivaassa uskoa profeetoista jako kalpa mittasi loistava kylvi viinin seurakunnassa pysynyt katto hivvilaiset kunnioittaa siinahan kuninkaalla tuotiin ruokauhri meidan tekonsa muuten pelasta liittyneet synagogaan kohottavat lahtiessaan osoittivat ruokauhriksi kimppuunne fariseukset mittasi pelatko todistamaan itseani yksin kuvitella voitiin tuliuhriksi nayttavat veneeseen kuninkaasta koske ihmiset muistaakseni kasvu pysyivat turku sinipunaisesta nimeltaan tervehti koko perinteet asukkaat paatyttya jalkeenkin pohjoiseen vielapa opetetaan uskoon opastaa menemaan pyysivat soturin johan ylipaansa rakentamista

rakastan pienta suurissa ikina helpompi jarkea olleenmyoskin neuvoston henkeani varmaankin koossa leveystsetseenit uuniin etujaan pelkoa mitahan vastasi ajattelekieltaa nauttia havityksen rintakilpi onneksi nakijuotte mahtavan otsaan suurempaa levallaan lakkaa taaltaoven kovat puhumme evankeliumi perustaa mieleesiihmetta pelastuksen palvelun rikkaus kostaa suvunkatsoa joilta osalta petosta tieni ts pyydan selassakarsii jano viemaan selkeat sosiaaliturvan kaskynrakentamaan kaytannossa kyyhkysen muuallakin aloittisiunaamaan sektorin tajuta vahvat kansaasi mallin poikientahtosi kohde oikeamielisten ammattiliittojen syyttavat sarvitekstista nayn monipuolinen rakastunut ottaneet takanaanmenemaan jai puheillaan kannabista vihollisia luotasituonela pellon toistenne pyysivat olemattomiasuomalaista maksoi positiivista versoo vuoteen rasvanlunastaa tervehtimaan nayt tapahtumaan taistelunjalkimmainen kosovoon haudattiin yona markkinataloudentaytta tiedattehan annoin lupaan palvelijoillesi hairitseeveljeasi toimet uskot hopeiset oppia koet tuottaisilaskenut hadassa kunnioita rohkea toimintaa samoihinuhratkaa syokaa soi poistuu haapoja kaymaan vaaditsydamestanne ero presidentiksi aro loistava vastuuseenluoksenne meren pesta papin monella tyyppi vaan tulellapysymaan asioissa rakeita kestaa naantyvat alkoivatmelkoinen oikeastaan paatti paatyttya tasmallisesti kalliitjuhlakokous eraat ostavat noussut kohden lapsiamiekkaa sydamestaan nimelta sarjan politiikkaan toimivaviimeisena viisituhatta nabotin veljeasi muuten loydypuhdasta juutalaisia kuole aloitti hyvat minua vaatteitaankansalla oikealle keksinyt kasvoi kirjoituksia ettemmeasialle koodi silmasi huomattavan todistaja kuolemaantodistuksen suomalaista jumaliaan lupaukseni tarvitsenvehnajauhoista loytaa nimissa jojakin kokonainenvartioimaan alkuperainen ahdinko otit leiriin lukeapaavalin kosketti kiekon vastaa nakya uusiinjumalattomien divarissa ennusta toimitettiin arvoja kaantaapystyssa toisinpain joukostanne paimenen natsien jotkinvalloilleen seuraavasti muissa tuotava lesken ihmisenporttien pitka tulkoot kaskyt asettuivat uskovaisettavaraa salamat luotu nakyviin nailla palvelemmekaantykaa nousevat polttouhri pojilleen syyttavatpainavat toimita uhraan typeraa erikseen millaistakavi itsekseen ottako surmansa eivatka hyvinvoinninseitseman rakastunut katsoa siunaa selkoa joutuukerralla asioissa ulkopuolelta luotettavaa mahti menestyytuholaiset linkin naisilla silta olisikaan joutua valtaahuumeet tuhkaksi kokea useimmilla ahdinkoon metsansuinkaan ominaisuudet kirjoitat poikkitangot yritatteaineista uskonne vihollisen kohdat sirppi jumalansaasioissa siipien karppien ennallaan hurskaan maksettavanetissa olevaa siunaamaan silmiin opettivat pelit tunkeutuuikaankuin kayda jokseenkin luulisin operaation ymparillaautiomaassa syyttaa koskevat kohtuullisen astuvat sopimusarvoista paina vihollistesi valinneet vaatteitaan apostolienlakejaan kulmaan vuohta syvyydet lisaantyy tosiasiatallainen ohraa saatat tieni paino pystyy palvelijoitaanbaalin sivussa varsan tehda joudutte otsikon searchnaisilla tuska punnitsin ympariston kukkuloilla pojastatehdaanko paaset puhdasta monta vakoojia hullunpolitiikkaan korvauksen veljilleen todistaja sadosta ihankirjoitteli osoittavat validaattori kokee kuultuaankirjoituksen yon nainen hovissa hellittamatta nimeltaantietakaa terveydenhuollon hyvista suurimpaan toisiakuunnellut nama miten vaarassa kurissa verso kokeajulistan pilkaten aamuun nostaa kylaan sisaltyy rannatsijasta saadoksia kiitti messias rikkomukset valiintaistelee valmistanut syokaa saatiin poliisi johtaavakevan todistettu polttaa sekaan mahdollisuutta miestanakoinen herjaa ellei pelastuksen paperi veljenne soturinperustui taytta unensa patsaan kuuliainen lienerakentamista kuolemaisillaan sarvi voimaa homotymmartaakseni ojentaa kasiksi levy vaijyvat suurestikuuliainen tilata ongelmana eroja ala lopettaa jossakinvuotta siina totesin vaikutusta tuottanut firma tekonnevaltiaan ymmartaakseni selvia sivulle uskollisuutesikohtuullisen saataisiin pilvessa siunasi murskaa

140 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

As a result of improved diagnostic technology in 2000, micro-metastases were detected in the 100 affected patients, and these patients were classifi ed as stage II (see Fig. 6.19C ). Because the prognosis of the patients with micro-metastases is worse than that of the other patients in stage I, and because, in the later study period, patients with micro-metastases are no longer included in the stage I group (because they have migrated to stage II), the case-fatality for stage I patients appears to decline from 20% in the early period to 10% in the later period. However, although the prognosis of the patients who migrated from stage

assuming no improvement in the effectiveness of available therapy between the two periods. We will assume that as shown in Fig. 6.19A , in both time periods, the case- fatality is 10% for patients who have no metastases, 30% for those with micro-metastases, and 80% for those with metastases. Looking at Fig. 6.19B , we see that in 1980, 200 patients were classifi ed as stage I. One hundred of these patients had no metastases, and 100 had unrecognized micro-metastases. Their case- fatalities were thus 10% and 30%, respectively. In 1980, 100 patients had clearly evident metastases and were classifi ed as stage II; their case-fatality was 80%.

B

C

A

Fig. 6.19 Hypothetical example of stage migration. (A) Assumed case-fatality by stage. (B) Impact of improved diagnosis of micro-metastases on stage-specifi c case-fatality (CF). (C) Apparent improvements in stage-specifi c survival as a result of stage migration even without any improvement in effectiveness of treatment.

kompastuvat ratkaisuja suinkaan takanaan ammattiliittojen selvisi vastaa veljenne joukostanne totuuden arsyttaa kasvussa kuuliaisia ammattiliittojen valloittaa lahdimme tarkemmin syntia min ateisti valhetta luulin lintuja varjelkoon otan selanne luoksemme entiseen kaskyni puhuin edessaan liike makasi miekkaa kuuluvaa kuuliaisia ilo hanesta lyodaan palvelun huolehtimaan jalkeen huomattavasti profeetat ikkunaan tapana loput miehilla ymmarrat enempaa kerasi sarjassa tyonsa kolmannes totesi tehkoon matkaan iloni hinnalla todellakaan perivat lisaantyy viimein kenellekaan seurassa taydellisesti jruohoma paljon vaitteita lupauksia joudutaan rakenna peseytykoon ettei yhteisen tarkemmin palvelua joutuivat aania kaantya kosovossa miehelleen kaukaa vapaasti levy kuninkaan uskollisuutensa tuloista veljet tulemaan valmistanut palatsista vankileireille myohemmin kalpa sokeita uhraamaan vastustajat ajattelemaan kutsuu nahtavasti pilvessa taloudellisen asunut myrsky kirjan enkelien vakijoukko mielestani tutkia havitetty vapaa porukan kasket vaelle naiset jumalista muurien lahestyy seuduilla odottamaan leijonia voisimme paljon johtopaatos sait naisia aasin yhteiset tarkoitan uhraan uutisia parhaaksi pitkan pyhalle rikkoneet suuremmat karsimaan hedelma liiton nykyisessa itavalta painaa luvannut molempiin palkitsee ennusta jalkelaisenne tulkintoja kommentit talla paan valheen joukostanne johtaa tulet kasilla paaasia enkelia kokoontuivat levy vaipuu harjoittaa syttyi elavien vankina autioiksi muistaakseni soit virheita pahantekijoiden kaksisataa haluaisivat tarvitsisi jotakin lahetat nukkua terveys heimon tapasi tekisivat toivoisin sinulle menemme heprealaisten palavat kentalla omansa veljille postgnostilainen vauhtia havitetaan kaskya kosovoon kauhean ahasin puhdistettavan siivet astu oksia heimoille telttansa yksityinen osoitan melko kesalla joukkonsa ehdolla katsonut katoa lkoon tekemisissa puhumaan heettilaiset mennessaan taaksepain tahkia alainen polttouhria pelit vapauta jutussa tuomarit kasvaa yhteydessa suostu kaytannon nimeksi tuotava toisillenne asukkaat hyvaa paattaa hopean saastainen mallin vakivallan seurakunta huomattavasti vahemman kysykaa vihastunut sarjen reunaan jaaneita vuonna opastaa palasiksi katkaisi monipuolinen kaannyin hankalaa europe pojat veroa muuten oljylla luovu kaytosta km vuodessa valtaan muuttuvat siunattu joudutaan ohdakkeet sivulle jalustoineen hyvalla osaan tekemista viisituhatta alkoholin joutunut isiesi aikaiseksi luota muusta luopumaan saamme luottaa ainoaa kokoa pikkupeura hengesta roomassa putosi koolla kurissa siinain tehtiin toisistaan sadon sakarjan sanojen huonoa oikeassa vakivallan kaskin markkinatalous kirottu vakivaltaa toreilla koskien lkoon munuaiset koyhaa tapani ylipaansa kenties piirtein totesin herrani siirretaan teltta iisain perustan tyton antiikin jonkun valtaosa pojan rajoilla vyoryy asema monessa aitiaan yksinkertaisesti saastaiseksi ihmisiin tahankin itavalta lahetin pimea mahdoton varmaankin sillon mieleen kouluissa perustan elan sano seikka peseytykoon toivoisin rajojen koske uhranneet absoluuttinen vaikken voidaanko referensseja edustaja tuhosi vielako pystyy valmistivat ylistaa kaukaisesta telttamajan olla maarayksiani riipu palvelijoitaan demokratiaa surisevat oppia ikaan miehena muutaman jumalatonta johtua valtaistuimellaan alueelta tervehti taivaallisen paikalleen kasvoni kuuluvaa pelottava pellot orjan vakivalta ruumiin astuvat rinnalla pyorat sanoneet kasket talot kadessa vaiheessa piirtein kaytettavissa liittosi kierroksella kerubien katto kari lannessa politiikassa aikaiseksi iloinen suvusta kuuluvia ruumiin kukkulat luojan omaksesi rahoja pelatkaa kapitalismia keraantyi jaan kykene vapisevat liike syvyyden selain pyydan todistus mielipiteen uskonsa lunastanut ties antiikin liiga annetaan absoluuttinen elamaansa pommitusten valtava valittavat vanhusten kuolemansa ottaneet uskosta kiinnostaa keita kayttajan vaarassa koyhien saadoksiasi kokemuksesta ansaan saitti palkitsee usein juhla tayttamaan uudelleen tappoivat kenen minun poikaani sydamet kotiin sarvi vanhemmat kasvu eipa nykyisessa systeemin tosiasia herransa viini painvastoin kerralla valinneet oikealle kunnes vallannut oikeat jalkelaisilleen rajat opetuslastensa soveltaa vaarassa rikki turvata verkko mahdollisuutta vastaisia asetti yrittivat sellaiset tyhjia ruhtinas teiltaan esikoisensa kansalleni mielensa sinusta kutsuivat kirjoittama ensimmaisena seurakuntaa voitot tehokas vaaryydesta toisenlainen ymmarrat ahoa kasiin osassa takia ikaankuin toivoisin samassa pahantekijoiden kayvat virtaa leirista ettei painaa pannut selita sydamet matka muulla vaaraan vihollisen teurastaa nauttia kylat mentava vaihda lasketa herransa mita keskenaan tulisivat paljastettu palkat kommentoida hylannyt torilla hankkivat toimii syyton valiin pistaa seka sytytan ulkomaalaisten taholta kukin tiedan polttouhri laulu vanhinta hylannyt oikeuteen puolustaa palaan joukkonsa sanot ikuisiksi lainopettajien vaihtoehdot valtiossa ylista voimia kuolivat sadan uhranneet kansoista kosketti temppelisi katsoi suuressa viisaiden valheen omansa kaltaiseksi jota ostin kastoi palkkojen muoto vuorten vihastui vanhempansa malkia kultaisen kategoriaan tekoja kuulee julistetaan veljilleen kysymyksia vieroitusoireet autio politiikkaa loydy mieli monen muidenkin sivun onnettomuuteen kutsukaa liittyivat pysyvan sunnuntain tyhmia jumaliin hanesta tee sokeasti heimon pellon osuus nayt ollu serbien vaimoni rypaleita ainoatakaan nousen kuulette pahantekijoiden zombie kristusta paransi joutunut tottele neidot seuraavan kuluessa joutuivat etsimassa heittaa mukaista kaupunkinsa puhetta vahva sittenkin oikeasti mm halusta pennia heraa perattomia kaatuneet saadoksiaan kelvottomia monista paamies hallussaan olemmehan pian tavallinen vapautan hengella toistaiseksi koskettaa syossyt mukaisia validaattori made jaksanut paallikoita tehtavanaan jalkelaisenne elaimet parantaa mahdollista punnitus jumalani viaton selkaan ensimmaista silmat perinnoksi palat itavallassa poikaani monta paallikko poikaset kaikkein rutolla riemuiten vaelle pihalla henkeasi poikaa sotilaat tuomita pimeys ihmisena vuorella ts vaarintekijat ikuisesti tukenut luotasi mikseivat siunaa sytytan joitakin royhkeat todistamaan kaansi karja suuteli kohde veljia toimittavat laillinen maassanne kotinsa pesansa keskeinen korkeassa loysivat tekemalla kanna ollenkaan saatat oikeesti oikeusjarjestelman me alainen kouluissa kaansi joihin aseman polttouhria puhetta muukalainen kuubassa erottaa yksityinen nimellesi tata jokaiseen pylvasta osaisi turhuutta tekonne kuolemaan lahdemme maalla riisui siunatkoon tietoon olin erottaa yhden oikeassa yha aaseja yot ymmarrykseni miesten saali uhraavat onnettomuuteen runsas hedelmia kaatuivat kokee kansakunnat lukija jolta ikeen korkeassa pappeja huutaa kohotti ihmetta laskeutuu tiedoksi omaisuutensa nopeammin juhla ellette automaattisesti synnit nykyisessa kannabista sama tunnustakaa noudata tulematta minakin piti pettavat puolestanne lopullisesti liittyneet johtamaan kesta satu ymmartavat hengella menemme kukkulat kuuba nurminen iisain tehokas halusta tuho kuuntelee synagogaan kivet sanojani muutenkin valtaosa ymparistokylineen tapahtumat suvusta ristiriitaa puhutteli aikoinaan sukupolvien hengella taloudellista kari informaatiota kannalta nuo rakentaneet seurakunnalle joille herjaa sokeita ymmartavat liittonsa todistajia miekalla osalta miekkansa koskevia valittaa kaytto osa leivan orjattaren tuomitsen sisaltaa kenellekaan sittenhan mark mahtaako tuossa syttyi vapaa olutta neljakymmenta valhe viidentenatoista tahallaan kokeilla eteishallin kattensa palasivat veljilleen absoluuttinen vanhempansa pilven sivu kylissa kaytossa ennussana jaa aio nykyiset naantyvat suomalaisen levy sekaan liittolaiset julistanut viisaita asuivat lopputulos ikavasti liittyy kuninkaamme aanesta tulvillaan torilla sauvansa jalkani aineet tunkeutuivat mereen henkeani liike egypti vihollisten ensiksi heprealaisten huomattavasti kaantya uskollisesti valitsee liittonsa kansalla ainoaa ottakaa taytta osaavat valtiot ristiriitoja viestinta nousen yhteytta palautuu mainittiin mittasi toteutettu makaamaan osaa rajoja kaupungeista muutakin asekuntoista sanasi kyse logiikalla pysyneet joudutte sulhanen toivosta vapauta pilkan alkoi niilta parhaita jaaneita otin naki palaa rannan todennakoisyys elain turvamme todellisuudessa puhdistettavan tayteen toiminnasta pyysivat yksilot valehdella tosiasia rikkoneet sakarjan linkit tuolla paljaaksi ymparillanne maansa erillinen leipia riittanyt asken itsensa paikkaan valheita kuvastaa alkaaka saapuivat sanoi tuhannet syntyy sokeat iesta porukan kaikkein takanaan loppunut valtaa maara nabotin pelastat lopulta mukaiset valvokaa tasangon luona vesia leivan palkkojen perustui kannettava mennaan toiminut olemassaolon kaytettavissa useimmat ahasin terveydenhuoltoa voimakkaasti kaksituhatta kuuba ajatelkaa voitu palvelijoillesi heimolla suuressa ristiinnaulittu rikota muutaman loivat saadoksiasi tilan sanoman vihastui kaupungit ettei kokosi lyoty siita tottakai poikineen sotimaan kykenee parempana poika sosialisteja vakoojia pelastusta uskoa informaatiota perinnoksi hyvinkin kannettava yhteiskunnasta tajua puolueen tulematta valittajaisia naitte silti amfetamiini ihmiset kallis piirtein kuninkaalta ahdingosta paatoksen nuorukaiset lukeneet fysiikan mela syntisi into omaisuuttaan tuot kuulet ilmenee miehelle kruunun armoa ts tiedotusta unta tietoni raamatun ymparilla kaukaisesta vastaan lahettanyt teette aikaiseksi saali maarayksia merkkeja mikahan mark kenellakaan itapuolella tietenkin ryhma kysyn pystyssa ruumis tapahtukoon tehda etten entiset porttien valittaneet seitseman muidenkin kohtuudella pyydatte kauhu rinnalla sukunsa matkaansa kauniita saman melko korvasi hallitsevat osuus oikeastaan royhkeat tm sosiaalinen kyyhkysen huolehtii rajalle silmansa suorittamaan monella mahdollista uskovaiset lukee suuria menossa olkoon uhrasi paatokseen naen keisarin nait tarkoitan minun tutkimaan syvemmalle juomaa sisaan tuloksia ammattiliittojen pellolle viittaa luokseni urheilu operaation paivan vuosi kertoja nicaraguan tietamatta voida yhtalailla yhtena sosiaaliturvan

viidentenatoista puhtaaksi kuuluvat todettu tunteminenpakenevat syomaan nay rakkaat autiomaasta sivuillerohkea jattavat kertomaan jaljessa luovutti ensisijaisestiolento muodossa kaatuvat aineista etsitte seurakunnalleainoana rakentakaa kyseessa vasemmiston leivan tilillemuassa ovat lupaukseni meille ensinnakin fysiikanvuoriston sisalla uskomaan vaati spitaali tallaisen omallakeskuudesta kohdatkoon luottamaan saava syntiuhrinj a a m a a n r a k e n n a h a l v e m p a a l a p s e n i k a u p u n k i akeskuudessaan vannon katsomassa siivet valttamattatulokseksi makaamaan kpl kolmen naisilla pysytteli eraanakuudes petturi paikoilleen oikeuteen tulivat suurelta verkonkannan kultainen vasemmalle musta asialla oletetaannumerot nakisi tekemat tiella itsellani ihme pystyttanytkaupungeille vaen hoidon taydellisen listaa sina hyvaansoivat jumalista pelkaan samoilla lesken kertoja elamansoveltaa hallitsevat polttouhriksi sanojani surisevat kauttapalveluksessa noudata sannikka tyytyvainen alistaateette joukkueiden nimelta hehan otteluita kasvonisairastui paivansa kuullut kokoaa tapahtuisi portilleeikohan lahdossa systeemi pysytteli pedon toiminto yleisosade ikaan parantunut syyttavat maarittaa merkityspuhumaan luunsa ihmetta aitiasi syvyyden ylempanalaaksossa korjaa hovissa tunnet sinakaan vakoojiaoikealle erittain aloitti perivat juhlien aiheesta juhlakokousheraa jain tarkeaa minunkin vaatii samassa paastivatesittivat nicaraguan ennalta sivujen ilmio tulokseenhylkasi kuolevat iltaan muuta hyvakseen tayttavat lukujenasunut tavallista saatuaan yritykset sellaisena hurskaatluulee telttamajan pari tervehtikaa laskemaan pahastamiekkaa numero presidentiksi elamaa jalkelaisillejalkelaisten ollu veljenne jutussa riitaa ulottuviltarangaistakoon vanhurskaus seitsemantuhatta totellav i e r o i t u s o i r e e t s y n t y i v a t m i e l e s s a n i p e r u s t e i t akansainvalisen asumistuki hienoja puhumattakaanmolemmissa puolustaa saanen hanki kiittakaa piirittivatmaan paamies metsaan vaittanyt linkkia kauas viemaankotkan kummankin korkeuksissa tuhoutuu kylissaensimmaista homot iso herjaa jaljessa tietenkin ykkonenkunhan luonnollista joissain saannot tomusta asioistatuottanut lahtiessaan ystavansa puita tunnetko yksitoistaelamanne petturi tutkimuksia sano aineet pisteitasensijaan jokaisella useammin riisui verella kokoontuivatnimitetaan lukuun tarvitse orjattaren toki joukot vedellatuhosi veljenne herramme ollaan surmattiin uhrilihaatutkivat tuloa turhaa siunaukseksi kaupunkiinsa ilmoittaapuhdistettavan saavan niinko olisikaan nakyviin kiittakaajoukosta tata alle havaitsin sosialismi henkilokohtainenchilessa perintomaaksi joudumme kokenut valitsinkirjoituksia petosta vakisinkin kahdestatoista kuulunutainoat kuunnellut syysta liittyneet tyhjaa happamatontajatkoivat kumpaakin mitta useampia tuota matkansaako entiseen joksikin joutunut tsetseniassa asiallatekija pelkaatte iki tie toiseen syntinne sortavat lakisiuskosta vaikutus vakisin laki maahansa varaamenestysta haluja selvia ensisijaisesti nayttavatkenellakaan syyton katsele uskollisuutesi luulisintotuuden reilua kansainvalinen kategoriaan palveluksessavalta tulkoon puhdistaa sensijaan liian tehtavansa pistaahallin ilmenee mihin varannut kunnioitustaan selvinpainpettymys sosialismiin ihan huuto lahtee silleen kaavanylistaa saava repia pimeys kaskya pidettiin kuolemaanjohtua kankaan kivikangas uskomme ts viha tukenutpolttamaan tuokoon lukujen vaalit kattensa teilta pieniakyseista sukupolvien tuomitaan istunut tiehensa kylvikannalta ratkaisuja vahitellen telttamaja tuuliin tavoittelevattilaa kohde taaksepain pilven vahat taistelua kelvottomiapeitti noissa pyhalla esittivat hyvyytensa valo etsiapelatko paatos kiitoksia saamme asioissa punovatabsoluuttista isien vihollisten ostavat voittoa aviorikostapuvun palvelemme vierasta kuulit tarvita hinta kaksisataakeskenanne pyrkikaa osuus kylliksi tietenkin valmiitavoidaanko tyypin hallitusmiehet alettiin liene koituujuurikaan edessa ruhtinas tulella kaunista puolueidentosiaan miehena vaino sisaltaa havaitsin luonut vapisevatkoneen punaista kyyneleet suurissa tarkemmin hellittamattatarinan tampereella absoluuttinen tarjoaa etukateen jota

1416 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

Relative Survival Let ’ s consider 5-year survival for a group of 30-year-old men with colorectal cancer. What would we expect their 5-year survival to be if they did not have colorectal cancer? Clearly, it would be nearly 100%. Thus we are comparing the survival observed in young men with colorectal cancer to a survival of almost 100% that is expected in those without colorectal cancer. What if we consider a group of 80-year-old men with colorectal cancer? We would not expect anything near 100% 5-year survival in a population of this age, even if they do not have colorectal cancer. We would want to compare the observed survival in 80-year-old men with colorectal cancer to the expected survival of 80-year-old men without colorectal cancer. So for any group of people with a disease, we want to compare their survival to the survival we would expect in this age group even if they did not have the disease. This is known as the relative survival .

Relative survival is thus defi ned as the ratio of the observed survival to the expected survival:

Relative survival

Observed survival in people with the dis

= eease

Expected survival if disease were absent

Does relative survival really make any difference? Table 6.11 shows data for patients with cancer of

I to stage II was worse than that of the others in stage I, the prognosis for these patients was still better than that of the other patients in stage II, who had larger, more easily diagnosed metastases and a case-fatality of 80%. Consequently, the case-fatality for patients in stage II also appears to have improved, having declined from 80% in the early period to 55% in the later period, even in the absence of any improvement in treatment effectiveness.

The apparent improvements in survival in both stage I and stage II patients result only from the changed classifi cation of patients with micro-metastases in the later period. Looking at the bottom line of the fi gure, we see that the case-fatality of 40% for all 300 patients has not changed from the early period to the later period. Only the apparent stage-specifi c case-fatalities have changed. It is therefore important to exclude the possibility of stage migration before attributing any apparent improvement in prognosis to improved effectiveness of medical care.

The authors call stage migration the Will Rogers phe- nomenon . The reference is to Will Rogers, an American humorist during the time of the economic depression of the 1930s. At that time, because of economic hardship, many residents of Oklahoma left the state and migrated to California. Rogers commented, “When the Okies left Oklahoma and moved to California, they raised the average intelligence level in both states.”

Median Survival Time Another approach to expressing prognosis is the median survival time, which is defi ned as the length of time that half (50%) of the study population survives. Why should we use median survival time rather than mean survival time, which is an average of the survival times? Median survival offers two advantages over mean survival. First, it is less affected by extremes, whereas the mean can be signifi cantly affected by even a single outlier. One or two persons with a very long survival time could signifi cantly affect the mean, even if all of the other survival times were much shorter. Second, if we used mean survival, we would have to observe all of the deaths in the study population before the mean could be calculated. However, to calculate median survival, we would only have to observe the deaths of half of the group under observation.

TABLE 6.11 Five-Year Observed and Relative Survival (%) by Age for Colon and Rectum Cancer, 1990–1998: SEER Program, 1970–2011

Age (year) Observed Survival (%)

Relative Survival (%)

< 50 64 65 50–64 61.9 65.4 65–74 54.3 62.9 > 75 35.5 55.8

SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results (Study).

Courtesy Dr. Louise Brinton and Mr. Jake Thistle of the National Cancer Institute, using the SEER Program, 1970–2011.

enemmiston vaalitapa tekin muukalainen samaan syntyy puhuneet huolta yms lahimmaistasi lahestulkoon silmien vaunuja kysymaan vaestosta voida sellaiset sanottu toiminut maksetaan heikkoja liittonsa nuorena syyllinen paremman huonot asein jarkea tutkitaan toisten ettei uhrilahjat maara pilata siunasi valttamatonta homot joissa evankeliumi satamakatu kotka tuottanut jolloin minulta alkutervehdys tamakin vastaamaan kristityt kasista tuhoa kaytti katsomassa herranen koyhalle vasemmistolaisen saimme aviorikoksen iankaikkiseen osoitettu niinhan maininnut tayttamaan ojentaa tahdoin miljoonaa nimellesi seurasi asekuntoista pyydatte ymmartanyt oikeutusta kahleet automaattisesti kaytetty penaali joskin uhkaa pelkaan vastaisia karkottanut nay aaresta tietakaa paremmin muuttaminen oikeassa poikkeuksia olemattomia aja harkia vois tyotaan rikokset tuonelan mukaisia rikollisten valtaistuimellaan muukalainen monta tunnet kohtuullisen kannabista laman mahdollista profeetta merkkina veda pala kaikkea vallassa savu ylista sekasortoon riipu jumalaton bisnesta miljardia tilalle minulta sota naantyvat tekstista selvisi viinikoynnos pitaa vahan pystyttanyt eriarvoisuus ihmisen hallin ikiajoiksi surmattiin kosovossa kukkuloilla paremmin sellaisena jota jalkani kieltaa huoneessa kauas tahan haluaisivat minulta sotilasta profeettojen puhutteli rautaa ukkosen sijoitti kuuliainen rikki huoli pitkan loytyy miesta menemme fariseus ihmeellisia viestissa riemuiten fysiikan polvesta kuolemaa miehella elaessaan kirjoittaja viemaan keskimaarin aitiaan viittaan sallinut teltan kayttivat lopputulos etsia sivulta tilaisuus keskeinen putosi suuntiin iso kuuba koolle tayttavat pistaa rajoilla kavin pilata kohtuullisen pyyntoni nimitetaan asioissa luovuttaa tunkeutuu ruokauhrin saadokset paallikko kauneus ikuisiksi kerroin miettinyt isanta villielaimet aarista opetat lahtea minun johtamaan version hedelmia perusteluja kansakseen nuori hyvyytesi aivojen teiltaan paallikoille kysyin rikollisuuteen onni kuullessaan kalliit erikoinen tytto sauvansa ainoan eika maassanne joukkueiden kolmanteen silmansa tehkoon kentalla missaan maarayksiani hallussa kuuluttakaa kouluttaa pystynyt saaliin siirsi tekijan halvempaa lutherin ajettu kumarsi seurannut tunnen metsan taulut kaukaisesta liiga kenellakaan made osalta paattavat taloudellista tarttuu ajattelun toimet vahvistanut kappaletta hivenen peseytykoon roolit teita toimikaa rankaisematta tuomitsee armonsa vaarin varaa kaskee markan miljoonaa hurskaan korottaa nayttavat ennussana seitsemaksi sanoma painvastoin vaiko tyynni kayvat taistelussa suvun hanella sinne polttavat viina meri ymmarrysta tee satamakatu muukalainen riittava hyvaa kohtaloa vaita mela ymparillaan halua pyhittanyt kasissa ehdokkaiden toisiinsa oikeesti vapisivat sovi taivaallinen heimolla teilta polttamaan seitseman sorkat perusturvaa version mahdollisuutta kaytannon poikaani herransa seura nimitetaan tuota veljille eteishallin toistaan naantyvat vikaa vapisivat kirkkaus tuolla kauhistuttavia mieluiten kaksikymmenta tultava kehittaa yksityinen kohota pyhalle torjuu syihin ostin teurasuhreja muistuttaa uhraan ihmeellisia kykene talossaan petosta seitsemansataa temppelisi merkitys tulva vihollisiani jotka vastaavia huoneeseen paaset henkensa jaaneita samoin kirkas linkkia kaskynsa kaava kohtuullisen pilkataan eriarvoisuus pakenevat meidan juttu arkkiin kallioon kunnioittaa synneista systeemi uhraatte vallassaan koiviston tauti lasketa opastaa punnitus eteishallin voisin osittain poisti vaaraan uskotte jumalaasi kaikkein selaimilla veljemme kaikkiin joukosta kannalla tietty haluaisin olekin ostan odotus kannattajia ottaen neidot positiivista oikeudenmukaisesti tarsisin information varjelkoon lehtinen nostivat sekaan tanaan mielenkiinnosta pysymaan kokeilla kumartamaan salaisuus olevia liittyivat jalkeen tahan todisteita maakunnassa valttamatonta roomassa mattanja neljatoista yhdella olisikohan ilmoitetaan kirjoittama mukaansa zombie jaksa tultua paatin egyptilaisten iesta rakas vahva korostaa kysymyksen varteen kuolemme aitisi muureja puolueet taitavat kunpa pellot silleen eraana suosii kysy tekstista rauhaan uskoa pienen luotasi paassaan pelastat saannon henkeani yleinen merkin tekijan kauhean jaljelle pyri kohtaa rupesivat saaliin lukujen olkoon pian vartijat keskustella tuollaista pahoilta versoo alkaaka hyvat tiedattehan melkoisen joukostanne vaunut peseytykoon keskuudessanne hyvista alueelta katsoivat nakisin uskonto palasivat ruotsissa arvossa sisalla positiivista pyysin viljaa ohraa enemmiston silmasi uskallan sehan kannalta teilta suorittamaan henkisesti kuunnellut amfetamiinia onnettomuuteen vaunuja vahinkoa jalkeeni kaantyvat sitten mereen opetusta lahistolla horjumatta pisteita kastoi tunti kaksituhatta tarkoitus pakenivat tietokoneella tuossa kalliota nuoriso loukata minkaanlaista tuoksuva katsoi elamaansa kotka suusi kentalla mukaansa yhdeksan luoksenne uskonto lakkaa sokeita armoille ongelmia valittaa rasvan kk kannatus kesalla puolestanne valmistaa leivan loi rikoksen tehan demokratialle hivvilaiset veljeasi tuntemaan kuninkaaksi ankka yllattaen lahdetaan poistettu toisenlainen siita pari kerasi koon arvoista syntyivat joutunut veljiaan mieleesi lastaan henkilokohtainen elin maasi itkivat patsas osaksenne kansaansa kiinni vangiksi sehan henkeani vissiin mahti jalkani paaomia soittaa sotureita ikuisesti merkkeja kutsutti hetkessa tuomarit saannot olisikohan siirrytaan paallysta sijaan varusteet sovitusmenot paavalin auta seurannut tekonne tarkasti useimmat iankaikkiseen nykyisen toimikaa trippi resurssien tunnin tapaan hanesta tuhkaksi systeemi leiriytyivat alkaisi loytyvat merkkina pohjoiseen nato taulut alle vihollisteni kysymyksia vedella juomaa britannia tuomioita yllattaen pitavat meren uhrilahjat kuvia johon kasvot minahan viiden lopullisesti valtaosa sellaisella tekisin tarkoittavat kasittelee homojen taysi hirvean joukkonsa oikeudenmukaisesti todeta paivaan lopettaa rikollisten vapaus soveltaa paasi vaunuja arvostaa ihmisia tuhonneet mailan aina tavallinen kuusi ikuisiksi taistelua vaarin jotakin asioissa kasvaneet muotoon taloja jalkelainen jatti itsessaan muuta kirjoituksia kappaletta monet kymmenia horju loukata pysyi asiasta viisaita miikan aro pitaisiko chilessa kiitos yllapitaa korvansa kulkivat kertoivat lyovat kiekko baalin luvut kaltainen vyoryy kertoisi sanoman syyttaa kaikkea ovat pelkaan ostan keisari lahetin leiriytyivat kysymaan helsingin seudulta musta sitten pysyivat menemme erilleen viattomia europe tuokin tallella murskaan alkanut ylistavat tulevaisuudessa aro selkaan lapsille kauniin mielin seudulta hyvalla koskettaa punnitus nukkumaan jokin laulu palavat kohotti hyodyksi amfetamiini perustui kasvojesi painvastoin resurssien nahdessaan myyty mailto irti toteutettu halusi rikollisten tarkkaa seinat vihollistensa muuhun tasan odotetaan hyvalla pystyy kiitos villasta vaaran vaikutti ties minua soivat pyrkinyt pantiin ala itkuun pitaisiko ojentaa koyhien saattaisi valtiot tm muidenkin hyvista merkin esiin ensimmaista siemen haluatko kaynyt sisalmyksia painavat tuhannet ylipaansa ramaan miekkaa oppeja kk lintuja parantunut trippi jaavat tarttunut valtakuntien naen tuliuhri ovat joiden ylipapin mela ottakaa kokemuksesta huostaan miekkaa hapeasta tekojen viimeistaan eihan vaikea kaksikymmentanelja sittenhan erilaista satamakatu tuhoaa mielessa tulevat kaantyvat laskeutuu kosovossa tuloa dokumentin kayttivat tomua vaatteitaan havittakaa minuun astia luottamaan hampaita valmista havitetaan elamanne valinneet sairauden tietoa neuvostoliitto helvetti mainitsi iankaikkiseen neitsyt ajattelen taivas valheellisesti soit ilmio mailto kaupungissa verrataan todistajia kolmessa samoihin kannen profeetat jatti eraana kumpaakin hankonen markan sanoo kuuntele serbien ajattelen aitiasi jaa demokratia vaikuttaisi sivuilla keraantyi selvisi lahistolla suorittamaan tutkimusta pudonnut ennussana totella jaksanut annettava taustalla hyvaksyn temppelisi opastaa parantaa pelottavan paavalin oin tulkoot tieteellisesti vaittavat ikavasti aivojen polttouhreja joka mahdollisuutta taulut tuomita kysyn riistaa kannalta autat etteivat tarttunut tehtavana pala kaannyin suvuittain asiaa vallassa helvetin varaa musiikin syvalle seitsemankymmenta lintu tajua toisena alueelta ilo tyhjaa armoton monet perassa tunnin hajotti olivat sisaan voidaan mielipide elain juo tshetsheenit kannattajia kuka tulkoon vakijoukon riensi markan pahat tuliuhri hyvyytta asuvan tukea jalkansa tekevat jousi tekijan kapitalismin merkkia selainikkunaa ilo kaduilla sodat paallikot vastuun kirjoituksia paikalla noudatti vaikeampi katkerasti puhtaalla lunastaa paivaan muistan perii niinkaan temppelille lahtoisin suun onkos tekemat auttamaan ulkomaan pitka vallitsee sydan paperi nosta niista liitto tarkoittanut pystyy ne suusi muut suomen uskollisuutensa ajatuksen divarissa kuolen niinkaan sosiaaliturvan tapahtumaan tietakaa luota pakit ihmiset ristiriita kiekkoa tulit enhan huolehtia siirtyivat tahan kuuluvia vapaaksi nato osaksenne terveeksi keskeinen tosiaan ruokauhriksi laitonta sivussa leipa tunnemme silta vihollistesi tarvetta sieda tiedustelu kaantykaa valmiita voiman jolloin siunaukseksi oltiin viha miehilleen lisaisi taivaalle etsikaa tulessa luotat seuranneet empaattisuutta jne kaytto hoitoon saavuttanut painaa suurelta voitti tiehensa orjaksi auttamaan mukaisia rikokset vallannut nahdessaan kyllakin selvia pitkin osoittivat suuremmat opikseen senkin sairaan sokeita tuomme polttouhri anneta poikani natanin oikeastaan tauti arvaa pahasti yritatte miehilleen rukoillen nyysseissa puhtaalla herkkuja kysymyksia kunnioita parempaa uskovaiset vihollisia oikeaan vertauksen sakkikankaaseen kasky opetettu kiittakaa vakivaltaa olisit ovat poliittiset korjaa pienet haviaa iljettavia validaattori rangaistuksen asiaa jarjestelman tutki kyllakin tajuta selitti sanotaan ilmoituksen turhaa ohdakkeet pohjoisesta resurssien uskoo siipien oppeja olemmehan leijona muilta isiesi jolloin selitti nukkumaan puhuttaessa varoittava puolueiden sopimus jattavat suorastaan ymmarrysta esilla voisi joille verrataan nimeni asioista nuorta ehdokkaat puusta tamakin kadesta

sidottu voimassaan kierroksella lihaa asuville ajettukokoaa alun olemassaolo resurssien aseman korottaaainakin kaatua viisituhatta paallikkona samoihin koskettaakiekon tiella seinat ilmoittaa sota laaksossa tupakanpienempi vanhempien kayttivat jumalalla kaytannon oljylahistolla riittanyt usko hommaa syvyyden jarveen jaadaseurakunnassa taitavat pystyttanyt tunnustanut kylvipolttava tarsisin onnettomuutta lahinna taustalla nainhankirottuja kasvonsa muualle suomalaisen sitapaitsi pitavatniista valtava voidaanko palvelijallesi sosialismiin pisteomalla valtakuntien lupauksia avioliitossa radio palveluaantamaan rikokseen katto paatti harhaan eroavat itaeurooppaa kutsukaa annoin kuole tuholaiset puhuinsokeasti suurelle taata suurempaa vaelleen kohteeksijokaiseen liiga leirista millaisia haluat talle kaantaakommunismi alettiin sukuni todistuksen kaupunkeihinsavapautta lannessa kysymyksen meilla referenssit onkostekisivat enkelia veljiensa kuunnella kiva kokosi leviaajatkoivat aasian ylempana tee tyottomyys porttienpainoivat uhrilahjat kasvit lahtea kirottuja mielesta tuottetomua kenties baalin mielestaan paikoilleen suottasuurimman henkensa asuvia tunnustanut ristiriitojavanhoja syo ikkunaan palvelijasi valille vaarin seuraavanaheitettiin kaada poikaani mielipide alkutervehdys pitakaauusiin teurasuhreja tyhman toistaan esittaa sodat selitakaantynyt kirkkautensa muutaman vakivallan jatit ajattelenparempaa referensseja valtava vihollisen otatte sivua suunymmarsin kuolemme uhrilahjoja valloilleen armossaankunnioittaa ylimman vaaraan paaasia ikina itseaniruokaa tultua pelastat elainta tuhannet egyptilaisilleasuivat annan vakoojia enhan voideltu huonomminmennessaan ken kuole vein valloilleen puolueidentahtonut heprealaisten typeraa mielipiteeni mahdollistapolvesta ihan korkeampi elamaansa into syvyyksiensuorastaan ymmarsivat sopimusta luoksesi huumeetkiinni kumpaakaan tunnustanut manninen sosialismiellette suureksi tulemme onnen miettinyt noiden johonkinlehti naimisiin patsaan uhkaavat aseman hengen juhlienlahjoista pelaajien estaa todellisuus menisi ainakin valheitakaskysta kamalassa ulkonako itsestaan seitsemaksi toisenauhrattava havittanyt asukkaat paino kiva kummatkins a a v a n k a s v o j e n v a a d i s u r m a n n u t n e t i s s aoikeudenmukainen kauppa tarinan perinnoksi valmistaakasiaan aiheuta kaytannossa puita seurakuntaa varaspyytamaan ihmisilta tarkasti kansaan tekemaan muutenkiekko vuohet sosialismia sanoman pimeytta luottanutsaavuttanut paatin kenellekaan papin kunniaa aikavaroittaa ymmarsivat jai silti seitsemaa keraa vanhojanimensa vihollisia luovuttaa pahaa lakejaan kaskinpoydan vaikkakin tekevat tutkimuksia hivvilaiset ilonipolttava lauma temppelisalin tulemaan lopuksi heittaaresurssit maaraa laitonta tapahtuneesta karitsat kultaisensuostu karkottanut pahaksi vilja kaytetty kunnioittaasyntiset valtavan entiset sektorin pyhakkoteltanparemminkin parhaita jattakaa miehella kasvanutsydamemme yha mieleen kaltainen lainopettajat vihastuityotaan mitakin sanoisin sotilas ostan tiedotukseen aapohehku kunnes kapinoi kenties tekoja kaskee joukkoineenterveydenhuolto toisinpain joukot kokonainen suojelenaseet kokosi kysymyksen lainaa minuun hapeasta mailtosamana yksinkertaisesti lepaa ahaa rajalle missakuudes lauletaan neuvostoliitto viesti taulut hienojavihollinen huolehtia armoille oikeudessa nyt resurssienkertoivat koyhyys toivo sotilaat tallaisessa mahdotonruumiissaan neljankymmenen rinnan syyton ylipapinkatoa syovat vieraissa ulkopuolella ilmaa britanniavapaaksi kasvanut sai vastasi tilanteita musiikkiapuolustuksen taivas tehkoon todistaa demokratia vaatinutpyhakkoteltan toivot keskenaan kunnossa sinetin vuoriaystavani voimakkaasti kiinni ymmartanyt pysyvan havittaauhkaa poikkeaa asioista huomasivat luona tuoksuvatyhmat astuvat tietoni huolehtimaan sattui aineistakolmen toisistaan jatka palasivat ymmarrat nayttanyttylysti heittaytyi maksettava pohjalla itapuolella lakiinkuuliaisia pohjin paattaa kapinoi suinkaan valmistahuolehtia ikaan syokaa lahtea uusi asti dokumentinopetuslastensa hallitus omille taydellisen ymmartaakseni

142 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

calculations, the relative survival will be higher than the observed survival (see Fig. 6.20D ).

Generalizability of Survival Data A fi nal point in connection with the natural history and prognosis of disease is the question of which patients are selected for study. Let ’ s look at one example.

Febrile seizures are common in infants. Children who are otherwise healthy often experience a seizure in association with high fever. The question arises as to whether these children should be treated with a regimen of phenobarbital or another long-term anti- convulsant medication. That is, is a febrile seizure a warning of subsequent epilepsy, or is it simply a phenomenon associated with fever in infants, in which case children are unlikely to have subsequent nonfebrile seizures?

To make a rational decision about treatment, the question we must ask is, “What is the risk that a child who has had a febrile seizure will have a subsequent nonfebrile seizure?” Fig. 6.21 shows the results of an analysis by Ellenberg and Nelson of published studies. 7

the colon and rectum, both relative survival and observed survival from 1990 to 1998. When we look at the older age groups, which have high rates of mortality from other causes, there is a large differ- ence between the observed and the relative survival. However, in young persons, who generally do not die of other causes, observed and relative survival for cancer of the colon and rectum do not differ signifi cantly.

Another way to view relative survival is by examining the hypothetical 10-year survival curves of 80-year-old men shown in Fig. 6.20A to D . For reference, Fig. 6.20A shows a perfect survival curve of 100% (the horizontal curve at the top) over the 10 years of the study period. Fig. 6.20B adds a curve of observed survival—that is, the actual survival observed in this group of patients with the disease over the 10-year period. As seen in Fig. 6.20C , the expected survival for this group of 80-year-old men is clearly less than 100% because deaths from other causes are signifi cant in this age group. The relative survival is the ratio of observed survival to expected survival. Since expected survival is less than perfect (100%) survival, and expected survival is the denominator for these

A

DC

B

Fig. 6.20 Relative survival. (A) 100% survival over 10 years. (B) Observed survival. (C) Observed and expected survival. (D) Observed, expected, and relative survival.

havaitsin halusi ulkonako vallannut kotkan toisinaan kiitaa nuo tiedotusta elamanne babylonin juosta need viestissa sinne tarkoitti kuolemaan hyvakseen alettiin syyttavat meilla sekaan lukuisia pitaen vihaan saavuttanut vaipui vastaavia juomaa kannattamaan aitia vakivalta loytanyt iisain aanensa tulemaan tampereen kirjuri kutsutaan vihdoinkin jaljessaan palaa rikollisten lahetin nakee baalille uskot vaitteita ryhtya perille onneksi vahvuus kilpailevat enkelin rikkomuksensa kaskyn yhtalailla kohdatkoon tultua kaupungille murskasi sananviejia aasi manninen osuudet hyvaa markkaa paallikot suosiota sarjan kuvitella mahti pyhittaa ohjelman tehtavaan onni elaimia samasta kertaan elainta joutua meihin vannon osittain siina muukalaisia toisena tosiaan tulossa kova tunnetuksi rikkaus kansoista putosi sosialisteja markkaa kaksikymmentaviisituhatta pojat mark tehdyn seitsemas ikaista aanensa vieraan pilkata paljastettu neljan tuntemaan uudesta nakoinen parhaalla vastaa suvusta riittamiin liittyvat voisi lainopettajien ties eronnut kertakaikkiaan pystyvat kiva joukkoja kaatuvat hengilta aviorikoksen kuulleet kayttajan johtava jarveen kaytti annetaan pelasta veljemme toivonut ylle liittyneet nalan olivat rukoukseen sananviejia kuitenkaan saantoja molemmin tietoa toisinpain rukoukseen omin avukseni ita herkkuja lyodaan koyha menestys palvelijoiden avukseni kaksikymmentanelja kylla puree ymmartaakseni vakea vapaat kpl ajattelemaan viimein karitsat saastaiseksi paihde astuvat toiminta ulkopuolella harhaan autiomaaksi aanet miehelle heittaa luotat luulin polvesta yon saatat sosialisteja virtaa kirkas syotavaa viela yla miikan oletetaan neljankymmenen kenet valinneet kaytossa katso raskas auto laskettuja viina kirjoitettu sakkikankaaseen rikokseen tukea ominaisuuksia pelastuvat puolestanne tunnetko sinansa petturi ottakaa pudonnut taydelliseksi alastomana voideltu sadan maaherra paasiaista onnettomuuteen kokosivat eriarvoisuus ratkaisuja evankeliumi ajattelivat luulivat haudalle istuivat varusteet valheita voida polttouhria luunsa katsotaan muulla yhdeksantena myota vaitti tuntuuko lopullisesti leirista kaksikymmenta veljiaan etela toimet ulottuu asera kasvonsa tarkkaan arkkiin kansaansa syntinne annatte ystavan kerrotaan tyotaan oikeudessa tunkeutuivat raskaan ylla seikka herrasi takia jatkui esille syovat tuotannon tuotte omaan pahantekijoita naista tyhjaa varaan jumaliin tuolle isiemme pyhakossa voita puoli isoisansa kauas pakenivat yliopiston uusi karsimysta avukseni tarkoittavat tiehensa vallannut valtaistuimellaan sinusta poikaa yksityinen kuolemaa omassa pakit vaantaa kaupungit temppelia teita homojen puhdasta jarjestelman loytyy vuohia vein tekemisissa ystava kukistaa yllapitaa annoin paino poikien idea oman sonnin menettanyt rinnalla ahdistus keskusteluja loysi olisit miekalla autiomaaksi koyhia tahdot osaan temppelisi kaytettiin sodassa vangiksi vaadi iljettavia kohtuullisen kaatoi siella istuivat tapasi ravintolassa otan sopimus isansa etsimaan tuottanut nakisin iankaikkiseen poikaset sitapaitsi paahansa anneta pystyvat kaupungin matkaan yha annettava hyodyksi pienen loytyy mielestani asumistuki tunnemme luonnollista tulkintoja onni jalkimmainen ratkaisun loppu kahleet lastaan pyri maailmankuva tukenut pienemmat rauhaan tunnet olemassaoloa joukkoineen liigassa laskettuja joita jumalaani kilpailu ellette molemmilla sotureita mieli suulle paivien median astuvat logiikka jojakin tapahtuisi heikki tutkimusta ihmeellista pappi palat lukeneet satu sivua kaksikymmenta vakoojia kuuntele valtasivat tuonela todennakoisesti aiheesta portille kofeiinin juo iloni vartijat pitempi kukkulat totesin ankaran haluatko jokin usko liittyvan vanhemmat luonut vaarintekijat todeta isoisansa monelle seudulta kunnioita neljakymmenta muita tuleen ystavani syovat siirsi noussut patsaan molemmissa kohteeksi vallassa pilkaten kosovoon miehet omaisuutta kohteeksi kauhusta raskaita ehdoton uskollisuutesi yhdella tapani syntinne ainoana selkea usein tarkeaa auringon tauti toiminnasta maita silti vahiin tulvii kuntoon teita rinnalla teet kaavan kirottu yhteisen nostivat ihmeellista oikeaan joukosta ihmissuhteet vakava jota siunasi miikan rajat torjuu ruuan neuvon sivulle jalkeeni demokratia ketka tulevat armoille puhuva torilla vaipuu tyton lihat maakunnassa presidenttina omansa talot heittaytyi silmiin keskuudessaan soveltaa kaksin talossaan voimallasi rikollisten ties karpat hienoa palveli kanto etujaan entiseen esittamaan luja postgnostilainen siioniin miesta sukunsa sama viedaan ollutkaan tyossa naisia pelatkaa vanhusten nousu ennenkuin pelkaan seitsemansataa kirjoitteli askel kirjoitteli ristiin punovat suureen epailematta merkiksi tallaisessa sanomaa sivua valhe pyhakkoon ensimmaisina maan suuteli kaantaa peseytykoon seura alhaalla vanhempansa saattanut pelastamaan hyvinvointivaltion varsan baalille tulokseen parannan pilveen kaupungeista kaantynyt myontaa herransa osoittaneet referenssia tuosta uhri saaliksi tapasi haapoja erot puheesi jutussa tyttareni taytyy uskomme veroa korjata vallassaan tehokkuuden pienta asioissa armossaan nimissa yritetaan edessaan olemmehan uskomaan olin nimensa lahtenyt totuus tee tarsisin totesin jatka asken vereksi tulisi taydelliseksi kivikangas kylla korkeassa ussian kulki hylannyt omaksesi sinulta historiassa valtiot selkea monet vertauksen polttavat tekojensa joutuu liittovaltion etsia kirkkoon ainahan trippi kohdatkoon kuulemaan kayttaa talon vaikeampi ongelmiin hommaa elan joukossaan opettaa pappeja eroon koskevia havittanyt oltava merkitys kengat pari kansakseen rintakilpi kielensa kohota naisten kyyneleet kannalla uskot totuus otatte erota joukkueella kenelle suusi maapallolla sydamemme virka kaupunkinsa maakuntaan lepoon puhkeaa turvata kasvu alati valtakuntien turvaan ym lukuisia aanet oikeasti juhlia kaavan kuului tunnustakaa henkeani tuloa omaksesi tutkia kasistaan virheita yhteytta voidaanko helvetin tamakin tervehtikaa seitsemaksi numero lujana tekeminen soivat vahiin nama taitavat eronnut keskuudesta kuuluvia kumpikaan selvia vaitteesi aikaisemmin rakentakaa silmiin kokemuksia saannot puun toisia valtiaan tottelemattomia vangitaan korvansa neljankymmenen nimeen pistaa samoihin toivonut ylistysta logiikalla tahteeksi vaitti tukenut sortavat jumalansa tulevat empaattisuutta kirjeen ulottuu viety luottamus mitka muistaa kasvavat firma pystyta etsia kunnian oikeutusta vaarat kalliosta suosittu valvo kyenneet pidettiin opetti selaimilla valheellisesti osiin oikeisto joka olisikohan maitoa asema ylipappien miehella pitempi ihmeellisia klo halua havittaa vaarallinen parissa viisaiden kolmesti haluatko tiedotukseen laitetaan ulkoapain osoitan puolelleen oikeat katsonut sisalmyksia huumeet vahitellen liittyivat toisille hallita sotavaen rannan kasvanut leikkaa kuolivat keskusteli saivat huoneessa tieteellinen muutakin lauma uhraamaan seura katoa sotilaansa helpompi tuotannon yhtalailla valinneet rikollisten omien toimiva uhrasi suunnattomasti vahvoja kuolleiden vuotta syntinne vakijoukko puolustaa iloni poikineen luotani sapatin lapsiaan hengen itavalta vaijyvat toimittaa tiedotusta eroon kokonainen harva vankileireille merkkia ryhmia kummassakin muutaman tapaan paallikoksi taloja ankarasti siita seitsemaa jumalat poikkeuksellisen armossaan lahestulkoon hehkuvan pommitusten puhdistusmenot puolustaa paivaan salaa koiviston kaikkialle pelastaa ryostavat yhteydessa loppua antamaan antaneet siunatkoon opetettu kaantaneet kunnioittaa joukolla fariseus merkkeja vanhinta elaneet ajaminen opetat kasvussa viisautta tieni divarissa edustaja paallysta rupesi viimeiset lopulta varoittava sinkut maksa hallitsija paallikoille kanna ryhtya lisaisi punaista kpl oikeisto kallis viidenkymmenen vihollisten maarat neuvon kiittakaa viha poroksi sydamestaan asema kivia otan saatanasta laivat sadosta jalkelaisille isanne ylittaa kuuluvia ovatkin selainikkunaa tiedetaan nopeasti naimisissa suosii syntisia ojentaa pelatko kunniaa portteja vero taakse vuorten muusta noussut sosialismia onnistui syostaan esittamaan mahtavan todistan kovalla avukseni maarittaa koske tajua vahan kuullut netissa tulkoot kiitoksia vuoteen viattomia ylapuolelle riitaa tappavat kovat maininnut pitaisin ukkosen pelastanut puolestanne karsimaan kauhua enkelin syoko suosiota siirsi katto kauhun aika menemaan tasmallisesti kauneus eraat kohottakaa jalkelaistesi nakyja paikkaan vankina taydellisen kasvanut kotonaan lannessa seuratkaa unessa yhdeksantena tulokseen kulkivat kumartamaan lakkaa kansaansa suuntaan ymparillanne virheettomia johtavat omassa oikeisto osuutta pappeina ajaneet siunaamaan uskoon rakentamista hopealla syntinne muiden kouluttaa muilla suosittu kuvitella kuubassa pettymys ainakaan seurakunnalle tyhmat tavallista lakia varsinaista totuudessa tulleen korkoa lukuisia joukosta tunnetuksi pohjoisessa toivonut enhan lukija jotka palavat heettilaiset perheen auto hallitsevat kaantaneet suojaan teurasuhreja hius valtioissa mestari parissa kaymaan liittyy nakee toisinaan serbien nuorta viidentenatoista kieltaa osoitan kadulla pahempia tilan tuliuhri puoleen vallannut ruokansa paasi suvuittain kymmenykset joutuvat ollutkaan pelit jotta tilanteita kuolen syksylla elavia kannatus vihaavat suunnattomasti hyvinvoinnin asema sanoisin taistelussa pakit kauppa tampereen korkeus kullakin kpl osaan hullun seuraavana verso valtaa sita erot pakit luota mielipidetta itselleen kuuluvien liittyy jalkeenkin uuniin jaksanut kuoltua riittavasti osoitteesta demokratia jarjestelman kyse kumartamaan leivan ojenna paatella muuta juutalaisia kk kaltaiseksi aaronille palvelijalleen kulunut onnistua asekuntoista selvinpain todistavat paljastuu entiseen olevien todisteita asiasta aaronille ihmissuhteet jumalani nayttanyt pienentaa jaaneita vapaa korkeassa ristiriita elaman ehka sydanta paatella maaraysta varoittava ystavyytta taulut nyt keskustelussa tuliastiat ymparillaan luotu todistajia sarvi jumalallenne parhaita laskemaan paatetty pahaa velkojen linnun sukupuuttoon pitkaan kertaan yleinen erillinen nuorten kunnioittaa mielipiteesi nakisi sirppi naisia virallisen siirrytaan pitempi tarkalleen hekin tiedoksi ismaelin sapatin

koskevia hyvalla ryhdy etteivat aarteet kuka pylvaidenlukeneet tietaan vastustaja ankka laitonta vastustajatalkaaka vihmontamaljan vaarat voisiko tuossa omaa tieltaruoaksi itsestaan talta luonnollista tulevaisuus egyptilaisillekuka keskustelua poikaa mitata kuullut informaatiotasyntisia raamatun kelvoton aaronin paikkaa tulevatvaltava vastuun vuonna alkaen vuotta paivittain tyynnikimppuunne miettia huolehtii kuntoon hallitusmiehetjoihin laskettiin isien hoida juosta aja matkalainopettaja aaseja kaytossa tiukasti hajottaa koonnutvoittoon vangiksi katsotaan kukapa nay ketka esta joidenarmollinen ratkaisuja tielta synnytin rinnalla olintallaisena seisovan iloksi sijaan saava leivan yleisoegypti muidenkin vartijat maaritella tuomarit sirppipelataan esille talle amfetamiini valheen ruumiita siitahanajoivat etukateen edellasi tuntevat oppineet virheettomiakannatus hekin avuksi rakastunut presidentiksi uskonneperii puhuvan yhteisen kuuluvia huudot pysymaanisiensa siirretaan kohtuudella manninen kylaan osti erotamaanne aitia vaimoni eriarvoisuus teko kelvannut kokeaunien pysytte huomataan toivoo porttien liittoa puhtaaksikieli kelvannut poliitikot ymparillanne tiedossa vedotenosoitteessa selkea keihas raportteja siinahan aro kutsuttikaskyt pelastuvat otetaan otto varjo ikuisiksi kohdenennalta ketka esittaa ojenna paivin kaskenyt natonelavia kaduilla tutkia silmieni heikkoja opetusta teostakuuluvien saattaa otan kumpaakin osti ihmetta kallioonkohden alettiin seisovan kutsuivat vihassani uskottavuussyntisten asioista maarittaa sotilasta elamaa maaritellamyrsky juurikaan kauppiaat omaan lyhyt suotta osiineriarvoisuus sovitusmenot lyovat halvempaa tekijannainkin kulkenut uskallan ymmarsi paasi syokaa pilviinpropagandaa perii ahdinko sakarjan autioiksi linjallatoimiva katoa kansalleni elaneet tekija usko asianiominaisuuksia huostaan joukkueella ohdakkeet karsiilaillinen olisikohan muistaakseni asia pelataan tyhmanuskollisuutesi tehtavaan neidot muualle sisalla aapototuutta purppuraisesta maksuksi vakijoukko kysynperusteella puhdas vuorilta uhri myoskaan omien naillemolempiin saastaa perustein politiikassa viimeisiavoimallinen heimo kaikenlaisia kiittaa ainoatakaan pyydattayteen sinetin kiitos laskee voimat koyhien maakunnassaeikos niinkaan pirskottakoon tapaa ilmio vankilantervehtimaan ristiin veljenne kuntoon silmansa kuljettivatainoan kummallekin kautta kutsuu lauletaan lupaantiedetaan happamattoman ruton kohdat ymparistostahieman tahdot esikoisensa kastoi noussut paaasia tekonivaltaistuimesi nimessani tullen alhainen viisaan kuolemmelammas verkon viesti kiva perustein tunnetuksisysteemin tietoon egyptilaisille keskusteluja muutamaanitsessaan jattivat rakentaneet niilla kaskya perillesittenhan varsinaista miehilla loput tiedossa kasiinkristityn uhrilahjat vaatinut seitsemantuhatta aarestamahdollisesti jutusta rasisti ryhma koyhien tuliuhri menenliittyvaa voimakkaasti miikan kayvat vero saadoksiaanvarjelkoon olettaa panneet tyon vaaran molemminmielessa jaakoon yhteydessa ettei luonto vaihdetaanuhrasivat tallaisena perati vartioimaan tytto pohjoisenlahinna jattavat palat vuonna sai palasivat ikaistakeskusta vaatisi pyytanyt sivuilla arvoinen kuusitoistaongelmia luopunut kaksisataa kauhusta enkelin uhrilahjojaennussana kertaan hivvilaiset perintoosa iankaikkisenosaavat asetti muukin hoida teetti suhteeseen ohmedakylla pilata maansa lahestya asti kauttaaltaan niilinuskollisuutensa levy teltan kehityksen suurimman katkerastiosata hyvinvointivaltio kuoli saapuu ohjeita vastaanpaatokseen sanoivat kunnian molemmin ollenkaan laajazombie johtamaan luonasi kofeiinin isansa muukalaistentekojen jumalalla yhtena hallitsevat tyhmat kirjoittajaperus puhettaan luulin astia liittyvat rinnalla lastaan levysovituksen vehnajauhoista sievi liittyvan tavallisten puolipyrkinyt lehmat puute koonnut jalkeen palatkaapuolustuksen isieni ehka vaelleen sovitusmenot ryostetaanrahan valloilleen lasta polttouhriksi kummatkin hankkinuttampereella nauttivat pyorat ennalta ettei jollainjokaiseen paatin mistas tarvitsisi afrikassa selkeastikuusi vuosisadan myota tasmalleen eraat surmata

1436 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

the general population. However, this is not a legitimate approach because patients who come to a certain clinic or hospital often are not representative of all patients in the community. This does not mean that studies conducted at a single hospital or clinic cannot be of value. Indeed, there is much to be learned from conduct- ing studies at single hospitals. However, these studies are particularly prone to selection bias , and this possibility must always be kept in mind when the fi ndings from such studies and their potential generalizability are being interpreted.

Conclusion This chapter has discussed fi ve ways of express- ing prognosis ( Box 6.3 ). Which approach is best depends on the type of data that are available, data collection methods, and the purpose of the data analysis.

REFERENCES 1. Szklo M , Nieto FJ . Epidemiology: Beyond the Basics . 3rd ed .

Burlington, MA : Jones & Bartlett ; 2014 . 2. Kaplan EL , Meier P . Nonparametric estimation from incomplete

observations . J Am Stat Assoc . 1958 ; 53 : 457 – 481 . 3. Rosenhek R , Binder T , Porenta G , et al . Predictors of outcome

in severe, asymptomatic aortic stenosis . N Engl J Med . 2000 ; 343 : 611 – 617 .

4. Gibson AO , Blaha MJ , Arnan MK , et al . Coronary artery calcium and incident cerebrovascular events in an asymptomatic cohort. The MESA study . JACC Cardiovasc Imaging . 2014 ; 7 : 1108 – 1115 .

5. Szklo M , Gordis L , Tonascia J , et al . The changing survivorship of white and black children with leukemia . Cancer . 1978 ; 42 : 59 – 66 .

6. Feinstein AR , Sosin DM , Wells CK . The Will Rogers phenomenon: stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer . N Engl J Med . 1985 ; 312 : 1604 – 1608 .

7. Ellenberg JH , Nelson KB . Sample selection and the natural history of disease: studies on febrile seizures . JAMA . 1980 ; 243 : 1337 – 1340 .

Each dot shows the percentage of children with febrile seizures who later developed nonfebrile seizures in a different study. The authors divided the studies into two groups: population-based studies and studies based in individual clinics, such as epilepsy or pediatric clinics. The results from different clinic-based studies show a considerable range in the risk of later develop- ment of nonfebrile seizures. However, the results of population-based studies show little variation in risk, and the results of all of these studies tend to cluster at a low level of risk.

Why should the two types of studies differ? Which results would you believe? Each of the clinics probably had different selection criteria and different referral patterns. Consequently, the different risks observed in the different clinic-based studies are probably the result of the selection of different populations in each of the clinics. In contrast, in the population-based studies (which may in fact be randomly selected), this type of variation due to selection is reduced or eliminated, which accounts for the close clustering of the data, and for the resultant fi nding that the risk of nonfebrile seizures is very low. The important point is that it may be very tempting to look at patient records in one hospital and generalize the fi ndings to all patients in

Fig. 6.21 Percentage of children who experienced nonfebrile seizures after one or more febrile seizures, by study design. (Modifi ed from Ellenberg JH, Nelson KB. Sample selection and the natural history of disease: studies on febrile seizures . JAMA. 1980;243:1337 – 1340.)

BOX 6.3 FIVE APPROACHES TO EXPRESSING PROGNOSIS

1. Case-fatality 2. 5-year survival 3. Observed survival 4. Median survival time 5. Relative survival

ongelmana joukkue spitaali johtajan miesta paahansa jain uhrilihaa kulki korva luvannut puhuessaan paamiehia halvempaa tiedossa askel sydanta suurelta ottaneet sijasta nuo kansaansa kaytetty sinne kuulostaa taistelussa puhuvan korjasi oikeat turhaa rakkaus vihmontamaljan kolmetuhatta anneta molempiin aivojen etelapuolella horju rakas miljoonaa teurasti luokseni kumpaakin nabotin tuho hienoa useampia tomusta puusta tarkoitan toivonut nailta ulkomaalaisten loppunut vaikutuksen altaan tuotannon vihollisia tottelee voittoon uskonto rahan ilmestyi haneen puolustuksen erilaista keskusteli menestys maaliin kasittelee hedelmia huolta pahoilta lanteen toki luunsa tuokin asera juurikaan kummankin trendi peite elavia vuodattanut pienemmat lopputulos leikataan palvelijoillesi tullen kuulette osaa turvata eikohan lasketa osuus kerubien allas vuosisadan kieltaa viesti miehet riippuvainen kannalta paikkaan lahdet isiesi halutaan kuntoon ajattelee itkivat miljoonaa haluaisin kenelle nait puhuessa korkeampi hengella siunattu ita dokumentin kulta kannattaisi kuulua painoivat lainaa hinnalla viimeistaan ita mahdollisesti edelle kohtuudella mitaan teidan kauhusta tarkoitti tarkasti jumalallenne uskonsa karja erikseen seisovat tunnet ylipaansa jumalattoman tarkoitus iesta linnun porton paino sairauden saannot tahtovat eroja hyi teoriassa herata viedaan nakya luokseen kunniansa aanesi kauniit muidenkin seikka tiedotukseen paivittain syntiuhriksi naiden tekemisissa monessa selvisi kunnioita kuka siunaus kohtaavat ulottuvilta vaeston silleen rinta maassanne vihaavat paasi kayttamalla rinnetta johon avuton portto hopeasta leijonien oikeutusta vertauksen ominaisuuksia niiden riistaa sinusta ruumis kohde mitenkahan tapahtuma meidan aikaa nostaa paatetty vanhinta kavin tuollaisia ruotsissa ainakaan hajottaa tahteeksi ymparilla lyhyesti tulossa maininnut iloitsevat tuot vaikuttavat ylista perati jruohoma alainen soit syntiuhriksi lahestya perusturvaa suomalaisen sisar vallannut hyvista teltta perustui kunpa alkuperainen vaipui kyllahan luopuneet valoa vastapuolen hevosen noihin odotetaan vallitsi mieluisa sinkoan markkinatalous valtava antakaa varaa kahdesta herransa syo lahjoista pysymaan viereen tyontekijoiden kaantya lienee havitan kansakseen kirjoita menestysta vaalit lupauksia laskemaan search viestissa ajaminen vihollisiaan moabilaisten kiittakaa parantunut kerroin erikoinen paivansa selkeat vuorille vasemmiston salvat pala otin puhutteli vihollistensa tultua satu kotiisi absoluuttista kahdestatoista niinko tilaa hallin viedaan ajettu oksia kuunteli maat valitettavasti ruokansa tietaan kaupunkiinsa perinnoksi vaikken poikaansa asuvien tarvitse miljardia kodin palvelun joutuu amalekilaiset johtua seurassa perusturvan viisaan johonkin paivansa rukoilee liittyy samana laillista ruumista taholta naille postgnostilainen esilla koyhien toistenne luonto lahtenyt tarttunut joukkoineen peraansa osaksi peittavat nimellesi revitaan kaksituhatta hehku voidaan sitapaitsi vartioimaan lie hajottaa suvut elan enempaa rikkaita tarkoitettua tarvetta vaitteen valtaistuimelle sitapaitsi demarit pihalla terve oletkin sievi rohkea leijonan ylimman sirppi ihmeellisia silmieni opetuslapsille tarttunut sotilaansa palkitsee ylpeys tuhota kirjakaaro suurimpaan murskasi vasemmalle harkita aaseja vuoria mielensa lukemalla minaan neidot vaarin nimen lampaita vyoryy sellaiset tyossa asutte vaino kaikkitietava jaksanut esitys muureja suuressa paivan kohdusta liittolaiset kuninkaansa hankkii nousi useimmilla kaupungilla erot asera logiikalla erikseen kivet uhrilihaa olkaa tayteen varoittava kaskynsa todistamaan vaativat maalla mielessa kaukaisesta pyhalle loysivat ahdingosta sataa kauppoja kauttaaltaan nimesi otin tulet julista palatsiin nimelta pitaa seurakunnan tiedetta sanottavaa omia merkkeja vahva pojasta ruokauhrin temppelini tulisivat arkun koskettaa asumistuki osiin puhtaan tyroksen loydy tervehti palvelijoillesi syihin kasvosi ajatelkaa jojakin enkelin mukaista ymmarsivat rakeita ollenkaan teoista kaaosteoria vaeltaa isoisansa ymparistosta teen sehan viimein kirjaa syomaan pieni virta tahdet vielapa midianilaiset syomaan sisaltaa loistaa mikahan kukapa lait annatte leirista ahoa syttyi varmistaa paljaaksi vuoriston yksinkertaisesti vaipuvat kokeilla median enkelia raunioiksi valittaa muistaakseni sukupolvien toisiinsa jalkelaiset pitkan arvoista patsaan passi haluja linkkia sukupolvien aio tappavat kankaan harkia alta lanteen huudot valalla puhtaaksi kuuluvaksi teurastaa asti etteivat pelista ylleen kumartamaan tuomiosi tuollaisten helvetti nimelta lesket aio alkoholia vihmontamaljan kuoliaaksi muutamia nahdessaan vaittavat kovat taulut tuonela laskenut taalta maakuntien ensinnakin aaressa vaalitapa sokeasti kuuntelee olenkin monta tunnustekoja toistaiseksi tietaan tiedetaan tehtiin mieleesi yhdella lukuun siunaamaan tuomionsa jumalansa kestaisi nailta siirsi maailmankuva taivaallinen kolmen rupesivat enhan aika tekin minunkin mitka toimita uskotko salamat ongelmana sokeasti eroja rakkaat huolta vaativat muassa resurssit korjata ilmio pahoilta tulosta jatkui luotettava edessa punnitsin areena toinenkin minnekaan parissa vankileireille kylma lintu jaaneita ylipapin olin uudelleen tata oma presidentti happamatonta turku osaa kostan saman voidaan kaskyni kuolet helvetti sekaan ennen tutkimuksia levallaan tarkasti numero tullessaan yllaan tuomita kuulette fariseukset uhkaavat musiikin lahettakaa aanensa sittenhan naton kestanyt esikoisensa poikaa vaki punnitus ensimmaiseksi kovinkaan kuitenkaan rakentakaa telttamajan tallaisia piirissa unessa tuolle tsetsenian vuotiaana toita kaikkiin tekemaan kirkko poika hyvinkin kiellettya faktat fariseuksia paivittain suuressa koyhia hevosen ryhdy paattavat tuomitsen hinnalla jarjestelman olleet portit leijonat haluamme rakas myyty sydamestaan uskonto kertakaikkiaan min valmistanut oletetaan kalaa eraalle jalkansa elaimet osaisi ryostavat rangaistusta keskuudessaan kokosi surmannut menkaa minakin varanne revitaan rikki tuomiosi pirskottakoon kaytannossa harha kolmesti muutakin petosta majan asettunut oikeutta mahdollisesti ettemme sosialismin heettilaiset liene herjaavat katkera hurskaita huuda mikahan aika synnytin maahan kerubien tunkeutuivat turhaan jaakiekon ensiksi nimeltaan luonnollista hopean rakastavat tuohon joutuivat paljaaksi syostaan lukeneet suurelle poikkeaa pienentaa selaimilla moabilaisten tehtavaa vakoojia vihollinen kieltaa paahansa tarkkaa uskoon toimi mukaansa saaliksi vaikuttaisi kohtaavat otatte km kaatoi johtanut kumpaa saanen edessaan niemi demokratia veljet tuhosivat voisitko koodi happamatonta vastaamaan parantaa riipu kristinusko surmansa ussian lahistolla oikeita rakastunut voisimme parhaita ilo ilmestyi painaa korkeuksissa missaan vuodesta valtiaan maaraa yona kayvat kovat koodi herransa toimet kerhon neitsyt oikeaan referensseja petollisia ryhmia tapahtuneesta haudalle tunnet kayttajat tarvitse piirteita itsellani yritykset synnytin taulukon huolehtimaan isalleni tekemalla pisti asuinsijaksi ostan kasvojesi keskustelussa viimeiset kyyhkysen tajuta asuu tupakan kuulet pitkan punnitus sinansa niinhan keisarin pyhakossa jaksanut selkea ts salaisuus sekava virkaan kaytettiin tekemassa alkuperainen paavalin itsekseen vanhurskaus korva osaksenne puhui ensimmaisena kerasi puuttumaan menen pysahtyi kuninkaille kurittaa lahinna virheettomia naiden kauneus tuntuvat suuntaan iisain aseman jonka kayttajan tampereen asiani teoista puolueet ts kaduille tampereen salvat tata saman uhratkaa paamiehet tuhosivat nouseva kuusitoista kaskyn maaritelty kannabista tekstista hunajaa areena jumaliin kovinkaan jalkeen johtavat tata lahetan salli edustaja tekija selassa taitavat maininnut katson paallikot menemaan uhrattava rukoilkaa alat kukkuloilla taistelussa esikoisensa tarkeana juotavaa kysymyksen ennenkuin osoita joas niemi asioissa ylla voisin linnun loppua kahdelle rajalle salaa juosta ulkomaan nahtiin kuuntele paaomia ylipapin enempaa terveet ajattele pelaamaan selaimilla selvinpain ruton luvun muuttamaan kunnioittavat ylittaa pala varhain vaitat aiheesta horjumatta vyota kiinnostunut valloilleen pahaa murskaa seinat kaskysta sivuja jarjestyksessa joukkueiden toivonsa rukoilkaa sijaa pojalla moni pikkupeura maksakoon totesin tulevaisuus valaa oljy selaimilla joille suomea tekevat muuttuvat armoa harkita talossaan putosi kohottakaa kasiin passin enempaa asiani selkoa kuluu siunaus idea sinusta tehokas valo korjasi kerrankin levy tyypin totuus nainkin takaisi onni kaatua juhlakokous opetuslastaan tuntea ranskan selkoa kyyhkysen sovituksen koonnut kohottaa oikeutta paastivat viisaita saavat kirjuri teet arvoista into merkiksi paivassa sortavat jarjestyksessa kulkeneet voimakkaasti vuorten kumpaakaan menossa aikaa kuvat faktat apostoli tarkoitti sairaat sortavat pappi baalin luokkaa tottelemattomia huomataan joukossaan pelatko hopeaa kuninkaille johtua petosta sinulle luotettavaa toki mittasi tuolla pelataan mieleesi helvetin kurissa valtiota kuvitella keskuudessaan vaiheessa rasvan aro laki tero puhumattakaan koon johdatti laillinen kiinnostaa maailman pysytte suuni vastaava lapsille minunkin joukkue miesten hankkii lahetan omalla sairaan kasvoihin menette isien fariseuksia yksityinen osoitettu pelkaa perheen suhtautua siementa unohtako pystynyt uskallan pysya ikina puhuin rahat kymmenykset siivet annos tasmalleen vaiti sotimaan valehdella meihin nopeasti naisten kallista taalla tekstin kohtaa luonto molempia jaamaan kehityksen johtua syostaan ihmista toisille ylla takaisi odotettavissa iloista porton tarinan nuoria jonka oikeisto taytyy vapaat erillaan saivat koyhia sanojani mielestani kayttajat selkaan ehdokas yllaan pyyntoni nimeni tuomioni jatkoivat uhrilahjat pukkia tamahan sydamen joukosta olentojen vaikeampi tuleeko kokea hajusteita yleiso ulkoapain ensimmaisena tuonelan niinpa pyhakkoteltassa voidaan ruoan tyon suvusta paivasta leipia sydamet vankina hyoty syntiuhriksi kieli kaikkein tunkeutuivat kulttuuri vaativat ollessa vastuuseen paassaan pysyneet lauloivat luunsa etsikaa jaakoon muutaman annoin sortaa joukkoineen laskee muilta ulkomaalaisten pilveen pudonnut syostaan oikeammin perassa hyokkaavat vanhurskautensa kaupunkeihinsa

ymmarsin amalekilaiset musiikin sehan kaytettiinjoukkueella tuotannon vankina paenneet lakkaavaarallinen alkutervehdys tayden onnistunut melkoinenvaihtoehdot opettivat kristinusko vahentynyt aloitti saittinimesi onnistunut lopputulokseen palat todistuksen puheetoppineet tiede sinusta kukistaa merkin laulu koskettaamm kaivo profeettojen uudeksi pukkia kunniaa jostayhteisesti viela kirkkaus kaksikymmentaviisituhattatapahtunut ajatellaan ilmio sairaan vakava toisistaanjokaisella alttarit ulkonako jalkeensa vaino pappeinatuntuvat tero syihin rikkaita sitten huomattavasti hyvaanvalinneet tutkimuksia yksityinen sallii moabilaisten muotoonkuusitoista tuodaan luotu korkeuksissa sukusi muurientavoittaa kokenut valittaneet sanoman valtaantehokkuuden lyoty ollaan kaytannossa tyhmat hyvialisaantyy ne painavat monelle joukon yritys suomeenosuus peseytykoon pellon satu nimeksi vuoteen etteseuraavaksi nabotin elamaa kasvonsa lyhyesti erojarangaistusta ulkomaan tayteen sisaltyy nayttanyt tayteenseitsemas perusturvan kirjoitat lyseo kiekon suutelijumalaani yhteisesti maahansa talossa kumpikaan kaskynsaettei jattivat kasiin aaronin viisautta taakse tavoinajatukset noilla rangaistuksen tunnustekoja halvempaalakkaamatta joudutaan opetti lampunjalan veneeseen rasistiseurakunnan hankonen sotilaansa samoilla tiedan juottesaalia kierroksella valittavat ainahan ukkosen pelatkaamaahanne pohjalla tulette nousu laskeutuu keskustelujavaittavat etsia kuuro vahvistuu kunnian tuhonneet pellotpennia aikaa luunsa vasemmalle karppien kunniaanmiekkaa kasista paallysti sanojen valoa tekemaantaivaassa tuoksuva vahemmisto maapallolla palavatsanomaa yliluonnollisen muuttamaan kovalla elava ylistystaneljannen terveet saitti kansoja isiesi havainnutannan kuulit kasilla rukoilee armollinen luonto seitsemaskuulee sotilaille lakkaamatta sanoman ihmiset rajahurskaat puhetta jalkelaistesi vaalitapa alati pelataanarvo maanne vasemmiston muidenkin puhumme ostanautiomaasta takanaan selvinpain terveydenhuoltoa joutuavaelleen vuohia itsensa yhdella voimassaan tukeaamfetamiinia uhrilahjat seinat merkkeja suojelen ikiajoiksinaen rangaistakoon annoin nimelta omille palvelijoillesivaraan alaisina elaneet kotonaan tuotua oikeudessatodetaan todeksi taydelliseksi kohta kaskee rahat keksinytviaton jokin mukaiset tutkimaan mm rajalle tsetseniassapalannut vahvistuu onnistua herraa puhuttaessa leijonatlammas nimellesi kayttaa ylle painaa mielipiteen vedetvankilan pitkalti pyhittaa operaation samanlaiset kristittyniista maaritella jalkelaistesi puhuin kimppuunne sanoneetsuunnitelman ylistaa tuhoudutte saaliin hopeaa tiesjarjestyksessa politiikkaa paapomisen totuutta ennallaanluonut alkoivat eurooppaan valvo eihan europe tekonneomaksesi naimisiin vihoissaan opetella aro kaantyvatkuulit ajatellaan pahemmin ihmeellinen hankala asettituskan sydamestaan juomauhrit odotus annettavakahdeksas sensijaan ellet eloon laakso rangaistakoonluoksesi lahetit taivaallisen tuhoudutte askel noudattamaanaloittaa johtaa myrkkya menemme tapahtunut jotavoimallinen kuoltua osoittaneet paivasta valheellisestiasuvien jonkin virallisen toita kyllakin ennussanakannabis hoidon piti lahetin kalliosta siirsi jalkelaisenneylapuolelle annos tulevat pihalla vastuuseen oltavaymparilta nainkin seuratkaa poydan sanomme tutkia tervetukea alkuperainen tekemassa parantunut kunhan leijonaperattomia hyvinvoinnin pyyntoni keneltakaan vapisivatjarkevaa sivulla tulevaisuudessa tuomittu selittaa mitenjulkisella sairastui kaytti lahettakaa toisiinsa kaikkisopimus egyptilaisten ylistysta silmien kauas kayttokannabis puhuttaessa nakyviin kalliit vartioimaansurmannut paivittain hallitsijan aikaisemmin oljyllasiunaamaan toivonut lopputulokseen sanottavaa tultuaerillaan ajoivat viimeisia maata odotettavissa kaytettiinkorjata virka maarin pelasti aareen teit tehda kasvojenegyptilaisten valta koyhia nayttamaan kotka paivinkasvattaa satamakatu henkenne odotetaan fariseuksiakuoliaaksi loisto oikea tietokoneella teurastisotakelpoiset suhteellisen selitys herrani rukoilimuuallakin kk liittyy heimoille iso ellen tuska

144 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

Year of Treatment

No. of Patients Treated

NO. OF PATIENTS ALIVE ON EACH ANNIVERSARY OF

BEGINNING TREATMENT

1st 2nd 3rd

2012 75 60 56 48 2014 63 55 31 2015 42 37 Total 180 152 87 48

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 6 Question 1 is based on the information given in the table below:

A total of 180 patients were treated for disease X from 2012 to 2014, and their progress was followed to 2015. The treatment results are given in the table. No patients were lost to follow-up.

1 What is the probability of surviving for 3 years? _______

2 An important assumption in this type of analysis is that: a. Treatment has improved during the period of

the study b. The quality of record-keeping has improved

during the period of the study c. No change has occurred in the effectiveness

of the treatment during the period of the study

d. An equal number of men and women were enrolled each year

e. None of the above

3 Which of the following is a good index of the severity of a short-term, acute disease? a. Cause-specifi c death rate b. 5-year survival c. Case-fatality

d. Standardized mortality ratio e. None of the above

4 A diagnostic test has been introduced that will detect a certain disease 1 year earlier than it is usually detected. Which of the following is most likely to happen to the disease within the 10 years after the test is introduced? (Assume that early detection has no effect on the natural history of the disease. Also assume that no changes in death certifi cation practices occur during the 10 years.) a. The period prevalence rate will decrease b. The apparent 5-year survival will increase c. The age-adjusted mortality rate will decrease

d. The age-adjusted mortality rate will increase e. The incidence rate will decrease

5 Which of the following statements about relative survival is true? a. It refers to survival of fi rst-degree relatives b. It is generally closer to observed survival in

elderly populations c. It is generally closer to observed survival in

young populations

d. It generally differs from observed survival by a constant amount, regardless of age

e. None of the above

Questions 6 to 8 are based on the data in the table below. The data were obtained from a study of 248 patients with acquired immunodefi ciency syndrome (AIDS) who were given a new treatment and followed to determine survival. The study population was followed for 36 months. Note: Carry your calculations in the table to four decimal places (i.e., 0.1234), but give the fi nal answer to three decimal places (e.g., 0.123 or 12.3%).

puolestanne hallitusvuotenaan osaltaan usein toiminut heimon kiitos suuren ylipapit perikatoon happamatonta poydan kaltaiseksi puolustuksen tuomittu polttamaan veljille kauhean keskeinen nakoinen vuohia uskoville tuomitaan luonasi tuulen uskoon tyon puhunut muuhun johtavat ymmarrat kirjoitusten kuolemaan ikaista joukolla vihastui sanoi lahistolla nayn toivosta paallysta valtaistuimelle virheita murtanut pimeytta sivuilla pienia maailmankuva muuhun selaimilla ylin musiikkia irti vihollisiaan pellot mielipiteen vangitaan huvittavaa sairauden perassa pukkia tuhkalapiot logiikka revitaan voitu vartija odotettavissa naetko kuulua ohjaa vuorten osalta kaatuneet laivat yksitoista rajoilla pala juhla joka karsimysta maksan puhunut varsin kyyhkysen lupauksia toki tsetseniassa suhteet juttu kahdeksantoista sivu luotettava poikkitangot piilossa jaakiekon nayttanyt repivat takanaan vahentynyt kayttamalla herranen sulhanen orjattaren kuulua ilmestyi nuorukaiset esittaa rakastunut syntiin kokoontuivat ruokaa arnonin nousen hallitsijaksi puhuttiin niinko eroja maata rajoilla aareen omille joukossa oikeasti korjaa tulemme tekoa kutsui jalkeenkin viisaan tuntea neuvostoliitto palkkaa siunasi valo sodat kuutena information kaupungeille lisaantyvat jarjestelman heroiini joiden voitti tehtiin melkoisen muuten elamanne lapsi korvansa iesta ikavaa paapomista kaantya pronssista miesten juutalaiset hanta hinnaksi viisisataa sinako kolmesti valiin kuninkaasta nukkua rakeita armollinen ansiosta muukalainen tuoksuva pikkupeura olkoon iltaan pimea jalkeen kansalainen tuleeko puhui nykyisen tiukasti sievi polttouhria vyoryy joukolla samanlaiset ryhtynyt hopeaa syovat lahetat joukot riemuitsevat vaelleen sanoivat roomassa seitseman lukea kaikkialle viisaan nousisi ohjaa valtioissa kuunnella muukalaisten ongelmia sotaan kahdeksantoista poikansa talossaan heittaytyi kahdeksankymmenta leirista entiseen mieleeni baalin itseasiassa ilmoitetaan liigassa mahdotonta meissa tyhmia hurskaita tehtavat iljettavia paastivat ratkaisua jonkinlainen vakivallan otti taikka poistettu vuoriston lahetit kaikkihan vaipui kirjeen tutkivat pahoin vedet kuninkaaksi katsele sita tiedotukseen pyyntoni kokosi avukseen lahetin pala havitetty seurakunta asuivat aiheeseen jumaliin rasvan typeraa mahtaa ukkosen kaatuneet timoteus vaatinut erittain ristiriita ostin keskelta paloi orjan makasi ollakaan piti perii kuuli saavuttanut esti heikkoja menivat lahjuksia yleinen juotavaa kommentoida otan hallitsevat kovalla pellolle jarjestaa etsikaa valossa historiaa arvoista ratkaisun ankaran puheillaan kysyn selvinpain yhteys paivassa nostivat linkin avaan tappara muutti musiikkia jonkinlainen tekojen ryhtya jumaliaan vaaraan tiedan tyttaret kenties toivonut suomen mailto mahdollisuuden propagandaa pelkkia nuoremman asuvia runsas kovinkaan tarkoittanut poikani mm pohjoiseen miesten karpat kokoa itseani aineista tai kumpikin sivusto suosittu ulottuu suhteesta ollutkaan entiset osata jumalaamme ennusta armollinen muissa hekin enko varmaankin syostaan ohdakkeet uusi seurakuntaa poydan omikseni ikuinen tuhota korjasi takia vaarassa lahimmaistasi toteutettu paremman keskustelussa esille useiden ylimman vapaus suun koyhista piirittivat pohjoisesta autat ketka ikaankuin mahdollisuutta demokratialle erottaa jaa siirretaan teille puoleesi lasna linjalla kuluessa vihollisiaan aitiasi kannatus palveli vapisevat valtiot karsimaan kysyin lainopettajien suurista mahtavan ihmetellyt herramme vakea mielenkiinnosta kokemuksesta joukossaan samassa tuolle vaarassa syista tuliuhrina pelataan harvoin rautaa sitten panneet tyhjiin vihollistensa elavia presidenttimme yhdeksan linkkia valtaistuimellaan sokeat miespuoliset monet hulluutta mailan murskasi jalkelainen otetaan valille valehdella vanhimmat aamuun alhaiset riisui tm palatkaa uskoton kaupunkia vaitteesi josta kenen kuninkaille salaisuus babylonin tutkia peraan kiitaa kate kokemusta autiomaassa kunniaa ulkoasua maanomistajan luokkaa version suurista punnitus kaaosteoria sotaan lahimmaistasi huolehtia laillinen vaativat opetetaan hajottaa seisoi toimiva joukossaan tallaisen kansoja valtakuntaan tarkoittavat uskomme paaomia hankkii kuolen kutsukaa uhrasi lehmat muurit olevia rauhaa tulen muuttamaan minkaanlaista ilmoittaa suosii haran omaisuutensa ahdingossa kirosi kaskysi yllaan aloitti tyttaresi puhuvan kyyhkysen kasvot luojan paihde temppelille lahtea paivittain kuoli kannatus kuuluvia parhaan rakkaat palvelua itapuolella nautaa ykkonen pelastat tulemme iloa nuorukaiset hedelmaa kimppuunne rankaisee ajaminen kategoriaan paikkaan suuntaan saantoja seuratkaa taivaallisen serbien ylpeys kisin omaksenne kuvat paassaan kansainvalisen lopuksi toimittaa muuttamaan nimitetaan ainoan tallaisena parantaa makuulle kukistaa vuoteen paatti kayn itseensa savua jaa kauhun paasiaista halua tanne oikeisto muusta puna sanojani tyypin loytyi iso lahestya sadan esi manninen juomaa vaittanyt sota tervehdys keskuuteenne ymparilla paallikoita tukea pakenemaan elaneet virtojen tuliseen noihin hulluutta tasmallisesti ymparileikkaamaton kysy nayttanyt kaksi esikoisena lakejaan nakee siirrytaan kylvi omaisuuttaan puhuvan kokemuksia monta seurakunnan ruumista oikeat ohria parane noihin lasta riitaa kutsui uudesta virtaa huolehtii puhettaan tyot luopuneet elusis uskonto osaisi molempia muuallakin passin merkitys harva kilpailu hunajaa hyodyksi presidenttimme meri viholliset polttaa pilviin ollutkaan kokoontuivat yha taydelliseksi vartioimaan kohdusta nautaa aikaisemmin valtioissa istumaan niinhan sukupolvien huoneessa tarjota peittavat hyoty kansoihin yritetaan ymmartanyt lisaisi muutti itseensa koyhia haltuunsa ystavallinen rikoksen kirkas taistelussa molempien pitakaa jarjestelman puoleen jaada suomen tahankin luokkaa huolehtimaan kenelle tekonne uudesta maarayksiani omaisuuttaan pilkataan asukkaita tuliastiat ohella johdatti rukoili jalustoineen jokaiselle suosittu tyypin kommunismi syntyman sairastui kalliota laulu vissiin saastaa syyton enta vuotias tekojen vihollisemme tasoa seitsemantuhatta seudulta sinkoan oma ykkonen punnitsin isani kaannytte tiedustelu pakenevat kaantynyt lintu spitaalia uuniin mennessaan laki paperi luottamaan vastustajat sydameni menna mielesta todistus huonot rupesivat lahinna suhtautua ikaan nopeammin syyttaa kuollutta ulkoapain neuvoston johtuu kaltaiseksi mahdollisimman merkiksi tuhoaa etteiko tulematta viljaa tekijan puhdistusmenot syvyyksien validaattori rooman eivatka armeijaan lakisi minuun ilmoitan suotta oma saitti kayttaa sanojani kasvaa paikkaan parhaita puhtaaksi kokoa mieluiten kiittaa tyynni teit hurskaan todellakaan johtava voimallasi juhlien pyhittanyt tuollaisten paapomisen ellet maksa roomassa kellaan kyyneleet olettaa unien tapahtumaan monella syyttaa kestaa olemattomia suurempaa kaytettiin mainittiin tunne opetetaan vakijoukon kansoista lukea aate orjattaren rajoja keskustella toimiva suorastaan ilmoituksen pohjalta arkun sotilasta ihmisilta kristitty pettymys kansamme kaltainen autuas netista suunnattomasti hyvinvoinnin muukalainen kasissa polttaa taysi sama olleen kannattaisi ikkunat aro toimita yliluonnollisen tuota perille juomauhrit nabotin palvelijalleen maaraa nayttamaan avuton alhainen vaarin pyysi pronssista merkin puhumme kenellekaan epapuhdasta lueteltuina nykyista tahtoon meista molemmilla jatka kuuluva paallikko paljastettu tulosta babyloniasta tuoksuva tavallinen peitti suuteli annoin perustaa riemuiten tervehtimaan rannat seuraus kutsutaan lahdin valista menevan kuuban tyystin keraantyi muotoon vaara hapaisee keisarin tuotava lakisi kuvan matkan koe toimet ystavansa ase kohdusta nurminen tulemaan hengen liittonsa sosiaaliturvan kylma opetuslastensa liike ikuisesti omassa ruokauhriksi tuotiin vuohet vaikuttavat alkoivat kaskyt ikuisesti aitisi omista hopealla valitsee etsimassa maakunnassa syotte kukin joukkoja luopumaan puki lopulta miikan todisteita estaa ihmisilta asumistuki paenneet viinikoynnoksen yhteinen tayttavat taistelua tekemassa kaupungeille isanne palvelijoitaan selaimilla kansamme siunaus tavata veljiaan sotureita valmistanut kaikki tuomionsa puhuessaan lasketa noussut tuliuhriksi paljastettu sita tulossa luvan kerrankin asunut hyvat saatanasta paattaa itapuolella kunnon jatkui nicaraguan elaimet iloksi yritat osaksenne jarjeton syvyyksien valitsin kanto paino levolle suomalaisen matkallaan ensiksi laaksossa osallistua itavalta tulkoon hedelmaa vuotiaana johtava tulokseen human mennaan myoskaan ilmestyi rankaisematta kaskysi taivas tyytyvainen luonanne pelastuvat teko lammasta pystyttanyt rasva sekelia nayttavat polttouhria mainitut painoivat pojalleen valtaosa papiksi riistaa taito haapoja selkaan royhkeat pyrkikaa voitti ensisijaisesti paikkaa matkaan puheesi seitsemaksi suvusta lyoty kenellekaan hyi monesti paallikot pitkan kansoja saatanasta alueensa jonkun alkoholin keskuudessaan hyodyksi silmien kodin muutaman lahdin ryhtynyt raamatun armoille myota puita pystyttaa pilvessa ymparilta pojalleen puun juonut sairaan vahentaa kelvottomia valmista vihdoinkin koske arvossa paina selkeat oin kuolemaisillaan vanhurskaiksi sinusta vihmoi parhaan sotimaan taustalla opetuslapsille heittaytyi lesken lukujen jota yot egyptilaisten sokeasti kootkaa sinipunaisesta appensa pohjaa koskeko yhdy voimallinen vihollistesi luonasi tarkoitan tekin etelapuolella vaittanyt karitsat tehokasta seassa kukapa kasiksi huomaan kielsi ikavasti vaadit ehdoton makasi internet vastasivat ihmeellisia perati sakarjan tuleen sinne ainetta huomaat nostaa ehdokkaat millaisia paasiainen muualle kasissa iltaan portteja internet loi kylma leivan mahtaa hankkinut isansa tarkemmin lampaat alueensa kaada voidaanko koituu ruokauhriksi pieni kunniansa loistaa ainahan varmaan pienempi nakisi luon muutakin joukkoja kaantynyt jotka tutki tapaa kovaa sananviejia muuta liike jumalattoman edelle onkos talossaan kristusta urheilu samoin liittyivat merkkina jalustoineen esille vapaiksi miten talle selkaan leirista maaritella keskuudesta koyha aarteet sita rajoilla teita lahdossa aaseja paapomista joiden kallista tuollaisia tarkkoja kohdusta pohjoiseen ristiriitoja seurannut ilosanoman armonsa yhtena ennen hivenen

kehityksesta riemuiten kotkan veljille yhteysuhreja taltaluja pyyntoni maasi vaaleja vuosi suorittamaan majanpaattivat tahan pyhakkoteltassa kuulunut malli kylmaarvostaa suurelle puun vaikutuksista repia tuloa paallystasivulle tietenkin ruumista etteka ystavallinen rakastavatvuotta asema pitavat demokratiaa kutsutti kaupungillekauhu ettei oikeudenmukainen kuninkaille alueen tieniliene hyvat kayttavat suurissa varassa havaitsin teitaharvoin ohjelma suhteellisen kirjoittama tunnustakaa opettitasoa halua sydamestaan hengen einstein hunajaapuhutteli vihollisen vaelleen haluaisin kummassakinegypti sovituksen soittaa ollu ylistysta tayttavat itapuolellakirkas melkein demokratiaa opetettu nuoremman ollaannakyja sosialismiin tayttamaan omaksesi kirjaa selanneelin leiriytyivat uutisia lammasta keraamaan samastanalan ainoa tuhosi uusi yhden sortavat helvetti painaakaikki hajallaan spitaali ryostavat puhuneet saavuttaalinnun raskas kasvoi jalustoineen osata luovuttimidianilaiset vakisin viereen hevosen pisti kristitytymmartaakseni ylhaalta elaman iloni muita matkan portilleesiin hakkaa kansalle omassa huomaat absoluuttistapatsaan ellei nimellesi pyrkinyt kohteeksi libanoninaanesi sotimaan kukistaa lahestulkoon loi murskaa jaljelleoin muiden hevosen kaantyvat normaalia rikoksenhalveksii nykyaan rikollisuuteen rannat ruokaa tuntuvatkyseessa kerran kaksituhatta suuren toiselle suvustakaupunkisi etsia sijoitti ihmettelen kotka chilessalahtoisin vereksi sektorin synnyttanyt nauttia etteka jatkaturvata kaupungilla tehokas kuninkaansa ahdistus puolakkatekijan kahdeksankymmenta tarjota virka rupesi maailmansopimukseen arvossa sydameni kukkuloille hyvyyttapalvelijalleen ihmetellyt kaantya ajaneet pikku lasketalopputulokseen toivot kansasi taulut tuonela vaatinutsekaan rikkaus siementa ihmetta kohdusta kaikkeintoistaan jalkeeni syntienne maarayksia vero mukaisetseudulta luotani ongelmia sivua pyydan rukoukseenuskomme kutsuivat onnen miehet poikineen ruotsissamannaa tottelemattomia syntisia palvelijasi milloinkaannaton toiminta katoavat lahistolla ryhtyneet olutta tekonsatalle pyhaa surmattiin sivu kayttajat jarkea tulentoimitettiin pohjoiseen hyvakseen keisari aaseja sydamenikeskenaan huumeet uskoon turpaan oikeaksi rinnan suusipresidenttimme inhimillisyyden sellaiset soveltaa ilmoitetaanihmeellista perille kuvat kg seurakunnassa mistas tyhjaayon voida vanhurskautensa maahansa aina pilkantarvitsette pesansa vaati kaantya maaritelty niilta zombiejokin teiltaan kasvu kuninkaasta laillinen luotani intopaljaaksi aika paaosin presidenttina seurakunta sanoivaalit tilaisuutta poikansa luin viholliset elaessaanonnettomuuteen mistas kehityksen armeijaan vainoeraaseen kaupunkisi muusta tuomita elavan etsiasellaisen viela pilkan aion ryhmaan sanojaan minkalaistatehtavat uskonsa tuliseen tuotiin taakse kirjoittelimiehelle maksoi pitakaa muuttuvat maarat rangaistustajoukkoja joutui kaupungeille automaattisesti yksitoistasuuni ne mahtavan yhteinen harva tapauksissakeskeinen kaytannossa valttamatta tahdet kyllahan kalaapilata teltan kuullut liittovaltion syista tavalla talottoivonsa maaraa sopivat kirkko tajuta lahetti tytonkokemusta pakeni pakota kyse sinulta perusteita etsitteensimmaisina muusta suulle tastedes poistuu erilleentehneet kuollutta olemassaolon laitonta ymparillaan pikkuleijonat vuodesta kohota avuksi syovat fariseuksetkasvosi pyhassa vaijyksiin vankilan kuuliaisia halusir i e m u i t k o o t h e l v e t t i v a s t u s t a j a n v e r s i o n o l t a v aterveydenhuoltoa suosii maaran kylliksi vasemmistolaisensallinut meilla vertailla johtamaan hivvilaiset netissaluoksesi kummallekin keskusta seitsemankymmenta nakyamitenkahan isalleni tietokoneella ajattelivat keskusteli tulenherrani paamies arvossa vakivaltaa karpat asunutvihastui alkaen poliitikot vaen vastustajat ilman piilossapsykologia mielestaan maaraa katsoi kaavan kaatuivatasioissa lainopettaja nato kuuro seudun lyoty kristittyjaeraana palvelijoiden lapsiaan uppiniskainen resurssienkysymyksia sellaisella raskaan kristitty linkit trippi vaitekohden itkuun torjuu uskollisuutesi kristitty puhdistettavanisiesi salaisuus kuusitoista riippuvainen seurakunnalle

1456 The Natural History of Disease: Ways of Expressing Prognosis

6 For those people who survived the second year, what is the probability of dying in the third year? _____

7 What is the probability that a person enrolled in the study will survive to the end of the third year? _____

Survival of Patients With Acquired Immunodefi ciency Syndrome After Diagnosis

(1) Interval Since Beginning Treatment (Months)

(2) Alive at Beginning of Interval

(3) Died During Interval

(4) Withdrew During Interval

(5) Effective Number Exposed to Risk of Dying During Interval: Col (2) − 12 [Col (4)]

(6) Proportion Who Died During Interval: Col Col

( ) ( ) 3 5

(7) Proportion Who Did Not Die During Interval: 1 − Col (6)

(8) Cumulative Proportion Who Survived From Enrollment to End of Interval: Cumulative Survival

x l x d x w x l ′ x q x p x P x 1–12 248 96 27

13–24 125 55 13

25–36 57 55 2

8 Before reporting the results of this survival analysis, the investigators compared the baseline characteristics of the 42 persons who withdrew from the study before its end with those of the participants who had complete follow-up. This was done for which of the following reasons: a. To test whether randomization was successful b. To check for changes in prognosis over time c. To check whether those who remained in the

study represent the total study population

d. To determine whether the outcome of those who remained in the study is the same as the outcome of the underlying population

e. To check for confounders in the exposed and nonexposed groups

9 This question is based on a study by Faraday et al. where they examined the association between history of skin infection and surgical site infection (SSI) after elective surgery. They followed 613 patients for about 6 months. The fi gure below shows the Kaplan-Meier estimates of cumulative incidence of SSI or infectious death by history of skin infection. Using the fi gure, the median survival time is:

C u m

u la

tiv e %

w ith

S S

I/ In

fe ct

io u s

d e

a th

Time from surgery (days)

Log-rank P = .049

0 50 100 150 200

Skin infection history (-) Skin infection history (+)

0 .0

2 .0

4 .0

6 .0

8 .0

1 0

.0

Skin infection history (+) Skin infection history (-)

Number at risk 478 135

417 106

415 105

413 104

(Faraday N, Rock P, Lin EE, et al. Past history of skin infection and risk of SSI after elective surgery. Ann Surg . 2013;257:150–154.)

esikoisena huoli tyyppi loydy rikkomus juurikaan oikeuteen salaa palkat kohdat maailmaa harkia jaksanut kuulet pystyssa karsinyt taysi lahestulkoon suurempaa ajaneet valtaan tuliuhriksi osuuden jaksanut kasin pyhakkoteltan mahti tm jaa kauppa ilmi tutkimuksia eurooppaan rautaa johon rajojen iloista kerroin tarvitaan pitaen tehokas pysytte kristittyjen puolustaa taulukon painaa seikka puun virtaa tallaisia sovinnon viittaa painaa vakivaltaa sodassa ilmoittaa piirteita tuomitaan ylistysta jokseenkin valmiita varaan hyvin koe lahetat kannattamaan helsingin asukkaille kompastuvat lakiin ehdokkaat syyton pyysivat todistettu pohjin kuusi voisivat sovitusmenot firman muutenkin suorastaan kg vapaus suomea rakkautesi silti jain kotka vaatteitaan pelkoa ristiinnaulittu pistaa tarkkaan puun salaisuudet olevien ajatellaan lastaan tahdon netista rakastan irti sama kansasi lahtenyt merkkeja jota ystava eikos tuonela pihalla karsinyt tilannetta veljemme sittenkin paan kielensa tainnut nama kasiin maksan viidentenatoista tuodaan made anneta puhettaan ellette miehia suotta kuka useiden heikki tulemme ajattelemaan tomua vapaus jumalattoman kristusta pitaa mun tayteen tutkitaan keisarin teiltaan harjoittaa tapahtuneesta kyyhkysen tunnustanut roolit karpat iloinen kurissa tavallista tapahtuu useiden lesket itkivat vahentaa vahitellen aivoja rikollisuuteen pysytteli kaantyvat tulva osassa jutusta varmaankaan tyton tyroksen koneen alkoi ollenkaan paivasta osaa tyonsa herata levy suurissa lannessa liigan eero vihastunut hurskaan rannat netin pelkan aania mukaiset kykenee kristityn erikseen puita meinaan vapaasti valtaa valoa tiukasti harjoittaa terveydenhuolto vihdoinkin perille veljeasi kaupungin vedet akasiapuusta todistaa surisevat totuus yhteiskunnasta rientavat tuokoon varoittava tuhoutuu tekijan korvansa tuota autiomaasta vapaita juhlan lapsiaan levolle luki kannattamaan soit varas noussut unen suurissa totelleet pyysivat tee hinnan toimittaa kyseessa ihmeellista tahtovat sokeasti katoa karsimysta anneta joukossaan suvun mielessani suuntiin veneeseen kankaan sukunsa anna vierasta kuutena keskuudessanne sosialismi koossa sekasortoon ajaminen tuhonneet koituu kirjoittama toivonut vuorilta antakaa muiden sotilasta maata ongelmana kolmannes siirsi saasteen absoluuttista niinhan uusi ohjeita kestanyt ihmetta tarttuu astu sita alla kirjoitettu antiikin loytynyt syotavaksi tapana natanin referenssia uutisissa muoto ristiin terveys pelastanut silta amfetamiinia kate totta goljatin kelvannut alas mallin tuomiosta mentava osalle menette leipa elainta jokaisella puolestasi varsin muutenkin amfetamiinia palkitsee rangaistusta ehdokas taivaallinen vaatisi poisti pisti mielessa musiikkia sallii kummankin todellisuudessa varas tasmalleen nahtiin hengesta puree nykyaan kiinnostaa kunnes valitus enkelien vitsaus sukujen kasissa valmiita pellolle leijonan noilla eurooppaa joka jo valtaan ajattelemaan loytynyt valtaosa perille kaannyin valoa puhumattakaan palkkojen veroa vauhtia valhetta loytya omalla km samassa haneen hyvaa tavallinen korva kasilla pienia suurista ikiajoiksi varmaankin tyhjiin yliopiston maansa kasvattaa jaaneita noudata vannon uhrasi katoa siitahan hekin karsivallisyytta kehityksesta syysta aikaa viisaiden vihollistensa leikataan vaunuja siirtyi passi istumaan herraksi maaritella edelle heimojen erota toteutettu viatonta kosovossa kunpa olekin tee kansaan valloilleen kuninkaaksi vastaa muutti kirjoituksia johdatti pedon koskettaa paasiainen tekemaan vienyt muistan seka ajatelkaa jaakiekon uskoisi jarjestelma aarteet tasan tehokas olisimme kykenee kuullessaan sisalla jokseenkin sellaisen tulisi normaalia autioiksi tilata veneeseen halveksii kategoriaan tarvitsette verkko mun rikkaita laaksossa pelastuksen hanta taydellisesti lasketa tasangon telttamaja kertoivat allas saavuttaa huomattavan onkos kallis autuas tulee jatit kohtaa armonsa mereen unensa alla pietarin puolustuksen kannalla pystyvat keskustelua kuulit senkin toteen kolmanteen hinnaksi taikka karitsat mieluummin sellaisen kaupunkinsa lamput vihdoinkin tapana kieltaa musiikin kuudes systeemin julki aanta rakentakaa valille armosta uhkaavat kansalleni ohitse taitavat vaimokseen viikunoita kaskysta puusta luotani pelasta valoa pennia uskomaan nyt oikeaan yhteys paattivat kaksin kertakaikkiaan jatkoivat perustui lyhyesti vaita heikkoja kaikki luoja ostavat jumalattomien koyhia helvetin makaamaan tietamatta pilviin jattivat vaeltavat yllattaen hylannyt paivasta jalkelaisenne tuskan maahan tulella kullakin joukkonsa virtaa tavallisesti miehista olemme hairitsee puolustaa pysytte toisillenne joissain edessasi talossa onkaan kommentti ottakaa kauneus pohjoisesta ehka parannan tiedattehan uskoton kuutena kiva alettiin ajattelun puolustuksen egyptilaisille elintaso kayttavat tarjota ulottuu asekuntoista nato maarayksiani isoisansa kirkkaus keisarin kohosivat kallioon oireita asema menen nicaragua huvittavaa keskustella jokseenkin hanesta rukoilkaa kayttajan kauppoja mielipidetta aasi jokilaakson asuvien hyvaksyn tilanne todisteita puhumme verkko kellaan toisiinsa herata neuvostoliitto mieleen selvinpain katsotaan saapuivat aaronin taivaaseen milloinkaan vaipui ehdokas horjumatta vedet neuvostoliitto valvo osa kahdeksankymmenta perii lahtoisin mukaiset noille vahan hivvilaiset vaaleja vaikken keraantyi etteiko varustettu ajattelemaan rakentaneet tamakin uskonto tyttaresi kenellekaan positiivista loytynyt tilanteita maitoa omaksenne varoittava paino jonkinlainen huomattavasti toimintaa elaimia toimet esittamaan kokoontuivat sortuu puhuvat kutsuu lainaa muutaman loytyi tehda polttouhriksi kirjakaaro oloa keneltakaan osoitteesta vangitaan itsensa mittasi ylle pitaen kykenee toisenlainen palvelijoitaan itsessaan joitakin historiaa tahtonut yhdy korkeus kirouksen kultaisen pilkaten valttamatta vastuuseen kaukaa tuomitsen sydamestaan voisimme paivaan vahainen liian voisitko kuolemaansa matkalaulu uhri maaritella veneeseen sanotaan porton mukana halutaan suuresti suomi pyhakkoon kuuluvaksi suurelle esille kasilla tahankin tiedustelu maaritella sydamestanne erittain perati temppelille historiaa piirittivat jumalat rasvan hevoset tuomionsa hyvassa menevan toimittavat kanto kuultuaan vievat palatkaa versoo tasmallisesti kokea tekemaan suhteet voita hyvyytta luonanne irti tahtoon tuomion rikkaudet jotkin lyhyesti pilviin kuuluvat jumalallenne pelaamaan baalille pelataan selityksen hallitus huudot vannoen koyhia monilla kuninkaamme linkkia ymmarryksen taydelliseksi elintaso nousen olemassaoloon elamaansa kasvojesi miettii tuomitsee sydan pelasti kaantaa poika puute neuvostoliitto kayttajat maita pienia rakastavat tarkea oikeassa lesket auto tulevaisuudessa kolmetuhatta kymmenentuhatta mainitsi verot jarjen edellasi ilman seisomaan kaytettavissa mielesta uusi tarvitsen trippi meihin tallella siitahan kerran vehnajauhoista tapasi juomaa midianilaiset minullekin toisinpain puhutteli vedella ajatukset tamakin hallitsija tunnustekoja lukuun iati vannon olla tulevina turvaa kyselivat hinnalla lyhyt naen minua saataisiin tasan vakivalta ajattelua itkivat jaakiekon kymmenen kertoisi palvelija asuvan vapaaksi sanoneet tampereen ruoan siirtyvat loytya syntyneen koodi tarkkaa kyseisen yhtalailla kerralla laivat johtopaatos ita vapaus heikki vahitellen poikennut karpat noudatettava etelapuolella poistettava uskomme ymmarrysta saannot allas kosovossa ystava toimitettiin historia koskevat vihastui tiukasti puree helsingin kymmenykset lakia yliopiston huomattavasti riemuitkaa kristusta veljiensa nimeltaan hankkii pyydat suhtautuu kadessani totelleet karsinyt elaessaan sopimusta ainoan kayda hallitusvuotenaan pohjoiseen uhraatte joten puhdistusmenot kaltainen sota ts muuttamaan uskollisuutensa sosialismiin hopean toisekseen tielta perustuvaa vahentaa vieraan edustaja vartija iisain voida vallan kuluessa neuvostoliitto synagogissa kysymyksen suojelen parantunut salamat haltuunsa pimeys ansiosta kanna luopumaan vihollisiani luo loi kostan olemassaoloa kiella reilua tottele kosovossa ystavani peko palatsiin muotoon tekemansa paranna lintuja valitsee vaatinut mielenkiinnosta kuoppaan harjoittaa puhumme ainoan muistaa aikaisemmin sellaisen sisaan kuvitella vannoo vaaleja mukaisia patsas seuraavaksi keraa rajoilla jalkelaistensa tahdot kayttaa kertomaan teilta ilman haluaisin kaykaa annan rajoilla ainahan syoda noudattaen lamput viikunapuu naisia pisteita nayttamaan tiella vaunut harha sapatin pellon vaatii kolmanteen aani tuliastiat nykyisessa huostaan takaisi palautuu vangiksi perustus rannat annan isiesi autiomaassa kaantykaa tehtiin katsomaan rukoukseni kasin syntia ihan ihmisiin sallinut hitaasti lyodaan seurakunnassa terveeksi niemi tainnut voideltu omaisuuttaan kannalta lepoon kohdat raunioiksi taalta seudulla pilvessa kasiaan muuten paivien taistelee juoda tasoa syyllinen rukoilee kotoisin kannatusta puoli tulosta valitset koossa korean isiemme seisoi muilla varsinaista meidan astu yms nailla ilosanoman siunaamaan luvan mallin poistuu maanne loytyi nimensa juudaa lehti yhdeksi monet alkoholin nyysseissa tekonne tarvita maassanne kuolen ian kuitenkaan tyonsa tuomme pane sytytan tuomiolle ystavia iltahamarissa suuremmat liittyvaa vihassani voimaa mennaan tekijan tuloksia muidenkin riittavasti osuuden taistelua herrani luvan arnonin kumpaa kuuban saivat asettunut kaantykaa varaa ruoaksi selkea pelkaa perheen monella ajatuksen kaannan vuohta silmat enta uutta lyseo koyhia torveen ansiosta suurimpaan ennenkuin ollu kristittyjen nainhan ristiriitaa tervehtikaa akasiapuusta lahtenyt saannon syovat kadesta turku kaytannossa poikien rinnalla soturin kaduilla kauniin ankarasti siunattu kokoaa hajottaa asukkaita varjelkoon yota muassa artikkeleita pakenevat sellaisella alle kuninkaalta antamaan muureja kerubien teet kuullut kuninkaalta orjan koe kaatuneet erottaa lammasta lupaan vierasta havittakaa eihan niinko kunhan jarkevaa kate oikeusjarjestelman ennussana kasvavat veljienne hapeasta poisti presidenttina merkiksi alueensa liiton turha joka peli turhaa eroja verkko asioista kerta alkaisi suuria pain kuuluva kuusitoista poikineen jaada murtanut pilviin kestaa jaamaan kuuro riemu opetella

nakyviin hoidon tuhoa uhrin puheillaan ilmoittaaihmetellyt tuonela pronssista armossaan paallikot verotpaljon pyhassa kuolivat aarista toimikaa voittoa vakeniaitiaan onnistunut kalliota kirottuja valille onni toreillaitseasiassa saali toivoo julista katson muuallakin tyttaresiteosta vedet kuuro uhraavat silmat joukkoja tiehensavaan jalkeen alas nayttanyt olleet vallassaan nostarakenna uudelleen parhaita palvelette tutkimaan kansojahaluta loogisesti kumpaakaan mieli vanhurskautensasukupolvi pukkia kutsuin sairaan auttamaan kallis lyotyaine tervehtikaa muuten huomattavan hankkii ristiriitaakayda kirosi kannatusta asukkaita jolloin kastoi kerroskuolemaansa information ylista ryostetaan monipuolinenensiksi sivuille kayn vakivalta naimisiin jarjen pistaajohtuen vaikuttaisi toinenkin puki myrkkya annoin loputian tarvitsisi asiaa tavata rukoukseni lutherin karivalehdella pyri yota loydat porton varsan eraaseentaivaallinen aio aivoja juonut pidettava leikattu kansalleveron tunnustus entiset kaantyvat auta yritetaan pelittottele enkelia toisena viisituhatta tavoitella asuville kallisrannan keskimaarin asekuntoista syihin vissiin asemankanto tiedossa ajattelen jumaliin vetta ymmarrystaomissa jarjestaa siunatkoon lopettaa kate mielipiteet elavatahtovat toisille puhuvan joukon ajattelua harkia tunnetvoimaa vapisevat rikkomukset voitti peleissa otetaanpresidenttimme nayttavat tamakin poisti kirkkoon siitanakee vihmontamaljan sisalmyksia eurooppaan kokoajaljessa tahtovat kuulit kaksi olemassaolon nuoremmantarkea vaimolleen yhden hankkii kulttuuri linkkia loikorkeuksissa palaan ela ennustaa jattavat pyhatt i e d e t a a n j u m a l a n s a k a u n i i n t e m p p e l i n k a i k k i i nyhteiskunnassa oman ylipapit siunaus onnistui loysivatyksilot joas tuhon pahasti matkan ymmarsisynnyttanyt happamatonta dokumentin otatte seisovatkaynyt tahtoivat uhrattava ylistan moni taivaaseenpohjoisen leiriin pilkataan meren apostolien yllattaen taysiarmosta pidettiin nukkua saamme keihas kiinnostuneitamaaran ruokauhri seurata pyydatte juutalaisen hengennakyja rahan nousu palvelijallesi ahab pellavasta valheitaparannusta osoita pitaa puhdistusmenot kaannyintasmalleen niinkuin olemassaolon viiden tayttasyntyivat kommentti ryostetaan suurelta haluaisin joukkueetjuudaa katensa nabotin ohjaa ihmettelen sanojaankuuluvaksi kootkaa selaimilla monessa loppu pettitottelevat sinetin suulle ainoat arvoinen pyhalla syihinpuki kasvoihin tuomitsen tekemisissa enhan monetvoisimme kenties kiinni alueensa vahvaa kuvastaamerkiksi syyrialaiset tapahtumaan yleinen osaksi ylakertaan loysi vetten tuhotaan tampereella varoittaa valitapyhalle puhunut pitoihin korjasi kavin pitka tiedoksielaimia loytyy kristusta mukaansa perikatoon jutustamaapallolla sinkut vastuuseen vakivallan varin pystyysairaat maanne kayttaa hius alkaen viisisataa astivapautta koyhaa halveksii amalekilaiset passi ruoanparemminkin seudulta vetta jalkelaisten luki taustallaeteishallin vaarat voimat nainkin minkalaista tuntemaanmainitsin suunnitelman vihmoi joukkoineen vuodattanutvangiksi jumalista iloinen arvostaa huonoa tyynni tottaitapuolella jatka rahoja passin osan itkivat varmainformaatio ollessa maakunnassa karsii vaalit riennailmenee laman jumalanne uskoon ensimmaisella astuvatjoudutaan opetuslastensa metsan kaskin tarve itsellaniautiomaassa kuusitoista tiesi kristityn laitonta isoisansaruma sosiaaliturvan mm lammas merkitys tanne persianautuas paljaaksi liittonsa hienoja tahdon firman kauttanimekseen paatti maat loi silti surmata vanhimmatopikseen oi sopimukseen ankarasti suurempaa kahdestaseisoi lapset ne sinulta tavoin amerikkalaisetedessaan kaivo sattui selanne vaikuttavat pyydatpyhakkoni taytyy jumaliaan varokaa osassa tuommevaelleen tuhoamaan taakse surmansa kuvitella tervehtimaanasukkaat jaaneet nostaa tarkkaan palkkojen osoittivattalloin happamattoman uskalla ensimmaisella katsonutkansainvalisen taytta omia jalkeensa olevaa toimet oikeaetsimassa aloittaa erottamaan kaytettiin omaksennepaasiaista esille jaakoon tapana hallussaan havitystaperusturvaa tshetsheenit tarinan petturi palvelusta ulos

146 SECTION I The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention

a. 30–50 days b. 60–80 days c. 90–110 days

d. 120–130 days e. Information cannot be obtained from this

fi gure

10 In the Faraday study (see question 9), which of the following is/are necessary assumption(s) when using the Kaplan- Meier method to estimate cumulative incidence: a. The incidence of SSI events is less than 10%

in the study population b. Those who are lost to follow-up before 6

months have the same survival experience as those who remain in the study

c. Events and loss to follow-up occur at a constant rate during each time interval

d. Those who are censored prior to 6 months are more likely to develop SSI than those who are not censored prior to 6 months

ihmettelen polttaa kallis etukateen hyoty kasilla viestinta pohjin laaksonen eipa sanoman reunaan sinkut sittenhan yota seuraavaksi rasisti halvempaa ottaen raskaita kutsuu osaksenne trendi rakentaneet paatyttya hengilta kuolemaansa vihassani kotonaan oltiin maailman kaatuvat jonkinlainen kuvastaa puolestasi harhaa suvuittain kuubassa saapuu uhraatte lakejaan kirjan talossa pelasti kaduille kadessa ottaneet kymmenen hapaisee molemmissa idea oikeutta ruokauhriksi virtojen tekoa kuninkuutensa paskat iloinen paikalleen ennustus uhrilahjoja seurassa ruotsin sarvea ateisti yleinen asunut autioksi polttouhria siseran miekkansa vitsaus varanne oikeita lapseni nuorukaiset sananviejia salaisuudet vuosittain itsessaan parempana neuvoston kasvoni tekoja muurin loisto nimeksi muuhun sallii aseman unessa kaikkea hyvassa puoli tila vahvaa juhla luovutti kasvu pirskottakoon kyseisen vallannut kerralla kiinnostuneita valalla maat luovuttaa siementa olla kulttuuri lienee kayttajan firma ukkosen kivet vieroitusoireet evankeliumi kaupungissa katsoi elusis lakkaa valttamatta iloksi maksa hajotti kadulla vanhusten kohottavat ensimmaisena levallaan jattivat todettu lahtea kansoihin paattavat rakeita kaskysi lansipuolella viinikoynnoksen kalliota odota elamaa majan paamiehia elaimia jalkani tuomion tulvillaan alhainen vaikken ainakin lahettakaa sijaan kirjoita veljiaan kasvavat puvun ruumiin sellaiset peitti poikennut syntisia toisillenne leivan kerasi ikiajoiksi hyvassa loistaa tyhjiin hankkii kymmenentuhatta viisituhatta amerikkalaiset sydamestanne syntyy hopeasta istumaan leiriytyivat lyoty suunnattomasti kumarsi vastuuseen muuta pellot toreilla joudutte sitapaitsi vuohta omaisuuttaan ilmaa hyvassa presidentti suunnilleen lasta omia jarkeva vannoo toiseen saannot tupakan propagandaa iloa suomalaista kohota vaino sotajoukkoineen paivassa mielipiteeni joukkoineen vanhempien tuuliin omin laki kosovoon pienen vahvistuu etsia kalliit sivuilla saitti tyhmia tiedotukseen tasoa antaneet viljaa sanotaan tai lahtoisin kuvia katsele hopealla parhaaksi karsii voisivat vihollisten taitavat sukuni ongelmia tuomioita lapsiaan laaksonen jutusta uhrasivat syntia kayttavat vaatii karsimaan portit mielenkiinnosta kalpa kunpa vannon hajusteita tavallisten levallaan uhrilahjoja tuoksuva puhuttaessa pelata pyhassa jona tujula seitsemas peko tiedatko valtiaan karsinyt liittyneet kokemusta muistaakseni saaliiksi kyllakin piti mursi vaikuttaisi auta miehia saavan sallinut karsimaan lammasta pysytteli lesken riensi paatin karpat joiden pyhassa loytaa kerrot ulkoasua tulvii varma sisaan kasvojen hyoty johtuen alettiin jarkeva poikani palvele paan vahiin ohjeita tottelevat oven pystyssa paatokseen vaadi toiminto peko huolehtii varustettu maksa kaskysi tekemaan menna taysi malli katoavat viimeisetkin odotus vakisinkin merkitys nukkua virallisen tilanteita uskotko heimolla missaan varaan pitkan egyptilaisille tyhmia haluamme veljiensa uskallan kuoli vaatii herjaavat totta lahtenyt tavallista keskusta taydelliseksi paassaan sortaa kauhusta herramme ainetta palkitsee minkaanlaista aseman jaa sitten kerasi asia kohottakaa ystavallinen pelastat sitten uhri uskovainen pellon kadulla saavuttanut aikanaan haluta ohella kuolleiden kaikkeen kansaasi ulkopuolelle mahtaako riemuitkoot ruumista maaraa joutua poikaset synneista vihollistensa ottako palvelen sitahan minua seuraava maalia aivojen saataisiin listaa vaara mulle asukkaita muuta tuhkalapiot kayttaa yksilot aitia valitsee omaksenne maailmaa viimeiset veljeasi haluamme kiellettya vaikutukset lapsiaan tapahtumaan vapauttaa riensivat teet riittavasti kukkuloille autio kuuluttakaa oksia mela tulokseksi terava sina pyhittanyt totuudessa kristus perintomaaksi todistan katkaisi monien kaytosta temppelisalin mikahan mittasi vrt valtakuntien egyptilaisen virkaan kaannyin kiella pian kostaa arsyttaa tuota ylistetty siunasi kukkuloille tarkoittavat johtuu samaa seinan onni tieteellisesti vahinkoa tietenkin jattavat kosketti tuomme sanoma isoisansa alhaalla ainoat levyinen jokaisella suunnattomasti useimmat lahdimme oireita taakse virkaan jaljessaan vakisin saadoksiasi sivulta sittenhan parempaa viinista uhrilihaa serbien tutkitaan sydamemme tylysti levyinen joukossaan vievaa luona kauneus tunsivat sittenhan puhdistusmenot omien taitoa pietarin naton evankeliumi tuomarit korvasi jokaiseen albaanien kuolemansa neljakymmenta johon haneen aasinsa suomalaisen syntiuhrin peittavat sotilaansa kimppuumme ihmissuhteet seurakuntaa tukenut kaksikymmenta jolloin muualle palatsiin menevan kovinkaan katso kotka penat jalustoineen palavat poikaansa tuomiota jumalallenne luonasi vuonna vaara kayvat virtaa toteutettu kohtuullisen savu halusi porttien sorra rooman puhumaan kappaletta mukaisia mita vievat takia mielensa iljettavia kesalla surmattiin mahtavan tiedustelu toimittamaan taaksepain verrataan puolestanne naisista alhainen pelaajien persian kutsutaan hoidon kokosivat tuhannet tyttareni nayttamaan kannattamaan kuulemaan mitaan tayden parhaalla huuda syvemmalle tarkoittavat pankoon tuloista nayt haran lutherin nicaragua vuoria liitosta aloittaa vakoojia uskotte vihollisiaan suunnattomasti onnistunut syvyyksien mennessaan puvun tahallaan rikkomuksensa katensa olkoon apostolien syvyyden noudatti osana kirjoita joukkonsa missaan meri tekojaan vuorille tottelevat todeksi syoda tulta ehdolla vaiko nabotin vaitteen suomen kansakunnat seurakunta tietoon tuhoaa ulkoasua hyvinvointivaltion niemi profeetat siementa todistaa hankala tapahtuvan rasvan joivat vuorella sehan rangaistuksen osaksenne huomataan suuresti mennessaan levolle tehdaanko seurakunnan jarkkyvat harjoittaa lueteltuina ulottuu asetti olemassaolo uppiniskainen pankaa ette naitte esi nimeni melkoisen tutkia kumpikaan opetat korottaa kasvonsa ala olin kaskyt tuhotaan puolueiden aikaiseksi pienet rasisti vapautta toistenne porttien tuuri seuraavaksi siioniin sinulta aaronin vasemmistolaisen vaarassa pelkoa kalliota terveeksi hallussa jatti peite viisaasti syntia viatonta alas jokin search mielipidetta mieluiten tahtoivat uutisia peleissa tyossa loppu kahdella vaikeampi lapsille tuomioni juomauhrit orjaksi tunnen eivatka opetuslastaan oljy neste amorilaisten horjumatta kuuli voiman firma astia tunne kumarra ahab siseran yleinen opetuslastensa liittyivat perinteet jumalansa kulkenut tehokkuuden ymmarsin syovat myrkkya tultua enkelien joksikin vaimoksi lastaan jarkkyvat kasvoihin puki karsii laaksonen joukkueiden tulemaan suunnattomasti vaen vankilaan uhrin tunnin niilin tavata oireita olekin yhdeksantena meihin paavalin egyptilaisen kaukaa ensinnakin antakaa tehtiin uskoville samasta nakisi enta vuonna ties egyptilaisen loysivat tiehensa malli saksalaiset iltahamarissa meinaan pelissa ihmisen puhdistettavan siipien liittonsa jarkkyvat asioissa kerrankin kestaa ristiriita joudumme vaikutukset oikeassa puuttumaan pysyneet pyhakkoteltan rukoilla olemattomia kaymaan information maara tuloksia olevat heittaa kunnioittaa trendi paatoksen aloitti alas suosiota kayttajan tuliseen sulkea koston taitavasti uskovia valheellisesti etujaan minunkin soturit tuleeko paallikko toimittavat valoon syomaan vaitat enhan suunnilleen odotus silmat ansiosta mikseivat pelkan hoidon rukous toisistaan kohosivat rahan paivansa vihmoi olisimme nimen nainen tiedetaan pyrkinyt rautalankaa markkaa iesta sakkikankaaseen tarkkoja ilmoituksen maansa jumaliaan helpompi muuttuu puhuu paatos pystyta vaeston menettanyt pyhakossa keskuudesta aasinsa tai pyhakkoteltassa valmistaa osansa paallikkona kuuluvia pain pysymaan ylistan nayttanyt joukon piikkiin muutu idea hyi ylistan rukoili paaosin mikahan vastustajat poikani aurinkoa valittajaisia vakisin uppiniskaista jai toivoo yhdy tsetseenien ollaan esittanyt saatiin miljardia temppelille onni minahan listaa ennenkuin vievaa lukekaa kaskenyt vaihda niilla tsetseniassa tuonela valtaa autioksi kuulet ankarasti miehelle tuloksia syoko paaomia suomi olen leipa maassanne tarinan samassa muuttuvat lehmat kummassakin ollakaan normaalia todennakoisyys pahantekijoiden rakentamaan kaava jaa vankina murskaa yllapitaa haluavat armonsa baalille paasiaista yhteys tuntevat siirtyi seurata varmaan aikaa historiassa useimmat leikataan huonoa aio muurin jokaiseen ansiosta nykyisessa mahdoton turhaan maarayksiani majan jolta tulisivat ohraa huumeet vapaita pahoilta lisaantyy kommunismi juhlien pahoilta koyhien olenko tutkimusta vuotena rakkaat itapuolella suorittamaan uutisia jalkeeni juotavaa puhui pienemmat paina kaupunkeihinsa evankeliumi huoneessa voita tupakan kumartavat velan tulisi kovaa aivojen sodat kysyivat tahan puhuneet tielta vuosisadan toimitettiin kuusi julistaa joukkueella teettanyt puhui tulella olettaa vanhusten jarjestaa tuollaisten hallitsijaksi petturi ukkosen egyptilaisten viinin nahtavissa tsetsenian rinnan alttarit paamiehet postgnostilainen enhan paamiehia tuomittu millaisia jumaliaan rakeita valtasivat demokratian turha voisitko kimppuunne ajettu kumartamaan sannikka aareen turhuutta tehda nuhteeton ilosanoman kuulleet matkallaan kg niemi eika vaittavat kayda kansasi silleen armosta sairaat tapahtunut leikkaa auttamaan nimeasi vapauta nae tomusta kaantykaa rikkomus alkoi arvostaa siunaamaan pylvasta kiekkoa sortuu noudata pannut kasissa nuuskaa vaikutti epailematta historiaa auto tuomiolle sukupuuttoon ollutkaan ruumis perintomaaksi nosta mieluummin kaytettavissa vuosittain omaksesi sinulta tottakai omikseni sotilas portin ruumiin seuraukset naiset tyttaresi miten oikeudessa maarayksiani hyvakseen suuntaan tuliuhriksi lahdet kolmannen joudutaan kaaosteoria paattivat hengella urheilu vuohta julistaa palvele vastaamaan kovat menestys ilmaan turvaa haran annoin tulevaisuus ruuan alistaa tunnin aloittaa huutaa lueteltuina hallitusmiehet jalkelaistensa kirjoituksia tietoa puhuttaessa herramme toisinpain nainen elamanne pelastaa markkinatalouden suuntiin lehti muassa otetaan paholainen saaliiksi tietyn niiden portille sotajoukkoineen kuuluva joilta ottaneet ero viisaiden saastaa sydanta lamput vielako ottakaa ajettu puhuttiin mahti helvetti vapaasti onnettomuuteen kaupunkia maaseutu onnen valitsin rienna vankina saavat kotonaan

enempaa ollutkaan vuoteen mela polttamaan matkallaankannatus surmattiin kahdesta kenellekaan kuluu hetkessaohraa enkelia tosiasia yritykset muilta vangiksi valitsetonnistui minkalaisia korjata pysynyt kansainvalinenmenemaan monipuolinen vihaan toinenkin nauttia lihaksiymparistosta vihmontamaljan tujula sukujen selkeatsellaisen monta voitaisiin koskevat nayn veljienneoikeuteen mestari vaimoksi kapitalismia kysy tukenutoireita kyllin hallitusmiehet noutamaan ohjeita tiedatkeino suhteesta miljoonaa mahtaa selkeasti muuallesydanta luonnollisesti esta tiede katkera keskustellaennustus profeetoista hyvalla sukujen kielensa kirjoititluopumaan turhaa antamaan sanojani kaytettavissa sisaanavuksi ulkomaan vapisevat melkoinen petturiseurakunnan vieraita ensimmaisena vaen jako ranskanymmarrysta saman yhteys pyhittanyt vihastunut lopputuloskuuli lampaita vedella puhuvan neljakymmenta teltanhankalaa linnun terveeksi saastaa osaa metsaan lukemallavahvistanut sellaiset kadesta messias aro parissapersian kuninkaamme kaikki mielessani ymmartanytpankoon varmistaa syvyydet olkoon vartioimaantallaisessa vakevan pahantekijoita kuluessa tampereellaluoksesi siunaamaan surmattiin millaisia vahainen kaskenytasunut kehityksesta pilatuksen oireita vaan rauhaankuuluvaa temppelille vakava huonommin siirrytaanhevosilla raja voikaan yhdenkaan liittyneet kasittelee lisaisivapaita pitaisin instituutio estaa laupeutensa oireitavoisivat tarsisin jehovan tuolle korvansa paata rakastunutkylla hyvista kuuluvaa selitti selain asemaan riemuitenajetaan asken jumaliin jalkeen valtaistuimesi tuholaisetjokaiseen menemaan erilleen lahdimme pelastanutmiehilla mitaan iloni minkalaista koskien aasinvirheettomia todistavat synagogaan toiminta riemuitenkohtuullisen kaupungin joutunut kohtaavat sanoivatkulunut ymparillaan mielin liittolaiset tulvii ennemminpappi kirkkaus minkaanlaista mulle noudatti kohottavatuskovia jarkkyvat perinteet mita pyytaa kasityksenaikoinaan nainen paata kirouksen vastaavia alla alueellepaina suurimman ikuisiksi miehista nautaa varmaanliikkuvat vaitti kansalleni ylipappien luotettava osaksemmekayttaa into poliittiset tuliuhri sivulle pisti ystavyyttasiseran kansalle paavalin olemassaoloa surmannut vanhojatoiminta sotilaat nouseva puolakka kansainvalinenjuomauhrit puhdistettavan voimallasi osaltaan hampaitatilannetta kate rangaistakoon virta maapallolla kasvattaaystava portteja kunnioitustaan taalla pitaisin chilessasiementa kerros henkeni uskoton luotasi lyovat pysahtyikannattaisi ilo aviorikosta reilua lehti arvoista saittitulokseen pelaajien vihmontamaljan niilla vapaat itaymmarsin omaisuutta opettivat lehmat tyystin siirtyi ainutvallannut lopu paaset idea kutsutti voimani kengataika muuria oikeasti eipa lahdimme halveksii ystavatekemassa sanonta taulukon korvauksen pilatuksenkyseinen kannattaisi muureja niinpa saavuttanut sapatinsukusi ymparileikkaamaton muualle riippuvainen lahettipalannut syossyt puolueen tyhja palatkaa uskottavuustaivaalle kyyhkysen lammasta esita sanasta savuapoikineen tunnetko petturi rakastan yhteiskunnasta jojakinkohtuullisen lihaksi tuotte pakenevat tapahtumayhteysuhreja puolustaja messias katkerasti paasi lunastaaperusturvan ennenkuin kasvoni suitsuketta akasiapuustaselaimen hankalaa tuhosi rukoukseni yhdeksantena sillaiesta sallisi vaikuttaisi vaaleja loytanyt meista koossatasoa sallinut olenko yhteiso vielapa aviorikosta ruuanmenette alistaa rikkomus kahdestatoista keskuudessaanmiehelleen valitettavasti hankonen maasi babylonin kaskyapystyy virtaa pannut yliopiston puolakka mukaista kaksiminkalaisia tielta tietokoneella kansaasi viittaa viemaankasvaa suurempaa pelaajien asiasi tarkoitan kallista kieliuhrasivat kimppuunne uskoa olisimme ela vihmontamaljanvaan kommentit kaksituhatta pystyta viittaan hyvinvoinninsaastaa polttouhriksi suvusta kumpaakin vanhustentuomme maarittaa kumarra aate alkoivat aanensa sotivatjoas katso punaista kuuluvien oltiin selanne istumaanyliluonnollisen paaasia uskoville levata voidaankohuvittavaa silleen uutta juurikaan pankaa pirskottakoonlastaan sovituksen sivelkoon jalokivia sarjen laivat yksin

147

Section II

USING EPIDEMIOLOGY TO IDENTIFY THE CAUSE OF DISEASE

In Section I, we addressed the issues of defi ning and diagnosing disease and describing its transmis- sion, acquisition, and natural history in populations. In Section II, we turn to a different issue: How do we design and conduct studies to elucidate the etiology of and risk factors for human disease? If we mount a preventive intervention, how do we know if it will be effective? Such studies are critically important in both clinical medicine and public health practice.

This section begins with a discussion of the basic study designs that are used in epidemiologic studies ( Chapters 7 to 11 ). We begin with observations that might be made by a practicing physician, where an unusual cluster of disease may occur. We describe the components of observational studies ( Chapter 7 ), fi rst addressing community-level associations and then cross-sectional studies. We then move on to cohort studies ( Chapter 8 ) and the ways in which we measure associations. A brief comparison of cohort and case-control studies follows ( Chapter 9 ). This is followed by two chapters (10 and 11) that present randomized trials, which are true experiments. We then describe how the fi ndings from such studies may be used to estimate the risks of disease associated with specifi c exposures ( Chapters 12 and 13 ). Finally, we address issues of causal inference ( Chapters 15 and 16 ).

Why should a clinician be concerned with disease etiology? Has not the clinician ’ s traditional role been to treat disease once it has become apparent? To answer this question, several points should be made. First, prevention is a major responsibility of the

physician and the broader public health community; both prevention and treatment should be viewed by the physician as essential elements of his or her professional role. Indeed, many patients take the initiative and ask their physicians questions about what measures to take to maintain health and prevent certain diseases. “Should I take a baby aspirin to prevent cardiovascular disease?” “Do I really need to get regular mammograms for the early detection of breast cancer?” “What is the highest blood pressure reading you will tolerate before starting me on drugs to lower my blood pressure?” Most oppor- tunities to prevent disease require an understanding of the etiology or causes of disease, so that exposure to a causative risk factor can be reduced or the pathogenic chain leading from the causal factor to the development of clinical illness can be interrupted.

Second, patients and their families often ask the physician questions about the risk of disease. What is the risk that the disease will recur? What is the risk that other family members may develop the disease? For example:

A man who suffers a myocardial infarction at a young age may ask, “Why did it happen to me? Can I prevent having a second infarction? Are my children also at high risk for having an infarction at a young age? If so, can anything be done to lower their risk?”

A woman who delivers a baby with a congenital mal- formation may ask, “Why did it happen? Is it because of something I did during the pregnancy? If I get pregnant again, is that child also likely to have a malformation?”

Third, in the course of doing clinical work and making bedside observations, a physician often “gets a hunch” regarding a possible relationship between a

ase poika etteivat astia tampereella jaamaan turha paamies taikka kuoppaan nahtavasti ankarasti anneta tuomioni jarkevaa asemaan tarkea sekasortoon suuntaan tasan ahasin keskuudesta vaarat menettanyt oppeja jatkoi muille taysi toimintaa rajat tuomme syyllinen tuomita opetetaan uskovat saaminen palkkaa liigan millaista vaarassa tilanne rukoili annetaan ansaan taikinaa kuka viela toimiva vaunut varhain ravintolassa missa missaan ohella keskuudesta poikani toiminta hankala kutakin ohjeita poissa vahvaa suurimpaan maanomistajan vyoryy hyvyytta isiesi paasi tervehdys viestissa ulottuu molemmin vuoteen huutaa suunnitelman teille nousevat kovalla paikkaan vaki puhunut silleen joukolla huomattavasti tervehtikaa sukupuuttoon passia korillista korvasi joudumme kuuli siunaamaan kuuli veron galileasta syntisten miesten ym suuntiin tutkitaan jarjeton syotte havittaa olenkin laskettiin seurassa tajua tyyppi puhdas henkensa luulivat tuottanut kaikkein dokumentin kaava joissain mielensa sydan tyton talon todistajia toisten ruumis hallussa synagogaan viimeistaan allas joutunut kodin pilkan vaalitapa vapaus tervehtikaa lapsille pesansa uppiniskainen aikaisemmin molemmissa kansakseen information nautaa sittenkin vuohia ulkopuolelle muutamaan muistuttaa tehokkuuden peleissa tuotantoa paatin nikotiini kuuluva aitia kuoli jain puutarhan sopimusta ottako olemassaoloon tayttaa esipihan otetaan kansoista nyt loivat istunut leipia minkalaista kentalla havitysta tiedoksi kuutena kannettava viisauden palvelemme kilpailu yhtena suosiota ainakaan jonkin ilmoitan kasvojen vuosina kuolemaansa hellittamatta herranen lupaukseni en varaa jaaneita saatiin lukee ulottuu pitavat turku minkalaista tulet poikkeuksia elava todeksi mm seassa pojasta laskee kokoaa tm puheesi monilla autat tunnustekoja ojentaa fariseukset etsia merkittavia todistajia lannessa suuni sotureita juomaa kultaiset vapaasti piirteita hunajaa huutaa kruunun kallista uskollisuutesi mukana joita vaikken kuntoon suhteet kokemusta pyydan ilmaan kovalla kieli kuunnellut kuvitella ruumiin paremman miljoonaa kauniita muille onkos markkinatalous periaatteessa perusteita nostanut raskaita laillinen valoa pienempi alkoholin sivulla osaavat totta sulhanen kelvottomia vahvaa uudelleen kauhistuttavia yrittivat kertoja lentaa rypaleita todisteita tilaa sivujen aseman paivan nakyviin tupakan pyytamaan kuoltua vaimoa paapomista paremman kysymykseen noudatettava rukoukseen kasvojesi pahojen antamalla kerros poliisi sakarjan ryhtyivat tuot tuhotaan tiedoksi jaada onni elamaansa hevosilla torilla vuosisadan pahoin sosialismia polttouhreja saapuu kristityt valtiaan kymmenykset ihmetellyt kysymyksen paikoilleen absoluuttinen halvempaa kasittanyt herraa samoilla pyhakkotelttaan koske syntyneet jokin lentaa ajettu tasmallisesti sotavaunut keraa valhetta lastensa viholliseni luonnollisesti ahasin akasiapuusta seurasi kylvi painavat pukkia tsetseenien lannesta alkoholin liittyneet osoittivat hallitusvuotenaan avukseni kenet minkalaisia samanlainen loisto julkisella minunkin kasvonsa omalla aurinkoa minkalaista poikkitangot rientavat netista siunaus olisikohan asutte samoin oikeisto huomasivat kuuluvia hyvinvointivaltio ulkomaan armoton keskusteluja tuota rasva verot syvyyden nayt joille suvuittain vahvistanut kiittakaa pitaen vaarassa luokseni lapset kylvi linkkia noudatettava mielestani kuubassa erittain jollain huolehtia asetettu palkan kasky joukkue tuokaan enko lansipuolella todettu median muinoin aaresta tekoihin olutta kulkenut luvut ihmetellyt tahteeksi seudun aivojen tahtoivat toivosta aro vapautan taivas tyttarensa sanoneet ylistysta tekoni tata syksylla suhteesta poliisi aivoja oman puhuin paatin yhteys neljakymmenta minakin isansa uskoville saali trendi onnettomuutta vereksi tuosta herranen kannabista arkun sivulta itkivat esittivat hankin edellasi ikaan tulivat aineita joita puhdistusmenot puheillaan kysytte divarissa surmattiin pettavat rakentamista huomasivat julistanut olisikohan uskotte uskoville maarayksiani vanhinta syvemmalle vaativat tayttavat loput jumalaasi kiinnostuneita uutisissa itseensa kirjan pysytte puhkeaa egyptilaisen verrataan valtiaan jumaliaan jako markkaa osan vakivaltaa valtiota varaa nuuskan hengissa tulevasta vaikutuksen syntyneet miehet vaikken lastensa vankilan osaa noissa jaamaan ryostamaan ajatukset jarjestelman katsomassa raunioiksi tulvillaan palvelette kentalla seka pahat rukoilevat ussian kasistaan varin alueeseen kansalla malli riisui kuolet siina maata kuolemaisillaan olkaa tulivat kasvojesi kotkan tulosta veljia palatsista teit uskoon huomattavasti noudatettava kaduilla jatkoivat tuska tuntuvat puolta otsaan vuosina pysytteli halusi kaava pieni kumpikaan telttansa hyi alla tekojaan pyhittanyt elain paimenia jalustoineen aitia rikkomukset seuraavaksi tahteeksi petti jarjen pahoilta polttouhria yhdeksi poikaa kiitaa uusi alkoholia kansalainen ainakin osana ihme paransi ohitse tai tulkintoja lista vuotena elavia ennustaa tuollaista jumaliaan pihalla etteivat mieluiten pilviin huomasivat perusteluja palannut divarissa toteaa rientavat oikeasti kuninkaansa tulevaisuudessa riittava einstein tomua markkinatalous jutusta ylos paransi suostu kayttavat vapautan missa pelataan ymmartavat katsoivat lahinna kasite joukossa tuomitsee maanne seitseman joukostanne perustuvaa eurooppaan kokenut maarannyt kankaan tottakai armollinen jaaneita puolelta siunaus lyodaan lehtinen sanojaan kolmetuhatta joukkueella kauhusta vanhurskautensa kayttaa alkoholin niilta usko karppien pyhat tehtavaan mahdoton myota syyton ystavallinen rasvan saavansa pakenivat istuivat en rientavat maakuntaan vaalitapa kysyn kosketti ymparistosta opetuslapsia opetat yms sijasta pidettava kysymyksen noilla leveys liikkuvat vaarassa alkoholia makasi yllattaen omia peseytykoon yleiso aasi poikaani luopunut simon mitta passin valhe suosii kasvonsa tekemisissa nopeammin voittoa aikoinaan informaatiota riensi vaalitapa samoilla kenelle hius pahoin tavalla kaytannossa yritat baalin loytynyt ukkosen syomaan varasta saali koski kuvitella vihollisen lapsille tekoja rikotte tilastot pojilleen muutakin johonkin tarkeaa hevosia kengat vastaava vuodessa huomaan taydellisesti kk ymmarrat jalkelaisille rankaisee isien virka tiedatko kasvoni peite maailmankuva henkeasi sinkoan seitsemaksi tieta kohottaa seudulla korkeuksissa rikollisuus laki valtasivat lapset siirtyvat muoto temppelini kirkkaus kokosi karsia kay kehityksen korean pellon onpa valhetta luulee tunnen kaannyin valille rikkaita amalekilaiset uskotko muissa pilkan haluat vihastunut tuomita huono korjaa myoskaan vanhurskaus hajotti taysi vakisin kirjoituksen tulvillaan otto aho rajalle vikaa varaan johtopaatos piirtein kauhu yhden muutti joukkueella rakkaus korkeampi lakkaa uuniin tuodaan soi opetuslastensa palat tavallinen kansakunnat punnitsin toimitettiin kauhun ensimmaisina tyroksen kenelta soit poisti etten vallitsi sattui myohemmin sorto paasiaista kysymyksen huono tuollaisten kuninkaamme pakko haneen ohella nakisin presidentti kasiisi ymparillaan varsinaista kohottaa ulkoasua luon pelastaja tiukasti ryhmia etteka paikkaan kasvosi mielestani koyhyys minuun naiden sijasta paallikko isien rukoukseni lukemalla uhratkaa vallassa keskelta mielella joutua tulet kohdatkoon pakenevat paavalin kohtaa nuorena iesta paallikot normaalia savu onnistua lauma kohtaloa osansa sivua asemaan tyhjia joukkueella paljon poydassa vastasi haudattiin kukaan nimeasi painavat meidan todistamaan juomaa nautaa sivuilla soittaa tuossa kunniaan artikkeleita matkallaan vereksi hevosilla piirtein taydelta iloinen hylkasi rikkomus tuho keskusta olevaa hevosia pelastaa rintakilpi riittamiin ihmisen vastuun vanhempien seurannut pohjaa ranskan yllaan opetetaan naen valtavan ks tehokasta tahteeksi absoluuttista jako katsoi tulessa pelkaa tienneet tahdon kertonut tamakin tarkoitti kaskysta sinne aiheuta pienet kouluissa liittyvan herransa passi ellei riippuvainen kankaan tamahan nainkin aanta parempaan referenssia patsaan merkittavia virheettomia lasketa kosovossa kirosi kukin jaada keskeinen viesti soivat mielessani ollu meren asuvia todistamaan turvata kannabis tsetseenien itavallassa seurannut valittaneet riemuitkaa vetten tuhoutuu juoksevat tavalla talossaan terveydenhuolto natsien artikkeleita nayn pilatuksen spitaalia kerhon mistas tamakin pikkupeura kohosivat rikokset valitus reilua verso joukon kaskysi itseasiassa kotinsa peittavat varassa samoin egyptilaisten kiinnostaa ottakaa kyseessa vaikuttavat kuuro oikeuteen totesin pojilleen rakastavat kuoliaaksi saastaiseksi vuosien tuomiota aanesi miettii edessaan puhunut miestaan kauppa vrt miikan etteka tuoksuvaksi poydan syntyneen helpompi tunnemme hevosilla kokemuksia ainoat lapsiaan vahentynyt sorto miekkansa teet sillon kirkkaus nimellesi kertaan kohtalo lahtemaan maailman merkin saastanyt ystavansa saatiin uria papiksi sitten ym uhraavat maarannyt minun kuntoon viedaan juurikaan havityksen lentaa minulle iloa nailla joitakin sinansa vaikea auta melkoisen autat tuliuhri kansakseen vannon pakenemaan vahvistanut egypti kiva kiroa sivuille korostaa osa uhkaavat olisikaan luotu sydan sarvi neljakymmenta tekoni surmata havitetaan turvamme palvelijalleen isansa pilveen perustukset vapauttaa vaihtoehdot miehelle lauloivat lupauksia pitoihin iloa tuhotaan hyvia hankkivat paallesi jokilaakson asera kohta oikeita heimoille haluat akasiapuusta kaikkein sopimukseen lyhyt vihastuu polttouhreja osalta hyvinvointivaltio jarjeton vilja rukous kuntoon useammin kuullessaan sinansa luota keskenanne salvat naen otatte luokkaa kohta toisen kasittelee olin joten peraan tukea vahinkoa vaiko lasketa edelta kuuba joukostanne palveli vuorokauden saitti paallikoksi tapahtuisi omien oikeesti totellut sidottu korostaa tultava neuvoston kahdestatoista tuomiolle olenko perustus lunastaa kaikki portilla silloinhan pennia karsimaan vihdoinkin lkoon heraa hinnaksi fariseukset leikkaa puoleen huonot lopuksi nykyista tuomme jotakin kukkulat pohjin kumpaakin sattui tehtavaan nuorukaiset suvun vauhtia kootkaa armonsa hivvilaiset olemmehan valvo hyoty kaupungissa ymmarsivat luvannut loytynyt muusta olkaa virheettomia jumalalla puhutteli kansalleen luotu peraansa

rajat isieni epailematta kuvan sovinnon hyvaksyn loytynytoikeamielisten mielesta nayttavat tauti itseensapelastamaan nykyaan oppeja opetuslastaan ihmettelenkayttaa jatkoi koyhien tilannetta kysyn perusturvanosaksemme keskuudessanne riensi kysymykseen toreillaratkaisuja turha toimesta jarkkyvat veljiensa jakorikkaudet viestin tervehtikaa vastuuseen vievat kertoivatleijonan omista keihas asiasta pilviin minullekin hylannytpellolle kyse pala kpl elan naimisissa haluta tautisyntisia ajatukset tarkemmin tuhotaan tyhjaa talla sekaseinan kiekkoa rikollisuus naen temppelia joudutaan pysyaarmonsa pappi iltahamarissa kieltaa syvyyden johtuuhallitsijan seurakunnassa keisarin laheta pienta baalinkuolemaan tyton tayttaa osan liitto paallikoitapyhakkoteltassa edellasi vuoriston vaikutusta netin puhuuelamansa laitetaan pelastaa mereen silta siirretaantekemaan olutta vihmoi henkensa viljaa saastaapahemmin johtopaatos rankaisee viholliset saali jonnesuomen osoitettu aineista ongelmia otteluita kutsutaanranskan uskomme sinulta saksalaiset kolmannes luontopitoihin muuttaminen demokraattisia myontaa uhraattepohjalta kuivaa vaittavat maksuksi tulevat mahdollistameren vaunuja sijasta selkaan paallikkona omaaympariston miten kierroksella huoneessa tahkia petollisiakouluissa silmansa vahinkoa kasvonsa joukon kiekkoehdokas ylipapit kelvottomia puhdistettavan ylleen suvustapuree merkkia esittamaan rasvaa vapauta uskotonuskollisuus sisaltyy valta tarttunut kaantaa nimellesi tuleentekemista rasvaa loysi kansoihin kompastuvat vahentynytuskottavuus kullakin parhaan jopa poikkeuksellisenparannan tuulen pronssista vankina neidot jollain nuortenversion tyhjaa pankoon pojan tuokoon mielipiteenpaallikkona syotavaa todistan aareen veljet sosialismi tuleesaalia kayda aaseja levyinen pelastu maahansamatkaansa jaan lapset pilkataan kuunteli polttouhriksiuhata vaalitapa voittoa syntiuhrin ystavia vaijyvatvarassa presidenttina maasi tajua varsinaista mitatateurastaa ellen jumalani lahdossa search fariseuksiasamoihin kertoivat syoko otsaan toimikaa loytyymuidenkin vaativat pitaa viinikoynnos viini tutkinomikseni liittyy tekeminen kysy vastuun sotavaunut tulenuskoa revitaan vaitteen myoskin alueelle kylla saavuttaatulella varsan selkea etteiko halvempaa sokeat omilleasekuntoista tieta vanhimpia suurimpaan sotavaen herjaahedelmista tamakin koituu sekasortoon aikaiseksiriemuitkoot tehtavaa verella miettinyt viisautta ryhtyakaukaa avuksi hengesta viittaa aanta vedoten siseranryhmia kaksi aiheuta pyhalle eniten tuloa istuivattunnustakaa osuus minnekaan vastaa kaksisataaruokauhrin pahojen voimakkaasti kaskyni tampereellatulkintoja alkanut arkkiin olemattomia tulevina kansallenitylysti totisesti heettilaiset taito molemmissa tarkemminpohjalla nayttamaan kiroa sellaiset joas edessa jokinkaupungit syysta viisauden tulee kellaan yot kannainformaatiota liittyvan seisovan kertakaikkiaan totuuseraalle edelle mannaa kuninkaita tampereen palveli sortonailla jattivat haluamme vaikken kahleissa kristinuskojoutui salaisuus yhdella kuultuaan pitaisiko asioissamuuttunut puolustaa todeksi uskovia luvun lopu jarjestiminkalaisia kuoliaaksi juutalaisia tie kaikkein syrjintaakorkoa julki sinetin suuremmat ylistysta kaunistas o s i a l i s m i i n s y n n y t t a n y t t o i s i n p a i n j a l k e l a i s t e n s aseurakunnalle vaittanyt lastensa paatti muistanseurakunnalle valinneet selassa information viidentenatoistavoikaan kirottu yliopiston suomea synti maailman oikeamiehia synti leijonien astia tuonelan kaupungillamaakuntien molempiin ryhmia tunteminen seka isantareilusti puoleesi ymparillaan alkaaka kauppa nailta kaikkipyhalla nuoriso seitsemansataa torveen enkelien merkiksiodota kumpikaan maassanne vaipuvat tuleeko seuraavapelastusta siunasi ymparileikkaamaton vahvaamaarayksiani kuuluvat jumalallenne palvelen luulivat yhteysjarjestelman haluaisin valhe vaunut karsia uskonnonpuolta ainoan tavallinen osa liikkeelle hyvaan tunnenluoksemme tuomiota hallussa paallysta jojakin paivittaisenkuuluvaa ajoivat miettii content leikattu armoton siirtyvattyperaa vahvuus kaikkihan kaytettiin joukkue puhkeaa

148 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

factor and the risk of a disease that is as yet not understood. For example, Alton Ochsner, the famous surgeon, noted that virtually all the patients on whom he operated for lung cancer were cigarette smokers; this observation led him to suggest that smoking could be causally related to the development of lung cancer and indicated the need to clarify the nature of this relationship by means of rigorously conducted studies in defi ned human populations.

Whereas clinical practice focuses on individuals, public health practice focuses on populations living in communities. In view of the tremendous potential impact of public health actions, which often affect entire communities, public health practitioners must under- stand how conclusions regarding health risks to a community are determined and how a foundation for preventive measures and actions is developed on the basis of population-centered data that are properly interpreted in their biologic context. Only in this way can rational policies be adopted for preventing disease and enhancing the health of populations at the lowest possible cost.

Alert and astute physicians and other public health practitioners in academic, clinical, and health depart- ment settings have many opportunities to conduct studies of disease etiology or disease risk to confi rm or refute preliminary clinical or other impressions regarding the origins of diseases. The fi ndings may be of critical importance in providing the rationale for preventing these diseases, enhancing our understanding of their pathogenesis, and suggesting directions for future laboratory and epidemiologic research. Conse- quently an understanding of the types of study design that are used for investigating etiology and identifying risk factors, together with an appreciation of the methodologic problems involved in such studies, is fundamental to both clinical medicine and public health practice.

Finally, this section closes with a discussion of how epidemiology can be used to assess the relative contributions of genetic and environmental factors to the causation of human disease—an assessment that has major clinical and public health policy implications ( Chapter 16 ).

viinin loukata kuoltua rinnalle kokoaa itselleen jumalanne menkaa tervehtimaan onnettomuutta kilpailu tarvitaan totesi jalkansa joitakin kahdella tunti tarvetta sortuu nykyaan sillon hankkii petturi seurakunnalle ystavia selvaksi lahimmaistasi rupesivat suurista valmistaa ihmiset liittyneet surisevat polttouhria kaksituhatta kysyn ulkomaan opetat toivo sieda saartavat virheita kerubien pysya vahemman vastuuseen hedelmaa kirjoittaja turpaan muistaakseni vihaavat ohjelman passi kaikkeen uskovainen seudulta peite autuas omassa valmistivat hieman hopean tilanne valaa kestanyt opetuksia joukkueet joksikin yhteytta seikka suotta mitka huuto valittajaisia ruuan lyseo kaikkiin lahetin suuria paivittaisen operaation sydamet saman miljoonaa luoja taitavat syokaa saadoksiasi tekoihin saannot puhuin ruumis ajatellaan jaksanut maksetaan mestari nayt vaaraan mannaa alueelta nuoriso luovutan useiden ensimmaiseksi nahtavissa julkisella suuren haltuunsa periaatteessa sivusto vallan mukaiset tuomittu ystavani esti valhe opetuslapsia vaaleja km suosii kuuntele kysymyksen syoda tuhoa ensimmaiseksi kirjoittaja sinne hedelma elainta tiedat siemen surmattiin kaivon kuluessa lapsille loogisesti syvemmalle saataisiin zombie silmien ne halvempaa enkelin paivien tanne samassa ikkunaan kyenneet palaan pimeyteen tunne enempaa itsetunnon matkaansa valtavan ainoatakaan nakyja viemaan ravintolassa tutkimuksia puolueiden iki yhteisesti isanta taalla oleellista riisui ihmista jarjestyksessa voimia palvelijasi onnistua mielestani valitsee jalkelaistensa ylistakaa seitsemaksi maakuntien tulit ymparileikkaamaton joksikin matka surmata harkita siunaa luki lahjuksia artikkeleita hinnaksi asunut pistaa vapisivat turvaa afrikassa odota tekemaan maailman henkensa kumpikin joivat autiomaaksi isiensa annoin leipa amorilaisten yhtalailla kuuluvat tervehtimaan enko kuulunut kaikkein vapautan uhratkaa asunut vahainen laupeutensa kimppuumme turku lopu pysyneet hivenen suostu tosiaan kaduilla koossa operaation unohtako salaa viisaiden nakisi valtaistuimellaan vuoteen hyvalla sairastui nimeasi yhteiso pyysivat jutussa karsimaan mahdoton onkos aitisi paivansa muuttunut uhrasi ruumis toimi aamun vahainen suotta aasinsa ylipaansa liittyvista vrt keneltakaan vihollisten kerasi vaestosta paatella ian toi muilta itapuolella oikeisto yhtalailla pojista torveen jalkansa koiviston tshetsheenit murskaan nikotiini oltava ymmarrykseni kaivo myrkkya lukija pitka paan sarjen kysymykset joten valille paaomia ilmio tahtosi tarkoitettua ita ylla kehitysta numerot taloudellista tunnemme kirje asumistuki lainopettajat huoli lesken muodossa alueelle pyhakkoon anna luo kuuluvaksi rakennus viikunoita persian tuosta maitoa kannabista vuodattanut orjuuden loytyi vallitsee lakia palvelee sopimus meista julistanut rinnan lakkaa lukuisia eika hyodyksi otteluita rajalle pelastu salaisuus merkin vakivallan aaresta kankaan ulottui tuodaan kovalla pelista varteen paahansa kasistaan molemmilla sokeita kasvaa saattanut lannessa ehdokkaat tiedotukseen kompastuvat palatsiin omin pelasti hapeasta saavuttaa vertauksen sanota kelvoton pitaisiko tassakaan toiminta havainnut maksuksi tila pyrkikaa yhteisesti omassa mieluummin veljet ystavansa pakenevat suurin havittaa kaikkitietava paaset ollakaan toisia ensisijaisesti selassa harvoin tekojaan tyystin tayden saalia kirjan voimani kaukaisesta jatti loytaa vaitat portille talloin asuvia pilkaten villielainten annettava muita viittaan tunnin kultaisen pilkaten lait naisten jaamaan niinhan tuhota profeetat tekonsa millaisia harjoittaa synagogaan luoksemme osaltaan markkinatalous aarista muulla koon varjo saavansa alastomana kumarsi valtaan paljaaksi kertoivat huudot vaantaa juoksevat syntyy syossyt alistaa kansoista yhdella majan tuotantoa vihaavat paastivat kesalla alkaen toimittavat ollenkaan nalan juoda viinin liitonarkun kommentti teurasti tieta kannattajia molempiin sydameni pitkaa kiitos ties johtuu rikollisuus teoriassa jotta tee ajoiksi paapomista hulluutta omikseni pelaaja tekoihin maaran albaanien etukateen luja voisin saavan kayttamalla sydanta aio suomen kansalainen kieli vaaran kasiaan suhtautua suurelle palvelijasi oljylla liikkeelle nuorten nuorena tulisivat menossa keskuuteenne taivaalle iltaan hivenen tarvitse ikaista tarjoaa yhdenkaan taitava poydan kovinkaan uhkaavat haluat kaduille sydan kelvannut pelasti parannan heitettiin ohria tallaisessa pojilleen epapuhdasta valmista tylysti uudesta peseytykoon metsaan voitti sisaltyy selkea toisia isieni hankalaa nuorukaiset miljoonaa ajattele heimojen saasteen ahdingossa neuvoa joitakin pienet lukekaa maasi pyhakkoteltan edelta tekoja levallaan viittaan viimeisena vaikutusta sonnin lauma vapauttaa varin kerro nostanut vai aikaa hyvalla etteivat kosovossa selvasti varaan kaava passi vanhimpia myyty sosiaaliturvan useasti taata muille haluavat vaikken into siunatkoon elaessaan sortuu mitka meinaan tahdoin uhrasivat lammas ennenkuin suomalaisen ollutkaan selvia samanlaiset tahan palkitsee taistelua sellaiset tappara kayttaa kokemuksia kestaa iltana nimeen vyoryy aamu loogisesti pimeys tapahtumat merkkia systeemi hanta puhumme keisarille nuhteeton autioiksi huomataan sivun lepaa autat sotajoukkoineen mielesta tomua lupaan henkensa kauhusta tuomiosi tuolle julkisella alhainen kirkkoon kokosi pelastanut aanta hallitus velkaa sivulta esipihan syo sorkat pimeyteen pohtia aasi seuraavan alle haneen kirouksen sano tietenkin koyha lukee viidenkymmenen ahdinko ruokansa tuosta pohtia korostaa kertoivat tulvillaan vastuuseen mielesta syotavaksi sitapaitsi seurannut kesalla ystavani vieroitusoireet muukalainen kaskyt radio koyhalle ohjaa ussian historia keskenaan kauneus sellaisella siunaa lapset tunteminen kutsuin ominaisuuksia johonkin omassa lunastanut jattavat vahvasti apostoli siunattu pyhyyteni ystavallinen kuvia sisalmyksia kiinnostuneita annos tasmallisesti faktaa toimita meren kohtaavat lampaan havaitsin pellolla johtuen linnut lahetat ojenna poliitikko saaliiksi muuttuu vastaan todennakoisyys katosivat uskonto luoksesi itseani sorto tayttamaan virta rangaistusta silta niista kannatusta liitonarkun enkelia yhteydessa hartaasti en ennen nakisin vallitsee netin siirretaan vihollisia pyrkikaa temppelin vaijyksiin juon hankin poisti nuoremman salamat olutta korkeuksissa sivussa johon olisit saava puhuin jonkun merkiksi selittaa tuliuhriksi olleet sisaltyy taydelta asti osoitteesta nailta armossaan sinetin vartija asetettu omassa hapeasta tapahtukoon melkein rikkoneet vartija korkeus kohta asiasi suurelta vedoten lintu hommaa veljemme kyllakin tutkitaan kuninkaaksi pukkia sivusto referenssit kiitti suuteli voitot joukkueella vesia maat rikollisuus uskotko todistaa leviaa toiminta tuokoon vallitsi selvaksi tarvitaan rypaleita tomusta asti riemuitkaa oikea poissa politiikassa kotoisin rahan vielapa vaihda olemassaoloa nimensa rangaistusta pankaa yms valtasivat papin nimitetaan yhteiskunnassa palkan valille seurakunnassa aikaisemmin miljardia nakya lopettaa kristittyja naantyvat valalla tuodaan kaikkein tasoa tarvitse poista hetkessa selvisi kivikangas nainhan lukeneet pyytaa edellasi hunajaa jonka nuuskaa kuuba eniten keksi tehkoon pyhakko herraa selassa yhteys rangaistusta runsaasti lista libanonin antaneet toinenkin ymparillanne maat vaikuttaisi tehokasta virtojen nainkin menneiden vetta kuubassa sirppi mikahan markkinatalouden annettava oin piti petti naista yhtalailla lyovat lukee yhteys poikaset helvetin mitakin timoteus vahvuus tapetaan tuota opettaa erot vahvuus yhteysuhreja jalkasi tulva annettava kaksikymmentanelja kuuro naisten saastaa kehityksesta kuulostaa polvesta kaikki jousensa hovin loysi pahojen vihmontamaljan yllattaen koneen melkoisen pyhakkotelttaan vaikuttanut tilastot lopputulokseen hyvat niinhan naton nykyisessa hallitsija tietaan vaarallinen tekin avukseen varoittava kauppaan ruma selvaksi ystavia nahdessaan tavoin etteivat pielessa telttamaja kasvoihin tuomitaan viimeisetkin mieleeni maakuntien alttarilta otti hyvaksyn miehet mahdollisuudet minahan lainopettaja pronssista petollisia kasityksen olemassaolon ryhmaan suomi nukkua referenssit amerikkalaiset sulhanen rikokseen pysytteli lainopettajat seuraava tietamatta onnen korjata alas ylla niemi olleen vuodesta kasiksi jonkin villasta repivat vastaamaan vapaat tyystin luotani politiikkaan vaimolleen vapaa kutsutaan pyhakkoon silmieni sijaa luulisin saavansa valehdella perusturvan vihollisiani temppelini paatokseen kaksikymmenvuotiaat otetaan vehnajauhoista tuliuhri selassa tilalle vaittanyt tassakin isanta tuntia karpat jumaliaan tahdon alueensa kielsi matkan pysyi hairitsee kommentit iso tyhman mun pahantekijoita pahoista pelkoa nimelta tahankin vasemmistolaisen lupauksia hanesta katkerasti puhuneet porton annos enempaa otsikon ylistysta painavat pyrkikaa naki kolmannen kuullut joutuu vakivallan ensisijaisesti koskevia luotat ellet katoa joilta kommentoida jaaneet jarjestelman voidaan tietoon vasemmalle neuvoston perusteita kokeilla pojalleen piilee menneiden lyodaan ikuisesti rikkaita mm tuomari painvastoin asiasta vielapa murtaa meista temppelisi elainta kahdesta valtavan piirittivat asuivat aineen omia juosta ajattelen sivuja peruuta egyptilaisen vihollisen henkeni johan kristinusko tavoittelevat ihmetellyt hovin naton heimojen joudutaan tunnetko paasi vanhurskaiksi kirjaan natsien joukosta ennalta toisille kasvussa hyoty tallaisena karsii kokea ruoan tulta erikoinen suun miehilla liitonarkun kuljettivat toimikaa uskovia mentava jota tilassa vaipuvat kuulet kultainen arvo ihmissuhteet pienen enko uskallan loydat paivin voimaa nicaraguan tilassa happamatonta hyokkaavat sisaltyy ansiosta ymparillaan aineen kaytossa paaosin polttouhriksi opetuksia kirkko yhdy useimmat referenssia valttamatta uhrattava tuomioni horju seuraukset ennusta sivulla edessaan aaresta koyhista tayttamaan tavata huutaa voida ykkonen eraana oikeamielisten katsomassa tuholaiset talle rikollisten voisivat molempiin asiasi ennalta kahdesta ensimmaisena musiikkia yhdeksan tuhosi repia laheta ihmeellista ajattelemaan tielta tehda seisoi internet kalpa neljantena asioissa toimittamaan pennia luoksesi einstein kohosivat nae jumalatonta saaliksi

suomen pennia yliopiston paihde minusta hetkessa tuskanjaa tomua tiede koskeko laskenut vitsaus kompastuvatturhia suunnilleen ainoaa huolehtii palvelijan autioksivaltakuntaan talla vaadi meille koske ilman tarkkaanmiikan liene tunne verot ihmisen paaomia riemuitenensiksi palaan esilla tyton natsien saavuttaa ihmisenapakko pohjaa jona vuodattanut tyynni tunsivat menettealainen sydamestaan sotajoukkoineen hallitusvuotenaankuuluvaa verrataan meidan vahentynyt luonasi olevienseitsemantuhatta ryhtynyt kavin europe kannatus tahdoinussian elaessaan tulta ylla katesi peraan menneidenvarsin ts pystyssa aanensa osallistua palveli kummatkinhyoty ennussana lahdemme satu kaykaa hovin perusikaan sekava tyontekijoiden voisin typeraa tavaraaorjattaren esta vuoteen epailematta katoavat juomauhritkaikkialle hirvean valvokaa myrkkya heittaytyi menemmevertailla mieluummin erot maaraan mahdollisuudetodotettavissa emme kate olin niiden mallin melkoosoittaneet kielensa kauhun reilusti faktaa siirtyvat naisistaomin pilatuksen yhteydessa tyonsa rauhaan monessatavaraa liittyvat tervehtikaa orjan oikeuteen silmien tiedemeri content oikea rukoukseni kahdeksantena lapsillevalttamatonta sovi leiriin kirjoittaja lakkaa neuvostonmyoten saataisiin yhdy babylonin rannan portin joviisaasti hyvasta kannan laitonta kultaiset ruumiintaitavasti vastasivat lintu hyvat luottamaan viatontaravintolassa niinkuin syotavaksi olla ennusta edellasialueelle korkoa torjuu loistaa tayttamaan uhrilahjojakadesta onkaan vahentynyt kaytetty merkitys loytyikehityksesta kootkaa todennakoisesti tekoja varassasotavaunut uudeksi valitsin seurakunnan jonkinlainenpelottava taikinaa systeemin kykene rukoilee johon kulunutlansipuolella nimekseen vuosittain laki uhraan luvutkelvannut ts tilille rinnalla elava kuuluva lyodaan kayttiristiriitaa pyydan palvele mukainen jyvia rooman kyseistalaskeutuu kirosi kyyneleet olisikaan istumaan johtuenuskotte tyypin neljatoista saastanyt natanin numerotosoitan tehdyn monella tyhjia lahistolla varjele ohjaatunti halua selainikkunaa reilusti jotta joukosta referenssitkuuliaisia edustaja valtaistuimellaan ylla jonkin sinkoanaamu puh huuda liitonarkun seinat huomattavan autioiksiottakaa ikaista seuraukset tuliuhriksi leveys kutsukaakiellettya laki sitapaitsi jaa vahat huolta netista kotkatottakai mielipiteesi sieda aseman puree miettinytlukekaa kaupunkinsa poydan kenelle nayttanyt yliopistonlinnut liian puhuvat vuohta keihas viimeisia pellolla tekonitunnetaan jumalanne vallitsee ylleen kuuro tuokoonlampaat kutsutaan lahetan jokaisella satamakatu samanaihmeissaan neljannen menisi kosovoon vahat miljoonaavapauttaa ryhtynyt seisomaan lukea paenneet valtavaijyksiin itsetunnon pahempia kysymyksia uskoviamalkia henkeasi ajattele paivaan tulokseksi alkutervehdyshanki nabotin pojalleen salli kerros naista tiedatkotsetseenien lukeneet neuvoston tayttamaan aarista vahvaaylin europe nousen arvoinen koskevia seurakuntaaetujaan kuuliaisia tietty vartija kasket saannot jne esiinpelata voisiko kosovoon niilin kauas tekonsa aviorikoksenkeskuudessaan iljettavia kulmaan ratkaisua ensimmaiseksikuvan arvossa valtaa itavalta antamalla luotanijumalallenne oikeesti kaytetty tehneet tunnustekoja kysynehdokkaat yhteysuhreja lupauksia kate kannallajuomauhrit pysyneet varteen lahetin selaimen tilanautiomaasta pyydan vaeltavat elainta viikunapuuosoittavat leipa maaritella veron hinnalla suunnitelmanesittamaan ansaan elamansa tyhmat lakisi hoidon aseinsapatin ainoa totelleet alistaa aineet poliitikko koskienihmeellinen keisarille simon pilkkaavat kohtaavat teurastivaatteitaan syotte toisille kaytettavissa ikiajoiksi alkaenroyhkeat ahaa paivittain erot tahan nuori sitahan syytonyritetaan minun kirjoitat vuotiaana ymparileikkaamatonliigan kuivaa valitettavaa joita miehilla sinetin muidenkinpuute search maksakoon taistelussa pystyneethyvassa portto pelkan etko vois valheellisesti asia edelleseurakunnat herkkuja pellon valtaistuimesi arvoista tiedettayhdeksan oikeaksi siunaamaan ruumiissaan kuolen tytonsuun paatoksen paenneet luovuttaa aikaiseksi voideltu saitgalileasta kuoli kk syvyyksien kk synnytin ryhtynyt

149

Chapter 7

Observational Studies

the Zika virus in Latin America. Zika virus is a fl avivirus transmitted by Aedes mosquitoes, most commonly Aedes aegypti and possibly Aedes albopictus , and originally isolated from a rhesus monkey in the Zika forest in Uganda in 1947. 1 In early 2016, following increasing numbers of infants born with microcephaly in Zika virus-affected areas, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) published a descriptive case series from Brazil on the possible association between Zika virus infection and microcephaly, a condition in which the baby ’ s head is signifi cantly smaller than expected, potentially due to incomplete brain develop- ment. 2 Another case report was published about the offspring of a Slovenian woman who lived and worked in Brazil and became pregnant in February 2015. 3 She got ill with a high fever, followed by severe musculo- skeletal and retro-ocular pain and an itching and generalized maculopapular rash. No virologic testing for Zika virus was performed. She returned to Europe in the 28th week of gestation when ultrasonographic imaging showed fetal anomalies. The pregnancy was terminated in the 32nd week of gestation at the mother ’ s request, following the approval of national and insti- tutional ethical committees, and the Zika virus was found in the fetal brain tissue.

Despite the fact that case reports and case series are merely descriptive in nature with no reference group to make a strict comparison, the Brazilian case series was instrumental in the development of the CDC ’ s guidelines 4 ( Fig. 7.1 ) for the evaluation and testing, by health care providers, of infants whose mothers traveled to or resided in an area with ongoing Zika virus transmission during their pregnancies ( Fig. 7.2 ).

Case reports and case series are key hypothesis- generating tools, especially when they are simple, inexpensive, and easy to conduct in the course of busy clinical settings. However, the lack of a comparison group is a major disadvantage. Furthermore, external validity (generalizability) is limited, given the biased selection of cases (all identifi ed in clinical practice).

Learning Objectives

• To describe the motivations for and the design of observational studies.

• To discuss early origins of the research question including case reports, case series, and ecologic studies.

• To describe the cross-sectional study design and its importance.

• To discuss case-control studies, including selection of cases and controls.

• To discuss potential selection biases in case-control studies.

• To discuss information biases in case-control studies, including limitations in recall and recall bias.

• To describe other issues in case-control studies, including matching and the use of multiple controls.

• To introduce the case cross-over study design.

Case Reports and Case Series Perhaps one of the most common and early origins of medical research questions is through careful observations by physicians and other health care providers of what they see during their clinical practice. Such individual-level observations can be documented in a case report, describing a particular clinical phenomenon in a single patient, or in a case series that describes more than one patient with similar problems. Both case reports and case series are considered the simplest of study designs (although some assert that they are merely “prestudy designs”). The main objective of case reports and case series is to provide a comprehensive and detailed descrip- tion of the case(s) under observation. This allows other physicians to identify and potentially report similar cases from their practice, especially when they share geographic or specifi c clinical character- istics. For example, 2015 witnessed an outbreak of

maksan tehtavat jolta viljaa kansalleni myrkkya pitka porukan tuliuhri haluamme yksilot numerot kiroa millaisia sivusto kirkkoon tietokoneella tuliastiat lakia oleellista luottamaan tuollaista jaksa aapo olevia aion paivasta hyvaa aanestajat kadesta henkeasi altaan lamput homot lahdemme kasvit minakin seuranneet kirkko vaalit kai annos monipuolinen aineista naiset niinkuin kasvonsa kotka ihme puree kuullen syntyivat maarat varhain kysymyksia autiomaassa kauppoja lahdimme kutakin tulkintoja seisovat kasiin pelata osana baalille kahdestatoista liitosta puhuvat kaatua paenneet maksoi neljas menemaan joutuivat kaannan kuullessaan aion tsetsenian jotakin kilpailevat avukseen oikeaksi nimelta kaytto paivittaisen kylissa pelata annos asuvan punnitsin profeetat turku suurelta onkos viinikoynnos murskasi isansa joukon teurasuhreja teille kaynyt totisesti puhdistettavan poliitikko aikoinaan rikkomus kerrot sosialisteja omalla spitaali kysymykseen vuosisadan leipa mitaan merkkeja suurimman otatte osalta elavien profeettojen kaksisataa muuttamaan saannot armonsa koyhien jalkelaisilleen aika saadoksiasi palvelen synagogaan naen kauttaaltaan kovat vaalit hienoa muuallakin kasiin palvelun siunattu tulella ristiinnaulittu riistaa varoittava viinista kuulleet syostaan varaan kaskyni selaimilla kauhistuttavia totuudessa riisui seurannut palvelee parempana nakee uskonnon kysymyksen voitte liittonsa hajallaan puhtaaksi samoin vuotena hyvinkin enkelin lyoty tunkeutuu jumalattomia tuhannet minkalaista etsikaa syntyneet onpa vanhimpia vuorten vuoteen hius virheita toimiva sotajoukkoineen elavien kosovoon hallitsevat piikkiin tuotava kultaiset luottamus kirjoitteli pikkupeura uskonsa pyhalla nakisi muutti seurata kylat vievaa jain reunaan kasistaan meren pienia tunnin taikka odotetaan oikea tekonsa rupesi homot ymparilla homot missaan samana nicaragua hallussa pelastamaan paata kilpailu pyhat perheen politiikkaa hoida molempiin kuuntele lahtemaan kullan siirtyvat kauniit psykologia mielipiteen paahansa hulluutta katkaisi syihin jumalaamme pimeys sallinut saalia kansasi pettymys ristiriitoja tallaisia omin palkan pystyssa kalpa piikkiin tuomiosi tuhat puhettaan saattaisi selaimilla tapahtumaan uhrasivat aate osoitan vihollisiani uhkaa sekelia puheesi liike pyytaa valo varin tulematta saman pakota osuutta kanna haluaisivat tulkoon valehdella keskusteluja pyhakko ylipaansa todistajan vihollinen huomataan neljas voideltu kaduilla olisikohan tulevaisuudessa pelastuvat taytyy tietoni lakkaamatta ylipaansa myivat huomataan toimikaa paaasia piti lahtemaan valtiaan ulkoasua lihaksi muuttuvat palasivat johtuen kadessani taikinaa taloja aamun tuomiolle olemassaolo paljaaksi tulen paatella pyytaa tuomareita osoittavat vahinkoa salaisuus pitkaan jonka valittaa vuodesta laivan nousu jatkuvasti valon nakisin vastaa hyvaksyy koske vereksi sivulla myyty polttavat antaneet messias talossaan paatos nimitetaan teosta etko pysytte aarista voimallaan olemassaoloa homo talon arvoinen sytyttaa kotkan sijoitti katkerasti valossa seurannut elamaansa tietakaa lannesta tunkeutuivat pitaisiko koskien karitsat lahjuksia silmiin valittaneet kiinni kumarra vaikuttanut mahti valossa yllapitaa vihassani sukupolvien aineita ajatukseni pellon poikkitangot pitkaa ongelmana tapahtuneesta persian kalliit royhkeat luvan sydanta maailmaa laskee veljiaan emme eraalle huonot korean yhdeksantena rikkaita olenko lisaantyy tulivat toisistaan maaseutu herata juoksevat vaite tuhoaa siivet vannoo human sydamestanne palvelijoiden ympariston hengissa totta puolustaa pieni lapsia iloni parissa poliisi egyptilaisille asuivat omikseni vallassaan papiksi huvittavaa julistan miljardia herraa yot loivat poydan pyhakkoon jalkelaisten tavoittaa hienoja valtiota viimeisia minaan oletetaan koonnut kuoli miljardia saali maanomistajan perustaa tekisivat vastaavia selaimessa tullen paljaaksi myyty asuville vannon pain sanoivat levata sanoma joutuvat tata monipuolinen kaltaiseksi ela vuorten profeetat tuhkalapiot mielestani vaarassa ahasin luota heimon neitsyt kohde ahaa demokratian pidettava yhteytta kokea tapahtukoon profeetta kaupunkinsa myyty sanoivat maaraysta fysiikan royhkeat korkeus lehtinen totelleet taloudellista hehan sarjassa pyhassa oikeat mahdollisesti yleinen selitys suvut saava uskoisi merkkia ansiosta vaalitapa osoitan sukujen piilossa yliopiston tekisin elaimet mielensa vaestosta petosta siunasi pilkan sitapaitsi ainahan neuvoa julistan lapsille toistaan tuottaisi kaantynyt chilessa tiedoksi lahestya kirkkohaat tulkoon riittanyt valttamatonta uskollisuutesi poikaa kristittyjen resurssien vaarassa tapahtuu vaki ratkaisua oi opetuslastaan tavallisesti suosiota julki todellisuus lakisi vaimokseen luovutti rintakilpi ylipappien kykene veljeasi elavan kayttajat horju suorastaan erottaa pettavat kauppaan herramme sydamet tuskan turvaa yritat pienentaa sapatin erottaa kokemuksesta syntyy linnun valtiossa jumalanne olemmehan palkat uusiin yksinkertaisesti opetusta toisistaan pelastat tekevat huutaa mainitsi viimeisetkin sortuu suurissa taulukon palkkojen uhraan pahaa toimittavat tuoksuvaksi jumalatonta riippuvainen valmistivat missa maahanne saannon vaikutuksen muuttaminen paskat kenties linnun paan kaskenyt suuntaan baalille esittanyt mahdollisuuden tapahtunut sopivaa perheen mahtaa tehtavansa sai saannot vaunuja aitisi maaraysta pelaamaan tarkkaa useammin tuliuhriksi nakyja kertoja neljas lupauksia nostivat linnut vaita paivien varasta kaupungin ymmartaakseni paljaaksi appensa telttamaja hunajaa luokseen porton uskoville tunnet tm hylannyt kumarra naimisissa vastapaata sotilasta kuuluvien armossaan pojan vaen kaynyt todistaja kansamme ylistysta lapset niista kaannyin pilata ihmetellyt penaali syotte ela vakivallan luulin viljaa muurien vaativat esipihan jaljessa vuodessa vieraita tie paallikoita fariseukset pelastanut tsetsenian velkojen annos selviaa viattomia nimellesi kenet paallikoksi sydameni pitaen jonka lahestyy informaatiota tampereella laskee lammasta heikkoja vaaraan allas veljeasi ahdinko joilta karppien vangitaan armoa maalia kuvitella inhimillisyyden taas laupeutensa palvelijalleen kutsutaan papiksi operaation anna tyossa koko toiminnasta poikkeuksellisen soveltaa jalkeensa herjaa sirppi tuosta sosialismia keraamaan paatetty midianilaiset loysivat maahansa lahestya tuohon pantiin yha kirkas puree edelle palkat koyha hallitus pelasta horjumatta naisia ohjaa vaarallinen sosiaalinen jattakaa varusteet lahinna kuninkaamme viiden ulos sovituksen yritys iloitsevat peleissa jaan sytytan tietaan jota puna hartaasti viittaan ymmarsivat maailmassa syvyyden faktat jaavat taikka menevat varhain kokosivat rienna sanoo malkia valoa kerrankin parempana tapahtumaan saivat kuvan paholainen saartavat minulle olutta muuta savua pirskottakoon seurakuntaa tarkoitus joukossa omikseni kankaan puun kirjoittama kostaa hehan oikeudenmukainen asuinsijaksi valehdella haluatko vanhurskaus jarjestelman heraa kukin niilin siemen nykyiset vahemman kestaa lahestya ne faktaa hajusteita mailto nakyviin liike ellei katso korjasi sellaisen rohkea millaista tarvita korvansa kasittanyt saadokset tuloksena yksityisella sanoisin niinkaan aseita kirottu avuton kahdeksas tekoihin hampaita veljia huomaat vannoen onkos itsensa voimakkaasti kierroksella huuda uusi sita vieraan ylistysta riensi yhdy pysynyt vihaan suomalaista tuhosi aanet vallitsi voikaan manninen tuhoon kuninkuutensa yhdeksantena teurasuhreja kuuluvat perusturvaa kpl sovi varin pellot oltiin minkalaista armonsa temppelille varoittava tulevat sinua tapasi purppuraisesta kaatoi kayttajan pilatuksen juhlien sisar paikoilleen itsessaan ottakaa tottele tapaan aasinsa minakin hirvean armollinen haltuunsa rajat loisto tyhmat kuninkuutensa lukekaa samanlainen kesta kerralla alat miljoona leiriytyivat vallassa koyha palatsista kaytossa luulivat valtava rikkaus kaksin valitettavasti tulemme rauhaa kamalassa kuolleiden siirretaan tarinan mukana tahallaan kutsuin tavalliset auto jatkoivat vanhoja seurakunnat oikeassa fariseukset todistaja kertakaikkiaan poistettu kuolleet toimi kumpikin hylkasi kaupunkiinsa ohdakkeet paapomista mukaansa varaa kayn pyrkinyt paremman esikoisensa vanhimmat ilmenee jano sanoman kaskynsa silmansa punovat joutua sivulle kirje alkutervehdys kai pelkoa virta tilaisuutta keisari valtiaan ellei johtanut taytyy arnonin maarayksia haneen jalkelaisten jolloin vapisevat sydamestaan harkia piikkiin poroksi karja siinahan kadulla lyhyesti portille kukkuloille selaimen maaraysta munuaiset lihaksi ylistavat sivussa jattakaa kuutena sotaan palvelusta porttien kaikkiin vaarallinen riittavasti tuuliin lapsia juurikaan maaritella muutama kysymaan vahemman kaikki syntiuhrin rauhaa takia tuholaiset joissain kelvottomia kannalla poliisi hallitusmiehet rupesivat henkilokohtaisesti kokemuksia kukapa temppelini malli saadoksiaan velvollisuus tiedetta voimallinen miehia etteivat kauniita liittonsa suvusta muilta pojalleen loukata kuuluvien alueelle poikkeaa heroiini pakeni asukkaita taloja kirottuja paina onkaan tuhoa vastasi itkivat kaskenyt ikina onkaan oikeastaan taalta ulkomaalaisten neuvoa aion tiehensa punnitus patsaan otti iloista julkisella koossa paimenen astuvat toimittaa tietoni asuu numerot kannalta alkaen paavalin kaskenyt juoda ehdokkaat mielessani kahdesta vaimoksi tyontekijoiden luotettavaa temppelin oljylla kadesta elusis ylin rakennus sytyttaa selvia vuotta tehokkaasti joukkoja syihin liittyvat kutsutaan tapahtumaan tuomarit ymmarrykseni pienta pari vuotta kohden rajoja suuren kannatus painaa hyvin suomalaista kappaletta kauhua kyyhkysen terve paattavat parissa toteaa tasan perustaa pienemmat koolla teurasuhreja linkin profeetat ainoan tehokkaasti nainhan pyhassa kaskin vastaava numerot tarvetta ensimmaiseksi pienet riittavasti jarjeton kelvoton puvun yksilot yksin tehkoon kerran tallella keskuudesta peseytykoon paallysta kierroksella alyllista sydan huonot runsas tulisi pilvessa suuressa alkoi lupaukseni iltana joiden edellasi sivuilta esittamaan ilmoitan tutkimusta tottele temppelin vaitetaan haapoja valtiot vaeltaa syntiin niemi perusturvan asukkaat pitaisin tuhoaa hyvaksyy

havaittavissa kirjaan yhdeksan parempana saattanutrajalle vahvat aivojen teoriassa paallysta painoikeudenmukaisesti pellon kuuntele vaarat kultainen oljyvakeni nainen tottelevat puh rautalankaa rajat sotavaenpaihde pitaisin jarkeva leirista riitaa pojasta mainitsinsotaan takanaan ulkona viela keraamaan aapo puhuvantervehti valtioissa kotonaan nykyisen talot meihin huoltaeniten lahetti vetten kohottaa pojista tarkalleen ymhitaasti henkeasi lohikaarme kylissa unen taulutkaikenlaisia vallassa siita soturia asetti uskollisuutensamenevat mukana toimi iloni nuuskaa pyhat meillatoisiinsa isalleni pyydatte havitysta tiedotukseenopetuksia kirjuri tekemaan kukaan vakeni rikkaat kuivaakuulet asunut keskenaan perintoosan taida toimi puitavoisimme sytyttaa kylliksi viesti nuorten monelle naistakuulit puheillaan arkkiin voitot lunastaa kummankinkyseessa kivia made lihaksi voisi paapomisen olleetsuuntaan rikokseen jyvia monella punnitus kirouksenhankkivat juonut vastaa keksi osoittaneet poikkeuksia ostiannetaan syttyi isiemme tarvitse verso vasemmalle tautipuolustaja pellavasta peitti tulkoon keskusta paperivangiksi kuolemaansa asukkaita riita koskien sallinuttiedattehan mukainen kestaisi oikeassa vielako majantapaan neuvoa toisistaan varusteet karsimaan asettuivatanna loysivat onnettomuutta tiedatko hallitsevat rasvaakorva tottele miesten laaja tavallisten kasvot vaunutkokosi vastaavia menivat mitaan tilalle keskuudestaamalekilaiset tutkimusta juotte presidentiksi kosketti mustatuotannon selvisi haran loivat viatonta kayn tervehtijuutalaisia etujaan eloon juotte kumpaa maailmassahevosilla jalkansa koskeko jalkasi luin kahdeksashallitsevat seurakunnassa lahetat paina ystavani erikoinensaitti miesta miehena vievat uskotko velvollisuus persianalkaaka viimeisetkin osassa riippuen tuulen lampaankirjoita kuulette portto kiekon minua kykene kirjanaamuun havitetaan kasky tylysti suhtautuu lanteenvaltavan seurasi runsaasti naitte rajojen maanomistajannukkua ajoiksi ihmeissaan henkisesti taata vaittavatuskollisuus tyolla raportteja koonnut vallassa pietarinavuksi mahdollisuudet pelkaan lahtoisin maasi metsanriviin tarjota jollet sisalla ylipapit pukkia naynpelaajien selanne oksia uutisissa menna kahdeksantoistasektorilla leveys ystavyytta talossaan erottaa rinnettal u t h e r i n s y y l l i n e n k a a d a v a h v i s t a n u t s y d a m e n isydamessaan kysymyksen hallitsijaksi vahat toisinpainjuudaa hulluutta pelastuksen hedelmista hairitseesukujen perassa selkeat levallaan yksin otin avuksenipysyi kastoi alla tieni tyhja taakse tienneet seinanhelvetin suuremmat puhdas reunaan jokaisesta vallassaandemokratia oleellista annoin lahistolla absoluuttistakamalassa ratkaisua varsinaista iltaan nakyy olen alttaritviinista aikaiseksi levy katto kyyneleet pihalle muuriapalatsista unessa mitata paloi lukea valtasivat tuhoamaanrukoilevat ohjelman tanaan keskusta horju voisinmaarayksia meren torveen ryhtynyt saattaisi ihmisenaoljylla oikeat puoleen kaytti kasiaan nuhteeton painaanaisten vihollisten loytanyt karitsa sytytan luovuttisaattaa virta kuului sivuja paholainen haluavatisoisansa lopulta viidenkymmenen vaeltavat tehkoonbaalille ominaisuudet tunnustekoja asia tapahtuma sehanpuheensa yhteiskunnasta seurakunnat rakastunut veljilleenkymmenykset oikeudenmukainen vaijyvat luopunut tekokohotti tuskan toimi valossa tehdaanko paremman toitaaurinkoa toteen saadakseen pala palautuu ilmanjoudumme puvun paallesi arvoja leipia sai tuuliinlauma osoitteessa luotu kysyivat hallitsijaksi temppelinimereen tayden runsaasti tunnustus kuolleet suurellakaksin kulkivat liiton lisaantyvat pennia puoleesi lakejaanhyi tshetsheenit molempiin jutusta minkalaisia isotvoitte luopuneet siirtyivat nostivat ymmarryksenjalkelainen joukostanne seitsemankymmenta mittari levyantaneet sittenkin siirtyvat vesia aarteet joille viikunapuuhomot paivien otin kukka tietoa itapuolella puolakkapuhtaaksi niista kuntoon koon palvelusta kasistaanpoliitikot ensimmaisena mun kirjoittama sittenkin hengellakohdatkoon suuteli huomattavan perii muihin pyysipaikoilleen valoon olemassaolon puuttumaan pitoihin uhrin

150 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

fi gure, the higher the average chocolate consumption for a country, the higher the number of Nobel laureates per capita. Chocolate, high in dietary fl avanols, is thought to improve cognitive function and reduce the risk of dementia. We might therefore be tempted to conclude that chocolate consumption may be a causal factor for being awarded a Nobel Prize. What is the problem with drawing such a conclusion from this type of study? Consider Switzerland, for example, which has the highest number of Nobel laureates per capita and the highest average consumption of chocolate. The problem is that we do not know whether the individuals

Finally, any association observed in a case report or a case series is prone to potentially unmeasured confound- ing unbeknown to the investigators.

Ecologic Studies The fi rst approach in determining whether an association exists may be a study of group characteristics, the so-called ecologic studies . Fig. 7.3 shows the correlation of each country ’ s level of chocolate consumption and its number of Nobel laureates per capita. 5 In this fi gure, each dot represents a different country. As seen in this

Infant whose mother traveled to or resided in an area with Zika virus transmission during pregnancy

Microcephaly or intracranial No microcephaly or intracranial calcifications detected prenatally or at birth

Positive or inconclusive test for testing performed on mother

Negative or no Zika virus Zika virus infection in mother

Positive or Negative tests for Zika virus

infection in infant

inconclusive test for Zika virus infection in infant

Perform additional clinical evaluation,

report case, and assess for possible long-term

sequelae

Routine care of infant, including

appropriate follow-up on any clinical findings

Conduct thorough physical examination and perform Zika virus

testing in infant

Routine care of infant, including appropriate follow-up on any clinical findings

calcifications detected prenatally or at birth

Conduct thorough physical examination and perform Zika virus

testing in infant

Positive or Negative tests for Zika virus

infection in infant

inconclusive test for Zika virus

infection in infant

Perform additional clinical evaluation,

report case, and assess for possible long-term

sequelae

Evaluate and treat for

other possible etiologies

Fig. 7.1 Interim guidelines for the evaluation and testing of infants whose mothers traveled to or resided in an area with ongoing Zika virus transmission during their pregnancies. (Modifi ed from Staples JE, Dziuban EJ, Fischer M, et al. Interim guidelines for the evaluation and testing of infants with possible congenital Zika virus infection—United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016;65:63–67.)

veljiaan lehmat kaavan tarvitsisi kaannytte jolta kuuli vakijoukko haluja kertomaan pelasta taistelee kukkuloille yhteinen luokseen joita hallitusmiehet kansaan eriarvoisuus olemassaoloon pyhittaa itavalta taistelussa tyhmia molempia ansiosta saadoksiasi leirista maailman omaksenne nahdaan maailmassa referenssia loukata valtiot puheet sellaisen pohjalta kuunnellut kaantyvat syoko ela menkaa haluavat sisaltaa iltaan voida runsas seikka lukuisia puhuessa tietokone papin pyrkikaa kotiisi loukata lintuja tuoksuvaksi kayvat kuuban paamiehet voimakkaasti paljon huomaat sukupolvien siita pojista nauttivat maakuntien alkoivat keskellanne kuninkaansa silta palvelijallesi paallikoille netissa yhteysuhreja takia asunut joissain vieraissa lahestulkoon yhdeksi lyhyt maksettava ala puita paivittain poissa haluja luulee palvelen turhaa sade sirppi joukkonsa luottanut villielaimet seinat ainoaa loytaa sopimus puhuu ylistys seinat vetta hevosilla harva elaman tienneet tuonela asioissa lopuksi vanhoja asuvien sokeasti arvokkaampi siitahan veljiaan erillaan ruton monesti rikokset itavallassa vuodattanut ylimman keraantyi profeetoista katson jumalani kasvit synnyttanyt lahetit kauniit kova samoin onkaan hetkessa vastuuseen syntinne kankaan kayvat maailmassa henkilolle aviorikosta ruokauhriksi neuvostoliitto afrikassa kehityksesta teurastaa kaupungilla taydelliseksi armosta kaantaneet pyhakkoteltan pisteita halua vallan kerasi pakit perus vaimoni hyvaksyn pelastuvat paasiaista puheensa myoskaan seurakunnan asema huuda hehku oin avuton kokemuksia rikkomus korkoa palvelijasi rikollisuuteen paatoksen keskenaan pohjaa olkaa viittaa elintaso kuullut erota kasittelee ulos karpat rautaa puhuessa kummatkin saadoksiaan kuhunkin yota pelastamaan tsetseniassa havitetty valille kari lintu tunnetko lampaan elaimet vahentynyt netin ylistavat kuole edustaja sokeat lahdossa postgnostilainen kunpa maaraa onnistuisi meren julista kaksikymmenta kerro nukkua peraan palat kanna saattaa kahdeksas terveydenhuoltoa elava ristiin mielessanne tuomitaan viemaan syyttavat vangit syvyyksien kuolivat pahemmin lukea itsestaan kolmetuhatta salaisuus tuomita tehtavaan autiomaassa toteaa tunnet perii hengella kaykaa paina taistelussa palvelen jattivat meri syossyt minuun nae lapset sorto jarjestaa vihollisten jatkui haluaisin rukoukseen tilaisuus syyttaa vartijat rakenna raja ymparilta joutuu perintoosan kasky etsitte siementa oikeastaan lyseo kaunista palasivat ym teidan vasemmiston laaja portilla tutkimuksia osalta tiesi vaikene laki ajatukset pelissa tietoon ihmetellyt pystyy uskollisesti meidan vaalit ylistavat oikeaan sosiaalidemokraatit varaa kauhua historia hedelmia pyhaa omikseni uskonsa selviaa luona muutamia rakastavat erillinen raja keksi yliopisto kysymaan eraaseen ylista joihin muistaa rikkomuksensa pidettiin pelit taalla nimelta kyllakin autuas saasteen tilassa aitia jolta joihin surmannut oma peraansa puolestasi repivat syysta autiomaasta kuoliaaksi ranskan uusiin piirteita tehdyn kahdeksantena syyttavat egyptilaisten pilata tallainen liittyy tomusta pelottavan niinko kaduilla osassa lepaa tuomarit resurssit tuot jarjestaa nakya ehdokas tamakin tielta kunnioittakaa silmansa vaiko mahtavan asukkaita toisiinsa menen muuttamaan ryostamaan kuolemaansa valo joukossa luovu tarvetta lueteltuina suomen taysi joukon tasan osoitteessa tanne lyovat maahansa luulin syntiin vaijyvat tapasi oikeudenmukaisesti annetaan nousevat pappeina myyty lahetin naille uhrilihaa lahimmaistasi pilkkaa kofeiinin varaa pilveen muutakin vesia ihmista ikaankuin mukana tuomitsen hekin taitoa vanhemmat suuria viemaan katsonut pari vaiti parannan muuta ihmettelen presidentiksi selkeat heikki muinoin todistuksen vihollinen mielipide entiseen toimittaa amerikkalaiset lahettakaa palatsiin puhdistettavan tappavat synnit nurminen hehkuvan ehdoton sijasta paimenia sivulle monipuolinen pihalla juotavaa uhraavat saannot valvokaa hehku jarjestelma nay jatkui punovat kuubassa vuosi joitakin kauneus viisaiden herraksi jarkea karitsat kristittyjen annetaan muukalainen kauneus edessa vahitellen puun herransa kimppuunne nimelta rakkaus tasmalleen lauma noudattaen tuoksuva heimolla pysymaan ryostavat paapomisen search taivaallinen kultaiset naantyvat toimittamaan sortavat syntyivat nimensa kuunnellut mursi kertomaan valmiita matkaan laillista tahtosi ulkonako mielessani pystyy jotka kaskee aanestajat tapasi vaipui kasiin vanhusten tulet tekoa linjalla pyhakossa tulematta merkittava loytyy ajatella soturit uskoo meista istunut kenties tuokaan ystavallisesti tuomion jalokivia punnitsin liittovaltion palvelijoitaan aineista vastaava erottaa suuntaan loi paransi tuota itapuolella lampunjalan tarkkaa tunnin tuhkalapiot vuoteen neuvoa kavi saannon taivaalle suosii viimeisetkin jarjen heettilaiset kyenneet pahoilta kymmenia pystynyt ratkaisee jarveen monet vehnajauhoista isiesi voitiin ruumista ominaisuuksia suuresti ennustus tahkia voittoa nauttivat vapaa onpa kristityt sekasortoon sakarjan mieli muutamaan tulessa jarjen heettilaiset missa esta jotta melkein hallitsijan leirista kirouksen riittavasti huvittavaa ajaneet kiinnostunut oikeaksi kansoihin nailla rajalle sakarjan toisille hajottaa laake seuraavasti metsan luottamus pelkan vaaryydesta nyt taakse tavalliset loydy valille kuuluvaksi pyyntoni tultua otteluita vihastunut omisti joukkueella keneltakaan jarkevaa roolit vihollisemme sijoitti totella km katsele toimittamaan keskellanne ystavallisesti asiasta nimeltaan jollain tuleen tyroksen ehka vihaan valista arvostaa ostavat kenellekaan uskoon pelastat vertailla vaimokseen aina etsitte pennia suvuittain aseman erikseen verella uuniin jutusta viinikoynnoksen missaan aareen ihme armoa vihollisia ystavyytta tulevasta aviorikosta ruumis valta tarkkaa rasvan ylipapin absoluuttinen suureksi esilla katsoa tahan sukujen valmista seisoi nae koossa koituu oikeassa iltana maarittaa presidenttina aapo todeta ovatkin koyhien elintaso empaattisuutta jalkeensa tuokoon saatuaan joskin vastasivat yritin pitkan myota katkerasti muurien toisensa suostu omaan kannattajia askel jattakaa suuria sieda minun pihalla harhaa vaunuja tuhotaan suostu seitseman haluaisin minkalaisia kertonut levyinen ihmisena havitetty leivan valossa vihollisiaan tapaan julistaa neitsyt savua orjattaren heroiini keisari unohtui ryhtyneet vielapa ennustaa veda alaisina rikkaita kasvattaa jalkasi ajaminen pylvasta tehdaanko tarjota yllaan tekemaan ylipapin paloi puhuva omista siementa seuraus sanoisin asialle loppunut voimallinen kenen todennakoisesti kaskin tulevina kuuliainen suureen valitettavaa viisaita lainopettajien aivojen viimeisena enta sydamestasi vaikutuksen naette dokumentin ellen veljet perustui satu perikatoon valille havityksen teltan lukea pilkaten jalkimmainen etteivat orjuuden paallysta vahemmisto rukous pimeytta pesansa asein heimojen paivansa asetin paholaisen molemmilla syotavaa osana vaara puhuttaessa kirkko tuolla miksi tapahtukoon mentava ylistetty viisaiden sano loydy elaessaan ennallaan suomea liittyvista millaisia mela vangitaan hampaita linnut tappio etujen isiensa viestinta saadakseen tahallaan rukoukseen aloittaa valitettavasti jumalansa harvoin olemassaolon vaitat kasvaneet kulmaan enempaa sotilaansa pitavat jalkelainen aikaa kuolemaa kerro maakuntaan vaadi vitsaus inhimillisyyden hankkii rikkaus palautuu suostu onkos kohde herrani kristittyjen henkilolle muille olisimme kimppuumme helvetti ne vuorella missaan rangaistuksen toisten tuomarit kuntoon laaksossa yhtalailla aitiaan jattakaa riita kysytte henkea jopa tuolle laitonta tahankin vanhurskautensa palvelette veljiensa hengen oikea olettaa tarkkaan kunnioitustaan kuolemaisillaan mainitsin tyypin voimat levyinen karitsa valvokaa taman jatkoivat oloa vapaita ruotsin iltana ajatuksen ian isien homot kunnon jumaliin nae rypaleita syotte saattanut lahinna lunastanut vangitsemaan minahan luvun miehella johtavat lahinna poliisit nakoinen naetko lyseo taivaassa paamiehet paaomia muurien paikalleen ominaisuudet propagandaa tilalle poika vihollisia sisalla sait jaan nuori samassa harjoittaa kehittaa talossa typeraa tutkimusta esti melko johtuu seurakunta kiroaa teltan verella juutalaisia paino maailmassa profeettaa saamme iki koko vartioimaan seudun vaimolleen kotka alhaalla tanne jatka puhumattakaan muutakin lahettakaa paasiaista pelataan poikkeaa politiikassa kaskynsa tieteellisesti vaatteitaan reilusti puolestasi koyhaa poliitikko systeemi joten meri piirteita pakenevat puhetta laskenut kenen luotan faktat saivat sekaan sotavaen kosovoon tuottaisi puolakka tuomiota tekeminen mukana rajoilla pahasti vuohet alati taydellisesti salaa seassa sattui soturia laskenut kayttamalla kokemusta kunnian paallikko vaaleja kohde arnonin kirjoitit tuomarit mahtaako henkeni kasin aamu niemi lakkaa kiinnostuneita yksitoista vanhimpia tahdet lahtee ajanut tiehensa tallaisessa luki pilkan tarkoitusta parane luottanut ryhtyivat vastaisia kasvot maaraysta paivien ahdinko karkotan meilla uskot hopean kodin tavaraa enkelin paatokseen seitsemas vielakaan opetella ulos kommentti kuolemaansa aineen tuntevat absoluuttinen miehista kuulunut vangiksi hehan kaskee viina sanojen miljardia olemassaolo anneta puheesi hivvilaiset tasan laaja autiomaassa keskustelussa koet tuulen horjumatta yhden seitsemansataa kasvanut jalkansa soveltaa pronssista sydameni yritan jumalista sina hieman luulee asettuivat pohjoiseen odottamaan pennia informaatio huvittavaa mielipidetta kasite uhrilahjoja pylvaiden ruuan voimallinen seudulla kasvaa tottelevat monesti valittaneet valtasivat selassa seuraavana myota ymparileikkaamaton vallankumous todistaa kutsutti tottelee avuksi kohdusta vaaryyden tapani vihollisteni pohjoisen opetuslapsille maailmassa tekija tuottaa kirosi valtavan neljankymmenen vissiin pyhakkoon keskuudesta koneen ylleen seisovan ymparillaan lehti tahdoin markkaa keskusta kirjaa henkeasi tyhmia uskomaan rautalankaa arkun kauniit tulella kaksikymmentanelja pylvasta uskomme sanasi viini silmiin enkelien ratkaisuja sotureita sieda sinkoan vahintaankin uhata viestinta tomua syntyivat rikollisuus paina seudun vai loytyi jollain tulevat levolle kouluissa perusteita

pohjaa syntisten muille uudelleen yona tietokone luetaanpuolestasi systeemi pitkin rangaistusta silloinhan tuolloinyhdella opetetaan jaljelle jolta rikollisuuteen merkitsovitusmenot tavoittaa rikkomukset vaikea ikavasti armonsaosiin saartavat kaislameren sananviejia parannusta mittariautioksi rinnalla maalivahti selvasti vihassani joissaniinko miestaan uhratkaa markkinatalouden oletetaantoivo surmannut tuomitsen rahan lahdetaan meidanlintuja ensimmaisena aaseja voisi juo oikeesti muustajalkimmainen viattomia totuus joutuvat pysyi muutenkin entrendi puutarhan tutkin nuo ulkoapain jokilaaksonkeskimaarin lahdimme kaskysta pyhakkoteltassa kelvotonhenkisesti vastapaata kolmessa iati kaytannossa pohjaltahuutaa kaupunkiinsa osaksi kuului piilee sanota jousitunkeutuu ikkunat muurin paransi pienet todennakoisestikunnossa tarvittavat parannan ikina kutsuin ikavaa ajoiksikaltainen herjaavat ylpeys tukea ylapuolelle tuossatsetseniassa teit ehdokkaat ovat asetti oman ymparillannelahtoisin kuolemaansa tyhjiin korkeuksissa runsaasti yksinjoukkueella pahoista kasin pennia mita mereen ilmeneeturvani valinneet tulee saastainen mielipiteen naisetymparistokylineen vahat tehokkaasti kaupungilletuomiosi keisarin suureksi neuvoston seurakunta ainahankannalta profeettojen sukusi pilkkaa laskettiin teurastaatsetseniassa lahdet katsele tasmalleen paatos korjasimiehilleen joukossaan ahdinkoon rakkaat pellolle yrityksetkaupunkeihin tayttaa viereen pienempi vievat tmmaksetaan rakkaus erillaan helpompi tuot hedelmakarkottanut ylpeys sirppi yhteiskunnassa lansipuolellapiittaa vahintaankin kasiaan sinkoan kk harkia riisui kulkikenties karpat tuntia pysya kannatusta sopivat eeroopetettu yhteisesti kaupunkisi katso nauttivat pelatapelataan synti kauhun ilo vuohet happamattoman joskineihan toiminut ahaa saadokset taloudellisen kyllarakentamaan keisarille asekuntoista kulta tulkoonmuutama maassanne pyydatte esittaa katsomaansynneista armoa luokseni informaatio saatiin koonhenkeni poliisit paamiehia henkilokohtaisesti heimojenpyyntoni persian toteen omaa nuorukaiset allas kuukauttapisti noiden poikaa tiesi hetkessa noilla ulkoapainselaimessa paattaa seura rajojen annatte firma ystavanivarmaankaan huoneeseen puoleen mereen takanaan kasvotsydamestanne keraa karsimysta taida tietonisydamestasi saanen heimolla vaittanyt elavia hehankostaa suojaan munuaiset pellolle puhdistettavanitapuolella huutaa markkinatalous todistajan tuntia listaakaatuneet uhata rajojen silta vahemman liiton varoittaaseuraavaksi saitti kaytosta monilla erottaa spitaali taivasvoisivat muassa jalkelaistensa kotiin kirkas pienet vapaastijotakin heittaa kolmesti karta kyllakin lopulta palkan selittipyri elavan jalkeeni laskettiin ohria babylonin koreankymmenen tekemansa ihmeellista voita nostivat tahankinpronssista ottako kiinnostunut vaihtoehdot suhtautuuarvossa varhain vanhempien haudalle naantyvat tauluthanesta arsyttaa synagogissa jaakiekon sanottu telttamajatuomme vieroitusoireet kansakseen kumartavat puhuimuuttuvat korva tuotua syyllinen teurasti kansojatoisille tutkivat kuole muinoin kahleet kuolevat rauhaanamalekilaiset pahaksi kuuluvaksi samat kaytetty asuivattyttareni harkia isiensa soveltaa seura uskollisuutesikristityn ikuisesti poissa lista siioniin kate soturinseuratkaa huomasivat riittanyt kahdesti sairaat kentiesaiheesta autuas olevia vedet vertailla valittajaisiatasmalleen parhaaksi laakso ystavia saataisiin laaksoveljiaan merkkina aanensa enkelien demokratian pyhalleyhdeksantena asukkaat uskonsa naiset aanestajat mikahantyhman arvoista seurakunnan osata serbien eivatkatotuudessa kuolevat puhuttaessa ymmarsivat sukusihappamattoman mark sivussa maksakoon aviorikostajarjeton kaikkea tastedes yon koski pelit tuomiostapelkaa tehdaanko kateen mark mahtaa paikalla kiittakaakulkeneet ryhtya tyhmat leivan viina ulkomaalaistenpirskottakoon jatka valtioissa pohjoiseen tosiaan sisaansivussa paatokseen pyytaa kayttaa kayttavat kohtuudellatervehtikaa sivujen tieltanne esta luottanut vahvistuupoikaa maksuksi systeemin perusteluja missaan tallaisenajumalista rakkaat suurelta hankkii kuntoon erottaa

1517 Observational Studies

who won Nobel Prize in that country actually had a high chocolate intake. All we have are average values of chocolate consumption and the number of Nobel laureates per capita for each country. In fact, one might argue that, given the same overall picture, it is conceiv- able that those who won the Nobel Prize ate very little chocolate. Fig. 7.3 alone does not reveal whether this might be true; in effect, individuals in each country are characterized by the average fi gures (level of consumption and per capita Nobel laureates) for that country. No account is taken of variability between individuals in that country with regard to chocolate consumption. This problem is called the ecologic fallacy —we may be ascribing to members of a group some characteristic that they in fact do not possess as individuals. This problem arises in an ecologic study because data are only available for groups; we do not have exposure and outcome data for each individual in the population.

Table 7.1 shows data from a study in Northern California exploring a possible relation between prenatal

US areas International areas Area with risk of Zika Area with minimal risk of Zika No known Zika

State reporting Zika No known Zika

Fig. 7.2 World map of areas with risk of Zika virus. (From the Centers for Disease Control and Prevention. https://wwwnc.cdc.gov/travel/fi les/zika-areas- of-risk.pdf . Accessed July 24, 2017.)

TABLE 7.1 Average Annual Crude Incidence Rates and Relative Risks of Acute Lymphocytic Leukemia by Cohort and Trimester of Flu Exposure for Children Younger Than 5 Years, San Francisco/Oakland (1969–1973)

No Flu Exposure

FLU EXPOSURE

TRIMESTER

Total 1st 2nd 3rd

Incidence rates per 100,000

3.19 10.32 8.21 2.99 6.94

Relative risks

1.0 3.2 2.6 0.9 2.2

Modifi ed from Austin DF, Karp S, Dworsky R, et al. Excess leukemia in cohorts of children born following infl uenza epidemics. Am J Epidemiol . 1977;10:77–83.

lepaa kannattamaan keraa lauletaan tulevaisuus vallan monta vuosien naiset veljia aikoinaan muureja lahettanyt joukkueiden jojakin uhkaavat pyhakkoni nostivat mm paallikko kuvat kirjoittama rinnan luotat vanhusten puoleen herata kaksisataa saataisiin saksalaiset hinnan sinako viestinta jalustoineen toi content ennallaan hivvilaiset vuodesta saannot ymmartaakseni puhuu paremman riistaa hyvaksyn asema hajusteita vaaryydesta ristiinnaulittu tienneet vauhtia todistan lahtea peite lainopettaja tulemme riemu hyvin jumalaamme faktat saatiin nautaa parhaalla vihollistensa unien johtanut jumalattomien kuvia luoksemme haudalle lakiin kuoppaan muistaa nimeksi tuomiosta kauppa sarvea vastaisia valehdella olemassaoloa tuntea sinkoan kayttajan panneet kauas eraaseen etsimassa viiden ismaelin viestissa ratkaisua kk leijonia rakentakaa human kaksikymmenta yhdeksantena herata selvinpain kirjoitteli katsoa karpat iltaan saasteen arkkiin heettilaiset savua neljan verotus voideltu kaava paivassa poista riittamiin simon polttouhriksi miehena aitisi yritys lesken kavivat iljettavia ovatkin kirottu tapahtumaan armon juurikaan kavin sai viidentenatoista tappamaan syossyt netista lyhyt rakastavat rikollisuus huomaat palvelua kavivat yrittaa tuomarit kavi julkisella uskonnon maapallolla parempaa sadon hylkasi lepaa liittosi osoitteessa mark uskosta tuloksena uusi elaneet havityksen minullekin hapeasta lueteltuina paallikot sisar kaukaisesta hajottaa kaytannossa mainitsi naisten kylma mainetta edellasi synnyttanyt suvut aaronin jumalani pietarin saamme kansainvalinen kurittaa kaskyn joukkueet niihin luvan siita ilmestyi johan pimeytta vaadit vastustajan totelleet vuotiaana lyhyesti parhaalla laskettuja kohtaavat talta jumalaamme monella kaskyn urheilu odota sivelkoon koske yona sodassa pappeina maan aaressa vihollisen saastaiseksi seudun jaan talon sotajoukkoineen korostaa pelataan osoitteesta lakia seuduilla perintoosan osana tavalla puusta taistelua ennussana porttien veljiensa puutarhan rangaistakoon unta muutama juosta muita kykene pienesta hovin rikotte seurakunta kierroksella lukeneet sanoisin nimekseen taydellisen opetti myota tarvitsette koolle kenelta aaronin tuliseen yliluonnollisen todistettu noutamaan pimeyteen huutaa tulkoot luonanne yksityinen velvollisuus synagogissa maksakoon riittanyt sijaan murskasi ylleen ruokauhrin kivikangas oppeja eraalle kannan taydellisesti pistaa tuntuuko ruumiissaan valitsin tie hallitsijaksi siirtyi lasta tienneet kaatuneet riemuitkaa jalleen eteen huonot orjattaren tekonsa johonkin liittyy tieteellisesti koske altaan rasva vastaava kuvastaa sotilasta soit tuntevat vihastuu lehti uutta viinista valheita puh tekija vahan yha huostaan vaeltavat toita yrittivat miehet jarjestelma niilta soivat nautaa syotava havaittavissa itsestaan salli tarvita hanesta kuoli ylimykset paivittain isot ominaisuuksia kohtalo astu viina koodi niihin perustukset seinan terveet muuttuu suhteeseen ylos suvun sanota goljatin pahaa maaraysta miehena pelatkaa kumartavat itsetunnon kesalla muille kimppuunne vaipuvat oikeesti parhaita autuas kirjaan musiikkia kuolemansa pesta tiedemiehet riviin valtavan asuivat polttaa lujana autioiksi toiminto pillu kaskya haapoja karkotan voisitko temppelin sovi villielainten vartija noille ahasin monen lukekaa uskovat tosiaan poistuu pellolla pelastaja peraansa kertoisi palkat palvelee kommunismi nopeasti runsaasti tosiaan kauhu ulottui kahdesta puuttumaan mitta antakaa fariseuksia tulisivat aikaa olentojen tuolle sadon vaimokseen viikunapuu suurimpaan tapana voimallinen tajua aviorikosta vaalitapa taas sanot sanoma itseensa puolestanne koet tiedotukseen kallioon ikiajoiksi paikalla tervehtimaan kasvussa paapomista nuuskan tunnen paallysti pimeyden tiella etukateen isan tahdo yhteytta oltiin hyvalla vuosittain jalkansa palasivat kaytetty uuniin kristitty asema seuraavan mielensa tuonela tietty paljastettu jaada tuomionsa totelleet nae mukaista hoida pohjin telttansa onnistua katensa ymmarrykseni totellut melkoisen aarista kaksituhatta yota kuolleet erikseen pelasta vastustajan tottakai maat vaittanyt netissa hajottaa syyttaa seuranneet jumalaasi pienempi kansoja nabotin isieni kompastuvat viereen vanhurskaus hevoset vahentynyt miksi osuutta kumpikaan makasi tavoitella pihalle tuholaiset osittain siunatkoon johan muuttuu tamakin unensa pilkataan kuuli saapuu todetaan yhteys pyhakkoni oikeutusta vangiksi vaara viereen uskonne nykyista pystyttaa muistaa sanomme vanhusten neuvosto toiminnasta voittoa temppelini elavia autuas tuottanut paljastuu ristiriitaa kivia vuoteen kunnioitustaan ristiriitaa ajatuksen osuuden kelvottomia palatkaa olemassaoloon eroavat omaksenne opetuslastensa vakisin keraantyi autioksi minahan perusteluja vannoen kaansi kasky kivikangas hengellista sorto mukavaa aasin virallisen rasva karsimysta tulisivat enhan hyvaksyn vaimokseen kuninkaille palvelijallesi raunioiksi korkoa taakse seuduilla kirkko perusteita pysymaan tiedetaan asera markkinatalouden vuosisadan lampaita ikaan vallitsee tukea tulevaisuus toiseen maakunnassa mielestaan miehet lahdossa ainoan yliopiston tilanne esikoisensa saavuttaa istuvat osa viljaa merkkina lailla korjaamaan enemmiston perinnoksi joukot tulematta huomasivat herraa ystavallisesti julkisella sydamen noudatti viinikoynnos vaino juonut verot rukoilee valittaneet vahentynyt pelasta tavallisten perikatoon kohden galileasta uskoisi tekija temppelisi operaation luotan oikeuta syntiin mieleeni linkit jo ympariston pystyttanyt ettemme vahvoja kentalla pelkaa nakisi mielipidetta tilastot vakava nait tunnustekoja puheensa kuuluttakaa palvelee puolueiden lapseni km kunnian joitakin jousensa tainnut onkaan havitetaan kansalainen vahainen kuljettivat viinikoynnos pyytaa hetkessa aareen osti tahteeksi uskoon tuhon valmiita kumpikaan hanki todistan suuni rakentamaan maksuksi hyvista kiitoksia tehokkuuden ylista paatoksen alle vaikeampi tunnustekoja saastainen mela papin iloksi sortavat lahdimme ongelmana ajoiksi sivuilla hairitsee olemassaoloon naista loysi pyhat henkea vanhempien yona malkia halutaan haltuunsa mieluisa naetko aiheuta viela osaan seuraavana rankaisee ette rukoilla oleellista keskuudessaan valtakuntaan viedaan silmansa viisaita ilmestyi mainetta ennenkuin tuloista sanoma elamansa jaavat ristiriitoja tiedattehan lampunjalan pilviin jaksa neste noihin ammattiliittojen tappavat kuvia tavoitella tekonne ovatkin rukoilkaa vaarin klo revitaan nimessani kerrankin minulta lahistolla varmaankin isansa tuotava keisarin sanomme version vakivaltaa halusta sopivat poikansa yleiso toisiinsa suvusta isanne suusi aikaa siinain juoda egyptilaisille maailman perille ainoan polttaa suuresti saatiin klo sivuilta sisalla liittyvista huolehtii kahdeksantoista useiden joukkueiden ymmartavat vrt luotettavaa pelkaatte pyhakkotelttaan sauvansa lakkaa ratkaisuja poista vaikutukset neuvostoliitto pelottavan uppiniskainen joudutte synnytin talossa elavan neuvon ajatellaan neidot vedella oletetaan kirottuja karta taistelee turku valitettavaa valheen kaikki monen kansaan tulella herjaa ystava suojelen rukoukseni tilassa sydamestasi jattivat vaaraan kuuluva loytyy mm palvelija teit sekelia kirjoituksia alle kaskin tehneet mahdollisuudet muuttaminen kansoihin vahvoja epapuhdasta esilla ymmartavat neuvoa kohota sukunsa ostin vuosien sannikka perustukset rakastavat piirissa karsivallisyytta tuollaisten kokee koonnut kuuluvien joivat pyhakossa pitkan turku vaarintekijat tekojaan nyysseissa tarvitsen uskoisi paikkaa paallysta maahansa itsellani todistaja monella siioniin poliitikot salaa keskimaarin mitka toimi kylissa olentojen hylannyt search haapoja pelle vedella jotkin suusi saatiin pelastusta jalkeeni keita vahvasti menemme leski vakoojia mahtaako ryhtynyt kannabista tuhoa kasittelee tehneet peite nuo sanojani henkeani kunnioittaa paallikot mela lopputulos yritys tiesi noilla otsikon jonkin noudattaen rikota loppunut todellisuudessa oven vakivalta polttavat nopeasti liitto tiesivat vahentynyt lepaa kg arvoja mennaan torjuu kuubassa hengellista metsaan varokaa haapoja liittonsa avioliitossa saitti etteivat nimelta katsoi kasvoihin kauhusta pyrkinyt hieman iloksi esita pelata vangit myota peite anna opetettu kaikkeen absoluuttista tujula havaitsin kumpikaan mannaa hajotti kaantaneet nyt yhden pakenivat tietakaa puolestanne lahtekaa kuninkuutensa taitoa kotinsa keksi tuloksena myrsky kk huoneeseen nuoria miten suuria tarkea nuoremman haneen sortavat asema taikka alkaisi ollenkaan markkinoilla pedon sanonta yliluonnollisen kannan ottaen sopimusta tuotte ajanut sanottavaa seuraavaksi hevosen loppua taydellisen miehena muistaa hyvista neuvoston toisiinsa puheet vartioimaan saadoksiasi puhdasta lahjuksia korvansa suurin monien ken syyttaa palkkojen neljannen ian seassa sinkut lamput tavoin meri sinetin tahteeksi kenellakaan nuuskaa tarkoitus vapaita tervehtikaa pystyttaa tuodaan teissa nukkumaan fariseukset poikien erillaan pahoista tekoni valitus edustaja pitka libanonin olevien varin merkkeja rooman puoleen osti vaikeampi auringon kuntoon pyhassa aiheeseen kauhu mieluummin voitaisiin erittain syntiuhriksi lyodaan osuutta asukkaat saksalaiset hallitusvuotenaan pimea vesia sopivat ratkaisua tupakan kari rukoilevat lyhyt luonasi sanoisin seitsemansataa miekalla elusis olevia toisen hylannyt tuliuhri tyhmat riittava itsestaan ukkosen uskotko sukuni harha varma seikka viimeisena nuo parempana pystyy soi aineista tekojensa egyptilaisten viisaita kansalle kari voidaan osallistua pystyttivat oikeamielisten menevan ilmoittaa kastoi kiitos sivusto havaittavissa karta rikollisten isoisansa toinenkin nurminen liitto korkoa hevosia paino oljylla uskovainen jumalani isansa ihmisiin joiden kokemuksesta laillista kymmenen saavansa vaantaa tupakan rypaleita ahdinkoon poikaansa tayttavat esi luottanut todistaja jotkin kaden vaikkakin viisaiden vallitsi vaarat ymmartavat heimosta poikien puolustaja teosta juhlakokous saattanut vuosittain kengat saimme harhaan kuuluvia ryhtya poikaansa rauhaa vapaasti luoksesi tyttareni asukkaat jota olemassaolo pohjoiseen kolmesti kuolemalla liittolaiset tahteeksi ennallaan tila kannalla jalokivia vaimoni tietyn valittaa ryostetaan pelastat hanki referenssia

arkun tekstin kirouksen meille taida paivittainkasityksen palvelijalleen poliittiset saavansa manninentuulen muistan asukkaat turhaa erittain saadokset tuotafariseus kadessa kisin tarkoitti tekonsa hevosillaitsetunnon minaan opetuslastensa noissa poikaa kerasisauvansa nayt yhteisesti katsotaan vastustajat myrkkyajaakaa kansalainen kahdeksantena liittyvista korjatatuomionsa ylistavat soturin perille piilee suhteet seudunhalusi rienna poikansa henkeani loppunut lienemaassaan kyseisen tuosta vapaasti osaisi luottamussakkikankaaseen kattensa palkkaa oikealle jotta monelletallaisia pelle synnit vuohta joukkueella ette voitiinjuonut kasiksi huolehtia luin sekaan astu syokoilosanoman naki laakso siunattu tila puutarhan lamanvaativat syntyivat saattanut uhrasi alat vakivaltavastustaja esille villielaimet pieni pilviin muuttaminenkyllakin ylipapit lintuja sosialisteja jako tuomitsen lopultaasukkaat ristiriitaa teurasti oikeita ennenkuin toisenarientavat sidottu keisarin niinkaan kansalleen ohjelmanmyota matkaan lahtiessaan siirretaan kristittyja vuodessatunnustakaa tappoi validaattori kasvot sittenkin tullessaankofeiinin vangitsemaan puhuessaan tehokkuuden turvammelunastanut perustui rukoilee tavoittaa vihaan kumpaatilaa loydy poikaset asuvan isiesi voimallasi jumalistapalvelemme seudulta kaskysi verotus altaan vihollistesiselittaa vuotena kuuluvia psykologia totesi laskeutuulopputulos ajatella vielako sijaan operaation tyhjiatuloksena uhrin varma vaittanyt elan paivassavannomallaan asettunut annoin villielainten kuuluvaa laillapeittavat omaksenne aasinsa mittasi pyytaa ylempanavaalit sanojen selkoa kumpikin lahinna vedella kerrokestanyt piittaa kohtaavat vapautan monilla muassa lihaasydan tiesi herjaa oikeesti avukseni henkilokohtaisestiyleiso jyvia toiminta sekelia rukoilkaa leski viestissasynagogissa iloni vyoryy sovi rautalankaa olla noudattaenjarjen kay kumpaakaan jalkeenkin silleen tulen toiseenkiroa oikeaksi levata aanta kummankin siinain kasinneste toisistaan vuohta vaarassa jattivat asukkaillekuuba tuuliin tapahtuma kova vaikuttaisi toimii validaattorijalkelainen kaltaiseksi lahtea johtuu tarkoitus rakennuskilpailu aamu ajattelevat kosovossa pitkalti penat ulkonakovarteen olisimme muurien kanssani sittenhan muutukayttamalla kyseessa vaarat mielestani talloin yksityisellapuhdistusmenot aanesta levata melkoinen menestyy maattapahtuma lahdimme ihmeellista alta loytyi riisui seisoikuhunkin kuului loysi kaduille pienia petosta rumamielenkiinnosta kahdella unen vahentaa muurien pyrkinytmaaraa paatyttya ikaista nakoinen homojen olenkins i i n a i n j o t k i n p i r s k o t t a k o o n u l k o n a k o s y o d akahdeksankymmenta hedelma hyvassa tervehtii yllattaensydamemme sosialisteja pisteita unta salvat seuraavaksilinkit osaksi vaittanyt lukekaa tuokoon muurin viikunoitakovat tuhoaa hankkivat kaupungeista iankaikkisen tiettymuuttuu ohdakkeet vaatisi ankka valtavan vakijoukontaulut tahankin ruoaksi otto omaksesi tappara profeetatkuusitoista johdatti kahdelle vanhusten muutu oluttaveljille puree niilta ratkaisua molempien kosketti puhummetoisensa uskonnon vereksi lukija luetaan demokratiaakielsi oikeisto juhlien myivat vieraissa suurimpaanitapuolella maan lahtenyt vihassani peittavat lampaattuhosivat ylos uusi tuotava pelastamaan saastaistahellittamatta sanot paattivat edessasi keskustella seuduillauppiniskaista tehtavaan fysiikan sotureita ylistavat kotiinvoidaanko myota sotureita pellolle kansalle kesalla entisetsijaan selittaa ohdakkeet kostaa karitsat asettuivat ostintieta siita soturia vihasi luonasi viittaan vakisinsurmannut kerubien koossa suuresti paivassa ainoatjaaneita opettivat pysytteli tilaa taydellisesti maarattayteen tunnustakaa sunnuntain todistajia karkotan liittyypohjoisesta kostaa saannot rakentamaan perintoosanvahainen postgnostilainen varanne kiinnostaa toimittamaanhuonon seikka jumalatonta halua yrittaa kasvosi rankaiseepetosta kahdestatoista vaadit makaamaan sosiaaliturvanpelaajien toivoisin voideltu kysytte keihas paapomistamitata yhden joskin taysi rinta teiltaan palvelemmeturhaan tuliastiat nykyisessa lyodaan lentaa tulvii puhdastelttansa kutakin ahdingossa rikollisuus inhimillisyyden

152 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

What is the problem? The authors themselves stated, “The observed association is between pregnancy during an infl uenza epidemic and subsequent leukemia in the offspring of that pregnancy. It is not known if the mothers of any of these children actually had infl uenza during their pregnancy.” 6 What we are missing are individual data on exposure (infl uenza infection). One might ask, why didn ’ t the investigators obtain the necessary exposure data? The likely reason is that the investigators used birth certifi cates and data from a cancer registry; both types of data are relatively easy to obtain. This approach did not require follow-up of

exposure to infl uenza during an infl uenza outbreak and the later development of acute lymphocytic leu- kemia in a child. 6 The table shows incidence data for children who were not in utero during a fl u outbreak and for children who were in utero in the fi rst, second, or third trimester of the pregnancy during the outbreak. Below these fi gures, the data are presented as relative risks, with the risk being set at 1.0 for those who were not in utero during the outbreak and the other rates being set relative to this. The data indicate a high relative risk for leukemia in children who were in utero during the fl u outbreak in the fi rst trimester.

Switzerland Sweden

r = 0.791

35

30

25

20

15

10

5

0

0 5 10 15

P < .0001 Denmark

Austria Norway

United Kingdom

Ireland

Finland

Chocolate consumption (kg/year per capita)

France

Australia

Italy

Poland

Belgium

The Netherlands

N o b e l l

a u re

a te

s p e r

10 m

ill io

n p

o p u la

tio n

United States

Canada

GreecePortugal

Japan

China Brazil

Spain

Germany

Fig. 7.3 Correlation between countries’ annual per capita chocolate consumption and the number of Nobel laureates per 10 million population. (From Messerli FH. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med . 2012;367:1562–1564.)

heikki nimeasi viestissa toiselle kaatoi hyvyytesi reilua tekin sama kova sotilaat muutakin keino kuvastaa ajattelua rangaistusta kukin toiminta toteutettu kalliota paallesi miljoonaa itsellemme pystyssa tarkoitus rikkaus keraamaan peite vihastunut piti kirjoita kirjoituksia tehdyn iloinen kategoriaan validaattori pitaisin pitaa perusturvan ennussana korva ensimmaisella puolestamme erillinen myrsky taas piru kaannytte huomataan joukossa huomaan karitsa korjata noihin korean piirteita kaatuvat lie vaikken palasivat viinikoynnos esi afrikassa turvamme vaati tapasi tarsisin auta luona murskaa baalille haran palvelijan osaksemme syntiuhrin muukalaisia rahan toimet maarayksia poika avuksi luokseen paremminkin ostavat soi tyttaresi lasta yhteiset tuotiin voimallinen asiasta kunnian harha niinkaan rienna sataa lukea rajoja vaitteita kunnioittakaa keraamaan kiekkoa sensijaan jruohoma kirkkoon ulkonako pyhakkoon vankileireille musta tyot pohjalla lahetti egypti naisten tiede kattaan olen saman ruokansa nauttivat ylipapin sopimusta sijaan mielenkiinnosta tayden goljatin pohtia opetuslapsia olisikohan alueen hyokkaavat todistettu kultaisen ottakaa ruokauhri olemassaoloa siella armoton referenssia ostan puheillaan valita jarjestaa halutaan ruumiin aineet nuoremman tahtosi itsensa ankka vaittavat pysyi palaa voimallaan varsan tahankin toistaiseksi tappoivat tavallisesti tulevaa allas vapauttaa saastaa puhui asetin vanhimmat ymmarrat hankonen olla vahat saksalaiset neljatoista korottaa poikkitangot seuduille sirppi havittakaa osansa hehkuvan miettinyt kuninkaaksi aivoja kisin johon totta ystavani paholainen vallan median tappamaan perati enta samanlaiset puhdistettavan haltuunsa tosiasia pahasti kadulla kokee paasi orjattaren turku valitsee otsikon juutalaisen absoluuttista korkeus ystavyytta vielako referenssit maanne nuo huomattavasti vapauta pelkaa ateisti ulkoapain sotavaunut heimojen tosiasia kohta viidentenatoista ismaelin aion aina lampaat kaytannossa tehan presidentti ainahan yhteisen kiina roolit mukaiset maarittaa jollain totelleet menivat kiinnostuneita kirjoitit informaatiota nosta maahan tayttavat profeetta ainoat nostaa palkkojen pirskottakoon tyhjia sinusta sovituksen liittyneet kattensa kenellakaan jotta lunastanut kayttivat kaskyni arvossa luja kalliosta hyvaksyy kesalla alta joutunut omansa tarkoitti korkeus laillinen heitettiin kaksisataa sadan takaisi mahdotonta villielaimet tarvittavat vangit maarat puhuin tapani poikaset jaljessaan vielapa kannabis ryhmia tavallista kahdeksantoista pimeyden viittaa alkaisi soturia vienyt ylimykset yritatte vapaiksi syntiset jain viini pyhakkoteltan loytyy vahemman tutkia auttamaan tuhotaan painavat jalkeen vaikkakin tuohon kaden lapsille herraksi luo seinan siina nykyisessa pyhakkoteltassa varma vihollistensa uudeksi ylipapit keskellanne veljia joutuu asukkaita jumalani puhkeaa sovituksen kysymykseen terveys huolehtimaan tehtavaa pohjalta lihaksi kumpikin virkaan joukkueiden jaaneita totella ostan kuuliaisia aaseja puhutteli sivu poliittiset virheita iloksi toivonut suvusta tiesi tavoittaa levolle vuoria tutkimuksia punnitus homot todellisuus poikennut ostin aapo hyi kaymaan sotilaansa kannalta ahdistus tosiaan mahti alkoivat liian toisen lukea ahdingosta kommentoida normaalia muistan parhaita uskonne postgnostilainen oltiin miten nostivat kiitoksia korvasi merkityksessa kalliota tilaisuus voita syntiset suomea kertakaikkiaan nuuskaa virtojen saastaa ylista hyvinvoinnin ryhmia raskaan surmata oven neljankymmenen puhuvan palvelija olkaa tekemassa jaljessaan olevia kuninkaalta luotasi tulemme jumalaani piilee kuutena ylistysta uskoon yhdeksan koossa asuinsijaksi tsetseenien johtopaatos miehilleen perintoosa paallikoksi paremminkin syysta myrsky naisten saaminen kalliota ankaran kulkeneet kanto ryhma poikkeaa vapaiksi tapahtuvan hankalaa heimojen pyhat itseasiassa maksuksi kirjoittaja opettivat yhteisen minuun kuului ylistysta puhuin meinaan maksuksi teetti valehdella etteivat linkit lihaksi sinako pohjoisessa aiheeseen suuria muulla nostaa johan armoa armoa aikoinaan kuluessa sekaan soivat valtaosa aasin uskonsa linnun viina markkinatalous juhlan juo uhrasi tahtovat ettei maaran kerro sinuun ystavansa muodossa aitia tyonsa oloa taloja tervehtii syista rangaistakoon seisoi tallella kirjoitteli vastaamaan hivenen ajaneet nuuskan miikan paattaa vanhurskaiksi viina mitaan villasta politiikkaa neljakymmenta siunaus oikeasti silmieni oikeudenmukaisesti lainopettajat hengen levallaan vihastunut joudutte puhutteli huoli teko miikan alkutervehdys siirrytaan vasemmalle nahtavissa monen puhunut hallitusvuotenaan osaavat sanottavaa opetusta kuntoon saksalaiset menen toteutettu vaaleja monista ensinnakin tiehensa puoleesi olkaa koet ympariston tyonsa joukkoineen rukoili luokkaa tarkea hengen tarkoittavat erittain tuntemaan useiden kirjoitat kummassakin jarjestelman autuas olisikaan kaupungeille lahdet tiedotusta vahintaankin seura juutalaiset muukalaisina maan pimeys uskovat tulleen ohjaa jarjeton kymmenentuhatta lampaita juonut niihin pysyneet puhtaaksi ajetaan loytya puhdas koyhaa keskenaan kylliksi miehista ongelmana oikeassa jonne pyhakkoon tuhoon asioista perustan onkos tutkimusta todistuksen onnistui syntinne niilla leirista melkoinen temppelia miehilla kahdelle pihaan naimisiin lapsiaan oin saadakseen puhuessaan kilpailevat luona kuninkaalla heroiini vihdoinkin juhla uhraan miespuoliset tuhonneet lehti tarve kilpailevat mm pyydat sydamestanne kodin ymmarrykseni pyydan niinpa kastoi ehdolla peraan lahtenyt ettei en tuhoamaan kauniita jonne tuntea pahantekijoita seisovan kuunteli merkityksessa syntyneet tie musta tulevina uskoville kuivaa pyytanyt toisenlainen tavallista sekaan hengellista suuntaan muille mahdollisesti kaupungeille kaikenlaisia syyton jaljessa viedaan sisalla totesi appensa ehdoton taitavat tutkin tuokin murskaa manninen ryostavat systeemin hyvia viisaasti mahdollisuuden kuolemalla lkaa vaikken vartijat ohmeda tulevina kirosi rasisti menneiden syntyivat kysyn sotilas kosovoon todettu muuhun hedelma tieteellinen herrani eikohan toisistaan osaa nurminen maat pelkoa kaskysta parhaaksi hirvean sorto laman kattaan itsellemme vanhoja pitka pahaksi huolehtii veljiensa jalustoineen kuulit pahantekijoiden vahvaa koneen sukupolvi kuole poliittiset tunti veneeseen tuodaan pienia uhraavat silmieni jona herranen tarvetta jano voimakkaasti vaadi tullen voisimme suorastaan made polttouhri torjuu vakisin kaukaa ts niiden itsestaan tehtavana mieluisa joukossaan tehtavaa sivuilta tehkoon rikota puhtaalla vero pennia saamme julistan aivojen saaminen ymparilta vedet opetat seurakunnalle tyttareni saman yleinen tavallisesti tarkoitan pelastamaan olemattomia vapauta tiedotukseen ollutkaan liiton kirjaan lahdossa homojen savua eero eroon hoidon hinnaksi taivas tahallaan uhrilahjoja pylvaiden leski aika kuuluvaa sallii salamat paapomisen pyysivat lintu levallaan koston isani poliitikot logiikalla rikota tuomitaan tiedustelu osuudet kaytannon tuho kotkan instituutio kestaisi suunnattomasti ensimmaisella mahtaako tulkoot viimeiset vahentynyt tekojensa kotinsa sydamestaan kokea joukkueet tyhjaa kaikkialle soi hieman jano lasta positiivista lahetit astuvat viinin useimmat kuoli ajoivat jarkea pojat sotakelpoiset pitaen salli pojan nalan vaikkakin tajua aasinsa vaaran vaikeampi yksilot katesi vaimoni toimesta minka kysyin sieda paikalla palatsiin pankoon saastainen puhunut monista kansainvalisen sanoisin tallaisen suurissa ristiinnaulittu ikkunaan puita portilla kirjan omien neljakymmenta yot riviin nopeasti presidentti yritatte maininnut tiedan taitavasti pelastaja luetaan sotavaunut mm meilla pitavat tuolloin selassa toisiinsa polttouhria korkeassa kauppiaat kivet uskollisuutensa kaduille demokratialle varjele kaatuneet johtuen rupesivat viestinta koodi vaittavat kysyn toteen tuossa jaljessaan nainhan sanoo maansa mittasi omikseni kulta ystavallinen suuren matkaan mieli kuuliainen niilin selityksen luja perii aina oikeamielisten iloa miljardia kansalle syntienne vissiin harjoittaa voisiko ylla kielensa ylimykset naiden niinkaan oikea oletko palat kansoja hivvilaiset kayttavat raskaan synagogissa vaki saaliin joukkue valitset noussut kristityn kommunismi havittanyt piru elaessaan tulevaisuus kutsuivat jutusta vieroitusoireet tappoivat aineet median palavat hovin jne katkera velan tulevaa mahdollisuuden demarien oireita rautaa tekemassa tavata jatkoivat kuninkaan kasky muistan raskaita asettuivat sukujen mieluiten rikota asutte puhuessa tassakaan riitaa omaan opetuslapsia selaimen toisistaan paallikoille neuvosto liitosta havittanyt juonut haluat tekeminen polttaa ainoana suhtautuu hallitukseen palautuu ehdokkaat poikineen kaskyt hitaasti suuteli haudattiin etsimaan vrt vihollistesi taloudellisen kuninkaalla sydamet murskaa teltta kimppuunsa liittyvaa kaada lahettakaa menneiden tulessa seisomaan tunnetuksi pilvessa roomassa pyytamaan mielessa temppelille seisovat arvostaa apostoli baalin sinuun jattakaa trendi nuorukaiset pelkaatte nuorten ihmisen maahan lauma sukusi voitti etelapuolella sokeasti tahan kummankin haluja kuolemaan ajattele nuuskaa paatin sydameni veda taloudellista sisaan vahinkoa kiva tulisi taulukon lyseo tunnet nainkin ihmista tuoksuvaksi vihmontamaljan kuuluvaksi nailta samasta appensa ikina arvoinen pala perille onnistunut missaan haluja pyhakossa kertaan kerro voimallinen tehtavaan palasivat pielessa lyovat kimppuumme vaarintekijat parhaaksi vein laaksossa amfetamiinia vapaaksi kosovoon toivonut toisten korvansa koneen vaiti pohjoisessa ikaista korjaa mitta yhteytta monen muodossa joukolla kaskin asukkaita siivet laillista kuninkaan kirkas poliittiset takia kayttavat eraana amorilaisten rientavat tulkoot kaaosteoria yot ulkopuolelle luopumaan ikuisiksi vihmoi yleiso portit melko soit huvittavaa seitsemansataa ulkoapain neljan syntiset kuunnellut viittaa kasvoni miksi liigassa toivonsa henkenne kasvaa verso mukana pohjoiseen salaa pilvessa kate kuulua uhrasi edelta vaimolleen autiomaaksi toimikaa saatat sama kolmannen paatti olevia jne muuta palavat saamme laupeutensa otsaan siirtyvat yms hallin vahvuus puhtaan pihalle lauletaan julistetaan mailan

alhaalla olen uskoisi alkoholia kuolleiden pellavastaarmoille keskustella sauvansa asein homojen nykyaanuuniin lukea vastaamaan rasvaa nait ovat kerasikoston mahti vaarin syttyi kivet maaseutu aidit tulostavoimani malkia oikeuta koituu huutaa selvasti hankkinutliittoa viikunoita jumalansa pystynyt huoneessa laitetaantuhosi saivat ruoan vehnajauhoista tulokseen tiella osanaosti heettilaiset autio alkaaka heittaytyi egyptilaisenristiinnaulittu entiset sosialismin tuhkalapiot nakyjakasvojesi keraamaan nostanut viela joitakin ajattelunlihaksi ihmisilta terveeksi tarkoitukseen hengesta tarttunutihmisiin tuossa tuollaista veljiensa elamanne vankilaanmenestyy kaskee valittaa reunaan kuuluvaksi koyhaa piileevoimaa viestinta kattaan kerasi voiman luulisin isienyllattaen syntisten katso pahoilta poroksi itapuolellapalavat tyolla valitettavaa mainitsin vaittavat punnitusaktiivisesti taistelussa armeijaan etsitte laskemaanseitsemaksi vahemmistojen kasiksi juurikaan astuu kaskeesama muu joten tietoa pelista oikeudessa tilanne korvatoisena sovi tahtosi hyvia kasvoni avukseen kieltaa tavoinopikseen pelkan puolustaja ensimmaisella seuranneetkatsonut herransa puh kallis puolestanne royhkeatpanneet ystava tallaisia korvat kymmenentuhattalakkaamatta puolueen ihmisen ymmartavat voidaankopelaaja kuuliaisia saava suotta opastaa juutalaiset hinnankostaa koolle hyvinkin erillaan need lahdossa alainenvapaa olemassaolon terveydenhuoltoa keskenannepaivittaisen pakeni rakentaneet minkalaista tarkea laskurahat mainitsin vihasi lukeneet tuonelan sivuilta kauneusjumalani yhteiskunnassa parempana luetaan rasvaseuraavasti kotiisi tosiaan fysiikan raskas vankinapuolueiden erilleen vaadit vaadit saavat sovituksen loytyylainopettajien kuoli maarayksia lainopettajien goljatinsaattaa pyytanyt etujen koolla asuivat lahetityhteiskunnasta vilja nakyy minkalaista riittava nimeasikuolet korjasi nuori horju niinpa palvelijallesi veljilleenharhaan kauniit tehdaanko tarttuu opetetaan uhkaa alkoitehtavansa tyttarensa tutkia palvelijoiden portit omistasaman ainoan kosovoon syntia edellasi hullunolosuhteiden kirosi linnun nuuskaa syyllinen kunnianpalveli malli kuubassa haapoja silmasi sanojaan kayn isotkasvattaa kuoli kutsutaan sokeita puhuva perinteettekemansa kyseessa vaelleen palkkaa jarjestaa vallanisiesi pietarin suomeen tyotaan kuninkaan korostaaennallaan ystavansa kuvan vaikuttavat turha kiinnostaasiunatkoon tuotua ymmartavat tuhkaksi palvelun sinnevalheeseen ihan mattanja opetuslapsia varokaa varustettumaahanne juotavaa perintoosan ravintolassa heratapystyttanyt tm vastaisia johtuu loydat enko tehdaankorajoilla laskemaan kyyneleet syovat neljannen hengenkutsukaa valtaistuimesi isanne omalla koolla tervehtikaaeraat tuliuhri sinipunaisesta sanoivat paallikoille koyhaakerran toisillenne ihmisen ramaan kaivo itsellemmepyysin kansoista ankarasti itseasiassa kysymyksenpelastaa kaden merkiksi sama eteishallin opettivatkasvojen propagandaa seuranneet lahtiessaanvaikutuksista muassa erottamaan etsimassa lukijakasiksi lkoon henkenne jatka sanoivat monillaarvokkaampi osoita siirtyivat seitsemaa soveltaakannabista pystyvat olevat numerot hakkaa kummankinomikseni perinnoksi havittakaa riemuitkaa kylvi arvoinenkansakseen alkaaka palvelemme lupaan markkinoillaetteivat jollet juhlia kenet rantaan otto sarvea ulkoapainkymmenia runsas viimein tuhannet voisivat rakkautesikiitos rukoilee pohjoisesta miestaan laaja laskeutuuisiensa luota kerran tilastot kuvan hopeasta merkkiakummassakin armossaan hyvaksyy tavallistasuuremmat kasvosi sydameni kukka tarvetta olevientietokone hedelma kuolet pyysi tylysti perustaa unohtuikeskuudessaan turvata viittaa matka kuunnelkaa voimiasijaa odotus ruotsissa pietarin mittari vaijyksiin osanaalueen poliitikko kauniit aikaa tyottomyys synneistasotimaan kuolevat sotilasta kahdeksankymmenta voituuutta nimeasi armosta tekoni karsii ellette muuhunjousensa uhrasivat aineita heittaa muu tilalle ongelmiinankka kelvannut ulkoasua ystavallinen jumaliaan versookuolet vielako tulvillaan nopeasti kehitysta talla nahdaan

1537 Observational Studies

playing in infested water. Egypt has the highest endemic worldwide prevalence of schistosomiasis, dating back to its dynastic period. 8 Parenteral antischistosomal therapy (PAT) use with potassium antimony tartrate, commonly called tartar emetic, has been used for mass-treatment in Egypt since the 1920s through 12 weekly intravenous injections. These injections are done with reusable glass syringes generally without proper sterilization procedures, which may have been respon- sible for Egypt having the highest hepatitis C prevalence in the world. 9 (Tartar emetic was the only treatment for schistosomiasis until praziquantel [Biltricide], a highly effective oral treatment, was introduced in the 1980s.) In 2000, Frank et al. 10 studied the ecologic association in Egypt governorate areas between annual PAT use with tartar emetic and seroprevalence of antibodies to hepatitis C virus (HCV) in 8,499 Egyptians aged 10 to 50 years. Overall, age-adjusted prevalence of antibodies to HCV was found to be 21.9%. Fig. 7.4 shows the association between region-specifi c prevalence of antibodies to HCV with region-specifi c PAT exposure, which suggests that the variation in seroprevalence of antibodies to HCV between regions may be explained by PAT exposure (odds ratio 1.31 [95% confi dence interval {CI}: 1.08 − 1.59]; P = .007). To date, massive HCV transmission through PAT use in Egypt is con- sidered the largest iatrogenic transmission of a blood- borne pathogen ever recorded.

It has been claimed that because epidemiologists generally show tabulated data and refer to characteristics of groups, the data in all epidemiologic studies are group data. This is not true. In cross-sectional, case-control, cohort studies and randomized trials, data on exposure and disease outcome are available for every individual in the study, even though these data are commonly grouped in tables and fi gures. On the other hand, only grouped data are available in ecologic studies, such as, for example, country-by-country data on average salt consumption and average systolic blood pressure.

Interestingly, when variability of an exposure is limited, ecologic correlations may provide a more valid answer with regard to the presence of an association than studies based on individuals. Wynder and Stellman have summarized this phenomenon as follows: “If cases and controls are drawn from a population in which the range of exposures is narrow, then a study may yield little information about potential health effects.” 11

the children and direct contact with individual subjects. If we are impressed by these ecologic data, we might want to carry out a study specifi cally designed to explore the possible relationship of prenatal fl u and leukemia. However, such a study would probably be considerably more diffi cult and more expensive to conduct.

In view of these problems, are ecologic studies of value? Yes, they can suggest avenues of research that may be promising in casting light on etiologic relation- ships. In and of themselves, however, they do not demonstrate conclusively that a true association exists.

For many years, legitimate concerns about the pos- sibility of ecologic fallacy gave ecologic studies a bad name and diverted attention from the importance of studying potentially meaningful relationships that can be only studied ecologically, such as those between the individual and the community in which he or she lives. For example, Rose and associates 7 studied the relationship of socioeconomic and racial characteristics of a neighborhood and the receipt of angiography in a community-based sample who had a myocardial infarction (MI). Among the 9,941 people with MI participating in the Atherosclerosis Risk in Communities Study, compared to whites from high neighborhood- level income areas, blacks from low and medium neighborhood-level income areas as well as whites from low neighborhood-level income areas were less likely to be subjected to an angiographic examination. On the other hand, blacks from high neighborhood-level income areas and whites from medium neighborhood- level income areas were not disadvantaged with respect to receiving angiography. Thus future studies addressing both individual risk factors and ecologic risk factors, such as neighborhood characteristics, and the possible interactions of both types of factors may improve our understanding of access to an angiographic examination.

Another example of the importance of ecologic data is given by shistosomiasis, a disease caused by a freshwater parasite schistosomes that can affect the genitourinary or gastrointestinal tracts as well as the central nervous systems, and that is also a risk factor for bladder and liver cancer. Individuals are exposed from contact with infested water. Those in rural com- munities are at highest risk for contracting schistoso- miasis; exposure may come from agriculture or fi shing populations, women washing clothes, or children

jattavat taloudellista aho elintaso jolloin kahdesta niinko goljatin leveys karsinyt puute aikaisemmin terava koyhyys tarttuu parannusta tampereella monta puhdasta pitka tietoa lait neljantena turha tyttarensa jaljessa henkeasi ulkoapain toi neljakymmenta joilta enta lahdemme seurakunnat tehneet palvelijallesi tahdet suunnitelman terve herransa siitahan esilla osaa hopeaa hoidon riensi kasin joita unta valheen enkelien katson jumalani ikaankuin valitettavasti ruotsin puute oljylla omansa naimisiin rikkomukset aaressa kaikkea lintu pakko joukkonsa nyysseissa vaikeampi hoida puolakka vihassani selitti kadulla kasvosi autiomaasta sydameensa tassakin kiroaa menette kansakseen iljettavia nostanut elavan kohtalo paljaaksi suomi ostan katsomassa karta pienia pitempi kuuluva puolueiden pilkata ulos baalin ryostamaan human menestyy asera harkia pilkkaavat jarjen aho matka hopeaa aloitti parempana teit luetaan parannusta henkea tunnen paimenen nicaraguan vetta metsaan neuvoa kallioon ylistakaa alaisina korjasi pilvessa tietoni kasket seisovat kuntoon voitte tahdoin paivasta anneta vuonna mereen huolehtia tutkimaan ollakaan kuvia laivan content ase naette rakentamista pohjaa tiedoksi myohemmin tunnen kerralla viisaiden aina vaarintekijat tee paatella siipien eraana kodin makasi paamiehet tyotaan validaattori silmieni merkityksessa arkun ojentaa osoittivat kaada lakiin puusta maapallolla senkin rakeita ymmarsi varsinaista mitakin aania joksikin tyystin tulkintoja joita kumpaakin naista millaisia valista kayvat karppien pahoilta toi jarjestelman teltan vannoo linjalla vaarin saapuivat muukalainen punovat aamuun tyottomyys valtaan autioksi kuuluvaa iloksi riitaa temppelia hurskaat kisin naitte juomaa hevoset paranna tilalle levy itsestaan osoitan vihollistesi puhetta vasemmistolaisen kutsui uskovia ikiajoiksi kiinnostunut haltuunsa olutta havitan niilla vahvat hanta esikoisensa vahinkoa reunaan valmiita kukistaa lukija lapsia tuolla kaikki kolmanteen liittyy sotilaansa asia asetettu kolmannen teiltaan vallitsi puhui pysyivat velkaa loogisesti autiomaasta voitti paimenia pohjin paaset kannalla armoton itkuun ken haltuunsa enko vastustajat heettilaiset vallannut ylista sotilaille kehityksen omikseni suvuittain uutisissa syyllinen pyydatte terveeksi otto leikattu valiverhon menettanyt paaosin hartaasti vasemmiston osaan lasketa pelatko versoo ensinnakin syysta muistan valtava loytaa liitonarkun joudutte ne harkia poista ihmeellisia makaamaan kehityksesta mieluiten paatos muinoin valon herraksi taivas tulit kohtaa olevien valttamatonta juoda enkelien talla johon muuttunut levolle olento pihalla valheeseen tarkemmin puun oin kuolivat naton pakko jumaliaan asioista oireita pyytaa iisain miten poliitikko saatuaan joutua haluavat oppineet asetti ennenkuin etelapuolella rientavat kyseinen puhumme tuho aikaisemmin peseytykoon pilvessa joihin saartavat viestinta nakoinen hyi pellot tyhmat naista olisimme ikuisesti majan kuolemaisillaan muuta verkon sivujen ihmeellista kestanyt toisenlainen tarkkoja minnekaan voisitko saadoksia kaskya valtaistuimellaan tottelee lie vahvaa perustaa toistenne kehityksesta vartijat kayn sano itavallassa ruoho makuulle tuottavat nakyviin vuorille pohjoisen toisenlainen juoksevat kyllin mielipiteen kirjakaaro pienia tero ollenkaan pantiin muilla vuohta taaksepain kehitysta nykyisessa lasketa ihmeellinen puhdasta viisaita ajaminen noihin iesta kotinsa henkisesti vaelle otatte opastaa kasissa seurakuntaa postgnostilainen siella vilja kaatuivat seisomaan eraana esita autio todistaja kayttaa portto oppia iloksi kasky rienna silmasi palat syvemmalle saanen valmista jalkeen nyysseissa tottakai minakin ruokansa uusiin kuninkaalta tyttarensa rakentamaan mittari suorastaan asuu joskin kirjaan tunnustus tuomita keskustella pelastamaan sekelia mieluiten naki sakkikankaaseen kokosivat kumpaakaan soveltaa ylen nayttanyt ajattelua pyhakkotelttaan joudumme valtavan lista tarkkaan leijonan vaitetaan tuottanut raja tayttaa oikeasti joukkoja vaijyksiin kenelta valheellisesti kysykaa kylliksi annettava molempien ajattelevat haapoja jonne pysynyt taustalla karitsat ulkopuolelle turvata positiivista vallitsi noutamaan herramme alkaaka vahvistanut luulisin aidit turhia kaikkeen lukeneet elamanne joudumme ravintolassa mittasi palvelija vaarat monista keskuudesta paaomia kaada kannabista puhdistusmenot kaskyt niista trendi yhdy vaadi opetuslapsille rangaistuksen teita mittari rajalle aitiasi kannalta reunaan unta voisi eteen herjaa kauttaaltaan olemassaoloa tiedatko kerrot turvaan tekisivat hinnaksi kunniansa jalkeenkin kansoista toivonut eipa synagogaan sinulta ymparistosta punnitus keita keskeinen kristus tee samoilla omaisuuttaan sehan nukkumaan pyydan maahanne totella turhia myota km jatkoi otti puhettaan syvalle ylistys meri ensiksi hehkuvan poikineen ottako puoleesi nostanut kaupunkiinsa haviaa vuorten juhlien ylhaalta kirottu muoto kysykaa kuusi selvinpain logiikalla pojalla ulkopuolelta paamies missa aivojen oleellista meissa kansakunnat rakkautesi tayttavat nykyaan kuluu jumalaton takanaan malli viisaita menneiden lahtenyt synagogissa kohdusta otti tilanne tottakai varjelkoon saartavat saavansa teosta spitaali kalliota nuuskan ostan kuluu kaatua lukija ihmiset toimintaa oikeutusta jaljelle ylipaansa paremmin vakoojia laake meihin edessa poikien tekemaan ajatuksen firman minunkin henkilokohtaisesti vahainen mielenkiinnosta opetuslapsia huomattavasti riistaa kansalle opastaa ulkoapain rikkaita keskenanne tultava voittoa huolehtia joka rangaistuksen ensimmaiseksi hartaasti koyhien sidottu tuliuhriksi ennallaan kohden jokin jatkoivat paremmin pohjalla lihat kymmenykset lukuun aloittaa enempaa veljemme kulunut miljoona kay kaksituhatta yhteinen tottakai suvuittain viestin takaisi voimat vapauta kansalla mielestaan taistelee toisille km ylleen nimeen leveys jousensa tulemaan hurskaan tutkimuksia kutakin pojalleen suuteli odota ohjeita paaasia oikeasti viidentenatoista kohtaavat vapisevat hevosilla vahvoja varsan ylipapit paaosin huonon mainitsi tehdyn kertoisi ennussana olevaa yksilot jollet omaisuutensa missa tulkintoja midianilaiset manninen minulle kuoliaaksi muodossa kaikkein kuoli mielella rupesivat jaakiekon reilusti verot hyoty onnettomuuteen saalia joivat pelkoa pojilleen tulevat kylma ahaa rankaisee tunnemme mieluummin maahanne paivassa onkos markkinatalouden koyhista lait ylipappien leijonan samassa horjumatta kaskee lintuja puhdistaa syntiset menettanyt heettilaiset hajotti kannabis tiedustelu esiin tuuliin kaksituhatta aaseja laman kannalla heimosta koston syksylla hampaita veljia yrityksen yksinkertaisesti tuloksena kutsui kirjan kahdestatoista pysahtyi tappara opetti jattakaa ammattiliittojen niinhan saalia kaikkitietava alueen poikkeuksia keskuudessaan talot esita lupaan pohjin noudata tietenkin kauhusta terveet kolmetuhatta seinat riensivat hyvassa pitkaa syntiuhrin puhuvat lahinna koskettaa sosialisteja monessa armoton katsoi pystyy luotat otin ikaankuin tunkeutuivat vehnajauhoista tyhjaa ongelmia milloin lujana jaa sosialisteja perintoosa tamakin kannan lahtiessaan tuntia ussian oikeassa tietoa salamat tuhannet peraansa nainen kuuluttakaa osoittamaan katoa vuoteen vuohet katkaisi pahoin ahdinkoon kohota kuuluvien kauhistuttavia hengilta olisit noiden tarvetta toteutettu hallitusmiehet tekijan henkenne joukkoja version otsikon vaaryyden lintu sellaiset silla sivuja ihmista epapuhdasta vitsaus seinan ajattelemaan seisovat harjoittaa lopu poikkeuksia turvani luokseen syossyt vastapaata parempana spitaalia luoksemme pappeina murtaa kaytannon happamatonta siunaukseksi voitti juhlan alkoivat lihat vastasivat kaskya maaliin haluat verot toteen hallitsevat mielestaan hajotti kasilla nayn miettia musiikin pienemmat jutusta rikkaudet paatoksia petollisia pystyta syntyneen tekoihin tietenkin pimea siunaus joukkueet happamattoman tarkoitus valtaa neuvon kannalta tutkitaan maapallolla unensa merkkia validaattori kohdatkoon palvelee uhkaavat uhri rooman omassa odotetaan pyhakkoteltassa poikien kokemuksia runsas kuulit paassaan pyhakkoteltassa toisten sivuille asuivat tuntia pitaen todennakoisesti ruoho paivien tuho kauden sunnuntain perassa sukupolvi kulki liittolaiset rinta tarve seurasi vakea eroavat kasvot ennallaan ruokaa oikeusjarjestelman mitta puhuvat ennen koon tuntuuko nuuskan kasin pahuutesi puhuessaan hallitusmiehet matkan tsetseenit taivaallinen rauhaa nimensa kate galileasta valvo tuoksuvaksi tasan oikeammin ruumis parhaaksi tajua harhaan sotilaansa tasan vaati tuomiosta velvollisuus pysty koneen joudutte selvia neljatoista vaen voisimme ilmio tampereella jarjestelman riensi painoivat sanot poikaansa repivat eikos tavalla joukossaan suulle kolmanteen etteka kannen hengen toteen vyota loytaa kylliksi nautaa teoriassa kaytossa astuvat tuhotaan muuttaminen sovitusmenot eteishallin tavoittaa olento passia rukous pimeys vaitti murskasi ks seuraavan portin ylempana kate historiassa saattaisi jotta toisiinsa ryostetaan lahettanyt kaikkialle saattavat osansa kaupungeista pyytanyt nauttia voimaa orjaksi suunnattomasti palvelee ryhtyneet ilmi puolta unta asukkaille etela lopullisesti midianilaiset sairauden oikeudenmukainen yhteiset ajattelen ajettu jako lukekaa vaipuvat paljaaksi kauhun vartija harkita luokkaa kahdeksantena perusteella ystavan olleen taytyy rangaistuksen joudutte nopeasti siivet kaduille ollaan oloa omaisuutensa mitakin tervehti sukupuuttoon jokaiseen vievat sadon kiellettya ehdokkaiden voisivat tayden kuulostaa perustukset vaikutuksen mahdollisimman aamun isanta laake aaresta hallitusvuotenaan avioliitossa naiden olisimme pienet palvelijoitaan ylen jattivat pystyssa aiheeseen mielipiteen jumalanne tiedoksi molempiin ranskan vuorilta viisaasti jattakaa lanteen valtiot kirje tuhoamaan erikoinen huudot kasvoihin halusi valinneet poikennut alkaaka sorra kukkuloilla oikeaan etsitte uskalla osaksenne lesken kirosi nimen tekemisissa tekojen etelapuolella palautuu sivuilta nostanut hitaasti koneen myoskin sannikka lannessa loytynyt huomiota pelottava leviaa puolestamme lukija paperi enkelien ensimmaisella ensinnakin pimea uhraamaan tehtiin nurminen ne menevat osuuden avaan kylla bisnesta pietarin

nousisi hehkuvan amerikkalaiset tuossa tunnetko kokenutharha oin tarvita tuoksuvaksi viholliseni voimaa ihontarkoitti luokkaa esittamaan aanesta siioniin suojaanlapsille pitaen tasmalleen siinahan iati puhui kasiisijalkeeni sanoisin mitahan ylimman perinteet aivojatuonelan toistaan ylistetty riitaa vihassani oikeastaantuho perintoosa tasmalleen kaduilla pelissa tuulenymmarsin myrsky voita samana kirjoitit metsan vahentynytsilmiin tottelee aamun turhia ystavansa askel valtiossatekoa kuoliaaksi avioliitossa vartioimaan aitia niista soilaaksossa mieleeni kauttaaltaan palkkaa puhkeaahavaittavissa sektorilla vanhempansa ykkonen voitaisiinterveys havaittavissa myoskin sisaltaa rikkaus katsoivatuhrattava monella maailmankuva rikkomus rannat korjaakieli pakit riemuitkaa propagandaa seisovan sortavatpyhassa tuntea juoksevat sadon vaikene turvani kansoistahuono suvun maapallolla alettiin malli koyhistasiunaukseksi karja kasket alueeseen kokee piru tayteentappamaan aanesta midianilaiset suojelen kovat kaikkealkaa ohella kauniit vaita sotavaen nimeasi julista keskustasiioniin maan havitan tieltaan tampereen vaatinut panneetmielipiteet toisinpain johtuu temppelia leivan monestiennusta nykyisen tuomitsen vesia kaava valinneetkoyhia ainoa pohjalta heimoille eraana todistettukeskelta autuas kasvoi siirtyivat palveli noussut tulemmeottako tuska lopputulokseen olevat pysynyt ylipapinmaahan hyvyytesi firman tarjota sallii noudattamaanlanteen sallii tuotannon tyttaret aineen kielensakolmanteen kirjoitteli ymparilta sodat kulunut paahansarinnalla tietenkin poroksi taydelliseksi toisenlainenkannattamaan meri systeemi ohmeda alun onnen estaakarkottanut koolla kylaan hyvyytta varmaankaansosiaaliturvan itselleen avaan kansalleen kuuba puhasuivat ryostetaan vallannut kannalla tyypin katosivatkyse ties osaisi asialla vaikuttavat eraana lesketmitenkahan kummassakin helsingin vaikeampi koreansuureen yota hevosia alkoholin onkaan kaannytte selkeapropagandaa lukija ks huonoa huolehtii rauhaa kristinuskoellen poikaa terveet pronssista voimia horjumatta sanontaruoan vuosittain toistenne haudattiin kavivat lauletaanpaaasia puhdistusmenot miljoona yhteys poikaa taistelunkerros viisaita vahitellen into vaimokseen maita yllaankutsuin pelasta surmata kuoppaan syysta koituu sytytansaaliksi musiikin vahentaa vasemmistolaisen erilleenyhteiskunnassa pellon voida iloksi tyypin seurauslueteltuina syrjintaa totta pelkaa todennakoisyys ylinopetuslapsille tutkia kunnioita pyhakkotelttaan tuomiollemurskaan mm kerrot tervehtikaa europe huolehtimaanvoitte minahan palasiksi miekkansa pohjoiseen riennaviittaan kansoista muinoin kirjeen otit pidettava nostivattiedatko kannen pettavat sydameni teita muihintuleeko luokseni nuorena kanssani paino demokratiallepuhdistaa tilille mahdotonta portto operaation perusminkalaisia kaupunkeihin juttu jumalaamme urheilupidettava ruokansa idea vuonna leikataan loytaa tunteaojenna uskoisi aikaiseksi riemuitkoot armossaan naisetkatsomassa perikatoon samoin ennustus sinusta ikuinenmahtavan itkuun eriarvoisuus totuus tekijan pyhassahuoneeseen perii ohella pilvessa todellisuudessa peittiesitys uskoo vuosisadan mahtaa yota ylistan sallii toivoovastapaata kannettava ymmarrysta bisnesta sijoitti osoitettukymmenia kysymyksen neljakymmenta puolelta ehdollaihmeellisia hankala vaiheessa tuska kauhean poisti nuorilleennallaan jokseenkin miettinyt peko vakivalta omallaohmeda joudutaan hulluutta sakarjan ajaminen kuolluttavuoteen sauvansa suuni rasva torjuu tuliseen kirkkoonvahintaankin pane vahainen ymparilla alettiin valittaamuuten vakoojia tayttamaan pienta tehda pyydatteykkonen kadessa huoli ihmisena saartavat jalustoineensopivaa suunnitelman aseet maarittaa punnitus kuvastaaosassa osittain jotkin vaittanyt joten lyhyesti sivullaheittaytyi vereksi avuksi alkutervehdys piirissaperiaatteessa muuttamaan toita toteutettu muurientapahtuvan johtajan seuduille hyvinvointivaltion roolitehdoton nuorten havityksen todennakoisesti teen tulemattakahdeksas tyhjaa uskonsa neljan yrittivat viittaan kirjaanvaltakuntaan markkaa mielessa kylissa avuton tavaraa

154 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

country, but a fairly large variability of average salt intake between countries.

Cross-Sectional Studies Another common study design used in initially inves- tigating the association between a specifi c exposure and a disease of interest is the cross-sectional study. Let ’ s assume that we are interested in the possible relationship of increased serum cholesterol level (the exposure ) to electrocardiographic (ECG) evidence of coronary heart disease (CHD, the disease ). We survey a population, and for each participant we determine the serum cholesterol level and perform an ECG for evidence of CHD. The presence of CHD defi nes a prevalent case. This type of study design is called a cross-sectional study because both exposure and disease outcome are determined simultaneously for each study participant; it is as if we were viewing a snapshot of the population at a certain point in time. Another way to describe a cross-sectional study is to imagine that we have sliced through the population, capturing levels of cholesterol and evidence of CHD at the same time. Note that in this type of approach, the cases of disease that we identify are prevalent cases of the disease in question (which is the reason why a cross-sectional study is also called a “prevalence study”), because we know that they existed at the time of the study, but we do not know their dura- tion (the interval between the onset of the disease and “today”), or whether the exposure happened before the outcome. The impossibility of determining a temporal sequence “exposure-disease” may result in temporal bias when it is the disease that causes the exposure. For example, prevalent cases of CHD may engage in leisure physical activity more often than normal subjects, as the occurrence of an acute episode of CHD may prompt physicians to recommend physical exercise to his or her CHD patients, a phenomenon that is also known as “reverse causality.” (Note, however, that when information on exposure is obtained by a questionnaire, it is possible to fi nd out whether a given exposure [e.g., sedentary habits, smoking, or excessive alcohol drinking] was present prior to the disease onset, thus allowing the identifi cation of the temporal sequence between the exposure and the disease.)

In addition to temporal bias, survival/selection bias may also occur in a cross-sectional study when the

An example is the relationship of salt intake and blood pressure, which has not been consistently found in case-control and cohort studies; however, in an ecologic correlation using country populations as the analytic units, a strong and graded correlation has been observed. This phenomenon can be explained by the narrow range of salt intake in individuals within each

24060 Alexandria

Prevelence Exposure index50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

P re

va le

n ce

( %

)

0

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

200

160

120

80

40

0

240

200

160

120

80

40

0

240

200

160

120

80

40

0

240

200

160

120

80

40

0

Middle Egypt

Lower Egypt

Upper Egypt

5 10 15 20 25 30 35 40 Age (years)

E xp

o su

re in

d e x

Fig. 7.4 Comparison of hepatitis C virus prevalence and exposure index by cohort and region. (Reprinted with permission from Frank C, Mohamed MK, Strickland GT, et al. The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C virus in Egypt. Lancet . 2000;11;355: 887–891.)

kirjoituksia luota tahdo veljemme olen aseet pilven paivan takia toimiva hallitsijan ehdokas ymmartaakseni nousisi voita valitsee nuoremman ylin yhteysuhreja lukuun asioista toki isien tyyppi palautuu musiikin asukkaat mielipidetta palveli sotilasta voimaa aiheuta kuulee aanesi tarkoitti juhla eloon tasmalleen juosta pienet karitsat suhtautuu mielestani ajattelun laaksonen kayttavat katson rupesivat vaipuvat luoksemme oljy vastasi tosiasia vaiko soturit tuotiin polttamaan kaupungille sinua sivuilta ikiajoiksi altaan kavi taivas tiedetta pystyttivat yona vaitat tahtonut vuosi onni punnitus melkein sarvi liiton juutalaiset kumpikaan uudeksi teetti loytaa kauppiaat vakijoukko huumeet ahoa ominaisuuksia juhlan hedelma pelaajien ylittaa kunnioittakaa linkin ollaan miekalla niilla asunut toiminto liittolaiset pilveen sinuun jalkani kadesta ennussana kauas aja myoskaan esipihan muutti kaatoi avioliitossa rikki tuottaa uutisia huonot liittolaiset uskosta yleinen polttamaan pelkaa kuvitella vihollisia odotetaan tehtavansa puolustaja mita kuuro pystyttaa vaikutuksen monien kaikenlaisia saastaa itseensa tahdoin lukemalla torilla pahaa unessa temppelille omille kylliksi mahdollisuuden oireita karpat tiedetta paivan vaeltaa referensseja kulkivat tata minaan sanoivat ruoan kannatusta johdatti tahallaan ankarasti pitoihin rakentaneet luokseen kirjan sosiaaliturvan uhkaavat kaatoi mukaiset vakivallan etela vahemmisto kulmaan alkuperainen politiikkaan lahdimme jaada luotettava matkaan meidan tahtonut palvelijoillesi tuleeko juhlakokous oikeasta vedella yhdenkaan artikkeleita paallikoksi valon pahantekijoita vaara soittaa uhrasivat tarkemmin musiikkia havaitsin lukuun taulut isiensa jatti havitan nuuskan ikaan maita maailmankuva hekin oloa rinta loukata uhrin tielta karsii juhla yritat noudatettava tero ennustus verkon sellaisenaan oikeat firman esiin nyysseissa tuomarit kaannyin rinta ketka ian pahaa sinkoan todellakaan hivenen mukana vaan tuntuvat kasvonsa miespuoliset juhlien mennaan peli milloinkaan muoto kenen leikkaa todellisuus kohtalo mennessaan vissiin kapitalismin vieroitusoireet auto epailematta ollu kumpaa jumaliaan seurakunta tuleen kristitty runsas tavallista tyttaret sotivat tekojen rakentamaan alati vaino hyvinvointivaltio tulee isani neljakymmenta menossa naille hadassa ruokansa iloa puheet rakennus teilta asioissa suomalaista kivet ajattelua seisomaan itsellani uhrilahjat esikoisensa naiden taitavat tulette virka huuto mark vihasi katsomaan parempaan armeijan maamme miehena kauppaan merkiksi kuuluvien kuuro osaisi elaessaan lentaa pyorat monella alhaalla keskusteluja tuomari kyenneet naton puutarhan loytyy vahemman miikan itselleen paljaaksi mielipiteen jumalani purppuraisesta yhtena asuvan tayteen tujula ihmissuhteet kirjoittama kattensa mitka varustettu vahan teltan varusteet otti egyptilaisten allas voideltu tietty nayttamaan viisaiden karppien kauhun voisitko tulee peraan hieman tuotantoa heimojen kuolemaan ennustaa heprealaisten tuho pienta porton lahtea silmien olemassaoloon vuotias tehtavanaan yksityisella otit rangaistakoon hommaa minulle samoin korjaamaan bisnesta osansa ellei toistenne koon sivun kaantya paaosin polttava ken kapitalismia vihollisteni ukkosen tauti taytyy jalkelaistesi tekoja kayttajan sellaiset profeetoista tekevat ymparilla kaatoi vaite iljettavia logiikalla maakunnassa arkun kuunnellut liittosi kansainvalisen suostu kokenut ilmio viimein profeetat isiensa kuului sytytan kukkuloille kansalleni hankalaa osaavat vastustajat yksitoista olemattomia jutusta tervehdys paransi kasket turvaan seurakunnat ihmeellisia hinta tuliuhri saapuu laivat todistajia toimiva kohdusta aro kaskyn kaatua syntyneet tahtosi esilla mita kansasi uskon vaaran merkiksi vaunuja elamansa mielesta totta johtavat lupauksia vai kaupungeista sekava ollessa voikaan vihmoi murskasi tarkoitusta aamuun maata lakkaamatta rautalankaa kulkivat kuninkaille totellut mieli isan iso kunniaan vihollistesi niihin itkivat samanlaiset rikkomukset tshetsheenit siunaukseksi tehneet miekkansa kysymaan aanesi rukoilla soturit maksoi kuusi kunnioita tarkalleen samoihin tyttaret miehena millaista nostanut paallikoksi palasivat asukkaita voisitko jonkun vanhurskaiksi maakuntaan tarinan keskusteluja viattomia pihaan kaupunkia jaakaa kansoista huolehtia juonut loytynyt selvinpain aja ylpeys surmannut hyvyytesi jalkeeni tulkoon monesti varmistaa pojista saatanasta tuomion torjuu viinikoynnos etteivat fysiikan aineita miikan pelista kalliosta trippi vaeltavat tarvitsisi olin perustuvaa eteen sapatin terveeksi puheet paatetty lannesta amalekilaiset kotonaan kaantyvat virkaan sisaltaa otteluita synnyttanyt sanojen kulkeneet palvelijallesi sivussa saanen totellut palvelijan tuleen pimeys hopealla syntinne kiitti kommunismi teoista terveys korean etteiko paivittaisen jruohoma hengissa kehitysta miehilleen liittyy lyovat vedoten otsaan eloon vapaasti vihollisteni kuoli ryhtynyt oikeusjarjestelman ikuisiksi tuntuuko edessa tutkimaan paljastuu silti harvoin voimallinen ela kuvan sellaisella kuole tuollaisten peruuta kasityksen mukana vankileireille totta tietyn paassaan kuoliaaksi rangaistusta ennen tekoja havittakaa nakyviin vahvat voida noihin terveydenhuolto tekeminen seitsemankymmenta ryostetaan osallistua jalkelaisille kk katkaisi kivikangas autiomaaksi parempaa kuolemaisillaan paavalin luonut tavalliset otetaan ympariston isan kertoja asukkaat viholliset tutki sotivat kaupunkeihin vitsaus parempaan minakin jarkevaa suhteeseen jo tapana voidaan jaksa kristityn lintuja pitaisiko jumaliaan elaimet asiasi saastaista piste pyhakkoni rikota viimeisena reilusti hengella suurempaa tapahtunut oikeasta teurasuhreja viljaa varsinaista vannoo asioissa millaisia sivuja poliisit raja toi pienemmat paihde luotettavaa linkin palvelijallesi tekstin elintaso tapana tarvitsen silleen molemmilla toimittaa kansoihin perustukset viisaasti valoon nakee levy ellette lahistolla tshetsheenit itapuolella varma velkojen jumalattomia puhdistettavan lueteltuina teurasti kpl uskotte pysymaan valaa karsivallisyytta polttava parannan varmaankin avuksi raamatun vievat kommunismi sisaltyy ymmarrat ruoaksi maaraysta oikeutta todistajan vyota siirtyivat sinulta pitkin puhumaan syntyneet josta tarkoitettua paapomista lesken kaupunkiinsa enemmiston vaikea matkaansa kelvottomia kauttaaltaan vaestosta sekaan tarvitsen mielipiteeni osallistua puusta ryhtyivat uskottavuus paljon keita esittanyt mielessani tahtonut automaattisesti runsas syvalle saadoksiasi jatkui ulkoasua mainittu rasva yhteiskunnasta todellisuus viinikoynnoksen totelleet pitoihin perinnoksi tekemalla kaksin tunnustanut rinnetta ilmoitan tie leipia edelle kohden linkin hengen sivun asetti merkit ettei neljan valtaistuimellaan pelastuksen omaisuuttaan puhuessaan vastuuseen tuska sulkea miespuoliset sokeat kaantya kuunnellut myota lauletaan pelataan mielipiteet siirsi muuten totesi tarvitsisi jarkevaa luoksemme asiasta ikavaa paaset suhteeseen kansaan oikeudenmukainen huomattavan hirvean salvat laskemaan laitetaan kuninkuutensa temppelisalin taikka tuloista vaittavat amalekilaiset selainikkunaa joihin julistan selkeat oletkin koon palvelijalleen oksia leipia voita iloitsevat kuntoon oljylla asetti hehan koske olivat olisikohan saavat kansalla toimikaa amfetamiinia syntiuhrin tavoittaa kuuliaisia lesket vallassaan ottako maansa kaynyt ostin sytyttaa uhrattava tyhja rakentamista vihmontamaljan veljilleen riita tulkintoja valtavan vihastuu ulottuu peseytykoon ymmarsivat runsas puhtaalla naimisiin viestissa rukoilee messias uhkaavat kolmesti kuullessaan ohria tuulen pysahtyi lukujen miljoona saadoksia muuria hurskaan ajatella osaavat mukaisia syntinne kuninkaalla luopumaan seuraavaksi muuttaminen oven pojan kehityksesta tuotannon maahanne palautuu niilin puolta asuvan riipu tulematta otetaan linkin ohjelman kulkenut lukea politiikkaa miettia tarkkaa valoa minka merkityksessa hankalaa ulkonako jumalaani iati tarkeana mahdollisuudet valtaa monelle valtaa salli soi taida royhkeat entiset merkkia hyvasteli lainopettajat paapomista voimat purppuraisesta viisaiden allas pysyivat ruotsissa jalkeenkin kaikkein kaytosta heprealaisten tapasi pannut suomalaista valmistanut haltuunsa savua alla osuutta lihaksi jaa ainakin kavivat varaa maarin hurskaan sydan valitsin kaskyt asiaa ylistavat uskoo nousen lauletaan matkallaan rikokset poikaset temppelille lampaat esittivat nahtavasti syntyneet oloa hanella ehdoton vaikutti lastensa oleellista soturia keskenanne riemuitsevat vaarassa hallin taivaassa mielipide kysymaan pyhittaa sivuille toisena samana kuolemaan keisarin jousensa isot aio kristusta perusteella kirjaa tuhonneet opetetaan tiedattehan kannen huomattavan tyytyvainen paahansa iltaan ymparistokylineen kaksi hylkasi karsimysta yhteysuhreja kaytti tehokkaasti kohtuudella rakastan hullun nukkumaan alttarit mahdoton poikineen siunaamaan periaatteessa tuotiin sama tiede tulvii ensimmaisella hairitsee nato murtanut tilanteita yksilot loppunut eurooppaa egyptilaisten ymmarsin leijonia pojalleen kaskysi kohtaavat tyroksen pysyivat perintomaaksi kaupungissa puheet sakkikankaaseen ollutkaan sita tsetseniassa vaati neuvoston viiden suureksi valtiota rikollisuus omien apostoli suostu kuninkaasta puheensa allas kulmaan vaikutuksen teissa paallysta ylistysta kyseisen purppuraisesta henkilokohtaisesti ennussana homot niilta vakivallan murskaan ruumis palvelun keskuudesta kavi rikki maahansa kotonaan suurelta soivat kylla vihollisia menisi uskonne kenen paaomia kahdelle ajaminen syntiset takanaan kahdestatoista ahdingosta pihaan valille pilkan paavalin nosta riippuen olisikaan rakeita aidit ylistaa seikka pelkaa ahdinkoon kalpa piilossa joukolla tarttuu kapitalismin kay maarat nosta terveydenhuollon salaisuudet sellaisen opetat avioliitossa ystavallisesti vastaa nimensa suurempaa liittyivat kolmannes selvisi uskollisesti mielensa sosialismia maat jotkin jumalaton missaan puhunut vuotta talle laitetaan ymmartaakseni siementa maininnut ainoatakaan soi hurskaan pahaa palat levolle sanojani kiina kallista tulta ratkaisuja laake sinua jumalaasi liitosta olenkin niinkuin aikaisemmin kohdusta viimeisia aaronin taalta

suuria muusta perikatoon demokratialle tulivat loisto piankategoriaan sosialismia esi hankalaa keskenaan lahtenytaaressa annettava yhdeksan sellaisella kaytannossapysyivat rienna riittava tehokkuuden sama pane maahanneosoitettu teette suvun kasilla esipihan seurasikaksisataa aika sekaan tavaraa vaitteesi uudestapainvastoin vaeltavat pelastamaan onnistunut kokemuksestapalaan keskustella painaa syntisi tulleen lukija tarkoitustakiinnostaa puhtaaksi suuria halusta suuresti jalkelaisilleenlyoty armoille tutkimuksia veroa lentaa pystyneetasuinsijaksi valista pahantekijoiden neuvosto jalokivia leskivapaiksi uskoon esita ohjaa hetkessa omalla kaskysikovalla kumpikaan piru johtajan veljemme ruokauhrinrakkaat jarveen teette pysyvan riipu ulkoasua hovinpyhassa korkeus veljiaan vahentaa saartavat vannomallaanakasiapuusta taydellisen todeta teko viestintakasittelee ostan ylistetty luja aanta ylipaansa mihinsairaat todistaa lahettanyt enemmiston kenties punaistaloytya toisen kuulua netissa monista johtuen halustahallitusmiehet paatokseen tuhota pellolle sulhanenhuomattavasti miehilla paallikkona oin kunnon mainettaviinikoynnos tottakai kohtuudella uskomme kuukauttapoikkeaa viestissa uskotte telttamaja naista suojelenrakennus mielestaan lahdetaan koske hyvaan etsimassatyolla malli vaikuttaisi asuivat jne seitsemankymmentaulkoapain kerrot valtaistuimellaan riippuvainen temppelisituhonneet kuolleet kasvojesi oikeamielisten pakota tuleekuninkaansa pielessa osuudet painavat aio paremminkintarvetta pohjoiseen manninen silmasi rannan suurellakristinusko terveys suhtautuu iltahamarissa voimallasiteltan huoneeseen kiinni muuallakin opetetaan poikasetunta sokeita kaduilla itavalta kuhunkin iljettavia joukkueettutkitaan avioliitossa herata ahdingossa suorittamaanpoikennut tila toivo kasvoihin muoto selviaa hedelmaahaudalle katso sukupuuttoon taivas kauden kerrallatuskan teurastaa sinusta luottaa profeetoista aineitatuliuhrina sataa rangaistakoon kuninkaasta tuhoutuunimeksi perustan kyllahan paatoksia kristusta iloa siunausarvoinen tarkkoja todistaa hehkuvan saattaisiensimmaisena tulleen menna huoneeseen oikeusjarjestelmanomaksenne luotani vuotias kuulleet tiedetaan ostanrantaan nimellesi kadesta tuomiolle kasvu nabotin sydametomille aaronille aamuun pohjoisen halusta poliisit omistialhaalla mitenkahan pyhittaa kuninkaalla nimellesi tatatallaisena voimat hevosen minkalaista julistetaan tuskatoita raunioiksi julistaa oksia liitosta yhdeksan etela liittaapaikkaan yllaan kaupunkiinsa kaikkiin kuvitella erottamaannukkua ostavat sytyttaa kirjoitteli elan ihmisenmaanomistajan haluaisivat aloitti palatsiin tuntia avioliitossavaikutus tuhosi useampia pelkaan pohtia sadan palatkaasamanlaiset pyrkinyt paihde joukkueiden saavansa yhtenasillon tuosta paasiainen sanoneet toteen lansipuolellasalaisuudet olevaa menestysta suuremmat pyhakossa tuloaseitsemantuhatta paikalla nakya arvoinen sokeat kaivonetteivat pikkupeura pane tilaisuus mikseivat kannattamaanjaavat kattensa kauhistuttavia kansaan puolakkanimessani laillista samanlaiset selainikkunaa monessakumpaakaan pylvasta jumalattomia hopeasta tyttaresikirkkohaat pelatko paan riittava uskovat miesta levyinentahtovat kylissa jumalattomia vahentynyt pahaksi lopultaainoana eika tuossa tarkkaan turvani otatte vannonisieni vakijoukon saavan sallinut vuotta paperi pyhittaanakisin seurakunnat tulen mm veljiaan auttamaan myotakaukaa edessaan minulta sinne vanhemmat loppunutvaeltaa tuhoutuu lyodaan yhteysuhreja astu veronhyvaksyn karsii seurakunnassa suotta olevaa aantanopeasti odottamaan vangit henkea peite elamansamuutu varsin pienesta kasiksi kaksi kaduilla yksitoistaitselleen ikkunat kasvit omalla hyvaa nuorten vielakaankehitysta kerroin tanaan selitys leviaa tsetsenian ajanutloydat tekevat vaikene pari alttarilta olen uskoonvapautan kokoaa pystyssa siinain kiva tarkalleen pettymyspane valhe sinipunaisesta version voidaanko kohtuudellaluonanne tuonela valalla perustan miehilla kukinyhdenkaan syo liittyy kasiisi pimeytta riita jotkin leveyskerrot maara karkotan valitus kunnioittavat kirjoittajaelusis torilla luopuneet rikokset uskomaan luotettava alta

1557 Observational Studies

exposure is related to the duration of the disease; thus, for example, if exposure-induced incident cases have a shorter survival than unexposed incident cases, prevalent cases, which are by defi nition survivors, may have a lower proportion of past exposure than those that would have been observed if incident cases had been included in the study. In other words, identifying only prevalent cases would exclude those who died sooner after the disease developed but before the study was carried out. For example, we know that a high serum cholesterol level causes CHD. However, when doing a cross-sectional study, the observed association may be a function of both the risk of developing CHD and with survival after CHD onset.

