Sox Compliance

Corporate Structure and Legal Issues

© Pavel L Photo and Video/Shutterstock

It is of utmost importance that each organization recognizes that its successes lies with its ability to assure the staff, community, and patients that it holds itself accountable to ensuring the highest standards of quality professional care and the well-being of all that enter its hallowed halls.

—Gp

Learning Objectives

The reader, upon completion of this chapter, will be able to:

1.  Explain from where a corporation derives its authority.

2.  Explain the difference between express, implied, and corporate authority.

3.  Discuss corporate organization and committee structure.

4.  Describe corporate ethics, the Sarbanes Oxley Act of 2002, and corporate compliance.

5.  Explain the terms corporate negligence, respondeat superior, and independent contractor.

6.  Describe the duties of healthcare organizations, the chief executive officer (CEO), and medical staff.

7.  Explain the purpose of corporate reorganization and the process of restructuring.

8.  Describe what is meant by parent holding company model.

9.  Describe what the Safe Harbor Act is designed to regulate.

This chapter introduces the healthcare professional to the responsibilities, as well as legal risks, of healthcare organizations and their governing bodies. Healthcare organizations are incorporated under state law as freestanding for-profit or not-for-profit corporations. Each corporation has a governing body (e.g., board of directors) that has ultimate responsibility for the operation of the organization. The existence of this authority creates certain duties and liabilities for governing boards and their individual members. The governing body is legally responsible for establishing and implementing policies regarding the management and operation of the organization. Responsibility for the day-to-day operations of an organization is generally accomplished by appointing a chief executive officer.

Not-for-profit healthcare organizations are exempt from federal taxation under Section 501(c)(3) of the Internal Revenue Code of 1986, as amended. Such federal exemption usually entitles the organization to an automatic exemption from state taxes as well. Such tax exemption not only relieves the organization from the payment of income taxes and sales taxes, but also permits the organization to receive contributions from donors, who then may obtain charitable deductions on their personal income tax returns.

The tax-exempt status of healthcare corporations is increasingly coming under scrutiny as they diversify their activities to generate higher revenues. The City of Pittsburgh initiated a challenge to the payroll tax exemption claimed by the University of Pittsburgh Medical Center (“UPMC”), which claims the exemption on the basis of its status as an “institution of purely public charity,” or “IPPC,” under Pennsylvania law. Questionable activities of UPMC’s alleged offenses include: expanding business operations that include investment partnerships and more than 50 taxable corporations; not offering charitable services through many of its 400 doctors’ offices and outpatient sites; closing facilities in locations with relatively high numbers of Medicare-eligible, Medicaid-eligible, or uninsured patients and opening or expanding facilities where there are proportionately more privately insured patients; paying more than 20 officers, directors, and key employees compensation in excess of $1 million, with the chief executive officer (CEO) receiving significantly more, as well as a lavish office space, private chef and dining room, private chauffeur, and private jet; turning over unpaid accounts to a collection agency or a law firm for further collections and legal action against its patients; and the list goes on. The outcome of this case could have far-reaching consequences for healthcare organizations expanding activities into questionable tax-exempt activities and could very likely be precedent setting for future cases challenging an organization’s tax-exempt status.

9.1 AUTHORITY OF CORPORATIONS

Healthcare corporations—governmental, charitable, or proprietary—have certain powers expressly or implicitly granted to them by state statutes. Generally, the authority of a corporation is expressed in the law under which the corporation is chartered and in the corporation’s articles of incorporation. The existence of this authority creates certain duties and liabilities for governing bodies and their individual members. Members of the governing body of an organization have both express and implied corporate authority.

Express Corporate Authority

Express corporate authority is the power specifically delegated by statute. A healthcare corporation derives its authority to act from the laws of the state in which it is incorporated. The articles of incorporation set forth the purpose(s) of the corporation’s existence and the powers the corporation is authorized to exercise in order to carry out its purposes.

Implied Corporate Authority

Implied corporate authority is the right to perform any and all acts necessary to exercise a corporation’s expressly conferred authority and to accomplish the purpose(s) for which it was created. Generally, implied corporate authority arises from situations in which such authority is required or suggested as a result of a need for corporate powers not specifically granted in the articles of incorporation. A governing body, at its own discretion, may enact new bylaws, rules, and regulations; purchase or mortgage property; borrow money; purchase equipment; select employees; adopt corporate resolutions that delineate decision-making responsibilities; and so forth. These powers can be enumerated in the articles of incorporation and, in such cases, would be categorized as express rather than implied corporate authority.

Select Competent Physicians

The Florida Supreme Court held in Insinga v. LaBella 1 that the corporate negligence doctrine imposes on hospitals an implied duty to patients to select competent physicians who, although they are independent practitioners, would be providing in-hospital care to their patients through staff privileges. Hospitals are in the best position to protect their patients and consequently have an independent duty to provide staff privileges only to competent independent physicians.

In this case, an action was brought against Canton (who was masquerading as a physician, Dr. LaBella), a hospital, and others for the wrongful death of a 68-year-old woman whom Canton had admitted. The patient died while she was in the hospital. Canton was found to be a fugitive from justice in Canada where he was under indictment for the manufacture and sale of illegal drugs. He fraudulently obtained a medical license from the state of Florida and staff privileges at the hospital by using the name of LaBella, a deceased physician. Canton was extradited to Canada without being served process.

The surgeon in Purcell & Tucson General Hospital v. Zimbelman 2 performed inappropriate surgery because of his misdiagnosis of the patient’s ailment. Prior malpractice suits against the surgeon revealed that the hospital had reason to know or should have known that the surgeon apparently lacked the skill to treat the patient’s condition. The court held that the hospital had a clear duty to select competent physicians; to regulate the privileges granted to staff physicians; to ensure that privileges are conferred only for those procedures for which the physician is trained and qualified; and to restrict, suspend, or require supervision when a physician has demonstrated an inability to perform certain procedures. The hospital assumed the duty of supervising the competence of its physicians. The department of surgery was acting for and on behalf of the hospital in fulfilling this duty. The court noted that it is reasonable to conclude that if the hospital had taken some action against the surgeon, the patient would not have been injured.

Ultra Vires Acts

Ultra vires is a Latin term meaning “beyond the powers.” Ultra vires acts are those acts conducted by an organization that lie beyond the scope of authority of a corporation to perform. A governing body, which acts in and on behalf of the corporation, can be held liable for acting beyond its scope of authority, which is either expressed (e.g., in its articles of incorporation) or implied in law. If any action is in violation of a statute or regulation, it is illegal. An example of an illegal act would be the “known” employment of an unlicensed person in a position that by law requires a license. The state, through its attorney general, has the power to prevent the performance of an ultra vires act by means of an injunction.

9.2 CORPORATE COMMITTEE STRUCTURE

Ultimate responsibility for the functioning of a healthcare corporation rests with the governing body. Ideally, the governing body includes representation from both the community and the organization’s medical staff. The business of the governing body is generally conducted through a variety of committees. Some of those committees are described here.

Questionable Funds Transfer

Jim, the administrator of East Campus Hospital, was reviewing his mail and reports placed in his inbox by Carol, his secretary. He noticed what appeared to be a copy of correspondence that had been forwarded to him from the Bishop. The letter, describing a donation that had been made, read:

Dear Bishop John,

Enclosed is a contribution from David and his wife. He originally heard about our fundraising activities through the co-chairman of the fundraising appeal. The care he received at the East Campus Hospital was outstanding and he would like to make a contribution on our behalf,

Sincerely,

After reading his morning mail and reports, Jim placed the letter in his outbox for filing. Carol later picked up Jim’s mail and other reports from his outbox. Later that afternoon, Carol walked back into Jim’s office and inquired, “Did you read this letter forwarded to you from the corporate office?” Handing it to Jim, he replied, “Yes, I read it.” Carol then asked, “Do you see anything that piqued your curiosity in this letter?” Jim replied that he had not. Carol, pointing at a strip of whiteout tape, urged Jim to look more closely. She then asked Jim to turn the letter over and read the words the tape was covering. He turned the letter over, noting what the letter had said. It appeared that only a copy had been meant for Jim, not the original correspondence. With the missing words inserted, the correspondence read:

Dear Bishop John,

Enclosed is a contribution from David and his wife. He originally heard about our fundraising activities through the co-chairman of the fundraising appeal. The care he received at the East Campus Hospital was outstanding and he would like to make a contribution on our behalf, earmarked for the East Campus Hospital.

Sincerely,

Discussion

1.  Discuss plausible reasons as to why the whiteout tape was placed over the words, “earmarked for the East Campus.”

2.  What action should Jim take? Remember that Jim could not absolutely determine who placed the whiteout tape on the correspondence (e.g., the letter’s author or addressee or corporate employee who may not want Jim to know that the funds were earmarked for his hospital and thus diverted those funds for other corporate purposes).

Executive Committee

The executive committee is a working group of the governing body that has delegated authority to act on behalf of the full board. It must act within the scope and authority assigned by the governing body. The duties and responsibilities of the committee should be delineated in the corporate bylaws. The functions of the executive committee generally include acting as a liaison between management and the full board, reviewing and making recommendations on management proposals, and performing special assignments as may be delegated by the full board from time to time. Business transactions and actions taken by the executive committee should be reported at regular sessions of the governing body and ratified. The executive committee generally has all the powers of the governing body, except such powers as the governing body may be prohibited from delegating in accordance with applicable laws.

Bylaws Committee

The bylaws committee reviews and recommends bylaw changes to the governing body. Bylaws generally are amended or rescinded by a majority vote of the governing body.

Finance Committee

The finance committee is responsible for overseeing the financial affairs of the organization and making recommendations to the governing body. This committee is responsible for directing and reviewing the preparation of financial statements, operating budgets, major capital requests, and so on. The governing body must approve actions of the finance committee.

Joint Conference Committee

The joint conference committee is often a group consisting of an equal number of representatives from the executive committees of the governing body and medical staff, along with representation from administration and nursing. The committee acts as a forum for discussion of matters of policy and practice pertaining to patient care. The committee generally meets quarterly and reports on its activities to the governing body.

Nominating Committee

The nominating committee is generally responsible for developing and recommending to the governing body criteria for governing body membership. The requirements for membership to a governing body generally include a willingness to devote the time and energy necessary to fulfill the commitment as a board member, residence in the community or an identifiable association with the community served, demonstration of a knowledge of local healthcare issues, possession of the traits of good moral character and maturity, and professional and appropriate life experiences necessary to make managerial decisions in the healthcare setting.

Planning Committee

The planning committee is responsible for recommending to the governing body the use and development of organizational resources as they relate to the mission and vision of the organization. Specifically, the planning committee oversees the development of short-term and long-range goals, acquisition of major equipment, addition of new services based on identified community need, program development, and the preparation of progress reports for the full board. Major issues that the planning committee reviews include the organization’s need to increase market share, expand services, downsize where appropriate, and integrate services across the entire continuum of care in a competitive marketplace.

The committee generally includes representation from the governing body, administration, medical staff, and nursing. When organizational planning affects the delivery of patient care services, a mechanism for obtaining community input is incorporated into the planning process.

Patient Care Committee

The patient care committee reviews the quality of patient care rendered in the organization and makes recommendations for the improvement of such care. The committee is generally responsible for developing a process to identify patient and family needs and expectations and to establish a process to continuously improve customer relations. This process often includes development of a tool to identify patient and family needs and expectations; methodology for reviewing data; identification of patterns of concern; a mechanism for forwarding information to those responsible for implementing change in the organization; and continuing review, evaluation, and implementation of plans for improving organizational performance.

Audit and Regulatory Compliance Committee

The audit and regulatory compliance committee is responsible for the assessment of various functions and control systems of the organization and for providing management with analysis and recommendations regarding activities reviewed. Healthcare organizations must be vigilant in conducting their financial affairs. As the boards of several investment organizations have experienced in recent years, failure to do so can result in fines and imprisonment. An effective audit committee can be helpful in uncovering and thwarting poor or inept financial decision making. The committee should include members from the governing body and internal auditing staff. Responsibilities of the committee include developing corporate auditing policies and procedures; recommending independent auditors to the governing body; reviewing the credentials of the independent auditors and facilitating change in auditors as may be deemed appropriate; reviewing with independent auditors the proposed scope and general extent of their auditing duties and responsibilities; reviewing the scope and results of the annual audit with the independent auditors and the organization’s management staff; setting, overseeing, reviewing, and acting on the recommendations of the internal audit staff; reviewing the internal accounting practices of the corporation, including policies and procedures; reviewing and evaluating financial statements (e.g., income statements, balance sheets, cash flow reports, investment accounts); promoting the prevention, detection, deterrence, and reporting of fraud; reviewing the means for safeguarding assets and, as appropriate, the existence of such assets; ensuring that financial reporting functions are in keeping with generally accepted accounting principles; and reviewing the reliability and integrity of financial and operating information.

Failure on the part of an audit committee to question management’s representations may be the basis for committee malfeasance, because the committee and the governing body may be held liable for their failure to know what they were responsible for recognizing.

Safety Committee

The safety committee is generally charged with responsibility for overseeing the organization’s safety management program. The committee reviews and acts on reports involving the organization’s emergency preparedness, equipment management, and fire safety risk management and utilities management programs.

9.3 CORPORATE ETHICS

Corporate ethics describes the ethics of an organization and how it responds to internal or external circumstances affecting the organization’s mission and values. Ethical behavior in an organization can be enhanced by providing staff members with a written code of ethics; providing training and education to improve each staff member’s knowledge base, skills, and competencies; providing easy access to professional sources to assist in resolving ethical issues in the workplace; and providing systems for confidential reporting of breaches in ethical conduct both in and outside the organization. Although most healthcare organizations have published their mission, vision, and values statements, policy and practice continue to be distant relatives. Commitment to organizational ethics must begin with the organization’s leadership.

The purpose of organizational ethics in the healthcare setting is to promote responsible behavior in the decision-making process. Recent interest in organizational ethics is, in part, the result of concerns of government regulations (e.g., Sarbanes–Oxley Act, Emergency Medical Treatment and Active Labor Act) and accrediting agencies that certain unethical practices continue to plague the industry. These practices include billing scams, inappropriate advertising and marketing, and patient care issues (e.g., inappropriate patient transfers based on ability to pay, transferring patients before they have been clinically stabilized). Commitment to organizational ethics must begin with the organization’s leadership.

Corporate Code of Ethics

The following list provides some value statements that should be considered when preparing an organization’s code of ethics:

1.  Employees and staff members will comply with the organization’s code of ethics, which includes compassionate care; an understanding and acceptance of the organization’s mission, vision, and values; and adherence to one’s professional code of conduct.

2.  The organization will be honest and fair in dealings with employees.

3.  The organization will develop and maintain an environment that fosters the highest ethical and legal standards.

4.  Employers and employees will be impartial when personal interests conflict with those of others.

5.  Employees will be free to speak up without fear of retribution or retaliation.

6.  The pitfalls of groupthink will not be acceptable conduct in the organization. The preservation of harmony will not become more important than the critical evaluation of ideas by “all” employees.

7.  Employees will be provided with a safe environment within which to work.

8.  The drive to increase revenues will not be tied to unethical activities, such as workforce cutbacks as a means to discharge employees when they are encouraged to speak up and then ostracized because of their honesty.

9.  Employees will avoid conflict of interest situations by not favoring one’s own self-interests over others, including the organization.

10.  Patients will be provided with care that is of the highest quality regardless of the setting.

11.  All patients will be treated with honesty, dignity, respect, and courtesy.

12.  Patients will be informed of the risks, benefits, and alternatives to care.

13.  Patients will be treated in a manner that preserves their rights, dignity, autonomy, self-esteem, privacy, and involvement in their care.

14.  Each patient’s culture, religion, and heritage will be respected and addressed as appropriate.

15.  The organization will provide assistance to patients and their families through a patient advocate.

16.  The organization will provide appropriate support services for those with language barriers or physical disabilities (e.g., hearing and seeing impaired).

