SWOT Analysis (Riverside Health System)

· My Bookshelf

· TOC/Annotation menu

· Downloads

· Print

· Search

· Profile

· Help

Ch 4: Environmental Analysis

Previous section

Next section

4

Environmental Analysis

Charles Dharapak/Associated Press

Organisations don't exist in a vacuum. They are intricately connected to an outside world with a constantly changing landscape. —The Happy Manager

Learning Outcomes

After reading this chapter, you should be able to do the following:

· Describe the environmental forces that create change and can influence an HCO's strategic planning.

· Discuss the impact of legislation on HCO operations and strategic planning.

· Identify the main forces referred to in the five forces model of industry analysis.

· Explain why an HCO should continue to assess external opportunities and threats.

· List different benchmarks that can identify an HCO's internal strengths and weaknesses.

· Explain the connections between an HCO's strengths, weaknesses, and distinctive competencies.

· Name the advantages of the Integrated Practice Unit (IPU) as a healthcare delivery method.

Introduction

This chapter discusses the importance and the components of an environmental analysis as part of the strategic planning process for an HCO. This chapter introduces an external analysis that uses a PESTLE framework for identifying the elements of the external environment. This chapter then reviews legislation and governmental initiatives, which have a dramatic impact on HCOs. Next, "Porter's five forces" model, which also is known as the five forces model of industry analysis, is explained and applied to an HCO. Finally, this chapter discusses internal and external analyses and the use of a SWOT analysis, followed by an examination of how resources, costs, and distinctive competencies affect strategic planning efforts.

4.1 External Analysis of Dominant Environmental Driving Forces

It is vital for an HCO to gauge the external environment within which it operates. This, in fact, should be standard practice for all organizations. Virtually anything that can happen probably will happen, eventually. We truly have no certainty about what things will be like in the future, in spite of our attempts to make predictions or forecasts. Still, an HCO cannot afford to let generalized eventualities and uncertainties keep it from being active in strategic planning, and changing in response to environmental demands.

PESTLE is an acronym to describe the elements of the external environment that impact an HCO's planning process. These elements require specific analysis about their current or potential impact on the organization's planning and operations. PESTLE stands for political, economic, sociocultural, technological, legal and eco-environmental forces, which exert strong influences on how an HCO crafts and executes strategic plans. Figure 4.1 shows the elements of PESTLE.

Figure 4.1: PESTLE framework for external analysis

Several external forces influence how an HCO crafts and executes a strategic plan. The forces are grouped by category.

These elements also interact with each other to create additional ramifications. Consider medical waste. Medical waste first came to the attention of the general public, years ago, when it washed up on New Jersey beaches. Because of the media exposure of this and other events pertaining to undesirable disposal practices, as well as the fear of AIDS, public hysteria resulted and regulatory officials were under pressure to develop comprehensive regulations to prohibit such occurrences. The Medical Waste Tracking Act of 1988 was passed, requiring the federal Environmental Protection Agency (EPA) to begin an investigation to determine whether federal legislation was necessary. In 1991 the EPA provided their findings, which led to federal regulations on medical waste disposal.

The Occupational Safety & Health Administration (OSHA) began to fine waste generators for improper disposal practices within their facilities, and most states have adopted some type of regulation pertaining to infectious-waste disposal requirements. This, in turn, led to an examination of waste-disposal methods technology, such as autoclave and incineration, and the documentation needed to show that wastes were being disposed of properly. This also created the need for state-of-the art incineration techniques and facilities. At any given time, some or several of the forces may be driving change in the healthcare industry. It is important to determine which force is the driving force in creating a change in the environment.

The only way we can manage change is to constantly monitor the environment within which an organization operates. Other examples of PESTLE forces for an HCO include trends in Medicare or Medicaid funding; the Affordable Care Act; governmental regulations on funding retirement programs; the labor supply for healthcare professionals; interest rates for capital improvements; better-educated clients/patients, who expect to be included in decisions on their healthcare; greater emphasis on the marketing of healthcare services; the fast pace of technological change; and so forth.

The external analysis is where we look at past and current developments external to an HCO's operations. From this analysis, we identify trends and, in effect, take the pulse of the environment in which the HCO operates. An HCO must be aware of characteristics of environmental conditions affecting it, and be vigilant about changes that may occur in this environment. Numerous possible shifts can occur to affect the organization in categories such as patients/clients; the general economy; governmental regulations at federal, state, and local levels; and sociocultural trends in demographics and lifestyles, among others. Many HCO administrators have discovered their failure to understand and heed the implications of the environment on their organization's actions, even when those implications were obvious, such as a shift in population and businesses from the organization's current urban location to suburban areas. Even without a formal organizational system to monitor the environment and the changes happening within it, HCO executives must exercise vigilance to detect and use information from the environment in formulating strategy.

Many of the environmental factors influencing the organization and its administration will change. This is a given. Few factors stand still for long, so constant study of the environment is necessary. Thus, the HCO administrator should expect change and be receptive to it. Many other driving forces are present. Various industries will have different forces that help determine the direction of the industry and these forces will have different magnitudes of importance from one industry to another. Table 4.1 provides a sample environmental analysis as it might apply within an HCO.

