discussion

9.1 Evolution of a Personality Disorder: From Psychopath to Antisocial Personality

The idea that criminal behavior is inherited was a subject loathed by social reformers, who hoped to create a more caring society. What is the point of trying to improve the lot of disadvantaged people if their destiny is genetically predetermined? In the 19th century, however, social reformers were in the minority. Most professionals followed psychiatrist Emil Kraepelin, who said that criminal behavior was largely genetic in origin. Kraepelin grouped people who lied, cheated, committed crimes, and harmed others into a diagnostic category he called “constitutional psychopathic inferiority.” “Psychopaths” were people who behaved in an antisocial manner. The cause of their behavior was genetic (“constitutional”) and probably the result of some failure in evolutionary development (“inferiority”). Although Kraepelin admitted that individuals considered to be psychopaths in one culture—terrorists, for example—might be hailed as freedom fighters in another culture, he still believed that social causes were secondary to genetics in the etiology of antisocial behavior.

Over the years, Kraepelin’s category was shortened (by dropping “constitutional” and “inferiority”) to  psychopath, defined as a person who lacks empathy, does not fear punishment, and will continue to break the law even if capture and punishment are likely. The first  DSM, published in 1952, abandoned the term  psychopath entirely. Instead, it referred to a  sociopathic personality. This change in nomenclature signified the dominance of social theories of antisocial behavior: Criminals are made, not born.

Ross Dolan/Glenwood Springs Post Independent/AP Images

Commonly, pyschopaths can be sociable, yet they often lack empathy. Serial killer Ted Bundy was often characterized as being charismatic and friendly.

Moral Insanity Revived

The term  sociopath never entirely replaced  psychopath. Indeed, psychopath was still a widely used diagnostic term when Hervey Cleckley published  The Mask of Sanity in 1976. Cleckley’s psychopaths were antisocial people who appeared “normal,” even to professionals, but whose normality was really only a superficial “mask of sanity.” Beneath the surface, Cleckley argued, psychopaths were deeply disturbed.

Because of their mask of sanity, psychopaths initially make a good impression. They can be friendly, intelligent, and show no overt signs of a mental disorder. Yet they lead highly aberrant lives. They have dismal social relationships and disordered work histories, and they are often unreliable. On an impulse, they may give up a successful career to follow some momentary whim. Their projects, both legal and illegal, often turn out badly because, despite their intelligence, they fail to plan ahead. When confronted with evidence of their misbehavior, psychopaths first try to blame others. When this fails, they may admit their misdeeds and feign regret, but their remorse and concern for their victims are not genuine, and their misbehavior is often repeated. Punishment does not deter them. In fact, psychopathic people engage in antisocial behavior even when they are almost certain to be caught and punished. It is as if they cannot see the future. When they are apprehended, psychopaths remain self-centered. Some have even been known to ask employers for references after being fired for stealing.

The subject of this chapter’s case study, Eric Cooper, has many of the characteristics of Cleckley’s psychopaths.

The Case of Eric Cooper: Part 1

Excerpt from the Assessment of Eric Cooper by the Court Psychologist

MUNICIPAL COURT

Psychological Assessment

Date: December 4, 2011

Client: Eric Cooper

Instruments

Minnesota Multiphasic Personality Inventory–2 (MMPI-2)

Thematic Apperception Test (TAT)

Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV)

Psychopathy Checklist–Revised (PCL-R)

Clinical interview

Psychologist: Dr. Aaron Lusted

Referral: Judge Warren

Reason for Referral: Judge Warren requested this presentencing report on Eric Cooper, a 30-year-old man who has been previously convicted of several crimes, including robbery and assault.

Behavioral Observations: Although the client was cooperative and friendly, he rarely made direct eye contact. Also, despite his general good mood, he would swear out loud and pound the table whenever he missed any questions on the intelligence test. There were no signs of delirium or alcohol intoxication, and the client was able to complete all tests with little prompting. The client reported that he had tried to rob a bank, while drunk, in order to pay his bills. He expressed concern that a guard was hurt during the attempted robbery and said he was pleased that no permanent damage was done. He asked whether there was a cure for his problem but when asked what his problem was, he said, “Bad luck, mostly.”

Social History: [See Document 10.3, Social Work Report.]

Intellectual Assessment: The client’s scores on the WAIS-IV intelligence test place him in the above-average range of intelligence. His scores on the verbal scales were higher, in general, than his scores on the performance scale. This is not surprising in someone with the client’s educational achievement.

Personality Assessment: The validity scales of the MMPI-2 were all in the average range, indicating that the test profile could be safely interpreted. The main feature of the profile was an elevated score on the psychopathic deviate scale. The client’s responses revealed a self-centered person, whose own feelings always take precedence over those of other people, and a person who lacks empathy for the feelings and rights of others. He also has a strong tendency to act impulsively. . . . The client’s TAT responses reflected a preoccupation with violence—there were numerous references to death, blood, and corpses—but no mention about how the characters in the story might respond or be affected by the violence. It was as if the client could not imagine what might be going through the heads of his own characters. . . . The client’s responses to the PCL-R (which assesses manipulative behavior and impulsivity) were those found among people who have been labeled “psychopaths”—people who lack empathy and are likely to use violence to achieve their goals.

Based on the test results, behavioral observations, and my clinical interview, it appears that the client is a person who has little empathy for or understanding of other people. He thinks mainly of himself, his needs, and his feelings. He is prepared to use violence to meet his needs, no matter how simplistic or complex they may be. He will use violence if someone has something he needs (money or food or alcohol), or something he wants but cannot afford (an automobile). Because he lacks empathy, the client is almost certain to have trouble in personal relationships. In addition, his self-centered attitude as well as his impulsiveness and willingness to use violence are likely to bring him into continued conflict with the law.

Diagnostic Considerations: The client meets the  DSM–5 criteria for antisocial personality disorder; he also meets many of the criteria for borderline personality disorder. In addition, he seems to have a pattern of substance abuse. He recently experienced stress from business problems, but his global functioning is only mildly impaired, and he is capable of a high level of psychological functioning.

Alcohol use disorder

Antisocial personality disorder

(possible borderline personality disorder as provisional secondary diagnosis)

Click  here  for full case study.

Cleckley’s Etiological Hypothesis: An Inability to Feel Emotions

For Cleckley, the failure to learn from experience was a central clue to the cause of psychopathic behavior. To explain why psychopathic people failed to profit from experience, Cleckley hypothesized that they are unable to experience normal emotions. They pretend to feel regret, affection, and fear, but they are really like actors, who simulate emotions they are not really experiencing. Because they do not feel anxiety about future punishment, psychopaths continue to commit antisocial acts for which they have been punished in the past (Crego & Widiger, 2015; Silverstein, 2007; Zuckerman, 1999).

DSM–IV Abandons Psychopathy

The experimental data collected over the decades are remarkably consistent with Cleckley’s clinical observations (Hare, 1996; Hare & Neumann, 2006). People who meet his definition of a psychopath act on their immediate instincts and seem not to fear punishment. Not surprisingly, they are continuously in trouble. Despite these intriguing, and largely consistent, research findings, the  DSM–IV abandoned both the term  psychopath and the term  sociopath, replacing them with  antisocial personality disorder, which remains in the  DSM–5. The  DSM–IV deliberately replaced Cleckley’s psychopath—a clearly deviant person—with a diagnostic category that is so general it can accommodate practically anyone who behaves in an antisocial manner. Moreover, the new diagnostic criteria omit the hallmark of Cleckley’s concept of psychopathy—an inability to feel emotions.

