Patient Charting

Healthcare Ethics

© marekullasz/Shutterstock

Ethics is nothing else than the reverence for life.

—Albert Schweitzer

Learning Objectives

The reader, upon completion of this chapter, will be able to:

•  Describe the concepts of ethics and morality.

•  Describe how an understanding of ethical theories, principles, virtues, and values are helpful in resolving ethical dilemmas.

•  Explain the relationship between spirituality and religion.

•  Discuss situational ethics and how one’s moral character can change as circumstances change.

•  Explain how one’s reasoning skills influence the decision-making process.

•  Discuss the purpose of an ethics committee and its consultative role in the delivery of patient care.

This chapter provides the reader with an overview of healthcare ethics and moral principles. Ethics and morals are derivatives from the Greek and Latin terms (roots) for custom. The intent here is not to burden the reader with the philosophical arguments surrounding ethical theories, moral principles, virtues, and values; however, as with the study of any new subject, “words are the tools of thought.” Therefore, some new vocabulary is presented to the reader in order to lay a foundation for applying the abstract theories and principles of ethics and making practical use of them.

An ethical dilemma arises in situations where a choice must be made among unpleasant alternatives. It can occur whenever a choice involves giving up something good and suffering something bad, no matter what course of action is taken. Ethical dilemmas often require caregivers to make decisions that may break some ethical norm or contradict some ethical value. For example, should I choose life knowing that an unborn child will be born with severe disabilities, or should I choose abortion and thus prevent pain for both parent and child? Should I adhere to my spouse’s wishes not to be placed on a respirator, or should I choose life over death, disregarding her wishes and right to self-determination? How should I allocate scarce financial resources when there is such a wide range of demands for building projects, expanded patient care programs, equipment, staff, and numerous other budget items in competition for limited dollars?

3.1 ETHICS

How we perceive right and wrong is influenced by what we feed on.

—Author Unknown

Ethics is the branch of philosophy that seeks to understand the nature, purpose, justification, and the founding principles of moral rules and the systems they comprise. Ethics deals with values relating to human conduct. It focuses on the rightness and wrongness of actions, as well as the goodness and badness of motives and ends. Ethics seeks to understand and to determine how human actions can be judged as right or wrong. Ethical judgments can be made based on our own experiences or based on the nature of our principles of reason.

Ethics encompasses the decision-making process of determining the ultimate actions: What should I do, and is it the right thing to do? It involves how individuals decide to live, how they exist in harmony with the environment, and how they live with each other when so few have so much and so many have so little.

Ethics is also referred to as a moral philosophy, the discipline concerned with what is morally good or bad, right or wrong. The term is also applied to any theoretical system of moral values or principles. Ethics is less concerned with factual knowledge than with virtues and values—namely, human conduct, as it ought to be, as opposed to what it actually is.

Microethics involves an individual’s view of what is right and wrong based on personal life experiences.

Macroethics involves a more global view of right and wrong.

Because no person lives in a vacuum, solving ethical dilemmas involves consideration of ethical issues from both a micro- and macroethical perspective.

The term ethics is used in three different, but related, ways, signifying (1) philosophical ethics, which involves inquiry about ways of life and rules of conduct; (2) a general pattern or “way of life,” such as religious ethics (e.g., Judaeo-Christian ethics); and (3) a set of rules of conduct or “moral code,” which involves professional ethics and unethical behavior.

The scope of healthcare ethics encompasses numerous issues, including the right to choose or refuse treatment and the right to limit the suffering one will endure. Incredible advances in technology and the resulting capability to extend life beyond the point of what some may consider a reasonable quality of life have complicated the process of healthcare decision making. The scope of healthcare ethics is not limited to philosophical issues but embraces economic, medical, political, and legal dilemmas.

Bioethics addresses such difficult issues as the nature of life, the nature of death, what sort of life is worth living, what constitutes murder, how we should treat people who are especially vulnerable, and the responsibilities that we have to other human beings. It is about making the right judgments in difficult situations.

We study ethics to assist us in making sound judgments, good decisions, and right choices—or if not right choices, at least better choices. To those in the healthcare industry, ethics is about anticipating and recognizing healthcare dilemmas and making good judgments and decisions based on the patient’s needs and wishes and the universal values that work in unison with the laws of the land, our Constitution; where the Constitution remains silent, we rely on the ability of caregivers to make the right choices using the wisdom of Solomon to “do  good.”

3.2 MORALITY

Aim above morality. Be not simply good; be good for something.

—Henry David Thoreau

Morality is a code of conduct. It is a guide to behavior that all rational persons put forward for governing their behavior. Morality describes a class of rules held by society to govern the conduct of its individual members. A moral dilemma occurs when moral ideas of right and wrong conflict.

Morals are ideas about what is right and what is wrong; for example, killing is wrong, whereas healing is right, and causing pain is wrong, whereas easing pain is right. Morals are deeply ingrained in culture and religion and are often part of their identities. Morals should not be confused with cultural habits or customs, such as wearing a certain style of clothing.

Moral judgments are those judgments concerned with what an individual or group believes to be the right or proper behavior in a given situation. They involve assessing another person’s moral character based on how he or she conforms to the moral convictions established by the individual and/or group. What is considered right varies from nation to nation, culture to culture, religion to religion, and one person to the next. In other words, there is no universal morality that is recognized by all people in all cultures at all times.

A code of conduct generally prescribes standards of conduct, states principles expressing responsibilities, and defines the rules expressing duties of professionals to whom they apply. Most members of a profession subscribe to certain “values” and moral standards written into a formal document called a code of ethics. Codes of conduct often require interpretation by caregivers as they apply to the specific circumstances surrounding each dilemma.

Michael D. Bayles, a famous author and teacher, describes the distinction among standards, principles, and rules:

•  Standards (e.g., honesty, respect for others, conscientiousness) are used to guide human conduct by stating desirable traits to be exhibited and undesirable ones (dishonesty, deceitfulness, self-interest) to be avoided.

•  Principles describe responsibilities that do not specify what the required conduct should be. Professionals need to make a judgment about what is desirable in a particular situation based on accepted principles.

•  Rules specify specific conduct; they do not allow for individual professional judgment.

Morality Legislated

When it is important that disagreements be settled, morality is often legislated. Law is distinguished from morality by having explicit rules and penalties and officials who interpret the laws and apply penalties when laws are broken. There is often considerable overlap in the conduct governed by morality and that governed by law. Laws are created to set boundaries for societal behavior. They are enforced to ensure that the expected behavior happens.1

Moral Dilemmas

Moral dilemmas arise when values, rights, duties, and loyalties conflict and, consequently, not everyone is satisfied with a particular decision. An understanding of the concepts presented here will help the caregiver in conflict resolution when addressing ethical dilemmas. Caregivers often find that there seems to be no right or wrong answer. The best answer when attempting to resolve an ethical dilemma is based on the wishes known and the information available at the time a decision must be made. The answer to a dilemma is often illusive.

3.3 ETHICAL THEORIES

Ethics, too, are nothing but reverence for life. This is what gives me the fundamental principle of morality, namely, that good consists in maintaining, promoting, and enhancing life, and that destroying, injuring, and limiting life are evil.

—Albert Schweitzer

Theories and principles of ethics introduce order into the way people think about life. They are the foundations of ethical analysis and provide guidance in the decision-making process. The various theories present differing viewpoints that assist caregivers in making difficult decisions that impact the lives of others. Ethical theories help caregivers to predict the outcome of alternative choices, when following their duties to others, in order to reach an ethically correct decision.

Normative Ethics

Normative ethics is the attempt to determine what moral standards should be followed so that human behavior and conduct may be morally right. Normative ethics is primarily concerned with establishing standards or norms for conduct and is commonly associated with general theories about how one ought to live. One of the central questions of modern normative ethics is whether human actions are to be judged right or wrong solely according to their consequences.

The determination of a universal moral principle for all humanity is a formidable task and most likely not feasible due to the diversity of people and cultures. However, there is a need to have a commonly held consensus as to right and wrong to avoid chaos. Thus, there are generally accepted moral standards around which laws are drafted.

General normative ethics is the critical study of major moral precepts concerning such matters as what things are right, what things are good, and what things are genuine. General normative ethics is the determination of correct moral principles for all autonomous rational beings. Applied ethics is the application of normative theories to practical moral problems. It attempts to explain and justify specific moral problems such as abortion, euthanasia, and assisted suicide.

Descriptive ethics, also known as comparative ethics, deals with what people believe to be right and wrong, whereas normative ethics prescribes how people ought to act.

Meta-ethics seeks to understand ethical terms and theories and their application.

Consequential and Teleological Ethics

The consequential theory of ethics emphasizes that the morally right action is whatever action leads to the maximum balance of good over evil. From a contemporary standpoint, theories that judge actions by their consequences have been referred to as consequential ethics. Consequential ethical theories revolve around the premise that the rightness or wrongness of an action depends on the consequences or effects of an action. The theory of consequential ethics is based on the view that the value of an action derives solely from the value of its consequences. The goal of a consequentialist is to achieve the greatest good for the greatest number. It involves asking the following questions:

•  What will be the effects of each course of action?

•  Will the effects be positive or negative?

•  Who will benefit?

•  What action will cause the least harm?

Situational Ethics

Situational ethics is concerned with the outcome or consequences of an action in which the ends can justify the means. Why do good people behave differently in similar situations? Why do good people sometimes do bad things? The answer is fairly simple: One’s moral character can sometimes change as circumstances change—thus the term situational ethics.

Why good people do bad things became a reality for Eddie Adams. He was the photojournalist who had photographed the event described in the news clipping below during the Vietnam War for which he received the Pulitzer Prize. Mr. Adams regrets taking the photo because he believed it sent the wrong message as to what the picture alone depicts.

A person, therefore, may contradict what he believes is the right thing to do and do what is wrong. The values held ever so strongly in one situation may conflict with the same values given a different set of facts. For example, if your plane crashed high in the Andes mountains and the only source of food for survival would be the flesh of those who did not survive, you may, if you wish to survive, have to give up your belief that it is morally wrong to eat the flesh of another human being. Given a different set of circumstances, given an abundance of food, you would most likely find it reprehensible to eat human flesh. Thus, there are no effective hard and fast rules or guidelines to govern ethical behavior.