Table 4.1: Sample PESTLE impact analysis for an HCO
Political	Economic
Medicare/Medicaid reimbursement—eligibility and reimbursement amounts	Economic trends—increased or decreased employment and increased or decreased insurance coverage
Zoning regulations—the types of businesses located near the HCO	Taxation—changes in tax structures and changing disposable income for elective procedures
Governmental relations—the lobbying effects of various healthcare groups	Market and distribution trends—increased availability of urgent care centers and satellite units
Sociocultural	Technological
Lifestyle trends—healthier lifestyles with more emphasis on prevention	Electronic health records—increased need for training and record keeping
Aging population—increase in geriatric patients and greater dependence on Medicare/Medicaid reimbursements	Value-enhancing IT platform—more and better technology availability and increased cost
Patient education—better-educated patients asking more pertinent questions and doing research on treatment options	New diagnostic devices—better patient care and increased usage cost
Legal and Healthcare Legislation	Eco-Environmental
Affordable Care Act—new mandates and information requirements	Waste disposal—verification of hazardous waste disposal
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)—patients' ability to keep current coverage	Energy consumption—higher energy consumption leading to higher operating costs
State Children's Health Insurance Program (CHIP)—eligibility and reimbursement schedules	Sustainability—ability to maintain existing and future operations

4.2 Legislative Processes and Implementation Issues

How legislation affects both planning and operations is an external factor that requires continuous monitoring. Federal and state processes may vary, depending on individual state rules and regulations concerning legislation.

The Federal Legislative Process

At the national level, the legislative process typically involves the following steps and policymakers:

1. A bill is introduced by a congress member.

2. The bill goes to the appropriate committee for review and hearings. The major committees with jurisdiction over health issues are the following:

ii. Senate Finance: Medicare, Medicaid, and the Children's Health Insurance Program (CHIP)

ii. Senate Health, Education, Labor, & Pensions: Most agencies in HHS; public health and health insurance statutes

ii. House Ways and Means: Medicare

ii. House Energy and Commerce: Medicare (Parts B, C, D), Medicaid, CHIP, public health

1. Once the committee approves the bill it is sent to the floor of the House and Senate for a vote, and it must pass in both chambers to become law.

1. If the bill passes both chambers, the President has 10 days to sign the bill or veto it. If the President does nothing, it becomes law.

Federal regulations, also known as rules, are issued by agencies and these regulations have the force of law. Agencies issue a notice of a proposed rule to add, change, or delete regulatory text, which is followed by several stages of review, including a public comment period. The final revised rule based on public comment must allow 60 days to pass before the rule takes effect (Aetna, 2013).

Landmark Health Legislation in the United States

Legislation pertaining to healthcare has a long history in the United States (The Associated Press, 2010). Federal involvement in healthcare began with "An Act for the Relief of Sick and Disabled Seamen" in 1798. Since then, healthcare legislation has been passed at the federal level, providing care for Native Americans, maternal and child services, and veterans. The most notable of these acts and the ones that have the most effect on healthcare planning include the following:

· Medicare and Medicaid (1965) Medicare is a federal program that provides health insurance for those over age 65. Medicare is one of the largest purchasers of healthcare in the United States. The coverage and reimbursement decisions made by Medicare affect the ways providers operate and have a major impact on the health services industry. Some Medicare coverage and reimbursement decisions (such as diagnosis-related groups, or DRGs) have been adopted by the private sector. Medicaid is a program run jointly by the federal and state governments to provide health insurance for low-income individuals who meet eligibility requirements. A recent trend in Medicaid is for the federal government to turn all authority and responsibility for the program to the states.

· Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA). This act gives employees the right to continue the health insurance coverage their employer provides after leaving the job. It also made hospice care a permanent part of Medicare and Medicaid.

· Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). This law strengthened the portability of health insurance that was first authorized under COBRA. This law also encouraged the use of medical savings accounts, improved access to long-term medical care, and strengthened privacy laws concerning health records.

· State Children's Health Insurance Program of 1997 (CHIP). This program helps provide medical care to children in low-income families that are not eligible for Medicaid.

· Patient Protection and Affordable Care Act of 2010. Known as the Affordable Care Act, this law provides an array of changes in healthcare, including coverage mandates, acceptance for insurance regardless of medical history, reduction in spending on Medicare, and more restrictions on health insurance providers. However, many parts of the act are being challenged and delays in implementation have been given to some organizations. This act will have a major impact on who receives healthcare and how it is administered for years to come. The changes being brought about by this act are profound and occurring rapidly with respect to the method by which providers will be paid and the imperative to improve the value of services provided.

The Effects of Reform on HCO Strategy

HCOs must become familiar with the following four key concepts of current healthcare reform that will affect strategic planning:

1. Value-based payment

2. Accountable care organizations (ACOs)

3. Bundled payment

4. Bending the cost curve

Value-based Payment

Historically, the model of reimbursement for the provision of healthcare services has been fee-for-service: a health provider (an organization or individual) is paid by the volume of procedures or services provided. This payment mechanism tends to incent providers to order more tests, procedures, and hospitalizations than may be necessary to appropriately care for patients. The fee-for-service model has been blamed for the rapid increases in healthcare costs without a concomitant improvement in quality of care. A key component of health reform is replacing the fee-for-service model of payment with value-based payment.

