l9a04

  Support  Group  Evaluation  Form  

for  Survivors  of  Sexual  Assault/Abuse  

-­‐  over  -­‐  

 

This  is  an  anonymous  questionnaire.  Please  do  not  put  your  name  on  it.  We  value  your  feedback,  and  the   answers  you  provide  will  be  used  to  improve  the  services  we  provide.  Thank  you  in  advance  for  taking  the   time  to  answer  to  the  following  questions.  

  I  attended  the  following  number  of  group  sessions  (please  check  one):    

1-­‐2  sessions   3-­‐5  sessions   6-­‐10  sessions   more  than  10  sessions     Please  check  the  box  under  the  response  that  best  matches  how  you  feel:  

  Very  Much  /  

A  Lot   Some   what  

A     little  

Not   at  All  

The  group  facilitator/s  would  offer  information  about   community  resources  I  might  need  now  or  in  the  future.          

I  feel  emotionally  supported  by  the  group  facilitators.          

I  feel  more  in  control  of  my  life  than  I  did  before  starting  the   group.          

I  know  more  ways  to  plan  for  my  safety.          

I  know  more  about  community  resources  I  might  need.          

I  found  your  counseling  services  to  be  helpful  to  my  healing   process.          

I  have  a  better  understanding  of  common  reactions  to  sexual   violence.             If  a  friend  of  mine  told  me  that  they  were  thinking  of  using  your  group  services  I  would:  

 Strongly  recommend  that  they  contact  you          Suggest  that  they  contact  you  

 Suggest  that  they  NOT  contact  you                    Strongly  recommend  that  they  NOT  contact  you  

Because:  ______________________________________________________________________  

______________________________________________________________________________  

I  am:    Female    Male    Transgendered          

From  the  Domestic  Violence  Evidence  Project  of  the  National  Resource  Center  on  Domestic  Violence                                                             More  evaluation  tools  and  tips  can  be  found  at  http://www.dvevidenceproject.org/evaluation-­‐tools/  

 

    I  am:    under  18    18-­‐29    30-­‐44    45-­‐64    65  and  over     I  consider  myself  to  be:    

 African  American/Black    Native  American    White/Caucasian      Latina/Hispanic    Asian/Pacific  Islander    Arabic/Chaldean    Multiracial        Other  (please  describe):  _____________________________  

    I  am  a  person  with  (please  check  all  that  apply):    

 a  physical  disability      an  emotional/psychiatric  disability    a  hearing  disability      an  alcohol/chemical  disability    a  visual  disability      a  learning/developmental  disability    a  cognitive  disability    other  disability    no  disability  

 

Any  additional  comments,  suggestions  or  statements?    

 

 

 Please  check  this  box  if  you  give  us  permission  to  share  your  comments  on  PR  materials  and/or  funding   reports.    Again,  this  information  will  remain  anonymous.  

 

Thank  you  again  for  taking  the  time  to  fill  this  out  —  we  will  use  your  comments  to  continue  to  improve   our  services!    And  please  contact  us  if  you  should  need  anything.