Director of Health Information and Staff support member for the Medical Records Committee.

MEDICAL RECORDS

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

V IC

ES

ST

A N

D A

RD /

E LE

M EN

T

EX PL

A N

A TI

O N

SC O

RI N

G P

RO CE

D U

RE

SC

O RE

20 18

v 2

10

-1

H FA

P |

A CC

RE D

IT A

TI O

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R A

CU TE

C A

RE H

O SP

IT A

LS

10 .0

0. 00

Co nd

it io

n of

Pa

rt ic

ip at

io n:

M ed

ic al

R ec

or d

Se rv

ic es

.

Th e

ho sp

ita l m

us t h

av e

a m

ed ic

al

re co

rd s

er vi

ce th

at h

as a

dm in

is tr

at iv

e re

sp on

si bi

lit y

fo r m

ed ic

al re

co rd

s.

A m

ed ic

al re

co rd

m us

t b e

m ai

nt ai

ne d

fo r e

ve ry

in di

vi du

al e

va lu

at ed

o r

tr ea

te d

in th

e ho

sp ita

l.

Th e

te xt

in g

of p

at ie

nt o

rd er

s is

pr

oh ib

it ed

r eg

ar dl

es s

of t

he p

la tf

or m

ut

ili ze

d.

In o

rd er

t o

be c

om pl

ia nt

w it

h th

e Co

Ps , a

ll pr

ov id

er s

m us

t ut

ili ze

a nd

m

ai nt

ai n

sy st

em s/

pl at

fo rm

s th

at a

re

se cu

re , e

nc ry

pt ed

, a nd

m in

im iz

e th

e ri

sk s

to p

at ie

nt p

ri va

cy a

nd

co nf

id en

ti al

it y

as p

er H

IP A

A

re gu

la ti

on s

an d

th e

ho sp

it al

a nd

C A

H

Co Ps

.

It is

e xp

ec te

d th

at p

ro vi

de rs

w ill

im

pl em

en t

pr oc

ed ur

es /p

ro ce

ss es

t ha

t ro

ut in

el y

as se

ss t

he s

ec ur

it y

an d

in te

gr it

y of

t he

t ex

ti ng

sy

st em

s/ pl

at fo

rm s

th at

a re

b ei

ng

ut ili

ze d,

in o

rd er

t o

av oi

d ne

ga ti

ve

ou tc

om es

t ha

t co

ul d

co m

pr om

is e

th e

ca re

o f p

at ie

nt s.

§4 82

.2 4

Th e

fa ci

lit y

sh ou

ld h

av e

an o

rg an

iz at

io na

l p la

n, w

hi ch

sh

ow s

th e

re sp

on si

bl e

pe rs

on fo

r m

ed ic

al r

ec or

ds

(h ea

lth in

fo rm

at io

n) o

f e ve

ry in

di vi

du al

tr ea

te d

at th

e fa

ci lit

y.

Th e

te rm

“ ho

sp ita

l” in

cl ud

es a

ll lo

ca tio

ns o

f t he

ho

sp ita

l.

Th e

ho sp

ita l m

us t h

av e

on e

un ifi

ed m

ed ic

al r

ec or

d se

rv ic

e th

at h

as a

dm in

is tr

at iv

e re

sp on

si bi

lit y

fo r

al l

m ed

ic al

r ec

or ds

, b ot

h in

pa tie

nt a

nd o

ut pa

tie nt

re

co rd

s.

Th e

ho sp

ita l m

us t c

re at

e an

d m

ai nt

ai n

a m

ed ic

al

re co

rd fo

r ev

er y

in di

vi du

al , b

ot h

in pa

tie nt

a nd

ou

tp at

ie nt

, e va

lu at

ed o

r tr

ea te

d in

th e

ho sp

ita l.

Th e

te rm

“ m

ed ic

al r

ec or

ds ”

in cl

ud es

a t l

ea st

w ri

tt en

do

cu m

en ts

, c om

pu te

ri ze

d el

ec tr

on ic

in fo

rm at

io n,

ra

di ol

og y

fil m

a nd

s ca

ns , l

ab or

at or

y re

po rt

s a n

d pa

th ol

og y

sl id

es , v

id eo

s, a

ud io

r ec

or di

ng s,

a nd

o th

er

fo rm

s of

in fo

rm at

io n

re ga

rd in

g th

e co

nd iti

on o

f a

pa tie

nt .

TE XT

IN G

CM S

do es

n ot

p er

m it

t he

t ex

ti ng

o f o

rd er

s by

ph

ys ic

ia ns

o r

ot he

r he

al th

c ar

e pr

ov id

er s.

T he

pr

ac ti

ce o

f t ex

ti ng

o rd

er s

fr om

a p

ro vi

d e r

to a

m

em be

r o f t

he c

ar e

te am

is n

ot in

c om

pl ia

nc e

w it

h th

e Co

nd it

io ns

o f P

ar ti

ci pa

ti on

(C oP

s) .

Th e

te xt

in g

of p

at ie

nt in

fo rm

at io

n am

on g

m em

be rs

of

th e

he al

th c

ar e

te am

is p

er m

is si

bl e

if ac

co m

pl is

he d

th ro

ug h

a se

cu re

p la

tf or

m .

D O

CU M

EN T

RE V

IE W

A N

D IN

TE RV

IE W

1.

Re

vi ew

th e

or ga

ni za

tio na

l s tr

uc tu

re a

nd

po lic

y st

at em

en ts

.

2.

In te

rv ie

w th

e pe

rs on

r es

po ns

ib le

fo r

th e

m ed

ic al

r ec

or d

(h ea

lth in

fo rm

at io

n) s

er vi

ce to

de

te rm

in e

th at

it is

s tr

uc tu

re d

ap pr

op ri

at el

y to

m ee

t t he

n ee

ds o

f t he

fa ci

lit y

an d

th e

pa tie

nt s.

3.

V er

ify th

e fa

ci lit

y do

es n

ot p

er m

it th

e te

xt in

g of

o rd

er s

by p

hy si

ci an

s or

o th

er h

ea lt

h ca

re

pr ov

id er

s.

CH A

RT R

EV IE

W

Re vi

ew a

s am

pl e

of a

ct iv

e an

d cl

os ed

m ed

ic al

re

co rd

s fo

r co

m pl

et en

es s

an d

ac cu

ra cy

in

ac co

rd an

ce w

ith F

ed er

al a

nd S

ta te

la w

s an

d re

gu la

tio ns

a nd

h os

pi ta

l p ol

ic y.

Th

e sa

m pl

e sh

ou ld

b e

10 p

er ce

nt o

f t he

av

er ag

e da

ily c

en su

s an

d be

n o

le ss

th an

3 0

re co

rd s.

A

dd iti

on al

ly , s

el ec

t a s

am pl

e of

o ut

pa tie

nt

re co

rd s

in o

rd er

to d

et er

m in

e co

m pl

ia nc

e in

ou

tp at

ie nt

d ep

ar tm

en ts

, s er

vi ce

s, a

nd

lo ca

tio ns

.

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

V IC

ES

ST

A N

D A

RD /

E LE

M EN

T

EX PL

A N

A TI

O N

SC O

RI N

G P

RO CE

D U

RE

SC

O RE

20 18

v 2

10

-2

H FA

P |

A CC

RE D

IT A

TI O

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R A

CU TE

C A

RE H

O SP

IT A

LS

10 .0

0. 01

Fo r

Fu tu

re U

se .

10 .0

0. 02

O rg

an iz

at io

n &

S ta

ff in

g.

Th

e or

ga ni

za tio

n of

th e

m ed

ic al

re co

rd

se rv

ic e

m us

t b e

ap pr

op ria

te to

th e

sc op

e an

d co

m pl

ex ity

o f t

he s

er vi

ce

pe rf

or m

ed .

Th e

ho sp

ita l m

us t e

m pl

oy a

de qu

at e

pe rs

on ne

l t o

en su

re p

ro m

pt

co m

pl et

io n,

fi lin

g, a

nd re

tr ie

va l o

f re

co rd

s.

§ 4 82

.2 4(

a)

Th e

m ed

ic al

r ec

or ds

s er

vi ce

m us

t b e

or ga

ni ze

d,

eq ui

pp ed

, a nd

s ta

ff ed

in a

cc or

da nc

e w

ith th

e sc

op e

an d

co m

pl ex

ity o

f t he

h os

pi ta

l’s s

er vi

ce s

an d

in s

uc h

a m

an ne

r as

to c

om pl

y w

ith th

e re

qu ir

em en

ts o

f t hi

s re

gu la

ti o n

an d

ot he

r Fe

de ra

l a nd

S ta

te la

w s

an d

re gu

la tio

ns .

