Practica Psicosocial: -Caso Clinico

Universidad Interamericana De Puerto Rico

Recinto De Guayama

Departamento De Ciencias De La Salud

Programa De Enfermería

Instrumento De Estimado Sicosocial

I. Perfil del Cliente

Iniciales: _________ Nacionalidad: ________________

Sexo: _____________ Diagnóstico: ________________

Estado civil________________ Médico: ____________________

Religión: _________________

II. Historial de enfermedad presente: (Psicosocial)

Razón para hospitalización: (describa signos y síntomas al momento de ser admitido):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Factor precipitante: (si hay alguno):___________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuándo comenzó el problema? _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Historial de enfermedad mental previa:

_____Si _____No ¿Desde cuándo? ________________________________________

Signos y Síntomas iniciales: ________________________________________________

_______________________________________________________________________

¿Ha estado hospitalizado? ________Si _________No

¿Cuántas veces? __________________

¿Dónde? _____________________________

Razón de hospitalizaciones previas: __________________________________________

________________________________________________________________________

¿Dejo tratamiento? ________Si _______No

¿Por qué? _______________________________________________________________

Medicamentos utilizados: __________________________________________________

________________________________________________________________________

Reacciones adversas a estos: ______Si _____ No

Describa: ______________________________________________________________

IV. Historial Familiar:

¿Existe enfermedad mental en la familia? _____ Si ____ No

Parentesco: ____________________________________________________________

¿Existe abuso de alcohol / drogas en la familia? _____Si _____ No

Parentesco: ____________________________________________________________

Diagnostico: ___________________________________________________________

¿Algún familiar ha presentado intentos suicidas / homicidas? ___ Si ___ No

Explique: _____________________________________________________________

V. Historial Social:

A. Educación:

¿Hasta qué grado curso estudios? __________________________________________

¿Sabe leer? ______ Si ______ No

Comentarios: __________________________________________________________

B. Laboral:

¿Trabaja? ____ Si ____No

Si la respuesta es SI describa ocupación: ____________________________________

¿Cuántos años trabajo o lleva trabajando? ________________________

¿Ha tenido problemas en su lugar de trabajo? _____ Si _____ No

Si la respuesta es SI describa: _____________________________________________

¿Dejo de trabajar? ______Si ______ No ¿Cuándo? ____________________________

¿Por qué? _____________________________________________________________

C. Aspecto Familiar:

¿Con quién vive? ________________________________

¿Tiene hijos? ____ Si ____No ¿Cuántos? ______________

Relación con su familia: _____ Buena ______ Regular ______ Mala

¿Ha surgido alguna situación / problemas en su familia?

Maltrato Físico: ______Si ______ No

Maltrato Emocional: _____ Si _____No

Maltrato Sexual: _______Si _______No

Divorcio: ________ Si ______ No

Perdida de familiares: ______ Si ______ No

¿Cuenta con apoyo familiar? ___ Si ___ No ¿Quién? ______________

D. Hábitos:

¿Qué hace en su tiempo libre? ______________________________________________

¿Practica algún deporte? ______ Si _____No ¿Cuál? __________________________

¿Comparte actividades con otras personas? _____ Si _____ No

¿Cuál? _________________________________________________________________

VI. Historial de uso / abuso de sustancias:

Tipo de droga	Si	No	Vía	Cantidad	Frecuencia	1ra vez	Ultima vez
Marihuana
Cocaína
Crack
Heroína
Metadona
Café
Cigarrillos
Alcohol
Barbitúricos
Tranquilizantes
Otros

¿Ha recibido tratamiento alguna vez? _____Si _____ No

¿Dónde? _______________________ ¿Cuándo? _______________________________

¿Cuántas veces? _____________________ Última vez: __________________________

¿Ha participado en Programas Residenciales? _____ Si _____ No

¿Ha participado en grupos de apoyo? ____ Narcóticos Anónimos ____ Alcohólicos Anónimos

¿Ha tenido periodos de abstinencias? ______ Si ______ No

¿Ha tenido problemas legales? _______ Si _______No

Explique:________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comentarios: __________________________________________________

VII. Historial Condición física

A. Patrón de manejo y percepción de salud

Su salud en general es: ____Pobre ____Buena _____ Excelente

Ultimo examen físico: _________________________________

Toma medicamentos recetados: ____ Si ____ No _____ A veces

Realiza ejercicios: ______Si _______ No

Realiza dietas especiales: _____ Si ______ No

B. Patrón nutricional metabólico

Alimentos ingeridos en día rutinario

Desayuno: ______________________________________________________

Almuerzo: ______________________________________________________

Cena: __________________________________________________________

Requiere dietas especiales: ____Si ____No ¿Cuál? ________________________

¿Ha ganado o perdido peso? _____ Si _____ No ¿Cuánto? ___________________

Apetito: ____Pobre ____Bueno_____ Excelente _____ Excesivo

Dificultad al tragar: ______ Si _____No

Lesiones en la piel: ______ Si _____No

Proceso de cicatrización: _____ Lento _____ Regular ______ Rápido

Peso: _________ Estatura: __________

C. Patrón de eliminación

1) Intestinal Frecuencia: _______________________________________________

Consistencia: __________________________________________________

Problemas G.I: __ Estreñimiento, __ Incontinencia, __ Flatulencia __ Distensión

Uso de Enemas ___ Si ___ No Uso de Laxantes ____ Si ____ No

2) Urinaria

Frecuencia: ____________________________________________________

Color: ________________________________________________________

Olor: _____________________________

Picor: ___ Si ___ No Ardor: ___ Si ___ No

Incontinencia: ___ Si ___ No Retención: ____ Si ____ No

Hematuria: ____ Si ____ No Disuria: ____Si ___ No

3) Piel

Sudoración: ___ Leve ___ Moderada ___ Excesiva

Olor: ___ Leve ___ Moderada ___ Ofensivo

D. Patrón de Actividad y Ejercicio

¿Tiene suficiente energía para realizar sus actividades rutinarias? ____ Si ____No

