discussion

When we encounter any kind of threat or stressor, we experience a number of physiological responses: Heart rate, blood pressure, and breathing increase; muscles tense; blood vessels constrict; the liver releases glucose to provide quick energy to muscles; and the spleen releases red blood cells to help carry oxygen. We feel fear or dread; we may also feel irritable or restless. We scan our environment for signs of danger. The intensity of our responses depends on the perceived magnitude of the stressor or threat.

The Anxiety Spectrum

For people with  anxiety disorders, these responses occur continuously or intermittently when no real threat or stressor is present or when they encounter a stimulus that is similar in some way to the original threat or stressor. Typically, their reaction is out of proportion to the degree of danger. Anxiety manifests itself in a spectrum from mild to severe (see Figure 3.1).

Figure 3.1: Anxiety spectrum

Anxiety can manifest itself as something as mild as worry or something as severe as a panic attack.

Source:  Adapted from S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 4.4, p. 143.

Anxiety Disorders Related to Medical Conditions and Substance or Medication Use

A variety of medical conditions can cause symptoms similar to those associated with anxiety disorders. An overactive thyroid gland, heart disease, vitamin deficiencies, respiratory disease, and brain tumors are among the conditions that share symptoms with the anxiety disorders. Alcohol, caffeine, and many prescription and illicit drugs can also cause anxiety symptoms. Before diagnosing an anxiety disorder, we need to be sure that an individual’s anxiety is not related to a medical condition or to substance use or withdrawal from a substance. A prudent method is to make sure the individual has had a complete physical before starting psychotherapy.

Let’s consider the case of Carole Ballodi.

The Case of Carole Ballodi: Part 1

On the night of February 24, three seriously injured infantry soldiers were transported by helicopter to Medivac Unit 4 CB, which was under the command of Captain Carole Ballodi. Captain Ballodi and her team of medics and nurses began to stabilize the wounded in preparation for surgery, when they found themselves under fire. They called for assistance, but before air strikes could be ordered, their Medivac unit was hit by a rocket. One of the wounded soldiers was struck in the head by shrapnel and killed instantly while Captain Ballodi was taking his pulse. A nurse was gravely injured. Although electrical supplies were cut off, and the shelling continued, Captain Ballodi and her team managed to tend to the wounded until the shelling stopped. She then assisted in an emergency surgery that required the amputation of one soldier’s leg. Captain Ballodi’s actions during that night saved the lives of the injured soldiers. She is worthy of the highest commendation.

Initial Interview Between Carole Ballodi and Psychiatrist Dr. Sally Kahn

UNIVERSITY HOSPITAL

Psychiatry Service

Consultation Transcript

Referring Physician: Dr. Berg

Reason for Referral: Carole Ballodi is an internal medicine specialist at University Hospital. She was brought to the emergency room complaining of chest pain. A physical examination proved negative. Because of her agitation, she was referred for a psychiatric consultation.

Posttraumatic stress disorder (PTSD) appeared in the “Anxiety Disorders” chapter of the  DSM–IV–TR. In the  DSM–5 it was moved to the “Trauma and Stressor-Related Disorders” chapter. Because Carole demonstrates signs and symptoms of panic disorder as well as PTSD we have decided to keep her case in this chapter.

DR. KAHN: Tell me, what do you consider your main problem?

CAROLE: I have these pains in my chest and feel like I can’t catch my breath.

DR. KAHN: When does this occur?

CAROLE: One time was in my car. I was just about to get on the bridge. I was at the toll booth when I heard a helicopter overhead. I panicked. I couldn’t catch my breath. I broke out in a sweat, and I could feel my heart pounding. I felt like there was a tight band across my chest. I got dizzy, hot, and nauseous. And I was very frightened. I thought I was dying.

DR. KAHN: Can you recall what thoughts were going through your head when this happened?

CAROLE: Actually, I can. I thought that the helicopter sounded like the ones that delivered the wounded to the Medivac unit in Iraq. I think I just panicked.

DR. KAHN: You panicked?

CAROLE: Yes. I was afraid that the helicopter would come down and crash into my car.

DR. KAHN: What would happen to you?

CAROLE: I would be disabled for life and have to use a wheelchair.

DR. KAHN: So, you were thinking about these things and then began to feel the chest pain?

CAROLE: I’m not sure—it all seemed to happen together. I was thinking about the helicopters and my car, and then I felt the pain in my chest and had trouble breathing.

DR. KAHN: What happened next?

CAROLE: I pulled over to the side and just sat there. Traffic backed up behind me, but there was nothing I could do. It was like it was happening to someone else. Finally, someone called an ambulance.

DR. KAHN: What happened in the hospital?

CAROLE: I felt better by the time I got to the hospital. They ran the usual tests but found nothing. They suggested that I see you.

DR. KAHN: Have you “panicked” at any other time?

CAROLE: Yes. Mostly at night. I wake up at two or three in the morning. I’m covered in sweat and my heart is racing. I can hardly catch my breath. I think I’m going to die.

DR. KAHN: Is there anything specific that set all this off?

CAROLE: I had a patient die in my office. It brought back the war. I never used to, but now I spend hours each night going over things that have happened in the past. I relive what happened in Iraq. It’s like a videotape that I play over and over again in my mind while I ask myself whether I could have done things differently.

DR. KAHN: What do you do when you wake up during the night?

CAROLE: I usually check all the windows and door locks and then I go back to sleep.

DR. KAHN: What about your work?

CAROLE: I can’t concentrate on anything. I’ve taken practically all of my sick days.

DR. KAHN: What are you doing about your problems?

CAROLE: Mostly I stay home, hoping that rest will help. I have a few drinks to help me sleep.

DR. KAHN: Has this worked?

CAROLE: Well, the drinks knock me out, but I’m missing lots of work.

DR. KAHN: Do you go out with friends?

CAROLE: No. I’m afraid to leave home. I’m afraid to get in my car. I might have another incident. I’m not interested in seeing anyone, and sex leaves me cold.

DR. KAHN: Do you ever see anyone you served with in Iraq?

CAROLE: No. I was never really bothered by the war, but I don’t want to talk to anyone. Who knows what they might think? I don’t know what’s happening to me. I think I’m going mad.

On the basis of their discussion, Dr. Kahn felt certain that Carole Ballodi was suffering from an anxiety disorder or a trauma or stressor-related disorder, probably related to her war experiences. Before Dr. Kahn could be more certain, however, she had to consider the possibility that Carole’s behavior was the result of a general medical condition. A variety of medical disorders can cause symptoms similar to Carole’s. Because alcohol, caffeine, and many prescription and illicit drugs can also cause anxiety symptoms, Dr. Kahn had to be sure that Carole’s behavior was not substance related (or related to withdrawal from a substance). Thus, Dr. Kahn began by ordering a medical history as well as physical and laboratory examinations. These found no evidence of a relevant medical condition or substance-induced anxiety.

Click  here  for full case study.

Before we continue, we need to define anxiety, fear, and panic. These concepts may seem similar if not identical, but you will soon see that they are not.