Th er

e m

us t b

e an

e st

ab lis

he d

m ed

ic al

r ec

or d

sy st

em

th at

is o

rg an

iz ed

a nd

e m

pl oy

s ad

eq ua

te p

er so

nn el

to

en su

re p

ro m

pt :

Co

m pl

et io

n of

m ed

ic al

r ec

or ds

;

Fi lin

g of

m ed

ic al

r ec

or ds

; a nd

Re tr

ie va

l o f m

ed ic

al r

ec or

ds .

Th e

te rm

“ em

pl oy

s ad

eq ua

te p

er so

nn el

” in

cl ud

es :

1.

Th at

m ed

ic al

r ec

or d

pe rs

on ne

l a re

e m

pl oy

ee s

of

th e

ho sp

ita l;

Th at

th e

ho sp

ita l e

m pl

oy s

an a

de qu

at e

nu m

be r

of

m ed

ic al

r ec

or d

pe rs

on ne

l, em

pl oy

s ad

eq ua

te ty

pe s

of

m ed

ic al

r ec

or d

pe rs

on ne

l, an

d em

pl oy

s pe

rs on

ne l w

ho

po ss

es s

ad eq

ua te

e du

ca tio

n, s

ki lls

, q ua

lif ic

at io

ns a

nd

ex pe

ri en

ce to

e ns

ur e

th e

ho sp

ita l c

om pl

ie s

w ith

re

qu ir

em en

ts o

f t hi

s re

gu la

tio n

an d

ot he

r Fe

de ra

l a nd

St

at e

la w

s an

d re

gu la

tio ns

.

IN TE

RV IE

W

1.

D et

er m

in e

th at

th er

e is

a n

es ta

bl is

he d

sy st

em

in p

la ce

th at

a dd

re ss

es th

e fo

llo w

in g

ac tiv

iti es

of

th e

m ed

ic al

r ec

or d

se rv

ic e:

a.

tim

el y

pr oc

es si

ng o

f r ec

or ds

; b.

co

di ng

/i nd

ex in

g of

r ec

or ds

; c.

re

co rd

r et

ri ev

al ;

d.

pr ot

ec tin

g co

nf id

en tia

lit y

of m

ed ic

al

in fo

rm at

io n;

a nd

e.

re

tr ie

va l a

nd c

om pi

la tio

n of

d at

a of

qu

al ity

a ss

ur an

ce a

ct iv

iti es

.

2.

Ve ri

fy th

at th

e sy

st em

is r

ev ie

w ed

a nd

re

vi se

d as

n ee

de d.

3.

In te

rv ie

w s

ta ff

, i f n

ee de

d, r

ev ie

w w

ri tt

en jo

b de

sc ri

pt io

ns a

nd s

ta ff

in g

sc he

du le

s to

de

te rm

in e

if st

af f i

s ca

rr yi

ng o

ut a

ll de

si gn

at ed

r es

po ns

ib ili

ti es

.

4.

Ve ri

fy th

at th

e ho

sp ita

l e m

pl oy

s ad

eq ua

te

m ed

ic al

r ec

or d

pe rs

on ne

l a s

pr ev

io us

ly

de sc

ri be

d.

5.

A re

m ed

ic al

r ec

or ds

p ro

m pt

ly c

om pl

et ed

in

ac co

rd an

ce w

ith S

ta te

la w

a nd

h os

pi ta

l po

lic y?

D O

CU M

EN T

RE V

IE W

Se

le ct

a s

am pl

e of

p as

t p at

ie nt

s of

th e

ho sp

ita l

(in pa

tie nt

a nd

/o r

ou tp

at ie

nt ).

Re qu

es t t

ho se

pa

tie nt

s’ m

ed ic

al r

ec or

ds .

Ca n

th e

ho sp

ita l

pr om

pt ly

r et

ri ev

e th

os e

re co

rd s?

1 =

C om

pl ia

nt

2 =

N ot

C om

pl ia

nt

Th is

s ta

nd ar

d is

n ot

m

et a

s ev

id en

ce d

by :

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-3

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

10 .0

0. 03

Re te

nt io

n of

M ed

ic al

Re

co rd

s.

Th e

ho sp

ita l m

us t m

ai nt

ai n

a m

ed ic

al

re co

rd fo

r e ac

h in

pa tie

nt a

nd

ou tp

at ie

nt .

M ed

ic al

re co

rd s

m us

t b e

ac cu

ra te

ly

w rit

te n,

p ro

m pt

ly c

om pl

et ed

, p ro

pe rly

fil

ed a

nd re

ta in

ed , a

nd a

cc es

si bl

e.

Th e

ho sp

ita l m

us t u

se a

s ys

te m

o f

au th

or id

en tif

ic at

io n

an d

re co

rd

m ai

nt en

an ce

th at

e ns

ur es

th e

in te

gr ity

of

th e

au th

en tic

at io

n an

d pr

ot ec

ts th

e se

cu rit

y of

a ll

re co

rd e

nt rie

s.

§4 82

.2 4(

b)

Th e

ho sp

ita l m

us t m

ai nt

ai n

a m

ed ic

al re

co rd

fo r e

ac h

in pa

tie nt

a nd

o ut

pa tie

nt e

va lu

at ed

o r t

re at

ed in

a ny

pa

rt o

r l oc

at io

n of

th e

ho sp

ita l.

Al

l m ed

ic al

re co

rd s

m us

t b e

ac cu

ra te

ly w

rit te

n. T

he

ho sp

ita l m

us t e

ns ur

e th

at a

ll m

ed ic

al re

co rd

s ac

cu ra

te ly

a nd

c om

pl et

el y

do cu

m en

t a ll

or de

rs , t

es t

re su

lts , e

va lu

at io

ns , c

ar e

pl an

s, tr

ea tm

en ts

, in

te rv

en tio

ns , c

ar e

pr ov

id ed

a nd

th e

pa tie

nt ’s

re

sp on

se to

th os

e tr

ea tm

en ts

, i nt

er ve

nt io

ns a

nd c

ar e.

Al

l m ed

ic al

re co

rd s

m us

t b e

pr om

pt ly

c om

pl et

ed .

Ev er

y m

ed ic

al re

co rd

m us

t b e

co m

pl et

e w

ith :

Al

l d oc

um en

ta tio

n of

o rd

er s,

d ia

gn os

is ,

ev al

ua tio

ns , t

re at

m en

ts

Te

st re

su lts

Ca re

p la

ns

D

is ch

ar ge

p la

ns

Co

ns en

ts

In

te rv

en tio

ns

D

is ch

ar ge

S um

m ar

y

Cl

in ic

al e

va lu

at io

n in

fo rm

at io

n ob

ta in

ed

fr om

p os

t- di

sc ha

rg e

fo llo

w -u

p te

le ph

on e

ca lls

(e xc

lu di

ng p

at ie

nt s

at is

fa ct

io n

ca lls

)

Ca

re p

ro vi

de d

al on

g w

ith th

e pa

tie nt

’s

re sp

on se

to th

os e

tr ea

tm en

ts a

nd

in te

rv en

tio ns

. Th

e re

co rd

m us

t b e

co m

pl et

ed p

ro m

pt ly

a ft

er

di sc

ha rg

e in

a cc

or da

nc e

w ith

S ta

te la

w a

nd h

os pi

ta l

po lic

y bu

t n o

la te

r t ha

n 30

d ay

s af

te r d

is ch

ar ge

.

CH A

RT R

EV IE

W , I

N TE

RV IE

W , &

O BS

ER VA

TI O

N

1.

D et

er m

in e

th e

lo ca

tio n(

s) w

he re

m ed

ic al

re

co rd

s ar

e m

ai nt

ai ne

d.

2.

Ve rif

y th

at a

m ed

ic al

re co

rd is

m ai

nt ai

ne d

fo r

ea ch

p er

so n

tr ea

te d

or re

ce iv

in g

ca re

. T he

ho

sp ita

l m ay

h av

e a

se pa

ra te

re co

rd fo

r b ot

h in

pa tie

nt s

an d

ou tp

at ie

nt s.

H ow

ev er

, w he

n tw

o di

ff er

en t s

ys te

m s

ar e

us ed

th ey

m us

t b e

ap pr

op ria

te ly

c ro

ss re

fe re

nc ed

a nd

ac

ce ss

ib le

. 3.

Ve

rif y

th at

p ro

ce du

re s

en su

re th

e in

te gr

ity o

f au

th en

tic at

io n

an d

pr ot

ec t t

he s

ec ur

ity o

f pa

tie nt

re co

rd s.

4.