Why the change? The main reason is the  DSM–5’s attempt to make its diagnostic criteria as objective as possible. The  DSM–5 criteria for  antisocial personality disorder focus on observable behaviors (such as impulsivity) and omit those that refer to presumed etiologies (such as a failure to feel emotions). The hallmark of the  DSM–5’s antisocial personality disorder is a flagrant disregard for the rights of other people. People with antisocial personality disorder are often irresponsible, impulsive, and untrustworthy. Although the objective criteria strived for in the  DSM–5 are an improvement over the subjective diagnostic criteria sometimes used in the past, it is curious that such a consistent body of psychological research has had so little effect on modern diagnostic practice.

Because only three of seven criteria need be met for the diagnosis of antisocial personality disorder, the  DSM–5 criteria can encompass the behaviors of, among others in no particular order, con artists, thieves, career criminals, charlatans, corrupt politicians, even devious used car salespeople. Because the category is so broad, it tells us remarkably little about a person’s behavior. People with an antisocial personality disorder can have markedly different demeanors. Some can be charming; others may be surly and aggressive. In other words, despite its status as a disorder of “personality,” the antisocial personality label tells us little about a person’s temperament; it is just a shorthand way of saying that a person engages in a habitual pattern of irresponsible behavior. Often, this behavior brings the person in contact with the law (Crego & Widiger, 2015). Nevertheless, it is important to note that an antisocial personality is not the equivalent of criminality. Not all criminals have a psychological disorder and not all people who have antisocial personality disorder are criminals (Crego & Widiger, 2015).

For a diagnosis of antisocial personality disorder, there must be evidence of a conduct disorder in childhood and an adult pattern of antisocial behavior that is evident by age 15. By insisting on such a lifelong pattern, the  DSM–5 seems to have moved back in the direction of Kraepelin’s “constitutional psychopath,” who is either born antisocial or who develops such tendencies early in life. In practice, the initial onset of antisocial behavior is difficult to document (Ogloff, 2006). Objective information about a person’s childhood is rarely available, retrospective reports by others are often unreliable, and people suspected of being antisocial cannot be trusted to give an accurate history of their own lives. Despite these uncertainties, the idea that people who are “psychopathic” are different from birth, or at least early childhood, is sometimes used to argue that they cannot help their actions—that they are simply suffering from an illness.

Prevalence and Course of Antisocial Personality Disorder

Between 0.2% and 3.3% of the general population, mainly men, meet the  DSM–5 criteria for antisocial personality disorder (APA, 2013; Zimmerman, Favrod, Trieu, & Pomini, 2005). Although the preponderance of men diagnosed with antisocial personality disorder may reflect a difference between the sexes, it may also be the result of stereotypical sex roles or of the clinician’s own biases (Castro, Carbonell, & Anestis, 2011). In our society, men are expected to be aggressive and to take more risks than women (see Figure 9.1). Men may be socially reinforced for behaving in ways consistent with at least some of the diagnostic criteria for antisocial personality disorder.

Figure 9.1: Are some cultures more antisocial than others?

In a cross-cultural study, teenagers were asked to write stories describing how imaginary characters would respond to various conflicts. About one third of the respondents from New Zealand, Australia, Northern Ireland, and the United States described violent responses, compared to less than one fifth of the subjects from Korea, Sweden, and Mexico.

Source:  Adapted from Archer and McDonald (1995), as appearing in R. J. Corner, Abnormal Psychology,  6th ed. New York: Worth Publishers, 2007, Figure 16.3, p. 473. Reprinted by permission.

By the  DSM–5’s definition, antisocial personality disorder usually has its origins in adolescence, but it may begin even earlier (APA, 2013; Krastins, Francis, Field, & Carr, 2014). In fact, poor impulse control and aggressiveness as a child are important predictors of antisocial personality disorder later in life (Krastins et al., 2014).

A typical sequence is for an impulsive prepubescent boy to be labeled as a “conduct problem” in school. In adolescence, the same boy is labeled “delinquent,” and in early adulthood, he is diagnosed as antisocial (Krastins et al., 2014). Girls usually show fewer problems before adolescence (Javdani, Sadeh, & Verona 2011). About 10% of children have conduct disorder; of that group, 75% are male (Nock, Kazdin, Hiripi, & Kessler, 2006). Those with conduct disorder are more likely to be diagnosed with antisocial personality disorder in later life (Krastins et al., 2014; Lahey, Loeber, Burke, & Applegate, 2005).

The highest prevalence of antisocial personality disorder is among men aged 25 to 44 years. In middle and old age, the incidence of antisocial personality disorder declines. It is not clear whether this means the disorder diminishes with age or whether people with antisocial personality disorder fail to live past middle age (Hare, McPherson, & Forth, 1998; Oltmanns & Balsis, 2011). We do know that many die young from suicide, homicide, accidents, and substance abuse (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010).

Causes of Antisocial Personality Disorder

Many researchers do not believe that there is a gene that makes a person a criminal. The modern view is that genetics and environment both contribute to every type of behavior, including antisocial behavior. In this section, we will examine some of the ways in which heredity, biology, and experience interact to produce antisocial behavior (see Figure 9.2).

Figure 9.2: Risk factors for antisocial personality disorder

Source:  From S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 10.3, p. 437.

Genetics

Considerable evidence points to a genetic element in antisocial behavior, particularly when the antisocial behavior includes aggression. This evidence includes a higher concordance for antisocial traits among identical siblings than among nonidentical siblings (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010) and the finding that adopted children grow up to resemble their antisocial biological parents more than their non-antisocial adopted parents.

All of the simple explanations that have been offered to date (for instance, that antisocial behavior is the result of an extra male chromosome) have proved to be blind alleys (Harmon, Bender, Linden, & Robinson, 1998). All researchers agree that the mechanism by which antisocial behavior is inherited is likely to be complicated (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). One popular theory is that low levels of serotonin possibly contribute to violent antisocial behavior (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). A complication for this hypothesis is that some of the variables that affect serotonin levels may, by themselves, cause antisocial behavior. For example, disadvantaged people, whose diets are poor, may have low serotonin levels. Their poverty also puts them at high risk of engaging in antisocial behavior. Is it their low serotonin that causes their antisocial behavior, or is it their poverty? Perhaps it is both.

There is a pressing need to clarify the ways in which genes affect antisocial behavior. Opponents view genetic research as racially motivated, an attempt to redefine social problems in biological terms. They fear that genetic research will be used to stigmatize some minority groups as “born criminals.” Stigmatizing minorities is a danger, of course, but such an outcome can be avoided by properly educating the public about the meaning of genetic findings. Banning research on the genetics of antisocial personality disorder for political reasons would make it impossible for researchers to get a complete picture about how genetics and environment interact to produce antisocial behavior.

Sensation Seeking

A hypothesis with a long history in psychology suggests that antisocial personality disorder is the result of low emotional arousal (Schoorl, 2015). The idea is that low arousal is an aversive state that people naturally try to escape. They do this by seeking the stimulation and excitement that comes from dangerous, often antisocial, behavior (Schoorl, 2015). Of course, stimulation seeking need not always lead to antisocial behavior. Successful businesspeople, mountain climbers, and even scientists may also crave stimulation, but their behavior is not antisocial. Clearly, sensation seeking alone is not a sufficient explanation for why some people develop antisocial personality disorder. We must also explain why such people seek stimulation in socially disapproved ways. One likely place to look is in early childhood family experiences.