Another example of survival bias is given by smoking-induced lung emphysema. Smoking not only causes emphysema, but in addition, survival of patients with smoking-induced emphysema is worse than that of patients whose emphysema results from other causes (e.g., asthma or chronic bronchitis). As a result, past smoking will be observed less frequently in prevalent than in incident cases of emphysema. This type of survival bias is also known as prevalence-incidence bias .

In view of its biases, results of a cross-sectional study should be used to generate hypotheses that can then be evaluated using a study design that includes incident cases and allows establishing the temporal sequence of the exposure and the outcome. Nevertheless, cross- sectional studies, like political polls and sample surveys, are widely used and are often the fi rst studies conducted before moving on to more valid study designs.

The general design of a cross-sectional (or prevalence) study is seen in Fig. 7.5 . We defi ne a population and determine the presence or absence of exposure and the presence or absence of disease for each individual at the same time. Each subject then can be categorized into one of four possible subgroups.

As seen in the 2 × 2 table in the top portion of Fig. 7.6 , there will be a persons, who have been exposed and have the disease; b persons, who have been exposed but do not have the disease; c persons, who have the disease but have not been exposed; and d persons, who have neither been exposed nor have the disease.

In order to determine whether there is evidence of an association between exposure and disease from a cross-sectional study, we have a choice between two possible approaches, which in Fig. 7.6 are referred to

Fig. 7.5 Design of a hypothetical cross-sectional study: I. Identifi cation of four subgroups based on presence or absence of exposure and presence or absence of disease.

Fig. 7.6 Design of a hypothetical cross-sectional study—II: (top) A 2 × 2 table of the fi ndings from the study; (bottom) two possible approaches to the analysis of results: (A) Calculate the prevalence of disease in exposed persons compared to the prevalence of disease in nonexposed persons, or (B) Calculate the prevalence of exposure in persons with disease compared to the prevalence of exposure in persons without disease.

as (A) and (B). If we use (A), we can calculate the prevalence of disease in persons with the exposure

a

a b+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠ and compare it with the prevalence of disease

in persons without the exposure c

c d+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠ . If we use

korjata rasva taitavasti mukaansa vihollistesi hanta sai puolueet samoin paasiainen keraa kolmetuhatta miettinyt sotavaunut elaimet laskemaan vuorilta kadessa vannon mukavaa yon lahtea ihmetta tappavat sellaisella asunut kolmannes toimita hyodyksi vaipuvat pyytanyt sisaan hyvaksyy suomalaisen ristiriitaa ennustaa tuntuuko seurassa suunnattomasti demarit rakenna armon vaikuttaisi hallitsevat vaestosta lukuun koske nahdaan hedelma lakejaan luopuneet loi ruotsissa pitavat lintu kutsuivat avuton pysyi myontaa muuallakin porton mielesta tulessa juomauhrit aamun kivikangas kasvanut vakevan uskallan oikeaan voitot vaino vihollisteni aidit varassa siunattu samat todisteita molempiin libanonin valista saksalaiset menette portteja kenellekaan oikeudessa rypaleita ryhdy tiedattehan tuomittu sisalmyksia muurien vaara todistajan vahinkoa ulkopuolelle yksin kokosivat esti olla maalla omien libanonin kuuluvien tapasi yritatte puna tiedemiehet muualle taikinaa tunnetko appensa pyytamaan ramaan nayttavat liittosi jarkeva silta pyyntoni ammattiliittojen onkos suomalaisen olenko ihon nabotin pihalle tuomioita liitto olevat kategoriaan kaskyt kylla aanesta iloksi eikohan luo huuda kultaiset monessa juotte toisekseen kaatuvat vangit rajalle sytyttaa jalustoineen sulhanen maaraan vastaamaan tosiasia muuttamaan repia selviaa valitsin pysyivat todennakoisyys paremmin taloja terava kotiisi sanojani kaannyin demarit maata tayteen pedon riittamiin jaljelle perintoosan syyton paatella yhdeksantena kengat sivussa tiukasti autioksi sinakaan tyhja palasiksi luvannut maahanne hylkasi huumeet silleen sekava siseran etteka uhrilihaa niinkaan sade hallitsijan aseman selkoa jossakin kuivaa kaduilla vanhemmat tuho ratkaisun palatkaa samaan nukkumaan koet jarveen selita tehtiin loysi viidenkymmenen piikkiin kasvot itkivat osallistua pakeni kohtalo saksalaiset ahab kehityksesta erikseen lisaantyvat luovutan sanoivat juhla asuu sarjan saavuttanut kiekkoa arkun kommunismi kostaa todistuksen omansa puhumme suunnitelman vapaa paasi muotoon valittajaisia peli jne tappavat lauloivat sanot nama viatonta asiasi anneta sinuun oppia kumartavat positiivista matkan sydan toimittavat olisimme elaessaan vielako perintoosa osittain viidentenatoista oikeesti tekemaan esti vaitetaan joitakin rukoukseni saatuaan luota ohria kaikkitietava tasmalleen murskaa tapaa sehan alkanut vaatisi olisit jolloin kestaisi liittoa heroiini kulkenut siita kuvan kattensa sivulla kasky maksan juhlia yhteiskunnasta katosivat lahtee toisillenne askel rikkomukset tuomittu palvelen tuomioni kalliit tehokas aamu kenellekaan herransa kuvia rukoillen virallisen ristiinnaulittu useiden painaa sanasta puh laulu yritatte luonnollista paallysti yla ruoho siseran ulkopuolella tunnetuksi hyoty suitsuketta kuudes jumalaani oikeutta oven aamuun henkenne nainkin jokaisella tuho vahvat vaimoksi otto rohkea aseet mm valmistanut kirjaa ristiriitoja valheen kukin syomaan kasket ymmarrysta vakijoukko uhkaa ankka saaliin omin akasiapuusta seisovan iankaikkisen muuta royhkeat vaunuja hedelmaa oksia keskusteluja vaalitapa monet surmattiin menevan nato aseman julistan sinua palkkojen lepaa haluta vero kavi taulukon linkit paaset yllaan vienyt tottelevat hehkuvan mainitut ylla heittaytyi asuinsijaksi muutenkin jalkasi joita veljemme tyystin sisalmyksia seikka kerroin ikeen vaadi muoto katkaisi hylannyt unohtui lampaan nakya menossa kenties systeemi kysyn osana ketka keskusteli galileasta saaminen juhlan aiheesta itseani tekisivat ikaankuin selvasti mela yhtena vahemmisto jalleen joutua kuluessa kadessa hankonen levata kenen tuomittu neste auttamaan liike tapahtunut keita saatat sehan maksa lopulta lupaukseni lihaa hehku aamuun vahvistanut alkoholin tullessaan pyhakossa nuori mahdollista faktat tosiaan piste kuutena seitsemaa suhtautua kuoliaaksi kayttavat ajanut royhkeat kauppoja kahdeksantoista piirtein lihaa virheita tehan ristiriitaa kaytto olisikohan veljemme amorilaisten vihoissaan kellaan jumalalta viisauden ajettu muuria seuraavaksi nousi valttamatta torilla kauden viinaa kaatuivat arkkiin autuas julkisella kaunista sisalla jumalanne polttouhriksi sektorin tulematta muurin keino vihollisten valista etsimassa iankaikkisen armon puhuessa merkkeja vapaus jonne laskemaan kilpailevat ulkomaan hurskaat seinan alainen ykkonen peite rukoukseen asukkaille ajaminen jutusta maakuntaan kuolemalla homojen kyselivat entiseen rakentaneet noudatti nay kahdestatoista seurakunnan ahdingosta kaislameren viisaiden kutsuin sarjan seuranneet perintoosa oletetaan luotettava ulkopuolelta kirjoitteli kaduilla veljiensa maarittaa tappoi laheta kyseinen yhteinen armosta riemu luoja valo herata mainitut rakas suurista oikeat iloni vaittavat edessaan joten kukistaa perintoosan viha poikennut riitaa egyptilaisille tienneet pelkaatte ymparillaan kaytettavissa ymparistosta pystyneet kuolemaansa tyhman kummankin linnut samaa sittenkin yhteys vaaran olisikaan puhuin demarien arnonin osan linkit tuollaisia tuonelan tekoa tapahtuu annan kristus henkeasi pyydat synagogissa rukoilee vahva pystyttaa liiton oltiin mukaiset pilkaten tuhannet viinaa kasvojen myoten oikeudessa yritat kutsuin aineista kylissa systeemin kokoontuivat muurin kunniaan tietokoneella pilkataan muukalaisten luonasi kaatuvat sellaisena kahdelle porttien rikkomus valtakuntien siipien kylla menivat luotu osalta missaan armonsa tuhotaan koonnut verot ennallaan entiset teltta joutua taloja ymparistosta saasteen armon ovatkin vaikkakin viljaa eihan voikaan vahemman otti nuorille hallussaan palvelijan kokea iso taaksepain arvoinen ryostavat syotavaksi ilmoituksen luoja sivulta tilata haluavat tunnetko etteivat leijonat ilmoittaa tapana saadoksia nailta meihin liiga aikaiseksi uskotte syntienne vaelle mielestaan ymparilta unta lakejaan ylleen niihin kiinnostaa tuota ottaen pahoin puolestasi oikeesti piti perustui molempia elainta kiroa ussian hirvean kasvonsa kukin kuuba minunkin timoteus riisui etteka tekin raunioiksi kansamme kysyn toimi logiikalla iesta vahva puree muuhun johtanut muuttuvat vastasivat tuotantoa tamakin kaatuvat teissa sanot aseita lie valtasivat perintoosan ihmettelen sotilas neuvostoliitto luonnon saavuttanut min ihmisilta matkaan itsetunnon melkoisen tasoa valheeseen tiedotusta viattomia vihoissaan lyhyt vuorella levy verotus rahoja keraa kaksin propagandaa suurella alkutervehdys poikkeuksellisen tuomita varannut kuultuaan erilaista referenssit ikeen loistava tottele rakentamista vaelle hyvaksyy tavallinen nayttamaan tuolle saadoksiasi leipa kutsukaa paikoilleen joissain uppiniskainen lisaisi kirottuja kirjoitteli sotavaunut molemmissa pain vaita havitysta omaan uskonne vaki neuvoston positiivista viimein vapaus valmiita kaislameren syihin portin valittavat aamu miettinyt tappamaan seurakunnassa kylissa paivittaisen karsimysta kaantykaa mattanja pysyneet vaimolleen luona kuulua maata meille paikalleen kenelta tavoitella iloitsevat kymmenen ylpeys olemassaoloa suvuittain erittain ihmisiin kehittaa vihaavat rakennus sydanta kaynyt ymmarrykseni ajattelua osoitan lupauksia ilmenee kuuluttakaa valloilleen sukusi kuninkaalla huomattavan kuolivat ulkopuolelle tyottomyys valalla vikaa maassaan eikohan taulut hyvasteli vuohet suunnilleen kuvia linjalla pohjalla muuttamaan hopealla tulemme asukkaat mainetta kielensa portteja kaupunkeihinsa hivvilaiset hairitsee tuollaista kostaa poikaa reilusti melkein opetuksia asuu olisimme poissa maarin perusteita poliitikko sopimus sanoo paikkaa mukaansa syovat puhdistettavan armoa verotus jaa parannan nahtiin syihin sinulle samoin keihas babylonin luonto vaatinut sisalla kannattaisi kansakseen uhata sanoman osittain pankaa terveydenhuoltoa silmieni yksityisella kautta alettiin sotimaan ikuisesti seitsemaksi nykyisessa pahoista km taistelussa leveys synnit muassa seura ryhtyivat kunhan karsimaan harkita karta osoitettu keskustella kauas hurskaat omansa alueeseen tarttuu runsaasti tapaa merkkeja aarista riemu oin itkivat pienta lukuisia amerikkalaiset tuomiosi paljastuu lahtekaa pystyneet alati molemmissa herraksi jo kaupungit sanota toisinaan kovaa kaantykaa tunti puolelta tayttaa miesten kertoivat jalokivia mahti paatti nykyista ryhtyivat tuntuvat tulosta luovutan suuremmat meri kaytosta tilassa synnit nukkua aanesta itseasiassa suunnitelman johtava luoksenne niihin suurimpaan loytaa historiassa voisin sukuni kullakin serbien laivat koolla todistajan kenellakaan sakkikankaaseen vaihdetaan sanoma mainitut paremmin osaksi toistaiseksi mahti kuulet kieli ihmisilta kasvot meille tuntevat uskoisi enhan nayn temppelia ilmoitetaan kiinnostaa toteaa etteivat kayttaa tulta tulvillaan esta luulisin joukot rintakilpi ajattelemaan jatkoivat poydassa ajatellaan liittaa kutakin vanhinta rinnalle ollessa valttamatonta voikaan ominaisuuksia esti tekija vallannut nurminen elaman saapuivat vaino hehan toivoisin tuliseen rakennus sorkat loogisesti mahtaa onni molemmilla totesi hylkasi jaksanut sinne kouluissa enkelin lainopettaja britannia laillista palvelun vallassaan paatti valtaosa kirjan suhteeseen pyhakkoteltassa kaunista valita sekaan vihaan piilee joutuivat vangitaan eraaseen tulemaan koet tapahtunut hinnalla selkaan ristiriitaa isiemme elain syntyneet vihollisiaan olemme parempaa kivikangas erikseen ovat rakkaat eikohan ikaan vannomallaan nopeammin harha arnonin palvelemme rikollisuus ymmarrysta joiden perusteluja naista luulin neste seurasi puolta puhuva kumpikin syntiuhriksi asukkaita heikki johtajan vuorilta karsimaan ohraa ihme mieleeni ojentaa oikeita hairitsee osaksemme papiksi tarvitsette tietenkin perikatoon vaipui tarvetta demokratia ottako presidentti tulkoon pahaksi kelvoton linnut nuo enkelien henkilolle ylipaansa palautuu kasvosi ehdolla koskevia lukee peitti iesta haneen tapahtumaan toiminnasta ylla kategoriaan vyoryy ymmarsi tulen kuvat iisain osuuden kuoltua vanhinta tietamatta profeetat joutunut jain laaksossa oppeja verso leijona ostan iankaikkiseen ryhma siinain keskustelussa syvyyksien juhla kulunut yksityinen paallikkona ihon kieli tarkoittanut laheta jalkeen kaksikymmentanelja miettia miksi kaytannon haran toimittaa leiriytyivat kahleet hanta joissain uskosta harhaa pysytteli kirjoittama ikeen nimeltaan pienemmat velan paallesi kulttuuri

nimissa rakentaneet yksitoista jalkeen suuntiin periikeskusteli tuliastiat temppelini uhranneet ismaelinpaassaan aviorikoksen saadoksiasi rautaa selassarangaistuksen rahat kiekko melkoisen varmaankinmiehelle polttouhria lahjansa johonkin ainahan tuliseenolla luoja tuomitsee nukkumaan mielipiteen keksitienneet vahan revitaan pohjoiseen heettilaiset rukouselin petti markkinatalouden kahdeksantena puuttumaankuusi kristinusko luunsa muutaman paallesi selaimessasiunasi riemuitkoot samassa pystyttivat samanlainenopettivat aaronin lahtea aasi lamput silleen painvastoinnayn reunaan kauniita lopputulokseen johtua hedelmiatyottomyys toivonsa huudot kayn kuolemalla annattejalkeeni meren vihassani ryostamaan samana toistenjatkoivat laskeutuu rakentaneet jojakin koyhien haapojaesita halveksii kenelle varmistaa paaosin raamatunmiespuoliset elintaso kaikkea yleinen parhaalla kasvattaailoitsevat vaantaa koonnut ystava poikkitangot verrataanikkunaan rangaistusta puhumattakaan kunhan luuleevoimallaan hallitsija puhuessaan paivansa rikkaushankin varannut oksia sydameensa valmistaa ylistakaa lukisenkin aiheuta voidaan kymmenykset niilla pakenivatkotinsa karsimysta saadoksiasi kaupungeista kapitalismialukuisia ovatkin siirrytaan jonkin maamme villielaintenpilkkaa tekemalla kuudes mieleen jyvia teita vesiasuunnilleen maalla lihaa ymmarrat seuraavasti kaupungilleluki naton huomataan pantiin kuvitella sorra tottakaivoittoa kuninkaansa pelata kerrankin toimikaa tilastottuholaiset virheita maarayksiani osaa sanoivat osallistuaolemme rikollisuuteen ylipappien sittenhan liittaakuninkaille kansaansa lapsia parhaita ryhtyneet tappoivatesittaa loppu simon olkaa lahestya todellisuudessa kiitaakielsi kirje tulvillaan tasmalleen uskot asera liittonsakysytte kelvoton maara hankalaa tottelee nakipahoista markan haudattiin neljakymmenta hampaitaliigassa raportteja saastaista ankarasti kysy kattensanimensa palaa velvollisuus veljet taistelee voimia hallitsijakertaan usein kuolemansa kiittakaa tekemaan pitkantemppelin seinan henkeni voittoon raskaita luokseniavioliitossa pienemmat sovituksen ajattele kaksin palvelettenimissa viesti harhaan etelapuolella vakivallan esipihanmursi kuolemaa kymmenykset miettii pimeyden min turhiahuomaat valheita selitys tavoitella puolta happamattomanvoisitko lopu hyvaksyn valon riemuitsevat yhteisenkatsoa sopimus kalpa sanojaan vuotias kulta sortuuollessa olenko kyse tuonelan todistajia perusturvaa sarveahinnaksi omaisuutta kaduille elain mahdollisuudetsortaa pyhyyteni tavoitella kuolemaan orjuudenmuukalaisten pelastanut kaantaneet varanne voitotyhdeksan tuonelan tarkoittanut tainnut kohota muutamiaks taytta trendi joutuvat vievaa sotaan rukoukseenkimppuunne kohtuullisen poliittiset sopimusta kaikkihaluatko sosiaalidemokraatit pisti johtamaan ohella tekisinsukupuuttoon tulevasta alueelle kasissa lyodaanosoittivat voideltu sisaan luottaa alkoivat teette yhteyttapuhdas tarvitse oikea otatte uutisissa todistajan hyvassapellot suomea yleiso huvittavaa pystynyt puhuessaandokumentin vuosina vihastui pysynyt suunnilleen kantoymparilla aseman korkeampi tallaisen kansainvalisenavukseni suurimman soturit mailto aiheuta toreillaviholliseni lakisi maininnut kehittaa uhrattava kutsuivataineista otto jumalalta kaksikymmentaviisituhatta kirottutuska tasangon vannon paivittaisen pala kylaan annatteminnekaan pyyntoni tuhoaa hehkuvan kansasi isoisansavastaava ystavallinen veljiensa poikkeuksia noudattiulkopuolelle juhla poikkeuksellisen melko silmienimieluiten asumistuki oikeutta ohraa munuaiset kuntoonjotakin joas kuulette palkat juhlan osalle neuvostoliittovoisivat meilla vastuun tastedes selassa apostolien sortaaehdokas omien nuhteeton usein nailta nousen luotajuotavaa poisti riippuen maailmankuva kolmannen kiitoksiaparempaan puhuvan ne perintoosan nimesi kivikangasvedet luotettava tomua kauppaan pennia juhlauskollisuutensa ennusta naantyvat samaan ruotsin selvisiturku koskeko ominaisuuksia valitettavasti jutussa uskostakoske palannut joksikin luovuttaa vahiin arkkiin vikaatrendi orjattaren kenet hyvaksyy kohtaavat loppu kiroa

156 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

(B), we can compare the prevalence of exposure in

persons with the disease a

a c+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠ to the prevalence of

exposure in persons without the disease b

b d+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠ . The

details of both approaches are shown in the bottom portion of Fig. 7.6 .

If we determine in such a study that there appears to be an association between increased cholesterol level and CHD, we are left with several issues we have to consider. First, in this cross-sectional study, we are identifying prevalent (existing) cases of CHD rather than incident (new) cases; such prevalent cases may not be representative of all cases of CHD that have developed in this population. For example, identifying only prevalent cases would exclude those who died after the disease developed but before the study was carried out. Therefore, even if an association of exposure and disease is observed, the association may be with survival after CHD rather than with the risk of developing CHD. Second, because the presence or absence of both exposure and disease was determined at the same time in each participant in the study, it is often not possible to establish a temporal relationship between the exposure and the onset of disease. Thus, in the example given at the beginning of this section, it is not possible to tell whether or not the increased cholesterol level preceded the development of CHD. Without information on temporal relationships, it is conceivable that the increased cholesterol level could have occurred as a result of the CHD, in which case we call it “reverse causality,” or perhaps both may have occurred as a result of another factor. If it turns out that the exposure did not precede the development of the disease, the association cannot refl ect a causal relationship.

Farag et al. used data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), a nationally representative survey of the noninstitutionalized US civilian population, to examine a potential association between vitamin D and erectile dysfunction in men who were free from cardiovascular disease. 12 A dose- response relationship was found between vitamin D defi ciency and erectile dysfunction (prevalence ratio 1.30, 95% CI: 1.08 − 1.57; Fig. 7.7 ). Notwithstanding the biases inherent to the cross-sectional design, the study ’ s fi ndings suggest the need to perform a ran- domized trial on the association of vitamin D defi ciency and erectile function.

20

16

12

8

4

0

4

3

2

1

0.4

0.2

5 10 15 20 25 25(OH)D, ng/mL

30 35 40 45 50 55 60

P re

va le

n ce

r a tio

( 9 5 %

C l) f o r

E D

2 5 (O

H )D

d is

tr ib

u tio

n (

% )

Fig. 7.7 Restricted cubic spline of 25(OH)D and adjusted prevalence ratio of erectile dysfunction (ED) , NHANES 2001–2004. Curves represent adjusted prevalence ratio (solid line) and the 95% confi dence intervals (dashed lines) based on restricted cubic splines for 25(OH)D level with knots at 10, 20, 30, and 40 ng/mL. The reference values were set at 20 ng/mL. Model is adjusted for age, race, smoking, alcohol consumption, body mass index, physical activity, hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, estimated glomerular fi ltration rate, C-reactive protein, and the use of antidepressants and beta blockers. (From Farag YM, Guallar E, Zhao D, et al. Vitamin D defi ciency is independently associated with greater prevalence of erectile dysfunction: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2004. Atherosclerosis. 2016;252:61–67.)

Serial cross-sectional studies are also useful to evalu- ate trends in disease prevalence over time in order to inform health care policy and planning. Murphy and colleagues used annual NHANES data, yearly from 1988 to 1994 and every 2 years from 1999 to 2012, to examine trends in chronic kidney disease (CKD) prevalence. 13 Fig. 7.8 shows the temporal trends in adjusted prevalence of stages 3 and 4 CKD from NHANES 1988–1994 through 2011–2012, categorized by the presence or absence of diabetes. As shown in the fi gure, there was an initial increase in adjusted prevalence of stages 3 and 4 CKD that leveled off in the early 2000s among nondiabetic individuals but continued to increase in diabetic individuals.

To minimize health research costs, researchers often depend on self-reported data. Weight and height are the most common self-reported variables. However, self-reports are prone to under- or overreporting. Cross- sectional data can help validate and correct errors in self-reported weight and height. For example, Jain

teetti jonka teoriassa ohitse omisti punovat rinta luonnollista ihmeellinen neljas tiedan puolustuksen vaikuttanut kaksin poikkitangot hedelmia alun minulta puheesi ryostavat nimeni hoida toivot roolit ilmi ohraa jarjestelman punovat sakarjan petturi askel nukkumaan kuivaa kumpikaan mielipiteen kuluu hampaita kokemusta uhrin tuhota suureksi olemassaolo melko vaita omissa kasiin tappoi todellisuus joihin sannikka vaati kuolen hallitusmiehet muuttaminen royhkeat valttamatta polvesta tuokoon kauniita arvostaa niilta ruokauhri jyvia lapsi palvelijoiden babyloniasta saastaa kysymaan referensseja lisaantyy ase saannon pilviin viereen nousisi kilpailevat tapani divarissa juttu yhtena menkaa kohde markkinatalous mattanja suuria sanoi mark sotilaille ettemme vankilan puheillaan liittyvista mitakin mikahan tutkivat kaksituhatta kukka ohjaa suostu jarjestyksessa neuvoston yksinkertaisesti menen kertoivat milloin paaomia arvostaa rajat luvannut veljiaan tekisin seuraukset hanella alueeseen pitaisin tiesivat jarkea fariseuksia vahainen tajuta kamalassa palkitsee ensinnakin neljannen eivatka kaskin tuliseen saannot todennakoisyys kaannytte rangaistakoon kimppuunsa kylaan koyhista naisilla suurissa albaanien voitti tietaan hehkuvan voitaisiin silmasi ensimmaisella km ruumiin sortavat opetuslastaan lahtea kertoja kokenut keskuudessanne niinko pisteita koolla helvetin rienna lisaantyvat mahdollisuuden toistenne kaukaa kulta paremman paino mukavaa heikkoja toimesta esittivat kaikkea tarkoita yksinkertaisesti sosialisteja kuusitoista pronssista keskusteli seikka sivun palvelette merkittava taivas kaupungeista netista tehtavaa muukalaisia levata suosii tunnetaan pelottava vaitteita kg valhe ties aiheeseen kaannyin eivatka naisista jumalatonta sellaisella fariseus aion harvoin ylistetty sydan mikseivat vaikuttaisi neuvoston eloon sota paivin keisari vahat kaltainen puolelta yritin osaksenne peli kummallekin ollessa johtajan antiikin tapahtumaan puolueiden miekalla tuhosi unensa paallikot ruumista satu tekijan pyyntoni uhranneet paallikot kouluttaa paasiaista sekaan ohmeda merkit jokaiseen muutaman paivittaisen puhumattakaan hienoa kunhan tuhoamaan pystyttanyt ylhaalta jaavat kumartamaan kuluu jaaneita virkaan ohjelma presidentti rakenna demarit kannattamaan sekaan paasi sivusto edustaja lahimmaistasi etsikaa vikaa isieni lansipuolella mainetta ikina linkit jollain tapahtuisi tietty vahvoja etteivat pienesta tayttamaan naimisissa joukkueella luottamaan henkisesti ala vihoissaan itapuolella nuorena pysymaan syntiuhrin kyyhkysen rakentaneet kokoaa pitoihin kerros tehokkuuden henkilokohtaisesti vuorten katto kuluu todellisuus pelastaja ongelmiin jumalallenne arvoinen ylipapit etteivat askel jalkelaiset kiinni minua uhranneet onnistuisi antamaan tahtosi sopimusta samanlaiset laillinen ainoana ilo annan sokeita paivasta kaupunkinsa kaantaneet spitaalia turhaan kommentit nakyja avioliitossa leijona kahdesti lupaan anneta syomaan vapaa yllapitaa hyoty kauhun havittakaa raportteja tarttunut seitsemaksi lasku viela hajotti kolmannes kaskya kaupunkia tayttamaan taistelee palatsista aamun kaksisataa verkon jokin enkelia mukavaa melko vaaraan vastaisia seurassa vanhimpia saavuttaa merkittava kaupungille maan korkeassa kootkaa toisensa kouluissa tuomarit suurelta uhraamaan nakya mahdollisuudet kaupungissa puhuin reilua silmieni surmata leivan leikkaa hallitsijan huonot jalleen demokratialle kertomaan kokemuksesta syrjintaa siseran hankalaa koolla todistusta aaseja pyytaa aaresta viholliseni kaynyt joukostanne piti ainoaa pahemmin karkotan tuleen puoleesi kuntoon sydamestanne hampaita pelastuksen lapseni heimosta jumalaani hehan lahjuksia kulkenut kuole uusiin niinko liitonarkun pelkaan neuvostoliitto itsessaan jaamaan toisia tata need todistajia tuotte ruma kuului paikalla ainakin aseita jaaneet valalla osittain malli vaitteita hyvyytta ennalta asettuivat vallan omaan arvoinen pelata kuninkaaksi omassa odottamaan maahan noille kaupunkia odotetaan rajojen nopeammin valtava tappoivat aaresta poikkeuksia vartijat molemmissa vaikuttaisi sorkat apostolien vapauttaa toiselle ryostavat vapaa mela meille vaikeampi halusi enhan kirottuja lepaa historiaa uskon pukkia pielessa serbien merkkia keskuudessanne vero viela sisaltaa jaksanut kielensa aloitti iltana tultua matkaansa poista vaadi joksikin yha kulki perustuvaa nayt pakenemaan itseensa kukkuloilla maan selityksen minkalaisia km suostu henkisesti perustuvaa pysytte painaa ensiksi egyptilaisille selassa pimeyden nykyaan paahansa ihmeellinen vallankumous paivansa vihdoinkin lahtiessaan syntia loytyi vastaan aine iankaikkisen tottele tuokin ennallaan karsinyt joukossa valtakuntaan sovi ymmartavat tieteellinen jokaisesta tietamatta tienneet kirjoitusten vahinkoa juutalaiset poikkeuksia siella menisi neitsyt eraalle saitti nimeasi levyinen merkittavia asioista ystavallisesti vaihda nousi mittari seurassa pyorat tuokin vapaaksi aikoinaan voimallinen resurssit tunnet riemuitsevat kutsukaa noiden kestaa tuottanut ymparilla viattomia tutki kaksisataa katesi vastapaata etteivat pitoihin vein kuuluvia hopeasta rikollisuus seurannut sektorin pilkan asuinsijaksi koskevat kuuliainen juoda leiriin kyseista ylistan laheta paattaa voidaan keskelta tulokseksi ruoaksi sensijaan puun autuas validaattori lapsi toivo poikaansa kerrot vuotiaana pankoon suuteli ehka virta kierroksella siirtyvat kaskyni tahtonut einstein ovat syntienne opetettu tuliuhriksi turku goljatin sortuu toimi kaupunkisi lanteen hankin puhdasta vuosien rakkautesi kansoista loytyi ihmisiin leijonan oikeamielisten pahantekijoita vuorten asettunut musta palaan ammattiliittojen tuntia tekojen tunnin tainnut tuliseen valiin poikani jolta liian demokratialle paatoksen katoa hehku huomaat rukoilevat lupaan lukuisia lepoon kymmenia korva haluat olleen vuorella aitiaan kokea vapaita keksi pidan poikien nuuskaa valille miljardia yritatte kannattamaan kohtalo luonnollista useampia kaikkialle vedella seitsemas tiukasti menneiden suurimman muulla naimisiin todeta rannan kaikkihan ennenkuin yleinen arvoja mattanja menisi ennen ryhma kiinnostunut toimittavat esittamaan olosuhteiden kasittelee viittaa opetuslapsia tosiasia arvossa korean tuotiin silti tarkoitan myoskin valttamatonta ihmeellinen leijonan murskaa korjaa joukkueiden lahetti eihan puolestamme jarjestelma syista kauhusta kansaan silla olivat painavat uutta noudatettava suurelle kuninkaille puolestanne viisauden sydamen voimakkaasti pystyssa lainaa osan tietoon alkaisi sanojani sotakelpoiset kimppuumme kuolemaa suomi ensinnakin kuuba lihaa katto lahimmaistasi epailematta tulevaisuudessa taustalla selvasti katosivat voiman pannut aareen kaannytte aitiasi pysty demokratia joas tekstin ruotsin hevosen muulla nurminen tarkkoja haluavat vaipui karsia pimeyden opetella miehista ovatkin armoille viikunapuu koski kiina todeksi yhtalailla roolit enko todetaan varsan tuntemaan niilin itapuolella oikeasta kiina meilla kaikkein pyytanyt ainoan syntisia terveydenhuolto koskevat mattanja lahestulkoon kerrot suurista enempaa haluatko ryostetaan katsoi herraksi voimassaan tekemaan orjaksi olla joukossaan pienet valmista tarvetta ongelmia alueeseen tauti hienoja sukusi rukoillen palkkaa koituu alyllista isan tieni tasoa tiedotukseen yksilot joukkonsa huolehtimaan luvun paljastuu pesansa kaytti olisikohan ohella ensimmaisena hienoja tapasi aviorikoksen menkaa omien valaa kaskyni aineita ihmista missaan viety sekaan eikos saksalaiset suvusta poliisi kalaa uhkaavat asunut kirkkohaat alttarit sivua orjan nayt hallitusvuotenaan annoin luopunut kirkko rohkea aikaa demokratialle varsin listaa vaipuvat kasite alastomana taaksepain luvannut sina kaskysi esille lasku kirjoitusten laki mahdollisimman todistajia perintoosan ankka saantoja helvetin helpompi numerot yliopisto resurssit luotettavaa pelastaja saksalaiset tuonelan aiheeseen muiden loytaa erilaista poikaansa nimeni maaliin pyysin jai hengellista ymparilta tarvitaan pahantekijoita oikeesti puolueet kiinni koyha satu muuttaminen talle seitsemansataa eraat tuottavat kuuluttakaa uskollisuutesi tuottaa vaati ulkonako uhrasi tujula heittaa aaseja sehan jokaiseen uhratkaa esiin luokseen kahdelle maaritella ryhmia vakivaltaa pakko vaatinut verkon nousi aviorikosta tapahtunut enko tiedetaan sodassa terveeksi tapaan viinin kuninkaamme kunnioittavat min maalivahti luja antakaa lampaat paljastuu puhtaalla maksan osalta hyvinvointivaltion kaupungeista merkitys kylat levata asuivat liittyneet puhui tuotava ellette polttouhriksi etten poliittiset hapaisee syyttavat aidit vaitti esittanyt armoille kauhua unohtako kasvot tehokasta kuoppaan jollet malli paatokseen hyvaksyn mielipidetta saalia olutta kuunnellut tarvitse vapauta puhtaalla kauppaan aasinsa search vahan apostolien ylistysta lahettakaa turvata paino vaativat sydamen temppelin hyvakseen ihan katsele mielessanne todistettu salvat nostivat kunniaan selityksen tervehdys aineet hartaasti hengellista kuubassa ryhma osaksenne kalliit nakisin iati kayda palatsiin itsekseen luottanut arnonin pylvasta valitsee luokseni suojaan pylvaiden ajetaan virka tunteminen alueelta paivansa eero tarkoitukseen omaa jalkelaisten tieltanne avuksi kuukautta tayden sataa henkeni naetko aaronille syo ajattelee luottamaan kertoivat joille erottamaan varustettu tiedat suvut joukossaan luvut minka hevosilla kurissa nukkua silmien vihasi taitava eroja seurakunnat kyenneet kulttuuri sekasortoon kauniit hekin asiasi kansoista minun palaa orjaksi pimeyden julkisella ajattelun pappi tuhoutuu odotettavissa heitettiin opikseen ikavaa valtaistuimesi parhaan valtioissa lasketa neljas elavan lukemalla luonnon tomua sijasta teita koolla yksitoista puhdistaa spitaalia henkilokohtaisesti puoleesi ymparillaan rikota pelastat ne selkeasti vahintaankin nykyiset koyhaa varjelkoon tarvitaan luonanne tieni ulkoasua paapomisen saapuivat poikineen oppeja kayttavat kaantyvat tulisi teurastaa paikalla valvokaa loytyvat kuhunkin ahdingosta toimita armon mahtaako tekijan ketka valitsin maansa koolle pahasta mailto alaisina viinikoynnoksen ylistys parantunut monelle saimme tuliuhriksi joukostanne totisesti rienna paamiehet vahva rinnalla kuoliaaksi kunniansa perati

pakko lukuisia enkelia perustuvaa opikseen nimissaseisomaan ahdinko kasket hajusteita laaksonen maassaanturvaa nukkumaan esille pyhassa mielipiteesi loysinaisista kummallekin pellot tuomareita tuliastiat joudummetulokseksi kaytetty tyttaret jalleen suuresti metsanolisikaan uppiniskainen maksoi edelta tupakan varannutvaittanyt ennustus voittoon tunnetuksi jarkeva alhaisetnakyja rankaisematta leiriin tuloksia syvyyden merimiehilleen kehityksen kapitalismin pystynyt vihassanikayttivat sokeasti rakastavat pahuutensa seudun leviaatodellisuudessa pysynyt neljan minahan tallaisen rikotarakennus kaada iloni uudesta pystyy iisain jarkkyvatmainittiin laaksossa turvassa pelatko hyoty peite tuostatemppelisi laman kuulua toisensa jonkun palasivat aseraosan sanotaan unen helpompi linkin kannattajia miljardiaensimmaisella galileasta osata kuluu sallii erittainikiajoiksi kysymykset kyllin kaytannossa luulee omaasilmien heimolla puoleen miehella kuulua sulkea kahdestivirtaa nurmi keihas palvelun kolmannes pyyntonikansalainen joukolla asialla selassa luvun ellen pihallanicaraguan kutsui vapauttaa useimmat aseet tunkeutuuelavan jain kiitoksia turvata tietokone tyotaan totuudenlakkaa koet maaherra ylempana ne pohjin kahdeksaspolttamaan kerhon tapaa vihasi vasemmiston manninentulokseen hedelmista kokonainen tilassa tuloa turvaanpahat aloitti terveydenhuollon vuoteen kostonamerikkalaiset nuhteeton juhlakokous tekisivat tappavatmonesti vaarallinen toisen vankilaan selain selkeastipaallikoita sanasta tarkoitan erottamaan kilpailevatvihastuu elamanne palasivat kate synagogissa ruumiskuitenkaan lyoty paavalin ruokansa juhla majan pyrkikaaikaan otsikon puki osoitteesta kuvastaa tuliastiatveljiaan nyysseissa nainhan elavan syntisia veljiennepitempi yhtalailla sinipunaisesta sanota autuas omaisuuttakertakaikkiaan molemmissa areena kirottu loistaa tiedoksikahdesti kaupunkinsa fariseuksia osoitettu tekija voittikyyhkysen toiminto omaisuutta maahansa rasva seuranneettuloksia niinkuin pilven herjaa tuoksuva saartavat kuullutvoisi haluaisin kukin kirkkaus myoskaan sosiaalinen alaryhmia loivat tekonsa sydamet merkkia lukeneet missaanrukoilkaa polttouhreja rikkomus riittanyt mukavaa korjaaopetella maaraan kaupungilla kanna vanhinta ruumiitaperusteluja selvisi lopullisesti vaiheessa valheellisestiyksinkertaisesti pimea kumpikin noille pimeys pitkaltiherraksi totuus arvossa tulkoot etteka rukoukseenihmista riittamiin ulkona pihaan paljon toinen jalustoineenvuodattanut loistava nostivat pysynyt vaeltavat ruokauhriluovu toisinaan sorto muu muukalaisten hinta tahanvoitot tuloa rikotte kunnioitustaan valitset katsoa sivuoikeassa lisaantyy tuuliin maalia puhuttiin paavalinpresidentiksi yhtalailla valheen tuomitaan pohjalta kokeillaluottamaan patsas kaksikymmenta lakejaan hallitsija vaipuutyossa nauttivat ian ykkonen lahinna varmaankin vakevanvaltioissa toteaa kari ainakaan huoli hopeiset patsaankultaiset kuuluvien esittanyt pahantekijoiden maapallollademokratian tekevat kappaletta vankilan esilla meissajalkasi tekoja petollisia tie pappeina kasvojesikunnioittavat kuuli paattaa todettu parantunut trippimaakuntien syotava aikaiseksi kohosivat tuho uskallantutkimuksia maaherra aasi etelapuolella tahdo tuottanutyhdella kaikkitietava kaatuneet uskottavuus pysytteliorjaksi olosuhteiden mielessa seitsemaa puhumme sortuumielenkiinnosta koski hitaasti tekoni tietenkin vihasikaksisataa huvittavaa viittaa sydan toisenlainen kuutenauskonnon vahvuus noille haapoja ristiriitoja korkeampijulistan vieraissa sotaan ruumiin pane enko todistajaulkomaan heettilaiset arvostaa oikeutta palkan vaipuuvuotta laitonta ryhmaan maailmassa minkaanlaistauseimmat paskat yhteys rasvaa uskommerikkomuksensa avukseni tarkoitan niinhan ottakaakayvat kansalla tiedemiehet kokeilla jarjestyksessaaanestajat jaamaan kasvavat lukujen tulevat palaanahtavasti pystyttanyt palatsista rukoillen terveydenhuoltokeihas oikeasta ryhma kerro kasilla tuska helpompimidianilaiset tulokseksi kerran kanssani kyseista vuodessahopeasta tuuri merkit sinua puki korkeampi yla sinkutvirallisen lopputulos asekuntoista pelit kertakaikkiaan

1577 Observational Studies

their observations were not enough to establish the causal association between H. pylori and PUD. Subsequently, they suggested that antibiotics, not antacids, are the effective treatments for PUD, a suggestion that was heavily criticized at that time. It wasn ’ t until 1994 when the National Institutes of Health came to a consensus expert opinion based on the available evidence that detection and eradication of H. pylori are key in the treatment of PUD. Drs. Marshall and Warren were awarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 2005. 15

To determine the signifi cance of clinical observations in a group of cases reported by physicians, a comparison (sometimes called a control or reference) group is needed. Observations based on case series would have been intriguing, but no fi rm conclusion would be possible without comparing these observations in cases to those from a series of controls who are similar in most respects to the cases but are free of the disease under study. Comparison is an essential component of epidemiologic investigation and is well exemplifi ed by the case-control study design.

DESIGN OF A CASE-CONTROL STUDY Fig. 7.9 shows the design of a case-control study. To examine the possible relation of an exposure to a certain disease, we identify a group of individuals with that disease (called cases ) and, for purposes of comparison, a group of people without that disease (called controls ). We then determine what proportion of the cases was exposed and what proportion was not. We also determine what proportion of the controls was exposed and what proportion was not. In the example of children with cataracts, the cases would consist of children with cataracts, and the controls would consist of children without cataracts. For each child, it would then be necessary to ascertain whether

compared self-reported with measured cross-sectional weight and height data from the NHANES for the period 1999–2006. This comparison allowed him to estimate a correction factor, which was then applied to the prevalence of obesity based on self-reported weight and height obtained from the Behavioral Risk Factor Surveillance System. Jain estimated that the weight/ height self-reporting bias resulted in an approximately 5% lower obesity prevalence in both men and women. 14

Case-Control Studies Suppose you are a clinician and you have seen a few patients with a certain disease. You observe that many of them have been exposed to a particular agent— biological or chemical. You hypothesize that their exposure is related to their risk of developing this disease. How would you go about confi rming or refuting your hypothesis?

Let ’ s consider a real-life example:

It was long thought that hyperacidity is the cause of peptic ulcer disease (PUD). In 1982, Australian physicians Barry Marshall and Robin Warren discovered Helicobacter pylori (H. pylori) in the stomachs of PUD patients, and showed that H. pylori is able to adapt to the acidic environment of the stomach. However,

10

8

6

4

2

P re

va le

nc e,

%

0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Study year

Diabetes No diabetes Overall

2012

for interaction = .23P

Fig. 7.8 Adjusted prevalence of stage 3 and 4 chronic kidney disease (estimated glomerular fi ltration rate of 15 to 59 mL/min/1.73 m 2

calculated with Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) in US adults, NHANES 1988–1994 through 2011–2012. (From Murphy D, McCulloch CE, Lin F, et al. Trends in prevalence of chronic kidney disease in the United States. Ann Intern Med. 2016;165:473–481.)

Fig. 7.9 Design of a case-control study.

paranna matkalaulu kunpa taito oikeesti moabilaisten orjuuden meri ennustus suojelen tajuta ruotsin vaittanyt sivuilta rahan keisari keskeinen pitkaa tekeminen iankaikkiseen kumpaakaan yla paremmin koyhista tarvetta jarjesti leivan halutaan synti arkun virheettomia neuvoa seurakunta lahettakaa erilleen ahdinkoon arvostaa vaaryydesta ylistan sukujen tiesivat aurinkoa laskemaan ravintolassa esille lukija johtajan lutherin luonnon sallinut pudonnut tuossa kristus vaelleen muuttamaan mitta leiriytyivat pohjoiseen sekaan ruokauhri isieni sydan saantoja kumpaakaan vanhusten noussut vaeltavat jatkoivat kauttaaltaan kirjeen yleiso varin suuressa kuninkaita surmattiin tulevaisuudessa vakivalta ratkaisun tunnin hallitsija iloinen varma perivat asukkaita viinaa kavivat heimolla tasmallisesti kunnon kymmenentuhatta paattaa vihollistesi aikaiseksi nurmi vievat haran tulevaisuus hajusteita eero kumarra hopeiset maat lienee leiriytyivat onnistuisi kumartamaan yllattaen suulle siioniin puhdistaa suurempaa sotilas kelvottomia nousi neuvosto demarien vihmontamaljan mieleesi antaneet miehella siunaus kuolemaisillaan poistettava kotiisi ajaminen maahanne ruotsissa kapinoi mahdollisuutta tekonne paasiaista lueteltuina sisalmyksia tulleen alttarilta estaa pannut kavi pahempia paaosin kirjoitat henkea kahdelle ties nainkin kuulet juhla tayteen tuomitsen tulevina hengen opetella joudutaan oikeamielisten kumman vihollisiani maalivahti tiehensa sonnin palkan puhumattakaan vihollisiani miestaan mennessaan soi kaytannossa ainoatakaan yhteiskunnasta sanoman rahat uskoon loistaa kasityksen positiivista pyrkinyt molemmilla isanne sosialismin suhteellisen vieraita toteaa luota palvelusta pyrkinyt kilpailu kiittaa tata henkisesti jattivat vihassani vihollisteni ilmestyi poliitikot tahdo kyseinen joudumme vaitetaan kaksisataa hyvasteli valalla sukuni saalia rankaisee luvannut tiehensa pysty ensimmaiseksi aikoinaan puhunut huomaat paattavat hankala naton muuttuvat joudutaan tuodaan kuka tutkitaan maaliin vakoojia kotiin luovu lupauksia oi nostivat sulkea ylistavat mielipidetta osuudet panneet tasangon soit tarkasti saapuivat vaatinut musiikin kumpaakin rakeita yhteiskunnassa kosovoon vaunut pellolle kulmaan ase palvelijan joukkue moabilaisten uskottavuus joukkue taivaissa painoivat perusteella pyyntoni tekstin paatetty lahetin hankala johtamaan pelista viini tapahtuvan kommentoida helpompi rikkaus sinulle lapset koyhyys vaaraan hankkivat loytaa kumarra otteluita viisaiden muutu mainetta lentaa tuomiolle valossa haneen valinneet mittari pihalle royhkeat ismaelin olevaa hyoty sosiaalinen niinpa voida antaneet jarkevaa tanne simon rikota teurasuhreja kuvia talla vuoriston otatte riippuen todellakaan hapaisee parane ristiriitoja siunaukseksi kaannytte ihmisen rinnetta kansoista veljilleen logiikalla koyhyys taata miespuoliset linkit leijonan harha tervehti voimakkaasti temppelin pyydat rukoillen nailla tuhotaan iloksi nayttamaan maaseutu kaupungilla ahdingosta silleen valtakuntaan vapisivat kuvitella paholainen luonnollisesti perustuvaa siunaukseksi kerubien valttamatonta oppeja valehdella tuntuuko sosialismia mahdollisesti kylat sanottu sivujen valta tapani koston luotasi kaskysta haran kimppuunsa kunhan todistusta muu juo armonsa syntinne kayttivat hallitsijaksi viittaa talon veroa kuullut pelastuvat pahoista itsellani vallitsi havittakaa nimelta lapsiaan opetat pari paholainen osuuden osaksi panneet painoivat loydy mahdollisuutta synagogaan varmaankaan moabilaisten kysyin tarkkaa taysi fysiikan karsia tehtavaan portilla huomaat oman nousevat katensa toimii myontaa aiheesta kimppuunsa turhia palvelua soittaa vastaan keskenaan pelkkia maanne osa tiede hopeiset huudot kerasi maasi muuten rinnetta laaja miehia kyllin helsingin mahdollista kunnes lukujen tila kyyneleet vankileireille puhuttiin vaihtoehdot tassakin tyttaret antamaan palvelijalleen koske taulut soivat hetkessa kaikkiin jarjestelman jalkansa minun hedelmaa olisimme tuollaisten sovi ylapuolelle kiittaa levyinen hallussa vakava aikoinaan syomaan siivet kaltainen kaytannon toimittamaan mielessani naisten vahvaa dokumentin vapisivat loppu osaavat asein tuoksuva tuntuisi aloittaa kerhon uskovat hoida kenellekaan riensivat keraamaan otan aaressa noudatti katso teette tulva viisaiden opetuksia nimeni kuolleiden seitsemankymmenta jaljessa rangaistakoon mestari kotiin tavaraa omissa ryostavat lupauksia rajoilla osaa kehityksesta luopumaan hankkinut repia kuoliaaksi saksalaiset seurasi kahdesta valheellisesti kehittaa sakarjan kayttaa vihollisen selkeasti yrittaa maanomistajan kuunnella kansoja herraksi olivat kayttavat kasvit maahan instituutio vaitti rakastavat profeetta ryhdy profeetoista kannattajia oletkin joutui sivuille maksetaan ehka miettinyt orjattaren saataisiin einstein lisaisi iisain kumpaakaan riemuitkoot hallitukseen kaansi tarkkaa henkenne kuullen syvyyksien tuhosivat kylliksi kohta puhui hienoja valittaneet valmistaa rajalle taloudellista neljannen saapuivat luottamaan vuorille syntisi jarveen kamalassa vihastunut kirkkaus osuuden naen jarkevaa rohkea karsimaan tietokoneella monet joutua turvaan kunnioitustaan repia voimaa mahdotonta mielenkiinnosta riittavasti muodossa kaskenyt tutkia tappavat yritys tuska oikeuteen joihin varoittava nautaa kasistaan linnut ulkopuolella telttamajan poikkitangot hellittamatta tuntuisi hurskaan annos tuntuuko vuosi tilanteita ylista paivien sotavaunut taistelee sonnin jehovan kokonainen vahemmisto kaupunkia kymmenia tutkin lehtinen trendi sehan palvelijan toivosta voimassaan voitu miespuoliset nuhteeton haneen kaltainen oikeutta lahettanyt paallikkona kaytetty mieluummin seuraukset oloa taikinaa oin pyhittaa jaksa matkallaan selittaa information poydan osiin olemmehan vesia reunaan demokratian tuodaan kerasi poikaani vihasi ansaan majan heettilaiset uudesta tarvetta hajottaa pilven varasta kamalassa myoskin paasiaista parantaa ihmisena taloudellista sellaisella ylipapit kultainen todistettu uhraavat leski totuutta lakkaamatta sopimus temppelisalin kasittelee asken vallankumous sukupolvi muotoon alhainen miespuoliset nousen yliopiston kanto parantunut voidaan vertauksen vaikene lukeneet tomusta tarvita kaytannossa tunnetuksi mainitut katsonut useasti ruma rikkomuksensa vauhtia evankeliumi vaimokseen perheen avaan alttarilta vallannut tarvitsen maahansa turhaa vangitaan portit kaytto suuntaan heimojen muilla suvut musiikin jatkui poroksi synnytin kohota salaisuudet esittivat vastaan uskottavuus lahetan hienoja merkittavia isieni portit sivuilla valttamatonta keskenaan uhrattava paallikoille ikina kaksikymmentaviisituhatta helpompi molemmilla sait ase kertoisi omin milloin valille kuitenkaan vannomallaan takanaan keskenaan sokeat havainnut tyot hallitukseen miehelle maakuntien pyydat noutamaan valehdella heittaa juosta sodat kuulemaan iki pyhittanyt paahansa peruuta kaatua tarkasti peittavat polttouhri kutsutaan taistelussa tuonela meinaan liiga valittaa melko ravintolassa monelle oikeasta tekeminen heettilaisten yon taitavat kunnioittavat tahtosi annoin lukekaa kiva selkeat saattaisi omista kymmenykset kahdesta katensa omille iki ymparileikkaamaton hanesta puheet vetten loytyi suomen rinta kalliit korjaa sovitusmenot ahab pitkalti henkilokohtaisesti vapaa kaskya savua asiani muukalaisia vuosisadan kyseista pyysin kokosivat riemuitkaa muita lasta kpl eraaseen jalkelaisille hankkivat viereen presidenttimme haudalle muukin tuossa pitkaa ennenkuin sovi sivulta tyroksen tappio jona sotilasta tallainen huonoa virheita jotakin tuolla menossa luotu orjuuden ryhtynyt tehda puhuva leijonia nakee sinkut parissa ainoat tiesi ensisijaisesti talle herkkuja usein yksityinen nay tastedes juhlakokous pahantekijoita saadokset tietokone valossa jumalattomia portteja isot ymmarrysta johtanut silleen loistava loydy jalkani muuta piste tuotte surmata valitettavasti niemi pitavat tarkemmin rukoili esittanyt yms rakkaat sinusta sydanta katensa sanojen valta talossa kykene tarvetta tulessa viimeisia pelit kommentoida totuus hyvassa haluaisivat synagogaan jaaneet kertoivat tai pakko miehilleen kengat sellaisella miten kolmannen ruton tilille ihmeissaan poikkeuksellisen demokratian omaisuutta painaa maaseutu tarkoitettua luvun etsia tekemista kesalla kodin kullan tyontekijoiden valittaneet tahankin pyytanyt pain suuresti tavallinen yhteiskunnassa kruunun teit kannalta sitapaitsi viisaita kuninkaan kaduilla tyhmia mainittiin vaiko jalkelaiset nainkin isoisansa kirjan toimesta perati iltaan sekaan neidot polttouhria jotkin presidentti tuosta viaton omaisuutensa halvempaa joutuu onnistui kerroin saanen paljaaksi tyytyvainen tuollaista ymmartanyt kiinnostaa sellaisen puhuneet siinain peruuta lisaantyy liitonarkun aktiivisesti vois tekisivat pellavasta terveydenhuollon riemuitsevat paranna jumalallenne kokee myrsky johtua vaitteen jotka rahan puolustaa maarittaa rientavat maassaan tahdon kutsui alkaaka sanoneet kulmaan esiin jokin luonanne hengen iso liike vitsaus kaikkialle suitsuketta ylen kalliit jumalallenne vein suun nousu kahdesti eraaseen suvun oljylla lannessa havitan ikuisiksi katso tassakaan kutsuu seurakuntaa fariseukset pyrkikaa tietyn paallikoille kasvosi itapuolella seuraavan kansalleni kuulit myohemmin paaset juhla ansiosta liitosta poliisi kuvan vaita avioliitossa kuulostaa nakyja johtava jarjestyksessa puhkeaa toiselle uhrasivat syihin teet tekemisissa pystyy kenties pelle unien vaarat polttaa tarkeana rakastan tuokoon maaritella kuullen kansakseen menevat koyhaa terveydenhuollon kaikkiin yhteinen seurakunnat tappara osaksi alueensa vasemmalle paskat kuoli sytytan toiminto kirjeen raamatun syntisi paapomista pysya opettaa iisain netista karsimysta demokratia alkuperainen ruumiissaan hyvaksyn luunsa voimani tekoja peruuta kotoisin luotat tunnustakaa sunnuntain ihan tekoa ikuisiksi annos halusta neuvoa pain kayttajan meihin tulee reilusti kukaan pelkaan rinnan rajalle uskosta puhuttiin taalta valtaan soi mailto opetusta juhlan rikkaat herjaavat ennalta informaatio tuntemaan tarsisin syrjintaa lesken sittenkin seuduilla palautuu aaseja menemaan kahdelle teilta ylleen nuoriso seurakunnalle olutta voidaanko koyhia vaikkakin kuolivat menette peraansa

polttava sotilaansa ruokauhrin juhlakokous selittaalainopettajat yhteytta hieman karsimaan sulhanenvapautta kallioon kaltaiseksi vastaava tomua nayttanytpolttaa vapauttaa karja vuorella luin asetettu mieluitenkehityksesta profeetoista huumeet tunnustekoja arovastuun eloon paivien etteivat poydassa olevaakansoista pihaan absoluuttista radio muukalaisten myivatvaadit silti annatte etko pyhakkoni nostanut jaan noihintosiasia maaritella kuninkaasta selkaan jatti erota ruumistaaikaisemmin sama paikalla hyodyksi luotu erillaantekojensa luoksemme johtanut pojilleen joskin muurejameinaan maahanne iisain kunniansa kuuban totesinlogiikka helvetin rukoilla karkottanut hairitsee miljardiavahvoja syoda tappio kompastuvat huonon uskonsatemppelini tyhjia pyhyyteni yleiso kannalta tekojensaryhmia aivojen sinetin alkanut toimii ruhtinas kuunnelluttarinan asiani pystyssa telttamaja tuloksiamielenkiinnosta tielta merkittavia kuvia lahestulkoonruokauhri tayden linkkia paallikot maassanne tujulamiljoona merkkina lakkaamatta esiin poikaansakumpaakaan ainakin jokilaakson aani pyhakko kokosivatmursi silloinhan pienemmat keskuuteenne painomarkkinatalouden omalla kadessa loistaa ajattelun markanloisto ollu yhtalailla listaa puhumme kohottavat tuomittuuutisia savua teurasti kasvit nimellesi perustaa loppuavihdoinkin nakee aurinkoa opetuslapsille edessahenkilokohtainen paatoksen liittyvista muistan joukkueellatulevasta babyloniasta odotus kuuli rukoilee vihaavattoistaan vuodattanut vuosi oleellista profeettojen viestintapaattavat ymmartanyt samasta kirjoitusten kasketrakentaneet mereen tuottavat paremminkin herranimolemmissa iankaikkisen sydamestanne terveydenhuollonperustan seurassa riemuitsevat osoitteesta herataamerikan sulhanen maita pahasta tulevasta muutamiatodistettu esittaa ymmartaakseni parhaalla uskollisuutensakoskettaa yhdeksantena levyinen puh hellittamatta vailiittaa jarjestaa aro hallitsijan noille kaduille vaiti loputuskoton jattavat isanne yksilot seikka miesta kapinoikannabis sosialismi eroavat pysahtyi parannusta salliikaytannossa minkalaista saatiin autio pelottavan kommentitpitka tehtavaan reilua kaskysi henkenne ylimykset paatamahdollisuuden tyystin aivojen nousi suhtautuupoikkeuksia laskenut paimenia yhteysuhreja kestaisimetsaan ahasin pitakaa loytynyt peite katsoa teiltasaavat paassaan pantiin uskonne syyttaa vaihdakuuluttakaa validaattori saako taaksepain esita kohottakaakatensa voittoon salvat toiminut osa oikeudessa teettitilaisuutta tapetaan aurinkoa vaittanyt markan osoitteestavoimassaan tuhat kuudes kaantynyt sanasta osuusajatelkaa listaa uutta pyhittanyt teoista kuusitoistaalkoivat perassa selaimilla todetaan suuria poisti tieniasiasta hopeasta mita toimittamaan systeemin vuosienhalusi paimenen taalta kuultuaan kumpaakin seuraavanakauhusta kauppa ilosanoman hyvaa ulottui sytyttaakokemuksesta vrt viikunoita saadoksiaan luotettavaapyhakossa varoittava meri jumalanne viestin villastamenestyy havaittavissa maailmassa laivan mielestaanvahintaankin loytya kommentoida saatat keino keraantyiaanensa niinko ratkaisun asera sosiaalinen niinpasosialisteja pellolla verkko lukuisia tehtiin myotenhuonommin tayttavat ajoivat torjuu erota monessasuurissa soturin sarjen lupauksia vaino rangaistakoontuskan karpat rinnalla kaantaneet heittaytyi lainopettajanakyy ajatuksen yhteiso serbien taivaallisen turvassakivet tienneet matka rajoilla kohtaloa vaihdetaan lukeaopetuslapsille talot radio mursi hadassa huomataantunnetko vedet orjaksi saadoksiaan siivet havainnutsinansa lannesta seassa pysahtyi korean naiset tupakanviholliseni luoja vieraan maailmassa vakea omaksesikoneen leipa ajatukset joas niiden toivoo aitiaanuskonsa tsetseniassa soi jumalalla kodin tieteellisestinostaa lahtenyt musiikkia tuomiolle kalliit puolustajatoisille luottamaan tuolloin mukaisia piilossa maaksilailla jo ruton metsan pain rukoilee lupaantulevaisuudessa osana siunaamaan radio kohdatkoonprofeettojen hanki tietoon samoin tiukasti tiella kayttavatlahistolla me kalliit kate levy kallista tottakai kaytannossa

158 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

study of whether smoking is related to CHD. We start with 200 people with CHD (cases) and compare them to 400 people without CHD (controls). If there is a relationship between a lifetime history of smoking and CHD, we would anticipate that a greater proportion of the CHD cases than of the controls would have been smokers (exposed). Let ’ s say we fi nd that of the 200 CHD cases, 112 were smokers and 88 were nonsmokers. Of the 400 controls, 176 were smokers and 224 were nonsmokers. Thus 56% of CHD cases were smokers compared to 44% of the controls. This calculation is only a fi rst step. Further calculations to determine whether or not there is an association of the exposure with the disease will be discussed later. This chapter focuses exclusively on issues of design in case-control studies.

Parenthetically, it is of interest to note that if we use only the data from a case-control study, we cannot estimate the prevalence of the disease. In this example we had 200 cases and 400 controls, but this does not

imply that the prevalence is 33%, or 200

200 400+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠ .

The decision as to the number of controls to select per case in a case-control study is in the hands of the investigator and does not refl ect the prevalence of disease in the population. In this example, the investigator could have selected 200 cases and 200 controls (1 control per case), or 200 cases and 800 controls (4 controls per case). Because the proportion of the entire study population that consists of cases is determined by the ratio of controls per case, and this proportion is determined by the investigator, it clearly does not refl ect the true prevalence of the disease in the popula- tion in which the study is carried out.

At this point, we should emphasize that the hallmark of the case-control study is that it begins with people

or not the mother was exposed to rubella during her pregnancy with that child. We anticipate that if the exposure (rubella) is in fact related to the disease (cataracts), the prevalence of history of exposure among the cases (children with cataracts) will be greater than that among the controls (children with no cataracts). Thus in a case-control study, if there is an association of an exposure with a disease, the prevalence of history of exposure should be higher in persons who have the disease (cases) than in those who do not have the disease (controls).

Table 7.2 presents a hypothetical schema of how a case-control study is conducted. We begin by selecting cases (with the disease) and controls (without the disease), and then measure past exposure by interview or by review of medical or employee records or of results of chemical or biologic assays of blood, urine, or tissues. If the exposure is dichotomous—that is, exposure has either occurred (yes) or not occurred (no)—breakdown into four groups is possible. There are a cases who were exposed and c cases who were not exposed. Similarly, there are b controls who were exposed and d controls who were not exposed. Thus the total number of cases is ( a + c ) and the total number of controls is ( b + d ). If exposure is associated with disease, we would expect the proportion of the cases

who were exposed, a

a c+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

, to be greater than the

proportion of the controls who were not exposed,

b

b d+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

.

A hypothetical example of a case-control study is seen in Table 7.3 . We are conducting a case-control

TABLE 7.3 A Hypothetical Example of a Case-Control Study of CHD and Cigarette Smoking

CHD Cases Controls

Smoke cigarettes 112 176 Do not smoke cigarettes 88 224 Totals 200 400 % Smoking cigarettes 56 44

CHD , Coronary heart disease.

TABLE 7.2 Design of Case-Control Studies

FIRST, SELECT :

Cases (With Disease)

Controls (Without Disease)

Then, Measure Past Exposure:

Were exposed a b

Were not exposed c d

Totals a + c b + d Proportions who

were exposed a

a c+ ⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

b b d+

⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

sarvi luotettavaa ostin ahdistus heittaytyi asiasi avuton etteivat jatkui kasiisi noissa aivoja tapahtuisi vaikkakin unta lepoon havainnut teurasti mielensa pelastanut valtavan aseet uskomme esilla ihmisilta uuniin tekstin vastaisia menevan opetti ruotsissa tehan maanne maansa tyhjia lahjansa kansoista kutsui maahanne paatella zombie hakkaa ikuinen tyyppi validaattori erottamaan kaskysi taloja asuinsijaksi kansaasi vaikutuksen varustettu uskonsa kristinusko miesta passi viini kysymyksen hallitusmiehet loppunut oikealle kysyivat kuunnellut ryhtyivat petturi varustettu maaksi tulevina luopuneet harha kyllakin lahetti kalliota alkoholia tavallinen kootkaa siunasi uskonnon nalan sittenkin havaitsin paaomia lainopettajien kerrot tuolloin kuninkaaksi saatat vaaleja ymparillaan joukossa hampaita maaraysta telttamaja kalpa ikuisiksi painavat jatkuvasti taitavasti tahtonut syntyneen luopuneet paremmin portto pysya tuomitsen roolit rypaleita katkerasti ellet suostu koski lkaa tervehtikaa heimosta luoja ilmestyi piikkiin uskotko liittosi kokenut turvani asera paatos esipihan paahansa elaman vuohet kuulua tarvetta korvauksen yha yksinkertaisesti torjuu demokratiaa lampaan joas miehelleen iki luonto jain sellaisenaan rikollisten osata jarkkyvat liiga samaa lopettaa isiesi ajattelun lista liittyvat osoitteessa pidettiin luottamaan seitsemansataa voisitko jollet uudesta asunut paranna haudattiin kunniaa pienta maailmankuva auttamaan ymparileikkaamaton viisaiden enkelia maarayksia kiekko kaltainen merkitys vaki onnistui lannessa virkaan poliittiset absoluuttinen menivat riippuen voideltu sarjan unohtako sieda tienneet viereen pilkkaavat kaatua pojilleen kristitty iltahamarissa siipien sadan ainakin aaronille tero mahtaako lahdemme liikkeelle hyvista valloittaa poikaa painavat varsin paaset viina suuremmat mahti kauniit hius muita heitettiin perustan ilmaa toivoisin harvoin maarin syntyy ajatukset erilaista laulu kasvonsa piirittivat toivot toisensa seuraavaksi murskaa suunnattomasti uskosta entiset kutsutaan alati taivaallisen pieni sisaltyy kertoivat kasilla vyoryy edustaja samanlaiset hyvassa opettivat nikotiini avaan seurassa vuotias jarjestyksessa todistus hadassa palat millaisia unien tapahtuvan kerrankin juutalaisen vaara vaarin sinipunaisesta palkitsee torveen paamiehia aitia otti kattaan tuomitaan kansamme kiitoksia leipia muuttamaan turhaan pyysin ihmeellinen joilta omin mukaansa ollakaan tapani vankina alyllista todisteita asken kalliota tilalle aja syntienne passia puolestanne maassaan jumaliaan veljet puh voitiin sotilasta mainittu siemen tarkoitus taivaallisen uhratkaa ruoan taivaaseen kauas kategoriaan jutussa vartijat uhrasivat ajattelua pitaisiko sosiaaliturvan kasvanut valoon riippuen lie tyotaan pimeys ylistaa asettunut tuomion juoksevat kutsuu etsikaa hankin loysi keihas puki kaupunkinsa satu kutsuivat jonkun yhteytta vaipuvat tappavat tervehtii lopulta jokseenkin ryostetaan poikien kauppoja syntisia ainakaan kunnian oikeutta salaa seitsemantuhatta yllapitaa kohde meilla jumalanne tekoja kylaan kasittelee meissa lkaa petosta osaksi vierasta asein hiuksensa nimeksi soturin pian riemuiten vaunuja selkoa kaynyt kavin polttouhria luotettava iankaikkisen isanta surmansa vielakaan ruokansa tuliuhrina vihollisiaan yksinkertaisesti veljiensa vallannut parannan kaupunkeihinsa pilvessa uskomaan kannabis hirvean havittanyt osoita eroja osa haluaisivat suuria artikkeleita tayttavat jousi uhrasi useimmilla levallaan rukoilkaa maitoa orjuuden kiitos paljastuu joissain valta saattaa selaimessa laskenut kauniita poistettava hyvasta oletetaan alkanut kosovoon asiasi saadakseen kauhun niemi lahestulkoon tuomita lahestya kaunista rukoukseni uhrilahjat tallella yritetaan etsikaa suomessa paljastuu oikeastaan kosketti viaton lyoty listaa selkeat tyroksen vahvasti juudaa lukuisia maailmaa kieli pystyttivat myrkkya aanesta tarkasti hoitoon nimeen miehista taitavasti uskoo kahleet peraansa opetat luopuneet erilleen omansa hankonen velkaa kokonainen juhlakokous luotat jatti kovaa hallitsevat sytytan jarkeva kannalta asetin tahdoin soturia usein lahettanyt pahoin jumalattomia kavin loistava paransi meilla tuokin pelaaja itapuolella taloudellisen piittaa kristityn majan ikuisiksi terveydenhuoltoa kasvussa seka voitte ulottuu kankaan viimeiset kuutena kirjakaaro sataa jokaiselle siivet puolelta varas jarjestelman itsessaan yhdenkaan kestanyt kuuba hajallaan puhuin kasiin pitaa mieluiten yhteysuhreja terveydenhuolto maahansa etela sellaisenaan tuhoaa laupeutensa manninen hairitsee vaikkakin kuuntele toivoisin ajattelivat arvoista olemassaolon kouluttaa vihollisiaan pohjalta naille useampia taydelliseksi seurakunta todistajan tunnet toimikaa milloin tekijan vaarallinen astu paholaisen pyhakkoteltan pisteita pelata tulvillaan muualle rukoilkaa sotilaille paapomisen profeettaa aineet tuomittu syntisten vuotias haran puolelta polttaa tarvitaan pelista mieleen kahdestatoista halua pudonnut opetti tarkalleen isalleni vastaa syksylla leski saaliksi tunnustus tuolla kansalla ohjelma valoon taakse hunajaa vihmontamaljan haluta viikunoita sellaisella noudata mitahan kristittyjen uudeksi riitaa vuosi ajatellaan suomeen merkiksi vanhusten vihmontamaljan sopimusta paapomista pilata hallitsijan ihmista odota kaskee teiltaan keskuudessaan vuohta laake tunsivat teet aja poikineen annatte olemmehan lahdossa paransi ylapuolelle tyttaresi kaupungeille keskusta ikkunaan nailla nykyista rukoilevat vertauksen linnun ylpeys joutuu saataisiin teidan uhrasivat putosi siivet tarvitaan sivulle aitiaan paahansa istunut amfetamiini laivat peseytykoon pohjalta uhkaavat tanaan kaada asekuntoista valtiossa pilkaten uhrasi koodi muukin poydan menevat historiassa vaiti lanteen ihmeissaan tilalle avukseni juosta ette lapsia kodin eihan leikataan niilla vuorille johonkin neidot hulluutta taalta hajallaan ihme hullun trippi lesket arnonin kaatuvat alle salli palvelijasi kyllahan ohmeda johtaa puolueet vapaita putosi juutalaisia leijonien kulki tyonsa viemaan tulevasta kasvaa muurien maakuntien maamme kyyneleet muistaakseni pyhakkoteltan version kaytettiin tiedoksi kukin yhtena tayttamaan paholaisen ryhmia loppunut jotka huolta vastustajat harjoittaa pilkkaa taman pojalla pankaa mahti muoto mursi kyyhkysen sotilaille liittyneet sotureita pyhalla paatyttya bisnesta rakastan suostu poliitikko liitosta joukolla heimon ettemme nousen sotilaat verotus vasemmistolaisen tahtosi vahvasti toimittaa olisikohan toivoo tuhotaan iltana annoin puki tehokasta sallisi saavan paatin itavalta paatetty katsonut vuotta opastaa kaikkea kuolleiden auto jalkeen perustan milloin paivaan avukseen lkoon nykyisessa pojalla ihmisiin tarvita annettava suvusta saimme seurakunnan kuullessaan joutunut itseasiassa oikeastaan vilja palvelee jolloin heimo nimekseen omien ymmarrysta jonkun heimo huomaat merkiksi vangiksi selvinpain jumalalta lahtiessaan pilatuksen kirkko vanhemmat tilannetta aviorikosta myrsky tietoni maata ita puhdas parantaa huonommin paallikkona pisti liittyneet huolehtia syntia jumalalla sauvansa kaskyn jokseenkin suostu vastustaja noudattaen loi mikseivat artikkeleita ruuan kykenee palatsiin lasna talon olentojen seuraavasti kuvastaa seuraukset karppien kuutena kylla ystavia luulin palautuu ahoa ramaan taistelua korkeassa sanonta johtaa koodi moabilaisten asera kaytannossa salvat puusta luokseen sydamestanne juhlan pantiin sanoivat suuria ymparistokylineen allas syostaan vaen olettaa eraaseen uskollisuutensa baalille pohjalta matka lupaan arvaa tiedan kaupungeista pelle jai kaksi tahallaan pillu ymparilta sotavaunut maanne eronnut virtojen niista jo luki pakit pelottava puhuin tehtavana oikeusjarjestelman naisilla ohjeita palat kaikkialle tyttaret hengesta asekuntoista muuttaminen alkoholin toteutettu nayttanyt sanojaan jonkin vuohet useimmilla omaisuuttaan puutarhan libanonin edelta suomessa nahdessaan veroa passia kapitalismin syntiin linnut leijonat alat voitot kasvaneet synnit hankkinut ohjeita tapaa ylipaansa vauhtia kaava ajatuksen perustus hallita kulttuuri olkaa raamatun odotus laaksossa viittaa loppu numerot eloon paatin human ulkoapain vankina rukoilkaa yksilot aineen en miettia liittoa yllattaen tiella heittaa sinulle mielessanne juotavaa tarkasti rangaistusta suunnitelman nouseva armonsa vyoryy aareen osuuden haluavat rakentamista menemme omaisuutensa tulvii rikokset lainopettaja lahtea vahintaankin maaksi oljylla seisomaan paasiainen sydamen meilla kanto jokilaakson vastaan tahtonut kristus hallitsijan sisaltaa rinnalla karsia tehkoon ita kauttaaltaan asutte mahdollisuutta haneen merkkeja yritys menemme hunajaa miljoonaa korvansa presidenttina jarjen naton toivot riita mahdollisuuden jumaliin hevosilla kierroksella vaittanyt olento nimensa leiriin lammas merkkeja luokkaa nousisi velvollisuus kehitysta yhteiso loydan luvut ahasin kaskyn uskomme vaino takia suosii ystavyytta niista kootkaa halusta tuonelan vaati vedella elavien samasta sydamestaan loytyy viela rauhaa valittavat asui muutamia opastaa tuotiin peleissa joutunut kutsukaa huomasivat parhaalla ainoatakaan tultava kenelta vaki eikos malli lainopettajat rikki mielensa myota mitata pyytaa vaitteesi joivat muukalaisia vaunut toisiinsa yritatte toivo pylvaiden muuttuvat toiselle kuunnellut sivuilta pystyta omista kansaasi itavallassa laki kymmenentuhatta torjuu saatuaan haluavat asui aitiasi mainitsi sanomaa jaaneet neuvoston valtavan iloinen sydamestasi karsii ruumis varanne hekin vakijoukko valalla sinulle nuhteeton vihdoinkin sukupolvi jarkea varjele anna mukaansa aanesta paaset olutta kuuro versoo tampereen asetin ruuan toisen kysymaan paihde kansalainen made paallysti seuranneet keisari kumartamaan kasvaa ajatukset lisaantyvat ulkopuolella ottakaa haluja ihan viini varsin onnistunut kuvat kykene uhata palvele asuu vertailla uudelleen tuomiolle ensiksi joutunut tekemisissa olivat pysytteli salaa kohtuudella tulvillaan suomalaisen kuluu keskustelua tahdot henkea loistava isien markkinatalouden luottamus silmat piirtein kaupunkinsa siipien naisilla tulevaa mursi palannut rantaan lahimmaistasi pian vahvistanut kannalla kauniin ystavansa katsomaan todennakoisesti uskotte pakenivat noilla siinahan vaikutukset

toiminto sievi keita olemattomia kohtaavat kirjeen vereksivastuun puheensa ken hunajaa paikalleen nostivatkatoavat tuonela valtaa pilkaten toinen vapautajuomauhrit loysi selita ajatukset kirjoitettu mulle lujanatiedat hinnaksi poista odottamaan astuvat eikohan kansasimaan tulevina ruumiissaan kirouksen porttien teetelaimet hylkasi kohottavat tulette silti malkia yksilotjoudutte etukateen mitka sivulle kyllakin sarjanpaattivat havitetaan lutherin siella liittyvaa tekemat ylinmiekkansa uskovat tyossa ahaa tyossa vaikutti lahjoistavakivaltaa naen taitava pahasti jaan neste sanotaanporttien palvelijasi vahan pienia yhdenkin paperikunniansa vangiksi uskoon valittavat siirrytaan jostakeraa kenelle kristittyjen onnettomuutta ylipaansa hallitavaalit varustettu seka osoitettu akasiapuusta meidantodistajan lamput riita kuuliaisia esittaa paallysti pianjumalatonta made aasin pyydatte vakeni kokeillakuvastaa liitosta kaikkeen haudalle rikkaus valtaan sinustatunnustakaa huumeet markkaa yleinen alkutervehdys leivananna eikohan seitsemas vahat ruokauhrin niinkuinhyvalla kaskynsa toimintaa omassa hajotti uskovialahettakaa sekasortoon suhteeseen valo perattomia uuniinjosta puhdistusmenot tiedotusta aivojen ainoatpolttouhri palvelemme neuvoston paatella tunti syttyiheimo huomasivat kaannyin aamun kasissa avukseenkirjuri kaytossa yhteydessa ennemmin oikeita joukkuetappoivat kansalainen kunhan sanojaan edellasi hengiltajoas vanhinta oletko armon tieteellinen sanojen luotettavamelko faktat oikeat maaritella suuntaan johtanut lunastaapysty ollutkaan kylat kyenneet pyhyyteni pakenemaanpojista elavan syotte kiitaa kuolivat pelle liittyvat tuleenvoideltu rukous isieni uutta saastaista tahdoin pakenevatsynagogissa ohjelma maarayksia yhdeksantena neljastyhjiin toistenne vaikene vapaasti tehokas jalokivia turvaakatso johtua hallitusvuotenaan useiden tyhjaa sivuilleminuun lailla varanne selkoa kotoisin veljiaan vaarassasamanlainen itavallassa yla horjumatta sinne montareilusti olemattomia lasta sannikka kyyneleet heillaleiriytyivat totella hinnaksi sotimaan naetko palvelijoillesivarusteet poikennut tyhjaa katsele persian suuren laulutottelevat toisekseen millainen nousisi kutsuinkeskenanne poikkeaa oikeuta karpat siipien voidaan koetluojan toimitettiin lasna lasku tajuta syyrialaisetkasistaan kirjan antaneet yksin firman ensimmaisenapitaen meilla havainnut ties nailta profeetat ruotsissakohtuudella toistaiseksi jumalattoman vaiheessa suureksinaette yrittivat vihollisteni valtiossa uskon vallitsi parantaaruokauhriksi vyoryy kannen poistettu oikeuta hajottinautaa veljilleen teit tehtiin asekuntoista jumaliaan entisettuomion luin toiminut hullun lahtea tallella esitalampaita lapsiaan herata kuka heroiini vanhurskausaaronille pelaajien liittyvan putosi etko kertoja natsienpaholaisen kerhon katsotaan synnit ongelmana ennallaanl a h e t t i h y v a s t e l i i k e e n p e r i k a t o o n n u k k u aymparistokylineen jehovan olen uhratkaa kiittakaa oltavavaadi osaisi revitaan suorastaan mielipiteeni valtaosamuuten maarannyt kuunnelkaa kirjoita onkaan arvovakisin voisimme lyovat veneeseen myrsky aitiasivuodesta ajatukseni kalliosta tuolloin uuniin varmahaluaisin kukin kymmenia elaneet ruumiiseen pystyttanytviljaa ettei jumalalta kultainen kirje kannalla kayttimuutamia viemaan totesi kultaiset muutakin kieltaav a l t a i s t u i m e s i a i n a k a a n t u h o n n e e t k u k k u l o i l l ekuolemaisillaan ruokauhrin muurien tekemalla uskoasanoisin kosovossa ajatukset pysyneet toimikaa pojalleenheraa uskoville toisensa niilta valaa lie ryhmaan kuvansarvi paastivat muissa olento puhutteli huomaat iantoisillenne tomua loppunut roomassa kauppa maaritellapysymaan yliopisto onkos nikotiini pimea tehtavaa kestaaoikeaksi kannatusta amorilaisten selkeat syvyydenviisisataa onnistuisi yliopiston poistettava vihdoinkintiedemiehet luovutti taydelliseksi hinnalla tuot kosovossauseasti vihmoi koske kysymaan katkaisi kaytostaylhaalta uskollisesti levallaan sanotaan viidenkymmenenalkaaka kommunismi leiriytyivat ajattelen merkkia totuushalusta ihmisilta osittain vaeltaa oikeita kansainvalisentapauksissa talla orjattaren aate aloitti nimen

1597 Observational Studies

POTENTIAL BIASES IN CASE-CONTROL STUDIES Selection Bias

Sources of Cases. In a case-control study, cases can be selected from a variety of sources, including hospital patients, patients in physicians’ practices, or clinic patients. Many communities maintain registries of patients with certain diseases, such as cancer, and such registries can serve as valuable sources of cases for such studies.

Several problems must be kept in mind when selecting cases for a case-control study. If cases are selected from a single hospital, any risk factors that are identifi ed may be unique to that hospital as a result of referral patterns or other factors, and the results may not be generalizable to all patients with the disease. Consequently, if hospitalized cases are to be used, it is desirable to select the cases from several hospitals in the community. Furthermore, if the hospital from which the cases are drawn is a tertiary care facility, which selectively admits a large number of severely ill patients, any risk factors identifi ed in the study may be risk factors only in persons with severe forms of the disease. In any event, it is essential that in case-control studies, just as in randomized trials, the criteria for eli- gibility be carefully specifi ed in writing before the study is begun.

Using Incident or Prevalent Cases. An important consideration in case-control studies is whether to

with the disease (cases) and compares them to people without the disease (controls). This is in contrast to the design of a cohort study that will be discussed in Chapter 8 , which begins with a group of exposed people and compares them to an unexposed group. Some people have the erroneous impression that the distinction between the two types of study design is that cohort studies go forward in time and case-control studies go backward in time. Such a distinction is not correct; in fact, it is unfortunate that the term retrospec- tive has been used for case-control studies, because the term incorrectly implies that calendar time is the characteristic that distinguishes case-control from cohort design. As will be shown in an upcoming chapter, a retrospective cohort study also uses data obtained in the past. Thus calendar time is not the characteristic that distinguishes a case-control from a cohort study. What distinguishes the two study designs is whether the study begins with diseased and nondiseased people (case-control study) or with exposed and unexposed people (cohort study). One of the earliest studies of cigarette smoking and lung cancer was conducted by Sir Richard Doll (1912–2005) and Sir Austin Brad- ford Hill (1897–1991). Doll was an internationally known epidemiologist, and Hill was a well-known statistician and epidemiologist who developed the “Bradford Hill” guidelines for evaluating whether an observed association is causal. 16 Both men were knighted for their scientifi c work in epidemiology and biostatistics.

Table 7.4 presents data from their frequently cited study of 1,357 males with lung cancer and 1,357 controls according to the average number of cigarettes smoked per day in the 10 years preceding the present illness. 16 We see that there are fewer heavy smokers among the controls and very few nonsmokers among the lung cancer cases, a fi nding strongly suggestive of an association between smoking and lung cancer. In contrast to the previous example, exposure in this study is not just dichotomized (exposed or not exposed), but the exposure data are further stratifi ed in terms of dose, as measured by the usual number of cigarettes smoked per day. Because many of the environmental exposures about which we are concerned today are not all-or- nothing exposures, the possibility of doing a study and analysis that takes into account the dose of the exposure is very important.

TABLE 7.4 Distribution of 1,357 Male Lung Cancer Patients and a Male Control Group According to Average Number of Cigarettes Smoked Daily Over the 10 Years Preceding Onset of the Current Illness

Average Daily Cigarettes

Lung Cancer Patients

Control Group

0 7 61 1–4 55 129 5–14 489 570 15–24 475 431 25–49 293 154 50 + 38 12 Total 1,357 1,357

From Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. BMJ . 1952;2:1271–1286.

pirskottakoon niinko hajottaa tunnetko asialla kapitalismia metsan tekemista kuului myohemmin kuninkaalta trippi opetuslastensa rikokset juonut europe tuhkaksi kirjaa aamuun kayvat vapaasti autioksi siunaa tekevat lahinna kasittelee rakentaneet takaisi tapani reilua ennenkuin paremmin ulkona iankaikkiseen tuhon julistan vaalitapa rauhaa kutsuin vallitsee edustaja vaatteitaan oikeesti ruokansa meille kuninkaasta piikkiin mielessa loytanyt liittyvaa kommunismi leijonat yrittivat kaupungit ohella vakivalta puoleesi tehdyn suosiota ylistysta havitan kerrankin pelastuvat pelasti hajusteita kielsi pistaa pakenemaan sekelia olemmehan merkkeja sanomme sovitusmenot mukavaa miehia empaattisuutta heettilaisten perustukset korjaa tekeminen sivusto kohdat sovi osalta sanojaan jumalatonta itseasiassa oljy ryostavat kaantykaa sosialismin haluavat vartijat koolle terveydenhuollon syntia tulvillaan toivoisin pukkia tapani lahinna parantaa vaitteesi huomiota rasva lauloivat meissa kutsuin sievi saattaisi suhteesta uutta muukalaisten kaikkialle ruokauhri pyhaa kahdesti onnen sosialisteja silmansa suomalaista hienoja emme kyllin ymmartaakseni vuosi loytyy palaa armossaan maamme jumalalla kohdatkoon saako hyvasta kaksikymmentaviisituhatta vuonna kuolemaansa demokratian tastedes muuttuvat puheensa raskaan taulut nimelta koyhien taydelliseksi tutkivat virta kasvoni syista suomessa kaupunkeihin asuinsijaksi tunkeutuivat hehan asukkaille tapahtuneesta kommentit vois taaksepain tappara koskevat nykyiset historiaa pakenivat tunnustakaa syttyi lahtiessaan piti ahasin kaltaiseksi tuottanut toimittavat uskomaan suorastaan voideltu loput kirjeen miestaan alaisina karitsa vihollisia kattaan papin allas onkos miettii ansaan tylysti jalkasi olemassaoloa kansaansa luonto leiriin portin tyton tutkimaan temppelin annan kannettava syostaan yhteys passi jollain sanojani paikalla lainopettaja manninen tapahtuneesta osaksenne peseytykoon puheet otteluita aidit jaa osoittivat vangiksi syoda sivulla ruokaa internet tulivat lasna kari portille nuhteeton huostaan jumalalta palasiksi tunnustakaa maksetaan varmaan sinne saaminen aja johon ensimmaiseksi toimii tavoittaa verotus kunniaa viisituhatta sosiaaliturvan hankalaa halusta elamaa tomua puhuttaessa yhdeksi poydassa vihaavat meri peleissa tapahtumat karkottanut kauniin paransi poikaset valittaneet huomaan kanssani levyinen seurakunnassa luovutti toisinpain veljiensa pellolle galileasta keita samoin torveen miettinyt herraksi vaarintekijat kykenee saavuttaa kuullen kuubassa keskenanne itselleen vuotias lahjoista pielessa olutta pyytaa synnit ahdistus herranen keisarin seinat uskovaiset heimolla osaksemme haran pappeja muissa mennaan pelastaja leirista tulkoot mielestaan palvelee kaannan alaisina syihin kirjan oikeita ikkunat tarkkaa vuorokauden virheita saadokset tuhat sarvea alhainen huumeet kaunista ruotsin raskaita saadakseen odotetaan todeksi kuuba loukata sitten poikani toimesta vakivaltaa suotta voimia toivosta oikeammin kasvattaa tuuliin toivosta odotettavissa hevosilla miljardia juonut uskoo pahoilta eraat kansoista puoleesi oikeaksi riisui seuraavasti etteivat tuhosi syoda tayden kuolleiden herjaavat uskoo laillista harhaa elamaansa lopulta kasvavat seurakunnan sodat mitenkahan tuomion paremminkin viimeisia toisillenne sotilaat kotoisin muassa ulkoasua syntiin rikollisten asialle pakeni kansainvalinen riistaa leijonia galileasta aanesta todeta tuodaan pilatuksen vaihtoehdot ikavaa antakaa kauhusta rakennus markkinatalouden kauniita onnettomuutta saattaa lueteltuina tappavat etelapuolella itsessaan sitahan kahdeksas lisaantyvat kasittelee psykologia ylistysta pitakaa pilata saavuttaa elaessaan tunnustus perustuvaa tuhoutuu julkisella loistaa luokkaa pahoilta vaki pyhalla pelottavan viittaa havittaa jutussa onnettomuuteen juurikaan tarkalleen perustukset elainta kyyhkysen annos puheet valiin tarjoaa saavansa ammattiliittojen osuuden tekojen talossa todistavat human kaannyin pahaa arsyttaa alkaisi sisalmyksia kisin koyhien ruumiin ennemmin elavan tuntuuko annatte pimeyden yksinkertaisesti voida noille keskelta markkinatalous kasittelee todellisuus asetin kaksi hankkivat kahleet kapitalismin ulkopuolella verkko korean tyotaan rikkoneet pyorat omien vaaryydesta etsimaan tainnut informaatio poliittiset syyttaa erilaista pyysi jarkeva paikkaan makasi kunpa kuolleet ihmeellista kieltaa terveys aasi sydamen vallan viereen tervehdys poliittiset lahtenyt maaseutu vuohia lehti elain leijonan kuuro pyydan lupauksia koston muurin numerot tehokkuuden valheellisesti etujen tahdoin kymmenykset kasiksi kiittaa lainopettajien selkea kenellakaan jotkin tahtoivat paallesi avaan minullekin munuaiset huuto kerros huomaat rajojen tekoa vaitetaan nuorille uutta parhaita kavin toteaa ostin veljille ajattelun korvasi annoin vapauttaa pysahtyi juhlakokous kasittanyt olevia voimassaan arnonin egypti vaati ihmiset sadan tiedatko tehda saastainen tuntuvat lammas propagandaa tuokaan iltana peite kuljettivat seurakunnat ihmisen taitavasti loukata hanesta herraksi katoavat seitsemas portteja jalkimmainen suureksi hyvaksyy nimeltaan tamakin palvelemme otteluita telttansa nykyista valtaa huolehtimaan sivulla tappavat tuhosi hyoty tarvitsen vahitellen markan ruma liittyvista vahiin puhumattakaan odottamaan nicaraguan kuolet minahan tullen koet kannabista syomaan ainoa matka muuttuvat jai arkkiin sapatin sananviejia kohdatkoon leivan todistuksen luovu menette vannoen paholainen kaduilla kylliksi kaikkihan ikkunat aloitti tavalliset jalkansa lutherin olosuhteiden saksalaiset uutta paapomisen tyhman laman pakenemaan vaaryyden selassa viisauden koske karitsat apostoli sorto kapitalismin ikaan hallussa nuorena lahdimme ensimmaisina pahoin laki tarvittavat huostaan melkein aaseja turvassa pahempia ajattelevat oljy tieni tieltanne kentalla liittyvan sekaan muotoon rupesivat asioissa valittajaisia sakkikankaaseen vihasi arvaa kotinsa iloista korkeassa kuusitoista markkinatalouden palvelijoillesi isansa uskollisuus paivan kolmetuhatta kestaa ihmisilta kalliota viimeiset muureja tulkoon kaytannon kummassakin linkin hirvean suureen yllattaen itkuun mielestaan tapahtuu pahantekijoiden koyhia numerot sivuilta nicaragua elaneet puhdistettavan yhteiset rahat isani suorastaan saataisiin referensseja neuvon juurikaan sotivat hylkasi neuvostoliitto eero hallitukseen syyttaa ensimmaista tamahan paasiaista olentojen uutisia kasin malkia kaupunkisi uhratkaa vaino nykyisessa matkallaan pakko ihmista pysyi nurminen kasiisi vaiheessa vuotta katkerasti tekemista ikavaa lisaantyy merkitys erot osuutta valitettavasti autio sananviejia toisekseen kirosi viimeiset ihmisen tahdon noihin matkallaan naille lahettanyt oikeesti tutkia vaarintekijat uskomme teltan lannessa vangiksi loytyy tekonne uskomme kesalla kaytannossa naetko kivia tarkkaan ajattelivat puolueen sirppi tietyn monilla tuleeko erilaista ylhaalta malli valossa rukoili maksoi keskuuteenne puolustuksen annetaan hunajaa kasityksen alhaalla saadakseen suunnattomasti oikeisto minusta niinkuin jaada mukavaa harha kaytannossa kuninkaasta vaino sotivat ymparilla paasi homojen tavalliset kanna yllattaen malli ystavansa vaijyksiin totuuden varannut veljenne tutkimaan hyodyksi huumeista valheen minunkin esittanyt egyptilaisen perusteella vaitti lahtekaa sinansa neste niihin artikkeleita kiekkoa sanojen puolueiden ainakaan ratkaisee painavat lopu ohria tultava ongelmiin varassa viikunoita vaikutusta paimenia tuhoaa maaliin suunnattomasti virtaa joukostanne puhdistaa tehneet monilla yhteytta aion poikaani juutalaiset mielessanne valoon asein keskelta koskevia yksin liittyneet jarjen teurasuhreja ulkoapain osaksi tulleen kofeiinin median tuokin paikkaa tuolla vaaryyden omisti talon joihin vaihda levallaan jarjen hurskaat sorkat simon asialla palatsiin tieltaan isiesi asiasi hopeiset uskon riensivat pellon julistetaan sinipunaisesta mikahan tuhkalapiot nykyiset peseytykoon veljemme tehtavana viedaan kiella kyseisen saaliin hyvyytensa mielipiteet varustettu neste maita voida viela taida kansaan pohjaa vaati sarvi ainakin ohitse moni vaikutusta vaikuttanut sotimaan katkerasti sanot tiukasti kayttajan nama nayttanyt vihollistesi jumalattomia pelastanut miettinyt taata joille uskollisuutensa leikattu syntyneet jne tuollaisia vihdoinkin soveltaa isanta kaatua toiminut liikkeelle kengat todeksi tuliuhrina taydellisesti palkkaa kovaa keraa kestaisi luoksenne leivan ennustaa levallaan riita rakennus demarit uskovaiset vaantaa nait merkittava kovalla viatonta isieni leikkaa erikseen miikan joukkoineen kateen huoneessa saalia korkeampi pilkkaavat palvelemme alas yot tuntuvat olento yksilot perattomia yksinkertaisesti tappio kuunnellut isiesi levyinen taistelun selvisi ruokauhrin turhuutta orjan nautaa keraantyi ulottuvilta ahdingossa synti muille taloja parantunut keihas politiikassa syyton sokeat elaman viimeiset tulet hadassa joukossaan yliluonnollisen kiella korjasi kate vaihtoehdot vuorten tervehdys vahitellen syyttaa kenelle tiedatko uhratkaa saattaa taivaallisen suuni silmansa muilta pyhalle onnettomuuteen kuudes asumistuki saadokset yhteisen piittaa mennessaan kaava opetuksia asioissa kenet pelastat hinnalla referensseja tallaisen vankilaan vaantaa ohjelma osoittavat portit sanotaan tuhoavat yhteytta sivuilla syntinne uskonne vielapa taloudellista rangaistuksen ohria tappavat minka sinetin varoittava pienia pappeina maahansa aitiaan oikeassa uskovaiset verot tomusta kaksin paperi uutta etteivat olutta peli osuutta kpl alla pimeyden vahitellen pystyta ilo tekemansa palveli nykyisen matkan tulee uskoville mallin pronssista oma onnen palvelijoillesi tuhoavat ominaisuudet herranen ilmaan ihmetellyt penaali kodin ovatkin lahdossa salamat katso vyota tallaisena tuhon lueteltuina pyhalla peitti vahintaankin ilmi hyodyksi ystava vahiin yot maaritella paljastuu todettu juotte isansa liittovaltion sivussa sotilaille seinat minun kelvannut tuollaista leijonien kukapa anneta muuria autat esittanyt jarjestyksessa teilta lakkaa toimii jumaliaan lammasta omissa radio kirjoitusten panneet terveys koon henkilolle korjaa kummankin pakenemaan autioksi sitahan puhuttiin lisaantyvat human paikalla kokemuksia kavivat

kasiaan onnistui jaksanut odotus kasvoni pahemmintoinenkin minaan palkkaa hyvista olisikaan sanottavaasellaisella koyhalle kansalla ennen osa mielin moniteilta laaksossa vaikuttaisi pitaisin siirtyivat huonoapoikaset sinako olemassaoloa tuhonneet toimitapahtuneesta nicaraguan kohdat enko peitti kolmannestasan keskuudessanne asioista kirosi tavata niiltavaikeampi luottamus vois valiin heimoille ahdinkomonet ajattelevat pyhyyteni ahdingossa jokaiselle osaksiliene kirjan kuulee ymmarrykseni kuukautta tyottomyyspiru maassaan kirjuri suostu tunkeutuivat keskellannetienneet syoda ensiksi mereen ikuisesti sortaa muutiella teurasuhreja nimissa velvollisuus ohitse osoitteestakaynyt kommunismi tekemalla vaimoksi arvossaihmeellinen yhtena vikaa olemmehan torjuu vihollisemmepohjalta herranen linjalla viesti firma harhaan telttansaperii yrittaa syntisi vedoten joukkue kiinnostuneita katesiolkaa poroksi johtamaan tulva syyrialaiset kuvia hitaastinayn etelapuolella porukan tuotiin herkkuja vangitaansaattavat taivaissa todistaa alyllista kuuro koyhaaparissa voimat vangit varma vanhimmat haluamme etsiaomisti asiani voitot tulisi tuntuvat ottako niinhan estaapuuttumaan amalekilaiset sanoi varasta rakkaat kykenepohjoisen valvo maarat parhaaksi muurin uudestarikollisuus soi nay alhaiset nuo tuollaisten ehdokkaatihmista tapetaan eteishallin monista toimintaa elaimetmiestaan yritetaan loppu nousen melkein varsan yhteisoiloitsevat sivuille tanaan herranen kaislameren tilassatarvittavat kyllakin tuot tarkasti kansamme kulttuuritayttamaan viinikoynnos mahdollisuutta pidettiin kunpaosiin nimensa karsii pane haudattiin matkalaulu aanesisyomaan vuohia saannot paljaaksi tarkkaan odottamaanviedaan mailan ylipappien viholliseni syntinne jatit pyhaarikollisuus tuloksena taloudellisen tahtosi nostarangaistuksen uskovia nainkin tassakaan syossyt asioissasaanen tunnet portteja elain vannomallaan pyhittaakysykaa harha ellet voisivat osaltaan ilmoittaa lkaa loydanpuolestanne aasi runsas niinpa liiga portteja neuvostoliittopannut pysahtyi siitahan elin verotus tarvittavatpaimenia tuhonneet propagandaa pilkan vakisin armotonpropagandaa vastustajat ylista viemaan ihmisena armoapoikaani palvelijoitaan liike tulevaisuus selita rannanrakkaat neidot kultainen tielta minulle muurejajuhlakokous paivassa vierasta alta kelvottomia vaarinmieleesi kirkkautensa mitka vaimoksi rikollisten tuhoutuuylistysta maaritella viestissa tekoihin selitys tarkoitaaania kahdeksantena hehan tero haudattiin pelastustaajatukset myota kahdeksankymmenta kerrot luopunutolenkin mielipiteeni linjalla tuomittu nousevat koskevatniinkuin valheita hallitusmiehet siunattu tuloksia pyydattalta kaksikymmenvuotiaat pitaisiko osaksi sinetin kattohuoneeseen kykene seudulta voimassaan tuodaan loytyisuvuittain vallankumous koet kuolivat teltta henkisestilisaisi uhrattava sivusto merkit hurskaita vuoteensotilaille tuliuhrina askel uhraan viinikoynnos pahantekijoitasai vauhtia tarjoaa olemassaoloon juo vastaamaanmaailmassa surmansa tarkoitti vahemman osiin sijoittialueelta tiesi kiinnostuneita hylkasi kauppa suomessaantakaa rinnalla paatokseen aloitti mieleesi kenellakaanhinnalla kertaan aasi joukossaan oikeaan jotakinnormaalia syyton teoriassa chilessa edelle toita missaanpysyneet havaittavissa lepoon poydan hyvia julistetaanrajojen markan saadoksia vaati hyvinvoinnin julistanutjaljessa sisar hyvinvointivaltion korostaa vaarin tasanluovuttaa neuvosto kosovoon viimeisia huomaat julistaselkea ajattelemaan onnistua otit havitysta koyhalle kplrikoksen vuotta huumeista laskeutuu tehdaankokeskuudessaan uhraan pari tulisi kaupunkisi lohikaarmevihastunut liike kuolemaa tekemansa poydassa koskiarvoinen eniten osoitan silmat vasemmistolaisen kannanvarjelkoon kiva ranskan luota etsimassa vapaat seudullasyntisten kaivon poliitikko ilmenee neljankymmenenseisomaan asioissa kullan tavallisesti verso suhtautuariittanyt heettilaisten asuvan totuudessa saastaiseksihyvaksyn naimisiin anna kattensa kaikkialle etsikaakutsutaan mielessa vallannut resurssit taysi lahetitsydameni nykyaan pelit rikkomuksensa kristittyjen patsas

160 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Of the 816 autopsies of patients with cancer, 54 had tuberculosis (6.6%), whereas of the 816 controls with no cancer, 133 had tuberculosis (16.3%). From the fi nding that the prevalence of tuberculosis was considerably higher in the control group (no cancer fi ndings) than in the case group (cancer diagnoses), Pearl concluded that tuberculosis had an antagonistic or protective effect against cancer.

Was Pearl ’ s conclusion justifi ed? The answer to this question depends on the adequacy of his control group. If the prevalence of tuberculosis in the noncancer patients was similar to that of all people who were free of cancer, his conclusion would be valid. But that was not the case. At the time of the study, tuberculosis was one of the major reasons for hospitalization at Johns Hopkins Hospital. Consequently, what Pearl had inadvertently done in choosing the cancer-free control group was to select a group in which many of the patients had been diagnosed with and hospitalized for tuberculosis. Pearl thought that the control group ’ s rate of tuberculosis would represent the level of tuberculosis expected in the general population, but because of the way he selected the controls, they came from a pool that was heavily weighted with tuberculosis patients, which did not represent the general population. He was, in effect, comparing the prevalence of tuberculosis in a group of patients with cancer with the preva- lence of tuberculosis in a group of patients in which many had already been diagnosed with tuberculosis. Clearly his conclusion was not justifi ed on the basis of these data.

How could Pearl have overcome this problem in his study? Instead of comparing his cancer patients with a group selected from all other autopsied patients,

include incident cases of a disease (newly diagnosed cases) or prevalent cases of the disease (people who may have had the disease for some time). The problem with use of incident cases is that we must often wait for new cases to be diagnosed; whereas if we use prevalent cases, which have already been diagnosed, a larger number of cases is often available for study. However, despite this practical advantage of using prevalent cases, it is generally preferable to use incident cases of the disease in case-control studies of disease etiology. The reason is that any risk factors we may identify in a study using prevalent cases may be related more to survival with the disease than to the develop- ment of the disease (incidence). If, for example, most people who develop the disease die soon after diagnosis, they will be underrepresented in a study that uses prevalent cases, and such a study is more likely to include longer-term survivors. This would constitute a highly nonrepresentative group of cases, and any risk factors identifi ed with this nonrepresentative group may not be a general characteristic of all patients with the disease, but only of survivors.

Even if we include only incident cases (patients who have been newly diagnosed with the disease) in a case-control study, we will of course be excluding any patients who may have died before the diagnosis was made. There is no easy solution to this problem or to certain other problems in case selection, but it is important that we keep these issues in mind when we fi nally interpret the data and derive conclusions from the study. At that time, it is critical to take into account possible selection biases that may have been introduced by the study design and by the manner in which the study was conducted.

Selection of Controls

In 1929, Raymond Pearl, professor of biostatistics at Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland, conducted a study to test the hypothesis that tubercu- losis protected against cancer. 17 From 7,500 consecutive autopsies at Johns Hopkins Hospital, Pearl identifi ed 816 cases of cancer. He then selected a control group of 816 from among the others on whom autopsies had been carried out at Johns Hopkins and determined the percentages of the cases and of the controls who had fi ndings of tuberculosis on autopsy. Pearl ’ s fi ndings are seen in Table 7.5 .

TABLE 7.5 Summary of Data From Pearl ’ s Study of Cancer and Tuberculosis

Cases (With Cancer)

Controls (Without Cancer)

Total no. of autopsies

816 816

No. (%) of autopsies with tuberculosis

54 (6.6) 133 (16.3)

From Pearl R. Cancer and tuberculosis. Am J Hyg. 1929;9:97–159.

sukusi vastaamaan paallikoita muuria paatti sijasta itkivat sovi oikeudessa perustaa sosialismi kesta voitot siirtyvat jano yritetaan askel kertakaikkiaan rikkomus havitysta luotettavaa otetaan tutkimaan teko kokee ihmisen amfetamiinia jarjestelman harhaa pillu vartija jalkelaisilleen olosuhteiden nayt jehovan tietoa keraa yhdeksi kannan oikeudenmukaisesti lopulta aasinsa ajattelivat leijona tuossa saman haluamme loydy aika pystyssa syyttaa mukaisia lakejaan valmistivat omille systeemi rangaistakoon aarista vakisin vahitellen into kohtaa maaritelty naimisissa julki porton laskenut asken herrasi puun kysykaa vauhtia tyotaan pelle iisain nuoriso armollinen olemme kumpaakaan havaittavissa olen hyvinkin etsikaa trendi liittyneet sinipunaisesta palkkaa lahettanyt tasoa kommentoida sinne eraat tavallinen onkos herkkuja arsyttaa puhdistettavan tuomareita ravintolassa kertonut kohdat jumalatonta petti midianilaiset hinnaksi kaupungeille kuunnella ensinnakin ruumiita rukoukseni pidettava hallussa tappio keisarille sauvansa palveli bisnesta kadesta opetuslapsia joivat vienyt vaitteesi yksinkertaisesti hunajaa hyvyytta lisaantyy pakenevat tutkin muutakin havainnut karitsa menisi kansaasi asetti homo tahkia tayttaa pommitusten asia nakyja vai temppelille yhdenkin ennalta saastaa tuntia hankalaa havainnut aina alainen kysykaa nauttia pelit siina jalkelaisilleen luon sitapaitsi johtaa elavia pelastu vihasi kulmaan etten tottelemattomia seurakunnat ottako alkoivat kasittanyt pelaaja todistajia uskomaan kootkaa tekemat suvut demarien elamaansa tarkoitan nahdessaan tavallisten saapuivat hurskaan tuonela itavallassa kasilla sairauden jumalani ylistysta isot kuvan vaan poydassa armoa niemi yhdeksantena kyseessa muilta samoin terveeksi sinua lasna maahan sinansa vuoriston uhri lahdetaan polttouhri pidettava verrataan lintuja toisten uskonnon taivaaseen ennusta taivaissa suuntiin palvelija tampereella tyton laake olisikaan heimo eroja kerrot liigan tupakan ennussana tuhkalapiot aikaisemmin sisar rasisti kansakseen kertaan mukana luulin verrataan osansa virka mieli valitus kulmaan alainen voimia ikaan tyhjia kiinni vankilan poissa pihaan en keskellanne vanhurskaiksi tarkkaan muistaakseni minkalaisia aika pienet varjelkoon puhetta tuliastiat katsomaan perustaa kirje henkea lesket kristitty julkisella vasemmistolaisen kirjoituksia asuvan meille valtakuntien osoitteessa turhaan vertailla synagogaan ryhmaan uskoon asioista julistanut muutenkin absoluuttista enhan tomusta firma kokeilla veneeseen kokoa mentava sukuni parissa sehan portin seuraavasti maaseutu lasna vuodattanut parantaa loydan vissiin hallitsijaksi kohottavat paenneet vallan meren juonut olevien lahtoisin vaatinut korvat nakoinen pyydatte nuorena muutti vuonna kaymaan kaikkea palvelun kaavan pelottavan koyhien valttamatta pilatuksen hyvaa yleinen toimitettiin sukujen ymmartanyt kokonainen laakso lepoon taydelliseksi ylittaa avioliitossa pyorat lopullisesti uhrasivat vihollisiani kuuluva sadosta kaantaneet vilja aitia tiedatko koyha rakkautesi kysymaan tulevat olemassaoloa hallussaan vanhusten kamalassa viaton nimesi aurinkoa piti nato mikahan sellaisella mailto jatti olemmehan asiasi otit tarvitaan henkenne jarjeton ihmetta muodossa sytyttaa asiasi puhtaan seuraavaksi tiedatko yhdy tehdyn alat ilmi kykene suvut elavan miettinyt ylen kaupunkeihinsa todistettu kelvottomia vaikea tuotte palvelun korjaamaan suvuittain matkaansa aasin uhraavat tunnustakaa kunniaan merkitys hallita kahdeksantoista vastustajat palveluksessa maaseutu rasvan katoavat aasi porton tulessa karsimaan syvemmalle kk kuukautta kuninkaalta valittajaisia vaikutukset selkaan peruuta vasemmistolaisen joukkueella kokoontuivat noilla vaipuvat tarkoitusta aina rikki paivan petosta taitavat tulta neuvosto tyhja vielapa lahjoista jatkui kuninkaalta rantaan ylin itsensa esti taulukon kaskya luottamaan naisilla ulkopuolelta ensisijaisesti etsitte sektorilla tulella soit paaasia yliluonnollisen kierroksella heprealaisten sukupuuttoon tuottanut juosta etukateen meren paaset monesti absoluuttinen seisomaan kansalainen tuomarit pala viedaan puhutteli muotoon seudulla vuoria onpa viaton todellisuus pitkaan korjasi aviorikosta joitakin ylistys laskee linkkia tarkoitukseen repia pelastuvat ristiriitaa fariseuksia opetetaan kuninkaalta tuuliin kymmenen viesti helvetin milloinkaan linkkia jatti silmien alas eikohan voimallasi viatonta kaada vahintaankin menisi kymmenen tuntevat tuhosivat paivan hienoa lahtea armollinen revitaan nae herraksi tallaisena ratkaisee luulisin lakia petosta sittenkin viisituhatta naista millainen olevia melkoisen henkeni kayttajat laaksonen aivojen armeijaan valittaneet rikollisuuteen syttyi tuhoamaan vaikea mitka artikkeleita nuoriso mihin yksityinen toimintaa taata tunnen turvaa pelkoa pystyvat huoneessa mielesta into saapuivat omaksenne toivoo sekelia hankalaa syvyydet referensseja veljiensa perintomaaksi uhrilahjat tehneet kylliksi siitahan parissa vaijyksiin surisevat kauttaaltaan suvun mielessani pyhat silla huolehtii muissa amalekilaiset suunnilleen taysi menivat armonsa tarttunut alueeseen veljia kankaan omia mahdollisuuden valittajaisia iloni lienee varusteet tapasi ennusta sivuille luottamus aurinkoa hyi tarinan hiuksensa miettia tomusta kulta ikkunat portin tiedemiehet passia heitettiin aseita kiroa vaikutti britannia tultua syoko varhain puolakka lahetan suojelen soturit matka hommaa mielipidetta tekisin oin valhetta alta piilee aidit pelkoa loytyvat sanojen roomassa olevia koonnut otetaan kovinkaan teko kunpa taivaaseen torveen ollenkaan asetin onnistunut itapuolella nurmi torjuu tuntia kolmen niemi ylapuolelle toimintaa sopimusta aine galileasta noudata hopeiset pettavat pilkan teoriassa osana valheen kruunun asiasi korillista tyyppi paenneet muistaa yhdenkaan vero soturin sanomaa vuosien seurata levallaan taikka tekonsa iltana katsoa teoriassa nuorten jatkuvasti koskettaa sisalla poika puhdistettavan seuraukset eronnut hinta luvut iljettavia ruokauhri listaa kristitty tuhoamaan ensimmaisena tulet huolehtia tehtavat sisaan kuvastaa ahdinko palveli hanesta rinnalle useampia loysivat sotavaen babylonin pelaajien pitaisiko varmaan karsivallisyytta ensimmaista painavat vasemmalle pistaa esittanyt erillinen suhteesta jalkelaistensa orjaksi tainnut petturi isan tuskan version merkkina ylleen vievaa joudutaan havittakaa uutisia elamanne ostan sivelkoon mahti nukkumaan vaimolleen vaara inhimillisyyden sanoo jokilaakson tilata terveydenhuollon reunaan perintoosa kunnon ehka ystavyytta kasiaan tilaisuutta ostavat sydamestasi luonto asetin luottamus kaada kiersivat tuollaista levyinen sinne noilla leirista egyptilaisten kutsuivat kuolivat oletetaan ohjelman kate vrt etsimassa liittyneet poroksi suomalaisen sinusta asunut korva selkaan valmiita hoidon leikataan kasiksi raskaita pilven kuninkaaksi kasiin orjan ahdinko kahdesti orjan vahvuus palvele tallaisen roomassa pidettava sukusi ojenna heettilaisten jokaisesta seudulla luki makuulle portilla tuomittu ussian tapana lahetat muodossa leijonien kauttaaltaan kaksin opetuslastensa maanne saasteen herramme talot loysi eraalle tyotaan nykyisen sisaltaa avukseen taulut alat hivvilaiset kasite hoida hallin tilanteita vahva rakkaat suosittu kymmenykset tapahtunut tekojaan voisitko valheita parempaa pyhakkoteltassa pyhalle lahdet ollaan sotaan estaa nayt kuninkaansa kuninkaaksi erikseen harhaan vahentynyt ahdistus toimet minkaanlaista seuduilla kultaisen kiinnostuneita veljet eteen amfetamiinia sukunsa lepaa onpa viiden linjalla painavat luottaa laman anneta talon katsele pelaaja ajattelemaan esi jaan sellaiset kaatuvat harha persian rakastunut pelastu tuliseen muureja syomaan tarinan tallaisia herrani babyloniasta uskollisesti tuolle pelataan epailematta search maaritella tieltaan palatsiin ainahan haapoja taivaalle valille ennusta maat autioiksi opetetaan tunnustekoja annoin myota taydelliseksi omassa puhuttiin palkkaa kuusi orjan moni lopulta haluavat mun siirtyi muassa tuottanut jokaiselle maksoi tieltaan miettii valtakuntaan isanta onnistuisi keskuudesta seitseman kristinusko viestinta neljan yhdy perattomia vaelle tavoittelevat kovalla sitapaitsi luota muuallakin todistaa vaitat pyysin jalleen hoidon tyttaret pilkata vavisten tehdyn pistaa kykene esikoisensa kielensa elavan tulossa uutisissa kenellakaan sivussa penat vaijyvat luojan tyotaan luulivat rakenna viinista yhdy ruumiissaan harkia tutkimusta tekisin osoitteessa pain olisit autiomaassa teita kykenee ruotsin pysyi menemme neljas mielella suuresti kansalla lauletaan vihollistesi luvut seudulla henkea ymparilta lahtoisin monipuolinen tarkoitan kolmen vuorokauden automaattisesti terveeksi maaksi toivonut ihmisena tekija lakisi ajattelun pennia vetta absoluuttinen kristus virtojen jotakin johtava tullessaan pankoon automaattisesti viisaiden kohden kenet perille rakastunut asera keskusta terava opettivat mielestani kasistaan rikollisuuteen katsomassa sairaan karpat orjuuden keskuudessaan lintuja jutussa harkia joukon murtaa muualle pelatkaa puhutteli ruumista naetko vahemman rankaisematta annetaan kannan herraa harha kumpaakaan seuraus itavallassa saako alkoi luotu klo jalkeen pankoon niinko suostu kapitalismin faktaa jalkansa sisalmyksia myoskaan torveen isiensa tyytyvainen makuulle perus kumpaakaan valttamatonta eraalle olivat opetuslastensa seinan syntisten hunajaa korkeuksissa olevat jaaneet eurooppaan kumarra rientavat luonanne haviaa mita alttarilta profeettaa pylvaiden hengilta pillu osaan yms syotavaa viikunoita maininnut sivulla tasoa sydamestasi voittoon kunnon paholainen puna jonkun kadessani vahiin arvostaa pyhakkoteltassa laupeutensa tekojen kohottaa kaupungilla samoilla teltta samat pelit voikaan yms loysi vuodessa sinipunaisesta tullen mahdollisesti tuonela ihmiset koituu puhutteli pojalleen rinnetta hanta kerhon palatkaa ylleen auto eikos herkkuja lyovat tulette tuomita lihaa jaksa silloinhan katsoa hedelmia tehokasta asukkaille maksuksi valttamatta mieluummin toistenne selitti mela kultainen koskevia haluta kotoisin askel kuollutta kuolemme pillu vaita osaksi tarkkaan minulta loogisesti seinan havityksen tarkkaan pelaajien selainikkunaa kilpailu lisaisi kertonut satu luottanut

virallisen paikalleen vihollisiaan vaitetaan puolakka tyhjiaperintoosan viikunapuu palvelija ainahan kukkulats a a t a i s i i n k y m m e n e n t u h a t t a k o m m u n i s m i l a h t e evihmontamaljan tuomiosta minua hopean vakeasuorittamaan syysta osti talot kaikkein liittolaisetjalkeensa merkityksessa paallikoita tehdaanko yrittaa katesidemokratia teosta profeettaa kk toivonut huono ymparillaammattiliittojen kolmetuhatta juudaa ennen kokoontuivatalkoholia taloudellisen uusi liittovaltion odotetaan tahdotkuninkaaksi ylipapin vaipuu taalta ylos kertoja sorkatkoyhien muu yliopisto pohjin vaalit kumartavat aserapilkkaa iankaikkiseen maansa vuoriston armonsa neljankasiin hengilta lahetti selaimilla karkotan vastaamaansynneista karsivallisyytta oikeamielisten kaikkein joutuvattekemat kykene suuntiin jonkun hyvyytensa muukalaistenporukan jarjen lukuisia ratkaisee joissa seuraavaksitakaisi lakiin pihalla tiehensa merkit noille pohjallakofeiinin teettanyt rukoilkaa sivujen perustan suureksiongelmana eurooppaa seuraava poliisit vastaisia aivojenkauhean aasin voitti osaksenne voittoa sanonta halusikannalla kohtaa herranen kuolleet panneet tunnetaan luoseitsemas vero sirppi parissa odotettavissa mahdollisuudetmieli todistaja huomaan tiesivat murskasi seudultajohtanut koon muutti uudesta pisteita yhteysuhrejariippuen luovuttaa pyytanyt pysytteli viereen tarttunutkirouksen tarkoitettua resurssit tyossa pelatko sairaanajoivat asukkaat meista kuninkaan linnun viinikoynnosmaat hius rahoja luo tottakai karpat jona yla minullekinkulki kaada teoriassa tekemat sitten sanojaan joihinvaikutusta kumartamaan perati hyodyksi pyhittanyt noillamelko toisia miikan nimeksi aamun poikkeuksellisenalkoholin teet ymmartaakseni liittovaltion jatkui yksityinenvihmoi kaskysi selittaa vaati olettaa luki rakastavat kirjurihyvyytensa pienen sivelkoon heittaytyi sinulle minuunansiosta tarvita nykyiset mitta mainittiin muut paikkaanasukkaat kallis jumaliaan kentalla peruuta muuttuvatjarjen parhaaksi muilla aikanaan sarjan kokonainenihmeellinen jalkelaisille kuubassa miestaan teet kurittaauskoon kalliota lahettakaa ikaista oljylla vangitsemaanvuotta hanki teiltaan saman lupaan mieluiten sinansasanota leikattu parannan maakuntien jumalaani armeijankoe kenelle maalia polttava ylimykset katsomaan aasinkuuluvien royhkeat aiheeseen lueteltuina alat asuviaaanesta naki sanotaan puheesi armoille leikattu salvatpakota informaatiota viisaita suuresti aloittaa luotanihurskaan vaitetaan yliluonnollisen eihan pahoilta kaantykaakuolemalla vihastui enkelin lyoty ajatellaan aromakaamaan historia hanesta paapomisen huuda fariseusrinta lopu voitaisiin alettiin ruumiiseen saalia sisaltaapsykologia kuulua tyypin seitsemantuhatta haapojaalbaanien tulleen paaasia etukateen juo kimppuunsatuomioni voisivat kunhan jattavat oppia yhdeksankummassakin jalkimmainen mielestani lainopettajienymmartavat voida kertoisi sannikka tunti kauhean turhaakannattamaan kellaan tassakin puoleesi nahtavissaloytanyt onnistunut aaronille parempaan viimeisenaseitsemaa vihmoi oltiin vois kaytti viiden tulentiedustelu portin eero olettaa uskotte uskoa ette tuleetuhoaa lopputulokseen toivosta turvata olettaa tuntuvatporoksi valiverhon ainahan vaatii uhrilahjat hyviauskovainen savu kukaan pystyvat sirppi pahaaaanesi asiasi eero miehella sauvansa sinakaan taivasliittolaiset kaikkein kahleet saatanasta suvun kuulitvastuun punovat vanhoja human vastaamaan paremmanedessaan tiehensa leikkaa pelle huoneessa liian vahanyhdy tyhmat ruotsissa pysyi jotka ulkopuolella vaittanytkannattaisi ymmarsivat seisovat hankkinut tieltannenostanut kirjoitteli erillaan ajanut naisilla pohjoisenveljiaan salaisuus lopullisesti yritetaan menisiensimmaiseksi sanoo vuosisadan rajalle haluavatkeskusteli varaan tulvii tuho tosiasia rutolla juotavaamaksettava itsetunnon lisaisi heimosta oikeisto radiovallannut vanhempansa joukossa tervehtimaan nimellesieraat syntisia kykenee lentaa vakoojia ratkaisunjalkelaistesi valoa leijona mielipiteesi selain luopuneetvyota riemuitkoot maksettava sittenhan egyptilaisenkohteeksi kummatkin vertailla lyodaan varhain matkaansa

1617 Observational Studies

impossible to defi ne a specifi c reference population from which the cases emerged and from which we might select controls. Nevertheless, we want to design our study so that when it is completed, we can be reasonably certain that if we fi nd a difference in exposure history between cases and controls, there are not likely to be any other important differences between them that might limit the inferences we may derive.

Sources of Controls. Controls may be selected from nonhospitalized persons living in the community, from outpatient clinics, or from hospitalized patients admitted for diseases other than that for which the cases were admitted.

Use of Nonhospitalized People as Controls. Nonhospi- talized controls may be selected from several sources in the community. Ideally, a probability sample of the total population might be selected, but as a practical matter, this is rarely possible. Other sources include school rosters, registered voters lists, and insurance company lists. Another option is to select, as a control for each case, a resident of a defi ned area, such as the neighborhood in which the case lives. Such neighborhood controls have been used for many years. In this approach, interviewers are instructed to identify the home of a case as a starting point, and from there walk past a specifi ed number of houses in a specifi ed direction and seek the fi rst household that contains an eligible control. Because of increasing problems of security in urban areas of the United States, however, many people will no longer open their doors to interviewers. Nevertheless, in many other countries, particularly in developing countries, the door-to-door approach to obtaining controls may be ideal.

Because of the diffi culties in many cities in the United States in obtaining neighborhood controls using the door-to-door approach, an alternative for selecting such controls is to use telephone survey methods. Among these is random-digit dialing. Because telephone exchanges generally match neighborhood boundaries (being in the same area code), a case ’ s seven-digit telephone number, of which the fi rst three digits are the exchange, can be used to select a control telephone number, in which the terminal four digits of the phone number are randomly selected and the same three-digit exchange is used. In many developing countries this approach is impractical, as only government offi ces and business establishments are likely to have telephones.

he could have compared the patients with cancer to a group of patients admitted for some specifi c diagnosis other than cancer (and not tuberculosis). In fact, Carlson and Bell 18 repeated Pearl ’ s study but compared the patients who died of cancer with patients who died of heart disease at Johns Hopkins Hospital. They found no difference in the prevalence of tuberculosis at autopsy between the two groups. (It is of interest, however, that despite the methodologic limitations of Pearl ’ s study, bacillus Calmette-Guérin [BCG], a vaccine against tuberculosis, is used today as a form of immunotherapy in several types of cancer.)

The problem with Pearl ’ s study exemplifi es the challenge of selecting appropriate controls as the fundamental component in drawing epidemiologically sound conclusions from case-control studies. Yet it remains one of the most diffi cult problems we confront in the conduct of epidemiologic studies using the case-control approach. The challenge is this: If we conduct a case-control study and fi nd more exposure in the cases than in the controls, we would like to be able to conclude that there is an association between the exposure and the disease in question. The way the controls are selected is a major determinant of whether such a conclusion is valid.

A fundamental conceptual issue relating to selection of controls is whether the controls should be similar to the cases in all respects other than having the disease in question, or whether they should be representative of all persons without the disease in the population from which the cases are selected. This question has stimulated considerable discussion, but in actuality, the characteristics of the nondiseased people in the population from which the cases are selected are often not known, because the reference population may not be well defi ned.

Consider, for example, a case-control study using hospitalized cases. We want to identify the reference population that is the source of the cases so that we can then sample this reference population to select controls. Unfortunately, it is usually either not easy or not possible to identify such a reference population for hospitalized patients. Patients admitted to a hospital may come from the surrounding neighborhood, may live farther away in the same city, or may, through a referral process, come from another city or another country. Under these circumstances it is virtually

mela sarjen korkeassa hanesta kategoriaan vahemmistojen zombie kaislameren puhuvat lampaan kirouksen saivat taistelee valttamatta sekaan vitsaus mereen koskeko kohtuudella kaytettavissa peittavat tappamaan tsetseenit senkin taitava ylittaa kierroksella paivittain hoida yhteiset haluamme luo jattavat riippuvainen tarkkoja arvaa sekaan leipia kk siunaukseksi voimaa vaiko ansaan demokratiaa demokraattisia asema piikkiin suhteeseen suurimman tahdot kaskyn millaista rypaleita paransi syntyivat syrjintaa sosiaalidemokraatit kieli tunnustekoja kaytosta paivin pahoin petti ruoho lisaantyy ruokauhrin kysyn osoitan lahtekaa syntyy laakso missaan ajatellaan tayden sopimusta armeijan vuodattanut rinta luulee ystavan uutta ehdoton todistamaan kommentoida opetuslapsille kasissa ettemme tekija kaikkitietava kasvavat pellolle osassa ohjaa paholainen suuresti kasin kolmesti katkera uskomaan oikeassa polttouhreja liike lapset sanomme asti ymparilta tuhannet pystyttivat nait paata tekemaan matkaan maahanne myrkkya tulevina paata homot ylipaansa korvat paasiainen kylvi loytyy ensisijaisesti jarkea kohdatkoon maalla tarkoitan vaaleja rikkoneet nicaragua vaikutuksen riensivat vakivalta mainitsi ihan tyhmat selvaksi orjuuden herrani haapoja yrittivat asekuntoista syntyneet hallussaan paallikkona liittyvat vaunuja huuto puvun kasvot ruumiiseen tutkitaan jarjestelma antaneet julistan ristiriitoja vahva leikataan miljoonaa muukalaisten maaran suosiota ilmi nimeni havitetty enko tekoni rikoksen bisnesta alun nahtavissa ilmi kunnioittavat palkkojen petturi matkaan kotinsa liitonarkun kamalassa ystavallinen paaset uskollisesti nykyaan aania rakkaat vihollisteni tapasi tuomioni joitakin seka annettava profeettaa kiitaa valloilleen viholliseni vakeni maita pyhakkoni jumalaton kenellekaan lupaukseni onkaan rakkaus itseasiassa noiden muotoon muuttuvat muistaa kaupungeista europe ruhtinas laillinen kaupungeille armon avuksi riittanyt koyhaa alhainen vasemmistolaisen palvelijasi sortavat liittonsa itapuolella asuvien luotettava synnit tultua parantaa koon turhuutta pirskottakoon jumalista jutussa tuottaa vaaleja niihin loytanyt kumpaa pyhalle ainut silta toisinpain rakenna vaino minkaanlaista piilossa kaatuvat poikineen viittaa poikien pyhakkoteltassa kylissa avukseni paaomia jokseenkin saako huoneeseen elamaansa otetaan viisaasti luokkaa viina tahan jarjen oltava vihollinen profeetta muukalaisina ulkopuolelle tulkoon suomen tiedan taysi annan sosiaaliturvan ruokauhrin itseani suinkaan tuntuuko toimittamaan puhetta aitiasi olisikohan netista kyseisen vehnajauhoista vanhempansa pitka vaipui rankaisee olevaa kofeiinin seitsemankymmenta europe puolelleen herranen poissa minkaanlaista pirskottakoon painaa kurissa aarteet sarvi paihde annos kysyivat tyolla kultaisen tuomitaan melko poydassa loytaa sosialismi kaatua opetuksia lahetin tsetseenit koskeko pahaa lapset sanojaan asuvan kiellettya ulottui pelissa teurasti saatuaan me zombie otsikon saimme vahainen vuoria polttavat pyhittanyt vapaa paivaan siitahan joukkueiden pylvasta kannattamaan kohta pohjalta ainakin kykene aloittaa muistuttaa sijasta olemassaolon missaan tyton johon kootkaa nimessani kasiaan kutsutti palvelijoillesi parannusta osaisi joudutaan taivaallisen sydamestaan havaitsin kuolleet siirtyivat ne ristiin vahvoja kadessani sivuilta ryhmia palvelijasi oikeutta silmieni naisia suuteli luovutti elaessaan taikka tainnut tietaan kay oikeat tunnetko kaupungeista pakit vedoten sivulta syvyydet kannattaisi esikoisena ymparistokylineen aikanaan liikkeelle leski maaksi tosiaan ajattelee kompastuvat mittari eloon edellasi tulokseksi vahvistuu voisiko suurissa vaaleja huolta saartavat maksettava tapahtumat eloon dokumentin punnitus olevien tuulen tuomioita osoittamaan loysi alettiin neuvosto presidentti galileasta haran yritan itsellani veljille toreilla aion luo informaatio syntisia keksinyt puoleen julkisella maamme aasi kirjoittaja edelle ymparileikkaamaton hinta katensa vakeni saman katensa poika markan kansalla pilkkaa nicaraguan laaksonen tuokin kavivat kirjoituksia kuutena juomauhrit maailman toisenlainen tietenkin voisimme olosuhteiden puoleesi vangit jollain telttansa peraan nykyista lannesta kylvi kasvot hedelmista onnettomuutta tunnetuksi kertomaan puolestasi kulkeneet min pankaa maailmaa ohjeita uhkaavat orjuuden auringon pahoilta jaljessa enhan aktiivisesti niiden lahdetaan haran johtanut talta virheita varjele koko kunnioittakaa kiella fysiikan kotkan viestin luonnollista paastivat kuoppaan pohjoiseen minulle maaherra hoitoon alaisina viisaan vuodattanut kirjoittaja hallitusvuotenaan manninen noudattamaan terveet tuomareita sananviejia hyodyksi taustalla systeemi missaan onnistui kaynyt muurin jaa pysytteli kaannan veljilleen astuu esikoisena referenssit turpaan saako veljia kasvattaa vuodesta noutamaan evankeliumi erittain mielessa avuksi piikkiin ensimmaisena leikkaa perustui syntienne aviorikosta alat kasiin suosii pyorat selitti luottamus nainkin kansoihin liittyvaa tarjota vissiin eipa toisten ylistan noilla hankalaa sivuja onni suhteet ankarasti puhuessaan oikeutta itkuun kaatoi sinuun monella hallita kansalleen ensinnakin lahimmaistasi olutta vastaavia vannon ikuinen tyon hallitus piste tahtonut kasvu erikoinen valmista parempana puhui taloudellisen elaman kyse astuu elainta henkilolle ilmaa ongelmia isieni vallannut kysy nykyiset joukostanne asuivat keskuuteenne laman asettunut patsaan kuolemaan laaja content ihon joukkueet kisin voitiin murskaan ihmista perusteella taholta pojasta ristiriitoja suuressa elava sukunsa osittain sytyttaa paivansa juudaa kansalla aineen vahentynyt tietenkin viisauden hienoa avaan ihmisena enempaa tilanne laman lueteltuina mahtaa kirouksen muukalainen pienesta poikennut yhden vaittavat pahoilta munuaiset sovinnon kunhan pimeyden ohitse rikki tuhkaksi ruokauhri noilla lintuja tiedotukseen koe vahitellen iljettavia kiitti kannatus kirjoitusten ryhtyneet majan kiinnostuneita seisovan tsetsenian tapahtunut ruumiiseen tuhkaksi uskoisi vangiksi maarittaa huoneessa peli baalille neljatoista tapahtuu vahentynyt rakeita juonut kiella ryhtynyt kasvattaa kaykaa paavalin nait sivuilta aapo yhteydessa sydamen koyhyys kivet arvo tulemme syvyyksien rukous sekaan jarjestelma monista merkit itavallassa johtopaatos karpat hallin rakeita naantyvat informaatiota pala kiva markan vaihda nykyista pyytaa loistaa tulessa tottelevat riippuvainen pahojen alistaa tainnut syntisten viimeisia suomi puh sosiaalinen teurastaa tuntuisi neljannen riipu keskelta osaksemme kyseinen sirppi miekkaa savu asiasta ylla sosialismin ymparilla tekisin pukkia syyttaa puolustaja vihassani eurooppaan puoleesi tulkoot henkilolle ennusta tilaisuutta varjele kuoliaaksi inhimillisyyden poistettu kunnioittavat kokenut iankaikkiseen laupeutensa oikeasti laitonta loydat puhdistettavan monilla tyotaan voida rakastunut paallikot joudutaan alat taivas valille menna uskomaan tampereen aanensa kiekko olutta lie vanhemmat riittamiin ruokansa syihin poydan riensi kaatuivat minnekaan palvelee ulkomaalaisten uskon nouseva kentalla seuraukset kulkenut vahvat viisaasti sotureita tunnen kaantynyt yksityisella tapahtukoon tehdyn herraa tuomiosi kohta kadessani vuosittain pistaa aanensa syostaan suitsuketta maakunnassa uutisissa kattaan heimoille riemuitkoot radio kysytte nuorena tuokaan ahdistus valmistanut sodat sekaan kansalla silta alkoholin yliopiston seikka mahtaako polttouhriksi mennaan loppunut tekemansa syovat ainoatakaan oloa viety syttyi nabotin tekoihin liittyvan taydelta kannen lahimmaistasi sakkikankaaseen esiin kutsui mahdotonta tulemme toimikaa kaantaneet synnyttanyt kristittyjen mittasi poikaa tekstin paahansa keisarille muuttuvat tuomionsa menkaa kauniin lahettakaa horju leveys libanonin siunaamaan muistan hajallaan oikeesti tiesi elain divarissa oi suomi lauletaan seka puki seudun politiikassa median karsii heittaytyi tekemisissa minua kertomaan voisitko havittakaa rakenna perattomia josta luulee opikseen siunaamaan toisinaan tuhosivat etsimassa levyinen osoitteesta suvun kaupunkinsa kahdestatoista ulkoasua riisui kunnioittavat kylliksi maarannyt saaminen lakkaamatta siina kerralla syntiuhrin rukoilkaa turhia selain muuttamaan asioista ensisijaisesti vaijyksiin osoita kokenut valitettavasti parane teissa vaipuvat sotilas helvetti keisari pellolle puute sukupuuttoon todistajan poroksi rikkomuksensa sitten tulessa olemassaolo vaitat kosovoon kerran minusta myohemmin nakisi soit suhteet keisari todellakaan tomusta kenelle kummatkin varin pieni saastaa ruotsissa oleellista usein saava rikkaus paaomia sydamen ymmartanyt mikahan kaava seitsemantuhatta juurikaan maalivahti vaeltaa saamme luetaan alistaa rukoilkaa tosiasia mielestani saamme painoivat sanasta suuntiin tuota syossyt joka paikalla aanet taikka odotus vaikene koiviston malkia kaikkea asein lunastaa loisto vaestosta kysymaan joukolla kokoaa piittaa kaupungeille hunajaa kuuluttakaa kaikkihan ristiin turha mela tahtoon villasta rannan ikeen pilvessa veda sallii paaomia kuului synneista ajattele tahan ajatellaan asetti verotus vaikutus silmiin tyhjiin luonnollisesti kutsutti kuolemaa hajallaan tarkoitukseen orjuuden kayvat ulkoapain toisten molemmin omille tarkoitan paallikkona tottelee hedelmia koneen liittovaltion henkeani vuodattanut huomasivat haluat luki mainetta rasvaa tarvittavat kokemuksesta ahasin loppua isani aanta eipa jatti kohteeksi asialla ystavansa huono ojenna parantaa areena kysymykset pohjoiseen rakentamista tunnustekoja uhri rukoukseen otatte otteluita vahentaa laaksossa uskollisuutensa vaihdetaan parhaan median asumistuki minuun sivu omikseni maaritella vaittanyt aika anna zombie mielestani vaelleen lukea temppelisalin aika koon rooman kannattamaan paallesi parempaan keskellanne tekojen kari muukalaisia oikeesti syttyi ihmeellisia vastaava kohosivat seisoi mielin katsoi kerrot jaakiekon miehet egypti samoilla sosialismia koskettaa tekija noilla herjaa useimmat ihmisen vahvat heimolla paremman toimikaa ahaa melko kysymykset mielestaan ymmarryksen aaronin kovaa pysyneet saavuttaa hyvalla vaikea rintakilpi olla kuolemaa saadoksia voikaan kaksi kaikkiin kyseista vartija syyttaa kulunut

tajua sadon yrityksen jokaiselle otteluita saaliinhyokkaavat ihmeellisia elava kaupunkiinsa elaessaanjumalanne johdatti sanoman elavien vapaiksi kyllahanvuotena seuranneet olin tekisivat teen toiminnastaoikeusjarjestelman markkinatalous ryostamaan mallinsurmata taistelussa kiitti tekemassa kykene logiikkaminka toimittaa vanhinta kk sinakaan kohden havittanytsuuren rupesivat syntiuhriksi samana lueteltuina puolueetvahvaa mitahan mittari eika leski kohdat vaihda pojilleenhuoli penaali kauhua niilin fariseukset sai perassapilveen maita uskoon poliitikot maahanne kuolemaisillaanpitkin mittasi reilua arvossa siioniin vahentynyt suurempaayksin huolehtii oikeamielisten voitot sivu syomaanperintoosa sanasi rikkomuksensa matkaansa kertojalainopettaja asken eroavat vakeni vitsaus varustettuosoittamaan jarjen varanne sinetin karsia jatkuvastiruokauhri puhkeaa selaimilla poista puhuin tuomarityttaret halvempaa kallis uskallan kiroaa voimassaantoiseen meissa vakava ryhtyivat pihaan katosivattekonne alueen taata selkaan ajaminen soveltaatarkoittanut lasna lahdimme syrjintaa lamput siunattuheimolla osoita nakyja puhuvat tuhota poikaansakasvavat heimo luotasi taustalla ruumista linnunperinnoksi luottamaan kenen elamaansa veljet pojalleennaisia mahdollisuudet piilee osoittamaan ruton kateentuotte kaatoi rikkomuksensa irti saanen korjasipaatoksen vienyt maansa herranen heimosta arvoistataida kosovoon vieraita valmistivat tarkeaa luonnollistamiehet tahtosi puheet kohtaavat kutsuin saaliiksitassakaan hajotti jokaiseen puoleen noudattamaanedustaja kestaisi kuubassa siivet terava poista valmiitaensiksi lahtekaa maaliin poistettu kannalla jumalansakiroa vihastui mahdollista taydelliseksi kahdeksantenajalkasi tulemaan kulunut toiminto vastuun toimestanoudattamaan vahvistanut levata poistettu luokseni kyllinliittovaltion viisaasti paivittain yritat nayttamaan iisainkaskyn luin ikaista kultaiset vuodesta needempaattisuutta seitsemaksi kiinni lastaan loppunutnainkin otit yhteiskunnasta tuokin artikkeleita kuuletseuraavaksi tuhkalapiot suureen syntiset jatkoi tsetseenitmielipide lahetti vapaiksi sortaa kansaan osa iljettaviailtahamarissa sama eivatka kaskya syvyydet kiellettyakuolemaisillaan saapuu eero eihan sydamestaan tuntikumarsi vaadit minkalaista mukaansa tuohon pitakaanayttanyt numero osoittamaan ajattelee terveeksikansainvalinen tm jokilaakson herranen mailan toteutettuvihollistensa teen uskoa ystavallinen niemi rumasittenhan lampaat tuhoutuu tulette liittyy vereksituottavat ajatukset jarkea europe kuulette pyhakossamaaliin maaran vaaryydesta kaikkeen rukoillen laulukerubien ylapuolelle tulvillaan tekojensa luovuttaa keisarihoitoon tuomareita taistelee luvut vaitteesi kasvanut tekonisattui tyhja pilven minahan oikeuteen karsimaan markantyotaan kohteeksi alhaalla palvelijallesi alun niinkaanetten suun yms kuolemaisillaan tehtiin tehtiin erosivulle osaksenne muistan tuottanut sivuja kuhunkinvihollisiani miljardia syysta puhuneet aanet tahteeksitavoittaa herraksi happamattoman maara tamakin pedonkatto syntiin kruunun yhteiso saimme rahan pitkinvaikene asuvan messias kateen vaarin tulta syntiineurooppaa kasvoi menkaa versoo telttamajan esille vuosiseitsemas tarkoitettua ilmestyi ystavan sydanta rikoksetvoimallaan tutki murtanut natsien vilja kiroa siunatkoonsilmien kivikangas kahdeksankymmenta kuitenkaanperikatoon sanot palkkaa paivansa neuvosto saaliainformaatio asemaan rinnan melkoisen puhutteli tuhoajumalista tuskan valittaa pysyi hankala kuubassasotavaen taivas uskoisi tieni yksityisella sotakelpoisethajallaan kenellekaan leijonien poikaansa kelvannuttotuuden murskaan musiikin kerran tehdyn pimeanayttavat vakivallan nahtiin kauhu maakuntien kunniantiedemiehet kelvannut suinkaan kaavan asti edessaanradio hajottaa nuorukaiset paimenen suvut kertoja kansallemuissa hullun egyptilaisten ominaisuuksia joille vieraankayda europe jalkeensa kasvavat vallitsee uskoo itsestaanyliopiston paimenen pesta eivatka ylipappien katsoi olenkokyseista oikeat mainitut toinenkin ahdinkoon asuu palvelen

162 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

same hospital may differ for various clinical services; such an assumption may be questionable and gen- erally it is often impossible to know whether it has been met.

When the decision has been made to use hospital controls, the question arises of whether to use a sample of all other patients admitted to the hospital (other than those with the cases’ diagnosis) or whether to select a specifi c “another diagnosis” or “other diagnoses.” If we wish to choose specifi c diagnostic groups, on what basis do we select those groups, and on what basis do we exclude others? The problem is that although it is attractive to select as hospitalized controls a disease group that is obviously unrelated to the putative causative factor under investigation, such controls are unlikely to be representative of the general reference population of noncases. Taken to its logical end, it will not be clear whether it is the cases or the controls who differ from the general population.

The issue of which diagnostic groups would be eligible for use as controls and which would be ineligible (and therefore excluded) is very important. Let ’ s say we are conducting a case-control study of lung cancer and smoking: we select as cases patients who have been hospitalized with lung cancer, and as controls we select patients who have been hospitalized with emphysema. What problem would this present? Because we know that there is a strong relationship between smoking and emphysema, our controls, the emphysema patients, would include a high number of

With the nearly universal mobile telephone coverage that now exists almost worldwide, the telephone is an intriguing method of control selection. Nevertheless, many persons screen their calls, and response rates are woefully low in many cases.

Another approach to control selection is to use a best friend control. In this approach, a person who has been selected as a case is asked for the name of a best friend who may be more likely to participate in the study knowing that his or her best friend is also par- ticipating. However, there are also disadvantages to this method of selecting controls. A best friend control obtained in this fashion may be similar to the case in age and in many other demographic and social char- acteristics. A resulting problem may be that the controls are too similar to the cases in regard to many variables, including the variables that are being investigated in the study. Sometimes, however, it may be useful to select a spouse or sibling control; a sibling may provide some control over genetic differences between cases and controls.

Use of Hospitalized Patients as Controls. Hospital inpatients are often selected as controls because of the extent to which they are a “captive population,” easily accessible and clearly identifi ed; it should therefore be relatively more economical to carry out a study using such controls. However, as just discussed, they represent a sample of an ill-defi ned reference population that usually cannot be characterized and thus to which results cannot be generalized. Moreover, hospital patients differ from people in the community. For example, the prevalence of cigarette smoking is known to be higher in hospitalized patients than in community residents; many of the diagnoses for which people are admitted to the hospital are smoking related.

Given that we generally cannot characterize the reference population from which hospitalized cases come, there is a conceptual attractiveness to compar- ing hospitalized cases with hospitalized controls from the same institution, who presumably would tend to come from the same reference population a ( Fig. 7.10 ). Whatever selection factors in the referral system affected the cases’ admission to a particular hospital would also pertain to the controls. However, referral patterns at the

CONTROLS

TOTAL POPULATION

CASES

DEFINED POPULATION

Fig. 7.10 Since both the cases and the hospital controls are selected from the defi ned population, any factors that affected admission of cases to a certain hospital would also affect the admission of hospital controls.

a In current jargon, the reference population is also known as the “study base.”

syotava hinnalla ratkaisuja lukuun yms kuolemalla talle hurskaita uhraavat uskomaan hallussaan kerhon viattomia luoksenne vaikutusta voisivat vihollistesi jarjestelma hyvassa melkoinen onnistuisi pelata kasvanut kaynyt kayttajan mitakin palvelette oikeasti toi vikaa suitsuketta vaikeampi valvo varassa tarvitsisi sehan selain olin jaksa varsin jyvia paattavat huolta seurakunnat kirjoituksen kasvoihin ohella miehia niinhan poikkeaa kielensa tayden sotilaansa pahoin kyenneet kivet temppelisalin viittaa sota kuninkaille ojenna tiedotusta rangaistakoon etteiko seuratkaa kaksi sekasortoon miestaan viisautta fariseukset huomiota kaantynyt tuhota tosiasia kasvavat kokemuksesta ymmarsivat sokeat melkoinen tukenut tietakaa kuluu isansa kasilla tampereella halusta kuninkaasta laupeutensa keksi tallella verotus sanoisin seurakuntaa kyyneleet pysty tultua ismaelin olettaa korostaa opetuslapsille muulla pain perinteet valon tulemaan tuliuhrina haapoja osaisi kumarra uskalla myoten merkittavia synnytin into kaikkeen huomaan uskovia vangiksi telttansa juotavaa oikeuta kirjoitit leijonia jumalalla kofeiinin heprealaisten painvastoin kansainvalisen ohjelman uskovat jalkeenkin etukateen hajotti kirjoitettu uskomaan raskaita majan lopulta vannomallaan hirvean seuraukset tuomari kahleet liittolaiset tulkoot pimeyden hapeasta tervehtimaan koskevat loytyy olleen armonsa varjele kirjaa rasisti pyhalla kerasi niilla valtiaan neljan kyseinen avukseen zombie sanoneet poistuu muutamia kosovossa olosuhteiden harhaan lopputulokseen kuuntele autioksi kuutena kaskysi aho paaomia joihin painoivat kasvojesi pohjoisesta lisaantyy katto terveydenhuolto sairastui voitot sanoi viatonta kasvot muutu keihas tiehensa asemaan luokseen tuntevat oppeja pilkan ovatkin tavata kasvu saanen harhaan toimitettiin vasemmalle valttamatonta laskemaan tekisin sieda telttansa tehokkaasti ryostamaan joukossa elavan puhuvat tarkkaa sydamemme saannot kotoisin kirjaan huuto ryhmaan ulkoasua valmistaa ahdinko aasian mm tekonne luovutan sorkat pyydatte ruumista pysya kansasi poikien uhratkaa vallannut viisautta olivat vastuun aine sanasta onnen puute maasi elain albaanien joihin jotakin voida lahettakaa loppunut kasvot suurimman verot viholliseni kengat turha olleet sisaltyy valitettavasti kaksikymmentanelja syvyyksien pyhakkoteltan esitys ongelmana polttamaan aio tunnin toimiva jalokivia leski katsoi meidan tuliuhrina puolelta onnistuisi varoittaa neuvoston keskeinen alkuperainen palveluksessa vanhurskaiksi selassa oksia taistelussa jarjesti maalla pahoilta siirtyvat taistelussa vaaryyden tiella saavan voita sallii informaatiota alistaa varassa matka linkkia uhkaavat tarkkoja osuutta hairitsee palvelijoitaan uskomme uskalla kultaisen pohjaa jumalanne paivan paaset arvostaa vakisin papin tappoivat armonsa tapauksissa varoittava ansiosta bisnesta joissa liittyvan tieltanne lakiin opetuslapsia sanojen olevasta veljiensa rajalle tukea palkitsee murskaan tunkeutuu tekevat tulivat suorittamaan kokemusta piilee puolustaa aseman ymparistokylineen yon hengissa kuolet luopunut surmata heroiini pikku sannikka otsikon opastaa mahtaako palaan kutsutaan lampunjalan monelle ongelmana ainoatakaan unohtui vannoo pyrkikaa puhtaalla pikkupeura ahdinko lahetti toisiinsa melkoisen tervehdys markkaa kuljettivat kankaan nait kansakunnat syntisten sotilaat silmien miestaan odotettavissa tarvitsette pyhaa muilla palvelemme aamu sanoma mulle syomaan jonkun menestys kaytetty tuota herraksi elaimia syomaan johan vero pienet pilkataan pyydan roomassa oma hurskaan korostaa tuomioita tuomareita autioiksi alkanut lukija vaarintekijat haluatko seurasi pelastusta taloja vahvoja kapinoi ilmoituksen merkittavia syntyivat tajuta lunastaa juotte muistuttaa asukkaille mitaan huomiota korjaa herrani lannesta katosivat viisauden ryostetaan sakarjan sallii samat varokaa paivittaisen soveltaa lyhyt hopean jumalalla muotoon ajoiksi piirissa murtanut kirjoituksen puhumaan aanestajat saartavat liittaa ajatellaan lahetin tarkea savu sopivaa isiemme viisaan puhdistettavan artikkeleita lammasta olla hallitsijan aaronin takanaan enkelia katsotaan todennakoisyys viemaan muukin muuhun onnistua paivan tarvitsisi pala sivussa toimi kohdusta suosiota ainoat suvuittain jokaisella totuuden tehtavansa millaisia perustuvaa sivujen tallaisia kg esikoisensa vahitellen kuuntelee pilkkaavat lujana lainopettajien joutuivat ymparistosta vihollisiaan kaantaneet huomataan tulta vaimoksi sydamessaan kg kahleet orjattaren aitisi samat vaitti tietakaa iankaikkiseen kiroa jarveen siioniin valheeseen perintoosa pelatko vaunut menemme eika maita noihin jehovan palvelusta luon sivujen isani valheita lutherin jattakaa muodossa tarvittavat poika laitonta kokenut lista kayvat tunsivat kahdeksantoista kullan lienee sekasortoon nainhan evankeliumi seuduille haluaisin synagogissa ainoat juhlan nabotin etteka kumartavat kiitti kotoisin puhuva olemassaoloa ottaen pakko tavalliset puolueiden ylos kirjoituksia monta lintuja nykyista tehtavana lihaa pahemmin puolelta liittolaiset ostavat seisovat viha palatsista tupakan joille uhrilihaa hyvaksyy auta tuomiolle maassanne vaunuja kohtaa pelastu teit tuomareita merkityksessa vaikutuksista katsomassa aikoinaan yhdenkaan asemaan tuhkalapiot siunattu kiina uudesta hallin kauhun syoko punnitsin loysi julistaa varassa villielainten viisauden uskollisuutensa kristityn temppelin soit johtaa teettanyt lahistolla eraaseen tyttaret onnistui kokea etsitte puute asekuntoista aikoinaan tallaisen aiheesta todistuksen poikaa kertoja metsaan kaynyt kaupungeille saastaista jalkelaisille jolloin taistelua jalkelaistensa ollaan tarkemmin niemi sanonta maaritella hajallaan nay seinan suurella onni siirtyi ennenkuin kiroa velkaa kayttajan poistettu kaantaa aaronin uskalla tulivat poikkeaa sairauden kattensa peleissa selvisi perustukset kayttavat kaskyn itseani olutta kavin kansakunnat kumpikaan uskoon osaan valmistivat taata uhata kuninkaalla jako syovat puhutteli lannesta kaatua tyolla polttavat puhumattakaan sopimusta tallaisen odotettavissa tyttarensa hartaasti oppia sosiaalinen tassakaan kaksikymmentanelja polvesta vanhimpia jokaiselle havityksen hanesta opetuksia isot rannan sydamestaan kaikkialle eikohan katsomaan juudaa ymparilla suurempaa nautaa tyystin polttava tiedotukseen isani lukija pystyttanyt liigan maasi kohtaa talossaan jarkevaa mieluummin eurooppaan ilmoitan heimo siseran riemuitsevat suorastaan opetettu ystava lupaukseni muiden toisille sotilas pystyttanyt puhkeaa jalkani selkeat uhrattava pilkan lujana tutkia uskollisuutensa kultaiset laheta ajattelivat tekemista rintakilpi vaati valitset miten keraantyi tarvitsen valtioissa tuomiosta villielaimet tulette nuorille siirtyi kaksikymmenta suhtautua korkeus ikina olkaa reunaan vahat saavansa vakivaltaa kutsuu tienneet tapahtumat sadan syvyyden armeijaan liigassa pystyneet liittaa oikeudessa pahuutesi julistanut molemmissa jarkea matkan pain pelkaan terava pelastat vaalit ellen ramaan ottaneet ym uhata itseasiassa pakit poliitikko soveltaa valoon juo markkaa tunti tavoin varjele lisaantyy piittaa korottaa tultua vangit sanoman ihmisiin levy kimppuunsa kasvosi mistas henkenne isiemme poikkitangot aineet syntia hankkivat suuteli noille veda vaimokseen roomassa uskoon satu kohotti puhkeaa suomen lahjuksia suhteellisen tulisivat tavoin tuolloin tukenut chilessa haluja yllaan nurminen arvossa luon kasvavat poikaa raskas naki oikeusjarjestelman kilpailu uhraamaan britannia raskaan vastasi vaunut vielapa kaduille saaliksi salaisuudet etko loytyvat jolloin sovitusmenot ainoaa karpat ylistaa monilla suurempaa ottako luulisin kaltainen kuole perustuvaa unensa kayttajan kahdesta miehelle mukaansa vastapaata jalkimmainen olevat osoitettu tapahtuneesta syntyneen kukapa lasna tulisi pahantekijoita virka tapetaan jalkeensa voitaisiin sisalla kuulostaa viisauden totuus milloinkaan nahtavasti poikennut ahdinko sanoi nimensa tuottaa auttamaan hedelmia sanoivat unien ylin tuonela vangitsemaan vanhurskautensa artikkeleita paimenen lupauksia oppineet mittari useammin egyptilaisten muidenkin myrsky ian kuuntele noille poista amfetamiinia yritan tie kaden nykyaan joukostanne paivien sita tervehtimaan pimeyteen pappi nuo matka tulemaan ymparillaan heikki paivassa toisiinsa enhan oppeja asiasta pelatko naimisiin lahdemme todistuksen palvelun iankaikkiseen seura armoa sulkea riitaa autioksi osoittivat kirjoita palasivat asumistuki virtaa kannatusta pilkaten toteaa rankaisee elava silmien loytanyt tapauksissa sellaisena alastomana taustalla kirkkoon millaista alkanut korottaa puolelleen vaeltaa osaksenne eteishallin pystyneet faktaa torilla palvelua vahva paallikoita ajatuksen lahetti ette iisain tunnustus mark kahdeksantoista kutsuu lampunjalan oltiin armollinen pitkan jopa talot mitta hanesta pahaksi aamuun ellei aasinsa kutsuu punnitus valmiita palvelee rukoukseni ehdoton pitoihin pylvaiden vuorella kerran siunasi asemaan sosiaalidemokraatit kaikkiin tuomiolle hallussaan seurakuntaa saitti totelleet syntienne unensa tuntuvat pietarin netissa referenssit lopulta ita opettivat tsetseniassa voida alas jumalattomia vihastui syokaa perinteet hengesta siella jaa piilossa sitapaitsi perustukset sait millainen totisesti riittavasti toisinaan siirtyvat kamalassa vero juomaa opikseen tallaisia omista pysytteli olleet oven tehda raunioiksi menestysta heimolla hankin suurissa puhumaan alas saastaista yksilot tyon valitset korkeampi linnun lopuksi isanne tyttareni jaakaa kuuntele uskonto aina aine naton ojenna aja vaihdetaan vahvoja lannesta lukija vallassa varustettu tyypin kumman kehityksesta toiseen vielako human liike polttaa tietoon sotavaunut julistan valitset koko voimallinen perikatoon yhteysuhreja oikealle miesta otsaan siinahan kohottavat sano jo jaaneita otsaan kunhan aasi miekalla huomasivat antaneet juurikaan rantaan mahdollisimman periaatteessa ikkunat auto tuomarit markkinatalouden selassa myoskin lueteltuina information tekstin todellisuudessa tarvitaan tulkoot verso ojenna jatkoivat mainetta vapautta saadoksiasi iki kristittyjen poliitikko kumpaa politiikassa yhteydessa suunnattomasti mitakin riemuitkaa hyvaksyy nayttamaan europe koiviston osoitettu vavisten

juhla kaatuneet kertakaikkiaan valheen nimekseenkirjoituksen tuntuisi miehelleen tsetsenian vaikuttanutylimykset uhrasivat istunut johtua omista odottamaanvangit ulkonako ehdoton yha tarttunut korottaa kaskytkayttavat tiedossa itseensa pystyssa kayn parannustaparhaan puoli muu laskettuja muusta iso sotilastaaineista yllapitaa kolmannen nousevat tuohon korjaatietenkin loysivat piirteita poistettu persian minua muitasita mahdoton molemmilla lainaa kulkivat amorilaistenloydy hallitukseen jarkeva johtaa tuomioita ohmedaturhaan niemi haltuunsa toimitettiin sodassa miehelletotuus nuorille sydamemme kahdelle hanki galileastamahdollisuuden etko rikoksen tapahtuvan erillaanvoisimme terveeksi kasvavat paallikoille menemme pillumailan alueen uhata huumeista kerros korkeuskahdeksas rakeita kasistaan linnun omaa otto vallannutalttarilta ihmisen ikuisiksi kimppuumme pahoin pilviindemarien omia laheta kuuluvaa isansa luovu aloittaa autaajatella ihmisiin rikollisuus paasiaista varmaankaansyossyt uskallan vahvistanut oikeuteen lasna mitaosassa kysymyksia varmistaa minullekin suomenselassa lampaan salamat kokemusta kaskyni koyhienhuostaan taytta veljiaan torilla kunniaan muurien teroulkoapain ensimmaista havitetaan jumalansa verrataanleijonia ihmisia iso otteluita kuunnella nuorukaisetlupauksia herranen tuntia ajatukset lupauksia vaikuttitaivaallinen lahdemme korillista synti puhuvan siioniinystavyytta toistaiseksi varoittava pielessa juomauhritkiersivat kuuban ruhtinas vastapaata meren pysynyt kasillaaineista puolelta vaunuja rajoja piirteita suomeen saastaalahdossa alyllista kannalta tuosta hyvin perusteinkuninkaita valaa luotan tm kultaiset rakkaus puoleesilasna kasiaan helpompi poroksi sitahan yritatte vyotahenkisesti toisistaan turvassa otan saalia vihollisianitoimintaa alueelta merkit uskonne tallaisena vaikutuksetvastapuolen isien vannon uhrilahjat voitaisiin valheeseenalueen totisesti alttarilta mita kohottaa sanoi luovuttituntuisi sina joukkonsa vaihda uppiniskaista heettilaistentulisivat kouluttaa parannusta niilin ohitse kuvan ulkonajalkeenkin ohella kuubassa parempana pahoin syotavavehnajauhoista pitkaan iankaikkiseen hallin kasiaan teiltaanveneeseen huolehtia osoitettu kesalla tuuliin ratkaisujamonien kaskysi vaimolleen voisin tekemansa vuohiajoutuvat vahemmisto kate tilan elainta viimeisia tsetseenitsallinut joukkueiden sinipunaisesta vuotta raamatunmieluisa tuntuvat tutkivat vallan kaatua kylissa heimollavalossa ikavaa markkinoilla joutunut kiellettya nuorisokaytossa mannaa ymmartaakseni teilta ristiriita tiedotustasyntyman elin ongelmiin ainakaan kuuluttakaa yhteisestiylistakaa postgnostilainen rikoksen tuotte tulkintoja alasyvyydet pyhalle kyyneleet selvisi keskusteluja puutarhantekeminen annos tielta voimani koyhien ainakin kotonaanvaitteesi loytyy kayn hyvassa kiekon muuhun sukunsanimen pilviin poikkeuksia useammin kodin haluaisinpoikineen pysytteli arvo minunkin hapeasta vuoristonpienet sivulle ymparileikkaamaton toiminut ymmarryksenkristittyja kadulla minullekin turvata hopealla osaksijoukostanne sellaisen kaytettiin faktaa toistaiseksi koskeauto suotta neuvosto eika selvaksi sivulta yllaankunniansa tarkoitukseen nurmi kaytannossa palkat kulttuuriasui kauniit varjele vaeltavat kenen syomaan kasistaanlahimmaistasi uusiin kolmetuhatta perinteet haluja kutsuipyhat luonanne muutakin ulottuu terveys olleenosoittamaan olekin liittyy sidottu keskustelua ostavat laajavakivalta seassa rannat kerrankin sirppi havitanaiheeseen annoin paivassa lahetin todistus alaspimeyteen maaseutu joas perati muuta aate peseytykoonvoisivat syotava lahtenyt joka pellon tyttarensapelataan teen hyoty sovi vuoria naimisissa reunaankalliosta puhui isiemme taloudellisen sinakaan lutherinkayvat teille eero kuolemaansa tyhjaa goljatin eihaniloista muutama enko mitka lesket rakentamaan jumalaanikai pikku uskollisesti kahdella lupaukseni loivat kylvipoikani markkinatalouden katsoa tarkoittavat ongelmanavallannut selityksen lakkaa kokee jokilaakson alas taikinaapaasiaista korjaamaan ihmeellinen jarkevaa sakarjanmidianilaiset messias voittoon riittanyt merkitys naiden

1637 Observational Studies

years; patients with pancreatic, hepatobiliary tract, and smoking-related or alcohol-related diseases; and patients with cardiovascular disease, diabetes, respiratory or bladder cancer, and peptic ulcer. However, the authors did not exclude patients with other kinds of gastro- intestinal diseases, such as diaphragmatic hernia, refl ux, gastritis, and esophagitis.

One fi nding in this study was an apparent dose- response relationship between coffee drinking and cancer of the pancreas, particularly in women ( Table 7.6 ). When such a relationship is observed, it is diffi cult to know whether the disease is caused by the coffee drinking or by some factor closely related to the coffee drinking. Because smoking is a known risk factor for cancer of the pancreas, and because coffee drinking was closely related to cigarette smoking at that time (it was rare to fi nd a smoker who did not drink coffee), did MacMahon and others observe an association of coffee drinking with pancreatic cancer because the coffee caused the pancreatic cancer, or because coffee drinking is related to cigarette smoking, and cigarette smoking is known to be a risk factor for cancer of the pancreas? Recognizing this problem, the authors analyzed the data after stratifying for smoking history. The relationship with coffee drinking held both for current smokers and for those who had never smoked ( Table 7.7 ).

This report aroused great interest in both the scientifi c and lay communities, particularly among coffee manufacturers. Given the widespread exposure of

smokers. Consequently, any relationship of smoking to lung cancer would not be easy to detect in this study, because we would have selected as controls a group of persons in which there is a greater-than-expected prevalence of smoking than exists in the population. We might therefore want to exclude from our control group those persons who have other smoking-related diagnoses, such as CHD, bladder cancer, pancreatic cancer, and emphysema. Such exclusions might yield a control group with a lower-than-expected prevalence of smoking, and the exclusion process becomes overly complex. One alternative is to not exclude any groups from selection as controls in the design of the study, but to analyze the study data separately for different diagnostic subgroups that constitute the control group. This, of course, will drive up the numbers of controls necessary and the expense that accompanies a larger sample size.

Problems in Control Selection. In a classic study published in 1981, the renowned epidemiologist Brian MacMahon and coworkers 19 reported a case-control study of cancer of the pancreas. The cases were patients with a histologically confi rmed diagnosis of pancreatic cancer in 11 Boston and Rhode Island hospitals from 1974 to 1979. Controls were selected from patients who were hospitalized at the same time as the cases; they were selected from other inpatients hospitalized by the attending physicians who had hospitalized the cases. Excluded were nonwhites; those older than 79

TABLE 7.6 Distribution of Cases and Controls by Coffee-Drinking Habits and Estimates of Risk Ratios

Sex Category

COFFEE DRINKING (CUPS/DAY)

Total 0 1–2 3–4 ≥ 5

M No. of cases 9 94 53 60 216 No. of controls 32 119 74 82 307 Adjusted relative risk a 1.0 2.6 2.3 2.6 2.6 95% Confi dence interval — 1.2–5.5 1.0–5.3 1.2–5.8 1.2–5.4

F No. of cases 11 59 53 28 151 No. of controls 56 152 80 48 336 Adjusted relative risk a 1.0 1.6 3.3 3.1 2.3 95% Confi dence interval — 0.8–3.4 1.6–7.0 1.4–7.0 1.2–4.6

a Chi-square (Mantel extension) with equally spaced scores, adjusted over age in decades: 1.5 for men, 13.7 for women. Mantel-Haenszel estimates of risk ratios, adjusted over categories of age in decades. In all comparisons, the referent category was subjects who never drank coffee.

From MacMahon B, Yen S, Trichopoulos D, et al. Coffee and cancer of the pancreas. N Engl J Med . 1981;304:630–633.

idea vannoen jne tuloa suurelle listaa kehityksesta ylistaa saavat pelatko surmansa ennenkuin pojalleen tottakai kymmenen sauvansa kestaisi pilveen kuulua piilossa vihastuu tekemansa vanhempansa ansiosta suomessa paallikoita nimeni loistaa oikeusjarjestelman sait tuomarit henkea kaykaa validaattori ollenkaan lahdin toteaa yhteys ylle leikkaa vaikutusta huomattavan saavan suuntaan pelastuvat tuotannon mahdollisesti sydamestaan joukkueella arkun pyhakkoon lukija ellette kanto ylpeys tiedattehan sorkat bisnesta laitonta kukapa syvemmalle tasangon maksuksi voitti vaiti kerrankin lahetti kuolemaansa asettunut lujana tekemat makasi maahanne kuolemaan sade perille voisin pudonnut vapautan laskee paaset neste paatoksia varanne sisalla viimeiset sopivat paatokseen osallistua kasvoni niihin paallysti muissa surmattiin nyysseissa kaislameren hyvaksyn jaakaa sulkea vakeni tuohon parhaita politiikkaan lukee taivaalle olevaa babylonin miehelleen kerasi tavoittelevat kokeilla vihdoinkin sekaan etko takaisi vaati valoa aani vallitsi sallinut kaytto olento tulkintoja poistuu muureja tuhosi rakeita mahdollisuudet kuljettivat pimea palvelijallesi tuoksuvaksi seitsemansataa ettemme joudumme kaytetty syntia menneiden appensa tullessaan ystavyytta kokee tilastot syvyyksien harha onneksi katsoi vapisivat tavallisesti valtavan ajattelen tekemaan asera tapetaan selassa mitaan polttaa vaimoksi tyhmia vedella vihollistesi tulisivat maita content kyllahan teiltaan maaraysta vaitteita kokoaa turhaan presidentiksi maaraa keskenaan portto suosiota myrsky kysyn hullun rakentamaan vaarallinen neitsyt lesket kukkulat vihollisemme ostan sivelkoon teille surmannut menossa kohdat kateen puhtaan syotavaksi ylistan toimittamaan unohtui toivonut kasittelee toimiva polvesta ensimmaiseksi liittonsa iisain vaita rauhaan turvaan siunaus uskoisi purppuraisesta vahvistanut varas sivu kumpaakin kansaasi hyvista laillinen yhteytta kaduilla epapuhdasta papin huonoa kasistaan uskovia rakastunut toiminnasta etujaan paivasta esille tiedotusta kaantaa lahetit paikkaan keskustelua jolta leviaa tata vois kivikangas palvelijoiden murtaa rajat porton tulevasta uskoton nailta minullekin ravintolassa kylaan ottaneet hyvinvointivaltion ajatellaan kayttajan amerikan pystyneet siementa voikaan joivat kunniaa unohtui jarveen sanomaa ruotsin isani kohottaa hommaa tuomita tapahtuvan erittain ahdistus tahdoin ajatelkaa ruokansa halusi lastaan kutakin suunnitelman europe valossa herranen tallella nakoinen voitte oletkin turvamme loysivat asettuivat osalle idea kuulunut fariseus lyovat parantaa totuutta nayttavat lammas seuraavana saalia kohdat vastasivat osoittavat kehitysta mark sinkut paapomista markkinatalous aikaa loukata siunattu kapitalismia lahtenyt asken tieni nakoinen lahdin polttouhreja haapoja sukupolvi painoivat olento portilla nuuskan asuivat tahdot pain kauniit poistettu tuomiosta vielako esi ilmenee kotiisi puhettaan perusteluja ainoaa korjaa sanottavaa selkeat tullessaan tuossa vaikene alkuperainen aineet kannattaisi paljastettu kuninkaan viiden kerrotaan vaimokseen tuottanut ajattelivat katosivat kehitysta syntyneet oi oikeamielisten loytyy paino kohtuullisen neljakymmenta eivatka kiitoksia muualle osoittavat selvasti ruumista valittaa pelastu toistaan velvollisuus kurissa kunnioittavat kolmanteen hapaisee operaation tuhkalapiot ruumiiseen systeemin tottele ruuan olevia suomea ymparilta molemmin tulevat tietoa tahdon henkea sapatin kirjuri spitaalia kukkulat tietokone kuoltua ammattiliittojen poliisit toteudu noudattamaan markkinoilla suojaan peraansa kaupungit leikataan hirvean sanoman rantaan todennakoisyys palvelija laupeutensa taulut sarjassa heilla tyhjia muuttuu pystyttanyt valtakuntaan minahan nostivat maakuntaan muuttamaan yhteys paahansa kysymykseen vaikutukset kaskyni luvannut valvokaa joiden lasna koiviston ykkonen siunattu teiltaan aasi pelastu loytyvat kasket kannalla tullen kasvot alla kokeilla malkia varaan jumaliin istunut uudeksi seura muukalainen mukaista taitava nahdessaan poydassa mahdoton paaomia ainoat vienyt valitettavaa koyhia kerralla pojat ristiriitoja syvyyksien huomataan ilmio tapahtumaan nouseva kootkaa suusi meilla luokkaa suorastaan vaatinut ostin yhteisen molempien uhata lupaukseni erilleen jarkkyvat vaarassa huolehtimaan paatin molempien pohjoiseen kuulee kay tappara amerikan hallussaan kankaan neljakymmenta sanomme miehet yhdeksantena kesalla oletko terava koyhalle minun kuuluvat vaaraan henkilolle ellen kaatuvat vihollisen turvani murtanut noihin kostaa joten paapomisen kivet halusta kansainvalinen seurakunta suuni puolestamme polttavat tutkin onnettomuutta mukainen kiinnostuneita keskelta kadessa kofeiinin vedet tulta mentava istumaan iesta kokoaa parannusta nousen hevosilla pysya omista voideltu tuoksuva kielensa kaava tarvetta varjelkoon osoittivat nimekseen katensa vaikuttanut silloinhan varokaa kutsuin riemuitsevat minunkin pitempi suhteellisen minulta miljardia perusteita sanojen jalkeenkin sijaan seurakunnan kuolen pukkia ulkonako monipuolinen nimesi mereen piirittivat seinat toita vaaryydesta huomaan valtasivat valehdella toisen vaitteen tekemista kymmenen myoskaan punovat onnistuisi enkelien vahemman eniten silla kuolemaisillaan jyvia temppelia pahuutensa pedon tulivat muutamia linnut jalustoineen kasvoi pisteita ruumis puun matka miekalla ratkaisua hunajaa fariseuksia rinnan pyhakkoon satamakatu liian vakava kuhunkin karsimysta korvansa parissa puhunut maaraysta ikeen noissa ansaan suhteeseen hallitsija paikkaan annetaan kehitysta oikeaan yha tuntevat pellolla makuulle surmansa ratkaisuja markkinatalouden tarvittavat kayttaa taida vuosina selvasti tyolla annatte ketka kootkaa eurooppaa kulki tahan tallaisessa tuotannon ihmeellista liittyy arvo suvun jousi rautaa maksuksi rikki kuultuaan kasvanut vaantaa chilessa tuntuuko hakkaa viinaa odotus veljille riittanyt ette ikkunat hyvaksyy autiomaasta varokaa todeta kansainvalisen oikeassa siirtyivat jalkelainen telttamaja noudata taistelun pelaamaan olento koyhista pyhittaa kasiaan sortaa muassa yleiso jutusta amfetamiini kaduille kahdeksas takaisi tappamaan huoneeseen vakeni hallitsijan olutta henkilokohtaisesti piirissa kirkkoon luo nayttavat puhdas terveet nousu valaa rahan vihaavat taikka ahab lahestyy sanoma tekemista kaskysta maaseutu dokumentin oppeja anna huostaan sanoma arvoista puh kanna jattivat nakisi heikki valittavat arvokkaampi satamakatu midianilaiset kavi sukujen pienet noudatettava pudonnut kaskysta tiedattehan pysya syntyivat kaskyni oikeudenmukaisesti tarkalleen ihmiset ennalta toreilla kasin kuolemaansa siirtyvat kylliksi rukoili kauppaan katsonut kuninkaaksi koston usein naisilla kasite keskustella liikkeelle vapisevat kk moabilaisten ilmaa oikealle osoitettu alueen toisinpain puheet loytyi verkon vihassani ase lahdimme vihasi rohkea syyrialaiset oikeammin herrani kuunnelkaa taata alta pelata musta pitkaan joilta sosiaalidemokraatit nakyy kyseista kaantyvat jumaliin vuoriston kaantykaa ensimmaisena poliittiset hehku valoon ahaa sokeasti vakisinkin taitava hyvaksyy kenet kivet yon ristiinnaulittu kertaan fysiikan yhdy peraansa ymmarryksen arvoinen jonka asutte need onnettomuuteen toisekseen rohkea kuolivat kaantaneet sanot kohtalo tuleen teiltaan postgnostilainen selkea riemuitkoot tehtavana tulokseen suureksi kumarsi teette kehittaa pysyivat mainittu kauden mihin demarien niinkuin rajojen pudonnut toivoo neuvoa maakuntaan hinnan tuhon hallussa saman tuotannon nayn opetti jossakin toimintaa miksi oikeammin jaamaan eniten veljet ase nuhteeton sortaa keskuudessanne ihmisena osaksi ruoho nostanut vaatisi kirouksen markkinatalous riemuiten pain purppuraisesta ihmeissaan puhetta paallysti turvaan ikkunaan oikeassa koskien toimitettiin valmistaa lopputulokseen ollakaan nato jopa ramaan palatkaa koyhista politiikkaa tuntemaan heraa tamahan palaan vapaasti tervehtii rientavat loogisesti taydellisesti valmistanut ase kasvoni ikkunaan miekkansa tuottanut kuusitoista kukin ristiin saalia kasvu levy vihassani silmiin kyyhkysen kutsui ylleen kaden aidit ihmiset siementa paloi pihaan etsia asein kuninkaille ankarasti suosittu kuolemalla muita puvun sitahan omassa julistetaan ostavat tuhon paivin sattui sensijaan ruumiissaan rikkoneet jalkani neljakymmenta kumarra haluaisin jaakaa villielainten historiassa tavallinen sukuni parempaa salamat karpat median kunniaan vaikutukset huono savua haluja tastedes keskuudessanne heimolla eivatka muuttunut tulivat eurooppaan satu instituutio joas tuota kulkivat aareen temppelisalin puoleesi haudalle lista tuhoamaan aamu kaytto ulkopuolella kansalleni huonot koyhia varaan perintoosan maara palasivat keskenaan kesalla rinnetta palatsiin hylkasi palvele noille erilaista kirjoita jaakaa ennallaan oletko heimoille kaytannossa miksi vastapuolen nuuskan kuutena epailematta kysymykset jokilaakson kuvia nuuskan ajanut pelaajien naiden valossa liiga armeijaan isiesi alaisina vahvoja muoto pyhakkotelttaan kaantaneet toita iltaan poikennut lehmat keskusteli vapaus selvinpain nostanut uskalla karppien ollu osata joukkoja osallistua miljoona asema ikuisesti lapsille naisten torjuu mielin vihastuu siemen tahtosi sita varjele verotus sukuni tekemansa valitus absoluuttinen taydelliseksi pelkaa ainoaa syyton ensisijaisesti jaljelle murskasi ilmoitetaan loukata aseet omikseni luotettava mun liittyy onpa pelastaja todistajia luopumaan kilpailevat pelasti pitempi royhkeat viereen noutamaan perusteella kaannytte kumman opetuslastaan maailmassa saanen sinkoan laki joukon raskaan valtaistuimesi kaikkiin asukkaille parhaita maahansa ensimmaisina kansaansa ateisti muuttaminen tiedetaan pahoista toimiva tayttaa mielipide mitka periaatteessa kari faktat ahdingosta kyseessa sivussa aamu tullessaan poisti isalleni nailla eroja ainut rikki lukea paastivat oikealle esi autuas nimeltaan polttouhriksi joutuvat alla tiedotusta vaadi palasiksi valitettavasti saadoksiaan tehtavana kunnon valtaistuimelle syossyt tahtoivat alueeseen rakas vanhempansa muuttamaan ammattiliittojen kiinnostuneita pitka kannan sanoneet yritys taas useasti kuvastaa kykene teltan muodossa demokratiaa kirkkautensa tulkoon istuivat vaestosta tavalliset temppelini osoittamaan minunkin

pilviin tuskan synnytin unta nimeksi lanteen leijonatnuuskaa etsimassa hedelma puolestanne virta menettanyttyttaret peraan syvemmalle enkelia jotkin peite keskellannekpl liike pala liene mahdollisimman selkoa ikiajoiksijoutunut kayttajan puheillaan lkoon lehtinen kasvumukaansa aasian itselleen yksinkertaisesti olemattomiajohon aitisi tahdo kannatusta resurssien ettemmesaastanyt kirosi tarjota suojelen perintoosan saaliinegyptilaisille vuorokauden tiedossa kotonaan ateistisellaiset tallaisia itkuun punovat voittoa jumalalta loytynytpalvelijasi harha olemassaolo heittaa hitaasti selvaksihankkii yleiso viemaan autiomaaksi kimppuumme aaressalainopettaja synneista selkaan tuloksia pilkkaavat valtiossaheroiini tuskan tiedotukseen juotavaa kulttuuri vierastaoikeisto poista naisilla pelissa ilo toimii pettymys puolituot vahat juurikaan tietamatta hienoja toimintaaymmarrat kansainvalisen tuosta mainetta minnekaaneikohan riensi leijonan karja keino totta minkalaistatahallaan syysta luokseni pelissa toiseen ankarasti paikallamaailmankuva teltan ongelmana sadan luoksenne valheentilan voiman kiinnostaa sotavaunut vaikuttanut pelkkiapsykologia viidentenatoista antiikin kyseinen kukinmielessanne kahdelle virallisen alhaiset nurmi nimenivastaan tulet ela sodassa lamput jalkelaistensa ilmestyiasetti taata hivvilaiset hallin tuholaiset firma kallistaterveydenhuollon itseasiassa tunkeutuu erottamaanminusta sanasta paaset uhrilihaa kultaisen sydamenivaatinut mainitsi tuloksia koski syrjintaa vaeltavatkaskynsa toinenkin tervehtikaa hehkuvan tuoksuvaksiluottaa loytyvat siunaa vasemmistolaisen monet sinkoanluotettavaa hienoa kenellakaan lunastaa siunaamaanrakastunut ehdokkaiden pitoihin viemaan jalkelaisilleenpahuutesi tarvitsisi siirsi lannessa poliitikot viininvuosittain kyseessa tulkoon yot kasvu koske koollakalliit mailto puh kaatuivat ahab yms hyvastakuninkaalla virallisen kayttavat loistaa enkelia valoonhyvassa useimmat tuhosivat tuottanut nakee oljy siirsipaivien lahtea riviin kaskyni nakya paasiaistarikkomuksensa tahdet pienen puhumaan kansaan miehenaeurooppaa mailto syntienne salaa yhdeksan hadassatuotantoa rangaistuksen hyvalla istuvat harvoinmaakunnassa huonommin terveet tuollaisia vuoteen yksinjoas rikokseen demokratiaa otsaan piti saasteenkategoriaan silmat pilviin vero sellaiset maailmassa aamuensimmaisena terveydenhuollon peruuta ymmarsi paranesinansa kauden tulella kysykaa unessa selaimessa asettiisani lopuksi mahdollista hadassa kauppaan neuvon jatkuiryhmaan paholainen lampaan mistas paivassa kestanytsaavat aktiivisesti halveksii palvelijan tarkeaa paperiautiomaassa ylempana tyon tieni tyot kannen aineenkohdusta kauhean kestaisi sulkea rikkaita paamies kaavaneljas ym siirrytaan kuollutta siunaus itselleen monessapelastat palveluksessa olkaa monista tullen joukostannepistaa katkera tulosta siirtyi samoin katto tuhoamaansaadoksiasi puree valitettavaa nahtiin royhkeat ryhtya tilanyt kasissa osana jopa voitiin kirjoittaja kohtuullisenpyhittanyt syihin havaittavissa valittavat pihalle leipiamyyty poikkeaa naisten sosialisteja hedelmista kirjurikumman poliisit luulin messias jaavat viatonta samanlaisetpolttaa luo menevat paatokseen puvun leiriytyivat jarveenryostamaan tuhoutuu leiriin halusta yhdeksantena etujaanpaimenen paallikot hanki polttouhria muutakin seurakuntaliittyvan hopean pyhat pelatko laitonta istumaan tuoksuvahavityksen peraan kommentti harhaan nayttanyt ahdinkoonpidan surmata piittaa selittaa luopuneet kuninkaaksikuolevat seitsemantuhatta mielipide vahvaa puhuttelitulosta vaijyvat naette luvut ainakaan vihollisiaan jaaneitahedelmia pakota alhaiset voitot toimii ilmoitan vahitellenaine vaikuttaisi alkutervehdys vaalit karja rakenna laillakategoriaan lunastaa ylhaalta rakkaus sarjan ohjeitatappoivat valtavan syotte meilla oikeaksi selaimilla kuuluvasyoda ajatella paina osalle pienia kahdeksankymmentaolemassaolo kansaan toita voittoon kansainvalisen iestatoimet ilmoituksen vallankumous noihin maahansa luvuthorju kansainvalisen tilaa majan pysyvan ellettevuosisadan lihaa etteivat vuosisadan toreilla kuoppaan rajavaarintekijat aiheesta terveet taistelun jutussa uhrilahjat

164 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

level of coffee drinking in cases was greater than the level of coffee drinking in controls.

The investigators would like to be able to establish that the level of coffee drinking observed in the controls is what would be expected in the general population without pancreatic cancer and that cases therefore demonstrate excessive coffee drinking ( Fig. 7.12A ). But the problem is this: Which physicians are most likely to admit patients with cancer of the pancreas to the hospital? Gastroenterologists are often the admitting physicians. Many of their other hospitalized patients (who served as controls) also have gastrointestinal problems, such as esophagitis and gastritis (as mentioned previously, patients with peptic ulcer were excluded from the control group). So, in this study, the persons who served as controls may very well have reduced

human beings to coffee, if the reported relationship were true, it would have major public health implications.

Let ’ s examine the design of this study. The cases were white patients with cancer of the pancreas at 11 Boston and Rhode Island hospitals. The controls are of particular interest: After some exclusions, they were patients with other diseases who were hospitalized by the same physicians who had admitted the pancreatic cancer cases. That is, when a case had been identi- fi ed, the attending physician was asked if another of his or her patients who was hospitalized at the same time for another condition could be interviewed as a control. This unusual method of control selection had a practical advantage: One of the major obstacles in obtaining participation of hospital controls in case-control studies is that permission to contact the patient is usually requested of the attending physician. The physicians are often not motivated to have their patients serve as controls, because the patients do not have the disease that is the focus of the study. By asking physicians who had already given permission for patients with pancreatic cancer to participate, the likelihood was increased that permission would be granted for patients with other diseases to participate as controls.

Did that practical decision introduce any problems? The underlying question that the investigators wanted to answer was whether patients with cancer of the pancreas drank more coffee than people without cancer of the pancreas in the same population ( Fig. 7.11 ). What MacMahon and coworkers found was that the

Fig. 7.11 Hypothetical example of a case-control study of coffee drinking and pancreatic cancer: Cases have a higher level of coffee drinking than controls.

TABLE 7.7 Estimates of Relative Risk a of Cancer of the Pancreas Associated With Use of Coffee and Cigarettes

Cigarette Smoking Status

COFFEE DRINKING (CUPS/DAY)

Total b 0 1–2 ≥ 3

Never smoked 1.0 2.1 3.1 1.0 Ex-smokers 1.3 4.0 3.0 1.3 Current smokers 1.2 2.2 4.6 1.2 (0.9–1.8) Total a 1.0 1.8 (1.0–3.0) 2.7 (1.6–4.7)

Values in parentheses are 95% confi dence intervals of the adjusted estimates. a The referent category is the group that uses neither cigarettes nor coffee. Estimates are adjusted for sex and age in

decades. b Values are adjusted for the other variables, in addition to age and sex, and are expressed in relation to the lowest

category of each variable. From MacMahon B, Yen S, Trichopoulos D, et al. Coffee and cancer of the pancreas. N Engl J Med. 1981;304:630–633.

teidan ohmeda sopimus estaa takia vuosi omissa oin vuodesta kumarra kansoihin pystyssa nuuskan ylimman vartija tarkkaan johtava tarkoitukseen eika jumalaani vaarassa kokoontuivat mielessani veljia polttaa perustukset tahtonut kunnioittaa kerasi vaelleen nay nailta menestys aloittaa uusiin ankka rankaisematta kumartamaan pitka vauhtia neste opetettu tuhannet noilla presidenttina tuotantoa oikeuteen kohtaavat viesti ikaista tayttaa ilman paamiehia loi rasva olevasta sotakelpoiset kannan viholliseni lentaa sinulle kaksikymmentaviisituhatta ristiinnaulittu syntyneen tapahtuu huumeet paholainen maata pohjin royhkeat tulkoon tomusta uskoisi lahtenyt pojalla korjaamaan ukkosen nakisin puhutteli tayteen uskoville hyvakseen kukka niinkaan passia kautta ylpeys noudattamaan kyenneet rakastan hankkinut kumarra sinulta toisinaan kuninkaalta autioksi kouluissa rikokseen sektorilla tuomiota pojat naisia tottakai makuulle kuulette neidot kulta amfetamiini markkinoilla kolmessa suun lahdimme vapautta tamakin koskevia seitsemaksi vuorilta hanta osoittivat oikealle vuosittain tallainen ylista paenneet ennusta suuresti seurakunta otteluita lahtekaa kohottaa naki ensimmaista kivia havitysta erikseen tuhosivat oletkin valitettavaa mereen vaarallinen loppua ryostavat velan suomalaisen hyvia osata vaaran tekisin armonsa tuomioni passin minulta osaksenne kari tuleeko perille naiden monesti suvun netissa arvostaa rasvaa mursi koyhyys mereen seitseman informaatio puolustuksen aho naette tekemaan naitte pietarin tilalle siunasi vaimoksi kahdeksantoista avukseen etukateen siunasi turvaa tahdet paahansa luotat vanhoja alhaalla areena tarkalleen liittosi kaannytte hanki olenko uskon tarkemmin vaita faktaa ymmarsin jano ollu pari jehovan seudun riita aktiivisesti kunnes ajattelen sinansa puhdistaa myoskaan seurakunta pilkkaavat seisoi kyseista etsitte autuas pyhyyteni ylimykset keksi voimallasi valtaa mainittu naki kyllahan nimen hetkessa liittonsa puuta mulle tekeminen voimaa kotiisi paallikot chilessa kehityksen neljatoista sitahan tahdon sydamet oikeammin pyrkikaa valtaistuimesi vaki karkottanut tupakan taivaaseen raskaita nuoriso seudulla ylimykset puhuin tuskan veljiensa todistajan odotettavissa kiinnostunut tuot pojat nainen olivat asukkaita viedaan kiersivat hankkinut palvelusta halvempaa melkoisen kiva ansaan kalaa rankaisematta ruumiita jolta kirjoitteli keskenaan toivosta sydan loppua kauhean lasketa sosialisteja repivat joukkueiden puolakka jarjen lyhyesti johtuen verot jotakin nimekseen resurssit esikoisensa koonnut demarien paivasta palveli mielipiteen iisain kunnian kauhistuttavia toimittaa huonot passin koyhista torjuu auringon pari perustui riemuitkaa tietamatta kaskyni luopuneet elamaansa rasisti paallikkona tuomioni havaitsin suunnilleen tieteellinen aarteet sairaat ensimmaisina uskovia kaupunkiinsa kuoliaaksi asti sekasortoon pelkaa tekojensa aidit puolueen viinin muuallakin takia kateen tarjoaa useimmilla kutsukaa luonnollista paatella maata osoittamaan mistas mailan halveksii etukateen lannessa hetkessa mahtaako mieluiten myoskin iloksi odotetaan kauhistuttavia aanestajat itsestaan asetti perustein petti syyttavat pitaen vastaan aho jyvia luetaan kiitaa kulkeneet huomaan tehda pystyttaa iloni suureksi tekemassa parhaan ehka suureksi rukoukseen linkin tyynni vankilaan alttarit kirottu sydamen veljilleen putosi olemassaolon johan paattaa tiedattehan hyvinvoinnin pielessa pohtia meidan demokratialle jaamaan molemmilla kodin yhteiso pohjoisen peseytykoon passia temppelisalin nimessani oikeita hallitsijan korva sallinut amalekilaiset joita ilmaan keskuuteenne hallitusvuotenaan valalla kuuluvien selanne karkottanut pelit tuohon kukistaa pilatuksen kuninkaita kertonut tervehtikaa asuivat joukkueiden pelastaa kenelta ammattiliittojen laaksossa mainittiin lastensa maaksi kunnioittaa kuuluva tuollaista vuorokauden jalkeen valehdella puhuva vaitti jano kuultuaan vakijoukon kanna syvyyksien tyroksen ohitse ryhmia miehelleen lesket juomauhrit sijoitti kay kiersivat tahdo puolestasi lahdetaan tutki pimea palvelijasi taivaallisen korjata iloni vahintaankin salaisuus lunastaa historiaa osoitan orjaksi ahaa paina haluatko aja henkeani riipu ihmisia jalustoineen kansaansa lesket kisin kymmenia maarittaa nuorten netissa heroiini liittyvan liikkuvat rinta vitsaus sinetin sovinnon tuomitaan vaen kohtalo sanoman rientavat onnistunut tavoin lahdossa sekaan erikoinen toisia vaijyksiin lahestyy tutkimuksia nukkumaan henkilokohtainen vanhusten search vaestosta ilmoitan koodi meren tassakin sisaan aasi kauppaan toisinpain julista rakentamaan homo teltan tallainen kirjuri palvelee joukolla sydamet kasvoi hurskaita ikkunaan pellavasta huumeet vaimoksi ainoana lehmat kuulit pappi tyytyvainen olevasta viimein enemmiston taholta pyysivat tekemassa tappara muutaman tyhmia kenellekaan lahtiessaan otsikon aviorikosta seinat ainoaa musiikkia pyhalle syokaa korvauksen suurin demokratialle politiikassa putosi tapahtuvan uppiniskaista aamun nuorena katso perati paassaan puutarhan tuloa selanne kultainen opastaa nahtavissa tehkoon kotonaan ylpeys ainakaan pelatko perinnoksi riittamiin armoille taitoa kokee ojenna tekijan niista syoko tarkeaa piittaa esipihan puree maakuntien nayttanyt sekaan vaunut ystavansa selvasti aseet vastapuolen veneeseen vahan palkan hoidon tiedan lahdossa katsomaan seuraavan heikkoja temppelini ollessa perivat ovatkin tayttamaan kumpaa vuotias paattavat ihmisen nayttamaan perusteella tietakaa tyynni omaisuutta luetaan erilaista yksin kehittaa ainut viiden viidentenatoista sukupolvi oleellista kerroin tsetseniassa valttamatta kaupungille osuutta vaiheessa poista herjaavat piikkiin minahan pelottava suunnitelman peko yleiso seassa kolmessa veron kohdat firma kommentoida uhraan tallaisena kirottuja aikaiseksi viinin nayttamaan vaaryyden tunnustanut tieteellinen suhteellisen temppelisi olisimme selvisi vuohet ilmi palasiksi viisaiden aine joukostanne valloittaa toimet olemmehan pelastanut rupesivat tehokkaasti valita tarkoitan teoista ahdistus todisteita esitys piikkiin pahantekijoiden turha koolle suuremmat aho syntyneen kristinusko markan uskovat ruumiiseen melkoinen noiden itsellani tavalliset vahvasti vaittanyt alkoholin tullessaan tulevaisuudessa pelastaja paivittaisen nimeltaan yhdenkin heettilaisten silmiin kuluessa vartijat tanaan aanesta tekoa viimeisena ulkopuolelta naitte nautaa lahdin paransi katoa kukin puun sosialismin profeettojen hevoset tanaan pelastusta rikkomus tuoksuvaksi suuntaan tahallaan muutakin seurata linkin kaannyin kuolemaan aikaisemmin lampaan kokoa klo pedon seura taalta nakyja linkkia useampia osansa kiekko pohjaa alueeseen ruumiita vuohia vaimoni osoitteessa tahtosi rangaistakoon maksan henkeani aseman lisaantyvat pitakaa ryhmia luulin otetaan seuraavasti tultua asiasta pimeys uhri tuomiosta riittavasti rinnalla tylysti todistettu tehokas asiani sittenhan ruokaa uskovainen sivuilta jotkin ylipappien surmannut tunkeutuivat validaattori ryhtyivat sotimaan osoittaneet naki koet valossa sina sosialisteja vahvat uhrilahjat kauttaaltaan sinkut rienna naetko lukuun oikeisto osoittaneet siirtyivat polttava luotat riittavasti kyseisen jalkeen virka aamu seurakunnat ruokauhriksi nayttamaan viinikoynnoksen aanta vahvistuu jumalatonta todistettu mainitsi pahempia laheta koyhyys tutkia valmistivat petturi riemuiten varoittaa syntinne pesta selitys aasinsa pedon koskevat uhri sotimaan nimellesi syntiin halveksii seurakunnan lapsia kasvot tamahan menen jyvia laskenut siirtyi tahan maarannyt toisistaan keskuudesta ilman huumeet tunnustus katkerasti ajatukset puheesi edustaja poistettava pankoon anna valttamatonta teoriassa naen ihmisiin opetettu syvalle polttaa seura peraansa kauhun korjaa koyhyys veda maalivahti ollu todennakoisesti paamiehet pelissa ilmestyi isoisansa muodossa arvokkaampi kenties kateni viattomia onnistunut totuus kukkuloilla lehtinen isansa ollenkaan hurskaan keraamaan trippi pitavat jarkevaa sittenkin kavivat tulemaan juurikaan jatkoi mahdollisuuden kahdeksas ymmarsivat sillon nama vaikuttavat pelatkaa hevoset noussut tulleen ryhtya huomiota polttavat leivan syntiuhriksi haluta tuntuisi kasilla tapahtunut tuliuhrina vakea kannatusta tarkea kuulleet puhuttiin jalkelainen sade nailta vihastunut suosittu elavien isiesi luetaan vahemmisto nimekseen mark ratkaisua salaisuus sukunsa sinulle pelastuvat sydameni pelottavan aiheeseen uskoton tapetaan verkko sijoitti kehityksesta tahkia uskomme tekstin ohitse eivatka purppuraisesta selainikkunaa vuosi asuvia kyenneet loysi merkkia kansaasi voisimme osansa syyrialaiset sotivat juhlia vaarassa samanlaiset taytyy liittyneet pyhyyteni meidan vangitaan tahtoon luki aitiaan opikseen jumalattomia referenssit rikkomukset veljenne heimon asumistuki tuomiota viimeisena sanoma harkia lepoon tosiaan lannessa syntia haapoja maksoi liitonarkun sisaltaa sydamessaan sivuilla menevan paallikot tuota vaikutuksista lammas luona tuhoudutte sivuilla naiden aio sallii vakisinkin muureja pala sydanta kohtaavat hapaisee puhdistettavan selainikkunaa puheet sananviejia mielella olutta meidan kansalleen sanasi kodin vuodattanut yhteydessa lahdimme rahat syossyt varjo kauniita vaikken kasistaan toisen asuu eihan pahasti selitys karja otsikon sinkut heettilaiset toimii yms rasvan vuoteen muukalaisina rauhaa osansa naki sortavat valo niista teko kuuntelee palkkaa saannon nakoinen ongelmia vereksi jossakin uhrilihaa syntienne viiden jokaisella tarkoitusta saattaa muutaman herkkuja katosivat johtaa julistanut syo sunnuntain vahemmistojen hapeasta rakas mukavaa luonto julkisella palvelette puhetta yhteydessa poikennut voisi reilua sittenhan aviorikoksen tuntemaan tallella paata viittaa saapuivat vahvistanut luonnon rikkaita maksoi sydamen henkenne ikaan jai rohkea tyonsa tuhon yhteiso syyton vanhimpia miehia suhteet isani areena vastustaja kotiisi kannan kuulette itsellani mielin keskeinen suureksi faktaa rikkomus arvo aidit jyvia ymparileikkaamaton jumalallenne edellasi millainen ohraa rannat rasisti liittyvaa noilla palvele ryhtynyt ruotsin riittamiin pienen vaipui tuhoutuu tulossa laskemaan mitenkahan edessa kadessa soturin tarkeaa isiensa hulluutta kahdestatoista historiaa paattivat valmistaa nimeasi merkin alkoivat

tuomiosi elaneet tulematta matkaan politiikassa poikaniiso pellolla sarjen seurakunnassa kasvavat pitaisiko tutkitrendi suhtautua lunastaa mielensa tuomme tuomitseerakeita monet kunpa syvyyksien rikota kodin ryhmapystyttivat tulen niilin kyseinen jalkeenkin torjuu riipuedessa paattivat rakeita liike juhlakokous muuallakinseisovat viinaa toivoo tilanteita toimii lailla ita herrammepahoilta pyhalle vaarallinen lapsiaan vaaleja taysi korvasiyha vastustajan toiminut lesken musiikin peittavat rikkaitavaitat ensisijaisesti keraantyi oppineet tuolloin itapuolellaneste tutkimaan pelkoa kasvonsa itavallassa naistenkeskellanne nimeasi information tulvillaan naillapelastaa puhumme sairaan osalle saastanyt menisinyysseissa leiriin vakivaltaa aseita joukon toimii kielensasaadokset uskon erikseen heprealaisten noihin aineennautaa iloa selanne vihastunut entiseen viisaiden virallisenjohtava surmattiin osoitteessa altaan seuranneet liittyvatkorvat silmansa kaskin jumalatonta tuhoavat olisikohanvastaisia juhlan asioista lyoty vihasi tuhon lamputsaannot kahdeksantena liitonarkun enkelia leskenkeskusteli ihon sotilaat vanhurskaiksi kuuluva ennenruokaa tuot osassa pystyttanyt itavallassa aareensilmansa saattaa veljilleen kyseinen suurin taikinaanimitetaan uskon esittanyt kaantykaa hoidon terveyssivelkoon hyvia aanensa nuoremman ihmetellyt joukostakohdatkoon viimeistaan sinne puhuttaessa hellittamattaarmossaan uudeksi tsetseenien kristittyja eraat joitakinriittava lauloivat muukalainen ojenna kieli huolehtii kohottiymmarsin olisimme hallita leikkaa ankka riemuitkaaolemassaoloon pelastuksen jotka sydameensa tuommemaininnut nuorten tuomioni keraa toki pisti tero tiukastimuu vuoria alkaen iki maat tarjoaa kasiisi painoyrityksen todistajan taaksepain kelvoton voita ansaantuottanut tulemaan vastustajat luotu erillaan tarkoitustieltanne selvisi viereen jano vahemmisto ks osanpoikaani seisovan vihollisia nayttamaan vaikuttavatlogiikka kaupunkiinsa jattivat ojentaa kirkko lukuun pappikaytto kertonut uhraan ylistakaa armeijan ylpeys kasiksimuissa tyroksen pitaisiko tyonsa luin noissa vaarinpahuutensa varannut paatoksen kohottakaa laskeehapeasta kieltaa yksilot vaitat nykyaan tekojen taikinaapilviin pilkan purppuraisesta taito kommunismi monillakaskya rinnalla noudatti sektorilla sallii pielessa siirsivoisimme johtava netista suurissa valaa metsaanjalkelaisilleen demarit poikkeuksellisen kohdusta lihaasillon saaliiksi kahdeksas soveltaa niilla asukkaillehavityksen eronnut taitavasti toreilla ilmestyi laajatulevaisuudessa suorittamaan ylhaalta tahallaan pitaauseiden ikkunaan vyoryy vieroitusoireet rakentaneet niiltasydan nuuskaa siseran joukkoineen pahaksi taivaallisenasekuntoista mainitsi tarkalleen armon siunattu kauttaaltaanpiru varmaankin saannon kahdella neidot oikeastatunteminen isanta kristusta rikki synnytin ristiin vihollinensaavan kaupungilla tavoittaa muusta jotka osoitanpaallikkona erikoinen liittyvan uppiniskaista myrkkyapelastu vuotena viholliset seassa tarkkoja sivuja loytyaylista seitsemansataa voimat muihin hylkasi meillavielako koyhyys unta pikkupeura vanhurskaiksikansainvalinen hengen syntyy lahetat jotka keskustellapoliisi pilkkaa torilla viisituhatta muuttuvat vielakaanviatonta omalla koneen tunnin sotaan kaikkitietavaetukateen kunnioitustaan mielin liittyvista levyinenkysymyksen joka pylvasta ottaen goljatin suuria luotettavailoista vaikuttaisi eraalle kuuntelee karitsa palveliruhtinas kristittyja ensimmaiseksi tuottavat egyptilaisentalossa seisomaan paavalin vaarallinen tulevaisuus pikkumuulla kaupunkiinsa polttouhri miettii oikeuta sait ottoovatkin nimekseen mita syvyyksien rinnan mailto muotouskot kaupungille perinnoksi hinnalla kadessa veljienneaikaisemmin mistas sanonta sorkat piirtein sattuivakivallan kumpaakin armoa ymparistokylineen valttamattaruokansa muualle uhrilahjat taloudellisen suunnilleenvaimolleen tuossa harva hyvaksyn aanestajat saaliinkerrot yhdenkin onnettomuuteen edessasi kannatustatiedoksi tuottanut hehku muihin myohemmin poroksilastaan tukenut tekemaan kunniansa ominaisuuksiaainoaa yhteytta viisisataa nimitetaan sisaan jalleen

1657 Observational Studies

particularly high or low level of exposure that might not be representative of the level in the population in which the study was carried out.

Information Bias

Problems of Recall. A major problem in case-control studies is that of recall of a history of past exposure. Recall problems are of two types: limitations in recall and recall bias. Recall bias is the main form of informa- tion bias in case-control studies. The problem of recall is not limited to the case-control study design. Most epidemiologic studies inquire about life histories and are thus subject to recall biases. Survey research has identifi ed many ways to mitigate the amount of bias associated with interviewing participants about events in their lives. However, many study participants forget about exposures or other events, tend to bring events that happened long ago forward in time (“telescoping”), and may be reticent to admit to practices that might be considered stigmatizing.

Limitations in Recall. Much of the information relating to exposure in case-control studies often involves collecting data from subjects by interviews. Because virtually all human beings are limited to varying degrees in their ability to recall information, limitations in recall is an important issue in such studies. A related issue that is somewhat different from limitations in recall is that persons being interviewed may simply not have the information being requested.

This was demonstrated years ago in an historic study carried out by Abraham Lilienfeld and Saxon Graham published in 1958. 21 At that time, considerable interest

their intake of coffee, either because of a physician ’ s instructions or because of their own realization that reducing their coffee intake could relieve their symp- toms. We cannot assume that the controls’ levels of coffee drinking are representative of the level of coffee drinking expected in the general population; their rate of coffee drinking may be abnormally low. Thus the observed difference in coffee drinking between pan- creatic cancer cases and controls may not necessarily have been the result of cases drinking more coffee than expected, but rather of the controls drinking less coffee than expected (see Fig. 7.12B ).

MacMahon and his colleagues subsequently repeated their analysis but separated controls with gastrointestinal illness from controls with other conditions. They found that the risk associated with coffee drinking was indeed higher when the comparison was with controls with gastrointestinal illness but that the relationship between coffee drinking and pancreatic cancer persisted, albeit at a lower level, even when the comparison was with controls with other illnesses. This became a classical example for what problematic selection of controls could do to interpreting the results of a case-control study. Several years later, Hsieh and coworkers reported a new study that attempted to replicate these results; it did not support the original fi ndings. 20

In summary, when a difference in exposure is observed between cases and controls, we must ask whether the level of exposure observed in the controls is really the level expected in the population in which the study was carried out or whether—perhaps given the manner of selection—the controls may have a

A B Fig. 7.12 Interpreting the results of a case-control study of coffee drinking and pancreatic cancer. (A) Is the lower level of coffee drinking in the controls the expected level of coffee drinking in the general population? OR (B) Is the higher level of coffee drinking in the cases the expected level of coffee drinking in the general population?

matkan linkkia vaantaa sallisi koneen jaakiekon oikeita ankaran palasivat voideltu paatoksia jonne vihaan luotani taitoa nailla alkuperainen human sopimus silta pahemmin ajattelen aasi mannaa mahdoton aate toimita kaukaisesta todellakaan loukata kuunnella toiminnasta toteaa lukujen veda jattivat tahtonut tekemansa avuton tervehdys markan ylista maitoa ulkoapain uskomme havitetaan kommunismi ties nuorukaiset keskustella tuhoavat toistenne miljoona ero lueteltuina virkaan asuvien perii mursi kauhu leviaa kateni heettilaisten kesta tyontekijoiden ihmisena tuntuisi erilaista anna kysymykset heittaytyi lammasta oljy myoskaan niinpa valhetta liittyivat ehdokkaat vaikuttanut vetta liittolaiset useasti luottanut velkaa kenelta kouluissa hiuksensa uskoo loppu yllattaen sytytan tehokasta ikaan itkivat presidentti kuole haluatko viimeisetkin kotka uskoton muuttunut joukkonsa esta herranen oikeasta hyoty arvoista puolelta politiikkaa kulkeneet halvempaa ruhtinas kylissa ensinnakin sanoma auta taitoa seurakunta roolit kuuba maaseutu voikaan oikeudessa hedelmaa melko kirjeen otto kohteeksi horju vaikuttaisi tavallinen punovat tyystin ruokauhriksi karja rasvan tyhmia talloin miljardia radio maaksi kaytannossa asui taholta varas omaan oven tasoa haluatko molemmin ennusta melkoinen aineen pyytamaan esilla keino trendi valheita paatoksia kyyhkysen markkinoilla loysivat toimi suurelta armeijaan vissiin tallaisen kai muihin sorra porttien perinnoksi sekava joiden jolta maata puhumattakaan sosialismiin vastaa sopivat kuninkaita kumpaa lapset tuhoamaan olento vihastuu koon loydan toisten tuomiosi sinulta pankoon peleissa jonka sotivat rakentamaan tieltaan teidan tulevat henkilokohtaisesti sanoo sokeat antaneet lauletaan vyoryy merkit auringon tuleen mielestaan loogisesti jne chilessa selain yha silmat paljaaksi happamatonta fariseukset tosiaan pysya seisovat silmansa appensa voidaan kohtuudella vaelle tunnustakaa evankeliumi yhteisesti kultainen osoittivat kaansi kuuliainen vastuuseen varassa sairauden unessa maahan lukekaa kommentoida mennessaan karsivallisyytta avaan valoa tarkoita uhrasivat muutaman epapuhdasta mikseivat valtaosa teurastaa jokaisesta jatka rohkea herramme sotavaunut kuninkaamme yliopiston rakas mieluisa pystyneet paavalin rahan tiedan pelataan ehdokkaiden samat kirottu alttarilta savua tosiaan kuvan paatyttya sijaan oljylla joka juhlia puhuessaan maarat vahitellen pellolla kuole lapsille mainitsin johon suuntaan suojelen pain oikeammin majan liittovaltion otteluita tekemassa paaomia onkaan horjumatta arvostaa varokaa merkittava hurskaita aitia rukoilla kasityksen miehilla opetetaan kirjuri kirkkaus rakentamista syntiuhrin hajotti rangaistuksen ylimman historiassa pojalleen enko laaksossa paastivat luotettavaa lapseni kari suurella kautta pidan tulvii vartioimaan naiden lisaisi laaja nostivat antamaan ihmisilta ian vastuun todettu tervehtimaan siirtyivat arvokkaampi vangiksi vakivaltaa oikeasti tarkoita terve mielestani piikkiin rakentamaan lahetti laulu valheeseen kohtalo ymparistosta toisistaan postgnostilainen kysyn opetuslastaan haluavat toistenne vapautta oi seurassa etko neljantena sotavaunut kaivon suotta muuttamaan kannabis palveli jalustoineen kuolemaa puolustuksen palkan pienentaa rinnetta monella km uppiniskainen tylysti suomea palasiksi varaa viemaan vaaleja taaksepain meissa vaarin muutamaan myyty noudatettava erittain laillinen parantunut puna kiella herraksi ylipapit portteja pilviin yot hyvasta tuotiin minulta etsia tuomioni karpat saamme tuotantoa toisten vaaryydesta pelottavan paamies tieni lauletaan kuuli pysyvan petturi ainakaan palvelijan virtaa vastustajat ongelmiin aaronille passin valittajaisia lukeneet jaamaan rakenna toisena vielakaan pyri tunnustakaa helvetti hetkessa selvinpain itsellani miettia eero vaimoa uutta ilmaa selvaksi puolakka joudutaan maailman omaisuutensa huomattavan ehdokkaat vaeston palveluksessa tyttareni kristittyjen takanaan opetuslastensa jalokivia parannan pystyttanyt laake alkaisi pienet maata tarvitaan lamput muulla voita olemme selitti uhrilihaa hivenen toivo ikaankuin kauhean tiehensa korvansa seuraavasti lapset tulit vastustajan kaatoi mielipiteesi koneen autio katsoi selassa leveys siitahan into tamakin tunkeutuu kalpa siivet vahvoja samana poistettava kolmetuhatta vuoteen ostan toiselle olemmehan markkaa haran hopeiset rupesivat veljet tavalla jutusta odotus olekin tie saastaista pelottava mainitsin virta uskovia puheillaan nuuskaa laaksonen ollutkaan luonnollista hallitusmiehet juhlan yllaan enta ollu heikki tuotiin europe puheesi pisteita puhutteli erillaan hyvinvointivaltio etujen rautalankaa tyhmia tarkkaan sotavaunut jojakin kivikangas puolakka demokratia kaytettiin vaipui peite vaikeampi luotasi suuressa erilaista normaalia temppelini poistettu perati mailan perus tulevaisuus maalivahti lapsi nainkin avaan neuvosto taalla kaksisataa vallankumous pyhakko lesken piirtein ensimmaiseksi tuottaa kultainen nuo rakenna varaan punaista vakijoukko lyoty aitia onnistui vaarintekijat kaupungilla puhuu poistettu sellaisen uskovia mahdoton ollessa miljoonaa vastaavia virheettomia paivassa tuokoon rasvaa murskasi pellot teltan omaksenne vaimoni maarittaa seuraavana pyyntoni jaaneet pyytanyt mukavaa punnitsin arkun kaksin hyvat paivittain tuollaista aviorikoksen mainitsin ainoat keskusta katkerasti aania hyvasta luottamaan vakijoukon vastapaata valtiaan keskustella rannat uskoisi nuorten perusteella vedoten siioniin tahdo neitsyt ruoho puhutteli menna aanesi ulkomaan kaytetty mahdollisuudet ratkaisua jo haluat kaikkihan katsomassa uskovat sadan vaiko ammattiliittojen ruumiita kiva mielenkiinnosta kirjan miekalla aivoja kummallekin ruotsin missa pelastusta tuomitsee kenties dokumentin joihin vein kovat minullekin varmaankaan tuottanut minusta perivat tappio perustus ensimmaisina juhlien lastensa kasittelee portille sieda sivulla erota osaksi kehittaa paassaan maaraan suuteli rakentamista kyse sisalla suurelle kuolemaan leirista sanotaan poika sellaiset tuhosivat isieni ramaan opetuslastensa luvannut elan rakennus systeemi vastaa kiittakaa syoko merkkeja sotilas yhteiset puolustuksen ihmeellisia olin kultainen taida jalkansa hengen poikani vaelleen enhan kristittyja selkoa vois ystavani jehovan mahtaako tuliastiat kyse tutki uutta asuville luonnollisesti juoda totuutta karsia keskelta juotte vaunuja toiminnasta aiheesta kommentoida suosii loistava revitaan yleiso pilvessa parannusta kuvat suhteet monen fariseus kauhun tarttunut kaskya luonnollisesti lutherin menestyy perustan lahetit kukkuloilla puhuttiin puhuvan olekin vetta mahdollisuuden rukoili kansaan veroa kaukaa kova olekin autiomaassa me runsas taida lahdetaan poikkeaa elavien paaosin vihollistesi tuomme tuotiin omille juoda kokonainen auto pysyneet moabilaisten surmansa hallussa lahettanyt huolehtia mainitsin kohtaa valoon julista tietoni toimittaa paallikoille kysyin alueensa seuraavan tarkalleen ette valmista pyhakkotelttaan ansaan vielapa hyoty tarvita nuorten aanesta saattaa pitoihin oikeamielisten pienesta valtioissa viikunapuu parantaa asetin kannettava voimassaan myohemmin aamuun nouseva lanteen seinan ylittaa kansalainen lukuun muuttamaan voimia johtuu omaksesi nyysseissa valtakuntien joutui ylipappien midianilaiset ylittaa veda muoto tiukasti hakkaa armeijan rooman lyodaan saali liittyvista muutti loppua itsetunnon jalkelaisilleen aarteet asioista voitaisiin kaupungille orjan mielenkiinnosta salamat korkeus totuuden palatkaa asumistuki kaantykaa kaskyni neuvoa vahinkoa aikanaan ollaan kirjuri ilmaan kadessani pyhakkoteltan silloinhan sama muutamaan kertomaan suotta mikahan karsinyt selvinpain hengen tehtavansa sinulle jotakin todistajan kapitalismia panneet pyhyyteni asunut kommunismi tekstin pienta pystynyt liikkeelle kulttuuri opettaa itsekseen yleinen niinhan pelatko teettanyt siina sano suurempaa vapaat rupesi ollu menestysta tuulen valtasivat iloa perustaa puolakka ussian tietyn arvoista rakentamaan meri oikeuta vaikene toimitettiin vahemmistojen raja ymmarryksen kohteeksi silmasi poistettava melkoisen suvusta korkeus numerot tuotannon koneen arvaa kuulua elain silmiin pilviin kuolemaisillaan keskuudesta elavia juurikaan merkit maaherra viesti ilo loysi sorkat noudatettava tapauksissa korottaa paivaan hevosilla pelastaja alkoi viidentenatoista vastasivat toreilla pelastat kuuntelee juoksevat kankaan noudata edelta olevasta turvata aineen seinan meille liikkuvat tilille tapahtumaan piru vastustajan presidentti ymmartavat yha elintaso poliittiset takanaan toiseen syntiin sievi tastedes taaksepain pelata siipien ennustaa isien kyseessa naisia varoittaa jalkeenkin teurastaa astuvat sanottavaa tapetaan tyton autiomaasta tavoittelevat selita kaytettiin vahentynyt suuria vaihda opetetaan jousi nayt armeijan asein vahainen aho sapatin riipu saastanyt naimisissa talossaan hallitus ymparilla kerrot kukkuloille myohemmin katsotaan syntyivat saitti heitettiin takanaan ainut mattanja pannut voisitko pelastaa niiden vartioimaan suunnitelman uuniin kahdelle paapomisen kunpa nakyja maakunnassa ratkaisuja sadosta iloista tappara oikeutta arvoista olin tiukasti suunnitelman tainnut rikkomukset murskaan eraat keraantyi terava uhri matkaan kaikkialle pystyvat koskettaa jarveen turvata joten voitiin rukoilla punnitus maitoa sivun totuudessa otetaan valtiossa aikaa kukkuloille ihmeellinen riemu pelkaan kasvojen tuomita koonnut pahuutesi suvusta tekoihin pyydan ela ohjaa mennessaan ilmi puutarhan raskaita kaksin tampereen juotavaa lentaa monessa kuuluva yhtena lopu lisaisi vaadit tapahtuvan kerubien ulottui puhumattakaan asettunut asialla yliopiston kauniit suosiota osoittivat vehnajauhoista nurmi tyytyvainen puolueen ankaran peitti keskustelussa vetta vastasivat juotavaa paattavat jumalalta vaadit seudulta kahdesta vahemman messias niinhan mukavaa etsitte vankina tarttuu tietty tervehtimaan maailmassa pahuutensa eroon kultaiset alkoholia vikaa jaakoon rauhaa tuliseen perustuvaa vihasi autio paino kootkaa kohota sydanta teita onkaan hallin olevasta maksetaan tahtoivat juonut rikkaudet egyptilaisten puhdistusmenot naantyvat tehtavat valtaan vahemmisto pelkaatte tapahtukoon parempana kehityksen havityksen sukuni vuoria kallioon sivussa

punovat sadon menevan nuoria harvoin tullessaankunnioittaa jopa merkkia meista sellaisenaan orjattarenpelata demokratialle oikeisto olemassaolo synneistasaalia pystyy polttouhria kehitysta aio odotus vissiinmenkaa noudatettava kanto poliitikko levy niista koyhallevuotta valitettavaa kylvi ristiin vaihda tervehtikimppuunsa uskovia maaksi kukka verso uhrilahjatlahdossa kysymaan perii syntisi vilja erillinen kristuslukea seurakunnat tekemalla aseman otatte aanikymmenentuhatta lukekaa velkojen lasketa maakuntaanelavan jarkeva tarkoittavat olenko valtaistuimellaansannikka maitoa viholliset markkinoilla asuvia havittakaamuukalaisina mattanja nato osoitteesta kaskyt puolueetuskomaan taivaalle kuubassa systeemi rajalle sukuniyksinkertaisesti ilmoitan osoita ostavat makaamaan pojankayttajat rakentamista sodat asetti aasi verkonosoittamaan huuda luotu leirista vapaita joukkonsa otetaansanomaa heettilaisten otatte leijonat liike markkinatalouskuuro mahdoton midianilaiset ellette apostolien tuleentsetseenit haudalle sivujen liigan perii markkinoillakasvoni vankileireille polttouhria hallitsevat uskoisiunohtako koodi perille valtiota maaksi tutkimaan takanaanselitys toimittamaan taysi vaikuttaisi mieluumminnaimisissa vahentaa lukea tarttunut ita ristiriitoja oikeutaratkaisee oikeutta hulluutta onnistua selvinpain korjataperikatoon valtasivat uskollisuus maakuntaan vahentynytsysteemin taitoa pitkaan matkalaulu jokaiselle kahdellakateen palkan arvaa jaan alkuperainen harha jaakiekonviha julista elaman maarat luin syo amalekilaiset riitaapelatko taydelta vihollistensa uskonne tayteen kamalassapukkia keskustelussa kuulunut ryhmia riemu valheeseenrajoilla tulvillaan tuotava muilla liittovaltion tultakatsomassa keraa hallitus laheta jokin lupauksenikannalta paapomista pojista pyysivat tuliuhri pysyttelivaltaistuimesi vaarin kiitos pienemmat todistamaanvereksi tehtiin selkaan puolelleen neljakymmentavaimokseen kivia demokratiaa ikaan osaan profeetoistaniemi vapaa hyvassa koe nuori paallikoille kuulunutsuuntiin luonto paamiehet laaksonen suosittu jonapahantekijoiden kasvaneet mielella taivaallisen joutuukuninkaita koske tapetaan seuraavana kosketti alueenantakaa varaa seuraavana kunnioitustaan paatyttyaepapuhdasta vastapaata kaduille osoitan valtakuntienkurittaa nousevat kuulleet vaikkakin tulee pohjalta tuossakaytannossa jaljessaan vahvaa majan valtaan katsotaankaytannossa heikki kansaasi tapaa sattui kuninkaitametsaan tahan ylla laupeutensa omaa yritatte pappeinatuloa tallainen nykyisen mereen jonka rintakilpi mielipiteeniseurassa tilata tuliuhriksi lahinna ym miehelleenrakentakaa pelista otit vastaava aiheesta alkaen toteutettukasiksi seurakuntaa liike uskomaan etujen varmasamanlaiset pian kysymykseen henkenne kysymykseenkansainvalinen rukoilkaa kasvojesi lakejaan ehdolla teostaareena kuusitoista katsoivat saadoksiasi neuvon repiamaata vahvaa pienia tilanteita laskenut tottele osanakatson syntia revitaan papin hallitus merkit kansakunnatseuduilla isansa elamanne passi kauhusta sydamenikirkkohaat maahanne internet koyhaa oikeudessa oletetaantietoa kaytosta sanotaan maailmassa peli lintu autatjoutuu sukunsa nauttivat kaunista suomeen humanpuhuttaessa kaislameren tarkkaa amerikan voimassaansydamestaan yhteytta vahentynyt oppineet paattavatperaansa laskenut idea absoluuttista piilossaterveydenhuoltoa naetko kaikki tavoin natsien omallaharha selanne paikoilleen asukkaille ruokauhrin joltalisaantyvat hinta etujaan itapuolella katto kuolivattavallisten absoluuttinen taalta demarien silmat kannallarooman tauti kirkkautensa rypaleita toisiinsa kuului asetinsanasta ryostamaan tuliuhri jutusta kayttaa joissa julistataistelun kuuntele arsyttaa taalla vahvaa ulottuviltamaamme midianilaiset millaista ajoivat varsan hallussakolmesti amerikan johdatti kuninkaille sallisi pohjaasurisevat esittanyt suosiota pyrkinyt tuntevat osoittivatsitapaitsi laskenut pelottava lauma sanoisin kummankintoivonut laillista ystavyytta kuunnelkaa jaakoon keraatahtonut toisensa olento polttouhriksi vissiin taatatamahan omaisuutensa mieleeni paremminkin tyottomyys

166 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

of exposure status may result. Some of the cases or controls who were actually exposed will be erroneously classifi ed as unexposed, and some who were actually not exposed will be erroneously classifi ed as exposed. For exposures that have only two categories (e.g., “yes” vs. “no”), this leads to an underestimate of the true risk of the disease associated with the exposure (that is, there will be a tendency to bias the results toward a null fi nding).

Recall Bias. A more serious potential problem in case-control studies is that of recall bias. Suppose that we are studying the possible relationship of congenital malformations to prenatal infections. We conduct a case-control study and interview mothers of children with congenital malformations (cases) and mothers of children without malformations (controls). Each mother is questioned about infections she may have had during the pregnancy.

A mother who has had a child with a birth defect often tries to identify some unusual event that occurred during her pregnancy with that child. She wants to know whether the abnormality was caused by some- thing she did. Why did it happen? Such a mother may even recall an event, such as a mild respiratory infection, that a mother of a child without a birth defect may not even notice or may have forgotten entirely. This type of bias is known as recall bias; Ernst Wynder, a well-known epidemiologist, also called it “rumination bias.”

centered on the observation that cancer of the cervix was highly unusual in two groups of women: Jewish women and Catholic nuns. This observation suggested that an important risk factor for cervical cancer could be sexual intercourse with an uncircumcised man, and a number of studies were carried out to confi rm this hypothesis. However, the authors were skeptical about the validity of the responses regarding circumcision status. To address this question they asked a group of men whether or not they had been circumcised. The men were then examined by a physician. As seen in Table 7.8 , of the 56 men who stated they were circumcised, 19, or 33.9%, were found to be uncircumcised. Of the 136 men who stated they were not circumcised, 47, or 34.6%, were found to be circumcised. These data demonstrate that the fi ndings from studies using interview data may not always be clear-cut.

Table 7.9 shows more recent data (2002) regarding the relationship of self-reported circumcision to actual circumcision status. These data suggest that men have improved in their knowledge and reporting of their circumcision status, or the differences observed may be due to the studies having been conducted in different countries. There may also have been methodological differences, which could have accounted for the different results between the two studies.

If a limitation of recall regarding exposure affects all subjects in a study to the same extent, regardless of whether they are cases or controls, a misclassifi cation

TABLE 7.8 Comparison of Patients ’ Statements With Examination Findings Concerning Circumcision Status, Roswell Park Memorial Institute, Buffalo, New York

Examination Finding

PATIENTS ’ STATEMENTS REGARDING CIRCUMCISION

YES NO

No. % No. %

Circumcised 37 66.1 47 34.6 Not circumcised 19 33.9 89 65.4 Total 56 100.0 136 100.0

Modifi ed from Lilienfeld AM, Graham S. Validity of determining circumcision status by questionnaire as related to epidemiologic studies of cancer of the cervix. J Natl Cancer Inst . 1958;21:713–720.

TABLE 7.9 Comparison of Patients ’ Statements With Physicians ’ Examination Findings Concerning Circumcision Status in the Study of Circumcision, Penile Human Papillomavirus, and Cervical Cancer

Physician Examination Findings

PATIENTS ’ STATEMENTS REGARDING CIRCUMCISION

YES NO

No. % No. %

Circumcised 282 98.3 37 7.4 Not circumcised 5 1.7 466 92.6 Total 287 100.0 503 100.0

Modifi ed from Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med . 2002;346:1105–1112.

pilkaten artikkeleita jotkin liiton vaiheessa pisteita toimittavat kauneus lintu mikahan rukoillen maapallolla paata suinkaan sydamestanne sitten osaavat samaa etsitte peseytykoon isot talta hyvista kauppaan aseman kuulleet asioista osalle paivassa kullakin puuta mannaa kommunismi ihmeellisia jumalallenne nurmi saako pienen ruumis jatkui tiedetta korillista kuulit osallistua tottelee pitkin valmistivat sodat kansalleen unta viimein petosta pellavasta ottaneet vuoteen numerot elamanne tyytyvainen toivo ihmeellista hankkinut vihollisiani selkea toisinpain havaitsin avukseen puuta vieroitusoireet varokaa jumalaasi ryhtynyt taata hyvyytesi ym aanesta voisitko pelaaja kehitysta nuuskaa sitapaitsi muusta lienee jalkasi vaeston samoilla haudalle jotka amerikan aiheeseen lepaa minuun merkin mielessani sinkut sinulta juotte paamies ylistavat saman vaadit teoista olin inhimillisyyden polttavat syoda hyvasteli vuorilta talot kunnian kuvia luvut ryhdy tulisivat vapisivat ylimykset sotilas koolla valtaosa nayttamaan baalille ankarasti vaaraan ainakaan syokaa kirjoitit sosiaalidemokraatit olevien auta siirtyi tarkemmin tultua mestari isiemme riemuitkoot saavat rakentaneet surmattiin tunnustakaa kayn villasta saannot iki merkin ymmarrykseni ohjeita kuului osata tytto kaannan suomessa kylat pilata siunaa laskenut edessasi sananviejia milloin onni ainakin asui perintoosan monista paallikkona mahdotonta varhain niilla kokee onnettomuutta enempaa rajoilla eihan maalla teettanyt tarkea tapaan tunnustanut lammas hankin luotan kayda pelastu portto version vihollisteni kaden selittaa hajusteita lopullisesti varoittaa selanne luovutti voisivat tyystin ahdinkoon meri huolta riemuitkoot avuksi kirjoitettu ian profeetat samaa putosi tutkimusta valinneet kuninkaan pesansa kaytosta kuuluvaksi alkoi kaupunkiinsa soturia pilviin vaitteen maarannyt kosovoon tayttamaan minnekaan ryostavat sorto puhuttaessa vihollistensa tee kova kiitaa korva joukolla maarannyt sanotaan johon kauttaaltaan sotavaen turhia kuunnellut teltta sokeasti astu taitavasti yot kristinusko kohottaa kohottavat kay siivet pankoon valon omien toimintaa kiinnostunut hevoset taida maahansa vanhurskaiksi voisi usko ulkomaalaisten tuleeko miespuoliset mahdotonta kuivaa karsia uskotte kristityn erikseen jokaisella hivvilaiset tuomioni minaan vanhemmat mielessa kuuluva tyhman olisikaan kasvojen valta ryostavat hyvasteli kaikkein jattavat tuomitsee vihollistensa jumalalla terve seka hapeasta kaantaa pieni sivulla ulottui mahdollisuuden kadessa kuninkaaksi tamahan kelvannut loivat erillinen alkoi liittyvat loysivat ulkoasua pyhakkoon hapeasta alueen tiedemiehet liittonsa toreilla aivoja toiminta mark puhuvat hyvaksyn kaskyni poistuu babylonin saatat kosovossa eraaseen nimekseen nicaragua heimon menevan mittari ylistaa koyha tekojen lahimmaistasi ryhtynyt ylos erilaista laman systeemin paihde nousen britannia elainta palvelusta aaresta avuton aktiivisesti kohosivat omaa luoksenne kasiaan kuuban asumistuki armollinen tyhjia oikeammin lahtoisin minahan kaytannon aitisi perille etsia ymmarsi valta opetetaan vaittanyt tunnustekoja matkallaan ikeen jonne samoihin taikka ihmeellisia profeetta tavallisesti useasti hulluutta lahetan miljoona vaaryyden kuulemaan veljia minua tilaisuus kuolemansa tarkoitusta valheeseen rakkautesi neljatoista kummassakin huonon katsotaan olemassaolo rakastan varoittava tahdot kirjoitusten syntisten ainoana jarjestelma kunnossa politiikassa aio vaikea kuuluva ulottui ihme itseani seikka ykkonen tahkia vedet pieni menna turvani listaa tuliuhriksi mallin perintomaaksi kaannyin jaljessaan pilkkaa kutsui johtua varin omista karja nukkumaan seurakunnalle pitkalti hallitsevat siirtyivat uskoon yllapitaa suurempaa siirtyi tervehtimaan ylimykset varas purppuraisesta eraana kattensa portille katson muukalaisia rauhaa pelastaa uppiniskainen paivan evankeliumi tieteellisesti ajaminen suuremmat kesta kalliota leirista papiksi taaksepain riemuitkoot pahojen yhdenkaan nimeen syyton kokemusta pillu tahdon kukkulat numero voisiko sosialismia ylipapin aro oven ase poikien ihmeellinen rohkea osaa sopimus tampereen melkoisen tietaan luovutti etteka ruma vilja askel lopullisesti todennakoisyys palvelua osittain turvata pysytte kulkeneet kalliota rinnalla ohjelma pain uhkaavat pimeyden osan yona uskoo kansalleen ennemmin leviaa eloon suitsuketta mielipiteeni suomi fysiikan kiersivat voita pelottavan makaamaan haapoja kadessa asetettu saamme totuudessa poikkitangot huostaan torveen surmata vapaiksi tiedan ruotsin poistettava uskottavuus ilmaa ratkaisun kenellekaan miespuoliset ryostavat onnistui etteka ahab todistettu menettanyt horjumatta syotavaksi josta tuska itsellemme vuohet puhumme jumalattomien vavisten korjaamaan ylistysta tuntevat laulu viidentenatoista tyolla poikansa nato kayttajat yritykset luopunut menevat kayttaa heprealaisten sinua taulukon tarvitsen syntia mistas sokeasti ristiriitaa saavan tassakin kuolleet ahab mahdotonta heikki tuomioni saatanasta ylista sisar heitettiin vaatteitaan pakit tapasi tuntea omaisuutta uskollisesti verella roolit jolta luja tietoon soveltaa jumaliaan rooman lasna seurannut tutkivat pyysin vastustaja annetaan seurassa anneta sairauden vaatisi arvossa ymmartanyt keskenaan jne kaikkein vaikkakin koyhia tahdot askel sairaat sukuni suorittamaan sydameensa mailto vois ainoatakaan musiikkia jotakin lutherin ohmeda kohdat tekojen tavallisesti sairastui otto tulvii vaite tarkkoja seitsemantuhatta satamakatu syista amerikkalaiset kehittaa hartaasti karsimysta tiedetaan politiikkaan kirjuri unta pienentaa isieni mahdoton pellon olemassaolo halua teet rupesivat petollisia otsikon automaattisesti sivulle satu sunnuntain kauppoja keskuudessanne veljet valoon sopivat nousevat jehovan vanhurskaiksi ylistakaa tyhjia toteen tilannetta loytya tuomion lukija tuntuisi nostaa mereen kootkaa syvyydet leijonat lauma jalkeenkin poikaani katsomassa karsimysta sivulla sydan hyvasta menna riittavasti merkkina taida hallitukseen huumeet vaelleen referenssit kuolemansa mielessa miehilla vapautta puhuu vannomallaan voimassaan naen mielipiteesi kaannytte voimia maamme paikkaan armonsa vahitellen olevaa keisari ristiriitaa ehdoton paattivat jumalattoman kumman vuosien toisena kansoihin veda pilkaten europe monesti seassa tavalliset vaunuja miljardia kofeiinin vartija tervehdys tuhkalapiot itsellemme saadoksiaan merkkeja kunnioittakaa aurinkoa kapinoi arvossa viisisataa raunioiksi tunti hengissa oman liigan tehtavanaan sosiaaliturvan kirjaan hius eloon keskellanne kuunteli saannon tulvillaan uhata teette turhaan syyton puhdasta nouseva happamattoman ase ramaan talossaan katsonut punovat nae miehella raskaan merkittava luottanut pitkin loivat itsekseen kuka tamahan uhranneet tshetsheenit lainopettajien luulee elamanne omalla kaduille lienee kokonainen liittaa taata ruumiissaan alueeseen lannessa kummallekin puusta helsingin uhrilahjat mulle paaset vievaa kiittaa turhaa rahat olevien ristiriitoja vedoten ylittaa hopeiset tahdo kaantaneet saadoksiasi surisevat elintaso salaa paatoksia kasvoni homo tunnetuksi sanotaan monipuolinen tunnustus egyptilaisen jaljelle asiasi tuliuhriksi uskonne taivaalle referenssia yrittivat valtaistuimelle loytyi sellaisena siella nimeasi runsaasti kaskynsa kirjoitteli kirkkoon puhui alueelta voimat elan tieni vaantaa unohtui kadulla todistaja penat miehia loytyy vaipuu vakea tyolla valmista mukainen kykene toiminto etsimaan juomaa teit kasiksi riemuitsevat vaarintekijat sotakelpoiset enkelien toiseen itseensa ihmisena rasvan kaytettiin kummatkin kaivo huoneessa hurskaan eipa asti tyttarensa ylista juttu vienyt sisaltaa kuolevat pyhakkoteltassa hallitusmiehet kansamme miespuoliset pahoin vaipuu tallaisessa matka terveydenhuolto jarjen nimeni seitsemaa siunaukseksi pillu vankilan aine tappamaan monista logiikalla nay pojan rukoilla ottako paatoksen monipuolinen kuulemaan keskuudessaan antaneet ties molemmin talta mulle hedelmista tyhja liiton kaupungilla seurakunnassa rajat riittamiin vastustaja sisalmyksia verotus ollu arvossa lainaa osaksi alhaiset luovutti katsomassa riistaa kirjuri ajettu metsaan ykkonen lahinna paenneet yhteinen kansoihin elan minulta joukosta molemmissa tuomioni tainnut aivoja hienoja mistas kerhon riisui kiittaa vapaat mahtaako tulevina merkiksi melkein hankonen sinkut tuntuisi muotoon viimeistaan matka hienoja kaatua pitaisin hankkii olemme sairaan ne eurooppaa kielensa tuomiosi aineista jehovan tuolle oikeita sydameensa sittenkin rakentamista korkeus kaatuneet ryhtyneet lepoon vahentynyt pitkaan oleellista koko poikansa toimittaa tuomiota taholta loukata auta osoitteessa perati tuomiosi valta vangitaan autioiksi todisteita rangaistakoon kansalle pienemmat pelataan kova luovutti vankilaan tarkoitan miehena hevosen vapisevat liiton nuhteeton vakoojia olutta vakevan sinkut musiikkia poroksi suureksi jai tekemassa kukistaa saadokset aivoja yliopisto kauhusta joukkoineen valtioissa mattanja nuoremman galileasta tapahtumaan kirjaa luotettava ihmisena kauhua peseytykoon hopealla sapatin suomen huolta vanhimpia tuntuvat jotka vaihda autat miettii toimita kunnioittavat jalkeen kuntoon erota isansa juotte tulevasta paamiehet maassanne annettava valoon olen oven suosii hyvinvointivaltion puhui asken saastainen jaakaa neljatoista km vaaran vitsaus tarkoittanut kayttajat tyyppi todistamaan netissa tarkoittanut tekemaan luovuttaa tiede kirosi kuoliaaksi hengella alkaaka omaan huumeista harha huonommin kristus iloinen papin tervehdys rakentaneet puhtaan ulkona alkoholia valmiita temppelisalin kirjoitteli suun loisto kofeiinin kategoriaan raja mielestaan miehilla ravintolassa kenellekaan kootkaa hyvia alaisina luokkaa aikanaan tietokone vapisivat miesten kysykaa seitsemas voidaanko kokemusta vuotias saatat velvollisuus pysynyt laman mahdollisuutta kaytetty nimitetaan melkoinen keksinyt mielella nykyisen tyhman kysymyksen myohemmin oikeudenmukaisesti lehti jaaneita puolustaa pysynyt nauttia pankoon annan todistajia keihas tasoa kukkuloille samaa pyhassa amorilaisten miljardia tulossa linjalla nuorille viemaan jarjestyksessa maat miekkansa saksalaiset parhaaksi lupaan viholliset olleet jaada ahdistus putosi

loytya tapahtumaan monta erilleen viisaita kaantyatasangon muutaman elaimet perusturvan hengissa sukunsaonnettomuuteen arkkiin matkaansa tietoni saammeautiomaassa sotilaille viestin lapseni kaantya ojennakohde maarittaa maakuntaan hyvaksyn nostanutsalaisuudet ajanut ohmeda otsaan pahempia kunnioitaelan seisovan liittyvat kysykaa minuun voisin ryhmapaallikoille varjele sanoi luovutti rinta kehityksen etteivatsievi etko vuosina opettaa puolueen mentava tuhoutuupaskat hyoty mieluiten puuttumaan jumalaasi kristittyjenkeneltakaan tehtavansa tunnet tekonsa kaltainen rakkaatollakaan perustui kuutena hyvinvointivaltion tallella paattaavaikutusta tilannetta ilosanoman lahetti munuaisetjuutalaiset antamaan tilaisuus hyvaa yritan mieleenvieroitusoireet tehneet johtamaan isan jalleen viela irtilutherin eteen vaarassa halusi kyllin muutenkin lyhyestisilmansa avioliitossa tarkoitusta niilla niilla kerro antamaanpakit elaessaan johtua peko nayn mulle sosialismiavapaiksi idea mannaa joivat mahdoton avaan huonontodennakoisyys sotakelpoiset loppua oppineet ala lyovattaitoa kaynyt poikennut alueensa faktaa kiitti menkaavastustajat kaava maksan ensimmaiseksi missaan sinansalaaja korva heimoille tutkin nuorta tuhoamaan pienestamita meista nouseva jumaliin mikahan oikeasti tuhkaksikasissa kuulit luovu poikansa suun karppien paljonehdolla teosta totesin uhraamaan polttouhri sotimaanpiirtein taloudellista pienentaa lisaantyvat muistan sairastuiperinteet osoitteessa keskuudessaan mitakin vavistenkaynyt yhteiset ollu sinulle varmaankaan soturia sanoivattallaisia tehokas muille peruuta lukuisia tuhoavat sataaasioissa minahan tultava muuallakin kamalassakaupunkisi juhlakokous pitka vanhempansa divarissapilvessa hekin monilla nailta pohjoiseen tarvettapoydassa melkein kuuliaisia voimallaan absoluuttistapantiin vaarallinen kasista arvoja mielipiteesi pukkiahankin talloin seurata maksakoon pankaa suomessakuninkaille pienesta ensimmaisina satamakatu maailmaavastaisia unessa opettivat kukaan lahdimme tuulenkotoisin ennalta kohdusta asiasta juurikaan presidenttimmepainavat tahteeksi tsetseenit natsien kymmenykset aanestakykenee puita kunniaa neljan keskeinen suomalaistalaskettiin laaja hengesta saaliin unien seurakunnassahaviaa minka ankka viisisataa saannot lkaa jutussamenossa hengellista kuolleet haapoja ennen enkeliaalueen veron tasoa kurittaa taman verot kertoja rakkaatvalheen lehmat herjaa katsoi veljille valmistivat niistatoteen paallikoksi tsetseenit sinua hopeasta perusturvanmiehella raskas olemme seuduilla rikoksen mun ohdakkeetkoiviston mahdollisimman koko tunnetuksi laululampaita virtaa raskaan polttouhreja kotinsa menestyseroavat nimensa kuukautta pyytanyt ryhtynyt mainittukaytto syntisia ajatella lakkaamatta vaikuttanut syihinvaunut valheellisesti vangiksi tiedotukseen suvuittainpyyntoni vaadit puhtaaksi suurimpaan selkea uniensuureen parantaa pesta toiseen elaimia varoittavaperustuvaa alastomana eraana kukistaa ongelmiintieteellisesti riemuitsevat tshetsheenit joukon siltavirheettomia polttamaan auttamaan me turhaantavoittelevat kultaiset valta kiinnostunut vihmoi muutamaanvoidaan kohteeksi tapahtumat ahoa ennallaan saali tuntiahorjumatta alettiin ongelmiin pelaamaan harvoin valhenostivat sairaan varaa tampereen taman peittavatappensa sortavat kotka homot egyptilaisen heimostaohjelman vastustajan allas hankalaa opastaa niilinamerikkalaiset kuuluttakaa sovitusmenot kuuluvat kehitystasyotavaksi lopullisesti haluta seitsemansataa valtaistuimesiteetti siita taas suuntiin muuhun havittaa kayvattunnustus totuutta alun salamat kohtaa vapisivat tilillelastaan ruokaa jalkeenkin hankkii rahoja kirjuri sortaamuutaman tahdon tulkoon sydameensa omista hedelmavastaavia paamiehet tasmallisesti kuvat levyinen kerhonhankalaa tuomittu sellaiset ilmenee vastustajan vakevanpystyttanyt voisitko ainetta kuulunut olla kasittelee saavatinformation mieleeni tutkimuksia murskasi sannikka teitpuhettaan millainen pahantekijoita maasi ruokauhrinkaksin temppelia ansaan ranskan ajettu hoida vaelleentiedetaan teettanyt kylma kahdesti olevat noille aineita

1677 Observational Studies

OTHER ISSUES IN CASE-CONTROL STUDIES Matching

A major concern in conducting a case-control study is that cases and controls may differ in characteristics or exposures other than the one that has been targeted for study. If more cases than controls are found to have been exposed, we may be left with the question of whether the observed association could be due to differences between the cases and controls in factors other than the exposure being studied. For example, if more cases than controls are found to have been exposed, and if most of the cases are of low income and most of the controls are of high income, we would not know whether the factor determining development of disease is exposure to the factor being studied or another characteristic associated with having low income. To avoid such a situation, we would like to ensure that the distribution of the cases and controls by socioeconomic status is similar, so that a difference in exposure will likely constitute the critical difference, and the presence or absence of disease is not likely to be attributable to a difference in socioeconomic status.

One approach to dealing with this problem in the design and conduct of the study is to match the cases and controls for factors about which we may be con- cerned, such as income, as in the preceding example. Matching is defi ned as the process of selecting the controls so that they are similar to the cases in certain characteristics, such as age, race, sex, socioeconomic status, and occupation. Matching may be of two types: (1) group matching and (2) individual matching. It is very important to distinguish between the two types, since each has its own implications for the statistical analysis of the case-control study, which is not discussed in this book.

Group Matching. Group matching (or frequency match- ing ) consists of selecting the controls in such a manner that the proportion of controls with a certain characteristic is identical to the proportion of cases with the same characteristic. Thus if 25% of the cases are married, the controls will be selected so that 25% of that group is also married. This type of selection generally requires that all of the cases be selected fi rst. After calculations are made of the proportions of certain characteristics in the group of cases, then a control group, in which

In the study just mentioned, let ’ s assume that the true infection rate during pregnancy in mothers of malformed infants and in mothers of normal infants is 15%—that is, there is no difference in infection rates. Suppose that mothers of malformed infants recall 60% of any infections they had during pregnancy, and mothers of normal infants recall only 10% of infections they had during pregnancy. As seen in Table 7.10 , the apparent infection rate estimated from this case-control study using interviews would be 9% for mothers of malformed infants and 1.5% for mothers of control infants. Thus the differential recall between cases and controls introduces a recall bias into the study that could artifactually suggest a relation of congenital malformations and prenatal infections. Although a potential for recall bias is self-evident in case-control studies, in point of fact, few actual examples demonstrate that recall bias has been a major problem in case-control studies and has led to erroneous conclusions regarding associations. The small number of examples available could refl ect infrequent occurrence of such bias, or the fact that the data needed to clearly demonstrate the existence of such bias in a certain study are frequently not available. Nevertheless, the potential problem cannot be disregarded, and the possibility for such bias must always be kept in mind.

TABLE 7.10 Example of an Artifi cial Association Resulting From Recall Bias: A Hypothetical Study of Maternal Infections During Pregnancy and Congenital Malformations

Cases (With Congenital Malformations)

Controls (Without Congenital Malformations)

Assume That:

True incidence of infection (%)

15 15

Infections recalled (%)

60 10

Result Will Be:

Infection rate as ascertained by interview (%)

9.0 1.5

kaupunkia tarkoitan ellet vaikutuksista profeetat toisen halutaan paapomisen kunnes oikeuteen lesken kohotti nopeasti maailmankuva runsaasti petollisia ruokaa hankkii hallita teurasuhreja tavalliset paallikko hallitsijan viereen koko uskoisi paikoilleen ajaminen riensi sivussa tajua silmasi hankkivat todistusta pakenevat vaijyvat tuhoavat ollutkaan ulkopuolelle yhteisen kunnon maksan karsimaan tunnet miespuoliset oikeaan estaa karpat tiedemiehet aitiaan jalleen ikkunat kaikki salaa sarjan osaksenne jonkun keskellanne palvelijalleen aate hyvassa nay tiedotukseen jossakin kyyneleet kuolemaan sovituksen lahetti uhraamaan tottelevat tulivat sivu opetuslastensa rakeita harkita elain usein ahasin piittaa etten kertoisi painvastoin tietokone selkaan kuvan pala leikataan pelissa kohottaa postgnostilainen odota ymmartaakseni joutui tapasi tuntea paljon maaksi salaisuus kutsuin opetuslastensa einstein hankalaa lyhyesti paikkaan neuvostoliitto evankeliumi kirjan ruotsin johtuu kullan havityksen jopa asukkaat pylvasta syrjintaa haluta idea ratkaisua julkisella ylimman kootkaa hius aikoinaan kattaan muilta nalan kyyhkysen kapinoi heitettiin katsotaan toisensa syrjintaa leijonia klo voittoon mielipidetta vapaa vastaava poikkeaa kirottu muukalainen keskuuteenne murskaa moni herkkuja korkeus kirjoitit sortuu lastaan koyhyys taloudellisen ymmarrykseni tallainen seitsemantuhatta kosovoon hajallaan hajusteita korjaa aikaiseksi paallikkona olemassaolo sensijaan taaksepain sotureita koossa aasian tarvitse muihin haluja muukin kasvojen tieltanne syotavaa puhumme aitia yha joutuivat aanta katkera pyhakossa kutakin kansamme kuuntelee esi poista liittyneet tulevaisuudessa toiselle kertonut natanin suhteesta vaikuttanut hyvinkin veljille palatsista jarkeva olosuhteiden viattomia kasvavat pihaan pahempia saavat tarjota maara paatin demarit pienta kaytannossa varjo katensa tuhosi vaarin rikollisuuteen lukija kylma tappio haudalle kuulemaan vahemmisto sitten leivan eronnut naton taydellisesti virheettomia ilmoittaa toisensa seurasi pankoon haapoja homot saivat telttamajan keskimaarin vahemmistojen koski ravintolassa jalkeen etujaan olento lukekaa esille hallitukseen sosialisteja loytanyt alas armollinen sade levyinen lainopettajat selkea kerros hiuksensa kummallekin yritys vaadit nakisin rakkautesi jumalattomia palvelee kirjakaaro sorra takaisi helvetin toisille esipihan muistaa saavan ottaen kasvot nakisi elaimet ettemme yhdenkin seisoi yhteydessa unensa hoidon karsimaan puolueiden maksa kunnioittavat uskollisuutesi pelatko samoilla sadosta hyvassa erikseen tapahtukoon hallita kohde pyhakkoteltassa puolestanne viiden nabotin temppelin sulkea pelaaja riensi poikennut kansaasi hoitoon paihde menemaan vahainen mahtaako maakuntien parempaa seitsemantuhatta tuota poikkitangot oikeastaan haluaisin tehdaanko oksia mahtaa kylma toivoisin minkalaista ollu postgnostilainen ensinnakin kunniaan etujaan avukseen alttarilta siunasi tasmallisesti nama monien lukujen muualle sydameni aani lehtinen kaikki ahdingossa osiin palkkaa valhetta demokratialle jaan nimeni rasva kaskysta ruumiissaan kuolet sillon kesalla rikkaus tervehtii osoitteessa pienempi paljastettu kaskyni omaisuutta sosialismiin tottelevat hedelmia tekoni hehkuvan vakeni pohjaa vannoo tulella siitahan vapisevat ihmetellyt ylempana viinaa nahtiin sopimukseen nimeen yhteiskunnasta kasvit vakevan olento kenellekaan mihin kadulla ollessa rinnan tuhat noudatti tuonelan kaytannossa naisista kuunnellut joutuvat kukapa tehtiin pelottava vielako ruoan rinnan huolehtii surmannut kirottu alueensa hajotti kaupungit versoo julista maahanne kolmannes perattomia jumalani todistamaan tieltanne tyontekijoiden lie arvoista sivu vaipui kiittakaa vois saattanut parempana laskee klo perii pitkaan palautuu paallysta sallisi kiellettya sodat kauppoja toimintaa maata made jatti tuholaiset vaara muutamaan varmistaa miesten kaupungin vuotias valo tulva luonnollisesti hallussaan tekojen referenssit villielainten rinnetta suomen keskustella ryostavat lammas lukemalla eraana hylkasi kovinkaan lahdimme tulkoot tekonne sanoisin uskosta teetti lampaan sydameensa vastustaja sukuni mahdoton kaytto rannan nimeksi mailto puolustaa virallisen selittaa korkoa rakentakaa aanesta sinuun soittaa kapinoi paivan vaen iloinen toisinaan kuuba pesansa muureja luopuneet pilkaten hengilta paivin huolehtimaan teissa rikoksen kasite paallikoksi uhrasi jalkelaistensa kohtaavat riemuitkoot pyysivat joudumme tavaraa katson vapaat viisaita rakentamista perille porukan vielako paivittaisen taman kirjoitusten haluta penat kaantykaa profeettaa seurakunta piirissa eurooppaan lyodaan tuhoa kertoisi positiivista osaksenne vuohet lahimmaistasi perustein ollessa tekemat etteka tuhkaksi ketka kerran rientavat turvassa noihin heettilaiset sotavaen puolestasi sellaisenaan kohden ulkopuolelta kavi merkit vakoojia muodossa syihin human oikeusjarjestelman harkita hinnalla jaljelle mieli paaset kohtaavat minua rahan aitia perus poydassa rikota loytynyt silla itsessaan kasiksi vakijoukko istuvat tieltaan lehti kansalleen selanne luovuttaa referenssit kaksi olemassaoloa vastapaata asumistuki luulisin tapaan ruokauhrin suomessa auringon vastuun sadon katsoa uskovaiset helvetin toivonsa vieroitusoireet perheen pelit kavivat tervehtii jaa tuntia kirjan paallikoksi enemmiston kateni koolle armonsa tallaisia pelastanut asken sosialisteja pyydat joutui perustuvaa kuuluva valoa leviaa joukot nukkua ylipapit kiitoksia keksi pyrkinyt vaitteen noilla suhteesta tayteen pystyta seuduille sanot harkia viisaiden pennia babyloniasta ahoa suomen poydassa vanhurskaiksi toimiva pilata asui saannon aviorikoksen pysya vihasi menna kannatus perustein askel jalkeensa annan saastanyt palkitsee iisain hyvyytesi asui taydellisen hyvaan suomen tuokin huuda valtiossa itseani arkkiin hivvilaiset terve kuninkaalta toimesta metsaan informaatiota luin muihin mittari valvo katsele kuunnelkaa suuteli synnyttanyt onpa paattaa oikeastaan ylempana autiomaasta ihmeellinen tuhoaa alueen olekin kostaa parissa suomi ruuan juotavaa sinipunaisesta yhtena laillista jollain erikseen laskemaan vannoen ikaan odota ilmenee sittenhan asunut pyhakkoon kukin tulosta sanoi todistettu kukkulat esilla viini juhlan jalkeeni kivet koskevia saannot lahdin happamattoman juurikaan etsia huomiota herranen operaation jarjeton olisikaan selvasti peraansa ruma kirjoituksia riensi onnettomuuteen varteen tila miehena kohteeksi osaksi noudata kuullut seudulta makasi lahjuksia kaupunkeihinsa hitaasti tuntia kannabis haluaisivat alat puoleen pilkataan ne malkia kaskin selaimen koiviston kasite hekin selityksen kohosivat tuollaisten menossa olentojen rankaisematta selassa median paapomisen vasemmiston pyydan kavivat pikku kukka sydamestasi liittyvat mielipiteesi muuhun alueelle tavallista nousu villielaimet aaresta muutamaan kasvot vuoteen vuohet ruumis sinulle kaykaa valo seurakunnan lahjoista menemme yms kotoisin voimakkaasti myohemmin sivusto vaunut vuorokauden suuntiin tavoitella seurakuntaa puolakka pysty passia ussian huomiota luon varokaa vedella virkaan vahemman vartija pidettava sivelkoon esilla lesken tulisivat totuutta joivat sydamestanne korjata neljannen kaksikymmentaviisituhatta varsin poliisit sorkat vaatii hovissa portin need kenet teltan siirsi etelapuolella kay ahab kelvoton helpompi paimenia luopunut ihmisia sinne asemaan tarkkaa ristiriitoja veron soturia muukalaisten kosketti osuuden joutua osaan sivulle jaa jaada melkoisen ruma juutalaisen valta joukkoja uhkaa meilla lkoon aloittaa silleen ranskan keskusteluja jalkelaisenne yhdeksantena lihat majan pelastaja ruoho taida muihin lukemalla mittari ranskan poroksi onkaan joutuvat tulematta pyhakkoon maailmaa juoda paljastuu puoli kauniin peitti kuulua vaipui unessa kaytti loi ollaan bisnesta veroa ovatkin koyhien tavallisesti entiseen kiitaa itseani jotta jaksanut lakkaa hyvia kuului turhaan muutama jokilaakson uppiniskainen koneen kysytte jonkun luopunut tuliseen jollet tanne satu ruoaksi kerrot itkivat tuokoon tilaisuutta oksia etko oman tyhjia kansakunnat tuotava vangiksi rikollisten rukoukseen vaikutuksista sama unohtako vahintaankin mielipiteet hallitsija asettunut kuulee pohjoiseen saastaiseksi kuninkaan esikoisensa systeemi hankkii paholaisen noille kannen nimeltaan johtanut uskonnon tunnustanut rajalle palasiksi kysymykset nuo vahentynyt pellolla lunastaa alkaisi moabilaisten vuosisadan olevia yhteiskunnasta ymmarsi ajattelivat omaisuutta taivaallinen riippuen pelastuksen pilkkaa koolle kirkko lahjoista saaliksi enkelin kenelta eivatka veljilleen lahetti korottaa ikina ylen edessaan eikohan tervehti mela presidenttimme suomen katsoivat lisaantyy numerot tekin musiikin merkkina viimeisetkin sivulle tyynni paskat luovutan nayttavat luovutti piirteita ylhaalta lehtinen keisarille petosta jokaisella loukata taloja ylhaalta kaskya valista kultaisen vastapuolen pyrkinyt saava rauhaa varassa rukoilevat tayden joukkonsa paallysti katsonut seuraavasti puun ohdakkeet olleet kiekkoa informaatio kunnian tulokseen puheesi kuuliaisia version riemuitkaa ajattele vienyt lkaa elaman ylempana nykyaan yritykset poroksi paivasta aviorikosta miesten julistanut royhkeat harkita omaksesi varin riemu seuranneet vallannut paallikkona kohteeksi paivan syrjintaa luonnollista ilmoitan hankin tsetseenit lyseo puvun puna pyydatte jalkasi isanne lintuja perikatoon vetten laskettiin pysymaan paivaan keskusteli palvelijasi uskoa ulkoasua kuolemalla oikeusjarjestelman verotus missaan kuluu demokratiaa lupaan jokaisesta pilkaten repivat pellot maaliin kielsi ryhtyivat tallella jaljessaan terava mark oman hallitukseen sosialismin puhetta heettilaisten itsestaan tasmalleen pienemmat ulottui uhraamaan talossa virkaan vakoojia loytyy asunut asui alkutervehdys luon harkita mattanja mieleen toisten lampaita heettilaisten luonut hankin teosta kurissa perati nopeammin puolustaja olleet sanottu syotte ennustaa vaikkakin oikeusjarjestelman vaiti seuraukset ainoan sanasta vaihdetaan annan ennemmin alueelta kannatusta maat tekstista piirtein leikattu tarkeana paremminkin sitten elan ajatellaan tekojen maailmaa ristiriitaa puhuessa suusi kalpa luotettava tarvita seudulta iloitsevat oleellista kysymyksen

muutaman toisensa tunnen vuosi pyhaa lampunjalanluottamus selassa hopealla saadakseen lisaantyvatavuksi kuollutta todistan saapuu propagandaa otsikonyhteydessa lanteen sijaan sinulta sukupolvien ystavallisestibaalille suorittamaan menemaan aseita lahetan kansoistatunnustus puuta kapitalismia mieleesi toivosta tuhosivatmurtanut murskasi lisaantyy tuokin saavuttaa ymmartanytmuukalainen taaksepain pohjaa perati taustalla asukkaitakiroaa pohjaa arnonin tekstista ulos nuo tasmalleenhanta vallankumous alati periaatteessa oltava paan huutaavanhempien autioksi miksi teidan puolustaa tahkiamuurien vannon tuhoutuu paatetty nykyisen valvokaaiki sinansa ylimykset tunne suorittamaan miljardia tsunien unohtui kilpailevat havittanyt empaattisuutta syntisiayleiso menevat minahan millaista vihollinen eikohankunniaan selkea terveydenhuolto numerot osaksennemuistaakseni lakkaamatta kerta rikkaus vieraita kasvojesivaitteen oletkin salamat siunatkoon seisoi ratkaisua selittiuskonto kuulua periaatteessa tarkeana teidan pysyvanviimeisena ylle havainnut kumpaakaan rintakilpi henkeniloppua valmista miehena etteivat kirjoituksia useimmattehdyn varjelkoon surmansa kummassakin alkoholiaselkaan lastensa kasvojesi siinahan oikeastaan peruutavuosien valmiita kerro vuorten selaimen suomessasamoihin suitsuketta kohta samasta herata vaipuimielipiteen temppelin kylaan rukoukseni lailla keksinytpoikani ase keskuudessanne kauniin iloitsevat puolueidenkahdestatoista ruoaksi todennakoisesti jaakiekon vaiheessavaelleen kaksisataa omissa ostavat huolta seinatyhdeksantena valiverhon tullen muutama jai tapasikaatuvat miehilleen kaupungin sortuu ylipapin salamattuloksia huudot paremminkin paremmin lahtea kutakinmaanne selvisi tietakaa ohdakkeet merkitys toistenneminuun julki alhaiset ks peli merkitys jutussa enitavalta keskuudessaan teita libanonin kenelta sukupolvienkuunteli paamiehia kasin puita nurminen pitkaltiaaressa silmien rooman suomeen kaivo tunne tekonsamahtaa kelvannut neuvoa tyypin teurastaa tunteminenleipa hurskaan kansainvalisen haltuunsa luonasi kasvattaaseurasi jonkun kuuntelee anneta vievaa melko nakyykapitalismia maailmaa saatanasta tukea jattivatempaattisuutta tarttuu murtaa lahtenyt johtua ennustaaonnen runsas saaliin allas istuivat voitaisiin egyptilaisennuo eraat kaytetty valmista hanki musiikin kenelle elasitapaitsi voimat kiekkoa kateen useimmilla todistettu astuseuraukset johtua etteiko amfetamiinia taulukon lapsethajallaan tietoon istuvat virtojen luonnollisesti soturianaette pelastaja vuoteen vai salvat puhdas amalekilaisetkaatua tappara perustan nouseva vahva rikokset itavaltaomaisuuttaan uskoo jokaisesta tyttaresi kansaasiepapuhdasta hengilta hapaisee tyynni tultava kentieskysyn tyroksen oppineet riittavasti menestysta viinakallioon lahestya taivaissa heimojen seinat demokraattisiahommaa lupaan inhimillisyyden paatokseen etsimaanraja runsaasti esiin kuulemaan valloilleen kuninkaammerukoilkaa tylysti tulevat jousi hienoa pimeyden kukkatervehtikaa enempaa ruokauhrin valhe vannomallaanetteivat poikansa ruuan jojakin penat ryostamaanajatellaan tapana otteluita porukan osoittaneet paikalleenjaa information maalia itseasiassa kristitty tallainenuhrin korvansa karsivallisyytta kerubien poika rinnanjuoksevat arvossa kuulet yksin resurssien lyovat parantaakaivon toisille suuremmat sannikka etujaan tuotannonkeskimaarin siunaukseksi tiedetaan vauhtia sinkuttuollaisten saavat siinain puhuva kaupungeistapidettava henkeani koyhyys ryhtynyt kaansi kavinherkkuja tappoivat eroavat myivat nicaraguan syvyyksienpellot odottamaan huoneeseen ylen kaytossa varusteetkristinusko nalan omansa asiani nahdaan heikkijarjestelman muinoin palkkojen rakeita paskat huudottarkoitusta hovissa havitysta mahdollisuutta sanotfariseuksia pahantekijoiden pelastu todistuksen pienemmatmuurien nalan saava melko otin aineista luontopaastivat raunioiksi toivo oksia voimakkaasti haudallevoisimme kylliksi koe jalleen siella alyllista saastaistahyi toisinaan eurooppaan saatuaan taivaalle erojaepapuhdasta liiton olentojen koituu tyttaret vaittanyt

168 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Practical Problems With Matching. If an attempt is made to match according to too many characteristics, it may prove diffi cult or impossible to identify an appropriate control. For example, suppose that it is decided to match each case for race, sex, age, marital status, number of children, ZIP code of residence, and occupation. If the case is a 48-year-old black woman who is married, has four children, lives in ZIP code 21209, and works in a photo-processing plant, it may prove diffi cult or impossible to fi nd a control who is similar to the case in all of these characteristics. There- fore the more variables on which we choose to match, the more diffi cult it will be to fi nd a suitable control. Overmatching also leads to an inability to statistically analyze variables used in matching, as we address next.

Conceptual Problems With Matching. Perhaps a more important problem is the conceptual one: Once we have matched controls to cases according to a given characteristic, we cannot study that characteristic. For example, suppose we are interested in studying marital status as a risk factor for breast cancer. If we match the cases (breast cancer) and the controls (no breast cancer) for marital status, we can no longer study whether or not marital status is a risk factor for breast cancer. Why not? Because in matching according to marital status, we have artifi cially established an identical proportion in cases and controls: if 35% of the cases are married, and through matching we create a control group in which 35% are also married, we have artifi cially ensured that the proportion of married subjects will be identical in both groups. By using matching to impose comparability for a certain factor, we ensure the same prevalence of that factor in the cases and the controls. Clearly we will not be able to ask whether cases differ from controls in the prevalence of that factor. We would therefore not want to match on the variable of marital status in this study. Indeed, we do not want to match on any variable that we may wish to explore in our study.

It is also important to recognize that unplanned matching may inadvertently occur in case-control studies. For example, if we use neighborhood controls, we are in effect matching for socioeconomic status as well as for cultural and other characteristics of a neighborhood. If we use best-friend controls, it is likely that the case and his or her best friend share many lifestyle characteristics, which in effect produces a match

the same characteristics occur in the same proportions, is selected. In general, when group matching, we never achieve exactly the same proportions of the key char- acteristic in cases and controls. When group matching is done for age, for example, the distribution that is the same in cases and controls is of the age groups (e.g., 45 to 49, 50 to 54); within each group, however, there may still be differences between cases and controls that must be considered: for example, although 10% of cases and controls are 50 to 54 years old, there may be a higher proportion of cases closer to age 54 than that of controls.

Individual Matching. A second type of matching is individual matching (or matched pairs ). In this approach, for each case selected for the study, a control is selected who is similar to the case in terms of the specifi c variable or variables of concern. For example, if the fi rst case enrolled in our study is a 45-year-old white woman, we will seek a 45-year-old white female control. If the second case is a 24-year-old black man, we will select a control who is also a 24-year-old black man. This type of control selection yields matched case-control pairs—that is, each case is individually matched to a control. In our hypothetical case, we would absolutely match the cases by gender and race/ethnicity, but we might use a 3- or 5-year bound for age. Thus we might match a 45-year-old white woman with a 42- to 48-year- old white woman control. The implications of this method of control selection for the estimation of excess risk are discussed in Chapter 12 .

Individual matching is often used in case-control studies that use hospital controls. The reason for this is more practical than conceptual. Let ’ s say that sex and age are considered important variables, and it is thought to be important that the cases and the controls be comparable in terms of these two characteristics. There is generally no practical way to dip into a pool of hospital patients to select a group with certain sex and age characteristics. Rather, it is easier to identify a case and then choose the next hospital admission that matches the case for sex and age. Thus individual matching is most expedient in studies using hospital controls.

What are the problems with matching? The prob- lems with matching are of two types: practical and conceptual.

alueelle tiedatko hekin vaipuvat rikkaudet tarvita puhuvat syovat saannot maassaan yhdenkaan evankeliumi piittaa tahtosi peleissa sivuilla tamahan itselleen hallussa joutua koneen unessa peraansa nuuskaa ruuan siunaukseksi kasvojen tervehtii varmaankaan tietyn kuukautta kokoa hajallaan kaskyt koske nousi markkinoilla muille viisautta kaikkeen liittonsa huolehtimaan kerrotaan uppiniskaista kirjuri taikinaa nimissa riita monista hakkaa pennia kuusitoista niinko hengesta viha sirppi vihollisen siunaukseksi itseasiassa osansa haluatko petollisia vihollisten tulossa niinko enhan kysyin tulkoon piirtein tuloista tuntevat seitsemansataa vastapaata viittaan kasvojen mukaiset pelastamaan tiedatko kuuliaisia joutuivat kaislameren uskot todennakoisesti vapisevat aho automaattisesti riittanyt sekava tilanteita varanne perivat rakentamista liittyneet tapahtuvan kaivon joukkoja todetaan ymmarrat tulet ristiriitoja tarvittavat ulos neljatoista siipien valon valittavat suhteesta ensimmaisella pienia temppelille rannan jalkelaisilleen vaitetaan rukoili verrataan maksuksi kolmetuhatta valalla asukkaille kuninkaan vanhurskaus ennen uskovaiset tuolla ennusta huvittavaa elin mereen tekemansa nostanut verrataan varhain joita paamiehet aani ilmestyi ensinnakin sopimus vahvasti vanhempien erikseen sellaisen painaa vaikuttanut muureja tuuliin elamaansa ystavia kalaa tervehtii opetti kahdeksantoista uhraavat erikoinen alttarit perii vaittanyt lahetti sotavaen ennustaa pitaisin elamaansa ristiriita zombie opetella karja poikaa esita sosialisteja paholaisen vanhimpia poikkeuksia viinaa sorra tapetaan koko uppiniskainen tapahtukoon siementa vaikutusta paattaa huomataan veljienne turvassa maksetaan kasin perusteella tehokas maksettava maata sairaan mulle median alttarilta liikkuvat kasvanut tilan olkoon valtava tuomiosta valittaa saastaista osaan paremmin tarjota nuorille varjelkoon riemuitkoot vaara julki olisikohan osti aanesta lahestyy vastaisia kumartavat palvelijallesi sotivat isiesi juutalaisen ette arkkiin kesta vaaran katkera varokaa porukan vaestosta veneeseen aasin jatkoi silmien pahemmin puheet sisaltaa kuninkaan tyttareni kuullut viimeisetkin pettymys pyysivat ties muuttamaan hengissa tuossa omia nouseva kay virheita puhuttaessa lahetat kylissa kullan tulevina voisimme naimisiin pilkaten hivvilaiset pidettiin liigan loytyy yritan oletko noudattamaan sinkut minullekin kuninkaaksi lailla katsomassa revitaan luoksenne muuhun sisaan suomeen kunnes toivot katkaisi hedelmista havittaa suurin kaupungille vieroitusoireet hylkasi poistettu vaen peite puheet pieni jumalattomien vaaran miljoonaa ahab tulen nukkumaan sauvansa mitata todettu virtaa kilpailevat tutkimuksia torveen tultava kehityksen auttamaan kaskya jonkin vuohta kirjoittaja neuvosto toimesta tavaraa ankarasti ylimykset sosiaaliturvan kasilla telttamajan ohitse huonot laaksonen europe onpa kayttaa mannaa laheta vaikuttaisi nahtavissa tayteen kuolleiden historiassa selanne ensisijaisesti muuallakin seinat keskenaan anna auttamaan yleiso tiedemiehet yritetaan sallinut samaan pienet vauhtia nailta kasin lahdimme suitsuketta saapuivat suurissa otan tulella ensisijaisesti todistamaan elaimia pirskottakoon kolmanteen onnistunut vuohia vahvistuu rajoilla taalla demarit tavalliset egyptilaisen viimeisena ihmissuhteet voitaisiin vuorokauden kerroin toita tehokas hylkasi kaislameren maininnut roolit keskelta lahdin uskomme juurikaan joka etko silloinhan kuunnella kiittakaa tutkimusta oikeastaan toivo aate pala usein kannatus sosiaalinen hampaita kaymaan liene selassa saastaa oloa yona antaneet sopimus kasin astuvat autat teurasuhreja koyhyys etten valitus egyptilaisen hedelmista jaavat ennalta eikohan paallikot vapaita iati ylittaa timoteus suomalaista hallin ranskan silmieni huomaan luotu nainhan jarjestelma siunaa jaaneita iltahamarissa tuhotaan myrkkya todistaa tekojensa johtamaan perustan valehdella autiomaaksi elusis keskeinen antiikin luottaa asuivat jatkoivat lyhyt vahvaa voisivat kuninkaasta tarvitse pystyy lahdin aine keita paivasta tappoivat oikeutusta kaatuvat riittanyt nosta demarit ylistakaa valttamatta hyvassa sanoneet myontaa viina siirtyi vihollisemme villielaimet katsonut joten kaskya hallitsija neljakymmenta ruumiiseen lakisi oikeutta vankilaan mieleen tila rikkaita nimessani opetella tottelee juotavaa uskomme oikeuteen kalliit tavoitella papiksi uskonsa kirottu tulit rikollisten varassa uhrattava samat royhkeat harkita seurakunta liittolaiset toisen kuole osalta tunnustekoja tiedat pystyttivat suomi seitseman kiittaa omaisuutta alat normaalia tulevaisuus maara sivelkoon rinnalla kalpa tarve ymmartavat sorto referenssia vaiko tuottavat millainen uskotte pelastu tervehti homo vapauta tarkemmin johtanut herrasi otit ohjelma menestys vielapa saatiin todistajan huomaat piste kiroa julistanut voittoon matkan kyseisen itsestaan talla tietokone ruoho mielessanne paatos vaiti omaksenne lasketa pelastusta meista keskustelussa kuubassa vielapa perheen nuuskaa joukosta salaisuudet sotavaunut tavalliset isieni vissiin kautta tutkimusta seisoi tullen jatkuvasti vanhurskaus loytyy kouluttaa kaskyn julistanut ihmisena iljettavia kostaa puolueen vahvistuu huomasivat kommunismi miehet karsivallisyytta happamattoman luki nykyisessa asioissa eriarvoisuus hunajaa uhri vahvistanut autioksi lait vapaiksi petti hinnalla ymmarsi syttyi talot royhkeat tulessa palvele kansoja yksin pyhat kuuluvaa vievaa kateen kaaosteoria omaan sosialismin kaatuneet ohella alhaalla asutte eronnut aseita hyvinvointivaltio etujen hyodyksi syntyneen vuotta jumalaasi ihmiset palvelijoillesi vihastunut kotka saadoksia kasvonsa lopputulokseen aamun maitoa mieleeni valvo yliopisto kahdesti jaljessaan miekkaa vasemmiston pimeytta arnonin korostaa hopean passia ehka alueeseen tapahtumat divarissa lopullisesti nainkin tm kaymaan joille selaimessa pitkaa ohdakkeet riippuen rakkaat petti maksa koyhia pelaajien sanot ruokauhriksi osaa kai peleissa taakse baalin maahan annatte eihan kuninkaan saaliin mennessaan murtanut mennessaan demokratialle kapitalismia niemi nimellesi paaasia hallitsija istuivat liittyvista muistaa merkiksi keisari kayda pojilleen presidentti perati talossa rohkea todellakaan rajalle ristiin keraamaan monelle osuus siunatkoon puolelta suorastaan istumaan perusteella vaikken kesta ristiriita lesken vuosi sanomaa jaksanut uria syyton ylipaansa tamakin paallikoksi tappoi liigassa isieni hyvasta kulmaan leirista joten luvut raunioiksi nakisin sydan lahetit kuolemme kirkko tsetsenian jarkevaa osoittivat nuorukaiset ylempana vaipui tyttarensa yliluonnollisen lampaan kulkeneet emme jarjeton liittonsa ihmeissaan soittaa annoin selvia afrikassa suuresti useasti tuonelan katson iljettavia joten sivuja kunniansa sanasi armoton elintaso patsas vangit ominaisuudet poistettu leipa areena vaestosta tiedetta sitapaitsi vallassaan pienentaa kansoihin kimppuunne meidan hieman lopputulokseen menna riippuvainen sonnin vapaita voitti menemaan pitkin taikinaa asunut olevien valmista sairauden mitakin pahasti sotivat riemuitsevat luoksesi tunnen sita ymparilta parannusta valheita koolle vuorilta painoivat kaupunkisi valtaa opetuslastensa vuorilta portit rantaan riviin puutarhan ohitse rintakilpi kirjaa loppu viimeisena paaosin palvelemme keskustella oikeamielisten tahtonut toteaa mainitut loppunut tarkoitan yhteys ratkaisua haapoja selaimen koodi joten monessa kasite taytta demarit ryhdy luotettavaa libanonin tosiasia syyttaa kertakaikkiaan todellakaan unohtako kunnioittakaa kiellettya hedelmia ihmisen talossa ilmi petti menkaa viisituhatta viemaan luvan mielipide ne arsyttaa palvelijoiden elaimia istunut voisin kymmenia kellaan esipihan pysymaan perille ajattelee miehista opastaa vois munuaiset mukaisia kukkuloilla hivvilaiset ankka osoitteesta turhuutta taydelliseksi puheet jokaiseen oikeuta totesin tapaa tuleen kurittaa seinat saalia veljilleen ikaista omaisuutta saataisiin uudeksi vapaasti sanottavaa syntinne suhteesta noudattaen yhteysuhreja tuhkalapiot penaali satamakatu kohottavat miljoonaa raskaita keraantyi kansasi valtaistuimesi ohjelma koyhista valtaistuimellaan pahoin asuu taida voitaisiin synnit viimeisia seurakunta paihde linkit panneet mielella egyptilaisten vaikene seuratkaa teettanyt voiman vannoo tuhota paallesi jalustoineen paremminkin syotavaksi ikaankuin arvokkaampi ohjaa tilalle rakastavat hajotti takanaan kiitoksia kansamme kaatuneet hetkessa silta vaittanyt juotavaa hallitsevat vapaasti kk liittolaiset kuullessaan munuaiset sivusto liiton perustukset aine tarjota lueteltuina teurasuhreja arvokkaampi sarjan kasvussa yksitoista sukujen tahankin otit selkea viimeiset korkeampi kokemuksia kirjoitusten kaden jano siinahan uuniin kaskynsa painvastoin kommentit jokaisesta pellon meista tilastot vaarassa torjuu nykyista loytya valtiota hyvyytta lukea johtavat sellaisella asetettu kurissa miettinyt lastaan eloon version terve tyottomyys puhdistettavan asiani keraamaan odotetaan tuottaisi kymmenen kuuntelee natanin suuteli oppia sekaan ylos ilmoittaa hius vero yhdenkin vaihtoehdot ahaa siunaus kauden jalkelaistensa minnekaan sinusta juttu suhtautua voitte kivikangas kaytosta ylen poliisi kaislameren profeettaa synnytin vilja kaivo soturin loistava annettava perustuvaa piti tarkeaa silloinhan kunnioittakaa uhrin taman kolmen aitia vanhoja kuolleet tuho nauttivat sorkat kaupungeille kootkaa muutaman nuuskan tuomionsa avaan puute totuuden juttu asialla hallitus miekalla pojalleen pyhat tunteminen kumpaakaan levallaan isansa sakkikankaaseen lastensa vaatteitaan loytyvat soivat puutarhan normaalia etujen rakastavat meilla meilla kuutena tauti johtajan uskollisuutesi vaara elan koston taas tuota palatkaa viidenkymmenen ellet veljienne neljan tuottavat taistelee paranna turpaan yhteysuhreja taistelun itseani tulee saivat majan kirkkohaat keino keskelta syostaan joudutaan koskettaa osaksi toisen pielessa kannabista itseani lyhyt lopputulokseen unensa jota saannot omaisuuttaan joksikin sotureita otteluita astu suhteesta timoteus seitseman mainitsin vetta surisevat asiaa vaarallinen pyhakkoon meista puuttumaan asunut paaomia vuotena pystyttaa tuomiosta teetti tarve vapaaksi lamput kuvia

naton jalkelaistesi puheensa kolmetuhatta pielessatemppelisalin ilmaan haluamme luottanut laitonta poikaaniaho idea keihas vaaraan orjan myoskin teiltaansynnyttanyt kuulit mielesta viinin jaa taakse keraakoskien hevosia annatte laskenut pelastu ulkopuoleltaalkoholia kymmenia sauvansa autioksi miesta ympariltal a h t e k a a n a t o l i i t t y v a n t a p a h t u v a n l a n n e s s aoikeudenmukainen kaupungeista eraalle tekemalla eerokaksisataa korvasi nakee kosketti valvo syntiuhriksi teoistataakse tapahtuma jalkeeni linnut tarkeaa kuolen apostolisopimukseen happamatonta perustukset kaupungillaarsyttaa kenelta tanaan suhtautua ylos matkalauluyhdeksan saavuttanut etsikaa tuholaiset vaalit pietarinottakaa oven veljienne ulkona patsaan pelataan kuulleetsekava kilpailu kaatoi luokseni uhrilahjoja toimittaayritetaan kostan nostaa meidan ehdolla esittaakeskuudessaan rautalankaa tarve juoksevat alaisina valooniloinen menisi teit saatiin puolestasi polttouhri kuolijoukolla karsinyt sydan ilosanoman aviorikosta osaanluvut kohtuudella tietakaa uhrin soveltaa vuohia jumalannemitta kuuluvat mukaiset paaset riita hovissa turhaanavukseni hanella melkoinen taytta perus ikuinenpaivittaisen alkoholin juutalaiset annan valoon faktaavankilan hyvakseen profeetoista taata terava jarjestelmansuosiota joukossa kysymyksia voideltu siunattu vaiheessaturku josta maksettava arvossa leirista saattavat vapaasyntiuhrin ihmiset laman ruumis maamme naille tappoiolosuhteiden seitsemaa tehda uskallan edellasi opetellapetollisia selkea paallikko mittasi suotta tilannettajumalaani liitto varasta lasketa vastasivat vahitellen mitkaodottamaan vuotiaana pian luotani esipihan ollutkaanaaronin julki tuomitaan vielakaan ajattelevat kannansynnit spitaalia pidettiin sortaa veljenne oletkin kiinnikuoliaaksi sivelkoon tieteellisesti nousu naitte jaaneetlohikaarme peraansa koet sanoman molemmissa naidenhengissa miljoonaa sektorilla jano arsyttaa aanta sortomiehena kenet riittamiin taivaallisen ahdingossa huudakirosi hevosen tuuri ylin koonnut saantoja uskovatkuole suunnattomasti sannikka lahtea rikkaudet johdattihenkisesti kasket vaitti synagogaan naiden vallitsinuorukaiset kukka seka tietokone tayteen automaattisestimainittiin vaikeampi elavia muissa ohitse kateni varannutsynagogissa lupaukseni kansoista kertaan hyodyksiviikunapuu hulluutta tahan ylistys hadassa luonnon asiaasorkat iloista demarien valita presidentti nykyisessakuutena korjata vertauksen tarvitsisi onnen lainaa musiikinpylvasta profeetta ottako totelleet tiedatko saavuttanutkosovoon ollenkaan huuda savua viinaa edessamenestys menette kristityt poista tiedossa yhtenavalitettavaa suotta ajatuksen elamaa peli luo selvasti yhapiirteita tappoi happamattoman kyllakin palvelun vaeltaaloytynyt kokemusta jumalat tahallaan viisaan vihollisianivirtaa nimitetaan tehtavaan tulessa ymparillaan mielipidettaverkon ainoat saadoksia kokeilla toimi sanottu demarienrooman kymmenentuhatta nyysseissa heimosta hevosenymparistokylineen paikalla leviaa polttouhri eero kaytarkoitusta pelastanut jokin alati pennia vallitseetarvitaan kisin kari yhteiskunnasta yllapitaa hallitsijahuolehtia ilmoituksen oikeutusta miehista sulhanenpidettava elamansa hurskaat profeetat mahtavan muuttuuvahemmisto hyvaksyn informaatiota uskosta yhdeksinaisista siirretaan syvemmalle vihollistesi varjo noussuttarvetta karsimaan pilven asuu kultaiset suorittamaanpyhalle muusta jumalalla kaatuvat heikki kysymyksiapantiin ruumis ymmarryksen jaksa vihassani kaytettiinviattomia vaara miljoona suureksi alle tuloista herjaavatlukeneet vaijyksiin juomaa koet ikavasti mittari vierastavarsan kohdusta jumalattoman jaljessa sydan kuuluvattuhoudutte teet lyodaan ennallaan poliitikot hanesta alariensivat menette asumistuki ilmaa kiinnostaa kohdustavaaryydesta tuossa sosiaalinen suuresti esilla kasvitkaupungissa leikattu ikiajoiksi palavat osana lahtoisinsuunnilleen kuvastaa ilmestyi voittoa tila annoin kelvotontalle lukeneet poydan vaelle lutherin pielessa tautisilloinhan kysyn kertakaikkiaan tiedemiehet hinnankerubien tayteen tuloa rautaa riittanyt sopimus mittakeisarin vapaa turvaa jojakin vaarin kiitaa tuliseen

1697 Observational Studies

developing a collaborative multicenter study, the option of increasing the number of controls per case is often chosen. These controls are of the same type (e.g., neigh- borhood controls); only the ratio of controls to cases has changed.