Ve rif

y th

at m

ed ic

al re

co rd

s ar

e st

or ed

a nd

m

ai nt

ai ne

d in

lo ca

tio ns

w he

re th

e re

co rd

s ar

e se

cu re

, t ha

t p ro

te ct

s th

em fr

om d

am ag

e,

flo od

, f ire

, e tc

.; ac

ce ss

is li

m ite

d to

o nl

y au

th or

iz ed

in di

vi du

al s.

5.

Ve rif

y th

at re

co rd

s ar

e ac

cu ra

te , c

om pl

et ed

pr

om pt

ly , e

as ily

re tr

ie ve

d an

d re

ad ily

ac

ce ss

ib le

, a s

ne ed

ed , i

n al

l l oc

at io

ns w

he re

m

ed ic

al re

co rd

s ar

e m

ai nt

ai ne

d.

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-4

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

Th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t b

e pr

op er

ly fi

le d

an d

re ta

in ed

. Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

m ed

ic al

re co

rd s

ys te

m th

at

en su

re s

th e

pr om

pt re

tr ie

va l o

f a ny

m ed

ic al

re co

rd , o

f an

y pa

tie nt

e va

lu at

ed o

r t re

at ed

a t a

ny lo

ca tio

n of

th e

ho sp

ita l w

ith in

th e

pa st

5 y

ea rs

. N

O TE

: §4

82 .2

4( b)

(1 ) a

dd re

ss es

th e

5 ye

ar m

ed ic

al

re co

rd re

te nt

io n

re qu

ire m

en t.

Th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t b

e ac

ce ss

ib le

. Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

m ed

ic al

re co

rd s

ys te

m th

at

al lo

w s

th e

m ed

ic al

re co

rd o

f a ny

p at

ie nt

, i np

at ie

nt o

r ou

tp at

ie nt

, e va

lu at

ed a

nd /o

r t re

at ed

a t a

ny lo

ca tio

n of

th e

ho sp

ita l w

ith in

th e

pa st

5 y

ea rs

to b

e ac

ce ss

ib le

by

a pp

ro pr

ia te

s ta

ff , 2

4 ho

ur s

a da

y, 7

d ay

s a

w ee

k,

w he

ne ve

r t ha

t m ed

ic al

re co

rd m

ay b

e ne

ed ed

. M

ed ic

al re

co rd

s m

us t b

e pr

op er

ly s

to re

d in

s ec

ur e

lo ca

tio ns

w he

re th

ey a

re p

ro te

ct ed

fr om

fi re

, w at

er

da m

ag e

an d

ot he

r t hr

ea ts

. M

ed ic

al in

fo rm

at io

n su

ch a

s co

ns ul

ta tio

ns , o

rd er

s,

pr ac

tit io

ne r n

ot es

, x -r

ay in

te rp

re ta

tio ns

, l ab

te st

re

su lts

, d ia

gn os

tic te

st re

su lts

, p at

ie nt

a ss

es sm

en ts

an

d ot

he r p

at ie

nt in

fo rm

at io

n m

us t b

e ac

cu ra

te ly

w

rit te

n, p

ro m

pt ly

c om

pl et

ed a

nd p

ro pe

rly fi

le d

in th

e pa

tie nt

s’ m

ed ic

al re

co rd

, a nd

a cc

es si

bl e

to th

e ph

ys ic

ia ns

o r o

th er

c ar

e pr

ov id

er s

w he

n ne

ed ed

fo r

us e

in m

ak in

g as

se ss

m en

ts o

f t he

p at

ie nt

’s c

on di

tio n,

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-5

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

de ci

si on

s on

th e

pr ov

is io

n of

c ar

e to

th e

pa tie

nt , a

nd

in p

la nn

in g

th e

pa tie

nt ’s

c ar

e. T

hi s

re qu

ire m

en t

ap pl

ie s

to th

e m

ed ic

al re

co rd

s of

c ur

re nt

in pa

tie nt

s an

d ou

tp at

ie nt

s of

th e

ho sp

ita l.

Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

sy st

em o

f a ut

ho r

id en

tif ic

at io

n an

d re

co rd

m ai

nt en

an ce

th at

e ns

ur es

th

e in

te gr

ity o

f t he

a ut

he nt

ic at

io n

an d

pr ot

ec ts

th e

se cu

rit y

of a

ll re

co rd

e nt

rie s.

T he

m ed

ic al

re co

rd

sy st

em m

us t c

or re

ct ly

id en

tif y

th e

au th

or o

f e ve

ry

m ed

ic al

re co

rd e

nt ry

a nd

m us

t p ro

te ct

th e

se cu

rit y

of

al l m

ed ic

al re

co rd

e nt

rie s.

Th

e m

ed ic

al re

co rd

s ys

te m

m us

t e ns

ur e

th at

m ed

ic al

re

co rd

e nt

rie s

ar e

no t l

os t,

st ol

en , d

es tr

oy ed

, a lte

re d,

or

re pr

od uc

ed in

a n

un au

th or

iz ed

m an

ne r.

L oc

at io

ns

w he

re m

ed ic

al re

co rd

s ar

e st

or ed

o r m

ai nt

ai ne

d m

us t

en su

re th

e in

te gr

ity , s

ec ur

ity a

nd p

ro te

ct io

n of

th e

re co

rd s.

T he

se re

qu ire

m en

ts a

pp ly

to b

ot h

m an

ua l

an d

el ec

tr on

ic m

ed ic

al re

co rd

s ys

te m

s.

10

.0 0.

04 R

ec or

d Se

cu ri

ty &

Re

te nt

io n

Re qu

ir em

en ts

.

M ed

ic al

re co

rd s

m us

t b e

re ta

in ed

in

th ei

r o rig

in al

o r l

eg al

ly re

pr od

uc ed

fo

rm fo

r a p

er io

d of

a t l

ea st

5 y

ea rs

. §4

82 .2

4( b)

(1 )

Al l m

ed ic

al re

co rd

s ar

e re

ta in

ed in

th ei

r o rig

in al

o r

le ga

lly re

pr od

uc ed

fo rm

in h

ar d

co py

, m ic

ro fil

m ,

co m

pu te

r m em

or y

ba nk

s, o

r o th

er e

le ct

ro ni

c st

or ag

e m

ed ia

. Th

e ho

sp ita

l m us

t b e

ab le

to p

ro m

pt ly

re tr

ie ve

th e

co m

pl et

e m

ed ic

al re

co rd

o f e

ve ry

in di

vi du

al e

va lu

at ed

or

tr ea

te d

in a

ny p

ar t o

r l oc

at io

n of

th e

ho sp

ita l w

ith in

th

e la

st 5

y ea

rs .

IN TE

RV IE

W , O

BS ER

VA TI

O N

, A N

D C

H A

RT R

EV IE

W

1.

D et

er m

in e

th at

m ed

ic al

re co

rd s

ar e

re ta

in ed

fo

r a t l

ea st

fi ve

(5 ) y

ea rs

, o r m

or e,

a s

re qu

ire d

by s

ta te

o r l

oc al

la w

s.

2.

D et

er m

in e

th at

th e

m ed

ic al

re co

rd s

ar e

st or

ed in

a s

ec ur

ed m

an ne

r.

3.

Se le

ct a

s am

pl e

of p

at ie

nt s,

b ot

h in

pa tie

nt

an d

ou tp

at ie

nt w

ho w

er e

pa tie

nt s

of th

e

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-6

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

In a

cc or

da nc

e w

ith F

ed er

al a

nd S

ta te

la w

a nd

re

gu la

tio ns

, c er

ta in

m ed

ic al

re co

rd s

m ay

h av

e re

te nt

io n

re qu

ire m

en ts

th at

e xc

ee d

5 ye

ar s

(f or

ex

am pl

e: F

D A,

O SH

A, E

PA ).

ho sp

ita l b

et w

ee n

th e

pr ev

io us

4 8-

60 m

on th

s.

Re qu

es t t

he ir

m ed

ic al

re co

rd .

In cl

ud e

bo th

ho

sp ita

l c am

pu s

an d

of f c

am pu

s lo

ca tio

ns .

D et

er m

in e

th e

m ed

ic al

re co

rd :

1)

Is p

ro m

pt ly

re tr

ie ve

d?

2)

Is c

om pl

et e?

3)

Is

in o

rig in

al o

r i n

a le

ga lly

re pr

od uc

es

fo rm

?

10 .0

0. 05

Co di

ng &

In de

xi ng

. Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

sy st

em o

f co

di ng

a nd

in de

xi ng

m ed

ic al

re co

rd s.

