discussion

6.1 Emotions: Normal and Pathological

Kimberley French/© Paramount Pictures/Courtesy Everett Collection

As  Star Trek fans know, Mr. Spock differs from humans because he, as a half Vulcan, does not express emotions. Sometimes his cold rationality is an advantage, but at other times his lack of emotion cuts him off from intuition and social connection.

Admirers of the original (and often-replicated)  Star Trek television series and films will recall the Starship  Enterprise’s Vulcan officer, Mr. Spock. Spock differed from earthlings in two ways: He had odd, pointy ears, and he was rarely emotional. Unlike Captain Kirk, Spock was never tempted by the seductive outer-space sirens who regularly tried to lure the space mariners to destruction. Even when the murderous Romulans seemed certain to destroy the  Enterprise, Spock never panicked. As he coldly evaluated the ship’s predicament, the other crew members would accuse Spock of being “inhuman.” To them, the essential characteristic of a human being is the ability to feel emotions—and most psychologists agree.

Emotions are so much a part of life, we never stop to ask ourselves why they exist in the first place. What is the biological function of negative emotions, such as fear and sorrow? Why did they evolve? Would we not be better off being unemotional like Spock?

As is the case with many questions surrounding evolution, the first place to look for answers is in the works of Charles Darwin (1809–1882). In his book  The Expression of Emotions in Man and Animals (1872), Darwin hypothesized that emotions evolved because they have survival value. Fear helps us to survive because, when we are afraid of something, we flee and avoid possible harm. Sorrow also has survival value. Parent-child bonds are cemented by the feelings of sadness parents and their children experience when they are separated. To avoid sadness, parents stay close to their children, thereby increasing their offspring’s chances of survival. Of course, it is possible to have too much of a good thing. Unrelenting fear or sorrow can be so debilitating that, instead of increasing a person’s chances of survival, they can actually  decrease those chances.

Grieving

The loss of a loved one or a friend usually sets off a grieving process. The first reaction is usually emotional numbness and disbelief punctuated with acute bouts of distress. Social support is an important determinant of how quickly, and how well, people cope with the grieving process (Prest, 2017).

Within a week or so after a loss, disbelief is replaced with a period of pining for the lost person. The survivors dwell on their loss, have trouble sleeping, neglect other aspects of life, and display anger at their fate (“Why me?”). This stage may last months or years, but most people eventually acknowledge the permanency of their loss (“I am now a widow”). In the final stage of grieving, people gradually regain their interest in life, and their sadness abates. The whole process may take a year or more and may involve significant periods of psychological distress. Still, the process is perfectly normal (see the accompanying  Highlight). In fact, not grieving over the death of a loved one would be viewed by most psychologists as abnormal. Because grieving is normal, treatment is not indicated unless people become dangerous to themselves or are unable to function (Prest, 2017). In such cases, clinicians would probably consider the individual to be suffering from one of the depressive, bipolar, or related disorders described in the  DSM–5.

Highlight: Removal of the Bereavement Exclusion Criterion From Depressive Disorders

How do you handle the loss of a loved one? Most likely you go into a period of mourning, handling the situation in a way that is unique to you. This is called  bereavement, a normal part of the grieving process. In the  DSM–IV–TR (American Psychiatric Association [APA], 2000), psychologists, psychiatrists, and psychiatric social workers were advised (by the authors of the  DSM–IV–TR) not to diagnose major depression in individuals within the first two months following the death of a loved one. This was called the “bereavement exclusion.” The inclusion of this criterion in the  DSM–IV–TR meant that grieving a recent loss prevented a person from being diagnosed with major depression.

The bereavement exclusion was removed from the  DSM–5 (APA, 2013) in order to ensure that unipolar depression (major depressive disorder) was not overlooked and that appropriate treatment could be implemented quickly before trouble ensued. The rationale behind this is simple enough: Normal grieving and unipolar depression, while sharing some common facets like withdrawal from everyday activities and intense overwhelming sadness, also differ in some very important ways.

For example, during grieving, the painful feelings come in waves of grief when they occur; positive memories of the deceased individual also occur. However, in major depressive disorder (MDD), the mood and feelings and ideas are almost always negative and unpleasant. Second, while you are grieving, self-esteem (positive feelings about yourself) is usually maintained, whereas in MDD, feelings of worthlessness and self-loathing are common. Normal grieving can lead to MDD, but clinicians are cautioned not to confuse a normal process with a mental disorder.

There is another perspective. The  DSM–5 characterizes bereavement as a severe psychological stressor that can incite a major depressive episode even shortly after the loss of a loved one. Some critics say the risk is that of pathologizing grief, a normal human process. Individuals may be diagnosed with depression even in the absence of severe depressive symptoms (such as suicidal ideation) and even though their symptoms may be transient.

A person who meets the diagnostic criteria for MDD will no longer be excluded from that diagnosis solely because the person recently lost a loved one and is in the process of normal grieving or bereavement. The death of a loved one may or may not be the main, underlying cause of the person’s unipolar depression.

What are your views on the bereavement exclusion?

DSM–5 Depressive, Bipolar, and Related Disorders

By definition, a  mood disorder is an abnormal condition characterized by persistent extremes of mood. The  DSM–IV–TR categorized depressive and bipolar disorders in a single chapter titled “Mood Disorders.” The  DSM–5 has divided the categories into two separate chapters: “Depressive Disorders” and “Bipolar and Related Disorders.” According to the  DSM–5, there are two general types of mood disorder: unipolar mood disorder and bipolar mood disorder. The “poles” referred to by these diagnostic labels are the extremes of the mood spectrum—depression and mania.  Unipolar mood disorders are characterized by depression, whereas bipolar disorders combine depression with manic periods. Both unipolar and bipolar disorders are divided into subtypes. The unipolar subtypes include a relatively mild condition known as  persistent depressive disorder (dysthymia) and a more serious one called  major depressive disorder. Bipolar disorders are divided into  bipolar I disorder, which includes both depression and mania;  bipolar II disorder (depression and  hypomanic episodes, or episodes that do not cause as much impairment as manic episodes); and  cyclothymic disorder (cycling between hypomanic periods and mildly depressed periods without ever fulfilling criteria for episodes of mania, hypomania, or major depression; APA, 2013). For adults to be diagnosed with cyclothymic disorder, the symptoms must be present for at least two years; for children, they must be present for at least one year (APA, 2013). Hypomanic episodes, unlike mania, do not require hospita