17.  Patients will be provided with a “Patient’s Bill of Rights and Responsibilities” on admission to the hospital.

18.  Each patient’s right to execute advance directives will be honored.

Sarbanes–Oxley Act

The Sarbanes–Oxley Act of 2002, commonly called SOX or SARBOX, was enacted as a response to the misconduct committed by executives at companies such as Enron, World Com, and Tyco, resulting in investor losses exceeding a half a trillion dollars. To protect investors in public companies and improve the accuracy and reliability of corporate disclosures, SOX requires top executives of public corporations to vouch for the financial reports of their companies. The act encourages self-regulation and the need to promote due diligence; selecting a leader with morals and core values; examining incentives; constantly monitoring the organization’s culture; building a strong, knowledgeable governing body; continuously searching for conflicts of interest in the organization; focusing attention on processes and controls that support accurate financial reporting through documented policies and procedures; and establishing strong standards of conduct and a code of ethics that encourages employees to report unethical or fraudulent behavior without fear of retribution.

The act covers issues such as establishing a public company accounting oversight board, auditor independence, corporate responsibility, and enhanced financial disclosure.

Major provisions of SOX include certification of financial reports by CEOs and chief financial officers (CFOs); ban on personal loans to any executive officer or director; accelerated reporting of trades by insiders; prohibition on insider trades during pension fund blackout periods; public reporting of CEO and CFO compensation and profits; internal audit board independence; criminal and civil penalties for securities violations; obligation to have an internal audit function, which will need to be certified by external auditors; significantly longer jail sentences and larger fines for corporate executives who knowingly misstate financial statements; and codes of ethics and standards of conduct for executive officers and board members (most companies have expanded their code of ethics to include all employees and attach the document to their public reports).

Although not-for-profit organizations are not legally required to adopt SOX, the accountability and financial reporting requirements are being adopted by many not-for-profit hospitals. Two provisions of the Act that have universal application to both profit and not-for-profit corporations are:

•  Section 802: prohibition from knowingly altering, destroying, mutilating, concealing, and impeding or covering up government investigations.

• Section 1107: Proscription of criminal penalties for retaliation against whistleblowers.

Corporate Compliance Program

The federal government’s initiative to investigate and prosecute healthcare organizations for criminal wrongdoing, coupled with strong sanctions imposed after conviction, has resulted in healthcare organizations establishing corporate compliance programs. These programs establish internal mechanisms for preventing, detecting, and reporting criminal conduct. Sentencing incentives are in place for organizations that establish such programs. The following excerpt describes the elements of an effective corporate compliance program.

An “effective program to prevent and detect violations of the law” means a program that has been reasonably designed, implemented, and enforced so that it generally will be effective in preventing and detecting criminal conduct. Failure to prevent or detect the instant offense, by itself, does not mean that the program was not effective. The hallmark of an effective program to prevent and detect violations of law is that the organization exercised due diligence in seeking to prevent and detect criminal conduct by its employees and other agents. Due diligence requires that an organization will, at the very least, have implemented the following:

1.  The organization must have established compliance standards and procedures to be followed by its employees and other agents that are reasonably capable of reducing the prospect of criminal conduct.

2.  Specific individual(s) within high-level personnel of the organization must have been assigned overall responsibility to oversee compliance with such standards and procedures.

3.  The organization must have used due care not to delegate substantial discretionary authority to individuals whom the organization knew, or should have known through the exercise of due diligence, had a propensity to engage in illegal conduct.

4.  The organization must have taken steps to communicate effectively its standards and procedures to all employees and other agents, for example, by requiring participation in training programs or by disseminating publications that explain in a practical manner what is required.

5.  The organization must have taken reasonable steps to achieve compliance with its standards, for example, by utilizing monitoring and auditing systems reasonably designed to detect criminal conduct by its employees and other agents and by having in place and publicizing a reporting system whereby employees and other agents could report criminal conduct by others within the organization without fear of retribution.

6.  The standards must have been consistently enforced through appropriate disciplinary mechanisms, including, as appropriate, discipline of individuals who are responsible for the failure to detect an offense. Adequate discipline of individuals who are responsible for an offense is a necessary component of enforcement; however, the discipline that will be appropriate will be case specific.

7.  After an offense has been detected, the organization must have taken all reasonable steps to respond appropriately to the offense and to prevent similar offenses—including any necessary modifications to its program to prevent and detect violations of the law.3

As noted in the following reality check, the duties and responsibilities of the compliance officer can be compromised when the corporation pays the salary of the compliance officer. As they say in the world of finance, “follow the money,” and then you will know where loyalties lie.

Compliance Officer and Confidentiality

The employee who decides to place confidence and trust in a corporate compliance officer must understand the following points, among others, prior to filing a complaint against any organizational practice, individual, and/or department within or entity owned by the organization:

•  The compliance officer is hired by and is responsible to the corporation by which he or she is hired.

•  Compliance officers often report directly to the organization’s corporate counsel, CEO, and/or board of directors/trustees.

•  The compliance officer is expected to abide by the laws of the land and follow the code(s) of ethics applicable to compliance officers in general and any ethical principles or codes of ethics that apply to his or her profession. For example, a compliance officer who is a lawyer is expected to adhere to those professional code(s) of ethics that apply to lawyers from both a professional and state licensing standpoint. Failure to do so can result in professional discipline and sanctions against the compliance officer.

•  Compliance officers are expected to maintain confidentiality of the names of employees who file complaints.

•  Organizations often have compliance hotlines to protect the identity of employees who file complaints.

The compliance officer is in a difficult position trying to balance: (1) the confidentiality and privacy rights of employees; (2) satisfying the expectations of management and the governing body who pays the compliance officer’s salary; and (3) adhering to applicable laws, rules, and regulations pertaining to the compliance officer’s duties and responsibilities. Visualizing Lady Justice, these three demands weigh heavily on the compliance officer who sits alone on the opposite side of the scales.

When working for a salary paid by an organization, adhering to standards of ethical conduct are not necessarily consistent with a compliance officer’s list of priorities, as Phil was about to learn.

Phil, having exhausted all other appeals in his complaint, called Beth, the compliance officer, to speak with her about a decision that the human resources department had made that he believed was out of compliance with the Federal Equal Pay Act. The office assistant, Mary, stated, “Beth will not be in the office until next week.” Phil then scheduled a telephone conference with Beth for the following week. He asked Mary, “Will my telephone conference with Beth remain confidential?” Mary said, “Most certainly. Our office is here for you. Everything in our office is confidential.”

The following week Phil called Beth to discuss his concern that certain professionals were performing the same work as he was and were getting paid more. He described the specifics of his concern. Beth asked, “Is it OK for me to reveal your name to human resources so I can obtain the necessary records that I would need from them to see if you are being paid equally to others for the same work?” Phil agreed to Beth’s request. During his discussion with Beth, Phil discussed several other corporate leadership concerns with her and asked that his conversations remain confidential. Beth replied, “If you wanted confidentiality, then you should have asked for it before speaking to me.” Phil replied, “Confidentiality was promised prior to our discussion and I am surprised at your response.” Beth replied, “Well, you are wrong.”

Discussion

1.  What lessons could employees learn from Phil’s experience?

2.  Discuss how this scenario could have ended with a win-win conclusion for both the employee and the compliance officer.

9.4 CORPORATE NEGLIGENCE

There are duties that a healthcare corporation itself owes to the general public and to its patients. These duties arise from statutes, regulations, principles of law developed by the courts, and the internal operating rules of the organization. A corporation is treated no differently than an individual. If a corporation has a duty and fails in the exercise of that duty, it has the same liability to the injured party as an individual would have.

Corporate negligence is a doctrine under which the hospital is liable if it fails to uphold the proper standard of care owed the patient, which is to ensure the patient’s safety and well-being while at the hospital. This theory of liability creates a non-delegable duty which the hospital owes directly to a patient. Therefore, an injured party does not have to rely on and establish the negligence of a third party.4

Corporate negligence occurs when a healthcare corporation fails to perform those duties it owes directly to a patient or to anyone else to whom a duty may extend. If such a duty is breached and a patient is injured as a result of that breach, the organization can be held culpable under the theory of corporate negligence.

Hospitals once enjoyed complete tort immunity as charitable institutions. However, as hospitals evolved into more sophisticated corporate entities that expected fees for their services, their tort immunity receded. Courts first recognized that hospitals could be held liable for the negligence of their employees under the theory of respondeat superior. Liability later extended for nonemployees who acted as a hospital’s ostensible agents. In Thompson v. Nason Hospital,5 the evolution continued. The Pennsylvania court recognized that hospitals are more than mere conduits through which healthcare professionals are brought into contact with patients. Hospitals owe some nondelegable duties directly to their patients independent of the negligence of their employees or ostensible agents, such as a duty to:

•  use reasonable care in the maintenance of safe facilities and equipment;

•  select and retain competent physicians;

•  oversee all persons who practice medicine within their walls; and

•  formulate, adopt, and enforce rules and policies to ensure quality care.

Darling—A Benchmark Case

A benchmark case in the healthcare field that has had a major impact on the liability of healthcare organizations was decided in 1965 in Darling v. Charleston Community Memorial Hospital.6 The court enunciated a corporate negligence doctrine under which hospitals have a duty to provide an adequately trained medical and nursing staff. A hospital is responsible, in conjunction with its medical staff, for establishing policies and procedures for monitoring the quality of medicine practiced within the hospital.

The Darling case involved an 18-year-old college football player who was preparing for a career as a teacher and coach. The patient, a defensive halfback for his college football team, was injured during a play. He was rushed to the emergency department of a small, accredited community hospital where the only physician on emergency duty that day was Dr. Alexander, a general practitioner. Alexander had not treated a major leg fracture in 3 years.

The physician examined the patient and ordered an X-ray that revealed that the tibia and the fibula of the right leg had been fractured. The physician reduced the fracture and applied a plaster cast from a point 3 or 4 inches below the groin to the toes. Shortly after the cast had been applied, the patient began to complain continually of pain. The physician split the cast and continued to visit the patient frequently while the patient remained in the hospital. Not thinking it was necessary, the emergency department physician did not call in any specialists for consultation.

After 2 weeks, the student was transferred to a larger hospital and placed under the care of an orthopedic surgeon. The specialist found a considerable amount of dead tissue in the fractured leg. During a period of 2 months, the specialist removed increasing amounts of tissue in a futile attempt to save the leg until it became necessary to amputate the leg 8 inches below the knee. The student’s father did not agree to a settlement and filed suit against the emergency department physician and the hospital. Although the physician later settled out of court for $40,000, the case continued against the hospital.

The documentary evidence relied on to establish the standard of care included the rules and regulations of the Illinois Department of Public Health under the Hospital Licensing Act; the standards for hospital accreditation, today known as The Joint Commission; and the bylaws, rules, and regulations of Charleston Hospital. These documents were admitted into evidence without objection. No specific evidence was offered that the hospital failed to conform to the usual and customary practices of hospitals in the community.

The trial court instructed the jury to consider those documents, along with all other evidence, in determining the hospital’s liability. Under the circumstances in which the case reached the Illinois Supreme Court, it was held that the verdict against the hospital should be sustained if the evidence supported the verdict on any one or more of the 20 allegations of negligence. Allegations asserted that the hospital was negligent in its failure to: (1) provide a sufficient number of trained nurses for bedside care—in this case, nurses who were capable of recognizing the progressive gangrenous condition of the plaintiff’s right leg; and (2) failure of its nurses to bring the patient’s condition to the attention of the administration and staff so that adequate consultation could be secured.

Although these generalities provided the jury with no practical guidance for determining what constitutes reasonable care, they were considered relevant to aid the jury in deciding what was feasible and what the hospital knew or should have known concerning its responsibilities for patient care.

Evidence relating to the hospital’s failure to review Alexander’s work, to require consultation or examination by specialists, and to require proper nursing care was found to be sufficient to support a verdict for the patient. Judgment was eventually returned against the hospital in the amount of $100,000. The Illinois Supreme Court held that the hospital could not limit its liability as a charitable corporation to the amount of its liability insurance.

[T]he doctrine of charitable immunity can no longer stand…a doctrine which limits the liability of charitable corporations to the amount of liability insurance that they see fit to carry permits them to determine whether or not they will be liable for their torts and the amount of that liability, if any.7

In effect, the hospital was liable as a corporate entity for the negligent acts of its employees and physicians. Among other things, the Darling case demonstrates the importance of the governing body’s duty to establish a mechanism for the evaluation, counseling, and, when necessary, taking action against those physicians who pose an unreasonable risk of harm to patients. Physician review and monitoring is best accomplished through peer review. Most states provide statutory protection from liability for peer review activities conducted in a reasonable manner without malice.

Corporate Officer/Director

An officer or a director of a corporation is not personally liable for the torts of corporate employees. To incur liability, the officer or the director ordinarily must be shown to have in some way authorized, directed, or participated in a tortious act. The administrator of the estate of the deceased in Hunt v. Rabon 8 brought a malpractice action against hospital trustees and others for the wrongful death of the decedent during an operation at the hospital. A contractor had incorrectly crossed the oxygen and nitrous oxide lines of a newly installed medical gas system leading to the operating room. The trustees filed a demurrer—a pleading claiming that the facts of the case were not sufficient for an action against them individually as trustees. The lower court sustained the demurrer, and the plaintiff appealed. On appeal, the South Carolina Supreme Court held that the allegations presented were insufficient to hold the trustees liable for the wrongs alleged.

9.5 DOCTRINE OF RESPONDEAT SUPERIOR

Respondeat superior (“let the master respond”) is a legal doctrine holding employers liable, in certain cases, for the wrongful acts of their agents (employees). This doctrine has also been referred to as vicarious liability, whereby an employer is answerable for the torts committed by employees. In the healthcare setting, an organization, for example, is liable for the negligent acts of its employees, even though there has been no wrongful conduct on the part of the organization. For liability to be imputed to the employer:

1.  A master–servant relationship must exist between the employer and the employee, and

2.  The wrongful act of the employee must have occurred within the scope of his or her employment.

The question of liability frequently rests on whether persons treating a patient are independent agents (responsible for their own acts) or employees of the organization. The answer to this depends on whether the organization can exercise control over the particular act that was the proximate cause of the injury. The basic rationale for imposing liability on an employer developed because of the employer’s right to control the physical acts of its employees. It is not necessary that the employer actually exercise control, only that it possesses the right, power, or authority to do so.

When filing a lawsuit, the plaintiff’s attorney generally names both the employer and employee. This occurs because the employer is generally in a better financial condition to cover the judgment. The employer is not without remedy if liability has been imposed against the organization as a result of an employee’s negligent act. The employer, if sued, may seek indemnification (i.e., compensation for the financial loss caused by the employee’s negligent act) from the employee.

Independent Contractor

An independent contractor relationship is established when the principal has no right of control over the manner in which the agent’s work is to be performed. The independent contractor, therefore, is responsible for his or her own negligent acts. However, some cases indicate that an organization may be held liable for an independent contractor’s negligence. For example, in Mehlman v. Powell,9 the court held that a hospital may be found vicariously liable for the negligence of an emergency department physician who was not a hospital employee but who worked in the emergency department in the capacity of an independent contractor. The court reasoned that the hospital maintained control over billing procedures, maintained an emergency department in the main hospital, and represented to the patient that the members of the emergency department staff were its employees, which may have caused the patient to rely on the skill and competence of the staff. In another case a hospital was found vicariously liable for the negligent acts of independently contracted emergency department physicians. In Schiavone v. Victory Mem. Hosp.,10 the decedent was transported to the hospital emergency department by ambulance. The patient sought emergency treatment from the hospital, not from any specific physician of the patient’s own choosing. Thus, the hospital was vicariously liable for the alleged malpractice of the appellant even though he was an independent contractor with the hospital at the time of the occurrence.

The doctrine of respondeat superior may impose liability on an organization for a nurse’s acts or omissions that result in injury to a patient. Whether such liability attaches depends on whether the conduct of the nurse was wrongful and whether the nurse was subject to the control of the organization at the time the act in question was performed.