Under value-based payment, which also is known as pay-for-performance (P4P), providers receive payment for service based on their performance or the potential outcomes of the service. Tying payment to measurable outcomes in reducing costs and improving quality is the "value" proposition sought by healthcare reform. Those providers who can lower costs and improve quality of outcomes, resulting in improved community health, will be distinguished as value-based providers. In some payer arrangements, beneficiaries will experience higher out-of-pocket costs if they receive care from a provider that is not designated as value-based. There will also be penalties for failure to meet performance targets; for example, the withholding of payments to acute-care hospitals that readmit a patient within 30 days with the same complaint.

As value-based payment methods evolve, every provider type will likely be affected by some form of value-based payment. Understanding the plans of local, state, and federal payer organizations to implement some form of value-based payment and analyzing how those plans will affect the HCO will be critical in the strategic planning process (Health Care Incentives Improvement Institute, 2012).

Accountable Care Organizations

Although ACOs take many forms and involve many different providers, all are based on a group of providers that work together to integrate, coordinate, and deliver a full continuum of care to a defined population of patients. These providers are accountable to both the patients and the payer organization for delivering quality care in a cost-effective manner.

Key features of an ACO are the aggressive use of primary care physicians to distribute preventive care; care planning; and patient management practices that minimize high-cost hospital stays through better coordination of community and outpatient settings. This is an important development in the drive to cut healthcare costs and creates more emphasis on prevention. Although an ACO can receive payment through a variety of methods, payment for most will be linked to quality improvements that also reduce overall costs. Payment will be based on reliable and progressively more sophisticated performance measures that support improvement and savings.

A significant consideration by an HCO in the strategic planning process will be participation in ACOs and other collaborative arrangements that improve quality and reduce costs, whether these arrangements are developed by that HCO, a competing HCO, a collection of physicians, or a payer organization. Providers across the continuum must maintain a degree of flexibility to remain viable and competitive (Centers for Medicare & Medicaid Services, March 2013).

Bundled Payment

Bundled payment (also known as an episodic or episode-based payment) is a method of payment in which a single lump sum is paid for all services related to a particular treatment or condition (episode of care), such as a hip replacement or a coronary arterial bypass. Services included in the single payment may encompass physician charges, hospital charges, ancillary charges, outpatient, and even pre- and post-acute services.

Bundled payment is an alternative to capitation and fee-for-service payment models, as it is designed to reduce the lack of coordination among healthcare providers and the duplication of care prevalent with fee-for-service and capitation arrangements. Under a bundled payment method, the organization that receives the payment must negotiate fees and costs with the respective participants and services in the bundle. This results in an increased emphasis on improved coordination, reduction of redundant services, and reduction of costs because the organization may be at financial risk for amounts that exceed the bundled payment. Quality measures will pay an important role in determining the value of the bundled payment program.

Bundled payment is seen by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) as the most effective payment method to reduce overall healthcare spending. Preparing for bundled payment will be essential as an HCO develops a strategic plan. Bundled payment represents a fundamental shift in payments because this method transfers a great deal of risk directly to the HCO. This method will challenge an HCO to examine its internal operations, identify cost-effective behaviors, embrace evidence-based medicine, and work collaboratively with physicians and other HCOs to reduce redundancy and improve patient outcomes (Centers for Medicare & Medicaid Services, 2013).

Bending the Cost Curve

For the last 20 years, healthcare costs have risen at a fairly steady rate of 9% per year— an unsustainable ascent (The Washington Post, 2012). The object of the bending-the-cost-curve payment methodology is to alter the current trajectory of healthcare costs nationwide. Changes in payment methodologies such as value-based reimbursement, bundled payment, and care delivery methods encompassing better coordination and preventive strategies will be essential in controlling costs over the long term.

No matter where a provider falls along the healthcare continuum, each will be expected to deliver value. For acute-care hospitals, that could mean decreasing readmissions and reducing duplicate and unnecessary tests and procedures. For skilled nursing facilities or home healthcare agencies, that might mean better management of unnecessary hospital admissions or collaborating with acute-care hospitals to address their readmission and redundant services issue. For patients, it may mean fewer contacts with a physician but greater contact with a team of healthcare professionals that work under a physician's supervision. Teams may be made up of physician assistants, RNs, pharmacists, nutritionists, physical therapists, and mental health professionals. Providers will place greater emphasis on preventive care, and care navigators (also referred to as patient care managers or care coordinators) will be in regular contact with patients to advise and encourage preventive care and healthier lifestyles. The result of these efforts will ultimately be measured in terms of outcomes because outcomes will inevitably dictate payment.

Value will not be achieved in isolation. Improving quality and reducing costs will require cooperation and collaboration that has been largely absent from this industry. The historical practice of discharging from one venue to the next with little regard for outcomes or performance of the admitting organization will, inevitably, be replaced by care management via an integrated continuum (Antos, et al., 2013).

As you begin your strategic planning process, it will be important for you to know what the providers on either side of you, along the continuum, from low acuity to high acuity, are doing (Promise Healthcare, 2012). What reform initiatives are being explored in your community and by your state? What collaborations will be necessary for your HCO to improve internal capacity and be financially rewarded under value-based payment? As every HCO is unique and no cookie-cutter approach will work for everyone, putting Band-Aids on existing procedures will not be enough. The voyage for every healthcare provider will be toward greater value.