Viet Cong Execution

“And out of nowhere came this guy who we didn’t know.” Gen. Nguyen Ngoc Loan, chief of South Viet Nam’s national police, walked up and shot the prisoner in the head. His reason: The prisoner, a Viet Cong lieutenant, had just murdered a South Vietnamese colonel, his wife, and their six children.

The peace movement adopted the photo as a symbol of the war’s brutality. But Adams, who stayed in touch with Loan, said the photo wrongly stereotyped the man. “If you’re this general and you caught this guy after he killed some of your people … how do you know you wouldn’t have pulled that trigger yourself? You have to put yourself in that situation…. It’s a war.”

—1969 Spot News, Newseum, Washington, DC

As applied to healthcare decision making, each situation may have a different fact pattern, thus resulting in moral decisions being made on a case-by-case basis. For example, a decision not to use extraordinary means to sustain the life of an unknown 84-year-old may result in a different decision if the 84-year-old is one’s mother. To better understand this concept, consider the desire to live, and the extreme measures one will take in order to do so. Remember that ethical decision making is the process of determining the right thing to do in the event of a moral dilemma.

Utilitarian Ethics

Happiness often sneaks in a door you did not think was open.

—John Barrymore

The utilitarian ethics approach involves the concept that the moral worth of an action is solely determined by its contribution to overall usefulness. It describes doing the greatest good for the most people. It is thus a form of consequential ethics, meaning that the moral worth of an action is determined by its outcome, and thus, the ends justify the means. The utilitarian commonly holds that the proper course of an action is one that maximizes utility, commonly defined as maximizing happiness and reducing suffering.

Deontologic Ethics

Act in such a way that you always treat humanity, whether in your own person or in the person of any other, never simply as a means, but always at the same time as an end.

—Immanuel Kant

Deontologic ethics is commonly attributed to the German philosopher Immanuel Kant (1724–1804). Kant believed that although doing the right thing is good, it might not always lead to or increase the good and right thing sought after. It focuses on one’s duties to others and others’ rights. It includes telling the truth and keeping your promises. Deontologic ethics is often referred to as duty-based ethics. It involves ethical analysis according to a moral code or rules, either religious or secular. Deontology is derived from the Greek word meaning “duty.” Kant’s theory differs from consequentialism in that consequences are not the determinant of what is right; therefore, doing the right thing may not always lead to an increase in what is good.

Duty-based approaches are heavy on obligation, in the sense that a person who follows this ethical paradigm believes that the highest virtue comes from doing what you are supposed to do—either because you have to, e.g., following the law, or because you agreed to, e.g., following an employer’s policies. It matters little whether the act leads to good consequences; what matters is “doing your duty.”2

Nonconsequential Ethics

The nonconsequential theory of ethics denies that the consequences of an action or rule are the only criteria for determining the morality of an action or rule. In this theory, the rightness or wrongness of an action is based on properties intrinsic to the action, not on its consequences. In other words, the nonconsequentialist believes right or wrong depends on the intention, not the outcome.

Ethical Relativism

“Ethical relativism is the theory that holds that morality is relative to the norms of one’s culture. That is, whether an action is right or wrong depends on the moral norms of the society in which it is practiced. The same action may be morally right in one society but be morally wrong in another.”3 What is acceptable in one society may not be considered as acceptable in another society. Slavery may be considered an acceptable practice in one society and unacceptable and unconscionable in another. The administration of blood may be acceptable as to one’s religious beliefs and not acceptable to another within the same society. The legal rights of patients vary from state to state, as is well borne out, for example, by Oregon’s Death with Dignity Act. Caregivers must be aware of cultural, religious, and legal issues that can affect the boundaries of what is acceptable and what is unacceptable practice, especially when delivering health care to persons with beliefs different from their own. As the various cultures merge together in common communities, the education and training of caregivers become more complex.

3.4 PRINCIPLES OF HEALTHCARE ETHICS

You cannot by tying an opinion to a man’s tongue, make him the representative of that opinion; and at the close of any battle for principles, his name will be found neither among the dead, nor the wounded, but the missing.

—E.P. Whipple4 (1819–1886)

Ethical principles are universal rules of conduct, derived from ethical theories that provide a practical basis for identifying what kinds of actions, intentions, and motives are valued. Ethical principles assist caregivers in making choices based on moral principles that have been identified as standards considered important when addressing ethical dilemmas. Ethical principles provide a framework within which particular ethical dilemmas can be analyzed and decisions made. As noted by the principles discussed in the following sections, caregivers, in the study of ethics, will find that difficult decisions often involve choices between conflicting ethical principles.

Autonomy

No right is held more sacred, or is more carefully guarded, by the common law, than the right of every individual to the possession and control of his own person, free from all restraint or interference of others, unless by clear and unquestioned authority of law.

—Union Pac. Ry. Co. v. Botsford, 141 U.S. 250, 251 (1891)

The principle of autonomy involves recognizing the right of a person to make one’s own decisions. Auto comes from a Greek word meaning “self” or the “individual.” In this context, autonomy means recognizing an individual’s right to make his or her own decisions about what is best for him or herself. Autonomy is not an absolute principle, meaning that the autonomous actions of one person must not infringe upon the rights of another.

Respect for autonomy has been recognized in the Fourteenth Amendment to the Constitution of the United States. The law upholds an individual’s right to make his or her own decisions about health care. A patient has the right to refuse to receive health care even if it is beneficial to saving his or her life. Patients can refuse treatment, refuse to take medications, refuse blood or blood by-products, and refuse invasive procedures regardless of the benefits that may be derived from them. They have a right to have their decisions followed by family members who may disagree simply because they are unable to “let go.”

Autonomous decision making can be affected by one’s disabilities, mental status, maturity, or incapacity to make decisions. Although the principle of autonomy may be inapplicable in certain cases, one’s autonomous wishes may be carried out through an advance directive and/or an appointed healthcare agent in the event of one’s inability to make decisions.

Beneficence

Beneficence describes the principle of doing good, demonstrating kindness, showing compassion, and helping others. In the healthcare setting, caregivers demonstrate beneficence by balancing benefits against risks. Doing good requires knowledge of the beliefs, culture, values, and preferences of the patient—what one person may believe to be good for a patient may be harmful. For example, a caregiver may decide that a patient should be told frankly, “There is nothing else that I can do for you.” This could be injurious to the patient if the patient really wants encouragement and information about care options from the caregiver. Compassion here requires the caregiver to explain to the patient, “I am not aware of new treatments for your illness; however, I have some ideas about how I can help treat your symptoms and make you more comfortable. In addition, I will keep you informed as to any significant research that may be helpful in treating your disease processes.”

Paternalism

Paternalism is a form of beneficence. People, believing that they know what is best for another, often make decisions that they believe are in that person’s best interest. It may involve, for example, withholding information from someone, believing that the person would be better off that way. Paternalism can occur as a result of one’s age, cognitive ability, and level of dependency. A patient’s right to self-determination is compromised when a third party imposes their wishes against those of the patient.

Paul Ramsey in The Patient as Person (1970) discusses the question of paternalism. As physicians are faced with many options for saving lives, transplanting organs, and furthering research, they also must wrestle with new and troubling choices—for example, who should receive scarce resources (e.g., organ transplants), determining when life ends, and what limits should be placed on care for the dying.

Medical Paternalism

Medical paternalism often involves making choices for patients who are capable of making their own choices. Physicians by the nature of their work are in situations where they can influence a patient’s healthcare decision simply by selectively telling the patient what he or she prefers based on personal beliefs. This directly violates patient autonomy. The problem of paternalism involves a conflict between principles of autonomy and beneficence, each of which is conceived by different parties as the overriding principle in cases of conflict.

Nonmaleficence

Nonmaleficence is an ethical principle that requires caregivers to avoid causing patients harm. It derives from the ancient maxim primum non nocere, translated from the Latin, “first, do no harm.” Physicians today still swear by the code of Hippocrates, pledging to do no harm. Medical ethics require healthcare providers to “first, do no harm.” A New Jersey court, in In re Conroy,5 found that “the physician’s primary obligation is … First do no harm.” If there is no cure for a patient’s disease, the caregiver is often faced with a reoccurring dilemma. Do I tell the patient he is terminal and possibly cause serious psychological harm, or do I do my best to give the patient hope?

The principle of nonmaleficence is shattered when a physician is placed in the position of ending life by removing respirators, giving lethal injections, or by writing prescriptions for lethal doses of medication. Helping patients die violates the physician’s duty to save lives. Allowing death to follow its natural course can help solve the dilemma. In this instance, the patient’s caregivers can help ease the transition from life to death by providing comfort care and addressing the patient’s spiritual needs. For those who believe in an afterlife of peace and happiness, the transition will more likely be easier when one accepts that the patient is leaving one life to an even better life.

Tuskegee Syphilis Experiment

The Tuskegee syphilis experiment, conducted by the U.S. Public Health Service between 1932 and 1972, was designed to analyze the natural progression of untreated syphilis in African American men. The participants were not warned during the study that penicillin was available for the cure for syphilis. They believed that they were receiving adequate care and unknowingly suffered unnecessarily. The Tuskegee syphilis study used disadvantaged, rural black men to investigate the untreated course of the disease, one that is by no means confined to that population. The study should have been recognized from the beginning that selection of research subjects, regardless of race, must be closely monitored to ensure that specific classes of individuals (e.g., terminally ill patients, welfare patients, racial and ethnic minorities, or persons confined to institutions) are not selected for research studies based on their availability, compromised position, or manipulability. Rather, they must be selected for reasons directly related to the research being conducted. The ethical principle of nonmaleficence requires all people to avoid causing harm. In this case the failure to alert those involved in the research study that a cure was available was both ethically and legally wrong.