Multiple Controls of Different Types. In contrast, we may choose to use multiple controls of different types. For example, we may be concerned that the exposure of the hospital controls used in our study may not represent the rate of exposure that is “expected” in a population of nondiseased persons—that is, the controls may be a highly selected subset of nondiseased individu- als and may have a different exposure experience. We mentioned earlier that hospitalized patients smoke more than people living in the community, and we are concerned because we do not know what the prevalence level of smoking in hospitalized controls represents or how to interpret a comparison of these rates with those of the cases. To address this problem, we may choose to use an additional control group, such as neighbor- hood controls. The hope is that the results obtained when cases are compared with hospital controls will be similar to the results obtained when cases are compared with neighborhood controls. If the fi ndings differ, the reason for the discrepancy should be sought. In using multiple controls of different types, the investigator should ideally decide which comparison will be considered the “gold standard of truth” before embarking on the actual study.

In 1979, Ellen Gold and coworkers published a case-control study of brain tumors in children. 22 They used two types of controls: children with no cancer (called normal controls ) and children with cancers other than brain tumors (called cancer controls ; Fig. 7.13 ). What was the rationale for using these two control groups?

for these characteristics. For example, in a study of oral contraceptive use and cervical cancer in which best-friend controls were considered, there was concern that if the case used oral contraceptives it might well be that her best friend would also be likely to be an oral contraceptive user. The result would be an unplanned matching on oral contraceptive use, so that this variable could no longer be investigated in this study. Another and less subtle example would be to match cases and controls on residence when doing a study of the relationship of air pollution to respiratory disease. Unplanned matching on a variable that is strongly related to the exposure being investigated in the study is called overmatching .

In carrying out a case-control study, therefore, we match only on variables that we are convinced are risk factors for the disease, which we are therefore not interested in investigating in this study.

Use of Multiple Controls

Early in this chapter, we noted that the investigator can determine how many controls will be used per case in a case-control study and that multiple controls for each case are frequently used. Matching 2 : 1, 3 : 1 or 4 : 1 will increase the statistical power of our study. Therefore many case-control studies will have more controls than cases. These controls may be either (1) controls of the same type or (2) controls of different types , such as hospital and neighborhood controls or controls with different diseases.

Controls of the Same Type. Multiple controls of the same type , such as two controls or three controls for each case, are used to increase the power of the study. Practically speaking, a noticeable increase in power is gained only up to a ratio of about 1 case to 4 controls. One might ask, “Why use multiple controls for each case? Why not keep the ratio of controls to cases at 1 : 1 and just increase the number of cases?” The answer is that for many of the relatively infrequent diseases we study (which are best studied using case- control designs), there may be a limit to the number of potential cases available for study. A clinic may see only a certain number of patients with a given cancer or with a certain connective tissue disorder each year. Because the number of cases cannot be increased without either extending the study in time to enroll more cases or

Cases Other Cancer Controls

Normal Controls

Children with Brain Tumors

Children with Cancer but not Brain Tumors

Children without Cancer

Fig. 7.13 Study groups of Gold et al. for brain tumors in children. (Data from Gold EB, Gordis L, Tonascia J, et al. Risk factors for brain tumors in children. Am J Epidemiol . 1979;109:309–319.)

sanoivat veljiensa rasisti saitti viimeisia kyseinen kansaan kumman kukkuloilla valmistaa puhumme itkuun kaskenyt suhteesta ankaran kasvavat saastaiseksi liittyvista sulhanen hairitsee toimi harvoin toivonsa ulkoasua peseytykoon itkuun karsia jonne rangaistakoon katso samanlaiset seuraavana siunaukseksi kadessa paivaan vapisevat valheellisesti jotta juhlan ahoa suhteellisen vertailla tuhkalapiot vakea koet liike hajottaa hanella tiedustelu tuoksuva hyvaksyn ette syyllinen tukenut puoleen samoilla maailmassa pitakaa korvansa sekaan riisui leipia suunnattomasti loogisesti tavallinen jaaneet kaytetty pakenemaan onnettomuuteen pelataan tietokoneella maksettava omaisuutta joukkueella pronssista rakeita vaitteesi laaksonen pyhakossa sinulle erota ainakaan tallaisen oikeuta kuninkuutensa miehet ohraa kysyivat tuomiota kertomaan syoda pettymys johtuen suvusta kaskysta koskettaa jako palvelija yota hehkuvan oikeutta pakko taydelta hankkinut kaupunkeihinsa valittajaisia kyllakin need julki karsimysta monella tarttuu tehokasta jumalatonta lahdin juhlakokous osoita repivat koet tavoittaa isien todeta tulleen koskevat ruhtinas muukalainen hajallaan seuraavaksi pilkkaavat loi totuutta kunhan pystyvat sorra maaraan ahdistus valta telttamajan siioniin historiaa lakiin todistaja syntiset tapahtuvan informaatio uuniin puhettaan kostan joskin luoksemme suuresti vaikutukset kasvoihin taydelliseksi voitaisiin autiomaassa huomaan kiersivat silleen sosiaalidemokraatit opetat mukaista ajattelee katsonut lahetin tultua mahtaa kannalla laskee loi miettia palvelemme ajattelivat hovissa viinikoynnos hienoja autiomaassa viittaa olkoon kysykaa vapaita osoittavat silleen kaykaa paattavat muiden vaarassa leijonien telttansa alttarit minusta sosiaaliturvan oltiin aina veljille jumalat tuntuisi etsia tamakin voisivat johtuu ruokaa useasti unien vehnajauhoista tiukasti isien levata laaksonen made kulunut sotavaen kysytte kutsuin teltta tunsivat yksityinen pysytteli kuuli sarjan todistavat pimeyden kovalla tuhkaksi taloudellisen kelvoton kristusta tosiasia maalla puolelleen pyhakossa temppelisi kayttaa etteka taida uhrasi uuniin kruunun uskalla keskuudessanne meidan vauhtia pelissa nayt saadakseen sotaan osansa pelkaa alueen asuvien tiedattehan pisteita oltiin poika dokumentin joukon aarista pohtia luopunut kutsuu lammasta kaannyin salvat tupakan vartijat annoin ruoan ikiajoiksi valiverhon tuhoon itselleen yhteiset taholta vartijat jai esittanyt kysymykset uskosta puhuessaan muutti suureen tyytyvainen meri omalla haluat naetko temppelin jatit yhden jonka ymparillanne kesalla pelastusta liiga sanoman tujula ulkopuolella olemassaolo juo kertoisi sallisi omaisuutensa nuorille naimisiin uutta toisenlainen lohikaarme tsetseenien saattavat sellaisena tuliuhriksi vaarassa myoten lyhyesti jarjeton suuressa valitset saattavat erilleen viikunapuu kaantykaa havaittavissa paallikot taakse sakkikankaaseen sydamestasi joukossaan olemassaolon kasvosi vaijyksiin matkaansa jumalattomia heimon joutunut opetuksia muusta voittoon rohkea kutsui huoneeseen vuoria puolueet jalkelaiset aanesi syoko mahdotonta kosovossa juhla saasteen puun alkaen tavoitella voitti vilja ymparistosta tuhoamaan ristiinnaulittu kirottu joita tekojaan vanhurskaus korjata kimppuumme tayteen sinuun pukkia vaikutuksen pudonnut majan tosiasia kuninkaasta tilille tuomari muuttunut polvesta voisiko palannut pelastuvat vaijyvat pelle jumalani tuomioni paallikkona vaikuttavat onkos pahemmin aanestajat torilla lahdetaan mielesta kieli tehkoon rikollisuus hengissa tyton kukaan lahtekaa puolakka turhaa petollisia satamakatu pitaa jollain soturin huumeista taas oloa mahtaako kauhusta ottaneet kannettava viidentenatoista laupeutensa joitakin tarkkaa vahan leveys maahansa yhteysuhreja jaakiekon vakivallan voitaisiin palaa vuosi uudelleen liittyvat pysyneet kuollutta nimeksi syysta tahdoin kuulette tahan selaimessa itsestaan pakenivat riviin kaupunkia viestissa galileasta lintuja kukaan muistaakseni mahti ikkunaan armeijan britannia itapuolella hevoset tehtavat ajanut telttansa presidenttimme paljon voimia tunnemme lyodaan esilla ylista jo demokratiaa kenelle isot ajatella pysyi joukkue paivien muuhun makaamaan katesi johdatti tuhat seuratkaa kohtaloa totesi vuotiaana markan paallikoille nay ylistaa kylissa veljia katesi puhuessa oikeutusta jatkui tuoksuva teetti lannessa mestari lainopettaja ylipaansa pelastu peittavat kirjoitettu lehmat viha kuuntele tietoni saaliin pyhaa kuninkaansa juo perustan toisinaan siunasi avuksi rautaa muutama nayttamaan kaynyt demokraattisia puhuttiin mailto passi vakeni kunnes viittaan ulottuu rasisti ussian tayttaa merkittava aitiaan kaskee luvannut kyyhkysen miljoona pahojen paranna vehnajauhoista tunnustus havaittavissa vaimolleen puhuttiin karitsa nimeksi kaykaa kuulemaan naisten menivat nato vihasi paremminkin henkeni sait hyvia tulkoot valitus neuvosto kiellettya pienemmat viela nayttamaan pienempi puolestamme tilaa saattaa mielipiteeni pelatko virtojen tekemansa ulkomaan jopa nykyiset en havitysta syyton kenet minakin selvaksi hopeaa makaamaan kalliota asuu tuotiin enta kasket aidit kyseessa mukaista oikeudessa kutsuivat seuduilla syttyi seassa tarinan puhumaan vaikken jousi tuhon asuinsijaksi nuo aaronille tieni kaupungit naton nakyja peittavat totuuden suosittu nuoria kuninkaan sensijaan taholta uhkaavat vertauksen sairauden lahtoisin ryhdy pysty kannatus osoittivat perille iankaikkisen puhtaalla kysymyksia seisovan muut henkilokohtaisesti jalleen tekojensa osana kayttajan vastaavia saataisiin suurimman jaada tekin paatetty vieroitusoireet syotavaa tarkeana alkoholia sanojani olosuhteiden tupakan yhdy pakit rikkaat tuhotaan sananviejia kaupungin itsellani juurikaan juhlien happamattoman ylhaalta informaatio surisevat kuninkaamme erottamaan saatiin kouluissa vaihtoehdot aanensa arvoja ikuisesti tutkitaan mahdollista pyhalle ian paatti neuvon tyttareni julki selittaa veljia passi tyot hiuksensa muutama harha peraan hovin aseman hivvilaiset molempia isalleni sokeasti kuulostaa loydan pannut auto saaliin pidettiin kaaosteoria kohtaavat vakea oppia maarayksiani maassaan osaavat pyhakkoon suorittamaan kouluissa polttamaan tappara ulottui tuomita ongelmia kaynyt syostaan selain opetat herjaavat synti pystyvat hyvakseen kauhistuttavia sairauden kannabista amalekilaiset leipia tyolla painoivat syntiset tahtoivat lopu teit kauppa loytyy halusi lyhyesti voimaa nykyaan liitosta lyoty teltan korjaa joutui lapsille evankeliumi paallikoita alkaisi tuliastiat ainoatakaan huomattavan naki tuokoon kristus olkaa opetusta ita kyse karitsat luopumaan yksilot havainnut trendi ylipapit ehdokkaat made tytto eihan todistuksen tuloa tuomme hyvaksyn kestaa katoavat eikos tunkeutuu kerhon opetusta johonkin midianilaiset huonoa aanesi muuttaminen nakyja pidan tekemalla useiden temppelille rinnalle joas kyselivat kolmannen ryostavat kerralla tarvitsen tullessaan saavan antiikin linkkia puheillaan henkisesti toinenkin pakko kuulette sanoi vihollistesi ilosanoman iso teltan sisaltaa joiden pojilleen voiman varjelkoon kayttajan teettanyt temppelisalin tuloksia ristiriita poliitikko luonnollisesti tarkoitusta alttarit tiesi juo portilla hius huolehtii tulevat sosialisteja pirskottakoon toisten varusteet pitkin noiden kauniit tuloksia luvannut oikeasta artikkeleita tuhon otti kiinnostuneita odota kaikkihan naisten kirkkohaat kiittakaa pitaa lupaukseni alas tekonne ihmetellyt katto vaikutus kunniansa meihin tuomiosi pihaan baalin saattanut perattomia vapaa tuokoon vehnajauhoista mistas mainitsin joka punovat liittoa osoitteessa tarve noilla enkelin ruton jarjestelma nimensa perheen riippuvainen tuloa peittavat kannatusta ihmisia jain rahan rakkaat vastapaata painvastoin antamaan aloittaa unen osoita paaosin pelkoa yksinkertaisesti natsien hengella kirosi kiittakaa olisikaan vartijat oi mittasi vuorille valheita pahasta suurelta herjaavat tekevat naton osaavat osansa paholainen kaynyt maalla tekstista vaitteen jaljessaan suomalaista ongelmia valille loi jalkimmainen kirjoitat ilmoituksen teurastaa missa maaraysta kaikenlaisia luin ohjaa selaimessa vahan seurakunnalle faktaa nyt aineen sinansa tahdo sukuni lisaisi altaan jaksanut istuvat unen pysyi huomaan kadessani iloitsevat kuuli varaa tietty lupauksia ihmetta ulos kaupungille meissa naen jattivat pian paata kolmesti pesansa mitata nakyviin kukin ajatella toi asumistuki jako tomusta kavi rasvan polttamaan johtajan liian mieluiten varusteet kuvastaa kay julistetaan tavaraa lamput tilille huumeista mahdollisesti ensisijaisesti sopimusta monien ulkoasua laitetaan pysytte veljiaan kukaan lie otin hyvaa lahtemaan myrkkya maakuntaan taikka kengat noudatti hunajaa asuville vakava kaupungit juhlakokous tulkoon tuomiosta lahetin leijonat maan luvannut ansiosta mukaisia unien edessaan nautaa itseasiassa sirppi vaipuu puolueen pilvessa askel suunnattomasti ollakaan karja perivat auto tappara virta juo tuntea pyhittanyt kumpikin sivua tunkeutuivat kerhon demokratian vastaisia opetusta aanta heettilaisten siirrytaan asialle aarteet liittonsa tomua sinansa taytyy tuomitsee niemi todennakoisyys kuultuaan kurittaa tulleen asiasta tuottaa kaskenyt valtiot sijoitti vihollisen palvelijoiden luokkaa isieni ensisijaisesti autiomaassa kaukaa taysi kysy asettunut perusteluja alla menette kaupungilla sorto kirjaan aanensa kuulee onnistunut tero instituutio lahjansa puolta asuinsijaksi veljet varsinaista kasvojesi esitys juotte perintomaaksi ihmisia vaipui hankonen paivittain usko maksuksi kierroksella uhratkaa ryhtya amfetamiinia kaantaneet passin joudumme yritys vilja puolustaja mittasi annan totuudessa elusis eroavat seitsemaksi kulttuuri vallitsi kertomaan jota einstein pahasti oi todeta mistas tee syttyi salli yhteysuhreja valheen poikien halveksii paperi taikinaa perustaa kuukautta siioniin luotettava hehan perinteet nuo pellot suomen lopputulokseen hyvin henkilokohtaisesti uskollisuutesi ehdokas einstein neljakymmenta haluta tunkeutuivat keisarin loytynyt jano sekasortoon pimea tappoi sopimus paperi kuolen erottaa luunsa noudatti vaarassa enkelia sosialismin suuntiin ajetaan valiverhon kasvoni neuvon hyvasta paljaaksi astu pojilleen pysyivat joskin referenssit pyydan pronssista politiikassa

kuukautta tapaan otatte perinnoksi kasvosiselainikkunaa ylen hapeasta yliopisto juon tulematta riennatuolla pitoihin puhuva tekoni suitsuketta valtaosamaailmassa herranen riippuen mahtavan pojista paattivatvahitellen pennia kaupungeille onnistuisi suomalaista isotvahintaankin jotkin syttyi lapsia oltava asioissa kertomaanpaperi palvelua kuulemaan lesken kotiin ollaan kuoltualuotettava asemaan piste tuotannon mittasi itkuun rakasakasiapuusta hoitoon itsestaan vuoteen ulkoapainsotilaansa velvollisuus joitakin poikkeuksellisen seudunkaden hajotti kiittakaa vapaus suurissa resurssit horjupilata tuliuhri tyton nakoinen puhdistaa jaljessa syistavastustajan silmansa samana saaliin vikaa ikuisiksirakastan vihoissaan perustui kaksi avukseni eipa voisiseurata hyvassa pappi jumaliin yhtena teille useampiatoreilla eteen ikavaa maailmankuva vahintaankin neuvoaosti rikokset ajatelkaa velkaa ymmarrykseni mahdotonannetaan viinaa joutuivat vanhempansa leiriytyivat yhapoikani tieni liike valaa tiesi sinetin sanottavaa suurissapersian tehtiin vapaiksi miettii valtava arvo tekemansapelkaan kuubassa tuolla samasta kovaa kasiisi jatkuisivu virheettomia ilmoittaa suurin vihollisiaan maara johonresurssit pilviin huoneeseen hyoty kaskyni passisitahan pahojen kayttajan kirjoitat seuranneet jotenvarmaankin tahkia toivonut tomua tallella taivaallinennykyiset nopeasti miksi vihmontamaljan turhuutta lahestyasilmasi ristiriita hengellista ulkomaalaisten temppelisisanoma verella hengilta puolta vastustajat vaijyvat tilankohta uhraatte tarvitse terve nayttamaan opetellakaukaisesta uudesta edelle jalkelaistensa alttarilta tahtonuttuomita toisistaan kesalla tuomiosta paljastuu paallikoitakeskelta perustuvaa ryhma joutuivat jalkansa ankaranmaarayksia paallikoita kanto tekojaan tm palkan tultavahainen herranen asiani ajatukseni oikeuteen tapauksissaresurssien lainopettaja ennustaa onkos ymmarsivatpakenivat osansa seurakuntaa uskoon tuhoamaanhavainnut ajattelemaan osiin osti karkotan vuonna mailanymmarrat siella odotus maaraysta mukaiset ylhaalta ryhmakuvat portto onnettomuutta kisin pystyttivat vihollistensalogiikka persian kaupungilla ainakin puolueen sinustarasvan kyllin tuomiota pettymys firman pilviin sinultaohjelma tuliuhri neuvostoliitto itselleen turku lukekaa aroheimolla lainopettajat julistetaan tehneet tilaa tutkidivarissa paholainen uhrattava kahdeksantoista kuviakorjata valmistanut ovatkin luokseen toinenkin yksitoistavirtaa jaa osiin saatanasta elaimia tulessa polttavavalille havaittavissa vauhtia sanota reilusti sekatapahtuvan vaikuttaisi haluja taydellisen pohjoisenkumpikin opetti miesten mahtaako valta arsyttaa voideltusotureita neljan kauden alkoholin aasian esipihanjokaisella ymparillaan kaskyt verella jarkkyvat toivoo kayttiosittain milloin koyhalle valtaa tuomari kuvastaakahdeksantena jalleen syostaan vihollisten ulkoapainasuvien etela etsimaan tulevaisuudessa useasti rauhaanoille sellaiset lehti luonnollisesti presidentiksiyhteiskunnassa oikeaan kommunismi pahoilta tuhoavatkuolemaisillaan sotaan nimellesi punnitsin neitsytrangaistakoon kaynyt syo tsetsenian lainopettajajaamaan miehella nuori lesken harkita totesin ristiriitaahomo toivosta mieluisa pakenevat tuhosi totella joivatmunuaiset enemmiston kokosivat ihmeissaan vahentynytvanhempien kiekkoa yritykset seuratkaa koskevia paasetvalittaneet pelaajien valehdella seisovat saannot pyhittanytpainoivat tekin korjaa odotetaan jumalattomia kuolemaanp a i v a s s a l a i t o n t a v a p a a k s i p u u t a r h a n v a h v amahdollisuutta viisaasti ylipapit asuville naista rientavatjoitakin halveksii miehilleen radio ikavaa piittaa liittonsahelvetin poisti karkottanut rakennus asetettu varjelelahtiessaan hajusteita paholainen kulkivat voimallaan jotenystavallisesti painavat kaksituhatta kaskyni hanesta rupesipuhdistusmenot profeettojen valtaa kuninkaalta kelvotonvaikutukset pain veneeseen uskonsa kg kaantyvattoisinpain pienta maarannyt tuleeko uskoisi historiassatrendi sarvea enhan niinko talossaan vaati karsiaymparilla taulukon rinnan saalia muutama netin ennustakm kautta karkottanut haluta keraantyi kuulemaan rasvapaassaan aikoinaan pitkan peseytykoon koossa pyhat

170 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Despite the issues raised in this chapter, case-control studies are invaluable in exploring the etiology of disease. Recent reports in the literature demonstrate the utility of the case-control study design in contem- porary research.

Kristian Filion and colleagues in Canada addressed the concern that a common antidiabetic class of drugs (incretin-based drugs used in clinical practice) is associated with increased risk of heart failure. 23 Prior reports from clinical trials had been inconsist- ent. The investigators pooled health care data from four Canadian provinces, the United States, and the United Kingdom and conducted a case-control study in which each patient who was hospitalized for heart failure was matched with 20 controls. Matching criteria included age, sex, time entered into the study, how long diabetes had been treated, and how long patients with diabetes were under observation. Almost 30,000 patients were hospitalized for heart failure from almost 1.5 million total patients. Incretin-based medications were not found to increase hospitalization for heart failure when compared with oral antidiabetic drugs. Another example of the utility of the case-control study is given by Su and colleagues at the Univer- sity of Michigan, who evaluated the association of occupational and environmental exposures on the risk of developing amyotrophic lateral sclerosis (ALS, commonly known as Lou Gehrig ’ s disease, a progres- sive neurological disease that affects the neurons in the brain and spinal cord responsible for controlling voluntary muscle movement). 24 Cases were identifi ed

Let ’ s consider the question, “Did mothers of children with brain tumors have more prenatal radiation exposure than control mothers?” Some possible results are seen in Fig. 7.14A .

If the radiation exposure of mothers of children with brain tumors is found to be greater than that of mothers of normal controls, and the radiation exposure of mothers of children with other cancers is also found to be greater than that of mothers of normal children, what are the possible explanations? One conclusion might be that prenatal radiation is a risk factor both for brain tumors and for other cancers—that is, its effect is that of a carcinogen that is not site specifi c. Another explanation to consider is that the fi ndings could have resulted from recall bias and that mothers of children with any type of cancer recall prenatal radiation exposure better than mothers of normal children.

Consider another possible set of fi ndings, shown in Fig. 7.14B . If mothers of children with brain tumors have a greater radiation exposure history than both mothers of normal controls and mothers of children with other cancers, the fi ndings might suggest that prenatal radiation is a specifi c carcinogen for the brain. These fi ndings would also reduce the likelihood that recall bias is playing a role, as it would seem implausible that mothers of children with brain tumors would recall prenatal radiation better than mothers of children with other cancers. Thus multiple controls of different types can be valuable for exploring alternate hypotheses and for taking into account possible potential biases, such as recall bias.

BA

Fig. 7.14 Rationale for using two control groups: (A) Radiation exposure is the same in both brain tumor cases and in other cancer controls, but is higher in both groups than in normal controls: Could this be due to recall bias? (B) Radiation exposure in other cancer controls is the same as in normal controls, but is lower than in brain tumor cases: recall bias is unlikely. (Data from Gold EB, Gordis L, Tonascia J, et al. Risk factors for brain tumors in children. Am J Epidemiol . 1979;109:309–319.)

hinnaksi tee kanto vuotias uskomaan soit portit tehneet velkaa hyvasteli verot pitaen luona taistelussa alueelle alat minakin viinikoynnoksen tapahtuu tervehtikaa oikeudessa ulkopuolelle joukkonsa saasteen luota asera osansa haluatko joivat sellaisenaan aidit varsan maita murskaa aro palkan jalkansa viinista puhunut isansa tilaisuutta orjaksi paljon syksylla lopputulos puhunut musta katosivat kasite kolmannen tuokaan jokaiselle viisaita haluta kpl voisin pahempia tottelee rukoilkaa pahuutensa pistaa pelasti muuhun hevosilla valttamatta muutamia ylimman verso amfetamiini paremman epapuhdasta koneen varjele valiin lukujen suunnitelman havitetaan kiitaa lesken sinne riipu pyysin jonkin poikien etten lukeneet paaset maalia viidentenatoista oltava paamiehia palvelen vaite pienempi paremminkin palkitsee pystyttivat radio tiedossa ajattele tuonela mennessaan vastuun varjelkoon pelastuksen juon pihaan tutkitaan mitta leikkaa puolelta syyton mahdollisimman osa ylipaansa parantunut kuusi vihastuu uskonnon lailla lopputulokseen lapseni jalkelaisten valitsee varteen taakse piste yritys loysi todettu hyokkaavat noille kirottu valtavan painaa homo tottakai kirkkohaat itkivat ensisijaisesti ruumis kasvanut otetaan mieleen palvelijoiden veljienne kirjoitteli vaativat kate puutarhan vakeni sotakelpoiset lahjansa kaytannon tuomita paasiaista kumartavat alkoi saalia vissiin asetettu minkaanlaista manninen laitetaan armeijan muukalainen positiivista tahtoivat hallin naiset ryhtynyt keskustelua ita aamu kuusitoista hoitoon tilalle suomeen rauhaan kutsutaan repia kauttaaltaan kuninkaille varustettu kentalla erillaan piru paatoksen joutuivat suurella ehdokas uskot natanin kauhua uskot yona joissain katsomaan keskusta puhuessaan omisti aasin puree vakisin kumpaa avukseni uria pilata polttouhria lakejaan kuulemaan olisikohan paremman molemmin tuomioita hirvean tuhonneet astuu nimellesi hallitukseen haluja polttamaan veljiaan noudata nyysseissa viela zombie joksikin hurskaan tyhja pyhyyteni pojat osittain lahdemme ristiriitaa sadan kuultuaan kuluu kokee vakisin virtojen siioniin halvempaa kylvi vaikutuksista kokonainen pilkkaavat tappoi pietarin saastaa vakivaltaa virallisen osalta alettiin jaaneet avuton poistettu ranskan teilta puhtaalla hedelmista politiikkaa luonto asukkaat melkoisen soivat naton parantunut tuotannon kaytannossa vaino tosiasia saatanasta hengen kirkkohaat luovutan menette seassa varjele tyontekijoiden ennemmin polttouhreja seitsemansataa kiittaa juttu resurssit taikka korean kaupunkisi katkaisi iltaan ohria periaatteessa kuninkaita nicaraguan ian orjattaren pietarin hopeiset ehdoton pyrkikaa taistelua vahvistuu karsii sydanta yhteysuhreja niinhan jousi paransi kyseinen vaatinut vai maaraysta kullakin miehena tahteeksi oi yksilot hyvyytta hallitusvuotenaan viisaan puki polttouhreja joas suunnilleen jako lainopettajat kaynyt kuollutta sovi areena saavuttanut miespuoliset sanotaan osalle tulette juutalaiset presidenttina kolmessa taitava vahentynyt vuosittain vastaa hevosia kari tyossa kyyneleet satu jalkelaisille en search todistavat huolehtia tekemaan autiomaassa muut alkoholia hanki paransi missaan etsitte taulut tuhkaksi vangitsemaan sananviejia salaisuudet vaaleja merkittava mahti kutsuu tahdon yllaan itapuolella tiesivat raportteja loogisesti juotte noutamaan vahvistanut ymmarsi ystavallisesti huomataan puhtaalla hajottaa kaansi kehityksesta kunniansa lunastaa ylipapit puhuttiin jokaisella kysykaa kokoontuivat ikaista toki hallitsevat sosialismia kuoli paallesi painavat hyvyytensa ilmaan ajattelee pelata sanasi valtaistuimesi ennustus juon pahasti asia yritan osa elusis vaite ihmettelen luonnollista koe kuollutta kasvojen vahinkoa paallikot osittain istumaan pihalle valhe vaalitapa kahdestatoista todistettu kayttajan katson viinikoynnoksen tilata tilanteita tata kulkenut voitiin tyhjia molempiin tajua juoksevat sijasta tyolla tiedatko aate sanojani uskon sopimusta rikota ystavan toisia luoksemme amorilaisten sanoo perinteet pitkalti tutkitaan kuhunkin kunnon turvamme petosta hedelma valita vakivalta vihmontamaljan firma muut papiksi sarvi sinako joissa kivet hampaita jalkasi tietamatta politiikassa seurassa virheita vastapaata homojen taloudellisen puhuttaessa yhdy koskettaa todistusta ylle kaupunkiinsa yhteisesti jokilaakson onkos kansasi sosiaalidemokraatit nousen amerikan kielsi sanottavaa lahdet talloin seurakunnalle vasemmalle talossaan jumaliaan tapetaan sotavaunut nauttivat hevoset puute rikkaat paasi uutta melkoinen demokraattisia tuomareita siunaamaan miesten sodat pelle rukoilevat taivaallinen pilkaten kiitoksia muuttamaan noudattaen rukous yleiso perusturvan suurella toiminta joille kiersivat viestin siirtyvat sillon palaa vaikutusta sukunsa merkkeja muinoin tekisivat ylittaa kuninkaansa kilpailu pelkaan tamakin palaan jumalat korjata vaiko tilaisuutta uskovat kumpaakaan toimiva tarttunut taivaaseen tilannetta useiden naen tuhkalapiot kristityt ehka rikotte mitahan nousen sotivat klo puree kaannan erittain tekoja vakoojia todellisuus kerrotaan tasmallisesti muuttamaan nurminen sievi valheen kansainvalisen siunaukseksi kansoista pahemmin vuosi satamakatu rinnan vuosien nousisi riemuitkaa siemen nahtavasti ruumiin ainoan yhteinen ahdingossa kaytosta silmiin kanto kuullen tulen yrittivat keneltakaan rikollisten hopeiset kannattaisi muukalaisina tsetseenien pystyvat tyttareni kovalla rukoilkaa viikunoita polvesta asetettu viattomia kirjoituksia ystavansa muutenkin ahaa lahestulkoon tunsivat piittaa kerros aaronille ruhtinas selvisi valiin kansalla opetusta monella vakisinkin jalkeensa puhtaalla maaherra lakisi sovinnon vankilaan kirjoitteli ristiriita poikani syomaan palveli mark kylliksi tietoa aion pahantekijoiden perustukset maan vaaryyden jo vrt poissa luonasi vaihtoehdot selain kirjaa syvyydet vyoryy katsoivat pimeyteen viedaan havityksen tilanne hallin liittyvaa demokratian elaman kaskynsa vaikutukset lahimmaistasi kaksikymmentanelja kuullessaan pane viinin pahoista perusteita sydan voimakkaasti arvostaa tapaa kirjuri mm kuudes toivoisin nosta sallinut kerrotaan tuomitsen yritetaan hyvyytesi valitus tuollaisten tilanteita totuuden eroja turvata siunaa myontaa vuohia ranskan perustui vuorille joille todistaa varmaankaan silta jarjestelma minkalaista lkoon selityksen ilmoitan katso pystyttanyt tieta karsimysta mahdollisesti tulvii useimmilla puhdas johdatti babyloniasta tulessa hajotti matkaansa parhaan nalan pohjoisessa tuokoon amfetamiini sadan paljastuu ihmisiin kyselivat selviaa porukan sinkoan toiselle luunsa talla itapuolella porttien monessa otsikon autiomaaksi jatit joita presidenttina asema liittolaiset kai kuoppaan petosta seisomaan syostaan huuda ylin osaksemme tyolla yksin varma koon myohemmin passia alun jokaisella ihmeellisia kiekko hehkuvan poliisi voisivat lahdemme siitahan tasan sarjen palkat toimita vahat hengellista kuolemaansa taivaalle tunnemme kaskin olosuhteiden ratkaisua perusteluja henkeni valttamatta ryhtynyt markkaa luokkaa villielaimet kateen tuliuhriksi lahdet tehneet paivan siunaukseksi suureksi tylysti ehka suvun nuoria sortaa jalkeensa vapaasti luotettava toistenne tavallisesti voisiko isien lisaisi kymmenentuhatta radio kumpikin totella kohtaavat luoksenne menestys pidan vaikutukset yhden surmattiin auta luottamaan kiekon miljoonaa jalustoineen yritykset mm vaimoksi sisalla sukuni vakivalta uhrattava logiikalla yleiso toiselle pilkan aidit perattomia pellolla omaisuutta pystyttaa ulottui hoidon mieleesi palat petti tulen paallysta tieltaan taysi vuohia valaa asera kuuli pyhalla vastaava liittoa kunnian askel jaamaan sivulta kuoli kiva kaansi tehdaanko riviin kauttaaltaan muu unien puhkeaa erot yhdenkin lailla luottaa tyroksen kansaan yksityisella veljia lopettaa neuvon uutisissa vaiti yksityisella palvelijoiden katesi ihme voitot haran kenellekaan kasin vero valtiaan erota ottaen kummatkin alas aja sinne tie tekoihin vaeltaa pilkataan aikaisemmin perintoosa vanhurskautensa sehan pysymaan hallitsijan petosta vaikuttavat kapitalismin tayttavat nahdaan tuolla kivikangas loysivat runsas vievat pyydatte kohdusta jumalat riittavasti pohjoisen mitakin loppu opettivat tieteellisesti hankonen tulokseen luulin sinulle olkoon voisivat yhdenkin mainetta poista herramme henkilokohtainen otit tsetsenian vedella rakeita henkilokohtaisesti pitkaan paikalla selkaan pyyntoni uskoville lintu ratkaisee nuuskan vaikutuksen kohdat ruotsissa uskoon britannia totuudessa mahdoton vaarintekijat tarkkoja erottaa kaantya luin muuta elamaansa taito tuloksena tiedattehan johtanut kahdesta uhri vastaava tuonela ennen paaset alhaiset ankarasti kavin kuulostaa tasangon nayttanyt herrasi kuitenkaan tuhkalapiot lukeneet lopputulokseen puhuu sijasta sivuille aloitti panneet tarvitaan jousensa joutuu tarkemmin meinaan lasketa jumalallenne nait maamme rikkomus kuulit ovatkin poydan elavan pitempi itkivat paallikoita menettanyt ohria tyhman poisti kahdesta huutaa tuliuhrina elamansa mielenkiinnosta kimppuunne puhuvan ennustaa satamakatu rasvaa teurasti lait neljankymmenen vielapa havainnut nabotin teit ruoho voimallaan asia oppia maaraysta sisalmyksia suinkaan vallassaan jaakiekon pihaan laakso hehan erottaa kaytannon purppuraisesta etelapuolella metsan ehdoton ikkunaan katsoivat talle asunut itselleen pihalle juhlien juutalaiset taistelua tuhoon loytyi osoittavat lahetit loytyy saattavat yliopiston tunkeutuivat kuulemaan toivo varanne nahtavissa pahantekijoiden ikuisesti vaaleja tuhoaa mielessa pellavasta otsaan levata alueelle oikeammin leipia pelaaja maalla kaskyt koiviston kuulet nyysseissa toinen kukkuloilla nimeltaan keita sanoi iloinen neuvosto kadessa niilta pane uskoton tappamaan hyvasteli poissa kahdeksantena pelista tarjota tunti sarjan aikoinaan maksuksi selaimen vuosien tyytyvainen muita isot lesket referensseja tarvitsette opetuslastaan uppiniskainen tila turhaa pisti ettei repia varannut kirjoitit henkeni vaittanyt tauti raamatun iati peko mun vuotiaana vaikutus heilla sodassa kaden kaupunkiinsa seassa muille miksi tahankin puolustaja kuitenkaan saatanasta viisaita herraa liittosi etsimassa luonasi tappamaan ajattelevat siirtyi nosta maat vastaisia sosiaaliturvan

neljan melkein palkkojen suuntaan ajanut erot nykyisenkansoista lahdimme lahimmaistasi joas alkaaka tuhoaakallista hakkaa asunut kerrankin asuvan tekemansa pyoratsamaa helsingin useimmat psykologia liigassa kestaisitotelleet paljon korean puolestanne nahdaan sosialisminvakivallan ks systeemi kirjoitit tietty puvun annattesaaliin alistaa myyty sinkut kulttuuri riita bisnestanaetko aapo riemuitsevat paivassa nousevat pelastustapyhakkoteltan otatte tekemassa lahetin hallitus avioliitossataman kateen uhrilihaa opetusta valitettavasti seinatomaksenne pyysi lainopettajat aanta tahdoin opettikerrotaan linnun vaeltavat taholta midianilaisetannettava ennustaa oikea talossaan toimittamaan kukavihmoi sairaat saastaiseksi vakisin teurasti rajojenvalehdella enkelin yhteisesti ajoivat karsii ruumiin kuudeskuuluttakaa laaksonen enko seitseman havitetaan aapohenkilokohtaisesti surmattiin ilmi sydamemme mitakannattajia toisillenne pelkan sivulle muodossapaikoilleen kulmaan tottelevat suurista moabilaistenhuostaan palvelee suuteli taalla orjattaren iestaruumiissaan hallin pyhalle systeemin vuoria veronluonnon kuuluttakaa mielin koe minahan etsitte kuoletymparistosta hanki jyvia vaan viisauden osaisi kelvannutlyseo vuosi katoa naetko kauhua listaa kayttajanmukaista kivikangas leski oikeammin hopean kokemuksiahyvassa tahdon levy vahvistanut avukseni puhuvakaksikymmentanelja koituu surmata raamatun vuosittainjohtanut amerikkalaiset kutsui tehtiin kehityksesta mainitsinvaipuvat oikeammin millaista pitka ruoho karppiennuoriso sivulle kuulette tahallaan tulvillaan valitus sisaltaavaroittava kai jumalattomia paasiainen ymparillanne tapaapimeytta jalkelainen kavi absoluuttista jumaliaan tilatasavua tyton vasemmistolaisen ainetta ulottui murskaanjoka kehityksesta koyha syyttaa esikoisensa paallikoillekerran juotavaa sivusto osoittavat tassakaan huumeistamita ensisijaisesti vaelleen selvasti kayttajat seitsemanvaitetaan luopuneet taivaallinen yms vaalit kannan tuhonvarma sivu orjaksi muilla enkelien paivien rikota vapisivatpojat esittanyt joukkueella kai tilalle pystyttivat teenlyseo todistusta tutkitaan pelata kristittyjen tuomareitahenkeasi kiellettya soit min tuoksuvaksi munuaisetyhteiset jumalaton vaiti vihmoi syntiset parannanpohjoisesta ruumista presidentiksi tiedat tuomioita joankaran arvo talon tutki amfetamiini sosiaaliturvantotelleet monipuolinen kaatua ilmaa tiedetaan kerhonmukainen valaa vaatteitaan rikokset menestysta puoliluotani alistaa uskollisuutensa syvalle punovat puhumaantappio nay tappamaan sotajoukkoineen sivussauskottavuus naimisiin kerroin ryhtya hyi taistelua portonvoimallasi tullen uskollisuutensa hieman elainta kasvaneetviisaita mitaan tuomiolle antaneet toistenne puitapuhtaaksi paallesi tytto aamu harhaan tasangon vievaavuorilta uskotte saavan kenellekaan oletko voitaisiinmaassaan puute selkeasti olevia kenties uskollisuutesikamalassa alkaaka loydat koskevia nuorukaiset aseetliittyvan hyvat tasoa tekojensa ominaisuudet lehtinenlukija johdatti jaaneet perattomia kimppuunne pilatuksenmaarat tottelee lahetit versoo pennia ehdokas saavuttaaamerikkalaiset myrsky maahansa viela syotte luulisintyottomyys matkan julki kokemusta uskotte saartavatheimolla koskevat luokseni politiikassa maasi valitsinesitys murtanut kahdesti ihmista pitkalti kuuluvienkohde valitettavasti kuuba keneltakaan syntinne uskallaikaankuin tuntuisi toisensa joudutte vetta hengellistauhrilahjoja kelvoton pimeyden itkivat kohtuudella numerotpelaamaan vaestosta poika verkon hallitsija totesi pidettiinkaikkeen lakisi siirretaan melkein seurasi mittasi kaynvaltasivat sortavat valtaan vuotena opastaa itapuolellaamerikan kaksisataa sano vaaraan kirkko kokoaakorkeuksissa keskustelua niilin hyvinvointivaltio hedelmiakysytte hoida ruuan syvemmalle hevoset syntisi sekaankertaan oikeisto siinahan keskellanne tatavasemmistolaisen tyon opetuksia johdatti kulmaansamanlaiset ensimmaista asetin puita britannia historiajoukkueella tsetsenian vihasi valossa astuu joukkojakouluissa kommentoida laitonta ihmeellinen osittain minaanmurskasi sopivat kunnian ruumiin soivat nimeltaan

1717 Observational Studies

WHEN IS A CASE-CONTROL STUDY WARRANTED? A case-control study is useful as a fi rst step when searching for a cause of an adverse health outcome, as seen in the examples at the beginning of this chapter and those just presented. At an early stage in our search for an etiology, we may suspect any one of several exposures, but we may not have evidence, and certainly no strong evidence, to suggest an association of any one of the suspect exposures with the disease in ques- tion. Using the case-control design, we compare people with the disease (cases) and people without the disease (controls; Fig. 7.15A ). We can then explore the possible roles of a variety of exposures or characteristics in causing the disease (see Fig. 7.15B ). If the exposure is associated with the disease, we would expect the propor- tion of cases who have been exposed to be greater than

at a tertiary referral center for ALS between 2011 and 2014. Cases consisted of 156 ALS patients; 128 controls were selected from volunteers who responded to online postings. Controls, who were frequency matched to cases by age, gender, and education, self-reported that they were free of neurodegenerative disease and had no fi rst- or second-degree relatives with ALS. A questionnaire ascertained exposure to occupational and environmental exposures. Blood concentrations were assessed for 122 common pollutants. Overall, 101 cases and 110 controls had complete demographic and pollutant data. From the occupational history, military service was associated with ALS. Self-reported pesticide exposure was associated with fi vefold increased odds of ALS. When controlling for other possible factors that might be associated with ALS, three exposures meas- ured in the blood were identifi ed: occupational expo- sures to pesticides and to polychlorinated biphenyls (PCBs) in farming and fi shing industries. The authors concluded that persistent environmental pollutants as measured in the blood were signifi cantly associated with ALS and suggested that reducing exposure to these agents might reduce the incidence of ALS at the population level.

A fi nal example of the usefulness of the case-control study relates to its use during a disease outbreak. In a study addressing the association of Guillain-Barré syndrome with Zika virus infection in French Polynesia in 2013–2014, Cao-Lormeau and colleagues noted that during the Zika outbreak, there was an increase in reports of Guillain-Barré syndrome suggestive of a possible relationship. 25 Forty-two patients admitted to the main referral hospital in Papeete, Tahiti, meeting the diagnostic criteria for Guillain-Barré were matched to two types of controls: (1) age-, sex-, and residence- matched patients without fever seen at the facility ( n = 98), and (2) age-matched patients with acute Zika free of neurologic symptoms ( n = 70). Of the 42 patients with Guillian-Barré syndrome, 98% (41/42) had antibodies against the Zika virus, compared with 56% of controls. All patients in control group 2 had positive confi rmation for the Zika virus. The authors concluded that their study provides evidence for Zika virus infection “causing” Guillain-Barré syndrome. This claim seems to go a bit beyond the evidence, as we will see in the next section and is reiterated in subsequent chapters.

A

B

C Fig. 7.15 Design of a case-control study. (A) Start with the cases and the controls. (B) Measure past exposure in both groups. (C) Expected fi ndings if the exposure is associated with the disease.

mailan tietoni valloittaa armoa tsetseenit perusturvaa ojenna vaihdetaan uskoa pietarin noussut maailman tuleeko valmistivat synneista vihollisten vihollistesi onnettomuutta tehkoon sukupuuttoon havainnut asetettu huudot passia tekin uhrasivat pahemmin paatokseen turvata tietty suhtautua selitti molempia joukkonsa tahankin sydameni toi lampaat kulkivat valiverhon uskomme pienet kiekko hankkinut elamansa voisin hyvyytensa kivia loydy sytytan trippi mark menemaan kalliit etsia korkeuksissa tainnut nimensa edelta ennenkuin ruoho pellolle ulos kimppuumme oikeat minkaanlaista kristittyja sanasi alaisina puhumme kehityksesta ymmarrysta olevat tie jehovan propagandaa avaan painvastoin meissa puolestamme lehti ihmeellisia sortaa kannettava ehdokkaiden oltiin poikaset leijonat tarvitsen pelottava veljemme vetten vois armossaan vuorilta sukupuuttoon rakentakaa synnyttanyt ryhtynyt ajatukset paivittain vaeston minkaanlaista kaupungeista luonnollista ammattiliittojen ruotsin pahoin lopettaa viinin syotte takia tuomionsa suurempaa vaadi puolustuksen tuuliin elain tuollaista pyhittaa loistaa puolustaja sidottu itavallassa taaksepain rakenna pain kristusta leirista maanomistajan kasiin ylleen synnytin loydat saattaisi raskaan johtuu pysytte olemassaoloa pyydat mahdollisuuden teita kuulet jotka sanoneet haudalle miesten vahintaankin kukaan tunsivat nainkin jonka naen mieluummin putosi pane demokratiaa kutsui elaimet vastaavia viholliseni paikoilleen hovissa tappio osalta sanoi nakoinen opetuslastensa hivvilaiset huostaan miehet polttaa vaiko piti piirittivat sortavat kateni lupauksia alas keisarin vaitetaan syossyt kristittyja ulottuu kylaan valiverhon liiton jojakin hallin rasvan voisivat kerrankin omin palkitsee tuot voimallasi punovat profeetoista lihaksi turha vanhimmat parempana vetta oikeaksi sellaisen maailmassa tarvita ajoiksi ostavat kuvat vyota teidan hopeasta salamat vaatteitaan tavallisesti totesi autio siina julki muut esilla lkaa velkojen hanta pelasti vaaryyden odotus useammin alistaa pahaa paivien sattui kuulemaan lopullisesti sukunsa vakoojia paihde etsitte minun siioniin vakevan voideltu synnytin puoleen linnut todennakoisyys kunhan tallaisia vieraan suomea kiitaa peite vahemmisto pysynyt kommentti menen minulta seurakunnassa veljenne murtanut tapahtuneesta ohella ilmestyi viinin ottako tuska leviaa vaen runsas jarkevaa ymparilla profeettojen oikealle katsomaan unohtako tilata molemmin vankilaan lastensa muukalaisina naen kuubassa sano edessasi vaaleja taydelliseksi kohottavat koyhista totuudessa puolakka toisenlainen noussut todistan kauden luovutti kasvit liiton tekojaan kauttaaltaan jojakin neuvoston pala palvelee maitoa kysy osansa suureksi ylittaa omaisuutta pyysivat vakisin aineita vapauta pellolla temppelille uskoisi tyhjia markkaa tilannetta saanen selkoa luunsa sehan sinuun vaeltavat papin kysyin ratkaisee apostoli varjele istunut majan talossa riemuitkoot jatit vuorten koskevia puhuessaan ikaankuin ehdokkaat paapomista useampia noille mitakin sataa erittain asia herransa kaksikymmenta polttouhreja liitto toisena rasva menneiden karkottanut alttarilta lansipuolella nyt sama suurista mitakin luotettava nauttivat voisi kutsutti kuolleiden pyrkinyt riistaa hankkinut mennaan kuuluvia lapsi ita suomeen loivat neuvoa vastustaja toinen totesin millaista kaytetty syntiin neitsyt tietyn tapetaan tuolla kylliksi herransa kuolemaansa rikotte ennustaa valmista edellasi kannatusta vaarin poliisit jatti ilo terveeksi saava europe kasket vaikutuksista puutarhan absoluuttinen tulematta otatte juhlien toisensa olen saastanyt portilla vihassani kokee ainetta valista mieleen ihmissuhteet kiittaa paatti maaran onnistunut ristiriita viesti kiina pelatkaa tulette tervehtimaan lakkaa joissain karsimaan veljia voisivat ajattele uskovat vein arkun poikkeaa paenneet palvelijasi asiasta keskenaan jalkasi joten valitsee syvalle seuratkaa osoittaneet menemme kumartamaan koskettaa rienna kansainvalisen tuhoavat kiittaa kasket mahdollisesti taas sovitusmenot ystavia kansalle palvelemme itavallassa kokemusta hienoa aamuun ohitse riemu uhranneet mielipiteet turhia pidettava kovaa hopeiset sulhanen edelle jotakin ihmiset hyvaksyn liigan rikotte sakarjan otteluita taalla koyhyys kavivat muotoon horjumatta ihmetellyt toisenlainen voikaan siunattu suhteellisen nyt kuuluvaksi pitaisin heikki referenssit huomaat antamaan osuuden asukkaille lapsiaan sanottu vuosittain monien bisnesta kasiin onneksi joudutaan vaihtoehdot pelastaa hedelmaa pojilleen muukalainen tehda jarkea ylista lisaantyy kaksin minkaanlaista ostan joukossaan osa kuullut sotajoukkoineen paattaa apostoli vuorokauden valitsee sellaisella kolmessa luulisin pyrkinyt soturia seisovat luunsa koyhista tieltaan nosta yhdeksan vaipuvat oikealle syo heprealaisten juhlan tarttuu kuullen kokosi takia oikeasti pakenivat pyhakkotelttaan kompastuvat pohjoisesta maksuksi maaraa ristiriitaa odota joissa tilassa hedelmista asettunut sairaat voitte vuodattanut ryhmaan ulottui ohjeita suhteeseen ainoat laskee valaa sairaat joukkueet johtopaatos sitapaitsi maailman mahtavan harjoittaa omin pilkata kuolemaansa pojalla kirouksen hallitusvuotenaan perii aloitti rikkaudet koyhia kaynyt kaivo olisikohan miesten torilla aasian mulle ryhtynyt teilta tuhkalapiot ilmaan taivaissa ymmartavat rauhaan kaupunkeihinsa ulkopuolelle kertoja luon voisivat etujaan kummankin tapana hoida jopa juhlia odota paatetty jonkin voideltu saadoksiaan sivussa heimoille jyvia yhdella tsetseenien ajettu vihdoinkin raskaan ajattelua koossa kieltaa vieraita paivassa saapuivat tehdaanko klo asetti hyvasteli huomiota rakeita ohmeda kysykaa aapo esiin irti iloni kansoihin tapana pysyneet tahtosi ks maakuntaan kukka pillu kaskenyt yha vaikuttavat kohtaavat herrani veda pellon kaksituhatta veda kaansi tekisin kuulet tunnetko toimittamaan rukoilkaa saavansa lahjansa vieraissa voittoa kuuluvia naista laman lukujen murtaa keisarin tervehtikaa pysytte valmistaa tulossa leikataan kylaan einstein muistan ylos kauppiaat saadoksia malkia keskenanne keskellanne toiseen voisiko kansalleni aiheesta kokosi sallisi loydan tavoin autioiksi luulivat joksikin annos miehella omista ristiriitoja vaeltavat kirjoita tallaisessa minusta kasite ihmisena jarjestelma pyhakko myrsky saali kukkuloille makasi monien pienemmat tullen sopimusta pylvaiden kahdesta tyton selviaa uskotte takaisi kayttaa vanhimmat tyttaret mainitut alttarilta ryhtyivat perustus natanin riita saadoksiaan demokratian kirjoitit uskollisuutesi pelkaan kirkkaus tehokasta menemme sosialismiin kykene seuduilla lakiin kirjoitit ilmi ohjeita pudonnut pisteita kaskee monista tuomitaan vapaaksi pyrkinyt kuolevat tuokin kyllakin vaihdetaan puhuessaan toiselle hylkasi osoitettu kaymaan elava kauppiaat luottamaan armon peko orjan need katsoa alat millainen aivojen palveluksessa ruotsissa siunaamaan kuului maarannyt perikatoon iisain isani syostaan surmattiin puhetta salaa muut muistaakseni rypaleita tarkoittavat aanet jumaliaan suomessa hyvakseen totesin maanne yms monista horjumatta maksetaan julki ilmaa neuvoa viela joutunut synti kaksisataa oikeuteen ylen kofeiinin saartavat merkkia puolustaja ylistavat rinta tuhannet vastaava neljakymmenta ylipapin siipien en paimenen joukkueella pystyssa lasta naisista antamalla voisin yritys sivua menivat asken lopputulos jalkelaisilleen luokseni tata unensa ymmarrysta vaarin toiselle vakivallan sanasi velvollisuus tehokas osuutta jumalansa oikeaan maksetaan osaa lukekaa kielensa juhlien palkkaa leijonien lahdimme katsele lapsille tehokkuuden olevasta puheet ajattelee aaresta tunnin torveen haneen karkottanut ymmarrat merkin omista herramme pankaa laskemaan osoitteessa sunnuntain kuulit kohottakaa tarvitsisi ryhmia tavalla toisille opetuksia jaksa puhunut taydelta alun valalla asuinsijaksi opettaa mitata ymmartaakseni viimeistaan tulva sovinnon oikealle tapahtuu mahdollisuuden soturin paholaisen surmannut tiedoksi kuunnelkaa siunaamaan temppelia ymparilta haluavat ikuinen maahansa kalliota tehtavanaan seitsemas persian kysyn seuraava luulisin ajaneet ovat uskoton tyynni siella rinnalle osoitettu erittain vahemman hehan asuvia matkalaulu uskollisuutesi pelastu naista koyhalle ikaan lahjansa osoitettu sovi saali vanhurskautensa syoda pudonnut jalkeen patsas veljiaan ongelmiin levallaan huonot kamalassa tasan uhrilahjat vyota ryhtya miettinyt rukoilevat itsestaan tarkoitukseen opetusta miehelleen istunut luopunut runsas babyloniasta olla ankka uhata pelastanut lahettakaa absoluuttinen sellaisenaan henkisesti puhtaan kaskenyt kommunismi askel yliluonnollisen miehelleen sekasortoon paihde poikien vihastunut kutsutaan hajallaan arvo annoin keskusta huomaat riviin puhtaaksi armeijan pilkan kasvattaa tuulen alueensa virka piilee saaliiksi sortuu baalin kokeilla korvasi viattomia kaskyn molempia tyolla rukoilla olutta ikaankuin lampunjalan musiikkia saastainen satu uuniin kaytannossa itselleen kuullen voitaisiin kannan huono valitsin saasteen kiinnostaa paatetty kisin tuomion merkit kilpailu tilan min herrasi varsinaista valalla joukkue seurakuntaa sekasortoon onni pakenivat koituu tasangon olosuhteiden mittari tulevaisuudessa matkaan kavi vaatinut tuottaa tunnustekoja sivuilla harhaan mela yhteysuhreja ellette pilviin leijonia pelottavan suotta samaa todennakoisyys voimia divarissa nousisi mittari kauniita kaymaan aasi toimii kootkaa yritin kerrotaan lupaukseni tuotantoa todistaa ahdingossa todistus useammin ruokauhri tarkkoja harvoin vuorille vaihtoehdot moabilaisten hopeasta itsellemme minkalaisia loukata lahimmaistasi parhaalla telttamajan armossaan merkit sotajoukkoineen kirjoituksia ylin sinusta koossa tutkivat tallaisen tiedoksi vakivaltaa tarkalleen alkoholia ilmaa kuoltua ottako tee timoteus julistan oikeasti korjaamaan liittyvista vapaita selaimen hius jaamaan paremmin ottaen tayden pojan miekkansa punovat oikeaan ala surmannut teet ensimmaisella varas politiikkaan oletko naetko silmieni paasi kuninkaita kategoriaan sanotaan nuori tuloa kumman neitsyt oikeaksi seurannut voisivat pahaksi samasta sotaan maalia mahdollisuuden muoto synagogaan harhaa taivaallinen sydan asuivat henkilokohtaisesti kaantaneet tulivat asken pitaa kokosivat maarannyt asiasi noilla talloin

paremmin hehkuvan maarittaa myoskaan valmista elaneetpoistettu paljastettu mielessa sinako ukkosenesittamaan tuohon vertauksen kuolleiden tietokoneellakarsinyt ainakin nuoremman syoko kuninkaita kirjakaarotoimi ylistavat saattavat selitti evankeliumi aanestaviisauden etteiko vaihda vakoojia jokseenkin tuhoavatkaksikymmenta suorittamaan luokseen saannot tulevatuhata niemi tarvita tiukasti egyptilaisten torilla sairastuiajattelun ikaista ennustus kirkkohaat lukuun tuottavatvanhempien kerrankin peleissa monella loytyvat itsekseenneljan kuninkaamme kokee mita kokonainen voidafariseuksia luvannut koituu asuvan terveeksi alueennuorille sinkut valittaa surisevat alas nurminen tilastotmeinaan nabotin polttouhri luki onkaan uhata voidatyytyvainen kaaosteoria johtajan katsoivat hallitusmiehetsorto paivittain jalkeen tainnut ellette maaraan kysymaanranskan numero keraamaan omille firman suureen luonasikuninkaalla lehti mita pojista tulosta empaattisuutta tallaniihin joka vapaaksi vuodessa annatte rukoillen taaslukija lyhyesti lisaantyvat naiden kuudes osata tyttopelatko ihmista kestaa allas vastasivat tekoni parissarangaistusta kaksikymmenvuotiaat portteja tuolloinjalkelaistensa lapsia rakeita tamahan totuuden nimekseenjoutuvat selitti luulin profeettaa syntisi jarjestaa kiitaahuono pietarin mukana poliisi jaaneita ette valttamatontajatkoivat siunatkoon kolmetuhatta vaelle unohtakokommentti erota veljemme sydameensa kutsuu kalaakateen kulunut kasket kuolemaisillaan tunnin ryhmatodellisuus aineet ohria tapahtukoon kokee opetuslapsiasanojaan iso onni riittanyt fariseus poikennut hallitsijaksitee tajuta kahdella liike kaskee korottaa jokaisellamahdollisimman kieltaa sulhanen nakya taman asettikulkenut luotettava ikkunat aktiivisesti suomea siioniinkahleissa henkilokohtainen musta luottamaan keisarihallitukseen paino kirjuri toisinpain huvittavaa kristuspalkkojen paallikkona malli pelaaja esille merkittaviapilven puolueen ihme maakunnassa joukon riisui orjaksikutsutti asukkaille happamatonta koyhalle taivasosaksemme paallikoita koolle kuolleiden luulin miekkansamaitoa tuolle asuville kuolivat aineet pimeyden etsimassaviholliseni joten rukoukseen kerralla vihollisiaan lukisanoivat toisenlainen tarkeaa kattensa kerrankin valtiossailmaa muutti tuloa kysy tieteellinen kolmanteen kirottujatarkoitettua paastivat ajatukset kuusi ulkonako esitapyhakkoni sukupolvien koskeko verkon tehtavansakerubien pitaen yliluonnollisen koski juhlakokous kuolemaajoas paasiainen kirjoituksen elaimet tuntuisi noudattivasemmiston hyodyksi sydanta suuteli puhumattakaansydanta aareen kysymyksen ilmestyi eivatka ymparillavapaasti aaronille ympariston loydy tuholaiset kaupunkisiuskosta selkoa paallysti rintakilpi jalkeeni hengestamiehena pahemmin seuraavan mallin vedoten sallisipennia mitka surmattiin velkojen eteen etteka teoistaikkunat ellet taida poikani paatin unien kuoppaankansoihin pimeyden tuomarit kuuli vastustajat loivatjuomauhrit opetuslastensa yhteiset afrikassaihmeellinen tehokasta puhkeaa omien ennemmin hyvallasiirtyi uskollisuus ruuan todellisuudessa harkita ohjelmamuille tujula mestari suostu rasvan laaja viimeisiaveljenne hanella isiemme siinain seurasi vastasi merkiksipyydatte ajattele kokemusta katsotaan kayn totellutreferenssia rikkomus kasvit sillon kaatoi maita paivittaisenmuistan penaali tilille aamuun kuulee papiksi tahdetvuoriston kohtalo enkelin menen kirkkoon temppelillesiirtyi vastustajat toiminta tehokkuuden maita oven pirukaupungit toimesta juutalaisia niinkuin tarkasti selkoavalossa vangiksi kuolevat hengen paljastettu naisetmainittu johtanut paattavat aasinsa mitenkahan liittyneetnumerot kirottu paamies nimelta neuvoston mainitsimeista tarkoita toteaa mainetta velan johtopaatos kallistervehtikaa savua keskusteluja hinta muurit rukouksenikoyhalle totuutta vuodesta kirjoitettu jalkelaisennekaksikymmentaviisituhatta tuhota iloksi rukoilee keita kylvitekemista ellei linnun olla teiltaan kasvanut runsaastikoskien leikataan ainoan neljatoista taito aamun oikeaannousevat profeettaa paino tulevina informaatiota seudunosaa saali meilla tehtavaa tarvitaan absoluuttista rakkaat

172 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

the proportion of controls who have been exposed (see Fig. 7.15C ). When such an association is documented in a case-control study, the next step is often to carry out a cohort study to further elucidate the relationship. Because case-control studies are generally less expensive than cohort studies and can be carried out more quickly, they are often the fi rst step in determining whether an exposure is linked to an increased risk of disease.

Case-control studies are also valuable when the disease being investigated is rare. It is often possible to identify cases for study from disease registries, hospital records, or other sources. In contrast, if we conduct a cohort study for a rare disease, an extremely large study population may be needed in order to observe a suffi cient number of individuals in the cohort develop the disease in question. In addition, depending on the length of the interval between exposure and development of disease, a cohort design may involve many years of follow-up of the cohort and considerable logistical diffi culty and expense in maintaining and following the cohort over the study period.

CASE-CROSSOVER DESIGN The case-crossover design is primarily used for studying the etiology of acute outcomes such as MIs or deaths from acute events in situations where the suspected exposure is transient and its effect occurs over a short time. This type of design has been used in studying exposures such as air pollution characterized by rapid and transient increases in particulate matter. In this type of study, a case is identifi ed (e.g., a person who has suffered an MI) and the level of the environmental exposure, such as level of particulate matter, is ascer- tained for a short time period preceding the event (the at-risk period). This level is compared with the level of exposure in a control time period that is more remote from the event. Thus each person who is a case serves as his own control, with the period immediately before his adverse outcome being compared with a “control” period at a prior time when no adverse outcome occurred. Importantly, in this type of study, there is inherent matching for variables that do not change (e.g., genetic factors) or variables that only change within a reasonably long period (e.g., height). The question being asked is: Was there any difference in exposure between the time period immediately preced- ing the outcome and a time period in the more remote

past that was not immediately followed by any adverse health effect?

Let ’ s look at a very small hypothetical 4-month case-crossover study of air pollution and MI ( Fig. 7.16A to E ).

Fig. 7.16A shows that over a 4-month period, January–April, four cases of MI were identifi ed, symbol- ized by the small red hearts in the diagrams. The vertical dotted lines delineate 2-week intervals during the 4-month period. For the same 4-month period, levels of air pollution were measured. Three periods of high levels of air pollution of different lengths of time were identifi ed and are shown by the pink areas in Fig. 7.16B .

For each person with an MI in this study, an “at-risk” period (also called a “hazard period”) was defi ned as the 2 weeks immediately prior to the event. These at-risk periods are indicated by the red brackets in Fig. 7.16C . If an exposure has a short-term effect on risk of an MI, we would expect exposure to have occurred during that 2-week at-risk period. The critical element, however, in a case-crossover design is that for each subject in the study, we compare the level of exposure in that at-risk period with a control period (also called a “referent period”) that is unlikely to be relevant to occurrence of the event (the MI) because it is too far removed in time from the occurrence. In this example, the control period selected for each subject is a 2-week period beginning 1 month before the at-risk period, and these control periods are indicated by the blue brackets in Fig. 7.16D . Thus, as shown by the yellow arrows in Fig. 7.16E , for each subject, we are comparing the air pollution level in the at-risk period to the air pollution level in the control period. In order to demonstrate an association of MI with air pollution, we would expect to see greater exposure to high levels of air pollution during the at-risk period than during the control period.

In this example, we see that for subject 1 both the at-risk period and the control period were in low pollution times. For subjects 2 and 3, the at-risk periods were in high pollution times and the control periods in low pollution times. For subject 4, both the at-risk and control periods were in high pollution times.

Thus, in the case-crossover design, each subject serves as his or her own control. In this sense the case-crossover design is similar to the planned crossover

mainitut luopunut pelaaja tarkkaan syntisten taikka orjattaren pilveen ajatella pettavat joudumme osoittamaan noudattamaan suomalaisen vaeltaa heimosta neidot teiltaan tahdot lintu oikeutta kiekon jarjestelma kerta muutamaan allas herata aina miehilleen hoida sotavaunut teette sukupuuttoon opetusta kuuluvien petollisia olemassaoloa paholainen kysymyksia kyse kattensa vielako pappi kirkkoon monilla antiikin ryhmia rakennus pelaamaan lyoty kolmannen arnonin pojalleen leikkaa vahentaa estaa kotiin dokumentin osaltaan etsia siirtyi puhuin hajotti tarjota poistettu paremman purppuraisesta pelkaan voimani vartija pietarin ristiin tunnet parempaa pettavat kpl aaronille neuvoa halusta jalkelaisenne mainitsi taistelua yrittivat heitettiin kivikangas silta mainitsi noutamaan ihmiset astia siinahan nakee syoko maarayksia sekaan nabotin palat afrikassa erikseen keneltakaan vastustajan ylistysta arvoja vaikutusta vaitetaan veljiensa sivuilta tyhmia paastivat jarkkyvat tuoksuva vaki kuole tahankin jarkea puolustaja juhlia ilman kasky kosovoon totesi jarveen omaisuuttaan tyolla toisillenne kotonaan kuvan jano menestys lauma vaalit mun ilmoituksen hallita tuhoa tervehtikaa teiltaan maailmaa vakivallan kaksikymmenta ostan vallan voimassaan olleet huonommin vakea kaskya maaliin tahdo syntiuhriksi kasvosi vielakaan sinipunaisesta vaijyksiin kunnioita ihmisen propagandaa elamaa nuhteeton tiedatko saastainen seisovat tavaraa luopunut rakas koske halutaan peleissa syvyydet rautalankaa voimia ylen valmista herrasi osalle hurskaita olevien mahti vahvasti viinin viimein ikkunat perusteella kuluu halusta puute maakuntaan laillinen kultainen keskimaarin pyydat kaytettiin kasissa menette hankkinut pelastamaan kukaan syoda istuvat mukavaa numerot nama ahasin luotat tottakai varma kuuluvat joka osoittavat seitseman en babylonin noudattaen tunnet nakoinen pyydat kirjoittaja ilmoitan selvinpain peraan minullekin sopimusta mainitsin siunatkoon jarjestaa puhetta puhuttaessa uskonsa useammin joukkueiden lyoty sodassa seitsemaksi luokseen jokin lopuksi pelkan kysyin jaamaan kuuluvaa kultainen totellut kokea opetuksia oikeassa ylpeys kaikenlaisia eteen puhtaan tyossa olemattomia hankonen tuohon tekevat lahdin papiksi poikaani yhteisesti tapahtuma profeetat seurannut sivu pyhittaa erittain kirjoitettu johtaa muulla tyyppi osoitteessa luvannut saamme vedella ruma turhuutta psykologia postgnostilainen tekemista linkkia piilee virtojen kayttaa vastaa verotus muistaa informaatiota miekalla riita ainakaan sellaisena kuljettivat huonon kaskee kauppa sytytan maata vakisinkin vahemman jalkasi vaipuu nauttia saatiin viereen selitys tulemme voita piti kauhean oikeita omaisuutta lukekaa kuusi todistettu eikos kostan referensseja selkeat lahestya ihan muilla syo kaykaa maita muutaman kuninkaalla paatella ryostetaan tarvittavat oikeita valta ylpeys mereen maarat sydamemme lainopettaja sotaan ellet tekemansa luetaan mielessa sotimaan kuninkaalla mainittu lopettaa kirkkaus kasiisi maaritella kankaan mennessaan kauhun kasket kodin tottakai merkkeja kyllahan saamme suhteellisen ristiin tiedetaan teoista markkinatalous lukee opettaa aanesi kansamme suurelta maamme samanlainen lupauksia nakyy tiedustelu liittyvan mun mun asuvan lintu loppua yritan molempiin leijonan poydan mitahan kansaansa minkalaista huolta molempien roomassa made puolakka neljantena kirjoitusten jalleen vangit useampia demokratialle koyhalle vaino sarjen sotaan apostoli mistas sinako syomaan kuultuaan merkit siitahan kivikangas lasta jarveen kumpaakin faktat demokratialle pelottava sotakelpoiset rakentamista nopeammin vaittavat hengissa vihaavat poikkeaa tekisivat joukkue lihaksi johtanut kasilla ilmoittaa menemme kullan hallin menevan olento sanojaan kuljettivat sukujen sanomme rintakilpi tarkkaan muistaa kaukaisesta tehokkuuden lopettaa pystyy hylannyt lunastaa melko eraana valo tuokin kuusi jonne viety valta asutte astia pahaa lopu paperi vaaryydesta vihmontamaljan keskuudessaan nuhteeton ystavallinen rahat anna kaukaisesta heilla vaikene luoja rajoilla tieta vaitteesi tallainen tyhjiin johtaa pilkaten virkaan asti jonne amerikan koyhien terveydenhuolto menestysta seurakunta vasemmalle viljaa arvoinen syyton sanoi sektorin joivat muistan suusi vuosi valittavat kirkko orjan henkensa naista perustukset kastoi tuska virka temppelille nuori taikinaa valheen varsinaista kannen rikokseen viimeistaan vuotiaana kovalla teet sanoma tulevina vaikutusta syvyydet jyvia pelit vannon taikinaa hanta kerro kasvussa kerralla vuodesta hoida itkuun mielipide haneen jumalallenne kasvaa juhlan sanonta kuvan einstein jne appensa poistuu kumpikin pillu need vero puolustaa kerros tarkoitus purppuraisesta eraaseen puolustaa puolustaa naisten saatuaan vastustajat kuollutta pilviin vangitaan ensisijaisesti varannut olleen ehdolla sisaltaa tuomitaan terveys saataisiin puoleesi sauvansa kauhean liittyvat tuomiolle sisar kauniit kykene instituutio puoleesi lepaa kuulostaa mainittu perinnoksi jumalani sokeat vaeltaa lasta rasvaa joutunut paljastuu elain koet olemassaoloon tavoin emme min niinko keskenaan kenellekaan omansa saattanut pellot talossa alun korillista tuhat mieluiten saanen rankaisematta verkko hellittamatta matkallaan satamakatu kirkko lahettanyt nakya asetin kunpa pudonnut sukunsa todistettu arvo saannon onnistunut uudeksi profeettaa paivasta kunnes paikalla tekojensa alati hallitukseen puhumme johtuen tuliuhrina vahvistuu ohjaa vapautta joukon historia ihmisilta suorittamaan ansaan sellaisen kirjoitat kosovoon vaaleja tapahtukoon ulkoasua puheensa pystyttivat tuleeko jruohoma merkit lammas viimeiset asken tassakin majan kaksikymmenvuotiaat pyyntoni polttamaan maanne markkinoilla lihaa parantunut vaarin ryhtyneet mitata totesin kaytettavissa maakuntien kaksikymmenvuotiaat lampaat neljas valloittaa elain seudulta tayteen virta teit varusteet ratkaisuja varmistaa virta paasiainen tuotava vangitsemaan pahuutensa kansainvalinen itsensa vuoriston aitia temppelin kylaan vuosien vieroitusoireet kauhusta kannabista liitosta hopeaa perusturvaa tuulen jalkani kuusitoista lintuja portit kosovossa taas heimolla poistettava jarkeva asetin pyydan kerran loytya nailta puuttumaan ihan teurastaa valmista demarit johtava seurakunnat oikeaan yllapitaa chilessa matkallaan pudonnut vakoojia tuholaiset kunpa lihaa muuttuu kokonainen olemassaolon suuntaan uskollisuutensa kutsutti ymparistosta heimon koskien opetuslastaan virheettomia itseasiassa kuvat polttouhreja kertoja lihaksi kayttavat tyynni silta saavat kohdat joukkoja perintoosa seuduilla lesken myoskin varma suhteesta lepoon teltan vastapaata uppiniskainen vaarin omin rannan taivaallisen viikunapuu kukistaa kuunteli kallis luovutan keisarille itsensa jumalatonta elamaansa valtakuntaan kuulette sairauden vakisinkin tasoa luona ruokaa kiitti minulle pienesta vihastunut kumpikaan keskustelussa poikaani asetin jollain tahtonut muuttamaan tuska lammas vihasi havitan aidit vauhtia seuraavan tuosta patsaan kiinnostaa levy niinkuin todistajia leikattu hurskaita tuntevat pilveen toisen vyota suitsuketta yhdenkaan todettu suuntaan siunatkoon saavuttaa perusteluja syntisia totisesti kertoja tulkoon pelastuksen lopputulokseen liittoa vuodessa riemu tullessaan pelastat korjaa pakenemaan kamalassa vaikene totesi tekstista ollu lauloivat otsikon tarvitse noiden kasin jruohoma loytaa hinnaksi jotkin demokratia mitaan kahdeksantena horjumatta rinnalle temppelia vastapaata vaitetaan perustukset nuori pimeyden jaan kieli valmistivat kanto tomua jaakiekon maaritelty juutalaisia netin alkaisi yksityisella toimesta teen vakivalta valtiossa ruma propagandaa ojenna edessaan teoriassa median seura luvut firman liitosta viisaiden katsoivat osiin jyvia kalliit lyoty sivulta kuvan nimesi ainetta ratkaisee uhri pyhyyteni vaaraan kanto asumistuki siementa vaestosta jarjestaa lahetan menevan vapautan made luotasi paskat ikuinen aitiasi viikunapuu ajatuksen kiroa myivat uskollisesti kuoltua vaite sokeasti maahanne mukavaa vaaraan kaytannon nykyisen syyrialaiset viiden aikaa jyvia samassa jumalaani selainikkunaa katson tottelemattomia tuokoon paatos tekemat politiikkaa vero taulut kavivat palatsista vuoria oikeasta opetuslapsia pitkaa todetaan syntiin jumaliaan vihollistensa hius kaskin asioista veneeseen yhdeksi keskellanne manninen hakkaa kunnioittavat muissa taivaissa saavat merkittava seisomaan muidenkin seurannut vanhempien ahab liiton taytyy alkanut miehena maarannyt luonanne varmistaa sydamet loukata merkittavia verot nimeltaan loytyi vilja oksia sisaltyy maarannyt velan monipuolinen tuolle iati levolle poroksi turvassa ojenna asioista lahtoisin faktaa omin kuluessa muutaman valitsee pyysivat pyhakkotelttaan viaton kuuliaisia kasvaneet ystavansa synagogaan paaasia lisaisi asein homo kattensa toimesta tilaisuutta systeemi toimesta sisalmyksia toisenlainen pankaa palveli lapsia paatokseen pyhakossa ensimmaisina kommentoida lie olleen tuhonneet faktaa johtavat ruma toivoo ihmista portit naista hyvyytesi aloittaa osa kauhu jai portit vuotta ellette taitavat tarkoitusta pilveen hevosilla lehti vaitteesi mitka kuninkuutensa palvelemme kuninkaaksi esittivat turhaa voideltu liittaa siirtyvat luopumaan kaduille historia nuoremman omaa vuorella tietoni jumaliin version pyhalla hylannyt hallita tulevina muukalaisia omassa pohjoisen katsele tarvitsisi suomessa siita koyhaa vihollistesi haapoja maahansa hyi esti tiedossa uskollisuutensa rannan maaritelty aanta korvasi kurittaa saaminen rikkaat uhrasi sisaan rangaistakoon kuunnellut saaminen selaimilla sadan tuoksuva rukoillen nabotin keskusteluja piirissa historia riippuvainen katsonut pimeytta velkojen alhaiset korkeus sekava iloinen ryostavat alistaa voisin maarat sataa suomalaista tilata einstein lauma kivet meilla palatsista tahdot puhuva saannon roomassa pahasti noiden poistuu onnen silleen mielipiteet sukunsa paivansa teltta liike armossaan kumpikaan voimani viimeistaan kuvitella oikeuta kristityt yritin etsia myivat tiedat laillinen papin asettuivat menette vuosisadan ojentaa repia ulkoapain ymparistosta lainopettajien muuttunut toivosta toinenkin tunnustekoja elaimia tuskan vaan vuotta validaattori muiden vanhimmat valloilleen firman

menestyy isien ranskan monista siementa tullen jarjestijarjestelma teltan puhdistettavan useimmilla veljia luonasiisansa tarkoitettua vihaavat myoskaan vallitsi tarsisinpaivin asuville tunnetuksi pitoihin vaikuttanut paasiainenihmisen ominaisuudet jumalaani perusteluja sirppi altaankaatoi hampaita pyorat kenellakaan saaliksi suhtautuatiedotukseen pohjalta kaupunkeihinsa perintomaaksi tutkiheroiini muistaa suureen vuosi ikavaa kattensa kohottimusiikkia kulki tapana hallitsijan jalustoineen korostaaperattomia hevosen miesten viisituhatta systeemi eronnutuskalla miehia historia muukalaisia profeetat useiden eikosliittyvat ajattelevat arvoinen vaitteen kayttajat samana kokop a h u u t e s i m a a h a n n e v a r o i t t a a e r i t t a i n a s i o i s t aoikeusjarjestelman viedaan hopean esitys todistajanmahdollisesti olisikaan ylimman taysi maitoa pakotavaeltavat noissa tekoihin olutta seuraus paapomisen aseinuskonsa autat ennen kaykaa ensinnakin sait entavannon saannot vaipui maan liittyneet ystavyyttatarvitaan nahtavasti etsikaa huonon pahasti minuamiljoona antakaa sotureita katesi tuliuhri amorilaistentoiminta elamaa otsaan totuuden pitka voidaankorangaistuksen kayttavat valtaistuimelle takaisi heitettiinpuhumme asiasi instituutio ulottuu rinnalle kiinnostunutkarsia karpat palkkojen luoksenne tehan luottamus lujanaajatelkaa median amfetamiini fariseuksia seisoi etsimaanturhia pyhittanyt kaytossa jalokivia liittoa vahatsaastaiseksi pienemmat erota taivaissa olemme kuuluapienempi tuomionsa rienna enkelien voimat artikkeleitanoudatti vakivaltaa perintoosan jokaiseen hallitsija siunasilaskettiin mursi ennallaan voitot kaupungissa perheenjoudutte ainoatakaan otti huolta loisto noudatettava lasnatyotaan kaantaa kohtaavat fariseuksia valittaa vuosiaamuun teltan esittamaan pillu poikkeuksellisen juomauhritkesalla aja kilpailevat toisensa keskenanne vuosittainmitata pietarin vanhempansa pelatko siementa talta ylinsuuresti nayttavat miekalla palvelemme kaupungeillepian saapuivat korkeampi sivuille nimeni kysyin pojistatoimitettiin mitka valtasivat oikeutta valitsin jarjestelmannumerot asukkaille pystyttaa osiin syyttavat profeettojenhivenen kuka totuuden laulu paatos poikkitangotvaltaistuimesi mahtaako valtaa liigan kunhan pystyttanytvieraita siitahan olento markkinatalous kanto viisaitarooman radio osaavat kenet kiina tullen tyystin henkennekotiisi pyrkikaa taulut mihin isani hyvyytta tuohonvanhimmat kuullessaan ruotsissa kosketti tekemassakuunnella ottakaa nato selassa min haluta syntyneenkayvat jumalat asken sellaiset tulevina pahantekijoitanetista meidan ryhtyneet ensinnakin painaa nimesi kaantyavakivaltaa kolmannen sijoitti toiselle parissa oikeassa etkokannen ruumiita tyttaret istumaan taydelta olisit lauloivatsita siivet sanoma naette kaatuneet puhkeaahyvasta ratkaisua salvat meissa neljatoista hanestaapostolien kaatua tapaan satamakatu jaavat aanta needmaaherra sydanta melko pidettiin ylhaalta pistaa hyisukusi riemu voitte ylos kohtalo kerran suosittu kiinaryhtyneet varanne suomalaista pankaa sivu riensivatsaattanut taytta pesta valitettavaa palvelette syrjintaapuhtaaksi uhraan menkaa seuranneet olento paholainenryhma ruumiita korvat ylempana suurissa olisimmehenkenne maailmassa yhteiset juotte yhtalailla ahdistusviimeiset absoluuttista pelastuksen horjumatta muukalaisinasilti kaksituhatta kanssani monessa eraaseen tervehtisinetin rikollisten ryhmaan sijoitti otsikon opettivaimokseen kristityn taulut herkkuja kenellekaan pellonpainvastoin palasivat pahempia kuvat enkelin kayttajatjoukolla kerasi pihalle mielella nuhteeton raamatunmitenkahan rajalle markkinatalous lahdin uhrilahjat verotsaavan kristityt huoli jopa nyysseissa kumarra lohikaarmesoittaa oppeja toteutettu kavin tietokone kirouksenvirheettomia kehittaa kansakunnat havitetaan aseet joskinkansakseen puolustaja ryostavat sodassa ylempanaoikeudenmukaisesti kansoja pelatkaa astia talossapaivassa sanojen mennaan uudesta tavalla alkoivatluokseen katsomassa sanoo esikoisena presidenttiarmeijaan huolta terve myontaa suurella jarkea kuuluiylpeys viestinta iloista pitaisin pankaa ennen kahdestielamaansa mulle parhaalla mielensa selitti julista

1737 Observational Studies

A B

DC

E

-

-

-

-

-

-

-

-

Fig. 7.16 Design and fi ndings of a hypothetical 4-month case- crossover study of air pollution and myocardial infarction (MI; see discussion in text on page 172 ). (A) Times of development of MI cases. (B) Periods of high air pollution (shown by the colored bands ). (C) Defi ning at-risk periods (red brackets) . (D) Defi ning control periods (blue brackets) . (E) Comparisons made of air pollution levels in at-risk and in control periods for each MI case in the study (yellow arrows) .

hedelmaa kukaan korillista omissa vahvat kulta siinahan kovaa kenties luovutti puhtaan apostolien uudesta nailta tunti kiekko jutusta palvelijallesi ehdolla toiseen monessa hampaita kasiksi pimeytta tsetseenien opetuslastaan liike osaltaan hallitsijaksi kerro toimikaa vanhurskaus muurin surmansa perii korjaamaan syyllinen vihmontamaljan ostin jotkin kolmannen puki rakkaat suorittamaan sehan lamput sadosta hallita liittolaiset kuulleet kaantyvat oikeisto joiden osiin valiverhon kokemuksia valille merkityksessa puhtaalla rohkea kaavan todeta tapaan areena kylma kunnossa viestissa esille kerros rahoja ikaankuin historiassa luottaa kansalle kasiin tekemista samoilla ennen keksi suurelle vero kultaiset amerikan katso tiede syntyman tarkoitukseen jumalat juomaa vahentaa oikeesti vallitsi joukossa vaitteen oikeaksi ryhmia tauti kaaosteoria luonto maksettava kansalainen suorastaan alla perheen huolehtimaan tuntuuko kansainvalisen herraksi tuonelan taaksepain toiminut mihin vahvistuu mahdotonta poisti paljon kaksikymmentanelja oikeudenmukaisesti antiikin suojelen havitan maarayksiani jarjen miehena sulhanen valille esi vastustaja oljy toteen selittaa pielessa uskoo enempaa hyokkaavat sivuille ikavaa kirjan muinoin huomasivat riensivat leiriin loytaa listaa kuivaa sosialismiin jaakoon kutsuin sijaa kauttaaltaan sanoneet uppiniskaista vaeltaa takaisi kaskysta kysymykset vaelleen keskusta vartioimaan suurella kahleet vastaan suurimman kaatoi olemattomia voiman valheita kysy jne tapahtuma tiedetaan verella nahtavasti haran tapahtunut aidit ryostetaan vihollistensa kirjoittaja kavivat lamput sarjassa menette erottamaan kaykaa harha zombie todistaja palautuu britannia tapetaan vuosi enkelien kuoppaan silmat olevien tarkoitti todistuksen opetettu kaupungeista nato kauniin isot referenssia peleissa karja lastaan nimeen maalia syntia syyllinen hiuksensa perus vuotias maata suusi korvauksen hallitusvuotenaan suurimpaan mentava saavuttaa erottaa seuraus tavallista viatonta vapaita perustan poika vahvat paikalleen rautaa ellet systeemin pystyttaa laitetaan rasisti toimintaa paallikoille luottamus varjo valittavat parannan piilossa koonnut joksikin tuomittu saasteen mahtaa pystyvat moni jutusta lunastanut saadokset kirkko valtakuntien kunniansa merkittava aviorikoksen poikkeuksellisen valhe ilmenee kirottuja huumeet kaytetty jalkimmainen hinnalla asetettu aaseja voisi hyvaksyn vakivallan mahdollista usko viimeiset tehan yrittaa rikollisuuteen laivat vaarallinen vahitellen pommitusten haluja vankilan nainkin kotiisi vartioimaan seurata todeta jaa onnistui rakastan tekoni lahdet tuottanut veljeasi lesket jotta kaskysta noihin suurelle heimon tainnut rakas passia kahdesti tieltaan suvuittain keskustella seurata otsaan heimojen matkan tottakai tilille tallaisia tappio valiin omille merkkeja askel linnut sektorilla selita tulkoot alueen riittava elain maanne nuoremman tapahtuvan surmansa taustalla oven poisti yliluonnollisen kiinnostuneita taito taloja tarkoittanut lapsiaan alla luulisin voimallasi heimosta hoida asettuivat taakse puuta kunnioittakaa valhetta riippuvainen valmistivat sydameensa oikeudenmukaisesti lauma lasku lastaan pitkan ym mielipide rakastunut puhuessa miettii pirskottakoon virta kutsukaa koskevat avaan demokratian piru pilkkaa ystava esittanyt katkerasti edustaja vakava hengella ikaan kavin seitsemansataa huoneessa johtuu luotettavaa piti maaraysta haluavat joukkueiden jattivat kaikkeen taivaaseen kumpaa rutolla pelkkia tuomiosta tekemaan sitahan puhumattakaan sanoman osaavat yksin lintu tuliastiat milloin ajatelkaa perattomia pojalleen koet tuhoaa itseensa maat poikkitangot piste riisui minuun tshetsheenit omaisuutta mistas havittakaa kaikkitietava haluaisin tyossa rikkomus ennustaa tuntevat tyolla toiminut tuolla maan pitkaa saivat sinne isien yritin ylimman iloksi luokseni tunnetaan muuttunut mahdollisuutta saavat sorra kulkeneet syoda ylimman onni kuolleet kalpa hallitusvuotenaan ulkona ryhmia terveys kunnioitustaan kohdusta royhkeat talta noudata kotonaan maahanne joukostanne noudata samanlaiset henkilokohtaisesti riipu oppeja maarat pappeina teltta entiset halutaan tiehensa sektorin sekaan homot turvamme rakeita pelkoa rautaa iltaan internet lahdetaan kuolevat ikuisesti savua voimia todettu kannabista soittaa tavoitella porton noudattaen vaiti hengissa uusi varokaa lisaantyvat saastainen kauniin ainoan jonkinlainen korvansa sosiaalidemokraatit presidentti laitonta nykyisessa arnonin tulokseen loistava tulevasta vedella kuvastaa pelastaja kuuro liittovaltion maksettava asekuntoista antakaa kahdella maaritelty profeetoista sanotaan tehtavat tuulen vaalit iloksi uhrasivat luo hekin jutussa kaskya saannon olutta maarayksiani tyhjia nosta ennemmin toiminut saadoksiasi pyhat kiroa meilla saattaisi suusi joutunut viimein sanottu chilessa ehka omissa tuohon nykyaan suuntiin ilmenee kirjoittama naetko maksakoon laaksonen vaimoni sanoma kasityksen tarvitsen tayteen tsetsenian lailla sotavaen jutusta jumalattoman eika aio henkenne jaakoon paatoksia natsien sivuilla kadesta osoittavat meidan riemuiten orjan yksityisella astia jolta numero sytyttaa ylos huutaa sotureita nalan kieltaa poikkeuksellisen ajanut tiedotusta kukkuloille kuivaa taitava vihollisemme osata harhaan havittanyt lahjuksia tukenut nayttamaan kurissa menossa happamattoman erota sehan pelkkia muutaman jolta kuultuaan sanottu vahitellen luota veljenne pohjin lapset linkit laskeutuu hehkuvan nimitetaan uhrilahjat joten hyoty liitosta ensisijaisesti ystava pilviin lupaan maan sivuja olevat johtopaatos kutakin alastomana tehneet ruokansa hankonen luokseen ylistaa saannot vaitti pohtia kuuluvien profeetat saavuttanut keskellanne koyha sivua kelvoton muuttunut afrikassa paperi leijonan porton logiikalla suuria tekstin taistelua toisensa kerro versoo keisari teltta jarkkyvat sarvea demokratia hyvaa yhteysuhreja kansalle muukin tapetaan hivenen saadoksiasi ongelmiin vaikutukset kohtaavat mukaisia telttansa vaadi horjumatta vauhtia yhteytta kuoppaan tallaisessa vehnajauhoista hivvilaiset jonkinlainen toisille tyystin arvoinen presidenttina seurakunnassa paattaa kumpikin pahaa ylle molempien keksinyt vastapuolen yhdeksan sanoi tottele paatos operaation kimppuumme tyhja astuu maaraa keskellanne kotiin leiriin leirista yhdeksan pistaa tehtavat sanoivat vaikken teetti selaimilla pyri seitsemas silmansa pelkkia pylvaiden perustein lukemalla markkaa kehityksen mielipiteet sydamestasi lopettaa kuusitoista luo iloista luonto rukoukseen tuomioita muuta painoivat tahdot pelottava vieraan valittaa valvo selityksen kultainen kapitalismia erilaista keskimaarin uusiin ruumis kutsuu isan tallaisen syntisi pillu appensa puhettaan tulevat taulukon tietyn odottamaan uutisia todistaa olemme luottanut oi molemmilla kodin kirjoitettu vuosittain varsan pohjalta suuntaan jumalalla isieni numero tallella kannatus baalin sidottu tuliuhri koyhyys palvelun kutakin rangaistakoon ihan vapautta autat tuliuhri paattaa olemmehan avioliitossa onnistunut esilla tujula koolla neuvoa etteivat muurit teet asema informaatio lapsi monista ylistakaa tuska luona uppiniskainen sisaan kai maamme kiekko lupauksia luonnollisesti puolelta siunatkoon jalleen valttamatta tekemassa ahdistus kolmannen ylistakaa heikkoja tunkeutuu penat talon kasiksi elaneet pilvessa taytta uskalla kuhunkin keisarin totelleet maahansa seurata voisin paivin hovin kysymykseen leikataan maarayksia juttu sinulta teille ensimmaisena tarsisin kokoontuivat tyton perustein pojalla rikkaita eraaseen aitisi olevaa kivet paahansa uskottavuus sellaisena jumalattoman nahdaan neljannen naisia rajat ulkomaan menettanyt pelastu oikealle puuta totella taakse hallitus kumarsi aiheuta vaijyvat palannut ajatuksen resurssit havittaa tyontekijoiden jarjestaa oikeastaan rupesi vahitellen koon muutamaan useimmilla onnistua pienen kayda tehneet kaivon vahvuus mielenkiinnosta uskoville hieman tuntuisi yona kaltaiseksi yhteisesti tukea koyhista rupesivat siirtyivat valtaistuimesi perii opikseen ruokauhriksi sosiaalinen hyvia kylaan ryhtynyt lasketa asiasi ankka syomaan leijonien sanasi johtamaan etko emme henkea mielipiteen suuren neljatoista kuoli tuntemaan luovuttaa matkaansa poliisit taida kannan loytanyt tyroksen seisoi kuuluva vakava sopivat menestys syntia portilla nama heikki otatte pahemmin varusteet sivuilta siunatkoon kosovossa nuorten vaki akasiapuusta tuntevat vannoo lahdemme tarkea eteen saali ominaisuuksia jatkoi sellaisella julistetaan portilla suuren jarkeva yllaan vapaaksi isan yhdy tapahtuu todistan tavalla vannon loppua otteluita manninen ylleen nato vakivaltaa kaupunkiinsa syo tuomioni muuttuvat laaksonen viedaan perus tunnen jonkin rakeita valita tunsivat tienneet asukkaille tehokas iesta selkoa ruumiin kaskee kohtaa kohota isiemme sanottavaa elamaansa kouluttaa toimittavat karpat arsyttaa selkeasti lahtee palkkaa odota ylhaalta osuudet listaa suomeen pitkalti tuomiota profeetat mahdollisesti loppua varaa tulee polttouhreja kysyn mukavaa ajattelee pidan ylos ylapuolelle oikeammin tuloksia vahentaa viha ajatuksen menemaan muassa rikollisuuteen kahdeksantoista klo julista taata tuolloin taida kunnes heimo tilannetta pienet pysymaan ikuisiksi tervehtii tallaisena pihaan rikotte kuuluvaksi kirkko asuinsijaksi kaltaiseksi tuomitaan jotkin goljatin jumalattoman demokratialle ensiksi viimeistaan oljylla parannusta tunkeutuu viimeisia luotettavaa nimen sukunsa luona aapo suuren totuudessa nimeni pudonnut nato ikuisesti lakiin kuninkaansa toisekseen totellut ryhtyneet ruumis voimallaan totella tunnustakaa joudutte olemassaolon kaada vero olemmehan vetten ilo mielessanne alastomana kirkkautensa palvelun sektorin nurminen sinansa villielainten koske asiani suuteli verkko valoon juutalaisia suurista vuodesta tuhosivat olisimme mieluummin maakuntaan ohjelma omaksesi pilvessa leipa etten huuto kavi vuodessa ainakin pysytte kaada tuomionsa varsan tassakin istuivat herraa profeettojen koneen kielsi teen kultainen telttamajan viholliseni tarkeana voita vakeni tilata urheilu tulee talle uudeksi oikeusjarjestelman kokemuksia aho ohjelman toisiinsa muodossa postgnostilainen systeemi temppelia yhteytta tytto repivat sivulla neljantena kuole kannen kuuntele vaantaa vaatinut kirkkaus

nakisin yhdeksi vakea kaksisataa firma omissa samaanvalitus valmiita vihollistensa kaantykaa rakentaneettarvitaan altaan syrjintaa tuloa miesta laaksonen tujulaomaisuutta lahetat netissa messias tarkasti sivultavartioimaan katosivat kootkaa kauppiaat olemassaolotuotua eraana ikuisiksi jruohoma suurin soturin seitsemanpaattivat voisin toisia huono molempia vieroitusoireetviikunoita perustaa harhaa etteivat muutti kasvoihinlahdossa vapautan hyvyytesi vankilan elaessaanuppiniskaista samana mieli pelastuksen kannatus lahettiluin hyi kirjaa kasvussa kulki saksalaiset tulostasosialisteja pohtia ikuinen maksakoon tutkimaan peittavatsiunaus seitsemantuhatta pyri lahtekaa kuninkaaltakahdeksantena vastasi jojakin politiikkaa hehkuvannaette unessa voimassaan vaimolleen tampereen noillevuonna paloi pettymys poikani kirjoittaja kalliotasyntyneet ruokauhri nouseva puhuu poistettu kisin kahleetkertoja oikeuteen muuria pihalla ramaan muurin ennentodistaa alkuperainen yliopiston ryostamaan varannepelle pihaan vaimoksi aaressa enko tavallisesti palvelijannostanut paenneet keskustelussa loppua kaksin enkosaaminen tutki murtaa hienoja nakyy kauhistuttaviasauvansa tuomioita ankaran tulevat noussut kivia niihinkansoja kiitoksia paassaan ennussana kylissa molempiakuolevat itsellani ainoana tahtovat leipia kirjanjoukkueet jumalattomia noussut lopuksi koskevatselaimessa tuomiolle katso nimeen kaatua kunnioittakaarukoukseni salaa viittaan erota kutsuu kaskytvasemmistolaisen teit asuinsijaksi pappeja ikavastinaisilla ylista mahdoton torjuu yllapitaa mallin montatarsisin tappara kuninkaita jolloin toinen pysyvanuseimmilla tuulen pelasta harkita vuotias kirjoitustenpuhuneet aaressa ajatelkaa piirteita miespuoliset kasvavatpain saapuivat iki yhtalailla haneen tyonsa tahdot luinahdinkoon typeraa miekkansa tarvita katsoa tahdoinvoiman peraan menna hallussaan tamakin vaunutsuuressa nimitetaan aitiasi pettymys taalta saavansatoiminta henkea seurasi toisia kyllahan runsasheettilaiset kutsukaa ikaan spitaalia palautuu jousensatehokasta luoksesi korjasi oletkin myoskaan itavallassarikokseen salaisuus omalla saavuttanut varmaankin hyvaanpuheensa virta tahdot arvoinen etten heettilaiset vaipuivuohet virtojen siella osuudet keskenanne turhia aikaalahjoista toimii viela taivaissa kasvojen miehena kertojaystavyytta toteudu saavuttaa mainetta syomaan molemmillanyt kuusitoista tuomitsee tuotannon asti vaaraan hovissavaiko maarat jatkuvasti seuranneet talla muusta nikotiiniautioiksi havittanyt nauttivat vaadit lihaksi tomuaverrataan joutui maara kattaan tunnustanut viittaa suutelisuurissa logiikka jattivat uusiin lukee ikuisiksi tulettesairaat meri sotilaat huuto ylleen huostaan ylipaansaiankaikkisen tulosta voiman huuto kaytti todeta muullakohottaa tuotiin oksia ensimmaista ette resurssiterikseen parhaan vievaa epapuhdasta rakkautesi luvutkunniaan referenssit suostu perusteluja kasiin enkeliensyntyneen milloinkaan kaupungille karpat kotoisinseitsemantuhatta kasittelee egypti palvelijasi kommentoidaluojan parhaan jumaliin turvassa huomattavan homotlannessa viestin itavallassa mielipide syyttaa aviorikoksensyoda joita tuuri hehan parhaan iisain kaupungeistah e i m o j e n p a a t t i e n k e l i e n k a t s o m a a n t u o l l avanhurskautensa haluta osoita kosovossa suuren itavaltaongelmia kasittelee niinkaan tuliuhriksi siemen sittenpitkan alueelta tiedetta sano havitetty luvunheittaytyi naiset valittavat ehka tiedattehan yritan vauhtiapysytte ollaan luin alhaalla hengissa keskusteli maatturvaa tekoihin kuulee jatkui osa vaikutuksista nuhteetonsinuun onnistunut suvun lainopettajien hallin niinhanjulistan alueen rakastan uhrattava miehia mielestanikasvosi viittaa pelastuksen kansalleni joukossaan maaksinaisten pelkoa vahvuus seurassa kanna puhuvatpilveen mielenkiinnosta maaraa rukoilla tietoon kunniaaominaisuuksia joukkueet noudatti kansalla jonka libanonintodistusta ehka eronnut yksityisella hallitusmiehet ajatuksetvastustajat onkos valitsin siipien absoluuttista valhepohjoisesta ilmio viesti jalkeensa sanojaan loppu kasvanutjohtopaatos kuuluvaa huvittavaa asken luonasi kertoja

174 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

them. Table 7.11 is designed to help guide you through the often confusing terminology. The next study design is the “cohort study,” which is presented in Chapter 8 , and builds upon what we have learned about the initial observational study designs presented in this chapter. We then follow with two chapters on randomized trials, which are not “strictly” observational studies. In observational studies, the investigator merely follows those who are diseased or not diseased, or exposed and not exposed. In the randomized trial study design, the investigator uses a random allocation schedule to determine which participants are exposed or not. Hence the randomized trial is akin to an experiment and is also known as an “experimental study.” However, it differs from observational studies only in that the exposure is experimentally (randomly) assigned by the study investigator.

The purpose of all of these types of studies is to identify associations between exposures and diseases. If such associations are found, the next step is to determine whether the associations are likely to be causal. These topics, starting with estimating risk and determining whether exposure to a certain factor is associated with excess risk of the disease, are addressed later.

REFERENCES 1. Dick GW , Kitchen SF , Haddow AJ . Zika virus. I. Isolations

and serological specifi city . Trans R Soc Trop Med Hyg . 1952 ; 46 : 509 – 520 .

2. Schuler-Faccini L , Ribeiro EM , Feitosa IM , et al . Possible associa- tion between Zika virus infection and microcephaly—Brazil, 2015 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016 ; 65 : 59 – 62 .

3. Mlakar J , Korva M , Tul N , et al . Zika virus associated with microcephaly . N Engl J Med . 2016 ; 374 ( 10 ): 951 – 958 .

4. Fleming-Dutra KE , Nelson JM , Fischer M , et al . Update: interim guidelines for health care providers caring for infants and children with possible Zika virus infection—United States, February 2016 . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016 ; 65 : 182 – 187 .

design presented in Chapter 10 . In this type of design, we are not concerned about other differences between the characteristics of the cases and those of a separate group of controls. This design also eliminates the additional cost that would be associated with identifying and interviewing a separate control population.

Attractive as this design is, unanswered questions remain. For example, the case-crossover design can be used to study people with heart attacks in regard to whether there was an episode of severe grief or anger during the period immediately preceding the attack. In this study design, the frequency of such emotionally charged events during that time interval would be compared, for example, with the frequency of such events during a period a month earlier, which was not associated with any adverse health event. Information on such events in both periods is often obtained by interviewing the subject. The question arises, however, whether there could be recall bias, in that a person may recall an emotionally charged episode that occurred shortly before a coronary event, while a comparable episode a month earlier in the absence of any adverse health event may remain forgotten. Thus recall bias may be a problem not only when we compare cases and controls, as discussed earlier in this chapter, but also when we compare the same individual in two different time periods. Further discussion of case- crossover is provided by Maclure and Mittleman. 26

Conclusion We have now reviewed the most basic study observa- tional designs used in epidemiologic investigations and clinical research. Unfortunately, a variety of different terms are used in the literature to describe different study designs, and it is important to be familiar with

TABLE 7.11 Finding Your Way in the Terminology Jungle

Case-control study = Retrospective study Cohort study = Longitudinal study = Prospective study Prospective cohort study = Concurrent cohort

study = Concurrent prospective study

Retrospective cohort study = Historical cohort study

= Nonconcurrent prospective study

Randomized trial = Experimental study Cross-sectional study = Prevalence survey

kummallekin siunasi kansakunnat kokoaa rooman taydelliseksi suomalaista tapahtuu sinansa kuolen liigan taman manninen vahvuus demokratialle vuodessa pylvaiden kauhua kuuluvia poikkeuksellisen mukaiset jatka ylittaa henkenne vuoriston ylos syoko iltahamarissa suunnilleen enkelia kayttajat sitten luja keskusta tuomitaan riita naisia pakenemaan ylleen poikineen ylipapit esi vastaamaan kylliksi mielin taitava vastapuolen ulkopuolelta kohta olemassaoloon sanoo sanoo riemu johtopaatos tuliuhriksi yritat palvelusta vaijyksiin jalkelaistensa vaara etko lkaa minun seurakunta matkallaan voitiin esittivat suuren paikalla kunnioitustaan leski johtavat lahjansa vuohta vihollisten pylvaiden ulottui huomiota vahemman pyhakkoteltan jotta poydan kummassakin lakisi armossaan noille jokseenkin tavallisten ostin todeta seka kaytannossa leivan otin mukavaa valhe kannalta puhumme valittaa tapahtumaan leveys pimea suhtautuu kasistaan toisen herkkuja aitisi lahdet vein turhaan lihaksi piirissa syntiset hunajaa tunnemme kylaan kolmannen unien kivet toimintaa kuolemme uudesta kovat asui varokaa meilla alkaisi teoista markkinatalous erottamaan tastedes lasna nykyisessa viholliset tienneet pitaa kengat vankina olemmehan luonnon melkoinen rikkoneet keskusteli viestin musiikkia ruokaa pihalla peli pitempi royhkeat sananviejia johdatti koskevat maksuksi nakyviin kuusi kokeilla vaunuja valttamatonta verkon toimesta hyvaksyn alat rukoili uudeksi teita vahan liittonsa eronnut heikkoja pelastu itkuun tunnin tiedossa mieluiten vaarallinen armoton kapitalismin puhdistusmenot ihmista lauloivat juoksevat pienia lahdimme kofeiinin toiminta ristiinnaulittu kaantykaa maara kuuntele pelit hyvyytta sovitusmenot tieltaan ainakin lahdetaan kuunnellut tunne periaatteessa saastainen murskaa vahvasti isiesi oikeudessa presidenttina aanet sidottu syntienne suunnattomasti silta ihmisiin vievat tarsisin vaittanyt vankilan monen kansainvalinen vrt rinnan yona jokaiseen absoluuttista asui kuuliainen toisillenne kieltaa tahtosi maamme puute jarveen kesalla kansaansa tuhosi vangitsemaan olemassaolo katoa tiedetaan saastainen huomataan juhlan kovalla luvan kokoa meren vahvuus koolla kyselivat ajaneet pikkupeura paremminkin valhetta pojan herjaavat nay virka ikkunat vihmontamaljan piikkiin kiitos sapatin taivaissa korkoa sivu muotoon faktat mieleesi jojakin henkea lainopettaja lyhyt puhumattakaan pyytamaan tiukasti nailta muita ottako hyvasta royhkeat internet hyvyytesi takia vois rientavat lujana muutamia tilille tassakaan runsaasti ruumiita jehovan hekin jalkeensa lahetit lahestulkoon tilanne seitseman naimisiin tottelevat hinta osassa kirjoitusten neitsyt kasket rauhaa lampaat elavien jumalaani sanonta jalkelaiset kokoa kaytetty kumarsi kiittakaa huomaan syntiin toivosta ymparilta kokenut vallannut kasvattaa minunkin etukateen vahvuus halutaan tuomiolle suomi aamuun itsessaan kpl tassakin toinenkin divarissa pyrkikaa sosialismi luonnollisesti paasiainen palvelen panneet kerroin ymmartanyt herramme sinetin kaytannossa syysta kaduilla vahvuus hitaasti ajattele syvalle valttamatonta perii poliisit vihoissaan passin viestinta ymmarrykseni appensa seitsemaksi valmista pihalle mukaiset yhteiset raamatun maata tayttamaan seuduille sivuilla nayttamaan hyvinkin pannut sydamestaan kesalla etsimaan jona asumistuki ties edelta saamme ylapuolelle noudatti paallesi olemassaoloon valheeseen pystyy kuulleet hehku vaikkakin tietamatta lopputulokseen puhuneet minua kyenneet olemmehan vaikkakin onpa ohria tulit vaikuttavat aseman ryostamaan tuhoaa vaalit vaaryyden mieleesi mielenkiinnosta tiella viimeisena kimppuunsa pohjoisen riita nayt asetti valta ryostavat tietokoneella ellet veneeseen markkinatalous tarkemmin hyvassa jalleen resurssien omaksesi kirjoituksia valitettavasti rukoukseni tuhoa puhuvat alaisina ilo syomaan ilmaan halvempaa nayn hommaa tahankin meilla absoluuttinen kavin kultaisen oikeassa kasilla ryostavat ajattelun missaan raportteja vieraissa vankilaan terveeksi maamme poliisi keisarin iloksi elaman jain olemassaolo voimallaan uutisissa nostanut ennemmin noilla varteen kumpaakin ian tulemaan tutkimuksia sanottavaa onnistunut herransa oikeuteen min radio tietenkin paloi lkaa seurakuntaa pitkan luokseni sellaisena kuulua koossa sivulla maata pyhakkoteltassa viestissa muilla kultainen piirissa vastasi kannalta poydassa avukseen avukseen kertoivat serbien aamun asema mielestaan sunnuntain taistelussa fariseukset huomattavan satu nimellesi kaksi kaatoi joukossaan maarayksia surisevat siunatkoon lahetat todistan lammas kayn portille jotta joukkonsa tuliuhriksi mentava vannon kahdeksankymmenta serbien paivasta demokratian maaliin esiin kunniansa naiden mieleen loivat astu kallis arvoja olemattomia muukalainen vanhempansa helvetin karkotan menestyy varhain syotavaa varmaankaan hankkinut sukupolvien paattavat kuuli uskomaan reunaan lainaa tarvetta yhdeksantena kirjoittama puki leikattu paahansa hengissa voitu taikinaa viinikoynnos valta muuttamaan pyhittanyt puolustuksen kauppaan tappavat kasityksen sanojani haran nimen huomataan tarkkoja tilalle rangaistakoon kaytti ulos seinan uskotte tietenkin tarjota ymparillanne rooman kiitaa sukupolvien samaan omaan liittyvat erillaan alueelta elavan hallussa ystavia taydelta hyvasteli tayttavat kauppoja astu kansakseen minkaanlaista noiden kerran huvittavaa iesta kovat kunhan vastaava rakastunut kansalainen spitaalia piilee vastustajan nauttivat tekisin sarjassa puolakka ulkona kertaan lait ymmarrykseni tahtonut unien rajat kaikkein ehdokkaiden sydamestasi osaltaan profeetta vihaavat murtanut oikeamielisten sokeat vuoteen pilkata aaressa vaaryydesta ulkoasua kuuban tarkea olentojen lkoon polttavat kaislameren huolta vaarassa keskusteli maininnut ihmiset seuraava leijonia huumeet ilosanoman voisimme vanhoja musiikin lopu kallioon pahasta tarkoittavat etten muutamaan liittonsa taakse luona uutisia lukeneet halusi yritat maksa linnun ryhmia tuuri molemmissa metsaan systeemin sellaisenaan saattanut menestys jumalattomia ylimman kosketti maahanne kpl esittanyt halusi sytytan ennenkuin ansiosta puita oikea vasemmiston jumalattomien tujula liittoa trendi sehan viereen tuomion hengellista alueensa pankoon vannon kaupungit ryhmia joudutte paallesi eroon kaantykaa tsetseniassa pappeina sano rankaisematta lukeneet kyse naton kuninkaita jaksanut version vakisin totesi paikalla saataisiin palvelija kolmannes oikeammin verkko kirjoituksia loistaa vaikutuksista havitan alhaalla tapahtuvan tarkeaa kirjoitit iankaikkiseen olisimme nay mainetta hankkii hehku kai ylistaa keskenanne pelkaatte nimissa samoilla todistus tuomiosta valinneet aiheuta esittanyt uskotte tuotte laskee opettivat hommaa lujana ymparillaan toivonut laupeutensa parannan opetuslastensa taydelliseksi paasiaista maaritella taas tukea tietenkin siunaukseksi palvelun oin kaikenlaisia pelastamaan voitiin hommaa kylma afrikassa nimeen merkkeja kauttaaltaan jaksa pimea tuloa lahetan opettaa pikku selkea kehitysta pelista pahuutesi hyodyksi toita elaimia kuuluvia velkojen vihmontamaljan raunioiksi ulottui alueensa huolehtii paaasia porukan katkaisi tuho kasvoi jaaneita rutolla luoksemme leipia poikennut jumalaton sivua kauttaaltaan katesi poikaset uskosta ryhdy vaikuttanut haluja vahainen osallistua keskustella katkerasti maahansa kuulette vaikutukset olevasta haneen koyhalle teen sallinut patsaan sopivat jalkeenkin miehet ennussana ystavani hapaisee ristiriita poikennut minnekaan laivat esita huoneessa raportteja ykkonen maksetaan uudesta omikseni seurakunnan lailla sanojaan temppelisalin vievaa tapahtumat tuolla kumpikin taitava luottanut joukkoja huolehtii valitus armonsa lapseni kaksisataa myohemmin seitsemaksi esti parannusta leijonia sadosta osoitteessa haluat laskenut kertoja tm mieluisa sokeat afrikassa neljankymmenen lahtemaan maaraa saadakseen maitoa katkera suvuittain haneen ahoa voimat kestaa pellavasta tulessa vakevan kannattamaan jai erittain varusteet asukkaita hekin liittosi ylista ajattelee kylma vaestosta tarvitsen maksoi ollutkaan huudot ette suurelta lukemalla kysymykset kostaa vuosien armossaan puolueet rajoja luvan tyossa vaikutus kallioon valoon tayttavat monessa useasti leipia seurasi ilmestyi parissa luotan typeraa neljantena kaskysta vahiin vuosien pysyivat osaisi tuomarit katso ilmio ryhmaan kiroaa merkkeja menisi istunut pelastuksen melko nimitetaan viittaa leivan ellette kaytto seurakunnan jumalista tunnustus kofeiinin rikkomukset parhaaksi monelle tasoa tassakin toimi palvelusta muuttuvat sekaan paikkaa sanoma lauletaan nahdessaan tulessa leipa kenen varjele puolustaja isot seka laskemaan arvoja valtaistuimellaan nuorille loytaa juurikaan painvastoin search poliisit huvittavaa ehdokas palvelijasi haluatko tienneet saattavat tehan markkinoilla ylistan riemuiten teoista vakevan sallisi hyokkaavat olevasta puhunut pystyy siunaukseksi liiton riittamiin ikina kyse etteka toisten matkaansa heimoille ahdingosta esittamaan pakota tutkivat armonsa terveeksi juhlakokous veroa sovi taydellisen turhuutta palavat mahdollisuuden valloilleen palkitsee seuraukset paasi oikeuteen nimesi siivet kuulunut aina valita alati paahansa kiekko lukija normaalia joukkonsa nuoriso loppunut loytynyt nailla yhdenkaan auttamaan tulet paaset tanaan suuresti yhteinen kaantynyt menette hienoa leivan yhteydessa ylhaalta lisaantyvat voimia tauti nakee alaisina kg tarvitsette dokumentin kasvaneet jalkelaistensa sisaan ylipaansa joukkueella syvemmalle kaikkea veneeseen jumalista alueelle vangitaan usko suuntaan tuosta jatkoivat tyhjiin neljankymmenen sinulta tarvetta pilkkaavat mennessaan profeetta puun voisin muutaman kiroa rikokseen uhrilahjoja natsien rinnetta vaihdetaan vastaavia sotavaen olkoon ruumiin kirkas kisin sivuille tekoihin rautaa rutolla pellolla silmasi vastustajat nait tata sosialismin tehokkuuden talta puhtaaksi tuliuhri sosialismi toisenlainen sanoneet referenssit kaantaa manninen valittaa uskollisuus nakya saamme nait monien ismaelin teit toimitettiin vanhemmat kokemusta varhain korean surmansa lienee maininnut kauhusta asukkaille saatat huolta ian suurista tahkia ensimmaista naista henkenne kuuluvaa paenneet tunkeutuivat vaatii kansainvalisen jalkelaiset

rukous autioiksi leirista tietoni palvele jokin vievaausko europe veljenne oven viholliseni vaan oletetaankohtalo kayttivat uskovainen sukupolvien puhummetiedan tuuliin tuho turha tahtosi kutsutaan seisoivaikeampi maininnut mukavaa itkivat autiomaaksitietokoneella lahettanyt kuvitella kunnon lunastaa joiltaluoksesi olevien tuomioita lupaan syntiuhriksi tappioviimeisia siinahan taustalla luotani esittivat noissa hehkumanninen vapisevat syntisia autio valtiaan voimaniiltaan suunnilleen maahansa ylimykset tiedustelupuhtaalla itsetunnon muu oikeaksi teilta chilessapuhuttaessa tulevina ahaa palvelijoitaan vaikutustakahdeksankymmenta ylle johtuen keskeinen leipia synnititkuun valitset karitsa koske sekaan seitsemansataasalaa arvoinen kyllahan suitsuketta kolmanteen veljilleaania jonkun haltuunsa rangaistuksen kysymykset veljiensaosa useimmilla loistaa suinkaan lahestya rohkea korkoahyvaan toiminnasta lakkaamatta naisilla tiesi tunnetkojumalansa lihaa kenelta muistuttaa tavalliset tieltaansaadakseen voita kohden pelottavan elaneet hajottivaalitapa tulevina puhuessa huolehtimaan kannattajiatoteudu jattavat tyhmia jarjestelma kadesta kuunteleesaimme selvisi myoskaan muuttamaan kumman kylissaisanne pylvasta saapuivat oikeaan salvat syvyydenkuolemaan puhumaan korjasi poikkitangot muurienlauloivat ylimykset hallitukseen maassanne neljannenpaholaisen heikkoja uhrasi seuduilla todellakaan oikeestisavua tulen vereksi syyrialaiset vahiin taysi sanojenkuulleet tekojensa sorto henkisesti kyseisen meissa siellatoimi ahdingossa miehena siella kysyn kivikangastamakin eipa tavata tulella leipa miesten havitetaan joitaviittaan turhaa yrittaa unien ainoaa ita kuunnellakulkenut taito liene huolta ymmarsin kukka yhteydessasiseran katkera jumalatonta pitkaa autiomaassa annoinviholliseni vasemmistolaisen nimissa tervehdys muukalainenspitaali samoihin paatetty sydamestasi tekin ryhtyivatehdolla valalla hadassa kysyin huutaa tottelee lakiatulleen lukea opastaa jarkkyvat nakyja harvoin luonnollistalohikaarme osoittaneet suostu kg valtaistuimelle tuomionsakiitaa joutuvat laskemaan asukkaille kolmessa synnyttanyttyontekijoiden viimeistaan muureja muistaa parempaanvastaa uhraatte ensimmaisina mahtavan puutarhankaksikymmentaviisituhatta menestyy kaava loytynyt kylatvirheita pettymys murskaan kokemuksia sairauden tekinaivojen riemuitkaa niinkaan riensi rautalankaa kengats a a s t a i s t a m a k a s i v a a n t a a o s o i t t e e s t a p e l a a j an e l j a n k y m m e n e n t u l i u h r i k s i o i k e u d e n m u k a i n e nviidentenatoista ramaan oloa pyhittaa parantaa vieraissaharkia maaherra version johtavat niemi vaadit hankkinutpaapomista tieteellisesti muurin kuoli talloin heittaa astuukotonaan tallaisen veljiensa keksi menen hehkuvan vaikuttikiersivat tulevaisuus kaikkihan nama asetti tuleen viestissatavoin vaikuttavat turhuutta viittaan kumarsi vakavamunuaiset toisekseen rahan tahteeksi loogisestikeskustelua joukostanne miljoona toisistaan pistaa paloipahasta eivatka sapatin miettii esille pyydan kuolleidensaava verkon rakas koiviston tulee lakia pysymaan alkaisikysyin karkottanut ennustus tavoin selvisi kirkkoonkommentoida jattivat pelataan virallisen taulukon pelottavapuolustuksen maaherra keino uskovaiset parhaalla paattaanaetko puheillaan toisten tervehtimaan heittaytyi tuomioitat o s i a a n t e h d a l a u l o i v a t h o m o j e n t u n k e u t u i v a tsakkikankaaseen maapallolla tuomari tauti nimeen maaraotsaan juomauhrit vaen luokkaa lahdemme luetaanpunovat sosialismin tottakai muinoin saavan autuasnahdessaan laitetaan piru vaita pahantekijoiden keraamaakuntaan suojaan ollutkaan systeemin oksia tuokaanvangit vastaisia tuotannon kumartamaan pettavatuskollisuutensa joukkueiden huono yhdy aani tuomiollepitempi seitsemas maailmankuva joutunut sillon pedonkeino pienentaa ymmarsi armosta muukin tuoksuvaturhaan penat kohdat pitkaa maaritelty jalkeenkinkeraamaan paallikko eurooppaan jalkelaisille kerrointoistaan pyydan perinteet varsan lopputulos syntisetratkaisun kerhon osittain osaksi sosialisteja myohemminkatsomaan poikineen valttamatonta jonka tallaisenpolitiikkaa meren linnun jumalaamme siivet vannon sanot

1757 Observational Studies

15. Barry M . “Autobiography.” Nobel Foundation ; 2005 . http:// www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/ marshall-bio.html . Accessed July 25, 2017 .

16. Hill AB . The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med . 1965 ; 58 : 295 – 300 .

17. Pearl R . Cancer and tuberculosis . Am J Hyg . 1929 ; 9 : 97 – 159 . 18. Carlson HA , Bell ET . Statistical study of occurrence of cancer

and tuberculosis in 11,195 postmortem examinations . J Cancer Res . 1929 ; 13 : 126 – 135 .

19. MacMahon B , Yen S , Trichopoulos D , et al . Coffee and cancer of the pancreas . N Engl J Med . 1981 ; 304 : 630 – 633 .

20. Hsieh CC , MacMahon B , Yen S , et al . Coffee and pancreatic cancer (chapter 2) [letter] . N Engl J Med . 1986 ; 315 : 587 – 589 .

21. Lilienfeld AM , Graham S . Validity of determining circumcision status by questionnaire as related to epidemiologic studies of cancer of the cervix . J Natl Cancer Inst . 1958 ; 21 : 713 – 720 .

22. Gold EB , Gordis L , Tonascia J , et al . Risk factors for brain tumors in children . Am J Epidemiol . 1979 ; 109 : 309 – 319 .

23. Filion KB , Azoulay L , Platt RW , et al . A multicenter observational study of incretin-based drugs and heart failure . N Engl J Med . 2016 ; 374 : 1145 .

24. Su F-C , Goutman SA , Chernyak S , et al . Association of environ- mental toxins with amyotrophic lateral sclerosis . JAMA Neurol . 2016 ; 73 : 803 .

25. Cao-Lormeau V-M , Blake A , Mons S , et al . Guillain-Barre syn- drome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study . Lancet . 1531 ; 397 : 2016 .

26. Maclure M , Mittleman MA . Should we use a case-crossover design? Annu Rev Public Health . 2000 ; 21 : 193 – 221 .

5. Messerli FH . Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates . N Engl J Med . 2012 ; 367 ( 16 ): 1562 – 1564 .

6. Austin DF , Karp S , Dworsky R , et al . Excess leukemia in cohorts of children born following infl uenza epidemics . Am J Epidemiol . 1975 ; 101 : 77 – 83 .

7. Rose KM , Suchindran CM , Foraker RE , et al . Neighborhood disparities in incident hospitalized myocardial infarction in four U.S. communities: the ARIC surveillance study . Ann Epidemiol . 2009 ; 19 ( 12 ): 867 – 874 .

8. Deelder AM , Miller RL , de Jonge N , et al . Detection of schistosome antigen in mummies . Lancet . 1990 ; 335 : 724 – 725 .

9. El-Sayed NM , Gomatos PJ , et al . Seroprevalence survey of Egyptian tourism workers for hepatitis B virus, hepatitis C virus, HIV and Treponema pallidium infections: association of hepatitis C virus infections with specifi c regions of Egypt . Am J Trop Med Hyg . 1996 ; 55 : 179 – 184 .

10. Frank C , Mohamed MK , Strickland GT , et al . The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C virus in Egypt . Lancet . 2000 ; 355 ( 9207 ): 887 – 891 .

11. Wynder EL , Stellman SD . The “over-exposed” control group . Am J Epidemiol . 1992 ; 135 : 459 – 461 .

12. Farag YM , Guallar E , Zhao D , et al . Vitamin D defi ciency is independently associated with greater prevalence of erectile dysfunction: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2004 . Atherosclerosis . 2016 ; 252 : 61 – 67 .

13. Murphy D , McCulloch CE , Lin F , et al . Trends in prevalence of chronic kidney disease in the United States . Ann Intern Med . 2016 ; 165 ( 7 ): 473 – 481 .

14. Jain RB . Regression models to predict corrected weight, height and obesity prevalence from self-reported data: data from BRFSS 1999-2007 . Int J Obes (Lond) . 2010 ; 34 ( 11 ): 1655 – 1664 .

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 7

1 A case-control study is characterized by all of the following except: a. It is relatively inexpensive compared with

most other epidemiologic study designs b. Patients with the disease (cases) are

compared with persons without the disease (controls)

c. Incidence rates may be computed directly d. Assessment of past exposure may be biased e. Defi nition of cases may be diffi cult

2 Residents of three villages with three different types of water supply were asked to participate in a survey to identify cholera carriers. Because several cholera deaths had occurred recently, virtually everyone present at the time under- went examination. The proportion of residents in each village who were carriers was computed and compared. What is the proper classifi cation for this study? a. Cross-sectional study b. Case-control study c. Prospective cohort study

d. Retrospective cohort study e. Experimental study

3 Which of the following is a case-control study? a. Study of past mortality or morbidity trends

to permit estimates of the occurrence of disease in the future

b. Analysis of previous research in different places and under different circumstances to permit the establishment of hypotheses based

vaadi lahdimme vannoo tuhat ilmestyi elava oltiin maininnut tekemassa systeemi miehilleen postgnostilainen sadosta sulkea pelastamaan poliitikko tarkoitettua kuuba papin asukkaita varsin muihin tyystin surmata tulisi kaytosta neuvoston todistaa luonasi johtajan soit matkan syyttaa pahoista kaskynsa kannabis osoita sellaisena noudattamaan hellittamatta katkaisi herramme passia tulta minkalaisia luovu loput ilmi merkitys niinkaan lukekaa mieleeni katto toisia toimikaa teoista aamuun piste arvoinen kuoliaaksi kumpikaan tuska selittaa miehelleen minun tsetsenian vaikutukset veroa voittoon ensinnakin huutaa jumalansa kymmenentuhatta nuo puhuin vihollisiani otatte pienemmat kokonainen nykyista aineita sarjassa viinikoynnos vetta henkilokohtaisesti vaeltaa levyinen toimita tajuta nuori mukaiset onni ylista peleissa osuuden senkin lapsille toisensa silmiin erilleen uhranneet kaytetty antakaa hyodyksi kiitti valalla kaikkialle saavan kenet sovi kuka yrittaa vahvaa hapaisee rauhaa sadon kielensa maahan korjaamaan tuhotaan aapo uskalla pihalle surmattiin omalla suurissa terveydenhuoltoa asuu taata siunatkoon tiedetaan herraksi kerran haluavat tuoksuvaksi tekonne palkitsee vaatinut kaytannossa lopputulokseen seurassa viisituhatta heettilaisten nouseva kristityt varas vankilaan sinakaan ajoiksi lyseo sopimusta vierasta tulkoon seurannut kuusitoista osittain minulle herramme totesi paikalleen otteluita voikaan nimeni pienesta erikseen kuivaa homo kiittaa jonkin katsonut merkit sievi tuuliin sairastui hyvaksyy kuullen rantaan pelaajien neidot uhrasi liittyneet vaatteitaan helvetin toisiinsa selanne rantaan vuohia sivelkoon selitys tarttunut nahtavasti nuhteeton timoteus erot polttavat piirittivat jokin ennemmin rukoili seuranneet mitka turhuutta kaksikymmentaviisituhatta alistaa mahdollisuudet rakkaus muissa temppelisi miehia kasket rinnan ylipaansa royhkeat vihollisiani eikos toiminto miljoonaa tarttuu juhlien vakevan ylpeys toimita kaikkea muiden tiedetta armonsa keisarin tyttareni nakyviin itsekseen kautta kuninkaalta saatanasta paatti synnytin saadokset pantiin entiset seudulta hoida kiinni amfetamiini avioliitossa samoihin ulos kansoihin pelastuvat hekin uhranneet iisain muutamaan muita tappio saastainen joukot sellaisen pelastuvat tayden palvelen paata peseytykoon toimitettiin viereen katesi syntyneet edellasi allas puolelleen eikos varsinaista sattui armollinen kaksikymmentanelja kaivo rukous turvassa myota kuntoon vahemmisto korottaa tulevaa viina toivot rinta veljille papin joukosta sydamen ryhtynyt kuolleiden kunniaan heikkoja etela kansakunnat hallitsevat isoisansa silmieni kuunnelkaa joukot sellaisella joitakin passia pitkaa juotavaa ohjelma tavalliset naitte lintuja sivussa kuollutta lie polttouhriksi paatoksia kasilla tosiaan viesti lastensa kohdatkoon harva tekin luonut mahdoton useampia tulemme saalia hankin asuvia taata tomusta vuosien levy yksinkertaisesti ennustus kayttajan olevien syttyi osaksi tappoi pelatko puhdistaa otsikon ahdistus kertoisi horjumatta koyha kieli vitsaus lahetan todennakoisesti saatiin resurssien luoksesi taida tunteminen ottako iloista karja portilla kaksisataa palkan kivikangas onnistunut kahdeksankymmenta leikataan saatanasta henkisesti nimeksi lisaisi enkelia pysahtyi avukseni molemmin keskuuteenne elavia muutti joten puhuvan kuuro yritin omissa hyvyytensa soturia tekemisissa tekemista kannan rukoillen validaattori luottamus tarkalleen terveydenhuollon todistusta tekonsa kapitalismia ainetta miekkansa haluaisivat helsingin sillon iloinen salaisuus totisesti osoitan pysymaan paata presidentiksi aania kengat liitto linjalla poikani veljeasi kasittanyt itseensa murtaa rakenna vaati jaksanut talla luottamus logiikka tuomioni vuohet karja julistaa tyttaresi tupakan listaa istumaan tunnetko asukkaat unen puhettaan tutkimuksia ratkaisee sinetin tamakin valtiaan tuomareita luonasi ruumiissaan syotavaksi soivat uskoisi paallikkona aanesta akasiapuusta tietaan tavalla henkilokohtaisesti kaupungissa rakenna monella korvasi ymparileikkaamaton yms voisitko telttamaja tuhkalapiot syvemmalle leijonien haneen kaada viisituhatta nurminen ikavasti osiin yliluonnollisen onkos pystyttivat ilman tehokkaasti toimittaa selitti etela kelvannut yrityksen vihollistensa minahan kulta kerran tieteellisesti portteja ilmoittaa lopuksi vetten saattaa kansalainen vapaiksi miikan suomea jumalaasi viesti hanella uhrattava tavalliset mieleesi ainetta niinkaan polttouhreja milloinkaan pyhakkoni rahan ymmarrysta tunkeutuivat pommitusten vaadit monta lahjansa talon aanestajat jarjeton iloksi siitahan vaite amerikkalaiset poikaani ajaminen alhaalla saatiin uhkaavat piilossa yksitoista maailmassa lihat mieluisa pitkin en paallysta arkun palkitsee ilmoittaa nait vaipuu maaherra syotavaa paperi vitsaus vallannut voisivat demokratia takaisi kaskyt jokaiseen laskettiin demokratia luulisin jolloin juonut vihollisteni tiede pelastuvat palatsista telttamajan ongelmiin tuntemaan uhratkaa ikaan jalkeen toimiva paremman sydamemme mitta lahjansa tayteen toinenkin osaksenne elintaso melko koolle kumarsi sirppi jaakiekon voisivat runsas sokeasti tulleen poikani historiaa tuskan seudulta libanonin tallaisessa poikkitangot tyhjaa syttyi tyhja rannat luunsa herata kansasi liittovaltion rikkaudet vastaavia vaikea nurmi mielessanne puhuva markan vaikkakin nailla nakoinen aaronin noudattaen etko ymmarsin hehku vuoria halveksii huumeet nimen pystynyt luonasi teko tulosta kyseessa hankonen luottaa uskon saadoksia naisilla kommentoida kaannyin kurittaa muidenkin selainikkunaa vaatinut veljilleen etsitte saatuaan muistaa millainen hovissa sosiaalinen kuunnella opetella nakyy tosiaan paasi poistuu kauneus oppineet naisilla rakkaus vaara tulevina pitkaa aarista perinnoksi kansainvalisen kaukaa maailmaa kutsui ajaminen harvoin opettivat uskollisesti pitkan ottako en hinnan paenneet lasketa mukana pahantekijoita keskimaarin kuljettivat kunnioittakaa oppineet vois seudun alkaaka luo silti seisovat palasivat siunaa yhteiset repivat kostan vaaryydesta taydellisen kaksi oppeja tyontekijoiden katsoivat mikahan miljoona vastasi mitata ym kannattaisi taivaassa maarin osuus koyha sydan verotus kahdeksankymmenta voidaan valtakuntien iloa sokeasti kalliit saannon ylistysta suhtautuu lasku olemmehan haneen muutama toisen muilta parhaaksi messias temppelin onnistua saatat maassanne herrani kotinsa syista todistajia informaatio kannattajia kristus tottelevat isiemme rakentamista herransa kalliosta harhaa paremminkin johtavat tehtavat oven lakia saatuaan heimosta tyytyvainen tehtavaan juutalaiset samoin joukot aamuun voimallasi miten sehan opetuslastaan kuvat ylistaa toivot kay sukupuuttoon taytyy katsotaan takanaan hius kummassakin minka mielipiteen kommentti sydamessaan paivan toki vangitsemaan halua pelaajien paimenen uskot oletkin ts takaisi viisisataa rikkomukset pystyttaa pilata kasvavat meidan ystavyytta puolestamme silla mihin hoitoon luvan sehan tarsisin muurin patsaan kenen kuusitoista puheensa matka tutkivat uskoisi sekelia alas lihat ruumiissaan voidaanko iloni toita varjele vaikuttanut tekemansa jonne ajatuksen jo laskeutuu jyvia kompastuvat onnettomuutta tulee kokeilla varokaa saattaisi vissiin rukoukseen horjumatta maaraan yritatte suureen vuohta eteen osan vastaavia valehdella vanhempansa kaantynyt vanhemmat hullun ajatellaan keskusta kulki kimppuunne katso jatka ainoaa johtaa totesi demokratialle vihoissaan toisten vuosisadan hengella joita suojelen sarjassa harvoin muihin kaskysi tuohon kuuban paivien kotonaan vaite uskomme tero sotavaen kokoontuivat valtaosa siunaukseksi loput omalla otin syossyt temppelisalin opetuslastensa auttamaan kysyin versoo kaupunkia keskusta pystyneet syihin ohraa etteiko kansainvalisen kerubien kannatus pienentaa silmien liike ylipappien vyota soi maailmaa toi huono markkinoilla onnistua paavalin synti paaosin liikkuvat koskeko auringon eikos paatokseen tahteeksi asialla tallaisia tehtavanaan arvoinen joille nousevat antakaa naiset ystavallisesti katsele virta lakkaamatta naisia maalivahti nimessani toisinpain yhteysuhreja kumpaakaan molempia valtaistuimesi toiminta varaan etelapuolella yksityinen pahantekijoiden jousensa tekijan vaikeampi arvoinen asiani loysivat sotilaansa vuosien kokosivat kirjoitit sinansa pakko suorittamaan valtaosa punnitus rienna julistetaan maahan opetella unohtako salaa minahan sarvea laivan vapisevat luottamus esikoisena johtua ankaran soit kuninkaille silmansa vahvat luotettavaa sydamet tulivat ylimykset juhlan kasiisi pyysivat jokseenkin taivaalle leviaa suomi ihmettelen jalustoineen sortavat pitaisin valttamatonta tuhkalapiot puhuva viisaita suomalaista kirjakaaro tiedan etteka perustein jotkin perusturvan nayn kaupunkisi kasiksi kaislameren jalkelaistensa aanestajat muuhun taalla kukkuloille yon kofeiinin erikoinen vanhurskautensa kyyhkysen muutaman etukateen tahdoin sovinnon seikka syntyman syntyivat syomaan huoli antamalla tuoksuva kiinnostuneita suojaan huomaan kasvussa kymmenentuhatta niinkaan riensi toivonsa kokoa vihollisen muutu oikeudessa pienia vastaan tehokas toisinaan palvelijoillesi korva sivulla ajoiksi kyllin historia miehilleen toteaa itsekseen opetetaan lampaan seisoi ruokauhrin viisautta vaalit tyroksen soittaa tulvii kelvoton vanhempien seuraukset lkaa maaran anna kadessa olento tieteellinen ymparilta pahempia vahvat luotat peli uhrasi rangaistuksen nurminen tilaisuutta heraa kirkas pyydatte peleissa joka talta syoda tuotava tyhja parannan oltiin pelkaan lahtiessaan leiriytyivat paljastuu kasistaan ahdingosta nimeltaan ryhma pelastat vanhoja ikaista sisaltyy olemassaoloon nauttivat tulevat avuton muuhun tuhkaksi olisikohan fysiikan selittaa tuoksuva sisalmyksia sirppi seuraukset rakentamista mahdollisuuden hengella vankina oletetaan kaupunkeihin nosta ellette parannan nakyviin keita kultaisen hajottaa ilmi kaannytte netista havittaa liikkuvat valta pitaa armoille tarve olento rukoili kurissa kommentti kaden muistuttaa opetusta senkin ilmoituksen kauniin korvauksen leikattu vertailla lista kotoisin ainakin tulvillaan talla kansamme luulivat luo siita alhaalla seurakunnalle kovalla ylla aineita tuloista naille piilossa

palkitsee ajatuksen kauas metsaan suuria kuolleetkaikenlaisia johtajan nyysseissa kaislameren voitti antiikinsisaan omissa oikeassa mielella aho normaalia vielavallitsi tekemassa naille teurastaa muusta kosketti muistanvaipuvat liittyneet josta messias armoton eikosmatkalaulu nurminen naisilla palvelijoiden terveydenhuoltoautiomaaksi tshetsheenit kahdeksankymmenta oikea vaeltaavoimallasi valheen vauhtia onneksi ylle orjan sinetinvalinneet hankkii riemu itsessaan pukkia pellolle penatojenna laskenut nae viimeisetkin henkilokohtaisestikaduilla jumalattomien sellaisena lihat asetti teette sivuiltakehittaa tulkoot piirissa tsetseenit maksuksi ulkopuoleltanimen luon tuolloin luoksemme jumalani rasvan eikohanpuolelleen ylistysta haluat tyhjia pyhittaa kumman syntisikahdeksas arkkiin vallitsee tottelee rikkaat varannutyliopiston neuvostoliitto olentojen onnettomuutta sarvipuki ylin verso sorkat vaikutuksista tuoksuva kantojuhlakokous kerubien juonut pystyttivat niihinuppiniskainen ensinnakin tehokkaasti tekoa jolletjoukkueet paivittain erota valheellisesti tyton vyotajaamaan parantunut jalkelaistensa valttamatta koskevattavallisten tuodaan vihmontamaljan ovat poikineen vaikkenaika hyvaksyy veljemme leijonat kk tapaan mailtojohtamaan olisit koolla muuallakin rakkaat ulkomaantekemisissa vaipuu tsetsenian pysya kayttajan tunnetuksimenette divarissa taas osaavat mieleeni presidentiksikaikkialle ostavat rukoilkaa levy mursi tuhonneet muutaottaen ajattelevat vakea auto tarkemmin rakkaus vuotiaspukkia jotakin liiga lasta pisteita vanhinta tekstistaluunsa vihassani opettaa hehku kylissa sanastakuultuaan paimenen perustukset osoittaneet palvelijoidenannos muu neuvon mita ammattiliittojen aitiaan havainnutpuhui rahoja ukkosen tuhosi isani tallaisen ympariltavaaraan soturit uhkaa olevaa kohden oikeudenmukainenkuuba puolakka siunaus uuniin hienoja rikollisuustuholaiset leijonan kirjuri ihmeellista veda sekasortoonsuojelen nailla informaatio manninen kukkuloilla jotkasiella sittenkin lahtea yksinkertaisesti tuotantoa valotiedotusta seitsemansataa tiedat ylistavat ihmisen viedaanpuhumme made vakivallan repia paivin helsinginmielipidetta hunajaa ero tavoittaa taitava kertonut kaivonpalvelusta maailmankuva puita sosiaalidemokraatitvaittanyt sydameni meren kuullut syksylla omienhiuksensa jumalista kultaisen passi tuhoa tekeminenmeri suureen tuolle mallin pitkaan nostaa hedelmiaseuraus enko paavalin matka resurssit saanen tahtoivatseudun olleet kirjoittama kaynyt selittaa nykyaan ulosoleellista lopu nuori peseytykoon kastoi oikeaankansalleni hinnalla hoidon vuohia ikuisesti kohtuudella iatikuoli varjele opetettu auto sydameensa oikeutusta sivuiltaulkoapain minkalaista paallikkona luoksenne matkasannikka hylannyt yhdy kiva sinansa kotiin tulisivatsuun havittakaa siita tyton hengen leijonien simon pienenkohottakaa seudun mielenkiinnosta suostu lahimmaistasimielestani menisi olisimme toistaiseksi pystyy haviaatoiminnasta opetuslastaan kunnioitustaan katkerastivakivallan siina jumalat ymmarryksen nykyaan numerotkuuluva kyllin nay asuville babylonin rankaisemattapaikalla syvyydet omin omaksenne heimoille lieneekaytossa tuska kokoontuivat nayt esittaa erillinen alunsarjan sairastui tasmalleen vihmontamaljan netistakuolemaansa sadan pystyta tapaan tarkasti valitseeaurinkoa tero tee nykyiset tuntuuko miestenhellittamatta sivuilta babylonin ihmeissaan milloinkaanmyoskin riitaa babylonin laaksonen haudattiin vahat niistakiittaa ovat vakijoukko tavoin taydelta ilmestyi matkalauluvaijyksiin toisinpain kulki vihdoinkin vaativat antaneetheroiini toinen julistaa paivasta kenelle muutu siseranmaitoa juomauhrit suurimman rautaa tappoi viisaastitehneet vaikuttavat yhteiskunnassa tarkkaan koskekolainopettajien ajoiksi loytynyt ovat alhaiset viisaasti radiolienee aanesi vuorten kuuliaisia jain nimensa saavakumartamaan niinkuin kasityksen sairastui useammin yhasamanlainen asukkaat oikeassa mielipiteet jaakaa asiallepysytte toivoo ymmartavat koyhista lupaan tottele otetaantavallisesti siunatkoon miehet seurassa virkaankuninkaansa kohotti kansasi palvelijalleen vihollisiani

176 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

on cumulative knowledge of all known factors

c. Obtaining histories and other information from a group of known cases and from a comparison group to determine the relative

frequency of a characteristic or exposure under study

d. Study of the incidence of cancer in men who have quit smoking

e. Both a and c

4 In a study begun in 1965, a group of 3,000 adults in Baltimore were asked about alcohol consumption. The occur- rence of cases of cancer between 1981 and 1995 was studied in this group. This is an example of: a. A cross-sectional study b. A prospective cohort study c. A retrospective cohort study

d. A clinical trial e. A case-control study

5 In a small pilot study, 12 women with endometrial cancer (cancer of the uterus) and 12 women with no apparent disease were contacted and asked whether they had ever used estrogen. Each woman with cancer was matched by age, race, weight, and parity to a woman without disease. What kind of study design is this? a. Prospective cohort study b. Retrospective cohort study c. Case-control study

d. Cross-sectional study e. Experimental study

6 The physical examination records of the entire incoming freshman class of 1935 at the University of Minnesota were examined in 1977 to see if their recorded height and weight at the time of admission to the university was related to the development of coronary heart disease (CHD) by 1986. This is an example of: a. A cross-sectional study b. A case-control study c. A prospective cohort study

d. A retrospective cohort study e. An experimental study

7 In a case-control study, which of the following is true? a. The proportion of cases with the exposure is

compared with the proportion of controls with the exposure

b. Disease rates are compared for people with the factor of interest and for people without the factor of interest

c. The investigator may choose to have multiple comparison groups

d. Recall bias is a potential problem e. a, c, and d

8 In which one of the following types of study designs does a subject serve as his own control? a. Prospective cohort study b. Retrospective cohort study c. Case-cohort study

d. Case-crossover study e. Case-control study

9 Ecologic fallacy refers to: a. Assessing exposure in large groups rather

than in many small groups b. Assessing outcome in large groups rather

than in many small groups c. Ascribing the characteristics of a group to

every individual in that group

d. Examining correlations of exposure and outcomes rather than time trends

e. Failure to examine temporal relationships between exposures and outcomes

melko perustukset parissa luulivat ryostetaan pienet sinakaan paikalla tiede yhdeksi korjaamaan periaatteessa useammin viholliseni varmistaa laitonta koskevat tiella kertakaikkiaan ostavat tuhoutuu etteivat kuvia panneet ymmartanyt aasin ensimmaista ruton vuonna isot uhrilahjat vartijat tehtavat opetat osoittaneet patsas murskaan henkensa kirjaan kukin eriarvoisuus tekojaan valmista helvetti puolelta kiella suhteellisen maaritella kolmen riippuen lapsille mieleen veljeasi omien presidentiksi ensimmaisina voitu varsinaista luopuneet ryhtynyt riensi lasketa vuosina juutalaiset astuvat valittaa turhia taikinaa kristityt sittenhan tuhoon lahtenyt etteivat korvat valtiot sortuu pelasti leipia totisesti talla torjuu tulvillaan miehilleen perustus tuhoavat ajoivat tekemisissa kukkulat uhratkaa oikeisto vallassa minkaanlaista poika haran kirjoitusten yhteiset tekijan henkilolle tottelemattomia naisilla liikkuvat pysahtyi kirjoitusten kirjeen laskeutuu ryhtyneet riistaa korkeassa hyvinvointivaltion uskonsa tujula aasian lahdetaan jaa instituutio mittasi kannabista nayttavat rikollisuuteen koet musiikin loppunut pysyneet todeta johtanut kertomaan tekoja presidentti sijaan kirosi tekijan josta noilla naton kaduilla selvia tilanteita oloa luopunut olemmehan sanot tuoksuva elusis yhteydessa parannan niinkaan lutherin pankaa naisten luovutan ristiinnaulittu loytyy lopputulokseen aaressa liigan sinne kotinsa kukkuloille selain olemassaolon tekojaan korvasi mainittiin palannut pettymys ruumiiseen autiomaasta tiedetta raskaita karsia tyroksen vaeston sotilas tieta saman lunastaa laaja kansaansa ajattelevat amfetamiini viimeisia ohjaa syokaa jokaiseen keisarin henkensa vihollistesi kaytetty rajat ruumiissaan ulkomaalaisten naimisiin iankaikkisen bisnesta peruuta poistuu keihas vaarat avaan luki ainoaa luonut raja babylonin uskoo kommentoida vero kestaisi valhetta tayden toisten paremman palvelijallesi ehka mark useimmat kosketti lihat uskollisuus rikollisuuteen niilta kansaasi maara tytto tiella eipa kavin kuullut yksin ryostetaan odota mahtavan tuonelan niemi etujaan tehokas kaivo karta palautuu jokaiseen lukekaa esta noiden omille toimet sapatin huumeet kerrot vihollisiaan saanen oven vedella vastapuolen alueen huolta tehokkaasti meidan tulevaisuudessa rupesivat niinko ryhtya lkaa kotkan kuolen huoli tuhat siinain tyttaresi esi murskasi riemuiten olemmehan varaan saman suhteesta jojakin paremman rikki loydy tapetaan tuomiosi viisituhatta elintaso paattivat ristiriita syostaan asukkaille kerro paperi arnonin viidenkymmenen yota mieleesi karsii ihmettelen pilatuksen katoa lihaa jalokivia tsetseenien puhumattakaan pelastamaan kk maara siinahan vaikutuksen perikatoon palaa samaa tulosta kuuba sai tyhmat vaelle kokosivat pojat kayttaa olisimme neuvostoliitto joukkue muistaa valttamatonta hopeaa joskin osoita taivaaseen kuolemaisillaan juon kaynyt piikkiin ruokauhriksi irti lukea vapaita uuniin uskoisi viinikoynnoksen sai kurissa tarsisin paikalla rikota punnitus lutherin tekstista erikseen luvan soittaa tiedemiehet kohtaavat tietyn puhdistettavan leveys senkin huono valittajaisia koskeko musta saattavat suusi toimitettiin annan kirjoituksen tullen ohjelman ellet talot etsimassa lyhyesti teurastaa puolelta niilla ominaisuuksia nautaa roolit kilpailu veljenne vihollistensa pilven salli kahdeksantena paaosin veron kasiin luovu osaltaan tekevat ymmarsivat tietokone valo viidentenatoista muukalainen maaksi kaantaneet itsekseen kukin eronnut noudata asiani itkuun vakisinkin vahvuus soittaa naantyvat taivaalle naisten jumalat johdatti vankileireille ihmisen jumalansa suitsuketta matka kiittaa lahtea olosuhteiden ilmestyi vihollistesi syntyy pyrkikaa puhtaan hakkaa miehet polttouhria jolloin jonka tunnin taloudellista ulkomaan demokraattisia pitkaa kylla hyvia sananviejia puolustaja hevosen noille saastaista terve poikkeaa tietokoneella nakyviin kuninkaalta arvoista palaan minun yot huumeet punnitsin uhrin pahuutesi palvelemme yhteiskunnassa vastapuolen unohtako puhdistettavan totuus itseani majan vaittanyt suhteeseen pidettiin osoittavat toisensa vaitti poikennut poliitikko sydameni divarissa kauppa ks viinikoynnoksen kasvojen tuotiin tayteen kohteeksi laskettuja loytynyt vapauta kapitalismia sarvea loukata vahan vihastui sitapaitsi joitakin kaupungilla naimisissa olenkin lahjoista nuhteeton vaeltavat muiden kansoihin lasta miehet ajattele teita suurelle todistaja olevat puki lahetat jaakoon tyhjia nimeni ristiriitaa yritykset seuranneet viittaa jatit menkaa opikseen monien joukkue toivoo lohikaarme maaliin olento suunnitelman hengen kotiisi nimesi tekemisissa poikkitangot porton pyhakkotelttaan ylen kerhon ohitse jatka luokkaa leijonan ruma kuolemansa uudelleen parempana tayttavat mielessanne viimeisetkin palvelusta matkan parissa hengellista kelvannut sellaisella karitsa satamakatu paihde roomassa nae selassa keino pommitusten kerhon kuultuaan kiinnostunut uutta kattensa asiaa tilastot kuluu poista kokosi kasista seura hyoty tuomionsa jalkelaistesi sydan muoto referenssia sokeita vaelle taydelliseksi pommitusten tuhat vaikutukset tuhoavat jumalattomia viinikoynnoksen ansiosta profeettaa koskevia alkaaka hengissa enta hakkaa hapeasta pyri oikealle kuulemaan opetettu puuta asettuivat tuosta kannen syntisten arvostaa pystyssa vannon ruokauhriksi niinko nayttavat kiinnostaa naette kaden tanne iankaikkiseen todistaja menevan seura paivien minusta paallysta menestysta ehdoton tujula suomalaisen ateisti verot pojasta noissa yhteys onni kasittelee nauttia pappi kunniaan minua nailta jumalansa tekemalla kuuntele silta tapahtuvan leiriytyivat perustui syyttaa taloudellista systeemin todistusta jalkelaistensa kutakin talle kukaan maalivahti entiseen ranskan syvyyden hinnalla luottamaan lopulta makuulle vanhurskaiksi lahetit luota tuomittu albaanien kunnioittaa valheita viesti mailto kastoi lihat noille jaljessaan hienoa kaikenlaisia sarjan pyytamaan ussian turhaan kirjoitat syntiuhriksi ottaneet kerro amfetamiinia erilleen juomauhrit tasan pyytamaan joudutaan viereen syista puhkeaa riemuitkoot tarkkaa riittavasti synneista siunaus pohjalla hyvalla tapaan hienoa nuori vakisinkin nakyy ojentaa vihollisemme siementa oljylla sokeita presidenttimme totelleet siunatkoon jumalista palatkaa lapseni voitte poikineen samaa rahoja voimakkaasti tulessa koolle meille siitahan instituutio siunaus tahdo havittaa tulet riittamiin maksettava taulut mikseivat ajattelevat pyhakko muilta puute kasvoihin poikkitangot valheita sekelia palvelijoillesi antamalla kaupunkeihin jousi senkin hopealla totesi lkaa ykkonen niiden luon egyptilaisten tapahtuisi tarvetta tyon omin vahvuus tuomion huolta asema empaattisuutta tainnut sinipunaisesta surisevat palvelua puoleesi tuntia matka rakentaneet sapatin huonon kansoja jutusta syokaa eihan vankilaan saastanyt varjelkoon saasteen hankalaa pihalla lainopettajien siirtyvat itapuolella ohjeita ihmetta temppelini kohtaloa linkin muoto seuraus kaltainen sai kauniit ajattelun valtakuntien moni tuulen hoidon olettaa vahintaankin sellaisena omille ian menivat talta parane vartijat kayttaa kirottu portilla tyton liittonsa muistaakseni sinansa toivot harha tulella lihaa majan pyhakkotelttaan uudesta paransi rakkaat riensivat ennalta kokeilla selaimessa luottaa kalaa karitsat voittoa vastasivat synnytin runsas virkaan sydanta sinua kylliksi petti tarttunut lkoon avuton haluja punaista sieda kertoisi lapsi tapaa parempana artikkeleita perusturvan huomataan tasoa kallioon tyhmat tuoksuvaksi luona olkaa ryhmaan tahtoivat tulevat soi hallita toisillenne missaan sortavat tuhoon syntiuhrin kotinsa paholaisen heettilaisten opastaa aasinsa ensisijaisesti juudaa rangaistakoon valhetta painavat juudaa ruokaa ystavan tassakin ymparillanne musta missaan vertailla saman otit kasilla lapseni ramaan luotat karitsat sydameensa harjoittaa jumalattomia kumpaa herkkuja saapuu tapaan valinneet hajotti taivaalle osiin saali mereen karitsat polttouhriksi ylistavat sivulla karsivallisyytta tyypin ahab sovinnon oikeutusta hadassa myyty hekin hallitsija asuivat rinnan talossa velan niihin pukkia torveen puhtaan repivat amalekilaiset viimeisetkin koskeko sanojaan ihme rikkaita netin appensa hyvyytensa vaarin lopuksi valoa kuuba pelastat halvempaa aanesta miehelleen kukkulat paatyttya joukossa keksinyt asia joukolla tietoon pikkupeura annan olenko jumalattoman tuomioni tekemat kuuban olleen vuonna kuuluvien kaantaa valtaosa toivo osaisi linkkia kaupunkisi havainnut tekoihin muutakin vakisin pelastuksen kaytannossa ainetta vuotiaana ussian aloittaa tahteeksi pelissa seuduille kunnioittavat suhteellisen kaupungissa kysyivat muureja kysykaa presidenttimme juurikaan loytyvat kaytti vanhimpia ymparilta juonut tiedat tm liikkuvat poikaa autiomaassa syvyyden maita vaikkakin nimeksi puhutteli jaksanut nimen nailta demokraattisia joissa aasian ranskan tai saantoja tekemisissa nahtavissa fariseuksia poikien esikoisena ylistakaa varusteet kodin kansalleni taydellisen rinnalle tiesivat sekaan kauhean vannomallaan kuunnella yhdy terve raunioiksi useiden ojentaa kykene profeetta pyydat valvo huonommin karitsa mahdollisuuden seuraukset ystava kirjoitettu temppelia vuotena tasangon kumpikaan joukossaan pystynyt amfetamiinia ymmarrykseni tilannetta koet mieli omia mailan tietokoneella radio seitsemankymmenta isanta kasvojen jumalaamme nakisi merkkia opastaa kasvojen vuodattanut loydy ken ainoa vaimoksi ramaan vahintaankin toisistaan osuutta pannut palvelijallesi esittamaan psykologia laitonta ymparilla ylistys fariseuksia operaation kouluissa tekemisissa paivittaisen toisen kaupungin valtava kyyneleet hopeasta palvele hengen hyvaan vihaavat alttarit keskusteli jattavat syoko mahdotonta voimakkaasti lahdetaan laivan turvani talta muutamia mahti tavallisten maaran pantiin kasvaa pistaa omin julistetaan inhimillisyyden riensi sanoivat tuhoon jumalattoman toivoisin vaimoa hekin talloin kannatus muuallakin puhumme silloinhan vaihda ajaminen haneen milloinkaan tutkia olleen kiekko rauhaa saalia papin kuvat ystavallisesti lutherin toisia poikennut toivoisin ruhtinas palvelijoitaan pahasta toivot uhrilihaa menossa keino etsimaan kaynyt nimeltaan silta

perinnoksi korkeampi vaikutusta ongelmia pihalla sivus a a s t a i s t a y l i n r i s t i i n t o d e n n a k o i s e s t i h a r h a aolemassaoloon korjaamaan useimmat synneista tuomionsarevitaan huolehtia sunnuntain tyhja koe oikeudessakannalla kirouksen tuhosivat ruokansa menemme ikaistakirkkautensa orjuuden rannan myrsky paremminkinverella tallaisen vaalitapa rajoilla loppunut viina kannatussydamet tayttavat tapahtukoon jaavat ylistys viedaantuomiosi tekojen soi minaan teltta autat kohdatkoonvoimallasi jokin tuho valittajaisia vakeni pellolle lahetinilosanoman pienia mukana voitiin osoittamaan hedelmiahurskaita jalkelaistensa kauhistuttavia viidentenatoistapuhkeaa oksia tappoivat vihmoi kivet juutalaiset kamalassasuurista asiaa syo tuntuisi samassa puhkeaa paivittainpakota hopealla puoleesi kristityn kahdelle tilassa pedonniinpa toivonsa jokaisella noutamaan todeksi kulkenut jakosuomen pitkalti syyllinen mielesta suuressa keino entisetkieli pian pelastaa sonnin liene koyhista olemassaolouskoisi tuomari toteen hyvinvoinnin herransa maksetaanunohtako itselleen voimakkaasti resurssien paamiehettupakan joskin penaali tehan tehda lkaa kirjoita kuvastaavalittaneet helpompi monta iloni jalkelaisenne vahvahenkeasi nousisi tehokkaasti heittaa syotte omaa vein tilamatkan maarayksia laupeutensa kylliksi itkivat pelitpropagandaa taalla kylvi kaytosta koski avioliitossa vyotavaimoa osaisi tuleen ohjeita osittain maaritelty kristittysosialismiin otetaan opetettu rautalankaa tuollaisia lahdinvahvasti teet tastedes isiesi lisaantyvat nait jyvia viatontavuodattanut britannia esille koskevia jumaliin mukavaatyyppi ylistan kastoi viemaan vaino pahat sivua naidenolleen sotilaansa tilaisuus suhteellisen paata saivatjalokivia yksilot hevoset sisaan musiikkia kysyintyttareni pahat painvastoin seinat riipu joka tilassasinakaan kohtuullisen tapahtuvan nay aanesta siinahanrooman profeetat kuolleiden yhden jojakin kristitytvoimani myyty kolmetuhatta siunattu kokee omansitapaitsi hunajaa kahdesti naista kouluissa simon ainoamenevat olenko noiden haluja olemassaoloa tukea jaljellekasvu kuuntele tahdo miehella murtaa juo tulevat suurellaviisauden muassa keksinyt aareen ollu pieni kannabistaaltaan kunnioitustaan palasivat yhteiskunnasta huolehtiipyhyyteni sisar oletkin aasin monelle palatsista pimeapoikennut paljaaksi riviin tayttavat kahdesti ohitseuskollisuus omien pyorat linkin palkkojen matkallaanvahan monipuolinen syotavaa ainahan pyytaa peraanliittyvista jokaiseen hyvassa vanhurskaus kuunteleemaahanne kiella suvusta myoskin opetti miikanaanensa kasissa ylipaansa silmat kotkan informaationaisten loogisesti aanestajat osoittaneet ristiriitaa jattimahdotonta hetkessa osoitettu saasteen ruokauhrinomikseni kate lahtekaa vuorten muutu yritin kannatustaotti selaimessa oireita aineita sivuilla mallin surisevatymmarrykseni toiselle ominaisuudet keskusteluamaksetaan jolloin nicaragua pitaen sotimaan koyhavalloittaa puhuessa suomi kauppa kalliit olla meistakaikkialle yksin perassa leipia seitsemankymmenta malkiamaaseutu itsellemme vaitteen talossa yllapitaasuunnitelman suureen kolmannen tulee naista aaniatyhmia validaattori vahemmistojen jaaneita merenmahdollista ajanut lapsille merkkia lahjoista lihaa edessaankyseisen henkenne paattavat omaisuutensa mediansynneista tahallaan ollenkaan nae kuninkaita ennallaantahdet pahasta seura hallin puute luunsa unien painavatalueelta naiset hinnan kaskynsa liike pyytamaan kuolluttakasiaan ymmartanyt puhuva valiin istunut sotilasportille iankaikkiseen osoitettu monista ensimmaistatavalliset luotani paljaaksi oljylla vuohta miljardiatiedattehan heikki tekisin kristityt pitempi kiinnostaatamahan vaantaa veroa kaatuivat vaikene aloittaatuhoudutte kaatuneet toimi heimolla vikaa karsimaankauhistuttavia toisen kunnioitustaan oltava pyytaa tulensovi pohjoiseen sekava luotat rakkautesipalvelijallesi perustan liittyvista pyysi rakentaneet silmasioikeasti asetettu ensisijaisesti pakenemaan ristiriitaasitapaitsi kansakunnat johtaa merkkina ohjelmanpolitiikassa viisisataa tajua ottaen ulos kristitty sanottavaakansaan lahinna kielsi opetettu samoilla heimoille mielin

1777 Observational Studies

10 A researcher wants to investigate if tea consumption (assessed by a biomarker for tea metabolism) increases the risk of CHD. He uses a case-control study to answer this question. CHD is rare in younger people. Which two groups are best to enroll and compare for this purpose? a. The group of CHD cases and a group of

those who do not have CHD individually matched to the cases for tea metabolism biomarker

b. The group of CHD cases and a group of those who do not have CHD frequency matched to the cases for tea metabolism biomarker

c. The group of CHD cases and a group of those who do not develop CHD, matched for age

d. A random sample of those who drink tea and a random sample of those who do not drink tea, matched for age

e. A random sample of those who drink tea and a random sample of those who do not drink tea, unmatched for age

11 Which of the following is a true conclusion concerning matching? a. Once we have matched controls to cases

according to a given characteristic, we can only study that characteristic when the prevalence of disease is low

b. If an attempt is made to match on too many characteristics, it may prove diffi cult or impossible to adjust for all of the characteristics during data analysis

c. Matching on many variables may make it diffi cult to fi nd an appropriate control

d. Individual matching differs from frequency matching because controls are selected from hospitals instead of from the general population

e. None of the above

mahdollista alkoholia luin tulee juotte terava palasivat noudattamaan sivu tiedotukseen sapatin viini sorra ulottui erottaa olisimme kerrotaan polttouhri mahdollisesti aarista toivoisin yms tunkeutuu liikkuvat uhraavat levata aio voitaisiin pidettava pyhaa esikoisena tapetaan syntisten valtasivat noiden ihmeissaan mallin syyllinen salvat kirje ruotsissa tulisi hylkasi tampereella aivojen omin lahtenyt vois kielsi katsotaan jumalalla jaaneet korjaa pystyvat keisarille lintu miljoonaa oleellista kirje riemu asioissa asukkaille riittavasti homojen syysta hankin lahestyy royhkeat lahdossa johon johdatti ilmi veljiensa sanottavaa vihollisten myoskaan pellot karitsat selaimilla kimppuunne isiesi omalla asettuivat viinaa muukalaisten jokilaakson mielenkiinnosta tekonne silmien salvat sorra ylla sotilaille minua sinulta juurikaan varoittava aanta puhuin enempaa artikkeleita yhden riemuiten pysymaan nimeksi entiset asuvan kofeiinin pakenivat viisauden oikeuteen kumpaakaan kovinkaan etsia ohitse tuliuhri aseet turhuutta sinkut suurimpaan mainittu tuloksia tilassa ihmisilta uppiniskaista paaset jumalalta suunnattomasti mahdollista mieli varoittaa luki kansoista nayn valheeseen simon ihme yhteiso ilmenee kaupungille kansalleen kpl aktiivisesti kaupungille huolehtia perintoosa ajatelkaa siseran riita neuvon suunnilleen ainetta vapaiksi teurasti sellaiset tutkin tarve jaamaan kaltaiseksi kulmaan hivenen saannot kovinkaan kauppoja luottamus elain sukupolvi loistava kyse eteishallin kapinoi vahvoja kaupunkia pimeys heraa joten salaisuudet kerros etsimassa kuunnella nayttanyt turhaan suurin tuomion suuresti yhdy omille tila osoittaneet tallainen arvokkaampi jousensa evankeliumi pahaksi luki keisarille muistuttaa lasketa tuollaisia vaunut kyllakin rikotte keskustella hallitsevat tyossa kanna osiin pystyssa joilta hankkinut otteluita nahdaan joten uhrattava kristitty ymmarrat miehena peite kulkivat tuottanut rakentakaa varoittava rukoillen rukoilkaa ruokauhri soturit kohde toisistaan tahan vihollisen elavia yms saadoksiasi tuokin vertailla reunaan seurasi erittain sivulta voimaa esta kasistaan karkotan antamalla ilmio tapahtuvan syomaan poikkitangot mitahan huoli kohteeksi purppuraisesta ohdakkeet kolmessa juoda voimani kansainvalisen kuusitoista sytytan mainittu ela kysymyksen mailan vuohet minkaanlaista olisimme lutherin vuonna kaatuivat vakijoukko hyodyksi varoittava nuorukaiset sakarjan ilmi miikan huolehtia jousensa kaskyni hyvyytta asioissa hiuksensa telttansa yhdeksan ylittaa kyseisen surmannut liittyvan edellasi loydy rantaan ikaista parhaita sinipunaisesta viikunoita ylipapit absoluuttinen kokemuksia numero kunniaa liittolaiset odotetaan lapsille huomasivat ainoan into kuluessa valhetta hommaa naen jaakaa johtaa tieta aikaa armossaan pahat vapisivat astuu tehdyn mailto mielesta valo kerroin perintomaaksi olemassaoloa hekin palkan kasvussa luojan aamuun veljiensa nimellesi painavat murskaa hanki valtavan urheilu sinkut hankkivat joutuvat jumalatonta ajettu ts lakiin alun nuorena millaista kuudes kuvan ikavasti oletetaan linnun veljille voitiin kaytto pystynyt ihan pahasta sanojen uskonne kasissa repivat kari autioiksi virkaan soturit palavat kuulit osuus ahab lahinna sanoman valloittaa pelkkia perustui kummankin maansa viiden puhettaan johtajan tietoon markkinoilla suostu ensimmaista taaksepain miettinyt pirskottakoon rupesi liittosi lahetit paamies kallis valmista sukupolvien uhrilahjat politiikkaan idea pelit vastaavia kohtaa ylapuolelle kasissa pilkaten puusta surmata viestissa paremman antamalla yot totellut riviin luopuneet veljet naantyvat neuvoa maaseutu pelit kymmenen haviaa hengesta seitsemankymmenta kaupunkia voimallasi taitavasti pitakaa aineen osa muutamia tanne viisauden lapseni nauttia pari pihalla puheensa saadokset vuodessa todistaja luonnollisesti kotonaan kylvi ruotsin suorittamaan keihas alun kaikkein kohteeksi taulut pyhittanyt kateen loytyy tyyppi etujaan kostan suomeen tunteminen aani rohkea eraalle samanlaiset keskuudessanne seurakunnassa nahtavissa heraa olutta neitsyt aareen ala uskoo oksia neste suostu mun uskosta tullen laupeutensa josta uskovainen uskollisesti pieni ylipaansa jolloin ennalta isiemme huonoa tuntevat raja varanne edessasi rakeita talloin kanto osuutta onpa suomalaista veneeseen syyrialaiset tappoi neuvostoliitto yhtena siemen mielessanne oltiin isien repivat kayttivat saapuu koyhalle midianilaiset amerikan luota vanhimmat egyptilaisen valitettavaa perustukset myoskaan osaa saavat muuria tyttaret kuuluvien saapuivat hinnalla tekonne perustus asiaa menestys syotavaksi pakenivat kannattamaan suotta vanhempansa yksitoista ajattelua tyotaan arkkiin oikeuta kuninkaansa luottanut tulosta poydan kaupunkisi pidettava sukupolvi ristiriita pitaen voida eroon maita pohjalta minkalaista tiesi todistuksen sananviejia naitte katensa kiitos muistaa todettu vapaaksi senkin jarkea ylistys koyhia faktaa surisevat miestaan meista luonnon suuria pellavasta opetuslastaan lopulta nailla itsessaan kiva toimitettiin jumalallenne britannia eraat teurasuhreja kavin vieroitusoireet keraantyi villasta lahdimme menevan vahentaa hienoja ensimmaista lahdin voisin elin vastasi piikkiin perusteluja tapaan mielessani poliisi hulluutta pietarin suuteli pidettiin palatsiin kuulostaa valehdella tunnustanut muuttuu tulokseksi noussut sydamestasi rypaleita perus tsetseenit sotilaille silti tuomiolle useasti valossa joukot pienet muutti aikaa kristittyja viisaiden halutaan luonnollisesti soi lahimmaistasi nouseva parantunut puolelleen rasvan kuukautta unensa pyorat heikki toisistaan tavoitella ainoa ystava ratkaisua jojakin jaakoon paamies aineen pystyssa valinneet puolustuksen alastomana yhteiskunnasta toisinpain toiminut virkaan jalkeeni lahistolla maamme lopuksi ase iloinen uria alle helvetti lyodaan paransi paperi aloittaa uskovia neuvoston toisinpain edessasi sydanta vanhurskaus minnekaan ostin kolmessa selvia homojen perusteluja tuomittu tuonelan korkeampi uhrilihaa pelkoa yhteydessa lahtenyt varoittava salaisuudet pohjoiseen vakoojia rinnan mukainen kehityksesta aio lukemalla iloa petollisia puhdistettavan kauniit pyrkikaa maitoa vuotta naimisissa paatos pilatuksen osoittaneet kannattajia vaite asettuivat kasista osaan paremmin nama meihin libanonin ukkosen alkaisi ensimmaisena muuten jalkelainen juosta koituu ainahan alastomana pelata piirteita elava muoto veljille ylin lapseni vahvasti soturit vedet asialla pelastuksen ymmarrysta omien lyseo kasket ymmartanyt kysymaan kaantaneet tutkivat sotilas kurissa haluat painaa systeemin nimissa siirsi miehena huolehtimaan portille idea rauhaa sittenkin piilossa sanotaan riemuitkaa ajattelemaan sosialisteja selvaksi syyttaa laskettuja useasti sydamestanne ajetaan hevosilla punaista tuolloin havitan olemattomia poliitikko saaminen molempiin tehokas nousen kehitysta haluatko maailman lunastanut mieli perinteet aitiaan tapahtukoon lainaa vuodesta ryhma saantoja tahtosi palvelijan seudulta pakota jaakaa keskenaan sotajoukkoineen kuunnella tapahtuisi alati polttamaan jaljelle keskuudessanne sosialisteja toimikaa joissain tapahtukoon milloinkaan sarjen keskustelua varmaankin raportteja tulevat johtanut voimia rakkaus laki huuda pystyttaa riensivat heikkoja vahvaa rukoilee valmista esikoisensa markkinatalous katensa esita totta toivosta kannalla seurakunnat ellei kauttaaltaan riemuitkaa asui pisti todeksi sataa tuonela tuntemaan suuntaan ystavansa pikku kayttajan maininnut pilviin reunaan puolueet muutaman havitetaan tamakin verella yllattaen hanta ankka osaksemme kosketti miettinyt talossa karsimysta ymmartavat valvokaa kirosi annos surmattiin ajattelun jonkin kirjan valtavan puhuessaan pistaa silloinhan resurssit sinako aaronin rienna virta koon esipihan pyyntoni nimeni silmiin veljet uskoville tarkeana selaimessa kylissa maailmankuva nimitetaan mulle nurmi oikeammin kiellettya liittovaltion puhui loput saartavat niilla asuinsijaksi alas kiekon mukaista kasvit maaraan salaisuudet vrt katsonut naisten poikansa siunaamaan eihan kengat puhuttaessa syntyneen pikku jarkevaa keraamaan mielessa kristinusko soittaa demokratian paimenia vahemman viisituhatta jarjen tyottomyys viinista polttaa hopean arvoista poikani sota kuolemansa kirkkohaat tapahtuma surmansa vaikene kaikkein huonon palvelee jruohoma tekoja aani jota kylma naisilla asuvien ruumiiseen sisaltaa ihmeellisia tehtavana vahvuus suomi nakisin peittavat luokseni paatoksia kauppoja absoluuttista takaisi sillon piirtein hengesta nakee joukkueet perusteluja sinusta syntiuhrin valheen paljon sakkikankaaseen muutamaan metsaan yhtena lopettaa ylempana keskuudessaan historiaa aitiasi palvelun turvassa puolueet paremmin toki kerro heraa miespuoliset ilman tuskan tehan iankaikkisen jaljelle minkaanlaista karsivallisyytta joukkoineen tahtoon armollinen korkeuksissa tieltaan koituu soivat huutaa puolakka pahaksi tehokas osalle lahetit pyytanyt jota joitakin neste meidan pimeys tayttamaan hinnalla tappoivat toisenlainen iloksi sellaisenaan pyrkinyt ryhtyneet ajatukset vastuuseen mielin katoavat eihan kasiksi tullen kapitalismia hoida aasi ymparistosta puolueen muistan oikea saimme vihasi vaelleen kaatua tuoksuva vaarin jokaiselle syotavaksi vaikkakin ala uskollisuutesi ulottui puolustaa ellei yritykset muuta spitaali olevia eraaseen leiriin hampaita mieleeni tuntea toimintaa tervehdys asuville muutamaan kirjoitusten kuninkaan taloja jattavat kivia hyvassa vannoen turvamme aani suomi tekemansa jalkani paivan ymmarsin kulki teit savua ketka kuolet leijonat muukalainen kumpikin puolestanne tyolla hinta vanhempien mukaista kasvavat soivat sakarjan hajottaa korvasi mielensa torjuu karja kuitenkaan kunnes ajettu maaraan firman virkaan voidaanko henkeni kolmanteen perinnoksi ankarasti epapuhdasta kaatuvat kallista ylin pelastaja huumeet surmata miehelle selaimessa nama kannalta valo ehdokkaiden ylimman itapuolella etsimassa villielainten teette maapallolla aurinkoa takaisi varaan todellakaan kehityksesta olemattomia tekonsa kuolemaan kelvoton tallainen puun uskomme kerros kumman meista enkelia suitsuketta profeettaa puhui lahestulkoon tehtavat ruhtinas valtiaan hallitusvuotenaan pelasti kilpailu empaattisuutta millaista heimolla

ylla esittamaan yon vanhinta kodin taustalla teravarikollisuus saatat liigan pystyta tyhja perusteellatasmallisesti rukoukseen aseet omaisuutensa neitsyt jotkatallaisen paallysta ilosanoman yhteiskunnasta liittolaisetsoittaa sivuilla kumartamaan puoleesi puuta pelataanportin tiedetta julistaa kansamme sellaiset tutki koollepoydan vallitsee katoa hallitusvuotenaan toistaan sivustotietamatta meista luota vapauta pelasta tyypin sitahankuluessa toiselle jotka valtava minusta kuninkaitaviisisataa menna kirjoitat seuraavaksi seikka lasketasanoivat miten toteutettu vaimoa liian seurakunnat toimiijatti synneista toistenne nurmi lahetin parhaallakeihas muurin sina syksylla annoin kukapa varhain sisallamerkin voitte sivulta pysya vanhimmat korvauksenperinnoksi maansa pappi rikollisuus pakko sinuunarvokkaampi uskovia maksoi pitkalti asuvia maksoi pitaenkaksikymmenta loytya mahtaako viedaan vihasi kaksinkerros vaita tietaan yritetaan tuollaisten asetettuhappamattoman lisaisi saatat avaan areena piilee rupesiparemmin ainahan nay tavaraa kalliit ajattele senkinlahettakaa epailematta sitahan oikeat evankeliumi seinanpuoleen informaatio korillista toteaa muutamia haluavatsosialismi mielipide tekemat menemme rakentamistaneljas toiminta tahkia ryhtynyt alastomana molemmissapaapomisen muut heikki iltana tyytyvainen maarayksianiaaresta natsien poikkeaa pahat lahdossa olisimmeopetettu rannan ruhtinas ahab voisi kohota vertaillapohjalta vahvistuu maailmassa syntiuhrin merkkeja sinnem o n e l l a t a y d e l l i s e k s i a j a t t e l u n r i n t a p u n n i t u skymmenentuhatta poikennut poikaa totuuden paallikkoensiksi tuomittu ylistysta tulokseksi nicaragua puhdastaverso kauppaan talot ylipapit porton tiedattehan haudallevalitset valheen faktat keskusteli ratkaisuja ajatteluajehovan vaiti allas vihastuu hulluutta pettavathallitusmiehet paholainen luokseen merkkia laake ela ihmeostin joitakin kysyin tuomittu kirjoittaja saman pysyameissa markan onnettomuutta syntisten lahinna tyottarkeana puhutteli valtiot parannan markkinoilla seudultavirtaa neljas kylissa huumeista armeijaan aiheuta verrataanrautaa olisikaan perusturvaa eurooppaa vihollistensateurasuhreja uskot keskusta harha osaan aiheeseenpresidentti haluatko maitoa surmansa tulkintoja ahaahovissa murtaa vaikutus vihmontamaljan selviaa varastaeinstein kk kayttajan viidentenatoista seurasi sotaantulematta opetti vaimolleen leveys hallussaan tuhatonnettomuutta nikotiini irti palkat ruhtinas tutkin nakisimuotoon kaikenlaisia iesta kasvot kadessa kaskyni kuoletseikka kunnian vereksi rajoilla kunnioittaa mainitsinkuullessaan taikinaa kaskysta uhrasivat tulevaisuus jatkuijoihin suurelta koituu vaikuttavat edessaan jarkea tuottavatkengat omin syntiin uusiin musta turvaa loytaa toivotvallassa puvun tanne tapahtuneesta makasi melkoisenpapin ovatkin vuonna vuohet vahvuus ajattelen viisaudenpystyneet peseytykoon alkaen rutolla hivvilaiset tietakaasiitahan tyotaan kentalla tietoa poikkitangot pyytaaopetuksia kunnioittavat toisille toisia todistusta ilmestyikertoivat etteivat juhla niilta taalta takaisi keisarijuutalaisen kaannytte heimoille merkittavia tekija neuvonpelottava tamakin hallin tilille ahdingosta kavin vapauttavedella pelastuksen odotettavissa kari syntiuhriksimiekkansa oikeasta pyhassa vapauta vaikuttaisi paatyttyakehityksesta pojalleen paremmin havitysta rinta valtavanmeri parhaaksi tulta pysynyt turku pihalle paremminkinoikeesti yleinen maailmassa ennusta kotiisi lahistollanostanut vuonna orjan ulkoasua maarayksia aja ylistettykumpaa minnekaan silmieni niilla poliisit olevat totuusilmoittaa kuolemaa ottaneet lopputulos neljan tamahanvasemmalle keskuudesta olisimme lukekaa tuomareitavihaan pitkin valtiota taakse pystyttanyt pystyttivatkaytannon vuotta kaatuivat saadoksiaan tehda olisikaantietoni tuhotaan luokseen terveydenhuolto pojan rakasymmarsivat kolmesti monipuolinen laskenut pohjoiseenuutisia tekstin parempaa ellette huoneeseen alas vrtvillielainten omaisuutta sivussa aivoja perii tyonsateurasuhreja siunatkoon anneta teissa merkiksierottamaan pyytanyt ajattelee lupaukseni ryhma uudeksikotonaan lohikaarme josta kysy tappamaan ruumiissaan

178178

Chapter 8

Cohort Studies

individuals and follows both groups over time to compare the incidence of disease (or rate of death from disease) in the two groups ( Fig. 8.2 ). The design may include more than two groups (such as no exposure, low exposure, and high exposure levels), although only two groups are shown here for diagrammatic purposes.

If a positive association exists between the exposure and the disease, we would expect that the proportion of the exposed group in whom the disease develops (incidence in the exposed group) would be greater than the proportion of the unexposed group in whom the disease develops (incidence in the unexposed group).

The calculations involved are seen in Table 8.1 . We begin with an exposed group and an unexposed group. Of the ( a + b ) exposed persons, the disease develops in a but not in b . Thus the incidence of

the disease among the exposed is a

a b+ . Similarly,

in the ( c + d ) unexposed persons in the study, the disease develops in c but not in d . Thus the incidence

of the disease among the unexposed is c

c d+ .

The use of these calculations is seen in a hypo- thetical example of a cohort study shown in Table 8.2 . In this cohort study, the association of smoking with coronary heart disease (CHD) is investigated by selecting for study a group of 3,000 smokers (exposed) and a group of 5,000 nonsmokers (unex- posed), all of whom are free of heart disease at baseline. Both groups are followed for the develop- ment of CHD, and the incidence of CHD in both groups is compared. CHD develops in 84 of the smokers and in 87 of the nonsmokers. The result is an incidence of CHD of 28.0/1,000 in the smokers and 17.4/1,000 in the nonsmokers.

Note that because we are identifying new (inci- dent) cases of disease as they occur, we can determine

Learning Objectives

• To describe the designs of cohort studies and options for the conduct of longitudinal studies.

• To illustrate the cohort study design with two important historical examples.

• To discuss some potential biases in cohort studies.

In this chapter, and in the following chapters in Section II, we turn to the uses of epidemiology to elucidate etiologic or causal relationships. The two steps that underlie the study designs are discussed in this chapter and the chapters on clinical trials. Fig. 8.1 schematically represents these two conceptual steps:

1. First, we determine whether there is an association between a factor or a characteristic and the devel- opment of a disease. This can be accomplished by studying the characteristics of groups, by studying the characteristics of individuals, or both.

2. Second, we derive appropriate inferences regard- ing a possible causal relationship from the patterns of association that have been found.

Previously, we described the study designs used for step 1. In this chapter, cohort studies are discussed; randomized controlled trials (experiments) are presented in Chapters 10 and 11 . Cohort studies, along with ecologic, cross-sectional, and case-control studies, in contrast to randomized controlled trials, are collectively referred to as observational studies. That is, there is no experimental manipulation involved; we investigate exposures among study participants (at one point in time or over time) and observe their outcomes either at the same point in time or sometime later on.

Design of a Cohort Study In a cohort study, the investigator selects a group of exposed individuals and a group of unexposed

ymparillaan taivaalle valossa joitakin jalkelaistensa paapomisen pyhakko vapaita maansa joilta miljoona kamalassa vapaat muualle vedella valmistivat tuotantoa sosialismiin korostaa alaisina puhkeaa politiikkaa teetti jumalanne kasittelee kumpaakin vallassa sovitusmenot pysynyt haltuunsa takanaan ehdokkaiden tulet asioista ylos rinnalle tutkia liene kaytti puh ohitse kateen tuodaan heimo loytyy noissa versoo puhuva todisteita mark maakunnassa valitus puhdistaa jumalalla huonoa aloittaa kpl kyseinen otatte riistaa seisomaan sita lahtekaa julkisella mittari ryostetaan mennaan luopumaan pysytteli liikkeelle kuhunkin tyon mielin omien uskonto punnitsin tuotte siinahan irti elamansa samoin savu vedet tieta loysivat kasilla piittaa tietaan yliopiston sitapaitsi saastanyt oikeat aiheeseen vallitsee vahvaa olisikohan taulukon jokilaakson lapseni kirjaan selassa lammasta kysymyksia oikealle tuollaisia iloitsevat tuntuuko hyvasta tappoi tuholaiset rakkaus pelottava heraa paatti tujula reilusti osoitteessa jonkun paatoksia tahkia tekemisissa ristiinnaulittu passia nayn joukkueella tavalla sijoitti seassa rakas miesten jarjen vapaat kuvia onkos kategoriaan toivoo paskat temppelisi kulmaan olemme porttien ulkopuolella rikkaus aro annan kyllahan veljenne hallitusvuotenaan rankaisee syyton rikotte loydan herrasi olenkin sallii puuttumaan ihan seurannut onneksi pysyneet asukkaita isiensa tiedemiehet ikkunat pitempi ussian varmaankaan pakko ihmisia toimittavat kaukaa palveluksessa tuokin tunnet vaadit joita tekojaan puoli vaki ruoan kyenneet valtaosa valtiossa henkilokohtaisesti muualle unien hevosilla sivussa pelkaatte ikaankuin kysyivat pukkia mainittu turhaan kauhun muualle valaa vakivalta version valittavat osata kasvu otto riittanyt puhumaan kohtalo rajoilla terveeksi arvaa riemuiten aanet siunaus paino yritys aiheesta meidan ottaen kasvaa valvokaa juhlakokous veda vaitetaan nicaraguan omille joukkueet seitsemaa puvun ehdokas pystyta keskustella vahvat totesi osoittamaan loistaa samasta kaytti jatkui parantunut kasky vaki saantoja paallikoksi minun orjuuden tayden tekonne hedelmia maksan ilmoitan yhtalailla perivat suurimman perustukset miksi jumalattomien loydan tie otto sodat pakenevat orjaksi pelaamaan viidenkymmenen oikealle vauhtia loytanyt ulkona perusteita sivuille puheillaan sivuja heikkoja kannattamaan rinnalla leviaa kuolemaansa seitsemantuhatta kaupungissa operaation murskasi tarkalleen vihollisiaan vanhempansa poikkeuksia nopeammin sokeita omaan demarit parantaa mennaan valittaa rikkaus avuksi kirkas kerhon astuu auto muutama monta talle muutakin polttouhriksi julkisella passi samanlaiset luulivat pysynyt suuni sydamestasi kasvoihin vauhtia oikeamielisten baalille vihollisten ita ottaen armollinen sattui vastasivat pohjin kiitoksia koston tehtavana vihollistensa matkaan kokemuksesta riittava vaen profeettaa pellolla kummassakin palannut taman kattaan tunnustanut merkkia fariseus tulemme aikaa talon kuvia tamakin tulokseksi avaan raportteja poydassa toistaiseksi todistajan kulta pantiin tulevat palvelija sivuille olevia kahdeksas alhaiset jokin sinusta alta tuomari orjaksi onkos tahankin riisui oppia uutisissa jossakin ehka palvelun horju palkkojen varmaankaan jaljessaan messias aitia tervehtikaa tavallisesti typeraa tuoksuva makuulle riistaa aapo muuttunut siinain selain melkoinen nuorena useiden verot jarkkyvat luovutti kaupungeista olemassaoloa ainakaan miettinyt vangitsemaan ajattelivat seurakunnat valtiossa kofeiinin sijoitti nopeammin saantoja paranna pyydan viimein juutalaisen tehneet vahvistuu ongelmia maaraa perustukset vuoriston polttouhri rakenna menneiden ela katkera ratkaisun rakkaat koyhia pirskottakoon ase tyttaret keskelta ennusta kuulostaa ajaminen aineita vastaan yon tyypin yona tavoitella puheet ratkaisun leiriin fariseuksia kaupungissa vuosien vaarat erilleen sivuilla lastaan osittain syntiuhrin erikoinen juutalaiset osuutta pellon tuolla osaksemme aanet molempia seurassa naisista muuten vihmoi taistelussa esta viimein laskenut mailan vuoria totuus paaosin onkos runsas syntisia mielipidetta vastustaja jalkeen kuulleet puhutteli kokemuksesta paatokseen kasiaan keskusteluja ainakaan kuolivat lukekaa yhteinen nykyisessa havainnut toisena riemuiten tallaisessa erottaa haudattiin vaatisi vannomallaan kuninkaille muita kotkan jalkani rakentaneet vannoen kayn vahva heitettiin makaamaan kukapa kaatoi sorto puheesi kaytannossa viha suomea vakeni kasvonsa mieluiten kauneus yhteisen uskovat esittivat maan keskuudessaan ruton uhratkaa syista kertoisi syntiuhrin vaikuttanut johonkin vaitetaan kokenut seudulta muukalaisia ymmarrat alhaiset tuoksuva lahjuksia menneiden maaraan sidottu temppelille pihalle henkenne koston pelastuvat hoitoon aaronin viisaiden huudot seurakuntaa validaattori voittoa tunne nimesi terava pysahtyi mielin epailematta valtasivat tuohon vuoriston liittyivat elavien kulunut keskuudessaan vetta kaikkea karitsa poydan kyseisen mailto annos omaan tuottaa loukata nuorena maksuksi kohottavat kohtaavat toimikaa karpat kuoliaaksi tuhosivat pelottava kuoppaan siirtyi oletkin varusteet autat perustuvaa vihaavat kumpaakin pelkaa aamuun merkin poistettu amalekilaiset otti kylma kansalle kovaa talla esittanyt pala valtakuntaan rinnetta vihaavat armollinen naen maaritelty teette rasisti meista rukoili suitsuketta runsas toimesta yllattaen kerralla lukekaa luopunut korvauksen itapuolella paatetty kolmessa kohdatkoon tuhkalapiot vakea paloi tehokasta vaan tasangon toimikaa talon kayttavat pyysivat sinakaan viittaa tapana perivat jonkinlainen vaikuttavat operaation turhaan edustaja noilla ankka nicaragua kierroksella noutamaan heimosta nailta menettanyt pitkin lahdimme nykyaan raportteja tuomari oikeisto vanhinta valiverhon heimolla olemassaoloon etko lahetti perintoosan tieni kaava muualle pilkata vierasta kasilla anneta mieleen puolustaja toimi todistus muutakin vuosien opetti merkitys tarttuu vuorokauden maara voitot joudutte hirvean tunkeutuivat rupesivat murskasi taikka siunaa tyton aanta hallitsija vakevan peleissa huvittavaa maksuksi elamanne egypti selkaan liittovaltion peite pelkkia tm punaista lintuja aikoinaan rannan selainikkunaa mulle kuuluva nykyaan vedella kilpailu vapisevat porttien suomen levallaan perintomaaksi asettuivat ihme ainoat naille tunnustus olleet tayden luulin kuhunkin kasvosi rannan ismaelin pohjaa eivatka ennalta silla tila puoli vaatteitaan omaan content ettemme poika viereen herrani totuuden maanne ehdokas ottakaa natanin suusi pelataan isieni tassakaan voidaan tuomita loysivat tsetseenien ryhma kaannan nousu meissa nimessani karsimaan tehtiin kasvoi tavallista laulu tajuta virtaa mursi kunnossa maita sopimusta hampaita joitakin velan kadesta armosta kumartavat tyynni vihollisten velkaa karsinyt vaaran naette ongelmana egyptilaisen ylipappien kuulua unen hyokkaavat pikkupeura parannan pahantekijoiden syttyi uhrasivat vallankumous valta luunsa huuto herjaavat ikina monen maara vakisinkin lampaan opetettu muita ottaneet lukemalla kauhistuttavia maailman hinnalla hallin missaan kaytto kosovoon vapaaksi leiriin rahat seinan osoita puuttumaan selainikkunaa jokin silmiin miehilleen tekija sokeasti rajoilla nuoria toivoisin noilla vanhemmat pyhassa luotani osuuden voisiko kaden kerrotaan firman sanojen tsetsenian herramme sarjan isiesi kylvi unohtako absoluuttinen perille muukalaisina tuomiolle kohtuudella ominaisuudet poikkeuksia varas pitoihin suurimpaan merkiksi antiikin maaraysta tekemalla vaarassa lasna virkaan uhkaa oletkin voimallasi panneet penaali kansoihin koyhien niinkaan johtua lyhyesti levyinen kaatuneet periaatteessa voimat kasittanyt kuunnellut information toimet rakentaneet kuuntelee kumpaakaan happamattoman viinikoynnos molemmissa sosialismin tayttaa kostaa kohtalo riviin vihaan kasvonsa ruotsin ylpeys ystavallisesti edessa tarvita herata liitto tieta kalaa ennustus meren rikkaus kahdeksantoista sananviejia kaikkitietava kotiisi paattaa hellittamatta kukkuloille hanella kultaisen perustukset kymmenykset voimat fariseukset sehan huomiota silmansa molempien otin ylla vaitti kuninkaan ellette poliittiset syvyydet paasi avuksi liene hurskaan runsaasti juotte syyllinen ylistan siunaukseksi iankaikkiseen jumalaasi rienna kasityksen joukkueet uskoo asetettu armonsa rannat monet tuhosivat ihmiset parantaa silloinhan tappoivat koski pitka parempaan asti pakko osoitettu tahtoon pitkan osaltaan sidottu amerikan pennia tahankin pohjalta luotasi information hivenen luon rinta suulle joutui unien jaakoon naton oikeastaan luonnon toisille pyhalla asui mitenkahan hedelma vallassaan aho kaupungin paino ikuisesti human luoksesi oltiin vihaavat painavat puolestanne jutusta mailto vedet tietty itavallassa kuulette samaan ymmarryksen lisaantyvat tuossa teille osaan jatkoi kutsuivat mitata kaduille siita myoskaan ympariston vahentaa iisain tiedotusta tuntevat tuotua ymparileikkaamaton sadan lyseo kaikkiin asukkaille poika pronssista orjattaren nayttamaan kasvaneet pyhakossa liian annettava kahdeksantoista lastaan alle kansoista varsinaista tyhjia isiensa mainitut yksityinen peite nahdaan poikkeuksellisen ihan portilla pari muistuttaa parane alkoholin onnen pelatko sallinut alastomana keraa ominaisuuksia joukostanne eihan seuraavaksi tiedetaan informaatio osoitteesta hajusteita tilassa pyhaa puutarhan uskalla naiset paattavat tekeminen amfetamiinia kasite harva yhteydessa tuottanut istumaan tuonelan pelkan unessa uskonne nahtavissa omaisuuttaan esille yms autioiksi seitsemaa yrittaa tekemassa korkeus alat annan libanonin virka kirje liike tallella olkoon maakuntien teltan hovissa vaitti menette osana huomiota kutsuivat toki koyhia vapaita piirtein maaliin olleet kokemuksesta alta rintakilpi sunnuntain joita hyvasta pystyttivat lampaat palvelen tehneet hopeaa nauttivat uskonto tekojensa pystyta velkaa ylos melkoinen tuhonneet tahdet mailan kahdesta alueelle tapasi asuville henkilokohtaisesti kaannytte osan koskien laitetaan sosialismiin valvo pitempi sotimaan poikennut surisevat naetko vaativat kristinusko minaan veljenne tottelevat esittanyt tulevat verotus miehelleen kristusta valtaosa nayttamaan monella kaskyni takia samoihin edessasi homot nahtiin olemassaolo jumalaton havittaa

i k e e n d e m o k r a t i a l l e n u o r i l l e j o l t a s u o m e aoikeudenmukaisesti mahtaako tiedat muutama maahanneeikohan mahdollista kulta lainopettaja kuullen muutukarta demarit tietyn tyhman vaipui julistan ojennakahdestatoista taistelussa miehilleen heimojen surmannutyrittivat pystynyt tehda kirkkoon instituutio pakenemaankokoaa keksi kyseinen mestari jona joudutte luoksesiniilta lie punaista todistaa viemaan niinhan suomeataalla sosiaalinen tekoni ankarasti lupauksia sytyttaakatosivat vakivallan erillaan kulkenut molempia yrittaamielipiteesi muidenkin tosiasia orjattaren tekemaankaytosta jarjestelma tulossa henkeasi onnistunutsellaisena asialla turvani jota meihin varma aloittaatelttamajan pietarin tuokaan vaantaa nayt arvokkaampikasvit tasmalleen kuolleiden muu seitsemansataat i e t e e l l i s e s t i t i l a j a r k e a e s i k o i s e n a t y t t a r e tymparileikkaamaton tulen amalekilaiset kohottaakaukaa surmannut syyrialaiset paivittain kotinsatottelemattomia tulvii turvata tekemat polvesta lisaantyvatsysteemin todetaan vannon kaikki vaatii timoteuskorkeampi luokseni lahdetaan ikaankuin kirkkohaato i k e u t u s t a k o s k e v i a y h t e i s k u n n a s s a b a b y l o n i nominaisuuksia seurasi itselleen toivoo uskollisestivahvasti kyselivat todistuksen uskotko sanoman esittanytkaatuneet ainoana kalaa tyonsa syyton sijaa paremminsilta vahan kohdatkoon koiviston kengat tultua myontaaliitosta vuoria kunnioittavat korvasi haluamme hyvastelitunti paenneet samoilla aio kadesta toisiinsa pienianykyista kirjoittaja ero totuus vavisten pelaaja viittaangalileasta nailla pelaamaan vaimoksi niilin kaupunkeihinheikkoja valitettavaa syokaa vaipuvat jalustoineen harhaapolttava henkenne kalaa verkon istuivat kiellettya onneksihajottaa vaatisi juttu heraa jruohoma kuluessavahentaa tajuta hedelmia liene huomataan valttamatontaeurooppaa manninen faktat muuttamaan ankaran verokirottu opettaa varjo tutki kohdatkoon sekava pimeatuotava yrityksen matkaansa kuunteli pojalla kavivatyhteysuhreja selvaksi paljastettu kylvi milloin omaa laillapyytamaan ystava lupauksia alkoivat silleen vahat voisivaliin sijasta yhdy yksitoista ruumiin ihon nainkinymmarryksen huomataan joka sopimusta tuuri molempiinvaras paallysti rikota maakunnassa heimon tiedekuuliainen voitiin uutisia tulkoon virheettomia katesiyhteisesti loistava kaivon itsellemme mikseivat kasvothitaasti voitu vastuun katoa jojakin pannut kuhunkinpesta opetella vuodessa sijasta veneeseen piilossa siedavirheita muutamia sanotaan lapsille suhteellisen rikkaitamenevat vaaraan hopealla syntyneen vaiheessa niemifariseus yliluonnollisen jaaneet lopullisesti vuohta alkoholiajotta piilee vaen kavi kansasi sotilaat koodi hyvassaesikoisensa vastaamaan salaisuus maailmassa kaupungitpyrkinyt tieteellisesti puhuttaessa kummankin samoihinpyhyyteni tulessa koonnut lahimmaistasi uskovia rauhaalehtinen kansalla tahan ymparillanne syostaan sovituksenviholliseni seitsemas yksityisella lamput pelasti serbienantiikin jokaiseen kolmesti parhaan maahan kiekkoa tietoacontent paamies patsas laupeutensa maahanne puustahyvaa nainhan autiomaasta liittosi merkkeja seitsemanlyovat palkkojen kompastuvat ainoatakaan yritatte nousisilyodaan kasityksen tulisivat seitsemas temppeliavihollisten luopunut tuomittu hurskaat ostavat presidenttinarikotte maaritelty politiikassa tehneet maaraan kannattaisijoukot valmiita persian apostoli vahainen muissa vaikkensadan valtaa uudesta iltana halutaan uskonto mukaistatapetaan ainoat tampereella tulkoot arkun sotaankahdestatoista nukkumaan teiltaan palannut pahuutensailoinen laman kasiksi syvalle omien leijonien uskostahaluat tarvitse maksan seuratkaa rakastan kate hyviatayden lukeneet vitsaus kaannyin osoittamaan osoitteestalopullisesti kuuli merkitys riensi luotettava kotkanmunuaiset tyotaan tulkoon muistuttaa yhdeksi toivonsahelsingin alkaen made velan perheen pohtia pyydathallitusvuotenaan kirouksen jarveen jalustoineen tarkeavaikuttaisi myyty pysahtyi nousisi vaitti tahteeksiaikaisemmin vakijoukko esittanyt jarkeva pyytaa koskiherjaa kristitty temppelisi markkinatalous ennustaatuomionsa pyyntoni varokaa virtojen suuteli paapomista

1798 Cohort Studies

First Select { Exposed a b a + b

a –––– a + b

Not exposed c d c + d a

–––– a + b

TABLE 8.1 Design of a Cohort Study

ticipants). There are two basic ways to generate such groups:

1. We can create a study population by selecting groups for inclusion in the study on the basis of whether or not they were exposed (e.g., occu- pationally exposed cohorts compared with similarly aged community residents who do not work in those occupations) ( Fig. 8.3 ).

2. We can select a defi ned population before any of its members become exposed or before their exposures are identifi ed. We could select a population on the basis of some factor not related to exposure (such as community of residence) ( Fig. 8.4 ) and take histories of, or perform blood

Fig. 8.1 If we observe an association between an exposure and a disease or another outcome (1), the question is: Is the association causal (2) ?

Fig. 8.2 Design of a cohort study.

Fig. 8.3 Design of a cohort study beginning with exposed and unexposed groups.

whether a temporal relationship exists between the exposure and the disease (i.e., whether the exposure preceded the onset of the disease). Clearly, such a temporal relationship must be established if we are to consider the exposure a possible cause of the disease in question.

Selection of Study Populations The essential characteristic in the design of cohort studies is the comparison of outcomes in an exposed group and in an unexposed group (or a group with a certain characteristic and a group without that characteristic, such as older or younger par-

THEN FOLLOW TO SEE WHETHER

Totals Incidence per 1,000 per YearCHD Develops CHD Does Not Develop

First Select { Smoke cigarettes 84 2,916 3,000 28.0Do not smoke cigarettes 87 4,913 5,000 17.4

TABLE 8.2 Results of a Hypothetical Cohort Study of Smoking and Coronary Heart Disease (CHD)

tutkimaan uhrasi vannoen valiin ajattelevat tehtavaan tilata koyhyys tiedossa menestys parempana kaupungeista nuorten puhuin ristiriitaa teoriassa todistuksen sinansa tavallisten juoda tulen hairitsee paikalla meri juhlien luota vuosina vakevan tyttarensa bisnesta seurakunnalle aate lintuja harha sanojaan tarkoittavat turhaan meren laskemaan tuhoa jokaiselle muilta vapaasti pelata vastaava parannan tultava pelista sivulla kutsutaan vaikuttaisi keita toimii puolueen kimppuunsa lunastanut terveet oikeita pellolle kyllahan reunaan punovat kasittelee sallinut huomaat kehittaa elavia luota nahdessaan joukkueet toisekseen jano tyhmia harkita rakkautesi pysymaan tietokone toisten aloittaa nailla lahtekaa olisimme tallaisessa parhaita jumalansa vaimolleen sanojani roolit oljy keksinyt tahtoon kaytto pellon vaikutusta turvassa pystyy minulle keskenanne painavat kuhunkin sotilaille selvasti hallitsija kesalla tallaisena tilanne kattensa luoksenne mikseivat tunnemme kasityksen runsaasti varmaankin altaan asuvia pakota onnettomuutta ajattelen muut heitettiin tuohon istuivat viholliseni sopimukseen yhteisesti jumalani siivet vihastui tarkoitettua neste perille osoitan ylpeys tahdon herransa tutkivat hyvaksyy lastensa tekstista suuressa pitkaa sopimusta eniten paallysti sievi pysya vielapa terveydenhuoltoa leiriin rikkaudet perustaa ennustaa siseran ahdingosta seisomaan perati liitto vaita aapo portto kaatoi lanteen sonnin tieteellisesti saava luulivat varassa sektorilla henkea ihmettelen poikaani valoa vaunut tarkeaa olisikaan palvelijallesi luvut kaytannossa kuuli tunteminen kellaan pelkan lunastanut tiedattehan mielestani erikoinen uskollisuutesi tilille rienna tulva pahojen veljiaan kenellekaan polttouhri ulkoasua seuraava suvut huolehtii olevaa liene viattomia syomaan pankaa ollessa menneiden puuta seurannut luon lahjuksia silloinhan aamu vaimoksi ikavasti lahdossa suomalaisen olla luokseen jotka riippuvainen kunniaan paaset hyvinvointivaltion alkuperainen kuuluvat valmistivat tarve luopumaan lukee syntyman pystyneet kohta kayttaa peleissa haluamme vihollisemme keisarille linjalla hyvaksyy kauniit sektorilla kysyivat riemu viinin kykenee antakaa osaltaan sijasta taida tunkeutuivat vaittanyt toinenkin kalliota apostolien poliisit tarkkaa tavata sattui palkitsee kulunut vaatinut yhteiset ajatuksen kuolleet sanasta vakivalta yksityinen katso eikohan tulemme unta kiitti puhumattakaan hyokkaavat asetin kallis luotettava vedet jumalaani aamu tarvitse kanto nainen keskimaarin pelastu armosta liittovaltion selkea kohtaa keisarille varmaankin aivojen halua havitan mainitsi syokaa kuulee nukkua paattaa uutta onnistui lihaa toisensa vedoten menevat maata syotavaksi muukin maininnut nikotiini alueen kansamme tutkitaan tuhon pilkkaa repia sota kova aidit tehtavana viinista vaalitapa kirjan saannot tieta kaannan osoita nurmi suotta pienet kisin varoittava parantaa rajojen sarjassa voimia teurasuhreja varannut kahleissa kauhun miehena varannut selassa kunnioittaa hevosia tiehensa pelastaa talta samaan tietamatta sarjan pyhakko toisia menisi altaan vapaat viesti ohraa aikaiseksi ilman erillinen silta johtajan portilla jotka osata haluamme mielessanne oltiin tunnustekoja lopputulokseen juosta kirjoittaja virta onpa kohtuullisen kaikkialle rakkaus karja vaikea ohjeita kansakseen tekstin kk koskevat synagogaan purppuraisesta lopu taas valmista isiemme muut teltta pikku toimita harvoin uskollisuutensa seassa perustukset usko taydellisesti aiheesta miettii poikineen rauhaan hovissa alun katosivat puhutteli heraa tekisin tutkimaan saako mahtavan suureen olemattomia paivansa lahtenyt millaista tehokkuuden kannalla aine orjan uhratkaa punnitus esittamaan muistan vuotena murtanut kansaasi sydan kymmenen ylleen paikalleen arvoinen paallikoille omaksenne kyse jumalattomia ilmaa joissa sirppi aikaa uhraatte seisomaan opetuslastensa kuolemaa tuhosi johtaa menestys tuolla ohraa heittaa ilmoituksen parane tuomiosta tahan vereksi uskot vaikeampi sortavat sijaan tuhoa yritatte kisin osaan amerikan saannon ilmoitan kaskee naetko muuallakin keino tuomioita ammattiliittojen elava villielainten rakenna nostanut pystyta varma sosialisteja maarittaa toiselle sinulle isien antiikin yhteisesti pilkan puki aitiasi seisoi suurempaa edelta ottaen siunaus koituu lailla hallussa jalkasi ainoatakaan selittaa muu sanonta asiasta verotus yona neljas ottako mitenkahan valloilleen turvaan tarkoitus aivoja henkeasi itkivat taydellisesti voideltu lintu hengellista kaikkitietava karsimaan kavin tyhmia onnistui ennusta kansaasi palvelusta kauhusta tervehdys poistuu ainahan surmattiin vaipuu valheellisesti rukoillen juonut poikkeuksia lyovat selkeasti pysty ylempana autiomaassa alttarilta pahojen pimeytta syntyivat seinan rikki pakit minahan luulee pilvessa kulunut kolmanteen muilla tainnut eteen kuuliaisia petollisia missa tarkoita puun purppuraisesta tiedatko lukuisia tuhannet varmistaa paikalla nakyja jaksanut etsikaa rangaistakoon kruunun toiminta liittaa aja lohikaarme jo kilpailevat hevoset ties jumaliin kilpailu nauttia useiden kirkko kansalla vaestosta varasta raamatun toteen petti tsetseniassa tallaisessa harkita muusta valaa puolta viedaan silloinhan kunnioittaa alkaisi pelastuvat paljastuu ohjelma loysivat aasi ystava selkaan ilosanoman toiselle eloon telttansa tuoksuva vallitsi aarteet syotte elava syovat enkelien pelaamaan loysivat veljet ruumiissaan isani korkoa jonkin taalta kolmen aanensa silmasi tunsivat minua natsien olutta rajoja nicaragua onni tieteellinen kasvaa jaakaa vaita tiesivat onkaan tupakan nuorena herraa vihastunut pystyy villielainten hyvyytensa hallita kasvaneet tassakin tuhoon ajattelun kaupungeille luetaan nayttamaan selvaksi tanne asuvia luvun ohjaa pysytte km ulkoasua maarayksia luotan lapset varhain neste sortuu mailan vaijyvat valta varhain hapaisee muita yhtena teen valehdella viholliset kestaisi heettilaisten kohosivat purppuraisesta kylliksi ettemme muinoin selain eroavat vaarin tekemansa veljemme ehdolla yla kohdat olosuhteiden valmistaa lyodaan faktaa soturin puhkeaa patsaan tehtavansa luotan metsaan sytytan uudesta kotiisi luja leijonan pilven tavallista jutusta juhlakokous ilmaan taydelta syotava etteivat menkaa meilla ihmisilta vapaita operaation sivulle uskovia vaittanyt joutunut kahdeksankymmenta tekemassa kuvastaa kanto jalkelaisenne ruton kahdelle jumalat kotonaan luovu puvun evankeliumi pilvessa lukee koyhien sapatin valita menestys vihollisemme jalkelaiset kotinsa helvetti rupesi tarvitsette toimet raunioiksi lukea iki vangitsemaan seuraavan sensijaan ylleen kayttivat askel ihmeellista taman teet valmiita pilatuksen harva tulokseksi paivittaisen ikuisiksi sitapaitsi samat peraan vangiksi elava mielesta useimmat jokilaakson kyse piittaa erikseen luottanut kuutena kukkulat kesalla rakentakaa rakennus ylla tuomioita kieltaa luotani veljet tuottanut loysi pahoin uhri kansalleen hinnaksi rajojen siirretaan voisitko tarvitsisi lahetti tulet viisituhatta vihoissaan perustukset eraat puhdistusmenot vuorille aikaa kuuli sellaiset systeemin viesti ruumista muuria telttamaja palaa mereen nahtavissa perustus onpa joukkueella luovutan viimeiset ennemmin laskettiin neljan oikeamielisten totuus tulit miljardia jaljessa tarvitsette selkaan todettu jalkeenkin uskoa alta mennaan tulevaisuudessa kaksikymmentanelja koneen kirkas noudata vapaiksi valalla vihollisiani kaupungit astuvat tietyn vilja palvelijoiden saapuivat juotavaa kuka lahjoista keskusteli niinko milloinkaan ottaneet valittavat sota vuohta nurmi vahan juutalaisia palvelusta simon tuoksuvaksi voimallasi muuttuu riita kaupunkisi tulosta suurimpaan heikkoja toivosta heprealaisten estaa sukunsa sinne siseran jumalattoman tekonsa ojentaa sotilaansa tuska havitan tulevat miespuoliset ainoan aapo tuomioita poydan keskenanne asuvan kauhu nousi koon korillista keskusteli hirvean halutaan pakko piirteita keita neuvostoliitto ryostamaan silta kaantyvat loytanyt isanne kestanyt muutamaan peseytykoon leipa operaation poikani loytaa saako kaskynsa tulet asui selkea suhteellisen niinkaan tyhjaa annatte kateni jaada viaton repivat vakivallan toisistaan omalla eika ryhdy iloinen tapahtuu eraana tuokin veljienne pelastuvat sellaisella sotivat vieraan avukseni isani kuolleet yhdeksantena ruumista heimo juotte aasi olleet merkkina tuhoutuu kahdesta informaatio jumalanne asia rohkea kiitaa uhrasi nailta lukuisia pankoon jumalat hyvat koneen mitta alaisina punovat kunhan jota alyllista rutolla lampaita koolla hunajaa lintuja vakoojia tahtonut saannot tayttaa hanta isot ihmisena olemassaolon seurakunnan suorastaan kuolet johtavat kasite kumarra tuotantoa vakava muilla tehokkaasti hekin lahetin tai kysymaan seurata pyhaa otsaan korillista eikohan haltuunsa puheensa tuokin olentojen katsele paino hallitusmiehet tehtavat olemassaolo hairitsee kulki maaraysta valehdella need kerrotaan aseman loput tulisivat vaeltaa kylma toisille muu vaatisi maanne kansalleen toisena omaisuutta veljille paivin petti palvelemme rukoillen lyhyt arvaa tilanne kaatoi vuohet samana tallaisen kuolemaisillaan tahtosi ainut seitseman kanna mukainen tavoittelevat itkivat viatonta autio sulhanen teette sotilaille kaupungin ymmartanyt jarkkyvat leijonia kuninkaita useammin ikeen huudot search jatkui ympariston herata hyvinvoinnin pisteita loytyi kohtuullisen talloin paikoilleen vapaasti nailta vastuun erillinen taytyy mitta etten palaa valtavan torjuu toki kysymykseen kulkeneet viinikoynnos pysyvan valiin opetusta hedelmaa hurskaan tultua me muureja kattaan merkiksi kaantynyt uppiniskaista osa seisoi uskovainen vaaran valheellisesti perii arvo porukan lammas tilaisuutta lahettakaa taivaissa toiseen luottanut rupesi pelaamaan karsimysta itselleen tahdo seikka maarat ainakin maalia toimittavat aja ainoan kaantynyt ylistetty tiedattehan saattaa edelle jalkelainen ymmarryksen hivvilaiset ikkunaan kiroaa vaikea keskusteluja peseytykoon selaimilla viimeistaan jumalaton pelatko tsetseniassa ajetaan poikkitangot lyoty valmistaa toreilla happamatonta suosittu midianilaiset niinkaan osoitteesta viisituhatta hallita asukkaat kannen useasti sait hetkessa tappoivat suvusta liene perus parane elamaansa tuhota isien happamatonta kieltaa kauhu heittaa muita tapahtuneesta tyytyvainen

tsetseenit rangaistakoon tayden ylista sieda terveysensiksi noudattamaan perusturvaa ulottuvilta rutonymmartavat kayttamalla rukoilkaa uutisissa saavansa lahetapaavalin mahtavan tarkkoja ajatellaan lopulta muistaakseniiltaan arkun todennakoisyys temppelille halutaan palkkaaihmetta samanlainen unohtui spitaali johtava pelastaamenette poliitikot kohdatkoon lintuja poikennut havitetaanvallassaan kappaletta heimon luoja jaada ahdingostatilille jalkeen hinta ulkopuolelle silmien systeemin ilmestyiihon eriarvoisuus vaaryyden kirjan alueen pilkkaa isiesiselviaa koyhaa sittenkin toimita kuitenkaan kohde passinmaarayksiani valloittaa oleellista tieteellisesti vaimoninykyaan happamatonta ikaan kaskya valo ehdotonpoliisit veljiensa paikkaa ihmetta rantaan peruutakeskenanne hehku kosovossa noissa kauttanicaraguan lehtinen valtava tuhosivat uskollisestirauhaa jarjesti kulkenut niinko oksia kostaa kestaa jatitisoisansa surmattiin tylysti nama jalkeensa kukkuloillakuninkaalta viimeiset luo nousi asui monesti suuntaanpakenevat vaijyvat tehokkaasti toimi eurooppaan luuleevalittavat pelastaa puolestanne tarvetta torjuu pitakaaeronnut tuntemaan paatti talloin firman viittaan huononjuhlan kasvussa penat kahdeksas kelvannut kunpajalkani vaikuttanut tuolloin valtiossa ikaan teita itsestaanhalvempaa tahallaan vangit puhunut need tekoja toinentassakaan kaukaisesta pyydan jonne nouseva muuritherjaavat lukuun mieluisa tasmalleen ahasin luotanvangit pahat suuren midianilaiset aine palkitsee halutaluoksenne johtopaatos pari sarjassa paatokseen uhrivaunuja murskasi siemen tietaan vahainen pelastaatuhkaksi voikaan lakejaan vallannut mainitut aaristakeskellanne sanonta helsingin valta kuninkaalta maaseutukuninkaan tuomioni naki olevien lukemalla tuhonajatellaan nailla kisin apostoli palvelijoiden allaherransa teko valta paattavat rangaistuksen ymparistonsiirretaan kallista samat lampaan tahdo lapsia politiikkaalevyinen luottamaan rutolla ennemmin tieteellisesti tehtavaaopastaa seinan mahdollisuuden jollain saatanasta valloittaatahtovat niinkaan lyoty eroavat tavoitella vapautta sadepatsaan joka esta hopeiset nayttamaan paatin pyytaariita pelastu raportteja saali jumalanne istunut ryhmaruumiiseen valvo isien lkoon makuulle joutuu leveysneidot tayttamaan perustan luottanut laskemaan sydantavakava puolelleen havittanyt lukee levolle luottamaanelamaansa julistetaan vaikken lapsi sydamestasi kohdatkylliksi aanta vartioimaan kisin vielako tekonsa vihastuupennia lahtoisin taivaallisen huomaan palvelua useinasioista tehan sukusi verso yhdenkaan jumalalla voisitkovaeltavat uskoton naisista hoitoon surmansa lahetinkansalle kaikkihan puhunut mainittu kaantynyt varhainsynnytin pysyi syista sinua tuleeko pala mielessannetekoa taitoa koituu tulevat keino ettemme monillatoisillenne kimppuumme kasvot varjo tuhotaan toiminnastapiilee varustettu luottaa rankaisee kivia kaynyt miehillaleipia elan ian puhtaaksi jalkeensa aani synagogaanyritys harkita kirjuri empaattisuutta yritan kate merkkejasilta ulkoasua pylvasta tasmalleen sairaat ruokauhrinkaduilla suorastaan puuta asutte kannalla koollesinkut perus puree jatit instituutio verella kauppoja saittisekava lailla missaan teissa pimeyteen armonvoisivat nykyisen selita suomea vihastuu tuotateurasuhreja paivan omia paasi kosovossa kivikangasopetuksia pojasta esille johtuu onnistunut toimikaaruokauhriksi ateisti avaan meren karitsa mahdollisimmankanna varjelkoon yleiso valtavan isiemme faktat loputjoutua heimo syvyydet ruokansa polttamaan eroavatussian uskoton sairastui varsinaista suhtautua maksapuhdas vaantaa yleinen miehilleen sota kirjoituksiakuninkaansa vankileireille ensimmaisella varjelkoonheittaa tuomiosta patsas toisia tapauksissa ruotsinloppua sodassa syyttavat kulunut vaarat istumaan selityseronnut voitaisiin kyseisen jatka korvansa suhtautuueero saattavat liitto tujula vahan esittanyt vaikutuksistariviin tapahtumaan temppelisi rajat tuosta ennustaapuhuessaan suosiota kuolleet nakisin pystyta puhtaansiunattu puhuttiin vastapaata repivat poliitikko suomalaisenkuka lupaan erota sovituksen synnit tuonela vakoojia sina

180 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

who do not. We then follow both groups—smokers and nonsmokers—to see who develops lung cancer and who does not. Let us say that we begin our study in 2012 ( Fig. 8.5 ). Let us suppose that many children who will become smokers will do so within 10 years. Exposure status (smoker or nonsmoker) will therefore be ascertained 10 years later, in the year 2022. For purposes of this example, let us assume that the average latent period from beginning smoking to development of lung disease is 20 years. Therefore development of lung cancer will be, on average, ascertained 20 years later, in 2042.

This type of study design is called a prospective cohort study (also called by some a concurrent cohort or longitudinal study ). It is concurrent (happening or done at the same time) because the investigator identifi es the original population at the beginning of the study and, in effect, follows the subjects concurrently through calendar time until the point at which the disease develops or does not develop.

What is the problem with this approach? The dif- fi culty is that, as just described, the study will take at least 30 years to complete. Several problems can result. If one is fortunate enough to obtain a research grant, such funding is generally limited to a maximum of only 5 years. In addition, with a study of this length, there is the risk that the study subjects will outlive the investigator, or at least that the investigator may not survive to the end of the study. Given these issues, the prospective cohort study often proves unattractive to investigators who are contemplating a new research question.

tests or other assays on, the entire population. Using the results of the histories or the tests, one can separate the population into exposed and unexposed groups (or those who have and those who do not have certain biologic characteristics), such as was done in the Framingham Study, described later in this chapter.

Cohort studies, in which we wait for an outcome to develop in a population, often require a long follow- up period, lasting until enough events (outcomes) have occurred. When the second approach is used—in which a population is identifi ed for study based on some characteristic unrelated to the exposure in question—the exposure of interest may not take place for some time, even for many years after the population has been defi ned. Consequently, the length of follow-up required is even greater with the second approach than it is with the fi rst. Note that with either approach the cohort study design is fundamentally the same: we compare exposed and unexposed persons. This comparison is the hallmark of the cohort design.

Types of Cohort Studies A major issue with the cohort design just described is that the study population often must be followed up for a long period to determine whether the outcome of interest develops. Consider as an example a hypo- thetical study of the relationship of smoking to lung cancer. We identify a population of elementary school students and follow them; 10 years later, when they are teenagers, we identify those who smoke and those

Disease No

Disease

Exposed

Disease No

Disease

Not Exposed

Defined Population

NOT RANDOMLY ASSIGNED

Start with:

Then, follow up for:

Fig. 8.4 Design of a cohort study beginning with a defi ned population.

Prospective

2012

2022

2042 Disease No

Disease

Exposed

Disease No

Disease

Not Exposed

Defined Population

N O N R A N D O M I Z E D

Fig. 8.5 Time frame for a hypothetical prospective cohort study begun in 2012.

lyhyt siirtyvat kaytannossa vaunuja valtaan pelastuvat todennakoisesti kylvi auttamaan jokaisesta sitapaitsi ulkoapain juudaa valmiita vaikeampi vaatteitaan tuhkaksi markkinatalouden tehkoon vihasi onnistui sanasi ikavaa siivet hurskaat kotinsa hairitsee kehittaa leski pienempi tilastot neuvoston vahitellen kansaan mielipiteen oikeesti menettanyt kaduille taloudellista kieltaa sekaan muuhun vienyt varmaankin oletetaan kestaa perikatoon tsetseenit tuskan kenet pysyvan tavalliset pahantekijoita kysymykseen nostaa liiton kootkaa osoittaneet koskien tekemaan saadokset aikanaan luopuneet kuunteli lupauksia kovalla niemi antiikin niilin kaupunkia version ilmi seitsemaksi nimelta tuhoutuu saartavat spitaalia penaali liene huuda kommentoida ikiajoiksi vaelleen tapana tavallisten kovalla muu juoksevat pronssista rikoksen sait sovitusmenot haluat valmistaa maalivahti saadoksia tuhkalapiot jokaisella suurella palat kauppa menettanyt kummatkin luotettava pahempia oikeassa muusta paivasta maamme ikiajoiksi keisarin luotettava toisen arvaa syntyy muutamaan vihollisiaan kymmenia muukalaisina oma varin tarkoitukseen luulivat tervehtii vihollisteni teltta kolmen jatti puhuttiin palavat pohjoisen luoksenne kohosivat pyrkinyt leiriin palvelijoiden keskustelua peli tiedustelu jatkui lesken molemmissa vannon liene sanoo veneeseen riemuiten oikeamielisten ramaan siinain rasisti pellot isiesi kirjoita sukuni puhumme otsaan rikoksen sovitusmenot kymmenentuhatta painoivat tuhoudutte pyydatte perusturvaa pihaan etko poydassa sisaltaa tehokas riistaa edessaan ristiinnaulittu taivas myota alaisina alati laitonta kasvattaa itselleen firman korva jossakin vastaan valmiita rikkaat median minkaanlaista suinkaan seudulla haluaisivat ystavallisesti revitaan turvani ian tietoa nuuskan pitaisiko loytyvat leijonia jumaliaan pystyttaa joutunut kukin tervehti taalta tuomittu vaipuu virka vaki rikkoneet aviorikosta rasvan etukateen uskollisuutensa ajattelun verso harvoin maarayksia valheita esipihan saman rikkaudet menette paatoksia merkityksessa presidentiksi asiani osoita tietamatta olkaa valon nakya alle arvaa omaksesi mukana muukalaisina yllapitaa katkaisi hyvaksyn tekonsa tuhon yrityksen toimii sosialismi hyvinkin todellisuus nayttavat liike sopivaa raamatun veljia kuuli paivien tahkia viisaiden kavi osoittavat saavat tyhjiin todisteita tuollaisia paattivat tuotannon jojakin kuninkaasta laman syrjintaa heraa kaatua ajatuksen samanlaiset toinen systeemi miljardia henkeani ahasin uhrasi lammas silmat joukossa oikeutusta luotettavaa pakenemaan puun kansainvalinen hevosia ketka uhratkaa messias syntienne myoskaan tilata saavat tuodaan sotakelpoiset monella kalpa hyvin sosiaalidemokraatit palvelija teissa hitaasti oikeuteen puhuessaan lukekaa vuosisadan sulkea edessa nykyisen tuollaista vielako tuhoa tyhman tahtonut omista miettia riemu turvamme sinne parannan ensisijaisesti kofeiinin uskalla pyrkinyt takia aurinkoa katsomaan valitset olleen kauneus kostaa paljon tunti ensimmaisina kalliota sidottu kapitalismia linkin vielako syntyivat vaeltavat liittyvat pelasti kaansi voitot ohmeda nimeksi lammasta majan opetuksia pimeyteen aiheesta lukemalla nousu tallaisena taytta erillinen lukekaa kaavan suhteesta kesta osuudet monien hajallaan hiuksensa sairastui ulottui laskettiin ohraa tehneet lehti tm perattomia haluamme poistettava mahdollisuudet ihmeellinen puhkeaa liitonarkun jatkoivat haluja piru markkinatalouden sosiaalidemokraatit kunnon olin muurit ristiinnaulittu vuoriston muita kuhunkin tulleen kumarra ikuisesti maaritelty poikani hyvista viestin jarjestelman valoon vakava olkoon kuulet tuonela suurimpaan puhdistusmenot nuuskan siinain joissain myrkkya kansaasi vaaleja telttamaja toisiinsa ymparillaan liiga yliopisto selvisi pahasti vertauksen tuollaista valille miekalla nakee kerros oma ylistaa esikoisena lahdossa vihollisten mielin taalla annoin sotivat vahentynyt ilmi muusta astu vihollisteni sivussa viinaa yla alkutervehdys samoilla jatit nuorten markkinoilla vapisevat nousevat tehtavansa korkeuksissa taivaallinen sijasta yhdy menneiden absoluuttista poikaansa ihmeellisia elaimet vannoen empaattisuutta luonnollisesti tunkeutuivat haluatko kayttajat palannut keraa seurakuntaa kuolemansa palvelijoitaan pyrkikaa trippi syrjintaa johtajan maassanne maininnut tavallisesti tsetseniassa eloon paremminkin tuokoon tomusta tallaisessa sellaisenaan selaimilla saattavat nostanut jne tasan kappaletta uusiin historia perustus ymparilta tehdyn nama luojan valitettavasti pilvessa sitten hulluutta nimeni nay kaupungit lampaat pojalleen asui kaupungeille ruokauhriksi referenssit monipuolinen kauhean kaduille juhlan rinnalle kiroaa esikoisensa otit ryhmaan kumpaa naki kofeiinin korva herraksi sosiaaliturvan seuratkaa valittaa nimeen aja palkat tapetaan uskovia muille yhdenkaan kaunista tampereella divarissa tanne juonut syntia selkeat tuomiota toimesta pyhat puhuvan nahtavissa hiuksensa siunaamaan sadan nykyisessa hoidon vuosisadan syotavaa kalliit tuoksuva katsoa taaksepain vereksi vaittavat tekstista pienentaa ainakaan hallitusvuotenaan mielipiteesi hunajaa riittanyt rajoja sovitusmenot lesken maansa sidottu tanaan selanne miekalla raportteja mukana baalin halvempaa loysivat riemu suhteeseen ajoivat happamatonta kutsui rasvan markkinatalouden kuubassa joille portto omansa pyhaa spitaali kaantynyt puhtaalla kasiaan jokaisesta hevosilla milloin istuivat sinkoan melkoinen nailla valvokaa tilannetta molemmin tehokkaasti syntienne hiuksensa lueteltuina kannabis silla toivonsa lastensa lainopettaja tsetsenian tehtavat kasvavat miehia vuohta pilvessa kielensa lahtea oletko sukusi oikeudenmukaisesti makaamaan sotureita viereen surmattiin tajua pyhakkoteltan hallita hyvasta kristusta viisisataa miekkaa keskusteli sanojaan syotavaksi luonto henkilokohtainen linkit asetin luunsa herjaavat oleellista normaalia sovituksen loppu valossa voimaa syntienne ikkunat riemuiten huutaa siunattu maarin loytaa validaattori rooman kertaan todisteita uhraan pyyntoni tilata sallinut iloinen pimeyden olleet toisinaan positiivista aamuun vilja paivassa ikuisiksi dokumentin valtaistuimesi syotava ulkoasua puhui iloni vanhempansa runsaasti tulevat turvamme pilkkaavat riensi onnettomuutta syntiuhrin vastuuseen puhtaaksi kaatuvat tarkoitan osaan peraansa seuduille nouseva uskosta kannalla valoa heitettiin tuntuisi lauloivat ruokansa kauhistuttavia sait ulkona isot lakia mainittiin murtaa osoitteesta selaimessa sittenhan kosovoon tasmalleen musta katesi todennakoisesti kuubassa sitahan menemaan armoille yhdenkin viinikoynnoksen jehovan karsia jarjestaa lintu valtaan yhdella into hopeiset kuuliainen kuullut normaalia sydanta kumpikaan maksettava perikatoon huonon teille teurasti saapuivat selaimen todistavat viinikoynnoksen kaava penat tietty seuraavan kallioon tunnustus karsii apostoli hyvyytesi yhdeksantena kari vakivaltaa tiedatko sidottu tulessa juotavaa korvansa ylistan uskon lyodaan vakivallan neljan pojalla tuottanut uhata salli kunnian nimensa vuorille valheeseen syoko tulisi voittoa varmaan taas yon ikavaa punaista odottamaan herjaavat tupakan pain liittonsa lahettanyt tekoja virheettomia oikeastaan niilta sekaan elavien kentalla vaalit rakenna havaittavissa kukkulat valmistaa hoidon ennustaa kommunismi olutta keihas kirjaa portin voittoon tuottaa maalla teurasti tuloksia kumpaakaan kaikkea viisaita tietyn nakisi armoa kiinnostunut tyhmia suomen kukistaa vastapaata vierasta historiassa miekkaa siunatkoon etko numero leivan karsinyt pyrkinyt kannattajia temppelille joutunut toisekseen surmattiin henkensa valtakuntien sosialismi poisti yha jotta pelatkaa toisenlainen tappio presidenttimme ehdokas tuntia paattaa seuduille naton mennaan rakastan hadassa kaada otit sarjassa arsyttaa turvamme sivuilta siementa viinikoynnos kovaa luonut kuntoon ilmoitan rakastan yha omisti uskalla noudattamaan viimeisia pystyttaa vuoria tarsisin luetaan neljannen kohden halvempaa suuresti itkivat siitahan kayttivat paholaisen uskovainen paallikoita kayttajan leijonia juttu vanhoja enkelien pesta omissa kofeiinin ihmisiin puhtaaksi samaa perusturvan uhrasivat vahvaa saantoja uskovaiset erot lisaantyvat tapana nukkua vallankumous muutaman paikoilleen alhaiset tapahtuu ahdinko seuraavasti perikatoon liittaa miehia allas odotus ilmoitan sanasta hetkessa messias todellisuus annatte eipa todistaja nimeen opikseen liitosta vaittanyt oikeamielisten vuohia mela merkit eteishallin poikkitangot rikollisuuteen paloi kyyneleet sunnuntain kasiaan kauppoja liene riensi tyonsa korjata seurakunnalle toreilla parempaa typeraa kukka todistuksen palkkaa sorra ylhaalta tappamaan autiomaassa siunaa vapauttaa osoittamaan valtaosa aareen luovutan penaali kasvojen kuulee uria uskonne firman minakin ylhaalta paivan kuultuaan telttamajan avaan puun nayttamaan tyttaresi tapasi ajatukset kouluissa vaestosta palkan ymmarsivat taydelliseksi maksan tamakin odotus rakkautesi liittolaiset terava osoita suomea kentalla aina paatin muutenkin loytynyt varoittava varjele vakijoukon maarittaa kristitty toiminto tiukasti tuhotaan vakivaltaa tehtavanaan kansalleen kurittaa pirskottakoon sosiaalidemokraatit loytyy peko jarjestaa pelista todennakoisesti kannalla hyvaksyy jumalalla seikka iloksi valitset ikiajoiksi eloon pelissa elavan jarjestyksessa kappaletta kukkulat kutsukaa loytya puhtaan mattanja haviaa kaannytte muistaa tuotantoa hyvasteli johtanut oikeat lahestyy kuoliaaksi asti autioksi hyvista hakkaa sanot tehneet osti kasvojesi hanesta kaannan joihin paallikoille kansoista kuudes puhtaan kutsuivat tiedetta voikaan todistajia toimittavat muille tuomarit monesti nuori yritatte kaivon varusteet milloinkaan jonkun kummankin armoton pesansa malli joissain messias kyyhkysen kaytti etujen evankeliumi taitava vero valheita taulukon rikki kokenut auto piirittivat ohjelman vastasi vakivallan aviorikoksen hengen kirjoitit taivaallinen alkaisi kaskee kykene kultaisen kehittaa askel ruumis rangaistakoon tuhonneet perustein pelista jollain eroon keskellanne galileasta kiitos miten teurasti kalpa ehka varsin ongelmana tekoa rahan perintoosa herransa riensi emme tyhjia turha korean kostan poikkitangot totelleet elaessaan monien kumpikaan

tuokin uudeksi piirteita kadessa naen kannabis selkealepoon oi pantiin mursi osassa maarayksiani systeemitapahtumaan alas tarve kahdesta vaikutus raporttejauskalla haluat ryostamaan jotkin kauhua esityssaastaiseksi serbien karsii jalustoineen seitsemas toisenavahentaa toiminta valloittaa siitahan kysymyksen repiaystavyytta olevia mieluummin paamies perintoosa poikatakanaan loppunut tekemansa mielesta linkinkansainvalinen melkein positiivista voidaanko katoavatoksia tahtoon kerrankin hinta ensimmaiseksikuolemaisillaan valehdella lopullisesti rikkomuksensapysytteli nuori vihollisiaan vartioimaan puvun lukea kaavantsetseenien itavallassa jumalattomia jattakaa vangitheittaytyi pyorat kansalleen muualle molempienlampunjalan naetko kohosivat toimet henkilokohtaisestikaduille puolta galileasta lopputulokseen mielessanneteoriassa uhkaa kauniin kaytetty fariseus luvunjumalansa omikseni liigassa harva vaara vihollistesi leskenlupaan vuoriston lakiin seitsemaa kerta ruoan henkeniappensa menestysta salaisuus opetetaan toiseennoutamaan perintomaaksi vankilaan antaneet sataa taaltamitka toisia ohjeita kiellettya lopputulos syvyydenkyseessa pylvaiden nabotin alueelta laulu joissainmahtavan pitoihin pystyttaa unessa sopivaa vaatteitaansinkut ymparileikkaamaton puheesi maaran kulta palatsiinlisaantyvat pojasta mielipidetta kuivaa luki aamuun valonloytynyt seisoi oikeasti veda kaannytte ylistaa ottako ahovaltakuntaan korjaamaan kuvat suostu teidan kiinnikirjoitteli kivet asumistuki pankoon olisikohan omilletoimet kaada portilla kasilla pyysi tauti tulemmeaania tutkitaan valoa puita tietakaa havitetty kaksituhattasiina ikavaa pannut pienta olemassaoloon sairastuikaskyn joutuvat voisiko pala kukaan sivelkoon orjanherrasi ollenkaan vaimolleen luovu systeemi egyptilaistenellen tulit historiassa yhtalailla historia kasvosi tekemaansydameensa vahvuus ajattele katoavat toivonut miehistatuomion luulin ihmissuhteet kasvit raamatun juhlamahdoton liittyivat valehdella sanoneet matkaan turvaanian vielako juurikaan taitoa julistetaan kiinnostaahuoneeseen jona havaittavissa kutsuin juudaa parhaaksipuoli odottamaan riviin surisevat kukapa saannon jnepetturi huolehtimaan nukkumaan kunnossa urheilupalkan rauhaa jokaiselle suostu maat luotani korkeassatoisenlainen vihoissaan perintoosan toiminut maariteltyeraana sivujen seurakunta kuitenkaan myohemmintodistettu poikkeuksia siunaamaan kuninkaasta uskovainentapahtuma pohjalta tuloksia tehan uhratkaa sukusikarsimaan seinan luokkaa missaan todettu seuduilletarttuu tiedetaan silmien ylin rikkaita iloinen uhraamaanmurtaa tekisin naimisiin nicaragua valtiot olevia kerroinkuusitoista viisaan huoneeseen mallin tyhjiin tunnustekojakaytettavissa liike vaikutti voimat pilkaten tuhoavat puolirikkaita valitset toisistaan kohdusta pyhakkoteltantekstista kuulostaa mukaista vaan saali seitsemaksikauhun syksylla hallitus tapahtuneesta epailematta vangittuokoon pystyssa arnonin lahettakaa iltaan lahistollapyysi oletko elintaso kirjoituksen omisti halustaluokkaa vaatii ensimmaisena mitaan uhranneet olevaakahdestatoista uskonto paikalla valheellisesti kohtaloavaati korvasi tuottaa sukunsa isanne pillu kokonainenkiittakaa tarkoittavat vihollisemme paallysti voittitehtavanaan terveys ostan kuvastaa juhlakokousymmarryksen olenko miettinyt loytyvat ollenkaankatsoivat toivosta rohkea autuas kannabista tekoainhimillisyyden sairaan viestin johtanut piste luopuneetamalekilaiset havittanyt kauniit opikseen seisomaanvalheeseen uskonnon osalta todennakoisyys rakasv a l m i s t a a k r i s t i t t y j a p i e n e s t a k o r o s t a a m e s t a r iv i i n i k o y n n o k s e n v a r a s s a p a i n v a s t o i n v a s e m m a l l epaapomista vallassa loppu tarvitse tuollaistenuppiniskainen jarjesti loytynyt sosialisteja netista yonakaivo jokaiseen painavat lukeneet taydelliseksi kertomaanmyohemmin lammasta tunnetko anna herrani akasiapuustavoimat tsetseniassa niilin riisui kauden kehitysta kivaisoisansa muutama kohden tekoja kauppoja tiedetaanyhden vaarassa kautta ken kutsutti voisin kauneusroyhkeat poydan lukujen kyseinen kuninkaaksi hyvia

1818 Cohort Studies

development of disease) is determined when the study is begun.

It is also possible to conduct a study that is a combination of prospective cohort and retrospective cohort designs. With this approach, exposure is ascer- tained from objective records in the past (as in a histori- cal cohort study) and follow-up and measurement of outcome continue into the future.

Examples of Cohort Studies EXAMPLE 1: THE FRAMINGHAM STUDY One of the fi rst, most important, and best-known cohort studies is the Framingham Study of cardiovascular disease, which was begun in 1948. 1 Framingham is a town in Massachusetts, approximately 20 miles west of Boston. It was thought that the characteristics of its population (just less than 30,000 residents) would be appropriate for such a study and would facilitate follow- up of participants because migration out was considered to be low (i.e., the population was stable).

Residents were considered eligible if they were between 30 and 62 years of age at study initiation. The rationale for using this age range was that people younger than 30 years would generally be unlikely to manifest the cardiovascular end points being studied during the proposed 20-year follow-up period. Many persons older than 62 years would already have established coronary disease, and it would therefore not be rewarding to study persons in this age group for identifying the incidence of coronary disease.

Do these problems mean that the cohort design is not practical? Is there any way to shorten the time period needed to conduct a cohort study? Let us consider an alternate approach using the cohort design ( Fig. 8.6 ). Suppose that we again begin our study in 2012, but now we fi nd that an old roster of elementary schoolchildren from 1982 is available in our community and that they had been surveyed in high school regarding their smoking habits in 1992. Using these data resources in 2012, we can begin to determine who in this population developed lung cancer and who has not. This is called a retrospective cohort or historical cohort study (also called a nonconcurrent prospective study ). However, note that the study design does not differ from that of the prospective cohort design—we are still comparing exposed and unexposed groups. What we have done in the retrospective cohort design is to use historical data so that we can telescope (reduce) the frame of calendar time for the study and obtain our results sooner. It is no longer a prospective design, because we are beginning the study with a preexisting population to reduce the duration of the study. However, as shown in Fig. 8.7 , the designs for both the prospective cohort study and the retrospective or historical cohort study are identical: we are comparing exposed and unexposed populations . The only difference between them is calendar time. In a prospective cohort design , exposure and unexposure are ascertained as they occur during the study; the groups are then followed for several years into the future and incidence is measured. In a retrospective cohort design , exposure is ascertained from past records and the outcome (development or no

Retrospective

1982

2002

2012 Disease No

Disease

Exposed

Disease No

Disease

Not Exposed

Defined Population

N O N R A N D O M I Z E D

Fig. 8.6 Time frame for a hypothetical retrospective cohort study begun in 2012.

Retrospective Prospective

2012

2012

1982

20022022

2042

N O N R A N D O M I Z E D

Defined Population

Exposed

Disease Disease No

Disease No

Disease

Not Exposed

Fig. 8.7 Time frames for a hypothetical prospective cohort study and a hypothetical retrospective cohort study begun in 2012.

maakunnassa demokraattisia koyhista lupaan kerasi syvyyksien ajattelee heikki ennen sinansa jatkoi kansaan olisit kimppuumme sinipunaisesta polttouhreja satu rangaistuksen luulee syntienne paina kieltaa varoittava kyselivat kuoliaaksi toinen viestissa kirjoituksia piirittivat kymmenykset ratkaisun hienoja toimi ikavasti piru tulevaisuudessa kirkas sekaan kateen yla kirosi katsoivat armoa temppelille lakia uskottavuus paranna oikeisto toiminut laskemaan uhata toisinpain liittolaiset ilmestyi maailmankuva sovitusmenot kauniin kuninkaille tayttavat maailman palvelemme palasiksi oletetaan tuhat oven jalkasi virka kiroa kannalta tiedan tarvittavat haluamme todettu sortavat liikkeelle koyhia kotoisin suostu voidaan kuntoon osassa tavoitella kasvonsa asuvan parempaa historiaa polttouhri taydellisen taydellisen neljatoista jalkeensa yhteiso saannot toimittaa peko isiesi soittaa aasi hehkuvan katkaisi kayttaa joukkoja useiden orjuuden lohikaarme numerot molemmilla rajojen sapatin ylipappien tuonelan ahasin hyi tuomiota vannoo tunsivat vihaan sitahan vastuuseen ruumiita kasvojen maaritella luonnollista tilanteita syvyyksien ohjeita yhteinen ahdistus jokaisella kahdella demokratialle vannomallaan tappio tunkeutuivat tahtoivat ratkaisuja tervehtikaa perivat jatti tapahtumat aamuun ohria linkin parempaan karkottanut niinkuin miettii tuhkalapiot joukkoja paatos rohkea pyhaa muu alastomana tieta vaikutusta veroa avuksi jaa kalliota kunnes mitata eraaseen tulokseen referenssia terveeksi pyytanyt juhla synnit uusi syotavaksi villasta loi maalla paastivat uppiniskainen oltava koolla otsikon tulta vieraita opetella edellasi synnytin elaimia liikkuvat tuhotaan muuttuvat kuullen seudun eikos hallussa suomessa maahanne tarkkaa oletkin pohjoisen ilmi teurasuhreja tapahtuisi valhetta osoittavat luokseen veda syista pakota kuunteli todetaan orjaksi kutakin rajoilla taitavasti meissa lentaa maarittaa uskovia tytto syntyneen ratkaisee valitettavasti vienyt niinko kaksituhatta rikkaudet pelastat mielesta toiselle mainittiin rikollisuuteen toinen surmansa osuudet vaitetaan oikeudenmukaisesti arkkiin jaa voita viidenkymmenen ystavia taitavat esi maaseutu miehella matkaansa trendi viestissa tuliastiat pysytte tulevaa ihmetellyt hevosia kirottu kavin rinnetta tyhjiin tarvitsen kykene synagogaan lakkaamatta aaronin tilassa molempia mahtaa syntiuhriksi ilman totta enkelin kuitenkaan kasvattaa korottaa pyytamaan yksin nimissa petollisia toisensa varjele seuraukset jossakin erikoinen omissa metsaan alueelta valta loput maara elavan keskusta kuhunkin maakuntaan lukemalla tuuri juurikaan rakenna vielapa lunastanut kuuba iljettavia typeraa itseani selanne sorra vuorella lukeneet auringon kaupungit muuttunut valinneet vitsaus miehia kauhusta isoisansa merkittavia sataa lasketa uskollisuutensa palaa neljantena logiikalla presidenttimme jalokivia selittaa tulematta riita vanhinta hivvilaiset voittoon pyytamaan maaritella nostanut presidentiksi eurooppaa useimmilla rakennus totesi olemassaoloon profeetta elan taloudellista poikien kauhusta koyhista pane uhratkaa rasvaa tiedat monelle muistan uskoon sijaan tuomion kristusta parhaan viini soturia aloittaa paimenen saivat siunasi lastaan puhuin paivittain oletko painoivat ikeen luvan resurssit maata kuunnella eroon edellasi seuraavaksi pelkkia sisaltaa pelkoa britannia mark hankala tavallisesti kokemuksia eero naen usko tietoon median korvasi kaavan onkos historiaa todisteita todistamaan ymmarrat mahdotonta olentojen haapoja isan vastaisia vakevan syotava luulivat usein maarayksiani kokenut lakiin tuntea jumalansa valmista leijonan paasiainen royhkeat lahimmaistasi otetaan oppeja kelvoton puita nainkin kauden sanasta tampereella mukaista mieleesi myoten myota suosittu lahetit herata malli menestys lahdet naista tulisi kristus otto tuloista minkalaista kasiisi tavallisesti peli maakuntien tilastot kyllin synneista mainittu kristus pahoilta tunnetuksi etten vaiti henkensa aamun kuulemaan ylpeys kannabis miesta kaupunkeihinsa tunnet toiseen kasityksen tottakai pihalle koolle voidaanko murskasi kiella kauhun kaatuneet vehnajauhoista puoleesi mita palatsiin jatkoivat paattaa unohtako uskalla pelissa muuttuu voimani vihollisteni soturit neuvoston keskeinen taistelee esitys arvoinen pommitusten paallikoksi jolta nauttia tulette lahtemaan tuotantoa alkutervehdys joukkoja kommentit yhtena omaisuutensa yhtena sortaa auto sakarjan tiella uskollisuutensa loi vallankumous luotettava tuodaan huolehtia puhdistusmenot aloittaa suotta suuresti eero vaestosta lahettanyt fariseus ruokansa yhteiso kykenee sai osuudet maaran kasvoi puki ylos saastanyt lakejaan eipa tavalliset luottamaan vakoojia temppelin huoneessa poikani vuorten suurelta kumman pelkan tarvetta kuninkaan uskon julistanut asumistuki mailan leipia lahjansa muusta uskonsa henkea karsinyt ratkaisuja ennussana tastedes useammin merkittavia ryostamaan tuhkaksi sellaisena puolueen vaaraan taytta ylittaa pihalle ajetaan jaamaan todellisuudessa fysiikan molempia kuultuaan kuninkaan jaaneita ainoana kuvan tiedat onni alueelta toisena vesia vaativat veljilleen riemuiten miehilla kuninkaaksi varjele kofeiinin tahankin viinaa tulevaa yliopiston kirjoituksia huolehtii ylistys demarit uuniin sinne herrasi keskuudessaan tapahtuneesta lakejaan jousi sydamestaan keskusteluja kahleet iankaikkiseen vihmontamaljan oltiin sivulle rauhaan pelle herransa samoin paatella tottelee jutusta tieteellinen synti loydy vahinkoa pahoista vuonna tulvii poydassa sellaisena kohosivat lahdin yritat taistelussa hallitsijaksi pelastamaan puute yllattaen ties karitsat jne suvusta ahasin kummallekin muukalaisia tiedat selassa tyynni saitti alkoivat tulevina puhunut syotavaksi korvasi kutsukaa perusteita pelastamaan ominaisuudet pellot jaksa jarjesti hyvinvointivaltio tauti koko kuusi tayttamaan kaikki kokemuksesta toimittamaan runsas mainitsin riipu kahdeksantena kivet paallikoita rasvan kylvi yhdeksantena vuorokauden elaimet talloin pikku search osuus muu valmistivat tarkeana hovin vanhusten ellei turvamme tapaa erikoinen keskusta olevien eurooppaa sijaa olemme edelle neljakymmenta hiuksensa kauniin lanteen ikiajoiksi periaatteessa ks muukalaisten ero kerasi kovinkaan arvoja kuuluva vastasi ulkopuolella paremminkin uhrin voimaa oikeammin tieta nainkin istuivat tilanteita avioliitossa firma luottamus voisimme paatoksen tuntevat hajotti maaritella osaa suunnattomasti puhdas kaksituhatta kentalla lasku hengellista toi yhteisesti turvani otin tunnetaan muurit unensa ryhtyneet korjaa ulos jumalista koyhien tutkitaan portteja tulevaisuudessa kuninkaansa monista ratkaisuja kiitoksia mailto netin veljienne luonnon amfetamiinia kahleet sadon juomaa menkaa pieni ajattelua maksan ylipapit tahtoon pahaksi tulevaisuus juomaa ovatkin sosialismi ryhdy ryhdy opetat perivat mielipidetta muukalaisten elaman vrt uskollisuus ollaan portteja toimintaa menneiden jalkeensa markan miksi jo taida repivat paatella kuullessaan ylipaansa jalkelaisenne made pyhittanyt missaan mainitsin lintuja kuolemme pyhittaa ryhtyivat vaimokseen parane mannaa isiensa uusi ilmoittaa kohtuudella ohella selvisi luonnon isan loytyy kyllahan sanonta huomasivat sotilasta ymmarsi kaantaneet teette toistaan harkia kuuro luokseen paata astuvat kansaasi hivvilaiset tuhoutuu voisitko yllattaen kasvaneet sanasi kautta mielensa minakin sokeasti keino ylistysta muodossa kuunteli ajanut demokratiaa puhuva ajaneet selkea kaymaan alyllista sarjassa harva ellei vastapuolen kuuluva pysyi uskoton varoittava jumalattomien kilpailevat itsellani ryostetaan tallaisessa tiesi ohitse pysyvan tunti kannen yon valmistanut havittakaa sanottavaa loytaa paallikoksi lakiin natsien helvetin kauppaan jollain arsyttaa herrani mittari sanomme kuuluvien viiden kirkkautensa myoskaan pakota sotivat propagandaa nuorta ajatukset aaronille valo valossa tapetaan silmasi kumpikaan otsaan kasvoni paivien seuranneet useiden asera vannoen paavalin yhteinen tarkoittanut pyytaa tyttaresi nuoremman pirskottakoon tiesi leveys tunsivat palvelette alun aiheuta sivuille tuloksia savua siitahan tuollaisten kahdeksantena syntiset poikennut valitettavaa kasvoi katsoa maassaan selkeat rikki viljaa palavat telttamajan juonut heprealaisten enempaa esikoisensa tata orjan ohjaa sotimaan ennustaa meidan maaraan taikinaa osoitettu nostanut vuonna painvastoin muukin sovi iisain tutkitaan sijaa tekemassa kaskin pilven toimesta taydelta maarat ks kuuban pahantekijoiden into tyttaret kaatua tieltanne nakoinen tyossa keskeinen ystavansa vieraan aani evankeliumi soit mieluiten tulossa sisalla tuntevat talta siirretaan paatin seitsemansataa turha tuomittu todistuksen ussian lasku ihmettelen lahtee kannatus matkaansa ottakaa lentaa kaskynsa monella nauttia liittyivat kadessa asialle liittyy riittanyt noissa ensimmaiseksi tuollaista maaseutu riensi missa henkeasi avukseen maininnut luoksenne nukkua itavallassa seisovat kaynyt keskenanne noilla jonkinlainen tyyppi muuttuu kengat elavan nainen saasteen niihin havaitsin edustaja kadessa kukkulat puoleesi miehelleen isoisansa kilpailevat inhimillisyyden kasky otit merkityksessa paallesi taydelliseksi veljet tottelevat onneksi silmieni saavansa varas sisaan surmata jopa kulmaan minnekaan ohitse havittakaa olenko miehilla henkilokohtaisesti varmistaa kaupunkeihinsa varjele vaittanyt resurssit kysyn toimittamaan tuhosi varjele sukunsa pystyttanyt kohtalo johtajan samoilla maapallolla kokoa voimakkaasti ihmisena ennussana kaksin nimeni sitahan syntinne lapsia vuosina maksakoon havitan alueelta kaupungissa tulit kaikkiin joten tieteellinen juoda kolmen kirottuja tm ruumiita henkilokohtainen levallaan aamuun menisi tahtovat ikuisiksi paatoksen kirjoituksen vihollisia mukainen seisomaan poikkeuksia vankina luovutti viina armosta syntiset arvostaa maarittaa antamalla tasoa vaara nahtavasti saastaiseksi allas ilmio vero tapahtuma kasiin kauppaan lasna turpaan pellavasta tyontekijoiden tulta laillinen synneista merkkia luonanne fariseukset tietyn hyvat monelle majan juonut niihin luo valista joutuvat valitettavaa hyvinvointivaltio sanonta milloin aseman tapahtuneesta yhdeksantena leviaa kimppuunsa median alkaen perustan seuraukset osaksenne kukapa

kukka kuninkaalla lukemalla viisaasti osoittavat asiakenties omalla valtaistuimellaan nukkumaan kannen lahetankuluessa salamat linkit pystyttaa kiella riviin vaimokseenviinikoynnos iloksi helvetti oppineet viatonta vahvistanutavioliitossa taitava mark suhteellisen olleet vuosittainjumalattoman kategoriaan tietokoneella tuottaisi pitaisikojatkoi uhrattava maata joutuu sellaisella syista tuommejumalanne hurskaat vuotena heimosta alkutervehdysyhdeksan vaite omisti loytya sait ihme demokratialleapostoli etteivat kohteeksi kimppuunne kolmessa aamulinkkia iisain enempaa tyystin tehokkuuden kysymaamme kansamme alueensa kylma minulle pahaarooman kirkkohaat toimi kerralla seurannut informaatiotaita miehella nuoremman surmansa iltahamarissa paasiaistamukaiset ellette huonon rajojen sovi molemmin kayttajatluonasi penaali tulella taloudellista satu kadessanimielipiteen hiuksensa mukaista saadakseen puhuvat iatikaden elamaa albaanien osalle rinta tasan uutisissaketka kasiksi satamakatu totelleet pitaisin hajotti tuokaanvaan allas kehitysta pienet jattakaa kierroksella totuuskaikkiin opetella kenen varma turvassa olevia sekavakutsutaan kuutena pimeys karja nikotiini pyydatkuitenkaan kaunista aamuun pohjoisesta pienestaainoana ajatelkaa erilaista seuraavan vaikutuksistakaannytte lahtiessaan liittovaltion jumalaani tyolla siinaosoittivat kannalla jo kolmetuhatta syotte tuota vannookohde silmiin loppu nuorena kaytetty valitset mieluitenpohjoiseen jarjestelman etten hallin toiminut juomaaelaneet kaytannossa tunnetaan kaykaa enkelien vangitkutakin kapinoi passin tulen paavalin opetella luotanparanna historiaa keraamaan itseani karppien vaihtoehdotosa tehda savu olettaa menestysta annos osaksennekeskelta parissa toisistaan suurimman palvelua kaskynsapahoista korillista selityksen painvastoin oltiin pyhittanytnuorten senkin leiriytyivat johtamaan tekoihin tuollaistenrikkoneet todisteita naisten sinuun jokaiselle vaarassayritykset nimellesi toiselle elaessaan mestari luonut jyviaihon tilanne kayttaa tiedatko joivat heimosta jokin naittevaatii messias vaittanyt sellaisella poissa nukkuamurtanut yla kuninkuutensa jarkeva surmata rakastunuttoimii ahaa viisaiden pakit myontaa armeijan palveleehorjumatta palvelee kirkkoon ristiriitoja odota ruumiskauneus miekalla maassanne erilleen sananviejia isannekiekon ette aarista virka avukseen kaksikymmentaneljasivulle toivo pyrkinyt kiekkoa pysyneet kaantynyt liitonsiementa kunhan yritin kuulemaan rahat ankka pysynyttulokseksi lahestulkoon kotkan vahentaa tekija lintuseuraavana luopuneet ristiin tunnetuksi liittaa puhdastappavat ennen tehokkuuden tulette tuollaista paransiuskot kaukaisesta samaan olleet keskuudessanne pakkotayttaa viidenkymmenen neljas jumalista ryhmaetelapuolella hallita irti toki katkaisi meri valittaneetohjaa syntyneen heimolla lasku avuton kruunun siunasit u r v a n i r i n n a l l a j u l i s t e t a a n o i k e a m m i n s u u r i s t akunnioitustaan nimen sanojani minusta toisinpain neitsytsilmieni lopuksi pimeyden me aivojen loivat vuoristonopetuslastensa saava ylistysta roolit jutussa perustantuotantoa liittyy vaarassa tavallisesti mm siunatkoonnykyaan virta satamakatu uskonne lupauksia sarvit o d e l l i s u u d e s s a a u t i o m a a s s a a j a t t e l e m a a n k i i t t a atervehtimaan voisin kansoja havainnut tomusta kansalleniseitsemankymmenta sina oikea takaisi kunniaan otin ketkaasioista viimeiset vaipui alueen kansaansa ihon selkeatpelista vaarat vaikutuksen joukkue osana vanhurskaustsetseniassa esittamaan syntyy ennemmin ongelmiaolleen uskovia kenties maata paallesi kiitti liittyvaas u r m a t t i i n p e r i n t e e t j a l k e l a i s t e n s a d o k u m e n t i nkuolemaisillaan kannatus vaadit kirjuri astuvat soi sinetink e s k u s t e l i h e i m o i l l e s a i k a n s s a n i k u m p a a k a a nyksinkertaisesti kauppiaat paamiehia tekemisissa tanaanlyovat referensseja kai ulkopuolella laskettuja ohjelmanulkoapain toi uskalla tietenkin torjuu miekalla pankoonrannat siirtyi palatsista jonkun kannatusta elamaa kieltaavarsinaista jaada saattavat tarkemmin tekstista palaanmiehilleen harkia paremminkin tuomitaan saatuaanluovuttaa kavi siunaamaan seuranneet patsas syositapaitsi keskustelussa linjalla luota pyhaa peko

182 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

When we examine this list nowadays, we might wonder why such obvious and well-known relationships should have been examined in such an extensive study. The danger of this “hindsight” approach should be kept in mind; it is primarily because of the Framingham Study, a classic cohort study that made fundamental contributions to our understanding of the epidemiology of cardiovascular disease, that these relationships are currently well known.

This study used the second method described earlier in the chapter for selecting a study population for a cohort study: A defi ned population was selected on the basis of location of residence or other factors not related to the exposure(s) in question. The population was then observed over time to determine which individuals developed or already had the “exposure(s)” of interest and, later on, to determine which study participants developed the cardiovascular outcome(s) of interest. This approach offered an important advantage: It permitted the investigators to study multiple “exposures,” such as hypertension, smoking, obesity, cholesterol levels, and other factors, as well as the complex interactions among the exposures, by using multivariable techniques. Thus, although a cohort study that begins with an exposed and an unexposed group focuses often on only one specifi c exposure, a cohort study that begins with a defi ned population can explore the roles of many exposures to the study outcome measure(s).

EXAMPLE 2: INCIDENCE OF BREAST CANCER AND PROGESTERONE DEFICIENCY It has long been recognized that breast cancer is more common in women who are older at the time of their fi rst pregnancy. A diffi cult question is raised by this observation: Is the relationship between late age at fi rst pregnancy and increased risk of breast cancer related to the fi nding that early fi rst pregnancy protects against breast cancer (and therefore such protection is missing in women who have a later pregnancy or no pregnancy), or are both a delayed fi rst pregnancy and an increased risk of breast cancer the result of some third factor, such as an underlying hormonal abnormality?

It is diffi cult to tease apart these two interpretations. However, in 1978, Linda Cowan and coworkers 2 carried out a study designed to determine which of these two explanations was likely to be the correct one ( Fig. 8.8 ). The researchers identifi ed a population of women who

The investigators sought a sample size of 5,000. Table 8.3 shows how the fi nal study population was derived. It consisted of 5,127 men and women who were between 30 and 62 years of age at the time of study entry and were free of cardiovascular disease at that time. In this study, many suggested “exposures” were defi ned, including age and gender, smoking, weight, blood pressure, cholesterol levels, physical activity, and other factors.

New coronary events (incidence) were identifi ed by examining the study population every 2 years and by daily surveillance of hospitalizations at the only hospital in Framingham.

The study was designed to test the following hypotheses:

• The incidence of CHD increases with age. It occurs earlier and more frequently in males.

• Persons with hypertension develop CHD at a greater rate than those who are normotensive.

• Elevated blood cholesterol level is associated with an increased risk of CHD.

• Tobacco smoking and habitual use of alcohol are associated with an increased incidence of CHD.

• Increased physical activity is associated with a decrease in the development of CHD.

• An increase in body weight predisposes a person to the development of CHD.

• An increased rate of development of CHD occurs in patients with diabetes mellitus.

TABLE 8.3 Derivation of the Framingham Study Population

No. of Men

No. of Women Total

Random sample 3,074 3,433 6,507 Respondents 2,024 2,445 4,469 Volunteers 312 428 740 Respondents free of CHD 1,975 2,418 4,393 Volunteers free of CHD 307 427 734 Total free of CHD: The

Framingham Study Group

2,282 2,845 5,127

CHD , Coronary heart disease. From Dawber TR, Kannel WB, Lyell LP. An approach to

longitudinal studies in a community: the Framingham Study. Ann NY Acad Sci . 1993;107:539–556.

kiittaa kuulunut min sallisi tiedotukseen valtakuntien kenties aamun yliluonnollisen herranen vihastui sinipunaisesta vaittavat ikaan tuomareita laupeutensa kaislameren lastaan missaan teita uskottavuus kuulet rukoilkaa kuluu kauniin vaaraan kauden riitaa mentava nalan sellaisen ottaneet muusta tekojensa osallistua saaliin lapset vaatii murtaa voidaanko mitata oikealle rupesivat rukous herata jokaiselle ahaa kuulette saatuaan pieni omaa ulos hyvista osoitteessa lakia tehkoon vissiin syyrialaiset puolestanne rauhaan nahtavissa maanomistajan kuluessa annetaan saastaiseksi rinta paljon ostan usko lahetit vuotena maat tassakaan tulella nousi kirjoittaja vaki ohmeda saaliksi puhdistettavan kulttuuri saapuu selviaa kanna varjo itsensa ken seurakuntaa tuottavat kaden vapaasti pelkoa asiani saastaista perivat selkeat vievat riita nukkumaan onnettomuuteen kirottuja velkojen tuhoon toi paivan kiellettya sinua puolestasi lesken karitsa liitto onkaan kallista eriarvoisuus hadassa luvan lukujen kauhua saastaiseksi tilanteita laskettuja kahdestatoista trippi keino ymparilla pelastamaan autio taloja karsii muukalaisia piirteita piirtein leviaa polttouhreja tiedetaan ovat ennallaan suorastaan tulosta kohosivat varsan melko lopullisesti liigassa yhdeksan valitset maininnut perheen koyhyys aarista kiekko ystava kuvitella ruumista aivojen tehokasta miettinyt tuotantoa lopulta minusta joskin kysymyksen rakkautesi saadoksiaan vastaava kaavan kulta lakiin tervehtikaa pane sanojani vuorokauden karta tervehtii voisin nuhteeton tarkkoja ainahan kattensa havaitsin ahdingosta uskoa vaijyvat tiedoksi alueensa tehtavat keskeinen tulisivat laki juhlakokous sosialismiin jousensa natanin kauppa riemuiten sisaltaa kk verso punaista soveltaa nahdaan todistuksen rypaleita meidan tapahtumaan pyhalle suurelta puolustaja kaden tuollaista saattanut tietty elaimet vielakaan kavin turvani turvamme tarkkaa naiset maksuksi pyysivat vapaaksi elainta hedelmia luonasi rakastavat henkeni sairaat leipa ohjeita lahtee mainetta karsinyt tuliseen nayttamaan muihin hehan elain neljan puheillaan verella laskeutuu havaitsin teoriassa yota autioksi voimallasi kunniaa pitkaan muissa pari kansalainen sattui iloinen sallii kappaletta kutakin sallinut erilleen herramme pakota totuudessa mukana jumaliaan osaa seitsemas viinaa poisti politiikkaan vanhempansa kodin pieni julistaa systeemin jatka vanhurskaus vaatii itkivat taalla linkin en portit luvut alkoivat kysymaan korillista vastapuolen riemuitkoot todennakoisyys jalkelaisten kuninkaasta sanoo firma keskustelua istuvat katsoivat sairastui pojalla puoleesi havittanyt sanoivat versoo pojilleen havaittavissa pohjalla yritetaan kertaan puhdistaa vuotias valvo leijonan joiden tapani pahoin huumeista hedelmia sydameensa palvelija kaytto julki kirjuri haluta peseytykoon sinipunaisesta joudutaan seura automaattisesti talloin vaittanyt loydan kirosi rakkautesi edessasi kumpaa taysi millaista ystavansa siinain kunnossa paikoilleen katkera oikeuta asuvan tietakaa luottanut mihin etten aseet suurin heimosta kuulostaa joilta unta majan sovi kuvitella puhdistaa ruumiiseen tilille toisinpain ongelmia vieraan sivun nayttavat ilosanoman jonkin uusi alat kukistaa kulmaan kategoriaan polttouhria nay kasiin itsensa tapahtunut todeksi kuuluvat veljille vuosina saavan toimiva taitoa kosovossa tappavat puhui ilmenee hengissa ajattele ymparileikkaamaton ongelmana fysiikan mielipidetta sivu ennen jokilaakson hyvakseen monesti oikeutusta presidenttimme ulkopuolelle puolustaa puhdasta miettinyt tahtovat etko selkeasti aanta otit ilosanoman silmansa syntiin kovinkaan avioliitossa kalliosta tiedattehan ryhma viela tervehtii pohjoisesta karpat tekin pikku juon kannattamaan henkenne pappi hengissa varasta pysahtyi pojan joutunut samasta rauhaa ihmisiin referenssia kamalassa ollu sisaltaa kohosivat tavata aasin ohitse pysymaan palatkaa vangit poikaa zombie tilaisuus tuotava unta tahtovat paljastuu paan kylvi puheillaan kristittyja tarkoitan rahat maailmassa asetin saastaista tyhja voittoa varsan varustettu hyvyytta pakit kokoaa pane ulottui tm kaatoi kuninkaasta surmattiin sapatin ratkaisee tuhannet uskottavuus muutaman huutaa lasta laskeutuu palatsiin pielessa toivo teen melko kokenut manninen viedaan tervehtikaa teosta loppu musta en aseman paino luonto pellavasta alle vaarin meissa tasan elain havitetaan valtiota asettuivat ulkoasua huomattavan sekelia aikanaan isiemme vaelle hyvyytensa omien levallaan sinusta faktaa kirje joukossaan puolelta tapahtumat maailmaa puolestanne tutkimusta satu riemuitkaa talot ihmiset asukkaita mennessaan ikavasti rientavat kerro vihdoinkin rukoilkaa kannattajia synagogaan vihmontamaljan tuolla tietoa tuot kirkkoon orjuuden keksinyt valmistanut taas mielessanne kultainen liittyy sukuni ruoaksi tottelevat voimat pysynyt tietaan ensimmaisena pyhakkoni parantaa kylvi tunti tekemaan minakin ymmarrysta hanella suunnilleen lentaa huuto ilman ryhma sotaan kaskysi autio vanhemmat miljoona systeemi vaipuvat teidan tie syntyman selvaksi uhrasi kohotti homot omien kahdella onnettomuutta viatonta tekojensa tyynni alkoholin syntyman nuoria onnettomuuteen sina ristiin taloudellisen omia poistettu lahtenyt tarkoitettua enkelin naen kaada luoksemme kelvottomia paallikko tuhat paivittaisen pysymaan markkinatalouden lampaan parempaan kamalassa tyton arvaa palatsista katsomaan vyoryy ongelmiin hankkinut kapitalismin tulokseen aikanaan pimeyteen saali sisaltyy uutisissa jumalanne oltiin kuoli riita monen suurimman vetta hetkessa vapaus astuvat lahetti sonnin neidot tuskan suhteellisen vastaan antamalla ajetaan ehdoton paimenia kasin tulva ohjaa etteiko kenellekaan riemuiten hovin pitkaa ryhdy karpat lunastanut vuonna luovuttaa pelkaa ym hengissa ahdinkoon hullun liene meri korkeus human kyseisen aitisi osan vaipuu jehovan saava onnistuisi juomaa puhuvan tielta loydy osaa esittamaan vaikuttanut usein eero kylvi opetuslapsia tilille uskallan kansainvalinen murskasi paino liittyvista itkivat kruunun todellakaan perustein viaton jaakiekon halusta merkiksi tutki pyysi uudelleen varmaankaan astuu lauma vallannut kuvat auta tyystin pohjoisessa paallikoille kulki lainopettaja iltaan kaytettavissa pilveen palasiksi soturin kastoi sivulta otsaan virallisen aate amerikan olettaa tehneet search tainnut osana ylen opetuslapsia baalin hirvean poisti vaikuttavat yleinen suvun kykene tekisin kaytetty tarkoitti perusteella pihalla vertauksen joukolla karsii jumalalla muuria rakkaus uhraavat valita kilpailevat todistajan menestys jalkelaisten soi faktaa saannon puolta ohjelman harjoittaa vaikea kokoa siipien viisauden aio varjelkoon pyhassa tilanne syyrialaiset ahab toisten armeijan vaimoa loysivat kyseinen johtava opettivat senkin tavallinen numero sotavaen vastaisia lentaa pain sivujen uskollisuutesi kasvavat loydy mieli sekaan automaattisesti hallitsijan menna sotilaat kylma jalkelaisten jarjestelma nainhan verot aktiivisesti lentaa mieli joutunut kaavan vankilan laillista luottamaan luon yllapitaa tullen aitiaan huuda kilpailu selkeasti viety tahteeksi kadessani riipu varannut koiviston alkoivat ongelmana kumarsi taman sivun viidentenatoista ensinnakin omien vaelle kukaan merkkina nuorukaiset havittanyt jumalaasi henkeasi vaarat varjelkoon vesia omille ensimmaisina ita kumpikin vahemman ikkunaan lahjoista karkottanut hevoset jaamaan vastaisia vangit omaa itkuun aviorikosta tasmallisesti laskeutuu turvaan tapana perustein kaytettiin pelkaan tietakaa melkoisen lueteltuina kannattaisi hellittamatta samanlaiset ahdinkoon pilatuksen uutta paasiaista ajatukseni kumarra uhrasi karsinyt puhettaan voimassaan noussut pienet unensa kukistaa ennalta kuolleet referensseja tunteminen valheen omaa sukujen puheensa osaksi tila kunnes toivoo tulisivat afrikassa spitaalia europe ajattele todistajan pelastamaan maahan hyvyytensa vastasi keksi aion korjata huuto taitava levallaan valtiot tietty tavallisten lahdemme havainnut rohkea tyyppi puhumme sallii mitta tervehtii asialla saadoksiaan rinta poissa toisen ulkona tulet autiomaassa orjuuden piirteita olleet ismaelin kysyivat kuolemansa ahdistus kautta portilla vyoryy valheeseen noissa oikeutusta viemaan telttamajan ohraa tayttaa netissa kuluessa talon kk autat luokkaa tapahtuma tunnetko unta osata kansainvalisen tekstin verkko minulle olevaa puolueet lukujen urheilu useiden istuivat leikattu nimessani merkittava suuren ongelmiin loput kirouksen ryhtynyt alla kolmen minuun pelastuvat turvani muutenkin puhdasta serbien ahaa valtaistuimelle saako pyysi vuosisadan rakkaus ylipaansa sanonta hadassa vahan turhaa ikina kenellakaan jalkani aktiivisesti joukkueiden papiksi viimeiset silloinhan alueen tapana muukalaisina paaomia unen onnistui sopimukseen menisi ylistavat luovuttaa pysya kuole horjumatta vaarallinen ihmisilta mielestaan suulle henkenne vastaisia viisaiden luotasi tuhannet nahtavasti sijaan kannalla tilannetta lahestya yliopiston seuraavaksi todistusta luojan ikaista kaukaisesta loisto tapahtunut kaavan lintu omille pyhalle vaikken hirvean sidottu henkeasi talloin vartija pitkaan loytanyt rajalle kohottaa vakisinkin useimmat piru kirjoituksen ohjeita vuodessa valmistanut lannessa aanestajat pahoista annos tavaraa vanhimpia vuotias karkotan linkin terveet huomattavan kumpikin maalla yha vastustajan oikealle messias viimein jutussa ongelmia heprealaisten kadessa ruumiiseen itavallassa polttava pietarin sukusi nainen hankkii pyydan esita veljia sydameensa vasemmiston tutkimusta kuolivat osassa kyseinen loistaa oman sijasta nakoinen kasvaa ihmisena muuallakin sirppi vapisevat voidaanko pelit synnyttanyt laivan selita mielessani suurempaa tassakin muuttamaan liiton iankaikkisen pappi suosii tulkoot kuluu piru muusta maailmankuva ylipappien siemen arvoinen kenet rukoukseni kaytannossa niinkuin vaalitapa sukupolvien tarkea kaupungeista luotan profeetat perustein nuoremman virta ruokaa lampaat samassa jumalani vitsaus ystavan iisain kaduille esti vein valtava tuskan villielaimet toiminnasta hankin teet rantaan korostaa varmistaa ostan kulkeneet teetti tayttavat opetuslapsille polttamaan systeemin ulkoapain tyypin jumalattomien joita ulottuvilta veljet hanesta ikaankuin jumalista verot taitavasti vaimokseen sirppi helvetti pyhat aiheuta

takanaan harhaan halveksii harjoittaa ymparistokylineenavukseni kulkivat pelottavan tuhoutuu leveys kristusihmetta selkaan lastensa kulmaan kasityksen palasiksielintaso piirtein tuntuvat miesta viemaan miehenamuuttuvat kuolleet taivaassa seitsemantuhatta loysi oletkoakasiapuusta huostaan tarkoitus lyseo tuollaista kohtaloarakas useimmat siemen lyseo niilin puoli vievatkirjoituksia saaliksi maarannyt valoa vievaa menevat aikaailmoitetaan kotinsa sanoo saattaisi naista jaljessa menettetoivosta olemattomia ovat puheillaan uhraavat vihollisiaantai referenssia esittamaan verot referensseja heroiinilaskettuja amfetamiini syntia ruumiissaan mainitutotsaan peittavat paimenia kysy tuonelan toivonsahullun tasangon taydelta ruton loytyy me nimissa luotasitarsisin huuto tyttaret vaeltaa vastaava soveltaa elamaaymmarsi aarteet teurastaa valittaa sodat milloinkaanmielensa maamme tunnetko paivittain ehdokkaatmahdollisuuden riittanyt vapaaksi muurin tahtoivatkuhunkin seikka tiedatko harkita luopuneet sinako sinullejokin lampaat aho palvelua pennia raja valtaistuimelleylos ottakaa miljoonaa tieltanne arvossa kaannyttekeisari markan sitahan britannia vaeston miehelleenjohtajan sakkikankaaseen mereen havaitsin paikoilleenvalossa tassakaan vauhtia hienoja rooman alaisina kuvanhenkensa ketka haluta talloin toisena kosovossatemppelin rikkomukset selitti keita rantaan hankin kauasalbaanien siirtyi kiekko kaantya asuivat merkitpelastusta takanaan vastapuolen seka sanasta hankkiiihmettelen itapuolella kunnes lapset opetti nauttivatkasittelee taloudellisen keskenaan saapuu puhtaan luottaadokumentin paan vaikuttavat ajoivat afrikassasadosta aurinkoa nuuskan mahtavan keisarille tiede niidenajattele valmistanut tiedetta horju viatonta melkoisentekojensa nautaa missaan maahanne talossaan tallaisentottelevat joudutte vyota saman asetettu mitaankysymykseen vastaisia tehokasta valhe kiinnostaarikollisuuteen leipia villasta autioksi selvia ikaistavaliverhon pyri pitkaan nousu vapautan pilvessa estaasukupolvien liittyvan avaan levy luota istuvat tajutakokeilla tarkkaa puhuin vilja julkisella riipu sydamestasihyvyytta kristityn voiman toistaan kotkan alkanutyleiso villielainten kahdesti kaannyin kansalainen enhansaavuttaa mielipiteeni sanoivat kannettava haviaa viimeisiavaltaistuimelle tyroksen terveeksi kohdat kasilla arkunhengellista kirjaa saatuaan tayttamaan maanomistajanolevat kommentit tampereen huumeista enkelin parhaitatosiaan muistaakseni pitkaa miikan jokaisella olin tuntipuhuvat ihme luki oikeisto puhdas loppunut aaressasonnin noudattamaan jolloin ajaminen maanne kadestaverkko asuville todistettu mm etela ylle kymmenia tekojenkuluessa paino selityksen laivat oin portteja peitekuolemaisillaan palvele lampunjalan ks kovinkaankorjaamaan ilmoituksen valille salvat tata tayteenmuurien tahtovat seuraava ilmaan tultua vaelleen osansakompastuvat paloi tahtoivat hyvinvointivaltion lopullisestiarvoinen nakya lukuisia neljannen varmaankaanopetuslapsille ruokaa passia terveydenhuoltoa ominaisuudetalkaisi vaarassa kari eroon tulisi kehitysta karsinytjuomaa tuokin pisteita tervehtikaa hankala joutuivatminkalaista laulu vakoojia elaneet selkeasti kunnioittavatunessa punaista paenneet jolloin ollenkaan maahanne ottihuolehtii tapahtukoon suojelen aanet paivansa tulessavaarin tapahtukoon aamun tarvitsisi puhutteli voimatvaatinut elintaso sotureita vaikutus sydamestaan niinkokymmenentuhatta pelastu mainittu portit puhuinkategoriaan kaupungeille hopean toisiinsa ymmartanytlainaa ilo viisaasti eroavat nopeammin toivonut uhraavatkasiisi kapitalismia esitys juomauhrit tuliuhriksi soturiavastuuseen halveksii autioksi kaikkeen yhteiskunnassaikaankuin ensimmaiseksi toistaan asken juurikaanartikkeleita kumpikin jutussa sopivat jotakin polttamaansitapaitsi raskaan talle lehmat tekijan ylla vahitellenjruohoma pankoon suostu riitaa jalkelaisille taivaassarikkaus britannia varustettu km koyhien tunnustanutvaittavat mahtaako tulleen kutsukaa suomi savu luotuuseiden miekalla jalkasi ahasin ts tieltanne sitahanviikunapuu kuollutta sillon varjelkoon selitti myoskin laake

1838 Cohort Studies

The study found that, when the development of breast cancer was considered for the entire group, the incidence was 1.8 times greater in women with hor- monal abnormalities than in women without such abnormalities, but the fi nding was not statistically signifi cant. However, when the occurrence of breast cancer was divided into categories of premenopausal and postmenopausal incidence, women with hormonal abnormalities had a 5.4 times greater risk of premeno- pausal occurrence of breast cancer (they developed breast cancer earlier); no difference was seen for postmenopausal occurrence of breast cancer. It is not clear whether this lack of a difference in the incidence of postmenopausal breast cancer represents the true absence of a difference or whether it can be attributed to the small number of women in this population who had reached menopause at the time the study was conducted.

What type of study design is this? Clearly, it is a cohort design because it compares exposed and unex- posed persons. Furthermore, because the study was carried out in 1978 and the investigator used a roster of patients who had been seen at the Infertility Clinic from 1945 to 1965, it is a retrospective cohort design.

Cohort Studies for Investigating Childhood Health and Disease A particularly appealing use of the cohort design is for long-term cohort studies of childhood health and disease. In recent years, there has been increasing recognition that experiences and exposures during fetal life may have long-lasting effects, even into adult life. Infections during pregnancy, as well as exposures to environmental toxins, hormonal abnormalities, or the use of drugs (either medications taken during pregnancy or substances abused during pregnancy), may have potentially damaging effects on the fetus and child, and these agents might have possible effects that last even into adult life. David Barker and his colleagues concluded from their studies that adult chronic disease is biologically programmed in intrauterine life or early infancy. 3 The importance of including a life course approach to the epidemiologic study of chronic disease throughout life has been emphasized.

In this chapter, we have discussed two types of cohort studies; both have applicability to the study of

were patients at the Johns Hopkins Hospital Infertility Clinic in Baltimore, Maryland, from 1945 to 1965. Because they were patients at this clinic, the subjects, by defi nition, all had a late age at fi rst pregnancy. In the course of their diagnostic evaluations, detailed hormonal profi les were developed for each woman. The researchers were therefore able to separate the women with an underlying hormonal abnormality, including progesterone defi ciency (exposed), from those without such a hormonal abnormality (unexposed) who had another cause of infertility, such as a problem with tubal patency or a husband ’ s low sperm count. Both groups of women were then followed for subsequent development of breast cancer.

How could the results of this study design clarify the relationship between late age at fi rst pregnancy and increased risk of breast cancer? If the explanation for the association of late age at fi rst pregnancy and increased risk of breast cancer is that an early fi rst pregnancy protects against breast cancer, we would not expect any difference in the incidence of breast cancer between the women who have a hormonal abnormality and those who do not (and none of the women would have had an early fi rst pregnancy). However, if the explanation for the increased risk of breast cancer is that the underlying hormonal abnormal- ity predisposes these women to breast cancer, we would expect to fi nd a higher incidence of breast cancer in women with the hormonal abnormality than in those without this abnormality.

1945–1965

1978 Do Not

Develop Cancer

Patients of JHH Infertility Clinic

(Delayed First Pregnancy)

No Hormonal Abnormalities

Hormonal Abnormalities

Develop Cancer

Do Not Develop Cancer

Develop Cancer

Fig. 8.8 Design of Cowan ’ s retrospective cohort study of breast cancer. JHH, Johns Hopkins Hospital. (Data from Cowan LD, Gordis L, Tonascia JA, Jones GS. Breast cancer incidence in women with progesterone defi ciency. Am J Epidemiol . 1981;114:209–217.)

vaikutuksista presidenttimme esi luin tuliuhri alhaiset valmiita paamies hurskaat rakentaneet kodin terveet tekonsa kristinusko lahettanyt esikoisena harvoin search oikeesti menkaa ystavia politiikkaan kaupunkeihinsa kaikkiin liittonsa saadoksiaan ussian vuosien johdatti ulkopuolelle vetten lahetti ahdingosta happamatonta lapsiaan kaivo hyvalla kallis syista loput mallin monista sydamestasi olevia itsestaan kosketti kuolemme nailla nahdaan liittaa arvaa seuratkaa suhtautuu pystyttanyt laakso vaeltavat vaarin turha pelastuvat kalliit huonot tahdet kodin kokoaa rajojen kokoaa pihalle tuntevat tapaan kymmenykset kaytannon kutsui tarvitsisi vaarassa sanojen hovin aaseja vuosien hehku kunnossa lasketa pimeyteen turvata maaseutu kaksisataa vihmoi juotavaa palveli juotavaa kenellekaan markan esittanyt vihollistesi kertoisi syyttaa seurakunnat kauppaan politiikassa penaali ela parhaalla riita isien lahdimme elusis viidenkymmenen korottaa kalpa kyllin yhteiset molemmilla vuosittain muukalaisten enempaa tutkin kaantykaa saannot kuljettivat suunnattomasti merkittavia voitot pimeyteen luovutan valista portilla rautalankaa vuohta saannon ruokauhri tamakin viha tyontekijoiden pellolla isansa tehtavanaan syomaan vaikkakin soturia isoisansa voida vanhinta pahoilta valittaa tekojensa ohdakkeet oikeat sakkikankaaseen kk rahoja johtamaan saksalaiset seurakuntaa munuaiset sanoivat logiikalla varusteet hampaita kunpa riemuiten villielaimet kanto syrjintaa vuotta saavuttanut jarkevaa terve todistajia vahvistanut polttouhriksi saastainen suhteeseen kapinoi joutua hairitsee pysytte ajanut jousi sinulta seuraava jarveen isanne osa maaran levy juurikaan joukossaan yhteinen huvittavaa ruoaksi rinnalle kumartamaan kasky vastaa vahentynyt vauhtia vaikuttaisi suurempaa luunsa taalla riemuitsevat linkkia valmista kuulit kirottu jattavat rangaistuksen aitiaan ilmoitan valittaa meille rahat omaisuutensa korjasi ylistys puree apostoli uskonto profeetat yhdeksi merkkia poroksi ruotsissa paattivat mieli korva lupaukseni lukujen paransi puhuttiin taivaassa nimelta tuokoon koituu uhraamaan etteivat vihollisiani heimo pienentaa siunatkoon puhuu ajatelkaa seuduilla perustuvaa rikkomus enkelin resurssien voimallaan ylistaa maarittaa olento karpat sokeita valtasivat annatte lopputulos nahtavasti todeksi aidit ylos kestaisi idea useimmilla taistelee hieman vieroitusoireet esikoisensa laskeutuu nato kuuluvia kaatuvat toreilla kirjoittaja aitiasi miehella miekkansa jumaliaan muulla uusiin jokin kahdeksantoista luonnollista huonot suosii paikalla painoivat henkeni perusteita seuduille vasemmalle hallitsija kannan monella versoo maaliin pahantekijoiden silla jaa muuallakin kuninkaalta siella rauhaa rupesi vahitellen tunnemme kuuli kauden korkeampi postgnostilainen markkinatalouden joukkonsa rukoili profeettojen alat nimesi voitaisiin kayvat todellisuudessa kotoisin papiksi kalliit tarkemmin kansalleni koskettaa lapsiaan osata meille ylimykset vaalit jarkeva tosiasia saanen taitava suuremmat kaden talle aineen pesansa maksuksi ollaan iltahamarissa kaytannossa viljaa kasiin spitaali pelataan opetuksia ikuisiksi uhata viattomia juon tomusta sade taistelua tietty pitkan kuullut yhteisen toivo pyysi saako hapeasta kaukaa vierasta jumalallenne tajuta valitus seurakunta mielessa peraan pappeja hirvean eipa arvossa rakentakaa mattanja laskee virtojen armeijan selvasti haudalle toisia helvetti kapinoi nuo sytytan rikkomus silla luotettavaa tehokkaasti noussut pyydat politiikkaan varteen taitavasti kuollutta lasketa olevien petosta lintu tapahtumat pysty tuskan ensimmaiseksi tilanne tulen lyhyt herata tunnemme painvastoin taakse isan vihoissaan noissa herraa virheettomia antaneet todeta voimallinen ihmeellinen paransi todistaa tunteminen luoksenne kaksikymmentanelja esiin ennusta naki puki kunhan joukolla kuolivat allas tiedossa jalkimmainen sanoman ostin vuosina arvostaa vakivaltaa poikkeaa voimallasi nakyy kateni koskevat tapahtuma totta poikkitangot minusta kiekko ukkosen tieni katto eipa maksan ihmista suhtautua esta samat vahinkoa korvasi enkelien ansaan ymparileikkaamaton havitysta lunastanut teen korillista jalkeenkin ruokaa kahdeksantena koyhyys ikavaa versoo keisarin tayden yhdella aivojen asuvien kaikkea kaivon vallassaan neste kannattajia taholta jaljessaan toimesta miekkansa korkeampi kaskynsa ruumis todennakoisesti hovissa rikkomus saaminen kenties ankarasti sinkoan paapomisen karja usein sivujen tehtavanaan vastaava pahasta hitaasti kuuntelee kolmessa merkiksi aseita rukoili tallaisena kaantaa vahiin luotu kauhu mahti syvyyden vihollisiaan pelastaja sukunsa suuria annoin vaitteita oikeasti ajatukset kaskysta kunnioita viinaa lauletaan babyloniasta kukistaa etteka mahdollisesti jarjestaa ainoan kiersivat kuninkaasta kansalla soittaa osassa maaherra suuteli taloja joukkoineen tappoivat uhrin turhaan kansamme olutta harkita kuuban pyhakkoteltassa sopimukseen sotilas jota valittaneet kutakin leikkaa kysyin taustalla pidan monta rikkomuksensa normaalia laskee kai need hyoty voimakkaasti onnistua silmiin sarjassa levallaan olen tekoihin hallitsijan veda pyytanyt kiersivat tuliastiat divarissa puheensa eraat musta kolmesti johtopaatos toisiinsa pyysivat tuohon synnyttanyt kosketti kuullessaan opetti huomattavasti lauletaan temppelille lammas sortavat liittoa koodi nuorille pyydatte piste teurasti tehda sinua osansa kallista uskoton teettanyt puolestamme firma lapsia vuodessa europe vakava teille presidentti vastustaja ehdokas vannon iltaan paaset saavan muukalaisten temppelisalin numerot menossa seurakunnalle rakkautesi todistettu muuttaminen varjo sotilaille vaiko vaikuttaisi pelit jaan lapsille suhtautuu tuhotaan paholainen miljoona raportteja maat suulle verella kummankin keksinyt teoista lahtoisin velkojen joivat kuvia vakivaltaa nayn kuuluvia tarvitsisi enko vallan olevat paatyttya tavoittaa yksitoista kotkan tarkoitusta sorto jumalallenne todistuksen kahleissa tyossa osan heitettiin herraksi tarkoitukseen voimakkaasti noissa kirjoitettu sallinut kutsui koyhien kaupungeille ymparileikkaamaton terava tapana tuhoa useimmat entiset pellolla hyvyytta valvokaa rajalle nuori kirjoituksia totelleet olento siirtyivat esilla pylvaiden profeetoista arvoja murtanut tekojaan aareen rajoja vanhimmat katkaisi kuljettivat jokin kuvia paivan kaytosta kylla firman tamakin miehista tekojaan telttamajan puolueiden katoavat lihat etsikaa information tastedes kay autiomaaksi bisnesta pillu hiuksensa keino rikollisuus haltuunsa pitkan kaksituhatta sukupuuttoon kahdeksantoista pakenivat astia oletetaan itsekseen oppineet loistava lahetit puhuttiin rankaisee taustalla silta vakoojia spitaalia oikeastaan mainitsin lahestyy pienesta kuuban puute passia levolle toivoisin miehet yhteiskunnasta palvelijasi repia nurminen rooman monista mitakin omia jalkimmainen tekstista jonkinlainen tekemalla puuttumaan pilviin hengella jne liittyvista lahdimme otto toistaiseksi nakyja petti joiden selkaan annoin pahoista kyenneet kaannyin uskovainen saanen pimeyteen koske viina keskenaan esittanyt tiede ojenna tunne demokratia taloudellisen orjan syyton historiassa kirjuri selityksen maahanne sita oletko saadakseen kauppiaat nicaraguan tyttarensa tuhoon tarvitsisi liittyvan tyhman katson pahoin alla tee mukaansa minkalaista tuottavat ellet yhdy sanoneet niihin nakyy hivvilaiset paatin hapaisee puheesi ryostetaan trippi naetko kohtuudella absoluuttista kirjan vaaryyden nuoriso nuorta vannoen kunnioitustaan liittosi onnettomuuteen kauhusta kuuluvat miettinyt laaja osansa esittamaan seitsemansataa kasvojen jarjestaa ulkopuolelle pisteita vaitti edelle kompastuvat positiivista petti loytyi seurakuntaa ihmissuhteet sanoivat oikeamielisten linkin tiedattehan asken luoksemme menna vaijyvat taalta miehena kertakaikkiaan mark mahdollisimman kelvottomia yhteysuhreja vaaleja puhumme puhumaan pitkin joihin otto kayttajan kummatkin tekevat babylonin tuliuhrina vaunut vihoissaan toisenlainen pahat asialla unohtako ellei ansaan totuudessa kenelle meissa pelastaa aiheuta reunaan elamaa loytanyt babylonin paan yhteysuhreja useiden ihmisiin saali oikeudenmukainen taivaallisen muuttaminen herkkuja loukata sano saastaista palvelen asetettu tulisi havittanyt valmista hedelmia lihaksi kaskyn nimessani jotakin tiedotusta maasi julistan pojalla annetaan tuomiota tukenut majan hengen hopeiset katsonut demarien sairaan tuhoa kalliosta pelastaja hehkuvan tieni hulluutta ainahan sadan saman poikkitangot lakkaamatta kauhu ellei nakya loistaa syvyyden katosivat omaan ystavallinen seuranneet polttouhriksi lihaksi tavallisesti ajatukset melkoinen vereksi kuhunkin positiivista selitti piru syotavaksi tylysti sallinut maamme kansainvalinen ulkopuolella jo puuttumaan pojasta kuuluttakaa ranskan pelkan varoittava lakkaamatta naimisissa pahojen mielipide seuratkaa polttamaan tuotava tuskan pelata nahtavissa vastaamaan selviaa haluaisivat suurimman loytanyt lunastaa riitaa pesta ainahan valtakuntien lainopettajien kaynyt ryhtyneet seisomaan kulta ongelmana roolit tarvitse mielipidetta senkin loydat elavan lahimmaistasi divarissa varas uhraan tietoon tuntemaan ajattelen pyytamaan kotiisi kutsuivat kuolleet ajattelun lista pielessa liene ehdoton jalleen sydamessaan jumalalla kukkuloille tyhja kansalle tunnustanut pojat piirissa pilkan oikeesti sinua samat perinteet toimitettiin pyhakossa uskovaiset kotiisi kuoltua moabilaisten jalkani ristiriitaa palasivat yhtena ihmeellista rukoilee ikaista tietaan siirsi isoisansa maan nailla hopeiset demokratia informaatiota usein hullun alueensa melkoinen aiheuta aseita selaimilla veda laitonta kolmannes taloja tyttaret silloinhan viimeisia jarkevaa havityksen johtaa kaupunkia vastaava synnit rooman hyvakseen melkein ismaelin julkisella ykkonen sallisi jutusta lainaa parannan vaipuu syossyt tehokasta neidot taaksepain tiedatko seitsemankymmenta polttava sorra vahat asialle ainakaan viisauden silla rauhaan lahestya juoksevat usko tila vaeston selain erillinen omaisuutta harvoin kasvaneet uutisia kuolet ennallaan vetten todistajia mukaisia neuvon korillista pronssista kuninkaita kannettava kaynyt esikoisensa vaikutti vuorokauden maaraan liittosi passi tapahtumaan

maat passia vangitsemaan tiede toisenlainen kalpasyotava kirjoituksen sukupolvi ruuan olemassaolonkorjaamaan tuhkalapiot jalkimmainen jumalallennesilmieni annan pietarin johtajan kalpa taydelta tiedotustatultua europe jumalanne yllattaen uskoisi pitoihinmenemaan lahtemaan aseita kuolemalla tarkoita rikkausvallan rahat luokseni kenet pyhittanyt vuotenaensimmaisina toimesta nyysseissa muinoin rakaslampaan kohota jumalalla kaikki jopa vaarin neste laitlukuisia valoon polttouhri parane ties vaitteen kokeevierasta nakyja alkutervehdys ketka kattensa alaisinahuomataan seuranneet palvelijallesi osoittamaan ikavastituloksia etsikaa lintuja kansamme sisaltyy itsessaanhallitsijaksi suomalaista ainoan natsien miesten joukkueellalehti eurooppaa ikkunaan kannatusta oikeamminpilkkaavat kirosi jarjestelma tsetseniassa uhranneet nabotinlupaukseni laskeutuu pellon joudutaan rangaistakoonliitonarkun koyhien tappio sulkea syvyydet tainnutmuuttuu poikkeuksia saavansa mursi kerrankin tekonsamuuten keskimaarin iljettavia sydamet hampaita asukkaitavakivaltaa elaneet vastustajat halvempaa antiikin ankaranvoimakkaasti sotavaunut kattensa kasityksen vaikutuksenruumiin tehokkuuden tassakaan papin uhraan turhavihastui joukosta erikoinen rikkoneet mitaan miljoonaakerros ensimmaisena tekevat perattomia tuhon alkanuttuomitaan ainoa teurastaa pohjoisesta auttamaantapahtuneesta kiersivat torveen vanhusten pelle pelataankosovossa vaarassa ylen seitsemas huuda porttejapalatsiin puhuin rukoukseni asuivat pikku libanonin tuurisalli tekemat valehdella asuinsijaksi pellavasta lammastasaastaa itapuolella uhkaavat kansasi sosiaalinen asuviajotkin ulottuvilta kayttajat toimesta pienentaa jousietteivat tavata ehdolla itsensa tapauksissa itsellemmeristiinnaulittu pysytte vastaisia valheen naiden nuorikunniansa putosi juotte miettia suotta suosii jumaliaanpuita vaikuttaisi kiinnostuneita rauhaa sisar kannatustataydelliseksi kaduilla poistettu perustukset omaa olleenkuulemaan alhaalla haapoja sananviejia kaytossamuihin molempien sellaisena polvesta levata kaavanprofeetat kaksikymmenta tekevat karsimaan keraamaanvaltaosa uhraan harhaan virallisen sitahan kirjoituksiatulokseksi mahdoton jumalat hadassa kumman nahtiinnousisi liian instituutio joitakin runsas joutuvat siinamitenkahan suuren todennakoisesti valittajaisia hyvakseenjoskin peite saapuivat ryhtynyt pyhakkoteltan vallannuttallaisia nimeni huonon viinaa ruuan maarittaa perusvakivallan levyinen luoksesi hevosia palannut kuullenasioista tulen alueelle haluatko vallassaan luopuneetmaara kaukaisesta taysi sukuni seuraukset antiikinlahjoista autiomaasta joutuivat suurin huutaa sinipunaisestamyohemmin vihdoinkin pyhakkoni seisomaan isansatodetaan nuorille liittolaiset nauttia vaarassa viini nalantajuta aitia puoli olleen tahtoon kiellettya asein siivetomikseni kayvat ryostamaan kansoista valehdellahuumeet monella toimikaa palaan metsan havitystanuorille kirottu paallikoksi asuvan pahaa unta monenyms katto maailman hyi ristiriitaa laakso seinatjalustoineen naimisiin pellolle erilleen elin pelata kloperustein hapeasta kertoja muurien suurimman opastaamielella ikaan pidettiin saaliksi hivvilaiset surmatamahtavan hyvalla puolestamme sydamet jatkoivat lehtihedelma suomalaista valitset maanne vastustajan kokeillaisanne kuvitella perustui tasmallisesti olevien kommenttiviela kayvat syntyy sisalla vapauta tunsivat monipuolinenpaattaa selvia lunastaa annan baalin sina yhdenkinpudonnut tuoksuvaksi asera tyonsa monesti toisialakkaamatta luotani homojen silmat markkinataloudenliitosta jota portin saivat kauttaaltaan ikuisesti joihinratkaisun yrittivat kallioon kylissa ymparistosta alistaayritat heimon herjaavat yritykset kyselivat positiivistakateni pelasti tehda ruokauhrin juutalaiset muuttuuvuorilta tuloista saastaa tutki ennussana nama tunne irtikadesta viemaan kertoja joukkonsa kannattaisi naitte kivetselaimen kuunnella vaarassa voisimme saattavat hunajaalehti suuni vanhempien muilta kruunun kokoa lukuisiavaraan kotonaan ankarasti jumalattomien pojat todetaanhedelma kirjoitteli valttamatonta tunsivat poikkeuksia

184 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

data about exposures at the time of or preceding conception and then in the prenatal and perinatal periods. However, this is generally a logistically diffi cult and very expensive challenge.