Determination of whether a nurse practitioner’s conduct was wrongful in a given situation depends on the standard of conduct to which the nurse practitioner is expected to adhere. In liability deliberations, the nurse practitioner who is subject to the control of the organization at the time of the negligent conduct is considered an employee and not a borrowed servant of the organization.

INDEPENDENT CONTRACTOR NEGLIGENT

Citation:  Hoffman v. Moore Reg’l Hosp., Inc., 441 S.E.2d 567 (N.C. Ct. App. 1994)

Facts

Hoffman was admitted to the hospital with an order for a renal arteriogram. After her admission, Hoffman was presented with a consent form for the procedure. The consent listed five radiologists on the form but did not specify which radiologist would perform the procedure. The list of radiologists was composed of members of the Pinehurst radiology group, which determined which radiologist would cover the hospital each day. Dr. Lina was assigned to perform Hoffman’s procedure. Following the renal arteriogram, Lina determined that an angioplasty was necessary. Because of complications during the procedure, Hoffman had to be transferred to University Medical Center. Her condition deteriorated during the following year and she eventually died. Mr. Hoffman then sought to hold the hospital liable for the negligence of the radiologist under the theory of respondeat superior. The trial court dismissed the claim that the hospital was liable under the theory of respondeat superior.

Issue

Was the hospital liable for the malpractice of Lina under the theory of respondeat superior?

Holding

The North Carolina Court of Appeals held that the hospital was not liable for the negligence of Lina under the theory of respondeat superior.

Reason

The court of appeals held that Lina was not an employee of the hospital. He was not subject to supervision or control by the hospital. There was no evidence that Hoffman would have sought treatment elsewhere if she had known for a fact that Lina was not an employee.

Discussion

1.  Under what conditions could the hospital have been liable for Lina’s alleged negligence?

2.  Can the patient recover damages from the radiologist who performed the radiologic procedure?

3.  Can the patient recover damages from the Pinehurst radiology group?

9.6 GOVERNING BODY RESPONSIBILITIES

Along with the corporate authority that is granted to the governing body, duties are attached to its individual members. These responsibilities are considered duties because they are imposed by law and can be enforced in legal proceedings. Governing body members are considered by law to have the highest measure of accountability. They have a fiduciary duty that requires acting primarily for the benefit of the corporation. The general duties of a governing body are both implied and express. Failure of a governing body to perform its duties may constitute mismanagement to such a degree that the appointment of a receiver to manage the affairs of the corporation may be warranted.

The duty to supervise and manage is as applicable to the trustees as it is to the managers of any other business corporation. In both instances, there is a duty to act as a reasonably prudent person would act under similar circumstances. The governing body must act prudently in administering the affairs of the organization and exercise its powers in good faith.

Appointment of a Chief Executive Officer

The governing body is responsible for appointing a CEO to act as its agent in the management of the organization. The CEO is responsible for the day-to-day operations of the organization.

The individual selected as CEO must possess the competence and the character necessary to maintain satisfactory standards of patient care within the organization. The responsibilities and authority of the CEO should be expressed in an appropriate job description, as well as in any formal agreement or contract that the organization has with the CEO. Some state health codes describe the responsibilities of administrators in broad terms. They generally provide that the CEO/administrator shall be responsible for the overall management of the organization; enforcement of any applicable federal, state, and local regulations, as well as the organization’s bylaws, policies, and procedures; appointment of, with the approval of the governing body, a qualified medical director; liaison between the governing body and medical staff; and appointment of an administrative person to act during the CEO’s absence from the organization.

The general duty of a governing body is to exercise due care and diligence in supervising and managing the organization. This duty does not cease with the selection of a CEO. A governing body can be liable if the level of patient care becomes inadequate because of the governing body’s failure to properly supervise the management of the organization. With these responsibilities in mind, the governing body must closely monitor the effectiveness of the organization’s leadership, beginning with the CEO. The Board should require a self-evaluation by the CEO on an annual basis after which the board also reevaluates the CEO.

Licensure

To comply with federal requirements, the various states have incorporated licensing requirements in their regulations. Administrators are licensed under the laws of their individual states. Statutes generally provide that the administrator of a nursing facility be licensed in accordance with state law.

States that require administrators to be licensed provide penalties ranging from fines to imprisonment for those administrators functioning without a license. A $5,000 fine was imposed on a nursing facility for operating without a licensed administrator for 54 days in Magnolias Nursing and Convalescent Center v. Department of Health and Rehabilitation Services.11 The statute prohibiting operation of a nursing home without a licensed administrator was not considered vague, ambiguous, or unconstitutional.

Responsibility

The CEO is responsible for the supervision of the administrative staff and managers who assist in the daily operations of the organization. The CEO derives authority from the owner or governing body. The CEO of an organization owned and operated by a governmental agency may be an appointed public official. The CEO is responsible to lead and oversee the implementation of the Company’s long- and short-term plans in accordance with its strategy.

The CEO must implement the policies of the governing body, as well as interpret policies. Appropriate action must be taken where noncompliance with rules and regulations occurs. The CEO is responsible for making periodic reports to the governing body regarding policy implementation.

There may be occasions when the CEO believes that following a direction of the governing body may create a danger to the patients or others. If the CEO knows or should have known, as a reasonably prudent person, of a danger or unreasonable risk or harm that will be created by certain directed activity but nevertheless proceeds as directed, he or she could become personally liable for any resulting injury. The CEO, therefore, must take appropriate steps to notify the governing body of any policies that create dangers or unreasonable risks.

Although the CEO cannot assume the functions of the professional staff, he or she must ensure that proper admission and discharge policies and procedures are formulated and carried out. He or she must cooperate with the professional staff in maintaining satisfactory standards of medical care. The CEO must keep abreast of regulatory changes that affect organizational operations. Periodic meetings should be conducted to inform the staff of regulatory changes affecting their duties and responsibilities. The CEO should designate a representative for administrative coverage during those hours he or she is absent from the organization. This individual should be capable of dealing with administrative matters and be able to contact the CEO when major problems arise.

Tort Liability

The wrongful injury to another by the CEO in the performance of his or her duties can result in the CEO being liable to the one injured. Because the CEO is subject to the control of the organization, the organization also may be liable for the torts of the CEO that occur within the scope of his or her employment. When performing the duties that he or she was employed to perform, the CEO works for the benefit of the organization and not as an individual. Because the organization gains from the work performed by its employees, the law renders the organization legally responsible for the acts of employees while performing the work of the organization.

Liability for the Acts of Others

The CEO is not liable for the negligent acts of other employees as long as he or she personally took no part in the commission of the negligent act and was not negligent in selecting or directing the person committing the injury. However, under the doctrine of respondeat superior, a healthcare facility can be liable for an employee’s negligent acts.

Anesthesia Abuse and CEO Dilemma

Anytown Hospital has an outstanding reputation for surgical services. The operating room supervisor and a surgical nurse told Bob Wright, the CEO, that Dr. Flipton, an anesthesiologist, was abusing the use of anesthesia gases in the hospital’s dental suite. He was reportedly seen by operating staff testing “laughing gas” by holding a mask against his face for short periods of time. This scene would be followed by a string of silly, seemingly meaningless jokes. Bob has repeatedly discussed this matter with the medical executive committee. The medical executive committee refuses to take any action without definitive action by the department chair. Bob suspects that if he pursues the matter further with the governing board, he could end up without a job. The governing body is generally unable to resolve disciplinary actions against a physician without support of the medical executive committee.

Discussion

1.  What do you believe the ethical issues are for Bob knowing that doing the right thing and job survival could be in conlict?

2.  Which of the following would you do if you were in Bob’s position, with two children in college and hefty mortgage payments?

a. Voluntarily leave my job

b. Aggressively pursue the problem

c. Secretly enlist the aid of the medical staff

d. Confront Dr. Flipton

e. Other options (explain)

Case Reviews

Over the years, a fair number of cases have dealt with administrators and their management of healthcare organizations. In general, an administrator employed for the duration of satisfactory performance has no property right in the position, as was pointed out in Bleeker v. Dukakis.12 The administrator of the Woodland Nursing Home had been hired through an oral agreement under which his continued employment was contingent upon satisfactory work performance. “The assistant commissioner determined that Woodland was being managed improperly and that the appellant should be replaced.”13 The administrator’s appointment was considered to be at the will of the employers even though the nursing facility’s policies provided a procedure for warning and an opportunity to correct work performance deficiencies.

Dealing with the legal system can be a harrowing experience, even in those instances where the administrator is eventually exonerated from either negligence or criminal activity. Presented here are a few agonizing moments in the lives of some boards and their administrators.

•  An administrator’s license was revoked for concealment of the identities of the facility’s owners in Loren v. Board of Examiners of Nursing Home Administrators.14 The court found that the record contained substantial evidence to support the board’s finding. The administrator had actively participated in a scheme to divert checks belonging to the nursing home to undisclosed partners of the home. The crime of knowingly filing false statements as to the facility’s ownership with the intent of defrauding the U.S. government and the state of New York involved moral turpitude and subjected the administrator to disciplinary action.

•  An administrator’s plea to misdemeanor counts for mismanagement was considered a proper basis for suspending his nursing home license for one year.15

•  A nursing facility’s exclusion from a Medicaid rate incentive program was considered rationally related to the encouragement of superior health care after the administrator was indicted for accepting excessive payments from the residents’ relatives.16

•  Although cases of alleged wrongdoing do not always end in a finding for the plaintiff, going through the ordeal is, at best, a most uncomfortable experience for the defendant. The court in State v. Serebin 17 held that the evidence of inadequate staffing and diet was found to be insufficient to support homicide charges against the administrator when the resident left the facility and died of exposure.

Leadership is responsible for leading, and that includes accepting responsibility for addressing those areas in the organization that need improvement, as noted in the following reality check.

CEO Challenges Board Appointed Consultants

The hospital’s board of directors had hired a consulting firm to review the quality of patient care being delivered at the hospital where Nathan was employed as the CEO. Following the 2-week review, the consultants presented Nathan and his leadership group with a verbal report. During the consultant’s exit review, Nathan appeared somewhat agitated by the report as he sat restlessly in his seat. When the written preliminary report listing the hospital’s deficiencies was presented to Nathan following the verbal report, he abruptly stood up and said, “This is not just about the hospital! This is about my job!” Nathan then angrily left the room, followed by his managers, with the exception of two. They never looked back—no goodbyes, just angry and disgruntled stone-cold faces.

Discussion

1.  Describe how the CEO’s conduct could affect his staff.

2.  Discuss what disciplinary action, if any, should be taken.

Medical Staff Appointments and Privileging

The governing body is responsible for ensuring the medical staff bylaws, rules, and regulations include application requirements for clinical privileges and admission to the medical staff; a process for granting emergency staff privileges; requirements for medical staff consultations; a peer review process; a process for auditing medical records; a process for addressing disruptive physicians and substance abuse; and a process for instituting corrective action (disciplinary actions can take the form of a letter of reprimand, suspension, or termination of privileges).

The governing body has a responsibility to appoint competent members to its professional staff. Failure of the governing body to properly screen a medical staff applicant’s credentials can lead to liability for injuries suffered by patients as a result of that omission, as was the case in Johnson v. Misericordia Community Hospital,18 where the patient brought a malpractice action against the hospital and its liability insurer for alleged negligence in granting orthopedic privileges to a physician who performed an operation to remove a pin fragment from the patient’s hip. The Wisconsin Court of Appeals found the hospital negligent for failing to scrutinize the physician’s credentials before approving his application for orthopedic privileges. The hospital failed to adhere to procedures established under both its own bylaws and state statute. The measure of quality and the degree of quality control exercised in a hospital are the direct responsibilities of the medical staff. Hospital supervision of the manner of appointment of physicians to its staff is mandatory, not optional. On appeal by the hospital, the Wisconsin Supreme Court affirmed the appellate court’s decision, finding that if the hospital had exercised ordinary care, it would not have appointed the physician to the medical staff.

Ensure Medical Staff Competency

Healthcare organizations have a responsibility to ensure the competency of their medical staff and to evaluate the quality of medical treatment rendered on their premises. A court of appeals in Elam v. College Park Hospital 19 held that a hospital is liable to a patient under the doctrine of corporate negligence for the negligent conduct of independent physicians and surgeons who are neither employees nor agents of the hospital.

In Dykema v. Carolina Emergency Physicians, P.C.,20 Dykema began having respiratory symptoms, cough, and shortness of breath for which Dr. King, his family physician, saw him. He sought a second opinion from the Center for Family Medicine (“Center”), part of the Greenville Hospital System. Dykema went to the Center with complaints of cough, shortness of breath, and tightness in the chest. A third-year medical student, Dr. Gemas, and Dr. Pearman, an attending faculty member, saw Dykema that day. Pearman prescribed antibiotics for persistent bronchitis and told Dykema to return in 1 week or sooner if his condition worsened.

Early Sunday morning, February 6, Mrs. Dykema called the Center concerning her husband’s worsening condition and was advised to take him to the hospital the next day. She brought him to the hospital at approximately 1:00 PM on February 6, and Dr. Connell, a medical resident and employee of Greenville Hospital System, saw him. Connell diagnosed viral bronchitis and advised Dykema to continue his antibiotics and keep his follow-up appointment at the center on February 8. The next morning, February 7, Mrs. Dykema called the Center and spoke with a receptionist and requested that her husband be seen immediately because of his worsening condition. She was told there were no earlier appointments available and that she should keep the appointment on February 8. Dykema died on the morning of February 8, prior to his scheduled appointment. The cause of death was a progressive showering of pulmonary emboli, pieces of which moved to his lungs and caused a fatal blockage. The defendant hospital was found liable for the full $2 million in actual damages.

FAULTY CREDENTIALING PROCESS

Citation:  Candler Gen. Hosp., Inc. v. Persaud, 442 S.E.2d 775 (Ga. Ct. App. 1994)

Facts

On or about February 15, 1990, the patient in this case was referred to Dr. Freeman for consultation and treatment of gallstones. Freeman recommended that the patient undergo a laparoscopic laser cholecystectomy procedure.

On February 16, 1990, Freeman requested and was granted temporary privileges to perform the procedure. The privileges were granted based on a certificate he had received after completing a laparoscopic laser cholecystectomy workshop, which he took on February 10, 1990. Freeman performed the cholecystectomy on February 20, 1990, with the assistance of Dr. Thomas.

A complaint by the administrator of the patient’s estate, supported by an expert’s affidavit, alleged that the cholecystectomy was negligently performed, and as a result, the patient bled to death. The complaint charged the hospital with negligence in permitting Freeman to perform the procedure on the decedent without having instituted any standards, training requirements, or “protocols,” or otherwise instituted any method for judging the qualifications of a surgeon to perform the procedure. The complaint also alleged that the hospital knew or reasonably should have known that it did not have a credentialing process that could have assured the hospital of the physicians’ education, training, and ability to perform the procedure.

The trial court denied the hospital’s motion for summary judgment, finding that the plaintiffs’ evidence was sufficient to raise a question of fact regarding whether surgical privileges should have been issued by the hospital to Freeman. The hospital appealed.

Issue

Was there a material issue of fact as to whether the hospital was negligent in granting the specific privileges requested by Freeman?

Holding

The Georgia Court of Appeals held that there was a material issue of fact as to whether the hospital was negligent in granting the specific privileges requested, thus precluding summary judgment.

Reason

The court found that a hospital has a direct and independent responsibility to its patients to take reasonable steps to ensure that physicians using hospital facilities are qualified for the privileges granted. The hospital owed a duty to the plaintiffs’ decedent to act in good faith and with reasonable care to ensure that the surgeon was qualified to practice the procedure that he was granted privileges to perform.

Discussion

1.  Describe the credentialing issues in this case.

2.  Discuss what steps a hospital should take to help ensure that a physician is competent to perform the procedures he or she is requesting privileges for.