National Research Act of 1974

Because of publicity from the Tuskegee Syphilis Study, the National Research Act (NRA) of 1974 was passed. The NRA created the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.6 One of the commission’s charges was to identify the basic ethical principles that should underlie the conduct of biomedical and behavioral research involving human subjects and to develop guidelines to ensure that such research is conducted in accordance with those principles.7 The commission was directed to consider the following:8

1.  the boundaries between biomedical and behavioral research and the accepted and routine practice of medicine,

2.  the role of assessment of risk–benefit criteria in the determination of the appropriateness of research involving human subjects,

3.  appropriate guidelines for the selection of human subjects for participation in such research, and

4.  the nature and definition of informed consent in various research settings.

Justice

Justice is the obligation to be fair in the distribution of benefits and risks. Justice demands that persons in similar circumstances be treated similarly. A person is treated justly when he or she receives what is due, is deserved, or can legitimately be claimed. Justice involves how people are treated when their interests compete with one another.

Distributive justice is a principle requiring that all persons be treated equally and fairly. No one person, for example, should get a disproportional share of society’s resources or benefits. There are many ethical issues involved in the rationing of health care. This is often a result of limited or scarce resources, limited access as a result of geographic remoteness, or a patient’s inability to pay for services combined with many physicians who are unwilling to accept patients who are perceived as “no pays” with high risks for legal suits.

Senator Edward M. Kennedy, speaking on health care at the John F. Kennedy Presidential Library in Boston, Massachusetts, on April 28, 2002, stated:

It will be no surprise to this audience that I believe securing quality, affordable health insurance for every American is a matter of simple justice. Health care is not just another commodity. Good health is not a gift to be rationed based on ability to pay. The time is long overdue for America to join the rest of the industrialized world in recognizing this fundamental need.

Senator Kennedy, speaking at the Democratic National Convention on August 25, 2008, later said:

And this is the cause of my life—new hope that we will break the old gridlock and guarantee that every American North, South, East, West, young, old, will have decent quality health care as a fundamental right and not a privilege.

Although Senator Edward Kennedy did not live to see the day his dream would come true, President Barack Obama signed into law the final piece of his administration’s historic highly controversial healthcare bill on March 23, 2010, a bill that continues to be challenged in various courts and plays a troublesome role between political parties and their constituencies.

3.5 VIRTUE ETHICS AND VALUES

The most important human endeavor is the striving for morality in our actions. Our inner balance, and even our very existence depends on it. Only morality in our actions can give beauty and dignity to our lives.

—Albert Einstein

Virtue ethics focuses on the inherent character of a person rather than on the specific actions that he or she performs. A virtue is normally defined as some sort of moral excellence or beneficial quality. In traditional ethics, virtues are those characteristics that differentiate good people from bad people. Virtues, such as honesty and justice, are abstract moral principles. A morally virtuous person is one who does the good and right thing by habit, not by a set of rules of conduct. In other words, the character of a virtuous person is naturally good, as exhibited by his or her unswerving good behavior and actions.

Virtue-based ethical theories place much less emphasis on which rules people should follow and instead focus on helping people develop good character traits, such as kindness and generosity. These character traits will, in turn, allow a person to make the correct decisions later on in life. Virtue theorists also emphasize the need for people to learn how to break bad habits of character, such as greed or anger.9

Properly understood, virtues serve as indispensable guides to our actions; however, they are not ends in themselves. Virtues are merely abstract means to concrete ends. The ends are values—the things in life that we aim to gain and keep. Many individuals have a tendency to focus on values and not virtues. Simply stated, most individuals find it difficult to make the connection between abstract principles (virtues) and what has value. The relationship between means and ends and principles (virtues) and practice (values) is often difficult to grasp.

A moral value is the relative worth placed on some virtuous behavior. What has value to one person may not have value to another. A value is a standard of conduct. Values are used for judging the goodness or badness actions. Ethical values imply standards of worth. They are the standards by which we measure the goodness in our lives. Intrinsic value is something that has value in and of itself (e.g., happiness). Instrumental value is something that helps to give value to something else (e.g., money is valuable for what it can buy).

Values may change as needs change. If one’s basic needs for food, water, clothing, and housing have not been met, one’s values may change such that a friendship, for example, might be sacrificed if one’s basic needs can be better met as a result of the sacrifice. If mom’s estate is being squandered at the end of her life, the financially well-off family member may want to take more aggressive measures to keep mom alive despite the financial drain on her estate. Another family member, who is struggling financially, may more readily see the futility of expensive medical care and find it easier to let go. Values give purpose to each life. They make up one’s moral character.

All people make value judgments and make choices among alternatives. Values are the motivating power of a person’s actions and necessary to survival, both psychologically and physically.

We begin our discussion here with an overview of those virtues commonly accepted as having value when addressing difficult healthcare dilemmas. The reader should not get overly caught up in the philosophical morass of how virtues and values differ, but should be aware that virtues and values have been used interchangeably.

Whether we call compassion, for example, a virtue or a value or both, the importance for our purposes in this text is to understand what compassion is and how it is applied in the healthcare setting.

Pillars of Moral Strength

I am part of all I have met.

—Alfred Tennyson

There is a deluge of ethical issues in every aspect of human existence. Although cultural differences, politics, and religion influence who we are, it is all of life’s experiences that affect who we become. If we have courage to do right, those who have influenced our lives were most likely courageous. If we are compassionate, it is most likely because we have been influenced by the compassionate.

Figure 3-1 Pillars of moral strength.

The Pillars of Moral Strength illustrated in Figure 3-1 describes a virtuous person. What is it that sets each person apart? In the final analysis, it is one’s virtues and values that build moral character. Look beyond the words and ask, “Do I know their meanings?” “Do I apply their concepts?” “Do I know their value?” “Are they part of me?”

This book is not about memorizing words; it is about applying what we learn for the good of all whose lives we touch. We begin our discussion here with an overview of those virtues commonly accepted as having value when addressing difficult healthcare dilemmas.

Courage as a Virtue

Courage is the greatest of all virtues, because if you haven’t courage, you may not have an opportunity to use any of the others.

—Samuel Johnson

Courage is the mental or moral strength to persevere and withstand danger. “Courage is the ladder on which all the other virtues mount.”10 It is the strength of character necessary to continue in the face of fears and the challenges in life. It involves balancing fear, self-confidence, and values. Without courage, we are unable to take the risks necessary to achieve the things most valued. A courageous person has good judgment and a clear sense of his or her strengths, correctly evaluates danger, and perseveres until a decision is made and the right goal that is being sought has been achieved.

Courage, in differing degrees, helps to define one’s character (the essence of one’s being) and offers the strength to stand up for what is good and right. It crosses over and unites and affects all other values. Courage must not be exercised to an extreme, causing a person to become so foolish that his or her actions are later regretted.

When the passion to destroy another human being becomes such an obsession that one is willing to sacrifice the lives of others, that person has become a bully and a coward and not a person of courage. History is filled with those men and women who have hidden their fears by inciting others to do evil. Such people are not the models of character that we wish to instill thoughts of in the minds of our children.

Wisdom as a Virtue

You can’t inherit wisdom, You can’t be taught wisdom. You cannot learn wisdom. Wisdom is a God given gift that often comes with age.

—Gp

My Journey–How Lucky Am I?

No words can be scripted to say what I have been through, so I will just speak from my heart and off the cuff. From the day the Dr. said to me, “Denise, you have a rare cancer and we are sorry there is nothing we can do,” I did not waver in my faith in God. He was in me, he was thru me and he was around me. I just asked the Dr., “What Do I Do?” And yet, although he said a whole bunch of words, I wasn’t focused so much on what was being said. It’s like a calmness was over me, not much worry, just a feeling of I will never be ALONE on this new journey I’m about to experience. I felt calm. Not until I looked at my loved ones’ FACES did I realize, oh my, this can be bad. But again, a feeling came over me that I will not face this ALONE. God has plans for me and I will surrender in his grace and as time passed, I realized how lucky and blessed I am, for most people who may feel that death may be close by, I didn’t feel that way. What I felt was WOW!! Everyone gets to show me their love in the NOW and not in the later when I am no longer HERE. How lucky am I.

—Denise

Wisdom is the judicious application of knowledge. Wisdom begins first by learning from the failures and successes of those who have preceded us. Marcus Tullius Cicero (106–43 BC), a Roman philosopher and politician, is reported to have said, “The function of wisdom is to discriminate between good and evil.” In the healthcare setting, when the patient’s wishes and end of life preferences are unknown, wisdom with good judgment without bias or prejudice springs forth more easily. As Gerda Lerner, an American author, historian, and teacher, so profoundly said:

We can learn from history how past generations thought and acted, how they responded to the demands of their time and how they solved their problems. We can learn by analogy, not by example, for our circumstances will always be different than theirs were. The main thing history can teach us is that human actions have consequences and that certain choices, once made, cannot be undone. They foreclose the possibility of making other choices and thus they determine future events.11

Wisdom often comes with age, therefore, “Count your age by friends, count your life by smiles.”12

Temperance as a Virtue

Being forced to work, and forced to do your best, will breed in your temperance and self-control, diligence and strength of will, cheerfulness and content, and a hundred virtues which the idle will never know.

—Charles Kingsley13

Temperance involves self-control and restraint. It embraces moderation in thoughts and actions. Temperance is evidenced by orderliness and moderation in everything one says and does. It involves the ability to control one’s actions so as not to go to extremes. The question arises, without the ability to control oneself from substance abuse, for example, how can a person possibly live the life of a virtuous person? The old adage, “the proof is in the pudding,” lies in one’s actions. A virtuous person stands out from the crowd by actions and deeds.

Commitment

I know the price of success: dedication, hard work, and an unremitting devotion to the things you want to see happen.

—Frank Lloyd Wright

Commitment is the act of binding oneself (intellectually or emotionally) to a course of action. It is an agreement or pledge to do something. It can be ongoing or a pledge to do something in the future.

Compassion

Compassion is the basis of morality.

