interdisciplinarity/ team work

1/20/2015

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=694&sectionid=45427892 7/14

At times, a team will change from using its customary decision­making method to using a different method. A team that ordinarily uses consensus will sometimes need to switch to requiring unanimous agreement. This change is appropriate when ill effects or high risk for some team members will result from one or more of the choices being considered. In the vignette about Riverside Heart, Dr. Lawrence was attempting to guide the team in its method for decision making although he did not succeed very well. The team often used voting with plurality rule for making decisions. As the voting progressed, he changed the basis for decision making from plurality rule to majority rule. Most likely the team would have fared better using consensus.

An interesting historical example of a shift from the extreme of decision by central authority to the opposite extreme of decision by unanimous agreement occurred when Hernán Cortés and his captains considered whether to burn their ships on the east coast of Mexico when beginning the conquest of the Aztec Empire in 1519. Burning the ships eliminated retreat as an option for Cortés' army, thus spurring on the soldiers. On the other hand, the risk for everyone in the group rose dramatically. Cortés was accustomed to making decisions on the strength of his own authority, with or without conferring with trusted captains. In addressing the question of burning the ships, however, he used his authority to pass the decision entirely to his captains (Díaz, 1963, p. 130). This action was suitable under the circumstances and provided a brilliant means for securing the support of his captains for burning the ships. Of course, he took the risk that they might have decided not to burn the ships.

The method used for making decisions in a healthcare team often is based either on expectations generated through professional acculturation during training or on long­established precedent in a given team. Physicians usually make decisions in groups of their peers by consensus or by voting because the culture of physicians is individualistic and egalitarian. Nurses working in hospitals or other institutions commonly make decisions by central authority but only after consultation within the team. The culture of nursing is both hierarchical and collegial. Healthcare administrative teams usually seek consensus but are prepared to use central authority if consensus cannot be achieved swiftly. The culture of healthcare administration is hierarchical. Regardless of the effects of professional culture, the method used in any particular team almost always varies in response to the nature of the issue to be decided and the context.

One of the responsibilities of the leader is to attend to how decisions are being made and to assess whether the method used for a particular decision meets the team's needs for reaching its goal and for development and maintenance of the team's capacity to function well over time. If leaders have strong authority, they can alter the method of decision making as they see fit as in the case of Cortés and his captains. Similarly, Dr. Lawrence at Riverside Heart Clinic, while not an autocrat, also had sufficient standing in the group to be able to specify how the decision about vacation scheduling would be made. However, if a team is long accustomed to decision making by consensus, ordinarily a switch to the use of strong central authority or to voting cannot simply be stipulated by the leader. In effect, the leader will need to seek broad approval from the group for the change. In these cases, the leader will usually propose the switch and then watch to see whether there are objections, rarely explicitly seeking formal action to confirm the switch that is proposed. Changing from consensus decision making to the use of unanimous agreement is more easily achieved because the methods are similar.

Decision­Making Pitfalls and Their Solutions Some pitfalls in group decision making are discussed in Chapter 6 under the more general heading Hazards for Teams. In that chapter, suppression of dissent and novel ideas is discussed as well as reaching consensus prematurely, for example, because of the overwhelming influence of one person in the group. In this chapter, we consider additional pitfalls for teams making decisions. A list of pitfalls is shown in Table 9–2.

Table 9–2. Pitfalls in Team Decision Making

Allowing personality factors, status, or hierarchy to interfere with deliberation

Production blocking

Hidden profile

1/20/2015

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=694&sectionid=45427892 8/14

Group polarization

Defensive routines

Groupthink

Allowing Personality Factors, Status, or Hierarchy to Interfere with Deliberation