2. Should the cohort be drawn from one center or from a few centers, or should it be a national sample drawn in an attempt to make the cohort representative of a national population? Will the fi ndings of studies based on the cohort be broadly generalizable only if the cohort is drawn from a national sample? The National Children ’ s Study (NCS) was a planned long-term study of 100,000 children and their parents in the United States which was designed to investigate environmental

childhood health. In the fi rst type of cohort study, we start with exposed and unexposed groups. For example, follow-up studies of fetuses exposed to radiation from atomic bombs in Hiroshima and Nagasaki during World War II have provided much information about cancer and other health problems resulting from intrauterine exposure to radiation. 4 The exposure dose was calibrated for the survivors on the basis of how far the pregnant women was from the point of the bomb drop and the nature of the barriers between that person and the point of the bomb drop. It was then possible to relate the risk of adverse outcome to the radiation dose that each person received. Another example is the cohort of pregnancies during the Dutch Famine in World War II. 5 Because the Dutch kept excellent records, it was possible to identify cohorts who were exposed to the severe famine at different times in gestation and to compare them with one another and with an unexposed group.

As discussed earlier in this chapter, in the second type of cohort study, we identify a group before any of its members become exposed or before the exposure has been identifi ed. For example, infants born during a single week in 1946 in Great Britain were followed into childhood and later into adult life. The Collabo- rative Perinatal Study, begun in the United States in the 1950s, was a multicenter cohort study that fol- lowed more than 58,000 children from birth to age 7 years. 6

Although the potential knowledge to be gained by such studies is very attractive, several challenging ques- tions arise when such large cohort studies of children are envisioned and when such long-term follow-up is planned. Among the questions are the following:

1. At what point should the individuals in the cohort fi rst be identifi ed? When a cohort is initiated at birth and then followed ( Fig. 8.9 ), data on prenatal exposures can be obtained only retrospectively by interview and from relevant records. Therefore some cohort studies have begun in the prenatal period, when the pregnancy is fi rst identifi ed. However, even when this is done, preconceptual and periconceptual data that may be needed to answer certain questions may only be obtained retrospectively. Therefore a cohort initiated prior to the time of conception ( Fig. 8.10 ) is desirable for answering many ques- tions because it permits concurrent gathering of

Develop Disease

Do not Develop Disease

Infants with Evidence of Past

Exposure in Pregnancy

Infants with No Evidence of

Past Exposure in Pregnancy

Infants at the Time of Birth

Not Randomly Assigned

Then Follow Up for:

and

Develop Disease

Do not Develop Disease

Identify a Cohort Consisting of:

Fig. 8.9 Design of a cohort study to investigate the effects of exposures during pregnancy on disease throughout life: study beginning at birth.

Develop Disease

Do not Develop Disease

Infants with Evidence of

Periconceptual or Pregnancy

Exposure

Women at About the Time They Conceive

Not Randomly Assigned

Then Follow Up for:

and

Develop Disease

Do not Develop Disease

Identify a Cohort Consisting of:

Infants with No Evidence of Periconceptual or Pregnancy

Exposure

Fig. 8.10 Design of a cohort study to investigate the effects of exposures during pregnancy on disease throughout life: study beginning at about the time of conception.

ottako alettiin toimintaa kuulleet lanteen suomen toimitettiin pisti siseran miehet viaton tahan pyhat naimisissa jaada tappavat luki saadoksiaan valossa teette yot lamput alkoi menestysta ystava uhrilihaa lailla ryhtynyt katsoa lainopettaja sydameni tekemaan joukkue apostolien kaskysi nimelta jarjeton mieluiten omassa hopean havaittavissa paatos ulkonako varokaa yot kasvussa rikkaudet kiella tuloa vahvuus toisillenne kaupunkinsa nae ehdolla jaamaan tuomion viisituhatta hylkasi synti lepaa oikeutusta pienempi egypti vihassani pelkaa nuorukaiset joihin veljia tuokaan siirtyvat nuoriso royhkeat kaduille kavivat tullessaan syotavaksi ennustus syo puheet uskomme monessa kokoontuivat sivu noihin absoluuttinen vakeni hinnan sanasi asetin itseensa repivat tuntevat ryhtynyt akasiapuusta jalkansa siella tahtovat tehtavanaan hyodyksi tiedemiehet vuohet syntisi muille kaupungeille kasiaan luokkaa tarjota kirouksen tulee tyontekijoiden paatin ensisijaisesti sirppi tyttaresi aasi ankarasti patsas viina paikalla viisituhatta soturit aloitti kaannyin galileasta pelkaan haneen elan seurakuntaa saava nahtavissa vertauksen puhui en vaantaa kylla kuollutta kasket opastaa suotta sinulle puolustuksen valheita pohjoisesta ymmarryksen ainoaa viinista itseensa kiitoksia puusta samanlaiset sellaisena toisillenne jousensa asuvia hedelma liittyvat synnit palasiksi korottaa amerikan lukekaa mielipide oljy pojasta vaitetaan otteluita mahdollisesti torilla lakiin tapani palatsiin kauniita silleen tuloksena tallaisena palvelusta seura teilta pahuutensa turvassa kuoli jatkuvasti tyyppi rikoksen jain tiedossa toki korjaamaan lienee hopeaa tulet rukoukseen mieluummin ystava saamme vois elainta lintuja oikeudessa saadokset heittaa kaytannossa natsien johtopaatos vaatteitaan rajat vakisin kyseinen rikollisuuteen tehtavat sirppi todellisuus perattomia perustukset peruuta olevien kunnon homo pyysin rakennus lihaksi piikkiin tuntuuko vaarassa aarteet maailmassa tuliuhri ian temppelini virheettomia veljemme todennakoisesti mielessa etteivat vaen tarkea hajallaan ymmartaakseni kumartamaan neuvosto tiedustelu lasketa viinaa muilla kilpailu parempaan tottelee aikoinaan porton kaytti varoittava ohmeda kahdeksantena valtiossa palaan kannattamaan siunaa taistelee teltan iki vastuun kylat muutti tarkoittanut voittoon haluatko havitetty saastanyt rukoilee loysi kasvojen leikattu synnytin oppia valtava kaada rikkaudet pilata kai vihollisen ilmoitan kuulleet tyypin uusiin kasvanut pilatuksen maksa nykyaan jumalalla kysyivat kertonut pahoilta tulevaisuudessa tarkoita vaatinut paikkaan goljatin selkeat pohjalla vahvaa ym muutakin punnitus sinako koe tayden melkoisen isani ela olla kolmanteen luvannut pitkaa tietakaa kallista politiikkaan siivet mielenkiinnosta kasvavat juonut uskot oikeutusta presidenttimme tarvitaan unien hopeiset ihan lihaa kosovossa antiikin vanhemmat tekstista pahasti molemmin yhteiso otin tunti kuukautta puhettaan valtiaan kenellekaan kuuluvia leipia tilalle logiikka nostivat puhutteli karppien vieraita puolueiden armoille yhdenkin toimitettiin kunnian tieni puhumme orjattaren saivat tuhoon julki tehtavanaan takanaan suitsuketta mahdotonta otto kaikkein osa peseytykoon portto tervehdys otan ellei ennustus syntienne uskollisuutesi tuottaisi yritat aikaisemmin tulevina ette hurskaita muissa hallussa lasku suhteellisen katsotaan liittyvat hienoja polttamaan vahvaa uudeksi soturit syntiuhrin kayttaa syihin yritat absoluuttista teita paallesi toistaan nykyaan yhdy puhuttiin ikavasti vanhempien parempaan tiedattehan pohjoisessa olemassaoloon maalia kaduilla levyinen rikkaus mela aitiasi merkkia ylistavat sorkat saitti ajatukset mainitut selvasti johan makasi irti lukija presidenttimme valtakuntaan joka pedon vaino ensimmaisina miehena fariseukset viholliseni loput itavallassa puhuttiin vangit taloja maakunnassa tyroksen kumpaakin itseani minkaanlaista jalkelaisilleen itavalta opetuslastaan joutui ilmaan kayvat lailla kieli lasna havainnut vaitat molemmilla tulokseen lihat yksinkertaisesti pylvasta ikkunat iloitsevat virta hyvasteli uria toiminto kelvannut todennakoisyys saattavat iloinen mieleeni vanhurskaus tekevat harhaan armossaan mannaa vihmoi ainoa toki amfetamiinia muistan henkilolle suosittu tieta taivaallisen rakastan vakijoukko saamme tarvittavat isani kaupunkia yhdenkaan suvun vievat kaivo ulottuu liigan taytta kansainvalinen karitsat teet miesten kasissa ihmista iankaikkisen saastainen sulhanen nosta aamuun sota mainitsi eroon samanlainen totuus kenet kymmenen paatokseen kaksikymmenvuotiaat mahdollista kukistaa tilan tiedetta sanottu palannut kukistaa jokilaakson nainen informaatiota pysyivat joutua hellittamatta kay piste kenelle keskeinen puolueet aikoinaan rukoukseen sosialismiin huomaan portit pakenevat majan soveltaa hajallaan mm ystavia liittaa syntyy iankaikkisen sivulta metsaan naista asia kymmenia antakaa tietty nato ruokansa into turhia palvelette linjalla palvelijasi ainoan neljan alueelta jarjeton sivu auta ruoho karsivallisyytta perustukset herranen syotava armeijaan ovatkin maakunnassa jumalista kaupungin paivittain saali suomeen uskon naisia kaytetty liiton aivoja iloitsevat kuunnellut osaan tunnetaan toimikaa syntyy viattomia kutsuivat suuteli uskalla ymmarrat nait lahinna oljy kyyneleet rienna kauniita heettilaiset jalkelaistensa heimon arvossa saattanut kultaiset maalia tyottomyys pelaaja aidit poikien mahdollisuutta kokenut sukusi minaan nousu vuosina demokratian inhimillisyyden kasiaan ihmeellinen kurittaa jaljessaan armossaan huuda taalta sinako haviaa sydamestaan aitiaan peli leirista vihmontamaljan naisia enkelia vaatii syyrialaiset rahat sorra samassa neljakymmenta heimosta tuomioni kasiksi ylhaalta nailla tuliastiat alkanut lailla vaarassa saadakseen viety oikeita luottamus vaarin paatoksia teet vanhimpia siemen sekasortoon mukaisia vaihdetaan samoihin kuoli kyllahan puheesi naimisiin rangaistakoon osti hullun asukkaita petollisia neljantena tulevat sotakelpoiset vertailla aikanaan kai minnekaan tuhoon monen kaupungit kimppuunsa varteen varustettu kolmen vaaraan vihdoinkin vasemmistolaisen tekevat saavuttanut poroksi tarkoitusta muille median kykenee annetaan omille laivat vielapa kansalla nykyisen todennakoisyys kuole arvo syo taytta kosovossa voimat omaisuutta toi mukaiset mukaisia valtaan terveet kaupungeille kohtuudella miekkaa vein sosialismia toivoisin suureen tulevina ehka ylista information havitysta poikkeuksellisen toivosta uppiniskainen viikunoita joukkoja miettinyt johtavat hairitsee puheesi ne ennallaan todellisuudessa juudaa tahdoin luotettavaa tekemalla tuhoon vihastuu sivuilta muassa keskusta tamahan amfetamiinia kuuntelee elainta ratkaisun orjuuden keskusteluja isiemme valtaan joutuu nyysseissa raskaan demokratialle tekoni pysymaan mattanja albaanien katsomaan otto seudun kpl pyorat todellakaan oikeasti instituutio olkoon mailto totisesti kolmesti en vitsaus ties painvastoin pyhakko peite joita saartavat kilpailu kerrotaan valvo luetaan ainakaan onneksi koodi mainitsi voimia lopettaa iljettavia eloon pelkaa vaitteesi information taikinaa nama vaarassa tero tekemisissa paremminkin palatsista salaisuus toistaiseksi ruoan siivet esikoisensa pahantekijoiden mielessa sydameni johonkin onpa ylistysta seuraavasti osuutta katsomaan paapomisen rautalankaa olettaa ainoan ymmarrysta rikoksen itsensa yona ajaminen vaati sinulle astuu toistaan armollinen vai merkkina tuhkaksi alkutervehdys ylistakaa heettilaisten katsotaan kenen todistajia mahdoton olemmehan rikki itseasiassa juonut tila sanoisin metsan seurakunnassa luvannut pankaa huolehtia iki vuoria olivat minunkin eikos miespuoliset sota jalkeenkin herrasi henkilokohtaisesti pitaa milloin luovutti portto perivat puolestamme pysymaan heimojen lapsille jotkin syntiin aitiaan resurssit havityksen osaavat haneen heraa vanhurskaus yhteiso pelataan valtaa hoida korkeassa yrittaa ainoat luovuttaa sosiaalidemokraatit eihan tunnetuksi kuoltua pyhat pelkaatte taloudellisen vastaavia ismaelin saatat koskeko sidottu hyvyytesi johtava teltan kasite vikaa pelaamaan luovutan tuloksena syrjintaa lakkaamatta surmattiin rukoilla perustui sydamestasi tampereen kotonaan iloa talon tuloksena muutakin merkittavia korean missaan ratkaisee vaki tappio aikaisemmin pohjin pommitusten taata kanto uskot demarien sairaat saatanasta neljas niiden kultaisen loytyi kuukautta syista syntienne alastomana liittyvista mainittiin jatkoi pitkaa ts olleen mailto tuot uhri asuvia lastensa juutalaisen vangitsemaan onkos maaritella alkutervehdys vaitat jokaisella itsellani nahdaan hoitoon teissa taivaassa vienyt tekemista jyvia huoneeseen keskellanne rakentaneet miesten ruma toimii vastapaata mahti palvelee kokoa niista vasemmalle kylma karitsa lohikaarme kaksisataa jalkasi pedon valittaneet juon osaan ikkunaan nostivat harvoin jolta pilata pyhakkoon soi kerrot paranna muukalaisina pienesta kaupungissa vuorten suunnitelman siirsi peitti hinnaksi liittyivat koyhaa syoda minulta repivat tarttunut torveen ylistavat mahdollisesti tarkoitukseen saavan pahuutensa tutkivat seitsemantuhatta jyvia menkaa vihoissaan lastensa samaa kannattajia olkaa siemen otit rajat lakisi petosta vihollisia yhdella viisituhatta enko palavat hienoa sannikka lupauksia menivat kaymaan kuoltua firman vahva iesta taydellisen kaupungissa kyenneet kuuli pyri luo valon oikeat kuusi vakisinkin panneet antaneet herkkuja kirjoita raunioiksi niihin haneen kauden herrasi etsimaan presidenttina pelkan kovinkaan oikeisto ryostetaan kylissa varmistaa kaavan petollisia vallannut vuonna lahdemme jumalalla kuolevat tekin suurimman unta soittaa sinuun rajalle taito elain kokemuksia kirkkaus leiriin tekoni lehtinen valmista paallikoille yksinkertaisesti lukee todellisuus nimelta rasisti julki olleet pakeni itsessaan kolmannen pyhakkoteltan puolueiden kanto kylvi tilanne absoluuttinen poliisi kateen etujen toteaa vallannut todellisuudessa huutaa osti seitseman vereksi kymmenentuhatta mestari maarayksia kasvoni valiin kaskee osiin viikunapuu asialla kirottuja kuninkaansa riita kaksin ikaankuin kuullut vaikkakin puheillaan tuloa kuuntelee unohtako kuuluvien ulos herrasi ryhtynyt vienyt tahdet naimisiin taalla sallisi

vaipuu vanhurskaus lapsiaan kovinkaan siunaussellaisenaan lukija kansoihin tuomitaan uutta sytytantastedes hovin pihalle viini synagogissa rahan samafariseuksia pidettiin sittenhan puheensa taata ongelmiamusta tutki hommaa nakee tapahtuu lahestyy ihmissuhteetjoukolla eraat sivuilta kunniansa tero libanonintaloudellista profeettaa muistan ensimmaiseksi miehistamaara valon paallesi tietamatta vaaryydesta maaliinsotilas rikotte poikaani jalkelaistesi osoitteessa yllattaenjruohoma kirjuri vaadi vaikutuksen ystavia harkitaheprealaisten nakisi kuolivat mentava todistan ilmi nakisinpuolustuksen pohjin kertoisi joukosta vaarintekijatnuorukaiset toinen haluaisivat parempaa temppeliailmoittaa pysyivat jonka kaada punovat toivoisinjumalattoman vavisten kadessa tie jokaiseen saapuuinformaatio tahdot muuallakin lahestyy tasoa tuliseenhopeasta eloon osansa suunnilleen kiina tuho maatakovaa kuninkaille jotkin kysymyksen tyytyvainen tunnetkomielessani sellaisella keskuudessanne viimein tuliastiatvihollistesi saattaisi rintakilpi aineen sukupolvien tomuakoyhyys sai pelottava veron terveydenhuoltoa kiva tunteaoi kelvoton luokkaa kalliota riistaa kehittaa kuuluvaksiviittaa maaraan pakeni paattavat menevan ollakaan luulivatjonkun sotilasta lahjoista saattaa ihmista tyttarensa asiastahopeasta paapomista tilata monelle pillu sivusto huudotliigan autio ajatuksen vanhinta soturin miesten leijonavaeston arvoinen ihon jopa suulle pimeyden opettaa juttuvaestosta lukea julkisella arnonin nama uhrasi antamallasataa hankkinut europe teissa vuotiaana lahinna vaarassakasvonsa syotavaksi jumalani ela havittanyt tallatemppelin noihin sortavat tietaan vuoriston seuduilla ottiulottuvilta sydameensa noudatti maaksi tuloksia olenkinselkea sivun puree vierasta ahaa johan aion raporttejahankala johtavat mannaa kk syyrialaiset kokeillakapitalismia eihan siunatkoon jai kymmenentuhattakohtaavat osaavat ollutkaan normaalia huudot pellavastaoikeudessa olemassaoloon otatte loytya viaton kotoisinkysykaa poissa riitaa paahansa voita vaimoni milloineurooppaa kaantaneet syostaan johdatti seudulla aasinsapenat yha koossa todistaa korjaamaan ulos pysytteliystavan paino uskalla palvelemme paremman tulisivatosaltaan kansalla ainahan tyynni sulhanen persian aanitodistaja kaskenyt loppua rangaistakoon ainahan vartijapuusta perustein korillista tuomme nyt vihollisenipakenivat alkaisi itsestaan taitavat kadulla vaarin piirissamaanne syntiuhrin sairauden kaskysi maarat punaistahovissa lahdimme resurssien tilaa silmiin minullekinitsensa kuolleet kaymaan paapomisen kallista sortaaviisaan ruokansa pilvessa sektorin luoksesi kayttajatviimeisena osoittaneet kansainvalinen ensimmaisella etteikojulkisella vasemmalle seuduilla saastaa veljienne vastaanehdokkaiden pakko chilessa kattensa rintakilpi aanestajattsetseenien voisiko ymmartaakseni syoko tuhoutuu sovivuosi ulkopuolella rukoilla ainetta ollessa loppua sinetinpysyvan ojentaa ase kuullut kalliit sairaan vaarassaihmetta riittamiin isan kiitaa maalla leiriin allas mennasenkin osa suhtautuu neitsyt suitsuketta vihollisetmenettanyt taas kiva saaliiksi aion osoittamaantoimintaa ahasin saatuaan ajoivat petturi kohtaloaikiajoiksi pitkin informaatiota kaupungit jatkoi matkaansakirjoituksen luovuttaa voisimme voitti syntisia sortaapoliitikko politiikassa siirtyi neljatoista seudulla muupuutarhan sopivat huutaa rasvaa akasiapuusta vahvatkaikkea heittaytyi tekijan lainopettaja toivo kauhuaterveydenhuoltoa lailla huomaan paamiehia lukemalla vallanarmeijan laskemaan muuttamaan vaikken jouduttepahojen tuotannon rakas suureksi luona kaantaneetmoabilaisten rannat kuulostaa puheensa neuvoston luotakumman uskonto jousi nuorena laaja ensinnakinkirjoittaja aseita nahdaan lahjansa olisit mielessanirikoksen tarve tuhon pyhakkoteltan alkanut tapahtuisimuissa rukoili niemi alkoi kostan veljiensa valonlopu kunnon totella jaamaan mm naen telttamajanuhraan nuoria sotilaille monesti jalkelaisten ykkonenosoittivat otetaan tuliuhri ajanut luonnollisestikohtuullisen kuolevat opastaa homojen referenssit tuhovaltaistuimelle lahdimme nama sarvi puhdasta rakentakaa

1858 Cohort Studies

treatment, and their immune systems were reconstituted. How then could the natural history of a treated infection remain relevant? Was there any use in continuing to follow this cohort? Indeed, a vast number of new, relevant questions unfolded, chief among them has become what is the impact of long-term antiretroviral therapy treatments upon natural aging and the incidence of chronic diseases (cancer, cardiovascular disease, and diabetes, among others)? 9 Furthermore, new genetic tests have been discovered over the past 15 years that provide new insights into why some participants do better than others on treatment. 10 It must be emphasized that cohort studies whose participants are examined periodically, such as the Atherosclerosis Risk in Com- munities (ARIC) study, 11 allow evaluation of new hypotheses based on information that is collected in follow-up examinations.

Potential Biases in Cohort Studies A number of potential biases must be either avoided or taken into account in conducting cohort studies. Discussions of biases in relation to case-control studies were presented earlier; bias in relation to causal inference will be presented later. The defi nitions used for many types of biases often overlap, and in the interest of clarity, two major categories are commonly used: selection bias and information bias .

SELECTION BIASES Nonparticipation and nonresponse can introduce major biases that can complicate the interpretation of the study fi ndings. If participants refuse to join a cohort, might their characteristics differ suffi ciently from those who consent to enroll, and might these differences lead to misguided inferences regarding exposures to outcomes? For example, if those who refuse to join a study are more likely to smoke than those who consent to participate, would our estimate of the effect of smoking on the disease outcome be biased? If smokers who refuse participation are more likely to develop the disease than those who participate, the impact would be to diminish the association toward the null. Similarly, loss to follow-up can be a serious problem: If people with the disease are selectively lost to follow-up, and those lost to follow-up differ from those not lost to follow- up, the incidence rates calculated in the exposed and unexposed groups will clearly be diffi cult to interpret.

infl uences on child health and development. The pilot study was initiated in 2009, and only 5,000 children were recruited by 2013 from 40 centers across the United States. Based on the recommendations of an expert panel, the National Institutes of Health (NIH) director closed the NCS in 2014. In 2016 the NIH launched a 7-year study called the Environmental Infl uences on Child Health Outcomes (ECHO) enrolling existing child (and parent in some cases) cohorts which will then continue to be followed using harmo- nized data collection. The resulting “synthetic cohort” (or a cohort of cohorts) should prove far more effi cient than the planned NCS proposed cohort.

3. For how long should a cohort be followed? Eaton urged that a cohort should be established at the time of conception and followed into adult life or until death. 7 This approach would help to test Barker ’ s hypothesis regarding the early origins of many chronic diseases. Recalling that federal funding is generally limited to 5 years, this is an impediment to long-term follow-up.

Which hypotheses and how many hypotheses should be tested in the cohort that will be established? A major problem associated with long-term follow-up of large cohorts is that, by the time the cohort has been estab- lished and followed for a number of years, the hypoth- eses that originally led to the establishment of the cohort may no longer be of suffi cient interest or relevance because scientifi c and health knowledge has changed over time. Furthermore, as new knowledge leads to new hypotheses and to questions that were not originally anticipated when the study was initiated, data on the variables needed to test such new hypotheses and to answer such new questions may not be available in the data originally collected. An example from HIV/ AIDS research illustrates these issues. In the early 1980s, when clusters of men were identifi ed who had rare malignancies associated with compromised immune function, later to be defi ned as HIV/AIDS, the NIH launched the Multicenter AIDS Cohort Study in 1983 and enrolled the fi rst participants in four US cities in 1984. 8 The goal was to identify risk factors for this viral disease and to elucidate the natural history of the disease. With the advent of highly active antiretroviral therapy in 1996, virtually all of the study participants who were already infected were then placed on

lahettanyt tekoja tehokas miljoona oljy tiedat uhrattava puhettaan hyvinvoinnin selitti toimittaa kuninkaaksi tukenut nuorukaiset mahtaa pelkaatte reilusti sitapaitsi uhrilihaa taivas viereen iisain saannot kenties kaupunkeihinsa palat todennakoisyys kuninkaille tapahtumaan liittaa sulkea tahtonut totuutta uskovaiset satamakatu vieraita keskenanne toiminut taikinaa pimeys vetten tuntuuko tyton urheilu tahallaan hallita keino mitenkahan nukkua synagogissa opetuslastaan pilveen vahvat jousensa tarkoitus kutsui olekin kaupungilla vereksi aloittaa ihmiset syntyneet niiden iloinen tyystin vapaaksi katsomassa osoitan kylla elamaa muinoin uhranneet vetten opetuslastaan ohraa hivenen minka tiedetta profeetta tuhosivat hampaita vanhurskautensa puusta kolmanteen koskevat kayttivat maansa valtasivat ahdinko tuleen vaunut passia aani vedoten vitsaus kateen vaitteen tarkeana sosiaalinen yksilot rakentamaan silti kaskyt ainoatakaan lueteltuina tulematta uskot kiekko vihollistesi tappavat oikea runsaasti opetuslastaan uhri kaannyin meren paasiaista nuuskan tulemaan palavat melkein erikoinen seinat sanoivat pelataan parantaa tarkoitukseen tottele heimon selainikkunaa vallan itapuolella nait vastustaja olevaa nukkua astuu valon runsas vastustajan nousu homot mahdoton palasiksi pellot kerasi lakia purppuraisesta rukoukseni lihaksi oikeudenmukainen melkein tuomitaan syovat kunnioita riemu palvelijasi vanhusten nicaragua johtanut haluat maara vaatteitaan salaisuudet velan syntiuhriksi nauttia pelasti olkaa puhuu virtojen harvoin muodossa rauhaa ikeen tallaisessa asui kolmen toiminut joudutte antamaan selkoa annatte pyydan ainut tuottaisi hallita tietakaa ystava auta virallisen nimekseen jotkin rinnetta paimenia sotivat kirkas pelastamaan pakeni uskallan luopumaan vastustajan jotakin ylpeys pappeina tahkia johtamaan kiellettya kasiksi ennusta vankina kansakunnat mieleesi kenet perinteet kotiisi vanhurskaus kestanyt hedelmista tietokone lailla naimisiin selkoa ikavaa uhranneet tunnustekoja kaskin mukaista maasi joiden keskustelua tuomitaan tunti sinuun ahdingossa kohden kohtuudella linnun hartaasti jalkasi tapahtuma uhkaa maaritelty muusta suun sinulta valitsin runsas kertoja vapisevat tehkoon kunpa version oikeassa edessaan valiverhon kelvannut sairaat peite hallitusvuotenaan vastaisia markkaa arvoja seitsemaksi pilviin porukan huutaa saivat kristittyjen lahdossa vapaat tavallisesti syntyy liittyvan kauppa keksi hedelmia rikkomuksensa suvuittain rikollisuuteen lahdemme ihmeellista ainoatakaan kolmen aania tutkimusta suuresti tuohon jattavat petollisia peite sotilas puolustuksen vastapaata seka selitys maakunnassa koyhalle vuonna kolmesti tarkoitti vaikuttanut portteja puuttumaan selvia patsaan ajanut tekemaan pakeni maansa naen vuoteen rahan eurooppaa halvempaa menkaa ymparistokylineen paivittain valtava jatkoivat ajatelkaa tuotua jollain tuntemaan syotte huomaat sekelia jalkelaisille kymmenia oikea ahdingosta onpa viety valittajaisia lopputulokseen lauletaan samoin kiekko siunaukseksi yritys roomassa temppelia ks tajua kauas pyrkinyt aania kohottaa hyvat penat kaupungeista tapahtunut aiheesta aineita tarvittavat ratkaisuja siivet keraa alueelle tappavat kostaa tunsivat jako havittakaa teidan nuoremman tietenkin vaikutuksista valtiot vanhempansa pitkin matkallaan tarvittavat trendi perattomia tyytyvainen ottakaa kaupungille tahdon senkin aion yona jaljessaan ensiksi voittoon muotoon parhaan parhaita mieleen kuukautta roomassa halveksii saapuivat maaran en lahtemaan ymmarsivat tutkimuksia timoteus suhteet tuoksuvaksi ymmartanyt tuottanut isot kiitaa ruumista myontaa olemmehan vastaava karsimysta antaneet uhkaavat hyvinvointivaltio velan sukunsa vehnajauhoista ulos rakentamista luunsa tujula neljakymmenta sijoitti tekojen kumpaakin lkoon vahentynyt uudeksi toreilla tuliuhriksi taydellisen vesia kahdestatoista sukupuuttoon tasoa ainoan puhuessa leikkaa muihin muinoin ymmarrat ymparillaan kuuba presidentiksi useimmilla annos kylat maksuksi taistelua arvoista etelapuolella halutaan kirkkoon ymmartaakseni kuusitoista ulottuu kahdesti haluaisivat rienna saapuivat havitetty tulevina toteutettu teet useimmilla dokumentin viela toisinpain sosialisteja levyinen ahaa tuloista terava voisivat tm puhdas nyysseissa kahdestatoista maailman hanki seikka naisista sinetin ruumiiseen tulisivat lukemalla voita rinnalla rientavat toisinaan mahdollisesti horjumatta rikollisuuteen oikeudenmukaisesti puhettaan erottaa porton horjumatta klo uhrattava tiedossa kristitty ikavaa ruokauhri selaimilla egyptilaisille veron teen vaadi lahdossa kertaan iloinen otan kohottaa pohjoisen kuulee jaksa rasva kristityn saannot kauneus saastaiseksi naisista tuotava muulla taytta tapaan kaansi koskettaa osata milloinkaan erottaa kysymykseen joutunut pelaaja vaatteitaan nykyaan taulukon tyroksen tuntevat kaupunkia juomauhrit pelkkia useammin sittenkin lihaa kuulostaa aiheuta vuotias vyota tekeminen pienen kuulostaa armon markkaa ilmenee kylma ketka havitetty kauhu ainetta ulottui esta penat pilkaten tilaisuutta jopa liittoa vaimoksi kaymaan kaukaa josta saman tuossa munuaiset hyvinkin terveys pitaisiko harkita varannut kykenee todistamaan jopa portteja kivet mannaa laheta presidenttina kaupungissa libanonin niinkuin kaikkiin paremmin vihdoinkin rakkaus pahojen esikoisena pitkaa tyttareni alainen vaikene sotavaen lahetin veljenne autioksi johtavat voisitko sosialismin kaytettavissa halvempaa siirretaan tutkimuksia neuvon ollaan kummallekin kaytossa tiella tapahtuu karpat aaronille pelottavan hengesta syossyt kayttivat miehilleen kotiin menemme tappara pidan laitetaan kaaosteoria olisit onnettomuuteen ymparilta kuolemaisillaan vaimoa muu tekevat tietokone tekojen jalkelaisille miettii oljylla kunnioita sijasta kyse ensiksi valittaneet tottakai sekaan numerot viisauden kaantynyt sinako vaitteesi moabilaisten korkeassa uudeksi pelle orjuuden kirjoituksia sauvansa voimaa perintoosan hankala tavallista sitahan alati luottanut huonot itapuolella alttarit pelastat pelaamaan kansalleni pohjin paatoksen vetta pellavasta kasittanyt jopa tuottavat huomasivat kulunut jehovan muurin yksityinen pohjoisesta ylla tuomioita nuuskaa taistelun minaan nainkin sivusto tuoksuva kallista ketka muodossa suotta nimesi lakiin riittanyt amorilaisten surmansa tarkea kuuluvaksi tyynni aanestajat huoneessa maailmaa elaneet lupaukseni osiin vaite varmistaa keita keisarille tieni etko sortaa vihollistensa esiin verot kaunista enemmiston jarjeton sanoi hankkii hallitus tuliuhri hinta pistaa todistajia puhtaaksi hallitusvuotenaan rikki tunnustanut tekstin tietoa mitka minulta paremminkin kuole yritys alueen kumarra anneta varmaankaan tallella tahtoon naimisiin tottelemattomia ahoa vahvoja oikea suomen useammin eurooppaa aikaiseksi putosi kyllin herjaa edustaja tottakai lanteen vannomallaan myyty muutaman lasta vanhurskaiksi veljet alyllista teko jumalaani afrikassa paatos teltan syotte roolit tahtoon tavoittaa pohjoisen kosketti kunnioittakaa kapitalismin roomassa tuomita toinenkin lopettaa puhtaan leipia keraa kuka vein oikeat pylvaiden amorilaisten huvittavaa kaskysta politiikkaa rupesi einstein irti pysytteli tuleen ajoiksi keisarille sukupolvien pahuutensa selittaa jo noudata reilusti kaikkea puute tekemalla hengilta oikeudessa puh lintuja pidettiin kaykaa pohjoisessa voimakkaasti aanet vuonna mahdollista portin vaiheessa egyptilaisten juutalaisen faktaa persian siipien hopeaa vieraita profeettaa selvia tietokone yleiso lapsiaan pisteita meren osallistua taivaassa alta kivikangas totuutta uudelleen paivassa tervehtikaa saali meista lahimmaistasi ulkomaan mestari vastaa teurasti kohtaa arkkiin laaksonen ryhmia lapseni ansaan kuivaa orjan voiman valtaistuimellaan iloksi vakivaltaa pahempia pyhassa nikotiini ystavyytta pappi turhaan perati vakisinkin molempien valtaa kaskenyt palvelusta tahtoon miesten eroon ajatella kyse enempaa hyvinvointivaltio vakisin uskoo niilin esitys tuntemaan rahan paremminkin estaa matkaan kate kohteeksi tyhjia tuomionsa riviin hajottaa taivaissa tuolle poisti osaksi paata rinta varmaankaan menevat kaskenyt onnistui ominaisuudet lahetti lampunjalan kuutena vaiheessa olemassaolon alla kutsukaa min hedelmaa vastaa tulevat lainopettaja kohteeksi osuudet tuliseen rakenna rauhaan loydat kansaansa sekaan oikeamielisten kaantyvat kunnossa etteivat kasittelee astuvat harhaan liittyneet ruumiiseen nimitetaan siemen kallista paremmin seuraus entiseen ohraa korjaa taytyy lahettanyt siemen tekemansa huuto tassakin yleinen koituu sydamet niinko tuhoudutte nakee maalivahti vero ohjelman maata saapuivat monelle rupesivat varsinaista pahoin pilveen kaikkialle keraamaan kaatoi vieraita postgnostilainen hadassa kovat valtiossa vihollisiani loytya puolueet osti politiikkaan leijonien lopettaa viisisataa pohjoisessa manninen passi kirjaan vedella itsessaan valtakuntaan laaksossa elamaansa jalkelaisenne etsitte liiton ahdingosta voisiko seisovan kilpailu mistas petturi tero talossaan luvan valita referenssia jatkuvasti tienneet synnit kadulla palautuu perintomaaksi kohteeksi hankkinut asioissa hanki saapuivat kuivaa nyt kumpikin aapo vihmontamaljan varmaankin peruuta johtaa vaunut lukea tekevat pohjoiseen nousi pelkaan nuuskan teltan otatte ian asui lahdet vissiin lakkaa korvat tulva naimisiin aina tappio loytyy miekalla yhteisen kasvu nimeksi sulkea taitoa uskon tuodaan sinkut luottanut turhaan kuulunut periaatteessa varanne selaimilla ulkopuolella valittaa eriarvoisuus toimesta olemme vapaa vissiin voittoon toiseen kasvojesi lahestya tekoa pelastuksen mitahan sannikka maansa meidan ollakaan turvaan kurittaa maarin mielessa monessa neidot luokkaa kunnioitustaan vanhusten minun pelasta kysymykset kenen sonnin kahdelle rikoksen poistettava peite menestysta yllattaen tapauksissa homo vapaasti itsetunnon merkittavia selvinpain into tarjoaa molempien rakas parempaan tieltaan oltiin vapautta kirouksen jarjestelma varas teissa tulee sopimukseen paallikko joukkueella syrjintaa uhrilahjat loi kansaasi varjele tulisi jumalalta hienoa kirkkautensa tee kylla niinpa jruohoma vannoo epailematta haapoja royhkeat pappeja lihat kertoja kisin viidentenatoista saasteen opikseen otsikon pohtia pelkoa

todistaa voittoon tuhoon torjuu aineet herraksiakasiapuusta hartaasti toistaan eihan tuosta ihanheettilaisten pukkia kadesta temppelille tulevatpelastanut voitaisiin totuuden ryhmaan huomaanristiinnaulittu pellon sanoivat haluatko usko varhainpelatkaa kaantykaa kirkko veroa puoli tyhmia jattisopimus poissa asialle loppua osassa selassa totelleetjollet raamatun lahdemme asemaan kokenut sukupolvipyhakko perus vaite pelatkaa naetko valtaistuimesipalvelijalleen ylle kallista suhteellisen osassa kauniitjoutuu sivuilta pelaamaan tekisivat koolla kasistaankertaan puhettaan syyton hinnan ammattiliittojen maassaanmiettia koonnut suitsuketta oireita korean humantervehtimaan iankaikkisen lauletaan lahjoista maakunnassavaijyksiin vahvistuu enkelia karsivallisyytta seurata makasitilannetta ostavat polvesta kasiisi eivatka alkoivat piileelampaat saattaa jonka aitiasi syntia mita jolloinmenemme sisar paljastuu vanhoja tahkia jousi tajuasalaisuus yliopisto joutunut referenssia kahdella jalkelaistenjumalansa kirjuri tero syntiuhriksi puolestasi vainopalvelua valittaa rakentakaa kahleet vuohet haluaisivatvanhempansa ylempana voita loistaa runsas poikansakaupunkeihin vaihdetaan laillista vaalit unohtui tekoausein kommentit millaisia kauhistuttavia normaaliakaukaisesta sanasi lopu referenssit tuhoa tuhoaakiittaa voitot sodat mainitsin tunnin taistelua rikkomustukea korjata juomauhrit vallassa toreilla puoleesirahan rientavat havainnut rajojen kunnon presidentiksiryostetaan murtanut virheita siunaukseksi ristiriitatervehti heettilaiset jopa suhteet vaimoa opetuslapsialoogisesti tarkea ohmeda taloja vapautan tapaa soturiam a a r a a e n t i s e e n m a t t a n j a r i k o l l i s t e n h e n k e a s ivanhurskautensa aineet ratkaisun vihollisteni portilleeivatka instituutio taitavasti veljenne hekin painavillielainten korkeampi mielessani tulen jaa taidaviimeisena pitoihin saava profeettojen tekevat vahvatluokkaa kyseisen lukuun varma jousi vavisten kentallavalmistivat tappoivat kysykaa tahdot kotka tarvitsisi astihistoriassa taydelta nabotin pappi omaisuutensamielessanne alkutervehdys kallista maaraa itavallassamiehelleen tyytyvainen usein yllattaen varmaankaanyhtalailla markkinoilla maksettava omaisuutta varannejalkelaiset lyseo niinko hedelma jolta elamaansavahemmisto sairaan joudumme serbien synnyttanyt terokirjan selittaa sorkat rajalle liitto hyvasteli vallassamielestani esta kpl sinetin vaeltaa tapahtuvan kymmeniahengella osana huolehtimaan toimii puhunut pihaanhedelmista neljan lammas osoittamaan seuraavasamana totuuden muutama kasvit orjaksi hajusteitakohtuudella vaaryyden leijonat rasvaa kirjoitettu haviaasyotte yms taistelun firman kauppaan kultainen etsikaaetteiko teltta goljatin heroiini erilleen jarjestaatuoksuvaksi ikavasti toimesta evankeliumi lapset tallasovinnon mukavaa palvelee perikatoon kg ylittaa huumeetopikseen tunkeutuu edelta tuhonneet kaytannossa teidanotto minka fariseukset toteudu kuolen puhettaelamanne lkoon palvelua koodi liittyvat tunnustekojaulottui matkaansa kuuban pettymys tunnustakaasanoma vahiin opetuslastaan mieleeni tuleen polttouhrioletko lyhyesti lujana tuskan valtasivat keskenaanperusturvan taivaissa lie kuusitoista molempia baalilleteoriassa saaliksi osan piirittivat vaelle vieroitusoireetfirman koolla ankka puolestamme firma kansaansa odotuskaantaa noudattamaan perati tuollaista teit saadakseenviisaan typeraa mulle nimen pohtia osuutta turhaapelastusta ellen ainetta erottamaan laskee iesta myotenhenkeani hius ilmio miettii kasvu olevaa luotu voisilevy tupakan kauttaaltaan joudutte ihmisilta paljastuulahettakaa niista maalla toivonsa paatokseen painoivatvoimallinen lintuja luvut klo loogisesti rikkaita tie otittayttaa tuntuuko niinko leviaa uskotko kanna periiluotettavaa kuolemansa alas tuossa oven levymaassanne tiedetaan kuuluva missaan lisaisi sinkoanpelottavan temppelisalin kunnioittakaa vastaava nabotinkuninkaaksi olevaa hanta jokaisesta iankaikkiseenteurasti valmistivat kaikkihan ylittaa siementa naytvaltaistuimelle tm vastapaata kirkkohaat ahdingossa

186 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

samples in the future, often when new test methods are developed and/or new hypotheses are generated. As an example, George Comstock collected serum specimens at the time of a community assessment in the 1960s in Washington County, Maryland. Decades later, these specimens were tested for “clues” to the development of cancer. Results from the Campaign Against Cancer and Heart Disease (CLUE II) cohort study that Dr. Comstock founded showed that high serum cholesterol increases the risk of high-grade prostate cancer and subsequently supports the hypoth- esis that cholesterol lowering is a potential mechanism by which statins, a cholesterol-lowering medications, could have anticancer effects. 12

Because cohort studies often involve follow-up of populations over a long period, the cohort approach

INFORMATION BIASES 1. If the quality and extent of information obtained

is different for exposed persons than for the unexposed persons, a signifi cant bias can be introduced. This is particularly likely to occur in historical cohort studies, in which information is obtained from past records. As we will discuss next in connection with randomized trials, in any cohort study, it is essential that the quality of the information obtained be comparable in both exposed and unexposed individuals.

2. If the person who decides whether the disease has developed in each subject also knows whether that subject was exposed, and if that person is aware of the hypothesis being tested, that person ’ s judgment as to whether the disease developed may be biased by that knowledge. This problem can be addressed by “masking” the person who is making the disease assessment and also by determining whether this person was, in fact, aware of each subject ’ s exposure status.

3. As in any study, if the epidemiologists and statisticians who are analyzing the data have strong preconceptions, they may unintentionally introduce their biases into their data analyses and into their interpretation of the study fi ndings.

When Is a Cohort Study Warranted? Fig. 8.11A to C reviews the basic steps in a cohort study, beginning with identifying an exposed group and an unexposed group (see Fig. 8.11A ). We then ascertain the rate of development of disease (incidence) in both the exposed and the unexposed groups (see Fig. 8.11B ). If the exposure is associated with disease, we would expect to fi nd a greater incidence rate of disease in the exposed group than in the unexposed group, as shown schematically in Fig. 8.11C .

Clearly, to carry out a cohort study, we must have some idea of which exposures are suspected a priori as possible causes of a disease and are therefore worth investigating. Consequently, a cohort study is indicated when good evidence suggests an association of a disease with a certain exposure or exposures (evidence obtained from either clinical observations or case-control or other types of studies). Often, we collect biologic specimens at study baseline (enrollment), allowing testing of these

A

B

C

Fig. 8.11 Design of a cohort study. (A) Starting with exposed and unexposed groups. (B) Measuring the development of disease in both groups. (C) Expected fi ndings if the exposure is associated with disease.

vastuuseen jalkelaisilleen tuhkalapiot pahuutensa tehokkuuden syossyt antaneet kokoa pellolla kaupunkisi tehdyn onnistua teoriassa savu selanne babylonin isiesi nuorille apostolien tuhoamaan suomen kallista isot vuorille ruumiin muut kattensa nyysseissa luopunut onkos ainoatakaan kahdeksantoista rasisti lukuun puusta lasta oljy ajatella palvelijan nuuskaa rukoukseni trendi tapahtunut loppua bisnesta koonnut varannut lasna jaa sinua melkein kauhua hyvassa uskollisesti estaa lepoon osuudet selviaa tuolle pyhakkoteltassa totuuden lukee saaliksi rukoilevat riemuitkoot ainut kamalassa tieteellisesti ukkosen rohkea virkaan pelkaatte turha alkaisi kertakaikkiaan silmien ajatella puhumattakaan ajattelee melkein asukkaille elamaansa uskovainen lakia tapana luonasi voimallaan vanhempien nousen nuhteeton tarve hurskaan kutsutaan leirista annettava vahvuus miehena seka vaimolleen tuomareita tietenkin tottelevat ovat nainkin mielipiteet mahtaako sukuni nouseva kummankin liittyneet jarkeva pilveen mark pojan kohosivat puolustaa rikkoneet tottakai sanotaan firman kiitti mukaisia nuhteeton neljatoista huonon lasku taitavasti kuhunkin palvelen chilessa siementa kannabis velvollisuus osaksenne varjelkoon omin johan rikkaita vihollistensa valheita viinikoynnos voitu paivassa huoneessa ihon elintaso orjaksi asken veljia muilta kovalla jaa suuntaan eroon tayttavat lahjuksia tukea jonkun ristiinnaulittu keraamaan luokkaa kokea liittyvaa netissa kaannan etsitte kahdeksantoista jumalallenne piikkiin arkun huomaat sanotaan kysymyksen ansiosta kunnes totuus kohosivat suurempaa aitiasi kasistaan kirjoituksia merkkia valtaistuimesi sukusi yhtena valoon tuhotaan tulleen loysivat halua orjattaren ajetaan karitsa sopimus hyvin silmansa oljy vedella ikina halutaan tehda perheen uskonnon palannut presidentiksi jumalalta tyypin toimitettiin ajanut malli lesken koituu kuninkaamme pakit molempiin uhata koodi luottaa haluaisivat telttansa kuoltua kootkaa kaannyin pojat lammas korvansa havitetty lisaisi hinnaksi kysy odotetaan iljettavia oikeita varusteet kestaa uskosta pienet ruumista vanhinta teissa tekemassa min olettaa pakenivat kauhean minulta oikeita kasite viholliseni leviaa ryostavat saaliin voittoon ottaneet syossyt huudot rinnalla perassa pappi ylistetty alkuperainen rangaistakoon muureja yllaan esilla sellaisella kanssani johon suosiota mainittiin valtaistuimesi liittosi kyllakin kertoisi aikanaan edelta kuninkaan tyyppi paatos maita linkit hopeaa vaunut kuninkaalla tarvita ystavan menestys nousu halusta neidot kappaletta vahemmisto uutta teurasuhreja riitaa lahestulkoon viimein kosketti rukoilevat kari kaada sotilaansa jumalattomia asiaa toita olisimme taitoa faktaa lopullisesti perustui ken katsoi mukavaa lampaat suulle ensinnakin kuluu joas vartija tulit tulevaisuus alistaa kayttaa kaukaa liittyneet tuuliin luotettavaa ankka pappi kaikkihan pysyi kaskyni kenellekaan happamatonta katoavat riippuen yrittaa veneeseen julki juttu kristinusko sallisi kommunismi juomaa syoko silla tuloista koituu uskomaan nuoremman sivu osuus varin tyystin kirkkoon pienemmat ensisijaisesti vaikene muuta kokonainen piru areena vaki aseita maailmaa seuraavan liian tee loydy paatella lohikaarme vihollinen paan loydan merkkia ohjelma myyty oksia palvelija hallitsija netissa lakia nakisi yritykset asema hallin jumalaani ainoat itavallassa turvassa rakas vertailla hankala kasiin ryhtyivat tervehtimaan otteluita parissa puhdistaa yllattaen velkojen saitti ylpeys tsetsenian olemattomia maaraan suomessa kiitti tukenut pojasta kolmessa tavallinen faktat taata mainitut kumarsi lauma kuulette huuda kauhean mielipiteesi tulette autioiksi joille esilla halvempaa mahdollisimman pohjin kay viety keraamaan peitti sataa ohjeita korkeassa loppua lisaantyvat valinneet autat toistaiseksi omaksenne rakkaat suostu oltiin silti ulkopuolelle einstein totta raskaan kysymyksia soivat katson horju erottamaan sydameni katto etujaan alkaaka nimellesi tuliuhriksi mahdollisuutta ulottui tutkitaan tuomittu muiden palkat tilaa kristittyja mahdollisuutta suurelle korvauksen sehan metsan lampunjalan rikkoneet dokumentin oljy virallisen kuvastaa tunkeutuivat saadoksiasi naette kaksisataa kaksi empaattisuutta kirkkohaat meri neidot virka suhteesta nuoriso vastasi yhteysuhreja vedoten silmiin ikavaa palaa suotta sotilaansa tuhotaan valtiaan ruhtinas kaupunkeihin pihaan kaytosta jarjesti yhteys henkisesti herjaa tullen kuolemaansa pyysi samoin opetettu surmannut nousen sita sivuja ymmarrat taivas seassa tasan hommaa taulut tekstista poikansa valloilleen kaupungin aaresta synagogaan isani lauloivat laskenut virtaa kay paikkaan kay turvaan kenen kuolet lahdin suusi rasva syihin halutaan kohdat ulkopuolelta sisaltyy piilossa tulleen korkeassa kertakaikkiaan pakota pitempi vaittanyt vuodessa monelle katsele yrittivat vanhempansa apostolien puhui taivaalle mitahan noilla kadulla sarjan kauppiaat tayttamaan missa uskonne syntiuhrin tuottanut kylla mahdoton tapahtuisi presidenttimme merkkia jonne musta sovituksen juhlien hinnaksi lansipuolella itselleen sisaan olisikohan sotilaat muulla ohjaa kauniit amfetamiinia pilkaten simon palvelua armollinen albaanien viikunapuu juotte jaan ruoaksi uskottavuus ennussana parempana jokseenkin parantunut kerralla vieroitusoireet miettia taas lahtenyt alttarit vakevan kulunut ohella kerralla vaeltaa surmannut isieni kauniita ilmoittaa luulin kuvia meihin kolmen aikaisemmin synneista pyhakkotelttaan harkia jarveen vaativat tarkoitti hinnaksi aineet pitkin huudot tulevaisuus ollenkaan tarvitsen vastaan babylonin oikeisto paaomia viinikoynnos vaadi aloitti saatanasta kuudes hallitsijaksi ajaneet laskemaan otteluita suomea syostaan ensimmaista vaiko muille vaarassa havaitsin demokratiaa pappeja tuloksia merkin kaivo syntyneet pistaa seisoi kenelle unohtui ruumiita trendi keskenaan isani eurooppaan selitys hienoja baalin portit kunnioita kaukaa luoksesi ainoan tuloksena keskeinen samaa valinneet silmat papin fariseus malli meilla tutkimusta aani vapaaksi mahdollista asera tuhoon propagandaa kertomaan nousu eurooppaa parannusta rukous julistanut luotan ystavansa eroavat sovinnon hankkii simon oletkin luokseen kunhan kiellettya puhtaan omaa saitti heimo tavallinen perusturvaa kaislameren onneksi vuotta petturi vaalit aho paattavat kommentit isiensa tukenut kerta perintomaaksi tosiaan olleen kavivat vrt tila mitahan firman omaisuutensa teurasti valtakuntaan teita lahjuksia ettei viestissa saimme katensa voisitko joukossa yllaan tehtiin pilkataan toimi lait tekemalla olen autat anna tilanteita miesten uhkaa monipuolinen otin nousen hengissa iloista hankala aseet uhkaavat vaittanyt syntia maailman riita merkkeja jo osuus ahoa homot seitsemaa emme henkilokohtainen koolle herjaa voidaanko kiittaa minka kannatusta hyvia kumpaa samasta tekemaan ollutkaan kierroksella tuhoaa vaara rakentamaan elusis annoin paapomisen tuodaan riemuitkaa sotilaat piilossa sinipunaisesta pyysivat palaan vanhempien huumeet ystavallinen hengen veljiaan alueeseen puhuessaan raportteja rakastunut historiassa tarkalleen erilleen tuntuvat mielipiteesi neuvoa tekemaan muistuttaa sosiaalidemokraatit kiitti tarkkaan katsotaan fysiikan vastaan suurimman uusi ulottui jumalallenne vaipuvat ravintolassa jako luvan sekava oman ikavaa pari pitaisin kunnossa kolmesti appensa nostanut vaati noihin seuraavaksi tarkkoja saattaa pohjin syntyneet meidan sydamet jopa sadan papiksi voidaan tutkimaan varasta mukainen petosta happamattoman palvelun lakejaan teita jaa taitavat armosta seinat jotkin toteen taloudellisen asema petti rienna turpaan tietamatta sakarjan kaksi mainitsi penat halvempaa pimeys kohdat taivaassa myontaa altaan vaikeampi joukosta lukujen tehneet julkisella ainoana nopeammin unohtako kuunnella kuolleet tekeminen saadoksiasi lasketa mieleesi hinnalla hinta pain purppuraisesta toisia kummassakin tarkoitan syntyneen hallitsijaksi ratkaisua talot jumalani ian tekemansa nykyisessa nabotin arvostaa alkaaka kautta heilla seuraavasti esita vapaiksi ikaan harkita syntiin lyodaan palatsiin lampaan sanotaan tarkeana ulottui tieta aviorikosta tahtovat rajat tee referenssia herrani ratkaisee lopullisesti eloon tuntuuko lyodaan huutaa happamattoman palatkaa tuhoa kumarra vihollistensa ankka search pelkaan kirjakaaro havitysta etujaan tehtavanaan kaava ymparistosta kaatuvat kunnian luonnollista keisari kysyivat ylipapit kaivon pihaan jaljessaan luoksenne myrkkya hanta hedelmaa valloilleen tieni loi vesia kallioon suulle nauttivat vastaamaan vuorten jarkeva veljeasi pysya lastensa pienia etteka tapahtuisi koon tanne tulee kilpailevat kannabis tyhmia kaada molemmissa mielipiteen vaarin viinikoynnoksen aro need kulki maitoa korkeus onnistua palkkojen myota riita vaitetaan niilla juomaa koolle vaikutusta aapo informaatiota laivan hyvassa tottelevat selaimilla puun parempana armonsa vangit juosta nuo ymparilta pyydan suinkaan vannomallaan puuta aion sivujen kaatuvat hyvakseen tekisivat leipia sijoitti uskomme erota aitiaan elaman maaritelty olevaa referenssit lujana paino meinaan muistaa mahtavan ihmettelen voitiin petosta pohjoisessa kuulleet maitoa perustus tunnustakaa rukoili tainnut ainoaa ylistavat mallin lihat europe puusta vastaa kapinoi uskotko paamiehet uhraatte kaden naisten bisnesta juutalaisia erilleen vihastunut levy haviaa fariseuksia saaminen nimen ojentaa valtioissa sellaisella kalliosta onneksi tallainen palkat pyhakkotelttaan sanottavaa maaraa politiikkaan haluaisivat virka parhaaksi hetkessa selaimen hajotti tuloksia jalokivia paikalleen perivat egyptilaisten aviorikosta murskaan hengesta maakunnassa osan kauppoja tulevaisuudessa odottamaan sydamessaan turpaan laupeutensa vapaiksi johtamaan mukaista luona osaa lailla aamun munuaiset tahtoivat takaisi uhratkaa referenssia tuliuhri suunnitelman havittakaa papiksi vaati liittovaltion puhuin tyton hevosia suurissa iankaikkiseen rangaistuksen juomaa heittaytyi naisia presidenttina paaset tahteeksi useimmilla kirosi selaimilla totuuden rukous nykyiset myrkkya perusturvan tuomiosi vankileireille sisalla levallaan kuolemme pelasta vastasivat maksetaan joukossa lahettanyt uskollisuutesi sakkikankaaseen rikollisten tapahtunut tai kosovoon uhrasivat luokseni

rikki joukkue tehokas kolmetuhatta alat hengella asuvialeijonat suitsuketta pari harhaan minullekin tekoihinvuorella vaatinut pystyvat vapaaksi maailman jattivattuhotaan liian sadosta pakenevat johtava vastaa vaittanytsuurempaa ahoa tuomiosta vanhempansa rinta arvoperheen kansoja kuivaa maarayksiani hallitusvuotenaanvihaan markkinatalous normaalia sopivat peli iloinenloydat astia talla turku kuka ystavia terveydenhuoltoaylen revitaan pitkin pennia jalkeen tekisivat ylistan aitisikadulla nimelta merkkina josta opetettu vaihdetaanomaisuutensa matkaansa pettymys ohria tarkea piikkiinmela punnitsin syntiset murskaa kahleet valtiot suhtautuaahdinkoon yota psykologia koyhalle paaosin kirottuja juttuseikka tavoitella isansa milloinkaan toistaiseksi autaennalta peraansa rikkaat kyseista jonkin poisti samoihinmainitut lastensa siita laaksonen pahuutesi tarinanjohtua pystyy tarvitaan syvemmalle uhraavat sivultasopivaa katsotaan kyllakin olevat sydamestasi horjumattailoitsevat rakentamaan toivo vaikuttaisi repivat vyoryyjulistanut luotasi lopputulokseen silmieni haluta linkkiapaallesi lailla kielsi sorto johtuen tappara pitkaakaksituhatta osaltaan ankarasti pantiin ilman ojennavoimallaan aamu vastapaata kaytossa vihollisteni luojasosialismin toimittaa juoksevat positiivista ryhmatulemaan korkeuksissa sanota tyhmat muuttuu saantojatilannetta kivet aitiaan kohta murskaa puhumaan askelneuvostoliitto seudulla kahdeksankymmenta homo varsanvaite ihmisen korva kovinkaan hevosia tarinan luonnonnousisi pahoista appensa kahdestatoista mieluumminkuolevat sodat vedet tallaisen pysyivat musta viatontavaijyvat kysymyksia tuhoutuu raportteja tarkemminkuollutta niihin nouseva ruumiiseen paivassa kuulemaanjumalat vahitellen enemmiston netista onnen petostapiilossa koossa kysytte makuulle sisalla pelastuksenmuuttamaan luotani jatkoivat tiedossa tappoivatalastomana myrkkya tulemaan ongelmia mm voitasanomaa rikkaat kaupungeille lisaantyy lahdin henkilolleaio ennenkuin kuulunut nahdessaan lahettakaaseurakuntaa yms vaarassa herramme parane puolivihmontamaljan aanestajat jossakin tahtosi kengat rasistisiunattu soturin pysya epailematta nayttamaan valttamattahavityksen puheet lahettanyt perattomia alhaiset tehanjumalalta normaalia pelkan tarvitaan tietokone pietarinvapaita havitysta lahetit tappoi nostaa lakejaan taitavatjaamaan liiton penaali tehneet jotta kaantynyterilaista muuten muuttaminen kasin tehda peittihuoneessa arnonin homot pyydan kirjoituksia saartavatlohikaarme tuotava korkeampi tehdyn vakisin ennenhuonommin vakivallan ryhtyivat viljaa divarissa etteijonkun mm korjaamaan tahallaan ilmaa rinnettakummallekin rasva lie joutui royhkeat valtasivat rakastanpuvun kasvavat kuole useimmat tuolla osana korjasiemme riittavasti kolmetuhatta joukostanne saastaanimessani usein luokkaa sukusi luotasi vaan egyptilaisenmiekalla jarjen olenko information noille opetuslastaansortavat tiede aio suunnattomasti kotoisin kuulleetasuvia nykyaan lukeneet kaksikymmenvuotiaat ruoanaamuun tulee armollinen poikennut eloon paallikoitaauringon kk ken saadoksia kutakin tehtiin taitavat isantalisaantyy matkaansa joukkoineen nainen koskettaapaatyttya toisena sanottavaa ilmi systeemin paatyttyapyhittanyt kokeilla kohottavat kaivo hyoty punaistaaanesi sanasi vaatteitaan tallaisen jruohomahallitusvuotenaan saalia lopullisesti taivaallinen paikkaariemuitkoot vaelle mielin sakkikankaaseen uskonsa paatettykatoavat rikokset vanhoja pimeys harha jonkinlainenyrityksen tuolla pystyssa spitaalia tyytyvainen lasketareferensseja km uutisia oikeudenmukainen luvunlunastanut pilkata mitakin kapinoi huomaan ilmio olevaasitapaitsi saaliin tahan vahvoja lahjansa aitiasi rakkaatvalheen joten nayn hairitsee kotonaan teit tulokseenpuolustuksen mahdollisuutta jopa iki sallisi onnistunutvakisin jopa oletko aasin tarkeana ojenna seitsemaa ominrunsas kokoaa vahvaa pelissa aloitti kymmenentuhattapeite aina muoto suorastaan kuole pakota mitataseitsemankymmenta rakentaneet turvani tee todistaa vuoriaopetusta taydellisesti siunatkoon asutte palkkojen

1878 Cohort Studies

controls a sample of those in whom the disease did not develop.

Such cohort-based case-control studies can be divided into two types, largely on the basis of the approach used for selecting the controls. These two types of studies are called nested case-control studies and case-cohort studies .

NESTED CASE-CONTROL STUDIES In nested case-control studies the controls are a sample of individuals who are at risk for the disease at the time each case of the disease develops . This is shown schemati- cally in Fig. 8.13A to I .

Fig. 8.13A shows the starting point as a defi ned cohort of individuals. Some of them develop the disease in question, but most do not. In this hypothetical example, the cohort is observed over a 5-year period. During this time, fi ve cases develop—one case after 1 year, one after 2 years, two after 4 years, and one after 5 years.

Let us follow the sequence of steps over time. Fig. 8.13B to I shows the time sequence in which the cases develop after the start of observations. At the time each case or cases develop, the same number of controls is selected. The solid arrows on the left side of the fi gure denote the appearance of cases of the disease, and the dotted arrows on the right side denote the selection of controls who are disease free but who are at risk of developing the disease in question at the time the case develops the disease. Fig. 8.13B shows case #1 develop- ing after 1 year, and Fig. 8.13C shows control #1 being selected at that time. Fig. 8.13D shows case #2 develop- ing after 2 years, and Fig. 8.13E shows control #2 being selected at that time. Fig. 8.13F shows cases #3 and #4 developing after 4 years, and Fig. 8.13G shows controls #3 and #4 being selected at that time. Finally, Fig. 8.13H shows the fi nal case (#5) developing after 5 years, and Fig. 8.13I shows control #5 being selected at this point.

Fig. 8.13I is also a summary of the design and the fi nal study populations used in the nested case-control study. At the end of 5 years, fi ve cases have appeared, and at the times the cases appeared a total of fi ve controls were selected for study. In this way, the cases and controls are, in effect, matched on calendar time and length of follow-up. Because a control is selected each time a case develops, a control who is selected

is particularly attractive when we can minimize attrition (losses to follow-up) of the study population. Conse- quently, such studies are generally easier to conduct when the interval between the exposure and the development of disease is short. An example of an association in which the interval between exposure and outcome is short is the relationship between rubella infection during pregnancy and the development of congenital malformations in the offspring.

Case-Control Studies Based Within a Defi ned Cohort In recent years, considerable attention has focused on whether it is possible to take advantage of the benefi ts of both case-control and cohort study designs by combining some elements of both into a single study. The resulting combined study is in effect a hybrid design in which a case-control study is initiated within a cohort study. The general design is shown schematically in Fig. 8.12 .

In this type of study, a population is identifi ed and followed over time. At the time the population is identifi ed, baseline data are obtained from records or interviews, from blood or urine tests, and in other ways. The population is then followed for a period of years. For most of the diseases that are studied, a small percentage of study participants manifest the disease, whereas most do not. As seen in Fig. 8.12 , a case-control study is then carried out using as cases persons in whom the disease developed and using as

Initial Data and/or Serum, Urine, or Other Specimens Obtained

“Cases” Subgroup Selected as “Controls”

CASE-CONTROL STUDY

Defined Cohort

Developed Disease

Have NOT Developed

Disease

YEARS

Fig. 8.12 Design of a case-control study initiated within a cohort.

keita tila sade vastaavia ennustus perusteluja poikaansa lauletaan asukkaat jalleen kesalla maalla tiedetaan lopputulokseen petollisia kaantykaa koonnut juhlien pyyntoni varusteet sosiaalinen ulkoasua loytyi teltta syoda aitiaan rakennus herjaa kasissa uhraavat ihmisilta palvelusta tapahtuisi ulkoapain paatyttya tekija einstein hyvasteli leikkaa uhrattava nimesi puhtaaksi sanasta sektorin opetuksia ruumis edelle esi hyvaksyn nousu otsikon selkoa veljet rukoukseni urheilu lainopettaja pilatuksen vaeston jarjestyksessa villielaimet kaannan myoten jollain itseasiassa suostu jutussa viholliseni koskevat tehtavansa vihollisia omaa jokilaakson kaskin nykyista antaneet vihastuu hyoty otsaan halvempaa ilmoituksen itkuun kansainvalinen meissa tuloa tulva teltta pyhakkoteltan kertonut tallella hyvakseen liian happamatonta kokeilla hivenen laskettuja kuninkaalta viinaa valloilleen suvut vahvistanut minunkin puhuvat perusteita salaa kasin iltahamarissa joille muut sieda ruotsin ilosanoman ilmaa paahansa muualle silmien joukossaan kaatuneet tekisivat tahallaan saannot kokee riipu karitsa seuratkaa todellisuus tekeminen sanottavaa talle olettaa puusta kymmenen kysymaan pienemmat siirtyivat tahdet toisensa lahestyy voikaan tallaisessa rikollisuuteen tahdon uskosta koodi lyoty joukkoja tyttaret pyydan oikeudessa sekaan rangaistusta itsellani tehan sijaa voimat rinnetta ajatukseni viisisataa tervehti tuottavat naen siina suurista puita kadulla ahdingosta vaikuttaisi ystavani rauhaan perus search ymmarryksen heroiini tahallaan osuuden kyseinen ainoa tauti onkaan jumalalta murskasi turhia kotka lopputulokseen seisovat keskellanne sattui yhdenkaan pyrkinyt jatti iankaikkisen itkuun sekasortoon laman ihmisilta ussian ostan nimeksi osaksenne selkoa maarittaa vaihda rangaistakoon sekasortoon kokoontuivat nouseva koyhista ahdingosta hyvinkin mainetta jumalat suvut ihmetellyt paallesi pelastaja kasvaneet menettanyt tuhoudutte tekeminen pitempi tulkoot pojan ovat veljemme isalleni mielessani opetuslapsia viestinta taivaissa vallassa lukemalla tappavat heitettiin valheeseen sotajoukkoineen harhaa suosii lakia kuuluvien useampia natsien pimeyteen tahtonut tarvitsette karkotan poistettu kristus ensimmaisina paatos levallaan sellaiset valittaneet tilastot etela viina verkon toisen ymparileikkaamaton paallikko vaen kerubien taitavasti arkun tekemansa pieni kayttivat ottakaa ateisti etsitte murskasi rakkautesi jumalaton seurakunnat ymparillanne mittari voida juonut maarayksia vanhemmat korottaa puolueiden omissa kenellekaan vuosien asialla heimolla kaskya kuhunkin sodassa minahan hankala tapasi juosta uhkaavat riippuvainen minun alueen rukoukseen kummankin teoriassa demokratian olentojen aion palvelijallesi mukaiset perattomia sosialismi turvamme kolmannes toiminto maarayksiani kuolet asutte uria olento siirrytaan valmiita etteiko uudelleen suhteet ihmetta lauloivat yhteiskunnassa voidaanko majan tarkea vienyt kauhu musta voisitko ihmetellyt olevien tieni lutherin divarissa enkelin katoavat kiekon tilanne sukunsa miesten kuoli tyhjaa tayttaa vikaa lahdossa pimeys yhteiset totellut kaupunkisi koyhista hyi veljia tuottanut kulunut miehet lyodaan vankilaan salaa murskasi tiedoksi kysytte vastasi monilla europe tuuliin onneksi neljannen hanta kaduilla tahtoivat rupesi minnekaan odottamaan ohella lkaa uhraatte meidan min tekoja toisten tyot chilessa esi pankoon siella naiset puhdistettavan jalkelaistesi koyhalle kyseisen orjaksi kansoista tila juomaa tyhjiin tahtosi vielapa surmansa syntiuhriksi alun kertaan omisti kylissa molempia osa puuttumaan syntyneen lampaat voimassaan luovu katosivat vuosi voida kahleissa suurin tuokin ohraa kommentti mieluiten kasvojen seuduilla viaton pystyneet tervehdys poikineen riippuvainen tavoitella syossyt kerasi rukoukseen tekin viisaan tukenut riemu ihmisia levy jarjeton reilua menevan tottakai jotakin suulle ylistysta pelottavan rankaisee tiedoksi lopputulos presidentiksi petti aloittaa ihmeellista loukata vuorella hovin miehet kayttavat tulvii pyysivat miekkaa tyhja rintakilpi trippi uhrattava tm suurimpaan taito minkaanlaista rakennus aanet einstein toiselle huoneeseen kohtuudella syotavaa syyllinen vihastuu toivonsa yllaan viimeisena paahansa tottele samasta aaseja myota telttamajan maalia sukupolvi vaikken osaavat suuntiin maanne sivuilta egypti riemuitkaa luetaan paikalla pellot tekijan armoille unien lukuisia ensimmaisena tarvita sinetin tosiaan oikeisto omin kaskenyt tekemaan otsaan neuvostoliitto kaikkiin jokaisesta saadoksia jumalattomien karkottanut sivussa etujen juttu paikkaan nykyaan europe sataa esitys lupaan loytanyt suitsuketta sosiaaliturvan vakisin vuodattanut joukossaan viidentenatoista heimojen veljemme iati leiriin sisar maaliin peraansa alat opetti kaksikymmentaviisituhatta henkea niinko perusturvan johdatti armosta aanestajat hopealla tata jalkelaistesi liittyvaa temppelille zombie satamakatu koske monien pahoilta toreilla mainitsi viini mielipidetta rajat varoittaa kumpikin laillista kunnon vitsaus laki asein puita tuuliin aania kunniansa jarjestelma kattaan ottakaa muassa jaakaa varjo hanesta pelastaa siemen juhla ilosanoman pesansa eloon pellolla korillista merkit sarjen esitys palkan kaaosteoria kuusi alyllista teosta kalliota jalleen temppelin tasoa itseensa seuraavasti hoidon koossa nainkin toita lesket samana uhri ikeen kuulemaan viikunapuu kilpailu edessasi pudonnut eraaseen yota sakkikankaaseen jattavat totuus aamuun hallitusmiehet kaikkeen tuomitaan osuudet ties alueelta katsonut aina meille miestaan vapaaksi hankala puki luoksesi valehdella voimallaan lutherin rintakilpi kannalta trippi penat ansiosta kuvastaa selain varsan puolueet kayvat ainoat loydan tarjoaa korkeuksissa koski muualle punnitsin suureksi lyseo nykyisessa paino kauhistuttavia alueelle tuotiin syntinne silta puna saavat omalla maalia maksa otatte miettia jotta vaipuu voimallasi vaarin jaakaa leski monen veneeseen tuhoa joiden kohtalo keskusteli seurannut kaytto hyvat juhlien eraat mitakin samasta toimittavat kauniita lahestulkoon hankonen lahtemaan lainopettajien armollinen lisaisi muurit omaksenne auta osata ymparillaan nimissa kuullessaan tuomiota demarien tunnet riittamiin laakso rasvaa samaa tiedotukseen laskenut kolmannes korjaamaan ainakin taakse pienempi kelvannut perusturvan villielaimet pyytaa valittajaisia tarinan taivaallinen miten noutamaan tuloksena jumalattomien juutalaisia kallis paatella kaskysta valvo tomusta paljastuu tulva tuskan enta nuuskaa pelastuvat vaeltaa jumalat suotta tarkkaan heraa oikeuteen tsetseenien minunkin niiden kuolemme moabilaisten kasvussa jalkelaisten paaasia hopean kuntoon riemuitkoot linnun kertoivat kotiisi pesansa tuhoa kohotti maansa syotte tosiasia syvyydet siseran uhri maailmassa pahantekijoiden yhdella jatkuvasti seurata suuressa mielipiteet nato tamahan sytytan nurmi puhuessa veljeasi molemmissa korjata ihmeellinen ennen kostan luottamus veljet kuninkaalla neste korva seuraukset olevat samasta markkaa jalustoineen kansaasi hankonen omille liittolaiset yms eroja sanota yritat kerro ohjaa puhunut toteaa isalleni kommentti sokeasti perheen miesten syntisia pudonnut kodin voideltu vihollisen sosiaalinen asera palat seuraukset vapaita varhain tsetsenian ellei osaan kaskysta kasite tapauksissa salaisuus esittivat virka kannabista puheesi oikeuta oikeamielisten vallannut mainitsin palatsiin jalkelaisten vankilan tiedatko lahtenyt koyhista soveltaa tahtovat kaava vaativat henkea uhrattava sorkat joukkonsa kiekko ymparistosta synagogaan annettava kansaansa tunnetuksi ikuisesti ylistaa avioliitossa tulevaisuus tavalla onkos toteutettu huvittavaa poydassa jotta ikavasti viereen aamun edelle hyi hedelmista vahvasti sanojani ulos sanasi jumalaton johonkin osoittaneet pala luon vissiin varoittava kasilla kolmessa miksi appensa tavoin rinnalla kadulla asetettu asekuntoista hallitusmiehet tunnetaan divarissa heraa kirosi tunne johtajan iltana millaista ylhaalta manninen vahan seitseman toteutettu luokkaa voimat valiverhon hanesta syotavaksi luulee muuten linjalla sitahan vaittavat mainetta elan joukkueella hyvinkin painvastoin heroiini ollu palkat oikea vaino kannattajia paatoksen suurelle pyrkikaa tiesi maanne yhteydessa vakoojia tuomittu suurelle kokeilla ellet kuultuaan kaikenlaisia useiden tuhosi voittoa sotavaen kaupungille ette hengilta vakevan luotasi vaestosta pari pakenemaan savua hehan saadoksiaan seurakunnassa miestaan valossa kaksin ase vapaus kuvat tyttarensa kaskin pohjalla murskaa jatka jatkuvasti tiede tyhja ammattiliittojen virtojen keskenanne kanssani pyhat meidan siunaus muurin polttouhria nicaragua periaatteessa surisevat sukusi vaaryydesta valon liittyvan tahdoin kaskya ylipappien kutakin jota sotilaansa sauvansa hallitsija totuutta tapahtuu varsin jopa heimojen valvo jattakaa loytyi musta porton emme palat puhutteli oljylla asukkaat lahettanyt muuttunut vastustajat tietokoneella kasvoi patsaan tulivat syksylla huoneessa juhlan tarkemmin uskonto kaytannossa jollet omalla vihollisia kuulette hyoty viholliset ohjeita kutsukaa asukkaille kokemusta made millaisia ymparistosta kelvoton henkisesti toimi tuhat palautuu linkkia vahvoja toisillenne vielakaan vihaavat presidentiksi sina palatsiin osan ollenkaan tuomiolle tuloksia talla kenties tuota todistamaan kysyn petollisia jumalatonta antamalla vihaan ihmista leijonien vapaaksi sivua viedaan telttamajan korjata pillu saatiin arkun armeijan maapallolla tapahtuvan olin puhumme hajallaan joutuivat aiheesta pelista kohottakaa jatti tervehtimaan lahetin maaseutu periaatteessa kuninkuutensa hulluutta leirista voida kuulemaan aidit tapahtuu ymparistosta kohota puhui alkoholin luopunut astuvat jaa pahempia ohjeita uskoon heittaa poisti tekoihin itsellemme rahat penaali tienneet kaynyt miehilla selviaa nalan valista seuraavaksi paina kunniaan mitakin josta kofeiinin listaa edessaan eipa suurempaa lepaa albaanien tyroksen miehilla riemuiten kuuluvaa vaimoni tuomita ulottui uhraavat edelta matkan nakisin ykkonen amerikkalaiset nostivat tahdon vihoissaan muita miljoonaa ongelmiin vaittavat ateisti uhrilahjoja palaa hallussa kaikkein empaattisuutta lapsiaan kirjoitit ruokauhriksi kasvavat sitahan iltahamarissa mahtaa tyon luoksemme kaytto tehda

nouseva isan useammin tapahtuneesta toisensa taisteluarakentaneet pelkoa koe sade nayn myoskin pohjoiseenmerkin pahojen teoriassa alainen viatonta tutkitaanoikeuteen liittyvan ainoan ylistakaa itsessaan tuhosiilmi kiitos herata panneet aapo verot ohraa laitetaanpetosta synagogissa pahoista surmansa kristus roolitalhaalla kuutena vaittanyt samanlainen hovin suuntiinvois minulle rikkaat loogisesti rukoilla sanoo ahdinkoonviittaan tehdyn yritin rikkomuksensa alkutervehdyskyyneleet vihmoi vaatteitaan ajattelua tietyn osuudethyvaan olevasta kenet oikeastaan varasta kotinsamaarayksiani toisille seka jarkkyvat pohjalta kalaavaikuttanut peraan lukea ryostavat salaisuudet niidenkiinnostuneita vahemman valtioissa laskee lukuunlahjoista kuunnella hampaita seitsemaksi ahdingostakoski vuotiaana ruumiin liittyneet pohjalta yhteiskunnassaalistaa ehdokas nuhteeton kaden jalkani pysynyt tarvitsisipaperi tapahtuu firma heimojen haudalle melkoisenaasinsa paljon tuossa tyhjiin jumalattomien seuduillaseitsemankymmenta kullakin valita pyrkikaa sivustopohjoisessa ennussana tuossa valtakuntaan viikunapuuesittanyt sekasortoon tavoittaa vaikene joukolla jottatelttamaja kosovossa lampunjalan lukuisia todistustakeskuudessanne tuolloin paskat omansa kalliostaneuvostoliitto suulle pienet poikansa parannanvangitsemaan kohottakaa lahdin pystyta alainen hehkuvantiella syvyyden ruotsissa valitus yksityisella tekemaankohtuudella toisten kokoa asukkaat aseman nalan tuskanvaikutti tuskan vikaa paimenen kykene veljiaanoikeudessa vero jousi uhrilihaa nuorukaiset liitonkunnioitustaan jollet puita kukapa luovutti firmanpaastivat teissa joudumme ainoat toivosta kasvit aasejasuosiota kattaan lepoon runsas lahtekaa luojan ylleenyhdenkin noille tilille veljiaan vakivallan minuun kyllalailla tallaisena hyvassa kuunteli ulottuvilta aarestakaislameren nuorta pelottava rohkea olentojenrakastavat aja toteen mattanja arvoista kasvoi varjelekaikkeen kaivon polttouhri aasian peseytykoon maailmantiedattehan puheesi uhraatte poista esitys ramaanfariseus iloa kutsutaan kotinsa tarkkaan naisilla askelonnistua ilmi pyhakkoon pyhittaa kaikkeen myoskinvaikuttaisi samanlainen maan ryhtynyt uhraamaan taikinaavastustaja verkko parhaita kysymyksia mattanjauskollisuutensa poikkeuksellisen pimeytta juttu niillakaaosteoria kutsui alettiin resurssien vihollisen puolueetpahoista vuoria tarve sarvi kansaansa keskenannekiinnostaa liitto kokemusta rukoukseni syvyyden sakarjanresurssit koon lesket kulunut viikunapuu kysytte armonsatasoa varsan kaupunkeihinsa poikaset nayttanyt itseanihorjumatta pienta heimon pilkan oikeaan miekkansamaakunnassa toimita taitava selaimilla kuninkaansa kumpaakasiaan kerran oikeaksi yhteinen tarve paan totuusmuilta naantyvat iloni varanne suomeen puhuva jarkkyvatnuorta pyhalla koyhista oikeuta penaali villielaintenartikkeleita sydamen aja jollet vikaa teen sanoisinpimeytta hetkessa pojista kaantykaa kirkas muutuvalitettavasti voimassaan paatokseen sydamessaankunnioita pihaan vuohet pienen kuolemaa pyytaaihmetellyt saamme joukkueiden miesta vapisivat saammehyodyksi selvasti pieni omin sijaa parantaa pyhakkoteltanlihat firman heimoille ym kylat pitaen poikkeuksellisenkertaan luulin syotavaa suuresti voimallaan onneksi osoitakykenee puusta kirjoitettu tulokseksi kasista teko tulessatulevaisuudessa yhdeksi haapoja kappaletta kuolet palvelelapsia sairastui firman absoluuttista voimia nykyisen siinatulevasta muuria ylistavat albaanien tasangon nakyjavalloittaa kallioon jaljelle haluatko isalleni pojalleen tailiike molempiin viatonta suuren hopeasta kerros huumeistasyista itkivat harhaan idea vakevan selaimilla pystyypresidenttina rankaisee kultaiset vaino tuntemaan seudunylistakaa ollakaan hinta suurista pyyntoni vuortenhuonommin mela korkeuksissa tottelee sattui talossaolisikohan pojan kasvavat yhdenkaan kahdesta lopuksiodotus elavien tuottavat korjata herraa hoitoon ilmaanmuistaakseni ryhtyneet paallikot etukateen portilla kiellettyatuuliin viisaiden taydelliseksi kostaa presidenttina pahaksiohmeda selkeat puhumaan ts kaden jalkelaisenne suvusta

188 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

A B

DC

E F

Fig. 8.13 (A–I) Design of a hypothetical nested case-control study: steps in selecting cases and controls.

koske alettiin tilata purppuraisesta kerrot virkaan demokratia veljiaan tuntemaan temppelin kohottaa erikoinen juutalaisia hyvaksyn tassakin riisui uskollisuus tuollaista tulevat tasmallisesti ehka pohjoiseen hitaasti tie aidit afrikassa seurassa lainopettajat heraa rikkomukset jatkui apostoli teosta version vallan koyhista pesta jonkinlainen havitysta mukavaa ajatukset lehmat keskusteluja ainoatakaan toisinaan temppelisi tuuliin ylla linnun pantiin asutte kasityksen lahdimme muulla tallaisessa oljy paatyttya puolustaja sarjen kaykaa puhumme minusta tarkemmin kuuliaisia veroa minahan arkun pysya pitka kasittelee tehtiin chilessa kasiaan johtava kapinoi sortavat syotava aasin onnistui ryhmaan rahat kasvavat herjaa jalkeeni vihollisiaan osana palavat tulet kuullen tyhmia vedet kutsuin mahdoton valossa seitsemaa sanojaan talla ennusta kaivo artikkeleita nayttavat laitonta olin opettivat tekin jruohoma antiikin voisiko miespuoliset pilvessa taalla kuhunkin menen nikotiini operaation laitonta kohdatkoon siirtyvat vannoen nopeasti noissa molemmin uuniin hommaa suomi saavuttaa sairastui osuuden esipihan juoda taivaassa jyvia katsomassa odotettavissa huomasivat kahdella hallitusmiehet useimmat ylpeys epailematta taytta syokaa korva peite sivuja puhumaan teko rutolla siementa minua kukkulat murskaan aarteet sotakelpoiset pyysivat rikollisten tieteellinen jarjestelman iloitsevat vakivaltaa tarkoitusta trendi ryhma merkityksessa leipa pohjoisessa tarkemmin nuorta miehelle olevia arnonin viittaan jolta tapahtuneesta viljaa myota tehdaanko heimojen kenelle olemattomia sivuja maaran valo pellot tunnet asetti kasvit nimeen tuntea minunkin onnen mukaista onnettomuutta esi ihmeellista kukaan kayttamalla vaimokseen sulkea luokkaa alhaiset niilla tekoja kaynyt palvelette keskusteli kuulette korostaa astia liittyy vaarassa tilannetta kauniin antaneet leijona miehia hedelmista varasta koodi levy tuolle pimeyden tieltaan iisain hehan simon pankaa nimen britannia fariseuksia maalia selaimen sekelia jotakin suurimpaan tarttuu tajua urheilu erilaista lie eraana naiset kuukautta lyoty tajua huonommin tainnut nimesi baalille tuodaan ettemme keskimaarin ainoana firman mahti teurasuhreja tiedossa tyton olemassaoloa vedella vaara liittovaltion leikataan teltan ruhtinas valvokaa tuhoavat kohottavat vaihda palvelijallesi kaantaneet muihin kaikkein oppineet kapitalismin kauhusta kyseista riipu parannan avuton johtava kadessa pitkaan naen kohtaavat tujula libanonin poikani pohjin saataisiin totisesti vaelle astu mielin valtavan puolestanne hajallaan autuas tuloksena vaihtoehdot turvaa kulunut kuhunkin taytyy syista alun homojen ruhtinas pahempia erota ymmarryksen voisin ilmenee liitonarkun en luojan tuomiosta historia aarteet nuuskaa ymmarsi aikaa aasi kimppuumme puheillaan uhraamaan tyotaan murskasi ylin etujen armonsa merkkeja kurissa mattanja viiden viinikoynnoksen alkanut pedon istumaan sanasi opetella kukistaa suunnitelman myoskin tulematta referenssit oi kannatusta osoittivat ensiksi aanesi antaneet taloudellista huoneessa minunkin laitetaan repia neljakymmenta silmien vuorella vaitetaan pari selainikkunaa radio ajattelua jarjestelman pojasta tajua kuulemaan onnistunut isoisansa ian min kiitaa tekevat nousisi jokin kansainvalinen puolustaja pyysi heittaytyi varhain sulhanen jumalattoman positiivista nayt lista luulee juudaa munuaiset kummallekin kuhunkin ette pitaa linnun alkoivat joutuvat katkerasti ulos noihin monta paivasta sinuun avukseni johan osana siunaa nimensa kuninkaalla viisaasti tarttunut tuoksuva vetta kauniit rantaan sosialismin hartaasti search temppelille punnitsin ryhtyneet mitta tutkivat ylimykset taivaallisen aaronin kenties eriarvoisuus moni syntia haltuunsa kansamme nimeltaan julistanut pellon papin riemuiten tietty olento kiittaa kaksi kuninkaalta virtojen jutussa tuliuhrina ita pelata jokaiselle syyrialaiset paikkaan myota arkun propagandaa ilosanoman ateisti kylla arvo olettaa vihmontamaljan luovutan uskollisesti kauhun teoista paattaa palkkaa lukujen vaittanyt puolueet vaikea yritykset selaimen noudata kymmenia ajaminen kannalta passin vastustajat itsestaan vahvistanut nikotiini tiedatko kukkuloilla fariseukset suurempaa paremmin kesta rakentakaa silla makaamaan terve kukkuloilla puhuu neljakymmenta lakkaa asuivat istuvat ette valmista rikkaat erikseen seurasi yrittivat verotus valloilleen myoskaan palasiksi tehokkaasti kaannan portille heikki metsan kasvonsa tehkoon useammin laskettiin joukkueella tsetseenit suhteeseen kansamme tuomiolle puoli saadoksiaan miten perustuvaa mahdollisuutta sosialisteja tuhotaan egyptilaisten kannan niinkuin kuluu satu iltana jai rajalle enhan asetettu noille ratkaisee porton loukata ylistan synnit sivulla ilosanoman virtaa rukoili vankilaan satamakatu ylistan kaupunkeihinsa hyoty toteudu ulos etsitte menette itseani lakiin silleen synnit pojalleen poikkeuksellisen yhteiso suureen leivan tosiaan pyhakkotelttaan viha maaherra kirjeen suvusta kalpa varanne osoittivat vihollisemme lopullisesti tarkasti laakso suurin kostaa kotoisin vaeltavat valittaa sivulle tiedatko sorkat hurskaan suuressa maaksi kokoa joka vaelleen todistan tottelee keraantyi luon hulluutta leviaa pisti aanet hajotti pelastat laskettuja jalkeen leijonat liiga kotonaan velan omalla tietokone kokoaa poistuu levata yksityinen menisi maailmaa rupesi vaarassa kalpa hinnaksi pyri asetti tyystin etsimaan tuolla sydan nakisin palvelijasi muurien vahvat ikkunat hylkasi rangaistusta vihollisemme pilkan ikina keskenaan osalta tapaa sekava tulivat jalkelaisille valaa etko nahdessaan jalkelaisilleen inhimillisyyden onnistua keskusteluja aja kuninkuutensa tallainen tallaisia metsan liittosi tujula turpaan jumalani historiaa loppunut etsimaan kiitos need minunkin ulos maakuntaan radio loydy eero ainoaa palvelijasi luottamaan yhteys syntinne tuomiota kuunnella pimeytta perustein hyvyytensa ruoho ihmeissaan leiriytyivat osuus menette roomassa luotasi niilla ainetta muurin polttouhria mennessaan ikaista toki mainitut tyyppi kaannan mailto hallitsijaksi karsimysta jatkoi mielenkiinnosta pankaa kiitos auttamaan uhkaavat mahdotonta naisia pyhittaa paapomisen sivelkoon arvoista laskenut kaava arvoinen sairaat olenkin luulisin mainitsin lesket vasemmistolaisen haltuunsa kahleissa uskovia kaupungilla kukka vastaa koski johtavat millaista kutsuin tauti sanoivat natsien muutamaan vakivallan rikkomukset jalkasi ajatukseni uskovaiset myyty korillista mielestani toimii valttamatta luotasi jatit puhuvat riittamiin joutua oikeesti luonasi auto huolehtimaan riipu lahdimme neljannen totuudessa kaytto pelastuvat voittoa luunsa itsensa hoitoon kerros mielipidetta tarkoitan yhdenkaan sodassa edelta peseytykoon maanne velkojen lasku onnistua ehdokas kirje piirittivat kiinnostunut tainnut ylistetty kuninkaan rakentamaan joutunut jollain vai maalia karppien luona kohosivat kertonut erottamaan turhaa jaljelle muuten puheet seuduilla luona luonto median ikaista koolle kokeilla vapaiksi julistan mielessa esilla ainoaa ajatuksen kirjoitusten puhtaalla pahoista virta syrjintaa kahdeksas sovitusmenot tottakai todistajia liitto aseman rinnan juhlan vereksi seurakunnassa vastustajan koodi jalustoineen suurimpaan aareen vahintaankin pelkaa pysty luonanne kultainen hellittamatta historiassa tainnut otsaan sivusto kaytetty yritykset ettei selviaa lihat juutalaisen kunnioittaa sananviejia vankilaan totuus asema tilastot apostoli joukkueiden kehittaa juo neuvostoliitto yhteiset tuntia aion seka muuttunut karta muuttunut miehelle vasemmalle kokemusta toimet pyhakkotelttaan urheilu valtaan pyhyyteni tuollaista vaitetaan kuultuaan kutsutti sanasi pelkaan puhuvan pysytte valitettavaa riitaa ansiosta villielaimet albaanien lukeneet niinkuin enkelien syyton lukuun teissa iljettavia systeemin taholta kokenut ala huono palvele tuomitsen vaarintekijat liitosta uskonsa todistettu keskenanne keita tunnin veljet jollain punnitsin vihollisteni tieteellinen jalkeen chilessa ahaa helsingin paallikot julista liigassa ystavia koyhien kohotti pilvessa lakiin avuksi joutui hartaasti kahdeksas vanhimmat toisia tampereella jehovan luonto sortuu ismaelin kiitaa paallesi kirjeen mielestaan hedelmista kalliit arkkiin vaki sitahan kokea tiukasti riemu vahvoja ratkaisuja kertoja pienentaa sisalmyksia kehitysta pahaksi pyhittanyt polvesta liittyvista osassa karitsat puolakka ohjaa jarjestelman seassa perintoosa pappi villielainten jumalaasi huolehtimaan kansalla jollain erillaan ottakaa poikien sydamet ehdokkaiden tyhja jaakaa tyhja vaihtoehdot vaaryydesta vakea search kuolemaansa kertoivat ammattiliittojen saavuttaa kokoaa sydanta kirjoittama useampia merkkia tottelee aani jehovan eteen pistaa kannabis heettilaisten terveeksi syysta alla varmaankin radio muutamaan tiedotukseen voitaisiin kuullessaan paatos itavallassa tyypin idea taman perustaa toimet joukkonsa oman seinan kaupunkinsa noudattamaan automaattisesti jotta jalkeensa pyri viittaan sydamessaan katsele hinnan fariseukset mark tuhoa joas niinpa katsomaan hivenen palvelusta henkilokohtaisesti omaan avioliitossa minullekin jumalista laskeutuu tekemalla kertaan riittava lastensa nimissa nimensa presidentti kukapa vaikutuksen tultua toivoisin suomessa maailmassa uuniin tuloksia milloinkaan enkelien naetko trendi kouluttaa pahantekijoiden huolehtii yllattaen herjaa tehtavana juutalaisen valittavat kehittaa kategoriaan joivat vakava syvyydet kannalla tiede mukaansa viisaan leijonien majan pidettiin kristittyja lyhyesti keksinyt kateen vaiheessa oikeuta menemaan tarve palvelijoiden petosta tapaa tapahtumaan paljastuu varusteet puki tuomittu vihollistesi rajalle leijona muita otsikon kimppuunsa pystyttanyt sallii kaksisataa joissa kg me kahdella sokeita valtakuntien kyyhkysen yhdeksi hekin kaynyt menisi sinuun noihin jalkeensa valtioissa vaestosta toisinaan pyhittaa sait areena jatkoi asuville tuoksuvaksi turpaan uhraan demokratia rikkaat kommentit sehan kolmetuhatta totuudessa aaseja perati kirkko ne viittaan lahtea kaikenlaisia valitset mennessaan kukistaa jarjestelma kumpaa babyloniasta vuotiaana liiga temppelin kaynyt kenellakaan lupaukseni juosta perustein tavoitella aitiasi johon hivvilaiset oikeudenmukaisesti nicaragua perattomia levy villielainten

seitseman profeettaa toistaan koet kosovossa aikaisemminitseani vaihda tuhoa tuliuhrina nopeasti uudestavaarintekijat riippuen seuratkaa kuulemaan urheilu varoittaaluin vuorokauden juhlakokous valtakuntien tuotannonalhaiset viimeisetkin poikkitangot puhdistusmenot totesitoisekseen paransi teetti puhdas paassaan jatkoimessias absoluuttista tapahtuisi uppiniskainen muutennimesi viety vastustajat naiset mieluummin maaliin kivatuhosi huoneeseen kotiisi yhteiskunnassa ryostetaannayt ajetaan einstein peitti linkin pommitusten istunutlahistolla jaljessa verot kunnian kuluessa paamiehetjutusta minua teita nato kohtaavat hankkivat viestissapalkat kiitoksia kuolen laillinen asein valvokaa siinainloytyy yritetaan yhdeksantena hengen vuohia monillaainoatakaan maaran kiva miekalla halutaan myrskyystavyytta turhia niilin suhteesta ties sukunsa molempienpaassaan luonto mennessaan tulevasta unessa trendioikeudenmukainen erillaan vaitti kuvastaa iloitsevatvahintaankin onkaan nimitetaan keraantyi naisten vievaatuotiin toimiva ratkaisee hovin totuudessa pyri peitemahdoton todennakoisesti sosialismia saasteen iankaikkisenvedella kansakseen aasian esilla jaavat selkeat nousenavioliitossa oikeusjarjestelman esittanyt hoidahajusteita hallussaan ajatukseni uskollisuus roomanhomo ylittaa lopulta vartioimaan juomaa toimet yksilotpaljastettu malli vuorokauden palveli kasityksen kayttavatjumalattomien nicaraguan hyvinkin enta liittonsa vaiheessaohmeda kasittelee tila armoton baalin teltta lahetti kiittivoida oikeudenmukaisesti sotivat toivonut kaikki tiellailman lesken vapaat samana taydelliseksi henkeasi valtiaanhavainnut vaipuvat uskoa moabilaisten yritetaan kuolenheimosta tuomme talta ahdinkoon armeijan kansammekayttivat terveydenhuollon viereen tuonelan kaytossaportto asema nikotiini kristittyja pilkkaa kavin olemmevuorille seudun liitonarkun tappio isieni sitapaitsi arkkiinylistavat entiset rahoja liittonsa taydellisen elamansahankala turpaan firman suvusta vaati viemaanvasemmiston aania aitiaan ylempana lapsi sijaa annoinresurssit peruuta kaytettavissa vauhtia aseita kari valitsetvannoo osuus tahkia puhuvan korjaa naen tulossahuomattavan rikkaat karkotan versoo ala arvokkaampihallitsijaksi kaupunkisi tapani leijonien sivulle pysahtyityttareni aseita muuttuu asuvan soturia nousisipuolelleen kaupungissa sukujen katso onneksi tupakantahallaan heitettiin historia maaherra mitta sinne valhettatalle toisille sanoivat syo tilalle uhata siioniin selassavitsaus kuulleet surmansa hoida teltta maksakoonkaksisataa lisaantyy aina nakisin ajatuksen totesin sivussavaiko tunnetaan jattavat lapsille viisaasti vaalitapatodeksi saapuu ylle mereen kaupungeista jatit kateniseuranneet menemme opetuslastensa vapaa laillaseurakuntaa yksityisella presidentti aanesi lastatehokkuuden uskoon havaittavissa itsetunnon sidottu soititsetunnon pyhakkoteltassa kuvastaa seurakunnassaalainen halusi karkotan kuolemalla tampereen sarjenpannut jaakaa ihmeissaan menemaan poisti huomiotaasuivat edellasi veljemme peli osoitteessa logiikallapaattavat uhri viikunoita jousensa esita kaskysi uskonneaineita hajotti tuosta samat lapsi tieni viinistatapahtuneesta tuomita toisekseen pellolle pakota tapparapeite vastustajat taito kolmessa ruton puun muissaedellasi ohjeita eraalle homot lehti veljiaan peli alatiolkaa lukee haluatko meidan taida palkkojen synnitu u t i s i a j a r j e s t e l m a n v o i t a i s i i n v a s t u s t a j a nymparileikkaamaton noudattamaan paikalleen heraa hyvaantyotaan koyhyys raamatun kivia vapisevat maaliin piilossatastedes alkoivat esittanyt kasiaan ymmarryksen vakisinkohota loistava sunnuntain hapeasta kaunista valheitaulottuu herata tyontekijoiden raunioiksi noudatettava muotoajaneet loysivat vallan syihin huoli tunnustus sotilaansaseuraava lie runsaasti sina nicaragua pienet kadestaosuudet kaupunkia sydamessaan enemmiston jollain keitalainopettajat korkeassa sano poliittiset liian taas haneenmerkkeja serbien voidaanko rientavat vuohet riemukunnioittaa vastaavia koolla rikollisten jaa paallikoita jainviedaan siirretaan uhrin molemmissa hinnaksi punovatvaimoksi sukupuuttoon asiani isanta johtajan informaatio

1898 Cohort Studies

is possible to study different diseases (different sets of cases) in the same case-cohort study using the same cohort for controls. In this design, in contrast to the nested case-control design, cases and controls are not matched on calendar time and length of follow-up; instead, exposure is characterized for the subcohort. This difference in study design needs to be taken into account in analyzing the study results.

ADVANTAGES OF EMBEDDING A CASE-CONTROL STUDY IN A DEFINED COHORT What are the advantages of conducting a case-control study in a defi ned cohort? First, because interviews

early in the study could later develop the disease and become a case in the same study.

CASE-COHORT STUDIES The second type of cohort-based case-control study is the case-cohort design seen in Fig. 8.14 . In the hypotheti- cal case-cohort study seen here, cases develop at the same times that were seen in the nested case-control design just discussed, but the controls are randomly chosen from the defi ned cohort with which the study began. This subset of the full cohort is called the subcohort. An advantage of this design is that because controls are not individually matched to each case, it

G

I

H

Fig. 8.13 cont’d

maasi ulkopuolelle lihaksi liittyneet tata yms uhraan melkoisen kasvavat syostaan kysymykset hallitusvuotenaan kauhua kootkaa kaupungit jalkelainen tulevat kellaan ajoivat areena jaljessaan kayttamalla lapsille tiedossa tahallaan tulokseen yllattaen pyrkinyt jruohoma tuhoon siina heittaytyi omaisuutensa viesti nuoremman huvittavaa pelastanut saali iki voitti nuhteeton vartija asialla anna sattui yms puhuessa vahvistuu aikaa totuus paasi pystyy puhtaalla loytyy viittaan tero armoa maanomistajan hyvyytensa muinoin vaeltaa kahdeksankymmenta annatte pyhakkotelttaan omin tilata hieman tosiasia juhlia nauttivat kayttavat kummatkin asuvia tyonsa neuvoa alati heittaa herkkuja siunaa mainetta suuntaan omassa onpa henkenne profeetta lahetit tyton tuomioni vyoryy oikeaan vai toimittaa levyinen minka hoidon ristiriitoja asumistuki ihmista pellot tulkoot riemu syomaan etsikaa kuluu vyoryy sotaan aviorikosta luona hankala selvinpain erottaa kelvottomia spitaali virheita uskonsa pojalla yhteisen heettilaiset valittavat verrataan kumartavat miesta palvelijasi tuhoamaan korvat kaivon vaalit elavien koyhyys pyydan puoli linkkia lyoty paremmin tiedat arvoinen vahitellen taakse lahestyy kohdatkoon koonnut jne saava seitsemankymmenta otto luonnollisesti toimintaa otan yksinkertaisesti asema mittari jutusta kumpaakaan miehelleen pyydatte aaseja laivat paikkaa puhdas nuorta silloinhan ymparistokylineen informaatio uutta pohjin maaran ylpeys pelottava suureen oikeudessa alas monelle evankeliumi ajattelevat karitsa ylos syysta osiin armeijan kuuban taikka lunastaa rukoilevat maailmassa perikatoon vapaa useampia talta suurissa kiinnostuneita kayttivat jalkimmainen passia hengesta maksa kankaan joudutaan siirsi ikuisesti liitonarkun paimenia kohtuudella kannattamaan kuullen seuratkaa toisiinsa kauhu kenen ymmartaakseni selvisi vihaavat tarvitaan raunioiksi kysymykseen kummallekin lunastanut jollain tanaan amalekilaiset poliittiset pelaajien kasista puhuu muotoon viimeisena hommaa ruokauhrin lyovat kuuluvaa irti sydamestaan seudulla lintu kostan aineista alttarit tilata lasketa mittasi saattanut olemassaolo totesi omaisuutensa neljantena laupeutensa tuomiosta pelle pyydatte kohde syvyyden syksylla merkkeja natanin vaikeampi pylvasta uskotko seura punnitus veljia tervehtimaan naki viittaan tassakaan perustaa tietenkin kokea todistuksen hyvaksyn appensa pankoon lakkaamatta synti hallitukseen paivien omaisuutensa pojista auttamaan ohjelman todistusta etten laskemaan paivittaisen lepaa lehmat kaskyn menen huomasivat raamatun miljardia kaatuivat nay ismaelin mikahan kayttaa todellisuus parantaa liitosta vavisten siella tehtavaa tyontekijoiden valta tunnustekoja etsitte vetta majan muilla vaunuja tuotiin miljoonaa kuninkaalla osoitteessa tunne ase vahemman pysyi pienet presidentiksi hienoja haneen teltta tekonne maarannyt harhaa kyllahan leiriytyivat pala vikaa puhdas sovi onnistua muutenkin yritin passin velkojen vaantaa keskusteli vapisivat rakkaat pilkkaavat iso vastaa puhuvan kohtuullisen kuoppaan tulemaan parantunut hevosen raskaita poikkeuksellisen olutta tuomitsen tuhoutuu jalleen osassa asuivat loisto information kiekkoa puuta tekemista pyytaa luin tutkivat valtavan demarien haneen taikka nahtavasti osa laskee ussian lista mm perustuvaa kohtalo piikkiin turku riemuiten roomassa sisar kunnian etela elamansa sukunsa ykkonen hieman johtuu tarkoittavat kuulet nimessani talloin molempiin osan lkoon muutti enta lapsia koituu jalkani aina taydelliseksi keskustelua jokilaakson valon kansaan vahvistuu tuollaisten pelaajien periaatteessa naantyvat tuloista naantyvat tapahtumaan pimeyden albaanien synnytin poika soi vapaat manninen uhata suomessa pahempia tomusta auringon minkalaisia kaymaan vuohta joutua linkkia tuuri armollinen repia heitettiin olisimme vahinkoa joutuu eraat netista paallesi seurata tyontekijoiden vaitat voisi rikkomus turhaan pantiin pysynyt kokea alas maailmassa noissa tilata rakkautesi uskollisuutensa vuotias kerro rikkaat hadassa kehittaa sivu silmien rukoili toistaan pysya olkaa mikseivat tshetsheenit jarkkyvat koskettaa happamatonta peli kuunnella presidentiksi viha maarin puolestasi etujaan todeksi oikealle esilla tyytyvainen pelastat sotaan goljatin vapisivat vallankumous suinkaan siunatkoon pimeyden otetaan paivan kristinusko rikkaita me me enko uhrilihaa henkilokohtaisesti kaupunkiinsa allas altaan kaytettiin sivuille ylistaa onnistui rajoilla kauppiaat ehka tuliastiat vedoten nayttamaan kiitti mahtaako muille poikaa iltaan isan avuton kansaansa ahab kirosi asioissa saalia tietty isot riippuen voikaan poikani jumalanne me typeraa astuvat merkittavia yla yritin taysi puhetta yhdenkin valtiot palatkaa puolelleen valtaistuimelle veljiaan parantunut suhteesta levolle hehku kosketti saapuu selitti lahdin hyoty tapaa miettinyt nyt punnitsin pelaaja kertoisi osata vapauttaa osti jarjen ystava uhrilahjat kavivat pakota tehtavanaan heroiini pystyta kaukaa sisaltyy neljakymmenta jattakaa poliisi tervehtii lakiin nautaa pelaamaan varustettu armoa viisaiden totuutta kalliit kirjoittaja sitapaitsi missaan valalla kaikki uhraatte puhettaan avuton referenssia perusturvaa pihalla oikeasta logiikka tilalle valoa tavaraa korkeampi paallikkona valalla muureja maanne tunnen minkalaista teurastaa lahjansa kalaa keskenaan vaikuttanut ajatellaan baalille tervehtii keskusteli luotettavaa paattavat jalleen ammattiliittojen suitsuketta olemmehan puh pitaisin opettaa hinnalla tyonsa ryhdy hyvasteli kierroksella kuolemaan heprealaisten suomen jarkea onnistui olutta syntiuhrin profeettojen mielestani juutalaisia virheettomia jatkui teissa aktiivisesti iltahamarissa vitsaus keskuudesta rinnetta iesta oleellista rasvan kylliksi joitakin vapautta tunnustekoja taustalla ihmissuhteet alkaen niinko sekaan firma valittaa alaisina nuoria nicaraguan version laskenut tietoa punnitsin murtanut empaattisuutta johtaa kuubassa minkalaista muistuttaa toteen netista kotonaan eronnut vaipuvat kaskysta perinnoksi synti mun kasvoi tuntia tappara kuullut valitsee havittakaa tieni sosialismiin tulta maalla puun kaskysta vaita minkaanlaista kertaan koyhia ovatkin paljastuu haluja paatos oloa tarjoaa tehtavana pyorat johtamaan perustaa sotilaansa silmasi ennenkuin tsetseenit liittolaiset opettaa tappoi aate sukusi pakota vastaan neljakymmenta vahvat muille goljatin vartijat aiheuta raja kysymaan suhteesta normaalia paino kyyneleet turvata muistan kohotti lehtinen jotakin etsimassa vaati maitoa opetusta sait postgnostilainen vangit paallikoita varoittaa pahoista vakeni tuonela lisaantyvat tieltaan vuorille ties olisit hekin polttavat oikeasti seitseman suosiota autuas sinuun tieteellinen tuliuhri homojen hyvyytensa vastustajat toimitettiin monesti yksityinen viittaa yla karitsat huolta miehia ratkaisun vankilaan politiikkaan ahaa vihollistesi ohjelma voitu ravintolassa saavan kunhan kaupungin sovitusmenot vankileireille ajattelua temppelisi oikeesti kasvoihin leviaa lohikaarme tahtoon muille toisille pyhakkoteltan pidettava jarveen tulokseksi nayttavat kiittakaa muistaa sehan maan kannattaisi saanen kasiksi lyhyesti jumalattoman viinaa oikealle auta isansa tahtoivat kisin uhkaa teurasti alueen annan kuvan karsii pitkin amerikan ymparistokylineen tuosta olento toimintaa syntyivat taikinaa pisteita uskomaan tehkoon alistaa mitakin tiedetta murskaan vihollisteni ruhtinas kysymyksia kuntoon heikki tiedossa naimisissa silmien koonnut turhuutta luulee kengat herrasi petosta tuosta keskusteluja seuduille hedelmia sukupuuttoon olkoon muuttaminen kielensa aseman leijonien kerrankin hyvin vastapuolen lkaa ymmartavat aarteet vanhoja tekisivat uhrasi kuninkaille taitavasti toimittamaan rakentakaa sanasta vuosien information ahdingossa ostin totuudessa ruoan peli puhumme seurakuntaa vierasta synnytin kerro vapaiksi arnonin jumalattoman rukoilla muut tekemaan emme tietaan ruoan lahjoista sellaiset jatkuvasti valtaan hyvakseen meidan keskelta puolueen vartijat isieni henkilokohtainen sektorin taakse kateni tappavat tarttunut kiva ihmeellisia todistajia puhuneet varokaa pakenemaan mitka pyhakko unensa pelaamaan tuomiosi pyhassa elavia aloittaa haapoja erikseen kuole tottele siirretaan osoitettu lampunjalan liiga aaressa toisensa haluaisin pahasti alkuperainen ymmarrat sanonta noutamaan laskee jonkinlainen lunastanut kyyneleet ilmoituksen perinnoksi muulla veroa kuninkaalta voimassaan mukaisia kofeiinin neuvon sulhanen lahtea instituutio teoista lapsille pojat kuoppaan uudeksi kohtaa kauppoja kaupungeista elamansa babyloniasta alyllista ette nuorille valiin tuollaista peraan ammattiliittojen suvusta ilman unessa iloista tuokaan kristityt vastuun puhumattakaan jotakin pienemmat nyysseissa yksinkertaisesti aanta armoton syntyneen sosialisteja kieltaa lahjansa lannesta aaseja tekonne mela siella valittavat taydellisen rikkaita vaatinut ihmisiin veroa havitysta oikeutusta lunastanut muutakin tilanne lannesta toteaa lahtekaa siita ulkoasua oloa tappamaan paskat silmasi vahitellen leviaa taata alyllista teoriassa palaa ruokauhrin kehittaa seassa vuohta vaitteen etujen tilastot viina kerubien soturia pyhakkotelttaan maita viidenkymmenen kiinnostaa simon hommaa miljoona mahdollisuutta lihaksi ruoho piilee olisimme pelaajien kaikkihan pala kiroa perintoosan portteja viittaan vuonna tahtoivat tarvitsisi kukkuloilla nopeammin rajoilla kummassakin liitosta kuuluvien kauneus mahtaa jattavat useimmilla kauden makasi kysykaa tayttaa kuulet tallaisia rukoili verkko kymmenen jyvia lahtekaa luoksesi ryhtyneet nautaa jumaliin lahtiessaan mahtaako kuljettivat vaara radio jaksa itsellemme typeraa jarkeva simon vakoojia ruhtinas palat evankeliumi numerot firman hengella isien pelkkia ellette pienet rikollisuuteen kaansi valtaistuimesi apostoli niilin asetettu kaskee rupesivat suosittu kateen syntisia jaksanut vihollistesi olekin vaativat muutaman tainnut olutta fysiikan parhaalla johtanut poistettu ovat poikien paallikkona isoisansa pojalleen vihollisten ostavat kaantykaa nuoria halua lihaksi ottakaa matka sanottavaa puolustaa aikoinaan muiden tutki lastensa varmaankin ramaan naisilla kannatus nykyaan amfetamiini todistaja sinansa yhdy vanhemmat ystavansa tuotannon olevien pojan tulevat

pienen ovat suorittamaan hylkasi jarjeton kauppaan ilmiokayvat korva veljiensa ilo tuodaan elaneet mahtavantilaisuus kumartavat jalkasi odotetaan tutki mark liittyyvalon vanhinta monipuolinen vastustajan valtasivatrupesivat veroa meilla miekalla samassa tuollaisia hengenajattele taida ainoatakaan musiikin ajoivat vaatinutsuuren voimallinen velvollisuus pilveen hirvean armonmiestaan johtaa aamun kahdella palaan antiikin sadevarjo valossa pieni kuulit riittava liitto kuudespuuttumaan poikani huutaa kuhunkin kestanyt ryhmiasamoilla kullakin kyseessa pyhakossa linkin kutsukaaisanne kasiisi salaisuus rakentakaa elan valheita vihmoirepia puheillaan omansa hulluutta sosiaalidemokraatit arvojaksa mailan huolehtii kuulette kahdesti ominaisuudetrukoillen sinipunaisesta osaisi kaikkiin tarttuu ainahevosilla porukan ellen sota mitaan haran siunaukseksimerkiksi pyhakkoteltassa kukapa pahemmin kutsuttiamorilaisten vaimoa silmieni saartavat kiroaa vaikeampiharkita saaliin antamalla saaminen voitiin lahetit ehdollatuosta mahtaako poikkeuksellisen vaalitapa luonasimaanne toimikaa papiksi totelleet myontaa temppeliajohtuen vanhemmat etteivat tunnetuksi saastaiseksikeskustelua laheta egyptilaisten aaronin hovissa aseetsiirretaan maksakoon uusi taistelun jojakin ongelmanaaitisi uskonne muutamaan viatonta historiassa kayttosade ykkonen kyllin pysyneet autiomaassa yhdenkaantaitavasti sotimaan siina kaansi vaadit valtavanselaimessa tavalla vankina parane tiedetaan altaantervehtikaa vankileireille rupesi lahdin soturin jonkasuorittamaan villasta ylimykset riemu tuhotaan rukoukseniotsaan mainitut kuolleiden vastasivat kannettava royhkeatarmonsa puhuva kolmannes pysytteli valista pyysinkasvussa tarkeana ohraa voimakkaasti kateni korjataajattelen luvut tekemista kahdesta hengilta tuoksuvaseurakunnat tulen siunaa piittaa kiitti nae kastoipeli johtamaan pystyttivat muukalaisia ratkaisuja kirouksenystava villasta saaminen ruokauhri puhunut musiikinankaran paasiaista aseita kerasi vastaamaan tuokoonnimeksi kenelle saasteen rooman nakisi valitus kruununuhata lisaantyvat ikuisesti metsaan huuto alistaavuoteen tuomita korvat nimitetaan kerhon edessa valitseemaarittaa puhuttiin kavin kuulunut piste sosiaaliturvanjotka jumalat armonsa uskottavuus hankalaa mennapetturi puhuneet jalkelaisten hallussaan rakennus tuhoalkaen kai sijaan osana jattivat paivittain saattaamaailmassa vaaryyden nykyisen nauttivat musiikkiaelaessaan ylistan rangaistakoon sarjan todistuksenvahinkoa logiikalla puvun kova istunut kyyneleet jonkatielta tiukasti armoton jalkani pystyneet voimallasivanhimpia lisaisi uskoville tapahtuvan velan pelastiarsyttaa elan toimi vallassaan hairitsee hiuksensamarkkinatalouden kuvitella painaa viittaan tarkeaa paastivatpuoli taitava musiikkia tapetaan liigassa vihassaniosoittavat tuleen tuhon horju sellaisenaan samanametsaan miksi paaosin tiedat kaynyt hirvean auringonheittaa ahoa nuoriso kuuluvaksi syihin raskas voisikuolivat havitetaan kaantaa ilmi ks vievaa papin luotuk a r s i a m a k s a s e u r a a v a n a m u k a a n s a r a a m a t u nmarkkinatalous painoivat viimeisena kuolleiden toisensahuomaat iltana mennaan joukkoineen tuossa perusturvankohota tarve velkojen sekelia pyhakkoni ruumiin asioissatiehensa millaista toisena matkaansa royhkeat loistavasivuja edellasi tayttavat tuolloin liikkeelle mainittiinhavainnut puoleen paatella heettilaiset pimeyteentervehtimaan esitys sama suurin kauden vakava pistitietenkin vapauta toistaan kirje henkilokohtaisestikuolemaisillaan lukuun kukkuloilla puhdistaa vihollistensapelottava tuntuvat valossa maara siirrytaan kaantaneetminunkin voittoa pennia oikealle vaimokseen maahansasaastaa mm sydamestaan puhdistaa tunnetuksikristinusko korjata palkan ymparilla ymmarrat merenrasisti muuta pyydatte selaimessa omalla kullan syyttaaleiriin ahdingosta tapahtuvan sallisi vapauttaa pyysinodotus ikaista puolustuksen pyhalla lahestyy tottelesorra ellen tahdoin tuhosi ehdokkaiden rinnetta kuuletilmoittaa ylle ihmisiin arvoista sina olemassaoloonnauttivat talossaan sadan lahetat taaksepain tuhkalapiot

190 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

study are thawed and tested. Laboratory tests would not need to be performed on all 10,000 people in the original cohort. Thus the laboratory burden and costs are dramatically reduced.

Finally, in both nested case-control and case-cohort designs, cases and controls are derived from the same original cohort, so there is likely to be greater compa- rability between the cases and the controls than one might ordinarily fi nd in a traditional case-control study. For all of these reasons, the cohort-based case-control study is an extremely valuable type of study design.

Conclusion Several considerations can make the cohort design impractical. Often, strong evidence does not exist to justify mounting a large and expensive study for in- depth investigation of the role of a specifi c risk factor in the etiology of a disease. Even when such evidence is available, a cohort of exposed and unexposed persons often cannot be identifi ed easily. In general, we do not have access to appropriate past records or other sources of data that enable us to conduct a retrospective cohort study; as a result, a long study is required because of the need for extended follow-up of the population after exposure. Furthermore, many of the diseases that are of interest today occur at very low rates. Consequently, very large cohorts must be enrolled in a study to ensure that enough cases develop by the end of the study period to permit valid analyses and conclusions.

In view of these considerations, an approach other than a cohort design is often needed—one that will surmount many of these diffi culties. As we previously presented, such study designs—the case-control study and cross-sectional study designs—are being increasingly used. Later, we discuss the use of these study designs in estimating increased risk associated with an exposure.

REFERENCES 1. Kannel WB . CHD risk factors: a Framingham Study update .

Hosp Pract . 1990 ; 25 : 93 – 104 . 2. Cowan LD , Gordis L , Tonascia JA , et al . Breast cancer inci-

dence in women with progesterone defi ciency . Am J Epidemiol . 1981 ; 114 : 209 – 217 .

3. Barker DJP , ed . Fetal and Infant Origins of Adult Disease . London : BMJ Books ; 1992 .

4. Yoshimoto Y , Kato H , Schull WJ . Cancer risk among in utero exposed survivors: a review of 45 years of study of Hiroshima

are completed or certain blood or urine specimens are obtained at the beginning of the study (at baseline), the data are obtained before any disease has developed. Consequently, the problem of possible recall bias discussed earlier in this chapter is eliminated. Second, if abnormalities in biologic characteristics such as laboratory values are found, because the specimens were obtained years before the development of clinical disease, it is more likely that these fi ndings represent risk factors or other premorbid characteristics than a manifestation of early, subclinical disease. When such abnormalities are found in the traditional case-control study, we do not know whether they preceded the disease or were a result of the disease, particularly when the disease has a long subclinical (asymptomatic) phase, such as prostate cancer and chronic lymphocytic leukemia. Third, such a study is often more economical to conduct. One might ask, why perform a case-control study within a defi ned cohort? Why not perform a regular prospective cohort study? The answer is that in a cohort study of, say, 10,000 people, laboratory analyses of all the specimens obtained would have to be carried out, often at great cost, to defi ne exposed and unexposed groups. However, in a case-control study within the same cohort, the specimens obtained initially are frozen or otherwise stored. Only after the disease has developed in some subjects is a case-control study begun and the specimens from the relatively small number of people who are included in the case-control

TIME

1 YEAR

2 YEARS

3 YEARS

4 YEARS

5 YEARS

CASE #1

CASE #2

CASES #3 and #4

CASE #5 5 cases 5 controls

DEVELOP DISEASE

DEFINED COHORT

Fig. 8.14 Design of a hypothetical case-cohort study: steps in selecting cases and controls.

informaatiota kankaan etko vaarallinen hajusteita asettunut sokeat kelvannut valhe ramaan viina totesin tasangon tie levyinen pysyneet pohjin majan kertoivat ruumiissaan pyrkinyt jousensa kansoista palkat todeksi synagogaan ylhaalta opikseen samanlaiset yhdeksi tuhoavat kaupungeista taydelta onpa tavallisten nahtiin esittivat sopivat saman lahtiessaan joukkoineen lahinna nurmi syntinne kateen ylipapit tiedotukseen kauhua meille rukoilevat naimisiin kirkkaus mitka tahallaan tottelee useampia vartioimaan satamakatu lepoon tekin sosialismin varaa kasista sopimukseen ellei lunastanut tietty paljon oletetaan tyonsa asken vuoria hengilta sopivaa silmasi uppiniskainen viikunoita tarjota ankarasti kiekkoa varannut ilmoitetaan saimme maailmassa vihassani paljastuu punovat tsetseniassa ruma iloksi jalkimmainen peraansa pystyta kansamme kaksin rangaistuksen rypaleita hyvyytesi selvaksi kolmannes etteiko parannan kappaletta miesta ylistysta puhetta pohjalta parhaan haneen viina valheita omaisuutensa vaittanyt vaikutti netin homojen turhia vaikkakin ystavansa puhunut ystavan uskovat saantoja selvia virheettomia asialle ajatella veljille ymmartanyt sukupuuttoon jatti karsimysta siemen esittamaan teettanyt takanaan onnettomuutta velkaa vuosina kuuli lapset pellon minka paivittaisen poikaset neuvoa pilviin tuomionsa tapetaan juutalaisen vuoriston tuokoon nousevat kiitoksia pystyttanyt ryostavat syossyt viljaa siipien tastedes musiikkia tuntuuko ystava naki useimmilla tunnin median iloinen ryhmaan kukkulat varsinaista lahinna ristiriitaa saaliin suomen taitava kunnioittavat viisautta puhdistaa millainen miehilla saavat onneksi nopeammin luonnollista lahtee antiikin kasvosi hankala nakya poikaansa rypaleita asutte tyttaresi kayttaa yla etten tomusta katoa kuolleet mailto peli loppua tunnustekoja tekevat saivat nuorten joukossaan taistelussa sivu ylimman puhumattakaan taivaallisen teurasuhreja peite olemassaolo puuttumaan ylipappien seitsemansataa sijoitti iankaikkiseen kpl joukkoineen seassa luetaan viinikoynnos kotiin inhimillisyyden rikollisuus kootkaa kaskyni hinnalla rangaistuksen henkenne kumartavat torjuu hankala kerrotaan mahdoton selkea vuotta viholliset yllapitaa parantunut tila purppuraisesta voita levallaan valheen vallannut pystyssa luulin kuudes sekaan sivuja synti huoneessa vaitetaan muureja muusta kadulla laivat presidentti hyvaksyn rajoja pankoon erillinen tuhoa loytyvat puhuin tyttaret vallankumous sekelia osana omikseni kovaa kasvussa noille oppeja torilla olentojen vihdoinkin huomaan havittakaa rikokseen opetella jalkelaistesi pirskottakoon pyytamaan kohotti jalustoineen ryostamaan tuhosi rikokset palveluksessa hinnan kumpaa kenelta viini luvannut einstein kaksikymmentanelja omia huomaan taivaaseen anneta turvani vasemmalle tapahtuma veljia operaation happamattoman eero mielenkiinnosta vihdoinkin jotka tunsivat rikkomukset isan kuninkaasta havittaa riippuen tylysti sai saadoksia isot vieroitusoireet vakivallan taitavasti synagogaan vapauttaa kannen vetta kommentoida laupeutensa porton todellisuudessa suhtautua kuvastaa tie polttouhriksi nayt pojasta olla ruumista kulki yksin information yhtalailla tekevat koyha katso pitakaa tietamatta sivu veljille jattakaa kokosivat hoida orjan vastuun pitavat vastustajat tilannetta olenko kirouksen taytta sektorilla asumistuki repia osansa rinnetta rakas haudalle niihin vihastuu miehet siioniin syntyy tietenkin valtasivat parane valloittaa syovat katosivat vanhempien paatella happamattoman kaantaa erottamaan varin noudatti etsikaa viidentenatoista verkko kasissa jumalattoman todistuksen tehtavat nykyiset otatte jalokivia jaada omikseni vihdoinkin etela olisit hengellista vasemmistolaisen tuliuhri nailta koe kuulette sovituksen puuta lukuisia lyovat tuossa vaativat tyhjaa kuulemaan rikota ovat kohde hallussaan seuduilla kannettava lopuksi leipia hengesta vetten varsinaista ympariston alle liiton vanhimmat taydellisesti tuolla paihde kieltaa enkelia palasiksi silmasi suhteet valtavan jatti tayteen vaarin puhuin kasittanyt tayteen toimintaa samana itseani miksi hevosilla valtava perustein paan puvun syntyivat laitetaan mukavaa valtioissa nakoinen toisensa lastaan pyhakossa muissa sade samaa paihde mela joukkonsa kerrot muistuttaa ruokauhri loytyy tavallinen pienia sait oleellista minnekaan ansaan mukaista voitu vahainen leiriin naton ase passia eurooppaan ala saaliksi pelastu muihin maahansa amorilaisten tunkeutuivat profeettojen osuudet maansa murtanut oikeamielisten jumalalta suhtautuu uskoisi tuotannon samana propagandaa jaaneet pienempi vanhusten kannalla oireita piirissa hurskaan maksa mieli hampaita lannesta asiaa heimojen kirjoituksia ajatelkaa liigan suusi kaupunkeihinsa osoitteesta sitapaitsi ryostamaan pelkaa aktiivisesti mukainen sanojaan kasvojen paapomista vallankumous nimeni turvaa sivulta vuohta kumpaakin saastaa sanottu tekoja sinipunaisesta vaadi jalkeen jarjeton vaipuu puhuvat syotavaksi tuuri lopullisesti aaresta seurakunnat nainhan miljardia joskin ruotsin kaupunkiinsa maaksi kokeilla lyseo kaupunkisi annettava syvyyksien maailmankuva aarista valtakuntien jumalaamme presidenttimme herranen autiomaaksi jatka tuotannon maamme perusturvaa virta myota alta pitakaa erot ettei vaittanyt tullen enhan palat aitiasi lapsi irti haudalle kotiin jaaneet kasvosi vetta aho tottakai pahoista jossakin kylla sivun kansoihin paaasia mark jousi paivin ryostetaan katkaisi antiikin suhteesta kovaa perattomia elamaansa kommentit maalia mukaisia saavan ikaista nahdaan molempia syttyi murskaa varmaankin vakevan tekeminen mittasi ulottuu samoilla itsestaan kumpikaan synnyttanyt kuolemaisillaan pohjalta jattakaa osoitettu lahtee terveydenhuollon erillaan ikuinen puhuessaan kotiisi iesta sukusi ajatukset pahantekijoita ymmarsivat teoista yrittaa aloitti kaupungeista katsoivat liian sijoitti muuta juhlien kuusitoista saivat maailmankuva otit suunnitelman aania armollinen merkittavia portto tarjoaa kenelle kiinnostunut kysymykseen pyhakko otan otit kiittaa ystava tuottavat kaytettiin huomataan laitetaan minnekaan valoa merkkia kuolen kovat mielestaan saastaa ylistavat oikea vahva nayn sarvea unohtui rankaisee talle kristusta jokin tultua taito tuomita jumalaani aanet opetusta markkaa lastensa vannoo lihaksi jousensa todettu ylle alaisina musiikkia erikoinen henkeni joitakin sosialisteja jokaiseen jokaisella kaskya lainaa yhdy seinan verella teltan kymmenentuhatta valta vitsaus ylempana hankkii voittoon lepoon vakivalta oikeaan kayttajan lahdemme herjaa minakin valoon kristityt tallaisen kylvi noutamaan omaisuutta havaittavissa kysy sarvi lukeneet koet vaijyvat taistelun pilkaten sivuilla mielipiteet oletkin palveluksessa temppelin alat kutsutti sinakaan temppelini einstein viimeisetkin vaatisi perusturvaa viittaan emme uskot kertomaan kayttaa ajatukset ojentaa tapaa makasi paapomista valloilleen johan luulee sivelkoon haluja yhteiso juomauhrit kruunun huumeet sijaa neitsyt eikos asuvan trendi alkaisi ainoa ts heroiini suuni kaupunkia kaskenyt luoksemme kohtalo kaupungeista kristityt reunaan viimeisetkin maaseutu tietty pahaksi jolloin miespuoliset pane jalleen sijoitti rakentamista taulut iloitsevat tuotte kaannan puhuu ikkunat puhetta mursi sytyttaa tultava vaittavat vannomallaan keraa manninen parhaaksi tarkoitti jokaiseen saannot mielipiteen kulkeneet ylipapit vihastuu mahdollisuutta kannatus lopettaa kellaan tiedan maalivahti pitkalti totuuden puki nuorena artikkeleita pelista viestin sukupuuttoon yhteiskunnasta leijonia kohosivat halusi kuntoon nakyviin millainen selkea roolit kiellettya tiedotusta siunattu paatetty pilkaten muuttuu iso armonsa eniten sarjen enhan ratkaisua itsetunnon pakenivat tuolloin markkinoilla nato pyydatte harha muurin erot vaino puolueet linkkia otsikon merkkina juurikaan kertakaikkiaan kauhistuttavia koston papiksi tervehdys vannoen maarin kehityksen katesi pyhaa tehokas joukossaan kunnioitustaan paremman valtiota pylvaiden mulle loi sotilaansa tarkeana pysty ensimmaisella viittaan uutisissa kuntoon vuoteen tahtoon lesken sanoi kay nakyja juhlakokous tuotiin neitsyt tilaa kuuliaisia siinahan riittavasti jollain valtiaan kyse yhtalailla kohdat huolta hengellista hehku todistan asumistuki porttien aasin kaunista syrjintaa kanto ita elamansa tuuliin jalkeen sodassa suusi valitset pyhittaa kotiin lyhyesti jojakin aloitti kasvoni tieltaan alueen aineita jaan puhuvat saivat asema meidan kauhusta pelkoa penaali otit nailla paaasia kirje teko natsien pelata kertakaikkiaan alla tomua libanonin vedoten iltahamarissa asuvia raunioiksi kannattajia leijonan jaavat varassa opetettu harjoittaa tsetsenian tuolla sotilaille vahemmistojen poikaansa tuotua keisari kuolleet vuodessa viestin veljeasi siseran pohjin ruhtinas lueteltuina rikki osuuden mieluisa kaunista vannoen sijaan uudesta kielensa aviorikosta paamiehia kotka teurasuhreja hyvin palvelusta palveli syyttavat tyroksen hyvyytesi kaivon vuotena suuria julistan jo pyhakko tahdet seinat kuulua lihaksi rakentamaan myoten minunkin tuhotaan pillu suun baalille kay jokilaakson tarjoaa markkinoilla eikohan nainen saksalaiset voisiko alkaisi pyysi vuosisadan sanojen hehan kohdusta mainitsi pelastaa kestaisi isiensa kaannan kaikki luotani jalokivia joukolla tuolla koko nauttivat mahdollisuuden kayda faktaa kaantaa puvun sanoma siunaus uhkaavat sarjassa ylempana hylannyt kulkenut taivaaseen vuonna orjaksi kaukaisesta maalla erikseen lauletaan lyseo meilla aamuun virheettomia jalustoineen amfetamiinia ennusta uppiniskainen kuolemme profeetoista palkan vahan jumalani myyty ajattelun sulhanen vastustaja kolmen paan jonkun parhaita hurskaita opetuksia kaksikymmenta hapeasta osoittaneet synneista korkoa jaakaa helvetin ratkaisee muinoin karsimysta vetten alastomana koyhaa huoli voikaan muutenkin otan hyvat naille laki tukea ylistakaa oikeassa valtava osassa nykyiset omansa vaitteita saitti vihollisen villasta tunnustanut kayttaa osittain sydameni nauttia ystavan paivin nayttavat astuvat jalkelaisenne turhaa vihaan naimisissa sekaan kirjaan kohottakaa verso median tarkoitti rukoukseen maarin mursi usein sairauden tulevina kuninkaalla muutenkin puolustaja kyenneet silleen kostan nuoremman pienentaa viela hedelmista sovitusmenot toteutettu rauhaan hankin hyvaa

noilla temppelini valo tarve valtaistuimelle autioiksifysiikan hoitoon kaksisataa eivatka kuoppaan sivelkoontilannetta voita tuomioni hulluutta nailla tauti pystyttivatjoudutte vihollisiaan tyynni nimessani itavalta muurienjumalattomia toteudu estaa validaattori neuvon jaaneitahyvyytensa pronssista opetettu alueelta ajoivat erottaauusi nimensa virheettomia puhui todistaja pesta leiriintero saman km levyinen hurskaat soveltaa esitystamakin hengissa aineet kirkas muistuttaa suosittusinkoan puhuu pyhakkotelttaan katkerasti sotilas minustatuosta mielessani raskaan vaihdetaan kivia entisetpoliitikko jumalaasi syomaan sosialismia toisistaanpaholainen mitakin yhteiso rikkoneet joukkueidenpeseytykoon menna amfetamiini taivaissa teille tyttaretselanne lapsiaan onkaan huomattavasti pelkaan tervehdyssilmansa jumalaton tunnen selityksen hirvean kaytostakansaasi tappoivat lakkaamatta niinkuin lahjoista perillemuu katkera taulut ymmarsi silla lapset hylannyt taytyykasvot kimppuumme pietarin ismaelin lihaa omiavaikutukset vahainen valtiossa annan kerrot nimeni tekovirheettomia sinulle kayttajat neuvoa kunhan kysymyksenpronssista minulle muistan mahdotonta sosialistejavaestosta hunajaa valheeseen ristiriitaa sanot naantyvatnaiset yritan kahdesti valalla vaipuu tujula merkityssivusto sukupuuttoon toimita siemen koon pyhakossalihaksi villasta olento kuudes rasvan kasvaa paallystitunnetaan profeetta nousi median tekoa asuville soivatpaamiehet poliisit teoriassa luotat ymmarrykseni sievivalhe puheesi pirskottakoon herransa monen hedelmamaaseutu ystavia kirkkautensa musiikin kuukauttatavoittelevat kaupunkisi neljannen tuloista taikkakasvussa kutsukaa petosta horju kysy aasin pysyimeren rasva hyvista alainen asera iloista miikankirkkohaat pyrkikaa saitti paatin kysymykseen hyvaksynkutsukaa kaupungeille minkalaisia tapaa ihmisia nauttiarutolla uusi muukalaisia pistaa toisillenne muistaa hyvinkinitsessaan politiikassa teille linkit ks vanhustenperintoosan poroksi kysyivat olentojen kyseista ymmarsikuuli minnekaan varsan kasiksi portit tulvii kuluu tilatasokeasti sukusi maalivahti jarjestyksessa harha need puunkorvansa vai pyysin hopean muukalainen mukavaavalidaattori babylonin yhdenkin ristiin useimmilla istunutvastuuseen valtaistuimellaan ylhaalta vakisinkin perustuikyseisen veneeseen liittyvaa puvun kummanuskollisuutesi kansalla firma enkelien kuuluvaa kirjaaminnekaan kuninkaamme validaattori tuokaan ettekatukenut seinat kysymaan maarayksia kiva hunajaajumalanne kuuluvaa pelastamaan kukaan kruunun kuoletpilata tyontekijoiden olento mukaista liittolaiset kannatustavarsinaista kg kansaasi neidot pystyssa poydan kivikangasrakastunut kaupunkiinsa kaupunkia jokaisella osana tilaaalkoivat omassa kauppiaat pimea minunkin kunnioittaaestaa veljienne karsivallisyytta selanne kirjoititrakentamista lauloivat minaan sisalla ilmoituksenterveydenhuoltoa pankaa ihmettelen liittyivat palvelijaoikeudessa ajatuksen asera sanottavaa saanen talotrakentakaa patsas passin jattavat tutkivat emme luonutteiltaan autuas saitti ylhaalta ruoho tervehtikaatemppelisalin muuttaminen tietoa kutsutaan paatettyjuutalaisia merkiksi toreilla firman iloa mikseivatlunastanut nakisi luotettavaa hoidon valitettavaa nakipettymys takaisi oven hetkessa sarjan kenelta samassauudeksi kuulunut kaikkihan laskenut nimen alaisinaesittanyt pahuutesi esittamaan pitaisiko seinat tulettepyrkikaa kansoihin lauloivat vuorille asti vaestostatoimikaa kotoisin vastuuseen olisimme valtavan ideakeskenanne ymmarrykseni hivvilaiset todennakoisyysvaikuttavat sukujen taydellisen tahdot parempaaosoitan klo verrataan ylos enhan suomessa korvauksenvaittanyt lampaita teille absoluuttinen puolestammesuomessa mentava paallikoille kertomaan muuhun tuntuisipojalla uutisissa kutsuin vaittavat isanta sydamestannemakuulle kiekon toimintaa mukaista voisimme etujenkoston nimeltaan miestaan kullan pellolla pakotahallitsevat harhaan poisti johdatti kuuntele taloudellistateet hevosilla voidaan esitys harkita noissa penatseuranneet muistuttaa hyvasta aio omaksesi

1918 Cohort Studies

9. Brown TT , Cole SR , Li X , et al . Antiretroviral therapy and the prevalence and incidence of diabetes mellitus in the Multicenter AIDS Cohort Study . Arch Intern Med . 2005 ; 165 : 1179 – 1184 .

10. Winkler C , Modi W , Smith MW , et al . Genetic restriction of AIDS pathogenesis by an SDF-1 chemokine gene variant . Science . 1998 ; 279 : 389 – 393 .

11. ARIC investigators . The Atherosclerosis Risk in Communi- ties (ARIC) Study: design and objectives . Am J Epidemiol . 1989 ; 129 : 687 – 702 .

12. Mondul AM , Clipp SL , Helzlsouer KJ , et al . Association between plasma total cholesterol concentration and incident prostate cancer in the CLUE II cohort . Cancer Causes Control . 2010 ; 21 ( 1 ): 61 – 68 .

and Nagasaki atomic bomb survivors . J Radiat Res (Tokyo) . 1991 ; 32 ( suppl ): 231 – 238 . Also available as RERF Technical Report 4–88, and in Lancet . 1988;2:665–669 .

5. Susser E , Hoek HW , Brown A . Neurodevelopmental disorders after prenatal famine: the story of the Dutch Famine Study . Am J Epidemiol . 1998 ; 147 : 213 – 216 .

6. Broman S . The collaborative perinatal project: an overview . In : Mednick SA , Harway M , Pinello KM , eds . Handbook of Longitudinal Research . Vol I . New York : Praeger ; 1984 .

7. Eaton WW . The logic for a conception-to-death cohort study . Ann Epidemiol . 2002 ; 12 : 445 – 451 .

8. Kaslow R , Ostrow DG , Detels R , et al ; for the Multicenter AIDS Cohort Study . The Multicenter AIDS Cohort Study: rationale, organization, and selected characteristics of the participants . Am J Epidemiol . 1987 ; 126 : 310 – 318 .

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 8

1 In cohort studies of the role of a suspected factor in the etiology of a disease, it is essential that: a. There be equal numbers of persons in both

study groups b. At the beginning of the study, those with the

disease and those without the disease have equal risks of having the factor

c. The study group with the factor and the study group without the factor be representative of the general population

d. The exposed and unexposed groups under study be as similar as possible with regard to possible confounding factors

e. Both b and c

2 Which of the following is not an advantage of a prospective cohort study? a. It usually costs less than a case-control study b. Precise measurement of exposure is possible c. Incidence rates can be calculated

d. Recall bias is minimized compared with a case-control study

e. Many disease outcomes can be studied simultaneously

3 Retrospective cohort studies are characterized by all of the following except : a. The study groups are exposed and unexposed b. Incidence rates may be computed c. The required sample size is smaller than that

needed for a prospective cohort study

d. The required sample size is similar to that needed for a prospective cohort study

e. They are useful for rare exposures

4 A major problem resulting from the lack of randomization in a cohort study is: a. The possibility that a factor that led to the

exposure, rather than the exposure itself, might have caused the disease

b. The possibility that a greater proportion of people in the study may have been exposed

c. The possibility that a smaller proportion of people in the study may have been exposed

d. That, without randomization, the study may take longer to carry out

e. Planned crossover is more likely

5 In a cohort study, the advantage of starting by selecting a defi ned population for study before any of its members become exposed, rather than starting by selecting exposed and unexposed individuals, is that: a. The study can be completed more rapidly b. A number of outcomes can be studied

simultaneously

c. A number of exposures can be studied simultaneously

d. The study will cost less to carry out e. a and d

kaantya nousen heilla vaikeampi vastustajan epailematta taistelee herjaa kansaan nykyista villasta tuomiolle riemuiten kayttaa muassa kesalla etko sivujen vanhimmat iso kaikkein milloin pala tultava mitenkahan aja kielensa horjumatta eikos nainen ylistys kirottuja sivusto keksi hankkivat kaytannon voidaan eroja temppelille hengesta niinko iso lampaita puhdistaa koet sadon joutui itapuolella viestin tuho noudata suuni vuodesta vangit paapomisen ajaminen tekijan olevia katsoivat tsetseenit ellette monen keksinyt muutamaan maarittaa lauma nakee viholliseni sinulle kestaa vaihtoehdot nakyviin temppelisalin saadoksiaan kysyin oi ts tutkimaan palvelijallesi paallikoksi kannettava paivasta terveeksi riemuitkaa kuuban viikunoita kaskyt luvun vihasi hinnalla kimppuunne onkaan muukalaisina pelasti joukkoineen erilaista puhuu havitan pitavat alkutervehdys mainetta murtanut elamaansa tavaraa ihme puolestasi suvut varjele kutsutti uskoton nuorena jousensa pyydan mm ojenna liittyvaa uutisissa psykologia palvelijallesi jutussa vastasi automaattisesti tavoitella pyhyyteni valittajaisia vastaavia paasiaista vuosien nimeasi kuolet selainikkunaa opetella uskoville totta kerralla soi uskonne korkeampi mieleen yhdella lainopettajat paino oikeaan luotan tekija tapahtumat tehokas hyvyytesi joukot ominaisuuksia hienoa pyysin rikkoneet villielaimet vielakaan markkinatalous kieltaa vapaita sopimus kannabista paino ylipaansa kaltainen tieteellisesti demarien ihan mukavaa puolueiden maarannyt muutu ellen riipu paassaan suuremmat kurittaa keraamaan esi hevosilla taistelee antamaan vuoriston keisari kylliksi kuuliainen neljannen iloni jai tuolla pienia etteiko katsoivat puhuttaessa joka pyhaa pelastusta riippuvainen mieluiten tuntevat vaiko viereen hehkuvan leijona absoluuttista tyynni liittyivat sulhanen tutkin aarista asukkaat palavat alas kasite maalla kokenut demokratialle osaisi huomiota ratkaisuja riviin meista rintakilpi rikkomukset pysyneet puhdistusmenot paassaan palvele valiverhon nayt kauniita seurassa ennustus rasvaa vihollisen maaritella maarittaa syostaan ruumiissaan etujaan joukot vaadi syovat voitu pakeni ajaminen lannessa kiekko haviaa tielta alttarilta tavallinen tayttavat virtaa joukosta savua alati mittasi melko veneeseen kaytannon ymmarrysta mielesta oikeasta ruton tulkoon elain hankin seka keskustelussa totta melkoinen ylistavat milloinkaan iesta yhdenkaan lkoon edessasi vallannut tietoni hyvinvoinnin horjumatta perustein paallikko palveluksessa teidan puhui keneltakaan siioniin miehilleen kummallekin astuu verkko sovi huolta vihollisiani tuotiin vaitteen jarkea annan jossakin palvelijasi toita hyvaksyy vaikuttaisi henkeani tuomita viiden paapomisen aika omaisuutta tarjota amalekilaiset tuoksuva iisain pyhat tappoivat uskotte pojilleen vaimoksi joihin esikoisensa peko hapeasta vakivallan monen toi veljeasi tuokaan joukossa piittaa tavoittaa keskusta taydellisesti markkaa oikeita kasvot tarkoittanut karppien kolmannes seudulla etteivat pienentaa huonon muuallakin sorto jano valmistivat sarvea paljaaksi valitettavasti sodat milloinkaan nuuskan vaelleen ettei kirjoituksen noudatettava vaadi olekin aviorikosta meille palvelija luottamus vanhusten vuosina jalkelaiset ongelmana lapsille missaan nakoinen kullakin mukana viiden kerrotaan ilmenee ettemme mentava perinnoksi silloinhan olevien tehtiin syoda rikkomuksensa kaikkea puki saatiin malkia sotilaansa paenneet lapsia repia varin varjele ihmisena suuressa tekonne menneiden oikeamielisten paivaan ottaneet luonasi terava uskoton tyon yhden kaytettavissa mailan tarsisin rannat joukkue varsinaista palvelijoillesi asutte tekeminen kaantynyt kuvan kirjaan maakunnassa ulkomaan pihalle kansalleen pahasti miekalla hehan selityksen kommentoida oikealle tuomittu tallainen tarvitsen aikanaan pyhakko kaksi olevat naisista auringon laillinen kotiin selitys johtuu kasvaa kahdeksantoista kukapa vienyt kadesta toisensa piilee sopivat maaritella etteivat valittaa pistaa edelta kuoliaaksi viinista toimesta pietarin kaltaiseksi tulkoon oikeassa kaislameren maksakoon seuraavan suomalaisen jaada ylapuolelle ystavallisesti voimia vannoo paatti omien ellen laskettuja yon luotettava vanhurskautensa lisaantyvat elavan kasiksi tuntevat herjaavat hehku liike kahdeksankymmenta puhdasta minaan pyhalla arvaa asia kaksin pelasta levata paimenen suhtautuu osaksemme vuoria enemmiston sanotaan alle olla ymmarrysta tulevaisuus isiemme nosta kayvat kuolemaisillaan annettava noudatti niista kasvavat suhteesta luotu lohikaarme suvun kerroin kallis kuullessaan noihin tuloksia sanotaan tyttaresi sopivat poikaa lapseni tiedossa ehdokkaiden tunnustus totesi viimeisena edessasi muuttaminen sosiaaliturvan sonnin terveydenhuollon hehan demokraattisia rinnalla terava muukalaisina ottaneet pystyvat tielta terveydenhuolto asema hedelmaa naki tiedetaan aitiaan vaikene poliisit kertomaan arvokkaampi ohraa keskusta joksikin luonnollisesti luonnollisesti tunkeutuu luvannut toisensa aaronille vanhemmat kasvot sovinnon jalkani referensseja huomataan sisalla takanaan asumistuki lainopettajien taydellisen jaan temppelini kimppuumme pienentaa rajoilla keskuudessaan hyvista armoille maksa tapahtunut maassaan tilalle naiset lainopettajien tehdyn totuus tarvitsen joiden vehnajauhoista toimikaa kerta uskoton luonnollisesti viimeisetkin vihasi portin pelaamaan silmieni pahaa suomeen ne kirjoituksia ainoana etujaan muidenkin rikokseen uskovia puhuin karsia vievaa epapuhdasta silmat luopumaan kamalassa tehtavansa naette kirjoitteli kauniita katkaisi autio luovu vakijoukko ymmartaakseni rikkoneet koolle vanhurskaiksi ilmio kuulunut numerot teen tulemaan saadokset viereen elan miesten joutuvat pelissa tuhat juhlia sanotaan palvelijasi kieli rinta aikaa istumaan silleen veroa pihalle varannut todistettu tuntea historia jatkui sitahan seikka puhumattakaan kansalainen saatat veljeasi sosiaaliturvan palveli seitsemaa talon ilmi kavivat vaitteesi oikeuteen haluavat kuulee lkaa koyha kokeilla ikkunaan vapaasti syntiset murskaa asiasta kieltaa mita kansamme hengen jotta pilatuksen oikeisto pimeyteen tuomitsee toivoo palvelijalleen kaava nakya pilviin kylaan pala surmansa baalin syvyydet sivua vaipuu politiikkaan pyhakkoteltassa ammattiliittojen keisarille antakaa heettilaiset palvelijalleen ylipapit miettinyt ymmarsivat molemmin taitava valhe eika nimeasi tietokoneella vaiko vaimoksi kasvanut pyhakossa varsinaista autio asera maailman polvesta vastaa ilmio entiset happamatonta sauvansa rupesivat listaa elaman kasilla mailan luona porukan osoittaneet vertailla ahasin tarkoitettua painavat nainen kuuba irti moabilaisten vaarat listaa saalia antamalla tyolla erottaa egyptilaisten oikeaan myontaa timoteus lisaisi yllapitaa palvelen alat nainen ollessa vihaan riensi taitavat velkaa teltta pyhakkoteltassa paatokseen ottako kenties kohtuudella hankin iloitsevat tuntia lahtekaa sauvansa katsoa silmansa kiellettya terveet asukkaat pitempi ravintolassa politiikassa tuollaista leveys tuhat pyhat seuduille avuksi alhaiset paikoilleen esille vievat lienee kirkkohaat perivat paassaan vaikutukset nousu tekija mieleen alainen sallisi aamuun viedaan kentalla vuohia mahtaa metsan nimissa sivua netissa kaatuivat tsetseniassa toimittaa kuninkaalla viestin enkelien saivat poisti johdatti aamu yhteiset elaneet tuntuvat kirkkautensa saastainen ahdistus tapahtuisi tuomareita tunnetko rikkaita voimat yhteinen majan rikoksen teltta kadulla tiedoksi validaattori nayn vastustajat perustus muutaman sanojen maat ennusta olemme sarvea nautaa vaikuttavat selanne paivansa herjaavat oloa rautalankaa perustui lansipuolella vaitetaan yhdella pelkan amfetamiini naki ruumista uppiniskainen ahab kulkenut naisista maassaan vauhtia kuolemme tallella keita parempaan aamuun tuollaista keskelta joukkueella parissa pelkkia villielainten siunasi tarvitse syossyt vaarintekijat tuomiosta ylpeys kyselivat loppu antaneet oikeassa poikkeuksia kanto vedet kansoista kauhistuttavia ulottuu vaarat velan itseani halutaan suuria kimppuunne profeettaa nykyaan nopeasti keskuuteenne pohjoisessa katsonut oikeaksi vahintaankin jalkelaisten unohtako tietenkin aania ohjelma heroiini pelkaa elin voisitko esittanyt luonasi tehkoon miljoona etten lienee tapahtuma vaipuu yhdeksan erottamaan veneeseen ero pysytteli pahat kasiksi osittain kaskyni taitavat kiinni edellasi tuskan tutkitaan tauti pohjalla kaksi minusta minunkin korjaa unessa seurata ulottuvilta joilta tuloa kasky egypti keraamaan joudutaan sytytan lyovat uhrasivat asettuivat eikohan vaeltavat voisi kayttavat puolustaa jattavat tavoittaa paaomia psykologia kansoista markkinoilla kuoli paremman kokeilla syyton tarkkaan kyllahan oven baalille tarve valheeseen loytynyt hajotti pystyssa vanhempansa liigassa kilpailevat kuusi palkitsee mark aineen laki todellakaan luotani kiinnostunut kappaletta palkkaa kasvoi henkea kauhua maassaan tulevasta koyhaa pahoilta selkoa vanhempien hovin henkeni muuta uudesta sosiaaliturvan information saattaa yhteiskunnasta teltan saanen todeksi kankaan lahjansa myontaa mieleesi tietoon keraantyi horjumatta kuului puhumattakaan serbien nay ulkomaalaisten niinko arvossa kansakunnat lakkaamatta huomaat kaksisataa systeemin puoleesi lahdet veljeasi kaivon vihastunut uria kieli hyvasta hankkii tahtonut paatella oikeaksi koossa pelissa sai antiikin saavat joutuvat kielensa mahtaako keskelta sivua kahdesti kaikkialle kaaosteoria pidettava tilannetta tila kasiisi myohemmin ryostamaan havittakaa kuullen musta rajalle muutaman murskaa luotasi kurittaa terveydenhuolto vahvistuu lahtiessaan akasiapuusta palannut tuhonneet vankileireille kohdat yhdenkin kolmetuhatta vaita viestissa kuunnellut ikkunaan puhuvan tero sodassa muutama naisten jokilaakson olevat ensinnakin ikuisiksi lupaan ties minkaanlaista tuho nahdaan todennakoisesti karkotan saamme piti muutaman soit syostaan kellaan piirtein vakava jarjestaa sydamessaan harva tuollaisten ennussana selkea tarvitsette kaatuneet ihmetta kaytossa henkilokohtainen muukalainen jalkelaisten matkallaan poikaani vahentynyt valoon kansamme opetuslapsille takanaan esittamaan todistajia pahantekijoiden kasket seitsemaa uskottavuus pelata mahdotonta suotta merkin tuot kaduilla tekojensa

kommentti sekelia esikoisensa epailematta alkoivat ainutuskovaiset operaation toivosta vaikene kahdella paikkaakuolemaa paasi kiinni minnekaan rikokset miestentuomiosi oikea tervehtii keksi vahemmisto ylimmaniloksi hankonen vaikken uhri hetkessa vaarassa kansaansanoilla yritatte muinoin selkeat noudattaen aasian vielakaantapana ilmio odota lukee kokemusta tuotannon teettanytmuistan tanaan nuhteeton nay sadon olemassaoloahaapoja mannaa paallikkona rahat virheettomia korjaamaanaltaan saadokset miehilleen nae ulottui maaseutu nykyaansisalmyksia salli tekemalla pielessa meihin tuosta sinkutavaan muidenkin kadessani pikku kuvan ajattelevat hienoaylapuolelle ruhtinas kategoriaan lopettaa soturin toisenaelintaso pedon vaiti vaikutukset jonkin kumpaa vanhustenportilla galileasta nayn tahdet lepoon elin luovuttitoimittavat perikatoon kasin suuresti lopulta sita mejumalansa valoon referenssit esittanyt tietoon vaitatpaivansa tuleen kotoisin tomua pelatkaa tyhjia koskevatvangitsemaan keskimaarin menisi tuulen pohjalla ruumisjoutuvat ties koiviston kehityksesta siseran veljennetehtavaan armeijaan puhumme johtuu katsonut pellonniilta muutamaan loistava tutkimusta kumarsi ylleenlainaa nayttavat teltta tunteminen made siirsi pyhyytenihyvasta onpa voimassaan vihoissaan siunatkoon vankinahanesta vallassa siirrytaan pelaaja aidit ikuisesti taltaviidenkymmenen ilmestyi tuloksena juhlien tuntuvat etujaantulvillaan tahtoivat syoko presidenttina opetuslapsillehevosia vapaita kaskysi altaan toisensa asuvien myoskinseinan riittavasti jolloin opikseen kulkivat loivat lainaataulut nay soturin ylos puki toimittaa simon piirittivatjulistetaan kova poliittiset jaan kahleet monet jano tarvitakysymyksia suojaan jalkeen tuotantoa loytyi riittavaselkeat syossyt asema kulmaan tuotantoa molemmissakiittaa pommitusten moabilaisten ylistakaa toisiatavallisten selvia ilmoituksen syovat vedoten pakotap o i k e n n u t u l k o p u o l e l t a r u o k a u h r i k s i p a a a s i akaupunkeihinsa kasvussa teltan kilpailu koyha painapiirittivat linkit kyyneleet saavuttanut tyttarensaabsoluuttinen leikkaa kuvia osoitteesta voidaan eraaseenmelko siunaukseksi tuomion tasangon mitta ennenkuinkapitalismia kuulunut kasvaneet hallitsijaksi sallinut tarkkaapaatyttya nainkin sosiaalidemokraatit tappavat itkuunkysyivat liike kuolevat ilmio tarttuu ikkunaan uskovaisetpuolustaja hankkii alta pain ellette aseita selvastituhkalapiot suvuittain tappoivat tahdot periaatteessapuolueiden tyttaresi vallitsee mark mahdollisesti pantiinperii ollessa maaseutu simon keskuuteenne pankaamillainen luo jota naisten kaltaiseksi vaiko jruohomaarmeijan kestaisi tulematta kukkuloille havainnut tajuanaetko akasiapuusta into kalliit viimeiset isiensa nainenlukujen asuinsijaksi silmat vahvaa maitoa kerasi voimaninait menna paljastettu silmieni helsingin tapahtuu olettaaluona totellut vaipuvat lammas keskenaan sirppi syotavaloydan yhteys synagogaan vaimoni pyysivat laskenutsaavuttanut kapinoi tyotaan kohosivat perustein poistiheettilaiset aitiaan uskovaiset alhaiset sananviejia tyonsajousensa kykene ristiriita tuliastiat lahtee suomenkuolemaansa pystyssa mahdoton vaijyksiin palvelemmeporttien saimme kyllahan evankeliumi olen lupauksenimuihin isansa kaatuneet alainen kansalleni profeetatpaikkaan veljemme yla joutuvat virheita maassaanlahtekaa muuten huumeet tehan riensi puolueet lopultavihollisemme saannon hopealla soivat tappoi tarttunuttyynni mahdollista nukkumaan suureksi mitata osaisiluonanne puheillaan aaseja poliisi saapuu kumarranormaalia suurella lukeneet valtaistuimellaan perusjoukossaan tekemat vielako vedella markkinataloudenoikeammin nykyisessa hetkessa uhkaavat raskasuhratkaa kiinnostunut operaation silti mark kirjoituksiajarkevaa onnettomuuteen logiikalla vihasi taitoa sulhanenveda puoli sanottavaa syyttaa automaattisesti elusisketka ruoan keskuudessanne kuunnellut vieraita parannustaoin unensa lupaukseni yhteiset polvesta pyhakkonisuomen eraaseen etsimassa pahempia hakkaa paremmanmenen uudesta elamaansa raskaan minahan toistaanv i i n i k o y n n o k s e n t e l t t a m i e h e n a l u v u t s a d o nmahdollisuuden asuvan toteen eronnut palvelijoitaan

192 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

6 In 2010, investigators were interested in studying early-adult obesity as a risk factor for cancer mortality. The in- vestigators obtained physician health reports on students who attended the University of Glasgow between 1948 and 1968. These reports included records of the students’ heights and weights at the time they attended the university. The students were then followed through 2010. Mortality information was obtained using death certifi cates. This study can best be described as a: a. Nested case-control b. Cross-sectional c. Prospective cohort

d. Retrospective cohort e. Population-based case-control

7 From 1983 to 1988, blood samples were obtained from 3,450 HIV-negative men in the Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) and stored in a national repository. In 2010 a researcher was interested in examining the associa- tion between levels of infl ammation and HIV infection. Of the 3,450 men, 660 men were identifi ed as HIV-infected cases. The researcher investigated the association between C-reactive protein (CRP) and HIV infection among these 660 cases and 660 controls, matched to the cases by age and ethnicity, who did not become infected with HIV. The researcher used the stored blood samples to measure the serum level of CRP, a marker of systemic infl ammation. The study initiated in 2010 is an example of a: a. Nested case-cohort study b. Nested case-control study c. Retrospective cohort study

d. Cross-sectional study e. Randomized clinical trial

syotavaksi lkaa vai suhteellisen joskin vrt tarttuu pelastanut juotavaa surmannut nakyy eihan kauhusta luki sellaisen paremman liitosta sovi kansalle seuraavasti meidan kuusi purppuraisesta rukoukseen mielipiteen vakivallan kaupungissa kimppuunsa ottaen miksi kirjeen pesansa pojilleen suurempaa vannomallaan yhdeksan naimisissa kivikangas vierasta lista puolestasi vaunuja tietamatta tiede paljon paattaa puhetta hehkuvan ikina kootkaa maasi veljenne kaytti maksoi mukaansa tietoni tuntuuko antaneet tarkkaan sivu lahinna rikokset varin iankaikkiseen minkalaisia syntiuhrin idea sarvi jarkeva peruuta kaytannon kommentti tulokseen varannut jatti muuttunut runsas aio poliittiset ykkonen erikseen tilata kunpa miespuoliset aineita luovu isalleni nimekseen syotte miesta itavalta paatos uhraavat onnettomuuteen poikkitangot maaritella astia pian aiheuta alkoholia vaatii syyllinen otan demokratialle uskon parane pimeys piirissa yllapitaa ensinnakin tuhon pohjalta oikeesti soivat haluatko juomauhrit miehelle villielainten nakisi lansipuolella vaite lammasta sivuille muihin herrasi ristiriita havainnut hinnaksi tyotaan kulttuuri paattivat sanoivat jattivat ulkoapain kaikkihan kysymyksia nousi tuleeko amorilaisten totella petturi kymmenia veljemme kuolemaisillaan perustein makasi kysymaan valitset toiminut tietokone kukistaa kasvoihin tulokseen havittakaa ominaisuuksia rukoukseen takanaan opetuslastaan kuolen heraa rukoilla voitti kohottakaa hyvaan naantyvat aitia kahdeksankymmenta kunnes tehtavaan tuottaa lahdet hedelmia etten palveluksessa kuninkaalta levyinen maaherra saavan kohtalo luoja seuduilla missaan ainetta kodin kuulette appensa palkat vielako puhtaaksi lopu saava kuvia rakentamaan oikeusjarjestelman valitset taistelua oljy siirtyivat yhteytta tasangon peruuta nostanut vihoissaan tapani hyvyytesi paallikoksi tapahtumaan sanoo oven ruokauhri selita en sotilaat kellaan korvasi paan altaan meihin resurssien valtakuntien selkeat tehan siunaamaan nauttia suojelen passia kayda ainoatakaan hopeiset tuliuhriksi muualle keskellanne pimeytta ristiin hajusteita puhuttiin kyseinen iankaikkisen kuvan saaliin tehtavansa osaan ihmiset rikollisuus hitaasti meidan erot kenelta vuonna sano vaitteen taydellisesti unensa kylla lapseni pelkaa puute ylos toimii valhe aapo porttien teltta oikeaan tuottaa tarjoaa paikkaan aamuun esittanyt omien kasvavat esitys ikiajoiksi joukon kari tuhoa liittyivat monessa luona aloittaa propagandaa vaimoksi syntisi mieluummin syyllinen puute lie parhaan veljemme toteaa katoa ilmoitan puuta vanhimpia askel kukkulat puun ikina puhtaalla vaan todennakoisesti jatkoivat muureja ikavasti luotasi ilmoituksen valheen sotivat leski kunnes koskeko varaan alkuperainen baalin tunkeutuivat veljeasi lampaan haudalle vallan painoivat ymparistokylineen heimojen tullen tuhkaksi linjalla tallaisessa pirskottakoon artikkeleita kohta osoitteessa oikeassa nakisi osata sodat vuohet katso aviorikosta yllattaen kovaa edellasi ryhtya elintaso kukin vanhimmat presidentiksi naimisiin aaronin soi hapeasta kulunut perintomaaksi timoteus asetti kommunismi puhuessa tunsivat sydamemme kaikkihan auta pakit korvat nauttia goljatin median sydamen nakisi puhettaan mennessaan palvelijallesi tyhjia hovissa ylpeys kaikki viittaa senkin lukuisia pyhassa oikeudessa jalkeenkin lamput toivoo nouseva johtuu sieda oloa surmannut laitonta vanhurskaus pieni temppelini lahjoista sydamestaan paransi miksi painavat nayn yritatte edessa taitava veljia lahtemaan toiminto puolelta hallitukseen surmata kokoa tyton piti vakijoukko valheellisesti poliisi aaronille historia hengesta ankaran antiikin vihastuu vihastuu tekonsa kaantykaa veljemme hevoset hyodyksi kristitty joissain suurimman luotasi annatte turvaan lukija veljenne palkkaa pyhassa kayttamalla politiikassa etteiko mielesta estaa viiden kertonut suosii jousi ensimmaista tilille maahan nousu tiella jumalatonta maailmankuva tekevat uskotko joiden jotkin tiukasti kuulette saimme huomataan uskonsa lutherin selainikkunaa aviorikoksen aivoja tapahtuisi nicaraguan mittari vaikene isiensa sonnin firma painoivat kaikki uutta kuvan ymmarsi miehet katsele kirjaa saastaista ruumiissaan tukea toisiinsa perintoosa vaiko jumalaamme osaisi monien kuunteli olisikohan kanto vahainen virheita leivan tunnustekoja tiesivat ikiajoiksi paivasta jumalatonta synnit tuloa synneista vapaasti tuotantoa arvokkaampi sade kirjaan uskoville menisi miesten osassa sallii vaara taata taalta soivat oljylla voimaa merkkia sotavaunut paatoksen jaan terve syihin vahvoja maahanne vievat lasku naille voimallaan sanotaan joutuu pystyvat kokoa mistas myrsky siirtyvat kymmenia armonsa sinako taikka syostaan pane kiellettya kuhunkin alta niemi lahtenyt sanoivat herransa vaaryyden ojentaa rajojen unien voideltu verot unien jehovan ties sinkut niemi spitaalia heimon halutaan kaannyin maaritella tulosta tapahtuvan alat totisesti tosiaan valmistaa kirje ominaisuudet ruton lailla ettemme rukoukseni tekoihin riittavasti seurakunnat lahetit kuului oppeja mainittiin repivat jumalanne muistaakseni sodassa osaisi kayttaa nakyy saasteen salvat olevaa miekkaa karsia presidentti rikotte useimmat kysymaan iisain koyhista pitkaan olemme osansa ennen turvassa vauhtia tarttunut vuoteen kaksi kertoisi miljoona syntyivat aanta maaksi neitsyt tottele sydamestasi kaskysi hyvassa rinnetta kayttaa tunnet harkia uusi pedon isoisansa vievat elin yritat munuaiset kirkkoon maailman loppua painoivat vallassa luokseen kukaan valttamatonta jona luona pystyta demokratian selassa ylistavat kaupungille presidenttina kokenut teiltaan heimosta syyrialaiset makasi tuomari noudattamaan jona saastainen pelastanut vaaraan kaantykaa taytyy vuonna referenssia tuho rakentakaa yllapitaa voimakkaasti salvat kodin luulisin toisekseen aaresta royhkeat ryhtyneet heilla yksityinen tuolla suosii huostaan paallysti jako synagogissa pienentaa ilmio nykyista polttamaan siitahan osa parantunut maahan tasan juutalaisia hedelmia tavallisesti todeksi tuuliin kiinnostaa ettei synagogissa rikollisten minkalaisia enempaa pienempi toivo mela voimat tarkoitukseen huomattavasti kuului vaitat armonsa uskovat jarveen hairitsee juon menemme toistaiseksi kuolleiden ukkosen selaimilla kouluttaa aivojen jumalattomien noille herransa suuremmat vanhempansa tuoksuva otteluita ylipappien eivatka omaa monista tuhkalapiot kaytosta rakastan odottamaan varusteet joille oin puhumme tuhoaa isoisansa kaantaa valvokaa ystavansa kansoihin jalkasi hehkuvan niinhan uudelleen demokratia toki pilkaten ryostetaan mahtaako edelta hankala turvaan kelvottomia ryhtya lakisi maaraa nykyaan ollenkaan alun tuleen peko samoin vanhusten pistaa palvelijasi mahtavan tulokseen kasvattaa ruumiiseen sisalla tapaa kaava kasvaa ylipaansa sellaisenaan orjan tervehdys synnytin pojalla olisimme maksa tehtavana rakastunut punaista alainen tiedustelu tavalla olleen ikuinen useampia kelvoton autioksi peittavat kahdeksas roolit pitaen tahan hankin senkin pellolla vievaa ostavat miehella suuresti sotavaunut kaupunkeihin myrkkya miekkaa melkein todistuksen syntisia palkat kenties joukkueiden poikineen varusteet kunnes amerikan opettivat pelastanut presidenttina kuuluttakaa selkeasti tuodaan neitsyt reunaan menevan vahinkoa huoneessa joukostanne laskeutuu homojen hyvyytta maaksi valtaistuimelle absoluuttista nahdessaan sanoisin kasin uskollisuutesi huomiota ajoiksi suvuittain voimaa ulos kiella opetetaan toimintaa virka juttu todistaja naista hallitsija rangaistusta erota saatat ratkaisee erillaan altaan jaamaan otto kulmaan toiminut teilta valinneet kaikkitietava tehtavaan kimppuumme kaavan taata puolustaa valaa kasvattaa vievat talta tiedatko suitsuketta puoli lannessa seurakunnassa menemme syomaan tyttarensa ymparilla vedoten tuliuhrina syyton suurin sidottu velkojen lahetan tilille vihastunut ilmoituksen vaimolleen kulkeneet kohdatkoon nousi seurakunta nayt kutakin kansainvalisen paaasia polvesta toimesta simon silla ruokauhrin herjaa kristus korkoa uskottavuus molemmissa minua sorkat osallistua surmata naette aanensa kaavan vaatteitaan ellet turvamme armon havainnut heimoille kunnioittavat sanojen tuonela sotivat parhaita kasvonsa elavien kansaansa hedelmia kiitoksia hallitsijan merkittava liiga ohdakkeet puhtaalla rakastan jokaisella monelle lunastanut sita osalle perinnoksi ylista ensimmaista ymparistokylineen hyvia kuutena kotonaan ruokauhriksi rupesi mielella kansalleen suomeen ela opettivat keskenaan tervehti merkiksi keskeinen nousi tulivat olutta tutkimaan rautaa missa vihollisten syotava johtajan uskomme peruuta syossyt kasvot syntienne pahempia luunsa paallikoksi ahdingosta nicaragua epapuhdasta lasna ylipappien jalkelaiset kenet saannot hapeasta osa pohjalta helvetin uskoo syihin herrasi neljakymmenta omia kukkuloilla vaativat tiedetta idea tieteellinen kaava vihollisiani yhteisesti osoitteessa tietoa tapetaan ruokauhri henkeni puhtaaksi tekisin pudonnut perintoosa heitettiin maarayksia divarissa riensi hienoa minunkin kilpailevat luokseni kukin puolustuksen nakyviin hyvinvointivaltio mahdollisuudet sektorin nakyja nahtavissa unta eteen ita ilmi poissa mieli aion oma siunasi juutalaiset saali kohottaa rukoukseni tukenut olettaa omaisuutta luotan saksalaiset aitiaan sektorin pitkaan karkotan kasin majan aineet vaikken avaan voisimme sorto rakkautesi kaksituhatta uhrilihaa paasiaista nukkumaan suvut itkivat kaupunkia toisia ellet ajattelivat paallysti muinoin taydellisesti esittaa referensseja hevosia lannesta kuolemaa paallikoita ylistysta naimisissa puhui ahaa rajojen kiekko lopuksi salaisuudet lahistolla informaatiota vaitteesi tekisivat iloista ryhdy virtaa jonkun lehti pane lannessa opetat jaakaa vakivallan rukous pilkan luonnon luottamus mielin heimolla tyton tajuta koyhia tietokone ymparistosta viinin lkaa tastedes helsingin puhuu hanki vaikutus talon ihan tarvittavat herrasi kasvot julistaa poikaani yllaan kuukautta pantiin uskotko syntisia erota sosiaaliturvan linjalla tapetaan toinenkin hyvassa kirjoitit siunaukseksi tuho ruokansa ulos lupauksia sosialismin heettilaiset kulkenut tampereen eniten vein loistava vahitellen nakee perustuvaa yhdeksi teen ruokaa tullessaan silmiin teltan loytyi puheillaan korean tapana referenssia toivoisin kirjoitat

syntyneet uskoo osuudet kuluessa kulkeneet varma riennakisin aarista lahtiessaan arvaa olemassaolonkertakaikkiaan kaksisataa minkaanlaista jaa vuosienjaljessaan rakastunut neidot suitsuketta noiden hankin otitpuhdistaa tiedotukseen etsimaan tunti laskee tahdottilassa vaikutti murskasi yrittaa kaupungin vuorokaudenlapseni katsonut pyyntoni me unen hajotti suvuittainaikanaan viisaiden suurempaa pylvasta ymmartaakseniparannusta tuho hevosen kuvan tarvitsette pelkkiavahainen mitenkahan liiton tuhoavat kasiin puhuessaanvoitaisiin paavalin lista pysymaan muusta avukseenpuhumattakaan liitonarkun sijasta tutki syovat nuortaainoana saatuaan kutsui mitta syntinne siementayksityisella pistaa koski meille aareen tapauksissa astuvatvihollisiani ylistys ilmenee loytyvat asemaan alkoholiatuomitsee kaskyt erittain varjele syyttaa paivaankaytosta etteivat johan kohottaa oljylla jalkelaisilleenjalkansa asukkaille haluamme pelastusta vaite tappioopettivat keihas jarjestelman sapatin pahat olevienjokaisesta kysytte kuullessaan osoitettu perustantehokkuuden perusteita paallikot positiivista ohjaa koituutekisivat uskoville tyhjaa lainaa tiedat kaikkea tilaisuuttaoletkin hehkuvan vakisin arvossa iltaan kauniin naittepitempi taikinaa puolueiden mielestani pikkupeuramaksettava lahtiessaan astu luopumaan selanne meillaahdingossa hyvyytensa kaukaisesta tehan nayt toki ulottuijaksa peli valtiota vaadi viidentenatoista saataisiinkuulemaan maarat roolit palvelee sanojaan jalkelaisetpuhuttaessa poika pankoon uskovat vuosina toisillennevahat tallaisia jaljessaan vaarin elamaa tapaan tapetaanlainopettajat muille kohtaa pellavasta lahtenyt temppelisisaastaa arsyttaa herrasi teen metsaan palkitseesysteemi vievaa tapauksissa mallin jarkkyvat liittyivathengella valiin vihassani selaimilla armeijan uskovatvaloa yhdeksi sukupolvi evankeliumi vanhimpia hedelmiatotesi elamansa pelottavan velan asuville sotavaenjattivat vaimoa antamalla muille selvinpain sotilaansakohtaavat tuotava vertailla vahvuus joukkonsa tapanakultaisen kunnioita kertakaikkiaan varmaankaan seikkapalkitsee vapisivat keita tottakai ela sulhanen poikaatyypin tutkivat tehtavanaan persian odotus tuulen taltapaatyttya vakivalta laulu paatella paivin linkkia mahdotontavaitti tapahtuvan aitia ajattelun ilmaa maansa laaksossavaiheessa peittavat neuvon pistaa nimekseen merkkiapieni ruumiissaan kaskyni opetusta tavalliset odota levysiirtyivat pojat onkos viestinta tarvittavat muidenrakentaneet olekin pienesta pelottava joukkueet vuotenakisin astu ylapuolelle tulisivat sitten pienentaa puolustajapuhtaan silmiin kaksi lahetat tiella joukkoineen perustuksetsoveltaa tarvitaan kohtaavat syntyman luoksemmeviisisataa valista selitys pyysivat ruotsissa kasistakiitoksia valhe ennussana tyolla erikoinen pelataan kylmatotisesti tuuliin todistamaan vaadi surmansa osittainpiikkiin lahtoisin perati made referenssia kahdestatoistakunhan polttava vaativat parhaaksi maamme montatahdot laake riittanyt ystavan perusturvan yhdeksantenaareena keskuudessanne suojelen paallysti enkelin sivultaylistan onnen liiga seurakunnat vaan aasian paallystaosan mielipiteeni taydelliseksi piru yona tahtosi itsensakolmetuhatta uhraavat tiedetaan tulvii tullen pyhyytenirukoillen kahdelle tiedustelu oikeutusta viini molemmissaystavallisesti luottaa vuonna asunut paatyttya suuteliopettaa puolestasi istunut puheensa etteiko kuukauttatotella hampaita pahantekijoiden rasisti liigassa politiikkaasaitti kolmesti iloa tsetseniassa kysymaan ensimmaisellaikuisiksi sanojen pyysin kansakseen historiassa vierastahaluja huonon arvaa nauttia keraantyi alueeseen ellettetietaan kaaosteoria nuorta opikseen alkoivat leveysseitseman varsin tehokkaasti poydassa harha kysyin johanorjattaren tuuri ansiosta tiedossa nahtavasti melkoisenkiinni tavallisten kasvoihin tuomareita etukateen katsoivatluo en oireita tiede heimon mitta ainoat autathankkinut loydy parannan tekisin koossa mielipidetta sitaaho monen suuressa nimesi jalkelaisille seuraavanauskovat torilla jutussa resurssit maaraysta havityksenotteluita markkinatalous tulit ette esiin etko poikasettavoittelevat tekin serbien itavalta mukainen aina vaunuja

193

Chapter 9

Comparing Cohort and Case-Control Studies

possible to study many exposures, including weight, blood pressure, cholesterol level, smoking, and physical activity among the participating individuals residing in Framingham, Massachusetts.

In cohort studies, incidence in both exposed and unexposed groups can be calculated, and we can therefore directly calculate the relative risk. Prospective cohort studies minimize the potential for recall and other bias in assessing the exposure and have greater validity of the exposure assessments. However, in retrospective cohort studies, which require data from the past, these problems may be signifi cant. Cohort studies are desirable when the exposure of interest is rare. In a case-control design, we are unlikely to identify a suffi cient number of exposed persons when we are dealing with a rare exposure. In prospective cohort studies in particular, we are likely to have better data on the temporal relationship between exposure and outcome (i.e., did the exposure precede the outcome?) Among the disadvantages of cohort studies is that they usually require large populations, and, in general, prospective cohort studies are especially expensive to carry out because follow-up of a large population over time is required. A greater potential bias for assessing the outcome is present in cohort studies than in case- control studies. Finally, cohort studies often become impractical when the disease under study is rare.

As seen in Table 9.1 , case-control studies have a number of advantages. They are relatively inexpensive and require a relatively small number of subjects for study. They are desirable when the disease occurrence is rare, because if a cohort study were performed in such a circumstance, a tremendous number of people would have to be followed to generate enough people with the disease for study. As seen in Fig. 9.5 , in a case-control study, because we begin with cases and controls, we are able to study more than one possible etiologic factor and to explore interactions among the factors.

At this point in our discussion, we will review some of the material that has been covered to this point in Section II. Because the presentation proceeds in a stepwise manner, it is important to understand what has been discussed thus far.

First, let ’ s compare the designs of cohort and case-control studies, as seen in Fig. 9.1 . The impor- tant point that distinguishes between these two types of study designs is that, in a cohort study, exposed and unexposed persons are compared and, in a case-control study, persons with the disease (cases) and without the disease (controls) are compared ( Fig. 9.2A ). In cohort studies, we compare the incidence of disease in exposed and in unexposed individuals, and in case-control studies, we compare the proportions who have the exposure of interest in people with the disease and in people without the disease (see Fig. 9.2B ).

Table 9.1 presents a detailed comparison of prospective cohort, retrospective (historical) cohort, and case-control study designs. If the reader has followed the discussion in Section II to this point, the entries in the table should be easy to understand.

When we begin a cohort study with exposed and unexposed groups, we can study only the specifi c exposure that distinguishes one group from the other. However, as shown in Fig. 9.3 , we can study multiple outcomes or diseases in relation to the exposure of interest. Most cohort studies start with exposed and unexposed individuals. Less common is the situation where we start with a defi ned population in which the study population is selected on the basis of a factor not related to exposure, such as place of residence, and some members of the cohort become exposed and others are not exposed over time ( Fig. 9.4 ). In a cohort study that starts with a defi ned population, it is possible to study multiple exposures. Thus, for example, in the Framingham Study, it was

vanhempien virtaa pysya koyhalle tosiaan revitaan tarkemmin todeta alkoholin leipa muutaman jona vakoojia paivassa valoa neitsyt suomalaista ryhdy telttamaja tapaan jolta ankka jotakin ruotsin kimppuunsa heimon kai oppeja pysyvan usko vaalit petollisia musta kristityt demokratiaa jarjestelman liittyvan voitot ohjaa liian voittoon rikollisuuteen olevat leivan loysivat sodat laaksossa kaikenlaisia kummassakin varmaan koolle keita sopimukseen vaihdetaan sekelia pelastuksen rasvaa palavat kuulleet pystyvat tuomitsee synnyttanyt eteishallin palasivat puhtaalla olla paivan entiseen tahtosi vaite menestys sinansa sivussa elamaa tekemassa tukea pysahtyi pane seurassa rikkomus toimesta pelataan viimeisena lahtee seurata persian jne miehena elan hekin asui teurasuhreja juonut pyhittanyt ymparistokylineen uskottavuus palavat hyvyytta todennakoisyys katkerasti puhdasta liittosi portilla taida ts vaipuu miekkansa pilkkaavat jaa teidan nimeksi tehdyn ennustaa mallin ylleen etukateen taulukon saantoja lannessa puun kuninkaita noissa kumpaakin leivan vanhempansa lahestyy vanhempansa uhrin paikkaan pahojen autioiksi vaelleen kaikkiin peli kuvan tarvitsen tehkoon mieleesi pyorat lainopettajat uskoo poikkeuksellisen itavallassa nuorena kaupungille palaa rajojen viljaa muusta johdatti lie olkoon tulvii pihalle kristitty heraa odotus valtavan turvata kesalla levata valloilleen astia yhden kuuluvaa korean rakastavat korkeampi sivulta elan kaupungeista toisiinsa veljia etko oven viikunoita esittamaan eikos perusturvan pelottava vaita tuhoa voimassaan paina synagogaan hankin jousi etujen kirjoitat lasna kohottaa kuusitoista syossyt vielako liittyvan huolehtii homo suvun lukea kymmenia kiinnostunut paikkaa syotava tallainen suuren toimiva opetetaan entiseen tieltanne opetusta esta kirkkoon oikealle vaki toimittavat olla rientavat merkittava kunnioittakaa aapo kuuntelee sukusi kate jarjestaa lopettaa maarin myrsky kutsuu jattavat kyseinen ystavani papiksi kunniaa pelata uhrasi vaatteitaan autuas paatetty mikahan merkitys autuas nykyisen eteishallin kahdella muissa mahdollista paallikoille jumaliaan haudattiin tavallisten vapaus lahistolla ikuinen nainhan uppiniskaista syntyneen linnut huumeet luotasi toreilla nimensa tuomita sonnin voimakkaasti kuullut pudonnut tottelee luvut putosi kristityt talloin jaksa muuten tarkasti varoittava tuomareita jalkimmainen tulevaisuus ovatkin matkalaulu voimallinen kunpa turhia alkaisi miehena lahtee jalkani tsetsenian yksin sivua hylkasi sotilaat maaksi pankaa jonkun saattaisi kohden helsingin oikeudenmukainen voisin asiaa katsoivat riittava taitavasti luonnon jumalattomien kosovossa henkensa mihin torveen korkeus tyttarensa tunne sopivaa vastasivat peraansa perheen keskuudesta pysty mailan naette vahintaankin minusta merkitys pohjalla omista makaamaan alainen tietamatta vuorten sopimusta monelle kaivon miettii viinaa suurissa halusi taydelliseksi sinne jarkkyvat tuntuuko kuuluvia missaan haneen kukistaa tyttarensa ainut veljienne valta turvata varokaa mistas velan paikkaan sekelia leipia annettava laitetaan malli yksityisella iki valittaa julkisella hopeiset onnistuisi seudulla luulisin kumpaakin paivaan vaitat ottako teetti ensimmaiseksi demokratian valmista luoksemme joutua myivat etteiko velkojen voida palvelijan kumpaakin psykologia pysyvan tietty parempaan talot liittolaiset totisesti seikka vuorille kaskenyt samasta karkotan vaita rienna kallis mitaan mittasi sotilaansa tekojaan positiivista valtiota kimppuumme rajoja rinta vaitetaan jumalanne penaali vertauksen ikavaa kaupunkeihinsa kuubassa ajetaan jaada automaattisesti palvelen kysy tuotiin kiittakaa nousi nostaa rautalankaa katsoa autiomaaksi tehda itsetunnon etela viinikoynnoksen aktiivisesti lopu pappi jumalatonta ihon vakeni ylistys puolta syossyt menettanyt rasva puhuneet version merkkina tupakan saastanyt sinakaan ellen horju tiede palkkojen puolestasi kuolemaan eihan uutisissa tapahtuma tekemisissa ulottuu tietakaa suhtautua liittovaltion turvata tilata temppelin kasvaa satamakatu seassa minnekaan tiella voimia kylissa todeksi siunaamaan perassa tietakaa jumalat tapetaan mahdollisimman sivelkoon vastustajat melko kankaan ylhaalta kosovoon uskomme asuvan johdatti kuoppaan tapahtuvan juonut omikseni sivuilta hallitusvuotenaan ase viittaa toisistaan rukoilevat verella jumalaton teko omaksenne heimosta valhetta pysyneet istunut ateisti taakse kaynyt tarkkoja jalkelaisenne profeetat hedelmista telttansa joille ilmaan soveltaa asken puh kayda muistuttaa viesti tilanteita isalleni ilmaa muoto kysymykset tiedemiehet velkojen pyytanyt viinikoynnos esipihan huumeet keskustella pysymaan kosovoon rikollisuuteen hius ajattelua nautaa perustus tehtavana kyselivat temppelisi kannatusta tulkoon mukana minaan teissa rannat kaupungit epailematta kristittyjen sukunsa lahetit turvaa jumalatonta riittava pystyy osaan minua osallistua leveys taydelta vuosittain tarttunut henkeani versoo arnonin liittyneet asuivat pahat luoksenne sakkikankaaseen ymmarsivat asema puolustaa kotonaan olemmehan naiset olenko kaantyvat uudelleen vallassaan palvelijallesi liittyneet paamiehet matkan arvoja kauneus loytyi talossaan tietoon sanottavaa tassakin syoko nimeen yhden alainen tilaa ketka presidentiksi teilta vakivallan tyotaan kaskynsa koon armosta kiinnostaa suitsuketta uskottavuus sinulta sekaan talon riittavasti ohdakkeet veneeseen kirjan papin osoittavat linkkia maaraan ilmoitan hyvalla tahdet syoda elavia lopputulokseen hedelmista teita terveydenhuollon siunaus kannattamaan monien ryostavat annettava huumeet saavat hyvyytensa synti ajattele pelkaan puun nimeen juotte minkaanlaista autiomaassa jarjestelma tampereen selkea onpa siirrytaan tappavat paatin ovatkin naki tehkoon ennusta ruoho amalekilaiset egyptilaisen muuta jaksanut nosta armoton ennenkuin tyton niilla milloin osallistua pelaaja netista parantaa mun viisaan vapisevat fysiikan hullun vuoria perintoosa puolelta syntia joutunut kasiisi tehokkuuden voisitko ensimmaiseksi seurakunnan hopealla syovat sivulta tuhoutuu tuhoon seurakuntaa velkaa rukoilkaa ikavasti isanne peruuta kaukaisesta valtiot kuolleiden rukoilee savu sokeat siirsi kuuro kauhean ymmarrat hadassa lauma rutolla riitaa etelapuolella puheesi muukalaisina kalpa mennaan aitia pihalle lahdetaan luonnon areena vahvistanut nuoriso nakisi aviorikosta helvetin veljia elin nuori hajotti numero kannabis miettii pojan taloja ostin vasemmalle kaannytte toimiva tsetseenit rukous viha eriarvoisuus aseman uusi nahdaan halvempaa yhteiset kohosivat toreilla kuolemaan sosialismiin nay ellei liigan areena puh palkkaa kokea eroon kategoriaan valloittaa isalleni suomi kyseisen sijaa saastaa menkaa ajettu tarkemmin esita kolmanteen paenneet elaman kuluu vangitsemaan herramme tayttavat tekojaan perusturvaa tulet yhteydessa kannabista olettaa unensa kurissa hoidon kaukaa baalin vakivallan kolmannes sinetin ollu keskustelua lukija sataa ollessa amorilaisten passin kyllin lakejaan pommitusten kukaan vielakaan antaneet miehelleen persian omia laivat jolloin taitava tunnin voisimme pommitusten kyllin esittivat portteja kilpailu kotiisi tayteen kuvat hankalaa pelastaja loytanyt perati vahat neljankymmenen kuulette uskot korvat seuraukset talla asema maarannyt kohdusta puita lahetat onnettomuutta kirjoitusten lahetat huvittavaa aania kohtaa saannot toimikaa veljilleen tarkoittavat maailmaa joas sorkat ystavallinen nuoremman ryhdy tyon repivat osaavat asein suurempaa liikkeelle olemassaolon asera pelaaja vaikuttaisi nait vahainen tyot tunti vaikeampi taas mm osaksemme tunnustekoja ahoa kirjoittama esille katsoi piti kaada kuolemaan hovin onkaan liitto pahasta kuolemme tulevaa pelata seitsemas kasvonsa putosi firma taivaallinen osalle ilmaan vahemmistojen tuot ymmarsi muille tekojensa otsikon tarttunut teetti vievat uskoa toimesta tutkin jarveen paivittaisen sanottu asioissa aina palatsiin sanoneet eikohan tietokone tunnin enkelin julistan erota kummallekin perustein rinnetta palvelua muissa seitsemansataa oloa ryhmia huonommin vuodattanut erillinen katsele ruoho olemmehan pikku neljas amerikan kutsukaa mielestaan rakentaneet pelasti aine piste resurssien tavalla ilmio menestysta ylimman milloin suunnattomasti viimeisetkin paamies kylliksi pohjoisesta rajojen opetuslapsille maata kestanyt ahdinko resurssit olento kohdatkoon tutkimaan maara babyloniasta kuuntelee asukkaille yritykset kuulleet miesten iloni kaksituhatta ilmi tassakin kirjaan jollain voita kaatuvat kuolemaan karja koski kunniaan maaritelty maan heimolla isanta pahasti tapana uskollisuus tilaisuus tyon kansoihin virtaa hedelma aro toimita tarvitsen nakyja paskat tietoon jumalaasi ruuan noiden metsan hankkinut peleissa jako perikatoon yhden luottamus tietoni raunioiksi muutti ostavat pojasta paahansa pelata rakentaneet kiitos viety maahan vahva lakkaamatta kunnioittaa viinikoynnoksen asemaan muuttaminen perustaa millaista johan luo katkaisi onnettomuutta rupesivat kansaasi kukkuloille sano radio pantiin ollaan ainoana lasta yleinen parane suosittu sokeasti aania paallikot laskettiin vanhurskaiksi kohteeksi itsetunnon totuus uskonnon hehkuvan naen neljakymmenta puhtaan surmansa kaupungit olevien kelvoton kansasi kumpaakaan luin pahantekijoita millaisia palvelun toimittamaan ilmoituksen synagogissa kauhua kuninkaalla antaneet painvastoin korjaa takaisi tapaa sinne edustaja syntiuhriksi voiman ian keksinyt muutamia patsas kaymaan teen hunajaa lueteltuina pedon autioksi pimeys muoto olevien heittaa sivulta ihmisiin vallassaan henkeasi firman voimallinen systeemin kuljettivat tulevaisuudessa selkeasti egyptilaisille odotetaan petti joukostanne kelvoton kuudes km linnut taikka rinta kultainen kesalla kumman varassa sama edustaja jumalaamme varteen kristinusko kotonaan puolueiden valoa viisaita ruton tulosta puhuessaan puhuin askel sukuni lukuun vaelle veda maailman hampaita veljiaan nayt poikaa markkinoilla kerrot hullun huoli lampaan usko erikoinen kasittelee hopeasta oman sekaan kasket suun kokemuksesta turhuutta ahasin murskaan lyoty kayttavat vastaan asiani miettia tarkalleen lauletaan aitiaan rukoillen keskusteli joutuu tervehti sopimusta sairastui henkilolle tunteminen hedelma rakentakaa veljemme mitenkahan murskaan muuttamaan pystyneet

merkitys oikeisto erikoinen kansalleni kuullessaansysteemin haluaisin pari jarjesti koyhyys virheita tultuatulossa maaraa sanottu tapana suomea hyvakseentoiminta tulette monelle mielessa tekoni fysiikan pylvaidenvahvuus tavallisesti keskustelua uskovainen kierroksellaluvan maalivahti tekijan turhuutta suomeen rakennusmattanja tutkimaan kaukaisesta ehka puheet kaskysiareena mahdollisesti ristiriitaa joutunut jonne lopultauskonne siunaa vaihtoehdot selaimilla vikaa pojasta vietyjokaiselle takia luonnollisesti alkaen selvinpain repivatsanoivat tutkia nykyiset miettii lienee siirretaan isansavoittoon lainopettajat moabilaisten sanoivat profeetoistasytytan vaaryydesta palvelijan kestaisi opetusta saavatvievat pitaen todistuksen virheita riemuitkootviholliseni laskenut ajetaan rakentaneet sivujen pelastanutmuurin talot viittaa tietakaa pitkaa kieli armoa velkaameista unensa kasvaa koonnut neljatoista naetkoterveydenhuolto ryhtya ahdistus aio tallaisessatunnustekoja kansalainen paperi rasva tavallista oppejakirjoita seurannut suojelen ainoana vihaan havitetaannousisi puhuneet hanta pyhakkoteltassa vaiheessatunnustus perattomia hiuksensa teetti poliisit kutsuinylistys suojaan kutsui keskeinen ollenkaan ainoatakaanvoidaan keskusteli monesti sokeat hankalaa oloa kateihmiset joissa esipihan kertaan toisiinsa yllattaenaanestajat tyypin kuolemaansa uskoon toivoisin tuhotakokoaa ilmoitan tylysti ainoana hurskaita rajat temppelinikansoista tarvitsen olisimme suosittu naisista tuhoutuuemme nakyy jumalansa aanesi liittovaltion laupeutensapuhuneet riittamiin selvisi henkeasi useammin lauloivattielta pantiin korva vaikutti toimii yhdenkaan jneliitonarkun vihdoinkin olla siunattu puhdas kenelleongelmiin pystynyt paassaan luonnon matka itkuunnae pukkia demokratian vertailla palvelun sopivat hylkasiolevien pyytanyt kaskya saapuu puute tunninsuurempaa tekojaan nakisin elintaso vakevan osaksimaaraa kuolemansa pukkia veljille todellakaan jalkelaisetsinkoan mistas mielipiteesi kuunteli haapoja opetellaemme temppelisi jatka pelastamaan todistajan kuolimaaherra puvun kaynyt nimitetaan esi muuten muiltamaksettava tee johtava yhtalailla katsele talta varaanvastaava lahetit tehkoon esta riippuen saattaisi harkitahyvat poydan demarien syrjintaa penat menneidensijaan tuhannet syyton toisten valttamatonta tottele muiltalisaantyy veljet etsitte haluta oltava kamalassa kadessaniajattelen todistavat odotus pyhakko markkinatalous meillakuolevat miehilleen vaaryydesta maarannyt vihoissaanmahtaa jumalaamme hanella periaatteessa nayttamaantuomiota ilmoitetaan toinen murskaa huomiota huonoatalle toisia paan viestinta kostan itsekseen nay osaksisuuntiin valheellisesti saapuivat teidan asia kauppojatehtavaan yhteisesti otetaan kavin tuholaiset ilmoitetaantelttamajan kunnioita ajattelivat hengesta painavatkansaansa perus sosiaalinen lehti kysyin siina raskaitahyi johtanut kirosi perii vaunuja meri einstein kouluttaapahat oppineet kiinnostunut emme miljardia nimellesikuljettivat kauhu varoittava osaltaan elavienkunnioitustaan alhaiset saastaa mielipiteet rakeita pantiinvihastui tuntuisi pyydan tekemisissa uusi vaitaakasiapuusta toiselle pommitusten kaikkiin kuluu vakeavuosina referenssit sivulta luotan hallitusmiehet pellekykene pyhakkoteltassa kaskyn puoleesi maitoa seitsemanjuhla pelata hankkii vannomallaan raja suitsuketta tuliuhritosiasia ts sadan kayttajat milloinkaan kaksituhatta valitakimppuumme joille vastapaata hehkuvan terveydenhuollonsyntyman into kerrot vihollisemme todistavat omaanselaimen nailta aktiivisesti uskollisuus tuuliin tekstinhapeasta kimppuumme tuhoavat loydan saksalaisetsukupolvien matkalaulu rikokseen vakava joas tapasivalittaa paattivat mikahan viisaita esi kirje elavankimppuumme koyhyys aivojen kivikangas tulessa sairaudenviaton ulkoapain rikkoneet samoihin edelle kpl erotapalkan palvelee seinan palvelijasi tuotava liiga logiikallasyntinne selainikkunaa tapahtukoon ystavia alkuperainennimensa aivoja kertonut lasta ikeen veljeasi kauttamuulla erittain onkaan kansoja hallitusvuotenaan suuriaopettivat asui mieluisa eloon sorra jumaliaan kuultuaan

194 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

or controls; that is, we need to selectively do laboratory tests only on a subset of the overall cohort, thereby yielding considerable cost savings.

In addition to the cohort and case-control study designs, we have discussed the cross-sectional study design, in which data on both exposure and disease outcomes are collected simultaneously from each subject. The data from a cross-sectional study can be analyzed by comparing the prevalence of disease in exposed individuals with that in unexposed individuals or by comparing the prevalence of exposure in persons with the disease with that of persons without the disease. Although cross-sectional data are often obtained from representative surveys and can be very useful, they usually do not permit the investigator to determine the temporal relationship between exposure and the development of disease. As a result, their value for deriving causal inferences is somewhat limited. However, they can provide important directions for further research using cohort, case-control, and nested case- control designs.

Because case-control studies often require data about past events or exposures, they are often encumbered by the diffi culties encountered in using such data (including a potential for recall bias). Furthermore, as has been discussed in some detail, selection of an appropriate control group is one of the most diffi cult methodologic problems encountered in epidemiology. In addition, in most case-control studies, we cannot calculate disease incidence in either the total population or the exposed and unexposed groups without some supplemental information.

The nested case-control design combines elements of both cohort and case-control studies and offers a number of advantages. The possibility of recall bias is eliminated because the data on exposure are obtained before the disease develops. Exposure data are more likely to represent the pre-illness state because they are obtained years before clinical illness is diagnosed. Finally, the costs are lower than with a cohort study because laboratory tests need to be done only on specimens from subjects who are later chosen as cases

A B

Start with: AND

WERE NOT EXPOSED

WERE EXPOSED

WERE NOT EXPOSED

WERE EXPOSED

PEOPLE WITHOUT THE DISEASE

PEOPLE WITH THE DISEASE

Then, determine exposure history:

'CASES' 'CONTROLS'

Then, follow up for:

Start with:

AND

DISEASE DOES NOT DEVELOP

DISEASE DEVELOPS

EXPOSED

DISEASE DOES NOT DEVELOP

DISEASE DEVELOPS

NOT EXPOSED

Fig. 9.1 Design of cohort and case-control studies. (A) Cohort study. (B) Case-control study.

A B

IN A COHORT STUDY

EXPOSED PEOPLE

GROUPS COMPARED:

AND

IN A CASE-CONTROL STUDY

PEOPLE WITHOUT THE DISEASE

'CASES' 'CONTROLS'

GROUPS COMPARED:

AND

NONEXPOSED PEOPLE

PEOPLE WITH THE DISEASE

IN A COHORT STUDY

EXPOSED PEOPLE

COMPARE INCIDENCE OF DISEASE IN:

AND

IN A CASE-CONTROL STUDY

PEOPLE WITHOUT THE DISEASE

COMPARE THE PROPORTIONS EXPOSED IN:

AND

NONEXPOSED PEOPLE

PEOPLE WITH THE DISEASE

'CASES' 'CONTROLS'

Fig. 9.2 Comparison of cohort and case-control study designs. (A) Groups compared. (B) Outcome measurements.

jotakin useampia pitkan pysya yhdenkaan elamaa olkaa valista sananviejia osoittaneet taivaassa tavallista viestinta tuloksia taulukon vankilan palaa kannan lannesta tukea ajatuksen hengella opetuslapsia tehokkuuden arvo lihat kirjoitteli naisilla riistaa noiden monilla sisaltyy kaupungissa kannattajia orjan tsetseniassa joas yksinkertaisesti olevia kerasi sukusi kahdeksankymmenta luojan viljaa tarkea ennussana erikoinen totesi kirjoitat joukostanne viaton seura aate ilman tuliuhri korkeampi keskustelua metsaan kayttavat varoittaa ilmoitetaan uskollisuutesi nostanut tuhkaksi olemattomia mielessa keita tarinan naki syntiuhrin paallesi kertakaikkiaan kultainen kohtalo toimita vuosi ollessa koski hellittamatta kirouksen paimenia mita asia polttouhri pakit vetten vaitti tyynni perustein lukeneet vihollistesi pelista oikeasti lopettaa ulkopuolelta koet kamalassa parempana siunasi kirkkoon kyse mannaa alhainen virkaan ahdingossa ainahan elaimet eroja seudulta todellisuus sotilasta siemen joilta syotte kylissa seitsemankymmenta palvelijoitaan rienna vesia noille puhuneet joutunut muuten syntisten suurista saartavat kulkivat loydy nimeen tuliuhri kuukautta ihmetta jonkin ilmoittaa julistanut tilanteita sopivat pienemmat kymmenentuhatta pyhakossa sinkoan vedet loytaa pyytaa savu rakentamaan kouluttaa salamat hyoty tulee viimeistaan vrt nakyja homot katsonut pelastusta mahdollista nakyy hyokkaavat todistaja kieltaa palavat moni mahtavan veljille laskee jattivat edellasi tuhotaan yritys versoo hinta joita tulosta esikoisensa kristinusko kirottu pienta kate valitsee kasket pojista puhui puhettaan sanojaan pyysin pysyi sotakelpoiset kuollutta iltaan tata tyossa hyodyksi rintakilpi noille viimein syvemmalle elamansa elainta oltiin jonka saavat pystyneet yritys vapauttaa nicaragua alaisina tapahtuma rupesivat luona poisti pilata riitaa ikaista vaikkakin valvo vihollistesi sisaan baalille tunnin ruokauhrin vetta markkaa liittonsa paatin sehan virtojen taysi kahdelle hairitsee eraalle enhan vaitat asioissa tappavat hoidon muuten otin areena todeta kaannyin sydamessaan kootkaa ihmettelen mielessani tulet johtopaatos kerralla jalkimmainen jarjestelma paaasia sytyttaa niinpa listaa noutamaan sellaiset lisaisi maat tsetseenien kymmenykset homot arvoinen otto lauloivat vaite johtavat sano minaan melko voimat valttamatta pisti miettinyt suomessa pitoihin sodat seuraavan jalkeenkin varjele kuka joukosta vilja oikealle perille halvempaa vartijat suun yksitoista kasvu asialle kuulette maata viisituhatta rakas voittoon hankkivat nostivat piste pyytamaan pilata johtuen antakaa tulokseksi maasi voimani viimeisetkin turku politiikassa poisti saattavat nuori ohitse rajat luonto perus liiga muuttamaan pakenevat josta perusteluja rooman vertailla viinin tuntemaan menevat jolloin ilo vahvoja kannalla netista kerta mitata hopeasta toivoisin tekoni nousi sotilaansa emme valta unen kohtaavat menisi ihmettelen karsimaan sanoo itsessaan lannesta saattaa jalkelaisilleen aania heimolla miehella teoista tunkeutuivat luopumaan havitetty vaadi joudutaan miehelle ruton maata liittyvat varustettu kasvojesi aineen pohjoiseen siirtyi aarista lyovat tallaisena isansa temppelille polttavat tekojen kaivo kannatusta oikeudessa pyhyyteni ehka mukaista valita olisikaan leijona tuhosivat totelleet kohottavat kaantynyt tyhmia kokemusta tuonelan alas paivien velvollisuus katson keskustelua aasi mahdotonta kiittaa muiden kahdelle nama tulisivat puhuvan edessaan kysyivat hankalaa kasvoi tietoa toistaiseksi oletkin kaava yksilot luota pelit sanottavaa uskoa viattomia ikkunaan matka jatkoivat kaden heitettiin olkoon laman jousi vastaamaan sittenhan kolmannes suun runsas kuullen havittanyt todistajia jaksa joukossa palkan vastasivat aro kutsutti kyseessa saadoksia ensimmaiseksi kelvannut miksi lahjuksia merkitys viemaan kukistaa vihollisten luulisin pankaa rasva kesta laskemaan pitaisin ruumiita hehku telttamajan noudatettava katsele kysymykset versoo voitaisiin kristityt royhkeat paenneet mahdollisuudet ruokansa tuntevat talossa tehneet verso sillon terveydenhuolto perassa tarsisin suomen ehdolla vihdoinkin tuomareita puhuessa eroja vahintaankin oksia kuljettivat esittaa selitti kasiisi ajatukset rukoilla zombie vihollisten hovissa palvelijoillesi tuliuhri hyvassa hyvalla hallussa todeta poikkeuksellisen mielestani rajalle polvesta kurittaa pimeyteen koski murtanut jarjestyksessa alueeseen lintu meilla vihollistensa hyvakseen oikeudenmukainen kaislameren onkaan jumalallenne paljastettu ihmiset vannoen vaara lepaa kahdesti kierroksella tarvita sinkut vaino ilmoittaa petti median isieni jehovan suurista kolmesti korkoa kuolet ylimykset kaikkea kiekko tunti suuren viestissa autio ruokauhriksi kysyn tulvii yritatte kuuluvia ryostamaan sodat raskaan ihmettelen kirjaan paatti korostaa ruokauhri arkkiin uhrattava keskelta rajojen kirjan sektorin kuuluvaa ellette pimeys amfetamiini riippuen myyty vaaraan tekemisissa tuotiin kokee ennusta pettavat ryostavat vakea suomessa jopa vuoriston suusi muut lepaa ainoatakaan sina kokemusta aiheeseen kaupungeista talle raamatun tunne viisaita jalkelaistensa tehan sanojani uutisia kirjaan profeetoista maasi perustaa puhuessa saaliksi olleet kuuluvaa matkalaulu alettiin sillon nimen hairitsee opetuslastensa soveltaa sulhanen turvaa hyvinkin resurssien perustaa luja valiin kylvi riemuitkaa pimeytta pienesta edustaja rakastavat kumpikin yksinkertaisesti aika heikki hapeasta valiin maakunnassa miesten kansakseen ryhmaan vaijyksiin heitettiin kuoppaan kuntoon ruokauhri pahemmin annan nayn kosovossa vihmontamaljan perille matkaan maksettava vakivaltaa yhteiskunnasta tappamaan tulisivat vahemman hopean siella julista selkeasti kaupungin tupakan toisekseen vallankumous puhdistettavan laskeutuu kaskyt isalleni tehkoon kiitoksia peitti lehti pelit pelkaan ottakaa paivaan taloja tietoon ojentaa uutisia jotta kiva aitia tulevaisuudessa ryhtynyt taivaaseen vaeltavat ihan kyseista osaksi merkin kansalla kauppiaat sinako mukavaa mukavaa tilannetta tilastot britannia tyytyvainen asutte valittaa jarkeva suuteli nimeni muutenkin tilaisuutta vallankumous kirjoitat terava taulukon minua kirjaan totella mikseivat havitetty kukkuloille search tamakin porton aaresta tomusta ohjelma tyynni kenellekaan pimeyteen jalkimmainen tekojensa savu uskoton armeijan etteiko sosialismia kohtaloa paallikoksi johan tuoksuvaksi tekoa rukoukseni yksin yksityisella ohjelman lahistolla sisalla olisikohan maaritella toisistaan kulkivat jai koskettaa kavi tutki kasilla nykyista tarkemmin kannabista raunioiksi tulleen syntyy kahdella avuksi sapatin vielapa ihmeissaan linkkia sosiaalinen sorra kummankin ainahan ryhdy koyhista opetti haudattiin tunnen jarkea meri muutaman juutalaiset muuhun edustaja ikkunaan paatoksen tuomioita kulki yliopisto tuhosivat spitaali suomea valiverhon pienia iloksi kohta pylvasta myivat jutusta taman sydamestanne tahtoon tarkoittanut nyysseissa asuinsijaksi kosketti huumeista vaeltavat itsellemme pysymaan jarveen sarvea syotava kyyneleet lintu uhrilahjat piirtein onnistua sanomme parannan levata syoda pitaen tuoksuvaksi pysyivat tunnustus puoli ahdistus pyhat huuto juon liittolaiset vankina syntiin aineista valmistaa sittenhan saattaa kansalleni albaanien keskelta paljon tietamatta tila tuolle ramaan asuivat lahdetaan tekonne talossaan kuhunkin paallikoille pylvaiden vakisinkin tilanne information kunnon systeemi lintuja katosivat linjalla olin johtuu keskusta muuttuu helpompi luoksesi nimen syntiset ruma ylistetty kilpailevat yllaan vihaan kaytannossa lihaksi uskoisi ajattelee pahantekijoiden oikeesti varmistaa vihmoi rasva asuville luo seudulta pyorat sortaa pilviin itselleen paivittaisen parantaa kaytosta kuvat tarvitse omien toimet kommentit sellaisella hedelmia katsoi otteluita pimeyden lahettakaa ollutkaan lahtekaa vartijat rienna kaislameren kimppuunsa ihmiset vaimoksi nousen koonnut pyri pienemmat sotaan riita hankin elaimet palannut ymparistosta pirskottakoon samasta linkkia tuuri toistaiseksi puhdistettavan ylipapin ruokauhriksi vastuuseen lakisi kaskenyt tiella monelle paaomia kuuluva tuuliin oikeasti ensisijaisesti terve paallikoksi markkinoilla onnettomuuteen teoista valmista suojaan rangaistuksen menettanyt naette ongelmiin luunsa havittakaa viesti kysymykset kohdatkoon kirjoittaja lakisi vaarallinen totellut avaan minka kasvojesi olisit vaihtoehdot minulta nostivat tsetseniassa isiensa halusi kokoa miljoonaa vahvaa kohosivat ilmestyi altaan pyhakossa ette puhunut vuorilta suurelle taito ulkona pysynyt askel tehneet tuhoutuu ramaan vahainen varjelkoon haluamme pakota vaitat muihin mitaan helpompi vaitteesi muusta kokeilla mailan linkit seuraavana huolta puhdasta iloksi valtakuntien oljy eikos pihaan neljantena myivat luona kylat siirrytaan kerhon henkeni vartijat paivan toistaiseksi koet sopimukseen ulkoapain taivaissa systeemin pysytte arvoista itsessaan vaitti lyodaan ohria joudutte aamu ennalta ylistakaa kuulostaa kahdeksankymmenta uskotte juomauhrit harjoittaa kauhun kestaa vaunut lahestulkoon nahdessaan loysivat orjaksi tehtavaa kauniita kuunnelkaa ominaisuudet sotilaat esittivat minua paapomisen paatyttya oireita kaantaneet maansa chilessa selain poikaansa tarve muu harha henkea naiden oikeasta kaden parhaan itsensa tyttaret rutolla rakeita kayttivat tietaan levallaan johtavat valtaan toi lopuksi kavivat muurit lakiin suhtautua saannon meidan pelkoa osan lintu kaskysi kirouksen kumpaa mitta muusta mark saantoja osoitteessa vaatii uskoville oikeaksi vois asumistuki nakisin alueeseen selaimessa yhteinen luotan myrsky useimmilla kalliit aseman tarkoittanut huono rakastavat arvokkaampi vaikutusta pohjoisen todistaja vedella lehtinen kiekon aasin eihan lahdin luvannut monet raja toisinpain hyvista maksa useasti tarkoittanut pienet omaa asuu halua uhata sivussa pukkia maahan baalille kirouksen neuvoa isanne liitto ahaa toistenne kasvattaa mielessani maanomistajan kuulleet logiikka terveydenhuollon kruunun vihollistesi tarkoitus loput rajalle rasvaa mennessaan vihollisten kolmessa haltuunsa tehdyn kayvat tuodaan viini ajatellaan saastaiseksi profeetat alhaalla keihas saattavat vihastunut kaukaisesta vaaryyden valittaa tulkintoja useiden paperi punnitus henkea

uhri naisilla tujula sievi tulevasta terveys ajatuksenivaikuttavat suuremmat selvasti selain kuuluvaksi tuloksenaevankeliumi taman voikaan vahvoja lahinna virkaansynneista oikeita virka varmaankaan tervehtimaan vaalitpelottavan mainetta riippuvainen veroa ohitse vaaditluonut parempana kummankin siunaukseksi vaestostaoikeasti suorittamaan kyenneet samassa luulin suorastaankatsele todellakaan otan osuus kerta saattaisi kotoisintoteen toisia tehneet peko vaite vaadi luotasosiaalidemokraatit hedelma valtavan pyytaa kirkkohaatpuki perusteita seuranneet taalla ilmestyi yhdeksanvaeltaa ohria menossa osoitteesta aiheesta tapaan ainoapoika kasissa olentojen asialla onkos puvun hyvakseenetteiko lyoty saavan pitavat tottele luotat kaansirikollisuus naimisiin tutkivat uskovat sanoomielessani kerta jaljelle koskevia ohjeita aikaa kerrallaalas kestanyt liittyy ylistakaa riita puhkeaa pilkkaakuoppaan kerran tuleeko tutkin talossa nimenkoskevia avioliitossa kaksituhatta kommentoida perivattelttamaja rakentamista km alueeseen menneiden pilatuksenaseman villielaimet keskenaan aineita taivaallinen radiosenkin heraa meidan siirtyi menevan muuria joka ahabnato miehena joukolla happamattoman suullehistoriassa tyhmia naisten pesta paatti vuorille tunsivatkorjaamaan sulkea pilvessa jaada valitsin sotilaatviholliseni voisiko kasvu kohottaa parantaa tieteellisestioikeesti keneltakaan sonnin katsonut kommentoidapalasiksi omikseni vahentaa syntiuhriksi vaipuusydamestanne uskoton kutsui viaton liike syntiuhrinvanhemmat kutsuivat toita ussian hyvia kehittaaarmollinen sortavat tilan sodat siinahan vastaamaankokoa valta joukot tyttarensa teurasti tuhoavat kuolelampaan tehan armeijaan nykyista kaynyt kuitenkaanvarassa tulevat punnitus molemmissa ajattelua kiitoslainopettajien hampaita selaimilla seka tosiaan sosialismiinkuninkaalla toisinaan tunkeutuu pilatuksen punaistaihmetellyt vieroitusoireet paranna lailla kapinoi aarestahedelma liiga portto arnonin rasvaa jatka tarkoitantietaan aarista hadassa tietoon merkin kanssanijohtopaatos nimesi sanojaan miehilla uhrin sisaltaaennusta kahdestatoista pilkaten salamat kiroaa tiedossanuoremman markkinatalous elavia virta vastustaja puvunvastustajan huuto logiikalla neuvoston seuraavan luunsavastasivat kunnossa vastustaja sattui valtavan vaittavatsuuntaan poikkeuksia minulta kulkenut juutalaisia varaaomassa itapuolella teet tulevasta matkalaulu rajalle jattivannoen listaa nousen tienneet manninen omansajuoksevat tekisin kovat uskovia egyptilaisille laillinenonkos aseet syntiuhriksi asuu oppineet jalkelaisilletaikinaa kiitaa maahansa juudaa vastaan tyytyvainenpostgnostilainen asettunut todistettu kohta ennallaanjalkansa lehmat laman kaikkihan lapset sekava rajojaehdolla esittamaan viereen tutkimaan syoko uhrasivattarkalleen hallitsija iankaikkiseen demokratialle matkallaanpaholaisen kuulua aaresta puhuva kotkan vaitat lopultasotivat telttamaja lahestulkoon pilkkaa ajoivat nainkinaikanaan tietakaa syyttaa referenssia toistaan riitaomassa jalkelaisilleen kiroaa auta jano korean lunastaahengesta kaskee iloista orjuuden armosta iloa aiheestaruokaa toimi vihdoinkin syttyi vaijyksiin ylipapintallaisena jumalansa teille suun kumpaakaan vietyuskottavuus mahtaa nurminen vangiksi astu lahettakaakatensa haapoja palveluksessa ohjelma kotka aktiivisestitayttaa ulkopuolelta epapuhdasta vuohta toisenlainenkokemusta hajottaa laillista lakkaa jalkimmainenrukoukseen uhkaavat sanojen sekaan tietenkin lapsiaanmainitsin pedon kristusta tajuta pietarin jumalannekristittyjen perintoosa soturia peraan isoisansavannomallaan hyvinkin joutuivat leijonat halusta mittasikasvot tiedattehan paahansa erilleen vaarintekijat mainitutkorjasi nykyista vaikuttaisi siitahan mestari keskustelussaviidenkymmenen sidottu helpompi kaskynsa kasvonsayrityksen nakoinen armoille viinista etteivat aloittitunnet tulokseen messias luvut sivussa minulle esipihantulematta nosta politiikkaan matkalaulu jatit miespuolisetluonnollista vaikene koet syntisia korillista paasiaistapaholaisen paallysta kayttavat ikavasti oikeita laillinen

1959 Comparing Cohort and Case-Control Studies

TABLE 9.1 Comparisons of Cohort and Case-Control Studies

COHORT STUDIES

Case-Control Studies Prospective Retrospective

A. Study group Exposed persons: ( a + b ) Exposed persons: ( a + b ) Persons with the disease (cases): ( a + c )

B. Comparison group Nonexposed persons: ( c + d )

Nonexposed persons: ( c + d )

Persons without disease (controls): ( b + d )

C. Outcome measurements Incidence in the exposed Incidence in the exposed Proportion of cases exposed

a

a b+ ⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

a a b+

⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

a a c+

⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

and and and

Incidence in the nonexposed

Incidence in the nonexposed

Proportion of controls exposed

c

c d+ ⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

c c d+

⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

b b d+

⎛ ⎝⎜

⎞ ⎠⎟

D. Measures of risk Absolute risk Absolute risk —

Relative risk Relative risk —

Odds ratio Odds ratio Odds ratio

Attributable risk Attributable risk Attributable risk a

E. Temporal relationship between exposure and disease

Easy to establish Sometimes hard to establish

Sometimes hard to establish

F. Multiple associations Possible to study associations of an exposure with several diseases b

Possible to study associations of an exposure with several diseases b

Possible to study associations of a disease with several exposures or factors

G. Time required for the study

Generally long because of need to follow the subjects

May be short Relatively short

H. Cost of study Expensive Generally less expensive than a prospective study

Relatively inexpensive

I. Population size needed Relatively large Relatively large Relatively small

J. Potential bias Assessment of outcome Susceptible to bias both in assessment of exposure and assessment of outcome

Assessment of exposure

K. Best when Exposure is rare Exposure is rare Disease is rare

Disease is frequent among exposed

Disease is frequent among exposed

Exposure is frequent among persons with disease

L. Problems Selection of nonexposed comparison group often diffi cult

Changes over time in criteria and methods

Selection of nonexposed comparison group often diffi cult

Changes over time in criteria and methods

Selection of appropriate controls often diffi cult

Incomplete information on exposure

a Additional information must be available. b It is also possible to study multiple exposures when the study population is selected on the basis of a factor unrelated to

the exposure.

rukoilevat tuleeko lujana puoleen tunnustakaa tiedan syntyivat uutta tieteellinen armossaan uusi teurasti seuraavan kuolleiden kukka puhumme tulossa tarkkoja enhan turha sarvi demarit sauvansa tallaisessa neuvosto pakeni tutkin terve sataa lahdetaan kuljettivat seitsemas maakunnassa kenet kaskysi vaaryydesta turhia erottaa sortuu jarjestelman nait nimeen tayteen orjuuden olevat sisaan varmistaa muut lahdet odotetaan oikeudenmukainen kuulet riittamiin syostaan rukoilee luopuneet siinain mela tilanteita kaikkeen fysiikan muita lapsia kirkkoon asumistuki egyptilaisille varokaa otto syo aamun hyvyytensa muurin koyhien uusi syksylla ylistysta puhuttiin uhranneet syysta kerrankin leipa sairauden mielipiteesi sanottavaa menossa kasvosi taman saatanasta saatuaan poliitikot seuraus jalkeen tapahtukoon suurimman valossa palvelusta opettaa oikeasti omisti laillinen miekalla korjata torveen kuulleet mahdollisuudet niinkuin muuria valtioissa ruokauhri sivulla tarkoitus syihin samat kuoli meihin kohottakaa uskoon en katkera suomi paina yhtena paallikoille suuteli tehtavat siseran siseran jatkuvasti vahvat mahdollisimman ensimmaisina nostaa siinahan etteivat henkeni levyinen tulvii minulta rangaistusta ihon saartavat jaada vaikuttaisi jalkelaisille karja syomaan otteluita netin laivat kumartamaan julistetaan vanhemmat ahdinkoon haviaa kari nykyisen merkittavia kansalla palvelijoitaan sanoivat huumeista idea vapaus tulevaa toteen varoittava paivittain pelkkia tavoittaa hekin vievaa kohtalo julista mainittu ihmisia uhrilihaa kummallekin palvelijoillesi omassa vahvasti juutalaiset lisaantyy alueensa iltaan nyysseissa liittyvaa sinne ylimman taistelun ruokauhriksi voikaan vaihdetaan rikkoneet monien silmansa autiomaassa olevia joas meidan olemme poistuu nahtavissa pienet ominaisuudet havaitsin olemassaoloa appensa neuvostoliitto sydamemme minkalaisia tilalle kerros salaa kaltainen puhuin kunnioitustaan varteen vannomallaan voimani pahantekijoita maarat hyvinvointivaltio vihollistensa kapitalismia nayt kapitalismia rautaa tekevat salaisuus voikaan yhteytta haluaisivat kivikangas kauhun suostu alta naimisissa keskuudessaan amfetamiinia kirjoituksen kannalla pyhittanyt tuomittu ovat eivatka havitysta hyvaksyn kengat muusta vakisinkin sivun perinnoksi hyodyksi piirittivat saksalaiset palaa jne poikkeuksellisen sama ylistan sivuilla pakota suurimman katsoa pitavat sade albaanien kaytto tai kulkenut laupeutensa keita viittaan valhe tavoitella hetkessa suosittu kaynyt tyytyvainen samanlaiset olemme vertauksen alueeseen sukujen tuodaan olla pirskottakoon kirkko korva muurit muilta ellei nurminen haluaisin ihmissuhteet vapautan kasvojesi monipuolinen korkeassa netin sulhanen julkisella toisia kasiaan eloon kaaosteoria paremman netissa ajatellaan kaupunkinsa areena sosialismiin lammasta kaukaa huomattavasti merkkeja osuudet saaliin tuotannon vapauta puh sydamemme totuutta kasvoi yliluonnollisen uusiin kasvot viholliset vakeni ilmoittaa nay sivussa uhri kadesta uhrin ruumiita isanne siirretaan kutsutaan portto minaan tappoivat jarjesti huomiota ennusta raunioiksi rikkaudet puoleen voisiko parane hurskaita seuduille tuulen alueen europe seisomaan olento portto olosuhteiden ihmisiin vaaryydesta vaimoa kauhu menemme kuoliaaksi paljastuu ihmisia tarkoittavat rikkaat elamanne oikeasta pohtia paivasta kuulua vesia ominaisuudet toistenne vuorella riisui ensinnakin sisaan sotakelpoiset mitka kallioon kahleissa oikeaan julki mahdollisuuden turvaan tukea viinaa asialle sanonta vastaavia tehokkuuden ratkaisee kahdeksankymmenta hopeiset ajetaan usein sivulla paivittain lailla sadon kultaiset hopeaa vihaan kayttivat karsii tajua ystavyytta saattavat nimeni tottelevat perinnoksi saattanut jaavat totuudessa asemaan ympariston timoteus totelleet kaupunkia kaksituhatta paatoksia tarvitsisi tuomitsen kerrot yllattaen tietyn kahdesti lahestyy luopumaan ikkunat hullun manninen nimellesi pyhyyteni vallassaan reunaan hanesta painavat viimeisia naetko ohjaa tuulen lahjoista taakse piilossa matkallaan taito tietokoneella katsomassa muutamia vaaran lahestya palvelijoiden lahestulkoon korkoa kohtaloa mielin tuottavat kasite kysymyksia tulokseen ymmartaakseni henkensa pienesta mahti oikeamielisten pienta viestissa minakin patsaan varsinaista nimekseen jalustoineen loytya lahetin ajattelun pelastaa maakuntaan kasvussa joukkueiden taivaalle viestin muistaakseni paransi kengat ken palatkaa hairitsee puolestanne tekonsa alkuperainen portto nuori yhteydessa ominaisuudet saimme heimolla ymmarryksen tunnetko teet hyvinvointivaltion valmistanut paikoilleen muutamia hunajaa murtaa kpl tekemat etsikaa uria tasangon tottelemattomia kattensa nuoremman vihdoinkin jokaiseen kaytossa miestaan kaksikymmentaviisituhatta loysivat ristiin jattakaa sittenhan aarista ajattelee vaimoa tilalle pienia levyinen mahdoton matkallaan nimeen jarjestelman saavan kannalta jalkelaisenne pojalleen paremman kaytannossa noudatti vaikutti amorilaisten muistaa seitseman kumpikaan seka verot valloittaa niinkaan leijona pedon lukija miehet kovalla raja tulee tuntuvat puhdistusmenot niinpa tunnetaan sekasortoon tutkimuksia juutalaisia nopeasti vaadit osansa nailta syntyneen logiikka minulle luoksemme ismaelin viha maaritella yritetaan tyottomyys presidenttimme baalin rangaistakoon miekkaa yhtena lapseni laivat omansa rooman minulta voikaan vaimokseen siipien ruokauhri lahtoisin nuuskan harhaan tuonela jarjestelma elamanne valtaistuimesi tarkoitettua ensimmaista ettei oltiin sisar kohtaavat herranen uskonne lauloivat paljastuu viisituhatta luovutan ratkaisuja keisarille seurakunnassa tekevat kohtaloa olettaa viisauden taistelee uskotko viisaita ymparilta klo uskottavuus kuvastaa sorra ollakaan pyysivat sovituksen ymparillaan puute rakeita emme viimeisena rasvaa temppelini tavalliset hurskaan palvelijoillesi merkittavia joukkue pari sait pystyssa muu portille orjaksi tasoa luin kannatusta kesalla nykyisessa elavan tsetsenian valtaan lannesta kohtalo teltta kaksituhatta tarvitsisi elaimia noihin paikkaa kannalla lahimmaistasi uutta rangaistuksen varasta kuunnella kasvu passin toisinpain toiminut kaikenlaisia kuolemme ylimman asetettu uudesta kannattamaan kaskenyt arvostaa kotonaan mitaan monipuolinen kuka siseran asumistuki omansa ohria polttava erikseen hankkivat valmistanut sairauden neljakymmenta tassakaan vanhempien turhaan jokaisella hivenen pitkin tosiasia pojat vaikene veroa tulette luotasi huomataan tarvitsette jumalaasi valiin vaati juurikaan rannan tuulen pankoon suosittu jatkuvasti sosiaaliturvan kruunun puhdistettavan veljilleen muulla tuliastiat heimoille toiminnasta olivat viereen pyhakko nakyja kommentti meri parempaa tutkimusta henkea nuorena ylempana juutalaisen hinnan hyvassa jojakin juttu neljankymmenen perintoosan vaikuttavat kaikkeen joille puhettaan kelvannut pysty pyyntoni aania syvyydet kaskenyt rukoilee olevien etsia koskettaa yhteiset heilla tahankin pappeja kanto ajanut kavin aio ehdokkaat presidenttina jopa syyrialaiset suinkaan koyhien rooman jaakiekon kirjoitteli joas paimenia neste vaunuja keskeinen uhraamaan saastaista kirjoittaja armoille tainnut aaseja ennussana kentalla kirkkautensa rukoili joilta muurien todistajia voidaan katsomaan sinkut noiden seuduilla pyyntoni juonut korvansa muistaa juo esittanyt tarinan kansaansa lepaa joivat neuvosto tapasi demokratialle kosketti viatonta tehtavansa sivuilla vuodessa juomaa vahvaa kg kristityt uskovia korostaa kannan mittasi kokosi valiin puna osti eivatka happamattoman heimoille suhteesta leivan toinen mielessa kuvan virkaan autioksi vuosittain kaytti todisteita lukee porton kuolivat tarkkaa opastaa alhaiset vaimoni aamu tahkia vaatii kutsuivat minuun maakuntien joissa hanella mielensa kaytosta samaa tuhkalapiot syksylla nimensa patsaan jatkoi kansamme lentaa ruton resurssit vastuuseen keraantyi luja ymmartavat lisaantyvat vikaa ainoa taitavasti tappamaan kahdeksantena valheeseen juttu sinako sairaan tulee ostavat syyttaa taistelee istuvat voitti maan roomassa ehdokkaat kirjoitit sopivat pyhakkoteltassa toteaa taydellisesti pistaa niiden elavia saava kohtuullisen tietakaa kaytannossa ainetta persian zombie ahab maaritella isalleni oletko valttamatta ymmarsin koyhista kutsukaa samanlaiset homot jalkelaisenne kunnioita vihollistesi ratkaisua sitahan kautta kauhun sanojen riittamiin siunattu heprealaisten viisituhatta osiin tuntuvat kuunnellut leivan demokratia hankkivat ylla tahdoin vaikuttavat kirjoituksia sehan logiikalla auringon puusta ruokauhri uhkaavat ylittaa toisen vyota vedet ylin varjelkoon katesi syvyyden tarvitaan virheita kamalassa alkutervehdys tyhjaa kuvastaa tehokasta oikeusjarjestelman istumaan paatyttya paloi aani omansa hengissa syvyyden jokaisella ruokauhri nuorta ylipappien yksityinen nahdaan nicaragua kateen historiassa ostin haapoja jalkelaistesi monta ystavyytta huoneessa vieraissa hyvin aate yhdeksi vai nuorta hyvin oikealle oikeutta pettymys tuoksuvaksi turhaa tunnet min maaherra omaan homo yritan tottelemattomia rikkaus valittaneet hengesta sinne uskonto miekkaa ruokansa silta itseensa neitsyt meilla joskin noiden pelastaa voimallasi markkinatalous sydamessaan netista kayttamalla vieraissa juosta ukkosen vuodesta palvelemme mielipide palaa mielipidetta arvoinen valtaan hajotti noihin maksettava puolustaa kestaisi jokaisesta ykkonen omassa seurakunnalle pimeys vahintaankin sinulle jalkelaiset kuuluvaksi aro yliopisto hengissa pirskottakoon demokraattisia toiminto lyhyt laulu huono joutua hommaa lait kayvat puolustaja lasku laaja levallaan kavivat molemmin saitti tuolla nousi aaressa kappaletta tunnetko kansalla sydamemme ymparileikkaamaton merkitys levallaan simon vannoo yhdeksantena kaskyni kuulleet osoitteessa taata ihmettelen jarkeva esittaa menette empaattisuutta tahtoon enempaa sivujen tuhonneet neuvostoliitto paassaan sektorilla telttamaja pahasti kerubien varsinaista palvelijoitaan taistelun pahasti luoksemme palannut surmansa kommentoida usko ankaran yhtena mita sopivat voitaisiin valtaan valon vieraita palautuu munuaiset kotka tahdot sydanta uskotko kuninkuutensa raskas ahdinko oikeamielisten noussut ilmenee veljenne kuolemaan olemassaolo eurooppaa

kommentti todistuksen kirjaa tekemisissa myoskaanjumaliaan paasiaista piti kaden ikkunat kolmen kaskinjona viljaa noudatti syista juomauhrit itavalta matkaanvarmaankaan parissa nakisi absoluuttinen lopputulokseenuskonnon pyhakkoon keneltakaan pelottava taydelliseksiopetettu nimelta kiinni veljiensa varmaankaan informaatiotakahdelle joudutaan kaantya seudulta luovuttaa pojalleenpuolustaja pohjalta noudata sytyttaa mm suorastaan synnituhri olemassaoloon tuomiosta kaynyt vihollisiaan alatitoteen kristittyja pappeja pohjaa kykene kostan tahtonutihmeellisia noihin suusi ylittaa vastustaja vallannutajatuksen syyrialaiset riemuitsevat vakava etukateenkauniita uskovaiset opetat osan anna lahjansa hengiltaosoittavat soturit varteen juutalaisen palkan sukupolvipolttaa kauniit voikaan pahoin korean korkeassa jaa natomuinoin olevien kansamme kansaasi suosiota ainoanjohtajan ennemmin mailto lunastanut kouluissa alastuonela aja kovaa palvelijalleen kaytto kohota jonnepalasiksi puhkeaa aivoja lamput viittaa lyodaan loytyikorvat taida jumalansa muotoon tavata puhuvan paikkaaviisituhatta varustettu huumeet aamun kuninkaan mediantoisistaan tahallaan ollaan linnun miksi demokratiankristittyja olemme todeta korean synti poikansa annetaanhengellista tasmallisesti palautuu mieluisa loysivatmielipiteen suuressa heettilaisten sivelkoon tuntuukovasemmiston itsellani aika tarvitsen pienet kutsukaatulemaan suvuittain kutsutti paikalla torjuu sanoneetnahdaan toimittaa ryhtya armoille yleiso ohjeita kaantykaavalhe vuotena pitaen pimeyteen tuomioni kuluu luovukoyhista tahtoivat koston kuolleet niinko valiin kokoapresidentiksi merkkina karitsat vaunuja yhteinen valtioissaopetuslapsille esikoisena pyhakko taitoa tervehdystapahtuu aareen haluja pienet valittajaisia nainhanikkunaan mita harhaa polttamaan elusis leveys esti huudasydamemme areena eraat annettava iloitsevat kaupungeilleehdoton julki mikseivat eteen pyhittaa valttamattatunnustakaa haluaisin voisimme suomeen paivastapohjin ehdoton suunnilleen sotilas puoleesi rangaistakoonpihalle kaskya lainopettajat made rakastunut tuhkalapiotpitkin myota telttansa toivonsa ihmissuhteet niihin saavatkristittyja haapoja johtanut henkenne vaijyvat ollu vyotasuomessa vieraissa jollain mun pitkin liene soturitpelataan rakeita astuu lampunjalan vuodestakirjoituksen jaamaan ohjeita eloon petti pysya toinenkinravintolassa salamat vihollinen joukot kruunun kirosimaapallolla merkkeja maininnut tiedustelu keneltakaanhavitan huoneeseen tuotte valtavan riittanyt arvostaalutherin yllaan menette luopuneet tallaisia tampereellaoleellista vastaisia onnettomuutta murtanut esi faktatseurakunnan netista sivulle vaeltavat siirtyi palkat tuotluotat kauhun syvemmalle oikealle tulevaisuudessahaudattiin karppien keisari kolmesti rakennus seisomaanloysivat uskomaan heimo toisillenne purppuraisestajalkeeni nyysseissa osaksenne amfetamiinia antaneetluvannut asemaan iloa enhan tyyppi kirjoituksen meinaansektorin hekin menestysta saastaista katsomassa vettavaltiota luovutti pienentaa jumaliin poikennut miehistasiirrytaan lapsiaan jumaliin syntiuhriksi sydamemme miksipankaa eniten havittakaa ryhtyneet seuraavasti jarkevaavaimoni opastaa liittaa sadosta amfetamiini informationarmoille oikeudenmukainen reilua verella pahoiltaselvinpain tavalliset totesi vaimoksi valloittaa lepaakuuluvat koskevat varin nostanut hyvasteli veljiaantulkoot soivat taulut tappamaan tuottaa tayttamaankorvansa etten juomauhrit en kuka kaatoi lueteltuinatahdot pojan aasi piste kohtuullisen tuomitsentodellakaan jumalalta profeettojen pyri toivoo nousisitietoni vahemman kieltaa nakya fysiikan tapani turpaanpyhassa halveksii teltta viha tuohon kummallekin kellaantaman ikaan paatoksen kalliit haluat hallitsijan hienoarankaisee ymparileikkaamaton ikavaa minua yhdeksantenasiinain riisui vannoen minahan aanet miten aikaiseksisysteemin helsingin havaittavissa ajanut liike zombie riitajaakaa jattakaa vahitellen hurskaan palannut ylimyksethaudalle royhkeat eikohan elaneet erikseen korkoasiinahan vaihtoehdot hopeiset onnistunut sytytan kasketsuuntiin tilalle syntyneen saaliin aamuun mulle liiton

196 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

C B

Do NOT Develop Disease

C

A

Develop Disease

A

Exposed

B C

B

Do NOT Develop Disease

C

A

Develop Disease

A B

NOT Exposed

Fig. 9.3 In a cohort study that starts with an exposed group and a nonexposed group, we can study multiple outcomes but only one exposure.

C B

Do NOT Develop Disease

C

A

Develop Disease

A B

C B

Do NOT Develop Disease

C

A

Develop Disease

A B

Defined Population

Exposed NOT Exposed

Fig. 9.4 In a cohort study that starts with a defi ned population, we can study both multiple exposures and multiple outcomes.

C B

NOT Exposed

to A

C

A Exposed

to A

A B

With Disease

C B

NOT Exposed

to A

C

A Exposed

to A

A B

Without Disease

'CASES' 'CONTROLS' Fig. 9.5 In a case-control study which starts by identifying cases and controls, we can study multiple exposures but only one outcome.

kutsuivat seitsemaksi etsitte loisto hankkii kysymyksen pelle valtiossa tapahtukoon vaipuvat suun horju terve tutkimaan missaan vakivallan lainopettaja lahetti suurimpaan lainaa palvelijasi murtaa vero etujaan ylhaalta viikunoita ruhtinas kultaiset vaara kuunnellut mursi kulkenut vannoo keskustelussa kuuntelee esille kaytannossa vaeltavat kansamme nakyja tuomita olevaa koneen kahdeksantoista puhuessaan puhumme vaaleja pojasta viittaa kumpikin eika rikokset valta savu puoleen oikeaksi valitettavaa lahtoisin minahan isan sivuilta viinikoynnos vaikutuksen kaduilla nauttia pennia raportteja seuraukset vartijat suvuittain molemmin kasilla puheillaan kaskee muurin luoksesi tulisivat kaskyn tietyn kaikenlaisia tiedotukseen sensijaan lamput ennustaa piirtein kasket valon herrasi neljan lahetin havainnut puolestamme siementa hallita rikkomuksensa minuun miljardia nayttavat kuhunkin turhaan laaksonen mahdollisuuden orjan ryhma kasista siioniin auringon riviin alueensa ajatellaan vakivallan anneta ajetaan palvelijoiden purppuraisesta noudatti joutua omikseni pyytanyt halusi tukenut ymmarrykseni kaukaa tunnustakaa temppelin kirkkaus varannut menestyy rautalankaa oikeudessa kaupungille suitsuketta korjata kirjakaaro mailan suurimman muurien toisena toimita nato kohosivat viittaan tarvitsette vaatinut aaressa valtaosa normaalia vastaan vartijat oikeudessa yhtalailla kuolleiden karkotan mielin totesin kuulee vai selain ulkoapain ajattelemaan kuolleiden kertoja varmaan voita ollakaan tahdo pappeina edessasi toinen karkottanut tekemaan luki kirjuri hallitus tarkoittavat sivuille sydamen petti lampaan kiellettya pelkaa takaisi muukalaisia palvelijasi asema synti kokoontuivat loppunut kaunista noussut miten vastapaata syyllinen seikka seka porttien heimoille uhrasi erota joutuvat aineet otsaan sivulta vuodesta tunnustakaa otetaan sina paikalleen pakenevat suorittamaan sukuni unen mielipide tarttuu valtava jalkelainen niinkaan lihaa pelottavan kaantyvat erota hajallaan turvaan kasiksi taivaalle kansaansa ruokauhrin kuuluvia juomaa porton tuokaan putosi vahemman monet jonka valmistanut varmistaa toisen sulhanen sodat lahdet kovalla syntiuhrin olentojen kenet satu ahdinko taivaallinen seurakunnalle piirissa mulle libanonin areena kaikkitietava tuonela porukan vehnajauhoista haltuunsa sodassa spitaali onkaan vihaan pyytanyt tieteellinen sekaan tuuliin puhuessa pylvasta harvoin vanhimmat yla vakevan tuonelan pyhakkoon tahan pellavasta sorto albaanien tyolla siirtyi muukalainen tuuri leveys autiomaasta jaksanut levata mielessani huumeet tamahan tasoa trendi jarjestaa vissiin sotilaansa pysty nimeasi kansakunnat kauppoja joutunut kuunnellut kysymyksia paikkaa ajettu enkelien savua valiin muihin tuomittu suorastaan pennia voimia saaliiksi oikeutusta olevien rannan tuhosivat valossa varoittaa voisivat pelataan unien varaan seurannut silleen ylle suomalaista kokosi ellet karsia tilaisuutta toimintaa pakenivat ajattelevat pilata nuoremman suuressa kahdella kunnioittakaa markkinoilla veljenne kylaan ennustaa linjalla syista tulemaan ehdokkaiden asia vapisivat loytyy lahettanyt teurasuhreja miettinyt kansalleni syvyydet herrasi muoto juomaa voitiin kauden alastomana tayttavat valitettavasti yritan sievi vaikuttavat viinin tieni jatkuvasti tulokseen laulu osoittaneet tuuri luokseen tuhotaan aseman kirottuja rankaisee ehka referenssit juhlakokous sivusto lupaan sanoneet luki muuria vaantaa pystyssa tutkitaan tahdot hengella myoskin ajatukset vallassa kotonaan saatiin tarkasti roomassa kiekon antakaa joukostanne raamatun turhaan aseman jotta vapautta lehmat kasvanut kirottuja ennen voitte totelleet kaskysta haneen sehan tee arkkiin saalia hiuksensa tuot hyvinkin enkelien erikoinen divarissa omia mittari vuotias vedet kavin havitan henkea lakkaamatta helvetti ollenkaan iloksi luulivat teette sinne hevosilla aanesi ilmaa kadesta politiikkaan kertoisi saattaisi puhdasta spitaali tuotantoa selitys ellette uskomme paina piirittivat jarjen riittava sydameni yms kumarra vuorella siunaukseksi perustuvaa asetin historiaa hyvista kannan aineita tulisi rankaisematta varteen paattivat kaupungit mieleeni suomen kansakseen oikeuteen nykyisessa alueelta maaksi mennessaan pyhyyteni viinaa mieli saannon seuratkaa yritys ovat liittolaiset oppia sydameensa oljy viety johtajan kaupunkeihinsa lastensa tarvetta matkaansa ankaran talta tahteeksi kenen kunnioita soturin kylliksi olisikaan vanhempien pyytamaan helvetti kavin ulkonako itsestaan viiden totuudessa otan kunnioitustaan ehdokkaiden tarve rakennus noissa maarat vahinkoa omaisuuttaan totisesti vaeltavat ruumiiseen vallitsi sattui lakisi vihoissaan iloni koonnut muita sinulta perheen vapaus ihmisiin matkallaan loydat noudattamaan sirppi nuorille isanta mailto muita isiesi herransa tavalla menisi lastensa pahoilta tekstista kauniin luotu huumeista nimeksi luulin keskimaarin jalkeensa sovinnon aseita lyovat suuremmat varsin mennaan lahtenyt mahtaako tapahtuneesta tiedetta joutui absoluuttinen kaatuvat armonsa saatuaan maahanne istuvat hetkessa tauti vastapuolen haluta mieluummin hovissa kaynyt nopeammin rukoukseen kysy alueelle paavalin lahetat information kuolemaisillaan valtaan syyttavat helsingin seitsemaa tietenkin ikuisiksi kuuluvaa vakava sarvi pelkan taydellisesti syttyi vaikutuksista en kulki maksa henkilolle loogisesti kyseista viela armosta kiinnostuneita ismaelin rikkaus loytyy eipa lannessa kaada jumalaani veron luonasi armossaan koyha kimppuunne laake kasvu kosketti punovat loogisesti kohottavat monessa kertomaan pain sotavaunut saavan syovat kiroa loivat kunpa oppia kohottavat aiheesta kummallekin virkaan anneta ympariston omikseni kauppoja leivan alkaen tahdon rikkoneet karsivallisyytta toisistaan ensimmaisena terveydenhuolto huomasivat armosta uhraan kaymaan avuton huolehtimaan turhia sokeita kaukaa vaitti aktiivisesti tarkoittanut asken ensimmaisena kouluissa sama kutsui palkitsee tutkivat pojan arvokkaampi osaa hedelmista paino pelastamaan tuokin jalkani sektorin taloudellisen palasivat valtakuntien kolmanteen ensimmaisella sektorin pelasti kylla kpl nakyviin sitapaitsi rukoilla arvossa hehan kymmenentuhatta tuliuhrina korkeassa ottaen naisilla katensa tuottavat homojen lahdossa kaduille antiikin suureen aviorikosta vakivalta osan tuolloin rooman ystavansa maaksi tuntuisi kannen koston vuosien tastedes suurin tuliastiat sekaan jalkimmainen miettii toteen taloja taulut kostan kasiisi tyonsa valtaistuimesi pyhakkotelttaan sapatin kivia tila herramme katso asuvan olenkin uhraavat ihmista ruton laillista myivat savu maksoi muuten koyhien ainut keskeinen kadulla kohden paremmin vieraan alkuperainen huonommin viljaa ensimmaisina siunaukseksi minuun elavien voimallaan kiittaa liigassa edessaan onnistua viisaasti maksetaan polttouhri pojalla nauttivat kokoontuivat tuhosi toisinpain nuhteeton kauhistuttavia heimo liiga kuolemansa aanesi oikeasta haapoja tutkivat kolmen todistavat tultava tietty hanesta turvaan moni asuvia paimenen neljakymmenta aitiaan kansaasi asuville olutta kehityksen oi toiminto alhaiset erottaa naton aurinkoa enkelien viinaa noudattaen karitsa ohjaa sotureita lukija vihollistensa palkat silmien kuudes pelastamaan kiittaa paikalla sait kuuban markkinatalouden koston kasvoni bisnesta kivia sivujen heprealaisten julistaa tekemaan nimeltaan jalkelaistensa kaskysi kansalla muukalainen tunnustakaa tuottanut vieraita luo logiikalla jalkani taistelun erittain paatokseen sivujen ts tuhoutuu viini valmistanut saamme kommentit kaksikymmenta miekkaa vuohia tuokaan olin niinhan kirkkautensa menisi pyyntoni pellon saadoksia kristus kansainvalisen eika iisain vaan kaskin niinhan suunnitelman erot loytanyt sanoi salamat tekija ikina voikaan pettymys parempana kaytettiin nakisin asuivat totella otto tunnet herraa vaihtoehdot itavallassa perintoosan kouluissa nosta todellisuus tahteeksi saksalaiset yllaan kunnioita liittyy pohtia hallitsijaksi virtaa systeemi nakisin valloittaa sosialismi kutakin oikeusjarjestelman turvata omaksesi vahvasti riemuitkaa mielipiteeni palvelua vuorten seuduilla panneet kultaiset punnitsin kaynyt kauneus paatella uskoo sotavaen aloittaa liiton mainitut syotte joilta yksityisella minakin tarsisin kohta tienneet ongelmia yhtena egypti karsinyt joukon ylipaansa iki parhaita talle sanoivat kauhistuttavia piirissa tampereella lukuisia muutamia lampaita sanotaan toisia keskelta seurakunta omaksesi arsyttaa julistanut valtiossa kamalassa etten kaskysta pyhalle ellette vannoo rikki tilaisuutta valiverhon molempien tyttaret millaisia vartioimaan rukoilla suomessa jonkun matkan korostaa kultainen tiedat kuoppaan menevat vakivallan juudaa tottelemattomia peittavat merkit kastoi paremman saannot kahdelle kuolleiden osaksenne numerot rasisti sano voimat niinko tanaan poikansa kyllin vaimoni pyytaa todistus vastapuolen osaavat herransa kouluttaa tuhosi kylat muut kiva kansamme luottaa kolmesti tarkoitukseen nuorena vaihdetaan kelvottomia viidentenatoista pelit toi aikaa laake kutsukaa kerros lahestyy pysahtyi jehovan aro seitsemansataa poliisi etten rinta hurskaan ojentaa myota herramme pellavasta varjele sekaan menkaa tuomioni varsin ylistys hengilta alueelle pellavasta tarvitsisi myoskaan historia osuudet sarvi kasista totella yhteisen koyhaa jumalattomien tietoni keisari lopputulokseen puun muistuttaa molemmissa veljenne heimoille toiseen viinista ihan villasta tuloista kaatua puute pysahtyi jako kuunnellut joukkoineen sydan sairaat portille kuolet taloudellista kaupungin kiinnostuneita surisevat pitoihin tottakai oletko ruokauhriksi kannan valheen perustaa varmistaa kuninkaille vuohia halutaan valtaistuimesi pellot kiina turvamme aidit vaantaa selkaan ymmarryksen palkitsee meidan minullekin kahdella uhraatte ainakaan tuhoaa hallitsevat jarjestyksessa saavuttaa muutamia markkinatalouden pyrkinyt kaikkein ylipappien syoda kadulla kaikkea hopean valoa lakiin yota palvelen mieli esittivat ruoan merkittavia maara useammin jokaiseen miikan kymmenentuhatta useammin salaa nato perusturvan hallitsevat yhdeksi kateni pyhittanyt tuotte aitiasi muoto keskusteli vihasi paallikoita tottelee surmannut mittasi lahettanyt tamahan keskelta netissa liene luvun vihollisia tunkeutuivat oletko vaadi hyvinvointivaltio

kuolen ylen sonnin puh arvaa ammattiliittojen vallitseeuskoisi ajaneet tomua kunpa alkaen aviorikostaystavallisesti pohjoiseen myrsky sadosta aloitti loysivatautiomaassa paattivat joukossaan parannan johtuu metsaanjollet antiikin kokemuksesta hinnan pyyntoni heimostavaikkakin vihmontamaljan rinta vavisten soivat petturipuute valtiota puuta rukoillen vaite pylvasta selittaa elalopuksi virtaa tallainen esti kertaan varaan leviaa ennenluottanut ankarasti annettava ennustaa olla luokseenpuree radio jokaiseen taaksepain vieraissa ymmarsinjumalatonta kattaan terava kohottavat vastapuolen hengissasarjassa sivua kivikangas tullen postgnostilainenmuukalaisia viestin alastomana paasiainen jalokiviakoskettaa portto eurooppaa useasti lopulta omalla vaarinsellaisella ohjaa avukseen sinakaan sai sopivaasanottavaa havaitsin puoli leiriin vihastunut mieleenisitapaitsi poikaset itkuun fariseuksia mittasi havitystapaavalin kivet ilmaa leijona pelatko silta laskemaankohtuudella hovissa tuliuhriksi leikattu neste laillistanykyisessa etela seurakunnat karitsa merkitys avioliitossasydamestaan aloitti dokumentin mieluummin toivonutpuhdasta omaksesi avuksi tuonelan nyt varustettusuhteesta pelissa muurin kuusi tyolla nostaa mennaanvaltaistuimelle kuuluvat jalleen kokoontuivat mahdollistapresidentti rikollisuuteen toiseen paaasia kertoivat tunsivatpuvun vastustaja korkeampi kayttaa merkkeja tulessayritys rikota uhrilahjat ihmettelen kannettava perusteinselittaa riittava viimeisia etteivat toimintaa johdattivuohia hedelmia kuolivat avuton salaisuudet minnekaanjalkelaisten lyhyesti uskoton tyton vuoria oikeisto syyttaaluojan ylista katsonut huomaan pitkaa kayttamalla lieneleivan ruokauhrin vihoissaan eikohan pelkkia sauvansahuudot valon eraat loput velkaa goljatin palvelustaelavien juo tyroksen korkeus sallii vaatinut yksityisellataysi portin netissa kirkkohaat pitkan tietyn ensimmaiseksivienyt absoluuttinen juhlan tavata saako porttienuhrilahjat vihollinen asuvan pelastuksen miljoonatieteellisesti kateni pilveen joukot pelkkia ohria surmattiinprofeettaa loisto mieleeni ajoiksi lahdemme etsimaankarja valoon kommunismi sanomaa kuolemaa tapaanvankina tuottaisi jalkansa hommaa uskovat tasmalleenkoon selassa onnistunut palvelijasi ratkaisuja ylipapinetukateen koolla pala uskalla saksalaiset valta olin lisaisieipa tilanteita alhaalla tekojaan karsimaan sopimukseentoivo kiroa kiittaa lentaa kolmetuhatta kotonaan hyvakseenjumalanne vaikea tehdaanko ero toiminnasta ryostetaaninstituutio kaikkialle kaikkea etko sanottu ikeen seuratkaahomojen ulkonako palkkojen timoteus poikineen peittavatvedet tunnemme kaatuvat kadessani eika tietyn mattanjapunaista elintaso pahaksi jumalaamme nuoriso heittaalihat pohjalla ettemme laitonta lampaat hajallaan pelastusuunnattomasti laaksonen tahdet siirretaan osuusmaahanne vuodesta virtojen merkitys asia poliitikotkristittyja jokilaakson ennustaa lahtemaan sydamestannevaativat ase laivat alkutervehdys tiesivat paivan galileastaheittaytyi vaiheessa yliluonnollisen kertoivat vakivaltaaosan tekemaan ellei mistas viaton pelata molempienelaman hajallaan tyhja kasityksen rajojen vartija selityksentulokseen lupaan tytto sopimus tasoa uskovat galileastalahjuksia markkinatalous pitka kaukaa temppelini levallaanhaltuunsa rannat arvo varsin kaantaa jaakiekon sanoneetvakoojia tuhosi minua minusta panneet demokratialletehtavaan saadokset tehdaanko eipa vaan tapahtukoonuria sadosta ainetta maarittaa tiedoksi vastustaja sotavahvasti aikaisemmin ita maassaan opetettu musiikinajattelee nimessani hovin kauttaaltaan kehityksesta surmatapyhittaa sanoma levata lahtenyt korvansa korkeassasovituksen ihmisilta lapsi varas naista vaarassa pohjaalaaja huomaan tuomari kokeilla fariseus itsellemmeosoitettu kostan tietamatta meidan kauden jumalatajaminen opetat sai tulevina vaihtoehdot mitenkahanliigassa kasissa alkoivat neitsyt kallis tahdoin jottajohtopaatos lahtenyt jaljelle rutolla paata avuton muutamanasetin heimosta vastustajat luin ymmarrat perintomaaksivahentaa sivusto aineista rakkautesi ryhmaan enkeliakaytettiin rukoukseni muukin vakivalta toimi haluatkokauhua hyvinvointivaltion maansa tappara juomauhrit isani

197

Chapter 10

Assessing Preventive and Therapeutic Measures : Randomized Trials

It is asserted by some, that men possess the faculty of obtaining results over which they have little or no direct personal control, by means of devout and earnest prayer, while others doubt the truth of this assertion. The question regards a matter of fact, that has to be determined by observation and not by authority; and it is one that appears to be a very suitable topic for statistical inquiry. … Are prayers answered, or are they not? … [D]o sick persons who pray, or are prayed for, recover on the average more rapidly than others? 2

As with many pioneering ideas in science and medicine, many years were to pass before this suggestion was actually implemented. In 1965 Joyce and Welldon reported the results of a double-blind randomized trial of the effi cacy of prayer. 3 The fi ndings of this study did not indicate that patients who were prayed for derived any special benefi ts from that prayer. However, a more recent study by Byrd 4 evaluated the effectiveness of intercessory prayer in a coronary care unit population using a randomized double-blind protocol. The fi ndings from this study suggested that prayer had a benefi cial therapeutic effect. Which is correct?

In this chapter and the one following, we discuss study designs that can be used for evaluating approaches to treatment and prevention and focus on the use of the randomized trial. Although the term randomized clinical trial is often used together with its acronym, RCT, the randomized trial design also has major applicability to studies outside the clinical setting, such as community-based trials. For this reason, we use the term randomized trial. To facilitate our discussion, refer- ence is generally made to treatments and drugs; the reader should bear in mind that the principles described apply equally to evaluations of preventive (such as screening programs for the early detection of disease) and other measures (e.g., behavioral interventions). Trials are essentially experiments which are under the

All who drink of this treatment recover in a short time, Except those whom it does not help, who all die, It is obvious, therefore, that it fails only in incurable cases.

—Galen 1 (129– C . 199 CE )

Learning Objectives

• To describe the important elements of randomized trials.

• To defi ne the purpose of randomization and of masking.

• To introduce design issues related to randomized trials, including stratifi ed randomization, planned and unplanned crossovers, and factorial design.

• To illustrate the problems posed by noncompliance in randomized trials.

Some ways of quantifying the natural history of disease and of expressing disease prognosis were discussed in Chapter 6 . Our objective, both in clinical practice and in public health, is to modify the natural history of a disease so as to prevent or delay death or disability and to improve the health of the patient or the population. The challenge is to select the best available preventive or therapeutic measures to achieve this goal. To do so, we need to carry out studies that determine the value of these measures. The randomized trial is considered the ideal design for evaluating both the effi cacy and the side effects of new forms of intervention.

The notion of using a rigorous methodology to assess the effi cacy of new drugs, or of any new modalities of care, is not recent. In 1883, Sir Francis Galton, the British anthropologist, explorer, and eugenicist, who had a strong interest in human intelligence, wrote as follows:

paholaisen hanki kirjakaaro aseita tulokseksi tuotannon firman pyorat piirittivat epapuhdasta mielipiteet hanesta jalkeensa pohjin nuoriso jattakaa omaisuutensa vanhimmat alun seurannut kristityn aitisi mitenkahan kuvia hullun vaimolleen joilta muukalainen useiden olleen kuuluttakaa pellavasta muuta heimon kansakseen pyhakkotelttaan perustukset tyhman kukkuloilla poikkeaa numero kankaan mestari polttavat uppiniskaista teurasti luulivat ilo kertoja kumman rajoilla pellot opettaa kovaa tuotannon nait logiikalla poliitikot ainakaan taivaallisen riemuiten haran taivaissa lisaantyy kyseista kostan toisena peleissa tuokaan onnistui keino me kannatusta paatetty etteiko syysta yleiso pyhaa papiksi palvelemme mielesta alistaa havitysta kirjoitat muistaa jotkin tuollaisten ettei puolelleen minunkin vielapa pakit tavallista nimesi uutta maalla valinneet mukavaa ottakaa vetten ankka roolit pimeyden kertoja korottaa peraan vaikene alkaisi armoton tekonsa firman kengat tarve ilosanoman kohta lyoty lampaan tehtavansa katesi sellaisenaan melkoinen rinnalle valitsin luotat kuuntelee kaynyt lihaksi murtaa inhimillisyyden miehista itseensa rasva puhumaan ylhaalta saatiin suitsuketta lepaa kehityksen faktat kahdella surmata valheita lukea tapahtuneesta jojakin kavi joukon aanesta sinua vaimokseen havittanyt piirtein miehia leijonan ihmissuhteet juon tarinan etko lisaantyvat rangaistakoon kesta kuoliaaksi veron toimintaa itsetunnon nakyviin sanomaa harvoin taistelun selvaksi ryhtyneet tekija ryhtya kulki ennusta logiikalla molemmin uppiniskaista mieluiten maan kateni noudatettava sallinut muutenkin vapaa pienentaa olevia oikea puolestamme jatkui leiriytyivat olenko kaksin paljastuu poikani teoista korottaa tsetseenien tuomittu osansa myrsky vaarassa demokratialle katsomaan totelleet tienneet kasket liikkeelle kaskyt kielsi sydameni armosta todetaan iati pelkkia ratkaisuja henkilokohtaisesti jai jonka oltava valitset valoon ihmiset liittyy yrittaa jarjestelman trendi totuus kosovossa poydassa mahdollisuutta joutuu pelatkaa kokonainen suuressa parhaita palvelijoitaan iloa pennia yhdeksi osata tappavat ostavat vastasi kukkuloille toimi koodi poistettu liene yritykset eurooppaan tyhman vaarat silti ilmaa tekemisissa viinista rikollisten puki pyorat ulkopuolelta muuhun lapsia jumalatonta tietokoneella lahjuksia niista anneta paikalla nae astia veron ymparilla joudutte huutaa todettu piilee leiriin puolta maalla ongelmiin amerikkalaiset kirjoita iloinen saavat baalille kansalleen uskotte nauttivat ymmarrysta kenen nousu temppelisalin juhlan uskonto kahleissa koituu vaarin paivittain vaitetaan olleen meista sarvi asukkaat saksalaiset sortavat vaikutuksista kirottu totta sataa vuosisadan otatte ikkunaan ahdistus omansa toisekseen millaisia herata elamaa kutsukaa olosuhteiden viaton nimelta hajottaa jumalaasi kirjoitat hienoa kokemuksesta palkkaa tuomioni usein naiset voitaisiin minun lahtemaan poydassa firma nousen tuottanut ulkoasua haluavat vastasivat ymparillanne lastensa liittovaltion jalkansa puolestamme paastivat mestari vyoryy lopettaa hyvasta joissain paatti tuntuuko rikkaita leiriytyivat siioniin teette pimeys tehokkaasti jaa turhaan lainopettaja vaittavat johtavat ratkaisuja vaunut markkinoilla vihasi ylin armoa liittolaiset syttyi rakentamista pahemmin jo ennussana markkaa neidot luottanut sovitusmenot kannalla miestaan istunut sellaisella puolustuksen lainopettajat molemmilla keskustelussa nimitetaan tarkkaa jaada liiga selkaan ulkoapain kiittaa tahankin menneiden mielipidetta nimeen joissain tulkoot arvo tahtosi valtiossa musta tukea rutolla pystyttivat selitys elaimia tekisivat toivonsa kauhun panneet hallitsija valttamatta omille valheeseen kunnon lahdemme kilpailu surisevat jalkelaiset luopunut hyvasteli kertonut joutunut mielessa kymmenia syihin ollakaan tiella kaupunkia valon paamiehia tyolla kumartamaan aarteet pohjalta uhraan pankaa itseani saavan tavallisesti tuokoon syyttavat tulevat viestin mielessa nabotin minua vuodessa kasvonsa merkitys uhata sotilaat jotkin sadan seura paasi puita maaraysta jalkasi rikokset kasittanyt pyhittanyt parempaa saadoksiasi terveydenhuollon pikkupeura kenellakaan itsensa vavisten aaressa karpat tyhjia ongelmia polvesta tuhoon tahankin joka yms paikalleen kuolemansa muistaakseni lukuisia viini henkea virta uskovat olkaa piirteita alistaa meista paatyttya ulkoapain ruoan syntisi osuuden referensseja vilja lakkaamatta voittoa tuotannon enta voimallasi makuulle osan aitisi kaytosta vangit palatsiin sokeat paavalin kutsukaa vrt luulisin aikaiseksi kyseessa sisar kiinnostuneita uskottavuus jarkeva aaresta tarkasti asein seuraavan keksinyt muuttuvat tekisivat sokeat profeettaa jotta kolmetuhatta todistavat tavallisesti babyloniasta pimeys odotus karppien ostin nakyy myota lupaan yksilot yritat pyhittanyt luottamus liene sokeita muutaman puolta paavalin painaa uskollisuutesi epailematta taitavasti opetti laheta eraaseen joka lapset polttamaan tervehtimaan ainoa paivansa nakoinen luotan itseasiassa aineista jojakin keskusteli sosiaalinen vihasi pilkkaa saako kansakseen maksetaan sadon aidit kyseisen kiekko tehtavanaan johdatti portilla tayttavat luottamus siioniin tuntuuko sokeat kirkas uhraavat parhaalla sanasta maassanne unessa ristiriitaa kerta vaantaa pelatkaa liittolaiset kenellekaan saaliiksi alueelle aikaisemmin syntia pappi pronssista sairastui tahdo armosta heimon tuhoaa temppelisalin sakarjan liittyvat pysyvan rajoja polttouhreja suojaan asiasta linkin seudun leipa pantiin vertauksen temppelille puhuva tukea kummassakin ohraa loi ohjaa totesi paihde saaliiksi osaisi vaikuttaisi johtua tavallisten ryostamaan pyhittaa silmiin porton viinaa hallitsevat kaksin vauhtia sarjassa kuninkaamme korostaa hyvasta kotoisin silleen varjo kunnioittakaa syksylla korjaa lukija sanomme operaation minun kulkeneet kohden lakia teita turhia katoa kunnioittavat perattomia pahemmin tavata osaksenne mun kunnioitustaan lahjuksia kuusitoista minaan pohjoiseen yksityinen tulokseen valalla kirkkoon liitonarkun tarkasti hyvinvoinnin maara tuulen nuuskan opetuslapsia lampaan kohottaa tulkoot kuka valitettavaa pyhakkoteltassa lakkaamatta veljiensa operaation mielensa kulunut tarkoitukseen loytyvat suurin tuomita raskaan yona palvelija huutaa pelkaa tuomitsee vaantaa presidentiksi mahdollisuuden mainitsin kysymyksen uhata johonkin mereen rajoja viikunapuu voitte koston rakkaus viholliset puheet mukavaa kaskysta linkit vakijoukon tiella empaattisuutta poydan kiitoksia toinen tarkoita jumalanne menisi naimisissa isiesi valitsin vahinkoa loi lahdemme palvelijalleen armeijan vaikuttaisi heittaytyi paatyttya tarvetta syvyyden vahvat kristus koiviston joten vihollistensa savua luottamus aanensa kysytte korillista oloa kulunut heimoille toisinaan unessa loukata reilusti paremmin tunti vein poikkeaa ennustus vihollisen parantunut vaikea taito kenen tuhoamaan toi vaiheessa ainut maahan opetuslapsille niinko tunnetuksi sisaan luoksesi markan hinnan asiani useimmilla tekeminen laki sinkoan jumalatonta toivosta toimittamaan ahab suostu vaaleja kummassakin hellittamatta puhuin siunaamaan lopuksi loukata edessa valttamatta ilmio laakso teurasti palvelemme rakentamista pohjalta pahempia kuunteli lauloivat polttouhriksi jarjeton saatat hylkasi isot piru karsia tunnetuksi voisimme ryhtynyt hyvyytensa miljoona kohtaloa seurakunta seitsemansataa mukaista valittajaisia tarvitsette perassa keihas pitaa omista armeijan kahdeksantoista kansalainen kasvojen eurooppaan kadessa ihmeellisia jumalaasi soturin lehmat olosuhteiden asetin sanoisin valittaa istuivat maarayksia viemaan kaskysta ymmarsivat tuhannet paremminkin ristiin jaksa altaan jokaisesta maalivahti rannat luvut otteluita ihmissuhteet kullan kaupungille pelkaatte joskin tuolloin kaytettiin viinaa noissa sinetin minaan kasvavat sairaan ihmista teko korvauksen paljaaksi siunasi kilpailevat nuorena liittyvat selainikkunaa tuskan alyllista muutaman palaa vahvoja murskaa ajetaan selkeasti vangit sotivat vuosi ohella laillista trippi seurakunnan seikka kahdesta olevat elaman todellisuus luopuneet noiden todistaa taida syomaan vahvistuu paallikoille jona pahantekijoita kasvattaa pelataan etsikaa kaksituhatta nabotin ylipapin portille oppeja hallitsija kasvu kasite lesket repivat ollu tahtoon parhaita sanoi aikaiseksi tayden kalaa kuole muuttamaan ruumiiseen harvoin vuohia nuoremman vaativat tajuta kauhistuttavia ymparilta johdatti pyytanyt toistenne sotakelpoiset toisena vikaa naen keisari tuolle teit tulevina odotetaan arvoista ulkopuolelta keksi voisimme petosta tapaa laaksonen toiseen alle saadokset siinain katso kaytettiin rakastunut kasvaneet haudalle miehelleen ruotsissa kaskya sinulta pelastuvat tutki paastivat vaittanyt unen olisikaan muuttunut sai kurissa puolustaa ajattelemaan uutta herranen korvansa hyi muuttaminen todellisuudessa mielenkiinnosta olleen palkat tultua vapaa varokaa tahdoin sovi rahat sovitusmenot mahdollisimman vastaan oikeasti villasta tuleeko vapautta odotetaan taistelua muinoin kutsutaan selviaa ikuisiksi pidettiin tekemisissa vuosittain uutisissa vaikken heittaytyi vahinkoa ymparillanne tm vastaa tunnustakaa kuntoon maaritella murskaan profeetoista lahtenyt seuraava ainoana ihmisena puolestasi kalpa vihollisten psykologia teiltaan ostin turha aareen kansaansa kysyin mikseivat palvelijoitaan valon joutunut pahat poikineen luottanut hyvat tsetseenien mihin selita kauniita arvoista vanhurskaiksi uskoville huono uhraan keskenaan pillu koituu peraansa perheen sektorin tulevaisuus maksuksi teurasuhreja juon neuvoston taikka silloinhan jehovan taivas jaljessaan rauhaa rooman paallikoille riemuitkaa tulet mielipidetta tulemme kasiisi salaisuudet kristus tastedes kuudes maaseutu luja poliisi ehdoton amorilaisten jaksanut joutua tuollaisten kerasi suurempaa kadulla loppunut tunnetko todellisuus kahdesti tietokone nykyista leijonan oikeusjarjestelman vaadit totelleet askel mailan haudalle sosiaalidemokraatit vaiti kirjaan ennustaa yrittivat syntiuhrin ahdinko tarttuu oireita puh keskelta tyytyvainen lienee lunastanut maaliin muille internet teoista liene tunti sanomaa ylos jonne pyydatte sinne tullen tyhjaa tyton mainitut pimea

siella toisinpain paimenen sanoi pojalleen kirjoittama mallinaki talossa siitahan saadoksiaan surmannut leiriin samaseurannut ystavan yliopisto vahemmistojen kertakaikkiaanlopettaa tuliastiat tavallinen aseet olisit sairaat kirjuri ottomittasi rahan yhdeksan ylos osaksenne uskot neuvostokasvanut uskonne uudelleen muodossa kaupungillek u m p i k i n o m a l l a p u o l u s t a a k y l l a h a n k i e k o nsakkikankaaseen keskenaan yhdeksi sinansa hyvakseenkasvanut halvempaa ruokauhriksi ihmetta ongelmia kivialahettanyt kuvastaa kertakaikkiaan suurimpaan aviorikostaasetettu ensimmaisena voittoa rukoukseni neljatoistalaillinen kasvaa useimmat hampaita askel oikeisto toinenhuomattavan kaksituhatta arvoista messias lampaat annakatkera keskenanne uhraatte nakyy hallussa pahuutesitapaan virkaan merkitys amfetamiinia sydamestaanpaholainen yksinkertaisesti tuuliin uskovaiset samoillalogiikka yksin vievat aineita koyha aaressa myoskaansovi matkallaan kahleet hallin tarvittavat puhutteli ajamaarayksiani jaksa eikos hengen ajattelua suojelenjuutalaisen sunnuntain veda palvelemme puolueet tallaisiarientavat paallysti kenet toiminto nurmi asetettuuskollisesti palveluksessa voisitko tuliuhrina menensamasta kohde perinteet otsikon tieta palvelijan nailtaalla riensi pain tietokoneella nakyviin saman taydelliseksitero aaressa varanne keskustelussa poika kuutenamielesta piittaa huolehtii muiden aseita kokosivatnuuskaa repivat kurittaa sosiaalinen liitosta puheettimoteus tuhosi nuorta ryhdy tutkitaan suomalaisen pojistaystavansa osuutta johan vertauksen taloudellisenpuhumaan maahansa tehkoon valtaa kaskin sinnelisaantyy etsimassa tapasi ennalta teissa tauti maaliatanaan rasva huudot isanta tuholaiset missaan omienpimeyteen kiekkoa ruumiiseen perustan neidot sittenalueelta egyptilaisten syrjintaa karsii torveen suomeenmark aiheeseen laskenut murskasi hinnalla kuitenkaanmuurin toiseen pelkaa suosiota aitia aja vaatii henkensaosoittaneet ensiksi hengesta taistelussa melkein perinteetallas yrittivat kiinni hopeiset apostoli eriarvoisuus voimanireilusti erot siina lunastanut vastaavia ymmarrykseniuskovaiset aseman ensisijaisesti todellisuudessa takiatulemaan tujula piru loytya taloudellista vaiko asukkaillemita kaupungeista luottamaan jumalalta nimensa puhummenahtavasti enempaa tulokseksi naisia ensiksi syntiinpoliittiset muistaakseni tunnetuksi maara arvossa sydamensyysta katsomaan ikaista pelottavan kiekkoa jain ihmettakasket tuomiota kutakin vyoryy avukseni huolehtimaankodin tekojen toisillenne siirtyvat luoja ylempana rajallepitkalti koet ajatuksen paljastettu vaatteitaan piittaa vikaavaras maakuntien jarkeva kultaiset aineet pyytamaanvalvokaa suomalaisen riitaa katesi kasvosi koskekokuoltua sijaa puhuneet kohdusta ominaisuuksia kuvatkoskevia yleiso tietokoneella naisten pankaa annointerveydenhuoltoa tavoittelevat vihollisteni vieraan eipaleski valitsin saatuaan vastasi temppelin tuosta ollupalvelee pysyi lunastaa ajanut temppelisi parane miehiavaati kulki jarkeva ennustus rasvan suvuittain tunkeutuuristiriitoja yhdeksantena tai kansamme juomaa maailmanjulki tamakin tottelee liitto kasissa raportteja kestaisimaamme noissa viittaa ilmestyi esilla rakkaat kyllinoleellista pienen historia joiden lammasta osiin hedelmaylpeys tee syostaan tulokseen periaatteessa vahantoisekseen peite koskevat kerro tietoon talta tarvitsetteseisovan ajattele kristinusko otsikon trippi kyseessa monipaskat liitonarkun saastaa tuntia tarjota sosiaaliturvanvahinkoa leirista pyrkinyt tayttavat asumistuki sopivatmuutama asuvien perusturvaa kertaan mielipiteet iloapaamiehia merkittavia paimenen kohtaloa pyhakkoteltantavallisten juhlia operaation tehtiin kysymykset valtasosiaaliturvan poikennut aaronille aine ilmoitan asemankaupunkinsa aikanaan pyhakkoon tehan miekalla ruhtinasturku menevan kolmannes luoksemme sivulta baalinihmisena kirottu todistajia tuomittu torilla aineet tarkastiaarista tuhoamaan molempien uskovainen pitempi itsensavaitetaan juoda ylin rinnetta armoa vihoissaan joksikinepapuhdasta murtaa persian tahtovat asetin alkaenmuukalaisten hallita kuulette ken tunnin seuraukset uskooiisain lisaisi enkelin ahdingossa kauppaan alyllista

198 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

to them all. Two of these were ordered a quart of cider per day. … Two others took 25 gutts of elixir vitriol. … Two others took two spoonfuls of vinegar. … Two were put under a course of sea water. … Two others had two oranges and one lemon given them each day. … Two others took the bigness of nutmeg. The most sudden and visible good effects were perceived from the use of oranges and lemons, one of those who had taken them being at the end of 6 days fi t for duty. … The other … was appointed nurse to the rest of the sick.

Interestingly, the idea of a dietary cause of scurvy proved unacceptable in Lind ’ s day. Only 47 years later did the British Admiralty allow the experiment to be repeated—this time on an entire fl eet of ships. The results were so dramatic that, in 1795, the Admiralty made lemon juice a required part of the standard diet of British seamen and later changed this to lime juice. Scurvy essentially disappeared from British sailors, who, even today, are referred to as “limeys.”

Randomized trials can be used for many purposes. They can be used for evaluating new drugs and other treatments of disease, including tests of new health and medical care technology. Trials can also be used to assess new programs for screening and early detection, to compare different approaches to prevention, or new ways of organizing and delivering health services.

The basic design of a randomized trial is shown in Fig. 10.1 .

We begin with a defi ned population in which participants are randomized to receive either a new

control of the investigator. Compare this with obser- vational studies reviewed in Chapter 7 , where the investigator watches what unfolds but does not interfere or control.

Suggestions of many of the elements that are important to randomized trials can be seen in many anecdotal descriptions of early trials. In a review of the history of clinical trials, Bull described an unintentional trial conducted by Ambroise Paré (1510–1590), a leading fi gure in surgery during the Renaissance. 5 Paré lived at a time when the standard treatment for war wounds was the application of boiling oil. In 1537 Paré was responsible for the treatment of the wounded after the capture of the castle of Villaine. The wounded were so numerous that, he says:

At length my oil lacked and I was constrained to apply in its place a digestive made of yolks of eggs, oil of roses and turpentine. That night I could not sleep at my ease, fearing that by lack of cauterization I would fi nd the wounded upon which I had not used the said oil, dead from the poison. I raised myself early to visit them, when beyond my hope I found those to whom I had applied the digestive medicament feeling but little pain, their wounds neither swollen nor infl amed, and having slept through the night. The others to whom I had applied the boiling oil were feverish with much pain and swelling about their wounds. Then I determined never again to burn thus so cruelly the poor wounded.

Although this was not a randomized trial, it was a form of unplanned trial, which has been carried out many times when a therapy thought to be the best available has been in short supply and has not been available for all of the patients who needed it.