—Arnold Schopenhauer

Compassion is the deep awareness of and sympathy for another’s suffering. The ability to show compassion is a true mark of moral character. Compassion is a moral value expected of all caregivers. Those who lack compassion have a weakness in their moral character. Dr. Linda Peeno showed her compassion as she testified before the Committee on Commerce on May 30, 1996. She stated that she had been hired as a claims reviewer for several health maintenance organizations (HMOs). Here is her story in part:

I wish to begin by making a public confession. In the spring of 1987, I caused the death of a man. Although this was known to many people, I have not been taken before any court of law or called to account for this in any professional or public forum. In fact, just the opposite occurred. I was rewarded for this. It brought me an improved reputation in my job and contributed to my advancement afterwards. Not only did I demonstrate that I could do what was asked, expected of me, I exemplified the good company employee. I saved a half a million dollars.

Since that day, I have lived with this act and many others eating into my heart and soul. The primary ethical norm is do no harm. I did worse, I caused death. Instead of using a clumsy bloody weapon, I used the simplest, cleanest of tools: my words. This man died because I denied him a necessary operation to save his heart. I felt little pain or remorse at the time. The man’s faceless distance soothed my conscience. Like a skilled soldier, I was trained for the moment. When any moral qualms arose, I was to remember, “I am not denying care; I am only denying payment.”14

Duty-based ethics required Dr. Peeno to follow the rules of her job. In so doing, a life was lost. Although Dr. Peeno came forward with her story, the lack of compassion for others plagues the healthcare industry in a variety of settings.

Never apologize for showing feeling. When you do so, you apologize for the truth.

—Benjamin Disraeli

Detachment

Detachment, or lack of concern for a patient’s needs, is what often translates into mistakes that can result in patient injuries. Those who have excessive emotional involvement in a patient’s care may be best suited to work in those settings where patients are most likely to recover and have positive outcomes (e.g., maternity wards). As with all things in life, there needs to be a comfortable balance between compassion and detachment. Caregivers need to show the same compassion for others as they would expect for themselves or their loved ones.

What Went Wrong?

The son of a prominent Boston doctor … was on his way to becoming a leading surgeon in his own right when a bizarre blunder interrupted his climb: he left his patient on the operating table so he could cash his paycheck. A series of arrests followed exposing a life of arrogance, betrayal, and wasted promise.

—Neil Swidey, “What Went Wrong,” The Boston Globe, March 21, 2004

Conscientiousness

The most infectiously joyous men and women are those who forget themselves in thinking about and serving others.

—Robert J. McCracken

Teaching Doctors to Care

At Harvard and other medical schools across the country, educators are beginning to realize that empathy is as valuable to a doctor as any clinical skill…. [D]octors who try to understand their patients may be the best antidote for the wide-spread dissatisfaction with today’s health care system.

—Nathan Thornburgh, “Teaching Doctors to Care,” Time Magazine, March 29, 2006

A conscientious person is one who has moral integrity and a strict regard for doing what is considered the right thing to do. Conscience is a form of self-reflection on and judgment about whether one’s actions are right or wrong, good or bad. It is an internal sanction that comes into play through critical reflection. This sanction often appears as a bad conscience in the form of painful feelings of remorse, guilt, shame, disunity, or disharmony as the individual recognizes that his or her acts were wrong. Although a person may conscientiously object and/or refuse to participate in some action (e.g., abortion), that person must not obstruct others from performing the same act if the others have no moral objection to it.

Discernment

Get to know two things about a man. How he earns his money and how he spends it. You will then have the clue to his character. You will have a searchlight that shows up the innermost recesses of his soul. You know all you need to know about his standards, his motives, his driving desires, and his real religion.

—Robert J. McCracken

Discernment is the ability to make a good decision without personal biases, fears, and undue influences from others. A person who has discernment has the wisdom to decide the best course of action when there are many possible actions from which to choose.

Fairness

Do all the good you can, By all the means you can, In all the ways you can, In all the places you can, At all the times you can, To all the people you can, As long as you ever can.

—John Wesley15

In ethics, fairness requires each person to be objective, unbiased, dispassionate, impartial, and consistent with the principles of ethics. Fairness is the ability to make judgments free from discrimination, dishonesty, or one’s own bias. It is the ability to be objective without prejudice or bias. We often tolerate mediocrity. We sometimes forget to thank those who just do their jobs, and we often praise the extraordinary, sometimes despite questionable faults. To be fair, it is important to see the good in all and to reward that good.

Fidelity

Nothing is more noble, nothing more venerable, than fidelity. Faithfulness and truth are the most sacred excellences and endowments of the human mind.

—Cicero

Fidelity is the virtue of faithfulness, being true to our commitments and obligations to others. A component of fidelity, veracity, implies that we will be truthful and honest in all our endeavors. It involves being faithful and loyal to obligations, duties, or observances. The opposite of fidelity is infidelity, meaning unfaithfulness.

Freedom

You can only protect your liberties in this world by protecting the other man’s freedom. You can only be free if I am free.

—Dorothy Thompson

Freedom is the quality of being free to make choices for oneself within the boundaries of law. Freedoms enjoyed by citizens of the United States include the freedom of speech, freedom of religion, freedom from want, and freedom from physical aggression.

Honesty/Trustworthiness/Truth Telling

Lies or the appearance of lies are not what the writers of our Constitution intended for our country, it’s not the America we salute every Fourth of July, it’s not the America we learned about in school, and it is not the America represented in the flag that rises above our land.

—Message from the Internet

Honesty and trust involve confidence that a person will act with the right motives. It is the assured reliance on the character, ability, strength, or truth of someone or something. To tell the truth, to have integrity, and to be honest are most honorable virtues. Veracity is devotion to and conformity with what is truthful. It involves an obligation to be truthful.

Truth telling involves providing enough information so that a patient can make an informed decision about his or her health care. Intentionally misleading a patient to believe something that the caregiver knows to be untrue may give the patient false hopes. There is always apprehension when one must share bad news; the temptation is to gloss over the truth for fear of being the bearer of bad news. To lessen the pain and the hurt is only human, but in the end, truth must win over fear.

Integrity

Nearly all men can stand adversity, but if you want to test a man’s character, give him power.

—Abraham Lincoln

Integrity involves a steadfast adherence to a strict moral or ethical code and a commitment not to compromise this code. A person with integrity has a staunch belief in and faithfulness to, for example, his or her religious beliefs, values, and moral character. Patients and professionals alike often make healthcare decisions based on their integrity and their strict moral beliefs. For example, a Jehovah’s Witness generally refuses a blood transfusion because it is against his or her religious beliefs, even if such refusal may result in death. A provider of health care may refuse to participate in an abortion because it is against his or her moral beliefs. A person without personal integrity lacks sincerity and moral conviction and may fail to act on professed moral beliefs.

Kindness

When you carry out acts of kindness, you get a wonderful feeling inside. It is as though something inside your body responds and says, yes, this is how I ought to feel.

—Harold Kushner

Kindness involves the quality of being considerate and sympathetic to another’s needs. Some people are takers, and others are givers. If you go through life giving without the anticipation of receiving, you will be a kinder and happier person.

Respect

Respect for ourselves guides our morals; respect for others guides our manners.

—Laurence Sterne

Respect is an attitude of admiration or esteem. Kant was the first major Western philosopher to put respect for persons, including oneself as a person, at the center of moral theory. He believed that persons are ends in themselves with an absolute dignity, which must always be respected. In contemporary thinking, respect has become a core ideal extending moral respect to things other than persons, including all things in nature.

Caregivers who demonstrate respect for one another and their patients will be more effective in helping them cope with the anxiety of their illness. Respect helps to develop trust between the patient and caregiver and improve healing processes. If caregivers respect the family of a patient, cooperation and understanding will be the positive result, encouraging a team effort to improve patient care.

Hopefulness

Hope is the last thing that dies in man; and though it be exceedingly deceitful, yet it is of this good use to us, that while we are traveling through life, it conducts us in an easier and more pleasant way to our journey’s end.

—Francois de La Rochefoucauld

Hopefulness in the patient care setting involves looking forward to something with the confidence of success. Caregivers have a responsibility to balance truthfulness while promoting hope. The caregiver must be sensitive to each patient’s needs and provide hope.

Tolerance

There is a criterion by which you can judge whether the thoughts you are thinking and the things you are doing are right for you. The criterion is: Have they brought you inner peace? If they have not, there is something wrong with them—so keep seeking! If what you do has brought you inner peace, stay with what you believe is right.

—Peace Pilgrim

Tolerance can be viewed in two ways, positive or negative. (1) Positive tolerance implies that a person accepts differences in others and that one does not expect others to believe, think, speak, or act as himself or herself. Tolerant people are generally free of prejudice and discrimination. Recognizing this fact, Thomas Jefferson incorporated theories of tolerance into the U.S. Constitution. (2) Negative tolerance implies that one will reluctantly put up with another’s beliefs. In other words, they simply tolerate the view of others.

Although tolerance can be viewed as a virtue, not all tolerance is virtuous nor is all intolerance necessarily wrong. An exaggerated tolerance may amount to a vice, whereas intolerance may sometimes be a virtue. For example, tolerating everything regardless of its repugnance (e.g., persecution for religious beliefs) is no virtue, and having intolerance for that which should not be tolerated and is evil is no vice (e.g., brainwashing children to do evil).

Forgiveness

Forgiveness is a virtue of the brave.

—Indira Gandhi

Forgiveness is a virtue and a value. It is the willingness to pardon someone who has wronged you in some way. It is also a form of mercy. Forgiveness is to forgive and let loose the bonds of blame. It is a form of cleansing souls for both those who forgive and those who accept the forgiveness offered.

Forbearing one another, and forgiving one another, if any man have a quarrel against any: even as Christ forgave you, so also do ye.

—Colossians 3:13 (King James Version [KJV])

3.6 RELIGIOUS ETHICS AND SPIRITUALITY

The Great Physician: Dear Lord, You are the Great Physician, I turn to you in my sickness asking for your help. I place myself under your loving care, praying that I may know your healing grace and wholeness. Help me to find love in this strange world and to feel your presence by my bed both day and night. Give my doctors and nurses wisdom that they may understand my illness. Steady and guide them with your strong hand. Reach out your hand to me and touch my life with your peace. Amen.