Family Dynamics

Psychodynamic theorists attribute antisocial and most other personality disorders to an absence of trust in other people (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). This loss of trust, which results from a lack of love during infancy, leads to emotional detachment. Children grow up unable to empathize with others; as a result, they become self-absorbed. The evidence for this view is the frequent finding of dysfunctional backgrounds in the histories of people with antisocial personality disorder (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Again, however, there are many people who grow up with abuse who do not develop antisocial personality disorder, so family dynamics, on their own, are not a sufficient etiological explanation.

Modeling and Media

Many lifelong habits, including antisocial ones, are first developed in childhood. For this reason, a childhood spent with criminal models is an ideal training ground for children to learn antisocial behavior (Paris, 2001). More often, however, exposure to antisocial behavior is not direct, but through the media. Children see crimes, including violent ones, on television, in the movies, and of course on the Internet; they can even “perpetrate” a pretend form of violence by playing computer games.

Ingemar Edfalk/Blend Images/SuperStock

Does violence in the media contribute to childhood violence? Researchers have conducted numerous studies on this topic, but the results have not pinpointed an exact cause.

Certainly, some evidence indicates that the number of hours spent watching media violence is a predictor of aggression, both in children and later in life (Coker et al., 2015). But it is only one of many predictors, and not a very strong one at that. The correlation between aggression among males and the time spent watching violent television programs in the United States is 0.25. In Australia it is 0.13, and in Finland, 0.22 (correlations can range from 1.0 to –1.0; numbers such as those here are not significant because they are too weak to have statistical significance; Huesmann, Moise, & Podolski, 1997). These correlations are too small to explain or predict violence on their own (Barrett, 1997). Perhaps aggressive kids are more likely to watch violent videos and play violent computer games. To make things even more complicated, there are strong counterexamples to the relationship between media violence and actual violence. Japan, for instance, is famous for its violent pornographic comics and gory cartoons, yet it has a much lower incidence of violent crime than other countries (NationMaster, 2017).

The evidence boils down to this: Violence in the media is not a sufficient explanation for childhood violence. Censorship of media violence may reduce violence among some susceptible children (at the risk of violating everyone else’s right to free speech), but it is unlikely to eliminate what is really a complicated social problem that has multiple causes.

Treatment of Antisocial Personality Disorder

Few adults with antisocial behavior seek treatment, and even fewer are motivated to change. In general, treatments tend to be ineffective (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). The most common “treatment” for people with antisocial personality disorder is incarceration in a correctional facility. But incarceration is notoriously unsuccessful at rehabilitating most individuals, and repeat offenses are common. Psychological treatment does not usually thrive in involuntary settings such as prisons, yet there have been controlled studies showing the effectiveness of behavior therapy and behavioral staff training programs in reducing antisocial behavior, especially violence, by persons in institutions (Brazil, Van Dongen, Maes, Mars, & Baskin-Sommers, 2016). Clinicians have also had some success in reducing violence using antipsychotic and antidepressant medications, but more evidence is needed (Brazil et al., 2016). Given the difficulties encountered in treating antisocial personality disorder after it is established, some psychologists have emphasized prevention instead (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Prevention programs are usually aimed at children and adolescents from high-risk backgrounds (abused children, children in single-parent families, and children from marginal neighborhoods). These programs include parent training and school-based counseling programs, among others.

Highlight: The Slender Man Stabbings

On May 31, 2014, a horrific case shocked the relatively small city of Waukesha, Wisconsin. Two 12-year-old girls, Anissa Weier and Morgan Geyser, lured their best friend, 12-year-old Payton (Bella) Leutner, into the woods after a birthday sleepover at Geyser’s house. Weier and Geyser allegedly stabbed Leutner 19 times, purportedly to impress the fictional character Slender Man. By sacrificing Leutner, they believed that their families and they would be spared the Slender Man’s fatal wrath. After being stabbed, Leutner crawled to a road and lay on a sidewalk where a cyclist found her and called 911. She was rushed to a hospital, at which point she was close to death. Miraculously she recovered after being hospitalized for six days and later returned to school.

How could two 12-year-old girls, who were raised in evidently loving households where they did not lack basic needs, stab their best friend and leave her for dead? What could have led them to do such a thing? Although the case has a spectacular aspect to it that made major news headlines, an examination of some of the released facts provides a clearer picture of what might have occurred. Geyser purportedly had mental health issues since she was a very young child, according to her mother. What is not widely known is that her father has schizophrenia, currently in remission as of this writing. Weier was bullied extensively in school and would be drawn to unusual, often bizarre websites while withdrawing in her room.

Still, do these few facts (there are many others, of course) help to explain how two young girls could find themselves facing at least 60 years in prison? More relevant to the facts presented in this chapter, what if one or both also had premorbid indicators (warning signs) of a personality disorder? Neither girl can be diagnosed with a personality disorder because they are not yet 18. But does the inability to diagnose them prevent us from properly treating the girls? It seems not, as Geyser is in an inpatient psychiatric unit under court order, after being diagnosed with early-onset schizophrenia, and is doing reasonably well. Weier’s trial concluded in September 2017. A jury determined that she was mentally ill at the time of the attack, so Weier will avoid prison. Her attorney, Maura McMahon, said during closing arguments that Weier was lonely and depressed after her parents divorced and she latched onto Geyser. Once they became friends, they became obsessed with Slender Man, developing a condition called  shared delusional disorder. Although not a  DSM–5 diagnosis (the term in the  DSM–5 is  delusional symptoms in partner of individual with delusional disorder), this means that Weier ended up believing the Slender Man delusions that Geyser kept telling her about. The defense argued that Geyser’s delusions provided content for Weier’s delusions. This decision means that Weier will be sent to a psychiatric hospital rather than prison. A plea agreement states that she has to spend at least three years at a hospital before further determination is made. Geyser’s trial was scheduled to begin in October 2017 but in late September, she reached a plea deal. The terms of the deal state that Geyser will be evaluated by doctors, and based on the doctors’ testimony a judge will determine how long she will remain in a state mental hospital.

Milwaukee Journal Sentinel/GettyImages

Anissa Weier (left) and Morgan Geyser (right) developed shared delusional disorder and believed that they were being threatened by a fictional bogeyman called Slender Man.

This case raises many interesting questions: Why can’t we diagnose someone under age 18 with a personality disorder, even when it seems likely the signs and symptoms are present? Can we help someone who believes that fictions like Slender Man are real and who will go as far as attempting to kill another person? Although we can hypothesize that since Geyser’s father has schizophrenia, she may have inherited its diathesis, what about Weier? Is this the behavior of two misguided 12 year olds? Why didn’t anyone pick up on Geyser’s warning signs earlier, before it was too late? Or Weier’s? Would you be able to work with someone who has difficulty separating fantasy from reality, not knowing the difference between “right” and “wrong”? How important is it to stop bullying once it is detected? For the moment, these questions must remain hypotheses to a case that, sadly, has echoes in many school shootings and other tragic incidents, in which bullying and other possible premorbid indicators of a future personality disorder, or other kind of mental illness, are missed, downplayed, or ignored.

9.2 Diagnosing Personality Disorders

All personality disorders begin to become apparent during adolescence or early on in adulthood, although some do not make their first appearance until adulthood (APA, 2013). Once these disorders appear, they change little over the years, and they affect behavior in numerous situations.

Some personality disorders—antisocial personality disorder, for example—do not normally cause the individuals who have them personal distress. Instead, other people, especially their victims, feel the anguish. In such cases, diagnosis depends not on the self-perceptions of the individuals concerned but on the effects of their behavior on others. This is not unusual in abnormal psychology.