Anxiety

Anxiety is an emotional state marked by an intense feeling of foreboding and somatic signs such as a racing heart, sweating, and difficulty breathing. The individual is afraid that the future will bring only bad results. Anxiety is a feature of everyday life. Anxiety is similar to fear but with a less specific focus. Whereas fear is usually a response to some immediate threat, anxiety is characterized by apprehension about imagined or real unpredictable dangers that may lie in the future. The  limbic system, a complex set of brain structures that controls our emotions (see Figure 3.2), is involved in mediating anxiety levels. Low levels of anxiety are adaptive; they help us avoid danger (“I don’t like the look of that dark street”) and plan for the future (“I better study for the final exam or I will fail”). Anxiety becomes maladaptive when it interferes with a person’s relationships and daily functioning. Table 3.1 lists the  DSM–5 anxiety disorders.

Figure 3.2: The limbic system

Except for the pituitary, all the highlighted areas in the forebrain are part of the limbic system and normally receive signals from neurons that secrete mood-altering neurotransmitters. Some neurotransmitter pathways are indicated by arrows.

Source:  Adapted from S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 4.3, p. 141.

Table 3.1: The  DSM–5 anxiety disorders

· Separation anxiety disorder	· Agoraphobia
· Selective mutism	· Generalized anxiety disorder
· Specific phobia	· Substance/medication-induced anxiety disorder
· Social anxiety disorder (social phobia)	· Anxiety disorder due to another medical condition
· Panic disorder	· Other specified anxiety disorder

Note: The  DSM–5 includes an additional diagnostic category for “Unspecified anxiety disorder.” Vague references to “unspecified” disorders appear throughout the  DSM–5. Because they have no specific symptoms, etiology, or treatment, these disorders are not discussed in this book.

Fear

Fear is an emotion that occurs in response to some real immediate threat or danger. Fear serves a positive purpose: It helps mobilize the body’s defenses quickly in situations requiring fight or flight (defending oneself or running away) from a dangerous situation or an enemy. Lineage studies have found a tendency for fear to run in families (Van Houtem et al., 2013). Twin studies, for example, help us to determine whether behavior and mental illness, among other things, are caused by the environment or by biology. Because identical twins have the same genes and DNA, differences can be attributed to their environments. Identical twins raised apart are equally likely to develop fears and to be afraid of similar things (Kendler et al., 2008).

Panic and Panic Attacks

Panic is an extreme anxiety reaction that can result when a real threat suddenly emerges. Some definitions might add that the threat can be perceived instead of an actual threat. The experience of panic attacks, however, is different. Panic attacks are periodic, short bouts of panic that occur suddenly, reach a peak, and pass. Sufferers often fear they will die, go crazy, or lose control. Attacks happen in the absence of a real threat. We will discuss panic, panic attacks, and panic disorder in depth later in this chapter.

Panic attack was not a diagnosis in the  DSM–IV–TR and is not in the  DSM–5. However, the specifiers for different types of panic attacks have been changed from cued, situationally predisposed, and uncued to unexpected and expected panic attacks. Panic attack is a specifier that can now apply to all  DSM–5 diagnoses (American Psychiatric Association [APA], 2013).

Comorbidity and the Anxiety Disorders

Recall the term  comorbidity from Chapter 1. Comorbidity (when a disorder has a high level of co-occurrence with other disorders) is common with the anxiety disorders. Anxiety disorders are frequently accompanied by depression (Kessler, Sampson, et al., 2015). This association is so common that Brown and Barlow (2002) theorized that anxiety and depression may share a common feature: They both involve emotional distress, but they vary in how the distress is expressed. People with other psychological disorders (for example, schizophrenia) commonly report anxiety symptoms as well.

3.2 Specific Phobias

william87/iStock/Thinkstock

For some people, going to the dentist can be a frightening experience, leading to heightened anxiety about going for necessary checkups.

At one time or another, everyone is afraid of something: snakes, storms, airplanes, or dentists. Fear is an important evolutionary adaptation (LeDoux & Pine, 2016). But fear can also be debilitating. It can torment us, destroy our sleep, and rob our lives of pleasure. In extreme cases, it can cause disease or even death. Rational fears are not phobias. If you hurry home after hearing a storm warning on your car radio, you do not have a phobia—no matter how frightened you may feel. However, if your fear of storms is so intense that you board up all your windows and at the slightest threat of a rain shower you run home and barricade all of the doors and windows, and head to the basement, then you probably have a phobia. Fears become phobias when they disrupt daily life enough to justify clinical intervention (APA, 2013).

A  specific phobia consists of a persistent, excessive, and irrational fear of an object or situation coupled with a strong desire to avoid the feared object or situation. People with phobias display extreme fear reactions when exposed to the feared stimuli. They recognize that their reaction is excessive and unreasonable, yet their fear disrupts their everyday lives (APA, 2013).

Etiology of Phobias

It has been estimated that anywhere from 7.7% to 12.5% of the world’s population will meet the criteria for a specific phobia disorder at some time in their lives (Wardenaar et al., 2017). The overall average lifetime prevalence is estimated to be approximately 7.4% (Wardenaar et al., 2017). Once a phobia is established, it tends to last a lifetime unless it is specifically treated. The  Encyclopedia of Phobias, Fears, and Anxieties (Doctor, Kahn, & Adamec, 2008) has more than 2,000 entries. Phobias are determined by the complex interaction of cultural and social norms (fears vary across cultures), learning experiences (your best friend screams when she sees a spider and you become afraid of spiders), and cognitive components (your thoughts and beliefs). Table 3.2 lists some of the more common phobias.

Table 3.2: Common fears and phobias

· Death	· Storms
· Flying	· Enclosed places
· Snakes	· Illness/injury
· Dentists	· Traveling alone
· Heights

Cultural and Social Determinants

To a large extent, our culture and society determine the objects and situations we fear (Sato, Yuki, & Norasakkunkit, 2014; Yeh, Nguyen, & Lizarraga, 2014). The Aborigines of Central Australia, for example, have an intense fear of violating sacred tribal sites (Strehlow, 1985). Those who violate taboo areas are subject to “bone-pointing,” in which a tribal elder takes the leg bone of a kangaroo, dips it into an anthill, covers the end with human hairs, and points it at the transgressor while chanting a curse. Aborigines fear bone-pointing so much that some of those subjected to the curse have reportedly died from fright (Basedow, 1925). When culture-bound fears become extreme enough to interfere with normal daily functioning, they cross over into becoming phobias.

Learning Experiences

According to behavioral psychologists, a phobia is acquired initially through  classical conditioning: A neutral stimulus that is repeatedly paired with a fear-inducing stimulus will, in time, elicit the fear response even in the absence of the primary fear-inducing stimulus. A bell doesn’t evoke a fear response, but if it is paired with a feared stimulus—a painful shock—it will eventually evoke a fear response even in the absence of the painful shock. Over time, a person comes to avoid situations related to the one that originally caused a fear response. Once the phobia is generalized (occuring in situations similar but not identical to the original situation), the avoidance response continues because avoiding feared objects reduces anxiety, which in turn reinforces future avoidance.