—University of Pennsylvania Health System

Religion serves a moral purpose by providing codes of conduct for appropriate behavior through revelations from a divine source. These codes of conduct are enforced through fear of pain and suffering and/or hope for reward in the next life for adhering to religious codes and beliefs. Evidence of belief in an afterlife, dating between 58,000 and 68,000 BC, was found in Neanderthal burial sites, where various implements and supplies were buried with the deceased. The prospect of divine justice helps us to tolerate the injustices in this life where goodness is no guarantee of peace, happiness, wellness, or prosperity.

Religion is often used as a reason to justify what, otherwise, could be considered unjustifiable behavior. Political leaders often use religion to legitimize and consolidate their power. Leaders in democratic societies speak of the necessity to respect the right to “freedom of religion.” Militarily, political leaders often use religion to further their political aspirations, using “God is on our side” propaganda. Jihad often is referred to as a holy war against infidels (nonbelievers), the purpose of which is to expand the territories of Muslim nations. This, however, is not unique to Muslim nations. Many political leaders have used religion to justify their actions. Religious persecution has plagued humankind from the beginning of time. The atrocities of evil men strapping bombs to women and children are but a few of the numerous examples of what has occurred throughout the ages.

Many Think God’s Intervention Can Revive the Dying

When it comes to saving lives, God trumps doctors for many Americans. An eye-opening survey reveals widespread belief that divine intervention can revive dying patients. And, researchers said, doctors “need to be prepared to deal with families who are waiting for a miracle.”

—Lindsey Tanner, “Many Believe God Can Revive the Dying,” The Capital, August 19, 2008

Spirituality in the religious sense implies that there is purpose and meaning to life; spirituality generally refers to faith in a higher being. For a patient, injury and sickness are frightening experiences. This fear is often heightened when the patient is admitted to a hospital or nursing home. Healthcare organizations can help reduce patient fears by making available to them appropriate emotional and spiritual support and coping resources. It is a well-proven fact that patients who are able to draw on their spirituality and religious beliefs tend to have a more comfortable and often improved healing experience. To assist both patients and caregivers in addressing spiritual needs, patients should be provided with information as to how their spiritual needs can be addressed.

Difficult questions regarding a patient’s spiritual needs and how to meet those needs are best addressed on admission by first collecting information about the patient’s religious or spiritual preferences. Caregivers often find it difficult to discuss spiritual issues for fear of offending a patient who may have beliefs different from their own. If caregivers know from admission records a patient’s religious beliefs, the caregiver can share with the patient those religious and spiritual resources available in the hospital and community.

A variety of religious beliefs are presented here to note the importance of better understanding why patients differ in decision-making processes and how religion affects one’s beliefs, and to encourage further study of how each religion affects the decision-making process. Hospitals often maintain a directory of contacts for various religious groups for referral and consultation purposes.

Judaism

Jewish Law is the unchangeable 613 mitzvot (commandments) that God gave to the Jews. Halakhah (Jewish Law) comes from three sources: (1) the Torah (the first five books of the Bible); (2) laws instituted by the rabbis; and (3) long-standing customs. The Jewish People is another name for the Children of Israel, referring to the Jews as a nation in the classical sense, meaning a group of people with a shared history and a sense of a group identity rather than a specific place or political persuasion.16

Judaism is a monotheistic religion based on principles and ethics embodied in the Hebrew Bible (Old Testament). The notion of right and wrong is not so much an object of philosophical inquiry as an acceptance of divine revelation. Moses, for example, received a list of 10 laws directly from God. These laws were known as the Ten Commandments. Some of the Ten Commandments are related to the basic principles of justice that have been adhered to by society since they were first proclaimed and published. For some societies, the Ten Commandments were a turning point, where essential commands such as “thou shalt not kill” or “thou shalt not commit adultery” were accepted as law. When caring for the dying, family members will normally want to be present and prayers said. If a rabbi is requested, the patient’s own rabbi should be contacted first.17

Hinduism

Hinduism is a polytheistic religion with many gods and goddesses. Hindus believe that God is everything and is infinite. The earliest known Hindu Scriptures were recorded around 1200 BC. Hindus believe in reincarnation and that one’s present condition is a reflection of one’s virtuous behavior, or lack thereof, in a previous lifetime.

When caring for the dying, relatives may wish to perform rituals at this time. In death, jewelry, sacred threads, or other religious objects should not be removed from the body. Washing the body is part of the funeral rites and should be carried out by the relatives.18

Buddhism

Buddhism is a religion and philosophy encompassing a variety of traditions, beliefs, and practices, largely based on teachings attributed to the Indian prince named Siddhartha Gautama (563–483 BC). He went on a spiritual quest and eventually became enlightened at the age of 35, and from there on, he took the name Buddha. Simply defined, Buddhism is a religion to some and a philosophy to others that encourages one “to do good, avoid evil, and purify the mind.”

When caring for the dying, Buddhists like to be informed about their health status in order to prepare themselves spiritually. A side room with privacy is preferred.19

Falun Gong

Falun Gong, also referred to as Falun Dafa, is a traditional Chinese spiritual discipline belonging to the Buddhist school of thought. It consists of moral teachings, meditation, and four exercises that resemble tai chi and are known in Chinese culture as qigong. Falun Gong does not involve physical places of worship, formal hierarchies, rituals, or membership and is taught without charge. The three principles practiced by the followers are truthfulness, compassion, and forbearance/tolerance toward others. Falun Gong claims followers in 100 countries.

Zen

Zen evolved from Buddhism in Tibet. It emphasizes dharma practice (from the master to the disciple) and experiential wisdom based on learning through the reflection on doing, going beyond scriptural readings. In Zen, Buddhism learning comes through a form of seated meditation known as zazen, where practitioners perform meditation to calm the body and the mind, experience insight into the nature of existence, and thereby gain enlightenment.

Taoism

Taoists believe that ultimate reality is unknowable and unperceivable. The founder of Taoism is believed to be Lao Tzu (6 BC). Taoist doctrine includes the belief that the proper way of living involves being in tune with nature. Everything is ultimately interblended and interacts.

Christianity

Christians accept both the Old and New Testament as being the word of God. The New Testament describes Jesus as being God, taking the form of man. He was born of the Virgin Mary and sacrificed his life by suffering crucifixion, and after being raised from the dead on the third day, he ascended into Heaven from which he will return to raise the dead, at which time the spiritual body will be united with the physical body. His death, burial, and resurrection provide a way of salvation through belief in Him for the forgiveness of sin. God is believed to be manifest in three persons: the Father, Son, and Holy Spirit.

The primary and final authority for Christian ethics is found in the life, teachings, ministry, death, and resurrection of Jesus Christ. He clarified the ethical demands of a God-centered life by applying the obedient love that was required of Peter. The Ten Commandments are accepted and practiced by both Christians and Jews.

Christians, when determining what the right thing to do is, often refer to the Golden Rule, which teaches, “do unto others as you would have them do unto you,” a common principle in many moral codes and religions.

There have been and continue to be numerous interpretations of the meaning of the scriptures and its different passages. This has resulted in a plethora of churches with varying beliefs. As noted later, such beliefs can affect a patient’s wishes for health care. However, the heart of Christian beliefs is found in the book of John, Chapter 3, Verse 16:

For God so loved the world, that he gave his only begotten and Son, that whosoever believeth in him should not perish, but have everlasting life.

—John 3:16 (KJV)

The Apostle Paul proclaimed that salvation cannot be gained through good works, but through faith in Jesus Christ as savior. He recognized the importance of faith in Christ over good works in the pursuit of salvation.

That if thou shalt confess with thy mouth the Lord Jesus, and shalt believe in thine heart that God hath raised him from the dead, thou shalt be saved.

—Romans 10:9 (KJV)

The Apostle Paul, however, did not dismiss the importance of good works. Good works are described as the fruit of one’s faith. In other words, good works follow faith.

When caring for the dying, services of the in-house chaplain and/or one’s religious minister should be offered to the patient. A Catholic priest should be offered when last rites need to be administered to those of the Catholic faith.

Islam

The Islamic religion believes there is one God: Allah. Muhammad (570–632 AD) is considered to be a prophet/messenger of God. He is believed to have received revelations from God. These revelations were recorded in the Qur’an, the Muslim Holy Book. Muslims accept Moses and Jesus as prophets of God. The Qur’an is believed to supersede that of the Torah and the Bible. Muslims believe that there is no need for God’s grace and that their own actions can merit God’s mercy and goodness. Humans are believed to have a moral responsibility to submit to God’s will and to follow Islam as demonstrated in the Qur’an.

When caring for the dying, patients may want to die facing Mecca (toward the southeast) and be with relatives. Many Muslims follow strict rules in respect of the body after death.20

Religious Beliefs and Duty Conflict

Religious beliefs and codes of conduct sometimes conflict with the ethical duty of caregivers to save lives. Jehovah’s Witnesses, for example, believe that it is a sin to accept a blood transfusion since the Bible states that we must “abstain from blood” (Acts 15:29). Current Jehovah’s Witness doctrine, in part, states that blood must not be transfused. In order to respect this belief, bloodless surgery is available in a number of hospitals to patients who find it against their religious beliefs to receive a blood transfusion.

The right to refuse a blood transfusion or any other treatment must be honored even in emergent situations where the patient is unconscious. Whether for a parent or child it may become necessary to seek a court’s guidance to make exceptions for such transfusions. Because time is of the essence in many cases, it is important that the legal system (e.g., legislative bodies and the courts) work with hospitals and the church to provide guidance in advance in order to protect caregivers while also respecting the rights of patients.

3.7 SECULAR ETHICS

Unlike religious ethics, secular ethics are based on codes developed by societies that have relied on customs to formulate their codes. The Code of Hammurabi, for example, carved on a black Babylonian column 8 feet high, now located in the Louvre in Paris, depicts a mythical sun god presenting a code of laws to Hammurabi, a great military leader and ruler of Babylon (1795–1750 BC). Hammurabi’s code of laws is an early example of a ruler proclaiming to his people an entire body of laws. The following excerpts are from the Code of Hammurabi.