Categories Versus Dimensions

Because each of us can be described by noting where we fall on one or more personality traits, or “dimensions,” some psychologists have advocated a  dimensional approach to diagnosing personality disorders. Instead of employing the “exclusional” diagnostic categories of the  DSM–5—a person either meets the diagnostic criteria for a personality disorder or does not meet them—the dimensional approach to diagnosis describes people using a standard set of personality dimensions. The  DSM–5 includes the dimensional model in Section III, “Emerging Measures and Models.” This section includes proposed diagnostic criteria for this new model. Perhaps this model will replace the current personality disorders model in the  DSM’s next revision (see the accompanying  Highlight).

Highlight: Personality Disorder Trait Specified (PDTS)

The APA (2013) has come up with an alternative dimensional approach to be considered in a possible  DSM–5 update. A core component of this approach is the diagnosis of  personality disorder trait specified (PDTS). Individuals would receive this diagnosis if one or more of their traits significantly impaired their functioning in everyday life. Psychologists and other helping professionals would identify and list the traits that were impaired, as well as rate the severity of the impairment. The five groups of traits are as follows:

· Negative affectivity: People who display this trait have and experience negative emotions frequently and intensely. They will demonstrate at least one of the following traits: emotional lability (unstable emotions), anxiousness, separation insecurity, submissiveness, hostility, perseveration (repeating certain behaviors despite repeated failures from prior attempts), depression, suspiciousness, and restricted affectivity (lack of affect).

· Detachment: These people often avoid social interactions, often withdrawing from them. They will demonstrate one of the following traits: withdrawal, intimacy avoidance, anhedonia (inability to feel pleasure or get pleasure from pleasurable things), depression, restricted affectivity, and suspiciousness.

· Antagonism: These individuals will behave in ways that will put them in confrontation with others. They will demonstrate one of the following traits: manipulativeness, deceitfulness, grandiosity, attention seeking, callousness, and hostility.

· Disinhibition: These individuals behave impulsively without reflecting on potential future consequences. They will demonstrate one of the following traits: irresponsibility, impulsivity, distractibility, risk taking, and lack of rigid perfectionism.

· Psychoticism: These individuals have unusual and bizarre experiences. They will demonstrate one of the following traits: unusual beliefs and experiences, eccentricity, and cognitive and perceptual dysregulation (odd or unusual thought processes or sensory experiences) (APA, 2013).

An individual would qualify for a PDTS diagnosis if he or she has significant impairment in any of these five groups of traits, or in only one of the traits listed in any of the groups. As mentioned earlier, this approach and diagnosis are currently in review for the next revision of the  DSM–5. What is your opinion about this dimensional approach?

The advantage of the dimensional approach is that it avoids pigeonholing people into narrow categorical boxes, thereby allowing them to be described in richer and more complex ways. Over the years, several attempts have been made to develop dimensional systems for describing personality (Cloninger, Bayon, & Przybeck, 1997; Widiger & Trull, 2007). These have not had wide consensus because psychologists have not been able to agree on which personality dimensions to use for this purpose (Widiger, 1991). One more widely accepted model is the  five-factor model. People are rated on the following dimensions, and the combination determines the reasons why we are all so different: extroversion, agreeableness, conscientiousness, neuroticism, and openness to experience (Costa & McCrae, 2005; Goldberg, 1993).

Types of Personality Disorders

Following the  DSM–5, this chapter divides the personality disorders into three clusters. Cluster A includes the paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders. Individuals who fall into Cluster A appear odd or eccentric. Cluster B includes the antisocial, borderline, histrionic, and narcissistic personality disorders. Individuals in Cluster B are dramatic, emotional, and erratic. Cluster C includes the avoidant, dependent, and obsessive-compulsive personality disorders. Individuals in Cluster C are anxious and fearful. It is not uncommon for the same person to be simultaneously diagnosed with personality disorders from more than one cluster (APA, 2016; Phillips & Gunderson, 1996; Skodol, 2005).

The precise number of personality disorders and the names of these disorders have varied from one version of the  DSM to the next. Although the  DSM–5 has settled on the 10 personality disorders listed in Table 9.1, keep in mind that these disorders represent only a sample of the total number of potential personality disorders.

Table 9.1  DSM–5 personality disorders

Diagnostic term	Primary personality characteristics
Cluster A
Paranoid personality	Distrust and suspicion of others, poor social relations
Schizoid personality	Restricted range of emotions and unstable relationships
Schizotypal personality	Eccentric behavior, including cognitive distortions
Cluster B
Antisocial personality	Disregard of the rights of other people
Borderline personality	Unstable relationships, poor self-image, impulsivity
Histrionic personality	Excessive emotional display and the pursuit of attention
Narcissistic personality	Grandiose feelings of superiority
Cluster C
Avoidant personality	Socially sensitive, inhibited, feelings of inadequacy
Dependent personality	Submissive and needing the care of others
Obsessive-compulsive personality	Preoccupation with order and control

Diagnostic Reliability

Clinicians have difficulty deciding which personality disorder diagnosis is appropriate for which individual. The problem is that the same diagnostic criteria can be applied to supposedly different disorders. Clinicians have no trouble agreeing that a person has poor social relations (one of the diagnostic criteria), but they do not agree about whether a person with poor social relations should be classified as having a borderline, schizoid, or avoidant personality disorder (each of which is marked by the same criterion—poor social relations). Therefore, diagnostic reliability (the consistency of a measuring device, here referring to the  DSM–5) is rather poor. Similarly, hostility (another of the diagnostic criteria) is easy to recognize, but of little discriminatory value because it is a feature of more than half the personality disorders.

Also, given the overlapping diagnostic criteria, it is not surprising that, as mentioned earlier, there is high comorbidity among personality disorders (APA, 2013). In fact, choosing between two or more personality disorders may be so difficult that clinicians may find it easier to simply give people both diagnoses.

Diagnostic Validity

The predictive value of the personality and impulse-control disorders is somewhat uncertain. Here we would examine validity, that is, does the  DSM–5 measure what it claims to measure? In addition, does the  DSM–5 have eternal validity, meaning do the diagnostic criteria generalize to many individuals? Knowing that someone has a personality disorder tells us little about how different personalities develop. Predicting how a person will behave in any situation requires that we understand not only the person’s personality but also the social situation in which the behavior takes place (Sherman et al., 2015).

Diagnostic Biases

Clinicians must be on the alert for potential biases in themselves when making any diagnosis, but personality disorders lend themselves to diagnostic biases. For example, dependence, submissiveness, and allowing one’s life to be directed by a spouse are all signs of a dependent personality disorder. However, they are also traits encouraged in females by many societies. If women adopt the dependent social role expected by their social group, are we really justified in calling their behavior a personality disorder? And gender biases are not the only ones that clinicians must avoid. Unless clinicians are careful, their evaluation of other people may also be biased by their own beliefs about or perceptions of social class, ethnicity, age, and education. As discussed in the following sections on specific personality disorders, each of these variables can bias clinical judgments about who is suffering from a personality disorder.

9.3 Cluster A: Paranoid, Schizoid, and Schizotypal Personality Disorders

Cluster A personality disorders are marked by eccentricity, not to the point of losing touch with reality, but enough for the individual to be perceived by others as odd. The disorders included in Cluster A all share at least a superficial similarity with schizophrenia. Indeed, Cluster A personality disorders have sometimes been construed as milder versions or precursors of schizophrenia (Via et al., 2016). There is considerable overlap among the Cluster A personality disorders, making it difficult for clinicians to differentiate among them (APA, 2013; Via et al., 2016).