Discipline Abusive Behavior

It is the responsibility of the CEO, medical board, and governing body to ensure that caregivers who engage in verbal or abusive behavior are appropriately disciplined. Accrediting bodies that claim a zero tolerance for such behavior must support surveyors who report inappropriate behavior. Further, to punish an individual for reporting such behavior and abuse is tantamount to being complicit with allowing inappropriate behavior to continue. The healthcare industry has a long history of making excuses for allowing abusive behavior. Failure to effectively address such behavior must not be tolerated in a civil society.

Disruptive physicians can have a negative impact on an organization’s staff and ultimately affect the quality of patient care. Having the right policies in place as they relate to conflict resolution is a must for an effective working environment. Criteria other than academic credentials (e.g., a physician’s ability to work with others) should be considered before granting medical staff privileges. The reality check illustrates how disruptive physician behavior can be harmful to patients, staff, and hospital surveyors who are on site to examine the hospital’s quality of care.

Privileges Denied: Inability to Work with Others

The court, in Ladenheim v. Union County Hospital District,21 held that the physician’s inability to work with other members of the staff was sufficient grounds to deny him staff privileges. The physician’s record was replete with evidence of his inability to work effectively with other members of the hospital staff. As stated in Huffaker v. Bailey,22 most courts have found that the ability to work smoothly with others is reasonably related to the objective of ensuring patient welfare. The conclusion seems justified because healthcare professionals frequently are required to work together or in teams. A staff member who, because of personality characteristics or other problems, is incapable of getting along with others could severely hinder the effective treatment of patients.

Rage in the O.R.

For generations, bad behavior by doctors has been explained away as an inevitable product of stress or tacitly accepted by administrators.…But that time-honored tolerance is waning…as a result of regulations imposed in 2009 by the Joint Commission, the group that accredits hospitals. These rules require hospitals to institute procedures for dealing with this drop of behavior, which can take passive forms such as refusing to answer pages or attend meetings. The commission has called for a “zero tolerance” approach.

—Sandra G. Boodman, The Washington Post, March 5, 2013

Disruptive Physician

Stephen, a hospital administrative consultant, selected a complex case on the 10th floor orthopedic unit for review. Stephen reviewed the patient’s record. Following several questions about the patient’s care, a staff nurse asked, “Would you like Dr. Williams, the orthopedist, to discuss this case with you?” Stephen said, “Sure, that will be fine.” Dr. Williams soon arrived and appeared a bit disturbed that he had been summoned. Stephen introduced himself and said that he just had a few questions he would like to ask. Stephen asked Dr. Williams which diagnoses the patient related to the organization at the time of admission and which diagnoses were made during the course of the patient’s hospitalization. Dr. Williams said, “I am treating the patient for her orthopedic problems, not all of these other diagnoses.” Following a few questions with the physician, Stephen asked to interview the patient. Dr. Williams agreed, “OK.” Stephen asked, “Could you please ask the patient if I could speak with her?” Dr. Williams said, “That’s not necessary.” Dr. Williams and Stephen walked to the entrance of the patient’s room. Stephen waited outside the patient’s room. Dr. Williams walked into the patient’s room, returned to the hallway, and said, “The patient was sleeping, but I woke her up.”

Upon entry to the patient’s room, realizing Dr. Williams had forgotten Stephen’s name, Stephen introduced himself to the patient. Dr. Williams asked Stephen if he wanted him to leave the room. Stephen, politely, said, “You can stay if you would like.”

The patient said, “Oh, I know what you do. My husband is a nurse.” Stephen smiled and asked about her care. She said that it was excellent. She said the food could be better but she was pleased with her overall care. She talked about her hip fracture and back problems. Dr. Williams, interrupting the conversation, proceeded to tell the patient about her orthopedic issues. He described in explicit and frightening detail how the discs in her back were collapsing and how things could progress and how she could eventually be confined to a wheelchair.

Following his brief conversation with the patient, Stephen said, “You will be all right.” The patient smiled and said, “Thank you.” Upon leaving the room, Dr. Williams asked, “What kind of doctor are you?” Stephen replied, “I am not a doctor; I am an administrative consultant.” Not having listened to Stephen’s answer, Dr. Williams said in a threatening manner, just outside the patient’s room, “Don’t you ever tell one of my patients they are going to be OK!” Stephen said calmly, “I was not speaking clinically; I was relating a compassionate goodbye to the patient.” Stephen then extended his hand to Dr. Williams, saying, “Thank you for your time.” Dr. Williams shook Stephen’s hand and then quickly walked away down the corridor.

Discussion

1.  What action, if any, should the hospital consider taking to investigate the physician’s behavior? Discuss your answer.

2.  What information should Stephen share with the corporate leaders, if any? Discuss your answer.

3.  Dr. Williams later apologized to Stephen for his conduct, stating that he thought Stephen was a physician and believed him to be out of place for saying that his patient would be OK. Discuss how this affects how you would handle the conversation between Stephen and Dr. Williams.

In another case, the court, in Pick v. Santa Ana-Tustin Community Hospital,23 held that the petitioner’s demonstrated lack of ability to work with others in the hospital setting was sufficient to support the denial of his application for admission to the medical staff. There was evidence that the petitioner presented a real and substantial danger to patients treated by him and that the patients might receive less than a high quality of medical care.

Suspend Privileges

A physician who challenges a board’s decision to suspend his medical staff privileges will find that a court will generally uphold the board’s decision in a legal action. As was the case in Bouquett v. St. Elizabeth’s Corp.,24 where an ophthalmologist brought an action to challenge suspension of his medical staff privileges after a felony conviction in a federal court for conspiracy to distribute Dilaudid. He later was sentenced to 5 years of incarceration. On appeal, the Ohio Supreme Court held that the conviction of the ophthalmologist justified summary suspension of the physician’s staff privileges pursuant to a hospital bylaw permitting summary suspension in the best interest of patient care in the hospital. A governing body has broad discretion in determining who shall be granted medical staff privileges. Unless an organization has been arbitrary and/or capricious or has abused its discretion, the courts generally will not interfere with a board’s decision to suspend physicians convicted on drug-related felony charges.

Enforce Standards of Professional Ethics

Meyers applied for medical staff privileges. Shortly thereafter, the Credentials Committee, the Medical Executive Committee (MEC), and the board of the hospital approved Meyers for appointment to the medical staff. All initial appointments to the medical staff were provisional for 1 year.

Within a year of Meyers’s initial appointment, the Credentials Committee began to evaluate Meyers for advancement to active staff. The Credentials Committee was concerned about Meyers’s history: moving from hospital to hospital after disputes with hospital staff; his failure to fully, and in a timely manner, disclose disciplinary and corrective action taken against him in another state; and the quality of his patient care. The MEC voted to accept the Credentials Committee decision to revoke Meyers’s staff privileges. The MEC then recommended to the board the revocation of Meyers’s privileges.

The board notified Meyers that a three-member board committee would conduct an independent review. This committee discussed concerns about Meyers’s behavior and his inability to get along with others, in addition to questions about his surgical technique. The committee questioned Meyers about several incident reports concerning disruptive behavior, his history of problems at other hospitals, his failure to complete medical records, his hostility toward the operating room staff (e.g., reports of breaking the sterile field), and his failure to provide appropriate coverage for patients while he was out of town. Meyers did acknowledge that he had a personality problem.

The three-member committee of the board voted to deny Meyers’s appointment to active staff. The reasons cited for the committee’s decision were Meyers’s failure to satisfy requirements that he abide by the ethics of the profession, work cooperatively with others, complete medical records in a timely manner, and abide by hospital standards. The committee outlined Meyers’s pattern of rude, abusive, and disruptive behavior that included, but was not limited to, temper tantrums, attempted interference with the right of an attending physician to refer a patient to the surgeon of his choice or to transfer the patient, condescending remarks toward women, refusal to speak to a member of his surgical team during surgical procedures, and several instances of throwing a scalpel during surgery. The committee informed Meyers that this behavior could have an adverse effect on the quality of patient care. As for his failure to complete timely medical records, the committee stated that delinquent records can place patients at risk.

The committee issued its recommendation that Meyers not be reappointed to the hospital’s staff because of his failure to meet ethical standards and his inability to work cooperatively with others. In May, the board adopted and affirmed the Fair Hearing Committee’s recommendation. Ultimately, after further appeals, the board revoked Meyers’s privileges.

Meyers brought suit, seeking a permanent injunction to require the hospital to reinstate him to staff. The court denied Meyers’s motion. Quality patient care requires that physicians possess at least a reasonable ability to work with others. The board was concerned that Meyers’s behavior would continue resulting in a patient injury.25

Duty to Be Financially Scrupulous

Healthcare organizations searching for alternate sources of income must do so scrupulously and not find themselves in what could be construed as questionable corporate activities. Smith v. van Gorkum 26 involved a board of directors that authorized the sale of its company through a cash-out merger for a tendered price per share nearly 50% over the market price. Although that might sound like a good deal, the governing body did not make any inquiry to determine whether it was the best deal available. In fact, it made no decision during a hastily arranged, brief meeting in which it relied solely on the CEO’s report regarding the desirability of the move. The Delaware Supreme Court held that the board’s decision to approve a proposed cash-out merger was not a product of informed business judgment and that it acted in a grossly negligent manner in approving amendments to the merger proposal.

A triable claim of illegal fee splitting was stated in Hauptman v. Grand Manor Health Related Facility, Inc.,27 by the allegations of a psychiatrist that a nursing home barred him from continuing to treat its residents unless he joined a professional corporation, the members of which included owners of the nursing home. Under the proposed agreement, the nursing home would retain 20% of the fees collected on his behalf. Although Section 6509(a) of the New York Education Law does not prohibit members of a professional corporation from pooling fees, the statute did not apply to forced conscription into a corporation at the price of surrendering a portion of one’s fees unwillingly. Likewise, Title 8, Section 29.1[b][4] of the New York Compilation of Codes and Rules expressly forbids a professional corporation from charging a fee for billing and office expenses based on a percentage of income from a practice. The psychiatrist’s allegations also showed possible violation of New York Public Health Law § 2801(b), which prohibited exclusion of a practitioner on grounds not related to reasonable objectives of the organization.

A California bank, in Lynch v. Redfield Foundation,28 refused to honor corporate drafts unless all trustees concurred. They could not agree, and funds in a noninterest-bearing account continued to grow in principal from $4,900 to $47,000 over a 5-year period. Although two trustees did try to carry on corporate functions despite a dissident trustee, their good faith did not protect them from liability in this case. The money could have been transferred to at least an interest-bearing account without the third trustee’s signature. The trustees were held jointly liable to pay to the corporation the statutory rate of simple interest.

Duty to Require Competitive Bidding

Many states have developed regulations requiring competitive bidding for work or services commissioned by public organizations. The fundamental purpose of this requirement is to eliminate or at least reduce the possibility that such abuses as fraud, favoritism, improvidence, or extravagance will intrude into an organization’s business practices. Contracts made in violation of a statute are considered illegal and could result in personal liability for board members, especially if the members become aware of a fraudulent activity and allow it to continue. The mere appearance of favoritism toward one contractor over another could give rise to an unlawful action. For example, a board member’s pressing the administrator to favor one ambulance transporter over others because of his or her social acquaintance with the owner is suspect. An organization’s governing body should avoid even the appearance of wrongdoing by requiring competitive bidding.

Board Fails the Community

At a time when many hospitals were on the brink of bankruptcy and struggling to survive, Brad, the administrator of Hospital A, one of three in a multihospital system, had a positive bottom line of approximately $6 million. The hospital was located in an upscale, affluent community. The corporate directors siphoned off funds from Hospital A for many years to support the operations and pet capital projects of two of the system’s failing hospitals. Meanwhile, Hospital A was suffering from lack of supplies and funds for Hospital A’s capital projects, leading to a slow deterioration of Hospital A’s facilities. The physicians and community members, aware of the positive bottom line, were disturbed that Hospital A’s funds from operations and what few donations being made were allocated to fund the day-to-day operations of the system’s failing two hospitals. As a result, it was difficult to get community members to donate to their own community hospital. The community had no trust their donations would remain in the community.

The needs of the hospital continued to suffer as corporate leadership was expanding nonrevenue-producing projects, relocating corporate offices to more costly sites, building lavish office suites, adding staff with vague job descriptions that only served to burden and penalize the revenue-producing entities, and jeopardizing patient care with their pet projects by deluging hospital staff with paperwork so they could produce even more paperwork to justify their own existence. Hospital staff felt that corporate staff had become an obstacle to the provision of quality patient care. No relief from battlefield fatigue seemed to be on the horizon.

Brad was able to work with a variety of local community leaders (e.g., a banker, lawyer, physician, newspaper editor, and real estate agent) to establish a fundraising board whose mission was to oversee the local fundraising process and help assure that donations were used for Hospital A’s needs. Although many of the corporate leaders privately objected to the concept, the board reluctantly recognized the community fundraising board’s existence, hoping to make inroads into the pockets of the wealthy. With half-hearted support by corporate leadership, the death of many of the board’s founding fathers, and eventual resignation of battle fatigued Brad, who had developed community trust, the community board slowly faded out of existence under the leadership of the administrators that followed him. As Brad predicted and relayed to the board prior to his departure, you will lose your best hospital because you failed to recognize its needs that served the needs of the community.

Discussion

1.  Discuss the ethical issues related to Brad’s dilemma regarding cash flow to other entities in the corporation. Do you consider this an isolated incident or an all too frequent occurrence with the rise of multihospital systems?

2.  Discuss what steps you would take to resolve the resource allocation issues if you were in Brad’s position.

3.  Discuss the community’s reluctance to donate to the local hospital. What would you do?

Duty to Avoid Conflicts of Interest

A conflict of interest involves those situations in which a person has opportunity to promote self-interests that could have a detrimental effect on an organization with which he or she has a special relationship (e.g., employee, board member). The potential for conflict of interest exists for individuals at all levels within an organization. Disclosure of potential conflicts of interest should be made so that appropriate action may be taken to ensure that such conflict does not inappropriately influence important organizational and/or health care decisions. Board members, physicians, and employees are required by most organizations to submit a form disclosing potential conflicts of interest that might negatively impact the organization’s reputation or financial resources.

Governing body members must refrain from self-dealing and avoid conflict-of-interest situations. Each board member should submit in writing all outstanding voting shares (where applicable) or any relationships or transactions in which the director might or could have a conflict of interest. Membership on the governing body or its committees should not be used for private gain. Board members are expected to disclose potential conflicts of interest and withdraw from the boardroom at the time of voting on such issues. Board members who suspect a conflict of interest by another board member have a right and a duty to raise pertinent questions regarding any potential conflict. Conflict of interest is presumed to exist when a board member or a firm with which he or she is associated may benefit or lose from the passage of a proposed action.

Membership on the governing body of a nonprofit organization is deemed a public service. Neither the court nor the community expects or desires such public service to be turned to private gain. Thus, the standards imposed on board members regarding the investment of trust funds, self-dealing transactions, or personal compensation may be stricter than those for directors of business corporations.

The essential rules regarding self-dealing are clear. Generally, a contract between the organization and a trustee financially interested in the transaction is voidable by the organization in the event that the interested trustee spoke or voted in favor of the arrangement or did not disclose fully the material facts regarding his or her interest. This resolution of the self-dealing problem is based on the belief that if an interested board member does not participate in the governing body’s action and does make full disclosure of his or her interest, the disinterested remaining members of the governing body are able to protect the organization’s interests. Statutory provisions in some states specifically forbid self-dealing transactions altogether, irrespective of disclosure or the fairness of the deal.

Duty to Provide Adequate Insurance

One basic protection for tangible property is adequate insurance against negligence, fire, and other risks. This duty extends to keeping the physical plant of the corporation in good repair and appropriating funds for such purpose when necessary.

The duty of the governing body is to purchase insurance against different risks. Organizations face as much risk of losing their tangible and intangible assets through judgments for negligence as they do through fires or other disasters. When this is true, the duty to insure against the risks of fire is as great as the duty to insure against the risks of negligent conduct.