Code of Hammurabi

215

If a physician make a large incision with an operating knife and cure it, or if he open a tumor (over the eye) with an operating knife, and saves the eye, he shall receive ten shekels in money.

218

If a physician make a large incision with the operating knife, and kill him, or open a tumor with the operating knife, and cut out the eye, his hands shall be cut off.

219

If a physician make a large incision in the slave of a freed man, and kill him, he shall replace the slave with another slave.

221

If a physician heal the broken bone or diseased soft part of a man, the patient shall pay the physician five shekels in money.

3.8 PROFESSIONAL ETHICS

My life is my message.

—Mahatma Gandhi

Professional ethics are standards or codes of conduct established by the membership of a specific profession. Most professions have a code of ethics designed to describe what is right and wrong conduct, including acceptable behaviors and expectations of a profession’s membership. Professionals are expected to follow ethical guidelines in the practice of their profession.

Healthcare professionals are governed by ethical codes that demand a high level of integrity, honesty, and responsibility. It is the direct caregiver who is often confronted with complex ethical dilemmas in the delivery of patient care. Because of the ethical dilemmas facing healthcare providers, professional codes of ethics have been developed to provide guidance.

Codes of ethics are created in response to actual or anticipated ethical conflicts. Considered in a vacuum, many codes of ethics would be difficult to comprehend or interpret. It is only in the context of real life and real ethical ambiguity that the codes take on any meaning.

Codes of ethics and case studies need each other. Without guiding principles, case studies are difficult to evaluate and analyze; without context, codes of ethics are incomprehensible. The best way to use these codes is to apply them to a variety of situations and see what results. It is from the back and forth evaluation of the codes and the cases that thoughtful moral judgments can best arise.21

The Center for the Study of Ethics in the Professions at the Illinois Institute of Technology received a grant from the National Science Foundation to put a collection of over 850 codes of ethics on the Internet. This center’s website includes links to the ethical codes of professional societies, corporations, government agencies, and academic institutions. Additional information can be found at their website: http://www.iit.edu/departments/csep/PublicWWW/codes/index.html.

The contents of codes of ethics vary depending on the risks associated with a particular profession. For example, ethical codes for psychologists define relationships with clients in greater depth because of the personal one-to-one relationship they have with their clients. Laboratory technicians and technologists, on the other hand, generally have little or no personal contact with patients but can have a significant impact on their care. In their ethical code, laboratory technologists pledge accuracy and reliability in the performance of tests. The importance of this pledge was borne out in a March 11, 2004, report by the Baltimore Sun, whereby state health officials discovered that a hospital’s laboratory personnel overrode controls in testing equipment showing results that might be in error and then mailed them to patients anyway.

The following cases illustrate some examples of ethical misconduct involving health professionals.

Documentation Falsified

The nurse in Williams v. Bd. of Exam’rs for Prof. Nurses 22 improperly, incompletely, or illegibly documented the delivery of nursing care and failed to adhere to established standards in the practice setting to safeguard patient care. Based on these findings, the hearing examiner determined that the nurse was guilty of conduct derogatory to the morals or standing of the profession of registered nursing. The West Virginia Board of Examiners for Registered Professional Nurses has the power to deny, revoke, or suspend any license to practice registered professional nursing upon proof that the nurse is guilty of conduct derogatory to the morals or standing of the profession of registered nursing. Conduct that qualifies as derogatory to the morals or standing of the nursing profession includes improperly, incompletely, or illegibly documenting the delivery of nursing care.

The board proved that the nurse improperly documented the delivery of nursing care. Williams specifically charted that she was in the client’s home during lunch hours. The agency, however, in reviewing its time sheets found that a homemaker was in the patient’s home during lunch hours. Upon its review of the board’s action, the circuit court upheld the board’s action. The appellate court affirmed the order of the circuit court.

Psychologist’s Sexual Misconduct

The defendant-psychologist in Gilmore v. Board of Psychologist Examiners 23 claimed that sexual improprieties with clients did not take place during treatment sessions. The board of psychologist examiners revoked the psychologist’s license for sexual improprieties. The psychologist petitioned for judicial review. She argued that therapy had terminated before the sexual relationships began. The court of appeals held that evidence supported the board’s conclusion that the psychologist violated an ethical standard in caring for her patients. When a psychologist’s personal interests intrude into the practitioner–client relationship, the practitioner is obliged to recreate objectivity through a third party. The board’s findings and conclusions indicated that the petitioner failed to maintain that objectivity.

Attorney–Minister Misconduct

A minister was paid by an attorney to attend a hospital chaplain’s course in furtherance of a plan whereby the minister could gain access to the emergency areas of a hospital in order to solicit patients and their families for the purpose of aiding the attorney in gaining legal cases based on negligence and malpractice. The improper solicitations were a part of organized schemes that lasted for years with multiple offenses, including two different schemes that led to at least 22 improper solicitations. Disbarment was decided to be appropriate with respect to an attorney who hired an ordained minister as a paralegal.24

3.9 ETHICS COMMITTEE

I expect to pass through the world but once. Any good therefore that I can do, or any kindness I can show to any creature, let me do it now. Let me not defer it, for I shall not pass this way again.

—Stephen Grellet25

Healthcare ethics committees address legal–ethical issues that arise during the course of a patient’s care and treatment. They serve as a resource for patients, families, and staff and offer objective counsel when dealing with difficult healthcare issues. Ethics committees provide both educational and consultative services to patients, families, and caregivers. They enhance, but do not replace, important patient/family–physician relationships; nevertheless, they afford support for decisions made within those relationships. The numerous ethical questions facing health professionals involve the entire life span, from the right to be born to the right to die. Ethics committees concern themselves with issues of morality, patient autonomy, legislation, and states’ interests.

Although ethics committees first emerged in the 1960s in the United States, attention was focused on them in the 1976 landmark Quinlan case,26 where the parents of Karen Ann Quinlan were granted permission by the New Jersey Supreme Court to remove Karen from a ventilator after she had been in a coma for a year. She died 10 years later at the age of 31, having been in a persistent vegetative state the entire time. The Quinlan court looked to a prognosis committee to verify Karen’s medical condition. It then factored in the committee’s opinion with all other evidence to reach the decision to allow withdrawing her life-support equipment. To date, ethics committees do not have sole surrogate decision-making authority; however, they play an ever-expanding role in the development of policy and procedural guidelines to assist in resolving ethical dilemmas. Most organizations describe the functioning of the ethics committee and how to access the committee at the time of admission in patient handbooks and informational brochures.

Committee Structure

To be successful, an ethics committee should be structured to include a wide range of community leaders in positions of political stature, respect, and diversity. The ethics committee should be comprised of a multidisciplinary group of people, whose membership should include an ethicist, educators, clinicians, legal advisors, and political leaders as well as members of the clergy, a quality improvement manager, and corporate leaders from the business community. Ethics committees, all too often, are comprised mostly of hospital employees and members of the medical staff with a token representation from the community.

Goals of Ethics Committees

The goals of ethics committees often include support, by providing guidance to patients, families, and decision makers; reviewing cases, as requested, when there are conflicts in basic values; providing assistance in clarifying situations that are ethical, legal, or religious in nature and extend beyond the scope of daily practice; assisting in clarifying issues to discuss alternatives and compromises; promoting the rights of patients; assisting the patient and family, as appropriate, in coming to consensus with the options that best meet the patient’s care needs; promoting fair policies and procedures that maximize the likelihood of achieving good, patient-centered outcomes; and enhancing the ethical tenor of both healthcare organizations and professionals.

Committee Functions

The functions of ethics committees are multifaceted and include development of policy and procedure guidelines to assist in resolving ethical dilemmas; staff and community education; conflict resolution; case reviews, support, and consultation; and political advocacy. The degree to which an ethics committee serves each of these functions varies in different healthcare organizations.

Policy and Procedure Development

The ethics committee is a valuable resource for developing hospital policies and procedures to provide guidance to healthcare professionals when addressing ethical dilemmas.

Educational Role

The ethics committee helps to develop resources for educational purposes to help both in-hospital and ambulatory staff develop the appropriate competencies for addressing legal, ethical, and spiritual issues. Educational programs on ethical issues are developed for ethics committee members, staff, patients, and the community (e.g., how to prepare an advance directive).

Understanding the spiritual needs of patients of varying beliefs should be a component of the education, policy development, and consultative functions of ethics committees. Most hospitals provide staff with resources that describe various religious beliefs and how to access those resources for patients of various religious persuasions.

Consultation and Conflict Resolution

Ethics consultations are helpful in resolving uncertainty and disagreements over healthcare dilemmas. Ethics committees often provide consultation services for patients, families, and caregivers struggling with difficult treatment decisions and end-of-life dilemmas. Always mindful of its basic orientation toward the patient’s best interests, the committee provides options and suggestions for resolution of conflict in actual cases. Consultation with an ethics committee is not mandatory, but is conducted at the request of a physician, patient, family member, or other caregiver.

The ethics committee strives to provide viable alternatives that will lead to the optimal resolution of dilemmas confronting the continuing care of the patient. It is important to remember that an ethics committee functions in an advisory capacity and should not be considered a substitute proxy for the patient.

Requests for Consultations

Requests for ethics consultations often involve clarification of issues regarding decision-making capacity, informed consent, advance directives, and withdrawal of treatment. Consultations should be conducted in a timely manner considering, for example, who requested the consultation, what are the issues, is there a problem that needs referral to another service, and what specifically is being requested of the ethics committee?

When conducting a consultation, all patient records must be reviewed and discussed with the attending physician, family members, and other caregivers involved in the patient’s treatment. If an issue can be resolved easily, a designated member of the ethics committee should be able to consult on the case without the need for a full committee meeting. If the problem is unusual, problematic, or delicate, or has important legal ramifications, a full committee meeting should be called. Others who can be invited to an ethics committee case review, as appropriate, include the patient, if competent; relatives, agents, or surrogate decision makers; and caregivers.