Paranoid Personality Disorder

People with  paranoid personality disorder lack trust in others and constantly fear that their friends may be disloyal or unfaithful. Consequently, people with paranoid personality disorder avoid revealing their thoughts and feelings. Often, others perceive them as being hypersensitive. Those with this disorder may interpret even innocuous events (omission of their name from a roster, for example) as a sign that others are plotting against them. Any offers of assistance are taken as criticisms that the person is unable to cope on his or her own. Because they react to these perceived insults with anger, people with paranoid personality disorder are perceived by others as hostile.

At one time, paranoid personality disorder was viewed as a milder form of schizophrenia, but there are important differences between the two conditions. In contrast to people with schizophrenia, those with paranoid personality disorder do not have delusions, hallucinations, or other forms of thought disorder (APA, 2013). Instead, they are characterized mainly by their suspicion of other people. Today, most clinicians believe that paranoid personality disorder is at best only a distant member of schizophrenia spectrum and other psychotic disorders (Triebwasser, Chemerinski, Roussos, & Siever, 2013).

Sometimes, several people with paranoid personality disorder band together into groups with others who share their paranoid beliefs. Of course, seemingly “paranoid” people may have real enemies, so this diagnosis should not be applied lightly to political or economic refugees or to people whose backgrounds may have actually included conspiracies and prejudice. Some critics have argued that paranoid personality disorder should have been removed from the  DSM–5, as there is not enough empirical data to support its inclusion (Triebwasser et al., 2013).

Etiology

Paranoid personality disorder first becomes apparent in childhood and seems to occur more often in males than females (APA, 2013). It affects between 0.5% and 4.4% of the general population (APA, 2013; O’Connor, 2008; Triebwasser et al., 2013). Because both traumatic brain injury and substance abuse may produce paranoid symptoms, care should be taken to exclude both possibilities when making the diagnosis (Gauba, Thomas, Balhara, & Deshpande, 2016).

Treatment

Few people with paranoid personality disorder seek psychological treatment; they are too suspicious of therapists. Those who do find their way into treatment may receive psychodynamic psychotherapy, cognitive-behavioral therapy, and medication. Unfortunately, none of these approaches to treatment have met with much success (Triebwasser et al., 2013).

Schizoid Personality Disorder

Schizoid personality disorder consists mainly of negative rather than positive symptoms. As was discussed in Chapter 8, positive and negative do  not refer to “good” and “bad” aspects. Rather, positive symptoms refer to something added to an individual’s behaviors or personality (like a delusion), whereas negative symptoms refer to an absence of something or some kind of behavior that typically is present (for example, proper hygiene or speech). That is, the defining feature of schizoid personality disorder is not a delusion, obsession, or thought disorder—it is the  lack of social relationships (Triebwasser, Chemerinski, Roussos, & Siever, 2012). People with schizoid personality disorder prefer solitary pursuits and spend much of their time alone (see the accompanying  Highlight). They have flat affect (a limited range of emotions) and are indifferent toward the opinions of others. Because of their social isolation, people with schizoid personality disorder are socially inept and appear self-absorbed, cold, and aloof (Triebwasser et al., 2012).

Highlight: Veronica’s Sunday

Veronica is a 32-year-old woman who works during the week as a security guard at a bank. This excerpt from a letter written by Veronica’s sister, with whom she lives, to their mother, is a description of a typical Sunday in the life of this woman with a schizoid personality disorder:

Dear Mom,

I hope you are well, and over your cold. I am doing OK, but I’m worried about Veronica. I have been keeping a close eye on her as you suggested, but she seems to be getting even more withdrawn. Let me tell you about Sunday. Veronica got up at 8:30 and switched on the television. She watched for an hour while still in bed. She then had some juice and coffee while watching a news show on television. At around 10:30, she fed Kat [the cat]. She sat and watched the cat eat for a while and then spent 45 minutes washing and ironing her clothes. She organized her drawers and then had a shower and got dressed. By this time, it was noon. Her next activity was to sit on a chair directly in front of a window and read the newspaper that we get delivered. After about an hour of this, Veronica once again turned on the television. She watched a talk show, and then she went outside for a walk. When she returned home, she ate a tiny dinner and watched television until late, when she fell asleep. She did not utter a word to me, or anyone else, all day. . ..

To keep schizophrenia and schizoid personality disorder separate, the  DSM–5 rules out schizoid personality disorder in people with schizophrenia (or any other psychotic disorder). It is also important that diagnosticians consider a person’s social situation. For example, the diagnosis of schizoid personality disorder is inappropriate for people who have recently migrated from one culture to another. Although immigrants may show the signs of a schizoid personality disorder (immigrants often take a while to settle into their new surroundings), it would be unwise to make a diagnosis until they have had the opportunity to adjust to their new environment. Finally, the diagnosis should be reserved for people in distress, not for people who prefer and adjust well to living as “loners.”

Etiology

Mrk movie/Marka/SuperStock

Some people have diagnosed Batman with schizoid personality disorder due to his solitary tendencies and aloof persona.

Although the term  simple schizophrenia was once used to describe people with schizoid personality disorder, it, like paranoid personality disorder, is probably only a distant (at best) member of the spectrum of schizophrenia-related disorders (Fulton & Winokur, 1993; Laulik, Chou, Browne, & Allam, 2013; Maier, Lichtermann, Minges, & Heun, 1994). Schizoid personality disorder is no more common among the relatives of people with schizophrenia than it is among the relatives of people without schizophrenia. Like paranoid personality disorder, it is more likely to be found among the relatives of depressed people than of schizophrenic people.

Psychodynamic (and most behavioral) theorists blame rejecting and abusive parents for causing their offspring to shun other people (Laulik et al., 2013; Sperry, 2003). The trouble with this hypothesis is that precisely the same etiology is applied to paranoid personality disorder. What psychodynamic theorists do not explain is why some rejected children withdraw and develop a schizoid personality disorder, whereas others react with anger and become paranoid. Based on the restricted range of affect often displayed by people with schizoid personality disorder, cognitive theorists have hypothesized that their symptoms are the result of some deficit in processing emotional information (Smith, 2006; Triebwasser et al., 2012).

Treatment

People with schizoid personality disorder rarely seek treatment; they are too disengaged from others to care and too threatened by close relationships to get involved in psychotherapy (Mittal, Kalus, Bernstein, & Siever, 2007; Triebwasser et al., 2012). Those who do find their way into treatment usually suffer from some associated condition, such as substance abuse or depression. For those who receive treatment, psychoanalytic therapy focuses on working through the trauma produced by early rejection, whereas cognitive-behavioral therapy attempts to teach people the social skills they need to interact with others. There have been case reports of successful psychological treatment of schizoid personality disorder in young people (Gooding, 2016; Herlihy, 1993), but, for most people, psychotherapy has produced only limited success (Belcher et al., 1995) and medications have not proved much better (Gooding, 2016; Koenigsberg et al., 2002).

Schizotypal Personality Disorder

Like people with schizoid personality disorder, those with  schizotypal personality disorder are loners who are unable to form relationships with other people or are uninterested in doing so. They prefer solitary activities to those involving others, and, like people with schizoid personality disorder, they are often perceived as cold and unemotional. There are also similarities between schizotypal personality disorder and paranoid personality disorder. Both disorders are marked by suspicion of the motives of others and by  ideas of reference, the belief that unrelated comments and events pertain to those with the disorder.