Criminal Activity Insurance Settlement

Johns Hopkins Hospital agreed to a $190 million settlement as the result of Dr. Nikita Levy’s secret taping of patients during pelvic examinations. An investigation was begun and Dr. Levy was later found dead at home, which was attributed to suicide. The hospital stated that the settlement would be paid by insurance. But many legal and ethical questions remain unanswered—for example, how was Dr. Levy able to go undetected for so many years? The “patient’s rights to privacy,” amongst many others, were severely violated. The pain and suffering will not be relieved by this settlement. Placement of this case is difficult in any particular chapter. So this chapter may be most appropriate as ultimately it is the hospital’s responsibility to be ever vigilant for both negligent and criminal acts that impact the lives of the very patients it serves to heal. Peer review must not be merely a process for meeting regulatory requirements. The time is now for hospital boards to improve the process and consider the pros and cons of a profession’s process of self-review.

Duty to Comply with Law

The governing body in general and its agents (assigned representatives) in particular are responsible for compliance with federal, state, and local laws regarding the operation of the organization. Depending on the scope of the wrong committed and the intent of the governing body, failure to comply could subject board members and/or their agents to civil liability and, in some instances, to criminal prosecution. The organization and its designated officers are responsible to address deficiencies identified during inspections by both governmental and nongovernmental agencies.

Failure to comply with applicable statutory regulations can be costly. This was the case in People v. Casa Blanca Convalescent Homes,29 in which there was evidence of numerous and prolonged deficiencies in resident care. The nursing home’s practice of providing insufficient personnel constituted not only illegal practice, but also unfair business practice in violation of Section 17200 of the California Business and Professions Code. The trial court was found to have properly assessed a fine of $2,500 for each of 67 violations, totaling $167,500, where the evidence showed that the operator of the nursing home had the financial ability to pay that amount.

Duty to Comply with Accreditation Standards

The governing body is responsible for compliance with applicable standards promulgated by accrediting bodies. Noncompliance could cause an organization to lose accreditation, which in turn could provide grounds for third-party reimbursement agencies (e.g., Medicare) to deny payment for treatment rendered to patients.

Cardiologists Flagging Woeful Patient Care Say They Paid with Their Jobs

San Jose, CA—When a California cardiologist and cardiac surgeon went to their superiors complaining of woeful patient care at their hospital, one had her job shifted to a satellite outpatient clinic, while the other’s contract was terminated. Now, as their ensuing lawsuit—naming two additional cardiologists among the defendants—moves into its next phase, the plaintiffs have given an exclusive interview to heartwire detailing their experiences.

• • •

Some of their complaints have already been upheld. For example, the JC—a not-for-profit organization that accredits over 19,000 health care organizations in the U.S.—put the SCVMC on “conditional accreditation” for six months in 2010/2011.

—Lisa Nainggolan, heartwire, January 25, 2012

The findings by Joint Commission surveyors, for example, during accreditation surveys must be addressed and corrected. Consultative remarks are often offered during a survey to highlight an area of concern that should also be taken seriously by the organization. They should be regarded as significant in identifying areas needing corrective action, as are the written reports provided by surveyors at the time of a survey.

Conflicts of Interests

The articles below describe how pervasive the conflicts of interest are between inspection agencies and accrediting bodies.

Hospital Accreditation and Conflicts of Interest

The mission of accrediting bodies is to improve the quality of care rendered in the nation’s hospitals through its survey process. The Joint Commission (JC), an accrediting body in the healthcare industry, for example, is dependent upon the hospitals it surveys/inspects to reimburse it for the costs of those surveys. This means the JC needs to maintain satisfied clients, and in so doing, a conflict arises. How credible can a survey be when the accrediting body is dependent on the organizations it surveys for financial survival? Further, hospitals evaluate the performance of the surveyors. The survival of the surveyor in his or her job is dependent upon good evaluations from the contracting hospitals. Conflicting interests here encourage surveyors/inspectors to be careful about what he or she scores because of fear of retaliation by both the organizations surveyed and the employer. Accrediting organizations are far from effective in protecting the consumer from the human errors that result in more than 100,000 deaths and injuries annually in the nation’s hospitals.

Food Inspection Is Often Flawed

The voluntary quality control system widely used in the nation’s $1 trillion domestic food industry is rife with conflicts of interest, inexperienced auditors and cursory inspections that produce inflated ratings, according to food retail executives and other industry experts.

• • •

Suppliers “will hunt down the fastest, cheapest, easiest and least-intrusive third-party auditors that will provide the certificate” that will allow them to sell their product.…until that model flips, there will continue to be a false sense of security in terms of what these systems offer.

—Lena H. Sun, The Washington Post, October 22, 2010

Long Waits for Generics

In general, we oppose user fees that allow a regulated industry to fund the regulators. A government agency can become dependent on the companies it’s supposed to objectively regulate, which can influence decisions. In a 2006 survey…many FDA employees said they felt pressured to hastily and perhaps improperly approve user-free drugs. And at least one felt the agency viewed industry, not the American public, as its client.

—Jim Guest, Consumer Reports, November 2010

The food inspection process is similar to that of the healthcare industry. Food makers often know when inspectors will audit their facilities and they vigorously prepare for those inspections. This was also true with hospitals up until several years ago, when the JC decided to conduct unannounced surveys. This change occurred mostly due to criticism from its own surveyors, the Centers for Medicare and Medicaid Services, the public, as well as some of the surveyed organizations.

Food makers often score high in their inspections and still have recalls and outbreaks. The JC, up until several years ago, scored hospitals. They discontinued the scoring process because of criticism once again from its own surveyors and others. Because of the competition between hospitals, the surveyors were pressured to provide high scores by the organizations they surveyed. Large billboards could be seen on Florida highways advertising scores of 100, yet, in actuality, they may have not provided any better quality of care then a hospital that scored 80. One small town hospital advertised in a newspaper that it scored 100 on a Joint Commission survey. This same hospital had no full-time emergency department physician. One young lady said, “I was home recently and saw plastered in a full page ad that my hometown hospital scored 100 in its most recent accreditation survey. I would not take my dog to that hospital. They killed my mom.” As with hospitals, the food companies typically pay food industry inspectors, creating a conflict of interest for inspectors who might fear they will lose business if they do not hand out high ratings.

Accreditation in both the healthcare and food industries is plagued by one major disturbing issue: There is a transparent conflict of interest between various inspecting agencies and those entities they are inspecting, placing the public’s health at risk to benefit their bottom line. Someone has to regulate the regulators.

Joint Commission National Patient Safety Goals

The Joint Commission is striving to improve patient safety by identifying national patient safety goals, as well as adding and revising standards in the accreditation process. National patient safety goals have included improving the patient identification process (e.g., using two patient identifiers when administering medications); eliminating transfusion errors; improving the effectiveness of communication among caregivers; timely reporting of critical test results; improving the safety of medication use; reducing harm from anticoagulation therapy; reducing the risk of hospital-acquired infections; accurately reconciling medications; communicating each patient’s medication list to the next provider; providing a reconciled medication list to each patient at discharge; reducing the risk of patient harm resulting from falls; preventing healthcare-associated pressure ulcers; identifying and addressing safety risks inherent in various patient populations served (e.g., adults, children); identifying individuals at risk for suicide; reducing the risks for falls and injury; and developing a Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, and Wrong Patient Invasive Procedures. The protocol requires implementation of a process verifying the correct procedure, for the correct patient, at the correct site, including the marking of the procedure site with the patient’s participation. A pre-procedure time-out (immediately prior to surgery) requires that all participants involved in an invasive procedure unanimously agree that the correct patient is on the surgical table and is about to undergo the correct procedure at the correct site.

Periodically, The Joint Commission introduces new national patient safety goals into its survey process. Surveyors from The Joint Commission evaluate organizations at the time of an organization’s accreditation survey, determining compliance with patient safety goals and the standards outlined in its accreditation manual. From time to time, goals are incorporated into the standards section of the accreditation manual. The goals encourage compliance with safe practices in the delivery of patient care and are designed to reduce the likelihood of medical errors. As a result of the frequency of questions asked as to interpretation, implementation, and the periodic introduction of new goals into the survey process, The Joint Commission website (http://www.jointcommission.org) should be referenced for current information.

Joint Commission Complaint Process

The Joint Commission has implemented a patient complaint process that requires the healthcare organizations it accredits to educate employers and employees as to their right to report safety or quality concerns to The Joint Commission. The Joint Commission policy forbids accredited organizations from taking retaliatory actions against employees for having reported quality of care concerns to The Joint Commission. Patient complaints may be reported by:

•  Email ([email protected])

•  Fax (Office of Quality Monitoring at 630-792-5636)

•  Mail (Office of Quality Monitoring, The Joint Commission, One Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, IL 60181)

•  Telephone (800-994-6610) for questions about how to file a complaint (8:30 AM to 5:00 PM, Central Time, weekdays). NOTE: Surveyors may query staff during the survey process as to what procedures an organization has in place for addressing quality of care concerns and how employees and patients are educated as to The Joint Commission’s complaint process.

Duty to Provide Adequate and Competent Staff

Adequate staffing requires that managers not merely employ sufficient staff to provide patient care but also insure that each position is filled with an individual with the appropriate qualifications for the job for which he or she is hired. The importance of sound hiring practices is well borne out in the following reality check.

Matching Responsibilities with Qualifications

An off-duty Joint Commission surveyor entered a hospital in his hometown with his wife for urgent care. When he entered the emergency department (ED) reception waiting area, a sign was noted at the reception desk that read, “Please have a seat. There is a 3½ hour wait for nursing triage.” The surveyor was unable to satisfy the receptionist that his wife needed urgent care. The receptionist insisted that his wife would have to wait her turn. The surveyor eventually spoke to the hospital’s on-call night administrator. The surveyor explained current practice requires that triage be readily available for all patients. The administrator agreed and the surveyor’s wife was attended to. The sign was later removed.

In another instance a surveyor noted that there was a two-step process before a triage nurse would examine a patient. The first step required the patient to sign in at the receptionist desk upon arriving in the ED, where the patient was required to write his or her name, date, and time on a sign-in sheet. The patient would then be requested to sit in the ED waiting area until summoned by a business office admissions intake clerk, who was responsible for gathering demographic and financial information. The clerk would then prioritize the order in which patients would be seen by a triage nurse, who would then determine who would be treated next in the ED treatment area. In speaking with two admissions clerks, the surveyor asked, “Do you feel comfortable making medical decisions as to in what order patients should be examined by a triage nurse?” The admissions clerk handing the surveyor a notice posted at her desk said, “We are provided this posting that lists 14 patient symptoms to look for to help us determine in what order they should be referred to a triage nurse.” The surveyor asked, “Are you comfortable that this list provides you with sufficient information and training to make such a decision.” Simultaneously they both said, “No!”

Discussion

1.  Discuss how hospitals can improve the triage process.

2.  Discuss what action hospitals should take to insure that job responsibilities are commensurate with one’s training and skills.

Under federal law, nursing homes must have sufficient nursing staff to provide nursing and related services adequate to attain and maintain the highest practicable physical, mental, and psychosocial well-being of each resident, as determined by resident assessments and individual plans of care. As nursing homes are increasingly filled with older, disabled residents with ever-increasing complex care requirements, demand for highly educated and trained nursing personnel continues to grow.30 Organizations that fail to meet federal standards can lose certification as a provider of patient care. This can, in turn, lead to the denial of reimbursement under federal entitlement programs.

“Federal health officials have concluded that most nursing homes are understaffed to the point that patients may be endangered. For the first time, the government is recommending strict new rules that would require thousands of the homes to hire more nurses and health aides.”31 A report released by Representative Ciro Rodriguez and Representative Gene Green in 2002 found that the vast majority of Texas nursing homes are understaffed and fail to comply with federal standards.32 The continuing problems of nursing home staffing prompted Representative Waxman to introduce the Nursing Home Staffing Act of 2005 to establish minimum staff requirements for nursing homes receiving payments under the Medicare or Medicaid program.

Many medical and regulatory investigators who work in nursing homes every day characterize the number of wrongful deaths in terms such as “massive” and “pervasive,” based on their daily experience. Most of the deaths can be traced to an inadequate number of nurses and aides to provide life-sustaining care. The U.S. Department of Health and Human Services reported to Congress this year [2002] that nine out of 10 nursing homes have staffing levels too low to provide adequate care.33

The answer to staffing requires a continuing emphasis on recruitment and education, development of career ladders, respect for caregivers, salaries commensurate with the requirements of the job, and severe prosecution of those who seek financial gain by purposely understaffing their homes.

Deficient Nursing Care

The nursing facility in Our Lady of the Woods v. Commonwealth of Kentucky Health Facilities 34 was closed because of deficiencies found during an inspection of the facility, the most serious of which was the lack of continuous nursing care on all shifts. The court held that evidence that the nursing facility lacked continuous services required by regulation was sufficient to sustain an order to close the facility. Many witnesses testified concerning the deficiencies, and even the administrator admitted to the most serious violation—lack of continuous nursing services. The hearing officer, although noting that the quality of care provided to the facility’s residents was satisfactory, concluded:

The facts clearly reveal that the respondent has long violated one of the “essential functions of a nursing home” by not providing continuous graduate nursing supervision. To contend that such supervision can be provided from afar (by an “on-call” nurse) is to contend that a resident will never be confronted with a medical problem of such immediacy that his health or even his life would not be endangered while awaiting the arrival of the “on-call” professional. Such contention is unacceptable; the facility violated on a protracted basis one of its most substantive mandates. Absent proof that an adequate nursing staff could not be obtained (there is no such proof herein), it must be concluded that there is no justification for this violation.35

The court held that “deference is given to the trier of the fact, and agency determinations are to be upheld if the decision is supported by substantial, reliable, and probative evidence in the record as a whole.”36

Timely Response to Patient Calls

Healthcare organizations must provide for adequate staffing. The court of appeals in Leavitt v. St. Tammany Parish Hospital 37 held that the hospital owed a duty to respond promptly to patient calls for help. The hospital breached its duty by having less than adequate staff on hand. In addition, the staff failed to at least verbally answer an assistance light to inquire what the patient needed.

Postoperative Care

The patient in Czubinsky v. Doctors Hospital,38 recovering from anesthesia, went into cardiac arrest and sustained permanent damages. The court of appeals held that the injuries sustained by the patient were the direct result of the hospital’s failure to properly monitor and render aid when needed in the immediate postoperative period. The registered nurse assigned to the patient had a duty to remain with her until the patient was transferred to the recovery room. The nurse’s absence was the proximate cause of the patient’s injuries. Failure of the hospital to provide adequate staff to assist the patient in the immediate postoperative period was an act in dereliction of duty—a failure that resulted in readily foreseeable permanent damages.

Nursing Facility Staffing

Residents in nursing facilities must be under the care and supervision of a physician. Provision should be made by the facility to obtain the services of at least one physician to oversee the quality of medical care.

States are more exacting than Medicare regulations in expressing nurse–resident ratios. In Koelbl v. Whalen,39 regulations requiring the employment of sufficient personnel to provide for resident needs in nursing or convalescent homes were found to be sufficiently clear to avoid their being held unconstitutionally vague. State regulations vary in the methods used to establish staffing requirements. State regulations are often developed to ensure that the resident receives treatment, therapies, medications, and nourishment as prescribed in the resident care plans; the resident is kept clean, comfortable, and well groomed; and the resident is protected from accident, infection, and so forth.

In addition to nurses and physicians, a variety of other healthcare workers in nursing facilities support the care and services provided to residents. They include dietitians, physical therapists, social workers, activity directors, and others. The members of this group have specialized training and usually are licensed or certified by the state to practice their specialties. They differ from the medical or nursing staff in that they may not be involved with all residents, but rather limit their activities to residents needing their special skills.