6.2 Depressive (Unipolar) Disorders

Depression is as old as recorded history. The Hippocratic Oath contains numerous references to depression, or as it was known during Hippocrates’s time (approximately 2,400 years ago in Greece), “melancholia.”  Melancholia is derived from the Greek word  melanchole, which means “black bile.” According to Hippocrates, the human body is filled with four basic substances, or bodily “humors,” which are in balance when a person is healthy. Ancient healers believed that depression, a “black” mood, resulted from an excess of black bile. Even though modern medicine has proved this to be incorrect, the idea that depression is caused by a chemical imbalance in the body remains popular today and will be discussed later in the chapter.

gameover2012/iStock/Thinkstock

In approximately the 5th century BCE, Hippocrates inscribed what is now known as the “Hippocratic Oath.” The oath includes references to “melancholia,” or depression, and this ancient idea posited that depression resulted from an excess of black bile in the body. Although this antiquated conclusion was proved incorrect by modern medicine, it contributed to the possibility that depression is caused by a chemical imbalance.

Clearly, depression takes an enormous toll not only on the individual but also on society—particularly on the economy. Each year, the costs of major depressive disorder for the U.S. workplace average about $43 billion (Greenberg, Fournier, Sisitsky, Pike, & Kessler, 2014). The overall costs of treating depression are estimated to be $210.5 billion per year (Greenberg, Fournier, Sisitsky, Pike, & Kessler, 2014).

The signs of depression are common. We all experience periods of sadness and self-doubt, although these are not usually severe enough to qualify for a psychological diagnosis (Oyama & Piotrowski, 2017). Typically, these feelings begin with a reaction to some stressful life circumstance (losing one’s job, for example). If these feelings dissipate within six months after the stressor or its consequences end, the  DSM–5 labels them an  adjustment disorder with depressed mood—a transient reaction to a stressful circumstance. A  major depressive episode may appear superficially similar to an adjustment disorder, but it is more extreme.

Major Depressive Episodes

Major depressive episodes are part of the diagnostic criteria for bipolar I disorder. Although we can expect to see them in bipolar I disorder, they are not required to make a bipolar I disorder diagnosis (APA, 2013). The hallmark of a major depressive episode is a sad mood. Depressed people feel down and apathetic. They may go through the motions of daily existence—get up, go to class, go to the library—but there is no enjoyment in it. Life seems dull and gray, and formerly pleasurable activities no longer bring any enjoyment. (This inability to feel pleasure is known as  anhedonia.) Starting a new activity seems impossibly difficult. Sufferers describe themselves as constantly tired and just barely dragging themselves through life. Depressed people may talk and think slowly; some may be unable to get out of bed in the morning. Although slowness is more typical, some depressed people become agitated. Instead of lying around in bed, they are unable to sit still. They pace the floor, shaking their heads and restlessly wringing their hands.

A major depressive episode may affect the way people sleep; they may wake in the night or early morning and be unable to return to sleep. (However, some depressed people sleep most hours of the day.) Changes in appetite (usually eating less but sometimes eating more) and loss of interest in sex are also associated with a major depressive episode. Some writers believe that the presence of these so-called vegetative symptoms (appetite change, sleep disturbance, loss of sex drive, fatigue) is what distinguishes a major depressive episode from less severe forms of depression (Jaffe & Holle, 2017).

Although a down mood and vegetative symptoms are the most obvious signs of a major depressive episode, cognition and memory are often affected as well (Jaffe & Holle, 2017). Depressed people have difficulty concentrating on cognitive tasks (Jaffe & Holle, 2017). They tend to see the downside of everything, dwelling on their failures and ignoring their successes. Because of their pessimism, they lose motivation. Depressed people judge themselves to be less liked and less capable than other people rate them (Ledrich & Gana, 2012). In children and adolescents, a depressive episode may look different. Children are more likely to be irritable than sad, for example, and they may show different symptoms at different developmental stages (Jaffe & Holle, 2017).

It is difficult for depressed people to change because depression has a tendency to feed on itself. The vicious cycle begins with depressed people becoming irritable and short-tempered. They snap at their partners and their children. Regretting their behavior, they then feel guilty about mistreating their loved ones. These feelings of guilt, in turn, make them even more depressed (Roepke & Seligman, 2016). (See Table 6.1 for a summary of the diagnostic criteria for major depressive disorder.)

Table 6.1:  DSM–5 diagnostic criteria for a major depressive disorder

A. Five (or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure.  Note: Do not include symptoms that are clearly attributable to another medical condition. A. Depressed mood most of the day, nearly every day, as indicated by either subjective report (e.g., feels sad) or observation made by others (e.g., appears fearful). ( Note: In children and adolescents, can be irritable mood.) A. Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities most of the day, nearly every day. A. Significant weight loss when not dieting or weight gain (e.g., a change of more than 5% of body weight in a month), or decrease or increase in appetite nearly every day. ( Note: In children, consider failure to make expected weight gain.) A. Insomnia or hypersomnia nearly every day. A. Psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others, not merely subjective feelings of restlessness or being slowed down). A. Fatigue or loss of energy nearly every day. A. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be delusional) nearly every day (not merely self-reproach or guilt about being sick). A. Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day. A. Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation without a specific plan, or a suicide attempt or a specific plan for committing suicide. B. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. C. The episode is not attributable to the physiological effects of a substance or to another medical condition. Note: Criteria A–C represent a major depressive episode Note: Responses to a significant loss (e.g., bereavement, financial ruin, losses from a natural disaster, a serious medical illness or disability) may include the feelings of intense sadness, rumination about the loss, insomnia, poor appetite, and weight loss noted in Criterion A, which may resemble a depressive episode. Although such symptoms may be understandable or considered appropriate to the loss, the presence of a major depressive episode in addition to the normal response to a significant loss should also be carefully considered. This decision inevitably requires the exercise of clinical judgment based on the individual’s history and the cultural norms for the expression of distress in the context of loss. D. The occurrence of the major depressive episode is not better explained by schizoaffective disorder, schizophrenia, schizophreniform disorder, delusional disorder, or other specified and unspecified schizophrenia spectrum and other psychotic disorders. E. There has never been a manic episode or a hypomanic episode. F. Note: This exclusion does not apply if all of the manic-like or hypomanic-like episodes are substance-induced or are attributable to the physiological effects of another medical condition.