Behaviorists note that phobias may be acquired indirectly by observing fear in others (Bunaciu, Fleschin, & Aboul-Enein, 2014). Mineka (1985) found that rhesus monkeys raised in captivity were not afraid of snakes until they observed the fearful reactions of monkeys raised in the wild. Although observational learning may account for many fears acquired in the absence of aversive experiences, exposure alone may not be sufficient for phobias to develop. Mineka’s monkeys did not develop fears of flowers or a toy rabbit, even when exposed to apparently fearful models (Mineka 1985; see also Cook & Mineka, 1991). Perhaps observational learning produces phobias only for dangerous objects and situations that evolution has genetically “prepared” us to fear (McNally, 2016). For example, humans are genetically prepared to acquire a fear of heights (we can fall from a high place and be injured or killed) and spiders (some spider bites can be lethal). Through evolution, we have developed phobias to make our survival more likely. Of course, even this “preparedness” hypothesis has difficulty determining whether our fears are due to evolution or to the environment (McNally, 2016).

Cognitive Determinants

Cognitive therapists believe that some people habitually make fearful attributions to objects or situations, overestimate the probability of risk, and underestimate their personal ability to cope (Beck & Haigh, 2014). Bandura (1986) suggested that, for some people, perceived inability to cope is responsible for anxiety and avoidance behaviors. In other words, the real cause of fear is not the feared stimulus but rather the feelings of inadequacy in dealing with the challenge it presents. Fearful thoughts may become self-fulfilling prophecies: For example, fearing failure on an examination may cause people to fail.

Treatment for Specific Phobias

Therapeutic and drug treatments for specific phobias are described in the treatment sections related to social anxiety disorder, since the treatment approaches are similar.

3.3 Social Anxiety Disorder (Social Phobia)

The fear of examinations and speaking in front of other people (“stage fright”) are both forms of  performance anxiety. For example, employment tests, driver’s license tests, and medical examinations can produce feelings of apprehension and dread in many people, and can significantly impact one’s life (Cooper, Hildebrandt, & Gerlach, 2014; Morrison & Heimberg, 2013; Sloboda, 1990). Although low to moderate levels of anxiety may facilitate performance, high levels of anxiety lower performance (Sodhi, Luthra, & Mehta, 2016). In some instances, extreme anxiety may render people unable to perform at all. It can produce eating and sleeping disorders, and it can make sufferers physically ill (Culbert, Racine, & Klump, 2015; Shanahan, Copeland, Angold, Bondy, & Costello, 2014; Vogelzangs, Beekman, De Jonge, & Penninx, 2013). Performance anxiety occurs in both Western and Eastern cultures (Ruscio et al., 2007), but cultural sensitivity is necessary when interpreting performance anxiety. Among Native American cultures, for instance, it is considered improper, impolite, and even disloyal to stand out from one’s peers (Dasen, Berry, & Sartorius, 1988; Kagitçibasi & Berry, 1989). Because people with performance anxiety can usually interact successfully with others (provided they do not have to perform), few seek professional help. For some people, however, the fear of being evaluated by others extends to most aspects of social interaction. These people may curtail their social lives, even sacrifice their careers, to avoid threatening social situations. Such persons are likely to be suffering from  social anxiety disorder (also known as  social phobia; APA, 2013).

Evan Agostini/Invision/AP Photos

Barbra Streisand, the famous singer, actress, director, and producer is a well-known individual with social phobia.

Social phobia, which usually begins in adolescence, represents an extreme form of performance anxiety in which the fear of social evaluation may severely restrict a person’s life (Iverach & Rapee, 2014). Like most anxiety disorders, social phobia affects more females than males (Pesce et al., 2016). Social phobias may sometimes be traced to a specific triggering event, such as an inability to find a date for the senior prom or being bullied during early adolescence (McEvoy & Saulsman, 2014). It is more often due to innately fearing angry, critical, or rejecting people or their faces (McEvoy & Saulsman, 2014; Prater, Hosanagar, Klumpp, Angstadt, & Phan, 2013).

Therapeutic Treatment for Specific and Social Phobias

Many different treatments have been developed to deal with specific phobias and social phobia (Arroll, Wallace, Mount, Humm, & Kingsford, 2017; Mayo-Wilson et al., 2014). Although each has its specific aspects, they all seek to motivate people to change, ensure that they prepare, and expose them to the feared stimulus. No matter what treatment is used, an important factor in helping someone to overcome any problem is to establish a trusting therapeutic relationship.

Psychoanalytic Treatment of Specific and Social Phobias

Psychoanalysts view phobias as surface manifestations of unconscious conflicts that are displaced onto an object or situation with some symbolic connection to the conflict. Psychoanalytic treatment consists of uncovering the repressed memories assumed to underlie fear and avoidance. Dream interpretation, free association, and other psychoanalytic techniques are used to lift repression and make unconscious conflicts conscious. Psychoanalysts may expose patients to the object they fear (Karon & Widener, 2013). In such cases, exposure is not expected to extinguish the fear but to help retrieve repressed conflicts and desires. Psychoanalytic treatments are rarely used today in the treatment of specific phobias and social anxiety disorder.

Behavioral Treatment of Specific and Social Phobias

Behavioral treatments focus on exposure. Perhaps the best-known exposure technique is  systematic desensitization, developed by Joseph Wolpe (1997). The technique has three parts. The first is relaxation training; the second is the construction of an anxiety hierarchy in which fear-related images are arranged according to the degree of anxiety they elicit. The third part involves the gradual presentation of the hierarchy images while the person attempts to maintain a relaxed state. The rationale is that one cannot be both fearful and relaxed at the same time. Thus, a fearful person who can learn to relax while imagining anxiety-provoking scenes will eventually cease being afraid.

lemhartley/iStock/Thinkstock

Part of the flooding technique involves exposing the fearful individual to the feared stimulus.

Another behavioral technique,  flooding, requires fearful individuals to become “flooded” with emotion through exposure to the feared stimulus. Because their fear is not “reinforced” (nothing bad actually happens), repeated exposure should eventually cause them to no longer feel afraid.  Implosive therapy is a type of flooding in which exposure is done through imagery rather than in real life (Schare & Wyatt, 2013).

Cognitive-Behavioral Treatment of Specific and Social Phobias

The goal of cognitive-behavioral treatment is to help clients learn to reappraise feared situations so that they can replace maladaptive cognitions (thoughts and attributions) about dangerous objects or situations and fear of failure with positive cognitions (McAleavey, Castonguay, & Goldfried, 2014).

One cognitive-behavioral technique that has been applied to social phobia is  stress inoculation (Jackson, Compton, Thorton, & Dimmock, 2017). Stress inoculation begins with an educational phase in which people are taught about the role that negative self-statements play in performance anxiety. Next, clients are taught more accurate self-statements that they can then practice in stressful evaluative situations. In the final stage, clients are taught coping skills designed to help them deal with, rather than avoid, evaluative situations.

Drug Treatment for Specific and Social Phobias

Many people with performance anxiety, specific phobia, social phobia, or any other anxiety disorder might be offered anxiolytic drugs ( lysis is Greek for “dissolve”; anxiolytics dissolve anxiety). The most popular anxiolytic medications today are the  benzodiazepines. All benzodiazepines are descendants of chlordiazepoxide (Librium), whose anxiolytic effects were discovered accidentally by researchers observing how various chemical compounds affect animal behavior (Calcaterra & Barrow, 2014; Dell’osso & Lader, 2013). Diazepam (Valium) remains one of the most widely prescribed medications. Xanax (alprazolam), a high-potency benzodiazepine, is a reasonable alternative medication (Calcaterra & Barrow, 2014; Griffin, Kaye, Bueno, & Kaye, 2013). Table 3.3 contains the chemical (generic) names and the U.S. trade (brand) names of some of the most commonly prescribed benzodiazepines.