Th

e sy

st em

m us

t a llo

w fo

r t im

el y

re tr

ie va

l b y

di ag

no si

s an

d pr

oc ed

ur e,

in

or de

r t o

su pp

or t m

ed ic

al c

ar e

ev al

ua tio

n st

ud ie

s.

§4 82

.2 4(

b) (2

)

Th e

fa ci

lit y

ha s

an e

ff ic

ie nt

, o rg

an iz

ed s

ys te

m fo

r co

di ng

a nd

in de

xi ng

m ed

ic al

re co

rd s

th at

a llo

w s

fo r

th e

ti m

el y

re tr

ie va

l o f i

nf or

m at

io n.

IN TE

RV IE

W &

D O

CU M

EN T

RE VI

EW

Ve

rif y

th at

th e

fa ci

lit y

us es

a c

od in

g an

d in

de xi

ng s

ys te

m th

at p

er m

its ti

m el

y re

tr ie

va l

of m

ed ic

al re

co rd

s by

d ia

gn os

is p

ro ce

du re

.

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

V IC

ES

ST

A N

D A

RD /

E LE

M EN

T

EX PL

A N

A TI

O N

SC O

RI N

G P

RO CE

D U

RE

SC

O RE

20 18

v 2

10

-7

H FA

P |

A CC

RE D

IT A

TI O

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R A

CU TE

C A

RE H

O SP

IT A

LS

10 .0

0. 06

Se cu

ri ty

o f M

ed ic

al

In fo

rm at

io n.

Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

pr oc

ed ur

e fo

r en

su rin

g th

e co

nf id

en tia

lit y

of p

at ie

nt

re co

rd s.

In

fo rm

at io

n fr

om o

r c op

ie s

of re

co rd

s m

ay b

e re

le as

ed o

nl y

to a

ut ho

riz ed

in

di vi

du al

s, a

nd th

e ho

sp ita

l m us

t en

su re

th at

u na

ut ho

riz ed

in di

vi du

al s

ca nn

ot g

ai n

ac ce

ss to

o r a

lte r p

at ie

nt

re co

rd s.

O

rig in

al m

ed ic

al re

co rd

s m

us t b

e re

le as

ed b

y th

e ho

sp ita

l o nl

y in

ac

co rd

an ce

w ith

F ed

er al

o r S

ta te

la w

s,

co ur

t o rd

er s,

o r s

ub po

en as

.

Th e

te xt

in g

of p

at ie

nt o

rd er

s is

pr

oh ib

it ed

r eg

ar dl

es s

of t

he p

la tf

or m

ut

ili ze

d.

Th e

te xt

in g

of p

at ie

nt in

fo rm

at io

n am

on g

m em

be rs

o f t

he h

ea lt

h ca

re

te am

is p

er m

is si

bl e

if ac

co m

pl is

he d

th ro

ug h

a se

cu re

p la

tf or

m .

§ 4

82 .2

4( b)

(3 )

RE LE

A SE

O F

IN FO

RM A

TI O

N o

r CO

PI ES

O F

RE CO

RD S

Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

pr oc

ed ur

e to

e ns

ur e

th e

co nf

id en

tia lit

y of

e ac

h pa

tie nt

’s m

ed ic

al r

ec or

d,

w he

th er

it is

in p

ap er

o r

el ec

tr on

ic fo

rm at

, o r

a co

m bi

na tio

n of

th e

tw o,

fr om

u na

ut ho

ri ze

d di

sc lo

su re

.

Co nf

id en

tia lit

y ap

pl ie

s w

he re

ve r

th e

re co

rd o

r po

rt io

ns th

er eo

f a re

s to

re d,

in cl

ud in

g bu

t n ot

li m

ite d

to c

en tr

al r

ec or

ds , p

at ie

nt c

ar e

lo ca

tio ns

, r ad

io lo

gy ,

la bo

ra to

ri es

, r ec

or d

st or

ag e

ar ea

s, e

tc .

A h

os pi

ta l i

s pe

rm itt

ed to

d is

cl os

e m

ed ic

al r

ec or

d in

fo rm

at io

n, w

ith ou

t a p

at ie

nt ’s

a ut

ho ri

za tio

n, in

or

de r

to p

ro vi

de p

at ie

nt c

ar e

an d

pe rf

or m

r el

at ed

ad

m in

is tr

at iv

e fu

nc tio

ns , s

uc h

as p

ay m

en t a

nd o

th er

ho

sp ita

l o pe

ra tio

ns .

1.

Pa ym

en t o

pe ra

tio ns

in cl

ud e

ho sp

ita l a

ct iv

iti es

to

ob ta

in p

ay m

en t o

r be

r ei

m bu

rs ed

fo r

th e

pr ov

is io

n of

h ea

lth c

ar e

to a

n in

di vi

du al

.

2.

H ea

lth c

ar e

op er

at io

ns a

re a

dm in

is tr

at iv

e,

fin an

ci al

, l eg

al , a

nd q

ua lit

y im

pr ov

em en

t a ct

iv iti

es

of a

h os

pi ta

l t ha

t a re

n ec

es sa

ry to

c on

du ct

bu

si ne

ss a

nd to

s up

po rt

th e

co re

fu nc

tio ns

o f

tr ea

tm en

t a nd

p ay

m en

t. T

he se

a ct

iv iti

es in

cl ud

e,

bu t a

re n

ot li

m ite

d to

:

Q ua

lit y

as se

ss m

en t a

nd im

pr ov

em en

t ac

tiv iti

es ,

Ca se

m an

ag em

en t a

nd c

ar e

co or

di na

tio n;

Co m

pe te

nc y

as su

ra nc

e ac

tiv it

ie s,

c on

du ct

in g

or

ar ra

ng in

g fo

r m

ed ic

al r

ev ie

w s,

a ud

its , o

r le

ga l

D O

CU M

EN T

RE V

IE W

, I N

TE RV

IE W

A N

D

O BS

ER V

A TI

O N

1.

Ve

ri fy

th at

p ol

ic ie

s ar

e in

p la

ce th

at li

m its

ac

ce ss

to , a

nd d

is cl

os ur

e of

, m ed

ic al

r ec

or ds

to

p er

m itt

ed u

se rs

a nd

u se

s, a

nd th

at r

eq ui

re

w ri

tt en

a ut

ho ri

za tio

n fo

r ot

he r

di sc

lo su

re s.

A

re th

e po

lic ie

s co

ns is

te nt

w it

h th

e re

gu la

to ry

r eq

ui re

m en

ts ?

2.

O bs

er ve

w he

th er

p at

ie nt

r ec

or ds

a re

s ec

ur ed

fr

om u

na ut

ho ri

ze d

ac ce

ss a

t a ll

tim es

a nd

in

al l l

oc at

io ns

.

3.

A sk

th e

ho sp

ita l t

o de

m on

st ra

te w

ha t

pr ec

au tio

ns a

re ta

ke n

to p

re ve

nt p

hy si

ca l o

r el

ec tr

on ic

a lt

er in

g of

c on

te nt

p re

vi ou

sl y

en te

re d

in to

a p

at ie

nt r

ec or

d, o

r to

p re

ve nt

un

au th

or iz

ed d

is po

sa l o

f p at

ie nt

r ec

or ds

.

4.

Ve ri

fy th

at p

at ie

nt m

ed ic

al r

ec or

d in

fo rm

at io

n is

r el

ea se

d on

ly a

s pe

rm itt

ed

un de

r th

e ho

sp ita

l’s p

ol ic

ie s

an d

pr oc

ed ur

es .

5.

Co nd

uc t o

bs er

va tio

ns a

nd in

te rv

ie w

s ta

ff to

de

te rm

in e

w ha

t s af

eg ua

rd s

ar e

in p

la ce

o r

pr ec

au tio

ns a

re ta

ke n

to p

re ve

nt

un au

th or

iz ed

p er

so ns

fr om

g ai

ni ng

p hy

si ca

l ac

ce ss

o r

el ec

tr on

ic a

cc es

s to

in fo

rm at

io n

in

pa tie

nt r

ec or

ds .

6.

