Ethical Code of Conduct

24

National Health Insurance Managed Care

© Isak55/Shutterstock

It’s Your Gavel…

FAILURE TO DISCLOSE FINANCIAL INCENTIVIES

The patient in Shea v. Esensten died after suffering a heart attack. Although the patient had recently visited his primary care physician and presented symptoms of cardiac problems, including a family history of cardiac trouble, the physician did not refer the patient to a cardiologist. The patient’s widow sued the health maintenance organization for failing to disclose the financial incentive system it provided to its physicians to minimize referrals to specialists.1

WHAT IS YOUR VERDICT?

Learning Objectives

The reader, upon completion of this chapter, will be able to:

•  Discuss the purpose and various titles of the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (PPACA).

•  Describe the various court rulings involving PPACA.

•  Describe the common models of managed care organizations.

•  Describe the purpose and process of utilization review.

Health care has come a long way from the days of the doctor who made house calls and tended to entire families, often being present for both the births and deaths of many of his patients. Now, the healthcare setting is plagued by mergers, buyouts, upsizing and downsizing, managed care organizations, cost controls, regulations, and regulators monitoring regulators. This chapter discusses the current state of national health insurance and the role of managed care organizations in the U.S. healthcare system.

24.1 NATIONAL HEALTH INSURANCE

The declining trust in the nation’s ability to deliver quality health care is evidenced by a system caught up in the morass of managed care companies, which have in some instances inappropriately devised ways to deny healthcare benefits to their constituency. This, coupled with the increased cost of insurance premiums and of health care itself, leads to a lack of or inadequate insurance coverage for many. The vast number of un- and underinsured Americans has led to demands for changes in the way the healthcare system functions in the United States.

Congress, after months of contentious debate, by a slim margin enacted the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Its dual purposes were to increase, by approximately 30 million people, the number of Americans covered by health insurance and lower the cost of the insurance. The purpose of the Act was to transform U.S. health insurance and make it more affordable through shared responsibility, and to eliminate discriminatory acts such as exclusion because of preexisting conditions, health status, and gender.

Upon being signed into law, of the 10 titles that the Act contains in 900 pages, some of the reforms were put into place immediately. Bulleted below are those reforms.

•  Eliminate lifetime and unreasonable annual limits on benefits.

•  Prohibit recessions of health insurance policies.

•  Provide assistance for those who are uninsured because of preexisting conditions.

•  Require coverage of preventative services and immunizations.

•  Extend dependent coverage up to age 26 years.

•  Develop uniform coverage documents so consumers can make equal comparisons when shopping for health insurance.

•  Cap insurance companies’ nonmedical, administrative expenditures.

•  Ensure consumers have access to an effective appeals process and provide a place to turn for help navigating the appeals process and assessing their coverage.

•  Create a temporary reinsurance program to support coverage for early retirees.

•  Establish an Internet portal to assist Americans in identifying coverage options.

•  Facilitate administrative simplification to lower health system costs.

The Act’s provisions were implemented on a rolling basis, with some becoming effective immediately and others taking effect in subsequent years.

Court Challenges and Rulings

Before summarizing the major points within the titles of the PPACA, it is first necessary to review some of the rulings that have been issued by various federal courts.

Almost immediately after the president signed the Act into law, the legal battles began. The initial challenges were originally viewed as essentially harmless, but as more states joined the fray, a central theme emerged: the worry that if Congress had the power to require its citizens to follow this law and its mandates (specifically, the requirement to purchase health insurance), then it could basically require Americans to buy foods, for example, deemed healthy for them.

Finally, the Supreme Court accepted a suit brought by Florida and 25 other states in addition to a challenge by the National Federation of Independent Business. On June 28, 2012, in a 5-4 ruling, the Court upheld the major portions of the Act. The decision agreed that the requirement for nearly all Americans to buy health insurance is permissible under Congress’s taxing authority, and not the commerce clause as the government had argued. The decision created state-run insurance exchanges where Americans can buy private insurance at a more affordable price; required insurance companies to provide better access to clinical preventative services; and provided new, refundable tax credits for those with incomes between 100% and 400% of the federal poverty level (FPL).

The high court did excise one major portion of the law, which required states to expand their Medicaid coverage, in a joint federal–state effort, to families with incomes up to 133% of the FPL and who are not entitled to Medicare. The Court held that the law’s requirement that states rapidly extend coverage or lose existing federal payments was unduly coercive. Most state governors have reservations about expansions, in spite of the federal government’s promise of covering 100% of the cost of new eligible beneficiaries between 2014 and 2017. Their major concerns center around the following questions:

•  What if a state decides to opt in and then cut back in later years?

•  Can a state partially participate by raising the income cutoff to a level lower than the law’s 133%?

•  What if a state opts out and then wants to opt in later? Will the federal government continue to pay its costs?

If many states opt out, the cost of the health law would decrease, as would the amount of new beneficiaries. This would defeat two of the goals of the Act: expanding access to insurance coverage and controlling the growth of costs for health care.

In response to the Supreme Court decision, the House voted on July 11, 2012, (for the 33rd time) to repeal the law in its entirety. This was viewed as a purely symbolic gesture, although judges may begin to hear new cases depending upon how each state interprets the law.

As of this writing, the U.S. Court of Appeals for the District of Columbia, on appeal from the United States District Court, ruled that the insurance subsidies are illegal in three-dozen states. Several hours after that ruling, the U.S. Court of Appeals for the 4th District in Richmond in King v. Burwell 2 handed down a contradictory ruling by holding that it is not specified as to whether the subsidies should be available in states that declined to set up marketplaces. Meanwhile, President Obama asked the full D.C. District Court to review the Halbig v. Burwell 3 case.

Act Titles

Most of the Act’s provisions contained in the titles will not go into effect until 2014, since those provisions will take some time to implement.

Title I. Quality Affordable Health Care for All Americans

This Act puts individuals, families and small business owners in control of their health care. It reduces premium costs for millions of working families and small businesses by providing hundreds of billions of dollars in tax relief—the largest middle class tax cut for health care in history. It also reduces what families will have to pay for health care by capping out-of-pocket expenses and requiring preventive care to be fully covered without any out-of-pocket expense. For Americans with insurance coverage who like what they have, they can keep it. Nothing in this act or anywhere in the bill forces anyone to change the insurance they have, period.

Americans without insurance coverage will be able to choose the insurance coverage that works best for them in a new open, competitive insurance market—the same insurance market that every member of Congress will be required to use for their insurance. The insurance exchange will pool buying power and give Americans new affordable choices of private insurance plans that have to compete for their business based on cost and quality. Small business owners will not only be able to choose insurance coverage through this exchange, but will receive a new tax credit to help offset the cost of covering their employees.