Table 3.3: Common benzodiazepines

Common U.S. Trade Name	Generic Name
Xanax	alprazolam
Librium	chlordiazepoxide
Tranxene	clorazepate
Valium	diazepam
Dalmane	flurazepam
Serax	oxazepam

Note: Medication trade names always begin with a capital letter. Generic names always begin with a lowercase letter.

Even though benzodiazepines can temporarily relieve anxiety (Starcevic, 2014), they are not without risk. Benzodiazepines are known to cause drowsiness (so they may adversely affect school or work performance), and they may harm cognitive functioning (Chen et al., 2016; Starcevic, 2014). Starcevic et al. (2014) note that findings about benzodiazepines causing cognitive changes are conflicting, which may be the result of confounding variables. Benzodiazepines may cause sleep issues, but again the evidence is conflicting. Chen et al. (2016) found that subjects who used long-acting benzodiazepines (that is, those with a longer half-life) had higher quality nighttime sleep than did those who used short-acting ones or who had longer daytime naps. They concluded that the subjects’ improvements were modest at best, and the evidence remains inconclusive. Benzodiazepines are also associated with injury due to falling (hip fractures), especially in senior citizens (Ham et al., 2017; Starcevic, 2014). Starcevic et al. (2014) note that antidepressants and antipsychotics also increase fall risks in senior citizens, which indicates other factors may be involved in the increased risk. Finally, even standard doses of benzodiazepines may cause tolerance, in which people require larger and larger doses to achieve the same therapeutic effect (Calcaterra & Barrow, 2014). For example, a 2013 SAMHSA study found that, on a typical day, 31 out of 174 emergency department visits for drug misuse or abuse by children aged 12 to 17 (about 18%) were for benzodiazepine abuse. If a medication not only calms you down but also relaxes your muscles, it has potential to become physiologically addicting. Benzodiazepine abuse is a real problem, and clinicians need to be especially aware of it.

3.4 Generalized Anxiety Disorder (GAD)

People with  generalized anxiety disorder (GAD) feel apprehensive about vague or future events that may or may not occur. As soon as one cause for worry is eliminated, they become anxious about another or they worry about several things simultaneously. Their anxiety arises without any provocation; it is “free-floating.” Along with their many worries, people with GAD are often restless and irritable. They describe themselves as being “on edge,” and their muscles are habitually tense.

Etiology of GAD

Although probably the most common anxiety disorder after phobias, GAD is not frequently diagnosed in the psychology clinic. One researcher (Allgulander, 2012; Mackenzie, Reynolds, Chou, Pagura, & Sareen, 2011) estimated that only about 28.3% of individuals who have GAD sought treatment over a 12-month timeframe. For older individuals who did not have a concurrent diagnosis, the percentage fell to 18%. Allgulander (2012) found that in Great Britain only 8% of those diagnosed with GAD sought treatment. Many individuals never get to the clinic because they “treat” themselves with alcohol or other means. The individuals who do get to the clinic frequently receive some other diagnosis because GAD is often co-morbid with other disorders (Allgulander, 2012; Moreno-Peral et al., 2014). (Click  here  and see Part 2 of Carole Ballodi’s case.)

Psychoanalytic Views of GAD

Psychoanalysts attribute GAD to a subconscious conflict between the ego and the id. The ego attempts to prevent the id’s sexual impulses from breaking through to the surface because it fears the punishment that might ensue. But the ego’s repressive strategy is only partly successful. Sexual impulses remain unconscious but not the associated fear of punishment. The result is that the person is always fearful and apprehensive but does not know why. Like most psychoanalytic hypotheses, this explanation for GAD relies on clinical observations rather than controlled research for its support.

Behavioral Views of GAD

Behaviorists view GAD as a form of classically conditioned (learned) fear that differs from a specific phobia or social phobia only by its greater generality (Lissek et al., 2014). People with GAD are always afraid because they are always encountering feared stimuli.

Cognitive-Behavioral Views of GAD

Cognitive psychologists propose that people with GAD fear loss of control and helplessness. Experimental support for this theory comes from several classical experiments conducted in the 1940s by Mowrer and Viek (1948). These researchers administered electric shocks to rats while the animals ate (see Figure 3.3). Rats that were unable to control the shock came to fear and avoid the area in which they were shocked, even though this was also the place in which they were fed. Rats that were taught how to terminate the shock—given a means of control—did not avoid the feeding area (Mineka, 1992).

Figure 3.3: An experiment illustrating the consequence of controllability

The “executive” rat can control the electric shock to its tail by turning a wheel. The “subordinate” rat has no control over the shock. The control rat receives no shock at all. Neither the control rat nor the executive rat avoids the feeding place. The subordinate, by contrast, becomes vigilant and anxious.

Source:  J. Maser and M. E. P. Seligman (Eds.), Psychopathology: Experimental Models.  San Francisco: W.H. Freeman, 1977. Reprinted by permission.

Because most people have sexual and aggressive thoughts at one time or another and because everyone feels frightened or helpless sometimes, psychoanalysts, behaviorists, and cognitive psychologists agree that GAD develops only when there is a preexisting diathesis (vulnerability). Although there is evidence that the diathesis for GAD may be inherited (Newman, Llera, Erickson, Przeworski, & Castonguay, 2013; Sharma, Powers, Bradley, & Ressler, 2016; Stein & Sareen, 2015), there is also evidence that it is acquired (Newman et al., 2013). We know that the social environment contributes to the disorder because GAD is more common in dangerous environments, such as in war-torn areas and inner-city ghettos (Sheidow, Henry, Tolan, & Strachan, 2014). (See the accompanying  Highlight.)

Highlight: How Does Hollywood Portray Anxiety Disorders?

Have you ever seen the movie  Vertigo? It stars Jimmy Stewart as a police detective who has a crippling case of acrophobia—an extreme fear of heights. How about  Marathon Man, in which Sir Laurence Olivier stars as a sadistic Nazi dentist who tortures Dustin Hoffman in an effort to get him to reveal information related to a stash of stolen diamonds? He drills into Hoffman’s teeth without using Novocain, among other horrors. How about any of the  Peanuts specials? In virtually all of them, Charlie Brown is afraid that something disastrous will occur to him in the future, so much so that he either avoids situations (asking the little red-haired girl out) or sets himself up for failure (though, to his credit, he keeps trying). How accurate are these portrayals of acrophobia, an event that could trigger a dental phobia, and a child’s experience with what might appear to be GAD? As with anything else, Hollywood tends to exaggerate and misinterpret anxiety disorders, as well as mental illness in general. Although  Vertigo is a classic film, how likely is it that a police detective could hold down his job if he suffered from acrophobia? How realistic is it to think that people develop dental phobias because of sadistic dentists just waiting to work on their patients without using anesthetic? And how accurate is the portrayal of Charlie Brown’s near-constant experience of anxiety? He never succeeds in anything; indeed, he cannot even buy a good Christmas tree. His creator, Charles Schulz, got one aspect of GAD right: Even though Charlie Brown rarely if ever succeeds, and is convinced he will always fail, he never stops trying. Is this because of his determination to succeed, his optimism that he will eventually succeed, or his inability to learn from past experiences?