Source:  Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright ©2013), p.160-161. American Psychiatric Association. All Rights Reserved.

Depression and physical symptoms often go together; for instance, headaches, dizzy spells, and general pain have been associated with depression (Trivedi, 2004). In addition to comorbid physical conditions, there is considerable psychological comorbidity. Depressed children frequently display other problems, especially unruly misbehavior and conduct disorder (Riglin et al., 2016). In adults, depression is often accompanied by substance abuse. In addition, depression and anxiety are often related and show some clinical similarities in most adults (Jaffe & Holle, 2017).

Persistent Depressive Disorder (Dysthymia)

Persistent depressive disorder (dysthymia) is a chronic, relatively mild, depressive disorder that lasts at least two years but may last for decades (Oyama & Piotrowski, 2017). In children or adolescents, the diagnosis requires that the symptoms last at least one year. The person may experience occasional symptom-free days, but symptoms never disappear completely for more than two months at a time. In addition to a depressed mood (or irritability in children and adolescents), the  DSM–5 diagnostic criteria for persistent depressive disorder (dysthymia) require the presence of at least two specific depressive symptoms.

Prevalence and Course of Depressive Disorders

Clinical depression is the “common cold” of psychological disorders (Lorenzo-Luaces, 2015). About 300 million people worldwide suffer from depression, and the number of cases seems to be rising in most countries, putting considerable pressure on health expenditures (World Health Organization [WHO], 2017). The widespread use of psychoactive substances, mass international migrations, the breakdown of the traditional family, crime, unemployment, and poverty all make some contribution to the rising incidence of depressive disorders.

A person’s first major depressive episode is now more likely to occur before age 19 than after (Gotlib & Hammen, 2009; Kessler, Berglund, Borges, Nock, & Wang, 2005). Most major depressive episodes begin gradually, usually with a prolonged period of anxiety or mild depression. Although they can last for years, most episodes improve within nine months to one year (Hasin, Goodwin, Stinson, & Grant, 2005; Kessler, 2002).

Sex, Ethnic, and Cultural Differences

In general, women are about twice as likely as men to be diagnosed as depressed (Oyama & Piotrowski, 2017). Why women should be more prone to depression than men has been the subject of substantial debate. Some researchers say women are more likely to seek assistance for psychological problems than men, so they turn up more often in the statistics (Rutter et al., 2016). Depressed men presumably cope in other ways such as hiding behind anger, but these theories have not received much support (Ramirez & Badger, 2014).

natalie_board/iStock/Thinkstock

Commonly, women are more likely than men to be diagnosed with depression. There are several explanations for this statistic, yet all possibilities are still under debate.

If women seek psychological help more often than men, we would expect to find more women than men in all of the  DSM–5 diagnostic groups. Because we do not, alternative explanations have been offered that specifically target depression. For example, critics of the  DSM–IV–TR and the  DSM–5 allege that the diagnostic criteria for mood disorders are subtly biased to include more women than men. Still another explanation for the sex difference is that women blame themselves for being depressed and ruminate on this more than men, who tend to ignore their feelings (Ramirez & Badger, 2014). Instead of being diagnosed as depressed, men are diagnosed as substance abusers or as suffering from an antisocial personality disorder (discussed, respectively, in Chapters 4 and 9).

In the Pennsylvania Amish (where all women work), depression is equally common in both sexes (Parker & Brotchie, 2010). The prevalence of depression varies across ethnic groups. For example, Native Americans are reputed to have higher rates of depression than the rest of the population (Roh et al., 2015). In addition, Latinos have higher rates of depression than African Americans, with Asians having the lowest rate of those ethnic groups sampled in one rather dated study (Algeria et al., 2008).

Otake (2008) looked at how unipolar depression is viewed in Japan. According to the Japanese Health, Labor and Welfare Ministry, 1 in 15 people in Japan suffer clinical depression at some point in their lives. Depression is considered one of the leading causes of suicide; in the industrialized world, Japan has the highest rate (Otake, 2008). Out of 100,000 people, 12.8 females and 35.6 males will kill themselves. This has translated into more than 30,000 suicides annually in recent years. Although these statistics are somewhat dated, they speak to the fact that untreated unipolar depression is a serious mental health concern in Japan. One reason the numbers appear as high as they are is that treatment options are limited. Most people in Japan use antidepressants and other drugs. More important, according to Otake (2008), few have access to, or seek out, psychotherapy. Japan’s national health insurance system discourages doctors from spending a lot of time with patients, and there is a shortage of professionals trained in verbal forms of therapy (Otake, 2008). One thing to ponder is whether increasing awareness of the seriousness of unipolar depression, or increasing the number of trained clinicians, would help to reduce the numbers of suicides.

6.3 Bipolar and Related Disorders

Although it is possible to experience manic episodes without any periods of depression, clinicians dating back to ancient Greece have noted that this is exceedingly rare. In the vast majority of people, manic episodes are either preceded or followed by depression (although there may be intervening periods of relative calm). By the 19th century, it was taken for granted that depression and mania go together. This is why Kraepelin coined the term  manic-depressive to describe people with wide mood swings. The  DSM–5 term  bipolar conveys a similar picture: episodes of elevated mood (one pole) alternating with periods of depression (the other pole). (Click  here  and see Part 2 of Bernard Louis’s case.)

Manic, Hypomanic, and Mixed Episodes

The hallmark of a  manic episode is an overly elevated mood. Manic people feel high and excited, although, like Bernard Louis, they are also easily irritated. In addition to an expansive mood, manic episodes are marked by grandiosity. In the grip of mania, people believe that they have unusual abilities and that they can accomplish anything. Convinced of their great wealth, manic people have been known to hand out money to strangers they meet on the street or to make enormous wagers at racecourses or casinos.