It keeps insurance companies honest by setting clear rules that rein in the worst insurance industry abuses. And it bans insurance companies from denying insurance coverage because of a person’s preexisting medical conditions while giving consumers new power to appeal insurance company decisions that deny doctor ordered treatments covered by insurance.

The Secretary has the authority to implement many of these new provisions to help families and small business owners have the information they need to make the choices that work best for them.

Title II. The Role of Public Programs

The Act extends Medicaid while treating all States equally. It preserves CHIP, the successful children’s insurance plan, and simplifies enrollment for individuals and families.

It enhances community-based care for Americans with disabilities and provides States with opportunities to expand home care services to people with long-term care needs.

The Act gives flexibility to States to adopt innovative strategies to improve care and the coordination of services for Medicare and Medicaid beneficiaries. And it saves taxpayer money by reducing prescription drug costs and payments to subsidize care for uninsured Americans, as more Americans gain insurance under reform.

The Secretary has the authority to work with states and other partners to strengthen key public programs.

Title III. Improving the Quality and Efficiency of Health Care

The Act will protect and preserve Medicare as a commitment to America’s seniors. It will save thousands of dollars in drug costs for Medicare beneficiaries by closing the coverage gap called the “donut hole.” Doctors, nurses and hospitals will be incentivized to improve care and reduce unnecessary errors that harm patients. And beneficiaries in rural America will benefit as the Act enhances access to healthcare services in underserved areas.

The Act takes important steps to make sure that we can keep the commitment of Medicare for the next generation of seniors by ending massive overpayments to insurance companies that cost American taxpayers tens of billions of dollars per year. As the numbers of Americans without insurance falls, the Act saves taxpayer dollars by keeping people healthier before they join the program and reducing Medicare’s need to pay hospitals to care for the uninsured. And to make sure that the quality of care for seniors drives all of our decisions, a group of doctors and healthcare experts, not Members of Congress, will be tasked with coming up with their best ideas to improve quality and reduce costs for Medicare beneficiaries.

The Secretary has the authority to take steps to strengthen the Medicare program and implement reforms to improve the quality and efficiency of health care.

Title IV. Prevention of Chronic Disease and Improving Public Health

The Act will promote prevention, wellness, and the public health and provides an unprecedented funding commitment to these areas. It directs the creation of a national prevention and health promotion strategy that incorporates the most effective and achievable methods to improve the health status of Americans and reduce the incidence of preventable illness and disability in the United States.

The Act empowers families by giving them tools to find the best science-based nutrition information, and it makes prevention and screenings a priority by waiving copayments for America’s seniors on Medicare.

The Secretary has the authority to coordinate with other Departments, develop and implement a prevention and health promotion strategy, and work to ensure more Americans have access to critical preventive health services.

Title V. Health Care Workforce

The Act funds scholarships and loan repayment programs to increase the number of primary care physicians, nurses, physician assistants, mental health providers, and dentists in the areas of the country that need them most. With a comprehensive approach focusing on retention and enhanced educational opportunities, the Act combats the critical nursing shortage. And through new incentives and recruitment, the Act increases the supply of public health professionals so that the United States is prepared for health emergencies.

The Act provides state and local governments flexibility and resources to develop health workforce recruitment strategies. And it helps to expand critical and timely access to care by funding the expansion, construction, and operation of community health centers throughout the United States.

The Secretary has the authority to take action to strengthen many existing programs that help support the primary care workforce.

Title VI. Transparency and Program Integrity

The Act helps patients take more control of their health care decisions by providing more information to help them make decisions that work for them. And it strengthens the doctor–patient relationship by providing doctors access to cutting edge medical research to help them and their patients make the decisions that work best for them.

It brings greater transparency to nursing homes to help families find the right place for their loved ones and enhances training for nursing home staff so that the quality of care continuously improves. The Act promotes nursing home safety by encouraging self corrections of errors, requiring background checks for employees who provide direct care and by encouraging innovative programs that prevent and eliminate elder abuse.

The Act reins in waste, fraud, and abuse by imposing tough new disclosure requirements to identify high-risk providers, who have defrauded the American taxpayer. It gives states new authority to prevent providers who have been penalized in one state from setting up in another. And it gives states flexibility to propose and test tort reforms that address several criteria, including reducing health care errors, enhancing patient safety, encouraging efficient resolution of disputes, and improving access to liability insurance.

The Secretary has new and improved authority to promote transparency and ensure that every dollar in the Act and in existing programs is spent wisely and well.

Title VII. Improving Access to Innovative Medical Therapies

The Act promotes innovation and saves consumers money. It extends drug discounts to hospitals and communities that serve low-income patients. And it creates a pathway for the creation of generic versions of biological drugs so that doctors and patients have access to effective and lower cost alternatives.

The Secretary of Health and Human Services has the authority to implement these provisions to help make medications more affordable.

Title VIII. CLASS Act

The Act provides Americans with a new option to finance long-term services and care in the event of a disability.

It is a self-funded and voluntary long-term care insurance choice. Workers will pay in premiums in order to receive a daily cash benefit if they develop a disability. Patient need will be based on difficulty in performing basic activities such as bathing or dressing. The benefit is flexible: it could be used for a range of community support services, from respite care to home care.

No taxpayer funds will be used to pay benefits under this provision. The program will actually reduce Medicaid spending, as people are able to continue working and living in their homes and not enter nursing homes. Safeguards will be put in place to ensure its premiums are enough to cover its costs.

The Secretary has the authority to establish the CLASS Program.

Title IX. Revenue Provisions

The Act makes health care more affordable for families and small business owners by providing the largest middle class tax cuts for health care in American history. Tens of millions of families will benefit from new tax credits which will help them reduce their premium costs and purchase insurance. Families making less than $250,000 will see their taxes cut by hundreds of billions of dollars.

When enacted, health reform is completely paid for and will reduce the deficit by more than one hundred billion dollars in the next ten years.

This title will be implemented by the U.S. Department of the Treasury.

Title X. Strengthening Quality

The Act reauthorizes the Indian Health Care Improvement Act (ICHIA) which provides health care services to American Indians and Alaskan Natives. It will modernize the Indian health care system and improve health care for 1.9 million American Indians and Alaska Natives.

The Secretary, in consultation with the Indian Health Service, has the authority to implement the Indian Health Care Improvement Act.