Therapeutic Treatment for GAD

Therapeutic treatment for GAD is determined largely by the theoretical orientation of the practitioner. Psychoanalysts use free association, dream interpretation, and other techniques to help people confront their repressed impulses and conflicts, whereas practical, traditional behavioral clinicians use desensitization and other forms of exposure therapies. Relaxation training may help people reduce their level of anxiety in general, especially if it is used in conjunction with cognitive therapy (Heimberg & Magee, 2014; Lang, 2004). Cognitive interventions are usually aimed at the chronic worry that is characteristic of people with GAD (Hanrahan, Field, Jones, & Davey, 2013). In a safe therapeutic environment, clients can face the anxiety-producing images, thoughts, and ideas directly. They learn to use coping techniques to control their worrying. Behavioral and cognitive treatments are reported to be about equally effective in the treatment of GAD, and both are better than no treatment at all (Newman & Fisher, 2013).

Drug Treatment for GAD

Anxiolytics can be prescribed for GAD; however, the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) fluoxetine (Prozac) and paroxetine (Paxil) are preferred because of their lack of physiological addiction potential (Bandelow et al., 2013; Newman et al., 2013). Of course, even when medication relieves anxiety temporarily, it does nothing to overcome helplessness or to teach new coping skills.

3.5 Panic Disorder and Agoraphobia

You suddenly feel very scared. Your heart beats so hard you think it will burst through your chest. You can barely catch your breath. Your mouth is totally dry; you are dizzy and shaking. You feel like you are going to faint, maybe even die. This is panic. Panic is not, by itself, abnormal. It is the intense fear produced by an especially frightening situation: You lose control of your car on an icy road; you hear footsteps following you down a dark street. It is perfectly normal to feel panic in such situations.

Panic attacks are common occurrences; they may occur as part of everyday life. They are also associated with many psychological disorders (Meuret, Kroll, & Ritz, 2017). When panic attacks become recurrent and when people become so anxious about them that they change their lives to avoid them, then panic attacks can become a full-blown  panic disorder. In the United States and in several European countries, panic disorder affects between 2% and 3% of adults (APA, 2013; Inoue, Kaiya, Hara, & Okazaki, 2016), and women are twice as likely as men to receive the diagnosis (APA, 2013). Panic disorder and related anxiety conditions appear to be universal, occurring in all cultures (de Jonge et al., 2016). (Click  here  and see Part 3 of Carole Ballodi’s case.)

Garo/Phanie/SuperStock

People who have agoraphobia often avoid going out in public, as they are afraid of having panic attacks in public places or in situations in which escape would be difficult.

Panic disorder usually begins in early adulthood, and most people report clear memories of their first panic attack. This initial attack, which may come on without warning, is often followed by further attacks. In such cases, the person comes to associate panic attacks with the situations in which they occur. Fearing further attacks, the person avoids these situations. Over time, panic attacks occur in other situations, which must then also be avoided. As the number of situations that must be avoided increases, the person’s movements become increasingly restricted. In this way, panic disorder may give rise to  agoraphobia. About one third to one half of people diagnosed with panic disorder develop agoraphobia (Wittmann et al., 2014).

The term  agoraphobia comes from the Greek for “fear of the marketplace.” The lifetime prevalence for agoraphobia has been estimated at between 1% and 7% (Taylor & Asmundson, 2016). At least 20% of those who have agoraphobia are currently in treatment, based on one survey (National Institute of Mental Health, 2011). This makes it by far one of the most common phobias seen in the psychology clinic (Marks, 1987). Agoraphobia begins in late adolescence or early adulthood and is twice as likely to appear in women (APA, 2013). People with agoraphobia worry about having panic-like symptoms or panic attacks in places or situations from which escape might be difficult (or embarrassing) or in which help might be unavailable. (See Figure 3.4.) They avoid feared situations in the hope that doing so will help them avoid panic attacks. Some people with agoraphobia cannot avoid fearful situations, and they enter feared situations full of dread. Agoraphobic people, men particularly, may resort to alcohol or drugs just to get by. In extreme cases, they may escape by suicide (Henriksson et al., 1996), although this is rare (Friedman, Jones, Chernen, & Barlow, 1992). In the  DSM–IV–TR, agoraphobia was diagnosed with panic disorder as a specifier: panic disorder with or without agoraphobia. In the  DSM–5, agoraphobia is its own diagnosis and is diagnosed whether panic disorder is present or not. If both panic disorder and agoraphobia are present, then both diagnoses are assigned.

Figure 3.4: Causes of panic disorder and agoraphobia

Agoraphobia is determined by cultural, social, and pragmatic factors, and moderated by the presence or absence of safety signals.

Source:  “Panic Disorder and Agoraphobia,” by K. S. White and D. H. Barlow, in Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic,  2nd ed., by D. H. Barlow. New York: Guilford Press. Copyright © 2002 by Guilford Press. Reprinted by permission.

Etiology of Panic Disorder

About 1% to 7% of people will develop panic disorder at some time (APA, 2013; Kimmel, Roy-Byrne, & Cowley, 2015; Taylor & Asmundson, 2016); onset usually occurs between late adolescence and the mid-30s and is more common in women. There is indirect evidence that some people are predisposed to develop panic disorder. It seems, for example, that panic disorder runs in families and that there is a greater concordance for such disorders among identical than fraternal twins (Shimada-Sugimoto, Otowa, & Hettema, 2015). There may even be a genetic component for panic and/or panic disorders (APA, 2013; Shimada-Sugimoto et al., 2015). Because of the genetic evidence, considerable research has been devoted to understanding the physiological causes of panic disorder (Maron, Hettema, & Shlik, 2010). The bulk of this research focuses on the way certain physiological processes may interact with cognitions to produce panic disorder.

People prone to panic attacks may have a general tendency to appraise benign physiological sensations as threatening (Meuret et al., 2017). They may focus on their body’s sensations too often and may misinterpret them as harmful. Panic-prone individuals are highly sensitive to their internal physiology. Whenever they detect any change, no matter how slight, they become fearful.

Therapeutic Treatment for Panic Disorder

Psychological treatment approaches vary according to theoretical orientation. They are aimed at one or more of the variables that contribute to the vicious “fear of fear” cycle: the preoccupation with internal bodily states, excessive physiological responsiveness to threat, faulty cognitive appraisals, or the quickly spiraling loss of control. The goal of treatment for panic disorder is to break the vicious cycle that maintains it. Taylor and Asmundson (2016) have suggested an integrated treatment program for panic disorder that treats the cognitive, physiological, and behavioral aspects of panic disorder rather than focusing on only one element.