Deficient Care Given

In Montgomery Health Care Facility v. Ballard,40 three nurses testified that the nursing facility was understaffed. One nurse testified that she asked her supervisor for more help but did not get it. The estate of a nursing home resident that passed away as the result of multiple infected bedsores brought a malpractice action against the nursing home. First American Health Care, Inc., is the parent corporation of the Montgomery Health Care Facility. The trial court entered a judgment on a jury verdict against the home, and an appeal was taken. The Alabama Supreme Court held that reports compiled by the Alabama Department of Public Health concerning deficiencies found in the nursing home were admissible as evidence. Evidence showed that the care given to the deceased was deficient in the same ways as noted in the survey and complaint reports, which indicated deficiencies in the home included:

[I]nadequate documentation of treatment given for decubitus ulcers; 23 patients found with decubitus ulcers, 10 of whom developed those ulcers in the facility; dressings on the sores were not changed as ordered; nursing progress notes did not describe patients’ ongoing conditions, particularly with respect to descriptions of decubitus ulcers; ineffective policies and procedures with respect to sterile dressing supplies; lack of nursing assessments; incomplete patient care plans; inadequate documentation of doctor’s visits, orders or progress notes; AM care not consistently documented; inadequate documentation of turning of patients; incomplete “activities of daily living” sheets; “range of motion” exercises not documented; patients found wet and soiled with dried fecal matter; lack of bowel and bladder retaining programs; incomplete documentation of ordered force fluids.41

The defendants argued that the punitive damage award of $2 million against the home was greater than what was necessary to meet society’s goal of punishing them. The Alabama Supreme Court, however, found the award not to be excessive. “The trial court also found that because of the large number of nursing home residents vulnerable to the type of neglect found in Mrs. Stovall’s case, the verdict would further the goal of discouraging others from similar conduct in the future.”42

Duty to Provide Timely Treatment

Healthcare organizations can be held liable for delays in treatment that result in injuries to their patients. For example, the patient in Heddinger v. Ashford Memorial Community Hospital 43 filed a malpractice action against a hospital and its insurer, alleging that a delay in treating her left hand resulted in the loss of her little finger. Medical testimony presented at trial indicated that if proper and timely treatment had been rendered, the finger would have been saved. The U.S. District Court entered judgment on a jury verdict for the plaintiff in the amount of $175,000. The hospital appealed, and the U.S. Court of Appeals held that even if the physicians who attended the patient were not employees of the hospital but were independent contractors, the risk of negligent treatment was clearly foreseeable by the hospital.

Provide Adequate Facilities and Equipment

Healthcare organizations are under a duty to exercise reasonable care to furnish adequate equipment, appliances, and supplies for use in the diagnosis or treatment of patients. Buildings and equipment should be maintained and operated to prevent fire and other hazards to personal safety. Patient rooms should be designed and equipped for adequate nursing care, comfort, and privacy. Mechanical, electric, and patient care equipment should be maintained in a safe operating condition.

Driftwood Convalescent Hospital, operated by Western Medical Enterprises, Inc., in Beach v. Western Medical Enterprises, Inc.,44 was fined $2,500 in civil penalties because of nonfunctioning hallway lights and the facility’s failure to provide the type and amount of decubitus preventive equipment necessary for resident care as required by the California Health and Safety Code. The regulations required that equipment necessary for care of patients, as ordered or indicated, be provided.

Though no evidence was introduced to show that the decubitus equipment had been ordered by a physician, the phrase “as indicated” supports an inference that when a patient’s condition requires certain equipment, the fact that no physician has ordered that equipment does not relieve the hospital (nursing facility) of the responsibility for providing equipment necessary for patient care.45

Provide a Safe Environment

Organizations are encouraged to create and maintain a culture of safety in order to reduce the risks of patient injuries and deaths as a result of common mistakes. Patients expect hospitals to provide a safe environment for medical care. Although healthcare organizations are aware of where systems often break down, evidence suggests that they have been ineffective in preventing patient injuries that are often the result of human error or just plain carelessness.

Develop a Culture of Safety

Implementation of the following suggestions will help hospitals move toward a culture of safety:

•  Ensure that accountability and responsibility have been assigned for monitoring an organization’s safety initiatives.

•  Involve the medical staff in the development and implementation of systems that are designed to create a culture of safety.

•  Educate all staff as to their individual roles in establishing and maintaining a safe environment for patients.

•  Encourage patients to question their care. Provide guidelines in patient handbooks as to the kinds of questions that patients should be asking caregivers (e.g., Is this a new medication? I don’t recognize it. What is this medication for? Did you wash your hands [before changing my surgical dressing]? Is my nurse, Ms. X, off today?).

•  Appoint a safety officer to oversee the patient safety committee and day-to-day safety activities.

•  Establish a patient safety committee with responsibility for oversight of the organization’s patient safety program. The patient safety committee is a multidisciplinary committee that includes representation from administration, nursing, and medical staff.

•  Set up a dedicated, 24-hour-a-day safety hotline.

•  Establish a voluntary event reporting system. Educate employees and patients as to reporting options (e.g., telephone, email). Assure employees that there will be no retaliation for reporting patient safety concerns.

•  Implement lifesaving initiatives that include: (1) establishing a rapid response team; (2) improving care for myocardial infarctions; (3) preventing adverse drug events; (4) preventing central line-associated bloodstream infections; (5) preventing surgical site infections; and (6) preventing ventilator-associated pneumonia.

•  Use the online tools released by Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) to assist in evaluating and improving safe care.

Physical Environment

Each organization is responsible for providing a safe physical environment for patients, staff, and visitors. Responsibility for this function is often assigned to an organization’s plant services/engineering department. Among other duties, the department is responsible for the provision of heat, water, electricity, and refrigeration and for maintenance of the organization’s equipment and physical plant. The duties of the department may vary from one organization to the next, depending on the size of a particular organization’s facilities.

An organization can be subject to corporate liability if it fails to ensure a patient’s safety and well-being. Healthcare corporations are liable for injuries to both patients and employees rising from environmental hazards. For example, the license of a nursing facility operator was revoked in Erie Care Center, Inc. v. Ackerman 46 on findings of uncleanliness, disrepair, inadequate record keeping, and nursing shortages. The court held that although the violation of a single public health regulation may have been insufficient in and of itself to justify revocation of the nursing home’s operating license, multiple violations, taken together, established the facility’s practice and justified revocation.

Unsafe Walking and Driving Conditions

The plaintiff in Lutheran Hosp. of Ind. v. Blaser 47 crossed the street one evening after visiting her husband in the hospital and was hit by a car as she was walking up the driveway to the hospital parking lot. She was struck from behind when the car was turning into the parking lot exit. The patient and her husband brought a negligence suit against the hospital as a result of the injuries she suffered.

Drivers, in general, could not determine that the driveway was not an exit until such time as they were alongside it or were in the process of turning into the driveway. Each night, three or four cars mistakenly took the exit for an entrance. Outside visual cues actually drew pedestrians to cross the highway mid-block in order to enter the lot. Neither security guards nor the parking lot attendants had attempted to dissuade pedestrians from crossing the street mid-block. The superior court found that the funneling of pedestrians and vehicular traffic into the exit driveway created a dangerous condition that the hospital should have reasonably foreseen, and the court entered judgment for the plaintiffs. The hospital appealed, claiming that although it maintained the driveway, it did not have control over the driveway.

The Indiana Court of Appeals held that the accident was sufficiently foreseeable to require the hospital to protect its invitees from such a mishap. The hospital had a legal duty to exercise reasonable care for the plaintiff’s protection. The hospital’s failure to post adequate safeguards or warnings to pedestrians and automobiles against the use of the exit driveway as an entrance to the parking lot was the proximate cause of the injuries suffered by the plaintiff.

Construction Hazards

The nursing facility’s operating certificate in Slocum v. Berman 48 was revoked for violations of nursing home regulations relating to construction and safety standards. The most critical issues related to the facility’s structure, which was neither protected wood frame nor fire resistive as required by regulation. This was a violation that adversely affected the health, safety, and welfare of the occupants. It was determined that the nursing home could not be made reasonably safe or functionally adequate for nursing home occupancy.

Fire Hazards

In Stacy v. Truman Medical Center,49 the patients’ families brought wrongful death actions against the medical center and one of its nurses. The wrongful death actions resulted from a fire in the decedents’ room at the medical center. On the day of the fire, Ms. Stacy visited her brother, Stephen Stacy. When she arrived, Stephen, who suffered from head injuries and was not supposed to walk around, was sitting in a chair smoking a cigarette with the permission of one of the nurses. Ms. Stacy also lit a cigarette, and because she did not see an ashtray in the room, she used a juice cup and a plastic soup tray for her ashes.

At approximately 5:00 PM, a nurse came in and restrained Stephen in his chair with ties to prevent him from sliding out of the chair. Before Stacy left, she lit a cigarette, held it to Stephen’s mouth, and extinguished it in the soup tray. When Ms. Stacy left, she believed there were one or two cigarette butts in the soup container. She did not recall dumping the soup tray into the wastebasket.

Shortly after 5:00 PM, a fire started in a wastebasket in the room. There was no smoke detector in the room. Another patient, Wheeler, was in the bed next to the windows. When Ms. Schreiner, the nurse in charge, discovered the fire, she did not think Wheeler was in immediate danger. She unsuccessfully tried to untie Stephen from his restraints. Then she attempted to put out the fire by smothering it with a sheet. When her attempts to extinguish the fire failed, she ran to the door of the room and yelled for help, which alerted Nurses Cominos and Rodriguez. After calling for help, Ms. Schreiner resumed her attempts to smother the flames with bed linens. Subsequently, she and others grabbed Stephen by the legs and pulled him and his chair toward the hallway. In the process, Stephen’s restraints burned through, and he slid from the chair to the floor. Schreiner and her assistants pulled him the remaining few feet out of the room and into the hallway. Schreiner tried to get back into the room but was prevented by the intense smoke, flames, and heat.

After initially entering the room, both Rodriguez and Cominos returned to the nurse’s station to sound alarms and to call security; neither attempted to remove Wheeler from the room. Both ran directly past a fire extinguisher, but neither grabbed it before returning to the room. After Stephen was removed from the room, Cominos entered the room with a fire extinguisher and tried to rescue Wheeler but was unable to safely reach Wheeler. Wheeler died in the room from smoke inhalation. Stephen survived for several weeks and then died as a result of complications from infections secondary to the burns he sustained.

The medical center’s policy in case of fire provided for the removal of patients from the room and out of immediate danger first. In its fire-training programs, the medical center used the acronym “RACE” to describe the chronology of steps to take in the event of a fire.

R—Rescue or remove the patient first. A—An alarm should be sounded second. C—Contain the fire third. E—Extinguish the fire last.

The medical center’s written smoking policy at the time of the fire stated: “No smoking shall be permitted in the Truman Medical Center Health Care Facility except in those areas specifically designated and posted as smoking areas. This shall be the responsibility of all employees and particularly supervisory and security employees.” Nurse Cominos admitted that she was a supervisor and that she violated this portion of the smoking policy on the date of the fire by observing smoking and the use of a juice cup for an ashtray.

On appeal, the Missouri Supreme Court held that a causal connection between the medical center’s negligence and the patients’ deaths was sufficiently established.

Testimony was offered that training received by the medical center’s nurses was below the standard of care and that attempting to put the fire out with linens would also be indicative of a lack of training. The medical center’s expert, Fire Captain Gibson, testified that throwing dry sheets on the fire would have added to the problem by fueling the fire. The jury could have found that if the medical center’s nurses had been properly trained, they would have followed their training and prevented Wheeler’s death by removing him from the room, in accordance with their training acronym “RACE.”

Chemical Hazards

Employees should be warned of any unusual hazards related to their jobs. For example, pregnant employees may abort because of exposure to anesthetic gases in the operating or delivery room, or the fetus of a pregnant employee may suffer cell damage because of exposure to chemotherapeutic agents and radioactive materials.

An employee’s skin condition was found to be compensable in Albertville Nursing Home v. Upton.50 The employee had developed a severe skin condition on his hands and feet as a result of daily exposure to various caustic cleaning solutions that he used while performing his duties in the nursing facility. The court held that the claimant was entitled to disability benefits for a period of 26 weeks.

A plan for the handling, storage, and disposal of hazardous materials to prevent user exposure should include policies and procedures (e.g., receipt, storage, and disposal of hazardous materials); engineering controls (e.g., vertical laminar flow hood for the preparation of chemotherapy medications); personal protective clothing and equipment (e.g., masks, gowns, foot and head coverings, gloves); work practices (who, where, when, and how hazardous materials are handled); medical surveillance of those who handle hazardous materials (e.g., hazardous material handling history and exposure follow-up by employee); inventory of the location, use, and security of all hazardous materials; orientation, education, training, and annual updates; and maintaining readily available, up-to-date material safety data sheets in appropriate locations for all staff.

Refuse generated by healthcare facilities can be divided into five separate categories: (1) infectious, (2) biohazardous, (3) hazardous, (4) radioactive, and (5) general (solid) waste. Each category poses its own particular problems for receiving, storing, handling, and disposal.

Failure to Educate Staff

The plaintiff in Parris v. Uni Med, Inc.51 was admitted to St. Francis Hospital with a decubitus ulcer. While there, he used a Mediscus bed, which was designed with air pockets to prevent decubitus ulcers. Upon discharge on May 31, 1987, the pressure ulcer was healing well. The plaintiff was readmitted on June 15. At the time of the June admission, his pressure ulcer was healing. Four days later, a nurse noted that the ulcer condition had worsened and a new pressure ulcer had formed. The nurse noticed that the dressing on the first site was touching the metal frame on the bed, thus putting pressure on his sacral area. The nurse called Uni Med, and a company employee made adjustments to the bed. Despite the observed improvement in the pressure ulcers at the time of discharge, the patient deteriorated, and surgery was required. Evidence showed that the beds were not monitored regularly and that the nurses were not trained to turn the patients or adjust or regulate the beds.

The plaintiff brought a legal action against Uni Med, Inc., for pressure ulcers he sustained during his hospital stay. The jury found that the inadequate pressure setting on the bed was caused by its being improperly set up, thus causing worsening of the condition of the ulcers, necessitating surgery. An appellate court agreed that failure to set the bed up properly was the cause of the patient’s pressure ulcers and subsequent surgery.

Failure to Properly Maintain Equipment

Hospitals must have appropriate procedures in place for the proper selection, training, handling, storage, and maintenance of medical equipment. The plaintiff, Thibodeaux, in Thibodeaux v. Century Manufacturing Co.,52 a nurse’s aide at the Rosewood nursing facility, sued Century Manufacturing Company after she was injured while operating a Saf-Kary chair lift, which was manufactured by Century. The plaintiff was injured when the chair fell and smashed her finger when the chair’s lifting arm failed. The failure occurred when a patient was being lifted from a whirlpool bath. The plaintiff alleged that Century manufactured a defective chair lift that was the cause of her injuries.

Century argued that the chair lift was not defective in design and that the failure of the chair was caused by air in the Saf-Lift hydraulic system, resulting from the nursing facility’s lack of maintenance. The plaintiff’s expert witness testified that after inspecting the equipment, he found that the accident was caused by the safety lock failing to prevent the chair from disconnecting from the lift. Century theorized that this lack of maintenance caused the whole lift apparatus, including the chair still connected to the lifting arm of the lift column, to rapidly descend on Irene’s finger. Approximately 4 months before the accident, a Century-licensed service technician performed an inspection of the equipment. He found leaks of hydraulic fluid, deteriorating seals and rings, a corroded lift base, and an air-contaminated lifting column.

He took the chair lift out of service and recommended that Rosewood not use it until repairs were made to restore it to safe operation. These findings were communicated to Rosewood in writing. Rosewood did not make the repairs.

The trial court, on a jury verdict, found that the sole cause of the accident was a result of poor maintenance on the part of the nursing facility. The plaintiff appealed.

The Louisiana Court of Appeal held that the evidence supported the conclusion that the accident was caused by the nursing facility’s failure to properly maintain the equipment and that the injury was not the result of poor design. The nursing facility had been warned by the manufacturer of the need for repairs on the chair lift but failed to heed that warning.