Pre-evaluation case consultations should take the following into consideration: the patient’s current medical status, diagnosis, and prognosis; the patient’s mental status and ability to make decisions, understand the information that is necessary to make a decision, and clearly understand the consequences of one’s choice; benefits and burdens of recommended treatment or alternative treatments; life expectancy, treated and untreated; views of caregivers and consultants; pain and suffering; quality-of-life issues; and the financial burden on family (e.g., if the patient is in a comatose state with no hope of recovery, should the spouse deplete his or her finances to maintain the spouse on a respirator?).

Decisions concerning patient care must take into consideration the patient’s personal assessment of the quality of life; current expressed choices; advance directives; competency to make decisions; ability to process information rationally to compare risks, benefits, and alternatives to treatment; ability to articulate major factors in decisions and reasons for them; and ability to communicate.

The patient must have all the information necessary to allow a reasonable person to make a prudent decision on his or her own behalf. The patient’s choice must be voluntary and free from coercion by family, physicians, or others.

Family members must be identified, and the following questions must be considered when making decisions: Do family members understand the patient’s wishes; is the family in agreement with the patient’s wishes; does the patient have an advance directive; has the patient appointed a surrogate decision maker; are there any religious proscriptions; are there any financial concerns; and are there any legal factors (applicable state statutes and case law)?

When an ethics committee is engaged in the consulting process, its recommendations should be offered as suggestions, imposing no obligation for acceptance on the part of the patient, organization, its governing body, medical staff, attending physicians, or other persons. An example of an ethics committee consultation form is presented in Exhibit 3-1.

When conducting a formal consultation, ethics committees should identify the ethical dilemma (i.e., reasons why the consult was requested); be sure that the appropriate “Consultation Request” form has been completed; identify relevant facts (e.g., diagnosis and prognosis, patient goals and wishes, regulatory and legal issues, professional standards and codes of ethics, institutional policies and values); identify stakeholders; identify moral issues (e.g., human dignity, common good, justice, beneficence, respect for autonomy, informed consent, medical futility); identify legal issues; consider alternative options; conduct consultation (review, discuss, and provide reasoning for recommendations); review and follow up; include family members in committee discussion; ask family members what their hopes and expectations are; and document consultations.

Expanding Role of the Ethics Committee

The role of an organization’s ethics committee is evolving into more than a group of individuals who periodically gather together to meet regulatory requirements and review and address advance directives and end-of-life issues. The function of an organizational ethics committee has an ever-expanding role as noted below.

The wide variety of ethical issues that an ethics committee can be involved in is somewhat formidable. Although an ethics committee cannot address every issue that one could conceivably imagine, the ethics committee should periodically reevaluate its scope of activities and effectiveness in addressing ethical issues.

•  Dilemma of blind trials: Who gets the placebo when the investigational drug looks very promising?

•  Informed consent: Are patients adequately informed as to the risks, benefits, and alternative procedures that may be equally effective, knowing that one procedure may be more risky or damaging than another (e.g., lumpectomy versus a radical mastectomy)?

EXHIBIT 3-1 Ethics Committee Consultation

• What is the physician’s responsibility for informing the patient of his or her education, training, qualifications, and skill in treating a medical condition or performing an invasive procedure?

•  What is the role of the ethics committee when the medical staff is reluctant or fails to take timely action, knowing that one of its members practices questionable medicine?

•  Should a hospital’s medical staff practice evidence-based medicine or follow its own best judgment?

•  To what extent should the organization participate in and/or support genetic research?

•  How should the ethics committee address confidentiality issues?

•  To what extent should medical information be shared with the patient’s family?

•  To what extent should the organization’s leadership control the scope of issues that the ethics committee addresses?

•  Who provides information to the patient when mistakes are made relative to his or her care?

Although organizational politics may prevent an ethics committee from becoming involved in many of the issues just described, ethics committees need to review their functions periodically and redefine themselves. The ethics committee’s involvement in the organizational setting has been for the most part strictly advisory. However, its full potential and value to an organization has yet to be fully understood and accepted. The ethics committee membership should provide a full assessment of its activities on an annual basis to the organization’s leadership, along with suggested goals for expanding its role within the organization.

Ethics Committee Serves as Guardian

The Kentucky Supreme Court ruled in Woods v. Commonwealth 27 that Kentucky’s Living Will Directive, allowing a court-appointed guardian or other designated surrogate to remove a patient’s life support systems, is constitutional. The patient in this case, Woods, had been placed on a ventilator after having a heart attack. It was generally agreed that he would never regain consciousness and would die in 2 to 10 years. After a recommendation of the hospital ethics committee, Woods’s guardian at the time asked for approval to remove Woods’s life support. The Kentucky Supreme Court affirmed an appeals court decision, holding that:

•  If there is no guardian, but the family, physicians, and ethics committee all agree with the surrogate, there is no need to appoint a guardian.

•  If there is a guardian and all parties agree, there is no need for judicial approval.

•  If there is disagreement, the parties may petition the courts.28

Removal of life support will be prohibited, absent clear and convincing evidence that the patient is permanently unconscious or is in a persistent vegetative state.

Convening the Ethics Committee

The ethics committee is not a decision maker, but a resource that provides advice to help guide others in making wiser decisions when there is no clear best choice. A unanimous opinion is not always possible when an ethics committee convenes to consider the issues of an ethical dilemma; however, consultative advice as to a course of action to resolve the dilemma is often the role of the ethics committee. Any recommendations for issue resolution reached by the ethics committee must be communicated to those most closely involved with the patient’s care. Sensitivity to each family member’s values and assisting them in coping with whatever consensus decision is reached is a must. Unresolved issues often need to be addressed and a course of action followed. Each new consultation presents new opportunities for learning and teaching others how to cope with similar issues. Guidelines for resolving ethical issues will always be in a state of flux. Each new case presents new challenges and learning opportunities.

Making a decision and suggesting a course of action requires accepting the fact that there will be elements of right and wrong in the final decision. The idea is to cause the least pain and provide the greatest benefit.

Failure to Convene Bioethics Committee

In a medical malpractice suit, the Stolles (appellants) sought damages from physicians and hospitals (appellees) for disregard of their instructions not to use “heroic efforts” or artificial means to prolong the life of their child, Mariel, who was born with brain damage. The Stolles argued that such negligence resulted in further brain damage to Mariel, prolonged her life, and caused them extraordinary costs that will continue as long as the child lives. The Stolles had executed a written “Directive to Physicians” on behalf of Mariel in which they made known their desire that Mariel’s life not be artificially prolonged under the circumstances provided in that directive.

Mariel suffered a medical episode after regurgitating her food. An unnamed, unidentified nurse–clinician administered chest compressions for 30 to 60 seconds, and Mariel survived. The Stolles sued, alleging the following, among other things:

•  Appropriate medical entries were not made in the medical record to reflect the Stolles’ wishes that caregivers refrain from “heroic” life-sustaining measures.

• Lifesaving measures were initiated in violation of the physician’s orders. The hospital did not follow the physician’s orders, which were in Mariel’s medical chart, when chest compressions and mechanically administered breathing to artificially prolong Mariel’s life were applied, and a bioethics committee meeting was not convened to consider the Stolles’ wishes and the necessity of a do-not-resuscitate (DNR) order.

The central issue in this case is whether appellees are immune from liability under the Texas Natural Death Act. Section 672.016(b) of the Texas Natural Death Act provides the following: “A physician, or a health professional acting under the direction of a physician, is not civilly or criminally liable for failing to effectuate a qualified patient’s directive” [Tex. Health & Safety Code Ann. A4 672.016(b) (Vernon 1992)]. A “qualified patient” is a “patient with a terminal condition that has been diagnosed and certified in writing by the attending physician and one other physician who have personally examined the patient.” A “terminal condition” is an “incurable condition caused by injury, disease, or illness that would produce death regardless of the application of life-sustaining procedures, according to reasonable medical judgment, and in which the application of life-sustaining procedures serves only to postpone the moment of the patient’s death.”

Mariel was not in a terminal condition, as appellees alleged. The Stolles failed to cite any authority that would have allowed the withdrawal of life-sustaining procedures in a lawful manner. The Texas Natural Death Act, therefore, provided immunity to the caregivers for their actions in the treatment and care of Mariel.29

Patient Not in a Persistent Vegetative State

A guardian may only direct the withdrawal of life-sustaining medical treatment, including nutrition and hydration, if the incompetent ward is in a persistent vegetative state and the decision to withdraw is in the best interests of the ward.

Edna’s sister and court-appointed guardian, Spahn, sought permission to direct the withholding of Edna’s nutrition, claiming that her sister would not want to live in this condition; however, the only testimony presented at trial regarding Edna’s views on the use of life-sustaining medical treatment involves a statement made 30 years earlier. At that time, Spahn and Edna were having a conversation about their mother, who was recovering from depression, and Spahn’s mother-in-law, who was dying of cancer. Spahn testified that during this conversation, Edna said to her that she would rather die of cancer than lose her mind. Spahn further testified that this was the only time that she and Edna discussed the subject and that Edna never said anything specifically about withholding or withdrawing life-sustaining medical treatment. The “ethics committee” at the nursing facility where Edna lives met to discuss the issue of withholding artificial nutrition from Edna. The committee approved withholding nutrition if no family member objected; however, one of Edna’s nieces refused to sign a statement approving the withdrawal of nutrition.

The record speaks very little to what Edna’s desires would be, and there was no clear statement of what her desires would be today under the current conditions. Her friends and family never had any conversations with her discussing her feelings or opinions about withdrawing nutrition or hydration, and she did not execute any advance directives expressing her wishes while she was competent.

Consequently, the court held that a guardian may only direct the withdrawal of life-sustaining medical treatment, including nutrition and hydration, if the incompetent ward is in a persistent vegetative state and the decision to withdraw is in the best interests of the ward. In this case, where the only indication of Edna’s desires was made at least 30 years ago and under different circumstances, there is not a clear statement of intent such that Edna’s guardian may authorize the withholding of her nutrition.