If th

e ho

sp ita

l u se

s el

ec tr

on ic

p at

ie nt

re

co rd

s, is

a cc

es s

to p

at ie

nt r

ec or

ds

co nt

ro lle

d th

ro ug

h st

an da

rd m

ea su

re s,

s uc

h as

b us

in es

s ru

le s

de fin

in g

pe rm

itt ed

a cc

es s,

1 =

C om

pl ia

nt

2 =

N ot

C om

pl ia

nt

Th is

s ta

nd ar

d is

n ot

m

et a

s ev

id en

ce d

by :

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

V IC

ES

ST

A N

D A

RD /

E LE

M EN

T

EX PL

A N

A TI

O N

SC O

RI N

G P

RO CE

D U

RE

SC

O RE

20 18

v 2

10

-8

H FA

P |

A CC

RE D

IT A

TI O

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R A

CU TE

C A

RE H

O SP

IT A

LS

se rv

ic es

, i nc

lu di

ng fr

au d

an d

ab us

e de

te ct

io n

an d

co m

pl ia

nc e

pr og

ra m

s;

Bu si

ne ss

p la

nn in

g, d

ev el

op m

en t,

m an

ag em

en t,

an

d ad

m in

is tr

at io

n an

d ce

rt ai

n ho

sp ita

l-s pe

ci fic

fu

nd ra

is in

g ac

tiv iti

es .

PO LI

CI ES

A N

D P

RO CE

D U

RE S

Th e

ho sp

ita l m

us t d

ev el

op p

ol ic

ie s

an d

pr oc

ed ur

es

th at

r ea

so na

bl y

lim it

di sc

lo su

re s

of in

fo rm

at io

n co

nt ai

ne d

in th

e pa

tie nt

’s m

ed ic

al r

ec or

d to

th e

m in

im um

d is

cl os

ur e

ne ce

ss ar

y, e

xc ep

t w he

n th

e di

sc lo

su re

is fo

r tr

ea tm

en t o

r pa

ym en

t p ur

po se

s, o

r as

ot

he rw

is e

re qu

ir ed

b y

St at

e or

F ed

er al

la w

.

W he

n th

e m

in im

um n

ec es

sa ry

s ta

nd ar

d is

a pp

lie d,

a

ho sp

ita l m

ay n

ot d

is cl

os e

th e

en tir

e m

ed ic

al r

ec or

d fo

r a

pa rt

ic ul

ar p

ur po

se , u

nl es

s it

ca n

sp ec

ifi ca

lly ju

st ify

th

at th

e w

ho le

r ec

or d

is th

e di

sc lo

su re

a m

ou nt

re

as on

ab ly

r eq

ui re

d fo

r th

e pu

rp os

e.

A h

os pi

ta l m

ay d

is cl

os e

in fo

rm at

io n

fr om

th e

m ed

ic al

re

co rd

e le

ct ro

ni ca

lly , a

nd m

ay a

ls o

sh ar

e an

el

ec tr

on ic

m ed

ic al

r ec

or d

sy st

em w

ith o

th er

h ea

lth

ca re

fa ci

lit ie

s, p

hy si

ci an

s an

d pr

ac tit

io ne

rs , s

o lo

ng a

s th

e sy

st em

is d

es ig

ne d

an d

op er

at ed

w ith

s af

eg ua

rd s

th at

e ns

ur e

th at

o nl

y au

th or

iz ed

d is

cl os

ur es

a re

m

ad e.

Th e

ho sp

ita l m

us t o

bt ai

n w

ri tt

en a

ut ho

ri za

tio n

fr om

th

e pa

tie nt

o r

th e

pa tie

nt ’s

r ep

re se

nt at

iv e

fo r

an y

ot he

r di

sc lo

su re

o f m

ed ic

al r

ec or

d in

fo rm

at io

n.

PR EV

EN TI

N G

U N

A U

TH O

R IZ

ED A

CC ES

S

Th e

ho sp

ita l m

us t e

ns ur

e th

at u

na ut

ho ri

ze d

pa ss

w or

ds , e

tc .?

7.

D o

th e

ho sp

ita l’s

p ol

ic ie

s an

d pr

oc ed

ur es

pr

ov id

e th

at “

or ig

in al

” m

ed ic

al r

ec or

ds a

re

re ta

in ed

, u nl

es s

th ei

r re

le as

e is

m an

da te

d un

de r

Fe de

ra l o

r St

at e

la w

, c ou

rt o

rd er

o r

su bp

oe na

? In

te rv

ie w

s ta

ff r

es po

ns ib

le fo

r m

ed ic

al r

ec or

ds to

d et

er m

in e

if th

ey a

re

aw ar

e of

th e

lim ita

tio ns

o n

re le

as e

of

“o ri

gi na

l” m

ed ic

al r

ec or

ds .

8.

O bs

er ve

th e

ho sp

ita l’s

s ec

ur it

y pr

ac tic

es fo

r pa

tie nt

r ec

or ds

. A

re p

at ie

nt r

ec or

ds le

ft

un se

cu re

d or

u na

tt en

de d?

A re

p at

ie nt

re

co rd

s un

se cu

re d

or u

na tt

en de

d in

h al

lw ay

s,

pa tie

nt r

oo m

s, n

ur se

’s s

ta tio

ns , o

r on

co

un te

rs w

he re

u na

ut ho

ri ze

d pe

rs on

s co

ul d

ga in

a cc

es s

to p

at ie

nt r

ec or

ds ?

9.

Ve ri

fy th

at th

er e

is a

n es

ta bl

is he

d sy

st em

in

pl ac

e th

at a

dd re

ss es

p ro

te ct

in g

th e

co nf

id en

tia lit

y of

m ed

ic al

in fo

rm at

io n.

10 .

If th

e ho

sp ita

l u se

s el

ec tr

on ic

p at

ie nt

re

co rd

s, a

re a

pp ro

pr ia

te s

ec ur

ity s

af eg

ua rd

s in

p la

ce ?

Is a

cc es

s to

p at

ie nt

r ec

or ds

co

nt ro

lle d?

11 .

Ve ri

fy th

at a

de qu

at e

pr ec

au tio

ns a

re ta

ke n

to p

re ve

nt p

hy si

ca l o

r el

ec tr

on ic

a lte

ri ng

, da

m ag

in g

or d

el et

io n/

de st

ru ct

io n

of p

at ie

nt

re co

rd s

or in

fo rm

at io

n in

p at

ie nt

r ec

or ds

.

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

V IC

ES

ST

A N

D A

RD /

E LE

M EN

T

EX PL

A N

A TI

O N

SC O

RI N

G P

RO CE

D U

RE

SC

O RE

20 18

v 2

10

-9

H FA

P |

A CC

RE D

IT A

TI O

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R A

CU TE

C A

RE H

O SP

IT A

LS

in di

vi du

al s

ca nn

ot g

ai n

ac ce

ss to

p at

ie nt

r ec

or ds

. T hi

s ap

pl ie

s to

r ec

or ds

in e

le ct

ro ni

c as

w el

l a s

ha rd

c op

y fo

rm at

s.

Pa tie

nt r

ec or

ds m

us t b

e se

cu re

a t a

ll tim

es a

nd in

a ll

lo ca

tio ns

. T hi

s in

cl ud

es o

pe n

pa tie

nt r

ec or

ds fo

r pa

tie nt

s w

ho a

re c

ur re

nt ly

in pa

tie nt

s in

th e

ho sp

ita l

an d

ou tp

at ie

nt s

in o

ut pa

tie nt

c lin

ic s.

Fo

r ha

rd c

op y

re co

rd s,

te ch

ni qu

es s

uc h

as

lo ck

ed c

ab in

et s

or fi

le r

oo m

s an

d lim

iti ng

ac

ce ss

to k

ey s

or p

as s

co de

s m

ay b

e em

pl oy

ed .

Fo

r el

ec tr

on ic

r ec

or ds

t ec

hn ic

al s

af eg

ua rd

s,

su ch

a s

bu si

ne ss

r ul

es th

at li

m it

ac ce

ss b

as ed

on

n ee

d to

k no

w , p

as sw

or ds

, o r

ot he

r co

nt ro

l m

ec ha

ni sm

s m

us t b

e in

p la

ce .

W he

n di

sp os

in g

of c

op ie

s of

m ed

ic al

r ec

or ds

, p hy

si ca

l sa

fe gu

ar ds

m ig

ht in

cl ud

e fir

st s

hr ed

di ng

d oc

um en

ts

co nt

ai ni

ng c

on fid

en tia

l i nf

or m

at io

n, ta

ki ng

ap

pr op

ri at

e st

ep s

to e

ra se

in fo

rm at

io n

fr om

m ed

ia

us ed

to s

to re

e le

ct ro

ni c

re co

rd s,

e tc

.

RE LE

A SE

O F

O RI

G IN

A L

RE CO

R D

S

Th e

ho sp

ita l m

us t n

ot r

el ea

se t

he o

ri gi

na l o

f a m

ed ic

al

re co

rd th

at e

xi st

s in

a h

ar d

co py

, p ap

er v

er si

on o

nl y,

un

le ss

it is

r eq

ui re

d to

d o

so in

r es

po ns

e to

a c

ou rt

or

de r,

a s

ub po

en a,

o r

Fe de

ra l o

r St

at e

la w

s.