The Adult Medicine Department at Marina Medical Clinic was having its monthly lunch­time meeting. The department consisted of 10 internists and 5 NPs. The meetings always began with discussion of an interesting clinical case and then proceeded to consideration of operational issues. By 12:20 p.m. the clinical discussion had ended. At that point, Bernadette Morin, DO, the department chair, turned to the list of 3 operational issues that had been circulated by e­mail the day before. She asked whether anyone had any additional issues to consider. Mary Snyder, NP, who had been with the group for 2 years, said that she would like the group to consider whether it should stop using pharmaceutical samples provided by drug company representatives for distribution to patients. Dr. Morin responded by saying that she thought this issue was more important than the ones already on the agenda and should be considered first. Several physicians and NPs spoke up in favor of Ms. Snyder's proposal that the department stop distributing medications from the "drug sample cabinet." They cited the risks of providing the wrong drug, hurried and incomplete patient education about the drugs, and other potential problems. Three internists raised doubts about the proposal, saying that distributing samples was very convenient for some patients. Daryl Teasdale, MD, an internist who had been with the group for 18 years, spoke up in opposition to the proposal. He was highly regarded in the department as an excellent clinician. He said that providing drug samples for seniors was convenient for them and saved them money. He spoke loudly and derisively about the comments that had been made by Ms. Snyder and a young internist who had supported the proposal. Dr. Teasdale continued by saying that Ms. Snyder and the internist were typical of younger practitioners who favored using bureaucratic rules instead of relying on physicians and nurses to use their professional judgment. It was clear that he was angry. By the time Dr. Teasdale spoke, the hour allotted for the meeting was almost over. Dr. Morin brought the discussion to a close by saying that the group would need to return to the issue at some later time. They did not return to the issue for 9 months.

The decision being addressed by Marina Adult Medicine was whether to stop distributing drug samples provided by pharmaceutical company sales people. The deliberation was derailed by one person, Dr. Teasdale. His ability to end the discussion was based on his personality and his status in the group. He was most likely someone whom Dr. Morin would call a "difficult person" if she were candid. Dr. Teasdale's primary tactic was a personal attack on younger practitioners who wanted to change a policy that he wanted to preserve. His position was probably also strengthened by his gender, and perhaps by his age. Strictly speaking he did not have any positional authority, that is, no senior place in any organizational structure. However, his longevity with the Clinic and his prestige as an excellent clinician gave him authority similar to or greater than the department chair, Dr. Morin.

Team decision making is sometimes distorted by factors of personality, status, hierarchy, and customary obedience to authority. These distortions present substantial challenges to team leaders and other team members. Sometimes they cannot be overcome. In this case, Dr. Morin could have counterbalanced Dr. Teasdale's manner and insult by eliciting responses from other members of the team to the reasons that Dr. Teasdale stated for opposing the proposal—not responses to his irrelevant personal remarks and tone. But time ran out. She could have approached him privately sometime after the meeting to confront him about being derogatory and demeaning, thereby preparing the way for rediscussion of the topic at next month's meeting. She did not confront him; she withdrew. She could have enlisted another internist of similar standing in the group to talk with Dr. Teasdale. She could have asked the medical director of the medical group to join her in serving notice to Dr. Teasdale that his manner needed to change. The approach to managing the behavior of people like Dr. Teasdale is necessarily personal. It is difficult, and there are no recipes. It requires courage and some

1/20/2015

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=694&sectionid=45427892 9/14

ingenuity. Early action is preferable to waiting. Once a pattern of abusive behavior has been tacitly approved by being accepted, the pattern commonly becomes extremely difficult to change. The handling of difficult team members is further discussed in Chapter 17.

Production Blocking

Team decision making can also be inhibited by a phenomenon known as production blocking, which is considered briefly in Chapter 1 (Diehl and Stroebe, 1987). As team members discuss the decision to be made, they are both generating new ideas and listening to the other team members. Nascent ideas need some time to be developed to point that they can be expressed coherently. The silent development often takes no more than a few seconds, but it is not instantaneous. During the give­and­take of group discussion, some of the nascent ideas are voiced to the group but others never reach this point because team members cannot formulate their new ideas well enough to be able to state them. In other words, listening interferes with the generation of new thoughts. In addition, some embryonic thoughts are simply forgotten as team members await their turns to speak. This problem can be overcome by certain formal procedures that are presented in Chapter 10. The purpose of these procedures is to provide time for individuals to formulate new ideas.