In the midst of a manic episode, people find it impossible to focus on a single task. Their minds race from one idea to another, known as  flight of ideas. They begin various grand projects but do not see them through to completion. Not only are their thoughts rapid and unfocused, but their physical activities are also energized and chaotic. They have little need for sleep, and their sex drive is heightened. Manic individuals speak quickly and rarely fall silent. Their speech is so rapid, and they switch topics so often, that they may become incoherent. See Table 6.2 for a summary of the diagnostic criteria for a manic episode.

Table 6.2: Main  DSM–5 diagnostic criteria for a manic episode

A. A distinct period of abnormally and persistent elevated, expansive, or irritable mood, lasting at least one week (or any duration if hospitalization is necessary). B. During the period of mood disturbance, three or more of the following symptoms have persisted (four if the mood is only irritable) and have been present to a significant degree: B. Inflated self-esteem or grandiosity B. Decreased need for sleep B. More talkative than usual or a perceived pressure to keep talking B. Flight of ideas or subjective experience that thoughts are racing B. Distractibility (attention is easily drawn to unimportant or irrelevant stimuli) B. Increase in goal-directed activity (either socially, at work or school, or sexually), or psychomotor agitation B. Excessive involvement in pleasurable activities that have a high potential for painful consequences (buying sprees, sexual indiscretions, foolish business ventures) C. The mood disturbance is sufficiently severe to cause marked impairment in occupational functioning or in usual activities or relationships with others or to necessitate hospitalization to prevent harm to self or others, or there are psychotic features. The symptoms are not the result of substance abuse, a medical condition, or drug treatment. D. The episode is not attributable to the physiological effects of a substance, or to another medical condition.

Source:  Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright ©2013), p. 124. American Psychiatric Association. All Rights Reserved.

Some people display manic symptoms while suffering from a depressed mood. They are said to have a  mixed episode. A milder form of a manic episode is called a hypomanic episode, which is marked by an elated mood, little need for sleep, and intense periods of activity. Unlike a manic episode, a hypomanic episode need only last at least four consecutive days, whereas a manic episode needs to last at least one week. Additionally, an individual with a hypomanic episode can function and does not require hospitalization. If psychotic features are present (hallucinations and so on), by definition the episode is manic (APA, 2013). Because they feel energetic and healthy, hypomanic (and manic) people do not seek professional assistance, nor do they recognize that anything is wrong with them.

Specific Bipolar Disorders

There are three main bipolar disorders:

· Bipolar I disorder consists of one or more manic or mixed episodes. In most cases, individuals will also have had one or more major depressive episodes.

· Bipolar II disorder is characterized by recurrent major depressive episodes and at least one hypomanic episode.

· Cyclothymic disorder involves periods during which hypomanic symptoms are present alternating with periods of mild depression over the course of two years (or one year in children and adolescents). These periods may be mixed with periods of normal moods.

There is a high comorbidity between bipolar disorders and substance abuse, but the reasons for this remain unclear (Gooding, Wolford, & Gooding, 2016). Because substances such as cocaine can cause manic behavior, and because many people use alcohol and drugs to control their moods, it is often impossible to tell whether changes in mood are the result of substance abuse or are responsible for it.

Prevalence and Course of Bipolar Disorders

Sylvain Grandadam/age fotostock/SuperStock

Painter Vincent van Gogh was also thought to suffer from bipolar disorder. Van Gogh voluntarily entered a sanatorium in 1889 and completed this self-portrait during the year he spent there.

Bipolar disorders are rarer than unipolar disorders. More recent figures place the prevalence rate at 1.8% in the U.S. population, with a prevalence rate of 2.7% in children aged 12 or older (APA, 2013). Between 1% and 2.6% of all adults will develop a bipolar disorder in their lifetime (Gooding et al., 2016). Although it is not the case with unipolar disorders, men and women are equally likely to be diagnosed with a bipolar disorder (APA, 2013; Gooding et al., 2016). Many famous people have allegedly suffered from bipolar disorders (from Herman Melville, Ernest Hemingway, and Vincent van Gogh to actors Carrie Fisher and Catherine Zeta-Jones and singer Demi Lovato).

About 15% of people initially diagnosed with some form of depression go on to experience manic or hypomanic episodes (Angst, Gamma, Rössler, Ajdacic, & Klein, 2009). Although some people with bipolar disorder have only a few manic episodes over the course of their lives, others, known as rapid cyclers, can have four or more. The first signs of bipolar disorder usually appear from ages 18 to 25 and appear rather suddenly (APA, 2013; Angst et al., 2009; Simon & Zieve, 2013). Bipolar disorder rarely appears after age 40. Follow-up studies have found the prognosis for bipolar disorder to be poor. Even among those who are treated, relapse is common, and social and occupational functioning becomes progressively worse over the years (Gitlin & Miklowitz, 2017).

Diagnostic Specifiers

Postpartum depressions are those that occur in the four weeks following childbirth (APA, 2013). Most of these episodes are mild and brief. In severe cases, the depression is probably not caused solely by the birth of a child but is likely to be the end result of many preexisting factors, including low self-esteem (Cabrera & Schub, 2017). The specifier  with peripartum onset is used to designate an unspecified depressive disorder with an onset either during pregnancy or in the four weeks following delivery (APA, 2013).

Premenstrual dysphoric disorder was moved from the  DSM–IV–TR’s Appendix B, “Criteria Sets and Axes Provided for Further Study,” to the main body of the  DSM–5. In this disorder, a majority of symptoms must be present in the week before menstruation, improve a few days after menstruation begins, and remit in the week following the end of menstruation (APA, 2013). Symptoms include, but are not limited to, mood swings, feeling overwhelmed or out of control, hypersomnia or insomnia, and difficulty in concentration (APA, 2013).

6.4 Etiology of Mood Disorders

Biologically oriented researchers have concluded that mood disorders must have a physiological etiology. Psychologically oriented researchers have focused on possible social and psychological causes. The etiology of bipolar disorders remains poorly understood.

Genetic Factors

Although the diagnostic criteria for mood disorders have been revised repeatedly, the research data accumulated over the decade or more strongly suggest that these disorders run in families (Gooding et al., 2016). Most studies have found that first-degree relatives (parents, siblings, and children) of people with mood disorders are more likely to have mood disorders themselves than are people without affected relatives (Gooding et al., 2016). (See Table 6.3.) (Click  here  and see Part 3 of Bernard Louis’s case.)