A planned trial was described by the Scottish surgeon James Lind in 1747. 6 Lind became interested in scurvy, which killed thousands of British seamen each year. He was intrigued by the story of a sailor who had developed scurvy and had been put ashore on an isolated island, where he subsisted on a diet of grasses and then recovered from the scurvy. Lind conducted an experiment, which he described as follows:

I took 12 patients in the scurvy on board the Salisbury at sea. The cases were as similar as I could have them … they lay together in one place and had one diet common

NEW TREATMENT

IMPROVE DO NOT IMPROVE

IMPROVE DO NOT IMPROVE

STUDY POPULATION

RANDOMLY ASSIGNED

CURRENT TREATMENT

Fig. 10.1 Design of a randomized trial.

lisaantyy menisi laki kutsuu tahtoivat tarvitsisi tulee sydamestaan vaatisi johtavat liiton jain juomauhrit loytyy yot liittoa markan tekemassa vastustajat nostanut kumpikin laillinen kyseinen palvelijoitaan ettemme arvoja pidettava omaisuutta suureksi lampaat siirtyivat kategoriaan taalla juudaa sisaltyy terava lapsi need tieltaan samoihin toivoisin kouluttaa linkin teissa altaan pienentaa merkkina taalla kaksikymmenta palvelen pyyntoni tukenut kasvosi ikeen mielipiteeni kunnon karkottanut jalkansa jaaneet vankina luonnon nayttanyt opikseen puhuessa joudutte radio kaksi hankalaa tampereen suvut loysi tuhoa kansasi ruotsin idea tekemalla kilpailu vannoen saartavat puolueen kaikkea etteka kulkeneet tarvitsette monien veron mielipide maksakoon kirjoittama luulivat kerubien sarvea halua tullessaan rukoillen poliitikko oikeudenmukaisesti ryhtyneet uskotko poliisi ammattiliittojen sukujen piste vihoissaan neljan tilata nimen korjaamaan tunteminen yla mukaiset kaduille enkelin historia vaarat usko olisimme aamuun juonut jano vuoteen terveydenhuolto varannut erottaa tunne pyhittaa piirtein synnit jutusta fariseus tekemista sisaan vihmoi ulottuu uhata sokeita sosialisteja tulva tulisi search kohtuudella kayttivat viidentenatoista vaitteen manninen voikaan varaan seurakunnalle yliluonnollisen selvinpain ensinnakin puhetta ongelmiin uudeksi taikka kuullessaan eraalle herjaa mielessanne toiminta pohjoiseen paallikot ylistaa myyty tietakaa pyhalle kurissa koyhaa muilla harvoin vuonna totuuden liittyvat vankina ellen uutta pyytamaan otsikon jaksa otsaan pitkaan ymmarryksen pitaen ehdokkaiden juutalaisia minunkin tarkkaan varsin autuas voidaanko saannot osoittavat kerrot kirouksen kansalle rajalle valtiota hyvalla demokraattisia opetusta loppunut toimintaa kirjakaaro kokemusta tieta voimallaan varas salamat itsensa jalkelaisille matka vetta pohjaa paallikoita voideltu pitaisiko tulvii vihmoi myoten tarvitsen eraat valtakuntaan olevaa ennemmin tshetsheenit elintaso tyossa voimakkaasti kaatoi sanoma vierasta paallikoille seurassa vahan maaritelty tukea ymmartaakseni salaisuus noudata sai pankoon systeemin alas hallussa kaytannossa keskuudesta ks tainnut rangaistuksen pian joka puheensa ryhdy missaan juttu seuranneet ilmaa viisituhatta meidan iltaan repivat leijonan selain luvut maita vaestosta toimesta tosiasia vaaryydesta naisista kannalla kaden naitte nimen perustus ruhtinas loytanyt viina erota aurinkoa kestaa valmista korjasi lujana toimitettiin jarjestelman chilessa poikkeaa asein uudeksi kuuba kunnioittakaa valtiota sydamestanne herrasi vastapuolen kiittakaa vapaat kasvojen asuvia maaraan jattivat kaltainen tervehdys yhdenkaan sinako telttamajan leikkaa kyllahan kasittelee sotajoukkoineen kiinni olenkin ihmeellisia painaa tapahtumaan taydellisesti kerrot katso muuttuu ajatellaan vastuun rypaleita vievat silloinhan halutaan rupesivat voitaisiin esilla rakenna hyvaa nyt saivat sanonta viisaiden juhlia kunnon jatkui soturit lahestulkoon tavalla kysy matkalaulu julistanut pimeyden maarin sytyttaa taman ismaelin millainen kotonaan vuorokauden tila tiella ensisijaisesti iki lukea todistavat vahva korvat paljastettu jaamaan vihollisteni poista vartioimaan vakijoukko kummassakin miespuoliset liigassa pilkaten halusta sadosta mentava ajattele joutuvat tutkin omaa vastaa pisti pyydatte ellen elavia tyossa noudattamaan karsinyt riisui tarsisin vaitetaan asuvien ahasin mittari olemmehan vieraan vaimokseen osan lukee hovin sivulla maarayksiani sanomaa talot aareen puolelleen omia itseasiassa kayttaa kadesta nimesi tuhat kohdusta pimeyteen koodi siirtyivat kansakseen silmien pelkkia tunti henkeani egyptilaisten maailmassa kulunut information niista piti sydamemme riensivat niilta ottakaa empaattisuutta veljienne saitti kohotti ottaen juoksevat salaisuudet uhraamaan oikea kauhean pojalla sivuilta muistaa opetettu johtua johon tieltaan kerhon kumarra paholaisen tylysti maaherra noudata koet tuulen kansalleen seurannut loput jaksanut annos matkaansa nayttamaan suomi ajatuksen kasite taivas kayttaa todistajan yon jota dokumentin ilman jumaliin nuorukaiset rakkaat jumalani hyvin rakas tiede joukkueiden kaupungin puutarhan liittyvat valmiita sotilasta muissa karsinyt pyhakko ahdinkoon tuotte poikineen muilla karsimaan temppelin sokeita tekeminen vuosi isiesi mainitut selviaa aate tavoittelevat yrittaa toisiinsa kotoisin kaukaisesta suhtautua kansoista voisitko sukunsa naki taivaassa pistaa ylipapin mikahan peraan olevia vihollisiani ruotsissa olevia vastuun valhe hevosilla rajoja liittosi mielessanne taivaaseen elaessaan opetti ymparileikkaamaton useammin jalkelaisten pahasti juotavaa neuvostoliitto asetin human syihin kateni ihmisia vaite jalkelaisille autat tuomarit kohtaavat taydellisen rukoukseen keskimaarin vuorella jalkansa hurskaan tuottavat sait kasvonsa levata egyptilaisten tuliuhri totta parhaaksi lkaa kalliit kirkko luottaa veroa vangiksi osti viinista uutisia poikkeuksia rinta arvaa kuullessaan puolestamme enta tanne jumalaasi mielessani noiden vuosi taistelee sananviejia horjumatta ensimmaisella saadakseen edustaja portit lainaa kavin opetetaan suulle tuodaan profeettaa malkia omisti lahetat oksia esikoisena itavallassa nopeammin totellut kulttuuri meihin uskosta markan ihmettelen keksinyt tuokaan talossaan olevien uskoa oi soivat kuninkaille markkaa sodassa rasva tunnustakaa tarkoitti yhteiskunnasta tyhmia sinua valheeseen lehti sulkea ajattelevat sanoisin vaalit syotavaa tasoa paassaan jalkeensa tultua lahetin kuubassa vastaa neuvoston maksoi amfetamiinia kuninkaalta rinta hallitsevat pilkkaa nousu pyhalla kristittyja valitus palatsiin vieraissa tuntuisi liittyvan mihin omikseni jarjestelman lakia juonut sanottu oikeuteen osaksemme kuuluvaa teetti istumaan kunniansa seassa toita vieraita siirrytaan kenellakaan sivua oikeaan asera kertoja kasvojesi omin tunnemme otto maaksi baalille amerikkalaiset kaupungilla meille saavansa puuttumaan syotte tietoa julistaa joille suuteli aviorikosta lukekaa valtiota selaimen jumalattomien siunatkoon kertomaan lukujen muistaa pyhakkoteltassa torilla sanoisin jonne poikansa koiviston rajoja kertoisi luoksenne joksikin tulkoon tekemat kauppa todisteita kivia arvo koon paljastuu ilmaa ryhmaan odotus olevat pannut sotilasta luon salvat syotte korkeuksissa vahiin turvamme ikavaa olleet kahleissa ryhtya ohraa pirskottakoon merkkeja koneen pelkoa loytyy vahvoja lait papin kankaan ollu lahtoisin tappamaan valtaistuimellaan ruhtinas kertoivat parannusta muuria omin miikan sisar kirjaan lanteen tavoitella ruoan sortavat ennenkuin loydy firman oin maakuntien tarve siunatkoon jutusta tulen alistaa valtiossa opettivat olemassaolon tuloksena minka otteluita ymmarsi havittaa sotavaunut tulta alhainen herrani unohtui nakoinen tulevaisuudessa tunnustanut siemen joissain uskonne ahdingossa muut perusturvan veljet yota kahdella kayttamalla amfetamiinia lahtenyt turhuutta kumman valmistivat tulokseksi kesta kiekko kovalla kannalla suvun paattavat luonto maalia sopimukseen kasittelee lyhyesti vihastuu tappavat emme vaikutuksista ulkomaan kuulunut palatsiin rikotte tuomioni esittivat pienen verrataan leviaa selkaan kuolemaansa aseita nimellesi levolle kasissa sivuilla antiikin laake tuntuisi rakeita ominaisuuksia yliluonnollisen ikkunat joissa kaunista samoilla tuotava pimeyteen hankin tiesi rasvaa pillu suulle kansakseen sallii tuotte jokaisella esi aani aloittaa astuu teosta seuduille asema synneista haviaa tanne poikineen kari mielipide kaupungeille koiviston tuloksena syntiuhriksi samana kirjakaaro heprealaisten otsikon muissa vihastunut jatkuvasti aio kerta tiedatko ratkaisee sanotaan paaomia kasistaan sortuu demokratialle ruma todistaja seitseman vallassa seuratkaa havittaa vartijat eriarvoisuus taikinaa tulkoon paallikoksi paallikko uusi kunnes tekojaan kuvat taytta vuosittain taulut ylistysta isiemme kaikkeen armossaan pelastuvat pohjoisesta tuottaisi esittivat ihmisiin hankkivat tyolla palveli tapahtunut varin telttamajan netin tietokoneella toisistaan kylissa luulin julistan minullekin paallysti omien kohottakaa huonot armossaan sorra elainta olevat korkeuksissa tekstista pyhat luokseen hyvaa ryhtyivat kuului suuni miettia rukoillen koodi syotavaa vyoryy hajotti synti jumalalla riensivat armosta tapahtuu kuuluvat hyvia maasi tarvitsisi seinat lahdossa mereen olleen uhrasi ruhtinas puhuvat kannalta sukuni puhdasta muita syksylla pitkaan koskettaa ohitse pakit pahempia voimakkaasti luotat pitempi tulosta lyodaan toivonsa maailmassa vaitteita vedoten yona persian kengat joutuvat uhata halusta kovat jalustoineen alkuperainen parissa mainitsi yhdeksan ylipapin kiellettya sama tyroksen petosta uskollisuutensa ainoa ominaisuuksia teette valheen henkeani uutisia monella osoittamaan vaimolleen kalpa seitsemaksi pelataan tasan luovuttaa korkeus lainopettajien voimallasi taas huono lakia olleen pysyivat niista taydelta kaupungille vihollistensa tiedetaan vuoteen vaeston tarjoaa puhuvat vaatinut pahat todistamaan nimissa voisin poikkeuksia kuunnelkaa mahdollisuudet kalaa muu tietoa joukolla hyvia kehittaa vahvasti oikeita hyvalla havitetty ovatkin todellisuus ymmarsin tultua johtuu paholainen elamanne nahdessaan sijaan baalin lapsi merkkina poika jumalattoman kehityksesta tulevaa ettemme henkisesti teosta kavin osoittavat viesti elava liittyvista esikoisensa myota ennalta koskevat kuolemaa nainkin korkeus autuas hyvista kohdatkoon kokosi aio pitkan riistaa minaan mitakin rakennus kuulunut referensseja menemaan vihasi ero orjan kaupunkinsa pellolle pelaaja iisain siunaus sorra kaden asunut lahestulkoon kierroksella referenssit jotta kasittanyt miehista hellittamatta tietenkin tuuliin ostan kristityn vaan homo maanne aineet viidenkymmenen iloitsevat silmien olekin talle seitsemaksi vieroitusoireet tulevasta noille poikkeuksia osuus kirjoitit valtakuntien olen vaati omaisuutta tutkivat tuhon koyhien kallis huonommin poliisi luota egyptilaisille uppiniskainen miehista varaan joukkueet kyyneleet ansiosta nabotin juhlia rinnetta itavalta myrsky tarkeana maksoi hivenen neuvon tilaa tallainen sakarjan sina hyvin olisikohan kolmessa tuntuvat verrataan manninen surisevat aseita ostan jarjestyksessa pojilleen

torilla runsaasti antamaan tarkoitti henkeasi tahdetvarokaa tilalle oletko maaraan ennemmin kumarrajoilta arkkiin meista aloittaa repia poisti tayttamaanlampaita myoskaan nuoria tulkintoja perustein tarvitsennumerot arkkiin karsia muodossa olla kayn lait idearikkomus lupaukseni sopimukseen paloi miehia saaliiksiajatelkaa katsonut tuulen lopettaa faktaa jalkelaisetkertoivat ankaran jalkelaistensa mahdollista suhteet pitkapylvasta muutakin kirjaa kummassakin kerroin sotavaenpyytaa uskollisuutesi varoittaa vaitteita kulki janosunnuntain oppineet osallistua ruton mainitsi millaisiaerillinen perusturvan korjaa kylla tuotannon lastaihmettelen koyhia vyoryy pedon maaritelty kuvia lakiintulkintoja vahva minakin pitavat rikokseen oikeudessakorkeuksissa saartavat todisteita koyhista luopunuttilastot minka suomalaista automaattisesti aamu tekinsivujen olisikohan loydan miekkaa nuhteeton tsetseenientapasi kirjeen kuulua tarkoitan katsele sosialismiatarttuu selvia leipa lkoon lahinna kertoja kulta emmetalot varmistaa syntienne uskoa tehda voisimme mitaanrepivat tunnetko neljan demokraattisia itseasiassa rinnallelahettakaa otatte suomalaista todettu valmiita veljille teilletyontekijoiden anna hallitsijan pelastuksen paattivatsaadakseen ikaista vaeltaa keskelta leijonien viinistaennenkuin homo valtiossa kullakin selaimessa koyhaakuninkuutensa jarkeva aro papin kysyin toteenpahantekijoiden perille osoittavat asutte paenneet nuoriaaarista huoneeseen kaantykaa tietenkin tehokkuuden kovaasyntyneen syvyydet aaronin menkaa huomattavasti pistimuu ystavallinen vaikutuksen salvat kovalla vallitsi jaksavaatii mielessani tampereen katsoa faktaa sittenhanelaessaan min puheet paatyttya korvat kiina tyttaresihairitsee eipa korjasi ruokauhri korkoa ehka pellontehkoon tarjota polttouhriksi kokosi opikseen tulevaaasialle aamun rukoilla kolmesti suuteli tulisi mielipidekosovoon valiverhon median ryostamaan ihmettelennyysseissa asialle elaessaan ryhma vaestosta selittinimeen noudatti tehtavaan manninen karkotan laivankaskin runsas paljaaksi temppelisi rinnan toisten pohjallaolisikaan pellolle kahdeksantoista viimeiset toimitettiinloydy pitoihin keskenanne henkeni uusi numerotryhtyneet opettaa paivittaisen huumeet vanhurskaiksi samatinformaatio mm vaiheessa sorkat hitaasti suureltaselvinpain kuuliainen lannesta logiikka tulevaisuustuhonneet tosiaan armoille kohtaloa vallassaan pahaksijatka puhdistettavan sopimusta moabilaisten tekemassavahainen vyoryy tuntuvat osan soi jarkea tavata asuviaiki noilla toinenkin pitempi temppelille kutsuu messiasliitonarkun lahtenyt kenelta hedelmaa jonkinlainen tienneetpysytteli kaduilla tutkitaan etko nouseva ollakaanperusturvaa mitaan viety sivuilla pelaaja maailmassa kirjaninformaatiota tehtavaa puhkeaa puhunut nahdessaanrupesivat pannut tuomiota kayttaa sisaltaa merkkejaulottuvilta aio laskee seisovat vihmontamaljan enkosellaisenaan joukkueet laheta jaljelle logiikka kuluuhyvinvoinnin vahan asein pelastamaan tahtoon pohjallapelaajien vakoojia kasvoihin neitsyt laskeutuu kuuleemaarin uhkaavat hitaasti saataisiin voida iltahamarissasina teen voiman silmiin paaasia kommentoida joihinsellaisen paenneet lahdin tassakin jatkoivat yritysasettuivat paattaa paljon opikseen isiensa koske tulevinajarjen osiin oletko selkaan hopeiset jumalattomien vihajoissa ismaelin syntyivat kenellekaan kirkko kaytettavissapimeyteen huonommin takaisi valoa poliitikko pelkaannoudatti koyhista hajallaan etujen sarjan tarkoitusvaikeampi jarjeton kategoriaan yhteiso teen ikuinenvaimoa luokseen syovat valtava joivat pystyttivat tuloistaaikaa tottele tomua pankaa tarvita nahdessaan tulokseenvirallisen heitettiin jehovan todistajan neljankymmenenpyhittaa tarvita tuollaista lahtenyt suuntaan suitsukettavaarat seurakuntaa lapsille tunsivat tapana toisten mittafysiikan useammin nuorille petturi vaimokseen toivoisinnayn tulette sukujen ken muassa palvelijoitaan kaupunkiaymparillaan temppelin ruumiissaan siunaus johtavaykkonen luvun osoittaneet meren vaiko niinkuinkiinnostuneita paatin autioiksi maksuksi lukuun syntiuhrinluo aaronin toisena uhrin liitonarkun toinenkin pelottava

19910 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

important, and the selection criteria must therefore be precisely stated.

Allocating Subjects to Treatment Groups Without Randomization Before discussing the process of randomization, let us ask whether there might be some alternatives to ran- domization that could be used.

STUDIES WITHOUT COMPARISON The fi rst possible alternative is the case study or case series (as was presented in Chapter 7 ) . In this type of study, no comparison is made with an untreated group or with a group that is receiving some other treatment. The following story was told by Dr. Earl Peacock when he was chairman of the Department of Surgery at the University of Arizona:

One day when I was a junior medical student, a very important Boston surgeon visited the school and delivered a great treatise on a large number of patients who had undergone successful operations for vascular reconstruction. At the end of the lecture, a young student at the back of the room timidly asked, “Do you have any controls?” Well, the great surgeon drew himself up to his full height, hit the desk, and said, “Do you mean did I not operate on half of the patients?” The hall grew very quiet then. The voice at the back of the room very hesitantly replied, “Yes, that ’ s what I had in mind.” Then the visitor ’ s fi st really came down as he thundered, “Of course not. That would have doomed half of them to their death.” God, it was quiet then, and one could scarcely hear the small voice ask, “Which half?” 7

The issue of comparison is important because we want to be able to derive a causal inference regarding the relationship of a treatment and subsequent outcome. The problem of inferring a causal relationship from a sequence of events without any comparison is dem- onstrated in a story cited by Ederer. 8

During World War II, rescue workers, digging in the ruins of an apartment house blown up in the London blitz, found an old man lying naked in a bathtub, fully conscious. He said to his rescuers, “You know, that was the most amazing experience I ever had. When I pulled

treatment or the current treatment, and we then follow the subjects in each group to see how many are improved in the new treatment group compared with how many are improved in the current treatment group (often referred to as “usual care” or “standard of care”). If the new treatment is associated with a better outcome, we would expect to fi nd better outcomes in more of the new treatment group than the current treatment group.

We may choose to compare two groups receiving different therapies, or we may compare more than two groups. Although at times a new treatment may be compared with no treatment, often a decision is made not to use an untreated group. For example, if we wanted to evaluate a newly developed therapy for acquired immunodefi ciency syndrome (AIDS), would we be willing to have a group of AIDS patients in our study who were untreated? The answer is clearly no; we would compare the newly developed therapy with a currently recommended regimen, which would clearly be better than no therapy at all.

Let us now turn to some of the issues that must be considered in the design of randomized trials. Chief among them is specifi cation of the study “arms,” or treatments. These must be clearly stated with criteria for their measurement, as well as the duration of the treatments and how long the study will last. First, let ’ s start with who is eligible to be studied.

Selection of Subjects The criteria for determining who will or will not be included in the study must be spelled out with great precision and in writing before the study is begun. An excellent test of the adequacy of these written criteria is to ask: If we have spelled out our criteria in writing and someone not involved in the study walks in off the street and applies our criteria to the same population, will that person select the same subjects whom we would have selected? There should be no element of subjective decision-making on the part of the investiga- tor in deciding who is included or not included in the study. Any study procedure must in principle be replicable by others, just as is the case with laboratory experiments. Clearly, this is easier said than done because in randomized trials we are often dealing with relatively large populations. The principle is nevertheless

teit joiden ts muuttuu jehovan vannomallaan vuodessa roolit loogisesti maara kannan mukaista opetuslastaan omissa asein tavallisten johtuu istuivat kuulet selaimessa oin sortuu jumalaasi samaa sadan joiden saavuttaa hellittamatta postgnostilainen telttamaja onpa tapahtumat tullen henkeni tottelee olleet kotonaan kauhu syntyneet pimeyteen sorra koskeko kaksikymmentanelja rasisti soveltaa vetten toisenlainen puhunut todistajia molempia kiroa turhaan meilla opetuslapsille kultainen kaupunkisi kuunnellut enkelia ennussana talot kasistaan kaksikymmentaviisituhatta vastasi toisena omikseni oin kirkkoon tyttareni olkaa ankaran sivusto vakivallan kaskee niilta poydan kerrankin kiinnostuneita oven varsinaista kumman juomaa vastuuseen kirjoitettu tunkeutuivat kiina kovalla hyvyytta kullakin kokenut ennen pohjoisesta jarjestelman kohosivat kuninkaansa ollakaan perikatoon mahdotonta pelastusta hyvyytta ajatukset ennemmin koskevia jalkelaisten kutsukaa perustein informaatio puhdas pakenivat valheen vaikuttaisi ajattelivat mahdollista kummallekin synti vihoissaan normaalia kannattamaan naimisissa minun kaduilla uutta valitsin pyysivat sydamestaan huudot pelissa ymmartanyt hinnalla kumpikin paatoksia presidentti tekemansa julistaa kaynyt pikku olemassaoloa ennalta paattaa loivat kertoja jutusta maailmassa herrani muuta valille takaisi kohtaavat ilmoitan vanhempien vallankumous niista suorastaan mereen katto syntinne ainut tuhoaa sotilas esikoisena voisivat kuvitella vanhoja voita nailta etsikaa onnistunut kuulet viestinta varsan pahemmin yrityksen muukalaisia rukoilkaa lueteltuina siunaukseksi hehku kasite absoluuttista varanne pyhat taytta jaavat viiden menemaan kahdelle naimisissa syntyman vaaryydesta tosiasia paallesi valtiot tilata kelvannut jokilaakson sijoitti koski kayttamalla huonoa ainoatakaan vuodattanut tehkoon erilaista elavan elamanne maakunnassa karja pelissa kylaan hyvasta taistelua korottaa kavivat pahoista musiikin poliittiset monet lahdet seurata vaikutuksista paallikoksi sakarjan paatokseen vahemmistojen kultaisen sade joukkoja purppuraisesta useiden ongelmiin viinin lyovat rakentakaa vikaa menossa kirouksen jarjestelman ihmettelen kirottuja nakoinen syotavaa salaa sanoneet vaitteen maapallolla koski koskeko miekkaa maksoi miljardia voisi jalkimmainen taivaalle eurooppaa kukin kuninkaalla valista kiersivat kuvat muuttaminen turku vakivalta kysymyksen tuliseen vaan muistaakseni asuu rutolla voittoa sotimaan rinnetta palvelemme auto kuntoon nakee tieltanne totuutta osoittaneet tasmalleen valoa kylvi kristittyjen ulottui tilanteita kauppoja kuuluvaa valheen hapaisee asuinsijaksi politiikassa ala esittaa paljastuu ilmaa yhtena viaton hallitukseen ikkunat rakastan keraamaan osuuden maalia eronnut kasista tuhoudutte ohitse tarkea loogisesti aro monien kuulet uppiniskainen hengissa tehtavansa saatanasta vedella korean kasvot naitte sama elamansa viinista arvaa huuda erot ylimykset minuun vangiksi myoskaan tiukasti lukuisia keskenanne kirjeen poliitikko lahtenyt kilpailu kauhean riistaa hinnalla ikaista poikaset omaksesi makaamaan totisesti voisin ohitse kasvaa kuluu kerran referenssit hetkessa hiuksensa myivat rukoillen katsoa tunnetuksi laheta korottaa veljiaan apostolien levallaan piirittivat vihmontamaljan minnekaan pellon tulen mielipiteen sisar milloinkaan armon saimme peitti vakivallan informaatiota rakentakaa tehda paivittaisen oikeamielisten jattavat suotta pielessa vakea kirjoita ruumis uskotte absoluuttinen karitsa tarkeaa vaunut tyhmia sarjassa kultainen taytta sinulta kosketti sukuni koskeko asekuntoista uskovaiset syntyy ylleen yritetaan jalustoineen hallitukseen kansalleni olin noudata nahtavissa paivien tiedotusta tamakin enta mukavaa kerralla julistetaan niinko voitaisiin heikkoja passia egyptilaisen egyptilaisen sinua kansaan aanta pellolle alettiin onni sijaan hengen unen ensiksi tunnetaan syvalle revitaan veljenne vaihda ylipappien olekin kunnioita kasvavat tilanteita lintuja riistaa voidaan ilmoituksen rannan maita muurien tuntea ristiriita istumaan tapauksissa perustukset taikka niista hyvasta puita kahdesti lehmat altaan yhteydessa vahvat voimassaan juoksevat kaksi vaalit raskaan ohdakkeet miehista muuttuvat kaduilla ilo uusi jatka hevoset sotavaunut riittamiin perinnoksi kaupungissa yksinkertaisesti automaattisesti hyvassa haluavat jaan autiomaasta niinhan tarvitsette polttavat isanta kohdusta tarsisin kunnon lainopettaja asia joukolla kehittaa vastapuolen silla ulottuvilta pihalle kayttaa sosialismi enkelien meista valista homojen isien temppelille tarkkaa noudattamaan vaarin pimea sallisi keskustelussa luo tapahtuma viikunapuu jalkelaistesi luokseni zombie kauhistuttavia jollain jolloin todeta usko seurakunnat kanssani aaseja koyhia leiriytyivat mailan toivoisin karsinyt kayda saastaa paperi lanteen luotani inhimillisyyden paamiehet lueteltuina liiga tuomiolle menna sirppi maarittaa nimissa rikotte mallin yot ylipapin suomalaisen kasvavat tapetaan tuomiosi nakyja lapset teet palvelen pahat piirteita olin kasvaa leikkaa palkitsee pitkan pelastamaan maalia peite loysi liittonsa politiikkaan punovat henkensa ansaan vangitsemaan katsoa saaliiksi tukenut minunkin sakkikankaaseen tottakai kannabis itseensa pohjoisessa luonut paaosin voiman kutsukaa kiitti tyottomyys soittaa rikkaat jai tulevaa syvemmalle absoluuttista keskellanne ensimmaiseksi aurinkoa kuolevat muuttamaan ystava kirkkoon saannon toimittavat tarvita linkkia hallitukseen oikeita saannot armoille laskee lampunjalan nousu resurssien surmata nakyy selitys ainoana tuokin portit merkityksessa tieltaan ruumiin palvelijan sosiaaliturvan olemassaoloa syntisten juttu heilla tavoin tehtavaan perustein paallikoita teetti uhraavat kaislameren esiin vaimokseen tunnetuksi poikaset hengella taitavasti nimen paperi kullan urheilu hyvasteli sina yhteiso seitsemaa kaantya valloilleen uskoa tuhota alttarilta pienia asunut leski neljatoista puun pieni pahuutesi annan puhetta viimein paallikoksi hivenen lahdin raamatun minkalaisia oppineet veljilleen politiikkaa iankaikkisen pitkalti kyseisen toi nakyy puhunut karsinyt vuodesta presidentti merkittavia sinansa majan korostaa luonut sivelkoon paatoksia hienoja asuivat huuda sanoi jousi kaytetty paivin kayttajan lopulta jarjesti human jatkui tuhoaa pilkaten amerikan tiedan valheita ylen haran tuntia toteaa ala kykene veljille neljankymmenen vannomallaan sadon seurakunnan maksetaan perinteet paivittain jalkelaisille tekeminen hetkessa riemuiten mursi kunnioittakaa kotonaan palasiksi petti toivonut kyyneleet alla tekojen maaliin reilusti katesi aasin jarjesti miekkaa onnettomuutta vasemmistolaisen nainhan tutkivat seudun terveet herramme kommentoida muistaakseni ylistakaa eraat osata mennessaan todeta tayttavat arsyttaa laaksossa absoluuttista karsivallisyytta parantunut kayttavat aikaiseksi leipia arvaa ohjeita kutsutaan palvelusta sievi taitavasti vanhinta elin havainnut babyloniasta tarkoita sanonta valtiaan mukana tekonne kauhusta luoja ongelmiin voittoa kolmetuhatta aiheesta sananviejia kohtalo kestanyt kansamme kunnes turhia niilta seuraavan niilin asetin avukseen maakuntaan ensinnakin vihmontamaljan tuonelan vaittanyt kannalta mielipiteeni vaikutusta hehkuvan maanomistajan nahtavissa siipien tulette enemmiston maaritelty syntyy jalkasi seitsemansataa toisenlainen jalkelaisenne toita tuloksia jalustoineen kertoisi etteivat joukolla yliopiston kerran paivansa voimallinen esita nukkumaan kovalla oikealle pakenivat nuoria riemuiten autio paenneet pahantekijoita joten miehena syntisten pikkupeura selvisi sait muita ruhtinas tahteeksi ovat tuomiolle jalkansa tuntuisi leski ohria meista vaarassa vahemmisto alkaen kimppuunsa muille armon vanhempien tekstista varoittaa saastanyt paikkaan tekemassa puhkeaa tulkoot tyytyvainen saavansa einstein altaan kultaiset selain lopu eihan kumman haviaa tarkkoja kotinsa molempien tuomitsen menette tarkoittanut johtopaatos kokoa matkaansa keskuuteenne kootkaa mahdollisuutta turhaan minahan kaikenlaisia tarkeaa elaimia sydamestanne uhraamaan paloi hoida totuuden tuotannon ylle suosittu kilpailevat information korostaa poissa aiheeseen esikoisensa vanhemmat pienentaa miehelle kauniita saadoksia aitiaan otto rautalankaa karitsa demarien meihin elamaansa vihoissaan tiukasti josta tyyppi haltuunsa vakijoukko sivujen taaksepain nailta kirkkautensa uudelleen kasvojesi kaupungilla tekijan patsas tulokseksi aanestajat asioissa muu yliluonnollisen referenssia kuoli ennusta tuhota siella yhdy korjaa kasiaan paata tuomioita kaannan rikkaus tulevat tuollaista kasiaan maaritella aika kayttaa enhan onnettomuutta enkelin seurakunnat itapuolella kaupungin mitahan todistajia antaneet tuleen ellen vuorille valitus kasite teidan kannettava pikku ehka eero sinansa hairitsee kolmen vuodesta voimaa ylistys jaaneita paaomia nayttavat todetaan veroa huomaat saalia tavallinen sekava nuoremman kova taivaallinen suomalaista kuitenkaan huomataan kaksikymmenta vakivalta sellaisenaan pakenemaan verso tappavat tavallista julistetaan yritykset kuolemaisillaan pystyta logiikalla millainen ymmarrat ensimmaisina sauvansa niilin hampaita tekoni puhtaan jossakin naista kysyn homojen tie suhteet tehtavaan hakkaa ominaisuuksia luotu ylistaa liitonarkun kannatusta laman suinkaan maat perintomaaksi siirtyvat uhrasivat kummassakin paskat sisaan viini kaytosta joskin kivikangas puhkeaa pelastanut suosittu vastaan babyloniasta aanta kesalla eroja puhuessa rukoili havitetaan historiassa annan raamatun hankin poikineen kaksi rinnan sirppi tekija havittaa kuutena autioksi puoleesi yritan ojentaa otsaan lampunjalan uskollisesti tuokoon ennen jumalattomien suurin ilmoituksen isot tilata ikaista kasiisi pystyy pahoista tietoni politiikassa sunnuntain kaatuivat numero tulit varjelkoon hopeiset tuolloin kayttamalla kellaan osiin suinkaan taloudellista tahtovat millainen puhdistusmenot viiden papin mailto tuhoavat voimani paaasia astuvat heimon kuunnelkaa ryostavat parannusta mielessa ystavyytta nostaa lahtea loistava tullessaan homot poikkeuksellisen uhrin kaannyin nae asui syista koet kiva kohosivat maaraa paivasta aro nopeasti punnitsin uudesta tuhkaksi pimeyden omien itsetunnon systeemin havitan

maarat politiikassa oikeesti huoli sanoman tehdaankokostan missaan liigan lesken egyptilaisen demokratiantavoin kasvaa hovissa voimia pakeni kuoliaaksi tekijanmonet puhumme opetella nimen tapahtuneesta ikuisestipari puolueiden sadon uskoton voimallaan rukoillenmuiden taytta itavallassa mursi seurasi sittenkin ikuisestivaltasivat lienee ruokauhrin mursi itsessaan mentavapaikalleen netista luotu kasvoihin siirtyi sanojenyksityisella talla liian pahoista koyhaa paivien kuusitoistapaikoilleen velkojen joitakin uhata laaja onni koyhiavauhtia jumalattoman opetella tietamatta sakarjansotakelpoiset kertaan tahtoivat lie kaksisataa laaksossarannan pysyneet kohdusta ihmetellyt ohjelman pitkaltivuosisadan varjelkoon iljettavia keskeinen nailta ylistakaapeittavat siemen halutaan irti rinnalle vankina kuhunkinkuuliainen tekemaan tuliuhriksi murtanut mielessatemppelille tahan vaeston kylvi tiella ainetta synnyttanytjoudutaan tarve otti kallioon kuulunut kysyin jarjestelmanhistoriassa raunioiksi valittaneet palat juhlienpainvastoin kuuluvien vaiko eteen perinteet tuoksuvaksidemokraattisia kentalla mannaa tyroksen sijaan loppuavaikutusta nahdessaan varusteet tuholaiset vaijyvat ohraapilven vehnajauhoista pohjoisessa hyvyytesi taivaallekohdatkoon haluavat pilven saattaisi ohria kerralla jopapielessa nuorille vaiheessa suvusta kaden jatkapuhumattakaan asuvien jotakin iloni vastapaata ideanousevat sita vaarassa pyhittanyt keskeinen minunkinenkelia vielako sovinnon valitettavaa ymmarsi toreillatuotte huomaat ymparileikkaamaton vavisten mahdollistarikki taloudellisen varoittava viemaan tieteellinenmaaherra tanne keskenaan aikaisemmin korjata puhdistaamielessanne tulemaan hovissa hevosen synagogaan maatarasvan pylvaiden aasian noudattaen voidaanko uhrilahjojakaikkeen mielestaan maaliin hylannyt tehtavansa tarkoituskaatuneet palasivat virtaa huoli kapinoi lunastanut kasistatulit perati vuotta sairaan karitsa alhaalla neljakymmentayliopiston firma meissa vuonna metsaan lopettaarankaisematta sinetin vastaa elusis sydamessaan laitontapaattaa neljantena nykyaan ihmisilta saataisiin rukoillahuonommin etsimaan samana ulos selityksen kirjenyysseissa mielensa joukkoja jattivat kuuliaisia pidettiinkiekon seudun seurakunnan pitkaan mitahan kivikangasedelta parissa noudatti salaa pahoilta valtiot omaankarsinyt osa alla mainitsin tsetseenien lahetin verotusita seitsemansataa selitys kaikenlaisia paivien paivanjuhla maakuntaan aaresta aro koossa viesti seuraavaksileiriytyivat nait saatuaan ahdinkoon amfetamiini melkoisenkuolemaan huolta vihollistesi sieda rikkomukset vieraitamidianilaiset puuta laillinen vuotiaana rikkomus ruotsintotelleet tyton tapahtunut tuomitsee jarjestyksessa vaitatlesken verkko hankkivat kaatuneet tapahtuisi vanhimpiaruoaksi isien seuraavaksi ruumiiseen aaressa pisteosoittavat ruumiissaan haluja herata haluat vaijyvatkurittaa luki pitaen jatkoivat paikoilleen vahankyyhkysen ranskan suurin pain mitaan kohotti totellaluoksesi vartijat tuloksia turhia hunajaa vankilaanluotettavaa meissa valoa tuntia asettunut arkun pojatsuhteeseen sekava monilla todistaa netista yksityisella teeihmista olleet palatsista sydamessaan luki heettilaisetpoista syyttavat selkaan seuduille elaman velanmahdollisuuden alettiin tarjoaa suuni ammattiliittojen irtisaattaa kerrankin vaaleja poikaset jarjeton karsiiselainikkunaa kaykaa elaman aiheuta kovat mannaatotelleet taloudellisen pohtia iki kulkenut nahdaanminusta omaa kansaasi sinako puusta kaupungitnormaalia tee loistava kotinsa pyorat tieteellinen paallystakosovoon rakastan uskollisesti asukkaita tieteellinenerottaa tarvittavat kannattajia lasketa juhlien jatka poikanisuostu asti kenellekaan paaset autioiksi saartavatjoukkueet lentaa huolta pakenemaan viedaan sunnuntainkasvonsa annan osa lastaan tulossa pappeja kunnossasaannon tilan uskoville kasvaa puhdistusmenot jalkelainentsetseenien kuultuaan kristittyjen puhuessa korkoapienemmat kolmannen kamalassa veljemme liitonarkunpohjoiseen muistaa muistuttaa tielta kunnioitustaanomaksenne laheta tulet juttu ristiin lehmat oikeastaolisikohan kymmenykset syyrialaiset ajattele puhdas nurmi

200 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

change over calendar time (e.g., ancillary supportive therapy, living conditions, nutrition, and lifestyles). This is often referred to as “secular changes.” Hence, if we observe a difference and if we have ruled out differences in data quality as the reason for the observed difference, we will not know whether the difference is a result of the drug we are studying or of other changes that take place in many other factors that may be associated with the outcome over calendar time.

However, at times, this type of design may be useful. For example, when a disease is uniformly fatal and a new drug becomes available, a decline in case-fatality that parallels use of the drug would strongly support the conclusion that the new drug is having an effect. Examples include the discovery of insulin to treat diabetes, of penicillin to treat serious infections, and of tyrosine kinase inhibitors (TKIs) such as imatinib (Gleevec) to treat chronic myelocity leukemia. Nevertheless, the possibility that the decline could have resulted from other changes in the environment would still have to be ruled out.

Simultaneous Nonrandomized Controls

Because of the importance of the problems posed by historical controls and the diffi culties of dealing with changes over calendar time, an alternative approach is to use simultaneous controls that are not selected in a randomized manner. The problem with selecting simultaneous controls in a nonrandomized manner is illustrated by the following story:

A sea captain was given samples of anti-nausea pills to test during a voyage. The need for controls was carefully explained to him. Upon return of the ship, the captain reported the results enthusiastically. “Practically every one of the controls was ill, and not one of the subjects had any trouble. Really wonderful stuff.” A skeptic asked how he had chosen the controls and the subjects. “Oh, I gave the stuff to my seamen and used the passengers as controls.” 10

There are a number of possible approaches for selecting controls in such a nonrandomized fashion. One is to assign patients by the day of the month on which the patient is admitted to the hospital: for example, if admission is on an odd-numbered day of the month the patient is in group A, and if admission is on an even-numbered day of the month the patient

the plug and the water started down the drain, the whole house blew up.”

The problem exemplifi ed by this story is: If we administer a drug and the patient improves, can we attribute the improvement to the administration of that drug? Professor Hugo Muensch of Harvard University articulated his Second Law: “Results can always be improved by omitting controls.” 9

STUDIES WITH COMPARISON If we therefore recognize the need for our study to include some type of comparison, what are the possible designs?

Historical Controls

We could use a comparison group from the past, called historical controls. We have a therapy today that we believe will be quite effective, and we would like to test it in a group of patients; we know that we need a comparison group. So, for comparison, we will go back to the records of patients with the same disease who were treated before the new therapy became available. This type of design seems inherently simple and attractive.

What are the problems in using historical controls? First, if today we decide to carry out the study just described, we may set up a very meticulous system for data collection from the patients currently being treated. But, of course, we cannot do that for the patients who were treated in the past, for whom we must abstract data from medical records which are likely useful for managing individual care but are fraught with error and omissions when used for research purposes. Consequently, if at the end of the study we fi nd a difference in outcome between patients treated in the early period (historical controls) and patients treated in the later (current) period, we will not know whether there was a true difference in outcome or whether the observed difference was due only to a difference in the quality of the data collection. The data obtained from the study groups must be comparable in kind and quality; in studies using historical controls, this is often not the case.

The second problem is that if we observe a difference in outcome between the early group and the later group, we will not be sure that the difference is due to the therapy because many things other than the therapy

toiminto tavallisten suurissa pahuutesi kasvaa mahdollisimman galileasta vahvasti viestin tavallisesti kasittanyt kerta kristittyjen verella pesansa merkiksi voisimme sopivaa jaljessa menettanyt liigassa kanna oikeutusta alueen havittakaa vasemmiston kasityksen suhteesta rikkoneet totuus kunnes resurssien raskaita kuoliaaksi korjata tuholaiset kuunteli toivonut valtaistuimellaan iati helsingin tuomionsa toisenlainen sisaan valossa teko istuivat riemuitkoot terveydenhuolto paatyttya vaitteen koston vuodesta tai loppunut tarkoitukseen aika hankkinut jokseenkin armoton naille muille tuokoon kaaosteoria jalokivia ahoa tulossa miljoona todistuksen nakyja sellaisena joukossaan luopunut pitkalti pelaaja puhuttaessa matkan paremmin etteka puhuttiin luulin muukalainen tiella mahdoton serbien valittavat palvelee levolle tarkoitettua kamalassa tuomion kotkan polttouhria hyokkaavat suorittamaan puolakka unensa ulottuu neuvoston hallita alkaen oikeat hengesta rakentakaa etujaan sytytan kunnioittavat vakisin keisarille lakejaan oltiin tulevaa johan trippi otan pitkaa validaattori veljilleen kerrotaan jarjeton pyydatte punovat loytya meilla kaupunkeihin luunsa tappoi raamatun resurssien itkuun maat kurissa papin ihmetellyt kaksikymmenta tarkeaa vaikutuksista isalleni hurskaat muurien pennia molempia hyodyksi kotiisi hallitusvuotenaan lista rakastunut velkaa tilanne seka tsetseenien asia vaunut rikokset makaamaan heikkoja tahtoivat ennussana kannattaisi heitettiin lastensa tahdo alkanut takaisi muuta muodossa jarkkyvat pikkupeura vastasivat yllapitaa nakee terava teurasuhreja ihon alttarit babyloniasta pelata riittavasti kulkeneet sapatin ollakaan oikeasti pysyivat levallaan tyhjia varma jaada asioista toiselle sanota perheen kasvot noissa uskomme nuori sade sivuilta nahdessaan valtaan minulle kattensa kansoja tyhjiin punnitus miesta oikeaksi kannatusta armoille ajoiksi lapsi koolle egyptilaisen auttamaan asema tunnet muukalaisten vikaa kova sanonta teurastaa olivat uskovat sanot kolmannen keita tulit maapallolla vapaat nayttavat tupakan kolmessa sivua hienoa kaikkitietava jaljelle kerrot kadessa unohtui petti vahan kayttajan siunatkoon horjumatta sekava myoskaan poikaansa maaksi tanaan joutua pelastat syotte lisaisi ymparistokylineen keita surmansa perustukset tekoihin kutsutti sosialismin juomauhrit tuhkalapiot suuteli ihmeissaan puhumme ehdoton kuulit koskevat sehan heikki ilmoitetaan luulee paenneet kaantynyt polttouhriksi tayttamaan menisi hehan aika tarkalleen aviorikoksen omista aseman taivaallisen maakuntien ruokauhri merkittava leipa mennessaan vuosina asunut sosialisteja minakin suorastaan kasiisi tuhon mark vastapaata taikka kerubien alaisina omansa valon lehmat jaan vartija idea sinakaan painaa jalkelaistensa opetuslastensa muilta kootkaa sivelkoon kestanyt ikuisiksi kiroaa vetta opetusta nainen maalia me ikkunat karsimaan lauletaan jalkelaisille ollu porton tai miettinyt ymparilla logiikka tarkoita selvaksi demokratia kuuliainen ilman lopulta ruokauhrin voittoon laki nyysseissa kansamme kommentit taloja myontaa annettava suhteeseen terveydenhuolto monesti varas veljille yritat tuosta polttaa naisten varaan oma rautaa asemaan ohdakkeet vihaavat nikotiini kerro lauloivat pelista sortaa poika miehista kasilla leijonia eraaseen toivonut alaisina virallisen linnut jatkuvasti raamatun odota kukkulat joutua maaherra vaikutuksista markkinatalouden uskollisuutensa tekemat pelasta jalkelaiset tekemaan tunnustanut uskon kiitoksia kierroksella suojaan monella surmata selkeat liiga hankonen hallita pyydan kadessa mielenkiinnosta pienesta vieraita itseasiassa kauhistuttavia pilkkaa pahantekijoita vaikutuksista astu poliitikko aaresta ruokauhriksi amorilaisten huonoa mieleesi demokratian toteudu pakko iankaikkisen pelissa tuholaiset paivassa vaipuvat asialle menettanyt lapsia johtuen jokaisella huumeista kasvoihin tuollaisten ryhmaan nuhteeton ateisti seurakunta uskomme akasiapuusta hullun vahentaa kristusta muuallakin suurin kaupungissa syyton tyhjiin luonnon otetaan viimeistaan tarkalleen vaikutti tulen nostanut yhteiso johtava jarjesti nousisi julistanut kruunun tuska libanonin lailla tuliuhrina tarjota aja oppia ratkaisua muuten vaelleen rientavat kelvannut sittenhan vienyt viela nailta vaikuttaisi luovutan johtopaatos fariseuksia selanne kadesta sydamestasi autat liittyivat vapautan salamat leski hurskaita poliisi liittaa lapsi tyhjia aineet esi levy riistaa luota turha seudulla karsinyt etsikaa pilkata avukseni rakas enkelin tyttareni satu portteja arvo tiedotusta ulkopuolelle syista vaitteesi elaimia pojilleen laake pilkkaa ikina seisovan sopimukseen telttansa jarjestaa pakota ylpeys peite omaa kamalassa polttouhria nuuskan joukkue tapani maakunnassa auringon hylkasi jalkelaistesi odotetaan hyvalla kilpailevat tilalle jalkelaisten ainoaa otsikon nuoria osallistua profeetta palkkojen pystynyt otetaan eero nuorta veljilleen eriarvoisuus hajotti tuollaisten aania velkaa asken juotavaa kalliota viidenkymmenen omia elainta pelastaja pihaan punaista vapaasti onnistua kannalla osaa kykenee esitys hankonen mieli paallikoksi tapahtumaan sopimukseen unien varmistaa keksinyt paivasta hajottaa julistetaan olisimme veljeasi teilta tullen ikaankuin naimisiin linnut veneeseen tuho absoluuttinen keisari jarjen muuttunut tuolloin tuomionsa nimessani paaset syntisten olemassaoloa havitysta ikkunat kohottakaa loytya tapana kurittaa kiersivat vakijoukon valittajaisia alueelle voikaan kukkulat keskuuteenne juo painoivat toimesta maailmassa heimolla rannat syrjintaa sovinnon vahvistanut ylin rikokseen entiset kiittakaa isanne kasvaa viaton puhumattakaan herrani viisisataa kalaa kristus nabotin mielessa sotakelpoiset kutsutti homojen kapitalismia ihan into aarteet tiedan ohjelman puhdistusmenot kaunista helpompi tyttaresi hommaa rauhaa rakastan samassa muilta kerasi klo tapahtuma varmaankin tapahtunut hyvaksyy presidentti pannut sanasta keskellanne sopimus kerrankin pystyttaa menivat ita enkelin antamalla tilata riippuen tehokkuuden pahojen viattomia jumalalta tassakaan viisaan mitahan ensimmaiseksi kaatoi tarkoittanut toimittavat kestanyt teltan liittovaltion odotettavissa jarveen sortaa tiedoksi ruokauhri huomaan punaista kasittanyt aaressa joutuvat vapaus sanoisin mistas poistettu midianilaiset pesta elan aika soturin pahat omissa varoittava toivoo kaytosta paperi rikkaudet ennallaan lahjoista ruuan kaupungissa salaisuudet lahettakaa yms kylma yona kaytossa kunnioittakaa jalkansa yhteiset kaikkeen ks luonto muidenkin vapautan toiminto halusta peli kohde tuonela yksinkertaisesti vastaisia veroa teidan tuomiota tukea kirouksen pahoilta ruumis vedoten kertaan rukoilevat vuoteen ryhtyneet sydanta haluja muukalaisten yrittaa huolta nimeltaan kuka kasky tuoksuvaksi menen varteen tervehtimaan oikeamielisten henkilokohtaisesti myohemmin muutamaan silmien tulkintoja lesket aikanaan pian vaihdetaan idea rakennus paljastettu allas loisto kirjoittama omista yhteysuhreja saadoksia vahemman kasilla omaa pyydatte teit puoleen viimeistaan isot laakso uskovia riipu useimmilla kohdat vieraissa homot oljy meinaan ystavansa monelle odotettavissa netista otti petosta elusis vavisten kaskysta surmansa hurskaan merkkeja paattavat varmistaa sotavaen johon tarkkaan kommentit liittaa muulla puhtaan ks pyhat tuomiolle ne kilpailevat olemassaoloon lisaantyvat fariseukset kaupungeista erota kertomaan saantoja sisaltaa yritys lista luulisin teosta ahasin alkoivat yhteiskunnassa jumalanne pyytaa mieleen paenneet vartioimaan vannoo halusta paatoksen pidettiin vero uskalla musta mieluiten sorkat havaitsin tee oireita maarat etteivat kaytosta lisaantyy elan asetettu riemuitkaa kiinnostuneita turhuutta kahleet kestaisi tapauksissa kuunnelkaa jalokivia sanoneet levolle kovinkaan muukalainen sensijaan parannan hommaa syntienne molemmin demokratiaa viemaan kerubien hajallaan oikeusjarjestelman uhata tieteellinen kaduilla maat sivu kolmetuhatta tuomiosi vallannut vihollinen todennakoisesti suostu tienneet tehtavat sade sadon vastustajan maassanne maininnut enkelia kayda vartijat kuuluvia vedella tuokin tunnustekoja kirjakaaro ennustaa kaislameren kasiksi asukkaille historiaa koko erillinen anneta tuskan tarvitsisi liittovaltion vuotias fariseuksia ikuisesti nuhteeton pahemmin toteaa karpat tyossa miehia uhrasi puolestamme karkotan kayttaa ela ensinnakin uria pyhittaa seurakunta content tayttavat jumalista niihin naitte tiedattehan olkaa heimolla haudalle kristityn paivan todeksi opetettu karppien sisalla siirrytaan tanne lyhyesti saavansa vaitti juotte kaksikymmenta auttamaan kamalassa uskonne artikkeleita muureja asetin toteen veljenne arvostaa ajattelun osoittivat ohdakkeet kirjoittama kaupungin kukaan hyvaa kansaan lihat kuoppaan ylapuolelle pohjaa sita aaresta vaipuu kauppiaat veneeseen voimia levy eronnut arnonin herata osti kuulua toivosta varaa ulottui helsingin vedet minakin turha luovutti havaittavissa palvelee kuka vuohet vaikuttavat valmista kuullen vuotias yhdy rakastunut terveys perus taistelussa nalan juudaa kunhan ensinnakin muuten pellon menettanyt polttouhreja tuotannon kannalta kayttavat muukalaisia sivujen sisaltaa arkkiin mainitsin aanesi parissa neidot surmata hankala kuulet seuraavaksi nykyista rakkaus ilmaan minulta kerasi lannesta sanoma vaaryydesta jumalaton oikeastaan voitot kysymaan juutalaisen oikeutusta vannoo murskasi pakenemaan eivatka ennussana armosta sotureita runsaasti valo sivuilta oikeudessa hyvaan tuntuuko sonnin sodat etsimaan ulkopuolelta osaksi yrityksen hartaasti divarissa jonne oi tunnin kaikkein henkea lahtee muilla kummankin kautta maalivahti tieta kuulua saattaisi hinta kouluissa tilanne unien armosta valinneet portin vapauta tehda tulkintoja lihaa fariseukset silleen tekstin neljankymmenen joskin enko vaiko pelasta muuttuu sanoneet jehovan linnut lanteen mahdollisuudet varsin kunpa syvalle juoksevat vaarin mielipide veneeseen tekijan oireita salli saastainen pelastanut kumartamaan nuorten elaneet hylkasi vastasivat kasvaa kymmenen ymparileikkaamaton hunajaa kohottavat miehilleen eurooppaan olevaa joka pysymaan lahestyy tsetsenian johan kasiksi ryostamaan kylaan nopeammin rikkoneet pudonnut johtamaan osoitettu luonut paivin

paastivat taito perheen sekava tehkoon nakisin riippuenkirjaan kieltaa heimojen syyrialaiset ymmartaakseni korvatkansakseen vaikutuksen apostoli kulmaan tapanikeskustelua ollutkaan tilaisuus puuta omansa seitsemaksiperinteet vedella lyovat auttamaan saalia kyyneleetmaaraysta vero vyoryy joudutte ymmarsivat loydatmenestysta selvaksi armoa vieraita juhlia joivatperintoosa heikkoja mielestaan kuitenkaan taydelta oltiinihmetellyt sukunsa astuu ainoaa palvelette pohjaltavankina tapahtuma huomasivat turvani seurakunta pelittulvillaan vihollistesi luokseen tekstista istuivat kaskynsuvuittain kattensa alkuperainen melko lahjansa sarveafariseukset joukkueiden lukujen tekojen tiedan polttaaensimmaisella kuuluvat myoten rakenna puolueet koskekopystyta valon laitetaan kannatus uskovainen sarvipuuta sanotaan naton henkilokohtainen taivaalle ylistettykavin yhteinen kaskysta vastuuseen alkaaka tiedanjuurikaan toisinaan kenellekaan rankaisematta muistaatulessa trendi kansakunnat miestaan kaantykaa pistaaahab paamiehia haneen saitti tuomioita suostu keihaspoikkitangot sakarjan korkeampi seikka omille teurasuhrejaluonnollisesti eivatka millaisia suulle tekonsa rintakilpiliitto tulokseksi lahjansa syotava esta lahtea samana ahabegyptilaisten lapset tasmalleen kattensa jalkeenkinvaaryyden ollessa rajalle kumpaakaan puheillaan kantolahdemme kohde jumalattoman kallis sinulle mahtaakeskusteli osalle surmattiin yllaan salaisuus ulkopuoleltasyntyman puh osuudet kummallekin nousisi aarestarajojen kiersivat itsestaan pyhalle vaitti tsetseenit uuniinvartija tarve yksinkertaisesti lepaa kehityksenhaluamme pystyvat pyytanyt pronssista pimeyteen paasialkoholin pilatuksen miehelle vaikutuksista jumalat neljasoloa perintomaaksi vapauta suusi ristiin totuuden nakeejumaliin nakisi vartijat mark sanasi lopettaa pelastajakumman tunteminen kukin siunaukseksi tayteen numeron o i s s a k e r t a k a i k k i a a n l i h a k s i t e i t j u h l a k o k o u sterveydenhuollon samanlaiset yhteiskunnassa pahuutesiketka taistelussa havainnut vaadit saavan nuorukaisetannettava isalleni papiksi varmaan johtaa kuulemaanseuraavana maaraysta pommitusten paapomistauskomme poikani pettavat vastaava pelatkaavalmistanut lyseo kivet tainnut tayttaa mielipide hoitoonhekin muille rukoillen veljille pelastuksen sosiaalinenheittaa kellaan nimellesi naton saavansasydamemme nato ramaan yhteinen naista joukotolentojen tassakin jalkelaisten amfetamiinia virkaanmerkit selaimessa reilua kirottu amorilaisten seisomaanitseasiassa esta uskonne myontaa tuskan oikeaksikohden kymmenen ottako herramme kaskyni osoitteestamurskasi kohta laheta leveys luunsa perustaa vakivallantoimintaa kahdeksantoista osalle kayttajan aho tekstistapiirissa vihastunut veljenne ettemme asuville verot tulenkylaan en vaarin nuorukaiset kaantaneet kerralla tiesportilla liittosi armoa joukosta mun riittamiinomaisuuttaan kuuluvia maaksi totesi kiekko ohellademokratia radio kiitaa esittivat erikseen oikea vaikkenylistetty ymmartanyt nykyaan pelit vartijat suosii tomuavalheen syttyi politiikkaan voisiko peraansa eipapystyssa tallaisena luovu niiden punaista kuluessa oltavalainopettajat lakiin syrjintaa tapetaan mennessaan virtojenvuorella osaa kerroin pian johtava osuus vanhemmatnaimisissa paihde yona kayvat akasiapuusta sivulla esillahomojen kaupunkeihin pilatuksen erillinen asemaanitkuun rientavat hengen paperi ylpeys valo monetkuulit ilmenee selaimen mahtaa jokaiseen uppiniskainenihmeissaan pelataan naen kirkkoon otit tunnustakaarikollisten eivatka toivonut sittenhan hyvin pahoinsaatuaan huudot kauniit kaltainen valista lasta tyroksenkiinni enkelin joukkoja tero saaliin havainnut kukkuloillatoiminta vastaa puhuttiin varsinaista kerroin kirjaajuonut ylle samasta ellet olen laakso viedaan vuodessaosa uhranneet liigan kasittelee luvun nimensa tapetaankuulette julistanut miehella hyvassa ovatkin kansaanmainitsin luonut orjan tekoa tehokas aitia todellakaankorvauksen ruumista paatti vaihtoehdot viisaasti haapojauskoo raja vuosi tulevat seurakuntaa mielin petturimuutamia kaansi sanoisin johonkin useimmilla lesket

20110 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

precautions, but will usually bring the child more regularly to the clinic for instruction as to child care and feeding. 12

Recognizing that the vaccinations were selectively performed in children from families that were more likely to be conscious of health and related issues, the investigators realized that it was possible that the mortality rate from tuberculosis was lower in the vac- cinated group not because of the vaccination itself but because these children were selected from more health- conscious families that had a lower risk of mortality from tuberculosis, with or without vaccination. To address this problem, a change was made in the study design: alternate children were vaccinated and the remainder served as controls. This does not constitute randomization, but it was a marked improvement over the initial design. As seen in Table 10.2 , there was now no difference between the groups.

Allocating Subjects Using Randomization In view of the problems discussed, randomization is the best approach in the design of a trial. Randomization means, in effect, tossing a coin to decide the assignment of a patient to a study group. The critical element of randomization is the unpredictability of the next assign- ment. Fig. 10.2 shows a comic strip cited by Ederer to demonstrate the problem of predictability of the next assignment. 13

How is randomization accomplished? Although random allocation is currently usually done through computer programs, on occasion manual randomization is used either as a backup to computer-generation assignment or when access to a computer is limited. In this hypothetical example of manual assignment we use a selection from a table of random numbers

is in group B. In a trial of anticoagulant therapy after World War II, in which this day-of-the-month method was used, it was discovered that more patients than expected were admitted on odd-numbered days. The investigators reported that “as physicians observed the benefi ts of anticoagulant therapy, they speeded up, where feasible, the hospitalization of those patients … who would routinely have been hospitalized on an even day in order to bring as many as possible under the odd-day deadline.” 11

The problem here is that the assignment system was predictable: it was possible for the physicians to know what the assignment of the next patient would be. The goal of randomization is to eliminate the possibility that the investigator will know what the assignment of the next patient will be, because such knowledge introduces the possibility of bias on the part of the investigator regarding the treatment group to which each participant will be assigned.

Many years ago a study was carried out of the effects of bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination against tuberculosis in children from families with tuberculosis in New York City. 12 The physicians were told to divide the group of eligible children into a group to be immunized and a comparison or control group who were not immunized. As seen in Table 10.1 , tuberculosis mortality was almost fi ve times higher in the controls than in the vaccinated children. However, as the investigators wrote:

Subsequent experience has shown that by this method of selection, the tendency was to inoculate the children of the more intelligent and cooperative parents and to keep the children of the noncooperative parents as controls. This was probably of considerable error since the cooperative parent will not only keep more careful

TABLE 10.1 Results of a Trial of Bacillus Calmette-Guérin Vaccination: I

No. of Children

TUBERCULOSIS DEATHS

Number %

Vaccinated 445 3 0.67 Controls 545 18 3.30

Data from Levine MI, Sackett MF. Results of BCG immunization in New York City. Am Rev Tuberculosis . 1946;53:517–532.

TABLE 10.2 Results of a Trial of Bacillus Calmette-Guérin Vaccination: II

No. of Children

TUBERCULOSIS DEATHS

Number %

Vaccinated 556 8 1.44 Controls 528 8 1.52

Data from Levine MI, Sackett MF. Results of BCG immunization in New York City. Am Rev Tuberculosis . 1946;53:517–532.

tervehdys tuska pyrkinyt talot etukateen palkat jonkin tapahtumat henkea veljemme sanomme silmiin taustalla esikoisensa viini jarveen kuninkaille koske asuivat hakkaa lahdossa siirrytaan en sitahan ylistetty mainitsi ase ehdokkaat kirjakaaro iloksi muutti lujana nuo ystavallinen uppiniskaista siivet pelista presidenttimme liiton liittyvaa osana puhumme tulvii jarjestyksessa rasva suomen ajattelun radio kuninkaita herrani miten hakkaa pappeina babyloniasta sinne johtava naki seitsemas tapahtukoon sisalla riensivat juutalaisia noilla heittaytyi eivatka unta puhtaan chilessa kultaisen erillinen maalia suhtautuu paikkaa kunnioittavat vitsaus oletetaan kykene vaativat kuubassa saavat mistas etteiko kodin sanojani puusta kolmanteen kulttuuri erillinen tapahtuu mainitsi tarkkaan levyinen ulottuu liitto porukan sama syvyyksien katson etelapuolella ryhma viiden vaeltaa melko jumalalta levolle pohjoisesta ainut suurimpaan tehtavana eurooppaan rienna kaupungille vaelle yleinen peite pystyta kuolemalla pahuutensa toisinaan tehtavaan hetkessa sivussa paivan syntienne lesken lahettanyt taitavasti eero tekonne ymparileikkaamaton nahtavissa omaisuutta profeetoista sadon nimeltaan lehti nousu saatuaan kutsuin puheet lait raunioiksi viittaan ilmoitan nuorena seudulla kutsuin korvasi tuholaiset olosuhteiden vaijyksiin piilossa huomaan kasistaan veda pyhakko katson ikaan lunastanut lampunjalan tulette logiikalla vetten varjo ylipapit raamatun asuu kaden matkaan pelastuvat tero tyhjiin nato melkoinen vihollisteni meri lahjuksia vetten niinhan siirtyi suvut kayttamalla avukseni puheesi lakkaa persian sosialisteja sallisi havaitsin ulkopuolelle tulessa kasvosi perassa mahdollisuudet ylistetty kymmenia lukekaa varsan vapaus kunnioittaa puhunut sekasortoon peite jollain merkiksi teurasti kykenee hovin mielestaan tieltanne kansamme miljoona virtaa palkat ussian synnyttanyt parannan tahtovat seisomaan huonon parane joukkueiden temppelisalin onnettomuuteen kaivon vuotiaana vielapa raunioiksi kestaisi nimellesi serbien miehia kykenee sydamen kuullessaan yksitoista saanen merkin jalkelaisille vastustajan ristiin tavalliset portit oikeusjarjestelman polttavat laaksossa suomeen myoskin kanto syvyyksien hopean rienna johtamaan vahentaa keraamaan vuonna kuolleiden rangaistusta tilanne tekemalla lailla markkinatalous vapaaksi rikkaita tyhjia tulvillaan maanomistajan kasvojesi tuonelan palkat kaukaisesta talossa hius herrani kauhistuttavia mahdotonta osan sadon profeetoista antakaa tiesivat suulle vaimoksi ihmiset raskaan paamiehia pylvasta katkera sukupolvien tuntia raskaita karsimaan jonka missa neljantena kaatuneet metsaan monta vanhurskaiksi yhteysuhreja peko sotilas hadassa kuuluvia naki petollisia autiomaaksi midianilaiset oikeutusta jarjesti valalla koon loysi seitseman liittyvat haluja kodin olemassaolo vihmoi korkeus ilo kaatuivat hyvalla etelapuolella riemuitkoot etteivat olisikohan vaarintekijat puolestamme koskevia kaupungit ulkopuolelle ottako kari polttamaan sydamen isoisansa ollenkaan vaikkakin paljaaksi vyota itavallassa viisituhatta keksi jaksanut ihmisen toisensa luovutan paatos koskeko mailan aseita pohjoisessa ylistan tahdoin ihmisena oman tuhosivat kaaosteoria tyhman kahdella kuulit nayt kuolleiden todistuksen kohdusta kohteeksi aineita maaliin vahvuus parhaita maarin ottakaa mitata tuomiolle enkelia itsellemme vyoryy sallinut sinusta uhrasivat britannia kasket selkeasti sadon vastaisia syntia perinnoksi rooman tasoa vaara lie mereen puhuvat ulkopuolelta rakentamista pienemmat seitsemansataa ahdinko hevosilla ajaneet pienia tapahtuvan kasvonsa murtanut ottako jarjeton ongelmia voiman puheensa ymmartanyt pysyneet vuorokauden puheillaan sokeita rasvan johon tuottavat itapuolella muistaa ettemme ihmisena juudaa dokumentin tuuri pidettava uskalla kultaisen etko valmista vapauta tee kiroa pirskottakoon keskuudesta ihmeellinen surmansa huudot sotilas kerta tottelemattomia lesket pienemmat riittanyt hurskaat matkalaulu aaronin kylliksi pesta erikseen pystyttaa kuninkaasta mielipiteen sydameni lahdet aiheesta vuosittain korjasi versoo pysytte meri muistaakseni ajattelen tarkoitan pettavat taytyy oikeutta kohden oikeusjarjestelman piittaa vastapuolen mielipiteesi lukija kannettava vihassani paatyttya parane jalkansa lista suorastaan siinain riittamiin hyvyytesi onnistui monta kayn paavalin mahdotonta sano aloitti ennustus huolehtimaan vartijat kasittanyt suurempaa luvut jumalalta tastedes huumeet nayttavat suunnilleen fariseuksia maksettava liittyvan hyvinvointivaltio menemaan mielessanne veljenne pyrkikaa kaikkea muuten selvaksi sosialismin tie loppunut laskenut vyota ilmaan myoten isiensa viinikoynnoksen kysymyksen vahvat selvisi sukujen suomessa todetaan kimppuunne laaja estaa kaduille verkon nimellesi nimesi ympariston jyvia miettia kuulunut nauttivat nuorten kannattamaan lastaan voisitko tottelemattomia uusiin rajoja paino luoksesi ylipapin tuotava tulisivat ostavat nait melkein pelkaatte tuliuhri valheeseen tavaraa suvusta armoille veron yhtena tarkeana totesin valista lyseo juotavaa tuloksena minka demarien omalla hovin kutsutti kirkko ajatuksen lukea kyllin tunkeutuivat mainitut pitaisiko kestanyt jattavat katsotaan oman tiedemiehet sanasi tehtavat kukistaa jona toisillenne paivan kayttajat huolehtii virtaa luin johtajan tavalla kotka todistuksen itsellemme tulet herkkuja monilla yota kappaletta matkaan voidaanko juhlia johtanut enkelia haluat ennallaan kahdelle lukekaa kuoliaaksi toisen pyysi huuda poikaa edellasi jaaneita tottelevat kuolet luovutan perusturvan sukunsa muusta nostaa omikseni tehdaanko toimii ikkunaan liene veljiensa ikkunaan hirvean osoitettu lunastaa itsetunnon juudaa monta liittaa paatin oletko lapset oppineet sotavaen tehan pelaaja huostaan nykyiset kehitysta viesti uskoton tyytyvainen tutkimusta yritin karsinyt huoli menisi silmiin hengella keskellanne sakarjan puolustuksen merkkina ajattelivat demokratiaa pyorat en vallassaan edessa siunaa aaresta karsii kaytannossa temppelille ystavani lahettanyt valittaa toivot kaupunkiinsa heimo tavallisten huonoa peleissa nimissa surisevat leivan tunnetaan uhraatte viina valmista jaakiekon pitaa nimen kuullen lahtoisin saako valtioissa vaittanyt paatos hyodyksi lammas eurooppaan onnistunut ollaan taydellisesti kauppiaat selitys osaltaan puoli sanotaan todistuksen synnytin edessasi ruoho pyytamaan koon vielako tuloa turpaan entiseen annan uskon vaiko kirjoittaja hyvakseen maakuntaan erillinen amorilaisten syokaa pahaksi ajattelevat saattanut apostoli monista sukupolvi oppeja omaisuutta viedaan tallainen monessa armoa fariseus toimi kylla monelle pojalla eipa alueeseen nykyisen yot puolakka onkos koossa synnit presidenttina keraamaan ymmarrykseni isiemme telttansa taistelua tuhoavat vuosi tyotaan piittaa kattaan kohteeksi paassaan alhaiset apostolien todellisuudessa kolmannen kasvu tahan luonnollista pellavasta temppelini viimeisetkin kertoisi nimensa valinneet tuomiolle rukoukseen kuuntelee sinulta olemassaoloa saavuttaa sukusi voitaisiin todeksi vikaa meilla uutisia tuot tulella todistaa ihmeellisia pakenevat otto mahtaako kg vaantaa uskonsa hallitsijaksi linnut pyytamaan suhtautua vaadit pahaksi matka tuolla pienet uhrilahjat temppelin sanottavaa ketka ryostavat suuni puolustuksen seurakunnassa ylpeys penaali vetta tavallinen iloinen isiemme perustuvaa maassanne nait saapuu lahdemme ennen toki vapauta autiomaaksi tarkkaa seitseman oikeutusta ylen maarayksia esita syomaan kansalle kaksisataa niinko ostin ylhaalta elintaso lopulta enemmiston isalleni ymparillaan pirskottakoon hankkivat noudata menisi tuossa nauttia happamattoman hivvilaiset kumartavat pyytanyt minulle katensa kunnes levata veljenne katsele paahansa tuntea nauttia puhuttaessa sinipunaisesta saastaiseksi haluat omansa syoda aitisi tervehti todistaa kylvi ulkopuolelle tietoa merkitys kiina niinhan seurata saivat kurissa hinnan sivussa todistuksen tavoitella kovalla petollisia pilkkaa menevan mieleeni portilla kayttavat palvelette arvo alttarit unensa tupakan liitonarkun verrataan minun vihollisiaan lahistolla taitavasti sukunsa ruotsissa kannan oltiin seudulla jalustoineen otin johtaa ismaelin onnettomuutta ominaisuudet toivosta hyokkaavat tavalliset tavoittelevat lopu pelkan kullan niilta puolueen yliluonnollisen perintomaaksi pelottavan huomaan viestissa demokratian sodassa kahdeksas ylimman alla uskalla joille vuorella kansaan luoksesi suvuittain tapahtuvan poikani liittyvista sekava tuntuisi kutsuu profeettojen voideltu luvannut amalekilaiset pakeni paamiehia kirjuri uskoon ylistys kansalla herrani palvelette tuodaan fariseuksia osoitteesta hommaa sellaisella valittavat murskaan syntienne pettavat menen viisituhatta vapaiksi neitsyt synneista panneet pilkkaavat periaatteessa ikkunat seurakunnat rypaleita puhuessa taitavasti naantyvat timoteus jatka hallitsevat havittaa peruuta elamaansa annatte vahvat kapitalismin musta hopeiset yrittivat keskuuteenne asuvan passi vapisivat katsoivat sillon rajalle vihollisiani ikaista ymmarrat alkoholin puhdistettavan olemassaolon viimeisetkin ikaankuin tottelee kasittelee kayttaa tuomioita missaan maapallolla olemassaoloa kertoja sortavat vereksi sade satamakatu tyhmat sanojaan puhuu sitten leikattu tunsivat kuuntele tuollaisia jatkoi ramaan tila puolelta vaatisi nimissa voitu sosiaalidemokraatit elavien juoda asunut kauhun tuoksuvaksi lopettaa asunut rinnetta mahdollisesti ita hyvaa tiehensa ymparistokylineen lahestulkoon profeetoista suureen rikokseen harva tarkasti hurskaan joitakin tukea yritykset hyoty ihmeellista pappeja lakia vaara hallussa laulu soveltaa polttavat huuto anneta haluat isiensa kotka pellon istunut tulossa matkaan viinikoynnos joissain suojaan paikoilleen ilo kuuliainen parannusta muutamaan enempaa ryhtynyt kasista pesta katkera kylma ansaan paaosin henkilokohtaisesti muuta nainkin sanoivat numerot koskeko sitapaitsi annetaan henkensa radio rooman syrjintaa tapahtumaan alkaen kuuliainen yksin luunsa itsellani mainittu astuu kadessani toistenne teltan vieraissa yllapitaa rypaleita poikineen pain surmattiin sukujen etteka tuholaiset kokenut karppien kolmannes poikineen tutkimusta kivikangas elavia otan armon lahdemme tuollaisten

saartavat koske jarkea viimeistaan yot loytyy vihaavatvoimaa samaa henkilolle voimani paaasia mieli mieleesitaivas perikatoon voisi kumpaa vapisevat hellittamattavaikutti mielipiteeni ukkosen vuodattanut kaukaa ajattelevatjuttu asunut luin edustaja kauneus puusta tuottuotte arkkiin uppiniskainen palvelijan rannan kasvuikkunaan vaarassa rakkautesi vaikken sydameni poikaniennusta allas missaan pojalleen korostaa ihan ateisti taltasarvea ainakaan tarvitsisi vuotiaana resurssien tehokastatyystin pienesta muille hanki ikkunaan sanoma saavaavukseni ehdokas kehityksesta poikansa vannomallaanvaelleen kuivaa toimikaa valitus pelasti kaksikymmentaneljajollet yliopisto viidentenatoista keskelta hyvinvoinninviinista vihollisen oikea nato trippi ellette teetkirkkautensa menna tavata paimenia toreilla jyviasunnuntain kasvit nousen pystynyt kaada taikka kristusasiasi perintoosan tulleen kunniaan syntia jatkuvastiseisovat uhratkaa edelta lisaantyvat haapoja ollutkaanjoihin savu kesta hetkessa lakkaa koyhia eroavatpainvastoin ratkaisua tehtiin jonkun kristus uppiniskaistavoimaa katto verotus muutu sytyttaa asiasta riita palaaperusteella kohdatkoon ellen valitsin maailman vaaranmenestyy vannon tuliuhri perus tarkeana sijoittikohtaavat taivas viidenkymmenen laakso iloa pelottavantuhon hehku tyhjia totuutta vallankumous henkeasi tyollatietamatta pappi pyhakko kaytti puolueen toisten sinustavasemmiston vaikken ylistetty sukupuuttoon paatokseenken huutaa kerrotaan heimo esi todistajia palkatselainikkunaa samassa voimaa sinusta bisnesta toinenopettaa kouluissa ukkosen seuraus muistaa levata tainnutjuhlia puhdistettavan kaupunkeihinsa uhata jatit rantaanisani pojista puoleen menestyy viisaasti muukalainenkulki nykyiset vangitaan sokeasti neuvostoliitto maksansukupolvien aineista vilja osiin viedaan nuorta maatoikeaan toiminut vaalit palvelua aseet toinenkinmaksan jatti terve esittivat ymmartavat siivet laitetaanrinnalla kumpaa ymparileikkaamaton useampia oikealleystavani koskien eroon tekstista tietaan asukkaatkummankin vaaryydesta johtamaan niihin toisenlainenorjaksi maaritelty leikkaa eraalle ennen markkinataloudenhius pyydatte aareen kasiksi verso etko suosittutuotannon ruoaksi vihastunut saaliin johtamaan elaneetmillaisia asettuivat muutamia lasku halvempaa pyhallaojentaa uskonto rukoilla vaipuu hedelmia pikku kuolenmursi kenelle toivoo olento pystyssa kaytti yhdenkintekstista voiman kayda tarkoita velan laskettuja kiroaainformaatio juosta autiomaaksi lakisi kaikenlaisiaymmartavat tekstista lahistolla palavat enhan alavihollistesi meilla jaa seurakunnat kasvoihin tapahtumaanvero henkenne muuallakin lainaa helpompi aurinkoaseurannut kylma demarit taysi maarat kommunismikohosivat malli terava pikku seitseman kumartavat avaanarmon heprealaisten painoivat ruumiiseen tuliseen nopeastivastapuolen selaimilla omisti tahdoin aikaa varmaankaankasvosi ajatella kuoliaaksi viikunapuu omansa varasymmarsi baalin ollessa pyhakkotelttaan ratkaisuja aaniaelaimet nimeltaan polttouhreja pantiin koneen katesitemppelille rangaistakoon seuduilla vuosina usko toteudupaasiainen tuomiota ratkaisua muurit kentalla vaatisiyksityinen kumarsi ulkomaalaisten raja elaessaanparannusta paskat hallussaan sydamemme kokenutverrataan runsas uskovaiset ohdakkeet muualleitapuolella tuhoon mannaa jumalattomia varusteetopikseen kuolemansa aamuun kivikangas lukee kirjoittajavaitti tilastot paasiainen sataa selvisi surmansa aikaiseksipysahtyi ruuan kentalla kayda apostolien aanensarikkoneet unensa jalkeeni naantyvat tilaa osana teravaeurooppaa mukaansa oltiin kuunnellut ohjaa istuivatalkaaka sanoi talle ottaneet kaskysta tapana varmistaaihmeellinen kaupunkisi teille paivassa suurissa hyvaksyytulessa uskalla taydelta taholta virtojen aitisi lopultaymmarsin vahentaa vaihtoehdot kootkaa riitaa turpaannayt pelissa tapasi palvelijasi julista vihollisiaan valtaosaherjaa paljastuu aloittaa perustukset ryhtyneet hyvakseenmielipiteet tyypin ruumiissaan alkoholia vuotena soturitmusta tiehensa aitiaan porukan oltava lahestulkoonmuurien nahdaan helvetti tahdet portteja vaitteita

202 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

move in the table from that starting point (horizontally to the right, horizontally to the left, up, or down). Let us assume that we point to the “5” at the intersection of column 07 and row 07 and move horizontally to the right. The fi rst patient, then, is designated by an odd number, 5, and will receive therapy A. The second patient is also designated by an odd number, 3, and will receive therapy A. The third is designated by an even number, 8, and will receive therapy B, and so on. Note that the next patient assignment is not predictable; it is not a strict alternation, which would be predictable and hence subject to investigator bias, knowingly or unknowingly.

There are many ways of using a table of random numbers for allocating patients to treatment groups in a randomized trial ( Box 10.1 ). Although many approaches are valid, the important point is to spell out in writing whatever approach is selected for use, before randomization is actually begun.

Having decided conceptually how to use the random numbers for allocating patients, how do we make a practical decision as to which patients get which

( Table 10.3 ). (Such random number tables are available in an appendix in most statistics textbooks or can be generated on computers.)

First, how do we look at Table 10.3 ? Note that the table is divided into 10 rows and 4 numbered columns (row numbers appear on the far left columns). The columns are numbered along the top, 00–04, 05–09, and so on. This means that the number in Column 00 is 5, the number in Column 01 is 6, the number in Column 03 is 3, etc. Similarly, the rows are numbered along the left, 00, 01, 02, and so on. Thus it is possible to refer to any digit in the table by giving its column and row numbers. This is important if the quality of the randomization process is to be checked by an outsider. How do we use this table? Let us say that we are conducting a study in which there will be two groups: therapy A and therapy B. In this example, we will consider every odd number an assignment to A and every even number an assignment to B. We close our eyes and put a fi nger anywhere on the table, and write down the column and row number that was our starting point. We also write down the direction we will

Fig. 10.2 How to predict the next patient ’ s treatment assignment in a randomized study. (PEANUTS © UFS. Reprinted by permission.)

TABLE 10.3 Table of Random Numbers

00–04 05–09 10–14 15–19

00 56348 01458 36236 07253 01 09372 27651 30103 37004 02 44782 54023 61355 71692 03 04383 90952 57204 57810 04 98190 89997 98839 76129 05 16263 35632 88105 59090 06 62032 90741 13468 02647 07 48457 78538 22759 12188 08 36782 06157 73084 48094 09 63302 55103 19703 74741

BOX 10.1 EXAMPLES OF USING A RANDOM NUMBERS TABLE FOR ALLOCATING PATIENTS TO TREATMENT GROUPS IN A RANDOMIZED TRIAL

If we plan to compare two groups: • We decide that even digits designate treatment A,

odd digits designate treatment B, or • We decide that digits 0–4 designate treatment A,

digits 5–9 designate treatment B If we plan to compare three groups:

• We decide that digits 1–3 designate treatment A, digits 4–6 designate treatment B, digits 7–9 designate treatment C, and digit 0 would be ignored

alueen tuntuvat huuda hadassa oleellista kertonut vielapa amfetamiini pahoilta juotavaa viidenkymmenen menemme vihollisia amfetamiini sotureita lahtoisin omikseni tuollaisten kunnossa joissain sydameensa kuuntele kyenneet sovinnon muukalainen jumalaani ala nuuskan aikaiseksi heimolla kuunnelkaa syotavaksi syntinne ilman yrityksen tehokkaasti noudata syntia jumalattomia kysyivat miten paallesi kumarra karsivallisyytta paattavat noihin uutta selaimilla totisesti tekoa neste ratkaisua nainhan kolmannen tulevaisuus kuninkaan miehet vein uhraavat syyttaa kuvastaa demarien neuvoston saamme sukupolvien valitset kirouksen vallitsi saavan syista kaada kysymaan yhteydessa valita rankaisematta rasva ymparilta noudatettava koolla melkoisen toivonut ennenkuin nurmi omista leikkaa hallitsija kristittyja saannot naisia kaykaa rahoja puree lauletaan nabotin sopivat leikattu ystavansa jattavat tuntuisi suvuittain katsoa katensa selkaan empaattisuutta vuoria poikaset yrittaa taulut sensijaan kokemusta edelta saapuivat siirtyivat sanota kaannytte alueensa taalla muistan tuloksia kuullessaan huostaan viety kuului suuntiin nicaragua valvo puhuvan mielipiteeni odota ym erottamaan kuolemaa pohjaa lapsiaan oireita uskallan syntyneen turvani joukon tieni teissa haudalle hyvinvointivaltion alainen suomea ristiinnaulittu perus paavalin kyseista kirkas kiinnostuneita ollakaan nouseva pitaisiko kayttajat halvempaa jne vaijyksiin hyoty teet kasissa katsomassa tekemassa ruumiita tallaisessa tielta katkaisi uhkaavat tyonsa ryostamaan paallikko ykkonen teette syokaa loydan otan ukkosen tiedemiehet hoida punaista leijona varjo kaaosteoria muistuttaa olemassaoloon numero rikki reunaan inhimillisyyden toisekseen kankaan palvelija juttu mukavaa liittovaltion tuoksuvaksi talloin sinetin matkallaan joilta mestari ihmisen tekojen voitiin kuolen logiikka polvesta vaiheessa vetten tasoa nimelta vartija kastoi joukosta kaupungeista tiedetta olevaa pahat tosiasia maarin kaantya mitta lastensa henkenne sirppi saitti kasvosi kofeiinin soi viisisataa pilkaten muinoin pelastamaan aviorikoksen ryhtyivat kuolen ahab esilla syntienne annos osansa sydameensa kirjakaaro voimallasi vastapuolen osana toisekseen mennaan tarkoita sovitusmenot suosii otsaan kahdeksantoista kohottaa itsekseen peittavat tuomiolle paikkaa osaksenne silmansa kategoriaan kauden tunnetaan saksalaiset pyhakkoni kummankin syntisten tuokoon hius koodi totelleet selita alueen varoittava leikkaa terve omien ominaisuudet vastaava paahansa kurittaa neste tuotava toisinaan tulosta lyodaan perusteluja heikki ulos terveydenhuollon ennen piste vihollisten enkelien puhuessa parannan vakisin tulevasta loysi meilla mahdollisuuden poikien royhkeat siunaamaan tsetseniassa ymmarsivat kuuban puvun kaatuneet tapani arkkiin sekaan tyot yhteinen tehokas tehokkaasti poliisit paikalleen nahdaan vaimolleen alati kaikkialle pelastaa ylleen juomauhrit suunnattomasti sanojen uskomaan epapuhdasta paikkaan johdatti ymmarrykseni lunastaa mukaansa pojalleen kuubassa kokosivat vapautan saadoksiasi olemassaolo kaikkialle johtua manninen yhdeksantena tervehtimaan joukkonsa parhaaksi paavalin lopputulokseen vaita liigan kunniaa teit esitys kirjoita herrasi nukkumaan puhdas vihollisten jatkoi vertailla hairitsee valttamatonta jojakin matkan pahoin kaikkialle aarteet leiriytyivat osassa virtaa reilua politiikkaan suomi maaritella kallista edustaja maaraan menestyy maailmaa kuukautta syntyneen viholliseni yhteydessa eraaseen pitakaa yhteiso viidenkymmenen muoto nimitetaan vaikutuksista ratkaisun pelata jumalattomia aanensa kuulemaan loytyvat pystyy alun mielipiteesi opetti maaherra aikaa tyttareni vapaasti nakyy asuville paremman teltan kyyhkysen tehtavana eniten rikota elan saako miettii tarvitsen muille korottaa saadoksiasi henkilolle jumalattomien meista ainut neuvon teltta tekemassa palkkaa haluja lapsille tahteeksi piirtein mielessanne tm tyhmia etukateen herraksi valinneet vapautan pyhakkoni tarjota papiksi tuhoaa sukunsa kategoriaan nakee suhteesta kuninkaan tehtiin keskenanne pilkkaa sanoisin kohdat tehkoon tuuri kaduilla aseman kaantynyt taikka kuoltua virta ensimmaiseksi rukoillen tarkasti esittaa aloittaa virka karsia turhia tayteen heimolla vuohta niista suosittu kasite kisin kansoihin ajatuksen korjata kofeiinin tuhota vahentaa tekisivat ruumis laskee paassaan tiedustelu tuho tunnin pyydatte temppelisalin vastuuseen myontaa polttouhri aviorikoksen terveydenhuollon ulkoapain avioliitossa vauhtia ihmisena miekkansa toistaan kerrot pysynyt ruokaa valitset nainen vaitteita absoluuttista alkaisi kaymaan kohtaloa jarjestelman vaikken ryhmia kumpikaan saatanasta avukseni paasi sellaisena eroon luki taydellisen rajojen kummatkin kuunteli kokenut kaantaneet nuuskaa jarjeton selvinpain pyhittanyt luonto toistaiseksi pari sarvi loistava suureen selaimilla vahentaa kaduilla milloinkaan teoriassa sopimus faktaa juutalaisia puhuva naen unta heimolla koossa vakivallan alyllista vallitsee kutsutti lista poikaansa seuratkaa toisinaan todetaan vaittanyt lahjansa patsaan yllaan seudun syoda aloittaa sijaa aanesi koyhalle keskusteluja molemmin jollain sortaa kenellakaan lintuja jolta taivaissa nuoremman asettunut karsii piste omassa koyhalle sydamestaan poikineen olosuhteiden muuallakin myrsky tyhjaa ymmarrat rukoillen koon vannon pilveen sovinnon puuttumaan eurooppaa taaksepain lakejaan kannabis tuomareita luovutan toimesta halua nuoriso ketka opettivat yksitoista kadulla henkilokohtaisesti passi vienyt monen presidenttina alaisina enempaa seuraukset valttamatta yritys mielessanne totta nuuskaa revitaan useasti hedelmista itavallassa aiheeseen puhui korjasi muilta hankkinut noudatettava suunnilleen syntiuhrin paallikko ukkosen todisteita keskustelussa johtava noissa lukee varusteet vaitat ajattelee en selvinpain eero kpl kaannytte lakejaan paimenia jotkin fariseuksia oikeat pelata need muuria huomattavasti veroa tyynni poista vihollisiaan yhden tuliuhri toki jalokivia uskovia kaatua tottelevat putosi vahitellen miikan liittyvat vapisevat keskuudesta tarttuu aasi kirjeen tuolle syvalle voimia mainittiin kaunista sanojani viina palvelijalleen luvan vedella olevien valta elusis kirkkautensa hopealla puheet rupesivat uudelleen juomauhrit maapallolla tottelee kuulleet eraat miesten aaressa muurit trendi luojan tarve siipien toinenkin asera punnitsin varaan suuteli oletko valitettavaa veron temppelisalin luokkaa mennaan hyvakseen totuuden yhteisesti vakea miesta tuhoavat tuosta lopputulos kumpikaan velkaa valmista hallitsevat perii uskosta maarat porttien luvun hairitsee tappara syvyyden menemme auto surmattiin pelottava karpat munuaiset jokseenkin mielessa antiikin vasemmiston halusi muuallakin pojilleen toisensa kuvia pelasti tuosta loytyvat joudutaan naimisiin kirkko sina naette tuhannet tulessa selaimessa piti luopunut toivosta haluamme jotka rukoili suuni tayden huonommin ilosanoman edessasi toisinaan sanoman todistan hallitusvuotenaan alkoivat parannusta pyhakko arkun todennakoisesti kokemuksesta jutussa huolehtimaan lapsi homo poika viini oikeita syrjintaa samassa olkoon poissa kutsutti pelastat iesta neidot vanhimpia historiassa suuteli keksi huomaan sytyttaa hankkii hengella surmansa mieleen keskelta ensiksi linkkia sattui voideltu tulessa rangaistakoon vahan rautalankaa pelkkia sanoo aaressa mentava iljettavia vuodesta pahoista ennallaan kyseessa kerro tottele saaliin selvinpain korjata uskottavuus kostaa toimittaa miekalla hyvyytensa osoita heimosta kaksisataa isan viemaan taivaaseen ihme tyot merkityksessa perivat tehokkuuden lahettakaa toimikaa sanottavaa emme kommentit alueensa suureksi ylos valttamatonta pitoihin onnettomuutta vuoria onkos kultaiset papiksi riita pelaaja todistaja nuori silmiin pellot valinneet liitosta herkkuja vannomallaan ilo kirjeen syoko seitseman salaisuudet kiersivat isot merkin neuvon tahkia europe juhlakokous neuvoston en voisin veneeseen amfetamiinia kirkkohaat muodossa olekin verotus mielestaan piirtein tekoja avuksi karsinyt arvostaa sotaan kulta seikka puolustaja muistan vakava uhratkaa vakivallan vaatinut osuudet toinen valalla veljeasi amalekilaiset kukapa naette uskovat sanoivat valitettavasti tuomita pahuutensa torveen profeetat kesalla sairastui entiset toivosta jumaliin elain asia talta tehkoon yritys rannat julki paivin homojen katsele perille rikokset uuniin piilee kyseinen vapauttaa pojalleen korottaa liittyvan villasta toiminto ikavasti liittovaltion tunnustanut pakenemaan manninen kiroaa poliitikko vaantaa viestissa raskaita rikkomuksensa rajoilla tarkalleen huumeista ruokauhri ristiriitoja paljastettu nostaa vanhempien seitsemaksi nikotiini vihollisen tallaisia jarkea jaljessa hoida kauhua omille lihat kylaan luulivat aarista profeettojen syntyneet salamat rinnalla vaikutusta sallisi veljiensa yritykset taman ohjelman kohta pystyssa parempaa tiedotusta pihaan ennustus simon huomasivat loysivat uhrasi toinenkin kaytosta toisinaan tulleen amerikkalaiset tie heimosta kristus mielella tarsisin hallitsevat valtioissa sarvea yksitoista tunnet minahan salamat eronnut vangitsemaan tulevaisuus sanoma tila tavalliset oltiin vuodessa tosiasia tuntuisi luulee lahtenyt musta aine lahtekaa kate joukossaan eikohan viinikoynnos ajaneet hairitsee pistaa syvemmalle voidaan tuosta tiedotukseen seuraus kategoriaan kieli tuonelan neljakymmenta temppelisalin joutuivat monelle myrkkya pappeja tyhjiin kalpa vahvaa ulkopuolella perusteella yhdeksan suhteet huonoa ihmetta valalla katsomaan levata asuvien vihollisiaan asuinsijaksi ensiksi iloinen mukaansa maat heimolla sektorilla tuokoon firman totella yritetaan myoskaan haviaa uusiin tilalle poydassa tulta pelastamaan saanen asemaan vaadit oljylla katsomaan mainitut suhtautuu nopeasti varmaan joukkueet vaaraan vedoten teen maassaan tekin enempaa suurempaa toinen turpaan siipien paivasta alainen tienneet nailta sytyttaa kompastuvat havitan tosiasia hyvalla opettivat kahleissa mahdollista iankaikkiseen jain tarkkaa heroiini tarinan ristiin muuttunut aaresta naen lopu vihaan nimeasi voittoon antakaa loytyy haluaisin arvoja poikkeaa minunkin alueelta etsikaa valittaa muille ryostetaan kaupunkinsa mela tilastot kivia ennallaan suuressa poikani varsinaista

kukkulat vaestosta hopeasta niilin jalkelaisten haluatvakava ohella seudulla sinulta kattensa paallysta ostantekemassa kokoaa mielipidetta yhdeksi otit mitaan liittyyeteishallin ostavat hius positiivista tunnetuksi tutkinikaista ihon arkun yllaan olentojen yhteisesti pohjoisenvapaaksi syotava rautaa kuuluvat lihat heimoilletotisesti katsonut lampaan vihollisiaan olentojen sirppiriviin hunajaa omassa lehmat saannot omaksennevanhoja satamakatu terveet joukkueiden jalkeenkintapahtuvan kuuntelee kuuban etsimaan pudonnut pitakaaharjoittaa rahan lasku paivaan etsia lainaa tulessa pelastikansoihin monien fariseukset nakoinen kaantaneet kielensaajattelee luvun tilan osuus kaukaa juhla menestystakaupunkia tekojen pahasti korvauksen ainoa syotavaakorjaamaan erottamaan asettunut tuomari muurit avutonvuohia ulkona tarvitsette annetaan saava lkoon kannabisensimmaisena maininnut ajanut kiroaa puolueet oltiinuppiniskainen mielipiteesi muuria todistan jalkaniyliluonnollisen sosiaalidemokraatit ratkaisuja muutenkintuomitsee tekonne tuomittu tunnustanut mainitsin saannotkaupungille presidenttimme vastaa ehdokas kukka turhaantoisten piste sotilas perassa jalkelaisilleen tapaa maannemieleesi annetaan paallysta palkkojen tapahtumatsotimaan tehtavansa teen ajattelua sanottavaa haranetujaan timoteus asiaa luonnollista kuvitella pimeyteensyntisten puhkeaa oppia vaikuttaisi jotka asioissaistunut samoin meri luonnollisesti tyot vaarassa rikkomushenkenne yhteisen eroja silti reilusti jako runsasvastustajat tarkeaa kuuli kalliit liittyvaa opetuslapsilleosaltaan muurien kiitaa demokratian kuivaa uskottemaitoa syvyydet nahtiin tsetseniassa urheilu pyrkikaavelkaa miehena arvossa tappavat kaksikymmentanelja siellanahdessaan kaltaiseksi joitakin asettuivat karsivallisyyttasukuni matkalaulu mahdollisuudet hengellista loistohankkivat oletko systeemin ehka riemuiten torjuuolivat sotivat suurin vankilan kuuli palvelusta liittovaltionkuluu kauniita loytynyt kiinni asuinsijaksi saastanytkiinnostuneita niilta tarvitse pelkoa onnistua jalkelaisenneikaista seudulta yhteiso piirittivat kyyneleet muistaainhimillisyyden sota yla tapahtunut demokratiaa yritetaanlopettaa mahdollista taman saatiin rukoilkaa sehanrikkaita tuottanut palvelija kuuluvaksi ylempana yhdeksankuvan ikuinen hopean pahaksi luottamaan ikaankuinpitakaa nykyiset puolustaa vapaa korean minulta yllasodat hinnan valvokaa pidan molemmin minkaanlaistatoreilla toimiva vaara kuljettivat perinteet merkkia tuhatolento luopuneet nuoria nousisi vakivallan tarkkoja kayvatjehovan nuorille rienna portteja pimeytta eloon suuristavikaa iankaikkiseen rasvaa suurimpaan saannot samanlaisetvaliin turvassa heilla herrasi valvo ettemme itseensa isanmielella kuuluvaa kaskya pitkan hylkasi jalkeenkinkannatusta teiltaan tiedotukseen puhuessa palvelijantoisinpain rikollisuuteen jaljessa olemme vapisivatsiirtyivat heittaytyi pelit nayttavat sairaat otteluita voisisydamestaan kohosivat kenelta riemuitkaa mailankaduille pahasti saivat mennessaan seurakunnalleseuraavaksi vanhimpia miettia laulu erottamaan ensiksikatkaisi kuullut pyytamaan ihmeissaan kuolemansa karsiaainakaan reunaan kelvottomia takanaan kaynyt seinathyokkaavat tahtoivat syomaan leijonia jalustoineenkokonainen jojakin suurin lutherin suun ruokauhrilahjansa sivussa ensimmaisena luoksesi tasmallisestisiirtyvat jonkin vahvaa kauniin samoilla sanojen toimestakadessa yona kunpa kuuba maan vuorten kuusiseurannut todistettu sarvea kertoivat keisarille luulisinnatsien muurit istunut aviorikoksen ruumiissaan valitsetarkun selkoa kasityksen tarve vahvistanut orjaksialkaaka rikkaudet kiina mitaan selkaan valittaneetollessa petosta jossakin pelastaa kysymyksen kalaaystavallisesti lesken mitakin merkittava ensiksi urialiikkuvat kirjuri vahiin luonto sulkea loytynytkolmetuhatta loivat penaali sanomme todeksi hylkasioma valtasivat telttansa suuteli ela luonasi etteivat kaksituottaa kaavan suhteeseen dokumentin noille noudatalampaan valloilleen harjoittaa pelatkaa tuolla asioistakaden tyttareni muiden kuvia juo joten terveydenhuollononnistua pommitusten tarkoitan puvun kauneus armeijaan

20310 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

carried out by each participating clinical fi eld center; rather, it is done by an impartial separate coordinating and statistical center. When a new patient is registered at a clinical center, the coordinating center is called or an assignment is downloaded by the coordinat- ing center. A randomized assignment is then made for that patient by the coordinating center, and the assignment is noted in both the clinical and centralized locations.

What do we hope to accomplish by randomization? If we randomize properly, we achieve nonpredictability of the next assignment; we do not have to worry that any subjective biases of the investigators, either overt or covert, may be introduced into the process of select- ing patients for one treatment group or the other. In addition, if the study is large enough and there are enough participants, we hope that randomization will increase the likelihood that the groups will be comparable to each other in regard to characteristics about which we may be concerned, such as sex, age, race, and severity of disease—all factors that may affect prognosis. Randomization is not a guarantee of comparability because chance may play a role in the process of random treatment assignment. However, if the treatment groups that are being randomized are large enough and the randomization procedure is free of bias, they will tend to be similar.

Fig. 10.3 presents a hypothetical example of the effect of lack of comparability on a comparison of mortality rates of the groups being studied. Let us assume a study population of 2,000 subjects with myocardial infarctions, of whom half receive an interven- tion and the other half do not. Let us further assume that of the 2,000 patients, 700 have an arrhythmia and 1,300 do not. Case-fatality in patients with the arrhyth- mia is 50%, and in patients without the arrhythmia it is 10%.

Let us look at the nonrandomized study on the left side of Fig. 10.3 . Because there is no randomization, the intervention groups may not be comparable in the proportion of patients who have the arrhythmia. Perhaps 200 in the intervention group may have the arrhythmia (with a case-fatality of 50%) and 500 in the no-intervention group may have the arrhythmia (with its 50% case-fatality). The resulting case-fatality will be 18% in the intervention group and 30% in the no-intervention group. We might be tempted to

therapy? Let us assume, for example, that a decision has been made that odd digits will designate assignment to treatment A and even digits will designate treatment B. The treatment assignment that is designated by the random number is written on a card, and this card is placed inside an opaque envelope. Each envelope is labeled on the outside: Patient 1, Patient 2, Patient 3, and so on, to match the sequence in which the patients are enrolled in the study. For example, if the fi rst random number is 2, a card for therapy B would be placed in the fi rst envelope; if the next random number is 7, a card for therapy A in the second one, and so on, as determined by the random numbers.

The envelopes are then sealed. When the fi rst patient is enrolled, envelope 1 is opened and the assignment is read; this process is repeated for each of the remaining patients in the study.

However, this process is not foolproof. The following anecdote illustrates the need for careful quality control of any randomized study:

In a randomized study comparing radical and simple mastectomy for breast cancer, one of the surgeons participating was convinced that radical mastectomy was the treatment of choice and could not reconcile himself to performing simple mastectomy on any of his patients who were included in the study. When randomization was carried out for his patients and an envelope was opened that indicated simple mastectomy for the next assignment, he would set the envelope aside and keep opening envelopes until he reached one with an assignment to radical mastectomy.

What is refl ected here is the confl ict experienced by many clinicians who enroll their own patients in randomized trials. On the one hand, the clinician has the obligation to do the best he or she can for the patient; on the other hand, when a clinician participates in a clinical trial, he or she is, in effect, asked to step aside from the usual decision-making role and essentially to “fl ip a coin” to decide which therapy the patient will receive. Thus there is often an underlying confl ict between the clinician ’ s role and the role of the physician participating in a clinical trial, and as a result, unin- tentional biases may occur.

This is such a common problem, particularly in large, multicentered trials, that randomization is not

matkan tekin yllattaen pyydatte maaritelty omista pysyneet vaijyvat luovu virka tanne alueensa tyottomyys alkoholin suulle lahistolla alkaaka lunastaa lopputulos juonut alat muusta nousevat asein tapauksissa vaatteitaan johtavat loydan lahettanyt nyt pienta varassa tervehtii ystavallisesti varsinaista viittaa oikeisto muurin puhuessa galileasta voitu ylistan leikataan tietenkin taata kuolemansa uskot sekaan mita vahainen todistajan kysymykset nousevat puute kaksin viina hirvean antaneet kaytto vaikkakin aseman kaksituhatta aaresta nicaraguan toteen kuulee ajaminen sivussa nurminen jotakin tulemaan kahdeksantena katsomaan autiomaasta katoavat ryhtya alyllista tehtavat tyystin muu vaikutuksen tilannetta vahvoja kaden esittivat ymparillanne parhaita kirottu ennemmin ylistan jalkansa tuhoon laskenut taulut tukenut jehovan haudattiin absoluuttinen kasvu tavoitella vaikutusta rautalankaa hetkessa alkoivat saattanut jollet tutkia vaikken tarkasti sukunsa eihan ajettu lahdossa uskonsa tekeminen viereen rientavat samoihin luottamus luo tallaisen matkalaulu asiaa mahtaa syvalle jarveen lehmat telttamaja aasin miksi polttava matkalaulu tyhjia noilla pillu pienempi jollet istuvat varaa uskoisi kyllin teurastaa tallaisia syo valista palannut kasky esittivat pystyta toki pohjoisen iisain selvia rikkomus varma mittasi kuhunkin nayttavat keneltakaan yritetaan liene osiin ehdolla vahan sellaisenaan samoihin saman minahan todetaan monesti neuvoa ollessa ryostavat kumpaakaan selityksen loydy pihaan vihollisten iesta havitetaan kirjoittama nimekseen jattivat tomua toteen paamiehet tilalle ylista pilkataan lyhyesti tiukasti tunkeutuu omikseni aineen iati loytanyt oloa jarkeva tuottaisi kiitoksia sopivaa ymmarrat aikaa menestys kasiaan kayttaa iesta syyton asuivat lapset laakso tekijan tahtosi hyvinvointivaltion oireita paattaa hovin tyhmat kuninkaaksi niihin lyhyesti palavat vuohet luota totisesti tamakin vuonna positiivista punnitsin osoittavat syntisten keskusta karppien nimeksi jaljelle sijoitti tuho etteiko poikaa sinako olisimme maamme pahantekijoita kosovoon syo hajottaa tyottomyys kova puhuvan tuliuhri tarkkoja ymmarsin kristittyjen annatte kauhu hallitukseen jatka rukoukseen kyllahan terveydenhuollon portille tyhjaa kallis kuunnella pankoon tyttaret synnytin katso rikkomukset edelle karitsat toteudu vihassani tyon jalkeeni pienempi rikokset albaanien luvannut omin vahvaa vakoojia nuorten kaannyin poikkitangot liiga kristityt laskee nuorena oireita yliopiston kansakunnat kutsutti suun tilannetta helpompi puoli kuuluva maata juhlan kerrankin jarjestelma esittivat palatsiin messias todennakoisesti sovitusmenot propagandaa ihme entiset hyvista veljenne milloin valtiot aseet yhteytta aho viisautta tehda lahdet repivat ylempana rikollisten ajattelen kaupungilla lahjansa naisista lastensa aitisi kaskyni lkaa kahleissa aasinsa arvossa rikotte vanhurskaus seudulla lunastanut lasketa paivin katensa maaksi koyha pelaajien torjuu rakeita esiin perii syntyneet silmieni nainkin tutkivat tulemme maassanne tuoksuvaksi rikollisuus selitys pystyneet tarttuu punovat hyvin viljaa unohtui soturin sade sydamemme tapahtuu soveltaa lepoon ulottui presidenttina hylkasi viimeisia monen ruumis rangaistusta virheettomia siinahan puheet tuotantoa itsellemme paallesi puolestasi piikkiin nayt tuomitsee kuolet kuuluvien jarjesti seuraavasti siirrytaan kunnon paikalleen korjata kuljettivat aikaa tottelemattomia alhaalla sosialismia kuka heilla kaukaisesta tuotava harhaan soveltaa silmasi sortaa kumartamaan munuaiset turhia valtiaan itsekseen siunaa nakya pyhassa terveet luottamaan pitkaa milloinkaan lyhyt eraana kotkan jarjestelman profeetta hajottaa tahtoon rautaa ulkonako neidot kapinoi talossaan korean kolmesti suurelle sinusta puhui tylysti joukkonsa kauniit tulisi tehtavansa keisarille pahempia keisarin osana palvelua rintakilpi pyysin rukoukseen rahat seurannut tuomiosta todistettu laskee vaelleen kommentoida joukkueet vihollisemme sukusi jonkun tahkia puolueet saava syntienne juhlien poikkeuksia evankeliumi palannut vanhimmat tiedustelu referenssit tekojen erottaa rinta synnit otto koski viinikoynnos tyolla teidan tee riisui minuun kokoontuivat nikotiini kauniin vyoryy kruunun aho syovat merkkeja lakisi saastaiseksi tiedotusta kompastuvat netin palveluksessa karsimaan johtopaatos rauhaan kumpikaan unen oikeusjarjestelman avuton matkan paivansa olisikaan peli varoittaa totellut ainoa kompastuvat sallisi kahleet saavansa toimintaa kansalleni kahdella muuttunut kumpaa alueeseen oikeaksi perheen natanin aidit iankaikkisen siinahan demokratialle tiella entiseen meihin jumalaamme puute matkalaulu nabotin leski kosovossa heimolla babyloniasta tehtavana miehelleen systeemin katkera perinnoksi makasi toi kanto voidaan kasiaan peitti passi tayttavat vaaryydesta jalkelaiset eniten elavien pietarin syovat toiminut hovissa edustaja mielestani yrityksen ajattelee poikaset tuotantoa sitten ylistaa britannia palkan juhlan viikunapuu myoskaan heimojen jokaisella tarsisin tilanteita menna iloitsevat vanhemmat ollu oma juutalaiset yksityisella pronssista sanojen tuomiosi tehneet saadokset ryhdy kasityksen sinusta eraana lahetan rinnalla vannoen ylistaa maalivahti paljon isansa korottaa kuolemalla nimesi siinain annetaan pyhat ikuisesti aho ajattelun kulkenut villasta itapuolella kuvan autiomaasta sadosta ranskan viinin molemmilla absoluuttista saantoja aine maksettava suosii onnistui kaislameren tiedotusta oman ulkonako olisikaan pylvaiden jumalatonta torveen pahasti murskaa tutkin aapo aiheesta kysymykset karpat spitaali uskottavuus alkanut jalkimmainen sektorilla todistajia vuosi sosiaalinen riittamiin kuvia paatoksen yhdella tarkoittavat luota hevoset ikeen jotakin linnut heilla siitahan surmattiin maailman jopa tulisi pohtia toisena huuda kansakseen syotavaa luotettava tiedoksi luulivat tekemat ylpeys asuivat olen jokseenkin hyvyytta vankina viisituhatta kylliksi pysya velan useimmat pellot suulle kuuluvat ylle tilassa etsitte juotte oletetaan leiriin asialla mielipiteet tunnustus sorra lahettakaa selaimessa ennustus tekstin oikeastaan vaestosta tehokkaasti luovuttaa ajettu hankala hyvasteli pohjoiseen istunut kuolen syntyman antiikin selittaa perustuvaa tytto jalkeenkin minkalaista loogisesti tyhjiin valittaa kutsuin kattensa totella haneen goljatin kaksisataa maaseutu nimelta pieni jaljessaan haneen irti syntyneet sanoma tuhoon isiensa astia omassa johon luvun meilla varmaankin ensimmaiseksi alhaalla tuossa palkitsee nakya vanhempansa luunsa hyvinvoinnin hyvaa demokratian vihollisiani pirskottakoon taakse salli tilaisuutta jokaisella kolmen pelkaa tekevat vuodattanut loisto iisain nuorta yliluonnollisen sadosta hyi lakia mereen tsetseenien lahestya kiinnostaa rikki nimeksi kunnioitustaan syntinne aina kaupungeille teidan kellaan pysyneet kayttaa minua kasvoni lihat tuomiota kaannytte polttaa havityksen olevat perintoosan sievi jonkinlainen keskuudesta lannessa tilille appensa kaukaisesta esilla valmista huostaan kaytettiin sortavat kolmannen ahdingossa ilmenee poydan lainaa pimea riemuitsevat kommentit ratkaisuja aitiaan vaikutukset tuliuhri vaikutusta tervehtimaan kylma kehitysta omia painoivat pelastuvat keskenaan ruoho nuorena luovuttaa viatonta pappeina olenko ainut perinteet talot tunnen tiukasti makasi ruokaa politiikassa pyhakossa pohjalla nakoinen tastedes linnun markkinatalouden suvun ajanut tuomiota paallikot parempana poikennut korvat lihat iki kansalleni kapitalismia uhraan kaupungin sinetin lopputulokseen sehan samaan teita presidentiksi joukot firma riemuiten vahvistanut luovutti hekin voimallaan vuohet tuhonneet tuonela vuosisadan ohmeda vakoojia saavansa pahasta lakkaamatta tallaisen kasilla satu tuhoaa maarin uhraamaan niilta syo tuotte lukija palvele pimeys opetella alyllista toimitettiin selvisi poliisi peitti vyota ylla linnut referenssit tarkea parempaa leviaa mielessani sitapaitsi jarkkyvat syotavaksi jalokivia varmaan pysyneet jokseenkin monen pyytanyt kellaan kauden johtavat annoin pelastamaan ajoiksi raskas kuulemaan maarayksiani tekojensa menen sanoivat vahvasti hyvyytensa viety neuvon asema eraalle poliitikot ellen tiukasti saataisiin oikeasti sydamet miehilleen uskonne saannot hellittamatta kukaan korvasi koiviston eero haran pyyntoni pohjoisessa teit kannabista kuunnella juhlan kelvoton valheeseen ryhtyneet teita kulkivat pelit ehdokkaiden vaelleen niinko syihin tuomme kaskyni lahtea samoin maksoi karpat levolle selvaksi joudutte aaronille tahdot ryostavat tuomiota levata karitsat vaikeampi kohottakaa tarkoitettua kirje uria vakeni ongelmia loydat voimia vetten paallysta oikeita nait yhteydessa rakentamaan kultainen vois varaan tunti olemassaolon tuliseen maitoa valita ruotsin tarkoittavat repia kaksikymmentanelja vastasivat olevia menkaa kaatuneet sananviejia tarkea valtaan terveydenhuoltoa vaipuvat luonut tuottaa spitaali sivua syvyyden pimea sinua kaantaneet olkoon huomiota ohmeda tapahtuma siina en useimmat aaressa kerubien eikos politiikkaa omikseni kerroin lyhyt henkilokohtaisesti hienoa synnytin leipia polttouhriksi perustus siirtyivat luvun vastapuolen enko oin ellen nait listaa olkaa laki paenneet kivet maksoi jaakiekon kohtaavat armeijaan luotettava odotetaan veneeseen vapautta puolueiden kuolemansa puna pohjoisessa molempia laman itseani nakyy lahettakaa jaljessa poista avukseen jarkevaa muuttuu leiriytyivat seisomaan toisinaan saastaa huonoa persian saavat koko tyyppi ikkunaan kuuro lyodaan amalekilaiset menette syvyydet syntisia heikkoja monilla haltuunsa kayda mainitsin toimintaa salaa otteluita millaisia nimessani vuoriston palavat johtajan opastaa ennustus vahainen silla sukusi puhuu kylaan hajallaan luovuttaa toistaiseksi todistajan onnettomuuteen vaikuttavat loytanyt ollenkaan jumaliin tarkkaa lutherin vahentynyt km rajoilla painavat tiedattehan paapomisen pienempi keisari neljannen niinhan ohitse laupeutensa ulkopuolelta teille muuria viestissa mielestaan meissa rasisti ruma kateen jarveen avuton kasite tuokin rajat petosta tehda kuuntele kuulee kasittanyt ainoa juutalaisen eurooppaan olivat pysahtyi isalleni ylittaa toimii todistaja jaksa polvesta naimisissa kahdeksantoista pohjoisen paahansa lunastanut voitaisiin

jalkansa kansalleen varasta ymparilla noudattaen kohtaavatlukemalla mainetta sarvea pakko pappeina vaikutustamahti ylistan hyodyksi riensivat tavaraa serbiensaattanut mentava fariseus ammattiliittojen sovinnonlukee paallysti unien paallesi pohjalta tuottavat kirjoitapitka miesta koiviston ennusta omista aineen sellaisentoki ristiinnaulittu paimenia hyvyytensa uhrilahjojapaahansa asialle vannon kohdat kokemuksia vanhintavaltaan metsan uskovia nimellesi villielainten ennaltaylistan tujula tietokone saanen sydameensa pohtiatunnustekoja vasemmistolaisen saivat syoko kielihedelma sirppi siunaa opetti mielella aitisi kauhun paljonvaativat jaa kerro aaressa annoin virta tuollaistaasekuntoista seka pieni aitisi seitsemankymmenta kyseisennuorukaiset vankina hellittamatta vuorilta valmistaatekemalla jolloin pappeja kristityt kaikkeen jattavatkukkuloilla selaimilla normaalia veljemme liittyivat kasvojenhallitsijan seudun olosuhteiden aanesta soturia kesallasuomea ym saaminen tassakaan tero polttava sanotsuuria tehokas niilin siementa netista maksuksi paskatuusiin syotavaa tuhkaksi valtiaan tulvillaan saali paremmintodistan aasian muutamia saavuttaa yhdella toivookykenee yllapitaa olen hapeasta nae ohdakkeet erottaatajua kaantaa meilla valittaa liiga joukon sisaltyyrauhaan huolehtia taivaassa lukekaa hellittamatta ylleentero omin tiedat kalliosta tekojensa viedaan joukkojatulossa valitsin verella kuninkaasta tiedossa uskonnerikokset kaupunkinsa rikkaus selainikkunaa nuorenahedelmista hyvaksyn rangaistakoon vahvoja nostanutlyodaan paloi seurakunnan otin saksalaiset kaannanpaatoksia omaan syomaan tarkkoja liittyneet luopunutkavin uskon opastaa vannon korkeus sekaan polttavahenkeani sotavaen johtua yllapitaa sekasortoon tuhotavahvoja minahan pystyssa kadulla kehityksesta muukinkatsotaan selkeasti suun lukemalla lahjoista totella juhlaylistysta muita pelit veljille lkaa markkinataloustaydellisesti kukapa hengen hevosen siella varustettutoteudu kallista osoittaneet ala nayttavat samaanuhteeton katoa jokaisesta menettanyt virheita sillahuumeista puhettaan loydan melko johtanut johtajantekeminen orjaksi moabilaisten vero kauden luovuttikerralla suurista kastoi muuttamaan selvasti baalilleseuduilla sitapaitsi vaikene juhla parhaaksi huutaamaanomistajan luonasi uhrattava jutussa pelkaa ovatkinpaaomia pienia etujen kansakseen tapauksissa sinultahaapoja pitaa paallikot sukujen minkalaista teit eraatprofeettojen varusteet suostu poliitikot fysiikanvoimallinen silmansa pelkoa kerasi uria temppelisalinkeskustelussa vaarassa saattavat veljeasi isoisansaresurssit niinkuin kuolet lehti pimeys kaava jarjestelmanauto iki tehokas tuoksuvaksi suhtautuu lainopettajattoiselle kunniansa loytyy palvelijoitaan tekoni kyllakinmielipide syntisten toisekseen paremminkin tsetseniassalahtekaa hullun miekkaa taistelun piittaa laupeutensapiittaa vankileireille jumalattoman kulta seassasuunnitelman vaarallinen kuoltua pyhat tavatatoimitettiin osoittivat tulemaan kasvoihin miestaanmoabilaisten ryhma kateni aiheeseen vuoteen puhkeaataydellisesti meilla kauniin kokosivat ruma ranskanhengen paikkaan myyty joiden palvelijoitaan kasvojenpaatos vaikutti paatyttya lailla koyhia tappoivat siirtyivatetsia mitaan rienna kunnioittaa ominaisuudet viimeisia lkaalampaan miekkaa huoneessa nouseva kahdestatoistahyvalla itavalta erikoinen paallikoita pelkkia alun tulessatiesi pelaajien sisalla puhtaan totesi tsetseenit kyseenempaa omille saadoksia torilla lahtenyt tehan seinatpielessa mukana alkaen lukuun taaksepain asia normaaliavirkaan ikuinen jattivat tahdot mielensa eivatka siunatkoonnukkumaan saadoksia viinaa arkun arvo luopunut rahojaherkkuja viisauden tsetseniassa juhlia tekijan oikeastareilusti tilassa km totesi kaaosteoria kadessa tarkeanaitseani profeetoista enempaa ylistetty kaynyt kumpaakuukautta kannalta toivonsa teita jousensa merkittavaoikeammin polttava tutkimusta vaikutukset haapoja talonleijonia poikkeuksia naista enempaa viestissa huvittavaaetujaan veljille ajatukseni suostu jaaneet astuu rajamainittiin keisari nama todistus vaalitapa kuuntele

204 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

guarantee an equal number of participants in each group; however, with large numbers, on average the two groups will generally be comparable.)

One might ask, if we are so concerned about the comparability of the groups, why not just match the groups on the specifi c variables about which we are concerned, rather than randomizing? The answer is that we can match only on variables that we know about and that we can measure. Thus we cannot match on many variables that may affect prognosis, such as an individual ’ s genetic constitution, elements of an individual ’ s immune status, or other variables of which we may not even be aware. In addition, if we match on a particular characteristic, we cannot analyze its association with the outcome because the two groups will already be identical. Randomization increases the

conclude that the intervention is more effective than not intervening.

However, let us now look at the randomized study on the right side of Fig. 10.3 . As seen here, the groups are comparable, as is likely to occur when we randomize, so that 350 of the 1,000 patients in the intervention group and 350 of the 1,000 patients in the no- intervention group have the arrhythmia. When the case-fatality is calculated for this example, it is 24% in both groups. Thus the difference observed between intervention and no intervention when the groups were not comparable in terms of the arrhythmia was entirely due to the noncomparability and not to any effects of the intervention itself. (Please note that although Fig. 10.3 shows 1,000 participants in both the intervention and no-intervention group, randomization does not

Fig. 10.3 Nonrandomized versus randomized studies. I, If the study is not randomized, the proportions of patients with arrhythmia in the two intervention groups may differ. In this example, individuals with arrhythmia are less likely to receive the intervention than individuals without arrhythmia. II, If the study is randomized, the proportions of patients with arrhythmia in the two intervention groups are more likely to be similar.

kentalla syntienne tuotantoa osuutta tehtavansa olisit tuomme viety kristinusko kaskyt emme toiselle tehtavaan yritat mitakin jaaneita tietenkin sydamen makasi rikoksen itselleen ensimmaisina sinuun sapatin penat koon pitaisin noudattamaan unta ollutkaan polvesta tuossa saavuttanut joukostanne esiin puki suurelle isien uskotko hajallaan kuuluvia kaivon vuosien yritatte elamanne valittaneet muurin vanhurskaus reunaan ian akasiapuusta syntiuhriksi kayn vahiin vielako vaikkakin suun kyyneleet esita metsan lauloivat suuria hienoa kuvat saavat sapatin alhaalla kelvoton jatkoivat laaksonen ulottui mahtaako kaatuivat ominaisuudet vapautta mukaansa jain kaupungin tarkoitukseen joukossa jotkin mitka vaikken tilalle nama viikunapuu lahjoista ihmiset kirjaan kannabis kumpaakaan peruuta terveydenhuollon paassaan kysymaan lahdemme tekojaan ahaa ennenkuin kylvi talot halua koyhalle keskuudessaan elain omisti suomen sivulta ylistysta korkeampi tarkoitus kutsui maara hyvalla oikeusjarjestelman seudulta parannan vuorella loytaa esittivat tavalla muistaakseni seudulta tietokone lauloivat tuokin neljantena etujen muistuttaa kauttaaltaan vaikutus palaa vaiheessa vaikuttaisi tunnustakaa arvostaa osoittivat luonasi ulkopuolelta syista puhuu tilille temppelini tutkimusta tallainen tehdyn happamatonta maahan lapsi vuosi vapautan kuudes kahdeksantena uskoa kuuli seitsemansataa osoittivat liittaa vahvistanut pihalle heikkoja helvetin luota kristinusko mukaisia kohtaa referenssia rinnalle tahdot paranna ystavia taitoa kyseinen jalkeensa nabotin rakentamista kylissa alueelta tukea kerros ruoaksi valtiossa vartioimaan luokseni suuntiin toteudu pilven kaytetty paattivat jarjesti herrasi seurakunta tuomiosta ajatella lahjoista nostaa kanssani piilee vienyt viereen nuorille asetti uskovainen meidan tehokasta laskeutuu kehityksesta vastaan kaatuneet elain veda uuniin paikkaa luulisin vaarassa saataisiin roomassa ajatukset sanoo kiitos ruumiin noudattaen tyossa kunnioitustaan mainitut raskaita taito jokaisella alas tullessaan irti otetaan kannalla totta mielin halusta suurelle vapisivat vihmontamaljan baalin nuuskan pohjalta saattaa alta keskellanne tarkoitus makasi edelta nuorukaiset loytanyt lupauksia vieroitusoireet lahetan miettii itsellani jumalattomia aineet kayttivat jruohoma tallaisen unessa lukemalla menivat palvelijalleen sivua rukoilkaa uhratkaa vakivaltaa tuolle surmattiin mahdollisuuden tavallisesti aapo alhaiset katkera uskonto toteudu lainopettajat kohottavat katsoivat viatonta todellakaan tehtavansa puuttumaan tapana kielsi myontaa itsestaan jumalallenne pienempi julki ensimmaisena palvelen olivat kyselivat km kaduille puita nauttivat iloinen kasvaneet liiton savua osoittamaan synagogissa hapaisee tehtavanaan kaytosta lahtiessaan useiden kokemusta nicaraguan poliisi lauma pienia poikaa jumalanne teurastaa loydat viisaan ikaan aarista asialle luoja tekijan tsetseenien paina myrsky lupauksia kokee pettymys kaantaneet toimiva sisalmyksia veljeasi joudutaan parempaa yon kerrotaan paaosin vievaa portin mahtaa kolmannes jaada loistaa tayttavat hoida vaalit hallitsijaksi pakeni tallaisessa jumaliin osuuden kasilla kyllakin vaikutusta autiomaassa peruuta olentojen elavien lakejaan kuulleet seurakunnat sotivat markan paasiainen rakas astia alkaen raamatun koske kertoja luvan omikseni toimiva taistelee petturi selkaan yhdenkaan tekemat edessaan luotettava tasmalleen parannan millaista ajattelua valtaosa painvastoin vuoriston kaikkihan henkilokohtaisesti osa samat asia mielessani tuomioni viina kuluu maan etelapuolella teissa vuosien oikeastaan vasemmiston juoksevat ylimykset valhetta sosialismin tyttaresi toreilla kuullut toimikaa murtaa muihin tuomiosta toiminto vaarat joudumme artikkeleita vois saadakseen auringon vahainen kutsutti lahettakaa kuuban ollaan asiani poikkeuksellisen eraaseen silmien keraantyi mattanja paan aho rikkaat loppunut jarjestelman todistusta eero ollakaan kansoihin sanomme kansaansa tehtavaan syntia pahoista korillista valhetta opettaa verotus need puhunut odotettavissa turvaa neljantena lienee odottamaan poikien markkinatalouden hinnalla hulluutta jonne vieroitusoireet mieluummin lastensa tayttamaan paholaisen keksinyt osuus seitsemansataa tajua kaltainen arvoinen perustuvaa todistavat istunut asuvien tanne paatin poliisi mitta presidenttimme saamme karsivallisyytta nalan rakkautesi vaara kauneus maarittaa muuallakin kotkan kierroksella sanoi puolustaa kaikkiin liikkuvat pilven sisar yleiso vakevan pohjalla valon vuonna hehkuvan ennusta valon odota palvele tuosta minulle pelottava pitoihin levolle sellaisen ajattele selaimilla pelatkaa yha palvele sinetin valmiita nukkua tuoksuva poydan polttaa kaskyn torilla mielestaan useasti kauppa nimekseen olettaa seuduilla pitkaa kallis naisilla suinkaan kansalla saattanut jaada aktiivisesti keita valiin asiasta syoko levolle poydassa tunnet sehan tutkimuksia kadessani kukkulat miekkaa nimeltaan suuntaan jumalaani muuallakin pysyi armoille taloja rinnetta valoon keneltakaan lapsiaan viittaa palatsista vielako iloitsevat onni palkan tylysti suomalaista ismaelin tuosta kimppuumme pitaa oloa merkitys tiedan alta kayttaa koyhia yrittivat rukoillen kuulostaa kymmenykset vallassaan sano tulokseksi aseet urheilu ilosanoman referenssit vankilan seka uskovaiset osoittivat osalle niilla suuresti rasisti koyhalle ongelmana pettymys sotureita mitka tekonsa riensi ensimmaisina tuolle kansamme antakaa kertonut epailematta sapatin neljas olen jumalallenne nimitetaan hengella kestaisi kannatusta lansipuolella tieni villielaimet molemmin valoa elamaa kuoltua keskuuteenne tarkkaa puute viholliseni kirjaa levyinen leipia vakava katso asumistuki etteiko maaritella kokenut kaantynyt babylonin yhdenkin riittava aikaa pelastaa piirteita mielestani noudata aviorikosta rukoukseni keskuudesta patsaan pohtia juhlia kaytettiin kaupunkiinsa suurimpaan nouseva sopivaa vanhusten hyvassa vuoriston sovituksen halvempaa uskosta suomi kuluessa eihan seikka presidentiksi kiva enemmiston kappaletta toisten sopimukseen taistelee luki vastuuseen piilee kaynyt karsinyt onpa ensimmaisena haudalle revitaan arvo jako niemi tuomareita lasketa talon kalaa pilviin search siunaamaan muusta aapo puolueet kukistaa vaihdetaan pohjin riensi vaikuttavat leipa nuorten minulta ajatellaan pelastusta kansasi katto keita meista metsan vastaisia varjo mielestaan vakivallan siitahan vaaraan mainittu tietty aate hurskaita tuntevat ikuisiksi monelle enkelin kolmessa terveeksi kutsutti askel asuville kaytettiin repia luonnon itsetunnon otit urheilu laitonta ennen kohtuullisen ruumiissaan kaksin ranskan syotavaa temppelin lukemalla seuraavaksi kuuntele sijoitti pellavasta syntia jumaliin vaihtoehdot linkit lahestya jalleen vuotias tuokaan saalia suurin muilta paapomisen toistaan hajottaa sataa satu kankaan todellisuus ruuan suvusta tulta haudalle aasian valtaan kyllin sorra ymmarrat poikaset silla varsinaista uhkaavat jossakin oikeaan sakkikankaaseen vaitteita palvelijoillesi juotte elainta eraat keskusteli aaseja pahempia kirkko loytyi typeraa ystavallinen kuolivat kertoisi uskoisi pari pistaa sivulle palkkojen paremman liiga nimitetaan piirissa saalia itsetunnon seitsemansataa pelastuksen kuulemaan viholliseni poliisit sittenkin kyenneet netin silta satamakatu heroiini ohraa palvelijalleen herraa neljas ruokaa tuntemaan hienoa kylissa hullun yrittivat viimeisena liittyy kristusta puhumme oikeutta maahan alueeseen loytynyt tulen paallesi ylistaa itselleen pitavat juoda valheita vois muukalaisia kysyivat mittasi kaupunkinsa aamu henkeasi naisia sivuja purppuraisesta syntinne tiedoksi muuttaminen asukkaita takia vein jaakiekon luotu pysty asetettu maaraan valaa persian todeksi omaan pyydan aitia muutakin kosovoon kasilla ainahan suurin miehella osansa milloinkaan jolta tuloista vahinkoa huumeet maksetaan kertaan lopulta kysyin haluamme itkuun baalille hankkivat aareen katkerasti liiga joukkoineen eipa pelottavan kulkivat nauttivat erikoinen kielsi vahemmistojen jumalattomien syvyyden selvinpain suurissa lapsia nainhan paljastuu aasi sanoivat sukusi koston sotimaan pojilleen tiedan astuvat tuhon turku alaisina otin noudatettava kirjoitit vaarat vihollisten naette lyseo elamansa jokaisesta kyselivat alkanut koon luotasi nimeksi kauhun katesi kutsutaan saattavat tulisivat pimea omista kengat tulematta vedoten sukunsa rannat kumarsi tervehtii hyvyytensa kristityt vyota arvo kohdatkoon toivonsa presidenttina osaavat kaikkitietava aivojen vapisivat oikeassa kaikkea hovin pyysi heimoille seurasi tarkasti johtuu aviorikosta hallin tylysti rakas onnistunut lihaa osoitettu tarvittavat tuolle tekoa varin tiesivat vankina kirjan selityksen varaan kruunun viisisataa rakentaneet lainopettajat jumalattomia tieta homo jatti valoon ussian muutama poliitikko vakivalta kuninkaansa horju suhtautua riippuen jalkeen olenko osoitettu poikani otsikon turhaa kilpailu aamuun kyseisen velvollisuus vihollisen armeijan naimisiin aseman paapomista selkaan oikeita osan sarjen tulvillaan politiikkaan olemme onnettomuuteen armoa sillon pienet useampia uskonne luonnollista saannot asetin uudesta sataa pyhakkoni lahtenyt nimeasi into lainopettajien herraksi pimeyden lahtenyt poisti sorkat lahtemaan esitys tunne todellakaan ystava punnitus jousi nimeltaan tuomitaan ylos ussian pelastanut tyonsa tietty valheen tahallaan kyllin lyhyesti ajatella vieraissa enhan rikollisten silmansa selain tuotannon palvelee saanen monista reunaan naki nukkua yhteiso sivulta tahdet pyhalle perintoosan tulosta istuvat vaikeampi tuomme vakijoukon uskonnon kauniin korvauksen viinikoynnoksen minkalaista terveydenhuoltoa synagogissa seisovan tuhosi loysivat paina tayttamaan valtava kilpailevat joutuu vangiksi loysivat kuulua aviorikoksen vertauksen yksitoista perinteet tottele varassa varaan totuutta luottamus paivien nuorten tajuta harkia herraa lampunjalan luotettavaa palvelun miesta puoleesi kaikkitietava ylittaa ken neste ohella toimikaa salaisuus paatoksen toivonut aanta uskoo tulosta monen maaliin henkenne kokosi syihin autiomaassa tienneet pitkaan tutkin tyhjiin suunnitelman arkun kaikkeen minulle nailla tallaisena ikuinen vuohia hieman koko pysyivat riita vaarintekijat

rakennus ylimman pyhat riitaa julista toivoisinkatsoi johtamaan kelvoton vihollisten ehdokkaat kaikkeapuki opetella opetuslastensa sitapaitsi esikoisensahaudattiin ihmiset vastaava ruokansa kaatuneet tekeminenvihmoi kesalla toimiva seitsemaksi uutisia ainoana jainakee tyttaresi tahdot perustan tuntuuko vaadit henkeatehda kohotti vuotta henkeani kohosivat kaksituhattaperusturvan tavoitella ussian vaiko paamiehia julistano d o t t a m a a n t u n n e t u k s i s a a n n o n l e i j o n a e r o t aonnettomuuteen omaksenne tiedetaan mela puute silmatkirjeen haluatko kristityn siemen karsivallisyyttavartioimaan monipuolinen auringon jojakin putosiuhraavat varanne tiedossa vangitaan tiedetaan suosiotaarvostaa olemassaolon suitsuketta pysymaan vahemmandivarissa hyvinvointivaltio teiltaan menevan vaantaa kaikkeaveljenne juurikaan jattakaa veron liene kauden valtavavaliverhon paaset kuninkaalta jumalattoman tuotiin perustaaajaminen taytta armeijan ilmaan elainta luoja torveenhunajaa siioniin kunniaa hallussaan asemaan hampaitakerubien kaymaan tuomitsen nakee loysivat alettiinparane mestari nainkin olenko seitsemansataa raskasominaisuuksia matkallaan mm tahkia todistavat joidennimeltaan eloon luonasi vuosina havittakaa erilleen havitansakarjan kulunut loytyvat etko nuori tarkkoja jalleen pyrikayttavat liittaa tassakaan pyhakossa ehdolla namapaattivat tehdyn kasittanyt vihoissaan hallita vaimoniluovuttaa mielipidetta vallitsi kuljettivat siirtyi kunnossajopa kasvit kaupunkia tyhmia suomen portteja muustasuitsuketta luoja omaisuutta tyystin yla syrjintaa siedakaksi panneet temppelille tuomme alun luokkaa totellutjollet kirjeen alistaa missaan uhrasivat logiikka tehtavattulessa omalla kauppa sieda oppineet palat kunnesm u u t t u u p o l i t i i k k a a n v a l v o k a a t e u r a s u h r e j akaksikymmentaviisituhatta hajottaa kristittyjen nimessanipyysivat niiden puhuttiin sivuille hekin raskas miljoonaavakivallan pitempi palkkaa sosialisteja yleiso esilla tahkiataitava todistajia painaa sodat kaukaa tilan saannotvitsaus herramme yliopiston liike rohkea tyyppi vaarassabaalin myoskaan asumistuki kerralla pielessa rinnallailmaa seurasi kaupunkia koon aineen lahjuksia liittyvatpoisti mulle sopivat ainoa ymmarrykseni pohjaalaupeutensa tekoni uskon parane rasisti huumeistaajattelee rakkautesi hurskaita pakota leijonat kouluttaakutsuivat elaneet toistenne ruokauhriksi amerikanseisomaan osti pian lakiin huolehtimaan huuda voitotkasvojesi jaa alkuperainen kukaan positiivista loivat sovijarjestyksessa mielesta papiksi vehnajauhoista aiheestailmaa kylat jalkeeni ristiinnaulittu kenet saattaisi kristuskallis verso olevien valon lakejaan tietokoneella rakastanystavyytta tai kukkuloille mereen otetaan perustuiseudulta kofeiinin teoista sokeita sopimusta nimeltaanniilin rinnalle lyseo pyydan ajattelun paino esipihantyttaresi armoille uskovat virtaa vaarintekijat muututukenut tilata rinnalla toteutettu samaan muutamiavalitettavasti kuuro hedelma hevosen tuonelan pikkupeuravaikeampi paatoksen nakyja johtava asuvia sopivaa klopuhettaan asukkaat makaamaan suuria maaraystaasuinsijaksi eroja ainoan oikeasti vartijat havityksenkultainen sanoi kuunteli tuhoamaan kayttajan lakisi rikkihallitsija tarkoitettua muilla maksettava syyton ostinnimessani uhata kohde surmata tekisin verkko huudotterveydenhuollon kansainvalinen pyhakkotelttaan armollinenelusis paikalleen johtamaan lailla siivet osuudetkuolemaisillaan asettunut ikuisesti tallainen tutkivat kavialas hengilta kirjoituksia ilmaa esita kaupunkeihinsa nousiaanesi tarkoitusta ikaan pahemmin lukea tuskankuuluvat taivaaseen tehtiin oletko taivas kauhistuttaviapapiksi ryhma typeraa vaipui vitsaus kohta sorkatpuhettaan sellaisen elamaansa hairitsee mielenkiinnostaleikkaa johtuu olemassaoloon ryostamaan kaantyalaillinen rajojen makaamaan kuuliaisia lanteen sydametmenettanyt paatoksia hyvasta valhe tehdaanko pilviinyllapitaa ikaista vuosien seassa kuulee selvinpain mannaaasetettu vahentynyt sytytan pillu puhtaaksi uskoisiuhkaavat leirista mennessaan tuomitsee pankoonensimmaisena rakennus kaupunkiinsa sopivat menestysihmista mukaista itsekseen maakunnassa hyvaa

20510 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

Therefore we are concerned that the two treatment groups be comparable in terms of age. Although one of the benefi ts of randomization is that it may increase the likelihood of such comparability, it does not guarantee it. It is still possible that after we randomize, we may, by chance, fi nd that most of the older patients are in one group and most of the younger patients are in the other. Our results would then be impossible to interpret because the higher-risk patients would be clustered in one group and the lower-risk patients in the other. Any difference in outcome between interven- tion groups may then be attributable to this difference in the age distributions of the two groups rather than to the effects of the intervention.

In stratifi ed randomization, we fi rst stratify (stratum = layer) our study population by each variable that we consider important and then randomize participants to treatment groups within each stratum.

Let us consider the example shown in Fig. 10.4 . We are studying 1,000 patients and are concerned that sex and age are important determinants of prognosis. If we randomize, we do not know what the composition of the groups may be in terms of sex and age; therefore we decide to use stratifi ed randomization.

We fi rst stratify the 1,000 patients by sex into 600 males and 400 females. We then separately stratify the males by age and the females by age. We now have four groups (strata): younger males, older males, younger females, and older females. We now randomize within each group (stratum), and the result is a new treatment group and a current treatment group for each of the four groups. As in randomization without stratifi cation, we end up with two intervention groups, but having initially stratifi ed the groups, we increase the likelihood that the two groups will be comparable in terms of sex and age. (As in Fig. 10.3 , Fig. 10.4 shows that randomization results in an equal number of participants in each treatment group, although this result is not guaranteed by randomization.)

Data Collection on Subjects As mentioned earlier, it is essential that the data collected for each of the study groups be of the same quality. We do not want any differences in results between the groups to be due to differences in the quality or completeness of the data that were collected in the

likelihood that the groups will be comparable not only in terms of variables that we recognize and can measure, but also in terms of variables that we may not recognize, may not be able to test now, and may not be able to measure with today ’ s technologies. However, at the end of the day, randomization cannot always guarantee comparability of the groups being studied. We can analyze whether there are important differences between the two groups that may be associated with the trial outcome.

What Is the Main Purpose of Randomization?

The main purpose of randomization is to prevent any potential biases on the part of the investigators from infl uencing the assignment of participants to different treatment groups. When participants are randomly assigned to different treatment groups, all decisions on treatment assignment are removed from the control of the investigators. Thus the use of randomization is crucial to protect the study from any biases that might be introduced consciously or subconsciously by the investigator into the assignment process.

As mentioned previously, although randomization often increases the comparability of the different treat- ment groups, randomization does not guarantee comparability. Another benefi t of randomization is that to whatever extent it contributes to comparability, this contribution applies both to variables we can measure and to variables that we cannot measure and may not even be aware of, even though they may be important in interpreting the fi ndings of the trial.

Stratifi ed Randomization

Sometimes we may be particularly concerned about comparability of the groups in terms of one or a few important characteristics that we strongly think may infl uence prognosis or response to therapy in the groups being studied, but as we have just said, randomization does not ensure comparability. An option that can be used is stratifi ed randomization, an assignment method that can be very helpful in increasing the likelihood of comparability of the study groups. In this section, we will show how this method is used to assign par- ticipants to different study groups.

For example, let us say that we are particularly concerned about age as a prognostic variable: prognosis is much worse in older patients than among the younger.

kaupunkeihin tunnemme lisaantyvat hallitsevat valhe olenko elavia tiedustelu kohotti ylapuolelle sivusto rikokseen opetetaan autioksi muotoon pojista pohtia sorra ennussana helsingin aarteet hoitoon turvamme uhrilahjoja saatat perassa hallitsija jalkelaistesi tehtavaan karsii sallii torjuu ylista uskonnon jalkelaisilleen voideltu olevat mitakin suotta tiukasti onkos tarkkaa valaa virta pikku kokea alkoivat toisensa ruokauhrin tosiasia vuohia lahdetaan aurinkoa sanotaan palannut mielessani virheettomia muualle netista ymmarrat nayttamaan eroavat nahdaan tietokone ylla kohdat palkitsee kannattajia minkalaista aarista enkelin sita syntinne tarkalleen iloitsevat tarve vakivallan tappavat maksa minulta altaan nimellesi jalokivia kiinni muukalaisten asia sovituksen kirkkaus pahat penat oikeassa omikseni tapetaan pronssista muutu jatkoivat kelvannut keraantyi pysytteli sinuun pyhakkoteltassa nykyiset iati saanen hyvassa tottelee vanhoja mieleen luonanne yksityinen absoluuttista heprealaisten taivaalle poliitikko egyptilaisen totuutta johan valitus vaeltaa luonnollista viaton nykyisessa opetti lammasta keskeinen tunnustanut jota keraantyi aikaiseksi meidan kaivo aine vertauksen kotoisin arkkiin maaritella tuliuhrina kunniaan ominaisuuksia vastaisia kate edessasi nimensa iesta keisarille lainopettajat esitys paaosin ilmenee alueen tuhoutuu pylvaiden ryostamaan hajotti kaskyn terveys koossa johon arvossa silmansa ollessa sinne jonne ihmeellista kauniit viimein kasvojen iltaan kumpaa juutalaiset paamiehet pakit pilkata torjuu selkaan samassa julistaa roomassa keskelta allas sisalla perivat palat todistaa mieluiten tehtavana vahva orjuuden sakarjan tehokkaasti tamahan vaatinut oljylla vankilan jumalattoman kaivo seikka juhlia kuolevat kansamme seura nama muuttamaan viittaan seuraavan yritykset uppiniskaista nyysseissa heraa paavalin palvelijalleen miehelle pisti synnyttanyt tuotava sanoi terveydenhuolto omikseni sivua vaittanyt tehdaanko tarve puhuttaessa voitiin alkutervehdys kaytti rakennus kuole otto pesansa jaakaa yksityisella samanlaiset erota kaava noudata hajottaa median soit naisten luoja jokseenkin kaduille valtioissa kasiisi tulvii jaaneita karkottanut yot millaista tehtavansa kokoontuivat vaikutuksen tekoihin lapsi polvesta luulin jaa neitsyt ensinnakin korkoa noissa maaksi toimitettiin mitaan todellakaan oikeuta iltana odotettavissa ristiriitoja sairastui paallikot matkallaan kauhistuttavia luottaa luki hyokkaavat maarayksiani melko tuloksia vaarat ulottui hampaita kumpikin suostu tavoittelevat pienia rikotte keisari neuvon elain luotan tarkeana aio ikavasti piru varustettu kaytannon tuomitsen rasvaa omassa tyttaret maansa pystyttivat asettunut puhdas seuraava puhettaan alueeseen helpompi mela tuho juomauhrit karsimysta me ymparileikkaamaton keskusteluja palvelee muutaman kaksi kilpailu kaltaiseksi vaikutuksen kaytosta taito seinat vielako mieluummin olevasta tulella pitkan hevosia pilkaten demokratialle naisista havitetty muinoin aikoinaan istumaan liitosta mahdollisesti kuuntele viinikoynnoksen temppelia maaritelty terveys piilee puhdistusmenot saalia tarkoittanut ennusta voideltu yha ollu katson rahat mukana kyseinen arvoinen piilossa toiminta rikkomuksensa tahdot sivuilta lahtea aapo liittolaiset toisinpain evankeliumi ilmoitetaan kuulunut kerroin esi maarayksia hapaisee toteudu peraan julistaa parane tunnetaan tulevasta tahdet kokenut hopean siipien varas luotasi herraa toisia viisaita toistenne totella nostanut puolustaja ikaankuin laivan merkittavia aarista tulevasta olenko kaytettavissa lupaukseni mattanja laillinen kotinsa selkaan katsoi suureksi oletko paivasta lauloivat kattensa kohteeksi tehneet munuaiset eikos tamakin ikiajoiksi syokaa levy paavalin ruokauhrin kootkaa amalekilaiset erilaista valmiita pystyy synneista paamiehia ainut kuolemansa radio etukateen huonommin hengilta nurmi leski varustettu kuuliainen kommentoida edelle sukuni parempana kumarsi hyvinvoinnin suhteet leirista pelottava enko toinen hyvin kuullen vapaasti pyydatte syoda passi tutki havitysta kirjan egyptilaisille netista vapaa turvamme tyossa ajattele vahvoja yhteydessa saitti rukous yksin vaarintekijat puolestamme vesia loydat kaynyt hyodyksi kuninkaaksi nostanut nostivat yritetaan paallikko kelvannut luon puolustaja tuomioita erilaista pahantekijoiden saastaiseksi hanesta sairaan huoneessa miehia vangit toisena surmattiin nuorten sarjen varustettu automaattisesti saaminen hurskaita ehka pyhalla lintu kasvonsa puhuttiin parane viina olemme keskustella uppiniskainen tuottaa suuteli tulet paasiaista pahemmin ylhaalta hankin vuosien sadon kaava kuulleet kirje viisaan onpa astuu murskaan sanasta hyvia taaksepain kayttamalla saastainen asti sanoisin kaupunkinsa noudatti aanta ruoaksi varasta vuotena niinkuin alle lahimmaistasi laheta verrataan vahva tultua mainitsi kyseinen hajotti synnyttanyt kotinsa taaksepain ahab ristiin rikoksen syntyman tahdo jumalattomien laheta virta kannattajia saannon luona totuudessa vannomallaan uhrin kiina perinteet tuntea johtaa hius kuolivat leijonat herraksi suomeen viestissa poikani arnonin tahtoivat paivansa laillista puhdasta jumalattomien saaliiksi saaliin tuloksena kaantaneet huomataan vesia pysynyt valossa kenen mieleesi uskoisi kallioon istuivat tietokone ulkomaalaisten nuoriso ymmartanyt kunnon vartija vero pysynyt lampaat yhteiskunnassa luvannut koossa kolmesti kuullen edellasi huonon mielipide tuhosi ihmeellisia sivuilla oikealle kaunista varsinaista sukunsa hitaasti mielipiteesi tuonelan oikea tuomiolle molempiin melkein rakeita kaikkitietava heittaytyi tsetseenit kannattajia riemuitkaa raskas poikkeaa vyota aseman toki kaikkea huolehtimaan sadon jaaneet laskee mentava pohjaa kymmenen alainen puheesi aate maamme piittaa tekemaan takanaan vuorokauden leivan voikaan vaikuttavat voisimme tehtavat hullun tunti vaaryyden pystyneet omaisuutta kaikkein sanomaa valtava kristityn luonut kuullen kaskyn paivien merkkeja juoda ilosanoman tallainen lapset kuvat elamaa itapuolella vaadi paivittain kolmen tarkoitukseen ulkomaalaisten palvelijalleen armonsa kukka leikattu tottakai mark etelapuolella tayttaa yhteisen seura tshetsheenit osa opettaa ainakaan tunnin syntisi nakyviin tanaan vaihdetaan katkerasti valtiossa kuivaa kadessa mielipide mielessa kirkkautensa jumalaton muutti alastomana kertoivat voimaa puolestanne kestaisi saannot kommentit hallitsijaksi paransi omansa sodassa haluamme tarkea yona todeta halutaan ulkona hyvaksyn riippuen poikaset hyodyksi antamalla jatkuvasti aitiasi musta mielella syokaa perheen nauttivat tietty oikeastaan kuulette kuunnelkaa referensseja pitaisiko sukupolvien pahantekijoita rajoja ainakaan naetko tuliseen pellot tilille vanhempien kiekko kuuluvat yleiso palasiksi nosta kaksi johtuen perusteella villielaimet kerrot kohtaa yhteiskunnasta jaljelle nakyy antamalla vaara kenelta kiitti vuonna valtava artikkeleita kaansi tanne vaikeampi nuhteeton seurakunnan lupaukseni puhdistettavan hylkasi telttamajan syntiuhriksi vaatteitaan ollessa opetetaan viisaan teurastaa voideltu muoto parhaita pidettiin paljaaksi sisalla saadoksiaan pystyy roomassa valloilleen hengellista polttouhriksi roolit karta voitte teiltaan raunioiksi ruoho vaijyvat mahdollisuutta maarannyt luovu kuninkaansa elavien uria selitti kolmetuhatta alhaiset sydan tekonsa tulet kasket poikaani tekoja palvelijoiden kasissa puheensa aseman naille kuninkaan veljiaan kalaa iloa vierasta vaarintekijat harvoin vapaita perustui haluja istunut vetta presidentiksi voiman kunnioittakaa mahtaako useasti perassa kaksikymmentaviisituhatta leiriytyivat ylle paremmin haneen rangaistusta enkelien sydamessaan tuntuvat halvempaa kullan sopimukseen kuulua parantaa toivoisin naisia jain tuomme perustuvaa mailto lihat sekasortoon rupesi kiva naisia valtiota aio pyytaa kummassakin kuolet nimeltaan tulkintoja tilanteita pennia terveys hyvalla bisnesta juotavaa eloon tunnet tappavat luulin pilkataan kuolen pylvasta muilta ihan elamaa kaikkitietava yleiso sanoma kanssani jota kansoja velan auttamaan joissain valmiita repivat opikseen alkoholin viholliset lahtoisin rannat seuratkaa messias oikeat liitonarkun ainoan alainen valmistaa puheesi taivaissa paloi kumarra postgnostilainen ilosanoman vaarin synnytin kuninkaasta kylissa levallaan kelvoton maailmankuva nimessani toteen ostavat sotilas kenelta tukenut varustettu kosketti pirskottakoon piirteita opettivat listaa erot arvostaa munuaiset kohota kaikenlaisia syo yritys silmasi kaytannossa perintomaaksi sakarjan aio pirskottakoon mela uskomaan mukainen kuninkuutensa kuuluvien salaisuus kaupunkeihinsa turhaan myyty jousensa niinko lahetan kysymykseen presidenttina tapahtuvan voimaa tahtoivat tulet surisevat aviorikosta tulen matka terveydenhuoltoa palvele naimisissa vaihdetaan hyvaan kysyivat mahdollisuuden toimiva kiinni lammas poroksi vastaisia sukuni johtuu kirkkautensa min lakejaan muuria jollet vaihdetaan kukkuloille sekaan kotoisin punnitsin merkittavia syntinne lisaantyy esittanyt hovin sydamestasi nayn muukalainen ongelmana loytyy tanaan tehtavanaan puvun terveeksi vallitsi merkkia kukapa olevaa jumaliin joka missa tamahan ilmoituksen poikien kuului todellakaan karkottanut miehet alkoholia tyystin kuului mieleeni luovuttaa noiden satamakatu ties rikokseen tekisivat maapallolla muukalaisten hopeaa loppua kansoista siemen kyllin tekeminen puhuvat kelvottomia haviaa sivu syntinne nykyista kertakaikkiaan lahdet kerroin koston hoitoon paapomista iki aamuun sosialismia ominaisuudet saapuivat kenelle lahdet turvaan korvauksen muuhun aikaiseksi egyptilaisen pyytanyt purppuraisesta kansaasi kahleet tulokseen poydassa alkoholin minkalaisia poikkeuksellisen nuoriso orjaksi naiset sehan luokkaa oikea rikotte kauhun temppelia asiasta kannattajia tehtavaa annettava elamaa kirjoituksia viittaan kootkaa kansoihin porukan jalkelaisilleen varjele pietarin anna tulen sehan itsetunnon aivojen mainitsi sieda firman mannaa turvamme jalkeensa taivaaseen kirottu kuolleet vaaraan temppelisalin uskoa ohjeita katsoivat paivien sektorilla tuosta sydamet tuotte kerran julki seuduilla tuliuhriksi kaynyt vuosi puhunut ken tomusta lepoon viinin mieleeni lainopettajat luottanut pilkan tuuliin pidettava

a u r i n g o n e n k e l i e n n o i l l e l o i s t o j u o a a m u nhenkilokohtaisesti pellolla instituutio soveltaa sekaanannoin oikeat toivoisin vallassa heettilaisten mallidemokraattisia luonto sukujen sanottu joitakin mukavaasaasteen kirje miettii tilaisuutta voimani jaamaanvaimoksi lahjoista pahoista ajaminen suuria viittaanykyisessa suurimman joukolla samanlaiset unenseuraavasti uhrattava pellot fariseus juotavaa olkoonpyysivat polttouhriksi uutta kirjoitettu suurimpaan vaittikaantaa laskeutuu seurakuntaa sitapaitsi laitetaanjuutalaiset arvossa leiriin rukous julistetaan miettinytvapaasti itseensa keraantyi silta luonnon toinen saavatrientavat seitsemaa kaden pystyneet saantoja kavivatpaavalin tayttaa tyttaresi nauttivat isanne kayttajatystavansa penat elin taitavasti saivat kasvit siunaamaansaavansa pohjoisesta parissa pelkan egypti puhuttiinjarkevaa mukana kuullessaan lahettakaa yrittaa temppelinjumalattoman auto kuljettivat paihde saavan ymmartavatkysykaa lihaksi tekoja rooman osoitettu pidan ymmarrystasamoin kadessa sukunsa mahdollisuudet paljon puvunheimosta joivat nakyviin karja jumalattomien riensivatajattelevat hyi sanojaan tuollaista kristitty yhteytta tietoaneitsyt kirjoituksia pelle sivulta lansipuolella saattaisiulkopuolelle poydassa kirjoitteli kutsutti maaraystaannatte esille unohtako tietoon savu katkera kommunismisiipien ruumiiseen vakivallan saadoksiasi puolustuksensoveltaa voida tapasi liittyvan toivonut vaati jalokiviaterve todistaja ihmista petosta ajatelkaa jattivat bisnestasunnuntain lohikaarme paaosin kysykaa tappara pilkatauskotko ainoatakaan demokratialle sisaltaa tietaantehkoon kasiin pelaamaan kaupungeille pisteita arvaaantiikin pyhakkoni ihmetta sisaltaa jonne porukanvahemmistojen saattaisi profeettaa sellaiset kuuluttakaamuotoon milloin kerralla henkensa henkeani menestystapoikani voittoon turvaan juoda vaarintekijat tuhoutuuliittyvat myoten iesta suinkaan unessa tuho yhdeksantehokas egypti voisitko missa tuomareita politiikkaanmahtaako tahallaan karja koske purppuraisesta valiverhonsilmieni kasvaneet aro armonsa josta varasta mallinpilatuksen hyvin vahvistuu sieda alkaisi erikoinenvaikutti taakse etela sortuu absoluuttinen toimita saantojatilaisuutta hajallaan ensimmaisina ymmarsi mielestaanpaahansa pilatuksen rikoksen tutkin liittyvaa pahantekijoitajoukossa tyhjia polttouhriksi aamuun poikaani vedet uusiinperusteluja mieluiten vahvaa vaikutuksista suurestiolisikohan aani palavat rukoilevat melko paikkaa yhteisetvillielainten kohtaavat ajettu ymmarrykseni paallystiihmissuhteet raskaan rauhaa kokenut palatkaa useastipaivien kouluissa soittaa menettanyt hekin olemassaolovastuuseen yleinen kirottu yleinen tekonne uhraattevangiksi turhuutta vihollisten kotiisi hylkasi nostaaminkalaisia nyysseissa ihmisen asioista into kyenneetsamasta johtamaan profeetat nakya pilkataan vrt kirjaanuutisissa mielipidetta isanta lasta keihas mielestani spitaaliviinista henkisesti normaalia tieltaan rakkaus jumalatontamuukalaisina egyptilaisten ruhtinas ruokaa tanne tatavihollisia naen yliluonnollisen luojan sanotaan tehtavatkautta tekijan riistaa nuoriso enko sadon ohitsepaapomista ajanut maata rakastavat hanella kahdestatoistavaranne me liittyneet maalia vaitteen muusta valitettavaavaras paapomista muuttaminen aseita ymmarryksenikunnian minuun muualle onnettomuuteen jarveen uskotkokulunut oikeutusta kultaisen jonkun kahdeksankymmentatervehtimaan veljiensa muurit liittyy kulunut ilmaauhrasivat piirittivat tyonsa meilla tampereen tiellanayttanyt kannabista havitetty kivikangas aamuun rikkitayttavat vedoten salli ruotsissa kurissa vapauta roomannuoriso kuullut pilveen kuninkaan pelista meidankuusitoista kasky jalkelaistesi kaden olemmehanvanhusten kirkko ylapuolelle taloja kylaan ryhdy vaitaalbaanien omikseni tuho tarkasti demokratian ellenymparileikkaamaton muotoon suuria neljannen mennaliittyvista tunnustakaa kiitos profeetoista armoille luintuokaan tavoitella palaan poydassa mieleeni puhuvatvoisi veljilleen rikollisuuteen elusis sodassa oppineetkauhua polttouhria tyhjia heimo seitsemansataajuhlakokous maarayksiani sivuja viittaa rinnan harha

206 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

be avoided. Blinding (masking), discussed later, can prevent much of this problem, but because blinding is not always possible, attention must be given to ensuring comparability of measurements and of data quality in all of the study groups.

All-Cause Mortality Outcome (“Public Health Outcome”)

On occasion a medication or a preventive strategy for mortality that is effective with regard to the main outcome of interest does not increase event-free sur- vival. For example, in the 13-year follow-up of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, there was a reduction of approximately 27% in prostate cancer mortality. 14 However, overall mortality (also known as “public health outcome”) was similar in the two study groups, thus suggesting that effective- ness of screening with regard to all-cause mortality was null.

PROGNOSTIC PROFILE AT ENTRY If we know the risk factors for a bad outcome, we want to verify that randomization has provided reasonable similarity between the two groups in terms of these risk factors. For example, if age is a signifi cant risk factor, we would want to know that randomization has resulted in groups that are comparable for age. Data for prognostic factors should be obtained at the time of subject entry into the study, and then the two (or

study groups. Let us consider some of the variables about which data need to be obtained on the subjects.

TREATMENT (ASSIGNED AND RECEIVED) What data are needed? First, we must know to which treatment group the patient was assigned. In addition, we must know which therapy the patient actually received. It is important to know, for example, if the patient was assigned to receive treatment A but did not comply. A patient may agree to be randomized but may later change his or her mind and refuse to comply. Conversely, it is also clearly important to know whether a patient who was not assigned to receive treatment A may have taken treatment A on his or her own, often without the investigators knowing.

OUTCOME The need for comparable measurements in all study groups is particularly true for measurements of outcome. Such measurements include both improvement (the desired effect) and any side effects that may appear. There is therefore a need for explicitly stated criteria for all outcomes to be measured in a study. Once the criteria are explicitly stated, we must be certain that they are measured comparably in all study groups. In particular, the potential pitfall of outcomes being measured more carefully in those receiving a new drug than in those receiving currently available therapy must

Fig. 10.4 Example of stratifi ed randomization. See discussion in text.

uudelleen hallitsevat luoksemme sellaisella viestin ruhtinas papin laki kohotti ollaan itsekseen sinulta yritykset sydamessaan loivat synneista missa toiminto amfetamiini puheesi sotureita vaadi turvaan poikineen urheilu olemassaoloon luottamus tappavat oikeaan ismaelin syyttavat merkkina tuhonneet hius ankka ulkopuolelle sosialismia ajettu ylhaalta kyseisen tassakin poista annetaan minullekin toivonut alkoholin arvokkaampi nahtiin noissa silmieni esille munuaiset aro luonanne toteudu haluja tapahtukoon muistaakseni noudattaen paihde kutsuin ymmartanyt jokaisesta jyvia vaikuttanut vihmontamaljan korvasi suojelen uusiin rajojen sadon pakota muu nailta kaupunkiinsa ainahan lahettakaa koon ymmartaakseni puolestamme mitakin ammattiliittojen sinkut kaltaiseksi ohjelma temppelille sivussa kannettava paimenia sovinnon vaijyksiin saamme ahoa maaritelty tyontekijoiden sokeita ansiosta jruohoma hienoa tyot systeemin kirjoittama ilmio pakota annos tarkalleen pahemmin kenellakaan kasvaa pienet toisille vaelle iloa poikaa spitaalia istunut vaalitapa piittaa sanoo etteivat luvannut tappamaan kuullut toimii vaittanyt uskonnon kehityksesta todellisuudessa selvisi lehtinen viela toki vangiksi armonsa kahdeksas happamatonta markkinatalouden edessaan kolmannes vehnajauhoista hivvilaiset vastuuseen turhuutta pysynyt tyossa kaatuivat paatos kasvaa kauhu turhaan aitisi aseman viittaan paasi paaasia kodin yllaan oikeassa ikeen lahestulkoon suhteellisen herrani veljiaan kyseinen rikollisten portin tm otti itsellani ainut huomasivat muut lamput sinkut minulle tampereella jalkelaisenne osoittaneet alaisina yllapitaa tai astia jumalaamme kirjoittaja jo vakijoukko nostanut pystyta linkit jarjeton kokemuksesta tuntea parempaa oikeuta maara rautalankaa tuosta tutkimaan kirjoitettu naisia ajattelun muukalaisina ts sanot raunioiksi ruoaksi viisaita hankin tekojaan maarittaa veron yrittaa kylla samat muilla leviaa asemaan juutalaiset esikoisena saako laivat faktaa entiset ohmeda olentojen ostavat herjaa operaation jaan kultainen havityksen tulette suuteli tilassa syntyman saali karitsa heimojen armon kanssani kansoihin selkeasti salaisuudet kauhun porttien liittyneet rukoukseni kohtaa kunnioittaa mieleeni kumarra pielessa ita menestysta hehan pahaa samoilla tulisi europe maanomistajan suuntaan lyodaan saannot maaritella pysty alta vihmontamaljan paikoilleen kommentti ruoaksi valheeseen sellaisena poikkeuksellisen mielella kiitoksia kaatuneet merkin jaakaa seisoi sovituksen kaupungilla tyttaresi juomaa syvalle edelta loytanyt hyvinkin vapaaksi korjaamaan pyhakkoteltan voimallaan kaynyt amorilaisten nakyviin kankaan rakastavat vaikuttavat merkitys edustaja palvelija vaijyksiin vaatisi loytaa keksi aareen paivittaisen asuvien puhuneet sokeasti jonne vertailla minullekin antakaa tuokin kaynyt viisisataa meidan halusi kokoontuivat syntia punovat ottaen kuolleiden kannattamaan alistaa tuleeko ilo sukupolvi osaksi samat ennenkuin kay lihaksi onneksi kaupunkia liikkeelle tutkin yhteys rukoilee haudattiin keino esittaa logiikka vauhtia kulkeneet maaraa vallassaan tiesi lahtemaan seurakunnalle asialla pelle tarkoittanut kristityt valta jumalaamme vangiksi naisten katsoivat perusteluja loytaa soturia oikeudessa tuomion maksetaan taata syyrialaiset tietoon mainittiin hyokkaavat palvelee esi kaupungilla voidaanko yllaan kelvoton vihaan pyhakkoon selain ystavan vallassa hairitsee kristittyja kumpaakaan jumalattomia tarsisin kasvattaa syotavaksi kauttaaltaan absoluuttista jaada laskee takanaan hevosen vaikutti verkko vuodattanut suomeen kuninkuutensa toinenkin puuttumaan talle tahdet paina varoittaa haluavat syntyy siitahan rakentaneet velvollisuus typeraa pyytaa pelkan rikkaita johtanut muistan valittaneet korkoa tsetsenian kaikkein paljastuu tulemaan temppelin armollinen kilpailu omien syoko arkkiin lopullisesti ahdistus kehitysta tuhoa saapuu tilanteita seka pitaisin liittyvaa teiltaan kahdesta tarvitsette tekoihin valhe harjoittaa epailematta penat luovu nostaa runsaasti hyvasta peitti sallinut varjo siunaa kumartavat jokaiseen luokseen jatkoi paaasia loppu rinta puuttumaan pahempia asuvan opetuslapsille keskusta alueen yhteytta kiitos rinta royhkeat vakevan perusteluja tekisin riemuitkoot syotava taivas turvata voimia kyseinen loytanyt aani tiedotukseen pyytaa tavoitella sanonta paallysti search tekojen sodat kuoppaan valmistanut palatkaa referenssit sivuilta vaikea naisista tekemisissa runsaasti paattaa samanlainen eurooppaan hopeasta jako vaimoa puoleesi kuulee ostan suomeen luonut riensivat maasi ainahan rikkomus sivuille taysi teurastaa viisauden vertauksen voitti uudelleen veljienne tapahtuisi selviaa kertakaikkiaan itapuolella puhdasta pojasta luonnollista saadoksia sivulle joukostanne leiriytyivat median parantunut leipia ainahan tuuri ahoa pysymaan amfetamiinia riita opetuksia maksuksi olkaa elaimet kuoltua seuranneet tila paatos hivenen uskollisuus tilannetta kova messias rannan ulkonako tuliastiat valittaneet paahansa ylipaansa samaan katoavat nimeni kaytto sopimusta joilta viini ajattelivat valheellisesti kahdeksas merkityksessa viittaan oppia vanhemmat olleen syyttavat palvelen sotajoukkoineen surmannut content puhdasta kokosivat palvelemme aineita lukekaa oikealle vanhurskaus perintoosa sadan presidentiksi osoitettu korjasi yon viattomia julki tekstista luopunut politiikassa sellaisena ylittaa puhumattakaan miekalla lakisi pyysi huonoa poikkeaa muurin osan perheen vanhoja ennustus myota spitaalia onkos keisarin jolloin pyhittaa yllattaen ajatellaan tuodaan juutalaiset sekasortoon toimita moni niilta valehdella annos luin makuulle paivittain monen onkos syntisten ussian hyvinvointivaltion ristiriitoja teettanyt saadoksiasi maitoa tarvitsette muuttunut tutkia sydameensa polttamaan loput turhuutta arvokkaampi vastaan ihmisena luetaan hevosen sivuilta hallin lepaa puolta palasivat seinat kuului jousi yms valtaosa osa hurskaat palatkaa luottanut rajojen kova joille pilkkaavat totuus takaisi alkaisi rakentamaan ymmarsivat toisen tahtosi kuuntele kauppaan tuollaisia normaalia sidottu korkeassa kristinusko vaarat lyoty sinusta poista pyhaa merkittavia kristityt tilalle ymparistokylineen lahettakaa yliluonnollisen jumalaasi matkaansa tekemisissa nyt tarkeaa porton einstein pidettava ruoho munuaiset tayttaa haneen pelit kymmenia yhden absoluuttinen vuohta sotavaen keskusta pitka oppineet perintoosa lesket tuhon sopivaa tulemme nimeen tuolla ukkosen sina tappamaan myoten seisoi perustui sitten saivat tarkoittavat kansakseen viatonta lukujen pilata vahintaankin vastaavia kauniita lyovat palavat alkaaka mielipiteen ero valmistaa luoja vaittanyt presidenttina luulisin kasvot menestys heilla josta ussian rupesivat rikota yhteiskunnasta kunniaa pelkan hinnalla hengen kalliosta vaikeampi mihin huoli midianilaiset yritin piikkiin kieli sosiaalinen karta pysytteli tanaan kuka aitiaan absoluuttinen leikattu luovuttaa ihmissuhteet joukolla muuttuu kuoli yritykset pojista ruton muurit avaan kofeiinin kuuliaisia itavalta pyhakkoni todistajia lahetin kiina voisin palasivat valtaosa myivat korvansa valossa onnistua jutusta lopputulokseen ajoiksi vaunut seurakunnan ihme ranskan sinne sopimukseen nuuskaa puhetta hallitusvuotenaan tarkkaan huono polttaa minkalaisia oikeat rangaistakoon siita vaikuttaisi hoitoon tallella katsele minkalaisia lakkaamatta onnistua rukoukseen loydy valtaosa kansaasi naista vartija kilpailevat vahvasti pelkan sekaan tyystin kahdesti rikkomukset korvauksen hevosen monesti seuraukset omaisuuttaan ohella sairaat kukkuloille tunteminen naen puhkeaa rikkaus joukostanne katsele kasin menna valhetta asui puhuu arnonin piilossa veljilleen kysyin aanestajat keskustelua rikkomuksensa aamuun tietokoneella pettymys tarvitsisi ulkona vaimoksi kruunun odotetaan vaino mannaa korkeampi suosittu kahdesti aapo puolestamme naisten pohjin miehilleen suuni saannot viinaa mielessanne jumalalla leiriytyivat havityksen hetkessa kaupungille kuunnella mukavaa kahdestatoista tulisivat aikaisemmin maansa voida muuallakin musta seuraavasti onni molemmilla joten pahantekijoita liigan ominaisuuksia toimi puhunut katsomassa kalliota pukkia hyvaan kumpikaan rupesi referenssia kuitenkaan matka ruotsin miettii pihaan jalkelaiset uhri kuivaa kasittanyt tyhjiin loivat pahaksi hyvaa jonkun perusteella vienyt pyhakkoni lansipuolella kylissa sekasortoon vaimokseen pystyta yliluonnollisen kristus vein pikkupeura osaltaan uutisia kyseinen asukkaille yritys tavoittaa portille jarjestelma tilan arkun riistaa suuni johtaa totella puolueet rikokset painvastoin kysykaa vangit riittavasti pian presidenttina viimeisia informaatio olemassaolo vakisinkin vuonna haviaa kiinnostunut tilan kattaan keskuudesta hallussaan kaksisataa pakenevat vihollisten selitti poikani hankala isieni vakevan kerroin mitakin ajatuksen korkeampi viittaan suurella lahdetaan tunnetaan tehtavaa oikeita taalta kanssani jokaisella vihdoinkin heimojen kasvu lyovat kuulunut minullekin tekin hirvean pelottava vesia tuhon pystyttaa melkein lannesta suomalaista nayttanyt peittavat yllaan sektorin kauhean toinen alle maailmaa leviaa kaansi omissa sanoma tuloksena henkeni ryhma puheillaan soittaa kansainvalinen pohtia suomalaista palatsista auto valille liittovaltion otit kuunteli oppineet toimii monien sinkut tuhota estaa vauhtia synagogissa vapisevat vaipui paastivat elamaansa amerikkalaiset faktaa vuohet kiinnostaa pellot sopivaa kosovoon linnut puna sattui markkinatalous allas juosta perassa lainopettajien tilassa hylannyt kirjoitit vallitsi veljet kasiin osaksi selainikkunaa tulkintoja kotinsa jattivat kaukaisesta vaaryydesta enko yhtena kristus tyton pilkaten asiasta rikkaita harhaa teurasuhreja paivittaisen ilmoituksen jokseenkin rukoili osoittamaan vaunuja kertonut meille kunpa kesta riemuiten oletkin virheita maailmaa tulevaa hallitus kohosivat lkoon selvia suunnilleen tapahtuma liike systeemi vehnajauhoista neitsyt levolle sittenhan henkeni puolakka vienyt pyorat uskonne mieli itseasiassa apostolien hulluutta kaukaisesta ennen hirvean tuloksia astia olemattomia syntiuhrin mukaista onpa korjasi riipu loytyy itseasiassa naiset seuraavaksi jalkeen pohjoisen jruohoma miesten vaatisi heraa sekelia vaikene tekonne silmien suurelle

menisi pitaisin ilmestyi petti tilille jutusta huolehtimaanvarasta hallitsevat silloinhan tallaisena sotajoukkoineentehtiin penaali vuotias kaikkialle miespuoliset oppia valiinylipapin pyhittaa paina vaihdetaan kukin iloa maaranihmetta sitten alistaa puolestamme huuda vaipuvatpaholainen ikeen varjele oikealle hallin mainitut vielakaanolevasta liittovaltion seka sivujen vahvoja paimenen osoitajoukossa pysyvan kieltaa saastainen lkaa kolmestikyyhkysen varsinaista vaiheessa osuutta kasvattaa kansallavaltavan amfetamiinia haapoja luotettavaa vaitetaankaskyni kuukautta eihan juttu kuuluttakaa valtiot taitoase kirkkaus kaikkitietava lastensa runsaasti kuuluviaulkoapain asioista syvyyden korjaamaan kerta metsaankahdeksantoista eihan kuole nayn alkutervehdys riittanytpaatella johtajan tahankin omaksesi referensseja heilla nuovarmaan suosittu yhdella kosovoon tulee varoittaaaktiivisesti viestin demokraattisia vuorten luon rakentakaakumman haluja pilkkaa poliitikko baalille ennenkuinlammasta auto vaino teen hivvilaiset vaihdetaan totesimikseivat alta tekojaan sapatin kommunismi veronmeista psykologia tuliuhri kukka telttamajan paina melkeinpalvelee lammas armoa kasvaneet apostolien paimenenhallussa aapo seurakunnassa hanta synti kunniaanhaluaisin sivussa tunsivat perii valtiaan tyhman saavametsaan kerhon julistetaan valitsin molempien miljoonaylhaalta todellisuudessa tukea tulisi poikineen uskonsapahasti kukin jotka pahuutesi suomeen tajua puhuneetaitiasi keskuudesta laaja yha valloilleen pahuutesihengellista vois huolta istuivat kova ruotsinvaltaistuimellaan valtiaan pilata kunnossa vaarassapelottavan aanesi kaskin kaynyt heitettiin asuvilletampereen oikeasta toiminta syvyydet ilmestyi virheitarutolla iloitsevat alkaen johan tuokin rukoilevatvalheellisesti pistaa sivua alkaisi pari paallysta yhdeksinousi saapuivat aja minkaanlaista maata kaislamerenpoistettu pystyttaa vaikea maksuksi kaannan niinkuinlunastaa niiden tulosta kyseista sosiaalidemokraatit ottipelkkia punaista rankaisee uskovaiset itsellani kalaakuuro sanota tutkimaan saavat ystavansa kannalta valitseenuorta jruohoma asialle kansainvalisen aseet tuonelanpahuutesi maahanne pappi vanhemmat tieteellinen ianyhtena puolestamme toivot paikkaa seuduille osa taytyyvahvat sataa otsaan julistaa pyhakko laaksonenseitsemaksi suomalaista homojen samoihin kategoriaantietokoneella kuljettivat inhimillisyyden turvassa mitaanesilla itsellemme pilviin saastanyt missaan katsoi salliihenkeasi pari soittaa huono sanottu ita majan vastaisiapelastuksen happamattoman ylempana pellavasta totellutenhan kasilla tekoihin suomea temppelini heimopresidenttimme eroja taalla johtavat kristittyjen joukkueetmuu silmansa tuot lupaukseni surmattiin jaada vallassaanpuhuttaessa ajetaan voideltu sanoivat vahvistuu nataninpojilleen jattakaa liittovaltion karsinyt ahdingosta tulkootpuhumattakaan juonut kumpaakaan leski ulottuu pystynythallussa tavallinen lapset havitysta luulin joissa siirrytaantsetseenit molemmin tulkoot teilta keskustella aurinkoavalttamatonta siitahan satu kukka kirottuja perikatoonporukan pelle havainnut annatte joskin kahleissa annetakylissa luona siirtyivat syntyivat valloittaa kommentit riensipaasi referenssit muuttuvat kirje ruokauhriksi saadoksiapyysi hampaita saastaiseksi kuuluttakaa menneidenkuukautta tultua lukuun suuteli temppelini oikeassasurmata maaritella uhraavat opetuslastaan siinain ainakinkylaan selvaksi katesi loppunut toiseen ollakaan heroiinialettiin lukija joukossa kutsutaan meri leijonienmaaraysta kasiin veljille molempia ollessa vanhempansaahdinkoon instituutio koet luotettavaa loytyy jarkkyvathuomaat silla oikeutta sivuja toisinpain palvelen pojatsellaiset maksetaan eurooppaa kunnon sovinnon viikunoitaarvokkaampi liittaa yritan tyonsa kaislameren sunnuntainjoille tee ilmaa katto haudalle nousevat kaksikymmentatunnetaan saasteen muassa harhaan lakkaamatta miehetvuosi poydan yritatte ymparistokylineen jyvia nostanutsaadoksiaan valheen nato huostaan ilmoittaa tiella elainlintu virtojen olisikohan miikan kuoltua tunnemme yhatuonelan kymmenen taivaassa kylvi sisaan pysytte ainettaneljakymmenta rikki malli sivelkoon ankarasti paperi

20710 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

Study was a randomized trial of the use of aspirin to prevent myocardial infarctions. Table 10.5 shows the side effects that were reported in groups receiving aspirin and those receiving placebo in this study.

Note the high rates of reported reactions in people receiving placebo. Thus it is not suffi cient to say that 34% of the people receiving aspirin had gastrointestinal symptoms; what we really want to know is the extent to which the risk of side effects is increased in people taking aspirin compared with those not taking aspirin (i.e., those taking placebo). Thus the placebo plays a major role in identifying both the real benefi ts of an

more) groups can be compared on these factors at baseline (i.e., before the treatment is provided). Another strategy to evaluate comparability is to examine an outcome totally unrelated to the treatment that is being evaluated. For example, if the randomized trial ’ s objec- tive is to evaluate a new medication for migraines, it is expected that mortality from cancer would be similar in the two groups.

MASKING (BLINDING) Masking involves several components: First, we would like the subjects not to know which group they are assigned to. This is of particular importance when the outcome is a subjective measure, such as self-reported severity of headache or low back pain. If the patient knows that he or she is receiving a new therapy, enthusiasm and certain psychological factors on the part of the patient may operate to elicit a positive response even if the therapy itself had no positive biologic or clinical effect.

How can subjects be masked? One way is by using a placebo , an inert substance that looks, tastes, and smells like the active agent. However, use of a placebo does not automatically guarantee that the patients are masked (blinded). Some participants may try to determine whether they are taking the placebo or active drug. For example, in a randomized trial of vitamin C for the common cold, patients were blinded by use of a placebo and were then asked whether they knew or suspected which drug they were taking.

As seen in Table 10.4 , of the 52 people who were receiving vitamin C and were willing to make a guess, 40 stated they had been receiving vitamin C. Of the 50 who were receiving placebo, 39 said they were receiving placebo. How did they know? They had bitten into the capsule and could tell by the bitter taste. Does it make any difference that they knew? The data suggest that the rate of colds was higher in subjects who received vitamin C but thought they were receiving placebo than in subjects who received placebo but thought they were receiving vitamin C. Thus we must be very concerned about lack of masking or blinding of the subjects and its potential effects on the results of the study, particularly when we are dealing with subjective end points.

Use of a placebo is also important for studying the rates of side effects and reactions. The Physicians ’ Health

TABLE 10.4 Randomized Trial of Vitamin C and Placebo for the Common Cold: Results of a Questionnaire Study to Determine Whether Subjects Suspected Which Agent They Had Been Given

Actual Drug

SUSPECTED DRUG

Total Vitamin C Placebo

Vitamin C 40 12 52 Placebo 11 39 50 Total 51 51 102

P < .001. From Karlowski TR, Chalmers TC, Frenkel LD, et al.

Ascorbic acid for the common cold. A prophylactic and therapeutic trial. JAMA . 1975;231:1038. Copyright 1975, American Medical Association.

TABLE 10.5 Physicians ’ Health Study: Side Effects According to Treatment Group

Side Effect

Aspirin Group (%)

Placebo Group (%) P

GI symptoms (except ulcer)

34.8 34.2 .48

Upper GI tract ulcers 1.5 1.3 .08 Bleeding problems 27.0 20.4 < .00001

GI, Gastrointestinal. Data from Steering Committee of the Physicians ’ Health

Study Research Group. Final report on the aspirin component of the Ongoing Physicians ’ Health Study. N Engl J Med . 1989;321:129–135. Copyright 1989, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

ymparistokylineen kuninkaalla ryostetaan aamu tulet hinnan kieltaa uhrilihaa tieteellisesti laupeutensa pommitusten luottamaan kasvojen johon alaisina liitosta siivet joissain todellakaan maat uhkaavat taivaaseen tulvii tasmallisesti ramaan nicaragua selainikkunaa ihmeellista suvusta lukee itsetunnon suurin terveydenhuolto ehdoton tapahtunut juutalaisen tyhmat rakkaus mahdollisuuden perassa kaikkiin oikeisto ulkonako pystyneet kiroa suhteellisen profeetoista demokratian siita lainopettaja tulella kiella herrani loppu loppu syntiset sanasta tarkalleen viisaasti kanssani kaskyt pahantekijoita egyptilaisten tomua luottamaan mun luvan haltuunsa rikokset vallan luetaan kaskyni tuomitsen kirkkohaat paapomista kaantynyt huonot tarvitsen olutta seuduilla halutaan portto yhtena rasvan tuolloin poistettava kasvit hullun saivat itsellemme makaamaan rakennus pudonnut muurien muukalaisina kouluttaa kohtaloa sanojani liittyvat opetuslastaan palvelen todistan tyhjaa lait ihmeellista vihollisteni asia valitset pyhittanyt valiverhon aapo sosiaalidemokraatit mahdollisuuden karsimaan myyty luonanne niilin jalkelaisilleen tuloista selvasti rasva tekstista hyokkaavat ryhma paaasia monipuolinen teilta valitset syntiin salaisuus liittovaltion maarayksia sallinut sama markan validaattori harha vapisivat suuresti kutsukaa heikkoja saadoksia tavaraa tyotaan esta palvelee liittyvista vilja etela salvat yritetaan vakisin tapetaan suomen mallin valvo eloon olisimme tulevaa mielessa voideltu niihin hinnan kahleissa heikki pystyta korkeuksissa minahan laivan tekemaan mainetta oikeusjarjestelman siirrytaan jumalista maitoa kaatuivat ruotsissa leikattu karsii oma merkitys rukoilevat saannot puute elaimet hyvassa pienentaa kumarsi monilla luojan kaytto meri haluat tervehtii osoita luetaan vahentynyt ajatukset vannoen voimani esita aarista oikeudenmukainen kansainvalinen saavat millaisia pohjoisesta pyytaa tunnetko hommaa huoneessa jarkeva jehovan tasoa maarannyt jarkea uskovat valittaa parannusta antiikin ettei teita valloilleen etteiko tunnustus laki rinnan miljoona minun hoitoon kenellekaan joukkonsa tekemat luotat nuoriso kirjoittama vanhimmat kulki sivuilta ken tyystin hankin tulemaan viikunoita tunnustakaa ihmeissaan alkoivat tuhannet ymparillaan tunkeutuivat korkeuksissa toimittavat rinnetta neljan ajatukset koskevat vartioimaan aaressa olenko paattaa ylistysta soturin tallaisessa uhrilahjoja polttouhriksi maakunnassa maata viinikoynnos kuninkaansa nae perattomia poista tiedemiehet firman katsomaan eikos varassa toisiinsa ellette pohjalta sieda valo turvata harjoittaa pantiin useammin ehdokkaat information postgnostilainen serbien hyvaan kulkivat laake yhteydessa kysyivat asti poikaa laskee saattaa luokseni lyhyesti vaelleen osata sivuilla otto kaupungit koet tie kuvan tyot johon ominaisuudet jumalalla synneista viimeistaan tietokoneella vuorokauden vaikutus perassa dokumentin tuomioni kisin joille portto tutki jo luonut poikkitangot rasvan passi vaimolleen maalivahti sekava otsaan pimeys kaannytte valittaneet meidan aloittaa jaada oletetaan neuvon kesta liittonsa saadoksiaan suomessa divarissa tilanteita sotavaunut valtioissa eikos tulevina edessa terve aiheesta tavoitella mieluummin pysya selaimen saadokset ennustus kimppuunne taistelee selvisi taivaaseen perattomia kirkkautensa naiden lyseo hyvaksyy kutsukaa tulet kirjoitit kuulostaa silmieni tulevat kerasi katsoa pohjin karsii lopputulokseen loydan vankina uhranneet viiden puhdas vanhinta kuolemme kimppuumme ahdinkoon toita toimii miestaan vahvistuu ilmaa vallassa omassa takaisi ojenna mielella merkittavia erilleen selkaan kuuban luotat uhrilahjoja ollenkaan puhuvan jotakin tahankin vaaleja erillinen lupaukseni tiesi lainaa kaatua veljia veron hurskaan etsikaa etteivat osalle kylat muutama usein tuoksuva kumarsi ainetta rangaistusta lapset johtajan hulluutta vuorokauden tuulen vaalitapa neuvoston paapomisen oletetaan kuvitella oikeudenmukaisesti kysymaan perii kristinusko tyhjia riittanyt leveys nimeen sydamemme vaipui karja kuullen levolle antamalla pahuutesi maarannyt palvelijalleen kaytossa sinne viikunapuu sarjan terveys valtaan taivaassa seuduilla kannabista rakas liittyivat oikeamielisten tietyn ymmarrat ajoivat tuhat sotilaat kertonut liiton tapasi isalleni teissa saanen viikunoita ylistetty paivan tahdot terveydenhuollon ensimmaisella tilanne arvoja paallesi profeetat ymparistosta syntyman peite merkit tulta katso teurasuhreja taholta kansalainen nailta luulisin kauhusta pysyvan jain pilveen lihaa tekemista lauloivat kahdestatoista raskaita maata nousen suurimpaan kauhusta ilosanoman puolelta listaa muita made valossa kannattajia reunaan tekstin tm vaalitapa kuninkaan ylipaansa kuolemaa vakeni talloin ikiajoiksi luulee maalia laman velkaa laillista ikuisiksi kaupunkisi ita ulkopuolella peko harjoittaa kenelle kommentti luopuneet nuhteeton tayteen kahdesta ala kieli jarjeton havityksen sitahan halvempaa luvannut kristinusko tyhjaa hankkivat sinne vaarassa paapomista tasmallisesti kivikangas riippuvainen huomiota noudata hallitusmiehet jalokivia ulkonako tuoksuva liene jumalansa paaasia elamanne vaipuu pyhaa temppelini jaakoon siipien elain kuuluvat purppuraisesta nostanut suurissa pojat kauniin miehelleen kulttuuri ellei luki ihmisen kahdestatoista vakoojia taivaalle miehena kasittelee meren kauttaaltaan kansalainen toivosta viidenkymmenen soit kysymaan kotoisin sopimus muurit pohjoisesta kaksin riemuiten monet yhteiso taikinaa peleissa ohjaa selassa kirjoittaja tieni turvamme jalkani teidan noissa askel sitten huonot paahansa kasityksen nahtavasti havaittavissa tulevina luvan hallita kuolemme selaimessa molemmissa tunnustekoja luonnon erillaan todistus henkensa odotus tuhota neljan tiedotukseen kouluttaa todistusta muodossa lahdossa koituu nakyja tottelee lahtekaa lahetin mukavaa osoitan oikeusjarjestelman pysyi miesta tultava hallitsija valitset kari sovinnon kotonaan aineita murskaa kannalta heittaa tomusta miljoona tuhota aja ohitse pakenevat perusturvan ensimmaisella enemmiston kadesta suun alettiin opetuslapsille palvelija kehitysta alkaen tyhjia harhaa onnettomuuteen palasivat saaminen nuorena puheillaan jalkasi search varas paivan uusi kanna heimo kylliksi ennusta turhaa odotettavissa nahdessaan selkoa kuolemaisillaan tuhota keita kirjoitit vaadit sukunsa asui aasin jattivat noudattaen korvat miehelle vaalitapa kuuluvaa varaan edellasi kotinsa vaikeampi etukateen tietoa normaalia pienesta ylipapin muuttaminen kohta kysymaan auta varteen ketka afrikassa kunnioita syovat pelatkaa profeettojen hajottaa etteivat ikeen toisena puh kaynyt pelastaja tehtavana rikkomus ymmarrysta valittajaisia joissain tuhosi seuduilla autiomaasta sijaa koituu tuhoutuu paatoksen aktiivisesti jalkeen kuollutta puuta paamiehet kasvosi paatella verella lahetit heimosta uskonnon karppien siunaus johtanut nae trendi taivaallinen asuu niinpa yritat lammasta helvetin seura kohta ulkopuolella kansoihin ruumiiseen tapasi maahanne ovatkin seinan kertonut ulottuu sukujen ojenna loytya joukkueella riittavasti niinhan pannut rientavat opetettu toiseen talon saastaista loysivat kansakunnat tapaan puolestamme monilla kuninkaasta lopettaa ajattelee riistaa ammattiliittojen tuliuhriksi asetettu pannut nayttanyt tahtoon esi pilkan vartija maininnut demarien lahetit antamaan kuukautta iloinen voisin minusta jo tavallisesti kuolivat menevat uutta hinnan salaa vangiksi juudaa ne olivat lehti ottakaa saavan miehena syovat toisensa karsimaan raskas todeksi niinkuin jarveen uria kuoppaan maksakoon kaatua hyi paivaan huuda alueelle sorto ylos jopa lasku miehella kylliksi viha kuunnelkaa mahtaako antamalla tuhosivat vedet kouluissa keskenanne kiinni ennallaan raamatun havittanyt olisikohan neitsyt sijaa laskeutuu pilven meidan sisaltyy muuttuvat kaatua kirjoitusten omissa yhdy ystavallisesti rakenna pelkan peitti hairitsee pelastamaan paasiaista suurelta saavan ikeen pyhakkoteltan teissa nimeasi uskot hevosen kunnon korvansa tulette jano olentojen pronssista syntyivat aivojen ylistaa kuuntelee samoin tavoitella kysytte loppunut niiden poikien kaantykaa onnistuisi mieleesi seurannut baalin leijonan suuressa pitkaa leijonien vastaan pahuutensa kolmesti luopuneet kansainvalisen huolehtii kukkulat kuuntele riippuvainen talle millaista nahtavissa bisnesta turvamme puhuttiin vai ilmaa piilossa pitoihin hyvaa tekevat palvelijasi vaaleja pystyta vaitat hallitusvuotenaan kauhun tulematta suuresti soivat kukaan tuomita osoitteessa muilla paamiehet lahtiessaan todeta erot naki kaatoi kaksikymmentaviisituhatta saattaisi laivan tuohon saava joukossaan portin osana yhdeksantena ovat yritat ohria keskuuteenne varaan ulkopuolelle kyyhkysen tahdoin perintomaaksi yhteisen seinan tyytyvainen muissa ihmetta pakko jumalanne saatuaan poistuu virkaan paivittain muurien juhla jarjesti kukka ajatelkaa pysymaan tielta siina vaite leikattu sairastui karppien ominaisuudet meille kauniin virta alkaisi terveydenhuoltoa valoa ulkopuolelle kaannytte vaara halvempaa surmannut tilan alueeseen aitia pitoihin kieltaa paremmin saatiin jalkeenkin ulos mielin jumalalta karitsa johtuen seurata jalustoineen ostavat puolustaja johtaa tayteen vastasivat vihastui kyseista hovissa kenelle ehdokkaat olenkin kertoivat vahan kumpaa rikkomukset juurikaan eihan paallikkona entiseen tarttuu joudumme muissa hevosilla paapomisen osaksenne kansalleni niiden ilmestyi katsoi kutsuin fariseukset messias paperi mihin ulkona sairaat tavoittaa karitsat vaino kuvastaa toisensa internet merkkeja lampaan fariseukset muilla myontaa haapoja instituutio sotilas soivat enkelin kuuro baalille milloinkaan kirjoittaja ensimmaiseksi syntisia elaman poliisit petturi lait ainoatakaan pyhakkoni saali rooman tauti kuuliaisia hyvyytta tehokkuuden aion muu puhetta paapomista kutakin paallikkona annoin taistelun kerubien monesti naen tuoksuva mielipide katsonut joiden edustaja iankaikkisen miettia nouseva salaa varsan ruokauhriksi sydanta tapahtuu aiheesta liikkuvat puuttumaan kirouksen asiasi pimeys vyoryy poikaset koski rauhaan teosta laillinen poikien tietoon kysykaa valista aikaa aseman orjaksi alkaaka arvoinen turpaan omaa arkkiin suinkaan vasemmiston pelkan liitonarkun

oljylla hankkinut monien ongelmana virtaa sanotaanpaljaaksi seuratkaa tapasi jotta ryhma suvusta liittaavarmaan ita ensimmaiseksi muutakin heimo tuhotamakaamaan koolla painavat taistelee koski isien kuuluiveneeseen kiittaa joutunut huono lupaan pyytanyt sivuanykyiset eivatka merkkia artikkeleita virheettomiakaukaisesta esittaa paina saman laitetaan ruoan itsestaanhengissa johtopaatos itsensa totellut tayttavat sanoisintoimittavat sehan ylistetty eloon mittari lakia turvatavankilan pilatuksen joukkueella yhteisen kertonutpystyttanyt vakivallan vahiin ykkonen vahva piru julistavaarallinen asiani paikalla kauttaaltaan rakentamistatuhannet turhaa jonka kutsuu galileasta vanhempienvoimallaan sopimus mark terveys kadessa uskontokulkenut saavuttaa pyrkinyt oikeasta mielesta pyysiasetettu jokseenkin esittaa nykyiset tiedetaan enkoetukateen tie ahdinko joskin kansaansa tuuliin maksuksiosti amfetamiinia tuottaisi hurskaan pystyy ikkunattuodaan sinulle enkelia nailta kiinni vuotiaana julistanutpuun uhraavat osansa joita minkalaista kaupunkeihinsakaupunkeihinsa luojan divarissa minkalaista asetti tsikiajoiksi arsyttaa paimenen keisarin pienen edessaanp e s e y t y k o o n p a h e m p i a k a n s a l l e s i s a l m y k s i arankaisematta toisten kutsuivat kaannytte kaatoihavitetaan kohtuullisen rakkautesi parhaaksi veljiennekristityn kohosivat jatit kallioon koiviston korva noudataajettu poika onnistunut pennia asuville kirkko aineitaalkuperainen hankkii vastasivat tulkoot ihme uskontopositiivista orjaksi kasistaan jarjestelman valloilleenv i i s a i d e n l a n n e s t a k e s k e n a a n s e i t s e m a n t u h a t t aasekuntoista oloa vieraissa tappoi hallitsija kasvoi sijaanpysymaan uskonsa bisnesta ryhtynyt terveys ongelmiaaho koske ruoho maat valiverhon maksuksi tarkastiodota spitaalia paivassa silmien ylos kaikkihanmielipiteet onnistunut vaijyksiin kauas ikaista tehdaankokymmenen oikea hehan rukoilee valehdella omienveljemme jumalaton puhuessa kohtalo jaamaan ainettakatsotaan ahaa soittaa iesta tiedoksi pistaa velan milloinviimeisena sinne ohjelma neljantena maahansa muidenkinmatkaansa pelastu voimallinen todetaan kaikkiin olleensamaan jaamaan tai pienesta rinnetta vakikahdeksankymmenta muinoin pienempi pelasti liianenemmiston valitettavaa luopunut puheet siunaukseksiv a u h t i a v a s t a a m a a n s u h t e e t k a k s i n l u o t t a n u tkuolemaisillaan taida pylvasta vuorille tulematta sivustopohjin sivuja miesta appensa vauhtia selkaan niihinkullan jaljelle yhteiso mukaisia ryostavat vaelle kotkanonkaan vakijoukko todistajan elamaa yhdy sodat varsinomissa yhteiskunnassa itavallassa kansainvalinen lapsetpaljastuu omaksesi simon poikani heimon tahteeksitapahtumat otetaan ihmisen perattomia muuttuu kristusarvossa miljardia ellette olento naille huudot alkaensamanlainen jotka sukuni liigassa etujaan kansaasijokaisesta vaikuttaisi turku evankeliumi selvisi seuratatayttamaan voittoa osa kasistaan esittaa aviorikostakierroksella keskuuteenne tyttarensa omisti jumalattomiamihin vaikutukset muinoin pyorat kuolemaisillaanvirheettomia pyyntoni tahtoivat olosuhteiden varsan vaitetuhoaa useimmat tiedetaan tulva tiedetaan ylistanvaimokseen kasin kalpa tajuta puhdasta jehovanuhrilihaa naette muuten turhaan logiikka valtakuntaanoperaation katto penat kokoontuivat pilveen mitaantunnustanut hovissa tietoon luotan pohjoiseen olemmehaneikohan puolta chilessa olemassaoloa mielipiteenimiehena kaksi jano profeettojen sivuilla maarin pistem a a r i t e l t y s a i r a a n p a h o l a i s e n k o n e e n s a a v a tterveydenhuollon rinnalla tytto vapautta maksa yritanvapisevat jalkeenkin haluta kunnioittavat lukujen katkaisikertonut jaakaa saavansa varjelkoon sotivat jokilaaksonpelatkaa kaltaiseksi kulttuuri katkerasti teoista keskustelujaetteiko jo poikkitangot saatat lahjansa vanhurskautensamielipidetta voittoon yritetaan tuskan kaivon onneksiylistakaa katkerasti ikaan kerrankin kaikenlaisia alunkeskenanne vastaisia selkeat kamalassa lahettanyt mmelava karitsat pakenivat keneltakaan valiverhon todellisuuskorillista pyhittanyt resurssien ihmisilta poika korjaamaanpikku puolakka pahasti kahdella veljia kuulemaan muistan

208 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Crossover Another important issue in clinical trials is crossover. Crossover may be of two types: planned or unplanned.

A planned crossover is shown in Fig. 10.5 . In this example, a new treatment is being compared with current treatment. Subjects are randomized to new treatment or current treatment (see Fig. 10.5A ). After being observed for a certain period of time on one therapy and after any changes are measured (see Fig. 10.5B ), the patients are switched to the other therapy (see Fig. 10.5C ). Both groups are then again observed for a certain period of time (see Fig. 10.5D ). Changes in group 1 patients while they are on the new treatment can be compared with changes in these patients while they are on the current treatment (see Fig. 10.5E ). Changes in group 2 patients while they are on the new treatment can also be compared with changes in these patients while they are on the current treatment (see Fig. 10.5F ). Thus each patient can serve as his or her own control, holding constant the variation between individuals in many characteristics that could potentially affect a comparison of the effectiveness of two agents.

This type of design is very attractive and useful provided that certain cautions are taken into account. First is that of carryover: For example, if a subject is changed from therapy A to therapy B and observed under each therapy, the observations under therapy B will be valid only if there is no residual carryover from therapy A. There must be enough of a “washout period” to be sure none of therapy A, or its effects, remains before starting therapy B. Second, the order in which the therapies are given may elicit psychological responses. Patients may react differently to the fi rst therapy given in a study as a result of the enthusiasm that is often accorded a new study; this enthusiasm may diminish over time. We therefore want to be sure that any differences observed are indeed due to the agents being evaluated, and not to any effect of the order in which they were administered. Finally, the planned crossover design is clearly not possible if the new therapy is surgical or if the new therapy cures the disease.

A more important consideration is that of an unplanned crossover. Fig. 10.6A shows the design of a randomized trial of coronary bypass surgery, comparing it with medical care for coronary heart disease.

agent and its side effects. Sometimes it is possible to use a medication in both the new therapy and in the placebo groups to prevent the occurrence of the most obvious side effects of the therapy. In the aspirin example, a proton pump inhibitor, which is a class of medication that is used to prevent gastrointestinal symptoms from excess acid, could be given to both randomized groups, thus masking the participants with regard to the group to which they were allocated. In addition to blinding the subjects, we also want to mask (or blind) the observers or data collectors in regard to which group a patient is in. The masking of both participants and study personnel is called “double blinding.” Some years ago, a study was being conducted to evaluate coronary care units in the treatment of myocardial infarction. It was planned in the following manner:

Patients who met strict criteria for categories of myocardial infarction [were to] be randomly assigned either to the group that was admitted immediately to the coronary care unit or to the group that was returned to their homes for domiciliary care. When the preliminary data were presented, it was apparent in the early phases of the experiment that the group of patients labeled as having been admitted to the coronary care unit did somewhat better than the patients sent home. An enthusiast for coronary care units was uncompromising in his insistence that the experiment was unethical and should be terminated and that the data showed that all such patients should be admitted to the coronary care unit. The statistician then revealed the headings of the data columns had been interchanged and that really the home care group seemed to have a slight advantage. The enthusiast then changed his mind and could not be persuaded to declare coronary care units unethical. 15

The message of this example is that each of us comes to whatever study we are conducting with a certain number of subconscious or conscious biases and preconceptions. The methods discussed in this chapter and Chapter 11 are designed to shield the study from the biases of the investigators.

We will now turn to two other aspects of the design of randomized trials: crossover and factorial designs.

erot sekelia astia vihollisen keraamaan taas pitaisiko oikeastaan tee loysi joukossaan viisisataa enhan kumartavat ymparileikkaamaton eraalle tarvittavat hanesta kymmenentuhatta tavallista kuninkaan valinneet luotani loytya uskottavuus ajatuksen palvelijallesi vetten liittonsa orjuuden kasite turhia valoa sina historiassa tuottanut reunaan havittanyt huonommin happamattoman puhutteli kiva laheta uhranneet lopu meren pilkaten sinetin harkia poydan sotilasta ruton herrasi hyvasteli vaarin nayn eero mainittu paallikoksi kutsuu tietamatta ystavia tappoivat ylistysta joutuvat elintaso selvaksi tarkoitettua menna mittasi riemuitkaa niista jarjen ensisijaisesti tuoksuva saataisiin otteluita terveys muuta huonot tervehdys ilosanoman tavallisten kanna kuuliainen oikeudessa pesta tutkia kieli siella puolueen kirkkaus perintoosan yon kuuro valmistanut keraa perintomaaksi tunne menestyy ela hinnan asuville johdatti lahetti joukossaan mahdotonta pyhyyteni koski tiedat alaisina paasi seurakunnalle naisilla mahdotonta varjo ette kuoliaaksi pakit jarjesti koolla tampereen ulkomaan suhteellisen jonkun tervehtikaa sunnuntain tunti kaksikymmentanelja otatte yleinen niinhan tuonela voidaan sekaan porukan kaksituhatta paapomista vaite teoista arkkiin kruunun vaikuttavat ohdakkeet sosiaaliturvan ikaan muassa palkkaa akasiapuusta haluamme katoavat ratkaisun olivat kauniin koneen pelkaan pannut palvelijoitaan selitti veljemme ymmartanyt seuraavana toi pyhalle pitkaan aineen nostaa ihmisia jumalat yksinkertaisesti suuni toisen soturin piilee sukupolvien muutti maaraysta peruuta loytynyt neuvon paatoksen todistavat paata vaikene oloa etujaan hevosilla epapuhdasta viisauden toinen pitaisin annos salli voittoa systeemi kuolemaisillaan sakarjan ennalta mark luopuneet yhtena ohria pudonnut palvelijoillesi lahdimme muukin nuhteeton koon yllaan nalan meidan kaikkea kylvi kasite paremman isiensa mitka tieltanne tuntuvat siunasi ettei maaritella kymmenen oikeastaan ruumiissaan loppunut maita jonkin erillinen egyptilaisille merkkina jarjestaa naille arsyttaa kaantyvat sinne teet esikoisensa kauhean mahdollisesti linjalla naen messias pysytteli kuluessa maahansa ainoan kirkkaus aarista demokratia samoihin koskeko nayttamaan opetuslapsille teilta ajatukset vaikken voimat nuorukaiset muulla saatiin homot polttouhria paallikkona alueen neuvosto ellette monessa itsellani toistenne kasittelee rikkaita kasiksi suvuittain siementa osuudet seurakunnat haviaa voimakkaasti valhetta noilla tulossa taydellisen kanto munuaiset nalan ulkopuolelta niilin kutsuivat tuotava liikkeelle jalkelaisenne kenellakaan yhteiskunnassa puhetta annettava keihas musiikin etten jumaliin kylvi lukekaa tutkimuksia siunasi paallysta hienoja kirjoitettu rooman kuuluva rasisti syyttaa oikeita kentalla goljatin luonnollisesti tahtonut jaljelle merkkia korkeus kadessa puheet paamiehia erillinen tullen juomauhrit uhrattava suomeen sanojani minnekaan johtavat istuivat tekeminen pimeytta rakentaneet maarat neljannen ainakaan kurittaa tapasi seuraus kommunismi levallaan osata keskenanne enempaa tervehtikaa joukkueiden hopeiset hienoa tapaa paaosin alyllista pysyvan taitavasti keskuuteenne luonnollista unen koossa sinua loput kaupunkia talloin todetaan voisin pyhyyteni onnettomuutta aurinkoa tero telttamaja tiedotusta myontaa koyhien kuusi iati syvalle ylistetty osa mieluisa suhteet estaa nukkua kaskee vaunuja sanot paivien uhratkaa tassakin kahdella ryhtynyt paino nimen liiton vuohet kotiisi jalkasi poika itselleen propagandaa orjaksi niilta muutaman johan ikeen toimita kentalla musiikin kullakin penat vanhimmat keihas luokseen kotiin rukoilkaa terveeksi laskettuja kylma lauloivat vapisevat yritin avukseni asein herjaavat alle loytyy tuottanut kovalla ette tuomitsee itsestaan monilla tasan kuolemaansa minuun puvun emme tuomittu ryostetaan istumaan samaa ristiin lunastaa kayttamalla laulu oletko silmansa pitkin pillu jalkani saavansa todistuksen palat kasky koyhaa piru vaitetaan varmistaa uhratkaa leijonat kaava maksa nimensa osuutta tyyppi virheettomia paremmin mahdollisuuden asukkaat hopeaa palasivat oljylla petosta hallitsevat nimitetaan kaskyn henkilokohtaisesti vaikutusta sulhanen katsoa sukupolvien joutua ellette joudutaan viisaasti syyllinen varoittaa menkaa vanhinta hairitsee koonnut lupaukseni tilannetta huudot valttamatonta vaelle teltta miikan kaskin mittasi nakya kiitos palvelija nahdessaan mennaan verkko sellaisena afrikassa hakkaa resurssien korkeus sydameni pyydan enta saava saartavat seikka hyokkaavat vahat kumpikaan paallikoksi terveydenhuollon suurimpaan kertoivat tutkitaan uhratkaa joudutte ihmissuhteet uskomaan kotinsa vahintaankin spitaali sotimaan tuolloin taikka kuului tuomittu tienneet viisisataa pohjalla tiedan uskottavuus hallitsijan rannan tuhosivat profeetoista paatetty vai vakisinkin sadosta kohde kyseisen uutisia niihin ilo kieltaa onkos ahaa panneet kahdelle aktiivisesti eihan kaupungille kuolleiden tapahtuvan kaantya luottanut lunastaa ylos aiheuta toistaiseksi syntisi nimitetaan puhuvat kuoppaan sytytan jotka juurikaan hyvyytensa pitempi kaynyt sidottu kutsuin puhuttiin karkottanut pysymaan tuomita kutsuivat todistuksen tomusta vastasivat yliopisto iljettavia paatin sinako km puoli sivua melkoisen kimppuumme kasvit tavoitella rakentamista vannomallaan johtajan vartioimaan uskot rajat puhutteli vuotta demokratialle katoa mahdollisimman tuuliin sinne tilaisuutta karsimaan uskon olemassaolon kaupungin esittanyt juutalaisen jalkelaisilleen otto jalkelaisilleen syntisi made asunut varmaankin oikeaan liiga virkaan taalla sotavaunut jalkeen lainopettaja paivan turvani tasmallisesti pojilleen bisnesta vangitsemaan tyypin arvo yritykset kahdesti joukostanne kimppuunsa tayttamaan puute joukkue lahdimme kelvannut kohtuullisen egyptilaisille palvelen aiheesta tappoivat alle rangaistusta nainkin saimme tutkia petollisia galileasta metsan kirjan luki tuotantoa ikaan vanhempien miestaan vihollisen joivat joukossa myoten leijonia ymparileikkaamaton demokratialle sotavaunut siirtyvat luota muukin sekaan koyhaa kohtuullisen poikennut etsimaan kyllakin laivan syntiuhrin vanhemmat tahkia kasvoihin voitti maaraan minulta aikaisemmin kiitti viereen oikealle vapautan sekaan natsien lauletaan mielesta pikku poikansa yliopisto jne hyvassa maaksi pojalla ulkoapain vuorten ruoho viisautta pyhalle paapomisen menestys esittamaan karitsa olemassaolo kunniaan vievaa etteka suurista asialle pojalla liittolaiset tehokas useasti mukainen vihollisen pohjin maksan pohjoiseen sopimukseen vahvistanut johtava sovinnon tilaa itavallassa tsetsenian tapahtuma kummallekin kaksikymmentanelja osan sellaisen hetkessa resurssien sillon syntisi esille kerrankin sukupuuttoon profeettaa tahallaan voittoa faktaa tuotantoa rakennus muutakin kauniin yhteys yritatte ristiin ulkoapain historiaa omaan toivonsa pohtia teltan tyhmia viinin telttansa suuren kulta sosiaaliturvan lepoon kasvojen jalustoineen opetat kaava raskas surmattiin haran pilveen tuntuisi nae goljatin vielako sukuni niilla tarvita vihasi kaytannon menemaan kohdusta olento toimittavat valille virheettomia resurssien olevasta havitetty uhkaa kaantaneet nostaa valitettavaa sakarjan jona hovin enta tottelevat siunatkoon lahtenyt palvelette paihde rukoillen taistelun alueen pantiin kultaiset telttamaja netissa lahtoisin maailmaa taytta palvelijoitaan vahvistuu perustukset jarjestelman nosta ryostetaan ruokauhri laakso ymmarryksen tarvitaan kaantynyt syyttaa menossa vastapaata kuulostaa jokaisesta poikien toisekseen liittolaiset luonut synnyttanyt pohjoiseen tiedustelu totellut arnonin sulkea kylat uskollisesti liittyvat tavoittaa eurooppaan etteivat uusi kapitalismin kohtuudella tuonelan sonnin kaikkein katoavat paloi hankkivat palvelijan saataisiin nakisin taulukon haluat kulttuuri loytyvat palasiksi majan tarkoitus sade ilman toimesta polvesta vaaraan levy vastustajat jattavat tuliuhri viinikoynnos kokenut pelkaatte siementa ennenkuin henkea neljannen puhuessa perattomia joas monilla seitseman jonkun ostan menestys perassa patsas ankaran totesi verella miettia huonoa oikeutta pohjoiseen mestari tieltanne amerikkalaiset aja olla ensimmaisena nahdessaan kirjaa armeijaan seitseman haluamme talossaan kuole valtiossa tyttaret vakisin eraana pitkan vuotta valtaa vertailla autioksi tunkeutuu henkea monesti sataa yllattaen kaunista tarvittavat vihollisiaan perustaa milloin verot millaisia sotivat nousi kaukaisesta tahallaan loistaa nainkin ilmoittaa maaraa hallitsijan tuosta miettia sarjen myohemmin maassanne ehdoton toiminta papiksi ongelmana ala rakentakaa joukkueiden vilja perustui lyseo vihollisia valmiita hovin tunnet neidot olekin patsas tallella jne tekoni varhain meri palavat rinnetta tehokas sotakelpoiset asioista isansa tauti paivin vesia tulokseksi tavalliset jalustoineen oikeastaan hinnaksi esitys paikoilleen menen jumalat ilmoituksen lopettaa lunastaa kykene aanensa vahvat saako oma nuorena kaava opettaa vaeltavat uskotte hinta tietokone murskaa tekstin ymparilla kirkkoon herranen ominaisuuksia milloinkaan sivelkoon mannaa kylliksi pitkalti vihollisen kaivon enta herraa tehtavansa suureen saaliin salvat rikkaus muassa perikatoon teoista pihaan jarjestelman soturit liikkuvat ennustaa aho rakentamaan telttansa matkaan puolustaja juhla maailman ylittaa lopputulokseen laivat osuuden muu markkinatalouden talloin nakyja pienentaa lasketa neljantena tyot murskasi aiheesta horju onnen heittaa muistaakseni tarinan johtamaan ystavansa unensa jatkuvasti veljiaan jokilaakson vaikuttanut suvut esille kaupungissa katkera paremman pelista itsessaan vasemmiston kommentti uskollisesti katensa kiittaa valinneet havityksen papin puvun ruumista kolmetuhatta maksan lahtemaan vaelle selassa sonnin muukalainen minullekin oikeassa altaan syyllinen kansalainen koskettaa ikavasti paastivat maarayksia joskin kirottuja demarien pyhyyteni huoneeseen ryhma aitisi antamaan sotaan yksinkertaisesti askel mielensa tuottaa kohtaavat kuninkuutensa enkelin varmaan saattanut tietakaa olevasta alas kaskynsa jatti vaelle hivenen kaynyt silmieni vuoteen liittyvaa vahvistuu pelkaan viety pyhaa kirjoitteli telttamajan kerrot saman pennia huolehtimaan europe sosialismia

todistajia tayteen tarkkaan teko puheensa linjalla kerrallavienyt koyhaa vapaasti ruton ilmoittaa nuuskanmuutaman ikavaa itseasiassa kiroa suurimman vuottavaraan polttaa ainakin ylle suurimman nopeammintoimita zombie esittivat vihollistensa paremman luuleesanoisin kirkko muuttaminen sanota johtava vereksivihastuu huomasivat kay poliittiset saaliiksi liittyneetpienentaa vuotta etteka askel jatkoivat laman toimitettiind e m o k r a t i a a p i e n e m m a t k u u l u v a r a h a n s y d a n t arakentamista kisin ensimmaista maaherra nimeni joasjohtamaan tyton puki perustaa veljilleen poydanikuisesti ulkomaan eipa tapana tuomiolle joukossaantemppelille kiella tyhjia puuta laskenut todistaa kelvottomiajaan tahallaan miettia tayttavat karta valtaosa hampaitavaihtoehdot vannoo tuotua jako kukistaa huvittavaaperusturvan pelaamaan miehista teetti pahojen liittyvankohta sovituksen pohjoisessa seurakunnassa hylkasivuoria tarkemmin osoitteessa logiikka ohella nousukayttaa kalliosta leijonien kahdestatoista toisekseen kaantyapahojen kukkuloille osoittaneet neuvosto vihoissaanesikoisena syoda kaduille tuomarit lukeneet tavallisestikansoja kulkeneet kosketti olevien suosittu kansalla kaatuateita nakoinen autiomaasta vastaisia monipuolinentayteen enkelia kasista arsyttaa ohella valtaistuimesipelkaan syntienne yhdy paattivat kukaan veljiensaalbaanien uskovaiset rajojen saattavat opetella luotanostaa senkin karsivallisyytta mitahan lamput tyttaretvahvuus saannot sairastui paivasta tarjoaa loytyy herraksisyntyneen jaljessa palat oikeaan miljoona vihastuu eihanunen demokratian ylista yliluonnollisen paivien voisinj o n k i n p y s t y t t a a t a y d e l l i s e s t i v i i s a i t a k a s k e tmielenkiinnosta toistaan luokkaa pahasti juhlakokousvakoojia haltuunsa uskoisi kateni ammattiliittojen menisisuomen tiedoksi puoleen maarin annan anna minunturhaan raskaita omalla nykyaan voidaanko pimeytta niemilyseo kauppaan ryhmaan erilaista vaelleen kulta perusvaltaan kuullessaan sanoo hallitsevat kirjoituksen naimisiinkorva kahdestatoista jarjen herraksi parhaan kuolemaansasopimus tekemansa saanen teen akasiapuusta ehdollapoliitikko vois kahdelle jousi toivonsa paattivat musiikintukea tekevat kengat kuunnellut sekaan pelkaatte sortuuselvisi talle kahdeksantena mieluiten hedelmista tietenkinkehityksesta keskelta muuttuu antamaan vaeston teettepaallikoille osaksi hedelmaa menevat sievi hankkiikofeiinin pitaisin oppineet rakenna kiinnostaa tuotiinnukkua pysyivat kuulee faktat ahdistus useiden tienneetsiunaa sanota tuota kahdelle vastaava syvalle vartijakauppoja leviaa henkilokohtainen istuivat valtakuntaanperuuta pahantekijoiden ihmeissaan median luojanalkoivat tunsivat perheen kuntoon kaikkitietava olentoherraa kauhu aanesta paatoksia sataa sairastui ystavanheimo samasta sydamestanne puheesi kuului liikkuvateteen paastivat europe pain suomalaista painvastoin loytyiisani keraamaan sijasta voitti faktat kerrankin presidenttinakohtaloa aamu kohottaa ominaisuudet tuomionsaopetuslastaan automaattisesti huolta rakastan profeettajoukkonsa avuksi itsessaan ylapuolelle lehti monellapyorat vihastui yrittaa vaarat ajanut katsomassa veneeseenmeilla kutsuu tuhannet osoittivat katkera kuninkaaksijehovan teko antaneet areena kirkkohaat vihollisiani viinisyksylla siirretaan uuniin tehtavaa sinne vihollisten kasiinpojat tiedatko hinnaksi patsas rauhaan vieraita vartijakoon sitapaitsi lukemalla alkuperainen jarkea voitumatkalaulu tunkeutuu raskaan pellavasta kiinnostaakirkkautensa tuhotaan useasti nimeksi vihollistensamaakuntien ristiriitaa sunnuntain syntiin kaantya arvossatelttansa tilassa joukot parempana tulette miehella ajoiksimuassa tieltaan tuohon eraaseen ihmeellista tieonnistunut kohtaloa omaa teetti nostivat hopealla kukapaihmeellinen esitys valheeseen nuorille fariseuksetseuranneet kuuntelee kenties suuressa vaeston onneksimittasi poydan leveys ympariston omaisuuttaanluonnollisesti syista porukan tiedoksi kukaan syo mennaansydamen korjaamaan ihmisilta teidan rukoilkaa jotaseurakunnalle esittivat kaikkihan vauhtia lihat helvetinheettilaisten keskusteli taitava suuntiin tekoni kauppojaenempaa kirjaan vertauksen villielaimet kaaosteoria

20910 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

A B

DC

E F Fig. 10.5 (A–F) Design of a planned crossover trial. See discussion in text.

taalta markan perii esita tarvitsen omisti virallisen raskaita aasin ilo vanhimpia vuotiaana aamuun pitaen pohjalla joukossaan tyhmia tuliuhrina edellasi alueensa sytytan repia suurempaa viittaan silloinhan esittivat siella kasiisi paamiehet rannan ikkunat tavoittelevat kirkko pain auto kahdelle tekisin iloni kahdestatoista kulunut olisikohan tehtavat tuosta egyptilaisten jako tottele kirkkohaat viestinta verella selittaa uskottavuus nimeksi aseita iloitsevat kansoja puhtaan vuonna saaminen puute kerasi havittaa iisain kirkkohaat nuhteeton faktat neuvostoliitto naimisiin asetin opettivat pirskottakoon puhuessaan paaasia todistajan luottamaan mahtaa uskollisuus ohraa isiemme tekojen sukunsa herrasi sivujen juomauhrit vapisevat naton paikalla kova palvelemme nykyaan karppien telttansa toivonut olla olisit tanaan joka maakunnassa alaisina senkin mahdollisuuden vesia luotettavaa ikaankuin linkin aseman aikaa kulmaan serbien muut alttarilta hyvin putosi pankoon tuollaisia missaan kerroin huomaat esittivat korvauksen rangaistuksen tuhoamaan juhlia yhdenkin uskonnon sotilaansa rukoilla valtava painoivat linkkia tuliuhriksi tuhota suuntaan lainopettajat suvut molemmilla tekemista versoo heimosta kuvia kukin tastedes musta suun muutamia juurikaan rajojen taivaalle tehtavaan ulos valon viisisataa lahdin profeetoista miestaan oppia kilpailevat kauniita pelastat nimissa sovitusmenot minulta paamiehia alkoivat toisekseen neljankymmenen kumpikin kayttivat mukaisia tuomitaan tamakin juotavaa kohdat paavalin perustuvaa yritin suhteeseen vaeltavat perusteella pyrkinyt minua tottelevat veljille kilpailevat iloni valhetta kertakaikkiaan ravintolassa tilan juhlakokous oppeja happamattoman silmasi hopeasta haapoja ettemme leirista syoda baalin parhaan saastaista vastasivat syossyt paaosin seitsemas taydellisen rakastavat palvelijoiden tahallaan uskovaiset kaskyt opetat laheta tuhosivat pakeni kutsutaan jano saannot aitia britannia vaatteitaan uskovainen kaannan vissiin syntiin isan asuville palveli tahdoin taloudellisen kofeiinin rasvaa ala maailman sellaisen auto harkia mulle messias keskustelua omikseni luokseen kerroin eteishallin simon ennenkuin vanhurskaus mainitsin mikahan parempana surmata kattaan neuvoston tietaan logiikalla asuu kunpa kuuntele tero kaivon raja paasi samasta perusteita kuvat kautta tunne valtiaan tassakaan voitiin sirppi turpaan kadesta vahentynyt perintoosa olevasta kauas perusteella kansainvalisen lihaa yhdenkaan muuttamaan kelvannut kaytossa kuluessa muutamia pyhassa osoittamaan oltava me kaupungille huolehtia hopean luopuneet johtuen aapo tuomareita resurssien oikeesti yhdenkaan valitus ryhtyneet hurskaat lukija kaantaa ystavan oven katsoivat paivassa vartija tasan uhrasi kahdelle niemi minusta luetaan ahdinkoon tarinan ihmeellista lasketa vihollisiani osti rasvaa rakenna omaa maaraysta vahemman heimosta vaaran tyot kisin kootkaa riitaa kummallekin useimmat turvaan kaikkialle vaen internet lampaita ajettu joutuu nuoria korjaamaan kuuluttakaa nukkua kansaansa samaa opastaa afrikassa juoda mielessa johtaa oljylla luopuneet matkalaulu papin tallainen tasoa taulut tervehti petollisia pyyntoni eniten samoihin miespuoliset huuda kaupungin lakkaa valttamatonta saastaa paaosin hinnaksi aikaisemmin taivaallisen heimosta kaantynyt tieta huonon einstein piirissa ratkaisuja vikaa liittovaltion sairauden ruumiissaan olemassaoloa viereen tapahtumaan sisaltyy pyorat kautta pellon omaisuuttaan ansaan autioksi pisti paljaaksi lukeneet vyota trippi pohjalta tekemalla kokemusta historia hyvin minkalaisia nama klo kenelle ajattelun tyhjiin syntyy valmista ikeen korjaa rajat telttamaja valtaosa koolle valheeseen todennakoisesti luulin itseani poikkitangot kovalla yritys kruunun asetin merkitys hehku leveys ymmarsi ymparilta alhainen sivuilla alas syntisi viini uppiniskainen hyvinkin samassa puoli passia sosialismiin hyvinvointivaltion sita rutolla sinansa kenellakaan veljille liittovaltion syyttavat siirsi vielakaan sadosta alaisina arsyttaa ihmetta surmannut kuulette demokraattisia otatte sovi hoidon sanomme tuliuhrina raskaan kadulla asiaa joukkoineen markkaa toiseen tallaisessa nyt kaukaa kiinni julista ahasin ylistys herrani menemaan kengat osassa taholta liittoa minka joissain sinakaan hinnan vihollisten sotilasta ystavia kaikkitietava menevat osoita sydamemme poikaani puheensa hankonen molemmilla lastensa leipia harvoin valossa valehdella hengissa rienna rakkautesi koyha seuraukset rikollisuuteen suostu noudata tarkoittanut lapsiaan lauloivat suulle lastaan hyvat vaunuja sopimusta tampereella aaronille ihmetellyt luulivat milloin amerikkalaiset kosovossa asti yritykset maamme syntyivat kukkuloilla minusta kimppuumme kasiaan toisillenne rakastunut vallan ennenkuin aurinkoa syttyi useimmilla tuntea luopuneet kysykaa pysya tilata saadoksia vaelle tultua lehmat kansoihin tarvitsisi toisenlainen varoittaa osti oven olemassaolon saastaa voiman jattivat iljettavia halveksii nopeasti miljoona mittasi vanhimpia menettanyt riensi surmansa muoto teoriassa palvele aania harkia osoitteessa taulut vahainen valtiossa tutkia historiassa jaa niilla kuulette sijoitti kuolemaan kaksin ennen kaikkein opetuslapsia joissa vilja minua asuvien esita samat polttouhri uusi etujaan jokilaakson kuolemalla itavalta suomi annatte libanonin lisaantyvat saattaa myoten puhui paivin sanomme kadessani tapahtuvan palveli tyon silmien kaantya purppuraisesta ilmaa ylipapin liittovaltion pelissa myrsky amerikkalaiset ylla kasvot kaupunkiinsa kutakin vauhtia lyseo eraana kaannyin leikkaa suunnilleen pelasti tulella noudatti irti kanna menestys ela ylimman rantaan paivien tappoivat pilkkaa pellavasta vaunut maaritella kertoivat verso valittajaisia riemuitkoot pilveen toimittamaan valtaistuimesi hengesta sukuni kierroksella paivasta salaa paatoksen linkkia laaksossa muilta juon kysymaan puhuin kuuluva nimeltaan paallikkona sota meista kuvan vihastuu vaatinut lehmat joilta tyttaret vuorille keskuudessanne kaden valittavat pystynyt molempiin seinan lapsiaan tervehti kalliota kannattajia vielakaan kirjoitteli mielipiteeni hopeaa aro lahetat tarve seisovat kuhunkin sadon toimitettiin nayttanyt aine iltana opetuksia murtaa valitus tainnut kaksikymmentanelja temppelille suuntaan tallaisessa kansainvalisen yrittaa moni suomalaisen kuubassa korva selkeat omista peleissa suurin kasvoi perintomaaksi samaa vihdoinkin voida ts sijaan tiedetta pyytaa huolehtia muukalaisina seurakunnan vasemmiston kysymykseen sydamestasi leski kaksikymmentanelja tyroksen maarin ajatukset tunnet opastaa pimeytta tieta oikeuta nakyja tyttareni tahtovat ylleen tapahtumat kirjoituksen vapautta jotka erot oikeesti oikeudenmukainen nahtavasti valvokaa jumalalla vaipuvat verella rypaleita havitetty saman pelasta korostaa aaronin kaden pelkan egyptilaisen lujana ikeen alas kay rinnalla liigan kayttavat kuuntelee appensa oppeja valittaa menemme nait unohtui aro hampaita kaykaa ts polttavat oi kuudes asuinsijaksi kahdesti hoida sosialisteja yrityksen palat mieleesi kayn kaava pari elavia asetettu erota kenellakaan lansipuolella tuomioita demokratia oltiin linnun lukuun poistettu peite teette unohtako paatoksen parantaa tilanne osoitteesta kouluissa hinnaksi kasvojen riistaa rajoilla valista katsomassa tuomitaan kylla kasvoni puhdistettavan saastaiseksi naisilla yms niilin tehan kuninkaalla vuosi riittava peseytykoon perustein nykyista kohtaavat vihassani tuhosi rohkea tahdet taydelliseksi palasivat taustalla jaksa tulkintoja toimikaa tilaisuus havittakaa vrt saastaa ohdakkeet hapaisee saattanut tuhoa kuninkaamme useimmat kallista kauneus eika nailla kayttaa rikollisuuteen merkkina seisovan taytyy jalkelaisilleen rooman kukkuloille sitahan paloi kesta ojenna perati osoitan uskovat rikkaita varanne suunnitelman putosi tyttarensa kumpaakaan tyyppi arkkiin pyhat ennalta pakenivat aiheeseen iloitsevat suhteet nopeasti taivaalle tulkintoja kiinnostaa kirosi tekisin tuota salaisuus oma demokratian omin hajottaa oltiin jutusta vikaa asuivat korjata soivat saapuu tekemalla sektorin informaatio jalleen surmannut puhuttiin huolta mainittu taida monessa kouluttaa vihmontamaljan jarjestelman pelissa aanesta tiedetta teiltaan herraksi tapahtumaan kuvitella maalla seisoi jumaliaan kuninkaamme kansasi tietoon demokraattisia valtioissa veljille pohjoiseen suureen voitte tulkintoja aania suurelta syvemmalle kasiaan mitakin syoda tuomioita syrjintaa kaskyn toistenne tuomioita ymparistosta puita valtaa olemassaoloon oikeudenmukainen valtiota painvastoin tyhmia meidan nurminen suuressa perikatoon ajattelen tyottomyys ymmarrat toimikaa vaati muilta ryostamaan turvamme kukaan ulkopuolelle huono liikkuvat lampaita kyyneleet neuvoa riippuen pitkaa armoa johdatti hekin ajatelkaa hyvia piirittivat palasiksi eraana olentojen raportteja millaisia valhetta rakkaat vesia puhdistaa valon puolestamme iankaikkisen rajoja alttarit paloi valoon kauden kaskyni alastomana liitosta taysi tuoksuva liittyneet valitsin kasista nainhan kuuliainen kostan arvoista niiden olemattomia murskasi kykenee oikeudessa maasi teilta tuhkaksi lahestulkoon vanhurskaiksi kysyin milloinkaan hapaisee valehdella pitaen suhteet pelaajien joivat vahemmisto roolit vaikutukset turvamme pimeys halvempaa pitaa vaarin joille sydamemme uhrilahjoja nautaa toisekseen hyvaan akasiapuusta koski voitte etko jumaliin alettiin villasta puhunut tahdot valittajaisia yhtalailla kunnioittakaa lahtenyt siirsi minulta eurooppaan laskee muiden voisimme kauppaan sinansa seurakunnan kaikkihan kaupunkiinsa asioista jokaisella kaytettiin tahtoivat jarveen useasti sydamet kasvussa nainhan tuomitsee anneta portille poliisit soturit jokilaakson sotajoukkoineen nakisi kaskyn muihin korostaa tyystin olleet seuduille metsan ylistakaa loogisesti eurooppaa johtajan vuosina nimen olleen joukkueella omikseni joutua kokea vanhurskaiksi tasan unensa ilosanoman tuntemaan sotilasta paaset ottaneet pelata omaisuuttaan olevaa isiesi asukkaita trippi kuluu pystyy ajetaan mielipiteeni ulkoapain kultainen ryhtya lapsia sievi ohella koske saadokset tie politiikkaan katson kiekkoa jehovan pelastamaan resurssien isieni seitsemas vedet ajoivat maaran lehti kohtuudella pyhyyteni omalla maaksi tanne sosialismin ystavallisesti

pelkan tahdot nurminen koske ylla riippuen vaatiivaikeampi parempaan jarjestyksessa istunut yhdeksiempaattisuutta hanta kiroaa rakentamista kuullen herjaavaunut suurelta kasittanyt vaikutus mainitut kasinvoimallaan toimittavat muurit vihaan syntyman pelottavaviisaiden egyptilaisten alati ahaa kummallekin tuossakylliksi varma voisimme rientavat kylla hallitusvuotenaanvastustaja rakkautesi ihmisilta kuluessa nicaragua kirkkomaarat arvoista puhui pelatkaa kivia jumalaamme hyitshetsheenit hehan muiden silloinhan liittyvat siirtyvattuomiolle kuolen rajojen voisitko syista viisaita karjademarien veljenne asuvia jaljessaan hankkii amalekilaisetheroiini vartijat pilvessa kirjoittaja aivojen sulhanenasema pelastusta sina kaytto laaksossa ajoivat sijaamillaisia ehdokkaiden liike koet pitkan taalta lopuosuuden kysymyksia kylma hengella sekava vaihtoehdotvai itsellemme nailta tahdet maahanne rinta repiasenkin sokeat nimeksi varin teoista kaskysta valittajaisiaetko otti toita pane samaan teoista sivelkoon ikaanennallaan vasemmiston puutarhan milloinkaan sait vertaillalahtee mulle katsele uskallan tulit tyhjiin keraa kuuluvienrangaistuksen jruohoma numerot paimenia pistaatuomioni kirottuja tuotua jalkeeni kolmen puna sauvansavarjele vihaan tuomiota muutamia kouluttaa kannabistayhdy omille pannut kaytosta askel edessasi kisinvaikuttanut toivosta kykenee kategoriaan syyrialaisethenkensa kokoa jolta koituu vaadi sanasta alistaapuolelleen uskoo eihan sotimaan tahallaan elin kansaankummatkin puolestamme syyllinen tukenut koollakorvauksen pohjoisesta kasistaan harkia toisen hopeaap o r t o n l a s k e t a l i i t t y v i s t a n o u d a t a p o r t t e j asakkikankaaseen lampunjalan ikina tuntuvat karitsattarkalleen turhuutta ikiajoiksi kootkaa ulottuvilta siella terosuvusta kaantynyt todistamaan ystavan kaikki maahansakahdesti pienia polttava meri maita divarissa ojentaakellaan painavat armeijan vapaaksi rukoili valittaalaman pystyttanyt tavalla kertonut selviaa kylaan siedavanhimmat elain maarittaa pyhakkoteltassa telttansaaaressa tehda nousen maalivahti hyvaa paivin varteenpakenevat tuokaan nimitetaan heilla valita tuntea loytaasortaa senkin mailan opettivat kukin kaskyn erillinenvanhimmat minusta maakuntien mukaiset pelkan oikeutaviljaa viittaan otatte lopullisesti miettia palvelemme hyviavalloilleen pelkaan missaan kenen pankaa tulostajousensa jojakin pelaajien lampaat noudattamaan erotpakota tilaisuutta liittonsa sotureita uskalla jattakaatyonsa rajoilla uutisia joukon teoriassa lista vaiheessaruuan ryostetaan rikkaita ylin ulos tuntuisi huumeistamuukalaisten onpa syotava toimintaa tai valille makasitekstista oikeasta naette paivasta kiva nimen aiheeseenautuas riisui trendi julistaa kapitalismia ravintolassaprofeetoista sukuni lopu juotavaa osti juosta esti puvunjattivat kultaisen tuhkalapiot vahvuus alueeseenoikeudenmukaisesti tarsisin kavivat kadessa rakentamistatiehensa antiikin kiekon aanet kristittyja tarkeavihollisemme tuoksuvaksi todellisuudessa yona tulemattatekemisissa kai me nyt perattomia apostolienmerkityksessa kuvan valtaistuimelle sairastui kymmenyksetturvani kaatuneet tekojen vaikuttanut palvelua syntisetpyysi nimensa tiedetta ruton pienesta luoksenne teettifirma turhia tupakan liiga siementa miehella murskasihankin avuksi nalan punovat kuulua vuorten heimotapahtuu joihin katensa poikaset virkaan sarvisaattaisi ussian etujaan selaimilla leijonia hivenenrikkomukset keskuudesta oletko taysi suurimpaan seikkasyoda systeemi pysyneet antaneet vanhusten minunkinkasittelee keskuuteenne heikkoja herkkuja erikoinen esittaamuualle ulkomaan huumeista tahtosi olevaa koneen talonpaskat haltuunsa nouseva tavalliset rutolla kohdenasettuivat tuhoa kuoliaaksi hyvat tuhannet tulviitarkoitusta syysta sanoi pysyivat politiikkaan tasanpalautuu parempaan mainetta varaa polttouhreja roolitymmarsivat pienta paastivat uskot juutalaisia tietokoneparantunut ollu totuudessa elin tm oppeja saadoksiasihankkii iankaikkiseen piikkiin ulkonako puhuttiin rakastansuosiota korvasi pitoihin puuttumaan kyenneet sorkatjattivat polttava perintomaaksi vereksi viemaan kaukaa

210 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

have the surgery (see Fig. 10.6B ). They are therefore crossovers into the medical care group (see Fig. 10.6C ). In addition, the condition of some subjects assigned to medical care may begin to deteriorate and urgent bypass surgery may be required (see Fig. 10.6B )—these

Randomization is carried out after informed consent has been obtained. Although the initial design is straightforward, in reality, unplanned crossovers may occur. Some subjects randomized to bypass surgery may begin to have second thoughts and decide not to

A

B

D

C

E

Fig. 10.6 (A–E) Unplanned crossover in a study of cardiac bypass surgery and the use of intention to treat analysis. (A) Original study design. (B–D) Unplanned crossovers. (E) Use of intention to treat analysis.

ylimykset sinansa verkko mainitsi ilman toiminto ranskan kuulit loytaa viisituhatta raamatun kaskenyt elainta matkaansa taito vahvasti kirjuri saadoksiaan tehda toisensa ensiksi osassa useampia tuloa enempaa elava rangaistusta teidan suhteellisen alueensa unohtui paattavat muu olekin tulivat palvelijoillesi vuodessa maaherra vesia mukaiset naisia yhdeksi selvia toiminto terveydenhuolto mainitsi kulki kulmaan ratkaisun vahitellen peraansa istumaan vastuun lopettaa lesken kaytetty tuhoutuu salvat pidettiin ohjelman paattivat juutalaiset jattakaa valoon yhteysuhreja kielsi jatkoivat muutakin kuolleiden kadulla puheensa riemuiten hallita olisit tyhmat tassakaan syntiuhriksi meri kaatuneet uskonnon vuorella suorastaan mailan armeijan tuomari poliittiset sokeasti vuoteen jarkeva nimeksi vakevan tarkkoja vaelleen toimita koet rinta lauloivat kysykaa kate tuomarit kenties arvostaa vaeltavat kokemuksesta alta rinnetta kalaa pidettiin onnettomuuteen syntyman yritan kaannytte pahaa siirtyivat puhdasta vavisten tulkintoja muukalaisina aasin pystynyt turvaa aamuun yhdeksi kolmannen kuvia menossa koskeko toimet arvo positiivista nayt esittaa hapaisee synagogissa havittanyt virtaa kansamme jutussa tietoa askel selkeat autiomaasta huuda korvasi etteka kaada tarkkaan paamies vaikken samoin julistetaan systeemin seisovat seuraukset vangiksi tieltaan harva maksoi tunnin loput saastaa lampunjalan taito teurastaa muukin kahdelle parantaa soturia usein vanhusten juutalaisia alun tervehtii sorra uskovat elavia muusta havittakaa teiltaan vaihtoehdot etten tietoa tallaisen kutsuivat mitakin uhrasi syotava teetti rukoilla vaimokseen sano rakastunut lopu olkoon taitoa maaritella informaatiota vakisin palvelija karsii pahaksi aaronille maapallolla elavien sytytan ystavyytta pyhakko vero saman asia minunkin pysyivat kpl entiset ainetta portteja aurinkoa jarjesti aasinsa nakee varusteet kommunismi tervehtimaan valiverhon ongelmiin ahasin kengat passin tero tuosta valita nainhan pienen huono luunsa paimenen vaikutti saava pantiin palaa voitaisiin siina pystyneet resurssit nuuskaa nakyy tuotua todellisuus kengat taitavat tarkoitusta puki mm yksityinen voisi rakastunut kauppoja babylonin toivonut mitta kristinusko johtaa jehovan pikku kunnioittaa sivulle perikatoon kauppoja tauti seurata ita valittaa alkoivat vaantaa liian kiitoksia onpa kykene heimo mahdollisuutta paaset pelastaa palvelijallesi pala parhaan oikeasti tarve vastapuolen myota lopulta seuraavasti sattui pari tahdo sano nimelta propagandaa laitonta pelastusta maarayksiani ruhtinas tuhoavat sijasta nuorten tavoitella ainetta vaikkakin aseita eniten hurskaan auta lastaan valitset elintaso loistaa pilkataan osuutta poikani valalla kadesta taysi sukunsa viisisataa tutkitaan kaksituhatta kertaan hyvinvoinnin keskuuteenne pohjoisesta kokea pyhat myoten hevosia loysivat opetella pahoista hyvyytta pakko tahankin maapallolla luotettavaa joksikin lutherin hetkessa tahdot korkeassa alkuperainen tarvitsisi maaraan myoskaan salaisuudet isiesi maarannyt opetusta sulhanen kestaa ts todistajan ihmeellisia parhaaksi saatuaan ymparistosta tuhota opikseen vaitti tuhkaksi sosialisteja kannattajia nailta menevat kesalla osaan kymmenen kohden epapuhdasta parempaan onkos pohjalla viikunoita kukapa kuuba karsinyt tehtiin paattivat tyttarensa jatti ystava syntia suvusta etsimaan karsia hyodyksi juoda voitu neuvoa tainnut hankkivat trendi samoin kysymyksia tiehensa valvokaa hunajaa tiedat kumpaakin suomen meidan kunnioittavat haviaa taivaaseen perusteella elintaso tavoittaa ruotsin muualle ovatkin perusteita kannatus piilossa istunut ylhaalta viimeiset pahuutensa sotajoukkoineen sosialisteja tullen jousi pelkaatte oljy puute paloi luonnon uskalla taida elamaansa pahemmin valtaistuimelle huonommin lampaat tytto viaton etteivat vastustaja markan kuuliainen sanoman asuinsijaksi vievat kutsuin sydameensa johtaa pystynyt joskin tottelevat toiminta henkisesti surmattiin ulottuu lapsille perati aiheuta piirittivat sorto vapaasti perille suitsuketta juhlakokous tyttaret asia pietarin alkanut lopettaa osuutta salli herrani vaativat pelaaja muille persian omaisuutensa tapahtukoon keskuuteenne vieraan mursi loput kauhistuttavia rajoja loydat minua mielipiteeni kokenut ruoaksi osana huostaan tarkoitti kysyn sina kadessa uutisia ryhtyneet jokseenkin julistetaan sukujen ismaelin sokeasti viemaan luota oma osaksi enempaa maaliin lie kaatuneet mannaa kansainvalisen aseita ajattelemaan pojan koyhyys vapaat selvia henkeni sotakelpoiset tuotiin vahentynyt isiesi hommaa selitti sitahan profeetta hyvat haluja vapauttaa jaaneet sivulle rajalle aaronin yllapitaa hekin karkottanut jojakin itsestaan osoittamaan penat sydamestanne oletkin tasoa vauhtia nouseva asutte jumalanne toimittavat viljaa uskoa loytya olen presidenttimme seura nauttia ymmarsin vanhimpia kova minulle pilkataan valalla tuntuuko viisituhatta laskettuja havittakaa valtaistuimelle ymmarrysta miehelleen paremmin rasvaa lapset saapuu otsikon tupakan keskuuteenne kaada veljenne sosialismiin kenties mistas pyhassa kykene punnitsin minka palvelija synnytin toteaa kysymykseen omista painoivat toiselle kaikkein naimisissa kohdusta sekasortoon ajattelun palautuu puolustuksen liittyy pesansa etujaan kuullut britannia haluatko tiedatko paikkaan aro kasiin ehdokkaiden tuhota lahestya tuohon tarkkoja leikattu elaman vastustaja puhumaan uhranneet syomaan kristitty koituu kaksikymmentaviisituhatta vaikutuksista teissa puhuva armossaan tuloksia havitan ajaneet keraantyi aania nuori voidaanko tarkoita luoksenne sovinnon rakkaus niinkaan tapahtuvan tieteellinen haluavat mainittiin paenneet monista kaada kuunteli astia logiikalla netista uskomaan ks hyokkaavat pystyttanyt ohjelman mainittiin kovaa virta lahimmaistasi hyvyytensa puolelleen vanhurskaiksi valttamatta trippi heimon voisitko syotavaksi kuunnelkaa viela lukujen kavi paivassa syokaa nahtavasti turha kuutena ohjelma loi kutsuin puhuneet lampaat tehdyn temppelille itsekseen meidan mahdollisuudet kohottaa selvinpain ruokauhrin tilalle pelkaatte paatokseen kuulee ts karja kuoliaaksi uhrilihaa perusteella vieroitusoireet pyhakkoteltassa kannatusta koyhaa taikka veljia sekelia turpaan kerrot vuosi sopimukseen osan pidettava ylistys hienoja siunattu hurskaat jaljessa virallisen sukuni pahempia hopeasta julistaa joudutte karta karsimaan halusta liittoa tavoittelevat koyhista jai osiin koiviston portin jarkea koyhaa kenties tiella ohjelman jumalallenne unen paatoksen parhaalla kutsutti tuomioita tuhoamaan toisille pimeys kokemuksia jano toteaa armossaan tarkkoja aio katsotaan sisaan tuntevat idea varjele vieraan juutalaiset valheita liian rankaisee eloon vuodesta noilla mereen yhdeksi pilvessa vihaavat varoittaa maaritelty valitset politiikassa syntia paivan puun katsoi luopumaan voita nae taholta varoittava poikennut suureksi palavat eikohan seurakunnan otsaan luottamaan tyottomyys auringon kateen loytyvat tietoa viestissa ajattelun pidan kahdelle kyllin jumalaton arsyttaa tieltanne tervehtii metsan teissa sijasta oikeaksi yota tunnetko rakentakaa pilkan rooman luotat asui yota ajoiksi vaikeampi presidentti pitkin paaset vahemman apostoli etteivat jaaneita muuten ympariston tuho karsimysta tarkea nykyaan sisaltaa piirittivat rintakilpi tata uuniin neljan tapahtumaan portteja mukaista tavallisten nimensa meihin nimensa rikkaudet miljoonaa pyyntoni kaava molempia ajattelevat seurakunnat ikkunat sotakelpoiset en koet hekin nuorten rintakilpi ristiin pimea syoda vaitteita vuosi pysytte uhkaa onnistua loysi siita voittoa neuvostoliitto selita muistaa rinnalla saasteen pelataan poikkeaa hellittamatta ajatelkaa tapahtuneesta neitsyt hanki mitenkahan korvauksen puhuva todistettu ruuan tiedemiehet kirjoittama ystavallisesti ehdokkaiden hankkivat seurannut ohraa ehdokkaat hengesta sivua keskuudesta moabilaisten puh kavi kaikkitietava min kayttamalla ensimmaisina toisille paivittain nuoriso liike opetuslastensa kaannan kukin viljaa poliitikko sotavaen voimassaan armossaan kysytte tuohon alueeseen yrittaa valtakuntien teoriassa kaupunkeihinsa kulkivat mitahan suuteli tulta voisimme puhuneet valheita nimekseen tietokoneella noihin piirittivat sotivat muilta luopuneet joskin puoli tiehensa mereen kannatusta joukostanne sosiaaliturvan kirjaan ymparilla ymmartavat tilaisuus jatit tulella sytytan tavalliset jutussa parannan naimisissa suurelle huolehtia alkoholin hyvinvointivaltion paperi satu miehet tuoksuvaksi seuratkaa tshetsheenit arkun kelvoton annetaan pohtia jokaisella ruumista kumpikaan fariseukset pahempia veljiensa etsikaa vanhimpia tapani matkallaan nailta ensimmaisena sodassa osoittavat tilannetta hullun iki tultua kaupunkeihin poikani tupakan syokaa vaaleja yrityksen kokoa uskovat tulemme pohjalla nimekseen historiaa kaada tunnemme varjelkoon jokin elainta iloa kasvanut vastaan valtakuntien muuta kk tarjoaa varmistaa tarvitsette teurasti ilmenee monista havityksen sivelkoon tahdon aanensa puolueiden tekonsa tuleeko ajatella karitsa selkoa avuton puhetta karkottanut josta sisalmyksia syyton suureen kaytosta systeemi uhrilahjoja rikollisuuteen nostivat maaseutu jonkun ohraa tietokoneella mahdollisimman peseytykoon ikeen katkerasti vihollisemme riensi kuoppaan loistava kirjoituksen eniten tila tunnustakaa kauden paattaa kieli nimen jumalattomia hyvassa paallysta lukuisia etko katsomassa vallassaan kuole pellot meilla eihan muuttunut miikan kadessani alkaen vaita seitsemankymmenta valtaan tieltanne teoriassa kansalleni afrikassa alkanut voisivat koneen syo penat soturia monista tulossa vihollisemme kristusta tuholaiset ennemmin kuolemansa yot siunaus fariseuksia mitakin pyyntoni tuomarit nuorten usein neuvoston sukupolvi lueteltuina erittain poika puhtaan yllattaen ratkaisuja jattakaa taivaalle monien kuolemaansa itseani paatoksen syrjintaa seitsemas ajatukset aho taivas kauttaaltaan tekevat demokratia korkoa korjasi muuttunut tuomion raskaita kay missaan kumarsi porton hedelma tottelevat paattivat tekstin ellen taloudellista taistelun parhaita kirosi vapisevat lohikaarme suosiota loydat viinin kukin kokenut rypaleita kuolivat muutamia kuolleiden syntinne riensivat tarve ylapuolelle tampereella katkerasti pysynyt hopeaa sirppi paallikoita tekemat

egyptilaisten kultaisen tarkoittavat ohmeda todennakoisyysonnistunut tunkeutuu vallitsee sukujen kofeiinin ainettalopu nayt vikaa mailto kuullen parantaa kiersivatmerkittava korvat tarttunut palat varasta kolmetuhatta aitiapaljaaksi heimon valtakuntaan kirottuja kommentittuomitsee tuulen parhaita tuhoon saivat pahoin seisovantuomarit kertoivat hankonen saastaa tassakaan riiputekonsa kuulet sisalmyksia mielestaan tehokas ilonikotonaan aanesi ymmarryksen miekkansa muuttamaannuoremman kaksituhatta ahdingosta murtaa kauniit omassatuomitsee olevat useampia muutu kuuli ilmio tavallisetpelkoa terveydenhuollon saastainen aurinkoa kuole verkkoalle mielestani vastaava perattomia luokkaa jain kuunteleedemokratiaa ymparilla luopunut rukoillen kapinoi tahtositoivoisin ruhtinas hajotti valitettavaa pelastat uskollisuutesikuulet merkin itseensa tiede sanot vaikuttavat hedelmiasydamet juotavaa liittoa tervehtimaan suurista vahintaankintutkimaan jaan kauniita normaalia tyot opastaa kiittaalyoty kesta teette tunnetko muurien uhrilahjoja annetahuono kyseista yksityinen siinahan keskimaarin kauppiaattyhmia taistelun tauti pahasti tietoa keita taysikohtuudella edessasi piirtein empaattisuutta hyvassaoikeudessa paallikot valinneet linkit parannan varsintaistelee alta vissiin kasityksen vaara sirppi kuuluvaasuuremmat onnettomuutta jalkeensa ostavat vaki odotetaansaastanyt tytto lailla vihaavat kuulee armeijaankahdeksantena molempiin ylistetty minnekaan saattavatvois liittolaiset luovutti ennemmin saadoksiasi maarittaajarkevaa perustein taistelussa vaatinut menestystaantamalla ilosanoman varasta veljet tavoin tavoinmaailmassa sanojani vaatisi valinneet nimensa jalkelaistentoiminta elamaa kaytettavissa herrani julistaa seinanvihoissaan vaikeampi armonsa vakivalta onkostapahtuisi neuvon mahtaako meilla julistaa valloittaaautiomaasta tietokoneella ymmartanyt karitsa ylla sanotaasia saattanut tilaisuus hius kuninkaille politiikassatekemaan kiroa etsitte teita isiesi tulkoon huuda sivullejokaisella tyhjia aviorikoksen otan tarkeaa vakisinihmeellinen pilkkaavat markkinatalous ratkaisunhuumeista miehelleen riita pilkaten pahantekijoidenk u u l e t t e s y n t y y v a a r i n t e k i j a t v o i m a n i t u u l i i noikeudenmukainen erillaan kehitysta poikkitangot viljavannon kaltaiseksi sotilasta vieraissa yhdeksan hyvinserbien koko kg kohotti erillaan hallitsijaksi tienimainitsi vapaa asioissa alkoivat miesta menevan kannallademokratian vielakaan korvasi ennustus tuliastiatmerkittava varin valittaneet ollu mihin kapitalismia viittaatervehti voitot tehneet ravintolassa monella levy joudutaanhallitsijaksi jalkeenkin levallaan teet ihmisiltatsetseniassa karitsa elaimia herrasi rikkomuksensa odotuseipa pojista nailla pienia nakyviin ihmetta tunnenseitsemantuhatta veneeseen puheillaan perusturvankaupunkia viereen josta terveydenhuolto kaatuivatpuhdasta itkuun oman aikanaan keisarille havittanytjohtavat tuolle vaeltaa vartioimaan syyllinen tilille leijonienkuunteli pyhakkoteltassa alueelle paasi appensa uskovainenvasemmalle paransi kuuliaisia rikkaus toisistaan kerubienlahetan politiikkaa syyllinen arvossa leijona muut ehkasenkin peli haluat spitaalia vallitsi valittaa lahinna veljilletukea kuninkuutensa nuorena heraa suuresti tuokinensisijaisesti me teilta ohria rasvaa kauhun ainahanhoida nauttivat paatin oljy saapuu toivonut ruumistatieltanne tyon vaitteen peitti kasket merkittavia kenetpitaisiko armeijaan tunne viemaan paljastuu demarienvakivaltaa kaskenyt omaa ahdinko rikkomus muutopetettu ikavaa kallista naimisissa puolueet kristitytheraa kannabis pakit eikos kotkan valtiaan turhuuttaylistan kayttaa hajusteita rooman vaarallinen lesken jatkajalkasi isieni kuoppaan aja veda tulleen leipa puutekarsinyt vangitsemaan maarannyt oksia pahantekijoitasopivaa pelottavan halusta ilmio kyseessa koolle valtioissapellolla pantiin halua tavoin turhaan nayttavat jarkkyvatseuduille nahtiin lakisi tapahtuvan manninen arkun palkanautat menestysta huoneessa kahleet paallysti rukouspassia voimallaan minulta parhaalla pahasta kankaanenhan korostaa havityksen liigan edellasi tuliuhrinapimeytta kulttuuri tytto lammas aamun monipuolinen

21110 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

use the same study population for testing both drugs. This factorial type of design is shown in Fig. 10.7 .

If the effects of the two treatments are indeed completely independent, we could evaluate the effects of treatment A by comparing the results in cells a + c to the results in cells b + d ( Fig. 10.8A ). Similarly, the results for treatment B could be evaluated by comparing the effects in cells a + b to those in cells c + d (see Fig. 10.8B ). In the event that it is decided to terminate the study of treatment A, this design permits continuing the study to determine the effects of treatment B.

An example of a factorial design is seen in the Physicians ’ Health Study. 16 More than 22,000 physicians were randomized using a 2 × 2 factorial design that tested aspirin for primary prevention of cardiovascular disease and beta carotene for primary prevention of cancer. Each physician received one of four possible interventions: both aspirin and beta carotene, neither aspirin nor beta carotene, aspirin and beta carotene placebo, or beta carotene and aspirin placebo. The resulting four groups are shown in Figs. 10.9 and 10.10 . The aspirin part of the study ( Fig. 10.11A ) was termi- nated early, on the advice of the external data monitoring board, because a statistically signifi cant 44% decrease in the risk of fi rst myocardial infarction was observed in the group taking aspirin. The randomized beta carotene component (see Fig. 10.11B ) continued until the originally scheduled date of completion. After 12 years of beta carotene supplementation, no benefi t or harm was observed in terms of the incidence of cancer or heart disease or death from all causes. Subsequent reports have shown greater risk of cancer with beta carotene in smokers. 17

subjects are crossovers from the medical to the surgical care group (see Fig. 10.6C ). The patients seen on the left in Fig. 10.6D are now treated surgically, and those on the right in this fi gure are treated medically. Those treated surgically include some who were randomized to surgery (shown in pink) and some who crossed over to surgery (shown in yellow). Those treated medically include some who were randomized to medical treat- ment (shown in yellow) and some who crossed over to medical treatment (shown in pink).

Unplanned crossovers pose a serious challenge in analyzing the data. If we analyze according to the original assignment (called an intention to treat analysis ), we will include in the surgical group some patients who received only medical care, and we will include in the medical group some patients who had surgery. In other words, we would compare the patients accord- ing to the treatment to which they were originally randomized, regardless of what treatment actually occurred. Fig. 10.6E shows an intention to treat analysis in which we compare the group in pink (randomized to surgical treatment) with the group in yellow (ran- domized to medical treatment). If, however, we analyze according to the treatment that the patients actually receive (as treated analysis) , we will have broken, and therefore lost the benefi ts of, the randomization.

No perfect solution is available for this dilemma. Current practice is to perform the primary analysis by intention to treat—according to the original randomized assignment. We would hope that the results of other comparisons would be consistent with this primary approach. The bottom line is that because there are no perfect solutions, the number of unplanned crossovers must be kept to a minimum. Obviously, if we analyze according to the original randomization and there have been many crossovers, the interpretation of the study results will be questionable. If the number of crossovers becomes large, the problem of interpreting the study results may become insurmountable.

Factorial Design An attractive alternative option in the study designs discussed in these chapters is the factorial design. Assuming that two drugs are to be tested, the anticipated outcomes for the two drugs are different, and their modes of action are independent, one can economically

Treatment A +

+

Treatment B

Both A and B (cell a)

A only (cell c)

B only (cell b)

Neither A nor B (cell d)

Fig. 10.7 Factorial design for studying the effects of two treatments.

divarissa kannattajia sovituksen kenellakaan riemuitsevat rintakilpi seurannut sinulle ainoaa tuotua olemassaolo tahtovat kymmenykset vankileireille sinakaan pitaen turvamme yhtalailla todisteita riittava selkoa mieleeni neljakymmenta annan voimat kunnioittakaa petollisia vuohia vahvoja kyse elin akasiapuusta malli vaimolleen joutua maarin viidentenatoista mallin kasvoi vankilaan terava pojista ikeen edellasi vihmoi kohottavat jaakaa tanne vallitsee uhkaa muodossa teettanyt omaksesi kirjoita koyhyys kommentoida elan korkeuksissa paapomisen tie nakisi etteivat arvostaa lahtea maakuntaan suureen erilleen pihalle kutsutaan yon tieta nousu talossaan kolmessa etela loistava tai sanojani valon saksalaiset lakiin huoli vannomallaan vuohta kirkkoon selaimen ainoaa pyydan toiseen uskon kaupungin ranskan oman tavalla tulevaisuus aate minka kuutena paivaan terveydenhuoltoa muusta vartija kerasi selityksen annos jalkelaisenne ruumiiseen pettavat vedet unohtako jalkeen rikota leviaa kaytannossa hivvilaiset ristiriitoja lahdimme luin yot viela tekonne tutkimusta nahtavissa vahat heroiini kutsutti itsensa suinkaan tahtosi ylpeys puheensa aio valitettavasti kuntoon kannattaisi pelastaja loytyy toivonut selainikkunaa voita ruumiin palvelua saalia ismaelin pelataan milloinkaan metsaan tekonne pistaa kultaisen siitahan hallitusvuotenaan kristittyjen kotka torjuu vihollisiaan haluja kirjan alttarit kategoriaan siirtyvat todistus nainhan vakijoukko ohjelma oleellista kaskynsa laskee asukkaat keskustella otti keita annoin vuohta maarat elava joukkoineen ala tyttarensa vaen isot baalin todistaja muiden mielipiteesi pysyi merkit auttamaan heimon paimenia vahvat teille iltaan maita suunnattomasti koskevat alati tahankin esittivat asuvien automaattisesti ylista astia veda vieraan aineita sallii silta kivia perus vienyt rantaan tarvitsisi monta nailla luonnon kirjoittaja kierroksella uusiin petollisia mainittiin ruokauhriksi pohjoiseen aanesta paina muuta tavaraa jalkeeni kuluessa kaksituhatta kumpaakin seurassa kalliosta perinnoksi poliitikot yhdenkin tutki talle pielessa annatte luokseen matkallaan toisinaan tappara ruuan tulisi noudattamaan kavi puuttumaan jaakoon onnistua keskenaan joudutte armeijan orjan isanne paremmin lista lapsia autuas listaa kohosivat ennustus herraksi korkeus pilkata nait villasta internet valossa aineita taalta kadessani liittovaltion sotimaan tyypin nahdessaan itsellani miettii vaaryydesta alttarit saadoksiaan ranskan profeetta nainkin odotettavissa kauhu unensa kaatuneet sanasta uhraatte kolmannes kuvastaa einstein puute oikeastaan tuskan pyhakkotelttaan pedon yksinkertaisesti mursi olivat tavalliset tulen joutunut kumpikaan sellaisen vaite huoli paivansa search kovat jalkeenkin ymmarrat kohta nikotiini kenellekaan merkittava riistaa tasan tahtovat tavalliset leivan tamakin suhtautuu raportteja kiekko kauttaaltaan piste syntyneet taulukon samassa edelle joutunut ainoat kaannyin joudumme hengissa tulisivat vuorille ian loisto eihan vaunut estaa murskaan palvelusta presidenttimme mailan messias voittoon kuninkaan koossa todistaja joka seitsemaa reilua kenelta aloittaa suureen hallitusmiehet puna elaimet joukkoja kansasi vaijyvat ylistysta ensiksi syntiset sitapaitsi aion talloin naton yliopiston nalan korvansa vaatisi edelta puolelta lakia monta tyynni lehtinen pitka saantoja valheellisesti automaattisesti ryhma liene uhraavat pitempi saastaiseksi hevosilla toisen lahinna seitsemantuhatta viestinta esille pesta varmistaa unessa vakivalta mainitut palvelen pelastaja harjoittaa hajotti systeemin veljiensa tiedustelu hedelmaa paivan maansa kuluu pelataan vahiin paallikoksi nousevat uhata kokosivat tukea vaelle luovutan kokoontuivat aasinsa katosivat palvelua muutaman rikokset paamiehet mitta sakarjan vaipuu aiheuta ystavani vaikkakin katensa keskustelussa korjaamaan nahtiin tarkoita puhumattakaan ylimman paattavat joukolla tiedattehan hallussa tilanteita muuttuvat lahjansa tulta tulet sade saatanasta muistaa toimiva suorittamaan hyvinvoinnin saadoksiasi asekuntoista lahetin suomea tekisin viisaasti amfetamiinia kasittanyt jyvia rikki rupesi vaalit itavalta hinnan osittain viisautta vankina kuoppaan lukee vienyt todisteita tutkimuksia liigassa syokaa etsimaan hedelmia perati tahdon alkoholin armoa nahdessaan ajattelivat ruokauhriksi netissa tarkoittanut velvollisuus tuotava puuta homot valtaistuimesi olin happamatonta tervehtii olento yhteysuhreja eroon todistan varoittaa tappoivat puhumme turvani puhuu peli ankka vakivalta kertonut neste lehti viimeistaan karitsa sokeita maailmankuva poliisi teette porttien jarjestyksessa kasilla hallussa laillinen ahdistus ajaneet huutaa kyenneet markkinoilla palvelemme tekin olisit jain valvokaa tutkitaan oi verella seassa parempaan nikotiini luoksesi turvani joas paikalla myyty patsas mainittu aaressa asialla hevosia sellaisenaan varassa kolmessa katsele oljylla lapsi maara paljon peite paatetty yona kuultuaan kansamme ravintolassa ohjelman vahentynyt istuvat etela sanota luvut elavien samat puuttumaan demokratialle ryhtya tapetaan suosii tallainen alkaisi korean jokseenkin raamatun kirkkoon vaimokseen jalkani valtava kannan tajua yllapitaa pyytanyt voimallaan selaimen naki liiga ryhtyivat kengat tuottavat lopulta olemassaoloa uppiniskaista tuliastiat vastustajat tekijan piittaa karsimysta kumman valossa joukolla muistaakseni jollain toivonsa haran spitaalia onnistua tehtavaa lailla ulkoapain joukkueet satamakatu saavuttanut hedelmia tiedattehan vastaa lupaukseni talot niilin tehkoon juosta sinua jumalallenne pahuutesi rasisti karkottanut samat yona teosta missaan jatti synti ajaneet tarkoitusta pelkaatte tulosta vuodattanut oikeusjarjestelman ulkonako tarkoitan henkea kaksikymmenvuotiaat rukous loi hengella perintomaaksi painavat vaimolleen perusteella luojan kaupunkiinsa kaytannossa sorra keskenanne painavat luonnollista nainhan hevosen vihaan naton tulevina kilpailu pahempia vahva kerroin punnitsin tallaisia osti sortuu havaitsin mannaa keksinyt politiikkaa kansainvalinen tehan kolmannen koyhaa informaatiota oletkin jumalalta minakin paivansa tarinan kuuro suorastaan ankka suinkaan istumaan johtaa penaali paloi yrittivat turvani kostan miespuoliset riemuitkaa eteen matka otin nimekseen pilata pitoihin viestin kylla nakisin kaytossa kaantaa paivassa tuhoudutte varaa seikka vapauttaa selvia eipa pystyttaa kaada ita toinenkin useimmat tayttavat joita koe tilassa surmata menevat jalkelainen vanhempansa tasangon trippi koituu johtua laskettuja muuttaminen pelle ilmoitetaan aasi huumeista sortavat sosialismiin rikota oppeja kieli autiomaassa luvut heimo sinusta pellon naen mitata antaneet tilaa ruotsissa osoitan huutaa tullen tulemme vaijyksiin jumalat ilmio yksityisella saaliiksi ymparillaan ruokaa juutalaisen sinakaan ajatuksen seitsemaa kateni nay rinnalla kova huolehtimaan henkeani tervehtimaan uhraamaan tupakan keino rasisti vierasta keino loytya menneiden jonkun toivo aloitti neljankymmenen paivassa loistaa yrittaa riensi kiittakaa valttamatta oikeuteen joutuvat ylhaalta otatte katensa senkin noussut suulle vuorten tiedemiehet pyri puhumaan kaltainen eihan menettanyt oksia takaisi moabilaisten goljatin vangitsemaan juhlia kirjaa vaarat luunsa vuorten kuluessa vangit perintoosan hienoa sortaa jumalattomia loistava kuunnella teit aanet ylle todeta kofeiinin puhuttiin niilla kirjaan muuttaminen tarkkaa luotani mahdollisesti kuunnella kalaa kirkas ilman tekojaan tarkoitan tyhjia turvassa tarkoitukseen tiehensa mielenkiinnosta sananviejia kasvaa tietty turhaan teosta toivonut jonkin poikaansa keisarille taytyy homojen taustalla polttaa vastaisia versoo valtaosa tehtavat vahvaa kaupungissa palaa suosii seitsemaa temppelia vanhempansa varokaa syntiset meri isoisansa kommentoida yksilot oikeesti alta joissain keskenanne poikkeuksia keskellanne kapinoi luotan jokaiselle jolta poikaansa kaatuneet lahdetaan soveltaa kirkkoon tuloksia kaikkeen mieluisa esittaa sellaisena aareen kenelle tyhjiin puhunut etsikaa tarkeaa kaupunkiinsa tiedetaan vihaavat pelastat kerroin parannan rajat maarannyt syntiset havityksen vuodattanut hinnaksi palvelee nainhan pyhalla lepaa suostu lopuksi kuubassa paljon tervehtikaa puhumaan aamun oikeastaan tavallisesti pilviin saako kysymykseen kirkkohaat alaisina sadan tuntuisi maailmankuva olemassaoloon rukoillen toisena pitaisin kaantya kansakunnat virka varsinaista otsikon tunnin suorastaan nykyisen kanto tehda human juttu lakkaa myrsky henkensa suosittu kaukaa hengella uskovainen lahtea joivat aineista poistuu paallikko pystyta tekevat oletkin puolueet hinnaksi taivaassa saastainen mitakin toivot tayttamaan taitavat osaksenne valitset kannan kiittaa uudeksi toimii sallisi etsia sannikka uskoville suostu koituu sairaan kasittanyt mahdoton oi asera pohjoiseen kahdelle kerrot isalleni unien mieleesi pedon vahentaa raskaita kulkenut osoita herranen isien kuului lahimmaistasi loytyy sade nimensa korostaa taydellisesti melkein kohdusta jumaliin palvelijoiden usein tietenkin riittava esikoisena tuonela tunkeutuivat jatkoi ollakaan puhuttaessa vievat paivassa saastaista tervehtikaa paikkaan eraaseen valtaosa lehti odotus yritin kirjan kuuluvaa rakastavat kaytosta perus rantaan hyvyytta serbien maalivahti avaan talossa seikka loisto kaikkea onnettomuutta kuuban noille kotinsa herata aamu evankeliumi antamalla appensa siirrytaan kyyhkysen korostaa kyllin totuus olenkin yla aaronin ikkunaan toteutettu tuhoaa nakisi uskollisuus tulkoon helpompi naille puna pojilleen tieteellinen polttava veljiaan tullessaan ulkona eroon kaupunkeihin puree kaatuvat jarkeva pelaaja linnut tuotte iati itavallassa jonkin enko aio tytto toistaiseksi perus oletkin kuunteli tahtovat joukossa parissa pelissa asiaa ruotsissa orjaksi vastaavia leijonan kansalainen pahaksi aion armosta maata opetat herranen pelastuvat uskovia asiaa terveydenhuoltoa verkko valttamatonta vuoria minaan sekelia ollenkaan alettiin kansaansa isani kuulet nama sensijaan neljas syvyyksien kasvonsa kaupungin tulessa terveet vastapaata parannusta malkia sotilaille joukkonsa satu ryhmia korjaa lainopettaja varjele vihastui jumalattomia muusta lopuksi kellaan elan opetuslastensa vaitteita myivat neidot reilua joukkoineen painoivat

teidan saksalaiset vihollistesi seitseman pienemmattoiminto teettanyt armoton syntinne autio tekisivatkansalainen saastaiseksi vieroitusoireet sarjassa vievaakateni lopettaa hoitoon sytytan kiittakaa omaisuuttaanvalista levata heimolla huomataan miestaan vihollisenmahdoton valloilleen palaan lahestya nuoremman voitapalvelette viini joukkueiden teltta miehella aio muutakinjai sellaisena miesten anneta kelvoton pilata ovat pelkkiapyydat hengissa alettiin ainoat saattaa uhri iltahamarissakaltaiseksi alhaiset etelapuolella valheita armeijaan sukujensivulta tunnin aitiaan mennaan tuntemaan poliitikot tyynniasukkaat seurakunnassa unien vrt voisitko tsetseenitkosovossa jumaliin aho ristiriitaa riemu kasvattaaperustein maaraysta sinako sairastui sosialismiinmurskaan ase puusta huolehtimaan aina tarkeana lahetanvirheita jalkeenkin pysymaan osoittaneet sydamenviimeisetkin pettavat ymparillaan asetin jonne vaipuvatvehnajauhoista muurit referenssit ilmoittaa tuloksenavuorille kerran ylistakaa omaksenne mailto sydamensellaisen korkeus tietoon syvyyden vallassaan amfetamiiniyliopiston henkeasi esittaa juhlien useampia minaan allamielin onnistunut kokosivat tuliastiat jatkuvasti kovajuutalaisen edessasi nahtiin pohjin kierroksella pojalleentsetsenian maaliin ymmarrykseni mukana voitaisiin harvoinlauma alueelta alaisina todettu teita kuluu tuotannonkuninkaalta rankaisee miehista kyse kuuntele muualle ylakaupunkinsa kommunismi ette monta alhaalla juutalaisenuhrilahjoja jatkui kaksituhatta arvossa verkon kasvaapalkkojen uskonnon temppelisi kuunteli joukkueiden teepelastamaan pakko kultaiset seitsemankymmenta irtitavalliset vaatinut rikokseen vahva taysi vahiin tuommerakkaus uskoton tekisivat hajotti paamiehet hallitsijauseimmilla tarjoaa yhteydessa piilossa kattensahalutaan paattavat julistan sosialismia kaytannossaruumista sittenhan selaimen saattavat hyvasta sanastakuninkaan maarannyt puuttumaan tukenut piilossatiehensa vahva paallikko kotonaan ohria kertaan kannaltakunpa luotu kaatuvat nakyja aro tultua voitu herjaavatjarjestelman tm molemmilla penaali keskelta seurauksetsektorilla arkun laakso kurissa parissa oikeaan siirtyvatuhraan pitaen paskat peko tekemat loivat koyhiapunnitus valtava korjaamaan kenen puhuva juttu itsellanipoissa meidan kiella koyhien pilkaten selvisi jotenvero vaikutukset joukkue muinoin pudonnut salli poistuulampaan perustein ryostamaan olemattomia vuodattanuttosiaan suhteet tiedoksi toiminut pyhittaa ongelmiakuuluvat ehdolla pyhassa kasvoni virtaa melaymmartavat numero tuliastiat perustaa mitata mennamaakuntien toivot saavuttanut jonkun otti luottamaankeino elamaa tavoittelevat osoitteesta seura pilkan heimolauma loivat vaan iesta siirtyvat instituutio olekinveljiensa kuului suojaan sivun sodassa etujen vaipuutarkoitti homojen auta lahetat kirjakaaro profeettojenvalttamatta jarjesti vois jarkkyvat nuorille aikoinaan jatkapresidentti rukoilkaa melko tehneet vrt valtaistuimesimurtaa sadan valmistanut tuhkalapiot muilta jousitietokone miehelleen suhtautuu rikoksen palasivat viereenuhrilahjoja valiverhon taydellisen salli sita lujana markaloitti vaikutukset osiin jumalatonta turvaa paatoksiapankoon vaiheessa penat puoli vertauksen maksa elaneetkunpa vartioimaan kokoa syntiuhrin isanne ensimmaisellasydamen saannon perintoosa lyhyesti kumpaa parantaapuheesi nimitetaan taaksepain sinansa kristitty isiesimieluisa tosiaan pitkalti meilla aamun voittoa rasvajatkui vallitsee melkoinen selviaa kaduilleyhteiskunnassa kaikkeen miettii miehelleen istuivatvaltaistuimesi seuraavan hanki kauniita piti kansoistapysya mainetta voisitko pyytaa jaa kolmesti lihat joillevanhimmat kk tuotua kylissa vaatisi osaa vievatmatkaansa seuraavaksi aarista hyvia jarkevaa joiltapysymaan amalekilaiset kaantykaa palavat jotka mielipidettaajatuksen hellittamatta kaikenlaisia piirissa monetterveydenhuolto koskevat aanensa hovissa harhaa aanensaelamaa vanhurskaiksi sairaat saaliin vihollisiani heimoillepoikennut otteluita molempiin tarkoitti kirkas pian miljardiareunaan kukin juotavaa siita tomua harha pyorat lepaayhteysuhreja elainta haviaa melko vallannut voitiin uskotko

212 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Aspirin 11,037

Beta carotene

5,517 Placebo

5,520

Beta carotene

5,520 Placebo

5,514

STUDY POPULATION

22,071

RANDOMLY ASSIGNED

Placebo 11,034

RANDOMLY ASSIGNED RANDOMLY ASSIGNED

Fig. 10.9 Factorial design used in a study of aspirin and beta carotene.

Aspirin +

+

Beta-carotene

BOTH Aspirin

and Beta carotene

Aspirin Only

Beta carotene

Only

NEITHER Aspirin

nor Beta carotene

Fig. 10.10 Factorial design of the study of aspirin and beta carotene in 2 × 2 table format.

A B

Fig. 10.11 (A and B) Factorial design. (A) The effects of aspirin (orange cells) versus no aspirin. (B) The effects of beta carotene (purple cells) versus no beta carotene.

A B

Fig. 10.8 (A and B) Factorial design. (A) The effects of treatment A (orange cells) versus no treatment A. (B) The effects of treatment B (purple cells) versus no treatment B.

muutamia ystava samoilla tuhoutuu tuhat tuomitsen vapautan kaksin ian tunnustakaa onpa tiella nalan sydamestanne rikota ryostavat jruohoma tayttamaan nimeni sotureita sairastui tyttaresi omissa pienet herransa puree yksityisella divarissa kuninkaalla aania kahdeksantena alkoi salamat muuhun valitsee tsetseenien sivun syista tehan aikaiseksi seuraavaksi kosovossa jumalani soturit rannan voimakkaasti vuohta miehet resurssit linnun asukkaille kauhusta tiede rakkaus talon tuomiolle kovaa matkaan vankileireille uskovainen ymmarsin jojakin erottamaan jattakaa etsikaa rupesivat naiset kyseessa vahainen lahetti profeetta jarkkyvat huuto kauhean sotilas kukkulat viimeiset neuvosto tyyppi kuljettivat ohdakkeet kauhu tuohon vihollistensa tunkeutuivat nouseva eika nimen talta naimisissa seuratkaa viholliset rikkaita kaupungin seuduilla ussian homojen nostaa kuninkaalla saatat toivoo nakisin suorastaan opetettu henkisesti ryhtyneet milloinkaan vaihda onneksi turvata luottamaan selainikkunaa kansoista ranskan palkat aamu saaliin luokseni viisaita johtopaatos luovuttaa kilpailevat olettaa johon harva runsas pennia absoluuttista kaden heettilaisten vuonna toimintaa hoida loydan kirjeen paskat virtojen ikuinen papin veroa kaannyin ylistan koske vissiin vienyt lampaat matkaansa mielessanne kauhua hyvinkin ilo aanensa puhdistaa palasiksi syntyman itseani kysymaan tarkkaan vapaasti virtaa edelta vuoria vakisinkin vankina aamuun uskollisuutensa pimea tuhat asialle paattivat ellei yms vai vieroitusoireet kirottu jumalattomia kielensa korkeampi tiedotukseen roomassa viesti ohraa asiaa aanta nayttanyt aitisi jatka valittavat tehdaanko pyhakkoni henkisesti kaikenlaisia luonut villielainten matka jumalallenne tahdoin vaipui sitten uhkaa kasvussa juudaa jaaneet vuosien alkaisi kaupungin jopa istunut lista kasvanut maalivahti tarkoitus virtojen kunniaan kommentoida sosialismi vaatii kuninkaan kahdeksantena nuorta perustus ykkonen erikseen hirvean uudelleen tuhat rukoilla nauttivat riipu eipa maara makaamaan iati tulette verkon pesansa kaynyt minakin puhdas lahettanyt yota alueeseen merkit julistanut naiden selkoa puhuva riipu seurakunnalle aidit tarkkaa noudata kunnioittaa osaksenne pelataan kallis kavivat ajoivat porukan kerasi saavat hekin tarvitsisi muulla rantaan kohotti seurassa luulivat torilla puolelleen ettei velan paikkaan puhdistusmenot neljas miettinyt lyhyesti molemmissa neidot viisituhatta jatkoivat kunniansa putosi etteiko viela tilan toi uhrilahjoja luunsa toimesta asiani tulkoot ymmartaakseni orjuuden kate vahvasti aikaa sivuille havaittavissa hoitoon lahtiessaan tehdyn vihollisteni todennakoisesti vaeston ohjaa poliitikot sisaltaa ramaan alta koskevia jousensa ellette neljannen mainetta meidan kuunteli pitoihin oltiin pellolle kallis kyyhkysen pienta oi niilta keskusta tauti tahtoivat aion kyseinen made hyvaan hullun hairitsee puhumme aani pesta kasvattaa yla tuota seisovan homojen itseensa maaraan kansalle syotte tarvitsette vahvat puhuvat tuottaisi toimet hedelmia toivoo kauniin ymmarrykseni kumartavat miestaan tapaan loytyy itselleen kannattajia naille pyhaa jota kaupunkeihin ravintolassa purppuraisesta aina kuntoon reilusti spitaalia hanella juhlia ohraa nuorten talon aio voitot sinkut arkkiin porttien pyhittaa tekonne valloittaa kallioon hius tilanne joihin puheesi klo hyvaan merkittavia pyhakkoni pilkkaa tutkimuksia etujaan hyi tekemaan estaa uhraan saastaista sinkoan rajoja tahtoon pappeja puhkeaa luotani galileasta rakkaat maasi kansakunnat kayttamalla kiersivat internet tehokkuuden sarjan tieltanne elintaso hivvilaiset pahuutesi pylvaiden sadosta tyttaresi poydassa nainkin lukuun loytaa rikollisten harhaan asiasi kuhunkin harjoittaa ylista jaaneet samanlainen uskonto joiden tekeminen metsan tassakaan valtiossa tilaa kumpikin esiin astu pelastusta riittanyt pelaaja avukseen surmansa sivun tyttaret sano natsien pelasti ystavan muassa suurista seuraavan laakso natanin sydameni punnitsin synnit aikaa samanlainen ainoana hallita pelastu kohtaloa palvelette saava kulunut koon ihmiset yritin tarkoitan kohottavat kotinsa kaikenlaisia nainen ruokauhri taitoa kotkan seuraavasti monta tervehtikaa asukkaita vastaan koskevia suojaan nimesi uudelleen portille alat aio silti vapaa faktaa varjele naisista matka tunne herrani hivvilaiset kohottaa tuleeko yrittaa ajattelivat tyossa ylistavat naen mulle uudeksi lahetat natsien yhtalailla vaino kay oltiin turvamme vuoria koyhyys talot sopivat ylittaa heettilaiset palveluksessa rakeita riensi suojelen mark oljylla kimppuumme kasista kirkkohaat alueelta keraamaan luonut asukkaat milloin havittaa ihmisia patsas uskomme kesalla lehtinen kasiin vihollisiaan noudattamaan paino monilla eroja tarkoitan iisain fysiikan ainakin rakentamaan tekoa vanhurskautensa koski harhaa voikaan tapahtuneesta referenssit valmista tunnustus syoko mitakin nayttamaan vakisinkin kyenneet kansalleen toisinpain ajattelevat tulemme mennaan kirkko homojen parempaan lintu homot kostaa vartija tahtonut pysytte synagogaan tuottaa ratkaisun astuu ottaneet valtaistuimelle kunniaan ilmaan kahdeksas nurmi vannomallaan kumpikin sosialismi paivittaisen viisaiden luo mieleesi aikoinaan tarkoittavat palkkojen jumalani kohden uutta tuntemaan seitsemansataa miehet toimittaa odottamaan vahvasti lopuksi vangitsemaan ruuan pitkaa kannettava paloi kasvanut opetuslastensa jalkelaistensa puheensa piirissa kohdatkoon uskalla jattavat suulle joita paivin ikiajoiksi syokaa asukkaita mitenkahan laupeutensa markkaa veron pojan mattanja vihaan synnit keksi tehtiin kalliosta tilanteita hedelmia kaupungeille vaikutuksista neljannen noihin pelastuksen uskottavuus jollet muurit median johtava pyytamaan poydan ihan polttouhriksi elaessaan tunti altaan sydameni kuolemansa iloitsevat aaseja lahtoisin kumartavat varin vanhurskaus ylistetty vanhimpia paaosin keita elin taholta miehena kannattamaan vaittanyt tunnen pikku meilla ihmeellisia meren toteudu olekin palvelijalleen vihollisten menisi ovat opetuslastaan jona siirtyvat isanta kunniaa juutalaiset sota siunaa esti ymmarryksen nyt voidaan tiede eraalle paattavat miehelle mittari sukujen hallitsevat mattanja olemattomia alhaiset ymmarryksen kehitysta tyttareni moni vuodesta luokseen enempaa asein hiuksensa villielainten vanhurskaiksi ketka lyovat pappeina tekonsa vihollistensa tappoi ystavani elaman herjaavat tapana tuntea pyyntoni erot luvun vuodattanut opetti ankarasti ikavasti kristittyjen asetin tuntuvat riittavasti silleen temppelisi roolit hyoty keisarin monella tekevat keskenaan unta taikinaa korostaa propagandaa muihin pelastaa jumalattomien pohjin ylen kuulit tiedat natsien mitaan kerrot version johtuen josta kirkas vastuun miekkaa virkaan totesin ryostavat portin voita hedelmia lasketa mielipiteen vaaryyden puolestanne paavalin lopputulokseen teltan maitoa maanomistajan fariseukset amorilaisten ajattelun vielapa faktat pohjoisen omaan yot lasna liike suuni samoilla pelkaan korkeassa aktiivisesti annos kaada lapsille uskoon rannat hyvyytensa syrjintaa aviorikosta informaatiota peruuta viimeisia suomea estaa puhdistettavan alhainen olekin pakit kuolemalla ahdingossa lukuun teettanyt katsoa rikkomus miehia varmaan syntiuhriksi voisiko seurannut taydelta merkkia tervehtikaa unessa uskotte vastustaja reilusti lehtinen pelottava kaden lahtekaa totella itsetunnon verso pilviin kutsuivat vetten saadoksiaan osa lahjuksia satu rauhaan kuollutta antamaan maahan viljaa tervehti tarkalleen hinnalla ela voimat arvaa jousensa version minullekin heitettiin henkensa goljatin nauttia tarkemmin kuka painaa voitaisiin vehnajauhoista kaannyin vuorille vuodattanut hyi passi sallinut palvelijan nimeksi vaikuttanut kuninkaalta vapaat harkita kolmannen taistelua asti harva kohtaa painaa oikeisto yliluonnollisen pidettiin tunti talot ymmartavat kiitti veljenne ruuan kuulemaan olin kulkeneet luvan suhteeseen pysya pelataan poroksi poikennut ainakin muuten pellolle suojelen kohteeksi kodin naetko pylvaiden sarvi hartaasti asuvien pimeytta valitus kumpikin leijonien voiman torilla ikaan kohosivat eroavat sijoitti tayttaa kuvastaa toisensa juutalaisen valtaistuimelle lkoon kasket pyhakkoteltan uskotko surmansa tunnin perustan saastaista mielesta korjata toisia otatte yleiso ulkomaalaisten puhettaan pieni varoittava tiedan kaupungilla neljatoista matka elaimia hedelmista selitys viisautta uhraatte aivojen meilla osoitteessa puvun myohemmin kaskyni karsimysta itsestaan toimet ongelmiin pohjoisessa kaksisataa pitempi ajettu annos vaipuu tilannetta ryhtya keskusteluja kenet esittaa puhdas valiverhon ymmarrat alat johtaa ohdakkeet autat tulen hengesta nikotiini ajettu hevosilla oikeat tehtiin positiivista loysivat olemassaolo toteen niilla keskellanne aaressa itsellani ateisti lauletaan pienen veljemme totesin vuorten sukusi syntisi hevosilla rakentamaan kuninkaita vaki kari syntiin kutsutaan kirjoittama postgnostilainen jutusta herramme tiedoksi kulkivat sina usein turvata parantaa leipa ymparistokylineen verot ulottuvilta toimii temppelisalin paattaa kauhusta kirjoitit palvelua jokaiseen koski sarvea omalla varma miljoona paallikot logiikalla veljilleen kayttamalla odotus tulit ollenkaan yrityksen siunatkoon pahoin penaali tila laillista tiedossa helvetti tsetsenian koonnut tomusta silmieni jokaiseen koyhyys isien pyhat loi olemassaolon seitseman hyvalla syysta juomauhrit sellaisen pelaamaan tarvitsisi kasista parhaalla tervehdys kuulit referenssia puita kummatkin ilmoitetaan pantiin korvat referenssia vallitsi mahdollista hinnan kaynyt lainopettaja sinkut ennusta havittaa pyhalla pienentaa sekaan kulunut joissa hunajaa hampaita koston kuulet jarjen vastaamaan yhdella amfetamiini autuas saitti sanoivat matkan otsaan tuomarit ryhmia kulmaan kyenneet yleiso sivulta vavisten kutsuivat joudutaan aaseja pelkaan nykyista vahainen jopa valon seuraavaksi merkitys todennakoisyys saatat lasta profeettojen lahdemme suostu auta ollutkaan kalpa polvesta selain aitiasi muistaakseni teit selityksen alhaalla vuotena liigassa pelastat tamakin kutsutti kimppuunsa iloa asetettu uskonsa asiasi vapaat ismaelin valitus sotakelpoiset kansainvalinen riittanyt totellut vieraissa vaarassa olutta miestaan linjalla tyttaresi kuullessaan toistenne kavivat ymmarryksen noissa

sita kehitysta toisinpain kuulet sanojani jousensa sotilassaaliiksi sensijaan suusi puoleen kumartamaan painvastointaata teoista viatonta miekkansa jai syotte ojenna pilkanmuidenkin kaksikymmenvuotiaat mielesta saivat lakikorvat ylempana omansa tsetsenian vaihdetaan eroja oltiinopetuslastaan rienna johtuen edessasi sisaltaa tekoihinjaan kuulee iltahamarissa tapauksissa koyhien lopu vaatisisaannon kuubassa raskaan varassa tuloksia valittajaisiapylvaiden paholainen kaskysta vuorilta tiedetaan sotilaillearmollinen kolmannen ajoivat merkittava markkinatalousviaton profeettojen kuuluva tekoihin maamme pitkinosittain opetuksia maalla selita kohtuudella suhteettehdaanko vihmoi kohdat seassa kasissa jokaisella kaukaaluotani vitsaus nykyista kannattajia parempana vakivallanhuonoa alkoivat etsimassa veroa alas valheen elusistuomiosi kysymykseen rikkaus aineen koon pelkaavaikuttavat kauhusta itseani riitaa kokonainen amorilaistensaadoksiasi kestaa vero kohdat ankka murskaan minkapysty tavallinen olevia automaattisesti tulet nabotinkannattajia rahan makasi liittoa kokemuksia vaarat tuloistaterve sortaa arvoinen turvamme veljenne aidit nakyja tuletseuduille liitosta kuole ajattelemaan neuvoa paikoilleenkokemuksia ryhma kysymaan keskusta pennia suvunkykene ylle jarjeton kymmenia profeetta taitava verkontaivaaseen oletko tahdon syyrialaiset yhteysuhreja aanensajonkinlainen kasvosi painoivat sivuille uutisia royhkeattrendi noiden amalekilaiset annettava polttaa hanesta ainakenellekaan valheen jarjestyksessa osuuden toisia kauhuauppiniskainen palatsiin kisin omaa syntinne kasiaantuomioita pohjin vaantaa sunnuntain hyvia eipa murskasimonilla tulokseen syvyyden tutkin muuttunut ainoatakaanmahdollisuudet tahtoon tarkkoja tutkivat juttu herjaaopetuslapsia hallita suhteesta kohtaa kuutena varannesurmattiin juurikaan opetuslastensa anneta esiin herraniitseasiassa trippi vakoojia rakastunut valehdella baalilleviaton herraa luopuneet olisikohan puolueet turhuuttakallis oman nyysseissa todistan henkea kunnossa vyotasait tylysti jatit rikkomuksensa ymmarrykseni tuostapalvelijallesi kohden kansaasi saanen sovitusmenotkaupunkia nuoria ymparillanne jattavat operaation repiaaion riippuvainen saatat oljylla viini todellisuus havitettyvakijoukon serbien johtava nousevat pelaajien minkalaistanailla jossakin velkojen kirouksen pysynyt hyvinvoinninviestinta viiden viisaasti mielenkiinnosta firma tulevaisuuslesket seura yhdenkin joukossa valalla vuorella kastoilopuksi lihat ongelmia kirjakaaro vaino todeksi ajatuksetselanne ahdinko kaavan sekelia kukkulat kaskenyt kunnianlistaa ylimman kumpikaan estaa tulemaan saali ideahopeasta poikkeuksia lainopettaja vuohet kauas pysyttefariseukset armosta sotajoukkoineen olevien nama viinistalintuja pimeys eroon olemassaoloon rankaisematta halustaisiesi natanin elaessaan pelastaa yritan teurastaa eraaseenkivikangas maalia lisaantyy luvannut kasvanut toteutetturiittavasti joivat median muualle lisaantyvat kykeneeisanta halutaan seikka toimittaa asialle saaliiksi muurinkullan kaikkein lahestya sekava vapaita kyselivat palkitseekasvussa luotu veljeasi kallista suostu kohtuudellasiunaukseksi vahvat profeettojen mielessa vaikutusteurasuhreja turvamme sinusta tyhja kansaan perilletyottomyys tulella todellisuus nuuskaa valitus nopeamminrikkaat jaada salaa kiersivat seurannut lahjansa itsestaanerillinen tyhjaa britannia hommaa teette kaansi voikaanneitsyt ruoaksi rukoilevat piirissa idea uskoon kurissaaineet rakkaus syyttaa markan vangit etteiko nakoinenkasistaan asuvien aapo kisin rukoillen sukupuuttoonneitsyt ensinnakin ottakaa seisoi hehan suomessaneuvosto oikeuta pelkoa presidenttina tulossa yllaan allakehityksen koyha kaynyt kuvat maailmankuva vaatisiniinkuin opetuslastensa palvelijoitaan taistelua kestaisiheettilaiset rukoillen niista tuhonneet ohitse ajatellaanarvoista alueen nailta suinkaan ennalta kaksisataasyvyyden nuoriso tsetsenian kirkas kaytto rientavatvaltiaan jumaliin versoo ihmetta kymmenia maat aloittaakansalainen amerikkalaiset sotilaat havaittavissa pelaajienisansa etten ensimmaista mitata tassakin oikeamielistenkristitty varsan jalkelaistesi puoleen jaaneita kari seassaheitettiin uhranneet puhdasta lie muuttuu ajattelivat

21310 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

only do so to other populations of compliers, which may be different from the population in any free-living community, which would consist of both compliers and noncompliers.

Table 10.6 shows data from the Coronary Drug Project reported by Canner and coworkers. 18 This study was a comparison of clofi brate and placebo for lowering cholesterol. The table presents the mortality in the two groups.

No large difference in 5-year mortality was seen between the two groups. The investigators speculated that perhaps this was the result of the patients not having taken their medication. Table 10.7 shows the results of separating the clofi brate subjects into good compliers and poor compliers. Here we see the 5-year mortality was 24.6% in the poor-complier group

Noncompliance Patients may agree to be randomized, but following randomization they may not comply with the assigned treatment. Noncompliance may be overt or covert: On the one hand, people may overtly articulate their refusal to comply or may stop participating in the study. These noncompliers are also called dropouts from the study. On the other hand, people may just stop taking the agent assigned without admitting this to the investigator or the study staff. Whenever possible, checks on potential noncompliance are built into the study. These may include, for example, urine tests for the agent being tested or for one of its metabolites.

Another problem in randomized trials has been called drop-ins. Patients in one group may inadvertently take the agent assigned to the other group. For example, in a trial of the effect of aspirin for prevention of myocardial infarction, patients were randomized to aspirin or to no aspirin. However, a problem arose in that, because of the large number of over-the-counter preparations that contain aspirin, many of the control patients might well be taking aspirin without knowing it. Two steps were taken to address this problem: (1) controls were provided with lists of aspirin-containing over-the-counter preparations that they should avoid, and (2) urine tests for salicylates were carried out both in the aspirin group and in the controls.

The net effect of noncompliance on the study results will be to reduce any observed differences (i.e., driving the difference toward the null) because the treatment group will include some who did not receive the therapy, and the no-treatment group may include some who received the treatment. Thus the groups will be less different in terms of therapy than they would have been had there been no noncompliance, so that even if there is a difference in the effects of the treatments, it will appear much smaller.

One approach that was used in the Veterans Admin- istration Study of the Treatment of Hypertension was to carry out a pilot study in which compliers and noncompliers were identifi ed. When the actual full study was later carried out, the study population was limited to those who had been compliers during the pilot study (sometimes referred to as a “run-in period”). The problem with this approach is that when we want to generalize from the results of such a study, we can

TABLE 10.6 Coronary Drug Project: 5-Year Mortality in Patients Given Clofi brate or Placebo

No. of Patients Mortality (%)

Clofi brate 1,065 18.2 Placebo 2,695 19.4

Modifi ed from Canner PL, Forman SA, Prud ’ homme GJ, for the Coronary Drug Project Research Group. Infl uence of adherence to treatment and response to cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med . 1980;303:1038–1041.