—Reproduced from http://www.healthcare.gov/law/full/index.html

As more Americans are becoming aware of the law’s provisions and what they can gain from it, the support for it is growing.

24.2 VETERAN CARE

The Veterans Health Administration provides healthcare benefits for over 8.76 million veterans at more than 1,700 sites. Detailed information about the benefits program can be found at http://www.va.gov/health/. Although there are a lot of happy endings in the care provided, there remains a variety of problems in the system, including long waits for care, falsified records, and in some cases denied benefits, as noted in the reality check below.

Veterans Benefits Available But Denied

Marc arrived early to survey the Veterans Hospital in a major city. Prior to entering the hospital, Marc noticed several vets sitting near the entrance to the hospital. As was the norm with Marc, he always arrived early so he could chat with the vets about their healthcare benefits before beginning his day’s work. Most seemed satisfied. Joe, one of the veterans, opening his mouth wide to show Marc, said, “Look at my teeth. [He had but a few decayed teeth in his mouth.] They won’t fix them because they are not considered a war-related injury.” He turned his head sideways, and Marc noticed that an ear was missing. Joe, with a big grin observing Marc’s eyes looking at his head, continued, “Now this ear, well as you can see, it’s gone.” The vets watching and listening to Joe’s war story all had smiles on their faces. Joe continued, “Marc, you look worried about my missing ear? I lost it somewhere during the Viet Nam War. I woke up in a hospital tent and it was gone. No one told me until I asked for a mirror to shave.” Joe and his fellow vets all cracked up laughing. Joe continued, “I was, however, able to get a prosthesis. It needs some work, so I didn’t wear it. I guess they will provide me with a new one. You see, I am able to get care for it because it is a war-related injury, but I really could use some teeth.”

When Marc began his survey, he queried hospital staff about Joe’s teeth. A hospital manager replied, “It’s hospital policy. The present condition of Joe’s teeth is not due to a war-related injury, so there is nothing we can do for him.” The manager did, however, suggest Joe could go to the University Hospital Dental School, which was only a few blocks away, and get a set of false teeth that should be relatively inexpensive.

Marc asked to see the hospital’s dental area. Following a tour of the dental suite, Marc commented, “This is the most modern dental facility I have ever seen.” The staff was happy that Marc was pleased with the facility. After observing ample staff, workspace, modern equipment, top-of-the-line dental chairs, and unoccupied rooms, he asked, “Are you open? Where are the patients?” The staff in unison responded, “Oh yes, we are open but we don’t have any patients at the moment. We should have a few later.” The staff proceeded to discuss with enthusiasm the wide variety of dental procedures they could provide, including complicated extractions, implants, preparation of dentures, and so on.

Later, Bill, one of the dentists, asked to speak privately with Marc. The dentist proceeded to explain his disgust with a policy that forbids him from providing care for Joe, saying, “We have all this new equipment and we ourselves are sitting here idle.”

Discussion

1.  Would you consider this to be a form of political malpractice? Discuss your answer.

2.  Because hospital employees were able to make suggestions to address the veteran’s dental care needs by referral to a civilian hospital, how would you respond if you had been the veteran?

A veterans’ healthcare bill was signed by President Obama to provide easier access to health benefits in response to systemic problems in the delay, as well as, the care and treatment of veterans. The bill allows for hiring additional health professionals to help meet the demand for more timely care. The bill will also make it less complicated to discipline VA executives who are negligent or inadequately performing their duties and responsibilities. The legislation is in response to reports of veterans dying while waiting for appointments.

24.3 MANAGED CARE

Managed care organizations (MCOs) represent a major shift away from the domination of the fee-for-service system toward networks of providers supplying a full range of services. Managed care is the process of structuring or restructuring the healthcare system in terms of financing, purchasing, delivering, measuring, and documenting a broad range of healthcare services and products. Managed care is nothing new to the U.S. healthcare delivery system; it has been around in some form for decades.

The relationships that are being restructured are those among employers, physicians, a wide variety of healthcare organizations, payers, and consumers. The two major constraints of MCOs are (1) their limitations on the choice of providers by the consumer, and (2) the requirements for prior authorization in order to obtain services. As reviewed in this chapter, managed care comes in a variety of packages.

24.4 MODELS OF MANAGED CARE ORGANIZATIONS

There are a wide variety of managed care models that integrate financing and management with the delivery of healthcare services to an enrolled population. The following sections describe some of the common models.

Health Maintenance Organizations

Health maintenance organizations (HMOs) are organized healthcare systems that are responsible for both the financing and the delivery of a broad range of comprehensive health services to an enrolled population. HMOs act both as insurer and provider of healthcare services. They charge employers a fixed premium for each subscriber. An independent practice association (IPA)–model HMO provides medical care to its subscribers through contracts it establishes with independent physicians. In a staff-model HMO, the physicians would normally be full-time employees of the HMO. Individuals who subscribe to an HMO are often limited to the panel of physicians who have contracted with the HMO to provide services to its subscribers.

Preferred Provider Organizations

Preferred provider organizations (PPOs) are entities through which employer health benefit plans and health insurance carriers contract to purchase healthcare services for covered beneficiaries from a selected group of participating providers. Most states have specific PPO laws that directly regulate such entities. Common characteristics of PPOs include:

•  Select provider panel

•  Negotiated payment rates

•  Rapid payment terms

•  Utilization management (programs to control the utilization and cost)

•  Consumer choice (allows covered beneficiaries to use non-PPO providers for an additional out-of-pocket charge [point-of-service option])

In PPOs, a payer, such as an insurance company, provides incentives to its enrollees to obtain medical care from a panel of providers with whom the payer has contracted a discounted rate.

Exclusive Provider Organizations

Exclusive provider organizations (EPOs) limit their beneficiaries to participating providers for any healthcare services.

EPOs use a gatekeeper approach to authorize non-primary care services. The main difference between an HMO and an EPO is that the former is regulated under HMO laws and regulations, whereas the latter is regulated under insurance laws and regulations. Characteristics of EPOs include the following:

•  Primary care physicians are reimbursed through capitation payments or other performance-based reimbursement methods.

•  Primary care physicians act as gatekeepers.

Point-of-Service Plans

Point-of-service (POS) plans use primary care physicians as gatekeepers to coordinate and control medical care. Subscribers covered under POS plans may decide whether to use HMO benefits or indemnity-style benefits for each instance of care. In other words, the member is allowed to make a coverage choice at the POS, though a patient who chooses a provider outside the plan is responsible for higher copayments.