Fo r

el ec

tr on

ic r

ec or

ds , t

he h

os pi

ta l m

us t e

ns ur

e th

at

th e

m ed

ia o

r ot

he r

m ec

ha ni

sm b

y w

hi ch

th e

re co

rd s

ar e

st or

ed e

le ct

ro ni

ca lly

is n

ot r

em ov

ed in

s uc

h a

w ay

th

at a

ll or

p ar

t o f t

he r

ec or

d is

d el

et ed

fr om

th e

12 .

V er

ify th

e fa

ci lit

y do

es n

ot p

er m

it th

e te

xt in

g of

o rd

er s

by p

hy si

ci an

s or

o th

er h

ea lt

hc ar

e pr

ov id

er s.

13 . I

t is

e xp

ec te

d th

at p

ro vi

de rs

w ill

im pl

em en

t pr

oc ed

ur es

/p ro

ce ss

es t

ha t

ro ut

in el

y as

se ss

th

e se

cu ri

ty a

nd in

te gr

it y

of th

e te

xt in

g sy

st em

s/ pl

at fo

rm s

th at

a re

b ei

ng u

ti liz

ed , i

n or

de r

to a

vo id

n eg

at iv

e ou

tc om

es t

ha t

co ul

d co

m pr

om is

e th

e ca

re o

f p at

ie nt

s.

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

V IC

ES

ST

A N

D A

RD /

E LE

M EN

T

EX PL

A N

A TI

O N

SC O

RI N

G P

RO CE

D U

RE

SC

O RE

20 18

v 2

10

-1 0

H FA

P |

A CC

RE D

IT A

TI O

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R A

CU TE

C A

RE H

O SP

IT A

LS

ho sp

ita l’s

m ed

ic al

r ec

or d

sy st

em .

Th e

ho sp

ita l m

us t h

av e

po lic

ie s

an d

pr oc

ed ur

es th

at

ad dr

es s

ho w

it a

ss ur

es th

at it

r et

ai ns

it s

“o ri

gi na

l”

m ed

ic al

r ec

or ds

, u nl

es s

th ei

r re

le as

e is

m an

da te

d by

la

w /c

ou rt

o rd

er /s

ub po

en a.

Pa tie

nt r

ec or

ds m

us t b

e se

cu re

a t a

ll tim

es a

nd in

a ll

lo ca

tio ns

. T hi

s in

cl ud

es p

at ie

nt r

ec o r

ds fo

r pa

tie nt

s w

ho a

re c

ur re

nt ly

in pa

tie nt

s in

th e

ho sp

ita l a

s w

el l a

s ou

tp at

ie nt

s in

o ut

pa tie

nt c

lin ic

s.

Po lic

ie s

ar e

in p

la ce

th at

a dd

re ss

th e

or ga

ni za

tio n

of

th e

m ed

ic al

r ec

or ds

s er

vi ce

in cl

ud in

g:

Co

nf id

en tia

lit y

Re le

as e

of in

fo rm

at io

n

Re

te nt

io n

St or

ag e

Se cu

ri ty

o f m

ed ic

al r

ec or

ds in

a ll

ar ea

s of

th e

in pa

tie nt

a nd

o ut

pa tie

nt a

re as

o f t

he

or ga

ni za

tio n.

SE CU

RE S

YS TE

M S/

PL A

TF O

RM S

In o

rd er

t o

be c

om pl

ia nt

w it

h th

e Co

Ps , a

ll pr

ov id

er s

m us

t ut

ili ze

a nd

m ai

nt ai

n sy

st em

s/ pl

at fo

rm s

th at

a re

se

cu re

, e nc

ry pt

ed , a

nd m

in im

iz e

th e

ri sk

s to

p at

ie nt

pr

iv ac

y an

d co

nf id

en ti

al it

y as

p er

H IP

A A

r eg

ul at

io ns

an

d th

e ho

sp it

al a

nd C

A H

C oP

s.

It is

e xp

ec te

d th

at p

ro vi

de rs

w ill

im pl

em en

t pr

oc ed

ur es

/p ro

ce ss

es t

ha t

ro ut

in el

y as

se ss

t he

se

cu ri

ty a

nd in

te gr

it y

of th

e te

xt in

g sy

st em

s/ pl

at fo

rm s

th at

a re

b ei

ng u

ti liz

ed , i

n or

de r

to

av oi

d ne

ga ti

ve o

ut co

m es

th at

c ou

ld c

om pr

om is

e th

e ca

re o

f p at

ie nt

s.

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-1 1

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

10 .0

1. 01

C on

te nt

o f t

he R

ec or

d.

Th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t c

on ta

in

in fo

rm at

io n

to ju

st ify

a dm

is si

on a

nd

co nt

in ue

d ho

sp ita

liz at

io n,

s up

po rt

th e

di ag

no si

s, a

nd d

es cr

ib e

th e

pa tie

nt ’s

pr

og re

ss a

nd re

sp on

se to

m ed

ic at

io ns

an

d se

rv ic

es .

§4 82

.2 4(

c)

Th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t c

on ta

in in

fo rm

at io

n su

ch a

s no

te s,

d oc

um en

ta tio

n, re

co rd

s, re

po rt

s, re

co rd

in gs

, te

st re

su lts

, a ss

es sm

en ts

e tc

., to

:

Ju st

ify a

dm is

si on

;

Ju st

ify c

on tin

ue d

ho sp

ita liz

at io

n;

Su

pp or

t t he

d ia

gn os

is ;

D

es cr

ib e

th e

pa tie

nt ’s

p ro

gr es

s;

D

es cr

ib e

th e

pa tie

nt ’s

re sp

on se

to

m ed

ic at

io ns

; a nd

D es

cr ib

e th

e pa

tie nt

’s re

sp on

se to

s er

vi ce

s su

ch a

s in

te rv

en tio

ns , c

ar e,

tr ea

tm en

ts , e

tc .

Th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t c

on ta

in c

om pl

et e

in fo

rm at

io n

/ do

cu m

en ta

tio n

re ga

rd in

g ev

al ua

tio ns

, in

te rv

en tio

ns , c

ar e

pr ov

id ed

, s er

vi ce

s, c

ar e

pl an

s,

di sc

ha rg

e pl

an s,

a nd

th e

pa tie

nt ’s

re sp

on se

to th

os e

ac tiv

iti es

. Pa

tie nt

m ed

ic al

re co

rd in

fo rm

at io

n, s

uc h

as ,

la

bo ra

to ry

re po

rt s,

te st

re su

lts ,

co

ns ul

ts ,

as

se ss

m en

ts ,

ra

di ol

og y

re po

rt s,

a nd

di ct

at ed

n ot

es , e

tc .,

m us

t b e

p r om

pt ly

fi le

d in

th

e pa

tie nt

’s m

ed ic

al re

co rd

in o

rd er

to b

e av

ai la

bl e

to th

e ph

ys ic

ia n

an d

ot he

r c ar

e pr

ov id

er s

to u

se in

m ak

in g

as se

ss m

en ts

o f

th e

pa tie

nt ’s

c on

di tio

n, to

ju st

ify c

on tin

ue d

ho sp

ita liz

at io

n, to

s up

po rt

th e

di ag

no si

s, to

de

sc rib

e th

e pa

tie nt

’s p

ro gr

es s,

a nd

to

de sc

rib e

th e

pa tie

nt ’s

re sp

on se

to

CH A

RT R

EV IE

W

1.

Re vi

ew a

s am

pl e

of o

pe n

(a ct

iv e)

a nd

c lo

se d

m ed

ic al

re co

rd s

fo r c

om pl

et en

es s

an d

ac cu

ra cy

in a

cc or

da nc

e w

ith fa

ci lit

y po

lic y.

Se le

ct c

ha rt

s of

p at

ie nt

s ad

m it

te d

or h

ou se

d in

th e

ho sp

it al

a s

ob se

rv at

io n

st at

us ; e

xc lu

de

ED p

at ie

nt s

an d

ot he

r o ut

pa ti

en ts

. 2.

Ve

rif y

ea ch

re co

rd c

on ta

in s

in fo

rm at

io n

to :

Ju

st ify

a dm

is si

on a

nd c

on tin

ue d

ho sp

ita liz

at io

n;

Su

pp or

t t he

d ia

gn os

is ;

D

es cr

ib e

pa tie

nt ’s

p ro

gr es

s; a

nd

Re

sp on

se to

m ed

ic at

io ns

a nd

s er

vi ce

s.