Contracted Maintenance Services

In Palka v. Servicemaster Management Services,53 Servicemaster Management Services contracted with Ellis Hospital to develop and implement a maintenance program for the hospital. Servicemaster’s duties included the training, management, and direction of support service employees, including the maintenance department. There had been preexisting wall-mounted fans that had been inspected for safety prior to Servicemaster taking over. The plaintiff, a registered nurse employed by the hospital, was injured when one of the fans fell from the wall onto her. She sued Servicemaster for negligence. The jury rendered a verdict for the plaintiff, and Servicemaster appealed, alleging that they had no duty to her. The appellate division reversed and dismissed the complaint. The nurse appealed. The court of appeals reversed the decision of the appellate division and reinstated the jury verdict for the plaintiff. Servicemaster, by its contract with the hospital, assumed a duty to act. Servicemaster contracted with the hospital to perform certain services and performed those services negligently, which caused Palka’s injury.

Prevent Falls

Falls are frequent occurrences in healthcare settings. They can occur anywhere from the time of arrival to the time of departure. Maintaining a safe environment, as well as providing ongoing staff and patient education, can reduce the frequency of falls. The following cases describe some of the more common falls.

PARKING LOT. The plaintiff, Harkins, in Harkins v. Natchitoches Parish Hospital,54 tripped on a piece of black vinyl garden border material, hidden in the grass, and seriously injured herself. Although the plaintiff had surgery, she never regained full use of her right shoulder. The loss of use was permanent, and the shoulder continued to be painful. On appeal, the court held that a hospital owes a duty to its visitors to exercise reasonable care commensurate with the particular circumstances. Harkins established that she fell because she tripped on the black vinyl plastic gardening border, which was partially hidden by the grass. It was up to the hospital to exculpate itself from this presumption of liability. The appellate court agreed with the trial judge. The failure to either remove the vinyl or place warning signs was a failure to exercise reasonable care.

HOSPITAL LOBBY SAFETY. The plaintiff in Blitz v. Jefferson Parish Hospital Service District 55 brought a slip-and-fall suit against a hospital, alleging that her fall was caused by loose vinyl stripping in the front entrance of the hospital. The plaintiff testified that as she walked across the lobby, her foot got caught in vinyl stripping. She contended further that the vinyl stripping was defectively installed and maintained. An expert testified that there was an insufficient amount of vinyl adhesive on the underside of the vinyl trim stripping in contact with the top of the terrazzo floor. The plaintiff filed suit against the hospital and was awarded $80,000 after a bench trial. The hospital appealed, contending that the finding of liability was erroneous and that the trial judge erred in refusing to accept several defense witnesses as experts. The appellate court held that the evidence supported a liability determination.

STRETCHER SAFETY. On June 14, 1986, Hussey, in Hussey v. Montgomery Memorial Hospital,56 became ill and was taken to the Montgomery Memorial Hospital by his wife. Upon arrival, he was seated on a stretcher in the emergency department. The stretcher had no side rails. Hussey fell from the stretcher and suffered a severe head injury. Hussey was eventually moved by ambulance to another hospital, where he was diagnosed with a dislocated clavicle, laceration of the skin, and two fractures of the lateral wall of the right orbit. The plaintiffs alleged that on several occasions, they questioned Dr. Andrews, the attending physician, as to whether there was any permanent brain damage. On each occasion, Andrews answered that there would not be any brain damage. Two months after the fall, the plaintiffs consulted with an attorney concerning a possible claim against the Montgomery Memorial Hospital but decided not to pursue a lawsuit at that time because they feared doing so might impair the plaintiff husband’s ability to receive medical treatment. For the next 3.5 years, Hussey continued to see his medical providers. No physicians ever disclosed to the plaintiffs that Hussey may suffer permanent brain impairment. By April 1990, Hussey’s behavior became severely erratic and unpredictable to the point that Mrs. Hussey took him to Sandhills Center for Mental Health. Hussey was examined and transferred to the Dartmouth Clinic. A physician at the clinic informed the plaintiffs that test results indicated permanent and residual brain impairment. On June 12, 1990, the plaintiffs filed a complaint alleging negligence against the hospital. The hospital filed a motion to dismiss on the grounds that the action was barred by the 3-year statute of limitations.

The trial judge granted the hospital’s motion for summary judgment, and the plaintiffs appealed. The appellate court held that the action was time barred. The statute of limitations accrued on June 14, 1986, the date of Hussey’s fall. The head injury was not latent. Hussey had a cause of action on the date he fell from the stretcher. Upon falling from the stretcher, he suffered a severe head injury and was rendered unconscious. A treating physician in the emergency department advised Hussey’s wife that swelling in the brain caused her husband’s condition. The probable cause of the accident was the hospital’s negligence. On the date of the fall, it was apparent that there had been wrongdoing, most likely attributable to the hospital. The ultimate injuries sustained by Hussey were a direct result of the June 14, 1986, fall caused by the hospital’s wrongdoing. Hussey’s failure to pursue a cause of action on this date resulted in the tolling of the statute of limitations.

SAFE USE OF RESTRAINTS. Falls by patients often involve mixed allegations of a failure to restrain, supervise, assist, or attend the patient. Some plaintiffs have argued that, although restraints were applied, they were improperly applied. The plaintiff in Smith v. Gravois Rest Haven, Inc.57 brought a lawsuit arising out of a fall and subsequent injuries suffered by his 78-year-old mother. The plaintiff’s mother required use of a “posey” restraining device because of previous falls in the facility. There was sufficient evidence to establish that the restraints had been improperly applied.

WINDOW SAFETY. The plaintiffs in Horton v. Niagara Falls Memorial Medical Center 58 sought recovery against the hospital for injuries sustained by the plaintiff patient’s fall from a second-story hospital window. The patient had been admitted to the hospital with a fever of unknown origin and was noted to be lacking in coordination and blurred vision. The patient had been placed in a private room with a single window that opened to a small balcony encircled by a two-to three-foot-high railing. Prior to the patient’s fall, construction workers notified hospital personnel that the patient was standing on his balcony calling for a ladder. The patient had been confused and disoriented. On learning of the incident, the attending physician advised a nurse to keep the patient under restraint and to keep an eye on him. The patient’s wife was called, and she indicated that her mother would come to the hospital in 10 to 15 minutes to watch her husband. The patient fell shortly before the mother’s arrival. The Niagara Supreme Court entered judgment for the plaintiffs, and the hospital appealed. The New York Supreme Court, Appellate Division, held that the hospital had a duty to supervise the patient and prevent him from injuring himself.

SLIPPERY FLOORS. Slippery floors are often a major source of lawsuits. To reduce liability caused by falls, floors should be maintained properly. The following actions should be taken to reduce patient falls: foors should not contain a dangerous amount of wax; caution signs (e.g., indicating slippery floors) should be used when and where appropriate; floors should be cared for and maintained properly on rainy and/or snowy days; broken floor tiles should be repaired promptly; foreign matter should be quickly and completely wiped from the floor; signs, ropes, and lights should be used where appropriate; and precautions should be taken for outdoor walkways to guard against dangers such as icy conditions and construction hazards.

The plaintiff in Borota v. University Medical Center,59 a hospital visitor, brought an action against University Medical Center to recover for injuries she suffered as a result of slipping on a puddle of milk in the hospital corridor. The plaintiff claimed that the spill appeared fresh and that there were several spots of milk on the floor and on the walls. She also noted that the corridor was well lit. The trial court granted summary judgment for the hospital, and the plaintiff appealed. The Arizona Court of Appeals held that the plaintiff did not establish constructive notice that would indicate that the hospital was aware of the spilled milk. Although it is the responsibility and duty of a hospital to keep its premises reasonably safe for invitees, the hospital does not ensure their safety. The hospital is not liable for the injuries sustained by the plaintiff unless she can establish that either: (1) the hospital’s employees caused the spill and failed to clean it on a timely basis; or (2) the milk was there for a long period and the hospital had constructive notice that the spill was there and yet failed to clean it. The plaintiff failed to show evidence that the milk was spilled by a hospital employee or that the hospital was aware of the spill.

LOADING DOCK SAFETY. In Glowacki v. Underwood Memorial Hospital,60 a nurse, while employed as a pediatric transport nurse, was transporting a critically ill infant from the hospital. An isolette was needed for this purpose, and the nurse was responsible for wheeling it to the ambulance. The ambulance arrived at the hospital and drove to the emergency department area where it backed up to a loading platform. The bumper was separated from the concrete loading platform by intermittent rubber blocks, which left an open space of approximately 3.5 inches between the bumper and the dock. The nurse and driver began the process of lifting the isolette up into the ambulance. During this process, the nurse’s foot became wedged into the space between the wooden bumper and the concrete platform.

A civil engineer testified at trial as an expert on behalf of the nurse that it was unsafe to have a hole or gap in the bumper system. The hospital produced a civil engineer who testified that there was no standard in the industry applicable to hospital bumpers. He admitted that any design should consider the nature of traffic going over it. The hospital’s director of plant operations conceded that the hospital was aware of the spaces in the bumper system, but indicated there had never been a report of an incident since it was built.

The court charged the jury on principles of ordinary negligence and the liability of a property owner to business invitees for a dangerous condition on its property. The jury was also charged on contributory negligence. The jury returned a verdict finding that an unsafe condition existed on the hospital’s platform, that the hospital was negligent, and that the negligence was a proximate cause of the nurse’s accident. However, the court also found the nurse negligent and was found to be a proximate cause of the accident. The hospital was found 85% negligent and the nurse 15% negligent. The defendant argued that the court erred in denying its motion for a new trial on damages because the verdict of $908,000 constituted a miscarriage of justice; was against the weight of the evidence; and was the result of passion, prejudice, sympathy, or mistake. The appeals court disagreed. The nurse’s symptoms from the day following the accident to the date of trial 8 years later never changed.

Duty to Safeguard Patient Valuables

Appropriate procedures should be developed for handling the personal property of patients. A healthcare facility can be held liable for the negligent handling of a patient’s valuables. The following points should be remembered and followed when handling the personal belongings and valuables of patients: send the belongings home when feasible; deposit jewelry, wallets, and other appropriate items in the facility’s safe; select one department to handle valuables; provide proper communication between the department handling lost-and-found articles and the department holding patient valuables for safekeeping; encourage patients to keep with them as little money, jewelry, and other valuables as possible; establish a valuables procedure for deceased patients, patients entering the emergency department, and patients scheduled for a surgical procedure or other diagnostic tests; and provide pre-numbered envelopes that list those items placed in each valuables envelope. Verification of the contents should be made between the employee delivering an envelope and the employee accepting the envelope for safekeeping. A receipt should be given to the patient making a deposit. Strikeouts or corrections should not be permitted on the envelope; this will help prevent claims of mishandling.

9.7 CORPORATE REORGANIZATION

Traditionally, hospitals have functioned as independent, freestanding corporate entities or as units or divisions of multihospital systems. Until recently, a freestanding hospital functioned as a single corporate entity, with most programs and activities carried out within such entity to meet increasing competition.

Dependence on government funding and related programs (e.g., Medicare, Medicaid, and Blue Cross) and the continuous shrinkage occurring in such revenues have forced hospitals to seek alternative sources of revenue. Greater competition from nonhospital sources also has contributed to this need to seek alternative revenue sources. It has become apparent that traditional corporate structures may no longer be appropriate to accommodate both normal hospital activities and those additional activities undertaken to provide alternative sources of revenue.

The typical hospital is incorporated under state law as a freestanding for-profit or not-for-profit corporation. The corporation has a governing body. Such governing body has an overall responsibility for the operation and management of the hospital with a necessary delegation of appropriate responsibility to administrative employees and the medical staff.

Given the need to obtain income and to meet competition, hospitals often consider establishing business enterprises. They also may consider other nonbusiness operations, such as the establishment of additional nonexempt undertakings (e.g., hospices and long-term care facilities). Because hospitals have resources including the physical plant, administrative talent, and technical expertise in areas that are potentially profitable, the first option usually considered is direct participation by the hospital in health-related business enterprises. There are, however, regulatory and legal pressures that present substantial impediments.

Taxation

Income earned by tax-exempt organizations from nonexempt activities is subject to unrelated business income taxes under the Internal Revenue Code. These taxes are similar to those paid by profit-making organizations. Tax-exempt status may be lost if substantial portions of the corporation’s activities are related to nonexempt activities and/or if the benefits of the tax-exempt status accrue to individuals who control the entity either directly or indirectly. Care also must be taken to avoid the use of facilities exempt from real estate taxation for nonexempt enterprises because this may lead to a partial or complete loss of such exemption.

Third-Party Reimbursement

Medicare, Medicaid, Blue Cross, and other third parties that reimburse hospitals directly for patient care require that no reimbursement be available for activities unrelated to the provision of such care. Thus, costs associated with unrelated activities must be deducted from costs submitted to third-party payers for reimbursement. The “carving out” of these costs can be detrimental to the hospital unless alternative revenues are found.

Certificate of Need

Generally, hospitals may not add additional programs or services and may not expend monies for the acquisition of capital in excess of specified threshold limits without first obtaining approval from appropriate state regulatory agencies. The process by which this approval is granted generally is referred to as the certificate of need (CON) process.

The National Health Planning and Resources Development Act of 1974, Public Law No. 93-641, sought to encourage state review of all plans calling for the construction, expansion, or renovation of health facilities or services by conditioning receipt of certain federal funds on the establishment of an approved state CON program. Most states responded to this law by instituting state CON programs that complied with federal standards. Although the federal law is now history, CON programs remain in effect in approximately 36 states.

Certificate of Need (C.O.N.) programs are aimed at restraining health care facility costs and allowing coordinated planning of new services and construction. Laws authorizing such programs are one mechanism by which state governments seek to reduce overall health and medical costs. Many “CON” laws initially were put into effect across the nation as part of the federal “Health Planning Resources Development Act” of 1974. Despite numerous changes in the past 30 years, about 36 states retain some type of CON program, law or agency as of December 2011.61

The CON process can be lengthy and expensive. Further, it may not always result in approval of the request to offer the new program or service or to make the capital expenditure. Healthcare providers have criticized CON requirements because they require review of those expenditures by or on behalf of a healthcare facility but may allow, for example, groups of physicians or independent laboratories to make large expenditures for equipment or services without triggering the state review mechanism.

Disapprovals of CONs often occur because they do not comply with state health plans that are designed to limit programs and services and prevent over-bedding in predefined geographic areas. Some CON applicants have attempted to seek revisions in state health plans to obtain approval of their projects. Nursing Home of Dothan v. Alabama State Health Planning & Development Agency 62 was one such case. The nursing home filed a CON application with the State Health Planning and Development Agency (SHPDA) to construct a 110-bed nursing home. SHPDA informed Dothan that the state health plan failed to indicate a need for additional beds and advised Dothan to seek an amendment to the state health plan before proceeding with the CON process. The defendant filed the proposed amendment with the state health coordinating council, which approved the defendant’s request for additional beds. The amendment, which required the governor’s approval, was rejected. On appeal of the circuit court’s finding for SHPDA, denying Dothan’s proposed amendment to the state health plan and subsequent denial of the CON application, the appeals court held that the governor properly disapproved the requested amendment.

Disapproval of a CON application also can be based on the financial feasibility of the project. A CON proposal to construct a long-term care nursing facility with 65% Medicaid beds was found to have been properly denied in National Health Corp. v. South Carolina Department of Health & Environmental Control.63 The Department of Health and Environmental Control’s decision was considered proper, reasonable, and consistent with applicable laws and regulations. The unsuccessful applicant, National Health Corporation (NHC), failed to establish its project’s financial feasibility because of the unavailability of Medicaid funding. Discrepancies also existed between its budgets and its cost reports.