Experience-Rated HMOs

Under experience-rated HMO benefit options, an HMO receives monthly premium payments much as it would under traditional premium-based plans. Typically, to arrive at a final premium rate, there is a settlement process in which the employer is credited with some portion, or all, of the actual utilization and cost of its group. Then, refunds or additional payments are calculated and made to the appropriate party.

Specialty HMOs

Specialty HMOs provide limited components of healthcare coverage. Dental HMOs, for example, have become more common as an option to indemnity dental insurance coverage.

Independent Practice Association

An IPA is a legal entity composed of physicians organized for the purpose of negotiating contracts to provide physician services. For example, an IPA might contract with an HMO or a physician–hospital organization. The associated physicians maintain their own practices and do not share services, such as claims, billing, scheduling, accounting, and so forth.

Group Practice

A physician group that has only one or a small number of service delivery locations is a group practice. It is completely integrated economically, sharing costs and revenues. Group practices often are either specialty or primary care dominated.

Group Practice Without Walls

A group practice without walls is a physician organization formed for the purpose of sharing some administrative and management costs while physicians continue to practice at their own locations, rather than at a centralized location.

Physician–Hospital Organizations

A physician–hospital organization (PHO) is a legal entity consisting of a joint venture of physicians and a hospital. It is formed to facilitate managed care contracting, to improve cost management and services, and to create new healthcare resources in the community.

Medical Foundations

In a medical foundation, the foundation employs or contracts with physicians to provide care to the foundation’s patients.

Management Service Organizations

A management service organization (MSO) is an entity that provides administrative and management services, such as practice management, marketing, managed care contracting, accounting, billing, and personnel management, to physicians. The MSO can be hospital affiliated, a hospital–physician joint venture, physician owned, or investor owned.

Vertically Integrated Delivery System

A vertically integrated delivery system is any organization or group of affiliated organizations that provides physician and hospital services to patients. The goal of hospital–physician integration is to provide a full range of services to patients. A vertically integrated delivery system achieves this goal, providing services ranging from primary outpatient care to tertiary inpatient care. More elaborate systems provide additional services, such as home health care, long-term care, rehabilitation, and mental health care.

Horizontal Consolidations

A horizontal merger involves similar or identical businesses at the same level of the market. There is no single qualitative or quantitative factor from which it can be determined whether such a group merger is permissible. Recognizing a congressional intent to preserve competition by preventing undue market concentration, the courts have focused primarily on the possibility that consolidation will substantially lessen competition.

24.5 FEDERALLY QUALIFIED HMO

Many HMOs are federally qualified. Federal qualification, which is entirely voluntary, requires HMOs to meet federal standards for legal and organizational status, financial viability, marketing, and health service delivery systems, as delineated in the federal HMO Act and its implementing regulations. The disadvantage of federal qualification—beyond the fees involved—is that a federally qualified HMO has less flexibility in its benefits package and in developing premium rates.

The standards for federal qualification were introduced in 1973, when Congress enacted Title XIII of the Public Health Service Act, commonly known as the HMO Act.4 This law was intended to foster the growth of HMOs, which were considered to be a cost-effective method of healthcare delivery.

The law was amended in 1976 to ease some of the restrictions on open enrollment, community rating, and medical staffing. It was amended again in 1978 for financial disclosure and in 1981 for solvency protection. In 1986, certain HMO grant and loan programs were abolished.5

The most dramatic amendments, however, occurred in 1988. They permitted federally qualified HMOs to provide up to 10% of their physician services through non-HMO affiliated physicians and authorized reasonable deductibles for those services. They also repealed the dual choice requirement, effective in 1995; broadened the definition of restrictive state laws; required disclosure of rate-making methods and data; addressed nondiscrimination in the financing of employee plans; deleted the requirement that one third of the policymaking body be composed of HMO members; and repealed the requirement that the policymaking body include equitable representation from underserved communities.

Federally qualified HMOs must provide or arrange for basic health services for their members as needed and without limitation as to time, cost, frequency, extent, or kind of services actually provided. Basic health services include the following:

•  Physician services, including consultant and referral services by a physician

•  Inpatient and outpatient services, including short-term rehabilitation services and physical therapy

•  Medically necessary emergency health services

•  Twenty outpatient visits per member per year for short-term, evaluative, or crisis intervention mental health services

•  Medical treatment and referral services

•  Diagnostic laboratory and diagnostic and therapeutic radiology services

•  Home health services

•  Preventive health services, including immunizations and well-child care from birth

24.6 STATE LAWS

Most states have enacted comprehensive HMO laws that are often based on the National Association of Insurance Commissioners’ Model HMO Act. State laws generally specify what type of entities can apply for a certificate of authority to operate an HMO. Typically, the state insurance department is the primary regulatory body.

Generally, state HMO laws require that an application for a certificate of authority be accompanied by a description of the proposed marketing plan that the regulator must approve. HMO laws generally specify that a schedule of charges and amendments must be filed and approved by the commissioner.

The majority of state HMO laws require that the provision of basic health services include emergency care, inpatient care, physician care, and outpatient care. State HMO laws contain several provisions designed to protect enrollees in the event that the HMO becomes insolvent. These include deposit, capital, reserve, and net worth requirements. State laws pertaining to HMOs generally require the following:

•  The HMO cannot cancel or refuse to renew an enrollee solely because of the individual’s health.

•  If an individual terminates employment or membership in a group, that person must be permitted to convert to a direct payment basis.

•  Grievance procedures must be in place.

•  State HMO laws usually condition issuance of a certificate of authority on the 

submission and approval of a quality assurance program.

24.7 CASE MANAGEMENT FIRMS

Case management firms assist employers and insurers in managing catastrophic cases. They identify cases that will become catastrophic, negotiate services and reimbursement with providers who can treat the patient’s condition, develop a treatment protocol for the 

patient, and monitor the treatment.

24.8 THIRD-PARTY ADMINISTRATORS

A third-party administrator (TPA) is a firm that provides services for employers and associations that have group insurance policies. The TPA acts as a liaison between the employer and the insurer. The TPA performs administrative activities, such as claims processing, certifying 

eligibility, and a preparation of reports required by the staff.

24.9 UTILIZATION REVIEW

Utilization review (UR) is a process whereby a third-party payer evaluates the medical necessity of a course of treatment. MCOs use a UR process to compare a patient’s request for care with what treatment doctors commonly practice in similar medical circumstances. Medical care is considered necessary when it is needed to prevent, diagnose, and treat a patient’s medical condition. Generally, UR is performed prospectively, concurrently, or retrospectively.

•  Prospective review: The payer determines whether to pay for treatment before the treatment is initiated. If the review reveals that the treatment is not medically necessary, the payer then indicates its decision not to pay for the medical care.