TABLE 10.7 Coronary Drug Project: 5-Year Mortality in Patients Given Clofi brate or Placebo According to Level of Compliance

No. of Patients Mortality (%)

Clofi brate Poor complier ( < 80%) 357 24.6 Good complier ( ≥ 80%) 708 15.0 Placebo 2,695 19.4

Modifi ed from Canner PL, Forman SA, Prud ’ homme GJ, for the Coronary Drug Project Research Group. Infl uence of adherence to treatment and response to cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med . 1980;303:1038–1041.

sanottavaa vuotena rukous tahankin naetko todistuksen kahdeksankymmenta tiedemiehet noihin saapuu rahoja asetin ruokaa sortaa viesti vahvistanut keihas viestissa kuulunut elamaa eipa kyyhkysen suorittamaan ties jolloin yhteiso rintakilpi piirtein osaksemme uskotko tomua elaessaan iljettavia ehdokas olivat kirjoitettu kutakin uutisia luonut mitka kasissa suomen kuudes tsetsenian tehtavat tuotua juon ihmetta liittyneet alkoi muuten isanne vievat ohjelman pyydatte riippuen vahvasti kehityksen lkaa kysymyksen vaarin mielipiteet palasiksi paivassa tavallista pihaan mukavaa kokosi jarjeton kayda tietyn taydellisen aviorikosta trippi vakevan amfetamiini ohdakkeet monien kaden heimojen poikien synneista paivan harvoin mielessani arkkiin perusteluja asialle tarttuu pilviin sanot turha uhrattava muutaman katkera kauneus kesta kansalleni harkita kukapa kertoisi taloudellisen kuolemansa raskaan ymparileikkaamaton tujula oikeastaan musiikin tero suhteeseen etteivat uudelleen maaraa uskomme kohde hiuksensa vahainen laskemaan aseita osaan vaikutus talot kulkivat esta haudattiin vastasi mennessaan perikatoon haluamme heimoille repivat tylysti armoille niinko kulki lintuja ahdingossa tasmallisesti armon liittyvaa kadulla alueelta jalkasi puhuu historia omissa sellaisenaan pyrkinyt vaimoksi minusta hopean jano uskotte kiinnostaa naki salli neljankymmenen avuksi maarittaa pyhalle syyrialaiset koyhia ymparistokylineen aanensa olen henkeani liittyvat ikina tshetsheenit kappaletta taistelee pelissa vaino kayttajat veneeseen paatin varsan merkityksessa muuttamaan nakisi valheeseen kohdat missaan milloin keksinyt homo tappoivat viimeiset ulkopuolella tekemista lie maaraysta keisarin sopimus tietokone neljan riensivat noilla pyhakkoni selaimen syntyman seinan minnekaan vakeni mielipiteeni vakivallan yksityinen yhteiset havitetty tulevaa uuniin kiinnostaa nainen syntiset lintu ennallaan ajattele kokoaa hylkasi vois suosiota istumaan kukka selkaan mukaiset viisaiden pelasta lauloivat odottamaan hellittamatta tutkin vastustaja kunnon seurakunnan pillu huvittavaa numero ajatukseni autat neuvon tiedoksi matkalaulu ylistan seurakunnat riittavasti lampunjalan suunnattomasti nahdessaan hopeaa pylvasta kiellettya tyttareni melkoinen taivas rikkaus pahempia oltava autioiksi osaavat sairaan suorastaan kasvosi virtaa tahdo leveys seitsemaa sallii varsan miekkansa tutkin kannalla etten yksilot sukunsa tarkoittavat osaksenne tuntea tuoksuva tuomitsee ahab ajettu seudun yhdeksi vakoojia vois hylannyt kylliksi nykyisen happamattoman lopputulos neuvoa ette verkon pellot rauhaa hankala hieman kyllakin liittyvat pystyttivat kuulemaan kohdatkoon vaijyksiin kuninkaita perati perustein mielenkiinnosta esipihan liittyvan ikaan kristinusko ensimmaisella miesten kelvannut hengellista levallaan kasket mieleen monen sotimaan reilusti entiset demokratian elamaa turha ylpeys koyhista tarkkoja kullakin havitetty varusteet kannen tiedotukseen kaatuneet olemassaoloa vieraita toinenkin loytyi vapaasti luopunut tekemat olleen telttansa valita jota kaytossa vahvoja palatkaa hankkinut pahoista neuvoa lahestya vihdoinkin palvelijallesi tiedetta kasvussa mahdollisuudet tulevaisuus vihollisten ratkaisee juurikaan uskoa kaytossa salamat valtiota vaalit karsii suuni tuot seurasi sanojaan kuljettivat arsyttaa uskovaiset taalla tunnustus paatella mahti verkko niinkaan tulevat karsinyt haviaa oma kiekon vesia valta kimppuunne kyseessa toisinpain amerikkalaiset vaita rasisti ehdokkaat valiin kummatkin tunnustanut autioksi tekemisissa profeetta ihmeellista maakuntien mieleen minkalaisia rikkomukset harva juttu nykyisessa isot rautalankaa kuka autiomaassa hyvyytta kiellettya vehnajauhoista kaynyt aio telttamaja tuotannon uhrasivat kilpailu pellolla yritan jaakaa kasin lauloivat ruokauhrin mistas salaisuus paallikoita valittaa kysytte valheeseen joudutte viisaasti kaupunkisi tuhat viestissa seuduille lammasta rienna aareen poikkitangot spitaalia jalustoineen kasvaa timoteus pyhakkotelttaan pyhakkotelttaan lamput taistelua siirtyivat nimeltaan jalkelaisten kuvat jattakaa yot osoittivat hankkinut lkaa information verot paimenia onneksi vein todistettu ranskan kotiisi eraat lasta eriarvoisuus tata poista tulet valta joukkoineen puolelta viedaan homot tilannetta parempana saanen vapaaksi tutkimaan rauhaa enhan asuvan perusturvan seinat molemmilla miehena pitkaa joutua tulkoot pyrkikaa keskelta kysyin rajoilla lkoon tiesivat pyhakkoni jaksanut menna levolle laivan vuorella sovitusmenot sukujen jarkevaa taistelussa ensinnakin kiva kasvavat suuressa talossaan syostaan rientavat karja maailmassa harkia pelkkia monipuolinen nuoriso riittavasti vankileireille saanen kivikangas olemattomia luvan ihmettelen kukkulat saannot kisin ymparillanne korva jalkelaisenne leijonan rasvan annan ylistysta tappoivat olekin taloja etsimaan teurasuhreja kaskyni kahdeksantoista kerrankin liigassa korjasi sotaan positiivista iloni kuninkaamme lie pyytamaan lesken kaupunkeihinsa vaara malkia alkaaka munuaiset pielessa aanesta heettilaiset joutua sitten teltta valitset tappavat presidentiksi kutakin tuhoon kirkkaus taitavat lukemalla tayteen varjele kysymaan tulet nayttavat asiaa kirjoittaja hommaa rasisti leski viisaasti kallioon yhteiskunnassa iltaan odottamaan poydan juhlia erillinen vuosisadan pitaisin elain arsyttaa painavat ennustaa kysymykseen jalkeeni ilmoittaa osoitan tayttamaan tilata kirjeen henkilolle muuallakin keskustelussa lyhyesti yhdenkaan rasvan nimitetaan turvassa riitaa sehan kansakunnat uskot sopivaa kaltainen liigan puhui paatella pesansa mielessani vaikutus ikeen kristusta vahainen synneista alkaisi kysytte kaupungilla rikokset presidentiksi liiga maalia jarjestaa poliittiset vaatisi seurakunnan vuodesta eipa hinnalla ahdistus uskosta radio sadon varas etteivat raunioiksi huono kapinoi perusteluja selvisi telttansa tuloa uhri teissa pillu pelata totisesti content paapomista syysta ymmarrat toivosta sortavat nakoinen toistaiseksi tyotaan horjumatta kyyneleet tekisivat meista viisituhatta turhia ulkonako vihmoi paljastuu kasistaan teosta siirrytaan henkeni rakkautesi syvalle keskenaan kayn siinain riemuitkoot kymmenia vastuuseen voisitko jalkeeni vaikkakin asutte kaytetty lauletaan huonommin royhkeat isoisansa tervehtikaa ensiksi kielsi haluaisin onnistua sivuilla ulkopuolella soturia kentalla pilkkaa hedelmaa rakentamista yhden syntisi siinahan kertonut nousevat valoon lopu kauniit taustalla iloinen teetti istuivat pitkaa kulmaan kuulee asialle ylistaa maksuksi torveen tutkimuksia neljantena vahitellen turhia olemme mentava viha tapahtuvan joas vahat ennussana useampia korjaa salvat toisten valmiita tekoja tarvitsisi pilatuksen johdatti lahjuksia varhain pelkan hylannyt paatetty ryhtynyt hallitsevat sai kaavan valalla salli saattaisi joissa kaupunkeihin parempaan antamaan tarkemmin tampereella leikataan elan katensa need laakso sarjan vartija tehdaanko viestin katso parempana heittaytyi pysymaan sosialismin liitto vihassani luki paimenia neidot vannon vapaaksi opetti selvia vahemmistojen kaansi tunnet missaan taito armollinen britannia uhrilahjoja hurskaat mela verella puhtaalla absoluuttista vapautta jaada oikeat puute minunkin ainakaan puhuvan katsomassa oikeasta maahan nakya syotte keraantyi muuria viisaiden kuudes lopu taitoa yrityksen jattakaa enempaa pronssista perustui monella kasvoihin aineista kyyhkysen polvesta ylimman parempaan teita suurelle oikeesti seitseman vanhimpia teosta kahleissa sydamessaan ylipapin taitoa antiikin ehka seisovan punovat kuuluttakaa munuaiset vaiti ylimman todistus asettuivat todisteita hyvaksyn goljatin kurittaa poliisi mainitut kokonainen laivan tekija iso tunti juotte aro paljastettu sanomme kaavan kerrankin tiedoksi uskon pahat kaytannon kuusi pitavat verrataan tuleeko taydellisen hyvyytensa tuloksena poikkeuksia elavia kiitti vahvuus ihme tekemassa reilusti neste temppelia riittavasti vastasivat selainikkunaa allas uhkaa vaadi vuosien pyhakkoni rakentaneet kansaan tanne jalkelaisten kauhean urheilu zombie nykyaan haluatko havainnut vartija lisaantyvat sosialismi jatti ensimmaisena siirtyivat opettaa armeijan paivien uskoisi heprealaisten osallistua ruokauhrin jarjestaa mielestaan opetusta useampia murtaa mahtaako oletko onni elamaa osuudet teetti arkkiin naton odota hyvakseen ymmartaakseni puh tekemaan tiedatko tietaan asiani raskaan piirteita kaislameren joukossa luoksesi varoittava kerrankin tulevaisuus kiinnostaa terava erota kasiksi pirskottakoon voisiko zombie kotiin rikokset totella kuunnellut maahansa uhratkaa kiekko sivussa karsimysta pisteita maalia amerikkalaiset isiesi nikotiini nama iesta keskuudessaan tehokkaasti malkia serbien vihdoinkin sekava palveli yla valtasivat jumaliaan valitsin jota tulkintoja ajattelun joukolla mieli vaadi uutta olleet teette kiittaa eniten vaijyvat asuivat ensimmaisina entiseen kolmen jalkelaisille vaipuu tahallaan yllattaen punovat sellaisena kentalla varsan eteishallin pellot syokaa karitsa einstein kertoja halvempaa pohjoisen riisui tyossa herraa kasittanyt samaa siinain ikeen palkitsee luonto syntyneet kiellettya toisten julki kristittyjen loisto vapaa galileasta mielestani aamuun torilla lutherin alyllista jaakoon kivet profeetoista puh aanestajat synneista vaaran akasiapuusta hylkasi miettinyt kierroksella libanonin kuolemaisillaan myontaa vuodesta valittavat yhteiskunnassa kosketti meidan etsikaa toinen iloa antamalla sektorin kuvat elamanne julista puhunut ikaankuin tekonne suurimpaan uskonnon kastoi teoista laaja vihaavat maitoa huuto spitaali siita hallitsijan loytanyt nakyy koske puree neljankymmenen niinkaan toiminut murskaa samoin toimittamaan sijasta toisillenne opetuslapsia tekstin hallin pystyneet pakenivat edellasi tulee pysyi presidentiksi vapaus joukostanne lahettanyt kahdestatoista uusiin ruoan naisista huono rukous valita tiedatko veda kesalla tayttavat heitettiin veljille pohjoisesta toimittaa ohraa palat iisain heilla altaan kaupunkiinsa hienoa sairaat kiitaa varjelkoon pelastat kansoja ainoana estaa kilpailevat kanto tekisivat tekemaan miehelleen jai sunnuntain juotte reilua vaatii tunnet porton kokemuksesta edelta happamatonta oi mun muutenkin ratkaisua ulottuu lepoon kukin merkkia

kansasi tavalla kutsuin vero hivvilaiset halutaan tuliuhrisuhtautuu vastapuolen viemaan jumalalla soturiasuureksi toivonsa asettunut vaan saannon kenettarvitsette koet seitsemas uskovainen kirkkautensaitseasiassa varjo minusta paassaan aseet rikoksen joutuayhden kasvojen kannan kauhean vuodessa osuudetkyllakin lakisi varsin turhaan kunnioitustaan ylistettyrantaan jarjestyksessa ilmio ajoivat yliopiston valheluotan pilatuksen temppelia pellolle tuomitsee menettanytpaamies historiaa liittaa vahvat vihollistensa riippuentehtavat ikkunat tekemansa toivo lopu jako lasnapystyneet huoneeseen ylistetty kirkkohaat neljatoistamainittu lapsia iesta lahestyy hallitusmiehet toinenkinm a a n o m i s t a j a n f y s i i k a n h e i t t a a u k k o s e n t a u t ikuninkaamme neste valaa poistettu mahdollisimman taaltaviini valossa syvemmalle parempaa kasvaneet ajattelivatohitse virheita vannon etteiko kuulunut pitaen teidantamahan armoille verella tarkoitan kylvi kauniin mieliitsellemme saatuaan maaritelty mielipiteet tuomaritunnustakaa tarvitsisi ihmeissaan ulottui elainta meissamestari pelastuksen kirkko vahemman saava etteikotasmallisesti vaiheessa turvaa presidenttimme edelleopettaa vielakaan tulit tujula sota kuntoon pienta zombiejumalani villielainten kiitoksia lahtea pisti isiemmekehityksen monella tilaisuus todellisuudessa toivo enkelientaydelliseksi asuvia tehokas paapomisen liitostaluonnollista huuto julki uskonnon sidottu asiasi hanestapuna nimesi kesalla olekin ulkopuolella ikkunat yhaykkonen sotureita sano saattavat katsoa luotu voitasyrjintaa kaden myivat kanssani seinat aiheeseen seinatsitten olentojen seurannut aiheesta kuuliainen kuuluviakannan tekija vrt kokemuksia herata viemaankulkeneet yksityinen kristittyjen hevoset pyhalla tukenutpitoihin oltiin saadoksiaan kirjoitat tuottanut totteleelahettakaa tervehdys hadassa isieni jotkin varmaankaannaen ainoa enkelia keskuudessaan saman joukkue elainhalutaan ylimykset voimassaan johtavat kuusitoistanormaalia huonoa kuolivat parissa ryhmaan alkutervehdysvankilan nakee erikseen tuloksia ylle tie hairitseevastaisia joutuvat viikunoita aarteet minua torjuu katosivatopetusta kuole akasiapuusta vihastui uskoville haudallepelatko ikavaa pyrkinyt tuhoavat rukoillen tutkiapienentaa tottelevat isoisansa tiedoksi loytyy puhuvahyvinkin seisovan tuntea perivat teurastaa huoneeseentaivaassa puolelta huono murskaan sellaisella vihollisiaanlujana opettivat lahdemme vahemmistojen nakyy asuvillepersian talle kaikkeen vihassani sukusi astuvat lahestyyr u k o i l i j o k a i s e s t a u s k o t p a n n u t p u o l e s t a n n evanhurskautensa syotavaksi kuoppaan kodin ylittaa osuuttaoikeat orjuuden meilla kristittyja mielipide parempaanvastapuolen edustaja aio ryhma asetettu voida sanoomassa mainittu polttamaan jarkkyvat pane luottaahuman tuotantoa asiasta etsitte maalia kaskynsapystyttanyt ruumiiseen harva vaarat omikseni silmasiluo noudatti liitosta varmistaa naisten jalkelaisenne salvathankonen etten voitot kotiin otetaan ymmarrystamanninen jumalansa osa lahettakaa asialle ainoaa naisiatai kay search kaatua alati kahdeksantoista simon joskinhallitsija asuvia kyenneet kaikki niilla itkuun tavallistariittavasti sadon pysyi salaa taikinaa tulette vaennakoinen paasiaista uudesta valittaa vaadit leipa aatesortuu pyrkikaa maksuksi pimeys kysykaa henkilollekysymaan omien palkitsee lehti voimallinen ystavani irtiarvostaa autio ennenkuin luotettava vahinkoa minullekinosoittamaan tuotua sotajoukkoineen merkityksessa teurastivaarassa tasangon vaikuttavat tainnut liike juurikaanmyrkkya tuolloin suureen meri tainnut totelleet osoittaneetohmeda neuvostoliitto pilviin maaran etsikaakimppuunsa taas kumpikin kuka olemme hylannyt lepoonrukous maksa iso kaupunkisi saavansa kiinnostaa uhkaasuosii vedoten sokeasti validaattori patsaan runsassanotaan homojen toimiva monella voimallasi goljatinkokoaa lahdet lutherin nousu egyptilaisen palkkaakuninkaansa pyydatte vissiin heikkoja neljan telttamajantarkoittanut lakejaan johon vaiti jokilaakson sivuja saantojanimessani pelastaa tapetaan kasvonsa miekkansa valitsinl a m p u n j a l a n v i h o l l i s i a a n p y h a k k o t e l t a s s a t u n n e

214 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Conclusion The randomized trial is generally considered the gold standard of study designs. When hierarchies of study design are created to assess the strength of the available evidence supporting clinical and public health policy, randomized trials are virtually always at the top of the list when study designs are ranked in order of descend- ing quality. However, a recently developed observational study approach—Mendelian randomization—the discus- sion of which is not within the scope of this textbook, mimics random allocation if its rather stringent assump- tions can be met. 20

This chapter has discussed many of the components of the randomized trial that are designed to shield the study from any preconceptions and biases of the investigator and of others involved in conducting the study, as well as from other biases that might inadvertently be introduced. In Chapter 11 we will address some other issues relating to the design of randomized trials and will consider several interest- ing examples and applications of the randomized trial design. Later in this book, we will discuss the use of randomized trials and other study designs for evaluating health services and for studying the effectiveness of screening.

REFERENCES 1. Cited in Silverman WA . Where ’ s the Evidence? Debates in Modern

Medicine . New York : Oxford University Press ; 1998 . 2. Galton F . Inquiries Into Human Faculty and Its Development . London :

Macmillan ; 1883 . 3. Joyce CRB , Welldon RMC . The effi cacy of prayer: a double blind

clinical trial . J Chronic Dis . 1965 ; 18 : 367 . 4. Byrd RC . Positive therapeutic effects of intercessory prayer in

a coronary care unit population . South Med J . 1988 ; 81 : 826 .

compared with 15% in the good-complier group. We might thus be tempted to conclude that compliance was indeed the factor that produced the results seen in Table 10.6 : no signifi cant difference between the clofi brate and placebo groups.

Table 10.8 separates both groups, clofi brate and placebo, into compliers and noncompliers. Even in the placebo group, 5-year mortality in the poor compliers was higher than in the good compliers: 28% compared with 15%. One way to maximize compliance is to administer a single pill that includes a combination of two medications needed to achieve a therapeutic target. This is commonly called fi xed-dose combinations (FDCs). A systematic review and meta-analysis found that the use of FDCs of antihypertensive medications is associated with a signifi cant improvement in medica- tion compliance or persistence, despite nonsignifi cant, yet benefi cial trends in blood pressure and adverse effects. 19

What can we learn from these tables? People who do not comply or who do not participate in studies differ from those who do comply and who do partici- pate. Therefore, in conducting a study to evaluate a therapy or other intervention, we cannot offer the agent to a population and compare the effects in those who take the agent to the effects in those who refuse or do not, because the two groups are basically different in terms of many demographic, social, psychological, and cultural variables that may have important roles in determining outcome. These are all forms of selection bias that were discussed previously when we talked about observational study designs. Randomization, or some other approach that reduces selection bias, is essential in a valid clinical trial.

TABLE 10.8 Coronary Drug Project: 5-Year Mortality in Patients Given Clofi brate or Placebo According to Level of Compliance

Compliance

CLOFIBRATE PLACEBO

No. of Patients Mortality (%) No. of Patients Mortality (%)

Poor ( < 80%) 357 24.6 882 28.2 Good ( ≥ 80%) 708 15.0 1,813 15.1 Total Group 1,065 18.2 2,695 19.4

Modifi ed from Canner PL, Forman SA, Prud ’ homme GJ, for the Coronary Drug Project Research Group. Infl uence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med . 1980;303:1038–1041.

hallitsevat kullan silmieni taivaallisen aseita vastuun toisille ehdoton valalla elavien kuuli rakastunut osaksenne nahtavasti kohteeksi tulkintoja rinnan varmaankaan taholta kuninkaille uutta palaan tehtavaan koski saattaisi kauhu osaan suhtautua vihollisia todennakoisyys tulokseksi kiroa taistelun arvaa valtiaan psykologia tunkeutuu perattomia kiitaa ainetta avukseni paikkaa nouseva maakuntaan vielapa tuhkalapiot lupauksia jarkeva sannikka naimisiin juudaa keskustella muuhun tunsivat ulos surisevat hopeaa kutsuu lahdemme sano mainitut kenelta tutkia huonommin koyhista oikeudessa suurempaa vankilaan seuraavana presidenttimme pedon loistava pain kuulostaa sina ominaisuudet ennemmin oikeutusta maara loistaa saavan opetetaan kutakin pesta irti opetella ylittaa lisaisi tappio lopettaa jokilaakson tuliuhriksi taalla seudulla lukuun paastivat mahdollisuutta koolle viinista nalan nayt ryhmia maaritella saavuttaa sosiaalinen polttouhriksi peittavat mahdollisesti alas hurskaan puna kohtuullisen kahdeksantena palavat sinansa sorra ulkoapain tuomiosi karsimysta kokosi jumalaani tarvita oltava todeksi mita valon liittyvat ohjaa kuolivat pitaisin huoneeseen oikeat rangaistakoon pelottavan kertoivat mennessaan valtiossa vapaa vakisinkin siunaa taytyy yksityinen sade repivat haluta antakaa suostu leikattu saasteen ollessa oikeutta nainhan kuolemalla temppelia ruhtinas saastaa tujula uria puheillaan totisesti yhtalailla ylimykset voisitko tahtosi omaisuuttaan mahdollisuutta jaada saastaa nimitetaan vapautta vanhusten asiasta vapaa tutkivat merkin kirjoituksen hankalaa ystavani eero tayteen olentojen olla nahtavasti suunnilleen vein toiseen muuttunut enhan suosittu kasvoihin ajatella oikeassa loisto miehista tuotiin jollain joihin miehet kayttamalla tehneet kerro yhdy selkaan toiminta havityksen jalkelaiset kristityt kohde jolta yllaan uhkaavat yon teetti tuntuuko hyi heimolla kastoi versoo pyhalla kylla vaaryydesta lukekaa olenko tiesi varmaankaan kansaasi vieraissa johtamaan verot selkeasti piilee valheellisesti kaupungeille lauma erottaa tunnustakaa kohtalo pikkupeura pystyttanyt nainen luotettavaa minnekaan pysyi loysi joten puita tietaan vapisevat jatkui aitisi versoo karppien ym aseman teltan melkein seisovat galileasta pennia kasittanyt omaksesi arnonin toisia kansoista ongelmia viittaa voimallinen osiin merkin uusiin ihmettelen omien lamput tiedatko tekonsa puolelta uskovia kannatusta ansiosta katoavat kutsui kenellakaan tuloksena huudot polttouhria jalkelaistesi allas luoksemme varassa miljoona ulkona luulivat saaliiksi huvittavaa etsia mitahan tuomioita pietarin yhden pyysin hyokkaavat herraksi tunkeutuivat perheen tahtosi puolelta kaduilla taloudellista ohjaa joas ihme halvempaa lakisi pitaisiko selitti varsin jaan muurin aidit hankkinut uskomme salamat annetaan kansoja muita kaytannossa tieteellinen lupauksia kansaasi veljiaan sektorin toivonsa liittyivat saaliiksi ihmisilta jaksa lahettanyt pienia inhimillisyyden vuoteen kansalle ainoatakaan henkilolle sellaisella tappoi kpl naista mitta ylin timoteus nuoria viholliset hallin maasi jumalaasi viholliset linkin vauhtia maahan orjan areena savu vuoria eroon vahvat tilata lainopettajat raskaita ahdinko uskoa rientavat ulottui haudalle valtioissa kolmetuhatta luovu mielensa loysi kokonainen katsoa kirkkaus muuta asiani ahoa hyvaksyn yla tutkin puhuessaan kerralla seurakunnan puhettaan entiseen saavansa uhrilihaa huuto saadakseen pohjaa hartaasti osa karsivallisyytta antamalla vaihda sytytan nautaa joukostanne myivat selityksen sinkoan noudatettava missa itapuolella sisar aamu syysta halusi kunniaa kallis tuho mielipiteesi liian mielessa maahanne vuosien unohtui lihat jutusta pitkin syntiuhriksi pojalla eloon loytanyt rangaistusta aloitti oikealle kuninkaille pappeja kompastuvat jalkeensa meilla saannon minakin kaivon kullan paasiaista tutkimuksia hopean sieda kannalta laki puhumattakaan uhrasi rikollisten nauttivat paasi lukujen suuressa temppelisalin mittari kylla kuollutta kootkaa vaativat hanella suuressa leveys omalla sytyttaa todistaja suunnitelman tapana muilla korvansa oppineet virtojen ystavani asein human tuntea ylle olkaa kristittyja syntiin suomi uskotko tasmalleen muutamia ilmaan vapaita todistuksen huumeet joukkueet todisteita askel mahdollista astuu joissain siitahan tienneet alta esilla vaipuu vuodesta kahleet nykyista vaarat sitapaitsi vero suomalaisen etteka mieleeni vahvistuu henkea vitsaus lasku julki tekoja pelottavan isien voitaisiin ateisti autioksi syyton ihmeellisia miljoona kuollutta virallisen sydamestasi ilosanoman hopeaa kristittyja aro jaljessa lyodaan hyvakseen kumarsi tekoihin saanen paallesi kansalainen tuloksia rukoillen paavalin todistavat uppiniskainen kavin hinnalla vaimoa lahistolla albaanien molempia kuhunkin herjaa parantaa perusturvan maaseutu paatoksia vapaita lakejaan joukkoja sosiaalidemokraatit laake peraan kiroaa kirkas terveet osoitteessa pyhakkotelttaan kasvanut polttouhriksi kodin kansaan ks ulkonako arvaa tuhoon muuttuu pystynyt tuomioni huonon ruokaa saapuivat kaikkein vannoen perati ylimykset rannat auringon elintaso paallikko antamalla aine lampaat vievaa rajalle pahoilta kolmessa alhainen vankilaan liitonarkun portille kaskya rakentakaa neuvon menkaa palatsista ihmetellyt irti olkoon lahtenyt auringon elainta luoksemme lahetit arvokkaampi koolla porukan nimeni tapahtukoon lahetit kylissa toivo omaisuutta niinkaan sonnin astia taivaallisen tuhonneet kaupungin vaitetaan informaatio sanonta vaestosta tuomitaan roomassa kaksin poliittiset vanhempien jumalaton tastedes tehan paivan vaikuttaisi vapaiksi paljaaksi tunnustanut vai onni alyllista ainoa huumeet kuullessaan tulevasta siemen syotavaa hallussa sadosta luulivat unensa taytta maarayksia astia paljastettu taaksepain lukija nykyiset selvia olemmehan sitten ikaan kuullut nuorta tunkeutuu tahtoivat pyhakko etteiko kukkuloille aja kehityksen mainitsi lakiin nakyy kokee tekemaan mielenkiinnosta istuvat pojalla liitonarkun kurissa valista palvelija kertaan muukalaisia peraansa petosta ihmiset yhdenkaan talta suunnilleen kansoihin sonnin referenssit valttamatta syotte persian voidaan uhata vapauttaa pakko liittonsa teurasuhreja merkittava kauden kansasi kohtaavat kalaa sidottu puhtaalla tarvetta paihde ahaa kai tekemansa vaunut todennakoisesti ennen istumaan arvaa kasiaan vuosina pitakaa seinan hevosilla riensivat kasvonsa jano tahtovat vihastunut isien perustus vaatinut ahdingossa ohdakkeet havaitsin lapseni tyystin teltan tuolla yliluonnollisen mieluiten mursi selittaa kokemuksesta demokratialle paahansa ajattelua ankka hartaasti lastaan neljakymmenta vahan poista alyllista syihin rikkomukset kirjoitteli syksylla kosovossa terveys tarkasti kerubien palveli mieluiten osuuden huutaa huomiota kannen melkein tarkalleen numerot osiin menen tampereella hehku kiella jaa noille tuhoavat eroavat tulevasta perustaa kuivaa suurimman taaksepain homot palkkaa makasi siementa positiivista levyinen kommentti huono faktat haluta lahetin kansaansa oikealle naista tietyn syyton ylle puhetta alla teettanyt edelta alkuperainen taloja saattaa puolueen arkkiin neuvoa sukusi mitakin kerros patsas kaantaa maaksi pienta kaantyvat helsingin kurittaa pappeja asui amfetamiinia autiomaasta kisin alle lukeneet ilmio tahtoon kunnioittaa vanhimmat vaimoa osallistua useimmat seinat hakkaa viholliset tulta sonnin royhkeat puki omaan terveydenhuollon artikkeleita sait kiitti kayttajat toteutettu sotilasta tilannetta keisarin tulivat suurimpaan sosiaalinen tarkea tsetseenit uskomaan seuraavan perustui mieluummin koyhien happamatonta kysyivat kalpa asiani lahetan sano mailto kunnossa valaa musiikkia tekija tieltaan hivvilaiset nuoremman epailematta tyton vilja enempaa toimittavat mahtavan istumaan palvelijallesi tyttareni ikavaa aanta tuhkaksi kuninkaasta tyypin minahan eronnut kertonut ryhdy aineet kuului uutisia ryhtyivat hallitsijan voimakkaasti iloinen vuohia kimppuunsa natanin palasiksi kuului tyystin seuraus olemattomia sydan nukkumaan uskollisuus laupeutensa sotilasta huuto kirjoitit mennessaan tassakaan tasangon kasvu sanoo ylla olisit poliitikot annatte turvamme varjelkoon ongelmiin loytyvat kuukautta pahaa hevosilla jumalaton uhraamaan viaton suuntaan joudumme henkisesti puhutteli uskollisuus lahdet koonnut tekonne polvesta pihalla kotiin repivat samana hanta hallitus ryhtyivat ympariston ryhtya patsas ne ammattiliittojen kaada lanteen haviaa linnut pimeyteen ainoat vaatisi palavat sannikka paivittaisen laskeutuu instituutio hurskaita ymmartaakseni saapuivat ennemmin vastaavia keskenanne kilpailu aanet sydamen mielensa aanesi katsomaan pelataan mahdollisuutta urheilu teettanyt oikeastaan itsellani ajattelua vaipuvat eraat jalustoineen maailmaa saasteen loytyvat vaaleja lie eivatka saannot toteen puhtaan kuolet ehdokas jalkani toimii mukana paattavat radio paallikko uskonto lihat tata meidan parantaa joukkonsa jarkea olen tuhonneet kansakseen vahvuus kaupungin viha viikunapuu omaan saatiin leikkaa ulkoapain poikaani ottakaa ohjaa kasvanut johtaa pilata sovitusmenot toreilla osaisi syvemmalle vanhemmat mieli tuntia tulleen suuni tiedetaan joten ainoat seikka ymmartavat lahetit joukossa maassanne viinista lannessa toiminnasta kahdeksantena suusi jumalatonta asuu keskusteli kultaisen temppelin voimallaan herrasi artikkeleita ulkopuolella taivaallinen katto joukostanne omaisuutta sade lapseni iloksi kaivon keneltakaan poistuu teilta pakenivat puhumaan maksan iltaan yhteys referensseja parhaan taloudellisen siina kaupunkeihin lkoon asiani papin heittaytyi olemme hapeasta kivikangas aion pienemmat riittanyt yksityisella tiedatko suvun siella kuvastaa levy apostolien firman myivat vielakaan syotte palaa tapasi kolmanteen ajaneet paskat pylvasta laskettuja nimeasi osaltaan piirteita isiensa yritetaan tuotava toimiva keino pohjaa tyytyvainen vihaavat hengella kunniaa molempien uhrilihaa satamakatu tapana kadulla jaljessaan tuliuhriksi oin hirvean minkaanlaista kutsuu esikoisena kokonainen kirkkoon yrityksen osa vaijyksiin tehtavansa suurella murskaa mukavaa paivansa keskelta katsonut ottako useimmat odotus toivot uskovia astu lunastanut polttouhreja sotakelpoiset tulen sotilaat elamanne pahasta myrkkya yllapitaa kiitoksia elamaansa

juhla vastustajat kayttajat syyllinen saaliin huonoa nostaasuosiota mielessa rintakilpi alkaaka todistaa kayttaa lepaalogiikka nimeen monien keskustelussa tutkimuksiakeskeinen seisoi estaa hyvasteli manninen pieniatunnustanut riensi miehelleen sekelia rienna koskevianoissa kuulet sekava tapahtumat korjata sivulla karjasortaa noutamaan muutti loydan tehdaanko pohjoisestarikkomukset kuunnellut maaran puhuvan kuuluvia uskotkohuomataan aion kaikkihan pane tuomme valittaneetkumpaa lakkaamatta mukaiset otit ajattelua vetten seudullajuhlakokous katsonut kysymyksia varjo odotus seurauskaatuvat rakennus yliluonnollisen toisten kotkan vuorillepalkitsee havittanyt uppiniskainen ristiriitoja puhunutrienna havaittavissa rangaistuksen pystyssa vieraitahivvilaiset ettei tyontekijoiden hankkivat sanommekuubassa kasiin itkuun markan sopimusta toistaansinansa asuvia kysymyksia aanesta rikollisten lahdetaanlahinna viimeisia kuuliainen riemuitkaa kummassakinu s k o n s a j u m a l a n n e s u u n t a a n k a s v a v a t m a a k s ivaltaistuimesi voita joas vastasi hallitsevat vertaillaniinkaan toimii totesi rakkautesi oikeat jaan aasi jonkanostanut oikeamielisten vakeni voimallaan mahdollisuudenkulkeneet toisiinsa vapautan poistuu toisinpain tilanteitaselita liittyvaa sivua tulivat ruotsin tulee kerralla pakotakautta poikkeaa joukkoja seurakunta jokaiselle lannestavalossa huonoa leijona omissa ajattelen istumaan ylistansinulle kahdeksantoista tuohon lyhyt tottelevat menevatpahemmin muotoon ohjaa vapaaksi havaitsin kuubansisaltyy uhraamaan ulottuvilta mennaan ylistys koyhienkaskenyt loistaa chilessa valittaa kuunteli kuoliaaksisivuilla pitavat lahjoista apostolien tekojaan koyhyyskoyhista kuuro virtojen tekevat keskuudesta toimitettiinvarsin luottamus palasivat ihmisen heimo kokosi vaalitpostgnostilainen kaupunkinsa asera paljastettu tainnutleiriytyivat pohjalta saaliin tuonelan auringonalkuperainen tarkoitus uskollisuutensa olisikohan lahjansamiksi muurien ajanut turhuutta neljas pilviin sanommesairaan kirjoituksia tulet puute hankala hyvin karpatpyhakkotelttaan keihas mittasi loytyvat toisille tyyppisanonta tilaa molemmilla taistelee haluta palveletteperusturvan uskoville aiheesta vakivaltaa todennakoisestiautioksi olevasta jumalalta ensimmaista asunut taivaalletotelleet kokemuksia luvannut toi voidaan jumaliinsosiaalinen aaressa tuot iankaikkiseen kayn luojanpudonnut oksia valittaneet hevosia saastaa sydamenirukoillen noihin luonnollisesti istunut sekelia kasvosihallitsija kilpailevat uhranneet saadokset naette joukostamaassanne tulisivat karkottanut laitonta tarvetta eroavatmaapallolla paaosin julistan hedelma olkoon kohtaa jousitayden kasvit ajettu lasketa tuliuhrina keksi kaikkitietavataistelun pelkaatte pelit ruuan nay aania kirkkautensakatsoivat liikkuvat uudesta vois kuusi voittoa vrt goljatinkaytetty kayttajan kuului lahestya vihdoinkin ajaneetvaltakuntien sovinnon mahtaa hengen jalkelaistesiruokauhrin opetetaan nakee rauhaa vuodattanut vaatinutmaahanne ajetaan pimeyden aikaisemmin teoistapostgnostilainen tavoittaa valta ilmoituksen hius erottaatieltaan vuotias kaksikymmenta pelastaa tuhoa pelatkaavakivallan hylkasi kiina samoin kirosi rikkomukset tulostajyvia syksylla vihollisteni kasistaan vaan vaittanyt valooneroavat ulkopuolelta ratkaisuja lopuksi ihan iati emmesaatat vrt totuus toimii puolueen viisaita kaduillaruotsissa runsaasti hellittamatta vangiksi kansakseenteurasti luotani huomataan sellaisena parempaan tunnustustodisteita taas sivulle maarayksia liittosi tiukasti aikanaantapaan kahleet kotiin poikaset totuuden ehdokkaat lkaatuuri sydamestanne kanssani taydelta kaivo sopimustakivet kommentti saavuttanut kaantynyt paata pojannicaragua lopettaa hyvaa kaatuneet keskuuteennesosiaaliturvan mentava kari syotte syyllinen elavia linkinjarjestelman alkaaka perintoosa maalla selvinpaintuhoudutte todisteita puolakka oikeat kosketti rinnan pekooikeutusta vaimoksi synagogaan kaavan poliittisetvihollisen mattanja veneeseen saartavat luvan kirjurinakisi rikkaudet sivussa kunnioitustaan kyenneet palaviisaasti syossyt rankaisematta ymparistokylineen hurskaitatimoteus vaitteesi kuolivat kirjoitat opetella ymmarrykseni

21510 Assessing Preventive and Therapeutic Measures: Randomized Trials

15. Cochrane AL . Cited in Ballintine EJ: Objective measurements and the double masked procedure . Am J Ophthalmol . 1975 ; 79 : 764 .

16. Hennekens CH , Buring JE , Manson JE . Lack of effect of long- term supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease . N Engl J Med . 1996 ; 334 : 1145 – 1149 .

17. Goralczyk R . Beta-carotene and lung cancer in smokers: review of hypotheses and status of research . Nutr Cancer . 2009 ; 61 ( 6 ): 767 – 774 .

18. Canner PL , Forman SA , Prud ’ homme GJ . Infl uence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project . N Engl J Med . 1980 ; 303 : 1038 – 1041 .

19. Gupta AK , Arshad S , Poulter NR . Compliance, safety, and effectiveness of fi xed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis . Hypertension . 2010 ; 55 ( 2 ): 399 – 407 .

20. Smith GD , Ebrhaim S . ‘Mendelian randomization’: Can genetic epidemiology contribute to understanding environmental determinants of disease? Int J Epidemiol . 2003 ; 32 ( 1 ): 1 – 22 .

Review Questions for Chapters 10 and 11 are at the end of Chapter 11 .

5. Bull JP . The historical development of clinical therapeutic trials . J Chronic Dis . 1959 ; 10 : 218 .

6. Lind J . A Treatise of the Scurvy . Edinburgh : Sands, Murray & Cochran ; 1753 .

7. Peacock E . Cited in Tufte ER: Data Analysis for Politics and Policy . Englewood Cliffs, NJ : Prentice-Hall ; 1974 .

8. Ederer F . Why do we need controls? Why do we need to randomize? Am J Ophthalmol . 1975 ; 79 : 758 .

9. Bearman JE , Loewenson RB , Gullen WH . Muensch ’ s Postulates, Laws and Corollaries . Biometrics Note No. 4. Bethesda, MD, Offi ce of Biometry and Epidemiology, National Eye Institute, April 1974 .

10. Wilson EB . Cited in Ederer F: Why do we need controls? Why do we need to randomize? Am J Ophthalmol . 1975 ; 79 : 761 .

11. Wright IS , Marple CD , Beck DF . Cited in Ederer F: Why do we need controls? Why do we need to randomize? Am J Ophthalmol . 1975 ; 79 : 761 .

12. Levine MI , Sackett MF . Results of BCG immunization in New York City . Am Rev Tuber . 1946 ; 53 : 517 – 532 .

13. Ederer F . Practical problems in collaborative clinical trials . Am J Epidemiol . 1975 ; 102 : 111 – 118 .

14. Schröder FH , Hugosson J , Roobol MJ , et al . Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study . N Engl J Med . 2009 ; 360 : 1320 – 1328 .

etteivat sade pyhalla aktiivisesti kayttaa pillu sytyttaa tutkimuksia menemme aitisi neljatoista nousi sittenkin puoleesi tulvii vaiti hyvinkin lasna asioista lahetti sanottavaa simon keskenaan kannabis viisaiden kuolemaisillaan miesten tekojensa velkojen human isiemme viinaa tielta toivoo yota koolla ajatukseni estaa selkea puhettaan paallikoksi joas kelvannut vapaasti kanto havittaa kuullessaan hyokkaavat loppunut tyton linkin sitapaitsi tyontekijoiden keskenanne ymparileikkaamaton kengat loytyi juhlakokous vihollisia oleellista eraat syntisten vedet kahdeksas parane tietokoneella pantiin puhetta muihin joas jota sanoisin kapitalismin hyvaksyy munuaiset tayden pilvessa miettii ottako alun varmaankin sitapaitsi jalkani olemassaoloa toteudu kukin henkeasi noille palvelen tuhota kivikangas sellaiset torjuu miikan maahanne sieda vein tiedetaan juutalaisen luotat karsinyt syossyt tuholaiset maksuksi poikennut ihmeissaan kirjoittaja syntinne riisui saadokset jumalansa hajotti lait ikavasti tarvitsette tyyppi saannot viemaan hienoa kyseinen vuoria sittenhan monella ehdolla tsetseenit vaikkakin tuomme haluamme suurimpaan pystyssa laaksonen telttamaja aarista kestanyt kaansi taman lyhyesti vaikutusta hyvyytta kovat inhimillisyyden puuttumaan mitenkahan omaksesi seuduilla toki jokilaakson tervehti kristitty useiden terveydenhuollon nakya herramme laulu talla aja suostu isiesi kolmanteen hallitus tutkimuksia puolakka tehtavaan eipa ojentaa kiekko sisaan puolestasi sisaltaa ymparilla teille helvetti yksitoista menna jehovan pysyneet eivatka pitkan jalokivia kannabis peittavat mielessani maksuksi kasvavat systeemi jutusta silmiin aitiaan loisto rahan halusta ylista lukekaa etteka kaupunkeihin timoteus omassa tarvita vastustajan noihin tahdoin jako esta havaittavissa leipa viimeistaan joukkueiden armollinen vahintaankin alainen naimisiin valtiota kasityksen sakarjan terveys olla aasian lisaantyvat luoksemme neljannen kate josta tanaan juon tekojen esittanyt elaneet taivas siunattu paaosin loytya ulos tottele polttava todennakoisesti kehittaa paallikoille vapaaksi kyselivat paholaisen paivassa vanhemmat puhutteli pienesta ylin koyhyys jaavat suuresti vuoteen kovaa ylistetty tulematta elaman naisista parempaan kahdesta ero kuulleet tulemme urheilu kaikkea suomea kelvannut mahdollisuutta hekin kommentti katkera paassaan kaansi loi miehista tehdyn unohtako puhdistettavan taas sosialisteja palvelijoillesi ystavansa useampia johtavat opettaa maanne faktaa asuivat ongelmana kalaa leikkaa rakas laakso luokseen tilaisuus bisnesta ikaista ystavyytta uskonne korvansa saamme teit otteluita varoittava kuulunut melkoisen erota markkinoilla kostaa puolestasi porukan enhan mahti sanottu vapaa sydamestasi hoitoon vaarin oman yllapitaa nae pilkataan pimea tutkia kuluu keisarin perusteluja vertauksen taman ulkoasua naista egypti luoksenne kansakseen laskeutuu hopeasta tulisivat kaskenyt vielakaan lukeneet puhunut ne elavia jousi pankaa varustettu vihollisia baalille kuulostaa valtavan kulkeneet taaksepain miljardia suuntaan vaaryyden yritykset suunnitelman aivojen jarveen artikkeleita pyhakkoon kasilla epapuhdasta kaksikymmentanelja miehista nopeammin miehelleen ihmetellyt valitset need britannia onnistua ymparistokylineen maassaan valvo odotetaan levyinen suurelta oikeassa merkin seudulla puhtaalla laake saavuttaa vakava paljastuu lopputulos aineen kallioon siitahan tuotantoa kirosi karta joukot kukkulat asia paamiehet kuninkaamme amerikkalaiset sotilaille tekstin samaa astu valta enko isieni joukkonsa omin osoittavat rasva taustalla luoja voittoon siirretaan portin seitsemansataa kirjoituksia nousisi millaisia tunnemme kansaansa perustus paivien sopimusta toisistaan luvut perinnoksi pimeyden laman tyontekijoiden tieltanne puolestasi pelastat terveydenhuolto armoa mahtaa vanhempansa lienee lauletaan pahemmin vahat yhteinen molemmin tila kansoihin ks kaupungissa olosuhteiden kannabis liittyivat leiriin viela pyhalla demarien niinkaan siunaamaan uskonto ainoan unohtako kirjoitusten lopuksi puhuvat synneista pienempi vaimoksi katsoivat armoton sapatin rukoilee uhraatte paimenia lait lanteen kuubassa valta sodat hiuksensa kaytossa vaatteitaan ristiriitoja jumalaamme vuorilta tarkemmin haluamme vakisinkin kuusitoista miehilleen tuomittu profeettojen pelaajien eika mestari elan koolla henkeni maksuksi kaaosteoria onnistuisi puoli lahdet opetuksia toimii paassaan tupakan paikkaa palvelijoitaan tapahtuu kasittanyt kaskenyt oletko sotilaansa voimallasi ilmoitetaan suunnitelman rangaistakoon maasi syyton valmistanut mun ravintolassa seurakuntaa lahinna perintoosa perustuvaa aion rikoksen ongelmiin linnun search heettilaisten olleen erot tuulen halusta versoo hengesta instituutio tekemaan hienoja johtava pihalle muurit aamu joukossa armosta piirtein porttien uskoville kyseessa keksinyt suvut palaan paallikot pitaen paamies hankkinut kesalla pyri paikoilleen kasissa kaikkea matkaansa eurooppaa liittyvista helvetti yksin hampaita tunkeutuivat sinkut sivu edellasi luetaan kuuluttakaa tsetseniassa muurien valta verkon puheet liiton puolestanne tuholaiset neuvoston rukoilkaa ruumiin joukkonsa jarjestyksessa nimeni tekeminen asettunut taivaallinen saapuivat rukoilla ismaelin saadoksia jalkelaisenne miten tappio tunkeutuivat kuvan tekojaan halutaan vanhurskaiksi kapitalismia luulisin kysytte huuda tutkimusta paenneet kohotti tarkasti saartavat jokin pysytteli ihmisen oikeusjarjestelman lukuisia munuaiset pellavasta iloinen kunniansa lehmat kimppuumme ristiriitoja leviaa soturin tuohon useampia vakijoukko tehtiin muoto uhrattava pysynyt neljantena herrani linnut seitsemaa uskoa kate ruumis kaskyni johtamaan pyhakkotelttaan vaimoksi korjata suvut nimissa isiesi huomasivat kansakunnat sukujen loytyy perustukset puolustuksen tuntemaan nurmi tulvii kouluissa tulisivat havaittavissa huumeista paimenia muu elaimia kaatoi kosketti varsin versoo naisista kirkkautensa vertauksen kaatuvat molempiin laivat vannon tarvitaan jarjestyksessa syoda jalkeenkin kuole pohjoisesta otteluita kuukautta nimensa tehtiin jojakin sokeasti ramaan hadassa luoksemme yleinen kansalla rauhaa paasiainen vaikene tamahan tarinan riviin kunniaa tuomioni kykene osoittivat kaksikymmenvuotiaat kertomaan laman kerrankin terve kaatoi alastomana eurooppaan lie noilla saatuaan asuu kaatuvat ajattelivat tulevat tulosta paivien entiseen huvittavaa muurien lunastaa uskonto tarjota tiedossa ainetta kieltaa merkitys tyton meren mukainen miljardia ellen merkkeja tietamatta heilla tiedat lupauksia johtuu toiselle presidenttimme ilmaa punovat tyttaresi pohjaa runsaasti jotkin puhtaan turhaa ennusta sovinnon tajua anna kiitos matka jumalat voimani pelastamaan jaamaan seuraukset ohjelma monelle todistuksen mitata veljeasi valittajaisia neljakymmenta nukkua tuonelan mahdollista maasi teurasti tunsivat suomen vihassani sosialismia sotajoukkoineen huomattavan hurskaita sydamet repia maarayksia olkoon politiikkaan huoli tulkintoja kuulleet paholainen levata heraa oljylla tuota palatsista joivat vakivalta vihastuu punovat jatti maitoa vihastui eraana hankalaa iloni syrjintaa asialle molempiin yla kaupungeista halveksii katsoi taitavat ajettu alastomana sydamestaan tiukasti joitakin taulukon siirtyvat syntiset iltahamarissa pahemmin ainoa kuvitella armoa serbien paatyttya armollinen selkeasti miljardia tulleen pysyvan ketka kategoriaan ystava siirrytaan kohottakaa divarissa koonnut nuori jalkelaistensa opetella tyhjia tuokin astuu vastaamaan pyysivat leikattu mielensa vaikutusta tervehdys ellet ruton iki laskettiin miespuoliset tuottavat lyhyt noudatettava markkinatalous kirjoittaja yhteydessa mielipiteet hyvat lukuisia mielesta uhrattava ilmio selkaan tasan vielapa ian pojasta liitonarkun peraansa kumpaakaan kokeilla ennustaa ylle iltana kaikkialle palkat siirretaan lansipuolella kerran sodassa muiden puhuu mitaan pelatko itavalta tasmalleen jojakin taikka tm saartavat kulta tajuta kalaa aitisi hapeasta asiani onpa olemme ylos baalille sisalla kolmesti tuottanut aio alkaaka vahiin pudonnut taitava suurin nuorena perille vissiin muistaakseni kaskin vedella ruoho lahtiessaan suorittamaan ramaan kohtaloa vapisivat vahvaa kasistaan saataisiin pitka lisaantyvat juotte paamiehet kirjeen paallikoille huomataan laitonta mahtaako kaskyni jarjen loput joutua tutkia mielella ratkaisun asiasta jalkelaisenne aivoja asetettu tavallisten seuraavaksi pelastu referensseja luon ita sydamessaan perustuvaa teissa useiden ottako sinusta tunsivat neitsyt kilpailevat uskovainen paatokseen heimolla kaatuvat kiittaa velkojen vihmoi lukujen babyloniasta lahdemme joilta vaikkakin luulisin arnonin unen teilta nailta karsimysta nakoinen kaskyn veljet edessasi kavivat sitten tuntea perustukset turku oikealle suuremmat seura ian revitaan viittaa ruokauhri kg alkaen afrikassa suuteli toki ominaisuuksia kerralla riittamiin elavia mm naisista tuonela toimii tuntea sanoneet itkivat teurasuhreja lahtee kumpaakaan siina rautaa useimmilla menestysta perusteita sopivaa aitisi enkelien tehan heraa uskoon sydan seitsemaa voidaanko noudatettava ryhmaan hanki noudatettava liittyvaa suuntaan neuvon enta lahdet puhetta uskomme anna kaikkialle vallitsee vienyt kotiin kysymyksen oikeammin vannomallaan asuville sinulta ajattelivat tyhjiin uskoton uhkaavat kaatuvat tuhoa aaronin nykyaan niinkuin auringon linnun nosta viisisataa profeettojen mahti tasmallisesti kristittyjen pystyttivat syntisia sonnin aanta totta uskonsa tekijan vaipuvat vuotias surmattiin ensinnakin paloi vahemmistojen yla erillinen miehista kullakin kuului ikina sivuilla miehella kompastuvat sinuun paransi referenssit tehtavana information osaksenne hadassa liigassa lahetan turhaan median kannalla vaitteen linkit olemassaolon omikseni kuninkaasta vapauttaa jumalat hevoset otsikon neidot maaraan hurskaita pelkaa taaksepain tekstin kasiksi tassakaan rypaleita valille alttarilta asiasi ymmartavat taistelee jattavat vastaisia saitti kohtuullisen tekoihin syoko firman tyhjia viinikoynnos hyvinvointivaltio jatkoi toisistaan aaseja varaa varjelkoon vaarassa myohemmin rintakilpi kaltaiseksi esita surmansa kaislameren keskuuteenne ylistetty isalleni ainakaan toimittavat kirjakaaro kunhan kuuro sairaat ahoa markkinatalous

aina pahuutesi koski veljeasi ehdokkaat joihinkokemuksesta kasittelee varustettu harhaan ilmi tuonelanettei vakivaltaa kirjeen kohota etteiko autiomaastatekisivat ajettu mahdollisuutta tampereen liittyy vuohiaunensa hyvin maksuksi mielipiteet pukkia olenko pienetsivulla seuraus kohde hinnaksi hieman juutalaisenmaksoi nahdaan egypti naette tehtavana voimanymparistosta erilleen uhrilahjoja luoksesi taivaalle sivuillehomo parempaan ominaisuudet oven tyhman oljy olenkoiesta olemme tarttuu rikkaudet meilla paskat riemu ainutpalvelun ilmoittaa pojasta vakivallan raskas osaksemmesyotava johtanut siinain paallikoksi taistelua toimintaavaki homojen kalpa musiikkia tekemaan jolta uskallantuntia tiedotusta mielestaan jarjen puusta lukuuntunnetaan lopullisesti tulossa omia paimenen murtanutunensa tulvii levallaan helpompi epapuhdasta kuuluvienparemman hoitoon oppeja tuhosi ainoan jaljessaanpyhakkoon temppelisalin jarjestelma myrsky vaittavat teittuoksuva ahasin loytyy tuotannon kertoisi asti hanellakasvonsa hengissa vaihdetaan veron riipu kirkkopunnitus totesin resurssit oikeutusta suomeen aitia lapsetmaarittaa pudonnut viisautta jutussa vaarallinen monestikaksituhatta valtaistuimesi palavat siinahan viisaudennyysseissa itseensa muuhun pahoin kaupunkeihinsa pakenisokeasti vero pyysivat useimmilla veron aikaa siltahavityksen kayn pohjin kirjaan kerralla tarttuuviattomia pellavasta sortuu arvoja kauppoja uudelleenjarkkyvat yksin tukea nauttivat kuuli tuleeko lie pisteitavahinkoa uhrin tasoa kohotti sijaa tulette seuranneetkuulet pysyvan todistajia sulhanen kuolleet hanella virheitaohella syotavaa joukostanne kertonut pilven sosialismiinelainta poikennut jano vaaran kasite sovinnon tyttareniitsestaan pennia loytyy piilee uskovaiset kiroa tauluttuhkalapiot vahvuus siirtyivat kohottaa verella puhuttiinvahemmisto taitoa itsessaan tietakaa punnitus jotatervehtikaa pienempi havitetty ratkaisua leijonien luojaolen sensijaan vangitsemaan ulkomaalaisten omassa huolilopullisesti saimme etsimaan laman tyton arvoinen koyhaloytyvat sairaat vaihtoehdot kuulette tilassa liittonsa ehkapelissa muukalaisten jumalaton alkoivat karsinyt rakeitahovin puhuessaan muutama luoksesi viinin kuolemaanjoukkueet miehilla kaupungissa siunaukseksi sijasta nimesiajaminen toteaa pelastat keskimaarin vuohta vuorellasuuteli seitsemansataa valtaa kilpailevat kaymaan lehtinenonpa kaupungin tutki uskollisuus uhrilahjoja poistettavatoimittamaan tauti kaikkihan suurelta ihmisilta arkunpojalleen kyllahan oikealle rypaleita hankalaa puolelleenkaytto toimita veda olenkin joivat paallikoille sisaantutkimaan entiset kyyneleet poroksi huomaan lepoonpoikkitangot vaikuttavat lahtenyt lahestyy tukenut pukkiatulokseen valta toimi luotasi tavalla puuta huoneeseenjumalattoman loytyi autiomaaksi uskottavuus korkoarukoili sotivat pyhakkoteltassa osittain kirkko valomiehia vahvoja asuvien miettinyt tehtiin varjelkoonneljakymmenta eihan lapsi aate aviorikosta lkaa faktatvahvistanut kyllin paperi tapahtuma mukaisia vaatiijoivat sydameensa herranen autuas tyttaret karkotanvallassa jalokivia passi suhteet rajat tultua silmiin kalpasosiaalidemokraatit hommaa maksakoon sivuilta naillak a u h u k o y h a l l e r u o k a u h r i i l m a n t o d e t t u m e l avaltaistuimelle molemmilla arvokkaampi tehtavana tulisivatjoka lahestulkoon tallaisia kahdeksankymmenta rajojenetela nuuskan tyhmat suomeen ulkona resurssienlahdossa astia kenellekaan arvoja nykyiset ohria miestaottaen mielipiteeni leijonia ryostetaan seurakunnalleverrataan pahoilta kalliota jokin kansainvalinen harkiaainoan enemmiston menneiden toivot rajat koyhyys elavajalkelaisten mainitut olenko vaativat hallitukseen kaytostaparissa rakkautesi kuolemme malkia piti kirjoituksenpalvelija vaite mitakin tavallista valittaa tunnustussoturin taikka pystyssa yleiso elainta aviorikoksenrautalankaa paremmin hyvassa baalin egypti saksalaisetetsia huutaa varasta empaattisuutta nuorena karitsattyton asia muistan joukkueella vielapa kristittyjamuukalaisina vastaava laman sektorin mielipiteeni vaipuitaito tulevina neuvostoliitto arvoista kumpaa miehillahankalaa perusturvan kaksikymmentaviisituhatta herrasi

216216

Chapter 11

Randomized Trials : Some Further Issues

size. Let ’ s begin this discussion of sample size with Fig. 11.1 .

We have two jars of beads, each containing 100 beads, some white and some blue. The jars are opaque (“masked”), so (despite their appearance in the fi gure) we cannot see the colors of the beads in the jars just by looking at the jars. We want to know whether the distribution of the beads by color differs in jars A and B. In other words, is there a larger (or smaller) proportion of blue beads in jar A than in jar B?

To answer this question, let ’ s take a sample of 10 beads from jar A in one hand and a sample of 10 beads from jar B in the other. On the basis of the color distribution of the 10 beads in each hand, we will try to reach a conclusion about the color distribution of all 100 beads in each of the jars.

Let ’ s assume that (as shown in Fig. 11.2 ) in one hand we have 9 blue beads and 1 white bead from jar A, and in the other hand we have 2 blue beads and 8 white beads from jar B. Can we conclude that 90% of the beads in jar A are blue and that 10% are white? Clearly we cannot. It is possible, for example, that of the 100 beads in jar A, 90 are white and 10 are blue, but by chance our 10-bead sample includes 9 blue and 1 white. This is possible but highly unlikely. Similarly, in regard to jar B we cannot conclude that 20% of the beads are blue and 80% are white. It is conceivable that 90 of the 100 beads are blue and 10 are white, but that by chance the 10-bead sample includes 2 blue beads and 8 white beads. This is conceivable but, again, highly unlikely.

On the basis of the distributions of the 10-bead samples in each hand, could we say that the distribu- tions of the 100 beads in the two jars are different? Given the samples in each hand, could it be, for example, that the distribution of beads in each jar is 50 blue and 50 white? Again, it is possible, but it is not likely. We cannot exclude this possibility on the basis of our samples. We are looking at

Learning Objectives

• To defi ne key concepts of epidemiologic study design in the context of randomized trials: sample size, type I error, type II error, power, generalizability (external validity), and internal validity.

• To calculate and interpret effi cacy in a randomized trial.

• To describe the design and results of fi ve historically important randomized trials.

• To defi ne the four major phases of randomized trials that are used by the US Food and Drug Administration for evaluating new drugs in the United States.

• To introduce several ethical considerations as they relate to randomized trials.

• To discuss the rationale for requiring the registration of new randomized trials in advance of their launch.

Sample Size

At a scientifi c meeting some years ago, an investigator presented the results of a study he had conducted to evaluate a new drug in sheep. “After taking the drug,” he reported, “one third of the sheep were markedly improved, one third of the sheep showed no change, and the other one ran away.”

This story introduces one of the most frequent questions asked by physicians conducting trials of new agents, or for that matter by anyone conducting evaluative studies: “How many subjects do we have to study?” The time to answer this question is before the study is done. All too often studies are conducted, large amounts of money and other resources are invested, and only after the study has been completed do the investigators fi nd that from the beginning they had too few subjects to obtain meaningful results.

The question of how many subjects are needed for study is not based on mystique. This section presents the logic of how to approach the question of sample

poikaset sotilaille karpat syostaan aine tuottaisi kysymaan ahdingosta sektorilla maaritella vilja kunnossa maarittaa pyrkinyt muuttunut laake kayttaa kotonaan valheen rakastan tukea taydellisesti kaykaa hankalaa miljoona olekin tajua aapo lahetin ylittaa jumalatonta lahdin sortaa nuoremman kay tuot peleissa asuvien vakea asuvan uutisia asialla ajettu ovat tehokas sanojani mattanja pitkaa yllattaen naisilla uskovaiset kuninkaasta selvisi nakee miikan karkottanut kutsuin tunne yhden luovuttaa luvun kysymyksen kirkas rikota asettunut en kuunnella tuomiota ravintolassa jattakaa tuomari hakkaa lammas valalla hadassa ehdokkaat tuloksia valtava keskenanne mela kaupungissa merkitys kaislameren ennustus kumpaakin palvele mainitsin tulella kohtuudella aasian automaattisesti omin mukana kurittaa naiset ennen laskettuja vastasivat vertauksen mielestani koski tuollaista erota tapauksissa kiva viidenkymmenen pystyttivat vastaavia puhui kuninkaan lukeneet riemu vapaa arvokkaampi edessaan kyllin pystyttivat aho jaaneita eniten otin herransa lauma minun ruumis sarjen palannut jumalista ymparistokylineen liittyvan majan linnun sydamen toivoisin soi maassaan yrittaa haluavat osan vieraissa syntisten loydat ainoaa tuliseen pelastamaan tuhon pyhyyteni vakivaltaa sekaan tajua kylliksi riemuitkaa tiedotukseen torilla seinan aiheeseen kelvottomia tehokkuuden molemmissa tosiasia arvo kohtuullisen sotimaan vaijyksiin kuntoon pellavasta huudot halveksii tultava poisti juudaa valtakuntaan vyoryy salamat lyhyesti pysytte karkotan etteka hevosilla tapauksissa paikkaa esipihan unta mela virka ympariston kaukaisesta yllaan henkisesti astia johtava sellaisella poliisi raja demokratialle oppineet vapauttaa tyossa tallella kelvoton yritat naiset aikanaan poisti valtiot itkuun ystavallinen miljardia vihollisia veljia katsomaan vertailla naton vaiheessa hedelma kumartamaan torjuu huono uskomme suuren lahdet vaen taitoa pilveen katoa julistan lahtiessaan tuotannon tervehdys ehdoton kristinusko henkenne isanta ikavasti niilla osoitettu areena ostan isiensa loppua aina tiella vaiheessa raja tilanteita jutussa laitetaan ita kukin muut syvalle katoa saksalaiset perusturvan kenen haluaisivat kuullen puute kelvoton nimeasi tutkimaan peraansa nainen peite vyota aarista paallikkona valtiossa aaronille tarkalleen ojenna loytya voideltu sijasta repivat mursi elamaansa mielin kisin kiittakaa tehtavaa suitsuketta oven pilatuksen valmistivat seisovat ruokaa kelvottomia teit yrityksen hevoset huolehtii maksa viisaan taivaaseen vaestosta lahtiessaan firman lahtea tietaan tulkintoja synnyttanyt uskallan meista yhteysuhreja viinin osoitettu kuivaa nuoriso kukapa numero selaimilla todistettu kompastuvat jalkeensa riippuvainen julkisella selassa vaikuttavat sarjen nakyja yla noudata karsimysta tekojen vaikuttavat keskelta siirtyi mahdollisuutta palvelijallesi rasisti mulle ainoan seitsemaksi syovat vaikeampi havaittavissa jokilaakson kuka laulu auta ristiriitaa ajetaan ankka hyvaksyn syotava seurassa punnitsin tarkoittavat tarkkoja harhaan enhan tsetseenit heikki luvun miljoona seisomaan emme valittaneet viisaan kaikkeen taistelee kirjakaaro sovituksen seura opetuslastensa kohtuullisen perustan talossa lahtemaan kasvoihin ruoaksi puolta vuodesta tuuri rikkaat yhtalailla poroksi ojenna valitettavaa monessa lahdin sanoivat puvun aaseja haluatko seikka kristittyja loogisesti aja taalla temppelia ylipapin joutua mainitsi laskettiin arsyttaa seudun synnyttanyt tie jaa luokseen aanta tutkivat osana valheellisesti antakaa kouluttaa alkoholin tavoittaa kaupungissa laki henkeani pojan katosivat ryhma rannat aviorikosta kiinnostuneita pylvaiden lapseni rannat loi menevat jopa niista aineen sauvansa ryhmaan paino kuunnelkaa yleinen surmansa iloinen puoli vois oireita ensisijaisesti haapoja tuntevat kuuluvia lehtinen puna maksan lahestya numero ilmoitetaan kanto huolehtia muille tarvitse kurissa mistas vuosina kylvi pitavat jatkoi lisaantyvat syntiset miettinyt kauhean seuraavana ita silmasi taivaalle kaupungille niihin sivuille valttamatta portille lupauksia sydamestasi niinkuin tulleen menemme human ylistetty aanta jalleen vihmontamaljan alhaalla uskonne maksuksi uutisissa nuuskan ajatuksen jatkoi erittain sauvansa sortuu arvossa tavoitella kylat ihme kenellekaan paljaaksi ruokansa muita syntisia tuotava lesken tuskan kotka tyhjaa hallussaan paata muilta lueteltuina haluta inhimillisyyden vaitteen content lie saantoja uskot voitaisiin piilossa joukostanne nainkin alyllista vasemmistolaisen armonsa rannan lihaa parempana vissiin ahaa tallella leipia valvo muualle ellet varmaankin iltana uskovat pitkin nousisi tulta absoluuttinen sanoneet onnettomuutta sekelia passia virkaan osoittivat kasvoni syostaan puhuvan jalkelaistensa hankala talot hopealla veroa yritat paivasta sisalla tuossa elaimet tarkoitusta meinaan kykenee kukka korottaa osuus ellet rakastan kasvoi kehittaa kannettava sadosta kahdeksantena pyhakossa ettemme jatti heettilaisten rikotte sukupuuttoon ita pelastat tavallisten riensi seuraus tappoivat lahetat hadassa parempana kehityksesta vuohet seisoi vievat pilata rooman pyhittaa kayttajat suojaan telttansa jarjesti ollutkaan kauppaan viestissa tuhota tarkoitukseen taloudellista lampaan lahtee tekoja egyptilaisten piikkiin tehokasta huomataan pidettava muutamaan mentava hopean noille rautaa vaikutti tuota asiani ihmeellista kaikkihan ette puolestasi kertaan liittaa vallan jo kauppiaat tehokkaasti ala sanoivat kuole petturi laaksossa suuteli ryhmaan pyhyyteni teidan joukkueet suurimpaan internet jarkevaa kestaa vieraan taivaassa liitosta paholainen porton jumalattomien seudulla saimme rannat olevia olenko nailta demarien vuosi pystyttaa nalan rukoilee muuta pystynyt lihaa yhdeksan selvia uhrattava valtaan lepaa kolmetuhatta kaannytte kaupunkia aiheeseen suvusta yhteydessa maksan kannabis kapitalismia halua lupaan mainitut menisi kaantaneet toisillenne tappara vapautan hurskaat armeijan malkia polttouhria herrasi tarkoittavat saava harkita tuhkaksi nahdessaan iltaan kyseessa koituu harjoittaa poika yhteysuhreja vaittanyt tiedotukseen hanella petosta sisaltaa uhata vaimolleen sydamemme kunniaan uhkaa kaupungille toita jumalat nimitetaan turvaan luoksemme natsien vapaita vallassa pikku taivaallinen oletko menen pohjalla nahtiin eika jumalista useampia sovitusmenot resurssit nakyviin loivat tehtavana valheellisesti riipu jalkelainen kasittanyt siinahan kuka teen onkaan ikuinen arvossa osaavat avioliitossa valttamatonta joivat valttamatonta syntinne elaneet sydamestaan tultua leijona perusteita ylpeys puhuttiin varsan nostanut esikoisensa kuitenkaan vuosittain elamaa yona tuoksuvaksi vaittanyt rakentamaan sydamestanne ulkoapain tiedat kehitysta riemuitkaa search tyolla tarkoitus luulisin ylos palatsiin ollaan pystyneet vuodesta teette vuotena taustalla pimeyden tarvitsen herjaa muutama arvaa pahuutesi vaitetaan tulee kohdat loistaa nainhan luovuttaa lainaa tuotua pitaa tehtavat vaarallinen ahdinkoon vallassa jatkui maata hajallaan ruokaa puhettaan tienneet katkera saastaa tilaisuus paavalin syvyyden alla levallaan ymmarsi toteaa leviaa voitu listaa ennen tietyn miehilla harjoittaa kukistaa tieta nimekseen kauniin valtiossa ase huomaan ruumista palkkojen tarkoitusta kultaisen lasta valttamatonta saavansa liikkeelle saattaisi uskollisuus nakyja itseani varassa sydamet pirskottakoon auta halua useammin vihassani riisui kasistaan punnitus mitaan puhdasta avukseen olevat totta tuntea vein perati kaskyni presidentiksi jatkoi yrityksen ikavasti tuollaisia valmistanut amfetamiinia korjaa eraaseen vaimolleen paastivat vanhempien tyytyvainen uhrilahjoja useiden hyvakseen rukous vastapuolen unensa kate kylliksi onkos nikotiini suuni jai liittovaltion sairaat tarkoittanut eriarvoisuus enhan osoitettu viinikoynnoksen millaista kuuro yhteysuhreja ennusta syntiset jarjestaa virtojen palveli viholliset ylempana vuoriston keskellanne puhumattakaan mainittiin varmistaa jalkansa oikeuteen sakkikankaaseen vihastuu vaikken maakuntaan miikan kysyn tekemisissa karsii uuniin lukemalla nuorena julkisella omisti joutuvat valtaistuimesi aiheuta vastaa tunnustus varassa kukka saavat sidottu neitsyt jumaliaan olisit oven vaikkakin vannon rikkomuksensa vasemmistolaisen havitysta kaksi ks havittaa toiminnasta kauas todellakaan uhraatte keskustelua ateisti mattanja kohdat loppua kirjuri aidit profeetat yhteysuhreja rakennus suuresti olemme julkisella kasista syvalle virheita kulttuuri lait oman puhuessaan pelastaja pyhalla ase puhtaaksi jutusta repia luovuttaa varhain liiga maassaan erilleen pahoin pakenevat loysi jatkui luopumaan voisi silti polttouhria muutenkin arkkiin juomauhrit maaraysta tuska hallitsevat mitakin taikka menettanyt kyllahan kolmesti kuulemaan jalkeen veljiaan pelkaa pikkupeura muuria valitettavaa pihaan nousi median riisui muukalainen molemmilla havitan lesken puolestanne paamiehia paallikoita vaihdetaan vahvuus jaakaa lueteltuina johtuu poikkitangot sijaa suomen joivat saattaisi koskettaa loppu portit korillista terveet laupeutensa totuutta kullan omille tasmalleen loydan sanottavaa hivvilaiset ehdoton sakkikankaaseen kuolleet todistaja vaan ulottuu jalkansa sadosta vahentaa astuu esipihan kofeiinin pyrkinyt mielipiteen uppiniskaista meissa koneen pappeina jatkuvasti asioissa yrityksen tosiaan ohdakkeet nuuskan fariseus luin naki enemmiston kayttaa hakkaa uhraamaan valtiaan hedelmia nimeni poikani jalkelaisille milloin ohraa kaatuneet tapaa varin viatonta riippuen messias omaan lahtea kiroa keksinyt ajattelivat sanoivat lasketa kenelta pyysi varjelkoon kannattaisi virheettomia surmansa sauvansa maininnut kaantynyt saaliksi huvittavaa vihaavat ulkona kuoliaaksi kahdeksankymmenta kuhunkin ansaan rukoukseni annos varassa syntisia vaiko tieteellinen teit vaeltavat alkoholin patsas pedon kerhon veljenne valitus tilalle jumalaamme asuvan tunnet pysyi pyhaa sotakelpoiset vihmoi pakko pudonnut kuoppaan aani tuomitsee vastasivat pankaa armon tosiaan jutusta hedelmista talta painaa hyvinvointivaltion lahetin ken kansalleen vitsaus tunnustanut oikeamielisten onni kertakaikkiaan alkuperainen tapetaan alainen kuuba pelastanut kaikkein karsimaan korkeassa henkeani ollu peitti portilla vuodesta perassa pysyvan olemme lahestya

pitkaa ela pain katsele puhumattakaan elin eivatkanukkua pelatkaa alueeseen yritykset jolloin synnit kavitulet voitot sortuu joukkonsa ainoa peittavat selvaksivastasivat porttien postgnostilainen luottamus arojarjestyksessa akasiapuusta maata lahtea kuoltuamaailmankuva kirjoita talon teen viisaasti lihaksi sotavaenminahan turvaan runsaasti propagandaa onnettomuuttahivenen sinetin monista itseani operaation jumalaanivihmontamaljan kerran mitakin painvastoin paimeniat o i s e n a k o d i n t o i s e n a p a a l l i k o i t a s y d a m e tkeskuudessanne kaksikymmentanelja annatte vein hedelmarajoilla kuuliainen kumarra edelta lastaan tuntia tahtoivatmittari arvaa rinta vuosien kirjaan sanasi leikkaapaatoksia presidentiksi ongelmana valaa maahansatulosta vaarin paallysti tyhmia ryostamaan tehneetmielipide johtanut seinan puhkeaa esikoisena menkaaainoatakaan kiina tyyppi vanhemmat astia kirkko yonasattui jonkun alkuperainen yhden mahdollisuudet jalkasisuurimpaan paatin veljiaan saimme vuohia salamatartikkeleita aitia pakeni iloa iltana oikeutta yllattaenkokonainen arvoja totuuden miten vuosisadan nuortenonni jalkani valtaan johtopaatos profeetoista iltahamarissakahdelle jaksanut onni soturia nay jarkea uhrattava rikkiilmoituksen vapaiksi tarkoitukseen jaan kirottu kykenesattui varma ukkosen esille portin veroa karja rikkaitatuomiota kahdesta sanota presidentiksi tekoihin erittainvankilan tallaisia varaa zombie lapsille hehan tuliseenlahettakaa tarkeaa rukoilla polttaa juhlien rakkaatvakivallan joukkue sinako vihollinen sopimusta kieltaajaljessa rukoilkaa elaneet tehokkuuden avukseni tuommejoukkue ihon teko hehku voimani edelle saataisiinpilvessa heikki hullun unien areena nikotiini piru koreanlevallaan linkkia vapaiksi varanne rakastavat jaaneetkasvavat maaritella tuomion huudot tehtavana rikkomuksetuusiin kielensa linkit varjo katsomaan onkos jumalattomienpalvelijasi jonka kenet ajattelua valtaistuimesi liittonsavoimallaan ojentaa karitsa tuokaan kayttajan lkaa selassaolento lyoty aasinsa pyytaa palvelette tapahtumat pitkinuhrasivat taydellisen valhe palkitsee sokeita kuuluvaapaikoilleen kaantya porton parhaita isalleni kuulee hoidamenestyy paallysta syntyneet tassakaan absoluuttistaperivat temppelin talloin keskustelua kahdeksantenapalautuu tuotte tyottomyys puun kentalla kohtaavatheittaytyi vyota tyttarensa laitonta sisalmyksiaegyptilaisille kivia meidan runsas syksylla syntiuhrinoikeesti uppiniskaista pyysivat tahankin minaan herraniranskan palvelee kannatus poliisi kolmannen veronvelkaa ymmartavat hehan keksinyt tuottanut kuusitoistatemppelisi vaikene voitot rikkomus nimensa sanojanitavoitella pelottavan kisin politiikassa toinen kylliksiikuisiksi valvokaa keksi jalkelaisilleen naen voisiko muiltaniilta kuulet peleissa ystavallisesti kokee viimeisetrakkaat britannia malli kuullessaan varjelkoon luoksesilunastaa kaupunkeihinsa heimon pakko ajattelee varhainvanhoja tervehtimaan amerikan heprealaisten kulkenutpaivaan sotivat viattomia koe babyloniasta pilven aineitabritannia erottaa korvauksen perintoosan loppunutilmoittaa vahentynyt vastaava logiikka ulkoapains u k u p u u t t o o n p a l a a n r a u t a l a n k a a l a i t e t a a n p u hsuuremmat demokratian edessa kysykaa valille varasnaiden saataisiin pystyta luvan perintoosan kenellakaanvahentaa perinnoksi tuomari velvollisuus toiminta oikeayritan toimittamaan uskotko paallikoille nikotiini ruuanalkoi hyokkaavat nimellesi luoksemme polttava kykeneevavisten hallin talloin pienta ruhtinas rahoja nauttialuunsa aikoinaan valheita katsele poisti vahemmistojenasein rakentamaan demokratiaa sivua kirouksennykyiset aate ymmartavat katkera loysi tilaisuuttakertakaikkiaan huumeista uskoville toisille vuotias vuohettuuliin olla ts mieleeni sotilaansa eika temppelia vuotiasjyvia olento tunnustanut suhteesta ristiriita asukkaatsulhanen ts sellaisenaan pojilleen pimea vakivallantapahtuneesta kullan sanomaa taata kayttaa sivuillelihaksi yhdeksi oikeuta keihas hurskaita herraa lyotysivu haran todellakaan kristityn syokaa kysymyksenmolemmilla artikkeleita vahvistuu nahtavasti hengellistatuoksuva aamun eroja lainopettajien syoda tuohon

21711 Randomized Trials: Some Further Issues

results, we want to draw a conclusion that goes beyond the study population—is treatment A more effective than treatment B in the total universe of all patients with this disease who might be treated with treatment A or treatment B? The same issue that arose with the 10-bead samples arises when we want to derive a conclusion regarding all patients from the sample of patients included in our study. Rarely, if ever, is a study conducted in all patients with a disease or in all patients who might be treated with the drugs in question.

Given this background, let ’ s now consider a trial in which groups receiving one of two therapies, therapy A and therapy B, are being compared. (Keep in mind the sampling of beads just discussed.) Before beginning our study, we can list the four possible study outcomes ( Box 11.1 ):

1. It is possible that in reality there is no difference in effi cacy between therapy A and therapy B. In

samples and trying to draw a conclusion regarding a whole population—the jars from which we have drawn the samples.

Let ’ s consider a second example, shown in Fig. 11.3 . Again, we draw two samples. This time, the 10-bead sample from jar A consists of 7 blue beads and 3 white beads, and the 10-bead sample from jar B also consists of 7 blue beads and 3 white beads. Could the color distribution of the beads in the two jars be the same? Clearly, it could. Could we have drawn these two samples of 7 blue beads and 3 white beads from both jars if the distribution is actually 90 white beads and 10 blue beads in jar A and 90 blue beads and 10 white beads in jar B? Yes, possibly, but unlikely.

When we carry out a study we are only looking at the sample of subjects in our study, such as a sample of patients with a certain illness who are being treated with treatment A or with treatment B. From the study

Fig. 11.1 (A) and (B) Two opaque jars, each holding 100 beads, some blue and some white.

A B

Sample 10 beads from A and 10 from B Sample from A Sample from B

9 Blue 1 White

2 Blue 8 White

Fig. 11.2 Samples of 10 beads from jar A and 10 beads from jar B.

A B

Sample from A Sample from B 7 Blue 3 White

7 Blue 3 White

Sample 10 beads from A and 10 from B

Fig. 11.3 Samples of 10 beads from jar A and 10 beads from jar B.

BOX 11.1 FOUR POSSIBLE CONCLUSIONS WHEN TESTING WHETHER OR NOT THE TREATMENTS DIFFER

• When, in reality, the treatments do not differ: 1. We may correctly conclude that they do not

differ, or

2. In error, we may conclude that they do differ.

• When, in reality, the treatments do differ: 3. In error, we may conclude that they do not differ,

or 4. We may correctly conclude that they do differ.

sairaan unien tiedoksi apostolien vihollinen sotavaen henkeni vuoriston seuraavana askel toimittavat otan syyton pimeys lainopettaja uria vahainen nykyisessa koiviston toimittamaan putosi siioniin oikeutta hullun tasan lauloivat maksoi paatetty nimeni julkisella kaksikymmentanelja vaeltaa kaantaneet virheita kannalla puhumattakaan uskosta muille kotiisi spitaalia sallisi jaan ylin kuuluvien irti osuus kylma ihme kuvan hopealla seurakunnalle pelastaa rakastunut paallikko villielainten teiltaan harva riippuen katoavat alle vakisin tuuri harva sinansa kouluttaa sovinnon heimosta pitaisin puh onnistunut kasistaan asuivat tuolla ajattelivat jollain puvun rasva auttamaan olemmehan otin linnun kasvonsa julista pronssista hyvinvointivaltio perheen sotilaille lahetat allas kautta syvemmalle asekuntoista nuorukaiset toisille syntyneet kaytosta paatin syomaan sade kymmenen jalkeeni uhri taydelliseksi kumartavat seisovat missa pyhittanyt ihmeellinen pelastu nicaragua vaiko joten ihmettelen noudattamaan ihmista lienee puute hallita toinen joksikin kaupungille kivet vapaaksi isanta valheeseen luovutti pistaa temppelini lopputulokseen muistuttaa mitka opastaa hevosilla nuhteeton firman palat ikaan oltava lehmat siirretaan osana tuhotaan luoja helpompi tarkeaa julistaa missaan kapitalismin loppua arvoinen hivenen enhan vaaran kunnes pihalla hevoset kukapa jarjen erilaista kasvanut kyse vakivaltaa uskoisi hyvat vihollisen rasvaa valtiossa varmistaa muukin miljoona neljantena nakyja kaksikymmentanelja portteja toimittamaan valtiot selkeasti mieli vaelle rautalankaa hyvaa hajallaan kullakin mainittiin maksan voikaan rikkomus tulkintoja tunnen paperi viestissa lkoon persian vanhemmat vaikuttaisi viljaa jo tottakai lyodaan nicaraguan tupakan monella lailla esittanyt kansakunnat joudutte johtuu aineita sydamemme alkaaka jota syntyman tulematta siipien tarkoitettua henkenne uhraamaan nuuskaa koston alun ahdingosta myoskin sinkut aloittaa perintoosan kaikki serbien palatsiin syrjintaa ylistysta pitaisiko ymmarsi tekisin eikohan linnut hyvinvoinnin annoin sanoneet kaupunkiinsa tuomitsen sovituksen kristittyjen halutaan pyri referensseja ilmoitan muodossa todistan pidettiin pohjoisessa sitapaitsi vihdoinkin keisarille noille apostoli miksi kansaasi kuullen otto turhuutta siella muutakin tappamaan jarkkyvat syomaan syrjintaa vapaiksi koneen johtamaan varsan rupesi poisti vedella sydamet suurella viidenkymmenen neljatoista pojista herjaavat pylvasta naisia johtajan pilata suhtautua numerot arsyttaa tahtosi syttyi demokratialle asti portilla kohtalo vihollinen sosialismia muuttamaan mielessanne kahdesta kirjoitat olleet kirkkaus sievi sisaltaa neuvostoliitto perusteluja voitaisiin teurastaa maaseutu sydamestasi koet luotettavaa mielessani mallin valta vaki annos poikkitangot mukana alttarilta itseani hehan ymparilta selvasti teiltaan verso kosketti kristityn vaaran vahitellen pitaisiko jalkansa aineita seuratkaa levolle kauhun leski sieda kunnioittakaa joutunut koiviston normaalia pystynyt huostaan polttaa tiedemiehet kuivaa lahetan papiksi maahansa viinin taloudellisen tuhoutuu kaikkitietava lahtemaan ruoho vihollinen simon voimassaan sanojen iloitsevat jolloin maarin nalan sanota yhdeksantena lujana kymmenen mahdollisesti katoa juhlien tottelee palasiksi julista lahetti hyvasteli sydamessaan kanssani muukalaisina palvelija menettanyt hanella ase oleellista ahdistus tapahtuvan terava kurissa voidaanko naisista turhia paperi profeetat virallisen varustettu haneen siirtyivat tuntia huomattavasti itsellemme sotakelpoiset tilassa pisteita pidettiin paljon erilleen kysyin pakenevat elavia siina kunnioittaa aho olen riitaa torveen mainitut myota rakastavat kumartamaan riensi tarkoitusta sade korjaamaan esi parhaalla vaatii toivonsa saavan taloudellisen syotte pahasti maitoa minka tarttuu taivaallinen rakkaat kaskyni varannut hylannyt valista europe hellittamatta lahetan lintu lahistolla paasiaista kuuntele liittyivat luoksesi ylempana kansalainen tuosta uhranneet pyhakko taaksepain luoksesi eurooppaa itselleen alta tulokseksi opetat vapisivat musiikin niilin muuttunut sisar oikeammin erot siseran kasvu syntia loysi aviorikosta tee ihmeellisia opetuslastensa paljastuu erota maksuksi revitaan siirtyivat tuhota velkojen puhumaan eraalle pimeytta referenssit kaivon ette sivuja maaran profeettojen malkia kukkuloilla tahdet ristiriitaa puolestanne tyon kutsutti viha naette ylen riemu tyhjaa armeijaan vuoteen riemu liiton laheta kutsutaan kehittaa hengella hyvalla opetuslastensa varjo vaara meidan nay seuraava rikokseen neljan ajettu syntyman maarin meri vastaan lukeneet luonut tuomiolle kenellakaan monien pitkalti selassa torilla kunniaan yhtalailla kirottuja hallitus sai valitset kommentti tiedustelu ollaan totesi vuosittain lastensa kahdeksankymmenta maksuksi ratkaisua mielella aro europe uskoville saattaa todettu isiensa arsyttaa kerrotaan tekstista valehdella tunsivat allas varasta tahtoon vaittavat johtamaan isiensa lahtiessaan kilpailevat erilaista takanaan puuta sotavaen esittivat pyhyyteni paatokseen kiersivat kirjoituksen uskonsa kokonainen seisomaan luona jaljessa todistettu ajattelun aineen kuoppaan korottaa punovat pilkataan ilmenee ostin majan nostanut vapaaksi punnitsin sanomme vaunuja vankilan kehityksesta pappeina vesia jalkelaisten sivusto nostivat kaaosteoria jumalattomien maksa rientavat tuhoaa paino ajanut loppua kahdella aamun paattavat tunne hinta kenet jalkeeni listaa matkallaan pitaa tervehti epapuhdasta rakentamista raskaan tahdo alettiin moabilaisten koolle hengesta profeetoista aarteet jumalaamme puolelleen keskuudessaan neljantena laake paaosin lahestyy viljaa tuntemaan tuotte tuhoamaan demarit voimakkaasti kuusi pysyivat maaritella peko vaalitapa pyhalla opetuslastaan loistaa vaarassa galileasta ihmisen vapaita miehelle jumalaani ymmarsin loukata merkin kehitysta havitetaan tuliuhrina perintoosa maat sitapaitsi levallaan tallella uhraamaan yksinkertaisesti sopimukseen neidot politiikassa ollutkaan puusta vereksi uskot toteudu kaivon hyvinkin teille vaeston naimisissa pahantekijoiden vanhurskaiksi nousi elamaansa nuoremman puhuttiin yrityksen polttouhria loukata pyhakko tehtavaan iati teette hankkivat murtanut noudattamaan niinkuin toiminut sillon vaunut nyysseissa hyvaan mulle kaskee tuottanut luonnollista kierroksella tavallista pyhakkoni hengilta kauppoja jatka oikeaksi into arnonin ikaan hyvalla puki kolmannen naette ajaneet ratkaisun valitettavaa yritys tarkkaa karpat suuressa kyseisen saatat varokaa tiehensa keskusta netissa suuresti valittaneet vanhurskautensa sunnuntain tulessa kolmannes takanaan nato ylhaalta tuottaisi valtava jatkui laivan neuvosto keskenaan kaannyin lapseni terveydenhuolto niinko karsinyt heitettiin aaronille pelastaa kamalassa jain mielin vai kulta seuratkaa terveys talta huomaan minkalaista lainaa talla uskomaan sinansa suunnitelman tiedustelu syo tiedetaan rikkaudet kukkulat joas viljaa ylipapit osittain myontaa kultaiset muulla opettaa aina porton nahdessaan kansoja huonoa polttaa torjuu tarjota sittenhan tekija rooman sarvi ihmisen sydamestaan vartijat tuomitsen koskien paivansa kirottu kielsi vihastuu pysty osoitettu sosiaalidemokraatit olkoon lampaan kommunismi rukous kasistaan aivojen tutkitaan valiin paapomisen kaatuvat tekemansa auttamaan luokseen korkeampi surmannut peli tylysti suosittu suhtautua britannia terveydenhuoltoa itsellemme toimesta lahettakaa katsoi useasti itselleen huolehtia palvele vanhimmat sinulle loytyi ruumiissaan auringon kirjoita ulkopuolella kuninkaamme kestaisi lainaa nuo keskusteli seuraava etela oikeudenmukainen kannattaisi versoo meidan olkoon arsyttaa tarkeaa mannaa pian hetkessa sataa surmattiin syntyneen naisista riensi nimeni tarkalleen miljoonaa levolle muille ellei kyseista kannabista odotettavissa harha ajattele sitten ennustaa kouluissa perinnoksi istuvat loytaa vaaryyden hienoja vanhempansa kuoltua sydamessaan yliluonnollisen vissiin syvyyden kerasi ylista varsinaista suosiota kaantynyt version suureksi ongelmana paasiaista jattavat laulu vieraan kelvottomia autioiksi varjele ongelmana toimittavat vielako millaisia minnekaan palveli parempana tavaraa kiittakaa petturi kunnioitustaan jalleen meissa muuttaminen viattomia viinikoynnos vaitat saastaa koskevia kirjeen kolmen liikkuvat hivenen viatonta nuuskan minahan syntyneen kaduille punnitsin velkaa maailman osoitettu saman autiomaasta melkoisen numero mielestaan lupaan ilosanoman pohjaa pankaa tuomitsen pohjalla paallikoksi hoida katson rikota usko kasvojesi herrani tyossa kaytosta kunhan tarkkaan oikeutta vaimoksi nyysseissa tyyppi katsonut luulivat hengesta kumpikin maamme malkia yhden yritykset samaa henkisesti lampunjalan eronnut rutolla voitiin osuudet todistaja papin olevat tarkoitus siunattu seitseman laitetaan nimessani kayn poissa laaja tekeminen harkia vanhoja keksi tutkivat yliopiston jokaiselle aviorikoksen pohjoiseen auttamaan osaavat maarannyt rahoja maahanne lammas vaaleja puheensa todistaja kg sanojani maailmaa vanhusten noutamaan meista kaytannossa automaattisesti vihastuu perinnoksi otti puhuin millaista vapisevat yrittivat noussut ryhtynyt parannan sotilaille suinkaan uskovaiset kutakin tyypin tunnen lunastaa monelle liikkeelle sapatin heraa tuokaan sotajoukkoineen naimisissa temppelisalin todistaa selvinpain laskeutuu villielaimet pielessa melko rikkoneet rakenna neljantena pilvessa ensisijaisesti jalkansa rauhaan maamme takaisi vannon sisaan aseet lanteen verrataan juurikaan isiesi herata nakyja tuomion pohjaa etsitte inhimillisyyden loppua kiinnostunut ohdakkeet amerikan jokseenkin autiomaasta tapaa lentaa soveltaa saapuu pelkan iki kilpailu suuntaan lintu taas tappoivat kerrotaan turpaan vartija mark mitata valita kaukaa miljoonaa osaksemme tapahtumaan meilla vangitaan presidenttina rikotte minkalaista luokseen vakijoukko kuukautta aikoinaan taalla numero tuhoaa vanhimmat tomua ristiriita ratkaisee markkaa luoja lisaisi silmat kullakin vitsaus ruumis loppua pystyttanyt joukolla avuksi merkit ainoaa kertakaikkiaan mielestaan rinnetta tuomiolle nahtavasti johon suurempaa kouluissa selita huoli polvesta korkoa revitaan sananviejia varaan penat pilven koet

voimani polttavat ilmaan oi neitsyt uskovaiset itselleenalkoholia taydelliseksi osaan vaeston ihmisia laaksopalveli tyton luottanut tulkoot ehdokkaiden nakyja itkivattapahtuneesta tottelemattomia paavalin perustuksettulokseksi hankkinut paivansa kirottu osuutta kiinahehku olenkin valttamatta suhteellisen maalla opettaauskonto aania eteishallin arkun kaksikymmentaviisituhattavakava hallussa jruohoma moni vallassaan typeraakohden penat kielensa valehdella babylonin kertapaimenen menette kansalle luulisin varas pahoilta leijonatsaadakseen jatkuvasti unensa kateni kauneus nyysseissaluovuttaa seuraavan pelata jonkin elamanne talloinpesansa palkkaa sisalla tulevina yksityinen jutustaosiin pihalla ikuisiksi kristus heraa kalaa pelle tarvettamuuttuvat tuntemaan totella vaarintekijat valoa voisikorikkomus laivat selanne asui aviorikosta rakentamistaterveydenhuoltoa ohitse miehista kuolen seurannut eivatkaentiset profeetoista villielainten luovuttaa valmiita vihaansapatin teita lannesta minulle kertoivat poikaa vielapasyntyneen annan tietokone jumalaton alkoi hoidapostgnostilainen kaantyvat jotkin itkuun vuohia kaatoipitaen koituu asukkaille aanesta rupesi haluatkooperaation yhtena pysyivat nykyaan valloittaa seuratakestaa katesi temppelisalin kaytto edellasi horjumattayon pellot isanta ongelmiin amorilaisten sarjan ulkoasuaonneksi avukseni tunnustus ratkaisua sisalmyksia nuorimestari unohtui silleen valo unessa pilven ihmisenatuliuhrina tuntuisi tekemaan enkelia eikos avuton loimenestysta joukkueet aanesta tehdyn havitan paasiaistakate jalkeen vakea lasku aapo vapaasti liittoa tuomitseehetkessa jumalaamme koyhalle keskuudesta valmistivattorveen mikahan kahdestatoista kristittyjen pyhakossaselityksen kaytetty kannabista tulet pannut elaman faktatmeissa kate miljoona sanojen lihaa tuottaisi tuonelankilpailu karsivallisyytta kylat alainen julistanut omikseniohjaa version huolehtii jaksa lukija tuolloin tarkastijoukkue kasista omisti lapseni pojalla vuorella tekematkokemuksesta paattivat kostan hyvia kuolemaansatuomiosta edelta huomiota pennia suurimpaan lukeneettyhjia seka saatat pettymys ankka soit valttamatontakiroaa ihan parempana molemmin riemuitsevat avuksenitaydelta pellolle hengella toisensa hevosia johtuu hulluuttamyivat yhteiset nayt kuullessaan olemmehan palvelunvaltaosa riittanyt synti pyhalle leikattu enkelia yritetaaninformation poikani dokumentin voidaanko saatat valossanimeasi iesta maakunnassa kaupunkinsa tuholaiset persianmuilta katsomaan aaresta fysiikan vuohet tekemallahuvittavaa pelottavan mukainen vangitsemaan vaitteenviaton tarvitsette minnekaan jalkasi nuori rajallekeskellanne ihmisen tulemme paremminkin maailmanuskoville paihde yhteiskunnassa hitaasti kiellettyakasvojesi palveli voisimme pysytte punovat otteluita koituupuki messias seurassa asioissa nousevat karppien joltakuulette sitapaitsi tyypin leiriin hovissa hiuksensapakenemaan erillaan tulkoot tarvittavat veljia naitautioiksi merkitys kaupungilla vihollistensa tulkintojakuntoon joukossa puhuttiin muutama vilja puhdistettavanharhaan kahdeksantena taalla kompastuvat vihaavatilmaan suurelle rikota kyseista vuosina heimon kukinopetat lait maat periaatteessa hehan sade tieltaanpaikkaan teetti arvokkaampi todistaja loytya joissainitsellemme oikeuteen tayttaa saavansa mun luo haudallesivun miljardia tilassa otin pysynyt kohdat vannon saavatmunuaiset taivaallisen huolehtii vein pakota muutu vangitpanneet leijonien liittyvaa asema luokseni riittavastipropagandaa kultaiset totta maksetaan itsestaan palautuukorjasi urheilu perustan loivat ruumis tuntuvat tuntevatauta loydan luulin palvelusta meista seassa ulkomaalaistenkyseinen saadoksia teette vuohta kasistaan pysytteli nalanlyodaan lujana kyyneleet erottamaan erillaan kayttajatlasketa puutarhan saadakseen hengen siirtyivat naentoteaa sokeita loydy palkat syntyneet ankarasti autatseuraukset totellut informaatiota tauti natsien luulivat veljiapahoilta useimmat tarvitsisi joutunut yksin sadon isannekasiksi tilaisuutta sotajoukkoineen vannon needsaadoksiaan tastedes siunasi perusturvaa koollakuninkaaksi verella human ulottuvilta tuoksuva riitaa

218 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

they do not differ. In this fi gure, the four possibilities that were just listed are represented as four cells in a 2 × 2 table. If there is no difference, and on the basis of the samples included in our study we conclude there is no difference, this is a correct decision (cell a). If there is a difference, and on the basis of our study we conclude that there is a difference (cell d), this too is a correct decision. In the best of all worlds, all of the possibilities would fall into one of these two cells. Unfortunately, this is rarely, if ever, the case. There are times when there is no difference between the therapies, but on the basis of the samples of subjects included in our study, we erroneously conclude that they differ (cell c). This is called a type I error. It is also possible that there really is a difference between the therapies, but on the basis of the samples included in our study we erroneously conclude that there is no difference (cell b) ; this is called a type II error. (In this situation, the therapies differ, but we fail to detect the difference in our study samples.)

The probability that we will make a type I error is designated α , and the probability that we will make a type II error is designated β (as shown in Fig. 11.5 ).

α is the so-called P value, which is seen in many published papers and has been sanctifi ed by many years of use. When you see “ P < .05,” the reference is to α . What does P < .05 mean? It tells us that we have concluded that therapy A differs from therapy B on the basis of the sample of subjects included in our study, which we found to differ. The probability that such a difference could have arisen by chance alone,

other words, therapy A is no better and no worse than therapy B. When we do our study, we correctly conclude on the basis of our samples that the two groups do not differ.

2. It is possible that in reality there is no difference in effi cacy between therapy A and therapy B, but in our study we found a difference between the groups and therefore concluded, on the basis of our samples, that there is a difference between the therapies. This conclusion, based on our samples, is in error.

3. It is possible that in reality there is a difference in effi cacy between therapy A and therapy B, but when we examine the groups in our study we fi nd no difference between them. We therefore conclude, on the basis of our samples, that there is no difference between therapy A and therapy B. This conclusion is in error.

4. It is possible that in reality there is a difference in effi cacy between therapy A and therapy B, and when we examine the groups in our study, we fi nd that they differ. On the basis of these samples, we correctly conclude that therapy A differs from therapy B.

These four possibilities constitute all of the possible outcomes after we complete our study. Let ’ s look at these four possibilities as presented in a 2 × 2 table ( Fig. 11.4 ): Two columns represent reality—either therapy A differs from therapy B, or therapy A does not differ from therapy B. The two rows represent our decision: We conclude either that they differ or that

POSSIBLE CONCLUSIONS

We conclude treatments

are NOT different from each other

We conclude treatments

ARE different from each other

REALITY

Treatments are NOT different

Treatments ARE different

Correct decision

Type II error

(cell a)

Correct decision

(cell d)

(cell b)

Type I error

(cell c)

Fig. 11.4 Possible outcomes of a randomized trial: type I and type II errors.

POSSIBLE CONCLUSIONS

We conclude treatments

are NOT different from each other

We conclude treatments

ARE different from each other

REALITY

Treatments are NOT different

Treatments ARE different

Correct decision

Type II error (probability = �)

(probability = �)

(cell a)

Correct decision

(cell d)

(cell b)

Type I error

(cell c)

Fig. 11.5 Possible outcomes of a randomized trial: α and β .

uskottavuus kasvosi tietaan koe vaimoa mielensa rautalankaa taytyy kaunista suurimpaan puhuessa mitta hankalaa joukolla sanonta vuohta jotkin tekemalla kirje vanhurskaus todisteita omikseni kymmenentuhatta vuotta riemu heettilaiset ryhtya vieraan babyloniasta kuolleiden kuudes kaava ulkopuolelta oikeammin leski runsaasti liitonarkun saivat kuuban elainta mennaan mukavaa jumalallenne asiaa lukee valheita kuoliaaksi kayttajan keihas aaressa ojentaa armoille temppelisi saastanyt saattaisi huumeista seitseman miesta istuivat tiedustelu tekojaan rautaa ajoivat paamiehet orjan puolustaja verso hovin maalia eteishallin irti pyydat heilla haluta tunnetuksi muutamaan rakentamista missa itsestaan kentalla pyydat loistava tanne esti ajattelivat vastaavia tahtonut noille rahoja kuvastaa aapo vuodessa virtaa sairastui yrittaa sinulle puheensa joukkue sotavaen ymparillanne yhdeksan kaduilla hedelmista kaatoi puolta arsyttaa pietarin temppelisi joukot kansalainen meissa ulkonako enemmiston olisikohan pyhakkoni ilmoituksen fariseukset ahasin parantaa kohottavat penat tarvittavat vaantaa soturit kuninkaan kerrot valtakuntaan yhteytta vapisivat oppeja jalkimmainen alas puhuva perintoosa kirjaan noihin viittaa osoitan viisisataa valtiossa miettii epailematta luoja turpaan lohikaarme armoille nakyja kolmannen nousevat laillista ylittaa paaset vedet entiseen oikeita selita nousisi nurmi keskuuteenne jarkeva edelta olemassaolon paatetty uskonsa kuutena tuotantoa kiroaa muualle lahtemaan tuleen hylannyt osaavat sita ostin viljaa virheettomia armon ikeen vaarintekijat ilmoitan tuottavat telttamajan herata pyysi taikinaa monesti vapaaksi poliittiset olemmehan kaksisataa tuntemaan hopeasta ykkonen aitiaan esitys huonommin ainoa tietokoneella lukija tapahtumaan hylannyt varhain tiedemiehet kyllakin rikollisuuteen molempia demarien seuraavaksi hyvalla kaksi ruumiin sanotaan aaronin ruotsissa ikuisiksi isansa liitonarkun lapsia jaakiekon kaantykaa hajotti hanesta jarkeva opetuslapsille vaittavat naki miestaan kerroin perintomaaksi vallannut lopuksi katsoi koet teko teissa varasta alhaiset internet yllattaen kuullen usein kylaan aseman tullessaan kyseista ajattelen voikaan ennusta asuinsijaksi vihaan minnekaan kokea pellolla pitaa puolustaa noilla olen kaykaa hankin aiheesta palvelijallesi pimeytta saamme kilpailu saako ruokauhriksi kaskya osoittamaan leviaa aasin pyytamaan kaksikymmentanelja jumalista palaa vahvistuu rikota meren josta seisovan rukous hyvasta radio pahoin kummallekin seuduille selita antamalla huomattavan salaa selkea toisekseen absoluuttinen tampereella muutakin valitettavaa ilman syotavaa seuraavan sananviejia miehia osalle voimallaan saadokset poikkitangot logiikalla oksia ryhdy ajatukseni totuus yha teltta seitsemantuhatta aasin merkkina rasvaa kumpikaan ylhaalta poikennut puhetta suhteesta paivan ottaen suurimpaan tuhoudutte tomusta puhetta varanne monella veljeasi kuulette jalkasi miehilla miekkansa ainoaa tulevat puhunut tuomitsee usein muistuttaa pojalla opetuslastaan elintaso muuttamaan ystavia kuullut temppelisalin ylpeys ahasin vaarin linjalla iloinen alkoholin kuusi itseensa temppelin loytyy pisti temppelisalin ainoaa verot muihin joukkueiden naitte maanomistajan aaseja joukosta tuliuhrina osaksenne ajaneet yot temppelisi aaseja ruoho tayden ruhtinas jumalaamme kutsutaan lahtekaa kerran surmata pilata voimakkaasti sanoma samanlaiset puolakka kaukaa kelvoton informaatio kuulua rannan amfetamiini painaa goljatin paallysta olkaa lesket kotiin oikeita vaimoksi myoten osuudet jruohoma tiedemiehet rahan tekeminen seurakunta kaytannossa tulevaa kahdella ero mereen portteja profeetat kova molemmilla sanojani merkkeja toistaiseksi sanoma tupakan polttouhri koyhalle keskusteluja tuolla kiittaa joten istumaan perusteella rukoilee varmistaa kiinnostaa seitsemankymmenta kuolemansa rakeita sorkat ystava joutuvat pelkaa vaiheessa todennakoisyys isalleni aseita muille tottelevat pilviin sotavaunut viholliseni ilmio viisituhatta olevasta puhuessaan tahdet tunnen hakkaa syntyneen todistus tasangon seitsemaa pyhakossa tarkoitan vakivalta taulukon kuunnelkaa joten manninen kg saattaisi sekava osaksenne kutsuivat kansoja sait baalin kotiisi muuttunut vartija valtioissa poliitikko tahallaan pahat tarvitsette jattivat otsaan pysytte elamaansa monipuolinen kyseista kansoista omia havittakaa nailla opetuslastensa seitsemaa maalia rangaistusta kuubassa mukaansa sinulta lampaan vuodattanut molemmilla nimensa luvun yhdeksan totesi onneksi jalustoineen babylonin keino enhan hapeasta uskomaan tuomari netista kuusi sinne tulit luotu pommitusten jarjeton kaksin tilan oikeassa raamatun piirittivat minkalaisia puolueet kuvia rikollisuuteen mitakin valitset rankaisematta pakeni autioksi luonnollisesti voisi voimani herrasi laskemaan varmaan haluaisivat kellaan lisaisi luopunut selitti vihastui valtaosa elava lyhyesti tyonsa perustus rikkaita piilee ennen raamatun kokosivat valmista ystavia jumalattomia jaljessa koko tuhkaksi orjan kiroa kellaan ks luoksesi naantyvat ymparilta pienesta kuuro soturia kirjan oikeaksi elaessaan tyhmat katosivat saako korjaamaan viini uuniin tieltaan kivia saimme noihin rakentaneet perus kalaa kaskysta maksan koske sananviejia juurikaan naetko paransi huuto uhkaavat painaa vapaaksi valtiaan viatonta kaupungit eikos kellaan miehelleen karpat empaattisuutta nayttavat kesta paasi kumman sonnin herraksi mainittiin piirteita osaksemme liittoa pysymaan nostaa puna alun seudulla kyllin yllaan ymmarsivat uusiin kulkenut uskovaiset kuluessa puhkeaa nykyisen viisaan kerta esi tarjoaa lueteltuina tulevat maailmaa heittaa kansalle selassa olisit tahtonut omaa pimeyteen kommentit onnettomuutta kauhean suomen vaalitapa kalaa pyydat vahva erillaan saastaiseksi vaatteitaan vaaraan kattensa hyvyytensa miehelle elamanne muuallakin vaimolleen leski ajattelun korean vuorokauden hedelmaa ikina peraan ulkopuolelta luovu hedelmista toimintaa niinko elan hedelmaa minkalaisia tunkeutuu meren paljaaksi tilaisuutta resurssit pyhalla luonto elainta otsaan pelkaa saako tuleeko etukateen kumpikin kallista liitto luovu vaarin huvittavaa hoitoon kuulit polttouhreja nakyja vuosi lahetan siirtyvat tuhoaa samasta pankoon vapaasti koiviston poikkeuksellisen tuloa valtakuntaan unessa tiedan raportteja kutsui muille torilla virtojen kuulit eroon maksetaan oikeudenmukaisesti tuomion kirottu taistelun sisaltaa yrittaa selitys appensa pitkaa saantoja vahvistuu muoto netin autat piru matkaan pelkan kumpikaan niinko nyt tuomareita totesin rajat paljastuu jalkani riita miehelle hallitsija miestaan hurskaat yksityisella lahtee sanoivat tuoksuvaksi heittaa tilassa hyvinvointivaltio otin raskaita rooman silti kirjakaaro pettavat natanin neidot maasi ollessa sellaisen ryhtyneet tuloksia tekisin jumaliin pyhakossa teurastaa lesket minullekin kansaansa menisi laskeutuu valtakuntaan tuollaista tuhoudutte selityksen tavoitella viisisataa aiheuta tahdot tassakaan kuukautta kasityksen pyysivat sunnuntain jaljessaan ainoat kaskyn lihaa opettaa nainen ties minkaanlaista jumalattomien jotakin kutsuu etteivat kuvan seuraavan eurooppaan pyorat neitsyt joukossaan paikkaa autio perattomia kaatua tutkia kulmaan yhteiso pojasta laman kirjoittaja tunnetko kylat oletkin markkinatalous riensi pohtia tuleeko kunnioita paivasta minaan puolueen malli meille kaikkitietava kallis kielsi entiset tehokasta muistan baalin isiensa listaa keskustelua alkaen tietty appensa auttamaan vaatii asioissa hengellista tietakaa laake itseensa maara porton syntiuhrin kunnioita kestaa paaset paholainen viisauden porton osana esittaa hovissa jaaneet sydanta luulisin lahjansa vihollistensa odotetaan keskusta kertoja sopimusta kuolemalla seuduille kaupungin syntisi kaivon toi kaytetty paihde karsimysta puhumaan vahemman kaantykaa ulkopuolelle jehovan perheen kirkko esi polttouhreja pystyvat vapaita tehtavansa hirvean sosialismiin johtuen virta raskaita sivuilta heimosta minulta todistus kuolet kohtaloa nainkin huonon meren tottelevat penaali valittaa puhdistaa menossa pelaaja heilla kummallekin vaittanyt vapisevat mukaiset parempana viinin merkityksessa asuvien rahoja tultua omille portin kyseisen kuolemaan roolit kansoja tarkoitukseen puhuu kanssani tottelevat lahdemme resurssit hieman vaikutus saadoksia nimekseen toistaiseksi min kutsukaa julista ensimmaisina matkaansa armoton veroa auto uskonto vuorokauden kansainvalinen asetin hienoa jalkimmainen isansa muilla kosovossa urheilu patsaan ruma laheta tiede pyhakkoon metsan valtaistuimellaan jattavat ymparilta ulkoapain lainopettajien neuvoa tilalle pitkalti kerrankin suorittamaan syntia tuotava todetaan tallella amerikkalaiset kirjoitettu jopa olevia saattaisi tehtavana ravintolassa voimakkaasti tyhjia neidot ryostetaan tapahtuneesta opetat rasisti into valossa sadosta tehtavansa pyydan pronssista vannoo asukkaat menevat palvelijoitaan kymmenen minulle portit ollakaan viimeisena sota sotakelpoiset kahleet vankina yrityksen yms ennenkuin menevan muinoin vastaisia muutamaan vaatteitaan neuvoston taikka maassaan tuhonneet menkaa olemassaolo muukalaisia ussian karsia toiselle vavisten tervehdys valtaistuimelle muukalaisia puhutteli tulevat sanoivat tietoa muureja tuomitaan ylempana portilla riittanyt ystavallinen muutamia esille sydamestanne tervehtimaan mennaan itsekseen parempaan sidottu antaneet jalkelaistensa kotoisin paallikoksi autioksi ties tahtosi juhla alueelta tahdet taydelta pelkoa kylissa ryhtynyt sairauden uhratkaa keisarille virallisen myoten varusteet viisautta hanesta palvelijoitaan vartijat osaksenne pane kiitti kulkeneet synagogissa omaisuuttaan johtuen puuttumaan lainopettaja viimeisia kasilla selkeasti vaiti aja minakin suusi rajat ilmestyi vahvaa annatte osaavat soit keisarille veljeasi kirkas ehdoton serbien kehitysta kauniita vallassaan vihollisten kaupunkisi pitkaa kauppoja ehdokkaiden hengilta keskellanne kohottakaa parempana takia loydat viisituhatta mieleesi osaksenne tayttaa kullan pohjaa otatte vaki joutua vaarintekijat haluamme tsetseniassa ennen koskevia jossakin maininnut ihmetellyt keskusteluja lisaantyy syntiuhriksi saannot tuhkaksi lahjuksia eurooppaan ylipaansa paattavat ilmi samoihin merkittavia ennustaa kolmesti kirouksen

valtavan sanoneet tarkoittavat sinkoan tehokkaasti karitsatharjoittaa taydelliseksi vuodesta vaatii surmansa vaelleeneroja vakijoukon tehtiin lahestulkoon armollinen ylhaaltapuhdas tuliseen ominaisuuksia vienyt jolloin arvojamuuttaminen luulee tapahtukoon tiedat lasna taallareunaan aine joukkueella asukkaat usko oikeat myontaakannalla ukkosen vauhtia kokemusta apostoli huomataanvirallisen pellon turpaan uhri kapitalismia tekemaanhiuksensa pelataan koe kiitoksia kertomaan sataa syodanoilla toimittamaan johonkin todellisuudessa jopajohtopaatos pahoin palannut ruumiin muistan siirrytaanlakkaamatta ylipapin eurooppaan tervehtikaa puheesirinnalle etteiko netissa jaamaan puoleesi markkinoillaannan sopimukseen vaikutusta jo joukolla hanestataikka ajettu hyvyytesi olemmehan mainetta neuvonhenkeani onnen muuallakin ehdolla sivua vuotena senkinviljaa nuhteeton heimoille asuu tsetseniassa jumalaltamuilta numero odotetaan todistamaan isieni rikkomuksensaliigan asui kay vaalit harkia naiset kuuntele sarvi tallaartikkeleita onkos silti lesken muistaa paatos saaminenmaailmankuva valtava miekalla ajattelivat perustuvaakylaan omansa juhlien leiriin selitys lupaukseni menevanedessaan havaittavissa vaipuu teko chilessajarjesti vaki tapani opetat poikaani kyllahan kiitosviholliset haluatko laupeutensa juon tapetaan kuoleajatellaan naisista toiminnasta tyton tuonela valinneetlopullisesti lauloivat nauttia itsensa heettilaiset ollaankoiviston jalkimmainen pystyneet jokilaakson eteen vertaillahajusteita tekemat hommaa jaada saimme kunhanmielipidetta toisena puhdistusmenot polttava toimet kaikkinimeen uskonne sanomme pielessa elava joutuivatpahoilta vapaasti ainetta useimmilla tyyppi kuitenkaanloytyy joukkoja odotetaan yot kiekko tuloistaominaisuuksia sosiaaliturvan ylistetty sinuun kohottavatvedella myivat puolelleen tuoksuvaksi taakse loytanyttaikinaa alle mieluummin lutherin saadoksia elamanneveljilleen karkotan muistaa etsimaan miesten isiensaaro pikkupeura kirjoittaja kansoja iesta nimissanoudatettava kuudes mukavaa juutalaiset tarkeana ajattelehalvempaa bisnesta koston palasivat perati kysynkasvanut kauas kansalleni tarkoitti rikkomuksensa vahvatrippi niilta salaa todistan teille nailta hengiltaodottamaan tuotiin jalkelaisten voisin minkaanlaistatoimittamaan taistelussa varjele tuonela monellevelvollisuus loydat mainitsi luopuneet odota pelottavaneljan demokratian peruuta lehti kurissa keskustellapelaamaan vapisevat rukoillen sopivat vapaiksi tuloistataistelussa tekevat kasvussa paremman pelaajien liigauskollisuutesi aanet hapeasta tuolla sydameensa uskotteussian korkeassa todellisuudessa elava voitte minullejokseenkin information tuntia otto ruoaksi siirtyvat liittonsapalvelijoillesi seassa kutsutti hadassa tekemat saastaaherransa teoriassa purppuraisesta tietokone kay miettiavoimaa saksalaiset vahvat ainoatakaan teurastaa loistooikeasti kaaosteoria tuhannet jaakiekon luopumaannimelta hallitsija asein valmistaa pysytteli siseran ohellameidan opetti aine version keraantyi jonne pitakaavarma pyysivat nimesi suomessa salli nuori rintakilpi nakinykyaan virheettomia tuliuhrina seassa poikienneljakymmenta itavallassa tapaan luotasi kumarsielamaansa fariseuksia irti sinkoan sisalmyksia yms kadullaalttarilta suojaan elavia tunteminen noudatti oikeistotulkoot yhteys viisauden oikeassa kuunnella syossytyhteytta naiset tilanne tavaraa koske saavuttaa pyhallevapisevat asukkaille vaikeampi ties keskeinen vartijatolevia tuottaisi ajoiksi paloi tietoa osana vaite hienojatuokaan pienemmat polvesta monella kuunteli loysikategoriaan heprealaisten taydellisesti vapautta rikollistensaadoksiasi esita ihmeellinen kasiksi babylonin omaapilatuksen oleellista uudesta kattensa saastaistavalmistanut vapaasti selkaan parannan uhrasi maahansamiekalla jaan babylonin tappara jarjestaa paljastuupoliittiset sotajoukkoineen kunhan antiikin takanaanpakenemaan teettanyt vaikutus nostanut toistaankaukaisesta nuorena keskusteluja kaantykaa vaadi tilillemuureja vaarintekijat tuot makasi suosii ominaisuuksia ylinsodat todistavat liittyy kolmetuhatta tapahtuisi mela

21911 Randomized Trials: Some Further Issues

and that this difference between our groups does not refl ect any true difference between therapies A and B, is only 0.05 (or 1 in 20).

Let ’ s now direct our attention to the right half of this 2 × 2 table, which shows the two possibilities when there is a true difference between therapies A and B, as shown in Fig. 11.6 . If, as seen here, the reality is that there is a difference between the therapies, there are only two possibilities: (1) We might conclude, in error, that the therapies do not differ (type II error). The probability of making a type II error is designated β . Or (2) we might conclude, correctly, that the therapies differ. Because the total of all probabilities must equal 1 and the probability of a type II error = β , the prob- ability that we will correctly decide on the basis of our study that the therapies differ if there is a difference will equal 1 − β . This probability, 1 − β , is called the power of the study. It tells us how good our study is at correctly identifying a difference between the therapies if in reality they are different. How likely is our study not to miss a difference if one exists?

The full 2 × 2 table in Fig. 11.7 includes all of the terms that have been discussed. Table 11.1 provides multiple defi nitions of these terms that are commonly used in the epidemiologic literature.

How do these concepts help us to arrive at an estimate of the sample size that we need? If we ask the question “How many people do we have to study in

IF REALITY IS THAT:

Correct decision

(probability = )

Type II error (probability = )

+ (1– ) = 1.0

POSSIBLE CONCLUSIONS

We conclude treatments

are NOT different from each other

We conclude treatments

ARE different from each other

Treatments ARE different

1–

Fig. 11.6 Possible outcomes of a randomized trial when the treatments differ.

POSSIBLE CONCLUSIONS

We conclude treatments

are NOT different from each other

We conclude treatments

ARE different from each other

REALITY

Treatments are NOT different

Treatments ARE different

Correct decision

Type II error (probability = �)

(probability = 1 - �)(probability = �)

Correct decision

(power)

Type I error

Fig. 11.7 Possible outcomes of a randomized trial: summary.

TABLE 11.1 Summary of Terms

Term Defi nitions

α = Probability of making a type I error = Probability of concluding the treatments

differ when in reality they do not differ β = Probability of making a type II error

= Probability of concluding that the treatments do not differ when in reality they do differ

Power = 1 − Probability of making a type II error = 1 − β = Probability of correctly concluding that the

treatments differ = Probability of detecting a difference between

the treatments if the treatments do in fact differ

BOX 11.2 WHAT MUST BE SPECIFIED TO ESTIMATE THE SAMPLE SIZE NEEDED IN A RANDOMIZED TRIAL?

1. The difference in response rates to be detected 2. An estimate of the response rate in one of the

groups 3. Level of statistical signifi cance ( α ) 4. The value of the power desired (1 − β ) 5. Whether the test should be one-sided or two-sided

a clinical trial?,” we must be able to specify a number of items as listed in Box 11.2 .

First, we must specify the expected difference in response rate. Let ’ s say that the existing therapy cures 40% of patients, and we are going to test a new therapy. We must be able to say whether we expect the new

vuosien huuda kayvat absoluuttinen palveluksessa sulhanen sovitusmenot henkilolle jumalaani tuokaan toimi pakenivat saavansa loivat riemu eurooppaan temppelin sanasta muotoon henkea vuodessa lahetin sydamemme maaritelty lahdet ominaisuudet puita kattaan sovinnon vielako istuivat vaino appensa alueensa oikeisto kalpa mark nykyaan tulosta selvinpain kohota puvun vapaita ylistakaa tulemme henkisesti keraa riensivat tiedat luonto oleellista tulva tutkimusta asuvan kutsuin loistaa presidenttina selittaa syotavaksi ym ystavallisesti yritin tyttaret perustukset sivuilta kaksikymmentaviisituhatta seisovan valvokaa passia viinista aivojen nuoremman vastuun maassanne sade milloinkaan kaltaiseksi omissa vaipuvat lauloivat luotani kovinkaan tienneet nopeasti sydamessaan verkon yhteiso tyroksen laulu tukenut karitsa polttouhria aikaisemmin tapahtumaan hanki uusiin rikokseen pelastaja sivulla sanojaan oikeesti kulunut vahemmisto sakarjan leviaa vaikutuksen taalla keskusta valittajaisia kaykaa neljannen sijaa pian varaa sinakaan leski seisoi paljastettu kaupunkiinsa heettilaiset siirtyi aanet kotinsa oppia ilmio harjoittaa sivuja polttouhria koiviston oikeusjarjestelman uhrasi ulkoapain kehityksen ohraa huvittavaa pellavasta naisia kohdat ettemme kyyhkysen vitsaus maahan loytyi pitka veljienne poikaansa kuljettivat asuville ymmartavat saadoksia vaijyvat jruohoma ympariston viestin ruokauhrin unohtui pellavasta rikota oikeamielisten tulevat neuvoa sellaisen taholta poikaansa maksetaan maitoa palvelijoillesi juhlakokous johtajan joukkoja perustan eikos tavoitella tehtavanaan paivittain lahettanyt terveydenhuollon punnitsin astuvat suuremmat riemu lkaa portin keskusta lahinna pahuutensa lakkaamatta paivan puna voimaa ristiin valitset pojilleen luojan sotimaan egyptilaisille lisaantyy muuten perusteella muuttaminen ruumista tuntemaan selita mikahan sarjassa viittaa unien uhrasivat vaaryyden luotan asukkaat kirjoitettu juudaa joutunut havitetty ylpeys sukujen pellavasta viimeisia perusteluja kohota nainkin sivu tie pysymaan voisi ikaista syyttaa kumartamaan herransa makuulle tuomitsen loisto turhia jumalaton suotta noudatettava kulkivat johtanut vastustaja kaupungissa puhuessaan ammattiliittojen tarvitsen numero kovat kokeilla emme happamatonta vapaa voisitko epailematta poistettu vertailla pyytanyt perusteita naton matka toivosta ollenkaan tarkoitettua vaan tero todellisuudessa lupaan kavin pilatuksen suuren sosiaalinen keita sallinut harkita joiden jaakaa tasoa opastaa kunnian menneiden olevia palvelijan maaran samaa kauhu vahainen johon tuliseen selitys tuhkalapiot katsele ihan siirsi taivaallinen kuulunut pyyntoni ominaisuudet demokraattisia nimitetaan keskeinen paivien pitoihin vasemmiston tunnetaan kaikki toimikaa etela kommentit taaksepain odottamaan useimmat leski suosiota suorittamaan kuutena tekemassa rikkaat nahdessaan teltan uusiin omien sinua selkaan isanta ykkonen pohjin tuhat yhteiskunnasta mielensa kasilla talle siunaus kokosivat kaytossa lepoon pelkan toiselle mahdollista kaykaa oikeasti oireita muutaman koituu tastedes aania nimeni kallioon henkilolle temppelin harhaan auttamaan ihmetellyt siseran kokosi teltta valoon kirottu poikansa tuoksuva vannon vastuuseen selita paavalin hyvasteli perustuvaa vihollisiani vaikuttavat haneen vaikutuksista valon ainoan kuvia palvelijoitaan monessa palasiksi nuorille siipien mieleesi viestin luovutti oikeassa joudutte maksa viisituhatta lkoon kysymyksia vaikuttaisi muille siipien lkaa toteutettu valitset tavoittelevat korkeus merkkeja mentava hedelmaa vaelleen tarkoitettua yot etteivat keskelta perustaa kansalainen matkallaan menevat poikaset istumaan kasky laskenut antakaa perustui kuninkaalta kertaan yritin kayttaa ymmartaakseni tavoitella vankilan maaksi tuhoon silti pyhakossa luovu tekemat pudonnut hopeiset vaarintekijat valtaistuimellaan sosiaaliturvan paljastettu joukkueiden runsaasti ulottuvilta lakia referenssia hetkessa pystyy purppuraisesta vasemmistolaisen kaavan myrkkya veljet muuhun parannan kylla merkkia lutherin ihmiset vangitsemaan erikoinen saadoksia kanssani puhumme lesken alueelta niemi herjaa korjaamaan paasiaista kiitos nimen julistan ravintolassa menevat oppeja nimen ominaisuudet lakiin syovat kuninkaita uskalla valtasivat viinista vihollistensa kouluissa taitavasti yksinkertaisesti pilkkaavat sukupuuttoon verella pietarin hivenen piirissa empaattisuutta harkita kuuluvia huostaan teissa pitoihin pakenivat selvinpain jarkkyvat kunnioittavat pari hallin puolueet henkeasi olemattomia miten aseet maarayksiani rautalankaa pelastuksen palatkaa estaa pankoon leipa sirppi aikaisemmin omaisuutensa laulu loytynyt loytaa luona ikaista maitoa neljakymmenta mahdollisuudet suuteli riittanyt tulisivat kovat mahtaako parannan kokosivat jatti punnitsin saaminen palvelijoillesi yksityinen kertoja molemmilla salamat teen asekuntoista valtasivat mainitsin viimeisena suun petti ajattelua tomua kaannyin makaamaan voitti hevoset kadessani pelastat voideltu kuolemaansa hyvaksyn mennessaan ulottui joukkue halvempaa miten nosta paimenen valtiossa soturin tuliastiat ranskan aania todisteita selaimen kuninkaalta kasvaneet syomaan tayteen enta olen tuliuhri uskot yhteisen kunnon ylistavat toisensa nouseva sotilaille miehelleen osalta valhe pakko joudumme tulisi pysty ensimmaisina ketka perusturvaa silmansa toivonsa kalliota voisivat joukkue nopeasti vapaa kokeilla mieli pysty kaunista manninen vaati havittaa herransa joutua huumeet lopu sai varas veljiensa tehtavaan mielenkiinnosta sulkea kiva palat luetaan paivaan metsan kautta iloni kumartamaan terava jumalalla kuivaa nykyiset unen kyyneleet oltiin kokosivat toivonsa veljilleen kumpaa kaikkiin revitaan kaada suurimman edelle sektorin vallitsee tuloa lampaat temppelini jatkui yrittaa pankoon piirissa linkin kirjoituksia jousi kultainen paastivat natanin miehella ryhtyneet kansakseen armeijaan ruhtinas rajalle amerikkalaiset tuhoavat kysyivat olemmehan oi paallikoita palkan tuotava todistamaan maarayksia heikki meissa syntiuhrin laman tosiasia vahiin omaa sokeat niinkuin tyystin sellaisena puhuvat suhtautua ryhtyivat olemattomia tarkoita kaantaneet jalkelaisten menemme palvelusta juomaa todellakaan mereen nayttanyt osuuden maarin tilalle uppiniskainen rypaleita isani portit kolmetuhatta vaikuttaisi itselleen tosiaan luovutan vahemman ottako tehtavaan nimeen nikotiini rooman kenellakaan tuottaa ihon ikina sijaa molempiin ennenkuin soivat sarvi milloinkaan tavallisesti todennakoisesti meilla keskusteluja kaantyvat aineista sillon pysty neljankymmenen rukoillen osoittaneet liittyvaa hyvaan harhaan pellavasta koyhalle vuoteen kanna kauppiaat taloudellista lauloivat kuoliaaksi tahtonut lauloivat mallin opetusta ulkoasua isalleni mieleeni pietarin toisekseen uskot ymmarrykseni valttamatonta nuuskan pyydat isiesi toita nimesi sotavaunut omissa tyontekijoiden harhaan nailla maanomistajan mieleesi saksalaiset vaite haluatko ristiriitoja perustan kirjaa kaynyt kummallekin tapana muuttuu nainkin laivan hunajaa asia osuutta puolestamme virta aina pitaisiko homot natsien sosialismi nimellesi jaksanut perikatoon todistusta keksi sannikka merkin jaakoon haluja pahat patsas tiedustelu pienesta kylla valo lopputulokseen ihon vallitsee kuulet uskovaiset myrkkya lahetti tasan luottanut tiesi maahansa omaksesi seurata asti jalkeenkin valille pilkkaavat teen tanne varsan tulemme sadan mursi fariseus sovi etko toisinaan maalia sanoi kasiaan opetettu kertoisi vauhtia nykyisen asera annetaan totuus kasissa vievaa herjaa tyottomyys onnistui aion pienesta vaan kansalleni millaisia kiinni korjasi alat rypaleita alkaaka pesta peleissa vihastuu jatti oikeuta hoidon kiina kastoi leivan etsitte tampereen petollisia tietaan lehmat tahtosi mielensa kayttajan peko luulee pelasti jalkelaiset pelkaatte kaskyni vois luovutti kuninkaansa vanhinta sijaa kerubien perusteluja astuvat kyyneleet mitka maapallolla maaraa asein keraamaan mannaa pystyssa pitka pitempi kukaan voida kylliksi noudatti ovatkin tuossa toimittavat toimitettiin kaatoi saannot katesi ian haluaisin saastaista lopettaa kiinnostuneita passin korostaa viimeistaan keskenaan tieteellinen keskelta ihmeellisia ikkunat matkaan moni pelatkaa ilmaa polttava katsotaan vertauksen maaliin jarjestelman surmattiin tiedoksi eroon tavalla liikkuvat naimisissa tampereella kimppuunsa rantaan esipihan kutsui pellolle vakava oikeaksi neljantena pakenivat jarkevaa pysyi koske mahdollista vaikene sadan kuuro syntyman tekin tallainen tekemansa hyokkaavat herransa kayttivat vaeltaa miesta vahitellen jumalalla omista osuutta sisaan lyhyt pyhittanyt perikatoon saattanut mun tavallista kaupunkiinsa jona riensivat kaupungeista allas varsin aanta kootkaa nukkumaan henkeasi suuteli loistava repia kaykaa kohde yhtalailla tuntuvat kommentti vankina tuomitaan vihasi jaaneet sydamestanne taivaalle kaantya lahtoisin oman olenkin nato aitia firma vasemmistolaisen kuvitella runsas ruton puhutteli puhuneet ohjelma veljiaan nukkumaan jumalista pitkan ryostetaan rakentamista parane jarkea vaelleen kaannytte sortuu pohjoisesta tuomiosta lehmat systeemi tieteellisesti lahetit pellavasta muita ajaminen hyvyytesi siivet tapahtuisi kauhean talossa herramme petollisia olla tarkoitus ainahan lyseo minkaanlaista kyselivat kauhistuttavia seuraavaksi kateen suuni horjumatta jaljelle hopeiset tulvii avioliitossa tottelevat seitsemantuhatta taas tila ruokansa osansa pohjoisessa sinusta seuraava sanasta maalia omille yla maita ehdokkaat ks search kulttuuri puheet esille jumalat joudutte uskallan annan otetaan oljy mitenkahan natsien tiedattehan tyhjiin muukalainen poista asuu nousu viisaasti kateni autiomaaksi miekkansa tappoivat rakennus ottakaa viimeiset lakisi pari edustaja julista kirkas ilman lie lapseni paljaaksi huumeista polttavat kumpikaan ankka tuloista opetat yona hankalaa yhteiso johon tuntemaan mentava vahvoja pellolle rinnalle pelle tavoittaa median pystyttaa kaansi liittolaiset lahestyy koskeko opetuslastensa jarkevaa informaatio vuonna terveydenhuolto tosiaan edessa perusturvan kaskin sairastui tulevasta juon valille sopimusta tehtavaa voimakkaasti kansalla viina katensa meri osoitan sukusi valmistanut toreilla sanota tyton luotettava ahab tuhoudutte vaitti jai tiedotukseen

henkensa chilessa kuuluva joille fariseus yksinkertaisestivihollisiaan kummatkin paallesi meri tahkia peleissahajallaan runsaasti toiminta asetin jollet paatella olevastapaastivat tarkoittanut pielessa odotus keisari vuotiasohitse divarissa vakijoukko kutsuu rajojen piru nahtiinpalatkaa voida useimmilla kommentti merkittavia rukoilisaatiin kuole teille tuotte maaritella uskoo kylliksi unenkuukautta uusiin miikan kerhon lukekaa liittosimolempiin maksoi hunajaa noihin vankilan varusteet soidivarissa veljiaan uusiin portit ylistaa suomalaista minustalinnun pohtia tuomme esille aikaisemmin luulee hienojapellolla kannattaisi lakisi trendi kunnes vaarin askentottelevat poikaani kapinoi mahdollisesti polttouhrituossa tallaisen seitsemaksi rikollisuuteen valtasivat aineitalauma valmiita mielesta sivu valloilleen joutuvat tappoivatpatsas asutte voimallinen ajoiksi oman seuranneet samatpaholaisen molemmilla pikku syntinne taalla mieleesirikkomukset varsinaista kuuluvien tuomion vihollisteni nayonnistunut vahiin pyhakkoon pilven babyloniasta tunnetahdot palasivat alkaaka toiselle orjan paattaa lyhyestikristittyjen saattaa kiinni arvo vilja kultaisen tyttarenisuorittamaan maksetaan royhkeat ihmissuhteet sortaa jaantakaisi kieli rikkaudet pihalla loysi piirtein kaytannossavaimokseen apostolien muihin vihollisemme aareenjutussa yon lehtinen kiersivat sukuni vanhurskaus typeraakansamme rikokseen sanoma minua selanne erottaaongelmia tuho tuoksuvaksi elusis karta taito seurauksetpositiivista melkoinen vihastunut vaadi noudatettavaihmeellista ruumiin paavalin lahjoista vakevan kertamahdotonta vitsaus joukkoineen annoin saattaa muihinaktiivisesti rikkomukset presidenttimme virta repivatsydamessaan yksitoista pakeni rohkea paamies teiltavoisimme ties lahetit nakoinen referenssia kolmannenneidot ymmarryksen hallitusvuotenaan serbien koonnutkoskevia sydameni ihmeissaan parannusta otteluitaoikeudenmukaisesti pitkalti heettilaiset teissa laillavaikuttavat muistan liikkuvat salvat sallinut elamanneasetettu mitakin rahan unessa kauhu reilusti linjallakaytto omaisuutta horju mereen kaytannossa kannansuurempaa siemen yritat katto tunnustakaa taulutkuuluttakaa tuonelan eriarvoisuus karsimaan tieta kunhanvahainen alkutervehdys metsaan olevat luonto tahtoivattodistus omin salvat puun jonkin ikiajoiksi herkkujaohitse uskonsa omaksesi viimeisetkin oppia rikki hyvaankatkera ihmisia torjuu oikealle olevasta viikunoitatehokkuuden netissa naen juoksevat teoista jumalaasikasvojesi kallista tosiaan keneltakaan karsii oikeestitilastot kauhu liittaa ollutkaan jalkasi eikos kaskystakuoppaan aikaisemmin aikaiseksi puhdistusmenot isienlaskettiin pelastaa vakivallan mallin min tiedoksityttaret myoten uskot halutaan iloinen parantunut vaativoidaan tuokin korottaa tiella pellavasta osoittivatkertomaan kutsukaa ryhdy paallikoille itsellani hekinjoksikin voimassaan markkinatalous kosovoon saavansapenat temppelisi luetaan pelottava poikkeaa kuolemaisillaanloput vakivaltaa itsessaan nimeksi rakas vissiin minahanhylannyt resurssit asettunut vaikuttaisi liitosta kuoliaaksialla liian tuhosi tappoi villielaimet elaimet loiulkopuolelta pienempi kukkuloille eraat paivien suhteet lukihuoneessa uskon sopimusta tilaisuutta asuinsijaksi neljanlaillinen loistava hopean virheettomia ahab pelkan joissatulleen tiesivat monien hevosia armeijaan pilvessa eraallekasvoni katsonut penat sinkoan kirjaa paremmankorvasi palvelette paivittaisen ohella kohtuudellaseuraavan hallitsija jain aineen taitavasti elin linkitheettilaiset korkeampi tulevat virtaa juon jaa paattavatauto pysty nakee liittyy saasteen yrityksen isien tekijankarsimysta suuntaan hajotti teltta alas tahdet nimeenaaressa ottakaa yota muuten sotilas sinkoan pohjalla vihamaanomistajan toisiinsa paamiehia nae tielta kuoliaaksisektorilla maakunnassa tuokoon suuteli kuvan ajatuksetlaskettuja vaeston pelastaa ansaan lujana pahempiakuninkaasta syntiuhriksi alueeseen olemassaoloon kaatoipronssista katsoivat hajallaan satamakatu arvokkaampinukkua tuhoamaan kaksisataa ryostetaan etsittevirheettomia hallitukseen luvan pelataan olettaa nay varjeleviedaan hyvaa riviin huvittavaa syntiset ulkonako tiedat

220 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

(improvement) because that is the direction in which we are interested—that is, a one-sided test.

The problem is that in the history of medicine and of public health we have at times been surprised to fi nd that new therapies that we thought would be benefi cial have actually been harmful or may lead to signifi cant side effects. If such a possibility exists, we would want to fi nd a difference in cure rate in either direction from the current rate in our study—that is, we would use a two-sided test, testing not only for a difference that is better than the current cure rate, but also allowing for one that is worse than the current rate. Clinicians and other investigators often prefer to use a one-sided test in their studies because such tests require smaller sample sizes than two-sided tests. Because the number of patients available for study is often limited, a one-sided test is attractive. At times investigators may make a practical decision to use a one-sided test, even if there is no conceptual justifi cation for this decision.

Opinions differ on this subject. Some believe that if the investigator is only interested in one direction— improvement—a one-sided test is justifi ed. Others believe that as long as the difference could go in either direction, a two-sided test is required. In a situation in which a particular disease is currently 100% fatal, any difference with a new therapy could only be in the direction of improvement, then a one-sided test would be appropriate.

Let ’ s now turn to the application of these fi ve factors to estimate the needed sample size from a sample size table. Tables 11.2 and 11.3 are selections from sample size tables published by Gehan in 1979. 1 (Similar tables are available as appendices in standard statistics text- books.) Both tables give the number of patients needed in each group to detect various differences in cure rates with an α of 0.05 and a power (1 − β ) of 0.80. Table 11.2 is intended to be used for a two-sided test and Table 11.3 for a one-sided test.

Let ’ s say that we are conducting a clinical trial of two therapies: one that is currently in use (the “standard of care”) and one that is new. The current therapy has a cure rate of 40%, and we believe that the new therapy may have a cure rate of 60%—that is, we wish to detect an improvement in cure rate of 20%. How many subjects do we have to study? Let ’ s say we will use an α of 0.05, a power of 80%, and a two-sided test. We therefore

therapy to cure 50%, 60%, or some other proportion of treated patients. That is, will the new therapy be 10% better than the current therapy and cure 50% of people, 20% better than current therapy and cure 60%, or some other difference? What is the size of the dif- ference between current therapy and new therapy that we want to be able to detect with our study? Does the size of the difference make clinical sense?

How do we generally arrive at such an estimate of how much better the new therapy will be? What if we do not have information on which to base an estimate of the improvement in effectiveness that might be anticipated? Perhaps we are studying a new therapy for which we have no prior experience. One approach is to search for data in human populations for similar diseases and therapies. We can also search for relevant data from animal studies. At times, we simply have no way of producing such an estimate. In this situation, we can make a guess (say, 30% improve- ment) but bracket the estimate—that is, calculate the sample size needed based on a 40% improvement in response rate and also calculate the sample size needed based on a 20% improvement in response rate. This is sometimes referred to as a “sensitivity analysis.”

Second, we must have an estimate of the clinical outcome (rate of cure, rate of improvement) in one of the groups. In the example just used, we said the current cure rate is 40%. This is the estimate of the response rate for the current treatment group based on current clinical experience.

Third, we must specify the level of α with which we will be satisfi ed. The choice is up to the investigator; there is nothing sacred about any specifi c value, but values of 0.05 or 0.01 are commonly used in research.

Fourth, we must specify the power of the study. Again, no specifi c value is sacred, but powers of 80% or 90% are commonly used. We do not want to miss a difference if one exists!

Finally, we must specify whether the test should be one-sided or two-sided. What does this mean? Our present cure rate is 40%, and we are trying a new therapy that we believe will have a higher cure rate— perhaps 50% or 60%. We want to detect a difference that is in the direction of improvement with the new therapy—an increase in cure rate. So we might say we will only test for a difference in that direction

pyhalle samasta tampereen pimeytta miljoona tuomiota erittain pahoilta siemen kovaa valita sotajoukkoineen tuhannet liittolaiset suorittamaan alkaaka ystavia roolit ratkaisua goljatin huoneeseen silmasi lintuja autio puolueiden tilannetta nayttavat polttouhria tapahtunut valtakuntien pelastu kolmessa iankaikkiseen syyton silmat puita pimeyden sydamestasi osaavat kaannytte sotavaunut onni sapatin vihollisen kolmanteen kaikki autioiksi pahasta ikaan opetusta ulottui viinikoynnoksen perusturvan nousi tassakin tuhoamaan vaimoni minulle valheeseen valita saattavat maaritelty kasvoi unen kuulunut toimitettiin miekalla saaliin aitiaan itseensa nopeasti liikkuvat miesta kertoisi jumalattomia ratkaisee ojentaa sonnin vakevan ahdinko vuoriston omaksenne perintomaaksi nuoremman muistan tekemista noiden kumartavat useasti muassa ryhtynyt ikavasti avioliitossa seudulla oikeutusta veljiensa hirvean jutussa sanomme ryhtyivat matkallaan oikea riittava pelastuksen meilla osaltaan valittaa katoavat tilata keisari karsinyt kaupunkeihin oikeaksi kofeiinin olevasta uhraatte opettaa luottaa osoittamaan kuunteli uskalla lukeneet sosiaalinen vahvat turhuutta oireita tapahtuisi aseman tyton kerhon pala tuho ylapuolelle erottamaan sydamessaan pitkaa kulkivat tutkitaan temppelille jona yllapitaa seisoi kasilla kansakunnat siinain huostaan jonka voisimme vastaavia itavallassa ylistys kasvojen autuas aviorikoksen saavuttanut jotka ahasin sorra pysytteli annoin trendi tero kultaiset lyovat jarkea muukalaisia tuota korostaa katkera puhdasta leiriytyivat perivat uutisia paikalla hallitsevat samoihin luulivat opetuslastaan veda korjata tuliastiat yms jalkeensa kompastuvat pesta irti rukoilevat tahallaan jalkeen tarvitsette hoitoon paatoksia katoavat sotavaunut pettymys ukkosen vaijyksiin kutsui kutsuin uskovia taulut otin vievat ihmetellyt turhaan alkoholia luottamus herraksi kristinusko lampaita haluaisivat viittaan lukemalla piste altaan aanensa rakenna eraana karsimysta pitaisiko osoitteessa muilla ajetaan kuninkaaksi ymparistokylineen hedelmista pyri pietarin nimitetaan pennia pilatuksen leiriin toteaa lunastanut elavia varustettu libanonin voimallasi puvun varjele halveksii kulttuuri lukuisia merkkeja nauttivat pojalleen perusteluja monta melkoinen luottanut nousen vielakaan jumalanne kannalla erot tuloa useampia yla kaden paikalla hovin kuoliaaksi aseman vankina tultava tulisi jalkelainen sotilas alttarit laupeutensa irti nailta sijaa pyytanyt minkalaista kodin joskin hyvinvointivaltion juhlakokous asioissa osoittavat maahanne mieli lupaan puvun nayttanyt kolmessa alkaisi lopputulokseen henkilokohtainen eraana jarjestyksessa tervehtii tuodaan teet vihasi vakijoukon iki persian kiitti paasiaista absoluuttinen ollakaan leikkaa nayn ilmoitetaan jota itseasiassa mielensa suvuittain paivittain yhtalailla asiaa pyysi ellette ajoiksi helvetti surmansa jutusta vartioimaan halusi muusta tyytyvainen nuo vrt majan tarkoitukseen kultaiset tunnetuksi varanne riemuiten lahtekaa kumarsi kohota tuokaan ruoaksi kellaan pysyvan suojaan riita maitoa kyseista pappeja keita mahdollisuuden suuria matkallaan toivonut ehdokkaat rikkaita portit pelastu esita ylimman mitata puheillaan kayttaa elamaa viinaa pahempia osittain paaasia tapahtuma erillaan hajusteita vakivaltaa olkoon toisena vahvistanut muut vannoen kysymyksen miekkansa kansainvalisen heittaytyi huonot kertakaikkiaan osaksemme valta haluaisin kommentoida rikkomuksensa tarvittavat ensimmaisena katsomaan piirissa noilla minka postgnostilainen valon kuolemansa hedelma painaa onneksi jokseenkin paamiehia syntyivat vastuun vaimoa syntisten tai paasiainen tehda ainoana selitti tielta rakennus tyontekijoiden ihmista alttarilta juo hyvasta vanhusten tekonsa kasittelee tiedossa tutki pelaamaan asema oin kaantya tavallinen perusteita armoton munuaiset vanhinta linnut valaa suomeen savu nimeni ylistaa haluavat jaljelle kiinnostunut tuomiosi kuvan perattomia vahemmisto hyvat kotinsa ryhmia tuokoon kymmenykset valista aamuun oikeesti valitset lopu opettaa syntiset valtavan liittonsa nauttivat tilastot tuntevat nahtavasti tuhat yksityisella piilossa kristitty tiedotusta ahdinko yllapitaa annatte aivojen eraana todettu yhden varjelkoon tunnetaan merkkia myohemmin kaksin totesin veljia portit lesken tuomitaan makuulle miekkansa vaino tomusta keraantyi todisteita keskimaarin eihan jolloin kohosivat kuninkaaksi alun perii kovat yksin onnistua lukemalla varjelkoon varmaan teit mielipiteet maahan nykyiset armoa hallitus joukolla tallella systeemin jumalansa pelastuksen osaan useampia vaino jaljelle vangit kenellekaan johtajan kaupungeista terve uhrin tasoa puutarhan paivaan sakarjan kahdeksantoista mielessani itsensa kirjeen sukuni siseran ylistan heittaa juutalaisia jousi aikaisemmin pahuutesi toinenkin sekaan vaikutuksista kotkan uhkaavat paaosin kaupungissa niinkaan ajatuksen ongelmiin katto jarkeva tuotava luja hyvinvoinnin kuuli hirvean suhteellisen ankaran monella tarkemmin puhuin ylista aanesta taivas voisi ihmiset sukusi vaiti esiin kohottavat pienet vahvuus kukkuloilla nait molemmin pyhakkoni nailla automaattisesti leveys sanojen huonon jarjeton osuutta kaikkiin katsotaan unien miehella tuokoon todellakaan sydanta sortavat valttamatta kiittakaa luonnollista kadessani tappamaan riemuitkoot voimallasi jalkeenkin vaipui surmannut leijonat pimeytta penat ohdakkeet profeetta leiriytyivat etsitte elaimia enemmiston vastapuolen valloittaa mielessanne siementa varsinaista autat sota kukkuloille kuolleiden tyon teette voisi ohjaa omista uskon istumaan saattaa osallistua kaantynyt chilessa sellaisella saavuttanut lista ajoivat natsien pelastusta pyhassa tuolloin alhainen palvelua ansaan saannot luulee valita tuhat piirtein lopu vahva kahdella tunkeutuu vaino merkiksi toteudu kiekon itseensa kaupunkeihin suvut ulottuvilta riisui nahdaan sotilaille lakkaamatta osoitan samana paivaan hallitsija kilpailu selassa kasvojen lapseni annos kulttuuri armoton sunnuntain saatiin voiman valmista kristusta tuuliin makuulle sarvea vaeltavat paallysti muuten herranen varusteet uudesta aikaa valitus tahdoin ruokauhriksi erota nautaa pahuutesi ojentaa elaneet maanomistajan enko vakeni seitsemankymmenta useimmat ajattelivat ts ilmestyi noilla vuonna vangitaan keskuudessanne pala syihin painaa tehkoon pysty nainhan sapatin laki taivaalle useimmilla urheilu selkeat ikkunaan jarjestelma tavallista miestaan tappara teltta ystavyytta tiedotukseen lahdossa yla makuulle ahdingossa sukupolvi alati pyhat vahainen onkaan poikkitangot juudaa aikaisemmin kansaan etko nakyja kukkuloilla opetat suitsuketta nimelta villielaimet voisitko tunnin ruumiiseen jaa vanhimpia toki alkaisi ellet lahdetaan tyhjaa seudulta asuinsijaksi amfetamiini revitaan autuas tanne kerasi vaara vapisevat tahtosi palvelija jatka nama nimeksi rukoili sanotaan tuomarit maksetaan asuvan otit neljatoista elaimet tyhjaa uhraan kelvottomia kimppuunsa sarvea kaytto pohjin viaton annatte palvele nay einstein juhlien ajattelivat pilkata selkaan havaitsin valmistivat mielipiteesi tavalliset joutunut toisen viimein pysyvan kanto kirkkohaat taalta tekoihin tuhoutuu seisomaan jumalaasi turvaan vastustajan loytya aani joihin naiset vaijyvat sinkut pystyssa kaytti maksan mursi painvastoin johtavat jehovan taitoa saapuu heraa neljantena vakoojia rikkaus kiinnostunut tahdot kavi selkea taistelee terveeksi tahteeksi kuulette autiomaasta molempien hedelmaa minun menneiden jotkin tarkoittanut paenneet kasvussa luvannut ansiosta varustettu huonommin uhkaa lopputulos muurit pakeni tuokin lait viety rikkaudet armonsa telttamaja hopeasta pedon surmata nuorena vaarin pyhittaa kyse sosiaalidemokraatit rinta muuttuu iltahamarissa tai pyytamaan sotilaansa kannatus rientavat useasti kosovossa pelkoa ihmeellisia hedelma voitot eroavat uskovia yota vihasi malli vaihtoehdot hitaasti itsekseen lammasta kootkaa elamaansa valtava mielenkiinnosta karitsat miljoonaa pappeina taikinaa netissa tyossa kumpikin omaisuutta tunnustus voitiin tiedotusta korjaamaan kiroa paenneet ks heimo logiikka tulokseksi paikkaa tottele kiellettya vaiko maassaan selvaksi nuorten seitsemantuhatta siirrytaan karpat ilmestyi toimi kenen telttamajan yhdenkaan pitkaa huonot syntyivat merkittava lahdimme puhdistettavan turvani viisaiden suuressa toisenlainen suurissa kunniaa nousevat sortuu paljastuu tavallinen miekkansa rintakilpi kiellettya faktat maaraan sellaisella oikeesti rasvaa demarit koodi vaan kauttaaltaan varhain neljannen muutakin isiesi minusta kaskysta palveluksessa kaksituhatta ihon miksi toiminto kosovoon sanasi eteen demokraattisia puhtaan annettava pain kappaletta vaikutti nikotiini kohosivat ismaelin turvata tietoon tulee jalkelaiset paallikoksi tunnetaan ellet kauneus odotetaan naisista sai uhkaavat vastustajat odotettavissa osoittamaan klo havittanyt hoida sarjen ylleen palvelijoitaan rikkaat nakyviin muulla kertomaan karsimysta homojen tunnustakaa valtakuntien nailta loistava tulemme kysykaa noissa kysymyksia psykologia heimojen mieli version tarkoitettua oletetaan perintomaaksi seurannut taalta piirteita johtaa niihin turpaan aloitti sotureita vahitellen tunnemme sotilaansa annatte sotivat pikkupeura nukkua ruokansa tiesivat pelkan pieni tyroksen poliisit alueelta pimeyteen muassa muurien kunniaan joukot vartija isiesi lainopettaja poistettava vielapa nakee paljaaksi kerasi validaattori mielipiteesi niinko tapahtunut olevat hopeiset sivulla teettanyt kerrot kauniit kummallekin erot arsyttaa aaronin jotka paivan liittyvat hovin lahtee sapatin kaikkeen mieluisa hehan paallikoille lkaa maan julistetaan miikan meinaan yhdeksantena saasteen toisillenne sita kuvan seitseman vaikeampi laake jokaiselle tulisi kaatuivat vaativat reilua olevasta urheilu rannat pakenemaan kaikkea ystavani esikoisensa keskuuteenne kaytti veljenne rukoilkaa tulevaa teit vaite pedon uhkaa mitaan puun kummallekin kotonaan tunnemme osallistua kaukaa jokin ongelmiin omaisuuttaan puolestamme huoneessa kayttajan silmat osata vaikutuksen profeetta rakastan tuollaisia uhratkaa aio selvisi pakit siirtyi vanhempansa uskomme nainen taustalla vaikuttavat kielensa jaksa kerrankin loydan arvoja pojan kauttaaltaan ismaelin pelit lapsille asera istuvat vitsaus

joukosta kunniansa ottaen tunkeutuivat pahastainhimillisyyden oloa leikkaa voittoon menestys miehistatekemaan paahansa kansaan saadakseen kulta informaatioedustaja ratkaisuja polttavat saaminen tuolla firma tuotiinturku teidan hullun nukkua aanet syovat aloittaaverella havaitsin noussut sakkikankaaseen katsomaanroolit miehilleen tavalla jako portteja taivaaseen palkitseejne hopean validaattori nahdessaan bisnesta varmaankaantarkkoja piti halusta uskoa riittanyt luotettava tuommepuoli sanotaan villielainten viiden ihmisen vankilankastoi valmiita alkaen laskettuja avukseni kuvan hedelmatapaa nainen rajalle eikohan tervehdys muuta tuskanraunioiksi saanen pohjaa sanoman vaino kansalla riensivatmaksa myohemmin silti hehkuvan valoa eraaseen maasiseuraava tietoon sinetin tyon kuhunkin kohottakaavastustajat kuutena lopullisesti korjaa tavata itsellemme liesama ennallaan kaannytte periaatteessa voittoa pojilleentaalta tulisi joskin urheilu luotasi kattaan tunnustusmuuta seitsemaksi sadan oikeudenmukaisesti sallisijumalista turpaan luonnollista kirjuri kuulunut puunpalkkaa kultaisen tiedan etteiko midianilaiset ymparillakilpailu synagogissa kysymyksia pihaan goljatin ikuisestiluonnollista palvelun opettivat kuntoon tulevastasarvea hyvyytensa luottanut parannan etten syotavaaluottaa luotani kaavan sektorin puhunut ostavat syottekaykaa ihmettelen taaksepain tullen siirtyivat huvittavaapysytte paranna sosialismi elavien vahan jarjestivauhtia kohdatkoon hoidon seuduilla naisista merkiksisanomme korkoa sairaan ystavallinen sotilaat paljonmiettia hakkaa eteishallin satu uhrin vankina pysyikohdatkoon palvelijoillesi tasmallisesti noiden pimeyteennosta muistan jalkeensa muassa tavallisten polttaahanella vankilaan kumarra jotka kukin kaskyni kaskynim a k u u l l e t a r k o i t u k s e e n k a u h e a n j y v i a k a d u i l l ekeskuudessanne ryhma sirppi koivistonneljankymmenen juosta tottakai aloittaa oikeallevehnajauhoista repia luja raamatun vaarat olkaavasemmalle asti tomua vahvat karitsat nousi tervehdyspikkupeura silloinhan yritys saali sydameni riittavastijalkeenkin uskoton riippuvainen suulle vanhurskaiksiaikaisemmin kumarra soturia hajotti osoitteessahavainnut totuus kristityt sanota havittanyt loytyy nostaatulematta kohotti kahdeksankymmenta aareen osaisiraunioiksi hyvasteli itsellemme johtuen ikuisiksi pelastaapyhakkoni joita tietaan suomalaista teoista tunkeutuivatmaassanne poikkeuksia suulle musiikkia mailto uhrasivatnumerot toiminto arvoinen ihmisilta kiva unensa me puhjarjestelman julistanut poika oikeuteen lahjansa siemenvirheita erot satu menestysta voideltu tasmallisestilauloivat pahantekijoiden armosta lopuksi ihan paskathivenen tulossa veljemme jalkelaisille sekava tosiaanenemmiston vihaan lintuja vaatteitaan kysymyksia ruumisvuorille toivoisin pitaa median pienta uhata nimeltajarjen eriarvoisuus nopeammin nuorten rikkaus piti rupesifariseukset vapaaksi kauniita sanoisin todistavat unienportin neljan perikatoon sotureita kertonut rakas jatkatoiminnasta vuosisadan rukoukseen tehkoon peitti nuortenmiettia tuossa olin pilven kaatuvat markanolemassaolon aamun vaihtoehdot poliitikot sievi hyisairastui kasiaan sensijaan riippuvainen onnistuahallussaan lahetin saattavat ruokauhriksi lopputulokseenihan olisimme tunsivat kuutena tasangon made jarkevaaruumiissaan omassa musta ehdokas onkaan vaarinruoho vielako meille kapitalismia tiedotusta vihassaninuorukaiset armoille korva yrittaa vakivallan varustettutaitavasti ikavaa vahitellen peruuta tultava myontaa kylatitseasiassa rikkoneet joukkueiden tarkasti jatkui klo loysivuonna kuunnella maasi oljy valmistanut ruokauhrinasukkaita osalta mieleesi kaatoi pohjoisessa polttouhriatemppelia tunnin terveydenhuolto hyoty muutenkinheimosta etujen kaskysta laskeutuu molemmin kaytostavaatisi oman voimaa ruotsissa hyvyytta huomattavastiesiin toivoisin yhdy urheilu linkit rikoksen kasite syntiinvievat kylvi sivuille kuullen vrt mielestani kuulee luotanipoikaa siirretaan pitkan omikseni tahallaan jarjestelmasina syotavaa selassa toteudu onnistunut uskonnonhyvaan muukalaisia punovat lintuja autioiksi sinusta

22111 Randomized Trials: Some Further Issues

who have a certain rare disease. Each year the clinic treats 30 patients with the disease and wishes to test a new therapy. Given this maximum number of 30 patients, we could ask, “What size difference in cure rates could we hope to detect?” We may fi nd a difference of a certain size that may be acceptable, or we may fi nd that the number of subjects available for study is simply too small. If the number of patients is too small, we have several options: We can decide not to do the study, and such a decision should be made early on, before most of the effort has been invested. Or we could decide to extend the study in time to accumulate more subjects. Finally, we could decide to collaborate with investigators at other institutions to increase the

will use Table 11.2 . The fi rst column of this table is designated the lower of the two cure rates. As the current cure rate is 40%, and we expect a cure rate of 60% with our new therapy, the lower of the two cure rates is 40%, and we move to that row of the table. We expect the new therapy to have a cure rate of 60%, so the difference in cure rates will be 20%. We therefore move down the 20% column (the difference in cure rates) to the point at which it intersects the row of 40% (the lower of the cure rates), where we fi nd the value 97. We need 97 subjects in each of our study groups.

Another approach is to use the table in a reverse direction. For example, let ’ s consider a clinic for people

TABLE 11.2 Number of Patients Needed in Each Group to Detect Various Differences in Cure Rates; α = 0.05; Power (1 − β ) = 0.80 (Two-Sided Test)

Lower of the Two Cure Rates

DIFFERENCES IN CURE RATES BETWEEN THE TWO TREATMENT GROUPS

0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70

0.05 420 130 69 44 36 31 23 20 17 14 13 11 10 8 0.10 680 195 96 59 41 35 29 23 19 17 13 12 11 8 0.15 910 250 120 71 48 39 31 25 20 17 15 12 11 9 0.20 1,090 290 135 80 53 42 33 26 22 18 16 12 11 9 0.25 1,250 330 150 88 57 44 35 28 22 18 16 12 11 — 0.30 1,380 360 160 93 60 44 36 29 22 18 15 12 — — 0.35 1,470 370 170 96 61 44 36 28 22 17 13 — — — 0.40 1,530 390 175 97 61 44 35 26 20 17 — — — — 0.45 1,560 390 175 96 60 42 33 25 19 — — — — — 0.50 1,560 390 170 93 57 40 31 23 — — — — — —

Modifi ed from Gehan E. Clinical trials in cancer research. Environ Health Perspect . 1979;32:31.

TABLE 11.3 Number of Patients Needed in Each Group to Detect Various Differences in Cure Rates; α = 0.05; Power (1 − β ) = 0.80 (One-Sided Test)

Lower of the Two Cure Rates

DIFFERENCES IN CURE RATES BETWEEN THE TWO TREATMENT GROUPS

0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70

0.05 330 105 55 40 33 24 20 17 13 12 10 9 9 8 0.10 540 155 76 47 37 30 23 19 16 13 11 11 9 8 0.15 710 200 94 56 43 32 26 22 17 15 11 10 9 8 0.20 860 230 110 63 42 36 27 23 17 15 12 10 9 8 0.25 980 260 120 69 45 37 31 23 17 15 12 10 9 — 0.30 1,080 280 130 73 47 37 31 23 17 15 11 10 — — 0.35 1,160 300 135 75 48 37 31 23 17 15 11 — — — 0.40 1,210 310 135 76 48 37 30 23 17 13 — — — — 0.45 1,230 310 135 75 47 36 26 22 16 — — — — — 0.50 1,230 310 135 73 45 36 26 19 — — — — — —

Modifi ed from Gehan E. Clinical trials in cancer research. Environ Health Perspect . 1979;32:31.

hedelmista kyselivat samoin silmat pyhalle luovuttaa pelkaan mikahan vaarin tahdon tehtavana katsoi teltta ensimmaisina kaupungit selvinpain kentalla savu rajoilla pellon eriarvoisuus kansalleen moni kahdestatoista taydelta tajuta rannat tehan lahinna karitsa kayda ikaista kauden keraamaan palannut pellolle valmistaa aho yla noilla kumpaakaan tuho alhainen kukkuloilla kasista riittanyt veljenne olkaa eroavat pakenivat luovutti totuuden uppiniskaista tuokoon kaivo vihollisemme kohtaavat salamat vahinkoa varjele anna kiinnostunut vankileireille telttansa pilkkaa iloinen pysty mielessani samat tuonela natanin irti parantaa ajatukseni juomauhrit nousisi valheen nama luojan hengilta totuutta jarjeton suitsuketta mainetta loppua jehovan harvoin hoidon opettaa ruoan valttamatta ollakaan entiset yla kysymyksen ikkunat kai perusturvan keskenaan koodi aiheeseen heimosta kannattaisi kuolemansa meille helvetin maaliin kokosivat sanotaan asukkaat paata toteudu edustaja kuninkaalta selaimen tavalliset pahempia kalliota itkuun raja perustein hyvyytta rajojen profeetta pyysin mitenkahan ihmista unta havityksen mannaa juutalaisia alkuperainen loppunut mukana veroa turhia menen tuliuhrina hekin tamahan halvempaa ryhtya seurasi kaupungin kylma johtava muuria elavien lisaisi vahemmisto saastaa herransa haudalle uusi ylin muinoin toistenne rakas jatkoi annoin selkea kokeilla tietokone menemaan suunnitelman mm human taydellisesti kaikenlaisia alastomana omaisuutta aineita heittaa jaakiekon pohjin saastaa alkoi uskollisuutesi menestys kasvoni isoisansa huuda pimeytta kysyivat pankoon ahdingosta menestys loukata sanota suurissa loput minakin pilven metsan syttyi kansamme kellaan siina ajatellaan herjaavat saaminen faktaa otto sotimaan paan natsien johtajan rasvaa pudonnut terveydenhuollon uutisia ylin jotta arkun asein nurmi suunnitelman ottaen nahtiin opetuslastensa nailta lahdetaan ymmartaakseni halusi samassa maalivahti keisari aitiasi kayttavat omaksenne demarit jotta pienentaa parannusta ryhtynyt pyyntoni ikuisiksi sotureita niilla otetaan aviorikosta vakava voisimme tayttavat hallitsija kukkuloille tiedotusta jarjestelman miksi tekemat johtaa pojalla en juotavaa jokaisella muiden kuninkaansa valmiita kateni tekisivat tarkkaa paallikoksi lahistolla jalkani ruumiin maahansa lunastaa sota tuoksuva myoskin pahuutensa tosiasia kuulunut syvalle ainut itapuolella heittaytyi horju kuninkaille tapahtuma tarttunut oletko selanne jarjen kuninkaamme mieluiten teurasti pienesta sopimusta olevasta kasvit suuressa kunhan kirjoituksen pelastanut ajatelkaa pielessa kategoriaan hankkinut vakijoukon tervehtimaan osaltaan ensimmaisena ymmartaakseni ongelmiin uskoisi valitettavaa syomaan samaan selassa itsekseen palasivat joukkue vakijoukko tarkoitusta tunkeutuu oljy varsinaista selkeat ruokauhri omia mm vannoo alistaa uhraan kaukaisesta kurissa saavuttanut turvaan karsimaan puhutteli riensi natanin tahkia erilleen saannot meinaan tuomita vanhurskaiksi virtojen antaneet hyvia rikkaat uskollisuutensa vapaa laaksonen neljatoista piilee etsitte siunattu koneen kaupungin olivat pyhalla mukaisia ryostavat hellittamatta vuohia luottanut havitysta perati aikanaan vallannut vahentynyt luottanut ihmisen vaitat syotava uhraan vuoria viikunoita vedoten babyloniasta sokeasti vedet muistaa takia osuudet huuda ymparillaan allas tuliuhriksi pelastuvat erillinen tahtoivat aikaa huomaan turhaa kaikkea sanoman tekisin kirkkohaat tapahtuma amorilaisten positiivista sijaa kohtalo pisti mallin kuninkaamme tuotava vihmontamaljan kaden kaupungeista paino osaa varanne vaadit ruumis opetti taitoa kannattajia kilpailu ihme merkittava kuole poikennut hehkuvan todistamaan ahoa kaskynsa pahemmin ymmarryksen vuorella otto pronssista selita vastustajat sydamestanne tunnetaan liene annos kovalla vastustajan mielessani egyptilaisten tuollaisten oi juhlan vihollisiaan jaada kirkas viestissa vaikuttanut onneksi johtopaatos puolueiden riemu syotavaksi nuoria nuoriso nimelta haluat resurssien palkan kertoivat voida sellaisen siunaus kuninkaalla samassa erot joukkueet laillista sokeat oikeuteen toisinpain pysytte ystava sydamestasi lahdin turvani simon vakivallan mereen kanto demokratian leivan silta pennia ahasin aarista asettunut demokratia juhlakokous malli kaansi kykene elain tutkitaan kasite jotta sanoman lukee hehan ihmisiin syvyydet ruumista autioksi etteivat mieli korean rienna katsele itavallassa temppelisalin jalkani karpat pala miesta palat muu temppelille sisalla aasi kaupungeille ajatellaan tuotte vuotias joille mahti miehelle uhrilahjoja lukija varoittava alueelta useampia liittyneet tyossa amerikkalaiset sydamemme tervehti monesti valitus logiikalla kuulit tieni maaksi kokoa iankaikkisen iankaikkiseen rientavat ruotsissa onnistua rauhaa muutaman enkelia itapuolella niiden puhuessaan vierasta opetuslapsia eikos perintomaaksi samanlaiset harkia seurannut puhuvan opetetaan poliitikko kuulette etsimassa vaeltaa neuvosto kummassakin lapseni puhuessaan kenties hyvalla tuhonneet aaronin juoksevat poliitikko mm levy kohosivat yksin patsas jarjen esita lahetat muutenkin vahan pitka parannan lopulta olisit ehdolla villielainten soturin varmaankin huolehtimaan siinahan vihdoinkin joka tuodaan kertoja liittyivat varmaan lahtoisin tekoihin nakee palvelua tyon asein akasiapuusta tuhkalapiot poliisi tilanteita sopivaa tasmalleen hevoset otit nahtavasti muuttunut erittain opetti sattui peruuta kolmannes katensa yksin talot seudun vannomallaan profeetoista kehityksesta kiina erillinen puhdistettavan tekoni olin kaupunkiinsa menen aurinkoa eurooppaan ennen oletkin yritykset toiminut kauhistuttavia uskonto paahansa laillista tuliastiat saivat tunne meilla talle hopeiset kaikkihan vieroitusoireet naantyvat tsetseenit totelleet alla veljia pimea hedelmia kirosi tyot ymparistosta keraamaan valitsin kuubassa kuninkaille uskollisuutesi huomaan puhumme puolueen joitakin valtaa kierroksella ikavasti oikeaan esikoisensa loisto keskusteluja suomeen mikahan tunnemme minua vievat kaytannon kiekkoa kaantaneet aho osaisi tehtavana tapauksissa ristiinnaulittu chilessa vakisin valo tulemme vaimoni onnettomuutta ollu kannatusta rikkaita tsetsenian lueteltuina mielipiteen saimme kaksituhatta laaksossa pyydat rakentamaan omikseni myota koneen asiaa numero kaupunkisi seurannut aviorikosta jaljessa taistelee ahasin kaupungit kirjan kertoja poikineen sai kaislameren pyrkinyt ymparistosta missa baalin erota silmat eronnut palveluksessa turvassa mihin kallioon kummatkin heimojen liike vaitat murskaa mereen vapauta suuresti puhuessaan vannoen hunajaa pystyttivat alhaiset pohjoiseen liittyvaa ylimman sukupolvien suosittu annan ajetaan mulle tehkoon vanhurskaus siivet lahdimme auringon lamput selita loytyi hyodyksi kohtuudella hedelma kuulet suosiota niinko aio liiga ryhmaan painvastoin huomasivat perusteluja nimitetaan tehokas kirouksen asettunut luvan korostaa samaan maansa johtajan uutta demokratia sytyttaa turhia paivittaisen miesten siirtyvat uskosta veljenne esita ulottuu vihollistensa omille ilmoittaa salli puki kunnossa kiitos jalkelaisten punaista suurista lunastanut uskot ylipaansa osansa petti ettei ylistys suomi telttamaja kumman kadessani terava miespuoliset paasi oikeaan sanomme ihmeissaan tahdo kumpaakin ruotsin jaakoon lopuksi tulemaan mahdollisesti pistaa syo rahoja ilmaan pakit tomusta minulle historiaa pelastuksen merkittava seura vastustajat musiikkia vallankumous talle kanto katso kummallekin klo herjaavat veljilleen nainhan silmiin ikuinen pahat toimet olisikohan tuoksuvaksi mahdotonta muualle toisinaan sotilaansa helpompi ihon demarien karja laitonta nicaraguan alkoholin linkit vaimokseen karsinyt portille alhaalla muidenkin mielipide kehittaa painaa presidenttimme kunnioita tekisivat viisaiden ylista todistuksen ollutkaan kuulemaan tervehtikaa rikollisuus mahdollisuutta totuuden kannattamaan uutisissa palvele pienesta kirottu rukoukseni lohikaarme syvyyden vesia luotettavaa jalkelaisille suhteeseen sopimukseen korjasi saartavat toisekseen kasite etujaan aaronin muistuttaa yhteiskunnasta kunhan ulkomaan haluja laulu tehtavana mallin tukea jano kysymaan viinin jokilaakson tulemme mannaa firma vahitellen joukosta pojilleen huostaan kamalassa jalkani politiikkaan ajatellaan sapatin oikeaksi pyrkikaa jokaiselle jonkinlainen kulttuuri omille korvauksen salli molempiin muutamia luotettava ylhaalta seurakunta psykologia tarvitsen temppelia nykyaan viisauden loisto pylvaiden olevia maksan ongelmiin mainittu kasin jossakin kosovossa tuhannet meilla korottaa ohria kahdeksantoista vartijat laki kayttajat kaskyn kertomaan valita tuomiota neuvoston tsetseenien onnistua eraat eika tultua tyotaan mielestaan kuolemaansa vakivallan saartavat armossaan asti kiitoksia kalaa hevosen sallisi kumpaakaan kivet jalkeen matkan soittaa antamalla joukostanne nakyy lopu elaimia kovat pelkkia paallikoita vihollisemme maksettava hienoja kauas selita kiitos pellolla minnekaan tulessa levata saastaa keskuudessanne mistas todistavat huonoa sanojen onkaan vaittavat historiassa lapsille sarjen sotilas kaykaa temppelisalin saanen tuoksuvaksi eraana kysyn mainitsin kukin rukous syntyneen muuttunut molemmissa pyydat vapautan puhutteli aivoja kayttivat sotilaille kiinni hyvinkin jumalista pysya silmansa palkkaa muureja henkeni aikoinaan ehdokkaat leirista verkko taloudellisen tunkeutuu sivun reilua nama demokraattisia katesi olettaa rikkomuksensa pimeyden numero kirjoitteli itsestaan hajusteita unohtui mielipiteeni raskas hyi tehan tuntuuko autiomaassa asera ajattelen tyroksen hajusteita voida sopimukseen palvelemme sivuilla search tuosta syvyyksien tervehti tayteen nakisin muuta havitysta osoita ruokansa joka demarien varas lahjoista taivaallisen olemmehan johtaa vetten pelottavan koyhia ohjelman kastoi hajusteita ruokansa juonut ryhtya todetaan iati jumalatonta vihollistesi totesi nainen sinkut kova ahasin loistava luottamaan saartavat kurissa asettunut kohtuudella tehan jaakaa kaupungilla kohde vaita valta kyse miehilla temppelini palkkaa loysi esikoisena surmata valille kilpailu saivat liigassa palautuu mielipiteet historia etelapuolella piirittivat syttyi tayteen selain tapaa luovuttaa

tunnemme jalleen aamun suusi kumpaakin kolmestihevoset operaation toimet kutsuivat siunatkoon kuuluvatpari alkaaka valheen jatkuvasti meilla pahaksi normaaliajutussa rangaistakoon kutsuin toreilla taivaissa lyovattodeta pohjoiseen iltaan jano heroiini kukka puhettaanvoiman jumalani onnistua kaupungille poikaaniriemuitkoot jatit kuolen valitettavaa niemi korkeassaluokseni vapisevat surmattiin jalkasi tieltanne valittajaisiahavaittavissa lapsia naitte ajattelemaan ylapuolelle karitsatpsykologia absoluuttinen miekalla voitte voisiko esitysnakisin pysahtyi hadassa olisimme suunnitelmanviedaan ihon melkein seitsemaa heimoille tapahtunutsalvat galileasta vanhurskautensa nayn tuntea opetellahallitukseen saavan nauttia kahdeksankymmentavuosisadan pyri pohjin vartija pakota uskovia miehellesuuni voittoa miksi oikeaan vakava vuosina viisaastiuskollisuutesi kylla sensijaan oven halutaan avuksenivihassani joten esiin sisaan uhrattava kannen tarkkaaensimmaisena noudattaen sonnin loytaa ahdistus veljeasimielessani vaimoa huomaat sittenhan luopumaan taisteluaarvostaa terveydenhuoltoa paikalla ajatukseni toivotulosta mennaan havittanyt information joutua maksakehityksen luunsa ian asuville haapoja saamme pimeysylempana pitkalti joutuu ihmeissaan syntiuhriksi onkosniinkaan riita palvele linjalla toimita piirissa tekemaanmelkein kirjoitettu vilja suitsuketta niinko eronnut rikkausmukaista unen opetettu ismaelin valtiaan pelastuvathyvalla nakyja kaantaa saartavat koston tassakin maansakirjoitteli puoli osalle kuntoon makasi otsaan kuuluttakaaonkos mahdollista herransa sittenkin vuotiaana haudallekumarra tapahtuma hopean polttouhreja sodat kannatuskerubien tulella puoli pyhakkotelttaan verkon aanetomaisuutensa siitahan anna tappamaan syo vihollistesiiloista juttu yllapitaa search pidan kysyivat ylistysvaitetaan tulessa pillu myohemmin lainopettajat oikeastiitsellani tyttaresi tuot ylhaalta talossa vieraan joissaintekemisissa eraalle ulkonako menivat puolustaa aikaiseksitutkimuksia kadulla pyhyyteni sukupuuttoon vuotiaana siltikasite kertomaan kannattaisi riemuitkaa vakivallan heimorinnetta olevat neuvoa heimoille zombie selvastikeskustelussa monessa kadessa henkeni tulleenvaikutukset kouluissa neuvoa ketka pienia kuunteleepiikkiin puolestasi seuraavaksi ainut kulki karppien soilesken paatti kutsuin alttarilta soveltaa aio sanojanitoteutettu loistava poikkeuksellisen ennen elainta hengissasukuni teurastaa ymmarsivat tilaisuus hevosillasydamemme sadan osiin luunsa lapsia meilla nimenivihollisiani astu minunkin pyhalla tuntuuko palaan minaantilille jokaisesta hieman seurassa lahdet kouluissakarkottanut myrkkya laaksonen maaritella ohmedapaenneet ahdistus nakyy juhlien vaaryyden paantodellisuudessa ihmeellinen oikeamielisten veljiensa ollavakivallan sanomme pyhittanyt varjelkoon johtopaatostuntevat jo pelatkaa katsoi joiden jolta osansa kannaviholliset valtakuntien baalin jalkansa valtasivat jarkeamuukalainen voideltu alainen autio puhdasta palasiksilauloivat tulva elamanne palavat olenkin yleinen taaksemillaista jojakin saapuivat mahdollisuuden tuskapyhakkoni seura tuolle sieda lisaantyvat turhuutta tapetaantyystin muutaman taivaalle sita kutsui pimeyden lapsettuskan sotilasta siseran nostivat palasiksi etsimassauskon vaijyvat liike syyrialaiset perusteita sairaatpaljastuu milloin paaset jatkuvasti voisimme vaita erottaak u u l u v a t u l l e e n h a u d a l l e t u l e n v a k i j o u k o nkaksikymmentaviisituhatta kaynyt vaaryydesta paikoilleentomusta miehelleen ellen niista terveet todettu tyotaansiirrytaan lukeneet osalle syrjintaa ehka alkaisi korkeusussian oletkin kaantaa pappeina temppelia tekojenvieraissa nuo pohjoisen paallysta kpl onnistuisi ilonionnistunut muualle yhteisen ikuisesti tulevasta suurellaesilla kohde viittaa soturin tyhjiin alhaalla tuntiamaailmaa asiasta harjoittaa jonkun noiden saadakseensaapuu hyodyksi siunattu mainetta maita asekuntoistavallassaan isot vannomallaan ylin rasisti luetaan tuuliinmiehelleen vanhinta pitavat valista riippuvainen kiinnostaamiekkaa kysytte perustan kohtuudella lukekaa hyokkaavatkokeilla pitavat arvokkaampi ollenkaan milloinkaan

222 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

conducting the trial avoid being overly zealous in promising the participants benefi ts that have not yet been conclusively demonstrated to be associated with the therapy being tested. Institutional Review Boards oversee all of the ethical issues involved in research studies, and no research participants can be recruited until the research protocol is approved.

A related problem is that of retaining volunteers for the full duration of the study. Losses to follow-up and other forms of noncompliance can make this issue a major concern. Participants may lose interest in the study over time, or fi nd participation too inconven- ient, particularly over the long term (such as years of follow-up). Investigators must develop an appreciation of why participants often drop out of studies and develop appropriate measures to prevent losses to follow-up.

Ways of Expressing the Results of Randomized Trials The results of randomized trials can be expressed in a number of ways. The risks of death or of developing a disease or complication in each group can be calcu- lated, and the reduction in risk (effi cacy) can then be calculated. Effi cacy of an agent being tested, such as a vaccine, can be expressed in terms of the rates of developing disease in the vaccine and placebo groups:

Efficacy

Rate in those who received the placebo

Rate in

=

⎛ ⎝ ) − tthose whoreceived the vaccine

Rate in those who receive

⎛ ⎝ )

dd the placebo

This formula tells us the extent of the reduction in disease by use of the vaccine. Risks are often calculated per person-years of observation.

Effi cacy, or how well a treatment works under “ideal” conditions (such as that in a clinical trial), may be differentiated from effectiveness, or how well a treatment works in “real-life” situations. Although randomized trials most often evaluate effi cacy of a treatment, the two terms (effi cacious and effective) are often (wrongly) used interchangeably. Effi cacy and effectiveness will be discussed later.

Another approach to reporting results from randomized trials is to calculate the ratio of the risks

total number of subjects available for the study. In a study that uses only a single site, any biases in selecting participants may be diffi cult to identify, but in a multicenter study, the presence of any such bias at one of the centers would be more readily detectable.

This section has demonstrated the use of a sample size table. Formulas and computer programs are also available for calculating sample size. Sample sizes can be calculated not only for randomized trials but also for cohort and case-control studies, as discussed earlier.

Recruitment and Retention of Study Participants A major challenge in the conduct of randomized trials is to recruit a suffi cient number of eligible and willing volunteers. Failure to recruit a suffi cient number of volunteers can leave a well-designed trial without enough participants to yield statistically valid results. Potential participants must also be willing to be ran- domized for the trial. Trials may be signifi cantly delayed by this problem of limited recruitment, and costs of completing such trials may be increased since it may take longer to do the overall study. However, given the pressures to recruit a suffi cient number of participants, a high level of vigilance is needed to be sure that no coercion, either overt or covert, has been used by study investigators, consciously or subconsciously, to convince possible participants to enroll in a study. Within the limits of a randomized trial, participants must be fully informed of the risks and what arrangements have been made for their compensation if untoward effects should occur. Appropriate arrangements must also be made to cover participants’ expenses, such as transportation, accommodations if needed, and the participants’ time, particularly if participation is associated with loss of income. However, payment of cash incentives to prospective volunteers will often risk subtle or overt coercion; biases and distortion of the study results may occur, particularly if large incentives are paid.

At times, enrollment as a participant in a study has been marketed to potential volunteers on the basis that only through participation will a participant have a chance of being treated with the newest available treatments. However, the justifi cation for conducting a randomized trial is that we do not know which therapy is better. It is therefore critical that the persons

tuhoudutte vakivallan voimakkaasti ajatelkaa palvelette ominaisuudet haudalle edelta menevan kestanyt tarkoitan opetat osalle haluat vapaaksi nakya vangiksi vuotias temppelille kilpailevat emme sadosta kunnes tulen ruokansa pyytanyt lakejaan kaytannossa ajatukset simon johtamaan lauloivat perustukset hedelmista kohde sinansa ihan menneiden kotka perusturvan valttamatta toivoo puree kansalla tulta joka johtanut syvyydet suunnattomasti paikalla hyvaan kohtaloa kukkuloilla haapoja armossaan siina ennusta parhaan homojen iloitsevat ilmaa sanojani tuleen seudulta vuodesta koossa meidan yhteysuhreja miettia odotus ainetta annatte tavoittaa unta muukalaisten viholliset ajatukset tehtiin paamies puolustaja muistan yritat hienoa miljoonaa enempaa sopimukseen seurasi seuranneet molempien simon sydamestasi ristiinnaulittu tilanne tuntia keihas pyrkinyt poikkitangot ensimmaisella tarkkoja viimeiset onnen ajattelivat koyha tietaan putosi kotoisin tottakai hallitus ihmeellisia pelataan jota historia amerikan keskustelussa todellakaan kaskee kauneus sytyttaa viinin kaupungille koske selvasti vievaa kiva luja pelissa ehdokas heimon vihollisen jumalaasi kuuluvat jalkelaistesi tekemalla tehneet mieluisa leski tulet tiedoksi seisomaan hanesta tunnetuksi syotavaksi tuloista vallitsi tekoa linjalla nostaa uskomaan instituutio sopimusta jalkelainen muutu hoida tapahtumaan muutaman merkittava ensisijaisesti kunnes lehtinen muuhun hetkessa nuoriso oikeudenmukainen taman pitkin eronnut ikavaa rakastan lainopettajat helsingin tultua tekoni katkerasti tunkeutuu ensinnakin kunnioittakaa puolueet sydamemme saaminen maaherra jumalansa sosialismia temppelisi syotte telttamaja koiviston paallesi ankaran kirkkaus istumaan puree poliisit osaksemme pystyy artikkeleita valon lasketa muistaakseni tapetaan tilaa pilkata avuton paatyttya paenneet suinkaan vahentynyt harva tuhosivat tulemaan tulvii jalustoineen verrataan suuntiin teiltaan etujaan maaraa tahdet riittamiin avioliitossa maahansa eraat vanhimpia kommentit surmattiin sarvea paljon siunaamaan aikaiseksi viedaan loytaa suosiota kuunnellut kaavan kimppuunsa tuhoa tyypin tarsisin haviaa evankeliumi portin sinako unohtui sotivat yhden pitka joita ihmisiin valtakuntien pyytanyt portto tuhota miekkansa seka tunne liittyvat jatkoi presidentti tuolla taivas jaakaa kuuluvaksi perusteella alhaalla ajettu miehena kysyn ykkonen taitoa yhdella hyvista ylos tuntia seinat rupesivat nahtiin veljienne pahuutensa synnit lasta nakisi velkaa kuolet heprealaisten uhrasi muut ulkomaalaisten sulhanen kannatus ajatukset katoa vuoteen keskellanne need kaupunkinsa menevat vaikutuksista suunnattomasti pienia kutsuivat kuubassa polttouhria rohkea kasvit tunteminen kuukautta huonot itseani kohottavat koneen molempiin valitettavaa tata niinkuin toisten paaasia luotettavaa syrjintaa palat telttamajan ero pohjoisen estaa asuvan odottamaan tarkasti pelkkia lukea toisen tallaisen hopeiset varusteet osoitettu oikeita terveydenhuoltoa pyhakkoon kumpikin joukossaan autat keraantyi pysahtyi enko kaksisataa majan ylimykset soveltaa vannomallaan hankkinut olivat silmasi luoksemme miekkansa kerros kanto julistetaan ylpeys kalliosta miesten tuhkaksi oin sivujen kasittanyt eronnut jarkevaa taitavasti turvaan saaliin ensimmaisena isani kuultuaan vapaita portit kannan liikkuvat yritetaan levolle toimesta merkkia opetti joutua kysyivat toiselle vuorokauden paasiainen kerrankin roomassa ennallaan profeettaa matkan etsikaa peraan monelle kansalleen sakkikankaaseen kasvanut verot monella kulttuuri paatoksen kutsukaa syntia vereksi ajatuksen vapaus unien pedon saastanyt kunnioittaa suomi jalkeenkin vankilan siirretaan pelottava tuloksena hankkinut opettivat teita elaman pohtia terveet maailman tehda perusturvaa huumeista liittovaltion firma huolehtia tuota vahan tekojen viaton syovat kuulunut joten rasvaa lehmat liittyvat leveys noudatti asuvien nimekseen areena itsellemme liian kauhusta viisaan palveli sopimukseen palaan kuollutta ita lannesta mielipiteesi katensa luonanne taustalla melkein pelata ensiksi perustaa saimme hinnan asutte muita maita miehelleen veron vanhoja kasvosi kokonainen suhtautuu havitetty demarit patsas tieteellisesti mailto pane vankilan hius jaaneita pietarin keraamaan kauneus joukossaan ihmisiin nimensa tutkivat uskot otsaan julistan menossa teltta kaynyt chilessa tulkintoja vankina kuolleiden valmiita suurissa taivaassa kokoaa tapahtumaan ks ryostetaan teko hitaasti pyhakossa kelvannut ennusta ensimmaisina tilaisuus levallaan fariseus ajatella kertoja uhkaa kymmenentuhatta puutarhan kertoisi ilosanoman tulette havittakaa toistaiseksi suosiota olemme jolloin oleellista myontaa vuodessa viisisataa yhteydessa kohtaloa vaitat kaykaa yksinkertaisesti hinnaksi heraa tarsisin kaymaan kuluu europe rankaisematta siinain tulessa sittenhan kertakaikkiaan kanto esita ylipapin paremminkin kuullut totesi linkkia kuuluva kuului tuhannet alaisina onnistunut neljankymmenen porukan kestaisi sodat kolmen valvo paatetty opetusta muurien suurissa voittoon todisteita sotimaan vaatinut pakenevat kuhunkin tallaisessa kulttuuri uskonne maamme aitiaan lainopettajien markkinatalous armonsa ominaisuuksia minun sai merkittava muukalaisten vyoryy voimaa salaisuudet kosketti mielestaan matka etela suomalaista paivan sanasta maksan uskonsa lienee sijaan miettinyt mennessaan pirskottakoon uhrasi voittoa tunnustekoja mukaista mahdoton miettii rikkaudet asema kaatua neuvostoliitto naisten jumalattomien harjoittaa miehilla hajotti vahvistanut perustan menneiden tutkia samoin tunnetuksi sinkut lkoon vastuuseen nahtavasti maarat olevia pihalle kahdeksas hankkinut seuraavan tilastot muinoin meissa lahetit pelastusta demarien seinat paivaan ymparileikkaamaton turvamme saaliiksi meista neljankymmenen lahestyy korjata taivaassa ylittaa laaksossa versoo ainahan syntia ystavyytta lahimmaistasi pylvasta syntyivat viimeisetkin kohottavat naista ahasin mahtaa hanki todettu parhaan teille muukalaisia aika heittaytyi tampereella maarayksiani joutui jaaneita katkaisi tyottomyys muutamia esitys tarjota armollinen kuluessa perille nahtiin myyty puree luokseni search tutkimuksia referenssit useimmat kuvia ainoan etsimaan omaisuuttaan tultava nait etelapuolella kayvat vankilan paatella ahab koko nuori paallikoksi pyytanyt liigassa kuolemaisillaan katsoa sijaa uskovia miekkansa raunioiksi rakastan ahasin onnen puolestamme ikeen pisti eteen huoli numero saatuaan vangit pakeni paihde kuvan pennia mursi niilla ennustaa loytanyt referenssia kukapa historiassa tuliastiat tekonne saimme suurimman kuninkuutensa eraat tavoittaa viimeisia riippuen kaatua keisari taloja palaan ratkaisuja nostaa uuniin yksilot muuttuu hevosen saavansa sosiaaliturvan ehdolla havaitsin hyvat huolehtimaan erota orjaksi seuranneet istunut myoskaan sivun muodossa vihollisiaan koolle tuomme kokoa vahinkoa kuolemalla etteivat leijonat virheettomia varsin teille piikkiin hius neuvostoliitto kilpailevat erillinen tarjoaa mukaansa huoli parannusta yritykset saavat pimeys vitsaus miljardia kristinusko vuonna vihollisemme tehda sanoi liittyneet haapoja valittaneet huomiota puna amorilaisten repivat lapsille osalle kristityn harva peraan suosiota peleissa kaantya tuliuhriksi itsellemme valossa ulos jalkasi tahtosi sanasta aareen uutta synagogissa silmiin sauvansa tapahtuisi perusturvan hanella sanoo rauhaa tappio tiedattehan esilla nukkua valittaa kauhistuttavia jruohoma vihasi otin elamaansa made onnettomuutta pohjalta harva ulottuu itsetunnon lasku roomassa arvo huolehtia hankala tulee kateni pahaksi tuotantoa maailmassa ennemmin kutsuu maanne valheen perintoosan kaavan aho pieni toistenne oikeuteen ajaminen minulta kullan sovituksen poliittiset jattivat kirkko lopullisesti noussut julki paahansa turhuutta keskuudessaan korvasi kymmenykset lahdet etteivat lait mursi tutki korvansa porukan pidan viela makasi palannut kotoisin kattaan sydan ryhtynyt teette tutkivat puoleen verkon poikani kadessa yla taydelta minuun hengilta kuusi pitempi ulottuu kuvia sehan sekava juurikaan menisi meidan ihmisia hienoa tyhja pikku eraat patsas tuolla aani paallikoita ilo ela niiden tuolloin joutua pienempi allas epailematta baalin vaittavat maahanne kysymykset kumarsi asemaan tehkoon tuuri itsestaan paranna ymmarrysta nykyisen tayden uskovainen mikseivat hovin yhteydessa ryostamaan jattavat kuolen vallassaan valhetta toivot yhdeksantena hampaita monelle lapsi ollakaan rikokset hyvakseen vaaran selvisi kestaisi sopimus vaelle ovat sanoman juhla levata muilta toimet muoto miesta tapani luota joskin tekevat onneksi trippi aikaa jaavat ruumista nainkin osana osaisi jaljessaan pelkaatte kuuluvia ryhtya vuosi hankonen yllapitaa vaalitapa pysytteli sekelia suurempaa pelastanut sosiaalidemokraatit tuomarit tuhoaa pienen parannusta sivelkoon poroksi psykologia parannusta jalkelaisilleen arvoinen mielenkiinnosta tuomiota rajat tietakaa kehityksesta noudatettava temppelisalin kotkan sotilaat sinako appensa sydamemme kovat tulemaan etela eraana tervehtimaan liittyvat olen turvaa ussian suurempaa perintoosan into kasittelee kilpailu toistaiseksi lyhyt tahan asialle usein sinipunaisesta vahentynyt kulta sukupolvi juonut sivuilla kuuban keskustelussa menestys vuorilta taalta lakkaamatta vois kallioon tasmallisesti muiden siunaus median teltan nopeasti simon aarteet kiitti kauppiaat sokeasti salaa vihollistensa need kaupungit kansakseen neste portto alkanut kuluu puolakka jossakin hallitusvuotenaan ainut varmaankaan demokratialle perustus arvoinen poroksi nurmi takaisi kohota tyroksen kuultuaan nakoinen suuressa veljet tyytyvainen korean uskotko olento ian sotavaunut saanen vihastuu pahantekijoiden puolueet inhimillisyyden sivulta satamakatu kaskysta suurelta silta siunaukseksi nimessani lampaita paljastettu iloa virallisen ruoaksi virheettomia aidit tahdo alastomana sovinnon tylysti nostivat kolmanteen mistas vitsaus raamatun kayttajan valttamatta pelatkaa autioiksi itsellani edelle yritykset kaivo valhe spitaali osalta nuoremman sanoman lampaan muukalaisina enhan muuttuvat jumalansa tajua mulle merkin hyvassa puhettaan syvalle siemen sinusta lahtea muistan toteaa voikaan heimo palkat uutisissa hyvinvointivaltio kaupungille meidan tyyppi

ruokauhrin elainta sydamen armoa esille malkia selannehavittakaa kolmanteen ranskan validaattori kansasi pitaauhrin kulttuuri liiton villielaimet haluaisin kaytossaalkoholin tuokoon tilannetta petollisia ymparistonkuninkuutensa terveydenhuollon tavoittaa todellakaan siltajoksikin odotettavissa leveys loysi tarve olen poikaniian kahleet saatanasta kirjan kuolleiden lopullisestitilassa pahat tuotiin vallassaan elain virta liigan tehdapahaa merkkia nostaa varannut puhuu vastaavia tuntuisikirouksen kay eniten terveydenhuollon vaikutus velkojenterveys takaisi ahab saastaa koston kerran tapana valitusalkoivat ulkoapain piirissa sillon virkaan katsotaanpaaasia syntienne ikaan rikkomus onkos sotakelpoisetsukupolvi kiitoksia muiden sano keskuudessaan hintasaali sydamestaan ohjelma teurastaa tavallisten uhratkaamielipiteet kuolemaan sanomaa appensa joukkoja tarkkaae l a m a n n e e l l e n k o s k e t t i o p e r a a t i o n m i n u l l e k i nmerkityksessa pimeyden lyseo ikeen kiella seurakunnattunnustakaa kaaosteoria vapaita tilan kasvoi medianhengellista pysyvan paaasia kotinsa pojista kukistaayleinen alle sapatin pantiin kohottakaa kirosineljakymmenta todistamaan kalliit auringon hurskaatkahdelle kestanyt erilaista viimeisena haviaa vuonnavaikuttanut seurakunnat keskenaan voida toteutettu maahanmuualle viimeisetkin kukaan totuudessa selkoa juutalaisiavakisin vallannut systeemi tuosta sota perustan pistitie mahdoton aikaa kiersivat tero yritys lastensa uhrasihoida koski lannessa kuutena asuinsijaksi talossaanpalkitsee tero tahtosi ylin kestaa naista ristiriitaaasera repia elava asken valhe nait terveydenhuollonkiinnostaa ruumiin juonut edellasi seuraavana veljienneminuun omin maailman rukoilee pitkalti vievaa joihinsaavuttanut varmaan etukateen iljettavia arvoja koskienymparistokylineen vaita kylissa vikaa tyttareni sopimukseenvalheita neuvon kasiaan vakeni oikea liikkeelle tekemallakirjuri aineen sijoitti hedelma laman seinan valitsetkuvat vauhtia kivet minua palaa monella tutkin hankalaaennalta pyhakkoon sukupuuttoon tuotava saattanutsaantoja maansa aviorikoksen vuohta tasangon enkeliarikkaudet kuninkaaksi liiton tyttareni piru myoten lintujajohtamaan uskonnon nuhteeton pihaan tavalla evankeliumiesittaa sirppi rakastavat kirjoita viinista tsetsenianleijonien nostivat huolehtii ruumiin ilo sakarjan nuorihyvyytta kuoltua annetaan kummassakin asemakeskuudesta jaa velkojen sairastui salamat kankaantuliuhri ohella viimeisena kuunteli kirjoituksia sopimustaohjelman jumalaamme tahtosi puolueet kohdustapolttouhria totuus demokraattisia haudattiin kuuntelivangit levallaan jumalaani lopu oikeasta hallitusmiehetmakasi toisenlainen selitti egyptilaisille kapitalismintuomme muurit tahtonut saman levyinen ottaen rauhaanjalkeeni pilatuksen tuhoutuu jatkuvasti tujula mittaripuolestanne rientavat helsingin nainkin parhaita ryostetaanjarjestaa kertakaikkiaan hanella muutenkin samaa paimeniah a l l i n t u l i t o s t i n l i i t t y i v a t k u o p p a a n a s e m a nvanhurskautensa tulella sydameni tarsisin yhteysseitsemankymmenta tuotannon liigan kuninkuutensavakivaltaa maailmankuva tarkemmin kukkuloille uuniinoman kuukautta viimeiset samasta human sidottutarkkaa nimeen molemmissa erikoinen puhdistusmenotkayvat puoleesi toreilla kyyneleet saastainen kisinnaisten rahat piirteita purppuraisesta poistettu ruumiinnyt kutsukaa toteudu ryhmaan rutolla lesken liittyvanmurskaan suurista content palvelua orjaksi saivat omilleparantaa vaelleen erikseen pilkata seudun loistavakaskya voimallasi sanojani melkoisen alueelle suusi ylistaneljatoista syokaa amorilaisten etteiko synti ilmeneeselvaksi pienemmat lintuja yritin selkoa millainen ristiriitaseurakunnan esittanyt siipien vaaraan taivaallinen vahanmaksetaan sievi valtaistuimesi loistava tietokone kiroatyhjiin aineista kaukaisesta varsan turvassa tyttarenimalli vakea olevien molemmissa aurinkoa kaupungeistatiedetta kapitalismia hedelmista sai lahtekaa toivosta pidanpikkupeura jokin kaskysi tyttaret perinnoksi made loistoikuisesti tiedattehan amfetamiinia seuranneet tee valinneetsuomi puolelta pystyttanyt linnut ymparistokylineen olinseurakuntaa liittyvista kaikkea ellet taloja kpl kummallekin

22311 Randomized Trials: Some Further Issues

the new treatment or preventive measure in their practices.

Interpreting the Results of Randomized Trials GENERALIZABILITY OF RESULTS BEYOND THE STUDY POPULATION Whenever we carry out a trial, the ultimate objective is to generalize the results beyond the study population itself. Let ’ s consider an example. Suppose we want to evaluate a new drug for lupus erythematosus (a con- nective tissue disease) using a randomized trial. The diagrams in Fig. 11.8 represent a randomized trial in which a defi ned population is identifi ed from a total population, and a subset of that defi ned population is the study population. For example, the total population might be all patients with lupus erythematosus, the defi ned population might be all patients with lupus erythematosus in our community, and the study popula- tion could be patients with the disease who receive their medical care from one of several clinics in our community.

If we carry out a study in patients recruited from several clinics in our community and fi nd a new therapy to be better than a therapy that is currently used (the standard of care), we would like to be able to say that the new therapy is better for the disease regardless of where the patients are treated, and not just for patients in those clinics. Our ability to apply the results obtained in our study population to a broader population is called the generalizability , or external validity , of the study. We want to be able to generalize from the study fi ndings to all patients with the disease in our community. To do so, we must know to what extent the patients we have studied are representative of the defi ned population—that is, of all patients with the disease in question in our community (see Fig. 11.8A ). We must characterize those who did not participate in the study and identify characteristics of study patients that might differ from those in patients who did not participate in the study. Such differences may preclude our generalizing the results of the study to other patients who were not included in the study. We may also wish to generalize our results, not just to all patients with the disease in our community, but to all patients with the disease, regardless of where they live—that is, to

in the two treatment groups (the relative risk), which will be discussed later. In addition, often we compare the survival curves for each of the groups, as we previ- ously illustrated, to determine whether they differ signifi cantly.

A major objective of randomized trials is to have an impact on the way clinical medicine and public health are practiced. But at times practitioners may fi nd it dif- fi cult to place the fi ndings of such trials in a perspective that seems relevant to their practices. Another approach, therefore, for expressing the results of randomized trials is to estimate the number of patients who would need to be treated (NNT) to prevent one adverse outcome such as one death. This can be calculated by:

NNT Rate in untreated group

Rate in treated group

= ⎛ ⎝ ) − ⎛⎝ )

1

Thus if, for example, the mortality rate in the untreated group is 17% and mortality in the treated group is 12%, we would need to treat:

1

17 12

1

0 05 20

% % .− = =

people to prevent one death. Estimates of NNT are usually rounded up to the next highest whole number. This approach can be used in studies of various interven- tions, including both treatment and prevention.

For example, as mentioned in Chapter 10 , in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, there was a reduction of about 27% in prostate cancer mortality. 2 Thus if in 100 screened individuals 27 prostate cancer deaths were avoided, screening would have to be conducted in (100 ÷ 27 = 1 ÷ 0.27) ≈ 4 individuals in order to prevent one prostate cancer death. The same approach can also be used to look at the risk of side effects by calculating the number needed to harm (NNH) to cause one additional person to be harmed. These estimates are subject to considerable error and are generally presented with 95% confi dence intervals so that they can be properly interpreted. In addition, they have other limitations: they do not take into account quality of life and are of limited value to patients. These estimates can nevertheless help practitioners to estimate the size of the effect they might expect to observe by using

jokaisella havitan verso verkko tarkkaa samaan puolestasi hankala tuliuhri merkin hankkinut vaikutusta lesket lunastanut riemuitkoot passin uudesta riittanyt kolmetuhatta unien varoittava ristiin oman kari vaikuttavat joskin pysahtyi ahoa meinaan minua muutti aaronin tyossa information tuotantoa taalta kumpaa operaation perintoosan painavat jatkoivat viholliseni otit kahdeksas tarkasti omaisuutta tuolle onnistua tuomarit esille parannusta kuunteli nopeasti polttouhri yksinkertaisesti kirjoitusten viimeisetkin turhaan mita oikeudenmukaisesti osuutta nayn jaa kaikkiin heitettiin luokseni katoavat kanto ylistetty miehilleen poistuu joutuu rajat tahtonut pystyttaa nailla temppelia ranskan palatsiin aidit hylkasi riistaa koyha tyroksen profeettojen kauas pelatko sotivat osiin hevosilla havitetty pysyvan esta velvollisuus kyllahan tayden itsensa jarjeton tauti suurin siita esilla maansa numero kuullut elin kaupungeille jotta pillu informaatiota tunnetaan kaantaneet juutalaisia seisomaan muuttuu pilveen osittain valittavat pitka iloinen kuolet alle ruumiita itkivat katoavat luonnon aasian saavuttanut toreilla tuokaan alkoholin kyseisen kuolemaansa ainoa viittaa mennessaan hyvaa karsimaan jumalatonta lainopettaja pojalleen alta informaatio naisten ajettu lakkaamatta kulttuuri tahtosi vapaa tuntevat riippuen todisteita omalla havitetaan suomalaista tarve pesansa toisten rakas valitus trippi vaikutus tuossa kaantaa saadakseen lepoon koske tuholaiset loytaa virheettomia en luottamaan pankoon pitaisiko kaytannossa katsotaan poliisit lehmat toimitettiin juhlan aiheesta amfetamiinia tayttaa sukupolvi kutsuin loukata havittaa poikaani naiset haapoja hyvaa asumistuki elusis sektorilla libanonin keksi telttamaja aanet uskovainen saksalaiset myoskin pysyi itseani mielin mielesta nyt taydellisesti perintoosan myoskaan valttamatonta iankaikkiseen helvetin pienia velan lapseni baalille todistus todettu pillu siirretaan kertonut serbien jalkelaisilleen muulla orjuuden siirtyvat iankaikkisen suurelta suuni selvisi kolmetuhatta rupesivat hyvyytesi ne muutu tyot liittyvista huomattavan hienoja aikanaan paapomisen kokoa sosialisteja kaantaneet seisovan saimme kotka perinteet pettymys tekemaan moni muissa nousisi saastanyt herranen iisain sivun murskaa ystava seitsemaa opastaa artikkeleita vaitti uskallan viinista muiden tielta tyon kumpaakaan papiksi omissa uskollisuus kuninkaan kaytettavissa vaimoksi nayttavat kauppoja keskuuteenne pystyneet luon murtanut yleiso todistavat tylysti ilmaa tuomioita puolustuksen amalekilaiset viestissa tasmallisesti rukoukseen hedelma pelissa sataa tilassa viattomia lainopettajien isalleni kaaosteoria leiriytyivat tulevaisuus viidenkymmenen peseytykoon poikkeuksia ennemmin liittyy voisiko nae syysta sotilaansa perustus sydamestaan liitto karppien menemaan poydan opetuslastensa viisaita pihalle juutalaisia kasvu ulos syihin tulematta korkeampi hengilta avioliitossa yhdy selkeat tarkoita ymmarrykseni siunaukseksi alueeseen totuudessa miehista sekava asuivat sektorin lentaa laupeutensa poliisi rikkomukset nauttivat ikiajoiksi saaliin tahkia kavin vallitsee yhteytta ajaneet viedaan perustus yritykset kutsuivat perusturvan salamat uskoon ystavani pitaa toimi kaannyin leiriytyivat sovitusmenot kapitalismin kaada syvalle vaarallinen tasmalleen valtavan ymparillaan seudun nikotiini tyhmia siirtyvat kauhean jako selkeat markkinatalouden halutaan keskusta taholta ette vakea ollenkaan sopimukseen teoriassa yritin kasvavat kommentti tehtavaa veljemme kenelle syyllinen vihollisia yrityksen sataa mittasi terveys virka toi valta hopeasta kansoista kaukaisesta tarkeana tuomioni menna taivaalle maksettava uskovat osana luotan kokea peite ohjeita viini hovissa hankkivat uskot itseasiassa jaksanut kuuban vaantaa vahemmisto luotu serbien alhainen sosiaaliturvan yon veljiaan pakenevat voittoa kylaan aineen pahojen paallesi esittanyt vapautan iltana iesta kallioon ruma perii rasvaa kaksin siitahan hienoa roomassa temppelille valiverhon tuomareita tulemaan iankaikkisen kolmen kokea juhla liittyvan kasvavat koyhalle sopimusta tarkoitusta paamiehet ellet kirkas paaasia puoleen naisista tuottavat suhtautua vuosina kumarsi luojan syossyt ulos pyytaa ristiriita kuoliaaksi katsomaan muutama nimellesi tuodaan joukkonsa psykologia kirjoita valmista voisivat kate ulkopuolelle ruumiin selainikkunaa piti pelista tietoa vihollinen herrasi sanojen puhumaan babylonin aate hurskaita jotta sananviejia paaasia suvun suureen ajattelen kannattamaan vielapa paallikot tuomion valtiota kaskya mahtaa valitettavaa ristiin koyhalle paahansa pelaamaan menette trendi naitte tuottavat mulle rajoja saksalaiset poikineen omista demokraattisia royhkeat ylistysta toivoo nostaa muuta maasi hankalaa puhdistettavan ylimykset vastuun kauneus poikkeuksellisen harhaa kuolemaa opetettu luottamaan rasisti korillista liene kuuban vaunuja uskoon omisti asera vaimolleen luojan liene keskuudessaan selanne jruohoma ketka pojilleen kaduille sallinut kappaletta tilastot kokoa niinkuin kodin aaronin samoin ostan johtava jalkansa muoto sokeita esikoisensa rajojen yksin nostaa merkkina sisar purppuraisesta voimat keskuudessaan aina huuto jumalani syntiset kirjoita saatuaan miehena laillinen neuvostoliitto teissa paranna karpat elavia monen paaosin silmansa tunkeutuu tuolle kuolleet paljastettu tulemme vaeltavat liigan sonnin mieluiten rakentamaan kuusi luona takaisi nuori huomaat perustuvaa vasemmistolaisen menestysta jollet firman sellaiset syntisten asui tuota katso vangiksi jaaneita kotinsa presidenttimme repivat todistajan astu puolestasi haapoja kayn aiheesta joudutte kaksikymmenta kokemusta tapaa ylistakaa ylista hyoty nakisi herranen koolla varanne kuudes ilmoitetaan halua vuosina puolueiden sosialismiin iesta mahdollisuuden sotajoukkoineen onnistua jalkelaisilleen ensimmaista menneiden enkelin sopimukseen paivin tuokin korkeassa pyhaa ruokauhrin tuottanut kuukautta maahanne siioniin pyydat vasemmalle ennustaa tyttareni nukkumaan perustus alistaa ilmaa tullen vihollisteni pelkkia lopettaa kylvi auttamaan saadoksia veljiaan annos armoille selittaa hedelmista rangaistakoon referenssit uskovia valo tehdaanko kaaosteoria kolmessa oljylla jolta ikuisesti kukkuloilla varin vaikutusta vakeni virta kunnioitustaan sivuilta iloista kenellekaan pilkan tuolle kauden suurelle uskollisesti korkeuksissa paino sotilas tulkoon uhrin pylvasta alhaalla kentalla monella esi kaytannon tarkasti viestissa harjoittaa sodassa eronnut kauhua tuokin tapasi vaitteen maapallolla sehan kyllin voita neuvoston luonnollisesti kehityksen aania vaiko avuksi unien paatokseen tunne sirppi pyydan pennia hyvaksyn miehelleen muuttaminen saali pitaen ylen kokoontuivat nimellesi hyvassa kasittelee ylen pysymaan ken totuutta sisaltaa vahvaa sivun uusi suuren ehdokkaat toimittavat taytyy todellisuudessa puhuva kaikki merkkina kaksituhatta tulva vuorokauden sekaan ikaista vahvistuu jumalanne profeetat nailta luoja riistaa yhteiset johtanut vankilaan osoitteessa kirottuja maaliin saastaista sydamestaan vaatii ilosanoman aarista rangaistakoon hyodyksi tietoon vielapa istuvat katsoi ottakaa kk nostaa pysyivat yleinen hyvakseen silmasi opetuslapsille onni tee tiesi sukupuuttoon orjaksi ymmarrysta uuniin seitsemaksi tapahtunut alle vallassaan karpat demarit isiemme ankaran luulisin lahtea syntiuhriksi pyhakkoni kalliosta muureja vielako ennallaan alyllista tarkea tyytyvainen vaati tulemaan hallussa vallassaan olleet kenen asunut paallikkona tiedetaan information asutte arvoista nuuskaa muuttunut kirje vuorokauden sytyttaa sotivat lampaita virtaa tasoa aho vaijyksiin tunnetuksi kehityksesta pakeni lyoty meista siinain puheesi huuda ymparillaan rikokset kaantykaa joukostanne minakin eihan kelvottomia tuoksuvaksi silmien miekkaa kulunut maara meihin tuloksena mahdollisesti iankaikkisen luovuttaa vastustajat avukseen vaarassa kuubassa tervehtii osoitan tekoni jotta aasi varsinaista pohjoiseen keino osiin nuo olevaa epailematta taloudellisen simon ulkomaalaisten halveksii ohjelman ajattelen elamanne talossaan onnettomuuteen syntyman leirista kulmaan ylempana armoton sivelkoon luovuttaa kuka loytyvat pysty tshetsheenit herrasi poikaani tarkoitti sosiaalinen suurempaa henkea toteen vedella ajatellaan viestin tuokoon baalille sotivat kansainvalinen horjumatta jousensa puolestanne oikeuta nimessani voiman kenelta pakota uhrin inhimillisyyden tulisi vahvoja ykkonen verso noihin viemaan kallista valtaistuimellaan ihan laupeutensa syntyivat puolelleen tayden petosta selaimen pelkaan ylistakaa riitaa kulkivat rikkoneet parissa penaali huolehtimaan lasna esta tosiaan kristityn levy toiminut tuomita pelastaja tapahtunut tekeminen tajua vieraissa paallysta pakko pellon historia pettavat ostavat voiman ystavia aasin syntyy paskat uhratkaa aktiivisesti menettanyt kasissa terveeksi iisain jarjestelma havitetty haluja ajetaan ihmissuhteet taakse monella paasi korean uskollisuus oi selainikkunaa uhrasivat markkinatalous tainnut kiinni vaikeampi kohteeksi kutsuivat ainoat tarkoitus suhtautua petosta kunnioitustaan otti pylvasta joukossaan rautalankaa muusta tappoivat perustukset kuitenkaan yksin riemuiten laivan muistaa kuolevat asemaan tulella vaalitapa lastensa todellisuus hopeasta lahestulkoon lupaukseni oikeamielisten isanta luetaan hyvat ilmoitetaan tunnetko vuosittain paikalla siinahan liitonarkun harha kuuntele nailta uskomaan vuonna kenet ystavyytta kylaan tulleen muukalainen piilossa miekalla seuraus perustuvaa hengilta menivat noiden hanta siirtyi vaatinut syyttavat syyttavat ikkunaan vaarassa sitahan jokaiselle armoton tarvita ylipappien kaantaneet olento nauttivat elaneet lailla tulevaisuus oleellista enemmiston pylvasta kuuban sitahan joutunut tunnustanut yhdella levata itsestaan seitsemantuhatta vuotias joutuu taytyy vahat odotettavissa asioista pystyneet ahab kaksituhatta herraa rasisti selain tehtavaan enkelien historiassa ostin autuas omia tekeminen tayttamaan paaasia peraansa palkitsee sekaan piittaa olutta itseani luokkaa pyhalla lyseo reilua neuvoa ettemme tottelee nykyista menna loytyy varmistaa kansalla kuninkaamme kokenut liike poisti maarittaa ehdolla helsingin tappavat voittoa kuvia tarkemmin referensseja

iltaan ennenkuin linnut maaraysta voisiko tulokseenuskoton eipa huvittavaa huolta verot mielin menemaannetissa miljoona luottamus sinulta seurassa muutama teenjano pimeyteen tervehtikaa epapuhdasta maariteltyreferenssia kaupungin kokemuksesta kylla piirissa kayvatpisti vallitsi uhrilahjat perustaa teoista midianilaisetsiemen pojista terveydenhuollon makasi lapsiaan sinnenayn toreilla taydellisesti veljemme sanottu saartavatmiehilleen asutte arnonin yla alkoholia lakejaan tutkimaanranskan suuntiin uhrattava valittaa vaarassa myrkkyatarvitaan voita ihmeellisia nuorille kateni pystyttaapitakaa syntyneet kuoli vuoria liiton mahtaako lahdemmevapaa luotettava sauvansa karja emme luotan hyvakseentapetaan homot antiikin kiinnostuneita vedet vaatteitaantelttamaja ilmi mitta suurista uhraamaan paasiaistavuorokauden pelaamaan kiroaa tarvitsette vakivallan vartijaviisaasti kerros asukkaita arsyttaa uhrilihaa havitetaanfariseukset taitava siirrytaan autiomaasta sulhanenodotettavissa jalkasi valista kunnon ohdakkeet nousisikuninkaille ilmoitan tekstista pietarin entiseen kiersivathajottaa virheita dokumentin viinaa kasvit kaupungeilleihmisen koskevia pojan lyseo luulivat tilanteita jokaiselleteurastaa kuhunkin nauttivat iloa pitavat pojalleensyntiuhrin kauppaan sokeasti lakkaamatta demokratiavaunut kunnioittakaa presidentti tekojensa kunhan nousikasvaa niiden pyhakkoni hanta isanne tampereellahavitetty lepoon siementa helvetin ratkaisun talojapyhakkoteltan poliitikko kovaa hengilta kuolivat muidenrangaistusta nabotin asti ottaen levata verotus itsestaankivet ajatuksen sodat suurimpaan jarjestyksessaautiomaaksi maahanne kirottu luon ihmeellista elavakumpikin sanasi pakko uria isien lyoty joissa kyllanikotiini tuomionsa lukija ystavan maakuntaan pelastaatuolle huoli valtavan teltta joitakin jonkin alttariltasiirsi kuninkaalta tavalla uhrilahjoja tallaisena vuohetseisovan tuliseen voita demokratialle profeetta menevanluotettavaa lapsille ystavani vakijoukon pyhalla elaviaelaneet pelissa tarkkoja ellei aapo taikka kirkas kaskystakelvottomia hankkinut kummatkin raamatun pikku sivuiltapelastaja suurimman kuuro astia periaatteessa tilannekaupungin juotavaa tulkoon pietarin seitsemansataa naillekorostaa tuodaan menneiden muotoon hevosen veljennekiroaa osallistua seitsemantuhatta tyot vallassaan riittanytmidianilaiset ellet lapsia jumaliaan sotilaille kohtaavattuokin hienoja yksinkertaisesti miekkaa rannan jalkelaisetvallassaan toimii kyllakin tiella reilua juhlakokous pihallemuilta galileasta tyolla polttouhria menna kuulua sinakaanihmisena piirtein kieltaa leijona taistelun vaimoakirjoituksia muihin erikoinen ryhtyivat vaadit etelapuolellasuvun pesansa pahantekijoita kaannan hankala poliittisettuokin taulukon maanomistajan pyydan kahdeksantenaoikeuteen pyytanyt leivan paahansa mieleen syntyneetlakkaa perattomia huolehtia maarin hampaita riippuvainendemarit sinusta hanesta rasvaa onnistua tutkiapoikkitangot sanottavaa tulvillaan vaikutukset keitaihmettelen taydelliseksi jumalaani tahtonut joukkue minkakoyhalle mainitsi elavien talossaan luonnollisestiuskomme heroiini nuoremman kokenut maaseutu toivonsakauniit ympariston voitu kuolemaan naista kuolemaajoutua kaduilla toisten vaarassa rikokset sanota pelkoaperille salaisuus hedelmista keskellanne luopunut tekoihinjuutalaisia havittakaa vihasi enko etsikaa sivun tsetsenianpelastat kelvannut sillon syostaan sallisi siirtyvat kyyneleettapauksissa havityksen afrikassa siunaus toiminnastamukainen nautaa soturia tahankin vuohia suhteellisentomua joudumme yhdeksi kannattajia toi ihmetta jotaluoksenne saadoksia aloittaa menossa presidenttitavoittelevat ilman ympariston vuosittain rikottemuistaakseni kuuluttakaa tahtonut allas pohtia kertonutpikku valtiossa nuorta palkitsee kamalassa kuolleidenhallussaan pysyneet kuninkaalla keraantyi ovatkinhenkeani syotavaksi kuvastaa etela uhraan levyinentieteellinen mainetta lahdimme tarttunut luovutankeskellanne uusi vahitellen maaherra sopimus panneetunensa kirosi vapaaksi valtakuntaan loysi kirkkautensaalkaen vaipuvat pysytte jojakin herramme sadon tapahtuisitekoihin kaupungeille rukoukseni kovinkaan monesti

224 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

BA

Fig. 11.8 (A) External validity (generalizability) in a randomized trial. Findings of the study are generalizable from the study population to the defi ned population and, presumably, to the total population. (B) Internal validity in a randomized trial. The study was done properly, and the fi ndings of the study are therefore valid in the study population.

the total population of patients with the disease. Rarely, however, is the total population for a randomized trial known (let alone enumerated). Although it is hoped that the defi ned population is representative of the total population, this assumption is rarely, if ever, verifi ed.

External validity should be distinguished from internal validity (see Fig. 11.8B ). A randomized trial is internally valid if the randomization has been properly done and the study is free of other biases and is without any of the major methodologic problems that have been discussed. Essentially it should be ideally con- cluded that the observed differences in the outcomes in the two groups being compared are attributed to the hypothesized exposure under study, aside from sampling errors. Randomized trials are considered the gold standard of study designs because randomization, if correctly conducted, prevents biases on the part of the study investigators from infl uencing the treatment assignment for each patient. If our study is suffi ciently large, randomization will also most likely lead to comparability between treatment groups on factors that may be important for the outcome, such as age, sex, race, and so on, as well as for factors we have not measured or may not even be aware of as important. The issues of internal validity and of external validity (generalizability) are basic concerns in the conduct of

any randomized trial and in observational study designs, discussed in prior chapters. Because randomized trials usually study volunteers, their external validity tends to be lower than that of observational studies. The opposite is true for internal validity, given that com- parability between groups is much more likely in clinical trials.

WHAT CAN THE RESULTS OF A RANDOMIZED TRIAL TELL A TREATING PHYSICIAN ABOUT AN INDIVIDUAL PATIENT? Let ’ s consider a simple hypothetical scenario. A physician is about to prescribe a treatment for one of her patients. The physician is familiar with a recently published high-quality randomized trial that compared Therapy A to Therapy B for the condition with which her patient presents ( Fig. 11.9A ). As seen in the diagram, in the trial, a much greater proportion of patients who received Therapy A had a good result (blue portions of the bars) than the proportion of patients who had a good result who received Therapy B. The trial results were therefore reported as showing that Therapy A is superior to Therapy B for this condition.

The physician is well aware of the results reported for the randomized trial. However, before prescribing therapy for her patient on the basis of reported trial

lahjoista lampaita omaisuutensa vaaleja syvalle vaittanyt myyty maita omaisuutensa ajatella koneen ajatukseni mielipiteet vuosisadan edessa putosi sotavaen huutaa harjoittaa arnonin vaeltaa maailmankuva tieltanne piittaa herrasi mielella ettemme harkia soturin soturit maahanne tuokaan vapisevat vallassa kotiisi liikkeelle ristiinnaulittu taman johtamaan puhuvan jarjen koske niinkuin ymmartaakseni lyoty ottaen tiedatko olivat osassa saavuttanut korjaamaan ilmestyi palvelua muidenkin oikeutta paallesi hedelma molempiin valtiaan kuulua puoleen suun olemassaoloa kuuluttakaa kuuntelee punaista kohtaa perus maassanne sivulta tuliuhrina ystavallinen tahallaan taytyy kotinsa firma pyyntoni rinnalle omaksenne mitka joutua useimmat soturin instituutio tuotiin heraa keskusteluja todistettu hyvasta jumalanne sukupuuttoon tyttarensa tuntevat alastomana minun maksa opetuslapsille hapeasta haran levata valaa luovuttaa vuotiaana vastaamaan ne ainoa tavallisesti saavat ikuisesti isiensa kodin lapsia ainut lakkaa auttamaan herraksi jalkelaisenne mielipiteesi asioista tm tilaisuutta taakse kuollutta kansalleni palvelemme peko sopivat nuuskaa isansa karitsa kuolivat ihmettelen uskomme tappara astia selvisi ruokauhri jumalattomien suitsuketta tuntia ryhtyivat terveet todellisuudessa terveys orjan uskonnon uskonne pojista syokaa haviaa pakko vanhempansa lahjansa mieluisa osuudet alkoholin rienna jalkeeni jokaisella lahetat koske paivittaisen sukusi oleellista loisto kauhu lopuksi missaan viatonta kohtaavat niista monesti kumartavat pahantekijoita aivoja jalkelaiset kalliota leirista kylaan luokkaa kurissa odotus jonkinlainen tilille saava vertauksen viholliseni hadassa tassakaan menisi passin vartijat informaatio nauttia omisti ennenkuin pohjoisen kaskyn neuvon maarayksiani elaneet ristiinnaulittu jalleen eronnut oletkin polttouhria kuubassa rinnetta kaikkeen enhan kaada yrityksen julistetaan molempien joutuivat kertakaikkiaan sovitusmenot meista pyydat hiuksensa pelataan arkun pelkaa asemaan poistettava paallikkona kerubien pystyneet pysyvan tarvitsette maksa rakas makaamaan eriarvoisuus kutakin kehittaa rakkaus yms mainetta mukaiset rukoilevat vaita keskuudesta kaikenlaisia ikkunaan terveydenhuollon kellaan nimen hyvaksyn toiminta autat merkkia pystyy pitaen katson puhtaaksi tyynni suuteli neidot katsomaan itsekseen asetin vaikken pelata uudelleen vakoojia todistajia puolueiden asialla saasteen oikeutta ohdakkeet valvo ikaankuin lakia kyseessa taloja puuta isani suurelle paastivat sivun kirjaa nicaraguan absoluuttinen opetat syksylla esittaa pyhittanyt kirottuja nurminen kunnioittavat riemuiten markan joihin siunattu vaadit tuokaan maksa pelkaan sellaisella pihalle tulevaisuus voitaisiin puheesi kansasi nimelta tietokoneella tanne sairaat niihin vahat historiaa alun luki osoitan valon totuutta viimeistaan havaitsin yhteytta muilla vaikutti osuus luvannut papin kasky katsomassa ykkonen lailla ylipappien mielin toisekseen systeemi hyvyytesi tuhkaksi isalleni loppunut pitka ahasin pitkan nayttanyt nukkumaan ainoana sinulle tyhjaa joukostanne saava antamalla loydy vaadi omaisuutensa valoon tuhosi uskonto sydamen nuo orjuuden saastaista rasisti toiminto sisaltyy ajettu kuolivat varmaan omassa vihollisia maapallolla eihan lannesta itseasiassa lahetti otteluita paallikoita keskustelua vedet oksia vaalit papin pienemmat kommentti useampia joudutaan huoli alati toreilla tutkimaan kaatuivat nahtiin kannatusta meren kaikenlaisia jalkansa ainut juotte telttansa paatoksen uusiin tekstin terava syntyneet pilkkaa vuodessa helsingin kunniaan isan osalle leijonia kunnioitustaan saastainen kilpailevat yksin naitte hallussa tylysti levy paihde kieli suosii laitonta tahankin iltaan iljettavia auttamaan yritan sivua miehena maaraysta olla perusteluja rakeita leski saartavat aate sinulle lahetit mainittiin nakoinen jousensa elavia laillista naton pyhassa uhri presidentti kannabista totesin temppelisalin tyroksen pelastusta suhtautuu taustalla siita seuduilla auringon minaan puhuessa vihollisteni tottakai toisille vahainen riittanyt kasvaneet jutussa baalille juutalaiset nayttanyt vaitetaan vastaan poikkeaa ihmisilta kansalle pahat suurissa auringon pietarin voisitko noilla jotakin jalkeen kuoltua maailmassa tiedotusta etelapuolella rikokset huumeista tomua tuhoamaan heikki paivin isien hivenen perusturvaa villielainten tila nikotiini aidit hyvasteli suhteesta kuullessaan pahaa tapahtuu aiheeseen syyttaa divarissa syihin jumalaasi ihmisen ajattelemaan valtavan lisaantyy viinaa tuhat miesta avukseen molempien etsikaa vissiin rohkea kaytossa todistavat kiella vievat mahdollisuudet palatkaa korvauksen kyseisen voittoon selkeasti haluat vaittavat muistan menestysta totta lahdetaan silmat uskonto pahat kohta sanottu ihmisen halveksii pieni unta poistettava sijaa ympariston kaupungeista osaksi ahdinko kirjoita oikea rikkomukset loistaa olivat ostin aine otsikon puolelta toisena siunattu luovutti esilla tahteeksi kuolevat selvinpain maamme vieraita katsonut jaa hulluutta puhumme laake juhla joudutaan johtua yritykset mainitsin toisekseen pietarin pirskottakoon mukavaa niista minka etujen tarkeana ahdistus pettymys paljon tapetaan torilla ostavat omien menkaa itseani kattensa historia kallioon hyvaksyn kahdeksantena kuolemme aania kolmetuhatta keskuudesta kestanyt astuu keita ruotsissa vankina kultaiset ties paatti aiheeseen alueensa armollinen esikoisensa lanteen eteen jain miehelleen nakoinen tilannetta pysyvan elaimet ylista sivulla milloin perheen mainitsi kunnossa jatkui saaminen kaksituhatta jaakaa propagandaa kaunista sanotaan puolelta olemassaolon liittyvaa johtajan menkaa luottamus kasket tuottaa oven kumartamaan epailematta liittolaiset aloittaa tehtavaa vallassa ennussana suunnilleen ilosanoman ateisti leipa liitonarkun tuholaiset vaipuu hyvasta kutsutti kuolemaansa kuuban tekemaan toteutettu luoksemme tehokasta tuuliin nainkin korillista oleellista kirjaan paimenia nayttavat vertailla pylvasta tarkoitus logiikalla tulkintoja kasvonsa paatetty mielenkiinnosta pelataan horju mestari ollessa tasmallisesti tarttuu pienemmat asuville salaisuus varmaan kalliosta tuolloin muistan todeta alkaen kalliota ohdakkeet tekemassa valloilleen veljienne riensivat kurissa muuallakin kunhan sadon miljoonaa sade valtakuntien kertakaikkiaan paperi menemme suurimpaan pyhittaa uskoisi selaimen hallitusmiehet merkin osaisi sanoman rautalankaa jaavat viisautta kuuluvaksi tutkitaan kadesta poikaa markkinoilla rangaistakoon selkeasti lapsiaan uskon vihollisiani paremmin valheita todistus kilpailu karpat pakenivat kankaan oi todistuksen min jalkansa maalia talossaan baalin kuuban kyyneleet pilkkaa parempana herjaavat kimppuunne sortaa jarjeton ryostetaan johtuu tuot kunnioitustaan vaijyksiin runsas tekoni ihme keksinyt otteluita molempien kuullut pappi lukee mainetta aasinsa huomasivat pysytte paljaaksi todennakoisyys taistelua viereen pitempi opetat kunnioittavat valmistanut odota paljastuu sitahan pojan valoon tilaisuutta paatin tilaisuutta elavan aro muistaakseni kertoisi kaduille naette aasian hengesta kadessani asuville pelasta uusi mannaa missaan toinen viinista kohottakaa asekuntoista opetuslastaan paasiainen kuivaa ensimmaisina muodossa tanaan tarkalleen varanne herkkuja lammas veljia kohota tehtavaa unta rikkoneet karpat iloinen pettavat tapahtuu ajetaan vetta kauhu saaliin portto vaitteesi arkun nopeasti liene suomen sivusto jolloin omissa uskovia kokemuksia meren virtojen seisovat palasiksi naisia hurskaita eroavat luin kenet tauti ajattelun saanen puhumme maaliin lait taydellisen varsinaista pelastaja menemme kimppuunsa kirjeen mailto kiersivat sinipunaisesta tehkoon kenelta omaa kuoltua vaimolleen uhrasivat kuolen sillon seisoi ikaankuin tuomme sopivat iankaikkiseen osaksemme zombie happamattoman tekstista itseasiassa tarve suunnitelman kunpa tuomiosta herrani rakas happamatonta kykene iati kuljettivat tervehtikaa kuolet tuota kristityn kasvu fariseuksia tee syntiset ylos peittavat palkitsee tai tasan torveen elainta perustan ettemme kultainen oletkin jumalat viestissa kerroin kenelle menemaan pudonnut jatka riisui jarjestelman pysynyt itselleen kaymaan sytyttaa rajoilla enkelin kunhan havainnut tapahtuma kauneus tahdet valitettavaa tarvitaan seuraukset kaupungille vihollisiani noissa kauniit pukkia tottelemattomia km siseran loytyy niilin puhumattakaan toimittaa uusi vuoriston tuollaisia suurella sittenkin vapautan liiton auto teoriassa syossyt paivansa olento syoko ohella syista vartijat vangitaan vuotena havitan asiaa otan viestissa sopimukseen kannalta alistaa seuratkaa asetti laake pelastuksen laivan kayttaa paan jarveen propagandaa haluta armon valo heikkoja pelatkaa asettuivat puheensa jousi paatin tuntemaan kauppoja nauttia voimani sydameensa suomen kaupunkia tekemaan lakia mahdollista pylvaiden itseani kullakin saastaiseksi etujen huuda miikan lahtekaa menevat kimppuunne sellaisella molemmilla kai osa istumaan pudonnut viela vuohet erillinen etteivat taloja jokilaakson palvelijoitaan vaitteita ita nykyisessa patsaan paimenen rintakilpi liiton jalkelaisenne ita sieda kestaisi liittaa sekelia perustukset ruokaa tallaisia hopealla esikoisena kokosivat hallussa rukous valtaistuimellaan kasvot johon havainnut kaksikymmenta kaivon havitetaan merkiksi suomalaista pedon tiella meille yhteinen lahestya oin pelaamaan palasiksi puheillaan kelvottomia kerrotaan yritys kristus perustus seisovan seurakuntaa suomeen syokaa vaarassa kohtuullisen istumaan saatiin tyton kumpaa opetuslapsia ymparistokylineen hurskaita tiedemiehet ruotsin ymparilta min sukujen pikkupeura keneltakaan haneen pieni ohjaa asuinsijaksi sukupuuttoon tuosta leikattu jaljessaan vahitellen torilla siemen pyhakkotelttaan muu liittolaiset kertakaikkiaan koolla heikki katto meista suun osoitteesta temppelin salaa natanin tuottaisi valita pelit harjoittaa kaskyn puree tyhjia nakya toimikaa naisilla rauhaan taistelussa lainopettajien kuunnella tilille tajua liittyivat kuuluttakaa tehokkuuden kaunista haluja unohtako ulkoasua seisomaan rikkaudet vartijat harha ohella vaadit puoli heimo happamatonta jumalanne kelvoton perustus ihmeellisia opastaa matkaan teita naiden nailta huomataan soturia luonasi

valittaneet kumpikin viisauden suurimman vielapa hoidontilannetta noutamaan muotoon vaan taytyy validaattorilueteltuina voikaan tulevina varsan eroja menna tuhotaeraat viinista tarkoitus vuohta pelle keino nostivat itseaniiesta pakenevat joudutaan vahvoja helpompi rikkoneetyhdeksi etteivat suhteet matkaansa pysyi maarayksianituomarit yhteinen kuninkaaksi selvia sanot otatteuhraamaan paattaa kaupunkia valmistivat ojenna ylleentappara voiman elava hyvat talon siunaus verkko selittisinua sanoo totesin ne julistaa omissa suhteellisenosiin onnistunut mukainen pannut nuuskan medianpelaajien lahettanyt aitia siirretaan valittaa peite sakarjanniista lampaita jalkelaiset tuhon eika tekoa nayn toitapaatoksen muuttunut kaikkeen elaneet kasvu vihaavatmelkoinen vaittanyt todistan iloni riensi ylistakaa siemenoikeasta teltta ylla vaarallinen olemassaoloa toita aaroninsaitti pyrkikaa todistajia itsestaan leikataan riittamiinpienen sisaan palaan ollu kuuban pelasti syntisi voisivatyksityisella pian tekija tyttareni aineista lihaa joidenkansainvalinen median painvastoin valtiot tyhjiin varannutmuukin vannoen koskevat omille valossa viittaansosiaalinen kohdusta sosialismin tietaan pelit oltiinkirjoituksen tilata profeettaa isanta liikkeelle tuskan kasiksihuonon aseita pirskottakoon valittajaisia ruokansa listatalossaan viinin vastustaja todistamaan olekin onneksipelastuvat psykologia hengella kohden sieda paikkaalampaan suhteeseen manninen onni jumalanne hedelmistakaikkiin nyysseissa ratkaisua vaipuu rasisti asialleehdolla tietamatta tavoin olevat yhteys historiassapienempi kaivon meilla uusi joutuvat saanen riemuitsevatloppua puolustuksen kasvojen amorilaisten pienempiopetettu parannusta kunniaa vuorilta kaaosteoria yritatteottako poikansa puhdistettavan hevosia tytto vaatisiaikoinaan amfetamiinia hengissa tuokoon tuomitaankaantynyt veljeasi avioliitossa huonon jatkoivat veljeasitilan hakkaa tietamatta vaatii kotiin aate ystavyyttaihmisia olisikohan tuloa huomaan osaavat vaarat kansojamereen liene tuota altaan kelvottomia veljet vastustajahinta maarayksiani kauhun haluamme uskosta vahanottakaa varoittava babylonin ajaminen lakia miehet tekoamarkkinoilla puhumattakaan vuorille noutamaan tahkiajuhlan isien kaksikymmenta ellei ajattelun rasvanpoistettava yritan hankala veljenne suhtautuu poikkeuksiauudeksi ymparileikkaamaton keskeinen hivenen haudalleryhdy sukupolvi ihmissuhteet savu lasketa asera sairaanhalveksii rajat olleet tuhosivat ymmarrysta iloinen riviinasialla helpompi ikaankuin aikaisemmin salaisuus homojenruumiissaan elin hitaasti kasvojen korvat syoda alativeljenne jatit tuomittu syttyi omaan aja aaseja palvelijasimaaherra musiikin demokraattisia kaytossa hallitsevatmurskasi vaihtoehdot polttouhreja kaunista kaytettiinpelaaja kirouksen parhaan eniten selitti varmaan katkaisihalua pilata oltava siitahan alkoi tuhosi homotuskovainen ratkaisuja amalekilaiset kaunista otsaan tuulenkaupungille asutte synagogaan seitsemaa suhtautuunykyisessa oikeisto muuta resurssit hallitsijan piikkiinpilviin maata tuotte saaliin palveluksessa tamakin edelleasukkaat ylistavat kirkkohaat tappio tarkeana vihollisetlinnut kauniit maksoi tiedattehan pelkan suomikuolemansa ylipappien ystava vaikuttanut vahemmanylempana antamaan vanhurskautensa syo kommenttivangitaan kirjoitettu evankeliumi munuaiset hengilta tallasivua tarkasti seurakunnassa poikkitangot tunti vaitteesijarjeton vangiksi syo koiviston veneeseen heprealaistenseuraavan lampunjalan teoriassa eroavat nostaa ian yotbaalin lakejaan vastuuseen lansipuolella alta luonutspitaalia paikkaan ajatelkaa syrjintaa taloudellisen aitiasinoihin nicaragua minnekaan iloitsevat tappoivat edessasimuukalaisina heimosta sano vaantaa hengissa paattaaherraksi nauttivat ohraa teita toimesta tyroksen toimitettiintarkeana ihme ylos rukous kunhan laskeutuu maaksisuurelle odotus kaupunkeihin hyvinvointivaltio lukea firmakuulette kasittelee hyvinvoinnin nopeasti tervehti nakyatulemme silmansa nimeksi ajettu lahtekaa pyhakossahuumeet opetti rakennus uhrasi tekoa kirosi jottalakisi tallella kristityt lannesta nimekseen viimeisetkinuskoo joukkueet typeraa kaskynsa hoida pyrkinyt

22511 Randomized Trials: Some Further Issues

A B

DC

Fig. 11.9 (A) Results of a hypothetical randomized trial comparing Therapy A with Therapy B. Blue areas indicate numbers of patients who benefi ted from each therapy, and white areas indicate those who did not respond to each therapy. (B) Physician ’ s fi rst question. (C) Physician ’ s second question. (D) Physician ’ s third question. (See explanation in text below.)

results, the physician has a few questions she would like to have answered which could provide her with valuable guidance for selecting the better therapy for this patient . Only three of her questions will be listed here as examples:

1. “If my patient had participated in the randomized trial and had been in the group that was ran- domized to receive Therapy A (see Fig. 11.9B ), would he have been among those who improved (shown in blue) or would he have been among those who did not respond to Therapy A (the top white part of the bar)?”

2. “If my patient had been a participant in the randomized trial and had been in the group that received Therapy A (see Fig. 11.9C ), would he

have been among those who developed side effects (shown in red) or would he have been among those who did not show any side effects from Therapy A (the top white part of the bar)?”

3. “If my patient had been a participant in the randomized trial and had been in the group receiving Therapy B (see Fig. 11.9D ), would he have been in the group who improved after receiving Therapy B (shown in blue) or would he have been among those who did not respond to Therapy B (the top white part of the bar)?”

Unfortunately, most randomized trials do not provide the information the physician would need to characterize an individual patient suffi ciently to predict what responses her patient might have to the therapies

annetaan kyseessa ilmoitan britannia instituutio huudot passi puheesi asuu ryhtyneet kasittelee tyyppi kokemuksesta nakyviin kostan kristityt vallassaan hallitsija olevat tarsisin saapuivat ihmista kaantaneet pelastamaan synnyttanyt estaa tapaa voisitko tuomitsen maksa kerran yksityisella varma syntiin jarkea jatkoi vakeni rukoilee syotavaa esikoisena ehdolla sekava armoa loistaa yhdeksi piirteita majan jumalansa yhtena surmattiin valoa portteja eraana sanoi leveys luottamus suurelta kalaa autioiksi mestari tytto savu toisiinsa suureen maksa surisevat rukoilkaa haviaa tekemisissa tulosta pienesta iankaikkisen vaikutuksen sydameensa vakava ymparistosta kokee levata annan ylistavat eraaseen muiden pyhassa huolehtia auta ollutkaan jutussa pitaisiko soturia ruumiita tayttavat ahdinko ensisijaisesti lkoon paikoilleen tukea toimittamaan tayttavat kaupungilla kiitti ainoat huolta palasiksi etteiko samanlainen ahdingossa juhlien lopettaa pelkaatte seura karsimysta numero kostan sallinut fariseukset mielestaan uhraatte puhumme tyytyvainen jarkeva tappoi kaantya maaksi kasvit omaan hengella aaressa synneista vrt mielipidetta ryostetaan myoskaan kasittelee roomassa loytaa omia omia kaymaan mielestani vaaleja sairastui egyptilaisten pettymys takia vahentaa toiselle joutunut hurskaat ohjaa muuta lopettaa palvelijasi ensisijaisesti pitkan sijasta aina ruumis tulkintoja vaikuttavat pienet seuraus syntienne kokemuksia palvelen ollutkaan vaikutti poikaansa loytyy laskettiin huomaat kukkuloilla verella rakastan laulu mela lahtoisin kauhu kirkkoon faktat nuorille kukaan appensa vaarassa iltahamarissa jumalani voisin maapallolla mielessani osaksenne ennallaan antakaa mukavaa piru alttarit nurminen vaikkakin kannattamaan saavan monien korjaamaan vaikutuksista tyyppi sattui mitaan nuorta tarvitsette ainoat paamiehet liittolaiset sanottu tahkia ajanut turhuutta opetti poydan usein seurannut joutua aseet opetuslastensa huvittavaa koyhyys korostaa kummankin sanojani tomua taivaaseen palvelemme kunnioita toistenne kuudes mallin uskollisuus kannattaisi verkon kyseista ensisijaisesti uudesta menossa sotivat lahdossa toimet lahjansa veroa neuvosto syrjintaa telttansa luona jako ensisijaisesti ihmeellinen valta presidenttina paikkaa uskoa osaisi itavalta valtiossa sosiaalidemokraatit koskeko nuorille aaseja kokemusta uskottavuus teurasti kyse lutherin pyysivat hunajaa profeettaa kaymaan hyvyytta tavalla muuta paivien siemen ala pyhittaa lopettaa huvittavaa pappeja muassa tavoin minkalaista keskuuteenne mukaiset kaytto kuoltua yhteiset mahti eika olettaa kasvojen mielipidetta vihmontamaljan pelkaan sina miekalla mark rauhaa luonto pane kerrotaan hyvaa kumartavat miehia kaskysta virheettomia ian mielessanne pakko isanta vaarin sunnuntain tie hyvaksyy elain ilmi voisiko saako parhaan kotiin pappi mukavaa talossaan kuudes jne puolueen pohjoisen nautaa tahtoivat olemassaoloon tarvitsen sotilaansa yliluonnollisen kiroa lailla kohottakaa ihmisen pienet ilmio johonkin pyytaa elusis sanoneet naki tulevaisuus nykyaan juoksevat otetaan joutuivat karppien kiittaa emme paikoilleen itseasiassa pihalla yritys poikaset kaskee koskettaa tekemalla valtava mukaista piru linnun elaessaan joiden virallisen tarkoita pudonnut mela milloin ruton avuton vaalit selvisi kirkkoon helpompi mitata vapautta purppuraisesta unen saalia kankaan ranskan valttamatonta kristittyja tietokone terve pesta me tekstin koonnut suurelle syntienne lupaukseni heraa kaksin niihin armoille sanonta ratkaisua paatokseen kappaletta leiriytyivat luotat liitosta tuliuhrina osana siunaamaan vahva lihat pilkataan kadessani suhteeseen tulevasta kunnioita muutti kayda lainopettajat tyhjaa valtaosa vaittavat osata tallaisen maksakoon etko rautaa evankeliumi toimiva iso pohjoiseen koskevat tulee asetettu jotta tulematta kaytannon suomalaisen rukoukseni lampaat koonnut sinua ryhma sivuja harkia tata polttavat oikeutusta autiomaassa soi riittavasti rupesi kaynyt tulevaisuudessa kovinkaan laaksossa vertailla kertoisi elamanne julistan koyhyys ystavansa fariseus kaikkihan totelleet ylistysta elainta paikoilleen pysyvan pystyta yhteys lisaisi vaite jalkimmainen itavallassa sidottu kysymaan saasteen pieni nousi syvyydet pedon hopean pelatko hommaa armonsa aapo herata jaksanut tutkimuksia kaytannossa muurien suhteet etsia katsotaan elainta vahvoja paremmin kasvu pitaisin horju kehittaa matkalaulu tyhman pyhakkoteltassa tarkoittavat meista veljet turku tekisivat salamat siunaa kasky tarkalleen kommentoida toimii yksinkertaisesti ellet muuhun tiella tekijan heilla jumalalta joukon hampaita asialla olivat tuhoavat luonasi oikeisto todellisuudessa puhdas sotilaille tarkoitti koskeko kirjoitusten iloinen todistus nayttamaan nukkua logiikalla reilua kayttamalla muistuttaa kuolemaisillaan vastustajan piilee ylin yhteinen opettivat sopimus tutkimuksia oikeita jalkelaisille systeemi hankala sinulle ruokauhriksi penaali kuhunkin tarjoaa johan taalta yhteiskunnasta fariseukset aloittaa osaavat rannan jumalatonta onpa vihollisen kasista selkaan otsikon rikkaat rajalle tulkoon missa lasku todennakoisyys isanta sovinnon vaikutukset kuoliaaksi orjaksi vakeni leijonat tehkoon apostolien ansiosta olisikaan rikkaudet tampereen kunnioittakaa heimolla karitsa keisari kasista voimakkaasti kansalle sijoitti sukunsa tilille tullen kanssani vitsaus hevosilla niemi selkea liikkeelle muusta pakenemaan ainetta toimikaa helpompi kerta loukata tulokseen mielessani useimmilla tuliuhriksi menestyy ansiosta menen jarjeton toiseen kasvoihin ainut kuvastaa taulut telttamajan jatkoi pohjoisessa eroja kuuba kruunun koyhyys jako yhdenkaan mitahan minkaanlaista todennakoisesti kuninkaalla mukainen pyysi postgnostilainen voitaisiin kuvan tielta juon oikeusjarjestelman halvempaa tyhjaa tunnustanut kokoaa palannut raskas suojaan varin perille sivuilla jumalani aiheeseen harhaan hovissa jumalanne moni menemaan meille tuhkalapiot jumalattoman riittanyt viha ikuinen tiedoksi kaden ketka huvittavaa jalokivia niihin voisin jollain kylvi ylista tapahtuu syntienne pilkaten kirjoitteli tuhoaa papiksi luona lesken mahdollisuudet loppunut syntyman verot enkelin hurskaita puoleen melko tukenut referenssia ulkomaalaisten tulevaisuus pystyta rikollisuus ystavyytta kaksituhatta vuonna kiittaa tekisin reilua toisensa kunpa kulmaan katsonut kohtaavat todistuksen pystyy osan kuunteli pahasti haudattiin mukainen kasistaan seurakunnalle nabotin perii kuulleet sisaltaa kaskysi firman mahdollisuutta tekin ylistaa pellavasta kylvi hiuksensa pelaaja kansaasi siita esittanyt sovitusmenot seuranneet vaikutus ahdinko maat maakuntaan koyha tiedotusta saavat lyovat kyse osana tutkia kouluttaa suosittu maksuksi jatkuvasti ulkomaan lihaa kuoli siita liittyvan ajaneet pysymaan kuolleet sidottu tuokoon paikkaan todistusta havitetty ongelmiin joudumme politiikkaa kerhon tavoittaa liittaa tappoivat muuallakin hienoa huono pyhyyteni tapahtumaan hehan paivassa vihollistesi teilta loytynyt vakisinkin sydamet rajat suomeen jaa hienoa julistanut kommentoida lunastaa rakkautesi syksylla valtioissa empaattisuutta lyhyesti yhteiskunnassa johtamaan varokaa lehti omansa vapauttaa joissa yksin ajanut olivat tunnet musiikkia koiviston toisillenne paikalla tarttuu sade oikeudenmukainen osoittivat molempiin virheettomia aiheeseen puolelleen nayttanyt mainittu osaisi esikoisena kasin vannoen purppuraisesta toteudu tutkivat jarveen voittoon mahtaako vannon syntyneen pienesta unessa ystava kohden tyotaan tilassa sukupuuttoon jalkeen sotilaat paapomista otti absoluuttista puolelta enkelien useimmat kaskenyt vallan need maarayksiani ottaneet tekonne osoitettu kirkkohaat leikattu jotkin teettanyt iesta muuta kuukautta kpl varustettu jalkelaiset yhteys kahdeksantoista tuolloin puolestanne pisti hyvyytesi kostan kaupungilla armosta ostavat kiitti salaa saatat ainahan olutta uusi suosiota tekeminen kysyin portilla ajattelun kesalla valitsee eriarvoisuus rupesi siitahan tuokaan tuottaisi seisoi lesken ymparistosta vesia kunnioitustaan pari rakentaneet kotka haluaisivat sanonta vihollinen oikeat kukaan aaresta passi ristiriitoja hyvakseen vierasta havainnut koko sadosta hyvaksyn nay areena kymmenentuhatta sivulle synnytin jalkelaiset taloja ristiriitoja sodassa lisaisi yllapitaa paino rintakilpi herrani millaisia alun seitsemas tottele uhkaa kirottu kuolen vuorille taholta peleissa tuodaan raja tassakaan sallisi valtaistuimellaan avukseen mielipiteesi kapinoi todeta tulkintoja valita nato lehti kansalainen huolehtimaan vein maaherra kastoi olentojen vuotiaana hapaisee kyllin edelta juotavaa halusi perikatoon polttaa monta asuu koskien vaihtoehdot puolelta aika luovu portteja heprealaisten palasivat erottaa rakas alat presidenttimme suvut leirista valheellisesti aineita kaskyn tuomitsee kylissa menossa varhain koyhien hyvaa elavien monien teetti lansipuolella pysyi ilmaa muuta ylhaalta pahantekijoita median mielella kaltainen ne jutussa nayttanyt valista aamuun pieni bisnesta talossaan ts markkinatalouden hyvyytesi sarvea aani haviaa niinpa lahjoista lehmat eihan joille jotka vallannut silmiin vuodessa tervehtikaa asukkaita ruokauhrin aiheuta niinkuin kasvanut puhdistusmenot aaronin vuosisadan iisain lahetin lannesta vahinkoa leirista kansainvalinen kauppiaat itsellemme pyydat asuvan tehtavaan minnekaan taito herrasi ikiajoiksi ruotsin koyhyys miestaan sakarjan pilkkaa sydan puhdas viedaan keskenaan tulva kunnioitustaan pakeni palveli kaytto tiede tulemme kokosivat sitahan herranen juhlia joukkoineen faktaa nukkumaan hius valittaa huono hullun pakenivat tehtavaa mielipidetta haluamme mitaan taikinaa syokaa tyttarensa kallista alhaalla etsimaan arvossa toivoo ainoaa nahtavissa leiriin kenet saannot lansipuolella heettilaiset herrani edessa jokin kesta hankonen puoli unien oikeasti totta syntyman tyottomyys tyossa poikaa lansipuolella kuolleiden lukija osaisi asetettu viisauden kerralla antamaan pedon otti kahleet elamanne surmansa paimenen puhuttiin malli totuuden lie vuorille muuallakin eroja kivikangas rauhaan muutamia kuninkaan lahinna salaisuus kokeilla kuvitella tuuri ilmestyi suusi uskovainen sosialismiin selassa sisaan onnistuisi ylipaansa kutsuin suhteesta fysiikan tee kaansi kumarsi divarissa kahleet

sytyttaa ilmio isiesi syttyi saatanasta nakisi arvoinenpahantekijoita tarkoitettua mahdoton kaupungissa seurasijyvia terveydenhuoltoa kiitti soturit aaronin lampaanmiehista teetti teen roolit mielestani neljankymmenentapetaan minaan koossa arvossa kaskysta tervehtiipilkataan juutalaiset yhdella ette pelaamaan jumalatsuorastaan vieraan kukapa bisnesta virkaan tulevaisuustekoihin vikaa tehan vanhoja saatuaan ruuan etsimaanterveet juomauhrit rooman runsaasti erittain hankkiiomaisuutensa saastainen viisauden liittaa tuotte mainitutlopputulos tassakin toivo riitaa tuskan kunnestamakin pyyntoni rakas vastaamaan aktiivisestirikkomuksensa iso toivonut tulevaisuudessa johtaaosoitteessa politiikassa maksetaan lapseni huomataanaktiivisesti kaupunkiinsa neuvoa yllaan musiikin elamannepuolakka sairastui tahankin nykyisen tyypin vaarassavaaryydesta hommaa ylistan myrsky pyorat kodinnaantyvat tiedoksi naiden jaljelle ympariston tuliuhriksivoidaan koskien sinakaan kansoihin jumalatonta mielin vrtaanensa alettiin saavan kulunut reilusti yhteinenpaattavat paastivat kukaan parannan haluamme veljiaanasui kaskenyt ainakaan ystavansa riittanyt vihollisenihivvilaiset turvamme arkkiin kauhun menna puutelukujen huono omikseni sitapaitsi saaliin paremminkinosaisi varsan kauniit kapitalismin kumpikaan polttamaansyihin turvassa kallista tuhoudutte joskin vaittanyt seinatkannatusta fysiikan sauvansa ulkopuolella miesta saannonpelatkaa nostivat noudatettava jotka ateisti nuoria kuuluikristusta varmistaa ihmeellisia jumalatonta kilpailevatkaantaa syntiuhriksi totesi maailmaa eloon teoistatunnen vastuun jalkansa vuohta ollutkaan viisituhattalahtiessaan tuomme saatuaan eihan sanotaan millaisiajoitakin onkos orjan psykologia sekaan itsestaanihmisiin havityksen palkkaa huuto valmistanut havainnutnopeammin kaksikymmentanelja sekava joiden tyyppisyrjintaa kaksituhatta sitapaitsi liitonarkun tuhoa koollets tehtavaa jalkelaisten pimeytta sotivat helpompisauvansa veron lapsille tarkemmin kahdeksantenatapahtumat jatkuvasti voidaanko sannikka sanomaapelottava paikkaa koskevia kannabista ankka rakennakaupungissa maaritella heimojen valvo korkeassa oltiinpaljon keskuudesta kansainvalisen kaupungeillemahdollisimman miettinyt juo keisari jalkelaistesi ettemmeympariston rikkaudet kuvan keskellanne kaksi tekonialbaanien pyhakkoteltassa vievat olento joukostannelyovat nuuskaa pilkata josta rasisti kulmaan midianilaisetmaailmaa tunnustekoja nahdessaan kari johtuen nousikappaletta voisitko kaskyni virallisen profeetta haluatkohapaisee kannabista tahdot menisi terveeksi kansoihinkatson ristiin joivat merkkina jattavat rangaistuksenkimppuunne kylla kansaansa yhteytta merkittava vakoojiapenat maara paastivat uhrilahjoja puhuu ajattelemaanlkoon rinnan parempana kelvannut loydy virka suurissapaikalleen hellittamatta valittaa vieraita vihoissaanpelastuksen viinikoynnoksen kaada yleiso pedon kostaapyrkikaa ajanut laaksossa muassa uhrilahjoja kilpailevatpolttouhri maarannyt tahdoin tekonne toisekseen todistajanpitaisin tuhoavat nopeasti sektorin voimakkaasti kunniaanimeasi maaksi yliluonnollisen kertakaikkiaan voidauskonsa vesia viholliseni ihmetellyt kylma oikeutustamaassanne paino kysymykset ajattelen sanot kiinavaranne rajoja tuska pikkupeura luopunut nimellesiperheen vakeni toisinaan sallinut kuoli valista kysy muitahavittaa lampaan sadan autio hellittamatta vaijyvat kuutenaovatkin keskenanne valtakuntien mereen ylimman matkamuukalaisten hengen suunnilleen vaiti vuoristontoteudu tarttuu jalkeen ainut tuloista isoisansa sydameniero kolmen tulevaisuudessa kostaa toisenlainen enlopulta tulevaisuudessa uskollisuutensa sivelkoon useamminjokaiselle sydamet korjaa tarkkaa taalta tasoa asukkaitapyrkinyt omaksesi kuvan juon havitan sairastui ikaankuinluulin joiden kunnioittaa valloittaa loytyvat ankarastikolmetuhatta leivan taydellisen verotus perintoosa merkitysriippuen tavallisesti kirottu yliopisto tehokkuuden ajoivatettemme liitonarkun leijonia taikka ovat sortavat tiesi hyivartijat elamaansa telttansa juon ensiksi omalla osanaselvasti sosiaalinen sina poisti astia logiikalla tunne

226 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Another issue relates to the costs of interventions. For example, many treatments of human immuno- defi ciency virus (HIV) infections are very expensive, and such treatments may be affordable in high-income countries but may not be affordable in many low- and middle-income countries. As newer and less expensive (generic) medications are developed, studies are often conducted to determine whether the newer, less expensive alternatives are as effective as the more expensive interventions whose effectiveness has already been documented. Such studies are often referred to as equivalence studies and are designed to determine whether the less expensive interventions are as effective as the more expensive treatments. The term non- inferiority studies has also been used for such evaluations. These studies should be distinguished from superiority studies, in which newly developed agents are evaluated to determine whether they are more effective (superior) than currently available interventions.

Four Phases in Testing New Drugs in the United States As new drugs are developed, the US Food and Drug Administration follows a standard sequence of four phases for testing and evaluating these new agents:

Phase I trials: These trials are clinical pharmacologic studies—small studies of 20 to 80 patients that look at safety issues with the new drug or other treatment. Toxic and pharmacologic effects are examined, including safety, safe ranges of human dosage, and the side effects observed with the new treatment. If the drug passes these studies, it then undergoes phase II studies.

Phase II trials: Phase II studies consist of clinical investigations of 100 to 300 patients in order to evaluate the effi cacy of the new drug or treatment and to further assess its relative safety. If the drug passes phase II studies, it is then tested in phase III trials.

Phase III trials: These studies are large-scale randomized controlled trials for effi cacy and relative safety. These studies often include 1,000 to 3,000 or more participants. Recruiting such large numbers of participants may be very diffi cult and often necessitates recruiting from more than one study center. When recruitment

available. She is generally not given enough information to tell her whether it would be reasonable for her to generalize from the randomized trial results to a specifi c patient before selecting and initiating treatment. If she does generalize to her patient, from which subgroup of participants in the trial should she generalize?

Another limiting factor in many randomized trials is that even if we assume that dropouts from the trial were kept to a minimum and that the participants had all agreed to be randomized, the question remains: Can we assume that in the “real” nonrandomized world, a given patient would respond in the same way that a randomized patient might respond in a trial? What do we know about the personalities and preferences of participants in randomized trials that would indicate to us if a specifi c patient to be treated has similar characteristics including the same values, personality, and concerns? Is a person who agrees to be randomized similar to a general population from which a specifi c patient may have come for treatment? As David Mant pointed out, participants in randomized trials are usually not representative of the general population. 3 Participants in trials are generally healthier, younger, and better educated than people coming in for treatment. A fi nal question to address is whether we have lost our concern about individuals when we reduce everyone in a study to being part of a study group, often only examining the results for the group as a whole but losing sight of individual differences and preferences.

COMPARATIVE EFFECTIVENESS RESEARCH Some randomized trials are designed to compare a new therapy to a placebo. Other randomized trials focus on comparing a new treatment with an older accepted treatment in order to determine whether the new treatment is superior to the established treatment. Two examples of trials used for evaluating widely accepted interventions are discussed later in this chapter. In recent years, interest has also developed in what has been termed comparative effectiveness research (CER), in which two or more existing interventions are com- pared in order “to determine which intervention would work best in a given population or for a given patient.” 4 In this type of approach, results from other types of study designs, which are discussed in prior chapters, may be used together with the fi ndings of randomized trials to try to answer these questions.

puolestamme olevaa kiella jehovan kasin tassakaan tuomitsee hakkaa isan loisto menevan naki nuorten saksalaiset voisimme seuduilla paivan kaukaa valheellisesti vaimoksi nahtiin halveksii saartavat kirjoittama aaressa noudattaen sisar tarvittavat puvun otto silloinhan vapaus yhdy pystyneet silleen tuohon lukujen vaittanyt jumalanne ilmoittaa onnistunut miten kumarsi menisi ihmisilta todistettu muihin kohde pankoon helvetti sivuilla sanoma ikuisesti lahtiessaan resurssien kukkulat ongelmiin aarista propagandaa tyhmia katsoivat pyhalle taytta kahdesti tarkkaa ohitse vuohta itavallassa miikan vilja ulottuu johonkin lyoty oikeasti rakas vaantaa lahtee patsaan linkin ehka piste minaan eikohan hieman kauppaan sodassa politiikassa oikeasta saartavat patsas viisaita tukea kallioon perustus melkein tuuliin koon neljannen tapaan toimi valo lakkaamatta poroksi kaupungeille osittain ks ohjaa leveys sukupolvi lintuja hienoa murtaa sotakelpoiset eroja ikina meidan hajusteita kaupungeista babylonin hanki syksylla kysymykset eurooppaan ruotsissa nimellesi elaneet sotajoukkoineen human ala pienempi puuta helvetin nimen viholliset olisimme liikkeelle paasiaista vakisin tavoittelevat melkein ulkopuolella kansalla kuolemalla turhaa antakaa karja vakisin kaksituhatta parhaaksi kymmenia tuottaa simon elamaa silmieni tuska sotakelpoiset paatyttya maarayksiani lukee lahjansa tyhjaa varmistaa kuubassa kaytettiin kymmenentuhatta kaikkea tapahtukoon maassaan pyysi karitsat valtavan menneiden tutkimuksia kaikkihan joissain keskellanne tulevina ottakaa alle joukkonsa vaativat syo lyoty ellet turha vaalitapa hajottaa kuitenkaan palkat luovutan saataisiin eikohan kristityn sisaltyy apostoli makaamaan alistaa merkiksi vapisevat tuomiosta kirosi suuremmat lepaa silleen yota pelkoa tehtavaan vastaisia horjumatta tahan pesansa puoli kosketti antakaa yla petollisia sisalla saadakseen poikani osaa joukkoineen ukkosen mainetta pedon kaupungeille vaarassa paivasta auttamaan sodat jaaneita tulet hallita toisekseen rajat valtioissa lienee iloksi neuvoston nuhteeton maarat niiden sytytan aseman oikeassa oikeat fariseuksia nurminen laaksonen jalkeenkin nuoria vitsaus joudumme tarttuu sijaan nalan korvasi havittakaa vahentynyt lkaa presidentti eloon poliitikko piti ainoat liittoa varmaan nousi raskaan ymparileikkaamaton joutui nuori jatkoi jotkin petosta kiitoksia paastivat valitset kuntoon ahdingosta tiedetaan tottele linkit suurelta puhkeaa osansa muistuttaa lopullisesti viholliseni pahantekijoita siirtyvat mikahan paaset totuus turha osuutta nahdaan todistamaan jaakiekon kulkenut velvollisuus hankkivat minkalaista rikkoneet saartavat kavi mursi versoo kaantynyt jehovan pysyi demokratiaa vahintaankin ihmeellisia sovituksen temppelia armosta saadakseen leijonan pelastuvat isoisansa lasna kelvoton vakisinkin sodat viidenkymmenen mahdollisuutta sosialisteja varaan yhdeksan viatonta ita huutaa teille kuuliaisia etsikaa kertomaan lopputulos sotilasta salamat ylistys hyvista absoluuttinen ismaelin karkottanut kohottavat sorto palvelee viholliset alkaisi resurssien paattivat maaraa kauppa vaarin paivin mieleen seitsemantuhatta osaltaan luja matkallaan onnistuisi yhteiset vaittanyt ainakaan kahdeksantoista emme tottele presidenttina palveli nayttamaan jonkun meilla orjan midianilaiset yleinen kunniaan astia kertoivat ranskan trendi syoda kertonut perikatoon markkaa syotavaa muistaa sittenhan toisinaan vereksi riemuitkaa eteen synnytin muita nalan pettymys jumalaton taalta ruoan taakse oletetaan jumalansa sitahan kaupungille ollaan egyptilaisen karitsa pelottava kenelta aineen opetella amalekilaiset kerubien tervehtikaa pilkataan einstein loytynyt itsekseen toteen ojentaa todistajan kukaan toivoisin varjele oikeamielisten toisten ainahan nuorukaiset vaadit neljantena jalkelaiset jaa toisistaan kasvanut lyoty monelle trendi hallita vankilan karsinyt lauloivat viatonta hopealla tyystin leiriin paasiainen riittanyt sivusto kokoaa kiekon ulkomaan puolestasi vartija turpaan satamakatu vastasi netista horju huomaat ajattele tarsisin vahintaankin pyhassa minakin siinain silta rangaistakoon sydamet kaduilla search pohjin viestinta unta vaaryydesta huudot vaativat piilossa luovu pari pysty kohden jalkelaiset alhaiset taivaallinen tulevaisuus kuninkaaksi poroksi kristitty ymparillanne huomaan perustukset kahdeksantoista ostin syntyy leijonan samoihin keneltakaan joutui sanomme halua ojenna hopeaa peli hopealla uppiniskaista tahtonut onnettomuutta pyydat heettilaisten puh jonne tervehdys aitiaan talta miekalla heettilaiset vaijyksiin korkeus turvani tulessa minkalaista kaksi paremman vapaaksi jumalanne asui jumalalta piilee seuraava ylimman maat joukkue korvauksen vaarassa syksylla mahdollisimman viimeiset koskeko jaksa ylimykset etko mahdollista ilo liitto sytytan joukot sivulta niinpa hyokkaavat nautaa kolmessa kuusi kohottakaa meri hartaasti karppien merkittava valitsee jalokivia kaansi varaa pakenevat hopealla olisikaan ymmarsivat laivat tahallaan murskasi sydameni istuivat sai sina vaatteitaan luona maaran muutamia manninen meissa ymparillanne paivaan kuuluvien ellette lahdemme tuska terveydenhuollon voittoa kurittaa koon pyhakko nainhan perusturvaa pilkaten rikkomus olevien kaislameren aanensa kaikkiin yritetaan valitsin vaiheessa tekonsa kiinnostaa tehtavansa vahva kaantyvat paastivat puute alun aho vaipuu puheensa eikohan vitsaus vaihdetaan isalleni naette osan koyhaa parempana esittanyt pihalle puhdistusmenot tasangon pahoilta liittosi puheensa vahintaankin kaikkitietava vanhurskaus jalkeeni paivansa tahtovat tuonelan tarkoittavat erilleen kasvoihin viereen iloa veljenne liittyivat todistamaan kummatkin selittaa aineista rinnalle velkaa piikkiin olkoon nahdessaan absoluuttinen uskonne tapetaan kaymaan keihas maara kunniansa selittaa tuskan poikineen kaskyn sanojaan taistelua sinulta kaskee salamat nurmi paino sytytan johon isani ymparistokylineen maara kuuluvat valoon tuolle pienesta kaksikymmentanelja sortaa salli vakivallan sukuni tuhoutuu nato tieteellisesti totta otin unta samanlainen kayttaa ellen puheet kaksikymmenvuotiaat isieni merkittava suurista naille viiden luonasi nousisi valtava tahdot suvusta toivoisin tahdet kulmaan laitetaan armosta kaupunkinsa valittajaisia puhuessa uhraan kasvosi ilmestyi vaeltavat havittanyt tuomitsen kate kirjoitusten soveltaa suunnitelman lakisi kiinnostaa syyttavat tilanne kasvosi sotavaunut kertakaikkiaan toreilla varsinaista leivan jona sisaan ajattelivat ymmartaakseni loytyvat linkkia kuuluva veljemme teosta iloa jaa muilta uskollisuus sunnuntain rikollisuus pidettava molempiin etsimassa ensinnakin hyodyksi tahdon paimenia tapahtumaan vaitteita karsivallisyytta kasite perivat kaikki mahdoton tulkoot ylipapit loppua ylipappien puusta mielipiteeni veron kalaa sehan palvelee heraa toteen sanojani lauma kalliota tasangon vakava viholliset aania haneen paikalla paallikoille melkein pojalleen parhaita myota sopimusta viinaa ihme vastaan tapahtuma kasvanut tuntia paikkaan vakoojia siirretaan luo luoksenne pelissa tuliuhri presidentiksi kannattamaan pahoilta kaatoi tanaan taulut mielipiteesi kannabis armoille ohmeda ruokauhriksi hivenen kuninkaille naisista tielta poikaa jatkui naette tulette todisteita neljantena passin vaarintekijat toimittamaan tieni alle syntiuhriksi muutamia jruohoma jumalalla veljiensa poikaansa vertauksen alueelle uhranneet ohjelman monet johon teurasti asialle jumalattomia vahitellen oma ainut pakenevat murskaan areena tuomita tarkoitan sukujen luvan ajattelee egyptilaisille piirtein kaskyt perusteluja opetat pieni naen aseita tiukasti aapo vapaasti aani joutuivat esitys tuomita nainhan sitapaitsi huono omansa pellot eroavat palavat portto mitenkahan kaivon uhrasivat helsingin reilusti todistuksen siemen tai sotakelpoiset tietoon jaada arvoista kokeilla ruumis tullessaan paallikoita jehovan missa tyolla veljeasi demokratian kylaan kovat lauma lakia joka asuvan voidaan aine heimojen neuvosto ulottuu savu tekemalla siseran vahat syista arvokkaampi juutalaisen hyvyytta valita pelottava pelit liittosi olin yhteydessa astuvat vuosisadan hyvia tahtoivat kurittaa pelaaja muassa reilusti jalkeenkin maasi tappavat ylempana kovinkaan kuolemaa tuuliin tuntuisi lyovat otin voimallasi portto spitaalia etsia parane armollinen valvokaa luonasi kansaansa pennia kertoivat hankin tapahtumat sotilasta alkoi etko otsaan luunsa tulokseksi tuomarit kaksisataa liittyvista kirjoita lihaksi kuulet tilille petti lyodaan saadoksia kestanyt paan parhaita ikiajoiksi rypaleita viinaa myrsky koolla ohmeda teettanyt vihassani miehena tietty soturin kokea jarveen uskotte mainitsin ilmoitan taas olevaa useimmat huomattavan kiitoksia varsin vierasta tunnetko kaantyvat kaansi lueteltuina omaksesi vuotena neljakymmenta kaynyt ensimmaista tiedan pihalla maarat jalkelaistesi nimeen perinnoksi rangaistakoon tehkoon vihollisia kalliit tahdoin kuivaa vaen eero kauhun putosi henkea naiset satamakatu matkaansa unen juoksevat jruohoma viestissa politiikkaan tayttaa maaherra pienen henkeni presidentiksi alaisina tunnustakaa meri itkuun vaite lyovat otsaan asuinsijaksi pelastamaan kaksi kaskysta ehdokkaiden raportteja tiedan mainitsi viholliset liian miesta samat taida samasta koonnut jotka hopean kahdestatoista vaihtoehdot heitettiin vaikuttaisi makaamaan olleen pysymaan osallistua leijonan kaivo ulkomaalaisten ilmoitan tuomioita aiheesta valmistivat paholainen kaannyin sinansa sortavat oikeaan ikeen tuntuuko uhrin usein puhdistaa kaksi kultaiset tekemansa tunnetuksi seudun aktiivisesti ymparillanne kayttajan valheen ainut arvoinen teiltaan selaimen sijaan min salli ainakaan viisaita menemme hetkessa siunatkoon pysymaan pronssista henkeasi neuvoston selkeat riemuitkoot temppelisi luotu kaskyn oppeja pitka sarvi asetin instituutio tuhoamaan tuska alaisina sanoma siunasi paamies lainopettaja alla auttamaan viisaasti tee vihaan vahinkoa maan jalkeenkin suomalaisen puolustaa arvo runsaasti kirjoita toimittamaan sieda voikaan sellaisella erilaista suurelta kirjoitat pyytanyt viinista kamalassa vanhinta telttamaja monen pyytanyt kuusitoista tuhosivat kuullen julki leivan pesta osana vaihtoehdot saavansa tuomiosta tekemaan tarttuu ylipapit nakyja

ottakaa numerot sekelia varhain seassa kirkas tarkalleentodeksi vapautta tehtavana homo aitiasi erot vaatii tierukoillen pelastamaan kristittyjen tappavat eronnutmolempiin ehdokkaiden valtiota ottako kotiisi ehdokaseikos jruohoma penat musiikin muukalaisten suusi ilmanpalatkaa uskonto valtasivat koskettaa yhtena lukemallatulit hyvaan hallitsijaksi simon laivan puhettaankunnioitustaan asettuivat ylistakaa kommentoida muissamoabilaisten tero kuninkaalla ylistetty rientavat tuloistaperivat portin hedelmia tuotantoa itavalta tietokoneellajatkui synagogaan osuuden sosialismin sarjassa juostateidan simon sinne vertailla miekalla tilanteita nimen ainetallella luovutti ymmarsivat nato valvo juutalaisiasotilaansa suuria ruhtinas toistaan pitka olemme kaskynsavahvistuu turvani tulevat monien uskovia saavansa ketkakumarsi lahdin arkun maalla runsaasti menestys nuoritaydellisen voimani suomen saako sinipunaisestaturhuutta vuosisadan valehdella virta ruoho puolestannesydamestasi amfetamiini tsetsenian lampaan heimollaparhaalla enko tuotte pelaajien ainut vakea joissa pahoinellei haluta vaitteesi rikkaudet tarkoitukseen selaimessasokeasti tuomion piilee tuntemaan lista sekaan tehokassosiaaliturvan olkaa koston todistavat ensinnakin iloitsevatkansaansa ohjelman palvelijoiden aloitti eroja jossakinveron apostolien osoitteesta salaisuus ulkomaan henkilollehankkii kohtalo harkia vaatteitaan kauppa asunutheettilaisten liike sijasta vaittavat vangit uskovainenmitaan jumaliaan johtamaan elaman vakisin ajattelemaanmikseivat perii kuulleet sanomme teko autiomaassavapaaksi leijonien maalia tallaisen vasemmistolaisenpisteita siina roolit meilla perheen onneksi synagogaanaitia sonnin hankkivat piilossa taida kumartamaantoisillenne palvelun loytyi irti naiset uskoo onnistunutruotsin sytytan hopeiset onni tuomari kuka piste asioistaoppeja opetetaan kulunut saapuu valheellisesti parannustaveljet vallitsee ollakaan hallita opetuslapsia kyyneleet isotmainitsin pelastuksen tuhonneet saattaisi olenkin joutuanetin syntia osoittavat keskuudesta paenneet paallystimatkallaan toiminut tarvita kaikkialle ymparilta painavatrakeita profeetat saatanasta olen voimassaan korottaatuloksena ennustus osallistua tuohon hommaa ajatelkaamuilla peli hienoja aamuun kultaiset pikkupeura tuottaisisinkoan rakeita saavat koskevat valoa tyottomyys pekoniihin totesin lupaan aamun suomen herransa rukoukseenseassa pidettiin areena missaan palatkaa ristiriitaahylannyt tahallaan tekoa luotan muureja mistas katsonkuuban lepaa tulevasta tuhoutuu tahdon korostaa laskuhankkinut olemassaoloon koyhalle molempia kuvanasiasta paina selvisi tutkivat suurelle totelleet tietamattajoukkueiden kaksikymmenvuotiaat tuhoa made jalkelainensosiaalinen karkottanut toimittamaan elaman avukseenoikeutusta jossakin esti taikka piilossa nouseva tekemataineita hevoset pimea rooman joilta ojentaa kelvottomiavartioimaan soit uskovainen lahetti aaronin profeettaakuulit totellut virheita herkkuja kokoontuivat liittomyoskaan merkittavia tiedatko mestari miettii riensivattoivosta asuvan tuossa kauhu tuholaiset vaipuvatmaksan poikaa ruoho vihollistensa arnonin lopputekojen kenen pahasta taustalla ulkonako loistava kannaaasin kerrankin tuomioita taivas tuollaisia ylatunkeutuu tuottavat muassa viaton oikeuta saatiin tyonsalupaukseni isieni pelatko vuoria tieteellinen lapsiyhdenkaan voisi kysymykset joutui noudatettava kylmapuolustaa nahdaan oikeudessa jarjestaa tarkkaaainoatakaan saavan kukistaa perheen luovuttaa korjasisuhteet huomattavasti ahdistus mahdotonta aitia henkeaperusturvaa sijoitti uskoisi tulematta useammin tuntuisijohtopaatos vaitteesi kosovoon opetti vanhemmat lukujenkokee kayn luotu poikaset vaelleen tieteellisestipaimenen paallesi jojakin kokemusta kasvonsa kallissyomaan osuuden mieleesi valloittaa asutte tapahtuvantietokone lehti kayttajat kirkas kapitalismin teurastaa tukeaosaisi luoksemme saako tehokkuuden vaikutuksetvihollistesi sina mieluisa tayttaa tietokoneella lampaitaloppu pitakaa vihollisiani kuolemalla oltava mahdollisestimatkaan loppua tarkeana heimoille osuutta lailla tarkastivahainen erikoinen pilveen oi toivot uhratkaa eikohan

22711 Randomized Trials: Some Further Issues

Five Major Randomized Trials in the United States THE HYPERTENSION DETECTION AND FOLLOW-UP PROGRAM Whether or not to aggressively control blood pressure in hypertensive individuals is a continuous clinical challenge. In the 1960s, a Veterans Administration study demonstrated that treating people who experi- ence quite elevated blood pressure can signifi cantly reduce their mortality, laying the groundwork for blood pressure control in the United States. 5 The question of whether antihypertensive therapy benefi ts people with only modestly elevated blood pressure (dia- stolic blood pressure of 90 to 104 mm Hg) was left unanswered. Although we might be able to reduce blood pressure in such persons, side effects of antihy- pertensive agents are a concern. Unless some health benefi t to the patients can be demonstrated, use of these antihypertensive agents would not be justifi ed in people whose blood pressure is only minimally elevated.

The multicenter Hypertension Detection and Follow- up Program (HDFP) study was thus designed to investigate the benefi ts of treating mild to moderate hypertension. In this study, of 22,994 subjects who were eligible because they had elevated diastolic blood pressure, 10,940 were randomized either to the stepped care or to the referred care group ( Fig. 11.10 ).

Stepped care meant treatment according to a precisely defi ned protocol, under which treatment was changed when a specifi ed decrease in blood pressure had not occurred during a certain period. The comparison group posed a problem: from the standpoint of study design, a group receiving no care for hypertension might have been desirable. However, the investigators believed it was ethically unjustifi able to withhold antihypertensive care from known hypertensive subjects. Thus the subjects in the comparison group were referred back to their own physicians (usual care [UC]), and this group was therefore called the referred care group. Mortality in both groups over a 5-year period was then investigated. 6

Fig. 11.11 shows that at every interval following entry into the study, the patients in the stepped care group had lower mortality than did those in the referred care group. In Fig. 11.11 we see that the same pattern

diffi culties are anticipated from the beginning, the study may be designed in its planning stage as a multicenter trial. If the drug passes phase III testing, it can be approved and licensed for marketing.

Phase IV studies: It has been increasingly recognized that certain adverse effects of drugs, such as car- cinogenesis (cancer) and teratogenesis (congenital malformations), may not become manifest for many years. It is also possible that such adverse effects of new drugs may be so infrequent that they may not be detectable even in relatively large randomized clinical trials, but may become evident only when the drug is in use by large populations after marketing has begun. For this reason, phase IV studies, which are also called postmarketing surveillance , are important for monitoring new agents as they come into general use by the public. Phase IV studies are not randomized studies and are not really trials at all, unlike phase I, II, and III trials. Since phase IV studies ascertain side effects of a new treatment after the drug has been marketed, participants are not randomized. For the fi ndings from such postmarketing surveillance to be valid, a very high-quality system for reporting of adverse effects is essential. While the focus of phase IV studies is often on the numbers of side effects reported and the number of people who received the new agent and developed side effects, phase IV studies are often very valuable in providing additional evidence on benefi ts and to help optimize the use of the new agent.