Table 6.3: Average risk for mood disorders in first-degree relatives of people with mood disorders

	Percentage of relatives with
Patient’s disorder	Major depressive disorder	Bipolar disorder
Major depression	9.1	0.6
Bipolar disorder	11.4	7.8
No disorder (general population)	8	<1

Source:  Katz and McGuffin (1993) and various epidemiological studies, as appearing in S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Table 8.6, p. 334.

Searches for the gene(s) responsible for mood disorders began with a search for specific genetic markers, genetic material present in relatives with mood disorders. Finding such material requires two important ingredients: technology capable of identifying parts of chromosomes and a sufficiently large number of affected family members who can be studied over several generations. Nevertheless, given the accumulated data, it seems reasonable to conclude that genetics plays a role in rendering people susceptible to mood disorders (Gooding et al., 2016).

Dino Fracchia/agf photo/SuperStock

Researchers believe the causes of mood disorders may relate to biology (physiological etiology) or psychology (social environment). Studies within the Amish community proved there may be a genetic marker within families, but the study was difficult to replicate.

What Is Inherited?

If genetics plays a role in the development of mood disorders, then it follows that sufferers must inherit something that renders them especially susceptible to mood disorders. This “something” turns out to be faulty neurotransmitter regulation.

In Hippocrates’s time, mood disorders were attributed to an imbalance in the chemicals (humors) of the body. In the 1950s, it was observed that about 15% of patients treated with reserpine to reduce their high blood pressure were found to develop major depressive episodes. Because reserpine was thought to reduce the level of a neurotransmitter known as norepinephrine, researchers hypothesized that depression might be the result of diminished levels of norepinephrine. Around the same time that these observations were being made, clinicians using the drug iproniazid to treat tuberculosis noted that their patients not only improved physically but also seemed to be in a much better mood. By the late 1950s, the drug was being widely used to treat depression even though no one had any idea how it worked.

Ultimately, scientists discovered that iproniazid, like reserpine, affects neurotransmitter levels. Specifically, iproniazid inhibits the activity of an enzyme known as monoamine oxidase (MAO), a chemical that plays a crucial role in neurotransmitter regulation. MAO facilitates the chemical breakdown and reuptake of neurotransmitters such as norepinephrine, dopamine, and serotonin after they have done their job (see Figure 6.2). Because iproniazid inhibits the activity of MAO, it slows the reuptake process. The result is a higher concentration of norepinephrine.

Figure 6.2: The neurotransmitter cycle

Disruption of any stage of this process can lead to over- or underproduction of a neurotransmitter or interfere with its reuptake. A variety of drugs have been created to regulate the cycle of specific neurotransmitters.

Source:  From S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 8.3, p. 336.

Pharmaceutical companies rushed to market other  MAO inhibitors (MAOIs). Unfortunately, these drugs had a serious drawback; they interact with certain foods to cause potentially life-threatening conditions such as stroke. This is why MAO inhibitors have been largely abandoned in favor of much less lethal antidepressant drugs such as fluoxetine (Prozac) and sertraline (Zoloft). (See Thase [2005] for further discussion of low serotonin levels being implicated in unipolar depression.)

Psychosocial Factors

James Woodson/Digital Vision/Thinkstock

Although genetics plays a role in mood disorders, an individual’s environment is also important when determining the cause of a mood disorder.

Although there is clear evidence that genetics plays a role in mood disorders, and we have several plausible candidates for the biological diathesis, it is important to keep in mind that the concordance rate, even among identical twins, is less than 100% ( concordance rate refers to the proportion of identical twins in a random sample who share a certain characteristic with their twin; Flint & Kendler, 2014). Thus, the environment must also play a role in determining who develops a mood disorder. In this section, we look at how psychoanalytic, behavioral, cognitive, and social psychologists explain how stress interacts with preexisting vulnerabilities to produce mood disorders.

Psychoanalytic Views

According to Freud (1917/1959) and his followers, depression is a form of grief produced in reaction to a loss, especially the loss of an important personal relationship through death, divorce, or separation. People who become clinically depressed tend to blame themselves for their loss. This pattern of self-blame is established early in life, usually because of the loss of parental affection. Rejecting parents, or early separation from one’s parents through death, divorce, or desertion, can cause a child to become fixated at the oral stage of psychosexual development. Because children at this early developmental stage depend on their caregivers to satisfy their physical and psychological needs, fixation produces a passive and emotionally dependent adult. They blame themselves for their loss of parental affection; these children grow up feeling unwanted and worthless. They are angry about their loss, but they turn their anger inward, thereby setting the stage for a lifetime habit of self-blame and a consequent vulnerability to depression.

Psychoanalysts now believe that mood disorders can be traced back not just to the loss of parental affection but also to the loss, early in life, of any person who was of special importance to the child (Keyes et al., 2014). Related to this is the concept that stressful life events often lead to a mood disorder (Gooding et al., 2016).

Behavioral Views

Behavioral psychologists originally emphasized the loss of important relationships in the etiology of depression. Their basic premise was that the behavior of other people is an important source of reinforcement for our own behavior. When we lose a friend or loved one, we also lose the reinforcement they provided. As a consequence, we may go out less, tell fewer jokes, and lose interest in social activities; in other words, once people become depressed, they set in motion a vicious cycle. Depressed people are bad company, so they are avoided. This furthers their isolation and makes them even more depressed. Even worse, if other people show sympathy for depressed friends and relatives, then the depressive behaviors may be reinforced and the depression may become chronic. Behavioral psychologists now believe that any life event that disrupts habitual behaviors can potentially lead to the loss of reinforcers and, therefore, to depression (Gooding et al., 2016).

The main problem with these behavioral formulations is their lack of specificity. We know that many people experience the loss of a loved one without becoming clinically depressed. Similarly, very few people respond to praise and success by becoming manic.

Cognitive Views

Cognitive psychologists such as Aaron Beck (1991) view mood disorders as mainly the result of distorted attributions. They believe that depressed people are biased toward negative attributions. These negative attributions constitute what Beck calls the  negative cognitive triad of depression: negative feelings about the self, the world, and the future. People with depressive mood disorders also have characteristic ways of interpreting and responding to life events.