•  Concurrent review: This review is performed during the course of treatment. Concurrent review entails monitoring whether medical care continues to be appropriate and necessary. If it is not, the payer will discontinue payment for additional care.

•  Retrospective review: This type of review is performed after treatment has been completed. If the review indicates that medical care was not necessary, the insurer can deny the claim.

Most insurance companies and MCOs rely on prospective and concurrent UR to determine whether care is necessary, as well as what level of care is appropriate. Utilization review has become an accepted and essential part of cost containment.

Case management is an increasingly important aspect of utilization management. It involves identifying, at an early stage, those patients who can be treated more cost effectively in an alternative setting or at a lower level of care without negatively affecting the quality of care. Case management usually is employed in catastrophic or high-cost cases.

Utilization Management Firms

Utilization management firms perform utilization management activities for managed care entities, insurers, or employers. Mental health and dental care are two common types of such firms. In recent years, the regulation of utilization by private review agents or utilization review organizations (UROs) has increased dramatically.

Just as healthcare entities have a corporate duty to select and monitor physicians carefully, they also have a duty to carefully select the URO with which they contract. That duty entails investigating the URO before contracting with it to ensure that its procedures are adequate and its personnel are qualified to perform UR activities.

Negligent UR Decisions

MCOs that perform UR may be found liable for undesirable patient outcomes because of defects or failures in the UR process or because of a negligent UR decision. The first reported case involving liability for UR was Wickline v. State of California.6 In that case, the court stated that a third-party payer of healthcare services could be held legally accountable when medically inappropriate decisions result from defects in the design or implementation of cost-containment mechanisms. Liability in the UR process can arise from several sources, including failure to gather information adequately before making a decision as to medical necessity, failure to initiate a meaningful dialogue between UR personnel and the treating physician, failure to inform members of their right to appeal an adverse UR decision, and failure to issue a timely UR decision.

24.10 LIABILITY FOR NONPARTICIPATING PHYSICIANS

MCOs may be liable for the medical malpractice of nonemployee, participating physicians under an ostensible or apparent agency theory if (1) the patient reasonably views the entity rather than the individual physician as the source of care and (2) the entity engages in conduct that leads the patient reasonably to believe that the source of care is the entity or that the physician is an employee of the entity.

The doctrine of corporate negligence clearly applies to staff-model HMOs in which the HMO employs the physicians and provides the facility within which they offer care. If an HMO employs physicians, such as in a staff-model HMO, the HMO can be held liable for the negligence of its employees under the doctrine of respondeat superior.

24.11 EMPLOYEE RETIREMENT INCOME SECURITY ACT

Congress enacted the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) to ensure that employee welfare and benefit plans conform to a uniform body of benefits law. ERISA sets minimum standards for most voluntarily established pension and health plans in private industry to provide protection for individuals in these plans. ERISA requires plans to provide participants with plan information, including important information about plan features and funding; provides fiduciary responsibilities for those who manage and control plan assets; requires plans to establish a grievance and appeals process for participants to get benefits from their plans; and gives participants the right to sue for benefits and breaches of fiduciary duty.

The law does not, however, regulate the contents of the welfare benefit plans. For example, it does not mandate that specific benefits be provided to beneficiaries. To qualify as an employee benefit plan, the plan must be maintained by an employer or employee organization for the benefit of its employees. ERISA requires that every plan (1) describe procedures for the allocation of responsibilities for its operation and administration, and (2) specify the basis on which payments are made to and from the plan.

The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) included an amendment that expanded benefits, providing some workers and their families with the right to continue their health coverage for a limited time under certain circumstances, such as the loss of a job. Another amendment to ERISA is contained in the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), which provides protection for employees and their families who have preexisting medical conditions or might otherwise suffer discrimination in health coverage based on factors that relate to an individual’s health. In general, ERISA does not cover group health plans established or maintained by governmental entities or churches for their employees or plans that are maintained solely to comply with applicable workers’ compensation, unemployment, or disability laws.

Although ERISA generally preempts state law affecting employee benefit plans, the following case illustrates that this is not universally true. Ms. Moran, in Rush Prudential HMO, Inc. v. Moran,7 sought treatment from Dr. LaMarre, her primary physician under her HMO plan (Rush Prudential HMO, Inc.), because of numbness, pain, and decreased mobility in her right shoulder.

During a series of physiotherapy treatments under LaMarre, Moran obtained the name of an out-of-network physician, Dr. Terzis, and submitted a request to Rush for a referral to consult with this physician. Her request was denied. Moran had the consult anyway and was diagnosed with plexopathy and thoracic outlet syndrome. Terzis recommended a more involved and expensive surgery. Two plan physicians recommended a less complicated surgery. LaMarre formally asked Rush to approve Terzis’s recommended surgery. Rush denied approval of the surgery. Moran made a written demand to Rush seeking its compliance with the Illinois Health Maintenance Organization Act, Section 4-10, which requires HMOs to provide an independent physician review when a patient’s primary care physician disagrees with an HMO about the medical necessity of a proposed treatment. Moran eventually decided to undergo the surgery with Terzis at her own expense. She later submitted the bill to Rush and sought a court order requiring Rush to comply with Section 4-10. Rush moved the case to a federal court citing the statute’s conflict with ERISA. The district court agreed with Rush that ERISA preempted Moran’s claims and granted summary judgment to Rush. The case eventually reached the U.S. Supreme Court, which upheld Section 4-10 of the Illinois Health Maintenance Organization Act, which provides a mechanism whereby insured patients are permitted to have an independent physician review enforced when there is disagreement between the HMO and the patient’s primary care physician.

24.12 REDUCING EXPOSURE TO LIABILITY

Employers, managed care entities, and providers can reduce liability exposure by complying with all formalities, considering contracting through the plan itself, and clearly defining discretionary responsibilities. Employers should seek and employ competent advisers. A managed contract should be developed between the employer and the selected fiduciary that ensures that:

•  The fiduciary is responsible for monitoring its discretionary authority

•  The fiduciary is committed to supplying the employer with data on the various aspects of its performance

•  Proper indemnities are negotiated on behalf of the employer and its employees

•  Hold-harmless clauses are provided for employees for payment for services rendered

•  Financial disclosures are made as appropriate

•  Sufficient reinsurance, fiduciary insurance, and liability insurance are maintained, and proof is supplied to the employer

•  Confidentiality agreements are established and observed

•  Quality assurance programs are maintained

•  Claims and appeal procedures are available and assurances are given as to the program’s operation and improvement

•  A description of the fiduciary’s utilization control mechanism, methods for preadmission review of elective procedures, continuous stay review procedures, systems for retrospective review of ancillary services provided, retrospective review of surgical procedures, quality assurance programs, mechanisms for denial of coverage or charges, and method used for dispute resolution is provided

24.13 HEALTH CARE QUALITY IMPROVEMENT ACT OF 1986

The Health Care Quality Improvement Act of 1986 (HCQIA) was enacted in part as a response to numerous antitrust suits against participants in peer-review and credentialing activities. Congress passed the act to encourage continued participation in these activities. The purpose of the HCQIA is to provide those persons giving information to professional review bodies and those assisting in review activities limited immunity from damages that may arise as a result of adverse decisions that affect a physician’s medical staff privileges. The immunity does not extend to civil rights litigation or suits filed by the United States or an attorney general of a state.