4.3 The Five Forces Model of Industry Analysis

The forces of competition greatly influence the strategy formation and market-opportunity decisions of an organization. Although each industry has its own unique characteristics, five main forces are representative of the actual driving mechanisms of any given industry and are often referred to as the five forces model of industry analysis. These five forces, shown in Figure 4.2, include the following:

1. The industry itself and the competitive decisions and activities engaged in by each company

2. Consumer/buyer composition

3. Supplier composition

4. The possibility of new entrants

5. Availability of good product substitutes

Figure 4.2: The five forces model of industry analysis

Though there are unique characteristics in any industry, five main forces drive all industries.

Source: Adapted from Michael E. Porter, How competitive forces shape strategy. Harvard Business Review, 57, No. 2 (March–April 1979), p. 141.

The industry itself and the individual companies within the industry are constantly involved in dynamic interplay in an attempt to build a successful competitive edge over one another. The success of one organization's strategy in accomplishing this is based in large measure on the strategies of the other organizations. Constant monitoring of these interdependent strategic maneuvers is required to make the adjustments necessary to improve competitive position and achieve market success. Multiple views of the industry are necessary.

Consumer/buyer composition can range from a few, high-volume purchasers to a large number of low-volume purchasers. In one instance, losing a few customers can be the difference between success and failure, while, at the other extreme, losing the same number of customers has essentially no impact. Most firms try to minimize the number of customers who can exert an adverse effect on their business.

Supplier composition also has an important influence on the competing position of individual organizations. The relative importance of the goods or services they supply will determine the strength of their competitive influence over firms in the industry. They can have a positive or negative impact on profit margins, inventory levels, product quality, and prices.

The possibility of new entrants into the market is a constant threat to altering market share, production capacity, and supply distribution within the industry. This threat can be minimal when there are strong barriers to entry, such as strong customer loyalty, large capital requirements, difficulty in establishing distribution channels, and strong response of current market participants. When entry barriers are weak or the expected response of existing firms is weak, then the possibility of entry is stronger.

The fifth force in the model is the availability of good product substitutes. This is a major threat to existing firms when high-quality substitutes exist in ample quantity at competitive or comparable prices. An example of such a substitute in healthcare might be acupuncture for more traditional medical treatments.

4.4 Assessing Environmental Opportunities and Threats

Recall, from Chapter 2, that a SWOT analysis involves analyzing internal strengths and weaknesses and external opportunities and threats. Opportunities and threats related to the external environment are analyzed to determine if any action (strategy) is needed to deal with them. For example, a nursing center may notice the move toward hospice programs for the terminally ill. While the hospice philosophy encourages a stay-at-home approach for the dying, there are often needs for short-term interim institutional care to manage complicated medication regimens. The nursing center, recognizing an opportunity in this area, could offer such institutional services at lower costs than the traditional inpatient, acute-care hospital. The patients benefit from the lower charges and the nursing center, from increased usage. Alternatively, the nursing center may decide it does not have the staffing expertise or pharmaceutical services to extend the service, even though the opportunity exists. In either case, opportunities cannot be pursued if they are not recognized and analyzed.

The same is true for threats. An HCO already in trouble from inadequate funding and in heavy debt would face even greater risks if it lost a key leader to illness or death without any preparation for a replacement. The ripple effect of bad publicity regarding the management and expenses of other HCOs may also be a threat to the existence or at least the effectiveness of an HCO. Upon recognizing such threats, and analyzing the possible ramifications of events, an HCO can avoid many crises by developing the contingency plans for dealing effectively with such situations. Some have referred to this process as the what if and what then analysis. In other words, asking the questions What if this happens? and What do we do if this happens? helps an HCO deal better with major events that might be detrimental to the organization.

The more you know about the people being served, the better you can meet their needs. Thus, the HCO's patient/client base should be a prime element for study. Here, building a database is useful. Many successful businesses, such as Wal-Mart, are continually doing research to learn more about their customers. An HCO should do the same thing. Information can be gathered on such factors as marital status, family size, age of family members, occupations, housing, means of transportation, healthcare needs, reasons for using the HCO's services, and length of time using the HCO's services. All of these are good subjects to gather information about by asking questions.

Scanning the environment of an HCO's operation for significant trends, especially in changing times, is an ongoing effort. This stage in the planning process is not about gathering data, reporting that data, and then forgetting about the data. The environment must be constantly monitored to help ensure that the HCO survives and grows.

Healthcare Organizations and Strategy: Past, Present, and Future

00:00

00:00

4.5 Conducting an Internal Analysis

After identifying an HCO's vision and mission and having considered the environment in which the HCO operates, strategy planners must objectively assess the strengths and weaknesses of the organization's internal operations. HCO administrators can learn from athletic coaches in this area. Coaches constantly assess the strengths and weaknesses of their own team as well as the opponent. The coaches try to maximize their teams' strengths on game day, and, during practice, remedy their teams' weaknesses.

Organizations have certain strengths that make them uniquely suited to carry out their tasks. Conversely, they have certain weaknesses that inhibit their abilities to fulfill their purposes. HCOs that seek greater effectiveness need to carefully evaluate the strengths and weaknesses of their organizations.