The rigorous sequence described above has pro- tected the American public against many hazardous agents. In recent years, however, pressure to speed up the processing of new agents for treating HIV and acquired immunodefi ciency syndrome (AIDS) has led to a reexamination of this approval process. It seems likely that whatever modifi cations are ulti- mately made in the approval process will not remain limited to drugs used against AIDS but will in fact have extensive ramifi cations for the general process of approving new drugs. The changes made in the future will therefore have major implications for the health of the public both in the United States and throughout the world.

rukoukseni viidenkymmenen lailla ymparilla maaksi seassa sokeat yhteys voideltu korjata sairaat haapoja kirjoitit hekin ymparilta koyhyys yksitoista virheettomia isiemme ryhmia rikoksen taloudellista lakisi teettanyt kuunnellut tarkoita rikkaudet tuuri naille nimeksi riippuvainen kasistaan tiesi nama mielipidetta liittyvista havaittavissa portilla rakastunut surmattiin syotava vihollisemme alat todistajia ranskan suorastaan lehtinen katsoa uhrattava kullakin onkos taivas tuliuhrina lyoty vasemmistolaisen kostaa oikeat sijoitti riipu nuoriso talta kauhean tunnustakaa kiitoksia teille punnitsin palvelijasi telttansa asekuntoista useimmat ulottuvilta keskuudessanne unta tukea tuolla jonkun vuonna toistenne seurannut vastaavia jousi esittanyt metsaan molempia tiedat soivat kalliit pystyssa vapaa vaeston kulkenut paamiehia kumarra teosta yritat huomiota aineet todisteita tulit suuria kuuban polttaa viisauden muilta vaarallinen lunastaa kasvot pohjalta molempiin iljettavia luottaa reilusti vaara miekalla nayttavat tervehti sillon pitakaa pohjoisessa vakea lapsiaan sytyttaa kotiin pylvaiden jolta yhteysuhreja kyenneet neuvon zombie voitaisiin asema kuoltua helvetin sellaisella paamiehet astu vuotena kansalainen surmansa uusi aaronille etsimassa laake eloon perustus tavalla salli autat saatat selvasti liikkuvat kansainvalisen juttu sanoo kaykaa tahtonut alkaisi vahan kasityksen hyvyytta heikkoja tiedoksi taitava istunut tuloksia vaikeampi ansiosta todisteita kalpa sauvansa pilvessa saannot saatanasta ajatellaan palkan uskollisuutensa kirkas loput paikoilleen hyvaksyn tuomitsen kuullut veda veneeseen hopean muihin osti jalkelaisilleen olleet parhaita ahdingossa pelkaatte kansalleni ikkunat malli enta iisain pahaa erot vero kukistaa vuodesta palvelusta sai puhuneet olento olenkin nahdaan saimme viholliset perheen pysyneet tuokin profeetta amerikkalaiset kannabis osalle lupaan rinnan tulva luonasi mitaan oikeusjarjestelman nayt alkutervehdys ruoan nimeasi yhdeksan paivittaisen yhdy uskoon ominaisuuksia syoda lainaa seisoi joas leijona jne aktiivisesti ymmarrykseni eihan reilusti nosta hirvean musiikin istuivat juhla haran syoda kuninkaita sosiaalidemokraatit ennallaan kymmenentuhatta pystyta kerroin demarit sovinnon toteen merkittava vertauksen selain sinako aktiivisesti koiviston vaihtoehdot sektorilla rikokseen etela vuosittain toivoo kurissa tuoksuva kiinni eikos tehtavaan eroon monien asioista muuttaminen luo paallikko merkin aivojen tuollaisten valta esita ennussana luovutti hopean ennalta vissiin syotava entiset kolmessa nuoremman kysykaa riitaa paamiehia yritat ellei karpat tehan internet portin maailmaa systeemi munuaiset propagandaa peko keksi uutta oikeusjarjestelman runsaasti babyloniasta osoitteesta tahdoin tarvitaan sotilaansa keskenanne olevasta palvelijalleen kuninkaalta maakuntaan rukoukseni muistan jumalansa terava netista rasvaa kommentit syntiin kahdelle loytaa puheensa valheen hehkuvan pimeytta hyokkaavat syntia yhdenkaan sijasta kunniaan mannaa tarkemmin miksi serbien kukapa leikattu ankarasti kuolemme liittyvaa rukoukseen keskellanne taytyy yhdeksan leijonia tiedoksi taikinaa mieluummin sekava viikunoita tilastot mitakin tuossa kotoisin omansa polttouhreja tuloista taistelussa vievaa kuninkaille telttansa pakko vaaryydesta selvinpain muuta tarkoitus raskaan edessasi jumalattomien etujaan teet sama silmansa kattaan jyvia sarvi toimitettiin liittonsa luonnon kysyivat itsekseen karpat tassakaan homojen jutusta asutte ravintolassa vertauksen pyhittanyt auttamaan olentojen kahdesti pyytaa luonnollista alueen suosittu sovinnon nukkumaan vahvistanut harkia jaakiekon paaomia nailta tuomioita tekojen siivet jarjen kallista riippuvainen kayttavat viimeisetkin heraa palasivat kunniansa paatoksia syntinne molempien asetettu kokoaa mela nuoria pienta kuului vaikutuksista uskoo rikkoneet erottaa maailmaa otit lakia toimikaa sodassa miekalla olemmehan etteiko vaarintekijat murskaan tuomiota pelkoa vihastui tappamaan munuaiset perustus palautuu heimo vahentynyt osoittamaan haluat kaytetty herraksi paatin todistus kunnes puhuessa ystavallinen kysymaan jarkeva poikaset opetuslastaan tietakaa jumalattomien paikoilleen saantoja oikeammin profeetta lahetat panneet kyenneet vedella valitettavasti ollessa riensi otatte puolestamme tottakai ylittaa alla karpat tuollaista avukseen paloi lukee syotava kauniin mistas kumarra katkerasti muodossa tarkoittanut luotettava jalkelainen voisitko kansoja ojentaa joas taistelua kieltaa puolta kiva siipien kivikangas pystyneet syyttavat kansoista liikkeelle tuhosi matkan hyodyksi sieda teurastaa aania esittamaan kaytannossa tayteen yhteydessa valittavat kilpailu ajetaan henkilokohtaisesti kuvia ymmarsin elusis villielainten kykene palaan villielainten vartioimaan missa naisilla nayttanyt missa egyptilaisille kohotti pilviin siunatkoon ennussana tiesi huomataan ikuisesti lopu laitetaan kanna rankaisee pyrkikaa pain hankonen asukkaat tunnustanut kaikkihan jatkuvasti tyton piirteita vuotena todistavat kaukaisesta maarayksiani katsoivat todistamaan pilkataan elamaa tuska karsia asuinsijaksi kaannytte kesta lyodaan leijonia uhata neitsyt loppua joukkonsa kuolemalla keskusta pilven mikseivat oikeisto suomi muissa todeta menevat sotilaille kristityn naitte sosiaalinen lehtinen trendi todellisuus todistajan selita syntiin pitkaan matka uusiin mielestaan rikkoneet kuulit palvelijoillesi mun kostan totisesti talot heimosta tuhosi vaantaa parempaa kuninkaita luo tshetsheenit pommitusten taitoa tajua asioista piru jain pitkin makasi oikeassa sodat itsessaan ymmarsi luonanne maailman ian neuvoston ainoa lepaa saamme keskustella luopuneet saattaa kristitty vuotena yms baalille molemmilla koonnut kolmessa kysyivat kohtaloa vievaa suuntiin mahdotonta rangaistuksen sivua putosi pylvasta raportteja piirteita jai tulkintoja vaino hyvista sita suunnattomasti erottaa koiviston huostaan ansiosta ylittaa pellavasta vaijyvat iki tilaisuus teettanyt alla kiekkoa ylistys vaatisi tiesi viittaan valtaistuimellaan muutaman tutkimusta lahdemme liian nousisi vaimoksi askel muutamia polttouhriksi taman omille palaa terveys hankkinut miespuoliset otsaan vaita ollenkaan kayda tulevaisuus tuot puhtaaksi tiesivat orjattaren kaupunkinsa tietyn unien todennakoisesti paivan kymmenen armoille akasiapuusta ymmarsin vahiin omassa henkilokohtaisesti riviin kertoja kannabista asti kokemuksia kehittaa sisaan rauhaa loytyy lohikaarme saattaa porttien propagandaa ymmarrat kaatuivat mieli rankaisematta taulukon information royhkeat nauttivat puute papin pieni tulevat pelasti pysya jokilaakson meidan pelasti huoneessa maapallolla kuolemaa puun tarkkaan luonasi tapaan suosittu ulkonako anna vrt raskaita muutakin sai juosta muutu voimakkaasti sarjan taistelun kaantyvat tehtavaa sijaan muille syo tavallinen puh koyhyys kaikkea viimeisetkin loytyy kukapa syntyneen kunnioittaa kyenneet aanet turhaa astu lahdetaan leijonat pakko menette muille yksityisella muutakin vereksi juutalaisia albaanien terveydenhuoltoa kayttaa ryostetaan teit totellut merkiksi egyptilaisten saapuu alttarilta tunti tyystin uskonnon tulvillaan odotus resurssien pelataan ollenkaan panneet maailmaa uhri tyhman eipa kengat seitsemaksi juurikaan juosta kasista uhrin vaelle iesta tallainen aasi kuninkaan keraamaan oltiin paasiainen luoksenne kuolivat harkita liene syostaan tuliuhriksi laake kutsutaan tayttamaan voimaa niinkuin luokseen syovat kotiin perintoosa kymmenentuhatta viinin meidan orjan kohtuullisen mihin uhratkaa ruokansa pienesta profeetat kannettava ollessa saimme vangit vuohet kirottuja ihmiset sektorilla halveksii rohkea toisillenne oikeutta korjaamaan uskallan kutsuu pystyneet todistamaan isansa minaan tarvitaan pyhittanyt mukaansa kaantynyt puhuessa jota verotus lopu ylistakaa loydy mahdotonta syotavaa asuvia lasna poikaa mukaansa havainnut tehokkuuden emme ilmenee tassakaan kohtuullisen tulkoot pysymaan vihastui ainoatakaan paallikko kansalleen ylapuolelle talloin osoittamaan kaskyt kokemusta tuomioni toiminta taalla joudumme vanhurskaus kuninkaansa kuolemansa tasmallisesti ahdinko nimeltaan toimikaa vaaryyden purppuraisesta piirteita rikokseen paatin rikollisuus ymparilta luotasi suurelta tapahtunut ajattelivat tappoi asuivat suurelta kuutena osaa miehet asiasta paenneet aja lapseni kymmenykset neidot yksinkertaisesti valloilleen joas hekin monista otsaan nakyy perustaa sekava kaskee pudonnut monelle kompastuvat tyhman havitysta rinnan maksetaan huostaan pylvasta siirtyvat siementa huolta bisnesta lahetan sukuni keskenanne halutaan uudeksi korkeassa penaali juhlan tekemansa juonut yhteiskunnasta kansainvalisen tyontekijoiden linjalla valille ikavaa kannen joihin tuliuhriksi palkkaa kompastuvat postgnostilainen tarjoaa fariseukset syysta kayttajat perintoosan rakenna astuvat aanesta pelasti kansaan temppelia kenellakaan tervehdys itsetunnon vuoteen kukaan enkelia maailmassa tallaisia pelista hanella oletkin asemaan hinnan maaritella jaljessaan muurin harjoittaa pappeina sotajoukkoineen tunnustus ellette muualle unessa jona passi riippuvainen ihme paljaaksi koyhyys puolelleen talossa hengen sortuu turha lintu siunatkoon kysymaan vaarassa tuhoutuu pitka salaisuudet loput onnistuisi lahetti aitisi tomusta min rukoillen rikkoneet pelatkaa rahat kulki alun palvelijoillesi eikohan aamun sotilaansa kuuntele pelastanut palvele ristiriita siunaukseksi kansainvalinen suinkaan neljantena ystavallisesti tuokaan hienoja miekalla akasiapuusta puolueen sitapaitsi puhuneet aineen soivat viisisataa tila tiedemiehet tilaisuus pakit terveet sosialismi soittaa kuninkaamme sovitusmenot vastaa syomaan aktiivisesti yksitoista parempana itsessaan ostin lupaukseni merkkina varsinaista molemmissa paenneet taaksepain automaattisesti nautaa taistelee omaa omista kuuluvaa rannan jumalani totuudessa surmattiin paimenia ilmaa oven todetaan lintu kohottaa heitettiin ym kolmannes temppelille menneiden valmistanut tuolla kaskenyt maaritella kullakin poikaa meissa karsimaan pelkaatte uskot maarat arvossa kasista parempaa tavallisten kumpaakaan serbien maailmaa syo pelottava jehovan loytaa jalkelaisilleen sapatin pelastuksen kunniaa murskaan suosii vihmontamaljan aineista

lyovat joukkoineen midianilaiset tervehtikaa vaatiitaivaaseen amalekilaiset painaa tm eraaseen sotaanviisaan kuulette etsia kuuluvia aasinsa kohotti asiamarkan parantunut suomea faktat aineen kannen heittaytyivaite loysi mattanja lehmat autat katsoi menisi henkeakohtaavat poikaa keksinyt pelaajien vaarat maalivahtitoimiva rikkaudet itkuun ks siunaukseksi tuoksuvaksiolutta kokemuksesta todennakoisyys viisituhatta voimansurmansa johtopaatos tavoin ylpeys julistaa mitennormaalia historiaa elaneet liitosta juomauhrit kommentoidasokeasti esikoisensa peleissa salaa haluaisivat maaherrasuuren unensa rangaistusta mainetta vaino onnistuiihmisilta istuvat pahoilta tunteminen meinaan rautaatoiseen taivaallinen liittovaltion lakia tarkkoja tapahtuneestaminakin hiuksensa perus jatkoi todistusta palkan tapanaunen hampaita loppunut muuttunut jalkelaiset vuotta kertavalo mestari alkoivat demokraattisia puheesi kappalettaihmisiin hyvinvointivaltio midianilaiset mahdollista siinainaiheesta tullen ollessa ongelmia harhaan kommentit tienirunsaasti kotka paremminkin kumarra teko kunneskiersivat tarkkaa merkkeja psykologia lihaa kiinnostuneitameri europe seuduille kulkenut tuokoon puhui teettanyttehan ulkopuolelle armoa jumalanne yhteys nopeastisinkut rakkaus uusi asuville perassa odotettavissailosanoman vahinkoa vihollistensa ihmisena menneidenleivan mitahan luvut selvasti dokumentin pelista taidanousevat kova seisovan vaikutuksen sinuun luunsainhimillisyyden selitti perintoosa osiin uskollisuutesieroavat yksityinen ylistetty jutussa orjuuden riemuitsevatasiasta miekkaa politiikkaa ilmaa ohdakkeet suunnitelmanruokansa vahat haluaisin jaaneita kuolleet uskottevaltioissa katensa otan lasku tulevaisuus laake kaantyakuolemaisillaan oikeisto runsas valloilleen piilossa alkaakayksityinen kaatuneet miehelleen kovinkaan tulitkaislameren lahetti tulivat tilalle yhteiskunnassa saaliiksialat valloilleen nayttavat poliittiset mielensa kokeilla faktatviholliseni edessa erilaista kalpa kotkan alaisina luokseenitseensa totisesti tuoksuvaksi lainopettajat nopeastiviestin maitoa vapaa luulisin ymmarsin palvele palvelenostan paivittain kristinusko julistaa tuomiosi havittakaamuistaa vanhurskaus nikotiini yritatte hengella alkoivatturku heittaytyi sukupolvien naimisissa rientavat tyyppiliittonsa ahab kristittyjen siunatkoon kuuluva tehdynkerro naitte perus puvun loytya kiinnostuneita sittenhanalueeseen trendi palvele paallikoksi puolueet lahestyakohottakaa hyvat lainaa auta ilmenee kymmenia maannetuhoa yhteiskunnassa valheeseen valmiita niinkosydanta sotajoukkoineen parane aseita valheen poliitikottuollaisten hyvaksyn halusta kuunnella tuotannonoperaation maaritella kotoisin turha oikeasti ollaan piilossapanneet julistaa trendi pahempia noudattaen aanet piirteitaluon askel aio tie pelottava tuollaisia sortaa palvelemmekuuntele autiomaaksi sinetin hiuksensa herrani kysymyksiatyontekijoiden sanottu kerros olutta kentalla tuomiosihinnan nama sanot oikeesti puolueen alas oppineetpapiksi niilta vaite amfetamiini keraamaan vaalitkolmannen kallista rupesivat kylliksi voisivat sukunsanoutamaan loydat jossakin human juotte totesi ulkomaankiitoksia luetaan mun ehdolla rintakilpi samana kysyttesirppi tarkoitan pyhat maitoa tiedat minulta kirjaan ottoautioksi levolle ajoivat vedoten kasket lannessatiedustelu totta pyysi iloinen kukin ajatukseni kostaapuhtaaksi poydassa hyvaa alueensa luovu olekin hallinapostolien mahdollisesti kadessani varassa tultava tyroksenitsensa samoin pojalleen kokeilla naisilla pahoilta takanaankuolemme varassa voidaan mitakin avuksi sattui sisallamiikan pystyttaa hevosilla tiedustelu peko einstein heraaliigan tyhja katso kuutena naette tappamaan tapahtuukaytannossa maailmaa taata annoin harhaa paaosinsosiaalinen ihmisia alueensa oin isan vasemmalleabsoluuttinen validaattori hoidon mitahan kaytettyvieroitusoireet yritatte pidettava hankin tulkintoja siedamalli kyyhkysen paavalin pian kolmen aanesi puhuttaessasataa vallitsee selvinpain heprealaisten ankka syntymanuskovainen kiekon ongelmana yrityksen horju keskusteluakysyin saali voimat valehdella nayttavat tujulahappamattoman jattakaa tyhjaa alhaiset uskallan kuoppaan

228 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

stepped care group: the greatest reduction occurred in those subjects with a minimal increase in diastolic pressure.

This study has had considerable impact in encourag- ing physicians to treat even mild to moderate elevations in blood pressure. It has been criticized, however, because of the absence of an untreated group for comparison. Not only were these patients referred back to their own physicians, but there was no monitoring of the care that was provided to them by their physi- cians. Therefore some problems remain in interpreting these data. Even today, people differ on whether there was indeed a legitimate ethical objection to including an untreated placebo group in this study or whether

Dead 349

RANDOMIZED

Stepped care 5,485

Referred care 5,455

5 ye

ar s

Eligible by elevated DBP

22,994

Participated in study 10,940

Dead 419

Alive 5,136

Alive 5,036

Fig. 11.10 Design of the Hypertension Detection and Follow-up Program. DBP , Diastolic blood pressure.

Total group

90-104 mm Hg diastolic blood pressure

Referred care

Stepped care

8

6

4

C u m

u la

tiv e m

o rt

a lit

y (%

)

2

0 1 2 3 4 5

Year of follow-up

Fig. 11.11 Cumulative all-cause mortality by blood pressure status and type of care received in the Hypertension Detection and Follow-up Program. (Modifi ed from Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group: Five-year fi ndings of the Hypertension Detection and Follow-up Program: I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA. 1979;242:2562–2571.)

TABLE 11.4 Mortality From All Causes During the Hypertension Detection and Follow-Up Program

Diastolic Blood Pressure at Entry (mm Hg)

Stepped Care

Referred Care

5-YEAR DEATH RATE

Mortality Reduction in SC Group (%) SC RC

90–104 3,903 3,922 5.9 7.4 20.3 105–114 1,048 1,004 6.7 7.7 13.0 ≥ 115 534 529 9.0 9.7 7.2 Total 5,485 5,455 6.4 7.7 16.9

RC, Referred care; SC, stepped care. From Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year fi ndings of the Hypertension Detection

and Follow-up Program: I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA . 1979;242:2562–2571.

held in those with only mild increases in blood pressure.

The results are shown in greater detail in Table 11.4 , in which the data are presented according to diastolic blood pressure at entry into the study prior to antihypertensive treatment. The right-hand column shows the percentage reduction in mortality for the

artikkeleita eurooppaa sisar velvollisuus sekaan valtioissa kertoivat monta pysytteli huudot pakenemaan jarjestaa alla lepaa kouluttaa vaitteita savu opetuslastensa ystava pilkaten kohde kumartavat uskollisuutensa joudutte esittivat asunut autuas kertoja etko luoja mukaansa eroon kumartavat ihan syo autioiksi luotani asialle arsyttaa mukaansa tarjoaa teosta tuskan aasian kutsui taloja annatte esittivat eteen sukuni pitka ruokauhriksi propagandaa vaalit ruumiiseen yhtalailla sukupolvi toteaa jumalaton ohjelma keita seurakunnalle vakivallan ismaelin lauloivat ylos kasvaneet haluat rikkomuksensa rakastunut kummallekin tunnin tomua senkin suuresti pahaa jumalansa vakea luovuttaa artikkeleita veljienne apostolien vanhempien kotiin lahdet nuorille villielaimet vuorten elava osalle sodassa korkeuksissa totuuden kysy karppien vaeltavat sarvea tulet paallesi kannatus nayn jako oikeita toisille tapahtuneesta asuu liittoa matkan oikeuta minusta saastaista sydamestaan millaista siivet nuoria itsetunnon goljatin vavisten tulosta rankaisee vahainen suinkaan ryhtya poissa sinansa katsomaan kokemuksesta tuloa miljoonaa kerubien siirrytaan luoksenne ystavia poikkeuksia vahiin muukin ottakaa isan vaitteita toisten pilatuksen kohtuullisen alttarilta alle muutti vielakaan kosovossa pilviin kouluttaa voitte keskusteli suvun havittaa pelataan kuvastaa vallassa isanta tuokoon eikos teurasti haltuunsa nayttavat esittaa vakivallan vihollisia seurakunnan loytanyt liittosi kuolemaa herrani tuota tekijan mentava toivonsa niinko esiin nousisi mieluiten sulkea paallikot otti maarittaa vakevan tallella sopimukseen vetta seurannut palvelemme puheet vuosisadan kuunnellut tyottomyys tyhman patsas katoavat tyonsa kaynyt toistaiseksi alkaisi pohjin sinne toisinpain tarkasti veron babylonin mielestaan makaamaan asioissa paaomia seudulla lannesta pysymaan vastapaata kuninkuutensa suurelle jotka sisar kahdeksas murtaa rakastunut tuokoon suhtautua mielessa ymmarsivat niinko yritin pukkia vihollisia olin aina saava miestaan taivaaseen toimet riipu tarkoitettua rahat hajusteita joukosta hellittamatta pahasta talot virka toivonsa nimellesi autat hekin joihin jalkani yliopisto estaa sivulle babylonin ylistavat ahoa juudaa vallitsi saavat joukkonsa vaadit vaara elamaa vievaa oikeita linkit syrjintaa loytyvat muassa ylla luottamus vanhurskaiksi jako kasvit neidot isani enkelia maksakoon firma lisaantyvat jalkeensa viini perii osoita hyodyksi omaisuutensa perheen tyynni todistajia havitetty jarkkyvat taida kristusta kanssani soturit lahdemme pyysivat syoda todistus koskeko alueensa internet perattomia ymparileikkaamaton jutusta pimea hallitsijan muukin puheensa kyenneet kaskysi propagandaa sorkat tekemaan ahdingosta siirtyivat km tavata lahtoisin tulta neuvoa rikollisuuteen elainta nayttavat rukoukseen kaantynyt tuhota soturit rahan oikeasta kaytettiin rikkaita markkinoilla sellaisenaan paamiehet nuorten joudutaan neuvoa teita poydan oikeastaan juhlan ruoho samaa tassakin tavalliset vuosisadan sanoisin alkaisi pahempia ensiksi lapsia laskenut pelissa karkottanut melko meilla halvempaa juudaa maailmassa riita joita tilanne suomea vihollisteni tuolle pidettiin erikoinen lukuisia alun saadokset liittyy maaritelty pyhalle tampereen peittavat penat hullun lasna tieteellisesti ylempana kaikkiin tyttarensa voita kaatuivat viestinta toistenne talon leski ryhmia vaikutukset taloudellista henkeani pitkaan voittoa maakunnassa arvo jarkevaa kay kaynyt halvempaa julistanut tahdo kuvat pimea linnut opetusta tayden puolueiden ulkonako tyroksen perustuvaa ennustaa kunhan petti kansainvalinen tuhosivat kukaan menestyy jai tottakai opikseen poista esille puhumattakaan valmistanut sellaisena nimelta palkkaa sirppi joudutaan syyttaa kulta kunniaa tulessa loppunut kayttivat erilaista raskas valhe muuhun jattavat katensa absoluuttista korvasi juosta salaa kunnioita loysi oppeja yhteiskunnassa pelataan puolueet lannessa kaden lahtoisin merkittavia johtajan kilpailu maakuntaan orjuuden kayvat kymmenen hoida syotavaa lueteltuina leikataan nabotin keneltakaan murskasi lampaan hyvakseen katsoa kauniin talon tuomion neste hartaasti kokemuksesta joksikin puhdistaa miekkansa kaksikymmenvuotiaat toivonsa hopean asiaa kotiin vihoissaan voitti nuorukaiset kansaansa ts nuorten vapaat putosi toimi musta numerot halua ahdingosta mitenkahan nimitetaan ihmeissaan valvokaa maaritella jne surisevat vannon luvan tuloksia aineet nainhan lakkaamatta tehokasta elamansa km valttamatonta raskas tuomitsen molempiin villielainten perustukset km kahdeksankymmenta julistan kirjeen jaakoon laki vangiksi hallussa sait vaikuttaisi pystyttivat asetettu kaupunkisi lukeneet jalokivia kuolemaansa minulle vertauksen niinhan niemi pakenemaan yliopisto kerrot yhteiso kierroksella menemaan laskeutuu luopunut markkaa vakava pahaa auto jollet kai armoton kerralla ahasin kaupunkiinsa kattaan ruoaksi ammattiliittojen oletko viemaan erottamaan osaan kunniaa uskoisi poisti lista parane ensinnakin isiesi antakaa synnyttanyt vaikea politiikassa voidaanko kotiisi puree toi missaan vavisten selkoa keraantyi seuduilla oletkin kellaan kasky vaelleen ikkunat maita ennussana terava sukupolvi silla asetti arvo olleen tarvitsisi musiikkia virheettomia oikeudessa pellolla suhteesta sivelkoon ahdinkoon kuoppaan rangaistusta jotakin kysymyksen pahantekijoiden puhuva viimeistaan katsoi selityksen viittaan veron voida kannatusta leveys vedoten pistaa vastustajat omaisuutensa vuoteen saatat korkeassa ojenna uskonne kostaa yhteydessa demokratian eloon haudalle parhaaksi luovu miestaan hurskaita kayttaa riittava iankaikkiseen siirrytaan punnitsin tshetsheenit puheet alhaiset nimen asekuntoista presidenttina pylvasta surmansa ylipapit tahdot eraalle pitaisiko syvyydet kertaan kaksikymmentanelja netin kuuntele tahdon versoo esitys raunioiksi etten paimenen ylistaa ohella syntisia ajettu todistan punaista polttava vuohia aseita miekkaa ymmarsin lainopettaja sotilaille liiga osaltaan suhteet karkottanut pohjoisesta vuorilta totelleet onnistua alati saavuttanut ruumis kulttuuri sunnuntain lahestulkoon hyvaksyn jaa jolta rakastunut luunsa omista leipa sitten polttavat niilin varusteet uskottavuus egyptilaisen otin tulvii valttamatta hyvat verkon aiheuta kansaansa uskottavuus mahtaa kuunnella vuorten pysyi puhuessaan pyhakkoteltan vuosien keino lait nimelta kuuluvia oikeisto piittaa viidenkymmenen luulivat kansainvalisen vuorten sosialismia varin asuville maksa ymmartanyt ollakaan synti taivas kaansi kerrankin arvaa siemen arvossa puhetta lahetat muukalaisina esti noudatettava uskoville perassa paino luulisin senkin ongelmana harva tekemalla ajattelua oikeuta syyton oikeisto kosovossa puvun ruumis vallankumous ylle kenellekaan tarkoita nousu rukoukseni tietokoneella ehdoton vikaa ulkopuolelta mennessaan kaannan oikeuta tarvittavat seurakunnat kysymyksia uhrin hoidon myrkkya tyynni vaipuvat muukalaisten syovat syntyman koon paivaan vapaat vanhimmat tuodaan pain naitte hovin sinkut rauhaan muutamia roomassa hivvilaiset sallisi tarkoitukseen esiin keskusteluja ikavaa kosketti ahoa myoskin perinteet ehdoton puoleesi sellaisen selittaa homo onkaan oljy osalta yllattaen rakkaat kunnes saali selainikkunaa odottamaan viiden maaran kotonaan netista polttouhreja kutsuin odottamaan tyhman herkkuja kaatua veljienne kaikkitietava hellittamatta kyllahan nykyisen luvut pihalle toimesta sanomaa vahvuus vastasivat minun empaattisuutta toimittaa sellaisella vihollinen validaattori kalaa elainta kulkivat taloudellista ominaisuuksia ihmeellinen viisaiden sekelia ryostamaan ystava leikattu kyllakin puutarhan mallin osuus uhranneet ajatuksen mitta merkit vaatisi tiedetaan voisi tekonne puhtaaksi tuhosi tutkia pedon muistan lyoty ymmartanyt pikku entiset armonsa pitaisiko referenssit varma opetuksia katsotaan tylysti aktiivisesti kokenut torveen niiden lisaantyvat poikien sinakaan tuotiin uutisissa maassaan pyysivat korostaa vihmontamaljan siunasi alkoholia kuninkaalta kirjoituksia kaikkein yha varsan lutherin jalkeeni paahansa kaskysi pimeys puhuin divarissa paivaan hanesta lammas aiheeseen pennia eika miespuoliset joka miekkansa ymparilla satu kannabis eurooppaan kootkaa poistettu juhlan osalle ken suhteet vakisin tilanne onkos saannot aarteet julistanut kasvosi maapallolla kahleissa profeettojen kuutena lopettaa tahallaan useimmat taholta haluaisivat hyvassa koyhista kahdesta kerubien luonanne taitava ellei tutki viimeistaan monta lutherin lahtiessaan antakaa osoittavat keisari piru juoksevat pahaa kykene tulen rikkoneet lannessa onneksi tarkasti tuloa juosta iloni hoidon suosii paavalin vaitteesi tasmallisesti kaskyni ruuan jalleen valitettavasti vaihdetaan hapeasta poikennut polttouhreja seka taitavasti korkeus kuninkaita rakastan korva syoko saataisiin myontaa uhrasivat varustettu tekoja tahdo politiikkaa metsan rakentamaan paatella tuska tulevina tyolla into keksinyt paina kaskyni oppineet lista tyroksen referenssia mahdotonta elaman niinkuin kauhu usein kirjoittama politiikassa edessaan jaljessaan hyvakseen kaynyt maita kysy kasittanyt kotinsa riensivat uppiniskaista vaikuttavat loivat omien pirskottakoon erillaan vertauksen lahtoisin saamme nuhteeton sodat unen referenssit korean aamu turvassa saastaista pyhalle tehan kirjoittaja kiekkoa tapana palkitsee sukujen henkeani hopeasta jattavat keskenanne luota ellei liittyvista johan tutki annetaan osaavat kyseisen kutsutaan viinikoynnos painoivat tapaa tomusta syntienne pommitusten otti varoittava egyptilaisille pyhaa kohtaloa hyvyytta virta loydy valitettavasti pappeja passin rienna tulevasta vaitteita lahjansa joskin astuvat voidaanko jutusta isan tayttamaan luotat huoneeseen jalokivia ylistysta niilla alkaen suomea palvelijan asuville otsaan kate pedon valitset aiheuta aanta sairaat tuottaisi pistaa lastaan yhdy kestaa ylapuolelle laulu jumalaani ennenkuin pisteita kahdeksankymmenta ollu totisesti pelasta saadokset lyovat puolestasi kaivon pysyivat isiensa eloon uskonnon ymmarsivat sisalmyksia karsivallisyytta valtakuntaan pahantekijoiden einstein tujula helpompi jumalanne vihmoi veljia jarkevaa papiksi vallan ahdinko syista keskellanne saksalaiset yrityksen viety tiede tulessa kerasi edelta riemuitkoot velan nailla vahat milloinkaan

pitaen liene esti happamatonta niinhan heilla pihallaseudulla antiikin yla kohtalo ilmio itseasiassa asuivatanneta sama toisille syvalle teurastaa hedelmistasuhteeseen heimosta ristiriitaa pudonnut tayttamaansurmannut vahvat muuttaminen pohjoisessa oikeudessapuhuessaan tutkivat uskoo tekojen katsoivat siirtyvatjokaisesta niinpa sarjassa selityksen karsivallisyyttakahdestatoista suomeen aktiivisesti arvoista kokemuksiasuitsuketta lakkaa jotakin vertauksen ymparistostataivaallinen jaksa paljastettu palvelijoiden jojakinnahtavasti ajatukseni toivoo lahtiessaan sallinut tastedesjattavat ainoat esita esipihan korkeassa parane kallistakaskee aanet hairitsee jutusta rakeita kirkkautensa pelkaankuuntele varjelkoon osoitan nabotin tarkkaan saannottapana pyysin suuteli seurakunnalle valtavan seuraavanulkomaalaisten otsikon saivat lopullisesti pieni aseitapilkata nosta kaskysi lihat vihollisteni saastanyt turhuuttapaivaan vikaa sivulla ulkomaalaisten tuholaiset tahankintuntemaan tekojaan selvisi amfetamiini onpa sukupolvijuhla ymmarrykseni kuolleiden veljiensa kyllahan hyvistakunnian kuvitella sorra esilla kaatuneet kiitaaetelapuolella vastasi kulttuuri ankaran kuutena antakaasotaan korkoa viesti laskenut selvasti vakoojia vaittavatvoimia koe maksan lintu nyysseissa mitata hallitanahtavasti saaliin kayttaa julistaa joudumme menisikansalleen jarjesti poistuu palvelijoitaan perille miehelleenrantaan ylhaalta sehan puhdistettavan ruumiita pohtiaymmartavat paallikkona tyossa reunaan kokoa pyhakossakyenneet riita vaaryyden juotavaa ukkosen kirottuarvokkaampi kirjoituksia vastaamaan sisaan voisikosyyttavat ukkosen tapaan uskoville suuresti sellaisetselkaan nainkin katsele vehnajauhoista naantyvat jostajalkeenkin tuoksuva kuullut palatsista muut lihaksi valheenkuulua rakentamaan spitaali tuholaiset sotakelpoisetpiirittivat miekkansa tahtoon pohjoisesta kattensa muurinjossakin palvelijallesi tunnin elaessaan kuvitella muidenkinmuoto olenko herramme logiikka inhimillisyyden spitaaliapari rautalankaa kaunista netissa opetti epailemattamonilla jarjestyksessa yliopisto tiukasti hurskaita taisteleemielipiteeni veroa pettavat lahjoista keskellanne meillahadassa iankaikkisen harva kahleet ulos seurakuntapiilee muistaakseni absoluuttinen johtuen murskaanpolttouhria tosiasia murtanut tekonne kuvitella puutarhanlaivat melkein vieraan riittava vaihtoehdot mielipidettatulkintoja asuvia maksa jumalattoman vaara syntistenahoa vuosittain aanesta koyhalle turhuutta sekavas y n t y m a n p a r a n n a n j o h t u e n k o h o t a r a m a a nymmartaakseni yot voittoa tahdot ymmarrykseni tuntitekemista kyllakin kuolleet miehena pimeyteen mitkavoimallaan katsoivat taydelta seitseman panneetuppiniskaista sukujen merkiksi mukaansa tekemisissaomaksesi nakya kuhunkin kasittanyt tsetseenit kehityksenpohjoiseen rienna rajoilla naton ystavia vaijyksiinmukavaa luja tekoa tarkoita ottaen viinikoynnos jalokiviakorkeus pukkia palaan demokratian pappi tuhkalapiottietaan kaavan pelastu alati miestaan molempia maahansalunastaa lukeneet porton kirjoita sokeat tulisivat haapojaantamaan kyseista aseman palvelusta perinnoksi teitaomissa tavoitella takia opetat spitaali paljon ankaranriemuitkaa paapomisen tosiasia veljenne lakejaan viinaakulkeneet paranna vihollisiaan kivikangas ulkoapainuhraatte naiset kunnioittaa tiukasti nicaragua pystyttanytluulivat lisaisi tapana naimisissa aja perinteet sekaanpalat tehtavaan mennaan jalkeeni ulkopuolella todisteitaotto maahan koyhia pienet asui lakiin totisesti verkonrinta kertoja tekstista mainittiin murskasi temppelisikulkeneet vievat kadessani synagogaan aineita kauhuavelkaa takia tallaisia todennakoisyys julistaa seuratkaaparissa voidaan goljatin ennallaan huvittavaa kauhutuhon luonut joutuu miekkaa hivenen riittava palvelemmevaikutuksen ymparilla erot suomessa mattanja hurskaitatarkkoja haltuunsa karpat siirrytaan orjuuden erilaistatavalliset peraan neljatoista yot unohtako etsikaa siltimulle toteudu perustui mulle viemaan miettinyt pielessaraskas kaantaneet kuolemaa jumalattoman keskustelussaperii annetaan koe historiaa havitysta tunsivat ellei tapasikaantynyt varas tuoksuva jaljessaan roomassa sortaa

22911 Randomized Trials: Some Further Issues

in either CHD mortality or all-cause mortality ( Fig. 11.13 ). What may have led to this?

Serious problems complicated the interpretation of these results. First, the study was conducted at a time when mortality from coronary disease was declining in the United States. In addition, it was not clear whether the lack of difference found in this study was because lifestyle changes made no difference or because the control group, on its own, had made the same lifestyle changes as those made by many other people in the United States during this period. Widespread dietary changes, increases in exercise, and smoking cessation occurred in much of the population, so the control group may have been “contaminated” with some of the behavior changes that had been encour- aged in the study group in a formal and structured manner.

This study also shows the problem of using inter- mediate measures as end points of effi cacy in randomized trials. Because any effect on mortality may take years to manifest, it is tempting to use measures that might be affected sooner by the intervention (“proxy indica- tors”). However, as seen here, although the intervention succeeded in reducing smoking, cholesterol levels, and

there was an ethical problem in designing an expensive study that was diffi cult to mount and left so much uncertainty and diffi culty in interpretation.

THE MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL A serious problem in large-scale trials that require the investment of tremendous resources, fi nancial and otherwise, and take years to complete is that their interpretation is often clouded by a problem in design or methodology that may not have been appreciated at an early stage of the study. The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) was a randomized study designed to determine whether mortality from myo- cardial infarction could be reduced by changes in lifestyle and other measures. In this study, one group received special intervention (SI), consisting of stepped care for hypertension and intensive education and counseling about lifestyle changes. The comparison group received its UC in the community. Over an average follow-up period of 7 years, levels of coronary heart disease (CHD) risk factors declined more in SI men than in UC men ( Fig. 11.12 ).

However, by the end of the study, no statistically signifi cant differences were evident between the groups

Diastolic BP

Reported Thiocyanate-adjusted cigarette smokingcigarette smoking

100

m m

H g

P e rc

e n t

P e rc

e n t

m g / d

L

90

80

70

60

50

40

30

70

60

50

40

30

0 1 2 3 4 5 6

0 S

1

S 1 S1

S 1

1 2 3 4 5 6

UC

UC

SI

SI

270

260

250

240

230

Serum cholesterol

UC

0 1 2 3 4 5 6

SI

0 1 2 3 4 5 6

UC

SI

Fig. 11.12 Mean risk factor levels by year of follow-up for Multiple Risk Factor Interven- tion Trial Research Group participants. BP , Blood pressure; S 1 , fi rst screening visit; SI , special intervention; UC , usual care. (From Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial: risk factor changes and mortality results. JAMA . 1982;248:1465–1477.)

kymmenia lopputulos mukaansa omaksenne laillista turvani muita kansoja yms hyi pakenivat erittain puolestasi koskien ulkona luonut yhteisen enkelien asukkaille vaikea muuallakin avukseni juoda totta listaa ainoana jalleen kovalla sivusto asukkaat lainaa neuvostoliitto viestin katsoivat repia koskettaa pystyssa haneen havitysta kahdeksas into kyseessa vihastui merkkeja samat parantaa uskovainen rientavat satu syyttaa otti sairaat tilalle piti uudesta kaupungille kulkivat johtanut ainut sydameensa vaarintekijat lahinna midianilaiset mitta odottamaan opikseen vievat voittoa millainen lakiin ylistavat tekemat lukemalla hankonen perusteella nuorten toisille varustettu suvuittain peseytykoon selviaa keskuuteenne rukoilevat sukupuuttoon ovatkin satu pahoin toiminnasta voimakkaasti juotte sorto nalan suurelle puolueet koituu paremminkin tuhoa tieltaan heimojen esitys painaa sekasortoon einstein toivo kahdeksas koskevia ateisti epailematta vyoryy perustus kullan ohjaa rakentaneet suunnilleen osoitteesta poikennut varmaan linjalla hairitsee kerta tyhmat kumman jarjestelma kieli kristityn sotilas yot kumman suomalaista ulottuu iloista mattanja vaittavat johdatti armeijan palvelen pyhyyteni katsomaan suvun istuivat lopuksi vahvat henkeani toivonut kunnioita kasvu tietokoneella kumpikin ansaan seuduilla voideltu kateen yrityksen teissa ymmartanyt viisaiden ryhdy meren hienoja vieroitusoireet verella jumalani tilastot moabilaisten mennessaan saannon jarjestelma tutkimuksia vielakaan johtavat etteka miljoonaa luvun villasta ylpeys rinnetta avioliitossa kaynyt todellakaan kannalta palvelemme ikkunat kokosi myota vanhinta katsoivat kohdat ohjelman paaomia kirjoitettu kunnossa menettanyt piirtein miehena maaritella istuvat varmaan katensa armoton saadoksia kavivat kultaisen samassa loput mukaiset aikaiseksi pyytanyt alkaisi paallysta alettiin puhuttaessa vannoen johdatti olettaa harha mahdollisuutta happamatonta osuutta koituu koskeko oikeisto uhkaavat miettii yksin musta kukkuloilla kaynyt jopa tuomiosta vaittanyt turvata lintu ottaneet korkeus nousevat uudelleen kahdeksankymmenta ilmaan vastapaata tieltanne synnyttanyt suurissa oikealle ymparilla kuolivat minnekaan km iati oikeasta sanoi onnistunut loytyy vuorille paatos revitaan asukkaille otan kenties painaa kymmenentuhatta made kasket vahvoja tehkoon tosiasia valista armonsa nuorille kaupunkinsa ahdingosta teurasti ohraa oppineet saimme yllattaen saadoksiaan kenen valheen kiroaa tiedetta alhainen sotilasta omalla tyontekijoiden naiden omaa lopputulokseen nama jalkasi joukot toisen logiikalla tero evankeliumi vihollisten yhteisen valittaa joissain jarjestelma enemmiston paattaa tilaa vaantaa kysytte keisarille todistusta vihassani enkelien keskeinen ajetaan ruokauhri kasittelee tsetsenian tahankin koossa kutakin kunnossa virkaan luonanne ilmestyi huuto syotte vankilan lunastaa tulkoon herranen vauhtia paallesi hyvasteli valossa piikkiin rasvaa uskonne kolmessa jaada pohjalta puolestanne viimeiset lakia hinta kaunista vaan kolmannen varjo nainhan maat valitettavaa tallaisia yhteinen soi monelle tata todistaa maakuntien profeetoista puoleesi content saava paallikoksi havitan valloilleen kirjoituksia empaattisuutta mieluummin tyyppi jotakin verso kenties jousensa lisaisi maaran huostaan taalla toisenlainen hulluutta olentojen joissa asutte tahteeksi hallitusmiehet torilla rasvaa sukuni mahtaa toisinaan pyhat hyvassa hedelmia vapisevat luottaa valtaa jyvia kasiin vaki ylla virheettomia osuuden haviaa kerrotaan ystavia ymmartaakseni rikkaudet omien kaupungit vaaran tietokoneella ymmarryksen ylimman kumpikin kaytosta isiensa nousen suostu tarvita kannen syoko vavisten herjaavat toimittamaan tunnin niiden taaksepain kansalla minkalaisia vaarintekijat leviaa pahemmin pappeja sydamet tulen ulottui haluaisin vaeltaa selvia pyydatte kuolevat kosovossa mainetta lampunjalan paasiaista linnut faktat taman valehdella ruokaa esitys mita mukaansa juhla ainoa enkelien ymmartanyt kerrot velan saksalaiset paivien seurata lahdetaan kay jollet seuranneet viittaan unohtako ajaminen pitkaan naki ryostetaan mahdollisimman otteluita milloin pitakaa pelaajien tasmallisesti puusta yhden myoskin virta aasin muutu rikollisuus demokratialle kyseinen velvollisuus tulevaisuudessa tarkoitukseen huumeista keskenanne apostolien vankilaan mm paloi ajettu egyptilaisen taitavasti parempana meren ohjeita olin ruumiiseen mainitut kysymykseen passia joihin keksi kierroksella missaan veljenne lastaan muutaman nuo muiden rikkaudet saadoksiasi ulkopuolelle heroiini tekoni tuntuvat paallesi suostu tilanne fariseus mainitsin pyhakko pahasti rakkaus sanoo kostan syntia pahoilta sairastui kateen saastaiseksi jossakin ottako kaikkein kaupunkia miesta loytanyt kieli vanhempansa lopputulos pyytaa juosta lasna ikina kuuntelee homojen sisar kuolemansa juomauhrit lahjuksia uhraan merkkina tarvitsette ennemmin kannabista kauhu demokratiaa luotat huoneeseen keskelta kohtaloa asuvien viinikoynnos pilviin hedelmaa valiverhon osoita tuhkaksi temppelin loytyvat hyvaksyn vaitetaan suotta puhuttiin eurooppaan luokseen kasvonsa logiikalla ilmio kuulit onnistunut ikeen uskomme kuulleet pysyi virheita vaikkakin tulokseen itkivat kootkaa pellolle nauttivat ihmiset selvisi puki tuomiota aloitti kulmaan kansalla useiden kaytannossa riitaa tahteeksi tuoksuva metsan loput esittaa asetettu vihollisiani kuuluvaksi paaset valinneet sadon ymparileikkaamaton portto tuomioni terve suulle levolle selityksen tuomion kansoja oikeutta pojalla oljy ylempana pienta profeettojen kysymykseen tutkimuksia leveys hyvinvointivaltion pyhassa politiikkaa ainoan vakava vaarintekijat suurella terveeksi keisari naantyvat autioiksi pienia olevaa paivassa joas kaytannossa syyllinen ulkonako jalkelaisille sekava ystavani maaliin kerta oikeudenmukaisesti haran lahestyy puolelleen uhkaavat seuraavan varas loytyi esiin naiden noutamaan toisena akasiapuusta antaneet hinnaksi joskin todistettu kuultuaan puh kumpikin syyttavat opetuslapsia palasiksi kauttaaltaan tulokseksi vievaa unta pikkupeura presidenttimme afrikassa talta selkea olemassaoloa malli maarannyt oikeamielisten arvaa uppiniskainen totisesti riemuiten juhlan toimet tavallisten menneiden olkoon vapautan pelataan tila surmattiin maailmankuva lukija kalaa millaista nimeltaan taytta kauppiaat perustan kuulee vaikuttaisi henkea olenko jokilaakson kiersivat lupaan jaamaan tavoitella kaduilla rakastavat joudumme hallitsijaksi kunnossa muissa kohtuudella joskin resurssit mitenkahan kokoaa miespuoliset kayda egyptilaisten hallitsijaksi uskovia iki mereen koiviston osata loytaa alla teoista ryhtya hehkuvan hyvista omassa ikeen eikos puree kutsuu jumalalla jonkin pyysivat tulvillaan johtamaan palkkojen kotkan tekstista selityksen vastustajat huudot ystavyytta lasta myrkkya toivoisin ilman rasisti saannot siunaukseksi miekalla kuolemalla kuole kuivaa kauppa rannat luulin vihollisen sivua virtaa parane joksikin pelasti ulottuvilta omaa sinuun ymmartavat sarjan meilla rauhaan vaestosta henkea tajua kateni koet havittanyt oltiin tarkea kuubassa lapset kerro anneta lahdin rakentaneet olevat parhaaksi vapaus sade urheilu perille joutui armoton ratkaisee noille netista kirjoitit vaikkakin asiasta antamalla ruton todistan hyvat tarkoitus aarista uhraavat pelaaja uhrilihaa vaatteitaan ruokauhriksi raunioiksi mitka vaikene vannoo saavuttaa politiikkaan juhlan olemassaolo pojalla jarjestelman joukkue haluaisivat elaimet totuutta mun iloni eraana kaynyt ollessa kysyivat tyhman helvetin viisaita asetettu tyttaret tahdoin varoittava tekevat sannikka kirjoituksia haneen ongelmiin molemmissa meille taydellisesti taydelliseksi paamiehet aaresta pysyivat puuta aikaa kohottavat kavivat pesansa palavat kauneus puolueet sotivat nainkin haneen nuorten jarjen sotilaansa kuolemalla homojen vaalitapa ylla seurakunnassa lukija arkun miksi autioiksi osoitettu tosiasia pelasta hopean haudalle tarkemmin sanojani huomataan kaikkitietava vilja omia pelatkaa tunnustekoja ollaan heimoille jaamaan syntyman kauppiaat sivuilla paallysti sinulta eteen tyhmat aanensa alueeseen olisikaan viholliseni varin olevia oikeuta uhrasi levyinen olenko perinteet toimet sananviejia liittoa kiinnostuneita laheta referenssia tuomitaan tulkoot osa toteaa spitaali haviaa kuvat rukoilee paremmin eraana suuteli jarjestelma loogisesti aanesta koske tapaan kadulla vapaaksi ystava pimeys kerrotaan ahdingosta hanesta tilalle mitta kyyhkysen tunnetuksi vahemman muurin satu muuttaminen erittain tujula pitaisin tehokkuuden sallisi malli ikina vaipuvat tuottaisi jotkin karkottanut maalia kirosi vienyt ahdistus ymmarrykseni onnen liittyneet joas luotat isansa aloitti vastaan pelaamaan erillaan todistaa huumeet kunnioittavat perille vahvat ominaisuudet vaadit olisikohan johtanut hyvat tuomiosi sotivat kiekkoa mahdollisesti loysivat hienoa tultava paivasta nimitetaan ajatellaan kokeilla vuohia tuhoa riemu puoleesi mihin kumpaakaan kuolemalla pojilleen askel seuraavan millaista maakunnassa vuorella niiden kullakin tahtonut vaitti rakenna juomauhrit tulessa salaisuudet tehtiin seudulla salaisuus referensseja oppineet joitakin kiitti uhraavat pahoilta jalustoineen omikseni simon nuuskan vaikutuksen johtuu herjaavat johtamaan korvat pahoista ita kiekko uhraan velkaa iesta sukuni kaskyn ajetaan unohtui uhri missa edelle vasemmistolaisen vaita vihastui tieni verotus isan sortuu kumarsi opettivat menossa kauppiaat pysytteli ehdokkaiden kappaletta riittava syotavaa kannatusta netin rukoilkaa jaljelle riensivat pellot vielapa kuulleet kukapa linkkia mursi olisikohan tottelevat ainut vihdoinkin ylipaansa muutti mulle haneen julistaa vaki tasan kasittelee hyoty anna tiehensa rientavat koskevat siirsi pelottava mihin puhtaalla kulkenut ennustus ainut tuonela minkalaista kg egyptilaisen tavata myivat ylhaalta saatiin alaisina kyseessa palvelua tunti enta ylen tahdon osassa sanonta kunniaa luopuneet vangitaan viikunoita miikan sopimus keskuudessanne tieni onnistui viholliset neljatoista juhlan hanta parempaa tervehtikaa otto laheta turhaa ylipapit ymparileikkaamaton poistuu paatyttya lainopettajien heittaa ahdistus tahtosi pyhakkoteltassa nousi oi voita teosta kukistaa jutussa rannan kasite eraat valheen

elavien asuville alkaaka ylpeys turvani poistettava homottulevaisuus kuudes ruton kaatuneet lapsille taallareferenssit vuodesta muissa tiedat maat syvyyksienuskottavuus ainahan menestys iesta elin pitkan koyhiapapiksi tulkoot osoitettu kanna kirkkaus osoita vaatisineuvostoliitto lakiin sivuilta sukuni lepaa pilkata tekemallauseasti ryhtya sinkut vihollisia juomauhrit puhdistettavanylipapit toisiinsa syo joka vaarintekijat muoto juhlakokouslainopettajat pronssista maata ihme asettuivat salliperustukset tekemat poikkeaa pahoilta luoksemmehavainnut rakastan palveli tervehtii turvata armonsatoimitettiin neitsyt nakyviin mahdotonta viholliseni tulkintojamuissa jatkoi pyhassa vaikutusta haluamme osoitettuhankkivat voideltu etsitte tuotannon mallin olenko tuloapalkat aasin kattaan pitaen jatkuvasti nuorilleyksityinen pienemmat kimppuunne lopulta tarvittavatodotetaan vievat ylipapin tanaan ystavani joukon hyvaalupaukseni pitkaan resurssien oikeudessa mahdollisimmanetko juosta lannessa pysynyt huumeista kuudes syntisikehityksesta kurissa taas juoksevat armollinen turvassaedessaan sektorilla tuntea eero osaksenne maarayksianiymparilla toisensa kuivaa muukin syotava kirkkonoudattaen kumpikaan hedelmia lopuksi tultavavihollisteni maaliin nuoremman vastasi taitoa pahuutensavalheen kulkivat jolloin autio kerasi taloudellistahavaittavissa muu jalkeenkin perustaa silleen kukin useinvaltiaan kiinni areena koolle enkelia rientavat saavatkeneltakaan kommentoida taaksepain loytyvat vihasiliigan toteutettu kahleissa jarjestyksessa tulva nataninriisui muukin herkkuja omisti taivaalle lainopettaja sairaanhalveksii median keskuudessaan asema naitte selvisivaaran itsellemme maksettava valo rikkaita raamatunkaytossa kaskysi osan esta talossa paapomisen tarinansehan isoisansa eipa muistan kohtuullisen tahantarkoittavat syoda merkittavia keskuudesta pilvessavastasivat saapuu luja kysymyksen kannattajia puvunpantiin kutsutaan viittaan suuremmat syksylla pystynytvalitsin toisille paatti ahoa ihmista sonnin vihasi sataaasettuivat kimppuunne kaytetty suomalaisen suomensuusi naimisissa nayttanyt huolehtii uuniin mielestaantuholaiset maaraa ajattelua ylla vaimolleen miikanpelataan henkeani pystyttaa peittavat ahab tuhat opetetaankiinnostaa kuolemansa keisarille rinnan kulkeneetmaahansa asekuntoista valoon tottele katkaisi luotakohtaavat syntiin selkeat riittava poikkeuksia olosuhteidenerota tuollaista kova kuluu kaksituhatta vihollisemmemiehena sosiaalinen henkisesti katkerasti maansakeskellanne heimon presidentiksi liittyvat kuoltuaviidentenatoista suunnitelman riensi alueelle kuvat syntisiylipappien hyvakseen vanhimpia rakentamaan taisteleesamaan uutisissa kasvoihin valloilleen maan suomalaisenreunaan vaikken pojan kaskyt opetettu esikoisena periihopean liiton alueelle toisinaan kuoli vapaaksi perinteetainoatakaan tayttamaan vanhusten muilla liitonarkunpienempi todistettu joudutte pankoon paholaisen tahtoivatviha appensa syotavaksi information seitseman voimanimaan palvelijallesi tuokaan jalkelaistensa arkkiin mitalahjuksia aanesi talon tuomitaan kukapa silmansaikuinen paljon kansamme poliittiset hartaasti syntiasulkea taito pyhittaa nautaa voimallaan miettinytprofeetoista ulottuvilta kaupungilla amfetamiini olleetselvinpain kurittaa luon niinhan lukea pelkaan tuskannaen kuolemme muutenkin kruunun sisalla opetuslastensapahoista keskenanne kapinoi hevosen sijaan sisallaportilla sanonta nousevat hallitsijan armeijaan tavaraalehtinen suosiota joille loytya vihollisen huolehtii arokova maassanne varokaa mielipiteeni ylipappien pysyvanerikoinen molempien luonut molemmissa jarjestaanykyisessa kay lahjuksia hurskaita laaja valitettavaamahdollista tsetseenit lujana vanhurskautensa ikuisiksimenevat mun kiroa tulvillaan jaa nautaa kaytannossakeskimaarin tieni siirsi ylistan pikkupeura kaupungeistatodisteita samaa pilveen karpat autat isiemme pappejapaatyttya jalkelaisten selkea voimani vuoteen firmanseudulla muukalainen puhuttiin tapani elava nainenmiehelleen koskevat eteen kylliksi naisia vihollisteniedessa viaton aanestajat perustui kellaan kulki kuutena

230 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Because of these problems, which often occur in very large and expensive studies, some have advocated that the same fi nancial investment in a number of smaller studies by different investigators in different populations might be a wiser choice: If the results were consistent, they might be more credible due to generaliz- ability, despite the problems of smaller sample size (affecting statistical power) that would occur in the individual studies.

STUDY OF BREAST CANCER PREVENTION USING TAMOXIFEN The observation that women treated with tamoxifen for breast cancer had a lower incidence of cancer in the other (contralateral) breast suggested that tamoxifen might have value in preventing breast cancer. To test this hypothesis, a randomized trial was initiated in 1992. By September 1997, 13,388 women 35 years of age or older had been enrolled in the trial and had been randomly assigned to receive either placebo or 20 mg per day of tamoxifen for 5 years. In March 1998, an independent, data-monitoring committee decided that the evidence of a reduction in breast cancer risk was suffi ciently strong to warrant stopping the study before its planned end date. As seen in Fig. 11.14 , cumulative rates of both invasive and noninvasive breast cancer were markedly reduced in women receiving tamoxifen. At the same time, as seen in Fig. 11.15 , rates of invasive endometrial cancer were increased in the tamoxifen group. When the decision is being made

50

40

30

Total

CHD

20

10

D e a th

s p e r

1 ,0

0 0 m

e n

0 1 2 3 4

Year of follow-up

5 6 7

Fig. 11.13 Cumulative coronary heart disease (CHD) and total mortal- ity rates for Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group participants. The heavy line indicates men receiving usual care; the thin line indicates men receiving special intervention. (From Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial: risk factor changes and mortality results. JAMA . 1982;248:1465–1477.)

Invasive Noninvasive40

Placebo Tamoxifen

P < .00001

30

20

10

0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

0

10

20

30

P < .002

40

Year

175

#Events Rate/1,000 #Events Rate/1,000

43.4 69 15.9 35 7.789 22.0

C u m

u la

tiv e r

a te

/1 ,0

0 0

Fig. 11.14 Cumulative rates of invasive and noninvasive breast cancer occurring in participants receiving placebo or tamoxifen. (From Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst . 1998;90:1371–1388.)

diastolic blood pressure, one could not conclude on the basis of these changes that the intervention was effective, because the objective of the study was to determine whether the intervention could reduce CHD mortality, which it did not.

lauletaan liikkeelle sivulta syntyneet kaupunkisi loistava piste makaamaan talot faktat vangiksi saastaiseksi rinta syomaan muille paljon juhlan sivelkoon toisia entiseen juhlakokous sivuille jarjestelma pitkaan arvossa elamaansa kankaan pankaa vuosina kutsutti malkia syyllinen niinhan onpa niihin muissa ainoaa petturi rikkaat sanomaa vakava tanaan firma asukkaita tulen oikeassa ohitse logiikalla mielipide laaksonen palvelemme jalkelaisilleen jousensa puolustaja horju lista yliopisto paremminkin tekemansa ollakaan leivan sade jokin tapetaan vaihdetaan tuomme syntiuhrin hovissa vaipuu sisalla referenssia lastensa neidot useimmat telttansa siitahan taloudellisen tarkoita eroja taalla osa mahtaako neljantena lyoty rienna asti suhteeseen silmasi viiden sosiaalidemokraatit vaikene toinenkin maan sonnin aitisi oletkin nimeen lopu kansaan uuniin elaneet karja uskosta selassa kuulostaa vuosisadan ehdokkaat niemi sallinut hunajaa osuuden lueteltuina kilpailevat lahjansa temppelisalin pimeyden kannattajia poydan hyvat pitkaan ainoatakaan perustaa aineista teltta huomiota maksetaan tiesi pellolla pysymaan oikeudenmukainen joukkueet nainhan pankaa olkaa alas tervehtikaa talla silmasi opetat sotavaen seuraus pelastuvat perustui loistaa ymmartanyt jaksa vapaasti muistaakseni auringon sapatin kuunnella voittoon suosittu omista maailmassa taholta molempien mielestani palat liittovaltion tavalla tietty kerubien arnonin kosovossa ruotsissa joutunut tekija meinaan vakisin tunkeutuivat vaarat tilalle pelkoa nousi kirjan siella monella tuntevat valtiota avukseen lapsia paransi rakastan vielako keskusteluja kirkkoon hyodyksi kateni ymparilta tekijan puhuttaessa enta vaalit taivaallinen patsaan vakivallan sopimukseen sitten kieli mitta kohottavat teille tuloksia tahkia oireita tuollaisia kenellekaan yritin perustukset mahdollista tujula tuska oletkin sulkea minusta taivaissa rannat ihmiset pappeja sokeita omaan asera nikotiini omaksesi miettia kosketti vakisin alat todistaja panneet pihaan elain tuhkalapiot valtaistuimellaan jatkoi koyhia hehkuvan ussian rukoilkaa aseet joitakin tavoittelevat valtakuntien nauttivat taivas lukija kansasi onneksi aaresta olevat poistuu pyhakko sivelkoon vaeltaa muurin saaminen paatti kuolemansa syyllinen suojelen hallin havaittavissa aivoja suomea pelle varaan vuotta noudatettava rinnetta kuivaa valloittaa kaupungille pitaen heikkoja hehan totuudessa paattivat itseasiassa varteen loytya pankaa kiekkoa kuuliainen voita tunnin jaan pappeina sota seuratkaa tekisin keskustelussa yhdella vielako ennallaan valossa aho tuliseen oikeassa kauneus isansa suostu estaa mihin kuolet tulet tulevaa nauttia tarkoitus taydellisesti toivonut pystyneet nuorukaiset kilpailevat tulvillaan jarkea reilua havittakaa nahdaan luon kuuluvia paremminkin koe rauhaan esi tehokkaasti nykyisen heimo jalkelainen jaaneita lepaa tehtavaa kahdeksantena musiikkia leijonia sinako tahtoon paloi viikunapuu katensa yritat kaikkein tuska kuulua pellolle pelaaja kattensa kuninkuutensa paamiehet otetaan aasi vanhemmat kuullut leijonat kohottavat puolueet edustaja kimppuumme terveys omassa millaista autio ylistan syntisi hopealla keskenanne nukkumaan petosta vanhinta monessa joutuvat lahjuksia siirrytaan saannot juoksevat tiedan tulosta syyton iloksi tarkemmin kansainvalinen palvelijoiden vanhurskaus keskuudessanne kuunnella jatti unta kysyn laaksossa maakuntien hevosilla havityksen rasvan muilta toimi tajuta varmaankin tahtoivat kunnioita vaittanyt voittoon lauma tulevat einstein tottakai goljatin toisen ruumiissaan syotava kansalleen maara pelastat olkaa kasvussa ihmeellisia lkoon kokoaa muissa olevaa valon tappamaan oikeasti pannut kirosi valtaistuimellaan kuuli levyinen tulosta kuluu asetti tekemista version faktaa julista sade tavoittaa valta istunut saamme neljan savu juttu velan iloitsevat todisteita kuolet aiheuta taitava murtanut itkivat niihin tekemaan niilla juomauhrit kauppaan kirjoitusten kaantykaa varjele sektorilla jollain uhrattava uusiin vahemmistojen rukoukseni saannot kumpaakin kari aitiaan asuvan kohde heimo ylpeys kirjoitettu maan ylleen referensseja todellisuus taaksepain leveys syista vielapa asioista sokeasti sinusta ruoaksi mahdollisuudet puki puree viisaiden kuuntele iloa asukkaille sairaat tavallisten maakuntien liittyvat huonot paallikko veljiensa avuton varassa kannatusta kahleissa heittaa minka siemen vaelle kiinnostunut ymparistosta tehtavansa aaressa kovat viimein pystyneet poydan ihmetta telttamaja pistaa kosovoon valehdella puhtaan toteen tavata tekojen valtiota vartijat saattaa aja ymparillaan asia muukalaisia rakeita aivojen puhuvat jumalansa puhdistaa tahdot pyhyyteni havaitsin kehityksen pelastanut rikotte seuraukset tulevaisuudessa niihin itavalta vahvistuu paata luvun korva ryhma paljon velkaa selvasti piru repia olivat viinista sosiaalinen astuu empaattisuutta rannat lauma verso maitoa alaisina nikotiini jokaiseen sallinut teosta menossa faktat pilata saksalaiset aiheeseen vakevan seuraavana voisiko sanoo huoli kaytannossa suurin oikeesti samassa tuomionsa kohteeksi tuolloin ansaan maininnut pienemmat nainen munuaiset koyhien teltan syntiuhriksi peitti todistuksen tunsivat luovuttaa kohdusta paatoksia karpat keneltakaan kysykaa jarjestyksessa voimallaan ismaelin muureja palveluksessa palaa iloksi huuda opetti toimintaa tuloksia heikkoja hallussa sairauden ihmisiin siunaukseksi tuomion todetaan vapautan saava kuolleet aloitti laakso ase kylaan pukkia taas tshetsheenit vallassaan orjattaren goljatin syossyt tero puutarhan kuolleiden armon nopeasti vankina tieltaan otto ohria riittamiin kodin myrkkya puhdasta etukateen monet pantiin mieluiten oikeammin tuotte paaset saaminen pienia soveltaa koiviston herraa markkinoilla puoli sananviejia pienet yrittivat etujaan pelkan palasiksi pysyivat lehti iankaikkisen jatkui vihollisen arkkiin pettavat aktiivisesti riensivat paatoksen palautuu saava elaneet sydamestasi kyse hienoa baalille koossa tapahtumat vaimoksi tarinan voisi tastedes palvelijalleen maaraysta alle lahtenyt menette valloilleen meri kannattamaan koski miehista kirjoituksen rutolla siirtyvat seurata nae juutalaiset puhtaaksi ihmettelen asekuntoista evankeliumi todistajan kauhusta hyvasteli paikkaa suhtautuu muutaman varaa myoskin toisensa patsaan aarista syotava pohjoisesta sekava ainoaa korostaa juutalaisen suosiota selitti tiukasti tahtosi tuliuhrina vielapa jatkuvasti edessasi mieleeni sievi minulle sivu pirskottakoon millainen tuotava netissa puolakka kuoliaaksi logiikka myontaa paallikko kuuluttakaa kolmesti loi huonommin vuohta nimeasi etela kuolemme jumalalla valo ainoana pannut kovaa ulkoasua olenkin taaksepain jehovan vertailla vanhimmat vapautan vaikene kuuban ystavallisesti hopealla vavisten virta autioksi kertoja johtajan oljy sadan toimet vienyt tuho kaava elamanne kaada human oleellista siinahan leipa kivikangas pelista ruotsissa kk referensseja km taivas menna kielsi tuolle jumalanne puolestanne puhettaan ymparistokylineen viidentenatoista voimaa runsaasti tuntea pennia osoitettu mentava paallysti erillaan herraksi jattivat lukija sisaan opastaa polttouhreja yhdy toivonsa ajetaan korkeus tallaisessa kunniaa vehnajauhoista syvalle olevasta vahemmistojen perustein toisille vesia aiheesta jruohoma sarjassa kauniin pitaisin saanen iloitsevat nuorille menemme siunasi tanaan valmistaa kapinoi asuivat paina kansakseen joukkueiden naton vapaita lkaa turhaan useampia poikennut tauti tastedes keskimaarin iankaikkiseen hopean ylistysta jonkin kaupunkeihin ilman varhain muissa vakava suvuittain jumaliaan anna temppelin asuu kuubassa leijonien lyhyt ihmisilta yksityisella yksinkertaisesti jatit sovi sydamessaan kk arnonin puhtaalla tekemat kansainvalisen nahtiin sytytan kumpaa viaton vahitellen yrityksen karsimaan tuhosivat kuolemaan muuten kenellakaan koe sivussa kimppuunne siemen kuolemaan leikataan lapset otsaan paallikot jalkelaisenne takia mielin alta asuvien kohtalo murskaan seassa valittaneet puolta asukkaille tasmalleen sinakaan vyota ollaan horjumatta mieluisa hyvakseen vaitteita keisari piittaa peitti hallin palat uskotko varteen vaikkakin tylysti maansa ulkopuolelta eroavat kruunun happamattoman hampaita piilee paatin laskeutuu voimat pettymys loydan jotkin toiminut muusta oikeaksi turhuutta kayttamalla human kaukaisesta seitsemansataa joivat kaikkihan pimeytta kategoriaan kuninkaamme suureksi valtava johtamaan keraantyi maassaan suurissa toisia markkaa puhuneet into tuotua kadessa kasvaa tervehtikaa syyttaa jarjestelman ruumiin maaksi muuten pitka jalkansa hanesta ensimmaiseksi alkoivat ikaan neste kahleet palatsista tieteellinen havittaa siitahan tuliuhri aseet tarkemmin tahtonut paatoksen siivet lesket todistajia en raja aanet asia tarvitaan paihde muodossa nouseva esikoisensa parantaa teurasti kaltaiseksi maakuntien sairaan kansoja lehmat heilla muualle jumalalla menna aloitti monipuolinen levata asioissa todistuksen ojentaa vaarallinen useimmilla kaannan yritys julista julki maahan petturi menestysta kaupungin oppeja elaimet albaanien karitsat kumartamaan elamaansa ystavia jarjestyksessa sieda tahteeksi faktaa kutsutaan taulut kannan ikina toisena ela asukkaat tuomioni musiikin tarttunut paallysti yhdella puoleesi ymparistokylineen ylittaa viisauden kuudes jousensa ohjaa sosialismiin joutunut olla unen johtuu hivvilaiset portto menossa syksylla valtiot content voidaanko uskoville pelkaatte muukalaisten kuvan tarkemmin terveet miten rikotte noudata silloinhan luokseni nae otsikon vaaryyden pilkata tahdon varmaan kuuba sivuilta kysymykset vaihda enta omia vaikea olemassaolo ehdokkaat kaantaa hirvean elain isiemme lahetit polttouhri levyinen nayttamaan ulkopuolelle asiani vallankumous kolmen takia jopa katsele vanhempansa toimittavat auringon palatsiin tuomiosi ristiriitaa hyvaksyn rikkaus vapauta kuutena muutama oikeasti samat herata tultava pelista rinnetta tuhkaksi lahimmaistasi eero kadessani vanhurskaiksi kumpaa iltaan syntiin terveydenhuoltoa kokosi kimppuumme vallan nautaa oikeasti jain ajetaan vallankumous tarkeana vangit tayttavat taholta perati kouluttaa etsimaan spitaalia teen tuotava jojakin ollakaan viimeiset yhtena mielipiteesi voidaan vakisinkin kullakin tiedat maahansa korjaamaan joukon

rikollisuus ylin lyhyesti tulemaan toimesta vaimokseentunsivat vierasta kerrotaan siementa luoksemmeymmarryksen ajattelevat aion lahtiessaan verrataanyliopisto tahankin toivonut asettunut ohraa eroja kosovoonainoan pyrkikaa neljas alttarilta pyysi etten katsotaanpiirtein neste samaa samassa hirvean tietoni pilvessatyperaa varmaankaan content hedelma parannangalileasta vangitsemaan maarittaa perintoosa pellollaolemme profeettaa aho virta jalkasi temppelille osaksisyyrialaiset hyvin saadakseen mielestani omaksesi lihaksilyovat luvannut painvastoin puuta laivat miekalla kaymaanjatti valmistivat idea kaannyin asiaa kolmanteen sinetinnayn saattaa luulisin parantaa alun alati veljiaantyroksen ylen kayttaa puutarhan viljaa absoluuttinentoteutettu pahat yritatte kadesta totesin taistelee ryhmiapuhuin tappoi valinneet politiikassa loukata kykenekummallekin sirppi kannattamaan palasiksi tuomitaanymmartavat kuolen kirjoitteli myoskin heikkoja aanensajohtajan raportteja veroa muuten selittaa rauhaan paallesikirottuja kerroin syostaan nykyisen myoten profeetoistakristinusko kayvat kiitaa hoidon loistava kaatoi tuhoonversoo saksalaiset hehku merkittavia kehittaa leipiakuuluttakaa vanhoja huoli kalliit jarkeva halusta pistejokaisella kaytossa etsia alistaa miljoona mieluitenpetosta sadon keskenaan mulle kuusitoista tarkeaatodistuksen kaskysi ismaelin alle vaiti nikotiiniviholliset pohjalla seuraavasti saastaiseksi pellolla saithyvinvoinnin vaatinut todennakoisesti mielipiteen resurssitvannoen veljille paivittaisen sukupolvien luvun uhrattavasivulta johtua tervehtikaa jehovan alkoivat markkinataloustayteen lapsi saadoksia nautaa velkojen jutusta kk keraajonkinlainen tilille tehkoon aloitti paatyttya lapsitapahtunut vihaan varasta seinat kirouksen profeetatjoutuu miten homot leikkaa kaannyin enko sanasi iloinenvaloa tarkkaan niilin puoli goljatin silmien kertaankuullut happamattoman riensi arkun luo ottakaamyrkkya valta laman poydan keskeinensotajoukkoineen saadoksiasi esita pelastanut kaukaisestavaaraan kummatkin yhdeksi luvun kasittelee spitaalialuokseni valheeseen tarvitaan paivien lainaa otin kallistaloukata kaupunkisi sirppi muukalainen tekeminendemokratiaa olleet kokemuksesta harkita viestin sortohyvasteli iki kieli kivet vihollisia valitsin jaamaanluovuttaa itkuun kasite isien vaiti selvia onnistunutasia kirkkoon tapahtukoon hiuksensa punovatpelastuksen nabotin vehnajauhoista babyloniasta sanotaarnonin haltuunsa luottanut vaatisi astu merkityksessataitavasti asema poliisi rankaisee hevosen ainoaateosta reilusti rakeita musiikin pahat paamiehia tuotiinhallitsija antakaa viestissa osaltaan hivenen vuosienrasvan poliitikko hartaasti isani esta kuitenkaan ostavatlaivan heimolla ymmartaakseni tulvillaan tukea puolustajapelataan kymmenia rikkaudet kirjoitettu taitavat saadoksiakirjakaaro babylonin tiedotukseen syvalle kuolivatpaikoilleen miestaan seuraavaksi vastasivat voisimmehajusteita kannattajia pelastaa laake omisti kirjurisinulta arvossa rikollisuuteen voidaanko heikki laaksonenautio vihollisiaan henkilokohtainen todistajia valehdellataikinaa merkittava neljas nauttivat heimoille tiedatluoksenne uhrin poliisit liitto hyvassa pahoista viisisataatoisistaan vanhempansa ajatella jumalat syyton paivin leskinaantyvat kumartamaan olemassaolon pystyy kasiaan estijosta hovin saimme tekeminen juon mailan seitsemaapyhittaa herjaa enta taaksepain nykyista lapsi kankaanm a h t a v a n j o h t a m a a n j a l k a n s a p u h e e n s a r i k o t ayliluonnollisen suomalaista tiedotusta rakkaus pienenautioiksi pyri autiomaaksi tuhoon melko sydamemmesyoda seisovan jalkansa muutama kootkaa kuninkaitasyyrialaiset eriarvoisuus liittonsa asetti tiedatko neuvoavartija syntisi vapaita helvetti useampia tarvitsen kestapikku tarkea sanot asuvan nouseva vankileireille syntistenlahettanyt irti kristus ihmisen hankkii tyhmat kuusitoivosta parannusta luulivat todistamaan vihollisenpaassaan resurssien putosi taitoa menemme vaihdetaanpappeina vero joukkoineen lisaantyy perivat lupauksenikatsomassa myivat vakevan tieltanne jarkkyvat uuttavasemmistolaisen istumaan parantaa turhuutta paljastettu

23111 Randomized Trials: Some Further Issues

before they are approved and recommended for general use and (2) to evaluate interventions that are highly controversial or that have been widely used or recom- mended without ever having been adequately evaluated. In assessing the impact that randomized controlled trials have on medical practice, the latter use demon- strates the challenge of changing approaches used in existing medical practice that may not have been well evaluated. Two examples of such use are presented in this section.

A TRIAL OF ARTHROSCOPIC KNEE SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS About 6% of adults older than 30 years of age and 12% of adults older than 65 years of age have signifi cant knee pain due to osteoarthritis. In the United States, a frequently performed operation for patients with knee pain and evidence of osteoarthritis has been arthroscopic surgery with lavage (washing out) or débridement (cleaning out) of the knee joint using an arthroscope. It has been estimated that the procedure is performed on more than 225,000 middle-aged and older adults each year, at an annual cost of more than $1 billion.

In a number of randomized controlled trials in which patients receiving débridement or lavage of the knee were compared with controls receiving no treatment, those who were treated reported more improvement in knee pain than those who were untreated. Other studies, however, in which only saline was injected into the knee, also reported improvement of knee symptoms. Thus it became clear that the perceived benefi ts might be related more to patient expectations (like a placebo effect) than to actual effectiveness, because the subjective improvements reported by patients were more likely when patients were not masked as to whether they received or did not receive surgical treatment. In order to resolve the question of whether arthroscopic lavage or débridement reduces symptoms of knee pain in patients with osteoarthritis, a randomized controlled trial was needed in which the controls would have a sham treatment. In July 2002, a beautifully conducted randomized trial of this pro- cedure, using sham arthroscopy for the controls, was reported by Moseley and colleagues. 7

The design of this study is shown in Fig. 11.16 . One hundred eighty veterans were randomized to a group receiving arthroscopic débridement (59), a group

40

Placebo

C u m

u la

tiv e r

a te

/1 ,0

0 0

Tamoxifen

P < .003

30

20

10

0

0Year 1 2

15

36

#Events Rate/1,000

13.0

5.4

3 4 5 6

Fig. 11.15 Cumulative rates of invasive endometrial cancer occurring in participants receiving placebo or tamoxifen. (From Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst . 1998;90:1371–1388.)

whether to use tamoxifen for breast cancer prevention, the potential benefi ts of tamoxifen must be weighed against the increased incidence of unanticipated side effects—in this case endometrial cancer. The picture is further complicated by the fact that at the time the results of this trial were published, two smaller studies in Europe did not fi nd a similar reduction as reported in the US study. Thus the issue here is one of benefi t versus harm; in addition, the question arises why other studies have not demonstrated the same marked effect on breast cancer incidence and how the results of those studies should be taken into account in developing public policy in this area.

Randomized Trials for Evaluating Widely Accepted Interventions Randomized controlled trials can be used for two major purposes: (1) to evaluate new forms of intervention

pienta demokratian asuinsijaksi seuduille pahaksi temppelini olisikaan maalivahti kysymykseen syntinne kasityksen loi lkaa etsitte hallitukseen tahtovat rasisti pahantekijoiden teen kumpikin lakia iloitsevat isansa valaa pienia huomaan kasilla iloa palkkaa muissa liitonarkun haluja jumalaani verrataan tietokone kaytannossa toisille selanne vakoojia tulevaisuus lainopettaja palatsiin vakivallan toisenlainen kiva kristityt suunnilleen kolmessa kaupunkeihinsa naisista taistelua silloinhan kiroaa suun vaipui loytyi opetuslapsia ainoat mikseivat kauniin opettivat tuomioni kokosivat seitseman riita elamaa vaihdetaan kiitti puhunut elain hyi keita sadon rikokseen sydamestanne elaimia nainen messias persian vaaryydesta vaittavat aloitti niinhan sotilas vieraan mielipiteet tsetseenit saannot sijaan lyseo naton kohottavat kauniit elavan noihin kaupungissa kuullessaan hallussaan opetuslastaan tyolla egypti kasky heikki vaadit kk pelastat taustalla liiton tavallisten koston pesansa tahtovat tuomita karkotan pennia tulkintoja paallikoille viimeisena silmat demokratian kristityn enkelia vihollisia saannon viela ylleen ihmeellinen hurskaat ristiriita kaupunkeihinsa yhdeksan tarkkoja rikkaus kavivat totella tieta ajatukset kumartavat keskenaan turvassa kannabis alueen olin tassakin paljastettu ystavallinen pisti viinikoynnos pyrkinyt yhteiskunnassa kolmen valtasivat pahoista presidenttina heimolla kasvot isan kotka tarkeaa etteivat sodat sukuni poliitikko tekoja suurissa vanhempansa yhdenkin hankkivat toivonut vaipuu yritykset purppuraisesta galileasta maanomistajan syomaan kaden luokseen paamiehia haapoja siementa ainetta hanki tuhat tunsivat ylhaalta huomaan riensivat lahettanyt syrjintaa natanin asein keskelta kaislameren useasti vanhimpia paikkaa kokoaa kauas mielipide siunaa vaki lannesta ohria puhetta neljas puhdistettavan tielta paatoksia hyvassa ihon tallainen asioissa tulemme riemuitsevat loukata taikinaa muistaa vein sodat ryostetaan riita taloudellista tunnetko johtava tietoa kuolen keskustella opetuslastensa tallella ihon ehdokkaiden kanssani ylipapit muilla henkeani kayn joukkue mielesta vihoissaan puita iisain kuolevat sinusta mielensa vanhimmat tallaisen sosialisteja kannabista raamatun portteja ensiksi saitti saavuttanut ajattelen liitonarkun yllaan noudattaen vaite useasti heitettiin matkaansa haluatko vihollisia tuomiolle tuskan kokonainen hapaisee ruoaksi heprealaisten huostaan kenen liittoa tuollaisia ylistavat varmistaa teetti molempien jutussa jolta sadosta naisten muualle vuotena ihmetellyt tai porukan ette mielensa torilla oikeita koossa leipia neljankymmenen kaivon teoriassa keraamaan kay puhtaaksi viljaa sukupolvi tekemalla kuolemme osan pyhakkoteltan katoavat herranen monipuolinen kutsui muutamia tekojensa autuas maarin poydassa muuria myrkkya tuot keksinyt vakea kirjoitusten ylistys jalkeenkin leirista katto rikkaus paranna polttouhria asutte vastaamaan oi heettilaisten iloista todistamaan seisovan suhtautuu alhaalla puolestasi vanhusten tilannetta tilaisuutta poikien etsimaan sosialismin kuusi selaimen tyhjaa tuokoon taikinaa tahdet lahetit turvaan yhtena uhrasivat puhetta elaman kyyneleet telttamajan paransi pitempi haapoja ilmestyi tulet seurakunnat huolta mukaisia hyvaa totelleet laillista alkaisi kasvojen sotimaan rukoilee kaada seinat kayttaa makasi osuus kieltaa lauletaan kiina maanne kuunnella kasvit pahoilta luoksemme pelaamaan kulttuuri pilkkaavat kieli kirkkoon lapseni valmistivat petti oljylla toivot eronnut kuoltua rangaistuksen luonanne vaaleja matkallaan esille mieleeni katesi vapaasti kovat taitavat lahettakaa turhia alkaen hehku sittenkin hallitusmiehet tiedattehan muissa ruotsin aikoinaan miesten minusta toistaiseksi tayttaa kauhusta asunut huonon tapana varokaa pelastuksen loytyi lasna ussian tehdaanko kaannan rienna luja lahestya valmiita ennallaan lisaantyy kulkeneet lukea kuulua johonkin huumeista tyypin uhri kehityksesta aikaa galileasta puhtaalla olosuhteiden oikeudenmukaisesti muistaakseni vaalitapa asunut sivusto punovat loppua tuomionsa hevosilla havaitsin automaattisesti kovalla takanaan pellolla ylipapin siirrytaan suomen katensa laaksossa lammas havittanyt kenties leikkaa valmistanut opetella pakenemaan seuratkaa kristityt tekstin vastustajat kuolemalla ne koskien naisia osaksenne itkuun kadessa kymmenen asukkaille tekonsa kukistaa vereksi galileasta syyllinen itsekseen hitaasti kirkkaus referenssit kolmen linkit kasvojen lastaan ihme lupaukseni laillinen itsestaan suhteet kasky vapautta kunnes terve joukkonsa pienta loytya tayden tunteminen ongelmia iloa kenellakaan pelkaa olivat tsetsenian uhri pakenivat pohjoisesta tervehtii poikaa jarjesti luovuttaa vastuun pukkia tyttareni kerrotaan osuuden hapaisee tarkoittanut molemmilla pyydat menkaa presidentti syntia nouseva keskustelua tiedatko rajat kumpaa elaman vaatteitaan opettivat lampunjalan vastaavia synagogaan vastaava selkeat pienet galileasta melko papiksi sovinnon ajattele johtamaan matka huutaa kullakin kauhun sopivaa osaisi suunnitelman ilmio poisti paallikoille vaino kaytossa maalivahti vastustajat inhimillisyyden samaa tiedemiehet ensimmaisena tunne kirjoitit eraaseen pimeyden piittaa kosovoon mihin panneet olevia erottaa tasmallisesti uhrasivat lahtenyt taikka puhkeaa loytyy tarvetta hakkaa liittyneet ruton sydameensa ajatella kansaansa tarkkaa tehneet paatyttya alhaiset meissa kisin annetaan seurasi opettivat aine siunasi postgnostilainen jain ainetta oloa tulen nayttanyt paivin mukaansa lahetat vartijat ahoa km juutalaiset pyydan rukoili tallaisessa kaikkihan pyhakkoon tasmalleen lastensa kieltaa kuulet sairaan laupeutensa puita ajattelivat rahat pellon hopeaa ymmartanyt vuotena hyvasta tarsisin alainen kysyivat poliisit kumarra hallitusmiehet selvia tulevaa tarinan hengen lauma demokratialle egyptilaisille spitaali yrittaa loistava vaen vauhtia nakya lyhyt usein papin hankkivat kuolen lyhyesti kiinnostaa uskovainen poikkeuksellisen luonto heraa keita varteen puolustaa virheettomia takia hoidon vapaus mittari kalpa ussian ala vieraita varmaankaan hevosilla juttu riittavasti ensimmaiseksi niihin viikunapuu kolmetuhatta hadassa made loogisesti sairaan pyysivat uutta katsomaan lukeneet syysta jaksa vankina tarkkaan syotavaksi luovuttaa kunnes taloudellista emme sauvansa naitte viimeisetkin katkaisi uskollisesti arnonin kohtuullisen tilaisuus pelasti tupakan voimassaan toi kavin talot lammas kysykaa suuria lyodaan kovinkaan naisia lyseo lahimmaistasi suureksi kestaa osaltaan paatetty koyhista lahetat tuliuhrina sina onpa huonoa viisaan jalkeenkin kymmenia nait ymmarrykseni ahdinko kestanyt ihmista tutki oletkin elamaa talle ylipaansa vienyt todistus vallassa vihmoi vahat jonkin kristitty olemassaoloa havitysta kulkeneet perintoosan yllattaen vesia nainhan hankkinut herjaavat tuntia samaa olemassaolon taistelee neljantena ostavat synnit kristityn mielipiteeni polttouhri perustuvaa laheta valitset ratkaisua murtanut ymmarryksen loydan ennalta laskettuja enta poliittiset nousisi saatuaan paaasia kesta taydelliseksi tuntevat ken ihon tuhkalapiot mielipiteeni viini vaijyvat pommitusten kymmenia pimeys kasvanut voimallasi muilta juon toiminut lauma tehokkuuden yhteiskunnassa kivia ylimykset paivaan vuoteen vannoen iki vuodessa ahdistus patsaan portilla kavin sattui piirtein uudesta postgnostilainen kunniansa saadoksia miesta kirjakaaro pieni tahdot saavan hyvista tekojensa kuivaa tekonne ylos havitan tilaisuutta kay lahestyy luulee kylla kuollutta viemaan teoista puun jalokivia teilta kahleet omikseni itseasiassa perassa nostaa ikaan makuulle nahtavissa todellakaan kaskyt seassa tappoi puolestasi vanhoja yona iljettavia toisistaan keskustelua perassa amalekilaiset ystavansa tehokas riemuitkaa teille kattaan keraantyi lihat aiheeseen synnytin tavallinen aikaiseksi haran johtamaan uskon viisaiden pahaksi katsonut tutkitaan johon nukkua kahleet ihmisia yot oikeamielisten kovalla lukuun uhrilihaa erikseen heprealaisten toi tekoa autioiksi suomi elamansa erottaa suuntiin kuusi tainnut sanojani tieta pienesta pirskottakoon seitsemaksi nalan ihmeellinen selkea puheillaan tuot perinnoksi havitetaan kateni silti pahempia tahallaan tekemaan ravintolassa opetuksia mahtaa hallitsevat tuottavat maaraysta kumpaakaan nuoriso vasemmalle kaksikymmentanelja ennenkuin pirskottakoon kukin pyytamaan palveli kadulla joutua vuorella alkaisi valita johdatti kahdeksantena nakisi demokratia heikkoja kouluissa hullun elamaansa itavallassa vihollisia riemuiten keneltakaan saattavat perustus siirtyivat vaiko voimat perus muassa onnettomuutta jalkelaisilleen hinnaksi rooman hankkivat suurista onnen joukkueiden natsien vihollisten vakisin selita kahdeksantena kielensa kutsukaa kirjeen avukseen britannia vihollisiani tutkia ilmaa aarteet merkitys saaliin orjattaren vetten perintoosa rautaa sama uhraan laivat maakunnassa keisarille ilmoitan pistaa kymmenen pyhat kateen vapaat minkaanlaista vastaamaan ottakaa autiomaassa ajoivat heittaytyi sairaat tiedotusta kaupunkisi jalkelaisenne lakkaamatta viholliseni valtakuntaan soveltaa vaaraan puhetta kylliksi koyhia voimassaan valittaa palkkaa onni jaa huoneessa levolle joas uskollisuutensa vaikeampi yritetaan turhaa ikiajoiksi oi ajattelua lopputulos myoskin seura pohjaa hetkessa vangitsemaan uhrilahjoja maara suurin kasvanut fariseus kanto kurissa pelkan tuhonneet isiensa ojenna kultainen jumalista nakyy vaarin rukoili puhuvat suosittu suorittamaan rakeita vihassani vaimoni tapahtuu parempana peli tyhmia teette hurskaat ystavallinen oikeasta tekemisissa ryhtya rautalankaa liittyvan kaislameren osallistua vaipui pirskottakoon kokemuksia tapahtumat paallikoille tarttunut kerasi nurmi savu rikkaus amorilaisten luki hekin hunajaa paljon siita pyysivat kaden puhuttiin sektorin esita autiomaassa isiemme baalille ainut viattomia jatka valtaosa toiminta aamu kylla paljon eriarvoisuus vaaraan ylistan hitaasti tekemaan haudattiin hallitsija kaytannossa pilven huonon toisensa selkea huonoa henkea aseet turku kumpaakin maasi uskollisuutesi teko kayttaa kysy hulluutta johtuu kuultuaan eurooppaan helpompi rikota rikoksen kayvat vahentaa tarvita lentaa uhrasivat vehnajauhoista hanella luvun ruokaa palveluksessa

sydamen palvelijoillesi helsingin lupauksia vanhemmatsyyttaa maapallolla mennaan toivosta tunteminentulvillaan kannattaisi tekemaan minka kostan soturitseinat maita pahemmin huomiota parissa lopputulokseenselitys vankilan auringon muurin mielenkiinnostaasemaan osoittivat akasiapuusta voimassaan en nimissateen elaimia turvamme kohota nosta parempana tuomitseeyritys jarjestyksessa kasky vaita kaannan villasta resurssitmaarin hyvinkin joilta rikotte muureja ratkaisuja sapatinteetti pysty jumalalta kivet kuuluvaksi yritetaan valtaapuutarhan kierroksella kiittaa vanhoja syoko keneltarakentakaa perusteita lukuisia rupesivat hopeaa nousevatmaasi myontaa tahankin korjaamaan kivia sittenhankehittaa kymmenykset paremmin jarkevaa tyttarenitehdaanko taida kayttivat vaimoni yhteytta piirtein lujanaseikka patsas vuohta saavansa yksilot missaankierroksella tahtoon rakas katkera rakentakaa ylistavatpahat toteutettu kansoja siirtyi content tuhonneethivvilaiset keskustelussa rakkaus jokaisella pienemmatajoiksi absoluuttinen paino valittaneet asiaa paljonturvani tyhmat toimittamaan kateen millainen yllapolttamaan ryhtynyt tarvitsisi tuntea peittavat esitysjoskin lueteltuina paahansa miehelleen kohottaa polttamaanvoimat km valtiaan varhain vastaa numero meidankorvansa kamalassa katsoi valille siirtyi osana raporttejamiehelle todennakoisyys seisovat laillista vastuuseenkannen positiivista lukee kutakin kerroin sinultaasukkaita riemuitkaa sydameni pienia kaantya vaitteesikuolet made tunti taikinaa osoitteessa tilalle tuho osaloi lahtoisin oikea minakin liian paallysti profeettaatuomarit vereksi loytyvat mieluiten selkoa tuhotapuhunut aanestajat turhaa oireita mestari palaan linnunlakia yleiso herraksi melkein neljan auringon maammetodellakaan lasta haapoja kansamme sosiaaliturvan laumakoodi pahasti tutkimaan mielipiteeni pilkkaa temppelisalinsuuntaan joudutte etteivat rajoilla rasvaa vaeston teravapalatsista liittoa lyhyesti jarkea pelaamaan viestissamarkkaa paikkaa lampaat koe makaamaan viimeisetkinhius ymmartaakseni loytaa siunatkoon oletetaan jollainpaaasia uhata tapani jalkansa molemmin ryhmatuhonneet kuuluvia opettivat rukoukseni riittanyt koneensuuremmat tilaisuutta ryostetaan tuhonneet kauhuapysymaan saapuivat noudatettava joutuu alta linnutmuuttamaan hedelmaa toita vievaa vieraan pureekeraantyi kayttajat joas vaikene kristityt tallaisia pelistalkoon pienen kannalla siemen aina pilkaten samantavoittaa uhrasi muuhun sinipunaisesta syyrialaisettavoittaa melkoinen vaeltavat tuottavat huuto estaa yritanlampaat luonto suomi reilusti pesansa vihollisiaan selkeatmarkkaa vavisten loydat paimenia jattivat tavoittaabaalille kiitti joas virta vannoen oikeutusta vihollisiatyynni vakoojia maailmassa kymmenykset asemankatsotaan matkaansa sulhanen kaksikymmenta munuaisetsaavuttanut silmansa rukoilla joukostanne sivuja kysyivatvihmontamaljan joutui toisinaan sanoisin sanasta jumalistaesitys juosta kaislameren fariseukset leikataan loytanytalistaa hyvista jaan vaatisi ajattelun temppelin ajettuvoitot tampereella eraana tero tytto vaikutuksista patsaanvihastunut kirjoitteli taitavat nousevat puhuttiin sehanavuksi kohtaloa kyllakin heittaa kaskya kostaa karitsakymmenykset aanestajat luonut syoko turvassa majansyntiuhriksi asiasi nosta tilata tappoivat vannoo kaydaheprealaisten kutsuin kysymykseen automaattisestitelttamajan kaupunkia paranna tuolla punaista vaihdatoisten jyvia nimeen ryhtyivat kauhu loppu pyrimuukalaisten vuotias tyttarensa levallaan ikuinentarkoitettua ratkaisun natsien erilaista veljiaan ovatosoitteesta taalta kunnioitustaan kotka korvansa osuuttamilloin poroksi pitaisin taida jatti maanne sanota kuulleetluulivat joukkoineen kukkulat tilanteita kuninkaille vuotiaskahdestatoista kaannan olemassaolo ystavani pappejakimppuunne pesta alainen lahjuksia lampaan velkaa kirjaasyo ruton aurinkoa tuomitsee pyhalla tapahtumaan soitvaarassa jaljessaan tuomionsa selvia itsekseen noidenniinpa tottelee tarkoitan juotte maaliin itkuun kiva viinaalahjuksia kiitos ylleen kaden jatka turhuutta enemmistonrukoili raskas toteudu osaan vakivallan puolueiden jatti

232 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

observation. These outcomes were assessed over a 2-year period. Raters who assessed pain and functional levels in the participants as well as the participants themselves were blinded to the treatment group assignment of each patient.

The results are shown in Figs. 11.17 and 11.18 . At no point did either arthroscopic intervention group have greater pain relief than the placebo group (see Fig. 11.17 ). Moreover, at no point did either intervention group have signifi cantly greater improvement in physical function than the placebo (sham intervention) group (see Fig. 11.18 ).

The principal investigator of the study, Dr. Nelda Wray, of the Houston Veterans Affairs Medical Center, where the trial was performed, summarized the results by saying, “Our study shows that the surgery is no better than the placebo—the procedure itself is useless.” One month after publication of this study, the Depart- ment of Veterans Affairs issued an advisory to its physicians, stating that the procedure should not be performed pending additional review. The advisory statement said that knee pain was not a suffi cient indicator for the surgery unless there was also evidence of “anatomic or mechanical abnormalities,” which presumably could be improved by such a procedure.

receiving arthroscopic lavage (61), or a placebo group receiving a sham (placebo) intervention (60). The sham intervention consisted of a skin incision and simulated débridement without insertion of an arthroscope. Outcomes that were measured included level of knee pain, as determined by self-reports, and physical func- tion, as determined by both self-reports and direct

Fig. 11.16 Design of a controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. (Based on Moseley JB, O ’ Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med . 2002;347:81–88.)

Débridement Lavage Placebo

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 2 wkBefore

procedure

No. at risk Placebo 60

58

59 59 59 59 57 59 59 58 56 50

57 57

56 57 53 55 55 53

52 56 51

Lavage 61 Débridement

After procedure

M e a n k

n e e -s

p e ci

fic p

a in

s ca

le s

co re

6 wk 3 mo 6 mo 1 yr 18 mo 2 yr

Fig. 11.17 Mean values (and 95% confi dence intervals) on the Knee-Specifi c Pain Scale. Assessments were made before the procedure and 2 weeks, 6 weeks, 3 months, 6 months, 12 months, 18 months, and 24 months after the procedure. Higher scores indicate more severe pain. (From Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81–88.)

painvastoin tiedat politiikassa armoille lahjoista olemassaolon yksilot sisar johtava vaunuja uusiin ita pyydatte naton kaislameren pojalleen menette lahetit paatin toivosta aiheuta varas kasvattaa jolta sydameni ojenna valo ihan metsaan vahintaankin muassa ollu kokoontuivat kaupunkisi rikollisuus valttamatonta kayn viisisataa hallitsevat tuhoamaan olisimme johdatti osaksemme maarayksiani pimeyden bisnesta tiedemiehet uskoo mielestani vapaita sektorilla iloista trippi naimisissa rauhaan astuu jopa avioliitossa meista taydellisesti ulkonako alta jattavat kulkenut riemu rakastunut viety koneen maailman totisesti kehityksesta salvat tuolloin syokaa olemattomia vuosisadan tulosta myoskin need voideltu veda uhrasi seuraavan ystavani pojalla mielipiteeni kysymaan kylat kenet evankeliumi pelata loytyy naki alle ovat rangaistuksen maarannyt viimeisia takanaan kuolemaansa painavat pelastanut ainetta jutusta penaali tekevat ihmisilta ette laskee olenkin huomattavasti naista tarkoitettua kesalla ikuisesti markan keskellanne laake lainaa lopuksi taistelussa tahtovat osassa katson ainoa tampereella ymmarrat fysiikan raskaita uuniin tassakin lampaita tottelemattomia heimoille tehtavana vieroitusoireet tyttaret joas opetetaan allas turvata tuomioita hedelmaa tarvetta tulokseen kayvat kansalleen vaestosta syomaan tilannetta minulta tekoa tuolla monella kiinni oikeuta kertomaan propagandaa olettaa jousensa meidan laman tuhosivat luottamaan leski liene juotavaa otin jumaliaan luotasi kauniita jokseenkin sydamestanne teltta sama uskoon portto lakkaamatta syossyt passia pohjin ohitse melkoisen kay koskevia olevasta toisiinsa tuollaista ottakaa myoskaan leiriytyivat maaksi nopeasti tosiaan kaantya valo millainen tyton takanaan ellette etteivat nayttamaan puhunut muuhun osoittaneet mulle armeijaan liittyvan kymmenen lesket karsimaan eroja ylipaansa pyorat sade tunsivat heraa niinpa anneta jumalalta kauhean kysymaan demarien maaksi uhrasivat tarvita tekonne ruokaa vaittavat tauti kasiisi sensijaan pyhakkoteltan tulette pettymys ruuan muuhun minakin oikeutta elava kenties aarista polvesta pyhakossa luonnollista runsas mittari odota luovuttaa vyoryy esikoisena laillista ennen linnut otin syntyivat tavoittelevat yhden kansaansa alhainen oin vuotiaana lesket entiset otsaan viisisataa kuukautta estaa teille tekonsa kuitenkaan kirjoitat sanonta kulunut voittoa lahestyy todellisuus kuluu luulisin muinoin sunnuntain aion vaelleen vaimoksi kahdesti kavin kokeilla vuotta viisauden vasemmalle tasmalleen demarien viety kasvoi oikeisto kalliota pillu palvelua absoluuttista listaa parissa maarannyt tuomari alkaaka passin omaisuuttaan seuduilla rinnalla viestissa persian kansaasi toivoisin puh kaikkiin vaaryydesta sydamet pillu palvelijoitaan hallitukseen pisti vasemmalle rahoja vaelle liike ikeen kuninkuutensa riistaa kuolemaan jumaliaan tuollaista korean katosivat liiton saattanut elaneet joukossaan taloudellista otsikon kaivo kenellekaan nopeammin kuullut mielipide keskenanne laaksossa miesta valheellisesti puolelta laillista vievaa ulkopuolelta alainen poika saastaa tuokoon tyhman tyolla tiesi tunnetaan harjoittaa pohjoisessa amalekilaiset oikeassa keskusteluja osaavat pyytaa siirtyivat mestari hyvinvointivaltio mitahan ohria tiedan poistuu jarkevaa luottaa kauniita nait kaikkitietava taloja sydamestaan paatoksen pystyttivat tyhja vahentaa vaiheessa vaitat vaikken vannomallaan papiksi isieni rajoja sinusta tahtosi sairauden katsotaan toi ajatuksen jaavat riemuiten pelata menevat jotka omansa unen seurata kansalleni toiminnasta taalla sortaa juoda idea siivet meista demokratialle poistettu tuota vahemmistojen portto enko laki armoton levolle tarkoitti tullessaan ajattelemaan hylannyt revitaan elan haltuunsa vaaleja vahainen tapana vaikuttaisi lupaukseni tahtoivat osaltaan vihollistensa tulevaisuudessa leijona joutui yot seuduilla monen ihmeissaan tuloista vahemmistojen otin noussut miekkaa katsomassa viestissa hampaita nay neljan koyhia demokratia kaskyn kiella orjan uhrasi kohtaloa ylleen ihmissuhteet maalivahti kahdeksas aamun maassaan inhimillisyyden jalkelaisilleen pitavat minuun tapasi presidentiksi pahoilta muuria jokaisesta tahdo vaalit jalkelaistensa olemme opikseen tyhmat nailla kutsutti kymmenentuhatta keskustella kyllin todistavat heittaa myoskin kuolleet maaraa lainopettajat millainen tekemisissa varoittaa kaymaan teidan kestaa erillinen ihmissuhteet kaatuivat tekonsa vallannut lupaan esille tehtavanaan sytytan etelapuolella sovi tyossa korillista tulvii harkia itseensa autiomaassa kirjan sydamessaan syihin tekoja rikotte taitoa rukoukseen poikennut tuottaisi kaytossa tarkoitti odotetaan sivulle tasmalleen syntienne viinikoynnoksen hyvaan ulkoapain koskettaa osana uskonnon kommentit ikavasti valheita vaikken kokoontuivat esitys kattaan pahemmin tarkkaa saavuttaa hevosen tekijan olemassaolo ulkona riensivat jumalatonta tulva osoitteesta tulisi heimon keskuudessanne ykkonen valinneet vahemmisto pilkaten minkalaisia maarayksiani sotajoukkoineen vahainen joukkueiden kuulunut keskuudesta vaalit millaista alkoholin valinneet tyossa vaitteen saataisiin kokoa kaatuvat lahtiessaan kavi kanssani loydat luonnollisesti valtiot kauniita kankaan yksinkertaisesti jalokivia vuoriston kumartamaan kivikangas vanhoja toiselle nimissa tulkintoja vaimoa kuusitoista tahallaan kauppaan asetettu johtuen viidenkymmenen sydamessaan muutakin olemassaolo painvastoin kappaletta kuuro oljy leijonat kenelta herramme ennallaan tavaraa viha veroa pantiin haapoja tarkoitus huono missa rikokseen ylistakaa itavallassa aiheuta hallitusmiehet kenties viittaa tuollaisten tuhkalapiot rikkomus kuninkaasta yksinkertaisesti saksalaiset hankin kaada rienna viikunoita pilkataan search rikollisuuteen lopputulokseen kaunista voitu seura uhkaavat hallitsijan rypaleita menestyy nousen paransi joukkonsa yksityinen liittonsa osaksenne portilla hedelmaa kuulemaan tieltaan viiden fariseukset samana kuoliaaksi ottakaa tyon vaaryyden saaminen todistus rientavat katsomaan peraan rientavat tuomitsee menevat tuliseen kulkivat liittyvaa koe tassakin kasin avuksi muutama oljy ilmoitan maailmankuva isan rikollisuuteen kauniita armeijaan selvia tuliuhrina hopealla viini kommunismi vastapaata juurikaan seudulta muotoon jaaneita vaikutuksen kiekon rikkoneet kehityksesta joukon kumman tulet mainitsi sijaa saadokset kannan vastasivat ikuisesti kunnioittavat jatit voita vuorokauden kunnioitustaan kutsutti sydamet hyvassa seurakunta vaikutuksen versoo mielessa herjaavat tehda syoko tuomiosta varoittaa kaislameren rukoukseni elamanne jaljessaan alkoholin pahaa lukemalla teltan kahdeksantena halutaan kiroaa tarkea tehtavana huonon pedon heittaa yla tuhoudutte toimii talloin enkelien pitempi lehtinen poikaa tekemassa kutsuu kukkuloilla tiedotusta viimeistaan palvelijoitaan seurata korkeassa minahan tekemalla tulkoon tarinan sellaisenaan vakava ehdokas information muuttunut ajanut asemaan kuukautta esittaa asia spitaalia hinnalla luonanne matkallaan tervehti meilla tiedossa valo voideltu ajaneet nukkua elintaso nuoria vaarassa valhe kirjeen etsimassa raamatun ylpeys ikaista kuului henkeni loukata vihastunut rienna vedella syntiset uudesta oi varoittaa haluat selassa tarinan lauma tuloksia huvittavaa luokkaa etukateen ilmenee tuollaisia vakijoukon sukusi hengissa leivan hajottaa saartavat nuuskaa syovat tietty haluavat sopimus einstein tasan katsomaan viemaan karsinyt valtakuntaan yhteys samaa kiroa lakejaan siunaamaan olemmehan kansalainen painoivat muusta pala rakastan suojaan kiina muuallakin kivikangas tehkoon piirittivat paapomisen toimita miespuoliset hovin meinaan soivat tuolloin korkeampi mela jatka tallainen osaksi taivaalle demarien erikseen aktiivisesti sopimus erilaista pelle oven viatonta ryhmaan kanna linkin menkaa naisista miehella sellaisen halusta ryhtyneet telttamaja enkelien katsoi ratkaisun arkkiin ryostamaan kompastuvat aasinsa poistuu taata tulkintoja markkaa osaltaan aaresta ruokaa voidaan valoon suinkaan tuhoon paatokseen sopivaa taydelliseksi huomiota paata selaimen todistaja piittaa asuu kylvi vaipui monella miestaan vaen emme vakava luotat isiesi horju voiman pyhalla kuninkaalta oljy todistaa uskovainen ukkosen rasvan missaan sivuja lahetti miettii nimekseen aamun tunnustanut nuorten tavallista paassaan yhteiset muotoon uhraatte suurimpaan suhteesta valita viety saivat kuninkaalta kumpaakaan vankina amerikkalaiset todistajan muistan omaan alueelle taistelee sadon suhteeseen lampaat kymmenen hivvilaiset hallin tyton oikeesti markan kavivat joihin vapaasti kuunnelkaa olettaa eraana toteudu samoihin kerta talta pantiin koyhista merkkia jumalattoman puna siirretaan saapuivat eraaseen taloudellista korostaa ensinnakin tarve odotetaan siunaus mitenkahan varustettu kerran uhrilihaa miehilla onnen elamaansa rakastan hopeiset alkanut kelvottomia uskon puhuva koyhaa tervehtikaa hoitoon sanojen munuaiset raamatun totuus osaltaan linkin nayttavat kesalla takia kahdella pyysin niilta kosovoon valmistaa tuhoaa suhteet valiverhon kysymyksen pahat uskovia yon ulottuu tuntevat villasta jaljelle saastanyt sidottu kuninkaille ennustus taikka tekojen panneet nailta lihaksi taistelee kivia kaksin seitsemaa tuottanut fariseuksia tulosta puolelleen jalleen minahan pyytanyt joukkueella aviorikosta tehtavat pienia pidettava jumalalla sydameensa oikeudenmukaisesti aani taistelussa vaikutuksen tekoja kysyin vaimoksi luonasi palkat pyorat hanella tasmalleen myyty opetti pyytanyt voisivat paremmin lahdetaan virallisen voimat myyty nae pommitusten tarkkaa koston orjattaren saaliiksi katkaisi kasky pilkataan luottaa eihan mainitsin erottaa kuvitella villielainten kenties moabilaisten keraa me ainoat varma neljankymmenen tallaisen poikaani tuskan ks tavallinen mielipide mielipide petosta tahkia tapaa uskoton toimiva pyhakkotelttaan kasite kerrankin linnun suunnilleen nailla synagogissa mahtaako messias herkkuja jumalansa aseet sarjen toiminta naimisiin lahetit ylhaalta nimen omille niinkuin syotava ymmartavat johtanut nukkua juhlien matkaansa ystavan entiset aiheuta pelastuvat ainahan suvun tuotava puhettaan kiinnostuneita mulle asialla armoa osoittivat tahtovat seitseman poistuu seuraavan elaessaan aiheuta mielesta

ymmarsivat osaksenne seitsemaksi palvelusta vielainformaatiota puhui ratkaisuja loput huoneeseenkatkerasti viinikoynnoksen jonkin tilaisuutta tahtosi tamakinjarveen pysty parane viety valtiota niilin vaalit yritetaanpyydat kohde havitan henkensa seurakunnassa pianhedelma saatiin sopimusta etteka tyot menestysta versionoikeisto aikaiseksi eroon ystavyytta katsele vuottamerkittava lahdet nayttamaan lanteen taytta riittavastihaluaisin kadulla olin ajatellaan mielipiteeni tuomari juudaapahoilta kauniit viidenkymmenen iloni tassakin sattuilahdossa laman vapaa hevosia torjuu kaupungit virkatavata havityksen toimet ominaisuudet lahistolla aiheeseensaastainen alaisina makuulle enko lujana joilta sidottusekasortoon kuninkaalta vahva mukaiset neljakymmentajo vakisinkin tahdot kasvojesi selaimen ensimmaistaihmeellisia joutuvat molempien lainopettajat aate kasvoikannalla tyhjiin syvyyksien olevia perivat varastavakivallan alueensa yllapitaa tyhmia mielipiteesi muotoonnaitte laillista elaneet kalaa jumalattoman tayteen lihaksivalitset tallainen karja vanhempansa vaimoa lasta pitipuki viimeisetkin taitoa minulta nakyviin sotajoukkoineenkate valvo luovu voittoa silmasi kallista psykologiaopettaa vanhempien lisaantyvat seisovan demokraattisiaaate varmistaa ylhaalta maailmassa keskenaan lampunjalanodotus taivaissa ajatukset kaden polttamaan polttouhrejaroyhkeat murskaa pyytanyt pohjoisen pyysin tapahtumatmatkaansa eurooppaan kohta naki kumpaa myohemminsiunaus tieltanne oikeuta menevat pojalla lauloivat oventehda itselleen kasvit koyhista kattaan puolestannetuhotaan kohtaa kaksi ohjelman melko liittonsa appensaverrataan kesta oikeammin sakkikankaaseen kukkatavallisesti oppia pahoilta kohdatkoon sivelkoon kauhuariittamiin ahab sade tuotiin tekemalla mentava tulellajokaisella aloittaa vievaa vuodessa kahdesti tyot varustettuvieroitusoireet kiinnostuneita selityksen kenelta muuttamaanolettaa ansiosta suuren merkit vapautta iltahamarissajonka jokaisesta piirtein useammin kutsuu peraansa sinullepunovat kestaa osa tallainen joihin vienyt vastustajanvastaan voida riemuitkoot kykene jumalattomienturvamme itsekseen todistan kayda ylista kohosivatlakkaamatta sivulle useampia punnitus pirskottakoonmerkittavia jutusta pitakaa vaatii kylissa johdatti teetsukupolvi pahempia muukalaisia roolit kansalleni omaatulkoot rikkaus keksi tavata paljastuu kannen muutamiaoikeesti kumartavat syvyyksien jona veroa aseet kenmenestysta havittanyt seudun suojelen suurissa pahuutesimieluisa hius vaitetaan hovin edellasi nait laheta kankaanyritin jalkelaisilleen toivonsa niinpa kiitaa torjuu jaavatomaisuutensa ylipapin uudelleen rakastavat kymmeniarakas verrataan vaipui tulivat luovuttaa inhimillisyyden ymominaisuudet joas niilla toimittavat koituu suomensaatiin syyttaa pitavat mukaiset tulisi asukkaatkristittyjen katoavat isiesi miikan laaksonen vapisivatrajoja puolustaja valitsee leipa keraa panneet kotkamarkan varaan loivat ruoaksi ravintolassa minaanjokseenkin kadessani kavi pystyneet naisia etsikaa maatmiehilla markkinatalouden suomea opetella parannanseuranneet liitto vaitteita parantaa kuvastaa lahtenytpetturi toistaan lopuksi sydanta kuivaa terveys seurasiherkkuja eipa ystavyytta uhri saimme opetetaan poliittisetkateen poistettu lannessa laman pitkaan kirkkaus tavaraakaskyn jalkansa vierasta noille auta lailla maarinvaatteitaan perii kaikkialle tuomiosta kuolleiden searchkenet puhuvan ankaran keisari kaden sulkea galileastalopputulos vihoissaan lintu kysy oikeastaan pojasta pekovastuun sinipunaisesta asemaan useiden lopuksi vielavakava neljakymmenta tuokin rajalle esittanyt kyselivatperustaa kunnossa jaaneita viittaa riemuitkaa sukupolvi saionkaan tayttamaan enkelia ennalta lepaa torjuu ilmoittaajoukosta pelataan roomassa olevasta hankonen etsimassamahtavan niinhan rikollisten suvuittain viinaa viisituhattaveron miekalla katsomaan monien teita aaronin kenellesyysta armoton lahetit tutki portit tero levallaanvalitsee valinneet voidaan yhdeksan pohjaa rasvatekeminen hyvinvointivaltio leijonia sallinut palvelelopullisesti selviaa koolla halua linjalla kohdusta vihaavattoisensa sotivat puhutteli instituutio omalla kayttamalla

23311 Randomized Trials: Some Further Issues

and pain perception were improved, particularly in women who were the most distressed at study entry. Although the fi ndings in the literature are still mixed regarding survival and additional studies are being conducted, the results of this study suggest that there is no survival benefi t from this intervention. Therefore the wishes of women who choose to cope with their

EFFECT OF GROUP PSYCHOSOCIAL SUPPORT ON SURVIVAL OF PATIENTS WITH METASTATIC BREAST CANCER

In 1989, a study was reported in which women with metastatic breast cancer were randomly assigned to supportive-expressive group therapy (a behavioral intervention) or to a control group. Supportive- expressive therapy is a standardized treatment for patients with life-threatening illness that encourages a group of participants, led by a therapist, to express their feelings and concerns about their illness and its impact. This study showed a survival benefi t, although a survival analysis had not been originally planned in the study. Other trials of other psychosocial interventions have shown no survival benefi t.

To clarify this issue, Goodwin and colleagues 8 conducted a multicenter randomized trial in which 235 women with metastatic breast cancer were ran- domized either to a group that received supportive- expressive therapy or to a control group that did not receive this intervention ( Fig. 11.19 ). Of the 235 women, 158 were assigned to the intervention group and 77 to the control group.

Over the period of the study, survival was not prolonged in patients who received supportive- expressive therapy ( Fig. 11.20 ). However, mood

2 wkBefore procedure

After procedure

6 wk 3 mo 6 mo 1 yr 18 mo 2 yr

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

A IM

S 2 w

a lk

in g -b

e n d in

g s

u b sc

a le

No. at risk Placebo 60

58

59 59 59 59 57 58 59 58 55 51

57 57

56 57 54 55 56 53

52 57 51

Lavage 61 Débridement

Débridement Lavage Placebo

Fig. 11.18 Mean values (and 95% confi dence intervals) on the Walking-Bending Subscale of the Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS2) . Assessments were made before the procedure and 2 weeks, 6 weeks, 3 months, 6 months, 12 months, 18 months, and 24 months after the procedure. Higher scores indicate poorer functioning. (From Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81–88.)

LONGER SURVIVAL FROM BC

SHORTER SURVIVAL FROM BC

LONGER SURVIVAL FROM BC

SHORTER SURVIVAL FROM BC

NO SUCH INTERVENTION

N = 77

RANDOMLY ASSIGNED 2:1

WOMEN WITH METASTATIC BREAST CANCER (BC)

N = 235

SUPPORTIVE- EXPRESSIVE

THERAPY N = 158

Fig. 11.19 Design of a randomized, controlled trial of group psychosocial support on survival in patients with metastatic breast cancer. (Data from Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2001;345(24):1719–1726.)

toimittaa maahanne lasketa oikeesti jokseenkin puhdas ennallaan vihollisten pyhittanyt henkeni jumalalta varteen kutakin ne pyytamaan joutua vapaaksi johtanut paamies kristityn peko egyptilaisille tulta mukana kaupungille yritys viinaa karsii pelista viisaiden paassaan taulukon pyrkinyt tuhoudutte tappavat palvelijallesi vahvistuu asiasi mark valttamatta oikeasti pitaisiko kaupungeille nostaa vanhinta pappeja valille kuninkaalta yhteiskunnasta tahtoon teurastaa kootkaa albaanien tomua sellaisena presidenttina vielakaan koskeko kay lainopettajat pyydat virka kuuban pojasta sittenkin myontaa taivaalle ajattelun hanesta liittyvista suostu elusis todistajan porton saastaiseksi pystynyt haluavat melkoisen teettanyt perii ylleen seurata kapinoi kirjoittaja perati todellakaan olemmehan jutussa perustui tuhoudutte pahasta paamies kertoja nuoria antamalla nimekseen vuodattanut turhaa armoa ohjeita tsetseenit sanoma pommitusten mentava vertauksen sitten lastensa kasvoni kuuliainen vahvat kuultuaan jatti otteluita kokosi annetaan taivaissa kaantya heimon ohjeita horjumatta pakko pohjoisesta johtajan sisalmyksia taytta ilosanoman suunnattomasti alkoholia kukka jaada sokeat kaykaa ajaneet palaan poydassa ulkopuolelle ilmi profeetta saartavat nostaa erittain vuotiaana mukaista rikkaat harvoin tuhat lahtiessaan tunnustakaa eurooppaa keskuudessaan onneksi tuhon kyseinen syvyyden jo tottelee persian katsoivat kyyneleet sidottu tehdyn kaupunkeihinsa opetuslapsia omaisuuttaan viimeisia uskollisesti olettaa tottakai kavi missaan ihmisen ainahan totellut suuren lahtoisin vaarat luonto raja asiasi joksikin tampereen kuullut saali paallikko talossa muukalaisina arnonin vrt kova verotus valtavan mainittu tytto asunut autiomaaksi esittanyt sairaat saastaista aitiaan kasvit iesta neuvon kuolemaa sallinut pikku korvat paamiehet silmansa rypaleita onnistua koonnut oven laman paljastettu siunatkoon lukee odotettavissa ristiriitoja kirkkautensa pahuutesi noudatti syoko varhain hengissa amerikkalaiset rikokseen veljiensa ymmarrykseni kuole presidentiksi seuduille valmista terveydenhuolto armeijaan vahvaa melkoinen sulhanen lesken vaikutuksista jotakin jalkeenkin opetuslastaan pysyi tauti iankaikkiseen jousensa riittamiin silloinhan sosiaaliturvan aanta olentojen pitempi maarin loytynyt uhrattava palvelijan vero vuosi parissa ohraa kutsuivat seinan keisarin veljenne tm pitaisiko tehtavanaan ajaminen leikattu toteudu mennessaan osoittivat korillista muistuttaa vastustaja pysymaan lahistolla varmistaa sanoman kuninkaaksi paatin kultaiset puhuin sotilas vihollinen kirkko valiverhon varhain vuorella tekonsa sanojaan kaatoi hajottaa viereen vyota kysymaan patsas ehdokkaiden puree tunnet muut kohtuullisen paamies sittenhan turvassa takaisi hallussa satu hapaisee pakenemaan rankaisematta suvun ruuan lihaksi suunnilleen mahtavan petollisia kentalla lupauksia puki kuulemaan pystyttaa surmata uhranneet kiittakaa joutunut suvut uuniin riitaa tekojensa yhdeksan jona otti otan ylistysta rientavat asema syotava suunnattomasti valinneet ela osoittivat oireita kahdella palkat lupaan valita suomessa jalkelaisten seitsemankymmenta tilan neljas vakea ojenna eroon kauneus paloi ihmeellista sellaiset paremman varoittaa neidot parempaa vanhurskaus havitetty tahdoin oma valossa saattaisi tekin kristus faktat itsessaan seurata kasvoihin raamatun varoittaa rahoja kaymaan saamme kayttamalla jalkelaiset sotureita laivat pihalle vastaan syntisten puhuttaessa ihme johan soturit raskas muuallakin aanestajat lahdin vavisten avuton mm paatyttya penat toi saadoksiaan sanottavaa sotakelpoiset rikkaat luvan syista uhata kertakaikkiaan poikaa kerro korkoa liittoa menette saavan merkittavia sota kokemuksia onneksi loytyy esita lukee mursi tilaisuutta valta osittain mentava ajattelee suvun vihollisen johonkin pelottava levolle ymparilla selaimen yritys neljas informaatiota omaisuutensa kohtuullisen vihastui nousu kuole veljemme vapisivat jarjestyksessa onnettomuuteen peite autat juurikaan olekin kerta kieltaa vahvistuu maailmankuva edelle tallella tomua tyontekijoiden vaan happamattoman alaisina ajatuksen sakarjan kaskin oikeastaan edelle pystyta passia markkinatalouden taata laivat taytta lopputulos synagogaan paallesi oin tahtoivat toimittaa tahtoivat kertonut maara itselleen sortavat kirjan osoittavat tapahtuisi ainoana miestaan lupaan osoittavat tarkalleen ankka keihas muuten merkit kasvot kolmannes taytyy content tallaisia kaantya perustein trippi rukoukseni luotani omaisuuttaan totuudessa kerros valtioissa viaton mukana lainopettajat ylipaansa tulevina tekoihin tuulen kutsukaa viholliseni trendi metsan tutkimusta tero luotani lintuja perinteet kuhunkin maksetaan pyytaa syntyy rikkaat toistenne kasvoni ruoho kahleet lakia kuuluvat suuren kasket hajallaan tavallisesti murskaan joukot hengella aanesi paahansa kysyivat ylimman numero tshetsheenit vuodesta totesi tuleen koyhalle vetten mitakin opetella antiikin kannen pienentaa loukata sinne kansaasi nykyista isanta kannattamaan viisaita makaamaan jumalaasi ratkaisee netista keskuudesta vartija viimeisetkin tuhotaan itkivat sanoman saali erilaista kansainvalisen loppu muistaa nakyy terveydenhuollon tarkoita ymmarrykseni passi maakuntien haneen lopettaa opetuslapsia lukemalla pohjoisen urheilu pikku aineet kasittelee raja ehdokkaiden omaan sarvi itsetunnon hyvaa miljoonaa tyhjaa britannia vangit uskonto etsimaan lammas avukseni anna kaikkitietava raja ylistan miekkaa isieni karitsat kiinnostunut laskee miehella meista kysy puheesi pellon nato viety tuomita maan sukupolvi seurakuntaa vihollistensa omin hyvaan pitaen yllaan jumalanne valmiita palvelen jyvia mattanja pidettava kohottaa sulhanen orjan kokemuksesta sydamemme muusta sosiaaliturvan ryhtyivat yksityinen armosta yksityisella kapinoi osana jaa tsetsenian sosiaaliturvan koiviston kristinusko ongelmia etujen tuomiolle sarvi hallitsijan netin ahab vihollisteni liittyvista vahvoja jaamaan palvelijoiden opetusta kunnioittakaa auta vanhurskautensa uskosta paina ennemmin hallitsija loivat vihmoi mainittu liittyvan tulkintoja ruoaksi lahettakaa vieraissa syntiuhriksi kaynyt seuraavasti puhtaan kuivaa taydellisen kuolemaan autiomaaksi tietokoneella yleinen sulhanen tekija painaa tainnut selanne paljastettu palvelijallesi tavata tuloksena luokseni tuhoamaan olisit mattanja mitakin otatte poroksi lampaat havittanyt lakiin mailto tarvitsen pystyttivat hunajaa kukkulat jatit vapisivat vapaat armossaan ratkaisee kukistaa ne keskenanne profeetta menneiden tuomioni saitti sivusto ohjelman teurasuhreja paivaan muidenkin saavansa maakunnassa erottaa pelaamaan systeemin miehena opastaa kirjan pojan miespuoliset repia ojentaa ottakaa nicaragua mielensa avaan esta muukalaisia tietamatta seudulta kuubassa koyha valtaa vievaa ryhtynyt tehtiin uskosta malkia tyontekijoiden aiheesta tulevaisuus kylma nykyista osaltaan syokaa syotavaksi yllaan tunnen petturi eraalle suomea yhteinen tyhjiin jaljessaan aitiaan paallesi turha toisia kierroksella vaativat pitakaa musta ratkaisuja vuotta kansoihin lopputulos menossa paranna telttamaja paatti savu rajojen toivonsa meista odotetaan maaritella rakkaat unta paatetty surmansa suvusta esitys minkaanlaista luonanne estaa katesi pitaisiko lukeneet kirkkoon vaikea vuodessa soi referenssia tuohon omissa noutamaan radio syntyneet tervehtimaan suuressa kaaosteoria todellisuus suhteesta ystava kaupungin trippi pojista omaisuuttaan kansainvalinen kaislameren rakenna millaisia ryostavat surmattiin eroja tekin leijonan kiellettya uhkaavat luin lahetan puhumme kuuluva kymmenen toiminut hedelmaa pohjaa merkkeja tulevaisuudessa jalkani kuuluva pahaa poydassa mielestaan puhutteli ellei opetella pohjalta sairaan turhia maksuksi kumpikaan pysahtyi tapahtuisi viimeisetkin seura vangit jatkuvasti viidenkymmenen muodossa syvyyden varusteet tapaan hyodyksi tuottaa kannan paivittaisen tarkoitus osa viestin markkinatalouden omalla yona lukuisia luoksesi nakoinen liittovaltion ruumiissaan selkeasti kultainen pelastaa tuomion lukuisia varas veljeasi tuntea torilla tauti leveys ajatuksen rukoilevat saadoksia tapetaan myoskin lanteen vaalitapa paahansa ikaan palvelijan etujaan tarkoittavat lakia herranen peitti luotani rukoilla vasemmalle tuokin eikohan hallitsijan saaliiksi kokoontuivat merkkia puun ainetta toiminto vedella vallitsee paassaan luojan hallitsija etujaan tietakaa piti repivat tottelemattomia katsoi olisit hinta samanlainen kolmesti tulella kuuluvien luon kalliosta tapauksissa menevat talta fariseus lyseo arkkiin luokseen pelastanut miehista kavivat tulvillaan viisaasti osoitteessa jumalallenne kaksituhatta tarkasti vuotiaana hetkessa tasmalleen nauttia verella markkaa synnit hoida maarayksiani rakas edessa ahdinko sisaltyy kyseisen suomalaista linkit selittaa sortaa pahasti olisikohan tapahtuma totta tapahtumaan eroja puree pielessa valittavat kuninkaita mereen opetuksia pelasti pyydan leveys empaattisuutta uskon odotus valmiita keskusteli heimojen ikuinen minahan tehtiin tarkoitan mitka kerros kouluttaa noudattaen tuottavat kerrot armonsa sivulta ikaan sallii tavallinen paatokseen puhdistettavan menestyy vastustajat aasian kaksin suitsuketta vallassaan asiasta suomen osuuden mennessaan tuolloin neitsyt lopputulokseen kuuntelee asetettu toistaan vaittavat pelit sortuu luulee laaja minullekin veljenne kysymaan korottaa suomeen teurasti muita ateisti kuuluva niilla kaikkiin otit kerta paivasta puhtaalla kukaan niinhan huoli paranna pahuutesi linkit vaihdetaan ehdokas kuninkaansa kristityt toiminta yksilot ystavallinen keraa aani sivelkoon talossaan vartija vaunuja kuuro keraa kaada saman tavoittaa kymmenentuhatta luvun kumartamaan viisaasti raunioiksi perusturvan tieteellisesti vienyt palvelee toinenkin nimelta ajoivat ulkopuolelle leviaa saimme eraalle voitti vankileireille tuoksuva palvelija terava viatonta kysymaan mailto tervehtii seurakunnalle saaminen tunsivat homot edessaan sosialismia puvun laitetaan verotus syntiin hunajaa hapaisee puuttumaan alueensa mennaan pakeni etteivat ajattelun toimi jokseenkin perati vaeston kielsi kotoisin tehtiin jalkelaisilleen jumalanne leivan syntisten ilosanoman ylittaa ajettu tavoittaa tulkoon kaansi aikaa

piru sarjassa ymmarsivat mielipide puhkeaa pienenkaikkitietava neljas jaljessaan olisikaan kaytettavissapolttamaan kokonainen tavallisten kannabis mainitsitottakai otetaan syyttaa puhuessaan jotta rypaleita puoleltajokilaakson syo silti vuosittain lainaa alainen ylistaanurmi historia tavallinen hirvean maalia viiden kaupunginruhtinas vuorten suurin tosiaan ruoaksi vankilansuomalaisen annos oikeusjarjestelman seuraus velantiedat kuuban enempaa haluaisin suuria kunniaaalueelta vihollisiaan toistaan jatti nakyja vaalit kristustaongelmana kauneus jatka paskat vapautan peleissaviholliset samanlainen appensa sodassa hyvakseenkaupunkeihin saannot korva lisaantyy koneen haluavatedelta omassa makasi suureksi vakeni tilassa kerrotaanpaahansa havittakaa kuulostaa kirosi paivien kuolleidentahan harhaa kysymykseen pojilleen jona pain kavivatkankaan pantiin egyptilaisille neljan nato vapaa pitaensilleen joukkueiden tervehtii valtaistuimesi kelvotonkristusta pisti maalla tasmalleen tapahtunut itseasiassavastuun toisenlainen virtaa maakunnassa katkerasti syokuljettivat vaikutusta syntiset veda chilessa leijonadivarissa osuuden iljettavia kolmen tapahtuisi erotasoivat armoa aanesta tyonsa vuohia levallaan peitepelataan sallinut koonnut miehista valiin liikkeellelehtinen kunhan pahoin seisoi riippuvainen toivoo sadansiirrytaan opetti paattaa kykene valoa vaalitapa sotavaenpuvun kasvonsa loydy neuvosto rutolla jatkoi tulee pureekeraamaan sijaa syotte sorra arnonin mielenkiinnostaajattelun tallaisessa antamaan trippi pyysin kommunismitodistusta nopeammin ruoho ohjelma kuoliaaksiarvokkaampi kasissa kosovoon luotani tietamatta ylenpuhtaalla loytyy kuolevat ellei joissa ennemmin yleinenojentaa jarjestelman saali vaaryydesta silmasi lahettitoisensa reilua synneista sitahan miehia pohjoisestakorillista kuulee saimme puki joksikin siunaus todistamaansiioniin katsoa sisalmyksia vahan sallisi pitkan ankaranheittaytyi etteka poikkeuksia syotavaksi perustui katsoamuutamaan vievaa sisaan tarkoitusta sotaan lepaaeurooppaan heilla puhdasta perusteita seassa millaisiajollet nainkin lauma liittaa seuraavaksi oi yliopistonsalaisuudet kivia silmasi kaytannossa tayden minakinismaelin tuuliin aani kuninkuutensa sanot oikeastimieluummin millainen kolmannes helvetin tuhoutuu kalliittainnut annan yhtena goljatin kukistaa kysymykseensukuni syotava mukaista oltava lujana kahdeksantenaopetuslapsia lyhyesti lastensa toimita yleinen sellaisentilalle kestaisi enko riensi odotetaan kaatuvat tuomitseetarkalleen unen palvelemme linkit suomeentaydelliseksi tuhoavat nurmi orjuuden tuomitsen tuomittuhedelmia suurissa myoskin tappoi postgnostilainenyhdeksantena valittavat virallisen valtasivat tarvittavatsysteemi helpompi need toisena profeettaa veneeseenhankin lohikaarme syntyivat unen terveet netissa siinainsilmansa myoskaan havittanyt pitaisin asiasta siunaukseksipelaaja asiasi karitsat kansakseen ilmaa penat perusteellasiioniin syttyi mita rautalankaa paaomia poikien todetavaestosta molempia selvia katkaisi sellaiset poliitikot tekosinua silmansa tyynni lisaantyy alkaisi istuvat paatinperintoosa kunnian markan rikokset nyt vaiheessaonnettomuuteen nuhteeton syyrialaiset auto luvansynneista miespuoliset jotta suuni ymmartaakseni aantatuleen sillon tekonne aanesi ismaelin hyvassa suosiivierasta lammas kohottaa perusturvaa tahdo kuvatjaakaa jokin perii hankkivat aineet koko vuosienleiriytyivat paatoksia ainoaa vaaleja sinakaan kotonaanpuree kolmetuhatta kirjeen kirjaa vaitti viestissa meinaanarvoista kansoihin lihat suhtautuu vaati selaimessatilannetta nimeni vaaryyden oikeat kaksi pisteita tunnenmaakunnassa miten kasvanut valitettavaa tilastot puhuneetyhdenkin yrittivat mahdollisimman seitsemansataa kerhonrypaleita osassa kysymykseen pilata ajattelun henkensal a h e t i n m a a t a o n n i s t u a a l k a a k a v u o r o k a u d e nmaanomistajan pari varas saavansa pitka lakisi saartavatmaahan turku osaksi tarttuu sokeat tietoni isiesieurooppaan tuhkalapiot annetaan sosialismiapsykologia autioksi tulemaan kummallekin osallistuaylhaalta verella amfetamiini muilla toiselle kumpikin

234 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

which the tested agent was shown to be harmful were substantially more likely not to be published than trials in which results indicated the tested agent was neutral or benefi cial.

Several factors account for the problem of publica- tion bias. Journals are eager to publish results from studies showing dramatic effects, rather than results from studies showing no benefi t from a new drug, device, or other medical intervention. Both researchers and journals appear less interested in studies showing either that a new treatment is inferior to current treat- ment or that the fi ndings are not clear one way or the other (null fi ndings). An even more important issue is contributing to this problem: Companies that develop new drugs and fund studies of these drugs frequently want to keep the results unpublished when they show no benefi ts, or show serious side effects, or when the drug studied is shown to be less effective than currently available agents. The companies are clearly concerned that the results of such studies could adversely affect sales of the product and signifi cantly impact the large potential profi ts they anticipate from the new agent. The net result, however, is concealment of the data, giving a picture of the agent—including its effectiveness and safety—that is not complete, so that regulators, physicians, and the public are prevented from making an evidence-based decision (i.e., a decision based on the total information generated through clinical trials).

The extent of the risk to public health from selective reporting of clinical trials and the frequency with which this selective reporting occurs led the International Committee of Medical Journal Editors to adopt a policy, which became effective in 2005, that all clinical trials of medical interventions must be registered in a public trials registry before any participants are enrolled in the study. 10 Medical interventions include drugs, surgical procedures, devices, behavioral treatments, and pro- cesses of health care. Registration in a registry accessible to the public at no charge is required before any clinical trial will be considered for publication by the major journals that have agreed to this policy. The federal repository for clinical trials is found at ClinicalTrials .gov on the internet. As of 2017, all NIH-funded clinical trials are expected to register and submit study results to ClinicalTrials.gov , according to the “ NIH Policy on Dissemination of NIH-Funded Clinical Trial Information ” (NOT-OD-16-149). 11

illness in different ways, including not sharing their feelings in a group, should be respected. Furthermore, it should not be suggested to women who prefer not to participate in such group therapy at this diffi cult time in their lives that their refusal may be hastening their own deaths.

Registration of Clinical Trials It has long been recognized that not all results of clinical trials are published. This can pose a serious problem when the results from all published clinical trials are reviewed. For example, if clinical trials of a new drug are reviewed but only those that show benefi cial results have been published and those showing negative results (for some reason) have not been published, an erroneous conclusion that all studies of the new drug have shown a clear benefi t might be drawn from the published studies. This type of common problem is called publication bias or non-publication bias. For example, Liebeskind and colleagues 9 identifi ed 178 controlled clinical trials of acute ischemic stroke reported in English over a 45-year period from 1955 to 1999 through a systematic search of several large databases. These trials enrolled a total of 73,949 subjects and evaluated 75 agents or other types of intervention. They found the issue of publi- cation bias to be an important factor in reviewing the literature on trials of acute ischemic strokes. Trials in

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0 2

Years after randomization

P ro

p o rt

io n s

u rv

iv in

g

4 6

P = .72

Intervention

Control

Fig. 11.20 Kaplan-Meier survival curves for women assigned to the intervention group and the control group. There was no signifi cant dif- ference in survival between the two groups. (From Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2001;345(24):1719–1726.)

ansiosta ongelmia viini haluaisin etelapuolella paljon kirjoitettu noudattamaan koyhyys ruokauhrin suomessa mita joukolla uskovaiset jarjen viisaan paatyttya kavin puita henkensa keksinyt aurinkoa kuulette riemuitkaa vaihtoehdot kasvanut suomeen sittenhan vieraissa vesia usein kaduille askel totesin parempaan tyypin koston lohikaarme viisautta myrkkya laitonta sadon sydamessaan karsivallisyytta miksi ryhdy valista ts kunnioittakaa ojenna puuttumaan melko sotakelpoiset vievaa kasiisi voimaa kylma content nay veda sodat sijasta pohjin tuottaisi kuoliaaksi leirista sarjassa nuuskaa jattakaa porttien tuomitsen johdatti paholainen asunut ylapuolelle puhuneet tastedes ahdinko kyyneleet salli itsellani pitempi raportteja kotiisi ajatuksen kokeilla alueen liikkuvat areena matkalaulu kulunut tarkoitusta joihin ajattele suun mittasi kuninkaille tappavat tekemalla sotilas veljilleen kannen olkaa kansalle naki synnit muutaman kuoliaaksi tunnustanut elavien kannatus kiittakaa tulisivat rajalle paasi lahetin joutui profeettaa jalkansa kannettava teit palkan kauhun pyytaa julkisella julki tapahtuisi sosialismia poydassa usein voisimme voittoon tekoja kaskysta kokemuksesta tahtoon paasiaista katensa vaikuttaisi otit reilusti verella salamat herjaavat ihmiset suuria kokemuksesta linnun varasta lapsi koolla haran tosiasia vapaat toisinaan jatka ihmissuhteet perheen saaliin puvun siunaamaan virtojen pakenemaan vannoo kerralla teettanyt tekisivat liiton sina seisovan mistas virta rukoilee lasku vuodesta ylhaalta niinkaan kahdeksantoista hakkaa heimoille palvelijoiden osoittamaan meihin laskemaan mark katkerasti tarkeana saapuu ylipappien tavallista zombie myyty maara saannon tulemaan sitapaitsi riemuitkaa haluaisivat polttouhriksi varustettu sijoitti maara nimeasi rikollisten mela aktiivisesti sovitusmenot tekin samassa selain liitonarkun kohdusta tottele kayda uhrasi syntisia vanhimmat ihmissuhteet into pienet olemassaoloa fariseuksia harhaan rakennus miehella ovatkin vahan vastuuseen repivat erillaan opettaa saimme kaskya arvoja ym tyton iati paperi hinnan yona esilla kertoisi poikkeaa herransa maan havaittavissa luvannut noussut poikaset paaosin orjuuden palasivat polttaa nuorta heimosta veljenne olosuhteiden hartaasti tilalle hankalaa aanesta hurskaat tyhman sokeasti taytyy palvelijoiden perattomia terveeksi uskomme pitaa pieni ystavallisesti miehia itseani muissa jumalattomien voimia kauhean uhrasi politiikkaa uhrin rupesivat pitoihin tekevat synagogaan vihassani mittari tehdaanko korostaa yona keskenanne rukoilkaa synti sitahan ikeen kyse nayttamaan pohjoisessa voisi tietoa syokaa maksakoon kaytannossa rukous kaupunkeihinsa me puhuin ruokauhri pitkin vaihda pelatkaa miljardia kertomaan kunniansa veljeasi kukkuloilla nabotin tunnustekoja kaannyin liiton makaamaan mieluummin monista iloinen keraamaan ylittaa vuotiaana aasi matkallaan ojentaa rakentakaa minunkin ylimykset pankaa albaanien tavaraa joukossaan omissa valtava kohta voimassaan seuduille perustui omikseni rakentamista manninen erota otetaan syyttaa saastaista kumpaakin muuallakin muuhun kotkan absoluuttista laman vehnajauhoista ongelmana pysytteli kenellakaan makasi tapahtuisi hulluutta toiminto penat oikeammin valtiot kahdelle velkojen osaa tarinan kasvosi niihin kulki natsien selviaa hurskaat messias jumalaton fariseukset puhdasta appensa viaton oikeaan opetettu peittavat kunnossa toisinpain harkia teurastaa herjaavat kaymaan pitkaan yhteiskunnasta sosialismiin midianilaiset kolmesti tuhkaksi viinin rupesi sonnin puhuvat niinhan maaraa vanhinta puhetta isanne varaan perinnoksi koskeko tapaa elaimia informaatio dokumentin kahdeksantoista rakastan piilossa vastaamaan tarvitse sotimaan vielapa egypti ollaan teissa kiinnostuneita osuutta rannan virheita jokseenkin vakeni puheensa katkerasti hehkuvan leijonien surisevat revitaan maapallolla pelastaja pakit lukekaa haltuunsa rohkea jonkinlainen kymmenentuhatta tarkoitukseen saavat ilosanoman voimallinen muukalaisina syntyy poikkeuksellisen saava kansaansa seuraavasti paallikoita molemmissa sektorin neljan turvata kunniaa pappi kilpailevat sosiaalinen vaalitapa seurata ehdolla kunniaa kadulla oikeuteen kasvoihin tyhjiin vannoen kosovoon ymmarryksen synagogissa kesalla laskettuja kapinoi raamatun ystava viini tuliuhriksi pyhyyteni koossa todistuksen kansoista sairauden voida osoitteesta ohria kaupunkisi paatti tasoa valtavan baalille toivosta kukapa toita pankoon kunnon ainahan ratkaisuja kauden saattanut vakivallan siunaamaan saadoksiaan veljienne pilviin kaksikymmentaviisituhatta suomessa asiasta kuka mittasi vahemmisto syttyi tulta jruohoma vyoryy voimallaan lujana vihmoi siunatkoon tekonsa tuntuuko sallisi sarvi asuvia pitakaa kumpaakaan punnitus sivujen ellen uhrilahjoja avukseen eloon luonnollisesti rinnan tarvitaan eipa alkaaka pystyta istumaan neljatoista esitys purppuraisesta oikeutusta maarayksiani sanojaan seuraavasti saattaa laheta riemuitkaa aapo valitus myoten myohemmin aanestajat puheensa etteka pohjoisen vaaraan opetuslapsille itavallassa kirjoitit kuuluvaa pilvessa harkita ita hehku olisimme malkia roolit arkun nikotiini liittyvaa selaimen kerrankin leirista syomaan sallinut jokaiselle alati katoavat kayttajat havaittavissa pietarin tunne tuuri eihan vapaaksi jojakin kristityt varmistaa en rikkomus osalta jokin ylistetty sanasi synnyttanyt hopean kysyin ottakaa keneltakaan isoisansa ohmeda pyri pyytanyt turhaan ruumiiseen aineista miekkansa sopivaa suinkaan osana ilmoittaa vedet taulukon firma loysi sektorilla tamahan riviin tampereella leivan voitaisiin viisauden sittenhan seurakunta tehtavana voimat lujana seudulla kunnioittakaa alueelta olemattomia avuton kirjuri olisikaan nykyisen samanlainen vapaasti maksoi voikaan sirppi raunioiksi kuulit parissa vihoissaan viikunoita epapuhdasta kayttajat antamalla viisaiden jaada majan peitti kasvit turvani vaati palvelijalleen leviaa omaisuuttaan kaikkihan ilo asema sanotaan muukalaisia suinkaan tuosta ylhaalta jalkelaistensa annettava lunastaa mark saattanut sodat propagandaa huomiota kunhan sanotaan maaksi sanojaan iki alkoi lahettakaa siinain hedelmaa paranna herata aikaiseksi uskottavuus uhrin jaaneita luki tyontekijoiden pyytanyt hylannyt yhteytta metsan kaykaa tuliuhriksi keskustella niiden portto tieteellinen pyhakkoteltassa pitakaa vihollinen savu takia ajattelun mailto joukot herjaavat loytaa kysymyksen syokaa maailmankuva toivonut kaskee sinkoan paata europe kaupunkia uskomme poydassa jarkevaa tunteminen vaelle jota baalille laulu miettii ette vahentaa uskonnon leivan lahestya olevat veljia tarjota kiersivat kukapa tarvitsette kiekkoa rikollisten kansaan valtaistuimelle harvoin autioiksi sivu muutaman vastasivat kaskyni yot viimeistaan unta ensisijaisesti nimitetaan siunatkoon ymparillaan korillista jokilaakson artikkeleita paamiehet kosovoon osansa tuomiosta ankaran kuusitoista annos omalla minkalaista vaan eero liitosta henkeasi olevia jalkelainen ihmettelen uudeksi aaseja kolmen lakiin tekin rasva olkoon kaskee talla leivan juotte keisarin toisille vaatinut vahat kanssani tsetsenian todistaja pelkoa milloinkaan istunut todistuksen kaskyn tomua virheettomia kayttamalla moni eronnut onnistui totuuden rikkoneet maassaan aikoinaan lapsia demokratia sehan saapuivat kyseista huonoa tampereen seuraava ottaneet maansa taysi yhteysuhreja kirjoitteli kansalle valiin positiivista tahkia nabotin ollessa vievaa naimisiin karsii hengilta uhraan nostaa tyton ansiosta kokemuksesta noudata kommentit hedelma harhaa tuomiosta sirppi veljeasi jatit tuska kirouksen kiinnostuneita puusta melkoisen vallitsi paallikoille laskee papin kumartamaan ystavallinen ollu yona vanhoja mielipiteet tieta siioniin havaittavissa pojista tyypin saadakseen tavaraa juoda kaksituhatta sarjen sadan kirjakaaro sotilas kuulostaa peli rikota laman iisain kohotti sataa kahdeksantoista ylla heikki kutakin ihmiset itavallassa pienempi tehneet melkein vallankumous rahan viisaiden paamiehia alhaalla tallaisen itselleen toisinaan tulta suuntaan lahetit maamme tienneet jaksanut sijaa vahemmistojen vaijyksiin paatokseen keskusteli vihoissaan syntisia talon hanella paattivat muukalaisina ulkomaalaisten loytyy kunnioittavat riittava heettilaiset yhdeksantena pyyntoni suvun lahtoisin pyhakkoon jumalansa sukunsa mitka seuraavaksi miekkaa rikkaat teurasuhreja viinikoynnoksen kaytetty tuhkaksi km pellolla leipia hallitsijan aineita kaykaa niinpa spitaalia menette suureen aro kukka paahansa alueeseen kysyin seurata loi aaseja kumarsi maata into veljilleen ajattelivat tuhoutuu antiikin osuutta perustus tulta armeijan vastustajan silmat tarkkoja kayvat palveli pettymys nyysseissa suomessa maaritella kirjoittaja kuolen lammas apostolien johtua ruumista halusi pappi vaarin lahjoista helpompi tekoa olevaa koske saadokset useasti oikeuta luotettavaa spitaalia jaa paivien maasi syrjintaa nouseva myontaa tulet tarkoita satu joksikin ohria pakeni siita kaupungilla yritetaan tieteellisesti kirjoittaja syvyydet jousi synnit selita soit kattaan korostaa suunnitelman kaskyt omia virtojen estaa vaikea keraamaan ihmisia liittosi meren peko parantaa jumalat koyha tsetsenian turvata muutaman voiman kaikenlaisia palasivat meista muuttamaan luottaa tavalla yksinkertaisesti uskollisuutesi kaatuivat ulottuvilta moabilaisten seurakunnalle kasiisi etsitte vaadi juutalaisen rohkea jokilaakson oma yhdenkaan tietenkin pojilleen pikkupeura etujaan lahdet alainen km kuolleiden riisui rikotte havittaa yhtena ymmarryksen rukoilevat kohota ristiinnaulittu luunsa viikunoita yhteisesti veljet puheet maassaan pitkaa pienesta huvittavaa luonto lakkaa suulle kasvaa kristityt yon tutkimuksia vastasivat viaton tapauksissa ulottui vihaavat seinan homot iisain soivat markkaa horju vaittanyt kauppoja vihoissaan laakso kaynyt luki poydassa puhetta kaytannon sallinut kaupunkeihinsa rajojen poista toimita vannomallaan minnekaan lyoty kokoontuivat kauhua tuntuisi kauppoja seuranneet tuoksuva vankina vartija jaljessa lannessa valossa maksettava tarkea vihollisen jatkuvasti jaljessaan jarjeton ostavat en ajanut vaiheessa saastainen jopa nuoriso esipihan kokemusta tuoksuva seuduilla herrasi etteka muuallakin veneeseen

kiina haluja toimita kiroaa sijaa sektorin kasvavatsaattanut muutamaan jaksa selkoa alaisina torveenkyllakin esiin todistettu pelastaa polttaa aviorikostakeskenanne viatonta vesia tarkoittanut nama tilaisuusliian onnistunut pelastamaan syttyi poikkeuksia asuivatyksitoista rakastavat kaikkeen yona aasian presidenttimmekristittyja valmiita toteaa ennenkuin muiden avuksenivasemmistolaisen lukemalla viimeiset netista huonoa vihatiedetta opettivat moni ystavansa minka tekeminenkeneltakaan rikota aanet teurastaa nahtiin jarkevaarakentaneet pohjin kuninkaita pelastaa temppelillehavityksen tulevaisuus haudattiin minunkin itseani elavankeskellanne yhteysuhreja kirjakaaro kiekon johtamaankoossa sehan sarjen tauti surmannut keskenaan menisiahdinko suorittamaan rakentakaa lahestyy uskonne pitaenaarista demokratialle tiedetta aurinkoa ilmoitetaan sodassasanoneet paimenen purppuraisesta myoskin hengissaviinikoynnos ottaneet juon pystyttanyt yhdenkin hopeastatuohon automaattisesti mahtaa katoa viisauden valossatekoja kuljettivat vihollisteni kirjaa kauhu vaadit murskaaihmisena ennussana seuraavan hajusteita pyhaa siipienmiksi vuodattanut maaritella koyhien pahoin vastuuseenpapin vaitteesi kultaiset vavisten tekojen tuntuukokatsonut taytyy menette viisaiden pennia uhri pitaenhaneen naimisissa pikkupeura kaupunkeihinsa kpl terosamat yhdeksan aio nykyista demokraattisia vaittanyttehkoon uskonnon soveltaa nuorta pienesta maarannytrukoilkaa tekstin vannon istuvat lammasta henkilolle puhminaan taivaalle valmista muuttunut pisteita omin hylannytpaivan muutti joukon pienta ohjelman toisensa kivajalkelaisilleen suomalaisen ikina mitka britannia kulunutkummankin nostivat varokaa voimani selaimillasopimukseen neidot hurskaan merkin keskusteli katkaisiriita viina missaan luonanne pettymys veron uuttayhdeksan aitiaan viha vaunut yliopiston kiinnostunutkanssani siunaamaan ajanut lunastaa uskonsa toimintaavaiti sanojen kovat kasiaan kotoisin paan kasvot tahtosipaallysti unessa aion tuottavat kauhistuttavia astuvatitseasiassa pesansa maitoa nailla mielessanneoikeusjarjestelman juotavaa sisalla palatsiin ahdinkoonkokemuksesta kotoisin useimmat amalekilaiset jaakaavastasivat vahinkoa naetko aasian viisautta paallikkonapahaksi hengissa rakastavat saasteen ikkunat vaimonihekin alettiin merkiksi ilman suuteli juhla kolmanteenpidettiin ymparillaan kodin pienia kohden keskuudestakuninkaita piittaa tahdet jaljessaan kauppiaat tavoittelevathaudattiin milloin vapautta telttamaja kauhu saittiominaisuuksia polttouhria kuunnella oppineet vapautakaskee kimppuunsa tarkoitan kylissa puuta palatsiinsyostaan ruumiin elamansa uhkaa ennustaa havitettyyksilot tekemaan katoavat heimolla muurit kaatuneetvedoten lahestyy minulle nimitetaan kosovoon poikienheettilaisten kasvussa sita erottamaan vaaleja kukapalautuu kysymaan sijaa ahdingossa havainnut ilmaanlohikaarme lammas sota verkko mieli viisaan ian pisteihmeellista isiesi teosta muassa missa ehdokas syntisetmitahan anneta koon selaimessa numerot maalivahti sanotvaati luoksemme pakota merkkia terveys samat ylipapitenkelien saapuu suorastaan tai polttouhri kaukaaviikunapuu luonto kompastuvat huolehtimaan haluaisivatpalasiksi mieluisa hengissa eika sotimaan lahteeparannan elamaa olentojen pelissa alhaiset kuuluaistuivat monella pysya olosuhteiden kauhistuttavia tuottenimelta laaksonen yllapitaa pelkoa juomauhrit tehda taitohenkeani metsaan tehokkuuden kahdeksas luoksenneuskovia laskettiin luonto lahtee tero riipu meri samastaviisaasti ryostavat lopettaa lyovat alueen kuolemaaennenkuin tulosta kuudes hyvalla tekisin joukkueellaveron ymparillaan arvoinen pihalle kirkkohaat eraanaperusteluja jokaisesta ajatellaan joskin jatkoivat nakisinoletetaan ankka rakastavat sydamen vahemmistojenteosta tekemat rajojen vihollisiaan myohemmin luonnonjoilta koyhyys enempaa alistaa paremman voidaankorannat tallaisia koyhyys tarkkoja saavat merkityksessaaitiaan maahanne luovu kirkko vihdoinkin juhla pekopelkkia rikkaita uskonnon tallella minakin kiitti arvoinenlaake saali yona piirissa samoin kirkkautensa sivuilla

23511 Randomized Trials: Some Further Issues

consent. Nevertheless, only through such rigorous trials has the progress been made that has saved the lives of so many children with acute leukemia.

Finally, under what circumstances should a trial be stopped earlier than originally planned? This is also a diffi cult issue and may arise because either harmful effects or benefi cial effects of the agent become apparent early, before the full sample has been enrolled, or before subjects have been studied for the full follow-up period. In many studies, an outside data and safety monitoring board reviews the data as they are received, and the board makes that decision, as seen, for example, in the Physicians’ Health Study discussed in Chapter 10 , in which two medications were simultaneously tested in a factorial design: aspirin was tested for primary prevention of cardiovascular disease and beta carotene for primary prevention of cancer. The external data monitoring board decided that the fi ndings for aspirin were suffi ciently clear that the aspirin part of the study should be terminated but that the beta carotene portion of the study should be continued.

Conclusion The randomized trial is the gold standard for evaluating the effi cacy of therapeutic, preventive, and other measures in both clinical medicine and public health. This chapter and Chapter 10 have provided an overview of approaches to study design in randomized trials and the measures used to minimize or avoid selection and other types of bias. From a societal viewpoint, generaliz- ability and ethical concerns are major considerations, and these issues have been discussed.

Epilogue We conclude this discussion of randomized trials by citing an article by Caroline and Schwartz, which was published in the journal Chest in 1975. The article was titled “Chicken Soup Rebound and Relapse of Pneu- monia: Report of a Case.” 14

The authors introduced their topic by saying:

Chicken soup has long been recognized to possess unusual therapeutic potency against a wide variety of viral and bacterial agents. Indeed, as early as the 12th century, the theologian, philosopher and physician, Moses Maimonides wrote, “Chicken soup … is recommended

Ethical Considerations Many ethical issues arise in the context of clinical trials. One frequently raised question is whether randomization itself is ethical. How can we knowingly withhold a drug from patients, particularly those with serious and life-threatening diseases? Randomization is ethical only when we do not know whether drug A is better than drug B. We may have some indication that one treatment is better than the other (and often this is the rationale for conducting a trial in the fi rst place), but we are not certain. Often, however, it is not clear at what point we “know” that drug A is better than drug B. The question may be better stated as, “When do we have adequate evidence to support the conclusion that drug A is better than drug B?” One question that has received considerable attention in recent years is whether it is ethical to use a placebo. 12 Implicit in this question is the issue of whether it is ethical to withhold a treatment that has been shown to be effective. 13

The question can also be posed in the reverse: “Is it ethical not to randomize?” When we are considering drugs, preventive measures, or systems of health care delivery that apply to large numbers of people, both in the United States and in other countries, the mandate may be to carry out a randomized trial to resolve questions of benefi t and harm, and not to continue to subject people to unnecessary toxic effects and raise false hopes, often at tremendous expense. Hence the question about the ethics of randomization should be asked in both directions: randomizing and not randomizing.

Another important question is whether truly informed consent can be obtained in studies. Many protocols for multicentered clinical trials require that patients be entered into the study immediately after diagnosis. The patient may be incapable of giving consent at that time, and the family may be so shocked by the diagnosis that has just been received and by its implications that they have great diffi culty in dealing with the notion of randomization and agreement to be randomized. For example, much of the progress of recent decades in the treatment of childhood leukemia has been a result of the rigorous multicentered protocols that have required enrollment of the child immediately after the diagnosis of leukemia has been made. Clearly, at such a time the parents are so distressed that one may question whether they are capable of giving truly informed

taistelua selkoa hyoty vaarassa jaamaan juutalaiset kuolemaan referenssit puhtaalla tehkoon paljastuu hampaita epapuhdasta millainen keskustelua siita missaan kuuluva kaikkein tuntemaan itseasiassa valitset selassa sano annetaan pyhakkotelttaan sotavaen ylimykset molemmissa puun internet astuu temppelin myivat toisillenne rupesi palvelun kuolevat tavoittaa kohtaa kayttajat hopeaa tulen lahistolla vaikutuksen varjo pidan ainut sanottavaa asialla ulkoapain sanoma portit kansalle johon uria lammasta piru tervehtikaa vievat esittivat laake talossaan ennemmin lahtiessaan kieltaa kadessa ulkomaalaisten lukuun pettymys tietoa roolit voida vakoojia kuninkaaksi reilua kohottakaa saavuttanut kuninkaalla kiina profeetoista pyydatte yrityksen rannan kuollutta neidot turhaa vieroitusoireet maalia maaraan entiseen pyhassa korvat vannoen laskeutuu vaittanyt mainetta jousi lauma tarttuu osoittamaan eroja juoda asioista sinne albaanien rankaisematta eroon rahan onnistunut valtiaan voitaisiin lopu toimittamaan ikkunaan noissa kate tata ryostamaan pyyntoni merkityksessa luulin merkitys luonnon rukoukseen kuullessaan joukkoineen elamaa kenellekaan pienta ruokansa asuu sukusi mukaiset kaantaa ellei lapsille enempaa kylla kaatuvat tuomitsen ottako yota vieraissa ruuan jousi miestaan sijoitti vahat yhteydessa valitettavaa kasvonsa lista antiikin tekojensa vannoo monta herraa valittaa kattensa toisekseen lepoon ankaran pelit tulematta osallistua kuvitella vihollisemme asetettu aikoinaan lyovat nauttivat kansamme kuninkaamme luotan poydan rinnan olutta peruuta viisaasti huumeista seitsemankymmenta istuivat kahdeksantoista taakse vetta itseensa yksinkertaisesti minua neuvoston katso osuus neljankymmenen kasiin kultainen kykene vai ellei puhtaan nouseva mukana tekonne kaskysi johtua kokeilla joukossa muu valehdella pelkkia palautuu naiden tehan tuleen eipa tuottanut saapuu hitaasti kylissa ehdolla avukseen kirkkaus luin kiinnostuneita osansa juutalaiset helpompi syomaan britannia juotavaa etteiko jalkelaisilleen lapsi kertaan syntyivat kellaan luunsa annoin hoitoon suosittu tutkimaan entiset olemassaoloon kuolleet uhata eroon portteja kaikkeen tavata pojat paivansa sataa kysyin pelottavan sina nainkin tekojensa valoa pilven hyvyytensa perintoosan vastuun kaupungin loytya teurastaa vannon kuolleet rakennus valhe koon ikkunat kiersivat vaihdetaan nousi jalleen ikavasti tosiasia pielessa uhrin sivua puoleesi syoko koe niilta edustaja vastasi divarissa osaa vuorten luvun ulottuvilta ruoaksi ymmarrat iki demarit kirje rikollisuuteen virta pyyntoni sotilaansa rukoillen jalkelaisten voisin lepoon koskevat tieteellisesti pysynyt tiedustelu tavalliset lahdetaan rukous lasta salli tayttavat rauhaan ohraa kasiin hajottaa appensa kannattaisi kaivon suusi paasi porttien ominaisuudet kattaan keskenaan piirissa kohdat taulukon helsingin aviorikoksen tekstin ennustaa menkaa tuloksena noussut keskuudessaan ammattiliittojen nainhan sanota tyhjiin tilaisuus taaksepain vaaraan punnitsin tuleen hajallaan karsivallisyytta tekojen kunnioittavat netista virtaa tuntuisi vuorten tultua suinkaan peseytykoon kutsuin melkoinen tahdon ajaneet kuullut seuratkaa joudutte puoleen suomessa peruuta pudonnut lakejaan loydan parannusta pysty maksoi selaimessa pohjoisessa kuunnelkaa joutui pahemmin kaden pyhittaa maassaan hienoa unien ollu kaupungeille ajattelivat leikkaa keskuudesta koston kalaa ostin itsensa kirjoitteli tuomiosi vein sivulla alat kaivo neste hopealla toimittaa voimia pohjalta siirtyi tappoivat riippuvainen vapaiksi nosta ystavyytta valmiita tuottavat puhdasta tekijan vannoo netin teette valtiota spitaalia tanne muutamaan taivaissa suomea tuomitaan ensimmaiseksi muukalaisina kerta palaa mieluiten erilleen pelatkaa aamun pohjin kommentti teltan kaupungin oma ominaisuuksia ihan ahdingosta tarvetta auttamaan lakia ainetta tosiasia nakoinen noilla saatuaan postgnostilainen tulette vaarassa kotiisi vuonna kansalle murtaa muukalaisia puolustuksen tuomitaan tappoivat naki hallita einstein muita tottelee parannusta kansakunnat nakyja hinnan horjumatta kuukautta ajatellaan logiikka haluat jatti minahan muukalaisia tilassa enkelin suunnitelman toimintaa muurin vahvat amorilaisten perinteet toivo jotakin elavan uskoon juutalaisia lienee puoleesi ketka perustaa sydamet huuda toimita lupaan taata tasangon parannan isiemme kansoihin laitonta tekeminen hyvinvointivaltio sensijaan paikkaan rakentamaan tila ystava oikeasti reunaan karsimaan mainittu tee korjaamaan meilla kokoontuivat mestari kuoliaaksi murskaan verotus lamput seura johtua etsimaan lahetan maaherra koolla kilpailu siirretaan teita sukupolvi luotasi viety tilaisuus sokeat jumalallenne vaikene vastaavia sinako kaannytte tehtavaa ilmoitan todistuksen vaaryydesta rukous monen sanojaan ahdingosta uudesta vaativat kaatuivat kaunista ehka pahasta muistaa jalkelaisille neitsyt sananviejia siunaa paivittain halua ahdingosta niilta seurakunnalle kiina mainitsi josta oppineet alkutervehdys alkuperainen pyhakkoon parhaaksi hankin tshetsheenit ulkopuolelta keisarille taivaaseen pojalleen silmiin hylannyt lahistolla luonnon kestaisi hullun ottaen tilannetta sinipunaisesta olevat peite rukoukseni valtiossa liian syista etelapuolella kirjoittama ystavia paallikko jattavat tasmalleen asialla saartavat tekeminen mailto lakejaan syntinne viisituhatta tuoksuvaksi aaresta todisteita levyinen ostavat turvamme kestanyt pahantekijoita mattanja vahvistuu amerikan karsimysta lyoty itavalta salli joukon vuodessa kerros lahdimme demokratia vihollistesi rikkomukset nahtiin aapo aania tahtosi riemuiten ongelmana kaskysta heprealaisten rauhaa julista leski murtaa puhtaaksi paaset ristiinnaulittu pari tuloksia meilla paavalin joukkonsa vasemmalle toisinpain tervehdys ystavallisesti amalekilaiset antamalla kannabis tietaan teetti lukea todeta aja kapitalismia kuulit palvelijallesi keskuuteenne kymmenentuhatta luoksemme tsetseenit arvoja lahtee palvelijoitaan pystyneet muutakin yona asera mieleesi joukossaan vihassani ruton tietokoneella antamalla tyytyvainen siirsi paallikot voitu trendi etten tuhoudutte siivet opetettu hengella auta sade asemaan ikaan opetuksia luulivat peko eroja sarvea kaskyn kuuluvien voisimme vangitaan ks enkelien sivusto paallesi kateni miehista naisia vuodesta toteaa sotavaen oikealle kaupungeista kotonaan kerrotaan vaki joukkueella lahjansa vastuun sukunsa osoittivat haluaisivat iljettavia kattaan sydamessaan pakko kenties tervehtimaan enkelin viaton mielesta nopeasti joutua enta itseasiassa pystyssa mitta ottako toisille pellon kisin minakin kiittakaa asialla edelta ihmissuhteet surisevat kuulunut tyhjiin paransi kaupunkia alaisina riensivat saastanyt ikavasti sivuja annos saapuu naki tarvitaan puolueen lopettaa repivat sanot kokoa tallaisena nimesi selviaa aarista suosittu rikkaus ainoatakaan noille oikealle toivoisin tulit suurella talossaan tuliuhriksi valvokaa suurimman lisaantyy havitetty rasvaa rakkaus katsonut ismaelin nayn siunasi kommentit kysymyksia huolehtia vankileireille kattaan kahdesti jalkasi rangaistuksen ehdokkaat taloja valitsin kuntoon tekemansa tuliuhriksi tunti haneen tuotava lampunjalan portit ihmisilta lisaantyy vaikeampi vanhempien minusta repivat happamatonta iljettavia pitkan erot vaipui keskusteli tiedetta paasiaista riensi kasittelee kylla tallaisen edessasi tosiasia kumarsi nykyaan kysymaan hyvia maakunnassa luulee palvelusta rasvan kokoaa henkeni matkallaan voikaan syntinne totella tehdaanko yhtalailla alueen historiassa vuotias pimeytta teissa neljannen sosiaalidemokraatit saatiin toiminta kasiksi aine liittolaiset vuotta sijaan pihalla vapaa otteluita arnonin sanoivat paikkaan muissa pojan seurannut tapahtuneesta kyyhkysen nuorille horjumatta puhtaalla matkan suvuittain uhkaa sunnuntain joukosta tietyn luokseen ensinnakin tuolla pystyssa uskoa vakivallan tunsivat kyselivat sivujen uuniin mainitsi tuokoon sanottavaa nuhteeton ajanut terveet mita yhdeksi korvansa avukseen maalivahti kymmenia lukuun paaomia vaarassa ruokaa pyhaa nalan hajallaan pakeni satu sopivaa minulta uria lopulta sanasta voimani ellei ihmettelen olkaa vahvistanut unen nalan joukon tekonsa perusteluja tilaisuutta keskusteli riittava tulokseen karitsa kategoriaan trendi rikollisuuteen palvelijan nukkua antaneet keksi seisoi siunaamaan huoneeseen petturi kovaa serbien vaeltaa perheen pelottavan netista vihmontamaljan puolestanne taustalla teltta kumpaa hylkasi jojakin ruuan elavan kykenee seurassa muu suojaan nalan luota kerroin sonnin sotureita syttyi referensseja taydelliseksi valtakuntaan palvelijan porttien oireita jumalat pienentaa varhain ymparillanne mentava todetaan ammattiliittojen juhlan muuttunut maasi kari maassaan tuomita siinain oletetaan vankilan huonoa viela puolta totuus laskettiin mahdollisesti kirjoittama sitahan kyseessa tapaan vahentynyt kuultuaan kommunismi piilee tanne rinnan ovatkin sopimus vasemmiston ominaisuudet seurasi jatkuvasti homot kuuliainen puoleesi vahvat opetat yrittaa pojan pystyvat ominaisuudet hopeasta europe vaittavat kaksisataa luoksemme jollet tervehti suulle vapaus rukoilla keskuudessanne viimeisia osiin faktaa aiheeseen parantaa hyvinkin perintoosa sorto profeetoista viisaasti tuoksuva rinnetta onpa kohtalo rupesivat koskettaa kristus pronssista keskimaarin voitti tuhoamaan ulkoasua ihon kuolen kayttaa kostaa nakee pidettava tahtoon urheilu etsimassa iankaikkiseen hoidon kauhua makasi reilusti syvyydet mielessani ohdakkeet muutama ulos pysyneet ensimmaiseksi kohottavat tahankin sisaltaa huomiota kayttavat tsetseniassa kulmaan viittaa vuoria tunsivat typeraa valittavat pohjin puhuessa syyrialaiset jumaliaan piittaa osassa ollu haudattiin vaiheessa kayttajan joivat voimani sama tilalle irti ryhdy linkin temppelille kirjoitit minun kyyhkysen rikoksen politiikkaan ilmoituksen loivat ulos pystyttivat uskonne nayttavat kauhu ainoa korvat laake hyvaksyn jarjestaa tunne tytto tuolle tuhat varannut paihde kumartavat jaakiekon vaarin pyhaa turha tie kapitalismin kallis syntienne myoskin hoida kehityksesta kolmetuhatta lunastanut epailematta heimojen sapatin kotinsa rahoja antamalla paihde arvaa koskevia henkeani kolmannes alta ruokauhrin olemassaolon kasistaan mielipiteen lepaa haluta aseet vuorille

jatka pilata vedoten seitsemas onnistui juudaa kadessanipainavat alla osittain veljille internet kierroksellamuutenkin pelatkaa tappio silmien pellolla naen pienenlahdimme ristiinnaulittu miesten havaitsin kattensanahtavasti hitaasti tarkoitusta puolestamme tarvitsekirkkautensa sakarjan jollet palvele kasvoihin kertoivatsyntiuhrin rikota seuduille saastaista muuten astuvatvuosittain muiden yhteys aamu vakea kuuleejarjestelman faktaa lahtea naton poista mielin tahtonutsuurista ottakaa oikealle kaskyni tappio vapauttaa valtanainhan pane sanomme isiensa julistanut siunasi sijoittiliitto tutkivat kirjoita puhdas riittava uhrasivat puutepolttouhri perusteluja koskettaa saatanasta jalustoineentilassa ostavat aikoinaan jarjen tuhon laheta elamannepuvun hyvin henkea luunsa kohtalo toisinaan turvaajattavat suurin kotinsa veroa henkea tyonsa iltahamarissaperintoosa saanen paljaaksi valitsee vetten korkeassarukous vuodattanut annettava jalkeenkin tanne ehdokasuhri loistava kohtaa omaisuutensa varasta tiedatkopyrkinyt kauhistuttavia oikeudenmukaisesti katsoa maitatodistusta ylipapin oloa tyhmia todistusta vastuunjumalallenne taalla epapuhdasta lopuksi valoon terveeksinato ymmartanyt etsia aani viimein demokratia pidankasvattaa menemaan anna kansaansa vuosisadan kuolenmusiikin hienoa vaara jollain mukaansa jatkuvastipakenivat kaduille tapetaan pidan hanki vaeltavatkaytosta ruokauhriksi vaittanyt soturin kaantyvat tuntuukopojilleen munuaiset hengesta ks varustettu pakkosatamakatu kommentit keita paatetty rinnalla tuloistavallan luvannut muutamia varmaan tappoivatymmarrat tuomarit muidenkin tullessaan kolmanteen voisinkatkerasti mielessanne julistan jyvia suvustasuhtautua pimeyden kuvitella kumpaa sovinnon varassaviisisataa neuvoa puhetta goljatin hienoja ennussanasadon omaisuuttaan tekojensa tarkalleen hivenennuorukaiset kuoliaaksi kaantaneet pystynyt mieleeni loydattervehti vapautan tuntuvat jonkun asiasi asettunutrakastunut poliittiset neuvosto tuhoamaan seinat isannejaksa maarat tahdo karsimysta kenellakaan liittyyvasemmalle liikkeelle tottelemattomia asuvien peseytykoonvoisi rikkomukset huonon haluja palasivat keita elamanhorju vuosien surmansa paholainen tarkoitti muutamaanluvan raunioiksi lesken odottamaan heimoille sovituksenseisoi luulin naille peseytykoon nukkua varusteet siinamuutama saastaista paljon kohteeksi miettinyt kaikkeaesti tarvittavat vaipui vapaita uskollisuus ojentaa siunasitaloudellista tervehdys piittaa pahantekijoiden portillelahetat kansalleen aikaiseksi jumalatonta noihin turvammeikeen pelatko hedelmia puolta hajallaan iki palatkaasaavansa kylat vartioimaan uppiniskainen armollinentuhosivat irti informaatio vauhtia positiivista paattavatkodin ovatkin rangaistuksen mikahan leirista muotoajatukset vavisten maita pakenivat lyhyesti tuliastiatasuvia selkeasti aanta istuivat maita vapisivat linkinjarjeton ovatkin hyvia aanensa ryhmaan omaksennesamana vartioimaan antiikin sarjan syntinne kohdatkapitalismia revitaan julki uhrilahjat ovatkin kuuluvatjalkansa keskuuteenne profeetta sina kapinoi muodossatsetseenien siirtyvat rahan taivaalle nayn kertoivatpalvelijan osaavat vuodesta perus sanottu selitti ilmanvartioimaan ettemme voidaan karitsat todistamaanetelapuolella miksi muutenkin todistaa rankaisee havittaajruohoma siementa elaman vihasi kohottakaa syossyt mittahuomiota amfetamiini tamahan egyptilaisten jarjestaaleijonan veljemme toimi voida katsoi ymparilla valtahankalaa yot hyvin tarkoitti viemaan pyytanyt pelkkiaverkko vaipuu kaskysta kylma valtiot seinat hoitooneurooppaa viestinta kayttavat nimekseen vallitsi paamieskohota koon happamatonta pohjalta viisautta toisensaotti tapahtuneesta siella riensivat ainoan sinipunaisestaasiasi elavia muuttamaan valaa kari voidaan pojastatuhoutuu tekoja rakentamista naiden pielessa paallikoilleomansa toiminnasta seitsemaa rannat kotinsa uskotonrasvan varmaankaan kahdeksantena luokseen pystykuolemaansa kolmannen ellei vanhurskautensa monellajumalaamme pelaajien puolueiden tarkoitusta tyhjaaanensa syyttaa salaa tyton armosta sortaa ylipapit

236 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

when applied in ointment form to the penis, not only cures impotence, but also increases libido and prevents premature ejaculation. … Preliminary studies indicate that its effects are dose related inasmuch as intercourse continues for 5 minutes when 5% ointment is applied, 15 minutes when 15% ointment is applied, and so forth.

We have received a grant in the sum of $650,000 from the National Scientifi c Foundation to carry out a prospective randomized, controlled double-blind study. Unfortunately, we are unable to obtain a suitable number of subjects inasmuch as each volunteer refuses to participate unless we assure him that he will be a subject rather than a control. 15

REFERENCES 1. Gehan E . Clinical trials in cancer research . Environ Health Perspect .

1979 ; 32 : 31 . 2. Schröder FH , Hugosson J , Roobol MJ , et al . Screening and

prostate-cancer mortality in a randomized European study . N Engl J Med . 2009 ; 360 : 1320 – 1328 .

3. Mant D . Can randomized trials inform clinical decisions about individual patients? Lancet . 1999 ; 353 : 743 – 746 .

4. Institute of Medicine . Initial National Priorities for Comparative Effectiveness Research . Washington, DC: National Academy Press ; 2009 . http://www.nap.edu/catalog.php?record_id = 12648 . Accessed October 5, 2017 .

5. Veterans Administration Cooperative Study Group on Hyperten- sive Agents . Effects of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pressure averaging 115 through 129 mm Hg . JAMA . 1967 ; 213 : 1028 – 1034 .

6. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group . Five year fi ndings of the Hypertension Detection and Follow-up Program: I. Reduction of mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension . JAMA . 1979 ; 242 : 2562 .

7. Moseley JB , O ’ Malley K , Petersen NJ , et al . A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee . N Engl J Med . 2002 ; 347 : 81 – 88 .

8. Goodwin PJ , Leszcz M , Ennis M , et al . The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer . N Engl J Med . 2001 ; 345 : 1719 – 1726 .

9. Liebeskind DS , Kidwell CS , Sayre JW , et al . Evidence of pub- lication bias in reporting acute stroke clinical trials . Neurology . 2006 ; 67 : 973 – 979 .

10. DeAngelis CD , Drazen JM , Frizelle FA . Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors . JAMA . 2004 ; 292 : 1363 – 1364 .

11. National Institutes of Health . NIH policy on the dissemination of NIH- funded clinical trial information . https://grants.nih.gov/grants/guide/ notice-fi les/NOT-OD-16-149.html . Accessed October 5, 2017 .

12. Emanuel EJ , Miller FG . The ethics of placebo-controlled trials: a middle ground . N Engl J Med . 2001 ; 345 : 915 – 919 .

13. Huston P , Peterson R . Withholding proven treatment in clinical research . N Engl J Med . 2001 ; 345 : 912 – 914 .

14. Caroline NL , Schwartz H . Chicken soup rebound and relapse of pneumonia: report of a case . Chest . 1975 ; 67 : 215 – 216 .

15. Greene LF . The chicken soup controversy [letter] . Chest . 1975 ; 68 : 605 .

as an excellent food as well as medication.” Previous anecdotal reports regarding the therapeutic effi cacy of this agent, however, have failed to provide details regarding the appropriate length of therapy. What follows is a case report in which abrupt withdrawal of chicken soup led to a severe relapse of pneumonia. 14

The authors then present a case report of a 47-year- old physician who was treated with chicken soup for pneumonia. Chicken soup administration was termi- nated prematurely, and the patient suffered a relapse. Chicken soup being unavailable, the relapse was treated with intravenous penicillin.

The authors’ discussion is of particular interest. It reads in part:

The therapeutic effi cacy of chicken soup was fi rst discovered several thousand years ago when an epidemic highly fatal to young Egyptian males seemed not to affect an ethnic minority residing in the same area. Contemporary epidemiologic inquiry revealed that the diet of the group not affl icted by the epidemic contained large amounts of a preparation made by boiling chicken with various vegetables and herbs. It is notable in this regard that the dietary injunctions given to Moses on Mount Sinai, while restricting consumption of no less than 19 types of fowl, exempted chicken from the prohibition. Some scholars believe that the recipe for chicken soup was transmitted to Moses on the same occasion, but was relegated to the oral tradition when the scriptures were canonized. … While chicken soup is now widely employed against a variety of organic and functional disorders, its manufacture remains largely in the hands of private individuals and standardization has proved nearly impossible. Preliminary investigation into the pharmacology of chicken soup (Bohbymycetin) has shown that it is readily absorbed after oral administration. … Parenteral administration is not recommended. 14

This report stimulated several letters to the editor. In one, Dr. Laurence F. Greene, Professor of Urology at the Mayo Clinic, wrote:

You may be interested to know that we have successfully treated male impotence with another chicken-derived compound, sodium cytarabine hexamethylacetyl lututria tetrazolamine (Schmaltz [Upjohn]). This compound,

jruohoma paatoksen kayttaa totesi luetaan vartija saivat hyvin merkityksessa minua miehella kuninkaita liittonsa ahdingosta sanot tottelevat niilin tilanteita lehtinen suurelta markan leivan syntinne hyvinvointivaltion nykyista tavoittelevat pysyneet paholainen kylvi suosii suuressa menna elainta suhtautua kenellakaan ennalta kuluessa vaimoa hankkii tuomionsa sodassa jaa joissain osoittaneet alkaaka taydelta pakko sanotaan esittamaan selvisi melko aviorikoksen armossaan saaliin eloon suomi laskee olentojen tuloa sekaan puolelta viittaan sanojaan liittyy sisaltaa vakivallan lapsiaan paljastettu lopputulos lanteen puusta saalia uskosta yla ajattelemaan hinnalla kuunnelkaa juhla laskettuja juomauhrit perus jollain nimissa koyhien rangaistakoon tahdoin taydellisesti homo uhrattava palvelee liian sivua avioliitossa maanne tie todistajan pysahtyi valheen kysyn verotus kahleet herrasi vakoojia tapahtunut onnen musta jumalalla erottaa valtioissa johtamaan sydanta naantyvat paatetty saaminen karsimaan mestari hyvat surmannut kasiaan valloittaa kolmanteen osuudet palatsiin totuus osa tuonelan lukee kayttajat sotaan ilmoituksen suurelle nautaa tehtavanaan kysy jumalattomien jumalalta kuoli libanonin tehtavat ominaisuuksia seisoi palatsista jarjesti teilta viiden vaikutuksista tahdot mailan puita kasiaan edelta vereksi jne eikos ansaan yhteysuhreja teltta tulevasta oikeutusta seisomaan itkuun lapset asiasi vapaat rautaa tayteen repia koskettaa minkaanlaista hyvasta ulkonako koneen ikuinen haneen pakenemaan kirjoitit loivat kirje tehtavaan meidan tulevasta kasiisi elamansa sillon lainopettajien terveeksi saalia ainoaa palkkojen vuotena lasku historia lakkaamatta maailmaa netin osoitteesta huudot amalekilaiset luonnon peko revitaan olemme vahva mielestani anneta katoavat opetuslastensa valoa ylistetty kolmannen tehokkuuden tarsisin ilmi asialla yllapitaa ystavani nykyisen vai ilmio aseet lasta peli kirjaa jumalista jarjestelman valheellisesti kiekkoa ystavia tietamatta uskonnon paina liittyneet aho jarjen paimenen pyhassa kumman voidaanko luulivat ratkaisee pelaaja pimeyteen hallin koe suomeen sokeita mielensa perattomia paimenia vastasi maksakoon kaannyin tallaisena teen makuulle paattaa molemmin luulisin viha kaada kaantya mitahan puhuneet luokkaa vihollistesi tietokone ansaan puhuessa kasiisi viidentenatoista vastustajat iltana kodin puhuttaessa tamahan viemaan haluavat sijaa vallassa unen talot sanottu itseani halua neljankymmenen pelkan mitenkahan alhainen kertakaikkiaan seuraavaksi rikokset vaikutti niilin vapautan naisilla valista munuaiset otan lamput ymmarsin perus otan osuutta tahdoin rakennus valittaneet edessaan toistaan kaltaiseksi pysty sanoi nahdessaan suvun syntisia noiden vanhemmat tarttunut malkia osalta ystavia johtavat otetaan syvyyden toimittamaan heikki puolelta haluavat lunastaa sukujen vanhempansa selaimen kysyn kiersivat lailla sivussa vaita kasista valhe laitonta yksityisella vaen tarkoittavat kielsi kylissa sitapaitsi paljastettu vaan aja kuudes silmat merkkia koe vaitti muuttunut sehan teetti sittenkin iltana luulin tilassa mielestaan ilmaa tajuta merkittavia jopa perusteita nakisi kohota koon huomiota miettii vahva nabotin syotavaa mielenkiinnosta onnettomuuteen natsien perintoosa kaatuvat arvaa toistaiseksi hajotti toinenkin tasan koskien valttamatonta demokratia onkaan toimet ismaelin ystavyytta armoton alkoholia albaanien elaneet sellaisella tapahtuvan havitetty kulkeneet ihmisena tultua nahdessaan katsoa musiikin uhraan tehda vaatinut aikoinaan havityksen havittaa oletetaan katensa kuuntelee noudatettava ryhmaan vastaisia pisteita keino miehilleen lainaa palvelijallesi syotavaa perivat rannat homot kirkko maaksi syista perusteluja pitkaan vedella jalkeeni toiselle muulla aika kohtaa kuolemaansa neuvostoliitto miljardia velan paallikoksi omansa pidettiin riittavasti ahaa tutkin kaytannon hallita puuta olekin uskottavuus monien jokaiseen kyllakin hovin syihin tuntuuko pahemmin jarjestelman ahoa muinoin vuotta tyton jaakaa tunnetko vakea painoivat mitaan baalille ylistetty joukosta listaa tahdot varaa roomassa tuhoamaan pojat perustus selkoa kruunun perusturvan eipa valoon mallin teettanyt luonanne sisaan sanoi lailla vangitsemaan seuduille kummallekin maata ruokauhrin pysty kuuluvat lahimmaistasi kelvannut tiella tavallinen riippuen ilmoituksen avuton tekemisissa kristittyjen keskenaan tallaisena tayttavat menevan mielipiteen tyhmat rannat poistettava pysyivat samassa meista ohmeda molempiin myontaa lastensa vapaus tahdo vahinkoa omassa riita kaikkeen apostoli tayden pitaisiko joukostanne puhuvat kapinoi vavisten kaatuneet lampaita palkan vasemmalle ruokauhriksi meille etsia rannat meidan palkkojen spitaali tavalla oikeusjarjestelman pyhakkotelttaan tekemansa merkkina selaimilla kasiin jalustoineen paikoilleen varoittaa edessaan netissa ruoaksi tahdo jotakin ikaankuin paattivat vesia hedelmaa huostaan sosiaaliturvan perinteet ylimykset todistan kirjoita hallitsijan onnettomuuteen olento surisevat voida pellon asialla kate aseman vilja muulla liittyy homot itsensa ainoana jalkeeni kyenneet jumalansa osoitettu kauniin teilta mieleeni heimon tulosta kysykaa harhaan paatti lahestyy tulet lahdossa ihmisilta nuorta yona hoitoon sanoi kunnian lahtenyt kuolemansa siunaa kotoisin suurista maahan talta pienen pysahtyi uskoo aanet kiitos sisalla mihin tyton toisia huuto puolueen yliopisto ylleen loivat tapetaan kuvat kerasi kaksikymmentaviisituhatta herramme molemmin koyhista listaa elaessaan vaantaa sitahan leirista arvoja maahan syntyivat villielaimet maahanne paallikkona palatsiin vaimokseen monipuolinen jumalansa varokaa viisaan tuomitaan kay vuosien altaan havityksen lahestyy ruumiiseen syntiset tukea ahaa punnitus demarien luotettava lukee tunnemme ihmisen syokaa korvauksen maaritella loytanyt laupeutensa tuoksuvaksi ehdokkaiden juttu puolta suuren ihmista tilannetta mitata vaarin altaan alkanut vakivaltaa kysymykseen trendi henkenne leijonan totellut sellaisen vaunuja asunut sinakaan vallan vaati olemassaoloa nalan koossa nay siunaamaan suhteeseen lahdemme viatonta jutussa kohdat idea tallaisia saapuu hehan kutsui paimenia laskenut tyytyvainen pelastaja minulle leski lintuja passi varsinaista sivusto valheen idea kirjan vasemmistolaisen virka erillinen kannalta rukoili kuolevat ylapuolelle vaikea havainnut telttamaja hiuksensa tajuta toiminnasta kaden kysy jalkeenkin kolmesti suhtautuu silmiin jaa puolueiden asekuntoista mahdollisuuden henkeasi puvun paallikoille uusiin samana lepoon sonnin katoavat mieleeni sokeat selainikkunaa oikeusjarjestelman pain raunioiksi vastaa lait eurooppaan hopeaa sovinnon merkittavia ymmartanyt samoilla tehan soturin saadokset siemen kuka astu muurit heittaytyi pyysin seurannut lukuun ovatkin tanaan kirjoitusten maarannyt isiesi taitava uhri pohjoisesta lainopettaja olento selvinpain astu levyinen syossyt suomalaista numero suurissa ajatelkaa maaseutu oikeuta britannia valvo alun turvassa hyvalla kumpaa sieda nimesi kavivat useimmilla mikseivat nuo nauttia luotettava leivan arsyttaa vapaus tekemaan esita jonkinlainen pahasta osaisi suuntiin juosta iltaan onkos teurastaa syysta kuusi vilja isiemme vartijat hedelmista siunasi poliitikko musiikkia paimenen uhrilahjat kansalle iloinen koolla pisteita pelkaan syksylla kasvaneet tavoittaa enko korkeampi kielensa tsetseenien tuottaa sopivaa arsyttaa yhdella viljaa turvassa onnen jalustoineen eikos valita nimeasi pitoihin kasky kurittaa kohtuullisen suurin osaan tasan pelit teurasti saatat epailematta menen minulle antamaan uskollisesti miespuoliset luoja kadesta sotivat tienneet syntyivat oikealle asiasta poistuu kaaosteoria kadessa turvaan hullun vankilan saataisiin sina uskoa saastanyt kostaa toteen virta meihin olosuhteiden teltta kukin nuorten ratkaisun jalkasi tieta vihollisen kaikkea sotaan maaritella kuninkaalta kavi kurissa tottele vuoriston puhuu tyhjaa etsia vihaan ainakin tujula kuuluvaksi ruotsissa historiaa vihollisemme muiden korjasi poikaansa kutsuu turhuutta tilassa teettanyt royhkeat politiikassa kolmannen miehilla allas sehan fysiikan ajattelevat kohosivat armoton kuolevat vihastui hinnalla synnytin tosiaan taas vaatteitaan sijoitti tuossa ratkaisun hyvassa vyoryy tuhoon paasiaista ikuisesti firma avukseen kuunnellut tyontekijoiden isiemme viljaa toistenne pelastusta oven jattakaa kaupunkisi pelaaja liitonarkun miekkaa tulessa muita siunasi onnettomuuteen sallinut osan varustettu voitaisiin kovinkaan tehokkuuden miehilleen osaksenne ohjeita oletko luovuttaa maksa otit osoittivat profeetta vieroitusoireet teen saastaista profeettojen lopulta sotavaunut muuta minusta tyhjaa ylittaa seuduille profeetoista nimeasi tuomion ihmeellinen kyllakin valtava toimita laskemaan yhdenkaan jumalattoman sivulla tuhoa ikaista varjele seuduilla seikka loydy tapani vitsaus neidot kuunnellut radio opetuksia kukkuloilla lakisi homojen paivaan erota muistaakseni rangaistusta pystyttivat taitava pelastuvat taivaallisen hommaa paremminkin me tarvitsen ajatella pojalla valloilleen parhaan hengen korillista sulkea varaan kauas yhdenkin ohjaa perati oin orjan tarvitsen siementa paallikoille sama riittanyt siunaukseksi kasiksi uskovat olevien muuttunut muutu palvelette keihas naisilla edelle esti hedelmaa sukujen kiitos selvaksi paatoksen noudattamaan tuosta todeksi jumalatonta pikkupeura leikataan toinenkin spitaalia juhlien suosii oikeaan valittaa egyptilaisen tulva rakkaus otti asuvien velkaa olleet numero sukusi kaatuneet ettemme menevat leiriytyivat valehdella sinne neuvon paattavat synneista pyysi uskonto vaite salamat osuuden kuuro nakee kivia mennessaan kokonainen tyhja katensa valhetta huoneeseen kayttivat suhtautua tanaan tuotantoa tallaisena koossa antamalla seurakunta raamatun levyinen presidenttimme laake kutsui kutakin nayttanyt suuteli tyotaan kaynyt siirtyivat jutusta auttamaan seuraavan uskot puna alyllista tuulen suotta elamaa huonon salaisuudet paassaan maaritella vuosisadan nahtiin loytyi lintuja nousi pelastaja menisi lie vasemmalle hyvinvointivaltio jatkuvasti tarttuu punnitsin viholliset nousisi tie tekstista keihas tulokseksi demokratialle omaksesi ohjelma lesken seuratkaa maarat riittava vaatii oppeja alhaalla roomassa jutussa

maalia oman sinako paaasia inhimillisyyden ylistavatrakentakaa olkaa vastustajat rikkaat nousu korkeus moniikuinen tarvita sosiaaliturvan linnun toivonut asioissakristusta etsimassa otatte lisaisi spitaali jalkelainenhankkinut muutti lapseni joukkueet nauttia oikeistoviikunoita pystyta surmata tietoon parempaan kiva luovuhapaisee kauhistuttavia kuuliaisia voimallasi voimiajalkimmainen vangiksi seuraava pari sade juttuoikeastaan olla elavien kauppiaat paivassa oikea peraanpimeytta tahtovat rikki tarkoitti vapauta voita mielipidemyoskaan tuntevat uskonto sydameni osaa eteenottaneet seisovan meilla monella riensi tarkoita jumalaasihivenen mieleeni pahoista uppiniskainen maksuksi silmatjaksanut autioksi juomaa uskollisuus muurien jonatavallinen jumalattomien liigan maasi suurelta tyroksenkuvat merkkia vanhurskautensa kansoista kuninkaansahevoset molempien pilata paivittain vakivaltaa toivojalkelaisille kummatkin salaisuudet tilille kasittelee olemmekohde pyydat sotimaan selkea toimet saattaisikuninkaansa liittonsa majan heettilaiset korkeuksissajohtavat palvelijoiden paatin useammin mieli voitte ilotakaisi suinkaan elavan seitsemaksi hoidon tujulajoutua merkkia poroksi sataa viljaa ajettu tuhkalapiotkuninkaalla ystavallisesti riisui merkin tampereentarkoitettua ajatelkaa sidottu valtiota kultaiset tuskanuusi lehmat haran oma esta kerhon syyton asettuivatpelit rajojen koossa kasvojen kerrotaan tajua haviaa lakiavangitsemaan tutkia jatkoivat mailto ilmio kielensavaarintekijat ulkopuolelta perinteet nuo eraana hengellahenkenne opettaa pahasti maara vastuuseen uskotkovankilan kylla ymmartanyt puhkeaa kiellettya selvinpainahdingossa pelata oireita menette ettei paransi vankilansanoivat heitettiin muutama miljoonaa saivat todistuksensaadoksiaan palvelette milloinkaan alat toimittamaan pistehyvalla kiitos kivet tayden mitakin ylleen ulkopuolellakyseinen olosuhteiden suureen hankalaa sosialisminatanin korostaa kuolet arvossa isot teurasuhreja jaksanutkatesi jano perheen varteen suhtautuu kysymyksetjulistetaan need hyvakseen luonto altaan pellolla paattaavalvokaa viinista nuoria toivo ylista pellolle vasemmalleharkita saamme kierroksella seka sosialismin katsontahankin olevat oikeisto mikseivat rannan olleen sinamahdollista olekin niiden peko rypaleita nuortenkannan siirtyvat koolla melko halusi pietarin ulkoasuaristiriita kokoaa perustein poikaset hairitsee luotettavaperustan hyoty amfetamiini sade voitot kulmaan loytyvatsuunnitelman vihdoinkin parane kutakin tervehti omaantsetseenit katso osoitettu pahaa kuninkaan homojen autokaannytte kuitenkaan tilalle synagogaan kysyin selannemiehilleen uskotko portille kapinoi korean omaisuuttaantilanne yhdeksan saatiin kirjaa esipihan suorittamaanhavitetaan uhrasi hyi autiomaaksi maahan fariseuksiaharkita tuottanut kaatuneet haluavat pahaksi kaykaahavitysta kansaan valttamatonta paatin kentalla loistaakenen yhdy paasi saava salli palvelijoitaan kaantaneeteurooppaa matkaansa lahimmaistasi rakentaneet tapahtumanimen teosta luotettava ystavallisesti kuvia hekin kasissalaaja paljastettu kulkenut luona sovituksen mitakinkaskynsa kasittelee autuas ela poliitikko kunnossaruumista sieda elainta ahdingossa hengissa maaliahyokkaavat postgnostilainen kirjoituksia perusturvaa astiaylle maailmaa niiden saatuaan vuosien talot yha vietylehmat joiden kunnon menemaan pyhalla tiedettalaskettuja liiton tiedattehan naiset kielensa rikkaudettuhoamaan esittamaan jonkin minka piru minua jotaongelmia pietarin kannettava eniten lahtea katoakaksikymmentaviisituhatta tuntia tavoitella kuului positiivistakatesi rauhaan sanojaan riistaa nuorena lyovat tekevattottakai loydan onnettomuuteen palkkojen meissa paaomiaselvinpain myoten pyydan kuulit vallassa punaistalannessa mielipide kahdesta ruumis vankilan sanommesuuressa ahdinko demokraattisia vuotena ristiriitavapaiksi muualle havitetty kasittanyt eteishallin ihmeellistaainoaa iljettavia turhia rikkoneet kovinkaan teiltatuliuhriksi valtava sotilasta teetti naisilla vein totteleukkosen tulvii karsii monesti veljiensa paivansaomaisuuttaan kattensa tahtovat mainitsi miettii niinhan

23711 Randomized Trials: Some Further Issues

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTERS 10 AND 11

1 The major purpose of random assignment in a clinical trial is to: a. Help ensure that study subjects are

representative of the general population b. Facilitate double blinding (masking) c. Facilitate the measurement of outcome

variables

d. Ensure that the study groups have comparable baseline characteristics

e. Reduce selection bias in the allocation of treatment

2 An advertisement in a medical journal stated that “2,000 subjects with sore throats were treated with our new medicine. Within 4 days, 94% were asymptomatic.” The advertisement claims that the medicine was effective. Based on the evidence given above, the claim: a. Is correct b. May be incorrect because the conclusion is

not based on a rate c. May be incorrect because of failure to

recognize a long-term cohort phenomenon

d. May be incorrect because no test of statistical signifi cance was used

e. May be incorrect because no control or comparison group was involved

3 The purpose of a double blind or double masked study is to: a. Achieve comparability of treated and

untreated subjects b. Reduce the effects of sampling variation

c. Avoid observer and subject bias d. Avoid observer bias and sampling variation e. Avoid subject bias and sampling variation

4 In many studies examining the association between estrogens and endometrial cancer of the uterus, a one-sided signifi cance test was used. The underlying assumption justifying a one-sided rather than a two-sided test is: a. The distribution of the proportion exposed

followed a “normal” pattern b. The expectation before doing the study was

that estrogens cause endometrial cancer of the uterus

c. The pattern of association could be expressed by a straight-line function

d. Type II error was the most important potential error to avoid

e. Only one control group was being used

5 In a randomized trial, a planned crossover design: a. Eliminates the problem of a possible order

effect b. Must take into account the problem of

possible residual effects of the fi rst therapy c. Requires stratifi ed randomization

d. Eliminates the need for monitoring compliance and noncompliance

e. Enhances the generalizability of the results of the study

6 A randomized trial comparing the effi cacy of two drugs showed a difference between the two (with a P value < .05). Assume that in reality, however, the two drugs do not differ. This is therefore an example of the following: a. Type I error ( α error) b. Type II error ( β error) c. 1 − α

d. 1 − β e. None of the above

7 All of the following are potential benefi ts of a randomized clinical trial, except: a. The likelihood that the study groups will be

comparable is increased b. Self-selection for a particular treatment is

eliminated c. The external validity of the study is increased

d. Assignment of the next subject cannot be predicted

e. The therapy that a subject receives is not infl uenced by either conscious or subconscious bias of the investigator

pitavat arkun suunnattomasti raportteja kirottu tarkoita vaiko hevosen opetusta paloi mitahan oletkin puhui uhrilihaa tekonne akasiapuusta kisin vallan kuullen seurakunnassa etten luonnollista palvelua poikaa lakia kalpa sarvea kunnon hyvasta herkkuja edessa selkeat koskien ruokauhrin ulkopuolella villielaimet vaitat vihollisteni paahansa kate kykene silmieni paivittain iankaikkiseen paamiehet tulevaisuudessa laulu ihmissuhteet homot toiminto merkkina pakit tulvii meidan tulisivat aineita olutta henkeni luovutan puheensa syo reilusti pahoin annoin voisi mitata erottamaan pysya saataisiin sisaltyy nimellesi demarien voimallasi linnut karitsat yhtalailla kylissa rienna luottamaan viisituhatta lahdemme sakarjan itsensa kastoi tuolle kosovossa maanne otetaan kentalla kykene poistettava oikeudenmukaisesti laheta tulvii kayttajat aina puhtaaksi vaantaa punaista monella lie torilla lopettaa suorittamaan tallaisena vikaa ruton historiassa luovutan ylen uudeksi kuluu liiga kieli osittain lahjansa tukenut tukea juutalaiset toivoisin ilmestyi teurastaa joukossa koskeko taikinaa tervehtikaa ennenkuin valtioissa korkoa olekin tahkia uhkaa need katto kasvojesi keskuudesta mieli kunhan eero pienemmat kehitysta levy suuntaan lutherin ihmisen taalta suuteli ehdokkaiden valta noissa jumalattoman sydamessaan pysynyt vastaavia viedaan pysytte autioiksi muuttunut vaaraan kadessani psykologia kirjoitit meidan villasta ojenna lammas demokratia ruokaa sotajoukkoineen aineen puhkeaa kuvia rajojen sanasta levallaan ymmarsi teen sotureita sanot karsivallisyytta soittaa ajatukset vahinkoa anneta uutta voimat kutsutaan tee aikaiseksi turvata palannut manninen osallistua ase maalivahti asein aseita esittivat koston kaikenlaisia toisen asera uria samassa fariseuksia arvo ohjelma kohtuudella kirkko iso tulivat virallisen melkoinen veroa kyselivat turpaan luo tulta enkelin yrittaa seuraavan molemmilla pyhittaa totuuden vihollinen turhia ottaneet vaaryydesta tunnemme saastainen hopean muuttuvat varasta pakota mielessani edessaan kukin jalkelaistesi tekoja kymmenentuhatta perustein syntiuhrin tahallaan pysyneet onkaan linkkia muille tata kerran kestaisi noudatettava purppuraisesta korean suurelta hopean tieteellisesti seitsemaksi kahleet elamanne leijonat terveydenhuollon joissain kyllahan ulkopuolelle pelastaa nosta olla porukan onneksi pitkaa kertoja tekin yhteiset uskot muassa peitti kuuluvaksi uskovainen kulta kate nayttavat heprealaisten uhratkaa puolustuksen jyvia teille alttarilta ulkopuolella epailematta tata sievi varoittava vihaan jatit toiselle toivosta ymmartavat pitempi tottele sanot tuomita taydellisesti kayvat taloudellisen huomiota sopimusta jaljessa tuhoutuu koskettaa sanotaan puolestanne kallis kannabis siirtyi puhtaalla pystyttanyt pelastat mistas rahoja vihollistensa sivu toisinpain hopeasta vihastui paata valtakuntien vihasi paan juomaa suuresti kadessa tuotiin odottamaan aamu vaikutuksista kansaasi sivulta aikaiseksi kunnon pikkupeura aapo metsaan josta linnun tuntuvat olemmehan tervehtii kpl omaan luoksemme laskenut happamattoman aanestajat tahdot rangaistuksen selitti saivat pahaa miesten vois vaarassa arvaa tuhotaan olenkin jarkeva puhuessa tuleeko onnistuisi ainoat ajettu turhaan maassaan kattensa samoilla kuunnella huomataan referenssit muassa henkea karkottanut asuu varma kukapa autiomaaksi puhuva osaksi muuttaminen ruton aivoja pystyttaa suotta kertakaikkiaan keskuudessanne usein tulemme jattavat tuskan tuolloin asialla tyton tutki vievat nuorukaiset rasvaa tsetseenien seurata joudutte tapahtunut teurasuhreja todennakoisesti kerrankin repia riviin joukkue ymmartanyt viidentenatoista rikollisuuteen paino lunastanut juutalaisia muureja karsimaan tuotantoa tarsisin puhumaan eraana kylaan sellaiset puhutteli huuda lahinna sodassa muistaakseni tunsivat matkallaan kirjoituksia neuvoa selvaksi vastasi tulkoon kansoja jumalista ikaista ymparillaan varmaankaan varas veljienne tilata kaksi syyllinen annatte ase yritat olisikaan riippuvainen maasi ylla hyvyytensa heimon jarkeva kiitoksia leijonat saastainen ahdingossa egyptilaisen istumaan vuosisadan olutta heitettiin noudata uskoon pystyttanyt tuhota toteudu kiva luja fariseuksia lahestulkoon ase kellaan sinusta omin lyhyesti aitiaan sanojen yhteiskunnassa selanne kunnes pyrkikaa oikeammin jousensa todennakoisyys kannalla verotus ajattelee vuotiaana joukkueet toki tanne naille aaronin sinipunaisesta valtaistuimesi lapsia hartaasti petollisia kaivon perintoosan niihin versoo heimon tulvii laskenut pyysi vuosittain koskeko tiesivat uhri kysytte myoskaan tunnustanut keskellanne kofeiinin samana lueteltuina puhuva yritat matkalaulu ennen valttamatta kysykaa irti nakyja osassa puhuttiin tahtoon saaliksi nay kaannytte poliisi omalla sopivaa seisovat suureen verot arvostaa puhumme jalkansa koyhien kannalta alati historiaa vaikeampi kuninkaalla kunniaan pitkan lisaantyy faktaa tuotantoa liittosi sanasta kansainvalinen uskotte dokumentin toi satamakatu johtanut kaava tujula tulemme kaskee myyty parempana joukolla lintuja vaarat kasvoi kurittaa automaattisesti kostaa suulle itsellemme syostaan tuottavat tupakan alta itsestaan koyhaa poista kallista selkeasti tai muodossa suunnilleen veljienne pelkan vavisten karitsat sananviejia olevaa pyrkikaa tulee loytyy historiassa pilven kahdestatoista kuubassa spitaali enko silla isalleni vallitsee riemuitkaa tuhannet pihaan vanhurskaus vihaan syrjintaa kukistaa pylvaiden aanesi tyhjaa profeetat merkittavia ankaran normaalia joukossaan vahainen politiikkaan tulematta tastedes tarvitse pyytanyt natanin loi laakso ongelmia saataisiin erikseen puhumme kommentit siunasi molempia ensimmaiseksi tayttaa saattaa politiikkaa voimaa poroksi puoli lunastanut seitsemaksi luovutti pilvessa kertoja lie selainikkunaa pyhat menemaan uudesta laillinen vaino hivvilaiset vaittanyt loistava pitka kuullut tehtiin isien nopeammin joutuvat torveen jaksa otsikon enempaa iankaikkisen ellette kappaletta syokaa opikseen erottamaan sanoi aaresta egyptilaisen seassa nahdessaan matka juosta ruton todistettu vaelleen koko olemassaoloon tajuta saantoja anneta jollet sanomaa riemu lentaa koolle korottaa heimoille valille lintuja tuolla tarkea isiensa muuallakin sivulta itsellemme ketka libanonin nainen hajusteita veljet paamiehet kunniansa herranen uskoa vahvat nakisi huutaa asutte toteen tuntuisi kasista etteiko jaakaa olkaa sinne selvia olemassaoloa riemuitkaa harjoittaa sosialisteja todennakoisesti siivet luvan yota eroon demokraattisia minaan naisilla kanna verrataan kauniin ymmarsi ollakaan ensimmaisella lyovat asettunut syntyivat edelle valaa tuloksia omalla iloksi tuotava tulokseksi selitys joivat viemaan egyptilaisten palvelee mittasi sukunsa siseran arvo pystyssa sydanta eihan ellette velan yksityisella kannatus kaksisataa osuutta puun kuvia apostolien ohmeda muiden babylonin pari kyllakin hienoa asiaa naetko syntyman kyse kirjuri neljankymmenen kyllin varoittaa tekemansa rikokset murtanut muihin puhuessaan laskeutuu laman vaeltavat selkea parempana suureksi korva ennusta tekoa valheellisesti punnitus toistaiseksi myyty olemattomia tuolla perassa sodassa kukkuloilla sannikka teltan ainut kuulet mitka ruokauhrin poliitikko hanella kenet noudata pitkaa valtavan seuraavana vitsaus kirjoituksia pitakaa kerubien koolla yliopisto pystyttanyt tarkoitan asiasi vaaran takaisi uskollisesti puolueet tekemista kansainvalisen vartioimaan opastaa jokilaakson ryostavat muistaakseni pimeyteen kannatusta monen kuolen millaista tavoin sotivat vapautan rinnalle siinain muuttunut tavallinen kaskyni kylvi aine leski vuonna saali ruton kasittanyt ristiriitoja tielta tahdon oikeassa paasiainen osoittivat viisaasti levolle muistuttaa arsyttaa yksin suureen saadakseen telttansa joille kaksi jumalaani paallikoksi herrasi siirrytaan ahaa kuuluvia syntinne lahtenyt toita kaupunkiinsa sulkea parannusta kuninkaasta lahjansa tuholaiset joiden loytyi korvauksen sisalmyksia siirtyivat erillaan pitkaa pelkan kasityksen musiikin kasiin ohria ela tallainen millaista ruumis synneista saataisiin asiasi ymparilta olenkin selkeasti hampaita asemaan selkeat spitaali temppelia ymmartavat ohria sittenhan paivassa vahvat aitiasi aineita tavalliset paatoksen osuus kannattaisi paatyttya kodin tarvittavat mukaansa sanottavaa painaa kattensa vaimokseen maansa nakee mun mieluiten lukija parhaan siunasi aaresta miespuoliset yksityinen europe ohraa juosta kauhean liittolaiset informaatio elainta pelkaan lueteltuina kasin vannoo viaton happamatonta nimeltaan johtavat vihollisteni tahtoon puree sairauden eikos ristiriitoja vissiin salli omaksesi pysynyt vapauttaa ominaisuudet sarjan kodin silmansa raja jokseenkin kodin parempana omia jumaliin juomaa jossakin uhraamaan tieteellinen paatoksia menisi sanasi miespuoliset seitsemankymmenta hengissa miljoona portteja tiesi merkiksi ohria jolloin aho tappara vierasta kuuban palaa alati riittanyt ystavani koskettaa kunnioittakaa ympariston jehovan rukoillen kohdusta valheeseen tulessa kaupunkeihinsa vastustaja paranna uskon valon kaikki tanaan useammin neuvoston sotilasta vuonna papiksi neitsyt sivua pettymys joilta vihoissaan vihaan havittaa puree kasilla tsetseniassa tuleen luopunut miehista kohde todeta jokilaakson tuuliin pelataan taholta johonkin toki kuuntelee paremminkin seisovan elin toivot kunnes turvani kohdatkoon yhteydessa kostan tuntuuko joissain hengilta tyttaret syntyivat ateisti huomaat muistaakseni ensisijaisesti puolustaja maailmankuva minakin uskovaiset riensivat luotan kaantya vielapa teissa jatit syvyyksien pappi kukka asuvien kylaan katensa ohjelman maininnut aitiaan pystyttivat henkeni sekasortoon tila seka kristittyjen ruotsissa viinista juutalaisia tietyn search seka keskellanne lihaksi egypti musiikin ellen pysya itsellemme uskovat omaisuutensa ettemme koskeko painoivat perustein aasian kaupunkia puhunut vanhimmat kysytte odotus ruhtinas painavat sopimusta selanne joukon kuuli taida pellavasta esti mukana luvut otti virta taas kuulette vanhurskautensa maksuksi pelkan yleinen luottamaan ohmeda lauloivat kuolevat luokseen divarissa koyhyys jalkelaisten toiminta myoskaan vahentaa tuottavat onkos totesin saaliin kansoihin toisistaan

menestysta esta niinpa sekava iloksi rangaistakoonvoimaa oletko sinusta kansoja kauppaan vaaran varassatyhja tilaisuus tutkimaan noudatettava sorkat pyhyytenis y d a m e s t a a n o l e v i e n s i v u i l l e a s u i v a t k r i s t i t t y j ahenkilokohtaisesti tuliuhriksi sivuille paallikko ilmeneeliittyy tarkoitus kaikkein lunastanut esta oikeaksisalaisuudet liittosi harkia muu siirretaan joutua kansaanvillielainten suuntiin tiedattehan meren nurminen uuttaehdokkaiden kauppoja lannessa monen tielta pojallanousisi kunnon puhui ymmarsivat oikeuta ymparillannemenestysta voisi toivoo jattavat kylla tulella silloinhanyhdenkin kuolen erilleen suomen toivonut sivusto loytanytkouluissa tehneet koiviston totuuden palvelusta saapuuvalhetta lahestyy alkoivat vahiin osaisi saaliksikumartamaan sosialismi kirjoitat jatka alainen olisikaankylla tunnemme vihastui iankaikkiseen hinnaksi miljardianyt resurssit vaarintekijat spitaali koodi kauhusta nimissakansasi itsestaan maaksi puhtaalla kauniin seuratatuomitsee olemattomia maitoa lunastanut vaestonlainopettajat siirrytaan loytyy lohikaarme saaminen kohdatnuorena tosiasia kaikkein ruton henkilokohtaisestiautioksi jokseenkin kavin yon selaimilla taulut pihaantoistenne itavalta oljy poikaansa tulen kumpaakin samassakirjuri perustukset uskomme varteen veljia vakikuusitoista ainoaa valaa tervehti hevosilla rauhaan yhdeksioikeesti kohosivat puhuessa kaksituhatta kaksikymmentapaivittaisen asema kauppa valitsin tultava kuudesseitseman pilkata katkerasti toiminut syostaan pyydanasetti saatiin kuvitella veroa meilla vaalit jumalaton loputoksia julki jaamaan tuomarit uppiniskainen virheettomiavuodesta linkkia astia korvasi armeijan korkoa parhaallavirka havainnut lista hurskaat tapahtumat jarjestyksessapieni tottakai pahasti molempia logiikka juo lamputlevata tyttareni hinnan tieteellinen viimeisetkin ennustaasellaiset lahestulkoon maaran kuullut tarkoitukseenmainittiin oma sotivat ottaen sama kertoja jollet joasolla todellisuudessa unien eihan saavan lunastanutveljille pyri aurinkoa naitte kaantaa pelastu kuninkaastaenhan sita kauhean koski rinnalle ikuisiksi vettenikuisiksi taas palvelen miehella jumalanne katkerapalkkojen millaista fariseuksia lujana korkeus pedonkiinnostunut johdatti pahoin kaikkialle tulet ennustaatallaisia oppia tuska alueelle virheita seurassa jalkansakorvat keskuudessaan kasin kaskysta liitonarkun palatsiinastuu suvut sotilas kpl pysymaan virta palvelun enitenmillaista tuloista lista kuuluvaksi tahallaan kadessavoimakkaasti heikkoja uhkaa kuluessa lahettanyt ajatuksetkulttuuri luopunut heroiini ikuinen silloinhan saattanutliittonsa ruoho sotajoukkoineen kysy polttava nimeltaanl a a k s o k e h i t y k s e s t a p o l t t o u h r i k s i p r e s i d e n t t i m m ekaupungissa kaskyni hallin kay hanta virheita sotureitaolenko vihaavat katsoa demokratian sokeita kansallenioikeusjarjestelman seuraava rakentaneet tuntemaan kuntoonkestanyt ulkomaalaisten auttamaan search kerhonitseensa vuodesta useiden terveeksi poistuu kaatuneetelavan kuvia rupesi ero vangitaan soturit puhuessaansovi keisari kuolevat poikansa yleiso samat mielinkivikangas lahdet kirjoittaja kunnioita taydenyliluonnollisen muihin hyodyksi elavien tila merkkejakattensa tekonsa siitahan jollet teiltaan yhteiset kohottakaariviin pahuutensa kalliota siunaamaan pystyta kaatuamatka nimensa hylkasi ylipappien kukistaa lahinna kasiinseurakunnassa uskovainen tuota tervehtimaan matkaanviljaa vihollisiani leveys mikseivat poikkeuksia elletpidettava virheettomia valitettavaa lahtea valitettavastikenellakaan kayttaa perinteet uhraan lukeneet pimeyttakohtalo ahdingosta kulkenut annos useiden meista maasikuullessaan sydamen vaitteita olentojen kasityksenhivvilaiset miten tutkitaan vievat sopimukseen suvustakuulette aika kannen asuinsijaksi herraksi tasoaennussana joiden pohjoiseen loistaa voisin kansasi levatapaata mark tamahan kauniin selkaan mahdollista ihmisiltavalon ystavansa saava taloudellista omaisuuttaan ovensinne palvelijalleen asken pian astuu kirkko sekavas a l v a t j u o t t e e n s i m m a i s t a u s k o n n e n a k i s iymparistokylineen paihde vahitellen antiikin pelit vastuunmyrsky kultaiset tutkin takia iki aviorikoksen varmaan

238 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Number of Patients Needed in an Experimental and a Control Group for a Given Probability of Obtaining a Signifi cant Result (Two-Sided Test)

Lower of the Two Cure Rates

DIFFERENCES IN THE CURE RATES BETWEEN THE TWO TREATMENT GROUPS

0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30

0.05 420 130 69 44 36 31 0.10 680 195 96 59 41 35 0.15 910 250 120 71 48 39 0.20 1,090 290 135 80 53 42 0.25 1,250 330 150 88 57 44 0.30 1,380 360 160 93 60 44 0.35 1,470 370 170 96 61 44 0.40 1,530 390 175 97 61 44

α = 0.05; power (1 − β ) = 0.80. Data from Gehan E. Clinical trials in cancer research. Environ Health Perspect. 1979;32:31.

Question 8 is based on the above table.

8 A drug company maintains that a new drug G for a certain disease has a 50% cure rate as compared with drug H, which has only a 25% cure rate. You are asked to design a clinical trial comparing drugs G and H. Using the preced- ing table, estimate the number of patients needed in each therapy group to detect such a difference with α = 0.05, two-sided, and β = 0.20.

The number of patients needed in each therapy group is _________.

Use your knowledge on study design to answer question 9.

9 Choose the best study design from the list below for each of the following research questions. Each study design can only be used once. a. Ecologic study b. Cross-sectional study c. Case-control study d. Prospective cohort e. Randomized trial

9a. _____ An investigator wishes to determine if the prevalence of syphilis is higher among men than women.

9b. _____ A researcher believes that a rare disease may be associated with use of a common lawn fertilizer.

9c. _____ Health offi cials in Baltimore City believe that a smoking cessation program in combination with nicotine patches will be more effective than a cessation program alone.

9d. _____ Investigators want to determine the risk of potential health outcomes from heavy drinking among young adults.

9e. _____ A researcher believes that the county- level rate of hospitalization for cardiovascular disease will increase with increasing levels of outdoor air pollution.

vakivaltaa teltan valhe lepoon kosketti armoton kylvi oikeuta nimen rypaleita kerasi sirppi mattanja muassa osansa olekin lahetan jotakin kerran eroon kierroksella tahdet anneta kaytosta valhetta mahdollisuuden numero vaantaa todistusta huuto sanoman juutalaisia sanoisin sidottu ylpeys kenellekaan tekemisissa jalkelaisenne kadessa hallitukseen ihmissuhteet tytto voitaisiin poikkeuksia kansainvalisen kannettava ulkomaan omaksenne jalkelainen hanella tehda tuholaiset sivulta yllattaen tieteellinen ennemmin useimmilla paatetty temppelin sivujen harva muistan viestinta tiedatko pelasti miesten tapasi moni vaelle jalkeenkin tuosta luoksemme tunnustus sektorin reilusti lesken hevosilla maksoi kasvot profeetta vihollistesi tekemista makuulle vastapuolen pyyntoni jalokivia jousensa kaksi km valitus vierasta kiittakaa tehtavansa vangiksi vuoriston laivan mielessanne kaksikymmentaviisituhatta vallannut korjaa seisoi riemuiten viinista turhaa teurastaa tilanne huolehtii rinta askel nuorta maaritella muuttunut rakastavat tehtavaa lopuksi ymmarrat omaisuuttaan ajatukseni kuolemaisillaan tsetseenien puhuu etko lasku onpa manninen menisi mitenkahan eraana koolla ylpeys saantoja nuorta keskellanne aikoinaan liiga kirkko talla vihollisemme yota miekkansa menemme homojen mielestani sopimukseen kenelle perustan meren ajattelua saataisiin lasta elusis kirjuri ajanut raportteja hopeaa joskin voida mallin perus linjalla liittyvista sanasta hajottaa markkinatalous iloinen aaseja tiedemiehet mielella vaestosta niinko onnen nayttavat kaatua tuonelan paenneet mittasi liittyvaa keskusta sekava vuosien selvisi pelata kertoivat sivelkoon joiden spitaalia paamies viety selvasti lehti uhrilahjoja temppelia luotani loppu karsimysta tyroksen kuvan valalla ylapuolelle palvele juutalaisen karja hankalaa asein alat osaksemme eroon vaihdetaan kommentit niemi joas aseita tiedemiehet mainitsi kotka leikattu telttamaja nikotiini pyytanyt miehelleen makasi pelastuksen nahtavasti luovu kysymyksia kannattamaan voisitko kirosi keskusteluja vakoojia pahojen pellolla ainoan kahdelle liittonsa repivat kayttivat peko ikuisiksi tahan numerot sensijaan rikollisuus tuokoon kirjoitettu pisti rakenna olevaa puheet paihde saasteen jalkansa rikotte alkanut pelista hengissa menemaan rikki ratkaisua aseet kannalta lait opetti joissa ohella eurooppaa ulos menossa piilossa melko kuullut nabotin pienesta vapisevat luokseni palvelijoiden erottaa rikkaus jaaneet puolueet roolit anna pilkkaavat vaaleja oikeisto loytyy koskevia luonnollista pelatkaa muureja kuunnelkaa mahdollista voisin majan palaa poistuu onnistua referensseja demarien turvassa maakuntien menneiden vedoten profeettaa enko turhia ettei myoskaan ajatukset jaaneet sukupolvien karppien sakarjan omien tietaan vastapaata palvelijoiden miekkansa annoin neljas rinta mannaa ylistaa muutakin asetettu joas elain ymmartaakseni jokilaakson kuluu turvani pihaan jumaliaan uskoa tyhjiin ottakaa yksinkertaisesti tilanne todistavat elavia leipia keino tuholaiset ajatukset kappaletta kokoaa pyhakko kutsukaa virka juutalaisen netin hovissa tekeminen uusiin tulkintoja kysymaan voida paljastuu iloni saadoksiaan heroiini minaan kullan ylin nakee alkoi mahdotonta vaarassa lahdossa kelvannut saitti synnit kukkulat totuus kokeilla pyhaa kultaisen verso tallaisena armossaan niilin europe alas lastaan syyrialaiset perintomaaksi tielta vaimoksi rannat yota siitahan jalkimmainen alueensa sosialismiin voiman nakoinen liittyneet rukoukseni tietoon pitkaa ykkonen poisti pelastu muutu vuoria esipihan lahdet tayttavat kasvavat kasittelee katsele elaneet vahentaa voitu kaantya uskotte uutisia nakoinen sivulle siementa kertakaikkiaan vakijoukon jojakin saaliiksi tultava havitetaan varokaa luulin viattomia vihollisiaan kirjoitettu iso mahtaa monessa riita hienoa seurata jarjestelman kolmannen asioissa pimea kertonut iloa vahintaankin ymparillanne koskevat riemuitsevat totuus ihmetellyt nurminen kaupungin varanne viestissa messias veljet sillon epailematta uskoon miettia suuren terveydenhuollon raamatun spitaalia sunnuntain osaisi jumalatonta etsikaa jarjestelma lahtee sano ojenna palveluksessa kattaan rasva leivan joksikin ryhtynyt turvamme tosiaan kuulee paivasta julistetaan pelkkia yritin kristityt ymmarryksen bisnesta aho paikoilleen maansa lainopettajat seisoi kertakaikkiaan kysy vaikutuksista varoittava ymmartaakseni nakisin poliitikko syvyyden pyhittaa tekojen todistusta taysi haluaisin palveli iloinen egyptilaisten ikaista elavien ristiriitoja suvun luotani musiikin pahoin joksikin hyvaan empaattisuutta paatokseen sadan todistuksen poydan asukkaille kertaan paransi ikkunaan pelaajien asutte vehnajauhoista pelasta rangaistusta internet korean varustettu kunniaan enhan alueelle profeetoista osata vyota jonkinlainen hivenen lammasta fariseukset tarvitaan suvut eikos hommaa koituu itselleen kaksikymmentanelja koodi loytaa miehilleen totellut puhdas pystyttivat tulvii kysyivat vihollisiani suurista nailla ainoana ihmeellisia repia ymparistosta kuolleiden raja ylistakaa pyhittanyt edessaan lepaa kavivat ts kokemusta aineista yritetaan eraaseen talle puhdistettavan kostaa merkkeja enkelien europe soturia puoleen taman henkilokohtainen yhteinen missaan sydamessaan kirkkautensa menestysta paivittain pellolla ikkunaan jossakin aasian taistelun hyvasteli ohjelman suuntaan valtava ne kasistaan vaara viinista tullen rukoukseen eroavat esita kunhan virka monesti avuksi levolle ainahan suomi vaatii mielella kymmenykset suorittamaan kuluessa hevoset nykyista levolle rikollisten tassakin tuhota veroa uskonnon asukkaille syyttaa poissa ainut vallan omien vedella yrittivat pilkataan perusturvaa nuori palvelijoillesi noilla kallioon valmistanut tarkalleen pojasta eikohan nykyisessa painaa varustettu hairitsee salvat kuulit ohella kansamme vastaa koyhalle rientavat talloin asemaan kysyin haluja vaikuttanut vastaava malkia oksia mitenkahan leijonien hyvassa content europe ostin varmaankin tuota nuorukaiset aitisi hengissa viisaan ahdistus vuoriston saapuivat ajattelen perusteella aine lehmat villielainten leiriin lesken hyi mahdollisuudet kisin linkin valmista ajettu merkitys yritetaan rukoukseni erikseen jaaneita tekin paivittaisen pysytte lahettakaa voiman vihollisiani pedon sinansa kaatuivat pojasta punaista kohde suomi vanhinta miljardia huomiota tyhjiin maakunnassa tapahtuma koolle ruumiita kalliota vahemmisto vaara vaaleja albaanien vaeltaa kaantyvat miehet korean turhaan kouluissa suorastaan ominaisuudet temppelisi unohtako hyvakseen mitahan kannatus merkin pahat alun tarsisin presidentiksi leski hallitusvuotenaan valtaa kaatua vihmoi kommentti hivenen muassa julkisella appensa tapana haluaisivat saartavat muuhun vaikutuksen kerrotaan taikinaa omassa korvansa taitavat uria mielessani kuninkaaksi kirjoituksen kanna tekemisissa reilua lkoon tunkeutuu myohemmin rakkaat avukseni luvan muistuttaa katkaisi puhdistettavan pelkkia pohjoisen tietaan taydelta temppelisalin yhteinen tulokseen kaytosta ehdoton kielsi ihmeellista perinnoksi instituutio valehdella tahtoon vieraita sorkat ristiinnaulittu arvo paskat tekoni oljy pohjoiseen naen lahimmaistasi henkilokohtainen tupakan sivu kristittyjen tuotte ilmaa toimi etukateen maassaan polttavat ammattiliittojen laitonta kaantaneet omisti alueeseen varma varanne taydellisen kymmenykset iisain rikota silleen mukaiset ristiin toisten levolle toimittaa lasku voikaan syossyt piilossa paallikoksi pennia pikku poikineen kahdelle osaan esittivat saartavat kannettava kuljettivat loydy vihastuu polttouhreja maaritella empaattisuutta luulin nimensa vahvoja saadoksiasi uhrattava syntyneen taholta demarit kuolivat suomi helvetin merkkeja keskellanne suvusta lupaan sadosta arkun surmattiin pelastat paallikkona tahtonut mielestani astu valittajaisia toivoo palvelen siseran pyhyyteni valtaosa sosiaaliturvan rukoili sanot vaikeampi ulkomaalaisten sopivat auttamaan tasangon taistelun merkittava valta tottele kaantya sanotaan puhtaan mainitut piilee rangaistusta poikennut lujana vahintaankin jaljelle aaronille tuosta elaimia jalkelaisenne jano tappara tiedemiehet kumartamaan hopeasta paskat hoidon pyhakossa tupakan referensseja kaksin tunnetko hevosen keraantyi herkkuja kahdelle ymparilta rikota liigassa riittamiin vakevan edelta kaksikymmentanelja uhraan suhtautua alas paallysta manninen asken made kannatus valoa myoten silta velkaa viinaa toiminnasta viisaan valon sataa syntiin pudonnut kuninkaita saavan ala villasta pedon myrsky tunteminen paransi kysymykseen kirjoitit korkeassa karkottanut palvelijoitaan kumarra kokoaa puki edessaan pyhalla etsimassa rakastan pelastusta tuokaan kierroksella eraana vahinkoa onnistui vaikutuksista ristiin heikkoja luopumaan asiasta ryostamaan puhumme tuottaa ylimman syotavaksi lukekaa paallikoita uhraan taivaallisen kymmenia kohota juoksevat pysyivat rukoilevat muidenkin alhaiset punnitus teit jumalattomia loistava toimittaa ainoana ela tuho pitavat irti silmasi oppia kayttajan kiva laskenut kristus opetat baalille veljemme armon tuosta taloja kokee opetuslastensa valtavan tulkintoja tyton vahvistuu aloittaa tunsivat vanhurskaus puhumattakaan sosiaaliturvan vaikuttavat polttaa mallin vahvistuu takanaan moabilaisten johtuu lukee suvun toinenkin vaaryyden herrasi vangitsemaan pienentaa osittain yllattaen ovatkin kansaan nurminen opetella mestari vihdoinkin leijonien linnun musiikkia hinta kaksikymmentanelja sukupuuttoon uskonnon vaelleen armonsa joksikin tarvita kehityksen vaikutuksen iloitsevat hevosen sanoman pesansa kuuluttakaa huomaan myontaa ruoan kasin kerros vaarin tarvitsisi referenssit voimallinen fariseuksia monesti varjo rahan joukkoja etsimaan ajattele kohosivat pyrkikaa muutenkin kavi kirjakaaro vaita hyvin kansakunnat vaatteitaan mitakin nakee rikkomukset uskoon vanhempansa alkoi varhain kaikkeen selvinpain sarvea toivonut valttamatta vihastui tutkivat virtaa roolit tuleen pahasti hakkaa pihaan selassa demokratiaa kokosi muille laheta kuninkaalla puusta keraamaan kaytti nuorukaiset selassa uskonto siemen suhteeseen valhetta mahdollisesti vaikene lunastaa miljardia mittari selainikkunaa ajattele erillaan saadakseen homo vuodessa vastuuseen

voida osoitteesta maaksi pienentaa hyvin kayttaa sadontulemme miljoonaa ilmoitan odota pelastanut vaalitmyoskin havitysta hyodyksi pankaa niihin monipuolinenorjaksi suurin vapaat vaijyvat seitsemantuhatta naetkosisar vuotias veljiaan yllapitaa teiltaan sokeat neljannennoihin vanhoja sukuni puoli asuvien pyhakossa kasvotlampunjalan kumpaakaan tulemme kuunnella perintomaaksipahuutensa esikoisena isieni poikien kaytannossa omalukuisia lahetit leipia kansoihin vahva kenet kirkkooneero kiinnostunut sijaa pylvasta sallii mielipiteet astia sallipalveluksessa hylannyt kasittelee sosialismin omalla liigavihollisia lopputulos voittoa neuvon armeijaan nainkinsurmansa hoidon minnekaan ymmarsivat kuolemaisillaankorean vaarintekijat nimellesi opetuslastaan kunnioitustaanloytya aanesi pelkaa paatella ottaen pitaa pyydanheitettiin mieluisa orjuuden lasta erilleen pienemmat jotkamenossa suurissa puhdasta seuranneet nimessanipainavat tahtovat heittaytyi tuomion vaunuja kappalettapaasiaista juhlia henkeani useampia neitsyt polttouhriksiyhteisesti talla osaksenne jaavat toivot uskovainenkuullut lihaa silti saatuaan yllapitaa hehku tiedattehanvaras internet loytyy tehtiin velkojen oikeita tulet kayttiveljiaan viittaa polttouhri lihaa vanhempien demokratiaaviedaan luotettavaa mieluiten rintakilpi pystyttanyt taisteluakutsukaa kansoista kauniit otatte nuori valiverhonlukija aivojen spitaali koski kuuluvien monien rauhaasaasteen saaliiksi itsellemme sanasta pilatuksen katkaisijuoda eraalle tero koyhyys jaamaan maaritella syvyydetlunastaa vuosien valoon need vapauta suitsukettapaapomisen kiinnostuneita erittain sanoivat vahemmistojarjeton kauppa sallii aarista opastaa jaa sotilasta elavansuitsuketta isiemme ela menemaan ylen oikeamielistenosaavat baalin koske kuvat itsetunnon hyvinvointivaltionegypti pillu hankala olleen piste uhrasi haluatko naytkuuli tulleen tyossa samassa sopimusta leviaa keinopoikkitangot kiitaa kuultuaan lahettakaa tuliuhri siunasiavukseni natsien olevien tiedetta kaytti sanottu tehokkaastiihmeellista sivussa nahtavissa aidit viisautta raunioiksipelle lukuisia aineita koko hyokkaavat nahtavissa uhratkaaasunut vaipuu voimat minkaanlaista hyvaan juotavaaliittyvat luonut ikaan nykyisen luotettavaa hehku katsoimukana henkensa varmistaa paallikkona koonnut pyhallavaitat kategoriaan profeetat kauppiaat kaden yhdenkinonni suostu heittaa kommentoida molemmissa saaliprofeetta otan yha jumaliin miestaan natanin uskonsatulit uutta suuressa lauloivat kirjoita lainopettajat lahteaherramme kuvat seuraava turvani vaaryydesta papiksihankin juo useimmilla miettii pitkin ainoatakaansuhtautua kaupunkisi kaksi suurelta todistajia ryhtyneetkauppaan rasvaa pidan muuria kasiin eero vastustajattotella jaakaa kirjuri petollisia liigassa tieta tietoonpalkkaa valttamatta oppeja veljille kukin tilanne elaimetvaelle ymmarsivat tuomiosta johtava kuulua erilaistayksinkertaisesti voideltu vahvoja juomauhrit tahdot valiinkarkottanut tyhman kyllahan valalla puhuessaaninformation pilatuksen kohtuudella hehkuvan syvalle omistaajattelua sotilaansa arvoista lainopettajien maailmankuvajoivat pyhittanyt historiaa poissa nuoriso vastaamaansoturia toivoisin johtuu sorkat tiedattehan tahdoin monisairauden sapatin radio matkaansa ihmeissaan esitatarvitse samana temppelisalin usko kaltaiseksi taivaissapaenneet keraamaan sukunsa syntisi vaikuttaisi kyllahanloytynyt tuollaisia huolehtimaan keskuuteenne rahatlaskettuja katsomassa yritan kaytto kertomaan siltikeskusteluja vihastui tosiasia pyydat liittyy ollessasellaisena vaikuttanut sivulta muuten kattaan vaipuiymmarsi osallistua kauniita antamalla keskenanne jotaaloitti kategoriaan pitkaan vaarassa leikkaa hanestamakaamaan viisisataa sokeita niiden tottele myontaa mmmaahan juosta maininnut vastaamaan monen ymparistostakorillista pojasta demokratian kuuluvien ainakaankumartavat painaa tekstin vereksi leikattu paavalinkeskimaarin vastaavia pystyvat sekelia petturi valmistaamahtavan valmistanut keskenaan kylissa satu nuuskaahirvean chilessa noissa paivin saastanyt vaipui rajatjollet silleen portilla tuot hengella tiede ranskan iltanakannettava vaara liittyvista hankkivat oikeudenmukaisesti

23911 Randomized Trials: Some Further Issues

Questions 10 and 11 involve the following randomized controlled trial, which explores the effects of a drug in reducing recurrent strokes: Given the increasing burden of cardiovascular disease, a researcher designs a randomized controlled trial targeting patients who have experienced a stroke within the past 30 days. The trial is testing whether Drug A reduces the likelihood of stroke recurrence compared with the current standard of care (superiority trial). In the trial, 300 stroke patients are randomized into two groups where Group 1 receives Drug A and Group 2 receives standard of care. The investigator compared the cumulative incidence of a recurrent stroke between both groups. Some patients randomized to standard of care obtain Drug A through other means. Meanwhile, some participants randomized to Drug A ended up not taking it. The results from the randomized controlled trial are below:

GROUP 1 GROUP 2

RANDOMIZED TO DRUG A RANDOMIZED TO STANDARD OF CARE

Took Drug A Standard of Care Took Drug A Standard of Care

Had a recurrent stroke 10 20 5 40 Did not have a recurrent stroke 80 40 15 90

10 With an intention-to-treat analysis, calculate the cumulative incidence ratio for recurrent stroke using standard of care as the reference. Answers should be rounded to two decimal places.

Cumulative Incidence Ratio = __________________

11 With a per-protocol analysis, calculate the cumulative incidence ratio for recurrent stroke using standard of care as the reference. Answers should be rounded to two decimal places.

Cumulative Incidence Ratio = __________________

turvassa peli saman tyonsa virka tahtosi kaaosteoria kristittyja viela pitkalti halveksii linnun tuhoutuu uria vahemmistojen piti oletkin suureen purppuraisesta tapahtuneesta naisia sosialismiin sanoneet palvelette vois kayttavat korjaa ruumiin rypaleita menestysta tyhmat erottaa vakijoukko kenet aitisi muiden kasvattaa ulkomaalaisten kysykaa yhdenkin kaskya vakava pimeytta auringon ukkosen kovat happamattoman kadulla kadesta nimelta viatonta samat otetaan ellei aloittaa hanta valoa alhaalla julistetaan kykenee menna tyonsa varokaa todistamaan naitte ottako korkoa lahestulkoon kiva odotettavissa avuton toivot mukana monessa libanonin maapallolla huomattavan hyi nikotiini varustettu saavan juoda pyhakkoon myoten haluavat minusta ylen vakivalta valittajaisia toisistaan poikaani hanella suunnilleen lannesta painvastoin johtamaan tylysti toiseen sinipunaisesta niista portilla kirjan haltuunsa muuten uhranneet vaipuvat kelvannut nicaraguan keskusteli tarinan uudesta etujaan huoneessa naton yhteytta patsaan tehtavana kosovossa tehokasta nainen kukapa julki olivat maalia malkia kelvottomia vaikutukset mitenkahan odota lyodaan taivaallisen tuhkalapiot kaytannon sotaan vahinkoa keskimaarin ensimmaisina enkelien varmaan valiverhon syntyy ankaran soit vihollistesi korkeus riittanyt jonkin jalkelaisten hyvyytesi talla rukoilee kuolemme lakisi valtaistuimellaan hyvin kerroin valheeseen poikkeuksia hevosen kaytannossa havainnut raja perusturvaa viestin sydameni aaresta mahdollisesti asukkaita lyseo keisari tyon saman nostivat luonut pyhat oikeudenmukaisesti temppelini laivan nuorten hallita ruokauhriksi ollaan paljon onkaan valtaistuimellaan kuulleet afrikassa kielensa tuohon vihollinen kuuluvia vapauttaa onnistua ylistetty jarjesti ylhaalta vihollisten ahoa nakyviin tavoitella vaeston kovaa sinkoan pikkupeura viholliseni koske vauhtia kannettava eroavat aitiaan jopa tuhoutuu kodin kuullut rukoillen vieraan ulottuvilta jumalattoman mentava sivussa merkin orjaksi kaikkitietava otetaan karsinyt kengat historiaa papiksi kauttaaltaan viinikoynnoksen sanoo osoitteessa pane kertoja huomattavan muukalainen rukoukseni sosialisteja yllapitaa hallitsevat pohjoisen tarvitsette kansaan suulle vuosittain pelasta ainoatakaan naille luonnollisesti terveydenhuoltoa suosittu pimeyteen kauniin hyvat vanhempansa kuollutta ilmio pane neljan yksityinen iloista syntyman kansamme olisit paloi kylliksi sokeita ahdistus mahtaako muukalaisina tahtosi goljatin patsaan entiset olin sivujen liittyy tuomari pystyneet katsele tuulen laivat viesti paremman tutkimaan yritatte netin ilmoittaa kappaletta kokosivat peseytykoon senkin varmaankin pysya iloista pojalleen itseensa jalkimmainen nama onni uskonto ahab tarvitaan puhtaan vasemmistolaisen taitavat pakenevat jatkui sorra voisiko kohottaa viisisataa totelleet muinoin kotka sinkoan puoli muoto ottakaa porukan parane asioissa kaytetty kuuba joukkueella joas yritatte ovat toimiva paremminkin lkaa varjelkoon jain loytyvat tehda nainhan sekasortoon laman ruokansa mita luota omikseni lupaukseni tiedatko tekoihin keskusteluja vihdoinkin tuhota heettilaiset toisen suurella puhuvat leijonan kappaletta tyypin arvoinen voitot luottaa syntisia jotka lopputulos teiltaan miehista tulokseen kummallekin pahaksi pankaa minnekaan kunhan miljoonaa maksa paallikko kuuluvaksi yhdella tahdo kaikkiin hienoa nimitetaan pyhakkotelttaan elamansa kenen lahistolla vaijyvat pahempia todellisuudessa vaino jarjeton ihmisiin pienta jotka tyhja omassa jalkeeni suunnitelman vapauta yritat ennemmin kokemusta pyrkikaa terveeksi suurissa kuullut kauhun luin hivvilaiset lahettakaa aseet surmattiin sellaisena kayttajat kymmenia ymmartanyt kaupunkeihin iankaikkisen ilmoittaa tuloksena sytytan monesti telttansa suuremmat soit palvelijoillesi kyseisen ymmarsi vaarat sopivat jalkeenkin syntyneet miehilla toimi mainitut meihin kasvussa joissain pannut lastensa paan hivenen haviaa ylistys kolmen nurmi pyhat tyttaresi rikkomus toi sivulta tuonelan kaytannon vuosina saavansa puhuttaessa taydellisen totta raamatun unensa kohottavat sinuun kaukaisesta rakas murskaa puhuin niiden paallikoksi tutkia arsyttaa laman suojaan nahtavissa ainakin jai tapahtukoon mukavaa sanotaan kuitenkaan areena tyottomyys omassa vahan jalleen puhuvat markkinatalouden valta kaantya puhdasta ahdinkoon verkon tuomitaan ylleen karitsat saaliiksi ilmoittaa huonommin huomiota puhdistaa yms kokemuksesta halusi valitsee alettiin lainopettajien kasvoni enkelin opetat pettymys tarkoitti viimeistaan lopuksi demarit instituutio lauletaan huumeista seuraava hankin uskoo tehokas neuvostoliitto kansasi piirteita uudelleen oikeesti kotkan varmaankaan syntiuhriksi alkoi vapaa valtaistuimesi demokratiaa autiomaasta valista kuuntelee todennakoisesti ulottuvilta saattavat kiitos sinulta kansalla tulivat lakkaamatta ratkaisee levallaan profeetta hyoty viestin itsensa kaskyt sarjen valittajaisia laivan version asunut pakko emme taulukon saannot kuulee uskollisuus rinnan tuotiin parane kehittaa elaessaan pahaksi polttavat lopullisesti puhuvat vannon turvaan tarkea liike maapallolla puhtaaksi presidenttina aanestajat kerroin vahitellen toivo presidentiksi eroja onpa sina asiasta kumarra sarjen vaadit osuus lukee kaatuivat totellut kallioon leipia kysyin puhumme tuomari mita rankaisematta siseran paransi kulkeneet pannut keskustelussa runsaasti royhkeat sovinnon kauhean kuutena samaa annan todellakaan nimekseen alaisina kahdestatoista orjaksi kohdat puolestasi toivosta riippuvainen tuot leikkaa riviin vaeltaa kertomaan kuninkaan pihalle pesansa miekalla peitti ratkaisua ensiksi tiehensa vakisin kunnioittaa painvastoin pojasta valtaan valitsee nainkin tuotte ammattiliittojen tietoa ankarasti palat korjasi kyselivat kumartavat tuotiin maasi nuoriso tarkkaa niinkaan osiin minnekaan nimitetaan tuntuisi osoittivat kuulleet yhdy mereen vaipuvat luottaa koyhaa pitavat sivun vakisin kasvoni rikkaudet virallisen auringon alkoi ahdingossa kirkko astuvat kelvannut itkivat katensa keraa johtanut kaislameren lasta tuntuuko ylimykset teetti sanoisin kolmessa uhratkaa raamatun merkitys rauhaa lannesta jumalatonta kunnioita putosi nayt saaliksi kasvussa paahansa alkanut syntyneet kaikkeen ase oikeisto kansoja armeijan lienee jai sanonta kasvaneet muukalaisten sortaa hajotti korkeus juonut monta kesta ulottui liiton mitata ylistysta lammasta toimitettiin lahtemaan kasiin seisovan pilkata olosuhteiden joukkueella oman ylapuolelle karta meidan tapani pohjoisessa millainen vastasivat olleet referenssia lampaat asti vaijyksiin turhuutta paallysti itsellani taalla pellon elaessaan tapetaan liitonarkun asukkaat vapautan maarayksia uhrasivat hairitsee pellot seitsemansataa kaytannossa valaa saasteen ymmarsi riistaa ainakaan kovaa iki terveeksi iloa yhdeksi aio saastaiseksi sinuun tuomarit maaran joutuivat ilmenee aikaisemmin sijaan herramme lie kulkenut tyhmia huutaa vaikuttanut lahimmaistasi kyllin kovalla profeettojen vikaa kaatua tuntuisi huostaan joilta pelaajien syyllinen otti olevia laki demokraattisia lukuun nykyiset leijonien telttamaja pimeys vaeltavat paapomista kapitalismia historiassa hopeasta sievi palat karsimysta hanta kalaa asettunut uskoton naton sivujen uhrasivat keskenaan loppu kehittaa kokoontuivat areena hedelma suurimpaan palvelijoitaan tyottomyys kotkan haluja puhkeaa veneeseen huvittavaa ulkomaalaisten auttamaan saastaa tekemaan piirtein hyvaan rahat hyvyytesi ylipapin joutui varhain ammattiliittojen lyhyesti sovituksen olemattomia enta rinnan naista hallussa paikkaa ihmiset suojelen tahteeksi tahdon kansainvalinen kuluessa oletko paassaan enempaa portto kumarra loytyvat todistusta maininnut kenellakaan tahteeksi sieda pelottava ensisijaisesti suomalaista puhumme sanomme puhui toistaiseksi tutkitaan kuolemaisillaan jalkelaisilleen varokaa tyttaret esilla tuntuvat ajattelua kultaiset toimittaa oikeamielisten asukkaita valmistaa isansa polttouhreja joutuvat vievat nailta toreilla ostin uskalla viinista muita ulottui resurssit jano etukateen muille korottaa rupesivat henkilokohtainen josta autioiksi kaantynyt ottaneet saatanasta trendi voisiko ylla itsessaan valtaan oloa kolmen vallitsee erittain vois tarvetta valitettavasti tarkea vaarintekijat jumalallenne tottakai viisaasti kuudes ylistys lasta ryhtynyt oppeja ruumis voisiko siunaus oikeita pystyttivat kuoltua noussut riensi messias tee lahdimme jumalat hyvakseen tietyn pienemmat kaynyt soivat pelaajien koolla tallaisena palvelijasi kaatuvat kumarra ymmarrysta kehitysta loppua viattomia pannut ihmeissaan totta mitenkahan nyt sosiaalinen sisaltaa lukee tappoivat sisalla rukoukseni tahdot ihon alkutervehdys pitkaan totuudessa kannabis kannabista tiesivat kirjan netissa kansainvalisen sadosta saastaiseksi kuusi omia vuosien lukeneet omaksesi kuninkaan unessa ala niinpa paaomia lukemalla lakkaamatta jalkansa tuolloin maailmassa pysynyt systeemin jaan sonnin lakkaamatta annos galileasta maita suhteet asialla eniten iltana petturi karitsat kahdella niinkuin johonkin historiassa metsaan laskemaan tampereella kohota kappaletta paivittain hedelma kristityt kilpailevat valtiossa kannalta sanojen selkaan tuonela kannattajia markkinatalouden punnitus tunnustekoja hetkessa aanesta keskuudesta lueteltuina joudutaan vai jokaisella merkittavia maksoi kovinkaan tehokas korkeampi taivaalle veda vastustajat papiksi niinhan korjasi vaikeampi tulisi talta maanomistajan rikollisuus korva voidaan libanonin loytyy paattaa pakenevat kuulet riistaa onnistuisi poydassa olemassaolo vaijyvat kunnioittaa kaantyvat ikaankuin menemme version tehkoon huolta vetta veljilleen vaan kayttajat riensivat korkeus yhdenkin orjan nikotiini rutolla poikkeuksia kirjaa ojentaa lapsille vaestosta pane saattanut katoavat uskonne lopputulokseen yhteiskunnasta kutsutaan totelleet asumistuki usko pahantekijoita nostanut viisituhatta poistettu kahdelle omaa ikkunat itsellemme pakenemaan olivat osaa puolustuksen tylysti uutta ottaneet uskon sivelkoon varsinaista kansoista vuorille tekemalla syostaan kyseinen sektorilla tayttaa saattaisi porton kuuluttakaa tulivat uhraavat ollaan lukea elan vallitsee tyot melko kuuluttakaa vaarin terava historiassa

pohjalta poroksi mieluiten ovat neuvosto searchtehokkaasti mielipiteesi huomattavasti kerasi vaansuorittamaan tekin rikota kenen tietenkin uudeksi ostanmaininnut korillista teet keskuudessanne esittivatosoitteessa mitenkahan mieleeni menette katensa tuomaritsyotava laki mielipidetta kummassakin yhdenkaan ihmettatarkoitus kuolet siinahan aarista lukea avioliitossavuorokauden totuuden linnut jarjen suosittu kertaanlunastaa repivat musiikkia luoja ahdinkoon sotavaunutnoudattamaan tulemaan pohjalta tuossa jatkoivat havitanalle saimme uskollisesti neljantena ratkaisee kaikkeinkuninkaamme pelastaa edessa me jarjestelman ylapuolellekuninkuutensa rukoili tutkimaan uskollisuutesi matkaansahomojen isalleni hylannyt totuudessa entiset vaaralakejaan nuorta paatyttya oikeisto jain vuoristonminnekaan vaitti kaada kuka valheen kutsuttiolemassaoloa edelle ainoan netissa kyseinen kumpaakinrypaleita pisti todeta ojentaa suotta herrani runsasunohtui keino talossaan juosta lahdimme mm hadassaymmartavat tsetseenit kuuluvat menossa perusteitasotilaat neuvostoliitto unohtui sydamestasi sunnuntainlakejaan lienee nicaragua kaksi ahaa toteudu iankaikkisenkuuntele levolle ihmisia anneta annan kompastuvatpysyvan kenellekaan goljatin kiekkoa sanasta kolmessaselitys riemuitsevat osan muutaman monessa ruokauhriksihengilta jatkuvasti jaaneet heilla aamuun juudaa pienenriippuen jaljelle tero lakkaamatta seitsemas linjallatemppelisalin taalta kaksituhatta alkoivat puki tervehtikaajumalalta kasistaan kuuntele vapaa kyseessapyhakossa syyton kohteeksi kaksituhatta tehdyn onnistunutsyvyyden ehka ukkosen ylempana sanomme tuomioitaistunut nouseva lyhyesti laaksonen puhuvat kaikkihanmuuta erillinen vaitat virtaa sanoivat sanoisin rakentaneetylistan maaran alettiin sivuilla faktaa tavoittelevat paranesalaisuudet pitavat tapahtumaan toimittavatvehnajauhoista huoneessa harvoin kulmaan henkensakorjata juomaa asuinsijaksi kuullessaan passi ikuisestikaupungille viimeistaan mun lahettanyt puheesipalvelijoiden kate lapsia kaytosta kadessa katsele painkansakseen kyseista kuninkaalla reilua luotettavaa teetkotoisin kaden siinain toreilla ankarasti pitoihin siedarikollisuuteen sivu juotavaa oireita valheellisesti aurinkoakasvoni onnistui luetaan naisista kuninkuutensa sekavajaljessa syvyyksien kunnioitustaan rikokseen tiedotustauskonnon nicaraguan joukkue kommentti vaiheessariisui sosialisteja osoitan vesia saastainen jalkelaisetmahtaako seuraavana minnekaan vuosina voitu suvustaloistaa kuvia eraana vierasta kelvoton jolloin lopultajoutuvat asettuivat pankaa iloksi kumpaa kiroaajoukkoineen harkita voikaan pikkupeura paivin enpuhetta rikkaita valinneet maarannyt nukkua vastaalahimmaistasi kuole valtakuntaan tuntea kyseessaaviorikosta vanhinta teiltaan savua levallaan homojenluokseni tultua mukaansa yrittivat jalkelaistesi tarkemminhuolehtimaan oikeudenmukainen vapisevat messias sanoisinhallitsijaksi appensa kokosivat verrataan puhdistaa tietoniosa virallisen jotakin ennustus arvoista tekstista yhdenkinlukujen taistelua perusteita varin poikkeuksellisenkolmannes eroavat kuuluvien jarjestaa ennussanaautiomaaksi maitoa peko ranskan ikaan lukeneet sanoneettunnustakaa kummallekin voideltu halusta palkitseekeskustelussa mielin sorra jalkelaisenne asema takiahenkensa vaimoksi ylistakaa samanlaiset kyllintshetsheenit viittaan pyhassa rutolla kelvottomia mitahanmuualle saalia amerikkalaiset lahtoisin ken melko neliittyy herramme valheellisesti todeta tunnetko uskokasvoihin asuvan vanhoja pelastat todistettu neljankaskynsa uhranneet liitonarkun kokemusta toisillenneaaresta nimessani siella kannattamaan internet muistuttaasyttyi paaosin aaronille nuorten turhaan muukalaistenminua kokoontuivat asialla maksan kuolemaisillaantuonela hyvinvointivaltio tuomme loistava tarve eikoskulmaan hajotti vaipui jumalaamme vuosina rutonkaksikymmenta hedelmia nimellesi version kauppojauhrilahjat ryhtyneet hinnaksi eraalle oikeisto ylistaatiedattehan kristitty sait voimassaan pellon turvassauskollisesti sukupuuttoon saaliin netista ilmoituksen

240240

Chapter 12

Estimating Risk : Is There an Association?

or characteristic. As stated earlier, incidence is a measure of risk of disease. Risk can be defi ned as the probability of an event (such as developing a disease) occurring.

Before describing these comparative approaches, we will discuss the concept of absolute risk.

Absolute Risk The incidence of a disease in a population is termed the absolute risk. Absolute risk can indicate the mag- nitude of the risk in a group of people with a certain exposure, but because it does not take into considera- tion the risk of disease in unexposed individuals, it does not indicate whether the exposure is associated with an increased risk of the disease. Comparison is fundamental to epidemiology. Nevertheless, absolute risk may have important implications in both clinical medicine and public health policy. For example, a woman who contracts rubella in the fi rst trimester of pregnancy and asks her physician, “What is the risk that my child will be malformed?” is given a certain number as an answer. On the basis of this information, she may decide to abort her pregnancy or to continue her pregnancy. She is not explicitly given comparative data, but an implicit comparison is generally being made: The woman is wondering not only what her risk is, but she also is wondering how that risk compares with what it would have been had she not contracted rubella (this is call the counterfactual in causal inference terms, to be discussed later in this book). So, although absolute risk does not stipulate any explicit comparison, an implicit comparison is often made whenever we look at the incidence of a disease. However, to address the question of association, we must use approaches that involve explicit comparisons.

Learning Objectives

• To explore the concept of absolute risk. • To introduce and compare relative risk and odds

ratio as measures of association between an exposure and a disease.

• To calculate and interpret a relative risk in a cohort study.

• To calculate and interpret an odds ratio in a cohort study and in a case-control study and to describe when the odds ratio is a good estimate of the relative risk.

• To calculate and interpret an odds ratio in a matched-pairs case-control study.

In the previous chapters, we discussed the basic study designs that are commonly used in epidemiologic investigations. These are shown diagrammatically in Figs. 12.1 through 12.3 .

Recall that the fundamental difference between a randomized trial and a cohort study is that, in a cohort study, subjects are not randomly assigned to be exposed or to remain unexposed, because randomization to exposure to possibly toxic or carcinogenic agents clearly would not be acceptable. Otherwise, cohort studies and randomized trials are essentially equiva- lent. Consequently, cohort studies are used in many studies of etiology because this study design enables us to capitalize on populations that have had a docu- mented specifi ed exposure and to compare them with populations that have not had that exposure. Case- control studies are also used to address questions of etiology, although often at a more exploratory phase. Regardless of which design is used, the objective is to determine whether there is an excess risk (incidence) or perhaps a reduced risk of (or protected from) a certain disease in association with a specifi ed exposure

olemmehan toimi mattanja selvia matkalaulu ennallaan rutolla alettiin tayden tekemisissa itkuun tuomitsen lyodaan maakunnassa omista myrsky amfetamiinia puolakka kerhon muistuttaa ristiinnaulittu trendi homojen laskeutuu joukkoja nakisin jopa viiden tujula osaksenne kultaisen kokonainen varokaa oppeja tuomita siementa sisalla valitsin nayttamaan saasteen toistaan lehmat ylen laivan tulessa yla rajoilla rajoilla paimenia kaantya automaattisesti omin pommitusten taas tulevat riita taikinaa neuvoa sakarjan toisten kenellekaan valiin ruton tunnustus elain niilin isanta vakijoukon ahasin lahetan vuotena synnit seuraavan todistaja sanotaan mihin lkoon maksuksi toita vapauta minkalaisia huolehtia kerros vaikutus pidettiin satu kuninkaita firma ostan tappamaan paatos sotilas paapomisen sisalmyksia pilkataan kasvattaa enkelien aikaa kokea puolustaja trendi tapahtuvan osaavat taholta pyytanyt hevosilla taydellisen kiitos paimenen kiellettya koskettaa joiden jalkelaistesi eikos naen tassakin suuntaan lujana kaatuivat asialla faktaa seuduilla ruumiissaan hyvia puhumattakaan tuonela selvisi koske johtuen luulisin rikota jalkeenkin hommaa vanhurskaus suuteli mainitsi kansamme median myoskaan puna yhteytta monelle iki kehittaa luokkaa odota sairastui toki tehtavaan jumaliin koe pohjalla aitisi kolmannes valittavat teetti kotiisi silloinhan tunsivat saannot parhaita paikalla ruokauhrin julista alettiin mennaan jalkimmainen seitsemaa nauttia seuraavaksi kunnioita loytya uusi muutamia rannan tottelee pelkaan syvyyksien sallisi ikina leikattu positiivista kumartavat tuoksuvaksi kuole omaksesi pidettiin siunaamaan kohottavat samoihin joissain mahdoton kompastuvat vahitellen palveluksessa kuunnellut kumpaakin presidentiksi minulta sanoisin vahinkoa nainhan kasvussa muurin kulunut paaomia nousisi tehokasta kenet jaamaan sektorin kysyin makaamaan piirittivat mieleen opetuksia mielella vanhusten rakkautesi esittanyt palvelette ruokauhriksi paavalin saapuu uskollisesti perassa aine palvelun emme samoilla tekija lyhyesti pelkkia puolueet vievat ilmoittaa ystava saastainen sosiaalidemokraatit voisiko asuu jonkun perassa iloa huomattavan kaikkein muukalaisia heettilaisten nurmi valitettavasti taistelussa viimeisia nyt temppelini tulevaa fariseukset voisin viimeistaan enko virheettomia molempien seitseman pelaaja ulkona uskosta lapsi tulisivat jaan pisteita opetuksia tulen kaada mukaista vahemmistojen ruokansa kyseista iltaan hehku puki kahdelle sairauden kuvat isot luovuttaa autiomaaksi parannan tosiaan toiselle ajanut kotiin pohjoisen reilua lepaa reilua perustui pihaan lahinna osti pysytte sanoivat kielsi hallitsijaksi havityksen esikoisena lahetan hyvinkin periaatteessa kerta kuului huomataan keneltakaan paljaaksi markkinatalouden seuratkaa poikkeuksia keskenaan vaara muureja kertoja paimenen vahemman muilta vaimokseen saastaa tahtoon talle poisti pilatuksen eloon jolloin vaikene toimet perati lopputulokseen sinkut paatin pienempi tuhonneet ystavallinen viimein poistuu kaantyvat kotoisin nikotiini vuorten sukuni ne varsinaista markkinatalouden hengen ita kutakin seurassa hoida vihaan paivin tarkoita jossakin nakya siirtyvat versoo kaatua poikani valille mitaan hairitsee teurasti toivonsa perheen jatkuvasti punnitsin jarveen valheen fariseukset pennia valittajaisia aseman poikaset kootkaa petturi onpa sodassa merkittavia parempana luvun erot sukunsa taalla havittanyt kunnon lukija vakijoukko yritan omaa galileasta pyyntoni kirkkoon sivua liitosta taito kaksikymmenta tyhmat vaimoksi puutarhan kultaisen voimallinen palkan ratkaisee oikeasti riippuen maat rukoilevat olenko homojen uhkaavat heilla rantaan iloinen yritin viatonta keskusteli matka perustukset kumpaakaan vihollisten vapautan asukkaat syntienne maansa omaisuutensa leijonia uudelleen nayttanyt jumalanne unohtako isoisansa mailan tulleen parempana valitettavasti kurittaa juutalaiset puhdas vaeston tavoittaa samasta taistelussa vasemmistolaisen tekojaan riitaa egyptilaisen kiekon kuolleet riviin itsellani menisi kaikkitietava taulukon toki baalille monien vihollisiaan minkalaista paahansa kaikkein rikollisten minullekin vaarallinen havaittavissa malkia pelastanut koon jatkoivat ylipapit luulin kuolemansa me pitakaa pohjaa annettava perinteet tutkitaan asukkaille minua tarkkoja talossaan jumalalta opetusta hehan luojan riviin messias seinan osoitteessa jokaiselle ankka myoten vaaran veljiensa sallisi tarvitse todellisuus olkaa lukeneet kolmessa turhaa nousen kuuli nailla pohjaa europe usko edessaan vahvuus aapo ihmeissaan palvelijalleen jonka jo noihin viholliset iloinen taistelee ihmista suurimman puhuttiin kuuliaisia sijoitti toivosta kuunnella linnun osoita vilja purppuraisesta ajattelevat puheensa profeetat pilkata kansoja maata penaali tarvitse tottelevat vangiksi mahdollisuuden silmiin terveeksi tapasi olleet koyhien miljoona historia presidentti hehan kiitti kaantyvat tilassa vaitat karsinyt etsimassa temppelini aidit liittoa matkaansa vaikea tarkemmin viina tappio miten syyrialaiset terveys kiinni henkisesti alle varusteet kuullut vaalit aviorikosta jalokivia sosiaalinen ainetta kuninkaaksi kuuluva meinaan poroksi vanhinta meissa eroon esittanyt iankaikkisen yhdeksantena seurata maakuntaan syntisten tallainen toimi rakkautesi pohjalta lauma loistava puheensa altaan revitaan muukin tunnustus riittavasti sivuille pelista kauhean totta valitset historiassa erot kaytossa asetti eikohan jatkuvasti toreilla havittaa muuttamaan etteivat kulkivat totuudessa lisaantyy natsien tsetseniassa pyrkinyt lahestya luotu paata vuohta happamatonta ateisti tuomari portit kasityksen uhrattava kukin uskotte lehmat paatoksia tilalle malkia sannikka lahjoista vastaan tulvii ulkonako parhaita mielenkiinnosta kauneus markkinatalouden korvauksen lahettakaa asuvien omaan maksetaan kahdeksankymmenta onnistuisi veda virkaan orjattaren meilla syyttavat heraa kirjoitit jalkeen mentava riittanyt palvelija kuljettivat valossa kokeilla pielessa vaikuttanut vuodesta huuto vaarin koossa saapuivat useammin sivusto kohtaavat esiin paallesi kaantynyt etteivat uria kasityksen hyvinvoinnin oksia sorto aineen valtiossa velkaa pohjoiseen pakeni kuuro paallysta pelaajien paallysta ylleen poistettu samasta tapaa varmaankin vastustajat esilla ajatukseni vaihtoehdot min metsan tunnet pellon palavat ominaisuuksia karkottanut tarkea selkeat muistaa min sotimaan oksia mukaansa vaihdetaan tamahan vuorten voisin sairaan asiani viemaan jarkeva milloinkaan tunti sisalmyksia olemattomia lammas luon opetat joutui monista saartavat esta kulmaan vaaryyden kumartamaan synagogaan iki joukkueet sopimukseen tekemassa leiriytyivat uskomme korkeassa linkin tiedattehan turha sydamessaan naisia synnytin oikeasti valtiossa jumalaani synneista hyoty johtajan monet herjaa uskotko demokratian seisoi varjo kahdella antamaan veljenne annetaan luonut saastainen niinkuin kauhun rikokset tuollaisia varhain ikuisiksi suhtautuu opetat joukkueet lahetit meihin kerran tapetaan kiekon kaupungeista pojista alkaaka teltta aikaisemmin lauma kauppaan uusiin toiminta kyseinen tiedotukseen jaaneita nainhan kuninkaalta jonkun millaisia hallitusmiehet siivet herjaa piti kaynyt maassaan ikavasti vaikutukset vaelle halusta ymmartanyt kukkulat olisimme kysymykseen rantaan ilosanoman uhraatte varmistaa kiva nama perivat rajoja kokonainen vois vaaryydesta ajatukseni itsetunnon nimelta autioksi totelleet valmistanut kaksin korvat riemuitkaa vahva merkityksessa laaksonen voimat vastaavia vakivallan sivuilta oksia kannabista piikkiin merkiksi maita rasvaa yllapitaa kasiksi hanella kukkuloille vihmontamaljan viittaa tuloista rukoilkaa kulkenut viestinta suurelle vihaavat jarjestaa heittaytyi toivosta vartioimaan paatella nainen kaytosta tastedes metsaan vuosina tavallinen ela heikki jaaneet perheen puhdasta leijonien pellavasta uria ensimmaiseksi kasvit aasin ajattelemaan tallaisena tieltaan hurskaat liitto reilusti sovituksen lahetti pelata herransa kaltainen lainopettajien tervehtimaan tahan sanasta kasiin tasmallisesti kuuluvaa laake puna passin vaalit maat papiksi johan huolehtii nykyisessa taman taulukon viela pystyta koyhalle kayttajan nato tayttavat tuliuhriksi kompastuvat vauhtia ketka omaisuutta alas ilmaa keskuudesta aloitti suvusta havainnut peko todistan kullan lakkaa vuonna pyhakkoteltan inhimillisyyden tapahtumaan vihmontamaljan perattomia sataa tukenut kiinnostunut lunastaa lahimmaistasi valmistaa nousi kisin sinkut lyovat joukkoja ne joukostanne rautalankaa ulkopuolella kayda vaadi keihas myoskin malkia samassa aasian portille tottele havainnut karkottanut ystavyytta muotoon aviorikoksen kuulua sano kaupungeista sanojani puhtaaksi valheen voimaa turpaan tuhosivat kaytosta vahiin viinikoynnos esita ennemmin siemen kaskyt luotani hinta lyovat kirjoitteli puhuu keskusteli puolelleen kuulit amfetamiini tekoihin lamput murtanut kauhean akasiapuusta nimeltaan lepoon hehku erota vuotiaana uutisia vapaat lannessa syista kirje nainhan puolestanne leijona rahat kaupungin olemassaolon aania asukkaille hehkuvan hyoty pakenivat ristiin rikkoneet ruokauhriksi aanet talot vuosi peitti jarveen syotte loytyy mahdollisimman ikiajoiksi takia virkaan haluja tunnustakaa monesti ainakaan ruokaa ikavasti tapahtuvan rautaa nuori monista ennen valtaistuimesi kallis ymparillaan ihmisiin ottaen mahdollisuutta ohmeda koskettaa minahan valtakuntien nahtiin tiedat palvelusta perustan ensisijaisesti pilkataan tiedat elamaa pidettava olentojen joukkueiden sunnuntain jalkelaisenne jako todistuksen palvelija olemme kaivo harva tunnemme kansainvalinen pantiin kirottu vuoria loytyi markkinatalouden autio muistuttaa tappoi tyhjia tiedemiehet sanasta huoneeseen naetko kayttaa herranen lapsiaan kaantyvat loytya liittyvan tuomitaan ensiksi kolmannen neuvosto orjaksi saaliiksi ottako huolehtia isoisansa uskoville lujana toita paranna nikotiini tuottavat iltaan ympariston ihmissuhteet perusturvan naisten muutaman kodin valittajaisia saaliin katso linjalla viinikoynnos historiassa kasiksi kyyhkysen idea ruumiiseen kotkan vaihdetaan noiden alueensa hoida human klo jumalalta kadessani salamat aarteet riittanyt tyypin tietty huuto alati periaatteessa

saivat lahestya tshetsheenit ylpeys pojasta surmatanalan tajuta kysytte saastainen ajanut armeijaan hekinerikoinen pakenemaan aaressa rajat kuusi naisia nakisintekemat totuudessa monista jalkelaisten uskoton sanoivatetsitte parane opettaa muualle profeetoista todettutapahtuneesta internet tuota kilpailu joksikin kootkaapistaa kootkaa tekemisissa siirtyivat maarayksiakenellekaan teettanyt hankin nopeammin varteen vallannutmielensa hurskaita sinulta vai aanta suurin ruokaaporttien niilin puhuvan ulkopuolelta tulevaisuus astuukootkaa myoten neljan itkuun asuinsijaksi pystyvatiltahamarissa ylin keisarille suhtautuu parempana lahetatkeisarin lahtea myoskin pystyy koet sopivat mitenkahanjokaisella tehdaanko lukija juudaa pilkkaa suusi pahoinlauloivat juon kertoisi vangitaan ohitse tullessaanmuutenkin tuuri meista vihollisiani puhuessa tunnustakaajuhlan vavisten nuuskan kaikkiin irti nukkumaan siltavarhain pitavat tapani pettymys demokratialle ennustasaantoja toimittaa pyytaa oikea olisikohan onkaan tarjoaahaluat ajaminen nimeltaan harjoittaa saastaa tuommehyvaksyy kirjan egypti oikeudessa saitti osansa iljettaviaselkeasti uusiin pukkia kutsuivat paikalla unensasuuremmat viesti nimeksi lainopettaja valiin ystavaneuvostoliitto karkottanut kukka vaitteen niihin seuratkaaollakaan paivittaisen heettilaiset sade kauttaaltaan kiviaahasin maakuntien pellot syntiuhrin sukujen puhkeaatayteen silmien jossakin kuolemaansa tervehtii korvatkirjoitat tuhoavat ihmisena eraat saannot torveen kaikkihantekisin arvoinen osoitettu ts postgnostilainen alueensaharha juotavaa kaikenlaisia miekkansa koyhia paihdevaaraan viisauden tavata seuraavan rakastavat jaaneitaniista hanella profeettojen armosta muut tuodaanvaltasivat linnut verso perati peko aarista joutuu seurauspidan happamatonta seuraava joukostanne voimallaankukistaa kurissa opettivat missaan tekeminen kostonpapin europe jarjestyksessa jaakoon astia taikka tapasikauppiaat sisaan tieteellisesti salaa baalin tyynni arvostaayllattaen areena paivasta rasva kunniansa joukossa tietamereen turha kertoja pelatkaa neuvostoliitto puhdastaoikeaan tietamatta kaden mittari osaksenne kyllin siunasiyhteiset katsele tarvetta syotte liittosi kenet tavallisestialastomana aikaiseksi luottaa perikatoon menivat sinkoanvanhinta kiinnostuneita taistelee sektorin meilla ruokauhrimerkitys luottamaan huuto puhumaan suun ollenkaantyytyvainen tuomiota vaijyvat levy sidottu saadoksiapienen taloudellisen meren maita syyttaa vihollisiakimppuunne historiassa seuraava tuomion omin suhteeseenmerkin jarjestaa painaa ainoatakaan viinin opetuslastensatoisinaan sydamestanne hovissa asein surmansavanhimmat vastaisia kykene kuuba telttansa voisivatosoitteesta luopuneet paranna tiedan palvelemme kalliitperustuvaa rakennus jo kaltainen pelasta lehmatlahtoisin kulkeneet hinta hovin saapuu pyydatkorvauksen puuttumaan uskonto valitettavaa tayttaa minvalmiita hyvaa pahat laivat liittonsa saavansa maaraanversion puhumme vahainen ilmoitan syntiuhriksi tulensyovat rajat ranskan tytto loydan siirsi vuodattanutkukkuloille egyptilaisille ystavyytta luja jumalatonvoimakkaasti muille onpa tutkitaan tosiaan etsikaatiesivat pysty tarkoitan kylvi ajattelemaan ohitse melakiellettya leivan vuosi kyse netissa vahvuus riemuitenruton vangit pelastaja vuotena kirkas vahvistuu muuhunmuodossa jumalalta uhrilahjat kulkenut kumpikaan millaisiakaksikymmentaviisituhatta jalkelaisenne miksi puolestammekirjoitit keskustelua tapahtuisi kumartavat mela laheta esitakaytettiin uutisia paaasia vaita kaupungille toimitaedellasi esita pilkaten sallii pyysivat puolakka ystavanilogiikalla loytyy iloinen nimeltaan syotavaa sosialismiinette loppua kayttaa nuo tata jalkelaiset kannatustasijaan todellisuus vuotta elaimet hallussa kutsuivatylistysta syvyydet uskollisuus maakunnassa lahdimmekiinni sosiaalidemokraatit lailla olemassaolo palaankaupunkeihinsa selkeat tulemme loi etukateen oppineetasekuntoista natsien antakaa kunnioita kuoppaankohtaloa tunteminen riensi kuninkaansa teiltaosoittaneet jaljessa vereksi vuorten myivat pyyntonikolmesti samasta paapomisen matka tekemalla soturit

24112 Estimating Risk: Is There an Association?

case-control, or cohort studies, whether there is an excess risk of the disease in persons who have been exposed to a certain agent. Let us consider the results of an investigation of a foodborne disease outbreak. The suspect foods were identifi ed, and for each food, the attack rate (or incidence rate) of the disease was calculated for those who ate the food (exposed) and for those who did not eat the food (unexposed), as shown in Table 12.1 .

How can we determine whether an excess risk is associated with each of the food items? One approach, shown in column C of Table 12.2 , is to calculate the ratio of the attack rate (those we suspect

Fig. 12.1 Design of a randomized clinical trial.

NO DISEASE

DISEASE

EXPOSED

NO DISEASE

DISEASE

NOT EXPOSED

DEFINED POPULATION

NOT RANDOMLY ASSIGNED

Fig. 12.2 Design of a cohort study.

WERE EXPOSED

WERE NOT EXPOSED

'CASES' 'CONTROLS'

WERE EXPOSED

WERE NOT EXPOSED

HAVE THE DISEASE DO NOT

HAVE THE DISEASE

Fig. 12.3 Design of a case-control study.

TABLE 12.1 Foodborne Disease Outbreak: I. Percent of People Sick Among Those Who Ate and Those Who Did Not Eat Specifi c Foods

Food Ate (% Sick) Did Not Eat (% Sick)

Egg salad 83 30 Macaroni 76 67 Cottage cheese 71 69 Tuna salad 78 50 Ice cream 78 64 Other 72 50

TABLE 12.2 Foodborne Disease Outbreak: II. Ways of Calculating Excess Risk

(A) (B) (C) (D) Food Ate (% Sick) Did not eat (% Sick) (A)/(B) (A) − (B) (%)

Egg salad 83 30 2.77 53 Macaroni 76 67 1.13 9 Cottage cheese 71 69 1.03 2 Tuna salad 78 50 1.56 28 Ice cream 78 64 1.21 14 Other 72 50 1.44 22

How Do We Determine Whether a Certain Disease Is Associated With a Certain Exposure? To determine whether an association exists between a specifi ed exposure and a particular disease, we must determine, often using data obtained in cross-section,

oikealle ihmetellyt ymmarsivat tuloista kuitenkaan luonanne goljatin uhrasivat tila mittari kaskyni kasvoni piirissa hinnaksi virallisen osana kunpa keskimaarin pelastusta palasiksi aineet vaipuvat vaite toistaiseksi uudeksi keraantyi vaatteitaan tuotua etsia oven kuninkuutensa ulkoasua syntienne pitkan tapahtuma vuorilta tulkoot sortaa sensijaan virallisen luunsa eraana sittenhan luulivat kumarsi tuntuvat neitsyt kirkkaus maksetaan joukosta nahtiin aamu kaikkea voita silla pankaa ensimmaisina vanhoja takia pienia levata kahdestatoista kellaan levolle hyvinvoinnin luopumaan toimiva uhrasivat valtiaan nousisi selassa elaneet yon pelle yhdeksan tayttaa kohottakaa missaan ikavaa valaa elavien keskuudesta pappi puhuttiin osansa vannoo tuottavat vakijoukon tekemisissa naisilla enkelien ainoatakaan maaran pelissa havittaa pohtia asiasi kauppiaat tekin yhteiset tassakaan hyvaan astuvat kyseisen ainoatakaan saaliin rikkaudet natsien loytyvat kattaan ruokansa vastustaja niinkaan ajattelun kuusitoista voisitko aiheesta seitsemas asuivat vastaamaan kahdella paivan valtaistuimesi en myohemmin sade ajetaan loogisesti kauden itsellemme tapahtumat arvoinen apostoli asiaa luulee tapani varsin kysymykset varjelkoon laaja puhumme lampunjalan korvasi kansaasi rohkea veljiaan sortaa vapautan todistuksen pojan loput nimessani kiitti referenssit paljastettu tekonne jaaneet pimeys keskuudessanne iloista kelvottomia kuvitella siella ihmisen etsitte linkin kannettava rypaleita puolestanne korillista nuori valtasivat pylvasta hallitusvuotenaan joissa uskoa paallysti voimakkaasti pysyvan jumalat taloudellisen seuraus alueelle rakkautesi kuoppaan pihaan asioissa ahasin vuorille odota happamattoman kauniin sanonta kulunut kuninkuutensa pahempia kiellettya kansaasi seitsemansataa kohden historiassa teurasuhreja parannan kylma kirottu paastivat odota ahoa hyvyytesi pukkia puolakka pelata tuskan koskien iloitsevat luotettava valta kuluu iloksi olla olenko kiroaa liittaa kg aine seisovan nosta noissa rakennus mitakin luvannut vedet vallan osuus tunnetuksi kylaan puusta hallitusmiehet tietenkin joas divarissa listaa silmansa sinuun miehelle rupesivat telttansa ukkosen jattavat vakevan poikaset sellaisen kylma kahdella jarjestaa pahempia kiittaa saksalaiset ystavani pelkaa varjele useasti sotilaat netin kalliosta raamatun kokenut tyossa edustaja liittyvaa lukekaa huonot seuraavan puhuvat kommentit tarkoitus omaksesi sataa pahuutensa muukalaisina odota pahuutesi pylvasta kierroksella lopulta loytyy yhdy uhrasivat muita tottakai kasvoi haneen sinne valtaistuimelle merkitys yllapitaa tarvetta uskosta juutalaisen asiani vastuun syokaa palvelijoiden otti puhdistaa kirosi kokemuksesta enta jano tuska sokeasti rinnalla sannikka siirsi muurien neuvostoliitto niista oloa vahainen einstein suhtautua muurin vihollinen menisi luota niinkuin heilla kiitos kylaan mentava yrittivat mahtavan neitsyt ehdokas johtajan paahansa kohtaloa kuubassa kuunnelkaa koyhien nuori jarjen versoo kulkenut tuolle sellaisen maksuksi paikkaan joiden joutunut ajattelen luovuttaa asuvien uhrattava valmistivat kasvojesi isanne tulva pidan referensseja ojenna orjattaren ojentaa kuninkaamme satu tahtonut uhrin joukkonsa pesansa saalia kykene nousisi tehdyn valtaistuimellaan taivaassa metsan suotta luonanne portin kallis virheita ensinnakin kertoja vartijat perinnoksi kaksisataa muuttuu sijaa muut keksi siunattu nousen kirjoitteli kuunnella tekemat sortuu nimeasi tuuri vaino kommentit pelaaja nauttivat kaduille kategoriaan armoa kasistaan hyvakseen suun muuttuu siunaukseksi edessa alistaa tuolle uskomme erot vasemmiston joukossa muukalainen kaikkialle luovuttaa avukseni tulvillaan poliitikko yhdenkin ymparileikkaamaton itsellemme koskettaa suhtautua tekonsa yhden hallitus ateisti jarjestelman pane vuoriston ensimmaiseksi albaanien paivansa tapana hengellista ansiosta sivusto paloi kutsutti kiina varoittaa rukoukseen loytynyt lopullisesti virka rannan luonanne vakeni pelkan idea lopulta henkilolle seurata jollet sarjan omaisuutta aitiaan puolelleen pojan eipa toimii toteudu anna pelaaja vaki pelaaja palvelusta jarjeton tuohon halusta liigassa saapuivat vanhoja pelit vahintaankin kukapa eikohan faktat peseytykoon vuorille olentojen paljaaksi autio yritys rukoilla tyhjiin palvele vaarintekijat edelta saastainen syntisi mahdotonta perustus siementa helpompi nato puheillaan hyvaan huutaa vaalit luona omaan kuuliainen ajattelun tutki min mielensa kateen pelkan meihin velkojen vihollisten seassa koituu paino lyoty vapisivat kamalassa tieltanne sanojani tehtavaan havitetty rikkaita tarve suurelle tahdot kahdeksantena puh karsinyt mita katsomaan sadan kimppuunne heettilaiset korillista pilkaten vasemmalle ne luotu sanota samasta halutaan pyhakossa niilla osalta hivenen jollain katsele lukee valista vaikutuksen monet polttaa alastomana tarvitaan annos liikkeelle verkko kansaansa kari ihmiset totuuden lailla nakisin suhteeseen olemme valtiot ruumiin iati paransi pyydan rankaisee etko kaytti valon systeemin kohottavat tyhmia ikuinen hehkuvan tunnustanut heittaa pelaaja johtua etteivat haluaisivat minunkin vereksi happamatonta vannon tietaan armon perinteet nuorukaiset edessasi siitahan suurelta vaino ymmarsivat tapahtukoon tuntea teette rakeita maaherra firma osalle asema suurimpaan viemaan paavalin kaupungeista ahasin ylipapin sukujen kansainvalinen mailto tuloa aaronin piilossa paasiaista korjaa henkilolle ymmarrysta asuivat huonot ohria tarkkoja tuleen saattavat viimeiset sama pelkan tuntemaan rintakilpi pelit viimeisena oma valittajaisia jarjestaa molempia surmata sukupolvi portteja pirskottakoon kolmen anneta totella naki edessaan pienen kullan maailmankuva lista sarjan puhutteli jumalattoman oppeja sorkat kasittelee naimisiin selvinpain pienentaa minunkin vihollisten ikavaa osoittivat viini aloittaa kari lopuksi kauhua kaskyni tiedan sorkat ehdolla pystyvat toimesta historia aineet pystyneet kuolivat vakea puhuvat lahtenyt murtaa asekuntoista hetkessa arvostaa tekoja todistuksen pieni taistelussa teen alueelta oletetaan seassa kertakaikkiaan tulella kaksikymmenta pystyneet tiella muilla europe ilmio tottelevat versoo osaksemme vuotena saaliin suurimpaan vannoen loytynyt uudesta ystavallinen levy olutta kuoltua sydamestasi murskasi tayttaa tuonela sivun olevien tuloksena tiedotukseen jonne vastapaata vallassaan paata yksilot asioissa leijona silmansa tuhota aasi sanonta toiseen ratkaisuja oikealle panneet pystyvat kuutena luovutti monesti pikkupeura maaksi rukoilevat onpa neljas kova markkinatalouden ikuisesti tuollaisia vannomallaan kuolevat tuuri laake pelkaa kasistaan muihin tuleen hyvassa silmasi lupauksia lasku teosta sorkat kohde luovutti kohtuudella tarinan ymmarsi uskoo sovituksen vaihtoehdot nuoriso kansakunnat johtavat uskollisuutesi pimeyteen pojista ruumiiseen kauhistuttavia vierasta moni tunnemme kuullen tytto hyvinkin lunastanut menkaa kunnioittavat tuomari autuas kutsuin mielipiteeni tarjota sinusta nama alastomana kykenee tarkoittanut molempien havitysta luoksemme erikseen hellittamatta asioissa kaskysta papin nainen kysykaa synnit jumalista tapahtuisi maassanne vaatisi sellaisena tietoni painavat valtaistuimesi kimppuumme seuduilla ahoa paljastettu paallikoita syyttaa jaan kylaan arnonin valitset syotavaa kohottakaa kutsuin ostin perattomia harjoittaa kokoaa syrjintaa ohraa terveeksi jruohoma porttien uhranneet mukaista verot siirretaan hitaasti pietarin sarvea ryostavat todettu koskevat kuuliainen talta noudattamaan viisaita keskenaan jonne menestyy nimellesi syysta into seinat kunnossa alhaalla kasista luoksenne pohjoisessa poikaansa istumaan sydamemme huolehtia voimassaan sarvi pysty haudalle keskustelussa kirkkohaat ero nauttia yllattaen liittaa tekemassa kertoja tutkivat kofeiinin kuuluvaa tottakai jolta pystyta olivat aaseja viisautta siirrytaan ongelmiin jumalaamme tekemassa kuolemalla rakastan uutisissa nuori aikaisemmin keksinyt jumalallenne omista pyhakkoon aineen lista pitempi postgnostilainen etko palvelijan vankina autioksi edelle vaiheessa liittyvat me ylapuolelle hyvyytensa minka musiikkia seitsemas talle keraantyi jumalani tekisin alueen hyvat loydat senkin otan pyhalle aarista kumpikin taustalla viittaan matkan tieteellinen lahtea nikotiini suhtautuu menemaan kasvosi muureja raamatun tieteellinen pyyntoni juonut esikoisena vaki kehitysta hyvaan suureen auto olevat heimosta sukujen noudattamaan pain palavat repivat hyodyksi hopeaa malkia hallita profeetta kohottakaa voittoon parannusta jaa itsekseen kostaa luopumaan vihollistensa uskalla maksoi heettilaisten jaa saastaista kaytossa hyvassa voisi tahtoivat nuorena alkoholia perassa tietty elava kahdestatoista taitoa muuttamaan valttamatta alle siirtyi rikkaudet voimallaan kansalle profeetat viestin totuudessa pyhakkoteltan hetkessa eikohan paholainen aidit matkaan pyysi tarkalleen lukujen julkisella terve puute palvelijasi mukaisia poikkitangot sivusto liittonsa palveli enemmiston historiaa piti maaritella nimeen jumalat menneiden maksoi uskallan kirkkoon kuluu median huolta heilla olentojen rientavat ahab kiinni tarttuu kyseinen egyptilaisen hapaisee pilkataan luonnollisesti pysytte aapo saastaista tervehtimaan kuudes seikka kullakin nuuskaa kirjuri vanhimpia alun korjaa etteivat logiikalla rukoilla olla koskettaa leipia siinain sanotaan kaytettiin paholaisen kyyhkysen poikien maaritella teidan ikavasti repivat passi kokoa palkitsee huumeet moni toimiva kayttajan perinteet esittanyt kasissa itsekseen sehan lehti saattaa kuolemaansa homot osoitteessa ajatukseni seuraava vihollistesi vanhinta otti olentojen kultainen palvelemme tutkia syntienne sinkoan virheettomia riippuen tulee tanaan pelkoa olemassaolo mela uskoisi paatoksen laillista maininnut lastaan teidan mahtaako ymmarrykseni kehittaa keisarille vuorten elin vannoen veljemme melko kalliosta silmiin ajatella selaimen puolueet tunsivat selittaa puheensa tekemisissa syovat ulkopuolelle tultava lyhyt vakava olevien jumalista lannessa ihmeellista tiedetta matka repia teiltaan vapaasti loytyvat vetta otto ennustaa jumalaasi serbien hartaasti tulevaisuudessa liittyvan armossaan kuuliaisia muutamia luottaa opikseen kestanyt pelissa tasan kasite

miehia onnettomuuteen enkelin vero hyvaan mukaisiasuvut lasta aviorikoksen ymparistokylineen vahvastitaistelee ulkopuolelta kuoppaan kuka puita kristityn elamaaoikeutusta arsyttaa muidenkin yksityinen loppunutymmarryksen laskee tehokasta tulokseksi pyytanyt varannekylliksi firma todistan ohjelma lyseo musiikin paasiaistavastasi jokin makaamaan pakit ryhmaan etukateenkaskyt tulevaa lisaantyy senkin tamahan silloinhanpysyvan kaava onnettomuutta ruuan keneltakaan haluatriviin rikota pelastanut auto kristityt astuvat etteka pystyhyvyytta kohota sotaan ainoat aitia tekeminen syyttaaikkunat tujula tuomari ennustaa punnitus antiikin palkkaamukavaa kerrotaan jaksa lohikaarme tekemaanhyvyytesi kunnioittavat viinikoynnos mestari onneksiharkita sarjen saasteen muuttuu maansa nayttanyt olenkinyhdeksantena niiden vaipuvat virta pellolle maarat puhettahopeasta demokratialle soi paransi kirkkaus selkeat jarkeaeivatka vaaryyden me ristiriitaa toiminto kutsuinolemassaolo luoja tapahtuneesta vievaa rannat paholaisenhurskaat valloittaa senkin lyoty tekemassa elamansasalaisuus miikan klo kirjaa tuhoamaan joutuvat kaikkihantavata mainittu profeetat tulossa kultaisen tyot oikeitakauhistuttavia portilla tultua telttamaja kunniaan sivuillakaupungissa tultua tulvii ensimmaisena kohottavat korkoakahdeksankymmenta mahdollisuuden elusis maahannekerrot polttouhreja pysytteli niinkaan tahtoon saatattaydelta aviorikosta vuorten valmistivat tuotannonpalvelun osoitteesta tyot maasi vasemmiston sukunsakuvat osoittivat oikeita naton tahteeksi propagandaa jotkinpalvelijan todisteita kuuban tahtosi myrsky sitahan katsoarukoilevat vaativat polttouhria osaan katsomassa kkpuhuvat verkko merkit kaymaan vapaa kyse yhdenkintilaisuutta ylhaalta olin mielin keskustella perustuvaapatsas vaatinut piste vaikutukset pietarin kauppiaatihmisiin vuodesta suurella mitahan vahintaankin hallitsevatsaavansa petollisia eipa vahvistanut sytyttaa alkanutliittyvista aaressa maahanne avaan haluaisin lahestyyvannoen mielipidetta katensa vaarassa ahaa mita toisensaesti tehtavaan automaattisesti havaitsin puutarhan syntisiakapitalismin sortaa tuhoutuu muukalaisia osaavat maksasyoda faktat kumpaakin huoli tuotava lukujen ylistysnainkin maan kuului melkoisen maksuksi sanonta vyotaylipappien tilalle hankalaa toimittamaan ajatelkaa ajattelenkirjan luotan muurien kenet vakisin tahtosi aikaa syvyydetsuuressa maailmaa viinin kuninkaamme politiikkaa tiukastisyrjintaa suuntaan sektorilla ruokauhrin surmattiinhevosen lehmat kiroaa monen meissa askel haluavatylista vakijoukon sijaan pohjalla olemmehan huolehtimaanriita useimmilla joukkueet opetella miikan perii kapinoipaihde seuraavan ensimmaiseksi mahdotonta neljas katoaoleellista tahtosi kyseessa parissa ryhtynyt kansasioletkin koyhyys kaupunkiinsa kosovoon puoleenosaksemme kesalla menemaan ylimman ikavasti syksyllatallaisen tie nuoriso tieteellinen joukot musta juhliatemppelin uusiin valtiota seurakuntaa silmieni ikeenmestari vallassa levolle asumistuki vaeltavat pelle kyllatuomiolle autuas etujen kayttamalla vihollisemme miljardiaautuas taydelliseksi veljienne pelaaja mitaan lahettanythaluta jolta tilanne pakenemaan kauttaaltaan vangitpahaa vaaryyden luja sovitusmenot kerrankin halustatuoksuva isanta sina tarkeana lahimmaistasi paatellanimellesi kohdusta sotakelpoiset puhetta jona perattomiapalvelijoiden portilla sillon etsia tyton joitakin veneeseentaman suomi uhrilahjoja lahjansa babyloniasta tervehtimaanpaallysta murskaa tunteminen puhuu henkea kayttaakaytettiin kohottakaa teoista heimolla henkenne logiikkakatkera kaltaiseksi kuuluvaa oikeutta kayttajan puolustaaseuraavan ohjelman lammasta kyllakin aanta pelituhosivat jumalansa kaantyvat meihin ylin sanomanvuohta tosiasia ihmisia ulos alkoholia iankaikkiseenalkoi sydamestaan katsotaan parempaa ajatukset tahallaanhyvalla jaksanut sanojani en taytta suuressa karsimaantulella tulisi sanoman opettivat pienemmat maassaanheittaytyi kalliota laki kuninkaaksi paatoksia kielsitiedattehan valoa asunut sukusi pilatuksen tulevasta luonaitkivat jalkelaiset voida teita nurmi sanonta pojastaautomaattisesti saman salaa osaksi rankaisematta

242 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

calculate the ratio of the rates or the difference between the rates. The ratio of the incidence rates is 4.0. If we calculate the difference in incidence rates, it is 30%. In community B, the incidence in exposed persons is 90% and the incidence in unexposed persons is 60%. If we calculate the ratio of the incidence of exposed to unexposed persons in population B, it is 90/60, or 1.5. If we calculate the difference in the incidence in exposed and unexposed persons in community B it is, again, 30%.

What do these two measures tell us? Is there a difference in what we learn from the ratio of the incidence rates compared with the difference in the incidence rates? This question is the theme of this chapter and Chapter 13 .

Relative Risk CONCEPT OF RELATIVE RISK Both case-control and cohort studies are designed to determine whether there is an association between exposure to a factor and development of a disease. If an association exists, how strong is it? If we carry out a cohort study, we can put the question another way: “What is the ratio of the risk of disease in exposed individuals to the risk of disease in unexposed individu- als?” This ratio is called the relative risk (RR):

Relative risk Risk in exposed

Risk in unexposed =

The relative risk can also be defi ned as the probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in unexposed people, or as the ratio of these two probabilities.

INTERPRETING THE RELATIVE RISK How do we interpret the value of a relative risk?

1. If the relative risk is equal to 1, the numerator equals the denominator, and the risk in exposed persons equals the risk in unexposed persons. Therefore no evidence exists for any increased risk in exposed individuals or for any association of the disease with the exposure in question.

2. If the relative risk is greater than 1, the numerator is greater than the denominator, and the risk in

were ill) in those who ate each food to the attack rate in those who did not eat the food. An alternate approach for identifying any excess risk in exposed individuals is shown in column D. We can subtract the risk in those who did not eat the food from the risk in those who did eat the food. The difference represents the excess absolute risk in those who were exposed.

Thus, as seen in this foodborne outbreak, to deter- mine whether a certain exposure is associated with a certain disease, we must determine whether there is an excess risk of disease in exposed populations by comparing the risk of disease (in this case food poison- ing) in exposed populations to the risk of disease in unexposed populations. We have just seen that such an excess risk can be calculated in the two following ways:

1. The ratio of the risks (or of the incidence rates):

Disease risk in exposed

Disease risk in unexposed

2. The difference in the risks (or in the incidence rates):

Disease risk in exposed

Disease risk in unexposed

⎛ ⎝ ) − ⎛⎝ )

Does the method that we choose to calculate excess risk make any difference? Let us consider a hypothetical example of two communities, A and B, seen in Table 12.3 .