Open Enrollment

Federal HMO regulations require federally qualified HMOs to hold an open enrollment period of not less than 30 days per year, during which the HMO must accept individual applicants for coverage regardless of their health status. Not all state HMO laws require open enrollment periods.

Emergency Care

HMOs can refuse benefit coverage to patients if they determine retrospectively that a patient’s condition did not require emergency department care. Of course, hindsight is 20/20. Determining whether one’s chest pains are because of diet or a coronary condition requires expensive testing. To refuse a patient care before determining the etiology of a patient’s condition could be financially disastrous to an organization. In addition, federal law prohibits hospital emergency departments from turning away patients seeking emergency care. Unfortunately, retrospective denial places the burden on the provider to seek reimbursement from the patient if the insurer denies the charges.

24.14 ETHICS IN PATIENT REFERRAL ACT (1989)

In 1989, the Ethics in Patient Referral Act (frequently referred to as the Stark bill for its author, Rep. Fortney [Pete] Stark [D-Cal.]) was enacted as part of the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989. Effective January 1, 1992, the act prohibits physicians who have ownership interest or compensation arrangements with a clinical laboratory from referring Medicare patients to that laboratory. The law also requires all Medicare providers to report the names and provider numbers of all physicians or their immediate relatives with ownership interests in the provider entity prior to October 1, 1991. Failure to comply with the disclosure requirements exposes providers to a civil monetary penalty of up to $10,000 per day.

24.15 MANAGED CARE AND LEGAL ACTIONS

The following cases describe just a few of the many legal actions involving managed care.

Financial Incentives Disclosed

In 1996, Dr. Linda Peeno, featured in Michael Moore’s 2007 film Sicko, testified before Congress to discuss her prior work as a medical reviewer for Humana. Her testimony included the following remarks, after which she embarked on a journey to become one of the best-known whistleblowers regarding HMOs and the healthcare industry.

I am here primarily today to make a public confession. In the spring of 1987, as a physician, I denied a man a necessary operation that would have saved his life and thus caused his death. No person and no group has held me accountable for this, because in fact, what I did was I saved a company a half a million dollars for this.

Dr. Peeno, now a physician in Louisville, Kentucky, remains unsanctioned by her peers and unpunished by the justice system for the act described above and others she admitted to committing because the medical profession remains self-regulating and the medical licensing boards are comprised mostly of physicians. Moreover, courts are generally reluctant to get involved with the internal affairs of a professional society unless any sanctions they impose violate public policy.

Recently, the medical community has turned its attention to the authority of state medical boards to police improper physician expert testimony in medical malpractice actions. The discussion has been broadened to consider whether or not the presentation of testimony constitutes the carrying out of the practice of medicine. Depending on the state, some cases have held that the “carrying out” requirement means that the medical judgment must affect or have the possibility of affecting the patient. For example, in Murphy v. Board of Medical Examiners,8 an Arizona court held that a physician performing prospective UR was practicing medicine because his decisions “could affect” a patient’s health. Dr. Peeno was engaging in prospective UR. However, several federal courts have held that neither prospective nor retrospective review constitutes the practice of medicine.9

The public has the right to expect expert physicians to be accurate and truthful when giving testimony. If the profession cannot police itself, then the states will be forced to intervene in order to protect the public from other unrepentant Dr. Peenos.

Insurer and Tort-Feasor

The plaintiff in Karsten v. Kaiser Foundation Health Plan 10 brought a legal action against her HMO for malpractice. The plaintiff alleged that Kaiser’s negligent care caused her to deliver a premature stillborn fetus. Although Kaiser denied any wrongdoing, the jury awarded the plaintiff $210,000 in damages. At trial, the plaintiff introduced hospital bills incurred as a result of the incident in question. Kaiser had paid these bills prior to trial. Although Kaiser agreed that, based on its contract with the plaintiff, it was required to pay these bills regardless of fault, Kaiser objected to the medical bills as part of the plaintiff’s compensatory damages because they had already been paid by Kaiser.

The issue under Virginia law was: Does the collateral source rule allow the plaintiff to recover compensatory damages for medical bills previously satisfied by her HMO?

The U.S. District Court held that, under Virginia law, the collateral source rule allows a member to receive from the HMO compensatory damages for medical bills that the HMO previously paid under the HMO contract, when the HMO was also liable to the plaintiff as a tort-feasor. The court focused on the nature of each payment Kaiser was being asked to make. The first payment made by Kaiser was for the plaintiff’s medical bills. The defendant made this payment in its capacity as the plaintiff’s insurer. The defendant was then being asked to pay these same medical expenses as compensatory damages. Even though the defendant was being asked to pay the same damages twice, it is patent that the nature of the two payments is different.

Benefit Denials

The California Supreme Court has ruled that insurers must inform beneficiaries of their right to contest a benefit denial. The court in Davis v. Blue Cross of N. California 11 held that the insurer breached its duty of good faith and fair dealing by failing to adequately apprise an insured of his rights under the policy’s arbitration clause.

The insured in Katskee v. Blue Cross/Blue Shield 12 brought action against the health insurer for breach of contract. In January 1990, on recommendation of her gynecologist, Dr. Roffman, the appellant consulted with Dr. Lynch regarding her family’s history of breast and ovarian cancer and particularly her health in relation to such a history. After examining the appellant and investigating her family’s medical history, Lynch diagnosed her as suffering from a genetic condition known as breast-ovarian carcinoma syndrome. Lynch then recommended that the appellant have a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. Roffman concurred with Lynch’s diagnosis and agreed that the recommended surgery was the most medically appropriate treatment available.