Clearly, the schizotypal personality disorder shares symptoms with both the schizoid and the paranoid personality disorders, but it differs in an important respect: Schizotypal personality disorder is hypothesized to be related to, and like, schizophrenia (Koenigsberg et al., 2005; Thames & Lilienfeld, 2015). People with schizotypal personality disorder have peculiar thoughts, rambling speech, odd appearance, and eccentric behaviors. Put simply, schizotypal personality disorder seems to be a mild form of schizophrenia that occurs in approximately 0.6% to 3.9% of the population (APA, 2013; Bollini & Walker, 2007; Rosell et al., 2014; Thames & Lilienfeld, 2015).

Etiology

Because of the similarity between schizotypal disorder and the schizophrenia spectrum of disorders, researchers have tried to apply the diathesis-stress etiological model of schizophrenia to schizotypal personality disorder. Certainly, the diathesis appears to be similar. Schizotypal personality disorder is most commonly found in families with schizophrenic relatives (Thames & Lilienfeld, 2015), and people with schizotypal personality disorder exhibit attentional deficits similar to those seen in people with schizophrenia (Bollini & Walker, 2007; Thames & Lilienfeld, 2015). The similarities between the two disorders do not end there. Both schizophrenia and schizotypal personality disorder have also been linked to higher than average levels of dopamine as well as to enlarged brain ventricles (Bollini & Walker, 2007; Fervaha & Remington, 2013).

Treatment

As it is with schizophrenia, psychotherapy is of limited value in schizotypal personality disorder (Ewing, Falk, & Otto, 1996; Ryan, Macdonald, & Walker, 2013). The most successful treatment approaches mirror those used in schizophrenia—skills training (McKay & Neziroglu, 1996; Ryan et al., 2013) and antipsychotic medication (Bollini & Walker, 2007; Ryan et al., 2013). See Table 9.2 for a comparison of Cluster A personality disorders and schizophrenia.

Table 9.2 Comparison of Cluster A personality disorders and schizophrenia on selected characteristics

Disorder	Characteristics
	Negative symptoms (e.g., blunt affect)	Paranoid ideas	Family members with schizophrenia	Positive symptoms (e.g., thought disorder)
Schizophrenia	Yes	Yes	Yes	Yes
Cluster A Personality Disorders
Paranoid personality disorder		Yes
Schizoid personality disorder	Yes	Yes
Schizotypal personality disorder	Yes	Yes	Yes

9.4 Cluster B: Antisocial, Borderline, Histrionic, and Narcissistic Personality Disorders

People with Cluster B personality disorders tend to be self-absorbed. They find it difficult to empathize with others because they spend so much time and energy on themselves. In addition, they exaggerate the importance of everything that happens to them, usually in a theatrical and overly dramatic way. Because of their excessive self-concern and melodramatics, people with Cluster B personality disorders find it difficult to establish and maintain interpersonal relationships (APA, 2013). Antisocial personality disorder has already been discussed, so this section focuses on the remaining three Cluster B disorders: borderline, histrionic, and narcissistic personality disorders.

Borderline Personality Disorder

Clinicians and researchers who work from different paradigms have used the term  borderline in several different ways: (a) to refer to people whose behavior fell at some hypothetical border between “neurotic” mood disorders and psychotic ones, (b) as a general term for the symptoms caused by mild brain damage, and (c) to describe people whose poor social relations are marked by manipulative suicide attempts (Gunderson, Zanarini, & Kisiel, 1995; Ogden & Prokott, 2013; Tyrer, 1994).

In an attempt to give systematic meaning to the term  borderline, the  DSM–5 has chosen to emphasize instability and impulsivity. According to the  DSM–5, people with  borderline personality disorder are insecure because they have a morbid fear of abandonment. They want to form close relationships, and, initially at least, they succeed. But their need for attention and reassurance eventually becomes too overwhelming and their relationships break down. This is a recurring cycle—other people begin as perfect friends and evolve into enemies; there is no in-between. This tendency to categorize people as entirely good or entirely bad is known in psychoanalytic circles as “splitting.”

When relationships deteriorate, people with borderline personality disorder may threaten to harm themselves just to keep the connection going. If this does not work (and it rarely does), they may actually carry out their threats by mutilating or even killing themselves (Ogden & Prokott, 2016; Sherry & Whilde, 2008). In addition to self-harm, people with borderline personality disorder may engage in various forms of imprudent behavior—reckless driving, unsafe sex, gambling, and substance abuse (Schub & Kornusky, 2016; Sherry & Whilde, 2008). Indeed, their moods tend to swing widely depending on the state of their interpersonal relationships. When these are going well, they may be elated, friendly, and good company. When their relationships are going badly, they become depressed, sullen, and aggressive.

Etiology

There is considerable overlap between the symptoms of antisocial personality disorder and those of borderline personality disorder. There are some differences as well. Although people with both diagnoses are impulsive, reckless, unable to form stable relationships, and often hostile, borderline personality is also associated with a morbid fear of abandonment.

Borderline personality disorder occurs in anywhere from 1.6% to 5.9% of the general population (APA, 2013; Sherry & Whilde, 2008), with about 75% being female. As we have seen, sex differences in the incidence of a disorder can have many explanations. In the case of borderline personality disorder, social factors, especially sex role expectations, seem to play an important part (Becker, 1997; Hoertel et al., 2014). Through the process of socialization, similar etiological factors wind up producing somewhat different disorders. For instance, it is possible that the underlying causes of antisocial and borderline personality disorders are similar but that women are socialized to be more frightened of being alone and to turn their aggression inward in the form of suicidal gestures rather than outward toward others (Hoertel, Peyre, Wall, Limosin, & Blanco, 2014; Paris, 1997). Of course, social roles change from one society to another, so it is important to keep in mind that practically all of the research and clinical reports concerning borderline personality disorder come from developed countries such as the United States. Traditional societies, such as those found in developing countries, have different sex roles. For example, in some societies, women are almost guaranteed supportive relationships through a network of mutual family and community obligations. Perhaps this is the reason such societies have a low incidence of borderline personality disorder (Paris, 1996; Paris & Lis, 2012).

Borderline personality disorder has been attributed to parental loss or abuse in childhood (Ogden & Prokott, 2016; Sansone, Levitt, & Sansone, 2005) or to posttraumatic stress later in life (Ogden & Prokott, 2016; Zlotnick, 1997). In both cases, psychological trauma is thought to produce a fear of further loss and a subsequent fear of abandonment (Ogden & Prokott, 2016; Sherry & Whilde, 2008). Although this seems a plausible theory, it is hardly specific to borderline personality disorder. Parental loss and abuse are found in the backgrounds of many psychological disorders. A similar lack of specificity may be found in the various biological explanations offered for borderline personality disorder—genetics, low levels of serotonin (Norra et al., 2003; Ogden & Prokott, 2016), thyroid dysfunction (Klonoff & Landrine, 1997; Sinai et al., 2015), and brain structures either being unusually small or being overactive or underactive (Donegan et al., 2003; Visintin, Voci, Pagotto, & Hewstone, 2016); all occur in other disorders as well.

Treatment

There have been many attempts to develop treatments for borderline personality disorder, but none has proved especially successful. Psychoanalytic psychotherapy concentrates on analyzing the  transference relationship that develops between patient and therapist. That is, in psychoanalysis, it is essential to establish a patient-analyst relationship in which the patient responds to the analyst as though the analyst is or was an important figure (for example, father, mother) in the patient’s life. The goal of treatment is to use the transference relationship as a model to show people the way in which they undermine their interpersonal relationships (Gabbard et al., 1994; Horwitz, 1996; Stoffers et al., 2013). A strong patient-therapist transference may also help people with borderline personality disorder to learn to trust others. As you can imagine, however, building a transference relationship and analyzing a client’s interpersonal functioning is difficult with people whose relationships are characteristically turbulent. Following their usual pattern, patients with borderline personality disorder begin by idealizing the therapist as a potential savior and later, through splitting, turn this completely around so that the therapist becomes a money-seeking charlatan. In such cases, analyzing the transference relationship takes some time, with many regressions along the way (Bender & Oldham, 2005; Stoffers et al., 2013).