People who feel worthless distort events to justify their low opinion of themselves. These distorted appraisals then make them depressed. Once depression sets in, they tend to make more negative self-appraisals, assuring further “failures” and making them feel more worthless and even more depressed. Once this process takes hold, depression becomes self-perpetuating. Like psychoanalysts and behaviorists, cognitive psychologists make room for individual differences in their theory. The main tenet of the cognitive view is indisputable; the research evidence showing that depressed people are self-critical is overwhelming (Kannan & Levitt, 2013).

Learned Helplessness

In contrast to Beck’s cognitive theory, which was derived from clinical observations, Martin Seligman’s theory of  learned helplessness was derived from animal research (Seligman, 1975). In the typical experiment, dogs were confined in a box with an electrified floor. They received electric shocks, which they could not avoid because there was no escape route. Later, the same dogs were tested in an apparatus known as a “shuttle box.” This box consisted of two compartments separated by a small partition. One side of the box had an electrified floor; the other did not. Once again electric shocks were delivered through the floor, but this time they were preceded by a buzzer or a light signal. The animals who were attracted to the electrified compartment by food or drink could avoid the pain of a shock by jumping over the wall whenever they heard or saw the signal (see Figure 6.3). Animals that had never been exposed to the inescapable shock eventually learned to jump out of the electrified side of the box whenever the signal was presented. This allowed them to eat or drink in the electrified box without ever feeling any shock. The animals that had previously been exposed to the unavoidable shock never learned to make the required escape response. Instead, they just lay down on the grid, cowered, whined, and accepted their fate. According to Seligman, these animals had learned that painful outcomes were beyond their control. Instead of learning to avoid shock, they simply learned to act helpless.

Figure 6.3: Learned helplessness

In Martin Seligman’s (1975) research into learned helplessness, dogs that had been confined in a box with an electrified floor and were unable to avoid being shocked were subsequently unable to learn to jump to safety over the partition in a half-electrified shuttle box at the signal of a buzzer or a light.

Source:  S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 6.6, p. 343.

Seligman noted parallels between the animal research and human depression. For example, many depressed people have experienced tragedy and loss over which they have had no control. In response, they may give up trying to cope and react to life’s problems with passivity and helplessness.

Over the years, Seligman and his colleagues have gathered additional evidence for his learned helplessness theory (Peterson, Maier, & Seligman, 1993) and have revised it. According to the revised theory, we attribute our failures and losses to either internal or external causes. External attributions (where the individual attributes failure to environmental events and to other people) lead to temporary feelings of helplessness and depression but not to self-blame. Internal attributions (where the individual attributes negative events to a personal failing of some sort), by contrast, produce more chronic forms of depression in which low self-esteem and self-blame play an important role. An important prediction of the revised helplessness theory is that serious depressions require not only a triggering event (such as failing to make the Olympic team) but also a depressive internal attributional style that assigns such failure to personal, usually global, failings (Liu, Kleiman, Nestor, & Cheek, 2015).

Interpersonal and Social Support

As we have seen, loss and stressful life events, especially the deaths of loved ones, are often associated with mood disorders. The effects of stress and loss can be minimized by supportive friends and family (Gooding et al., 2016). Recovery from depression can be accelerated by strong social support (Gooding et al., 2016). This is why mood disorders are less likely among people who have strong social support networks (Liu et al., 2015).

6.6 Suicide

Suicide, self-inflicted death in which the person deliberately, consciously, and intentionally acted to kill himself or herself, is a disorder under further study in the  DSM–5; the disorder is called suicidal disorder (APA, 2013). In some times and places, suicide has been socially acceptable. For example, in 2014 in the United States, Brittany Maynard announced that she intended to end her life by physician-assisted suicide. In early 2014, Maynard had been diagnosed with a brain tumor, which quickly advanced and eventually became terminal. She then moved from California to Oregon, where physician-assisted suicide is legal, and ultimately ended her life by that means (Pierre, 2015). In Japan it was, and still is to a certain extent, considered socially acceptable to commit  seppuku, or suicide, to save the family from disgrace. Even though social views are thought to be more tolerant in the United States, suicide is often still considered a social disgrace here. Suicidal behavior is surrounded by many myths. Some of these are highlighted in the accompanying  Highlight.

Highlight: Suicide Myths and Reality

Over the centuries, myths have developed around suicide. Some of the more prevalent myths, and the corresponding realities, are addressed in the table that follows.

Suicide Myth	Suicide Reality
Those who talk about suicide never do it.	The vast majority of people who kill themselves give some warning.
Suicide is related to social class.	People of all social and educational classes kill themselves. Although more educated people are less likely to turn to suicide, there are some notable exceptions. Highly educated people, such as doctors, have among the highest suicide rates (Kent, 2010). Some occupations that require advanced education—such as dentists and physicians—are associated with higher suicide rates, presumably because they often are highly stressful professions, and perhaps because practitioners have easy access to lethal drugs such as barbiturates and narcotics.
Everyone who dies by suicide is depressed.	Many people who kill themselves are not depressed. Indeed, suicides are most likely to occur just when it appears that a person has recovered from depression.
Suicide is influenced by weather (“the suicide season”).	Suicides can occur at any time of year.
Suicidal people always want to die.	Most people who kill themselves are not sure they want to die. Many gamble with their lives, hoping that others will save them.
Only insane people contemplate suicide.	Suicidal thoughts are common in the general population. Among the terminally ill, suicide may be considered a rational act.
Once people try suicide, they remain forever suspect.	Most people attempt suicide only once, but up to 40% of those who complete suicide will have made previous attempts (Cavanagh, Carson, Sharpe, & Lawrie, 2003).
Those who unsuccessfully attempt suicide were never serious.	Some people are poorly informed about the lethality of different acts.

Suicidology (the study of suicide, suicidal behavior, and suicide prevention) has become a scientific field in its own right. Still, many people who take their own lives do suffer from a mental disorder (Piotrowski & Hartmann, 2017). Because suicide is frequently associated with depression, it has been included in this chapter.