The circuit judge concluded his own questioning of one member of the ethics committee, “The way I understand it, what you really have is a liability problem, and that’s why you want everybody to consent, is that correct?” Dr. Erickson answered, “That is correct.”30

3.10 REASONING AND DECISION MAKING

Reason guides our attempt to understand the world about us. Both reason and compassion guide our efforts to apply that knowledge ethically, to understand other people, and have ethical relationships with other people.

—Molleen Matsumura

Reasoning is the process of forming conclusions, judgments, or inferences based on one’s interpretation of facts or premises that help support a conclusion. Reasoning includes the capacity for logical inference and the ability to conduct inquiry, solve problems, evaluate, criticize, and deliberate about how we should act and to reach an understanding of other people, the world, and ourselves.31 Partial reasoning involves bias for or against a person based on one’s relationship with that person. Circular reasoning describes a person who has already made up his or her mind on a particular issue and sees no need for deliberation (i.e., “Don’t confuse me with the facts”). For example, consider the following: “Mr. Smith has lived a good life. It’s time to pull the plug. He is over 65 and, therefore, should not have any rights to donated organs. Donated organs should be given to younger people.” The rightness or wrongness of this statement is a moral issue and should be open for discussion, fact-finding, evaluation, reasoning, and consensus decision making.

Ethical Dilemmas

Ethical dilemmas arise when ethical principles and values are in conflict. Healthcare dilemmas often occur when there are alternative choices, limited resources, and differing values among patients, family members, and caregivers. An ethical dilemma arises when, for example, the principles of autonomy and beneficence conflict with one another. Coming to an agreement may mean sacrificing one’s personal wishes and following the road where there is consensus. Consensus building can happen only when the parties involved can sit and reason together. The process of identifying the various alternatives to an ethical dilemma, determining the pros and cons of each choice, and making informed decisions requires a clear, unbiased willingness to listen, learn, and, in the end, make an informed decision. Remember that ethical decision making is the process of determining the right thing to do in the event of a moral dilemma.

3.11 MORAL COMPASS GONE ASTRAY

The world is a dangerous place. Not because of the people who are evil; but because of the people who don’t do anything about it.

—Albert Einstein

Political corruption, antisocial behavior, declining civility, and rampant unethical conduct have heightened discussions over the nation’s moral decline and decaying value systems. The numerous instances of questionable political decisions; numbers-cooking executives with exorbitant salaries, including healthcare executives working for both for-profit and nonprofit organizations; cheating at work and in school; and the proliferation of X-rated websites have contributed to this decline. Legislators, investigators, prosecutors, and the courts are finally stepping up to the plate and are taking action. The question, however, remains: Can this boat be turned around, or are we just plugging the holes with new laws and creating more leaks in a misdirected sinking boat? The answer is more likely to be a return to practicing the values upon which this nation was founded.

The continuing trend of consumer awareness of declining value systems, coupled with increased governmental regulations, mandates that caregivers understand ethics and the law and their interrelationships.

The saying goes that if you do not learn from history, you are doomed to repeat it. If you have not learned and do not apply the generally accepted moral principles (e.g., do good and do no harm) and the moral values (e.g., respect and compassion) described in this chapter, you will not have a moral compass to guide you.

SUMMARY THOUGHT

Be careful of your thoughts, for your thoughts inspire your words. Be careful of your words, for your words precede your actions. Be careful of your actions, for your actions become your habits. Be careful of your habits, for your habits build your character. Be careful of your character, for your character decides your destiny.

—Chinese Proverb

We No Longer Have Moral Compass

Hartford Police Chief Daryl Roberts questioned the city’s “moral compass” a week after bystanders and drivers maneuvered around the motionless body of 78-year-old victim of a hit-and-run crash….

“At the end of the day we’ve got to look at ourselves and understand that our moral values have now changed,” Roberts said. “We have no regard for each other.”

—WFSB.com, “Chief: ‘We No Longer Have Moral Compass,’” Hartford, CT, June 6, 2008

Although you cannot control the amount of time you have in this lifetime, you can control your behavior by adopting the virtues and values that will define who you are, what you will become, and how you will be remembered or forgotten.

Become who you want to be and how you want to be remembered. The formula is easy and well described in the previous quote in what has been claimed to be a Chinese proverb. Read it. Reread it. Write it. Memorize it. Display it in your home, at work, and in your car, and most of all, practice it, always remembering it all begins with thoughts.

My words fly up, my thoughts remain below: Words without thoughts never to heaven go.

—William Shakespeare

Control your thoughts, and do not let them control you. As to words, they are the tools of thought. They can be sharper than any double-edged sword and hurt, or they can do good and heal. It is never too late to change your thoughts, as long as you have air to breathe. Your legacy may be short, but it can be powerful.

Helpful Hints

The reason for studying ethical and legal issues is to understand and help guide others through the decision-making process as it relates to ethical dilemmas. The following are some helpful guidelines when faced with ethical dilemmas:

•  Be aware of how everyday life is full of ethical decisions and that numerous ethical issues can arise when caring for patients.

•  Help guide others to make choices.

•  Ask your patient how you might help him or her.

•  Be aware of why you think the way you do. Do not impose your beliefs on others.

•  Ask yourself whether you agree with the things you do. If the answer is no, ask yourself how you should change.

•  When you are not sure what to do, the wise thing to do is to talk it over with another person, preferably someone whose opinion you trust.

•  Do not sacrifice happiness for devotion to others.

•  Do not lie to avoid hurting someone’s feelings.

CHAPTER REVIEW

1.  Ethics is the branch of philosophy that seeks to understand the nature, purposes, justification, and founding principles of moral rules and the systems they comprise.

•  Ethics involves making sound judgments, good decisions, and right choices.

•  Microethics involves an individual’s view of what is right and wrong based on his or her life experiences.

•  Macroethics involves a more generalized view of right and wrong.

•  Bioethics addresses such difficult issues as the nature of life, the nature of death, what sort of life is worth living, what constitutes murder, how we should treat people who are especially vulnerable, and the responsibilities we have to other human beings.

2.  Morality is a code of conduct and a guide to good behavior.

•  Moral judgments are those judgments concerned with what an individual or group believes to be the right or proper behavior in a given situation.

•  There is no universal morality.

•  Morality is often legislated when differences cannot be resolved because of conflicting moral codes with varying opinions as to what is right and what is wrong.

•  Laws are created to set boundaries for societal behavior.

3.  Theories of ethics

•  Normative ethics is the attempt to determine what moral standards should be followed so that human behavior and conduct may be morally right.

•  General normative ethics is the critical study of major moral precepts of such matters as what things are right, what things are good, and what things are genuine.

•  Applied ethics is the application of normative theories to practical moral problems.

•  Descriptive ethics, also known as comparative ethics, deals with what people believe to be right and wrong.

•  Meta-ethics seeks to understand ethical terms and theories and their application.

•  Consequential ethical theory emphasizes that the morally right action is whatever action leads to the maximum balance of good over evil.

•  Situational ethics refers to a particular view of ethics in which absolute standards are considered less important than the requirements of a particular situation.

•  Utilitarian ethics involves the concept that the moral worth of an action is solely determined by its contribution to overall utility.

•  Deontologic ethics focuses on one’s duties to others. Deontology is an ethical analysis according to a moral code or rules.

•  Nonconsequential ethics denies that the consequences of an action or rule are the only criteria for determining the morality of an action or rule.

•  Ethical relativism is the theory that holds that morality is relative to the norms of one’s culture.

4.  Principles of ethics are universal rules of conduct.

•  Beneficence: the principle of doing good, demonstrating kindness, showing compassion, and helping others.

◦  Paternalism is a form of beneficence that can involve withholding information from a person because of the belief that doing so is in the best interest of that person.

◦  Medical paternalism involves making choices for patients who are capable of making their own choices; it directly violates patient autonomy.

•  Nonmaleficence: ethical principle that requires caregivers to avoid causing patients harm.

•  Justice: the obligation to be fair in the distribution of benefits and risks.

◦  Distributive justice: a principle that requires treatment of all persons equally.

•  Autonomy: the right of a person to make one’s own decisions.

5.  Virtue ethics focuses on the inherent character of a person rather than on the specific actions he or she performs.

•  Virtue: that which has moral excellence or beneficial quality.

◦  Characteristics that differentiate good people from bad people.

•  Value is something that has worth. Values are used for judging the goodness or badness of some action.

◦  Intrinsic value is something that has value in and of itself (e.g., compassion, honesty, respect).

◦  Instrumental value helps to give value to something else (e.g., money).

6.  Religious ethics serves a moral purpose by providing codes of conduct for appropriate behavior through revelations from a divine source.

7.  Secular ethics is based on codes developed by societies that have relied on customs to formulate their codes of ethics.

8.  Professional ethics is a set of standards or codes of conduct established by the membership of a specific profession.

9.  Healthcare ethics committees

•  Address legal-ethical issues that arise during the course of a patient’s care and treatment.

•  Serve as a hospital resource to patients, families, and staff, offering an objective counsel when dealing with difficult healthcare issues and decisions.

•  Committee should be structured to include a wide range of community leaders.

•  Goals of the ethics committee include:

◦  Promote patient rights.

◦  Assist patient and family in resolving ethical dilemmas.

◦  Educate and advise healthcare providers, patients, and families on how to analyze ethical dilemmas.

◦  Serve as a hospital resource designed to offer objective counsel.

•  The committee performs functions by:

◦  Developing policy and procedure guidelines to assist in resolving ethical dilemmas

◦  Educating staff and community

◦  Resolving conflicts

◦  Reviewing cases

◦  Offering support and consultation

◦  Offering political advocacy

◦  Providing consultation services when conflict arises

10.  Reasoning is the process of forming conclusions, judgments, or inferences based on one’s interpretation of facts or premises.

•  Partial reasoning involves bias for or against a person based on one’s relationship with that person.

•  Circular reasoning describes a person who has already decided the correctness of something.