Initially, Blue Cross/Blue Shield sent a letter to the appellant and indicated that it might pay for the surgery. Two weeks before surgery, Dr. Mason, the chief medical officer for Blue Cross/Blue Shield, wrote to the appellant and stated that Blue Cross/Blue Shield would not cover the cost of the surgery. Nonetheless, the appellant had the surgery. She filed an action for breach of contract, seeking to recover $6,022.57 in costs associated with the surgery. Blue Cross/Blue Shield filed a motion for summary judgment. The district court granted the motion. It found that there was no genuine issue of material fact and that the policy did not cover the appellant’s surgery.

The appellant filed a notice of appeal to the Nebraska Court of Appeals, contending that the district court erred in finding that no genuine issue of material fact existed and in granting summary judgment in favor of the appellee. Blue Cross/Blue Shield denied coverage because it concluded that the appellant’s condition did not constitute an illness and, thus, the treatment she received was not medically necessary.

On further appeal, the Nebraska Supreme Court held that the insured’s breast-ovarian carcinoma syndrome was an illness within meaning of the health insurance policy, notwithstanding the insurer’s contention that the syndrome was merely predisposition to cancer. The court found that whether a policy is ambiguous is a matter of law for the court to determine. A general principle of construction, which the courts apply to ambiguous insurance policies, holds that an ambiguous policy will be construed in favor of the insured. The language used in the policy at issue in the present case was not reasonably susceptible to differing interpretations and thus not ambiguous. The issue, then, becomes whether the appellant’s condition—breast-ovarian carcinoma syndrome—constituted an illness. For women at an inordinately high risk for ovarian cancer, such as the appellant, the standard of care may require radical surgery that involves the removal of the uterus, ovaries, and fallopian tubes. Blue Cross/Blue Shield did not provide any evidence disputing the premise that the origin of this condition is in the genetic makeup of the individual and that, in its natural development, it is likely to produce devastating results. The medical evidence regarding the nature of breast-ovarian carcinoma syndrome persuaded the court that the appellant suffered from a bodily disorder or disease and, thus, suffered from an illness as defined by the insurance policy. Blue Cross/Blue Shield was, therefore, not entitled to judgment as a matter of law.

False and Misleading Statements

The plaintiff in Drolet v. Healthsource, Inc.13 was a beneficiary of a healthcare plan administered by her employer, the Mitre Corporation. The plaintiff brought a class-action complaint alleging that Healthsource New Hampshire, Inc., and its parent corporation, Healthsource, Inc., are liable under ERISA for several materially false and misleading statements that Healthsource New Hampshire, Inc., allegedly made to the plan’s beneficiaries.

The benefits provided by the plan require a member to choose a primary care physician to be responsible for providing the member with routine medical care and coordinating the member’s specialty care referrals. In defining the term primary care physician, the agreement emphasized that the physician has a contractual relationship with Healthsource, which does not interfere with the exercise of the physician’s independent medical judgment. The plaintiff contended that the physician–patient relationship is compromised by various undisclosed financial incentives that are provided to the plan’s physicians to reduce expenditures on specialty care services. Among these incentives, the plaintiff alleged, are referral funds that permit a physician to earn up to 33% in additional income by minimizing the use of specialty services such as diagnostic tests, referrals, and hospitalizations. The plaintiff argued that the company breached the fiduciary duty it allegedly owed to Mitre plan’s participants and beneficiaries under ERISA.

The duty to disclose material information is the core of a fiduciary’s responsibility. Therefore, if Healthsource New Hampshire made material misrepresentations in the group subscriber agreement and other plan documents, it can be enjoined under ERISA to prevent further breaches of its fiduciary duty. Regulations do not authorize Healthsource New Hampshire, as a fiduciary, from making misrepresentations to beneficiaries.

24.16 PRICE FIXING

Price fixing is considered a per se violation of the antitrust laws. Price fixing occurs when two or more competitors come together to decide on a price that will be charged for services or goods. The per se rule applies to restraints in trade that are so inimical to competition and so unjustified that they are presumed to be unreasonable and, therefore, are illegal. Examples of per se violations include price fixing, horizontal market allocation, tying, and group boycotts.

The provider-controlled MCO is at significant antitrust risk when setting provider reimbursement and bargaining with payers. There is a danger that provider-controlled organizations will be viewed as a horizontal conspiracy between competitors that acts as a mechanism for price fixing.

Even without organizational control, providers may have practical control of the plan.

One of the leading cases involving price fixing is Maricopa County Medical Society v. Arizona University,14 a U.S. Supreme Court case that involved the exercise of provider control over the level of physician reimbursement. Because the physicians had no financial stake in the success of the plan, the Supreme Court found that the maximum fee schedule set by the physicians constituted illegal price fixing.

In Maine v. Alliance Healthcare, Inc.,15 an entity composed of four hospitals and their affiliated physician groups was formed to contract with managed care plans. The state attorney general charged that the entity was engaged in price fixing because it allegedly forced HMOs to pay physicians on a fee-for-service basis instead of a capitation basis. In the resulting consent decree, the entity agreed to cease collectively negotiating prices for its members. In Hassan v. Independent Practice Assoc.,16 the court found that a capitated IPA arrangement was appropriate when:

•  Physicians shared the risk of loss through acceptance of capitation payments.

•  The plan did not dictate what participating physicians could charge to nonplan patients, including those belonging to competing health carriers.

•  The plan constituted a new product, namely, guaranteed comprehensive physician services, for a prepaid premium different from fee-for-services.

In this context, the court held that the maximum reimbursement rates established by the IPA were lawful as a necessary part of the joint venture’s integration of resources.

24.17 MARKET POWER

Whenever an MCO possesses significant market power or deals with a group that has significant market power, antitrust implications should be considered. To determine market power, it is necessary first to identify the market in which the entity exercises power. For antitrust purposes, the relevant market has two components: (1) a product component and (2) a geographic component.

Product Market

The relevant product market involves the product or service at issue and all substantially acceptable substitutes for it. The relevant product market for MCOs is the market for healthcare financing. Broadly defined, this market includes traditional insurers, HMOs, PPOs, IPAs, and so on, along with their subscriber members.

Market power results from the ability to cut back the market’s total supply and then raise prices because of consumer demand for the product. Generally, the market in healthcare financing is competitive because the customers can switch companies readily, new suppliers can enter the market quickly, and existing suppliers can expand their sales rapidly.