The record contained clear evidence that Medicaid funds would not be available for the NHC beds. The board also found that inconsistencies in four budgets submitted by NHC and the discrepancies between those budgets and the cost reports submitted by NHC to the state health and human services finance commission raised serious questions regarding the financial feasibility of the NHC project.64 The agency’s competitor had shown the financial feasibility of its project and was, therefore, granted a CON.

There can be disagreement among justices within the same court as to whether an applicant has established the criteria for need within a specific geographic area. The record in Heritage of Yankton, Inc. v. South Dakota Department of Health 65 was found to have supported denial of a CON application for additional beds based on the argument that there was no need for additional beds in the service area. The Department of Health was found not to have acted arbitrarily and capriciously in denying the application: It provided valid reasons for rejecting new information submitted at a rehearing. The Department of Health rejected an argument that a bed shortage in the county demonstrated a need for more beds. The department argued that it had never considered county boundaries in determining bed need and that the population of the facility’s service area is the proper area for consideration. In view of its policy to maintain high occupancy rates in all facilities, the department also rejected Heritage’s claim that the department’s formula forces the elderly to be separated from their families and home communities.

Justice Henderson stated in a dissenting opinion:

This health care facility submitted three items of new evidence, which had not been previously considered. This consisted of population projections for the area and an in-and-out migration data with information pertaining to the existence of alternative services. The Department, summarily, expressed that it refused to consider this new evidence. Instead of opening its mind and then opening the door of reconsideration with relevant evidence, the Department of Health chose to be unyielding with its grip on the single formula and methodology it employed. If this health facility’s evidence had been reconsidered, an open mind would see that there was an extensive need for beds existing in the city of Yankton and Yankton county. …

I cannot in good conscience, join the majority opinion which prevents elderly citizens from having a bed, with medical care and treatment, administered compassionately, in a community where their children and grandchildren reside. I would elevate reality over a single methodology and accordingly dissent.

“[T]herefore never send to know for whom the bell tolls; it tolls for thee.” John Donne (1573–1631), Devotions upon Emergent Occasions, Meditation XVII. My mind drifts to Ernest Hemingway. And a clod of dirt. Chipped away at the shores of Europe by the sea. “If a clod be washed away by the sea, Europe is the less…” Supra. All from whence Hemingway’s great novel was born. And, yes, not a person is turned away from a bed of repose, in his older years, but South Dakota is lesser in spirit. A refrain also comes to my mind: “And crown thy good, with Brotherhood, from sea to shining sea.”66

Financing

Even when a hospital has determined that it can and should add a program or service and when it is allowed to do so, it may lack the necessary capital financing. The hospital could join with private investors (who may, in fact, be members of the medical staff) to gain greater access to capital. Care must be taken, however, that no venture that includes physicians who refer to the hospital can be construed as providing an incentive or a reward for such referrals. Federal antifraud and abuse laws and regulations and similar state regulations impose severe penalties for such violations.

Recognizing the need to develop alternative sources of revenue, hospitals often establish an additional or restructured organization. Besides the need to develop alternative sources of capital, some restructurings come about simply because of the evolution of a multi-institutional system. Thus, when hospitals merge or consolidate, restructuring is virtually automatic. Also, when several hospitals fall under common ownership or when additional health enterprises are undertaken, restructuring usually evolves as more institutions are added to the system. In these instances, general legal principles applicable to corporations, as well as proper management considerations, will control the development of the appropriate corporate structure.

Corporate Restructuring

Assuming the existence of a single, not-for-profit, tax-exempt hospital, any restructuring undertaken normally involves the creation of at least one additional not-for-profit, tax-exempt entity. This entity may be referred to as a parent or holding company or a foundation. Its general function is to serve as the corporate vehicle to receive the ultimate benefits from the revenue-producing activities and to confer some or all of these benefits on the hospital. Under current rules regarding income taxation, income received directly (by providing goods or services) or indirectly (by means of dividends or other investment income) does not give rise to any tax obligation if the receiver of such benefit is exempt from taxation under any of several subsections of Section 501(c) of the Internal Revenue Code, provided that exempt activities are the organization’s main source of income and expense.

Parent Holding Company Model

Under this model, a new not-for-profit corporation is formed in conformity with the laws of the state in which the hospital is located. This corporation then can seek to obtain a tax exemption under the Internal Revenue Code. The overall purposes of the corporation are general in nature but involve a promotion of the health and welfare of the public and also may directly involve benefit to a named hospital or hospitals. In some states, when one organization exists to benefit a licensed hospital, such organization must itself be approved through a CON or similar process. The government of the parent holding company usually is derived from the governing body of the hospital. Qualifications for certain categories of exempt status under the Internal Revenue Code may require overlapping governing bodies between the hospital and the new entity. Section 509(a) of the Internal Revenue Code deals with the qualification of a tax-exempt entity as a “private and/or non private” foundation. Nonprofit is the preferred status, and the qualification for such status may depend in part on the relationship between the entity seeking tax exemption and the already exempt entity (i.e., the hospital).

Because there is no stock involved in a not-for-profit corporation (the ownership of which would confer control by one corporation over another), control of the not-for-profit hospital by the not-for-profit parent holding company generally arises when the parent holding company is the sole member of the hospital corporation. Membership carries with it the right to elect directors and thus creates the necessary linkage for the parent–subsidiary relationship.

As a tax-exempt entity, the parent holding company also may own one or more for-profit subsidiaries. Although such ownership cannot represent most activities of the parent holding company, the ownership of such entities would not in and of itself disqualify the parent holding company from achieving and maintaining a tax-exempt status. It is through the subsidiaries that for-profit activities are carried on. The for-profit ventures (which may be independent corporations, joint ventures with other investors, etc.) are tax-paying entities. The net revenues (after payment of taxes) are paid out as dividends to the entity owning the stock or other ownership interest (the parent holding company), which, being tax exempt, pays no taxes on the receipt of such dividends. The parent holding company may then, as a donation, confer benefits directly on the hospital or any other entity intended to benefit from the parent holding company. Again, it is important to monitor closely the activities of this corporation so that its participation in or ownership of for-profit entities does not destroy its tax-exempt status.

Controlled Foundation

An alternative structure to the parent holding company model is one in which the new, not-for-profit entity is controlled directly by the hospital. Instead of the parent holding company being a member of the hospital corporation, the reverse is true. The hospital is the member of the new entity. The structure described earlier to carry out for-profit activities would then fall under the controlled foundation. In many states, the regulators would view such a controlled foundation as nothing more than the alter ego of the hospital and therefore impose on this entity all regulatory restrictions, reimbursement restrictions, and the like.

Independent Foundation

The establishment of a separate not-for-profit corporation and the substructure for carrying out for-profit activities may be accomplished independent of the hospital. Even though members of the hospital’s governing body are involved in the creation of the new not-for-profit entity, the two corporations themselves may not necessarily be linked. This “brother–sister” relationship frequently is found to be desirable when the governing body of a hospital does not favor the creation of a parent organization to control the hospital but nevertheless seeks to create a viable structure within which for-profit activities may be carried on outside the hospital. A concern frequently expressed in this brother–sister relationship is that the new entity, not being controlled directly by the hospital, or in the alternative, not controlling the hospital, may “run away” and not necessarily ultimately benefit the hospital as was originally intended. Whether such a concern will materialize is naturally dependent on the degree to which the governing bodies of the two organizations overlap and the degree to which each organization remains responsive to the other. The use of this model also may have certain reimbursement advantages regarding earnings on donated monies. If reimbursement regulations ever change to offset charitable gifts from reimbursable activities, an independent organization also may prove useful.

General Considerations

The organizational structures just described are not intended to alter the way a hospital is managed or the way care is delivered. The driving force behind the creation of alternative structures is the desire to develop alternative sources of revenue and/or to streamline management of multi-institutional systems. In many states, substantial changes in the governance of a hospital require regulatory approval. The establishment of the alternative structures previously described normally does not require such regulatory approval as long as the hospital continues to be governed by a governing body and continues to carry out its functions in accordance with applicable laws, rules, and regulations.

After restructuring has taken place, many additional entities will require legal and accounting attention. These entities (normally corporations) must maintain minutes, books, and records; file tax returns; and make other such filings as are required by state laws and by federal and state income tax laws and regulations. It is important that the structures be viewed as running independent of one another. This includes establishing separate bank accounts, holding regular meetings among officers and directors, and maintaining appropriate minutes. Too often, the activities and records of one entity are difficult to discern from those of another, and then the benefits of the separate organizations may be lost. The concept of “piercing the corporate veil” may come into play when each corporate entity is not maintained separately and apart from every other entity. The corporate veil will be pierced when a court determines that the activities of the corporation are indistinguishable from the activities of either another corporation or the corporation’s directors, officers, or members.

The parent corporation in Boafo v. Hospital Corp. of America 67 was held not liable for injuries sustained by a patient at a subsidiary hospital. Even though the parent corporation shared some officers with the subsidiary and furnished it with substantial administrative services, there was no basis for piercing the corporate veil of the parent, absent some showing that the subsidiary was a sham formed for the purpose of promoting fraud, defeating justice, concealing crime, or evading contractual or tort responsibility.

Although the hospital was a wholly owned subsidiary of a national management corporation, it was a fully capitalized corporate entity that was insured, owned the hospital property, autonomously managed and operated the hospital on a day-to-day basis, maintained its own payroll, and employed its own employees. Therefore, there was no basis for holding the parent corporation liable.

Medical Staff and Restructuring

Any discussion of corporate reorganization undertaken by a hospital must involve the medical staff. Although reorganization may have little or no direct impact on the medical staff, the perception of major change requires, at the very least, a full explanation and involvement in the process.

Many hospitals have come to realize that the medical staff presents a fertile area for developing relationships and projects leading to additional revenues. Projects such as imaging centers, laboratories, and durable medical equipment (DME) businesses may be organized in conjunction with one or more members of the medical staff. Other likely candidates to participate in joint ventures include existing laboratories, home care companies, DME companies, drug companies, surgical supply houses, and the like. As previously noted, ventures involving physicians are closely regulated. Laws and regulations have been designed to curb the practice of physicians and other professionals from referring patients to facilities or enterprises in which they have a financial interest.

Joint ventures with physician groups are not without risk, as was shown in Arango v. Reyka,68 in which a hospital entered into a joint venture with an anesthesiology group and thus was vicariously liable for the malpractice of the members of that group. The hospital billed patients for anesthesiology services, retained 12% of all collections, owned and furnished anesthesiology equipment and medications used by the group, scheduled patients, and referred to the group as the hospital’s department of anesthesiology. As a result, there existed a common purpose to provide anesthesiology services to hospital patients. Control was shared between the hospital and the group over the provision of anesthesia services, and there was a joint interest in the financial benefits and profits generated by the combination of their resources and services. The physicians had an obligation to maintain control over their medical judgment, but this did not prevent the creation of a joint venture contract.

Development of a business involving equity participation must be considered in the light of state and federal securities laws and other relevant laws, rules, and regulations to determine that there is full compliance. Shares of stock, shares in linked partnerships, and other similar equity participation interests may fall within the definition of a public offering of securities, requiring filings and/or registrations under state and federal securities laws.

Fundraising

A not-for-profit hospital generally raises funds. Any new not-for-profit corporation formed as part of restructuring also may be able to engage in fundraising if such entity obtains a tax exemption under the Internal Revenue Code.

Also, as part of a reorganization and despite the creation of a new entity as indicated, hospitals frequently determine that it is desirable to create an additional foundation, the sole purpose of which is fundraising for the hospital. This, therefore, may lead to as many as three organizations with both the capability and the intent to engage in fundraising to benefit the hospital. Obvious confusion may arise in the minds of the public being asked to give to these organizations. A coordinated approach to fundraising is critical to avoid such confusion.

Any organization engaged in fundraising may have local filing requirements at the state or other governmental level. Care must be taken so that the public is informed completely as to the ultimate beneficiary of such fundraising and the manner in which the monies raised will be spent. A donor to a charity may have a claim against that charity if the donor can show that he or she was misled regarding the ultimate beneficiary of the gift or the purposes for which the gift would be used. Members of the public may be reluctant to donate when capital is to be used to fund for-profit enterprises. The overall charitable purposes of the entity must be carried out, and the activities may not be so concentrated on the operation or participation in for-profit ventures that either the tax exemption is jeopardized or it is determined (usually by the state attorney general) that the funds have been raised improperly from the public.

Regulatory Authority Checklist

When considering restructuring, the following regulatory authority checklist may be helpful:

1.  Not-for-profit corporations

a.  Not-for-profit corporation law

b.  Internal Revenue Code (exemption and taxpayer identification number)

c. State and local tax laws on exemptions (including real property)

d.  Attorney general or similar charitable registration requirements

e.  Bylaws, organization minutes, and minutes of first governing body meeting

f.  Bank account

2.  For-profit corporations

a.  Business corporation law

b.  Taxpayer identification number

c.  Bylaws, organization minutes, minutes of first governing body meeting, and issuance of stock

d.  Bank account

3.  Hospitals

a.  Reimbursement regulations

b.  CON regulations

c.  Governing body bylaws and relationship to additional corporations

d.  Fraud and abuse laws, rules, and regulations

Competition and Restructuring

Because an organization exerts a certain amount of influence and dominance over its patient population, the participation in for-profit enterprises to which an organization’s patients are referred may give rise to anticompetitive activities and antitrust claims. Patients must be permitted free choice of goods and services. For example, if an organization (through its reorganized structure) participates in a DME business and seeks to recommend such business to its patients on discharge, these patients must be allowed to choose an alternate supplier and must be advised that they are not required to use the vendor recommended by the organization. An organization should disclose its relationship to the DME company so that the patient knows the organization’s involvement prior to making a choice.

Care must be taken that local vendors and merchants who have a traditional relationship with the organization or with the patients are not so affected by the proposed for-profit activity that ill will is generated within the community, leading to a potential legal claim regarding anticompetitive activity.

Restructuring requires a multidisciplinary approach. The issues to be considered include legal, financial, accounting, tax, regulatory, and reimbursement concerns. These disciplines must provide input on an ongoing basis, not merely at inception. Changing requirements and interpretations—especially in the areas of taxation and Medicare/Medicaid fraud and abuse regulations—mandate a continuous process of review and modification so that desired goals are not subverted by legal and financial problems.

Nonetheless, a word of caution. Today’s ventures require additional planning for the possibility that some, or part, of an enterprise might ultimately be found illegal. Therefore, potential buyers, and hopefully arrangements with them, as well as appropriate dissolution and unwinding provisions, now more than ever, need to be part of the fabric and documentation of any new joint venture. As well, the documentation of existing ventures must be reviewed in the light of current considerations and where necessary, needed revisions crafted.69

The Department of Justice and the Federal Trade Commission (FTC) periodically issue policy statements designed to educate and instruct members of the healthcare community on issues surrounding mergers and joint ventures. These statements outline the analysis the agencies will use to review conduct that falls outside antitrust safety zones. Restructuring is a complicated and lengthy process that requires involvement by legal council familiar with corporate restructuring.

Restructuring and acquisitions can lead to collusive practices that are harmful to consumers. Such was the case when the FTC determined that the Hospital Corporation of America (HCA), a proprietary hospital chain, violated Section 7 of the Clayton Act, as amended, 15 U.S.C. § 18 (1982), by acquiring two hospital corporations in the Chattanooga area, Hospital Affiliates International, Inc., and Health Care Corporation, for $700 million. HCA already owned one hospital in the area. Hospital Affiliates International held management contracts with two other area hospitals.70 This, in effect, gave HCA control of more than 5 of the 11 hospitals in the Chattanooga area. The management contract with one of the hospitals was canceled after the FTC began investigating HCA’s acquisition of Hospital Affiliates. HCA sought judicial review by petitioning the court of appeals to set aside the decision of the FTC. The court of appeals held that there was substantial evidence to support the commission’s determination that the acquisitions were likely to foster collusive practices harmful to consumers.

Restructuring is an undertaking that requires careful planning and legal and accounting advice, and should be undertaken not because it is “fashionable,” but rather because it will provide the hospital with opportunities not available under its current structure.