Identifying strengths and weaknesses within the organization involves a thorough internal analysis, or strategic audit, of the organization. A complete study of the HCO's emphasis on its services and how well they are delivered is the goal. In looking for strengths and weaknesses in the functioning of an HCO, strength represents some significant operational aspect that is done exceedingly well, such as a burn center. A significant operational aspect is a fundamental activity that is likely to affect the performance of an HCO in a major way. Conversely, a weakness is some inadequacy in a major activity or resource, such as financial resources, that reduces the organization's ability to achieve its goals.

Several different benchmarks can identify whether an activity should be considered as a strength or weakness. One internal standard is how well this activity meets its operational goals when compared to other major functions. This comparison can be made over time to establish trends in effectiveness. Another standard is how well an HCO handles this activity when this function is compared to the same function in other HCOs that might be considered immediate competitors. This is called a strategic group comparison. Another important benchmark, for HCOs in particular, is how well the activity contributes to the HCO's ability to satisfy the expectations of funding sponsors. Perhaps the most fundamental standard, however, is how well this activity meets the immediate and long-term needs and interests of the HCO's patients.

4.6 Assessing Strengths and Weaknesses: The Search for a Distinctive Competence

The definitive goal of an internal strengths-and-weaknesses analysis is to identify a distinctive competence. A core competence is an organization's proficiency in performing an internal activity that is vital to a company's strategy and its ability to compete. A distinctive competence is a function that an organization does extraordinarily well. A distinctive competence represents a level of mastery that makes an HCO extremely effective in meeting clients' needs, particularly when we consider the typical effectiveness of a strategic group in this area of operation. In other words, a distinctive competence is a "super strength" that provides an edge in serving patients' needs and delivering patient satisfaction. For example, Nypro (2013) has partnered in the launch of many of the world's leading diagnostic, drug delivery, and medical/surgical products. Its core competencies include management-design teams as well as high-speed assembly and process development. Because Nypro performs these activities extremely well, these activities have become a distinctive competency for the company (Prahalad & Hamel, 1990).

A systematic way of identifying strengths and weaknesses is to divide the HCO's operations into major sectors for analysis. Depending on the specific nature of an organization, some basic categories for internal analysis include overall management effectiveness and company resources, financial operations, marketing operations, and production operations or service functions. A good place to begin is with the management of the HCO and its planning systems.

Management and Planning Systems

A specific target of an internal strengths-and-weaknesses analysis should be a study of the management system. Management's willingness to take risks as well as its values, skills, ages, and experiences are all important aspects of an organization's ability to respond to opportunities. Identifying the effectiveness of an HCO's human resources management is also an objective of this portion of the analysis. This can include issues of the firm's organization, staff turnover, and the recruitment and morale of healthcare professionals.

For example, the demographics of an HCO's professional staff are important in understanding the potential effectiveness of that HCO's service capabilities. Appropriate questions include the following:

· What are the basic staffing categories by profession requiring our attention?

· How many professionals do we have in each category by age group?

· What percentage of professional staff will be retiring in the near future?

· What is the nature of demand and supply for these professionals that will affect the level of recruiting competition?

Still another target for analysis concerns the organization's culture, or personality. The following questions concern the cultural profile of an HCO:

· Is our service philosophy conservative or liberal?

· Are we patient/client-driven or do we focus more on our third-party payers' or financial sponsors' expectations?

· Does our HCO collaborate with other community agencies and institutions?

· As an HCO, what are our primary interests and social values?

· What is the power structure of our HCO? Who really makes the decisions and by what process?

It also is important to analyze the effectiveness of present programs. What are they? Is the leadership for each program effective? How much interest and support does each program have? A management questionnaire can be developed that provides information about the effectiveness of the management system and brings major problems to the surface.

Another target of this analysis is the planning system. Is planning undertaken systematically and performed on a regular basis? Are contingency plans considered? Are the plans realistic? Are the plans, in fact, used? All are important issues. Again, a questionnaire can be used to identify and review the planning environment and process, organizational structure, management philosophy and style as it relates to planning, and other factors relating to the organization's performance.

The result is a thorough understanding of the planning system. The data collected in the audit can then be analyzed to determine strengths and weaknesses in the planning system. The most important of these are then included in a strengths-and-weaknesses summary as a portion of the overall strategic audit. In a similar fashion, the following sectors can be analyzed, by using surveys, and the major findings incorporated into the audit.

Financial Resources

An organization's ability to function effectively is influenced by the total amount of financial resources that the organization has available and the process through which these funds are allocated. For some organizations, there are virtually insurmountable financial barriers. Not only are capital needs extensive, but other expenditures are at a high level. Adequate financial resources must be available to ensure that adequate production and marketing capabilities have been provided for, or the organization must have easy access to funding sources, before some ventures can be undertaken.

In many cases, adequate, initial financial resources are needed to operate for the first few years until enough paying patients/clients or funding sponsors are developed to sustain an operation. Low revenue levels and high operating costs during the first few years must be anticipated. It goes without saying that unless the financial resources to permit continued operation are available, failure can be anticipated. Thus, an organization's current financial position, plus its ability to successfully obtain financing, directly influence its ability to pursue opportunities. Specifically, the financial resources of the HCO, including operating funds, special funds, donations, and expenditures, should be analyzed. Appropriate questions include What has been our performance over the last five years in adhering to budget limits? and What is our ability to raise funds when needed? Other specific targets for analysis include break-even points, cash flow, and debt-to-asset ratios.