Hidden Profile

The quality of decision making in teams is sometimes degraded by what is called the hidden profile phenomenon (Thompson, 2011, pp. 130­131). In face­to­face group decision making, more attention is paid to information that is already widely shared in the group prior to the group beginning its discussion. Suppose that one or two people know of the superior characteristics of one possible solution to the problem at hand but the rest of the group does not have this knowledge before the group starts its discussion. For example, suppose that an interprofessional team is considering treatment options for an elderly patient with Parkinson's disease and mild cognitive impairment. The speech pathologist and occupational therapist know that one well­done study has shown that certain cognitive exercises improve cognitive performance in patients with Parkinson's disease (París et al, 2011). The nurse, physician, and other members of the team do not know about this option until they are told by the speech pathologist. In other words, the "profile" of this possible treatment—that is, the description of the treatment and its effects—is hidden from most of the group until the speech pathologist reveals it. Under these circumstances, the option with the hidden profile is likely to be neglected or regarded as not meriting serious consideration. The hidden profile phenomenon has been shown to interfere with making correct diagnoses in an experimental setting involving medical students, interns, and residents working in teams of 3 members. Diagnostic information possessed by only one of the team members and reported to the other 2 tended to be ignored by the other 2, leading to incorrect diagnoses in many of the teams (Christensen et al, 2000).

The solution to the hidden profile problem is, ideally, to share the hidden information with everyone prior to the group's discussion. If this is not possible, then the chair of the meeting has the burden of directing the group's attention to information newly shared by someone in the group. The chair must also depersonalize the discussion so that it is not perceived as a competition among team members to outshine one another with new information but instead is regarded as an opportunity to solve a problem.

Group Polarization

Group polarization is another pitfall for teams making decisions. Groups tend to make decisions that are more extreme than those that would be made by the group's members if they were making the decisions alone (Main and Walker, 1973). Group discussion often intensifies the viewpoints of individuals, causing a shift either toward taking more risk or toward exercising more caution. These effects can be very difficult to combat, and sometimes the group is not even aware of the effect of discussion on the views of individual team members. In healthcare settings, the effects can be quite dangerous. For example, pharmacists individually inclined to use a moderately high dose of an antibiotic in a patient at risk for the drug's side effects may find that their inclinations to downplay risk are reinforced in a group discussion and that they finish the discussion deciding to use an even higher dose. There is no reliable means to prevent group polarization except for the team members (especially the leader) to be aware of the phenomenon and to revisit any decision that seems extreme to anyone on the team, that is, to

1/20/2015

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=694&sectionid=45427892 10/14

review systematically the considerations for and against the decision.

Defensive Routines

Many teams also have defensive routines that interfere with making decisions to solve problems and innovate (Argyris, 1990). Defensive routines are habits of thought and discussion that serve to protect the self­esteem of team members and the status quo in a team or organization. For example, surgeons and nurses confronted with the continuing occurrence of postoperative infections may respond by saying that the rate of postoperative infections can never be reduced to zero. This response protects the team's sense that it is providing good surgical care and provides a rationale for not having to do the hard work of reducing the infection rate. A particularly common defensive routine is one that assigns blame for a problem to some other team or to unalterable circumstances. For example, primary care practitioners may blame specialists for long waiting times experienced by patients who need to see the specialists. At the same time, the specialists may blame the primary care providers for the long waiting times, saying that the primary providers refer patients who do not need specialty care and send inadequate information so that care of the patients takes more time. Defensive routines are difficult to overcome, sometimes even difficult to recognize, because the arguments offered seem so well founded and are so familiar. Teams can avoid this pitfall by continually asking what is going wrong rather than who is wrong and by seeking to learn more about the causes of difficulties even if the difficulties appear unsolvable at first. Also, repeated uses of the same reason for not taking action should alert leaders and other team members to the possibility that a defensive routine is blocking improvement.