D

O CU

M EN

T RE

VI EW

Ve rif

y th

at m

ed ic

al re

co rd

d oc

um en

ta tio

n is

su es

a re

id en

tif ie

d, re

po rt

ed a

nd a

ct io

n ta

ke n

to c

or re

ct d

ef ic

ie nc

ie s

in a

ti m

el y

m an

ne r f

or a

ll di

sc ip

lin es

d oc

um en

tin g

in th

e m

ed ic

al re

co rd

.

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-1 2

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

m ed

ic at

io ns

, i nt

er ve

nt io

ns , a

nd s

er vi

ce s,

in

pl an

ni ng

th e

pa tie

nt ’s

c ar

e, a

nd in

m ak

in g

de ci

si on

s on

th e

pr ov

is io

n of

c ar

e to

th e

pa tie

nt .

10

.0 1.

02 In

fo rm

at io

n in

M ed

ic al

Re

co rd

s.

Th

e pa

rt s

of th

e m

ed ic

al re

co rd

th at

ar

e th

e re

sp on

si bi

lit y

of th

e ph

ys ic

ia n

m us

t b e

au th

en tic

at ed

b y

th e

ph ys

ic ia

n.

M ed

ic al

s ta

ff p

ol ic

ie s

id en

ti fy

th os

e po

rt io

ns o

f t he

m ed

ic al

re co

rd , i

f a ny

, th

at m

ay b

e de

le ga

te d

to a

n on

- ph

ys ic

ia n

pr ac

ti ti

on er

.

M ed

ic al

s ta

ff p

ol ic

y, c

on si

st en

t w it

h St

at e

la w

de

fin es

: 1.

Th e

po rt

io ns

o f t

he m

ed ic

al re

co rd

th at

m ay

b e

de le

ga te

d to

n on

-p hy

si ci

an p

ra ct

it io

ne rs

, s uc

h as

:

M ed

ic al

H is

to ry

Ph ys

ic al

E xa

m in

at io

n

Pr og

re ss

N ot

es

O

pe ra

tiv e

Re po

rt

D

is ch

ar ge

S um

m ar

y 2.

Th e

re qu

ir em

en ts

fo r c

o- si

gn at

ur e

an d/

or

au th

en ti

ca ti

on , c

on si

st en

t w it

h St

at e

la w

fo r n

on -

ph ys

ic ia

n pr

ac ti

ti on

er s,

e sp

ec ia

lly :

N

ur se

P ra

ct it

io ne

rs

Ph

ys ic

ia n

A ss

is ta

nt s

Ce

rt ifi

ed R

eg is

te re

d N

ur se

A ne

st he

ti st

s (C

RN A

)

Ce rt

ifi ed

N ur

se M

id w

ife s

W he

n no

n- ph

ys ic

ia n

pr ac

ti ti

on er

s ar

e ap

pr ov

ed b

y th

e m

ed ic

al s

ta ff

, f or

d ut

ie s

su ch

a s

pe rf

or m

in g

m ed

ic al

h is

to ri

es o

r p hy

si ca

l e xa

m in

at io

ns a

nd

do cu

m en

ta ti

on o

f f in

di ng

s, s

uc h

in fo

rm at

io n

m us

t b e

re vi

ew ed

a nd

a ut

he nt

ic at

ed b

y th

e re

sp on

si bl

e ph

ys ic

ia n

w ith

in th

e tim

e fr

am e

no te

d by

m ed

ic al

s ta

ff

po lic

ie s

or ru

le s

an d

re gu

la tio

ns , c

on si

st en

t w ith

S ta

te

la w

.

D O

CU M

EN T

RE VI

EW

1.

D et

er m

in e

th at

m ed

ic al

s ta

ff p

ol ic

ie s

an d/

or

ru le

s an

d re

gu la

tio ns

in di

ca te

w ha

t, if

an y,

po

rt io

ns o

f t he

m ed

ic al

h is

to ry

, p hy

si ca

l ex

am in

at io

n, p

ro gr

es s

no te

s, o

pe ra

tiv e

re po

rt o

r d is

ch ar

ge s

um m

ar y

m ay

b e

de le

ga te

d.

2.

D et

er m

in e

th at

th e

m ed

ic al

s ta

ff ru

le s

an d

re gu

la ti

on s

or p

ol ic

ie s

de fin

e th

os e

en tr

ie s

in

th e

m ed

ic al

re co

rd e

nt er

ed b

y ho

us e

st af

f o r

no n-

ph ys

ic ia

ns th

at re

qu ire

c ou

nt er

si

gn at

ur e

by s

up er

vi so

ry o

r a tt

en di

ng m

ed ic

al

st af

f.

(H &

P re

qu ire

s co

si gn

at ur

e in

a ll

ci rc

um st

an ce

s w

he n

no t c

om pl

et ed

b y

a D

oc to

r o f M

ed ic

in e

/ D

oc to

r o f O

st eo

pa th

ic

M ed

ic in

e. )

CH

A RT

R EV

IE W

Ve rif

y th

at a

ll re

co rd

s /

en tr

ie s

re qu

iri ng

au

th en

tic at

io n

ha ve

b ee

n au

th en

tic at

ed .

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-1 3

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

10 .0

1. 03

L eg

ib le

& C

om pl

et e.

Al

l p at

ie nt

m ed

ic al

re co

rd e

nt rie

s m

us t

be le

gi bl

e, c

om pl

et e,

d at

ed , t

im ed

, a nd

au

th en

tic at

ed in

w rit

te n

or e

le ct

ro ni

c fo

rm b

y th

e pe

rs on

re sp

on si

bl e

fo r

pr ov

id in

g or

e va

lu at

in g

th e

se rv

ic e

pr ov

id ed

, c on

si st

en t w

ith h

os pi

ta l

po lic

ie s

an d

pr oc

ed ur

es .

§4

82 .2

4( c)

(1 )

En tr

ie s

in th

e m

ed ic

al re

co rd

m ay

b e

m ad

e on

ly b

y in

di vi

du al

s as

s pe

ci fie

d in

th e

ho sp

ita l a

nd m

ed ic

al

st af

f p ol

ic ie

s.

Al l e

nt rie

s in

th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t b

e le

gi bl

e.

O rd

er s,

p ro

gr es

s no

te s,

n ur

si ng

n ot

es , o

r o th

er e

nt rie

s in

th e

m ed

ic al

re co

rd th

at a

re n

ot le

gi bl

e m

ay b

e m

is re

ad o

r m is

in te

rp re

te d

an d

m ay

le ad

to m

ed ic

al

er ro

rs o

r o th

er a

dv er

se p

at ie

nt e

ve nt

s.

Al l e

nt rie

s in

th e

m ed

ic al

re co

rd m

us t b

e co

m pl

et e.

A

m ed

ic al

re co

rd is

c on

si de

re d

co m

pl et

e if

it co

nt ai

ns

su ff

ic ie

nt in

fo rm

at io

n:

To

id en

tif y

th e

pa tie

nt

Su

pp or

t t he

d ia

gn os

is /

c on

di tio

n

Ju st

ify th

e ca

re , t

re at

m en

t, an

d se

rv ic

es

D

oc um

en t t

he c

ou rs

e an

d re

su lts

o f c

ar e,

tr

ea tm

en t,

an d

se rv

ic es

Pr om

ot e

co nt

in ui

ty o

f c ar

e am

on g

pr ov

id er

s.

W ith

th es

e cr

ite ria

in m

in d,

a n

in di

vi du

al e

nt ry

in to

th

e m

ed ic

al re

co rd

m us

t c on

ta in

s uf

fic ie

nt in

fo rm

at io

n on

th e

m at

te r t

ha t i

s th

e su

bj ec

t o f t

he e

nt ry

to p

er m

it th

e m

ed ic

al re

co rd

to s

at is

fy th

e co

m pl

et en

es s

st an

da rd

. Al

l e nt

rie s

in th

e m

ed ic

al re

co rd

m us

t b e

da te

d, ti

m ed

,

CH A

RT R

EV IE

W

Re vi

ew a

s am

pl e

of o

pe n

an d

cl os

ed m

ed ic

al

re co

rd s.

1.

D

et er

m in

e w

he th

er a

ll m

ed ic

al re

co rd

e nt

rie s

ar e

le gi

bl e.

A re

th ey

c le

ar ly

w rit

te n

in s

uc h

a w

ay th

at th

ey a

re n

ot li

ke ly

to b

e m

is re

ad o

r m

is in

te rp

re te

d?

2.

D et

er m

in e

w he

th er

o rd

er s,

p ro

gr es

s no

te s,

nu

rs in

g no

te s,

o r o

th er

e nt

rie s

in th

e m

ed ic

al

re co

rd a

re c

om pl

et e.