Drug Treatment for Panic Disorder

Medications are often prescribed in an attempt to prevent  emergency reactions, or alarm reactions (see Chapter 2), that trigger panic attacks (see Figure 3.5). Early observations suggested that tricyclic antidepressant medications blocked panic attacks but had little effect on general anxiety, which responded to benzodiazepines (Klein, 1964). This observation was taken as support for the idea that the fear felt in a panic attack is physiologically different from the anxiety felt in GAD. However, we now know that SSRIs such as fluoxetine (Prozac) or paroxetine (Paxil) (Kimmel et al., 2015), or powerful benzodiazepines like alprazolam (Xanax), are helpful to people who have panic attacks with agoraphobia (Van Apeldoorn, Van Hout, Timmerman, Mersch, & den Boer, 2013). Thus, fear and anxiety may not be as different as once thought. A combination of medications and psychological treatment can be effective in treating panic disorder with agoraphobia (Van Apeldoorn et al., 2013).

Figure 3.5: Nervous system pathway

The alarm reaction starts a chain of physical responses through both hormonal and nerve pathways (ACTH = adrenocorticotropic hormone).

Source:  Adapted from S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 4.1, p. 140.

3.6 Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)

Obsessions are unwelcome, intrusive, and recurring thoughts or images that appear irrational and uncontrollable to the individual experiencing them.  Compulsions are repetitive ritualistic behaviors (counting, cleaning, checking) that a person feels driven to perform to ward off some calamity. Compulsive people feel obligated to dress, clean house, or fold clothes in just the “right” way. Their rituals often involve repetitions: counting certain numbers, touching some religious icon, or going back several times to check that the doors are locked and the lights have been switched off. Often, compulsions are linked to obsessive thoughts. Thus, a person obsessed with infection and contamination may develop compulsive cleanliness rituals. All of us have obsessive thoughts at times as well as minor compulsions (Grant, 2014), but people with  obsessive-compulsive disorder (OCD) have them often.

Adam Gault/Photodisc/Thinkstock

An obsession with infection and contamination may result in compulsive cleanliness rituals.

Before the  DSM–5, obsessive-compulsive disorder was classified as an anxiety disorder. In the  DSM–5, the disorder was moved to the “Obsessive-Compulsive and Related Disorders” chapter, since the disorders here are related to each other diagnostically (APA, 2013). Despite the new classification, OCD still has many symptoms in common with anxiety disorders. In particular, if those with OCD are prevented from performing compulsive rituals, the typical result is intense anxiety.

Etiology of OCD

Obsessive-compulsive disorder affects anywhere from 1.2% of the U.S. population (APA, 2013) to as much as 2% to 3% of the population (Grant, 2014). Women are slightly more likely than men to be affected by OCD (APA, 2013). Even though it does occur in childhood, OCD generally makes its first appearance in late adolescence or early adulthood, often in conjunction with some significant life event, such as pregnancy or the start of a new job. The specific nature of obsessions and compulsions varies across cultures. In some cultures, obsessions and compulsions have religious themes. In most modern countries, obsessions center around dirt or contamination (Olatunji, Ebesutani, Haidt, & Sawchuk, 2014), and compulsions center around checking and cleaning (Coleman et al., 2011; Radomsky, Ashbaugh, Gelfand, & Dugas, 2008).

The diagnosis of OCD is often complicated because clients show considerable comorbidity (Gillan, Fineberg, & Robbins, 2017). Sometimes it is difficult to determine whether an individual has depression, a phobia, OCD, GAD, or all four disorders (Hunt & Andrews, 1995). The diagnosis is often based on the presumed etiology. People with OCD get no pleasure from their compulsive behaviors, and they typically know that their obsessions and compulsions are odd and irrational. Like the anxiety disorders, OCD appears to run in families (Pauls, Abramovitch, Rauch, & Geller, 2014). Some family studies have found OCD to be related to anxiety disorders and depression (Bienvenu, Busti, Magill, Ferraguti, & Capogna, 2012). See the accompanying  Highlight.

Highlight: What Is the Difference Between Being an Avid Fan and Having an Unhealthy Obsession?

As you have just read, obsessions are unwelcome, intrusive, and recurring thoughts or images that appear irrational and uncontrollable to the individual experiencing them. One might say, “Oh, of course I can easily distinguish between the two.” Let’s discuss this. You have all had an “earworm,” a song or a tune that is running constantly through your head, like elevator music. The award-winning song “Don’t Worry, Be Happy” is an example of such a song. Heard often on radio, through music streaming services, and on commercials, it became so ubiquitous that it was impossible to avoid, much less get out of one’s head. This can be unwelcome (especially if you dislike Bobby McFerrin), intrusive, recurring, and, yes, uncontrollable. Note, however, that the term  song or  tune is not a part of the definition of an obsession. So, can we classify having a song stuck in your head as an obsession? What if you are a  Star Wars devotee? Suppose you see each new movie the day it opens, fully dressed as your favorite Jedi knight. Is this an obsession, or simply fandom? These behaviors would classify as diagnosable obsessions if they caused you  marked anxiety or distress (APA, 2013). Like many other concepts we will discuss, the line between what is deemed abnormal and what is deemed fandom, really liking something, or an earworm is fine and at times blurred.

Psychoanalytic Views of OCD

According to psychoanalytic theory, experiences that produce obsessive-compulsive behavior take place early in life, when children learn to suppress their id impulses because of the demands of society. In toilet training, for example, children must learn to replace their instinctual impulses to defecate anywhere with socially approved toileting behaviors. The resolution of this conflict between a child’s biological impulses and society’s demands has important implications for later behavior. Children who are trained harshly may become obsessively orderly and conformist and remain this way throughout their lives. As is the case with other psychoanalytic explanations, there is little experimental evidence for the relationship between toilet training (or other early conflicts) and the later development of OCD.

Behavioral and Cognitive-Behavioral Views of OCD

Once compulsive behaviors are established, it is not difficult to see how they may be reinforced by their anxiety-reducing consequences. Hand washing reduces worry about germs and illness; compulsive checking reduces concern about potential burglary or fire. But how do compulsive rituals get started in the first place? One possibility is that compulsions are learned “superstitiously” (Skinner, 1948). Pure coincidences (rubbing a lucky rabbit’s foot before winning a sporting event) may lead people into ritualistic behavior patterns (rubbing a rabbit’s foot before every contest). This explanation seems inadequate, however, because it fails to explain why all of us are not obsessive-compulsive, given the occurrence of such coincidences in everyone’s lives. Another problem with the superstitious-learning explanation is that it fails to explain obsessions. Obsessive thoughts do not reduce anxiety—usually they increase it.

In contrast to behavioral theorists, cognitive behaviorists emphasize the importance of obsessive thoughts. From the cognitive-behavioral viewpoint, we all have distressing thoughts at one time or another, but people with a tendency toward anxiety are unable to dismiss them from their minds (Couge & Lee, 2014). They dwell on the unwanted thoughts, which makes them feel even more anxious. Compulsive rituals arise to distract people from obsessive thoughts and reduce the anxiety that accompanies them (Grant, 2014).

Biological Views of OCD

Encephalitis, brain tumors, and closed-head injuries can produce obsessive-compulsive behavior (Karadag et al., 2011; Veale & Roberts, 2014). This suggests that the disorder is at least partly physiological. The precise nature of the biological cause may lie in the metabolism of the neurotransmitter serotonin, as well as dopamine and glutamate (Bokor & Anderson, 2014b). Antidepressant drugs that block serotonin reuptake, such as fluoxetine (Prozac), reduce the intensity and severity of obsessive-compulsive disorder (Bokor & Anderson, 2014b). In the reuptake process, a neurotransmitter is quickly brought back to the same neuron from which it was released a short time earlier. (See Figure 3.6.) Serotonin is involved with inhibition and restraint, and with regulating appetite and sexual and aggressive behaviors. This suggests that OCD may result from a defect in serotonin metabolism (Stein & Fineberg, 2007).