Realiza ejercicios frecuentemente: ____ Si ____ No

____ Pasivos ____ Activos ____ Ninguno

¿Tiene alguna limitación física? ___ Si ___ No ¿Cuál? ___________

Sufre de molestias tales como:

____ Fatiga ____ Palpitaciones

____ Mareos ____ Edema de extremidades

____ Adormecimiento de extremidades

Habilidad percibida para:

____ Alimentarse _____ Vestirse _____ Bañarse

____ Cocinar _____ Arreglarse _____ Caminar

____ Movimiento en cama _____ Movimiento general

¿Utiliza algún equipo especial para realizar sus actividades diarias?

____ Si ____ No ¿Cuál? __________________________________

E. Patrón de Descanso y Sueño

¿Siestas durante el día? _____ Si _____ No

Sufre de: ____ Insomnio _____ Pesadillas

¿Utiliza ayuda para dormir? ____ Si ____ No ¿Cuál? _______________________

¿Existe espacio y tranquilidad suficiente? ____ Si ____ No ____ Relajado

Explique______________________________________________

¿Cuántas horas duerme diariamente? _____________________________________

¿Cuántas le gustaría dormir? ____________________________________________

F. Patrón Perceptual Cognoscitivo

Visual: ___ Visión Nublada ___ Inflamación ___Secreciones ___Distingue colores

___ Uso de Prótesis ___ Uso de Espejuelos

Auditivo: ___ Dolor ___ Distingue Sonidos __ Uso de Prótesis __ Vértigo

Comunicación: _____ Normal _____ No entiende mensaje

Tacto/ Sensación: _____ Calor _____ Frio _____Dolor _____ Presión

Gusto: Identifica sabores: _____ Si _____ No

G. Patrón de Auto-Percepción y Auto-Concepto

Se considera usted una persona: __ Segura __ Insegura __ Débil __Fuerte

¿Cómo se siente consigo mismo? __Bien __ Regular __ Mal

¿Cambiaria alguna parte de su cuerpo? ___Si ___ No ¿Cuál? ________

¿Con cuanta frecuencia usted sufre de? ___ Coraje __ Miedo __ Ansiedad __ Depresión

Cantidad: ____ Poco ____Mucho ____ Bastante

¿Qué cosas le hacen enfadar? ________________________________

¿Qué cosas le hacen feliz? ___________________________________

¿Tiene control de su vida? ____ Si ____ No ____ A veces

H. Patrón Sexual Reproductivo

Femenino

¿Cuándo comenzó su menstruación? ___________________________________

Último periodo menstrual ________________________

Secreciones vaginales: ____ Si ____No

Uso de Contraceptivos: ____ Si ____ No ¿Cuál? ___________________________

______ Grava ______ Para _____Aborto

Fecha Pap Smear: ________________________

¿Condición ha afectado su patrón sexual? _____ Si _____ No

Describa: _________________________________________________

Masculino

Problemas Prostáticos: ______ Si _____ No

Impotencia: _____ Si _____ No

Secreciones: _____ Si ____ No

Ultimo examen prostático: ____________________________

¿Condición ha afectado su patrón sexual? ____ Si ____ No

Describa: __________________________________________________________

I. Patrón de Tolerancia al Estrés

¿Ha realizado cambios en su estilo de vida en el último año? ____ Si ____No

¿Consigue generalmente lo que desea? ____ Si ____ No

¿Tienes planes para el futuro? ____ Si ____ No ¿Cuáles? ____________________

__________________________________________________________________

¿Hace uso de medicamentes cuando tiene problemas? ____ Si ___ No

¿Cuáles? __________________________________________________________

¿Qué hace usted para relajarse? Explique________________________________

__________________________________________________________________

J. Patrón de Valores y Creencias

¿Es importante para usted poseer valores en la vida? _____ Si ____No

¿Consigue generalmente lo que desea? _____ Si _____ No

¿Tiene planes para el futuro? ___ Si ___ No

¿Cuáles? ___________________________________________________________

¿Tiene las mismas costumbres de sus padres? ____ Si ____ No

¿Interfiere su estadía en el hospital con sus prácticas religiosas? _____ Si ____ No Explique: ___________________________________________

¿Interfiere su tratamiento médico con sus creencias religiosas

____ Si ____ No Explique_____________________________________________

Hallazgos Relevantes: _____________________________________________________

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Firma de Estudiante: _________________________________________

Fecha: _____________________________________________________

Preparado por: Lourdes Ruiz/2010

Revisado por: Dra. Marisol Velázquez, RN MSN Ed.D/enero 2016

Revisado por: Profa. Leida Velázquez, RN MSN Ed.D/enero 2018

Profa. Leida Velázquez Vázquez, RN, MSN/ enero 2019

Profa. Leida Velázquez Vázquez, RN, MSN/ enero 2020 / enero 2021