Prevalence and Incidence

Suicide is universal and has occurred throughout history. It is among the top 10 causes of death in the United States and a common cause of death among young people (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015). The reported suicide rate in the United States is 42,826 per year; the actual number is probably higher (CDC, 2017). About 50% of suicides involve the use of firearms (CDC, 2017). The remaining are by suffocation and poisoning. Many suicides go unreported because of the ambiguity surrounding the death or because families try to cover up the circumstances to avoid social stigma (Piotrowski & Hartmann, 2017). Although suicide occurs everywhere, cross-cultural comparisons are difficult because cultures may record suicides differently, based on how suicide is treated in a given culture. According to recent research, a large disparity exists between suicide attempters and suicide completers in terms of demographics, means, and the setting (see Table 6.4).

Table 6.4: Suicide attempts versus suicide completers

Characteristic	Attempters	Completers
Sex	Female	Male
Age	Under 35	Over 60
Means	Low lethality (pills)	High lethality (firearms)
Diagnosis	None or rare	Depression; substance abuse
Setting	Public, easy to discover	Private and isolated

Source:  From S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Table 8.7, p. 357.

Age, Sex, and Ethnic Differences

KMazur/WireImage/Getty Images

Rock musician Kurt Cobain, of the 1990s band Nirvana, died by suicide on April 5, 1994. Cobain suffered from depression and also had severe issues coping with worldwide media attention.

Although suicide is a relatively more common cause of death among young people than among older ones (because young people are less likely to die from disease), suicide is not uncommon among older persons (CDC, 2005). For example, in 2000, when 12.5% of the U.S. population was older than 65, this group accounted for almost 20% of all suicides (CDC, 2003). It is particularly prevalent among white males older than age 65 (CDC, 2003). Divorced, widowed, and other single people have higher suicide rates than married people. In all instances, more men than women take their own lives (APA, 2003).

The circumstances of people who take their own lives are remarkably similar across cultures. Suicides are most common among people whose families have been affected by death or divorce, who have unhappy love affairs, who suffer serious illness, or who experience severe economic setbacks.

Assessing Suicidal Intentions

It is not easy to predict who will kill themselves; many suicides seem to happen without prior warning (Apter et al., 1993; Maris, Berman, Maltsberger, & Yuflt, 1992). Nevertheless, suicidologists have been able to identify a set of risk factors that seem to be correlated with suicide (see Table 6.5).

Table 6.5: Risk factors and suicide

Factor	Low Risk	High Risk
Sex	Female	Male
Marital status	Married	Single/divorced/living alone
Age	Middle years	Adolescence/old age
Psychiatric status	Normal/character disorders/situational disturbances	Depression/alcoholism/conduct disorder/schizophrenia
Setting	Rural	Urban/prisons
Assault victim	No history	Multiple physical and sexual assaults
Religious activity	Regular churchgoer	Non-churchgoer
Nationality	Italian/Dutch/Spanish	Scandinavian/Japanese/German-speaking countries

Source:  Adapted from Nock and Kessler (2006), Nock et al. (2008), and Stevenson et al. (1972).

Causes of Suicide

The motive for attempting suicide varies from person to person (Piotrowski & Hartmann, 2017). Some suicides are attempts to extract retribution or obtain martyrdom, others are a way to end a life of intolerable pain, and still others are the result of risk taking or “playing with death.” Edwin Shneidman, who studied risk factors for suicide, noted that there are certain commonalities among people who display suicidal behavior (Shneidman, 1992): They are seeking a solution to a problem, wish to end consciousness, have either psychological or physical pain (or both), have frustrated psychological needs, feel hopeless, cannot see alternatives, and are “escapers” rather than problem solvers. (See Figure 6.5.)

Figure 6.5: Threshold model for suicidal behavior

Source:  Adapted from “Clinical Assessment and Treatment of Youth Suicide,” by S. J. Blumenthal and D. J. Kupfer, 1988, Journal of Youth and Adolescence, 17,  1–24. Copyright © 1988 by Plenum Publishing Corporation. Reprinted with kind permission of Springer Science + Business Media.

Psychological Disorders and Suicide

A psychological disorder, usually a bipolar disorder or a major depression, appears in the history of many cases of suicide (Piotrowski & Hartmann, 2017; Shneidman, 1992). Interestingly, people rarely attempt suicide while in the depths of depression. The year following a major depressive episode is the most dangerous period (Isometsä, Sund, & Pirkola, 2014), perhaps because the person is still unhappy but now has the energy required to carry out self-destructive intentions.

Most people with mood disorders do not kill themselves; however, alcohol abuse makes suicide more likely. The presence of a psychological disorder, such as depression, combined with the poor judgment and reduced inhibition produced by alcohol create a lethal combination (Piotrowski & Hartmann, 2017).

Psychological Factors

Freud and his followers construe suicide as a form of murderous anger at another person turned inward against oneself. A child whose mother dies may become angry about this loss, but the child is unable to vent this anger because its target, the dead mother, is unavailable. Instead, the child turns this anger inward.

Despite the confirmation of early loss in the childhood of many people who kill themselves, the overall evidence for the psychoanalytic view of suicide is far from compelling. Although hate and revenge are sometimes the motives for suicide, they are not the only reasons people take their own lives (Tucker, Crowley, Davidson, & Gutierrez, 2015). Shame, guilt, and hopelessness are considerably more common motives. Hopelessness is particularly important (Piotrowski & Hartmann, 2017; Sadock & Sadock, 2007; Shneidman, 2005).

Genetics and Physiology

Suicide, like depression, tends to run in families (Zai et al., 2012). The concordance rate for suicide among monozygotic twins is 20 times higher than it is among dizygotic twins, 0.7% compared with 14.9% (Brent & Melhem, 2008). Because most suicidal twins are also depressed (or suffering from some other mental disorder), it may be the mental disorder, rather than the tendency toward suicide, that is inherited. In any event, there does seem to be a genetic factor involved, although it is worth noting that, even among monozygotic twins, the concordance rate for suicide is not 100%.

Treatment and Prevention

Since medical science can now keep some people alive indefinitely, there is considerable debate about the ethics of doing so. Perhaps people should be able to die with dignity when they no longer wish to live. Some say yes, others no. For psychologists, their stance is more clearly defined. Because suicide is an irreversible act, the professional ethics of psychologists require that they try to prevent people from harming themselves, even if this means breaking client-therapist confidentiality.