Figure 3.6: Serotonin receptors and reuptake transporters

Serotonin secreted by a synaptic cell binds to receptors on a postsynaptic cell and directs the postsynaptic cell to fire or stop firing. Serotonin levels in synapses are reduced by autoreceptors, which direct the cells to inhibit serotonin production, and reuptake transporters, which absorb the neurotransmitter. Antidepressants, such as Prozac and Paxil, increase synaptic serotonin by inhibiting its reuptake. Antidepressants can be similarly used to inhibit the reuptake of the neurotransmitter norepinephrine.

Source:  Adapted from S. Schwartz, Abnormal Psychology: A Discovery Approach.  Mountain View, CA: Mayfield Publishing Company, 2000, Figure 4.9, p. 169.

Therapeutic Treatment for Obsessive-Compulsive Disorder

As with other disorders, treatment modalities depend on the orientation of the treating clinician. Although a psychoanalytic approach is still used by some, the biological and cognitive-behavioral treatment approaches appear to be most helpful for individuals who have OCD.

Psychoanalytic Treatment for OCD

Freud considered OCD to be among the most difficult disorders to treat. This was ironic, he thought, because people with obsessive-compulsive disorder knew they were “sick,” hated their symptoms, and were highly motivated to change. Freud’s initial impressions have proven accurate over time; OCD remains one of the most difficult anxiety disorders to treat. Psychoanalytic treatment attempts to make conscious the repressed conflicts presumed to be responsible for obsessive-compulsive behavior. Psychoanalysts do not attempt to inhibit the intrusive thoughts and ritualistic behaviors directly because they believe that these symptoms are keeping even more debilitating anxiety in check.

Behavioral and Cognitive-Behavioral Treatment of OCD

The behavioral approach to OCD treatment usually consists of exposure and  response prevention (Veale & Roberts, 2014). Clients who fear germs may be asked to enter a hospital, touch the walls, and shake hands with patients while refraining from their normal ritualistic hand-washing response. Inhibiting hand washing causes these individuals to experience the anxiety that hand washing helps them to avoid. Because nothing untoward actually happens, their anxiety is not reinforced. Repeated exposure should extinguish the anxiety associated with the obsession.

In a related manner, behavioral psychologists have treated obsessions using  thought stopping, which requires clients to say “stop” to themselves each time they begin to dwell on an obsessive thought, and then attempt to distract themselves and think of something else that competes with the obsessive thoughts. Perhaps the major problem faced by behavior therapists treating OCD is getting clients to complete the treatment. Some people find behavioral treatment too threatening and drop out (Öst, Havnen, Hansen, & Kyale, 2015; Veale & Roberts, 2014). Cognitive restructuring may help some clients persist with therapy because it provides them with a set of motivating self-statements that they can use to help deal with anxiety-producing situations, including the anxiety associated with the therapy itself (Ponniah, Magiati, & Hollon, 2013).

Drug Treatment for OCD

People with OCD gain little relief from benzodiazepines or other anxiolytics. However, antidepressant medications—SSRIs like fluoxetine (Prozac) and the tricyclic antidepressant clomipramine (Anafranil)—have proven to be quite effective (Veale & Roberts, 2014). These medications suppress symptoms; they do not teach people new behaviors. Clients treated solely with medication may require medication indefinitely (Fineberg, Reghunandanan, Brown, & Pampaloni, 2013). They also run the risk of serious side effects and relapse when the drug is terminated (Veale & Roberts, 2014).

Disorders Related to Obsessive-Compulsive Disorder

Located within the “Obsessive-Compulsive and Related Disorders” chapter in the  DSM–5 is a new disorder,  hoarding disorder, which involves a persistent difficulty discarding or parting with possessions due to a perceived need to save them. Individuals with this disorder experience significant distress associated with discarding these items if indeed they must. In the  DSM–IV–TR, hoarding was included as a possible symptom of obsessive-compulsive personality disorder. It was also noted that extreme hoarding (which was not clearly defined) might occur in obsessive-compulsive disorder (APA, 2000). The  DSM–5 notes that data available at the time of publication (2013) did not indicate that hoarding was a variant of obsessive-compulsive disorder or another mental disorder. The  DSM–5 team determined that this disorder warranted its own category.

In some instances, the individual’s entire home is filled with unnecessary and/or unused items like loads of clothes that are never worn or useless items like broken furniture, dishes, and toys. The hoarding may be so severe that parts of the individual’s home become inaccessible. Furniture may be covered with hoarded items, resulting in a fire hazard or worse. The individual may be unable to leave his or her home due to the quantity of hoarded items. In addition, the costs involved with purchasing so many things can be considerable.

Since hoarding disorder is a newly diagnosed condition, some clinicians attempt to treat it in a fashion similar to the treatment for obsessive-compulsive disorder, since the two disorders appear to have some aspects in common. This includes using behavioral as well as cognitive-behavioral techniques, and SSRIs such as fluoxetine (Prozac). Sometimes using professional “declutterers” can be successful. Interestingly, it is not so much the hoarding that causes distress as it is the requirement of discarding so many useless objects. Hoarding disorder is associated with significant impairment; it may have unique neurobiological correlates and may respond to clinical intervention (Mathews et al., 2016; Morein-Zamir et al., 2014; Williams & Viscusi, 2016). The accompanying  Highlight describes a well-known case of hoarding.

Highlight: The Strange Case of the Collyer Brothers

Perhaps one of the most famous hoarding cases is that of the Collyer brothers, who were found dead in their Harlem, New York brownstone in 1947. Homer and Langley Collyer were born in 1881 and 1885, respectively, to Dr. Herman Livingston Collyer, a gynecologist at Bellevue Hospital, and Susie Gage Frost, a former opera singer. According to some accounts, Dr. Collyer was rather eccentric. For example, he would often paddle a canoe from Manhattan to the City Hospital on Blackwell’s Island (now called Roosevelt Island) where he sometimes worked. In 1919, Dr. Collyer left the family without explanation. He died in 1923, and his wife died in 1929. Upon their parents’ deaths, the brothers inherited all their property and possessions and became shut-ins, never leaving the house, sealing themselves up in their house, away from the world.

There were rumors that the brothers were bathing themselves in riches when in fact their eccentricities moved closer to mental illness. They had their phone disconnected in 1917, stating that they had been billed for long-distance calls they didn’t make. When their gas was turned off in 1928, they lived without heat or hot water, using kerosene for cooking and lighting. When vandals used rocks to smash their windows, the brothers boarded up the windows rather than fixing them or asking someone to fix them. In fact, asking someone in was impossible, as the brothers had collected so much garbage and other items that it became virtually impossible to move in their apartment. As interest in the rather unusual brothers increased, the younger brother, Langley, became more anxious and paranoid. He began to arrange his collection of junk into a series of mazes, tunnels, and booby traps lest anyone try to enter.