Geographic Market

The relevant geographic market is the market area in which the seller operates and to which the purchaser can practically turn for supplies. The primary factors that courts have examined to determine the geographic scope of the market for hospital services are as follows:

•  Patient flow statistics

•  Location of physicians who admit patients

•  Determinations of health planners

•  Public perception

Provider Exclusion

Providers who are excluded from managed care systems may bring group boycott charges alleging that the exclusion constitutes an illegal restraint of trade. Traditionally, group boycotts have been considered inherently anticompetitive and, therefore, characterized as per se violations of the Sherman Antitrust Act.17 In Northwest Wholesale Stationers, Inc. v. Pacific Stationery and Printing Co.,18 the U.S. Supreme Court identified three characteristics as indicative of per se illegal boycotts:

1.  The boycott cuts off access to a supply, facility, or market necessary to enable the victim firm to compete.

2.  The defendant possesses a dominant market position.

3.  The practices are not justified by plausible arguments as enhancing overall efficiency or competition.

Essentially, competitors who agree with each other not to deal with a supplier or distributor if it continues to serve a competitor whom they both seek to injure are in violation of the Sherman Antitrust Act.

Antitrust and Market Share

Competition between HMOs can bring about market share actions in antitrust. For example, in U.S. Healthcare, Inc. v. Healthsource, Inc.,19 several HMOs—U.S. Healthcare, Inc.; U.S. Healthcare of Massachusetts, Inc.; and U.S. Healthcare of New Hampshire, Inc. (collectively U.S. Healthcare)—brought an action against Healthsource, Inc. (also an HMO), alleging that an exclusive dealing clause in Healthsource’s service agreements with physicians violated antitrust laws. Both sides are engaged in providing medical services through HMOs in New Hampshire.

Healthsource, founded in 1985 and an IPA-model HMO, was the first HMO established in New Hampshire. Aware that other HMOs were considering marketing in New Hampshire, Healthsource, in order to maintain its market share, offered its panel of physicians greater compensation if they agreed to an exclusive contract. Healthsource’s new agreement provided the following optional paragraph:

11.01 Exclusive Services of Physicians. Physician agrees during the term of this agreement not to serve as a participating physician for any other HMO plan; this shall not, however, prevent Physician from providing professional courtesy coverage arrangements for brief periods of time or emergency services to members of other HMO plans.20

U.S. Healthcare entered the New Hampshire market by applying for and obtaining a license on February 21, 1991, to market its HMO in New Hampshire. U.S. Healthcare claimed a per se violation of the Sherman Antitrust Act, in that the exclusivity clause consisted of a group boycott.

The U.S. Court of Appeals held that the exclusive dealing clause in Healthsource’s service agreements with physicians did not give rise to a per se violation of the Sherman Antitrust Act. The court found that there was no evidence of a horizontal agreement among Healthsource’s physicians. The exclusivity agreement challenged by U.S. Healthcare was vertical in form. It is “clear that a purely vertical arrangement, by which (for example) a supplier or dealer makes an arrangement, exclusively to supply or serve a manufacturer, is not a group boycott. Were the law otherwise, every distributor or retailer who agreed with a manufacturer to handle only one brand of television or bicycle would be engaged in a group boycott of other manufacturers.”21

The competitors of Healthsource, Inc., failed to establish violation of the Sherman Antitrust Act under the rule of reason. U.S. Healthcare asserted that the exclusivity clause completely foreclosed U.S. Healthcare and any other non-staff HMO from operation in New Hampshire. Although the number of physicians tied to Healthsource represented 25% of the total number of primary care physicians practicing in the state of New Hampshire, a significant number of physicians were not tied to an exclusive arrangement with Healthsource. Physicians who signed into the exclusivity contract were not tied in permanently. U.S. Healthcare could have competed for Healthsource physicians by offering greater financial incentives to switch over. In addition, there is a constant stream of new physicians entering the marketplace, who are a source for recruitment for any competitor. Absent the showing of a properly defined market in which Healthsource could approach monopoly size, there was no reason to consider the geographic dimension of the market.

The Court’s Decision

The U.S. Court of Appeals for the Eighth Circuit agreed that knowledge of financial incentives that affect a physician’s decisions to refer patients to specialists is material information requiring disclosure, and it reversed a lower court’s dismissal of the claim.

CHAPTER REVIEW

1.  The purpose of the Patient Protection and Affordable Care Act is to increase the number of Americans covered by health insurance, while decreasing the cost of the insurance.

2.  Managed care is the process of structuring or restructuring the healthcare system in terms of financing, purchasing, delivering, measuring, and documenting a broad range of healthcare services and products.

3.  Health maintenance organizations (HMOs) are the most highly regulated form of managed care organizations (MCOs) and are health systems that are responsible for the financing and delivery of a wide range of comprehensive services to their enrolled populations.

4.  Independent practice association (IPA) models provide care to subscribers through contracts with independent physicians.

5.  Staff models normally contract with physicians as full-time employees.

6. Entities through which employer health benefit plans and health insurance carriers contract to purchase services for covered beneficiaries from a selected group of providers are called preferred provider organizations (PPOs). Exclusive provider organizations (EPOs) limit beneficiaries to participating providers.

7.  IPAs are legal entities of physicians who have organized to negotiate contracts to provide their services. Group practices are physician groups that have only one or a small number of service delivery locations, whereas in a group practice without walls, physicians organize to share administrative and management costs but practice at their own locations.

8.  Management service organizations (MSOs) provide services such as practice management, marketing, managed care contracting, billing, and personnel management for physicians.

9.  Vertically integrated delivery systems provide physician and hospital services to patients. They can be a single organization or several affiliated organizations.

10.  Federal qualification of HMOs is voluntary, and those that are federally qualified must provide or arrange for basic services for members as needed and without limitations on time, cost, frequency, extent, or nature of services provided.

11.  Most state HMO laws require that an application for a certificate of authority be accompanied by a description of proposed marketing plans. A regulator must approve this plan.

12.  Utilization review (UR) is a process through which a third-party payer assesses the medical necessity of a course of treatment. Prospective review is the determination of whether to pay for a treatment before the treatment is administered, concurrent review takes place during the treatment, and retrospective review takes place after the treatment.

13.  Congress passed the Health Care Quality Improvement Act (HCQIA) of 1986 to encourage continued participation in peer-review and credentialing activities. The Act grants immunity to persons who supply to professional review bodies information that may result in adverse decisions against a physician.

14.  A fiduciary is obligated to deal fairly and honestly with plan members. The duty not to mislead is derived both from the common law of trusts and the statutory language in the Employee Retirement Income Security Act of 1974.

15.  Price fixing is when two or more competitors collude to decide on the price that will be charged for services or goods.

•  For MCOs, there is a danger that provider-controlled organizations will be seen as a horizontal conspiracy between competitors that acts as a mechanism for price fixing.