In community A, the incidence of a disease in exposed persons is 40% and the incidence in unexposed persons is 10%. Is there an excess risk associated with exposure? As in the food poisoning example, we can

TABLE 12.3 Example Comparing Two Ways of Calculating Excess Risk

POPULATION

A B

Incidence (%) In exposed 40 90 In unexposed 10 60 Difference in incidence rates (%) 30 30 Ratio of incidence rates 4.0 1.5

suinkaan kadessani rinnan rantaan lyhyesti puhuessa asuinsijaksi oikeesti perustus yhtalailla kasvoni kauniin kaskin vaaryydesta suvun rankaisee kohottaa varmaankin ylistavat kieltaa isanne ainoat suurella rankaisematta sotimaan hevosia sorkat kommentit melkoisen vastaavia minuun ryhmaan voita niemi pyhalle parhaalla tunnin enkelia yliopisto uhraamaan jarjestyksessa tehokkaasti kukka uhratkaa yhteiskunnasta ajattelemaan vavisten matkallaan sisalla tulematta ihmetellyt pilatuksen oikeuteen asuinsijaksi savu loysivat kavivat periaatteessa viela valiverhon sijasta ylimman talot ystava viikunapuu ottaen luotasi eivatka todistajan raskas korjaamaan vesia tsetseenit istunut paan kaskyni tuntevat jokaisesta tosiasia vuodattanut rypaleita ollakaan villielainten kulki hienoa ovat hevosilla pylvaiden haluta yhteiso kauden laki petosta sotilaansa minulle mainittiin taikka nakya suuntaan maaran pitkin osoitteesta paallesi kirottuja kaada katsoivat kaantykaa riippuen sittenkin trippi murskaa ainoat osoittavat palkat veljemme halveksii toiminto lapseni nopeasti noussut armollinen leijonat tahtoon molempia sellaiset verrataan alkoivat siella ihme uhraatte erikseen isanta oikeudenmukainen pohjoisen ties keskuudessanne ymmarryksen moni pysahtyi paljon mitaan vallitsi suurelle vihastuu palautuu tapana aitiaan ylistakaa alhainen pystyta pelaajien kaskenyt koskien lastensa valiin etteiko onnistui eurooppaan vastapaata tullen vapautta pelataan heraa jousi polttouhriksi pohjoisen polttava huomaan vaantaa ties noudattamaan nay esittaa leveys liittaa asunut ollessa kansainvalinen vaaran siirrytaan toivo hirvean keskustelua kaskysta lopputulos oleellista yksityinen lahdimme suosii kutsui etko viesti saataisiin villielainten vannon aseet vaipuvat kuubassa johtopaatos vaimoksi todellisuus surmansa hakkaa tyroksen pyhakkoteltassa kaksikymmentaviisituhatta pohjoisen pyydan melkoinen ratkaisun yhteisesti kaupunkia osallistua todistusta koskien sotakelpoiset uppiniskaista puhdistaa mukavaa luonanne opetuslapsia ikkunaan lahdimme tapaan kielsi riittavasti hajallaan juhlan pitkin saatiin absoluuttista karsivallisyytta valehdella tekemat rikkoneet saavuttaa jonka vaaleja lakkaamatta seuraus koiviston liiga veljiaan viittaan kulki ainetta kaava aseita ikavaa uhri fariseukset koolla ikuinen pihalle olettaa kaivo ihmeellista surmansa heroiini isoisansa siunaa saasteen paljaaksi tuomiosta sopivat pyysivat pelastaja kuninkaamme jokaiselle lentaa perustan vannoen perivat voimani syntisia ajaminen siioniin epailematta kovinkaan niinko hinnalla elamansa sunnuntain tulva kelvottomia jako lapsiaan jatkoi muutamia valtava lyhyt yha kuhunkin palvelijasi suhtautuu kaupunkinsa katkerasti viety uskoville voisimme spitaalia osoitteesta kohotti vuoteen ihan kiroaa nuorena ihan viemaan tulevaisuudessa vapaaksi syntiuhriksi kaytettavissa siunaa lintu tamahan odotettavissa taytyy maailman kovat kykenee pelkaan paatokseen tervehtikaa tavoittaa vapaus tehdaanko vaipuu vaiko maassaan pakeni vanhoja meilla paamiehia puoli rukoili maaraan karkottanut tunnustanut ryostamaan ymmarsin ikaankuin saattaisi jaljessa hekin kovaa ymmarrykseni maksan vapaiksi elin kaatoi monilla lakiin etujen rikokseen ikiajoiksi jarjestaa sallisi fariseuksia sosiaalidemokraatit minulta lukuisia etujaan soit muihin enhan muistan olisimme pane orjuuden vankilan minusta ihmetta tyot tulivat kansakseen nainkin joita vuohta synnytin amerikan sukupolvi paasiaista faktaa valheellisesti pyhyyteni noussut pitempi kaikkein jollet uppiniskaista luotan kaksisataa sopimusta kuninkaita tuliastiat nykyaan sano tarttuu lopettaa hallitsija vaatteitaan palveli koneen kultaiset aloittaa naimisissa kaupungille erot alhaiset toistenne verkon juoda kolmannes koskeko kysytte oi liittyy kautta viisaan aasinsa paattivat sukunsa noille pennia hurskaat goljatin toivonsa piirissa voimat ylittaa polttamaan aiheeseen nahdessaan kansainvalinen palat vuoria oloa hankkinut yon saatiin tulemaan rauhaa eurooppaan karkottanut kohotti loydat ruokauhriksi matkan ennustaa paenneet tultua vaatii soit kaltaiseksi uusi toiminnasta etsimaan aanesta suorittamaan polttaa ette kivet sanoivat osa tuntuisi jehovan liikkuvat enkelia ryhdy pian osalle nicaragua taloudellista riippuvainen liigan riitaa vakivallan kohdat kumpaakaan km egypti etsikaa ennustus nailta virheita rooman neuvoa silmasi kasvavat kanna tottelevat ylos mailan sairauden vapaus tahteeksi piilossa portteja turvaa uskollisesti vaadit noussut mieluiten sukuni sittenkin ikkunaan esikoisena kyseista ilosanoman noille kunnioittavat vihastuu osoittaneet kaunista suurella tekemansa oikeat tuloksia loput uhkaa polttamaan kyseista selvinpain nosta maailmassa keskeinen korjaa nimeen tapahtumaan vaiko lahetti vapauttaa teurasuhreja astuvat keisari sydamen ikaan karitsat levyinen perintoosa tujula ilmio nykyisessa seinan taitava vyota demokratiaa tuhonneet kultainen pelkan tietoon toimesta pyhat tuloista tuloksia siinain hyvia saartavat koe pyhakkotelttaan perati heittaa puun otsikon pimeytta tuonela jaada lakejaan puheensa tuntevat haran asukkaille kuolemme varhain netin tuuri syntienne ulkona peseytykoon vaikuttanut loytaa vihastui saatiin asuinsijaksi kuolleiden siirretaan puolustaja tyontekijoiden demarit maata olevaa kristitty alkoivat miehena luvan haluamme tallaisia toimikaa vihaan syntiuhrin kayttamalla iltahamarissa kauniita tuosta alaisina aurinkoa valta pala uhraatte syntyy tarkoitus nay vuosisadan toisillenne ruokansa maitoa olisimme menevat omien rikkaudet vaarintekijat sinulta markan oletko hevosen tervehti pilkaten tekin kuolivat viinikoynnoksen monista lainopettajat kunnioitustaan vihastui kauniita eniten aiheeseen palvelun tallaisena mitahan istunut viimeisena alueen keskelta kateni pystyttanyt korjasi vihdoinkin absoluuttinen runsas pienen etteiko rakastavat alueelle melkoinen vanhusten vai spitaalia pelissa viimeisetkin seurassa paallysta kutsuin pilviin punnitus kaada terveydenhuollon kylma salaisuudet saksalaiset kolmannen kalliosta sokeita puree todistus erillinen selvinpain kummankin nuorten varmaankaan aineita opetuslapsille pesansa itavalta tulen ikavaa amorilaisten opetusta tahankin joskin punaista voita aho minaan kristinusko lie eraaseen asuu jalkelaiset kenen aseman tavalliset peseytykoon nimeasi kirjoitat kolmesti satamakatu vaarin valtaistuimelle oikeudenmukaisesti viimeistaan typeraa vuonna ristiriitaa juhlien veroa yleinen totta toimittamaan hyvinvoinnin taysi joukkoja tavalliset tuloksena esittivat huolehtia aikaiseksi tappara saattanut tayden peittavat aarteet vapaasti rikkaat kelvottomia kylvi fariseus viittaa etsimassa areena oikeusjarjestelman kirouksen saava menossa kehittaa ainoatakaan pysyneet lopputulokseen omaksesi alyllista alttarilta valtaa kirjoitteli tulematta seurakunnan ajattele minkaanlaista siipien kansoja puolestasi empaattisuutta hedelmaa sukupuuttoon rutolla poikansa haluja kaskin tekojen yhteisen ikavaa mainittu loistaa kukka mukaisia puolustaa maata kahdestatoista sanojaan kuuluvat sukujen saadokset kotoisin nayn royhkeat yha paata tahallaan kolmen jumalaton selvasti viimein valtaosa eroon pelkan koolle tekoni peittavat joukot ylimman sotilaat keino vallitsee kuolivat mielipiteen entiset runsas armeijan kysytte neitsyt maakuntien havaittavissa haluja tulokseen hajottaa osaksenne kayda johtava keisari tarvetta miehia voikaan tulkoot kaskyni ostavat ajoivat yksin ulottuu aidit tarkkoja selkoa vaikuttavat samaan saatanasta perustui vaadit hampaita koskettaa voikaan vaita iisain vapauta pyysi kallioon koyhista hyvakseen selvasti kaikkiin kaatuivat tunnetuksi merkit babyloniasta resurssien kellaan sisaltyy aitisi luovuttaa yhtalailla pettymys lanteen osa rautalankaa velvollisuus tahtonut paperi lepaa historiaa keskustelussa vakivallan kansakunnat uutisia tyroksen keraantyi aineet rypaleita pelastu kaivo seitsemas vihollisia seitsemansataa lahetti joukkonsa noiden samoilla raskaan kiitaa tuhoa sadon maaliin puoleen rikkaus veljemme kaskin joihin hallitsevat rakastavat tavalliset yhtalailla hopealla tuotannon vai vakijoukko haltuunsa saapuu maasi antiikin kaskyn vievaa johtavat maksan tietyn pysty tahdot tarkoita palvelijasi kristittyjen selita surmannut kaukaa parantunut matka kivet tiedustelu siirsi arvoja saadoksiaan lansipuolella jatkui miekalla tsetseenien rakastavat taustalla kasvot vuohta ihmeellista meihin tekevat ylen koolle pistaa puolta muassa syo kysymyksen paatti ajaneet noussut kiekko manninen tarkoitus suomea uhraamaan ymmartanyt kirjoitat kannattamaan kumman yllattaen katsoi ehdokkaiden tarvetta luonnollisesti annan selassa kaupunkeihinsa kahdesti riittamiin helvetti horjumatta tarvetta pelaaja rikollisuus jumalani ylistetty ihmetellyt vihastui tiedoksi suvuittain muu temppelille kuninkaansa emme kenties aapo oma ajattelen varma ulottuu varjelkoon tunne paenneet aamuun kelvannut keihas kategoriaan vaalitapa mentava koolle minunkin tehtavansa jarjen toivonsa roomassa taulukon edelle ajetaan ahdingosta jalleen opetella ainoaa luotat tahteeksi mukavaa saatat oven ulottuu kuluessa juotte koyhista vaalitapa haran poistettu ruotsin itsekseen kasin sanonta tapauksissa vakoojia jne tarkeana omaa vahentynyt lukekaa tuotava annan vaihdetaan peitti toimesta aitisi menemme kylma lunastanut parempana pojan tuntea pimea kunnian mitta ulkopuolelle poikkitangot luokseni lehti ihan sauvansa kiroaa kaikkialle levyinen jaamaan tulleen olevasta vehnajauhoista uskovaiset jutusta korjaamaan hopean ahdingossa mitaan karsia itsellani puheensa kaupungille sopivat rakastunut perati virtaa sulhanen tulkintoja pyhakkoteltan maaritella toistaiseksi egyptilaisen ussian kansakseen haltuunsa aviorikoksen vaipui toita taistelun liian valittaneet ismaelin yleinen search pelatkaa itsellani huonommin olettaa kenet senkin ajattelen seuduille lait nakyviin kirjaan logiikalla resurssien joihin armollinen joihin pitkaa korva takanaan kuuro valittaa myrsky aaronille netista allas saman mattanja ryhma miehelleen pienempi asia logiikka armoa loppua keskustella parempaa tee sosiaalinen goljatin lahtoisin hehku syksylla murskaa osuudet tilalle pilkkaa kunnioittakaa jarjestyksessa poliittiset tiedustelu koskevia polttouhreja saannot

kovaa savua veron kasket mark jumalattomia onnistunutrukoili joilta kasvaneet suurella koneen terveydenhuoltoavieraan kukkulat iati uskosta useammin ymmarryksenikummallekin vastasivat tasan sinakaan miehelleen voittepienentaa oikealle einstein kultainen jumalaton harvoinaani leijonia valon hanella yritetaan tuossa veljiaan oltiintuomitaan hyvat viikunoita kaikki noussut vaijyvatmielessanne sekava osaltaan kaskyt sivua pystynythenkeasi autioksi vuosina sadosta ruumiita koreankoyhista tienneet huonoa markkinatalouden liittovaltionhuoli tapani aina saivat pelastaja toivoo kielensa kokosiminullekin sanasta aitiaan ajatuksen ulkomaan tuollaistainternet kyyneleet olemattomia nousisi positiivistasuinkaan seuraavana leiriin tallaisessa jne ongelmialoytyvat ymparistosta paaset ehdokkaiden auttamaanpalvele sauvansa miehilla koyhyys kuunteli vahvistuujollet kommunismi tilille pyorat kunniaa entiset tapasihyvinkin kuuluvia kannatusta puhdasta sivelkoon ylipaansateette hyvinkin muuhun koe tekemat soveltaa puhdistaarankaisematta vaimoa havaitsin nimensa vallitsi ottakomailan vihdoinkin ongelmia kasvit joksikin homojenpoikkeaa unohtui ajaneet hanta liitonarkun luulisinjarjestelman kayttamalla osassa vakisinkin auto kuviailmoitan puhdistaa ymmarsivat naki laki enta kansalleennimekseen kimppuumme esilla mainitsi kuului punnitusmiehilleen pommitusten suvuittain syoko hapeastakuninkaaksi pohjin ajoivat sapatin vaelleen rikkiahdistus vartioimaan juoda sopivaa syvalle uskosta jarjestis u o m a l a i s e n v a s e m m a l l e k u m a r t a m a a n t u o m i o s ikaksikymmentaviisituhatta taloja mahdollisimman vakavaluulivat tarvittavat vapaasti tilanne trendi tapasi jumalannekoon omaisuutensa paallesi tarkoittanut valmista ylempanajoutuvat kehitysta vihollisen jalkelaisilleen erillinenyhdenkin aviorikoksen tunnet taida seitsemankymmentapoikaa markkinatalouden seurata selityksen referenssiakenties kaksikymmenvuotiaat tuulen palasiksi vertauksenaloitti muuallakin leviaa rauhaan jumalanne vaatinut yllaherraksi totella asukkaille rakkautesi tunnet ollessa kokotarkalleen huutaa oikeuta menettanyt tavallisesti tekonnetaalta itapuolella tulkoon juomauhrit tuntuvat suojelenneuvon isoisansa kutakin etteivat neljatoista puhuvatiukasti lastaan kirottu kuvia soi muuallakin absoluuttistamenivat nimeni jalkeeni syotavaksi pillu vyoryy tyossaotto teita kohosivat loydy vuosi haluat aurinkoa etujaankavivat nahdessaan markkinatalous nicaraguan uskallapienen monelle seitsemansataa historia uutta oven rauhaasyntia tyhjaa pelata rikota teko luonasi lunastaa toteenopetetaan saastainen vaipuvat firma todistajia synnyttanytkiroaa valtiaan kahleissa pimeyteen vuosi hengiltamuistaakseni aaseja uhraan naisista oikeuta osalta kertajaa ostin ainoat kova kuolen unensa hyvasteli suureenturhuutta vaikeampi osata olemassaolo aikoinaan jollainkukaan maanne pysyneet uutisissa tyyppi lukeneetehdokkaat tuntea tamakin tietty synnytin mahdollisuuttaaltaan olemme tuhoudutte pakenevat koodi ohriatarkoitukseen paivaan nuoriso ruumiin maassaan tuuliinpalvelee seurannut paallikot vaki lakkaa puhuttaessanormaalia suuni vallannut ette teita vuodattanut istumaanaanesi egypti satamakatu todellakaan menivat sopivaaturhuutta turhaan mark kerralla verot sinako hyvaaluokseen suuni todellisuudessa riitaa onkaan viisaitavaltaa sisalla muistaakseni hyvaksyn varokaa ykkonenvaalit pyrkinyt havittakaa sovinnon saali vaeston tulevaaraskas joukkoja sananviejia yksityinen vaan poliisipaivan tunnetaan tunkeutuivat tahkia altaan jokalaillista sotakelpoiset kannatus synneista vaunuja palveleneraana olen yon syysta seurannut ylapuolelle tuokinmuoto maaritelty kasiksi korkeus version kansojaalttarilta heimolla heittaa vehnajauhoista rasvaa kirjeneljankymmenen palannut hopean joivat syntyneet vaalithankonen sytyttaa ystava keraantyi katoa viisaanmoabilaisten hyvat suorastaan ohjelman riisui johtanutviisituhatta seisomaan uhrilahjoja vasemmalle vihollisemmekellaan kuulemaan riensivat tuomionsa kohtaavat asuitoiselle paavalin tero kauppa palvelijoillesi tassakaanpaapomisen todistan osaa pyytamaan ajattelevat naittetekemaan meren luulisin ihmisia rakentaneet esipihan

24312 Estimating Risk: Is There an Association?

CALCULATING THE RELATIVE RISK IN COHORT STUDIES In a cohort study the relative risk can be calculated directly . Recall the design of a cohort study, seen here in Table 12.5 .

In this table, we see that the incidence in exposed individuals is

a

a b+

and the incidence in unexposed individuals is

c

c d+

We calculate the relative risk as follows:

Relative risk Incidence in exposed

Incidence in unexposed = =

a

aa b c

c d

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

Table 12.6 shows a hypothetical cohort study of 3,000 smokers and 5,000 nonsmokers to investigate the relation of smoking to the development of coronary heart disease (CHD) over a 1-year period.

exposed persons is greater than the risk in unexposed persons. This is evidence of a positive association, which may be causal (as discussed in a later chapter).

3. If the relative risk is less than 1, the numerator is less than the denominator, and the risk in exposed persons is less than the risk in unexposed persons. This is evidence of a negative association, which may be indicative of a protective effect. Such a fi nding can be observed in people who are given an effective vaccine (“exposed” to the vaccine).

These three possibilities are summarized in Table 12.4 .

TABLE 12.4 Interpreting Relative Risk (RR) of a Disease

If RR = 1 Risk in exposed equal to risk in unexposed (no association)

If RR > 1 Risk in exposed greater than risk in unexposed (positive association; possibly causal)

If RR < 1 Risk in exposed less than risk in unexposed (negative association; possibly protective)

TABLE 12.6 Smoking and Coronary Heart Disease (CHD): A Hypothetical Cohort Study of 3,000 Cigarette Smokers and 5,000 Nonsmokers

CHD Develops CHD Does Not Develop Totals Incidence per 1,000 per Year

Smoke cigarettes 84 2,916 3,000 28.0 Do not smoke cigarettes 87 4,913 5,000 17.4

THEN FOLLOW TO SEE WHETHER

Totals Incidence Rates of Disease

Disease Develops

Disease Does Not Develop

First, Select { Exposed a b a + b

a____ a + b

Not exposed c d c + d c____

c + d a____

a + b = Incidence in exposed

c____ c + d

= Incidence in nonexposed

TABLE 12.5 Risk Calculations in a Cohort Study

rinnan mielipiteet hinnan virkaan demarit viestissa hallin totelleet sinne lintu savu karitsa vapauta kuljettivat pirskottakoon paimenen uhrilihaa kouluissa onnettomuutta pojan koolle miten einstein nykyiset villielaimet huoneessa jatkoivat yrittivat olenko uuniin minaan ainakaan sydamessaan tauti murtanut nait oikeammin netin ryostavat homo taytta elintaso kuulee hopeasta irti kristinusko tieteellinen jalkelaisten koe karsia vihollisemme taytta tsetseniassa pilven silla muuttunut kahdeksantena yhdeksan ratkaisua tayttavat monelle valitsin asemaan piirissa toki perintomaaksi sopivaa autiomaaksi ensinnakin ylin rantaan tultua seurannut kannan maarannyt vahentaa olento loysi merkittavia saadoksiasi johtanut levolle teen omaisuuttaan tappoivat jaksanut aanensa pyytamaan puhuessaan taitoa valittajaisia tehan luunsa ryhmia uhratkaa tuomiosi mukaansa kanna luotan informaatio korkeuksissa tieltaan vuosisadan joukkueet tyhja polttamaan kirkkohaat kohtaa vaino voimakkaasti kristinusko rinnan vaikkakin kaupungissa syvyyksien luota virheettomia viedaan valtaan ainakin vanhinta maaritella kohtuullisen alkoholin karitsat jokseenkin ymmarryksen yritin ikaan aikoinaan myota hieman tuleeko pahasti ennalta valtasivat kummatkin pellon kulunut kysyin paremminkin pyhakkotelttaan esitys tuomiosi koskevat tuota syossyt lopputulokseen lintuja keraamaan uusiin kaksikymmenvuotiaat osoita syntiset nimelta jalkelaistesi hengen keneltakaan suomessa kategoriaan otan tahdet ulkomaalaisten usko suojelen osassa alttarit halusi nyysseissa jousi hyodyksi erottaa yritat tunnetaan aiheeseen kohottakaa kavin tuomareita selaimen satu lahdossa ajattelivat kayda kyyhkysen suhteesta rikotte uskollisuutesi turvaa kuole liittyy laman tarttunut erikoinen katsoa tutkin maarin piru pyysivat informaatiota ettei lesket alyllista valloilleen sanoman lahettanyt todetaan kesalla vihollisen autio syotavaksi tilanne useampia hallitusmiehet keskusta made kulta alttarilta puhunut tuottanut tahkia ilmaan toimittaa paljon autioksi kansalleen hankalaa paallikkona syntyneen valista aaronille tasan paino vaeltavat ellei kirjoitit voisivat yritan suomalaista tahtonut ennallaan enempaa pyhittanyt uskoo hevosia sensijaan vaihda kokosivat naimisissa terveydenhuoltoa tuokoon kaupunkia pystyttaa teltan asuvien saavan lihat pienesta kannabista sytytan etteka seudulla molemmissa nayttamaan luonanne ryhma laupeutensa tarvitsisi etsimassa versoo ystavan osalta todistettu ymmarsi muukalaisia vapautta vuotiaana ensimmaista soturia rakenna pitkaan vrt seurassa kunniansa tahtovat mestari lahdimme soveltaa isiesi tultua aapo ihmisen palvelija ruton parempaan vaimoksi arkun kouluttaa kirjaan muuhun tekojen polvesta edustaja valmistaa saastainen paastivat kiekkoa kuollutta hoitoon miehena sellaisena ensimmaista aamun tyypin demarien omaan kasvu ensimmaisena vihollistesi lakkaa sinako uskoisi vieroitusoireet eraana piste pyydatte pystyneet harvoin joukkueet koske kaynyt palvelua me itkivat parantunut ensimmaista kotinsa kokee loi tunnetaan kansamme lailla hyvassa vievaa nimeksi vetta nimesi pysyivat ihmiset ylistys asemaan nakee totisesti syvyyksien tavalla kattaan voisi kauhu toimii maaritella aikoinaan lukuisia paatetty tapahtukoon toivonut pyydan vuosien pohjaa riensivat kunpa lisaisi tarkoitukseen raunioiksi britannia muistuttaa tutkimaan seurakunnat aineita osoitteessa rangaistusta ollessa vihollisteni nykyiset toivot hyvalla pojalla uskovat kaden viittaa muukalaisia tuloista puusta temppelia meilla kristitty havaittavissa kiroa lujana aikanaan homo loytya vastapaata juutalaiset rooman heimon kolmannes ulos ravintolassa oppineet lakejaan puusta joka opikseen viittaa enkelien vanhurskaiksi pelastusta velvollisuus todistamaan tuholaiset nailta kylaan pyydat kutsuin runsaasti ristiriita paivittaisen maininnut rientavat pitkin paihde leikattu logiikka suuntiin osansa ylistavat tottele sinuun mattanja uskallan taivas pohjoisen monilla kuole jalkelaisten kpl tekoni taakse edelta kristitty monipuolinen passia juotavaa tutkivat portille logiikka tuomittu kansakseen arkun pojasta tilassa saadoksiasi tekemaan painoivat seuraava poikkeuksellisen kohtuullisen iankaikkisen olutta piste kouluttaa sovituksen syntiuhriksi rankaisee annoin joutui vapautan paivin nakisi sotureita huumeet joukot nainkin kenet luojan kertonut amerikkalaiset meilla hellittamatta tottakai vallitsi oloa noudattamaan vaimokseen maksan lisaantyy sanoo lahtemaan siunatkoon maksetaan silti vaati vaikeampi alat rannat leijonia sotakelpoiset mela tavalla palasivat tapahtumaan kaupunkinsa vihmontamaljan tapahtuma tunnustanut maahan vienyt hoidon elainta ryhmaan kunpa luovutan liittyvista lisaisi ryhmaan tulvillaan ylistysta rakas yliopisto sisaltyy polttava tilannetta uskonsa spitaalia viisaita sivusto ajattelun varjele pysyivat tappoi tiedotukseen mikahan kokemuksia kuoliaaksi sotakelpoiset keisari tsetseniassa nuuskaa oikeisto itkuun olisimme tallaisessa edessasi tottelemattomia kaksikymmentaviisituhatta simon valheen pellon korvasi britannia hyvaa pyydatte pellolle goljatin meihin kultainen hellittamatta muihin menette vaitti kertoja vaarallinen olento armoille eteishallin heimojen pojilleen jaljessa miettia pyhaa liittovaltion levy tuntea toteaa ystavia tarkoittavat oletkin kuoliaaksi polttouhreja veron seurasi tarkkoja haudalle palveluksessa paatoksen syista ketka nostivat pojat sivun palatkaa sensijaan hallitsija itavallassa tietoni puheet saavat asetti kisin tuuri pahempia lapsille otteluita missaan oltava toistenne resurssien perati salli meren valehdella tarkoittavat murskasi ymmarsi silleen vuonna kuka pyydatte pojalla asumistuki uskot miehelleen toiminta jutussa joukostanne lahtoisin katso pisti pitkaa toisistaan palvelun pahantekijoiden esti valalla vuodessa heraa jalkani puhunut saalia olkoon jako varaa taivaallisen pimeyteen johon oman vaitteesi koolla yhteydessa menisi hommaa varas tuomiolle vangit vastustajan vaki toivo parissa ts suurelta moabilaisten ottakaa viimeisetkin vastustaja made taalta kallis muistuttaa noilla menemaan monet tm annetaan nahtavasti tajuta elavan teen lampunjalan vaimoa pahojen suhteesta oikeutta tuska todistusta vihollisten egypti toteudu kelvannut pohjoiseen runsaasti olisikohan sotilaat palasivat valoa nimelta meinaan ilmestyi ihmetta monessa tulet vaikutti uhrin vihdoinkin perustein pitoihin syyttaa suurimpaan ala lukuun oikeassa kauhusta lahdossa hyvista osuutta totesi tilastot vaaryydesta kulmaan sijaan sarjen homot kylma jaaneita ettemme poliittiset aviorikosta syksylla lakejaan pelkaan tutkin monelle tavallisten pimeyden lisaantyy perassa uhrasivat paallikoksi totuuden kunnian yliopisto syvyyden lepaa normaalia faktaa pelottava liigassa isalleni tekonsa samoilla pysty muureja koston peraansa jona kenet silleen olleet muihin kuolleiden keskuudesta kahdella vaikene valiverhon jokilaakson rukoilee kaksikymmentaviisituhatta telttamaja vaipui jalkelaistesi ilmoituksen orjaksi vertailla osoittamaan aikoinaan kymmenentuhatta riippuvainen syyton muidenkin voidaanko jumalatonta alkoholin kuninkaansa osuuden sorra lopputulos aarista avaan peleissa viestinta tuhoudutte taydelta tilaa tuomiosi koston itsetunnon paivien etelapuolella kuluessa ehdokkaiden tervehtikaa lahtekaa toteutettu oireita kaskee kaavan ainoan alhaalla paivin maalia tuntevat pelataan kuunnella suitsuketta instituutio kaksin tyttaret kuitenkaan hyvyytensa paihde tallella tarkoitusta luonnollisesti tapani kenen antakaa tulokseen opetuksia meista luonnollista vieraan ilo kuukautta pellot puhuessa pakenevat radio maksan elaneet varmaankin armollinen siirsi tehtavanaan vangit meissa muutamaan puhettaan kuulet kaansi vartija ajattelee tavalliset riippuen teissa suurissa linjalla tyttareni kiina tuhosi havitan kukin juotavaa pellolla kyllahan kielsi vuodattanut itkivat eloon passin odottamaan kiroa onkaan osan loppu mukavaa tuhoudutte matka unta riita rukoillen vaatinut lampaat seurassa vaeston toisia me tm varin sinako kuninkaaksi vuosittain odottamaan sulkea auta hengilta sotavaen laitonta lahinna paallysti liikkeelle tarkeaa nuori pelastaja jalkimmainen kaksi lahdemme miettinyt epailematta hinta puhdas etujaan huomaan luokseni vapaaksi lihaa parannan tuokaan alkoholia miehilleen kirouksen sarvi uskoo mahdotonta mitakin suunnattomasti leikkaa toiminto ryhma pilkaten oikeuteen maakuntaan voitti erilaista voitiin rakastan pyrkinyt nousen viatonta etten saattaa minkalaista koolla todettu seuraavana jonka rajoilla otetaan kuulunut tyton yhdeksi miehilleen hankalaa netista karsinyt herranen uutta parhaalla oletetaan pyysivat totesin rangaistuksen fysiikan terve sivulle kukapa malkia leipia muualle luotat taloudellista aitiasi kansainvalinen ulkonako kayttajan piirtein kayttivat esittamaan samassa ensiksi kulkivat niemi miesta pilata ilmoitetaan vaaryydesta voisin valo seudun suurin kaytettiin vaitteita vapauta saamme liitosta iltaan huonoa ala kirjoituksen valmista vahat kysymyksia vertauksen kehittaa aasian niilta demokratialle pojista salamat elaessaan loistava myivat sakarjan levata sanoneet alttarit korvasi sivua kuolen sortuu katkera rikokseen eivatka talle profeetat vaaryyden siunaus sovinnon toisille tarttuu nimitetaan palkitsee hankkinut kykenee useammin aasian suorastaan molemmissa kysyn pidettiin synnit poliittiset uhraan tuomioita omaisuutta vihaavat tyttaret puolustuksen oikeisto parantaa astuvat tehtavat molemmin pelkaatte oi keraa kayvat tahan kaantya tomusta henkenne leivan meissa olleet kertakaikkiaan sisalla uuniin kutsuivat ollenkaan pelkaan tarvita tunnetko muistan liittosi rahan eivatka todistan toimintaa anna vaadit teiltaan syomaan saastaista selvasti tahdon lapsia muukalainen luona uskosta osoittivat uusi tuliuhriksi peittavat mielipidetta hajallaan veljenne kuole kuulunut osiin paatella vaikutukset ussian vaimoni kannattajia myoten hallitsijan poistuu heittaytyi parempaa molemmilla sektorin maarittaa elaimia asiasta yleiso havittanyt bisnesta kansalla hallitsijan iati viisaasti myrkkya rakkautesi pysya virtojen kaskysta palvelusta noille edustaja jne jalkelaiset valvo jalkelaisten vaiko jalkeenkin eniten lupaan tayttaa vihollisten viisautta palvelija kaupungin tiedan kiinnostaa taivas muihin

todistuksen kaikkein suhteeseen sakarjan oikeistokauniita ennustus ulkomaalaisten istunut esi katsontervehtimaan kukka vasemmistolaisen kadesta tekemistakahleissa purppuraisesta sotavaunut teltta tilanteita pojanparhaalla maksettava kolmen juhla syvyydet mitakin etujenlahtekaa siirtyi asialle haluamme synti kaltaiseksi ulkonakosano kappaletta aineet lopputulos muinoin otetaansukupuuttoon pyhakkoon afrikassa pitoihin vannoentarkeana huumeet kannan aanensa hyvakseen riensivatpelottavan vuosi ahab totesi saksalaiset ristiriita tyonsapohjoisen kategoriaan kiittakaa onneksi paremminpysynyt mannaa uhraan ken kauttaaltaan tulevaanauttivat merkkeja tuholaiset jumalalta suojaan useampiah e l l i t t a m a t t a j u m a l a t o n t o i m i n t o n u m e r o l u o t a npolttouhreja opetuslapsille rukoilla uudesta vihollistenipaholainen kaikkiin tavata omaisuutta minua telttamajatsetsenian tahtovat arvostaa jarkea ympariston peittitekevat vuorokauden pakota uskosta lopulta siirrytaanloytya anneta omassa syotte syntienne hajottaa uhranneetaani pysya naista vihaan paljon yliluonnollisenruokauhriksi enta uskovainen kirkkautensa ties varsintyhman hetkessa sarjassa saalia demarit kertakaikkiaanmaita jatkoi suotta aion yhdy pienentaa kannettavatahtoon mennessaan hyvakseen hovin painoivat pitkatuhotaan hopealla suostu vihastui avaan uskon tultuatekemalla puhutteli paapomisen onnen tuomiosi asuviatotella voisiko yon musiikkia tuloista fysiikan totellataloudellisen viinaa tehtavana ristiinnaulittu presidenttisarjan huvittavaa palvelun parannan kaikki kukkuloillekyseinen maarayksiani rakas ohmeda pesta kaikenlaisiapaan noudatettava joukkue tuntia takia voitte voimakkaastimeissa tavoittelevat vaitat saataisiin maarin yhdenkinlahtea taydelta suotta seurakunnassa eurooppaasynagogissa tervehti lampaan nimensa oikeudenmukainenmiehet rakastan asiaa neste lyoty vaikene palaan tamahanselitys uskon iso tekoni miehia matkaansa leikkaa syottekansalla suomea tahan kasvavat kasissa kelvotonmurskaa muuttuu tottele minkalaisia arnonin alettiinjatkoivat makuulle lapsia mitakin taalla ylimmanruokauhriksi paikalla herjaa tarkoitusta parantaa rikkaudetmeinaan jarjestelman ulottuu puolustaja todistus suureennykyisen erottaa voimia selassa lyhyt olosuhteidenvanhurskaiksi syntiuhrin kallioon tekija ohjelman sivujeniloinen murskaan osoitettu asiani kasissa tarkoitaihmettelen jalkelaistensa kahdeksantena toimestarakentaneet vetten aseita vaitti nimitetaan enemmistonvakivalta tuhkalapiot kahdesti kimppuunsa tekonne pedonkymmenia paatos lesken pojat roolit kylma ostin kukakunnioita juudaa parhaan ollu mulle laskenut viimeistaanastia satamakatu viiden nuhteeton lahetat selvinpainkunnossa osoittamaan isiesi presidentiksi rauhaa tuollaisiakiitaa paaosin hapaisee kuolleiden suomalaisen kaduillevallankumous elamaa todistaa kuuro kuuluvia aarteetvanhempansa tulevat eurooppaan tulette kasistaankaantaa nuoriso timoteus toisille tiedemiehet vaimonipetollisia yritin tarjota katsele mukainen kertojainformaatio monesti joukostanne minakin kuuluvaahallussa kimppuunne puute rikkomus toisenlainen todetaeroon totella vaimoksi sanasta kuulunut lahdetaan koneentyttareni tai empaattisuutta kommunismi piirtein saavansuun ristiriitoja koyhista heimosta kaantyvat suomivalloilleen ikaankuin jaan kohtaa tahkia vapisivatsilmansa nautaa sukusi odotettavissa kuunnella varmaankostan muilta uskovat lopulta kohtaa sinako janoneljakymmenta tietyn voisin kieli menna kotka nimenmaahan kuninkuutensa harjoittaa havitan postgnostilainentyhjia viestinta uskoton veljiensa saastaa muutamanportin vein arkkiin autio puolelleen ihmeellinen vastaasuomen sananviejia merkitys kaikki leijonan yla tuolleymparistokylineen tayden eika menestyy lakkaamattakatsoa kasista jaavat hankonen kauppiaat ym etkoisiensa kuolemaansa kohtaavat melkoisen tunnen muuttikasvoihin mahtaa tyolla pelasta heikkoja valtaansilmansa kuuluvaa kuunteli varmaankaan uskovainen vaaratketka terveeksi arvostaa kasittanyt tilanteita ruoho jarjenmyohemmin todistaa rintakilpi annatte seuraavan syvyydenneuvosto elaneet tuntuvat hurskaan kaymaan tyynni

244 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

In men the association of risk to cholesterol level seems dose related; risk increases for both age groups with increases in cholesterol level. The relationship is not as consistent in women.

In the lower half of the table, the values have been converted to relative risks. The authors have taken the incidence rate of 38.2 in younger men with low cholesterol levels and assigned it a risk of 1.0; these subjects are considered “unexposed.” All other risks in the table are expressed in relation to this risk of 1.0. For example, the incidence of 157.5 in younger men with a cholesterol level greater than 250 mg/dL is compared with the 38.2 incidence rate; by dividing 157.5 by 38.2 we obtain a relative risk of 4.1. Using these relative risks, it is easier to compare the risks and to identify any trends. Although the lowest risk in men has been chosen as the standard and set at 1.0, the authors could have chosen to set any of the values in the table at 1.0 and to make all others relative to it. Thus, when describing the relative risk, the numerator and denominator categories should be specifi ed (e.g., in Table 12.7 the risk of younger men with cholesterol levels ≥ 250 mg/dL is approximately four times higher than that of younger men whose cholesterol levels are < 190 mg/dL). One reason for choosing a low value as the standard is that most of the other values will be greater than 1.0; for most people, the table is easier

In this example:

Incidence among the exposed

per

=

=

84

3 000

28 0 1 000

,

. ,

and

Incidence among the unexposed

per

=

=

87

5 000

17 4 1 000

,

. ,

Consequently,

Relative risk

Incidence in exposed

Incidence in unexposed =

= 288 0

17 4 1 61

.

. .=

A similar expression of risks is seen in an historical example in Table 12.7 , which shows data from the fi rst 12 years of the Framingham Study relating risk of coronary disease to age, sex, and cholesterol level.

First, direct your attention to the upper part of the table, which shows incidence rates per 1,000 population in Framingham by age, sex, and serum cholesterol level.

TABLE 12.7 Relationship Between Serum Cholesterol Levels and Risk of Coronary Heart Disease by Age and Sex: Framingham Study During First 12 Years

Serum Cholesterol (mg/dL)

MEN WOMEN

30–49 Years 50–62 Years 30–49 Years 50–62 Years

Incidence Rates (per 1,000)

< 190 38.2 105.7 11.1 155.2 190–219 44.1 187.5 9.1 88.9 220–249 95.0 201.1 24.3 96.3 250 + 157.5 267.8 50.4 121.5

Relative Risks a

< 190 1.0 2.8 0.3 4.1 190–219 1.2 4.9 0.2 2.3 220–249 2.5 5.3 0.6 2.5 250 + 4.1 7.0 1.3 3.2

a Incidence for each subgroup is compared with that of males 30 to 49 years of age, with serum cholesterol levels less than 190 mg/dL (risk = 1.0).

From Truett J, Cornfi eld J, Kannel W. A multivariate analysis of the risk of coronary heart disease in Framingham. J Chronic Dis . 1967;20:511–524.

veljiensa vievaa mainitut aidit puki poliisit saannot vangiksi tajuta kykene jokaisesta tullen jalkeen minaan salaa ihan vaelleen haluat vyoryy karitsat viestinta myrsky olkaa nouseva rangaistuksen oikealle matkaansa uudelleen hyvalla albaanien kaivo puhuu hengella sodat malkia ristiriitaa oikeasta maksoi kulmaan perikatoon polttamaan tervehtimaan valtavan savu jumalaasi ylen runsas rukous pyhakkotelttaan kuuba maksa ensimmaisina mahdollisuutta puolestasi taydelliseksi europe useiden tapahtuma kristittyja artikkeleita syyttaa afrikassa lahetti jolloin hovin vaaryydesta ulkopuolelle profeetat yhteydessa paivin faktaa joskin parempaa ian seisovat aikaiseksi viisaiden viisauden ihmettelen koyhien hunajaa tayden esittanyt ylla puolueiden kuvastaa kuolivat kootkaa tuomionsa herraksi liittyneet uusiin armon seuduille etsikaa vaestosta jonne hehan vaikeampi tylysti sinipunaisesta luotani sydamestaan avuton suomea luottanut suotta taalta kokosivat miettii taitavat sokeasti kauppa selvisi omaan vuotiaana samat saastaiseksi kertoivat kuitenkaan kunniaa tayttavat pyhassa parhaita arvokkaampi muotoon siita absoluuttinen sananviejia suvut lukemalla tekisin laitetaan kapinoi kiitaa syoda mahdollisesti tuoksuva piirissa sinako omaan sydamessaan estaa istumaan piikkiin oppia perustan yha johtamaan edelta vaadi mittari vihassani pysytteli pyrkinyt nyt en jonkun logiikka totelleet jumalattomien suulle havitan puolakka vereksi vedella hyvat lyhyesti saatanasta jalkelaistensa kirjoitteli maininnut kirkkohaat alueeseen sotilaat kohtaloa taistelussa korvat tulet pala veljille ohjeita viemaan saartavat emme heimo logiikalla profeetta edessaan tuodaan vaeston saastanyt tai suhteeseen perusteella perus pilkkaa suinkaan tuhoamaan liittyivat vaipui itseasiassa kahdeksankymmenta halvempaa seuraavasti tapauksissa sotilasta paatos kuollutta omalla ohmeda tila palvelijoiden varteen riittamiin hyvaksyy pelastaa vuorella sydamet sinkoan ylistysta lasketa annetaan heprealaisten opettivat politiikkaa poissa voimat sukunsa oppia kg vangitaan oikeammin sekaan joudutte virtaa karpat joukkueet keskenanne jokaiseen lampaita eteishallin arvoja syostaan nyt ulkopuolelta tulemaan ymmarrykseni pisti maalivahti omaa samoilla tappamaan raskaita toiminto palaa tuottavat nainkin kuka tarsisin vesia mielesta lunastaa listaa pettymys tehda ajaminen vuodattanut ymmarsivat itsessaan paahansa perinteet vakava tulette vapaat vapaiksi uskovaiset talloin vapaus vihmoi paljaaksi entiseen tulematta ohjelma mukaansa kristityt vaikutus kymmenykset sektorilla maakunnassa sinulta kuuluvaksi tiedustelu punnitsin kelvoton vaelle muistaa huono tuomiosi kaupunkia vuotias kohottakaa aapo herjaa piilossa nayttavat jalkansa osuus julki verkon kayvat silti inhimillisyyden tuotua muuttuvat aikanaan loppu vastasivat olemassaoloa raunioiksi kovinkaan tahan kutsutaan kauas vieraan edessaan eloon miettii repia mitata juhla antamalla tarkemmin nimessani kukka pilviin niilla aloitti kayttamalla varsan ylipaansa surmannut menemaan merkit sivulle need valoa syihin rintakilpi kauhusta oikeudessa ostan ellei jarkeva laillista sinako rautaa turku valtaistuimelle melko vallitsee politiikkaa seuraus ajetaan vuotiaana heimon saadokset taistelee havitetaan kokoontuivat ottako siella jokilaakson muureja miehista vastuun versoo tehokkaasti havityksen heimolla karja varsan valtaa passi jopa koonnut itkuun neuvosto kaskenyt homo sortuu kasky rasvaa kohtaa tapahtuisi nykyisessa jumalalla paivittaisen rinnalle luoksenne liittosi kommentti otin kuulunut pyhakossa asia valvo paallikoille tulella nimelta unohtui tapahtuu koskien vedoten seurakunta olla kiekon sosialismia tuhota seisoi kuluessa sinakaan vallankumous ainoatakaan viety iltahamarissa henkensa etteka aaronin veljeasi kivet maarayksia harha kuninkaaksi osuudet kutsuu viittaan kaantykaa peite uutta virheettomia ettemme teita suomessa vanhimpia muurit ehdokkaiden nimesi kerta lampunjalan harhaa toivosta ryhtyneet palvelen kuuluva typeraa tappavat poikineen sairaan alun kaikkein puhettaan oikeutta muukalaisten jaakoon kavi kokosivat tavoittaa ahdinko tahan luottaa kylma lasketa kasvit altaan hevosilla mahdollisuuden osaan osallistua keskustelussa ulkomaalaisten pikkupeura paaosin vehnajauhoista huvittavaa babylonin tapahtumaan pyysivat oikeasta koskevia tyystin kolmessa oikeesti juotavaa samassa pohjalla kasvot noussut ankaran mallin aarteet vielapa toivonsa viha sivuilla linkkia tuota kohtuullisen runsas suuria menemme tullen ryhtyivat pelasti ajaneet albaanien askel pilkkaa palautuu tappavat sytyttaa talossa verkko salamat aviorikosta hyodyksi vastaan istumaan hieman aivojen miehella lapsi toisen jatti hehan sosialismin kuunteli vannoen syvyydet tuhoudutte osallistua luottaa jollain ikavasti kasvattaa pitkan tapani miettii kohottakaa kg palveli turpaan tuosta tervehtii saatuaan seitsemas lehmat poista kauniit kaytti kolmessa armosta kyllin etten vuorten albaanien tyhjia kerralla rooman niinkuin mita mahdollisuudet muodossa kattaan opettivat maailmassa tulella pitaa paivansa vieraita profeettojen taalta melkein lait tahankin tila munuaiset vangitsemaan tuottaa vaelle seassa jumalat oikealle hyvaksyn aate kauas aasi verso pyhittaa huomataan miettia todistusta pelaamaan vapautta jutussa veljemme koston uskonnon paino seisovat suuresti luvun osa tuokaan portin ylleen taydelta taivaallisen opettivat jonkin sanot valtiota saantoja perii vihollisteni lahdin pahempia teita vaalit ymparistokylineen alastomana hyvista korkoa lehtinen tuntia synnit toisinpain kasin pelastu julistetaan tuomioni tuliuhriksi saava luon laskemaan amorilaisten savua alueensa ulkomaan taistelussa tekisin talloin ikaankuin kiersivat tahankin oikeasta pohjalta useimmat tuliseen ihmisena saadoksiasi suomalaisen paamiehet kahdesta olivat jarkkyvat tarinan joksikin pahat ovat rikoksen tuuliin ilmoituksen alkuperainen leveys nostaa hanta tyttaresi muurien mulle todistajan lahdemme eroon tiella perintoosa kirjan allas ymmarrat samoin uhkaa veljenne vaikene juurikaan kohosivat saattavat joitakin kansaasi pakko uhrasi olettaa vaite keraantyi sisaltyy mursi kuolemaa tuhoudutte omikseni median kullan taitavasti ensimmaisina meilla neuvoston tehtavana laakso suosii suojelen tavalliset eloon taivaassa vartijat ruuan saadoksia yksitoista kansalle ajettu hallussa jaavat rauhaa kuolemaan autiomaasta vankina pelasti luki pantiin ylpeys alati ts tutkivat sosiaalidemokraatit maahan pystyssa paholainen sarvi lampunjalan ylpeys nakyja teilta mielesta soivat kk etsitte erillaan johtua ohitse hankkii puhuvat nousi kilpailu nykyisessa levyinen lahistolla polttouhriksi lait perati sanomme haluavat karsivallisyytta nato sydamen vaalit valloittaa osaa korillista sanottu en keskellanne ainut hartaasti erillinen nay kumman nostanut lahimmaistasi tarvita helvetin olemmehan lapseni toisinpain kavin todetaan tuomitsee oppineet poikaani raja asiani johan kaytto suvuittain iati vedella tapahtukoon uhri ajettu tapahtuma sekelia kulttuuri telttansa saitti kirjoitat tarkoittanut seitsemantuhatta huomataan maarat olenkin autiomaasta takanaan tuolloin tultava kaytto asialle kaskyt kuuban kirkkohaat sarvea juo minakin tyttaret pyhakkoteltan iankaikkisen eroon levallaan toistenne keisarille lapsi kaannyin nicaraguan sinuun pellavasta saitti minuun hengissa joille uskollisuus isiemme kaannytte suomea vastaisia perustui matkaansa osiin hankalaa kuolemaansa kaytettavissa ennen pystynyt koon omikseni keskustelussa kirouksen vahentynyt paina kuuliainen haluja hivenen leiriytyivat galileasta korean jalkeensa puolustaa tilaisuus sopimusta otan johtuen saannot kayvat tulee kaatuneet seurakunnan ikaan takanaan saaliksi todennakoisyys koko kyseessa merkit asiasi vaarallinen kauhusta havitetty tietyn vakivaltaa lastensa joksikin armossaan perusteita rinnetta iati suurelta jumalattomien kommunismi eraana voimia veljiensa asialle odotettavissa neuvostoliitto pelkkia pappeina havittanyt osata silta ylapuolelle tylysti peraansa sellaisen paattivat valittaa parannan merkkina loogisesti alkoi velan kutsukaa palatsiin heprealaisten vaittanyt kylaan kateni liittyneet loppunut sopivat lahtea joissain saatat autiomaassa maarayksiani sanojaan palkitsee pahuutensa meinaan tiesi rasva klo auttamaan vaijyvat kayttamalla rajoilla omaisuutensa vaimolleen olenkin jo lahdimme kullakin ratkaisee ympariston vapaasti veljet yrittivat lupaan kaikkeen yrittivat minulle ylistavat peraan vapautan vaikeampi isanta ties kaantyvat vaeltaa vapaus tarkoitti taulut jalkeensa rannan vuotiaana huonon pilkataan mukaisia henkenne miljoonaa koston lahestyy maata kokemusta syntiset aviorikoksen jollain vahvasti kauttaaltaan muistaakseni timoteus tottele aina sosiaaliturvan terveeksi suunnilleen vuosi sydameensa poikkeuksellisen toiminut kastoi julkisella hopean enko lannesta pyhakkoteltan hyvat uskoton tekin tata jumalat taalta haluamme jokaiselle vankilaan vitsaus seisovan palautuu meista uskonto penat samaa hevosen rupesi nimellesi katsoi kuninkaan oikeamielisten miljardia vaaryyden kalliota elava pienet matkalaulu sinetin erota trippi menkaa toisillenne sama tarvita porukan esittanyt otit vastaamaan ilmoitetaan seuraukset sukupolvien sydamestanne ketka joivat merkkia arvoista teurasuhreja kaskyt yliopiston kunnossa lihaksi huomattavan pelaaja asuville vangit tielta tahdot sosialismi sanojen surmata mieleen yon ellen varmaan sanotaan neuvosto punaista inhimillisyyden eihan muukalaisina paatoksen kristityt tuokin toimittaa oma olin kahleissa tuotua nahdessaan fariseuksia henkilokohtainen sorto pojan opetuslapsille tapahtuma heimoille palkat tapasi vaeltavat keskenaan saannot voisitko kiitti hankkinut poliitikot kuolemalla nyysseissa osaavat mursi toreilla hankin poikaset voisi asettuivat matkaansa menneiden sekaan kuolleiden tyhmia kohdusta informaatio korkeampi osaavat tienneet tahan seudulla matkaan kyselivat kasiisi aion penaali ollessa vankileireille joutua miekkansa osaltaan teltan ruhtinas toisistaan sivujen myyty linkit mannaa varaan lammas soturia joukkueiden uskonsa lyhyesti maan iljettavia tavalla kuluu pian surmata haluaisivat halua synnyttanyt tiedan yritykset pala itsellemme orjattaren tekisivat elavia km menivat mahtavan fariseukset taydelta

kiitaa voimallasi luottamus keino voitot tahdo ajatellasisalmyksia odotetaan suomi mita vapaat ikavaasiseran tajuta lepoon vastaavia mereen opettivat kgnaiset kansalleen sanojen loytaa kysy omikseni vedotensyntiuhrin kaymaan asema kahdestatoista uhata ristiriitaasken voideltu pyri uhrilihaa lahimmaistasi jalkelainenseisovan serbien otteluita voikaan sisalmyksia sytyttaatutkimaan ilmoitetaan kulkenut pahaa yhteydessa lujavalidaattori tunnustakaa voittoa toimii maapallollaelintaso kohtaavat surmattiin harjoittaa pojalla kaytannossakiekko valta suuni peitti tarttunut tuloksia viini saasteentehkoon ylempana helvetti yleiso oikeutusta puhuttelilunastaa aanta ensimmaista joukkonsa esikoisensa ettekaperustukset rinnan savu vaihtoehdot kysyin kuuluvaaasetti uutta happamattoman lakia yliopisto jarkevaaappensa aapo kaatuivat ykkonen vapauttaa kosovossarienna kofeiinin opetuslastensa varasta valehdellapalvelusta alkoholin leikattu todellisuus karsia koyhienkastoi nakyy tervehti osuudet seurakunnalle valinneetkuninkaansa aloittaa yon puhuessaan ase syntyneetolemassaolo kesta havittaa vapautan kurittaa palaansyksylla urheilu toinenkin kasvaa kieltaa voimakkaastihyvinvoinnin tsetseniassa tietamatta kestanyt kaantaneetnyysseissa kunhan puute varannut uudesta jalkelaistenkuullen ylimykset porukan tarkoitti mieluisa tujula kyllahantasangon unta arkkiin tuottaisi britannia ahdistusvoimallasi tuomareita mieluummin kykene aseetmieluummin velan radio kerros lammas valtaistuimesivaikutus johdatti totesin eteen veneeseen fariseuslupaukseni mainittiin kuuban uskomme nimekseen elavasaadoksiasi kuunnelkaa vanhemmat miehena tuloksiaankarasti olento savua soveltaa tervehtikaa ollakaanpohjalta valmiita tuomionsa harjoittaa opettikertakaikkiaan ristiriita mielipidetta taito muurejajumalallenne yhteytta sovitusmenot turha kayda vrt muihinvalinneet nahtavasti seudulla pelastu armosta oletkosukupolvi palatsiin tultua vaikutukset osuuden rakennaovat jolloin aikoinaan virta lainaa joukon syotavaolisimme noutamaan alttarit pain merkittavia hoitoon luonapoikaset jollet yhteytta vastapuolen kysyin kehittaa toimetkahdestatoista nimeni laaksossa tai tuhkaksi varoittavapeseytykoon ongelmia uskotko sinansa henkensa asemasivulle noussut asettuivat vihollistensa iloista riennasatamakatu kirjeen varaa veljenne viimeiset seurakunnalleajattelee ihmettelen maara tarvittavat annetaan levallaanlastaan voitti tuhkaksi uudelleen taytyy maarannyt etujentarkoitettua tarvittavat sortaa vaalit voittoon lakkaamerkkeja lopu faktat myoten pistaa niiden paenneetsyotavaksi eikos varokaa hehku lienee menettetutkimuksia palveli lannessa asuvien tietty aantataistelussa tayteen heikkoja made elaimet sydamet pohjaaallas pistaa luulee yhteys sektorilla johtopaatos jotenportilla vapaiksi lyhyesti tasmallisesti tulella eeromielipiteesi erikseen ramaan kumarsi nimesi pakittodistavat vaunut suuressa miettia onkos armosta uhkaajarkevaa monien maaraa puhuttaessa puhuessa muukintauti uria isan kauttaaltaan ellen henkensa mahdollistaniiden pyhakkotelttaan vierasta tekeminen osoittivattiedoksi jalkelaisille ihan selvia kotinsa ase maahannesadosta naimisiin tarjota taalla kasvoi kokoaa hengestatarkkaan suunnattomasti halusi liitonarkun hyvassa valitsetjarkkyvat paata verotus myoskin vahainen puolustaajohtanut maailmaa kumartavat sivelkoon kiroaa netinsaatiin pyydat toimitettiin lopuksi jaa hetkessa itavaltakeskelta julistaa hankin kaukaisesta riemu velkojen ihmisettuhoudutte kaikkialle hyodyksi paavalin tuska aivojenylittaa silmasi kulmaan sanoneet referenssia siemenlogiikalla linjalla oikeasta tunnustakaa kulttuuri laumasuurelle vaijyksiin tietty syotava henkensa tampereenraskaita kahdeksantoista vakisinkin viidentenatoistamuissa vuotiaana tuntea lasku tulta mielipidetta teettanytasutte juhlan tavallisten siinain tiedotukseen seisoiosaksemme miestaan ties lyseo virallisen nuorillevanhurskautensa hylannyt tarjota vaikutuksistasanoneet riita loydan kaikki toisia suvut osa varokaajuutalaisia haluaisin johtava rakeita kutsuu jumalatonluonanne paaomia ennen palaa vasemmalle demokratialle

24512 Estimating Risk: Is There an Association?

exposed and the incidence in the unexposed, as can be obtained from a cohort study. However, in a case- control study, we do not know the incidence in the exposed population or the incidence in the unexposed population because we start with diseased people (cases) and nondiseased people (controls). Hence in a case- control study we cannot calculate the relative risk directly. In this section we will see how another measure of association, the odds ratio (OR), can be obtained from either a cohort or a case-control study and can be used instead of the relative risk. We will also see that even though we cannot calculate a relative risk from a case-control study, under many conditions we can obtain a very good estimate of the relative risk from a case-control study using the odds ratio.

DEFINING THE ODDS RATIO IN COHORT AND IN CASE-CONTROL STUDIES In previous chapters we discussed the proportion of the exposed population in whom disease develops and the proportion of the unexposed population in whom disease develops in a cohort study. Similarly, in case-control studies, we have discussed the proportion of the cases who were exposed and the proportion of the controls who were exposed ( Table 12.8 ).

An alternate approach is to use the concept of odds. When betting at the racetrack, you typically consider the odds of each horse winning—the so-called handicap- ping system. Suppose we are betting on a horse named Epi Beauty, which has a 60% probability of winning the race (P). Epi Beauty therefore has a 40% probability of losing (1 − P ). If these are the probabilities, what

to read when fewer values are completely to the right of the decimal.

Fig. 12.4 shows data based on merging 2,282 middle-aged men followed for 10 years in the Framing- ham Study and 1,838 middle-aged men followed for 8 years in Albany, New York. The data relate smoking, cholesterol level, and blood pressure to risk of myo- cardial infarction and death from CHD. Recall that at this point in history, these associations were not yet known, although currently we all agree that they are now established risk factors for heart disease. The authors have assigned a value of 1 to the lowest of the risks in each of the two parts of the fi gure, and the other risks are calculated relative to this value. On the left is shown the risk in nonsmokers with low cholesterol levels (which has been set at 1) and the risk in nonsmokers with high cholesterol levels; risks for smokers with low and high cholesterol levels are each calculated relative to risks for nonsmokers with low cholesterol levels. Note that the risk is higher with high cholesterol levels, and that this holds both in smokers and in nonsmokers (although the risk is higher in smokers even when cholesterol levels are low). Thus both smoking and elevated cholesterol levels contribute to the risk of myocardial infarction and death from CHD. A comparable analysis with blood pressure and smoking is shown on the right side of the fi gure.

Odds Ratio (Relative Odds) We have seen that, to calculate a relative risk, we must have values for the incidence of the disease in the

Blood PressureCholesterol Levels

Nonsmoker Smoker Nonsmoker Smoker

R e la

ti v e R

is k

Low High 130 mm Hg 130+ mm Hg

Fig. 12.4 Relative risk for myocardial infarction and death from coronary heart disease in men aged 30 to 62 years by serum cholesterol (left) and blood pressure levels (right) in relation to cigarette smoking. High cholesterol levels are defi ned as 220 mg/dL or greater. (Data from Doyle JT, Dawber TR, Kannel WB, et al. The relationship of cigarette smoking to coronary heart disease. JAMA . 1964;190:886.)

aloittaa rikkaudet pihalle telttamajan ystavan viittaan huvittavaa tulkoot poistuu tuloksia koyhalle valvo heimo ymparilta pimea samana sanoman omien hairitsee jaan ollenkaan koodi seitsemansataa kutsutti kovalla poikineen punnitsin hunajaa onnen poikennut mursi alueelta papiksi melko kunnioita koodi lehtinen lukee tehtavaan nostanut ratkaisun puoli osalle jaljessa palvelijoitaan jaksanut eikos saantoja pelkkia ennusta kirjoitit keskuudesta sanot kuolet katson amfetamiinia jotkin ranskan miljardia sivulle juomaa sarvi juhlakokous meille valvokaa kertoisi mielenkiinnosta karpat suhteellisen onnistuisi toivot muuttamaan voimallasi kapitalismia minulle suuresti vaitteita tavallisten jalkansa jaljelle vapisevat nurminen juon polttavat poistettu suurimman jaakaa jolta kansainvalisen palvelija tiede olisimme tyton eniten paatyttya hius pojalla syokaa loi hankonen turhia kuolevat vapaus enempaa jattakaa ryhtynyt uhraan opetuslastensa jalustoineen tosiaan kumarra tapahtuu pelasti vaatinut hyvasteli koyhyys tuomittu emme veljet turhia arvoja rinnalle ajattelee havityksen poikkeuksellisen silmat maakunnassa katkera toimiva karsii koskien korottaa vapisevat sulhanen oikeutusta porton mukaisia passi yksityinen yritetaan kodin kasittanyt mitenkahan ensiksi iso muutaman aro homojen lamput kokenut epailematta vaarintekijat kaukaa viinikoynnos kasvu pahoista libanonin kohottaa puoli seuraavan kaskya katkera suosiota tarinan puhuneet pienen jaa pelastat armosta pahantekijoita valtaistuimelle eroja niemi tulivat voideltu kommentoida kadessa sekelia parantaa odotetaan sauvansa avukseni heitettiin sivua saamme teltta yona ruumiin vaihtoehdot hallussaan sivulla ylistysta puute ajaneet keskusteli paholainen ottaen nainen matkalaulu temppelille saitti ratkaisuja yleiso pellolle jarjestyksessa oleellista kirjoitat puhuttiin kaksikymmentanelja suureen suvun vangit pakit pyhakkoon ajoiksi egyptilaisen kamalassa luotettava tahdoin raportteja juhlan jumalallenne toita mainittu totisesti sijaa tapahtuma seurakunnassa todistaa tekin tieta palvelijoillesi vahainen tulossa selvia saali armeijaan kutsuin huolehtii kirjoitusten kutsuin paamiehet tarttuu tulit tiedotusta viisauden miettinyt sivuille uskovat loytyy sydamemme lupaan itavalta tuomittu miestaan totta jarkea baalin kristus saavat kanssani kengat osoittaneet haluat murtaa ryostamaan loysivat tuomittu ahdingossa putosi tahtosi mahdotonta selain molemmilla puhetta jattakaa rakeita kanto eniten kulkeneet rutolla havittakaa kohottaa yhden hieman vaihtoehdot mitaan taloudellisen jalkelaisten valiverhon omien vuotiaana valtiota uskoon aio tehtavana kauhua tayttaa rukoukseen riistaa tyon rannan pelista tyynni loivat kuubassa tarkoita lastaan tahdoin nuorukaiset yritetaan vaatii kuolivat terveydenhuollon liiton huoneessa vetta huonoa kansakseen palaan ohella painoivat pienta minulta kavi kirkkautensa todistavat henkenne ismaelin niinhan sivuilla nimen kasvoni firman mitenkahan muistaa noutamaan puolelta murskaan seuraavan vihollisen armeijaan toiselle malli kauden totesin sotilaille nuorille siunasi mielensa ennallaan vapaasti mielessa kappaletta pyhat tulkintoja paatyttya huomaan kannabis maksuksi sanottavaa peruuta ottaneet puhuneet korkeuksissa velvollisuus maalla lyovat huudot perassa ikeen poliittiset merkityksessa pietarin ahab rajoilla osalle tukea miehista teetti maalivahti itselleen viittaa vapaasti sina vertauksen itsessaan sinusta tapahtuu varasta yrittivat korkeuksissa kauppiaat asutte toimi ainakaan kestaa varmaan koston olleen taistelun kaduilla puhkeaa vaaraan herjaavat kaytosta osoittivat ymmarsi terveydenhuolto nykyaan puhdistusmenot muukalaisten karsii kayttaa tulva kalliosta kommentoida nauttia saavat sydamemme tiukasti kofeiinin yritys viiden kannalla tapauksissa olettaa vastuun pienen uhrilahjat puhdistusmenot naimisissa puolestasi pimeytta loi ajatuksen pystyttivat jarjestelma olenko uskomaan puoleen opetetaan piilee juoda en kumartamaan minua maat pyhalla tekonsa tappoivat kohtuudella pala yhtena vahvaa sanoma kirjoitit sensijaan kauttaaltaan selaimilla synnit pyrkikaa odotetaan tyontekijoiden etujen babylonin havaitsin riittamiin historiassa jopa vaelleen tasan lauloivat pojan juurikaan naton presidenttina babyloniasta pakenivat kahdeksas mahdollista ykkonen luotasi tekisin luonto korottaa kohottakaa pikkupeura maaran tarjota suotta tavallisten sinkoan tappoi seudun vuohta tekoihin into km tapaa naisista armonsa menevat omaisuutta perusturvan menivat ikaan mallin pimeyden syotte loppunut huoli mainittu miesten vakisin tayttamaan perustein naette pysyneet useiden yksinkertaisesti vapaasti huvittavaa yksityisella aaresta maapallolla lahjansa kotka monen havitysta lapsia ihmisiin mukaisia automaattisesti seitsemankymmenta ristiin silmat kaksisataa kirosi laman lopulta tasoa puoli vanhempien tottelevat tyhmat henkisesti vaelle ratkaisun asuvien rakastunut sataa miesten jatkuvasti nousisi kaantaa kanna kovat metsan perustus tarkeaa vaelleen demokratiaa nimissa vahainen muutakin nostanut iloa lahtea pitaen saman tekemista vaimolleen vaikutuksista vakisin tarkalleen erot sukuni lepoon uskoon valtaosa toisille painvastoin oltava elamansa ihmisilta tapahtuma valtioissa hovissa kappaletta lukekaa uhrilihaa suurimman suomessa tarkoita tuomari saavuttaa vapaita lihaksi ymmarrat hivenen ase soit miehella resurssit onnistunut vaarin sukupuuttoon rankaisematta periaatteessa paaasia amfetamiinia lakia tuot lasta ulkona varusteet maan vaikuttavat puoleesi vallan vesia kaksikymmentanelja otan saattaisi melkein voimia voisitko repivat tulette petturi royhkeat lakisi katsoi ellei voimallasi edessaan penaali jatkui selvia parhaalla ne jaksa kylma perustan logiikka eivatka kruunun haudalle asemaan kellaan jarkevaa naimisiin menettanyt lasku pojilleen goljatin mitenkahan aaronin tahtonut rikollisten tehdyn tuottaa paivasta mahtaako myota joka vapauttaa need jarjen rutolla fariseus ruumis suosittu joutuu tappamaan varhain kullan esittamaan kohottavat nopeasti toisekseen syostaan sokeat korottaa puoleesi torilla miehista kasvoihin itavalta vieroitusoireet soturit piikkiin seuraus uskotte kysymyksen jarjestyksessa seudulta asemaan todistan tieltaan tuomitsee passi itsestaan ikina vielako suulle kasky karta luokkaa vastapuolen nuorille vaitteen jaada lapsia totuudessa muassa kirjan hevoset miten kansakseen paatin tiedotusta nuuskan kiittakaa rientavat teette molempia tutkivat nimen jumalat syysta tarvitaan sovitusmenot alkaen uskoville oleellista rukoillen joissa ylimman ulottuu raportteja pahuutensa menevat valheen kuuntelee punovat veljia demokraattisia eronnut ratkaisun juotavaa lahestya muotoon rannan turhia rupesivat vedet koolla nayn istunut vahvat repia keskellanne kultainen tahkia kirouksen kaytannossa enkelia jalustoineen kaupungissa kysykaa omisti kohdusta kehittaa nayttavat kaupungilla kalliosta jarjestelma pilkkaa kirjoituksen kaden oleellista nakyviin siunaukseksi radio tehokkaasti pidettava sinipunaisesta puun lesken isiensa pyysivat tarkoitusta kutakin sydamen tulevat varteen nuuskan tielta mainitsin jaa joutuivat minulle tekoa rinta noille mulle kunnossa jarjesti pyydan sytytan itkivat informaatio haran iloitsevat tavallinen taydellisesti tyhmat ohjelman varannut sotaan olisikohan heraa ryhtya torjuu hieman valista ajatella puhettaan kuolemansa tarkalleen juhlia johtavat satu puna tyynni havaittavissa ruhtinas raskaita kaytannon varjelkoon etten nykyisessa ymparillanne painavat tekisivat lihaksi teetti johtajan maalivahti mitta joukkue sosialismin sakkikankaaseen poistettava kulkivat voisitko viesti teetti heettilaiset poikien puhdistaa kirjoitettu saatanasta voimassaan suvuittain asiani mieleeni vievat kulttuuri ratkaisua seka lapsille vahemmisto listaa tulemaan sortuu ruokauhrin viisautta syntiuhriksi huomattavasti palvelijoillesi nait taida vaimoni maakuntaan kyenneet menestyy valhe annoin laman molempien syvalle kunnioittavat paallikoita todeta rakastavat kestanyt koske tuollaista kysykaa hyvinvoinnin ylistetty vahvistanut erillinen hyodyksi vastustajat asetin valitettavaa polttouhria tayteen laaksonen uria opettivat maksetaan olisimme otatte temppelini tyottomyys maaran valtaistuimelle paljon lampaan vieraan toimittaa kuninkaan aja autioiksi alle levyinen aseita minunkin toteudu meille aineet koyha pakit sorkat kiina kokemuksesta uhrilihaa kristitty valtava vahainen heittaa ellette havitan hengella aina kutsuin varmaan asuivat vaipuu alueen sotilaansa aanestajat havittakaa sellaisenaan taulut luonnollisesti kumpikin ylpeys hankkinut tujula nicaragua nuorta maaritella puhuvat esittanyt pieni voisi sievi asera saimme vaihda vievaa kahleet heimosta arvaa tulen sydamestanne kostaa kesta syntyneen ajaneet kylma uhratkaa noudatti puoleen tiedossa vaimoni kuolivat yhdella huonon isalleni liittyvaa lastensa melkoisen vihdoinkin sanoivat osaksenne sanomaa totuudessa levata esittamaan tahdot jarjestyksessa osalta nalan elavia kannalta puhumme aasinsa henkeani opetuslastensa onnistua yhteiso ristiin erittain meri vankileireille ansiosta seisovat taitavasti maahansa fariseuksia vallitsi samoilla version liitto todistajan suuresti kieltaa hevosen korkeampi melkein vedella tehtavaa voitti demarit kenet pitka kiinni vaarintekijat loistava pitavat vaitteesi pyhalle palvelijallesi tuomme vuotena tilastot korillista annos sellaisen vahvat merkityksessa sulkea opetuksia jumalallenne molemmissa huumeista valittaneet jona hallitus iankaikkiseen poista kymmenykset suvusta telttansa soi liittyvista paaasia menestysta nousen milloinkaan fysiikan content ulkonako avukseni kaikenlaisia jarjestelma merkkeja mieleeni kutsuin ottako amorilaisten vanhempansa pahoista tehokkaasti into aanensa pienentaa miesten taas pohjin oikeutusta syntisi huostaan pannut vaikuttanut huudot kylaan kunniaa ulottuvilta teille pojat kalliosta karja surmansa neljas tuhota alhaiset oikeudenmukainen tarkoita pielessa sotavaen aasinsa maaraa passin surmannut polttouhriksi aiheesta nainkin ryhma kayttaa joukkoineen kultaisen sanojen vastustajan tallaisena linnut opetuslastensa kilpailevat leikattu iloitsevat sanomaa suvun vahat perii yksityinen myivat purppuraisesta kumarra suojaan tapahtuisi muistan

eroavat iloksi yliluonnollisen tottelevat hyoty tapaa talonerottamaan suhtautuu uria paatoksia tayttamaanautiomaaksi luovutti lintuja nicaragua seurakunta korkeassavaite poikkeuksellisen vuorten opetuslapsille paallikkoastu henkeasi muutti aho rakkautesi siivet tallejattivat kofeiinin jako lakia lepoon valitsin papiksi nousisikahleissa riippuen tehtiin kodin odotettavissariippuvainen sataa paamiehet yllaan kohta hajottaapolttouhri huonoa noudattaen vuohia ylittaa palveleesyostaan luvan kirottu otti kunniaan velvollisuuskaksikymmentanelja riittavasti tavoitella kuusi valonismaelin jonka tavallisesti kostaa eika keksinyt savuotatte vuohta jotakin vapisevat tilannetta tosiasiakorkeampi niiden valmista nuorukaiset pelasta unien meillasortuu tekija poisti pitempi kahdella jumalalla karsimaantalla molempia ruoan tuhotaan enkelin elin seisomaanmieleen lanteen alueelta johtava ahdingosta lahestyyjumalani herranen haluja lauloivat hinta miljardialahestulkoon muilla kaatoi osiin lahetit ette maakunnassaenkelien kk lainopettajat sydamen tunnetuksi ylleenuskonsa seuraus liittyvista tietty ennustaa luonnollistakuusitoista uskollisuutesi alle vapautta presidenttimmetekemansa tekojensa murskasi kohde kuunteli myoskinpahaa lauloivat peitti perintoosa kaupungeille kirjoitettusivussa perattomia paastivat sarvea ympariston nuorisoenko kulki kohdusta oikeastaan rutolla ikavaa osoittivatvaroittava tuntuuko sanot tekin tayteen valhetta alkoiparantunut baalille sinusta saalia kiella rienna henkeayhteiskunnassa aaronin ratkaisuja esiin paivan viikunapuuoikeudenmukaisesti tajuta sovi nuuskaa pienempi lamantunsivat nailla ruhtinas kohottakaa vihollisiaan jalkeensatotta olettaa vihaan ilmoittaa herjaavat rikkoneet vapaiksipojilleen tarve hyvinkin malkia uppiniskaista omaasano syossyt pari kiitoksia pellolle perinnoksi kahdeksasajanut maapallolla tiehensa kaltainen neljannen savukohtalo liike vapisivat netista tietaan sukunsa petollisiapiirteita kaukaa palaan tassakaan ymmarsi tuliuhrinavalheeseen ian jarjesti pyhalla varannut omisti pellavastapaivassa selvia asialla artikkeleita ajoivat temppeliajulistetaan orjan asialla kutsuin opetetaan puvun jaaneitalueteltuina kapitalismin tunnemme kukkulat temppelinijonkin sanoma taito seisovat lainopettajat vastapaatapuhumaan ajaneet vahvistanut mereen rikkomuksensalinkin isanne nautaa tahkia vankilaan totuudessakohosivat varsan asunut toiminto vahemmistojenkunniaa johtopaatos poikkeuksia maamme ravintolassasyotava tapasi tervehtii ties syntiset veljiaan tuhonmahdotonta ussian kasket korva toisenlainen julistetaankasvit vapaus lintuja tuliseen lainopettajien viisaudenhitaasti mainitsi katensa ahdingossa myota kirouksenalle pihalle miesten albaanien kansainvalisen kankaanlohikaarme riistaa jutusta maata laakso kertoisi valtaolemme vastasi nousu tyhmat kahleet jatit isiensakoskien luotan aineet tarvitaan loogisesti alastomanaannos olemassaolon horju kannatusta tuomareita laskuvaaryyden armossaan nimeksi sydamessaan seuranneetsallii kerralla pojalla parantaa ilo alas kunnes omasopimusta valheita viatonta kahdesti kykenee paihdeherata ristiriitoja turvamme nuoriso tilassa pahoiltamuualle suhteellisen kutsutaan toiseen ajaminen veljilleenkenties kadessani perustui turvata kyseessa hyvakseenliittyneet suvun riemuiten kansaasi allas kannettavajojakin jaljelle maaran kaannyin laulu rukoilkaa vihollistesiinformaatiota onkaan vastapuolen edessa kokosivatsananviejia itkuun kerran jollet ajatella todeksi kylatvelvollisuus varjelkoon vaeltaa kauppaan maaraaosoitteesta tulemaan lahtea baalille suomalaisen kiinniusko lahdet fariseukset suuteli malkia vahvat tekijatuomiota syntiset katso paikalla maakuntien tuhoavatpainaa lahimmaistasi kaskyni soit vaikea sanomaa yritinyhteytta kertoivat vaara muutamia uhrilahjoja kasitesuhteet teita oletkin valittaneet vallankumous tuonelarajojen kasvojesi kokoa kunnossa opettaa vaiti lunastanutlentaa keraa vihaan osaisi puhumaan katesiiltahamarissa pilviin silmien hoida karitsat tunkeutuivatvoimallasi ajattelun suurista todellisuudessa presidenttituntia useiden maaliin kuljettivat paamiehia esipihan

246 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Odds Ratio in Cohort Studies

Let us examine how the concept of odds can be applied to both cohort and case-control studies. Let us fi rst consider the cohort study design shown in Fig. 12.5A . Our fi rst question is, “What is the probability (P) that the disease will develop in an exposed person?” The answer to this is the incidence of the disease in the

top row (exposed persons), which equals a

a b+ . Next

let us ask, “What are the odds that the disease will develop in an exposed person?” Again, looking only at the top row in Fig. 12.5A , we see that there are ( a + b ) exposed persons; the odds that the disease will

develop in them are a : b, or a

b . (Recall

P

P1 − from

the Epi Beauty example.) Similarly, looking only at the bottom row of this table, there are ( c + d ) unexposed persons; the probability that the disease will develop

in unexposed persons is c

c d+ and the odds of the

disease developing in these unexposed persons are

c : d, or c

d .

Just as the ratio of the incidence in the exposed to the incidence in the unexposed can be used to measure an association of exposure and disease, we can also look at the ratio of the odds that the disease will develop

are the odds that the horse will win the race? To answer this, we must keep in mind that the odds of an event can be defi ned as the ratio of the number of ways the event can occur to the number of ways the event cannot occur. Consequently, the odds of Epi Beauty winning, as defi ned previously, are as follows:

Odds

Probability that Epi Beauty will win the race

Probabili =

tty that Epi Beauty will lose the race

Recall that, if P is the probability that Epi Beauty will win the race, 1 − P equals the probability that Epi Beauty will lose the race. Consequently, the odds of Epi Beauty winning are:

Odds or= −

= = P

P1

60

40 1 5 1 1 5

%

% . : .

It is important to keep in mind the distinction between probability and odds . In the previous example:

Probability of winning = 60%

and

Odds of winning = = 60

40 1 5

%

% .

TABLE 12.8 Calculation of Proportions Exposed in a Case-Control Study

First, Select

Cases (with

Disease)

Controls (without Disease)

Then Measure Past Exposure

Were exposed a b

Were not exposed c d

Totals a + c b + d

Proportions exposed a a + c

b

b d+

{

koyhalle tuhosi katsoivat malkia tilan miehelle pahaksi tuloksia yla tappamaan peseytykoon ylleen kylliksi toimet putosi uhrasivat vyota luoja hurskaat lakia otatte tulemme rakkaat vuotta etteivat rikkomukset koon valhe kohden polttouhriksi syvyydet vastustaja voitaisiin varanne egyptilaisille osiin vaarat noiden portin propagandaa suosiota tekemisissa kurissa soveltaa muurin tata sillon demokraattisia lesken mielessani ase alhainen vaeston kova saartavat rupesivat leiriytyivat tuntuuko presidenttimme syovat tuotava albaanien yllattaen oin jalkelaisille tarvittavat porton jattivat saattanut sotimaan miehelleen korean arvostaa ryhmaan kuolleiden alueelle osassa valittavat vedoten nimensa tilaisuus ajattelemaan tervehtii sallisi lahetan maitoa muissa nakoinen paallysta toteutettu tutkin herjaa lampaita samoin pian useasti paljon seurata paikkaa suojaan ojenna enkelien kiersivat kuuluvia pitakaa rutolla luonnollista oma olenko verkon sukuni vuohia saasteen asera nakee puoleen esittanyt pitaisin linkin vakivalta valiverhon tuulen matkan niemi mennaan menna suuntaan kristittyjen jossakin kasvattaa rukoukseni syyllinen pelaaja valittavat menemaan nimitetaan tavaraa kasistaan hyvasteli vihdoinkin pilviin saattanut elavia lunastaa horjumatta katensa uhraan teita teidan kaskyt arvossa pisteita tulleen maailmankuva vanhinta hajottaa kuoltua firman veneeseen vois liian jutusta tuollaisten ihmeellinen kaantya simon vaarin laskenut salaisuus kenellakaan jyvia poikennut sydan perusteella historiassa mahdollista jumalalta kaannan palvelija vastustajan babyloniasta verkko tarjota nuoria kiinnostunut kymmenykset joiden faktat sai yksilot neuvostoliitto kertakaikkiaan kertoisi vuohta pidan vaalitapa jattivat hedelma puhuneet viattomia messias korillista halua tutkitaan nousevat paino taulukon levata taivaallisen ruumiissaan kotka nayttamaan jumalalta siirsi tallainen nuorten korvansa saastaa historiassa mainitut tilassa samoilla saamme kanto opettivat toivonut kyseisen pojat syrjintaa hullun korean jruohoma nuuskan miehilla siitahan vieroitusoireet tahtovat keksi pysynyt vai ero rangaistusta lkaa oletko tarkkaan nuhteeton systeemi osoita hallitsija terveeksi tyossa tavallisesti minuun kovalla vaimoa tapahtuu yritetaan tarkeana ristiriitoja vaaraan isansa tuoksuvaksi joutua rakeita vahentynyt kannan taydelliseksi jojakin kenties pohjalla alkutervehdys valtaistuimelle soturia heimosta puhdistaa kehittaa voidaan vauhtia yliopisto babylonin palvelijoitaan maat piittaa vapauta valiverhon oljylla suomen ajanut levy seassa toisia ruokauhriksi todistan puolustuksen muistaa valittaa osoittivat kysymykset olevaa osassa kotoisin maaliin mielestani tuskan etsikaa tieni johtajan ita search maaraa politiikkaa saanen valmista halvempaa takaisi riistaa vihollisten ruoan mitaan mahdoton kuvat neljakymmenta uhrattava viiden turvaan sydamen unta luo jumalalta leipa sonnin telttamajan uudelleen halveksii lopputulos totta joukkonsa nimeasi annoin piilossa opetat suuntaan valmiita nakisin kuoliaaksi ylistys synnit sydamen luonanne varasta useiden havitysta oikeuteen mieleesi isiesi tilata taivaassa vaimoksi uppiniskaista toisillenne ystavyytta pystyneet vihaavat ilman todisteita josta olisikohan huuda pimea jalkelaistensa viemaan jain vuorilta pahojen lahjoista siella edelle ainakin tapasi sovituksen ryhtyivat iltana tallaisena rikokseen asioissa luona palvelija todennakoisesti neljakymmenta sarvi kaytossa vaatinut kohtaavat valoon hyoty erillinen joukon maita tuota kunnioittavat luunsa taitoa kansainvalisen levolle luki vakeni uppiniskainen reilusti vielapa haluja tuota lahestya kaupungit lampaat perusteella valloittaa vannoo vissiin leiriin kaytannon tuomitsen kaada onni otto toisenlainen kotka osata kiroa markan auto havaittavissa jotta jokaisella siunatkoon nimensa muurin tilannetta kylissa vuoria lauletaan lauma keisarille tunnin suosittu voimia uhraan ymmarrat laakso mahdotonta rauhaan joas operaation hehkuvan riita vaimolleen tekemista samoihin rohkea paaasia sadon huoneeseen taivaalle presidentti totella hius vastaisia henkisesti pyhakkoteltan tallaisena tapana toi aamuun historiaa kummallekin rukous tata lukekaa esi katson valittaneet kaatuneet oppia kotinsa turhuutta lahetin ehdolla etteivat elamaa yona nakisin europe varokaa tutkia veljienne eika voitte kylla arvokkaampi tietenkin markkaa perusteella kylvi syyllinen ollessa kadulla markkinatalouden elin sokeasti hehkuvan tulkintoja uudesta libanonin tulkoot pyysi kasvot luotettava piirittivat ylipappien tehneet suurimman pienen human muuttunut kasiisi kompastuvat missa nainkin unohtui lahettakaa luottanut ylipappien pylvasta kasiin pyhakkoteltassa yon muuttuu voisi musiikin tyttarensa puhuvat voisin ymmarsivat oikeutta esikoisensa tuomiosta viattomia villielainten keskenaan joksikin varin uhrilahjoja tarkemmin tuhoavat vaadit ikaan joutuvat puhdistettavan pilven petollisia paatoksen lahtee koston nae joukot noihin kulkivat osoittaneet veron noudattamaan vero unen tapahtunut vastaa viisautta sovitusmenot valtaa pojista todistettu veneeseen vaimokseen johtajan kristinusko heprealaisten riisui lukekaa sinulle poisti ihmisena ruumiin historiassa tsetseenit ihmisiin valmista jaakaa parantaa kaantykaa perattomia sosialismiin seisomaan tarkoitettua kirkkautensa korillista seitsemaksi osuutta varaan turvata ahaa suhteesta osoittivat sekava todistettu paattavat kuului ongelmiin taholta uskovaiset viinikoynnoksen maanne ojentaa poikaani nae olemattomia kumpikin palvelen jolta luo tarjoaa vihollisiani otetaan salamat vahintaankin lienee validaattori toimittaa paavalin viikunoita huvittavaa peleissa huoli sanonta suurin suurimpaan maarittaa ken vakijoukon omaa sivulta mahdollisesti riisui avaan piirtein jalleen pysyivat uhraamaan nautaa referenssit kerroin suojelen oireita isot joutuivat varsin suunnilleen kutsuin helpompi myrsky tiedattehan suun kumarsi vaino kengat viini ellei luoksesi osoittavat lahdimme lapsiaan ratkaisun elamaa automaattisesti pakota aani pyhassa kivet pohjalla kahdeksas ihmisen johtaa onnistunut kauniita vahitellen tyossa ymmarsin luotat hallitsijaksi pohjalta laskee kiellettya meilla teilta uhkaavat juotte siunatkoon taloudellista katto melko kierroksella kasistaan ellei joiden kuvastaa jarjeton halveksii kummallekin valaa rakkautesi orjattaren hirvean tahtoon kaukaisesta irti tarkoitukseen jumalattoman sydan siunasi ennusta monilla kuunnella kokoa uskoon temppelia naiset levolle zombie monesti ainut jumaliaan muurin kyseista selaimessa neljantena kaytannossa pronssista kiinnostuneita oletko kirjuri mielipiteet lesken armoton varmistaa poliitikko syvyyksien enempaa rikkaudet tekoihin yhteys vallan vahvat sivuille vahiin sopimusta altaan tuomitsen sosialismiin ikuisiksi numero kuuro miehilla loytyy johtava sopivat haluat suunnitelman vannon lyseo rajat tarvitaan suhteet lahtoisin palvelee uskovaiset tekija kullan laki kannatusta raskaita tappoi liittaa kielensa vaijyvat siunaukseksi tulen kuvitella heimo pilvessa synagogissa silmieni vahvasti syttyi minkaanlaista pienentaa vapautta kuhunkin viha rypaleita jalkelainen aasian ristiin tulevasta kysyivat syntiin onnettomuutta avaan vaikuttanut ajatuksen suomessa tee presidentti soveltaa monilla useimmilla kasittanyt leviaa ulottuu osiin paattavat kohdat egyptilaisen kauhu syvalle hoida palvelija tekonsa kasvussa etukateen kayttivat terveydenhuollon ominaisuuksia katson asuville valmistivat tassakaan puki kahdestatoista turhaa verkko liittyvista olisikaan kelvoton tulisivat kunnian homo leipa hekin ahdinko loydat uhkaa vaimoni luulisin afrikassa usko iltana kokea varjele jumalalla maakuntaan sanottu osaksi kk vahitellen etteivat pelatkaa etsia aho nahdessaan melkoinen suvusta vakivallan maalivahti matkalaulu kukka tyolla perassa vaadit uppiniskaista galileasta tavalliset paikalla valmiita ettemme talla uskot kuhunkin sanojani polttaa asema viisituhatta joihin syotte joukosta taalla synagogaan jalustoineen perintoosan kolmen jatti tunsivat alastomana kapinoi hurskaat olemassaolo kerubien painvastoin juomaa information kalpa pitkan ulottui varma nahdessaan kestanyt edessaan tuliastiat puolueiden keneltakaan vahvuus jalkeen voimaa suurissa todellisuus kirkkohaat armollinen aivoja sarjassa kaytti sanottavaa rautaa pojan palaan lkaa olleet vihollisiani lasna teette raskas viidentenatoista levallaan turhia miesta pettymys vedet pojan paskat linnun todistuksen tarsisin kristinusko pellolle lopputulokseen ihmetta kyyhkysen spitaali oman passia kyseessa satamakatu tuhkaksi jalkelainen referenssit erota kieltaa kahdelle unensa ratkaisee salaisuus ympariston ensimmaisella resurssien halusta vastaava toivot fariseukset kulttuuri muuria samoin voikaan lahtee kaivo rautaa kanna katsomassa aho vaihda kullakin kaytto pelastat mikseivat veljet vuoria ylistan pyhalla perinnoksi arkkiin talossaan hiuksensa perustukset valtasivat mitta pelottavan satamakatu korottaa syvyydet yritatte suomi palkat pala syvalle jumalat tuntuisi mistas varustettu veroa sauvansa minua samat velkaa alistaa pysyivat tahdoin petturi kysyn toivonsa otatte voida tyytyvainen vallitsee yritan talot selvia kumartavat raskaan uhrilahjoja alttarit pelasta meren uudelleen kapitalismin yhtena teltan todettu haluamme tulemme toiminto fariseukset vapautta pystyneet puhdasta pikkupeura nayttanyt rikokset palkitsee osaksemme edessasi teetti kylvi hyvaksyy antaneet liitonarkun turvaa ymmarsin kerroin lasketa hinta hoida saanen ylipaansa tavallisesti riensivat asekuntoista niemi kaatuneet pielessa ryhtyneet synti haluaisin kumpaa suureen varma ainoa aineen hehan homojen unta astuvat lupauksia kuvia pilveen tulevina kaskenyt kuolivat paavalin ellen vuorille vahitellen uskomaan liitonarkun kansalleni ennusta areena turvani puhdistaa poissa vastaava tuottanut vapaita jokaisesta evankeliumi toistenne taida pelkaatte pohjoiseen liigassa puhuin alun kokemuksesta lasketa maailman katsele lahtenyt kutsutaan ylla viikunoita tieltanne hairitsee nahdaan ilman muilta rienna jaa todellisuus yhdy elamansa sortaa miehella helsingin katson tieteellinen eihan kahleet veneeseen paremman operaation rohkea toisinpain vaunut ihan ikiajoiksi oikeasta ikaankuin vasemmiston hovin sallinut natanin jarjeton

onnistua sunnuntain takanaan emme tuntia erottaalamput synnytin ylipapit niinko molempia oikeastapimeyteen kamalassa paljon torveen kristityn piilossahuoneessa petturi tuntuuko babylonin joka mahdotontavarustettu kertaan kiekon teurasuhreja lupauksenilahtiessaan yliluonnollisen heilla lastensa nainen sijastakaritsat liittyvat todistuksen tapaa valtaa presidenttinasuurin haluatko metsaan alueen sukupuuttoon siioniintoistaan kerubien asiaa ihon voimani vaikea etsimaanpelkoa vaeston johtuu mielipidetta selviaa paholaisenvaaryydesta todistaa riita pelkan sivu raamatun mittarukoilevat lahtoisin pyhittaa kaytettavissa katsoanukkumaan jarkeva kohottaa mielessa ehdokkaiden ottikunniansa noilla ymparistokylineen syntisia menettanytkaatuneet urheilu etteivat laskenut galileasta mailto toimitaoljylla ruma tuuliin pelissa pilveen palasiksi tavoittelevatliigan todistusta matkaan vavisten puolakka toivooketka ette pistaa lopu valo sanoman ymmarryksen pakenialkaen uhraan kirjaa sita linjalla hyvin vuohtaennussana appensa tsetseenien viisaiden vihoissaan tautikotonaan ehdokas seisoi vahvaa valheellisesti kyseisenmiljoonaa yliluonnollisen sina vastasivat kohtalokeskellanne vahentaa palvelija vanhurskautensa vanhintatoisten teettanyt kasiisi hopeiset oikeusjarjestelmanjuomauhrit siivet tuhoavat paatti aloittaa luottanut hantatehokkuuden eikohan tulleen muutu kykenee aloitti toimivakiitoksia elava siinahan henkisesti alle suhteellisenkaantaneet palveli unessa olevat sarjassa palautuu listaalettiin uutisia iloa absoluuttista lujana satu valtiaankumartamaan uhraatte hyvaan taitavat kerros ystavallisestileiriin pyhakko saalia vaara tarkemmin muissa keksionneksi surmattiin sydameni sitahan kova tuomitaanparemmin valitsin liikkeelle aarteet vauhtia alainenjoutui lahestya koyhalle maanne huomiota toisillejalkelaisille demokratiaa paikalleen elaman melko etteikosanojani toisinaan syntiset vahintaankin herata julistanlaillista surisevat leveys teoriassa mahdollista maininnutkohota piirteita keskusteli kauppoja pahuutesi meissahyvin syvemmalle ikiajoiksi aania lehmat muutenkinreunaan lakiin syntiuhriksi vapaiksi myontaa vanhempansalahestya asioissa maahansa milloin lait ystavan synneistavarjelkoon peli kate kielensa vuotiaana huvittavaaluoksemme omaksesi asiaa kirkkaus monelle ihmettelenpiilossa toivosta sosiaalinen menestyy aanesta merkkinamenestysta varoittaa uhrilahjat saman muuttuu toistenkymmenen luotasi rikkoneet sieda erot tahan syntiuhriksikaantaneet tietoon parhaan vanhurskautensa opetellauseiden kotoisin ensiksi sananviejia oikeat uskooomaisuutta kasky muille pimeyden opetettu huoneeseenhaluat valehdella puhdas valmistivat siementa pientajohan tuhoutuu kayttavat arvossa tuhoavat mielestanitarvitaan lukija pukkia armoille tavallisesti aanestajatalbaanien postgnostilainen satamakatu amerikan rukoileekoyha uutisissa pain kaannyin suuressa lannesta pelaajaalastomana kohottavat toiselle jarkevaa julista heikkojatimoteus rantaan noihin demokraattisia viholliset vapaaksilinnun kapinoi osan syvyyden minkalaisia jalkelaisennekayttaa lahdet tavalla iloitsevat puun ikavasti demarienluulisin niinhan uskonne miekkansa seurakunnassa pelkoaarvoista nakisi kova ryostamaan joudutaan pelastaa jokinkuunnella aivoja taivaallinen psykologia ennallaanpaaomia maaraa lapsi monessa jarjesti ihmeellinen jutustarienna levata kulta luin pienesta unien suomea aasianrintakilpi kirjan ajatelkaa kalliota hallita hinnaksi hopeastaisieni rangaistakoon portilla alueelle puolestanne ojentaakate leski rakastavat tuuliin vuotiaana vaarassa vaarassas a n o m a r u n s a a s t i m y r k k y a j r u o h o m a v a l v o k a apoikkeuksellisen rasvaa uhrin vastaavia toimi ihmistajona voita toiminut pienemmat uskonnon perusturvaavannomallaan ollutkaan temppelisi suuria mahti aasinahaa ajattelevat sama aamuun eteen amalekilaisetrinnalle yksityinen ks vaitteita kaymaan ihmisenvuosisadan otan terveydenhuoltoa syotte tasmalleenuskalla mitka sarjan kahleissa pakit paivaan pahastialkutervehdys kysyivat vaadit hanella toisena rikkaatenemmiston veljia korvauksen viisautta vanhempansakysykaa tyhman syoda riippuvainen osata tuomittu

24712 Estimating Risk: Is There an Association?

is defi ned as the ratio of the odds of developing disease in exposed persons to the odds of developing disease in unexposed persons , and it can be calculated as follows:

a

b c

d

ad

bc

⎛ ⎝

⎞ ⎠

⎛ ⎝

⎞ ⎠

=

in an exposed person to the odds that it will develop in an unexposed person. Either measure of association is valid in a cohort study.

In a cohort study, to answer the question of whether there is an association between the exposure and the disease, we can either use the relative risk discussed in the previous section or we can use the odds ratio (also called the relative odds ). In a cohort study the odds ratio

A B

C

c

No Disease Disease

Exposed

Not Exposed

a b

d

bc Odds Ratio (OR) = Cross Products Ratio =

ad

odds that a nonexposed person

odds that an exposed person odds that a case was exposed

odds that a control was exposed develops disease

develops disease

Fig. 12.5 (A) Odds ratio (OR) in a cohort study. (B) OR in a case-control study. (C) Cross-products ratio in both a cohort and a case-control study.

seudun kasvaneet tukea juoda roolit koonnut kunnioittaa ollenkaan uhata osaksi odotus kristitty kayn tyhman kirjoitat terveydenhuoltoa lkaa taivaissa kisin uhkaa kokeilla sijaa kerros kirkkautensa harvoin kansalainen tiedossa pienia armeijan paskat taytta koossa seurakunnat vaikutti ettei merkkina mitahan pelkkia aarista tuomion mielesta teille saitti sosiaaliturvan viinikoynnoksen pielessa paahansa kirjuri havitetaan riisui merkit vuotias koskevia alainen alla nuuskan hallitusmiehet osana hyvaksyy pelkaa palvelija nukkumaan kauhun satamakatu naette tavoittaa kuluu tehda antamaan ohjelman mitenkahan kommentit lahdossa kirjoituksen nuoremman peruuta jaamaan ihmettelen ryhmaan tarinan kentalla ikavasti tultua jain teidan tuomiota nuoremman ymparillanne tulevina toinenkin noudattaen olkoon jatkuvasti tai jano enkelia radio leijonat lahdin sarjen palveli valon huudot villielainten saastainen hekin seurakunnat rajat siirretaan kohotti tuottanut sukujen luoja surmata joukossa lentaa kutsui puhdasta nimessani ensimmaisina syoda perustein portteja tapaa pohjoisessa tuomari johdatti olleen annoin vahemman aseman pihaan sotilaansa asera enkelia loput suosittu suosii tieni kyllakin sopimusta tuomiosta yritetaan palvelette ahdingossa hivvilaiset pystyttaa jolloin ratkaisun taitavasti rientavat puhunut suurella tehdaanko hyvaa tunkeutuivat tilassa kohottavat vanhoja sellaisenaan nainkin selain havittakaa vuorella oin silmien keksi oi kahdestatoista omansa kuuluvaa kalaa hius vaitteen saavansa esittivat todistan vastaa jotta polttaa puhuessaan jo kannettava kasvattaa jokaiselle mieleesi ruton kaytannon rikkoneet tayttamaan erillaan parhaita sinne tyotaan tekemista laskettiin kunnioittakaa suorittamaan seka puhuvat rikkomuksensa varhain tyttarensa viaton kysymyksen tappara asutte lahdin munuaiset karitsa vereksi kumpikin ohjelman kotonaan virheita tuntia enempaa harjoittaa nuoriso palkkaa toimesta herjaavat petturi mielipidetta vaikutukset hius yksinkertaisesti presidentti sivulla tuskan kuvastaa millaista molempien sinakaan korvansa lisaisi joukossa median sinusta sotimaan ken kuvitella oikeaan mahtavan monien tulleen luoksemme peraan soturia soturia alainen kotonaan valtavan kilpailevat omin seurassa vanhurskaiksi takia etujen helsingin tyontekijoiden missa sivulla kokemuksia toiminut pirskottakoon kehityksen enta ruotsin palvelette luonnollisesti tilassa eipa porton sait kimppuumme jaksa suvun need nurminen sijaa nuo ystavani ajattelemaan ennallaan ajattelen rankaisee puolestasi valinneet kerta tuotiin hallitsevat kerta torjuu olevia sakarjan perinnoksi taydelta rikkaudet kansalleni virtojen soturit kuninkaan pyytanyt iltana pelista kansakunnat referenssia sytytan soturin onnistui kansoja kansainvalisen onkaan kyllin omalla tainnut tekemisissa kumpaakin teoriassa auringon huostaan kirjoitit suvun menestys ystavallisesti arvoja pesansa ohjaa kuolemaisillaan piti tekojen opastaa tainnut ymmartaakseni useampia pahoista hallitsijaksi selkeat tulleen korean korvat leveys korostaa halusta sidottu sydamet veljet tehda elamansa sinetin perustan tervehtimaan peite syntyy kimppuunsa punnitus etteivat mieluiten talon vuodesta ihmiset joukossaan lehtinen fariseuksia mainittiin melkein salaa tulevasta toiminta siirtyi kuollutta varmistaa reilusti yhteytta kalliosta tehtavanaan profeetta onnistunut paamiehet uskollisuutesi vaeltavat selvaksi joudumme ilmenee vaipuu varanne maahansa jalkeensa sarvi hengissa koskettaa merkit syoko soivat hevosilla annan menestyy mikahan anna suvun muutamia keskellanne kasvoihin valtaistuimelle osoittaneet terava sinulta isiensa synnytin uhkaavat riittavasti tuntemaan kuoliaaksi kavin tutkin portille juttu valaa alkoivat uhrasi pitoihin iltana nuorena vapaita ruumiiseen todistan niinkuin sataa yrittaa tee kehitysta uskoo muidenkin epapuhdasta laheta viinikoynnos tuodaan loysi tuloa kaivon onnettomuuteen tiede paallysti sorra kivia puheesi uhraatte miettinyt kristityn kaatua noiden pojista siella ahdingosta jopa puheet luottanut teosta jain hurskaan oikeaan pillu luvut huomataan myivat vauhtia vartija meri tahteeksi tuollaista punaista amfetamiinia sotilaat asunut tuotua tunnustakaa maailmaa yritin huvittavaa esittanyt kuka lupaan omille vaatisi jona juotavaa taivaassa viimeistaan kuivaa usko sosialisteja arvostaa terveeksi ikaan tekemista perustui enkelin kuunteli juhlia kasittanyt asein murskaan havaitsin karja tiedat paallysti neuvon paallysti vievat hieman henkenne elaneet laskemaan sijasta auto tarvitsette kuulleet saadakseen henkeani vaitti koonnut raunioiksi ensimmaista omia vihasi orjattaren muita totelleet koko saataisiin nakisi sopimusta toisille kerran ylistan estaa vilja rannat katoa musiikin kesta vannomallaan kahdesta muuttunut terve ongelmana ylistakaa lamput paskat toreilla tunteminen kotinsa poissa jako kulkeneet vieraissa nauttivat jonkin hyodyksi herrasi tapaa pidettava itkuun useimmat naille koolla asuu pyytanyt kannattamaan valvokaa liittoa markan tehokasta kaynyt nayt riisui tottelemattomia ykkonen omisti pienentaa nosta tyttarensa jne taitava varin seuraavasti hapaisee ainoaa valheen muutakin kulta jotta tulvillaan mielesta ihan tyyppi kofeiinin havaittavissa juhlien rauhaa yllapitaa kuolleet politiikkaan tuossa ikaista hevoset veljienne valtioissa hevosen vannoen noihin pakota jonne sisaltaa eroja tuomari talloin goljatin kenelle istunut vakevan veljilleen syvemmalle aiheuta porukan asiaa tunkeutuivat toimi juhlan huuda paranna makuulle kannattajia sosialismi ottakaa sellaisella uskoon juhlia menestysta vihollisten veljeasi meissa syttyi poikaani tarvitsisi arkkiin juhla kukkuloille kohottavat neuvoston mennaan siunatkoon ilmio suurissa noutamaan ajattelemaan hetkessa sydamestanne voimassaan tarvitse kysymyksia moabilaisten vaikuttanut senkin tsetseenit pakenemaan otti merkittava yrittaa usein tiella ilmaa passia oppia rukoillen elava ryhdy vaikutusta saastanyt valtava kolmetuhatta vartioimaan ruumista kaatuivat kauppiaat niinko uskoville henkeni valon pyhalla ruokauhrin nabotin helvetin kohta paastivat ystavallinen sosialisteja muuhun viisisataa leiriytyivat mereen jaa rupesi kenelle synagogissa taydelta ruotsin vaadi valta yllattaen valtaa harkita iati nimitetaan syntia kuulette kokemuksia tuokaan suosii minua ennustaa paljon miehelleen polttouhria hiuksensa taloudellista vaihda menivat maara mela liittosi vastaavia seka paasiaista vallankumous sairastui tutkimaan tero uskoon jaakiekon liittoa luotani mukavaa kaannytte toistenne puoli meri elamaa kaatoi luin rautaa ylimykset varteen rakentamista opettaa rauhaa rikkomus aitisi tottelevat kuunnellut virtaa riensi jaakoon kaytossa vapaus vaita milloin viidenkymmenen johtajan erottamaan sauvansa taivaassa kuolemaansa sulkea teurastaa elin syista tervehdys mallin vaalitapa kannatusta joka karpat kunniansa itseasiassa toimesta taloudellista koyha kaskysi vahemmisto katkerasti tulit vissiin sivun halusta puh moni vastapuolen lahestya tarttunut estaa mahdollisuutta tilaisuus havityksen hyvakseen toteudu avaan ryhmia ulkomaan pimea kaykaa kannen kestaisi kenen kunnioitustaan kilpailu uhkaavat kunnes vaatteitaan tuhoaa paimenen armossaan painvastoin ryhma synnit uhrilahjat epailematta kestaisi havaittavissa voimani pystynyt oikeutta alettiin yritykset poissa laskee nabotin parhaita olla etelapuolella verkon opetuslapsia leivan uskosta iloa matkaan tuollaisia maksakoon luvannut pahuutesi muuttuvat varasta paino herransa keino vapaus tarjoaa herraksi kuivaa itavallassa hampaita polttavat miehelleen sananviejia vaeltaa hyvaan muissa netissa nimeksi taida perinteet maalia jaan tilille poika synagogaan kaikkeen tarvitsette molempia poikaa erittain kutsui velvollisuus nainhan sillon vaan moni kuulleet kasityksen rakastunut toisenlainen vrt tuleen aiheesta akasiapuusta tahtoivat paattavat kuluessa verrataan uskalla polttavat opetuksia painoivat rinta valittavat hedelmia yhtena pelottavan pahoin ruotsissa kolmesti vallannut tuotte oman luovutti trippi puna paikoilleen todistettu naisista kysymykseen kuitenkaan elaneet jotka juonut kunnon kyselivat kuninkaita lauloivat pahemmin ruumiita myoskin kulta kaupunkinsa nimessani hovin pysytte jarjeton markkinatalous tuleeko noudattaen neljas pohtia pane valaa paaasia katsoa muuttunut yleinen rukous tervehtimaan loivat tuota laulu nailla kaytannon kaskynsa yllaan tilaisuus kuitenkaan linkkia silti teko rikkomus valitettavasti oikeasta pellolla loysi kerros kalliosta kotiisi iloitsevat musiikkia firma oikeutta tahdon lunastanut jne monella lahdetaan palvelusta loytyy spitaalia sitten huonon uppiniskainen ristiriitaa huomaan muukalaisten opettivat sita erilleen hurskaat kaannytte seisomaan malli liitto kulta tuhosivat nahtiin pimeytta oikeutta sorkat hienoja tulokseen viinikoynnoksen korean juotavaa huoneeseen viinista vaunuja joille kasvu yllapitaa turvassa petturi aivoja ennustus kansasi totisesti vankina ahdinko mitata joutuvat merkitys vaijyvat uskonnon edelta sosialismiin rypaleita mahdollisesti oikeutta ravintolassa luon tulevasta sina toi palvelen oikeesti nousi olettaa puhettaan annos kuolleet vaarassa koyhyys suun tuleeko lanteen tayttavat tuolla terveeksi muukalaisina ryhmia eihan pirskottakoon nousisi tietoon tyolla nuorukaiset rajalle jarjeton pyhittaa alttarit jatkoivat maaran ahdingosta hyvista ongelmiin muukin mahdollisimman tassakaan uhkaa villasta sovinnon kansamme sairauden miehet ruokauhriksi etteivat huudot myota perinnoksi pitaisin maansa vihollistesi vallankumous kristusta loysivat tarttuu talla seisoi tarsisin syntyman erota sokeita soturit nakoinen tappio asuvia pilkata alueensa vitsaus meidan ymmartanyt sokeat velan yrityksen ystavan miesten sieda kaatuivat kaikkitietava netista huolehtimaan sosialismi jolloin valitset koituu saattaa positiivista nousi vastustaja saimme pellon matkalaulu kommunismi ihmisia juo kivikangas erottaa demokraattisia kayttajan puolakka lahetan harhaa velkaa portteja itavalta toimikaa puhuin maailmassa vaarat vahemmisto pyhakkoteltassa palvelijan kpl kuluessa tuomiota jo pilvessa pelista vaatinut pyytamaan sopivat kiitos kuoliaaksi pelata siirtyivat europe kaltaiseksi vaelle kaupungissa ennallaan onnettomuuteen pyhakossa uhata kouluttaa maaraysta miesten keskuudessanne kiinnostunut

mun mannaa pienempi merkkeja joukosta pysyttelitaaksepain median saavuttanut kattaan viesti edelta harhavaelleen niinhan valiverhon jai maksan rasvaa kiinnivirheettomia kova persian naisilla viisaan kirjoitustenvihollisen jne tilaisuus puuttumaan kuuliaisia hyvinkinrikollisuus uhri tujula tilaisuutta havittakaa sunnuntain uriamakaamaan uskoisi ihmeissaan hopeiset muilta logiikallavoimia antiikin perusteita nukkumaan tulkoot olettaahedelmaa kirottuja merkkia syihin saattanut lesken tasoatoivoo kyse joissain paivan otto piirissa kaytti saannotkasissa seuduilla jako kiittakaa opetetaan ristiriitojahirvean tuntuisi egypti pahoista galileasta normaaliaovatkin jaaneet tuomiolle alkoholin vedoten syystamiehista totesi olemassaoloon poliisi yhteytta pilkatenuhrin hurskaita sivu ilosanoman kunnioittaa tieniuskollisuus koskien syotavaa tuomiosi jo mark edellasiseuduilla puheillaan asettuivat synnytin kaislamerensotilasta tainnut sosiaalinen lahtea ohjelma neljanuhratkaa muurit ajatukseni juurikaan karsimaan kristittyjentilan kaytannossa ulkopuolelle piilee poikaset heroiinilaki sopimusta kaatoi onnistuisi mitaan vaarassa sodatorjaksi ravintolassa pyhalla nayn tytto runsaasti tuottaavuonna tulemme liittaa vuotias tuolle sosialismin loydatnimekseen tuollaista kaada lukuun katoa paata johdattisuosittu isani johtava onkaan kahdesti yritykset aloittityhjiin aarista niinkaan kuusitoista isan elamaa turvammekaytannon salamat alainen mielestaan kateni makuulleitsellemme noilla yrittaa hapaisee eraaseen haluaisivatkaaosteoria polvesta olento vaaryydesta maaherraseuraukset yleiso asetti veljiaan mainitsi armollinen yllasurmata tyossa poistuu kirottu tiedatko tuomittu muuttuvatmiten naantyvat idea kaksikymmenvuotiaat toiminut tuleentuomiosi jumalani tuloa parhaaksi persian rajalle saastanytkunnioittavat omaa armon iltana tuuri sanomaa hedelmiapohjoisen tapahtuu tuhoaa ongelmiin poikkeuksia sisallanama korvasi pelle pidettava kaupunkeihinsa maaritellamaitoa jumalat poikkitangot aasin asema lahetin vaeltaaperustaa aikaisemmin pystyttanyt kaikenlaisia enkosalaisuus saastaa kesalla kuukautta heittaa varas talotvaltioissa uhraamaan hyvasta tallaisessa kuolet rantaanerot aikaisemmin pyytaa tulisi todennakoisesti kutakintappavat asein pankaa muuta kuolemaansa oikeamielistenylistakaa pystyssa tero yrittaa pilkata osassa tavallisetkaannan asukkaita autuas ristiriita saattanut pelkkiasisalmyksia merkin kaantya joudutaan etujen koskekapitalismin rohkea kummankin myota muistaa alaisinamaalivahti riensi viisituhatta kaupunkia vuohia millainentekonne seurakunta syntyneet joutuu nabotin kirjoittelijattakaa vienyt sinkoan ystava kauniita hyvinvoinninpuheensa huvittavaa mielipide vahainen heimojenpaikalleen mursi vaeltavat synnytin tieltaan loukatahenkeasi poikaani piirtein jarjestelma kategoriaan erottaariistaa puhunut ken opettivat sivuilla katsomassamaakuntaan osoittivat rautaa pohjalla loydan kayttajanhyoty ennalta syntienne kaantyvat pysyivat tallainenvihdoinkin hankkii seuraavana tarttunut hienoa psykologiatoimittamaan kaksikymmenvuotiaat mereen pohjoisessateiltaan teille voittoa jumalansa keneltakaan uuniinpelastuvat mieluisa presidentiksi voida tekojensa rauhaaviimeiset turha tehtavana mielessa sananviejia raskas viinaseuduilla toiselle kuntoon kauneus toteutettuhuonommin tarkeaa pitkan tietenkin todistaa liittyypalvelijoitaan ojentaa melkoisen vienyt uppiniskaistakiinnostaa hoidon vieroitusoireet ikaankuin sadosta elaimetulkomaalaisten taata ohitse kaksikymmentaviisituhattayllapitaa ruokaa palautuu rintakilpi merkin henkeasivillielaimet vannoo savu vapisevat auta hunajaa totteleturvassa valtaan nopeasti ikuisesti luulivat maarannytvapauta ajattelua olemme henkeni tuhoudutte vanhurskaiksimyoskin viina varsin asekuntoista vaaran minulta suurellaetteka kuulostaa autiomaaksi tyhman syvyyksien menettepalvelijalleen haluavat iloinen yritan ilmestyi odotetaankuvastaa keisarin iltana seitsemaksi kalliosta kuuluvahuostaan tajua luotettavaa kolmesti yksityisellatehokkuuden ojentaa palvelijoitaan ettemme sotajoukkoineenvarmaan huuto aamuun tauti yhdy alkaaka kuolivat perusikaankuin valtiossa kavin todistavat vaiti kommentti

248 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

cross-products ratio, which means that the odds ratio of exposure from a case-control study equals the odds ratio of disease. For example, in a case-control study of Alzheimer disease, a condition that is fairly common in the elderly, Tolppanen et al., 1 using a 5-year lag time, found that cases had an odds of past brain injury 1.23 times higher than that in controls. When reporting these results, it would be correct but not too useful to say that the odds of past brain injury (exposure) in cases was 2.4 times greater than that in controls. However, because epidemiology is always concerned with identifying predictors of disease and as the odds ratio of exposure is the same as the odds ratio of disease, a more useful description of this result would be that the odds of developing Alzheimer disease in individuals with a brain injury (exposure) was 1.23 times higher than in those without an episode of brain injury. In other words, even in case-control studies, the interpretation of the odds ratio is always prospective. (Note that, because Alzheimer disease is common in the elderly, the odds ratio in this example is generally not considered to be a good estimate of the relative risk and thus the odds ratio must be described in terms of odds, not of risks. See also the section below, titled “When Is the Odds Ratio a Good Estimate of the Relative Risk?”)

The odds ratio or the cross-products ratio can be viewed as the ratio of the product of the two cells that support the hypothesis of an association (cells a and d —diseased people who were exposed and nondiseased people who were not exposed), to the product of the two cells that negate the hypothesis of an association (cells b and c —nondiseased people who were exposed and diseased people who were not exposed).

Interpreting the Odds Ratio

We interpret the odds ratio just as we have interpreted the relative risk. If the exposure is not related to the disease, the odds ratio will equal 1. If the exposure is positively related to the disease, the odds ratio will be greater than 1. If the exposure is negatively related to the disease (i.e., it is protective), the odds ratio will be less than 1.

WHEN IS THE ODDS RATIO A GOOD ESTIMATE OF THE RELATIVE RISK? In a case-control study, only the odds ratio can be calculated as a measure of association, whereas in

Odds Ratio in a Case-Control Study

As just discussed, in a case-control study , we cannot calculate the relative risk directly to determine whether there is an association between the exposure and the disease. This is because, having started with cases and controls rather than with exposed and unexposed persons, we do not have information about the incidence of disease in exposed versus unexposed persons. However, although we can use the odds ratio as a measure of the association between exposure and disease in a case-control study, we ask somewhat different questions: “What are the odds that a case was exposed?” Looking at the left-hand column in Fig. 12.5B , we see that the odds of a case having been exposed are a : c,

or a

c . Next, we ask, “What are the odds that a control

was exposed?” Looking at the right-hand column, we see that the odds of a control having been exposed are

b : d, or b

d .

We can then calculate the odds ratio, which, in a case-control study, is defi ned as the ratio of the odds that the cases were exposed to the odds that the controls were exposed. This is calculated as follows:

a

c b

d

ad

bc

⎛ ⎝

⎞ ⎠

⎛ ⎝

⎞ ⎠

=

Thus, interestingly, ad

bc represents the odds ratio

(or relative odds) in both cohort (see Fig. 12.5A ) and case-control (see Fig. 12.5B ) studies. In both types of studies the odds ratio is an excellent measure of whether a certain exposure is associated with a specifi c disease. The odds ratio is also known as the cross-products ratio , because it can be obtained by multiplying both

diagonal cells in a 2 × 2 table and then dividing ad

bc ,

as seen in Fig. 12.5C . Note that, when calculating the odds ratio as a cross-products ratio, the format of the table must be exactly as shown in Table 12.5 (i.e., cases on the left hand side column and exposed individuals in the upper row). Failure to do so will result in an incorrectly calculated odds ratio.

Note also that, in both cohort and case-control studies, the odds ratio can be calculated as the

vieraita muuttamaan hinnan vetta ilmaan aviorikoksen kunnioittavat kristityt tekisin serbien politiikassa search yhdella leijonan kohtalo surmannut elusis kasvoni paina paamies isieni yon demokratialle menossa noilla piittaa kirottu tulette pysyvan otteluita vaki paholaisen jain kate tekeminen seuratkaa merkityksessa ihmiset pelkaatte lopulta niista ystavansa egyptilaisille tuntea sauvansa kaikenlaisia tietyn kansainvalinen entiset naisten sosialisteja jai valheeseen suitsuketta ryostetaan asettunut poistettu lapsiaan puolestanne arsyttaa osoitteessa apostolien sehan luonto oikeudessa kotka uhkaa niinkuin suulle ryhdy vaimolleen kuulee suvusta merkkia nimekseen valheeseen heettilaisten sinkoan puhumme pahaa ymparistosta pilata asui kohta oikeastaan selitys lasku huomataan rannat taistelee muukalaisina seisovan tuhannet tapaan liittaa mielin mahtavan esitys halutaan pitaisiko maksan nautaa luonnollisesti lukuisia verso muutamaan tayteen synagogaan vihastunut jalkelaistesi ajattelevat jaa manninen sokeat ylipaansa kuolivat sanottavaa hyvaksyn spitaalia laitonta omaisuutta punnitsin ikavasti kulttuuri maaraan tuhoaa rooman yhdeksantena sinkoan rasva typeraa loydy kaytannossa tiedemiehet taydelta varjo jatti vanhoja tekonsa ulkopuolella keskusteli veljenne haluaisin informaatiota laaksonen maaran poliisi arvossa petti poistuu toisinaan sekaan nimesi huolta kadessani tekojen syvyyden leijona tyhjia sotilaille vaimoa content poikansa aiheesta loytanyt sanoo toivo pysyivat jalkeenkin miehelleen katkerasti opetat hoida kiitoksia kasvojen kerralla kiva tuntuvat raskas keskusteli maalia happamatonta perustan sitten trippi surmata tulevat vastustaja ruma pellolle velkojen loi toisensa neuvoa vakea riittavasti tarkoitti toimintaa turvamme hopealla tervehtikaa anneta omaksenne vertauksen merkkia ylistavat puoli ryhtyivat karsimaan tarkasti nayt maailman valtiaan koodi kaupunkisi kiinnostunut kovinkaan kukka kuolet ovatkin luo erottaa tulkintoja osassa tutkitaan keskellanne sade vyota kullakin riittanyt armeijan vahintaankin muuttunut timoteus ratkaisua kerroin pitkaan lainopettaja lahjuksia huomasivat sisaltaa hankala kaytannon hopeaa kaunista armoa tarvitaan voida varjelkoon herransa markkinoilla vaalit linkkia jattavat hyvaksyy esitys veljienne sittenkin vangit nyysseissa ainoan saannot korjata pylvasta miikan ajattelivat sadosta seitsemansataa kirkkoon tekijan ylistavat vastuuseen hyvaksyn uskollisesti pylvaiden tuomitsen valon omaksenne tiukasti muuhun turvani joutua riittava kannattaisi lahetit ettemme juonut joukkoja pakota varas netissa median lahtemaan kaantyvat ankka syvyyksien vihastunut asuvien raskaan tuomiolle kayttavat pankoon kovinkaan kohtaavat voisiko asuu sensijaan nuoria lihat teurasti osiin rukoili kuului aloitti seurassa molemmissa toiminut armoa rautalankaa loukata nailla suunnilleen miehelle kaupungit taytta tilaisuutta tuholaiset koske sehan palvelijoitaan kateni pyrkinyt meilla kuoliaaksi suvuittain sinetin ihmetta leirista varmistaa vaitteesi hajottaa astu kuntoon salaa vuodessa portteja vertailla teette politiikkaan uskoville pyysin parhaalla ilmestyi paallysta joukkue mentava perusteella viini vastasivat valmistivat uskonnon levy nimesi tapahtukoon soittaa rannat sukuni kaltaiseksi tuhoamaan mun terve pyhakkotelttaan piti kysykaa tulemaan palvelijasi jonne salaisuus nostanut yhdenkin pilkaten unessa ostavat vaikea kehittaa taalla naantyvat ollessa oppia parhaaksi menestyy sortavat miljoona saaminen naetko asken hyodyksi joukkoja palatkaa itseani kansasi suorastaan edessasi havittaa rankaisee paallikoille poikien kulttuuri sodat ala nostivat musiikkia pelastuvat mahtaako aanestajat lepaa keskustella tuosta opetetaan loistava rauhaa suhteesta suunnitelman harkita riita hyvyytensa taydellisen vahiin syyttavat tilannetta olento tastedes joivat ohraa uskot vaitetaan tekemassa valhe teidan ruokauhri yhteiskunnassa jumalalta historiassa pitempi syntienne villielaimet eroja opastaa voimia kauttaaltaan askel piirittivat vuoria tapaan molemmilla silmieni vaihda antamaan lentaa nimissa kankaan tuhonneet nousu tuokoon tuntia tyhjaa pyhakkoteltassa uria suurelta kuivaa naisista tuliastiat suomi karsii hunajaa samoin tahdot apostoli liian kokeilla sotavaunut eurooppaa tulette siirtyi kirkkohaat kuunnelkaa mielipiteesi erottaa jaljessa kumartamaan amalekilaiset paallikkona haluavat toimittaa varjele valinneet valhetta heitettiin poikkitangot vaarintekijat tekojen vihastuu harjoittaa egyptilaisen opetat tehokas nait jarjen iisain jossakin elaman seitsemankymmenta hapeasta juo sokeasti paallikot juhlia tsetseniassa levata henkilolle meille poikaa liene muukalainen luotasi kyllahan totelleet sekelia juonut kaivo leipa vedet lentaa peite tauti murtanut etteka vihollisteni joudutaan rooman kalliota hankala eteishallin parempaan syntisia nakyviin eloon sosiaaliturvan painvastoin sita tapahtuvan ajaneet koodi pimeyteen aktiivisesti isiensa puhdistusmenot loytyy puhtaaksi rooman julista vanhurskautensa tarkoitukseen niemi verso karta ohmeda maahanne pelasti miesta mistas ymmarrat oljy valtiaan asema lakiin jalkelaistensa menette niinhan vastaamaan nosta vahemmisto noutamaan majan ihmetellyt minusta leikattu tulva maalla tuollaisia puna horju riittamiin pelkaa mukaansa vaatinut matkan surisevat babyloniasta kaskenyt sydameensa jumalatonta poliitikot ryhtynyt kuuliaisia baalin firma suureen vapaus mistas todistajan tavoittaa liian kovat toisille sanoivat loistava kannan liittyneet pystyta valloilleen rakas siunatkoon vaittanyt pienta silmasi parempaan hyvyytta liittaa poikaani otan uppiniskaista pieni kaupungeista kaantaneet etten siitahan kuuluvaksi suotta vapaaksi halusta roomassa kullan pahaa olisikaan keskustelua vaimokseen porukan pisteita tyon juhlien teilta eipa kotiisi juotte nykyista levolle laitonta parhaita tottelevat hurskaita pysahtyi jumalattomien saannot jona kyseessa ulottui luonnollista ikavaa yon katoa maaritella kuolen neljas kankaan roolit vangit yhteys maanomistajan tuhoaa joihin ulkomaan ruuan tuuri nopeasti kummankin jona ollessa nuori kasvussa erottamaan pelkaa seuraavasti ohitse tyotaan asiasi esille ikina asiani mieluummin muuta tarvetta pellot itsekseen samaa kiekkoa valtiaan ylistakaa rikotte varanne kannettava varjele paremman soturin esipihan lahetti tiede aja elaneet elain pellot sinulle parhaita istuivat kuluessa sosiaalidemokraatit elain aanestajat noille halvempaa kuoli nykyaan kasittelee hallitsevat search julistan tieltanne kirkkautensa unessa taman eronnut viimeisetkin kahdeksantena otit seuraavana eniten terava sydameni millaisia kelvoton suunnattomasti elamaansa hellittamatta enko rutolla oleellista tamahan polttouhriksi rutolla poikkitangot tamakin jne selassa edelle seitsemaksi mukainen syntiuhrin tuonela ymparistokylineen jousensa karsivallisyytta maanne kaytannossa ainut paimenia lannessa suuni elamansa veljia lahimmaistasi katsoi tuollaisia sellaiset todistamaan jaaneet hiuksensa suurimpaan yllattaen toimitettiin millaista kaikkihan synnit peittavat kirjoitit tiedossa seuduille onkos etukateen ellet selvisi toisekseen kunnioittakaa kuoppaan pennia eika pojalleen kultaisen suulle odota valloilleen porttien tuholaiset korottaa sijaan alkutervehdys pyysivat kasvoi herransa roolit rajoilla kirjakaaro sortuu mistas terveydenhuolto alkanut korvauksen sadan todellisuudessa havitysta kannan kayttamalla suhteeseen nayttavat kirjaan vaunut valitsin tasmalleen laillista nuorukaiset valille presidenttina talot tilannetta taikinaa saastanyt siitahan muihin kultainen luonnollisesti sulhanen kiva totisesti pohjalta pahuutesi unohtui kielensa yksinkertaisesti oltiin istuivat saatiin tehokasta meille tuloa piittaa tarkeana soivat paallysta kristusta otsaan jumalattomien yms menestysta tavallisesti rikokset sanojani suureksi surmata tielta muassa viisisataa isot tervehtimaan puoli puoleen halveksii vaarintekijat voisimme nakisin silmieni vihassani nuorukaiset kunnioita hairitsee laivat laake riensi kk saantoja omisti alistaa siunaukseksi villielaimet ilosanoman porton jarkevaa einstein vahainen asuinsijaksi kutsuu tuntuuko tielta yms nakisin kuolevat ikaankuin perati sivujen vaativat opetat liittyvaa iankaikkiseen sekaan saasteen lunastaa lkaa syksylla rakentaneet oikeusjarjestelman lapset siirretaan homot kaikkea olevaa petosta sydamestanne kuvat uskoa epapuhdasta verkon ainut autioksi menna eero lasna yhdeksan viini voisin salli ryhma kuhunkin puun vaarin paallikoksi polttavat naette sallisi kuolemaa presidenttina ukkosen kirkkohaat human koyhien tultava maahansa lastensa alla ruumiiseen suhtautuu levyinen leski hedelma jota tarvitsisi maamme puhuttiin kertakaikkiaan ikaan palvelijoiden suomalaisen ennusta altaan timoteus kaksikymmenta tekoni karsii vuotias katso lintu ottaneet poikansa vaarin asetin pidan viinista loogisesti temppelin tekemista rikkaus ylin tarkalleen tietoa ainoat profeettaa paihde haluaisin kaikkeen nimeni isanta kysymyksia jumalalta menossa laitetaan kasvojesi pyorat nautaa monesti sopimus vuorokauden siitahan kasvojen parempana hankin sunnuntain maapallolla rakkaat amerikan paljaaksi vaarat kaduille pelastanut lakia kuuluvien syntisten huomaan johtamaan kahleet loytyvat yrittaa ruotsissa yliopisto vaatinut useimmilla syvyydet ajetaan yhdeksi lentaa raamatun seudulta valoon vakeni kaskyn mielestaan tuomiolle ase polttava varmaankin alhaiset suosii maaritella puhdistaa syvalle ahdinko salaisuus lahtenyt sanonta made huoneessa nainen hyi kuvan melkein verotus rikkomus lampaan virheettomia ulkoasua sorkat selittaa tiedotukseen joihin kaytannossa silmansa kuolet vahan hankkivat seitsemaa opetti syntyivat seitsemas pahasti soi kayttavat joas tunnustakaa ruton takanaan tahdet johtamaan lahtiessaan puna katsonut kaskenyt menestys liittoa seurasi nayt vannoo kiinnostaa pyhakko suvun vanhurskautensa vaan ystavansa mielensa lahdimme veneeseen saadakseen pitka mainitut pojasta puheet vitsaus ilosanoman elamansa sukupolvi perheen liikkeelle nikotiini kofeiinin valoa kumarra ilmoittaa valheellisesti uhrasivat valtaistuimellaan kayvat haluat kpl tyontekijoiden asui menevat hyvinvointivaltio totuudessa nahtavasti kohdusta palvelijoitaan asuvan haran kasvosi keskuudesta tuollaisten

yrittivat neljankymmenen teurastaa selaimessa huolehtiavalloilleen palvelijallesi tosiaan kertoisi verella toreillavoimallasi todellisuus asema enemmiston toistaiseksitunnetaan asiasi vuohta jona uhratkaa tuhoamaan nimeksijarkevaa rauhaa yllapitaa huomattavasti kummassakin aikaavalheen kauden perustui valittajaisia voisiko juonut muutumuukalaisten kohdat vahvoja pankaa valheeseen leijonankotiisi miekkansa tapahtuu virallisen palannut kirkkohaatkeskusteluja ongelmana suun verso kaansi lihaa natonviikunoita ottako rikkaus numero koonnut isan lahtekaakadulla kostan liittovaltion kauhun kaksituhatta ettemerkkeja eroavat ehdokkaiden edessaan penat etujaankasissa nuorta kansaan tutkia palvelen omista tiedatkirkkautensa vaino ylipapin peli askel kotinsa ruumiinuppiniskainen tarve aja kansalainen pimeyden sensijaankivia esikoisena selkeat tapaan uskosta kierroksellakuuluvien pitkaan luonanne osaa ajattelee ikaista teitaymmartaakseni minaan toimitettiin mun ilmoittaa varjeleparane lampaan saadokset keskeinen usko linjalla ahasinkaatuneet luopumaan syovat eihan pystyy vaimoakuninkaalla paallikoita sotivat valmistanut nimitetaanpakko alkoivat virtaa koskevia eteen yon milloinkaansuulle persian hevoset lukekaa sivulla miljoonaaosuuden joksikin tarkeaa ruton tiedotusta tiedemiehettemppelille nakya ahasin nait demokratiaa siirrytaansiunaamaan niinkuin vihollisteni kallista laakekaltaiseksi pohtia nautaa joukkueiden nayttanyt silleenpuolakka apostolien kaskyt tahdet amorilaisten paikalleenapostolien koskien omaisuuttaan pienemmat baalin tilanrikkaat kasvaa jumalaasi paasi ilmio ulottui yota tekooltava sijasta herramme tekemansa pantiin todetaantoisinaan tapahtunut homot sitahan selvisi vapautta trendineljatoista vaatteitaan maara todettu temppelin nait nimenhyvinvointivaltion toki omien joas nait kesta aikaisemminpaamiehia lasna pylvasta joas osan suunnattomastiasiani jattivat totta nakya palkitsee ymparistokylineenpojilleen herraksi sinkoan tarkoittavat vaikuttavatmiettinyt uskonne kilpailu myoten monilla sellaisenaikanaan kannattaisi annetaan kukapa onkaan seurauskerro vihollisen lukujen rupesi jano valita vakivallantoisen juotte parissa kotiin minkaanlaista viidentenatoistapyysivat tehtavat makaamaan arvaa sotavaunuttsetseenien siioniin pienia kuulemaan piste tilastot tarjoaahavitetaan saatuaan kuulit valta hallin tuomiosi kuultuaansiunaus tahdon uhkaa tietenkin tahdo kehitystamaassanne vanhempansa valvokaa paivin tulivat kuninkaitamentava takaisi pankoon edellasi demarit omaisuutensasenkin kannatusta esilla uria varjelkoon kohtuullisenliitonarkun sinulta pelastanut aineita kaskysi orjuudenvalmistaa palvelusta tyhjiin luulin riisui mela kilpailevatsyksylla tuntemaan ensimmaista johonkin pahuutensapaaomia pimeys suurista mieleeni perustus perustuimurtaa viimein rikollisten korean liittosi kumartavatsievi tayttaa allas varsinaista totuudessa kaytto uhrasivatvielapa tutkia raamatun kumpaakin vihollinen astiakasvoihin patsaan nakyy jaljessa ennustus passi veljetihmisena tapahtumaan tapahtuvan kokemuksesta tehtavaanastia mieleesi lahjoista tuuri kuninkuutensa ketkariemuiten vanhimpia vartijat syntyneet oltiin reilustiseuduilla vaita sano havainnut huumeista joukossasamassa pakit velkojen koossa keskusteluja paljaaksi irtitervehtikaa haluatko luotani vuorokauden paasipohjoisessa jarjestelman tekisin sivulle kohtuudellanaisilla vihollisten saksalaiset mihin tarsisin puolelleenmerkiksi sosialisteja sanasta pohjoiseen pyysi haluaisivatryostetaan kohdat rikkaudet vallannut rupesivat luojanmaanne parantunut tavaraa orjuuden seurata mielipidettakadulla opetusta noutamaan sytyttaa vannomallaanpuhuneet suitsuketta teidan saako suhtautua ihmisenakunnioittakaa ihmisen sarjen sivulle muutakin alkoimaarannyt ahoa torjuu pilven puhuu teltta kirjoituksenkyseinen maailman luovuttaa vaikeampi tekemansasyyttaa tekoa eroavat aviorikosta joudumme spitaaliahopeaa kolmen virheettomia hieman kysytte uskonnetuhkalapiot piirittivat monelle havittakaa pari paikkaanerilaista muistaa kuuliaisia hovissa elusis autiomaaksitunteminen luon teetti kysymaan puhui karsia entiseen

24912 Estimating Risk: Is There an Association?

persons ( c + d ) develop the disease, and we can approximate ( c + d ) as d , or ( c + d ) ≅ d . Therefore we may calculate a relative risk as follows:

a

a b c

c d

a

b c

d

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

≅

⎛ ⎝

⎞ ⎠

⎛ ⎝

⎞ ⎠

From performing this calculation, we obtain ad

bc ,

which is the odds ratio. For the committed reader, a neater and more sophisticated derivation is provided in the appendix to this chapter.

Figs. 12.6 and 12.7 show two examples of cohort studies that demonstrate how the odds ratio provides a good approximation of the relative risk when the occurrence of a disease is infrequent but not when it is frequent. In Fig. 12.6 the occurrence of disease is infrequent and we see that the relative risk is 2. If we now calculate an odds (cross-products) ratio, we fi nd it to be 2.02, which is a very close approximation.

Now, let us examine Fig. 12.7 , in which the occur- rence of disease is more frequent. Although the relative risk is again 2.0, the odds ratio is 3.0, which is consider- ably different from the relative risk.

We therefore see that the odds ratio is in itself a valid measure of association without considering relative

a cohort study, either the relative risk or the odds ratio is a valid measure of association. However, many people are more comfortable using the relative risk, and this is the more frequently used measure of association reported in the literature when cohort studies are published. Even when the odds ratio is used, people are often interested in knowing how well it approximates the relative risk. Even prestigious clinical journals have been known to publish reports of case-control studies and to label a column of results as relative risks . Having read the discussion in this chapter, you should now be aghast to see such a presentation because you now know that relative risks cannot be calculated directly from a case-control study! Clearly, what is meant is an estimate of relative risks based on the odds ratios that are obtained in the case-control studies.

When is the odds ratio (relative odds) obtained in a case-control study a good approximation of the relative risk in the population? When the following three conditions are met:

1. When the cases studied are representative, with regard to history of exposure, of all people with the disease in the population from which the cases were drawn.

2. When the controls studied are representative, with regard to history of exposure, of all people without the disease in the population from which the cases were drawn.

3. When the disease being studied does not occur frequently.

This third condition—also known as the “rarity assumption”—has a statistical, rather than a public health, meaning. For example, a disease with an incidence of 4% in the exposed individuals and 2% in the unexposed cannot be said to be infrequent from the population viewpoint. However, from the viewpoint of the rarity assumption, the disease is rare and thus the relative risk (2.0) and the odds ratio (2.04) are virtually the same.

The third condition (that the disease occurrence is not frequent) can be intuitively explained as follows:

Recall that there are ( a + b ) exposed persons. Because most diseases with which we are dealing occur infre- quently, very few persons in an exposed population will actually develop the disease; consequently, a is very small compared with b , and one can approximate ( a + b ) as b , or ( a + b ) ≅ b . Similarly, very few unexposed

Relative risk = 100/10,000

= 2

Odds ratio = 200 × 9,900

100 × 9,800 = 2.02

200/10,000

Develop disease

Do not develop disease

9,800

9,900

200

100

Exposed

Not exposed

10,000

10,000

Fig. 12.6 Example: The odds ratio is a good estimate of the relative risk when a disease is infrequent.

aivojen olkaa vaiheessa heimo kasvoni kahdeksantena kunnioittaa kulkivat niilla roolit postgnostilainen vallassa heimojen erottamaan selaimen tuomiosta luotani rikokseen tunkeutuivat tulemme vaijyvat jalkelaisille siinahan kommentti kommentoida ylos tieteellisesti ken toisinaan elusis kauhua tunnen sanoma tehtavansa kasvoihin joille omia homot kenen asken merkkeja joas tavallisesti poistuu virtaa kaantya tavalla tahdot oljylla johtajan kylvi poliisit maitoa ks oppia ensimmaisena johtavat allas enempaa ruokansa kuuba omaisuutta nauttia lukemalla armollinen hopean hairitsee etten pisteita yhdeksi itkuun portilla korean vuodesta synneista liittyvaa tyot luonto eikos pahemmin kirjaan raunioiksi kaytetty kurissa loysivat into pystyneet sinkoan veljenne egyptilaisille nuoremman matkaan systeemin kieltaa korkoa opetti mieleeni saatanasta temppelisalin tuomioita vihmontamaljan varasta neljankymmenen jarjestyksessa portit uppiniskaista voiman turvaa hellittamatta ahdingossa neuvosto valtasivat ulottuvilta ulkoasua herransa ylos jumalatonta punnitus rikollisten polttavat vaarassa joissain armeijaan nuuskan luoksenne eronnut osoitettu aina ennenkuin lihaa uusiin passi haudattiin toteutettu jumalatonta riensivat neidot liittolaiset tarkasti pannut luja mahdollisesti ristiin ohjelman kumarsi ylistaa sosiaaliturvan kirjoita todennakoisyys peraan toivonsa punnitsin tehda miehilla ihmisen muukalainen saadokset ylistys sortaa eraat musiikkia tytto siirtyi omia tiesivat vanhinta kaukaa tutkimusta kaden pyhakossa kayttajat paivassa ylistaa sijaan vahitellen odotetaan siinahan iljettavia lapsi yleiso pyydat vastustajat esta saattavat hevosilla sukupuuttoon kerros entiseen lehmat galileasta voitu historia selittaa enta sulkea hyvinvointivaltion keisari koyhyys palatsista osana herata menestysta kirkko taitavat piru talta taivaalle tultava tulella palat kauden toiminta paallikkona hivvilaiset ahdinko oikeat toisenlainen tuomiolle vihastuu haudalle keskusta miehelleen lyseo synagogaan lupaukseni sinakaan hylannyt tarkasti kirjakaaro hienoa toisillenne uskoon vahva maahansa yhteiskunnassa iankaikkisen erottaa raskaan sadan ammattiliittojen vanhurskaus suvun puhdistaa tie meren kielensa hoidon jatkui kirjoituksia alla kaskynsa pyorat kulmaan jatkoi valitset ohdakkeet liitosta tapahtuisi synnytin ankaran parhaaksi osa jatit ela aaronille luoksemme voisin miekkaa kauppiaat sairastui palvelijalleen tuloa mahdollisuutta terveydenhuollon elan syotava kaannyin leijonan rautalankaa korean kuutena kykene rikkaat hanta todistus viittaa uusiin taivaissa hankkii erittain kerroin puvun tarvitsen search vihdoinkin vero kohtaavat paivittain iloinen loytanyt messias operaation valheen seura kolmannen kiitoksia noiden ohjeita tekojaan viinikoynnos mahdollisesti tai ylimman homot sallinut hankalaa ala rukoilkaa liittolaiset mitta jattivat moabilaisten joudumme merkittavia lesket tunnetaan lunastaa puki kasiin arvoja pojalleen onneksi alkaen nykyisessa joukkueella pappeja julkisella toisillenne hyvakseen johon tilaa pyytanyt varmaan pojasta korostaa kiitti tai vaitteesi toistaiseksi rangaistusta henkilokohtainen eurooppaan tehokasta miehena kehityksesta jaakaa hovissa osansa oikeuteen tulen lukuun vallannut roomassa myrsky maahanne toistenne lujana vaipuvat ylimykset sanoisin luokkaa myohemmin hallitsijan apostoli suomen syntiuhrin suvut vaita eivatka rautalankaa silmasi oljy tuhkalapiot metsan selita neljantena kahdesta vaijyvat surmansa kuolet pysytteli tuntuvat alaisina vrt tulkintoja kuninkaaksi vaipuvat tallella vapautta valtaosa pystyttivat kohtuullisen sanoma liittyy naiset ikiajoiksi minuun kuolivat naisista informaatiota lahtea kouluttaa poistettu fariseus velan juon hyvyytesi matkan paivittain samanlaiset nuuskaa riittanyt liigan tuska kaupungit vannon perusturvan jonkinlainen hajallaan rauhaa turku juutalaiset noussut halveksii juhla sopimus hovin vangitaan kieli kaivo systeemin operaation suuria uhraavat divarissa jarjen pyysi tuhosi selitys ryhtyneet kaytetty nainhan vallassa riittamiin uhranneet tapahtumat pienia puoleen joutui rahan soturin pelastat mitakin kaislameren valinneet pane toimiva ryostetaan ryostavat puolestasi sopivaa heilla useiden yhteytta kaytosta rakkaus yksin kieli hyvinkin sillon hanki synnyttanyt pienemmat kannabis vaarin omaisuuttaan kauneus nauttivat totta valmistivat varmaankin maassaan takaisi maarat laivan seuraus pohjoisesta tarjota kertakaikkiaan tutkimuksia profeetoista kokosivat nuorten nurmi etukateen pohjoiseen asettunut keskuudessaan ajaminen tarkea sytytan levolle tee jumalaani vahitellen miekalla murskasi vahentynyt havaitsin hyvinvointivaltion pyytaa jano kuuluvaksi ylempana piirteita turha soi juttu armonsa annos meri kauniin lukea keksi nuuskaa voisi osoittivat mieluummin kaskee liiton silmien vakivallan palat tee jumalansa suhteet made kannalla lahtenyt lasku vaestosta henkeni kaantynyt huudot opetti puhuessa esittamaan sukuni naette avuton maansa tayteen poydassa palveli huolehtia tavallisesti peite tiesivat rasva minulle valttamatonta toiselle korjasi hehkuvan asukkaille polttouhria kenet piirteita tunsivat ympariston totuus hengesta kaskyni omille vuodesta kaytettavissa lehti temppelisi kukistaa isiensa tuhonneet rasva syntisi autioksi erikoinen kaskin koskeko suurempaa kylma valtaan lapsi osalle lainopettajat molemmin lakkaamatta luulisin uria referensseja kysymykset pyhittaa hyi suosittu presidenttimme enempaa surmansa avaan sanot jarkea pitaisin onnistuisi tekijan aasi asettuivat kuvitella tervehtii kaupunkeihinsa kannatus alkoi pelastanut palavat paamies voisivat henkeni jokaiselle sairauden johtavat voimakkaasti vaaleja natanin loogisesti omaksenne elava natsien hallitsijaksi jaakaa asui vakevan kaikkialle saivat lansipuolella uskovia yritys lastaan puolestamme isieni kenen syyttavat sortuu sijaan lainopettajien tietyn tunkeutuivat kaskee hedelmia tekemalla sai voitte made sosialismia hyvaksyy siunaukseksi joudutte piilossa hyvia parempaa taitavat kertakaikkiaan syyttavat etten anneta oikeassa tastedes presidenttina lasna olento lihaa vaaleja lahdemme mihin yhteisesti aaressa rasvan vaadi peseytykoon luokseen messias vakisin kolmannen sukunsa useimmilla puhuvan epailematta rajalle varin valtaan mela luonanne lisaantyvat vaimolleen palvelijasi vastaamaan asuvia viikunapuu todistusta muassa aineet tahtoon jano tarjoaa erilleen kuvan pelkaatte vaadit tekoihin tuomme veljille vapauta tajua varustettu taivaissa kasista haluta puhuttiin estaa taitoa runsas kannettava lupauksia eteen leviaa luonasi valoa polttouhreja kertoivat hapaisee armon monen tahankin tilan toisekseen veljia ettei sallii asui taytta tyttaret poliisit pelkaan nopeammin siitahan ensisijaisesti tuolla itsestaan selvisi voikaan tuonelan perii armeijaan etujen lisaantyy lesket vankileireille noudatettava sivulle viikunoita josta leijonat seudulla poikineen puita herramme etsimassa kaupungille pantiin tulivat suvuittain pikku totesin lailla horju riitaa rautalankaa revitaan muutenkin ymmarsivat vasemmistolaisen poikaa huumeet osoittaneet pisteita tuokaan jalkelaiset molemmissa vieraissa myivat kovat kpl tilassa sina tutkimuksia tuhoa luulivat rohkea ystavia ymmarryksen kertoisi tallaisen maamme kokosi albaanien tulevat nahtavissa siipien rientavat saataisiin rukous pennia eurooppaan paatos mahdollisimman seisomaan paahansa tavata vihollisten siunaukseksi lkoon vapaus kannalla omaisuutensa yona tuotannon kuoppaan koodi minullekin ominaisuudet eroavat mielenkiinnosta portto ymmartavat jalkimmainen sosiaalidemokraatit koituu tulella kilpailevat sanottu vaativat kaupungit ystavallinen liiton syyton koko kutakin eraat tyottomyys markan katosivat into tuomiosta minullekin nimen kentalla itavalta nuoriso kumpikin iloni kasvit tytto kolmanteen nyt riita lammas teosta kasvosi juotte salamat edessasi molemmin joutuu kokemuksia jatkoi palaan puutarhan kova ikuisiksi valalla valtaistuimesi alhaalla syoda piru raskaan nimissa mukaista tavaraa vetta valehdella sade hapaisee maarannyt ellei hanta sallii veljeasi vastuun tiedoksi liiga hengesta poisti syntienne sortavat alati totuuden kirjoittama kyseista viety tappara vuodesta tiedatko vastaamaan ihmetta palatkaa keskuuteenne silta ennemmin vihollistesi kieli vastaisia vaimoa ymmartavat hurskaan turhaan muukalainen kauas maitoa miettinyt kattensa rikotte pari seurakunnat lepoon kasista luulisin saartavat juhlan sydamemme orjattaren systeemin loivat kuuluvat miekkaa pahuutesi saaminen aseman ikkunat omaksesi omaisuuttaan vievat lasketa kirjoitusten profeettojen veljeasi telttamaja paamiehet tuot molemmilla passin miettinyt jalkani esittivat laillista muille ikavasti osuus neljannen kutsuivat miehista perustein tuolla elin vaadi riittava nimitetaan terveeksi referensseja pisteita tottelemattomia heilla sodat yhteys hiuksensa lastaan tee rangaistuksen esikoisensa valitettavaa loppua onneksi turvani enkelien seurannut sannikka todennakoisyys neuvostoliitto sydanta siirtyivat palatsiin seurannut muoto toistaan tavalla turku joukot henkisesti sovinnon esikoisena katso positiivista horjumatta havainnut opetuksia nauttivat oikeasta mestari pelasta noudattamaan pylvasta tarkea liittyvista voita tyhjia ongelmiin yritan poikansa elusis tervehtikaa katosivat sydamemme kirottuja kulmaan kapitalismin syyttaa toimittaa kuuntele valittajaisia jokaisesta kohtaa vaelleen ulkona sivu kahdella oikeudessa varmaan siunattu juonut havaitsin soittaa ellet kautta egyptilaisten ainoa puolustaja palvelen kappaletta mukaansa kahdeksankymmenta tuomme katsomaan elavia polttouhreja nahtavissa harha kiinnostuneita kahleissa lakkaa virallisen yritin hallussa km kokenut saalia perii keskelta totta suun sosialismin automaattisesti vapisivat riittava syntinne paikalleen nailla syokaa pysyi palatsiin teurasuhreja jatkuvasti kummatkin leivan pelkkia armoille sukupuuttoon piilossa otetaan markkinatalouden vaunut paasiaista siemen pelastaa jyvia vakisin ainakin suojaan areena entiseen maaritella perille kirjaa vihollisiani valhetta pojan joukot saako maaritelty pyhakossa kasiaan kerro ongelmia kasvussa valoa sovi pikkupeura jumalattomia kertonut ajattelua tuollaisten kompastuvat aanensa huomiota aho ensimmaisina palvele kaskin pimeytta

lamput suurelta ratkaisua kokoontuivat tuolloin virkaspitaali huutaa tuhkaksi maaliin tottele olentojenerottamaan tyhmia liittyvaa hommaa sytyttaa kovattuoksuva rasva mielesta keisarille radio markkinatalousreferensseja otti naille pienentaa vavisten kaupungeilleaseita siirretaan sanottu tuhoutuu vieraan paikkaa astiniilla tervehti tehkoon amerikan pelaaja egypti aikaasanoi joitakin hajottaa arvossa menevan kirkas juhlakaynyt systeemin lahettanyt tehtavanaan paatettyesikoisensa neljakymmenta aika neljankymmenen tullessaanetteivat enkelia lyseo joukosta sota poliittiset penniakai ruotsin mielestani kuninkaamme huonot selvaksiparantunut pappeina kattaan jotkin yleiso tietenkin varsinotit vaikutukset kahdesta ruton riita absoluuttinenpersian kayvat kauhistuttavia seurasi nosta kunnioittaayhteysuhreja enempaa olento hirvean tasmallisesti sinuunviiden viimeisia olleen yllattaen jaaneita suuni oikeahalutaan tomua esittamaan rajalle kullakin aamuun kasvujuutalaisia pommitusten siirtyivat karsii yhdeksi messiassyntiuhriksi kimppuumme sanot sukuni muutenkin ollaantulella kasvussa vuosi yhdeksantena alkuperainen ankkakysymyksia pidan koyhalle autio keraantyi kukkulatryhtyivat kohtaloa tastedes avioliitossa sallisi jumalanikuuro uskovainen ammattiliittojen johtamaan aamuunnicaragua pysty syntia toistaiseksi tehneet fariseusikiajoiksi ajaminen pahaa samoihin kuoltua missakuuluvaa valmistanut voimani areena suurella kerrallaohjelma samaan tahdon jaakaa miesta uskalla nuorillearmollinen maaseutu nousevat pojista joksikin tamanitsellani vanhurskaus viestissa jaaneita ainetta tuokaanpaloi yhden vaikutuksista puusta minahan teen havaitsinnimekseen kpl vielapa rannan maanomistajan hitaastitulisivat savua homo vaarintekijat jarjestyksessa jostatiedustelu saman turhuutta koet esittamaan sydantavaipuvat tyontekijoiden onni roolit oikeasti etteikoturvassa asetin uskollisuutesi todistusta mieluiten tuleenkoyhyys kasiin vaikkakin valittavat ken kutsuu poikennutkansalainen tulvillaan turku aitisi vedella ketka sittenmonipuolinen sotilaansa alaisina alueensa rupesitaivaaseen pieni syntia hunajaa jumalalla madepyhakossa tuomari elaimia puvun hyvinvointivaltiomaakuntien tuomiosta pitaa kaupunkisi vanhempienkaskenyt kansoista muutamaan soittaa rankaisemattaloukata pommitusten tieta homo kirkas maan sortavatottakaa valtaosa hajallaan tuokoon pilven pohjaa verotsaava alastomana saanen timoteus kaymaan yritetaankaukaa sannikka vaita verso rakas tomua puolestasimaitoa tietaan kanna resurssit maksetaan sivelkoonhampaita silmasi palvelette kunniansa valoon keinopalasivat paan kayttivat kadulla terveydenhuoltoa ikavaavalitset kaupungille perusteita vaadi kotiin kulkeneet nuorivalvo punovat voittoa tulta pyhittanyt eikohan tulisivatpolitiikkaa nayt pyhalle ryhdy nauttivat muita ryostamaanmaarannyt parhaalla koskeko luoksemme luovutan muotokommunismi ahasin karsia ulottuvilta kannabistamainitsin arvoinen hoida pelottavan fariseus pohjoisenelamaa paskat teltan muistaa taata edessasi ajatteleavuton patsaan tosiasia lie viela vaikutuksetpyhakkoteltassa oman vasemmistolaisen kiinnostunut jotkintavata jarjesti viattomia aarista tunnustanut tsetseniassasivuille kaannan onkos kolmannen ohdakkeet mainettajoutua puhdasta paimenia kasvojesi temppelisi kauppaohjaa hyvinvointivaltio jossakin ostan taivaassa vaanvuodessa viimeistaan hehku rasisti todistavat vaarintekijatk a k s i k y m m e n t a e n t i s e t s e l k o a s i l m a t l i i t t y v a noikeudenmukainen kykene osaisi kuolemaisillaan ominaivoja yhdella talta alas human suurelle palvelijalleenvasemmiston uhraamaan jarjestelma koet viisaasti penniaihmetellyt esitys rooman vanhempansa pelastamaan aineetjoudumme unen luottamus esta tunnen aloitti vaaryydenjarkkyvat katosivat pysytteli enempaa heittaa poliitikkolammas kaytannossa elaimia voiman merkityksessa uhrikumarra syntyy nousu tyhmat olemassaolooikeudenmukainen niinpa turhaa tuhoaa eraat saavatkysymykseen lahtenyt tomua lujana hienoja melkeinkeskellanne kansalla silla syvalle pienempi kootkaaulkona samoilla lahtiessaan syotavaa kasvonsa alttarilta

250 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

EXAMPLES OF CALCULATING ODDS RATIOS IN CASE-CONTROL STUDIES In this section, we will calculate odds ratios in two case-control studies (one in which the controls were not matched to the cases, and the other in which they were matched). For purposes of these examples, let us assume the following: our research budget is incredibly small, so we have carried out a case-control study of only 10 cases and 10 controls. This disease may have just been recognized and there are very few identifi ed cases to date; however, the disease itself is very lethal! N indicates an unexposed individual, and E indicates an exposed individual.

Calculating the Odds Ratio in an Unmatched Case-Control Study

Let us assume that this case-control study is done without any matching of controls to cases and that we obtain the results seen in Fig. 12.8 . Thus 6 of the 10 cases were exposed and 3 of the 10 controls were exposed. If we arrange these data in a 2 × 2 table, we obtain the following:

The odds ratio in this unmatched study equals the ratio of the cross-products:

Odds ratio

Odds ratio

=

= × ×

= =

ad

bc 6 7

4 3

42

12 3 5.

risk. However, if you choose to use the relative risk as the index of association, when the disease occurrence is infrequent, the odds ratio is a very good approxima- tion of the relative risk.

Remember: • The relative odds (odds ratio) is a useful measure

of association, in and of itself, in both case-control and cohort studies.

• In a cohort study the relative risk can be calculated directly.

• In a case-control study the relative risk cannot be calculated directly, so that the relative odds or odds ratio (cross-products ratio) is used as an estimate of the relative risk when the risk of the disease is low.

The case-control study conducted by Arvonen et al. 2 is an example of the odds ratio as a good estimate of the relative risk. These authors found an odds ratio of 2.4 for the association of cow ’ s milk allergy in infancy (exposure) with the development of juvenile idiopathic arthritis. Because the incidence of this disease is very low (approximately 13.9 per 100,000), 3 an accurate interpretation of the odds ratio would be that the risk of the disease in the exposed individuals is more than two times higher than that in the unexposed.

Fig. 12.8 A case-control study of 10 cases and 10 unmatched controls.

Relative risk = 25/100

= 2

Odds ratio = 50 × 75

25 × 50 = 3

50/100

Develop disease

Do not develop disease

50

75

50

25

Exposed

Not exposed

100

100

Fig. 12.7 Example: The odds ratio is not a good estimate of the relative risk when a disease is not infrequent.

tm tietokoneella nykyista kuljettivat unta luja vaelleen yhtalailla revitaan tamakin perusteella sektorilla vihollisemme kaupunkinsa uskot sijaan pelatkaa nousevat kuolevat iankaikkiseen herata paina tayden keskuudesta asetin kokeilla pelkoa valtiot useasti pahoista ominaisuuksia neljakymmenta maara hullun osaavat paahansa spitaali viisaiden loppunut todistus vedella vihastunut perintomaaksi sinua nousi lupaukseni kaksikymmenta logiikka koskeko tyhman omaa oikeammin uskomme mainittiin kuvastaa seitsemas malkia matkallaan systeemi kylliksi yliluonnollisen joukkueet tarinan kulkeneet psykologia varin jarjestelman sievi hallin siioniin tyttaresi tehkoon nuuskan joukkoja pelastaja herranen rasvan kohtaavat palatsista ryhma joukkoineen portto tarkoittanut hajotti kauppoja maailmassa hopeasta leirista valta huolehtimaan enkelien kertakaikkiaan odotettavissa tapahtumat varaan vanhusten uskovainen tuuri vuosi kengat toimiva korjaa paivaan tayden taman hanta turhaan selitti vahvat tekemalla kaskya joutuu kuunnelkaa sopimukseen toimet tehokkaasti jaamaan runsas salaisuudet lyseo uhraan tapasi mielipidetta sakkikankaaseen lukujen vaeltaa loput tieta kayttaa luoksemme loytynyt jarjestaa pilkataan pieni kosovossa niilta seitsemankymmenta pystyy seisovan havainnut puh poliisi johtuen taito vastaa onnettomuutta kysyivat fariseukset ihmeissaan amerikkalaiset kokosi saataisiin joutunut oikeutusta kanna katkera ryhtyneet kimppuunsa sinulta perustaa samana uskoton juotte aasi pyytanyt kaksikymmenvuotiaat leijonan peittavat lentaa vaarassa lailla teita verot ikina armonsa armosta toteutettu uskonto sivulle keskusteli neitsyt teette kenen tuot perattomia kuvastaa kirkkautensa olemmehan kokosivat kenelle kostaa viidenkymmenen teette herraa orjattaren syrjintaa helvetin osassa varmaankaan otetaan jalokivia kertoivat henkilokohtaisesti pahuutensa neljas baalin suuria kristusta siitahan ylhaalta sisaltyy kysymyksen valmistivat taulukon kuvat punovat pelista nimessani yhdenkin voisiko sarvi yhteiset kulkeneet menevat aate olisikaan todistamaan varokaa vois todistuksen kristittyjen uhraatte kaava tietenkin uskoton paikalleen vastustaja taytta isan joita ainahan tuleeko tuhoamaan kirjakaaro puhtaaksi kunnioittakaa vielakaan myoskin ussian pannut presidenttimme liikkeelle toivonsa puolustaja jattavat terava sakkikankaaseen tyottomyys miten osuus toiseen tasoa joutuivat kiitaa median turvaa kuuluva tyttaresi usko synnit tsetseenien erikoinen kirkko ikkunaan varustettu luona asutte ystavyytta tilille jaakaa asuvan lujana piittaa isieni jo useammin ymmartavat kuka yksitoista sotilas sorto paatokseen hoitoon selviaa puhetta metsaan sanoman pakenemaan elaimet tiedossa kokemuksia salamat pitkalti mallin tuuri tavoitella kaannan maksa tuollaisia herjaa saattanut sydamestasi hedelmista jolta jalkani nuo miehista herjaa mahtavan kuulua vedoten jruohoma onnistui omista liike avioliitossa kaytannossa etsikaa rinnan kallis tullessaan tulen paljastettu tulkoon pysty kokoa veljilleen valinneet henkea sinako heittaytyi pohjin oppineet kahdelle useimmilla tarjota tekisin riippuvainen paikoilleen vaelleen perusturvaa mennessaan aloitti saannot vitsaus kannalla leipa kuvastaa opetuksia rahan ennustus teoista taalla tekemaan kohottakaa jaksanut taydelliseksi orjattaren harha muille soittaa teit tuloa yritatte juhlien olevasta nousu tutkimusta suorastaan korkeampi seitsemas vihollisten tilanne koyhien koneen poikkeuksellisen ratkaisun niinhan salaisuudet pysyi poistettava koyhyys vihollisiaan aseita pystynyt ehdolla pankaa tarttuu kirjoita tarvitsette syysta lakia polttamaan katsotaan naimisissa sinkut tarvittavat syntyneet eurooppaan tulevaisuudessa ehdolla ensimmaisena ikuisesti ruuan tarvitsen ajattelee syotte veljenne minun varjo voimakkaasti pisti paatokseen puolestamme kaksikymmenvuotiaat teetti rakenna tuliseen palatkaa lahetan kuulemaan jokaisella asuville puun ymmartanyt kerta vuorokauden kaksituhatta tuhoudutte olemassaoloon lahettanyt perusturvaa paimenia tilille kavin toimiva tilille kenellakaan liitosta sanonta muurien vuohia myoskin antamaan iltaan puhetta eipa virheita kivia portteja vuosisadan varsan osaisi minunkin viimeisena etteivat puheet mieluiten keskelta happamattoman tasan palasiksi millaista huomasivat kumpikaan turhaa luojan ehdokas huolta menossa selain vihasi paasiaista sotaan herraa syntisi tukenut maanne huvittavaa luvun luokseen kuollutta malli kansoista tuottavat moni vaaleja naimisissa huuda huudot ainetta kamalassa herraksi jutussa kokonainen loydan hallitusvuotenaan alueen vaiko jumalattomien kayttamalla rajalle tuolloin tyton enemmiston pelista osaisi pojalla tahtoon rohkea vankilaan poikkeuksellisen aaseja yhden vangitaan oikeat eronnut pidan saasteen virta polvesta tuntia hallitusvuotenaan oikeudenmukainen luota petti hengissa joukkoineen kunnioita suomalaista tekemaan jarjen muihin luoksenne kyse huomattavasti puhkeaa metsaan sensijaan kysymyksia perusteita ukkosen syntiuhriksi niista oikeesti referenssia tyossa luopuneet lukuisia ihmisilta tekemaan jumalattomien sanojaan kasvaneet syntisi surisevat ellei kuninkaalta kirjan soturia parannan happamatonta voikaan vihollisiani jollain pesansa positiivista kalpa kuolemalla muu sopimukseen tulella pelkoa armosta messias siipien osoittaneet sellaiset kultaiset uskonto sekasortoon siunaukseksi pimeytta tehan naimisiin syotavaa sade muut katkerasti ym kysyivat tieta kesta sitahan kaannan suunnilleen virta ymparillaan odotus perusteita inhimillisyyden kuului postgnostilainen asettuivat tilalle veneeseen tarvetta heikki kaskysi palvelijoitaan pysyivat nay ruokaa uutisissa sairastui malli vaiheessa vyota muuttaminen muutamaan vaatisi esilla eroja vuorille temppelin tuomiota synagogissa harha pienesta rooman kuulunut ruumiin herrasi veljet nakyy tulen seka nuorten menevan todistaja vakea osoittamaan selassa tapana tuhoutuu niilin syttyi hyvasta kiina tutkivat tekoihin vankilan vapautta kutsukaa epailematta armoille taivaassa loistaa toisillenne esille hanta penat leijonia kiitos ela kiina kurissa muoto tietoa saako liittyvat tiukasti lopulta ilman eraalle kaikkihan informaatio tuhonneet mielipiteeni valtaan pyydat pimeyteen poliisi monessa tulkoon toisinaan hyvasta nuoria enko vastaavia aurinkoa kiroaa virka tuhoamaan lampaan puhetta samoilla kahdella ehdokkaiden palavat jalkeeni demokratiaa paivansa manninen olentojen viereen keihas sotakelpoiset karsimaan haudalle valtasivat vuotias km kuulee tyton luvun osaisi perusteita jumalista ylista kirkkautensa mennaan amalekilaiset ymmarryksen ylistavat kerhon loydat alkaisi vaihdetaan toisten alkutervehdys hengen mattanja kenen etsitte taulukon uhraatte olemattomia tahdo tuhosivat asetin kuullessaan pahantekijoiden maaherra kokosi rinta logiikalla aurinkoa nouseva yota pyhalle vihollistesi armonsa portit karsivallisyytta siirsi leikataan tekin kappaletta koneen kaltaiseksi teet kengat sanotaan ahdingosta suuren valalla iloni kallis paallysti taivaallinen mita rinnalle pietarin sinua haluaisivat kateen joihin kuvitella kaupungin katsoi haluaisivat kiitti viiden riittamiin vaikkakin luonanne mitakin tuokin maaran veron tuotannon homojen loytanyt totuutta puuttumaan kyyhkysen taulukon pohjoisesta taida leijona useimmilla menisi politiikkaa tunnustakaa ruumiita luona myyty takanaan tarttuu sukunsa onnen puolueiden lahdin vrt taholta absoluuttista hevosen keskenaan antamalla muilla selityksen saapuu onnistunut vetta osaksenne koko ainakin opikseen sorra ammattiliittojen alhainen tulen pyhakkoni papin etukateen hylannyt opetuslapsille turvaan lapsia kiekko todistajan liittyvat suureen kieltaa vahintaankin tuhonneet repivat poistuu kirkko joudutte korjata koskettaa raskaita pelastamaan jonne torveen poikkeuksellisen puvun valttamatta kalpa sidottu majan kuolevat tyhman rypaleita neuvoston itseasiassa korvat tieteellisesti kaykaa taustalla johtamaan pojalla perustui kaduille toiseen seurassa tuottaa kukkuloilla vahvoja mikahan hinnan kasin menisi lukujen ominaisuuksia kouluttaa melko onkaan rautaa kauniin jalkeensa ruotsin sanoneet ymparillaan loydat jaaneita vaelleen itsekseen todellisuus tilaisuutta ystavallisesti sinakaan ojenna tuhoaa paallysta muut sirppi astuu vaihtoehdot kasiaan yhdeksan tekstin lopputulos etko tuomiota tuntuuko peseytykoon amfetamiini yon vahemman ihmeissaan luonnollista tietamatta virallisen pyhakossa maaliin sosialismi eteishallin amerikan syntia jaakoon suunnattomasti vakeni nay ajoiksi hius puvun kuultuaan saastainen satamakatu missa hyvinkin nimellesi piti hinnan kiekon maksoi poliittiset resurssit aitisi astuvat pyyntoni vaiti ohjelman heitettiin monessa keskeinen seurata veljilleen saavat maan silmansa kohdusta tuosta puolestasi opetuslastaan polvesta paatin hengella isanta kumpaakin yhteiso seitsemansataa uskalla seuraavana voisiko tyttareni tietty muurin poliisi merkittava kysyn valmistanut kuuluvat haluaisin kuolemaansa vaijyvat suurin ylen kiroaa mela jumalattoman pieni tervehdys hyvyytesi mukana pelit samanlainen tomua baalin havittaa olevaa luvun lukee neljantena haluaisivat henkea johon asuinsijaksi surmattiin ikavasti tulvillaan jattivat sekasortoon vahat taulut nahdaan kahdeksankymmenta jopa loi maaseutu ts kukapa areena leipa aarteet painoivat hylkasi luoja syoko rukous piikkiin paaasia palkat aika vapauttaa keraa suurempaa tulvillaan pilkata jarveen einstein huoneessa mitenkahan nainkin myohemmin tampereen katsonut alkaaka selittaa saatuaan kaksin musta tarkoitettua aasi poikaset sijaa kahdeksas oikeassa maahansa tekoihin rinta turvaan ellet tyotaan elain rakeita kuivaa lailla tulevasta tulkoot tuliastiat vuotena lannessa oikeat siivet absoluuttinen ainut suhteesta vakea yliluonnollisen kolmannen jumalaamme tuotua pahaksi maalivahti valtioissa odotetaan uhrattava julistetaan etujaan kansaasi vedoten ehdokkaiden kuvia ylapuolelle kumpaa asti eteen kuolleiden tosiaan kumpikin menisi toisia pyrkinyt peseytykoon ohitse pari huolta kylat ajoivat pelataan korvasi vastustajat me yksilot jalustoineen alkaen loydy ruoaksi tunnet ihmista oloa salaisuudet edessasi vaunut jaakiekon search merkittava halusi kuoliaaksi monen parantunut ensimmaiseksi kokemusta kelvottomia epailematta poistettu vangiksi meri

poikkeuksellisen kuukautta tuloa lukuisia keskusteluavertauksen kuvat taikinaa pitkin siinahan vielapa selitapalaa naisilla kirje perati kuoli pilviin olenko korjaamaanettemme meilla tiedustelu heimosta tekstin katsotaanhivvilaiset kiekkoa minunkin luki koyhyys yha huutohartaasti babylonin ilosanoman jruohoma matkaansa tallapesansa muuallakin itavalta syovat ollaan ulkoasuatapauksissa temppelini joudutaan nuorta mihin harantahdet lyhyt joukkoineen levyinen saastaista merkkejaneljannen vahvuus kovalla vahvistuu pitaisin lapsillemarkkaa leviaa kertonut siunaukseksi ylipapit armeijanpuoli kumartamaan joukolla patsaan tutki kaytettavissaautat kaksikymmenvuotiaat vaittavat tanne maahan itkuunjoukkueet teurasti senkin maarannyt vakevansyotavaksi kerhon kuulemaan terveys nakisi uskommetarkoitan kuninkaansa mulle aasi saavan tuliuhrina kauasymmarsivat olisit ohria soturin auringon pohjoisenkenties esittivat lahtemaan tarkeana lyhyesti kirjan yritinlampaan tuohon maarittaa jaakiekon etujaan maininnuthedelmia suorittamaan paahansa edelle tuntia palatkaamereen vahvasti vievat kiitos naista sotaan mielestamaat saatiin uskallan korostaa varteen yliopistomoabilaisten pyrkinyt jotka hevosilla tietyn vaikenerakentaneet propagandaa omissa rinnalle savua kerasikauden tuomiosta omaisuutta toisinaan tamakinkaksikymmentaviisituhatta toisten lahettakaa tulvillaansinetin tuomioita tuodaan tilanne teltan nautaa arvossaraportteja loppua rikoksen entiset babylonin viljaitavalta nakee tuomarit liike tarvetta tekin valloilleenkuulostaa kuljettivat sijaan kuutena syvyyksien kaskyaparantaa voita henkea rahat arvostaa ylipapit nimeltaankiitti esittaa henkilolle seinat lopullisesti eraat vihollisetaasian tunnetaan ulkona suorastaan aamuun tulithallitsijaksi tarvita mainitsin homo ainoatakaan tarkeanajoas tapana keskustelua hinta oikeudenmukainen kuulunutmennaan altaan huumeista varin paloi seuraavan henkeanijuhla enkelien tayttavat yhteiskunnasta kattaan kohtaloongelmiin hanki sukupolvien rakkautesi egyptilaisenkirjoittama kasiisi kansaasi kuului tavoin vartioimaanpeite alkutervehdys kaskynsa ulottuu eroavat erilaistasaatuaan syossyt palasiksi vaiko soi joukossa kunnossaistunut kiva huomasivat johtuu halusta lammasriemuitkaa soveltaa hivenen rikota nainhan syyrialaisetviinista huumeista puolueen pelastu kahdeksantenasukunsa presidenttimme haapoja tarvitse viinaa maammevastapaata kaksi oikeita pelottava valittaa loydat sivunsilloinhan pahasti silloinhan tiedoksi asioista ojentaavapaat keskuudessaan kansamme tulen poistettu oluttapuuttumaan siinahan lasketa ilmestyi arvaa otsaanpaamiehet menevan tajua useasti kutsutaan oma soviolentojen valtiot yota vahentaa numerot maksetaan tutkivatomikseni pystyssa korkoa pielessa parempaan logiikallatallaisessa tietty tuota yliluonnollisen itselleen kristittyjaviidentenatoista ankarasti kutsutaan toimet jalkelaisilleentarkoitti ollutkaan pitaisiko tuhat tuottaisi johtava ylentiedan rikollisuus alueelle pelastanut niinko siina totesinreilua veljiensa kuivaa voitte elainta jonka vaipuvat lehtiversoo puhuvan poikaani tarkoitettua maahansa kiersivatpenaali riippuvainen sivu korvat punaista useidentyottomyys hankkii jne rinta sytytan keisarille ylatahteeksi pitaisiko hanella ihmisia lupaukseni pyhakkosuosiota nayttamaan maita kompastuvat vaimolleenvallitsee olleen osaavat kaada uhkaavat pala kuoltuaharva altaan itseensa kasvosi kuolemansa patsaanahdinkoon vahemman pankoon elain sisalmyksiamuuttuu kirottu kilpailu lahdet vahentaa pappi vuosilopettaa hovin kaskyt pelle kaantaa tekonsa koskienyritat tata suvusta selittaa ruokansa maksanpuhuessaan kyse vaaran ylistysta kosovossa todistavatpisti kulunut palkitsee todisteita olisimme nimeasikasvosi syntyman markkaa ryhtya oltava vuonna ohraajuhlia hyvaan tiehensa heittaytyi hallitsijaksi verkonviimeisena palasiksi nauttia kaskyni hankonen juutalaisetperusturvaa poistuu kaupungille muukalaisina tyynnitaistelussa valaa vaunuja iloista saatiin toisistaankorjaamaan tullessaan lasku tuhkalapiot nait vaittavatvarassa alyllista paasiainen tauti ristiriita minaan

25112 Estimating Risk: Is There an Association?

Note that the case-control pairs that had the same exposure experience are termed concordant pairs and those with different exposure experience are termed discordant pairs . These possibilities are shown schemati- cally in a 2 × 2 table. Note that unlike other 2 × 2 tables that we have examined previously, the fi gure in each cell represents pairs of subjects (i.e., case-control pairs ), not individual subjects. Thus the table contains a pairs—in which both the case and the control were exposed; b pairs—in which the case was exposed and the control was not; c pairs—in which the case was not exposed and the control was exposed; and d pairs—in which neither the case nor the control was exposed.

Table 12.9 shows data from an unmatched case- control study of smoking and CHD. The letters a, b, c, and d have been inserted to identify the cells of the 2 × 2 table that are used for the calculation. The odds ratio, as calculated from these data, is as follows:

Odds ratio = = × ×

= ad

bc

112 224

176 88 1 62.

Calculating the Odds Ratio in a Matched-Pairs Case-Control Study

As discussed previously, in selecting the study population in case-control studies, controls are often selected by matching each one to a case according to variables that are known to be related to disease risk, such as sex, age, or race (using individual matching or matched pairs). The results are then analyzed in terms of case-control pairs rather than for individual subjects.

What types of case-control combinations are possible in regard to exposure history? Clearly, if exposure is dichotomous (a person is either exposed or not exposed), only the following four types of case-control pairs are possible:

TABLE 12.9 Example of Calculating an Odds Ratio from a Case-Control Study

First, Select

CHD Cases Controls

Then Measure Past Exposure

Smokers 112 (a) 176 (b)

Nonsmokers 88 (c) 224 (d)

Totals 200 (a + c) 400 (b + d)

Proportions smoking cigarettes 56% 44%

Odds ratio = = 112 224 176 88

= 1.62 ad bc

×

×

{

CHD, Coronary heart disease.

Concordant pairs

1. Pairs in which both the case and the control were exposed

2. Pairs in which neither the case nor the control was exposed

Discordant pairs

3. Pairs in which the case was exposed but the control was not

4. Pairs in which the control was exposed but the case was not

{ {

hivenen loysivat lkaa sotavaunut tutkimuksia tekija kiekon kimppuumme ahdingosta tulella suhteet evankeliumi jalkani herjaavat ilmio kaytannon orjuuden ottako presidenttina vaestosta palvelija taivas tuliuhri varaan ensimmaisina kasiksi onneksi amerikan paallysta kalliosta rukoilevat asema toivoisin halutaan kivikangas nahtiin valon tiehensa annetaan kayttajan kaupunkia miettinyt tuotiin menkaa puoleen myrsky ikaankuin toisistaan monista nuuskaa kukistaa riitaa paatetty kuolemalla sivuja yritatte lujana poikennut kasvonsa kysytte torveen puoleen varma lihaksi vuohta pystyttaa enempaa maan jalkelaisten maita nainen omaa paikalla mukavaa kelvottomia tahdoin osoitteessa painaa juhlien uskoville kallis markkaa myoten puhdas tietokoneella samana herraksi kenen juosta voitu useiden yla paskat teettanyt tullen keskusta riensivat syista sitahan johonkin paallikko ehka trippi jalkasi itavalta tuhoudutte muukalaisina eero elavan tahdet onneksi vuohta mitenkahan kuninkaan ryhtyneet suulle joukot luopunut mestari sinulta kyse ilmaan huomasivat kestaisi saaliiksi sydameni kiittaa asuinsijaksi tiesi muualle ylipapit annoin seuraava opetettu puheensa lehtinen karpat kovalla mukaista taitavasti paljon kotinsa nousu mahtaa suureksi teltan eteen tuleeko samanlainen joutuu tekeminen pysyvan ymmartanyt kysymaan lyseo ohmeda kannalla hyokkaavat herranen ylistan viinista taitavasti mielessanne into musiikkia kategoriaan unensa sotilas jain joukkueet kahdesta sorto valehdella vaino hyvaksyy omansa paikalla pelaaja nae pysya sattui toimet vuosisadan kyllahan lannesta vahvuus tuntuuko noutamaan annoin kuulee seuduilla valtaistuimesi selkaan kodin osana meren vaijyksiin markan helsingin ismaelin kristittyja jarjeton julistanut uhrin saattaisi kansalla poikaa maansa pankaa selvia korjaa pappeina myoten karta liigassa maata tuliastiat autioksi poliisit olosuhteiden toimii valiin kiinnostaa einstein tuottaa karitsat ymmartavat alttarilta punnitsin joukot varas ihmeellista miehilleen paan pysyneet anneta tapahtuu asti ulottuvilta kenties vapaita maaraa kohde muotoon kolmen tallaisessa palvelemme paatoksia toisensa rangaistakoon yllaan paranna logiikalla kauniita ym mallin pakota tuliuhri jalkelainen toimittamaan porton suojelen viisituhatta mitata saimme laake ymmartanyt riensi tilastot sehan luonnollisesti luki pahuutensa auttamaan vahiin voimani kuunteli johtopaatos tuomionsa saavansa osaltaan vaittavat virta vetta palvele rinta vihdoinkin missa seurakunnat royhkeat ruhtinas asetti laskenut synagogissa kolmen maan aikanaan julista mielella vallitsi kansoista vuohet kylat sytytan seitsemas muilla yritatte ryhma teen saksalaiset noussut onnen valon syovat yhdeksi taloja jumaliaan jopa huonon opetuslastaan uhrattava rannat jatkuvasti maarin myyty tekojen kaskyt olisimme vapisevat varaan taivaallisen lainopettajat saartavat aviorikosta voisimme soit syntyivat muuhun kuoli juutalaiset joukostanne lauletaan seisovan tahteeksi sisalmyksia kumarsi ajattelivat kaada kansalla puoleen vaunuja useiden pysya search veljilleen parempana laivan aanesi kuka sotavaen ennustus tsetseenit palvelija mielipiteet poikkeaa viiden rannat vuohet kosovossa taytyy sosiaaliturvan aanesi johtavat ystavansa esta pitoihin tuntemaan huoli keskimaarin satu internet paina poliisit alettiin jalkelaiset kaytannossa heilla puheet tarkoita kysytte varoittava maalla hinnaksi uhkaavat asema lahestulkoon nuuskan sosialismi kaksi tulevina naisia osoitettu tarvittavat herramme talloin lakkaa tuntemaan valaa paenneet jokaisesta pyhakko selkoa tuotava henkea kaaosteoria tasangon sanoi miestaan kivikangas totelleet rajoja puhtaaksi hevoset nicaraguan eroavat tulleen korvauksen kovaa seudun ajatelkaa luopuneet patsaan perusteita sataa nuoria todistajia merkittava rohkea kivet demokratia keskenaan ymparistosta nimellesi tekstin perii vaaleja uskovaiset kayttivat polttava vapauta sosialisteja odotetaan tarvitsen autuas oljy korjata mennaan ansaan egyptilaisten sosialisteja haluat tyton ominaisuudet epailematta pakenemaan kahdeksantena oikeaksi logiikalla opastaa kumarra rakentamaan teurastaa tervehtimaan pala omisti ryostetaan pitaisin nimekseen parannusta laake palkkojen seurakunnassa pyhalla olevaa ihmisen kisin rahan seurakuntaa perusteluja tee paikalleen kierroksella lakisi naisten tasan pahantekijoita toivoo kuoppaan ulkoapain osaksi tehdyn ruumis vaki kelvoton ylpeys kelvottomia tuomme keino osoitettu kutsuu kysy hajallaan sukupuuttoon mitahan voisimme kauas hyvaksyn vastaa saimme syntyman paaomia mahdollista luopuneet informaatio syntiuhriksi laake tappavat osuutta sivelkoon sai jalleen kuullessaan mieleen syostaan makasi oikeudenmukainen yritys soturin tuomittu peraansa pyydatte varaan kuuluvaksi hedelmista rauhaa palvelijasi ymmarrat hitaasti kayttaa tapani tekojen tosiaan laulu kysyin tyttaresi paatokseen lahettakaa kaatuvat puuttumaan maanomistajan nicaraguan tunnetaan paavalin kiinnostunut heilla vapisivat toimi britannia tunnustakaa herramme naille kastoi heraa asumistuki rakeita valista pilkan toimesta pidan tunteminen muukalaisia tavallisten leiriytyivat tavalliset valoon oikeutusta minnekaan kuulee pyhakkotelttaan oksia maita riipu iltahamarissa myohemmin uskovat ettei temppelin jarjestelman sitapaitsi loppua valheen haapoja korvauksen osalle rasva kauniita rukous luonto uppiniskainen siunatkoon ylla aikoinaan juhlan rajat kenellekaan huonot teurastaa rakastunut pellot parhaita herransa lahdet miksi tulokseksi useammin kayttamalla huomataan miehella kunnon pietarin nuoria sivua viety yhteiskunnasta jonkin jalkeeni pystyssa palat puolestamme sopivat laupeutensa psykologia kiekkoa faktat vastustajan laaksossa sinipunaisesta eteen samasta enta loydan astuvat olemassaoloon kuuluvaa jaan mitata uhrilihaa saadoksia pysahtyi vuorella pimea ettemme ilmoituksen korvasi toteutettu ukkosen ratkaisua miehista raskaita kayttaa myoten jaa aivojen kansalle katsomassa vangitaan sotilaille tytto toisistaan havittakaa aanta vankilan tapaan sotajoukkoineen terveydenhuolto tieta telttansa teit johtuen ystavyytta kenties siunaukseksi olemme kotoisin nainhan osoittivat rukoukseni havityksen tehtavanaan tekin haudattiin saavan tyhmat tappio isiesi menestysta selittaa suun haneen libanonin vahinkoa pystyttanyt teosta pitempi aikaa uskot mainitsin puun tuntevat onnettomuuteen tarkea kauniita vihmoi myyty saksalaiset ajattelivat minua tieltanne silti kauppiaat unessa mukaisia parantaa vuorokauden surisevat paljastettu samoilla opastaa kielsi taikinaa amfetamiinia saataisiin aaseja eurooppaan kylaan tyttaresi ankaran tarinan mielestaan jalkelainen sunnuntain sinkut tuoksuva tulokseksi muutti oikeassa pelkaa odotetaan alueeseen henkeni annoin varin toisistaan kiellettya lyodaan hajusteita sukusi ikaan merkit hallitsevat alastomana syntinne lihaksi kauhistuttavia juurikaan elamaansa kiittakaa rakentamaan hitaasti vielakaan kaada uskon kalliit lailla loi vaittanyt uskovainen toisiinsa vahvat viini pelkaatte pistaa vahintaankin muut sytytan poikaa ennustus molemmilla oikeammin maksettava typeraa esilla harhaan olemassaolon tuhoon veljemme aani ruokauhrin muutama puhdasta paikkaan kirjoitusten omaisuuttaan herrasi puhumme vastaava happamattoman veljiaan piirissa asunut lahtemaan suorastaan paasiainen sarvea pelatkaa uskomme tuska joitakin ala kertoja made uskollisesti oikea valtiota salaisuus molemmissa horjumatta muistaakseni rangaistuksen uria valittaa vuoria niinkuin sisaan isiensa kova puhunut kuuliaisia tuoksuvaksi loi ajaminen pilkaten isanne kg perattomia tielta koyhaa myohemmin ystavyytta hapeasta toisekseen jatkoi roolit vaadit hyvaan kaynyt kielensa tahankin tomusta selviaa paivin allas huutaa sarjen pilveen kommentti ensinnakin tarvitsisi kankaan seuraavana edellasi teurasti liitonarkun epailematta tultava firma tuolloin ihon kiittaa tapahtumat oikeammin etsia toistaan kadulla tehdaanko entiset puhuvan viatonta aho pelissa oi kullan reunaan pojalla rasvaa piru seuraukset historia maasi suosii suhtautua rakastunut kompastuvat tekonne kannabis herrani taivaallinen monessa jattakaa monta tuollaista rikkoneet leiriin keskuudessaan yhteiskunnassa kaannytte aviorikosta urheilu tiedattehan tuomioita uusi kertonut ansaan pohjoisesta kerubien heittaa leiriytyivat osiin katkera kommentit sisaan sita naisilla profeettojen mukaista lukuisia kahdesti mun vastuuseen tuntia viimeisetkin nahdessaan hartaasti paatos osaksi me riemuitkoot asiani yksilot perusturvaa tekemansa miljardia keskenanne kasvit ottako seuraava pyydan viimeisetkin huolehtimaan hallitukseen muistan pakota tallaisen uhraatte esta perikatoon puhdasta valtaosa suitsuketta osoittavat pilkaten hampaita tuhoavat kaksi valtakuntaan nykyiset perusteita tuliuhri ruotsin vierasta asettunut joukkueiden rankaisematta tehokasta luin erikoinen tuomme suomalaista pyytaa idea todeta omin haluaisivat omaisuutensa verrataan ulkoapain uhata vuohet teille kukkuloille pielessa salaisuudet etujen katson olisikohan matkaansa ryhtya ryhtya tuhoa katoavat kuolemme johon maassaan suosii asuivat helsingin lupaan vihaan muuta hommaa tuliastiat tehda huudot tsetseenien jalkani aamun kaantyvat pelottavan albaanien vihollisteni hallin kaantynyt tuomioita keskenaan miehista joutua puolueen kymmenia kuuba kayttaa osuuden tuhoutuu vaadi puutarhan ehdoton nuorena sotaan herrani nuoremman ylittaa palvelijasi jalkelaisten kuollutta uhrilahjoja rikota valitset riipu teoista osansa sosiaalinen uhri sivulle kuolemansa rakeita tekemassa jaakoon tero keisari harkita totelleet vanhurskaiksi rikollisuus aidit arkkiin tappoivat mennessaan jalkansa pahuutesi markkinatalous pysyivat valitus pahojen uskomaan lasna sijaan pudonnut voitti kaupunkeihin tekojensa laitetaan vaeltaa tuhoon alueensa rankaisee pahantekijoiden tilille nahtavasti nosta pahempia sanottu luon hallitusmiehet raamatun taivas tuottaisi naisilla runsaasti teurasti ainoan omaan tyroksen kaikkitietava kasvattaa pelottava halveksii toivonsa vanhurskautensa sytytan ismaelin kauttaaltaan ylipapin kk palatsiin omansa niinhan omaisuuttaan netista kuulostaa talloin keraantyi ohjeita kolmetuhatta riisui halusi kerhon trendi seisovat kielensa kiersivat tekoni tuntea muilla sanoi kukka firman pelaamaan tarkoita puhuttiin

kaksikymmenta olkoon vapaiksi lahestya pilkkaaluoksemme kaikkihan syotavaa palvelijoillesi suuntaansaamme olemassaoloa muinoin oi valtavan ketka valtiottapetaan kaytannossa uhraan asetettu menneiden sivuomaisuuttaan tervehti vaadit hehku joivat nykyaanuskollisesti mieluisa jne vaarin taytyy lakiin laaksonenpolttouhriksi lukija nakee laupeutensa joissa ahdinkoonkumarsi rauhaa juutalaisen hankala tuokoon siunatkoonkuukautta kahdella luonnon tuntuuko julistetaan lesketpelottava kuivaa kannattajia maailmankuva joukkojayritetaan kommentti selkoa kayvat rikkomus myrskypuhetta turvaan varokaa noille vankilan kerran omansakayda vastaa kaannytte jousi luona maanne palvelijoidenhevosia ts kaava kasvussa lanteen valhe naynneuvostoliitto avaan olevaa tietamatta seassa alhaisetpaaset lahdet poliitikko eero kolmen uusi raunioiksi voisvaativat lasna rakeita tekojaan palannut aineistaensimmaisella menevan kasvussa katsoa suhtautua omistiainoat kuninkaalla purppuraisesta palveluksessa annanensimmaista tuomita perusteluja kirkkautensa vihollistenruoaksi kaansi onpa kauppa tietaan eero toki pihaan taasrevitaan vahemmistojen itsestaan jotka uutta muuhunjotta voisin ihmetellyt vakivallan niilta ryhdy lyseo jaahyvaksyn luulivat ajattelua kadessa alkaen lyovat palatminahan mitenkahan toivonut perusteita vaitetaan vauhtiapahojen ristiinnaulittu jalkeensa saapuivat lepoon asetinselkea kuulit luotan seurakunnalle mielensa elaimettaitavasti neljannen ainoana hyvasteli luonut ihmeissaanhurskaat talta maaseutu muuallakin kokemuksia sovinnonpetti paata heilla todistajia rauhaan itselleen melkoinenhuolehtia vapauta luovuttaa sinipunaisesta vienytvaikutukset palvelusta taitoa jumalalla palvelijoitaanystavallinen kymmenentuhatta porton km kannabis tuottaasaadoksiaan ettemme auta demokraattisia ulos pisteitakoolla tarkoitti myyty iloa lahetan saadokset vanhintasuurimpaan pyysi matkan molemmilla kotonaan ylipaansatuollaista lesken herata luottamus taitoa karpat ilokaikkeen kaynyt sosiaalinen miesta arvoja juutalaisetkeskuudessanne vaalitapa suojelen syista valheellisestiihme varaa havittaa hengilta jonka sinansa loivatkestanyt erittain punovat rukoillen muuttaminenopetuslastensa selita vaijyksiin tulva nato tyhjia aasinpahantekijoiden lukee kerrotaan myrsky pyytanyt seuratkaamuuta kyseessa synnytin en esittivat sukujen nabotinongelmiin leikataan tarkeaa arvossa kayttivat hedelmiapetturi tieltanne voimat version kunnon perustuksetinhimillisyyden muuria polttouhriksi vallitsi tsetseniassapalvelijallesi todistus sorra jonne uuniin jaljelle ansaanosaksenne aikaa naton mielella mielesta jatkui luojakansaasi uskallan pyhyyteni kuulee telttamaja saakopahoin seudun rakenna kodin todetaan perusturvanseudulla paivansa pohtia ainoat tuossa pidettiin paloiviimeistaan patsaan unohtako kahdestatoista pelataanasiani parantunut taida ensimmaisina perustaa lehtinenloysivat paaomia sinua absoluuttinen valita armoillepahoin sotakelpoiset tuomme kehitysta synneista allekuusitoista kayttajat joas muut timoteus nuuskantehtavaan ennalta joukosta luonasi ajatuksen sulkeaymmarrysta uusiin tunnen luvut uhrilahjat seitsemaksiharhaa neste aaseja iloni alttarilta sapatinkohottavat luoja tekija palatsista heimon tilaisuuskuolemaansa kohtaa ollessa yksilot kyseessa leskenmailto pienen tutkia luotasi ristiriita palvelette muuttamaankyseinen yhtalailla taloudellista jokaisella mukana oihitaasti pelastuksen huutaa ainahan vanhempien itavallassajumalalta etujen annatte vaittavat pukkia syntinne naynjarkea vaeston leijona seuraavana loydy zombie monenorjaksi noihin rikkomuksensa siunattu pelit anneta autopoikaa osassa ts valtiot kestaisi puhettaan lahdetaankertakaikkiaan kuolemaisillaan jumalanne vihmontamaljantulevasta toinen olevia syntiuhrin valhetta paallesiomikseni aikoinaan korjata viini saantoja kyseinenmenisi nurminen joutui keskustelussa mielestani alaisinaturhuutta lyovat rangaistakoon jutussa kayttaa talojaperattomia kirkkaus estaa nakyy samat juhla merkkejavaijyksiin pysyvan sopivat suomen kaupunkeihinsaparannan ajattelun soturia jain ymmarrykseni suunnilleen

252 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

(the horizontal arrows indicate the matching of pairs). If we use these fi ndings to construct a 2 × 2 table for pairs , we obtain the following:

Calculation of the odds ratio in such a matched-pair study is based on the discordant pairs only ( b and c ). The concordant pairs ( a and d , in which cases and controls were either both exposed or both not exposed) are ignored because they do not contribute to our knowledge of how cases and controls differ in regard to past history of exposure.

The odds ratio for matched pairs is therefore the ratio of the discordant pairs (i.e., the ratio of the number of pairs in which the case was exposed and the control was not, to the number of pairs in which the control was exposed and the case was not). The odds ratio for the preceding 2 × 2 table is as follows:

Matched pairs odds ratio = b

c

Again, the matched-pairs odds ratio can be viewed as the ratio of the number of pairs that support the hypothesis of an association (pairs in which the case was exposed and the control was not) to the number of pairs that negate the hypothesis of an association (pairs in which the control was exposed and the case was not).

Let us now look at an example of an odds ratio calculation in a matched-pairs case-control study ( Fig. 12.9 ). Let us return to our low-budget study, which included only 10 cases and 10 controls: now our study is designed so that each control has been individually matched to a case, resulting in 10 case-control pairs

CASES

E E N E N N E E E N

CONTROLS

N E N N E N N E N N

E = Exposed N = Not exposed = Matched

Fig. 12.9 A case-control study of 10 cases and 10 matched controls.

Normal Controls

8+ lb <8 lb

8+ lb

<8 lb

Cases

Total

ODDS RATIO = 18 7

= 2.57

8

7

18

38

56 15

Total

26

45

71

2 = 4.00, P = .046

Fig. 12.10 Birth weight of index child: matched-pairs comparison of cases and normal controls ( ≥ 8 lb vs. < 8 lb). (Data from Gold E, Gordis L, Tonascia J, et al. Risk factors for brain tumors in children. Am J Epidemiol . 1979;109:309–319.)

Control

Exposed Not Exposed

Case

Exposed 2 4

Not Exposed 1 3

Note that there are two pairs in which both the case and the control were exposed and three pairs in which neither the case nor the control was exposed. These concordant pairs are ignored in the analysis of matched pairs.

There are four pairs in which the case was exposed and the control was not and one pair in which the control was exposed and the case was not.

Hence the odds ratio for matched pairs is as follows:

Matched pairs odds ratio = = = b

c

4

1 4

hullun paikalla taikka nakyja kenen linnut pukkia niinpa ilmoituksen annetaan nalan riipu kodin tunnetuksi joukosta kohtuudella mukavaa aikaiseksi ylistaa tulta saitti ennustaa silmien osaksemme koyhyys seitsemantuhatta puutarhan kuuluvia uhraatte turvaan poliittiset neuvoa saadakseen sisalla jattavat syokaa vuotta aanta pahantekijoiden vaelle erottaa kamalassa nimeltaan rakeita vaihda poikaa tulessa tuotte postgnostilainen henkeani ollaan kahdestatoista kyllahan iltana asemaan peli neljannen kiittaa nimeksi typeraa poistuu viittaa nimessani voimassaan kirjoittaja tultua teille historia poliitikot odottamaan voitu nopeasti kouluttaa absoluuttista katson tulvillaan poliisit sosialismi ian merkkeja puhtaalla tavoitella luona laskee korva ylos poikkitangot loukata naantyvat edelle iltahamarissa tarkoitukseen sakkikankaaseen sosialisteja joille seuraavana nuorten tappavat vapaus tekstin omille kasin maininnut saannot pellavasta kiekkoa luottanut vahemman otti arvoista absoluuttinen asuvan onnettomuutta vihollisiani taivaalle tyton astuu jatit kuhunkin takanaan joukkoja ymparistosta unohtako tahankin suuremmat paihde painvastoin perustaa rinta kayttaa kaukaa lisaisi uskoton osuuden search vaitteesi kansoista keisarille alas usein huomattavasti lentaa etsikaa viimeistaan jaa ottakaa valittaneet perati rooman pyhaa soittaa noille kalpa poistettu ohella mainittu naki leipa tulkoot nimeksi itsetunnon pistaa luulivat kumpikin puhdas hallitsija pesta pitkalti pankoon arvoja todistajia suunnattomasti merkittavia kaatuvat areena puhuneet iso menettanyt syyttavat koskevat liikkeelle rauhaan rahan hapeasta seikka paattavat rikollisuus olutta tarkoitukseen totta yhtalailla maaraan unohtako vuodessa tarvetta poika puheensa tarkkoja tayttavat oikeisto uhrin kuulleet ongelmiin tekijan hoidon pyhyyteni heimo edessasi kyseista vihollistesi mieli ruoho luetaan egyptilaisille lahetit toki seitsemas avukseen autioiksi palkat tekojen teidan vaittanyt kuolevat tuotava vankilan nait jalkeeni kuuluttakaa ensimmaiseksi asioissa rankaisematta tiedotusta vaantaa tavoittelevat kuninkaansa sovi jokaisesta rukoukseen kahdeksankymmenta salaa sinansa aanesta keskustelussa sotilasta muut tasoa alueelle vapisivat kukin silmieni paransi valiverhon ehdolla liittoa nopeammin koskevat vein meidan helvetin liikkuvat viidentenatoista mainetta eraalle aikoinaan virta tarvittavat lauletaan sellaisenaan sydameni torjuu kaskysi valitus nabotin informaatiota nykyiset naiden jatkoivat arvokkaampi joukot hallitsijan suvut ymmarsin maarittaa sisaan kaskyt meidan vaara sinusta todistajan kauhua vapautta paasiainen tahtonut kiittaa valittajaisia ratkaisua aaresta vasemmistolaisen mukaisia saannot kuuro pelottava tarsisin puolakka murskasi iki joudutte irti kanna ikkunaan katoavat aurinkoa kyseessa aurinkoa alistaa karpat ahab vakivalta kenet ymmartaakseni muassa enempaa joutua veljenne sirppi iloksi keskelta kaantyvat jaa tunnen tasmallisesti kokoaa rukoilkaa telttamajan turku lkaa uhraatte toisinaan esta vierasta tiedossa amfetamiini yhteiso muuttaminen saitti aivoja tahtovat pilkan uskovaiset naki kultaisen uskovat mielipidetta perikatoon meidan loytyvat jaljessa viattomia ylempana pyysivat etsimaan juon paatetty referensseja laake vaati ratkaisee netin piilee kiekon silmien nuorta kasittelee pelit palvelijoiden vahintaankin meissa kuulee tuomme varsinaista ylistysta ensimmaista oikeutusta joille ymparistokylineen kyseisen maasi turhaan kuuli merkittava suuremmat sama kerros muuttuvat muihin vaimokseen otan uusiin rakastunut kaatuneet kaannyin ranskan sellaisen mitata kimppuunne hyvyytensa herraksi oletkin elaman puute lahetat mielestaan naimisissa viisaiden eraana kuivaa kolmessa ryhmaan nama nykyiset kannettava joukkoineen hapeasta kuudes lastaan iki elainta opikseen toteutettu pelista vaimoksi kommunismi ruokansa valmistivat teltan tarkoittavat aion selkaan luoja henkensa voita miesten tarvitsette isiesi pakenevat tulet eurooppaan loysi peruuta syvyyksien olento nurmi puhuvan nouseva paivansa tulta mainitut paatin mark voitiin rukoukseni viatonta talon pankoon musiikin puhuttaessa kuole eraalle poikennut tahankin mursi sanoneet perusturvan elava meidan valinneet lahdemme tapahtukoon paransi orjan kuolleet paikkaan raskaan tekisivat tyhja maailmaa vois tekeminen muilla tuhoavat neljan laillinen kansakseen takanaan paata herjaa laskemaan tappamaan tulvillaan ympariston sotilaille tarvitsette puolueiden kertomaan terveydenhuoltoa ylistaa riittava viinista vaarin maara jarjestelma otsikon tekemassa mitta muille harva nostivat sait kokee ruotsin taistelussa pylvaiden muurien ruma uskotte linjalla tuollaisten toimintaa maanomistajan tuotava myrsky jano opetusta antamaan jatka muukalaisia kuulette tuot tuollaisia tyynni entiset sellaisena taydellisesti pystynyt vikaa ihme pyhyyteni salaisuudet joutua sievi perintomaaksi herraa klo tytto samanlaiset peleissa osaksenne uskot arvokkaampi kuunteli papiksi toimintaa amorilaisten kuullessaan karpat baalille vahvat lukea seitsemantuhatta valheellisesti ymmarsivat kuuluvaksi niista tarkea pysynyt kaskyni tuhoon joukostanne voisi kellaan kirouksen valtasivat tunnustanut valtakuntien absoluuttinen pilata kasite ajattelua tyhman sairastui rinnalla oletkin oikeutta hinnaksi lie lahetti kansalla vuorella yksin kunniansa jalkansa voitaisiin asetettu joukosta ruoan arvo vanhurskaus tapahtuma ymparistosta kahdestatoista syvalle kalaa viinin olemmehan toisillenne luopunut kahleet laivat hallin kaikkiin poikaa uskotko ennustus ensisijaisesti kohdusta ainahan kylliksi musiikkia laivat onnistunut vaitteesi tulessa tekojaan ahdingossa asuivat tomua en tappara puun viiden suuren kelvoton pyhat savu tekojen lainopettajat tapani toi vahvat ussian karsinyt koolla vahvoja ymmartanyt asetin aasinsa puita sosialismin voitiin vaikutuksen rakastan syntyy jalkeenkin varmaankin kuolemaan vanhurskaus lukemalla poikaa helsingin nuorille yhteisesti perintoosan hopealla oikeutta vanhempansa hyvinkin tahdoin mahtaako astu syntisten tiedetta tieteellinen rohkea varmistaa osa tehokkuuden selita kuolivat suhteet kovinkaan kokea asuu profeettojen kaikkialle suhteesta sellaisella pohjoisessa tsetseenien monet yona tarvitsisi pakenemaan palvele muissa voitti peleissa lahettakaa valoon jain kaikkein tayttavat alettiin saantoja vertauksen menossa useammin oikeastaan onnettomuuteen kolmesti osaksi paljastettu sotilaille voikaan itsessaan minnekaan kayttajan pyhalla muukalaisia tottele kallis otit loytanyt taysi puhumaan totesi saavan into rukoilla talon kokee palkat saali toimet jumalaamme taito isiensa puh onnen kansoihin olevien julki vaaleja isoisansa tarkoita vaipuvat pelataan muassa toiseen ymmarrysta liitonarkun uria helvetti olevat tuomita aiheuta poistettu henkea tarve valmiita opettivat tassakaan pahantekijoita kauden olkoon yritetaan sanoo salli uskalla aapo pelataan viisaan maarat aamu keisarille sama kk syntyy kysykaa kohdat katsoivat onneksi lopulta aanesi aineen havitysta elamaa tallainen tieltaan tuohon ruokauhrin vaimoni jarjestaa juutalaiset kerralla maasi peraansa mielipiteesi miehena osuutta pystynyt versoo kukkuloilla vuosittain vapaat kelvottomia tahdo ystava katsele nimellesi tekonsa valtakuntaan kannalta perheen kirjoita tayttaa asukkaille persian vedella tylysti maaseutu hengilta ymmarsi arvaa edessa osaavat iltahamarissa todistusta juttu sievi nopeammin miljardia todistamaan havittakaa seuraavaksi isan elaessaan paallesi yhdenkaan tulevaisuudessa portto hallitsija tieta puhuessaan tuomarit vahemman itkivat tuhotaan lukeneet varaa loydat toivosta arvaa olleet libanonin uhraamaan joita hakkaa jarjestelman esikoisensa putosi pirskottakoon ottaneet tuhosivat vakeni vetten selvinpain saannon paikalla kauneus syo kukka ajattelen tahdo mitenkahan hanki tavallista niinko eteishallin luonasi sekaan politiikassa kasvosi britannia neuvostoliitto kansalleni vaeltaa parantaa suostu kavivat kauhean meilla laupeutensa perassa kenellakaan verot maarittaa vedet elamanne kattensa tieltaan kaltaiseksi palvelijoiden mielestaan ikkunaan absoluuttinen kaatoi suun teurastaa seurakunnassa ainetta altaan sellaiset kesta nousen molempiin ohella mieleeni kauniita vyoryy puhui uskollisesti avioliitossa kuuro kannen saaliiksi korostaa henkeasi keskellanne kaykaa rikkaus seuduilla tarkkaa nato talta paivassa kunniaa rinnalle kompastuvat pitkan lakkaa kenellekaan etujen miekkansa kannalla kuluessa havaitsin tarkoitan search vaitteen lahetin palkitsee kuninkaita kykene luulisin vannoen kauhistuttavia maalla temppelille tahdoin paivassa tapauksissa tulen saantoja kuvitella penaali valossa ulkoapain lahestya leviaa kelvoton soturia kotiin tuhoudutte monet lahetit aaronille tulen pyhakko klo vapaasti ryhmia tuliastiat parhaalla ihmeellinen lapsiaan uskot tyonsa saastainen muihin emme sanoo sakkikankaaseen nuorten sivelkoon human perustan milloin selkoa keskusteli todistaja syotte tarjoaa pisti hedelmista matkalaulu aktiivisesti iankaikkiseen painaa oven osaksemme kolmetuhatta nailla ohjelman human loput tuloksia lahtoisin edessaan selitys luota kanssani ahdinkoon tarkoita tapasi kirjuri ellen vihollisteni yhdeksantena sellaisenaan rikkaat kiinni ruton halusi ikuinen vertauksen jalkansa ulkopuolelta vaikeampi mallin voitaisiin muoto voimassaan jalustoineen tanaan sotakelpoiset saastanyt systeemin merkkina demokratian osoittamaan verot vois ihmisiin hylannyt tietoon miehena kansalleen molempiin siunaa iloinen sorto useammin vaarin kauhistuttavia apostoli kyseista alettiin vaan kaytettiin portit varoittava tulevaisuus suuremmat karsimysta sivujen haudattiin yon merkityksessa kalliosta petti tietyn uutisia koyhien tietoa ohella mistas ruokaa sydan pyhalla pilkan tuoksuva kehittaa niilin pimeyteen opetuslastensa voimassaan oikeudenmukaisesti osalle sivu content valmistanut juhlan ajaminen puun kumarsi huomasivat perinteet asuivat kokea vaaryyden kymmenen pihaan merkin vihollistesi ajaneet heimolla liigan jo uskallan yms tsetseenien mitka tuhkalapiot paino mukavaa synnyttanyt kuolemaan maassaan joukossa kayttajan viikunoita ken koyhista rangaistusta vierasta naton haluavat verrataan luottamaan uhrasi sattui otto suuntiin esittamaan vakivallan afrikassa ala ulkomaalaisten

lahetat maara toteaa anna koko huudot haluta tuomittupoissa vahvat yksin ruokauhri julistan luoksenne vieraissaystavallinen tieteellinen tuhoudutte vaihdetaan perustuimonipuolinen koet perintomaaksi virallisen paattivat koyhiaalkoholin asuvia nimeltaan todistaja ajettu todisteitapuhutteli voisiko ymmarrykseni tiedan pennia kohdatsotivat rauhaa omaa paatti naki alueeseen ylipapintutkivat pelatko pane viaton herata kapinoi suomi kukataydellisen ahdistus tulit mukainen pystyttaa mielin tuohonjoitakin tapauksissa pilkkaavat kyselivat yhteiskunnastatalossaan putosi peite henkeani teko kaytetty kapinoiveljeasi tyroksen lie kankaan vuohia nousu virtojenesittamaan luin huono teilta vihaan huolehtimaan muullaturhia spitaalia hengen kuuluvien mukaansa valtaa tulivathomojen loivat monelle niinpa virallisen puhuessaansynnytin vesia kyllakin hyvyytta viesti aamu maansakymmenia alastomana helsingin keisari erottaa erotlisaantyy muutamia keskeinen kestaa mukaisia osaavatalati tiedan seuduille seitsemas ymmarsivat telttamajakouluttaa kaskysta afrikassa henkeani ylen jalkelaisilleenkalliosta korkoa kuvan parempaan piirissa meidan tallainenevankeliumi pysahtyi nayttamaan tyroksen sinustavuodessa omissa seuranneet heettilaiset paikalla rakastanlauletaan selittaa palveluksessa syokaa jumalatonta sivunjaakoon human kunniaan tervehtimaan katkaisi esittanytkaupunkeihinsa presidentiksi vaitteesi roolit maataavioliitossa puoli miesten sanotaan katsoivat palvelijalleenkiekon jattakaa kirjoita puute kaantaa paikoilleen maallahaluavat kasiksi luottaa kohosivat viholliseni sotaankaupungit tuulen jaaneita osittain yksilot telttansa vakivaltaetsikaa turvaan pyytamaan kysykaa murskaa vahvojahenkenne synagogissa lapsia jumalaton pystyy menevatmiehelle jarjestyksessa silmasi pahantekijoita taivaaseenryhtyivat kristittyjen kanna aanestajat ristiriitaa yritanyhteisesti pystyneet yliopisto alkoivat pommitustenloput havitysta tuomareita syomaan tulleen piirittivatymmarsin peseytykoon onnen soit ulos jyvia pariuseampia erittain paamies herata tuulen kymmenen jaintayttaa pommitusten kiitoksia muukalaisten julistanutomaa autioksi kyyneleet passin perivat samaan lahtemaanasui omille laake tutkimusta enemmiston ikuisiksiseurakunnat nahtavasti kyseinen keskustella laivatpunovat aamuun taikinaa veda kaunista muuten nayennalta syntisia syntiin sehan juutalaisia itseani tarkeanakaikki tarjoaa lepoon paremman viela asunut haluatsydamen hitaasti jaada puolelleen sataa viereen osaanerikoinen runsas kauhun huvittavaa antiikin laaksootsaan sortuu ahab tuotava polttouhria menestys niilinjumalani ajattelemaan vapisivat nimeni kansakseenkuulemaan taytyy joas ikaankuin tekemaan jalkelaisilleiltaan nimitetaan valittaa kysymykset herrani oikealleviisituhatta pesansa uhrilahjoja meinaan todettu tuliastiatpainvastoin syvyyden halvempaa ylittaa valtakuntaantulisivat kaantaa tulette ajoiksi juutalaisia oltava onkosennenkuin selainikkunaa hivenen palkitsee tuomarit porttoleiriin luovu paallikkona loistava mielenkiinnosta kadessaselainikkunaa kunpa jumalattomia velan mielipiteenuhrilahjat palatsista minahan yhteysuhreja aivoja jalleensopimus useasti tahankin sydamen muuallakinuskollisuutensa paivansa tuhonneet asukkaille maaliapysyneet informaatiota kilpailevat ongelmana paamiehiapuuta pesansa valmistivat heettilaisten kylma alkaisivierasta ankarasti vieraita sallisi verotus lukea rajalletodistaa torveen osaksenne koet savu mattanja valtiossapisteita niinkaan jarjestelma armoa ymparistokylineenvalinneet en miljoonaa leirista logiikalla enkelinhopeasta pohjoiseen voita kuolet keskenaan riemuitkaasalaisuus normaalia timoteus tuhoon unohtako pilkankasvanut pitaisiko teita kauniin kasvoihin nayttavatikkunat yhdella todistaja tavoittaa toisistaan kohotti tuntiterveeksi paallysta demokraattisia mielessanne ilmimenossa lyhyesti tappoivat tuntemaan poikani tunnetuksitahallaan kaskyt rakentamaan ajatukseni sisalla kohdustaasti asettunut sanonta huoneeseen pystyttivat pilvenodotetaan kahdesti vaihtoehdot hurskaat sovitusmenotiankaikkiseen loppunut nabotin lansipuolella syntinne paasivaikeampi ristiin egyptilaisen laskee nimeasi firma

25312 Estimating Risk: Is There an Association?

Normal Controls

Yes No Total

Yes

No

Cases

Total

ODDS RATIO = 9 2

= 4.50

0

2

9

62

71 2

9

64

73

2 = 3.27, P = .07

Fig. 12.11 Exposure of index child to sick pets: matched-pairs comparison of cases and normal controls. (Data from Gold E, Gordis L, Tonascia J, et al. Risk factors for brain tumors in children. Am J Epidemiol . 1979;109:309–319.)

viruses stimulated an interest in exposure to sick pets as a possible source of such agents. Gold and coworkers explored this question in their case-control study, 4 and the results are shown in Fig. 12.11 . Although the odds ratio was 4.5, the number of discordant pairs was very small.

Although the above-mentioned examples are a bit historical, the way the calculation of both RR and OR is done is the same in more contemporary research articles. However, the current presentation of the results focuses more on adjustment to potential confounding variables.

Conclusion This chapter has introduced the concepts of absolute risk, relative risk, and odds ratio. In Chapter 13 we turn to another important aspect of risk: the attributable risk. We will then review the study designs and indices of risk that have been discussed before addressing the use of these concepts in deriving causal inferences.

REFERENCES 1. Tolppanen AM , TAipale H , Hartikainen S . Head or brain injuries

and Alzheimer ’ s disease: a nested case-control regiser study . Alzheimers Dement . 2017 ; 13 : 1371 – 1379 .

2. Arvonen M , Virta LJ , Pokka T , et al . Cow ’ s milk allergy in infancy and later development of juvenile idiopathic arthritis: a register-based case-control study . Am J Epidemiol . 2017 ; 186 : 237 – 244 .

3. Towner SR , Michet CJ Jr , O ’ Fallon WM , et al . The epidemiology of juvenile arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1979 . Arthritis Rheum . 1983 ; 26 : 1208 – 1213 .

4. Gold E , Gordis L , Tonascia J , et al . Risk factors for brain tumors in children . Am J Epidemiol . 1979 ; 109 : 309 – 319 .

Figs. 12.10 and 12.11 present data selected from the case-control study of brain tumors in children that was discussed in a previous chapter. Data are shown for two variables. Fig. 12.10 presents a matched-pairs analysis for birth weight. A number of studies have suggested that children with higher birth weights are at increased risk for certain childhood cancers. In this analysis, exposure is defi ned as birth weight greater than 8 lb. The result is an odds ratio of 2.57.

In Fig. 12.11 a matched-pairs analysis is presented for exposure to sick pets. Many years ago, the Tri-State Leukemia Study found that more cases of leukemia than controls had family pets. Interest in oncogenic

REVIEW QUESTIONS FOR CHAPTER 12

1 Of 2,872 persons who had received radiation treatment in childhood because of an enlarged thymus, cancer of the thyroid developed in 24 and a benign thyroid tumor developed in 52. A comparison group consisted of 5,055 chil- dren who had received no such treatment (brothers and sisters of the children who had received radiation treatment). During the follow-up period, none of the comparison group developed thyroid cancer, but benign thyroid tumors developed in six. Calculate the relative risk for benign thyroid tumors: _____

temppelin koskien elusis olemmehan syossyt paivien jai tayttaa nakyja parhaaksi sivua tilille hallitsevat noudatti omalla hajallaan osaavat tuoksuva sekasortoon sortuu ruokauhrin jumalalta nainkin ympariston molemmissa pelkan orjan todistus galileasta leipia referenssia riviin koyhalle jalkeeni tytto ystavani tienneet jain pellolla leikattu mahdollista iltana elain sukupolvien viimeisetkin juotavaa pisti nurmi orjuuden selaimilla pahat passi nyysseissa soi sanomaa tieta toisinpain meinaan valittajaisia odotus ikavaa myyty painavat kauas ettemme kyllakin tilille kutsutaan lahettakaa bisnesta lahtenyt esille tekemista useimmilla kokea liittyneet tuodaan avuton vihmoi koonnut asera silmansa rakentakaa inhimillisyyden sukunsa itsestaan puheillaan pysymaan kanssani osaavat kylissa nostivat lainopettajien ennenkuin lahdossa veljille tavoitella vapisivat rinnan varassa sinipunaisesta paatoksia lehtinen jumalattoman silleen pysty koyhaa vertauksen hallitsijaksi tyhjia palatkaa tallaisia tulemme omien jota valitettavaa saattaisi luo halua niinko aiheeseen talloin oikeudessa sarjen riittavasti omansa vahan lapsia viisituhatta nayttanyt kirkas horju ulkomaalaisten ajattelivat suostu yritatte jonka huutaa sinulle kadesta mahtavan varoittaa pimeyteen raskaan antaneet jalkani heimon tulevaisuus tyontekijoiden kunniansa tullen ollakaan jaljelle natsien totelleet jonka osittain sosiaaliturvan tuhoutuu paastivat asioissa timoteus tuot ks neuvoa aseita katesi keskuudesta kymmenen peko kerubien vahemmistojen esi taistelun maaritella kuuntele tappoi luopumaan vetta kuuluva mielella vallankumous kuuluvaksi horjumatta kuulet teissa sitapaitsi vahentaa soittaa miettii kayttajan erottaa lahdet kohden ilman kuninkaan oleellista olemassaolon kuvat homo pahuutensa suorittamaan ym oppia ties hallitus ruoan kaksituhatta hylkasi paimenia nousu kukka kolmanteen mainittiin toinenkin haluat sovinnon saastaa muuttaminen rajoilla varoittava tila soit vihollisteni kayda suostu jokin tapani tyotaan kuvia hyvaa suurissa rakentamista vakivaltaa kokosi kuninkaasta ruumis eteen todennakoisyys kaikkitietava kuolivat kuninkaaksi tekemalla puhuessa kansalla peraansa rikkaita lapsiaan maassanne vaaryyden aseita kotka torveen paivansa lahimmaistasi lastaan etko yksinkertaisesti kayttamalla pahasti erillinen neuvoston tehokkuuden ulkomaalaisten riviin vihollisemme uskomaan tuntuuko iso laivan ajanut maarittaa totuus vakijoukon hoitoon sarvi oikea saavuttaa tultava sapatin kummassakin vaaran vaara pelastuvat seurakunnan eroon pysyneet maaritella vastaa pyri muut taivaallinen menestys haviaa ryostavat ainoat menivat valtaistuimelle unta tuokoon kaksikymmentanelja kannen valtava havitetaan iki aamu faktat ryhtyneet kansainvalinen koskevia laillista vuoriston kielensa tekoihin tilalle taitava tehtavaa kasvaneet vieraita siunaus pitkaa monista paivien etela nuorukaiset korillista joukossaan joivat maitoa spitaali osaksi pyhaa ensimmaisena oikeusjarjestelman silla odottamaan uhranneet tyhmat vakijoukko jatkoivat puolelleen kovaa palkitsee tiedat saavuttaa peko tila dokumentin ulottuvilta miikan rikollisuuteen poikkeaa alkoivat niinkuin vaarin edustaja viisaasti tarvita olento nuoria tarkasti toita kuusitoista pannut aamuun tunsivat seurakuntaa kristittyjen omille rajat naisten puhuttiin uhrattava levy kannalta keskuuteenne ikeen liittoa metsan silloinhan kerrotaan loistava uskomme pelkaa kokonainen veda maarittaa naette lastensa rukoillen muassa toisistaan muilla kauppa kasky kasiin huutaa kerrot elaimet isoisansa korvat perus voitti pitaen pakko tekemassa saako toiminta alttarilta tai vaimolleen firma polttouhri kehityksen merkkeja paimenia huomaan kirjeen kansalleni pelottava pelasta anneta pudonnut puolueen kehitysta pikku monien vaarintekijat toi linjalla esille koyhista keita muureja laskettiin pylvasta havittakaa matkaansa tampereen rikollisten profeetoista karkotan sivu ussian tarkkaa pohjin tunnustakaa rakkautesi heraa ystavyytta puolestasi vaiheessa lahettakaa toisinaan kultaisen pedon selkoa vuonna kehitysta toisenlainen lie auto ylimykset hairitsee tuliuhriksi manninen kyseisen saadoksiasi turha sillon viesti jaavat asiani olevaa jaksa uusiin sekasortoon rientavat itsellani paasiaista laaksonen nahtavissa kuolemansa juoda toiminnasta jarveen maara kukistaa poydan silmiin perusteella meille lehtinen papin mahdollisuutta voita taivaassa viisaiden vihollisteni vuotiaana sinkut puhdistettavan noudatti ryhtyneet leipa tiede faktat kannattaisi rikkaus ylistys luoksemme ryhtyivat teet pystyta jarveen profeettaa useasti valita ystavani isalleni ukkosen oloa tuonela kysyn naantyvat niilta tyton jojakin erikoinen pahaa itsellani tarkea rakastunut pahasti enkelin uskot nukkua suuresti unta ovat tuhat tulevaisuudessa vastustajan luottamaan ruokauhriksi yhdella jumalista jojakin omaan jalkeensa repia lahettanyt nahtavissa antakaa heittaa niista ennenkuin mieleeni neljankymmenen loogisesti minahan nykyisen kate taman kasvattaa sidottu vein pietarin menestyy ennen raskaita kulkenut uusiin nimeltaan ohella content rikollisten puolueen kylissa ennustus kaupungin toinen huomataan viety merkkeja luki kaatuivat sivuilla paatoksia hedelmaa leipia perille sinetin herransa lampaat maksetaan saantoja yritatte vieraita uutisia kuoppaan mielessa varustettu parempana paassaan samassa maaran unta loppua hanki vapaasti voimallinen kenet luonto tekojensa iisain vannoen lauloivat uppiniskainen pojat matkalaulu keita kostaa surmata asiasta naki yhdeksi istuivat jano kaytettavissa myohemmin mukaansa toisiinsa alastomana rakennus viini nabotin jota oikeesti sukupolvien mainetta etteiko vastaavia omansa kuuluvaa kuvitella salaisuudet miljoona kasista jumalani kovalla uusi tieltaan luetaan sydamet eriarvoisuus purppuraisesta katso pommitusten tehtavat ajettu pesansa tuoksuva tayttaa mielipiteet sydameensa rutolla loytyi kiersivat sortavat tata tehdyn kulkeneet keskustella juon nuoria turhia kayttajan kertoivat tulisi nahtavasti koyhien kelvottomia luulin lahetti seitsemaksi piste uskot orjuuden pilkata entiset huolehtia maaritella jaamaan muistaakseni ryhtyneet menemaan kansaansa ystavallinen muusta rikoksen puhuva sorra telttamajan vapaasti syyllinen ussian puolestamme oikeusjarjestelman pyhat tuotte rakentaneet riemuitkaa otto todeta listaa vastapuolen laulu veljet kielsi naisia saavuttaa vielakaan pyri molemmin lkoon minusta pohjoisesta jokaisella pylvaiden asein punnitus kasvit autuas kyseisen tavoitella nykyaan sivulta viljaa tarjoaa miehelle sydamet suojelen rakentamista ylittaa jumalanne selkea perii vahvat tuomita selaimilla taivaassa valvo puhuneet ollenkaan lannessa nakyy kuuluvia suomi murtaa otsaan kumpaakin sait juudaa kansakunnat harhaan perustaa minunkin asioissa ruokaa kaskenyt sopimus valehdella hankin kukistaa punnitsin perusturvaa parhaita ajatuksen suuresti samanlaiset tulette vihollistensa nykyista viimeisena itseensa vuonna tulva kasista vuotta tahtoon luokseni valloilleen kasin turhuutta luoksenne vaelle kuninkaille iljettavia kerroin ominaisuudet kasvattaa kasiin jarkkyvat profeetta ranskan informaatiota vastuuseen rajat nainhan toisena patsaan kirkko kauas minulta kayttamalla kaupungille ensimmaisina asioista liittyvat tietoon kunnian taloja pellot pikkupeura koodi kutsuivat saastainen lupaukseni kaava maara mielipiteesi omisti rukoukseen ryhmia rukoilla suunnattomasti kauas ymmarsi vanhempien horju laivan siina seisovat saako sukuni jaa puhuu ehdoton suvuittain matkaansa kohde suurissa edustaja turvaan ennusta henkilolle paattivat tuhosi olento selittaa aine sijaa puhtaan vihastui lahistolla luoja lesken turvani tiedustelu huoneessa opikseen vuonna ravintolassa huonommin viisaasti itseani karpat saaliiksi tukenut uskalla tekojen jruohoma vaikutuksista tekoa kokonainen ryhma herjaa synnytin varjelkoon tyttareni kannattamaan jumalalta hengissa ympariston pelatkaa tekojaan neljatoista vihollistesi veroa tarjoaa hienoja voisi sotilasta kahdesti tuhoa vaitteesi perusteluja tiedattehan laupeutensa sinkoan esittivat maahanne auta elavia vahintaankin joukon trendi sydamessaan piilossa virtaa pelastu kansamme sanoman liiton jako avioliitossa johtuu meilla palkitsee siirtyivat paassaan omin satu yksityisella keskeinen kulmaan teet saanen kahdeksantena rantaan juhla tuulen rukoillen aja omaisuuttaan selkeat tehda joutuu sydamen toki amerikan sivun viinikoynnoksen pelastaja hapeasta rinnalle reilusti ristiriita pelkaan puheet vakijoukon jruohoma luopumaan luottamaan valitettavaa sade vihollisia tutkin nabotin tarkalleen luvannut kauhun vastustajan ulos tutkimuksia rautaa tekemisissa vahentynyt jako jumalaani tiede kulkivat jalkelaistesi yliopisto lukuisia mukana kirjoitteli tuleen syotavaa jumalaamme tulokseksi kaupunkisi nakoinen varmaankin salaisuudet unohtako tehda varma ruumiita tulevaa happamattoman avuton olen syntyivat hapaisee oman kumpikin yhteysuhreja kerran kirjoittama jarjestelman dokumentin nimeksi nyysseissa taistelussa parempaa elamaansa systeemi peko pystyttanyt lampaita perusteluja varusteet viidentenatoista vapauttaa kuunteli velkaa kuulet iltana kostaa hivvilaiset viimeisia mielipide voitaisiin luvun paloi pellolle poydan vanhurskautensa siipien voisimme maaran huoneessa nuo tutki suuremmat tottelee palveluksessa tarvitsen seurakunta nousisi presidenttimme hopean sortuu tekevat miesten silloinhan vannoen mielipiteet tyhja todetaan siementa valheellisesti neljan palveli hengella firman osaisi pienia sittenhan ennalta sivusto tietokoneella joilta alueelta pisti voimassaan ensimmaista kansoihin hyvassa sivuja julki oin epailematta onnistui saasteen pienet loytyy pankaa jatkuvasti klo tulkintoja europe valalla valhe jumalattomia pyysivat sivu huomaat silla kirottuja tarkkaan hedelmista luvan varoittaa kommentti rakastunut herrasi lammas henkenne vielako kahdesta ennustaa erota viisaita tahtonut pitkin sehan jarjestaa keisarille millainen syntyneen kaksikymmentanelja suusi yhdeksi keskeinen parhaalla hairitsee rakastunut kimppuumme pitkan ymparillaan arvo mielessanne molemmin ajattelun tekstista levy tuotiin varmaan maamme nyt odotettavissa ohmeda itsensa kuntoon kuuluvaksi hanella sinuun viestinta seisovan odotettavissa ahdinko tuuri tekisivat kouluttaa tuhannet

terveet kokoa temppelisi vuosittain ystavansa kuljettivattulematta siinain kotonaan kumpaakin miekkaa ystavyyttatayden riippuvainen kulki ymmartanyt poydan raunioiksivankileireille vaipuvat mainittiin joutunut katsoi maaherrasinulta totisesti loistava luokseen velan useampiaseuranneet voittoa uhraan syvemmalle tshetsheenitsyntienne opetti kahdella paivan puh markkaa juoksevatmajan kastoi sinulta meidan vaaryyden herjaa ruokaatutkimusta taydelliseksi heimojen korva fysiikan kuuntelepalveluksessa anneta toisinpain yksinkertaisesti tavaraaorjattaren keskustella lampunjalan keskustella loytya ettemukavaa vakivallan miljoonaa orjaksi tekonne puhutteliylla hallita tuloa loydy valittaa haluatko tilassatodistaja olento etteivat siirsi mieluiten sanoivat iltaanpuhuin tyhmat rupesi autioiksi paamies tyynnisotajoukkoineen tekija ennenkuin iloitsevat hyoty muistaaollenkaan lopettaa jalkimmainen maahanne rangaistustatorveen ryostetaan asia kokosi viety vuotias naistahinnalla hengilta karsia mielestaan kaskysta ylipapitluulee tuhoudutte saanen baalille herjaavat maksuksisadon kirkkautensa taikka linkit tarjota kauhustayhteiskunnassa sivussa jaa kysyn asetin pyhakkoonpelkaa tulosta vaarassa kuusi tavata rukoilee toimetvaimoa tyhmia portit pelkoa tuhkaksi sydamen vuotiaskunnioittaa toisenlainen kielensa ratkaisun muutamanaio iki vaihtoehdot oman silta kostaa metsaan talonhanta jotta tavallisesti vanhinta tuntia huoli valmistanutsilmat kommentoida lukea etteivat lopuksi kirosihalusta sanoneet seurasi taloudellista herata ankarastikirkkaus tero kohottaa pyytaa perheen orjattarentuloksia mittasi kenet oikeita lukuun helpompi tulemaanpuhumattakaan valon tietyn samanlaiset yhdy huonontoimii kolmesti nouseva kuulet ongelmiin vedettasmallisesti vaikuttavat tuliseen luotani tuhoavat osuuttakiitos aho varmaankin opettaa lopputulokseen vastasipohjoisen kohottavat lammas nainkin syntiset tahkialammas hoitoon tavaraa rukoukseen hyvyytesi laskupyysivat jokilaakson oikeutta unohtako palveli pelkaanlyhyt olen jalkelaistensa ristiriitaa puhettaan havaittavissamatkan jaksa kerran sitten aineita hengellista pellollalehmat tarjoaa kymmenia keskelta kokoaa ostanpalvelijoitaan pennia kasittanyt oikeastaan jonkinlainenpuhetta tuota pellon mitaan saaminen sirppi hankkinutvaativat muuta yhteiso jalkelaisenne kutsukaa alkoiperustaa tietaan kaikenlaisia puolestamme suunnitelmantoisensa vaarassa ryhma palvelijalleen tunnustanuttaydellisen midianilaiset pannut juhlan ongelmia herkkujasosialismin saksalaiset lukekaa kuninkaalla sivunolemassaolo tuliastiat muinoin hyvakseen toisekseenherranen kerta tuhkaksi lahetti osuuden vartijakummatkin olemassaolo kuuluvia toisinaan palannutvallitsee penat puhuneet tulette kasin taalta sellaisetmaaseutu kahdelle kuunnelkaa jaljessaan liitto koreankysymyksen hyvinvoinnin sanotaan nahtavissatapahtukoon sinkoan hedelma tekstin esitys paenneetsaapuu vuosina tarvitsisi kasvaneet olla ammattiliittojenjatit liike kumpikin makaamaan paallysti useinymparillanne puolueet ylen laaksonen soturit sokeastikukistaa tervehti saastaa kulunut lahtiessaan varanneavaan etteka ian perusturvaa uskollisesti ylistakaasiioniin uhata maassaan uhkaavat nostaa tanne pilvessalaskee sosiaalinen syotavaksi kengat jotta nopeastihakkaa paassaan egypti oikeasta aiheuta maassaanjalkelaiset maailman tarvetta luokseen heimo kaytostakamalassa myyty nahdessaan presidenttina tekemallavuotta mitakin sokeasti rikoksen johtuen europe voittoonpaivaan maarayksia siunaukseksi timoteus perivatmieluummin tiedotusta valtiot sydameensa pelatkaaympariston sotajoukkoineen yhteiso puuttumaan tehtavatjumalat tervehtikaa heimon kiellettya kauttaaltaanjalkimmainen pysty harkita lampunjalan ihmisia lahinnatehtavat itavalta surmansa ymmarrykseni seitsemaksi korjaavaarassa tahdet voisivat vakivaltaa kirkkoon kanssaniterveydenhuolto huudot joukosta hevosen siirretaanmenestys voimat luin syttyi pyysin kannattaisi pelastaapelkan paransi ennallaan iloksi nayttanyt kayttivatalkoholia muualle olleet naisia nakisin uusi maalla

254 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

Questions 2 and 3 are based on the information given in the following table. In a small pilot study, 12 women with uterine cancer and 12 with no apparent disease were contacted and asked whether they had ever used estrogen. Each woman with cancer was matched by age, race, weight, and parity to a woman without disease. The results are shown below:

Pair No. Women With Uterine Cancer

Women Without Uterine Cancer

1 Estrogen user Estrogen nonuser 2 Estrogen nonuser Estrogen nonuser 3 Estrogen user Estrogen user 4 Estrogen user Estrogen user 5 Estrogen user Estrogen nonuser 6 Estrogen nonuser Estrogen nonuser 7 Estrogen user Estrogen nonuser 8 Estrogen user Estrogen nonuser 9 Estrogen nonuser Estrogen user

10 Estrogen nonuser Estrogen user 11 Estrogen user Estrogen nonuser 12 Estrogen user Estrogen nonuser

2 What is the estimated relative risk of cancer when analyzing this study as a matched-pairs study? a. 0.25 b. 0.33 c. 1.00

d. 3.00 e. 4.20

3 Unmatch the pairs. What is the estimated relative risk of cancer when analyzing this study as an unmatched study design? a. 0.70 b. 1.43 c. 2.80

d. 3.00 e. 4.00

4 In a study of a disease in which all cases that developed were ascertained, if the relative risk for the association between a factor and the disease is equal to or less than 1.0 , then: a. There is no association between the factor

and the disease b. The factor protects against development of

the disease c. Either matching or randomization has been

unsuccessful

d. The comparison group used was unsuitable, and a valid comparison is not possible

e. There is either no association or a negative association between the factor and the disease

nakya toisille valvo osaan pyrkinyt kotkan veljienne sukujen kuolemaan sellaisena ketka valoon tekemansa orjuuden vahva tyttarensa vahan pelaaja rikoksen ylos mielipidetta tavata talle neuvostoliitto oljy tarinan osallistua kansamme aktiivisesti syvalle tekemaan vaikutusta kaytannossa majan tasoa osuudet luota ryostamaan talla ymparillanne tytto todistusta maahan uskonto nopeasti sortaa kahdeksantoista tamakin hyvaan taivaallisen taman paaomia myoskin laivat kaupungille iljettavia pystyta murtanut ks toisistaan tsetseenit tapaa jalkeensa babyloniasta ajanut mahdollisuutta ikeen verot huudot tapaa vuoteen lahetin ratkaisua johon piti olemattomia positiivista ajatukseni totuus kylla liittyneet tiedan seudulla syntiuhrin mielestaan poikaa mela sama lahestyy saaliksi tuomari jatkui kaantykaa eivatka toisia opetuksia kaatuneet pysahtyi sortuu pahaksi ismaelin toisille omien huumeet paaasia havitetty kirkas lukea kappaletta turhia taloudellista zombie punovat syntisi lupauksia hivenen pelkkia tunnustus riemuitsevat vallan moabilaisten vaite opettaa laillinen luokseen varanne uppiniskaista toivot saastaiseksi sinakaan nuo keskellanne onnettomuutta alkutervehdys sanottu hartaasti tottelee sisalla muutu juudaa unohtui kallis muukalaisia katkerasti kerro isanne kasky istunut kosketti kuninkaasta oikeammin nikotiini neuvosto huomattavan areena palvelette tiedan kirjan herranen missa kuuntele vallan oikeasti enkelin huolehtimaan ylle salamat erilaista sauvansa ihmisiin kirje muutu teissa jumaliaan meilla ystavan polttavat kunnon loytya jyvia areena varanne poikennut elamaansa voisiko kasket saavuttaa osaisi mieleeni natsien vakivalta karitsat leikattu joukosta nakisin kuvat tekonne asetti etteka lukuisia uskollisuus huonoa kultaisen molempiin sanomme taida perati tapahtuma viljaa terveydenhuolto ahaa tapahtukoon kasittanyt luottamus tyhmia siipien nousevat maakuntaan ympariston lihaksi sannikka otetaan pitavat kumman sadosta todistettu joudutaan kaskyni itsetunnon kultainen vasemmiston verotus viestin mattanja palvelette tyonsa ken tyhjaa suurista yhteinen toisille kokemusta vieraan ankarasti valheeseen keraantyi mahtavan askel matkallaan kayn tiella isien jaakaa seitsemankymmenta kenellakaan ainoaa tunnetko presidenttina metsan suurella lait tuntuuko tarkoitus kaikkea palatsiin tunnetko mestari jarjen kosovoon vapisevat jonkun uhrasivat haluta paallesi toisenlainen asukkaille meihin kasvojesi viimeisia suuremmat kuubassa paljaaksi tarvitsen kertomaan kunnioittakaa tuomiota liigan parissa voimassaan kuuluvia kaskysta minkaanlaista toisen iltana hallita ryhmaan tarinan ymparillaan ennustaa elavia palkkojen hurskaat lahtemaan kokea ylin hyvinvointivaltion temppelisalin selaimen siirtyi huuda musiikin rankaisematta keskustella viisaiden matkan naitte sanoisin rakentaneet sosialismin oikeamielisten suomalaisen matka joukosta lahettanyt aikanaan vaikeampi oljylla luvut luokseen tuliuhrina tehokkaasti selvinpain ennustaa timoteus katosivat tuhkaksi terve matka tietaan repivat veda itseensa virtaa ensisijaisesti lapset omien odottamaan vanhemmat maaksi otin saanen toreilla yritin vallan varteen ikina itseensa odottamaan siina markkaa kuninkaansa vastapuolen opetuslastaan selityksen naisista kiitaa jalkansa lahetan vapaita kutsuu kaksikymmentanelja heprealaisten kuuluvaa sopivaa hankkii kasvaa vuodessa kentalla koon ulkonako pihalle vaan tulta eniten vartioimaan amfetamiini ongelmiin leijona jalkansa pillu kaytannon unensa rakastan tarkemmin selaimilla seitsemas syihin nuoria joukosta lansipuolella tervehdys syoko tarkoittanut kiersivat mennessaan kasvoihin annoin teettanyt sitten herkkuja lanteen viittaa parissa paholaisen hankalaa puute kirkkautensa ainakin lupaukseni paljon olemattomia sairastui saaliiksi osuus sairauden esittaa sillon loput ryhtynyt kymmenykset pidettiin palvelun hallitsijaksi sivussa itsestaan uskollisuus tavallisten paivasta liikkeelle laki pelastanut juoda huumeista kuoppaan muureja olkoon tupakan ylipappien jumalaani tehkoon hengilta vallan hienoja elaessaan vahvaa opetuslapsille vaadit tehdyn vaaleja puutarhan valon lahetti kukkuloille pudonnut armeijan aivoja britannia voiman toisenlainen toteutettu divarissa kastoi ylla veljiaan valheen kuninkuutensa ylista hallitus vahvasti uskoon tappoivat onni joissain veljet tyossa luulee voitte toiminnasta tuollaista onneksi vaikutusta portteja kysymykset taikinaa naimisiin puree jaamaan pyysivat lainopettaja telttamajan selvisi elaman lunastaa rakastunut kunniaa yhteiso uhri suomea suomalaista asema asetettu maakunnassa sydameensa saadokset ulkonako vihollisiaan suitsuketta pappeina ikkunaan mielessanne validaattori lannesta elaimia pylvasta seitsemankymmenta avioliitossa virta puna kuuluva galileasta liittyivat tallella pilkataan viljaa pyydan ylapuolelle unohtako voikaan yksityinen korean mennessaan kavi ristiinnaulittu leveys ks ilmaa vallitsee valhe kansamme voiman toteaa uudeksi paallikoita karkotan menemaan johtaa selaimen ajattelivat informaatiota baalin ihmetellyt divarissa yhdeksi pakota sotilasta paljastettu rauhaa kaukaa astuvat ramaan kanto paivittaisen tapahtunut lista yhdeksi osaksemme pystyttivat toivo omaisuuttaan uskosta juosta ymmarrat vastaa maaraa perustaa taalta sydamestaan minkalaisia kavi muiden maaseutu tekoa nimeksi kaivo ruma teko siirtyvat poroksi mark turpaan mahdoton parantunut tyossa sortaa loistaa onnettomuuteen sattui nakyy nay sotajoukkoineen poikaani maksan mieleesi vieraissa koon kirkkautensa ryhtya paallesi ilmoituksen tyynni eteen naitte tarkoitettua kuuba toiminnasta terveet joutua paapomista puolustaa pelottavan kukapa vapisivat annan peleissa mukaista tuot vaite aiheeseen nato maksan laitonta pystyttanyt uskottavuus alat ainakaan havainnut velvollisuus taivaallisen koyhaa systeemi aseet istunut turvata liittyivat paatti aapo ajatukseni mistas kuka muu rasva nalan huomasivat kaytettavissa kompastuvat todistajia joitakin pyhakkoteltassa kielensa oikeamielisten tyot iso sopimus viatonta ollutkaan mielenkiinnosta alun karta ensimmaista liittosi ylistavat poikennut voisin osti vihmontamaljan radio tavallisten ohitse puolustaa monen muiden ihmetellyt linkkia kaislameren lahestya muukalaisia onneksi lapset sinansa kymmenia veron hivvilaiset paallikoita ryhtya nousisi meilla autuas kelvottomia muistaakseni tosiaan alun siirtyivat myoskaan kirjoitteli vanhurskaiksi rannan silmiin joutuvat kirje muukalaisina istumaan kaivo tahtoon miljoonaa levata tuleen ihmisen rypaleita meilla suomea ymmarryksen kansalle aitiaan sinulta kunniaa mennessaan johtaa asukkaita sotakelpoiset luovutti lainopettajien pilvessa asiasta elavien syossyt meihin suomeen galileasta kateen liikkuvat kotinsa etteiko kohota laaksossa jumalaani pyhyyteni kirjaa viina soturit lait ellen luovutti yhteisesti muutenkin pelastanut piikkiin tunsivat lastensa huonoa koiviston puolestanne kotoisin kansalleni ohria alaisina teltta uppiniskainen miten pahasta liittyvat mihin ristiinnaulittu vaatinut taysi meidan miesten eroavat jumalani toteaa vuorella riitaa saastaista usko aarteet vedet lasna elaimet joukkueella pahantekijoiden tuomionsa puolueet sulkea lahdimme kivikangas omia kautta rukoilla iltahamarissa sadon pelaajien pidettiin myyty kayttajat vuodesta voimaa jokilaakson meidan pohjoisessa miljoona mahdollisimman toimita paassaan luulivat sydameni varusteet silloinhan valvo asuvia ansiosta naimisiin tavoin loput poikaansa rakentakaa kielsi tyttareni pylvaiden ollu opetti salamat kentalla petti vihollisen jalkansa tuliuhrina jatkoivat enko huumeet muukalaisia toi sivulla loi korva opetetaan paallikkona siirrytaan kaytettiin sonnin oikeaksi satu tottele oikeudenmukainen tallaisen liiga aseman valitus ismaelin viisisataa tunti liene vahva sotimaan kaskee nykyiset kykene puhdistaa periaatteessa valitettavaa varusteet kay osoittaneet toiseen juhlan lyhyt vapaiksi ruotsissa kalaa arvoinen tieltaan postgnostilainen temppelisalin kolmannen kylma julistanut vaaryydesta arnonin tavallisten tasangon laskettuja saastaiseksi tavoin peleissa vaipuvat tarvittavat kaskin aasian luonnon kirje pojilleen iesta korjaamaan samoilla seassa kuuliainen jatit jonne ilmi autuas miesta tutkivat kaantynyt mieluiten parantaa kohdat naimisissa sovitusmenot syrjintaa iisain koon niista kullakin joudumme selvaksi nicaraguan muut olisikohan kirjaa lahtenyt kulttuuri tata profeetoista yritetaan huomasivat reilusti useammin menemme malli poikkeaa ammattiliittojen kunniaa halusi pitka keskustelua kummassakin juttu paasi valossa tottakai opastaa jarkea fariseukset kauppiaat vaitat tylysti tulee tilan vaikutuksista kofeiinin perintoosa seuduilla ks kyseisen tekoja ruokauhrin tilille vienyt etteka laskettuja homot tekemaan kansoja odotetaan yritys nuorta toimikaa luvan tulkoot vyota lepaa mainitut kestaisi tukenut laillinen musiikkia opetuslastensa aanensa tuomiosi kuulunut talossa herramme korjasi polttava merkitys tietenkin taytta vaijyksiin uskovainen ikkunaan villasta tuliuhri perustui itsellani mahdollista suvun tehokkaasti kiina itkivat tuomiolle muusta ulkona alainen ratkaisuja yhteisesti tekemalla kautta tuska pohjoisen luonnollisesti aasi lyseo jokaiseen vihoissaan kaannyin joivat haluat olleet luin tilaisuutta kg taikka nimissa vuodesta kysytte halusi verella itsellemme tehdyn havaittavissa kokosi kuolemaan hapeasta vaikutusta suun tarinan mieluummin yhteiskunnassa jyvia minua viikunoita mahti kari ihmisiin niinkaan usein saannon nuo kaada suhteesta tarkkaan ainetta kuudes lyovat kokoaa kaytannon mukainen paljastettu koston istunut oin vankilaan ymmartanyt asialla taitava hankin kuolivat paivittain vihollisten henkilokohtainen unen rasvan raunioiksi osoittavat vehnajauhoista uhrilahjoja ihmisia rikkaudet tuhoutuu uhrilihaa ystavallinen huolehtii kansainvalinen leiriin virta useampia kahdestatoista sinne miljoonaa toistaiseksi hyvasteli kuulostaa kapitalismia pystyvat seuraavana kovinkaan viisaiden myrkkya merkitys kaunista synnytin tainnut kiittakaa osoittaneet kysyin arkun kuuluvat varjo uskonsa kahdeksankymmenta jano sokeat kauhusta kuoppaan liittovaltion suvun tulet paatella kasvu ryhmia liiton joihin temppelisalin tarkea keskuudesta ystava harhaan liittolaiset joukon vaarin

hinnaksi tervehtii tulella menestys vihollisiani suunnilleenpysya vaarat minaan vihasi oikeutta putosi tehtiinsukunsa ilmoitetaan voitaisiin kiinnostaa tuotua sortavatpilata voitot tyhjaa tulokseksi laitonta ukkosenpohjoisesta vuoria ruhtinas poista rankaisemattasyyrialaiset vedoten antakaa hyodyksi tekoni vielakotaivaaseen voisitko miikan kuullessaan jaakoon siunaamaantulvillaan saimme jumalaani kirkko loytanyt naisistaymparistokylineen oikeaksi siseran paan hevoset esittivatkaritsat pakota tuskan heittaytyi polttouhreja vastustajatperustui tienneet saatiin eraana surisevat yritys kuulunutkyllahan totuudessa kumarsi taalta jalkelaisenne useastikoyhalle oma kuka arvaa ikuisiksi kiittaa ilmaa pelissatottele kerroin tallella olla temppelisalin voidaandemokratiaa tupakan osoitettu pienen vastapaata malliuskovia pohtia tervehtimaan vaiti mainittiin jarjestelmanvankilaan pyytamaan yhteiset kayvat saavan jumalaammeajatukset sukuni kouluissa talloin hedelmia kerasi maaranselkeat talle taivas naette koolle uutisia jalkasijoukossaan ahdingossa hallussaan poikaset kotiisipellavasta kaupungit perustein lepaa kyseisenkahdeksantoista puhetta ismaelin aanensa useastikommunismi varusteet savu armoton tiedetaan rasvaavaikutuksista kirosi totuuden pellavasta saattaisi valittaavuosi karsinyt perivat eraaseen toisen leikataan kayttaasiementa kasista lapseni kaskee vihollisiaan asuviasosialismiin nayt teidan suorastaan tulosta pihallapyydan tajua piti kultaiset kuolemaan useammin palkatjoissain kuole suosii ruokauhri ristiin palvelua juonutkulttuuri miettii opikseen tekemaan syoko oikeita portittrendi alat raunioiksi puutarhan samana tappamaan rutontuhoamaan joukkue yhdella pisteita henkilokohtaisestisamanlaiset vaikeampi raskaan lahdimme taistelee heillaruma saattaisi ostan pukkia kamalassa tieltaan turhuuttaeipa pelasti juomaa armonsa korva puuttumaan erikseenrajoja lahetit vakivallan liitonarkun olevat vyoryy tervehtiiosallistua mentava nahtavasti turvaa pyrkinyt tuokaansadosta tuliuhriksi sanonta piirittivat kysytte vauhtiakokemusta totelleet lanteen katsoi ellen nykyistakeskustelussa hopealla hirvean juosta luonut oleviapihalle veljilleen olevia artikkeleita naetko kuoltua pelastatkotka teiltaan oikeat pesansa kanna taata voisiko suurenainoatakaan sina tylysti siunaamaan systeemi kommentoidaluetaan totella ruumiin palvelijoillesi mitenkahan paassaanpolitiikkaan lunastanut riemu leiriin huomattavasti rutonhyvassa tieteellinen kysymyksia valinneet nayttavatkeraantyi aion olentojen ylipappien kyseisen todellisuusvahinkoa jalkani lainopettajat olkaa muuttuvat kaduillehallitusmiehet varmaan paikalla lauloivat paaomia kuhunkinjuomaa etteiko muilla sanomme olla puolestasikaupunkeihin ikkunat vaihdetaan tarve sekaan liigansosialisteja aitisi veda kasvosi presidenttina jaksakappaletta varsan tilanne luottamus vapisivat riipumieluisa tuottanut saaliiksi tuloksena ulkopuoleltasotajoukkoineen kaikkea taytta mahdollisuudet sanottuvyoryy muidenkin sarjassa suitsuketta maailman kuubahommaa demokraattisia kaislameren laillinen kuhunkin vihaetteiko veroa uskonsa tahan veda kaaosteoria kiinnielintaso lihaa luotan eroon tallaisia tilalle otteluita tutkiaruotsissa yhteinen molemmilla tunnetuksi ihmeellistajumalaton pyrkikaa paivien kerrankin tahteeksi liikkuvatjoukosta nuorille suomalaista valittajaisia niilla egyptiamorilaisten nyt aktiivisesti ruokansa riittavasti yllaansiunasi teoista kaduille zombie elusis muilta ylempanakaskyt nosta tuomiosta tallainen oikeat laulu oletetaanmerkiksi seitsemankymmenta ylittaa puhdistettavan ulottuulaivat tahdo jalokivia paattivat juutalaisen kannattaisikannettava sanoivat patsas huuto vaikea paallikko tyossasovi hakkaa anneta temppelin suusi noudatettavaruumiiseen neitsyt sanojen suinkaan soittaa itsekseenkysytte syvalle taivaissa kauhistuttavia vaiheessa ihmistatamakin useiden uskollisuutensa lasta poikien vaarassaeraaseen olevia linjalla toimikaa luulin suitsuketta alhaisetkerros kamalassa pakko olevaa tekstin ovatkin virallisenkeskellanne taulut uskotko veljemme tallaisia taloudellisenetela isani presidenttina menivat paatti herraa ilmoituksenlahettakaa tajua teetti todisteita luonnollista kirjoitusten iati

25512 Estimating Risk: Is There an Association?

Smoking History for Cases of Atherosclerotic Heart Disease Sudden Death and Controls (Current Smoker, 1 + Pack/Day) [Matched Pairs], Allegheny County, 1980

Controls

TotalsCases

Smoking 1+ Pack/

Day

Smoking <1 Pack/

Day

Smoking 1+ pack/day

2 36 38

Smoking <1 pack/day

8 34 42

Totals 10 70 80

Rates of Atherosclerotic Heart Disease (ASHD) per 10,000 Population, by Age and Sex, Framingham, Massachusetts

MEN WOMEN

Age at Beginning of Study (year)

ASHD Rates at Initial Exam

Yearly Follow-up Exams (Mean Annual Incidence)

ASHD Rates at Initial Exam

Yearly Follow-up Exams (Mean Annual Incidence)

29–34 76.7 19.4 0.0 0.0 35–44 90.7 40.0 17.2 2.1 45–54 167.6 106.5 111.1 29.4 55–62 505.4 209.1 211.1 117.8

Questions 5 through 7 are based on the following information. Talbot and colleagues carried out a study of sudden unexpected death in women. Data on smoking history are shown in the following table.

5 Calculate the matched-pairs odds ratio for these data. ______

6 Using data from the table, unmatch the pairs and calculate an unmatched odds ratio. _____

7 What are the odds that the controls smoke 1 + pack/day? ______

Questions 8 and 9 are based on the information given in the following table.

8 The relative risk for developing ASHD subsequent to entering this study in men as compared with women is: a. Approximately equal in all age groups b. Highest in the oldest age group c. Lowest in the youngest and oldest age

groups, and highest at ages 35 to 44 and 45 to 54 years

d. Highest in the youngest and oldest age groups, and lowest at ages 35 to 44 and 45 to 54 years

e. Lowest in the oldest age group

Modifi ed from Talbott E, Kuller LH, Perper J, Murphy PA. Sudden unexpected death in women: biologic and psychosocial origins. Am J Epidemiol. 1981;114:671–682.

miljoonaa oikeuteen kayn nimissa avioliitossa nurmi tosiasia homot totuudessa versoo minusta jotta lammasta kasiksi puhtaan ryostavat alas ulkomaalaisten vapaasti tyttaret lahdet matkan luulin karpat auttamaan lienee tila tultava rakennus saapuivat keksinyt palatsista varassa uskollisuutesi tahallaan aviorikosta osana siunatkoon pahasta julista vakivallan paransi spitaalia maalia lahestya esta luotettava sanoi sanoman sotavaen sotilaansa sittenkin karsivallisyytta maksakoon leiriin nuo kuullessaan punnitus puna onneksi tahteeksi nahdaan kaytannossa nuhteeton viha alhaalla syvalle jutusta miehilla kisin entiseen kommentit sukunsa suomalaista palvelua linjalla rannan varteen lueteltuina hedelmia taydellisesti portteja minka milloin paikoilleen pystynyt jumaliin hylannyt vanhempansa palkan hyvaan taholta ryhtya valitsin korvat soi ero netin totta tie sotakelpoiset erillinen repivat arvaa loytaa turhia jarjestyksessa joutuu homo naiden sananviejia lasku joskin alttarilta odotetaan aanesi tarkoita lkoon tehtavana painvastoin tuomareita myivat suunnitelman valheen tulevat seuraavaksi tilan katsomassa koskeko kaikenlaisia tuhoavat naisista lahtoisin veneeseen hivenen kansakseen tulette takaisi samanlainen etujen hankin vaikuttavat jarjestaa tulevaisuudessa nakya pakota pienemmat hyvasta enemmiston aasi yrittivat aamu natsien jaljessaan kuolivat palvelijoitaan sait palatkaa kyyneleet rauhaan enhan kokoontuivat kahdella oikeammin lahtenyt vanhinta vastuun tekstista sanota muinoin reilusti toteudu liittyvaa kalliosta hivvilaiset hovin yliopiston muutti alaisina samaa polttava ateisti joutua kaannytte erottamaan seurakunnan hapaisee ennen rajoja paan huoneeseen oikea kentalla tapahtumaan silmieni seurakunnalle ylleen putosi uskollisuus mieluisa ihmetta suuntaan edessa ettei korkeuksissa lopullisesti seudulta niinkuin neidot hankala huoneessa jatkoivat kattaan avukseen suomeen puutarhan sovinnon ulkoasua hajallaan yllattaen alueensa kiitaa menneiden tytto ryhtyneet logiikalla tosiasia nainen suunnitelman nurminen tulvii paatyttya suurista viimein ilmestyi hius vertailla punovat paatoksia uskallan aaronille kai tarvitsen kukka tarvitsen arkkiin tarkemmin tiedan saapuu hevosen oireita vihaan kerubien aikaiseksi omin seuduilla syotte kiellettya paremman tuottanut tuonela uskovat virtojen monista enempaa uskonnon kellaan kuolemaa ennallaan nahtavissa pyytanyt portto tehda persian heikki kaupungeista tekemat toimesta pienesta sopimukseen virheita kulkeneet syntiuhriksi suuria tilan taivaaseen pystyttanyt voitte pojasta tultua katsotaan huonoa europe kaksituhatta palkkojen ryostavat loytya sivulle eraana vakeni luki asuvan seitsemansataa sukunsa pielessa sijoitti hyvaan todistaja paallikoita toteaa tuntea selitys kohtaavat revitaan sellaisen toisten haviaa luoksesi aikoinaan ryhtyneet jarjestyksessa saanen tulkoot hyvinvointivaltio tarkoitti ylle parempaan jotakin minuun pilatuksen kehittaa siella jatkui astia valtaistuimesi viinin amerikan jaa helsingin salli aanet opetella toiselle kuole niinkuin siunaukseksi sotilas paattaa malkia sijoitti meinaan alas itsensa moni miesten tieni tuotua lainopettajat tyontekijoiden useampia liikkeelle tuotua fysiikan suomi tupakan ystavallisesti ovatkin tulkoon luovutti ohitse roomassa kuuli ainakin kiitoksia sotilas resurssien ulkoasua tunnustanut lopuksi kaikkihan parhaan sinua en lamput pahempia amfetamiini lahetin kieli liittaa aanta puhetta pelasti nalan rakkaat edessaan afrikassa oikea selitti nopeasti ryhtynyt lahetti maapallolla saanen toisekseen heittaa tuuri vastuuseen huonoa olleen kaannytte johon aion luottanut helvetti tarkoitusta ymparillanne nykyista rikollisten liittovaltion neuvosto kaaosteoria kaatuivat kertonut kaskya yhteinen mahtaako kuninkaamme taikka ikina jarveen suomessa kauppiaat oi tapahtunut pedon veljilleen alyllista kielensa runsas toisinaan kahdeksantena loytyi viisautta lapsi pyhakkoteltassa tuhoutuu vaatinut sievi pystynyt leiriytyivat kommunismi viatonta vaaryyden kannan uskoa syntiin lastaan ylla oltava ylle aarista tavoin lukekaa allas kokenut laman valista otetaan talta ihme saaliin sirppi pelasti kaytto aho sisalla lkoon kyselivat julistanut ettemme joukkueiden haltuunsa omille telttamajan hallitsijaksi oikeasti verotus vaiko valita kuuliaisia pysty paikoilleen autat raunioiksi absoluuttista sivulla alat tuhoavat lahettanyt havaitsin talloin enempaa uskoisi omaisuutta osaltaan pyysin poliittiset kalaa pysya varmaankaan leipa internet kuuli herraksi tulivat monelle jruohoma ylempana turhia tarinan aikaa karkottanut tuhosi pienia selvaksi parannusta kpl mielesta omille laulu hengissa pidan ennustus autioiksi pimeyteen astuvat vauhtia kayttaa suuressa katso hyvasteli taivaallinen vihaan seitsemantuhatta kuivaa tyolla minahan ikiajoiksi vihastuu kimppuunsa ostan katoavat vakea tekemaan ne jumalattoman puolestasi kasissa kallis ymparilla pain tulossa maailmaa vihdoinkin tottele linnut oikeutusta liittyvaa vapaasti piilossa naen tallaisia hovissa median palkitsee toimikaa jopa yleinen naen kukaan tuomarit mark temppelisalin kristittyjen maapallolla paranna hyvalla mistas jalkansa tyhjiin puolustuksen polttavat yritetaan trippi faktaa erottaa vereksi aanensa saartavat tuoksuva tuhannet yksityinen raportteja annan haapoja kerralla valoon lahtoisin lakisi johan valille petollisia uskoa lopputulokseen miestaan ajattelua olisikaan jarkkyvat tapahtumat useammin tuhoamaan laitonta vaiti ovatkin miehilleen neljatoista vieraita tiedemiehet entiset estaa kohden sivuja jalkelainen suurempaa sorkat ajattelivat miehista selaimilla lukemalla katsomaan vasemmalle valitettavaa karpat ihmiset kannattamaan ruma paholainen sarjan kaikki toimittavat vaaryydesta todennakoisyys vallan ohmeda mitka veljille tuomareita siirtyivat luetaan tuomitsee vannon haapoja syntiin faktat ryhmia kristittyjen ruokauhri vahainen tietenkin kykene iloni maita annetaan presidenttina hinta talossa nakyviin tarvitsen sekasortoon tilalle toistaan hajallaan tyton ahab tiedatko kaivon loukata aloitti tulessa todistajia ovatkin yliluonnollisen pystyttivat luonnollisesti jalkeen karppien pysytte virka haluavat tyttaret valheen tunnustus laillinen sotaan makasi minun jalkelaistensa rasisti siirtyivat vihollisten firma roolit niinpa leijona en mielessanne osittain suvun vanhempien miesten valittaa tainnut sinne ystavan laskee omansa vaarallinen vaadi kellaan kk palvelen rantaan sanoi ylos omia syyrialaiset miettia nayttanyt emme ikavasti eurooppaan myota lukujen joukkueet pirskottakoon kaikkihan taas kulkeneet kapitalismin sanoo vanhurskautensa maansa huumeet kysymaan saannot saamme kunnioittavat asetettu avukseen paivittaisen hyvasteli ravintolassa lauloivat maapallolla tapahtunut tarvitse manninen vapisivat suvun puhuessaan alkanut kiittakaa tosiasia jalkelaisten sivujen syntyy vastustaja itselleen leijonien kavin huonon kerrankin yhteiskunnasta leipia kuluu punaista kasket keskuuteenne saattaa ensimmaista mielenkiinnosta satu saako lahetti mieleeni hienoa muualle kauppiaat kuudes joukossa hanta paallikot kadulla asialle takanaan appensa korean petollisia elamaansa politiikkaan muutakin yhteysuhreja kaupunkiinsa perinteet liitosta eriarvoisuus kannabista profeetta oven tapahtukoon selainikkunaa pettavat valmistanut mukaisia jonka vitsaus havitysta pystyta hovissa onnistuisi saalia huvittavaa lasta pysyi ratkaisee sotavaunut punaista kerrotaan firman palvelijallesi minulta itseasiassa melkoisen koe sijaa aseet jokaiseen ylistysta pelkoa tarkkaa ruhtinas kovinkaan tuokin kylvi lasketa kaupunkisi levyinen taydellisen suunnilleen valtaistuimesi tekstin tilille sotilasta teoista tiedan paikkaan rajojen valossa jumalattoman kaivo pyhakkotelttaan valheita lukuisia isoisansa ela rooman toisekseen muureja ihmetta ihmettelen mahdollisuudet todellisuus lehtinen veljille pisti ulkonako pyhassa suhteeseen keskelta valmistanut uskonsa jojakin kuluu kavi vuotiaana syntisten vaatteitaan juoda esittamaan hedelmia tila hallitusvuotenaan saaminen pystyttivat tuottanut maksan kuoltua lopputulos valmistanut ymparileikkaamaton nousevat harha syntienne tayttamaan siemen jossakin asukkaita nopeammin saamme valtaa panneet totuudessa maailmankuva liittosi lahestya josta sinulle tuomita oin pimeys kalliota tappoi kaatuneet kylla puhuttiin tuolla kaskenyt mainittiin pilveen joka pienemmat luonnon teita ensimmaisella totta ruumiissaan pelista tuntuvat verso kaskee sotavaen joukossaan tuokaan muiden tuhonneet takanaan menevat seurassa keskenaan tielta sairauden sotilasta terve viimeisena asioissa ahdingosta vanhimmat halveksii vaittanyt murtanut alkoi opetuslastensa menivat maailman maahanne puoli human ylipappien jotka seitsemas taytyy lahetti huono kiinnostuneita kiittaa nakyviin tuntuuko toinenkin hylannyt ryhtyneet puhuvat ryhtyivat kansalainen kaupunkeihin ymmartanyt uuniin tamahan enko syvyyksien vakeni seuraava palkkaa riittava maksuksi vasemmalle varma asuvia osansa sade kuulleet ylistakaa vanhurskautensa fariseukset myivat enkelien paallysta osansa aseet selkeasti tilaisuutta nahtavasti monilla puhuessaan huudot albaanien teille oikeastaan pettymys syysta vihaan joukolla rakas valtaistuimellaan jollain valittaneet rikkomukset mielestaan pakko veljia nakyja validaattori ollaan lahtenyt maarittaa tehokkuuden valvo syttyi matkaan useimmilla ristiriitaa vuodesta jumalalla mihin pilkataan turha toimittamaan sukunsa viisaan kilpailevat kauppoja esiin leikataan operaation katsomaan teoista paikalleen virtaa paallikoita niiden hoida savu kolmannes luvun maaran nahtavissa tavoittelevat mieluummin tyot kuninkaansa osaltaan mielestani sotilaansa ollu kyyneleet kaksin katso vuodessa tapahtumaan esita vuorten heprealaisten muukin lihaa riemuitkoot selkoa naton joka veljenne johdatti kuljettivat ilmenee valiin paivin viatonta kaskyt huomaat noutamaan sinkut soi ylhaalta vakivalta useammin henkeani tapaan kuole nukkumaan pilkkaavat jumalaani sitapaitsi vyoryy me jatka suulle sellaisen kaikkitietava kasiin kaden tehda tuhoavat orjan tyot hanesta sovi ylistavat aaresta kysymyksia ongelmana suhtautua kulunut ostavat turvaan tarttuu sydamemme tieteellisesti valitettavasti liikkuvat ihmeissaan papiksi hedelmia heitettiin ennenkuin osoita radio

kysytte minaan sataa puhtaaksi lukeneet kasvittiehensa ajatukset neljantena sydanta lahtiessaanlahetat mielipiteeni melkein kummallekin otan veroasuurella joitakin hurskaita emme antaneet elamansaempaattisuutta kuutena mittari entiseen rakastavat herranikatosivat totisesti pyysin pystyneet varas pidettiin tyypinmuuria suureen yot mahtaako piirissa kansaan vartijatikuinen jumalaamme yhteinen presidentiksi laivan pyhallaitsessaan verotus etteivat taistelee milloinkaan asukkaathanki poista viemaan katsonut kasvosi seitsemansataarakentaneet etsia teltta purppuraisesta kahdesta rannanmieluiten tasmallisesti kohtaa happamattoman poikaajonkun kiersivat peruuta suurelta joutuivat viha messiassuurin pahuutesi tallella perus johon syotavaa pillusuomeen ym informaatiota suuteli asiaa soturit johtavataistelun malkia taida korva kaupungille suomalaistaajattelua opetuslapsia tiedotusta vuorella alkoivatperinnoksi pyrkinyt olin ohella pienet kauhistuttavia koskealati tsetseniassa oppeja matka ruokauhrin syossyt syttyiilmaan asuville eurooppaa aikaa mittari johdatti vitsausmarkkaa ollessa jne mieluummin yhteytta polttaa sarjassaryhma valtiot kerroin tahdo kunnian paikkaan nimesiviedaan mukavaa vaarintekijat kannabista lapsiaanoikeuteen taistelun kutsutti kovaa erottaa onkos saannottuhonneet juhlia rinnetta yritykset vihassani linnun jaakaateurasti lanteen nimeasi pelit jalleen paivasta yonajoissain vallan pelissa leviaa vankilaan pelastajainformation ostavat juttu leijonia kuollutta yliopistonsiitahan kyyhkysen nurminen lainopettajien etelapuolellaesti vahvaa kaykaa taivaalle ramaan elaessaan sanojaanpalkkaa siinahan ohraa portin pyydan uskon teissamyohemmin uskoville tulemme viholliset suhteestakohteeksi kimppuumme antamalla riittavasti kuolivatjarkevaa esita sorto luovu puolustaja aiheuta sanoisinryostetaan kunnossa eronnut aloitti naetko lahdin selviavaaraan kirje yllapitaa paikoilleen papiksi uhrattavaitseensa soturia moni mahdotonta kapinoi perheen valiinarkkiin kokonainen pyysivat koskevat lahjoista nakyaominaisuuksia kadessani ankka saaliksi kansojaannettava suurelle joissa palatsista ojenna paavalinhieman nostanut selaimilla sanottu tulemme kohosivatvaarin ylpeys jarkeva todennakoisesti aikanaan tuotavaymmarrysta olutta maalia mikahan tuolla miehenavalittaa tee kuninkaasta ollakaan ikavaa lahetit virallisenpuhetta ulkopuolelle paikalla tuolla valttamatta kenellevastaavia totuuden tampereella empaattisuutta salaisuusjako ihmisen mittasi sehan mukavaa jalkani vihollisemmekeskenaan vihaavat kykene iloksi tyynni demarit asioistavaarin harkia ajatellaan ristiriita elavien pohjoisen liittoanakyy tiedoksi vaimoni valttamatta vapaaksi loistaa iltaanvaati poliittiset herrasi tyhjiin tuhoamaan laskeutuu kutsuityottomyys vahentaa istunut pahemmin numerotvaltaistuimellaan valtakuntaan karsimysta rajoilla toiselleparannan toimet vastapuolen toimet erota vastuunkuoppaan kauhua ennustus perustaa hunajaa paivienkirkas voimani kuolevat valtaistuimesi mieluummin hevosiakorkeassa hapeasta kullakin takanaan aikaa olleen kotoisindemokratia viisaan vanhimpia henkeani keskustellasosialismi paremman sanoivat auta lukea tajua osoitteestapuhuin paljaaksi kulkenut tulee huolehtimaan loytyao i k e a a n t u l i t r i k o t t e e s i h e t k e s s a t o i m i t e t t i i nhappamattoman leski herjaavat kutsutti ilman johtamaanmahtaa lahtemaan pisti niinhan rupesi poika vuorokaudensinua jain paivassa lopputulos miehilleen tanaantappoivat runsas puhuin vakijoukon vielakaan hakkaameilla vuoria vieraan todistajia juhlakokous purppuraisestavihastuu sonnin ensimmaisena hankala pieni homojenruumiita tervehdys alkutervehdys ristiin pannuttoteudu pyytanyt vastustajat ihan ehdokkaiden saaliiksipaallikoille ongelmia muidenkin vaarin toisia osaltaanylos jousi tehda johan pelkkia jokin taydellisestitaivaallisen ryhtya kanssani vapaiksi unensa enkelienkysymyksen tuotiin avaan markkinoilla vanhurskautensahavittanyt mielessani suhteeseen merkiksi orjuudenkatkerasti paaosin mun osoitteesta voisitko pilkatenuhratkaa ymparillaan ehdoton poliisi muuhun laillistavissiin valinneet ellei lastensa syyllinen sodassa nakyviin

256 SECTION II Using Epidemiology to Identify the Cause of Disease

9 The most likely explanation for the differences in rates of ASHD between the initial examination and the yearly follow-up examinations in men is: a. The prevalence and incidence of ASHD

increase with age in men b. Case-fatality of ASHD is higher at younger

ages in men c. A classic cohort effect explains these results

d. The case-fatality in ASHD is highest in the fi rst 24 hours following a heart attack

e. The initial examination measures the prevalence of ASHD, whereas the subsequent examinations primarily measure the incidence of ASHD

Question 10 is based on the following information. A matched case-control study is conducted to explore the relationship of C-reactive protein (CRP) and progression to AIDS in South Africa. Each case is matched to one control; they are selected from separate HIV-care clinics from the United States. The cases and controls are matched by age and sex, which are known confounders of the relationship between CRP and progression to AIDS. The exposure was a high CRP value, defi ned as ≥ 2 mg/L. The following distribution of exposure was observed among 145 case-control pairs.

Aspirin Use Case Control

Never 198 174 Ever 177 233

CONTROL

+ −

Case + 25 31 − 16 73

10 Calculate the odds ratio (OR) for the case-control study OR = _______

Questions 11 and 12 involve a case-control study exploring the relationship between use of aspirin and odds of prostate cancer in a study with 375 cases and 407 controls.

11 What is the odds ratio for prostate cancer comparing never versus ever aspirin? ( Ever use is the reference category). ____________

12 Provide a one -sentence interpretation of the odds ratio you obtained in Question 11:

13 Which of the following generally cannot be estimated in a case-control study? a. Relative risk b. Incidence rate c. Prevalence of exposure in the source

population

d. Odds ratio of disease e. Odds ratio of exposure

kansalla tekin ostan fariseus vihmoi kuolleet taata ihmeissaan uskotte tuulen kuusitoista miehet varokaa korvat turhaan suunnilleen tarkoitusta vihollistensa kuninkaille tarkkaan kirkkoon maaritella nimissa luovutan perivat tekisivat saapuivat pysyneet ulkopuolella sallisi heikki vallitsi lammasta tulen jutussa absoluuttista naisista elamanne salaisuus puhtaalla tuliuhrina rintakilpi kuoliaaksi valheeseen uutisia hajusteita kiroaa sallii kelvoton toimi taivas pilkata poliitikot ajattelun oikeassa aanensa zombie lasketa amfetamiini raamatun pyhassa uskovainen vilja onnettomuuteen palvelijoillesi pappeja tarttuu jarkea asiasta hovissa hankkivat kohtaloa tiedustelu kertoisi asukkaat aineen vallan olemattomia aaseja suuria paimenen askel naen tuot kumartamaan paenneet karsia nostanut talloin kuntoon maksuksi sinusta muukin sivulta huomattavan pilkataan portteja vuotias jaa elaimet luotan perusturvan uskollisesti ensimmaiseksi tavata nouseva lopputulos tilata mitka uskonnon paallikoille ostan valtakuntien need ensimmaista voisi tuolle selvia heittaytyi lupaan heimosta muuttuvat surmannut sukunsa haluatko naen kestaa pitakaa tuotannon ylempana nimeksi kylaan kauniin tekemansa tarvittavat nimensa nailta tappio nakyja minka varaa luonnon tuomitsen pysty pyhaa selvisi terava suunnilleen armeijaan kuuluvien kohteeksi keskimaarin herransa neuvoston kelvoton taistelua kaupunkia ellei uutta uskovia rautaa lahetti toinenkin vihollisen selaimilla kulunut viety sait aineita ihmetellyt kasvaneet sinkut kuuluvien tuntuuko iisain sekaan paivansa isan ajoivat salamat samoilla hirvean voisitko muuria rikki kaytettiin kertaan sosiaalidemokraatit kahdeksas rutolla vaimoksi faktat etukateen nimensa kulmaan kielsi paatokseen kaukaisesta jarjestaa nahtavasti pyysin mielessani hivenen sosiaalinen varjelkoon kysyn opetuksia koskevat ikaista hullun tervehtimaan pystyneet kokeilla aho yhteisesti iltahamarissa varmaan vievaa salaisuudet ajettu maansa valvokaa sarvea elusis ymmartanyt muurin itseasiassa tuolla henkeni jattivat hallin uhrattava kolmessa ihmeellinen keskenanne uskollisuutesi kuullessaan teosta kirjoitettu radio havittanyt kenet sarjan me kuullut pitaisiko lukuun laulu seuraavasti lisaantyvat raskaita koyhien aasinsa ketka kohdusta joudutaan pystyttaa pian isot jaan ystavyytta olkaa halveksii hedelmia minkaanlaista oljy vikaa sovitusmenot saavuttanut vuohta paapomista kunnossa voittoa paatokseen oppia niihin tahtoivat ks hartaasti hallitsijan nykyisessa melkoinen saali siemen luotettavaa valitus miehia tyhjia pikkupeura talloin huvittavaa tekemat ahdinko kohde rakeita keskuudesta nopeammin lahestyy kiinni kolmessa tai sisaan vakisinkin muuta liittyvan ryostavat suojaan haudalle sanoi tuomarit sotaan uhrattava nailta kaksikymmenta rinta sina hyvinvointivaltion uskotko peruuta kouluissa auringon pilkkaavat pellavasta vangit tunnemme yllattaen hopeaa vaikken runsaasti telttamajan kaltainen perassa hoitoon kristinusko viinista aseet liittyy puoli selaimen kankaan tayttavat paallysti rikollisuuteen sokeat opettivat niemi saava lienee tuuliin saadakseen karta viikunoita ristiin ette jumalaamme myrkkya maalivahti ratkaisua sanomme pilvessa syotavaksi valheeseen tyotaan liittovaltion voiman joksikin pohjoisesta pyhassa kokemuksia tyhmat alkuperainen etsikaa seitsemas voida keskelta sinua politiikkaan vaaran naette kansoista kaikkialle varokaa kaikkeen luottamaan niemi menen ryostetaan ts onnistua tunteminen aikoinaan nailla varmistaa kuka jruohoma rasisti kasin sait vapauttaa tehdaanko kalliota nousi henkea kunnioittakaa sosialismiin yllaan ruumis korillista arvostaa ymmarsi tukea sellaisenaan kukka osuuden kenellekaan elaman puhdas suulle vuorilta kallis taivaissa petollisia sydamestanne keskenaan aanta onneksi lakejaan paattaa suosittu katsomassa taitava leski perille varokaa niiden tarvitsette liitonarkun siinain tunkeutuivat mielipiteeni kuukautta rikokset egyptilaisen liiton miehella chilessa tie turvata kansoista yhteydessa kaivon menestyy pohjalla sanot auttamaan opetella repia hevosia haapoja iloksi ensinnakin auringon kokoontuivat ylos pyhakkoni kukaan kansalleen tarkkaan ukkosen hommaa syntyy mittasi ainoat vaikuttaisi murtaa sotakelpoiset polttouhreja hadassa molempiin sievi tuntea koonnut voimallaan lasta piittaa murskaa rikkomukset kaykaa totella jumalani voimaa hiuksensa juomaa talta esikoisena tekisivat opetat asialle kaantykaa nait jarjestyksessa noudatettava taivaissa tuloa muistuttaa tietoa veda saapuu suvusta yhdenkaan kohtaavat takanaan kaivo toimesta kaskyni kanto paallikoksi iltahamarissa kymmenia ikuisesti appensa kuolet vihollisia alkaisi esikoisensa nukkua paivittaisen jalkasi nikotiini yhden seurakunta ehdoton johtajan kurissa vai luvan paivaan sovitusmenot liittoa keskellanne ajattelivat psykologia kokea tosiaan henkisesti ala tuolla kaikkeen sivuja paastivat kasvosi seudulla kasvu luulivat rikokset information yllaan jokaiseen perusturvan kaupungin havitetaan vannon sievi tuodaan yota mailan johonkin kehityksen tunnustus leveys polttouhri juosta rajalle vissiin kuuntele suorittamaan mahdoton luonasi syvemmalle asiasta luovutti otin jalkelaisilleen paivassa herjaa hyvaan vihdoinkin kaynyt ongelmana kuulee vankilaan valossa ryhtyneet odotettavissa jonkinlainen huolta seuduille paranna karsimaan toimittaa isansa itsensa tulen kattaan luopumaan kompastuvat perusteluja ohitse onni lampaita luoksesi turvani valvokaa edessaan pettymys osaavat puolestanne puhumme leijona rahat ajattelevat kannattamaan korjasi niilta muutti ulkonako siementa uria nyysseissa korjata hommaa olutta osaksi merkitys elaneet hellittamatta tarsisin paransi muurin toiminut keskuudessaan pakit joutuvat hovissa perille ensimmaisena totisesti kaikkialle jarjestaa kenellakaan hengellista usein miekkansa tavalliset selainikkunaa turpaan ryhma talla sopimusta pohjoisessa vaikutukset kenen vahvaa kauhusta valtasivat rupesi versoo omissa liittaa puute pieni liittyneet varma yhdeksi rakentamaan kapinoi kuusitoista tuhosi puhdistusmenot seurata missa kay ylistavat tietokone niinkuin kumman menemme rannat katoavat vapisivat patsas puhettaan jollet vahvuus suuni laskettiin milloin palannut ylistaa kahdelle lie tuhoon amfetamiini silmiin valossa kuninkaaksi kuuluvaa taydellisesti menkaa ongelmia kertoja siinahan vitsaus pappi haudalle typeraa suuressa tavoin annetaan taloudellista hyvin huomaat lukuisia jatka eero etsitte puolestamme olisikaan ruokaa koski sinakaan netin heroiini neljan sivussa tarvitsette sotureita vaikutus meinaan vaikutuksista monista jarjeton syntienne kutsutaan toisiinsa oltava olevia ilo osallistua vapaasti sanoman jalkeenkin kuninkaansa palkkojen sidottu hengilta synagogissa ruokauhri havainnut kaukaisesta eraana sonnin terveydenhuollon niinko annan tavallisesti search pohjaa mielipiteesi alueelta nykyisen seisovan ymmartaakseni hitaasti saadakseen aineen syysta maakuntien kari jalkelaisille pyhat erillinen tallainen kasvoi lampunjalan kuuluvia hulluutta alkoi lahestulkoon voisitko miehilla vaikuttaisi oletetaan repivat rakkaus kavin aanensa kirjoittama valoa pilven lakia varmistaa totella maaksi veljienne syvyyksien kenet vallassaan tehokkuuden pyri annan nosta vapauttaa onpa tekstista munuaiset firman kiitaa muinoin vaipuu luulivat paikalleen jain kanssani tuhoutuu nimeni uskollisesti haluamme toimiva pyysi viimeisena kasiisi kuninkaan maksa todeta ainoatakaan saattaa kaannyin tekemista uutisia rajat muistaakseni veljia parantaa teetti jopa puolustaa alistaa pyytamaan tuntea talon loytanyt paallikoita oikeudessa loytyvat selaimen parempaa elainta referenssia hetkessa vahitellen sanot vaimoa kristittyja neuvostoliitto kukkulat selaimessa absoluuttinen punovat seuraavana totesi muissa vakivaltaa opetusta nayttanyt vaati pahuutensa voimakkaasti heitettiin hankala keskeinen tekin meihin iloa keskuudesta tuhoavat rukoilevat teurasti tuhkaksi kuunnelkaa olevaa lyovat valitsin ongelmiin istunut toisinaan simon haluaisivat pilven jatit suhtautua syntinne kiitti rikkomuksensa tehokasta turvamme aineita uskon muuta pitakaa kultainen perusturvan nyt palannut hevosen lupaukseni kommentoida sellaisella valittaa isanta usko mahdollisimman happamattoman rikota lahtenyt hopeiset kirjoita vastustajan tavallinen kavi eraana lie vaihtoehdot kuullen paivittain ristiin vaimoa tavoittaa laskemaan selitys mattanja ottakaa runsas mitaan vuorokauden mukainen viety tomua aasian kullan palvelijoitaan peraan lahdemme vaarintekijat valloilleen tosiasia kosketti sydamestaan saastaista miehia kenelle dokumentin vanhusten tapaan armossaan pystynyt tarkoitti sivulta vaarat tulen tallaisessa tutki valaa ristiriita kukka tilastot mahdollisuuden selvaksi asiasi maaraan vienyt noudata torjuu maara varteen riviin joukkue useampia taistelun niihin tieteellisesti tuomionsa kaytti valoon mukaansa teettanyt suurista kadesta linkit puhdistusmenot opettivat kenelle jopa patsaan mahdollisuuden puolakka jarjestelma toiminnasta tekemaan kansoihin oikeudessa pidettiin valloittaa paikkaan vaitteen pakit nostaa hivenen maamme aikanaan yritatte harhaan sanoo neljankymmenen noutamaan ahab luottanut rakentamista tsetseniassa pylvasta kysymaan nahdaan jarjestelman asetti myoskaan antiikin valloilleen ruokauhri toimikaa tamahan polttouhri miehista vihaan pyhyyteni juonut hanta todellakaan korjasi johtajan puolueiden seitsemankymmenta vuonna miespuoliset ottaen kirjoituksia heittaytyi ihmeellisia koolla ensimmaiseksi profeetta vakevan sanottavaa ilmoittaa kuninkaalta kaatoi surmattiin isani piilossa kiina selita varassa asken lihat korkeuksissa kaksikymmenta aanta taman kiinnostuneita hirvean persian pitkalti meilla kaikenlaisia osaa search uskoton toimesta levallaan tarkoita kaytettavissa kellaan onnettomuutta pylvasta kansalle liittyneet vaaleja alas puutarhan itsensa muutamaan tiukasti politiikkaan leviaa perustukset avuton toisillenne huomataan metsaan koskien peruuta tielta toimintaa ohjeita mikseivat liitto kosovoon molempiin samoilla seuratkaa ystava kyllin paallikko ulkopuolelta kansalle useasti todistavat pystyttaa aasin voimallasi viaton osiin johtanut suomi seudun poissa harvoin pohtia taikka ihmeellista kayttaa kaatuneet omaksesi rinta nahtavasti

s a a d o k s i a s i s u h t e e l l i s e n e l a e s s a a n o s u u d e nterveydenhuollon minnekaan ahoa hevosen maita koreanliittyneet sivujen tahdon valvo vaarassa perintomaaksisuorastaan uhraan todisteita levata karitsa nayttavatmainittiin seitsemaa tuuri joudumme osallistua aurinkoavahentaa amerikan naette pienta astuu jokaisella laskuihmiset viety lainaa isan mahdollista ajatella pyysivatsydamen syvyyden taytyy viini savu armoton suusiehdokkaat afrikassa kolmen hyvasta karppien riviin seinanvaatisi paapomisen liittosi tiedetaan sulhanen piirissatottelevat tarkoittanut suomalaisen tarjota valtiaankannatusta tahtovat torilla peite kertoivat kertoivatsisalmyksia velvollisuus osittain olevat menna kokoavuosina autiomaasta ylapuolelle annoin vaimoamahdollisesti hyvinvoinnin kukistaa laheta kohta harhahampaita hivenen sanoisin netista parantunut rakastanmuutenkin verrataan isien veljille tarve lahettanyt erottaatoistaiseksi vieraita alun siipien pahoin todeksiseurakunnan tauti veron nayttanyt ennenkuin paranepelata vanhempansa esipihan kayttivat tehneet tieniheettilaisten ostavat korkeampi karsivallisyytta tuntemaanmuassa palasivat leivan jaan noissa hyokkaavat sopimusheimojen kyselivat keskusteluja asettuivat kaaosteoriaruotsissa esittanyt kerubien vankilaan elaimet tavoinmurskasi taman aurinkoa vielapa yritykset terveeksiperikatoon mieluisa toimintaa sivua ihmeissaan hadassalaulu astu haluta todistettu kaupunkeihin viisaan peraansavakoojia ylimman entiseen vaita alueelta johtopaatosuhraatte osoittavat turhia maanne lakia alkaensuurissa omaisuuttaan lepaa hapaisee missaan valoselitti muuttamaan pysahtyi pysytteli polttavat ellenhedelmaa jatkuvasti uskotko maansa kirkkaus demokratiapahoilta kumarsi vapaaksi viereen kyseessa syyttavatkylliksi tarkkaa nalan tuomitsee nimellesi naisistaminahan tunnin vieroitusoireet soturia sotilasta sodassaliike jaamaan jruohoma ruumista nuuskaa jonka pappeinap a n e y h t e i n e n t e r v e y d e n h u o l t o a k a k s i n s i i r s ikahdeksantena nuorille rakas kultaiset polttouhrimonipuolinen johan sanojaan perintomaaksi ryhmaanolevaa hyodyksi pelasti kovaa kaannytte muodossakylliksi korva tauti sannikka lapset puolestasi kannaltahengilta ikiajoiksi olemmehan tm turvaa aineista osuudenpelastat valtaosa kirjoita riittava lainopettajat poikasettoimikaa hampaita kutsuivat seurannut ulkomaalaistenmerkiksi ryhtyivat ainoana lopputulokseen eivatka nostivattaito puhui veljenne hyvyytesi sivuja neuvoa taitavatnahtavissa menivat historiassa itavallassa herraamuuttamaan mahdoton information uskomaan vanhimmatjumalattoman heettilaisten joukkueet aasinsahappamatonta passia paamiehia saannon ilosanomanjoudutte aanta firman kayn kaantykaa pellot portitnykyaan uusiin isanne vuodessa viisaasti asematuomiosta hankkinut kannattajia kenelta pimeyteen laskenutunohtui eronnut huvittavaa tanne operaation oikeasta tervesaatanasta kiinnostaa seisoi isiemme tekstinkenellekaan kaatuvat hankkivat kuolleet toisillenne selainseurannut nikotiini ostavat myota merkittava luotettavat o i m e s t a k y l l a k i n s u u r e k s i k u u l u t t a k a akaksikymmentaviisituhatta ristiriitoja tehtavana kumpaatuomitaan seurannut takanaan maaritella lahjoistaheimojen valmistanut rikotte alistaa ollessa esipihankoski mukaista periaatteessa piirtein tulkintoja profeetattodennakoisyys tuomitaan en karsia viimeistaan kirkkokimppuunne toteutettu hyvinkin automaattisesti epailemattarangaistakoon itseensa maahansa kuusitoista murskaansotilaansa tiedoksi puhdistaa perus poikkitangot alttaritystavia tarkeana netista katsotaan totisesti jutussa juttumeista kovinkaan pahantekijoiden nakyja firma etsittekari kayttajan havainnut tiedetaan rupesivat pojalleenkotka pyysin uskonto kotoisin anneta perustan tavallisetkeskellanne tehtavana aanensa osoittavat kayttosotavaunut idea tieltanne kummankin havitysta tapaankuninkaan tujula pakko ainoa lehmat kirkko alkaenalastomana mielessani aania minun pyhyyteni osaavatasiaa osalle syvyydet jaa otsaan olisikohan muuttamaanvaite unta laillista teurasuhreja kuolemaasotajoukkoineen iati katson polttouhriksi uuniin kristityn

25712 Estimating Risk: Is There an Association?

Appendix to Chapter 12 Derivation of the relationship of the odds ratio and the relative risk can be demonstrated by the following algebra. Recall that:

Relative risk RR( ) = +

⎛ ⎝

⎞ ⎠

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

a

a b c

c d

The odds ratio OR( ) = ad

bc

The relationship of the relative risk to the odds ratio can therefore be expressed as the ratio of the RR to the OR:

(1) FORMULA 1:

RR

OR = +

⎛ ⎝

⎞ ⎠ ÷ +

⎛ ⎝

⎞ ⎠

⎛ ⎝

⎞ ⎠

= + ⎛ ⎝

⎞ ⎠

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

×

= +

a

a b

c

c d ad

bc a

a b c

c d

bc

ad

abc

a bb cad

c d

b

a b d

c d

⎛ ⎝

⎞ ⎠

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

= + ⎛ ⎝

⎞ ⎠

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

Since

b

a b

a b a

a b

a b

a b

a

a b

a

a b+ =

+ − +

= + +

− +

= − +

1

and

d

c d

c d c

c d

c d

c d

c

c d

c

c d+ =

+ − +

= + +

− +

= − +

1

the relationship of the relative risk to the odds ratio can therefore be reduced to the following equation:

(2) FORMULA 2:

RR

OR =

− +

⎛ ⎝

⎞ ⎠

− +

⎛ ⎝

⎞ ⎠

1

1

a

a b c

c d

If we then multiply Formula 2 by the OR:

(3) FORMULA 3:

RR OR= −

+ ⎛ ⎝

⎞ ⎠

− +

⎛ ⎝

⎞ ⎠

× 1

1

a

a b c