Marketing Resources

An organization's ability to take advantage of opportunities requires having personnel with the marketing expertise to develop and execute effective marketing strategies. A good service does not guarantee success. The adage to build a better mousetrap and the world will beat a path to your door is just not true. An HCO must get its message across if it is to thrive. This requires good marketing, and good marketing is the result of good marketers. Many formerly successful organizations have failed in the new business environment facing HCOs because of a lack of marketing know-how. If an HCO does not have adequate in-house marketing skills, then its financial resources must be sufficient to hire the marketing personnel that it needs. Chapters  7 ,  8 , and  9  will examine marketing concepts, including strategy, processes, and budgeting, in depth.

Operations/Services Resources

Several distinctly different production-resource elements affect a firm's ability to handle new opportunities: service capacity, cost structure, technology, and personnel skills. Capacity is influenced by previous commitments to acquire facilities. In the short-run this capacity is usually fixed, but it can be altered, over time, for new strategic opportunities. The skills of personnel available during the short run are also considered fixed. Therefore, a firm must have both the capacity and the skills on hand or the financial ability to acquire them. The cost structure of a firm can be a determining factor for some opportunities. The ability or the lack of ability to deliver services in a cost-efficient manner can determine an HCO's staying power. Technological capabilities must also be considered. Some new services may require technology not currently available in the organization. If the organization cannot acquire technology at a reasonable cost, it may have to forgo some opportunities.

Appropriate equipment and space questions include the following:

· Are equipment and space adequate for present needs and for planned future needs?

· Are they in good operating condition?

· Are they costly to maintain or operate?

It is relatively easy to identify the strengths in each of these areas. Attempting to define weaknesses can be a little more painful. Often, organizations must call in outside consultants to candidly pinpoint the limitations of the organizations. Despite the restraints of organizational politics, weaknesses and limitations must be recognized before an HCO can move on. The process should result in all of the evaluations listed in the internal analysis having been separated into strengths and weaknesses.

HCO planning groups often identify strengths first and write them down on a board or flipchart. After having discussions that may identify many strengths by organizational function (such as marketing, operations, and so forth), members of the group need to agree on perhaps five major organizational strengths. Each planning group member then writes on paper two or three of the organization's weaknesses, which are copied onto the board to generate further discussion. Only with an objective appraisal of strengths and weaknesses can realistic objectives be set.

Using a SWOT Analysis

SWOT is an acronym for strengths, weaknesses, opportunities, and threats. The process of reviewing an HCO's internal operations for strengths and weaknesses and scanning the organization's external environment for opportunities and threats is called a SWOT analysis.

The ultimate goals of a SWOT analysis include, on the one hand, matching vital operational strengths with major environmental opportunities. On the other hand, a SWOT analysis also provides a basis for eliminating operational weaknesses, or at least minimizing them, and avoiding or managing environmental threats to operations. Ideally, a SWOT analysis helps identify a distinctive competence that can be used to tap an important opportunity in an HCO's environment, allowing the organization to effectively fulfill strategic objectives and its ongoing mission.

Table 4.2 illustrates one format for evaluating internal strengths and weaknesses in light of external opportunities by taking into consideration the application of major organizational resources. Each factor—capacity, personnel, marketing, finance, and management—is rated in relation to an opportunity on a quantitative basis.

Table 4.2: SWOT analysis
Rating
	Very Good	Good	Fair	Poor	Very Poor
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Operations/services
Production capacity
Cost structure
Technology
Personnel skills
Productivity
Operations score
Marketing
Marketing skills
Facilities
Location
Marketing score
Finance
Fixed capital investments
Working capital requirements
Finance score
Managerial
Number
Depth
Experience
Managerial score
Source: Adapted from pp. 257, 261: Rewoldt, S. H., Scott, J. D., & Warshaw, M. R. (1977). Introduction to marketing management. Homewood, Illinois: Richard D. Irwin, Inc.

Click  here  for a PDF of this table to use in your own work.

An alternate approach is to analyze these resources as strengths or weaknesses in relation to opportunities in the HCO's environment. This approach is shown in Table 4.3. For each strength and weakness identified, strategy implications are drawn. Analysis of strengths and weaknesses flows logically from the identification of the resources relative to the opportunity. Each resource, when evaluated within this framework, can be labeled as a strength or weakness, and the implications of that strength or weakness for a specific opportunity can be evaluated.

Table 4.3: Analysis of resources as strengths or weaknesses
Factor	Opportunity Implication
A. Marketing Resources
1. Strengths:  Established facilities	New service could use the same facilities.
2. Weaknesses:  No in-house advertising	Service needs strong advertising effort; use outside ad agency.
B. Financial Resources
1. Strengths:  Good cash position and strong earnings	Consider new service offerings; must fund through internal sources
2. Weaknesses:  Higher than average debt/asset ratio	Must fund through internal resources
C. Service Capacity
1. Strengths:  High-quality operations	Offers additional sophisticated services; restricts new service offerings
2. Weaknesses:  Low professional staff	Restricts new service offerings
D. Managerial Resources
1. Strengths:  Strong planning	Cost-effectiveness in operations
2. Weaknesses:  No experience with new service	Consider alternative services

Making Assumptions

The next step in the internal assessment is to identify major assumptions. Assumptions are those situational trends that, in an HCO's estimate, will significantly impact that HCO's activities during the period being planned for. These assumptions should be made about spheres over which management has little or absolutely no control: factors in the external environment. One good place to start is to extend some of the items studied in the external analysis.