Crisis Intervention

Crisis intervention is aimed at overcoming immediate problems. This is often done through telephone crisis lines and walk-in prevention centers that were first established in most cities in the 1960s. The counselors who answer these phones and who work in these centers have been taught to maintain contact with the person in crisis, develop a relationship, clarify the source of stress, and recommend an action plan—usually a place the person can go for help.

Psychological Interventions

The first issue to be faced in the treatment of suicide is the potential for another attempt. If the likelihood seems high (and that is often difficult to judge), then the safest place for the person is in the hospital, even if this means involuntary commitment and breaking therapist-client confidentiality. Once the immediate danger subsides, treatment is usually aimed at overcoming any immediate life-stress and at teaching clients how to go about solving problems before they become hopeless. (See the accompanying  Highlight.)

Highlight: Celebrities and Suicide

HOME BOX OFFICE/SuperStock

Robin Williams took his own life in 2014.

We can safely say that you know about Robin Williams. Perhaps you know of, or saw, Chris Cornell of Soundgarden. Maybe you know about Chester Bennington of Linkin Park. Robin Williams of course was a multitalented actor and comedian, while Cornell and Bennington were successful rock stars, front men for their bands. What is it that led these three men, as well as a number of other celebrities, to take their own lives? Fast (2017) has an interesting perspective. Many articles mentioned that Cornell and Bennington were tormented by “inner demons” and that they dealt with them through their music and singing, almost like a form of catharsis. Bennington was very candid about being sexually molested by a close friend from age 7 until 13, and he talked about how he never completely got past this history, leading to addictions, among other issues. Fast (2017) says that part of the problem is that we and the media are too quick to characterize depression as fighting with inner demons, not recognizing it as an illness similar to diabetes or cancer. In other words, we are ascribing mythical aspects to a very real illness that affects tens of millions of people worldwide and that plays no favorites, multitalented or not. When people suffering from depression take their lives, they are doing so because of a treatable illness, not because of inner demons. Perhaps if more people understood this, lives could be saved through prevention, treatment, and education.

Postvention

Suicide has a shattering impact on the survivors (Piotrowski & Hartmann, 2017). Family and friends must cope not only with the death of a loved one but also with the circumstances of the death.  Postvention (Shneidman, Farberow, & Litman, 1970) is aimed at helping relatives and friends cope with grief. Friends and relatives of a suicide victim often feel guilty and anxious because they believe that they should have done something to prevent the death. Sometimes they may become suicidal themselves (Piotrowski & Hartmann, 2017). Group therapy can sometimes help provide a supportive environment, but postvention involves more than just group therapy. Postvention also includes rumor control and identifying those people at high risk of imitation. A number of postvention programs have been developed, mainly for schools.

Chapter Summary

· Mood disorders (depressive, bipolar, and related disorders) tend to occur most often among people who have experienced a severe loss early in life.

· Mood disorders run in families.

· Pharmaceuticals, electroconvulsive therapy, and psychological treatments (alone or in combination) seem to help shorten depressive and manic episodes and prevent relapses.

Emotions: Normal and Pathological

· Emotions are normal. They help us survive. We flee from danger when afraid. Sadness at parting cements parent-child bonds. Overwhelming fear or sadness can hinder normal life processes.

· Mood disorders (depressive, bipolar, and related disorders) tend to occur most often among people who have experienced a severe loss early in life.

· Mood disorders run in families.

Depressive (Unipolar) Disorders

· Depression is marked by a sad mood, loss of interest in formerly pleasurable activities, sleep disturbances, changes in appetite, loss of interest in sex, irritability, inability to concentrate, and a wide variety of aches and pains.

· In adults, depression, physical illness, and substance abuse often go together.

· In children, the most frequently reported comorbid conditions are disorders of conduct.

· Persistent depressive disorder (dysthymia) is a moderate depression that lasts two years or more (one year in children and adolescents).

· Depression is common, and the number of cases seems to be rising, especially among young people.

· Women are more than twice as likely to be depressed as men.

Bipolar and Related Disorders

· Manic episodes are marked by an expansive mood, grandiosity, diminished sleep, heightened sex drive, and rapid-fire speech.

· Hypomanic episodes are similar to manic episodes but milder.

· When the depressions are mild and mood is highly variable, the diagnosis is cyclothymic disorder.

· Bipolar disorders are less common than unipolar disorders and affect men and women of different ethnic groups equally.

· The first signs of bipolar disorder usually appear in early adulthood, but the incidence of bipolar disorders seems to be rising among young people.

· Typically, onset is sudden; follow-up studies have found the prognosis to be poor.

Etiology of Mood Disorders

· The response of some mood disorders to light therapy, the effectiveness of antidepressant drugs, the evidence for heredity, and the relationship between mood and hormonal imbalances are all compatible with a biological etiology.

· Psychoanalysts focus on the loss of affection and “fixation” in early childhood.

· Behavioral theories emphasize learned helplessness and loss of reinforcement.

· Cognitive theories focus on faulty attributions.

Treatment of Mood Disorders

· Biological treatments for mood disorders cover a wide range and include drug therapy, ECT, light treatment, and transcranial magnetic stimulation.

· Psychological treatment attempts to teach people more effective ways of coping with problems.

Suicide

· Suicide is the tragic result of the complex interaction of social, psychological, and biological forces.

· People who take their own lives are seeking a solution to a problem, wish to end consciousness, have intolerable psychological or physical pain, have frustrated psychological needs, feel hopeless, cannot see alternatives, and are “escapers” rather than problem solvers.

· Suicide is among the world’s top 10 causes of death and a common cause of death among young people.

· Divorced, widowed, and other single people have higher suicide rates than do married people; in all instances, more men than women take their own lives.

· Early life events, genetic predispositions, and psychological disorders all play some role in suicide, though none of these factors by itself is a good predictor of who will complete suicide.

· Crisis intervention is aimed at overcoming current problems and reducing the probability of a suicide attempt; if the probability seems high, then the safest place for the person is in the hospital.

· Once the immediate danger subsides, cognitive-behavioral treatment can be used to teach clients how to go about solving problems before they become hopeless.

· Family therapy may also be useful in helping to improve family communication and joint problem solving.

· Postvention is aimed at helping relatives and friends cope with the grief of a suicide.