3.

D oe

s th

e m

ed ic

al re

co rd

c on

ta in

s uf

fic ie

nt

in fo

rm at

io n

to id

en tif

y th

e pa

tie nt

;

Su pp

or t t

he d

ia gn

os is

/ c

on di

tio n;

Ju

st ify

th e

ca re

, t re

at m

en t,

a n d

se rv

ic es

;

D

oc um

en t t

he c

ou rs

e an

d re

su lts

o f c

ar e,

tr

ea tm

en t,

an d

se rv

ic es

; a nd

Pr

om ot

e co

nt in

ui ty

o f c

ar e

am on

g pr

ov id

er s?

4.

D et

er m

in e

w he

th er

m ed

ic al

re co

rd e

nt rie

s ar

e da

te d,

ti m

ed , a

nd a

pp ro

pr ia

te ly

au

th en

tic at

ed b

y th

e pe

rs on

w ho

is

re sp

on si

bl e

fo r o

rd er

in g,

p ro

vi di

ng , o

r ev

al ua

tin g

th e

se rv

ic e

pr ov

id ed

. 5.

D

et er

m in

e w

he th

er a

ll or

de rs

, i nc

lu di

ng

ve rb

al o

rd er

s, a

re w

rit te

n in

th e

m ed

ic al

re

co rd

a nd

s ig

ne d

by th

e pr

ac tit

io ne

r w ho

is

1

= C

om pl

ia nt

2

= N

ot C

om pl

ia nt

Th

is s

ta nd

ar d

is n

ot

m et

a s

ev id

en ce

d by

:

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-1 4

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

an d

au th

en tic

at ed

, i n

w rit

te n

or e

le ct

ro ni

c fo

rm , b

y th

e pe

rs on

re sp

on si

bl e

fo r p

ro vi

di ng

o r e

va lu

at in

g th

e se

rv ic

e pr

ov id

ed .

1.

Th e

tim e

an d

da te

o f e

ac h

en tr

y (o

rd er

s, re

po rt

s,

no te

s, e

tc .)

m us

t b e

ac cu

ra te

ly d

oc um

en te

d.

Ti m

in g

es ta

bl is

he s

w he

n an

o rd

er w

as g

iv en

, w

he n

an a

ct iv

ity h

ap pe

ne d

or w

he n

an a

ct iv

ity is

to

ta ke

p la

ce . T

im in

g an

d da

tin g

en tr

ie s

is

ne ce

ss ar

y fo

r p at

ie nt

s af

et y

an d

qu al

ity o

f c ar

e.

Ti m

in g

an d

da tin

g of

e nt

rie s

es ta

bl is

he s

a ba

se lin

e fo

r f ut

ur e

ac tio

ns o

r a ss

es sm

en ts

a nd

e st

ab lis

he s

a tim

el in

e of

e ve

nt s.

M an

y pa

tie nt

in te

rv en

tio ns

or

a ss

es sm

en ts

a re

b as

ed o

n tim

e in

te rv

al s

or

tim el

in es

o f v

ar io

us s

ig ns

, s ym

pt om

s, o

r e ve

nt s.

(7

1 FR

§ 68

68 7)

2.

Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

m et

ho d

to e

st ab

lis h

th e

id en

tit y

of th

e au

th or

o f e

ac h

en tr

y. T

hi s

w ou

ld

in cl

ud e

ve rif

ic at

io n

of th

e au

th or

o f f

ax ed

o rd

er s

/ en

tr ie

s or

c om

pu te

r e nt

rie s.

3.

Th

e ho

sp ita

l m us

t h av

e a

m et

ho d

to re

qu ire

th at

ea

ch a

ut ho

r t ak

es a

s pe

ci fic

a ct

io n

to v

er ify

th at

th

e en

tr y

be in

g au

th en

tic at

ed is

h is

/h er

e nt

ry o

r th

at h

e/ sh

e is

re sp

on si

bl e

fo r t

he e

nt ry

, a nd

th at

th

e en

tr y

is a

cc ur

at e.

Th

e re

qu ire

m en

ts fo

r d at

in g

an d

tim in

g do

n ot

a pp

ly

to o

rd er

s or

p re

sc rip

tio ns

th at

a re

g en

er at

ed o

ut si

de

ca rin

g fo

r t he

p at

ie nt

a nd

w ho

is a

ut ho

riz ed

by

h os

pi ta

l p ol

ic y

an d

in a

cc or

da nc

e w

ith

St at

e la

w to

w rit

e or

de rs

.

6.

D et

er m

in e

w he

th er

th e

ho sp

ita l h

as a

m ea

ns

fo r v

er ify

in g

si gn

at ur

es , b

ot h

w rit

te n

an d

el ec

tr on

ic , w

rit te

n in

iti al

s, c

od es

, a nd

s ta

m ps

w

he n

su ch

a re

u se

d fo

r a ut

ho rs

hi p

id en

tif ic

at io

n.

Fo

r e le

ct ro

ni c

m ed

ic al

re co

rd s,

a sk

th e

ho sp

ita l t

o de

m on

st ra

te th

e se

cu rit

y fe

at ur

es th

at m

ai nt

ai n

th e

in te

gr ity

o f

en tr

ie s

an d

ve rif

ic at

io n

of e

le ct

ro ni

c si

gn at

ur es

a nd

a ut

ho riz

at io

ns .

Ex

am in

e th

e ho

sp ita

l’s p

ol ic

ie s

an d

pr oc

ed ur

es fo

r u si

ng th

e sy

st em

, a nd

de

te rm

in e

if do

cu m

en ts

a re

b ei

ng

au th

en tic

at ed

a ft

er th

ey a

re c

re at

ed .

M ED

IC A

L RE

CO RD

S (H

EA LT

H IN

FO RM

A TI

O N

) S ER

VI CE

S

ST A

N D

A RD

/ E

LE M

EN T

EX

PL A

N A

TI O

N

SC

O RI

N G

P RO

CE D

U RE

SC O

RE

20 18

10

-1 5

H FA

P |

AC CR

ED IT

AT IO

N R

EQ U

IR EM

EN TS

F O

R AC

U TE

C AR

E H

O SP

IT AL

S

of th

e ho

sp ita

l u nt

il th

ey a

re p

re se

nt ed

to th

e ho

sp ita

l at

th e

tim e

of s

er vi

ce .

O nc

e th

e ho

sp ita

l b eg

in s

pr oc

es si

ng s

uc h

an o

rd er

o r p

re sc

rip tio

n, it

is

re sp

on si

bl e

fo r e

ns ur

in g

th at

th e

im pl

em en

ta tio

n of

th

e or

de r o

r p re

sc rip

tio n

by th

e ho

sp ita

l i s

pr om

pt ly

da

te d,

a nd

ti m

ed in

th e

pa tie

nt ’s

m ed

ic al

re co

rd .

PR E-

PR IN

TE D

O RD

ER S

ET S

W he

n a

pr ac

tit io

ne r i

s us

in g

a pr

ep rin

te d

or de

r s et

, th

e or

de rin

g pr

ac tit

io ne

r m ay

b e

in c

om pl

ia nc

e w

ith

th e

re qu

ire m

en t a

t § 48

2. 24

(c )(

1) to

d at

e, ti

m e,

a nd

au

th en

tic at

e an

o rd

er if

th e

pr ac

tit io

ne r a

cc om

pl is

he s

th e

fo llo

w in

g:

(1 )

La st

p ag

e:

Si gn

, d at

e, a

nd ti

m e

th e

la st

p ag

e of

th e

or de

rs ,

w ith

th e

la st

p ag

e al

so id

en tif

yi ng

th e

to ta

l nu

m be

r o f p

ag es

in th

e or

de r s

et .

(2 )

Pa ge

s w

it h

In te

rn al

S el

ec ti

on s:

Si

gn o

r i ni

tia l a

ny o

th er

(i nt

er na

l) pa

ge s

of th

e or

de r s

et w

he re

s el

ec tio

ns o

r c ha

ng es

h av

e be

en

m ad

e.

Th

e pr

ac tit

io ne

r s ho

ul d

in iti

al /

s ig

n th

e to

p or

b ot

to m

o f t

he p

er tin

en t p

ag e(

s) ; a

nd

Th e

pr ac

tit io

ne r s

ho ul

d al

so in

iti al

e ac

h pl

ac e

in th

e pr

ep rin

te d

or de

r s et

w he

re c

ha ng

es ,

su ch

a s

ad di

tio ns

, d el

et io

ns , o

r s tr

ik e-

ou ts

o f

co m

po ne

nt s

th at

d o

no t a

pp ly

, h av

e be

en

m ad

e.