New York Daily News/Getty Images

When the police were finally able to enter the Collyer brothers’ brownstone, they found garbage piled to the ceiling.

On March 21, 1947, the New York City Police Department received an anonymous call that there was a dead body in the Collyer house. Once they finally breached the front door, they found it blocked by stacks of boxes. The basement entrance was similarly blocked. After forcing open a first-floor window, they found the house filled with piles of junk and trash, and overrun with rats. Around noon of that day, officers forced open a window on the second floor, where they found Homer Collyer dead. He had not eaten or drunk any water for days. There was no sign of Langley. After 10 days of searching the house, and subsequently removing two organs, multiple guns, bowling balls, pickled human organs in jars, and eight live cats (all found in just two rooms on the first floor), they finally found Langley, crushed to death by one of his booby traps (York, 2012).

Of course, this is an extreme case of hoarding disorder that ended tragically, but perhaps we can look at this in another way. According to the blog post from which the details of this story were drawn, these men just wanted to be left alone. Is this a sign of a mental illness, or were they just extremely eccentric individuals? Did their father’s leaving without explanation and their parents’ death cause negative reactions? Suppose they just liked to collect various things. After all, don’t all of us save important papers and articles at times because we  know we will read them eventually, or use them for a term paper or for research (your author, like many others, does this)? Is this hoarding? Did the brothers die happily? Perhaps most important, we must ask again: When does an example of extreme behavior such as this cr

Chapter Summary

Anxiety, Fear, and Panic

· Anxiety is a negative emotional state marked by foreboding and somatic signs of tension, such as a racing heart, sweating, and difficulty breathing.

· Fear is a negative emotion that occurs in response to some immediate threat or danger.

· Panic is the intense fear produced by an especially frightening situation.

· Anxiety disorders not only seem to occur with one another, but they are also frequently accompanied by depression.

Specific Phobias

· A phobia consists of a persistent and irrational fear coupled with a desire to avoid the feared object or situation.

· Specific phobias are determined by the interaction of cultural and social norms, learning experiences, and cognitive components.

Social Anxiety Disorder (Social Phobia)

· Performance anxiety occurs in both Western and Eastern cultures.

· Performance anxiety is rarely the result of a traumatic experience. It is more often related to shyness and lack of confidence.

· Social anxiety disorder (social phobia) begins in adolescence and represents an extreme form of performance anxiety in which fear of social evaluation can produce panic attacks and can severely restrict a person’s life.

· Social phobias usually develop slowly in people who either inherit a tendency toward shyness or become shy early in life.

· No matter what treatment method is used, an important factor in helping someone to overcome any problem is to establish a trusting relationship.

· People with phobias habitually avoid the feared object or situation. Successful treatment almost always requires overcoming this avoidance and getting the client to confront his or her fear.

· Anxiolytic drugs (antianxiety medications) may also be used to treat phobias.

Generalized Anxiety Disorder (GAD)

· People with GAD are not fearful of specific objects or situations; they are apprehensive about everything.

· Many cases of GAD never get to the clinic because people “treat” themselves with alcohol.

· Psychoanalysts, behaviorists, and cognitive psychologists agree that GAD develops only when there is a preexisting vulnerability.

· Psychoanalysts attribute GAD to a conflict between the ego and the id.

· Some behaviorists view GAD as a form of classically conditioned (learned) fear that differs from a simple phobia only in its greater generalization.

· Anxiolytics are frequently prescribed for GAD.

Panic Disorder and Agoraphobia

· A panic attack consists of an abrupt and intense feeling of fear accompanied by somatic symptoms, usually in the absence of any objective danger.

· When panic attacks become recurrent and when people become so anxious about them that they change their lives to avoid them, panic attacks can become a full-blown panic disorder.

· People prone to panic attacks may have a general tendency to appraise benign physiological sensations as threatening.

· Panic disorder usually begins in early adulthood; it is rare in children.

· There is strong evidence that panic disorder is hereditary.

· People with agoraphobia worry about and avoid having panic-like symptoms in places or situations from which escape might be difficult (or embarrassing) or in which help might be unavailable.

· Agoraphobia begins in early adulthood and is particularly common in older women.

· Psychoanalysts assume that agoraphobia manifests in children who are fearful by nature. These children experience an unconscious conflict, wherein they wish to be independent, but they also fear being on their own.

· Cognitive restructuring and relaxation training are two therapy modalities used to treat panic disorder and/or agoraphobia.

· Long-acting benzodiazepines are helpful in treating people who have panic disorder and/or agoraphobia.

Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)

· Obsessions are unwelcome, intrusive, and recurring thoughts or images that are recognized as irrational and are uncontrollable to the individual experiencing them.

· Compulsions are repetitive ritualistic behaviors (counting, cleaning, checking) that a person feels driven to perform to ward off some calamity.

· OCD generally makes its first appearance in late adolescence or early adulthood, often in conjunction with some significant life event.

· According to psychoanalytic theory, the special experiences that produce obsessive-compulsive behavior take place early in life, when children learn to suppress their id impulses because of the demands of society. Psychoanalysts do not attempt to inhibit the intrusive thoughts and ritualistic behaviors directly because they believe that these symptoms are keeping even more debilitating anxiety in check.

· Behaviorists note that compulsive behaviors are reinforced by their anxiety-reducing consequences and often treat OCD with exposure and response prevention therapy.

· According to cognitive behaviorists, people with a vulnerability for anxiety are unable to dismiss distressing thoughts from their minds. Compulsive rituals arise to distract them from obsessive thoughts and reduce the anxiety that accompanies them.

· Encephalitis, brain tumors, and closed-head injuries can all produce obsessive-compulsive behavior. People with obsessive-compulsive disorder gain little relief from antianxiety drugs, although some seem to respond to antidepressant medications.

· Hoarding disorder is related to obsessive-compulsive disorder; in this disorder, the individual has persistent difficulty discarding or parting with possessions due to a perceived need to save the items. Significant distress is associated with discarding such items.

· Some clinicians attempt to treat hoarding disorder in a fashion similar to treatment for OCD, since the two disorders appear to have some aspects in common.

· Behavioral as well as cognitive-behavioral treatment techniques, and SSRIs such as Prozac, may be useful.

Critical Thinking Questions

1. Everyone has a superstition or two (or perhaps even more!). Discuss the difference between superstitious behavior (yours, or perhaps a friend’s) and a phobia. How do the two differ?

2. Discuss some of the more common venues in which social anxiety disorder could present itself. How would you best handle this if a client came to see you with this concern?

3. Some people say that GAD should have been removed from the  DSM–5 because it is too common a disorder and is difficult to accurately define. Discuss and give your views on this.

4. Like many people, you most likely enjoy collecting certain things: souvenirs from a trip, baseball cards, comics, your child’s drawings and accomplishments. You may have significantly large collections. When does this become hoarding, and then hoarding disorder? Should hoarding disorder in fact be a diagnostic category?

5. No doubt you have gone back inside your house or apartment to check the stove to make sure it’s off, to check the lights, and so on. What is the difference between this kind of behavior and OCD?

6. Some observers believe that certain phobias, such as a fear of snakes and acrophobia (fear of heights) are innate. Discuss your views on this belief.