Groupthink

A particularly interesting roadblock to good decision making is called groupthink. Sometimes this word is used loosely to refer to any instance of similar thinking in a team, regardless of the cause. Homogeneous thinking in a team can occur for any number of reasons, including dominance of the team by one dictatorial person, lack of educational or other diversity among the team members, and so on. In a narrower and more useful sense, groupthink refers to agreement that occurs because the team values consensus more highly than it values coming to a good decision (West, 2012, pp. 128, 136­138). The original case study of groupthink by Irving Janis focused on President John Kennedy and a set of senior White House officials as they dealt with American support for the 1961 Bay of Pigs Invasion in Cuba (Janis, 1972). President Kennedy's team made a series of disastrous decisions that flew in the face of strong evidence that the anti­Castro invasion would fail and would harm American foreign relations. The invasion failed, and many lives were lost. Janis attributed the team's poor decisions to a barely recognized desire on the part of President Kennedy's inner circle to maintain a mindset of tight­knit unanimity, regardless of what decisions they made. Since Janis's study, many other studies have investigated groupthink occurring in other settings (Thompson, 2011, pp. 157­165). Several factors can contribute to the phenomenon. The risk factors that seem to be most relevant to its occurrence in healthcare settings are time pressure, exaggerated loyalty to a decisive leader, intentional rejection of information and viewpoints coming from outside of the team, fear that conflicts will develop within the team, and a sense of vulnerability to criticism by people outside of the team. Both management teams and clinical teams are at risk for groupthink.

The key to avoiding groupthink is recognizing that the team is at high risk because of the presence of one or more of the risk factors. Once the problem is recognized, the team leader and other team members need to adopt strategies that have been identified to combat groupthink, for example, keeping the team small, inviting presentation of disparate viewpoints, and appointing a devil's advocate to challenge the team's emerging decisions (Thompson, 2011, pp. 161­165).

Additional Methods for Improving Team Decision Making Each of the pitfalls discussed in the previous section has its corresponding solutions, permitting the pitfalls to be overcome so that good decisions can be made—although some of the pitfalls are stubbornly persistent. In addition to these solutions, there are several other techniques available to increase the likelihood that decisions will serve the team well in achieving its goals and will stand the test of time. These additional techniques are listed

1/20/2015

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=694&sectionid=45427892 11/14

in Table 9–3.

Table 9–3. Additional Methods for Improving Team Decision Making

Using evidence

Constructive controversy

Devil's advocacy

Encouragement of minority viewpoints

Negative brainstorming

Using Evidence

As discussed in Chapters 6 and 7, effective teams and team members use scientific evidence in decision making when evidence is available. In clinical decision making, interest in the use of evidence dates from at least 1972, when A. L. Cochrane published Effectiveness and Efficiency (1972), explaining and advocating the use of randomized, controlled trials to determine the value of treatments and other clinical interventions. This interest evolved into an approach to medical practice called evidence­based medicine (Straus et al, 2011), which has been generalized to evidence­based nursing (Dicenso et al, 2005), evidence­based health care (Gray, 2001), and evidence­based clinical practice in general. More recently the methods of evidence­based practice have been advocated for management (Kovner et al, 2009) although at this time the amount of evidence available for making leadership or management decisions is small.

Discussion of the development and methods of evidence­based practice is beyond the scope of this book. The subject is intertwined with the development of chronic disease epidemiology and statistical methods over the past 60 years, and it is highly technical.

In any case, evidence from systematic observations in scientific studies should be used whenever it is available for making decisions in any clinical field. Evidence provides a guide to clinical practice as well as common ground for clinicians in different professions. In addition to randomized, controlled trials, studies with several other research designs are used to gather evidence, and the strength of evidence provided by various designs differs. Clinicians sometimes disagree about whether adequate evidence exists to support the use of a given drug treatment, nursing procedure, diagnostic test, or other healthcare intervention. And sometimes there is disagreement about whether certain kinds of information count as evidence at all, for example, case reports about new treatments. Of course, sometimes there are no research findings available to answer a particular question. In those situations (which are common), clinicians must use the best evidence available. This evidence may be as weak as the experience of practitioners who have often dealt with the clinical issue at hand. As the years pass, research findings accumulate, and expert testimony is superseded by solid scientific observation.

When evidence is available on management questions (and it frequently is not), it should also be used. In the management arena, there is even more disagreement about the kind of information that counts as evidence and whether the available evidence is sufficient to answer questions such as what action would be best to take in specific circumstances.