Although cognitive-behavioral therapy may assist people with borderline personality disorder to lead more effective lives (Stoffers et al., 2013; Waldo & Harman, 1998), people with this disorder may find it difficult to complete a course of therapy. They may drop out of treatment at the first sign (real or imagined) that the therapist is neglecting them. To help such clients follow through with treatment, clinicians may first try to increase a client’s emotional stability. For example, emotional awareness training, in which people with borderline personality disorder are given practice in recognizing their emotions (as well as those being experienced by others) and then taught ways to control their emotions, may help clients to cope with the stress of cognitive and behavioral interventions (Oldham, 2006; Stoffers et al., 2013). Therapists, too, must make certain adjustments. For example, they must learn to deal with the manipulative behavior of clients who are hypersensitive to criticism and are always imagining that they are being rejected.

Cognitive-behavioral therapists may employ a multimodal treatment strategy known as  dialectical behavior therapy. This approach combines group and individual therapy, supportive counseling, and a behavioral contract (usually an agreement not to harm oneself) with skill training aimed at improving and maintaining relationships (Linehan & Dexter-Mazza, 2008; Stoffers et al., 2013). Support may also be given to friends and family members who need to learn what to expect and how to deal with a person who has a borderline personality disorder (Gale, 2016).

In addition to psychological treatment, the entire spectrum of psychoactive drugs has been used to treat borderline personality disorder, usually in conjunction with some form of psychological therapy (Ogden & Prokott, 2016; Soloff, 2005). The most effective drugs are antidepressants (especially the SSRIs), which seem to reduce the impulsivity, depression, and rage that destroy relationships (Binks et al., 2006; Ogden & Prokott, 2013).

Histrionic Personality Disorder

RubberBall/SuperStock

People with histrionic personality disorder desire to be the center of attention.

Histrionic personality disorder is a direct descendant of the 19th-century concept of hysteria. People with this disorder do not have conversion symptoms, though. They are mainly motivated by the need to be the center of attention (Bates, 2016; Skodol, 2005). To gain the notice they crave, people with this disorder may act seductively, dress in eccentric clothes, or act in a loud and boisterous fashion. People with a histrionic personality disorder actively seek compliments and are easily upset by criticism. Because of their melodramatic displays, histrionic people are viewed as shallow and phony.

Etiology

Histrionic personality disorder appears to have a prevalence of 1.84% to 3% in the general population (APA, 2013; Bates, 2016; O’Connor, 2008) and affects men and women equally (Bates, 2016; O’Connor, 2008).

Treatment

Although people with histrionic personality disorder may seek treatment, they make difficult clients. They tend to use the therapeutic environment as another opportunity to “be on center stage” and present exaggerated versions of their problems (Bates, 2016; Gutheil, 2005). Group treatment is generally not possible for people with histrionic personality disorder because of their need to monopolize the therapist’s attention. Nor are histrionic people good candidates for insight-oriented therapy (self-awareness and understanding of the influence of the past on their present behavior); they find it impossible to accept any but their own interpretations of their behavior. Perhaps the best therapeutic approach is to concentrate on helping people with this disorder to separate important problems from trivial ones, and to teach them how to pay attention to others. There are no specific drug treatments for histrionic personality disorder, although drugs may be used to treat any comorbid disorders (such as major depressive disorder; Bates, 2016; Grossman, 2004).

Narcissistic Personality Disorder

According to Greek mythology, Narcissus was a boy of legendary beauty who fell in love with his own reflection in the waters of a pond. He stared at his reflection until he wasted away to a flower. From this story, Freud derived the word  narcissistic, meaning a person who is consumed with self-love. Freud’s use of the term has evolved into the  DSM–5 diagnosis of  narcissistic personality disorder. People with this disorder are characterized by their strong sense of superiority. They consider themselves to be important and demand special treatment. People with this disorder are often rude because they view rules and common courtesy as meant for others (Kealy, Goodman, Rasmussen, Weiderman, & Ogrodniczuk, 2017; Miller, Campbell, & Pilkonis, 2007). Like people with histrionic personality disorder, narcissistic people crave attention. They dream of achieving positions that will gain them the power and attention they seek. More often, however, narcissistic people exaggerate their own successes and envy the achievements of others. Beneath the surface, narcissistic people are so plagued by self-doubt that, even when they have reached a goal, they remain unsatisfied because success never brings them the level of adulation they desire.

Etiology

In psychodynamic terms, narcissism starts in childhood. We are all narcissistic as children because the world seems to revolve around us. When we are hungry, someone feeds us; when we are cold, someone always caters to our needs. One of the most important tasks facing children during the process of socialization is learning that there are other people in the world, with their own feelings and needs. Learning to empathize with others is a skill that develops through childhood and the teenage years, so we must be wary of applying the  DSM–5 criteria to young people (APA, 2013). However, by early adulthood, a narcissistic personality disorder should become clear. Once such a disorder develops, it tends to be ongoing (Bates & Neff, 2017; Ronningstam, 1998). Narcissistic personality disorder affects about 0% to 6.2% of the general population (APA, 2013), mainly males.

Treatment

Both psychodynamic and cognitive-behavioral approaches to the treatment of narcissistic personality disorder focus attention on helping people to become more realistic in their goals and to find satisfaction and fulfillment in the normal events of daily life (Beck, Freeman, & Davis, 2004; Kealy et al., 2017). Training in recognizing and empathizing with the emotions of others is an important adjunct goal of treatment. As in many other personality disorders, drugs may be used to treat some symptoms or for comorbid disorders (Bateman, Gunderson, & Mulder, 2015; Joseph, 1997).

9.5 Cluster C: Avoidant, Dependent, and Obsessive-Compulsive Personality Disorders

The disorders in Cluster C share the characteristics of fearfulness and worry (Alpert et al., 1997; Laulik et al., 2013). In contrast to the anxiety disorders, however, Cluster C personality disorders tend to have an earlier onset, no clear cause, and a stable lifelong course (O’Donohue, Fowler, & Lilienfeld, 2007). Cluster C disorders include avoidant personality disorder, dependent personality disorder, and obsessive-compulsive personality disorder. Research support for the various etiological hypotheses is very limited. At the same time, treatments for these disorders appear to be modestly to moderately helpful—considerably better than for other personality disorders.

Avoidant Personality Disorder

People with  avoidant personality disorder are shy and socially uncomfortable. Unlike people with schizoid personality disorder, people with avoidant personality disorder would prefer to be sociable, but they avoid social contact because they fear embarrassment and criticism. In practice, it is difficult to separate avoidant personality disorder from social phobia (Prerost, 2016; Ralevski et al., 2005). When social anxiety is long-standing, the diagnoses are probably interchangeable. Because shyness and social reticence are developmentally appropriate for young children (and because some cultural groups encourage social timidity for one or both sexes), a client’s age and culture should be taken into account when making this diagnosis (APA, 2013). Avoidant personality disorder occurs in around 2.4% of the general population, and it affects men and women in equal numbers (APA, 2013; O’Connor, 2008; Prerost, 2016). It is often found in conjunction with the diagnosis of unipolar depression (APA, 2013; Prerost, 2016). Cognitive-behavioral treatments aimed at reducing social anxiety can also help people with avoidant personality disorder to lead fuller lives (Beck, 2016; Emmelkamp et al., 2006).