Using the environmental trends for a hypothetical home healthcare agency, assumptions for planning and management of the organization might include such statements as the following:

· Intervention by the federal government in healthcare delivery will continue to escalate. Some major modifications of health insurance coverage will be mandated by Congress within five years.

· Federal reimbursement for healthcare will continue to drop, and philanthropy will largely be a thing of the past.

· Employers will take an increasingly aggressive stance as healthcare purchasers in trying to control the costs of healthcare benefits for their employees.

· Technological advances will continue at an ever-increasing pace. Many will continue to be expensive, but others will represent competition to traditional in-house services as more over-the-counter tests are approved for direct public use.

· The relatively high cost of traditional inpatient hospital care will cause physicians to admit more patients directly to home-care programs without prior hospital stays.

· Capitated (limited enrollment) reimbursement programs will escalate, changing hospitals from profit centers to cost centers and encouraging greater linkages with less expensive home healthcare services.

· Managed-care companies will proliferate with the general mandate to cut delivery costs significantly, often by moving patients with cardiology, respiratory, diabetic, and pregnancy conditions into home-care settings sooner.

A similar list should be developed of certain assumptions that characterize strategic aspects of your particular HCO's operation. Major considerations include the nature of patient or client expectations; funding sources; and competitors. Although these assumptions are largely outside administrators' spheres of influence, they are basic beginning points for the HCO's plans for the future delivery of services.

General assumptions that fit the strategic planning model include the following:

· Quality leads to quantity. The quality of service leads to expansion of services. Higher quality of services leads to greater demand for services.

· A commitment to excellence produces confidence in the HCO's leadership and administration. If the administration is committed to excellence and demonstrates that through its leadership style, then the professional staff and other constituents will feed off this confidence, allowing them to persevere in uncertain situations.

· Sponsorship and funding of the HCO will continue to be a challenge, but continued effort will produce sources of funds, sometimes from new and unexpected directions.

· Each service offered has some unique aspects to it that may require new ways of doing things. Policies and procedures should be adapted to produce the best results, not just standardization.

· Improving the efficiency of an HCO's operations should not be such an overwhelming focus that staff loses sight of the inherent good the HCO seeks to provide to society.

· Assumptions must be directly related to action.

Note the relationship between assumption and proposed action in the following example, which involves nursing homes:

Assumption: The costs of extended care will receive even more scrutiny as the demand for services escalates. As managed-care companies increasingly blanket the healthcare marketplace, they will seek to find cost-saving measures wherever possible. Many will look for nursing homes with lower cost structures to provide more sophisticated services to their sub-acute patients.

Action: Bring in a consultant with healthcare industry experience to design a value-driven program.

A discussion follows of value-driven strategy and its importance to healthcare strategic planning. Escalating costs are one issue faced by HCOs in the United States and throughout the world. The increase in healthcare costs over the last few decades is not sustainable. Controlling healthcare costs is a challenge for everyone involved, including administrators, providers, medical device manufacturers, pharmaceutical companies, and patients. Closely associated with cost control is the concept of value—achieving the best outcomes for the lowest cost. Areas in need of improvement include (a) healthcare delivery methods, (b) metrics that accurately measure costs and outcomes, and (c) methods of reimbursement (Chartered Institute of Personnel and Development (CIPD), 2013).

4.7 Healthcare Delivery Methods

Today's healthcare is largely organized around each medical specialty. This method of delivery creates silos where, for example, a patient's internist may not be aware of what treatments the patient's orthopedist is performing. Organizing around specialty also results in duplication of procedures, higher costs, and no effective way to measure outcomes. Michael Porter, a Harvard University professor, and Thomas Lee, chief medical officer for the healthcare consulting firm Press Ganey, suggest the following: Instead of organizing according to specialty, have healthcare organize around the patient. This method of providing care is known as the Integrated Practice Unit (IPU). The IPU provides the full cycle of care for the patient and includes all of the patient's clinical and nonclinical personnel. The IPU is a team committed to a specific patient outcome (survival in the worst of cases and sustained recovery in the best). Team members meet regularly to discuss patients, their progress, and the results. The team also shares joint accountability for patient outcomes (Porter & Lee, 2013).

Metrics to Measure Costs and Outcomes

The advantages of the IPU include avoiding the duplication of services; having one provider organization, which understands all of a patient's health needs and conditions; and providing a way to measure how well the patient progresses. The IPU method allows for cost control. At present, hospitals and other healthcare providers typically are reimbursed by fee-for-service arrangements, which means that the hospital or physician is reimbursed based on the number and type of procedures performed. With fee-for-service arrangements, even if the patient is satisfied with the quality of the healthcare received, there is no way to measure the real cost to achieve that result. Under the IPU system, costs are tied to the patient and not to the procedure (Porter & Lee, 2013).

Outcomes should also be tied to the patient. A hierarchy of patient outcomes is used for measuring the outcomes that matter to the patient, rather than to the healthcare provider. This hierarchy includes three tiers (Porter, Pabo, & Lee, 2013).

Tier 1 involves the health status achieved or retained. Patients are concerned about survival, but to the degree of recovery. For example, a patient who receives an angioplasty is concerned with the level of residual pain and the ability to return to normal activities.