Constructive Controversy

Sturges Health Care, a large, urban integrated healthcare system, was engaged in a review of its business strategy for the coming 3­5 years. The organization was located in a city of 1.5 million people. The care delivery system included 1 hospital, located in the south of the city, 12 clinics, and 425 employed physicians, NPs, and midwives.

1/20/2015

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=694&sectionid=45427892 12/14

Another integrated system, Marquette Health System, located in the northwest portion of the city, was a strong competitor. Sturges had established 2 clinics in this quadrant of the city, but they were not attracting many patients. Moreover, the patients seen at these 2 clinics were frequently resistant to using the Sturges hospital in the southern part of the city. They usually wanted to be hospitalized at Marquette's hospital, which was located in the northwest quadrant of the city, closer to Sturges' 2 clinics and closer to the homes of most of the patients using those clinics.

The discussions of the Strategy Task Force were led by Sturges' CEO. The participants were the executives who reported directly to the CEO plus 5 others who had special knowledge of the marketplace or who were especially prominent in the organization, including 2 highly influential clinicians who did not have management positions.

After 2 meetings of the Task Force, 3 principal options were identified: (1) redouble efforts to recruit patients for the 2 clinics in the northwest quadrant of the city and continue to use only the Sturges hospital, (2) continue to recruit patients for the 2 northwest quadrant clinics and contract with another hospital in that area (but not Marquette's hospital), to be used for patients not wishing to travel to the Sturges hospital, and (3) decrease the size of the 2 clinics in accordance with the numbers of patients using them—even to the point of closing them— and use only the Sturges hospital, abandoning the northwest quadrant to the competitor, Marquette, and concentrating instead on increasing market share throughout the rest of the city.

There were 13 people on the Task Force. The CEO formed 3 sub­groups of 4­5 people, one sub­group for each of the 3 options. Each sub­group was asked to build the case for the option assigned to it. At the same time, each sub­group was assigned a second option to critique. The sub­groups each met separately twice, and the whole Task Force then met to hear presentations for and against each of the 3 options. At that point, there was general agreement to eliminate option 1. The CEO then formed another small group to explore whether elements of options 2 and 3 might be combined to form an even more promising strategy. Eventually, the Task Force reached consensus on a variant of option 3.

This leadership team used a decision­making method known as constructive controversy (Tjosvold, 1998). The hallmark of this method is that discussion of options is deliberately designed to cover all the known options, to focus on the issues rather than on personal rivalries or competition among the participants, and to strongly encourage consensus formation. This method seeks to avoid uneven consideration of options and to construct creative choices that combine the best elements of multiple possibilities.

Devil's Advocacy

Another technique for increasing the likelihood that options will be evaluated critically is the appointment of a devil's advocate to critique either a particular point of view or all points of view on a specified topic. The devil's advocate is not expected actually to believe that the view she or he opposes is unsound. The expected negative advocacy is artificial but thorough and explicit. This technique can be used in management teams as well as clinical teams that are planning the management of complex disease problems requiring several modalities of treatment. However, it is not advisable to appoint someone as the regular devil's advocate for all matters considered by a given team. In this situation, the comments of the devil's advocate tend over time to be discounted as the other team members come to see the advocate as simply playing a role without any conviction (West, 2012, p. 145). An alternative to appointing a particular devil's advocate for a given viewpoint or topic is to encourage all team members to serve as devil's advocates whenever they see a disadvantage to any particular option being considered. This approach encourages more critical thinking and provides a conversational mode that enables team members to offer criticisms with little risk of personal attack. If someone begins his or her comments by saying "Let me be devil's advocate for a moment," he or she is serving notice that the criticism offered is not necessarily one that the speaker believes. In addition to decreasing risk for the critics, this approach permits team members to voice criticisms in a way that avoids the backlash that might be provoked if the criticisms were perceived as personal attacks on team members with opposing views.

Encouragement of Minority Viewpoints

An especially useful habit for team leaders to cultivate is encouragement of minority viewpoints. Many of the