Etiology

Avoidant personality disorder is similar to social anxiety disorder in a number of ways, and may be comorbid with it (see, for example, Eikenaes et al., 2013). Both disorders present with a fear of humiliation and low self-confidence. However, there appears to be a key difference between the two disorders: People with social anxiety disorder mainly fear social circumstances, whereas people with avoidant personality disorder fear close social relationships (Lampe & Sunderland, 2013). Others believe that the two disorders are very similar and therefore should be combined (Eikenaes et al., 2013).

Treatment

One of the main issues with treating individuals with avoidant personality disorder is keeping them in treatment. This should not be a surprise, as many of the patients begin to avoid the sessions. This is not necessarily resistance but is based on the patient’s not trusting the clinician, and fearing being rejected by the clinician. An important aspect of treatment is therefore for the clinician to gain the patient’s trust (Colli et al., 2014; Leichsenring & Salzer, 2014). Typically, clinicians will treat avoidant personality disorder the same way they treat social anxiety disorder, and the success rate is usually moderate to good (Kantor, 2010; Porcerelli et al., 2007). As you might expect, psychodynamic therapists try to help the patients recognize and resolve their unconscious conflicts (Leichsenring & Salzer, 2014). Cognitive therapists, among other aspects, will work with patients to help them change their upsetting, irrational beliefs and thoughts, carry on in the face of painful emotions, and improve their self-image (Beck et al., 2004; Rees & Pritchard, 2013). Behavioral therapists will provide social skills training as well as exposure therapy, gradually requiring patients to increase their day-to-day interpersonal interactions (Herbert, 2007). Group therapy can be especially successful, as it provides the patient a chance to practice interpersonal interactions in a safe environment (Herbert et al., 2005).

Dependent Personality Disorder

People with  dependent personality disorder have a strong need to be taken care of by someone else, preferably someone important (Bornstein, 2005; Disney, 2013; Skodol, 2005). To fulfill this need, they tend to be submissive to the demands of their chosen caretaker, acting, at times, as if they were helpless to look after themselves. Like people with histrionic personality disorder, those with dependent personality disorder have a strong need for approval. However, dependent people are timid, whereas histrionic people actively seek attention. Like people with borderline personality disorders, dependent people worry about being abandoned. Instead of reacting with rage, however, dependent people become submissive. Finally, both avoidant and dependent personality disorders are characterized by feelings of inadequacy, but avoidant people tend to withdraw, whereas dependent people seek to develop relationships with people who can care for them.

Dependent personality disorder affects anywhere from 0.6% to 2.5% of the general population (APA, 2013; Grant et al., 2004). The  DSM–5 asserts that the disorder affects both sexes with only a small bias toward females (APA, 2013). This sex difference probably reflects the cultural stereotype of the dependent woman. Because young children are expected to be dependent and because some cultural groups foster dependent behavior among females, caution should be taken in applying this diagnosis to children or to members of some cultural groups (APA, 2013).

Etiology

Although the precise causes of dependent personality disorder are not known, it is thought to begin with a fearful temperament (a genetic disposition) that evokes overprotectiveness from parents (Disney, 2013; Sperry, 2003). Illness in childhood, abandonment, and traumatic loss can produce a similar overprotectiveness. Children may resent this attitude but may learn to submit rather than challenge their parents.

Treatment

Few people seek treatment for dependent personality disorder. However, some may find their way into therapy for an associated anxiety or depressive disorder (Disney, 2013; Skodol, Gallaher, & Oldham, 1996). In psychodynamic treatment, the therapist uses the transference relationship first to form a bond with the client and then to teach the person how to separate. The idea is that, through the transference experience, the person will learn more effective modes of relating to others (Disney, 2013; Sperry, 2003). Cognitive therapists try to help their dependent clients to recognize the faulty cognitions that produce their lack of self-confidence (Disney, 2013; Freeman, 2002). Behavioral therapists use assertiveness training to enhance self-esteem by providing dependent clients with a nonsubmissive mode of relating to others. Relaxation training may also be helpful in reducing anxiety. Although people with this disorder usually go along with their therapist’s treatment suggestions (they are submissive people, after all), they are still difficult to treat because of their need for constant reassurance.

Long-term treatment is probably not a good idea with dependent people because it may make them overly dependent on their therapist. Support and self-help groups could be useful places for clients to practice new skills learned in therapy (provided, of course, that clients participate in the group and do not simply let others do all the talking). Drugs may be prescribed for the anxiety and depression often experienced by people with dependent personality disorder (Disney, 2013; Fava et al., 2002), but care should be taken because clients may use drug overdoses as a way of manipulating other people.

Obsessive-Compulsive Personality Disorder

ABC Photo Archives/GettyImages

Felix Ungar (left) of  The Odd Couple is a notorious neat freak, always mopping, cleaning, and picking up dust bunnies. He is always immaculately dressed. Does he have OCPD?

It is rather easy, based on the name among other aspects, to confuse obsessive-compulsive disorder (OCD) with obsessive-compulsive personality disorder. OCD behaviors fall along a continuum from relatively mild to severe (Stein & Hollander, 1997; Vorstenbosch et al., 2012).  Obsessive-compulsive personality disorder (OCPD) behaviors fall at the mild end of the continuum. People who have this disorder do not display true obsessions or even severe compulsions. Instead, they are characterized by a perfectionistic attitude toward daily life (APA, 2013). People with this disorder try to maintain a rigid control over their routines and, when possible, the behavior of other people. They accomplish the latter by insisting on a tight adherence to rules and schedules. They feel that their approach to all matters is the only correct one, and they tend to deny that other people might have reasonable alternative views. Not surprisingly, they are viewed by others as moralistic, rigid, and stubborn. The disorder seems to be more common among white, educated, married males and has a prevalence in the community of about 2.1% to 7.9% (APA, 2013; Bartz, Kaplan, & Hollander, 2007).

Etiology

As for many of the personality disorders, research on the etiology of OCPD is limited. A number of theories link OCPD with OCD even though there may in fact be little similarity between the two conditions. As you might expect, Freudian concepts are heavily represented.

Freudian theorists suggest that people with OCPD are anal retentive. This is due to very strict toilet training by the individual’s parents during the anal stage. Therefore, they become anal retentive and fixated in the anal stage. They develop a lot of anger, which is repressed; in order to control this anger and stay in control, they withhold their feces. The end result is that they become extremely orderly and restrained (Millon, 2011). Cognitive theorists, as you might guess, believe that illogical and irrational thinking maintains OCPD (Beck et al., 2004; Weishaar & Beck, 2006).

Treatment

People with OCPD do not usually believe there is anything wrong with them. Because of this they are not likely to seek treatment unless they are also suffering from a comorbid condition. This is often an anxiety disorder or unipolar depression. They may seek treatment if a close friend or family member insists on it (Bartz et al., 2007). Part of the treatment process, therefore, might involve the clinician’s trying to establish rapport and trying to convince the patient to stay in treatment (Colli et al., 2014).

In therapy, Freudians would try to help patients recognize and accept their insecurities and personal limitations. Cognitive therapists would again focus on helping patients to change their irrational, all-or-nothing thinking, as well as their perfectionism, procrastination, and chronic worrying. The response rate to both modalities is usually quite good (Svartberg & McCullough, 2010; Weishaar & Beck, 2006).