Tier 2 involves the process of recovery, which includes the length of treatment, recovery time, and any complications. To again use the example of the patient who had the angioplasty procedure, outcome concerns include the scheduling of the procedure, patient anxiety, infection, and the success of the procedure.

Tier 3 is related to the sustainability of health. The angioplasty patient, as an example, is concerned about the need for new surgery, susceptibility to infection, and any possible care-induced illness.

Methods of Reimbursement

Currently, there are two primary methods of third-party reimbursement. One is global capitation and the other is fee-for-service. Global capitation, which is popular in HMOs, provides a single payment to cover a patient's entire healthcare needs. The provider is rewarded for keeping the patient's cost at less than the capitation fee. However, capitation offers no incentive for improving outcomes. Fee-for-service, as previously discussed, is the prevalent method of reimbursement and pays for procedures such as X-rays, office visits, and lab work. This system addresses neither outcomes nor costs. Bundled payment, which is described in section 4.2, may represent the future standard in healthcare payment models.

Summary & Resources

Chapter Summary

This chapter has emphasized the importance of coming to grips with the external and internal environments in which an organization must work to fulfill its vision and mission. An organization's analysis of the forces driving or changing its operating environment, especially legislative changes, must be an ongoing process if the organization is to keep abreast of the factors that it must respond to in order to remain competitive. Minimizing weaknesses and capitalizing on strengths helps to bolster the ability of an organization to operate effectively in its external environment. Specifying assumptions provides a basis for thoughtful consideration of the basic premises on which an HCO operates. Specifying assumptions should also cause an HCO to ponder the what if and what then scenarios that, through contingency planning, help to avoid disruptions in an organization's operations.

Key Points

1. It is vital for an HCO to gauge the external environment within which it operates. This should be standard practice for all organizations. Virtually anything that can happen probably will happen, eventually. We have no certainty about what things will be like in the future, in spite of our attempts to make predictions or forecasts. Still, an organization cannot afford to let generalized eventualities and uncertainties keep it from being active in strategic planning, and changing in response to environmental demands.

2. PESTLE is an acronym to describe the elements of the external environment that impact an HCO's planning process. These elements require specific analysis about their current or potential impact on the organization's planning and operations. The political, economic, sociocultural, technological, legal, and eco-environmental forces exert strong influences on how an HCO crafts and executes strategic plans. From this analysis, we identify trends and, in effect, take the pulse of the environment in which the HCO operates. An HCO must be aware of the characteristics of environmental conditions affecting it, and be vigilant about changes that may occur and what force is currently driving change in the healthcare industry.

3. One factor that requires continuous monitoring is how legislation affects both planning and operations. While federal and state processes may differ, depending on an individual state's rules and regulations concerning legislation, the lawmaking process involves several steps, from the introduction of a bill to its passage and the subsequent regulations set forth by the implemented legislation.

4. The forces of competition greatly influence the strategy formation and market-opportunity decisions of an organization. Although each industry has its own unique characteristics, the five main forces representative of the actual driving mechanisms of any given industry often are referred to as the five forces model of industry analysis. These five forces are the industry itself and the competitive decisions and activities engaged in by each company; the consumer/buyer composition; the supplier composition; the possibility of new entrants; and the availability of good product substitutes.

5. The process of reviewing an HCO's internal operations for strengths and weaknesses and scanning the organization's external environment for opportunities and threats is called a SWOT analysis. SWOT is an acronym for strengths, weaknesses, opportunities, and threats. The ultimate goals of a SWOT analysis include, on the one hand, the matching of vital operational strengths with major environmental opportunities. On the other hand, a SWOT analysis provides a basis for eliminating weaknesses, or at least minimizing them, and avoiding or managing environmental threats to operations. Ideally, a SWOT analysis helps to identify a distinctive competence that can be used to tap an important opportunity in an HCO's environment, allowing for the effective fulfillment of strategic objectives and the ongoing mission of the organization.

6. An organization's resources—financial, marketing, operational, and staff—are all factors that influence strategic choices. The more resources that are available, the more options that the HCO can pursue. These resources become the basis for developing a distinctive competence—something that the HCO does well and that makes it distinctive from competitors, giving the HCO a competitive advantage.

7. No matter where an HCO falls along the healthcare continuum, every provider will be expected to deliver value. Thus, creating value should drive the strategic development process in healthcare. For acute-care hospitals, that could mean reduced readmissions and the reduction of duplicate and unnecessary tests and procedures. For skilled nursing facilities or home healthcare agencies, that could mean better management of unnecessary hospital admissions or collaborating with acute-care hospitals to address their readmission and redundant-services issues. For patients, it may mean fewer contacts with a physician but greater contact with a team of healthcare professionals who work under a physician's supervision.

Chapter 4 Flashcards

Key Terms

Click on each key term to see the definition.

assumptions

bending the cost curve

bundled payment,  or  episodic  or  episode-based payment

capitation

core competence

distinctive competence

five forces model

global capitation

PESTLE

value-based payment,  or  pay-for-performance (P4P)

Critical Thinking Questions

1. How would the impact of an aging population base affect a group of dentists differently than it would a group of physicians?

2. Differentiate the impact on competitiveness when supplier composition for a hospital is made up of many small suppliers versus a few large supplier.

3. What strategies would you recommend for an HCO that cannot identify any distinctive competencies in its operations?